6*tt,f.

,H 1 - 3E
Format Referensi I -3

EHFp-ffiIEAH
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
8.4 F A &b+EA
Tanggal +EE Tanggal 4 FE
lahir 1998-08-r2
periksa
2023 -12 - 1l
E E I WAYAN DENY
N A DANUARTA
tt n\ na + tf, ffi
Je n i s Male Usia 25 years
kelamin
***E m ft (mmHg)
Riwayat kerja Tekanan darah (mmHg) 110170

HMHE fie*I Gtdt) 16.3

Tes anemia Level hemoglobin (eldl.)
fimSfi (htmm')
Jumlah sel darah merah 5.6
(10.000/mm3)

ffiG.E EfffifE&f; G O T (IU/O)

24
liwayat sebelumnya Tes fungsi hati GOT (rU/ N)
G P T (IU/O)
t2
GPT (rutt" )

"t- c T P (IU/t) 35
T-GTP (rUlt)
HHtr{* fi+flEr& LDL f VZAtr-)V (mg/dt)
116
Gejala yang subjektif E Kolesterol LDL (mg/d0)
Pemeriksaan 47
HDL f L,lia-)V (mg/d0)
lipid darah
Kolesterol HDL (mg/d0)

F t) , t) t11 F (me/dr)
175
Trigliserida (mg/d0)
f&H,ffi frffiffif;(mg/d0) Fasting
Gejala objektif Pemeriksaan gula darah (mg/ dt) Glucose:81

R & f; ffi
Negative
Tes urine Glukosa

EH
H E (cm)
168.5 Protein
Negative

Tinggi badan (cm)

ffi E (ke) rLrEBEf;
Berat badan (kg) Pemeriksaan NormalECG
60.9 Elektrokardiograf
?alfi@8f;
Pemeriksaan lainnya
 BMI E,efroIP,w
21,45
BMI Diagnosis dokter

H E(CM)
80
According to the MCU result, found that :
- Decreasing offar distance sight sharpness on left eye.
Lingkar perut (cm) - There are increased levels oftriglicerida / fats in the blood
(hypertriglyceridemia) which is one ofthe factors causing
a heart disease, sfoke, hypertension, etc. (Tryglycerides: 175
+nh Kanan
(20/20 11)
mg/dl).
Daya
- Increased red blood cells in the urine/Jvlicrohematuria
pandan
o
o
t (20130 Jl)
(Macroscopic blood: l+) (Microscopic erythrocytes: 2-
3/HPD.
Kiri
- There are proteinuria./protein in urine (protein: l+).

a 1 FfrR.tiL 2 - There are bilirubinuria/bilirubin in urine (bilirubin: l+).

FfiF.T>L)
Kanan I Normal :ganggtrcn
ffi-# l,000Hz 1 FfiE.tiV 2 FfiR.bL) ffi*
D€rre 4,000H2 I Normal aeengsuon Keterangan

penden E 1 FfiR.tiV 2 FfiE.bL)

$FOn Kiri INormal Zeangguan FIT TO FIT
WORK
l,000Hz 1 FfiR.TiV 2 FfrR.bL)
4,000H2 lNormal ?€engsuen

t#
&
t* B0frtv 0 z trl* ElE
tF ffi1*t Langsung Tidoklangsuns
TBC, Pemeriksaan &tr +F E
dll. rontgen dada Diambil tanggal 2023 - 12 - ll
) 1)vl,,*E No. None
No. film No. None
None FfiR.:
Temuan: Chest X-Ray
within normal
limit

1 BMtlt., )RD*ttl:&r)g-frt6=t. BMr:SE(ks)

z tffi,ht o)rffr*, mEL<r\/cLurerr ( ) rr"r:, miri'1(BL,* ( ) fir:rel : 6=t,
3 rflEfilr,v' o)+ilr:EHFf Efirb6l{lar*, E&&f;a*r6t, Efittfif;+z*eF-taz t.
4 tE,f,fiaiaffit^ffi,&f;J
offit*, EH/; t, EffitsEf, EF2#SaBfrFar>,wt;errt-alt"
5 rEE,6H+ a*ffih\ba & *l:l*, tE;F.frat}wt o)mr:, InfiE, fi€+E+ill=ffile]^*fitttEefrf 6;
t . *t=, ?aBec, tLfr t*LTr\6e(o**{t:?L\(ffi#ffit:ltstftt6 ; &
(Catatan) "
l. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
BM I: Beratbadan(kg)
Tinggi badan (m),
2. Untuk kolom "Daya pandang", tulis angkanya di luar tanda kurung (
) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam tanda
kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom ,,Pemeriksaan rontgen dada,, , lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak
ada TBC
aktif.
4. Untuk bagian "Diagnosis dokter", tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll' pada kolom "Diagnosis dokter". Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang
diresepkan pada
kolom Keterangan.

. lilEBEtt*, 6.+tU:alxFE
/:, filEFlOf EEltb L)AE.i"
. fsf,fi0fl:ffiHlEfitfi)
=u:?L\(, rlBr:frtffi*fit:tr*r(fi6f, *
9r.ang ya4g djsebutkan di atas tidak terinfeksi penvakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukah ak-tivitas keria secara stabil dan berkelanjuta'n di Jepang.

ffffi,+EE + F E

Tanggal pembuatan: tanggal I I bulan 12 tahun 2023