BỆNH ÁN DA LIỄU YHCT

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Tuấn C.
- Giới tính: Nam
- Năm sinh: 1990 (33 tuổi)
- Địa chỉ: 108 tổ 22 KP5, phường Phước Long B, quận 9, thành phố Hồ Chí Minh
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng ( làm thiết kế đồ họa)
- Phòng khám Da liễu – Bệnh viện Lê Văn Thịnh
- Ngày khám: 27/04/2023
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Ngứa nhiều ở 2 tay, 2 chân và lưng.
A. PHẦN YHHĐ
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 ngày, buổi chiều tối sau khi trộn đất làm vườn NB thấy ngứa và
nổi mảng khoảng 2-3cm, đỏ vùng mu bàn tay, mu bàn chân 2 bên, sau đó NB gãi
nhiều, càng gãi càng nổi lên nhiều mảng và ngứa, không bỏng rát, châm chích, sau
đó nổi thêm ở chân, tay và lưng, trước khi khởi phát bệnh nhân không ăn uống đồ
gì lạ. Cơn ngứa xuất hiện từ từ, cảm giác như kiến bò. Ngứa nhiều hơn khi nằm
máy lạnh, tăng nhiều về đêm, ảnh hưởng đến giấc ngủ và sinh hoạt nên BN đến
khám tại BV Lê Văn Thịnh.
Trong quá trình bệnh, NB không sốt, không phù mi, phù môi, không nặng ngực,
khó thở, không đau bụng, không buồn nôn/nôn. BN ăn uống như bình thường. Gần
đây không tiếp xúc với hóa chất, phấn hoa, không nuôi chó mèo, không bị côn
trùng cắn.
IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn bản thân:
* Nội khoa:
- Không ghi nhận tiền căn bệnh da liễu, bệnh dị ứng
- Không ghi nhận tiền căn thuỷ đậu
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tự miễn.
- Không ghi nhận tiền căn dạ dày, tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh lý liên
quan.
* Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
* Thói quen:
- Hút thuốc lá 4 gói.năm, uống bia 1-2 lần/tháng (lượng khoảng 5-6 lon bia/lần), ăn
uống không điều độ hay ăn khuya, hay ăn đồ béo, ngọt.
- Thức khuya, giờ ngủ thất thường, do công việc bận rộn. Ngủ 6 tiếng/ngày, trước
đây ngủ ngon giấc, cách đây 2 ngày khó vào giấc do ngứa nhiều về đêm.
- BN tâm lý thoải mái, vui vẻ, lạc quan.
- Gia đình 2 con, điều kiện kinh tế khá
* Tiêm chủng: không rõ
* Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Tiền căn gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ HA: 110/80 mmHg
+ Mạch: 84 lần/phút
+ Nhịp thở 18 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Cân nặng 80kg, chiều cao 170cm => BMI = 27,6 (kg/m2 ) (béo phì độ I (25-29,9)
theo IDI & WPRO).
- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Da liễu
Da nổi nhiều sẩn, mảng phù, hồng ban không đơn độc không tẩm nhuận, rải rác
hoặc thành chùm hình dạng không cố định ở vùng đùi, cẳng chân, cánh tay (2 bên)
có d khoảng 1-3cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm.
Lưng, cổ có nhiều sẩn, mảng phù, đơn độc, rải rác, màu hồng nhạt, có hình dạng
kích thước không cố định, d khoảng 2-6cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm.
Sang thương giới hạn rõ, sờ ấn không đau.

3. Đầu mặt cổ
- Cân đối
- Tuyến giáp không to
- Khí quản không lệch
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ

4. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Tim:
+ Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm
+ Không ổ đập bất thường, không rung miêu.
+ Nghe tim đều, T1 T2 đều rõ, không âm thổi bất thường, nhịp tim 84 lần/phút
- Hô hấp
+ Khoang liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rung thanh đều 2 phế trường
+ Gõ trong
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran phổi.

5. Bụng
- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở, không sẹo, không
u cục.
- Nhu động ruột 8 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, gan không sờ chạm, lách không to, không điểm đau khu trú
- Tiết niệu sinh dục:
+ Hố thắt lưng 2 bên không sưng, không đầy
+ Điểm niệu quản trên - giữa không đau
+ Cầu bàng quang (-)
+ Chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-)

6. Cơ xương khớp
- Khớp không biến dạng, cơ không teo nhão
- Biên độ vận động không có bất thường
- Không có điểm đau.

7. Thần kinh
a. 12 đôi dây thần kinh sọ:
- Dây I: ngửi được mùi 2 bên
- Dây II: Thị lực tốt
Thị trường trong giới hạn bình thường
Đồng tử 2 bên tròn, đều nhau, đáp ứng với ánh sáng
- Dây III, IV, VI: Đồng tử có sự hội tụ. Không sụp mi
- Dây V: Cảm giác sờ nông và sâu vùng dây V1, V2, V3 đều nhau
Cơ cắn 2 bên đều nhau và chắc, hàm dưới di chuyển theo chiều dọc
- Dây VII: Vận động cơ mặt không có bất thường.
- Dây VIII: Nghe bình thường, đều 2 bên
- Dây IX, X: vòm họng 2 bên: nâng đều, không mất phản xạ nôn
- Dây XI: cơ ức đòn chũm, cơ thang bình thường, đều 2 bên
- Dây XII: lưỡi không lệch, vận động linh hoạt, không teo

b. Khám vận động:

- Không teo cơ
- Không rung giật bó cơ
- Sức cơ tứ chi 5/5 đều 2 bên, phản xạ gân cơ tứ chi 2+, không có sự gia tăng
trương lực cơ

c. Khám cảm giác:

Không rối loạn cảm giác nông, sâu
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, đến khám vì ngứa nhiều ở 2 tay, 2 chân và lưng,qua thăm
khám ghi nhận:
* TCCN: Nổi sẩn hồng ban ở các vùng tay, chân, lưng kèm ngứa, ngứa nhiều hơn
khi về đêm, cảm giác như kiến bò.
* TCTT: Da nổi nhiều sẩn, mảng phù, hồng ban đơn độc không tẩm nhuận, rải rác
hoặc thành chùm hình dạng không cố định ở vùng đùi, cẳng chân, cánh tay (2 bên)
có d khoảng 1-3cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm.
Lưng, cổ có nhiều sẩn, mảng phù, đơn độc rải rác, màu hồng nhạt, có hình dạng
kích thước không cố định, d khoảng 2-6cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm
Sang thương giới hạn rõ, sờ ấn không đau
* Tiền căn:
- Sử dụng rượu bia thuốc lá thường xuyên.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩn, mảng phù hồng ban, ngứa
IX. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ: Mày đay dị ứng cấp tính do dị nguyên
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm da tiếp xúc dị ứng
- Nấm da
- Hồng ban đa dạng
- Ghẻ
- Vảy nến
- Viêm mạch mày đay
X. BIỆN LUẬN
- BN ngứa nhiều kèm nổi nhiều sẩn mảng phù sau khi trộn đất làm vườn. Khi gãi
ngứa tăng làm vết sẩn lan rộng ra thành mảng theo vết cào gãi -> Nghĩ nhiều mày
đay do dị nguyên từ đất làm vườn. Bệnh diễn tiến trong 2 ngày, triệu chứng rầm rộ
-> Nghĩ đến giai đoạn cấp
- Hiện tại BN không có các triệu chứng của sốc phản vệ như mạch nhanh, khó thở,
huyết áp tụt, tay chân lạnh, vã mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn, nôn,.." " Chưa có biến
chứng.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng: qua khai thác bệnh sử và tiền căn ghi nhận bệnh nhân có
tiếp xúc với dị nguyên là đất làm vườn, sang thương trong viêm da tiếp xúc là dát
sẩn hồng ban, mụn nước, nóng rát khu trú vùng da tiếp xúc, vị trí da hở, không
theo sự phân bố của dây thần kinh => ít nghĩ đến
- Hồng ban đa dạng: Xuất hiện đột ngột các ban đỏ, sẩn đỏ, sẩn phù, mụn nước,
bóng nước không triệu chứng hoặc kết hợp các triệu chứng ở các chi, và mặt. Tổn
thương điển hình là hình vòng với trung tâm màu tím và quầng màu hồng được
phân cách bằng một vòng nhạt màu, một số BN có ngứa. ->Ít nghĩ tới
- Nấm da: Sang thương da là mảng màu hồng hay đỏ, giới hạn rõ, hình tròn/bầu
dục/đa cung, tiến triển ly tâm với trung tâm lành, vùng rìa tiến triển với mụn nước
hay tróc vảy, ngứa nhiều, khi ra nắng hay đổ mồ hôi -> Ít nghĩ tới

- Ghẻ: mụn nước rải rác toàn thân, vùng da non như kẽ tay, nếp cổ tay, mông, đùi,
nếp dưới vú, rãnh ghẻ ở đường chỉ tay, ngứa về đêm, xung quanh có nhiều người bị
ngứa. => ít nghĩ đến
- Vảy nến: sẩn, mảng hồng ban màu đỏ tươi, tróc vảy dày, vùng tì đè. => ít nghĩ
đến
- Viêm mạch mày đay : sẩn mảng phù kéo dài hơn 24h, ngứa ít, tổn thương thường
mềm, đáp ứng kém histamin
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS thường quy
Công thức máu, Ion đồ, đường huyết, BUN, Creatinin, AST, ALT, ECG , tổng phân
tích nước tiểu.
2. CLS chẩn đoán.
Sinh thiết da
Nghiệm pháp lẩy da
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Mày đay dị ứng cấp tính, chưa biến chứng

B. PHẦN YHCT
I. TỨ CHẨN
1. Vọng:
- Còn thần, tỉnh táo, giao tiếp tốt, phản xạ nhanh
- Hình thái to, béo, động thái linh hoạt
- Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận
- Mắt: cân đối, không sưng, không đỏ, không chảy dịch bất thường
- Mũi: cân đối, không vẹo lệch, màu da trùng với màu da xung quanh, không chảy
dịch bất thường, không phập phồng cánh mũi
- Tai: không sưng, không đỏ, không chảy dịch
- Răng: đều, chắc, không rụng
- Họng: sạch, 2 bên amidan không sưng
- Móng: hồng, nhuận
- Sang thương: Da nổi nhiều sẩn, mảng phù, hồng ban đơn độc rải rác hoặc thành
chùm màu hồng nhạt hình dạng không cố định ở vùng đùi, cẳng chân, cánh tay (2
bên) có d khoảng 1-3cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm.
Lưng, cổ có nhiều sẩn, mảng phù, đơn độc rải rác, màu hồng nhạt, có hình dạng
kích thước không cố định, d khoảng 2-6cm, bề mặt trơn láng, mật độ dày, mềm
Sang thương giới hạn rõ, sờ ấn không đau
- Lưỡi:
+ Hình thái: thon đều, không có đường nứt giữa, có dấu răng, không có điểm ứ
huyết.
+ Động thái: cử động linh hoạt.
+ Chất lưỡi: thon, hồng
+ Rêu lưỡi: trắng dày.
2. Văn:
- Tiếng nói to rõ, không ngắt quãng
- Hơi thở đều, không hôi
- Không ho, không nấc, không ợ, không nôn, không thở dài
3. Vấn:
- Hàn nhiệt: Thích uống nước ấm trong đợt bệnh này, không nóng hay lạnh trong
người, không sợ nóng, không sợ lạnh
- Hãn: không đạo hãn, không tự hãn, không hồi hộp đánh trống ngực, không đau
lưng mỏi gối
- Ẩm thực: ăn uống không điều độ hay ăn khuya, hay ăn đồ béo ngọt.
- Tiểu vàng trong, không gắt buốt
- Tiêu phân vàng đóng khuôn, không mót rặn, tiêu 1 lần/ngày
- Giấc ngủ: 2 ngày nay khó vào giấc ngủ hơn do ngứa, trước đó ngủ ngon giấc, 6
tiếng/ngày.
- Tai: không ù, không giảm thính lực.
- Mắt: nhìn tốt, không mờ
- Vùng bệnh: Ở các vùng nổi sẩn, mảng thì ngứa nhiều hơn khi gặp nằm máy lạnh,
về đêm. Cơn ngứa xuất hiện từ từ, cảm giác như kiến bò
4. Thiết:
- Xúc chẩn: da toàn thân mát, vùng da bệnh nóng, cơ nhục không teo nhão
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú
- Mạch chẩn: Phù, khẩn, hữu lực
II. CHẨN ĐOÁN
- Bát cương: Biểu thực hàn
- Vị trí: Ngoài bì phu
- Nguyên nhân: Ngoại nhân : Dị nguyên đất làm vườn/ Phong hàn tà
- Chứng: Phong chẩn khối
- Hội chứng bệnh: Phong hàn phạm bì phu
III. BIỆN LUẬN
Bát cương: Biểu thực hàn
● Biểu: Bệnh phát ở ngoài bì phu (nổi sẩn, mảng phù, hồng ban ở các vùng tay
chân, lưng, chưa tổn thương đến tạng phủ)
● Thực: Bệnh mới mắc, phản ứng bệnh lý tương đối rầm rộ
● Hàn: BN có các triệu chứng biểu hiện thiên về hàn chứng như thích ấm,
ngứa nhiều hơn khi gặp lạnh, môi khô, không khá, rêu lưỡi trắng dày, sang
thương ban chẩn nhạt màu, càng gãi càng chạy
Chứng: Phong chẩn khối
Hội chứng bệnh: Phong hàn phạm bì phu
Phong hàn tà - Ban sắc hồng nhạt, ngứa nhiều, càng gãi càng nhạy; ngứa tăng
nhiều hơn khi nằm máy lạnh (gió, lạnh), rêu lưỡi trắng

C. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA

I. ĐIỀU TRỊ YHHĐ
1. Điều trị dùng thuốc

- Bilastine (Bilazin 20). 20mg, 14 viên.

Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên, uống trước ăn sáng 1 giờ (Thuốc kháng histamin
H1 thế hệ 2 mới)

- Desloratadin (Palorex 5 ODT) 5mg, 14 viên.

Ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau ăn tối (Thuốc kháng histamin)

2. Điều trị không dùng thuốc

Tránh tiếp xúc với dị nguyên gây dị ứng.
Giải mẫn cảm với dị nguyên gây dị ứng.
Giữ tâm lý thoải mái, vui vẻ

II. ĐIỀU TRỊ YHCT

* Pháp trị: Phát tán phong hàn, điều hòa dinh vệ
* Điều trị dùng thuốc: Quế Chi Thang

Vị Công dụng Liều

Quế chi (Quân) Cay, ấm - Giải cơ ôn kinh tán hàn 09g
Kinh giới Sơ phong thấu biểu 09g
Phòng phong Phát biểu tán phong, trừ thấp 09g
Bạch thược Chua, liễm âm 09g
Sinh khương Cay, ấm, hòa vị chỉ nôn, trợ Quế chi tán biểu 09g
Tế tân Thông khiếu, trừ phong, tán hàn, hành thủy 03g
Ma hoàng Khai tấu lý, làm ra mồ hôi, lợi tiểu tiện 06g
Bạch chỉ Phát tán phong hàn, chỉ thống tiêu viêm 06g
Tô tử Phát tán phong hàn, kiện Vị, lý khí 06g

* Điều trị không dùng thuốc:

- Châm cứu:

Tên huyệt Tác dụng Kỹ thuật

Phong Trì Khu phong giải biểu, sơ Ôn châm, tả
tà
Thái Bạch Lý khí bổ huyết Ôn châm bình bổ, bình tả
Phong Long

- Dưỡng sinh: Động tác đón khí: giúp nâng cao Vệ khí tăng khả năng tuyên phát.
- Thực dưỡng: Ăn đồ ấm, nóng như ăn nóng, cơm canh có nhiều gia vị ấm nóng
(tiêu,…), tránh đồ ăn uống lạnh tanh.
III. TIÊN LƯỢNG:
Gần: Tốt. Thể trạng ổn định, tinh thần tốt
Xa: tái phát cao, bệnh lý atopy đi kèm như hen phế quản, dị ứng các thuốc khác.
Hầu hết các trường hợp mày đay tự khỏi sau 6 tháng nhưng một số ít có thể kéo dài
nhiều năm. Một số có thể hết và tái phát trở lại. Hơn 50% các trường hợp mày đay
mạn tính cải thiện trong vòng 3-5 năm.
IV.PHÒNG BỆNH:
- Giáo dục cho BN biết về cơ địa dị ứng, khả năng tái phát và mắc bệnh khác, mức
độ tổn thương.
- BN cần thông báo với BS, NVYT về tiền sử dị ứng trong các lần khám bệnh,
dùng thuốc sau.
- Phát hiện và điều trị các bệnh atopy kèm theo: hen, viêm mũi dị ứng.
- Căn dặn BN mặc quần áo rộng rãi, ở nơi thông thoáng, sạch sẽ, tránh ở nơi có độ
ẩm cao, tránh dùng xà phòng có độ pH cao (cao hơn 7).
- Nếu xác định được yếu tố khiến bạn nổi mề đay, bạn cần tránh tiếp xúc với yếu tố
đó.
- Vệ sinh cá nhân, chăm sóc kỹ vùng da tổn thương tránh nhiễm trùng thứ phát.