Marskość Wątroby Krzysztof Simon

Repozytorium Uniwersytetu Medycznego im.
Piastów Polska Platforma Medyczna

Śląskich we Wrocławiu
Polish Platform of Medical Research
Repository of Wroclaw Medical University
https://ppm.edu.pl
https://ppm.umw.edu.pl
Marskość wątroby - epidemiologia, etiopatogeneza, przebieg naturalny,

Publikacja / Publication powikłania, możliwości leczenia przyczynowego,
Simon Krzysztof
Adres publikacji w Repozytorium URL /
https://ppm.umw.edu.pl/info/article/UMWee83f1ee6c54499e937d70277361ef30/
Publication address in Repository
Data opublikowania w Repozytorium /
23 paź 2020
Deposited in Repository on
Rodzaj licencji / Type of licence Attribution - NonCommercial-ShareAlike CC BY-NC-SA
Simon Krzysztof: Marskość wątroby - epidemiologia, etiopatogeneza, przebieg
naturalny, powikłania, możliwości leczenia przyczynowego, In: Zaawansowane
choroby wątroby : patofizjologia, obraz kliniczny i leczenie, (eds.) Monika
Cytuj tę wersję / Cite this version
Pazgan-Simon, Krzysztof Simon, Wrocław 2019, Wrocławskie Wydawnictwo
Naukowe Atla 2, pp. 13-29, ISBN 978-83-65071-41-5, [Publikacja w
wydawnictwie spoza listy MNiSW]
K rzysztof Sim on
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
I Oddział Zakaźny (Kliniczny) Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
im. J.Gromkowskiego we Wrocławiu
MARSKOŚĆ WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA,

ETIOPATOGENEZA, PRZEBIEG NATURALNY,
POWIKŁANIA, MOŻLIWOŚCI LECZENIA
PRZYCZYNOWEGO
Wstęp
Marskość wątroby to przewlekły, rozlany proees chorobowy wątroby
charakteryzujący się włóknieniem miąższu, zaburzeniem prawidłowej cyto-
angioarehitektoniki wątroby i wyodrębnieniem guzków rzekomych. Obec-
ność samego włóknienia wątroby, niezależnie od stopnia zaawansowania,
nie może być traktowana jako marskość.
Kryteria podziału marskości wątroby są zróżnicowane. Można mar-
skość klasyfikować pod względem etiologicznym (patrz niżej), morfologicz-
nym (drobnoguzkowa, wielkoguzkowa, postać mieszana), czynnościowym
(funkcja wyrównana/niewyrównana), ze względu na aktywność bioche-
miczną procesu chorobowego (aktywna/nieaktywna) oraz pod względem
klinicznym: wrotna, pomartwicza, dysmetaboliezna, żółciowa, splenomega-
liezna. W praktyce klinicznej szczególne znaczenie ma podział etiologicz-
ny ze względu na możliwość postępowania przyczynowego oraz podział
czynnościowy, który umożliwia określenie celów, sposobu i bezpieczeństwa
terapii. Natomiast podział czynnościowy marskości wątroby ma istotne
znaczenie rokownieze, szczególnie w kontekście czasu podjęcie decyzji
o kwalifikacji do przeszczepienia wątroby.
Etiologia i etiopatogeneza
Do najważniejszych przyczyn przewlekłych chorób wątroby, a w kon-
sekwencji u części pacjentów, rozwoju marskości wątroby i raka wątrobo-
wo komórkowego zaliczamy (w kolejności częstości występowania w dobie
obecnej):
Pobrano z Repozytorium Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu / Downloaded from Repository of Wroclaw Medical University 2024-03-29
14
1. Niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby - zespół metaboliczny

(obecnie dominujące wskazanie do przeszczepienia wątroby w USA);
2. Nadużywanie alkoholu etylowego;
3. Zakażenie wirusami hepatotropowymi (HBV, HBV/HDV, HCV).
Jeszcze do niedawna była to pierwsza i najczęstsza przyczyna mars-
kości, niemniej w ostatnim dziesięcioleciu liczba zakażonych tymi
wirusami w Swiecie, a szczególnie w krajach rozwiniętych, gwałtownie
się zmniejsza. Należy to wiązać z ogólnie pojętym postępem cywiliza-
cyjnym, szeroko stosowaną profilaktykę swoistą (szczepienia p/HBV)
i nieswoistą tych zakażeń, oraz coraz tańszym a więc bardziej dostęp-
nym i jednocześnie wyjątkowo skutecznym leczeniem szczególnie
u zakażonych HCV (trwała eliminacja HCV u ok. 95-100% leczo-
nych niezależnie od stopnia zaawansowania choroby czy obecności
manifestacji pozawątrobowych zakażenia). Trzeba podkreślić że całko-
wita eliminacja HCV nie jest jednak równoznaczna z całkowitą regre-
sją marskości wątroby czy całkowitą regresją zaawansowanego włók-
nienia;
4. Inne zaburzenia metaboliczne: niedobór alpha- 1AT, pierwotne i wtór-
ne nadmierne spichrzanie żelaza (hemochromatoza), spichrzanie mie-
dzi (choroba Wilsona), wrodzona tyrozynemia, glikogenozy i inne;
5. Choroby o etiologii autoimmunizacyjnej: AIH - autoimmunizacyj-
ne zapalenie wątroby, PSC - pierwotne stwardniające zapalenie dróg
żółciowych, PBC - pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawniej pie-
wotna marskość żółciowa), zespoły nakładania: np. PBC/AIH, PBC/
PSC, PSC/AIH, AHI/zakażenie HCV);
6. Choroby dróg żółciowych( kamica, schistosomoza i zarażenie Clonor-
chis sinensis, jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych);
7. Leki, toksyny, środki chemiczne (np. : hormony anaboliczne estroge-
ny, metyldopa, metotreksat i szereg innych);
8. Choroby żył wątrobowych i naczyń zlewiska żyły wrotnej ;
9. Inne rzadsze przyczyny [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Epidem iologia
Trudno jest ocenić liczbę pacjentów w Swiecie czy bliżej nas w Euro-
pie, z przewlekłymi chorobami wątroby, w tym marskością wątroby.Wiele
z tych przypadków przebiega subklinieznie lub współistnieje z innymi
chorobami, co często maskuje obraz współistniejącej choroby wątroby.
W Polsce liczbę pacjentów z dokonaną marskością wątroby ocenia się
na minimum 500 tys. osób (dane szacunkowe). Ogólnie rzecz biorąc
15
łatwiej jest ocenie skalę występowania marskości wątroby w danej popula-

cji oceniając liczbę zgonów w tego powodu. W Europie od lat obserwujemy
postępujący spadek liczby zgonów z powodu marskości wątroby, głównie
w państwach Europy Zachodniej (poza Irlandią), natomiast w krajach
Europy Centralnej i Wschodniej liczba zgonów z tego powodu niestety
wzrasta, np. w Szwecji wynosi ok 7/100 000, w Polsce ok 16/100 000 (i utrzy-
muje się na w miarę stabilnym poziomie), ale już w Rumuni, czy na Wę
grzech wynosi ok. 46/100 000. Także przyczyny marskości wątroby ulegają
szybkim zmianom [2, 3, 5, 8,10].
Wydaje się, że obecnie lub w niedalekiej przyszłości główną przyczy-
ną marskości wątroby jest/będzie niealkoholowa choroba stłuszczeniowa
wątroby (ang. NAFLD). W krajach wysoko rozwiniętych (Europa Zachod-
nia, USA) około 10-25% populacji choruje na NAFLD, choć często tego
nie wie. Ten rodzaj uszkodzenia wątroby spotyka się aż u 90% osób otyłych.
W przypadku ustąpienia (wyleczenia) zaburzeń metabolicznych prowa-
dzących do gromadzenia ciał tłuszczowych w komórkach wątroby, a prze-
de wszystkim redukcji wagi ciała, stłuszczenie jednakże może się cofnąć.
Niestety u około 10% chorych z NAFLD, z przyczyn nie do końca jedno-
znacznych, proces postępuje i poprzez fazy przewlekłego zapalenia i włók-
nienia doprowadza do marskości, często wikłaną pierwotnym rakiem wą-
troby. Licząc tylko populację dorosłych, szacuje się że na świecie, u ponad
1,6 miliarda ludzi występuje nadwaga (BMI>25), a pół miliarda ludzi ma
otyłość (BMI>30). W krajach europejskich otyłość jest coraz powszechniej-
sza i zjawisko to nasila się w szybkim tempie przybierając rozmiary „cho-
roby społecznej”. Obecnie, na naszym kontynencie otyłość występuje u ok.
15% mężczyzn i 22% kobiet. Prognozy są wysoce niepokojące i wskazują, że
w 2020 r. 150 milionów dorosłych Europejczyków i 15 milionów dzieci to
będą osoby otyłe. Otyłość, a szczególnie jej forma nazywana „otyłością cen-
tralną” jest elementem zespołu metabolicznego. Ocenia się że w Polsce
około 8 miliona dorosłych osób populacji ma zespół metaboliczny, a 51,7%
- otyłość centralną [1, 4, 5, 6].
Alkohol etylowy jest jednym z najważniejszych czynników etiologicznych
chorób wątroby w Europie, która niestety przoduje w światowym spożyciu
alkoholu. Według szacunków WHO, w Europie alkohol etylowy jest przy-
czyną blisko 200 000 zgonów/rok. W krajach Unii Europejskiej (EU)
roczne spożycie alkoholu na głowę mieszkańca przekracza 10 litrów.
Oficjalne statystyki (EU i Światowej Organizacji Zdrowia - WHO) podają
nieco mniejsze spożycie w krajach Europy Wschodniej. Wydaje się jednak,
że dane WHO odnoszące się do tego regionu są zaniżone, bowiem nie
uwzględniają alkoholu nieobjętego państwowymi rejestrami sprzedaży
16
(własna produkcja, przemyt). Na przykład w Polsce, w ostatnich latach

spożycie alkoholu na głowę mieszkańca wynosi według oficjalnych
sprawozdań Ministerstwa Zdrowia 6-7 litrów, natomiast po uwzględnieniu
pozarynkowej dystrybucji szacowane jest na 9-10 litrów, a więc mieści się
w średniej europejskiej. Wzrastające spożycie alkoholu rejestruje się w wielu
krajach Europy i to nie tylko w rozwijających się państwach części centralnej
i wschodniej kontynentu, ale również w Europie Zachodniej i Połud-
niowej.
U większości osób często spożywających alkohol dochodzi do stłusz-
czenia wątroby, które jest odwracalne w przypadku zaprzestania picia.
U znacznej części osób pijących przewlekle, uszkodzenie wątroby szybko
postępuje i średnio po 5 latach dochodzi u nich do rozwoju marskości wą-
troby. Marskość jest stanem zwiększającym ryzyko zgonu z powodu po-
wikłań (nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, niewydolność wątroby), albo
z powodu raka, do którego marskość usposabia niezależnie od czynnika
etiologicznego [2, 4, 7].
Ważnym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój marskości wątro
by jest zakażenie wirusem B zapalenia wątroby (HBV). Przyjmuje się,
że 240 milionów ludzi na świecie jest nosicielami antygenu powierzchnio
wego (HBsAg) wirusa B zapalenia wątroby, niemniej utajone zakażenie
HBV (obecny jedynie antyHBc total) może dotyczyć ok. 2 mld. ludzi.
Choć zakażenie HBV przybiera różne postacie, to jego postać przewlekła
pwzw-B - może prowadzić do marskości wątroby i pierwotnego raka wą-
trobowokomórkowego - HCC (przy czym u zakażonych HBV do rozwoju
HCC dochodzi nawet bez dokonanej marskości wątroby). Ryzyko wystą-
pienia marskości wątroby w okresie pięcioletnim u nieleczonych chorych
z przewlekłym wzw-B ,w obserwacji pięcioletniej, wynosi 8-20%, u cho-
rych z dokonaną marskością ryzyko niewyrównania jej funkcji w kolejnych
5 latach sięga 20%, czyli ostatecznie dotyczy to aż 25-40% zakażo-
nych HBV.
Roczna częstość występowania HCC u chorych nieleczonych p/wiru-
sowo z marskością wątroby związaną z zakażeniem HBV wynosi 2-5%,
niemniej z rozwojem HCC u tych pacjentów należy się liczyć nawet po
dokonanej serokonwersji HBsAg do antyHBs. Marginalnym problemem
szczególnie w Polsce (choć brak szerszych opublikowanych obserwacji) jest
konfekcja HBV/HDV obserwowana w krajach Europy Południowej u 30-
60% pacjentów stosujących dożylnie środki odurzające ( w Polsce jedynie
u 2,3% dożylnych narkomanów). Współzakażenie tymi dwoma wirusami
lub nadkażenie HDV przy uprzednio istniejącym zakażeniu HBV wywołuje
przewlekłe zapalenie wątroby o ciężkim przebiegu, z dużą tendencją do
17
szybkiego rozwoju marskości, ale nie raka pierwotnego wątroby [2, 4, 8, 9,

11,12, 13, 14].
Kolejnym czynnikiem, w skali globalnej, związanym z rozwojem mar-
skości wątroby jest_zakażenie HCV. W świecie liczbę zakażonych i aktywnie
replikujących wirus ocenia się na 76 min. W Polsce przeciwciała anty-HCV
w ostatnich latach stwierdza się u mniej niż 1% mieszkańców, przy czym
czynnie zakażonych HCV jest ok. 0,4,-0,5% czyli ok. 150 tys. Polaków.
Dane te wskazują że 40% ostrych zakażeń ustępuje samoistnie, a u pozo-
stałych osób przewlekłe zakażenie HCV klinicznie jawne pojawia się po
wielu latach, często na etapie zaawansowanych zmian w wątrobie lub pod
postacią licznych chorób pozwątrobowych. W Polsce dominuje genotyp
HCV (GT) lb (82%), rzadziej GT3 (11,3%), GT4 (3,5%) i G T la (3,2%);
zakażenia genotypami HCV 2, 5 i 6 są rzadko obserwowane. Niestety
późno rozpoznane zakażenie i/lub brak dostępu do leczenia prowadzi po
20-30 latach u ok. 20-30 % pacjentów do marskości wątroby, często wikła-
nej HCC [2, 4, 8, 15, 16]. Na przebieg kliniczny zakażenia HBV i HCV
ma wpływ szereg czynników zależnych zarówno od gospodarza, jak i od
samych wirusów. Do czynników nasilających postęp w kierunku marskości,
postęp samej marskości wątroby i ryzyko rozwoju HCC zaliczmy: wiek
>40 roku życia w momencie zakażenia, płeć męską, koinfekcję HBV/HDV
(ale nie rozwój HCC), HBV/HCV, otyłość i zespół metaboliczny, naduży-
wanie alkoholu w przeszłości lub w trakcie choroby, zaburzenia gospodar-
ki tłuszczowej, hemochromatozę/hemosyderozę i inne rzadsze przyczyny.
U zakażonych HBV i HCV szczególnie szybko progresję choroby wątroby
obserwuje się u pacjentów z zaburzeniami odporności np.: po przeszcze-
pieniach narządowych i szpiku, leczonych immunosupresyjnie, z ciężkimi
chorobami ogólnoustrojowymi, czy nabytym niedoborem odporności zwią-
zanym z zakażeniem HIV. Np. przewlekłe zakażenie HBV u pacjentów
z marskością wątroby o innej etiologii niż pozapalna zwiększa ryzyko roz-
woju HCC ok. 100-krotnie. Ryzyko jeszcze bardziej wzrasta przy kumulacji
czynników ryzyka i kofaktorów [4, 13, 14, 15, 18, 19].
Obraz kliniczny
Obraz marskości wątroby jest bardzo bogaty i zróżnicowany (Tabe-
la 1.), o czym o ostatecznym przeżyciu decydują różnorodne powikłania
(mogące występować wybiórczo lub łącznie) dotyczące praktycznie wszyst-
kich układów (Tabela 2.). U części pacjentów brak jest istotnych objawów
klinicznych, a marskość wątroby stwierdza się przypadkowo, np. w trakcie
zabiegów chirurgicznych na jamie brzusznej. Niestety u większości pacjen-
18
tów choroba ma charakter postępujący [1, 5, 7, 8, 9, 10, 12, 15, 18, 20, 21,
22, 23, 24, 25).
Tab. 1. Marskość wątroby - objawy kliniczne.
• subiektywne ( np. męczliwość ,spadek wagi, zaburzenia koncentracji);

• ze strony przewodu pokarmowego (np.powiększenie wątroby i śledziony, kamica
żółciowa, powiększenie ślinianek, biegunki);
• hematologiczne (np. małopłytkowość, niedokrwistość, leukopenia zaburzenia krzep-
nięcia o zróżnicowanej etiologii, hemosyderoza, nawracające krwawienia z nosa,,
wyborczymi siniaki na skórze);
• układu oddechowego (np. obniżona saturacja 02, zespól wątrobowo-płucny, nadciś-
nienie płucne);
• układu krążenia ( np. krążenie hiperkinetyczne, zespół wątrobowo-sercowy);
•
nerek (np. wtórny hyperaldosteronizm, zespół wątrobowo-nerkowy);
• endokrynologiczne (np.hypogonadyzm, ginekomastia, feminizacja, cukrzyca, niedo-
czynność tarczycy u zakażonych HCV);
•
neurologiczne ( np. encefalopatia,obwodowa neuropatia, grubofaliste drżenia rąk);
•
ze strony układu mięśniowego i kostnego (np.sarkopenia-zaniki masy mięśniowej,
przepukliny szczególnie pępkowa, osteopenia, osteoporoza);
•
dermatologiczne ( np.przeczosy na skórze, wzmożona pigmentacja skóry,rumień
dłoniowy i podeszwowy, pajączki naczyniowe - naczyniaki gwiaździste, przykurcz
Dupuytrena, zmiany na paznokciach, zażółcenie białkówek i pow łok, żółtaki w oko-
licach gałek ocznych, „głowa meduzy”- poszerzone naczynia żylne krążenia obocz-
nego na skórze brzucha);
• liczne potencjalne powikłania(np. świąd skóry, wodobrzusze, krwawienia z przewo-
du pokarmowego, encefalopatia
Tab. 2. Powikłania i następstwa marskości wątroby
• nadciśnienie wrotne i jego powikłania:

a. rozwój krążenia obocznego - żylaki żylaki przełyku i innych narządów rurowych
przewodu pokarmowego i ich konsekwencje wtórne (krwotoki, zaburzenia odży-
wiania, zaburzenia wchłaniania leków);
_____ b. gastro-, entero-, kolopatia wrotna i ich konsekwencje (krwawienia ze śluzówek);
c. poszerzenia naczyniowe w żołądku (ang. GAVE - obraz „skórki melona” i ich
konsekwencje krwawienia);
d._wodobrzusze i jego konsekwencje (np. samoistne bakteryjne zapalenie otrzew-
_______ nej, przepukliny, niewydolność krążeniowo-oddechowa);
e. zastoinowa splenomegalia, zwykle z hypersplenizmem;
• encefalopatia wątrobowa;
• .cholestaza;
19
• zespól wątrobowo-nerkowy;
• zespól wątrobowo-plucny;
• zespól wątrobowo-sercowy;
• wyniszczenie;
• pierwotny rak wątroby-HCC ( także postacie mieszane HCC/ChCC);
• zwiększona podatność na zakażenia;
• zaburzenia metabolizmu niektórych leków.
P rzeb ieg n a tu ra ln y
Z uwagi na złożoność obrazu klinicznego marskości wątroby, w prakty
ce klinicznej wykorzystuje się systemy klasyfikacyjne ułatwiające rokowa
nie w tych przypadkach. Do najczęściej stosowanych zaliczmy klasyfikację
stopnia zaawansowania marskości wątroby wg Childa-Turcotta-Pough, czy
klasyfikację MELD (ang. model for end-stage liver disease). Ocenia się, że
u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby szansa przeżycia 10 lat wy-
nosi ok. 47%, ale w przypadku marskości niewyrównanej 5-letnia szansa
przeżycia wynosi jedynie ok. 16%, a 10-letnia jest prawie żadna. Wg in-
nej klasyfikacji opartej na kombinacji obecności żylaków przełyku, wodo-
brzusza i przebycia/lub nie krwawienia z przewodu pokarmowego prawdo-
podobieństwa przeżycia jednego roku u pacjentów z marskością wątroby
i to niezależnie od etiologii, ale z nieobecnymi żylakami przewodu pokar-
mowego i bez wodobrzusza wynosi 99% %, pacjentów z żylakami i wodo-
brzuszem ok. 80% natomiast u pacjentów z wodobrzuszem i przebytym
krwawieniem z przewodu pokarmowego jedynie 43% [18, 24]. Jednakże
dane te dotyczą pacjentów nieleczonyeh [9, 26, 27].
K o n sek w en cje s p o łe c z n o -e k o n o m ic z n e m a r sk o śc i
w ą tro b y
Bardzo istotne są społeczno-ekonomiczne konsekwencje postępują-
cej, czy dokonanej marskości wątroby takie jak: pogorszenie jakości życia,
zaburzenia wzajemnych relacji interpersonalnych w rodzinach szczególnie
u pacjentów z przewlekła encefalopatią, zaburzenia życia seksualnego, skró-
cenie czasu przeżycia, obciążenie rodzin dodatkowymi kosztami związanymi
z leczeniem, możliwa utrata pracy lub pogorszenie jakości pracy, absencje
chorobowe, wczesne przechodzenie na renty chorobowe. Szacuje się, że
ogólne koszty opieki zdrowotnej zakażonego HBV i HCV i to niezależnie
od stopnia zaawansowania choroby wątroby są 3,3 razy większe niż prze-
ciętnego innego pacjenta i wzrastają wraz z progresją choroby, a pacjenta
z dokonaną niewyrównaną marskością wątroby znacznie większe; pacjenci
z marskością wątroby są też częściej hospitalizowani, dłużej przebywają
20
w szpitalach. Problemem jest też jakość, czy wręcz możliwość wykonywa-

nia pracy zawodowej przez osoby z zaawansowaną marskością wątroby,
szczególnie bezpieczeństwo kierowania pojazdami mechanicznymi (a tym
samym stwarzania zagrożenia dla innych uczestników ruchu drogowego),
czy precyzyjnymi urządzeniami przez pacjentów, nawet z minimalnym
stopniem zaawansowania encefalopatii (istotne upośledzenie szybkość
reakcji).
Diagnostyka m arskości wątroby

Diagnostyka marskości wątroby oparta jest na ustalonym algorytmie,
których przestrzeganie usprawnia postępowanie diagnostyczne i terapeu-
tyczne.
Algorytym postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia
marskości wątroby jest następujący [8]:
1. Należy potwierdzić rozpoznanie (wywiad chorobowy, badanie fizykal-
ne, badania biochemiczne, badania wizualizujące, metody nieinwazyjne
oceny stopnia zaawansowania włóknienia: elastografia (np. techniką Fi-
broScan), Fibrotest, APRI oraz obecnie rzadko biopsja wątroby?! (bez-
pieczniejsza z dostępu przezżylnego z uwagi na często towarzyszące mar-
skości zaburzenia krzepnięcia pochodzenia osoczowego i płytkowego);
2. Ustalić etiologię;
3. Ocenić stopień zaawansowania choroby (klasyfikacja Chil-Pugh -
Turcottae, klasyfikacja MELD);
4. Zidentyfikować istniejące powikłania;
5. O ile możliwe leczyć przyczyny (np. zakażenie HBV, czy F1CV) i powi-
kłania marskości;
6. I/lub skierować na przeszczepienie wątroby;
7. Skonsultować rodzinę pacjenta, szczególnie jeśli mamy do czynienia z
chorobą metaboliczną o podłożu genetycznym lub czynnikiem spraw-
czym jest HBV, czy HCV.
D ia g n o sty k a r ó żn ico w a
Problem dotyczy różnicowania marskości z innymi przewlekłymi cho-
robami wątroby, w których mimo włóknienia nie doszło jeszcze do po-
wstawania zrazików rzekomych a więc przebudowy cytoangiarchitektoniki
miąższu szczególnie u pacjentów z: niealkoholową (ang. NAFLD) i alko-
holową (ang. AFLD) chorobą stłuszczeniową wątroby, innymi chorobami
spichrzeniowymi w tym amyloidozą, sarkoidozą, rozsianym nowotworem
21
pierwotnym i przerzutowym wątroby, chorobami limfoproliferacyjnymi

obejmującymi miąższ wątroby, a w krajach tropikalnych ze schistosomozą.
Leczenie
Leczenia marskości wątroby ma charakter złożony, zależy od czynnika
sprawczego i rodzaju powikłań.
Celem podstawowym jest zahamowanie dalszego postępu choroby,
a więc równocześnie prowadzone leczenie przyczynowe i objawowe, zapobie-
ganie powikłaniom i leczenie powikłań (praktycznie uniwersalne dla pacjen-
tów z marskością o każdej etiologii). Wszystkie postępowania terapeutyczne,
nawet w tak zaawansowanej i nieodwracalnej chorobie jak jest marskość nie-
wyrównana, mają kluczowe znaczenie dla dalszych losów pacjenta.
L eczen ie o b ja w o w e
Obejmuje przede wszystkim restrykcje dietetyczne i ograniczenie ak-
tywności zawodowej. W zależności od stopnia zaawansowania marskości
zaleca się prowadzenie oszczędzającego trybu życia z zakazem wykonywa-
nia ciężkiej pracy fizycznej ( tryb spoczynkowo-leżący u chorych z objawa-
mi marskości niewyrównanej, czy przy zaostrzeniu choroby).
Obowiązuje odpowiednia dieta (należy częściej przyjmować posiłki,
pokarm musi być świeży i dobrej jakości). Optymalny dowóz kalorii powi-
nien - średnio - wynosić ok 35-40 kcal/kg mc./d (w niedożywieniu 42-45 kcal/
kg me./d.) w tym: podaż białka; w wyrównanej marskości l,0-l,5g/kg mc./d.
do 0,6-0,8 g/kg mc./d. i mniej! (większa ilość białka nie jest wykorzystywana
i może nasilać encefalopatię). Białko zwierzęce powinno stanowić -
50-75% ogólnej ilości białka. Natomiast ilość tłuszczu - powinna wy-
nosić ok. 1,0 g/kg mc./d. (mniej przy eholestazie i widocznej żółtaczce -
0,6-0,8 g/kg mc./d.) a węglowodanów - w marskości niewyrównanej <50
g/kg mc./d. węglowodanów. Zaleca się też ograniczenie spożycia Na, uzu-
pełnianie niedoboru różnorodnych witamin i wapnia (szczegółowo ten
problem omówiono w dziale żywienie). Uważam za słuszne ostrożne po-
dawanie, z uwagi na sarkopenię wikłająca zawansowaną marskość wątroby,
anabolików: np. dekanian nandrolonu [1, 8, 21, 22, 23].
L eczenie n a stęp stw i p ow ik łań - omówiono w innych rozdziałach.
L eczen ie p r z e c iw w łó k n ie n io w e
Brak jest zarejestrowanych preparatów wpływających wybiórczo na za-
hamowanie włóknienia wątroby. Efekt zahamowania progresji włóknienia,
czy nawet redukcji tkanki włóknistej w wątrobie może być i jest konsekwen-
22
cją odstawienia/usunięcia czynnika sprawczego (np. odstawienie alkoho-

lu, eliminacja nadmiaru żelaza w hemochromatozie) lub eliminaeji HBV
i HCV w konsekwencji skutecznego leczenia.
Marskość wątroby związana z HBV - leczenie

przyczynowe
Wobec braku możliwości eradykacji HBV obecnie podstawowym
celem terapii jest uzyskanie pełnej supresji replikacji HBV - trwałego
zaniku DNA HBV w surowicy. Potwierdzeniem jest wynik testu PCR o wy-
sokiej czułości (real time PCR), a także eliminacja antygenu HBs i wytwo-
rzenie przeciwciał anty-HBs. Zahamowanie replikacji HBV-niezależnie od
sposobu prowadzenia terapii i stosowanych leków prowadzi u większości
chorych do:
• zahamowania postępu włóknienia wątroby a nawet jego cofania się
u większości chorych w wieloletniej obserwacji;
• normalizacji biochemicznych wskaźników uszkodzenia wątroby; w czę-
ści przypadków może ona być nadal podwyższona z powodów innych
niż zakażenie HBV np. NAFLD, komponenta autoimmunizaeyjna;
• zmniejszenia ryzyka rozwoju HCC; wykazano że replikacja, szczególnie
wysoka HBV, jest najistotniejszym czynnikiem sprzyjających rozwojowi
HCC; jednocześnie wykazano zdecydowanie rzadsze występowanie
HCC u osób skutecznie leczonych przeciwwirusowo;
• wydłużenia przeżywalności;
• poprawy jakości życia; co jest wynikiem poprawy funkcji wątroby wpły-
wającego na stan psychiczny i funkcje poznawcze pacjentów
• a u osób po przeszczepieniu wątroby zapobieganie/zmniejszenie ryzyka
rozwoju zakażenia HBV w przeszczepionym narządzie;
• zahamowania lub cofnięcia się zmian pozawątrobowych, związanych
z zakażeniem HBV;
• ograniczenia szerzenia się zakażeń HBV w wyniki zanik replikacji HBV
lub wyraźne jego obniżenie co zmniejsza zaraźliwość osoby HBsAg -
dodatniej.
Do leczenia, zakażeń HBV w praktyce klinicznej stosuje się nastę-
pujące dwie grupy leków różniących się w sposób podstawowy mechani-
zmem działania: interferony - Pegasys (PEG-IFNalfa2a); kilka innych jest
zarejestrowanych choć już nie stosowanych; analogi nukleozydowe i nukleo-
tydowe (podaję w kolejności rejestracji) lamiwudyna, entekawir, telbiwu-
dyna (niedostępna w Polsce) adefovir dipivoxil, tenofowir, alafenamid
23
tenofowiru klewudyna (niedostępna w Unii Europejskiej) [11, 12, 13, 14,

20, 26, 27].
Lekami pierwszorzutowymi są entekawir i obie postacie tenofowiru,
a wiec leki silne, szybko działające o wysokiej barierze oporności a więc
bardzo niskim ryzyku rozwoju mutacji i to w obserwacji wieloletniej.
W większości przypadków analogi te należy stosować do końca życia pa-
cych terapię ze względu na niską barierę genetyczną lub suboptymalną siłę

działania przeeiwwirusowego.
Ze względu na najwyższą skuteczność, wygodę i sposób podawania (raz
w tygodniu, zwykle przez 12 miesięcy), spośród IFN powinien być stosowa-
ny PegIFNalfa2a. Liczne przeciwwskazania do leczenia preparatami IFN-
alfa (np. należy do nich niewyrównana marskość wątroby) w sposób istotny
ograniczają liczbę osób zakażonych HBV, u których można w ogóle rozpo-
cząć leczenie preparatami IFNalfa. Aktualne zasady i możliwości leczenia
pacjentów z pozapalną marskością wątroby związaną z zakażeniem HBV
zestawiono w Tabeli 3.
Marskość wątroby związana z HCV - leczenie

przyczynowe
Głównym celem terapii zakażeń HCV jest eliminacja wiremii - co jest
wysoce prawdopodobne przy aktualnie dostępnych nowoczesnych terapiach
zarówno pangenotypowych jak i genotypowo swoistych i to niezależnie od
stopnia zaawansowania marskości wątroby. Eliminacja HCV skutkuje taki-
mi samymi pozytywnymi konsekwencjami klinicznymi i epidemiologiczny-
mi jak zahamowanie replikacji HBV. Oczywiście leczenie to nie prowadzi
do odwrócenia już dokonanej przebudowy cytoangiarehitektoniki miąższu,
jednak zmniejsza lub wręcz hamuje progresje choroby. Skuteczna terapia
p./wirusowa w wielu przypadkach prowadzi do zmniejszenie depozytów
tkanki łącznej w wątrobie, zmniejsza też ryzyko rozwoju pierwotnego raka
wątroby. Aktualnie zarejestrowane schematy terapeutyczne stosowane
w leczeniu zakażenia HCV (różnymi genotypami) u pacjentów z marskoś-
cią wątroby i to niezależnie od sposobu wcześniejszej terapii p./wirusowej
zestawiono w Tabelach 4, 5, 6 [15,16,17]. Generalnie preferowane dopie-
ro od niedawna dostępne na rynku preparaty pangenotypowe choe nie wy-
kazują istotnie wyższej efektywności terapeutycznej w stosunku do terapii
genotypowo swoistych niemniej:
1. Wszystkie charakteryzuje prosty schemat stosowania;
2. Ogólnie są bardzo dobrze tolerowane;
24
3. Istniej możliwość podawania niektórych z nich niezależnie od posił-

ków:SOF/VEL i SOF/VEL/VOX:;
4. Charakeryzuje je krótki okres terapii: GLE/PIB -8 tyg. terapia zareje-
strowana; SOF/VELi SOF/VEL/VOX-8 tyg.terapia możliwa u uprzed-
nio nieleezonych z marskością klasy A wg.Child-Pough HCVG3 (ale
nie zarejestrowana);
5. Terapie te wzajemnie się uzupełniają się w zróżnicowanych sytuacjach
klinicznych:
a) jeśli chodzi o zróżnicowane interakcje lekowe [28];
b) marskość wątroby niewyrównana: GLE/PIB i SOF/VEL/VOX
nie!; SOF/VEL z RBV tak!;
c) ciężka choroba nerek: GLE/PIB tak!; SOF/VEL i SOF/VEL/VOX
nie!;
6. Nieco niższa skuteczność terapeutyczna SOF/VEL i SOF/VEL/VOX
w porównaniu z GLE/PIB w zakażeniu H C V G la niezależnie od stop-
nia zaawansowania choroby wątroby;
7. Nieco niższa skuteczność terapeutyczna SOF/VEL w porównaniu do
GLE/PIB i SOF/VEL/VOX w zakażeniu HCVG 3 niezależnie od stop-
nia zaawansowania choroby wątroby (kombinacja SOF/VEL nie jest
zalecana przez EASL w leczeniu pacjentów z marskością wątroby za-
każonych genotypem HCV G3).
Chorzy z niewyrównaną m arskością wątroby

zakażeni HBV lub HCV
U chorych z wywiadem incydentów encefalopatii wątrobowej, wo-
dobrzusza, kwalifikowanych do klasy B i C wg Child-Pugh (CP), a także
chorych po przeszczepieniu wątroby terapia przeciwwirusowa powinna
być prowadzona pod szczególnym nadzorem w ośrodkach posiadających
doświadczenie w leczeniu chorych z niewyrównaną marskością wątroby.
Ośrodki te zwykle mają możliwości natychmiastowej hospitalizacji i kwali-
fikacji do przeszczepienia wątroby. Chorzy z marskością wątroby w klasie
C wg Child-Pugh powinni przede wszystkim być kwalifikowani do prze-
szczepienia wątroby.
W przypadku zakażonych HBV sposób postępowania terapeutycznego
zestawiono w Tabeli 3 [11,12,13, 29, 30, 31].
W przypadku zakażonych HCV w chwili obecnej brakuje przekonują-
cych danych dotyczących wyboru schematu terapeutycznego w tych przy-
padkach; leki GLE/PIB oraz PTV/OBV/r zgodnie z ChPL nie są zaleca-
25
ne w niewydolności wątroby klasie B wg Child-Pugh oraz przeciwskazane

w klasie C, natomiast GZR i EBR są przeciwskazane zarówno w klasie B
jaki i C wg Child-Pough [15,16].
Tab. 3. Marskość wątroby związana z HBV leczenie przyczynowe [wg 11,12, zmodyf.].
HBV Leczenie
Marskość LECZ pilnie i bezterminowo(niezależnie od wartości HBVD-
wyrównana NA i aktywności ALAT). Preferowane analogi nukleozydowe
A. Wykrywalny i nukleotydowe-altematywnie
HBVDNA, 1) entekawir-ETV (0,5 mg dz. - preparat Baraclude),
2) tenofowir-TDF (300 mg dz. - preparat Viread) lub alafena-
mid tenofowiru-TAF (25 mg dz. - preparat Vemlidy)
2.u 3.u pacjentów uprzednio leczonych lamiwudyną
(Zeflfix) - włącz tenofowir lub alafenamid tenofowiru.
Wymagana jest systematyczna kontrola biochemiczna
w celu rozpoznania ewentualnych powikłań metabolicznych
B. Niewykrywalny Obserwuj
HBVDNA
Marskość LECZ pilnie i beterminowo (niezależnie od wartości HBVD-

niewyrównana NA i aktywności ALAT) - także pacjentów z wywiadem
A. Wykrywalny niewyrównania marskości wątroby, alternatywnie
HBVDNA 1) entekawir (1,0 mg)
2) tenofowir lub alafenamid tenofowiru
3) skieruj na LTx
B. Niewykrywalny Wymagana jest systematyczna kontrola biochemiczna w celu

HBVDNA rozpoznania ewentualnych powikłań metabolicznych
Skieruj na LTx
LTx - przeszczepienie wątroby; u pacjentów z koinfekcją HIV/HBV przy konieczności tera-

pii cART (terapia antyretrowirusowa) i konieczności leczenia HBV, w schemacie należy
uwzględnić emtricitabine i tenofowir ( natomiast istnieją ograniczenia co do stosowania
niektórych leków antyretrowirusowych z uwagi na ich metabolizm wątrobowy).
26
Tab. 4. Dawkowanie leków uwzględnionych w rekomendacjach stosowanych w leczeniu

HCV; wg Rekomendacji Polskiej Grupy Ekspertów HCY-2018.
Grupy leków Klasy Leki dawka dobowa
Glekaprewir (GLE)
300 mg/dz. w 1 dawce
Grazoprewir (GZR)
Inhibitory NS3 100 mg/dz. w 1 dawce
Parytaprewir (PTV)
(proteazy) 150 mg/dz. w 1 dawce
Woksylaprewir
100 mg/dz. w 1 dawce
(VOX)
Leki
o bezpośrednim
działaniu Inhibitory
Dazabuwir (DSV) 500 mg/dz. w 2 dawkach
przeciwwiru NS5B (poli- Sofosbuwir (SOF) 400 mg/dz. w 1 dawce
merazy)
sowym (DAA
- Direct Acting
Antivirals)
Daklataswir (DCV) 60 mg/dz. w 1 dawce
Elbaswir (EBR) 50 mg/dz. w 1 dawce
Inhibitory Ledipaswir (LDV) 90 mg/dz. w 1 dawce
NS5A
Ombitaswir (OBV) 25 mg/dz. w 1 dawce
Pibrentaswir (PIB) 120 mg/dz. w 1 dawce
Welpataswir (VEL) 100 mg/dz. w 1 dawce
1000 mg przy mc. <75 kg

Inne Rybawiryna Rybawiryna (RBV)
1200 mg przy mc. >75 kg
Większość leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA - Direct Acting Antivi-

rals) wymienionych w tabeli 4. jest stosowana w skojarzeniach jednotabletkowych.
Tab. 5.Terapie pangenotypowe u pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV; wg

Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV 2018.
GTla GTlb GT2 GT3 GT4 GT5 GT6

GLE/PIB 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-16 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg.
SOF/VEL/VOX 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg. 8-12 tyg.
SOF/VEL±RBV 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg.
„±” dołączenie RBV zależne od zaleceń ; GEL/PIB nie zalecany u pacjentów z niewyrównana
marskością wątroby.
27
Tab. 6. Terapie genotypowo swoiste u pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV;

wg Rekomendacji Polskiej Grupy Ekspertów HCY-2018 .
GTla GTlb GT3 GT4 GT5 GT6
OBV/PTV/r+DSV±RBV 12-24 tyg. 8-12 tyg.

OBV/PTV/r+RBV 12 tyg.
SOF+DCV±RBV 12-24 tyg.
SOF/LDV±RBV * 12-24 tyg. 8-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg. 12-24 tyg.
GZR/EBR±RBV 12-16 tyg. 12 tyg. 12-16 tyg.
„±” dołączenie leku zależne od zaleceń; „*” zalecane również u dzieci powyżej 12. roku życia;
schematy zawierające ombitasvir (OBV) i parytaprewir (PTV) nie zalecane u pacjentów
z niewyrównaną marskością wątroby.
P iśmiennictwo
1. Ki Tac Suk i wsp.: Revision and update on clinical practice guidelinefor liver cirrhosis. The
Korean Journal of Hepatology. 2012,18, 1,1-21.
2. Mokdad A. A., Lopez A. D., Shahraz S.: Liver cirrhosis mortality in 187 countries between
1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med. 2014 Sep 18; 12(1): 145.
3. Blachier M., Leleu H., Peck-Radosavljevic M., Valla D.C., Roudot-Thoraval F.: The
burden o f liver disease in Europe: a review o f available epidemiological data. J Hepa-
tol. 2013;58:593-608.
4. Stasi C., Silvestri C., Fabio Voller F., Cipriani F.: Health Agency o f Tuscany, Florence, Ita-
lyDepartment o f Experimental and Clinical Medicine, University o f Florence, Florence,
Italy Epidemiology o f Liver Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2015 Sep; 5(3): 272. Published
online 2015 Jun, 14. doi: [ 10.1016/j,jceh.2015.06.002 ]
5. Bei Li, Chuan Zhang,Yu-Tao Zhan: Nonalcoholic Fatty Liver Disease Cirrhosis: A Review
o f Its Epidemiology, Risk Factors, Clinical Presentation, Diagnosis, Management, and Pro-
gnosis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018: 2784537.
6. Perumpail B. J., Khan M. A., Yoo E. R., Cholankeril G., Kim D., Ahmed A.: Clinical epide-
miology and disease burden o f nonalcoholicfatty liver disease. World J Gastroenterol. 2017
Dec 21 ;23(47):8263-8276. doi: 10.3748/wjg.v23.i47.8263.
7. Singal A. K.,Bataller R., Ahn J., Kamath P. S, Shah V. H.: Alcoholic Liver Disease. Am J
Gastroenterol advance online publication, 16 January 2018; doi: 10.1038/ajg.2017.469
8. Simon K. red.: Zakaźne choroby wątroby i dróg żółciowych. Wydanie II. Wyd. Termedia.
Poznań 2015.
9. Fattovich G.: Natural history and prognosis o f hepatitis B. Semin Liver Dis 2003, 23,
47-58.
28
10. Seto W. K., Lai C. L., Yuen M. F.: Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B.
J Gastroenterol Hepatol 2012, 27, 662-669.
10. Habior A.: Choroby wątroby zagrożeniem Europy w XXI wieku. Postępy Nauk Medycznych
2, 2009, 2, 77-83.
11. Flisiak R. Halota W. Jaroszewicz J. Juszczyk J., Małkowski R, Pawłowska M., Piekarska
A., Simon K., Tomasiewicz K., Wawrzynowicz-Syczewska M.: Zalecenia Polskiej Grupy
Ekspertów HBV dotyczące leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B w
2018 roku, Hepatologia 2018,18,10-21.
12. Norah A. Terrault, Anna S.F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong-Mi Chang, Jessica P. Hwang,
Maureen M. Jonas, Robert S. Brown Jr., Natalie H. Bzowej, and John B. Wong: Update on
Prevention, Diagnosis, and Treatment o f Chronic Hepatitis B: AASLD 2018. Hepatitis B
Guidance, Hepatology, 2018, 67, 4, 1560-1599.
13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management o f chronic hepatitis B virus infection.
J Hepatol 2017;67:370-398.
14. Pazgan-Simon M., Simon K. A., Jarowicz E., Rotter K., Szymanek-Pasternak A., Zuwała-
Jagiełło J.: Hepatitis B virus treatment in hepatocellular carcinoma patients prolongs sur-
vival and reduces the risk o f cancer recurrence. Clin.Exp.Hepatol. 2018 Vol.4 no.3; s.210-
216
15. EASL guidelines HCV 2018: http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278 (18)
31968-8/fulltext#s0120
16. Halota W., Flisiak R, Juszczyk J. Małkowski R, Pawłowska M, Simon K.Tomasiewicz K.:
Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV dotyczące leczenia wirusowych zapaleń
wątroby typu C w roku 2018, Hepatologia 2018, 18, 1-9.
17. HCV in Children. HCV Guidance: Recommendations for testing, managing, and treating
Hepatitis C. www.hcvguidelines.org/last update 2017, September 21.
18. D’Amico G.: Complication o f portal hypertension. EASL, Postgraduate Course, Milan,
2008,10.
19. Liaw Y. F.: Impact o f hepatitis B therapy on the long-term outcome o f liver disease. Liv
Intern 2011; 31, Supl 1: 117-121.
20. Colombo M., lavarone M.: Role o f antiviral treatment for HCC prevention. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2014; 28: 771-781.
21. Mullen K. D.: Pathogenesis, clinical manifestation and diagnosis o f hepatic encephalopat-
hy, Sem.Liv.Dis.2007,27,2,3-9.
22 . Romero-Gómez M., Montagnese S., Jalan S. Hepatic encephalopathy in patients with acu-
te decompensation o f cirrhosis and acute on chronic liver failure. Journal of Hepatology
(2014), doi: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.09.005
23. Mishra S. R.,Sarin S. K.: Portal hypertension:pathogenesis and new approaches. Hepatol.
Int.2010,4,suppl RS27-S39.
24. De franchis R.: On behalf o f the Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hyper-
tension: Report o f the Baveno VI Consensus Workshop .Stratifying risk and individualizing
care for portal hypertension. J of Hepatol.2015,63,4,743-752.
25. Simon K.., Serafińska S., Pazgan-Simon M.: Ryzyko krwotoku u pacjentów z pozapalną mar-
skością wątroby. Med.Sci.Rcv.Hepatol. 2010 T.10; s.40-44.
29
26. Zoulim F., Białkowska-Warzecha J., Diculescu M. M., et al.: Entecavir plus tenofovir com-
bination therapy for chronic hepatitis B in patients with previous nucleos(t)ide treatment
failure. Hepatol.Int,2016; 10:777-788
27. Marcellin R, Gane E., Buti M. i wsp.: Regression o f cirrhosis during treatment with tenofo-
vir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-labelfollow-up study. Lancet
2013;381(9865):468^ł75 [doi: 10.1016/SO140-6736( 12)61425-1 ].
28. www.hep-druginteractions.org.
29. Masgala A., Nikolopoulos G., Tsiodras S., et ah: Antiviral drugs in the prophylaxis o f HBV
infection. CurrMed Chem, 2012;355: 940- 946 .
30. Kolly R i wsp.: Hepatocellular carcinoma after direct antiviral agent treatment: A Europe-
an Multicenter study. EASL HCC Summit, Geneva, 2-5 February 2017. P11.09-YI.
31. Loomba R., Rowley A. K., Wesley R., et ah: Hepatitis B immunoglobulin and Lamivudine
improve hepatitis B-related outcomes after liver transplantation: meta-analysis. Clin Ga-
stroenterol Hepatol 2008; 6: 696-700.

Marskość Wątroby Krzysztof Simon

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Marskość Wątroby Krzysztof Simon

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Repozytorium Uniwersytetu Medycznego im.

Piastów Polska Platforma Medyczna

Marskość wątroby - epidemiologia, etiopatogeneza, przebieg naturalny,

MARSKOŚĆ WĄTROBY - EPIDEMIOLOGIA,

1. Niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby - zespół metaboliczny

łatwiej jest ocenie skalę występowania marskości wątroby w danej popula-

(własna produkcja, przemyt). Na przykład w Polsce, w ostatnich latach

szybkiego rozwoju marskości, ale nie raka pierwotnego wątroby [2, 4, 8, 9,

• subiektywne ( np. męczliwość ,spadek wagi, zaburzenia koncentracji);

Tab. 2. Powikłania i następstwa marskości wątroby

• nadciśnienie wrotne i jego powikłania:

w szpitalach. Problemem jest też jakość, czy wręcz możliwość wykonywa-

Diagnostyka m arskości wątroby

pierwotnym i przerzutowym wątroby, chorobami limfoproliferacyjnymi

cją odstawienia/usunięcia czynnika sprawczego (np. odstawienie alkoho-

Marskość wątroby związana z HBV - leczenie

tenofowiru klewudyna (niedostępna w Unii Europejskiej) [11, 12, 13, 14,

cych terapię ze względu na niską barierę genetyczną lub suboptymalną siłę

Marskość wątroby związana z HCV - leczenie

3. Istniej możliwość podawania niektórych z nich niezależnie od posił-

Chorzy z niewyrównaną m arskością wątroby

ne w niewydolności wątroby klasie B wg Child-Pugh oraz przeciwskazane

Marskość LECZ pilnie i beterminowo (niezależnie od wartości HBVD-

B. Niewykrywalny Wymagana jest systematyczna kontrola biochemiczna w celu

LTx - przeszczepienie wątroby; u pacjentów z koinfekcją HIV/HBV przy konieczności tera-

Tab. 4. Dawkowanie leków uwzględnionych w rekomendacjach stosowanych w leczeniu

Grupy leków Klasy Leki dawka dobowa

1000 mg przy mc. <75 kg

Większość leków o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA - Direct Acting Antivi-

Tab. 5.Terapie pangenotypowe u pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV; wg

GTla GTlb GT2 GT3 GT4 GT5 GT6

Tab. 6. Terapie genotypowo swoiste u pacjentów z marskością wątroby związaną z HCV;

GTla GTlb GT3 GT4 GT5 GT6

OBV/PTV/r+DSV±RBV 12-24 tyg. 8-12 tyg.

GZR/EBR±RBV 12-16 tyg. 12 tyg. 12-16 tyg.

You might also like