CẬP NHẬT XỬ TRÍ

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

2023

PGS. TS. BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Trưởng Bộ Môn Nhi – ĐHYD TPHCM
Trưởng khoa Hồi sức Nhiễm- BV NĐ1

1
Nội dung

1. Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ALNS)

2. Mục tiêu điều trị
3. Sử dụng Mannitol và NaCL ưu trương

Các vấn đề thực tiễn

§ Chưa tuân thủ nguyên tắc điều trị.
§ Không duy trì CPP mục tiêu
§ Sử dụng NaCl ưu trương

2
Áp lực nội sọ và tăng ALNS
1. Áp lực nội sọ Table 1 Normal intracranial pressure values
Age group Normal range (mm Hg)

Adults <10–15
Children 3–7
w Áp lực nội sọ bình thường < 15 mmHg.
Term infants 1.5–6
n

n
ICP > 20 mmHg
ICP nặng > 40 mmHg
i24*
w Thể tích nội sọ ở người lớn bình thường 1700 ml
P
n Não (80%): 1400 ml
n DNT (10%): 150 ml Cri$cal Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure, J Neurocrit Care 2016;9(2):105-
112

n Máu (10%): 150 ml

4
w Thiếu máu não và thoát vị có thể dù ICP < 20
mmHg. Tuỳ vào vị trí, mức độ phù nề.
Cri$cal Care Management and Monitoring of Intracranial Pressure, J
Neurocrit Care 2016;9(2):105-112
5
Ngưỡng CPP

w Áp lực tưới máu não:

w Áp lực tưới máu não:
n CPP = MAP – ICP n Nhũ nhi: 40 mmHg.
n CPP bình thường 50 – 60 mmHg. n < 6 tuổi: 50 mmHg
n > 6 tuổi: 60 mmHg
n Người lớn: 60-70 mmHg

Emergency Neurological Life Support: Intracranial

Hypertension and Hernia:on . Neurocritical Care
Society 2017

6
 TABLE 10. (Continued). Cerebral Perfusion Pressure: Summary of Evidence
preterminal data; the rest ofStudy
Reference
the reports
Design
do not discuss whether
2019 by the Society of Cri2cal Care Medicine and the World
Thresholds for CPP these
Type data
of Trauma
Geographic
are included
Center or excluded.
n
Age (yr) Federa2on of Pediatric Intensive and Cri2cal Care Socie2es
Recommendations Taken together, caution should be applied whenData
Location Outcomes
interpret-
Class Results

Class 3
Strength of Recommendations: Weak ingNarotam
(60)
et al
the results fromTreatment
n the
= 16
series
pediatric TBI CPP studies and apply- Mortality
Uncontrolled Mean CPP was 81.52 ± 16.1 mm Hg for survivors vs
Level II trauma series 50.33 ± 31.7 mm Hg for nonsurvivors (p < 0.033).
ing the
center information to
Age: treatment
mean, 14; strategies
1.5–18
range, for TBI. GOS
Levels I and II Omaha, NE Mortality, GOS at 3 mo All survivors had good outcome.
postinjury
There was insufficient evidence to support a level I or II recom- Evaluation
Stiefel et al of theTreatment
Evidenceseries Class 3 Mortality
(84)
mendation for this topic. Quality
Level I trauma
of the Body
n=6
of Evidence.
Age: mean, 12; range, 6–16
Studies included
series
for this
Uncontrolled 1 in 6 died
Mean daily CPP in survivors was 75.63 ± 11.73 mm Hg.
topic addressed theMortality,
center
Philadelphia, PA
questions about GOS
discharge what are the minimum GOS
4 of 6: 5
Level III thresholds and target ranges for managing CPP; are ranges 1 of 6: 3
To Improve Overall Outcomes. III.1. Treatment to maintain a age-specific, and what is the target threshold for infants? Mul- 1 of 6: 1
Adelson et al Randomized controlled trial Class 3 GOS
CPP at a minimum of 40 mm Hg is suggested. tiple
(40)class 3 studies provided low-quality
of hypothermia therapyevidenceNo supporting
control for Average CPP was 69.19 ± 11.96 mm Hg for favorable
Multicenter: Analysis of average CPP confounders vs 56.37 ± 20.82 mm Hg for unfavorable (p = 0.0004)
a minimumPA;target of over
III.2. A CPP target between 40 and 50 mm Hg is suggested to Pittsburgh, 40 mm theHgfirstand
5 d use of age-specific
of care in CPPranges outcome groups.
Sacramento, analysis (for
ensure that the minimum value of 40 mm Hg is not breached. CA; (Table 11).FL;AlthoughnAge:
Miami,
= 102
onemeanclassage
2 study provided
in two part
data support-
hypothermia,
Percent time with CPP > 50 mm Hg was 94.2%
± 16.9% for favorable vs 87.3% ± 29.5% for
Salt Lake City, this is a class 2 unfavorable (p = 0.0001).
There may be age-specific thresholds with infants at the lower UT; ing Hershey,
use of age-specific ranges,
study
Range: 0–13
6.89itandwas not
6.95 yrconsidered sufficient
study) Mean CPP on day 1 was higher in the hypothermia
PA; Seattle, WA
end and adolescents at or above the upper end of this range. (level to make a level II recommendation
I pediatric Dichotomized GOS (79). at 6 moEvidence from two group (70.75 mm Hg) than the normothermia group
(64.84 mm Hg), p = 0.037.
trauma center) postinjury
Changes From Prior Edition. There are no content changes small class 3 studies was insufficient to make a recommenda- No significant differences between groups on days 2–5,
and GOS was not assessed in relation to differences
w theÁp
from lực
Second tưới
Edition to the máu não:Of the 15 tion specific to infants (73, 80) (Table 9).
recommendations. in CPP on day 1.
Treatment series Class 3 GOS
included studies (30, 40, 44, 52, 60, 61, 73, 74, 79–85), four are Chambers
(30)
et
alApplicability. Twelve
n = 84
of the 15 studies were published
Uncontrolled
since Poor outcome in all eight cases with CPP < 40 mm Hg;
CPP
new to thisn edition. One CẦN ĐẠT
new class 2 (79) 50new class 3 Neurosurgical
and three 2000 (30, 40, 44, 60,Age:
Centre at
61,mo73, 74, 79,1081,
median,
to 16 yr
83–85).3 The series
yr; range, body of evi- more patients had good outcome than poor outcome
when mean CPP was > 40 mm Hg.
– 60 mmHg.
retrospective observational dence included multisite
studies were added to the evidence Newcastle
General Hospital
studies and atuse6 mo
GOS dichotomized
postinjury
of registry data from
7
MAP target?

w A systolic blood pressure < 90 mmHg must be corrected

immediately
w The American Association of Neurological Surgeons and the
Congress of Neurological Surgeons Guidelines MAP at 85 to 90
mm Hg first seven days

Muzevich, 2009
Levi, 1993; Licina, 2005.
w 50-90% of adults with cervical SCI require fluid resuscitation
and vasoactive infusions to achieve the adult parameters
recommended
w (MAP 85-90 mm Hg for 7 days)

Tối ưu hóa tưới máu bằng dịch và vận mạch khi trẻ không
sốc???????????

MAP:70-80 mmHg
Muzevich, 2009
Levi, 1993; Licina, 2005.
 a
Corrected chi-square test.
b
Fisher exact test.
c
Composite poor outcome defined as severe neurodisability or death.
All data are presented as number of patients with the specified outcome/total nu

CPP hay ICP Neurodisability grading: Mild neurodisability (Pediatric Cerebral Performance Ca
level, but grade perhaps not appropriate for age due to possibility of mild neurolo
cerebral function for age-appropriate independent activities of daily life, school-a
and severe neurodisability (PCPC score 4: conscious, dependent on others for

w 110 Bệnh nhi (55 mỗi nhóm)

w nhóm mục tiêu CPP > 60 mmHg,
dùng dopamine (10-20) hay
noradrenalin (0,05-0,5)
w nhóm ICP < 20 mmHg, dùng
Mannitol 20% hay NaCL

Randomized Controlled Trial Comparing

Cerebral Perfusion Pressure–Targeted TherapyFigure
Versus 2.
Intracranial Pressure–Targeted
Kaplan-Meier curve showing Therapy for Raised
probability of survival upto day 90
after
Intracranial Pressure due to Acute CNS discharge
Infections from PICU
in Children, in the
Crit Care two
Med study
2014; groups (adjusted hazard ratio,
42:1775–1787
2.25; 95% CI, 1.06–4.79; p = 0.035). CPP = cerebral perfusion pressure, 10
Các yếu tố ảnh hưởng ALNS
w MAP
w Thể tích máu (flow)
n Thân nhiệt
n PaO2, PaCO2 (nhanh, > 35 mmHg dãn mạch)
n Tư thế
n Áp lực trong lòng ngực và ổ bụng

CBF < 10-15 ml/100 mg/phút: tế bào não sẽ chết,

tổn thương thần kinh không hồi phục
11
 Maximum Zone of normal Maximum
dilatation autoregulation constriction

Cerebral blood flow (ml/ 100g/ min) 100

50 mm Hg 80 mm Hg

75 Range of

*
C
hypoperfusion
i2
50
A
B
25 N ormal autoregulation
Disrupted autoregulation

0
0 25 50 75 100 125 150

Cerebral perfusion pressure (mm Hg)

CPPFigure
50-150 4 Cerebral autoregulation. Cerebral blood flow is normally
maintained constant for perfusion Jpressures
mmHg Neurol Neurosurg Psychiatry
between 2002;73(Suppl
50–140 mm I):i23–i27
Hg (line A). Following injury the capacity for autoregulation may be
lost completely (line C) or the threshold for autoregulation may be 12
Hyperventilation mean reduction ICP 50% within 2-30 minutes.
PaCO2 < 25 mmHg no further reduction in CBF.

125 80 mmHg
PaCO2
50 mmHg
CBF

PaO2
20 mmHg
Giảm paO2 gây dãn mạch, tăng CBF , paO2
25 mm Hg CBF có thể tăng đến 300%

0
CPP 125

CBF và PaCO2 và PaO2

Nguyên nhân

w Intracranial (tại não) w Extracranial (ngoài não)

n Nhiễm trùng: viêm, tắc n Giảm oxy hay tăng CO2
nghẽn, tái hấp thu giảm
n Cao huyết áp hay sốc
n Không do nhiễm trùng: n Co giật
lU n Ngộ độc
l Xuất huyết
l Nhồi máu
l Não úng thuỷ
14
Triệu chứng

w Đau đầu
l Tăng khi ho, tiểu hay đại tiện

l Lan toả hay khu trú

l Ngày càng tăng về tần xuất và độ nặng

w Nôn, buồn nôn (buổi sáng, tăng dần, giảm đau đầu sau nôn)
w Thay đổi tri giác, tính tình, hành vi
w Biểu hiện khu trú tuỳ nguyên nhân, vị trí chèn ép

15
Triệu chứng

w RLTG: từ nhẹ đến hôn mê

w Thóp phồng, đường liên thóp dãn
w Đồng tử dãn, cùng bên với tổn thương
w Chèn ép dây sọ: III, IV, VI.
w Liệt, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ
w Tam chứng cushing (chẩn thương, xuất huyết hay gặp)

16
 Triệu chứng

PT
C RI
w Papilledema: có thể biểu hiện vài

US
ngày sau

AN
w Gai thị bờ mờ, lồi lên

M
D
w Tỷ lệ ĐM/TM < ½, tĩnh mạch dãn

TE
EP
w Xuất huyết

C
w Tổn thương khi teo không hồi

AC
phục

!"#$%&'()*+(,--.(,/+(0-'1%2&13(452&%3&%51%#(6"7-&2-58195:(!(*;&&-52(,-<1-$+( # 3.5% papilledema

Pediatric Neurology =>?@AB+('91:(@?C@?@ADEC7-'1%2&5-;&9#C>?@AC?FC?@?C(

17
Chẩn đoán sớm/ khẩn

1. Tổn thương thần kinh trưc tiếp hay gián tiếp.

1. Ngưng tim, ngạt nước

2. Thay đổi tri giác

3. Co giật
4. Bất thường đồng tử & thần kinh định vị
1. Đồng tử không đều, dãn, cố định

5. Cushing

18
Vai trò của siêm âm đường kính dây thần kinh thị
 FIGURE 4. The majority of the hemorrhage along the optic
nerve sheath was intradural and subdural, with a small
amount being subarachnoid (hematoxylin and eosin, 100!)
Chẩn đoán hình ảnh (black arrow indicates dura, white arrow indicates subarach-
noid membrane).
w Siêu âm não giúp đánh giá di lệch
đường M.
ubarachnoid hemorrhage was present along en-
w Ở
spinal trẻ nhũ nhi, siêu âm xuyên thóp
cord.
giúp đánh giá tình trạng phù não,
xuất huyết não.
w Siêu âm mắt
n Đo đường kính bao dây thần kinh thị:
gợi ý tăng ALNS khi đường kính >4-
4,5 mm

Độ lồi của đĩa thị

n
FIGURE 5. Schematic proposed by Muller and Deck (1974),
illustrating the intraorbital and intracanalicular portion of the
optic nerve and its sheath. Bridging vessel rupture would 20
21
 with a good correlation between the interobserv
(r = 0.89). Another study by Le et al (18) reporte
tivity30(83%)
BN, 148
andlần đo , specificity
poor ICP > 20 mmHg
(38%) for the O

w Đường kính bao dây

thần kinh thị >4 mm
w AUC = 0,976
w Nhạy 98%
w Chuyên 75%

Evalua&on of Op&c Nerve Sheath Diameter and Transcranial Doppler As Noninvasive Tools to Detect
Raised Figure
Intracranial2.
Pressure
The in Children,
area underPediatr
theCrit Care Med
curve 2020; 21:959–965
of receiver operating
22
(C) cutoff values reflecting intracranial pressure greater th
PPV = positive predictive value.
of
Sh
TABLE 4.Diagnostic Performance Measures Pr
of Ultrasound Measured Optic Nerve Te
Sheath Diameter Compared to Invasive
V
Measures of Intracranial Pressure
S
Variable Estimate (95% CI)
S
Sensitivity 88.6% (63–97%)
D
Specificity 73.6% (47–90%)
P
Diagnostic odds ratio 21.82 (2.48–191.88)
L
Positive likelihood ratio 3.36 (1.36–8.31)
1
LR– 0.15 (0.04–0.68)
A
1/LR– 6.48 (1.48–28.49)
Area under the receiver 0.87 (0.84–0.90) I
operating characteristic curve
LR–
I 2 3% (0–100%)
LR– = negative likelihood ratio. co

Ultrasonographic
(28), and it would notOp2c Nerve
be Sheath Diameter Measurement
possible to Detect Intracranial
to estimate Hypertension in Children CO
pressures
from imaging. However,With Neurological Injury: A Systema2c Review, Pediatr Crit Care Med 2020; 21:e858–e868
multiple published meta-analyses In
on this topic have these issues of ONSD threshold vari- sou
23
Điều trị

w Nguyên tắc điều trị

1. Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

2. Điều trị cắt cơn co giật và các rối loạn khác nếu có
3. Điều trị giảm áp lực nội sọ
4. Điều trị nguyên nhân

24
Mục tiêu Điều trị

1. ICP < 20 mm Hg.

2. CPP 50-60 mm Hg bằng cách duy trì đủ MAP (70-80).
3. Tránh cách yếu tố làm nặng thêm tăng ICP.

25
Hỗ trợ hô hấp
n Thở oxy
n Chỉ định đặt nội khí quản thở máy khi:
l Ngưng thở, thở hước hay không duy trì được thông 1. RLTG
thoáng đường thở

l Glasgow < 13 2. Sốc

l Có thoát vị

l Tam chứng cushing

l Sốc hay giảm oxy máu

26
Đặt NKQ

w Gây kích thích, tăng áp lực lồng ngực, tăng ICP

w Phải an thần, giảm đau
n Midazolam, etomidate
n Không dùng ketamin vì tăng CBF

w Cung cấp oxy

w Chẩn bị theo RSI

27
Thở máy

n PaCO2

l Tăng thông khí giữ PaCO2 35-38 mmHg, trừ khi tụt não
l Giảm PaCO2 có tác dụng nhanh và hiệu quả co mạch máu não, giảm lượng máu lên não.

l Tác dụng này xảy ra nhanh và kéo dài 11-20 giờ.

l 20-60 mmHg, 1 mmHg thay đổi PaCO2 # 3% CBF

n PEEP thấp, IP thấp tránh tăng áp lực lồng ngực

l PEEP 4-6 cmH20, Vt 6 -8 ml/kg

28
An thần, giảm đau

w Tư thế đầu cao 15-30o nhằm giúp máu từ não về tim dễ dàng.
w An thần, giảm đau:
n Kích thích, đau và chống máy có thể làm ALNS tăng lên.

n Midazolam liều 0,1-0,2 mg/kg/giờ.

n Fentanyl 1-5 mcg/kg/phút

n Có thể dùng dãn cơ như atracurium, vecuronium

n Chống chỉ định dùng Ketamin do thuốc gây tăng ALNS

29
Sốc
CBF: (CPP = MAP – ICP)

w MAP:> 70-80 mmHg

n Chấn thương đầu: 85- 90 mmHg, thời gian > 7 ngày

w Dịch đẳng trương

w Norepinephrin hay dopamin khi đủ dịch
n Dopamin có thể gây lợi niệu

30
Dịch truyền ở BN tăng ICP

w 80-90% nhu cầu

w Duy trì dịch đủ, không dư cũng không thiếu
w Osmol máu 295-305 mosmol/L
w Giảm Natri hay gặp Không được cho dung
dịch nhược trương nhiều

31
Thuốc điều trị tăng ICP

1. Mannitol
2. Natri ưu trương
3. Lợi tiểu
4. Steroid

32
Mannitol

w Chỉ định: tất cả các trường hợp tăng ALNS

w Chống chỉ định: giảm thể tích tuần hoàn, sốc, suy
thận, tán huyết, osmol máu > 320 mmosmol/kg.
w Tác dụng:
n Tăng osmol máu, giúp dịch từ tế bào và mô kẻ
não đi vào lòng mạch làm giảm phù tế bào
não, do đó giảm ALNS
n Tăng thể tích máu, cải thiện độ nhớt máu,
tăng lưu lượng máu, cải thiện cung cấp oxy.
33
w Liều:
n 0,25-1 g/kg Mannitol 20% truyền trong 30 phút;
n liều cao ≥ 1 g/kg khi có thoát vị hay khi cần giảm nhanh ALNS; lặp lại mỗi
6-8 giờ nếu cần.
n Dùng tối đa 5 ngày

w Khởi phát tác dụng < 5 phút, đỉnh 15-45 phút sau và kéo dài 1,5- 6
giờ.
w Chú ý: Không truyền chung với đường truyền máu hay chế phẩm
máu vì gây kết cụm hồng cầu.

34
Natri ưu trương 3%
2019 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive
and Critical Care Societies

w Chống chỉ định: Na máu > 145 -160 mEq/L

w Ưu điểm hơn mannitol khi bệnh nhân có sốc, suy thận hay osmol máu > 320 mmosmol/kg. Tác
dụng tăng osmol máu, do đó giảm phù tế bào não.

w Liều 2 -5 ml/kg natrichlorua ưu trương 3% truyền trong 10-20 phút, có thể lặp lại mỗi 6-8 giờ
nếu cần. Hay 0,1-1 ml/kg/giờ Dùng tối đa 7 ngày.

w Mục tiêu Na máu 150-155 mmol/l.

w Tác dụng phụ: tăng chlor, tăng Na máu, rebound, thoái hoá myelin cầu não, giảm K máu, suy
thận.

w Theo dõi Na máu mỗi 2-4 giờ, khi đạt MT theo dõi mỗi 12 giờ.

35
two The disability burden is reflected through the

-surgery/article-pdf/101/7-8/361/2215719/intsurg-d-16-00131_1.pdf by Vietnam user on 29 March 2021

nta- location of discharge: death, home, or rehab/skilled regression analysis accounting for use of antiplatelet and
with nursing facility (Fig. 2). As depicted there were no and anticoagulant agents, there was a persistent prop
ver,
sion
NaCl 3% truyền liên tục hay bolus
statistically significant differences between the 2%
and 3% normal saline (NS) groups, for both infusion PARIZH
association between the degree of neurosurgical
intervention and use of 3% NS as a bolus, with an
oxia
osmo
let/ and bolus administrations. odds ratio of 3.794 (P ¼ 0.005). mana
tra- The effect on reducing neurosurgical interven- blood
Tabletion,
3 Mean Glasgow ventriculostomy
including Coma Scale (GCS) onplacement,
admission for is
thede-
Discussion Int Surg 2016;101:361–366 osmo
entscorresponding
picted in infusates
Fig. 3.reviewed
It was decided that only patients
use
who received 3% HTS were examined, because they
olusInfusate
for had the lowest
GCS on admission, mean
GCS scores on admission.
No. (n ¼ 168)
There was Etiologies for intracranial hypertension include, but intra
are not limited to, TBI, ischemic stroke, neoplasm, and
forBolusno2%
ment
min-Infusion
statistically significant difference between place-
12 6 4.38
10.77 6 4.22among the bolus66and
2%of a ventriculostomy
6
infection, liver dysfunction, and aneurysmal rup- lowe
3.794 (P 1< 0.005)
dayBolus 3%
infusion groups (P ¼ 8.28 6 4.36
0.475). 43
However, neurosurgical to lo
as aInfusion 3% 9.6 6 4.8 53 chan
rsus affec

Downloaded from http://meridian.allenpress.com/internati

was fusio
associated with a smaller drop in mean GCS (P ¼ basel
TBI s
Ps 0.984). This difference was also seen on hospital
days 3 and 7, but it was not statistically significant inapp
169
as well. leads
Time to serum sodium concentration greater than periv
150 mEq from admission was assessed to determine contu
both the infusate and route that reached the Th
therapeutic level in the shortest amount of time. and
Infusion of 3% saline was associated with the (CPP
shortest interval to reaching a therapeutic level at 23.4%
36
TBI
Nghiên cứu so sánh NaCl3% và NaCl ưu trương ở các
nồng độ khác trong tăng ALNS
 m
A
se
23,4% & 3% NaCl
Figure 1. Plot graph of mean intracranial pressure (ICP) and 95% CI over time for single hypertonic saline
th
oc
boluses. us
le
ho
bu
w 23,4% cho các trường hợp trơ Se
với điều trị hay phù não nặng, (S
2,
đòi hỏi giảm nhanh ICP. A
of
w 0,6 ml NaCl 23,4%/ 20 phút.
D
w ICP giảm 7 mmHg trong vòng Th
ad
1 giờ. in
ve
w An toàn, và không biến chứng ni
1
by
de
Figure 2. Plot graph of mean intracranial pressure (ICP) and 95% CI over time for cluster hypertonic saline
H
boluses.
Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080 se
Among the 75 single 23.4% HTS boluses, 45 had sodium ICPs at HTS administration and 1
levels recorded within 5 hours of HTS administration and 26 2015 retrospective analysis 38 of 32
Natri ưu trương 23.4%

2019 by the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive
and Critical Care Societies

Tăng ICP trơ với điều trị

w Piper & Harrigan: 23.4% natri ưu trương ở 32 trẻ TBI nặng

w Trơ: ICP > 20mm Hg > 5 phút không đáp ứng với an thần, giảm đau, thông khí giữ
CPP và dãn cơ.

w 23.4% salin: 0.5mL/kg/ 10 phút, tối đa 30 mL. giảm ICP

trung bình: 10mm Hg
w Nồng độ Na cao nhất là 161 mmol/L.

w 74% trẻ Glasgow cải thiện > 3 điểm

39
 Nghiên cứu 2020 so sánh NaCl3% và Mannitol
trong tăng ALNS trẻ em do nhiễm trùng TKTƯ
 Mannitol Natri ưu trương

Tác dụng Tăng osmol máu Tăng osmol máu, có tác

dụng điều hoà đáp ứng viêm

Tăng thể tích tuần - +

hoàn
Ảnh hưởng trên Na máu Tăng ít Na máu Tăng Na máu

ảnh hưởng trên K máu giảm K máu Giảm K máu

Tác dụng lợi tiểu Có Không (nên không làm giảm

HA)

Tác dụng trên huyết áp Giảm Tăng

Hội chứng thoái hoá Không Có

myelin
Tác dụng kháng viêm Không Có

Cách cho 0,25-1 g/kg mỗi 4-6 giờ 2-6 ml/kg Nacl 3%

Thời gian tác dung 1,5-6 giờ Cho qua đường trung tâm

41
 Pediatric Risk of Mortality III score, median (IQR) 21 (18–26) 21 (18–25) 22 (17–26) 0.94d
Seizure, n (%) 51 (89.5) 25 (86) 26 (93) 0.67c
w 29 BN NaCl 3% và 28 BN Mannitol 20%
Status epilepticus, n (%) 24 (42.1) 10 (34) 14 (50) 0.24b
Modified Glasgow Coma Scale score, median (IQR) 6 (4—6) 5 (5—6) 6 (4—6) 0.79d
n NaCl 3% 10 ml/kg/20 phút, 0,5-1 ml/kg/giờ,
Meningeal signs, n (%) 45 (79) tăng 25
0,1(86)ml/kg/giờ
20 (71)nếu0.17
ICP không b

giảm >Papilledema,
25%. n (%) 52 (91.2) 26 (90) 26 (93) 0.67 b

Tonic posturing, n (%) 45 (79) 23 (79) 22 (79) 0.95b

n Mannitol 20%
Cerebral 0,5
edema on ml/giờ/20
CT scan, n (%) phút, có thể48 lặp
(84.2) lại 24 (82.8) 24 (85.7) 0.76b
Cerebral edema on CT scan but opening ICP < 20 mm Hg, n (%) 10 / 48 (20.8) 6 / 24 (25) 4 / 24 (16.7) 0.72c
w 68±37 &Normal
60±44 (tháng)
CT scan but ICP ≥ 20 mm Hg, n (%) 5 / 48 (10.4) 3 / 24 (12.5) 2 / 24 (8.3) 1.00c
Diagnosis, n (%) 0.69b
w Viêm não Viral
vàencephalitis
màng não 44 (77.2) 23/29 (79.3) 21/28 (75)
Acute meningitis 13 (22.8) 6/29 (20.7) 7/28 (25)
Etiology, n (%) 51 (89.5) 28 (96.6) 23 (82.1)
Japanese encephalitis 21 (41.2) 14/28 (50) 7/23 (30.4) 0.16b
Herpes simplex virus 15 (29.4) 7/28 (25) 8/23 (34.8) 0.45b
Enterovirus 3 (6) 1/28 (3.5) 2/23 (8.7) 0.58c
Pneumococcus 3 (6) 1/28 (3.5) 2/23 (8.7) 0.58c
Hemophilus influenzae type b 2 (4) 1/28 (3.5) 1/23 (4.3) 1.00c
Neurocritical Care
Scrub typhus 7 (13.4) 4/28 (14.5) 3/23 (13) 1.00c
Randomized Clinical Trial
Opening mean arterial of
blood 20%
pressure, mm Mannitol
Hg, mean ± SD 79 ± 11 78 ± 11 79 ± 13 0.73a
Versus 3% Hypertonic Saline in Children With Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080
Raised Intracranial Pressure Due to Acute
Opening intracranial pressure, mm Hg, mean ± SD
CN S Infections*
27 ± 13 28 ± 13 27 ± 13 0.82a
42
Opening cerebral perfusion pressure, mm Hg, mean ± SD
Ramachandran Rameshkumar, MD, DNB, DM; Arun Bansal, MD; Sunit Singhi, MD;
48 ± 14 50 ± 12 52 ± 16 0.62a
Đặc điểm BN trước can NaCl 3% (n= 29) Mannitol 20% p
thiệp (n=28)
Co giật 25 (86) 26 (93) 0.67
Phù gai thị 26 (90) 26 (93) 0.67

Phù não trên CT 24 (82.8) 24 (85.7) 0,76

Phù não CT/ ICP < 20 6 (25) 4 (16.7) 0.72

mmHg
Bình thường CT/ICP > 20 4 (12.5) 2 (8.3) 1
mmHg
ICP 28 ± 13 27 ± 13 0.82
CPP 50±12 52±16 0.62
MAP 78±11 79±13 0,13
Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080
43
 Neurocritical Care

Figure 2. The trend of mean arterial blood pressure (MABP) during the first 72 hr of the study period in the two study groups. A, Mean (± SE) MABP in
the mannitol group was 80 ± 1.6 mm Hg and in hypertonic saline group 79 ± 1.6 mm Hg (p = 0.749). B. MABP in percentile. stat = statistic.

HTS administration is associated with favorable cerebrohe- edema due to mixed etiology (28). They found that the du-
w BNeffect
modynamic dùngprofilethuốc vận mạch
due to intravascular volumeNaCl
expan- 3%
ration20 (69)and&mortality
of coma Mannitol 20%
was lower 24 (85.7)
in patients who re-
sion, increase in the global cerebral perfusion, improvement in ceived 3%-HTS-group. A systematic review on the role of
w by
oxygen Điểm
the rightsố
shiftvận mạch:
of oxygen 33.7curve,
dissociation 6.9 & 35.2
± increase ± 6.3
osmotherapy in children with acute encephalopathies found
in cerebral compliance, and decrease in ICP due to decrease that HTS as a continuous infusion was associated with
of cerebral edema (27). HTS is less permeable than mannitol a more significant reduction in ICP, sustained effect for a 44
TABLE 3. Outcome in the two study groups
Hypertonic Mannitol Relative
Saline Group Group Risk
Outcomes Variables (n = 29) (n = 28) (95% CI) p

Primary outcome
Trend of mean ICP, mm Hg (baseline to 72 hr), mean ± SE 14 ± 2 22 ± 2 — 0.009a
Trend of mean CPP, mm Hg (baseline to 72 hr), mean ± SE 65 ± 2.2 58 ± 2.2 — 0.032a
Change in-ICP (delta-ICP), –14.3 ± 1.7 –5.4 ± 1.7 — < 0.001a
mm Hg (baseline to 72 hr), mean ± SE
Change in-CPP (delta-CPP), 15.4 ± 2.4 6 ± 2.4 — 0.007a
mm Hg (baseline to 72 hr), mean ± SE
Number of patients with target average 23 (79.3) 15 (53.6) 1.48 (1.01—2.19) 0.039b
ICP (< 20 mm Hg), n (%) adjusted hazard ratio
2.63 (1.23—5.61)
Secondary outcome
Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080
45
 Severe 7/23 (31) 11/18 (61) 0.50 (0.24–1.02) 0.049b
Composite poor outcome, n (%) At the time of PICU discharge 13/29 (45) 21/28 (75) 0.55 (0.33–0.91) 0.020b
Other outcome variables
Number of patients requiring short-term hyperventilation, n (%) 20 (69) 24 (85.7) 0.66 (0.40–1.10) 0.21e
Number of ICP spikes per patient requiring
hyperventilation, median (IQR)
First 72 hr 4 (1–8) 14 (4–28) — 0.003c
Over total stay 4 (2–10) 18 (5–52) — 0.009c
Cumulative duration of hyperventilation, minutes; median (IQR)
First 72 hr 5 (2–8) 13 (5–36) — 0.002c
Over total stay 5 (2–10) 24 (6–68) — 0.005c
Number of patients with rebound raised ICP, n (%) 5 (18) 14 (50) 0.42 (0.19—0.92) 0.009b
ICP = intracranial pressure, IQR = interquartile range, m-GCS = modified Glasgow Coma Scale.
Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080
a
Repeated measures analysis of variance. 46
 Các điểm chính
w CPP đạt > 60 mmHg (50).
w MAP 80 (70) mmHg
w Thuốc vận mạch (noradrenalin hay adrenalin được dung để duy
trì MAP).
w NaCl 3% ưu thế hơn Mannitol
n 10 ml/kg/20 phút
n 0,5-1 ml/kg/giờ, tăng 0,1 ml/kg/giờ nếu không đạt.
n Na < 160 Meq/L
Pediatr Crit Care Med 2020; 21:1071–1080
47
 Điều trị co giật và ngừa co giật

w Co giật:
n Tích cực điều trị
n Midazolam, propofol, phenobarbital, valproate

w Ngừa co giật
n Phenobarbital
l Ngừa co giật

l Giảm chuyển hoá não, giảm nhu cầu oxy

48
 Co giật
n Thông đường thở
n Oxy
n Lập đường truyền
n Dextrostix

Hạ đường huyết

Dextrose 10% 2-5 ml/kg

Diazepam/ Midazolam
0,2-0,3 mg/kg x 3 lần, cách 5 phút

Phenobarbital
20 mg/kg 15-30 phút, lặp lại 1 lần nếu
Tìm & điều trị còn co giật
nguyên nhân
Điều trị phù não Midazolam 0,2-1 mg/kg/giờ

Propofol

49
 Điều chỉnh khác

w Điều trị rối loạn điện giải nhất là tăng giảm Na

máu
w Điều trị tăng hoặc hạ đường huyết: Duy trì đường
huyết 80-120 mg% không để tăng cũng như giảm
đường huyết.
w Duy trì nhiệt độ bình thường, điều trị tích cực sốt
và hạ thân nhiệt.
w Duy trì Hb 10 g/dl vì thiếu máu làm tăng lưu
lượng máu và tăng áp lực nội sọ
50
Kết luận

1. Luôn nghỉ đến BN có tăng ALNS?

2. Siêm âm đường kính dây thần kinh sọ
3. Duy trì MAP 70-80 mmHg
4. NaCl ưu trương truyền liên tục

51
52
Biến chứng của NaCL ưu trương
Gonda et al
w Na< 160 mEq/L
Summary of the Associated Complications of Children Treated With Continuous
TABLE 2.
Hypertonic Saline
Sustained Peak Serum Sodium Level (mEq/L)

Complication < 170 (n = 58) ≥ 170 (n = 30) p

Neutropenia, n (%) 3 (5.2) 11 (36.7) < 0.001

Thrombocytopenia, n (%) 6 (10.3) 27 (90) < 0.001
RBC Transfusion, n (%) 20 (34.5) 28 (93.3) < 0.001
Fresh frozen plasma transfusion, n (%) 13 (22.4) 20 (66.7) < 0.001
Renal failure, n (%) 2 (3.4) 16 (53.3) < 0.001
Dialysis, n (%) 1 (1.7) 6 (20) 0.006
Acute respiratory distress syndrome, n (%) 1 (1.7) 10 (33.3) < 0.001
Glasgow Outcome Score < 3, n (%) 10 (17.2) 14 (46.7) 0.005

p p
Complica2ons Associated With Prolonged Hypertonic Saline Therapy in Children With Elevated
equal to 170 mEq/L was the variable most associated with each Pressure,
Intracranial p < 0.001) (Table
Pediatr Crit2). The
Care prevalence
Med of thrombocytopenia was
2013; 14: 610–620 53