1.

Hành chánh:
BỆNH ÁN BỆNH TRUYỀN NHIỄM
Họ và tên BN: tuổi: ,giới tính: . Số hồ sơ:
........................................... Địa chỉ:
..................................................................................................................................
Nghề nghiệp: .........................................................................................................................
Ngày nhập viện: ....................................................................................................................
Khoa Bn đang điều trị: .........................................................................................................
2. Lý do nhập viện: vào ngày (giờ) thứ mấy của bệnh:
3. Bệnh sử:
- Mô tả trình tự xuất hiện và diễn tiến các triệu chứng theo thứ tự thời gian, ví
dụ: N1-N3, Nx-Ny. . .)
- Đặc điểm của các triệu chứng
4. Tiền căn và yếu tố dịch tễ:
- Bản thân: lưu ý các bệnh nền như tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh gan
mạn..., tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử chích ngừa, bệnh ác tính, sử dụng
corticoides lâu dài, bệnh nhiễm trùng từng mắc.
- Gia đình
- Yếu tố dịch tễ:
Nơi đang sống, nơi lui tới (lưu ý các bệnh của người và gia súc nơi cư ngụ)
Nghề nghiệp có liên quan đến bệnh
Môi trường sống
Thói quen sinh hoạt, ăn uống
Tiếp xúc côn trùng (muỗi, ve mò..)
5. Khám:
1. Tổng trạng, tri giác, sinh hiệu, hạch ngoại biên, da, niêm.
2. Đầu mặt cổ
3. Ngực: tim, phổi.
4. Bụng: gan, lách, điểm đau, vết mổ cũ
5. Tiết niệu, sinh dục.
6. Thần kinh.
7. Cơ xương khớp.
6. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ, tuổi, nhập viện vào ngày (giờ) thứ mấy của
bệnh với lý do:
 Vấn đề /hội chứng chính
 Dịch tễ và tiền căn
 Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị quan trọng đã được thực hiện ở
tuyến trước (giấy chuyển viện/ chuyển tuyến)
 7. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ
- Chẩn đoán phân biệt
8. Biện luận lâm sàng:
9. Đề nghị cận lâm sàng và biện luận kết quả cận lâm sàng:
Lưu ý phân biệt các nhóm CLS: CLS thường qui, CLS chẩn đoán xác định bệnh, phân
biệt; CLS chẩn đoán biến chứng, CLS theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị
10. Chẩn đoán xác định:
Chú ý các nội dung:
+ Bệnh gì?
+ Nguyên nhân
+ Mức độ, thể bệnh
+ Biến chứng
+ Cơ địa/Bệnh nền.
Ví dụ: Sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum suy thận cấp/ Đái tháo đường type II
 Trong chẩn đoán trên,
+ Bệnh: Sốt rét
+ Nguyên nhân: Plasmodium falciparum
+ Mức độ: nặng (ác tính)
+ Biến chứng: Suy thận cấp
+ Bệnh nền: Đái tháo đường type II
11. Điều trị:
Chú ý 3 vấn đề:
+ Điều trị đặc hiệu.
+ Điều trị triệu chứng, biến chứng và bệnh lý nền.
+ Theo dõi sinh hiệu, diễn tiến bệnh, đáp ứng điều trị, phát hiện biến chứng.
+ Chăm sóc điều dưỡng.
12. Phòng ngừa: dựa theo đường lây, phòng ngừa thụ động và chủ động cho bệnh
nhân, thân nhân bệnh nhân, cộng đồng.