Söï di

chuyeån cuûa
neutrophil
taêng roõ reät

Söï taêng sinh

roõ raøng cuûa
BM keát noái
Söï di
chuyeån
veà phía
choùp Töông baøo > 50%
Thaâm nhieãm baïch caàu cuûa BM
taêng roõ reät vôùi töông baøo keát noái
chieám 10-30% Tieâu xöông

Vieâm nöôùu ñaõ oån ñònh Vieâm NC

Hình 11-11: Nhöõng thay ñoåi cuûa moâ nöôùu trong söï phaùt trieån cuûa vieâm nöôùu vaø vieâm NC. Söï
khaùc bieät quan troïng nhaát laø trong phaïm vi, thaønh phaàn cuûa söï thaâm nhieãm TB vieâm, söï taêng
sinh cuûa BM trong vieâm nöôùu, vaø söï di chuyeån veà phía choùp cuûa BM vaø tieâu xöông trong
sang thöông vieâm NC.

Hình 11-12: Maët caét ngoaøi-

trong cuûa sang thöông vieâm
NC (tieán trieån) ôû choù. Chuù yù söï
môû roäng veà phía choùp cuûa söï
thaâm nhieãm TB vieâm, maát
baùm dính MLK vaø tieâu xöông
naâng ñôõ.

Toùm laïi, trong söï tieán trieån töø nöôùu khoûe maïnh thaønh vieâm nöôùu vaø tieáp tuïc thaønh vieâm NC
coù nhieàu yeáu toá chöa ñöôïc bieát lieân quan ñeán thôøi gian. Ngoaøi ra, coù söï khaùc nhau raát lôùn veà
caùc yeáu toá laøm traàm troïng beänh laãn söï nhaïy caûm baåm sinh vôùi beänh giöõa caùc ñoái töôïng vaø
caùc vò trí khaùc nhau.
V. Töông taùc kyù chuû-vi khuaån
Yeáu toá ñoäc löïc cuûa vi khuaån
Beänh NC ñöôïc baét ñaàu vaø ñöôïc duy trì bôûi caùc yeáu toá (caùc chaát) ñöôïc taïo ra bôûi vi khuaån
döôùi nöôùu (maøng sinh hoïc). Moät soá trong nhöõng chaát naøy coù theå gaây toån thöông tröïc tieáp cho
TB vaø moâ kyù chuû. Caùc thaønh phaàn khaùc cuûa vi khuaån cuõng coù theå laøm hoaït hoùa heä thoáng
mieãn dòch TB vaø dòch theå daãn ñeán söï phaù huûy cuûa moâ NC, con ñöôøng naøy giaûi thích cho haàu
heát caùc toån thöông cuûa moâ NC.
Söï xaâm nhaäp cuûa vi khuaån
Söï xaâm nhaäp BM R-nöôùu bôûi xoaén khuaån (spirochetes) ñaõ ñöôïc keát luaän trong nghieân cöùu
moâ beänh hoïc cuûa sang thöông vieâm nöôùu hoaïi töû lôû loeùt (Listgarten 1965). Maëc duø coù nhieàu
baùo caùo veà söï xaâm nhaäp cuûa vi khuaån trong caùc daïng vieâm nöôùu vaø vieâm NC khaùc, nhöng yù
nghóa cuûa nhöõng quan saùt naøy laø chöa roõ. Thaäm chí khi vi khuaån ñöôïc tìm thaáy trong moâ, thì
vaãn khoâng bieát raèng ñaây laø söï xaâm nhaäp thaät söï (söï cö truù vaø taêng sinh cuûa vi khuaån beân
trong moâ) hay söï di chuyeån cuûa vi khuaån töø maøng sinh hoïc vaøo trong moâ meàm.
Enzymes
Vi khuaån saûn xuaát ra nhieàu loaïi enzymes hoøa tan, chuùng coù taùc duïng ly giaûi caùc proteins
ngoaïi baøo vaø caùc phaân töû khaùc cuûa kyù chuû, töø ñoù taïo ra döôõng chaát cho söï taêng tröôûng cuûa vi
khuaån. Ngoaøi enzymes, vi khuaån coøn phoùng thích nhieàu saûn phaåm chuyeån hoùa ñoäc haïi nhö
ammonia, indole, hydrogen sulfide, vaø butyric acid.
Trong soá caùc enzymes ñöôïc phoùng thích bôûi vi khuaån trong maøng sinh hoïc, proteases
(proteinases) coù khaû naêng ly giaûi collagen, elastin, fibronectin, fibrin, vaø caùc thaønh phaàn khaùc
cuûa khung gian baøo ôû caû BM vaø MLK. Moät protease thu huùt nhieàu söï chuù yù laø Arg1- protease
ñöôïc saûn xuaát ra bôûi Porphyromonas gingivalis. Protease naøy coù khaû naêng taïo ra moät ñaùp öùng
mieãn dòch dòch theå maïnh (Aduse-Opoku vaø cs 1995). Moät protease khaùc, leukotoxin, ñöôïc
quan taâm trong nhieàu naêm, nhöng vaãn chöa coù baèng chöùng in vivo veà vai troø cuûa noù trong söï
phaù huûy moâ NC (Haubek vaø cs 1995).
Noäi ñoäc toá (Endotoxin)
Lipopolysaccharides (LPSs) cuûa vi khuaån Gram (-) coù khaû naêng kích thích caû ñaùp öùng vieâm
vaø mieãn dòch khi chuùng töông taùc vôùi TB kyù chuû. Nhieàu chöùc naêng cuûa LPS coù lieân quan ñeán
khaû naêng kích thích saûn xuaát cytokines. LPS cuõng coù nhöõng aûnh höôûng lôùn treân söï ñoâng maùu
vaø treân heä thoáng boå theå.
LPS, cuõng nhö cuûa lipoteichoic acids (LTAs) ôû vi khuaån Gram (+), laø nhöõng caáu truùc cuûa
maøng ngoaøi TB vi khuaån, coù nhieàu tính chaát vaø bò aûnh höôûng bôûi nhieàu phaân töû coù töông taùc
vôùi chuùng. LPS vaø LTA ñöôïc taïo ra vaø ñöôïc phoùng thích töø vi khuaån trong maøng sinh hoïc
döôùi nöôùu, chuùng gaây ra söï phoùng thích cuûa caùc yeáu toá trung gian hoùa hoïc vieâm laøm taêng tính
thaám thaønh maïch, thoâng qua hoaït ñoäng hoùa öùng ñoäng caùc TB vieâm di chuyeån vaøo trong vaø
tích tuï trong moâ nöôùu. Hôn nöõa, baïch caàu ñöôïc kích thích ñeå phoùng thích caùc taùc nhaân vaø caùc
cytokines gaây vieâm.
Toùm laïi: vi khuaån coù khaû naêng saûn xuaát ra nhieàu chaát gaây haïi tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp ñeán kyù
chuû. Taùc duïng gaây haïi chuû yeáu laø do ñaùp öùng mieãn dòch baåm sinh vaø vieâm cuûa chính kyù chuû
ñoái vôùi caùc phaân töû laï vaø khaùng nguyeân vi khuaån.
VI. Quaù trình mieãn dòch cuûa kyù chuû
Phaûn öùng kyù chuû-vi khuaån coù theå ñöôïc chia thaønh:
- Ñaùp öùng mieãn dòch baåm sinh (khoâng ñaëc hieäu): bao goàm caùc ñaùp öùng vieâm khoâng lieân quan
ñeán caùc cô cheá mieãn dòch.
- Ñaùp öùng mieãn dòch thích öùng (ñaëc hieäu): goàm caùc ñaùp öùng mieãn dòch, raát hieäu quaû do ñaùp
öùng kyù chuû ñöôïc “ñieàu chænh” moät caùch ñaëc hieäu ñoái vôùi taùc nhaân gaây beänh.
6.1 Nhöõng khía caïnh quan troïng cuûa quaù trình mieãn dòch kyù chuû
Quaù trình vieâm
Kyù chuû coù raát nhieàu ñaùp öùng phoøng veä ñeå ngaên chaën söï xaâm nhaäp cuûa taùc nhaân gaây beänh.
Nhöõng ñaùp öùng naøy coù theå laøm cho toån thöông mau khoûi (ví duï: aùp xe do tuï caàu laønh thöông)
hoaëc khoâng coù toån thöông naøo phaùt trieån trong moâ bò aûnh höôûng (ví duï: nhieãm virus ñaäu muøa
ôû ngöôøi ñöôïc chuûng ngöøa thaønh coâng). Moät ñaùp öùng khoâng hieäu quaû coù theå daãn ñeán toån
thöông maïn tính, khoâng khoûi (ví duï: beänh lao) nhöng moät ñaùp öùng quaù möùc seõ goùp phaàn ñaùng
keå laøm phaù huûy moâ (ví duï: vieâm khôùp daïng thaáp hoaëc hen).
Theo caùch moâ taû kinh ñieån thì vieâm goàm caùc trieäu chöùng söng, noùng, ñoû, ñau, vaø maát chöùc
naêng. Noùng, ñoû laø do giaõn maïch vaø taêng löu löôïng maùu. Söng laø do taêng tính thaám thaønh
maïch vaø söï roø ræ caùc proteins huyeát töông taïo ra khaû naêng thaåm thaáu keùo dòch vaøo trong moâ
vieâm. Lieân quan ñeán nhöõng thay ñoåi cuûa maïch maùu ñoù laø söï tuï taäp cuûa caùc TB vieâm xaâm
nhaäp toån thöông. Ñau hieám xaûy ra trong beänh NC maïn vaø beänh NC taán coâng, nhöng treân lyù
thuyeát coù theå xaûy ra do söï kích thích caùc daây thaàn kinh höôùng taâm bôûi caùc chaát trung gian hoùa
hoïc vieâm trong beänh NC hoaïi töû.
Caùc phaân töû vaø TB
Proteinases (proteases)
Beänh NC gaây phaù huûy moâ, do ñoù proteases coù nguoàn goác töø kyù chuû vaø caû vi khuaån, laø trung
taâm cuûa quaù trình beänh. Proteinases (collagenase, elastase-like proteases, trypsin-like
proteases, cuõng nhö serine proteases vaø cysteine proteases) ly giaûi caùc proteins baèng caùch
thuûy phaân caùc lieân keát peptide vaø coù theå ñöôïc phaân loaïi thaønh 2 nhoùm chính: endopeptidases
vaø exopeptidases, tuøy vaøo vò trí hoaït ñoäng cuûa enzyme treân chaát neàn cuûa noù. Coù söï giaûm noàng
ñoä protease sau ÑT NC trong moät soá nghieân cöùu.
Caùc chaát öùc cheá proteinase
Söï phoùng thích proteinases trong nöôùu vaø khe nöôùu laøm thuùc ñaåy caùc phaûn öùng vieâm vaø goùp
phaàn laøm toån thöông MLK. Ngöôïc laïi, caùc chaát öùc cheá proteinase seõ laøm giaûm quaù trình
vieâm. Moät trong nhöõng chaát öùc cheá naøy laø alpha-2 macroglobulin (α 2-M) vaø alpha-1
antitrypsin (α1-AT). Thöïc teá, söï öùc cheá collagenase cuûa nöôùu bôûi α 2-M ñaõ ñöôïc chöùng minh
laø xaûy ra ôû moâ nöôùu vaø collagenase cuûa PMN cuõng bò öùc cheá bôûi α 1-AT.
Nhieàu enzymes cuûa kyù chuû vaø vi khuaån coù theå hieän dieän trong khe nöôùu ôû moät thôøi ñieåm
baát kyø. Caùc enzymes naøy coù ñaëc tính phaù huûy tieàm aån, vì vaäy neân xem xeùt ñeán nguoàn goác, tæ
leä töông ñoái cuûa chuùng vaø caùc cô cheá öùc cheá chuùng trong khe nöôùu. Hoaït ñoäng chuû yeáu cuûa
enzyme laø töø kyù chuû, maø caùc chaát öùc cheá ñaëc hieäu vaø khoâng ñaëc hieäu laïi coù nhieàu trong khe
nöôùu neân hoaït ñoäng cuûa enzyme seõ bò khu truù vaø chæ ngaén nguûi.
Matrix metalloproteinases (MMP)
Moâ NC xeùt veà maët caáu truùc laø goàm caùc thaønh phaàn sôïi nhö collagen, elastin, vaø glycoproteins
(laminin, fibronectin, proteoglycans), caùc chaát khoaùng, lipids, nöôùc, vaø caùc yeáu toá taêng tröôûng
lieân keát vôùi moâ. Ngoaøi ra, coù moät löôïng lôùn caùc thaønh phaàn khung ngoaïi baøo goàm
tropocollagen, proteoglycans, vaø caùc proteins khaùc (elastin, osteocalcin, osteopontin, bone
sialoprotein, osteonectin, vaø tenascin). Taát caû caùc thaønh phaàn khung naøy luoân trong traïng thaùi
ñoåi môùi (turnover), do ñoù coù nhieàu hoaït ñoäng cuûa enzyme khung trong moâ khoûe maïnh, beänh
lyù, söûa chöõa moâ vaø taùi caáu truùc moâ (Kinane 2001).
Matrix metalloproteinases (MMPs) chòu traùch nhieäm cho söï taùi caáu truùc vaø söï thoaùi hoùa cuûa
caùc thaønh phaàn khung.
Moät trong nhöõng MMPs nhaän ñöôïc nhieàu söï chuù yù ñoù laø neutrophil (PMN) collagenase, coù
noàng ñoä trong nöôùu vieâm cao hôn trong nöôùu laønh maïnh. Söï hieän dieän cuûa caùc MMP
enzymes naøy trong vò trí beänh lyù nhieàu hôn vò trí khoûe maïnh (Ohlsson vaø cs 1973), taêng trong
vieâm nöôùu thöïc nghieäm (Kowashi vaø cs 1979), vaø giaûm sau ÑT NC (Haerian vaø cs 1995,
1996) gôïi yù raèng MMPs töø PMNs coù lieân quan ñeán söï phaù huûy moâ NC.
Daây chaèng NC laø moät trong nhöõng moâ hoaït ñoäng nhaát veà maët chuyeån hoùa trong cô theå, vaø
söï chuyeån hoùa collagen ñaïi dieän cho phaàn lôùn caùc hoaït ñoäng naøy. Lyù do sinh hoïc cho hoaït
ñoäng naøy laø khaû naêng thích öùng vôùi löïc nhai khi hoaït ñoäng chöùc naêng. Moät ñaëc ñieåm quan
troïng cuûa MLK noùi chung vaø daây chaèng NC noùi rieâng, laø quaù trình ñoåi môùi (renewal) lieân tuïc
cuûa caùc thaønh phaàn khung ngoaïi baøo lieân quan MMP. Roõ raøng hoaït ñoäng cuûa MMPs vaø caùc
chaát öùc cheá chuùng coù lieân quan ñeán söï ñoåi môùi moâ cuõng nhö vieâm nöôùu, vieâm NC phaù huûy,
vaø söï laønh thöông cuûa moâ NC sau ÑT.
Cytokines
Cytokines laø caùc proteins hoøa tan, ñöôïc tieát ra töø caùc TB lieân quan ñeán ñaùp öùng mieãn dòch
baåm sinh vaø thích öùng, chuùng hoaït ñoäng nhö caùc phaân töû truyeàn tin (messenger molecules)
truyeàn tín hieäu ñeán caùc TB khaùc. Chuùng coù nhieàu hoaït ñoäng goàm khôûi ñaàu vaø duy trì caùc ñaùp
öùng mieãn dòch vaø vieâm, ñieàu hoøa söï taêng tröôûng vaø bieät hoùa cuûa TB. Nhieàu cytokines coù
chöùc naêng choàng laáp nhau, chuùng lieân keát vôùi nhau ñeå taïo thaønh moät maïng löôùi hoaït ñoäng
kieåm soaùt ñaùp öùng cuûa kyù chuû. Kieåm soaùt söï phoùng thích vaø hoaït ñoäng cuûa cytokine laø phöùc
taïp vaø coù lieân quan ñeán caùc chaát öùc cheá vaø receptors. Nhieàu cytokines coù khaû naêng taùc duïng
ngöôïc trôû laïi TB saûn xuaát ra chuùng ñeå kích thích (hay öùc cheá) söï saûn xuaát cuûa chính chuùng vaø
söï saûn xuaát cuûa caùc cytokines khaùc.
Interleukins (IL) laø moät nhoùm cytokine quan troïng, lieân quan chuû yeáu trong söï trao ñoåi
(communication) giöõa baïch caàu vaø caùc TB khaùc nhö TB BM, TB noäi moâ, vaø nguyeân baøo sôïi
tham gia trong quaù trình vieâm. IL-1α, IL-1β, vaø yeáu toá hoaïi töû u (TNF)-alpha coù taùc duïng kích
thích huûy xöông vaø öùc cheá taïo xöông.
Hôn 20 phaân töû ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, coù taùc duïng huy ñoäng caùc TB mieãn dòch (baïch caàu
trung tính, ñaïi thöïc baøo, lymphocytes) ñeán caùc vò trí maø chuùng ñöôïc yeâu caàu. Caùc cytokines
hoùa öùng ñoäng naøy giöõ vai troø quan troïng trong ñaùp öùng mieãn dòch qua trung gian TB.
Prostaglandins (PG)
Prostaglandins laø daãn xuaát cuûa arachidonic acid, vaø laø chaát trung gian gaây vieâm quan troïng.
Prostaglandin ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu töø caùc ñaïi thöïc baøo, ngoaøi ra coøn bôûi moät soá TB khaùc,
PGE2 laø moät chaát gaây giaõn maïch maïnh vaø kích thích söï saûn xuaát cytokine cuûa caùc TB khaùc
nhau. PGE2 taùc duïng treân caùc nguyeân baøo sôïi vaø huûy coát baøo ñeå kích thích söï saûn xuaát
MMPs, quan troïng trong söï ñoåi môùi moâ vaø phaù huûy moâ trong vieâm nöôùu vaø vieâm NC.
Baïch caàu nhaân ña hình hay baïch caàu haït (PNM: Polymorphonuclear leukocytes)
PMN laø baïch caàu chieám öu theá trong khe nöôùu/tuùi nöôùu laønh maïnh vaø beänh lyù. PMNs ñöôïc
haáp daãn töø tuaàn hoaøn ñeán vuøng toån thöông thoâng qua caùc kích thích hoùa öùng ñoäng töø vi khuaån
trong maøng sinh hoïc, vaø caùc chemokines cuûa kyù chuû.
Elastase, moät serine protease, naèm trong caùc haït thöù nhaát (haït öa azur) cuûa PMN. Elastase coù
theå gaây phaù huûy moâ vaø coù söï gia taêng hoaït tính ôû vò trí vieâm nöôùu.
Lactoferrin naèm trong caùc haït thöù 2 cuûa PMN, ñöôïc phoùng thích trong luùc PMN di chuyeån veà
vuøng vieâm vaø coù lieân quan ñeán söï hoaït hoùa PMN. Coù söï khaùc bieät veà löôïng cuûa elastase vaø
lactoferrin trong moâ NC coù möùc ñoä vieâm khaùc nhau. Tæ leä cuûa lactoferrin vôùi elastase trong
sang thöông vieâm NC tieán trieån lôùn hôn trong vò trí vieâm nöôùu. Thay ñoåi trong söï phoùng thích
caùc enzymes trong haït thöù 1 vaø haït thöù 2 cuûa PMNs cho thaáy nhöõng thay ñoåi trong chöùc naêng
cuûa PMN ôû nhöõng moâi tröôøng beänh lyù khaùc nhau (H. 11-13).
Söï phaù huûy xöông
Phaù huûy moâ laø moät trong nhöõng daáu hieäu cuûa vieâm NC, lieân quan ñeán caùc caáu truùc MLK vaø
xöông oå. Söï thoaùi hoùa cuûa collagen vaø caùc thaønh phaàn khung TB trong MLK ñöôïc ñieàu hoøa
bôûi quaù trình vieâm trong sang thöông vieâm NC vaø söï saûn xuaát cuûa caùc MMPs khaùc nhau.
Tieâu xöông dieãn ra qua trung gian caùc huûy coát baøo, vaø xaûy ra ñoàng thôøi vôùi söï phaù huûy
cuûa baùm dính MLK trong söï tieán trieån cuûa beänh. Do ñoù, caùc cô cheá lieân quan ñeán tieâu xöông
ñaùp öùng laïi vôùi caùc tín hieäu töø caùc TB vieâm trong sang thöông vaø baét ñaàu söï huûy xöông ñeå
duy trì moät khoaûng caùch “an toaøn” vôùi ngoaïi vi cuûa vuøng thaâm nhieãm TB vieâm.
Phaân tích treân caùc maãu töû thieát ngöôøi vaø maãu sinh thieát ôû ñoäng vaät thí nghieäm cho thaáy xöông
oå R trong vieâm NC ngaên caùch vôùi vuøng thaâm nhieãm TB vieâm bôûi moät vuøng MLK khoâng
thaâm nhieãm roäng 0.5–1 mm. Söï bao boïc naøy ñoái vôùi toån thöông laø moät ñaëc ñieåm quan troïng
cuûa cô cheá mieãn dòch cuûa kyù chuû trong vieâm NC vaø do ñoù tieâu xöông laø caàn thieát ñeå taùi laäp
laïi kích thöôùc cuûa bao MLK sau giai ñoaïn maát baùm dính trong söï tieán trieån cuûa beänh.
Huûy coát baøo laø TB ña nhaân, phaùt trieån töø caùc TB tieàn thaân cuûa huûy coát baøo (osteoclast
progenitor cells)/ñaïi thöïc baøo, coù khaû naêng ñaëc bieät ñeå laøm tieâu huûy caùc thaønh phaàn höõu cô
vaø voâ cô cuûa xöông. Nhö ñaõ ñeà caäp ôû treân, caùc chaát trung gian khaùc nhau nhö IL-1β, PGE2,
TNFα, IL-6, IL-11 vaø IL-17 laø nhöõng chaát hoaït hoùa huûy coát baøo. Moät heä thoáng khaùc quan
troïng hôn ñoái vôùi söï hoaït hoùa huûy coát baøo laø RANK (receptor activator of nuclear factor-
kappa beta), RANK ligand (RANKL) vaø osteoprotegrin (OPG).
RANK laø moät receptor ñöôïc bieåu hieän bôûi TB tieàn thaân cuûa huûy coát baøo. RANKL vaø OPG laø
caùc cytokines thuoäc nhoùm TNF, ñöôïc saûn xuaát bôûi taïo coát baøo vaø caùc TB ñeäm tuûy xöông
(Bone marrow stromal cells). Trong khi RANKL thuùc ñaåy söï hoaït hoùa cuûa huûy coát baøo, thì
OPG coù taùc duïng ngöôïc laïi. Do ñoù, söï gaén keát cuûa RANKL vôùi RANK seõ daãn ñeán söï bieät hoùa
cuûa tieàn huûy coát baøo thaønh huûy coát baøo hoaït ñoäng, trong khi OPG gaén vôùi RANKL seõ öùc cheá
quaù trình bieät hoùa. Phaân tích caùc maãu sinh thieát ôû ngöôøi cho thaáy raèng ôû vò trí vieâm NC möùc
RANKL cao hôn vaø möùc OPG thaáp hôn vò trí nöôùu laønh maïnh (Crotti vaø cs 2003; Liu vaø cs
2003).
Heä thoáng RANK/RANKL/OPG cuõng lieân quan ñeán quaù trình huûy xöông ñöôïc gaây ra bôûi
caùc cytokines vieâm nhö PGE2, TNFα, IL-1β, IL-6, IL-11, vaø IL-17. Ngoaøi ra, söï saûn xuaát cuûa
RANKL khoâng chæ giôùi haïn ôû taïo coát baøo vaø TB ñeäm tuûy xöông. Do ñoù, söï ñoùng goùp RANKL