‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫مصاحبه و معاينه تشخيصي به ازاي هر جلسه (اين كد براي هر بيماار‬
‫تنها يك بار و فقط در اولين مصاحبه گازارش گاردد( (ايان خادمت‬
‫‪8‬‬ ‫‪900045‬‬ ‫‪#‬‬
‫همزمان با ويزيت روزانه يا ويزيات سارپايي‪ ،‬قاباز گازارش و اخاذ‬
‫نميباشد‪(.‬‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫اولين مراجعه است‪□ .‬‬ ‫‪‬‬
‫اولين مراجعه نيست‪□ .‬‬ ‫‪‬‬
‫تاريخ آخرين مراجعهي قبلي ‪... / ... / ...‬‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪،‬‬ ‫اخذ شرح حال □‬
‫خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬ ‫انجام معاينهي وضعيت رواني □‬
‫طرح ريزي برنامه درماني □‬
‫شروع درمان □‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح کد‬ ‫کد ملي‬

‫مشاوره روانپزشکي براي بيماران بستري (شاام ماااحبه و معايناه‬
‫‪9‬‬ ‫تشخياي‪ ،‬اقدامات حفاظتي و مداخله در بحران و انتقاال بيماار باه‬ ‫‪900046‬‬ ‫‪#‬‬
‫بخش در صورت لزوم)‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫پزشک درخواست کننده‬
‫بخش بستري □‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بخش تحت نظر اورژانس □‬
‫نام مرکز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫با رعايت رازداري پرشکي و بدون ذکر عاليم و تشخيص بيماري ‪،‬‬ ‫اخذ شرح حال □‬
‫خالصه اي از فرايندهايي که در جلسه به آن پرداخته شده ذکر شود ‪:‬‬ ‫انجام معاينهي وضعيت رواني □‬
‫پيشنهاد برنامه درماني در بخش‬
‫فعلي □‬
‫انتقال به بخش روانپزشکي □‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشکي‪□ :‬‬ ‫روانپزشک‪□ :‬‬

‫روانپزشک يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫روان درماني فردي‪ ،‬با رويكردهايي مانند تحليلي‪ ،‬شناختي‪ ،‬رفتاري‪،‬‬
‫‪9‬‬ ‫شناختي _ رفتاري ‪ ،‬حمايتي و هيپنوتراپي ‪ ،‬توسط روانپزشك ‪ ،‬به‬ ‫‪900050‬‬ ‫‪#‬‬
‫ازاي هر جلسه حداقل ‪ 30‬دقيقه اي (عمل مستقل )‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫رويكرد و نوع خدمت ‪:‬‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪ ،‬خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه‬
‫به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫روان درماني فردي‪ ،‬با رويكردهايي مانند تحليلي‪ ،‬شناختي‪ ،‬رفتاري‪،‬‬
‫‪13‬‬ ‫شناختي _ رفتاري ‪ ،‬حمايتي و هيپنوتراپي ‪ ،‬توسط روانپزشك ‪ ،‬به‬ ‫‪900051‬‬ ‫‪#‬‬
‫ازاي هر جلسه بيش از ‪ 30‬دقيقه (عمل مستقل )‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫رويكرد و نوع خدمت ‪:‬‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪ ،‬خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه‬
‫به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫خانواده درماني ‪ ،‬زوج درماني ‪ ،‬درمان زناشويي و سكس تراپي تا ‪30‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪900091‬‬ ‫‪#‬‬
‫دقيقه ‪،‬توسط روانپزشك (عمل مستقل )‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫رويكرد و نوع خدمت ‪:‬‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪ ،‬خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه‬
‫به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫خانواده درماني ‪ ،‬زوج درماني ‪ ،‬درمان زناشويي و سكس تراپي بيش از‬
‫‪13‬‬ ‫‪900093‬‬ ‫‪#‬‬
‫‪ 30‬دقيقه ‪،‬توسط روانپزشك (عمل مستقل )‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫رويكرد و نوع خدمت ‪:‬‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪ ،‬خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه‬
‫به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬

 ‫برگهي گزارش خدمت‬

‫ارزش نسبي‬ ‫شرح كد‬ ‫كد ملي‬

‫گروه درماني با رويكردهايي مانند تحليلي ‪ ،‬شناختي ‪ ،‬رفتاري ‪،‬‬
‫‪3/5‬‬ ‫شناختي – رفتاري ‪ ،‬حمايتي ‪ ،‬توسط روانپزشك به ازاي هر جلسه به‬ ‫‪900096‬‬ ‫‪#‬‬
‫ازاي هر نفر در گروه هاي ‪ 8‬تا ‪ 12‬نفر (عمل مستقل )‬

‫شماره پرونده ‪:‬‬ ‫نام نام خانوادگي بيمار ‪:‬‬

‫جنس ‪ :‬مرد □ زن ‪□ :‬‬ ‫سن ‪:‬‬
‫سرپايي ‪□ :‬‬ ‫عرصه ارايه ي خدمت‬
‫بستري ‪□ :‬‬
‫نام مركز‪:‬‬
‫ساعت پايان ‪:‬‬ ‫ساعت شروع ‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬
‫گزارش اجراي خدمت‬
‫رويكرد و نوع خدمت ‪:‬‬
‫با رعايت رازداري پرشكي و بدون ذكر عاليم و تشخيص بيماري ‪ ،‬خالصه اي از فرايندهايي كه در جلسه‬
‫به آن پرداخته شده ذكر شود ‪:‬‬

‫ارايه دهنده خدمت‬

‫دستيار روانپزشكي‪□ :‬‬ ‫روانپزشك‪□ :‬‬

‫روانپزشك يا استاد مسئول‪:‬‬ ‫دستيار ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬ ‫مهر و امضا‬