‫نموذج طلب استرداد المقابل المالي‬

‫الضمان البنكي‬

‫بيانات المورد‪:‬‬

‫االسم التجاري للشركة‬

‫السجل التجاري للشركة‬

‫رقم الجوال‬

‫البريد اإللكتروني‬

‫اسم البنك‬

‫رقم الحساب البنكي‬

‫رقم اآليبان البنكي‬

‫بيانات الفاتورة‪:‬‬
‫تعديل ضمان بنكي‬ ‫إصدار ضمان بنكي‬ ‫نوع الفاتورة‬
‫(في حال اختيار أخرى يجب ذكر نوع الفاتورة)‬
‫أخرى‪:‬‬ ‫إلغاء ضمان بنكي‬

‫صفحة ‪ 1‬من ‪3‬‬

 ‫)‬ ‫(‬

‫رقم الطلب للضمان البنكي‬

‫اسم البنك المصدر للضمان البنكي‬

‫رقم الفاتورة‬

‫تاريخ الفاتورة‬

‫قيمة الفاتورة‬

‫أسباب طلب االسترداد‪:‬‬

‫كتابة أسباب االسترداد هنا‬

‫الشرو‬
‫يجب إرفاق الوثائق الداعمة مع الطلب (السجل ط‬
‫التجاري‪ ،‬الخطاب البنكي للمنشأة‪ ،‬الفاتورة الصادرة من منصة اعتماد)‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫يخضع طلب االسترداد إلى المراجعة والتدقيق من قبل الجهة المسؤولة وال يعني استالم أو طلب االسترداد قبول الطلب أو‬ ‫‪.2‬‬
‫البدء بإجراءات االسترداد بأي حال من األحوال‪.‬‬

‫بعد تعبئة النموذج يجب إرساله إلى ‪ ecare@etimad.sa‬ولمتابعة الطلب يرجى التواصل مع مركز الخدمة الشامل‬ ‫‪.3‬‬
‫(اعتمد) على الرقم الموحد ‪19990.‬‬

‫صفحة ‪ 2‬من ‪3‬‬

 ‫تم االطالع على التعليمات اعاله وعلى ذلك جرى التوقيع‪.‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫التوقيع والختم‪:‬‬

‫تحت إشراف‬

‫صفحة ‪ 3‬من ‪3‬‬