BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I. Hành chính
1. Họ và tên: LÊ THỊ BẰNG
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 62
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc gia: Việt Nam
7. Địa chỉ: Tổ 11, Phường Đông Thọ, TP Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa
8. Liên hệ: Con Hoa (SĐT:0915xxx).
9. Ngày giờ vào viện: 16h20 ngày 27/10/2020
10. Ngày giờ làm bệnh án: 28/10/2020

II. Chuyên môn

1. Lí do vào viện: Đau bụng, sốt
2. Bệnh sử: Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau bụng vùng thượng vị
và hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục, không lan, không liên quan tới bữa ăn. Kèm
theo đó bệnh nhân sốt 39 độ C, có đáp ứng thuốc hạ sốt. Bệnh nhân không
buồn nôn, không nôn, không có ợ hơi ợ chua, không nóng rát sau xương ức.
Đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân vào viện Hợp Lực Thanh Hóa chẩn đoán
nhiễm trùng đường mật, điều trị 2 ngày không đỡ. Bệnh nhân chuyển viện
Bạch Mai xuất hiện nôn ra dịch màu đen 1 lần, số lượng 200ml, không lẫn máu
cục, máu tươi, đại tiểu tiện bình thường => chuyển khoa tiêu hóa
3. Tiền sử:
- Bản thân: Cắt túi mật do sỏi cách 4 năm, viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán
cách 20 năm thỉnh thoảng tái phát
- Dị ứng: Không có tiền sử dị ứng.
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

IV. Khám bệnh:

1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI 20
- Da, niêm mạc hơi nhợt
- Không phù
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- DHST: M: 80, T:37, HA: 110/80 mmHg
2. Tiêu hóa:
 - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Không có THBH, không có sao mạch
- Gan, lách không sờ thấy.
- Thăm trực tràng: trực tràng sạch, không phát hiện đi ngoài phân máu.

3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Nhịp thở đều: 20/ph.
- Rung thanh và gõ phổi đều 2 bên.
- Nghe phổi thông khí đều, không có ran.
4. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh. Glasgow 15 điểm.
- Không có dấu hiệu liệt khu trú.
- Cổ mềm.
- Hội chứng màng não (-).
5. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng.
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T).
- Dấu hiệu Hartzer (-).
- T1, T2 đều rõ, không có tiếng thổi bất thường.
- Các mạch cánh tay, mạch bẹn 2 bên bắt rõ.
6. Tiết niệu – sinh dục:
- Hố hông lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ.
- Không có dấu hiệu bập bềnh thận, chạm thận.
7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

V. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 62 tuổi. Vào viện vì đau bụng, sốt. Tiền sử cắt túi mật do sỏi
cách 4 năm, viêm loét dạ dày tá tràng cách 20 năm thình thoảng tái phát. Bệnh
diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu chứng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau bụng âm ỉ, liên tục vùng thượng vị, hạ sườn phải
- Nôn ra dịch màu đen, số lượng 200ml, 1 lần, không lẫn máu cục, máu
đông, hay máu đỏ tươi
- Không ợ hơi ơ chua, bụng mềm
- Đại tiểu tiện bình thường
- HCTM (+): thiếu máu mức độ nhẹ
- HCNT (+)
VI. Chẩn đoán sơ bộ: TD Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
VII: Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng đường mật, chảy máu đường mật
VIII. Cận lâm sàng đã có
- CTM: HC: 3.73 T/L, Hb: 120 (G/L), Hct: 0.356 (L/L), TC: 288(G/L),
BC: 8.4 (G/L), NEUT: 68 %
- Sinh hóa máu: Bil TP 30.4umol/L; Bil trực tiếp: 6.1umol/L; GGT:
89U/L; AST, ALT: bình thường
- Đông máu: bình thường
- Điện tâm đồ: không phát hiện bất thường
- ĐIện giải đồ: Bình thường
- Nội soi dạ dày tá tràng: xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng FIB
- siêu âm ổ bụng: có sỏi đường mật trong gan, giãn OMC
- CT: hình ảnh dày thành và thâm nhiễm nhẹ xung quanh môn vị dạ dày,
có hạch nhỏ cạnh môn vị. Giãn và khí đường mật trong và ngoài gan,
giãn nhẹ ống tụy

IX. Chấn đoán xác định: xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng FIB-sỏi đường
mật trong gan/ cắt túi mật do sỏi
X. Điều trị:
- Nguyên tắc: Hồi sức tích cực, Nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét
- Điều trị cụ thể:
+ Hồi sức:
Bệnh nhân đầu thấp, đặt đường truyền, bù dịch cho bệnh nhân bước đầu
bằng dung dịch đẳng trương 20ml/kg. Theo dõi truyền khối hồng cầu
khi hemoglobin <80mg, truyền tiểu cầu khi số lượng TC <50
+ Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng FIB thì sẽ kẹp clip cầm
máu ngay khi soi
+ Kết hợp dùng PPI: Nexium40mgX 4 lọ (truyền tĩnh mạch chia 2 lần)
+ Bù dịch: Nacl 0,9% 250ml X1 chai
+ Glucose 10% 500mlX2 túi (truyền ™ chia 2 lần)
+ Kcl 2g x 2 gói, thuốc chia 2 lần

- Theo dõi sát phát hiện chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu: Nôn ra máu, DH
thiếu máu não, mạch nhanh, huyết áp tụt, HB > 20g/ngày
- Dinh dưỡng đấy đủ