THIẾU MÁU THIẾU SẮT

ThS. BS. Nguyễn Thị Mai Lan

Đình Đình note
MỤC TIÊU
1. Trình bày được sự phân bố sắt trong cơ thể và biểu hiện khi thiếu sắt
2. Lý giải được quá trình hấp thu, chuyển hóa chất sắt và nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt
3. Phân tích được chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt
4. Ứng dụng điều trị và phòng ngừa thiếu máu thiếu sắt

GIỚI THIỆU
- Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân thiếu máu do dinh dưỡng
- Gặp ở các nước đã và đang phát triển
- Bệnh chiếm tỉ lệ cao ở trẻ < 2 tuổi, nhất là dưới 12 tháng.
- Sắt là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu
- Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở trẻ em.
- Loại thiếu máu HC nhỏ, nhược sắc
- Sắt là chất dinh dưỡng thiết yếu của con người
- Phân bố sắt/ cơ thể
o 75% heme protein (Hb, myoglobin)
o 22% (Hemosiderin, Ferritin)
o 3% enzyme (catalase, cytochrome)
- Nhu cầu chất sắt
o Người lớn: 1mg/ngày (cân bằng với 0,4 mg thải qua nước tiểu, 0,6 mg thải qua phân)
o Trẻ em: 1.5 – 2mg/ngày
o Nhu cầu sắt thay đổi tùy từng giai đoạn (dậy thì, PN có thai thì nhu cầu tăng cao)
- Chuyển hóa sắt
o Sắt được cung cấp từ quá trình tiêu hủy HC chết (~ 1% mỗi ngày, đây chính là SL HC lưới)
o Sắt được cung cấp từ thức ăn, 10% sắt ăn vào hấp thu qua tá tràng.
o Sắt vào hấp thu qua tá tràng rồi vào máu.
o Sắt nhờ Transferrin vận chuyển đi đến các mô cần sử dụng sắt (tủy xương tạo máu, tổng
hợp cơ) và lượng sắt dư thừa được dự trữ dưới dạng Ferritin và Hemosiderin.
NGUYÊN NHÂN
- 4 nhóm nguyên nhân
o Giảm cung cấp sắt từ chế độ ăn
o Giảm hấp thu do tổn thương tá tràng hoặc dùng thuốc gây ức chế sự hấp thu sắt ở tá tràng
o Xuất huyết rỉ rả kéo dài: XHTH, giun móc
o Sắt không vào được tủy xương

(1) Sắt nhập vào không đủ

(2) Sắt không được hấp thu ở tá tràng (thuốc ức chế hấp thu sắt, tổn thương tá tràng)
(3) Thiếu transferrin vận chuyển sắt (bẩm sinh, HCTH)
(4) Xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu

Ngoài ra còn phân nguyên nhân theo tuổi:

o < 6 tháng:
▪ Sinh non, nhẹ cân (dự trữ sắt không đủ)
▪ TBS tìm, đa HC (tăng cường tổng hợp HC → nhu cầu sắt tăng cao)
o 6 – 12 tháng: chế độ ăn không phù hợp (uống quá nhiều sữa, và chế độ ăn đặc quá ít)
o Trẻ lớn: mất máu rỉ rả
NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

- Giảm SX
o Suy tủy xương
o Thiếu nguyên liệu tạo HC: acid folic, vitB12, đạm, sắt ➔ nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt là
do thiếu nguyên liệu tạo HC.
o Suy thận giảm tiết EPO

CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
o Phân bố sắt/ cơ thể
▪ 75% heme protein (Hb, myoglobin)
• Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, biết lật, biết đi
• Da xanh, niêm nhạt
• Gan lách có thể to ở trẻ nhũ nhi
▪ 22% (Hemosiderin, Ferritin)
▪ 3% enzyme (catalase, cytochrome)
• Chán ăn, giảm tập trung, hay quên
o Thường xảy ra trẻ < 2 tuổi
o Xuất hiện từ từ, phụ thuộc vào mức độ thiếu sắt
▪ Chán ăn, giảm tập trung, hay quên
▪ Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, lật
▪ Da xanh, niêm nhạt
▪ Gan lách có thể to ở trẻ nhũ nhi
o Thiếu máu nặng, kéo dài gây triệu chứng kém nuôi dưỡng ở
▪ Tóc gãy rụng, bạc màu
▪ Móng dẹt, lõm, mất bóng
▪ Xương gãy, đau nhức
2. Cận lâm sàng
o Huyết đồ: thiếu máu Hb, Hct giảm so với tuổi

Note: Từ 2 tháng tuổi trở đi thì: Hct = 3 x Hb.

o Huyết đồ:
▪ MCV < 80fl
▪ MCH < 37 pg
o Phết máu ngoại biên thấy hình ảnh HC nhỏ nhược sắc

Note: kích thước HC bình thường = TB lympho. Khoảng trắng bên trong sẽ bằng 1/3 HC.
Trong thiếu máu thiếu sắc ➔ nhỏ nhược sắc khi: nhỏ hơn lymphocyte, vòng trắng hơn 1/3
 o RDW:
▪ Phảnh ánh mức độ đồng đều HC
▪ Bth: 11.5 – 14.5%
▪ Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc (MCV thấp < 80fl)
• Nếu RDW tăng ủng hộ thiếu máu thiếu sắt
• RDW không tăng, hoặc tăng ít ủng hộ Thalassemia

- Diễn tiến của HC trong thiếu máu thiếu sắt

o Giai đoạn thiếu sắt sớm:
▪ Ferritin cạn kiệt
▪ HC vãn đủ nhiên liệu để sản xuất
o Giai đoạn thiếu sắt muộn
▪ Ferritin bình cạn kiệt
▪ HC nhỏ nhược sắc

- Giai đoạn báo động (chưa có thiếu máu trên LS)

o Ferritin < 20 ng/ml
o Trẻ nhỏ < 5 tuổi: < 30 ng/ml
- Giai đoạn toàn phát
o Ferritin < 10 – 20 ng/ml
o Fe < 40 ug/dL
o Transferrin tăng
o Độ bão hòa transferin giảm
 - Chẩn đoán nguyên nhân
o Đánh giá dinh dưỡng: đối với trẻ < 2 tuổi và tất cả trẻ bị thiếu máu
o Soi phân: tìm máu ẩn trong phân
o Soi phân: tìm giun móc, giun tóc
o Nọi soi dạ dày tá tràng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Ferritin giảm → thiếu máu thiếu sắt
- Ferritin bình thường/tăng → các nhóm nguyên nhân còn lại
o Thallasemia: điện di Hb

ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng: thiếu máu nặng
o Truyền máu khi
▪ Thiếu máu nặng Hb < 5g%
▪ Hoặc có biểu hiện nặng của thiếu máu như ngất, chóng mặt, mệt, ngất… hoặc dù Hb
>5g% nhưng cần nâng Hb lên vì các bệnh lý khác (chấn thương, SHH)
▪ Truyền HC lắng 2 – 3ml/kg/4h

Note: thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu mạn nên truyền nhằm mục đích vượt qua khỏi
mốc thiếu máu nặng. Chứ không phải truyền để đủ máu.
Và truyền chậm trong 4h để tránh quá tải tuần hoàn vì (1) là bệnh mạn tính cơ thể đã
quen vs việc thiếu máu và (2) BN thiếu huyết cầu chứ k thiếu huyết tương, nên truyền
nhanh sẽ gây quá tải.

2. Điều trị nguyên nhân (nếu có): giúp bệnh thiếu máu không tái phát
o Sổ giun nếu nhiễm giun sán
o Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng
o Điều trị ổ xuất huyết
o Điều chỉnh chế độ ăn
3. Điều trị đặc hiệu
o Chế độ ăn giàu đạm và sắt
▪ Giàu đạm. Tăng cường vitamin C: cam, quýt, khoai tây, cà chua
▪ Bổ sung thức ăn giàu sắt: thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết… (Sắt gắn với
Heme sẽ được hấp thu tốt hơn)
 ▪ Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: trà, sữa, phosphoate, phytastes
o Thuốc bổ sung Fe
▪ Thuốc Fe: 3 – 4mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống xa bữa ăn (sau ăn ít nhất 2h hoặc
trước ăn 1h)
Note: Trước đây dùng liều 4 – 6mg/kg/ngày tuy nhiên hiện nay có điều chỉnh. Và có
1 số bé không dung nạp được (RLTH) nên chia nhỏ cữ. Sắt hấp thu tốt trong môi
trường acid → uống sau ăn 2h hoặc trước ăn 1h.
▪ Sắt dạng tiêm bắp sâu nếu không uống được
▪ Thời gian điều trị: 2 – 3 tháng để phục hồi dự trữ sắt
▪ Vitamin C: tăng hấp thu sắt ở ruột
o Đáp ứng điều trị: chế độ ăn, bổ sung sắt
▪ 12 – 24h: phục hồi enzyme, ăn được, ↓ kích thích, bớt quấy
▪ 36 – 48h: đáp ứng tủy HC non tăng sinh
▪ 48 – 72h: Reticulocyte ↑, max N5 – 7
▪ 4 – 30 ngày: Hb ↑
▪ 1 – 3 tháng: tái lập dự trữ sắp
Note: khi lượng Hb trở về bình thường thì mình vẫn phải duy trì sắt 2 – 3 tháng để
tái lập dự trữ sắt ➔ đây là lý do tại sao tg điều trị sắt uống 2 – 3 tháng.

PHÒNG NGỪA
- Hạn chế bớt nguy cơ sanh non, nhẹ cân
- Duy trì bú mẹ ít nhất đến 6 tháng tuổi (lượng sắt trong sữa mẹ ít hơn sữa bình tuy nhiên độ
sinh khả dụng tốt hơn nhiều 50% >> 10%)
- Dùng sữa có tăng cường chất sắt (6 – 12mg/L) ít nhất đến 1 tuổi (nếu phải uống sữa công
thức)
- Dùng bột có tăng cường chất sắt từ 6 – 12 tháng.
- Xét nghiệm thường quy ở trẻ 6 tháng – 2 tuổi để xác định giảm dự trữ sắt → tránh thiếu máu thiếu
sắt sau này.
6 tháng tuổi 6 – 12 tháng tuổi 12 tháng tuổi 2 tuổi
Duy trì bú mẹ tối Ăn dặm đầy đủ các
thiểu đến 6 tháng nhốm thức ă
tuổi Dùng bột ăn dặm có
tăng cường chất sắt
Nếu phải uống sữa bột: dùng sữa bột có tăng cường chất sắt
(6 – 12mg/L)
Xét nghiệm thường quy xác định giảm dự trữ sắt

- Chế độ dinh dưỡng tốt cho hấp thu chất sắt

- Bỏ sung cho trẻ sinh non, nhẹ cân từ tháng thứ 2
o 1.5 – 2kg: 2mg/kg/ngày
o 1 – 1.5kg: 3mg/kg/ngày
o < 1kg: 4mg/kg/ngày