TS.

BS TRẦN THỊ HOÀI THU

Bộ môn Nhi- ĐH Y Khoa PNT
Khoa sơ sinh- BVNĐ1
1. Trình bày được sơ đồ chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh

2. Kể được các dấu hiệu trẻ vàng da nặng.

3. XỬ TRÍ ĐƯỢC CÁC TRƯỜNG HỢP VÀNG DA SƠ SINH .

(nhập viện xử trí hay cho về theo dõi)
4. HƯỚNG DẪN ĐƯỢC CÁCH CS VÀ THEO DÕI TRẺ BỊ

VÀNG DA

5. Nêu các biện pháp phòng ngừa vàng da nhân.

November 14, 2020 2

 HC
Heme
Heme oxydase
Vàng da sơ sinh chủ yếu tăng
bilirubin gián tiếp Biliverdin

Biliverdin reductase

Bilirubin GT (90%)
TUẦN HOÀN
CHUYỂN + Albumin giảm albumin cũng
Glucuronyl transferase là 1 YTNC của vàng
HÓA Ligandin da nhân vì làm tăng
Bilirubin TT un-bound bilirubin.

BILIRUBIN Chu trình gan

ruột
TRONG Bilirubin TT

β-glucuronidase
CƠ

THỂ
dị tật bẩm sinh đường ruột (tắt, teo)
-> cản trở con đường thải bili Stercobilinogen
=> tái hấp thu 90% Urobilinogen
November 14, 2020 10% 3
 Vàng da là do sự tăng nồng độ bilirubin trong máu:

Ở trẻ sơ sinh: bilirubin >85 µmol/l ! biểu hiện vàng

trẻ sơ sinh đỏ rực -> khó phát hiện vàng da -> phải thăm khám mới phát hiện được
vàng da.
da => Phải miết da để dạt màu của hồng cầu ra để thấy màu sắc thật sự của da.
Và trẻ sơ sinh hay nhắm mắt nên cũng khó phát hiện vàng củng mạc => cũng phải chủ động khám mới phát hiện.

Quy đổi đơn vị đo Bilirubin

µmol/l = 17 x mg/dl
máy trả về umol. Tiêu chuẩn: dựa vào
mg/dL dễ nhớ hơn
November 14, 2020 4
 (cô không thích từ này, vì thăm khám tại 1 thời điểm không bao
1. VD sinh lý giờ biết được VD SL vì phải thóa tất cả các tiêu chuẩn mới
được nói VD sinh lý) => VDSL không thể chẩn đoán tại 1 thời
điểm.

2. VD tăng Bilirubin gián tiếp

3. VD tăng Bilirubin trực tiếp- VD ứ mật

4. VD do sữa mẹ

5. VD kéo dài

November 14, 2020 5

 THOẢ CẢ 5 ĐẶC ĐIỂM
1. Thường xuất hiện vào ngày thứ 3 sau sanh. (sau ngày 3)
2. Vàng da nhẹ (ngực, bụng), không kèm gan lách to.
3. Tự khỏi sau 1 tuần đối với trẻ đủ tháng và 2 tuần
đối với trẻ non tháng.
4. Bilirubin trong máu thường < 12-15mg%
5. Bú tốt, khỏe mạnh không dấu hiệu bệnh lý
November 14, 2020 6
 (bắt buộc thuộc lòng)

Đây là chỉ định nhập viện

CHỈ CẦN THOẢ 1 TRONG 5 ĐẶC ĐIỂM

1. Xuất hiện sớm 24 – 48 giờ đầu sau sanh.

2. Vàng da sậm đến bàn tay bàn chân. (bất kể ngày tuổi)
(có bệnh lý khác vd: sốt, thở nhanh...,
3. Vàng da ở trẻ bệnh / sanh non. thăm khám thấy vàng da => nặng =>
nên cho vào BV tầm soát)

4. Bilirubin gián tiếp > 20mg/dl (340umol/l).

5. Tăng Bilirubin nhanh > 5mg/dl/ngày (85umol/l/ngày).

(HAY BỎ SÓT: Tốc độ tăng mỗi ngày.
=> khám mỗi ngày để xác định tốc độ tăng => l;ý do tại sao đối với tất cả các đứa trẻ vang
da không nằm trong tiêu chuẩn nặng mà cho về thì đều phải cho tái khám vào ngày hôm
November 14, 2020 7
sau. Và tái khám 7 ngày tuổi với trẻ đủ tháng, 14 ngày với trẻ non tháng)
 (bắt buộc thuộc lòng)

Vd: 4 ngày tuổi, thầy vàng da tới cẳng chân. Có xuất hiện
sớm không? hòi mẹ cũng rất khó. Không vàng da bàn tay,
chân. Không sanh non, cũng k bệnh. Bili cũng không tới 20.
=> Có cho nhập viện không?
- Nếu quên tiêu chuẩn 5 thì sẽ cho về.
- Nhưng biện luận tiêu chuẩn 5: bắt đầu vàng thì vùng mặt
(5mg/dL) tới ngày 4 tới vùng cẳng chân 15mg/dL => đã tăng
> 5mg rồi => NẶNG
Bất đồng hệ ABO: thường gặp nhất

üXảy ra ở mẹ có nhóm máu O, con nhóm A hoặc B.

(không có ngược lại)

üKhông phải tất cả các trường hợp bất đồng ABO

đều xảy ra tán huyết.

ü20% các thai kỳ có tán huyết do bất đồng nhóm

Xảy ra ở 20% thai kì khi mà có xảy ra thông thương máu mẹ
máu ABO. máu con (sang chấn trong lúc mang thai hoặc lúc sanh: té
ngã, sang chấn sản khoa => hòa máu mẹ và máu con)
November 14, 2020
=> Khi XN mẹ O và con A,B thì chỉ được ghi là nghi ngờ thôi.
8
vì chỉ có 20%.
 1. Tuổi thai <=38 tuần (giữa đủ tháng và non tháng) => tuổi thai nhỏ
là 1 YTNC nặng

2. Có anh/chị đã bị vàng da phải điều trị lưu ý nên hỏi

Nếu anh chị em
phải thay máu thì
3. Vàng da xuất hiện trước 24h tuổi. nguy cơ nó thay
máu cao.

4. Có bệnh lý đi kèm
Tại sao chỗ này k xếp vào có dấu hiệu nặng luôn?
Và sự khác nhau giữa YTNC và dấu hiêu nặng về xử trí như
thế nào?
November 14, 2020 9
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
1. Hỏi ngày tuổi bắt đầu xuất hiện vàng da.

2. Khám vàng da đến đâu, tìm dấu vàng da bàn tay bàn
bỏ bú và bú kém là 1 trog những dấu hiêu nặng của trẻ sơ sinh =>
chân. bắt buộc hỏi tình trạng bú. => rồi mới khám để xem mức độ vàng
da tới đâu tới khi gồng ưỡn người thì
đã là muộn rồi.
3. Tìm dấu hiệu SỚM của vàng da nhân. Sớm: có đừ, có bú kém,
bỏ bú không?
4. Xác định trẻ cần điều trị vàng da ngay hay chỉ cần theo
tất cả bệnh lý về não ở sơ sinh thì duy nhất vàng da nhân ở não là
dõi ? bệnh duy 1 có thể phòng ngừa. (phát hiện và xử trí sớm)

5. XN cần làm / trẻ VD nặng: Bilirubin, CTM, Hct, nhóm

Mọi chỉ định Rx
máu mẹ con (ABO, Rh), Coomb’s Test, CRP. vàng da bắt
(tìm nguyên nhân tán huyết) buộc dựa vào
November 14, 2020 10
bilirubin máu
 (1) 6 mg/dl (100umol/l)

(2) 9 mg/dl (150umol/l)

(3) 12 mg/dl (200umol/l)

(4) 15 mg/dl (250umol/l)

(5) > 15 mg/dl (>250umol/l)

Khám từ 5 -> 1 và tới vùng nào thì ước lược bilirubin tới đó

November 14, 2020 11

 tiếp cận nhanh để xem nặng hay khoog nặng
=> nhập viện hay không nhập viện
vàng da sớm & vàng da lòng bàn tay chân

November 14, 2020 12

 1.Tầm soát YTNC ngay sau sanh
nằm đơn vị sản

2.Nên tầm soát dấu hiệu vàng da /72h tuổi.

Khám TẦM SOÁT vàng da: (trước khi về nhà thì phải tầm soát
vàng da cho bé)

1.Bộc lộ toàn thân trẻ

2.Nơi khám đủ ánh sáng ( tốt nhất ASMT)

bóng đè neon không rõ mức độ vàng da

November 14, 2020 13

Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
 VD kéo dài có cần cho nhập viện hay không?
- Mục đích nhập viện là tìm nguyên nhân chứ k phải chiếu đèn

Trẻ đủ tháng: >= 14 ngày tuổi

Trẻ non tháng: >=21 ngày tuổi

Vàng da kéo dài mà chỉ khu trú vùng ngực/ bụng mà không thỏa 5 tiêu chuẩn nặng => cho nhập viện.

Đối VD kéo dài thì chỉ nhập viện với ca vàng da toàn thân.

November 14, 2020 14

 Mọi chỉ định điều trị
đều phải dựa vào
BILIRUBIN MÁU
99% vàng da hầu như là chiếu đèn là thoát
Thậm chí tới ngưỡng thay máu mà chiếu đèn tích cực thì cũng hồi phục.

1. Chiếu đèn
PHƠI NẮNG không điều trị
2. Thay máu được vàng da
tầm soát và Rx sớm giảm thiểu Ngày nay: không KC phơi nắng không hấp thu
nguy cơ thay máu ở trẻ nhiều. vitamin D. => không KC phơi nắng nữa
Mục đích phơi nắng để mẹ có thói quen để
November 14, 2020 đưa ra ANMT để xem có vàng da không 15
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
 N G U Ồ N S Á N G

CƠ
CHẾ Bili trong mô mỡ dưới da

TÁC
DỤNG
CỦA
ÁNH Sp phân hủy của Bili Đồng phân cấu Đồng phân cấu
do qt quang oxy hóa hình của Bili trúc của Bili
SÁNG
November 14, 2020 Thải qua đường mật xuống phân. Thải qua đường niệu 16
 Nghe lại slide này

(k trong mục tiêu nhưng nên nắm qua)

BƯỚC SÓNG: 420 – 480nm KHOẢNG CÁCH từ

AS xanh > AS trắng đèn đến BN: 30 – 40cm
AS xanh tốt hơn

HIỆU QUẢ CHIẾU

ĐÈN

Tuổi thọ bóng đèn

CHẤT LƯỢNG ÁNH SÁNG DIỆN TÍCH TIẾP XÚC DA:
Bóng thay mỗi 2000 giờ 2 dàn đèn > 1 dàn đèn
(# 3 tháng)

LIỀU LƯỢNG ÁNH SÁNG

November 14, 2020
Liên tục > gián đoạn 17
Làm sao xử trí ban đầu mà k cần bilirubin máu?
Hướng dẫn tiếp cận trẻ vàng da đối với trẻ >38
tuần tuổi
(mg/dl=0.0585.micromol/litre)
November 14, 2020 18
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
November 14, 2020 19
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
 (LT đọc qua cho biết: vì trên LS mỗi 1 BN là khác nhau)

1. Bilirubin máu dưới ngưỡng chiếu đèn 17- 50 micromol/

litre (1-3mg/dl)

2. Cần đo lại Bilirubin máu sau 12–18 giờ sau khi ngưng
chiếu đèn

Barak M, Berger I, Dollberg S et al. (2009)

20-11-14
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
1. Đèn 1 mặt:
² Chỉ định theo ngưỡng chiếu đèn (bảng)
2. Đèn 2 mặt:
² Vàng da nhân (Trong khi chờ đợi thay máu)
² Bilirubin gần ngưỡng thay máu 3mg/dl

November 14, 2020 21

Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
chiếu đèn 2 mặt (mở 2 dàn đèn)
chỉ didnhj1 mặt thì luân phiên từng dàn

Phải che mắt

mặc tã
để BV BPSD.

November 14, 2020 22

Dựa vào Bilirubin máu:
ØTốc độ tăng Bilirubin máu>=8.5 micromol/litre mỗi
VD: đang chiếu đèn 1 mặt mà tăng >
giờ (0,5mg/dl) Tính theo mỗi giờ 0.5/h thì chuyển chiếu đèn 2 mặt

ØBilirubin gần ngưỡng thay máu 50 micromol/litre

(3mg/dl) - 22-25 mg/dL thì đã có chỉ đinh

ØKhông đáp ứng với chiếu đèn 1 mặt

Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.

 XỬ TRÍ KHẨN CẤP TRONG KHI CHỜ BILI
(XIN KHẨN: 1H LÀ CÓ)
Trên LS (dùng để tiếp cận ban đầu khi chưa có

Bil máu): trẻ vàng da sậm toàn thân kèm:

ØTrong 7 ngày tuổi. SLIDE TIẾP CẬN

KHI CHƯA CÓ
ØKèm triệu chứng thần kinh. BILIRUBIN.

ØChẩn đoán vàng da nhân.

Sơ sinh vàng da toàn thân -> check tiếp
- trong 7 ngày đầu sau sinh => chiếu đèn 2 mặt và xin khẩn bilirubin
- kèm TC thần kinh => chiếu đèn 2 mặt và xin khẩn bilirubin
- tuyến trước chẩn đoán vàng da nhân => chiếu đèn 2 mặt và xin khẩn bilirubin
coi chừng có chỉ định thay máu
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
1. Che kín mắt khi chiếu đèn.

2. Theo dõi nhiệt độ trẻ . (vô lồng ấp dễ thay đỏi thân nhiệt)

3. Thay đổi tư thế trẻ. (chiếu đèn 1 mặt thì thay đỏi tư thế. Mục đích: để
chiếu dc 2 mặt để đều)

4. Tăng nhu cầu nước mỗi ngày cho trẻ 15-20%

(hơi sâu với Y6: chiếu đèn nóng mất nước. -=> đặc biệt với những trẻ thiếu
nước đang truyền dịch => tính toán kĩ để tránh mất nước)

20-11-14
VD: 4 ngày tuổi, vàng da toàn thân, 3kg, đủ tháng, khỏe mạnh. Tiếp cận trẻ phải có
plan, và ngưỡng nào để thay máu, chiếu đèn 2 mặt, 1 mặt.
=> bằng cách tra bảng

Thay máu: > 25mg/dL

Chiếu đè 2 mặt: thấp hơn 3mg/dL so với thay máu (22 - 25 mg/dL)
Chiếu đèn 1 mặt: 20 - 22

November 14, 2020 26

Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
November 14, 2020 26
Copyright 2010 Clinical Guideline of Neonatal jaundice.
November 14, 2020 27
 phát hiện sớm & điều trị kjp thời

Nhi khoa:

1. Phát hiện sớm các triệu chứng nguy cơ để điều trị kịp thời
ngay lập tức và trước khi cả có bilirubin
2. Cần nhập viện sớm và có thái độ xử trí tích cực đối với các

trường hợp vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng và vàng da

tăng bilirubin trực tiếp.

November 14, 2020 28

Sản khoa:
1.Quản lý thai tốt: khuyến khích thai phụ khám thai định kỳ để
sớm phát hiện và điều trị các bệnh lý của mẹ và thai có thể làm
tăng nguy cơ vàng da sau sanh như: nhiễm trùng, dọa sanh non,
bất đồng nhóm máu mẹ con, tiểu đường…
2.Giáo dục bà mẹ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén nhằm phòng
ngừa các bệnh lý nhiễm trùng.
3.Cung cấp kiến thức y tế cơ bản về cách chăm sóc trẻ sơ sinh
cho bà mẹ
November 14, 2020 29
 (mục tiêu 4)

Nếu k cho nhập viện thì hướng dẫn người nhà chăm sóc và theo dõi ntn?
- Cho tái khám ngay vào hôm sau và dặn dò dấu hiệu nhập viện.
1. Không nằm buống tối, (bỏ kiêng tắm, kiêng rửa, chùm mền, nhét lỗ tai, nằm
buồng tối) => bà mẹ tắm rửa thường xuyên
2. Quan sát màu da trẻ̉ dưới ánh sáng mặt trời
3. Mang đến khám ngay khi thấy da trẻ có màu vàng
(sách vở lý thuyết chỉ tính được tổi thiểu nhu cầu
4. Cho bú mẹ nhiều lần hơn của trẻ => dặn bà mẹ nếu trẻ có nhu cầu hơn thì
cứ cho bú)
5. Tái khám mỗi ngày cho đến khi hết vàng da trong tuần đầu.
(đủ tháng thì tái khám tuần đầu; nếu k có dấu hiêu nv thì khỏi tái khám nữa)
6. Theo dõi tiến triển của màu da & các dấu hiệu bệnh nặng

November 14, 2020 30

Bé trai, sanh thường , đủ tháng, sanh tại BV A, CNLS 3700gr
Sau sanh phát hiện vàng da lúc 17h tuổi, vàng da đến lòng bàn
chân. Bé tỉnh, bú tốt, ko sốt, tiêu phân su ngay sau sanh.

Xử trí cần làm ???????

- chiếu đèn 2 dàn ngay
- Chỉ định
+ CTM (sợ NT vì vàng da sớm)
+ Bilirubin
 CLS tuyến trước:
Bilirubin: TP 525mmol/l (30,8mg%)
GT 505mmol/l
TT 20mmol/l
CTM: trong giới hạn bình thường
Nhóm máu : Mẹ O+, con A+

Xử trí?????
- Thay máu
- Khả năng cao bất đồng (tán huyết khá sớm)
20-11-14
 Bé gái 4 ngày tuổi, sanh thường đủ tháng,CNLS 3200gr, khóc
ngay, bú mẹ hoàn toàn, bú tốt. Đến khám vì vàng da.
Khám: Tỉnh, CN 3150gr, T=37C, thở 44l/p ko co lõm , tim đều
130l/p, vàng da đến cẳng chân, bụng mềm, rốn khô

Xử trí ???????
=> tốc đọ tăng nhanh => phải cho nhập viện
(còn nếu không chắc thì nên thử bilirubin máu thì cho về)

Trong vòng 5 ngày đầu tiên - vàng da qua rốn thì cho nhập viện
20-11-14
Bé gái 5 ngày tuổi, sanh thường đủ tháng,CNLS 2,8kg, khóc ngay,
bú mẹ. LDNV: vàng da
Khám: Tỉnh, CN 2,7 kg, Nhịp thở 44l/p Nhịp tim 130l/p, T=37C,
vàng da đến bàn chân, rốn khô chưa rụng. Mẹ máu O+, con A+
(chỉ có 20%)
Phân loại theo IMCI ở bệnh nhân này:
a. Vàng da sinh lý.
b. Vàng da do tán huyết
c. Vàng da do bất đồng nhóm máu ABO mẹ con.
d. Vàng da nặng.

November 14, 2020 34

Xử trí cần làm cho trẻ này:
a. Cho nhập viện, chiếu đèn ngay .
b. Cho nhập viện, làm XN Bilirubin, chờ kết quả quyết định
c. Có thể cho về hẹn tái khám sau 1 ngày
d. Cho nhập viện chiếu đèn 2 mặt ngay, làm XN bilirubin, nhóm
máu.
e. Cho nhập viện chiếu đèn 1 mặt ngay, làm XN bilirubin, nhóm
máu

November 14, 2020 35

 The end.

November 14, 2020 36