COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL) ENTITAT EMISSORA

Tipus de contingència
Accident de treball (AT) Malaltia professional (MP)
SPS X MÚTUA
Període d'observació per malaltia professional

NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: ALLA068061400 SITUACIÓ

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 08/04518190-53
ACTIU X PERCEPTOR
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/46558811A
D'ATUR
NOMS I COGNOMS: ANTONIO ALBIOL LACASTA CONTRIBUTIU
EMPRESA: ENOTECA DIVINS SL

DATA DE BAIXA 20/01/21

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 08/02/2021 Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2

TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà X DURADA ESTIMADA

Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg 50 dies
08/03/2021

DADES OBLIGATÒRIES
CODI DE LA PROVÍNCIA DEL CENTRE DE SALUT DEL FACULTATIU / MÈDIC INSPECTOR
0 8
QUE EMET EL PART DE CONFIRMACIÓ (1)

(1) Dada obligatòria per tal d'identificar la província de l'entitat emissora de la baixa mèdica, a efectes de coordinació i control de la IT
del treballador
NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/

ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLA Dades del metge inspector

(2) En el cas de trasllat, al proper comunicat de confirmació s'emetrà per un JIMENEZ PEIRO CRISTINA
altre SPS diferent al que va emetre aquest comunicat de confirmació. MEDICINA DE FAMILIA
PAS A CONTROL DE L'INSS EAP Martorell Urbà
Institut Català de la Salut 937755103
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT (3) 19/01/2022
Signatura, data i segell
(3) 08/02/2021
A partir d'aquesta data no s'emetran comunicats de confirmació. L'INSS li
remetrà comunicació sobre el procés d'IT del treballador.
Nº de col·legiat

08-08-51523-6

S20210208022093

Exemplar per a l'EMPRESA

OPS$P523UCJP 10/02/2021
 COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D'INCAPACITAT TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) X Accident no laboral (ANL)

ENTITAT EMISSORA
Tipus de contingència SPS MÚTUA
Accident de treball (AT) Malaltia professional(MP) X
Període d'observació per malaltia professional

NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA: ALLA068061400 SITUACIÓ

NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL: 08/04518190-53 ACTIU X PERCEPTOR

NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT: D/46558811A D'ATUR
CONTRIBUTIU
NOMS I COGNOMS : ANTONIO ALBIOL LACASTA
EMPRESA: ENOTECA DIVINS SL

DATA DE BAIXA 20/01/21

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 08/02/2021 Nº DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ 2

TIPUS DE PROCÉS Molt curt Mitjà X DURADA ESTIMADA

Data límit de la següent revisió mèdica
Curt Llarg 50 dies 08/03/2021

DIAGNÒSTIC AMB INFORME

DIAGNÒSTIC DE CONFIRMACIÓ CÀLCUL RENAL Codi CIM-10 N 2 0 . 0

INFORME

Pendent de seguiment post IQ.

NOMÉS EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS

Dades del facultatiu/
Dades del metge inspector
ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLAT
JIMENEZ PEIRO CRISTINA
PAS A CONTROL DE L'INSS MEDICINA DE FAMILIA
EAP Martorell Urbà
DATA DE COMPLIMENT DELS 365 DIES D'IT 19/01/2022 Institut Català de la Salut 937755103

Signatura, data i segell

RECORDEU: Si l'INSS / ISM o la MÚTUA, us cita a reconeixement mèdic teniu 08/02/2021

l'obligació d'anar-hi. En cas de no comparèixer, sense haver justificat la
vostra absència, el pagament de la prestació serà suspès cautelarment,
Nº de col·legiat
en virtut del que preveu l'art. 132.3 de la Llei General de la Seguretat
Social.
08-08-51523-6

S20210208022093

Exemplar per al TREBALLADOR

OPS$P523UCJP 10/02/2021