Romatizmal Hastalıklar

Uzm. Fzt. Kağan Yücel - Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.

 ROMATOİD ARTRİT
•RA Otoimmün hastalıklar grubunda ele alınan
•çevresel,
•kalıtsal ve
•hormonal faktörlerin etkileşimi ile
•geliştiği düşünülen bir hastalıktır
 ROMATOİD ARTRİT
•bir çok eklemi aynı anda tutabilir
•tuttuğu eklemleri zaman içinde bozar
•kronik seyirli
•iltihabi bir hastalıktır.
•En sık 30 - 50 yaş
•Kadınlarda üç kez daha sık
•Görülme sıklığı %0.8;
•60 yaş üstü nüfusta ise %2
 PATOGENEZ
•RA nın karakteristik özelliği sinovyal
membranda T lenfosit infiltrasyonudur
•Aktif T hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar
proinflamatuar sitokin üretir (sinovitte ve
doku yıkımında anahtar rol oynayan)
•SİNOVYUM, RA’da inflamatuar olaylar için
primer bölge
•İnflamatuar infiltrat: mononükleer hcr
CD4 T lenfositler,
aktive makrofajlar
plazma hücreleri
 Pannus
Sinovyal hücreler prolifere olur
inflame sinovyum ödematöz ve yapışkan
hal alır
villöz projeksiyonlar

proliferatif sinovyum = pannus

invaze kemik ve kıkırdağı içeren eklem

yıkımı
ROMATOİD ARTRİT SEYRİ
VE
KOMPLİKASYONLARI
Klinik
•Hastalık olguların % 75’inde yavaş ve sinsi
olarak başlar.
•Yorgunluk, halsizlik, yaygın kas iskelet ağrıları ilk
nonspesifik yakınmalardır.
•Haftalar veya aylar süren bir süreçte
ARTRALJİLER
SABAH TUTUKLUĞU
EKLEMLERDE ŞİŞLİKLER oluşur.
 Romatoid artrit eklem
tutulumu-1
•Özellikle el eklemlerinin tutulması
önceliklidir.
•En çok tutulan eklemlerin başında;
metakarpofalangeal (MKF), el bilekleri ve
proksimal interfalangeal (PİF) eklemler gelir
(%70-90).
•Dizler, dirsekler ve metatarsofalangeal
eklemler % 60 oranında tutulur.
OSTEOARTRİT
En sık hangi eklemler tutulur?
•Eller (DIP, PIP, 1.CMC)
•Omurga (Faset eklemler)
•Ağırlık taşıyan eklemler
(KALÇA, DİZ, 1. MTP)

hatırlayalım!!!
15
 OSTEOARTRİT
ELLER-DİF ve PİF eklemler
•DİF eklemlerdeki kemik
nodüller Haberden
nodülleri, PİF
eklemlerdekiler Bouchard
nodülleri olarak adlandırılır.

•Heberden nodülleri
kadınlarda erkeklere göre 10
kat fazla görülür.

16
 Romatoid artrit eklem
tutulumu-2
•Daha az sıklıkla, kalça, omuzlar, servikal
bölgede C1 ve C2, TME tutulabilir.
•Torakal ve lumbal vertebraların,
sakroiliak eklemlerin ve distal
interfalangeal (DİF) eklemlerinin
tutulması RA’te olağan değildir.
Eklem Bulguları
•Eklemlerde inflamasyonun üç kardinal
bulgusu (ISI ARTIŞI, HASSASİYET, ŞİŞLİK)
bulunurken kızarıklık görülmez. Kızarıklık
varsa septik artrit veya gut artritinden şüphe
edilmelidir.
•İnflamasyon eklemde ağrı, tutukluk ve
hareket kısıtlılığına neden olur.
•Eklem çevresinde yumuşak doku şişlikleri
(tenosinovit, bursit) olabilir.
•Çevre kaslarda zayıflık, atrofiler, tendon
gevşemeleri meydana gelir.
•Kas zayıflığına bağlı kas agonist-antagonist kas
dengesinin bozulması
•Ligamanların gevşemesi ile eklem stabilitesi
bozulur.
EKLEMLERDE SUBLUKSASYONLAR
Düğme İliği Deformitesi
DİF eklemi hiperekstansiyon
 Düğme İliği Deformitesi
PİF eklemleri kr
inflamasyonu sırasında
ekstensör başlık gerilir
veya koparsa , eklem
fleksiyonda yukarıya
doğru yer değiştirir

DİF eklemi
hiperekstansiyon
 Kuğu boynu deformitesi
:
(PIF eklemlerde
hiperekstansiyonu,
DIF eklemlerde
fleksiyon)
 Mekik Parmak

PIF eklemlerdeki
sinovite bağlı
effüzyonlar ya da
yumuşak doku
kalınlaşmaları
parmaklara fuziform
görünüm kazandırır
 Romatoid nodülozis
•Ellerde çok
sayıda nodül ve
akut intermittan
sinovitis atakları
•MKF eklemlerinin volar yüze doğru
sublüksasyonları sonucu, parmakların ulnar tarafa
kayması ile oluşan şekil bozukluğuna ULNAR
DEVİASYON denir.
•Ulnar deviasyonu kompanse etmek için bilekte
RADİAL DEVİASYON gelişir.
ROMATOİD EL
•Ulnar deviasyon splintleri:
MKP eklemleri radiale çeker elin
fonksiyonunu artırır
RA’de kullanılan ortezler
(Ulnar deviasyon için):

31
ROMATOİD EL
•Kuğu boynu splinti:
hiperekstansiyonu kısıtlarken
fleksiyona izin verir
ROMATOİD EL
•Düğme iliği splinti:
PIF eklemleri ekstansiyonda
tutar
Statik Parmak Ortezleri

34
 RA Eklem Dışı Tutulum
•Romatoid nodül
•Cilt tutulumu
•Göz tutulumu
•Kemik tutulumu
•Kas tutulumu
•Renal tutulum
•Akciğer tutulumu
•Kalp tutulumu
•Hematolojik tutulumu
•Nörolojik tutulum
•Enfeksiyon

TÜM SİSTEMLER
Eklem Dışı Bulgular
•Romatoid nodül
•Cilt tutulumu
•Göz tutulumu
•Kemik tutulumu
•Kas tutulumu
•Renal tutulum
•Akciğer tutulumu
•Kalp tutulumu
•Hematolojik tutulumu
•Nörolojik tutulum
•Enfeksiyon
TEDAVİ
•Tedavi programının bireysel olarak düzenlenmesi
gerekir.
•Tedavinin ana amacı inflamasyonun
olabildiğince erken baskılanması ve fonksiyon
kaybının olabildiğince önlenmesidir.
•İlk adım hastanın ve hasta yakınlarının hastalığı
konusunda bilgilendirilmesidir. Hastaya uzun
dönem tedavi ve takip gerektiği anlatılmalıdır.
 Tedavi
•Non farmakolojik
Fizik tedavi (aktif dönemde: SOĞUK
uygulama)
EGZERSİZ

•Farmakolojik
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
•Amaç
•AĞRININ HAFİFLETİLMESİ,
•KASLARIN KUVVETLENDİRİLMESİ,
•Fonksiyonların düzeltilmesi,
•Dolaşımın desteklenmesi
•KONTRAKTÜRLERİN ÖNLENMESİDİR.
•Hastalığın tedavisinde ilk iki yıl eklem
hasarlarının oluşumunun engellenmesi
açısından kritik bir önem arz eder.
•Bu dönemde yeterli tedavi sağlanamaz ise geri
dönüşümsüz değişikliklerin gerçekleşme olasılığı
çok yüksek olur.
•Medikal tedavi mutlaka fizik tedavi ve
rehabilitasyon ile desteklenmelidir.
Akut Evre (Aktif Evre)
•İnflame eklemler fonksiyonel pozisyonda
istirahate alınmalıdır.
•Bu amaçla istirahat splintleri kullanılır.
•Böylece deformiteye neden olan kas ve
ligaman dengesizliği önlenmiş olur.
•Omuz eklemi 45o abduksiyonda yastıklarla
desteklenmeli,
•Kalçalarda 5o’den fazla fleksiyona izin
verilmemelidir.
•Dizler tam ekstansiyonda,
•Ayak bilekleri 90o’de nötral pozisyonda
•El bileklerini 25-30o ekstansiyonda,
•Parmaklar hafif fleksiyonda tutacak statik
el-el bilek istirahat splintleri
kullanılmalıdır.
•Koltuk değneği, yürüteç, baston gibi yardımcı
cihazlar önerilebilir.
•İlk aşamada izometrik egzersizler verilir. Ağrı
ve inflamasyon geriledikçe pasif ROM
egzersizlerine geçilir. Yoğun egzersiz önerilmez.
•İnflame ekleme soğuk uygulama (soğuk
paketler, buz torbaları) önerilebilir. Analjezik
amaçlı TENS uygulanabilir.
Subakut Evre
•İnflamasyon hafiflemiştir. Yüzeyel ısıtıcılar
kullanılabilir.
•Yardımlı aktif ROM egzersizlerine geçilir.
•Gece splintlemesine devam edilebilir.
•İnflamasyon tamamen gerileyince aktif
egzersizlere geçilir.
Kronik Evre
•Deformitelerin geliştiği evredir.
•Yumuşak doku kontraktürlerini geriletmek,
eklem hareket genişliğini arttırmak amacıyla
germe egzersizler önerilir.
•Egzersizden önce sıcak uygulama eklemin
egzersize hazırlanması, analjezi sağlanması
açısından önemlidir.
•Hidroterapi, su içi egzersiz uygulamaları yapılır.
 SİSTEMİK LUPUS
ERİTAMATOZUS (SLE)
•Nedeni bilinmeyen
•Bir çok organ ve sistemi aynı anda
tutabilen
•Otoimmün bir hastalıktır.
•Genellikle doğurganlık çağındaki genç
kadınların hastalığı
 SLE TANI KRİTERLERİ
1- Malar rash 9- Hematolojik hastalık
2- Diskoid rash a- hemolitik anemi
3- Fotosensitivite b- lökopeni (4000/mm3)
4- Oral ülser c- lenfopeni (1500/mm3)
5- Artrit (non eroziv) d- trombositopeni (100 000/mm3)
6- Serozit 10- İmmünolojik hastalı
a- plörit a-antidsDNA
b- perikardit b-antiSm
7- Renal hastalık c- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL)
a- 0.5 g/gün proteinüri 11- ANA pozitifliği
b- hücresel silendirler
8- Nörolojik hastalık
a- konvülziyon
b- psikoz 4/11 kriter + olmalı
 SJÖGREN SENDROMU (SS)
•Çoğunlukla kadınlarda
•3 aydan daha fazla süren ağız ve/veya
göz kuruluğudur.
•Ancak 80 yaşın üstündekilerde bu
semptomlar zaten mevcut olabilir.
 •SS'nda göz yaşı ve tükürük bezlerinde
lenfosit infiltrasyonlan olmaktadır.
•Tükürük salgısının azalması sonucu diş
çürükleri, kandidiyazis ve tat duyusunun
azalması
•Göz kuruluğu sonucu, korneal
iltihaplanmalar ve ülserasyonlar görünür.
Sekonder SS
•%60 oranında diğer hastalıklara ikincil
olarak bulunur, yani RA veya SLE gibi
hastalıklara eşlik eder
Primer SS
•Geri kalan hastalarda birincil tutulum
görülür
İNFLAMATUAR MİYOZİTLER
(kas hastalığı)
•İnklüzyon cismi miyoziti
•Polimiyozit (PM)
•Dermatomiyozit (DM)
 İnklüzyon cismi miyoziti
•50 yaş sonrası görülen miyozitler arasında
en sık
•Erkeklerde daha fazla görülür
•Seneler içerisinde gelişen, sinsi, ağrısız
asimetrik proksimal kas güçsüzlüğü
şeklinde başlar
•Hastaların yarısı distal tutuluma bağlı
olarak ince el hareketlerini ve ayak
dorsifleksiyon gibi hareketleri yapamazlar
 Dermatomiyozit ve
Polimiyozit
•Nadir görülen (1/1.000.000)
•Kadınlarda erkeklere göre daha sık (2:1)
•Başlangıç genelde sinsi
•Haftalar ya da aylar içerisinde gelişir,
nadiren akut başlangıç
•Proksimal kas güçsüzlüğü
•Anterior boyun fleksörlerinde güçsüzlük
 •Malignitenin eşlik ettiği miyozitler (DM)
özellikle daha yaşlı popülasyonda ortaya
çıktığından DM ya da PM semptomları ile
başvuran yaşlılarda malignite tetkik
edilmelidir.
•Tedavide ana ilke hareketsizliğe bağlı
gelişen, azalmış kas gücünün tekrar
kazanılması ve fleksiyon
kontraktürlerinin ve atrofinin
önlenmesine yöneliktir
 Vaskülit nedir?
NORMAL DAMAR
•DAMAR DUVARINDA
İNFLAMASYON
•Damar duvarında hasara yol
açan lökositler vardır. VASKÜLİT

•Oklüzyon
•Anevrizma
•İskemi
•Hemoraji

OKLÜZYON
KANAMA


 Vaskülitler
•Her tür damar etkilenebilir:
–büyük damar / küçük damar
–arter / ven
–arteriol / venül
–Kapiller

•Her organ etkilenebilir

–AC
–KC
–Böbrek
–…

•Tek organ etkilenebilir

•Birkaç organ aynı anda etkilenebilir
 Vaskülitler
Chapel Hill Sınıflandırması
•Büyük Damar Vaskülitleri
•Dev Hücreli Arterit
•Takayasu Arteriti

•Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri

•Kawasaki Hastalığı
•Poliarteritis Nodosa

•Küçük Damar Vaskülitleri

•Wegener Granülomatozu
•Mikroskopik Polianjiitis
•Churg-Strauss Sendromu
•Henoch-Schonlein Purpurası
•Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit
•Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis
POLİMİYALJİA ROMATİKA
•Prevalansı 50 yaş üzerinde 1/133
•50 yaş altında nadirdir.
•PMR prevalansı yaşla beraber
artmaktadır
•PMR her yaş grubunda kadınlarda daha sık
•Vasküler tutulum??
•Sinovit PMR'daki kas-iskelet
semptomlarının sorumlusu
 PMR Klinik Bulguları
•En az bir aydır devam eden boyun, OMUZ,
PELVİK KUŞAKTA AĞRI
•En az 30 dakika süren sabah tutukluğu
•40 mm/saat ve üzeri sedimantasyon
•PMR'da tutulum bilateraldir
•Ekstremite proksimalini ve eklemleri
tutmaktadır
•Omuz ağrısı %70-95
•Kalça ve boyun ağrıları %50- 70,
genellikle distale yayılır
 Sinovit
•PMR'da sinovit gelişmektedir.
•OMUZ,
•KALÇA EKLEMLERİ
•Sinovit biyopsi, sinoviyal analiz, eklem
sintigrafisi ve MRG ile tespit edilebilir
•PMR tanısında en önemli bulgu ESH
yüksekliği
•CRP tam ve hastalık aktivitesini
göstermede ESH'dan daha sensitiftir.
 Tedavi
•KS'e cevap dramatiktir. Birkaç gün içerisinde
semptomlarda tam ya da tama yakın düzelme
•Düşük doz KS tedavisi PMR'nın DHA'e
dönüşmesini engellemez.
•PMR vakalarının %10-50'si zaman içerisinde
DHA'e dönüşmektedir
•Tedavinin kesilmesi ya da azaltılması
sonrasında da DHA gelişme riski artmaktadır
•Bu tür durumlarda biyopsi alınması gerekli
olabilir
teşekkür ederim...