KHÁM TIM

Rất Quan Trọng : tạo sự thân thiện giữa Bs với Bn

CHÀO HỎI VÀ GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN
HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN CÁC TƯ THẾ KHÁM
NHẮC LẠI SINH LÝ
Chu chuyển tim
trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu
vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu
của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn
gmạch chủ và động mạch phổi.
Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào
tâm thất do trọng lượng máu và sức hít của tâm thất.
Tiếng tim:
tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do
tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi.
I. HỎI BỆNH
Người bệnh tim thường biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đó là: khó
thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trước tim, hồi hộp, ngất… (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim
mạch).
Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lưu ý thêm một số vấn đề sau:
- Lúc nhỏ, người bệnh có tật bẩm sinh gì không?
- Trước kia người bệnh có bị thấp khớp không?
- Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của người bệnh có căng thẳng quá không? Có phải tiếp xúc với chất
độc gì không?
- Tình trạng thần kinh như thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng tim mạch mà nguyên do
thuộc về thần kinh tâm thần như rối loạn thần kinh tim, tim kích động.
- Người bệnh có hay dùng nhiều chè, rượu, cà phê, thuốc lá không? (vì những thứ này đều ảnh hưởng đến
hoạt động của tim mạch).
- Có rối loạn gì về hệ nội tiết tố không ? đặc biệt ở phụ nữ như trong giai đoạn mãn kinh chẳng hạn.
II- KHÁM THỰC THỂ
A- NHÌN
Tư thế người bệnh: người bệnh nằm đầu và lưng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực
trước. Y sinh ngồi bên trái người bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng được.
Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng tinh thần như thế nào?
Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:
- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón
tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số
bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.
- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trước ở những người có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá
chưa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi
phồng.
- Nhịp đập của tim: ở những người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập dưới vú trên đường giữa xương
đòn vào khoảng liên sườn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim
đập yếu trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những người béo có thành ngực dày.
- Ở những người bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy một khối u đập ở khoảng gian sườn 2 sát hai
bên xương ức, khối u đập theo nhịp tim.
- Vùng cổ:
* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ.
* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường tuyến giáp có biến chứng tim.
- Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi
suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày hơn bên kia.
Phương pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung bằng các
phương pháp khác.
B- PHƯƠNG PHÁP
Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tư thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái.
Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4,5 trên đường giữa xương đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim,
ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về:
a. Vị trí:
- Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tư thế này
sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít.
- Thay đổi bệnh lý: trong trườn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dưới hoặc ra ngoài đường giữa
đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia.
Trườn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng
tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí dù người bệnh
thay đổi tư thế.
Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim
cũng thay đổi vị trí: tim ở tư thế nằm ngang.
b. Cường độ:
- Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng
tim.
- Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm
động.
c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một
chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá…) do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm
rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu
qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó
gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu
tâm trương (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này).
C- PHƯƠNG PHÁP GÕ TIM
Mục đích để xác định ví trí, kích thước tim và động mạch chủ, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng
trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục
của tim bình thường chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.
TIẾN HÀNH GÕ TIM
1. Tìm mỏm tim:
Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác
định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.
2. Tìm bờ trên gan:
Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ dưới xương đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa
tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sườn 5.
3. Tìm bờ phải tim:
Tay trái đặt ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh liên sườn, dùng tay phải gõ vào
ngón giữa trái, gõ từ đường nách trước trở vào theo khoảng liên sườn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải
tim, cứ như thế gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường vùng
đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xương ức
từ 1cm đến 1,5cm.
Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá 9cm.
4. Tìm bờ dưới tim:
Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất
phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm.
5. Tìm bờ trái tim:
Ta gõ chếch từ hõm dưới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, song song theo
hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi được một đường giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình
thường giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức rồi
phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sườn 4-5 ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1cm đến 2cm,
bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái.
6. Tìm bờ trên tim:
Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong
thực tế, giới hạn đục của bờ trên thường từ xương sườn 2.
Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở
nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực (Hình 1).
Còn một vùng đục tương đối của tim nhỏ hơn vùng đục tương đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của
điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thường của vùng đục tuyệt đối như sau:
Bên phải đi từ sụn sườn thứ tư chỗ bờ trái xương ức tạo thành một đường hơi cong sang phải và đi xuống tới
đường giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sườn thứ 4 đi xuống dưới và ra ngoài theo
một đường cong tới liên sườn thứ 4-5 gần đường cạnh ức hoặc giữa đường này với đường giữa xương đòn,
giới hạn dưới được xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai giới hạn kể trên.
Các vùng đục tương đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra.
D NGHE TIM:
1 Dụng cụ:-Ống nghe.
- Cán ống nghe phải bẻ gập hướng ra trước cho song song ống tai.
- Màng để nghe tiếng tim và âm thổi có TS cao, chuông để nghe tiếng tim và âm thổi có TS thấp.
- Không ấn mạnh chuông vì khi ấn mạnh, da căng tạo ra màng.
2 Điều kiện nghe:
- Phải giải thích trước để cho BN yên tâm.
- Phòng nghe yên tĩnh, thoáng.
- BN nằm ngữa, thầy thuốc đứng bên phải, 1 tay cầm ống nghe, tay kia bắt mạch.
3 Cách xác định T1, T2:-T1 T2: tâm thu.-T2 T1: tâm trương.
Bình thường, ở mỏmT1 mạnh hơn T2. Khi BN bị loạn nhịp, hoặc tim nhanh rât khó biết T1 và T2, để phân
biệt T1 và T2, ta bắt mạch cảnh , khi Động mạch cảnh nẩy cao nhất tương ứng với T1.
4 Vị trí các ổ van:-Mỏm tim: ổ van 2 lá.
-Liên sườn 4, bờ trái xương ức: ổ van 3 lá.
-Liên sườn 3, bờ trái xương ức: ổ van ĐM chủ( ổ Erb ).
-Liên sườn 2, bờ trái xương ức: ổ van ĐM phổi.
-Liên sườn 2, bờ phải xương ức: ổ van ĐM chủ.Ngoài ra cần phải nghe thêm các vị trí khác:
- Nách.
- Sau lưng.
- Vùng dưới đòn.-Hố trên đòn-ĐM cảnh.
- Thượng vị vì 1 số âm thổi lan đến đó.
VD:Hở van 2 lá: âm thổi lan tới nách và sau lưng.
- Hẹp ĐM chủ: âm thổi lan tới ĐM cảnh.Còn ống động mạch : âm thổi liên tục vùng dưới đòn trái.
- Hẹp van ĐM phổi: âm thổi lan đến lưng.
5 Phương pháp nghe:
-Nghe đầy đủ tư thế:
oNằm ngữa.
oNghiêng trái.
o Ngồi dậy cuối ra trước.
Vì khi thay đổi tư thế, 1 số âm nghe rõ hơn. VD: khi cúi ra trước âm thổi hở ĐM chủ nghe rõ hơn.
- Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau nhích dần ống nghe lên đáy tim, nghe bằng màng, nghe đầy đủ vị trí các ổ
van và các vị trí khác (nách, sau lưng, mũi ức, hõm ức trên, dưới đòn, ĐM cảnh).
- Có thể cần phải làm 1 số nghiệm pháp động (thay đổi tư thế, hít thở).
6 Mô tả :
- Nhịp tim: tần số, đều hay không.
- T1, T2: cường độ (mờ, rõ, mạnh, đanh), sự tách đôi.
- Các tiếng bất thường như Clic, Clac, T3, T4-Âm thổi: vị trí, thời gian, cường độ, âm sắc, hướng lan,
thay đổi theo các nghiêm pháp.
- Cọ màng tim.
- Cường độ được chia làm 6 mức từ 1/6 6/6 ( Levine ).
o 1/6: âm thổi rất nhỏ, ghi nhận trên tâm thanh đồ.
o 2/6: âm thổi nhỏ, tập trung chú ý mới nghe được
o 3/6: âm thổi lớn, phòng ồn ào vẫn nghe rõ
o 4/6: âm thổi lớn, có kèm rung miu.
o 5/6: nghiêng ống nghe , chếch mặt da, vẫn nghe âm thổi
o 6/6: ống nghe tách khỏi lồng ngực vẫn nghe được âm thổi.
7 Các nghiệm pháp động:
-Dấu hiệu CARVALLO :để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái, nghe tim khi hít thở bình
thường, sau đó kệu Bn hít thở chậm và sâu, nghe cuối thì hít vào, máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải
tăng, có dấu hiệu Carvallo.
-Nghiệm pháp Valsalva: cũng để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay tim trái.
o Nghe tim khi BN hít thở bình thường.
o Cho BN nín thở, rặn mạnh hoặc thổi vào áp lực kế để làm tăng áp lực lồng ngực , âm thổi ở tim phải và
trái đều giảm.
Cho BN thở bình thường trở lại.
o Áp lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước, về tim trái
sau. Do đó, các âm thổi bên phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn các âm thổi bên trái bình thương
sau 7 – 8 nhịp tim.
-Dấu hiệu Handgrip (Isometric Exercice):
o Cho 2 tay BN nắm chặt và bóp 1 vật cứng và đàn hồi.
o Áp lực ĐM chủ tăng.Hậu quả:
Nếu BN hở van ĐM chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng.
Nếu BN hẹp van ĐM chủ: âm thổi giảm.

PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CỔ

1. CÁCH KHÁM
- Bệnh nhân ở tư thế Fowler 45 độ.
- Đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải, ép trong vòng ít nhất
10 giây (thời gian phải đủ lượng máu từ gan về TMC
nhiều), người bệnh thở bình thường
2. KẾT QUẢ
- Bình thường: TMC căng lên một ít rồi lại trở về bình thường
- Phản hồi gan – TMC (+) KHI TMC phồng to hơn trong suốt thời gian làm
nghiệm pháp. Tĩnh mạch nổi lâu hơn, khi thả tay ra tĩnh mạch xẹp trở về bình
thường lâu hơn
3. Ý NGHĨA
- Bình thường các tĩnh mạch trên gan cũng như các tĩnh mạch ngoại biên đổ
máu vào tĩnh mạch chủ để về nhĩ phải rồi đưa xuống thất phải để thất phải bơm
máu lên phổi, thực hiện chức năng trao đổi khí.
- Khi chức năng này của thất phải bị giảm sút gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn,
tăng áp tĩnh mạch hệ thống. Máu ứ lại ở gan, ở ngoại biên.
- Khi ấn vào gan làm tăng lượng máu trở về nhĩ phải nhiều tuy nhiên do chức
năng tống máu của thất phải bị suy giảm nên không thể tống hết lượng máu
thêm vào trên nên máu ứ lại ở nhĩ phải làm tăng áp lực tại nhĩ phải, tĩnh mạch
chủ cũng như các tĩnh mạch ngoại vi khác.
VẬY: Phản hồi gan – TMC (+) gặp ở BN Suy tim phải.
4. NGOẠI LỆ
- Gan to, nhưng phản hồi gan – tĩnh mạch cổ âm tính: Gặp trong hội chứng
Budd-Chiari (Tắc tĩnh mạch Gan), sự cản trở máu trở về tim khi làm nghiệm
pháp phản hồi gan-TMC là do tĩnh mạch trên gan bị chèn ép (có thể do khối u
bên ngoài chèn vào, huyết khối, kén sán lá gan, ổ áp xe...gần vị trí của tĩnh
mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới)
- Hở ba lá : tĩnh mạch cổ đập theo nhịp tâm thu (do máu trở về gan từng đợt
trong tâm thu do van ba lá bị hở)
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi nhưng không suy tim phải: ( giả suy tim phải, tương
tự như hẹp van hai lá là trường hợp giả suy tim trái ) gặp trong :
Viêm màng ngoài tim co thắt (Hội chứng Pick ).
Hội chứng ép tim cấp.
Trong hai hội chứng này thực chất tim phải chưa suy nhưng do tim bị dịch, tổ
chức xơ làm cản trở sự giãn ra của tim trong thì tâm trương, gia tăng áp lực
trong các buồng tim. Nên lượng máu tim nhận về trong thì tâm trương giảm
xuống, gây ứ máu ở gan, các tĩnh mạch ngoại biên ( gọi là suy tâm trương).
Trong hội chứng chèn ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim khi hít vào, tĩnh
mạch cổ phồng to hơn (nghịch thường). Kèm theo tam chứng Beck ( huyết áp
động mạch hạ, áp lực tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ, xa xăm), trên ECG có dấu
hiệu giao lưu điện thế, trên siêu âm có dấu đè sụp thất phải..
5. KHI NÀO KHÔNG LÀM PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CỔ
- Khi tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên :không làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ nữa.
- Khi suy tim mà gan không lớn.

Biết wifi của bệnh viện honggg