Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki

(imię i nazwisko)….………………………….…………………………………………………………...

(data i miejsce urodzenia) ................................................................ PESEL …….........................................

w wycieczce do…………….……………………………………, w dniach …………………….
i na pokrycie kosztów (kwota)…………….…………………………………………………. zł.

Niniejszym oświadczam, że:

 zapoznałem/am się z regulaminem wycieczki, a jej program jest mi znany,
 wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji w stanach zagrażających
życiu lub zdrowiu mojego dziecka,
 zobowiązuję się do odbioru syna/córki z wycieczki na własny koszt w przypadku rażącego naruszenia
regulaminu (szczególnie pkt 13),
 przyjmuję do wiadomości, że spożycie alkoholu, jak i zażywanie narkotyków jest rażącym naruszeniem Statutu
Szkoły i grozi skreśleniem z listy uczniów,
 wyrażam zgodę na ewentualne, konieczne badanie trzeźwości mojego syna/córki przez odpowiednie służby,
 nie są mi znane przeciwwskazania dot. uczestnictwa mojego syna/córki w wycieczce ze względu na stan
zdrowia,
 jestem świadomy(a), że udział w wycieczce wiąże się z ryzykiem zakażenia covid-19 i akceptuję
konieczność przestrzegania zaleceń bezpieczeństwa sanitarnego (zasłanianie ust i nosa, dezynfekcja rąk,
zachowanie dystansu).

Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka oraz szczególnych potrzeb żywieniowych:

……………………………………………………………………………………………………...….
Podpisy rodziców / opiekunów prawnych:

Imię i nazwisko telefon podpis

1.
2.
REGULAMIN WYCIECZKI

I. Uczestnik wycieczki zobowiązany jest:

14. Bezwzględnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa
1. Zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i sanitarnego związanych z zapobieganiem covid-19
kulturalny. (zasłanianie ust i nosa, dezynfekcja rąk,
2. Stosować się do poleceń kierownika wycieczki oraz zachowanie dystansu) oraz stosować się do
opiekunów. zaleceń kierownika wycieczki.
3. Realizować zaplanowany program wycieczki.
4. Punktualnie zgłaszać się na miejsca zbiórki. II. Uczestnik nieprzestrzegający regulaminu podlegać
5. Nie oddalać się od grupy bez zezwolenia opiekuna. będzie karom ujętym w Statucie Szkoły.
6. Dbać o bezpieczeństwo własne i innych. III. Za naruszenie pkt. 13 regulaminu rodzice będą
7. Kulturalnie odnosić się do opiekunów, kolegów i zobowiązani do odebrania dziecka z wycieczki na
innych osób. własny koszt.
8. Traktować z należytym respektem obiekty zabytkowe IV. Za szkody materialne i zdrowotne wynikłe z
i eksponaty muzealne. nieprzestrzegania regulaminu odpowiedzialność
9. Nie śmiecić, nie niszczyć zieleni, nie płoszyć finansową ponoszą rodzice/opiekunowie.
zwierząt. V. Rodzice ponoszą odpowiedzialność prawną za wypadek
10. W miejscach noclegowych postępować zgodnie z do jakiego dochodzi, gdy ich dziecko nie przestrzega
obowiązującym tam regulaminem. regulaminu wycieczki i regulaminu obiektów i miejsc w
11. Przestrzegać godzin ciszy nocnej. których przebywa.
12. Dbać o czystość, ład i porządek w miejscach, w
których się przebywa.
13. Bezwzględnie przestrzegać zakazu
palenia papierosów, picia alkoholu,
zażywania narkotyków oraz innych środków ............................................................................................
odurzających. (podpis uczestnika wycieczki/imprezy)
1
2