KHOA Y - DƯỢC BỆNH VIỆN

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG KHOA:

SINH VIÊN:
LỚP:

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

PHẦN I - THU THẬP DỮ LIỆU
1. Hành chính:
- Họ và tên NB: Nguyễn Đình Thành Tuổi:68 Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Địa chỉ: Phong Thữ 1, xã Điện Thọ, thị xã Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam.
- Ngày vào viện: 11 giờ 19, ngày 27 tháng 3 năm 2024
- Ngày vào khoa: 13 giờ 19 ngày 27 tháng 3 năm 2024
- Ngày làm QTCS:
2. Lý do nhập viện: sốt, đau khớp
3. Chẩn đoán:
- Vào viện: Gout (27/3/2024)
- Vào khoa: Gout bội nhiễm (27/3/2024)
- Bệnh chính: Gout bội nhiễm
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ dày, TD thiếu máu thiết sắt
- Biến chứng: Biến dạng khớp, suy kiệt, Td nhiễm trùng máu
4. Bệnh sử:
- Theo lời khai của NB, 20h00 ngày 26/3/2024 NB xuất hiện sưng nóng đỏ đau tại các
khớp (khớp gối, khớp ngón tay, ngón chân) đau nhiều tại khớp gối (P) mức độ đau (9/10)
, kèm sốt 39,5, suy kiệt, không đi lại được, Nb có sử dụng pâracetamol 500mg để giảm
đau, nhưng cơn đau không thuyên giảm. Sáng ngày 27/3/2024 Nb được người nhà đưa
đến bv Đà Nẵng để thăm khám và được chuẩn đoán Gout bội nhiễm.
- 13h 19 ngày 27/3/2024 NB được chuyển lên khoa TK-CXK để tiếp tục theo dõi, chăm
sóc và điều trị. Xử trí của khoa:
+Làm xét nghiệm định lượng Pro-calcitonin [Máu] khẩn
+Roticox 60mg film-coated tablets (60mg) x1 viên uống
- Sau 4 ngày điều theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa, hiện tại ghi nhận:
+Các khớp giảm sưng, không đỏ, mức độ đau 5/10
+ Nhiệt độ: 37 độ

1/6
+ NB di chuyển được với khoảng cách gần <100m, cần sựu hỗ trợ của người nhà hoặc
dụng cụ hỗ trợ.

5. Tiền sử:
5.1 Cá nhân:
- Bệnh gout khoàng 20 năm trước, trong khoảng 1 năm trước khi nhập viện có sử dụng
+ Colchicine 1mg x 1 viên/ ngày
+ Feburic 40mg x1 viên / ngày
- Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 khoảng 10 năm trước, trong khoảng 1 năm
trước khi nhập viện có sử dụng: Cozaar 50mg x 1vien/ngày
+Galvus 50mg x1vien/ngày
- Không có tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc
- Bỏ thuốc lá từ 10 năm trước.
- Không sử dụng rượu bia, chất kích thích
- Ăn uống bình thường, không ăn mặn, hạn chế ăn thịt đỏ.
- Ngủ đúng giờ, chất lượng giấc ngủ tốt (7-8 tiếng/ngày)
- Không tập thể dục thường xuyên
5.2 Gia đình:
- Không có bệnh di truyền
- không có bệnh liên quan
- sống khoẻ
6. Thăm khám hiện tại ( 7h giờ 00 phút, ngày 30 tháng 3 năm 2024)
* Tổng trạng:
- Cân nặng: 55 kg. Chiều cao: 165cm. BMI: 20,2
=> Thể trạng bình thường theo BMI người châu á
- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo, trả lời câu hỏi chính xác
- Da: nhợt nhạt
- Niêm mạc: hồng, ẩm.
- Lông, tóc , móng bình thường
- DHST: Mạch: 105lần/phút; HA: 100/60mmHg; NT:20lần/phút; T: 37°C
Điểm đau: đau nhiều tại khớp gối (P), mức độ đau (5/10)
- Phù: không
- Hạch: không
* Các cơ quan: (theo thứ tự ưu tiên của bệnh lí)
2/6
- Cơ xương khớp:
+ Các hạt tôpi tại các vị trí mắt cá chân P (4x5cm), mắt cá chân T(3x4cm), khuỷu tay
P(4x6cm), khuỷu tay T(4,5x5cm), đốt ngón tay trỏ T(2x3cm), các đốt ngón chân (khoảng
1,5x2cm), không sưng nóng đỏ, màu trắng dạng nhiều hạt.
+ Biến dạng các khớp ngón chân, mất khả năng cử động.
+ Hạn chế giới hạn khớp gối, khớp khuỷu tay.
+ Hạn chế vận động
+ Tê đầu các ngón tay, cầm nắm đồ vật mất cảm giác.
+ Đau các khớp mức độ đau (3/10), đau nhiều tại gối P (5/10)
- Tiêu hóa:
+ Không buồn nôn, không nôn, ăn uống bình thường
+ Trung tiện được, đại tiện bình thường
+ Bụng cân đối, mềm, không chướng, không đầy hơi
+ Ợ chua, nóng vùng thượng vị sau khi ngủ dậy.
+ Gan lách không sờ chạm
- Tiết niệu:
+ Nước tiểu vàng đậm, số lượng <1,5l / ngày
+ Không tiểu buốt, tiểu rát
+ Không đau quặng thận
- Tuần hoàn:
+ không hồi hộp, đánh trống ngực
+ Nhịp đều rõ, chưa nghe âm bệnh lí
- Hô hấp:
+Không ho, không khó thở
+Lồng ngực di động theo nhịp thở
+Phổi thông khí rõ, không nghe rale bệnh lí
- Thần kinh:
+Không đau đầu, thi thoảng xuất hiện hoa mắt chóng mặt, hết sau 20-30 phút nằm nghỉ
ngơi
+Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Mắt/RHM/TMH:
+Chưa phát hiện bệnh lí
* Các vấn đề khác:

3/6
- Ngủ nghỉ: ngủ ít (giảm còn 4-5 tiếng/ ngày), chất lượng giấc ngủ kém ( không sâu giấc,
giật mình khó vào giấc lại)
- Dinh dưỡng:
+ Ăn uống nhạt miệng ngày 3 bữa, có kèm bữa phụ sữa, yến, trái cây.
- Vệ sinh cá nhân: vệ sinh thân thể sạch sẽ, có sự hỗ trờ của người nhà
- Tâm lý tiếp xúc: NB lo lắng về cơn đau kéo dài, băn khoăn về phát đồ điều trị
7. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
Huyết học
Sinh hóa
Kết quả CLS khác (siêu âm, X-quang, điện tim...)
8. Hướng điều trị: Nội khoa
9. Các y lệnh điều trị và chăm sóc: (ngày30/03/2024)
9.1 Y lệnh điều trị: (Theo y lệnh Bác sĩ)
Y lệnh thuốc:
TÊn thuốc Liều dùng Đường dùng
Valbivi 1.0g 02 lọ Truyền tĩnh mạch (8:00-
20:00) , hoà 1 lọ trong natri
clorid 0.9% 250ml
Natri clorid 0.9% 250ml hoà valbivi
Bidicarlin 3,2g 3 lọ Truyền tĩnh mạch (8:00-
14:00-20:00), hoà 1 lọ
trong natriclorid 0.9%
100ml
Natri clorid 0.9% 100ml Hoà bidicarlin
Emanera 20mg 1 viên Uống 11:00
Roticox 60mg film-coated 1 viên Uống 08:00
tablets
Calcium stella 500mg 2 viên Uống 08:00-16:00
Colchicin 1mg 1 viên Uống 08:00

9.2. Y lệnh chăm sóc:

Theo dõi DHST: theo dõi mạch nhiệt , huyết áp 12h/lần

4/6
11. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 2
12. Tóm tắt: Ông Nguyễn Đình Thành 68 tuổi vào viện ngày 27/3/2024 vì lý do: sốt, đau
các khớp. Sau khi thăm khám và thực hiện các xét nghiệm cls, NB được chẩn đoán: gout
bội nhiễm/ tăng huyết áp, đái tháo đường/ TD viêm loét dạ dày/ TD thiếu máu thiếu sắt.
Sau 4 ngày theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa nội TK-CXK. NB hiện tại còn các vấn
đề cần chăm sóc sau:
- Nêu các vấn đề cần chăm sóc của người người bệnh theo thứ tự ưu tiên
- Các yếu tố nguy cơ
PHẦN II - SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
1. (Phần này có thể nêu định nghĩa, yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân, biến chứng không
nhất thiết cứ là Cơ chế bệnh sinh)
2. Triệu chứng học:
Triệu chứng kinh điển Triệu chứng lâm sàng Biện luận

3. Điều dưỡng thuốc

* Các nguyên tắc chung:
 Thực hiện đầy đủ thuốc theo y lệnh
 Thực hiện 7 đúng
 Thực hiện mũi tiêm an toàn
 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc hoặc thức ăn
 Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc
 Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm.
Tên thuốc Liều Chỉ định và chống chỉ định Lưu ý khi dùng thuốc
dùng
Tên thuốc 2 * Chỉ định: VÍ DỤ
Tên biệt viên VANCOMYCIN
dược x 2 - Thuốc sau pha
lần, loãng bảo quản
9h và nhiệt độ tủ lạnh
5/6
 20h * Chống chỉ định 2-8 °C, dùng
trong 96 giờ
- Thuốc tiêm
truyền tĩnh mạch
- Theo dõi tác
dụng phụ của
thuốc: Hội
chứng người đỏ
(phân biệt với dị
ứng thuốc)
.....
……. -

6/6
PHẦN III – KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU MỤC TIÊU CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG LÝ DO LƯỢNG GIÁ
DƯỠNG
1) Thân nhiệt NB tăng Giảm thân Ghi rõ giờ thực hiện và chi tiết các can thiệp 11h: Thân nhiệt NB đã trở
cao (39,5°C) liên nhiệt NB (từ điều dưỡng đã làm theo thứ tự: về giới hạn bình thường
quan đến nhiễm trùng 39,5c về giới - Các can thiệp điều dưỡng độc lập làm (37,3°C). Hoặc
vết mổ hạn bình - Các can thiệp theo y lệnh, Thân nhiệt NB đã giảm
thường). - Theo dõi nhưng vẫn còn sốt (38°C)
Ví dụ:
8h:
 Cho NB nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh, - Dễ thoát nhiệt
mặc quần áo mỏng, không đắp chăn
 HD NB uống nhiều nước. - Cân bằng thể dịch cơ thể
 Cho NB uống/tiêm thuốc hạ sốt - Hạ sốt bằng thuốc
(paracetamol 500mg).
 Theo dõi thân nhiệt NB 3h/lần (hoặc theo
y lệnh)

Một số can thiệp: Và lý do (đôi khi nhiều can

thiệp nhưng có thể biện luận
giống nhau:

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh biết lý do - Giúp người bệnh an tâm điều
vì sao mắt và da bị vàng. trị.
- Tư vấn tình trạng hiện tại cho người bệnh
biết.
- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đúng - Đảm bảo tác dụng liên tục
giờ, tránh bỏ thuốc hoặc uống bù. của thuốc.
- Theo dõi chỉ số bilirubin, GOT, AST, ALT, - Xử trí kịp thời khi có chuyển
… biến bệnh.
7/6
- Uống nhiều nước,, mỗi lần mỗi ít, uống
nhiều lần trong ngày. - Phát hiện kịp thời tình trạng
- Theo dõi tình trạng phân của bệnh nhân tắc mật.
- Thực hiện y lệnh xét nghiệm đúng thời - Đánh giá tình trạng bệnh
điểm, nhận và theo dõi kết quả kịp thời. nhân liên tục và kịp thời
- Theo dõi, đánh giá tình trạng xuất huyết của - Phát hiện sớm nhất có thể
bệnh nhân nếu có. Ví dụ: chảy máu chân những thay đổi, biểu hiện của
răng, chảy máu mũi,… các biến chứng.
- Theo dõi dấu sinh hiệu, nước tiểu, màu sắc
da, kết quả xét nghiệm men gan.
- Theo dõi tình trạng tinh thần và thần kinh
của bệnh nhân để phát hiện sớm dấu hiệu của
biến chứng hôn mê gan như: lo lắng, kích
thích, lơ mơ.
- Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đúng - Đảm bảo tác dụng của thuốc
giờ. Cung cấp thông tin về tác dụng phụ của khi được đưuọc sử dụng đúng
thuốc cho người bệnh. thời điểm, đúng liều lượng….

- Hướng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ ngơi - Hạn chế công vận động….
giường.
- Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế: đầu cao
15 độ, 2 chân co.

8/6
PHẦN IV - GIÁO DỤC SỨC KHỎE

9/6