Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án nhi khoa-Bệnh viện phục hồi chức năng (Thanh Tâm - Võ Thị Thủy)
Bệnh án nhi khoa-Bệnh viện phục hồi chức năng (Thanh Tâm - Võ Thị Thủy)
1. Hành chính
-Địa chỉ: Xã Bình Cảnh, Huyện Thăng Bình, Tỉnh Quảng Nam
2. Lý do nhập viện:
- Trẻ có tiền sử bại não 1 năm đã tập phục hồi chức năng, nay vẫn còn yếu tứ
chi, đi đứng chưa vững, cần hỗ trợ nên chuyển viện tiếp tực điều trị
3. Chẩn đoán
4. Bệnh sử
- Khi bệnh nhân 1 tuổi người nhà nhận thấy bệnh nhân không thể ngồi dậy được
bình thường, tay cong ra phía sau, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đi
khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện phụ sản – nhi Đà Nẵng. Tại đây bệnh
nhân được chuẩn đoán bạo não ở trẻ em đã được tập phục hồi chức năng. Đến 5
tuổi người nhà không đủ điều kiện điều trị ngoại trú, chuyển sang điều trị nội trú
tại khoa phục hòi chức năng nhi bệnh viện phục hồi chức năng Đà Nẵng
- Tại thời điểm nhập viện
* Tổng trạng:
NT: 23 lần/phút;
T: 37 °C
* Các cơ quan:
+ Cơ xương khớp: Bệnh nhân yếu tứ chi, đi đứng không vững cần sự hỗ trợ từ
người nhà, teo cơ 2 chi dưới thăng bằng đứng kém, tăng trương lực cơ tứ chi.
Hạn chế vận động đi và đứng, hoạt động các khớp khó khăn gấp duỗi các khớp
còn hạn chế.
+ Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ.
+ Hô hấp: Tự thở đều, không khó thở.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng
+ Tiết niệu: Bình thường
+ Thần kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mắt/RHM/TMH: bình thường.
5. Tiền sử
5.1 Cá nhân:
- Sống khỏe
6. Thăm khám hiện tại ( 9 giờ 30 phút, ngày 5 tháng 12 năm 2023)
* Tổng trạng:
- Cân nặng: 15 kg. Chiều cao: 105 cm. BMI = 13.6
NT: 25 lần/phút;
T: 37 °C
- Da, niêm mạc: Hồng hào, không phù, không xuất huyết dưới da
- Phù: không
- Hạch: không
* Các cơ quan:
+ Cơ xương khớp: Yếu tứ chi, co cứng khi khích thích, hạn chế vận động đi và
đứng
+ Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ.
+ Hô hấp: Ho ít, có ít nhầy mũi trong
+ Tiêu hóa: Không thấy dấu hiệu bất thường
+ Tiết niệu: Bình thường
+ Thần kinh: Ngủ chập chờn:10 tiếng/ngày, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mắt/RHM/TMH: Bình thường.
* Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: Có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
-Trẻ đáp ứng tốt với liệu trình phục hồi chức năng, gia tăng hoạt động của khớp
- Vệ sinh:Vệ sinh sạch sẽ dưới sự hỗ trợ từ người nhà
- Kiến thức: Không kiến thức tự chăm sóc
7. Cận lâm sàng:
8. Hướng điều trị: Nội khoa
9. Các y lệnh điều trị và chăm sóc: (ngày 5/12/2023 )
Bệnh nhân nam, 5 tuổi vào viện với chuẩn đoán bại não trẻ em. Sau 8 ngày
điều trị, chăm sóc và theo dõi, bệnh nhân có những vấn đề sau:
+ Yếu tứ chi, teo cơ 2 chi dưới, thăng bằng đứng kém, hạn chế hoạt động đi
đứng
+ Cứng các khớp, hoạt động khớp khó khan, gấp duỗi các khớp còn hạn chế
- Giải thích và hướng dẫn NB, người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng, bệnh
viện.
- Giải thích và hướng dẫn người nhà hiểu được tình trạng diễn biến của bệnh,
các chế độ điều trị, chăm sóc để họ an tâm, tuân thủ và cùng phối hợp với nhân
viên y tế trong quá trình điều trị
- Hướng dẫn người nhà các chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, vận động phù hợp cho
trẻ:
3. Vệ sinh
- Thay ga giường hằng ngày hoặc khi bẩn, phòng bệnh thông thoáng.
-Người nhà phải rửa tay thường xuyên bằng xà phòng dưới vòi nước chảy, đặc
biệt trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn/ cho trẻ ăn, sau đi ệ sinh, sau khi
thay tã và làm vệ sinh cho trẻ
-Vật dụng ăn uống của trẻ phải sạch sẽ. Không cho trẻ ăn bốc, mút tay, ngậm
mút đồ chơi
- Đợi chờ: