年 月 日

ふりがな 生年月日
男
・
氏 名
女 年 月 日 満 歳
顔写真貼付
ふりがな ３ｃｍ×４ｃｍ
〒 －
※後日貼付
現住所

最寄駅 自宅電話番号 携帯電話番号

通勤手段

電車 分／バス 分／車 分／バイク 分／自転車 分／徒歩 分

ふりがな 緊急連絡先電話番号
氏 続
緊急連絡先 自宅
名 柄
（ご本人以外） 携帯電話

学歴・職歴 コンビニエンスストア職歴（パート・アルバイト含む）

年 月 年 月
～ 年 月

チェーン名 店名

年 月 店

年 月 年 月
～ 年 月

チェーン名 店名

年 月 店

年 月 年 月
～ 年 月

チェーン名 店名

年 月 店

志望動機 勤務希望時間

月 ： ～ ：

火 ： ～ ：

自己アピール
水 ： ～ ：

木 ： ～ ：

金 ： ～ ：
勤務可能開始時期
月 日
土 ： ～ ：
勤務可能期限 （「大学卒業まで」等、期限・理由があれば、ご記入ください）
理由
年 月まで （ ） 日 ： ～ ：

採用担当者確認欄

面接日 年 月 日 担当