Лікувально-діагностичний центр 65007, Україна, м.Одеса, вул. Б.
Хмельницького, 24, 2 поверх
Лікувально-діагностична лабораторія 048 704-93-95; 068 147-49-52, artmediuz@gmail.com, https://artmediuz.od.ua Ліцензія МОЗ України АЕ 196941 від 07.03.2013 Сертифікат ISO 9001:2015 номер UA229546 від 27.01.2020 НАПРАВЛЕННЯ на лабораторне тестування особи, корпоративного клієнта яка відповідає визначенню випадку COVID-19 Назва дослідження: ПЛР РНК Коронавірус 2019-nCoV та подібні (SARS-CoV-2/SARS-CoV), якісне визначення Код номенклатури дослідження: 488
ІНФОРМАЦІЯ ПРО УСТАНОВУ (СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ),
що передає запит на лабораторне дослідження Назва установи ПІБ лікаря Адреса установи Телефон установи/лікаря Причина тестування Контакт з людиною у якої підтверджено COVID19 Наявні симптоми, що схожі на симптоми COVID19 Добровільне тестування ( відсутність симптомів та контактів з хворими на COVID19) Інше ( вказати)____________________________________________________ ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА Прізвище Дата народження
Ім’я ВІК (повних років)
По-батькові Стать: Чол. Жін. Невідомо
Контактний телефон: +38 (______) ___________________________ Адреса Країна Вулиця проживання: Область Будинок№ Населений пункт кв.№ Місце Адреса роботи/навчання: роботи/навчання: Інформація про біоматеріал Вид біоматеріалу ☐Назо- або орофарингеальний мазок ☐Бронхоальвеолярний лаваж ☐Ендотрахеальний аспірат ☐Назофарингельний аспірат ☐Назальний змив ☐Мокротиння ☐Легенева тканина ☐ Сироватка крові ☐Цільна кров ☐Сеча ☐Калові маси Дата взяття біоматеріалу: Час взяття біоматеріалу: КЛІНІЧНІ ДАНІ Дата початку захворювання ( появи симптомів): Перебування у країнах з місцевою передачею Країна: вірусу SARS-CoV-2 Так Ні Дата повернення: Контактування з іншою людиною у якої Так Ні Невідомо підтверджено діагноз COVID19 Додаткові коментарі: