Diagnostic Imaging: Interventional

Radiology - eBook PDF

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 THIRD EDITION

Wible
Buckley | Walker | Quencer | Davis
ii
 THIRD EDITION

Brandt C. Wible, MD
Associate Professor
Section Head, Vascular & Interventional Radiology
University of Missouri-Kansas City
Saint Luke’s Hospital
Kansas City, Missouri

Jennifer R. Buckley, MD, MBA T. Gregory Walker, MD, FSIR

Assistant Professor
Vascular & Interventional Radiology
University of Missouri-Kansas City
Saint Luke’s Hospital
Kansas City, Missouri
Interventional Radiology Residency Program Director
Massachusetts General Hospital
Division of Interventional Radiology
Assistant Professor of Radiology
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

Keith B. Quencer, MD Chad Davis, MD

Associate Professor
Dotter Interventional Institute
Oregon Health and Sciences University
Portland, Oregon
Clinical Assistant Professor of Radiology
Director of Interventional Oncology
Division of Interventional Radiology
University of Iowa Hospitals and Clinics
Iowa City, Iowa

iii
 Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

DIAGNOSTIC IMAGING: INTERVENTIONAL RADIOLOGY, THIRD EDITION ISBN: 978-0-323-87757-2

Inkling: 978-0-323-87759-6
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Previous edition copyrighted 2018.

Library of Congress Control Number: 2022939124

Printed in Canada by Friesens, Altona, Manitoba, Canada

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

iv
Dedication
To Helen, Brighton, Brayden,
and family not-so-extended,
for your continued faith, support,
and encouragement.
BCW

v
 Contributing Authors
Joseph A. Ronsivalle, DO, FSIR
Chairman, Medical Imaging
The Guthrie Clinic
Sayre, Pennsylvania
Joshua Kuban, MD
Associate Professor
Department of Interventional Radiology
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas
Anatoly Loskutov, MD
Assistant Professor
Vascular & Interventional Radiology
University of Missouri-Kansas City
Saint Luke’s Hospital
Kansas City, Missouri
Christos Georgiades,
MD, PhD, FSIR, FCIRSE
Professor of Radiology, Oncology & Surgery
Director, Interventional Oncology
Vascular & Interventional Radiology
The Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
Kenneth H. Cho, MD, MBA
Chief, Interventional Radiology
Einstein Medical Center Montgomery
East Norriton, Pennsylvania
Clinical Assistant Professor
Sidney Kimmel College of Medicine
at Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
Conrad Pun, MD
Clinical Associate Professor
Vascular and Interventional Radiology
University of Wisconsin School of Medicine
and Public Health
Madison, Wisconsin
vi
Clifford R. Weiss, MD, FSIR, FCIRSE
Professor of Radiology
Radiological Science and Biomedical Engineering
Medical Director of the Center for
Bioengineering, Innovation and Design
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Lee S. Cummings, MD
Surgical Director of Kidney Transplantation
Liver Transplant Surgeon
Surgical Director of HPB Surgery
Saint Luke’s Hospital
Clinical Assistant Professor of Surgery
University of Missouri-Kansas City
Kansas City, Missouri
Matthew B. Wilkinson, MD, PhD
Abdominal Transplant and
Hepatobiliary and Pancreatic Surgery
Saint Luke’s Hospital
Assistant Professor of Surgery
University of Missouri-Kansas City
Kansas City, Missouri
Andrew Kolarich, MD
Diagnostic and Interventional Radiology Resident
The Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Yvonne Tsitsiou, MBBS BSc (Hons)
Medical Student
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Amanda L. Scott, DO
Radiology Resident
Einstein Medical Center Montgomery
East Norriton, Pennsylvania
 Jessica L. Burris, BS
Medical Student
Touro University California
College of Osteopathic Medicine
Vallejo, California

Nicolas Cardenas, MD
Diagnostic and Interventional Radiology Resident
The University of Texas at Houston Medical School
Houston, Texas

Wylie T. Foss, MD
Interventional Radiology Resident
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas

Ethan Yiyang Lin, MD

Interventional Radiology Fellow
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas

Christopher Bailey, MD
Nikhil Bhagat, MD
Scott M. Brannan, MD
Julia R. Crim, MD
Mandeep S. Dagli, MD
Suvranu Ganguli, MD
Jared Halpin, MD
Brian Holly, MD
Additional Contributors
Zubin Irani, MD
Ross Holwerda, MD
Donald V. La Barge, III, MD, MBA
Raymond W. Liu, MD
Coleman O. Martin, MD
Lara Mrak, MD, PhD
Franklin Nwoke, MD
A. Keith Rastogi, MD
Jessica Sanchez, MD
Nathan Saucier, MD
Ashraf Thabet, MD
Scott R. Shuldiner, MD
Derek S. Vien, MD
Stephan Wicky, MD
Steven Wu, MD

vii
 Preface
Welcome to Diagnostic Imaging: Interventional Radiology, third edition. Designed as a “how-
to” guide and searchable reference, this third edition is instrumental to both trainees
and seasoned proceduralists. The text encompasses the extensive scope of vascular and
nonvascular procedures expected of a busy interventional radiology practice, covering topics
in a comprehensive yet straightforward fashion. Succinct text, bullet points, and subdivided
chapters allow rapid search of pre- and postprocedural concepts. Formerly titled Diagnostic
Imaging: Interventional Procedures, this retitled text highlights the breadth of procedures
and comprehensive abilities of the specialists for which it was authored, while the format
remains true to the first edition, created by T. Greg Walker, MD, FSIR.

Updates to our third edition include step-by-step demonstrations of procedures, hundreds

of new high-quality fluoroscopic and diagnostic images, full-color clinical photographs and
graphics, and in-depth corresponding image captions. Intraprocedural cautions, alternatives,
and complications are described within the text and illustrated with specific case examples.
Interventional techniques and equipment and expected procedural outcomes and procedure-
specific references have been updated and optimized. Additionally, new chapters have been
authored to cover procedures performed in the rapidly expanding field of interventional
radiology, including thrombectomy of pulmonary embolism and insertion of peritoneal
dialysis catheters.

This edition contains valuable contributions from authors of diverse practice types, including
those in private practice and those practicing at academic institutions, such as The Johns
Hopkins Hospital, Massachusetts General Hospital, The University of Texas MD Anderson
Cancer Center, Dotter Department of Interventional Radiology, University of Iowa, University
of Wisconsin, and University of Missouri-Kansas City.

I am eternally grateful to our team of authors for their dedication, expertise, and hard work.
Additional credit and gratitude goes out to the team of editors and illustrators at Elsevier,
setting the Diagnostic Imaging series of textbooks apart from any others currently available.
Special acknowledgement and gratitude is due to my professional colleagues, including the
technologists, nurses, staff, partners, and other professionals who I have the privilege of
working alongside daily within the Saint Luke’s Health System.

The opportunity to author this textbook flush with case images and outstanding graphics
has been extremely satisfying. I hope that you will find Diagnostic Imaging: Interventional
Radiology, third edition, to be a valuable addition to your practice!

Brandt C. Wible, MD
Associate Professor
Section Head, Vascular & Interventional Radiology
University of Missouri-Kansas City
Saint Luke’s Hospital
Kansas City, Missouri

viii
ix
x
Acknowledgments
LEAD EDITOR
Rebecca L. Bluth, BA

LEAD ILLUSTRATOR
Laura C. Wissler, MA

TEXT EDITORS
Arthur G. Gelsinger, MA
Nina Themann, BA
Terry W. Ferrell, MS
Megg Morin, BA
Kathryn Watkins, BA
Shannon Kelly, MA

ILLUSTRATIONS
Lane R. Bennion, MS
Richard Coombs, MS

IMAGE EDITORS
Jeffrey J. Marmorstone, BS
Lisa A. M. Steadman, BS

ART DIRECTION AND DESIGN

Cindy Lin, BFA

PRODUCTION EDITORS
Emily C. Fassett, BA
John Pecorelli, BS

xi
xii
 Sections
SECTION 1:
General Principles

SECTION 2:
Venous, Portal, and Lymphatic Procedures

SECTION 3:
Arterial Procedures

SECTION 4:
Nonvascular Procedures

SECTION 5:
Oncologic Procedures

SECTION 6:
Posttransplant Procedures

SECTION 7:
Pain Management

SECTION 8:
Musculoskeletal Procedures

xiii
 TABLE OF CONTENTS

170 Foreign Body Retrieval

SECTION 1: GENERAL PRINCIPLES Chad Davis, MD and Brandt C. Wible, MD
PROCEDURAL CONSIDERATIONS 174 Pelvic Venous Disorders (PeVD)
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD
4 Pharmacologics 188 Renal and Adrenal Veins: Sampling and Intervention
Chad Davis, MD and Brandt C. Wible, MD Keith B. Quencer, MD
10 Procedural Patient Management 198 Venous Sampling and Venography: Endocrine,
Amanda L. Scott, DO, Kenneth H. Cho, MD, MBA, and Nonadrenal
Keith B. Quencer, MD Keith B. Quencer, MD, T. Gregory Walker, MD, FSIR, and
18 Radiation Safety Brandt C. Wible, MD
Chad Davis, MD and Brandt C. Wible, MD 202 Ambulatory Phlebectomy and Sclerotherapy
Joseph A. Ronsivalle, DO, FSIR
PROCEDURAL TECHNIQUES
206 Saphenous Vein Ablation
22 Angioplasty Joseph A. Ronsivalle, DO, FSIR
Brandt C. Wible, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR 214 Vascular Malformations
30 Thrombolysis and Thrombectomy Scott R. Shuldiner, MD, Christopher Bailey, MD, and
Brandt C. Wible, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR Clifford R. Weiss, MD, FSIR, FCIRSE
42 Embolization
Brandt C. Wible, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR HEMODIALYSIS ACCESS MAINTENANCE
54 Stents: Vascular 224 Hemodialysis Access Surveillance and Intervention
Brandt C. Wible, MD Keith B. Quencer, MD
66 Stents: Nonvascular 238 Hemodialysis Access Declotting Procedures
Brandt C. Wible, MD Keith B. Quencer, MD and Steven Wu, MD
70 Embolic Protection 246 Peritoneal Dialysis Catheter Placement
T. Gregory Walker, MD, FSIR Keith B. Quencer, MD
78 Atherectomy
T. Gregory Walker, MD, FSIR and Brandt C. Wible, MD PORTAL VENOUS INTERVENTIONS
SECTION 2: VENOUS, PORTAL, AND 258 Transjugular Biopsy
LYMPHATIC PROCEDURES Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Nathan Saucier, MD
262 TIPS
VENOUS ACCESS Brandt C. Wible, MD, Nathan Saucier, MD, and Suvranu
Ganguli, MD
86 Venous Access
276 Balloon Occlusion Variceal Ablation
Anatoly Loskutov, MD and Brandt C. Wible, MD
Brandt C. Wible, MD
100 Peripherally Inserted Central Catheters
286 Portal Vein Embolization
Anatoly Loskutov, MD and Brandt C. Wible, MD
Wylie T. Foss, MD, Joshua Kuban, MD, and Nathan
106 Catheters, Nontunneled and Tunneled
Anatoly Loskutov, MD and Brandt C. Wible, MD Saucier, MD
120 Ports 294 Portal and Hepatic Venous Intervention
Anatoly Loskutov, MD and Brandt C. Wible, MD Ethan Yiyang Lin, MD, Joshua Kuban, MD, and Jennifer R.
Buckley, MD, MBA
VENOUS INTERVENTIONS
LYMPHATIC INTERVENTIONS
130 Thoracic Central Venous Intervention
Brandt C. Wible, MD, Scott M. Brannan, MD, and Stephan 306 Lymphography
Wicky, MD Nikhil Bhagat, MD and Suvranu Ganguli, MD
144 Lower Extremity and Iliocaval Intervention 310 Thoracic Duct Embolization
Brandt C. Wible, MD Nikhil Bhagat, MD and Suvranu Ganguli, MD
158 Vena Cava Filter Placement and Retrieval
Brandt C. Wible, MD and Nathan Saucier, MD

xiv
 TABLE OF CONTENTS
SECTION 3: ARTERIAL PROCEDURES EXTREMITIES
GENERAL CONSIDERATIONS 530 Upper Extremity: Vasculitis and Revascularization
T. Gregory Walker, MD, FSIR, Brandt C. Wible, MD, and
316 Arterial Access Zubin Irani, MD
Chad Davis, MD and Brandt C. Wible, MD 540 Upper Extremity Arteries: Exclusion
326 Closure Devices T. Gregory Walker, MD, FSIR and Zubin Irani, MD
Brandt C. Wible, MD, Derek S. Vien, MD, and T. Gregory 546 Infrainguinal Arteries: Revascularization
Walker, MD, FSIR Keith B. Quencer, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR
332 Access Site Complications Management 556 Infrainguinal Arteries: Exclusion
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD Keith B. Quencer, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR
564 Chronic Total Occlusion Revascularization
AORTA T. Gregory Walker, MD, FSIR
338 Thoracic Aorta and Great Vessels
Brandt C. Wible, MD and Zubin Irani, MD CRANIAL REVASCULARIZATION
348 Abdominal Aorta 576 Stroke Therapy
T. Gregory Walker, MD, FSIR Jared Halpin, MD and Coleman O. Martin, MD
358 Thoracic Aortic Endografts 584 Carotid and Vertebral Arteries
T. Gregory Walker, MD, FSIR, Brandt C. Wible, MD, and Jared Halpin, MD, Coleman O. Martin, MD, and T. Gregory
Zubin Irani, MD Walker, MD, FSIR
368 Abdominal Aortic Endografts
T. Gregory Walker, MD, FSIR SECTION 4: NONVASCULAR
380 Endoleak Repair PROCEDURES
T. Gregory Walker, MD, FSIR
GENERAL CONSIDERATIONS
PULMONARY VASCULATURE
594 Biopsy Procedures
392 Pulmonary Embolism Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD 608 Drainage Procedures
402 Pulmonary Arteriovenous Malformations Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD
Jennifer R. Buckley, MD, MBA, Christopher Bailey, MD,
and Clifford R. Weiss, MD, FSIR, FCIRSE GASTROINTESTINAL INTERVENTIONS
412 Bronchial Arteries 628 Gastrostomy/Gastrojejunostomy
Brandt C. Wible, MD, Mandeep S. Dagli, MD, and T. Brandt C. Wible, MD
Gregory Walker, MD, FSIR 640 Gastrointestinal Balloon Dilatation and Stenting
Brandt C. Wible, MD and Ashraf Thabet, MD
ABDOMEN AND PELVIS
420 Upper Gastrointestinal Hemorrhage BILIARY INTERVENTIONS
Andrew Kolarich, MD, Yvonne Tsitsiou, and Christos 646 Transhepatic Biliary Interventions
Georgiades, MD, PhD, FSIR, FCIRSE Amanda L. Scott, DO, Kenneth H. Cho, MD, MBA, and
434 Lower Gastrointestinal Hemorrhage Brian Holly, MD
Andrew Kolarich, MD, Yvonne Tsitsiou, and Christos 656 Cholecystostomy
Georgiades, MD, PhD, FSIR, FCIRSE Conrad Pun, MD and Lara Mrak, MD, PhD
448 Mesenteric Ischemia
Brandt C. Wible, MD and Raymond W. Liu, MD GENITOURINARY INTERVENTIONS
462 Visceral Arteries
662 Genitourinary Interventions
T. Gregory Walker, MD, FSIR, Franklin Nwoke, MD, and
Jennifer R. Buckley, MD, MBA, Brandt C. Wible, MD, and
Raymond W. Liu, MD
Ashraf Thabet, MD
472 Renal Arteries: Revascularization and Exclusion
676 Fertility and Sterility Interventions
Keith B. Quencer, MD and T. Gregory Walker, MD, FSIR
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD
496 Pelvic Arteries: Revascularization
T. Gregory Walker, MD, FSIR SPINAL INTERVENTIONS
508 Pelvic Arteries: Exclusion
T. Gregory Walker, MD, FSIR 682 Lumbar Puncture, Myelogram, and CSF Leaks
520 Uterine Artery Embolization Brandt C. Wible, MD, Ross Holwerda, MD, and Coleman
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD O. Martin, MD
686 Vertebral Augmentation and Sacroplasty
Brandt C. Wible, MD

xv
 TABLE OF CONTENTS
834 Ankle Arthrography
SECTION 5: ONCOLOGIC PROCEDURES Brandt C. Wible, MD, A. Keith Rastogi, MD, and Julia R.
700 Percutaneous Tumor Ablation Crim, MD
Nicolas Cardenas, MD, Jessica L. Burris, BS, and Joshua 838 Foot Arthrography
Kuban, MD Brandt C. Wible, MD, Julia R. Crim, MD, and Jessica
716 Hepatic Chemoembolization Sanchez, MD
Chad Davis, MD and Mandeep S. Dagli, MD 842 Therapeutic Joint Injections
728 Hepatic Radioembolization Brandt C. Wible, MD, A. Keith Rastogi, MD, and Julia R.
Chad Davis, MD Crim, MD
740 Renal Ablation and Embolization
Joseph A. Ronsivalle, DO, FSIR and Ashraf Thabet, MD
750 Thoracic Ablation and Embolization
Jennifer R. Buckley, MD, MBA, Brandt C. Wible, MD, and
Ashraf Thabet, MD
758 Musculoskeletal Ablation and Embolization
Brandt C. Wible, MD and Ashraf Thabet, MD

SECTION 6: POSTTRANSPLANT
PROCEDURES
766 Transplant Kidney Procedures
Brandt C. Wible, MD, Lee S. Cummings, MD, and Matthew
B. Wilkinson, MD, PhD
778 Transplant Liver Procedures
Brandt C. Wible, MD, Matthew B. Wilkinson, MD, PhD,
and Lee S. Cummings, MD

SECTION 7: PAIN MANAGEMENT

790 Transforaminal Nerve Blocks
Jennifer R. Buckley, MD, MBA, Conrad Pun, MD, and
Donald V. La Barge, III, MD, MBA
796 Facet Blocks
Jennifer R. Buckley, MD, MBA, Conrad Pun, MD, and
Donald V. La Barge, III, MD, MBA
802 Celiac Plexus Block
Jennifer R. Buckley, MD, MBA and Brandt C. Wible, MD

SECTION 8: MUSCULOSKELETAL
PROCEDURES
810 Shoulder Arthrography
Brandt C. Wible, MD, A. Keith Rastogi, MD, and Julia R.
Crim, MD
814 Elbow Arthrography
Brandt C. Wible, MD, Jessica Sanchez, MD, and Julia R.
Crim, MD
818 Wrist Arthrography
Brandt C. Wible, MD, A. Keith Rastogi, MD, and Julia R.
Crim, MD
822 Sacroiliac Joint Arthrography
Brandt C. Wible, MD, A. Keith Rastogi, MD, and Julia R.
Crim, MD
824 Hip Arthrography
Brandt C. Wible, MD, Jessica Sanchez, MD, and Julia R.
Crim, MD
830 Knee Arthrography
Brandt C. Wible, MD, Jessica Sanchez, MD, and Julia R.
Crim, MD

xvi
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 THIRD EDITION

Wible
Buckley | Walker | Quencer | Davis
 SECTION 1

General Principles

Procedural Considerations
Pharmacologics 4
Procedural Patient Management 10
Radiation Safety 18

Procedural Techniques
Angioplasty 22
Thrombolysis and Thrombectomy 30
Embolization 42
Stents: Vascular 54
Stents: Nonvascular 66
Embolic Protection 70
Atherectomy 78
 Pharmacologics

KEY FACTS
General Principles

TERMINOLOGY • Use closed-loop communication with staff to verify

• See tables within chapter medications
○ Procedure-specific prophylactic antibiotic • If medication not having expected effect, check IV tubing
recommendations ○ Tubing may be disconnected, kinked, or occluded
○ Contrast reaction treatment ○ IV may be infiltrating into subcutaneous tissue
○ Giving additional doses without checking tubing can
PREPROCEDURE result in overdosing medications
• Reliable IV access almost always desired before beginning • Be prepared to treat allergic reactions to contrast or
procedure medications
○ Allows for rapid and reliable delivery of medications • Have reversal medications available
• Label all medications in procedural field
POST PROCEDURE
○ Using distinct syringes for different medications may also
limit medication confusion • Document any new contrast or medication allergies
○ Update patient's medical record
PROCEDURE • Monitor patients receiving sedation or analgesia
• Perform "time-out" prior to procedure • Explain postprocedure medications to patients and their
○ Confirm patient allergies support individual(s)
○ Provide pretreatment for contrast allergies

Medications and Color-Coded Syringes

All medications on the sterile field are appropriately labeled. Color-coded syringes may also be used to decrease the chance of medication
confusion and error.

4
 Pharmacologics
PREPROCEDURE
Analgesia/Pain Management
• Opioids
○ Causes respiratory depression; secondary effects can
produce sedation
○ Opioid reversal agent: Naloxone (Narcan)
– Typical dose: 0.1-0.2 mg IV q 2-3 min
– Reversal agent may wear off before opioid; must
continue to monitor patient closely and may
require additional doses
○ Fentanyl (Sublimaze): Opioid
– Most common choice for interventional procedures
– Rapid onset (within min); lasts 30-60 min
– Typical initial dose: 25-100 μg IV; redose as needed
○ Hydrocodone: Opioid
– Typical dose: 5-10 mg PO
○ Hydromorphone (Dilaudid): Powerful opioid
– Typical dose: 0.5-2.0 mg IV or 2-4 mg PO
○ Morphine: Opioid
– Typical dose: 2-10 mg IV
○ Oxycodone (Roxicodone): Opioid
– Typical dose: 5 mg PO
○ Tramadol (Ultram): Opioid for moderate pain
– Typical dose: 50-100 mg PO
○ Meperidine (Demerol): Opioid
– Used to treat rigors
– Typical dose: 25-50 mg IV or 50-150 mg IM
• Ketorolac (Toradol): Powerful NSAID
○ Typical dose: 15-30 mg IV q 6 hr or 30-60 mg IM q 6 hr or
10 mg PO q 4-6 hr
○ Caution in patients with renal dysfunction
○ Use of NSAIDs may help decrease opioid need
Antibiotics
• Ampicillin (Omnipen): Broad-spectrum aminopenicillin
○ Typical dose: 250-500 mg PO q 6 hr or 1-2 g IV q 4-6 hr
• Ampicillin/sulbactam (Unasyn): Adds β-lactamase inhibitor
○ Typical dose: 1.5-3 g IV q 6 hr
• Bacitracin: Concentration of 5,000-10,000 units/mL may be
flushed into port pocket/central venous catheter tunnel
• Cefazolin (Ancef): 1st-generation cephalosporin
○ Typical dose: 1-2 g IV within 1 hr of procedure
• Cefotetan (Cefotan): 2nd-generation cephalosporin
○ Typical dose: 1-2 g IV
• Ceftriaxone (Rocephin): 3rd-generation cephalosporin
○ Typical dose: 1 g IV
• Ciprofloxacin (Cipro): Fluoroquinolone
○ Typical dose: 250-500 mg PO 2x daily x 5-7 days
• Clindamycin (Cleocin): Lincosamide
○ Typical dose: 600-900 mg PO or IV
○ Alternative for patients allergic to penicillins
• Gentamicin (Garamycin): Aminoglycoside
○ Typical dose: 1.5 mg/kg IV
○ Usually given in combination with ampicillin
– May be given with vancomycin or clindamycin in
patients allergic to penicillins
• Metronidazole (Flagyl): Nitroimidazole
○ Typical loading dose: 1 g or 15 mg/kg IV
○ Typical maintenance dose: 500 mg or 7.5 mg/kg IV or PO
General Principles
• Moxifloxacin: Fluoroquinolone
○ Typical dose: 400 mg PO daily
• Piperacillin/tazobactam (Zosyn): Broad-spectrum penicillin
with β-lactamase inhibitor
○ Typical dose: 3.375 g IV
• Vancomycin (Vancocin): Glycopeptide
○ Typical dose: 1 g or 15 mg/kg IV
○ Alternative for patients allergic to penicillins
Anticoagulant/Antiplatelet
• Apixaban (Eliquis): Direct oral anticoagulant (factor Xa
inhibitor)
○ Deep vein thrombosis (DVT/pulmonary embolism (PE)
dosing: 10 mg PO 2x daily for first 7 days, then 5 mg PO
2x daily
○ May decrease to 2.5 mg 2x daily after 6 months
○ Reversed with andexanet alfa
• Clopidogrel (Plavix): Thienopyridine platelet inhibitor
○ 300 mg PO loading dose on day of stent placement
○ 75 mg PO daily following stent placement
• Enoxaparin (Lovenox): Low-molecular-weight heparin
○ Typical dose: 40 mg subcutaneous daily for DVT
prophylaxis
○ 1 mg/kg subcutaneous 2x daily for DVT treatment
• Heparin: Indirect thrombin inhibitor; immediate onset, lasts
60-90 min
○ Intraprocedural dose
– Weight-based nomogram: 80 units/kg body weight
– Standard-care nomogram: 5,000 units IV
– Decreased in cases of elevated prothrombin time,
warfarin, or low patient weight
○ Continuous infusion: Titrate to partial thromboplastin
time level of 1.5-2.5x normal
– Weight-based nomogram: 80 units/kg body weight
bolus, 18 units/kg/hr IV infusion
– Standard-care nomogram: 5,000 units IV bolus, 800-
1,600 units/hr IV infusion
○ Monitor for heparin-induced thrombocytopenia (HIT)
○ Reversed with protamine sulfate
– Typical dose: 10 mg/1,000 units heparin, decreased
based on time since last heparin administration
• Rivaroxaban (Xarelto): Direct oral anticoagulant (factor Xa
inhibitor)
○ DVT/PE treatment: 15 mg PO 2x daily for first 21 days,
then 20 mg PO 1x daily
○ May decrease to 10 mg 1x daily after 6 months
○ Reversed with andexanet alfa
• Tissue plasminogen activator (Alteplase): Thrombolytic;
thoroughly evaluate patient for potential contraindications
○ Typical dose: 0.5-1.0 mg/hr, catheter-directed
thrombolysis
○ Typical dose: Up to 10 mg laced into thrombus for
pharmacomechanical thrombolysis
• Warfarin (Coumadin): Vitamin K antagonist; effect lasts ~ 5
days
○ Typical initial dose: 2-5 mg daily x 1-2 days
○ Titrate dose to international normalized ratio (INR) goal,
typically 2-3 for DVT/PE
Anxiolysis/Sedation
• Benzodiazepines
5
 Pharmacologics
General Principles
○ Monitor for respiratory depression, ensure NPO status
○ Benzodiazepine reversal agent: Flumazenil
(Romazicon)
– Typical dose: 0.2 mg IV repeated q minute as needed;
maximum dose: 1 mg
– Reversal agent may wear off before
benzodiazepine; must continue to monitor patient
closely and may require additional doses
○ Lorazepam (Ativan): Benzodiazepine
– Typical dose: 0.5-2.0 mg IV or PO
– 2-4 mg IV for seizures/status epilepticus
○ Midazolam (Versed): Benzodiazepine
– Most common medication used for sedation
– Onset 2-4 min, lasts 45-60 min
– Typically dosed in 0.5- to 1.0-mg IV boluses
Blood Glucose Management
• Hyperglycemic management
○ Insulin (short acting): Typical dose: 5-10 units
subcutaneous
• Hypoglycemia management
○ Dextrose
– Typical dose: 25 g (50 mL) of 50% dextrose (D50W) IV
– Can also order 15-g tablets or 4-oz juice PO
○ Glucagon: Typical dose of 1 mg IV, IM, or subcutaneous
Blood Pressure Management
• Acute antihypertensives
○ Hydralazine: Vasodilator, may increase heart rate
– Typical dose: 20 mg IV; onset 10-20 min
– Repeat as needed, may increase dose
○ Labetalol (Trandate): Nonselective β-blocker, caution
with COPD/asthma
– Typical dose: 20 mg IV; onset 5 (peak 10-15) min
– Lowers heart rate
○ Metoprolol (Lopressor): β1-blocker
– Typical dose: 5 mg IV; may repeat 3x
• Vasopressors
○ Epinephrine
– Typical dose: 0.05-2.00 μg/kg/min; titrate to blood
pressure (BP) goal
○ Norepinephrine (Levophed)
– Initial infusion: 8-12 μg/min; titrate to BP goal
– Typical maintenance infusion: 2-4 μg/min
○ Phenylephrine
– Initial infusion: 100-180 μg/min; titrate to BP goal
– Typical maintenance infusion: 40-60 μg/min
Blood Products and Volume Resuscitation
• Albumin: Volume expander
○ Available as 5% or 25%
○ Commonly given after paracentesis > 5 L
– Typical dose: 6-8 g/L of ascitic fluid removed
• Fresh frozen plasma (FFP)
○ Contains all coagulation factors
○ Used to correct INR for patients taking warfarin who
need emergent or urgent procedure
– Also used on patients with multiple factor deficiencies
• Normal saline: Typical bolus of 1 L, often reduced in CHF
• Platelets: Typical dose: 1 apheresis unit or 6 pooled units
○ Raises platelet count by ~ 30,000-60,000/μL
6
• Red blood cells: 1 unit increases hemoglobin by ~ 1 g/dL
Contrast Reaction Management
• Albuterol inhaler: β agonist
○ Typical dose: 2 puffs (180 μg), repeat up to 3x
• Dextrose
○ PO: 2 sugar packets, 15-g tablets, or 4-oz juice
○ IV: 1-amp (25-g) D50W
• Diphenhydramine (Benadryl): Antihistamine
○ Typical dose: 50 mg PO or IV
• Epinephrine: Multiple dose options
○ 0.1 mg (1 mL) of 1:10,000 IV
– Can repeat up to 1 mg total
○ 0.3 mg (0.3 mL) of 1:1,000 IM
– Can repeat up to 1 mg total
• Furosemide (Lasix): Typical dose: 20-40 mg IV
• Glucagon: Typical dose: 1 mg IM
• Labetalol: Typical dose: 20 mg IV
• Lorazepam (Ativan): Typical dose: 2-4 mg IV
• Nitroglycerin: Typical dose: 0.4 mg sublingual
○ Can repeat q 5-10 min
Contrast Reaction Pretreatment
• Elective premedication
○ Option 1
– Prednisone: 50 mg PO at 13, 7, and 1 hr before
contrast
– Optional: Diphenhydramine (Benadryl) 50 mg IV or PO
1 hr before contrast
– If patient cannot take PO medication, can instead use
200-mg hydrocortisone IV for each dose of
prednisone
○ Option 2
– Methylprednisolone (Medrol): 32 mg PO at 12 and 2
hr before contrast
– Optional: Diphenhydramine (Benadryl): 50 mg IV or
PO 1 hr before contrast
• Emergency premedication
○ Preferred regimen: Ideally, give 1st dose of steroid 4-5 hr
before contrast
– Methylprednisolone sodium succinate (Solu-Medrol):
40 mg; or hydrocortisone sodium succinate (Solu-
Cortef): 200 mg IV immediately, then q 4 hr until
contrast given
– Diphenhydramine (Benadryl): 50 mg IV 1 hr before
contrast
○ 2nd-choice regimen: Ideally, give 1st dose of steroid 4-5
hr before contrast
– Dexamethasone sodium sulfate (Decadron): 7.5 mg IV
immediately, then q 4 hr until contrast
– Diphenhydramine (Benadryl): 50 mg IV 1 hr before
contrast
○ Least preferable regimen: Use in emergency situation
when there is not time for ≥ 4- to 5-hr premedication
regimen
– Methylprednisolone sodium succinate (Solu-Medrol):
40 mg; or hydrocortisone sodium succinate (Solu-
Cortef): 200 mg IV 1 hr before contrast administration
– Diphenhydramine 50 mg IV 1 hour before contrast
administration
 Pharmacologics
○ IV steroids have not been proven to be effective when
given < 4- to 5-hr prior to contrast administration; using
any regimen of shorter duration should be reserved for
emergency situation without other alternatives
Gastrointestinal
• Antinausea/antiemetics
○ Ondansetron (Zofran): Serotonin receptor blocker
– Typical dose: 4-8 mg IV, 4-16 mg PO
○ Prochlorperazine (Compazine): Antipsychotic
– Typical dose: 5-10 mg IV or PO
○ Promethazine (Phenergan): Antihistamine with sedative
effect
– Typical dose: 12.5-25 mg IV or PO
○ Metoclopramide (Reglan): Prokinetic
– Typical dose: 10 mg IV, 10-15 mg PO
• Halt/decrease GI peristalsis
○ Glucagon: Improves DSA imaging (e.g., GI bleed study),
improves gastric insufflation (gastrostomy)
– Typical dose: 0.5-1 mg IV
– Increases blood glucose, caution in diabetic patients
Heart Rate Management
• Tachycardia due to atrial fibrillation
○ Diltiazem (Cardizem): Calcium channel blocker
– Typical dose: 20 mg IV; can repeat dose with 25 mg q
15 minutes
○ Propranolol (Inderal): β-blocker
– Typical dose: 1 mg IV; may repeat dose after 2 min;
max dose: 2 mg q 4 hr
• Bradycardia management
○ Atropine: Anticholinergic agent
– Typical dose: 0.5-1 mg IV
Hyperkalemia Management
• Calcium gluconate
○ Typical dose: 500 mg to 2 g IV
• Short-acting insulin (NovoLog, Humalog)
○ Typical dose: 5-10 units IV; give with sugar to prevent
hypoglycemia
Local Anesthesia
• Lidocaine: Amide anesthetic
○ Usually 1-2%, ± epinephrine
○ Max subcutaneous dose: 4.5 mg/kg up to 300 mg
without epinephrine, 7 mg/kg up to 500 mg with
epinephrine
○ Up to 10 mg may also be given intraarterially prior to
embolization (e.g., uterine artery embolization,
chemoembolization)
• Chloroprocaine: Ester anesthetic
○ May be used for patients with lidocaine allergies
○ Max subcutaneous dose: 11 mg/kg up to 800 mg
without epinephrine, 14 mg/kg up to 1,000 mg with
epinephrine
Miscellaneous
• Octreotide: Somatostatin analog given prior to adrenal
biopsy or locoregional therapy of hormonally active
neuroendocrine tumors
○ Typical dose: 200 μg subcutaneous
General Principles
Reversal Agents
• Benzodiazepine reversal
○ Flumazenil (Romazicon): Benzodiazepine antagonist
– Typical dose: 0.2 mg IV q 1 min
□ Repeat dose q 1 min for max dose of 1 mg
– May be shorter acting than benzodiazepines
□ Patient must be closely monitored and may need
multiple doses
• Direct oral anticoagulant/factor Xa inhibitor reversal
○ Andexanet alfa (recombinant modified factor Xa protein)
○ Low-dose protocol: Use if last apixaban dose was ≤ 5 mg,
last rivaroxaban dose was ≤ 10 mg, or last dose of either
medication was > 8 hr prior
– 400-mg IV bolus given at 30 mg/min followed by 4
mg/min infusion for up to 2 hr
○ High-dose protocol: Use if last apixaban dose was > 5 mg
and within 8 hr, or last rivaroxaban dose was > 10 mg and
within 8 hr
– 800-mg IV bolus given at 30 mg/min followed by 8
mg/min infusion for up to 2 hr
• Heparin reversal
○ Protamine sulfate
– Typical dose: 10 mg/1,000 units heparin given
□ Dose may be decreased based on time since last
heparin administration
• Opioid reversal
○ Naloxone (Narcan): Opioid antagonist
– Typical dose: 0.1-0.2 mg IV q 2-3 min
– Often shorter acting than opioids
□ Patient must be closely monitored and may need
multiple doses
– May cause nausea, withdrawal
• Warfarin reversal
○ Vitamin K (phytonadione)
– Typical dose: 1.0-2.5 mg PO
○ FFP for emergent reversal
Sclerosants
• Sodium tetradecyl sulfate (STS) (Sotradecol): 3%
concentration
○ Create foam mixture (3 air:2 STS:1 lipiodol)
○ Maximum 0.5 mL/kg or 20 mL per session
○ Can necrose skin and mucosa
• Bleomycin
○ Typical dose: 1-unit/cc foam (e.g., 6-units bleomycin in 1-
mL saline + 1-mL albumin + 4-mL air)
○ Can cause potentially permanent discoloration of skin in
areas of minor skin trauma; avoid skin tape or any other
adhesive on skin during time of procedure
• Ethanol: Strong sclerosant, use caution
○ Typical dose: 25-50% of estimated volume to sclerose
○ Maximum < 0.5 mL/kg or 40 mL per session
○ Nerve damage, necrosis of skin/mucosa cardiovascular
collapse/death possible
Vasospasm Management
• Nitroglycerin: Vasodilator
○ Typical dose: 100-200 μg IV or IA
• Verapamil: Calcium channel blocker
○ Typical dose: 2.5 mg IV or IA
7

General Principles
Recommendations for Administration of Prophylactic Antibiotics
Procedure
Angiography, angioplasty, bare metal stenting
Arterial endograft
Dialysis intervention (angioplasty, stenting,
thrombectomy)
Inferior vena cava filter placement/retrieval
Embolization, renal or splenic
Uterine artery embolization
Hepatic (chemo)embolization
Radioembolization
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Gastrostomy/gastrojejunostomy placement
Gastrointestinal embolization
Hepatobiliary interventions (PTC/PBD,
cholecystostomy)
Genitourinary interventions (PCN, PCNUS)
Liver ablation
Renal ablation
Other tumor ablation (lung, adrenal, bone)
Port placement
Tunneled dialysis catheter placement
Other central venous catheters
Abscess drainage
Paracentesis/thoracentesis
Vertebral body augmentation
PBD = percutaneous biliary drainage; PCN = percutaneous nephrostomy; PCNUS = percutaneous nephroureteral stent; PTC = percutaneous transhepatic
cholangiogram. Patients with penicillin allergies may be given vancomycin or combination of clindamycin + gentamycin in place of a penicillin antibiotic.
Adapted from: Venkatesan AM et al: Adult and pediatric antibiotic prophylaxis during vascular and IR procedures: a Society of Interventional
Radiology practice parameter update endorsed by the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe and the Canadian
Association for Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol; 29:1483-501, 2018.
8
Pharmacologics
Routine Prophylaxis Recommended? Antibiotic Options
No 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV in high-risk patients
Yes 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
No 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV in high-risk patients
No Consider piperacillin/tazobactam (Zosyn) or
ampicillin/sulbactam (Unasyn) prior to retrieval if
struts are perforating bowel
Yes 1-g ceftriaxone (Rocephin) IV
Yes 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV or 900-mg
clindamycin (Cleocin) IV and 1.5-mg/kg
gentamicin (Garamycin) IV or 2-g ampicillin
(Principen) IV or 1.5- to 3.0-g ampicillin/sulbactam
(Unasyn) IV
Yes 1.5- to 3-g ampicillin/sulbactam IV or 1-g
cefazolin + 500-mg metronidazole IV or 2-g
ampicillin IV + 1.5-mg/kg gentamicin or 1-g
ceftriaxone IV; if incompetent sphincter of Oddi,
400-mg moxifloxacin PO for 3 days before and
17 days after procedure
No consensus: No if competent sphincter of If incompetent sphincter of Oddi, 400-mg
Oddi; yes if incompetent sphincter of Oddi moxifloxacin PO for 2 days before and 10 days
after procedure (may do 3 days pre/18 days post
for high-risk patient)
Yes 1-g ceftriaxone (Rocephin) IV or 1.5- to 3.0-g
ampicillin/sulbactam (Unasyn) IV
Yes for both push and pull type 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV; add 500-mg
cephalexin PO 2x day for 5 days post procedure if
pull through
Not for average-risk patient unless patient has 1-g ceftriaxone (Rocephin) IV or 1.5- to 3-g
hemobilia ampicillin/sulbactam (Unasyn) IV
Yes for placement and exchange 1-g ceftriaxone (Rocephin) IV or 1.5- to 3.0-g
ampicillin/sulbactam (Unasyn) IV or 2-g ampicillin
(Principen) IV and 1.5-mg/kg gentamicin
(Garamycin) IV
Yes except for routine exchange in low-risk 1- to 2-g ceftriaxone (Rocephin) or 1.5- to 3-g
patient with PCNs ampicillin/sulbactam (Unasyn) IV q 6 hr + 5 mg/kg
gentamycin (Garamycin) IV single dose
Yes Low risk: 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
High risk: 1.5-g ampicillin/sulbactam (Unasyn) IV
No unless patient has colonized urothelium 1-g ceftriaxone (Rocephin) IV
No consensus 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
No 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
Yes 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
No unless high risk/immunocompromised 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV
Yes if not already on antibiotics Intraabdominal abscess single agent options:
meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem,
piperacillin/tazobactam
No 1- to 2-g cefazolin (Ancef) IV for tunneled
pleural/peritoneal catheters
Yes 1-g cefazolin (Ancef) IV
 Pharmacologics

General Principles
Treatment of Contrast Reactions in Adults
Symptoms Treatment
All reactions Maintain IV access; monitor vitals; provide supplemental O₂ as needed; call rapid
response, code, or 911 as needed
Anxiety/panic attack Diagnosis of exclusion; reassure patient, continue to monitor for signs/symptoms of
another type of reaction
Bronchospasm Mild: 2 puffs (180 μg total) albuterol inhaler
Moderate: Albuterol and consider 0.1-mg (1-mL) epinephrine 1:10,000 IV or 0.3-mg (0.3-
mL) epinephrine 1:1,000 IM
Severe: Albuterol and 0.1-mg (1-mL) epinephrine 1:10,000 IV or 0.3-mg (0.3-mL)
epinephrine 1:1,000 IM
Call rapid response, code, or 911 as needed
DIffuse erythema 6-10 L/min O₂
Hives 25- to 50-mg diphenhydramine (Benadryl) (PO for mild, PO/IM/IV for moderate, IM/IV for
severe)
Hypoglycemia 6-10 L/min O₂
If patient can safely swallow, oral glucose (2 sugar packets or 15 g of tablets or 4 oz fruit
juice)
If patient unable to safely swallow, 1-amp (25-g) D50W IV
If patient unable to swallow and no IV access, 1-mg glucagon IM
Hypotension 1-L bolus of normal saline or lactated Ringer
Elevate legs
If unresponsive to fluids, 0.1-mg (1-mL) epinephrine 1:10,000 IV (preferred) or 0.3-mg (0.3-
mL) epinephrine 1:1,000 IM
Call rapid response, code, or 911 as needed
Hypotension with bradycardia (vasovagal) If unresponsive to fluids and supplemental oxygen, 0.6- to 1.0-mg atropine IV; can repeat
up to 3 mg
Hypotension with tachycardia (anaphylactoid reaction) 0.1-mg (1-mL) epinephrine 1:10,000 IV (preferred) or 0.3-mg (0.3-mL) epinephrine 1:1,000
IM; can repeat up to 1 mg
Call rapid response, code, or 911 as needed
Hypertensive crisis (systolic > 200 mm Hg, diastolic > 120 6-10 L/min O₂
mm Hg, symptoms of end-organ compromise) 20-mg labetalol IV (can double dose q 10 minutes) or 0.4-mg nitroglycerin sublingual and
20- to 40-mg furosemide (Lasix) IV; call rapid response, code, or 911 as needed
Laryngeal edema 6-10 L/min O₂
0.1-mg (1-mL) epinephrine 1:10,000 IV or 0.3-mg (0.3-mL) epinephrine 1:1,000 IM
Call rapid response, code, or 911 as needed
Pulmonary edema 6-10 L/min O₂
Elevate head of bed
20- to 40-mg furosemide (Lasix) IV
Call rapid response, code, or 911 as needed
Seizures Protect patient and turn on side
Suction airway as needed
6-10 L/min O₂
If not resolving spontaneously, 2- to 4-mg lorazepam (Ativan) IV
Call rapid response, code, or 911 as needed

Adapted from American College of Radiology Manual on Contrast Media, 2021. https://www.acr.org/-/media/ACR/files/clinical-
resources/contrast_media.pdf. Accessed Jan 30, 2022.

9
 Procedural Patient Management

KEY FACTS
General Principles

PREPROCEDURE WORK-UP SEDATION

• Systematic approach to preprocedural care
• Review pertinent medical history, imaging, labs, indication
for procedure
• Risk stratify for cardiac events, contrast-induced acute
kidney injury, complications of sedation
○ Take appropriate steps (e.g., cardiology consult, pre- and
postprocedure hydration, anesthesia support)
INFORMED CONSENT
• Communication process between qualified physician,
usually operator, and patient/patient's representative to
authorize intervention
• Components include nature of procedure (purpose, risks,
and benefits), alternatives, patient understanding, and
voluntary acceptance
• Exception: Presumed consent in life-/limb-threatening
emergency, no surrogate
• Choose desired sedation level based on patient factors,
operator preference, patient preference, and procedural
complexity
• Moderate sedation most often used
○ Typically, combination of benzodiazepine (Versed) and
opioid (fentanyl)
○ Opioid reversal with naloxone; benzodiazepine reversal
with flumazenil
TIME OUT
• Ensure right patient, right procedure, correct side/site,
signed informed consent
• Review relevant labs, history, need for antibiotics, special
equipment

Systematic Approach to Preprocedural Care

Graphic represents a systematic approach to preprocedural care.

10
 Procedural Patient Management
PREPROCEDURE WORK-UP
Provide High-Quality Care
• Interventional radiology (IR) must provide high-quality care
• Safe: Avoid injuries to patients from care that is intended to
help them
• Effective: Avoid underuse and overuse of care
• Patient centered: Provide care that is respectful of and
responsive to individual patient preferences, needs, and
values, ensuring that patient values guide all decisions
• Timely: Reduce wait time and sometimes harmful delays
for both those who receive and those who give care
• Efficient: Avoid waste
• Equitable: Provide care that does not vary in quality
because of personal characteristics, such as gender,
ethnicity, geographic location, and socioeconomic status
Prioritize Patient's Overall Health
• Main goal is to take charge of patient's condition and
prioritize patient's overall health
• With this goal in mind, it is necessary to
○ Overcome logistical and communication hurdles
○ Communicate thoroughly with referring physician to
acquire holistic view of patient's condition
○ Develop culture of responsibility
Systematic Approach to Preprocedural Care
• (1) Patient referral
• (2) Review history and pertinent diagnostic studies
○ Suggest alternatives/proceed/cancel procedure
• (3) If plan to proceed, initiate patient contact
○ Review history
○ Physical examination
○ Informed consent
○ Review medications (continue/adjust)
○ Order tests
– Decide if acceptable for procedure
– Correct abnormal values
Patient Referral
• Requires effective communication with referring team
• Ensure appropriate procedure performed
• Discuss potential risks and benefits
• Understand likely outcome
Key Questions in Advance Planning
• What am I aiming to achieve? Do I have expertise?
• Do I need multidisciplinary approach? Do I need assistance
from colleagues?
• Am I equipped to manage complications?
• Might I stop before my objective is reached?
Patient Contact
• Review history of current problem
• Review pertinent medical/surgical history
• Review systems
• Review laboratory results; evaluate risk of contrast-induced
acute kidney injury
• Review imaging studies
• Directed physician examination
○ Vascular procedures: Puncture site, extremity pulses
• Informed consent (later described under "Consent" section)
General Principles
• Review medications
○ Metformin: Watch for metformin-associated lactic
acidosis if contrast is being administered
– Utilize low/iso-osmolar contrast agents only
– If renal function is normal, stop metformin at time of
procedure; resume after 48 hours if renal function is
preserved
– If renal function impaired, stop metformin 48 hours
prior to procedure; resume after 48 hours if renal
function is preserved
– If procedure is emergent, stop metformin at time of
procedure and initiate hydration protocol; resume
after 48 hours if renal function is preserved
• Preprocedural labs
○ Dependent on whether procedure to be performed is
considered low or high bleeding risk
○ Low bleeding risk: Prothrombin time (PT)/INR, (platelet
count/hemoglobin not routinely recommended)
– INR: Correct to ≤ 2.0-3.0
– Platelets: Transfuse if < 20,000/μL
○ High bleeding risk: PT/INR, platelet count, hemoglobin
routinely recommended
– INR: Correct to within range: ≤ 1.5-1.8
– Platelets: Transfuse if < 50,000/μL
• Management recommendations for most common
anticoagulation and antiplatelet agents
○ Low-bleeding-risk procedures
– Do not withhold unfractionated heparin, low-
molecular-weight heparin (LMWH)/Lovenox,
apixaban, dabigatran, rivaroxaban, clopidogrel, aspirin
– Warfarin: Target INR ≤ 3.0; consider bridging for high-
thrombosis-risk cases
○ High-bleeding-risk procedures
– Heparin IV: Withhold for 4-6 hours before procedure;
check activated partial thromboplastin time (aPTT) or
anti-Xa level; for BID or TID dosing of subcutaneous
heparin, procedure may be performed 6 hours after
last dose
– LMWH/Lovenox: Withhold 1 dose if prophylactic dose;
withhold 2 doses or 24 hours before procedure if
therapeutic dose used; check anti-Xa level if renal
function is impaired
– Warfarin: Withhold 5 days until target INR ≤ 1.8;
consider bridging for high-thrombosis-risk cases; if
STAT or emergent, use reversal agent
– Apixaban: Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6
doses (CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (andexanet alfa);
consider checking anti-Xa or apixaban level if renal
function is impaired
– Dabigatran: Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6
doses (CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (idarucizumab); consider
checking thrombin time or dabigatran level if renal
function is impaired
– Rivaroxaban: Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6
doses (CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (andexanet alfa);
consider checking anti-Xa or rivaroxaban level if renal
function is impaired
– Clopidogrel: Withhold for 5 days before procedure
– Aspirin: Withhold 3-5 days before procedure
11
 Procedural Patient Management
General Principles

Cardiac Risk Stratification ○ Sodium bicarbonate has questionable effectiveness

• Revised cardiac risk index ○ N-acetylcysteine is no more effective than placebo
○ 6 independent predictors of major cardiac complications ○ There is no literature support for mannitol or other
– High-risk type of surgery (vascular surgery, diuretics
intraperitoneal or intrathoracic procedure) Preprocedure Performance Status
– Ischemic heart disease (history of myocardial • Correlated with overall patient prognosis and
infarction or abnormal stress test, angina, pathologic postprocedure outcome
Q waves)
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
– CHF
○ Commonly used scales for cancer patients
– History of cerebrovascular disease
○ Score 0: Fully active; no performance restrictions
– Insulin-dependent diabetes (preoperative treatment
○ Score 1: Strenuous physical activity restricted; fully
with insulin)
ambulatory and able to carry out light work
– Chronic kidney disease (CKD) with creatinine > 2
○ Score 2: Capable of all self-care but unable to carry out
mg/dL
any work activities; up and about > 50% of waking hours
○ Rate of cardiac death, nonfatal myocardial infarction and
○ Score 3: Capable of only limited self-care; confined to
nonfatal cardiac arrest
bed or chair > 50% of waking hours
– No risk factors: 0.4%
○ Score 4: Completely disabled; cannot carry out any self-
– 1 risk factor: 1.0% care; totally confined to bed or chair
– 2 risk factors: 2.4% • Commonly used scales for patients with liver disease
– 3+ risk factors: 5.4% ○ Model for end-stage liver disease (MELD) score (updated
○ Rate of myocardial infarction, pulmonary edema, in 2016)
ventricular fibrillation, primary cardiac arrest, complete – Primarily used to stratify patients ≥ 12-years-old on
heart block liver transplant lists
– No risk factors: 0.5% – Predicts mortality in following scenarios: After
– 1 risk factor: 1.3% transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
– 2 risk factors: 3.6% procedure, cirrhotic patients undergoing
– 3+ risk factors: 9.1% nontransplantation surgical procedures, acute
Contrast-Induced Acute Kidney Injury alcoholic hepatitis, and acute variceal hemorrhage
– Online MELD calculator
• Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) formerly
– 3-month mortality
known as contrast-induced nephropathy (CIN)
□ Score ≥ 40: ~ 71.3% mortality
• Definition: Sudden deterioration in renal function caused by
□ Score 30-39: ~ 52.6% mortality
intravascular administration of iodinated contrast medium
□ Score 20-29: ~ 19.6% mortality
• Diagnosis
□ Score 10-19: ~ 6% mortality
○ Absolute serum creatinine increase ≥ 0.3 mg/dL
□ Score ≤ 9: ~ 1.9% mortality
○ Percentage increase in serum creatinine ≥ 50%
○ Child-Pugh score
○ Urine output reduced to ≤ 0.5 mL/kg/hour for at least 6
hours – Can be useful in prognosis of patients with cirrhosis
(MELD score has better prognostic value)
• Risk factors
– Based on total bilirubin, serum albumin, PT or INR,
○ Estimated glomerular filtration rate (eGFR) ≤ 30 mL/min
ascites, and encephalopathy
○ Diabetes mellitus
□ Total bilirubin (mg/dL): < 2 (1 point), 2-3 (2 points), >
○ Dehydration
3 (3 points)
○ Cardiovascular disease
□ Serum albumin (g/dL): > 3.5 (1 point), 2.8-3.5 (2
○ Diuretic use points), < 2.8 (3 points)
○ Advanced age □ PT: < 4.0 (1 point), 4.0-6.0 (2 points), > 6.0 (3 points)
○ Hypertension □ INR: < 1.7 (1 point), 1.7-2.3 (2 point), > 2.3 (3 points)
○ Hyperuricemia □ Ascites: None (1 point), mild/suppressed with
○ Multiple iodinated contrast medium doses in < 24 hours medication (2 points), moderate to
• Morbidity and mortality severe/refractory (3 points)
○ Serum creatinine usually begins to rise within 24 hours of □ Hepatic encephalopathy: None (1 point), grades I-II
contrast administration (2 points), grades III-IV (3 points)
○ Peaks within 4 days – Chronic liver disease classified into Child-Pugh class A
○ Often returns to baseline within 7-10 days to C
○ Unusual for patients to develop permanent renal □ 5-6 points = class A: 1-year survival 100%, 2-year
dysfunction survival 85%
• Prevention □ 7-9 points = class B: 1-year survival 80%, 2-year
○ Avoid contrast (CO₂ is alternative contrast agent) survival 60%
○ No difference between low and iso-osmolar contrast □ 10-15 points = class C: 1-year survival 45%, 2-year
medium survival 35%
○ IV hydration is major preventative action

12
 Procedural Patient Management

General Principles
– Incorporated in triage of treatment for patients with – What to expect from procedure
hepatocellular carcinoma in Barcelona Clinic Liver – Assess patient's understanding
Cancer (BCLC) staging – Solicit expression of willingness

CONSENT SEDATION
Informed Consent Level of Sedation
• Communication process between qualified doctor, usually • Base sedation plan on procedural complexity and patient
operator, who fully understands procedure and • Sedation levels (in order of decreasing sedation)
patient/patient's representative to authorize intervention ○ General endotracheal anesthesia
○ Done to respect patient's legal and ethical right to ○ Monitored anesthesia care
autonomy ○ Deep sedation
• Necessary elements ○ Moderate sedation
○ Nature of procedure ○ Minimal sedation/anxiolysis
– Purpose, risks, and benefits ○ Local anesthesia only
○ Alternatives
– Including no treatment Moderate Sedation
○ Patient understanding • Most often employed sedation plan/level for routine IR
– Often overestimated by physician procedures
□ Check by asking patient to explain procedure, risks, • 0.5% adverse cardiopulmonary events from moderate
benefits, and alternatives in their own words sedation
○ Voluntary acceptance ○ Proper patient selection and early recognition and
– No coercion, deceit, duress appropriate intervention avoids complications
• Signing consent form is culmination of dialogue, not proof • Definition: Sedation state allowing patient to retain ability
of informed patient consent to respond purposefully to verbal/tactile stimuli
• Obtain consent for additional procedures that may be ○ Cardiovascular function, respiratory function, and airway
required during procedure maintained
○ Example: Obtain consent for chest tube placement if • Typical agents: Benzodiazepine (e.g., midazolam) + opioid
performing lung biopsy (e.g., fentanyl)
○ Consent for sedation if being used ○ Act synergistically
• Performing procedure without proper informed consent → • Benzodiazepine
potential tort ○ Actions: Anxiolysis, antegrade amnesia, sedative, muscle
○ Battery relaxation
– Unwanted touching ○ Enhances effect of gamma-aminobutyric acid (GABA)
○ Negligence – Reduces neuronal excitability
– Not meeting professional standards ○ Midazolam (Versed) is preferred benzodiazepine
– Typical adult midazolam dose
Exceptions to Informed Consent □ 0.5-2 mg initial bolus
• Presumed consent/emergency consent □ 0.5-1 mg additional doses as needed
○ Patient incapacitated in life-/limb-threatening □ Use lower doses in debilitated patients, older adult
emergency, no surrogate patients, and patients with respiratory insufficiency,
○ Act in patient's best interest until surrogate found or hepatic impairment, and renal failure
until patient regains capacity □ Single dose: Metabolism unchanged with renal
○ Typically requires 2 attending signatures/notes in chart failure
per institution policy □ Multiple doses: Prolonged procedure increases
• Incapacity can be 2° to organic/psychiatric disorders duration of effect due to byproduct accumulation
○ Capacity: Determined by physician (clinical) □ Hepatic impairment results in decreased clearance
○ Competence: Determined by judge (legal) with stronger and prolonged effects
○ Patient can be competent and refuse treatment – Pharmacokinetics
– Explore reasons for refusal □ Metabolized by liver, excreted in urine
• Surrogate decision maker: Designated by patient for □ Onset of action: 2-5 minutes after IV injection (wait
periods of incapacity 5 minutes before redosing)
○ Order: Legal guardian (appointed by state), spouse, adult □ Elimination half-life: 1.5-2.5 hours (this is prolonged
son or daughter, parent, adult sibling, adult grandchild, in patients who are older adults, obese, chronically
close friend ill, or have CHF or liver/renal impairment)
• Minors – Paradoxical reaction = agitation, involuntary
○ Obtain informed permission from parent/guardian movements, hyperactivity, hostility, excitement (seen
○ Obtain assent, to extent possible, from child in children, older adults, patients with dementia)
○ Assent elements – Pregnancy class D: Excreted in breast milk with
– Help patient obtain developmentally appropriate positive evidence of human fetal risk
awareness of condition – Reverse with flumazenil

13
 Procedural Patient Management
General Principles
□ Dose: 0.2 mg (repeat q 45 seconds; can repeat 3x)
□ Mechanism of action: Competitive inhibition at
benzodiazepine binding site on GABA-A receptor
□ Biological half-life: 15-30 minutes (redosing may be
necessary to avoid resedation)
□ Lowers seizure threshold; may cause agitation
• Opioid
○ Action: Analgesia (μ-opioid receptor agonist)
○ Side effects/adverse reactions
– Confusion, somnolence, constipation, nausea,
hypoventilation/apnea, chest wall rigidity (especially in
pediatric patients), bradycardia, itching, nausea
○ Fentanyl (Sublimaze) is preferred opioid
– 25- to 50-μg initial bolus
– 25- to 50-μg additional doses as needed
□ Highly potent (50-100x stronger than morphine)
□ Wide therapeutic index
○ Pharmacokinetics
– Onset: Immediate to 5 minutes
– Biological half-life: 10-20 minutes
– Metabolized in liver
□ Hydrolysis of esters
□ Cirrhosis/hepatic failure does not affect
pharmacokinetics
□ Decreased hepatic blood flow affects metabolism
more than hepatic failure/cirrhosis
– Excreted in urine and feces: No active metabolites, no
need for dose reduction in renal failure
– Lipophilic: Increased volume of distribution in obese
patients with prolonged effects
○ Pregnancy class C: Excreted in breast milk with positive
adverse effect on animal fetus, no adequate human
studies
○ Reverse with naloxone
– Dose: 0.4 mg q 4 minutes
– Mechanism of action: Opioid antagonist
– Naloxone half-life < fentanyl; monitor for resedation
Presedation Checklist
• Allergies, medications, cardiovascular issues
• NPO status (institution specific)
○ > 2 hours for clear liquids
○ > 6 hours for light meal
○ 8+ hours possible for fried food or fatty food or meat
• Risk factors for potential adverse events
○ Mallampati score (used to determine airway adequacy)
– Class III or IV are considered abnormal
□ Class I: Complete visualization of soft palate
□ Class II: Complete visualization of uvula
□ Class III: Visualization of only base of uvula
□ Class IV: Soft palate is not visible at all
○ Facial dysmorphism (micrognathia), facial trauma,
obesity
○ History of continuous positive airway pressure (CPAP)-
dependent sleep apnea
○ History of prior cervical spine surgery
○ Problems with prior sedation
○ Ejection fraction (EF) < 30%: Consider anesthesiology
○ American Society of Anesthesiologists (ASA) score IV or V
14
IODINATED CONTRAST REACTIONS
Prophylaxis Regimens
• For patients with history of mild/moderate reactions
○ Aim to prevent progression to severe reactions (hives,
throat tightness/hoarseness, wheezing/bronchospasm,
facial or diffuse edema, laryngeal edema)
○ May still have mild/physiologic reactions (nausea,
vomiting, flushing/chills, headaches, dizziness)
• Methylprednisolone 32 mg PO at 12 hours and 2 hours
prior to procedure ± Benadryl 50 mg PO 1 hour prior to
procedure
• Or
• Prednisone 50 mg PO at 13 hours and 7 hours and 1 hour
prior to procedure ± Benadryl 50 mg PO 1 hour prior to
procedure
• Or
• Hydrocortisone 200 mg IV at 5 hours and 1 hour prior to
procedure and Benadryl 50 mg IV 1 hour prior to procedure
Treatment of Reactions
• Hives/diffuse erythema
○ Observe until hives are resolving, monitor vitals q 15
minutes, preserve IV access
○ Mild (scattered &/or transient) or moderate (more
numerous/bothersome)
– Diphenhydramine 1 mg/kg (max = 50 mg) PO,
intramuscular (IM) or IV; administer IV dose slowly
over 1-2 minutes
□ May cause or worsen hypotension
○ If associated with hypotension or respiratory distress,
then considered anaphylaxis
– O₂ 6-10 L/min by face mask
– IV fluids 0.9% normal saline wide open; elevate legs >
60°
– Epinephrine 0.3 mL of 1 mg/mL IM (or autoinjector) or
epinephrine 1 mL of 1 mg/10 mL (0.1 mg/mL) IV with
slow flush or IV fluids
– Call code blue
• Hypotension with bradycardia
○ Preserve IV access; monitor vitals q 15 minutes
○ Elevate legs > 60°
○ IV fluids 0.9% normal saline wide open
○ Atropine 0.6-1.0 mg IV if refractory
○ Consider calling code blue
• Facial/laryngeal edema (inspiratory stridor)
○ Preserve IV access, monitor vitals, O₂ by face mask (6-10
L/min)
○ Epinephrine 0.3 mL of 1 mg/mL IM (or autoinjector) or
epinephrine 1 mL of 1 mg/10mL (0.1 mg/mL) IV with
slow flush or IV fluids
○ Call code blue
• Bronchospasm (expiratory wheeze)
○ Preserve IV access, monitor vitals, O₂ by face mask (6-10
L/min)
○ β-2 agonist inhaler (albuterol): 2 puffs (90 mcg/puff) for
total of 180 mcg; can repeat up to 3x
○ If not responding or severe, then use epinephrine 0.3 mL
of 1 mg/mL IM (or autoinjector) or epinephrine 1 mL of 1
mg/10 mL (0.1 mg/mL) IV with slow flush or IV fluids
○ Call code blue
 Procedural Patient Management

General Principles
8. Patel IJ et al: Society of Interventional Radiology consensus guidelines for
MONITORING the periprocedural management of thrombotic and bleeding risk in patients
undergoing percutaneous image-guided interventions-part II:
Intraprocedural Monitoring recommendations: endorsed by the Canadian Association for Interventional
Radiology and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of
• Continuous oxygen saturation monitor Europe. J Vasc Interv Radiol. 30(8):1168-84.e1, 2019
○ Pulse oximetry: Measures O₂ saturation in blood 9. Rafiei P et al: Society of Interventional Radiology IR pre-procedure patient
– Slow to indicate change in ventilation safety checklist by the Safety and Health Committee. J Vasc Interv Radiol.
27(5):695-9, 2016
□ Takes 1-2 minutes to show change 10. Taslakian B et al: Patient evaluation and preparation in vascular and
• Continuous ECG interventional radiology: what every interventional radiologist should know
(part 1: patient assessment and laboratory tests). Cardiovasc Intervent
○ Arrhythmia could signify malpositioned Radiol. 39(3):325-33, 2016
guidewire/catheter 11. Taslakian B et al: Patient evaluation and preparation in vascular and
• Blood pressure (q 5 minutes) interventional radiology: what every interventional radiologist should know
(part 2: patient preparation and medications). Cardiovasc Intervent Radiol.
○ Hypotension and desaturation 39(4):489-99, 2016
– DDx: Oversedation, pneumothorax 12. Steele JR et al: Quality improvement in interventional radiology: an
○ Hypotension and tachycardia opportunity to demonstrate value and improve patient-centered care. J
Vasc Interv Radiol. 23(4):435-41; quiz 442, 2012
– DDx: Active bleeding, infection
13. Johnson S: Sedation and analgesia in the performance of interventional
• Capnography: CO₂ monitoring procedures. Semin Intervent Radiol. 27(4):368-73, 2010
○ Hypoventilation/hypercarbia precedes desaturation 14. Devereaux PJ et al: Perioperative cardiac events in patients undergoing
noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the
– Capnography: Noninvasive measurement of partial pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate
pressure of CO₂ in exhaled breath risk. CMAJ. 173(6):627-34, 2005
□ Measure of ventilation 15. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America:
Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century.
□ Provides rapid evaluation of patient condition National Academies Press, 2001
○ Normal EtCO₂ 35-45 mm Hg 16. Kamath PS et al: A model to predict survival in patients with end-stage liver
– > 45 = hypoventilation (oversedation) disease. Hepatology. 33(2):464-70, 2001
17. Lee TH et al: Derivation and prospective validation of a simple index for
– < 35 = hyperventilation (anxiety/pain) prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation.
100(10):1043-9, 1999
Postprocedure Monitoring/Discharge 18. Oken MM et al: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative
• Recovery length and appropriateness of discharge depends Oncology Group. Am J Clin Oncol. 5(6):649-55, 1982
on patient, procedure, procedure length, complications, 19. Child CG et al: Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1:1-85,
1964
dose of sedation, and institution
○ Typical criteria
– Modified Aldrete score of ≥ 9 or return to patient’s
baseline
– Patient not suffering from nausea, vomiting, or
significant pain
– Patient accompanied by responsible adult
○ If reversal agent given, watch for resedation for 1.5
hours after reversal agent given
• No driving, operating heavy machinery, important decisions
x 24 hours after sedation
• Amnesia can persist for hours after sedation; give written
postprocedure instructions

SELECTED REFERENCES
1. ACR Contrast Reaction Card: Adults. American College of Radiology.
Updated February 24, 2022. Accessed April 13, 2022. https://www.acr.org/-
/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast-Reaction-Card-Adult.pdf
2. ECOG Performance Status Scale. ECOG-ACRIN Cancer Research Group.
Accessed April 13, 2022. https://ecog-acrin.org/resources/ecog-
performance-status/
3. Gurbani S: The role of IR in the patient-centered care paradigm. Society of
Interventional Radiology. Accessed April 13, 2022.
http://rfs.sirweb.org/2016/02/29/the-role-of-ir-in-the-patient-centered-care-
paradigm/
4. MELD calculator. Organ Procurement and Transplantation Network: US
Dept. of Health and Human Services. Accessed April 13, 2022.
https://optn.transplant.hrsa.gov/data/allocation-calculators/meld-calculator/
5. ACR Manual On Contrast Media: ACR Committee on Drugs and Contrast
Media. American College of Radiology, 2021 https://www.acr.org/-
/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf
6. Asgharpour M et al: Intravenous contrast agents in diabetic patients taking
metformin; an updated review on current concepts. J Nephropathol. 9(1):
e05, 2020. https://nephropathol.com/Article/jnp-10894
7. Kodzwa R: ACR manual on contrast media: 2018 updates. Radiol Technol.
91(1):97-100, 2019

15
 Procedural Patient Management
General Principles

Procedure-Associated Bleeding Risk Categorization

Low-Bleeding-Risk Procedures
Catheter exchanges; diagnostic arteriography and arterial interventions:
Peripheral, sheath ≤ 6 Fr, embolotherapy; diagnostic venography and
select venous interventions: Pelvis and extremities; dialysis access
interventions; facet joint injections and medial branch nerve blocks
(thoracic and lumbar spine); IVC filter placement and removal; lumbar
puncture; nontunneled chest tube placement for pleural effusion;
nontunneled venous access and removal (including peripherally inserted
central catheter placement); paracentesis; peripheral nerve blocks; joint
and MSK injections; SI joint injection and sacral lateral branch blocks;
superficial abscess drainage or biopsy (palpable lesion, lymph node, soft
tissue, breast, thyroid, superficial bone, e.g., extremities and bone
marrow aspiration); thoracentesis; transjugular liver biopsy; trigger point
injections, including piriformis; tunneled drainage catheter placement;
tunneled venous catheter placement/removal, including ports
Laboratory Recommendations
Prothrombin time/INR and platelet count/hemoglobin not routinely
recommended
Thresholds
INR: Correct to within range of ≤ 2.0-3.0
Platelets: Transfuse if < 20,000/μL
High-Bleeding-Risk Procedures
Ablations: Solid organs, bone, soft tissue, lung; arterial interventions: ≥ 7-
Fr sheath, aortic, pelvic, mesenteric, CNS; biliary interventions (including
cholecystostomy tube placement); catheter-directed thrombolysis (deep
vein thrombosis, pulmonary embolism, portal vein); deep abscess
drainage (e.g., spine, soft tissue, intraabdominal, retroperitoneal, pelvic
compartments); gastrostomy/gastrojejunostomy placement; inferior
vena cava filter removal complex; portal vein interventions; solid organ
biopsies; spine procedures with risk of spinal or epidural hematoma (e.g.,
kyphoplasty, vertebroplasty, epidural injections, facet blocks cervical
spine); transjugular intrahepatic portosystemic shunt; urinary tract
interventions (including nephrostomy tube placement, ureteral dilation,
stone removal); venous interventions: Intrathoracic and CNS
interventions
Prothrombin time/INR and platelet count/hemoglobin routinely
recommended
INR: Correct to within range of ≤ 1.5-1.8
Platelets: Transfuse if < 50,000/μL

Management Recommendations for Most Common Anticoagulant and Antiplatelet

Agents (Abridged)
Medication Low Risk for Bleeding High Risk for Bleeding
Unfractionated heparin Do not withhold Withhold IV heparin for 4-6 hr before procedure;
check aPTT or anti-Xa level; for BID or TID dosing
of subcutaneous heparin, procedure may be
performed 6 hr after last dose
Low-molecular-weight heparin/Lovenox Do not withhold Withhold 1 dose if prophylactic dose; withhold 2
doses or 24 hr before procedure if therapeutic
dose is used; check anti-Xa level if renal function
impaired
Argatroban (Acova) Do not withhold Withhold 2-4 hr before procedure; check aPTT
Apixaban (Eliquis) Do not withhold Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6 doses
(CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (andexanet alfa);
consider checking anti-Xa activity or apixaban
level, especially with impaired renal function
Warfarin (Coumadin) Target INR ≤ 3.0; consider bridging for high- Withhold 5 days until target INR ≤ 1.8; consider
thrombosis-risk cases bridging for high-thrombosis-risk cases; if STAT or
emergent, use reversal agent
Dabigatran (Pradaxa) Do not withhold Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6 doses
(CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (idarucizumab);
consider checking thrombin time or dabigatran
level, especially with impaired renal function
Rivaroxaban (Xarelto) Do not withhold Withhold 4 doses (CrCl ≥ 50 mL/min) or 6 doses
(CrCl < 30-50 mL/min); if procedure is STAT or
emergent, use reversal agent (andexanet alfa);
consider checking anti-Xa activity or rivaroxaban
level, especially with impaired renal function
Clopidogrel (Plavix) Do not withhold Withhold for 5 days before procedure
Ticagrelor (Brilinta) Do not withhold Withhold for 5 days before procedure
Aspirin Do not withhold Withhold 3-5 days before procedure

aPTT = activated partial thromboplastin time; SI = sacroiliac.

16
 Procedural Patient Management

General Principles
American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification System
Score Description
ASA I Normal, healthy patient
ASA II Mild systemic disease (e.g., obesity with BMI 30-40, current smoker, well-controlled DM or HTN)
ASA III Severe systemic disease (e.g., obesity with BMI > 40, ESRD on hemodialysis, alcohol dependence, poorly controlled DM or HTN)
ASA IV Severe illness that is constant threat to life (e.g., recent stroke or myocardial infarction, sepsis, severe reduction in ejection fraction)
ASA V Moribund patient; not expected to survive without operation (e.g., ruptured AAA, massive trauma)
ASA VI Brain-dead patient; organs being harvested

DM = diabetes mellitus; ESRD = end-stage renal disease. Addition of "E" denotes an emergency surgery; delay would cause increase in morbidity or
mortality.

Aldrete Score
Activity Respiration Consciousness Circulation Oxygenation Score
Moves all extremities Breaths deeply, Fully awake, alert Blood pressure at or SpO₂ > 92% on room 2
voluntarily or on normally and coughs within 20% of air
command freely preprocedure value
Moves 2 extremities Dyspnea or shallow Arousable to voice Blood pressure 20- SpO₂ > 90% on 1
voluntarily or on breathing 50% of preprocedure oxygen
command value
Does not move Apneic Not responsive to Blood pressure > 50% SpO₂ < 90% on 0
voice or touch different than oxygen
preprocedure value

Score for the measurement of recovery after anesthesia (post anesthesia), which includes activity, respiration, consciousness, blood circulation, and color.
Score ≥ 9 typically required prior to discharge.

Ead H: From Aldrete to PADSS: reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs. 21(4):259-67, 2006.

17
 Radiation Safety

KEY FACTS
General Principles

TERMINOLOGY POST PROCEDURE

• Radiation risk is inversely related to patient age • Discuss with patient if exam required significant radiation
• Sequela of radiation exposure is often delayed dose (any of following)
○ Peak skin dose > 3 gray (Gy)
PREPROCEDURE
○ Reference point air kerma > 5 Gy
• Evaluate imaging to determine if procedure requires ○ Kerma air product > 500 Gy·cm²
ionizing radiation
○ Fluoroscopy time > 60 minutes
○ If ionizing radiation required, evaluate how to minimize
• Advise patient on possible side effects
dose
○ Explain that symptoms may not appear for weeks to
– Dose reduction should not be done at sacrifice of
months
procedural safety or efficacy
• Plan appropriate follow-up
– CT-guided procedures often do not require same
image quality as diagnostic CT studies
○ Check if patient has already received significant radiation
to procedural area
– Repeated smaller, fractionated doses can also cause
radiation injury

Percentage of Population Collective Effective Dose by Imaging Modality in USA (2016)

Interventional procedures (noncardiac) accounted for 6% of collective absorbed dose from medical imaging in 2016. Data adapted from:
National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical Radiation Exposure of Patients in the United States, NCRP Report
184, Bethesda, MD: National Council on Radiation Protection and Measurements, 2019.

18
 Radiation Safety
TERMINOLOGY
Definitions
• As low as reasonably achievable (ALARA): Effort to
maintain exposures to radiation as far below dose limits as
is practical
Radiation Basics
• Absorbed dose: Amount of energy absorbed by matter
○ Measured in gray (Gy), which is standard international
(SI) unit
○ 1 Gy = 1 joule/kg
○ Radiation-absorbed dose (rad); outdated unit
– 0.01 Gy = 1 rad
• Equivalent dose: Radiation dose weighting based on
harmful biologic effect of dose
○ Measured in sieverts (Sv), which is SI unit
○ Sv and Gy are not interchangeable; however, for IR
procedures, weighting factor is 1, so Sv and Gy are equal
○ 1 Sv = 100 roentgen equivalent man (rem), which is non-
SI unit
– 1 rem increases chance of cancer by 0.055% over
lifetime
– Millirem (mrem): Often used to describe medical
device dosage
• Effective dose: Equivalent dose accounting for
tissue/organ sensitivity and specific damage from radiation
○ Measured in Sv (SI) or rem (non-SI)
• Effects of ionizing radiation
○ Deterministic
– Effects exhibit threshold; below threshold, effect is
not observed
– Severity of effect increases with increasing dose
above threshold (e.g., radiation-induced hair loss, skin
injury, cataracts, sterility)
○ Stochastic
– Probabilistic; nondeterministic health effects
– Probability of event increases linearly with increasing
dose without threshold, but severity of effect is
constant (e.g., cancer)
○ Biologic effect of radiation doses to whole body
– 10 Sv: High probability of death within days/weeks
– 1 Sv: 5.5% ↑ probability of cancer during lifetime
– 100 millisieverts (mSv): 0.5% probability of cancer
during lifetime
– Radiation risk is inversely related to patient age
– Sequela of radiation exposure is often delayed,
frequently weeks to months after exposure
PREPROCEDURE
Preprocedure Imaging
• Evaluate imaging to determine if procedure requires
ionizing radiation
• If ionizing radiation required, evaluate best strategies and
patient position to reduce dose
Getting Started
• Factors affecting fluoroscopy dose
○ Patient size (more tissue = more dose)
○ Peak kilovoltage (kVp), milliamps (mA), time
○ Distance from source
General Principles
○ Image magnification and collimation
○ Beam angle: Perpendicular, oblique, lateral
PROCEDURE
Ways to Reduce Patient Dose in Fluoroscopy
• Optimize available resources
○ Utilize US guidance when possible/safe
○ Review prior imaging before starting case (limits repeat
intraprocedural imaging)
○ Understand patient's prior surgical and medical history
prior to starting case (limits unnecessary imaging in
certain instances)
• Utilize pulse fluoroscopy
○ Lowest frame rate possible while maintaining procedure
safety and efficacy
○ Lower frame rate = lower dose
• Last image hold rather than spot images
• Demagnify: Limit magnification
○ Magnification (geometric and electronic) generally
increases dose
– Electronic magnification increases dose to lesser
degree than geometric
• Collimate beam: Limit visualization to area of interest
• Minimize fluoroscopy time
○ Do not fluoro while moving patient or C-arm
• Minimize use of digital subtraction angiography
○ Can use last image hold to document normal findings
(e.g., femoral access site, patent hemodialysis access)
• Maximize source to patient difference (i.e., increase patient
table height)
○ Dose is exponentially inversely related to distance from
source
• Minimize distance from patient to detector
○ Moving detector 4 inches closer to patient = 17-29%
dose reduction
• Remove unnecessary tissue within image field
○ AP imaging usually lower dose than oblique/lateral
○ Arms out of beam on lateral views
○ Collimate to get highly attenuating structures (shielding
material, spine, surgical hardware) out of beam if
possible
• Periodically adjust beam angle during long cases
○ Reduces dose to specific area of skin; spreads dose over
larger area of tissue
Ways to Reduce Operator Dose in Fluoroscopy
• Reduce patient dose: Reduces scatter to operator
○ Majority of dose to operator occurs via scatter from
patient
• Wear radiation protection equipment (e.g., leaded glasses,
thyroid shield, vest, skirt)
○ Quality materials should block > 90% of scattered dose
○ Routinely check equipment to ensure expected
performance
• Maximize distance between operator and patient/source
○ Step out of room for power injections/DSA
○ Use extension tubing for hand injections
○ Use longer catheter for vascular cases if appropriate
○ Optimize location of source, patient, monitors, and
equipment to maintain maximum operator distance
19
 Radiation Safety
General Principles

Annual Occupational Dose Limits

Standard International (SI) Units Non-SI Units
Total effective dose (whole body) 50 millisieverts (mSv) 5 roentgen equivalent man (rem)
Lens 150 mSv 15 rem
Skin, organ, extremity 500 mSv 50 rem
Total effective dose (fetus) 5 mSv 0.5 rem

Tissue Reactions to Acute Radiation Exposures

Dose Expected Reactions
< 2 gray (Gy) Cataract formation, marrow suppression, cognitive impairment
2 Gy Transient skin erythema, cataract formation
3 Gy Temporary hair loss, permanent sterility (testes)
4 Gy Temporary hair loss
5 Gy Prolonged skin erythema, partial permanent hair loss
6 Gy Permanent sterility (ovaries), pneumonitis
7 Gy Permanent hair loss, renal failure
10 Gy Prolonged skin erythema, skin atrophy, telangiectasia
15 Gy Skin necrosis

Note: Many reactions are not acute and may take weeks to months to develop.

– Some procedures (e.g., hemodialysis access declot,
vertebroplasty, left-sided biliary access) require
operator to stand quite close; even minimally
increased distance achieved can result in significant
operator dose reduction
○ Scatter dose is 1/1,000th of patient dose at 1 meter
• Radiation shields
○ Ceiling-mounted mobile shield
– Position between yourself and patient (not detector)
○ Rolling mobile shields
– May also be used to shield other staff (nursing,
anesthesia)
○ Under-table shields
○ Shielding drapes (use on areas outside of beam)
• Angle detector toward operator when doing oblique or
lateral imaging (i.e., radiation source further from operator)
○ Reduces scatter to operator
○ More patient scatter occurs back toward source
• Wear radiation monitoring badges (whole body, ring)
○ Review dose reports; anticipate results based on work
performed, recognize unexpected results
• Exclude hands from fluoroscopy beam
○ Angle fluoroscopy source and detector
○ Intermittently visualize between maneuvers requiring
hands within field
○ Collimate tightly when hands near beam
○ Hold procedural equipment in place with hemostats or
towels when visualizing
Ways to Reduce Patient Dose in CT
• Biopsy or drain placement with large target may often be
done safely with image quality below that of diagnostic CT
• Reduce kVp
○ kVp of 100 is good initial level
○ May require increase in mA but overall dose decrease
• Increase pitch
• Minimize number of scans
• Minimize field of view
• Limit localizing/scout images
Pregnant Patient Guidelines
• Discuss risks/benefits as part of consent process
• Emergent: Use ionizing radiation if clinically appropriate
• Nonemergent: Optimize US/MR before CT/fluoroscopy
• If planned dose > 10 mGy, consider advice of medical
physicist
• If delivered dose > 50 mGy, case will likely require review by
medical physicist
POST PROCEDURE
Expected Outcome
• Risk of appropriate, limited medical imaging
○ Inconclusive epidemiological data
○ Linear no-threshold model currently used may be overly
conservative
○ Medical imaging typically performed in older, selective
population
• Relative risk of appropriate, limited medical imaging
○ Hard to define since lifetime risk of cancer is relatively
high (as high as 42%) even without medical imaging
Things to Do
• Discuss with patient when exam performed required
significant radiation dose
○ Advise patient on possible side effects
○ Plan appropriate follow-up

20
 Radiation Safety
Dose Reduction: Patient and Operator
Suboptimal: Lateral Dose
Radiation-Induced Temporary Hair Loss
General Principles
Dose Reduction: Oblique and Lateral
(Left) The table is raised away
from the radiation source ﬈,
as close to the detector ﬉ as
possible. Ceiling-mounted ſt
and table-mounted st mobile
shields are positioned between
the operator and
source/patient. (Right) During
oblique or lateral imaging, the
radiation source ﬈ should be
directed away from (and the
detector ﬉ toward) the
operator if possible,
decreasing operator exposure
to scatter radiation. Mobile
shields ſt are in use, and the
operator has a protective vest,
skirt, thyroid shield, and lead
glasses.
Suboptimal: Operator's Hand in Field
(Left) The patient's arms are
within the path of the
radiation, unnecessarily
increasing the amount of
tissue imaged and thus the
dose produced, while also
reducing image quality.
Additionally, the patient is
closer to the source ﬈ than to
the detector ﬉, again
increasing dose. (Right) The
operator's hand ſt could be
excluded from this sinogram
by angling the fluoroscopy
beam and increasing
collimation, using hemostats
or towels to hold the catheter
﬈ in place, or imaging
between contrast injections.
Radiation-Induced Skin Injury
(Left) This patient experienced
temporary hair loss due to
radiation from a
neurointerventional
procedure. This typically
occurs with an acute skin dose
of 3-4 gray. (Right) Severe skin
erythema and focal necrosis
occurred in this patient
following a complex
transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
procedure. This photograph
was obtained ~ 6 months after
the TIPS. Two years after the
procedure, the skin has healed,
but a large scar remains.
21
 Angioplasty

KEY FACTS
General Principles

TERMINOLOGY • Remove PTA balloon, leave stiff guidewire across lesion

• Angioplasty: Inflation of catheter-mounted balloon within ○ Document results with DSA contrast imaging delivered
narrowed vessel; controlled fracture of obstructing plaque via catheter or sheath
enlarges lumen, improves flow ○ Confirm lack of complication/dissection prior to wire
○ a.k.a. percutaneous transluminal angioplasty (PTA) removal

PROCEDURE POST PROCEDURE

• Selectively catheterize target artery/vein
○ Arterial: Typically administer heparin bolus prior to PTA
○ Venous: Optional heparin bolus prior to PTA
• Gently advance guidewire across stenosis
○ Imperative to avoid dissection
○ If resistance to guidewire passage, do not continue to
advance wire; stop, reorient wire/catheter
○ Keep catheter parallel to vessel centerline
• Advance diagnostic catheter over wire, across lesion
○ Exchange crossing wire for stiff guidewire
• Advance PTA balloon, perform angioplasty (use insufflator
to achieve appropriate balloon pressure)
• Consider antiplatelet &/or anticoagulant regimen after PTA
dependent on stenosis location & severity
OUTCOMES
• Technical & clinical success rates depend on
○ Lesion length, location, morphology; runoff status
○ Restenosis (rate may be up to 40%)
○ Drug-eluting balloon restenosis rates may be favorable
to conventional angioplasty
• Most significant potential complications
○ Vessel rupture (reinflate balloon to stabilize)
○ Distal embolization, thrombosis

Equipment: PTA Balloon Equipment: Cutting Balloon

(Left) Graphic of an inflated
angioplasty balloon shows
radiopaque markers ſt
denoting margins beyond
which the balloon tapers.
These markers facilitate
optimal positioning of the
balloon during percutaneous
transluminal angioplasty
(PTA). (Right) Microsurgical
blades (atherotomes) ſt are
fixed longitudinally to the
surface of a noncompliant
angioplasty balloon, which,
upon inflation, expands
radially, delivering incisions
into the plaque.

Equipment: Scoring Balloon Histopathology: Angioplasty Section

(Left) Flexible nitinol struts ſt
encircle the balloon, intended
to focus uniform radial force,
scoring the plaque and
resulting in a more precise and
predictable angioplasty
outcome. (Right) Axial
pathologic specimen from an
artery following PTA shows
clefts ﬉ within the
hyperplastic intima ﬈ caused
by inflation of the angioplasty
balloon. The muscular media
﬊, which is seen surrounding
the intima, typically responds
to angioplasty through
stretching, not tearing,
thereby preserving vascular
integrity.

22
 Angioplasty
TERMINOLOGY
Definitions
• Percutaneous transluminal angioplasty (PTA): Inflation of
catheter-mounted balloon within narrowed vascular
structure to enlarge luminal diameter & improve flow
hemodynamics
○ Arterial angioplasty: Primary mechanism is controlled
fracture of obstructing atherosclerotic plaque
– Desquamation of endothelial cells
– Causes fissures in plaque/intima; stretches media
□ Virtually no compression of plaque itself
○ Venous angioplasty: PTA of stenotic venous lumen
– Stretches entire vein wall, usually without fissures
– Often requires high-pressure balloon
○ Stent associated: PTA often performed in conjunction
with stenting
– PTA can be used to predilate stenosis, allowing stent
advancement into position
– Post stent deployment PTA is used to distend &
secure stent at location
○ Post angioplasty: In weeks following PTA,
reendothelialization of intima occurs; vessel remodels
– Post-PTA restenosis due to prolific neointimal
hyperplasia &/or major vascular remodeling (e.g.,
recoil); largely inflammatory response
• Equipment: Angioplasty balloon catheter designs
○ Over-the-wire (OTW): Central lumen for guidewire
access/contrast injection, small parallel lumen within
catheter for balloon inflation/deflation
– Traditional angioplasty balloon catheter design
– Guidewire in central lumen improves catheter tracking
& pushability
– Contrast can be injected through catheter
○ Rapid exchange (monorail): Guidewire passes through
balloon, exits catheter proximal to balloon, runs outside
catheter shaft
– Exchange length guidewires unnecessary
– Balloon typically has lower profile
– Often requires additional guide catheter/sheath to
advance balloon to lesion
– Disadvantages vs. OTW
□ Unable to inject contrast through catheter
□ Poorer trackability/pushability vs. OTW
• Technologies & techniques
○ Conventional, a.k.a. plain old balloon angioplasty
(POBA): Balloon inflation within narrowed lumen
– Outward force (measured in atmospheres) exerted by
balloon against obstructing lesion/stenosis
– Degree of force depends on
□ Diameter, compliance (elasticity), inflation pressure,
& length of angioplasty balloon
□ Severity & morphology of stenosis
○ Drug-eluting balloon (DEB) angioplasty: Balloon
coated with antiproliferative medication (e.g., paclitaxel)
– Early studies promising regarding vessel patency vs.
POBA
– Targeted high-concentration of drug delivered to
vessel surface via balloon
□ Inhibits proliferation of smooth muscle
cells/neointima
General Principles
□ Reduce risk of late thrombosis
□ Prevents restenosis without placing stent
– Current balloon devices differ by manufacturer in
regards to
□ Material used to create balloon
□ Antiproliferative agent employed
□ Coating agent adhering agent onto balloon
□ Delivery profile
○ Lesser used PTA designs
– Cutting balloon angioplasty: 3-4 atherotomes
(microsurgical blades) fixed longitudinally on surface
of noncompliant balloon
□ Atherotomes expand radially, delivering
longitudinal incisions in plaque & vessel
□ Theoretically reduces vessel stretch/injury by
scoring plaque vs. uncontrolled disruption
– Scoring balloon angioplasty: Balloon surrounded by
wire "cage" for focally concentrated dilatation
□ Balloon inflation focuses radial force along edges of
struts, scoring plaque circumferentially
□ Flexible wires score plaque in tortuous vessels
□ Similar technology to cutting balloon angioplasty;
wires rather than blades
– Cryoplasty: Combines angioplasty with cold energy to
treat obstructive atherosclerotic plaque
□ Liquid nitrous oxide used to inflate balloon while
lowering its surface temperature to -10°C
□ Some trials indicate cryoplasty does not offer
outcomes superior to balloon angioplasty, possibly
higher restenosis rates
□ Unfavorable cost:benefit ratio
PREPROCEDURE
Indications
• Hemodynamically significant stenosis or obstruction
○ May initially evaluate with noninvasive imaging
– Noninvasive studies (duplex Doppler US, CT, MR)
○ Reasonable likelihood PTA will improve symptoms
○ PTA is most appropriate treatment option
Contraindications
• Arterial angioplasty alone may be unsafe or ineffective if
○ Diffuse atherosclerotic disease
– Long-segment stenosis/occlusion
– Eccentric, heavily calcified plaque
□ Bulky, polypoid plaque; thrombus or embolus
associated with lesion
□ Risk of distal embolization
○ Stenosis adjacent to aneurysm (risk of rupture)
• Venous angioplasty may be ineffective if
○ Stenosis due to extrinsic compression (e.g., May-Thurner
stenosis)
○ Chronic or postthrombotic occlusion
Getting Started
• Medications
○ Heparin [typically 2,500- to 5,000-unit bolus (IV or IA)] for
arterial treatment
– Usually administered prior to crossing lesion
– May be continued post procedure (weight-based
protocol)
23
 Angioplasty
General Principles
○ Vasodilator (e.g., nitroglycerin, typically 100-μg IA bolus)
as needed
– Prevents/treats catheter-induced vasospasm
○ Clopidogrel (300-mg loading, 75-mg daily dose for 4-6
weeks minimum) postarterial treatment as needed
– May electively give loading dose before procedure
○ Conscious sedation (typically fentanyl & midazolam)
○ Local analgesia (typically 1-2% lidocaine)
• Equipment list
○ Vascular access sheath
– Size based on balloon requirements
– Permits catheter exchanges as necessary
□ Reduces local complications at access site
○ Guidewires
– 0.035" guidewire
– Angled or straight-tipped hydrophilic guidewire
□ Often beneficial for crossing lesion
□ Guidewire diameter depends on balloon system
chosen (e.g., 0.018" vs. 0.035")
– Stiff guidewire (e.g., Amplatz, Lunderquist,
McNamara, Rosen)
□ Stability when advancing balloon across lesion
□ Exchange length needed for distal lesions
○ Catheters
– Guiding catheter/sheath; often used coaxially with
monorail system
□ Allows contrast injection around angioplasty
catheter; precisely targets lesion
□ Provides stability when advancing system
– Diagnostic flush catheter (e.g., pigtail)
– Selective catheter (e.g., Cobra, Simmons)
□ May be required for directing guidewire across
lesion (e.g., renal, visceral angioplasty)
– Angioplasty balloon catheter
□ High-pressure vs. low-pressure balloon
□ Balloon diameter, length based on target lesion
□ System (e.g., 0.018" vs. 0.035")
– Insufflator: Permits calibrated balloon inflation
PROCEDURE
Patient Position/Location
• Best procedure approach
○ Patient usually supine
– Access artery depends on lesion location
□ Usually retrograde common femoral artery access
for pelvic, contralateral lower extremity, renal,
visceral artery, great vessel lesions
□ Brachial access for some upper extremity, some
renal/visceral lesions
□ Antegrade common femoral artery access may be
used for ipsilateral lower extremity lesions
– Access vein depends on lesion location
□ Common femoral vein for pelvis, inferior vena cava,
lower extremities; sometimes for superior vena
cava (SVC)/central veins
□ Jugular vein access for some venous stenoses (e.g.,
SVC, hepatic veins, transjugular intrahepatic
portosystemic shunt stenosis)
□ Dialysis-related venous stenoses (peripheral &
central) usually accessed through fistula/graft
24
Procedure Steps
• Obtain vascular access
○ May use fluoroscopic or US guidance
• Introduce vascular access sheath over guidewire
• Introduce appropriate diagnostic catheter
• Obtain diagnostic angiogram; evaluate target lesion
• Consider coaxial guiding catheter/sheath (typically 5 or 6 Fr)
○ Allows contrast injection during balloon advancement;
precisely localizes lesion during PTA
○ Typically used with smaller system (0.014" or 0.018")
– 4- or 5-Fr inner selective catheter
– Ideal for rapid exchange (monorail) balloons
○ Introduce selective catheter coaxially through guiding
catheter/sheath
• If no coaxial sheath, exchange diagnostic for selective
catheter
• Position selective catheter proximal to target stenosis
• Administer heparin bolus prior to crossing lesion
○ 2,500- to 5,000-unit bolus (IV or IA)
• Advance wire beyond stenosis
• Gently advance guidewire across stenosis
○ Imperative to avoid vessel dissection
○ Keep catheter parallel & centered in vessel, directing
guidewire centrally (even with eccentric stenosis)
○ If resistance to guidewire passage, do not force (may
cause dissection)
– Retract wire, reorient catheter, readvance wire
– Consider different catheter shape, different
guidewire, smaller caliber wire/catheter
○ Maintain visualization of wire tip (prevents organ/vessel
branch perforation)
• Advance selective catheter over wire, across lesion
○ Once catheter beyond lesion, inject contrast to confirm
intraluminal location
○ Exchange for stiff wire (e.g., Amplatz, McNamara,
Lunderquist, Rosen)
• Exchange selective catheter for angioplasty catheter
○ Base balloon size on adjacent normal vessel diameter
– Caution: Do not significantly oversize balloon (risks
vessel rupture, accelerated intimal hyperplasia &
subsequent vessel restenosis)
○ Maintain guidewire position across lesion
○ Center angioplasty balloon within lesion, exposing lesion
to greatest radial force
• Perform angioplasty
○ Use insufflator for balloon inflation (high-pressure,
calibrated inflation)
○ Inflate balloon with 50/50 contrast/saline mix
– Fluid generates greater radial force than air
– 100% contrast too viscous for rapid balloon
inflation/deflation; also too radiopaque
○ Balloon "waist" typically created by stenosis
– With continued inflation, waist should release
□ Release of waist implies correction of stenosis
• Deflate, remove angioplasty balloon catheter
○ Caution: Do not remove guidewire at this time
– Vessel dissection & active hemorrhage can occur post
PTA; maintaining wire permits rapid reintroduction of
balloon to stabilize vessel rupture
– Repeat PTA or stenting may be necessary
 Angioplasty
– Recrossing "fresh" angioplasty site with guidewire can
easily cause dissection
○ Inject contrast through guiding catheter/sheath
– Document angioplasty result
– Determine if further intervention indicated
□ Consider repeat PTA with larger diameter balloon
□ Consider stenting if poor PTA result
– Document status of distal vessels/organs after PTA
○ If satisfactory result, carefully withdraw guidewire
○ Remove guiding catheter/sheath (push reverse-curve
catheters out of vessel, pull other catheter shapes)
○ Close access site
– Manual compression: Remove access sheath,
compress puncture site (15 minutes of graded
compression for arteries)
– Closure device: Per device instructions
Alternative Procedures/Therapies
• Radiologic
○ Atherectomy
– Used in conjunction with PTA/stent placement
○ Primary stent placement
– Risk stent fracture, difficult-to-treat in-stent restenosis
– Drug-eluting stents typically reduce restenosis rates
vs. bare metal stents
• Surgical
○ Bypass surgery, endarterectomy
POST PROCEDURE
Things to Do
• Consider antiplatelet regimen after arterial procedure
• Consider anticoagulant regimen after venous procedure
• Clinically follow patient
○ Depending on lesion treated, may obtain
– Noninvasive arterial studies (impedance
plethysmography, pulse volume recording, segmental
limb pressures; ankle-brachial index)
– Duplex Doppler US evaluation
– CTA/CTV, MRA/MRV
OUTCOMES
Complications
• Most feared complication(s)
○ Rupture of target artery or vein
– Potentially fatal
□ Maintain guidewire access across lesion
□ Stop bleed with immediate balloon reinflation
proximal to or at site of injury
□ Fluid resuscitate; call code team as needed
□ Requires covered stent placement at site of injury
or surgical repair
• Immediate/periprocedural complication(s)
○ Distal embolization (2-8% incidence)
– Usually asymptomatic microscopic debris
– Macroscopic embolization may occur
– Cholesterol embolization (incidence < 1%)
□ Cholesterol crystals embolize after contact of
catheter/guidewire with soft, lipid-rich plaque
□ Lodge in arterioles; inflammation/occlusion
General Principles
□ Can cause tissue ischemia & necrosis
□ May lead to amputation, bowel ischemia, stroke,
permanent renal failure, death
○ Flow-limiting dissection or intimal flap
– Treat with stent placement
○ Immediate or delayed thrombosis at PTA site (5%)
– Minimize with antiplatelet/anticoagulation agents
• Delayed complication(s)
○ Restenosis (rate may be up to 40%)
– Highly dependent on lesion length, location, severity,
morphology, choice of balloon
– Repeat POBA or DEB
– Place stents (drug eluting, bare metal, covered)
• Other complications
○ Access site complications (hematoma, iatrogenic
arteriovenous fistula, pseudoaneurysm)
○ Contrast-induced nephropathy
Expected Outcomes
• High initial technical success rate
○ Initial technical success depends on
– Anatomic location of lesion (e.g., iliac, femoral)
– Length of occlusion/stenosis (TASC classification)
– Lesion morphology (e.g., eccentric, calcified)
• Long-term technical & clinical results depend on
○ Same factors as for initial success rates
○ Quality of distal runoff
○ Relevant risk factors
– Tobacco use, diabetes, hyperlipidemia
○ Neointimal hyperplasia
• DEB for treatment of peripheral artery disease
○ Femoropopliteal
– DEB (paclitaxel): 65-90% primary patency at 1 year
□ Restenosis 40-60% for POBA, 25-40% for stents
– Initial success: Up to 95% (similar results for POBA &
stents)
– Data lacking regarding DEB vs. bare metal/drug-
eluting stents
○ Infrapopliteal & chronic limb ischemia (CLI)
– 2 randomized controlled trials suggest no difference
DEB vs. POBA at 12 months
– Nearly 1/2 of patients require major amputation
within 1 year: Suggests short-term improvement
(tissue oxygenation, wound healing, limb salvage)
priority over long-term patency
• DEB for treatment of hemodialysis arteriovenous fistula
stenosis
○ 6 months: Inconsistent results, some studies show
improved DEB patency, others show no significant
difference in patency of DEB vs. POBA
○ 12 months: Superior primary patency of DEB (67%) vs.
POBA (33%) in metaanalysis
○ Additional trials ongoing
SELECTED REFERENCES
1. Rokoszak V et al: A systematic review and meta-analysis of plain versus drug-
eluting balloon angioplasty in the treatment of juxta-anastomotic
hemodialysis arteriovenous fistula stenosis. J Vasc Surg. 71(3):1046-1054.e1,
2020
2. Zhou Y et al: Comparative effectiveness of endovascular treatment
modalities for de novo femoropopliteal lesions: a network meta-analysis of
randomized controlled trials. J Endovasc Ther. 27(1):42-59, 2020
25
 Angioplasty
General Principles

Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange

System (Diagnostic Aortogram) System (Guide Catheter Advanced)
(Left) Abdominal aortogram
via a pigtail catheter reveals
multiple renal arteries
bilaterally ﬈ with a high-
grade stenosis ﬊ of the
dominant right renal artery.
(Right) AP DSA of the stenotic
main right renal artery was
obtained after the pigtail
catheter was replaced with a
5-Fr guiding catheter
advanced to the renal artery
origin ﬉, through which a
selective 4-Fr Cobra catheter
st was coaxially introduced
into the right renal artery ﬈.

Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange

System (Selective Right Renal DSA) System (Positioning 0.014" Balloon)
(Left) Simultaneous contrast
injection through the 4-Fr
Cobra catheter st and 5-Fr
guide catheter ﬉ enables
optimal visualization of the
renal artery stenosis ﬊.
(Right) An 0.014" guidewire
﬊ was introduced, the Cobra
catheter was removed, and a
rapid-exchange angioplasty
balloon ﬈ was introduced
coaxially through the guiding
catheter ﬉. Contrast injection
through the guiding catheter
shows that the balloon should
be pulled back slightly to
center on the stenosis.

Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange Step-by-Step: Coaxial Rapid-Exchange

System (Angioplasty of Ostial Stenosis) System (Suboptimal Result)
(Left) During PTA, a "waist" ﬉
indents the balloon,
confirming correct positioning.
The guiding catheter tip ﬉
buttresses the balloon to
prevent movement into the
aorta. The 0.014" guidewire
﬊ remains in place. (Right)
DSA via the guiding catheter
revealed a suboptimal result
to angioplasty, as often occurs
with orificial renal artery
stenoses. Subsequently, a
balloon-expandable stent ﬉
was deployed, which markedly
improved flow. The 0.014"
was not removed until after
the stent was securely
deployed.

26
Another random document with
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ont à subir quelque opération. En ce moment, des gauchos sont
occupés à dompter des chevaux sauvages ou, pour mieux dire, des
chevaux indomptés, car, malgré tout le respect dû aux récits des
voyageurs, mes confrères, il n’y a plus de chevaux sauvages dans la
pampa. Chaque troupeau appartient à un propriétaire, qui fait
marquer tous les poulains d’un an sur la cuisse gauche, et si l’animal
vient à être vendu, la marque du vendeur appliquée une seconde
fois, jointe à celle de l’acheteur, constitue un contrat tout aussi formel
que si deux notaires en lunettes y avaient apposé leurs illisibles
signatures.
L’habileté des gauchos dans le terrible exercice que nous avions
sous les yeux est absolument surprenante. C’est une lutte adroite et
brutale en même temps, qui, naturellement, se termine toujours à
l’avantage de l’homme. L’animal a été préparé par un séjour de
quelques nuits à l’entrave, il est déjà un peu fatigué ; on le chasse
alors dans le corral. Le gaucho fait tournoyer son lasso à distance et
le jette dans les jambes de la bête ; le nœud coulant se resserre ; le
cheval, écumant de colère, arrêté court dans ses bonds, fait deux ou
trois culbutes sur lui-même, entraînant parfois le dompteur, qui se
laisse choir comme une masse inerte, pour ne pas culbuter lui-
même et offrir plus de résistance. Le même animal subit plusieurs
fois le lasso, et il est bien rare qu’après une demi-douzaine
d’expériences, qui ne durent jamais plus de vingt minutes, il ne soit
possible alors de lui sangler une selle et de lui passer un licol. Le
plus fort est fait. Le dompteur peut alors le monter. Cette première
course est furibonde ; mais la pauvre bête est devenue incapable de
prolonger longtemps des mouvements aussi désordonnés, que le
gaucho supporte d’ailleurs sans jamais vider les arçons. Il ne faut
plus qu’une course d’une quinzaine de lieues dans la pampa pour
que le cheval soit tout à fait docile.
En résumé, cet exercice est une affaire d’habitude, à laquelle il
faut joindre des qualités d’adresse et de sang-froid que l’homme de
la pampa possède au plus haut degré.
J’ai examiné ce type du gaucho comme un des plus étranges
parmi ceux que présente la famille humaine. Il est entier, complet,
original, et tout ce qu’on m’en a dit me l’a rendu plus intéressant
encore.
Fils d’Espagnol et d’Indien, il est aussi rusé que celui-ci et joue
volontiers de la navaja comme celui-là ; comme tous deux, il aime
par-dessus tout son indépendance ; il se complaît dans son
existence solitaire, saine et rude. C’est lui qui a fait de la pampa
autre chose qu’une plaine inutile. Il en est le véritable souverain, il
l’aime comme le targui aime le désert. Elle n’est rien que par lui.
C’est non seulement sa patrie, mais sa seule patrie possible.
Les défauts du gaucho sont d’être joueur et vaniteux. Cet homme
à demi sauvage, qui passe la plus grande partie de sa vie à lutter
contre les chevaux et les taureaux, aime l’élégance. Les jours de
fête, et surtout les jours de courses, son costume, et le
harnachement de son cheval, surchargé d’ornements en argent,
témoignent de ses goûts de luxe. Cependant, l’idée d’acquérir,
d’économiser ne lui vient pas. La monnaie n’a pour lui que la valeur
d’un désir immédiatement satisfait, l’avenir ne signifie rien. L’horizon
de sa pensée est aussi étroit qu’immense est celui qui s’offre chaque
jour à sa vue. Son cheval, son lasso, voilà ses seuls instruments de
travail, mais d’un travail au grand air, au grand soleil, qui l’enchante
et l’enivre. Il a une femme, des enfants ; quoique bien rarement le
mariage ait pu être enregistré, il reste fidèle à sa femme, qu’il voit
peu et dont il ne s’occupe point. Les garçons commencent à monter
à cheval à quatre ans ; vers dix ans, ils galopent sans crainte et sans
danger sur les chevaux les plus difficiles ; leur éducation est
terminée.
Parfois le gaucho laisse une partie de sa raison dans une
pulperia, sorte de bouge qui est à la fois une auberge, une boutique
et un cabaret ; mais à l’habitude il ne boit que de l’eau et se nourrit
exclusivement de viande sans pain.
Nous avons vu à notre passage à Azul plusieurs types de
femmes, qu’il semble difficile de rattacher, comme celui du gaucho, à
un type unique. Le préjugé de la couleur n’existant nullement ici, on
y trouve le croisement le plus varié entre le sang blanc, le sang
indien et même le sang nègre. En résumé, les hommes nous ont
paru se ressembler beaucoup plus entre eux que les femmes, dont
quelques-unes ont des traits parfaitement réguliers et sont vraiment
belles.
Je reviens à notre aimable Hollandais, qui est décidément un des
notables de la province ; il nous a fait connaître le nombre des têtes
dont il est propriétaire ; je le transcris ici textuellement : 35,000
moutons, 5,000 bœufs et 600 chevaux. Si l’on veut se faire une idée
de ce que représente une telle fortune, il n’y a qu’à compter les
moutons pour 10 francs, les bœufs pour 50 francs et les chevaux
pour 100 francs. C’est le prix que valent ces animaux à Azul. M.
Freers, très au courant de tout ce qui touche à l’industrie pastorale
du pays, nous donne le chiffre total du bétail de la république
Argentine ; il n’est pas moindre de 78 millions de têtes, se
décomposant comme suit : 4 millions de chevaux, 13 millions et
demi de bœufs et de taureaux, 57 millions de moutons, 3 millions de
chèvres, 250,000 mulets et 250,000 porcs. Ces animaux sont
répartis sur un espace de 136,000 lieues carrées de plaines, où le
manque de bois est presque complet. Des trèfles, des herbes
élevées et des chardons constituent la seule végétation que l’on
rencontre avant d’arriver au pied de la formidable barrière des
montagnes. Puisque j’ai cité le total des têtes de bétail de la
république Argentine, je rappellerai en même temps le chiffre relatif
à l’Uruguay qui comprend environ 19 millions de têtes, dont 12
millions de moutons, 6 millions de bœufs et 1 million de chevaux.
Beaucoup de personnes pensent que, de temps immémorial, ces
vastes territoires, jadis occupés par de sauvages tribus d’Indiens,
étaient aussi riches, sinon plus riches, en pâturages, en bestiaux, en
chevaux qu’ils le sont aujourd’hui. Il est assez dans nos coutumes
de langage de représenter l’homme civilisé comme étant venu
exploiter et même piller avidement les terres nouvellement
découvertes. En ce qui concerne la pampa, c’est là plus qu’une
grave erreur, c’est le contraire de la vérité.
Il n’y avait, avant la conquête, c’est-à-dire avant le milieu du XVIe
siècle, ni un cheval, ni un mouton, ni une bête à cornes là où
paissent aujourd’hui tant d’innombrables troupeaux ; bien plus, il n’y
avait même pas de pâturages ; on n’y trouvait qu’une herbe
sauvage, haute et dure, appelée « paja brava » ou « pampa »,
connue des naturalistes sous le nom de gynerium argenteum, et qui
sert en Europe, où elle est assez répandue, à l’ornementation des
jardins. Cette herbe est complètement impropre à la nourriture des
animaux ; aussi a-t-il fallu, dès le début de la colonisation, recourir
aux fourrages venus d’Europe.
Peu à peu, grâce à cette importation, le sol s’est transformé et
les races se sont multipliées. C’est donc un véritable triomphe de
l’homme sur la nature, triomphe apparent, sans doute, favorisé par
la nature elle-même, mais qui a coûté d’immenses efforts, qui a
nécessité de la part des premiers éleveurs une patience et une
persévérance extraordinaires ; triomphe si complet qu’il est peut-être
le plus surprenant et le plus considérable qui ait jamais été remporté.
Tout en écoutant les intéressants détails que nous donne notre
hôte sur cette contrée bizarre, si peu connue en France, nous
sommes rentrés à Azul, enchantés de notre chasse, et le soir, réunis
dans la grande salle de l’hôtel avec les notables du pays, nous
avons savouré le fameux maté, sorte de boisson nationale fort en
usage dans l’Amérique du Sud, infusion faite avec un thé spécial
connu sous le nom de yerba du Paraguay. On l’aspire avec un petit
tube en métal plongé dans une courge sauvage servant de récipient.

Le lendemain de ce jour si bien employé, un temps de galop

nous a conduits à seize kilomètres en avant d’Azul, pour visiter une
colonie russe-allemande, qui est en pleine prospérité. Il y a là 350
personnes environ, hommes, femmes et enfants ; tous font partie de
la secte des catholiques mennonites, dont la loi la plus importante
interdit absolument de verser le sang humain. Pour échapper à
l’obligation du service militaire, toutes ces familles s’étaient d’abord
réfugiées en Russie, sur les bords du Volga, dans la province de
Saratov. Après une installation difficile et un assez long séjour, le
gouvernement russe s’avisa de les enrôler. Toujours fidèles à leurs
principes, les pauvres exilés prirent le parti de quitter la belliqueuse
Europe et s’en furent coloniser la pampa, où le gouvernement
argentin consent à ne pas les envoyer guerroyer contre les Indiens.
Toutes ces familles nous font bon accueil. Elles parlent
allemand ; mais nous remarquons avec surprise que, si elles n’ont
pas oublié la langue de leur patrie, elles n’en ont pas moins pris les
costumes et les habitudes du pays de leur premier exil. Hommes et
femmes sont vêtus à la russe, et les jeunes filles nous offrent
gracieusement le thé préparé dans d’authentiques samovars, qui
plus jamais ne repasseront les mers. Une extrême propreté règne
dans ces habitations, qui sont simplement construites en pisé et ne
se distinguent des ranchos ordinaires que par un peu plus
d’élévation.
Le gouvernement argentin a fait preuve de bonté et d’intelligence
en cette occasion. Il a concédé aux nouveaux venus les terres, sous
la seule condition d’être remboursé en dix ans de leur valeur, sans
intérêts. De plus, il leur a donné des bestiaux, des instruments
aratoires et des semences.
Ce groupe d’émigrants s’est ainsi constitué en petit État tributaire
et a nommé un chef qu’il qualifie de Père. Ce magistrat est armé du
droit de haute et basse justice, qu’il exerce le plus souvent en
arrangeant les différends à l’amiable, et, lorsqu’il ne peut y parvenir,
en distribuant avec libéralité des coups de trique à ceux qui lui
paraissent les plus fautifs.
Je sais bien que les Allemands n’ont pas besoin d’appartenir à
une secte plus ou moins philanthropique pour fuir leur ennuyeux
pays et chercher au delà des mers l’aisance que sa stérilité leur
refuse ; mais il me semble que le spectacle de cette petite colonie
est véritablement touchant. Ce fut pour elle un sacrifice, tout au
moins une bien grave détermination, après avoir quitté le sol natal,
que de quitter la patrie adoptive. Ceux qui veulent tout expliquer par
l’intérêt personnel, et qui n’aiment pas à dépenser le très peu de
bienveillance dont la nature les a doués, découvriront que ces gens
sont partis probablement parce qu’ils ne se trouvaient pas bien où ils
étaient, et que leur horreur pour verser le sang des autres vient sans
doute de la crainte qu’ils ont qu’on ne verse le leur. Les voilà
installés, propriétaires et exempts du service : ils ne sont donc pas
intéressants.
Ma raison s’incline devant une si profonde connaissance de la
nature humaine ; mais comme ils ont accompli un voyage pénible,
dont les dangers leur étaient connus, comme il pouvait fort bien leur
arriver d’être repoussés au lieu d’être accueillis, d’être exploités au
lieu de recevoir des cadeaux, de mourir de faim au lieu de vivre
presque confortablement, et que ces tristes alternatives étaient tout
aussi prévues que d’autres, il est fort à croire que c’est bien à leur
principe qu’ils ont obéi, et je trouve que c’est là un fait intéressant à
faire connaître.

En mer, 29 septembre.

J’ai arrêté tout net le récit de mon excursion dans la province de

Buenos-Ayres, pour ne pas manquer le bateau de Montevideo et par
suite la Junon, qui n’aime pas à attendre. Je profite du beau temps
que nous avons, journées de grâce sans doute (car on sait que
Magellan est un nid à tempêtes), pour compléter ces notes.
Quand nous fûmes de retour de notre promenade à la colonie
russe, très courbaturés par les excès d’équitation que nous avions
faits pendant deux jours, il nous restait juste assez de force pour
admirer un splendide coucher de soleil, que je ne vous décrirai pas,
étant aussi hors d’état de le peindre avec la plume qu’avec le
pinceau.
Les valises rebouclées, le train nous ramena à Buenos-Ayres. Le
trajet nous parut moins long, d’abord parce que nous avions nos
impressions toutes fraîches à échanger, en second lieu parce que
les informations qui nous furent données par les personnes
voyageant avec nous étaient des plus intéressantes. Je dois
cependant ajouter que, pour quelques-uns de mes camarades,
exténués de fatigue, ces dix heures en wagon passèrent aussi
rapidement qu’un songe, exactement.
On ne manqua pas de nous raconter l’histoire de la république ;
je vais en dire quelques mots, et je regrette que le cadre de cet
ouvrage ne me permette pas de m’étendre plus longuement sur ce
sujet, parce que là trouverait place un exposé des événements qui
ont amené la situation respective actuelle du Brésil, du Paraguay, de
l’Uruguay et de la république Argentine.
L’indifférence avec laquelle l’Europe accueille les récits des
bouleversements intérieurs dont ces contrées éloignées sont trop
souvent le théâtre s’explique aisément. On dit, non sans quelque
raison, qu’il nous importe peu que tel parti ait renversé tel autre, qui
bientôt reprendra le pouvoir pour le reperdre sans doute ; mais les
rapports de ces États entre eux ont une tout autre importance ; la
question de savoir si le rêve de Jean VI, de Portugal, c’est-à-dire
l’annexion au Brésil de tous les territoires pampéens et la
possession de la Plata, sera ou ne sera pas réalisé, n’est pas d’un
mince intérêt. Qui peut dire cependant qu’il faut rayer cette
supposition des possibilités de l’avenir ? Depuis plus de deux ans, le
Brésil paraît avoir renoncé à sa politique d’immixtion constante et
peu endurante dans les affaires du Sud ; mais que faut-il pour qu’un
conflit surgisse, qu’une guerre éclate ? La question du Paraguay,
l’éternel prétexte, n’est-elle pas toujours là, malgré les arrangements
récents qui, en définitive, n’ont rien arrangé ?
Les circonstances qui ont produit la situation relative des divers
États du continent sud-américain sont donc fort importantes au point
de vue politique. D’autre part, les détails étranges, les brutalités
odieuses, les héroïsmes extraordinaires, sortis du choc de tant de
passions violentes, d’intérêts nés d’hier, mais ardemment défendus,
donnent à l’étude de cette partie de l’histoire contemporaine un
attrait tout à fait exceptionnel.
Avant de faire un résumé rapide des commencements de la
république Argentine, notons d’abord ce fait qu’aucune comparaison
ne peut s’établir entre celle-ci et l’Uruguay, quant à la puissance
militaire ou économique des deux États. Montevideo est la plus
petite des républiques de l’Amérique du Sud et n’a guère plus de
180,000 kilomètres carrés, à peu près le tiers de la France, tandis
que la république Argentine a une superficie de 2 millions de
kilomètres carrés. (Les documents officiels lui en attribuent
libéralement plus de 4 millions, mais en comptant les territoires de la
Patagonie, du Grand Chaco et quelques autres, dont la possession
est fort discutée et l’étendue tout à fait indécise.) L’Uruguay ne
possède pas 500,000 habitants ; la république Argentine en a plus
de 2 millions, sans compter les Indiens, qui sont, d’ailleurs, pour elle
un embarras et non une force, et dont le nombre décroît de jour en
jour.
Inutile d’insister davantage sur cette disproportion entre les deux
républiques.
Le territoire argentin n’était habité avant l’indépendance que par
un peuple de bergers. La région encore connue sous le nom de
« territoire de la Plata », c’est-à-dire les républiques Argentine, du
Paraguay et de l’Uruguay, formait alors la vice-royauté espagnole de
Buenos-Ayres. On sait que le régime espagnol consistait à isoler
leurs colonies du monde entier pour les exploiter plus librement.
Sous l’influence de ce protectionnisme à outrance, le pays restait
absolument stationnaire ; dans la pampa, le bétail multipliait
cependant, une population locale se formait. Cette sorte d’incubation
dura près de trois siècles.
En 1810, le gouvernement espagnol fut chassé ; mais bientôt les
guerres civiles naquirent et se succédèrent presque sans
interruption. L’anarchie devint effroyable, les mœurs brutales et
corrompues. Quelques humanitaires ayant essayé sans succès
d’appliquer des institutions ultra-libérales, le pays fut bientôt épuisé.
Alors commença, en 1832, le règne du dictateur Rosas.
Jamais tyrannie ne fut plus complète, plus insolente. Rosas
s’impose à tous et à toutes ; il fait placer son buste sur le grand autel
de la cathédrale. Le désordre des mœurs est indescriptible. Rosas
étant l’homme des gauchos, son parti porte le nom de fédéralistes. A
la tête des opposants se trouve le général Urquiza, dont les
partisans ont pris le nom d’unitaires. Pendant tout le règne du
dictateur, les serenos, ou veilleurs de nuit, crient à chaque heure et à
chaque demi-heure : « Vive la confédération Argentine ! Mort aux
sauvages unitaires ! Vive le restaurateur des lois, don Juan Manuel
Rosas ! Mort au dégoûtant sauvage unitaire Urquiza !… Il est (telle
heure), le temps est beau. »
Enfin, Rosas disparaît dans une émeute et se sauve en
Angleterre, où la pudeur britannique trouve moyen de lui faire un
excellent accueil.
Buenos-Ayres, d’abord folle de joie, se fatigue du libérateur
Urquiza et le met à la porte. La sécession commence. Les provinces
se déclarent en lutte ouverte avec la capitale. Ce n’est qu’en 1860
que la confédération est enfin reconstituée sous la présidence du
général Mitre, plus célèbre comme diplomate que comme militaire.
Nous arrivons à l’époque actuelle, qui débute par la guerre du
Paraguay en 1865. De ce malheureux conflit sont nées les
inextricables difficultés dans lesquelles se débat la politique
argentine depuis huit ans ; c’est lui qui a amené le Brésil victorieux à
se faire le dangereux protecteur d’un pays épuisé, anéanti, dont
l’autonomie et l’indépendance étaient une nécessité pour la
tranquillité des autres républiques du Sud.
J’ai vu à Buenos-Ayres, et même à Montevideo, des personnes
qui excusaient les États de la Plata de s’être unis au Brésil contre le
Paraguay ; j’ai lu le savant et remarquable livre de notre compatriote,
M. E. Daireaux, sur la confédération Argentine, ouvrage bien pensé
et bien écrit, dans lequel cette thèse est éloquemment soutenue.
Cependant, je ne saurais partager son opinion, parce qu’il ne me
semble pas douteux qu’en s’armant avec le Brésil contre le
Paraguay, les Argentins ont méconnu les lois du bon sens politique.
En vain dira-t-on que le Paraguay, de fait, n’était pas une
république et que le dictateur Lopez était un homme cent fois moins
libéral que l’empereur du Brésil, que Lopez avait violé le territoire
argentin, qu’on ne pouvait pas prévoir une guerre aussi longue et la
destruction presque totale de l’ennemi. Tout cela est vrai, mais ce ne
sont que des excuses. On a méconnu les leçons de l’histoire et ce
qu’on pourrait appeler les évidences géographiques. Le rôle des
républiques était de tenir en respect l’immense empire dont la seule
présence est une menace ou tout au moins un danger pour elles, de
ne point répudier la vieille politique qui respectait la séparation des
races portugaise et espagnole, de prévoir des difficultés dont la
probabilité était grande et de ne pas oublier que les puissants
voisins sont de ces gens desquels on a dit :

« Laissez-leur prendre un pied chez vous,

Ils en auront bientôt pris quatre. »

Pour le moment, on est relativement tranquille. Le pays est

toujours divisé entre les unitaires et les autonomistes (c’est le nom
des anciens fédéralistes). Ces derniers sont au pouvoir ; ce sont eux
qui ont fait nommer Sarmiento en remplacement de Mitre, et ensuite
Avellaneda, le président actuel.
Quelques portraits. Le général Mitre est un homme instruit, doué
d’une mémoire étonnante, éloquent autrefois, aujourd’hui très vieilli.
Mauvais général, il s’est presque toujours fait battre, mais a souvent
réussi à regagner dans les négociations ce qu’il avait perdu dans les
combats. M. Mitre est le chef d’un parti qui possède encore une
grande influence, et qui a rallié à son programme l’immense majorité
des étrangers.
Le président Avellaneda, dont le père eut la tête fichée au bout
d’une lance et promenée dans la ville par les ordres du dictateur
Rosas, est un homme intelligent, mais vaniteux ; orateur pompeux et
doué d’un caractère essentiellement flexible, il s’est appuyé sur les
autonomistes et finira probablement avec les unitaires.
Le général Roca, ministre de la guerre, officier intelligent, actif,
encore jeune, est un des hommes les plus importants de l’État ; il
prépare en ce moment une campagne décisive contre les Indiens.
Le gouverneur de Buenos-Ayres, M. Tejedor, est un jurisconsulte
distingué, qui a joué un rôle considérable dans les négociations
récentes avec le Brésil. On lui reproche de ne pas posséder la
souplesse du diplomate. Il n’en est pas moins fort considéré et
aspire à la présidence.
 J’aurais voulu parler un peu de l’émigration européenne dans la
Plata. Mais ce sujet, quoique intéressant pour nous, m’entraînerait
trop loin. Je dois me borner à des renseignements généraux. A
Buenos-Ayres, le commerce est exclusivement aux mains des
étrangers, qui forment à peu près la moitié de la population de la
ville. On peut les classer ainsi au point de vue du nombre : Italiens,
Espagnols, Français, Allemands et Anglais. Si ce groupe de 180,000
âmes était uni par une pensée commune, il ne tarderait pas à
imposer ses idées au gouvernement sur les matières économiques ;
l’industrie encore naissante se développerait et les finances de la
République se relèveraient. Malheureusement, la devise des
émigrés est : « Chacun pour soi », et leur désunion fait la puissance
du parti autonomiste. Le pays ne travaille pas ; il lui faut donc payer
le travail qu’il achète à l’étranger, et quoique l’industrie pastorale soit
des plus prospères, les budgets se soldent par de considérables
déficits ; les fortunes, petites ou grandes, sont gravement atteintes,
le crédit national est nul, le commerce étranger lui-même est devenu
paralysé.
Cependant le flot croissant des émigrants est un progrès, parce
que cette force grandissante finira par avoir raison des préjugés et
de l’indolence des créoles ; elle consolidera le parti véritablement
patriotique qui se préoccupe du bien-être du pays plus que d’une
vaine formule ou de la conservation de coutumes surannées. On
arrivera ainsi à faire adopter des lois énergiquement protectrices, le
travail producteur s’acclimatera dans le pays, et si les complications
du dehors ne viennent pas arrêter cet heureux mouvement,
l’ancienne vice-royauté espagnole aura peut-être alors assez
« d’étoffe » pour former une seconde édition des États-Unis.

J’ai oublié de vous dire qu’en arrivant à Buenos-Ayres, nous

avions rencontré à l’hôtel, déjeunant d’aussi bon appétit que s’il eût
été attablé au café Anglais, notre voyageur in partibus, M. de R…,
celui-là même qui nous avait laissés partir de Marseille sans lui et
nous avait promis de nous rejoindre en route.
 — Enfin ! vous voilà ! lui dis-je, à la bonne heure, vous êtes de
parole !…
— Je suis bien fâché, vraiment, mais il faut que je reste encore ici
quelque temps ; je ne puis pas partir avec vous.
— Comment ! nous allons passer le détroit de Magellan ! nous
verrons la Patagonie !
— Oh ! la Patagonie… Je la connais. Non, je vous retrouverai au
Pérou… ou à San-Francisco.
Et la Junon a appareillé sans lui ; mais je gagerais que nous
retrouverons M. de R…, et qu’il fera ainsi le tour du monde avec
nous… et sans nous. Voilà un étrange compagnon !
 LE DÉTROIT DE MAGELLAN

Un chargement de cailloux. — Appréhensions. — La Saint-Michel. — Le cap

des Vierges. — Première partie du détroit. — La Junon s’emporte. — Arrivée
à Punta-Arenas. — Excursion nocturne. — Visite à M. le gouverneur. — Les
Patagons. — Seconde partie du détroit. — Le cap Froward et ses environs.
— Les Indiens Pêcherais. — Où peut-on mouiller ? — La baie Swallow. — En
route pour les canaux.

En mer, 2 octobre.

Un des bateaux du fleuve, tout pareil au Saturno, nous a

ramenés à Montevideo le 26 septembre, où nous avons retrouvé la
Junon, ayant essuyé à l’ancre un pampero assez rude,
tranquillement occupée à embarquer un chargement de pierres, ce
qui ne laissa pas que de nous étonner un peu. Il paraît que les
armateurs de la Junon, au lieu de laisser la Société des voyages
diriger les opérations du navire à son gré, ainsi que cela était
formellement convenu, se sont mis en tête de s’en mêler et ont
manœuvré de telle façon que les négociants d’ici, ne sachant plus
qui est maître du navire, se sont décidés à ne rien embarquer.
Le commandant est furieux, malgré le calme apparent qui ne
l’abandonne jamais ; notre consignataire, M. Aubry de La Noï, agent
de la Compagnie des Messageries, est désolé ; mais comme il faut
lester le bateau pour affronter les parages antarctiques, on engouffre
dans la cale à marchandises deux cents tonnes de cailloux, et l’on
va partir avec cette étrange cargaison. Espérons que de pareilles
tracasseries ne se renouvelleront pas, car notre voyage pourrait bien
en souffrir.

Avant de nous mettre en route, nous avons réuni à bord un bon

nombre des amis qui nous avaient si cordialement accueillis à notre
arrivée, et je serais heureux qu’ils eussent conservé de notre
modeste hospitalité un aussi bon souvenir que celui que nous
garderons de leurs aimables prévenances. Je noterai aussi que
nous avons eu le regret de laisser à Montevideo notre médecin, le
jeune docteur Debely, atteint d’une sorte de maladie de langueur. Il
va s’en retourner en France par le premier paquebot, et comme son
état ne semble pas bien grave, nous avons l’espoir de le voir nous
rejoindre à Panama ou à San-Francisco. Au reste, il n’y a personne
de malade à bord, et nous n’avons à craindre aucune épidémie dans
les parages où la Junon va se rendre.
Le 27 au matin, nous appareillons par un temps magnifique. La
terre des pampas, semblable à un mince ruban de couleur indécise,
disparaît à l’horizon. Dès que nous sommes au large, une brise
favorable permet de déployer toutes les voiles, et nous atteignons
bientôt une vitesse de plus de dix nœuds. La traversée s’annonce
fort heureuse ; nous allons cependant entreprendre la partie la plus
rude et la plus difficile de notre longue pérégrination. La distance qui
nous sépare du détroit de Magellan est de 1,370 milles ; les côtes de
l’Amérique du Sud au-dessous de la Plata sont mal connues, et à
toute époque de l’année les coups de vent s’y rencontrent à de
courts intervalles ; nous aurons ensuite le passage du détroit de
Magellan, assez fréquenté depuis quelques années, mais où les
sinistres pourtant sont nombreux. Le commandant, bien qu’ayant fait
deux voyages autour du monde, n’y a jamais passé.
Enfin, on parle comme d’un rêve de la possibilité de continuer
notre route par les canaux latéraux de la Patagonie, dont on dit
merveille, mais qui sont encore fort incomplètement explorés.
Nous avons donc en perspective toute une série de
divertissements et d’émotions maritimes. On étudie les cartes, on
relit les récits des anciens voyageurs, on commence à s’intéresser
aux variations du baromètre, à la couleur du ciel. Je dois avouer que
nous n’avons d’ailleurs aucun fâcheux pressentiment, et les paris
n’ont pas été ouverts sur la probabilité d’un accident.
Le 28 et le 29, même temps, même bonne brise. La température
baisse sensiblement. Les vestons légers, les gilets ouverts, les petits
chapeaux de campagne ont fait place aux houppelandes, aux tricots
de toute sorte, aux bonnets fourrés.
Pour tromper la monotonie des heures, nous essayons notre
adresse sur des albatros et des damiers, qui sans cesse évoluent
autour du navire. Ce tir marin, qui a lieu chaque après-midi, perd
beaucoup de son attrait par l’impuissance où nous sommes de
recueillir les oiseaux touchés. Au reste, qu’en ferions-nous ?
Pas un navire en vue. Quelquefois, bien loin sur notre droite, une
ombre à peine visible, basse, sans contours ; c’est la terre. Les
heures paraissent longues ; le moment des repas est toujours
attendu avec impatience, celui du sommeil revient parfois dans la
journée.
Il faut absolument secouer cette torpeur, évoquer quelque gai
souvenir, trouver quelque bon prétexte à distraction. Que ne
sommes-nous Brésiliens ! C’est en pareille circonstance qu’on est
heureux de compter sur son almanach quarante-deux fêtes
nationales et carillonnées, sans parler des dimanches.
Mais le calendrier français offre aussi des ressources. Le 29
septembre, n’est-ce pas la Saint-Michel ? N’avons-nous pas un
excellent camarade, le doyen des voyageurs français du bord, et qui
porte ce glorieux prénom ?
Un gros chou bien vert, gracieusement entouré d’un rang de
carottes du plus beau rouge, encadrées avec goût par des touffes
d’oignons et de persil mélangées, tel est le bouquet qui, d’un accord
unanime, lui est affectueusement, mais solennellement offert avant
la fin du dîner. Souhaits, compliments, discours en prose et même
en vers sont adressés à notre ami qui, tout d’abord surpris, puis
ému, nous offre un punch commémoratif, auquel sont conviés tous
les officiers du bord. L’élan est donné. La gaieté est revenue sur les
visages.
En deux heures, on a rédigé un programme, et cette soirée
improvisée se passe si joyeusement qu’avant de se séparer on
décide que toutes les fêtes à venir seront soigneusement notées, et
que nul n’échappera désormais aux compliments, au bouquet
traditionnel… et au punch.
Dans l’après-midi du 30, nous sommes enveloppés par une
brume épaisse. La mer est toujours paisible, mais les voiles sont
serrées, en prévision d’une saute de vent.
Le 1er octobre, temps splendide. Nous trouvons dans ces
parages redoutés le calme plat et la mer d’huile que nous avons en
vain cherchés sous l’équateur. Vers dix heures, la vigie annonce :
« Terre à tribord ! » C’est d’abord le cap des Trois-Pointes, puis le
cap Blanc. Malgré la brume de la veille et les courants très variables
qui rendent cet atterrissage assez dangereux, nous sommes
exactement là où nous devons être. Cependant, c’est à une distance
de six à huit milles au moins que nous contournons cette terre, car il
règne tout le long de la côte des bas-fonds dont l’étendue est mal
déterminée, et qui ont causé la perte de plusieurs navires. En cet
endroit, les côtes de la Patagonie sont basses et d’un aspect désolé.
Le brouillard reparaît à la chute du jour. Les voiles qu’on avait
établies de nouveau sont définitivement serrées, toutes les
précautions contre le mauvais temps sont prises. Un incident vers
dix heures du soir : six matelots ont été envoyés pour serrer le petit
hunier, et, la besogne faite, ils n’ont pas reparu ; la nuit est si noire
qu’on ne sait s’ils sont descendus ou non. Les coups de sifflet
retentissent, pas de réponse. Seraient-ils allés se coucher avant
l’heure du changement de quart ? Point. Il n’y a dans le poste de
l’équipage que la bordée qui n’est pas de service. On est inquiet ;
une ronde générale est faite dans le faux-pont et dans la cale :
personne.
L’officier de quart imagine alors d’envoyer le capitaine d’armes
explorer la mâture, où souffle une bise assez froide…, et nos
matelots sont retrouvés bien abrités, roulés, endormis et ronflant
dans les plis du hunier. Résultat : le reste de la nuit aux fers, et le vin
retranché pour deux repas.
Il fait encore aujourd’hui fort beau temps, et nous sommes bien
surpris de n’avoir pas eu le moindre coup du vent à essuyer. Demain
matin, nous devons être à l’entrée du détroit de Magellan. Toutes les
curiosités sont en éveil.

En vue de l’île Tamar, 5 octobre.

Nous venons de franchir le détroit et la Junon va entrer dans les

canaux latéraux. Comment pourrai-je donner une idée des
splendeurs sauvages que nous avons vues ? Comment retracer les
péripéties de cette belle et rapide traversée, pendant laquelle,
malgré le froid et les rafales, l’admiration nous a tous retenus sur le
pont de notre steamer ? Je veux au moins raconter bien exactement
ce qui s’est passé, dans l’espoir qu’en retrouvant mes impressions
encore toutes vivaces, il en résultera un tableau, reproduction
affaiblie, mais fidèle, des étranges panoramas qui viennent de défiler
sous nos yeux.
La nuit du 2 au 3 octobre fut accompagnée d’un brouillard si
intense qu’il fallut, pendant quelques heures, marcher à petite
vitesse et faire entendre le sifflet de la machine à de très courts
intervalles. Cette précaution était d’autant plus nécessaire que nous
savions devoir croiser un des grands vapeurs de la Pacific Steam
Navigation Company dans ces parages, et qu’une collision en pareil
endroit eût été la perte certaine de l’un au moins des deux
bâtiments.
Au petit jour, la brume se dissipe, nous repartons à toute vitesse,
et bientôt le fameux cap des Vierges, entrée du détroit de Magellan,
apparaît droit devant nous.
La marée de jusant, qui pousse la mer de l’ouest à l’est en cet
endroit, et par conséquent arrête la marche des navires venant du
large, était alors dans toute sa force ; faisant une route oblique dans
la direction du sud-est, la Junon passe en dehors des bancs qui
s’étendent jusqu’à cinq ou six milles du cap des Vierges, les
contourne, et pendant ce temps la force du courant diminue, car la
marée de flot qui doit favoriser notre entrée ne tardera pas à
s’établir.
Nous nous intéressons d’autant plus à ces détails de navigation
que, dans une conférence toute récente, le commandant nous a
expliqué, la carte en main, quelles étaient les particularités de notre
voyage dans le détroit. Son intention était d’y entrer avec la marée
favorable et de marcher toute la journée le plus vite possible, afin
d’atteindre avant la nuit le mouillage de Punta-Arenas, que les
Anglais, les plus grands débaptiseurs du monde, s’entêtent à
appeler Sandy-Point ; pourquoi pas English-Point ? ce serait bien
plus flatteur pour leur amour-propre.
A huit heures du matin, nous avons franchi les dangers
extérieurs de l’entrée, le courant est à peu près nul, la vitesse est
réglée à dix nœuds, et nous nous dirigeons hardiment vers le
passage étroit qu’on nomme le premier goulet.
Il fait toujours beau et la température est supportable ; nous
sommes enchantés de faire connaissance avec un des coins les
plus ignorés du monde, mais les beautés de la nature nous laissent
assez froids. A notre gauche, la terre est à peine visible, et son nom
de Terre-de-Feu [5] ne suffit pas à enflammer notre enthousiasme. A
droite, la côte, que nous laissons à quatre milles environ, est d’un
jaune brun, sans trace de végétation, sans accident de terrain
remarquable. Tout l’intérêt se concentre dans la navigation elle-
même. Le passage, qui paraît fort large, est semé de hauts-fonds
dangereux qu’il faut beaucoup d’attention pour éviter, surtout en
approchant du goulet, car on ne le voit bien qu’au moment de s’y
engager. Une des bouées marquées sur la carte n’est plus en place.
Heureusement, les points un peu saillants ont été reconnus, nous
inclinons légèrement notre route sur bâbord, et nous voilà au milieu
du premier goulet.
[5] Les premiers navigateurs qui tentèrent le passage
du cap Horn aperçurent plusieurs volcans, aujourd’hui
 éteints, sur les îles voisines : de là le nom de Terre-de-
Feu.

Il est midi. Un fort courant marche avec nous. Ce n’est plus une
vitesse de dix nœuds qu’a la Junon, mais bien de quatorze nœuds
et plus. Les falaises à pic qui bordent les rives ont bientôt disparu, et
nous entrons dans un second bassin de forme elliptique, semé de
quelques bancs laissant entre eux un large et facile passage. La
physionomie du pays est à peu près la même, cependant moins
aride. Les falaises, toujours assez basses, sont couronnées de
plaines à peine ondulées ; quelquefois nous passons devant de
simples plages sablonneuses, dont la pente presque insensible
semble se continuer sous les eaux. Par tribord, c’est l’extrémité
méridionale des vastes pampas, qui s’étendent ainsi depuis le pays
des palmiers jusqu’à celui des glaces éternelles ! Mais où ai-je vu
quelques-uns de ces aspects ? En traversant les steppes de la
Hongrie, sur les bords du Danube, entre Pesth et Belgrade.
Un promontoire, qu’on nomme le cap Gregory, marque l’entrée
du second goulet, un peu plus large que le premier. Nous le
franchissons en une demi-heure ; la violence du courant est devenue
très grande, et le commandant fait mettre deux hommes de plus à la
barre du gouvernail. A la sortie du second goulet (il est trois heures
et demie), un passage difficile se présente. Le détroit en ce point a
bien dix milles de large, mais il est barré par un groupe d’îles,
entourées de récifs, auprès desquels les courants portent dans des
directions variées. Plusieurs routes existent pour passer entre ces
dangers ; nous choisissons celle qui est connue sous le nom de
chenal de la Reine, et qui longe de très près l’île de Sainte-
Élisabeth. En ce moment, nous nous dirigeons vers le sud, ayant à
notre droite le massif de la grande presqu’île de Brunswick, qui
s’enfonce comme un coin dans la Terre-de-Feu et donne à la forme
générale du détroit de Magellan celle d’un gigantesque V majuscule.
A quatre heures et demie, les îles, les récifs sont derrière nous ; il
ne reste plus que dix milles à faire pour atteindre le mouillage ;
l’ordre est donné de ralentir, le commandant descend de la
passerelle, et nous allons tous dîner avec un appétit qu’excuse
suffisamment notre station de toute la journée sur le pont, et notre
satisfaction d’avoir si heureusement commencé cette traversée
délicate.
Le soleil était déjà caché derrière de hautes collines boisées,
lorsque nous arrivâmes à Punta-Arenas, capitale de la Patagonie
chilienne… ou argentine, puisque le différend n’a pas encore été
tranché, mais plutôt chilienne, puisque le Chili en a pris possession,
qu’une corvette chilienne y tient station, qu’un médecin chilien a bien
voulu déclarer officiellement que nous n’avions aucune maladie
contagieuse, ce qui nous a permis de faire une visite au gouverneur
de la localité, qui aurait pu être Chilien aussi, mais qui préférait être
Anglais, ce qui est un point sur lequel je ne disputerai pas.
La Junon doit appareiller le lendemain à l’aube ; aussi, malgré la
nuit noire et le froid vif, tout le monde se précipite dans les canots
pour fouler la terre patagonienne. On espère vaguement voir
quelques-uns de ces sauvages géants décrits dans les récits des
premiers explorateurs et contestés par notre siècle prosaïque. On a
aussi quelque curiosité à l’égard du dernier établissement civilisé au
sud du monde. L’officier de la santé a promis son canot pour le
retour des retardataires. En route !
Nous abordons dans l’obscurité au pied d’un petit môle, sur
lequel nous grimpons en nous aidant d’un escalier dépourvu de la
plupart de ses marches. Arrivés sur la plate-forme, nous trébuchons
à travers les rails d’un chemin de fer, qui doit conduire, je pense, à
un dépôt de charbon. Décidément, le progrès ne laisse ici rien à
désirer, qu’un peu d’éclairage des voies publiques. Pendant que nos
marins s’en vont par groupes se… réchauffer dans une petite
maison basse où nombre de flacons scintillent sous les feux d’une
lampe à pétrole, nous nous avançons à travers « la capitale. » Nous
arpentons deux rues, peut-être bien les seules, absolument
désertes, bordées çà et là de maisons en bois, composées d’un
simple rez-de-chaussée. Voici une église, toute petite, plus que
modeste et en bois comme les autres constructions ; voici enfin la
maison du gouverneur, auquel nous sommes autorisés à présenter
nos hommages.