Міністерство освіти і науки України

ДВНЗ «Ужгородський національний університет»

Медичний факультет
Кафедра акушерства та гінекології

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ

ПІБ роділлі: Ясінко Неля Іванівна

Куратор : Ващенко Софія Аркадіївна

Співкуратор: Сербін Анна Василівна

Викладач: Маляр В.В.

Оцінка за написання та захист історії пологів __________

 Ужгород 20
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я, по-батькові: Ясінко Неля Іванівна

Вік : 31 років
Національність: Українка
Зріст 170 см. Вага 69 кг. Температура тіла 36,5
Поступила: 08. 11. 2018 р. 15 год. 20 хв.
Вибула: 17. 11. 2018 р. 15 год. 00 хв.
Проведено ліжко-днів: 9
Палата № 2
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)
Адреса: Рахівський район, с. В.Бичків, вул. Волошина 12
Сімейне становище: шлюб зареєстрований, не зареєстрований, одиночка
(підкреслити)
Місце роботи, професія, посада вагітної, роділлі: д/в
Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні
Скільки раз: 12 Назва консультації: Огляд гінеколага, УЗД

Діагноз при поступленні: Вагітність І, 40 тижнів

Діагноз заключний: Пологи І, головне предлежання, передній вигляд, ІІ
позиція
Ускладнення під час пологів, після пологів: немає
Назва операцій і допомоги: кесарів розтин

ІІ. СКАРГИ
Скарги при поступленні біль нерегулярний, різної інтенсивності та
тривалості. Жінка відмічає зниження рухової активності плода з 07.11.18.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Умови побуту: хороші
Перенесені загальні захворювання в дитинстві та юнацькому віці: вітряна
віспа
Операції: -
Екстрагенітальні та запальні захворювання, лікування: -
Tbc, венеричні хвороби, гепатит: заперечує
Спадкоємний та алергологічний анамнез: не обтяжений
Здоров’я чоловіка: хронічні, венерологічні захворювання заперечує
Шкідливі звички: заперечує
Шкідливі умови праці: зараз не працює

IV. СПЕЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ

Місячні з 13 років через 28-30 днів по 4-5 дні(в)
Встановилися відразу чи через 3 міс.(років) від початку менархе
Втрата менструальної крові: незначні, помірні, рясні
Болі напередодні та під час менструації незначні за день до початку
менструації та 1-2 дні місячних.
Скарги напередодні та під час місячних з боку інших органів та систем:
напередодні менструації біль та дискомфорт у грудях.
Початок статевого життя 18 років.
Контрацепція презервативи.
Гінекологічні захворювання, лікування: відсутні
Попередні вагітності (дата пологів, абортів (самовільні, артифіціальні аборти
чи переривання по мед.показам ), ускладнення, оперативна допомога), маса
(вага) новонароджених: -
Кількість живих дітей__________- ____________________________________
Мертвонароджених___________-_____________________________________
Померли у віці_____________-_______________________________________

V. ПЕРЕБІГ ДАНОЇ ВАГІТНОСТІ

Котра вагітність____ І ____,пологи___ І_____
Останні місячні: 04.02.2018
Перші поштовхи плода: 09.07.2018

Вагітність протікала (нудота, блювання, головні болі, порушення зору,

набряки), лікування: -
Дата взяття на облік, термін вагітності: 20 .03.2018, термін 5 тижнів
Дата першого ворушіння плода: 09.07.2018
Частота відвідування жіночої консультації: І триместр один раз в місяць, ІІ
триместр – 1 раз в місяць, ІІІ триместр 1 раз у два тижні
Прибавка маси тіла: 13кг
Група крові та Rh-фактор: ІІ група Rh-
Титр антитіл: --
Гемоглобін :113
RW : негативне HBsAg: не виявлено
GN___________--______________ВІЛ_______не гативний_____________
Алергічні реакції_________________немає___________________________
Кров на альфа-ФП 7,02
TORCH -
Мазок на ступінь чистоти піхви: перша ступінь
УЗО: 5.
Огляд стоматолога: каріозних уражень зубів немає,
ЛОР: скарги відсутні,
Окуліста: патологій не виявлено, зір в нормі,
Терапевта: патологій не виявлено
 VI. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан (не) задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку
активне. Адекватність поведінки адекватне. Конституційний тип
нормостенічний .
Зріст 170 см. Вага 69 кг.
АТ 120/70 мм.рт.ст., Ps 74 уд/хв, tтіла 36,6 С.
Язик вологий, рожевого кольору.
Щитоподібна залоза в нормі, не пальпується.
Головна біль не турбує. Зір не порушений.
Шкіра, слизові оболонки звичайного забарвлення.
Cor– тони ясні, чисті, ритмічні.
В легенях везикулярне дихання, хрипів немає.
Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, що відповідає 40 тижням
вагітності.
Матка правильної форми в N-тонусі, болюча.
Положення плоду поздовжнє.
Передлежить голівка плоду.
Серцебиття плоду: ясне , ритмічне і складає 140 уд/хв.
Печінка не болюча, край рівний.
Селезінка :не пальпується.
Симптом Пастернацького: (-).
Набряки: немає.
Варикозне розширення вен: відсутнє.
Фізіологічні відправлення: в нормі.
Очікувана дата родів по місячним 11.11.2018,
По шевелінню 14.11.2018,
УЗО 14.11.2018.
Очікувана вага плоду 3400.
За формулою Скульского 3450,
Стройкової 3350.

VI. СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

А)Зовнішній огляд
Форма живота нормальний (відвислий). Наявність striagravidarum: наяна.
Пігментація білої лінії живота, навколососкових ареол: посилена.
Стан пупка – втягнутий (вип’ячений). Стан черевного пресу тонус черевних
м’язів задовільний, розходження черевних м’язів нема. .
Грудні залози: форма кругла, симетричні , розміри відповідні до конституції,
розвиток підшкірних вен в межах норми, форма сосків круглі, симетричні.
Форма ромбу Міхаеліса: симетрична.

Б) Вимірювання тазу, живота.

Окружність живота 102 см.
Висота стояння дна матки 38 см.
Таз: Dist. Spinarum 26
Dist. Cristarum 28
Conj. Externa 21
Conj.Vera 11
Ромб Міхаеліса (см) 11х11(см)
Індекс Соловйова 15 см

В) Пальпація та аускультація
Визначення розміщення плоду прийомами Леопольда:
І прийом: на дні матки розміщений тазовий кінець плоду
ІІ прийом: передній вид ІІ позиція
ІІІ прийом: пальпація головного передлежання
ІV прийом: притиснута до входу в малий таз
Положення , передлежання плоду: поздовжнє положення, головне
передлежання
Позиція плоду, вид: передній вид ІІ позиція
Голівка балотує над входом в малий таз (притиснута до входу в малий таз,
малим сегментом, великим сегментом, в порожнині або на виході з малого
тазу).
Ознака Вастена , Цангемейстера.
Частота серцевих скорочень плоду 140 уд/хв., ясне (приглушене, глухе, не
вислуховується), ритмічне (аритмічне),
місце вислуховування з боку спинки плода, праворуч, нижче пупка..

Д) Огляд зовнішніх статевих органів і внутрішнє обстеження

Лобок, малі і великі статеві губи зовнішні статеві органи розвинені
правильно. Оволосіння по жіночому типу. Внутрішні поверхні стегон без
особливостей. Великі статеві губи прикривають малі, без набряків. Статева
щілина не зіяє. Виразки, кондиломи, пухлини, не спостерігаються.
Варикозне розширення вен зовн. стат.органів немає.
Бартолінієві залози в нормі, без запальних процесів.
Слизова оболонка входу в піхву нормі колір рожевий.
Уретра, промежина: відхилення відсутні.
Вагіна (ширина, характер стінки) -
Стан шийки матки за шкалою Бішопа -
Оцінка ступеня «зрілості» шийки матки за шкалою Бішоп

Ознака Ступінь «зрілості»

0 балів 1 бал 2 бали
Положення шийки Відхилена дозаду Відхилена допереду Серединне
Довжина шийки (см) ≥2 1-2 ≤1
Консистенція шийки Щільна Розм.’якшена М’яка
Стан зовнішнього вічка Закритий Відкритий на 1см Відкритий на ≥2 см
Місце знаходження Рухома над входом в Притиснута до входу в Притиснута або фіксована у
передлеглої частини малий таз малий таз вході в малий таз
плоду

Розкриття цервікального каналу - .

Передлегла частина голівка.
Визначення швів: стріловидний шов у правому косому розмірі
тім’ячка мале тім’ячко справа, допереду, ближче до провідної точки осі тазу,
та їх відношення до розмірів площин малого тазу.
Визначення ступеню проходження голівки по площинам малого тазу
(сегменти голівки) ): голівка притиснута до входу в малий таз.
Навколоплодовий міхур: не візуалізується.
Підтікання навколоплодових вод: підтікають.
Крижова западина вільна. Мис недосягається.
Деформації, екзостози малого тазу відсутні.

Резюме внутрішнього обстеження:

Положення повздовжнє,
Передлежання головне (потиличне),
позиція і вид плода ІІ позиція передній вид
відношення передлеглої частини до площини малого тазу притиснута до
входу в малий таз
Період родів І період.

Обґрунтування діагнозу (враховуючи дані анамнезу, об’єктивного

обстеження): Вагітність І, 39 тижнів, поздовжнє положення , потиличне
передлежання ,ІI позиція, передній вид, поперечно звужений таз.

Виставлено діагноз:
_ І __Вагітність, __39-40___тижні(в), повздовжнє положення, головне
передлежання, ІІ позиція, передній вид. І період пологів.

Екстрагенітальна, акушерська патологія, ускладнення на протязі вагітності та

під час/після пологів: загрозливий стан плоду, обвиття пуповиною навколо
шиї плоду, кальциноз плаценти за даними останнього УЗД. Поперпечно
звужений таз. Підтікання мехоніальних навколоплідних вод з 18:45,
10.11.2018.

VIIІ. ПЛАН ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

1. Роди розпочати (продовжити) вести консервативно (оперативно).

2. Повне клініко-лабораторне обстеження (загальний аналіз крові з
формулою, загальний аналіз сечі, кров на цукор, загальний білок крові,
електроліти, креатинін, сечовина, білірубін, сулемова, тимолова проби,
АСТ, АЛТ, коагулограма, ЕКГ, УЗД, КТГ плода, консультація
суміжних спеціалістів).
3. У випадку зміни акушерської ситуації і плану ведення пологів –
обґрунтувати необхідність втручання: ___Враховуючи категоричну
відмову жінки від подальшого ведення пологів ч/з природні родові
 шляхи, візуалізуючи дані додаткових методів обстеження( УЗО, КТГ ),
скарги жінки, визначено завершити роди шляхом операції, кесаревого
розтину в інтересах дитини. ________________________
4. Знеболення спінальною анестезією.
5. Профілактика можливих ускладнень, пов’язаних з рубцем на матці
(розрив матки по рубцю), своєчасна профілактика та діагностика під
час пологів, подвійна профілактика кровотечі.
6. Контакт «шкіра до шкіри» протягом двох годин після пологів.
7. Ранній початок грудного вигодовування.

ІХ. ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ

ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ

Прізвище __Ясінко__ Ім’я ___Неля_____ По-батькові_Іванівна__________

Історія вагітності та пологів № __4699/2037_

Дата [10]/[11]/[2018]

Час початку [19]:[27]

Час завершення [20]:[00]

Температура в операційній 28°C

Запланований [1]; ургентний [2]

Показання (код МКХ-10)_____Заглозливий стан плоду. Обвивання пуповини

наколо шиЇ

Анестезія: загальна [1]; спінальна [2]; інша [3]

8. Перший кесарів розтин: так [1]; ні [2] Якщо ні, вказати кількість попередніх
кесаревих розтинів [_]

9. Дата останнього кесаревого розтину [ ]

ХІД ОПЕРАЦІЇ

1. Катетеризація сечового міхура: так [1]; ні [2]

2. В/в катетеризація: так [1]; ні [2]

3. Антисептик, яким оброблено шкіру: ___кутасепт_____

4. Розріз передньої черевної стінки:

поперечний (за Пфаненштилем) [1]; нижньосерединний [2];

інший [3] вкажіть_________________________

4.1. Висікання попереднього шва: так [1]; ні [2]

4.2. Проведено розширений гемостаз підшкірно-жирової клітковини та м’язів:

так [1]; ні [2]

4.3. Встановлення серветок у бічні канали черевної порожнини: так [1]; ні [2]

5. Розріз на матці:

· За Гусаковим [1] ● Тупий [3]

· За Дефлером [2] ● Гострий [4]

· Інший [5]

6. Навколоплідні води: чисті [1]; з меконієм [2]; з кров’ю [3]

7. Народження дитини:

Дитина Перша Друга

7.1. Вилучена за голівку [1] тазовий кінець [2] стопки [3] голівку

7.2. Час народження [19]:[30]

7.3. Хвилина вилучення [3]

7.4. Стан при народженні жива [1] мертва [2]

7.5. Первинна реанімація так [1] ні[2]

7.6. Стать ч [1] ж [2]

7.7. За шкалою Апгар 1 хв. [8] 5 хв. [9]

7.8. Вади розвитку: так [1]; ні [2]

8. Антибактеріальна профілактика:

В/в антибіотик: назва___ампісульбін__доза___3,0________________

9. Народження плаценти:

9.1. Утеротонік введено:У передню стінку матки [1]; в/в [2] доза _1,0_ МО
 9.2. Плаценту вилучено: тракцією за пуповину [1]; вручну [2]

9.3. Особливості плаценти: розмір_40____ вага _500 г____

10. Ушивання стінки матки

10.1. Матку виведено з черевної порожнини: так [1]; ні [2]

10.2. Розріз на матці ушитий (вкажіть шовний матеріал) _вікрилом____________

кількість рядів [2]

10.3. Інструменти та серветки підраховано: так [1]; ні [2]

11. Ушивання черевної стінки:

11.1. Перитонізація: так [1]; ні [2]

11.2. Апоневроз ушитий: так [1]; ні [2]

11.3. М’язи ушито: так [1]; ні [2]

11.4. Підшкірно-жирова клітковина ушита: так [1]; ні [2]

11.5. Шкіра ушита (шовний матеріал)_вікрил_________

11.6. Встановлено дренажі: так [1] кількість [_]; ні [2]

11.7. Асептична пов’язка: так [1]; ні [2]

Спостереження за станом матері після операції кесаревого розтину

Час 5хв 10 15 20 25 30 1год 1,5 2 3 4 5 6
(години,хви-
лини)
1. 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/ 120/
Артеріальний 80 80 80 80 80 80 80 70 70 70 70 70 70
тиск (мм рт.
ст.)
2. Пульс 76 76 76 76 76 76 78 78 78 78 76 76 76
(уд/хв)
3. 36,6 36,6 36,6 36,6 36,6 36,7 36,7 36,7 36,7 36,7 36,8 36,8 36,8
Температура,
ºС
4. Серцевий Ритмічний
ритм
5. Частота 14 14 14 14 14 16 16 16 14 14 14 14 14
дихання за
хвилину
6. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 15
Крововтрата
(мл)
7. Щільна
Консистенція
матки
8. Масаж + + + + +
матки
9. Біль (від 1– _
10)
10. Сеча, мл 100,0 100,0 100,0
11. Лікарські
призначення(
додатково до
карти
інтенсивного
спостережен-
ня)

Загальна крововтрата: <500 мл [1]; 500–999 мл(600)[2]; > 1000 мл [3].

РЕЗЮМЕ ПОЛОГІВ

Дата народження: [10]/[11]/20[18] Час [19]:[30]

Індикатори Так Ні
Передчасні пологи (< 37 тижнів) 1 2
Пологи у строк (37-42 тижні) 1 2
Після 42 тижнів 1 2
Партнерські пологи 1 2
Ведення партограми 1 2
Позиція «на спині» під час народження дитини 1 2

Вагінальні пологи у головному передлежанні 1 2

Вагінальні пологи у тазовому передлежанні 1 2

Тривалість безводного періоду [_]_]_] годин

Ускладнення [_]_]_]_]_]_] код за МКХ-10 Так Ні

Незадовільний прогрес пологів 1 2
Дистрес плода 1 2
Клінічно вузький таз 1 2
Прееклампсія/еклампсія 1 2
Розрив промежини (I, II, III ступінь) 1 2
Розриви піхви \ шийки матки 1 2
Розрив матки 1 2
Кровотеча (уточніть) 1 2
___________________________________
Інше (уточніть)__________________ 1 2
Операції та втручання [_]_]_]_]_]_]код за МКХ-10 Так Ні
Амніотомія 1 2
Індукція пологів 1 2
Стимуляція пологів 1 2
Епізіотомія/перинеотомія 1 2
Вакуум-екстракція/акушерські щипці 1 2
Ручне видалення плаценти 1 2
Ревізія порожнини матки (ручна/інструментальна) 1 2
Кесарів розтин 1 2
Гістеректомія 1 2
Інше (уточніть)___________________________

Анестезія: Не було [1]; Загальна [2]; Інгаляційна [3]; Місцева [4]; Епідуральна
[5]; Спінальна [6]; Наркотичні анальгетики [7]

Третій період пологів

Активне ведення [1] Очікувальне ведення [2]

Кесарів розтин: так [1]; ні 2]

Плановий [1] Ургентний [2]

Розріз на матці: поперечний [1]; корпоральний [2]; інший [3]

(уточніть)______________

Розріз на матці ушитий (матеріал): _____вікрил_________

Один ряд [1] Подвійний ряд [2]

Загальна крововтрата

<500 мл [1]; 500 – 999 мл[2]; >1000 мл[3]

Х. ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

___10.11_______20_18__р. _23__год.__30__хв.
Загальний стан середнього ступеня важкості, стабільний.
Скарги _____на помірні болі в ділянці п/о рани______________.
Об’єктивно – без суттєвої динаміки.
АТ_105/70______мм.рт.ст., Ps___46____уд/хв., tтіла__36,7__С.
Живіт м’який, піддутий. Чутливий в ділянці п/о рани.
Діурез ____300 мл______.
Продовжує лікування та динамічне спостереження згідно протоколів МОЗ.
 Підпис___________.

____12.11______20_18__р. _07__год._10___хв.
Загальний стан пацієнтки відносно задовільний, відповідає I добі п/о періоду.
Свідомість ясна.
Скарги _____на періодичні болі в ділянці післяопераційної рани, загальну
слабкість_____________________________.
Положення в ліжку активне, рання активізація.
Шкіра та видимі слизові оболонки___звичного кольору, блідо-рожевого
кольору, язик вологий, чистий._________________________________.
Дихання вільне. Прослуховується на всьому протязі, везикулярне, хрипів
немає.
Cor-тони звучні, діяльність ритмічна.
АТ__115/70_____мм.рт.ст., Ps___74_____уд/хв., tтіла__36,6__С.
Живіт пальпаторно м’який, симетричний, чутливий в ділянці п/о рани.
Пов’язка суха, чиста. Перистальтика_____+_____, вислуховується.
Матка скорочена, щільна. Виділення помірні, кров’яні.
Діурез достатній ______1200 мл______.
Призначення виконані повністю.
Підпис___________.

___14.11.__20_18__р. _19__год._00_хв.
Загальний стан задовільний.
Скарги _________________немає__________________________________.
Шкіра та видимі слизові оболонки___звичного кольору, язик
вологий, чистий____.
АТ__120/80_____мм.рт.ст., Ps____73____уд/хв., tтіла_36,8___С.
Живіт__м’який, злегка болючий в області п/о рани__. Пов’язка суха, чиста.
Матка____щільна________, ВСДМ__+5______см.
Лохії____кров’янисті, помірні_____________.
Молочні залози______м’які______.
Сечовиділення, дефекація___гази не відходять, мочиться сама, в достатній
кількості________________________________________.
Призначення____________згідно листка _________.
Підпис___________.

___16.11.__20_18__р. _09__год._00___хв.
Загальний стан задовільний. Положення в ліжку_____активне___________.
Скарги _____________відсутні______________________________________.
Шкіра та видимі слизові оболонки__________звичного кольору___________.
АТ__110/70_____мм.рт.ст., Ps__74______уд/хв., tтіла_36,6___С.
Живіт__м’який_______, не болючий. Матка_____щільна_________,
ВСДМ___+4_____см., не болюча при пальпації.
Лохії_________норма______________.
Стан швів ____норма___________.
Сечовиділення,
дефекація____________норма_______________________________.
Призначення_______________згідно литска призначень _________________.

Підпис___________.

ХІ. ЩОДЕННИК РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

___11.11_____20_18__р.__09_год._00_хв.
Загальний стан новонародженого____задовільний____________.
Маса тіла__3500_______г. Температура___36,8_____С.
Стан шкірних покровів___нормальний_____________.Пуповинний залишок,
його стан, коли відпав_____в лігатурі__________________________________.
Активність при прикладанні до грудей________по потребі дитини,
активна_______________________.
Сечовиділення__________10 раз на добу ______________________________.
Характер випорожнень__________меконій___________________________.

Підпис___________
___12.11_____20_18__р. _09___год.__00_хв.
Загальний стан новонародженого___задовільний________________________.
Маса тіла__3580______г. Температура__36,6______С.
Стан шкірних покровів___нормальний_________________.Пуповинний
залишок, його стан, коли відпав_________в лінатурі____________________.
Активність при прикладанні до грудей_________________по потребі дитини,
активна______________.
Сечовиділення_________________15 раз на добу _______________________.
Характер
випорожнень________меконій____________________________________.
Підпис___________

___14.11_____20_18__р. _09___год._00__хв.
Загальний стан
новонародженого_______задовільний__________________________.
Маса тіла__3600_______г. Температура__36,6______С.
Стан шкірних покровів______нормальний______________.Пуповинний
залишок, його стан, коли відпав_________в лігатурі____________________.
Активність при прикладанні до грудей__по потребі дитини, активно смокче
груди_________________________.
Сечовиділення_____________14 раз на добу___________________________.
Характер випорожнень____________________меконій__________________.
Підпис___________

XII. ЕПІКРИЗ
Перейми почались_____________10.11.2018 ________19:30_____________.
Роди I, строкові, патологічні, в головному передлежанні плода. Загрозливий
стан плода, обвиття пуповиною навколо шиї, підтікання навколоплідних вод.
Проведено оперативне втручання: кесарів розтин.
Дитина народилася: жива, доношена
___10.11.2018___________(дата)__19______год.___30______хв.
Стать_____ж__________маса (вага)___3500 г___зріст______51 см_________

ПІДПИС КУРАТОРА_____________________

ДАТА_____________________