Kirurško zdravljenje raka želodca

Seminar pri predmetu kirurgija

Avtorica: Maša Smajila

Mentor: dr. Erik Brecelj, dr. med., specialist splošne in abdominalne kirurgije

Onkološki inštitut, marec 2024

Kazalo
Izvleček...............................................................................................................................................2
Abstract..............................................................................................................................................2
Uvod....................................................................................................................................................3
Dejavniki tveganja.............................................................................................................................3
Klinična slika.....................................................................................................................................4
Diagnoza.............................................................................................................................................4
Klasifikacija rakov želodca...............................................................................................................5
Kirurško zdravljenje raka želodca..................................................................................................5
Endoskopska resekcija....................................................................................................................................6
Gastrektomija..................................................................................................................................................6
Limfadenektomija...........................................................................................................................................7

Prognoza in spremljanje...................................................................................................................8
Zaključek............................................................................................................................................9
Literatura.........................................................................................................................................10
Izvleček
Rak želodca predstavlja enega izmed najpogostejših rakavih obolenj na svetu, saj zaseda 5.
mesto po incidenci in je 3. najpogostejši vzrok smrti med raki. Gre za karcinozo s slabšo
prognozo, ki najpogosteje vznikne v antrumu želodca. Najpogostejši histološki tip je
adenokarcinom, ki predstavlja 95 % vseh rakov želodca. Najpogostejši dejavniki tveganja za
nastanek karcinoma želodca so okužba s Helicobacter pylori, uživanje močno začinjene
hrane, dimljenega in slanega mesa ter kajenje. Bolezen večkrat odkrijmo v fazi razširjene
bolezni, saj se začne klinično nemo. Najpogostejša simptoma, ki se pojavljata pri 70 %
bolnikov, sta izguba telesne teže in blaga bolečina v zgornjem delu trebuha. Diagnozo
postavimo s pomočjo endoskopije, histopatološke preiskave in slikovnih tehnik, ki nam
omogočajo tudi preliminarni staging bolezni. Terapevtsko resektabilno bolezen zdravimo
predvsem s kirurško resekcijo, ki je lahko subtotalna ali totalna. Ob tem odstranimo še
priležne bezgavke v različnem obsegu. Pri približno polovici bolnikov se bolezen ponovi
lokalno in/ali področno v roku 2 let, zato v tem času prihajajo na kontrolne preglede na 3
mesece, kasneje se interval podaljša, dokler vodenja po 5 letih ne prevzame osebni zdravnik.
Petletno preživetje operiranih bolnikov je 30-60 %.
Abstract
Among all cancers, gastric cancer ranks fifth in terms of incidence and third in terms of
mortality worldwide. It is a poor prognosis carcinosis, which most commonly arises in the
part of the gastric antrum. The commonest histological subtype is adenocarcinoma, which
represents 95 % of all gastric cancers. Risk factors, which contribute to disease development,
are Helicobacter pylori infection, eating heavily-seasoned foods, smoked and salty meat and
smoking. Disease usually starts without specific symptoms and clinical signs and is therefore
usually discovered late. Two main symtpoms, which are present in 70 % of patients on
diagnosis, are weight loss and mild upper abdominal pain. Diagnosis is made using
endoscopy, histopatological testing and imaging, which also enables preliminary disease
staging. For resectable cancers, radical subtotal or total gastrectomy is the treatment of
choice. It usually involves lymphadectomy of different lymph node regions, depending on
tumor size and differentiation. In about half of patients the disease repeats in a 2-year
interval, hence they have regular follow-ups every three months in the first 2 years. After 5
years the disease management is passed on to the primary care phisician. The 5-year survival
rate of patients with resectable disease is 30-60 %.
Uvod
Rak želodca je 5. najpogostejša maligna bolezen na svetu glede na indicenco in 3. glede na
umrljivost. Gre za karcinozo s slabo prognozo, ki najpogosteje vznikne v antrumu (38 %),
redkeje v korpusu (22 %), na mali krivini (16 %), v kardiji (14 %), na veliki krivini (4 %) ali
na krnu želodca (6 %). Najpogostejši histološki tip je adenokarcinom (95%), redkejši so
limfom, leiomiosarkom, karcinoid in ploščatocelični karcinom. Najpogosteje zaseva v jetra,
pljuča, peritonej in kosti (1).
V Sloveniji je leta 2020 rak želodca predstavljal 2,8 % vseh rakov, povprečna incidenca med
leti 2016 in 2020 pa je znašala 440 novo odkritih bolnikov na leto, med njimi 271 moških in
169 žensk (2).
Ob postavitvi diagnoze ima več kot dve tretjini bolnikov lokoregionalno razširjeno ali celo
metastatsko bolezen. Pri 40-50 odstotkih bolnikov je bolezen tako ocenjena kot
neresektabilna. Pri drugih bolnikih je glavno zdravljenje kirurško, in sicer radikalna resekcija
tumorja s pripadajočimi regionalnimi bezgavkami (1).
Dejavniki tveganja
Najpogostejši dejavniki tveganja za nastanek karcinoma želodca so okužba s Helicobacter
pylori, uživanje močno začinjene hrane, dimljenega in slanega mesa ter kajenje (tabela 1) (1).
Približno 10 % rakov želodca kaže družinsko nagnjenost in 1-3 % bolnikov z rakom želodca
ima znano mutacijo zarodne linije. Dedne oblike raka želodca lahko razdelimo v 3
podskupine:
1. Dedni difuzni tip raka želodca (HDGC – hereditary diffuse type gastric cancer,
avtosomno dominanten, <1 % rakov želodca);
2. Družinski intestinalni rak želodca (avtosomno dominanten)
3. Adenokarcinom želodca s proksimalno polipozo želodca (avtosomno dominenten)
(3).
Drugi družinski sindromi, kjer se rak želodca pogosteje pojavlja, so družinska adenomatozna
polipoza, Lynch sindrom, Cowden sindrom, juvenilna polipoza, Li-Fraumeni sindrom,
MUTYH-povezana adenomatozna polipoza in Peutz-Jeghers sindrom (3).
 Tabela 1: Dejavniki tveganja za nastanek raka želodca (1)

Klinična slika
Težave se ponavadi pojavijo pozno ali so neznačilne: tiščanje v žlički, zgodnja sitost, odpor
do mesa, disfagija, bruhanje, melena, hematemeza in posledična anemija, hujšanje (1).
Najpogostejša simptoma, ki se pojavljata pri 70 % bolnikov, sta izguba telesne teže in blaga
bolečina v zgornjem delu trebuha, ki vsaj na začetku izzveni po antacidih (1).
Znaki napredovale, metastatske bolezni so ascites, povečana leva supraklavikularna bezgavka
(t. i. Virchoffova bezgavka) ali leva aksilarna bezgavka (t. i. Irishova bezgavka), obstruktivna
zlatenica in hepatomegalija, metastaze v popku (t. i. tumor sestre Marije Joseph), pljučne
metastaze, plevralni izliv, metastaze v jajčnikih (t. i. Krukenbergov tumor) in kostne
metastaze (1).
Diagnoza
Ob sumu na raka želodca je potrebno opraviti preiskave, s katerimi dokažemo raka in
opredelimo njegovo razširjenost, in sicer:
- Gastroskopijo z biopsijo, ki potrdi raka v 95 % (slika 1)
- Endoluminalni UZ (opredelitev tumorja v steni požiralnika in prizadetosti področnih
bezgavk)
- CT trebuha (opredelitev razsežnosti primarnega tumorja, prizadetosti področnih
bezgavk, potrditev/izključitev oddaljenih zasevkov v trebuhu)
- CT prsnega koša (potrditev/izključitev oddaljenih zasevkov)
- Ginekološki pregled (izključitev Krukenbergovega tumorja)
- Osnovne laboratorijske preiskave krvi
- Določitev tumorskih markerjev CEA, Ca 19-9, Ca 72-4 (1).
Klasifikacija rakov želodca
Pri klasifikaciji oziroma razvrščanju rakov želodca uporabljamo klasifikacijo TNM (slika 2),
na podlagi katere bolezen razvrstimo v klinične stadije (tabela 2). Pomembna sta tudi
makroskopska razvstitev tumorjev po Bormannu in mikroskopska delitev tumorjev po
Laurenu (intestinalni ali difuzni tip) in Mingu (eskpanzivni ali infiltrativni tip). Pomembni
napovedni dejavniki bolezni so stadij bolezni, mesto vznika primarnega tumorja,
angioinvazija in perinevralna invazija (1)
Slika 1: Klasifikacija TNM rakov želodca (1)

Tabela 2: Razvrstitev v klinične stadije (1)

Kirurško zdravljenje raka želodca

Kljub napredkom na področju razumevanja biologije in patogeneze raka želodca, ostaja
kirurška ali endoskopska resekcija tumorja glavna metoda zdravljenja pri resektabilnih
tumorjih z namenom ozdravitve. V zadnjih desetletjih se je na tem področju razglabljalo
predvsem o obsegu limfadenektomije, ki spremlja resekcijo tumorja, in o možnostih
minimalno invazivnih pristopov za zgodnje in lokalno napredovale oblike bolezni (3).
V primeru resektabilne bolezni na obseg resekcije in metodo vplivajo predvsem mesto in
velikost tumorja, histološki tip po Laurenu, patohistološki gradus in pri tumorjih
ezofagogastričnega stika (EGS) klasifikacija po Siewertu (slika 2) (1). V večini primerov
bodo raki tipa Siewert III zahtevali totalno gastrektomijo, Siewert I in II pa
ezofagogastrektomijo (5).

Slika 2: Vrste resekcij tumorjev ezofagogastričnega stika glede na tip tumorja po Siewertu (1)

Endoskopska resekcija
Endoskopska resekcija je dandanes terapija izbire pri zgodnjem raku želodca in je lahko
metoda končnega zdravljenja v kolikor ni velike verjetnosti za prizadetost bezgavk. Največji
dejavnik tveganja za to je limfovaskularna invazija. Drugi dejavniki so še submukozna
invazija (klasifikacija tumorja T1b), slabo diferenciiran tumor, prisotnost ulceracij in velik
tumor (3).
Trenutno poznamo dve glavni endoskopski tehniki resekcije: endoskopska mukozna resekcija
(EMR) in endoskopska submukozna disekcija (ESD). ESD je od tehnično zahtevnejša, a za
pacienta ugodnejša, saj je njen rezultat večkrat en-blok vzorec, ima višji delež popolnih
resekcij in manj recidivov bolezni. Po azijskih in evropskih smernicah je ESD metoda izbire
za zgodnji rak želodca (3).
Gastrektomija
Za T1 N+ in T2-T4a rake želodca ne glede na status N je glavna metoda zdravljenja kirurška
resekcija z zadostno limfadenektomijo in perioperativno kemoterapijo. Namen kirurške
odstranitve je doseg lokalne radikalne resekcije tumorja z zadostnim varnostnim robom.
Izvedemo lahko distalno gastrektomijo, kjer odstranimo distalni dve tretjini želodca in
naredimo gastrojejunalno anastomozo (po tipu Bilroth II) ali Y-anastomozo po Rouxu, ali
totalno gastrektomijo z ezofagojejunalno Y-anastomozo po Rouxu (3). Ob ezofagojejunalni
anastomozi je priporočljiva konstrukcija t. i. jejunalnega žepka, ki omogoča boljše
funkcionalne in prehranske rezultate pri pacientih (4). Tako subtotalna kot totalna
gastrektomija namreč vključujeta resekcijo pilorusa, kar lahko vodi v dolgoročne probleme
pri hranjenju, kot je t. i. »dumping« sindrom in izguba telesne teže (3).
Funkcijo pilorusa lahko ohranimo s t. i. pilorus-preserving (pilorus-ohranjajočo)
gastrektomijo ali proksimalno gastrektomijo s t. i. »double-tract« rekonstrukcijo. V tem
primeru je potrebno ohraniti hepatično in pilorično vejo n. vagusa in infrapilorično arterijo. V
ne-azijskih državah so tovrstni posegi težje izvedljivi zaradi manjšega števila bolnikov, kar
onemogoča zadostno izkušenost kirurgov pri tovrstnih posegih (3).
Omentektomija ob gastrektomiji ni več absolutno indicirana, saj ni večje razlike v preživetju
pri tumorjih do stadija T3. Pri T3 in večjih tumorjih je večja verjetnost pozitivnih bezgavk
omentomu, zato pri teh omentektomijo še vedno izvajamo (4).
Slika 3: Y-anastomoza po Rouxu (4)
Limfadenektomija
Optimalen obseg limfadenektomije pri raku želodca je ena izmed najbolj obravnavanih tem v
zadnjih desetletjih. V skladu s tem imamo definirane različne nivoje disekcije bezgavk. D1
disekcija pomeni, da odstranimo samo bezgavke z najvišjo verjetnostjo prizadetosti, torej
perigastrične bezgavke in bezgavke ob a. gastrici sinister. Pri D2 resekciji odstranimo vse
bezgavke D1 in bezgavke ob a. hepatici communis, a. hepatic proprii in a. lienalis (brez
hilusnih vraničnih bezgavk). Pri D3 resekciji se dodatno odstranijo še abdominalne
paraaortne in hepatoduodenalne bezgavke . Trenutne smernice priporočajo gastrektomijo z
D2 limfadenektomijo za vse ne-zgodnje rake želodca pri pacientih, primernih za operacijo
(3). Razširjena, D3 limfadenektomija po trenutnih rezultatih kliničnih študij ne izboljša
prognoze bolnikov v primerjavi z D2 limfadenektomijo (5). Na sliki 4 lahko vidimo
bezgavke, vključene v D1 in D2 limfadenektomijo.
Pri bolnikih s tumorjem EGS (Siewert tip II in III) je potrebna dodatna odstranitev bezgavk
levo ob aorti in bezgavk paraezofagealnega področja spodnjega mediastinuma. (1)
Slika 4: Bezgavke, vključene v D1 in D2 limfadenektomijo pri raku želodca. (1)

Prognoza in spremljanje
Petletno preživetje radikalno operiranih bolnikov je 30 do 60 %. Bolezen se ponovi v
približno 75 % bolnikov, od tega pri polovici (40-65 %) lokalno in/ali področno. Dopolnilno
zdravljenje s pooperativno radiokemoterapijo izboljša preživetje bolnikov po radikalni
resekciji raka želodca kliničnih stadijev IB-IIIC (1).
Onkolog (kirurg, radioterapevt) sledi bolnike še pet let po končanem radikalnem zdravljenju.
Bolezen se v 80 % ponovi v prvih 2 letih po končanem zdravljenju, zato so v tem obdobju
kontrolni pregledi na 3 mesece. Po 2 letih sledenja se interval podaljša na 6 mesecev, po 5
letih pa sledenje bolnika prevzame izbrani osebni zdravnik (1).
Zaključek
Rak želodca je kljub svoji pogostosti med raki še vedno precejšnja enigma na področju
zgodnje diagnostike, razen na Japonskem, kjer imajo zaradi velike incidence uveden
presejalni program. Glede na to, da gre za karcinozo, ki se začne klinično nemo, in je zato
dostikrat odkrita v fazi neresektabilne bolezni, je morda smiselno premisliti o uvedbi
presejalnega programa tudi v zahodnih državah. V Sloveniji letno odkrijemo približno 350
novih primerov raka želodca letno, s presejanjem vsaj kritičnih skupin (moški, kadilci,
okuženi s Helicobacter pylori) bi lahko to zmanjšali ali vsaj preprečili večje število
napredovalih bolezni ob postavitvi diagnoze. V prihodnosti je potencial tudi razširjenost
endoskopske tehnike resekcije zgodnjih rakov želodca, ki je zaenkrat bolj razširjena v
azijskih državah, tudi zaradi večjega števila primerov te karcinoze.
Literatura
1. Arko, D. et al. (2018) Onkologija : učbenik za študente medicine Vol 1. 1. Ljubljana,
Slovenija: Onkološki inštitut Ljubljana.
2. Rak v Sloveniji 2020. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in
register raka, Register raka Republike Slovenije, 2023.
3. Smyth, E.C. et al. (2020) ‘Gastric cancer’, The Lancet, 396(10251), pp. 635–648.
doi:10.1016/s0140-6736(20)31288-5.
4. Hall, C.E. et al. (2023) ‘Management of Gastric Cancer’, The American SurgeonTM,
89(6), pp. 2713–2720. doi:10.1177/00031348221148359.
5. Li, G.Z., Doherty, G.M. and Wang, J. (2022) ‘Surgical Management of Gastric
Cancer’, JAMA Surgery, 157(5), p. 446. doi:10.1001/jamasurg.2022.0182.