BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Hậu phẫu)
I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: ĐẶNG GIA BẢO
- Tuổi: 17 tuổi Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Học sinh
- Địa chỉ: Ô Môn, Cần Thơ
- Ngày, giờ vào viện: 15 giờ 49 phút, ngày 31 tháng 12 năm 2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sưng đau cẳng chân (P) + cẳng tay (P)/TNGT
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 giờ, khi đang điều khiển xe máy với vận tốc #50km/h thì BN đột
ngột cảm thấy chóng mặt và không điều khiển được tay lái nên tông vào gốc cây bên đường,
BN ngã tư thế nghiêng người sang phải và vùng cẳng tay (P), cẳng chân (P) va đập trực tiếp
với mặt đường, lúc này xe máy đè lên vùng cẳng chân (P) của BN. Sau té, bệnh nhân tỉnh táo,
cảm thấy đau dữ dội liên tục, biến dạng vùng cẳng tay (P) và cẳng chân (P). Bệnh nhân
không tự đứng lên được, không vết thương hở, không chảy máu, không tê bì, cử động được
khớp cổ bàn tay/chân và các ngón tay/chân(P). Bệnh nhân không xử trí gì và được đưa vào
bệnh viện Ô Môn bằng xe cấp cứu. Tại đây bệnh nhân được giảm đau, cố định bằng nẹp gỗ
cánh bàn tay (P) và đùi bàn chân (P) và chuyển lên bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
3. Tiền sử:
* Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước đó.
* Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.
* Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý.
4. Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- DHST
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
+ HA: 140/70 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Sưng đau, biến dạng cẳng tay và cẳng chân (P)
- Đang nẹp gỗ cánh bàn tay (P) và đùi bàn chân (P)
- Sây sát da bàn tay (P)
- Vận động các ngón tay và ngón chân (P) được
- Mạch quay (P) và mu chân (P) rõ
- Xử trí :
+ Nẹp bột đùi cẳng bàn chân (P)
 + NaCl 0,9%
5. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín 2 xương cẳng tay và cẳng chân (P) do TNGT.
6. Các cận lâm sàng được chỉ định và kết quả:
- X-quang cẳng tay thẳng, nghiêng :
=> Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương quay + xương trụ tay (P).
- X-quang cẳng chân thẳng nghiêng:
=> Kết luận: Gãy ⅓ giữa xương chày cẳng chân (P).
- Các cận lâm sàng khác chưa ghi nhận bất thường
7. Chẩn đoán xác định: Gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay và ⅓ giữa xương chày
(P) do TNGT,chưa ghi nhận biến chứng
8. Chỉ định mổ:
Sau nhập viện 4 ngày, bệnh nhân được chỉ định mổ lúc 15 giờ 40 phút và 16 giờ
40 phút, ngày 3 tháng 1 năm 2024 .
9. Tường trình phẫu thuật:
● Phẫu thuật lúc 15 giờ 40 phút:
- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy xương tại cẳng chân/ Gãy kín xương chày P/
Gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay (P)/ doạ gãy hở
- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Gãy xương tại cẳng chân/ Gãy kín xương chày P/ Gãy
kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay P/ doạ gãy hở
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
- Trình tự phẫu thuật:
+ Bệnh mê nội khí quản
+ Nằm ngửa, sát trùng trải khăn vô trùng
+ Garo băng thun đùi P
+ Rạch da mặt trước ⅓ giữa xương chày (P) #12cm, bộc lộ ổ gãy xương chày (P) thấy
gãy có mảnh rời. Làm sạch mặt gãy. Tiến hành nắn chỉnh và kết hợp xương trên màn
hình tăng sáng bằng 01 bộ nẹp khóa bản rộng, chất liệu titanium (tự túc). Kiểm tra lại
trên màn hình tăng sáng đạt.
+ Bơm rửa. Xả garo. Cầm máu. Khâu đóng da. Băng vết mổ. Sau mổ mạch mu chân (P)
rõ.
● Phẫu thuật lúc 16 giờ 40 phút:
- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Gãy xương ở cẳng tay/ gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay
(P)/ gãy kín xương chày (P)/ doạ gãy hở.
- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Gãy xương ở cẳng tay/ gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay
(P)/ gãy kín xương chày (P)/ doạ gãy hở.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Trình tự phẫu thuật:
+ Bệnh còn mê nội khí quản
+ Nằm ngửa, sát trùng, trải khăn vô trùng.
+ Garo băng thun cánh tay P
+ Rạch da mặt sau ⅓ giữa xương cẳng tay P, bộc lộ ổ gãy xương trụ, thấy gãy có mảnh
rời. Làm sạch mặt gãy. Nắn chỉnh và kết hợp xương trên màn hình tăng sáng bằng 01
bộ nẹp khoá bản nhỏ, chất liệu titanium (tự túc)
+ Rạch da mặt trước ⅓ giữa trên cẳng tay P, bộc lộ ổ gãy xương quay. Làm sạch mặt
gãy. Nắn chỉnh và kết hợp xương trên màn hình tăng sáng bằng 01 bộ nẹp khoá bản
nhỏ, chất liệu titanium (tự túc)
+ Kiểm tra lại màn hình tăng sáng đạy
+ Bơm rửa. xả garo. Cầm máu. Khâu đóng da theo giải phẫu. Sau mổ mạch quay P rõ.
Băng vết mổ
10. Thuốc sau mổ:
- Paracetamol 1g/100ml: 01 chai (TTM) C giọt/p
- Midepime 2g: 01 lọ (TMC)
- Gentamycin 80mg: 02A(TB) sau mổ
- Vinsolon 40mg: 02 lọ (TMC) sau mổ
11. Diễn tiến hậu phẫu:
*Hậu phẫu giờ 6 (22h ngày 3/1/2024)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu ổn, không sốt.
- Vết mổ còn đau, da xung quanh không sưng nóng, ít dịch thấm băng.
- Hai chi ấm, cử động được các ngón chân, cổ chân, mạch chày trước, chày sau 2
bên đều, rõ. Hạn chế cử động các ngón tay P, mạch quay bắt rõ
- *Tình trạng hiện tại: (7h ngày 04/01/2024, HP giờ thứ 13)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu ổn, không sốt.
- Còn đau vết mổ, vết mổ khô, không dịch thấm băng.
- Tê nhiều bàn ngón tay P, hạn chế cử động các ngón tay P. Các ngón chân P cử
động được
- Tiêu tiểu được.
12. Khám lâm sàng: (lúc 7h00, Hậu phẫu ngày giờ thứ 13 (04/01/2024))
12.1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 lần/phút.
+ Huyết áp: 130/90 mmHg.
+ Nhiệt độ: 37 độ C.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Thể trạng béo phì: BMI = 29,4 kg/m2 (chiều cao: 1m68, cân nặng: 83kg).
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tóc không dễ rụng, móng không mất bóng.
12.2. Khám cơ - xương - khớp:
* Khám chi trên:
- Tay phải:
+ Chi hồng hào, vết sây sát bàn tay (P), sưng vùng cẳng tay P
+ Vết mổ ở mặt trước #20cm, mặt sau #10cm cẳng tay (P), vết mổ khô, không rỉ
dịch thấm băng, da xung quanh không sưng nóng đỏ
+ Chi ấm, mạch quay rõ
+ Hạn chế vận động được các ngón tay, tê nhiều các ngón tay, mất cảm giác
nông sâu
- Tay trái:
+ Chi hồng hào, trục cánh tay, cẳng bàn tay không lệch
+ Mạch quay bắt rõ, chi ấm
+ Không giới hạn vận động, không tê, cảm giác nông, cảm giác sâu tốt.
* Khám chi dưới:
- Chân (P) :
+ Vết mổ mặt trước ⅓ giữa xương chày khoảng 12cm, vết mổ khô, không rỉ
dịch, da xung quanh không sưng nề, tấy đỏ
+ Chi ấm, các ngón chân, cổ chân cử động được, không tê bì, mạch chày trước,
chày sau rõ.
+ Chiều dài tương đối, tuyệt đối không đo được.
+ Cảm giác nông, sâu tốt.
- Chân (T):
+ Trục chân không lệch.
+ Chi ấm, mạch mu chân bắt rõ
+ Cảm giác nông, cảm giác sâu tốt.
12.3. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang sườn IV, đường trung đòn trái.
- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút, T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường.
- Mạch quay, mạch mu chân rõ, đều 2 bên.
12.4. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, đều 2 bên, không tiếng rale bất thường.
12.5. Khám tiêu hóa:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Nhu động ruột 8 lần / 2 phút.
- Bụng mềm, không điểm đau bất thường, gan, lách sờ không chạm.
12.6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
13. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện vì lý do sưng đau cẳng chân (P) + cẳng tay (P) do
TNGT. Được chuẩn đoán gãy kín ⅓ giữa 2 xương cẳng tay và ⅓ giữa xương chày (P)
do TNGT , chưa ghi nhận biến chứng, được chỉ định mổ chương trình với phương
 pháp phẫu thuật là phẫu thuật KHX trên màn hình tăng sáng. Hôm nay hậu phẫu giờ
thứ 13 , ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Sinh hiệu ổn
- Vết xây xát bàn tay (P), sưng vùng cẳng tay (P), còn đau nhiều vết mổ, vết mổ ở
mặt trước #20cm, mặt sau #10cm cẳng tay (P), vết mổ khô, không rỉ dịch thấm
băng, da xung quanh không sưng nóng đỏ, chi ấm, mạch quay rõ.Hạn chế vận
động được các ngón tay, tê nhiều các ngón tay, mất cảm giác nông sâu
- Vết mổ mặt trước ⅓ giữa xương chày khoảng 12cm, không sưng nề, tấy đỏ,
không rỉ dịch. Chi ấm, các ngón chân, cổ chân cử động được, không tê bì, mạch
chày trước, chày sau rõ.
=> Kết luận: Hậu phẫu giờ thứ 13 KHX/ Gãy kín xương chày (P)/ Gãy kín ⅓ giữa 2 xương
cẳng tay (P)/ doạ gãy hở, chưa ghi nhận biến chứng.
14. Hướng xử trí:
- Tiếp tục sử dụng thuốc: giảm đau và kháng sinh.
- Chăm sóc thay băng vết mổ, rửa vết thương
- Vận động toàn thân tại giường, hạn chế vận động chịu lực.
- Đảm bảo dinh dưỡng: ăn uống đủ chất,...
* Điều trị cụ thể:
Midepime 2g: 01 lọ x 2 (TMC)
Gentamicin 80mg: 2 A (TB)
Partamol 0,5g: 02 viên x 3 (u)
Vinsolon 40mg: 2 lọ
15. Tiên lượng và dự phòng
15.1. Tiên lượng:
- Gần: Bệnh nhân gãy xương có 2 tổn thương (gãy 2 xương cẳng tay và xương
chày) ở vị trí khác nhau nên cuộc mổ lâu có nguy cơ nhiễm trùng, đã được phẫu
thuật KHX hiện chưa ghi nhận biến chứng chảy máu, tổn thương thần kinh, mạch
máu.
- Xa: Bệnh nhân trẻ tuổi khả năng lành xương cao, có thể trạng thừa cân sẽ có nguy
cơ chậm liền xương. Bệnh nhân đi lại khó khăn, hạn chế vận động nên có nguy cơ
hình thành huyết khối, thuyên tắc tĩnh mạch, can lệch. Toàn trạng khỏe nên có thể
chịu được cuộc phẫu thuật lấy dụng cụ KHX sau này.
15.2. Dự phòng:
- Đánh giá, khám lâm sàng, cho xét nghiệm lại công thức máu để đánh giá lại
tình trạng mất máu sau mổ
- Chăm sóc và vệ sinh vết mổ tránh nhiễm trùng.
- Hướng dẫn tập vận động tại giường như hít thở sâu, vận động khớp cổ bàn tay/
chân, các ngón tay/ chân,…
- Tập thể dục, vật lý trị liệu hợp lý: tập vận động từ nhẹ đến nặng, từ thụ động
đến chủ động, nâng tầm vận động từ từ.
 - Khuyến khích bệnh nhân nên cố gắng đi lại tránh nằm lâu và cần có sự trợ
giúp của người thân xung quanh. Vận động nhẹ nhàng và tránh những động
tác mạnh, lao động nặng sau mổ.
- Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng qua chế độ ăn uống hàng ngày, tăng cường các
thực phẩm giàu canxi, thực phẩm giàu vitamin, khoáng chất tốt cho sức khỏe.
- Ăn uống điều độ tránh uống bia, rượu
- Sau xuất viện uống thuốc theo toa, tái khám đúng hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất
thường (sốt, sưng, đau, khó vận động, rỉ dịch, máu, mủ vết mổ,...).
16. Nhận xét:
- Bệnh nhân có gãy xương nhưng không được sơ cấp cứu, cố định tại hiện trường nên
có nguy cơ di lệch xương nhiều hơn, tổn thương mạch máu, thần kinh.
- Xử trí tại Bệnh viện Ô Môn là hợp lý khi giảm đau, cố định bất động bằng nẹp gỗ
cánh bàn tay (P) và đùi bàn chân (P).
- Xử trí cấp cứu tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ bệnh nhân có xây sát da bàn
tay (P) nhưng chưa thấy xử trí gì.
- X quang trước mổ
+ Cẳng tay thẳng nghiêng: Gãy ⅓ trên xương quay, đường gãy chéo, di lệch sang bên,
di lệch chồng ngắn # 5mm. Gãy ⅓ giữa xương trụ, đường gãy chéo, di lệch gập góc
vào trong # 20°, di lệch chồng ngắn # 2cm, có mảnh rời.
+ Cẳng chân thẳng nghiêng: Gãy ⅓ giữa xương chày, đường gãy ngang, di lệch chồng
ngắn # 1cm, di lệch sang bên # ⅔ thân xương, có mảnh rời >50% thân xương
- Chẩn đoán lâm sàng của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là hợp lý khi bệnh
nhân có các đặc điểm lâm sàng của gãy xương cẳng tay/chân (sưng, đau, biến dạng ).
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật là hợp lý do gãy xương phối hợp, gãy xương
chày phức tạp có mảnh rời, gãy 2 xương cẳng tay
- Thuốc điều trị sau mổ là hợp lý do bệnh nhân gãy xương ở 2 vị trí khác nhau nên thời
gian phẫu thuật kéo dài nguy cơ nhiễm trùng cao.
- Diễn tiến hậu phẫu khá thuận lợi, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, tuy nhiên
còn vận động hạn chế, nên bệnh nhân cần tập luyện hồi phục thường xuyên hơn để
tránh cứng khớp.

*Xquang trước mổ