अनुसूची-२

(दफा ४ को उपदफा (१) सँग सम्वन्धित)

(वैदेन्िक रोजगारमा गएका कामदारका पररवारले स्वास््य उपचार सहयोगको लागग ददने गनवेदन)

श्रीमान् काययकारी गनदे िक

वैदेन्िक रोजगार वोर्यको सन्चवालय, काठमार्ौ।

वैदेन्िक रोजगार गनयमावली, २०६४ को गनयम २६ को उपगनयम (१) को खण्र् (ख) र कामदारका पररवारलाई स्वास््य
उपचार सहयोग सम्वधिी मापर्ण्र्, २०७३ को दफा ७ वमोन्जम दे हायका कागजात सं लग्न गरी औषिी उपचारका लागग अनुरोि
गदयछु।

उपचार सहयोगको लागग गनवेदन ददँ दा पेि गनुप

य ने
१. कामदारको :
कागजातहरुको हववरण।
(क) नाम थर :
१ कामदारको पासपोर्यको प्रगतगलपी
(ख) राहदानीको नं.:
२ Arrival/Departure दे खीने प्रमाण
(ग) नागररकता नं. :
३ हवरामी भएको व्यन्िको नागरीकताको प्रगतगलपी
ु :
(घ) वैदेन्िक रोजगारमा गएको मुलक
४ कामदार र हवरामी व्यन्ि हवचको नाता प्रमान्णत पत्र
(ङ) श्रम स्वीकृती गमगत :
(सम्वन्धित स्थानीय तहको गसफाररस पत्र)
(च) गएको गमगत :
५ हवरामीलाई आगथयक समस्या परे को स्वघोषणपत्र
२. गनवेदक (सम्वन्धित कामदारका पररवार)
६ हवरामीको रोग स्पष्र् खुल्ने गरी सरकारी अस्पतालमा
(क) नाम थर :
जाँच गरे को प्रमाण वा माधयता प्राप्त न्चहकत्सकको
(ख) ठे गाना :
प्रेन्स्कप्सन वा गसफररस पत्र
(ग) नागररकता नं. :
७ गबरामीको वैङ्क खाता खुल्ने कागजातको प्रगतगलहप
(घ) कामदारसं गको नाता :
(ङ) लागेको रोग :
(च) उपचार गरे को अस्पताल :
३. गनवेदकको बाबु/आमाको नाम :
४. पगत/पत्नीको नाम :
यो गनवेदन साथ पेि गरे का कगजातहरु दठक दुरुस्त छन् पगछ फरक पनय गएमा कानुनवमोन्जम सहुँला वुझाउँ ला
सहहछाप गनवेदक
हस्ताक्षर :
दायाँ वायाँ
नाम थर :
सम्पकय नं. :

गमगतिः २०.....।....।...., ..................................न्जल्ला.......................................गा.पा/न.पा...........वर्ा.नं.