Badanie Podmiotowe I Przedmiotowe W Pediatrii - Obuchowicz

Badanie
podtniotowe
i przedtniotowe
w . . . . e =--iatri i
R dakcja naukowa
Anna Obuchowicz
[i]PZWL
Badanie
podmiotow
i prz dtniotow
w pediatrii
AUTORZY
Dr n. med. Celina Bukowska

r n. med. Maria Kniażewska
r n. med. Małgorzata Krzywiecka
r n. med. Wacław Nowak
Prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz
r n. med. Jolanta Pietrzak
Lek. Jacek Zeckei
Badanie
podmiotowe
i przedmiotowe
w pe __ i atri i
Redakcja naukowa
prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz
[i)PZWL
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, 2016
Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody
wydawcy są zabronione.
Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska
Producent: Magdalena Preder
Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: natasnow/Fotolia
Wydanie II
Warszawa 2016
ISBN 978-83-200-5084-4
Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695-43-21
www.pzwl.pl
Ksie:garnia wysyłkowa:
tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
Skład i łamanie: ZARYS

Druk i oprawa: Comernet Sp. z o.o.
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

PRZEDMOWA
............. ............................. .
,
Po ośmiu latach od pierwszego wydania książki, która okazała się wówczas bardzo
przydatna zarówno w czasie zajęć akademickich z zakresu propedeutyki pediatrii, jak
i w codziennej pracy młodych lekarzy, autorzy podjęli zadanie przygotowania wyda-
nia drugiego. Zostało ono uzupełnione i poprawione. Nadal jednak podręcznik za-
11
chowuje charakter instrukcji zbierania wywiadu oraz badania fizykalnego pacjenta
11
będącego w okresie rozwojowym, z uwzględnieniem różnic zależnych od jego wieku.

Bowiem, mimo bardzo szybkiego rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych,
najważniejszym źródłem informacji o stanie zdrowia pacjenta jest dla lekarza badanie
podmiotowe (wywiad) i badanie przedmiotowe.
Przy opracowywaniu tekstu korzystaliśmy z wiedzy zawartej w podręcznikach,
których wykaz został podany w bibliografii. Opieraliśmy się również na własnym
wieloletnim doświadczeniu dydaktycznym z zakresu propedeutyki pediatrii oraz na
schemacie historii choroby obowiązującym w klinikach pediatrii Wydziału Lekarskie-
go z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu i Wydziału Nauk o Zdrowiu Ślą
skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
W celu ułatwienia Czytelnikowi nauczenia się badania lekarskiego zamieściliśmy
w tekście ryciny obrazujące wybrane części tego badania.
Autorzy wyrażają szczególne podziękowanie mgr Beacie Jareckiej za trud przygo-
towania tekstu do druku oraz zespołowi redakcyjnemu Wydawnictwa Lekarskiego
PZWL, którego ogromne doświadczenie wydawnicze wpłynęło na ostateczny kształt
edytorski książki i pozwoliło na jej ukazanie się na rynku księgarskim.
W imieniu Autorów
prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

~
SPIS TRESCI
• • • • • •
Wstęp - Anna Obuchowicz ............................................................................................. l
1. Rozwój fizyczny, motoryczny i psychiczny zdrowego dziecka

- Maria Kniażewska, Jolanta Pietrzak ............................................................................ 3
Okres noworodkowy-Jolanta Pietrzak ......................................................................... 4

Okres niemowlęcy - Jolanta Pietrzak ......... ... ... ...... ... ... ...... ... ... ...... ... ...... ... ... ...... ....... l O
Okres poniemowlęcy - Maria Kniażewska ................................................................ 12
Okres przedszkolny-Maria Kniażewska ................................................................... 17
Okres wczesnoszkolny - przedpokwitaniowy - Maria Kniażewska ....................... l 9
Okres pokwitaniowy - dojrzewanie płciowe - Maria Kniażewska ......................... l 9
2. Szczepienia ochronne i zasady ich przeprowadzania u dzieci i młodzieży -

Maria Kniażewska ............................. ........ ... .. ................................ ....................... ... ...... 25
Wstęp ............................................................................................................................ 25
Podstawowe zasady przeprowadzania szczepień ....................................................... 28
Zalecane odstępy czasowe pomiędzy szczepieniami ........................................... 28
Przeciwwskazania ............................ ........................................................... ............ 28
Szczepienia obowiązkowe i nieobowiązkowe ....................................................... 29
Odczyny poszczepienne ......................................................................................... 30
. . przec1·wtęzcowe
Szczep1en1a . .... ... ......... ............ ............ ........ .... ......... ............ ......... ...,o
.J
3. Badanie podmiotowe - wywiad -Anna Obuchowicz .............................................. 33
4. Badanie przedmiotowe ............................................................................................... 41
Uwagi ogólne - Anna Obuchowicz .. .... .. ..... .. .. ..... ..... ....... .. .. .... .. .. ....... ....... ... ..... .... ..... 41
Stan ogólny pacjenta - Anna Obuchowicz, Wacław Nowak ..................................... 42
W rażenie ogólne .... ............ ......... ............ ............ ..... ....... ......... ............ ........ .... ........ 4 2
Stan świadomości .. ... .. .. .. ... ...... .... .. ..... .. .. ..... ..... ....... .. .. .... .. .. .. ..... ...... .... ..... .... ..... 4 2
VII
Spis treści
Ułożenie ciała ................ ......... ........................ ......... ............ ............ ......... .......... 4 3
Sposób poruszania się ........................................................................................ 43
Nawiązywanie kontaktu z otoczeniem ............................................................ 44
Ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego .. ........ .. ..... ...... ...... .... ....... .. .. .... 44
Ocena zgodności rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym .. ...... 44
Budowa ciała .... ...... ..... ....... ............ ......... ........ .... ............ ......... ............ ..... ....... .. ...... 4 5
Stan odżywienia ... ...... ....... ............ ......... ........ .... ............ ......... ............ ..... ....... .. ...... 4 5
Skóra ......................................................................................................................... 47
Zabarwienie powłok skórnych ... .. ....... ... ....... .. ....... ..... ..... .. .. .. .... ..... ...... ....... ... .. 4 7
Wykwity skórne ................................................................................................. 48
Ciepłota i wilgotność skóry ............................................................................... 49
Elastyczność skóry ............... .......................................................... ..................... 4 9
Przydatki skóry- włosy i paznokcie ................................................................ 49
Obrzęki ............................................................................................................... 51
Węzły chłonne .... ... ..... ....... ............ ......... ........ .... ............ ......... ............ ..... ....... .. ...... 5 1
Ocena .................................................................................................................. 52
Układ kostno-stawowy ....... ......... ........................ ......... ............ .. .......... ......... .......... 5 3
Układ kostny ....... ......... ........ .... ............ ......... ............ ............ .. ....... ............ ......... 5 3
Układ stawowy ................................................................................................... 54
Kręgosłup ............................................................................................................ 56
Stopy .................................................................................................................... 57
Ocena poszczególnych części ciała oraz znajdujących się
w ich obrębie narządów ........................................................................................................ 58
Badanie głowy - Wacław Nowak, Anna Obuchowicz ........................................... 5 8
Część mózgowa czaszki ...... .... ............ ......... ............ ............ .. ....... ............ ......... 5 8
Część twarzowa czaszki ...... .... ............ ......... ............ ............ ......... ............ ......... 60
Badanie szyi - Wacław Nowak, Jacek Zeckei ......................................................... 70
Tarczyca .... .............. .................................... .......................................... ......... ...... 7 1
Krtań ................................................................................................................... 71
Tchawica ............................................................................................................. 72
Badanie klatki piersiowej i układu oddechowego - Małgorzata Krzywiecka ..... 72
Badanie układu krążenia - Małgorzata Krzywiecka ............................................ 78
Badanie tętna ... ...... .................................... .......................................... ......... ...... 8 9
Pomiar ciśnienia tętniczego (RR) .... ........ .... ............ ......... ............ ..... ....... .. ...... 90
Badanie brzucha - Celina Bukowska .... ........ .... ............ ......... ............ ..... ....... .. ...... 9 l
VIII
Spis treści
Wątroba .............................................................................................................. 96
Pęcherzyk żółciowy ............................................................................................ 97
Śledziona .......... ............ .. .......... ............ ......... ............ ........ .... ......... ............ ......... 9 7
Trzustka ....................................... ......... ..................... ......................................... 9 8
Jelita .................................................................................................................... 99
Wyrostek robaczkowy ....................................................................................... 99
Nerki ................................................................................................................... 99
Pęcherz moczowy ....... ............ ..... ....... .. .......... ......... .. .......... ..................... ........ 100
Badanie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych - Celina Bukowska ... l 00
Fazy rozwojowe okresu dojrzewania płciowego ............................................. 1O1
Badanie neurologiczne -Anna Obuchowicz ............................................................ l 02
Badanie neurologiczne dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ................. 102
Ocena stanu świadomości ............................................................................... 103
Badanie objawów oponowych ......................................................................... 103
Ocena napięcia mięśniowego .......................................................................... 105
Badanie siły mięśniowej ................................................................................... 105
Badanie nerwów czaszkowych .......... .. ....... ............ .. .......... ..................... ........ 106
Badanie odruchów fizjologicznych ......... ..... .... .. ..... .... ........ .. ..... .. .... ........ .. ..... 111
Badanie odruchów patologicznych .. ....... ..... .... .. ..... .... ........ .. ..... .. .... ........ .. ..... 114
Ocena równowagi i zborności .......... .. .......... ..... .... ............ ............ ........ .... ...... 11 5
Badanie czucia .... ......... .. .......... ......... ............ ............ ........ .... ......... ............ ....... 118
Badanie neurologiczne niemowląt .. ..... .. ...... ..... .... .. .. .. ..... ...... ............. ... ... .... .. .... 119
Badanie dziecka leżącego na plecach .............................................................. 120
Badanie dziecka będącego w pozycji pionowej .............................................. 123
Badanie dziecka leżącego na brzuchu ............................................................ 124
Badanie dziecka w podwieszeniu poziomym ................................................ 124
Aneks ................................................................................................................................. 125
Piśmiennictwo ................................................................................................................. 151
Skorowidz ......................................................................................................................... 154

WSTĘP
An na Obuchowicz
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Pediatria, określana również jako medycyna wieku rozwojowego, obejmuje okres życia
człowieka od jego urodzenia do 18. roku życia. Jest to czas szczególnie intensywnego
rozwoju somatycznego, psychicznego i motorycznego. Przystępując do badania dzie-
cka, nie można więc zakładać, że jest ono miniaturą osoby dorosłej. Każde dziecko na-
leży traktować indywidualnie, z uwzględnieniem jego okresu rozwojowego. Tylko ta-
kie podejście pozwoli badającemu uniknąć niewłaściwej interpretacji fizjologicznych
cech rozwojowych jako objawów chorobowych, i odwrotnie. Przykładem mogą być
odmienne na poszczególnych etapach rozwoju proporcje obwodów głowy i tułowia,
obecność ciemiączek, kształtowanie się granic serca, częstość akcji serca, wyczuwal-
ność brzegu wątroby poniżej łuku żebrowego, występowanie odruchów noworodko-
wych itp. Również sposób nawiązania kontaktu z dzieckiem musi być dostosowany
do jego rozwoju. W celu przybliżenia Czytelnikowi charakterystycznych cech fizycz-
nych, motorycznych i psychicznych dziecka na poszczególnych etapach jego rozwoju
poświęcamy tym zagadnieniom pierwszy rozdział podręcznika. Postępujące zmiany
rozwojowe omawiamy w zakresie niezbędnym do właściwej oceny danych z wywiadu
i badania przedmiotowego.
Dla zbierającego wywiad ważna jest znajomość zasad przeprowadzania szczepień
ochronnych, ich zakresu, przeciwwskazań oraz możliwości występowania powikłań
i odczynów poszczepiennych. Informacje na ten temat znajdują się w rozdziale po-
przedzającym szczegółowe omówienie sposobu zbierania wywiadu. Z corocznie
publikowanym Programem Szczepień Ochronnych Czytelnik może zapoznać się
w Dzienniku Urzędowym Ministerstwa Zdrowia (Komunikat Głównego Inspektora
Sanitarnego).
Pediatryczne badanie przedmiotowe jest sztuką wymagającą umiejętności, cierp-
liwości, a nawet włączenia w nie elementów zabawy. Przyjazne nastawienie, spokojny
głos i spokojne ruchy ułatwiają przeprowadzenie badania. Powinno się ono odbywać
w nagrzanym, dobrze oświetlonym pomieszczeniu i być poprzedzone umyciem przez
badającego rąk w ciepłej wodzie.
1
Biorąc pod uwagę rozwój umysłowy dziecka, badający powinien poinformować je
o podejmowanych kolejno metodach badania. Przed badaniem narządów moczowo-
-płciowych u starszego dziecka należy rzeczowo wyjaśnić konieczność tego badania
i poprosić o wyrażenie na nie zgody. Taki sposób postępowania pozwoli nawiązać do-
bry kontakt z pacjentem i ograniczy jego lęk. Młodsze dziecko, reagujące szczególnie
negatywnie na kontakt z lekarzem, można - w pewnym zakresie - zbadać na kolanach
opiekuna. Badanie płuc czy gardła dziecka siedzącego na kolanach matki najszybciej
przyczyni się do uspokojenia i dziecka, i matki.
Zasadniczo badanie prowadzi się według schematu zamieszczonego w tej publika-
cji i w takiej kolejności należy je opisać w historii choroby. Zdarza się jednak, że kolej-
ność badania zmuszeni jesteśmy dostosować do aktualnego nastroju małego pacjenta.
I tak na przykład gardło, którego badanie jest niemiłe dla większości dzieci, oceniamy
zwykle na końcu.
Prawidłowo zebrany wywiad i pełne badanie przedmiotowe dostarczają najważ
niejszych informacji medycznych na temat pacjenta, które są podstawą dalszego po-
stępowania lekarskiego - rozważań różnicowych oraz ustalenia zakresu diagnostyki
i sposobu leczenia chorego dziecka.
Biorąc pod uwagę rozpiętość wieku pacjentów pediatrycznych, a także ich często
negatywne nastawienie do konieczności poddania się badaniu, warto przyjąć jako
motto pracy słowa znanego pediatry, profesora Jana Bogdanowicza (1894 - 1967):
"Pediatra powinien lubić każde dziecko: i brzydkie i ładne, i spokojne, i awanturni-
cze, uśmiechające się i plujące na lekarza, wrzeszczące i szczypiące."
2
Rozdział 1
;
ROZWOJ FIZYCZNY,
MOTORYCZNY I PSYCHICZNY
ZDROWEGO DZIECKA
Maria Kniażewska, Jolanta Pietrzak
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Znajomość fizjologii rozwoju dziecka jest niezbedna w codziennej pracy lekarza i sta-
nowi podstawe oceny stanu dziecka zarówno zdrowego, jak i chorego.
Biorąc pod uwage pewne wspólne cechy charakteryzujące dzieci w określonym
wieku, wyróżniono dwa główne okresy ich rozwoju: prenatalny i postnatalny.
Okres prenatalny:
stadium zarodka (od zapłodnienia do 8. tygodnia życia płodowego);
faza płodowa (od 9. tygodnia życia płodowego do narodzin).
Okres postnatalny, który podzielono na podokresy:

noworodkowy (od urodzenia do 28. dnia życia);
niemowlecy (od 2. miesiąca do ukończenia 1. roku życia);
poniemowlecy, nazywany również okresem wczesnego dzieciństwa lub okresem
małego dziecka (od 2. roku życia do skończenia przez dziecko 3 lat);
przedszkolny (od 4. do 6. roku życia);
szkolny (od 7. do 15. roku życia), w tym okres wczesnoszkolny, obojetnopłciowy
lub przedpokwitaniowy (od 7. roku życia do pierwszych objawów rozpoczyna-
jącego sie dojrzewania płciowego, tj. u dziewczynek na ogół do 8.-9. roku życia,
u chłopców do 9.-1 O. roku życia), oraz okres dojrzewania płciowego, pokwitanio-
wy (od 8.-1 O. roku życia do 15.-17. roku życia);
młodzieńczy (od 16.-17. do 20. roku życia);
dojrzałości (powyżej 20. roku życia).
3
Rozdział 1
Okres noworodkowy
Jolanta Pietrzak
Okres ten obejmuje 28 pierwszych dni życia dziecka. W tym czasie następuje adapta-
cja poszczególnych układów i narządów do podjęcia samodzielnych czynności życio
wych.
Donoszony noworodek (urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży) waży śred
nio 3000-3500 g (zakres normy to 2501-4500 g), a długość jego ciała wynosi 50-
-52 cm. Chłopcy są nieco więksi od dziewczynek (masa ciała średnio o 300 g,
a długość ciała o 2 cm).
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization
- WHO) noworodek urodzony przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży to wcześniak.
Tym mianem określa się również dzieci urodzone przed 22. tygodniem ciąży z ozna-
kami życia (urodzenie dziecka bez oznak życia, przed 22. tygodniem ciąży kwalifikuje
się jako poronienie). Masa ciała wcześniaka mieści się w zakresie od 501 g do 2500 g,
długość ciała - poniżej 50 cm. Noworodki z ciąż bliźniaczych częściej rodzą się przed-
wcześnie i ważą poniżej 2500 g. Ciąża rozwiązana powyżej 42. tygodnia uznawana
jest za przenoszoną.
Dzieci urodzone o czasie, o masie ciała odpowiadającej wiekowi ciążowemu (10.-
-90. centyl) to noworodki eutroficzne (AGA - adequate for gestational age). Nowo-
rodki urodzone z masą ciała większą niż wynika to z wieku ciążowego (powyżej 90.
centyla) zwane są hipertroficznymi (LGA - large for gestational age). Do grupy no-
worodków o małej masie ciała (LBW - low birth weight) należą zarówno dzieci uro-
dzone przedwcześnie, jak i wykazujące wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania
(IUGR - intrauterine growth retardation), tzn. małą masę ciała w stosunku do prze-
widywanej na podstawie wieku ciążowego (noworodki hipotroficzne, SGA - small for
gestational age). Wyróżnia się wśród nich noworodki z hipotrofią asymetryczną (masa
ciała za mała, długość ciała prawidłowa w stosunku do wartości należnych dla wieku
ciążowego) oraz symetryczną (zarówno masa, jak i długość ciała są za małe w stosun-
ku do należnych dla wieku ciążowego). W związku z tym, że urodzeniowa masa ciała
stanowi silny wskaźnik chorobowości i umieralności noworodkowej, grupę noworod-
ków LBW dzieli się na podgrupy: noworodki z umiarkowanie małą urodzeniową masą
ciała (MLBW - moderately low birth weight), o masie ciała 1500-2499 g, noworodki
z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weight), o masie cia-
ła 1000-1499 g, noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW - ex-
tremely low birth weight), ważące 500-999 g. Proporcje ciała noworodka różnią się
znacznie od proporcji ciała niemowlęcia, dziecka starszego i osoby dorosłej. Głowa sta-
nowi 1/ 4 długości ciała (w porównaniu z 1/ 8 tej długości u osoby dorosłej). Część móz-
gowa czaszki jest większa od części twarzowej. Twarz noworodka jest okrągła, ze słabo
rozwiniętą szczęką w stosunku do żuchwy. Kości czaszki są tylko częściowo skost-
niałe i luźno połączone ze sobą. Często wyczuwalne są szpary szwów czaszkowych.
4
Rozwój fizyczny, motoryczny i psychiczny zdrowego dziecka
W pierwszych dobach po urodzeniu kości czaszki mogą na siebie zachodzić, można

obserwować również deformacje czaszki. Czasem obserwuje się przedgłowie - obrzęk
tkanek miękkich części przodujących, nieograniczony liniami szwów czaszkowych
(ustępuje w ciągu 24-48 godzin). Przedgłowie należy różnicować z krwiakiem pod-
okostnowym, w którym obrzęk ograniczony jest przez szwy czaszkowe i utrzymuje
się przez 6-8 tygodni. Pomiędzy kośćmi czołowymi i ciemieniowymi znajduje się cie-
miączko przednie (duże), zwykle w kształcie rombu, rzadziej trójkąta, o wymiarach
przekątnych średnio 2-4 cm. Jest ono miękkie, płaskie (na poziomie kości czaszki).
Jego tętnienie jest zjawiskiem prawidłowym w czasie płaczu dziecka oraz wtedy, gdy
nie stwierdza się patologicznych przyczyn tętnienia. Pomiędzy kośćmi ciemieniowy-
mi i potylicznymi znajduje się ciemiączko tylne (małe) wielkości 1-1,5 cm. Szerokie
szwy czaszkowe i duże ciemiączka sugerować mogą wrodzoną niedoczynność tarczy-
cy, wodogłowie lub wrodzoną łamliwość kości. Bardzo małe ciemiączko jest charak-
terystyczne dla małogłowia, wczesnego zarastania szwów czaszkowych, a także dla
wcześniaków. W zrost ciśnienia śródczaszkowego w przypadku wodogłowia, zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych, krwiaka podtwardówkowego czy obrzęku mózgu może
powodować powiększanie się szwów czaszkowych i ciemiączka.
Średni urodzeniowy obwód głowy noworodka donoszonego wynosi około 35 cm
(34-36 cm) i jest o 1-2 cm większy od obwodu klatki piersiowej.
Klatka piersiowa noworodka ma kształt beczkowaty, jej wymiary są małe w porów-
naniu z dużym brzuchem, który jest wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej.
Kończyny noworodka są krótkie. Środek ciężkości ciała jest umiejscowiony powyżej
pępka (u dorosłego na wysokości spojenia łonowego).
Dla dzieci w tym wieku typowe jest ułożenie grzbietowe, ze zgiętymi kończynami
górnymi w stawach łokciowych i lekko zgiętymi kończynami dolnymi w stawach kola-
nowych, a aktywność ruchowa kończyn górnych jest większa niż dolnych. Ręce nowo-
rodka są stale zaciśnięte, z przywiedzeniem kciuka. Ułożenie ciała jest symetryczne,
ale ruchy spontaniczne cechują się asymetrią i gwałtownością.
W warunkach prawidłowych powłoki skórne noworodka mają zabarwienie czer-
wonoróżowe lub różowe. Powszechnym objawem jest niewielka sinica dłoni i stóp
w pierwszej dobie życia, która świadczy o niedojrzałości krążenia obwodowego lub
jest sygnałem hipotermii. Bladość powłok skórnych może wskazywać na niedotlenie-
nie, niewydolność krążenia lub wstrząs. Sinica uogólniona lub centralna występuje
u noworodków z wadą serca lub zaburzeniami oddychania.
Na skórze twarzy występują milia - małe, białe grudki wypełnione keratyną. Za-
nikają one samoistnie w ciągu pierwszych tygodni/miesięcy życia. Obecność żółto
białych grudek skupionych w okolicy nosa jest spowodowana hiperplazją gruczołów
łojowych; zanikają one samoistnie w pierwszych tygodniach życia. U około połowy
donoszonych noworodkóww 2. lub 3. dobie życia pojawia się plamisto-grudkowa wy-
sypka - rumień toksyczny (erythema toxicum neonatorum), który naprzemiennie nasi-
la się i słabnie w ciągu pierwszych kilku dni i ustępuje w ciągu pierwszego tygodnia
5
Rozdział 1
życia.U niektórych noworodków można obserwować zmiany naczyniowe (,,pocałun

ki aniołów"), zlokalizowane najcześciej na czole, powiekach, nosie i wardze górnej,
które zwykle bledną w ciągu pierwszego roku życia. Takie zmiany na karku (zwane
„uszczypnieciami bociana") mogą utrzymywać sie dłużej. U noworodków z ciemną
karnacją skóry obserwuje sie melanoze skórną - plamy mongolskie w kolorze szarym
lub niebieskim w okolicy krzyżowej lub na pośladkach.
U około 1/ 3 zdrowych noworodków wyczuwa sie wezły chłonne - najcześciej
pachwinowe i szyjne, rzadziej pachowe.
Donoszony noworodek jest w pełni wydolny oddechowo, oddycha z czestością
60-80 oddechów na minute bezpośrednio po porodzie, a w okresie późniejszym -
z czestością 40-60 oddechów na minute. Oddechy są płytkie, wykonywane głównie
z udziałem mieśni brzucha i przepony, czesto nieregularne. Krótkotrwale okresy bez-
dechu (5-1 O sekund) i sporadyczne stekania oddechowe są fizjologiczne w pierw-
szych dniach życia dziecka. W ciąganie mostka, miedzyżebrzy i przyczepów przepony,
bezdechy powyżej 20 sekund i sinica wskazują na zaburzenia oddychania. Przejściowa
niedodma, związana ze stopniowym rozpreżaniem sie pecherzyków płucnych, wy-
stepu je w pierwszych godzinach po porodzie w dolnych segmentach płuc i cześciach
przykregosłupowych, zanikając stopniowo przy kolejnych oddechach.
W pierwszych godzinach Cezasem dniach) życia krążenie noworodka stanowi
forme przejściową miedzy krążeniem płodowym a niemowlecym. Zamyka sie otwór
owalny i przewód tetniczy. Prawidłowa czestość pracy serca wynosi 140-160 uderze11
na minute (maksymalnie do 180 uderzeń na minute) bezpośrednio po porodzie, po
30 minutach od porodu zwalnia do 100-120 uderzeń na minute, natomiast w pierw-
szym miesiącu życia waha siew granicach 128 uderzeń na minute w czasie snu do
160 uderzeń na minute w okresach aktywności. U niektórych noworodków urodzo-
nych po terminie czestość skurczów serca wynosi 80 uderzeń na minute. Szmery nad
sercem są czestym objawem w okresie noworodkowym, a ponieważ mogą być obja-
wem wady serca, zawsze wymagają diagnostyki.
Zaburzenia adaptacyjne, obserwowane najcześciej w pierwszych godzinach/
/dniach życia, związane są z niezamknieciem lub ponownym otwarciem otworu owal-
nego i/lub przewodu tetniczego (np. w wyniku niedotlenienia okołoporodowego czy
zaburzeń elektrolitowych). Wyrażają sie sinicą obwodową, tachykardią lub bradykar-
dią, zmianą głośności i/lub czystości tonów serca, nieprawidłową sylwetką serca lub
zmianami w EKG. Mają najcześciej charakter przejściowy. Jeśli nie ustepują, należy
różnicować je z wrodzonymi wadami serca. Ciśnienie tetnicze krwi noworodka waha
siew granicach 60-80 mm Hg (skurczowe) i 40-60 mm Hg (rozkurczowe).
U noworodków w dobrym stanie klinicznym nie mierzy sie rutynowo ciśnienia
tetniczego krwi.
Prawidłowa temperatura ciała noworodka mierzona w odbycie wynosi 3 7°C,
a na powierzchni skóry 36,5-37,4°C. Mechanizmy termoregulacyjne nie są w pełni
sprawne w związku z deficytem energetycznym, dużą powierzchnią ciała, słabo roz-
6
winietą tkanką tłuszczową oraz małym zapasem glikogenu w wątrobie. Bardzo ważna
jest zatem ochrona dziecka przed nadmierną utratą ciepła, zwłaszcza w pierwszych
dniach życia. U noworodków donoszonych źródłem termogenezy jest silnie unaczy-
niona i unerwiona przez neurony współczulne tkanka tłuszczowa brunatna, zlokali-
zowana m.in. w okolicach karku, miedzy łopatkami, dookoła nerek oraz wzdłuż aorty.
Stres związany z oziebieniem powoduje wzrost steżenia noradrenaliny, która stymu-
luje lipolize w brunatnej tkance tłuszczowej i wytwarzanie ciepła.
Układ pokarmowy noworodka jest w pełni wykształcony morfologicznie i czyn-
nościowo. Najcześciej w pierwszej dobie życia noworodek oddaje smółke, w kolej-
nych dniach - stolce przejściowe o zielonym zabarwieniu i luźnej konsystencji, co
jest związane z kolonizacją bakteryjną i przejściową nietolerancją laktozy. Nastepnie
stolce przybierają kolor żółty, u dzieci karmionych naturalnie nadal mają konsystencje
luźną, a u karmionych sztucznie bardziej zwartą. Pod wpływem powietrza zabarwie-
nie stolca zmienia sie na kolor zielony (skutek utleniania bilirubiny do biliwerdyny).
Liczba stolców zależy od rodzaju i czestości karmienia oraz od ilości spożywanego po-
karmu. Wynosi ona 3- 5 dziennie. Noworodki karmione piersią mogą nie oddawać
stolca nawet przez 2- 3 dni albo oddawać po 6- 7 stolców dziennie. Zaburzenia adap-
tacyjne wiążą sie najcześciej ze słabą kontrolą zwieraczy przełyku i odbytu, nadmierną
ruchomością żołądka oraz nadmiernym połykaniem powietrza przy karmieniu (brak
koordynacji ssania i połykania). Przejawiają sie skłonnością do ulewań, wymiotów, kol-
ką jelitową.
Wątroba noworodka jest wyczuwalna około 2 cm poniżej prawego łuku żebrowe
go. W pierwszej dobie życia dziecka jej dolny brzeg może znajdować sie nawet 3 cm
poniżej tego łuku. Wiąże sie to z przejściowymi, szybko ustepującymi zaburzeniami
krążenia. Czasem poniżej lewego łuku żebrowego jest wyczuwalny dolny brzeg śle
dziony. Wątroba noworodka nie jest w pełni przystosowana do życia pozamacicz-
nego. Wyrazem tego jest żółtaczka fizjologiczna i niedobór czynników krzepniecia.
Żółtaczka fizjologiczna (wystepuje u około 60% noworodków zdrowych, urodzo-
nych w terminie) spowodowana jest niedojrzałością enzymatyczną narządu (przej-
ściowy niedobór glukuronylotransferazy), co powoduje zmniejszone sprzeganie bi-
lirubiny z kwasem glukuronowym i zmniejszony jej transport do dróg żółciowych.
Objawem żółtaczki jest zażółcenie powłok skórnych, błon śluzowych i twardówek
oczu, pojawiające sie w 2. dobie życia i utrzymujące do 7 .- 8. doby. Zażółcenie jest
związane ze wzrostem we krwi steżenia bilirubiny całkowitej i jej frakcji wolnej.
Żółtaczka związana z karmieniem piersią jest najczestszą postacią przedłużającej sie
żółtaczki u noworodków. Postać wczesna ujawnia siew 2. - 3. dobie życia i jest spo-
wodowana zbyt późnym rozpoczeciem karmienia piersią lub karmieniem nieefek-
tywnym, co zwieksza wchłanianie jelitowe i wzmaga krążenie wątrobowa-jelitowe
bilirubiny. Postać późna ujawnia sie pod koniec pierwszego tygodnia życia i może
trwać do 8. - 12. tygodnia życia. Jest związana z zaburzeniami przemiany bilirubiny
w wątrobie pod wpływem czynników opóźniających glukuronizacje oraz związków
7
Rozdział 1
potencjalnie przenoszonych w mleku kobiecym (jony metali, steroidy, nukleotydy),

hamujących wydalanie bilirubiny.
Niedobór czynników krzepnięcia II, VII, VIII, IX, XI i XIII zwykle nie daje żad
nych objawów klinicznych u donoszonych noworodków. Niedoborowi zapobiega po-
danie noworodkowi w krótkim czasie po urodzeniu witaminy K.
Noworodki karmione piersią poza jednorazową dawką witaminy K podaną po uro-
dzeniu wymagają dalszej profilaktycznej podaży witaminy K (zgodnie z publikowany-
mi zaleceniami). Noworodki karmione mieszankami modyfikowanymi i mieszanka-
mi mlekozastępczymi po otrzymaniu jednorazowej dawki witaminy K po urodzeniu
nie wymagają dalszej profilaktycznej podaży tej witaminy.
Nerki noworodka są niekiedy wyczuwalne przez powłoki brzuszne. W pierwszych
24 godzinach życia mocz oddaje 93% noworodków, do 48 godzin - 99%. W pierw-
szych dniach życia przesączanie, zagęszczanie i wydalanie moczu są upośledzone,
a ilość moczu wynosi 30- 60 ml na dobę. Liczba mikcji waha się od 8 do 20 na dobę.
W następnych tygodniach diureza zwiększa się do ilości 150- 400 ml na dobę. Mocz
początkowo ma ciemną, ceglastoróżową barwę (duża zawartość moczanów i fosfora-
nów), potem słomkową. U 20% noworodków w pierwszych dniach życia obserwuje
się przejściową śladową proteinurię, u 25% - glikozurię, u 10% - leukocyturię i ery-
trocyturię .
W pierwszych dniach życia dziecka mogą występować objawy zależne od zmniej-

szenia stężenia estrogenów i gonadotropin we krwi (wytwarzanych dotychczas przez
łożysko). Obserwuje się czasem krwawienia z pochwy u dziewczynek, a u dzieci obu
płci powiększenie gruczołów sutkowych i gromadzenie się w nich wydzieliny podob-
nej składem do siary.
Fizjologiczny ubytek masy ciała w pierwszych dniach życia dotyczy większości
noworodków. Związany jest z wydaleniem płynu owodniowego z płuc, oddaniem
smółki i moczu, wymiotami połkniętych wód płodowych, utratą wody na skutek pa-
rowania oraz wysychaniem pępowiny. Rozpoczyna się w pierwszej dobie życia i jest
największy w 3. - 4. dobie, ale zwykle nie przekracza 10% masy ciała. Wczesne roz-
poczynanie karmienia oraz unikanie przegrzewania może zmniejszyć ubytek masy
ciała noworodka.
Ocena stanu ogólnego dziecka według skali Apgar, dokonana w pierwszej, piątej
i piętnastej minucie po urodzeniu, pozwala stwierdzić nieprawidłowości w zakresie
pięciu podstawowych funkcji życiowych. Ocena w pierwszej minucie dostarcza szyb-
kiej informacji o funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i układu
sercowo-naczyniowego, ocena w piątej i piętnastej minucie świadczy również o wstęp
nej fazie adaptacji noworodka do świata zewnętrznego. O stanie dobrym świadczy
uzyskanie 8- 1O punktów w skali Apgar, 4- 7 punktów - o stanie średnim, a poni-
żej 4 punktów - o stanie ciężkim. U dzieci urodzonych w zamartwicy i ocenianych
na 0 - 3 punkty w skali Apgar w pierwszej i piątej minucie po urodzeniu trzykrotnie
częściej występują powikłania neurologiczne w porównaniu z dziećmi urodzonymi
8
w stanie dobrym. Czasem jednak ocena noworodka po urodzeniu nie odzwierciedla

w pełni jego stanu. Dziecko, które uzyskało dobrą ocenę w skali Apgar, może należeć
do grupy ryzyka, np. w wyniku wcześniactwa, zakażeń nabytych w trakcie porodu
lub obecności wad rozwojowych. Dzieci będące przy urodzeniu pod wpływem leków
przeciwbólowych lub znieczulających podawanych matce mogą otrzymać niższą oce-
nę w skali Apgar, ale rokowanie co do ich stanu zdrowia jest dobre.
Tabela 1. Ocena noworodka wg skali Apgar
Cecha Punkty
o 1 2
Czynność serca Brak Poniżej 1 00/min Powyżej 100/min
Oddech Brak Nieregularny Regularny
Napięcie mięśni Brak Słabe Prawidłowe
Odruchy (np . reakcja na cewnik Brak Grymas Kaszel, kichanie

wprowadzony do nosa)
Zabarwienie skóry Sina, blada Sinica obwodowa Różowa
Bezpośrednio po urodzeniu stwierdza się wzmożoną aktywność ruchową w posta-

ci pobudzenia ruchowego, płaczu, ruchów głowy i drżenia. Okres ten trwa 15-30 mi-
nut. W ciągu następnych 60-100 minut aktywność noworodka jest obniżona. Kolej-
nym etapem są wzrosty aktywności trwające zwykle około 1O minut.
Badanie neurologiczne z uwzględnieniem odruchów charakterystycznych dla
okresu noworodkowego pozwala ocenić dojrzałość i prawidłowość funkcjonowania
układu nerwowego. Noworodek reaguje na światło (zaciśnięcie powiek - odruch Pei-
pera). Ruchy gałek ocznych są początkowo nieskoordynowane, podobne do oczopląsu,
często występuje zez. Przy zmianie pozycji głowy (np. skręcenie w bok) ruch gałek
ocznych jest odwrotny do ruchu głowy (objaw oczu lalki). Odruch ten zanika oko-
ło 10. dnia życia. W 2.-3. tygodniu życia noworodek zaczyna reagować, odwracając
głowę w kierunku źródła światła; pojawia się również zdolność skupiania wzroku na
przedmiotach. Noworodek słyszy i reaguje na dźwięki. Zmysł smaku jest dość dobrze
rozwinięty - smak słodki i kwaśny pobudzają odruch ssania, a smak gorzki i słony
hamują. Dla okresu noworodkowego charakterystyczne jest występowanie odruchów
fizjologicznych, zanikających w późniejszych miesiącach życia. O zmianach patolo-
9
Rozdział 1
gicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego świadczy zarówno brak takich

odruchów, jak i ich przetrwanie ponad okres przewidziany normą (patrz: Badanie
neurologiczne niemowląt).
Stężenie glukozy w chwili urodzenia dziecka odpowiada 70-90% jej stężenia we
krwi żylnej matki. Po urodzeniu stężenie glukozy gwałtownie obniża się, osiągając naj-
niższe wartości w pierwszej godzinie życia, a następnie wzrasta do 3. godziny życia,
osiągając wartość 60-70 mg/dl niezależnie od faktu karmienia noworodka. W tym
czasie stężenie insuliny obniża się, a glukagonu rośnie - jest to jeden z procesów
adaptacyjnych prowadzących do uruchomienia zasobów glukagonu. Właściwe stęże
nie glukozy w surowicy (80 mg/dl) noworodek zdrowy osiąga w 3.-4. dniu życia.
Okres noworodkowy rozpoczyna życie pozamaciczne. Jest to czas wyrównywania
zaburzeń związanych z porodem, doskonalenia wydolności układów i narządów oraz
adaptacji organizmu do otoczenia.
Okres niemowlęcy
Jolanta Pietrzak
Okres niemowlęcy obejmuje pierwszy rok życia dziecka, łącznie z okresem noworod-
kowym. Charakteryzuje się szybkim tempem rozwoju oraz stopniowym dojrzewa-
niem poszczególnych układów i narządów.
Masa ciała zdrowego niemowlęcia zwiększa się o około 600 g w pierwszym miesią
cu życia, o 800-900 g w 2. miesiącu i po około 500 g w następnych miesiącach życia
(uważa się, że jest to przyrost średnio po 7 00 g na miesiąc - do 5. miesiąca życia i po
500 gna miesiąc - do 12. miesiąca życia). Niemowlę podwaja swą masę urodzeniową
w 5.-6. miesiącu, a potraja około 12. miesiąca życia. Dzieci z nieznacznie mniejszą
masą urodzeniową wykazują często szybsze tempo przyrostu masy ciała.
Przyrost długości ciała wynosi 2 3- 2 5 cm w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia.
Najintensywniejsze przyrosty (około 1O cm) obserwuje się w pierwszym kwartale,
nieco słabszy (około 6 cm) w drugim, a w trzecim i czwartym - średnio po 4 cm.
Przyrost obwodu głowy wynosi około 12 cm w ciągu pierwszego roku życia, z tym
że w pierwszym półroczu wynosi po 1- 1, 5 cm na miesiąc, w drugim półroczu -
0,5-1 cm na miesiąc. Przyrost obwodu klatki piersiowej w pierwszym roku życia wy-
nosi około 14 cm, w tym na pierwsze półrocze przypada 12 cm. Około 3. miesiąca
życia obwód klatki piersiowej staje się większy niż obwód głowy niemowlęcia.
Zmieniają się proporcje ciała, głównie wskutek szybkiego przyrostu długości koń
czyn oraz słabszego wzrostu wielkości czaszki. Obserwuje się, zwłaszcza w pierwszych
6 miesiącach życia, znaczny przyrost podskórnej tkanki tłuszczowej.
Stopniowo zarastają szwy czaszkowe i ciemiączka. Ciemiączko przednie zmniejsza
się zwykle po 6. miesiącu życia i ulega zarośnięciu między 9. a 18. miesiącem życia.
Ciemiączko tylne zarasta zwykle do 6. tygodnia, najpóźniej do 4. miesiąca życia.
10
Kregosłup początkowo wygiety (w kształcie litery C) wyprostowuje sie pod wpły

wem cieżaru głowy i kończyn. Zaczynają sie kształtować krzywizny kregosłupa - lor-
doza szyjna (około 3.-4. miesiąca życia - w związku z próbami unoszenia głowy),
kifoza piersiowa i lordoza ledźwiowa (około 9.-12. miesiąca życia w wyniku siadania
i wstawania).
Około 6. miesiąca życia wyrzynają sie pierwsze zeby mleczne. Zwykle są to pierw-
sze siekacze żuchwy (5. - 7. miesiąc życia), szczeki (6.-8. miesiąc życia), nastepnie
drugie siekacze żuchwy (7 .- 1O. miesiąc życia) i szczeki (8. - 11. miesiąc życia). Mie-
dzy 1O. a 16. miesiącem życia zaczynają wyrzynać sie pierwsze trzonowce. Roczne
dziecko ma przecietnie 6- 8 zebów. Istnieją jednak dość znaczne różnice osobnicze
dotyczące czasu wyrzynania sie zebów, czesto o podłożu rodzinnym. Dziewczynki
ząbkują na ogół wcześniej niż chłopcy. Zaburzenia odżywiania, schorzenia endokry-
nologiczne (np. hipotyreoza), przewlekłe choroby układowe, stosowanie niektórych
leków (tetracykliny) mogą niekorzystnie wpływać na wyrzynanie sie zebów i procesy
ich uwapniania.
W okresie niemowlecym zmniejsza sie czas trwania snu dziecka na dobe. W 6. mie-
siącu życia czas ten wynosi około 20 godzin, w 12. miesiącu życia 16- 18 godzin.
Obserwuje sie stopniową poprawe czynności przewodu pokarmowego. Uspraw-
nienie trawienia pozwala wprowadzać nowe potrawy do diety dziecka. W związku
z dojrzałością motoryczną zmniejsza sie skłonność do ulewania i wymiotów. Liczbe
posiłków zmniejsza sie do 5 na dobe. Liczba stolców zmniejsza sie z początkowych
3- 5 na dobe do 1-2 na dobe.
Okres niemowlecy to czas zanikania automatyzmów ruchowych (patrz: Badanie
neurologiczne). Przetrwanie odruchów poza wyznaczone granice czasowe może suge-
rować zaburzenia neurologiczne u dziecka.
W okresie niemowlecym charakterystyczne jest szybkie tempo rozwoju motorycz-
nego. Zwykle w wieku 3 miesiecy dziecko potrafi w sposób kontrolowany podnosić
głowe, w wieku 6 miesiecy samodzielnie siedzieć. Dziewieciomiesieczne niemowle
pełza, a roczne chodzi samodzielnie na szerokiej podstawie z rekoma odsunietymi od
tułowia.
W tym okresie doskonalą sie czynności manualne. W wieku 3-4 miesiecy pojawia
sie uchwyt przypominający grabienie, około 5. miesiąca życia do tego ruchu włączony
zostaje kciuk, który w 7. miesiącu życia zaczyna być używany w sposób przeciwstawny
do pozostałych palców, co pozwala dziecku podnosić przedmioty. Pełny chwyt peseto-
wy pojawia sie około 9. miesiąca życia.
Dynamicznie rozwija sie komunikacja z otoczeniem. Początkowo niemowle wyda-
je dźwieki nieartykułowane: postekuje, sapie, mlaska, pochrząkuje. W wieku 2 miesie-
cy dziecko zaczyna gruchać (wydaje melodyjne dźwieki podobne do artykułowanych,
o dużej zmienności i różnorodności, oraz dźwieki samogłoskowe), a w wieku 4 mie-
siecy - gaworzyć (dodaje spółgłoski do samogłosek, powtarza wielokrot nie te same
sylaby). W 12. miesiącu życia wypowiada zwykle pojedyncze, proste, zrozumiałe dla
11
Rozdział 1
otoczenia słowa. W tym samym czasie dziecko zazwyczaj komunikuje swoje potrzeby
przez wskazywanie, np. przedmiotów, lub używanie innych gestów.
Pierwszy rok życia dziecka to również szybki rozwój narządu wzroku. Niemowlę
w 1. miesiącu życia skupia wzrok na pochylonej nad nim twarzy, w 2. miesiącu podąża
wzrokiem za przedmiotami, a w 3. miesiącu ogląda własne ręce. W następnych mie-
siącach pewnie sięga po coraz mniejsze przedmioty.
W okresie niemowlęcym doskonali się również narząd słuchu. Niemowlę w 2.
miesiącu życia reaguje na dźwięk mowy ludzkiej, w 4. miesiącu umiejscawia wzro-
kiem źródło dźwięku, w 5. zaczyna wykazywać wrażliwość na melodię i intonację
głosu, rozróżnia ton pieszczotliwy i surowy. W wieku 9 miesięcy zaczyna rozumieć
pierwsze słowa (w kontekście sytuacyjnym), w 1O. miesiącu naśladuje usłyszane syla-
by i dźwięki.
W okresie niemowlęcym obserwuje się początki interakcji społecznych, zaczyna
się również kształtować więź emocjonalna z najbliższymi.
Tempo rozwojowe dziecka jest cechą indywidualną. Podany wyżej wiek niemow-
lęcia, w którym osiąga ono rozwojowe 11 kamienie milowe", to wiek, w którym osiąga
je 50% populacji. Diagnostyki wymaga przekroczenie wieku granicznego (czyli wiek
średni ± 2 odchylenia standardowe). Rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie należy
odnosić do wieku skorygowanego.
Szczegółowy rozwój i doskonalenie funkcji psychomotorycznych niemowlęcia
przedstawiono w tabeli zamieszczonej w Aneksie.
Okres poniemowlęcy
Maria Kniażewska
Rozwój fizyczny dziecka w tym okresie nadal przebiega szybko, lecz nie tak inten-
sywnie, jak w okresie niemowlęcym. Mniejszy jest przyrost masy ciała, który wynosi
2-2,5 kg rocznie, oraz wzrostu -wynosi on średnio około 12 cm w 2. roku życia i oko-
ło 8 cm w 3. roku życia. Stopniowo zmieniają się proporcje ciała: intensywniej rosną
kończyny niż tułów i głowa, maleje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje
się bardziej smukłe. Nadal jednak sylwetka ciała różni się znacznie od sylwetki dziecka
starszego (ryc. 1). W związku z przyjętą pod koniec 1. roku życia, a więc stosunkowo
niedawno, pionową postawą, słabym rozwojem mięśni utrzymujących statykę ciała
i dużymi w stosunku do wielkości dziecka narządami miąższowymi w jamie brzusz-
nej sylwetkę małego dziecka charakteryzuje duży, uwypuklony brzuch, hiperlordoza
odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nieco wygięte na zewnątrz podudzia i płaskostopie
(sklepienie stopy dopiero się kształtuje, po stronie podeszwowej znajduje się podu-
szeczka tłuszczowa). Przyrost obwodu głowy w tym wieku jest już nieduży (około
2 cm w ciągu 2. roku życia), zarasta ciemiączko przednie (na ogół najpóźniej do 18.
miesiąca życia), wyrzynają się kolejne zęby mleczne (kolejność wyrzynania się zębów
12
w 2. i 3. roku życia jest osobniczo zmienna, ale najczęściej w 2. roku życia wyrzyna-
ją się górne i dolne trzonowce pierwsze, a następnie kły, a w 3. roku życia - drugie
trzonowce). W wieku 2,5 lat uzębienie mleczne jest już zazwyczaj pełne i obejmuje
20 zębów: 4 pary siekaczy, 4 pary trzonowców i 2 pary kłów.
Noworodek 2-latek 5-latek 8-latek Dojrzewanie
Rycina 1. ·
Zmiany proporcji ciała w wieku rozwojowym. .
W narządach wewnętrznych również zachodzą zmiany charakterystyczne dla

wieku.
Układ krążenia. Granice serca: uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV prze-
strzeni międzyżebrowej 0-1 cm w lewo od linii środkowo-obojczykowej, górna grani-
ca znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej, lewa granica około 1 cm na zewnątrz
od linii środkowo-obojczykowej lewej, prawa granica, tak jak u człowieka dorosłego,
tuż przy prawym brzegu mostka. Prawidłowa średnia częstość tętna w 2. roku życia
wynosi około 11 O uderzeń/minutę, a w 3. roku życia około 105 uderzeń/minutę.
Średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi (RR) są znacznie niższe niż u człowieka
dorosłego. Dla prawidłowej interpretacji wartości pomiarów RR niezbędne jest ich od-
niesienie do wartości prawidłowych dla dziecka w określonym wieku (patrz rozdział:
Badanie układu krążenia) . U dzieci skrajnie wysokich wskazane jest odniesienie tych
wartości do danych zamieszczonych w tabelach maksymalnych prawidłowych warto-
ści RR zależnych od centylowej krzywej wzrostu (patrz: Aneks).
U małych dzieci największe zmiany jakościowe i ilościowe zachodzą w ukła
dzie oddechowym. Przewody nosowe i tylne nozdrza są wąskie, zatoki przynosowe
13
Rozdział 1
niewykształcone. Najwcześniej dojrzałość osiągają zatoki sitowe, nastepnie - równo-

legle do wyrzynania sie zebów - rozwijają sie zatoki szczekowe. Znacznie zwieksza sie
w tym okresie przewodnictwo małych dróg oddechowych i wzrasta liczba pecherzy-
ków płucnych. Zmienia sie układ żeber, z poziomego ustawienia, charakterystycznego
dla okresu niemowlecego, na bardziej skośne. Powoduje to zwiekszenie pojemności
płuc oraz zmniejsza opór wytwarzany przez drogi oddechowe, umożliwia również
uruchomienie w razie potrzeby dodatkowych mieśni oddechowych. Cechą fizjolo-
giczną układu oddechowego dziecka w wieku poniemowlecym jest nadal wieksza niż
u dziecka starszego czestość oddechów (około 26/minute). Mimo szybkiego rozwoju
układu oddechowego jego niedojrzałość oraz niedojrzałość układu immunologiczne-
go sprawiają, że nawracające zakażenia dróg oddechowych u dzieci w tym wieku sta-
nowią czesty problem zdrowotny.
Postepuje proces dojrzewania układu moczowego. U 1,5-rocznego dziecka nerki
osiągają zdolność zageszczania i zakwaszania moczu jak u człowieka dorosłego. Zwiek-
sza sie pojemność pecherza moczowego i dobowa ilość wydalanego moczu, która wy-
nosi 500- 600 ml, zmniejsza sie liczba mikcji na dobe (do około 10). W 3. roku życia
dziecko powinno całkowicie opanować kontrole nad zwieraczami pecherza i odbytni-
cy, choć wiele dzieci może sporadycznie moczyć siew nocy.
Intensywne dojrzewanie enzymatyczne przewodu pokarmowego obserwuje sie
w związku z rozszerzaniem diety. W 2. roku życia wydolność enzymatyczna trzustki
oraz jelit jest pełna i zależna w głównej mierze od sposobu żywienia - podobnie jak
u dzieci starszych i osób dorosłych.
Dalszemu rozwojowi podlega układ nerwowy, czego wyrazem jest szybka poprawa
koordynacji ruchów, przejawiająca sie stopniowym opanowaniem skomplikowanych
czynności lokomocyjnych i sprawności manualnej, oraz szybki rozwój czynności psy-
chicznych - mowy biernej i czynnej, procesów kojarzeniowych, emocjonalno-społecz
nych. Należy zwrócić uwage nawet na niewielkie nieprawidłowości, które są sygnałem
do objecia dziecka specjalistyczną opieką psychologa i/lub neurologa.
U dziecka w okresie poniemowlecym rozwój ruchowy przebiega wolniej niż w po-
przednim okresie: obejmuje zwłaszcza doskonalenie koordynacji i precyzji ruchów.
W 2. roku życia chód staje sie bardziej harmonijny, co umożliwia wspinanie sie na
sprzety, chodzenie po schodach (najpierw krokiem dostawnym). W 3. roku życia dzie-
cko zaczyna chodzić i biegać pewnie, chodzi po schodach krokiem naprzemiennym,
potrafi jeździć na trzykołowym rowerku. Charakterystyczna dla małego dziecka jest
ogromna potrzeba ruchu. Dziecko w tym wieku potrafi skupić uwage na krótki okres,
10-15 minut, a nastepnie powraca do zabaw ruchowych. Biorąc powyższe pod uwa-
ge, nie należy „na wyrost" rozpoznawać nadpobudliwości dziecka w tym wieku.
Czas snu wynosi 11-13 godzin na dobe, w tym 2 godziny w ciągu dnia, po
posiłku.
14
Na plan pierwszy u dziecka w wieku 2-3 lat wysuwa się dynamiczny rozwój umy-
słowy. Na początku 2. roku życia dziecko wypowiada jedynie kilka prostych słów, aby
pod koniec trzeciego roku mówić pełnymi, poprawnie skonstruowanymi zdaniami.
Brak postępów w rozwoju mowy powinien budzić przede wszystkim podejrzenie
upośledzenia słuchu, a w drugiej kolejności opóźnienia rozwoju psychicznego. Bar-
dzo charakterystyczna dla małych dzieci jest chęć poznawania świata, która w połą
czeniu z dużą ruchliwością stwarza wiele sytuacji niebezpiecznych dla zdrowia i życia
(zatrucia przypadkowe i nieszczęśliwe wypadki są częstą przyczyną hospitalizacji
dzieci w tym wieku).
Na ogół małe dzieci nie potrafią współdziałać z rówieśnikami w czasie zabawy
ze względu na chęć dominacji i związaną z tym „walkę" o terytorium i zabawki.
Niezbędny jest dla nich kontakt z osobami dorosłymi, od których się uczą i które
naśladują. Wychowanie dziecka w tym wieku napotyka wiele trudności. Egocen-
tryzm, budzące się poczucie własnego „ja" i własnej autonomii powodują, że dziecko
wchodzi w tzw. okres przekory, mocno akcentując własne, zazwyczaj odmienne niż
rodziców, zdanie.
Oceniając rozwój dziecka w okresie poniemowlęcym, należy zwrócić uwagę, czy
dziecko opanowało określone czynności. Fakt ich niewykonywania, zgodnie z za-
mieszczonym poniżej wykazem według M. Dyga-Konarskiej i A. Bielawskiej [ 12]
powinien być traktowany jako sygnał nieprawidłowego rozwoju w sferze umysłowej,
emocjonalno-uczuciowej lub ruchowej.
W wieku 18 miesięcy
Wsf erze umysłowej

nie wkłada i nie wyjmuje małych przedmiotów z większych;
nie wskazuje przynajmniej jednej części ciała;
nie mówi przynajmniej 5-8 słów;
nie rozumie prostych, powtarzających się sytuacji życia codziennego.
Wsf erze emocjonalno-uczuciowej:

nie pokazuje palcem lub nie mówi, o co prosi;
► nie naśladuje i nie chce pomagać w wykonywaniu codziennych czynności;
nie używa łyżeczki, nie pije samo z kubka.
Wsf erze ruchowej:

nie chodzi samodzielnie;
nie schyla się po zabawki;
nie wspina się na sprzęty.
15
Rozdział 1
Wsf erze umysłowej:

nie wskazuje części ciała ani 2-4 nazwanych przedmiotów na obrazkach;
nie buduje wieży z 4-6 klocków, nie potrafi dopasować różnokształtnych elemen-
tów do odpowiednich otworów, nie bazgrze, nie naśladuje kreski w rysowaniu;
nie łączy po dwa słowa w zdaniu, np. ,,mama da".
Wsf erze emocjonalno-uczuciowej

nie próbuje pomagać w wykonywaniu prostych czynności domowych, nie rozbiera
się, nie pot rafi umyć rąk;
nie zgłasza pragnień (np. dotyczących picia, jedzenia);
nie wykonuje prostych poleceń (np. podaj lalę, daj lali pić).
Wsf erze ruchowej:

nie chodzi po schodach trzymane za rękę;
nie biega;
► nie kopie piłki, nie rzuca piłki.
Wsf erze umysłowej:

nie wskazuje przedmiotów według nazwy;
nie naśladuje kresek pionowych i poziomych w rysowaniu;
► nie buduje prostych zdań.
Wsf erze emocjonalno-uczuciowej

nie podejmuje wspólnych zabaw z dorosłymi, nie wykazuje inicjatywy, twórczości;
brak zabaw tematycznych i konstrukcyjnych;
nie wykonuje prostych czynności samoobsługowych, takich jak mycie, jedzenie,
ubieranie się, sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych (mimo wysiłków rodziców
podejmowanych w celu nauczenia dziecka tych czynności);
nie przejawia własnej wolt zróżnicowanych reakcji na różne sytuacje społeczne.
Wsf erze ruchowej

nie wchodzi i nie schodzi ze schodów samodzielnie;
nie potrafi wykonać skoku z miejsca;
nie potrafi podnieść szklanki z wodą bez rozlewania.
16
Ws f erze umysłowej:
nie zna przeznaczenia podstawowych przedmiotów;
nie buduje mostu z trzech klocków, nie próbuje rysować koła, nawlekać korali;
nie mówi zdaniami, ma ubogie słownictwo.
W sferze emocjonalno-uczuciowej:
nie przejawia własnego "ja", własnej woli i pragnień, nie rozstaje się z matką;
nie jest samodzielne w wykonywaniu prostych czynności życia codziennego;
nie sygnalizuje i nie załatwia samodzielnie potrzeb fizjologicznych.
Ws f erze ruchowej:
nie potrafi stać na jednej nodze przez chwilę;
nie pedałuje na rowerku;
nie próbuje wykonać dużego skoku.
Analizując rozwój dziecka, a zwłaszcza stwierdzając jego nieprawidłowości, nale-

ży wziąć pod uwagę warunki środowiskowe, w jakich ten rozwój przebiega. Bardzo
ważny jest bowiem fakt, czy dziecko miało możliwość nauczenia się ocenianych czyn-
ności. Własne obserwacje należy uzupełnić danymi z wywiadu przeprowadzonego
z rodzicami dziecka lub osobami obserwującymi dziecko w warunkach domowych.
Okres przedszkolny
Maria Kniażewska
Okres ten został wyodrębniony przede wszystkim na podstawie zmian zachodzących

raczej w psychice niż w rozwoju fizycznym dziecka. W wieku przedszkolnym zauwa-
żyć można coraz większe indywidualne różnice w tempie i sposobie rozwoju fizycz-
nego. Nie jest więc możliwa ocena harmonijności rozwoju fizycznego dzieci w tym
wieku na podstawie uniwersalnego wzoru przyrostu długości i masy ciała (jak to było
możliwe w dużym przybliżeniu dla dzieci w wieku niemowlęcym). Niezbędne sta-
je się więc korzystanie z siatek centylowych lub tabel norm rozwojowych dla dane-
go wieku. W okresie tym wzrastanie dziecka nie odbywa się w sposób ciągły, linijny,
lecz skokowo. Dziewczynki rosną intensywniej między 3. a 4. rokiem życia, natomiast
chłopcy między 3. i 6. rokiem życia. W dalszym ciągu intensywniej rosną kończyny,
zmniejsza się ilość tkanki tłuszczowej, dziecko smukleje. W obrębie głowy szybciej
rośnie część twarzowa czaszki, a szczególnie szczęka (przygotowanie miejsca na uzę
bienie stałe). Stopniowo zmniejsza się lordoza lędźwiowa, prostują się podudzia, po-
jawia się skłonność do koślawego ustawienia kolan. W wieku 5 lat dziecko powinno
17
Rozdział 1
mieć prawidłowo wykształcone sklepienie stóp. Powoli w budowie ciała zaznacza się
dymorfizm płciowy, u dziewczynek intensywniej rosną biodra, u chłopców obręcz
barkowa. Następuje dość znaczny przyrost masy mięśniowej, pojawiają się różnice
między dziewczętami i chłopcami w ilości i rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej (więk
sza ilość tkanki tłuszczowej u dziewcząt, a tkanki mięśniowej u chłopców). U więk
szości dzieci okres przedszkolny kończy się przyspieszeniem wzrostu, tzw. skokiem
wzrostowym wczesnoszkolnym.
W okresie tym największy postęp dokonuje się w zakresie rozwoju psychorucho-
wego dziecka. Doskonalenie sprawności ruchowej prowadzi do pełnej koordynacji ru-
chów. Ustala się dominacja jednej ze stron ciała (lateralizacja). Dzieci w tym wieku
charakteryzuje nadal duża potrzeba ruchu, ciekawość świata, dociekliwość, rozwój
wyobraźni, skłonność do fantazjowania. Jest to tzw. wiek pytań.
U dziecka w wieku przedszkolnym pojawia się potrzeba kontaktów zabawowych
z rówieśnikami, kształtuje się umiejętność współdziałania w zabawach tematycznych.
Dziecko uczy się współżyć z innymi. W zrasta umiejętność opanowywania reakcji im-
pulsywnych, rozwija się pamięć. Wydłuża się czas, w którym dziecko może skupić
uwagę (od tego m.in. zależy osiągnięcie dojrzałości szkolnej).
W wieku przedszkolnym dziecko powinno w pełni opanować kontrolę nad czyn-
nościami fizjologicznymi (świadome oddawanie moczu i stolca). Moczenie nocne
utrzymuje się u niektórych dzieci do 5. roku życia. Po ukończeniu przez dziecko 5 lat
przyczyna utrzymywania się moczenia nocnego powinna być diagnozowana. Pod ko-
niec okresu przedszkolnego można oczekiwać pełnej samodzielności dziecka w zakre-
sie podstawowych czynności, takich jak: ubieranie się, mycie, jedzenie. W omawianym
okresie zachodzą dalsze zmiany w narządach wewnętrznych. Im dziecko jest starsze,
tym mniej miejsca w klatce piersiowej zajmuje serce. Granice serca po ukończeniu
5. roku życia pozostają stałe i takie, jak u osoby dorosłej, a w sylwetce serca (od okre-
su niemowlęcego coraz mniej kulistej) można wyodrębnić talię serca oraz zarys pnia
płucnego i łuku aorty. Częstość tętna pozostaje nadal większa niż u dorosłego i wy-
nosi średnio około 100 uderzeń/minutę. Cechą charakterystyczną jest pojawienie się
w tym wieku niemiarowości oddechowej, polegającej na rytmicznym przyspieszaniu
akcji serca w czasie wdechu, która utrzymuje się do okresu dojrzałości. Między 4. a 7.
rokiem życia, częściej niż u dzieci w innym wieku, możemy usłyszeć niewinny szmer
buczenia żylnego, wysłuchiwany w okolicach podobojczykowych. Buczenie żylne nie
jest związane z pracą serca, nasila się po odchyleniu głowy badanego dziecka do tyłu
lub w bok i znika przy przygięciu głowy do klatki piersiowej. Ciśnienie tętnicze po-
woli wzrasta i w wieku tym średnie wartości ciśnienia skurczowego wynoszą około
100 mm Hg (patrz: Aneks).
Największe zmiany jakościowe układu oddechowego następują do 5. roku życia.
W tym czasie zwiększa się liczba pęcherzyków płucnych (w następnych latach mogą
się one jedynie powiększać). Zwalniają i pogłębiają się oddechy. Stopniowo rozwijają
się zatoki klinowe i czołowe (na rentgenogramach widoczne najwcześniej po ukończe-
18
niu 5.-6. roku życia). Szybkiemu rozwojowi podlega układ chłonny gardła (pierścień
Waldeyera). W tym okresie u pewnej grupy dzieci dochodzi do przerostu migdałka
gardłowego (III migdałka) i migdałków podniebiennych. Przerost ten jest jednym
z czynników sprzyjających przewlekłym i/lub nawracającym zakażeniom górnych
dróg oddechowych.
Okres wczesnoszkolny - przedpokwitaniowy

Maria Kniażewska
Jest to najbardziej stabilny okres dzieciństwa pod względem zmian somatycznych.

W okresie tym dzieci niewiele rosną, niewiele przybierają na wadze. Rozpoczyna się
wyrzynanie zębów stałych.
Pod względem psychicznym, głównie intelektualnym, u dziecka zachodzi wiele
zmian. Przede wszystkim intensywnemu rozwojowi podlegają procesy poznawcze,
zwiększa się aktywność i samodzielność myślenia, zdolność do analizy i syntezy zja-
wisk, stopniowe przechodzenie od myślenia konkretna-wyobrażeniowego do słowno
-logicznego. Autorytet rodziców stopniowo się zmniejsza, rośnie autorytet najpierw
nauczycieli, później grup rówieśniczych. Wzrasta aktywność społeczna oraz zróżni
cowanie zainteresowań dziewczynek i chłopców. Nadal zarówno u dziewczynek, jak
i u chłopców istnieje potrzeba 11 wyżycia się" ruchowego.
Okres ten kończy pojawienie się pierwszych oznak dojrzewania płciowego,
co u dziewczynek występuje o 1-2 lata wcześniej niż u chłopców.
Okres pokwitaniowy - dojrzewanie płciowe

Maria Kniażewska
Jest to okres intensywnych przemian jakościowych i ilościowych zachodzących w or-

ganizmie dziecka, prowadzących do osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej oraz
możliwości reprodukcyjnych. Początkiem tego okresu jest pojawienie się pierwszych
cech dojrzewania, uchwytnych badaniem fizykalnym (u dziewczynek jest to powięk
szenie gruczołów sutkowych, u chłopców powiększenie jąder). Pokwitanie rozpoczy-
na się wcześniej u dziewczynek (najwcześniej w 8. roku życia, średnio około 1O. roku
życia) niż u chłopców (najwcześniej w 1O. roku życia, średnio około 13. roku życia).
Charakteryzuje je duża zmienność osobnicza, zależność od czynników genetycznych
i środowiskowych. Zwiększa się tempo przyrostu wysokości i masy ciała, postępuje
rozwój narządów płciowych, pogłębia się dymorfizm płciowy. Duże zmiany zacho-
dzą w psychice młodych ludzi (zachowanie, emocje oraz rozwój intelektualny). Jest to
okres wahań nastrojów i niezwykle silnego przeżywania emocji. Poszukiwanie ideałów
i wzorców (nie zawsze pozytywnych), potrzeba niezależności od dorosłych, kochli-
11
wość", nasilenie krytycyzmu to przyczyny wielu konfliktów z rodzicami i nauczyciela-
19
Rozdział 1
mi, a przeżywane problemy skutkują podejmowaniem prób samobójczych (najczęściej

typu szantażu i na szczęście w większości nieskutecznych).
W rozwoju intelektualnym doskonali się myślenie abstrakcyjne i logiczne, konkre-
tyzują się zainteresowania. W końcowym okresie dojrzewania następuje stabilizacja
zainteresowań, co jest szczególnie ważne wobec konieczności określenia dalszych pla-
nów życiowych.
Bardzo ważna jest kontrola związanych z dojrzewaniem zmian somatycznych.
U dziewcząt rozpoczynają sk one rozwojem gruczołów sutkowych i owłosienia płcio
wego, po czym następuje pokwitaniowy skok wzrostowy i poszerzenie obwodu bioder
związane z rozwojem miednicy. Pod koniec skoku wzrostowego pojawia sk pierwsze
krwawienie miesiączkowe - menarche. Od tego momentu zahamowany zostaje wzrost
(dziewczynki mogą jeszcze urosnąć 4-9 cm), natomiast nadal dochodzi do poszerza-
nia się i zmiany kształtu miednicy, a także gromadzenia tkanki tłuszczowej w typo-
wych dla kobiet miejscach (biodra, pośladki, uda, piersi, ramiona).
U chłopców do pokwitaniowego skoku wzrostowego dochodzi późniet po osiąg
nięciu zaawansowanych stadiów rozwoju płciowego (rozwój jąder, prącia, moszny,
wzmożenie jej pigmentacji, mutacja, pojawienie się owłosienia łonowego, pachowe-
go i zarostu na twarzy). Skok ten jest większy i bardziej dynamiczny niż u dziewcząt
i wynosić może nawet kilkanaście centymetrów rocznie.
Kolejność zmian somatycznych jest na ogół u obu płci stała. Najpierw wzrostowi
podlegają stopy, później podudzia i uda oraz kończyny górne, co sprawia, że sylwet-
ka staje się dość niezgrabna i nieproporcjonalna. W następnej kolejności wzrasta sze-
rokość bioder i klatki piersiowet później powiększają się wymiary obręczy barkowej
(szczególnie u chłopców). W ostatniej kolejności wzrasta tułów i zwiększa się głębo
kość klatki piersiowej. W tabelach 2 i 3 zestawiono opis cech dojrzewania z wiekiem,
w którym powinny się one pojawić, oraz z wiekiem, w którym kolejne etapy dojrzewa-
nia powinny się zakończyć u dziewcząt i chłopców.
Graficzne przedstawienie etapów dojrzewania narządów płciowych u chłopców
oraz rozwoju piersi u dziewczynek według skali Tannera zamieszczono w Aneksie.
Niektóre cechy somatyczne związane z okresem pokwitania mogą budzić zaniepo-
kojenie pacjentów i ich rodziców. Początek rozwoju gruczołów sutkowych przebiega
na ogół z asymetrycznym, często bolesnym powiększeniem jednego gruczołu, co u pa-
cjentów i ich rodziców może budzić niepokój onkologiczny.
Częstą przyczyną zgłaszania się po poradę dziewcząt w okresie poprzedzającym
wystąpienie pierwszej miesiączki jest pojawienie się gęstej, białawej wydzieliny z po-
chwy. Jeśli nie towarzyszą temu zjawisku cechy stanu zapalnego, objaw ten ma charak-
ter fizjologiczny.
Do zjawisk fizjologicznych, lecz mogących budzić niepokój u dziewcząt w okresie
dojrzewania, należy bolesność i nieregularność pierwszych miesiączek. Niejednokrot-
nie po pierwszej miesiączce występuje przerwa, nawet kilkumiesięczna. Związane
jest to z dojrzewaniem osi podwzgórze - przysadka - jajniki. Przedłużanie się okresu
20
Tabela 2. Kolejność zmian somatycznych w przebiegu dojrzewania płciowego

dziewczynek
Etapy dojrzewania
Cecha Wiek, wktó- I Wiek,wktó- Opis zmian

rozwojowa rym zwykle rym zwykle
rozpoczynają kończą się
się zmiany zmiany
Zwiększenie 10.-11. rż. 1 4 .-1 5. rż . Wczesny objaw dojrzewania . Przyspieszenie tempa

wzrostu do około 9 cm/rok . To przyspieszenie może trwać
i masy ciała nawet 4 lata, ale największe jest w pierwszych
dwóch . Równolegle zwiększa się masa ciała; miednica
się powiększa, a na biodrach i udach gromadzi się
tkanka tłuszczowa
Rozwój 10.-12 . rż. 1 3 .-1 5. rż . Pierwszym stadium rozwoju piersi jest powiększenie
piersi brodawki sutkowej i jej otoczki . Mniej więcej po
roku zaczynają powiększać się same piersi, a bro-
dawki sutkowe i ich otoczki ciemnieją. Rozwój piersi
zwykle ustaje w wieku 1 5 lat
Pojawienie Na łonie: Na łonie : Owłosienie łonowe zwykle pojawia się w postaci

się 1 O.- 1 1 . rż., 1 4 .- 1 5 . rż. , jasnego puchu, porastającego wokół zewnętrznych
owłosienia pod pachami : pod pachami : narządów płciowych. W następnych 2-3 latach
łonowego 1 2 .-1 3. rż . 1 5 .-1 6. rż. włosy ciemnieją, wzmacniają się i rozszerzają swój
i pod zasięg na cały wzgórek łonowy. Owłosienie pod
pachami pachami pojawia się 1-2 lata po łonowym . Zasięg,
kolor oraz grubość włosów na ciele zależą od cech
dziedzicznych i przynależności rasowej
Rozwój 1 2 .-1 3 . rż . 1 5 .-1 6 . rż . Apokrynowe gruczoły potowe wydzielają inny rodzaj

apokry- potu niż gruczoły ekrynowe, czynne na całym ciele
nowych od niemowlęctwa . W wieku młodzieńczym gruczoły
gruczołów apokrynowe uaktywniają się pod pachami, w pa-
potowych chwinach i wokół brodawek sutkowych . Wydzielają
rodzaj potu, który może powodować nieprzyjemną
woń w przypadku zaniedbania higieny ciała
Wystąpienie Pierwsza mie- Miesiączkowanie zwykle występuje w 2 lata po

pierwszej siączka (menar- rozpoczęciu przyspieszonego wzrostu i rzadko poja-
miesiączki che) : 11 .-14 . wia się, nim masa ciała dziewczynki osiągnie 45 kg .
rż . , rozpoczęcie W roku poprzedzającym pierwsze miesiączkowanie
regularnego mie- pojawia się gęsta, biała wydzielina pochwowa .
siączkowania: W pierwszych latach miesiączki mogą być nieregu-
1 5 .-16 . rż. larne, mogą nawet ustać na pewien czas. Regularne
miesiączkowanie pojawia się około 1 6 . rż .
21
Rozdział 1
Tabela 3. Kolejność zmian somatycznych w przebiegu dojrzewania płciowego chłopców
Etapy dojrzewania
Cecha Wiek, wktó- Wiek,w któ- Opis zmian

rozwojowa rym zwykle rym zwykle
rozpoczynają kończą się
się zmiany zmiany
Zwiększenie 1 2 .-1 3. rż. 17 .-18. rż. Wczesny objaw dojrzewania . Przyspieszenie

wzrostu i masy tempa wzrostu do 1O cm/rok . To przyspieszenie
ciała może trwać 2-3 lata . Dalszy wzrost, już
wolniejszy, trwać może do 20 . rż . Równolegle
zwiększa się masa ciała i jego proporcje,
poszerzają się ramiona i klatka piersiowa, wydłuża
się tułów, powiększa się masa mięśniowa kończyn .
W okresie przyspieszonego wzrostu znacznie
zwiększa się łaknienie
Rozwój jąder, 11 .-1 3 . rż. 1 5.-17 . rż. Czynność hormonów z chwilą rozpoczęcia
moszny i prąciai dojrzewania pobudza rozwój męskich gruczołów
zdolność do płciowych (jąder), powoduje ich powiększenie.
ejakulacji Skóra moszny ciemnieje, prącie wydłuża się
i poszerza . Zdolność do ejakulacji ( wytrysku)
pojawia się zwykle w 2 lata po opisanych
zmianach genitaliów
Zmiany 1 3 .-1 5. rż. 1 5.-19. rż. W pierwszej kolejności pojawiają się włosy
w owłosieniu łonowe, a dopiero po roku (lub później)
występuje zarost na twarzy, pod pachami
i - zależnie od cech dziedzicznych - w innych
okolicach ciała (kończyny, brzuch, klatka
piersiowa)
Rozwój 1 3 .-1 5. rż. 1 7 .-1 8. rż. Apokrynowe gruczoły potowe wydzielają inny
apokrynowych rodzaj potu niż gruczoły ekrynowe, czynne
gruczołów na całym ciele od niemowlęctwa. W wieku
potowych młodzieńczym gruczoły apokrynowe uaktywniają
się pod pachami, w pachwinach i wokół
brodawek sutkowych. Wydzielają rodzaj potu,
który może powodować nieprzyjemną woń
w przypadku zaniedbania higieny ciała
Mutacja 1 3 .-1 5. rż. 16 .-17 . rż. Zaczyna się powiększać krtań, która zmienia
kształt szyi, tworząc 11 jabłko Adama". Proces ten
trwa mniej więcej rok i towarzyszy mu obniżenie
tembru głosu
22
nieregularnych krwawień miesiączkowych bez innych, co ważne, cech chorobowych

w okresie dłuższym niż 2 lata od pierwszej miesiączki wymaga konsultacji ginekolo-
gicznej.
Częstą przyczyną pojawiania się u chłopców wątpliwości co do prawidłowości pro-
cesów dojrzewania są występujące u nich cechy ginekomastii. Pojawia się ona u około
30% zdrowych pokwitających chłopców, a szczególnie wyraźnie widoczna jest u osób
z nadwagą lub otyłością. Utrzymuje się przez 1-2 lata i samoistnie ustępuje. Bywa
jednak przyczyną wielu stresów i poczucia mniejszej wartości.
Problemami okresu pokwitania, dotyczącymi zarówno dziewcząt, jak i chłopców,
są nadmierna potliwość oraz nadczynność gruczołów łojowych, tzw. trądzik mło
dzieńczy. Nie ma możliwości skutecznego zapobiegania nadmiernemu wydzielaniu
potu, należy więc zalecać szczególną dbałość o higienę osobistą.
Rozdział 2
SZCZEPIENIA OCHRONNE
I ZASADY ICH PRZEPROWADZANIA •
U DZIECI I MŁODZIEZY
Maria Kniażewska
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Wstęp
Wprowadzenie powszechnych szczepieó ochronnych stało się na przestrzeni wielu lat
najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobom zakaźnym. Pozwoliło wyelimi-
nować lub zminimalizować występowanie wielu chorób zakaźnych, takich jak ospa
prawdziwa, poliomyelitis, błonica czy odra.
Podstawowym celem systemu szczepieó ochronnych jest nie tylko ochrona przed
zakażeniami pojedynczych osób, lecz także poprawa sytuacji epidemiologicznej po-
pulacji zamieszkującej dany teren (odporność populacyjna). Jest to możliwe do osiąg
nięcia pod warunkiem systematycznego prowadzenia szczepieó w poszczególnych
grupach wiekowych, według ujednoliconego Programu Szczepieó Ochronnych, wraz
z Kalendarzem Szczepieó na dany rok, ogłaszanego corocznie w załączniku do ko-
m unikatu Głównego Inspektora Sanitarnego do 31 października roku poprzedzają
cego realizację programu. Podstawy prawne przeprowadzania szczepieó ochronnych
regulowane są ustawami oraz rozporządzeniami Ministra Zdrowia. Modyfikowany
systematycznie, w zależności od sytuacji epidemiologicznej kraju oraz możliwości fi-
nansowych ministerstwa zdrowia, Program Szczepieó Ochronnych zawiera kalendarz
szczepień obowiązkowych, w całości refundowanych, oraz wykaz szczepień zaleca-
nych - współfinansowanych przez pacjenta.
Kalendarz Szczepień Obowiązkowych dotyczy dwóch grup pacjentów:
dzieci i młodzieży według wieku;
osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie.
Szczepienia ochronne, jako najskuteczniejszy sposób zapobiegania chorobom

zakaźnym, są jednym z podstawowych zadaó realizowanych przez placówki podsta-
wowej opieki zdrowotnej sprawujące opiekę nad pacjentem w wieku rozwojowym.
Dokładne zebranie wywiadu co do przeprowadzonych szczepieó ochronnych oraz
25
Rozdział 2
okoliczności towarzyszących ich realizacji stanowi niezmiernie istotny element wni-

kliwej oceny stanu zdrowia dziecka. Znajomość omówionych poniżej podstawowych
pojęć i problemów związanych ze szczepieniami pomaga w zebraniu wywiadu oraz
pozwala na właściwą interpretację informacji uzyskanych od opiekunów badanego
dziecka.
Już noworodek ma dość dobrze rozwiniętą odporność komórkową, lecz odpor-
ność humoralna oraz nieswoiste mechanizmy obrony kształtują się dopiero z czasem,
pod wpływem kontaktów z obcymi antygenami bakteryjnymi, wirusowymi czy grzy-
biczymi. Tę zdolność organizmu wykorzystuje się, prowadząc uodparnianie czynne
szczepionkami zawierającymi żywe (o osłabionej zjadliwości) lub zabite (inaktywowa-
ne chemicznie lub termicznie) bakterie i wirusy lub toksyny bakteryjne o osłabionej
sile działania. Metody inżynierii genetycznej pozwoliły na wprowadzenie szczepio-
nek zawierających wysoko oczyszczone antygeny drobnoustrojów, o wysokiej immu-
nogenności. Krótkotrwale zwiększenie odporności można również uzyskać, podając
pacjentowi „gotowe" przeciwciała (surowice, immunoglobuliny). Jest to tzw. uodpar-
nianie bierne. W niektórych sytuacjach (na ogól po narażeniu na kontakt z czynni-
kiem zakaźnym) korzystne jest przeprowadzenie uodpornienia czynno-biernego
przez podanie immunoglobuliny równocześnie ze szczepionką.
W zależności od postaci czynnego antygenu zawartego w szczepionce wyróż-
niamy:
Szczepionki żywe - zawierają drobnoustroje o właściwościach antygenowych,
pozbawione natomiast właściwości chorobotwórczych (atenuowane). Powodują
szybsze wytwarzanie przeciwciał i trwalszą odporność. Dla uzyskania odporno-
ści kilkuletniej zazwyczaj wystarcza pojedyncza dawka. W tej grupie znajdują
się szczepionki przeciwko: odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince),
różyczce, gruźlicy, ospie wietrznej, doustna szczepionka przeciwko poliomyelitis
(wg Sabina i Koprowskiego), a także przeciw biegunce rotawirusowej.
Szczepionki inaktywowane (zabite) - mogą zawierać cale drobnoustroje lub ich
fragmenty. Są to szczepionki bardziej bezpieczne, zwłaszcza dla pacjentów z zabu-
rzeniami odporności, lecz mniej immunogenne, dlatego konieczne jest powtarza-
nie dawek dla uzyskania pełnego uodpornienia. Do grupy tej należą szczepionki
przeciw: krztuścowi, cholerze, durowi brzusznemu, poliomyelitis (postać paren-
teralna), kleszczowemu zapaleniu mózgu oraz wirusowemu zapaleniu wątroby
typu A i B (WZW A i B).
Szczepionki rekombinowane - zawierają najbardziej immunogenne antygeny
drobnoustrojów otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej (rekombinowana
szczepionka II generacji przeciw WZW B, szczepionka przeciw grypie).
Szczepionki podjednostkowe - rozbite drobnoustroje lub ich podfrakcje o właści
wościach antygenowych charakterystycznych dla danego drobnoustroju.
26
Szczepienia ochronne i zasady ich przeprowadzania u dzieci młodzieży
Szczepionki polisacharydowe - zawierają frakcje polisacharydowe otoczki danego

drobnoustroju skoniugowane z białkiem, np. szczepionka przeciwko zakażeniom
Haemophilus influenzae typu b, zakażeniom pneumokokowym i meningoko-
kowym.
Toksoidy, inaczej anatoksyny - substancje mające właściwości antygenowe tok-
syny, pozbawione jednak szkodliwości dla organizmu. Do grupy tej należą szcze-
pionki przeciw tężcowi, błonicy i jadowi kiełbasianemu.
Przyjmując swoistość szczepionek za kryterium podziału, dzielimy je na: mono-

walentne (uodparniają przeciw jednemu serotypowi drobnoustroju), poliwalentne
(zawierają więcej niż jeden serotyp tego samego drobnoustroju) oraz szczepionki sko-
jarzone (uodparniające przeciw kilku drobnoustrojom wywołującym różne choroby
zakaźne). Szczepionki skojarzone pozwalają uniknąć wielokrotnych iniekcji i niepo-
trzebnego wydłużania kalendarza szczepień.
Obowiązkiem lekarza pierwszego kontaktu jest rzetelne informowanie pacjenta
lub jego opiekuna (w przypadku pacjenta niepełnoletniego) o konieczności poddania
się szczepieniom obowiązkowym, a także o pełnym zakresie szczepień zalecanych, któ-
re wymagają pokrycia przez pacjenta kosztów samej szczepionki. Ponadto obowiązko
wo należy poinformować o możliwych niepożądanych odczynach poszczepiennych.
Kwalifikacja do szczepienia powinna być przeprowadzona każdorazowo przez prze-
szkolonego lekarza, nie wcześniej niż 24 godziny przed szczepieniem. Punkt zabiego-
wy obowiązkowo musi być wyposażony w zestaw reanimacyjny na wypadek wystąpie
nia wstrząsu anafilaktycznego u szczepionego pacjenta.
Odporność nabyta po jednorazowym podaniu szczepionki nie jest na ogól tak wy-
soka i trwała jak odporność po przebytej chorobie. Aby zatem uzyskać ochronne stę
żenie przeciwciał, niejednokrotnie należy podać więcej niż jedną dawkę szczepionki
w cyklach ustalonych przez wakcynologów i producentów szczepionek. Dla większo
ści szczepień cykl obejmuje szczepienie podstawowe (szczepienie pierwotne+ dawka
uzupełniająca), które zwykle zapewnia odporność na kilka lat, oraz dawki przypomi-
nające, zapewniające ponowny wzrost miana przeciwciał do pożądanych stężeń.
Szczepienie pierwotne obejmuje dwie lub trzy dawki szczepionki podawane w od-
stępach 4-8 tygodni (w zależności od rodzaju szczepionki). Dawkę uzupełniającą
podaje się w okresie 6-12 miesięcy po pierwszej dawce szczepionki. Dawka przypo-
minająca, podawana co kilka lat osobom szczepionym.
Dla wytworzenia odporności korzystne jest jednoczasowe podanie szczepionek
przeciw różnym chorobom. Za jednoczasowe szczepienie uważa się podanie różnych
szczepionek w odstępie nie dłuższym niż 24 godziny. Nie należy mieszać szczepionek
w jednej strzykawce (chyba że producent przewiduje taką możliwość). Podanie jed-
noczasowe wiąże się więc z zastosowaniem szczepionki wieloważnej lub szczepionek
monowalentnych podanych w różne okolice ciała.
27
Rozdział 2
Podstawowe zasady przeprowadzania szczepień
Zalecane odstępy czasowe pomiędzy szczepieniami

1. Dwie szczepionki inaktywowane lub większa ich liczba (uodparniające przeciwko
różnym chorobom) lub inaktywowane i żywe - mogą być podane jednocześnie lub
w dowolnych odstępach czasowych.
2. Dwie szczepionki żywe lub większa ich liczba (uodparniające przeciw różnym
chorobom) mogą być podane w tym samym czasie lub w odstępach co najmniej 4 tygo-
dni. Zasada ta nie dotyczy doustnych szczepionek zawierających żywe wirusy.
3. Nie można skracać odstępów pomiędzy podaniem kolejnych dawek tej samej
szczepionki, można je natomiast wydłużać w zależności od potrzeby.
4. Jeżeliw okresie do 2 tygodni po zaszczepieniu szczepionką żywą zostanie podany
preparat immunoglobulin lub preparat krwiopochodny zawierający immunoglo-
buliny, szczepienie wymaga powtórzenia po co najmniej 3 miesiącach od podania
immunoglobulin.
Przeciwwskazania
Wieloletnie doświadczenie wakcynologiczne dowiodło bezpieczeństwa szczepień,
w związku z czym lista przeciwwskazań czasowych i trwałych, po rozważeniu korzy-
ści i ewentualnych szkód wynikających z zaniechania szczepienia, stale się zmniejsza.
U większości dzieci przeciwwskazania można uznać za krótkoterminowe. Tylko w nie-
licznych przypadkach mamy do czynienia z przeciwwskazaniami trwałymi.
Przeciwwskazania krótkoterminowe:
ostre choroby gorączkowe;
zaostrzenia przewlekłych schorzeń (np. choroby tkanki łącznej, idiopatyczny
zespół nerczycowy);
nasilona skaza krwotoczna (z wyjątkiem szczepionek doustnych);
okres 3-11 miesięcy po leczeniu dużymi dawkami immunoglobulin oraz prepa-
ratami krwiopochodnymi (oprócz krwinek płukanych) - dla szczepionek żywych.
Przeciwwskazaniem trwałym jest udowodniona nadwrażliwość na składniki

szczepionki oraz wystąpienie poważnego poszczepiennego działania niepożądanego
po podaniu poprzedniej dawki. Ponadto przeciwwskazania trwałe lub długotermino
we, dotyczące podawania szczepionek żywych, to:
wrodzone i nabyte niedobory odporności;
AIDS (nosicielstwo HIV nie stanowi przeciwwskazania do realizacji szczepień);
choroby nowotworowe wywodzące się z układu limforetikularnego;
leczenie dużymi dawkami leków immunosupresyjnych;
28
aktualnie prowadzona chemioterapia lub radioterapia oraz okres 6 miesięcy po jej

zakończeniu;
immunosupresja po przeszczepieniach narządów.
Szczepienia obowiązkowe i nieobowiązkowe
Zmiany sytuacji epidemiologicznej kraju, a także zmiany dotyczące możliwości finan-

sowych resortu zdrowia powodują, że kalendarz szczepień obowiązkowych i zaleca-
nych jest corocznie modyfikowany przez Ministerstwo Zdrowia. Do grupy szczepień
obowiązkowych dla dzieci i młodzieży (od urodzenia do 19 lat) należą obecnie w Pol-
. . .
sce szczep1ema przeCiw:
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B;
gruźlicy;
błonicy;
tężcowi;
krztuścowi;
poliomyelitis;
odrze;
nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince);
różyczce;
Haemophilus influenzae - w rodzinach wielodzietnych i u dzieci z placówek opie-

kuńczych;
ospie wietrznej - jedynie w wybranych ze względów zdrowotnych i epidemiolo-
gicznych grupach dzieci do 12. roku życia;
zakażeniom pneumokokami - jedynie w wybranych ze względów zdrowotnych
grupach dzieci od 2. miesiąca życia do 5. roku życia.
W sytuacjach uzasadnionych epidemiologicznie może zaistnieć obowiązek za-

szczepienia dziecka przeciw durowi brzusznemu, cholerze lub wściekliźnie.
Poza szczepieniami obowiązkowymi istnieje możliwość zaszczepienia dziecka
szczepionkami uważanymi obecnie za zalecane, przeciwko:
wirusowemu zapaleniu wątroby typu A;
grypie;
zakażeniom meningokokowym;
zakażeniom pneumokokowym;
rota wirusom;
ospie wiet rznej;
kleszczowemu zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych;
wirusowi brodawczaka ludzkiego.
29
Rozdział 2
Odczyny poszczepienne
Nawet po prawidłowo przeprowadzonym szczepieniu mogą pojawić się tzw. odczyny
poszczepienne miejscowe i ogólne. Są to na ogół łagodne, zależne od rodzaju drobno-
ustroju i innych składników preparatu (białka, antybiotyki, substancje konserwujące,
składniki podłoża), przemijające reakcje organizmu na wprowadzoną szczepionkę. Do
odczynów miejscowych należą: zaczerwienienie, obrzęk, naciek i bolesność w miejscu
wkłucia oraz powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Możliwe odczyny ogólne
to: gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, bóle głowy, mięśni, wysypki (najczęściej
pokrzywkowe), świąd.
Ciężkie lub poważne niepożądane odczyny poszczepienne występują wyjątko
wo rzadko, w przeciwieństwie do często występujących odczynów poszczepiennych.
Mogą być związane z błędem popełnionym przy szczepieniu lub patologiczną reakcją
organizmu na prawidłowo przeprowadzone szczepienie. Patologiczna reakcja organi-
zmu może polegać na: wystąpieniu anafilaksji i wstrząsu anafilaktycznego, pojawie-
niu się objawów neurologicznych w postaci encefalopatii, zespołu nieustannego pła
czu (krzyku mózgowego), drgawek, zespołu hipotoniczno-hiporeaktywnego (objawy
pojawiające się po szczepieniu przeciwko krztuścowi), wystąpieniu zapalenia mózgu
(po szczepieniu przeciw krztuścowi i odrze), wystąpieniu przewlekłego zapalenia
stawów (po szczepieniu przeciw różyczce), plamicy małopłytkowej (po szczepieniu
przeciwodrowym), porażeń wiotkich (po doustnym szczepieniu przeciw poliomy-
elitis), wgłobienia jelit (po doustnym szczepieniu szczepionką przeciw zakażeniom
rotawirusowym).
Ciężkim niepożądanym odczynem poszczepiennym określamy reakcję poszcze-
pienną kończącą się zgonem, zagrażającą życiu i wymagającą hospitalizacji lub prowa-
dzącą do trwałego ubytku sprawności fizycznej i/lub umysłowej.
Jako poważny niepożądany odczyn poszczepienny traktujemy reakcję o dużym
nasileniu, która nie wymaga jednak hospitalizacji.
Lekarz, który rozpoznał niepożądany odczyn poszczepienny, ma obowiązek
zgłoszenia zdarzenia (na specjalnym formularzu) Powiatowemu Inspektorowi Sani-
tarnemu w miejscu zdarzenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
21 grudnia 201 O roku.
Szczepienia przeciwtężcowe
Wobec częstego występ owania u dzieci urazów i zranień znajomość zasad profilaktyki
tężca ma zasadnicze znaczenie. Zbierając wywiad od rodziców dziecka, które uległo
zranieniu, szczególną uwagę należy poświęcić sprawdzeniu dokumentacji szczepień
przeciwtężcowych. Istnieje prawny obowiązek zapobiegania tężcowi przy leczeniu
zranień. Większość dzieci w Polsce przebyła podstawowy cykl szczepień przeciwtęż
cowych i u nich profilaktyka pourazowa polega na uodpornieniu czynnym (podanie
przypominającej dawki szczepionki). Uważa się, że odporność pacjenta na toksy-
30
nę tężcową jest pełna, jeżeli pacjent przeszedł szczepienie podstawowe, a okres, jaki
minął od podania ostatniej dawki szczepionki, jest krótszy niż 5 lat (nie podajemy
wtedy dodatkowej dawki anatoksyny); 1 ml anatoksyny należy obowiązkowo podać
dzieciom szczepionym niekompletnie lub u których do zranienia doszło w okresie od
5 do 1O lat po szczepieniu podstawowym.
Uodpornienie czynno-bierne [0,5 ml anatoksyny tężcowej i równocześnie
w drugą kończynę 250-500 jm. ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej (LIT)
lub 3000 jm. końskiej surowicy przeciwtężcowej (antytoksyna)] przeprowadzamy
u dzieci nieszczepionych przeciw tężcowi lub niemających dokumentacji o prze-
prowadzonych szczepieniach oraz u dzieci szczepionych podstawowo, które szczepio-
no przeciw tężcowi ponad 1O lat wcześniej i ryzyko zakażenia rany laseczkami tężca
jest duże.
Poza wymienionym schematem antytoksynę podajemy dzieciom ze szczególnie
rozległymi, podejrzanymi o zakażenie ranami, których nie można w pełni zaopatrzyć
chirurgicznie, u pacjentów po radio-, chemio- i steroidoterapii, wyniszczonych, po du-
żej utracie krwi, we wstrząsie.
Rozdział 3
BADANIE PODMIOTOWE
WYWIAD
An na Obuchowicz
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Wywiad jest niezwykle istotną częścią postępowania klinicznego. Jego dokładne ze-
branie ma podstawowe znaczenie dla właściwego ukierunkowania postępowania diag-
nostycznego i w znacznej mierze przyczynia się do postawienia prawidłowego rozpo-
znania.
Swoistą cechą wywiadu pediatrycznego jest konieczność zbierania informacji nie
bezpośrednio od chorego dziecka, ale od osób, które się nim opiekują, najczęściej ro-
dziców lub opiekunów prawnych. Niemowlęta i małe dzieci z racji wieku nie potrafią
niczego powiedzieć o swoich dolegliwościach. Dzieci starsze natomiast, chociaż nie
umieją ocenić pewnych faktów dotyczących ich stanu zdrowia czy zachowania, opi-
sują zwykle dokładnie aktualne objawy i samopoczucie. W związku z tym nie należy
nigdy pomijać dziecka jako źródła informacji. Właściwe jest przeprowadzenie z nim
wywiadu uzupełniającego. Osoba zbierająca dane musi pamiętać, że istnieją różne
trudne sytuacje rodzinne i środowiskowe. Korzystniejsza jest wówczas rozmowa z ro-
dzicami bez obecności dziecka, a z dzieckiem bez obecności rodziców.
Na początku zbierania wywiadu badający, po ustaleniu, kim jest dla dziecka oso-
ba zgłaszająca się z nim, prosi tę osobę o krótkie omówienie objawów chorobowych
występujących u dziecka. Postępowanie takie powinno wzbudzić zaufanie do lekarza,
pozwolić na nawiązanie kontaktu z opiekunem i dzieckiem, umożliwiając obserwację
ich odnoszenia się do siebie, określić zasadnicze dolegliwości dziecka.
Po tak przeprowadzonej rozmowie wstępnej należy zebrać pełny wywiad, będą
cy rozmową kierowaną przez badającego. Sposób zadawania pytań uzależniamy od
stanu emocjonalnego i - ocenionych na podstawie rozmowy wstępnej - możliwości
intelektualnych opiekuna. Pytania powinny być proste, jednoznaczne i niesugerujące
odpowiedzi.
Pierwsza część wywiadu dotyczy danych personalnych. Zapisujemy imię i nazwi-
sko dziecka, datę urodzenia i PESEL oraz nazwę instytucji zapewniającej pacjentowi
ubezpieczenie zdrowotne (aktualnie nazwę oddziału Narodowego Funduszu Zdro-
wia). Dalej - imiona, nazwisko/nazwiska rodziców, ich zawód, miejsce pracy i nu-
mer telefonu kontaktowego oraz adres zamieszkania dziecka. Wobec coraz częściej
występujących skomplikowanych stosunków rodzinnych niezbędne jest zadanie
33
Rozdział 3
pytania dotyczącego posiadania przez matkEiojca praw rodzicielskich - pełnych, ogra-

niczonych lub ich braku. Konieczne jest zanotowanie danych personalnych opiekuna
prawnego. Jeżeli dziecko przyjmowane jest do szpitala, odnotowujemy datę, godzinę
i tryb przyjęcia (nagły, planowy), prosząc rodziców Club opiekunów prawnych) o pod-
pisanie zgody na hospitalizację. Po ukończeniu 16. roku życia pisemną zgodę (rów-
noległą) wyraża także młodociany pacjent. Zgoda ta dotyczy również podstawowych
zabiegów diagnostycznych i postępowania leczniczego. Jeśli objawy chorobowe wska-
zują na konieczność wykonania u dziecka nakłucia lędźwiowego, to na zabieg ten wy-
magane jest podpisanie oddzielnej zgody, podobnie jak na ewentualne przetoczenie
krwi i preparatów krwiopochodnych, na badania wykonywane w znieczuleniu ogól-
nym i inne badania inwazyjne.
Przystępując do zbierania drugiej, zasadniczej pod względem medycznym części
wywiadu, zapisujemy, kto jest naszym rozmówcą (matka, ojciec, babcia, wychowaw-
ca szkolny itp.). Informacja ta jest istotna dla oceny jakości danych, które uzyskamy
w czasie rozmowy.
Wywiad pediatryczny składa się z kilku punktów, których układ pozwala prześle
dzić rozwój dziecka i jego problemy zdrowotne w odniesieniu do warunków rodzin-
nych i środowiskowych. Zasadnicze punkty wywiadu to:
1. Rodzina.
2. Ciąża.
3. Poród.
4. Dotychczasowy rozwój dziecka.
5. Żywienie.
6. Szczepienia ochronne.
7. Warunki bytowe.
8. Choroby przebyte.
9. Choroba obecna.
Rodzina
W punkcie poświęconym rodzinie pytamy o:

Wiek i stan zdrowia rodziców (zarówno aktualny, jak i choroby przebyte, przewle-
kłe i nawracające).
Wiek, płeć i stan zdrowia rodzeństwa.
Stan zdrowia ewentualnych domowników, czyli innych osób mieszkających wspól-
nie z dzieckiem, a także chorób występujących u osób, z którymi dziecko ma bez-
pośredni kontakt.
Występowanie w rodzinie chorób dziedzicznych (np. o podłożu alergicznym, psy-
chicznym, cukrzyca) i społecznych (np. gruźlica, alkoholizm, narkomania), a także
chorób, które w danej rodzinie powtarzają się u spokrewnionych osób. Jeżeli zgła-
34
Badanie podmiotowe - wywiad
szające sie do nas dziecko wykazuje cechy nieprawidłowego rozwoju fizycznego

i/lub psychicznego, dowiadujemy sie, czy w bliższej lub dalszej rodzinie były osoby
o podobnych cechach.
Kontakt dziecka z chorobami zakaźnymi w ostatnich 3 tygodniach - zarówno
w rodzinie, jak i w innych środowiskach, w których przebywa.
Kontakt dziecka ze zwierzetami w domu i innych środowiskach, w których prze-
bywa.
Ciąża
W nastepnym punkcie wywiadu zbieramy dane dotyczące ciąży, z której dziecko

pochodzi. Zapisujemy:
Z której ciąży, pod wzgledem kolejności, pochodzi dziecko?
Czy przebieg jej był prawidłowy (patologią mogą być np. krwawienia, zagrażające
poronienie itp.) i w którym miesiącu wystepowały ewentualne powikłania?
Czy matka chorowała w czasie ciąży - jeśli tak, to jaka to była choroba i w którym
miesiącu ciąży?
Czy w czasie ciąży matka zażywała leki - jakie (w tym również suplementy i leki
wydawane bez recepty) i w którym miesiącu ciąży?
Jaką prace wykonywała matka w czasie ciąży, czy paliła papierosy (ile/dzień\ czy
miała kontakt ze zwierzetami (jakimi)?
Jeżeli dziecko nie było urodzone z pierwszej ciąży, pytamy, jak przebiegały
poprzednie ciąże i jak sie zakończyły (porodem czy poronieniem)?
Poród
Naturalnym zakończeniem ciąży jest poród i jemu jest poświecony kolejny punkt
wywiadu. Dane na ten temat uzyskujemy nie tylko z rozmowy z matką, lecz także
z 11 Książeczki zdrowia dziecka". Notujemy:
Gdzie odbył sie poród (w szpitalu, w domu, w innym miejscu; jeżeli poza placów-
ką służby zdrowia, to kto udzielał pomocy i odbierał poród)?
Czy poród nastąpił o czasie, w wyznaczonym terminie (odbywający sie ± 2 tygo-
dnie w stosunku do wyznaczonego, przy uwzglednieniu urodzeniowej masy ciała
i cech morfologicznych noworodka, może być uznany za poród o czasie). Jeśli no-
worodek urodził sie przed 3 7. tygodniem ciąży, określany jest mianem noworodka
przedwcześnie urodzonego, a jeśli po 42. tygodniu - mianem noworodka przeno-
szonego.
Czy był to poród o przebiegu fizjologicznym, tzw. poród siłami natury, czy też
o innym przebiegu, np. przez ciecie cesarskie - jeśli tak to z jakiego powodu było
wykonane?
Jaki był stan noworodka po urodzeniu, z uwzglednieniem uzyskanej przez nie-
go liczby punktów według skali Apgar (szczegółowy opis tej skali znajduje sie na
35
Rozdział 3
s. 8, 9), stwierdzonych wad wrodzonych, urodzeniowej masy ciała i długości ciała

oraz obwodów głowy i klatki piersiowej? Za prawidłowe wartości urodzeniowej
masy ciała uważa się 2501-4500 g. Noworodki ważące 2500 g lub mniej nazy-
wane są noworodkami o małej urodzeniowej masie ciała (urodzone przedwcześnie
lub donoszone z cechami hipotrofii wewnątrzmacicznej). Przeciętna prawidłowa
długość ciała noworodka wynosi 48-52 cm.
Dotychczasowy rozwój dziecka
Rozwój dziecka rozpoczyna się od okresu noworodkowego i temu zagadnieniu poświę

cony jest następny punkt wywiadu. W celu łatwiejszego usystematyzowania danych
pytamy oddzielnie o rozwój psychiczny, motoryczny i somatyczny, chociaż w rzeczy-
wistości procesy te przebiegają równocześnie. W pierwszej kolejności zbieramy dane
dotyczące pierwszego roku życia dziecka (w nawiasach podano wiek, w którym naj-
częściej pojawiają się wymienione cechy charakteryzujące rozwój).
Rozwój psychiczny oceniamy, pytając: w którym miesiącu życia dziecko zaczęło się
uśmiechać (3. miesiąc), gaworzyć ( 4. miesiąc), wymawiać pierwsze słowa (9. miesiąc),
wymawiać najprostsze zdania (20. miesiąc).
Rozwój motoryczny sprawdzamy, pytając: kiedy zaczęło unosić głowę (3. miesiąc),
kiedy siadać (6.- 7. miesiąc), wstawać (9. miesiąc), chodzić (12. miesiąc).
O rozwoju somatycznym świadczy: wyrastanie pierwszych zębów (6. miesiąc)
i przyrost masy ciała (przeciętnie 700 g/miesiąc przez pierwszych 5 miesięcy, a na-
stępnie 500 g/miesiąc do 1. roku życia; do 12. miesiąca niemowlę powinno potroić
urodzeniową masę ciała).
Jeżeli nasz pacjent jest dzieckiem starszym, pytamy o jego rozwój w wieku ponie-
mowlęcym i przedszkolnym (przyrost masy ciała i wzrostu, umiejętność bawienia się
zabawkami, umiejętność zabawy z rówieśnikami, możliwość zapamiętywania itp.)
oraz szkolnym (łatwość uczenia się, chęć chodzenia do szkoły, ewentualne trudno-
ści, nawiązywanie kontaktów społecznych, odroczenie obowiązku szkolnego, powta-
rzanie klasy - z jakiej przyczyny itp.). Ważne jest zadanie pytania o rodzaj szkoły, do
której dziecko uczęszcza (podstawowa, ponadpodstawowa, z uwzględnieniem typu
uzależnionego od aktualnego systemu oświatowo-wychowawczego, szkoła specjalna,
11 szkoła życia"), co pozwala ocenić osiągnięcia szkolne w kontekście stawianych dzie-
cku wymagań.
Żywienie
Jednym z istotnych czynników wpływających na rozwój dziecka i stan jego zdrowia

jest żywienie. Odrębny punkt wywiadu dotyczy tego zagadnienia. Zbieramy dane
dotyczące żywienia dziecka, począwszy od okresu noworodkowego, a mianowicie:
Do którego tygodnia (miesiąca) życia dziecko było żywione wyłącznie naturalnie,

czyli mlekiem matki?
36
Czy i jak długo było żywione w sposób mieszany (mlekiem matki i mieszankami
na bazie mleka krowiego - mieszankami humanizowanymi)?
Od którego miesiąca życia było żywione sztucznie? Należy ustalić, czy w żywieniu
sztucznym stosowano i jakie mleczne mieszanki humanizowane, czy też mleko
krowie?
Kiedy do jadłospisu dziecka wprowadzono produkty uzupełniające: soki owoco-
we, zupy jarzynowe, mięso, żółtko, twaróg, produkty zawierające gluten?
Jeżeli dziecko jest na diecie eliminacyjnej (leczniczej), jakie były przyczyny jej włą
czenia i okres stosowania, produkty wyłączone z żywienia, stosowane mieszanki
i samopoczucie dziecka od czasu wprowadzenia diety?
W celu sprawdzenia aktualnej diety niemowlęcia zapisujemy, ile razy w ciągu dnia
jest ono karmione, jakie produkty i w jakiej objętości otrzymuje na poszczególne
posiłki.
W wywiadzie dotyczącym dzieci w wieku poniemowlęcym i starszych odnotowu-
jemy pory spożywania przez nie posiłków, pytając także o produkty spożywcze,
których dzieci nie jedzą (nie lubią bądź mają w związku z ich zjedzeniem jakieś
dolegliwości) oraz diety eliminacyjne (rodzaj i czas stosowania).
Pytamy również o stosowaną suplementację witaminy D 3 (rodzaj preparatu, daw-
kę i okres podawania), u dzieci w każdej grupie wiekowej, witaminy Ku niemow-
ląt w wieku do 3 miesięcy i karmionych piersią oraz o podawanie innych witamin
i suplementów.
Szczepienia ochronne
Szczepienia ochronne, którym poświęcony jest kolejny punkt wywiadu, chronią dzie-
cko przed najczęściej występującymi chorobami zakaźnymi. Sprawdzamy, czy dziecko
otrzymało wszystkie przewidziane dla jego wieku szczepienia ochronne (dane co do
daty wykonania szczepienia i nazwy szczepionki znajdują się w 11 Książeczce zdrowia
dziecka", a u dzieci w wieku szkolnym - na karcie szczepień znajdującej się w poradni
lub w gabinecie higieny szkolnej). Pytamy o powody ewentualnej rezygnacji z wyko-
nania szczepienia oraz o odczyny poszczepienne. Zapisujemy również fakt poddania
dziecka szczepieniom, które wprawdzie nie należą do szczepień obowiązkowych, lecz
zalecanych, są dostępne w aptekach i mogą być przeprowadzone na prośbę rodziców.
U dzieci, które zgłaszają się z powodu jakiegokolwiek urazu, zwracamy szczególną
uwagę na dokumentację szczepień przeciwtężcowych.
Warunki bytowe
Dotychczasowy rozwój naszego pacjenta przebiegał w określonych warunkach byto-

wych. Miały one wpływ na stan jego zdrowia. Uzyskane na ten temat wiadomości są
ponadto informacją dla lekarza o warunkach, do których dziecko wróci, np. po lecze-
niu szpitalnym. Pytania zadawane w tym punkcie wywiadu dotyczą:
37
Rozdział 3
zajmowanego przez rodzinę mieszkania (ile izb, czy suche, wilgotne, jak ogrze-
wane);
liczby osób w nim mieszkających;
określenia, czy warunki materialne są dobre, wystarczające/mierne czy złe - pyta-
nie to określa możliwości rodziców co do zakupu leków wymagających podawania
po zakończeniu hospitalizacji (droższe czy tańsze), podporządkowywania się wy-
mogom diety eliminacyjnet zapewniania dziecku zmiany warunków klimatycz-
nych itp.
Choroby przebyte
Na aktualny stan zdrowia dziecka mogły wywrzeć wpływ dotychczas przebyte przez
nie choroby. Nasza wiedza na ten temat powinna być usystematyzowana w czasie. Dla-
tego wywiad dotyczący tego problemu rozpoczynamy od okresu noworodkowego. Na
podstawie zapisu w 11 Książeczce zdrowia dziecka" analizujemy przebieg okresu popo-
rodowego. Następnie na podstawie dalszych zapisów w tym dokumencie oraz relacji
naszego rozmówcy odnotowujemy dotychczasowe hospitalizacje dziecka, odpisując
z kart wypisowych ówczesnywiek dziecka i postawione rozpoznania. Dowiadujemy się
o choroby, z powodu których dziecko było leczone ambulatoryjnie. Jeżeli któraś z nich
występowała częściej, staramy się ustalić częstość nawrotów (np. w ciągu roku\ okres
życia dziecka charakteryzujący się najczęstszymi nawrotami chorobyoraz sposób ich le-
czenia. Pytamy także o leki, którymi dziecko było leczone w ostatnich kilku miesiącach
(nazwy, skuteczność działania). Ważne jest ustalenie ewentualnych objawów ubocz-
nych, w tym uczulenia na leki. Ze względu na coraz częstsze występowanie u dzie-
ci chorób alergicznych pytamy także o objawy uczulenia na inne alergeny (produkty
spożywcze, pyłki roślin, sierść zwierząt itp.). Dla większej przejrzystości wywiadu
oddzielnie zapisujemy fakt przebycia przez dziecko chorób zakaźnych, zaznaczając
wiek, w którym wystąpiły poszczególne choroby.
Choroba obecna
Ostatni punkt wywiadu pediatrycznego poświęcony jest obecnej chorobie dziecka.

Wstępne wiadomości na ten temat uzyskaliśmy w czasie początkowej rozmowy z mat-
ką (opiekunem). Mając dane o wszystkich uwarunkowaniach zdrowotnych z przeszło
ści dziecka, przystępujemy do zapisania informacji szczegółowych. Zadawane pyta-
nia będą wprawdzie uzależnione od objawów podawanych przez matkę (opiekuna),
ale niezależnie od tego staramy się ustalić pewne fakty. Pytamy więc:
Od kiedy dziecko jest chore?
Jaki był początek choroby - ostry (z możliwością dokładnego podania dnia, a na-
wet pory dnia) czy też objawy nasilały się stopniowo?
Jakie były początkowe objawy choroby?
38
Jakie było postepowanie rodziców (opiekunów) z chorym dzieckiem, np. próby

leczenia metodami domowymi, podanie leków objawowych, zgłoszenie sie do le-
karza, np. do poradni, na Szpitalny Oddział Ratunkowy?
Jeżeli dziecko było już badane przez lekarza w czasie trwającej choroby, dowiadu-
jemy sie, co lekarz rozpoznał, jakie zlecił leczenie, jak matka podawała leki, jaki był
efekt leczenia.
Jaki był dalszy przebieg choroby - samopoczucie dziecka, jego zachowanie, wyste-
powanie nowych objawów?
Czy podobne objawy obserwowano kiedykolwiek w przeszłości? Pytanie jest waż
ne, ponieważ o sporadycznie wystepujących dolegliwościach, takich jak np. bóle
głowy, brzucha lub biegunka, matka mogla nie poinformować w wywiadzie doty-
czącym chorób przebytych.
Czy w chwili przeprowadzanego przez nas badania dziecko jest pod wpływem
jakiegoś leku, np. podanego przez matke w celu złagodzenia objawów środka
przeciwgorączkowego, przeciwbólowego lub uspokajającego? Działanie ich znie-
kształca bowiem obraz choroby, utrudnia obiektywną ocene i może prowadzić do
bledów diagnostycznych.
Dalsze pytania dotyczą poszczególnych objawów, jakie wystepują u dziecka,

a zwłaszcza:
charakteru objawów (przewlekły, nawrotowy, napadowy);
czasu wystepowania (pora roku, określone miesiące, pora dnia lub nocy);
lokalizacji (np. ból brzucha lub głowy może być uogólniony lub może obejmować
określoną ich cześć);
czasu trwania;
sposobu ustepowania (nagle, stopniowo, samoistnie, pod wpływem podanego
leku);
zachowania sie dziecka w czasie wystepowania objawów chorobowych (bez zmiany
zachowania, przyjmowanie pozycji leżącej lub siedzącej, płacz, niepokój, apatia);
domniemanego związku przyczynowego z wysiłkiem fizycznym, ze spożyciem
określonego pokarmu, zdenerwowaniem.
Objawom podawanym przez matke (opiekuna) jako zasadnicze mogą towarzyszyć

inne objawy. Szczegółowe zebranie informacji na ten temat jest niezbedne dla prawid-
łowego przeprowadzenia rozważań różnicowych. Podane przykłady dotyczą objawów
najcześciej wystepujących u dzieci.
Bólowi głowy mogą towarzyszyć: zaburzenia świadomości i widzenia, wymioty,
zbledniecie lub zaczerwienienie skóry twarzy, gorączka, zaburzenia równowagi, nie-
drożność nosa, ból ucha itp.
39
Rozdział 3
Z bólami brzucha mogą współistnieć: brak łaknienia, niechęć do spożywania okre-

ślonych produktów spożywczych, odbijania, nudności, wymioty, zgaga (określana
często przez dzieci jako ból lub pieczenie w okolicy mostka), wzdęcie, zaparcie lub
biegunka, zaburzenia częstości i/lub ilości oddawanego moczu, moczenie nocne i/lub
dzienne, gorączka itp.
Zaburzenia w oddawaniu stolca wymagają dokładnego określenia częstości wy-
próżnień, konsystencji stolca, jego zabarwienia, ilości, obecności śluzu i/lub krwi, nie-
trzymania kału.
Kaszlowi (suchemu lub wilgotnemu) mogą towarzyszyć trudności w oddychaniu
w postaci duszności stałej lub okresowej, niedrożność nosa, wymioty, ból w klatce
piersiowej, chrypka, odkrztuszanie plwociny o zróżnicowanym charakterze, gorączka.
Mały przyrost masy ciała lub jej ubytek mogą współistnieć z brakiem łaknienia,
wymiotami, nieprawidłowym oddawaniem stolca, zaburzeniami w oddawaniu mo-
czu, gorączką, nawracającymi objawami zakażenia układu oddechowego, a u dzieci
starszych również z celowym ograniczaniem spożycia, prowokowaniem wymiotów
i zaburzeniami zachowania.
Gorączka jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się z dzieckiem do lekarza. Może
być ona objawem zasadniczym lub towarzyszącym wielu innym. Chcąc ocenić zna-
czenie tego objawu, musimy zapytać, czy rodzice (opiekunowie) mierzyli temperaturę
ciała dziecka, czy też - co często się zdarza - stwierdzili gorączkę tylko na podstawie
dotyku. Nie umniejszając ich doświadczenia i nie pomijając uzyskanej informacji,
musimy zdawać sobie sprawę z ograniczonej miarodajności tego sposobu sprawdzania
temperatury. Jeżeli natomiast dokonywano pomiarów temperatury, dowiadujemy się
o jej wartość najwyższą, wahania w ciągu doby, stosowane metody obniżania gorączki
(kąpiel ochładzająca, leki) oraz liczbę i rodzaj podanych leków przeciwgorączkowych.
W czasie narastania gorączki u dziecka mogą wystąpić dreszcze1 a nawet drgawki go-
rączkowe (głównie u pacjentów w wieku od 6 miesięcy do 5 lat), a w czasie obniżania
temperatury - poty. Współwystępowanie gorączki i drgawek u dziecka w każdym
wieku, przy uwzględnieniu możliwości drgawek gorączkowych, powinno zawsze bu-
dzić podejrzenie zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych, zapalenie mózgu).
Zaburzenia psychiczne (mogą być objawem choroby lub wynikiem przyjmowa-
nia substancji psychoaktywnych) mogą wyrażać się zmianami nastroju, zaburzeniami
uwagi i/lub pamięci, i/lub mowy, i/lub zachowania, fobiami, halucynacjami.
Ostateczny dobór pytań jest zawsze indywidualny, a zakres uzyskanych wiadomo-
ści świadczy pośrednio o wiedzy pediatrycznej osoby zbierającej wywiad.
Rozdział 4
BADANIE PRZEDMIOTOWE
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Uwagi ogólne
Anna Obuchowicz
Podstawowe metody badania lekarskiego to: oglądanie, obmacywanie, czyli badanie

palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie. Posługujemy się nimi w wymienionej kolej-
ności, z wyjątkiem badania brzucha, kiedy badanie palpacyjne powinno być poprze-
dzone osłuchiwaniem. W pewnych sytuacjach stan ogólny dziecka i/lub jego stan
emocjonalny zmusza nas do zmiany kolejności tych metod, co nie może wpłynąć na
zmniejszenie dokładności oceny pacjenta.
Całość badania przedmiotowego możemy podzielić na dwie części. W pierwszej
opisujemy cechy charakteryzujące ogólnie stan pacjenta (wrażenie ogólne, ogólna bu-
dowa ciała i jego proporcje, stan odżywienia) oraz składowe jego ciała, których ocena
powinna być dokonana całościowo (skóra, obwodowe węzły chłonne, układ kostno-
-stawowy). Druga część badania przedmiotowego dotyczy oceny poszczególnych czę
ści ciała - głowy, szyi, klatki piersiowej i brzucha - oraz znajdujących się w ich obrębie
narządów. Zak01kzeniem tej części jest ocena zewnętrznych narządów moczowo-
-płciowych oraz badanie neurologiczne.
Bez względu na rodzaj schorzenia, obserwowane objawy czy podawane dolegli-
wości u każdego dziecka przeprowadzamy badanie całego ciała. Jest to podstawowa
zasada postępowania, od której nie należy odstępować. Niektóre sytuacje kliniczne
(np. stan zagrożenia życia, znaczne pobudzenie) mogą wymusić zmianę ustalonego
schematu badania, a nawet uniemożliwić przeprowadzenie pełnego badania za pierw-
szym razem. Należy je dokończyć tak szybko, jak będzie to możliwe. Spostrzeżenia
i uzyskane wyniki należy zapisać dokładnie w historii choroby, z zachowaniem właś
ciwej kolejności (przy rozłożeniu badania w czasie należy odnotować godzinę, o której
przeprowadzono poszczególne części badania). Historia choroby jest bowiem pod-
stawowym dokumentem opisującym stan dziecka oraz podstawowym dokumentem
jakości pracy lekarza.
41
Rozdział 4
Stan ogólny pacjenta

Anna Obuchowicz, Wacław Nowak
Wrażenie ogólne
Dziecko obserwujemy od chwili jego wejścia/wniesienia do gabinetu lekarskiego lub
naszego z nim kontaktu w sali chorych. Nasze spostrzeżenia pozwalają ocenić stan
ogólny chorego dziecka, który może być dobry, średni, średnio ciężki, ciężki lub bar-
dzo ciężki.
Na wrażenie ogólne składa się kilka podstawowych cech charakteryzujących stan
dziecka. Należą do nich: stan świadomości, ułożenie ciała, sposób poruszania się, na-
wiązywanie kontaktu z otoczeniem, zgodność rozwoju psychofizycznego z wiekiem
metrykalnym oraz ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego i dlaczego tak jest.
Stan świadomości
Fizjologicznie dziecko jest przytomne. Przejawami ilościowych zaburzeń świadomo
ści są:
przymglenie (praesomnolentia) - chory wykazuje spowolnienie procesów myśle

nia, ma zachowaną świadomość, można z nim nawiązać kontakt słowny, lecz od-
powiada z trudem i opóźnieniem;
senność patologiczna (somnolentia) - w tym stanie dziecko jest spowolniałe rucho-
wo, z ciągłą skłonnością do zasypiania; można je wybudzać silnymi bodźcami, ta-
kimi jak potrząsanie czy głośne wydawanie prostych poleceń; kontakt słowny ogra-
niczony jest do paru pojedynczych słów; odruchy fizjologiczne, takie jak połykanie
i żucie, są zachowane;
stan przedśpiączkowy (praecoma) - jest dalszym pogłębieniem stanu zaburzo-
nej świadomości; z dzieckiem nie udaje sk nawiązać kontaktu słownego; na silne
bodźce zewnętrzne reaguje grymasem twarzy, jękiem, poruszaniem się, a odruchy
połykania i żucia są zniesione;
śpiączka (coma) - jest to stan całkowitego wyłączenia świadomości; dziecko nie
reaguje na bodźce bólowe; ma zniesione odruchy głębokie i powierzchowne; znie-
siony odruch połykania; bezwiednie oddaje mocz i kał; leży nieruchomo; zmody-
fikowaną skalę śpiączek (Glasgow) zamieszczono na s. 14 7.
Stwierdzenie wymienionych zaburzeń świadomości wymaga pilnego dokonania

analizy możliwych przyczyn, wśród których u dzieci najczęstszymi są: zatrucia (CO,
alkohol, leki, narkotyki, 11 dopalacze"), urazy głowy, zaburzenia metaboliczne, uogól-
nione zakażenia (posocznica), neuroinfekcje, wstrząs anafilaktyczny, niewydolność
oddechowa i/lub krążeniowa, napad padaczkowy (stan po napadzie). Szczególnym
rodzajem krótkotrwałej utraty przytomności u dziecka dotychczas zdrowego (częściej
dziewczynki niż chłopca), będącego zwykle w wieku pokwitaniowym, jest omdlenie.
42
Badanie przedmiotowe
Takie rozpoznanie sugerują z wywiadu wskazujące na takie okoliczności, jak: szyb-

ka zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą, przebywanie w dusznym pomieszczeniu
w pozycji stojącej, dłuższe pozostawanie w pozycji stojącej (omdlenie wazowagalne,
omdlenie ortostatyczne). Należy zawsze rozważyć, czy omdlenie nie wystąpiło z innej
przyczyny, w tym kardiologicznej.
Jakościowe zaburzenia świadomości charakteryzują się dezorientacją dziecka co
do czasu, miejsca i sytuacji, w jakiej się znajduje. Zaburzenia te obejmują różnorakie
objawy tworzące zespoły określane jako zespół majaczeniowy (delirium), pomroczny
(obnubilatio) lub splątaniowy (amentia). Zostały one szczegółowo opisane w podręcz
nikach neurologii.
Ułożenie ciała
Tak zwane ułożenie dowolne jest to przyjmowanie przez dziecko pozycji fizjolo-
gicznej, stosownej do wieku. Ułożenie noworodka jest podobne do płodowego - zgię
te kończyny górne i dolne, łukowato wygięty kręgosłup, z głową pochyloną ku przodo-
wi. W miarę rozwoju zwiększa się ruchliwość spontaniczna dziecka oraz umiejętności
unoszenia głowy, siadania, stawania i chodzenia, co porównujemy z normami rozwoju
motorycznego. Obserwujemy ułożenie głowy, tułowia i kończyn dziecka. Ułożenie
przymusowe objawia się niemożnością przyjmowania pozycji odpowiedniej do wieku,
np. z powodu istniejących wad wrodzonych układu kostnego, przykurczów mięśnio
wych, niedowładów, bólu zlokalizowanego w którejkolwiek części ciała, schorzeń
ośrodkowego układu nerwowego (np. znaczne napięcie mięśni karku towarzyszące
zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych powoduje ułożenie z głową odgiętą ku tyłowi
- opistotonus), znacznej duszności zmuszającej dziecko do przyjęcia pozycji siedzącej,
z unieruchomieniem obręczy barkowej (orthopnoe').
Ograniczenie ruchomości spontanicznej obserwowane u leżącego dziecka wska-
zuje na jego zły stan ogólny.
Sposób poruszania sk
Zwracamy uwagę na postawę ciała, swobodę poruszania się, symetrię ruchów oraz wy-
stępowanie współruchów kończyn górnych i głowy. Nieprawidłowy sposób chodzenia
może być spowodowany:
Zmianami chorobowymi w układzie kostno-stawowym, np. chód kaczkowaty -

spowodowany obustronnym zwichnięciem stawów biodrowych, chód utykający,
związany ze skróceniem kończyny lub bolesnością stawu (stawów) lub mięśni tej
kończyny.
Zmianami o podłożu neurologicznym, np. chód koszący - w porażeniu połowi
czym (zataczanie łuku kończyną dolną na zewnątrz), chód marynarski - nasze-
rokiej podstawie, niepewny, chwiejny, obserwowany w ataksji móżdżkowej, chód
brodzący (bociani, koguci) - spowodowany porażeniem nerwu strzałkowego
wspólnego, chód dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym.
43
Rozdział 4
Chód na szerokiej podstawie jest charakterystyczny dla dziecka do 2. roku życia.

Jeżeli dziecko opanowało już funkcję chodzenia i jego chód jest prawidłowy, to okre-
ślamy ten chód jako swobodny naprzemienny (jeśli w wykroku znajduje się kończyna
dolna lewa, to ku przodowi wysuwa się kończyna górna prawa, i na zmianę).
Symetria ruchów - jest cechą fizjologiczną. Asymetria ruchów czynnych może
być związana z patologią w zakresie układu nerwowego, mięśniowego lub kostno-
-stawowego. Zwracamy uwagę na ruchy mimowolne, ujawniające się w spoczynku lub
podczas ruchów celowych, np. tiki, mioklonie, drżenia, ruchy pląsawicze, atetotycz-
ne. Obserwujemy występowanie współruchów. Współruchy fizjologiczne, np. ruch
wahadłowy kończyn górnych podczas chodu, mogą ulec nasileniu (w schorzeniach
układu pozapiramidowego) bądź zniesieniu (w niedowładzie połowiczym). Nasilone
współruchy typu 11 ruchów zwierciadlanych" stwierdzamy, gdy ruch dowolny w zakre-
sie jednej kończyny (np. ręki i palców) jest powtarzany jak w zwierciadle przez drugą
kończynę.
Nawiązywanie kontaktu z otoczeniem

Pierwszymi sygnałami kontaktu dziecka z otoczeniem są reakcje na dotyk, a następnie
na bodźce wzrokowe, słuchowe i smakowe. Oceniamy, czy możliwe jest nawiązanie
z dzieckiem kontaktu odpowiedniego do jego wieku metrykalnego oraz czy nawiązu
je go łatwo, czy też niechętnie. Brak kontaktu z otoczeniem stwierdzamy w stanach
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w śpiączce, w zaburzeniach psychicz-
nych (np. u dzieci autystycznych). Niechętne nawiązywanie kontaktu może również
wynikać z negatywnych emocji, np. z niechęci dziecka do poddania się badaniu lekar-
skiemu (niechęć taką należy próbować przezwyciężyć właściwym odnoszeniem się do
dziecka i wprowadzeniem pogodnego nastroju).
Ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego

Nie każda choroba dziecka wywołuje widoczne objawy, w związku z czym nie musi
ono sprawiać wrażenia chorego. W większości stanów chorobowych występują jednak
charakterystyczne cechy (np. zaburzenia zachowania i/lub świadomości, nieprawidło
we odżywienie, zmiana zabarwienia skóry, zaburzenia oddychania, kaszel, zmieniony
wyraz twarzy, przymusowe ułożenie itp.), które mogą ukierunkować nasze rozważa
nia różnicowo-rozpoznawcze.
Ocena zgodności rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym

Rozwój fizyczny i psychiczny dziecka powinien przebiegać harmonijnie i zgodnie
z wiekiem metrykalnym. Rozwój badanego niemowlęcia porównujemy więc z ogól-
nie przyjętymi normami rozwoju psychicznego i ruchowego, stosownymi do wieku
(tabela rozwoju funkcji psychomotorycznych - patrz: Aneks). U dziecka w wieku po-
niemowlęcym oceniamy opanowanie przez nie określonych czynności (patrz: Rozwój
fizyczny, motoryczny i psychiczny zdrowego dziecka). Wyniki odbiegające od prze-
44
ciętnego rozwoju mogą wskazywać na nieodpowiednie warunki środowiskowe, ob-

ciążenia genetyczne lub przebyte choroby. O rozwoju psychicznym dziecka starszego
możemy wnioskować na podstawie przeprowadzonej z nim rozmowy. Zły stan ogólny
dziecka w czasie aktualnej choroby może powodować zaniżenie oceny rozwoju, co wy-
maga jej powtórzenia po powrocie dziecka do zdrowia.
Każde podejrzenie zaburzeń rozwoju psychomotorycznego (u dzieci młodszych)
lub psychicznego (u starszych) wymaga oceny przez psychologa. Rozwój somatycz-
ny (masę i wysokość ciała) należy ocenić przy użyciu właściwych siatek centylowych.
Budowa ciała
Rozwój poszczególnych części ciała w różnych okresach życia jest nierównomierny

i powoduje zmienność sylwetki oraz proporcji ciała dziecka. Zwracamy uwagę na
wzajemne proporcje głowy, tułowia i kończyn. W okresie noworodkowym i niemow-
lęcym głowa jest stosunkowo duża, gdyż stanowi 1/ 5 - 1/ 4 długości całego ciała (u osoby
dorosłej 1/ 8 długości ciała). W budowie głowy u noworodka przeważa część mózgowa
czaszki nad częścią twarzową (około 2: 1). Ten okres życia charakteryzuje się ponadto
krótką szyją (trudno dostępną badaniu), proporcjonalnie długim tułowiem i krótkimi
kończynami. W pierwszych miesiącach życia dziecka obwód głowy jest większy niż
klatki piersiowej, a do zrównania tych obwodów dochodzi około 12. miesiąca życia.
Środek długości ciała noworodka znajduje się na wysokości pępka, podczas gdy u do-
rosłego na poziomie spojenia łonowego. Klatka piersiowa noworodka i niemowlęcia
ma kształt beczkowaty, żebra ustawione są poziomo, a tor oddychania jest brzuszny.
W późniejszych okresach życia klatka piersiowa wysklepiona beczkowato staje się klat-
ką patologiczną. Zależne od płci różnice w rozmieszczeniu podskórnej tkanki tłusz
czowej są widoczne dopiero w okresie dojrzewania płciowego. W tym czasie następuje
też tzw. skok wzrostu, przy czym wzrastanie szkieletu postępuje od dystalnych odcin-
ków ciała (stopy, dłonie) do odcinków proksymalnych. Zaburzenia proporcji ciała ob-
serwuje się w niektórych chorobach, np. w chondrodystrofii, wrodzonej niedoczyn-
ności tarczycy, gigantyzmie przysadkowym, zespole Marfana, zespole Klinefeltera
i zespole Pradera - Will ego.
Określamy ponadto typ budowy badanego dziecka. Podstawowe somatotypy to:
ektomorficzny (leptosomiczny), mezomorficzny (pośredni) i endomorficzny (pyk-
niczny). Somatotyp może zaznaczać się u młodszych dzieci, ale najczęściej ostateczną
formę przybiera po zakmiczeniu wzrastania (okres młodzieńczy).
Stan odżywienia
Zwracamy uwagę na symetrię i prawidłowość rozmieszczenia podskórnej tkanki tłusz

czowej oraz stopień jej rozwoju (słaby, mierny, dobry, nadmierny).
Fizjologiczne rozmieszczenie podskórnej tkanki tłuszczowej zmienia się z obwo-
dowego, jaki obserwujemy u niemowląt i małych dzieci, na bardziej centralne u dzieci
45
Rozdział 4
starszych. W okresie dojrzewania dochodzi do zróżnicowania rozmieszczenia tkan-

ki tłuszczowej w sposób charakterystyczny dla płci. Nadmiernie rozwinięta tkanka
tłuszczowa może być również patologicznie rozmieszczona, dając np. obraz twarzy
księżycowatej w zespole Cushinga czy steatomastii u chłopców. W okresie dojrzewa-
nia rozmieszczenie tkanki podskórnej może przyjmować cechy typu gynoidalnego lub
androidalnego, charakterystyczne dla otyłych osób dorosłych.
Obiektywnej oceny stanu odżywienia dokonujemy na podstawie pomiaru masy
i wysokości ciała dziecka, odnosząc uzyskane wartości do siatek centylowych uwzględ
niających wiek i płeć dziecka (patrz: Aneks). W Polsce używa się obecnie dwóch ro-
dzajów siatek: Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w wieku 0-5 lat oraz
Siatki centylowe rozwoju fizycznego u dzieci i młodzieży w Polsce w wieku 5-18 lat.
Pierwszy z wymienionych rodzajów siatek został opracowany pod egidą WHO, na
podstawie wystandaryzowanych badań przeprowadzonych w sześciu krajach (Brazy-
lia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman, USA). Zastosowana metoda doboru grupy i prze-
prowadzania pomiarów powoduje, że siatki odzwierciedlają standard rozwoju dzie-
ci w wieku 0-5 lat i mogą być używane we wszystkich krajach świata. Drugi rodzaj
siatek stanowi układ odniesienia dla rozwoju somatycznego dzieci polskich w wieku
5-18 lat. Został opracowany przez pracowników IP-CZD w Warszawie na podstawie
pomiarów ogólnopolskiej reprezentatywnej grupy. Dopuszczalny zakres normy to
wartości pomiarów mieszczące się między 1O. a 90. centylem (tzw. szeroka norma).
Wartości patologiczne mieszczą się poniżej 3. lub powyżej 9 7. centyla na siatkach
WHO, a na siatkach IP-CZD poniżej 5. lub powyżej 95. centyla. Patologią jest również
różnica większa niż dwa kanały centylowe między usytuowaniem na siatce centylowej
wartości masy ciała w stosunku do wysokości.
Dla właściwej oceny stanu odżywienia konieczne jest określenie wskaźnika masy
ciała (BMI - body mass index). BMI obliczany jest jako iloraz masy ciała (w kilogra-
mach) i długości ciała (w metrach) podniesionej do kwadratu, z odniesieniem wyniku
do siatek centylowych (patrz: Aneks). Odnosząc obliczoną wartość do siatek centylo-
wych (zarówno wg WHO, jak i IP-CZD), rozpoznaje się niedobór masy ciała przy BMI
poniżej 5. centyla, nadwagę przy BMI mieszczącym się w zakresie 85.-95. centyla
i otyłość, gdy wartość BMI przewyższa 9 5. centyl.
Dobrym wskaźnikiem odżywienia dziecka jest również wskaźnik Cole'a, który
oblicza się według wzoru:
ma, a iała x (długo: , tandardm,, /

1% =
Stan odżywienia kwalifikuje się w zależności od wartości wskaźników:> 110% -

nadmierne, 90-110% - w normie, 85-90% - nieznaczne niedożywienie, 75-85%
- niedożywienie, < 7 5% - wyniszczenie.
46
Znaczny niedobór masy ciała występuje w jadłowstręcie psychicznym, w choro-

bach nowotworowych, gruźlicy, schorzeniach przebiegających z zaburzeniami hormo-
nalnymi (choroba Gravesa-Basedowa, choroba Addisona).
Najczęstszym powodem nadmiernej masy ciała jest otyłość prosta, której roz-
wój zależy od czynników rodzinnych i środowiskowych (zwłaszcza nieprawidłowe
go żywienia i niewystarczającej aktywności ruchowej). Znacznie rzadziej mamy do
czynienia z otyłością wtórną, uwarunkowaną hormonalnie lub genetycznie bądź
spowodowaną uszkodzeniem przez proces chorobowy ośrodków głodu i sytości
w podwzgórzu. Badając otyłe dziecko, należy zwrócić uwagę, czy nie występują
u niego cechy mogące wskazywać na rozpoznanie otyłości wtórnej (niskorosłość, ce-
chy dysmorfii, upośledzenie rozwoju umysłowego, wady narządów wewnętrznych,
zaburzenia wzroku lub słuchu, obniżenie napięcia mięśniowego, hipogonadyzm,
cechy endokrynopatii).
Skóra
Metody badania: oglądanie i badanie palpacyjne.
Oceniamy: 1) zabarwienie, 2) występowanie wykwitów, 3) elastyczność, 4) ciepło
tę, 5) wilgotność, 6) powierzchnię i 7) przydatki skóry.
Prawidłowo skóra ma barwę cielistą (bladoróżową), jest elastyczna, miernie wilgot-
na, ucieplona odpowiednio i równomiernie, ma gładką powierzchnię. Należy opisać
rozległość i charakter stwierdzanych nieprawidłowości, a ponadto ocenić występowa
nie obrzęków.
Za barwienie powłok skórnych

Z odchyleń od normy można stwierdzić:
Bladość powłok skórnych uogólnioną, spowodowaną np. niedokrwistością, obrzę
kiem śluzowatym, występującą pod wpływem zimna, lub ograniczoną - związaną
z upośledzeniem ukrwienia, np. palców lub jednej kończyny.
Zaczerwienienie skóry uogólnione, np. u dziecka gorączkującego, w zatruciach
atropiną lub tlenkiem węgla, bądź ograniczone, będące jednym z objawów zapale-
nia, np. określonego stawu.
Żółte zabarwienie skóry o różnym nasileniu, od słomkowego do pomarańczowe
go lub zielonkawego, spowodowane hiperbilirubinemią (żółte zabarwienie skóry
i twardówek). Zabarwienie żółtopomarańczowe występuje w hiperkarotenemii
(twardówki nie są zażółcone), a zabarwienie zielonkawe jest charakterystyczne
dla cholestazy (wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej) i może mu towarzy-
szyć świąd. Żółte zabarwienie skóry jest najlepiej widoczne w świetle dziennym
i w takim powinno być oceniane. Cechą charakterystyczną ustępowania żółtaczki
noworodkowej jest powrót fizjologicznego zabarwienia skóry od części obwodo-
wych - dłoni i stóp.
47
Rozdział 4
Sinicę, czyli niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych. Wyróżnia się sini-
cę centralną, zależną od niedostatecznego wysycenia krwi tętniczej tlenem, np.
w siniczych wadach serca, niewydolności krążenia, zapaleniu płuc, niedodmie
i odmie, oraz sinicę obwodową, spowodowaną zwolnieniem przepływu krwi przez
naczynia włosowate i obecnością w nich odtlenowanej hemoglobiny, np. w sta-
nach hipotermii, miejscowych zaburzeniach przepływu żylnego, niestabilności
naczynioruchowej oraz we wstrząsie septycznym. Sinicę obwodową obserwujemy
na policzkach i kończynach, głównie rękach i stopach. W badaniu przedmioto-
wym sinicę centralną od obwodowej różnicuje wygląd języka i błony śluzowej jamy
ustnet które jako dobrze ukrwione zmieniają zabarwienie w sinicy pochodzenia
centralnego (sercowo-płucnego).
Zaburzoną pigmentację w postaci miejscowych niedoborów melaniny, czyli bie-
lactwa (białe plamy różnej wielkości), lub uogólnionego braku pigmentacji, czyli
albinizmu, a także wzmożonej pigmentacji towarzyszącet np. chorobie Addisona
(cisawica), hemosyderozie, pelagrze.
Wykwity skórne
Stwierdzenie wykwitów skórnych wymaga dokładnego opisania ich lokalizacji oraz
charakteru. Mogą one być pierwotne (plama, bąbet pęcherzyk, pęcherz, krosta,
grudka, guzek, guz) lub wtórne (strup, nadżerka, rana, blizna, wyprysk, zanik skóry).
U dzieci dość często obserwujemy wykwity o charakterze różnej wielkości plam, które
są rumieniowe, wybroczynowe (petechiae, podbiegnięcia krwawe, krwiaki), barwniko-
we (np. plamy mongolskie, koloru szaroniebieskiego, najczęściej w okolicy krzyżowo
-lędźwiowej - u 80%) u noworodków rodziców ciemnoskórych, ale także u 10% nowo-
rodków rasy białej, wymagają różnicowania z podbiegnięciami krwawymi; plamy ko-
loru kawy z mlekiem - cafeau lait, znamiona barwnikowe płaskie barwy od brązowej
do czarnet owłosione lub nie), naczyniakowe (znamiona naczyniowe płaskie, gdyż na-
czyniaki jamiste są guzami). Należy określić, czy wykwity są rozmieszczone w skórze
prawidłowej czy chorobowo zmienionej. Ważne jest, czy zmiany skórne są uogólnione
(występują na całym ciele), czy zlokalizowane na określonej powierzchni. Istnieją cho-
roby o charakterystycznym umiejscowieniu wykwitów, np. zgrupowane pęcherzyki
półpaśca układają się wzdłuż przebiegu nerwów, plamisto-grudkowa wysypka w po-
czątkowym okresie odry obejmuje policzki, boczne powierzchnie szyi i okolice zausz-
ne, grudkowo-wybroczynowe wykwity w chorobie Schonleina-Henocha są najlicz-
niejsze na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych i pośladkach. Atopowe zapa-
lenie skóry charakteryzuje uzależnione od wieku dziecka rozmieszczenie zmian skór-
nych oraz ich obraz: w okresie ostrym rumień, grudki wysiękowe, a w okresie przewle-
kłym nasilona suchość skóry i lichenizacja. Towarzyszy im nasilony świąd. W wyniku
drapania powstają przeczosy i dochodzi do nadkażeń. Rozpoznanie tej częstej u dzieci
choroby ( 10-20% populacji) stawia się na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki, a na-
silenie zmian skórnych ocenia za pomocą skali Rajki i Langelanoda lub skali SCORAD.
48
Szczególnej uwagi wymaga ocena podbiegnieć krwawych. Ich lokalizacja i/lub

kształt mogą sugerować fizyczne maltretowanie dziecka. Taka sytuacja wymaga pil-
nego i dogłebnego wyjaśnienia. Objawem alarmowym, wskazującym na rozwój po-
socznicy, są ciemnoczerwone zmiany zatorowo-zakrzepowe, których liczba i wielkość
mogą szybko wzrastać. Stan ogólny dziecka jest cieżki. Niezależnie od rodzaju wykwi-
tów, należy ocenić, czy towarzyszy im bolesność i/lub świąd.
Ciepłota i wilgotność skóry

Cechy te oceniamy palpacyjnie, dotykając grzbietową powierzchnią reki symetrycz-
nych okolic ciała dziecka - od czoła do stóp. Skóra obwodowych cześci kończyn
jest zwykle nieco chłodniejsza niż tułowia. W warunkach patologicznych ciepłota
całej skóry może być podwyższona (np. w chorobach przebiegających z gorączką lub
w nadczynności tarczycy) bądź też podwyższenie to dotyczy ograniczonego obszaru
skóry (jedna z cech miejscowego stanu zapalnego). Nieprawidłowością jest również
obniżenie ciepłoty skóry w wyniku np. oziebienia ciała dziecka, wstrząsu, zatoru
naczynia tetniczego (oziebienie dotyczy obszaru unaczynionego przez niedrożne
naczynie).
Skóra powinna być prawidłowo wilgotna. Jej nadmierna suchość towarzyszy np.
niedoczynności tarczycy, niedoczynności przysadki mózgowej, niedoborowi witami-
ny A i atopowemu zapaleniu skóry. Suchość wraz z przerostem zrogowaciałego naskór-
ka wystepuje w chorobie zwanej rybią łuską.
Elastyczność skóry
Oceniamy ją palpacyjnie, ujmując palcami fałd skórny na brzuchu dziecka. Fizjolo-
gicznie powinien rozprostować sie natychmiast po zwolnieniu ucisku. W przeciwnym
razie mówimy, że skóra wykazuje cechy plastyczności lub ,,fałdu stojącego", co u dzieci
jest najcześciej spowodowane odwodnieniem.
Przydatki skóry - włosy i paznokcie

Badając włosy, oceniamy ich rozmieszczenie, gestość, kolor i strukture. Do okresu po-
kwitania owłosienie powinno obejmować wyłącznie skóre cześci mózgowej czaszki,
brwi i rzesy. W okresie pokwitania pojawia sie owłosienie pachowe oraz łonowe. Sta-
dia rozwoju owłosienia łonowego O- V) określamy według Tannera. Stadium I, przed-
pokwitaniowe, to brak owłosienia płciowego. Stadium V charakteryzuje owłosienie
typowe pod wzgledem wyglądu i rozmieszczenia dla osób dorosłych - kobiety lub
meżczyzny.
W stanach patologicznych może wystepować:

przedwczesne owłosienie płciowe - w przedwczesnym dojrzewaniu płciowym
z przyczyn ośrodkowych, gonadalnych, nadnerczowych (w tym z powodu wrodzo-
nego przerostu nadnerczy), jatrogennych oraz thelarche praecox;
49
Rozdział 4
brak lub skąpe owłosienie okolicy narządów płciowych i w dołach pachowych -

w niektórych zaburzeniach hormonalnych i zespołach dziedzicznych;
nadmierne owłosienie okolic fizjologicznie skąpo owłosionych (hypertrichosis) -
w nowotworach i wrodzonej hiperplazji nadnerczy, u dziewcząt z wirylizującymi
guzami jajników, w niektórych chorobach genetycznie uwarunkowanych, poleko-
we, cecha rodzinna;
hirsutyzm, czyli wzrost i rozmieszczenie włosów u dziewcząt analogiczne jak
u mężczyzn - w zespole policystycznych jajników, nowotworach jajnika lub nad-
nerczy, polekowe;
obniżenie linii włosów okolicy karkowej - w zespole Turnera, w zespole Klippla-
Feila i w niektórych innych wadach wrodzonych;
łysienie uogólnione - w ckżkich chorobach infekcyjnych (dur brzuszny), po lecze-
niu cytostatykami, w zatruciach talem lub kolchicyną, w niektórych zaburzeniach
hormonalnych i w przebiegu progerii, oraz łysienie ograniczone - łysienie placko-
wate i trichotillomania (ciągnkcie lub wykręcanie włosów na tle psychogennym);
patologiczne zabarwienie włosów - bardzo rzadko spotykane; słomkowożółtą bar-
wę obserwuje się w fenyloketonurii, a białą w albinizmie;
zmiana struktury włosów - również spotykana rzadko, obserwowana np. w niedo-
czynności tarczycy (włosy są szorstkie, suche, łamliwe, przerzedzone), u chorych
z nadczynnością tarczycy (włosy są cienkie, delikatne, jedwabiste), w zespołach
wrodzonych (włosy bambusowate, pierścieniowate, skręcone);
na włosach można zobaczyć gnidy wszy łonowej (owłosienie łonowe, rzęsy u młod
szych dzieci) lub wszy głowowej (najczęściej w okolicy potylicy i okolicach zamał
żowinowych);
patologia brwi i rzęs - brak w łysieniu uogólnionym oraz anomalie: brwi zrośnię
te, podwójny rząd rzęs.
Oglądając paznokcie, oceniamy barwę, połyskliwość i kształt płytek paznok-

ciowych. Ich brak (anonychia) może być wadą wrodzoną lub wynikiem urazu. Płyt
ka paznokciowa może mieć kształt patologiczny: szponowaty, szkiełka zegarkowego
(towarzyszą palcom pałeczkowatym), płaski lub wklęsły. Zmieniony wygląd paznokci
może być cechą wrodzoną (wrodzone pogrubienie paznokci) lub być przejawem scho-
rzeń ogólnych.
I tak:
kruche, płaskie paznokcie, przyjmujące kształt łyżeczki (koilonychia) opisywano
w niedoborach żelaza;
białe poprzeczne smugi na paznokciach lub zmętnienie płytki paznokciowej Cleu-
conychia) stwierdzano w zatruciach metalami ciężkimi, w niedożywieniu, niedo-
krwistości;
żółtą barwępaznokci stwierdzano u noworodków z ciąży przenoszonej, gdy wody
płodowe były barwy zielonkawej;
50
w zakażeniach grzybiczych paznokcie stają się zgrubiałe, żółte, łamliwe, z bruzda-

mi i spękaniami; ze zmianami tymi może również współistnieć zaczerwienienie,
obrzęk i tkliwość obrąbka paznokcia;
w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia mogą być widoczne linijne wybroczyny pod
płytkami paznokciowymi.
Obrzeki
Badając skórę i tkankę podskórną, należy ocenić występowanie obrzęków, czyli ob-
jawów zwiększenia objętości płynu w przestrzeni międzykomórkowej. O ich wystę
powaniu świadczy obrzmienie powiek i/lub wynik badania palpacyjnego, w czasie
którego uciskamy palcem skórę i tkankę podskórną nad kośćmi goleniowymi i kością
krzyżową. Obecność obrzęków przejawia się pozostawieniem wgłębienia w miejscu
ucisku. Pod względem klinicznym obrzęki można podzielić na umiejscowione (zabu-
rzenia w odpływie limfatycznym lub żylnym, pochodzenia zapalnego lub alergiczne-
go) i uogólnione (pochodzenia nerkowego, wątrobowego, sercowego, hormonalnego,
związane z niedoborem białek, witaminy B1 - beri-beri, obrzęki polekowe). U dzieci
obrzęki uogólnione występują najczęściej w przebiegu: zespołu nerczycowego, ostrej
i przewlekłej niewydolności nerek, zastoinowej niewydolności krążenia. Tego rodzaju
obrzękom towarzyszy obecność płynu przesiękowego w jamach ciała (patrz: Badanie
klatki piersiowej i Badanie brzucha). Obrzęki grzbietów rąk i stóp w okresie noworod-
kowym mogą sugerować zespół Turnera.
Węzły chłonne
Badanie obwodowych węzłów chłonnych przeprowadzamy palpacyjnie. Oceniamy:

1) lokalizację, 2) liczbę, 3) wielkość, 4) przesuwalność względem skóry, podłoża
i względem siebie, 5) bolesność uciskową, 6) konsystencję i 7) zmianę wyglądu skóry
nad węzłami chłonnymi.
Badamy kolejno poszczególne grupy węzłów chłonnych: potyliczne, karkowe, przy-
uszne (przed- i zauszne), podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nad-i podobojczyko-
we, pachowe i pachwinowe. Węzły chłonne są rozmieszczone w tkance podskórnej.
Możliwość ich zbadania uzyskujemy, uciskając skórę i tkankę podskórną w kierunku
twardszych struktur znajdujących się w pobliżu określonej grupy węzłów chłonnych.
Strukturami takimi są: kość potyliczna, brzegi mięśni karku i szyi, żuchwa, obojczyk,
ściana klatki piersiowej, więzadło pachwinowe. Badanie ułatwia zwiotczenie mięś
ni szyi, poprzez pochylenie przez dziecko głowy ku przodowi przy badaniu węzłów
chłonnych nadobojczykowych oraz pochylenie głowy ku przodowi i w stronę badaną
przy ocenianiu węzłów podżuchwowych. Wprowadzenie palców badającego do szczy-
tu dołu pachowego jest łatwiejsze przy biernym odwiedzeniu ramienia dziecka, a na-
stępnie jego przywiedzeniu do ściany klatki piersiowej.
51
Rozdział 4
Ocena
1. W opisie uwzględniamy wszystkie wyczuwalne węzły chłonne, z podaniem loka-
lizacji i liczby węzłów wyczuwalnych w poszczególnych okolicach.
2. Opisujemy ich wielkość, podając średnicę w centymetrach lub porównując je
z ogólnie znanymi ziarnistymi strukturami, np. ziarnem ryżu, grochu, fasoli itp.
W warunkach fizjologii węzły chłonne:

u noworodków są niewyczuwalne (każde ich powiększenie wymaga wyjaśnienia);
u dzieci małych (do 3. roku życia) mają do 3 mm średnicy;
u dzieci starszych (do 12. roku życia) w okolicach podżuchwowych, szyjnych, pa-
chowych i pachwinowych węzły chłonne często mają średnicę mniejszą niż 1 cm;
można je uznać za fizjologiczne, jeśli inne (poza wielkością) cechy wyczuwalnych
węzłów są prawidłowe.
Patologiczne zmiany wielkości węzłów chłonnych to:

wyczuwalne węzły chłonne przeduszne, zauszne, nadobojczykowe, podobojczy-
kowe - u dziecka w każdym wieku są stanem patologicznym, wymagającym wy-
jaśnienia;
izolowane powiększenie grupy węzłów chłonnych, będące zwykle odpowiedzią na

miejscowy proces zapalny toczący się w okolicy, z której węzły te zbierają chłonkę,
lecz może być również objawem choroby ogólnoustrojowej, np. ziarnicy złośliwej.
Powiększone węzły chłonne okolicy potylicznej i zausznej występują np. w stanach
zapalnych owłosionej skóry głowy, po ukąszeniu tej okolicy przez kleszcza, w za-
paleniu ucha wewnętrznego i zewnętrznego, w różyczce. Powiększenie węzłów
chłonnych szyjnych współistnieje zazwyczaj z ostrymi zakażeniami w obrębie
jamy ustnej oraz gardła, także jest charakterystyczne dla choroby Kawasaki. Izo-
lowane powiększenie w okolicy nadobojczykowej jest zawsze objawem poważnej
choroby - najczęściej spowodowane jest u dzieci ziarnicą złośliwą, chłoniakiem
nieziarniczym, przerzutami nowotworów zlokalizowanych w jamie brzusznej lub
w klatce piersiowej. Mogą one również ulegać powiększeniu w gruźlicy. Szczepie-
nie BCG może spowodować powiększenie pachowych węzłów chłonnych (po stro-
nie iniekcji);
uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, stwierdzane w chorobach nowo-
tworowych (np. w białaczce limfoblastycznej), chorobach zapalnych tkanki łącz
nej, lipidozach, w zakażeniach bakteryjnych (np. w posocznicy), wirusowych
(np. w mononukleozie zakaźnej, AIDS), pierwotniakowych (np. w toksoplazmo-
zie), grzybiczych, w przebiegu włośnicy. Do jatrogennego powiększenia węzłów
chłonnych dochodzi w chorobie posurowiczej i nadwrażliwości na leki.
3. Oceniamy bolesność samoistną i/lub uciskową węzłów chłonnych. Jej występo

wanie wiąże się najczęściej z procesem zapalnym, a brak bolesności przemawia za
procesem nowotworowym.
52
4. Zwracamy uwage na konsystencję wezłów chłonnych. Fizjologicznie mają one

spreżystą konsystencje narządu miąższowego. Patologią jest ich twardość, wskazu-
jąca na proces nowotworowy, lub rozmiekanie (a nawet chełbotanie), towarzyszące
ropnemu zapaleniu, chorobie kociego pazura i gruźlicy wezłów chłonnych.
5. Przesuwalność względem podłoża, sąsiednich węzłów chłonnych i skóry jest cechą
fizjologiczną. Tendencje do zrastania sie, tworzenia pakietów obserwuje siew ziar-
nicy złośliwej, a także w błonicy, w przebiegu której pakiety tworzą wezły chłonne
szyjne.
6. Zmiana skóry nad węzłami objetymi procesem chorobowym to jej zaczerwienie-
nie oraz obecność przetok.
Układ kostno-stawowy
Układ kostny
Metody badania: oglądanie i obmacywanie.
l. Oglądaniem oceniamy kształt, długość i wzajemne proporcje kończyn górnych
i dolnych oraz ich proporcje do długości całego ciała. Długość kończyn górnych
możemy ocenić w prosty sposób u dziecka siedzącego przy stole, które opiera sty-
kające sie ze sobą łokcie na blacie i łączy dłonie z wyprostowanymi palcami. Orien-
tacyjnej oceny długości kończyn dolnych u dziecka leżącego dokonujemy, układa
jąc je na twardym podłożu na plecach, z kończynami zgietymi pod kątem prostym
w stawach biodrowych i kolanowych. W tej pozycji łatwo można zauważyć niższy
poziom kolana po stronie krótszego uda. W tym samym ułożeniu porównujemy
długość podudzi, określając ustawienie kostek wewnetrznych lub piet. U dzie-
cka stojącego „na baczność" sprawdzamy symetrie wysokości kolców biodrowych
przednich górnych, stawów kolanowych i kostek przyśrodkowych. Jeśli kończyna
wydaje sie krótsza, dokonujemy pomiaru jej długości, mierząc odległość od kolca
biodrowego przedniego górnego do szczytu kostki przyśrodkowej. Różnica w dłu
gości kończyn uważana jest za patologiczną (anisomelia), gdy wynosi 1 cm lub wie-
cej. Jeśli jest mniejsza, wiąże sie z niepatologiczną asymetrią prawej i lewej połowy
ciała. Skrócenie kończyny dolnej może być spowodowane wadą rozwojową, prze-
bytym zakażeniem lub urazem.
Do wad rozwojowych kończyn należą: amelia (brak kończyny), brak poszczegól-
nych cześci kończyn, fokomelia (brak ramienia i przedramienia lub uda i goleni,
a odcinek dystalny kończyny wyrasta bezpośrednio z tułowia), mikromelia (skró-
cenie jednej kończyny). W obrebie reki lub stopy mogą wystepować wady wro-
dzone w postacią adaktylii (brak jednego palca), polidaktylii (palce dodatkowe)
lub syndaktylii (zrost palców). Długie i cienkie palce (arachnodaktylia) obserwuje
sie w zespole Marfana, szerokie i krótkie - w zespole Downa. Skrócenie kciuka,
czwartego i piątego palca wystepuje prawie zawsze w rzekomej niedoczynności
53
Rozdział 4
przytarczyc. Palce pałeczkowate (przypominające pałeczki dobosza) opisuje się

w schorzeniach przebiegających z zaburzeniami utlenowania tkanek, np. w sini-
czych wadach serca, przewlekłych chorobach płuc, wątroby, w mukowiscydozie.
2. Badaniem palpacyjnym sprawdzamy występowanie bolesności kości długich, któ-
ra może się pojawić po urazie (stłuczenie, złamanie) lub w wyniku procesu zapal-
nego.
3. W układzie kostnym oceniamy zmiany, które mogą być spowodowane krzywicą.
W obrębie czaszki: spłaszczenie potylicy, rozmiękanie potylicy i opóźnione zara-
stanie ciemiączka, te dwie cechy nie zawsze są związane z niedoborem witaminy D,
patologiczny kształt czaszki - tzw. czaszka kwadratowa, opóźnienie wyrzynania
się zębów. W obrębie klatki piersiowej: różaniec krzywiczy, bruzda Harrisona, nie-
prawidłowy kształt klatki piersiowej - dzwonowata lub kurza. W obrębie miedni-
cy: jej spłaszczenie w wymiarze przednio-tylnym. W obrębie kończyn: zgrubienie
nasad dalszych kości przedramion, tzw. bransolety krzywicze, skrzywienie koń
czyn dolnych w kształcie liter X (koślawość) lub O (szpotawość). Niektóre z wy-
mienionych objawów są przypisywane krzywicy czynnej, inne mogą stanowić tzw.
zmiany pokrzywicze. Rozpoznanie choroby wymaga jednak wykonania badań la-
boratoryjnych, w tym oznaczenia w surowicy stężenia witaminy D.
Układ stawowy
1. Oglądamy układ stawowy kończyn górnych i dolnych, sprawdzając, czy stawy jed-
noimienne są symetryczne, a ich obrysy prawidłowe. Patologią jest zarówno asyme-
tria obrysów, jak i symetryczne ich zniekształcenie, np. w przebiegu procesu zapal-
nego. Obrysy stawu mogą być zatarte w wyniku obecności w jamie stawowej płynu
wysiękowego lub krwi, a także obrzęku tkanek wokół stawu, spowodowanego ura-
zem lub procesem zapalnym. Zwracamy uwagę na ewentualne zaczerwienienie
skóry nad stawami, a także inne cechy stanu zapalnego w postaci bolesności samo-
istnej i/lub palpacyjnej oraz zwiększonego ucieplenia skóry pokrywającej stawy.
2. Badamy ruchomość czynną w poszczególnych stawach, sprawdzając, czy zakres
jej jest pełny i symetryczny w stawach jednoimiennych. U dzieci, które z powodu
młodego wieku lub z przyczyn chorobowych nie spełniają naszych poleceń, ob-
serwujemy ruchomość spontaniczną kończyn, zwracając uwagę na symetrię i za-
kres ruchów. Te same cechy oceniamy u dzieci, które spełniają nasze polecenia,
badając kolejno ruchomość w stawach kończyn górnych (barkowych, łokciowych,
nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych) oraz kończyn
dolnych (biodrowych, kolanowych, skokowych, śródstopnopaliczkowych i mię
dzypaliczkowych). Pamiętając o fizjologicznym zakresie ruchów w poszczegól-
nych stawach, polecamy dziecku wykonywać te ruchy. W praktyce badanie jest
ułatwione, gdy badający pokazuje dziecku kolejne ruchy, zamiast tłumaczyć, na
czym polega np. odwodzenie czy rotacja.
54
3. Badamy zakres ruchomości biernej we wszystkich stawach dziecka (ruchy wyko-

nuje osoba badająca, bez czynnego współudziału pacjenta). Jednakowy stopień
ograniczenia ruchomości czynnej i biernej jest zwykle związany z bólem lub
obrzekiem stawu. Uszkodzenie ściegien mieśni poruszających staw ogranicza ru-
chomość czynną, przy zachowanej ruchomości biernej. Wiotkie porażenie kończy
ny znosi ruchomość czynną, przy zachowanej ruchomości biernej.
4. Szczególnej uwagi, ze wzgledu na czestość patologii (od łagodnego niedorozwoju
panewki stawowej do pełnego zwichniecia) i jej nastepstwa dla statyki całego ciała,
wymaga badanie stawów biodrowych w okresie noworodkowo-niemowlecym.
Dziecko układamy na twardym podłożu, na plecach, zwracając uwage na:

długość kończyn dolnych (pozorne skrócenie uda towarzyszy jednostronnemu
zwichnieciu stawu biodrowego);
szerokość szpary miedzyudowej (zwiekszona w zwichnieciu obustronnym);
symetrie fałdów pachwinowych (pogłebienie wystepuje po stronie chorej);
symetrie szpary sromowej.
W ułożeniu dziecka na brzuchu sprawdzamy:
symetrie fałdów pośladkowych (po stronie zwichniecia fałd znajduje sie wyżej);
symetrie położenia szpary miedzypośladkowej.
Z kolei oceniamy odwiedzenie w stawach biodrowych. Dziecko układamy na ple-

cach, obejmując rekami jego kończyny dolne zgiete w stawach kolanowych; w stawach
biodrowych kończyny dolne są zgiete pod kątem 90°. Kciuki układamy na wewnetrz-
nej powierzchni ud, pozostałe palce po stronie zewnetrznej, na wysokości kretarzy
kości udowych. Nastepnie odwodzimy uda. Fizjologicznie kąt odwiedzenia wynosi
70-80°, choć czesto odwiedzenie jest możliwe aż do zetkniecia sie ud z podłożem
(u chłopców jest zwykle nieco mniejsze). W jednostronnym zwichnieciu stawu bio-
drowego asymetria odwodzenia jest łatwo zauważalna. W zwichnieciu obustronnym
odwodzenie jest obustronnie ograniczone.
U noworodków i niemowląt do 3. miesiąca życia możemy stwierdzić:
objaw przeskakiwania (objaw Ortolaniego) - w ułożeniu dziecka na plecach,
z kończynami dolnymi zgietymi w stawach biodrowych pod kątem 90°, uciskamy
lekko na kolana dziecka w kierunku długiej osi ud, wykonując jednocześnie lekkie
ruchy odwodzenia w stawach biodrowych. Pod palcami, ułożonymi na wysokości
kretarzy wiekszych, wyczuwamy przeskakiwanie głowy kości udowej po stronie
zwichniecia;
objaw Barlowa - objaw wyważania głowy kości udowej ze stawu poza tylny brzeg
panewki stawowej - badamy u dziecka uspokojonego, ułożonego jak przy badaniu
objawu Ortolaniego, uciskając lekko na kolana w kierunku długiej osi uda, po czym
zwalniając ucisk. W niestabilnym stawie biodrowym wyczuwa sie przeskakiwanie
55
Rozdział 4
głowy kości udowej z płytkiej panewki i jej samoistny powrót po zwolnieniu ucis-
ku. Objaw Barlowa bada się w różnych modyfikacjach. Częste jego powtarzanie
może być jednak szkodliwe dla tylnego brzegu panewki. Zarówno objaw Ortola-
niego, jak i Barlowa należy badać bardzo ostrożnie. Znaczenie badania wymienio-
nych objawów jest obecnie mniejsze wobec możliwości dokładnej oceny stawów
biodrowych badaniem ultrasonograficznym, które należy do obowiązkowych ba-
dań przesiewowych.
W okresie poniemowlęcym objawami zwichnięcia stawu biodrowego są: widoczne

skrócenie kończyny, asymetria fałdów pośladkowych, ograniczenie odwodzenia, a po-
nadto bardziej uwypuklony zarys biodra po stronie zwichnięcia, boczne skrzywienie
kręgosłupa po stronie chorego biodra, z pochyleniem miednicy po stronie przeciw-
nej, oraz zaburzenie chodu. Może to być chód utykający (zwichnięcie jednostronne)
lub kołyszący, a następnie kaczkowaty (zwichnięcie obustronne). Występuje ponadto
dodatni objaw Trendelenburga. Dziecku polecamy stanąć na jednej nodze, podczas
gdy druga powinna być zgięta w kolanie i w biodrze. Jeśli staw biodrowy po stronie
pozbawionej podparcia jest prawidłowy, to miednica po tej stronie nie opada (objaw
ujemny). Obniżenie miednicy (objaw dodatni) wskazuje na zaburzenie czynności
mięśnia pośladkowego średniego, co jest następstwem zwichnięcia biodra. Objaw ten
występuje również z innych przyczyn, wywołujących zaburzenia napięcia wymienio-
nego mięśnia.
Kręgosłup
Metody badania: oglądanie, obmacywanie i opukiwanie.
I. Oglądanie
1. Oceniamy kształt kręgosłupa oraz zakres jego ruchomości czynnej. Krzywizny

fizjologiczne (lordozy - szyjna i lędźwiowa oraz kifozy - piersiowa i krzyżowo
-guziczna) nie są widoczne w okresie noworodkowym i wczesno-niemowlęcym.
Ulegają one wykształceniu w miarę wzrastania, gdy dziecko unosi głowę, siada,
wstaje, zaczyna chodzić. Krzywizny szyjna i piersiowa ustalają się do 6.- 7. roku
życia. We wczesnym wieku przedszkolnym występuje fizjologicznie nadmierna
lordoza lędźwiowa, która z upływem lat stopniowo się normalizuje (do 11. roku
życia). Kształt kręgosłupa noworodka i niemowlęcia oceniamy w ich pozycji leżą
cej, a dziecka chodzącego w pozycji stojącej. W czasie badania dziecko powinno
stać swobodnie wyprostowane, ze stopami ustawionymi równolegle, na szeroko-
ści bioder. Kręgosłup stanowi część układu statyczno-dynamicznego ciała, dlatego
oceniając jego budowę, zwracamy uwagę na trzymanie głowy, symetrię ustawienia
barków, symetrię talii, przebieg linii łączącej kolce biodrowe górne tylne, ustawie-
nie miednicy, stawów kolanowych, kostek przyśrodkowych i stóp. Hipotetyczna
linia pionowa, przeprowadzona od guzowatości potylicznej, powinna prawidłowo
56
przechodzić przez środek wyrostka kolczystego kręgu C 7 i przez szparę między

pośladkową. Odchylenie kręgosłupa od tej linii określane jest jako skrzywienie
boczne (scoliosis), a miejsce najbardziej odległe to szczyt krzywizny. W opisie po-
dajemy, który odcinek kręgosłupa jest objęty skrzywieniem i w którą stronę skie-
rowany jest szczyt krzywizny. Skrzywienia boczne mogą występować z przyczyn
ortopedycznych (np. różnica długości kończyn dolnych, wady budowy kręgów),
a także w schorzeniach układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego (np. mózgowe
porażenie dziecięce, dystrofia mięśni, guzy rdzenia kręgowego), w schorzeniach
metabolicznych (np. osteoporoza) oraz jako skrzywienia idiopatyczne. Innym ro-
dzajem nieprawidłowego kształtu kręgosłupa jest patologiczne wykształcenie ki-
foz i lordoz (nadmierne ich uwypuklenie lub spłaszczenie) - oceny dokonuje się,
ustawiając dziecko bokiem do osoby badającej. Jedną z metod badania kręgosłupa
w płaszczyźnie strzałkowej jest test Adamsa, pozwalający stwierdzić symetrię lub
asymetrię tułowia. Dziecko po złączeniu dłoni wykonuje powolny skłon tułowia
do przodu, tak aby palce rąk dotykały przestrzeni pomiędzy palcami stóp. Test ten
ujawnia różnice wysklepienia prawej i lewej strony tułowia. W przypadku skoliozy
obserwujemy garb żebrowy i wał mięśniowy po stronie skrzywienia.
2. Badamy ruchy czynne kręgosłupa - zgięcie i prostowanie, które mają największy
zakres w części szyjnej i lędźwiowej kręgosłupa, zgięcia boczne w płaszczyźnie
czołowej - najlepiej wyrażone w jego odcinku piersiowym, oraz ruchy obrotowe
- największe w odcinku szyjnym. Ograniczenie ruchomości może być związane
ze zniekształceniami kostnymi, procesami zapalnymi lub nowotworowymi.
Il. Badanie palpacyjne
Sprawdzamy budowę i bolesność wyrostków ościstych.
III. Opukiwanie
Oceniamy bolesność kręgów, opukując je bezpośrednio dystalnym paliczkiem III pal-

ca. Występowanie jej sprawdzamy również, badając tzw. objaw szczytowy - wywiera-
my ucisk na szczyt głowy dziecka stojącego 11 na baczność", co wyzwala ból kręgosłupa
na wysokości toczącego się procesu chorobowego.
Stopy
Zwracamy uwagę na ich kształt i wysklepienie. Najczęściej stwierdzaną nie-
prawidłowością jest płaskostopie (stopy płasko-koślawe), charakteryzujące się brakiem
podłużnego łuku, co przejawia się dużą powierzchnią kontaktu stopy z podłożem.
Łuk podłużny kształtuje się stopniowo u dziecka, które zaczyna chodzić, dlatego pła
skostopie jest uznawane za fizjologiczne u niemowląt i dzieci do około 3. roku życia.
Ocenę wysklepienia stóp należy przeprowadzić w pozycji stojącej (obciążenie masą
ciała) i w leżącej (w odciążeniu). Elastyczne stopy płasko-koślawe mogą być cechą ro-
dzinną lub występować w zespołach chorobowych, takich jak np. trisomia 21, zespól
57
Rozdział 4
Marfana, mózgowe porażenie dziecięce i dystrofia mięśniowa. Patologiczną stopę

płaską charakteryzuje pewien stopień sztywności. Inne częściej spotykane zniekształ
cenia to: stopa wydrążona, stopa końsko-szpotawa, stopa o śródstopiu szpotawym,
rozszczep stopy (11 szczypce homara"), wrodzony skręt (szpotawość) palców i paluch
koślawy.
Ocena poszczególnych części ciała oraz

znajdujących się w ich obrębie narządów
Badanie głowy
Wacław Nowak, Anna Obuchowicz
Metody badania obejmują: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie 1 osłuchiwanie
(wyjątkowo).
Część mózgowa czaszki
I. Oglądanie
1. Rozpoczynamy od oceny kształtu, symetrii budowy i prawidłowości wysklepienia

głowy. Częściej spotykane odchylenia od normy to:
łódkogłowie (scaphocephalia) - spowodowane przedwczesnym skostnieniem szwu

strzałkowego;
stożkogłowie (oxycephalia, acrocephalia) - związane z przedwczesnym zarasta-
niem wszystkich szwów czaszkowych; wzrost czaszki następuje ku górze w obrę
bie ciemiączka dużego;
czaszka kwadratowa (caput quadratum) - opisywana w krzywicy; uwydatnieniu
ulegają guzy czołowe i ciemieniowe;
krótkogłowie (brachycephalia) - czaszka szeroka ze spłaszczoną potylicą;
małogłowie (microcephalia) lub wielkogłowie (macrocephalia);
przedgłowie (caput succedaneum) - obrzęk miękkich tkanek części głowy przodu-
jącej przy porodzie, który nie jest ograniczony przebiegiem szwów czaszkowych.
Uniesienie tkanek głowy noworodka spowodowane podokostnowym krwiakiem
czaszkowym jest natomiast ograniczone do powierzchni jednej kości.
2. Oceniamy wielkość głowy oraz proporcje części mózgowej czaszki do części twa-
rzowej. Oglądanie uzupełniamy pomiarem obwodu głowy na wysokości łuków
brwiowych i guzowatości potylicznej. Wartość pomiaru odnosimy do wartości na-
leżnych według tabel lub siatek centylowych. Tempo przyrostu obwodu głowy jest
największe w okresie niemowlęcym. W pierwszym roku życia przyrost ten wynosi
około 12 cm (patrz: Aneks).
58
Małogłowie rozpoznajemy wtedy, gdy na siatce centylowej obwód głowy mieści

się poniżej 3. centyla, a wielkogłowie - gdy przekracza 97. centyl. Najczęstsze
przyczyny małogłowia to zespoły wad wrodzonych i następstwo okołoporodowej
encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. Wielkogłowie występuje w me-
tabolicznych zespołach genetycznie uwarunkowanych (np. gangliozydoza). Naj-
częściej spowodowane jest wodogłowiem. Może też być cechą rodzinną budowy
czaszki.
II. Obmacywanie
W okresie niemowlęcym oceniamy:

1. Obecność oraz cechy ciemiączek - przedniego (dużego) i tylnego (małego), tzn.
ich wymiary mierzone po przekątnej, uwypuklenie lub obniżenie w stosunku do
kości sąsiednich, napięcie, tętnienie. Wynik badania jest miarodajny, jeżeli w cza-
sie jego przeprowadzania dziecko nie płacze. Fizjologicznie ciemiączko przednie
może mieć różną wielkość w zależności od wieku (początkowo średnio 2 x 2 cm).
Znajduje się ono zwykle na poziomie lub nieco poniżej powierzchni sąsiednich
kości, jest prawidłowo napięte, nie tętni Club tętnienie jest ledwie wyczuwalne).
Ciemiączko przednie zarasta do 18. miesiąca życia. Patologią jest:
opóźnione zarastanie ciemiączka - może być spowodowane krzywicą, zwiększo

nym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, nieprawidłowym rozwojem kości czaszki
i może być cechą osobniczą;
przedwczesne jego zarastanie;
zwiększone napięcie ciemiączka, czasem z towarzyszącym uwypukleniem powy-
żej poziomu kości czaszki - wskazuje na zapalenie opon mózgowych, krwawienie
wewnątrzczaszkowe lub inne przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
a napięcie zmniejszone, współistniejące z zapadnięciem ciemiączka, jest charakte-
rystyczną cechą odwodnienia.
Ciemiączko tylne u noworodka ma średnicę około 0,5 cm i zarasta do 6.-8. tygo-

dnia życia (najpóźniej do 4. miesiąca). Jego utrzymywanie się może wskazywać na
zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub wrodzoną niedoczynność tarczycy.
2. Szerokość szwów czaszkowych - nieprawidłowością jest ich poszerzenie, związa

ne np. z wodogłowiem, lub zbyt wczesne zarastanie. Bezpośrednio po porodzie
naturalnym szwy czaszkowe mogą nie być wyczuwalne, gdyż na skutek adaptacji
do kanału rodnego kości czaszki nakładają się na siebie - odkształcenie to ustępuje
w ciągu pierwszego tygodnia życia.
3. Obecność ognisk rozmiękania kości w okolicach ciemieniowo-potylicznych (cra-
niotabes) - może być objawem niedoboru witaminy D, nadmiaru fosforanów
w diecie, osteopenii wcześniaków, może wystąpić u dzieci z nadmierną łamliwoś
cią kości (osteogenesis im,perfecta), czasem u dzieci z zespołem Downa.
59
Rozdział 4
U dzieci we wszystkich grupach wiekowych sprawdzamy palpacyjnie:

1. Bolesność uciskową poszczególnych okolic części mózgowej czaszki (należy pa-
miętać, aby nie pominąć badania okolic wyrostków sutkowatych).
2. Zmiany pourazowe (krwiaki, blizny), podając ich dokładną lokalizację.

3. Ubytki lub naddatki kości, których obecność może być objawem choroby nowo-
tworowej.
III. Opukiwanie
Czaszkę opukujemy metodą bezpośrednią (opuszką trzeciego palca lub blisko obok
siebie ustawionymi opuszkami palców od drugiego do piątego). Badamy symetrycznie
odpowiadające sobie okolice prawej i lewej połowy części mózgowej czaszki, sprawdza-
jąc występowanie bolesności (może być uogólniona lub zlokalizowana) oraz zmiany
odgłosu opukowego. Bolesność ograniczoną do okolicy wyrostka sutkowa tego spotyka
się w powikłaniach ropnego zapalenia ucha wewnętrznego. Tak zwany odgłos pęknię
tego garnka lub odgłos czerepowy jest charakterystyczny dla wodniaków podtwardów-
kowych u niemowląt.
IV. Osłuchiwanie
Osłuchiwanie części mózgowej czaszki nie należy do badania rutynowego. Czynimy

to, przykładając słuchawkę (zaopatrzoną w membranę) symetrycznie po obu stronach
czaszki i porównując natężenie słyszalnych szmerów, które są głośne jedynie w prze-
tokach tętniczo-żylnych i wadach żyły wielkiej mózgu (Galena). Cichy szmer czaszko-
wy, słyszalny najwyraźniej nad ciemiączkiem przednim, w okolicach skroniowych lub
nad oczodołami, może być związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Ponadto szmery powstające w sercu lub dużych naczyniach krwionośnych mogą być
przenoszone do czaszki.
Część twarzowa czaszki

Charakterystyczne cechy budowy, zabarwienie skóry i zmiany mimiki zostały już
opisane w podrozdziale 11 Wrażenie ogólne". W tym punkcie badania przedmiotowego
uwzględniamy narząd wzroku, nos, uszy, jamę ustną i gardło.
Narząd wzroku
1. Badamy symetrię i prawidłowość osadzenia gałek ocznych:

względem linii środkowej ciała - patologią jest osadzenie gałek ocznych zbyt blisko
nasady nosa lub zbyt szeroki rozstaw gałek ocznych (hiperteloryzm); stany te towa-
rzyszą często zespołom wad wrodzonych;
względem krawędzi oczodołu - patologią może być wytrzeszcz (exophthalmus)
lub zapadnięcie (enophthalmus) jednej lub obu gałek ocznych - zanik tkanki oczo-
dołu, zespół Hornera spowodowany płytkim oczodołem, np. w zespole Crouzona,
60
lub zwiększonym wypełnieniem oczodołu, np. w procesie zapalnym, naczyniaku,

nowotworze.
2. Oceniamy ustawienie gałek ocznych względem siebie na podstawie ustawienia

osi widzenia przy patrzeniu w dal. Patologicznie mogą ustawiać się zbieżnie, dając
obraz zeza zbieżnego (strabismus convergens), bądź rozbieżnie - dając obraz zeza
rozbieżnego (strabismus divergens). Wada ta może występować jedno- lub obu-
stronnie.
3. Sprawdzamy ruchomość gałek ocznych, polecając dziecku patrzyć na palec ba-
dającego lub długopis, którym wodzimy w płaszczyznach: poziomej, pionowej,
skośnych i strzałkowej (do czubka nosa). Metoda ta uwidacznia zaburzenia ru-
chów skojarzonych gałek ocznych w postaci zeza zbieżnego lub rozbieżnego oraz
ograniczenia zakresu ruchu w określonym kierunku. Prawidłowe ustawienie
i ruchy gałek ocznych za wodzonym przed oczami przedmiotem obserwuje się
dopiero w 2. miesiącu życia dziecka. Do 3. miesiąca, nawet do pierwszego roku
życia, mogą się pojawiać okresowo ruchy gałek ocznych dające obraz pozornego
zeza zbieżnego.
4. Badamy, czy nie występuje oczopląs (nystagmus). Są to rytmiczne drgania gałek
ocznych, najczęściej poziome, rzadziej obrotowe, a wyjątkowo pionowe. Wada ta
wiąże się często z innymi wadami i chorobami oczu, błędnika lub móżdżku. Oczo-
pląs może mieć charakter stały lub ujawniać się przy pewnych pozycjach gałek ocz-
nych w czasie oceniania ich ruchomości. Fizjologiczny jest tzw. oczopląs okorucho-
wy, występujący przy patrzeniu na migające przedmioty, oraz krótkotrwały (kilka
ruchów nystagmoidalnych) przy skrajnych bocznych ustawieniach gałek ocznych.
Sprawdzamy, czy nie utrzymuje się oczopląs przy patrzeniu w bok, co jest obja-
wem patologicznym.
5. Oceniamy poszczególne składowe narządu wzroku.
Brwi i rzęsy. Procesy patologiczne rzadko obejmują brwi i rzęsy. Możemy stwier-
dzić ich brak (np. w niektórych postaciach łysienia plackowatego) lub nieprawidłowe
ustawienie włosów (np. wrodzone wyrastanie rzęs w dwóch rzędach).
Powieki. Zwracamy uwagę na kształt i szerokość szpar powiekowych, na ruchy po-
wiek i ich domykanie. Nieprawidłowością może być wrodzone lub nabyte opadanie
(ptosis) lub niemożność zamknięcia powiek jedno- lub obustronnie. Oceniamy stan
skóry powiek, jej powierzchnię, barwę, ewentualne obrzęki i występowanie zmarsz-
czki nakątnej (epicanthus). Oglądamy brzegi powiek, zwracając uwagę na stan skóry
u podstawy rzęs. Częste schorzenia to: zapalenie brzeżne powiek, jęczmień, gradów-
ka, podwinięcia brzegu powiek (entropion) lub ich wywinięcia (ectropion). Wrodzoną
patologią może być nieprawidłowe ustawienie szpar powiekowych: mongoloidalne
(skośnogórne) lub antymongoidalne (skośnodolne).
61
Rozdział 4
Liczne objawy dotyczące powiek (tzw. objawy oczne) opisano w chorobie Grave-
sa - Basedowa:
objaw Stellwaga - rzadkie mruganie. Zdrowy dorosły człowiek fizjologicznie mru-

ga 3-1 O razy w ciągu minuty. Patologicznie wykonuje około jeden ruch powieka-
mi na minutę;
objaw Dalrymple'a - obserwuje się nadmierne poszerzenie szpary powiekowej
z powodu wzmożonego napięcia powiek, co potęguje wrażenie już istniejącego
wytrzeszczu;
objaw Graefego i Kochera - powstaje wskutek zaburzeń współdziałania ruchów
powiek i gałek ocznych. Objaw Graefego badamy, polecając dziecku śledzić palec
lekarza, przesuwany z góry ku dołowi. Ze względu na patologiczną retrakcję po-
wiek uwidacznia się rąbek twardówki między górną powieką a tęczówką. Objaw
Kochera wyzwalamy, polecając obserwować ruch naszego palca z dołu ku górze.
Również wtedy widoczny jest rąbek twardówki między górną powieką a tęczówką.
Narząd łzowy. Obmacywaniem powieki górnej w jej górnoskroniowej części można

wyczuć powiększony gruczoł łzowy i stwierdzić ewentualną bolesność. Można też za-
obserwować zaczerwienienie skóry w tej okolicy. Oglądamy ujścia kanalików łzowych,
badając, czy w okolicy otworów łzowych nie ma zaczerwienienia lub wydzieliny. Za-
burzenie drożności dróg łzowych utrudnia odpływ łez. U niemowląt jest najczęściej
wrodzone, u starszych dzieci powstaje w następstwie zakażenia lub urazu.
Spojówki. Badamy spojówki gałek ocznych i powiek, odciągając powieki dolne ku
dołowi i polecając dziecku patrzyć do góry, następnie do góry i w prawo, a potem do
góry i w lewo. Oceniamy barwę spojówek (bladość, przekrwienie), ich powierzchnię
(gładkość, obrzęk), obecność wydzieliny (surowicza, ropna) i krwawień podspojówko-
wych. Fizjologicznie spojówki są różowe, gładkie i wilgotne.
Twardówki. Zwracamy uwagę na ich zabarwienie. Fizjologicznie u niemowląt
i małych dzieci jest ono niebieskawe, u starszych dzieci - białe. Nieprawidłowości to:
zażółcenie o różnej intensywności, związane z hiperbilirubinemią, oraz niebieskie za-
barwienie spotykane w osteogenesis imperfecta.
Rogówki. Oceniamy ich gładkość, lśnienie i przezierność. Stany patologiczne to:

obrzęk rogówki - jej powierzchnia przypomina powierzchnię „nachuchanego
zwierciadła" lub naparstka;
wysychanie rogówki spowodowane upośledzonym wydzielaniem łez lub niedo-
mykaniem szpary powiekowej; rogówka traci wtedy naturalny połysk, zmniejsza
się jej przezroczystość;
blizna pourazowa lub pozapalna rogówki (bielmo) o zabarwieniu białym lub żół
tawym, która znosi lub ogranicza przezierność rogówki.
Tęczówki. Zwracamy uwagę na ich zabarwienie i kształt. Fizjologicznie tęczówki

są okrągłe. Patologią może być:
62
► ich niedorozwój;
szczelina tęczówki łącząca się ze źrenicą (coloboma);
zmienione zabarwienie z obecnością znamion barwnikowych lub ubytkami bar-
wnika, np. klinowaty odcinek innej barwy, plamki Brushfielda (drobne odbarwie-
nia tęczówki u dzieci z zespołem Downa);
różnobarwność tęczówek (heterochromia iridum).
Zmiany zabarwienia i kształtu tęczówek mogą być wadą wrodzoną, a także wyni-
kiem m.in. urazu, stanu zapalnego, guza wewnątrzgałkowego.
Źrenice. Najpierw oceniamy ich kształt, szerokość i równość. Fizjologicznie są

równe, okrągłe i średniowymiarowe. Z odchyleń od normy możemy stwierdzić:
nadmierne rozszerzenie źrenic (mydriasis), które może być wadą wrodzoną lub
występuje m.in. w wyniku zatrucia lekami parasympatykolitycznymi, np. atropi-
ną, sympatykomimetykami, np. amfetaminą, w ciężkim niedotlenieniu ośrodko
wego układu nerwowego, w stanach podniecenia i bólu (w tym przypadku zacho-
wane są odruchy na światło i nastawność);
nadmierne zwężenie źrenic, np. spowodowane zatruciem morfiną i jej pochodny-
mi lub barbituranami;
nierówność źrenic (anisocoria), np. w zespole Hornera, w wyniku podrażnienia
jednostronnego włókien współczulnych rozszerzacza źrenicy, czasem u osób zdro-
wych (prawidłowe są wówczas odruchy źreniczne);
nieprawidłowy kształt źrenicy (dyscoria) oraz jej położenie (corectopia) to wady
wrodzone, mogące występować jednocześnie lub niezależnie od siebie, a także
następstwo urazu, zrostów tęczówkowo-rogówkowych i tęczówkowo-soczewko
wych;
białą źrenicę Ueucocoria), czyli refleks kociego oka, spowodowany najczęściej za-
ćmą, odwarstwieniem i rozwarstwieniem siatkówki, bliznowaceniem retinopatii
wcześniaków, siatkówczakiem.
Następnie sprawdzamy reakcje źrenic na światło, zbieżność i nastawność (akomo-

dację).W czasie badania reakcji bezpośredniej źrenic na światło lekarz zasłania dłoń
mi oczy dziecka, a następnie kolejno je odsłania (pozostawiając w tym czasie drugie
oko zakryte) i obserwuje źrenice. Prawidłową reakcją jest symetryczne zwężanie się
odsłoniętej, czyli oświetlonej, źrenicy. Odruch na światło pośredni, współczulny, ina-
czej konsensualny, badamy, zasłaniając dłonią jedno oko dziecka i obserwując reakcję
źrenicy oka drugiego na odsłonięcie, czyli oświetlenie oka pierwszego. Prawidłową
reakcją jest zwężenie źrenicy oka drugiego, zsynchronizowane z odsłonięciem oka
pierwszego. Ramieniem doprowadzającym odruchu na światło jest nerw II, a odpro-
wadzającym - nerw III. Przy uszkodzeniu nerwu II oświetlenie oka niewykazujące
go odruchu na światło nie wywoła zmian wielkości obu źrenic, z kolei naświetlenie
oka drugiego spowoduje zwężenie obu źrenic. Przy uszkodzeniu nerwu III w oku
63
Rozdział 4
po stronie chorej brak reakcji bezpośredniej i pośredniej na światło. Oświetlenie tego

oka wywołuje natomiast zwężenie źrenicy drugiego oka.
W czasie badania odruchu źrenic na zbieżność polecamy patrzeć na czubek palca
znajdującego się na wprost oczu dziecka i oddalonego od jego twarzy o 50-100 cm.
Prawidłową reakcją na zbliżanie palca do nosa badanego jest zwężenie źrenic, towarzy-
szące zbieżnemu ruchowi gałek ocznych.
Badając reakcję na nastawność (akomodację), polecamy dziecku patrzyć w dal,
a następnie szybko przenieść wzrok na znajdujący się blisko przedmiot. Fizjologicznie
następuje wtedy zwężenie źrenic. Droga dośrodkowa odruchu źrenic na nastawność
jest inna niż na światło, dlatego też przy braku odruchu na nastawność może być za-
chowany odruch na światło. Sytuacja odwrotna to tzw. objaw Argylla-Robertsona
(najbardziej typowy dla kiły ośrodkowego układu nerwowego, która nie występuje
u dzieci, rzadko może towarzyszyć stwardnieniu rozsianemu).
Nos
l. Oglądaniem oceniamy kształt, symetrię i prawidłowość osadzenia nosa w obrębie

części twarzowej czaszki. Wrodzone wady jego struktury obserwuje się rzadko, np.
wrodzony brak nosa, hipoplazja, niska lub szeroka nasada nosa, nos dziobiasty, nos
walcowaty. Asymetrię mogą powodować wrodzone lub pourazowe skrzywienia
przegrody nosa, a także guzy linii środkowej, np. torbiel skórzasta lub przepuklina
mózgowa. Na skórze nosa, a także policzków u noworodka często widoczne są pro-
saki (milia) - białoperłowe drobne grudki zawierające keratynę, ustępujące samo-
istnie. W czasie oddychania może być widoczny ruch nozdrzy - ,,oddech skrzydeł
kowy", będący wyrazem zwiększonego wysiłku oddechowego. Unosząc kciukiem
koniec nosa dziecka ku górze (pozostałe palce ręki układamy w okolicy czołowej),
oceniamy błonę śluzową przedsionka nosa: jej wilgotność, barwę, obecność wy-
dzieliny w przewodach nosowych (surowicza, śluzowa-ropna, ropna, krwista) i jej
ilość. Ważną cechą diagnostyczną jest występowanie wydzieliny tylko w jednym
przewodzie nosowym, co może wskazywać np. na obecność ciała obcego.
2. Obmacywaniem badamy bolesność, uszkodzenia szkieletu nosa (np. złamania,
zwichnięcia części chrzęstnej przegrody nosa).
3. Badamy drożność nosa przy zamkniętych ustach. Dziecku współpracującemu
polecamy wykonać wdech nosem, podczas gdy badający zamyka naprzemiennie
przewody nosowe, uciskając skrzydełka nosa. Przyczyną niedrożności u dzieci
starszych mogą być schorzenia zapalne błony śluzowej nosa, polipy, odczyny
alergiczne. U noworodków, niemowląt i małych dzieci drożność oceniamy, ob-
serwując sposób oddychania. U noworodków przyczyną niedrożności może być
zarośnięcie nozdrzy tylnych. Cuchnięcie z nosa występuje w ropnym zapaleniu
zatok szczękowych, może towarzyszyć obecności ciała obcego w przewodzie no-
sowym, jest objawem rzadko występującego u dzieci nieżytu zanikowego cuch-
nącego (ozaena).
64
4. Opukujemy okolicę zatok czołowych i szczękowych, aby stwierdzić bolesność nad

zmienionymi zapalnie zatokami. Ze względu na tkankę podskórną policzków,
która utrudnia opukiwanie, bolesność okolicy zatok szczękowych można zbadać
uciskowo. Obrzęki i zaczerwienienie skóry powyżej i nad nasadą nosa oraz części
przyśrodkowej powiek górnych wskazują na ostre zapalenie zatok sitowych, które
jest obarczone ryzykiem poważnych powikłań.
Uszy
Badaniu przedmiotowemu dostępne jest ucho zewnętrzne.

1. Małżowiny uszne. Oceniamy ich kształt, osadzenie i stan skóry (jej zaczerwie-
nienie, obrzęk, występowanie wykwitów). Odchyleniem od stanu prawidłowego
mogą być wady rozwojowe jednej lub obu małżowin usznych, współistniejące
z innymi wadami wrodzonymi (towarzyszą np. wrodzonym wadom mózgowia,
nerek, anomaliom części twarzowej czaszki) bądź stanowiące wadę izolowaną.
Możemy też stwierdzić zniekształcenia nabyte (pourazowe). Prawidłowość po-
łożenia małżowiny usznej oceniamy względem wysokości zewnętrznego kąta
oka - górny przyczep małżowiny powinien znajdować się na tej wysokości lub
nieco powyżej. Niskie osadzenie małżowin usznych, zbliżone do wysokości ką
tów żuchwy, jest patologiczne. Cecha ta towarzyszy najczęściej innym wadom
wrodzonym. Stosunkowo często można stwierdzić w okolicach przedusznych
obecność dołków i wyrośli, które są embrionalną pozostałością kieszonek lub
fałdów skrzelowych.
2. Przewody słuchowe zewnętrzne. Można je uwidocznić, pociągając każdą z małżo

win usznych ku tyłowi Cu niemowląt) lub ku górze i tyłowi Cu dzieci starszych).
Z wad rozwojowych spotyka się niedorozwój przewodu słuchowego lub jego age-
nezję. W przewodzie słuchowym zewnętrznym stwierdza się niekiedy: zmienioną
chorobowo skórę przewodu słuchowego, czyrak, wydzielinę woskowinową, śluzo
wą, ropną, krwistą, ciało obce.
3. Sprawdzamy występowanie bolesności przy ucisku na skrawki uszne (kolejno pra-

wy i lewy), która może wskazywać pośrednio na zapalenie ucha środkowego - roz-
poznanie powinno być jednak potwierdzone badaniem otoskopowym.
Jama ustna i gardło
Badanie tych części ciała jest zwykle nieprzyjemne dla dzieci, dlatego przeprowadza
się je najczęściej na końcu badania fizykalnego. Natomiast w historii choroby opis ten
powinien być zamieszczony we właściwym miejscu. Jedyną metodą badania jamy ust-
nej i gardła jest oglądanie. Oceniamy kolejno: 1) czerwień wargową, 2) przedsionek
jamy ustnej, 3) uzębienie, 4) język i okolicę podjęzykową, 5) podniebienie twarde
i miękkie, z łukami podniebiennymi i języczkiem, 6) migdałki podniebienne i 7) tyl-
ną ścianę gardła.
65
Rozdział 4
1. Wargi. Oceniamy prawidłowość ich kształtu, zabarwienie i wilgotność. Fizjolo-

gicznie wargi są różowe i wilgotne. Z odchyleń od normy możemy stwierdzić:
wrodzone zniekształcenie w postaci rozszczepu wargi, który może być częściowy
lub całkowity, jednostronny i obustronny (w najcięższej formie obejmuje również
wyrostek zębodołowy);
zniekształcenie warg wywołane bliznami pourazowymi lub naczyniakami;
obrzęk warg w wyniku alergii;
sine zabarwienie czerwieni wargowej, np. we wrodzonych siniczych wadach serca,
lub bladość - w niedokrwistości;
widoczne w jej obrębie znamiona barwnikowe, współistniejące zwykle z polipo-
watością przewodu pokarmowego;
wargi suche, z nabłonkiem łuszczącym się lub pękającym, spotykane w odwodnie-
niu, chorobach gorączkowych, kwasicy ketonowej;
przekrwienie, obrzęk, spękanie warg (wraz z przekrwieniem błony śluzowej
jamy ustnej i językiem malinowym) - są charakterystyczne dla choroby Kawa-
sakiego;
pęknięcia w kącikach ust - zajady - objaw niedoboru witaminy B1 lub zakażenia
Candida albicans, zwłaszcza u dzieci śliniących się;
wykwity opryszczki.
2. Przedsionek jamy ustnej. Szpatułką odchylamy wargę górną, dolną oraz policzki.
Oceniamy błonę śluzową - jej barwę, wilgotność oraz występowanie wykwitów.
Fizjologicznie jest ona różowa, wilgotna, bez wykwitów.
W stanach chorobowych błona śluzowa może być:
przekrwiona, sina, blada lub zażółcona;
z widocznymi w jej obrębie owrzodzeniami, białymi pleśniawkowymi nalotami,
przylegającymi mocno do podłoża (objaw drożdżycy), drobnymi białymi plamka-
mi (plamki Koplika), które są jednym z wczesnych objawów odry, aftami (drobne,
bolesne ubytki śluzówki otoczone rąbkiem zapalnym) w przebiegu zapalenia jamy
ustnej lub choroby Leśniowskiego-Crohna (afty Suttona);
zmienionym stopniu wilgotności w wyniku zaburzeń wydzielania gruczołów śli
nowych w postaci ślinotoku (np. w zapaleniu jamy ustnej, podczas wyrzynania się
zębów, w zatruciach rtęcią) lub zmniejszonego wydzielania śliny (np. w stanach
odwodnienia, w mukowiscydozie, po zatruciach lekami z grupy atropiny, w zespo-
le Sjogrena).
Zwracamy uwagę na ujścia ślinianek przyusznych, widoczne w obrębie brodawko-

watych uwypukleń błony śluzowej na wysokości drugich zębów przedtrzonowych
górnych. Ich obrzęk i zaczerwienienie towarzyszy zapaleniu ślinianek, w tym
epidemicznemu ich zapaleniu (świnka). Ślinianka przyuszna leży w dole poza-
żuchwowym, a języczek tego gruczołu sięga pod płatek uszny. W ostrych stanach
66
zapalnych ulega jedno- lub obustronnie znacznemu obrzekowi, wypełniając prze-

strzeń poza trzonem żuchwy i unosząc płatek uszny ku górze, co nadaje twarzy
charakterystyczny wygląd (świnka - mumps). W śliniance tej mogą być zlokalizo-
wane guzy nowotworowe.
Oceniamy także błonę śluzową dziąseł. Jej rozpulchnienie i przekrwienie bywa
uogólnione (objaw zapalenia jamy ustnej) lub ograniczone do okolicy pojedyn-
czych zebów (zapalenie tkanki okolozebowej). Ograniczone pogrubienie i roz-
pulchnienie dziąsła towarzyszy ząbkowaniu. Objawem patologicznym w obrebie
dziąseł może być również ich przerost u dzieci leczonych fenytoiną oraz przerost
i krwawienie w ostrej białaczce nielimfoblastycznej.
3. Zęby. Oceniamy typ uzebienia (mleczne, stale, mieszane). Sprawdzamy, czy liczba
zębów jest odpowiednia do wieku dziecka. Zeby mleczne w liczbie 20 wyrzynają
sie kolejno, najcześciej od około 6. (8.) do 25. miesiąca życia. Za właściwy czas ząb
kowania uznaje sie u dzieci donoszonych 5.-1 O. miesiąc życia, a u wcześniaków
6.-11. miesiąc życia. Ząbkowanie powinno zakończyć sie najpóźniej do 30. mie-
siąca życia. Liczbe zebów mlecznych odpowiednią dla danego wieku obliczamy
orientacyjnie według wzoru:
Liczba zębów = liczba miesięcy - 6
Pełne uzebienie mleczne obejmuje: siekacze środkowe i boczne, kły, trzonowce

pierwsze i trzonowce drugie. Pełne uzebienie stałe składa sie z: siekaczy środko
wych i bocznych, kłów, zebów przedtrzonowych pierwszych i drugich, trzono-
wych pierwszych, drugich i trzecich.
Można również dokonać takiegoobliczenia zgodnie z regułą wyrastania po 4 zeby
mleczne w każdym kolejnym 6-miesiecznym okresie życia dziecka.
Opóźnione wyrzynanie zebów mlecznych może być związane np. z zaburzenia-
mi w odżywianiu, niedoczynnością tarczycy, krzywicą lub trisomią 21 bądź jest
cechą rodzinną. Wyrzynanie sie zebów stałych zaczyna sie około 5.-6. roku życia
od pierwszych trzonowców. Do 14. roku dziecko powinno mieć 28 zebów stałych.
Trzecie trzonowce wyrzynają sie zwykle po 18. roku życia. Uzebienie mieszane
wystepuje miedzy 6. a 12. rokiem życia.
Zwracamy uwage na anomalie kształtu, ustawienia zębów i wady zgryzu (zgryz
otwarty, głeboki, krzyżowy, przodozgryz, tyłozgryz). Fizjologicznie zeby żuchwy
znajdują sie nieco do wewnątrz w stosunku do zebów szczeki.
Opisujemy wady i zmiany zabarwienia szkliwa, np. hiperbilirubinemia okresu

noworodkowego powoduje niekiedy zabarwienie szkliwa na kolor od żółtozie
lonego do czarnego, porfiria - czerwonobrunatne, natomiast podawanie te-
tracyklin kobiecie cieżarnej w ostatnim trymestrze ciąży, matce karmiącej lub
dziecku do około 8. roku życia może dawać przebarwienia żółtobrunatne i hi-
67
Rozdział 4
poplazjęszkliwa. Zmiany szkliwa mogą być też jedynym lub jednym z objawów
choroby trzewnej.
Zwracamy uwagę na obecność ubytków próchnicowych, określając rozległość
i nasilenie zmian.
4. Język. Oglądając język, oceniamy jego: 1) wielkość, 2) symetrię, 3) barwę i stan
błony śluzowej, 4) występowanie nalotu na powierzchni i 5) ruchomość.
Fizjologicznie język mieści się w jamie ustnej, jest symetryczny, pokryty błoną
śluzową o zabarwieniu różowoczerwonym, z wyraźnie widocznymi brodawka-
mi, bez nalotu na powierzchni, swobodnie ruchomy (do przodu, ku górze, w dół
i na boki). W warunkach chorobowych zmianie mogą ulec wszystkie wymienione
cechy.
Patologiczna wielkość języka, przerost, towarzyszy glikogenozie, wrodzonej nie-
doczynności tarczycy, obecności naczyniaka naczyó limfatycznych lub krwionoś
nych języka. Język niemieszczący się w jamie ustnej jest charakterystyczny dla tri-
somii 21, ale jest to spowodowane zbyt małą wielkością jamy ustnej. Jednostronny
zanik mięśni języka stanowi efekt porażenia nerwu podjęzykowego. Powiększenie
języka z towarzyszącą bolesnością to objawy ropnia języka.
Najczęstsze zmiany zabarwienia błony śluzowej języka u dzieci to: barwa malino-
wa w płonicy, sina w niewydolności krążenia lub siniczych wadach serca. Język
czerwony i wygładzony - język Huntera (glossitis Hunter) jest jednym z objawów
towarzyszących niedokrwistości złośliwej, natomiast pokryty nieregularnymi głę
bokimi bruzdami (lingua scrotalis) lub wyraźnie odgraniczonymi nieregularnymi
plamami (lingua geographica) stanowi cechę osobniczą. Szarobrunatny nalot na
języku występuje u dzieci gorączkujących, które oddychają przez otwarte usta,
a także u pacjentów z nieżytem żołądka i chorobami wątroby. Na brzeżnych po-
wierzchniach języka mogą się pojawiać owrzodzenia w przebiegu wrzodziejącego
zapalenia jamy ustnej.
Upośledzenie ruchomości języka może być spowodowane znacznym skróceniem
jego wędzidełka, bolesnością związaną ze stanem zapalnym błony śluzowej jamy
ustnej, niedowładem lub porażeniem nerwu XII (zmniejszonej ruchomości towa-
rzyszy zbaczanie języka w stronę uszkodzenia), ciężkim ogólnym stanem dziecka.
5. Okolica podjęzykowa. Poza wędzidełkiem języka sprawdzamy stan ujść ślinianek

podżuchwowych znajdujących się u jego podstawy. Dno jamy ustnej może być ob-
jęte procesem zapalnym. Torbiel w okolicy ujścia ślinianki podjęzykowej (tzw. żab
ka - ranula) uwypukla błonę śluzową dna jamy ustnej.
6. Podniebienie. Oceniamy podniebienie twarde obejmujące przednią część podnie-
bienia. Jego najczęstsze zaburzenia rozwojowe to: rozszczep (jeśli obejmuje wargę
górną, podniebienie twarde i miękkie, nosi nazwę wilczej paszczy") oraz podnie-
11
bienie gotyckie (wąskie, o wysokim sklepieniu). Obie wady mogą być izolowane
68
lub mogą towarzyszyć innym wadom wrodzonym. U noworodków na podniebie-

niu twardym dość często występują drobne cysty (perły Epsteina), które ustępują
samoistnie.
Badamy podniebienie miękkie, zwracając uwagę na jego kształt, symetrię, rucho-
mość w czasie wymawiania samogłosek „a", ,,e", położenie łuków podniebiennych
i języczka. W warunkach fizjologicznych języczek znajduje się w linii środkowej
ciała, bywa różnej długości, może być rozdwojony (jest to najlżejsza postać roz-
szczepu podniebienia).
7. Migdałki podniebienne. Leżą za łukami podniebienna-językowymi. Aby je oce-
nić, a także zbadać tylną ścianę gardła, polecamy dziecku otworzyć szeroko usta,
wysunąć nieco język i powiedzieć „a". W tym czasie uciskamy szpatułką nasadę ję
zyka. W celu zmniejszenia odruchu wymiotnego prosimy, aby dziecko oddychało
głęboko przez usta. Czas oglądania gardła staramy się skrócić do niezbędnego mi-
nimum, ponieważ jest to badanie nieprzyjemne. U dziecka, które nie chce dobro-
wolnie otworzyć ust, wprowadzamy szpatułkę do przedsionka jamy ustnej i prze-
suwamy do przestrzeni zazębowej, aby dotknąć łuku podniebiennego. Prowokuje
to odruch wymiotny, w czasie którego umieszczamy szpatułkę na nasadzie języka
i dokonujemy oceny migdałków i gardła. Przy badaniu niemowlęcia lub dziecka,
które nie współpracuje z lekarzem, niezbędna jest pomoc drugiej osoby. Powinna
ona jedną ręką opasać ciało dziecka, przytrzymując jednocześnie jego ręce, a drugą
- umieszczoną na czole dziecka - unieruchomić jego głowę. Cechy migdałków
podniebiennych, jakie należy opisać, to: 1) wielkość, 2) symetria, 3) powierzchnia
(gładka, kryptowata) oraz 4) stan błony śluzowej (barwa, występowanie i charak-
ter nalotów).
Do najczęstszych odchyleń od normy należą:

Nieprawidłowa wielkość - migdałki podniebienne uważamy za powiększone, je-
śli wystają wyraźnie poza krawędź przedniego łuku podniebiennego. Mogą być
znacznie przerośnięte i niemal stykać się ze sobą w linii środkowej (występują
wtedy zaburzenia mowy i snu). Fizjologicznie ich wielkość zmniejsza się około
8. roku życia. Często powtarzające się zakażenia mogą powodować zarówno hiper-,
jak i hipoplazję migdałków. Powiększenie jednego z nich może być spowodowane
chłoniakiem nieziarniczym. Hiperplazji migdałków podniebiennych może towa-
rzyszyć przerost migdałka gardłowego (tzw. trzeciego), którego ocena jest możliwa
w czasie badania laryngologicznego. Cechy, które pośrednio wskazują na przerost
migdałka gardłowego, to: oddychanie przez otwarte usta, twarz adenoidalna, wada
zgryzu, niedosłuch (w wywiadzie nawracające zapalenia uszu i chrapanie w czasie
snu).
Stany zapalne - migdałki podniebienne w stanach zapalnych ulegają rozpulchnie-
niu, są przekrwione. Naloty stwierdzamy w przebiegu: anginy, mononukleozy za-
kaźnej, błonicy, zakażeń grzybiczych.
69
Rozdział 4
Ropieri okołomigdałkowy - uwypuklenie i zaczerwienienie łuku podniebienna-

-językowego lub podniebienna-gardłowego, często przesunięcie języczka gardło
wego w stronę przeciwną, szczękościsk, czasem kręcz szyi w stronę chorą mogą
wskazywać na jego istnienie.
8. Gardło. Jedyną metodą badania gardła jest oglądanie.

Sposób postępowania opisa-
no powyżej. Oceniamy tylną ścianę gardła. Fizjologicznie widoczna jest błona ślu
zowa barwy różowej oraz małe grudki tkanki chłonnej. W stanach patologicznych
obserwuje się przekrwioną błonę śluzową, ściekającą z jamy nosowo-gardłowej
wydzielinę śluzową lub śluzowa-ropną, przerost grudek chłonnych. Uwypuklenie
tylnej ściany gardła obserwowane w przebiegu zapalenia jamy nosowo-gardłowej,
odgięciowe ułożenie głowy, trudności w połykaniu i oddychaniu oraz ślinotok
wskazują na obecność ropnia pozagardłowego. U noworodka badanie tylnej ściany
gardła jest trudne ze względu na warunki anatomiczne.
Badanie szyi
Wacław Nowak, Jacek Zeckei
Metody badania: oglądanie i palpacja.

Oglądamy szyję obnażoną, w dobrym oświetleniu, jeśli to możliwe u dziecka
w pozycji siedzącej. Spostrzegane zmiany patologiczne lokalizujemy topograficznie
w trójkącie szyi przednim (ograniczonym przez mięsieri mostkowo-obojczykowo-
-sutkowy, dolny brzeg żuchwy i linię pośrodkową szyi) bądź w bocznym (zawartym
między mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, brzegiem przednim mięśnia
czworobocznego i obojczykiem). Możemy je również opisać w odniesieniu do oko-
lic topograficznych: okolicy podżuchwowej, podbródkowej, pozażuchwowej, a także
umiejscowić wobec mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, chrząstki tarczowej,
kości gnykowej, wcięcia mostkowego i dołka nadobojczykowego.
Zwracamy uwagę na:

1. Kształt szyi, jej osadzenie i symetrię. Fizjologicznie szyja noworodka i niemowlę
cia jest krótka i trudno dostępna badaniu. Obserwowane są pozostałości okresu
embrionalnego: masy, dołeczki lub zagłębienia (torbiel przewodu tarczowa-języ
kowego, najczęściej w linii pośrodkowej szyi, pozostałość skrzelopochodna w oko-
licy bocznej szyi). W stanach chorobowych u dzieci starszych opisywany jest: kark
bawoli w zespole Cushinga, płetwistość szyi (pterygium colli - płaski fałd skóry roz-
ciągający się od wyrostka sutkowatego do barku) w zespole Turnera u dziewczynek
oraz w zespole Noonana u chłopców i dziewczynek, a także krótka szyja z pochylo-
ną do przodu głową i obniżoną linią porostu włosów (odnosimy wrażenie, że głowa
jest osadzona na tułowiu) w zespole Klippla-Feila. Zniekształcenie obrysów szyi
może być spowodowane znacznym powiększeniem węzłów chłonnych, np. w ziar-
nicy złośliwej i mononukleozie zakaźnej, lub powiększeniem tarczycy.
70
2. Ruchomość szyi - w warunkach prawidłowych możliwe jest wykonywanie ru-

chów: zginania do przodu, do tyłu i do boków, a ponadto ruchów skrętnych. Ogra-
niczenie ruchomości szyi jest wynikiem zmian patologicznych w części szyjnej
kręgosłupa (torticollis vertebralis) bądź zmian w mięśniach szyi (torticollis muscula-
ris). Badając ruchomość, polecamy dotknąć brodą mostka, a następnie obustron-
nie uchem barku; obserwujemy przy tym napinanie się mięśni mostkowo-obojczy-
kowo-sutkowych. Symetrię napinania się tych mięśni sprawdzamy, przechylając
głowę dziecka ku tyłowi.
Tarczyca
Gruczoł tarczowy oglądamy, badamy palpacyjnie, a w wybranych przypadkach także
osłuchujemy.
Oglądamy szyję
dziecka z przodu i z boków, przy pionowym ustawieniu głowy
i przy przechyleni u ku tyłowi. Powiększenie tarczycy (wole) kwalifikujemy (wg WHO)
jako: 1° - tarczyca jest widoczna dopiero po przechyleniu głowy dziecka do tyłu,
0
II -tarczyca jest widoczna jako uwypuklenie szyi, bez deformacji jej bocznych zary-
sów, przy oglądaniu szyi z profilu, III tarczyca duża, wyraźnie widoczna, deformu-
0
-
jąca boczne zarysy szyi.

Badanie palpacyjne tarczycy wykonujemy, obejmując oburącz szyję dziecka od
tyłu, tak aby nasze palce były ułożone płasko od wysokości chrząstki tarczowatej
do dołka nadmostkowego. Fizjologicznie tarczyca jest wyczuwalna od okresu pokwita-
nia jako elastyczny twór położony tuż poniżej chrząstki tarczowatej. W czasie badania
polecamy dziecku, aby przełknęło ślinę, ponieważ w czasie połykania tarczyca wraz
z krtanią przesuwa się ku górze, co ułatwia jej ocenę. Stwierdzając wole, określamy
jego wielkość (należy zmierzyć obwód szyi w miejscu najszerszym), kształt (kulisty,
wydłużony, guzowaty), symetrię płatów, ruchomość przy połykaniu, możliwość prze-
suwania skóry nad wolem (powinna być przesuwalna), bolesność uciskową (bolesne
w stanach zapalnych), konsystencję, obecność guzków w jego obrębie. Obejmując
wole, przesuwamy je, oceniając ruchomość boczną. Staramy się wyczuć dolne bieguny
obu płatów tarczycy, które mogą schodzić poza mostek (struma retrosternalis). Spraw-
dzamy obecność węzłów chłonnych wokół gruczołu. Nad bogato unaczymonym
wolem można wyczuć tętnienie, a osłuchowo stwierdzić szmer.
Krtań
Krtań badamy, oglądając i obmacując. Wielkość krtani i jej położenie są zmienne i za-
leżne od wieku i płci. U chłopców w okresie dojrzewania wymiar strzałkowy znacz-
nie się powiększa, tworząc tzw. jabłko Adama (pomum Adam). Ruchomość krtani ku
górze i ku dołowi towarzyszy połykaniu i fonacji. U niemowląt z nieproporcjonalnie
małą krtanią i zbyt wiotkim chrzęstnym szkieletem krtani pojawia się świst wdecho-
wy, nasilający się przy zwiększonej wentylacji (np. w czasie płaczu). Obrzęk tkanek
miękkich wokół krtani, a krańcowo jej zmiażdżenie, występują w wyniku urazu
71
Rozdział 4
(np. po upadku dziecka na deskę rozdzielczą samochodu w czasie gwałtownego

hamowania).
Tchaw ica
Jest dostępna badaniu palpacyjnemu na odcinku między chrząstką pierścieniowatą
a dołkiem nadmostkowym. Fizjologicznie długa oś tchawicy znajduje się w linii środ
kowej ciała. W stanach patologicznych odcinek szyjny tchawicy może ulec przemiesz-
czeniu w bok (odma opłucnowa, niedodma) przez duże twory patologiczne w obrębie
szyi.
Badanie klatki piersiowej i układu oddechowego

Małgorzata Krzywiecka
Metody badania: oglądani~ obmacywani~ opukiwanie, osłuchiwanie.

Aby dokładnie umiejscowić zmiany na klatce piersiowej oraz w obrębie klatki pier-
siowej, wyznaczamy na jej powierzchni linie topograficzne, które przebiegają następu
jąco:
linia środkowa przednia - przez środek mostka;

linia mostkowa prawa i lewa - wzdłuż prawego i lewego brzegu mostka;
linia przymostkowa prawa i lewa - w połowie odległości między linią mostkową
a środkowo-obojczykową;
linia środkowo-obojczykowa prawa i lewa - przez środek prawego i lewego oboj-
czyka;
linia pachowa przednia prawa i lewa - obustronnie wzdłuż brzegu mięśnia pier-
siowego większego;
linia pachowa środkowa prawa i lewa - od szczytu każdej pachy;
linia pachowa tylna prawa i lewa - wzdłuż brzegu mięśnia najszerszego grzbietu,
po stronie prawej i lewej;
linia łopatkowa prawa i lewa - przez dolny kąt łopatki, prawej i lewej;
linia przykręgosłupowa prawa i lewa - tuż przy kręgosłupie, po obu stronach;
linia pośrodkowa tylna - przez środek wyrostków kolczystych.
Opisowi topograficznemu służą ponadto struktury anatomiczne na przedniej

ścianie klatki piersiowej:
kąt mostkowy Ludwiga - w miejscu połączenia rękojeści z trzonem mostka, będą

cy miejscem przyczepu drugiego żebra do mostka;
dołek nadmostkowy - nad rękojeścią mostka;
okolice nad- i podobojczykowa, prawa i lewa;
kąt międzyżebrowy - pod wyrostkiem mieczykowatym mostka, między łukami
utworzonymi przez żebra;
72
żebro VII - jest ostatnim żebrem przyczepionym do mostka

oraz struktury anatomiczne na tylnej ścianie klatki piersiowej:
wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego - na ogół u dzieci dobrze widoczny przez
powłoki;
okolica nad- i podgrzebieniowa - powyżej i poniżej grzebienia łopatki, prawej
i lewej;
okolica międzyłopatkowa.
I. Oglądanie
1. Oceniamy symetrię, kształt oraz typ budowy klatki piersiowej. Fizjologicznie

klatka piersiowa jest symetryczna. W okresie niemowlęcym ma kształt beczkowa-
ty, który - jeśli się utrzymuje w późniejszych okresach życia - jest patologiczny.
Z upływem czasu kształt klatki piersiowej ulega zmianom. Zwiększa się jej wymiar
poprzeczny, a w mniejszym stopniu przednio-tylny; następuje znaczne wydłuże
nie klatki piersiowej. Zmienia się ustawienie żeber na ukośne ku dołowi i obniża
ustawienie mostka. U dzieci do okresu pokwitania typ budowy klatki piersiowej
jest najczęściej normosteniczny, czyli jest ona średniowymiarowa, proporcjonalna,
a kąt między łukami żebrowymi - prosty. Inne typy budowy to: klatka piersiowa
asteniczna - długa, wąska, płaska, o zmniejszonym wymiarze przednio-tylnym
i bocznym, o zapadniętych dołkach nad- i podobojczykowych i ostrym kącie mię
dzy łukami żeber, oraz klatka piersiowa pykniczna - krótka, szeroka, o zwiększo
nym wymiarze przednio-tylnym i rozwartym kącie między łukami żeber. Patolo-
giczne wysklepienie mają: klatka piersiowa kurza, szewska lub lejkowata, dzwo-
nowata z bruzdą Harrisona, płaska, asymetryczna - z powodu wad kręgosłupa,
mostka lub żeber, bądź schorzeń neurologicznych z zanikiem mięśni, oraz klatka
piersiowa z garbem sercowym.
2. Zwracamy uwagę na ruchomość oddechową klatki piersiowej. Fizjologicznie jest
ona ruchoma symetrycznie. W czasie wdechu powiększa się wymiar przednio-tyl-
ny i boczny. Patologią jest symetryczne zmniejszenie ruchomości, np. wdechowe
ustawienie klatki piersiowej w czasie napadu astmy oskrzelowej, z ograniczeniem
ruchów oddechowych, czy też asymetryczne zmniejszenie ruchomości - powłó
czenie jednej połowy klatki piersiowej, która 11 spóźnia się" przy oddychaniu ze
względu na ból spowodowany zapaleniem opłucnej, z powodu obecności powie-
trza (odma) lub płynu w jamie opłucnej.
3. Opisujemy tor oddychania (brzuszny, piersiowo-brzuszny, piersiowy). W pierw-
szym roku życia występuje tor brzuszny, a klatka piersiowa jest nieznacznie rucho-
ma. Piersiowo-brzuszny tor oddychania ustala się u dziecka dopiero wtedy, gdy
zaczyna ono chodzić. U dziewcząt w okresie pokwitania rozwija się tor piersio-
wy, a u chłopców brzuszny. Zaburzenia toru oddechowego, oddechy nieregularne
73
Rozdział 4
i/lub paradoksalne obserwujemy u dzieci z porażeniem nerwu przeponowego oraz

ze złamanymi żebrami czy mostkiem. Zwracamy uwage na prawidłową kolejność
faz oddychania. Fizjologicznie, pod wzgledem czasu trwania, wydech stanowi za-
ledwie 1/ 5 wdechu, co sprawia, że obserwujemy prawidłową kolejność faz oddycha-
nia: wdech-wydech-przerwa. Jeżeli nastepuje wydłużenie wydechu ponad czas
trwania wdechu (np. w napadzie astmy oskrzelowej), obserwując dziecko, mamy
wrażenie odwrócenia faz oddychania: wydech-wdech-przerwa.
4. Należy określić częstotliwość (liczbę oddechów na minutę) i miarowość ruchów

oddechowych. Fizjologicznie liczba oddechów wynosi: u noworodka 44/minute,
u dziecka małego 26-32/minute, u dziecka starszego 16-22/minute.
Nieprawidłowości to:
Oddychanie przyspieszone (tachypnoii) - towarzyszące chorobom przebiegającym
z gorączką, a także chorobom restrykcyjnym płuc, zmniejszeniu powierzchni od-
dechowej, kwasicy.
Oddychanie zwolnione (bradypnoe) - towarzyszy guzom mózgu.
Bezdechy (apnoe') - w pierwszym miesiącu życia u noworodków donoszonych, ale
cześciej u urodzonych przedwcześnie, mogą fizjologicznie wystepować okresowo
w czasie snu krótkie epizody bezdechu (trwające nie dłużej niż 1O sekund). Dłuż
szy czas trwania bezdechów i ich czeste wystepowanie mogą być spowodowane
np. posocznicą, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, hipoglikemią, krwawie-
niem do ośrodkowego układu nerwowego, hipotermią, hipowolemią, niedokrwi-
stością.
Oddech Cheyne' a-Stokesa - oddychanie nieregularne; po przerwie w oddycha-

niu, która trwa około 1/ 4 minuty, nastepują oddechy najpierw wolne i płytkie, na-
stepnie coraz głebsze i czestsze, a potem stopniowo zanikające (przyczyną są zabu-
rzenia czynności ośrodka oddechowego).
Oddech Biota - oddychanie nieregularne, czasem wolne, niekiedy przyspieszone,
powierzchowne lub głebokie (niemiarowość zupełna pochodzenia ośrodkowego).
Oddech Kussmaula - polega na zwiekszeniu liczby oddechów i ich pogłebieniu;
wystepuje w przebiegu śpiączki cukrzycowej, mocznicy, kwasicy.
Duszność - jej objawami u noworodków i niemowląt są: sinica, bezdechy, przy-
spieszony oddech, zaciąganie skrzydełek nosa i klatki piersiowej, stekanie wyde-
chowe. U dzieci starszych: zwiekszenie czestości oddechów, zmiana głebokości
i rytmu oddychania, zaciąganie klatki piersiowej, sinica, nadmierna potliwość,
specyficzna pozycja wyprostna, siedząca, ułatwiająca uruchomienie dodatkowych
mieśni oddechowych (orthopnoe'). Ze wzgledu na niedotlenienie tkanki mózgowej
mogą wystąpić bóle głowy, niepokój, drgawki. Tak duszność, jak i oddech patolo-
giczny mogą być spowodowane chorobami i stanami patologicznymi innych narzą
dów niż układ oddechowy, np. guzem mózgu, niewydolnością krążenia, śpiączką
cukrzycową, mocznicą, a także zaburzeniami emocjonalnymi.
74
II. Obmacywanie
1. Sprawdzamy bolesność uciskową ściany klatki piersiowej.

2. Badamy symetrię ruchomości oddechowej, obejmując dłońmi łuki żebrowe (ba-
danie ułatwi wykonywanie przez pacjenta głębokich wdechów) - patologią może
być powłóczenie jednej połowy klatki piersiowej.
3. Oceniamy drżenie głosowe. Badanie wykonujemy jedną ręką, przykładając całą

dłoń do symetrycznych okolic klatki piersiowej na powierzchniach przedniej,
bocznej i tylnej. W tym czasie dziecko współpracujące z lekarzem powtarza głoś
no 11 twarde" wyrazy, np. 11 czterdzieści cztery" lub 11 raz, raz". U niemowląt moż
na ocenić drżenie głosowe w czasie płaczu. Fizjologicznie drgania powstające
w krtani w czasie mowy bądź płaczu przenoszą się na ścianę klatki piersiowej
i wywołują jej drżenie wyczuwalne ręką badającego. Powinno ono być syme-
tryczne po obu stronach klatki. Patologią jest osłabienie lub zniesienie drżenia
głosowego, świadczące o obecności płynu w jamie opłucnej lub odmie opłucno
wej. Wzmożenie drżenia pojawia się ponad płucem bezpowietrznym przy utrzy-
manej drożności oskrzela.
4. Obmacywanie pozwala również wyczuć tarcie opłucnowe, rzadziej trzeszczenia
odmy podskórnej.
III. Opukiwanie
Badanie przeprowadzamy metodą pośrednią, opukując ściany klatki piersiowej przez

własny palec. Uderzamy szczytem opuszki zgiętego trzeciego palca prawej ręki w środ
kowy paliczek trzeciego palca ręki lewej, który powinien być ułożony w przestrzeni
międzyżebrowej i ściśle przylegać do ciała pacjenta. Istotne jest, aby przy opukiwaniu
wykonywać ruchy ręką prawą tylko w stawie nadgarstkowym i w każdym badanym
miejscu pukać dwukrotnie w paliczek palca lewej ręki. Opukujemy porównawczo i to-
pograficznie.
1. Opukiwanie porównawcze ma na celu porównanie odgłosu opukowego w syme-

trycznych okolicach klatki piersiowej lub miejscach sąsiadujących ze sobą. Metodą
tą określamy charakter odgłosu opukowego oraz jego symetrię.
Badanie przeprowadzamy w następującej kolejności:
w okolicach nad- i podobojczykowych;

w II przestrzeni międzyżebrowej (pmż.), lewej i prawej, w linii środkowo-obojczy
kowej (odgłos opukowy w II lewym międzyżebrzu to tzw. odgłos podstawowy wg
Orłowskiego);
w IV pmż. na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej obustronnie;
w VI pmż. w linii pachowej środkowej;
nad grzebieniami łopatek;
75
Rozdział 4
w okolicach międzyłopatkowych;
w okolicy poniżej kątów łopatek;
szczyty płuc od środka dołka nadobojczykowego dośrodkowo i odśrodkowo.
Fizjologicznie nad płucami stwierdzamy odgłos jawny symetryczny.
Patologią jest:
odgłos opukowy stłumiony, świadczący o bezpowietrzności tkanki płucnej lub
obecności płynu w jamie opłucnej;
odgłos nadmiernie jawny - w rozedmie płuc;
odgłos bębenkowy- w odmie opłucnowej.
W razie ujawnienia zmian dotyczących charakteru lub symetrii odgłosu opukowe-

go, przechodzimy do szczegółowego opukiwania miejsca, w którym występują od-
chylenia od normy, w celu określenia jego granic. Ogniska bezpowietrzne u dzieci
starszych można wypukać, jeżeli znajdują się nie głębiej niż 5 cm od ściany klatki
piersiowej i mają średnicę co najmniej 5 cm.
2. Opukiwanie topograficzne ma na celu określenie dolnych granic płuc.

Opukujemy wzdłuż linii topograficznych. Przejście odgłosu opukowego jawnego
(nad płucem powietrznym) w odgłos stłumiony określa granicę płuca. W linii pa-
chowej przedniej lewej odgłos jawny przechodzi w odgłos bębenkowy żołądka. Pra-
widłowe granice płuc u dzieci w wieku powyżej 12 lat przedstawiono w tabeli 4.
U dzieci młodszych granice płuc znajdują się wyżej o jedną przestrze11 międzyże
brową. Szczególnie trudne jest ustalenie dolnych granic płuc u niemowląt (zmien-
ność zależna od wzdęcia brzucha, ustawienia przepony, braku współdziałania
dziecka).
Tabela 4. Dolne granice płuc u dzieci w wieku szkolnym
Linie topograficzne Płuco prawe Płuco lewe
Linia przymostkowa VI żebro
Linia środkowo-obojczykowa VI żebro IV żebro
Linia pachowa środkowa VIII żebro VIII żebro
Linia łopatkowa X żebro X żebro
linia przykręgosłupowa X kręg piersiowy XI kręg piersiowy
76
Określamy ruchomość dolnych granic płuc, wyznaczając ich położenie podczas

maksymalnego wdechu i wydechu. Różnica wysokości wynosi, w zależności od
wieku dziecka, od 5 do 8 cm. Zbadanie czynnej ruchomości dolnych granic płuc
jest możliwe u dziecka współpracującego z lekarzem. Zmniejszenie tej ruchomości
wiąże się z obecnością zrostów opłucnowych, płynu w jamie opłucnej lub z po-
rażeniem nerwu przeponowego. Wysokie ustawienie dolnych granic płuc może
być spowodowane bębnicą, płynem w jamie brzusznej, guzem wątroby, płynem
w opłucnej, porażeniem nerwu przeponowego, a ich obniżenie stwierdzamy
np. w rozedmie płuc, napadzie astmy oskrzelowej, w obrzęku płuc.
N. Osłuchiwanie
Osłuchiwanie płuc ma na celu określenie rodzaju szmerów oddechowych podstawo-

wych oraz rodzaju, liczby i umiejscowienia szmerów dodatkowych. Ponadto zwraca-
my uwagę oddzielnie na fazę wdechu i wydechu, oceniając ich nasilenie i proporcje
czasu trwania. Osłuchiwanie przeprowadzamy w czasie spokojnego oraz głębokiego
oddychania, a także - jeśli to możliwe - po kaszlu. Należy pamktać, że płacz dziecka
nie uniemożliwia osłuchiwania płuc, a nawet je ułatwia w fazie głębokiego wdechu.
1. Zaczynamy od osłuchiwania porównawczego, przykładając słuchawkę w tych
samych miejscach obu stron klatki piersiowej, w których płuca opukiwaliśmy
porównawczo.
2. Osłuchiwanie szczegółowe dotyczy tych części płuca, w których stwierdziliśmy
odchylenia od normy. Ma ono na celu dokładne określenie obszaru płuca objętego
patologią.
Zjawiska osłuchowe, które rejestrujemy podczas osłuchiwania płuc, są dźwiękami.

Dzielimy je na podstawowe i dodatkowe.
Dźwięki oddechowe podstawowe:

Szmer (dźwięk) oddechowy pęcherzykowy - jest podobny do wypowiadanej szep-
tem głoski ,,f". Jest to szmer fizjologiczny. Ma krótką fazę wydechową, słyszalną je-
dynie przez 1/ 3 trwania wydechu. Przy osłuchiwaniu wydech stanowi 1/ 5 wdechu.
Brak jest przerwy pomiędzy fazą wdechową a wydechową. Cechą charakteryzu-
jącą szmer jest głośność, na podstawie której oceniamy szmer pęcherzykowy jako
prawidłowy, głośny, cichy lub zniesiony, z przedłużonym wydechem.
Szmer (dźwięk) oddechowy oskrzelowy - ma charakter chuchający, podobny do
wymawianej głoski „h". Wydech trwa dłużej niż wdech, z ciszą następującą pomię
dzy fazą wdechu i wydechu. Fizjologicznie jest słyszalny nad krtanią i tchawicą
do wysokości jej podziału na oskrzela główne, czyli do wysokości kąta Ludwiga.
Poniżej tego poziomu szmer ten jest już patologiczny. Wysłuchujemy go nad bez-
powietrznym obszarem płuca przy zachowaniu drożności drzewa oskrzelowego,
np. w płatowym zapaleniu płuc.
77
Rozdział 4
Dźwięki oddechowe dodatkowe:

Świsty i furczenia - powstają najczęściej w oskrzelu zwężonym przez gęstą wy-
dzielinę, obrzęk błony śluzowej lub skurcz mięśniówki. W zależności od stopnia
otwarcia oskrzela wyróżniamy dźwięki o różnej częstotliwości drgań (niskiej -
furczenia, wysokiej - świsty, bardzo wysokiej - piski). Są one głośniej słyszalne
na wydechu. Według dawnego nazewnictwa te zjawiska osłuchowe zaliczano do
rzężeń suchych.
Trzeszczenia - dźwięki, które powstają w wyniku upowietrzniania się uprzed-
nio niedodmowych pęcherzyków płucnych (stan spowodowany niedodmą lub
zapaleniem) lub wskutek zastoju krwi w przestrzeniach międzypęcherzykowych
(niewydolność lewokomorowa serca) i są najlepiej słyszalne na szczycie wdechu.
Trzeszczenia, które wysłuchuje się w dolnych partiach płuc, a które znikają po kil-
ku głębokich wdechach, są spowodowane niedodmą.
Rzężenia wilgotne: drobno-, średnio- i grubobańkowe to szmery oddechowe, które
powstają w wyniku gromadzenia się płynnej wydzieliny w oskrzelach i są słyszalne
na wdechu i wydechu. Ich charakter jest uzależniony od średnicy oskrzela, w któ-
rym znajduje się wydzielina. Zgodnie z terminologią akustyczną dźwięki te są rów-
nież trzeszczeniami.
Tarcie opłucnowe - twardy, skrzypiący odgłos, wywołany ruchem opłucnej trzew-

nej w stosunku do ściennej. Dźwięk ten słychać najwyraźniej pod koniec wde-
chu i na początku wydechu. U dzieci jest najczęściej objawem suchego zapalenia
opłucnej.
Badan ie układu krążenia

Małgorzata Krzywiecka
Metody badania układu krążenia obejmują: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie

i osłuchiwanie.
I. Oglądanie
1. Rozpoczynamy od oceny wysklepienia okolicy przedsercowej. Odchyleniem od

normy może być tzw. garb sercowy, czyli nadmierne uwypuklenie okolicy przed-
sercowej, przemawiające za wadą serca istniejącą od niemowlęctwa.
2. Zwracamy uwagę na nadmierne tętnienie w okolicy przedsercowej, w nadbrzuszu
poniżej wyrostka mieczykowatego mostka - w dołku podsercowym (udzielonego
od prawej komory serca), w dołku nadmostkowym (od łuku aorty), w okolicy dru-
giego lewego międzyżebrza przy mostku (od pnia tętnicy płucnej), w okolicy dru-
giego prawego międzyżebrza (wskazujące na istnienie tętniaka tętnicy głównej).
3. Oceniamy wypełnienie i tętnienie żył szyjnych. Fizjologicznie jest ono niewidocz-
ne, jeśli dziecko leży płasko. U niemowląt możliwość oceny tętnienia żylnego jest
78
ograniczona ze względu na krótką szyję, szybką czynność serca, częste oddechy

i brak współpracy. U starszych dzieci, w pozycji półleżącej, pod kątem 45° do płasz
czyzny poziomej, żyły szyjne mogą być widoczne na odcinku 1-2 cm (1/ 3 dolna
część długości żyły) powyżej obojczyków. W czasie oglądania stwierdza się zapa-
danie żył podczas wdechu i wypełnianie podczas wydechu. Wyraźniej widać to
podczas kaszlu, używania tłoczni brzusznej lub podczas dużego zastoju żylnego.
Tętnienie żył szyjnych jest synchroniczne z czynnością serca, tzn. zapadają się
w okresie rozkurczu przedsionka prawego. Jest to tzw. ujemne tętno żylne, które
staje się widoczne, jeśli istnieje utrudnienie w odpływie krwi do prawego przed-
sionka lub ucisk na żyłę główną górną (guzy śródpiersia, powiększone węzły chłon
ne śródpiersia).
4. Należy ocenić,czy widoczne jest uderzenie koniuszkowe. W zależności od wieku
dziecka można je zaobserwować w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej. Niewi-
doczne jest zwykle u dzieci z nadmiernie rozwiniętą podskórną tkanką tłuszczo
wą, natomiast może się nasilić w stanach emocjonalnych i po wysiłku.
II. Obmacywanie
1. Palpacyjnie oceniamy widoczne uderzenie koniuszkowe lub lokalizujemy je, jeśli

jest niewidoczne. W tym celu przykładamy najpierw całą dłoń w miejsce od lewej
linii mostkowej aż do lewej linii pachowej przedniej. Po zorientowaniu się, w któ-
rym punkcie wyczuwalne jest uderzenie, umiejscawiamy je, przykładając opuszki
palców do odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej. Badanie przeprowadza się
u dziecka leżącego na wznak, ale można również przeprowadzić je u dziecka w po-
zycji stojącej lub siedzącej, z pochyleniem jego tułowia ku przodowi. Lokalizacja
uderzenia koniuszkowego zmienia się wraz z wiekiem pacjenta. U dziecka leżą
cego na wznak wyczuwa się je w IV przestrzeni międzyżebrowej: u niemowlęcia
1-1, 5 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej, u dziecka w wieku
do około 4. roku życia w linii środkowo-obojczykowej, u starszych jest wyczuwalne
w V przestrzeni międzyżebrowej 0,5-1 cm do wewnątrz od linii środkowo-oboj
czykowej lewej.
Odchylenia od normy to:
przesunięcie na lewo i w dól związane z powiększeniem lewego serca;
na lewo - przy powiększeniu prawej komory serca;
przesunięcie uderzenia koniuszkowego w stronę chorego płuca spowodowane
obecnością zrostów opłucnowych i/lub zmian włóknistych;
przesunięcie uderzenia koniuszkowego w stronę przeciwną w przypadku istnienia
płynu w jamie opłucnej lub odmy;
u dziecka z dekstrokardią, gdy lewa komora i przedsionek serca ułożone są w pra-
wej połowie klatki piersiowej, uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne po stronie
prawej.
79
Rozdział 4
Oprócz umiejscowienia należy ocenić szerokość uderzenia koniuszkowego. Fizjo-

logicznie można je przykryć opuszką palca. Jeśli zajmuje większą powierzchnię,
określane jest jako uderzenie koniuszkowe rozlane. Stwierdzamy je u dzieci z po-
większeniem lewej komory serca. Z kolei oceniamy siłę uderzenia koniuszkowego.
Fizjologicznie jest ono wzmożone, podnoszące, po wysiłku fizycznym i w czasie
zdenerwowania, a z przyczyn chorobowych - np. w nadczynności tarczycy. Osła
bienie lub brak uderzenia koniuszkowego może być związane z obecnością płynu
w worku osierdziowym oraz płynu lub powietrza w lewej jamie opłucnej, a także
z zaciskającym zapaleniem osierdzia. Również obrzęk tkanek miękkich okolicy
przedsercowej i nadmiernie rozwinięta podskórna tkanka tłuszczowa zmniejszają
wyczuwalność uderzenia koniuszkowego.
2. Sprawdzamy występowanie drżeń w okolicy przedsercowej. Badanie przeprowa-

dzamy u dziecka leżącego, a następnie siedzącego, z pochylonym tułowiem do
przodu. Prawą dłoń przykładamy od linii środkowo-obojczykowej do linii środ
kowej ciała. Fizjologicznie drżenia są niewyczuwalne. W stanach patologicznych
możemy palcami przyłożonymi do międzyżebrzy wyczuć tzw. koci mruk, czyli
drżenie ściany klatki piersiowej, spowodowane istnieniem wady serca, z obec-
nością szmeru skurczowego o głośności powyżej 3° (3/6) wg skali Levine'a. Drże
nie w dołku nadmostkowym jest charakterystyczne dla zastawkowego zwężenia
aorty. Dłonią położoną w okolicy przedsercowej można również wyczuć tarcie
osierdziowe.
III. Opukiwanie
1. Badanie przeprowadzamy u dziecka leżącego na wznak. Oznaczamy granice stłu

mienia względnego, a więc granice serca, niezależnie od tego, w jakim stopniu jest
ono pokryte płucem. Zawsze należy opukiwać serce w kierunku prostopadłym do
granicy, którą oznaczamy, rozpoczynając od strony płuc i kierując się w stronę ser-
ca. Palec, w który pukamy, powinien być układany równolegle do granicy serca,
którą chcemy oznaczyć, a środkowy paliczek musi ściśle przylegać do ciała pacjen-
ta (ryc. 2).
Określeniegranic serca wymaga opukiwania cichszego niż stosowaliśmy, opukując
płuca. Rozpoczynamy od wypukania stłumienia wątrobowego, które odpowiada
wysokości przepony i wyznacza wysokość położenia serca w klatce piersiowej. Na-
stępnie oznaczamy prawą granicę stłumienia sercowego, opukując o jedną i dwie
przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż stłumienie wątrobowe, kierując się dośrod
kowo od prawej linii pachowej przedniej. Górną granicę serca opukujemy wzdłuż
lewej linii przymostkowej, od wysokości drugiego międzyżebrza. Opukiwanie
lewej granicy serca przeprowadzamy w IV przestrzeni międzyżebrowej u dzieci
młodszych, a w V - u starszych, od lewej linii pachowej przedniej w stronę przy-
środkową. Granice stłumienia względnego, czyli granice serca, zależą od wieku
dziecka (tab. 5).
80
Rycina 2.
Schemat opukiwania
granic serca.
Tabela 5. Granice serca u dzieci w różnych grupach wiekowych
Grupy wiekowe Granica prawa Granica górna Granica lewa
Niemowlę Prawa linia li żebro 1-1,5 cm w lewo od linii

przymostkowa środkowo-obojczykowej lewej,
w IV międzyżebrzu
2 .-5 . rż . Prawa linia 11 międzyżebrze 0,5-1 cm w lewo od linii

przymostkowa środkowo-obojczykowej lewej,
w IV międzyżebrzu
Powyżej 5. rż . Prawa linia 11 międzyżebrze Linia środkowo-obojczykowa lewa,

przymostkowa V międzyżebrze
Powyżej 7 . rż . 0,5-1 cm w prawo od Ili żebro 0,5-1 cm od lewej linii

prawego brzegu mostka środkowo-obojczykowej
Granice stłumienia względnego ulegają poszerzeniu przy znacznym powiększeniu

jam serca lub z powodu gromadzenia się płynu w worku osierdziowym. Opukiwa-
nie granic serca bywa znacznie utrudnione, a nawet uniemożliwione, przez nad-
mierny rozwój tkanki tłuszczowej, odmę, obecność płynu w jamie opłucnej bądź
niedodmę sąsiadujących z sercem płatów płuc.
2. Oznaczanie bezwzględnego stłumienia sercowego, a więc powierzchni niepo-

krytej płucem, którą przylega ono bezpośrednio do ściany klatki piersiowej, ma
u dzieci małe znaczenie kliniczne i w codziennej praktyce jest rzadko wykony-
wane.
81
Rozdział 4
IV. Osłuchiwanie
Osłuchiwanie serca przeprowadzamy nie tylko w pozycji leżącej dziecka, ale także
(uwzględniając ograniczenia związane z wiekiem) w stojącej, w ułożeniu lewobocz-
nym, a ponadto w pozycji siedzącej, z tułowiem pochylonym do przodu. Przy osłu
chiwaniu posługujemy się zarówno membraną fonendoskopu, która zapewnia lepszą
słyszalność tonów i szmerów o wysokiej częstotliwości, jak i lejkiem, dającym lepszą
słyszalność tonów i szmerów o częstotliwości niskiej. Badanie prowadzimy w czasie
normalnego oddychania, głębokiego wdechu i wydechu oraz w czasie wstrzymania
przez dziecko oddechu, jeśli potrafi ono z nami współpracować. Niemowlęta trzeba
osłuchiwać w takim ułożeniu, na jakie pacjent „godzi się" bez krzyku, najlepiej w cza-
sie snu lub ssania.
1. Kolejno osłuchujemy:
zastawkę dwudzielną - w miejscu uderzenia koniuszkowego;
zastawkę półksiężycowatą aorty - w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie pra-
wej mostka;
zastawkę półksiężycowatą tętnicy płucnej - w II przestrzeni międzyżebrowej po
lewej stronie mostka;
zastawkę trójdzielną - na prawym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząst
ki żebrowej;
punkt Erba - przy lewym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki że
browej (ryc. 3).
Ton pierwszy, czyli skurczowy, powstaje na początku skurczu komór w następ
stwie zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych i skurczu mięśnia komór.
Ton drugi, czyli rozkurczowy, powstaje na początku rozkurczu komór w związku
z zamknięciem zastawek półksiężycowatych tętnicy głównej i tętnicy płucnej.
Rozróżnienie tonów jest możliwe dzięki ocenie:
długości przerw między tonami - ton pierwszy jest oddzielony od tonu drugiego
krótką przerwą, między tonem drugim a pierwszym jest dłuższa przerwa (ocena
jest utrudniona przy szybkiej czynności serca);
akcentacji tonów - pierwszy ton jest głośniejszy nad zastawkami dwudzielną
i trójdzielną, a ton drugi - w miejscu osłuchiwania zastawek tętnicy głównej
i płucnej;
wychyleń tętna na obwodzie, które są zgodne fizjologicznie z pierwszym tonem
serca (znaczna niemiarowość z deficytem tętna utrudnia rozróżnianie tonów tą
metodą).
82
Rycina 3.
Kolejność przeprowadzania badania osłuchowego serca:
a - badanie zastawki dwudzielnej; b - badanie zastawki półksiężycowatej aorty;
c - badanie zastawki półksiężycowatej tętnicy płucnej;
d - badanie zastawki trójdzielnej; e - osłuchiwanie w punkcie Erba*.
*Fotografie 3 i 6- 72 przygotował lek. Jacek Zeckei.
83
Rozdział 4
2. Osłuchiwaniem oceniamy: miarowość akcji serca, liczbę uderzeń na minutę oraz

cechy tonów serca - czystość, głośność, akcentację.
Cechą charakteryzującą akcję serca jest jej miarowość. W warunkach fizjologicz-
nych jest ona miarowa, tzn. poszczególne ewolucje serca, składające się z dwóch
tonów i przerw między nimi, występują w równych odstępach czasu. O fizjolo-
gicznej niemiarowości, czyli niemiarowości oddechowej, bardzo częstej u dzieci,
mówimy wtedy, gdy obserwuje się przyspieszenie akcji serca w czasie wdechu i jej
zwolnienie podczas wydechu. Niemiarowość fizjologiczną (oddechową) można
odróżnić od patologicznej, osłuchując akcję serca w czasie swobodnego oddychania
oraz po wstrzymaniu oddechu (ulega umiarowieniu). Niemiarowość patologiczna
może być spowodowana pobudzeniami przedwczesnymi (skurcze dodatkowe),
migotaniem przedsionków lub zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-ko-
morowego. Może ona wykazywać wyraźną regularność (np. bigeminia, trigeminia,
2: 1 ekstrasystolia, 3: 1 ekstrasystolia) lub też być niemiarowością zupełną, z bez-
ładną akcją serca, pojawiającą się okresowo lub utrzymującą się stale (dokładna oce-
na charakteru pobudzeń jest możliwa na podstawie zapisu EKG).
Drugą ocenianą osłuchowo cechą czynności serca jest jej częstość, czyli liczba skur-
czów serca w ciągu 1 minuty. Częstość ta ulega zmianie wraz z wiekiem (tab. 6).
Duża zmienność częstości skurczów serca pod wpływem różnych czynników
(płacz, lęk, wysiłek, sen) jest cechą charakterystyczną dla wieku dziecięcego
i powinna być interpretowana w zależności od stanu klinicznego. Patologią jest
miarowe przyspieszenie akcji serca powyżej górnej granicy normy dla wieku (czę
stoskurcz, tachykardia) lub jej miarowe zwolnienie (bradykardia). Może również
współistnieć przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca z niemiarowością (tachy-
arytmia, bradyarytmia).
Tabela 6. Fizjologiczna częstość skurczów serca

u dzieci w zależności od wieku
Wiek dziecka Liczba skurczów serca/min

(dolna i górna granica normy)
Do 1. mż. 100-160
Do 6. mż. 100-140
6-12 mż . 100-120
2-6 lat 90-110
7-1 o lat 80-100
11-1 4 lat 70-90
84
3. Przystępujemy do opisu tonów serca. Zwracamy uwagę na ich głośność, akcenta-

cję i czystość. Fizjologicznie tony serca powinny być dobrze słyszalne i o prawidło
wej głośności. Odchyleniem od normy jest wzmożenie/osłabienie obu tonów lub
jednego z nich.
Ogólne wzmożenie tonów występuje fizjologicznie u dzieci szczupłych, po zmę
czeniu lub pod wpływem emocji. W stanach chorobowych stwierdza się je w przy-
padkach zmian włóknistych w płucach, co powoduje odsłonięcie większej po-
wierzchni serca przylegającej do ściany klatki piersiowej. Ponadto nacieki w tkance
płucnej i zmiany włókniste lepiej przewodzą tony serca, które wysłuchujemy jako
wzmożone. Wymienione stany chorobowe zdarzają się rzadko i tylko u dzieci star-
szych.
Ogólne osłabienie tonów z przyczyn pozasercowych występuje u pacjentów oty-
łych, w rozedmie płuc, przy istnieniu płynu w lewej jamie opłucnej. Przyczyny
krążeniowe osłabienia obu tonów serca to niewydolność krążenia i obecność płynu
w worku osierdziowym.
W zmożenie pierwszego tonu jest charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwu-
dzielnej.
W zmożenie drugiego tonu nad zastawką tętnicy głównej pojawia się w nadciś
nieniu tętniczym, a nad zastawką tętnicy płucnej jest wyrazem wzrostu ciśnienia
w krążeniu małym.
Osłabienie pierwszego tonu stwierdza się w stanach zapalnych mięśnia sercowego,
a także w niektórych chorobach zakaźnych, np. w ciurze brzusznym.
Osłabienie drugiego tonu może towarzyszyć zwężeniu ujść tętnicy głównej i tęt
nicy płucnej.
Ocena akcentacji tonów polega na sprawdzeniu, czy ton pierwszy jest głośniejszy
nad zastawkami przedsionkowo-komorowymi, a drugi w miejscach osłuchiwania
zastawek pnia płucnego i aorty. Cecha ta, przy prawidłowej głośności tonów, jest
pomocna przy rozpoznawaniu tonów serca.
Kolejną ocenianą cechą tonów serca jest ich czystość, która może być zaburzona
przez rozdwojenia i szmery.
Rozdwojenie dotyczyć może zarówno pierwszego, jak i drugiego tonu serca.

Rozdwojenie pierwszego tonu w warunkach fizjologicznych może być zależne od
asynchronicznego skurczu lewej i prawej komory serca, a jest najlepiej słyszalne
na końcu wydechu lub na początku wdechu, w pozycji stojącej dziecka. W wa-
runkach patologicznych rozdwojenie to jest niezmienne oddechowo i występuje
w przypadkach: nadciśnienia płucnego, przerostu lewej komory serca oraz wady
serca w postaci zwężenia zastawki aorty.
U dzieci bardzo często stwierdzamy fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu, któ-
re jest zmienne oddechowo. Wysłuchujemy je w II przestrzeni międzyżebrowej
lewej w czasie wdechu, kiedy zmiany w ciśnieniach środkomorowych powodują
85
Rozdział 4
nierównoczesne zamknięcie zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego.

Nie jest ono słyszalne w czasie wydechu. Patologiczne rozdwojenie drugiego tonu
jest stałe, niezmienne oddechowo i występuje u dzieci z ubytkiem międzyprzed
sionkowym lub zwężeniem zastawki tętnicy płucnej. Patologiczne jest również
rozdwojenie drugiego tonu, słyszalne w czasie wydechu i ustępujące podczas wde-
chu. Stwierdza się je w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu
z lewej komory, a także u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka przedsionko-
wo-komorowego (Hisa).
Szmery wysłuchiwane nad sercem dzielimy na zewnątrzsercowe i wewnątrzser
cowe.
Zewnątrzsercowe - powstają w wyniku tarcia o siebie blaszek osierdzia, są słyszal
ne w czasie skurczu i rozkurczu serca, wzmagają się przy ucisku słuchawką i nie
promieniują poza miejsca ich wysłuchiwania. Szmery zewnątrzsercowe, będące
efektem tarcia blaszek opłucnej o osierdzie, są słyszalne równocześnie z pracą serca
i zależą od czynności oddechowej - nasilają się w czasie wdechu, a słabną w czasie
wydechu.
Szmery wewnątrzsercowe mogą być: organiczne (związane z wrodzonymi i naby-
tymi wadami serca), czynnościowe (mogą towarzyszyć tachykardii spowodowa-
nej gorączką, nadczynnością tarczycy i znaczną niedokrwistością lub bradykardii
sprzyjającej zwiększeniu objętości wyrzutowej) i przygodne, zwane niewinnymi.
Te ostatnie występują u dzieci bez anatomicznych i funkcjonalnych zmian w ukła
dzie krążenia. Do grupy tej należą szmery wyrzutowe oraz dźwięczne szmery
związane z obecnością struny rzekomej w świetle lewej komory. Szmery przygod-
ne stwierdza się najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, zwłaszcza
między 8. a 12. rokiem życia. Ważne cechy rozpoznawcze szmerów przygodnych
to: prawie wyłącznie szmery skurczowe, głośność zwykle mniejsza od 3 stopnia
wg skali Levine' a, zmienność zależna od pozycji ciała dziecka (zazwyczaj słyszalne
głośniej w pozycji leżącej niż w siedzącej lub stojącej), zwiększenie głośności po wy-
siłku. Do najczęstszych szmerów niewinnych należą: szmer klasyczny - wysłuchi
wany między koniuszkiem serca a punktem Erba (3.-6. rok życia); szmer tętnicy
płucnej (szmer przepływu płucnego) - słyszalny w II i III lewym międzyżebrzu,
nasilający się w czasie wdechu, występujący bardzo często, częściej u dziewczynek
(8.-14. rok życia); szmer przepływu płucnego - u noworodków, częściej wcześ
niaków, promieniujący do prawej i lewej strony klatki piersiowej (zanika w 3.-6.
miesiącu życia); szmer tętnic szyjnych - słyszalny w okolicach nadobojczykowych,
częściej prawej, w związku z turbulentnym przepływem w miejscu odejścia pnia
ramienna-głowowego; szmer buczenia żylnego - pozasercowy, powstający w miej-
scu przejścia żyły szyjnej (częściej prawej) pod obojczykiem do klatki piersiowej,
jest szmerem ciągłym ze szczytem głośności w fazie rozkurczowej, głośniejszy
w pozycji siedzącej lub stojącej niż leżącej, nasila się przy skręceniu głowy dziecka
w lewo (3.-6. rok życia).
86
Po stwierdzeniu wystepowania szmeru należy określić charakteryzujące go

cechy:
Związek z fazą pracy serca. Na jego podstawie rozróżniamy szmery skurczowe,
wiążące sie z pierwszym tonem serca (powstają w wyniku niedomykalności za-
stawek przedsionkowo-komorowych lub zweżenia zastawek półksieżycowatych
aorty i pnia płucnego, a także w ubytkach przegrody miedzyprzedsionkowej bądź
miedzykomorowej), rozkurczowe, związane z drugim tonem serca (powstają
w zweżeniu zastawek przedsionkowo-komorowych lub niedomykalności zasta-
wek półksieżycowatych), oraz skurczowo-rozkurczowe, słyszalne w okresie skur-
czu i rozkurczu (np. tzw. szmer maszynowy powstający przy przetrwałym prze-
wodzie tetniczym - Botalla).
Stosunek czasowy do faz skurczu lub rozkurczu. Szmer może być słyszalny na po-
czątku, na końcu lub przez cały okres skurczu lub rozkurczu. Opisując te ceche,
stosujemy nastepujące określenia szmerów:
przedskurczowy - presystoliczny;
wczesnoskurczowy - protosystoliczny;
śródskurczowy - mezosystoliczny;
późnoskurczowy - telesystoliczny;
trwający przez cały okres skurczu - pansystoliczny lub holosystoliczny;
przedrozkurczowy - prediastoliczny;
wczesnorozkurczowy - protodiastoliczny;
śródrozkurczowy - mezodiastoliczny;
późnorozkurczowy - telediastoliczny;
trwający przez cały okres rozkurczu - pandiastoliczny.
Obszar słyszalności szmeru nad sercem, z określeniem punktu najlepszej sły

szalności (punctum maximum), który najcześciej znajduje sie w pobliżu miejsca
powstawania szmeru.
Promieniowanie szmeru - przenoszenie sie słyszalności szmeru w kierunku
przepływu krwi poza granice serca, np. do tetnic szyjnych, w kierunku pachy, pod
łopatke.
Charakter szmeru, np. miekki, szorstki, muzykalny, maszynowy, o intensywności
zmniejszającej sie (descrescendo) lub narastającej (crescendo).
Głośność szmeru - określana za pomocą sześciostopniowej skali Levine' a:
stopień 1. (1/6) - szmer bardzo cichy, słyszalny dopiero po pewnym czasie osłu
chiwania, najlepiej przy wstrzymanym przez dziecko oddechu;
stopień 2. (2/6) - szmer cichy, ale słyszalny od razu po przyłożeniu fonendosko-
pu, również w czasie oddychania;
stopień 3. (3/6) - szmer średnio głośny, któremu nigdy nie towarzyszy ,,koci
mru k ; il
stopień 4. ( 4/6) - szmer głośny, któremu zwykle towarzyszy ,,koci mruk";

w praktyce możemy go wysłuchać nie tylko słuchawką przyłożoną bezpośred-
87
Rozdział 4
nio do okolicy przedsercowej dziecka, ale także przez własną reke przylegającą
do tej okolicy;
stopień 5. (5/6) - szmer bardzo głośny; w praktyce słyszalny przez nasade dalszą
przedramienia osoby badającej, przylegającą do okolicy wysłuchiwania szmeru;
stopień 6. (6/6) - szmer bardzo głośny, słyszalny, gdy fonendoskop jest oddalo-
ny o 1 cm od klatki piersiowej dziecka.
Zwracamy uwage na ewentualną zmiane głośności szmeru, zależną od pozycji
ciała pacjenta, od faz oddechowych i od wysiłku.
W poszczególnych miejscach osłuchiwania serca najlepiej słyszalne są szmery

spowodowane wymienionymi poniżej wadami:
nad koniuszkiem serca:
niedomykalność zastawki dwudzielnej (szmer skurczowy);
zweżenie zastawki dwudzielnej (szmer skurczowy);
wypadanie płatków tej zastawki (szmer skurczowy);
nad dolną cześcią mostka, po stronie lewej:
ubytek w przegrodzie miedzykomorowej (szmer skurczowy);
podzastawkowe zweżenie lewego ujścia tetniczego (szmer skurczowy);
niedomykalność zastawki trójdzielnej (szmer skurczowy);
niewinny szmer 11 klasyczny11 (Stilla) (szmer skurczowy);
w punkcie Erba:
niedomykalność zastawek półksieżycowatych aorty (szmer rozkurczowy);
podzastawkowe zweżenie prawego ujścia tetniczego (pnia płucnego) (szmer
skurczowy- promieniuje do pleców);
niedomykalność zastawki tetnicy płucnej (szmer skurczowy typu crescendo-
-decrescendo);
II przestrzeń miedzyżebrowa, po prawej stronie mostka:

zweżenie lewego ujścia tetniczego (stenoza aortalna) (skurczowy szmer wyrzu-
towy, promieniujący do szyi);
szmer buczenia żylnego (okolica podobojczykowa) (szmer ciągły, nasila sie przy
skreceniu głowy dziecka w lewo);
II przestrzeń miedzyżebrowa, po lewej stronie mostka:
ubytek w przegrodzie miedzyprzedsionkowej (szmer skurczowy, może promie-
niować do pleców), zweżenie zastawki tetnicy płucnej (szmer skurczowy, pro-
mieniujący do pleców);
przetrwały przewód tetniczy CBotalla) (szmer skurczowa-rozkurczowy);
niewinny szmer przepływu płucnego (skurczowy szmer wyrzutowy).
88
Badanie tętna
Osłuchiwanie serca przeprowadzamy jednocześnie z palpacyjną oceną tętna obwodo-

wego. Badanie to ma na celu nie tylko pomoc w rozróżnianiu pierwszego i drugiego
tonu serca, ale także ocenę cech tętna, zwłaszcza zgodności z akcją serca. W wieku
rozwojowym, w którym ściany naczyń tętniczych są elastyczne, charakter tętna zależy
przede wszystkim od siły skurczu lewej komory serca, stanu zastawki aorty oraz droż
ności tętnic. Charakter obwodowej fali tętna oceniamy na tętnicach szyjnych oraz na
czterech kończynach, badając palpacyjnie tętnice promieniowe, udowe i grzbietowe
stóp. Tętno sprawdzamy, układając nad tętnicą opuszki palców drugiego, trzeciego
i czwartego. Należy określić następujące cechy tętna: częstość, miarowość, zgodność
z akcją serca, wypełnienie, napięcie, chybkość. Powinno ono być symetryczne nad jed-
noimiennymi tętnicami. Znacznie osłabione lub niewyczuwalne tętno na tętnicach
udowych, podkolanowych i grzbietowych stóp, przy bardzo dobrze wyczuwalnym na
tętnicach ramiennych i szyjnych, wskazuje na koarktację aorty. Wzmożone tętno udo-
we u niemowlęcia, z jednoczesnym tętnieniem ciemiączka, sugeruje istnienie drożne
go przewodu tętniczego (Botalla).
Średnia częstość tętna, podobnie jak liczba skurczów serca na minutę, różni się
w zależności od wieku (tab. 6). Oceniając stwierdzoną częstość tętna, musimy wziąć
pod uwagę czynniki przyspieszające, a więc stan emocjonalny dziecka (stres, płacz),
a także podwyższenie temperatury ciała (jej wzrost o 1 stopień przyspiesza tętno
o 8-1 O uderzeń/minutę). Na zwolnienie tętna w warunkach fizjologicznych wpły
wają natomiast sen i wytrenowanie fizyczne. Patologiczne zwolnienie tętna może
być efektem m.in. zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, hiperbilirubinemii, po-
drażnienia nerwu błędnego, zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego lub
przedsionkowo-komorowego.
Miarowość tętna ocenia się, zwracając uwagę na odstępy między poszczególnymi
jego falami. Fizjologiczna niemiarowość oddechowa polega na przyspieszeniu tętna
podczas wdechu, a zwolnieniu w czasie wydechu. Tętno jest w tym przypadku zgod-
ne z akcją serca. W niemiarowości ekstrasystolicznej może wystąpić tzw. deficyt tętna,
czyli różnica między tętnem obwodowym a liczbą skurczów serca wysłuchanych nad
jego koniuszkiem.
Wypełnienie tętna zależy od różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczo-
wym (tętno duże, małe i nitkowate).
Napięcie tętna określone jest siłą oporu, jaką przeciwstawia tętnica palcom bada-
jącego.
Chybkość tętna -to szybkość wypełniania i opróżniania się tętnicy. Tętno chybkie
powstaje w niedomykalności zastawki aorty, w przetrwałym przewodzie tętniczym,
w nadczynności tarczycy. Jego przeciwieństwem jest tętno leniwe, powstające przy
zwolnionym opróżnianiu się komory lewej, np. przy zwężeniu zastawki aorty.
89
Rozdział 4
Pomiar ciśnienia tetniczego (RR)
Skrót RR pochodzi od nazwiska włoskiego lekarza Riva Rocciego, który skonstruował

aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą osłuchową. Istnieje również możli
wość dokonania pomiaru metodą oscylometryczną (automatyczną).
Zalecenia dotyczące warunków pomiaru RR u dzieci i młodzieży są następujące:
Badany musi być wypoczęty i spokojny.

Jeżeli wiek i/lub stan pacjenta na to pozwalają, pomiar ciśnienia powinien być wy-
konany u osoby siedzącej (z ramieniem odwiedzionym i ułożonym na wysokości
serca), przy czym pacjent powinien w takiej pozycji pozostawać przez 5 minut
przed rozpoczęciem badania. Szczególnie ważne jest wcześniejsze założenie man-
kietu u niemowlęcia, aby dziecko mogło się do niego przyzwyczaić.
Pacjent powinien wstrzymać się od jedzenia i palenia papierosów (młodzież) na
30 minut przed badaniem. U noworodka i niemowlęcia pomiaru dokonuje się
w czasie karmienia lub po zaśnięciu dziecka. W czasie snu wartości są o 5-7 mm
Hg niższe niż w czasie czuwania.
Ubranie nie może uciskać ramienia.
Mankiet powinien obejmować cały obwód ramienia, a jego szerokość powinna
stanowić 2/ 3 długości ramienia. Mankiet zbyt wąski powoduje fałszywe podwyż
szenie, a zbyt szeroki obniżenie wyniku pomiaru w stosunku do rzeczywistej war-
tości RR.
Membrana słuchawki musi przylegać dokładnie do miejsca, w którym wyczuwal-

ne jest tętno na tętnicy łokciowej.
Mankiet należy napełnić w ciągu 30 sekund do ciśnienia wyższego o około 30 mm
Hg od powodującego zanik tętna na tętnicy promieniowej. Opróżnianie mankietu
z powietrza nie może być szybsze niż 2- 3 mm Hg/sekundę, tak aby dokładnie
rozpoznać pierwszy i usłyszeć każdy kolejnyton.
Pojawienie się pierwszego wyraźnego tonu odpowiada ciśnieniu skurczowemu,
znaczne ściszenie tonów (IV faza Korotkowa) u dzieci poniżej 12. roku życia lub
zanik tonów (V faza Korotkowa) u dzieci powyżej 12 lat odpowiada ciśnieniu roz-
kurczowemu.
Pomiar trzeba wykonać trzykrotnie i podać średnią z II i III pomiaru.
Porównanie wysokości RR na obu kończynach górnych dziecka i stwierdzenie
istotnie wyższych wartości na prawym ramieniu wskazuje na istnienie koarktacji
aorty.
U noworodków i niemowląt ciśnienie skurczowe bada się także metodą palpacyjną

Riva Rocciego przez obmacywanie tętna na tętnicy promieniowej w trakcie wypusz-
czania powietrza z mankietu. Pojawienie się fali tętna odpowiada ciśnieniu skurczo-
wemu. W tej grupie wiekowej można posłużyć się także automatycznym pomiarem
oscylometrycznym.
90
Pomiaru ciśnienia tętniczego na kończynach dolnych dokonuje się po ułożeniu

dziecka na brzuchu, z nogą lekko zgiętą w stawie kolanowym. Osłuchujemy w miej-
scu, w którym w dole podkolanowym najlepiej wyczuwalne jest tętno. Mankiet apara-
tu powinien obejmować co najmniej połowę długości i 80% obwodu uda.
Wartości ciśnienia tętniczego wykazują u dzieci ścisłą korelację z wiekiem, co na-
leży uwzględnić w interpretacji wyniku pomiaru. Orientacyjne wartości średnie po-
dano w ta beli 7.
Dokładna interpretacja wyniku pomiaru RR wymaga jego odniesienia do siatek
centylowych uwzględniających płeć i wiek dziecka lub opracowań tabelarycznych
uwzględniających płeć, wiek i kanał centylowy wzrostu dziecka (patrz: Aneks).
Zgodnie z wytycznymi European Society of Hypertension wartości prawidłowe
ciśnienia tętniczego mieszczą się poniżej 90. centyla. Wartości~ 90. centyla do< 95.
centyla to ciśnienie wysokie normalne. Nadciśnienie l rozpoznaje się przy wartoś
0
ciach~ 95. centyla do 99. centyla + 5 mm Hg. Nadciśnienie 11° to wartości> 99 cen-
tyla+ 5 mm Hg.
Tabela 7. Średnie wartości pomiarów RR na kończynach górnych w zależności od

wieku dziecka
Wiek dziecka w latach Wartości RR mm Hg kPa
0-1 90/60 12,0/8,0
1-3 95/65 12,7/8,7
3-6 100/65 13,3/8,7
6-9 105/65 14,0/8,7
9-12 110/70 14,7/9,3
13-15 120/80 16,0/1 o, 7
Badanie brzucha
Celina Bukowska
Metody badania obejmują: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i obmacywanie.

Badanie brzucha przeprowadzamy u dziecka leżącego na wznak. W celach opi-
sowych, aby dokładnie umiejscowić stwierdzone odchylenia od normy, wyznaczamy
pola topograficzne na powłokach brzusznych. Najczęściej czynimy to przez wyty-
czenie dwóch linii przebiegających poziomo i dwóch pionowo. Górna linia pozioma
91
Rozdział 4
łączy dolne krawędzie X żeber, dolna biegnie przez górne brzegi grzebieni biodro-
wych. Linie pionowe przebiegają przez punkty leżące w połowie odległości między
linią środkową ciała a kolcami biodrowymi przednimi. W ten sposób wyznaczamy
9 okolic topograficznych (ryc. 4 ).
Powłoki brzuszne możemy też podzielić na 4 kwadranty - górne: prawy i lewy
oraz dolne: prawy i lewy, które otrzymamy po przecięciu się linii środkowej ciała i linii
poziomej przebiegającej przez pępek (ryc. 5).
1) prawe podżebrze
2) nadbrzusze środkowe
3) lewe podżebrze
V
4) okolica boczna prawa
2 5) okolica pępka
Rycina 4.
6) okolica boczna lewa
Podział powłok 5
7) prawy dół biodrowy
brzusznych 8 8) okolica nadłonowa
na dziewięć pól 9) lewy dół biodrowy
topograficznych. I\
Kwad ranty górne:

1) prawy
Rycina 5. 2) lewy
Podział powłok Kwad ranty dolne:
brzusznych 3) prawy
na kwadranty. I \
4 ) lewy
I. Oglądanie
1. Oceniamy symetrię powłok brzusznych, która w warunkach patologicznych może

być zaburzona przez obecność guzów w jamie brzusznej, przepełnienie jelita ma-
sami kałowymi (np. megacolon), znaczne powiększenie któregoś z narządów we-
wnętrznych. U niemowląt z przerostowym zwężeniem odźwiernika (najczęściej
chłopcy w wieku 3-6 tygodni) symetrię nadbrzusza może zaburzać widoczna fala
wzmożonej perystaltyki, przesuwająca się od lewego górnego kwadrantu w kie-
runku odźwiernika. Może on być widoczny w postaci guzka o kształcie oliwki.
92
2. Sprawdzamy wysklepienie powłok brzusznych. Prawidłowo u dzieci w wieku po-

niemowlęcym brzuch wysklepiony jest na poziomie łuków żebrowych lub nieco
poniżej nich, a w wieku niemowlęcym nieco powyżej ich poziomu. Równomierne
wysklepienie powłok powyżej poziomu łuków żebrowych świadczy o powiększe
niu brzucha i może być spowodowane obrzękiem powłok brzusznych, nadmier-
nym nagromadzeniem podskórnej tkanki tłuszczowej, wzdęciem jelit lub dużą
ilością płynu w jamie brzusznej. Wysklepienie znacznie poniżej łuków żebrowych
spotykamy u dzieci wyniszczonych lub bardzo odwodnionych.
3. Zwracamy uwagę na ruchomość oddechową powłok brzusznych, która jest uza-
leżniona od ruchów przepony. Ruchomość ta zanika przy zapaleniu otrzewnej.
4. Patologiczne tętnienie, widoczne w okolicy nadbrzusza, przenoszone jest zwykle

z aorty brzusznej. Może także być udzielone od powiększonej prawej komory serca
lub od tętniaka aorty brzusznej (tętnienie ma wówczas charakter unoszący).
5. Okolica pępka powinna być szczególnie dokładnie sprawdzona u noworodków,
z jednoczesną oceną pępowiny przed jej odpadnięciem oraz zwróceniem uwagi na
ewentualne sączenie, zaczerwienienie, obecność śluzowa-ropnej lub ropnej wy-
dzieliny z pępka (są to objawy zakażenia, mogące zagrażać życiu dziecka). Pępek
może ulec wygładzeniu z powodu dużego stopnia wodobrzusza. W czasie podno-
szenia się dziecka z pozycji leżącej do siedzącej oceniamy występowanie rozstępu
mięśni prostych brzucha.
6. W okolicach pępkowej oraz pachwinowych zwracamy uwagę na obecność przepu-

klin - określamy wrota przepukliny oraz jej wielkość i odprowadzalność. Przepu-
klina uwięźnięta jest nieodprowadzalna.
7. W opisie uwzględniamy widoczne poszerzenie naczyń żylnych powłok brzusz-
nych w postaci:
tzw. głowy meduzy - występuje w przypadku utrudnienia odpływu w zakre-
sie żyły wrotnej;
poszerzenia żył dolnych i bocznych okolic brzucha - wskazuje na utrudnienie
odpływu przez żyłę główną dolną;
poszerzenia żył w górnej części brzucha, z towarzyszącym poszerzeniem żył
klatki piersiowej - przyczyną jest utrudniony odpływ w żyle głównej górnej.
8. Opisujemy umiejscowienie i charakter ewentualnych blizn pooperacyjnych. Ich

występowanie zostało już wprawdzie opisane przy badaniu skóry pacjenta, jednak
ze względu na ścisły związek ze stanem narządów wewnętrznych jamy brzusznej
jeszcze raz należy odnotować ich obecność.
9. Oceniamy okolicę odbytu, sprawdzając wygląd zwieracza zewnętrznego, obec-
ność rozpadlin, guzków krwawniczych, wypadanie błony śluzowej odbytnicy.
U noworodków zwracamy uwagę na drożność odbytu. Jego zarośnięcie jest wadą
wrodzoną.
93
Rozdział 4
Il. Osłuchiwanie
Przeprowadzamy je przed badaniem palpacyjnym. W ten sposób unikamy zmian cha-

rakteru i nasilenia objawów osłuchowych, które moglibyśmy spowodować w czasie
palpacji. Nad jelitami fizjologicznie wysłuchujemy ruchy perystaltyczne, określane
jako kruczenia i przelewania. Zwracamy uwagę na ich nasilenie i dźwięczność. Pato-
logią jest brak ruchów perystaltycznych (cisza, która towarzyszy zapaleniu otrzewnej
i innym stanom chorobowym powodującym niedrożność porażenną) lub ich wzmo-
żenie w przebiegu biegunki. Niedrożności mechanicznej w początkowym okresie
towarzyszy zwiększenie ruchów perystaltycznych w doprowadzającym odcinku pętli
jelitowej. Zwracamy uwagę na obecność szmerów naczyniowych (mogą pochodzić
z aorty lub zwężonych tętnic nerkowych).
III. Opukiwanie
Badanie to przeprowadzamy metodą pośrednią, opukując brzuch przez własny palec.

Opukujemy delikatnie tkanki powierzchowne, zwiększając siłę uderzenia przy bada-
niu narządów położonych głębiej.
1. Określamy charakter odgłosu opukowego. Fizjologicznie nad jelitami stwierdza-
my odgłos opukowy bębenkowy. Patologiczne jest stłumienie wypuku nad jamą
brzuszną. Może być spowodowane wodobrzuszem, obecnością dużego litego guza
oraz powiększeniem miąższowych narządów wewnętrznych. W warunkach fizjo-
logicznych odgłos stłumiony możemy wykazać nad żołądkiem wypełnionym treś
cią pokarmową lub nad pęcherzem moczowym zawierającym dużą ilość moczu.
Należy określić granice stłumienia, opukując od miejsca odgłosu jawnego do oko-
licy stłumienia. W czasie badania rękę układamy równolegle do kierunku prze-
widywanej zmiany odgłosu. Zwiększona zawartość gazów w żołądku lub jelitach
(bębnica, wzdęcie) dają odgłos bębenkowy o dźwięcznym brzmieniu.
2. Gdy w jamie brzusznej znajduje się duża torbiel lub znacznego stopnia wodo-
brzusze, występuje tzw. objaw chełbotania. Rękę badającą układamy płasko
w okolicy dolnej brzucha pacjenta, a palcami drugiej ręki opukujemy powłoki
w sposób bezpośredni, po stronie przeciwległej. Powstająca w ten sposób fala
płynu przemieszcza się, co wyczuwamy ręką ułożoną na powłokach. W celu wy-
eliminowania tzw. chełbotania rzekomego osoba pomagająca przy badaniu wy-
wiera ucisk na powłoki brzuszne badanego powierzchnią łokciową ręki ułożonej
w linii środkowej ciała.
N. Obmacywanie
Badanie palpacyjne brzucha składa się z dwóch faz: obmacywania powierzchownego

i głębokiego. Ręce lekarza muszą być ciepłe. Aby uniknąć nadmiernego napinania po-
włok brzusznych, konieczne jest odwrócenie uwagi dziecka przez prowadzenie z nim
rozmowy lub polecenie głębokiego oddychania przez otwarte usta (powłoki brzuszne
94
uciskamy w fazie wydechu). Można także pacjentowi ułożonemu na plecach polecić

przygięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych. U niemowląt, które
płaczą, lepiej badać brzuch, układając dziecko na kolanach matki. Należy pamiętać,
że rozluźnienie powłok brzusznych u dziecka płaczącego następuje również w fazie
wydechu i ten właśnie moment wykorzystujemy do badania. Jeśli dziecko skarży się
na ból brzucha, obmacywanie rozpoczynamy od okolicy najbardziej odległej od bo-
lesnej. Gdy brak dolegliwości bólowych lub nie możemy uzyskać na ten temat żadnej
informacji (ograniczeniem jest wiek dziecka, stan jego świadomości lub niechętne na-
stawienie), badanie rozpoczynamy zawsze od lewego dołu biodrowego.
Badanie palpacyjne powierzchowne

Rękę układamy płasko na powłokach brzusznych i przesuwamy w kierunku przeciw-
nym do ruchu wskazówek zegara, wywierając jednocześnie delikatny ucisk na brzuch
nieznacznie przygiętymi palcami od II do V.
1. Oceniamy napięcie powłok brzusznych, które w stanach patologicznych może być

wzmożone (określane również jako obrona mięśniowa), ażdo tzw. brzucha desko-
watego. Objaw ten jest spowodowany ostrym zapaleniem otrzewnej.
2. Sprawdzamy występowanie bolesności (określając jej nasilenie, umiejscowienie
i rozległość) oraz objawu Blumberga. Jeżeli bolesność, stwierdzona przy ucisku,
wzmaga się znacznie przy nagłym oderwaniu ręki badającego od powłok brzusz-
nych, to znaczy że objaw otrzewnowy jest dodatni. Zapalenie otrzewnej, w zależ
ności od stopnia nasilenia, może być ograniczone do określonej okolicy brzucha
lub też obejmować całą jego powierzchnię.
3. Zwracamy uwagę na opory patologiczne. Niejednokrotnie już badaniem powierz-
chownym można stwierdzić powiększenie pewnych narządów lub wykryć guz
w obrębie jamy brzusznej.
Badanie palpacyjne głębokie
Przeprowadzamy je w tej samej kolejności co badanie powierzchowne, z tym że ucisk

dłoni musi być mocniejszy, a ruchy ręki dostosowane do ruchów oddechowych po-
włok brzusznych, zależnych od toru oddechowego dziecka. Badanie wykonujemy albo
jedną ręką, albo oburącz - nakładając jedną rękę na drugą (górna ręka zwiększa siłę
ucisku ręki badającej).
1. Podobnie jak przy obmacywaniu powierzchownym, oceniamy bolesność i opory

patologiczne. W opisie uwzględniamy nasilenie i umiejscowienie bolesności oraz
lokalizację, wielkość, kształt, powierzchnię i przesuwalność stwierdzonego oporu
patologicznego.
2. Badamy narządy wewnętrzne jamy brzusznej.
95
Rozdział 4
Wątroba
U dzieci najczęściej
badamy wątrobę jedną ręką. Prawą rękę układamy płasko na po-
włokach, tak aby palce znajdowały się bocznie od prawego brzegu mięśnia prostego
brzucha, prostopadle do łuku żebrowego. Badanie rozpoczynamy od poziomu pra-
wego talerza biodrowego. Rękę przesuwamy w kierunku łuku żebrowego, uciskając
głęboko powłoki brzuszne. Brzeg wątroby wyczuwamy czubkami palców, w które
uderza on na szczycie wdechu (ryc. 6). Można również, zwłaszcza u dzieci starszych,
zastosować badanie oburęczne, układając rękę tak jak poprzednio, a lewą dłoń podkła
dając pod plecy chorego na wysokości dolnych żeber. Inną metodą badania palpacyjne-
go wątroby jest ułożenie prawej dłoni na prawym łuku żebrowym dziecka i zbadanie
zagiętymi palcami okolicy podżebrowej. W tym czasie pacjent leży na plecach lub na
lewym boku z lewą kończyną dolną wyprostowaną i prawą zgiętą w stawie biodrowym
i kolanowym pod kątem 90°. Oceniamy wielkość wątroby. Fizjologicznie u noworod-
ka dolny jej brzeg w linii środkowo-obojczykowej wystaje do 2 cm poniżej łuku żebro
wego prawego, a u dzieci rocznych do 1 cm. W 2.-3. roku życia brzeg wątroby może
być wyczuwalny na granicy łuku żebrowego. U dzieci starszych wątroba jest schowana
pod łukiem żebrowym. Ulega ona powiększeniu (hepatomegalia), np. w wyniku nie-
wydolności krążenia, w chorobach rozrostowych, metabolicznych, w przebiegu wiru-
sowego zapalenia wątroby i niektórych innych chorób zakaźnych. Niekiedy możemy
stwierdzić tzw. pozorną hepatomegalię, związaną nie z powiększeniem narządu, lecz
z jego obniżeniem, co może być spowodowane zniekształceniami klatki piersiowej
lub zmianami w układzie oddechowym (rozedma, obecność płynu w jamie opłucnej
prawej). Wielkość wątroby opisujemy, podając w centymetrach odległość jej brzegu
od granicy łuku żebrowego.
Rycina 6.
Badanie palpa-
cyjne wątroby.
96
Opisujemy brzeg wątroby. Fizjologicznie jest on obły, równy i o prawidłowej kon-

systencji. W przypadku wielu chorób może być twardy, ostry, nieregularny lub tkliwy.
Oceniamy powierzchnię wątroby, badając ją czubkami palców. Prawidłowo jest
ona gładka, a z przyczyn chorobowych może stać się nierówna, guzowata.
Badamy spoistość wątroby, czyli jej konsystencję. Fizjologicznie jest typowa dla na-
rządu miąższowego. Spoistość wzrasta z powodu marskości, chorób nowotworowych,
przekrwienia biernego lub w schorzeniach związanych z nieprawidłowym spichrza-
niem, np. w glikogenozach, galaktozemii, mukopolisacharydozach.
Bolesność wątroby może być samoistna i/lub palpacyjna.
Sprawdzamy także ruchomość oddechową narządu. W czasie głębokiego wdechu
brzeg wątroby powinien przesuwać się w dół wzdłuż osi równoległej do linii środko
wej ciała.
Przy znacznej bolesności brzucha, uniemożliwiającej badanie głębokie, położenie
brzegu wątroby oceniamy opukowo. Rozpoczynamy od miejsca wypuku bębenko
wego nad jelitami i opukujemy ku górze, w kierunku łuku żebrowego, do momentu
stwierdzenia stłumienia wypuku spowodowanego obecnością brzegu wątroby. Stłu
mienie to może być niebadalne u dziecka z bębnicą, odmą otrzewnową lub otyłością
- zwłaszcza brzuszną. Można też posłużyć się metodą osłuchową, która jest jednak
niezbyt dokładna, w związku z czym rzadko stosowana. Zasada jej opiera się na fakcie,
że dźwięk pocierania palcem powłok brzusznych słyszymy przez fonendoskop inaczej
nad tą częścią jamy brzusznej, w której znajduje się powiększona wątroba, niż nad
pozostałą. Osłuchiwaniem stwierdza się również nadmierny przepływ krwi przez wą
trobę, np. w pierwotnym guzie (hepatoma) lub w dużych naczyniakach wątroby.
Pecherzyk żółciowy
W warunkach prawidłowych pęcherzyk żółciowy jest niewyczuwalny. Jeżeli jest po-

większony, co u dzieci zdarza się bardzo rzadko, należy określić jego kształt, wielkość,
położenie, powierzchnię, ruchomość oddechową, bolesność. O bolesności pęcherzyka
żółciowego, a także wątroby, świadczy dodatni objaw Chełmońskiego. Stwierdzamy
go, uderzając prawą pięścią w lewą rękę, ułożoną wzdłuż prawego łuku żebrowego
dziecka, co powoduje wstrząsanie tej okolicy i wystąpienie bólu w przypadku takich
chorób, jak np. kamica pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka. W czasie badania
polecamy dziecku wykonać głęboki wdech.
Śledziona
Narząd ten badamy palpacyjnie u dziecka leżącego na plecach lub w ułożeniu po-
średnim między ułożeniem na wznak a prawobocznym, z kończyną dolną prawą
zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym, a dolną lewą wyprostowaną. Prawidłowo
jest to narząd niewyczuwalny. Jeśli śledziona ulega powiększeniu, to jest wyczuwal-
na na granicy lewego łuku żebrowego lub poniżej, sięgając nawet do talerza biodro-
wego (ryc. 7).
97
Rozdział 4
Rycina 7.
Badanie palpacyj-
ne śledziony.
Oceniamy takie same cechy narządu, jak te, które pozwoliły nam określić stan wą
troby, a więc wielkość, brzeg, powierzchnię, spoistość i bolesność.
Śledziona powiEJsza sk u niemowląt w kierunku lewego dołu biodrowego,
a u dzieci starszych ku dołowi i w kierunku pępka. Badanie palpacyjne rozpoczynamy
więc od lewego dołu biodrowego, układając rękę skierowaną palcami w kierunku lewej
pachy. Uciskając powłoki brzuszne nieco płycej, niż przy ocenianiu wątroby, stopnio-
wo przesuwamy rękę ku górze.
Inną możliwością jest badanie śledziony nachwytem. Stajemy po lewej stronie cho-
rego, układając dłoń na dolnej powierzchni klatki piersiowej i zaginając palce pod lewy
łuk żebrowy. Podczas głębokiego oddychania wyczuwamy brzeg śledziony. Metoda ta
jest szczególnie przydatna do oceny nieznacznego powiększenia narządu. Śledziona
ulega powiększeniu np. w białaczkach, ziarnicy złośliwej, chorobie Gauchera, niedo-
krwistości hemolitycznej i niektórych chorobach zakaźnych.
Kolejną metodą badania jest opukiwanie które przeprowadzamy w takim ułożeniu
1
dziecka, jak przy badaniu palpacyjnym, lub w pozycji stojącej. Opukujemy od dołu
biodrowego lewego ku górze, aż do pojawienia się stłumienia wypuku nad powiększo
nym narządem. Badanie to stosujemy przede wszystkim wtedy, gdy wzmożone napię
cie powłok brzusznych utrudnia palpację.
Trzustka
Narząd ten u dzieci, podobnie jak u dorosłych, jest dostępny badaniu palpacyjnemu
tylko w przypadku znacznego powiększenia. Badanie przeprowadzamy, układając pa-
cjenta w pozycji według Grotta - z wałkiem umieszczonym pod okolicą lędźwiową
i kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. U ciskamy po-
włoki brzuszne powyżej linii pępkowej. Znacznie częściej niż powiększenie chorobo-
98
wo zmienionej trzustki stwierdzamy charakterystyczną lokalizację bólu w nadbrzu-

szu środkowym lub w lewym podżebrzu, który może promieniować do pleców i lewej
łopatki.
Jelita
Badanie palpacyjne zaczynamy od okrężnicy esowatej (esicy), układając palce w dole
biodrowym lewym, prostopadle do długiej osi jelita. Następnie badamy kolejno okręż
nicę zstępującą, poprzeczną, wstępującą i jelito ślepe (kątnicę). Fizjologicznie pętle
jelita cienkiego są niewyczuwalne, a niezmienione chorobowo jelito grube u dzieci
starszych jest najczęściej badalne nad lewym talerzem biodrowym. Jeżeli pętle jelita
są wyczuwalne, należy ocenić ich powierzchnię i objętość (wymiar poprzeczny), która
może być zwiększona w rozdęciu jelit przez gazy lub masy kałowe, np. w chorobie
Hirschsprunga lub zaparciu nawykowym, a także bolesność uciskową, towarzyszącą
stanom zapalnym lub nowotworom.
Wyrostek robaczkowy
Nie ma możliwości palpacyjnej oceny wyrostka robaczkowego. Sprawdzamy wystę
powanie bolesności, która wskazuje na stan zapalny tego odcinka jelita. W przypadku
wyrostka typowo położonego stwierdza się:
Bolesność w punkcie McBurneya, który znajduje się w 1/ 3 odległości od kolca bio-
drowego górnego prawego, na linii łączącej ten kolec z pępkiem.
Bolesność w punkcie Lanza, położonym w 1/ 3 odległości od kolca biodrowego pra-
wego, na linii łączącej kolce biodrowe przednie górne.
Dodatni objaw Jaworskiego. Dziecku leżącemu na wznak zginamy kończynę dol-
ną prawą w stawie biodrowym (unosimy ją ponad podłoże), uciskając jednocześ
nie okolicę wyrostka robaczkowego, a następnie polecamy, aby kończynę powoli
obniżyło do poziomu. Przy zapaleniu wyrostka robaczkowego ból narasta w miarę
opuszczania kończyny.
Dodatni objaw Rovsinga. Ucisk, który wywieramy w okolicy dołu biodrowego le-
wego, wyzwala ból, odczuwany przez dziecko w prawym dole biodrowym.
Dodatni objaw Blumberga. Jeśli w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego
występuje zapalenie otrzewnej, stwierdzamy dodatni objaw Blumberga (sposób
badania opisano nas. 95).
Nerki
Zasadniczą metodą badania jest obmacywanie, które wykonujemy oburęcznie. Rękę
układamy na brzuchu dziecka, bocznie od mięśnia prostego, a drugą od tyłu w okolicy
lędźwiowej. Obie dłonie zbliżamy do siebie w czasie wykonywanego przez dziecko
wdechu. Fizjologicznie nerki są niewyczuwalne. Jedynie u pacjentów szczupłych lub
o wiotkich powłokach brzusznych w czasie głębokiego wdechu dolny biegun nerki
prawej może lekko uderzać w palce badającego. Jeżeli nerka jest badalna, świadczy to
99
Rozdział 4
o jej powiększeniu lub przemieszczeniu. Oceniamy wówczas jej wielkość, spoistość,

powierzchnię i bolesność.
Inną metodą oceny nerek jest badanie ich bolesności przy wstrząsaniu okolic lę
dźwiowych, czyli sprawdzenie występowania objawu Goldflama. W strząsamy okoli-
cę lędźwiową (okolice kątów żebrowo-kręgowych), uderzając ręką bezpośrednio lub
pośrednio przez drugą rękę ułożoną w tej okolicy. Fizjologicznie objaw jest ujemny,
a dodatni np. w kamicy nerek, odmiedniczkowym ich zapaleniu bądź zapaleniu oko-
łonerkowym. Ból wywołany wstrząsaniem tej okolicy może być również związany
z patologią odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub bolesnością mięśni (np. po urazie).
Nie jest to wówczas objaw Goldflama.
Pęcherz moczowy
Opróżniony pęcherz moczowy w warunkach fizjologicznych jest niewyczuwalny.
Wypełniony moczem może być badalny w okolicy nadłonowej jako twór obły, gład
kościenny, niebolesny. Badanie należy powtórzyć po oddaniu przez dziecko moczu.
Badanie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych

Celina Bukowska
Oceniamy typ narządów moczowo-płciowych (męskie, żeńskie, obojnacze) oraz zgod-

ność ich rozwoju z wiekiem metrykalnym dziecka. Na tej podstawie można stwier-
dzić zaburzenia różnicowania płci oraz dojrzewania płciowego (przedwczesne lub
opóźnione). Dojrzewanie przedwczesne objawia się wystąpieniem cech klinicznych
pokwitania przed 8. rokiem życia u dziewczynek, a przed 9. u chłopców. Brak cech
dojrzewania płciowego u dziewcząt w wieku 14-16 lat, a u chłopców w wieku 16-18
lat wskazuje na jego opóźnienie. Stadia rozwoju O-V) piersi i owłosienia łonowego
u dziewczynek oraz jąder, moszny, prącia i owłosienia łonowego u chłopców określa
my wg skali Tannera (patrz: Aneks).
U chłopców oceniamy:
1) wielkość prącia w odniesieniu do wieku; u otyłych chłopców należy wykluczyć
pseudomicropenis;
2) obecność stulejki (znacznego stopnia zwężenie napletka, uniemożliwiające jego
odprowadzenie); u noworodków i niemowląt stulejka jest fizjologiczna - możliwe
jest jedynie uwidocznienie ujścia cewki moczowej;
3) umiejscowienie ujścia cewki moczowej; wadą może być spodziectwo (ujście cewki
moczowej po stronie brzusznej prącia) lub wierzchniactwo (rozszczepienie grzbie-
towej części prącia);
4) obecność wycieku z cewki moczowej, ilość i charakter wydzieliny;
5) wygląd moszny;
100
6) obecność jąder w worku mosznowym, ich wielkość (wodniak jądra, nowotwór),

symetrie, spoistość, bolesność (zapalenie jądra i najądrza, skret powrózka nasien-
nego). Stwierdzając brak jądra (jąder) w mosznie (wnetrostwo - cryptorchismus),
sprawdzamy jego (ich) obecność w kanale pachwinowym oraz możliwość sprowa-
dzenia do moszny, co pozwala zróżnicować wnetrostwo i jądro wedrujące;
U dziewczynek oceniamy:
1) rozwój warg sromowych - fizjologicznie wargi wieksze zakrywają mniejsze;
2) wygląd błony śluzowej sromu, obecność i rodzaj wydzieliny w przedsionku
pochwy;
3) ujście cewki moczowej;
4) wielkość łechtaczki.
Fazy rozwojowe okresu dojrzewania płciowego

Zbiorczej oceny fazy rozwojowej dojrzewania płciowego badanego dziecka możemy
dokonać, posługując sie pieciostopniową skalą Reynoldsa-Winesa.
Skala Reynoldsa-Winesa
Chłopcy
Faza I - Brak cech dojrzewania płciowego.

Faza II - Powiekszenie jąder i moszny. Delikatne owłosienie u nasady prącia.
Faza III - Wyraźne zwiekszanie sie długości prącia, powiekszanie sie jąder i ściem
nienie moszny. Pojawienie sie owłosienia narządów płciowych, włosy lekko skreco-
ne. Powiekszenie sie brodawek sutkowych. Początek mutacji głosu.
Faza IV - Dalszy wzrost prącia. Wyraźne ściemnienie moszny. Owłosienie płcio
we silnie skrecone. Pojawienie sie owłosienia pod pachami i niewielkiego zarostu
na twarzy. Wyraźna mutacja głosu. Wystąpienie wydzielniczej pracy gruczołów
apokrynowych.
Faza V - Pełne owłosienie charakterystyczne dla płci: na wewnetrznej stronie ud,
pod pachami, na twarzy i tułowiu. Pełny rozwój prącia i jąder. Polucje. Głos usta-
lony meski.
Dziewczynki
Faza I - Brak cech dojrzewania płciowego.
Faza II - Powiekszenie brodawek sutkowych. Początek powiekszania sie p1ers1
i owłosienia płciowego wzdłuż warg sromowych.
Faza III - Wyraźny kontur piersi, brodawka włączona w kontur piersi. Zwieksze-
nie owłosienia wzgórka łonowego.
Faza IV - Odgraniczenie brodawki od konturu piersi. Silnie rozwiniety typowy
trójkąt owłosienia łonowego. Pojawienie sie owłosienia pod pachami.
101
Rozdział 4
Faza V - Brodawka wciągnięta w pierś. Typowe owłosienie płciowe. Pełne owłosie

nie pod pachami. Miesiączka.
Skala Tannera
Skalą powszechnie używaną, wg której ocenia się fazy dojrzewania, jest też skala
Tannera. Zgodnie z tą skalą opisuje się oddzielnie rozwój piersi u dziewczynek (Th =
thelarche; stadia I- V), rozwój narządów płciowych u chłopców (G = genitalia; stadia
I- V) oraz u obu płci rozwój owłosienia łonowego CP = pubarche; stadia I- V). Stadia
są zgodne z fazami według skali Reynoldsa- Winesa (wzorce oceny - patrz: Aneks).
Lekarz badający dziecko, niezależnie od płci pacjenta, jest zobowiązany do oceny nie
tylko wielkości, lecz także struktury gruczołów piersiowych. Stwierdzenie zaburzeń
wymaga potwierdzenia badaniem ultrasonograficznym.
Badanie neurologiczne
Anna Obuchowicz
W tym rozdziale opis badania neurologicznego niemowląt jest zamieszczony jako dru-
gi z kolei. Jest to spowodowane faktem, że w opisie tym znajdują się odniesienia do
badania neurologicznego dzieci starszych przedstawionego poniżej.
Badanie neurologiczne dzieci

w wieku przedszkolnym i szkolnym
Większość dzieci w wieku powyżej 18-24 miesięcy kwalifikuje się już do przepro-
wadzenia badania według klasycznego schematu badania neurologicznego. Zależy
to bowiem nie tylko od wieku dziecka, ale także od jego rozwoju psychoruchowe-
go. Pełnego współdziałania z badającym możemy oczekiwać dopiero od dziecka
5-letniego.
Schemat badania neurologicznego obejmuje następujące punkty:
1. Ocenę stanu świadomości.
2. Badanie objawów oponowych.
3. Ocenę napięcia mięśniowego i siły mięśniowej.
4. Badanie nerwów czaszkowych.

5. Badanie odruchów fizjologicznych.
6. Badanie odruchów patologicznych.
7. Ocenę równowagi, zborności i ruchów precyzyjnych.
8. Badanie czucia.
102
Ocena stanu świadomości

Dokonywana jest jako pierwszy i zasadniczy punkt obserwacji dziecka w ramach oce-
ny wrażenia ogólnego (patrz s. 42). Ze względu na ścisły związek ze stanem ośrod
kowego układu nerwowego, ocenę tę powtarzamy na wstępie badania neurologiczne-
go. W opisie uwzględniamy ilościowe zaburzenia świadomości (przytomności) , tzn.
przymglenie, senność patologiczną, stan przedśpiączkowy i śpiączkę, oraz jakościowe
zaburzenia świadomości, tj. zespół majaczeniowy, zespół pomroczny lub zamrocze-
niowy, zespół zamroczeniowo-majaczeniowy, zespół splątaniowy. Jakościowe zaburze-
nia świadomości są niemożliwe lub bardzo trudne do określenia u dzieci w młodszych
grupach wiekowych.
Badanie objawów oponowych

W warunkach fizjologicznych objawy te nie występują, czyli są określane jako ujemne.
W stanach patologicznych u dzieci są najczęściej dowodem podrażnienia lub zapa-
lenia opon mózgowo-rdzeniowych bądź krwotoku podpajęczynówkowego. Dziecko
skarży się zwykle na ból głowy, któremu mogą towarzyszyć wymioty, światłowstręt,
nadwrażliwość na bodźce słuchowe, przeczulica skóry. U każdego pacjenta obowiązu
je sprawdzenie występowania kilku objawów oponowych. Większość z nich badamy
u dziecka leżącego na plecach, na płaskim podłożu.
Sztywność karku
Sprawdzamy możliwość biernego przygięcia głowy dziecka do klatki piersiowej, tak

aby broda dotykała mostka. Fizjologicznie jest to możliwe. Przy sztywności karku
napotykamy opór, który uniemożliwia dotknięcie brodą do mostka. Stopień sztyw-
ności mierzymy liczbą palców badającego ułożonych poprzecznie między mostkiem
a brodą pacjenta. Znaczna sztywność karku powoduje przymusowe ułożenie dziecka
z głową odgiętą ku tyłowi (opisthotonus).
W różnicowaniu należy pamiętać, że utrudnione przyginanie głowy do klatki
piersiowej może być spowodowane mniejszą ruchomością (zwłaszcza u nastolatków),
wadą lub zwyrodnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa.
Objaw Flataua
Objaw ten jest dodatni, jeżeli biernemu przygięciu głowy dziecka (jak wyżej) towarzy-
szy rozszerzenie źrenic. Objaw karkowo-mydriatyczny został opisany przez polskiego
neurologa i psychiatrę Edwarda Flataua (brzmienie nazwiska jest zgodne z polską pi-
sownią).
Objaw Brudzińskiego karkowy
Objaw ten jest dodatni, jeśli biernemu przygmamu głowy do mostka (jak wyżej)
towarzyszy samoistne przygięcie kończyn dolnych dziecka w st awach biodrowych
i kolanowych.
103
Rozdział 4
Objaw Brudzińskiego łonowy
Oceniamy go jako dodatni, gdy wywierany przez nas nacisk na spojenie łonowe bada-
nego powoduje przygięcie jego kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.
Objaw Kerniga
Kończynę dolną dziecka, zgiętą w stawie kolanowym, zginamy w stawie biodrowym

(do kąta prostego), a następnie prostujemy w stawie kolanowym. Stwierdzenie oporu
mięśniowego, uniemożliwiającego wyprostowanie kończyny, określamy jako dodatni
objaw Kerniga. Badanie przeprowadzamy odrębnie po stronie lewej i prawej. Jeżeli ob-
jaw jest dodatni, to zwykle obustronnie.
W zbliżony sposób wywołujemy objaw Lasegue' a, który nie jest jednak objawem
oponowym. Jego występowanie wiąże się z zapaleniem lub uciskiem korzeni nerwo-
wych dolnej części rdzenia kręgowego.
Kończynę dolną dziecka, wyprostowaną w stawie kolanowym, unosimy ku górze
(zginamy w stawie biodrowym). Druga kończyna dolna pozostaje wyprostowana.
Fizjologicznie kończynę wyprostowaną w stawie kolanowym można zgiąć w stosunku
do tułowia do kąta 80°. Jeżeli objaw jest dodatni, to przy unoszeniu kończyny poja-
wia się ból wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego i następuje zgięcie w stawie kolano-
wym. Miarą nasilenia objawu jest kąt uniesienia kończyny od podłoża, przy którym
wyczuwany jest ból. Badanie przeprowadzamy oddzielnie po stronie lewej i prawej.
Jeśli objaw jest dodatni, to najczęściej jednostronnie, ale może być również dodatni
obustronnie.
Objaw Amosa
Badamy u dziecka siedzącego na płaskim podłożu, z kończynami dolnymi wyprosto-

wanymi i przylegającymi do podłoża. Fizjologicznie utrzymuje ono pozycję siedzącą,
bez konieczności podpierania się kończynami górnymi, opartymi o podłoże za płasz
czyzną tułowia. Jeżeli potrzeba taka występuje, objaw jest dodatni. Obrazowo określa
się go również jako „objaw trójnogu", przy czym trójnóg mają tworzyć kończyny górne
i kręgosłup.
Objaw Brdlika
Zwany jest też objawem „całowania kolan". Badamy go u dziecka siedzącego na pła
skim podłożu, z kończynami dolnymi wyprostowanymi i przylegającymi do podłoża.
Sprawdzamy, czy potrafi ono wykonać głęboki skłon do przodu, tak by głową dotknąć
kolan. Fizjologicznie jest to możliwe u dzieci do 5.-6. roku życia. Starsze, zwłaszcza
mniej wygimnastykowane, powinny wykonać głęboki skłon, ale zazwyczaj nie są już
w stanie dotknąć głową kolan. Jeżeli dziecko nie potrafi wykonać skłonu tułowia bez
jednoczesnego przygięcia kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych, wte-
dy objaw uznajemy za dodatni.
104
Ocena napięcia mięśniowego
Każdy mięsień, nawet rozluźniony, wykazuje pewien stopień napięcia. Badamy je

w czasie ruchów biernych w poszczególnych stawach. Patologię w obrębie stawów,
która mogłaby spowodować utrudnienie ruchów, wykluczyliśmy, oceniając układ
kostno-stawowy. Fizjologicznie przy wykonywaniu ruchów biernych wyczuwamy
niewielki opór mięśniowy, który jest symetryczny po obu stronach ciała i pozwala na
11 płynne ruchy.
11
W stanach chorobowych napięcie mięśniowe może być obniżone (wiotkość, hi-

potonia) lub wzmożone (hipertonia). W zależności od tego, czy uszkodzeniu uległy
drogi piramidowe czy pozapiramidowe, hipertonia ma charakter spastyczności lub
sztywności.
Spastyczność charakteryzuje się dużym oporem w początkowej fazie ruchu bier-

nego i nagłym zmniejszeniem oporu podczas jego kontynuowania, zwłaszcza gdy
ruch wykonujemy szybko. Podobieństwo do oporu przy otwieraniu scyzoryka spowo-
dowało określenie spastyczności mianem scyzorykowej
11
11 •
Sztywność oznacza wzmożone napięcie mięśniowe, utrzymujące się przez cały

czas wykonywania ruchu biernego, przypominające zginanie ołowianego pręta. Jeżeli
towarzyszy jej drżenie, badający odczuwa, że ruch odbywa się skokami Jest to tzw.
11
11
•
sztywność typu ,,koła zębatego". Wzmożone napięcie mięśniowe typu pozapiramido-

wego (sztywność) najłatwiej jest stwierdzić w czasie powolnego wykonywania ruchów.
Badanie siły mięśniowej

Rozpoczynamy od obserwacji zakresu i szybkości ruchów czynnych, które poleca-
my badanemu wykonać jednocześnie jednoimiennymi kończynami (prawą i lewą)
w poszczególnych stawach. Następnie dziecko ponownie wykonuje ruchy czynne
w poszczególnych stawach, a badający przeciwstawia im opór własnej ręki, którego
siła powinna być uzależniona od wieku i płci dziecka. Badamy kolejno siłę mięśniową
przy ruchach w stawach: barkowych (to kliniczne określenie obejmuje zespół trzech
stawów, tj.: ramiennego, barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego), łok
ciowych, nadgarstka oraz siłę uścisku rąk. W praktyce łatwiej będzie przeprowadzić
jej ocenę, jeśli badający pokazuje dziecku sposób wykonywania ruchów w poszcze-
gólnych stawach. O patologii świadczy stwierdzenie osłabienia siły mięśniowej, czyli
niedowładu (paresis), lub całkowitej niemożności wykonania ruchów, czyli porażenia
(paralysis). Cechą charakterystyczną miastenii (myasthenia gravis) jest szybkie nara-
stanie osłabienia mięśni w miarę powtarzania tego samego ruchu.
Badanie siły mięśniowej powinno dostarczyć informacji, czy jest ona odpowiednia
do wieku i płci pacjenta, a w razie jej zmniejszenia trzeba określić, czy jest to uogólnio-
ne osłabienie siły mięśniowej, czy też dotyczy określonego zakresu ruchów, co z kolei
pozwala na zlokalizowanie zmiany chorobowej w układzie nerwowym.
Poza badaniem siły mięśniowej poszczególnych grup mięśni wykonujemy pró-
by, które mogą ujawnić niedowłady nawet niewielkiego stopnia. Dziecku polecamy
105
Rozdział 4
zamknąć oczy, wyciągnąć przed siebie kończyny górne i trzymać je nieruchomo - po

stronie niedowładu kończyna opada. Następnie dziecko unosi obie wyprostowane
kończyny górne - po stronie niedowładu kończyna 11 opóźnia się". Podobne próby dla
kończyn dolnych badany wykonuje, leżąc na plecach.
Badanie nerwów czaszkowych

Przeprowadzenie badania dwunastu par nerwów czaszkowych w pełnym zakresie jest
możliwe tylko u dziecka przytomnego, które współpracuje z badającym. Dlatego mu-
simy wziąć pod uwagę ograniczenia związane z wiekiem dziecka i osiągniętym przez
nie poziomem rozwoju psychoruchowego.
Nerw węchowy (I)
Poza wymienionymi ograniczeniami, należy uwzględnić możliwość upośledzenia wę

chu, spowodowaną zmniejszoną drożnością nosa (nieżyt błony śluzowej, ciało obce
w przewodzie nosowym). Badamy każdy nerw oddzielnie, zaciskając palcem drugi
przewód nosowy. Dziecku polecamy zamknąć oczy i rozpoznawać substancje zapacho-
we, z którymi zetknęło się już wcześniej.
Najłatwiej jest posłużyć się produktami dostępnymi, a więc spożywczymi (kakao,
czekolada, owoce) lub toaletowymi (mydło, pasta do zębów). Nie należy stosować sub-
stancji drażniących błonę śluzową, np. amoniaku, ponieważ pobudzają bardziej nerw
trójdzielny niż węchowy. Stwierdzonym odchyleniem od normy może być obustron-
na lub jednostronna utrata węchu albo jego upośledzenie. U dziecka takiego należy
przeprowadzić szczegółowe badanie laryngologiczne oraz rozważyć przyczyny neuro-
logiczne, takie jak np. uszkodzenie włókien węchowych, spowodowane urazem głowy,
lub uszkodzenie nerwu I przez zmiany zlokalizowane w przednim dole czaszki.
Nerw wzrokowy (Il)
Zakres badania tego nerwu obejmuje ocenę ostrości wzroku, pola widzenia i tarczy
nerwu wzrokowego.
Ostrość wzroku. U niemowląt przed 6. tygodniem życia nie udaje się uzyskać
reakcji na bodźce wzrokowe. Można jedynie obserwować reakcję na bodziec świet
lny, np. światło latarki. Starsze niemowlęta wykazują zainteresowanie pokazy-
wanymi zabawkami, kierując na nie wzrok. Należy pamiętać, aby zabawki te nie
wydawały dźwięków, gdyż zwrot głowy w ich stronę może być reakcją na bodziec
słuchowy. Jeżeli reakcja na bodziec wzrokowy jest niepewna, to oceniamy odruch
oczno-powiekowy (zbliżenie palców badającego do oczu badanego powinno wywo-
łać przymknięcie powiek). U dzieci w wieku przedszkolnym możemy sprawdzić
widzenie (każdym okiem oddzielnie) elementów obrazków w książce lub posłużyć
się przeznaczonymi dla nich tablicami Snellena z rysunkami ręki lub litery E od-
wróconymi w różnych kierunkach. W przypadku dzieci szkolnych posługujemy się
standardowymi tablicami Snellena. Orientacyjnie oceniamy ostrość widzenia bada-
106
nego w porównaniu z własną ostrością wzroku, polecając dziecku przeczytać tekst

pokazywany z różnej odległości. Każda stwierdzona nieprawidłowość wymaga prze-
prowadzenia u dziecka badania okulistycznego, umożliwiającego określenie rodza-
ju i stopnia zaburzenia oraz zróżnicowanie jego przyczyn (wady refrakcji, zmiany
w nerwie wzrokowym).
Pole widzenia. Jest to przestrzeń, którą możemy ogarnąć nieruchomym okiem.
Zbadanie pola widzenia wymaga umiejętności skupienia się i współpracy z osobą bada-
jącą, dlatego u dzieci do 4. roku życia w praktyce nie da się tego wykonać. U starszych
dzieci posługujemy się metodą konfrontacyjną, porównując ich pole widzenia z włas
nym (pod warunkiem, że jest ono prawidłowe). Badanie przeprowadzamy w pozycji
siedzącej, tak aby głowa dziecka i badającego znajdowały się na tym samym poziomie,
w odległości około 50 cm od siebie. Oceniamy pole widzenia każdego oka oddzielnie.
Podczas badania oka prawego dziecko zasłania sobie lewe (badający zasłania prawe),
patrząc okiem prawym w źrenicę lewego oka osoby badającej. Osoba ta przesuwa pa-
lec lub długopis w płaszczyźnie znajdującej się w połowie odległości między uczestni-
czącymi w badaniu. Przesuwanie następuje od obwodu ku środkowi, z różnych st ron:
od skroni, od góry i dołu oraz od nosa. Dziecko mówi, w którym momencie zobaczy
palec lub przesuwany przedmiot, a badający sprawdza, czy zobaczył go równocześnie.
Ta prosta metoda pozwala uchwycić większe zmiany w polu widzenia. Ich potwier-
dzenie, a także wykrycie nieprawidłowości dyskretniejszych czy mroczka środkowego
wymaga badania perymetrycznego.
Badanie tarczy nerwu wzrokowego, czyli ocena dna oka, polega na jego oglądaniu
za pomocą oftalmoskopu, co zwykle wykonuje okulista.
Nerwy: okoruchowy (III), bloczkowy (IV) i odwodzący (VI)
Są to nerwy ruchowe gałek ocznych. Ich współdziałanie warunkuje skojarzone ruchy

gałek ocznych, które są przedmiotem naszej oceny. Nerw IV unerwia mięsień skośny
górny, nerw VI - mięsień prosty zewnętrzny, a wszystkie pozostałe mięśnie gałkoru
chowe unerwiane są przez nerw III. Polecamy dziecku, aby - nie poruszając głową
- patrzyło na nasz palec (długopis, zabawkę) przesuwany powoli w prawo, w lewo,
ku górze, ku dołowi, skośnie w górę i skośnie w dół. W skrajnych położeniach zatrzy-
mujemy palec na kilka sekund. Jeżeli dziecko patrzy w kierunku, w którym mięsień
porażony (niedowładny) porusza fizjologicznie gałkę oczną, wtedy badający obserwu-
je wystąpienie zeza, a dziecko skarży się na podwójne widzenie Club zamazanie ogląda
nego obrazu przy małym stopniu dwojenia).
Oceniamy ponadto czynność mięśnia dźwigacza powieki górnej unerwiane-
go przez nerw III. Jego uszkodzenie powoduje opadnięcie powieki i asymetrię
szpar powiekowych. Prawidłowa reakcja źrenic na światło, zbieżność i akomodacja
(nastawność) (technikę badania tych odruchów opisano na s. 63 i 64) zależą m.in.
od prawidłowej czynności nerwu III, który stanowi drogę odprowadzającą wymie-
nionych odruchów.
107
Rozdział 4
Nerw trójdzielny (V)
Jest to nerw ruchowo-czuciowy. Badamy bolesność uciskową w miejscach wyjścia w ob-

rębie części twarzowej czaszki nerwów odchodzących od jego trzech gałęzi. Są to: nerw
nadoczodołowy, odchodzący od gałęzi I (ocznej) - wychodzi przez wcięcie nadoczo-
dołowe; nerw podoczodołowy, odchodzący od gałęzi II (szczękowej) - wychodzi przez
otwór podoczodołowy; nerw bródkowy, odchodzący od gałęzi III (żuchwowej) - wy-
chodzi przez otwór bródkowy.
Oceniamy czucie dotyku, bólu i temperaturyw obszarze unerwionym przez każdą
z nich. Gałąź I unerwia skórę pokrywy czaszki, czoła do wysokości kąta powiek, nasa-
dy i grzbietu nosa oraz rogówkę, spojówkę i struktury wewnątrz oka.
Gałąź II unerwia skórę nosa i policzka poniżej granicy unerwienia przez gałąź I, do
wysokości kąta ust, a ponadto górne zęby i dziąsła oraz podniebienie twarde i miękkie.
Skórę nad żuchwą, oprócz jej kąta, błonę śluzową policzka, dolne zęby i dziąsła, dno
jamy ustnej i język unerwia gałąź III. Posługując się zwitkiem waty, igłą, probówkami
z ciepłą lub zimną wodą, badamy czucie w obrębie trzech wymienionych obszarów
unerwienia, porównując je po prawej i lewej stronie części twarzowej czaszki.
Oceniamy część ruchową nerwu V, unerwiającą mięśnie skroniowe, żwacze i skrzyd-
łowe. Żwacze, a w mniejszym stopniu mięśnie skroniowe, unoszą żuchwę. Równo-
czesne działanie obu mięśni skrzydłowych powoduje obniżenie i wysunięcie żuchwy,
a każdy z nich oddzielnie przesuwa ją w bok. Badając, zwracamy uwagę na symetrię
twarzy, ponieważ zanik mięśni powoduje spłaszczenie twarzy w okolicy nad i pod koś
cią jarzmową. Jeżeli osłabienie mięśni żwaczy jest obustronne, u badanego obserwu-
jemy opadanie żuchwy. Polecając dziecku zaciskać zęby, obmacujemy żwacze i ocenia-
my symetrię napinania mięśni. Sprawdzamy, czy może ono swobodnie otworzyć i za-
mknąć usta, także wbrew wywieranemu na żuchwę naciskowi. Przy jednostronnym
osłabieniu (niedowładzie, porażeniu) mięśnia skrzydłowego żuchwa zbacza w stronę
chorą. Dziecko nie może też poruszyć nią w stronę zdrową.
Odruch żuchwowy badamy, uderzając młotkiem neurologicznym we własny pa-
lec, umieszczony na brodzie badanego, któremu polecamy uchylić usta. Prawidłowy
odruch polega na zamknięciu ust.
Nerw twarzowy (VII)
Unerwia ruchowo wszystkie mięśnie mimiczne twarzy, mięsień szeroki szyi i tylny
brzusiec mięśnia dwubrzuścowego żuchwy. Badanie polega na obserwacji twarzy dzie-
cka, z oceną przebiegu bruzd na czole, symetrii szerokości szpar powiekowych i fał
dów nosowo-wargowych oraz ustawienia kątów ust. Widoczna asymetria może się
pogłębić, a nieujawniająca się w spoczynku asymetria poszczególnych części twarzy
może się pojawić w czasie wykonywania ruchów mimicznych. Polecamy więc dziecku
zmarszczyć czoło, zacisnąć powieki, wyszczerzyć zęby. Oceniamy, czy widoczne obja-
wy porażenia (niedowładu) mają charakter ośrodkowy (nadjądrowy), czy obwodowy.
108
Różnica wiąże sie z tym, że unerwienie korowe mieśni czoła, nosa i mieśnia okreżnego
oka pochodzi z obu półkul mózgowych, a unerwienie dolnej cześci twarzy jest jedno-
stronne, skrzyżowane i pochodzi z przeciwnej półkuli mózgu.
Uszkodzenie ośrodkowe nerwu VII objawia sie opadaniem kącika ust po stronie
porażonej oraz nadymaniem policzka po tej stronie w czasie próby wykonania wyde-
chu przez przymkniete usta. Dziecko z obwodowym porażeniem nerwu VII nie może
zmarszczyć czoła po stronie porażonej, nie domyka oka po tej stronie, a gdy próbuje
zacisnąć powieki, gałka oczna zwraca sie ku górze (objaw Bella). Fałd nosowo-wargowy
po stronie porażenia jest wygładzony, co widać zwłaszcza w czasie płaczu lub śmiechu.
Kącik ust po tej samej stronie opada. Asymetria ustawienia kącików ust pogłebia sie
w czasie uśmiechu i szczerzenia zebów. Jeżeli nerw VII jest uszkodzony miedzy zwo-
jem kolanka a miejscem odejścia struny bebenkowej, zniesiony zostaje zmysł smaku
w obrebie 2/ 3 przedniej cześci jezyka.
Objaw Chvostka jest wynikiem nadpobudliwości nerwu VII na bodziec mecha-
niczny, a wywołujemy go, uderzając młoteczkiem neurologicznym w pień nerwu
w okolicy przedusznej. Objaw dodatni (skurcz mieśni twarzy po stronie badanej) jest
charakterystyczny dla teżyczki.
Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII)
Nerw ślimakowy przewodzi bodźce słuchowe. Ocena ostrości słuchu powinna być
poprzedzona badaniem otoskopowym zewnetrznych przewodów słuchowych i błon
bebenkowych. W czasie badania słuchu dziecko jest ustawione bokiem do badającego,
ma zamkniete oczy, palcem przyciska skrawek drugiego ucha. Sprawdzamy słyszalność
mowy głośnej z odległości 6 metrów i szeptu z 3 m. Dobieramy słowa, które powinny
być dziecku znane. Stwierdzenie jakiegokolwiek odchylenia od normalnej słyszalności
wymaga dalszej diagnostyki, tj. wykonania próby kamertonowej dla oceny przewod-
nictwa kostnego oraz badania audiometrycznego z pomiarem stopnia utraty słuchu
przy różnych czestotliwościach dźwieków (na oddziale laryngologicznym).
Nerw przedsionkowy przewodzi pobudzenia powstające w błedniku. Uszkodze-
nia błednika, nerwu przedsionkowego oraz jego połączeń ponadjądrowych, zwłaszcza
z móżdżkiem, powodują zawroty głowy, zaburzenia równowagi i oczopląs. Uszkodze-
niu błednika, lub bardziej obwodowej cześci nerwu przedsionkowego, towarzyszą za-
wroty głowy, połączone z wrażeniem wirowania otaczających przedmiotów oraz (cze-
sto) upośledzenie słuchu i „szum" w uszach, wywołane równoczesnym uszkodzeniem
ślimaka lub jego nerwu.
Zaburzenia równowagi, związane z uszkodzeniem różnych struktur ośrodkowego
układu nerwowego, badamy łącznie w oddzielnym punkcie badania neurologicznego.
Nerw językowo-gardłowy (IX) i nerw błędny (X)
Nerwy te mają liczne połączenia obwodowe i ośrodkowe (wspólne jądra w rdzeniu

przedłużonym) oraz wspólny zakres unerwienia obwodowego, dlatego też czynność
109
Rozdział 4
tych nerwów badamy łącznie. Ich uszkodzenie powoduje porażenie (niedowład) pod-
niebienia miękkiego, gardła i krtani.
Dziecku polecamy szeroko otworzyć usta i oglądamy ustawienie luków podnie-
biennych podczas fonacji (dziecko wymawia głoski 11 a" i 11 e") i w czasie uciśnięcia szpa-
tułką nasady języka. Łuk podniebienny po stronie niedowładu ustawiony jest niżej
i nie unosi się w czasie fonacji, podczas której języczek zbacza w stronę zdrową. Jed-
nostronne zaś porażenie tylnej ściany gardła wywołuje jej przesuwanie się w stronę
zdrową ( objaw firankowy).
Badamy także odruch podniebienny, dotykając szpatułką każdego z łuków podnie-
biennych, co fizjologicznie powoduje uniesienie się łuku, oraz odruch gardłowy- do-
tknięcie szpatułką tylnej ściany gardła wyzwala odruch wymiotny. Porażenie podnie-
bienia zaburza połykanie (krztuszenie się, wylewanie się płynów przez nos w czasie
picia) oraz powoduje nosowe brzmienie mowy.
Jednostronne porażenie nerwu X wiąże się z porażeniem (niedowładem) fałdu
głosowego (tzw. struny głosowej) i chrypką, a obustronne porażenie fałdów głosowych
wywołuje bezgłos.
Odrębną funkcją nerwu IX jest przewodzenie pobudzeń smakowych z 1/ 3 tylnej
części języka. Można zbadać odczuwanie smaku słodkiego, słonego, kwaśnego i gorz-
kiego w tej części języka, ale w praktyce jest to bardzo trudne do wykonania.
Nerw dodatkowy (XI)
Nerw ten unerwia ruchowo mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i górną część

mięśnia czworobocznego (nazywanego też kapturowym). Oglądamy obrysy mięśni
mostkowo-obojczykowo-sutkowych, sprawdzając palpacyjnie ich napięcie spoczynkowe,
a następnie silę. W tym celu polecamy dziecku wykonać zwrot głowy w jedną, potem
w drugą stronę, przeciwstawiając temu ruchowi opór własnej ręki umieszczonej na
policzku badanego. Silę górnej części mięśnia czworobocznego badamy, przeciwstawia-
jąc opór rąk ruchowi unoszenia przez dziecko barków. Oceniamy również ustawienie
łopatek. Po stronie porażenia górnej części omawianego mięśnia łopatka ustawiona
jest niżej i w większej odległości od linii środkowej niż po stronie zdrowej. Może być
też widoczne odstawanie łopatki.
Nerw podjęzykowy (XII)
Przewodzi on pobudzenia ruchowe dla mięśni języka. Polecamy dziecku szeroko

otworzyć usta i oglądamy język, najpierw w spoczynku, a potem po wysunięciu go na
zewnątrz. Zwracamy uwagę na ewentualny jego zanik, drżenie (pęczkowe lub włó
kienkowe), zbaczanie przy wysuwaniu do przodu, możliwość wykonania ruchu języ
kiem do boków, ku górze i ku dołowi. W jednostronnym porażeniu obwodowym język
zbacza w stronę uszkodzenia. Po stronie tej widoczny jest zanik jego mięśni.
110
Badanie odruchów fizjologicznych

Odruchy te dzielimy na powierzchniowe (skórne) i głębokie. W czasie badania zwra-
camy uwagę na ich symetrię oraz natężenie (zniesione, osłabione, prawidłowo wyra-
żone - opisywane także jako odruchy miernie żywe, wygórowane). Sposób badania
odruchów fizjologicznych zobrazowano na rycinie 8.
Odruchy powierzchniowe
Badając odruchy powierzchniowe, oceniamy: odruchy brzuszne (górny, środkowy

i dolny) oraz odruchy podeszwowy i nosidłowy.
Odruchy brzuszne. U dziecka leżącego na plecach drażnimy skórę brzucha tę
pym przedmiotem, np. rękojeścią młoteczka neurologicznego, przesuwając go ener-
gicznym ruchem w kierunku od zewnątrz do linii środkowej ciała. Drażnienie skóry
wzdłuż łuków żebrowych wyzwala odruchy brzuszne górne (ośrodek odruchu znajdu-
je się na poziomie Th 8 -Th 9 ) , na wysokości pępka - odruchy brzuszne środkowe (ośro
dek na poziomie Th 10 -Th 11 ), wzdłuż więzadeł pachwinowych - odruchy brzuszne
dolne (ośrodek na poziomie Th 11 -Th 1/ Dziecku napinającemu brzuch polecamy
oddychać przez otwarte usta i staramy się wywoływać odruchy w fazie wydechowej.
Ich brak możemy stwierdzić u pacjentów otyłych, w przebiegu ostrych chorób chirur-
gicznych brzucha, u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub drogi piramidowej.
Odruch podeszwowy. Rękojeścią młoteczka neurologicznego drażnimy skórę po-
wierzchni podeszwy - wzdłuż zewnętrznego brzegu, od pięty do nasady palucha.
Fizjologiczna reakcja polega na zginaniu palców stopy w kierunku podeszwowym.
Odruch ten pojawia się zwykle pod koniec 2. roku życia dziecka.
Odruch nosidłowy. Możliwy do zbadania wyłącznie u osób płci męskiej. Jedyny
z odruchów, który u osób zdrowych może być niesymetryczny. Drażnienie skóry po-
wierzchni przyśrodkowej uda powoduje skurcz mięśnia dźwigacza jądra i uniesienie
jądra (ośrodek odruchu na poziomie L1 -L/
Odruchy głębokie
Są to odruchy rozciągowe, wywoływane przez pobudzenie proprioceptorów mięśni.

Badanie możemy przeprowadzić u dziecka współpracującego, które nie napina mięś
ni. Staramy się więc odwrócić jego uwagę przez prowadzenie z nim rozmowy, polece-
nie wykonywania głębokich wdechów lub głośnego liczenia. Badając odruchy z mięśni
kończyn dolnych, możemy się również posłużyć metodą Jendrassika (dziecko zahacza
palce jednej ręki o palce drugiej i rozciąga ręce).
Wzmożenie odruchów głębokich obserwuje się w uszkodzeniu ośrodkowego neu-
ronu ruchowego, a ich osłabienie w uszkodzeniu obwodowego neuronu ruchowego,
a także w chorobach mięśni.
Odruch z mięśnia dwugłowego. Podtrzymujemy koriczynę górną dziecka, tak
aby jego ramię było przywiedzione, a przedramię w supinacji, zgięte w stosunku do
ramienia pod kątem około 120°. Uderzając młoteczkiem neurologicznym w ścięgno
111
Rozdział 4
m. dwugłowego, uzyskujemyzgiecie w stawie łokciowym (ośrodek odruchu na pozio-

mie C 5 -C/
Odruch z mięśnia trójgłowego. Podtrzymujemy ramie dziecka uniesione do kąta
około 70° w stosunku do tułowia, pozostawiając przedramie zgiete w stawie łokcio
wym do kąta około 90°. Uderzamy młoteczkiem w ściegno m. trójgłowego tuż powy-
żej wyrostka łokciowego, uzyskując ruch wyprostny przedramienia (ośrodek odruchu
na poziomie C 6 -C/
Rycina 8.
Badanie odruchów fizjologicznych: a - odruchu brzusznego środkowego;
b - odruchu z mięśnia dwugłowego; c - odruchu z mięśnia trójgłowego;
d - odruchu z mięśnia ramienno-promieniowego; e - odruchu kolanowego
w pozycji siedzącej pacjenta; f - odruchu kolanowego w pozycji leżącej pacjenta;
g - odruchu skokowego.
112
Odruch z mięśnia ramienno-promieniowego (odruch promieniowy). Podtrzy-

mujemy przedramię dziecka zgięte w stosunku do ramienia pod kątem około 120°,
z ręką w ułożeniu pośrednim między nawróceniem a odwróceniem. Młoteczkiem
uderzamy w wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Następuje zgięcie w stawie łok
ciowym (ośrodek odruchu na poziomie C 6 -C/
cd. ryciny 8.
113
Rozdział 4
Odruch kolanowy. Wywołujemy go, uderzając młotkiem neurologicznym w ścięg

no mięśnia czworogłowego uda, poniżej rzepki, co powoduje widoczny i/lub wyczu-
walny skurcz mięśnia czworogłowego oraz prostowanie podudzia w stawie kolano-
wym (ośrodek odruch u na poziomie L2 - L4).
Najdogodniejsze jest przeprowadzenie badania u dziecka siedzącego na brzegu
łóżka lub krześle, ze swobodnie zwisającymi koriczynami dolnymi. Jeżeli badamy
pacjenta leżącego na wznak, wtedy jego koriczyny powinny być zgięte w stawach ko-
lanowych pod kątem około 120°, oparte stopami o podłoże. Badający podtrzymuje
koriczyny przedramieniem umieszczonym pod kolanami dziecka. Poza asymetrią,
osłabieniem lub wygórowaniem odruchu nieprawidłowością będzie również odruch
polikloniczny, gdy jedno uderzenie w ścięgno wyzwala kilka wahadłowych ruchów
koriczyny w stawie kolanowym.
Odruch skokowy. Badamy, uderzając w ścięgno piętowe (Achillesa), powyżej pię
ty, co powoduje zgięcie podeszwowe stopy. W tym czasie dziecko klęczy na krześle
lub brzegu łóżka, ze stopami zwisającymi poza podłoże. Jeżeli jest to pacjent leżący,
jego koriczynę zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym układamy tak, aby podudzie
krzyżowało się z podudziem drugiej koriczyny, która powinna być wyprostowana. Ba-
dający podtrzymuje stopę, wywołując lekkie napięcie ścięgna piętowego i bada odruch
w sposób wyżej opisany (ośrodek odruchu na poziomie S1-S/ Wybitnie wzmożone
odruchy skokowe dają obraz stopotrząsu.
Badanie odruchów patologicznych

Wymienione tu odruchy wraz ze wzrostem napięcia mięśniowego i wzmożeniem
odruchów głębokich wskazują na uszkodzenie układu piramidowego.
Odruch Babińskiego
Wywołujemy go w taki sam sposób jak fizjologiczny odruch podeszwowy. Uzyskuje-

my jednak odmienną reakcję, która polega na grzbietowym zgięciu palucha, często
z towarzyszącym wachlarzowatym odwiedzeniem palców stopy. Uszkodzeniu powy-
żej skrzyżowania piramid towarzyszy odruch Babiriskiego po stronie przeciwnej do
uszkodzenia, a uszkodzeniu poniżej piramid - odruch Babiriskiego po stronie uszko-
dzenia. Do 2. roku życia występuje jako objaw fizjologiczny, związany z późną mieli-
nizacją dróg piramidowych.
Odruch Rossolimo
Wywołujemy go, uderzając mocno opuszkami palców ręki w opuszki palców stopy
dziecka. Odruch jest dodatni, gdy nastąpi zgięcie podeszwowe palców.
114
Odruch Oppenheima
Ujmujemy krawędź kości piszczelowej dziecka kciukiem i paliczkiem środkowym pal-

ca wskazującego. Przesuwamy palce wzdłuż krawędzi kości - od guzowatości kości
piszczelowej do stawu skokowego, uciskając jednocześnie powierzchnię kości. Odruch
dodatni wyraża się grzbietowym zgięciem palucha.
Ocena równowagi i zborności

Badamy chód. Polecamy dziecku chodzić wzdłuż linii prostej, najpierw krokiem swo-
bodnym, a następnie, ustawiając stopę przed stopą. Dziecko ma początkowo oczy
otwarte, a potem zamknięte.
Z odchyleń od normy możemy stwierdzić:

zbaczanie z linii prostej (nasilone w równym stopniu przy otwartych i zamknię
tych oczach występuje u chorych z uszkodzeniem móżdżku, zwiększające się po
zamknięciu oczu towarzyszy uszkodzeniom sznurów tylnych rdzenia kręgowego);
chód móżdżkowy zwany też 11 marynarskim 11 lub na 11 szerokiej podstawie" (dziecko
chwieje się podczas chodu, szeroko rozstawia kończyny, widoczne jest nieprawid-
łowe ustawienie tułowia, czyli jego 11 pozostawanie w tyle);
11
chód tylnopowrózkowy (niepewny, z nadmiernym zginaniem kolan, dysmetrycz-

ny - z nierówną długością kroków, z koniecznością stałego kontrolowania wzro-
kiem ustawienia stóp).
Z kolei przeprowadzamy próbę Romberga. Dziecko staje z przywiedzionymi sto-

pami i wysuniętymi do przodu kończynami górnymi, wyprostowanymi w stawach
łokciowych, nadgarstkowych i w stawach rąk. Próbę tę wykonuje przy otwartych,
a następnie zamkniętych oczach. Powtarzamy wykonanie próby, polecając pacjentowi
ustawić stopę przed stopą (pięta jednej kończyny dotyka palców drugiej). W czasie ba-
dania, podobnie jak przy ocenianiu chodu, dziecko powinno być asekurowane (ryc. 9 ).
Po zamknięciu oczu zaburzenia równowagi, związane z uszkodzeniem móżdżku,
nie zwiększają się Club tylko nieznacznie), natomiast nasilają się przy uszkodzeniach
sznurów tylnych rdzenia kręgowego.
Oceniamy także zborność ruchów. Niezborność w zakresie kończyn górnych wy-
krywamy, polecając dziecku wykonać próby „palec-nos" lub „palec-palec". W czasie
pierwszej z nich dziecko dotyka czubka własnego nosa palcem wskazującym, na zmia-
nę lewym i prawym, najpierw szybko, a następnie powoli. Wykonuje to przy otwar-
tych i zamkniętych oczach. W czasie próby 11 palec-palec" dziecko odwodzi kończyny
w stawach barkowych, a następnie (przy otwartych i zamkniętych oczach) przywodzi
je do zetknięcia ze sobą palców wskazujących. Objawem patologicznym jest dysmetria
- pacjent nie trafia do końca nosa lub w drugi palec. Może też wystąpić tzw. drżenie
zamiarowe, to znaczy drżenie nasilające się przy zbliżaniu palca do nosa i palca do
palca, co jest objawem uszkodzenia móżdżku (ryc. 1O).
115
Rozdział 4
Rycina 9.
Próba Romberga.
Zborność ruchów kończyn dolnych sprawdzamy, przeprowadzając próbę „pięta

kolano". Dziecko leżące na wznak trafia piętą do kolana drugiej kończyny, a następnie
zsuwa piętę wzdłuż kości piszczelowej, aż do palucha. Wykonuje to przy otwartych
i zamkniętych oczach (ryc. 11 ). Niezborność, bezład albo ataksja (synonimy) jest
u dzieci spowodowana najczęściej uszkodzeniem móżdżku. Może wystąpić w prze-
biegu chorób infekcyjnych (ropień móżdżku, ostra ataksja móżdżkowa), nowotwo-
rowych (guzy móżdżku i guzy płatów czołowych, niszczące włókna łączące te płaty
z móżdżkiem), metabolicznych (abetalipoproteinemia), zwyrodnieniowych (ataksja
teleangiektazja). Ataksję, związaną z uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia kręgo
wego, obserwuje się rzadziej (genetycznie uwarunkowana choroba Friedreicha, atak-
sja rdzeniowo-móżdżkowa, złośliwa niedokrwistość młodzieńcza spowodowana zabu-
rzonym wchłanianiem witaminy B 12 ).
116
Rycina 10.
Ocena próby palec-nos.
W różnicowaniu przyczyn zawrotów głowy i ataksji należy również uwzględnić za-

palenie błędnika (krwiopochodne lub usznopochodne, w przebiegu ostrego lub prze-
wlekłego zapalenia ucha środkowego). Ataksji towarzyszą objawy charakterystyczne
dla poszczególnych jednostek chorobowych.
Badamy także diadochokinezę, czyli zdolność wykonywania ruchów precyzyj-
nych. Dziecko wykonuje szybko ruchy nawracania i odwracania rąk, trafia kolejno
opuszkami palców od II do V w opuszkę kciuka, demonstruje odpinanie i zapinanie
guzików. W uszkodzeniach móżdżku ruchy nie są precyzyjne i ulegają spowolnieniu.
Przy ocenie diadochokinezy należy uwzględnić fakt, że precyzja ruchów jest fizjolo-
gicznie mniejsza u dzieci do około 5. roku życia.
117
Rozdział 4
Rycina 11.
Ocena próby pięta - kolano.
Badanie czuoa
Badanie to jest możliwe tylko u dzieci współpracujących. Od badającego wymaga się
cierpliwości, a w razie potrzeby umiejętności przeprowadzenia badania w formie
zabawy.
Czucie powierzchniowe
Jest to wrażliwość na bodźce dotykowe, bólowe i cieplne (zimno i ciepło). W czasie

badania dziecko powinno mieć oczy zamknięte. Czucie powierzchniowe oceniamy
w obrębie całego ciała, porównując odczuwanie bodźców w symetrycznych okolicach
topograficznych. Stwierdzenie upośledzenia lub zniesienia czucia wymaga dokład
nego określenia obszaru tych zaburzeń i odniesienia ich do schematów unerwienia
korzeniowego i obwodowego.
118
Czucie dotyku badamy, dotykając skóry dziecka wacikiem (dotykanie opuszką

palca jest raczej bodźcem cieplnym). Z odchyleń od normy możemy wykazać: znie-
sienie czucia (anaesthesia), jego zmniejszenie (hypoaesthesia) lub wzmocnienie, czyli
przeczulicę (hyperaesthesia).
Czucie bólu oceniamy, klując delikatnie skórę dziecka igłą. Patologią jest: zniesie-
nie czucia bólu (analgesia), jego zmniejszenie (hypalgesia) lub przeczulica (hyperalge-
sia). U starszych dzieci wykazujących dobrą koncentrację uwagi można badać czucie
dotyku i bólu, dotykając skóry nasadką igły lub jej ostrzem. Badany powinien rozróż
nić bodźce „ostre" i „tępe".
Czucie temperatury sprawdzamy, dotykając skóry probówkami z zimną i ciepłą
wodą. Odchylenia od normy to: zniesienie czucia cieplnego (thermoanalgesia), jego
osłabienie (thermohypalgesia) lub nadmierna wrażliwość na bodźce cieplne (thermo-
hyperalgesia).
Oceniamy też dermoleksję, czyli odczytywanie przez dziecko znaków, które kre-
ślimy na jego skórze trzonkiem młoteczka neurologicznego. Najczęściej „rysujemy"
krzyżyk lub kółko. Zaburzenie czucia powierzchniowego uniemożliwia dermoleksję.
Jeżeli jest ono prawidłowe, to zaburzenie dermoleksji świadczy o upośledzeniu czyn-
ności syntetycznej kory mózgu.
Czucie głębokie
Jest to czucie ułożenia i ruchu biernego. W czasie badania dziecko powinno mieć oczy
zamknięte. Wykonujemy ruchy bierne kończyną dziecka, polecając określać kierunek
oraz ułożenie kończyny po zakończeniu ruchu. Na wstępie należy umówić się z dzie-
ckiem, w jaki sposób będzie ono opisywało kierunek ruchu, np. ,,mały palec zgięty
w dół, mały palec zgięty do góry". Rozpoczynamy od dystalnych części kończyn, tzn.
od wykonywania ruchów biernych w stawach śródręczno-paliczkowych i śródstopno
paliczkowych. Jeżeli wynik badania jest prawidłowy, to już nie oceniamy czucia głębo
kiego w innych stawach. Jeśli jest nieprawidłowy, sprawdzamy czucie kierunku ruchu
i ułożenia w kolejnych stawach, od dystalnych do proksymalnych, określając zakres
zaburzeń czucia. Są one wyrazem uszkodzenia powrózków tylnych rdzenia kręgowe
go. Mogą też wystąpić w przebiegu zapalenia wielonerwowego.
Badanie neurologiczne niemowląt
Specyfika tego okresu życia, związana z szybkim dojrzewaniem układu nerwowego,

powoduje, że ocena neurologiczna dziecka w tym wieku obejmuje nie tylko jego stan
neurologiczny, lecz także poziom rozwoju psychoruchowego. Aby była ona obiektyw-
na, nie można badać dziecka płaczącego, niespokojnego czy przestraszonego. Ogól-
ny schemat postępowania różni się od opisanego uprzednio badania neurologiczne-
go dzieci starszych. Wstępnie dokonujemy orientacyjnej oceny zgodności rozwoju
w czterech sferach rozwojowych (lokomocji i kontroli postawy, koordynacji wzro-
kowo-ruchowej, kontaktów społecznych, mowy) z normą dla wieku metrykalnego.
119
Rozdział 4
Badanie neurologiczne przeprowadzamy u dziecka w czterech pozycjach: w leżeniu

na plecach (pozycja supinacyjna), w pozycji pionowej, w leżeniu na brzuchu (pozycja
pronacyjna) oraz w podwieszeniu poziomym.
Badanie dziecka leżącego na plecach
Badanie głowy - zostało przeprowadzone w ramach badania ogólnopediatrycznego.
Ocena objawów oponowych
U niemowląt, zwłaszcza młodszych, objawy oponowe mają inny charakter niż u dzie-
ci starszych. W okresie niemowlęcym objawami oponowymi są: uwypuklenie i nad-
mierne tętnienie ciemiączka, poszerzenie szwów czaszkowych, odgięciowe ułożenie
głowy, opór przy badaniu sztywności karku. W pierwszym półroczu życia objaw Bru-
dzińskiego karkowy ma niewielką wartość rozpoznawczą, ponieważ pojawia się także
u dzieci zdrowych.
Badanie nerwów czaszkowych
Badanie to u niemowląt ma ograniczony zakres. Ocena nerwu węchowego (I) nie jest
możliwa.
Reakcja na bodźce wzrokowe (nerw Il) zależy od wieku dziecka i jego rozwoju
psychoruchowego. Do 6. tygodnia życia obserwujemy reakcję na bodziec świetlny
(światło latarki) w postaci odruchu oczna-powiekowego (zaciskanie powiek) i oczna-
-karkowego (odchylanie głowy do tyłu z tonicznym napięciem mięśni karku). Od 6.
tygodnia życia niemowlę postrzega przedmiot znajdujący się na wprost jego źrenic,
a wodzi za nim pod koniec 2. miesiąca życia. Pod koniec 4. miesiąca zamyka powieki
w odruchu obronnym na zbliżanie do jego oczu jakiegoś przedmiotu. Należy ocenić
widzenie obuoczne, a następnie każdym okiem oddzielnie.
Nerwy III, IV i VI kierują skojarzonymi ruchami gałek ocznych. Skojarzenie tych
ruchów z ruchami głowy rozwija się stopniowo. U noworodka fizjologicznie wystę
puje objaw oczu lalki - obrotowi głowy noworodka nie towarzyszy podążanie za nim
gałek ocznych. Skojarzone patrzenie rozpoczyna się w 2. miesiącu życia, a płynne ru-
chy gałek ocznych w 5. miesiącu. Ustawienie ich najłatwiej jest ocenić, obserwując,
czy punkt odbicia źródła światła (np. okna lub lampy) znajduje się w środku każdej
źrenicy dziecka. Oceny szerokości szpar powiekowych i wielkości źrenic dokonujemy
tak jak u dzieci starszych. Badanie reakcji na światło ograniczamy do odruchu bez-
pośredniego, gdyż badanie reakcji konsensualnej, a także nastawczej jest w praktyce
niemożliwe do przeprowadzenia.
Ocena nerwu V u niemowlęcia jest również trudna - część ruchową badamy na
podstawie obserwacji ssania (napinanie mięśni żwaczy) i odruchu żuchwowego.
Nerw VII ocenia się, obserwując spontaniczne ruchy mimiczne.
Część słuchową nerwu VIII u noworodków i niemowląt do około 3. miesiąca ży
cia (także u opóźnionych w rozwoju starszych niemowląt) określa się na podstawie
120
takich reakcji na bodziec dźwiękowy, jak odruch Moro (patrz niżej) lub odruch uszna-
-powiekowy (nagły bodziec dźwiękowy powoduje zamknięcie oczu). Odpowiedzią na
bodziec dźwiękowy niemowlęcia po 4. -6. miesiącu życia jest zwrot głowy w kierunku
źródła dźwięku.
Nerwy IX i X oceniamy podobnie jak u dzieci starszych, badając podniebienie
miękkie, a ponadto przez obserwację aktu ssania.
Badanie nerwu XI ma u niemowląt ograniczone znaczenie, a izolowane uszkodze-
nie tego nerwu jest w tym wieku bardzo rzadkie.
Nerw XII oceniamy, oglądając język i jego ruchy.
Ocena ułożenia dziecka
W pierwszym półroczu życia występuje fizjologicznie zwiększone napięcie zginaczy

kończyn, w związku z czym niemowlę leży na plecach ze zgiętymi kończynami dolny-
mi i górnymi. Górne są często przywiedzione, zwłaszcza w pierwszym kwartale życia.
W drugim półroczu ułożenie zgięciowe przekształca się w pośrednie (z kończynami
ugiętymi), a następnie w wyprostne. Do 6. miesiąca życia ustawienie głowy ma wpływ
na ułożenie kończyn, co wiąże się z odruchami tonicznymi szyjnymi - asymetrycz-
nym i symetrycznym (patrz niżej).
Patologiczne ułożenia ciała to:
ułożenie odgięciowe, z odchyleniem głowy do tyłu, ograniczające aktywność
ruchową dziecka, charakterystyczne dla mózgowego porażenia dziecięcego;
trwale utrzymująca się asymetria z wygięciem łukowatym tułowia wskazuje na
niedowład połowiczy lub wadę rozwojową kręgosłupa;
pozycja żabki" jest charakterystyczna dla niemowląt z hipotonią;
11
ułożenie wyprostne w stanach hipertonii mięśniowej, np. w niektórych postaciach

mózgowego porażenia dziecięcego.
Ruchy niemowlęcia
W pierwszym półroczu życia mają one charakter uogólniony, obejmują całe ciało, są
zwykle symetryczne, przy czym faza zgięciowa ruchu jest szybka, a wyprostna odbywa
się powoli. W drugim półroczu pojawiają się ruchy ograniczone, obejmujące np. tylko
jedną kończynę, z większym udziałem odcinków dystalnych. O rozwoju ruchowym
dziecka świadczy czynność chwytania (praksja). Do 3. miesiąca życia jest to odruch
chwytny (zanika między 3. a 4. miesiącem), z kolei pojawia się aktywny ruch chwyta-
nia w sposób nakrywkowy, utrzymujący się do około 6. miesiąca, później nożycowy,
trwający do 9. miesiąca, a następnie chwytanie z przeciwstawianiem się kciuka pal-
com wskazującym.
Badanie napięcia mięśniowego
W jego zakres wchodzą: ocena spoistości mięśni (porównujemy ją ze spoistoś

cią własnych mięśni w przestrzeni między I a II kością śródręcza), ocena zakresu
121
Rozdział 4
ruchów biernych poszczególnych części ciała, ocena symetrii napięcia mięśniowe

go, w czasie której głowa dziecka musi znajdować się w linii środkowej, aby wyeli-
minować wpływ odruchu tonicznego szyjnego asymetrycznego na rozkład napięcia
mięśni, badanie odruchów głębokich, takich jak opisano przy badaniu neurologicz-
nym dzieci starszych.
Związane z wiekiem różnice obserwowane w czasie badania odruchów to:
niemożność wywołania odruchów z mięśnia trójgłowego do 3. tygodnia życia ze
względu na znaczne wzmożenie napięcia mięśni zginaczy przedramienia;
polikloniczny charakter odruchu skokowego do 6. tygodnia życia, który może się
wyzwolić w czasie spontanicznego prostowania kończyny dolnej;
skurcz mięśni przywodzicieli uda drugiej kończyny podczas wywoływania odru-
chu kolanowego u dziecka w wieku do 6 miesięcy.
Ocena automatyzmów ruchowych
(w nawiasach podano okres fizjologicznego
występowania opisanych automatyzmów ruchowych)
Odruch skrzyżowanego wyprostu - ucisk wywierany na przyśrodkową powierzchnię

jednego podudzia powoduje toniczny wyprost i przywiedzenie drugiej kończyny
(do końca 2. miesiąca życia).
Odruch toniczny szyjny asymetryczny - czynny lub bierny skręt głowy na boki
wywołuje toniczny wyprost kończyn po stronie twarzy niemowlęcia i zgięcie kończyn,
w kierunku których zwrócona jest potylica (do 6. miesiąca życia).
Odruchy chwytne w kończynach górnych i dolnych - ucisk na dłoń lub podeszwę
wyzwala toniczne zgięcie palców (największe nasilenie między 2. a 6. tygodniem, czas
trwania do 3. miesiąca życia) (ryc. 12).
Odruch Moro - w odpowiedzi na bodziec dźwiękowy, uderzenie w podłoże lub
szarpnięcie pieluszki, na której leży niemowlę, następuje w I fazie odwiedzenie i częś
ciowy wyprost kończyn górnych, a w II fazie ich zgięcie i przywiedzenie do klatki pier-
siowej gestem obejmowania (do 5.-6. miesiąca życia).
Odruch toniczny szyjny prostujący tułów - czynny lub bierny skręt głowy nie-
mowlęcia w bok powoduje obrót całego ciała w tym samym kierunku (do 6. miesiąca
życia, z największym nasileniem do 3. miesiąca życia).
Odruch prostujący spiralny - skręt głowy dziecka w bok (raczej czynny niż bier-
ny) wyzwala obrót barków z podążaniem kończyny górnej, a następnie skręt mied-
nicy, z podążaniem kończyny dolnej (powyżej 7 .-8. miesiąca życia do 2.-3. roku
życia).
Odruch szukania - drażnienie policzka bodźcami dotykowymi powoduje zwrot
głowy dziecka w kierunku bodźca (do 3.-4. miesiąca życia). Może nie występować po
karmieniu.
Odruch ssania - drażnienie okolicy ust oraz środkowej części wargi górnej i dolnej
wyzwala rytmiczne ruchy ssania (do końca 1. roku życia).
122
Rycina 12.
Badanie
odruchu
chwytnego.
Badanie odruchów powierzchniowych
Odruchy brzuszne wywoływane są w taki sam sposób jak u dzieci starszych. W okre-
sie noworodkowym odpowiedzią jest rozlana reakcja mięśni brzusznych po stronie
drażnienia. Po kilku tygodniach reakcja ta zanika, a właściwe odruchy brzuszne poja-
wiają się około 7. - 8. miesiąca życia.
Odruch podeszwowy obserwuje się pod koniec 2. roku życia.
Badanie odruchów piramidowych
Nie ma ono znaczącej przydatności w diagnostyce niemowlęcia. Odruch Rossolimo

występuje fizjologicznie do 6. - 7. miesiąca życia. Odruch Babińskiego, a właściwie
tendencja do grzbietowego zginania palucha, która nie ma charakteru tonicznego,
występuje do 2. roku życia.
Badanie dziecka bedącego w pozycji pionowej

Etapem pośrednim jest sprawdzenie ustawienia głowy przy podciąganiu dziecka do
pozycji siedzącej. Ujmujemy niemowlę za nadgarstki i unosimy jego tulów od podłoża.
Fizjologicznie stwierdzamy: opadanie głowy w 1. miesiącu, utrzymywanie głowy w osi
tułowia w 4. miesiącu, unoszenie głowy powyżej tułowia od 5. miesiąca życia.
Badanie automatyzmów ruchowych
Ujmujemy dziecko pod pachy i przenosimy do pozycji pionowej, stawiając jego stopy
na podłożu. Do 4. miesiąca życia obserwujemy odruch podparcia i automatycznego
chodu. W 5.-6. miesiącu występuje fizjologiczny okres astazji, a powyżej 7.-9. mie-
siąca pojawia się optyczna gotowość do stania.
123
Rozdział 4
Odruch błędnikowy prostujący głowę - dziecko trzymane w pozycji pionowej

przechylamy w płaszczyźnie czołowej, co wyzwala taki ruch głowy, że jej szczyt staje
się punktem najwyższym, a usta znajdują się w linii poziomej.
Badanie dziecka leżącego na brzuchu

Podobnie jak przy badaniu dziecka ułożonego na plecach rozpoczynamy od oceny uło
żenia ciała, symetrii ruchów, współdziałania kończyn górnych i dolnych.
Odruch toniczny szyjny symetryczny - unoszenie głowy (odgięcie głowy w kierunku

grzbietowym) powoduje wyprostowanie kończyn górnych i zgięcie dolnych, a po zgię
ciu głowy w kierunku brzusznym - zgięcie kończyn górnych i wyprost dolnych (3.-6.
miesiąc życia).
Odruch Galanta - drażnienie tułowia wzdłuż linii pachowej, na wysokości I krę
gu lędźwiowego, wywołuje zgięcie boczne tułowia, z wklęsłością po stronie drażnienia
(poniżej 6. miesiąca życia).
Automatyczne pełzanie - podparcie stóp niemowlęcia leżącego na brzuchu
wyzwala ruch pełzania.
Badanie dziecka w podwieszeniu poziomym

Niemowlę ujmujemy za klatkę piersiową i unosimy je od podłoża, ustawiając jego ciało

w pozycji poziomej, twarzą w dół. W opisanej pozycji do 2. miesiąca życia głowa dzie-
cka znajduje się poniżej osi tułowia, który jest łukowato wygięty ku górze. Od 2. mie-
siąca głowa ustawia się w przedłużeniu tułowia, a od 4. jest uniesiona powyżej linii
tułowia.
Od 6.- 7. miesiąca życiapojawia się odruch Landaua - uniesieniu głowy towarzy-
szy wygięcie tułowia, skierowane wypukłością ku dołowi, i wyprost bioder.
Optyczna gotowość do skoku - zbliżamy ciało niemowlęcia do podłoża, z nada-
niem większego przyspieszenia górnej części ciała. Od 7 .-8. miesiąca życia dziecko
ustawia się 11 jak zwierzę w końcowym etapie skoku", tj. z uniesioną głową i wyprosto-
wanymi kończynami górnymi.
Reakcja spadochronowa - zbliżanie ciała dziecka do podłoża, z jednakowym przy-
spieszeniem dla górnej i dolnej części ciała, powoduje od 8.-9. miesiąca życia ustawie-
nie się dziecka w pozycji skoczka spadochronowego - z uniesioną głową i wyprostowa-
nymi kończynami górnymi i dolnymi.
Oceniając wszystkie wymienione automatyzmy ruchowe, należy pamiętać, że pa-
tologią jest zarówno ich przetrwanie powyżej okresu fizjologicznego występowania,
jak i niewykształcenie się poszczególnych odruchów. Wynikiem jest ograniczenie ru-
chów spontanicznych dziecka, zaburzenie rozwoju pozycji czworonożnej, a następnie
dwunożnej.
124
ANEKS
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
W nawiasach kwadratowych podano pozycje piśmiennictwa, z których zaczerpnięto

wykresy i zestawienia tabelaryczne.
1. Siatka centylowa wysokości ciała dziewcząt w wieku 3-18 lat; badania OLA
i OLAF (25].
2. Siatka centylowa wysokości ciała chłopców w wieku 3-18 lat; badania OLA
i OLAF (25].
3. Siatka centylowa masy ciała dziewcząt w wieku 3-18 lat; badania OLA i OLAF
(25].
4. Siatka centylowa masy ciała chłopców w wieku 3-18 lat; badania OLA i OLAF
(25].
5. Siatka centylowa BMI dziewcząt; badania OLA i OLAF (25].
6. Siatka centylowa BMI chłopców; badania OLA i OLAF (25].
7. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) dziewcząt
według wieku; badania OLA i OLAF (25].
8. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) chłopców

według wieku; badania OLA i OLAF (25].
9. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) dziewcząt

według wysokości ciała; badania OLA i OLAF [25].
1O. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) chłopców

według wysokości ciała; badania OLA i OLAF [25].
11. Siatka centylowa długości/wysokości ciała dziewcząt. Standardy WHO rozwoju

fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat (34 ].
12. Siatka centylowa długości/wysokości ciała chłopców. Standardy WHO rozwoju
fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat [34].
13. Siatka centylowa masy ciała dziewcząt. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzie-
ci w wieku 0-5 lat (34].
125
Aneks
14. Siatka centylowa masy ciała chłopców. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzie-
ci w wieku 0-5 lat [34].
15. Siatka centylowa obwodu głowy dziewcząt. Standardy WHO rozwoju fizycznego
dzieci wwieku0-5 lat [34].
16. Siatka centylowa obwodu głowy chłopców. Standardy WHO rozwoju fizycznego
dzieci w wieku 0-5 lat [34].
1 7. Siatka centylowa wskaźnika BMI dziewcząt. Standardy WHO rozwoju fizycznego
18. Siatka centylowa wskaźnika BMI chłopców. Standardy WHO rozwoju fizycznego
19. Somatyczny rozwój dziecka (zestawienie tabelaryczne) [ 12].
20. Wzrost i rozwój uz~bienia (zestawienie tabelaryczne) [ 12].
21. Wartości parametrów życiowych u dzieci (zestawienie tabelaryczne) [ 12].
22. Rozwój funkcji psychomotorycznych w pierwszym roku życia dziecka (opracowa-
nie J. Herman wg Th. Hellbrugge) [ 11].
2 3. Zmodyfikowana skala śpiączek (Glasgow) [ 12].
24. Wzorce oceny stadiów rozwoju piersi u dziewcząt w okresie pokwitania według
Tannera [8. pozycja piśmiennictwa historycznego].
25. Wzorce oceny stadiów rozwoju narządów płciowych u chłopców według Tannera
[8. pozycja piśmiennictwa historycznego].
126
Aneks
180
c97
175
170 c75
165
160
...........__. . _._.
c25
clO
155
150
145
e 14o
-cu
u
n,
135
u
•U
~ 130
~
o
rn
~ 125
120
115
110
105
100
95
90
85
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek (lata)
1. Siatka centylowa wysokości ciała dziewcząt w wieku 3-18 lat
127
Aneks
195
190
185
180
175
170
165
160
155
-5
-
~
CU
150
145
(.)
•(.)
-~ 140
.l&:
o
u, 135
~
130
125
120
115
110
105
100
95
90
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek (lata)
2. Siatka centylowa wysokości ciała chłopców w wieku 3-18 lat
128
Aneks
80 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
75
70
,.,,,.
/
65
••••.•• c75
... .---...
••• 4
60
cSO
55
c25
_ so ............
-
Cl
~
m
~ 45
I
. /
.,,,,,,. .
-·-
c10
c3
(.)
' /
n,
V, I --
co
E 40
15
10
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek (lata)
3. Siatka centylowa masy ciała dziewcząt w wieku 3-18 lat
129
Aneks
100
95
90
85
80
75
70
- o
-
0)
.li::
CU
(U
u 55
CU
Cl)
CU
E 50
45
40
35
30
25
20
15
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek (lata)
4. Siatka centylowa masy ciała chłopców w wieku 3-18 lat
130
Aneks
31
30 Siatka centylowa BMI dziewcząt ; badania OLA i OLAF
29
----- o~
28
- - -·· +250
27
26
25
-- --- --- - - - '95
-nadwaga
24
- - - - c:85
23
1 22 -- • -- +1 SD
l 21
~ - - c50;0S0
a>
20
- - - -1S0
19
18
...,.-...,.- ~-- - • - • - niedowaga
17
16
15
--~,
...,,.--
--- __...
----
----------------
---- - -2S0
14 ........~--- ---- -- -~---- ~----------------------------·

13 ···-------------- --~
12
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek(lata)
5. Siatka centylowa BMI dziewcząt
31
30 Siatka centylowa BMI chłopców badania OLA i OLAF ----- +2SO
29
------ otylośt
28
27 - - - (95
26
· - · - c:85
25
24
-- - - +1 SD
i
CD
23
22
- - nadwaga
- - cSO;OSO
21
- - - -1 SD
20
19 • ·-. - niedowaga
18
-----2S0
17
16
15
14
13
3 4 s 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
wiek(lata)
6. Siatka centylowa BMI chłopców
131
Aneks
a.
co
Cl)
11 O -i-=-+-+-+-~P"""'!'=F=~l--,~l--,f-:--łf-ł--if-ł--:--ł--i-+-:-+-:-+-+-+-i-+-+-+-+~-=-+-+-+-:--ł
ci
J:
E
ś 100 ---------------------------------
"i
~
~CI)
·2
o
fit
00--------------------------------- a.
80 -1--.:-+-+-:--+--+-ć-+--t--t--t-;-ł--ł---ł---l---,l--------,~6.-j~~~~.:.:-.+--ł--ł--ł--t--t--t--+--+--+-+--:-ł co
C)
50
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Wiek (lata)
7. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP)

i rozkurczowego (DBP) dziewcząt według wieku
Q.
a:i
Cl)
120
a
Ig 110 +-:--+--~f--:-ł--+-+=oa-c.+--+:-+-ć;.+--+--+-:-+-:-+-:---+-:--~ł--:-lf--:-ł--:--+....;..+...;..+-:-+.,..+-:,..+-,-+-,-+-:--+-:-+-+"7""'ł
} 100 -~+-.-+--,~~-+....+....+-+-..-4-...+-~-+-,,-+-,,+.-~+-~~~-+-+-+--+--+--+--+--+-,,-+-,,~
Cl)
c
Cl)
cr.o 00~+-~.--4-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-~.--4-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-1
o a..
a:i
o
50
Wiek (lata)
8. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) chłopców

według wieku
132
Aneks
~ ~ ~ t
140 t.
.... ...... ····... ... a..
l--1 _;.._-ł-1-~---+.....:f~____;-+-_:_+-.;_.i_:_-+-_:_-ł----1~~.....c.:+···_··_·I------+..,,,;.~.--~~~~
0
130 ffi
I ············· ······· ~
~- ---- --- -
....-:-;:: -
t --~ _ ... r
120
•••••• · •••••• •••••••

······ ~······ ·······
---
~,.........
li-- ---
"'.,. ... -
r-----:--+---:--+-:-+-.,___t----+--t---+--:--"t----+~-ł"'=--+---=11-:'::....+----'--+--+-~l---'--+---'--1
~ --
l 110 t-:.-:.1~-:.:.t-:.:.t"=-1-1t_~_-1_~_;;...+--+--+-----ł--+--+---:-+--,--+--+-+--+----+---➔
E ---· - • _ ... - -
lŚ100 --------------------------------
i
c
00 +----l~--+--+--~--+--+--+----l--+---+--+----4--+---+--+-~- +--+---+-----l
+
~ so lt ..... ·--···· .. ........... ······· a.
······ ······· ... C0
70 ······· ······ .............. . ······· ······ ~ -- _ .... _.... - - -- --- ~-- - ~ - - o
... - . - . -,I - --d.I - - ·- - - -

60 +----t;----t----t
l >--l--t----+---+----t---t--~
--t--+-----t----t---+----+-----1
SO -+--+- - r - - ~ --- -- -
90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175
Wysokość ciała (cm)
dll a ta w wieku 3-6 lat dzle ta w W1eku 7-18 I t
9. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP)

i rozkurczowego (DBP) dziewcząt według wysokości ciała
a..
co
Cl)
a..
C0
o
125 130 135 140 145 150 155 175 180 185 190
Wysokość ciała (cm)
Chłopcy w wie ~6 lal Cłllopcy w eku 7-18 lat
1O. Centyle ciśnienia krwi: skurczowego (SBP)

i rozkurczowego (DBP) chłopców według wysokości ciała
133
....a
w
.,l::a,
)>
::i
V) (<:)
t'"'ł 95
I
120
I A°"
:- - .-:= ---,_
. - -:=. ..------ - - -- ~ ~t
E I I I I E
,.
Q) V,
~ J
::J V')
-t--ł- i- - ,_ -- - - _,.
.e.
Q. -·
O.i OJ
res
iii 1- STANDARDY WHO ,/, 1 ◄ 97c - - - • ~ - - - - - ,~ f--- - : :
~ -
1, ,.~ res
·u ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT
--- -'--- .- -·--~. ·- ,,' u iii
t'"'ł- • --- ,..._ - - - - f~ - _
...... , 1 ,_ . :- , ·u
Q. 7'"
'< O.i •(J
•I/) 90 ~ Siatka centylowa ,,/' ◄ 90c . ,_ . •(J
~ ~
I
o
Cl
:::,
długości/wysokości ciała dziewcząt ,........ ◄ 75c ,- '- -
_ ,_,__ - . --- ,,, ~
1•' ·
I
115 •I/)
o
~
o
::J .
-. l
~
2i --1 ~ I ! I I
o~ ◄ 50c
- _ _ c_ - - •- ' - ~ ,, 1/)
>,
1 -ł-ł-ł--l •· !/ I
... o .. -- -- .,' 'fi' ;!:
2~ ~
85 - . -
~ 1.·
i I I- ~ ◄ 25c
x' "'
V[)
--- - . ->--- . -- ,,
O.i
-
1
- -
- ,_ - ~ l-t-+-+-+-W-1
- ,--t--,H--1--.1-1. ✓ y ; 110
..2
c· cQ. ◄ 10c _- r.,. .. · / ,,,·
-ł-i lO 80 ~---+--+----+----=--1-----1----l----+--+--~.:-..-~1---1~----t..-~,L.+-----l---,~ ◄ 3c
1- - -~ , , , , / / .,
N. o . , -~ ' i....
'< I: t t
V;~;·r~
.
Vh i, /" \~ I / . i,,
nN ......._
Q.
- • - I ' ,
105
I
::J ~ 1
-() lµ
(D
lO
Q. o
N V'I,
ro·
'<
o o-;;::;-
V'I 75
I!. ff rH
-
-+ .VJ
/
,, -
. 1/. .,•1
I/
1
; rl 1. /
~ -r ,
,,,
i 1. /
.Vi ·, (,J
L)
100
n - ,__ , ix- ; /
n
~
n
OJ
70 -- ,. , , .. ✓ ł ,•U
· ,1 I ( ·y.,, J ...... ~,.., .... .I -1
or !,,'
~
ro· o. I
I /
J' ,,
/
V' ,
V l T V: ; /
;
,
l
I ~ , .. •- ~ I 95
7'"
C
o~
N
ro· 65
97c ►
- , ,,
, / V✓ [
i,
✓
"V
. .
"' , :/
I ,,. . ,..
/1
,,.. ,,
·-'-- .- : - j -=
l
I n
v, N
-
Q)
,n.i
t'"'ł
• 90c ►
,V i,V1 ,i'"l=--4
I/ - ~
,
V
y
1'
"'
V
. , ~, ,
r,"
r,.,(
•-~ l-
- -•- . - -- - - -
7
90
[r ,V
~ ►-
t'"'ł-
Ii , i - 1-- L..---. - L-
- ~ _ ,_ '- -
75c ►
/ _'- ., .., I
55
t- 1 'I 1 I I
50c ►
V
:,
,. / '--'- .- --
" V ,/ j.
-L- -'-- -== ~'.=•-:- ,- 1- ~ -, '-- ~ - 85

l
25c ►
r~
/
,. , ,,..
~
---•
-- - "
f- - ~
'---- -
- - -----•- .-_, -- -- --
.
-
_,_
1-4-._i-L...1
'->-- --
- - - ·- - - -
..__ - I
10c ►
50 3c ► ,,- c:~: - - -:: ·

.-
"_ ==~ =~~:c:c=-=-- - .
80
i:- l !1
ł -, - i- i- ~ -i - •-
- -- . = - r=
- •- •• , ,- •- =. • ,- - :=- - - ------' O
,._
~~ - _1:= ,.es, - L_: =-
I,
45 ..___ 75
o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
wiek (mies.)
95
I I I . I I
120 E
~
E ST AN DARDY WHO .!:!
~
◄ 90c
(1J
(1J
ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT ·c:;
iij
·c:; 90 Siatka centylowa długości/wysokości •(.)
·VI
•(.) ciała chłopców 115 ~
•VI
o o
Ol I I t VI
::I
=c ~
85
110
V'I
,-t,
O.I
::J
a.. .
O.I
N
V'I
80
75 :
.:
--· -·
.
: il-- , ,
.. ....
/
,.J ..... ,
- -
1. -
105
...
a.. cu·
,-t, ~
,,;'
'< ~
~ O.I
I ~
o
o......
N 0
::J
,-t,
'<
:;i: :;i:
- ILifł! I fi ~ 100
rr~ :-~ -=T±__ ,

O.I 65
c· a..
...... 95
--t-,C
N. lO
'<
/"')
o
Vh
97c ►
N n 60 -•
::J :::::::.:
(1) :;i: 90c ►
lO '< 90
0 Vl
75c ►
a.. o 55 _
~- 6
(1) Vl, 50c ►
Q. n
f ł- 1-~ 1- -l - I I I I 1-- 1-~- 1 •ł---1· I I I I I I· + - -
:;i: Q 25c ► 85
:;i: ~ 50
- · O.I
(1) I
I
10c ►
I
~ n r,_
C ::::i
3c ►
oo
"O
I 45 80
Vl n Q, o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
oi' :;i: wiek (mies.)
)>
,-t, • ::i
(<:)
A°"
V,
....a
w
u,
...I
w
°' )>
::>
l'i)
V'l
__- , -,,-:=-=--f-:rrr.,..
r-t w ci 15 ---r ---r -,- .. I 25 I
OJ •
=-
4· ł-
STANDARDY WHO
I 4 ~
- · ,.__ ·- -
!· 1 4 -ł i
◄ 97c
- ~1:;:::t:: :-
• . -"""i:= : I ...::t= : - T- 1-Tnt=t::n ci
7'""
V,
::J V'l
~
-- : 1:-1 / ,, =-
Q_ - · ra ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT --- -- -- . l
~
OJ OJ ·c3 - c::: . ,, 24 ~
ra
Siatka centy Iowa masy ciała dziewcząt ~ ,- ·
..... r-t 14 i:.,/ ·u
Q_ '?'- ra
,, -- - -• . i.
~
'< OJ . ' /
"' ~
. . ra
>-r'V t.
ra
V ◄ 90c : :- ,• "'ra
:;E ~
- ł:-
E : :t ,,, 23
= t::: =: '_ ;_ ;_ : , ,, - E
'= - ·- ~ - -~-: --·

I 13
:ł-
::J
o~ -r'· -1:-:H:-t+-l~-t-L-f=_J_ • .= '='= . _,.,.,.,_,__ J E
- . - :"_ ,_,_ .':"" , 22
..... o ◄ 75c : - - - - 1-1-~ ,,
o ~ . - -, :· ._- ·:· _x ,-' I /
~ 12
== ·7,
I ., ,,_I ,;, ~ ,_ '1 1.1/
OJ
: • •~ • . • - ,/
V .'
- 1--t--t-- l _ L _ . , '{ ' 21
;.' Vi -- 1 =i:- ,,,1 - /

.2.3 - - -- -- - -- -- - ~ ~ ◄ 50c
,li' - ✓ =-1 ~ fF.

C OJ
,, / .
::::!,
~ n
Vl
'< 11 - - ~ ,- J ,..,, ,f -41" :--,:--
2
!:
,,,
.
:
. .
. • : :
1---.
' I:::.
:-:"L_
.. I .
: i
::
- , ~ ._
,,..
i- .l
J
20
. . -- ,,_, ł/ ,_
I, -
n -· ◄ 25c
~
,. ~
.' . . . . -, . . / ,, j ~-
~ t•., ...... l i: ., " '
i
N
_ _ __,__ _,/ / "'
,✓
::J / ,_
fl~
OJ . . .. I: ,..,, 19
10
· ~ J//~ f ·Cłt 4 ~-r , f V ~

(D
lO Q. ◄ 10c . - . : . • . :: I ~ -:: /
0 N
-- . . . . . ,,
~
V~
~
, T
m
. -_· fłf :
o.. ro· . : . : ," ! 18
r,7v-/ 7 - , , / v1,>·· ◄ 3c i.- ,, j

~
N
-· nN
(D
n..OJ
-·
9
-= ~- ~~-}- ,,/ I l1 / ./ ,:rl'
-- ~~ ~ 17
~
~
ro·
;'"
8 -= .
--
.tl
~Vv/
:4/- .,.,_v 1<'.'.'. -=---__,"" ---:_•- -"-'=
,. -- - ··
:::: •- 1::--§=·
.,--
t=° -
,,
,
.,,, -
, ..( ,
.
-
/
;' ~
,. - • ...
~- ---
. .
-
.. :
~-
.I,'
_- ·,,
; / . .,.
.
~
,. ' . .,. ,
: '-
'
l
16
I ::--=,;;,,·.- .
'7'-
C 7
~t::;·'
, 1· y
.• , I
:
. , ,,
... :: ., "
__ ej/
_j - L,,~ 1n ,,, . . r ,
,. •. , . - ._
,--1- ·- -
- 15
o . I I/ 1IX 1
I
lJl
I ~ , ,_ • - • -
97c ►
1.,. ~, , , f_)ffl ~-
~:~::: ., . . . , 1--. tt; I ~ j - ....
OJ 6
?1/,,./~
__l '~} / ~/ '
.-· . - ~
. l?"=1~. ,,
i 1'I _/'~ f~~~ _.,> ,,/
/ .._J .;
1 . ,. .. ..,, t
!.,, L..,..,.......
!.,, I..,;...--' --,
14
: f,,• :: -
r-t
90c ►
- ~- 7 - ,_ I~' / ' .,. 13
- .- - . • . -I . y .
5
,:_. . v ,, n·fI '-. /-' L,.....
- __ ••r ·,.: : , ' _,_,_ŁI
..i. ... I" f _';;-"-____, - :t::-1
• ce'
ff)
I ,,_ 75c ►
, • .----··
I
- ~
: C ;:~ 12
,I
~ ,..~ .,. .r------~-1 'T,;';

4 L, , ..,,........ , •• - C ' < · ,C • •
50c ►
-
- -
~ -- .- - · = ---- - ~ -=======-~ - ~ -
. .. i. -: 11
/r - - •-- .- -
I ,I ·•c
3
25c ►
10c ►
~1 ·( · :,
~ j .o3--"5
(· · ( rf ' ·. - ·: :.
-LJ--□w- --" ',:' •: :
'- · · D._t= H
10
2 3c ► - 1 -
J._c __
9
o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
wiek (mies.)
16 24 Cl
ci
=-.!!!
I t· ł I I t j ' I I ł I
..:I I: _, T
t: I =-rei
STANDARDY WHO iij
rei 15 ~ ◄ 97c 23 ·u
·u - ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT ,, rei
~ fi)
rei
fi) S iatka centylowa masy ciała chłopców rei
E
rei
I ◄ 90c 22
E 14
◄ 75c 21
13
20
12 I ,/'
L/)
r-t
OJ
,,, J ◄ 25c 19
:J
11 - - ·- - - ,r-7' 1 - - - t - ~- --r-r----,.--,...
o.. ◄ 10c
OJ 18
.....
o..
'< 10 ,.,. ◄ 3C
, . ...
.1._ , ,. -
:;§: 17
I -t---t-·
o 9
1-1"'
o
N
+=-
•
4- 16
~ ~ 8 -+
o
'--•
OJ
r-t 15
C: '1's°
OJ
-l 1:.:..._
N. n
-i-,
7 - t
n ro
'< 14
N :J
r-t
:J
ro '< o
6
lO 13
o OJ ~
o.. 5
_i
- -
!:::!. 3 12
ro
n Vl
OJ
-· '< -,.
~ Q. 11
~ ~ 4 ~:;:;::~;::~-
10c ►
-· OJ
ro
'1'-° n 3
j 10
C: :J"
oo
"O
I
.J
r--1
u, n 2 9
Q,
OJ ~
o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60 )>
r-t • wiek (mies.) ::i
~
7'
V>
....ł
w
.......
...a
w
00
)>
::i
V') (<:)
Vl 50
ł,1 t ~- t.> ł ..,.,-,..- --1 ◄ 97C
53 7'""
I- ł l- 1-1!I I d i~ l'--11--l=f. 1 - ł I r 111uu~;_,.

.--t- V,
Q) •
t - ,. I I - -1- I I· ł - ł' I- ł I I •I ,- I I I• • I· I
::J V')
49 t -t _.. i ◄ 9oc
m
Q_ -·
Q)
.....
Q)
,--f-
E
=
_,... _ ..
I-i t E
Q_
'<
7"°
Q)
~
48 t--ł--.,::::,.._-".,. ,,:,---f ~-- ,,---+----- .. 1-- .... r- ~
..... -
>, >,
~~ 3:
o
c,
,, ; , 3:
o
I ::J 47 52 c,
o~ 'C
·O -·
,,,' 'C
•O
..... o 3: 46 3:
2~ ~
Q)
.0
o __ J.- 51 .0
o
-2 . o 45
O-
C ~
o 44
::!)
~
n
Q_
C
43
-~i t
50
~ \O
o
(D
\O
-
42
o~
~ Q_ 41
-· N
(D -·
n ro
-· ~ 40
~nN 48
~~ 39
ro· .
7'°
C 38
SOc ►
o
I 37
Vl
Q)
,--f- 36
25c ►
35
l-l-.-+-ł-~--+-!-ł-+-~+-1---+-11--4-ł-l-1---l-i---l--4-~-l--l-, 46
34 10c ►
·.'I:
33
,n ST AN DARDY WHO 45
ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT
32 rHii 1- 1 Siatka centylo wa obwodu głowy dziewcząt
-1 -f ~-I ·I
3c ► 1- "
-;~t -- ,rn~~trtJ!ftiilliiiffll~ 44
31
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1O 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 30 36 42 48 54 60
wiek (mies.)
51
f--.. r - ___ ...... -~
,--
1·1jjj:f-t 54
E
~ 50 t:
..:.........
,-
;____
-
.1+ __. -r-... - -----
◄ 97e
◄ 90e
-
·-
--· ,- ,_ _ _ _ '-· - ->-- -
: I ł- ł: f : j E
~
>,
:= 1! - - -- - - - J
I ---
-
~
--.-J~---
. -t-
~
._. ◄ 75e - --~
----rl+~--~
--r
~
>,
:=
.eCl
=p
-@i 49 .. -· .
"C
•O
to 48
47
- :
: --- _:...._ .
-
.
,,~
-
.
1/~=
,,"
-7(b . . -r.t-
,,-
--
- ✓ .-
~ --~t
I ..-_ ~ :tt,· cf- ~.:
~
,.,.. : --
-
.-
:
-- .
-
.
:., ~
◄ 50e
◄ 25e
--
--=- -;--
-- - '
,. ~,,
' 1- / _- --.- r:..--+--I
-;r;·1~~~
l ,. . -
53 "C
,o
:=
.c
o
~--
- e----- ______ :. -
0
-
- L..------=
"
~ ~~ t- 52
.. --f . -t lif ':-
◄ 10e
_,,- - ' .........
46
45
:- - .~
:
-
1/ ,,,,
,'
~ "
,,- - -;,---
, -
....
.,
~
,..._
~
-- ----· ~1
i:- -
◄ Je
~ . -
,", '
,, .. , -
/ /
_,,,..,,......---
7
r
r
łJ i
-li"" .
I ..... ..-
-
~ t- -~ -r
• - ~ ·~
- ,__
·1
r-
!
~ // ' / / / /. - ....- -- --- -- t. i
( -;-
,,
/
-l / /
_/ _
- -'
I T
L-ł-ł--l-ł--1-1-_,
·tt .ł ,_i~. . ~ '

I
-
t__;,_. ;;- --------~

1-ł----i--;....'~~- 51
OJ
44
➔
/,1,
~/+-/✓ v/,: / .,-l -· - - 97e ►
,, 'r :
t -, - H
I :. , /
..:......... -- - - - - =
-~
,:__
::J
+- i~ J
1
1.' ~
O. 43 ,,- -- / . ---· ,
OJ
i/1 .~,,
•-
..... ~
o. // t·. • --~--". .
,.
'< , - !- 90e ► 50
42
Ir , ~ ·- - -t:.:. _rJ:t-~_
__. . .)-!I: .... ➔ -1-.·__ - - - -t- ---- '
~
I
o~
O\ 41
- ', /
"::
J
' ~l ,, ' I~ I
/
I ~, c:..::: :--
-
~- - -
75e ►
~ "-
, ,
I· -
r ,. / /
~ 1-·--
iJ ·- _: - ~ - ... .. ...
r
t . - .-
_. -
,
-- -
t :1 :
ł .ł
I
/ł,,1/.la / ,-/ -1=--- :-- -

""" o:;·
o
N
~
r-t
7'
40 '
- •- -
- ~' z . , ' f:
. ł
I
-t - J-- 1:1 •· ,,'... .. - f ł: I
49
;,)/. t r J, t ..... ,, 'J-· ~ f-tL .--.--

-.. ----------ł r
OJ
O
'--•
n
([)
39
-7,f . ,'/, = ~ :i t . .
-- . =
l,:',; t f l . -+.
C ::J I { ,~ -- -- =:.. ==--= -:-
50e ►
- . r-t
-· '<
N -
'< o
38
ł , I ·/ - d-4 . t ·,. ,-41--f -t
I· '
;,,...,--..-r J l t t·
I·
Iit-i--- - 48
Q ~ 1 rt
--· ------r ~
'-
::J OJ
37 -'--
- ,, ,- __. ..,........- t- •· ,. 1 · t r
ł /· - >- >:- ~
- ..
I - ~ //
-- __ .. - r - ..
'
([)
- - . -
lO
o
O
O"
36 I I ,' - :- - .- - - - .
-- -· - - '-- ·- - 25e ►
/ / ~
' _... -i'" - .
~
O. O 35
I f
I
I '-- - - :- - - =- - - - - - ;_
-- ·- - ,:__
·- - / _)-r -- ,---..--, ~-t-1--t---t- _,_ . __
47
!::!. o. I
,..,,/ ,, _.. . - . - - ,_
. ~1
-i
([) C
I -- r
I : 10e ►
.-
Q. lO 34 I , f' . I
~ o I '
STANDARDY WHO
. ~:-. _; =
~~~=---~I
. ..~
I
I
- 46
~ ~ 33 ,
(i--~~fc}
r~i-_;. __. ----~---
-- ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT -
-· '<
([)
2 g. 32
Et Siatka centylo wa obwodu głowy chłopców
=-
Je ►
oo
-0
I 31
f. ~ t- i LE ~ t. ~~ !· iJ_t. ~J_ t :I- j: F r= r- . .
-= :.._~ =-=i ~ : ·- - --== - -=:= =~ o 45
u, n
o, o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
i:ij"~
r-t • wiek (mies.) )>
::i
~
7'
V>
....ł
w
\0
...I
~
o
)>
::>
V')
r-t
OJ
::J
__.
-.....J
•
V')
_ 20 ,0
:ii:
a:i
i f+[ , -- -. ·-
i
.........
- ~ ~
'- L-
· --
- L- - L- --~ - -
,_ _,_ ·-- _I I I I I I
STANDARDY WHO
I I I I I I I I I I I I I
--
-
-- ....--
19,0
~
a:i
I
I")
7'""
V,
o..
OJ r-t
-·
OJ
19,5 i -'
i , )' ' .... .... - - - - - .- - - - - -
- ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT ..
..... 7' - - .. .... . ., ,_
. !L .'.:~~k-~-c~ni li."~wii[:;•_!~hl~~:.J:~;_~-·llJ.
. 6 18,5
o.. _
~
'
-
'< OJ 19,0 -- I
I
I
t- , . . ...... - ·=- - •-
-
~~
- I ~ . - - ~
I
t ~ ............ . 95c ►
I ::J I I - - ~
18, 5
I :,
i ½--. ., . . . . . .__.
18,0
o~
' >t
......... I
~r---..
i-i-~ ---t ~1--- tł~~ --h --
..... o
• I
t
,': l,, ., . -- ii ,
I:
I
-- ....
--....
~
o ::E 18,0 ~ i,,,. - + . .
~ OJ .,;
... •·t .i ~
-- ◄ 95c
- ,_ ___ ,
.
17,5
ł -Ł ~
.2. V1 ::E 17,5
....
_' k., T ~ -it- . ,_
-,- - -
---
-
__·- - -
..
-
--__
- ,__ --
-
-- --
f' I I ,1~- . •-==~r,...,,

C -- ,<-
--.
7' -- , -
85c ► r-,..r--..___ _,_ ··- - - -- ...- -
::::!, OJ
N
'<
n
N,
::J
-·
17,0
.
. ....
.
.... .....
• - -
....
•
....
t-- i-- ~
◄ 85c
I I
1---- ~-: ~
-
ł ł
~ -
i .. - 17,0
N
::J
7'
~
• I
/r'-l-
.
~'-" -
.
. .... . .._ ł f· I
:i# ~m-
OJ
- -- -],~
I
(D OJ
16,5
1-ł- f:"":-,..,.. . ► • .. 75c ► i- -
- :ł
~ $ : I 1-
. ~...... ◄ 75 16,5
-#=-
~
l . -- T1 ~
f l _:J:._'
... ....
~
... ~--
. .
· lt :
16,0 - ~
~ o.. : I / • . - L- """~
-·
(D
n
N
-·
ro 15,5 r:' I
I ' . ~
,--i - t= -
""' b :_
>-,
. - ~
I -=-
- - - --
16,0
-· n::E ~
·r ,......... :- I'-.. ◄ 50c --- -- - . -- ,_._ ----
-- --
- -
::E N
::E ~
15,0 I
I I
J--, ~ 'T' ... ... .._ 50c ►• i,,.. :-- ... ....... - -
-- -· - ..
-
-,- . -
- .
1 - - - -·
- - ,-,- - - -
·- .. -- .
.
- -
-·. -
·-l._ -
Ji~ ~m
• '!o.
(D I II ~ .- -~--- . . , I. .. - - ◄ 25
~- ·- -
i,,..~ -1. L ~ : ł· -
15,5
7' 14,5
... ....
-
-
C li I ,/ .
o ! / ,' ...... ,....__ . t :- r-- i-- i--
I
lJl
14,0
I
, .., 1
I
'
/-
.:_._ _,_
- -- -- -.. .._ J .
----------... _ ~------·
◄ 15c
25c ► .... --r ......

....._ __ .. . . - -- .
-- ·- -- -
•- - -
15,0
t -- - - i--
OJ J ,__ .
r-t 13,5 I I . . ◄ Sc I
-~-,_-- --- -
~If- --
I
....
I
,._r---
-
1-- . 14,5
I . .
i i i _--J.._ ...
J_1 --
-
I -
- ·- - ł-·-
13,0 ti r/
I
15c ► l-
--- - ...
#~
-
12,5
,,,'''
I -'- >- - - - - - -
- - -+-t I -- ~ ~
--
_.._
,_,_ - - - !
-
I
- - 1- 1- -
~
14,0
ł:J
! l- I- I
I
- -----.-- . . -
I
-
,- ,_ ~
...
·-_.., _ - ·1ł 1: . ._
11
I
- -· ..:.._
Sc ►
H
I
12,0 ~- ·- r- - -L
I
,' - -- ·-._ I -----
·- ··--~-
.rt·r·
- 13,5
.._
,
II
·-
11 ,5
I
. - - - - - f[t : ll I.
- . --·- -. - -r--- -·-
ł
i l l 13,0
11 ,0
o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
wiek (mies.)
20 ,0 19,0
_ . I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
~ ST AN DARDY WHO - -- -, i
lll lll
19,5 - - ,._ ROZWOJU FIZYCZNEGO DZIECI 0-5 LAT
- - Siatka centy Iowa wskaźnika BMI chłopców ---:-- 18,5
+-W-+H-1--·t ·+i-~,_
19,0 95c ► , J . 1
7'• •1~--- e-, ":~~ - ~- .!_·l

18,5 18,0
--r-- ~ -t-H--t J L -
L/)
18,0
17,5
17,0
◄ 95c
85c ►
◄ 85c
I
-f-
t
'-........... . i t :t- :t :
-.- -
............ r---
t:-r--,,..
I
l---: C
·ł --11 -+-t-
-
••
~
• ----
~
:
: .
: •
J...... _
:_ - :
• -• - -------
i·· : .
:
ł -+-l---+-ł
,1
~
17,5
17,0
-, -\ ~-_-~~lr-~- . · . .
.-t-
O.I 75c ►
::::l
o. ◄ 75c
f --+l--~- . :-: -:- :

O.I
16,5
..... 16,5
~ - ,----ł-- -
-1-- -f.-_,__
o.
'< 16,0 I
~
I oo
o·
o L/)
15,5
◄ 50c
50c ► ...., ~
.
,
i"'--,...~ .
. .
.
t· . - --- -
. .
--
.
- , · - ,. · 1-:: l
16,0
N
:§:@
Cli.
.-t- 15,0
◄ 25c
~ t 1- r~r-r.-t-~ .- : ~ . - . . . 15,5
-2. n
C
- ·
-
(D
::::l
.-t-
14,5 ◄ 15c
25c ►
.:: ~. .±t~±
.. :ł
-- .. ± ±-
N'< 14,0 15,0
'< -
n O ◄ 5c - ...
- i-,.._
I--
·-
N :§: 15c ► -............... - • - I
~ O.I 13,5 r--,...... ~ .. _ -
lO :§: :---r---=::,- I-< . 14,5
t ·· • 1 · --- .
-t-·
+f
I -- - - -- - - '
0 VI
13,0 · J. r--.r---r-- r-- : i 1:
o.
N
7'°
O.I
N, 5c ►
,. . . . _ · --f. 1= -r
"i
·+ -- - -+ - t_
+I I ,-~ "'
-· ::::l I ,-· - ;::: -.. _-,.__ · I
(D -·
n 7'° 12,5 14,0
- · O.I
:§:
co .. ·- -- ----~--~- ~ - : ' 1• • j •·• 1
. --- t:1±:t1·1i~1;;~~1i~ _____:~-,

12,0
:§: $
ro· - 13,5
7'° li 11 ,5
C :::J"
......
oo
I "O 11 ,0 13,0
v, n
o, o 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 24 30 36 42 48 54 60
OJ° •:§: )>
.-t- wiek (mies.) ::i
Cs::)
7"'"
V,
....a
~
....a
...a
~
"" __.
)>
::i
(<:)
~ Masa ciała (kg} Wysokość ciała (cm) Obwód głowy (cm) Obwód klatki piersiowej (cm) A°"
V,
V\
o noworodek = 3~5
noworodek ~ 33 (mniejszy
3 noworodek = 3,5 (2,5-4,5) noworodek = 50 (48-52) (większy o 1- 2 cm od obw.
Cl) od obw. głowy o 1-2 cm)
,-t klatki piersiowej)
'<
/""I
N średni przy- średni przy- średni przy-
::J wiek masa urodzeniowa wiek wiek wiek
'<
rost (cm) rost (cm) rost (cm)
..... do 10. dż . wyrównuje 0- 3. mż . = 10 do 6. mż . = 1,5/mies. 2.-3. mż . = obw. głowy
o
N
~
= 4 . mż . podwaja 4.-6. mż. =6 7.-12. mż . = 0,5/ mies . 0-6. mż . przyrost = 12 cm
o,
'--•
1.-5. mż. - 700 g/ mies. 2. rż. = 0,5/6 mies.
Q. 6.-12. mż. - 500 g/mies. od 3. rż. = 0,5/ rok
~- = 11 . mż . potraja 7.-12 . mż. ~a w 3. rż. osiąga 90% ostatecznej 7.-12. mż. przyrost = 2 cm
w 12. mż. śr. długość ciała = 75 cm
(D
/""I wielkości
;:;-
Cl) =2. rż. i czterokrotny 2. rż . 10-13 (x 49,5-50,6 cm) 2. rż . przyrost = 1,5 cm
N = 7 . rż. i siedmiokrotny 3. rż. 7,5-10 5.-12. rż . = 2-3 cm 3. rż. większy od obwodu głowy
(D
V\
8.-10. rż . os iąga wartość zbliżo- 1-1 ,5 cm
,-t
Cl) 4. rż. ~ 8 ną do ostatecznej do 3. rż.
~- 5.-7. rż . (pierwszy skok 5-7,5/rok (x 55,1-57, 1 cm) chłopcy 0,5 cm > dziew.
(D wzrostowy)
::J
(D
4.-6. rż . 2 kg/rok do skoku pokwitaniowego 5-6/rok 7. rż .
,-t 7.-12. rż. 3 kg/rok ciemiączko zarasta: chłopcy 2 cm > dziew.
Cl)
o- 10.-13. rż. (dziew.} 5 kg/rok skok pokwitaniowy: przednie 9. a 14.-18. mż . 16. rż.
(D 10.-15. rż. (chł . ) 5 kg/ rok dziewczynki 12.-15. (18 .) rż. 4-9/rok tylne do 4. mż. chłopcy 10 cm > dziew.
Cl)
..... 17.- 18. rż . 1- 2 kg/rok chłopcy 14.- 20. rż . 7- 13/rok
'<
/""I
N
::J Wzory służące do obliczania:
~ przeciętnej należnej masy ciała przeciętnej należnej długości ciała
_ . _ wiek (mies.) + 9
3 . 12 . mz. - -- ~ ~ ~-
2
1.-6. rż . = wiek (lata) x 2 + 8 2.-12. rż. = wiek (lata) x 5 + 85 cm
__ _ rż . = wiek (lata) x 7 - 5
7 12
2
I\J Zęby mleczne Zęby stałe
9
~ wyrzynanie się wypadanie wyrzynanie się
N
.....
o
V'l
,-t szczęka żuchwa szczęka żuchwa szczęka żuchwa
-·
.....
o Siekacze środkowe 6.-1 O. mż . (2) 5.-8. mż . (1 ) 7.-8. rż . 6.-7. rż . 7.-8. rż . (3) 6.-7. rż . (2)
N
~ Siekacze boczne 8.-12. mż. (4) 7.-10. mż . (3) 8.- 9. rż. 7.-8. rż . 8.- 9. rż . (5) 7.-8. rż. (4)
o,
'-•
C
N
Kły 16.-20. mż . (6) 16.-20. mż . (6a) 11 .-12. rż . 9.-11 . rż . 11.- 12. rż . (11) 9.-11 . rż . (6)
,.([)
O" Pierwsze przedtrzonowe 10.-11 . rż . (7) 10.- 12. rż . (8)
ro
::J
oj" Drugie przedtrzonowe 10.-12. rż. (9) 11.-13. rż . (1 O)
N Pierwsze trzonowe 11 .-18. mż . (5) 11 .-18. mż . (Sa) 9.-11 . rż . 10.-12. rż . 5 1/2-7. rż . (1) 5 1/ 2-7. rż . (1 a)
ro
V'l
,-t
OJ Drugie trzonowe 20.--GO mż. (7) 20.--GO. mż. (7a) 9.- 12. rż. 11 .-13. rż. 12.- 14. rż . (12) 12.- 14. rż . (12a)
~-
ro Trzecie trzonowe 17.-24. rż . (13) 17.-24. rż . (13a)
::J
ro
,-t
Cytry w nawiasach oznaczaj ą kolejność wyrzynania się zębow.
OJ
O"
Zaburzenia w ząbkowaniu mogą polegać na przedwczesnym lub opóźnionym wyrzynan iu si ę zębów .
ro
OJ
.....
'<
n
N
::J
~
)>
::i
~
7'
V>
....ł
.,l:::ai,
w
Aneks
Ciśnienie tętnicze krwi kPa Ciśnienie tętnicze

krwi mm Hg
Wiek granice normy _ 2 SD (granice normy ± 2 SD)
skurczowe rozkurczowe skurczowe rozkurczowe
Noworodek 10,7 ( 2, 1) 6,1 (±21) 80 ( 16) 46 (± 16)
6 miesi ęcy 11 ,9 (± 3,9) 8,0 (± 1,3) 89 (±29) 60 (± 1O)
1. rż. 12,8 (± 4,0) 8 ,8 (±3,3) 96 ( 30) 66 (± 25)
2. rż . 13,2 (± 3,3) 8,5 (±3i3) 99 (± 33) 64 (± 25)
3. rż. 13,3 (± 3,3) 8,9 (±3, 1) 100 (± 25) 67 (± 23)
4. rż . 13,3 {± 2,7) 8 ,7 (±2,7) 99 (±20) 65 (± 20)
5.-6. rż. 12,5 (±1 ,9) 7,3 (±1 ,2) 94 (±14) 58 {±9)
6.-7. rż . 13,3 {± 2 O) 6,7(± 1,1) 102 (± 15) 50 (± 8)
7.- 8. rż. 13,6 (±2,0) 7,5 (±1 ,1) 100 (± 15) 56 (±8)
8.-9. rż. 14,0 (± 2,1) 7,6 (± 1 2) 105 (± 16) 57 (± 9)
9.- 10. rż. 14,3 (±2,1) 7,6 (±1 ,2) 107 (± 16) 57 {±9)
10.-11 . rż . 14,8 (± 2,3) 7,7 ( 1,3) 111 (± 17) 58 (± 1O)
11 .-12. rż. 15,1 (±2,4) 7,9 (±1 ,3) 113 (_ 18) 59 (±1 O)
12.-13. rż . 15,3 (±2,5) 7,9 (± 1,3) 115 ( 19) 59 ( 10)
13.-14. rż. 15,7 (± 2,5) 8,0 (±1 ,3) 118 (± 19) 60 (±1 O)
Częstoś6 tętna w spoczynku Liczba oddechów na minutę Temperatura ciała

Noworodki 125 ± 25 Wcześniaki 45± 10 wiek temp. (°C)
1. tż . 119 ± 15 Noworodki 30 ± 8 Noworodki 37 ,3 ± 0,2
2.-3. mż . 154± 19 3. mż .-3 . rż. 26 ± 4 1. rż . 37,0 ± 0,2
4.-12. mż. 140 ± 21 4. rż. -7. rż. 20 ± 3 2. rż . 36 ,8 ± 0,3
2.-3. rż . 120±20 8. rż . -18 . rż. 16 ± 3 5. rż . 36 ,7 ± 0,2
4.- 5. rż . 100±20 7. rż . 36 ,8 ± 0,2
6.-8. rż . 95 ± 16 9. rż . 36 ,5 ± 0,3
9.-12. rż. 80±15 Noworodki-2. rż. - mierzo-
> 12. rż . 75 ± 15 na w odbytnicy.
Ciepłota ciała mierzona
w ustach i odbytnicy jest
zwykle o pół stopnia wyż
sza od mierzonej pod pa-
chą.
21. Wartości parametrów życiowych u dzieci (zestawienie tabelaryczne)
144
Miesiące 1. 2. 3. 4. 5. 6.
N
N
:u
Duża motoryka na krótko
głowę
unosi unosi głowę pod
kątem 45°
Iutrzymujeok.uniesio-
ną głowę 1 min
,, pływa'' przekręca
z brzucha na plecy
si ę I opierasi ę na wy-
prostowanych ra-
oN
mionach
:;i:
o,
-
'--•
C
::J
7'"
.!:)_
Siadanie przy
dziecka
unoszeniu
głowa
opada do tyłu
trzymane w poz.
siedzącej trzyma
główkę ok. 5 s
unosi na krótko
głowę podciągane
do poz. siedzącej
trzyma głowę pro-
sto przy wychyla-
niu na boki
podciągane do
pozycji si edzącej
zgina głowę , ra-
w pozycji siedzą
cej dobrze kontro-
luje proste trzyma-
miona i nogi nie głowy
"O
V'l Chodzenie odruchowe reak- odruchowe pod- zgina nogi przy może prostować na krótko przej- przejęci e ciężaru
'<
n
::::r
cje podporowe pieranie się i chód oparciu stóp na nogi w kolanach muje swój własny staje się dłuższe
o automatyczny za- podłożu i st. skokowych ciężar ciała i pewniejsze
3 n i kają (jeszcze nie w bio-
o
----
0 O r-1- drach)
"O .....
..... '< Chwytanie odruch chwytny, dłonie często są porusza daną mu bawi się rączkam i wyciąga rączkę do precyzyjnie chwy-
!li n
n N
o ::J rączk i zaciśnięte lekko otwarte do rączki grzecho- zabawki , dotyka- ta zabawkę całą
:;i:~ w piąstki tką jąc ją powierzchnią dło
!li ::::r
::J ni, przekłada ją
ro· ::E z ręki do ręki
~ "O
I ro· Percepcja ,,fiksowan ie" nieruchomieje na wodzi oczami za wkłada zabawkę I zwraca uwagę na odwraca głowę
(I) .....
..... :;i: wzroku dźwięk dzwonka grzechotką od jed- do buzi coraz słabsze bo- w kierunku szele-
3 ~ nego kąta do d ru- dźce akustyczne szczącego papieru
!li '<
::J 3 gi ego
uśmiech I „ uśmiech społe- I śmieje się głośno
:;i: .....
lO
-I
O
7'"
Zachowania kontakt z matką pierwszy odróżn ia surowy I odróżniaosoby
::J'" C społeczne w czasie karmie- czny" ton od łagodnego znajome od ob-
. N·
nia naturalnego cych
I~
(I)
-
-·
!li Rozwój mowy krzyk dźwięki przyporni- I głoski gardłowe głoski szczelino- ćwiczy opanowa-1 rytmiczne łańcu-
g- a. nające „ a" lub „ e" we, okrzyki radoś ne dotychczas chy sylabowe
C: N
lO ro· ci dźwięki w różnych
lO n kombinacjach
(I) 7'" )>
"-"' !li ::i
(<:)
A°"
V,
....a
~
u,
...I
~
°' )>
::>
l'i)
li 7""
Q.
N
I Miesiące 7. 8. 9. 10. 11. 12. V,
N I Duża motoryka, racz- obraca się z ple- obraca się wokół pełza jak foka kołysze się oparte raczkuje na czwo- raczkowanie służy
kowanie ców na brzuch własnej osi na dłoniach i kola- rakach jużtylko do zaba-
nach wy, częściej przyj-
muje pozycję pio-
nową
Siadanie bawi się nóżkami I podciąga się do siedzi samo przez siedzi samo z wy- siedzi dobrze, rozwój tej funkcji
siadania, podpie- ok. 1 min, podpie- prostowanymi no- utrzymując rów- został zakończo-
ra się z boku ra się z tyłu gami i plecami nowagę ny
Chwytanie chwyta obiema przedmiot trzyma- stoi trzymane za podciąga się przy chodzi bokiem chodzi trzymane
rączkami, obraca ny wędruje od śro- rękę meblach do pozy- przy meblach, za rękę
abawkę dka dłoni do pal- cji stojącej chodzi do przodu
ców
Percepcja szuka przedmiotu, śledzi zjawiska w sięga do naczy- ćwiczy odrzucanie znajduje ukryty wrzuca mały
który mu upadł bezpośrednim oto- nia, interesuje się przedmiotów, in- przedmiot, przy- przedmiot przez
czeniu, zwiększa cichymi odgłosa teresuje się przed- ciąga zabawkę na wąski otwór
się uwaga i zdoi- mi miotami, naśladu sznurku
ność koncentracji je gesty
Zachowania społecz- I odróżniaosoby obserwuje doros- zabawa w chowa-I cieszy się aproba- 1samodzielnie je, I zabawa w „łapa-
ne znajome od o~ łych przy ich pra- nego tą trzymając jedze- nego"
cych cy, interesuje się nie rękami, pije
swoim odbiciem z filiżanki
w lustrze
Rozwój mowy gaworzenie szeptanie wyraźnie artykułu- ,,dialog'', zapyta- pierwsze sensow- pierwsze proste
je podwójne syla- ne szuka znajo- ne sylaby, rozu- słowa , rozumie
by mej osoby lub mie zakazy proste polecenia
przedmiotu
Aneks
Kontakt werbalny - słowny
Punkty 0-23. mż . 2.-5. rż . powyżej 5. rż.
5 śmieje się , robi „ kosi-kosi" odpowiadanie, słowa zorientowany, odpowia-

i zwroty da logicznie
4 płacze (daje się uspokoić) słowa nieadekwatne do rozmawia, jest niezo-
pytań, nieskładna kon- rientowany
wersacja
3 ciągły płacz , krzyk płacze lub krzyczy niewłaściwe słowa
2 „ chrząka ", pobudzony lub c i ągle „ chrząka " niezrozumiałe d źwięki
osłabiony
1 brak odpowiedzi brak odpowiedzi brak odpowiedzi
Odpowiedź motoryczna
Punkty Do roku Powyżej roku

6 spontaniczna spełnia polecenia
5 lokalizuje ból
4 cofa kończyny po bodźcu bólowym
3 reaguje wzmożonym napięciem zginaczy (decorticate rigidity)
2 reaguje prężeniami wyprostnymi (decerebrate rigidity)
1 brak odpowiedzi
Otwieranie oczu
Punkty Do roku Powyżej roku
4 spontaniczne spontaniczne
3 reakcja na hałas reakcja na polecenie
2 reakcja na ból
1 bez reakcji
Testy powinny być przeprowadzane wielokrotnie w celu ustalenia dynamiki zabu rzeń.
Punktacja może wynosić - 15-3, prawidłowa świadomość 9 pkt. i więcej , płytkie
zaburzenia świadomośc i; 8 pkt. , stan śpiączki 7 pkt. i mniej.
23. Zmodyfikowana skala śpiączek (Glasgow)
147
Aneks
10
11°
o o
'---- _./
111°
IV 0
yo
24. Wzorce oceny stadiów rozwoju piersi u dziewcząt

w okresie pokwitania według Tannera
148
Aneks
10
11° 111°
\ I )
IV0
25. Wzorce oceny stadiów rozwoju narządów płciowych u chłopców

według Tannera
149
,,.
PISMIENNICTWO
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1. Bernatowska E., Grzesiowski P. (red.). Szczepienia ochronne obowia,zkowe i zalecane

od A do Z Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
2. Bickley L.S., Szilagyi P.G. Bates - kieszonkowy przewodnik po badaniu podmioto-
wym i przedmiotowym. (red. wyd. pol. Z Gaciong, P. Jędrusik), Termedia Wydaw-
nictwa Medyczne, Poznań 2004.
3. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I-V. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2007.
4. Brown E.M., Collis W., Leung T., Salmon A.P. Tony i szmery serca (red. wyd. pol.
P. Salomon). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
5. Chmielik M. Otolaryngologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2001.
6. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Hansen A.R., Stark A.R. Neonatologia (red. wyd.
pol. J. Gadzinowski). Medipage, Warszawa 2015.
7. Cohen B.A. Dermatologia pediatryczna (red. wyd. pol. A. Kaszuba). Wyd. 2. Else-
vier Urban & Partner, Wrocław 2006.
8. Czochańska J. Neurologia dziecięca. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 1996.
9. Czochańska J. Badanie i ocena neurorozwojowa niemowla,t i noworodków. Folium,
Lublin 1995.
10. Dobrzańska A., RyżkoJ. Pediatria. Elsevier Urban &Partner, Wrocław 2014.
11. Demitrescu-Chrobak T. (red.). Kalendarz pediatryczny 2004. Help-Med, Kraków
2004.
12. Demitrescu-Chrobak □ T. □ (red.). □ Kalendarz □ pediatry □□□ O14. □ Help-Med, □ Kraków
2014.
13. Dyga-Konarska M., Bielawska A. Sygnały ostrzegawcze w rozwoju psychoruchowym
dziecka do lat 3. Standardy Medyczne. 2001; 3(3): 50-52.
14. Fuller G. Badanie neurologiczne - to proste (red. wyd. pol. W. Turaj). Wyd. 4. Else-
vier Urban & Partner, Wrocław 2009.
151
Piśmiennictwo
15. Hay W.W., Jr, Lewin M.J., Sondheimer J.M., Deterding R.R. Pediatria. Diagnosty-
ka i leczenie (red. wyd. pol. T. Jackowska). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011.
16. Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H. Pediatria. Tom 1 i 2. Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, W ars zawa 2 O13.
17. Kokot F. Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. Wyd. 3 Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
18. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015 r.
w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016 r. Dziennik Urzędowy
Ministra Zdrowia z dnia 19 października 2 O15 r., poz. 6 3.
19. Korniszewski L. Dziecko z zespołem wad wrodzonych. Diagnostyka dysmorfologicz-
na. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
20. Kowalczyk J.R. (red.). Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. Wy-
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
21. KrawczyńskiM. Propedeutyka pediatrii. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.
22. Kruczyński J., Szulc A. Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Wybrane zagadnie-
nia z zakresu chorób i urazów narządu ruchu dla studentów i lekarzy. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
23. Kubicka K., Kawalec W. (red.). Pediatria. Tom 1 i 2. Wyd. 3. Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 2006.
24. Kułaga Z., Litwin M., Grajda A. i wsp. oraz Grupa Badaczy OLAF. Rozkłady war-
tości ciśnienia krwi w populacji referencyjnej dzieci i młodzieży w wieku szkolnym.
Standardy Medyczne. Pediatria. 201 O; 7: 100-111.
25.Kułaga Z., Litwin M., Grajda A. i wsp. oraz Zespół Badaczy OLAF i OLA. Siatki
wzrastania. Standardy Medyczne. Pediatria.2013; 1O(l ), supl. 1.
26. Lissauer T., Clayden G. Pediatria (red. wyd. pol. A. Milanowski). Elsevier Urban
& Partner, Wrocław 2009.
2 7. Litwin M. Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży - problemy diagnostyczne i kon-
trowersje terapeutyczne. Terapia. 2015; 7-8: 66-73.
28. Marcdante K., Kliegman R.M., Jenson H.B., Behrman R.E. Nelson Pediatria. Tom
1 i 2 (red. wyd. pol. A. Milanowski). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
29. Polin R.A.,Yoder M.C. Neonatologia w praktyce. Medipage, Warszawa 2015.
30. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 201 O r. w sprawie niepo-
żądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Dz.U.
2010 Nr 254, poz. 1711.
31. Szczapa J. (red.). Neonatologia. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza-
wa 2015.
152
Piśmiennictwo
32. WoynarowskaB. (red.): Profilaktyka w pediatrii. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie

33. Zitelli B.J., Mclntire S., NowalkA.J. Badanie kliniczne w pediatrii. Atlas i podręcz
nik (red. wyd. pol. A. Dobrzańska). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
34. http://www.imid.med.pl/images/do-pobrania/Siatki_0-5 _lat_WHO.pdf
Pozycje piśmiennictwa o znaczeniu historycznym
1. Barness L.A. Manuał of pediatrie physical diagnosis. Year Book Medical Publishers,
London 1985.
2. Dowżenko A., Jakimowicz W. Choroby układu nerwowego. PZWL, Warszawa
1966.
3. Król W. (red.). Badanie podmiotowe i przedmiotowe w chorobach wewnętrznych.
4. Macleod J. (red.). Badanie kliniczne. PZWL, W ars zawa 19 8 5.
5. Nowak S. Propedeutyka pediatrii. PZWL, Warszawa 1987.
6. Romer T.E. (red.). Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Omnitech Press,
Warszawa 1993.
7. Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Wyd. 7. PZWL, Warszawa
1979.
8. Tanner J.M. Rozwój w okresie pokwitania: z uwzględnieniem wpływu czynników
dziedzicznych i środowiskowych na wzrastanie i dojrzewanie od urodzenia do dojrza-
łości. PZWL, Warszawa 1963.
SKOROWIDZ
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Anatoksyny 27 Centyle ciśnienia krwi, dziewcząt według,

Automatyzmy ruchowe 122 - 12 4 wysokości ciała 1 3 3
Chłopcy, centyle ciśnienia krwi według, wieku
Badanie, brzucha 91 132
- czucia 118 - - wysokości ciała 13 3
- głowy 58 - siatka centylowa, BMI 131
- klatki piersiowej 7 2 - - -WHO 141
- narządów moczowo-płciowych zewnętrznych - - długości/wysokości ciała WHO 13 5
100 - - masy ciała 130
- nerwów czaszkowych 106 - - -WHO 137
- - u niemowląt 120 - - obwodu głowy WHO 139
- neurologiczne 102 - - wysokości ciała 128
- - dziecka leżącego na plecach Chodzenie, ocena 43
- - niemowląt 119 Choroba(y), obecna 38
- - wiek przedszkolny i szkolny 102 - przebyte 38
- objawów oponowych 103 Chód 115
- odruchów, fizjologicznych 111 Ciało, budowa 45
- - patologicznych 114 - ułożenie 43
- palpacyjne 41 Ciąża 35
- podmiotowe 3 3 Ciemiączko 59
- przedmiotowe 41 Ciepłota skóry 49
- siły mięśniowej 105 Ciśnienie tętnicze, pomiar 90
- stawów biodrowych 5 5 Czaszka, część, mózgowa 5 8
- szyi 70 - - twarzowa 60
- tętna 89 Czucie, badanie 118
- układu, krążenia 78 - bólu 119
- - oddechowego 7 2 - dotyku 119
BMI46 - głębokie 119
Ból(e), brzucha 40 - powierzchniowe 118
- głowy 39 - temperatury 119
Brwi 61 - ułożenia i ruchu biernego 119
Brzuch, badanie 91
- bóle 40 Dawka, przypominająca 27
- uzupełniająca 27
Centyle ciśnienia krwi, chłopców według, wie- Dermoleksja 119
ku 132 Diadochokineza 11 7
- - wysokości ciała 1 3 3 Dojrzewanie płciowe 19
- dziewcząt według, wieku 13 2 - fazy rozwojowe 1O1
154
Skorowidz
Dojrzewanie płciowe, zmiany somatyczne u, Kalendarz szczepień obowiązkowych 25

chłopców 22 Kark, sztywność 103
- - dziewcząt 21 Kaszel 40
Dokumentacja szczepień przeciwtężcowych Klatka piersiowa, badanie 7 2
30 Kontakt z otoczeniem, nawiązywanie, ocena 44
Dreszcze 40 Kręgosłup 56
Drgawki gorączkowe 40 Krtań 71
Drżenie(a), głosowe 7 5 - porażenie 11 O
- w okolicy przedsercowej 80
Dziąsła, błona śluzowa 67 Łechtaczka 1O1
Dziecko, rozwój dotychczasowy 36 Łopatki 110
- szczepienia ochronne 2 5 Łuki podniebienne 11 O
- zdrowe, rozwój, fizyczny 3
- - - motoryczny 3 Małżowinyuszne 65
- - - psychiczny 3 Masa ciała, przyrost mały 40
Dziewczęta, centyle ciśnienia krwi według, Miarowość akcji serca 84
wieku 132 Mięsień(śnie), czworoboczny 11 O
- - wysokości ciała 13 3 - dwugłowy 111
- siatka centylowa, BMI 131 - dźwigacz powieki górnej 107
- - - WHO 140 - mostkowo-obojczykowo-sutkowe 11 O
- - długości/wysokości ciała WHO 134 - ramienno-promieniowy 113
- - masy działa 129 - trójgłowy 112
- - -WHO 136 Migdałki podniebienne 69
- - obwodu głowy WHO 138 Młodzież, szczepienia ochronne 2 5
- - wysokości ciała 12 7 Moszna 100
Dźwięki oddechowe, dodatkowe 78 Mowa głośna, słyszalność 109
- podstawowe 7 7
Napięcie mięśniowe 105, 121
Elastyczność skóry 49 Narząd(y), łzowy 62
- moczowo-płciowe zewnętrzne, badanie 100
Funkcje psychomotoryczne, rozwój 145 - płciowe u chłopców, stadia rozwoju 149
Furczenia 7 8 -wzroku
Nerki 99
Gałki oczne 60 Nerw(y), bloczkowy 107
- ruchy skojarzone 107 - błędny 109
Gardło 65, 70 - czaszkowe 106
- porażenie 11 O - - badanie u niemowląt 120
Głowa, badanie 58 - dodatkowy 110
- ból 39 - językowo-gardłowy 109
Gorączka 40 - odwodzący 107
Gotowość do, skoku optyczna 12 4 - okoruchowy 107
- stania optyczna 123 - podjęzykowy 11 O
Granice, serca 80 - przedsionkowo-ślimakowy 109
- stłumienia względnego 80 - trójdzielny 108
- twarzowy 108
Jama ustna 65 - węchov.ry 106
Jelita 99 - wzrokowy 106
kzyk 68, 11 O Niedowład 105
Niemowlę, badanie neurologiczne 119
155
Skorowidz
Niemowk, leżące na, brzuchu, badanie 124 Odruch(y), podparcia 123

- - plecach, badanie 120 - powierzchniowe 111, 123
- ocena ułożenia 121 - promieniowy 113
- w podwieszeniu poziomym, badanie 124 - prostujący spiralny 122
- w pozycji pionowej, badanie 12 3 - Rossolimo 114, 123
Nos64 - skokowy 1 14
Noworodek, ocena wg skali Apgar 9 - skrzyżowanego wyprostu 122
- ssania 122
Objaw(y), Barlowa 5 5 - szukania 122
- Blumberga 95 - toniczny szyjny, asymetryczny 122
- Brudzińskiego karkowy 103 - - prostującytułów 122
- chełbotania 94 - - symetryczny 12 4
- Chełmońskiego 97 - z mięśnia, dwugłowego 111
- Chvostka 108 - - ramienno-promieniowego 113
- firankowy 110 - - trójgłowego 112
- Flataua 103 Oglądanie 4 1
- Jaworskiego 99 Okres, astazji 123
- oponowe 103 - dojrzewania płciowego 1O1
- - ocena 120 - niemowkcy 1O
- Ortolaniego 5 5 - noworodkowy 4
- przeskakiwania 5 5 - pokwitaniowy 19
- Rovsinga 99 - poniemowkcy 12
Obmacywanie 41 - postnatalny 3
Obrzęki 51 - prenatalny 3
Ocena, napięcia mięśniowego 105 - przedpokwitaniowy 19
- równowagi i zborności 115 - przedszkolny 1 7
- stanu świadomości 103 - wczesnoszkolny 19
Oczopląs 61 Opukiwanie 41
Odbyt 93 Osłabienie mięśni 105
Odczyny poszczepienne 30 Osłuchiwanie 41
Odruch(y), Babińskiego 114, 123
- błędnikowy prostujący głowę 12 4 Parametry życiowe, wartości u dzieci 144
- brzuszne 111, 123 Paznokcie 49
- chodu automatycznego 123 Pełzanie automatyczne 12 4
- chwytne 122 Pęcherz moczowy 100
- fizjologiczne, badanie 111 Pęcherzyk żółciowy 9 7
- Galanta 124 Pępek 93
- gardłowy 11 O Piersi, stadia rozwoju 148
- głębokie 111, 122 Płuca, granice dolne 76
- kolanowy 114 - - ruchomość 7 7
- Landaua 12 4 Pochwa 101
- Moro 122 Podniebienie, miękkie 69
- na światło 63 - - porażenie 11 O
- nosidłowy 1 1 1 - twarde 68
- Oppenheima 115 Pole widzenia 107
- patologiczne, badanie 114 Pomiar ciśnienia tętniczego 90
- piramidowe 12 3 Porażenie 105
- podeszwowy 111, 123 - podniebienia miękkiego, gardła i krtani 11 O
- podniebienny 11 O Poród 35
156
Skorowidz
Poruszanie sit;, ocena 43 Siatka(i) centylowa(e), obwodu głowy, dziew-

Poty40 cząt WHO 138
Powieki 61 - wysokości ciała, chłopców 128

Powłoki, brzuszne 92 - - dziewcząt 127
- skórne, zabarwienie 4 7 Siła mięśniowa 105
Prącie 100 Skala, Apgar 9
Proporcje głowy, tułowia i kończyn 45 - Reynoldsa-Winesa 1O1
Próba, 11 pięta - kolano" - śpiączek (Glasgow) zmodyfikowana 14 7
- Romberga 115 - Tannera 102
Przedsionek jamy ustnej 66 Skóra 47
Przewody słuchowe zewnętrzne 65 - ciepłota 49
Przydatki skóry 49 - elastyczność 49
Przymglenie 4 2 - przydatki 49
- wilgotność 49
Reakcja spadochronowa 12 4 -wykwity 48
Rodzina 34 Skrawki uszne 65
Rogówki 62 Skurcze serca, częstość fizjologiczna 84
Rozmiękanie kości 59 Smak, odczuwanie 11 O
Rozwój dziecka, dotychczasowy 36 Spojówki 62
- psychoruchowy a wiek metrykalny 44 Sposób, chodzenia 43
- somatyczny 142 - poruszania się 43
- zdrowego, fizyczny 3 Srom 101
- - motoryczny 3 Stan, odżywienia 45
- - psychiczny 3 - ogólny42
Równowaga 11 5 - przedśpiączkowy 4 2
Ruchy, mimiczne 108 - świadomości 42, 103
- mimowolne 44 Stawy biodrowe, badanie 5 5
- niemowlęcia 121 Stłumienie sercowe bezwzględne 81
- oddechowe, częstotliwość i miarowość 7 4 Stolec, zaburzenia w oddawaniu 40
Rzęsy 61 Stopy 57
Rzężenia 78 Stulejka 100
Symetria ruchów 44
Senność patologiczna 4 2 Szczepienie(a) ochronne 3 7
Serce, częstość skurczów fizjologiczna 84 - nieobowiązkowe 29
- liczba uderzeń na minutę 84 - obowiązkowe 29
- miarowość akcji 84 - - kalendarz 25
Siatka(i) centylowa(e) 125 - odstępy czasowe zalecane 28
- BMI, chłopców 13 1 - pierwotne 2 7
---WHO141 - podstawowe 27
- - dziewcząt 131 - przeciwtężcowe 30
- - - WHO 140 - przeciwwskazania 28
- długości/wysokości ciała, chłopców WHO - u dzieci i młodzieży 2 5
135 - zasady ich przeprowadzania podstawowe 28
- - dziewcząt WHO 134 Szczepionki, inaktywowane 26
- masy ciała, chłopców 130 - monowalentne 2 7
---WHO137 - podjednostkowe 26
- - dziewcząt 129 - polisacharydowe 27
- - - WHO 136 - poliwalentne 2 7
- obwodu głowy, chłopców WHO 139 - rekombinowane 26
157
Skorowidz
Szczepionki, skojarzone 2 7 Uodparnianie, czynne 26

- żywe 26 - czynno-bierne 26
Szept, słyszalność 109 Uszy65
Szkliwo 67 Uzębienie, wzrost i rozwój 143
Szmery, oddechowe 7 7
- wewnątrzsercowe 86 Wady zgryzu 67
- zewnątrzsercowe 86 Wargi 66
Szpary powiekowe 61 - sromowe 1O1
Sztywność karku 103 Warunki bytowe 3 7
Szwy czaszkowe, szerokość 59 Wątroba 96
Szyja, badanie 70 Wdech 77
Węch, utrata lub upośledzenie 106
Śledziona 97 Wędzidełko 68
Śpiączka 42 Węzły chłonne 5 1
Świsty 78 Wiek metrykalny a rozwój psychoruchowy
44
Tarcie opłucnowe 78 Wilgotność skóry 49
Tarczyca 71 Włosy 49
Tchawica 72 W rażenie, chorego 44
Tęczówki 62 - ogólne 42
Tętno, badanie 89 Wskaźnik masy ciała 46
Tkanka tłuszczowa podskórna, rozmieszczenie W spółruchy 44
45 Wydech 77
Toksoidy 27 Wykwity skórne 48
Tony serca, cechy 84 Wyrostek robaczkowy 99
Tor oddychania 73 Wywiad 33
Trzeszczenia 7 8 Wzrok, ostrość 106
Trzustka 98
Twardówki 62 Zabarwienie powłok skórnych 4 7
Typ budowy ciała 45 Zaburzenia, psychiczne 40
- świadomości, ilościowe 4 2
Ubytki próchnicowe 68 - - jakościowe 43
Uderzenie koniuszkowe 79 - w oddawaniu stolca 40
Ujście(a), cewki moczowej 100, 1O1 Zborność ruchów 115
- ślinianek przyusznych 66 Zęby 67
Układ, kostno-stawowy 5 3 Zgryz 67
- kostny 53
- krążenia, badanie 78 Źrenica(e) 63
- oddechowy, badanie 7 2 - reakcja na światło 107
- stawowy 54
Ułożenie ciała 4 3, 121 Żyły szyjne, wypełnienie i tętnienie 78
Uodparnianie, bierne 26 Żywienie 36
158
Badanie
podmiotowe
i przedmiotowe
w pediatrii
Mimo bardzo szybki go rozwoju nowocz snych m tod
diagnostycznych badanie podmiotowe (wywiad) oraz
badanie przedmiotowe (fizykalne) tanowią dla lek rz
najważniej ze źródło informa ji o tanie pa jenta.
Autorzy, opierają ię na bogatym wła nym do 'wiad-

z niu or z do tępnym pi "mienni twie, tworzyli prak-
ty zny „przewodnik" zbier ni wywiadu oraz badania
fizykaln go pa j nta w okr ie rozwojowym, z uwzględ
nieniem różnic zależnych od jego wieku.
owe uaktualnione wydanie z zamieszczonymi ilu tra-

cjami pomoże studentom lepiej przygotować się do
zaj ć i ułatwi przyswojeni praktycznych umi j tności
w czasi ćwiczeń klinicznych. Publikacja z p wnością
będzie również przydatna dla młodych I karzy w za ie
odzienn j praktyki lekarskiej.
ISBN 978-83-200-5084-4
[i]PZWL
Wydawnictwo Lekarskie PZWL Sp. z o.o.
infolinia: 801 33 33 88
www.pzwl.pl
.,LJ. .

Badanie Podmiotowe I Przedmiotowe W Pediatrii - Obuchowicz

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Badanie Podmiotowe I Przedmiotowe W Pediatrii - Obuchowicz

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Badanie

Dr n. med. Celina Bukowska

prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Wydawca: Anna Plewa

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Skład i łamanie: ZARYS

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

będącego w okresie rozwojowym, z uwzględnieniem różnic zależnych od jego wieku.

prof. dr hab. n. med. Anna Obuchowicz

Wstęp - Anna Obuchowicz ............................................................................................. l

1. Rozwój fizyczny, motoryczny i psychiczny zdrowego dziecka

Okres noworodkowy-Jolanta Pietrzak ......................................................................... 4

2. Szczepienia ochronne i zasady ich przeprowadzania u dzieci i młodzieży -

3. Badanie podmiotowe - wywiad -Anna Obuchowicz .............................................. 33

4. Badanie przedmiotowe ............................................................................................... 41

Aneks ................................................................................................................................. 125

Piśmiennictwo ................................................................................................................. 151

Skorowidz ......................................................................................................................... 154

Okres postnatalny, który podzielono na podokresy:

W pierwszych dobach po urodzeniu kości czaszki mogą na siebie zachodzić, można

życia.U niektórych noworodków można obserwować zmiany naczyniowe (,,pocałun­

potencjalnie przenoszonych w mleku kobiecym (jony metali, steroidy, nukleotydy),

W pierwszych dniach życia dziecka mogą występować objawy zależne od zmniej-

w stanie dobrym. Czasem jednak ocena noworodka po urodzeniu nie odzwierciedla

Tabela 1. Ocena noworodka wg skali Apgar

Czynność serca Brak Poniżej 1 00/min Powyżej 100/min

Oddech Brak Nieregularny Regularny

Napięcie mięśni Brak Słabe Prawidłowe

Odruchy (np . reakcja na cewnik Brak Grymas Kaszel, kichanie

Zabarwienie skóry Sina, blada Sinica obwodowa Różowa

Bezpośrednio po urodzeniu stwierdza się wzmożoną aktywność ruchową w posta-

gicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego świadczy zarówno brak takich

Kregosłup początkowo wygiety (w kształcie litery C) wyprostowuje sie pod wpły­

Noworodek 2-latek 5-latek 8-latek Dojrzewanie

W narządach wewnętrznych również zachodzą zmiany charakterystyczne dla

niewykształcone. Najwcześniej dojrzałość osiągają zatoki sitowe, nastepnie - równo-

Wsf erze umysłowej

Wsf erze emocjonalno-uczuciowej:

Wsf erze ruchowej:

Wsf erze umysłowej:

Wsf erze emocjonalno-uczuciowej

Wsf erze ruchowej:

Wsf erze umysłowej:

Wsf erze emocjonalno-uczuciowej

Wsf erze ruchowej

Analizując rozwój dziecka, a zwłaszcza stwierdzając jego nieprawidłowości, nale-

Okres ten został wyodrębniony przede wszystkim na podstawie zmian zachodzących

Okres wczesnoszkolny - przedpokwitaniowy

Jest to najbardziej stabilny okres dzieciństwa pod względem zmian somatycznych.

Okres pokwitaniowy - dojrzewanie płciowe

Jest to okres intensywnych przemian jakościowych i ilościowych zachodzących w or-

wość", nasilenie krytycyzmu to przyczyny wielu konfliktów z rodzicami i nauczyciela-

mi, a przeżywane problemy skutkują podejmowaniem prób samobójczych (najczęściej

Tabela 2. Kolejność zmian somatycznych w przebiegu dojrzewania płciowego

Cecha Wiek, wktó- I Wiek,wktó- Opis zmian

Zwiększenie 10.-11. rż. 1 4 .-1 5. rż . Wczesny objaw dojrzewania . Przyspieszenie tempa

Pojawienie Na łonie: Na łonie : Owłosienie łonowe zwykle pojawia się w postaci

Rozwój 1 2 .-1 3 . rż . 1 5 .-1 6 . rż . Apokrynowe gruczoły potowe wydzielają inny rodzaj

Wystąpienie Pierwsza mie- Miesiączkowanie zwykle występuje w 2 lata po

Tabela 3. Kolejność zmian somatycznych w przebiegu dojrzewania płciowego chłopców

Cecha Wiek, wktó- Wiek,w któ- Opis zmian

życia.U niektórych noworodków można obserwować zmiany naczyniowe (,,pocałun

Kregosłup początkowo wygiety (w kształcie litery C) wyprostowuje sie pod wpły

Rozwój dziecka rozpoczyna się od okresu noworodkowego i temu zagadnieniu poświę

przymglenie (praesomnolentia) - chory wykazuje spowolnienie procesów myśle

Zwracamy uwagę na symetrię i prawidłowość rozmieszczenia podskórnej tkanki tłusz

3. Oceniamy bolesność samoistną i/lub uciskową węzłów chłonnych. Jej występo

przechodzić przez środek wyrostka kolczystego kręgu C 7 i przez szparę między