1:2

SKADEANMÄLAN | Motorfordon
Skadenummer:

Skadedatum Klockan Skadeplats (Land, ort, gata, väg nr etc.)

Personskador Materiella skador (Om ”Ja” notera på sid. 2)

På annat fordon än A och B På annat föremål än fordon
❑ Nej
✔ ❑ Ja (Om “Ja” notera på sid.2) ❑
✔ Nej ❑ Ja ❑
✔ Nej ❑ Ja
Vittnen (Namn, adress, telefon & mejl)

Fordon A Omständigheter Fordon B

Försäkringstagare Försäkringstagare
Sätt ett kryss (x) för
Förnamn passande alternativ. Förnamn
A B
Efternamn Efternamn
❑1 Stod parkerad/Stannat 1 ❑
Adress Adress
❑2 Lämnade parkeringsplats 2 ❑
Postnr Ort/Land Postnr Ort/Land
❑3 Parkerade vid trottoar-vägkant 3 ❑
Tel eller e-post Körde ut från parkeringsområde Tel eller e-post
❑4 tomt, äga eller liknande
4 ❑
Fordon ❑5 Körde in från parkeringsområde
tomt, äga eller liknande
5 ❑ Fordon
Motor Släp Motor Släp
❑6 Körde in i rondell 6 ❑
Registreringsnummer Registreringsnummer Registreringsnummer Registreringsnummer
❑7 Körde i rondell 7 ❑
Fabrikat och typ Fabrikat och typ Körde på bakifrån vid körning i Fabrikat och typ Fabrikat och typ
❑8 samma fil och åt samma håll
8 ❑
Försäkringsbolag ❑9 Körde åt samma håll men
i annan fil
9 ❑ Försäkringsbolag
Bolagets namn Bolagets namn
❑ 10 Bytte fil 10 ❑
Vagnskadeförsäkring/garanti Vagnskadeförsäkring/garanti
❑ Nej
✔ ❑ Ja ❑ 11 Körde om 11 ❑ ❑ Nej ❑ Ja
Förare (se körkort) ❑ 12 Svängde till höger 12 ❑ Förare (se körkort)
Förnamn ❑ 13 Svängde till vänster 13 ❑ Förnamn

Efternamn Efternamn
❑ 14 Backade 14 ❑
Personnummer Inkräktade på vägbanan Personnummer
❑ 15 reserverad för mötande trafik
15 ✔
❑
Adress Adress
❑ 16 Kom från höger (korsning) 16 ❑
Postnr Ort/Land Lämnade inte företräde enligt Postnr Ort/Land
❑ 17 vägmärke/trafiksignal
17 ❑
Tel eller e-post Ange antal kryss Tel eller e-post
❑ ni markerat ❑
Gällande svenskt körkort Måste signeras av båda förarna Gällande svenskt körkort
❑ Ja
✔ ❑ Nej -ej erkännande av skuld - endast uppgifter om händelsen
för snabb behandling av ärendet
❑ Ja
✔ ❑ Nej
Gällande utländskt körkort Gällande utländskt körkort
(Om ”Ja” bifoga kopia) ❑ Ja ❑ Nej Skiss över olycksplatsen (Om ”Ja” bifoga kopia) ❑ Ja ❑ Nej
Rita tydligt och ange
Visa med pil kollisionspunkt • gator och vägar med namn
• fordonens position vid skadetillfället Visa med pil kollisionspunkt
• fordonets färdriktning med pil
• trafikmärken Eget fordon 1 Motpartens fordon 2

Synliga skador Synliga skador

Övriga observationer A Förarnas underskrifter B Övriga observationer

Skadeanmälan skickas via mail till skador@watercircles.se eller per post till WaterCircles Sverige AB, ors amns atan , 164 Kista
 2:2

SKADEANMÄLAN | Motorfordon

Beskriv händelseförloppet

Vem anser ni har vållat olyckan och varför?

Kompletterande uppgifter till det egna försäkringsbolaget

Ert fordons hastighet då faran upptäcktes? Ert fordons hastighet vid kollisionsögonblicket? Gällande hastighets- Vägens bredd Uppmätt avstånd till höger vägkant vid
km/tim km/tim begränsning km/tim m kollisionsplatsen m
Ungefärligt avstånd från ert fordon till Väglag (t ex. vått, torrt, snö, is) Ljusförhållanden Gatu- eller vägbelysning
kollisionsplatsen när motpartens fordon
upptäcktes?
m
❑ Dagsljus ❑ Halvdager ❑ Mörker
✔ ❑ Tänd ✔
❑ Släckt ❑ Saknades
Belysning på det egna fordonet Har skadan uppkommit vid tävling? Antal personer inklusive förare Mätarställning vid skadetilfället
❑ Helljus ✔
❑ Halvljus ❑ Park-ljus ❑ Släckt ❑ Ja ❑
✔
Nej i det egna fordonet
Var polisen på plats? Om ”Ja”, polisen i Har utandningsprov tagits på föraren? Har blodprov tagits på föraren?
❑ Ja ❑
✔ Nej Om ”Ja” ❑ Negativt ❑ Positivt Om ”Ja” ❑ Negativt ❑ Positivt
Har bärgningsföretag anlitats? Om ”Ja”, företagets namn, adress och telefonnr
❑ Ja ❑
✔ Nej
Är ert fordon på verkstad? Om ”Ja”, verkstadens namn, adress och telefonnr
❑ Ja ❑
✔ Nej

Personskador och materiella skador

Skador som det egna fordonets förare erhöll

Skador som det egna fordonets passagerare erhöll

Namn, adress och telefonnummer Personnummer Skadans art

Skador som t ex cyklist, fotgängare erhöll

Namn, adress och telefonnummer Personnummer Skadans art

Materiella skador t ex port, staket, lyktstolpe

Ägarens namn, adress och telefonnummer Skadans art och omfattning

Samtliga uppgifter i denna skadeanmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas. Jag förbinder mig att omedelbart underrätta försäkringsbolaget om ersatt egendom kommer tillrätta.
Inskickad anmälan ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuella rapporter och dokument från polisen.

Förarens underskrift Försäkringstagarens underskrift

Datum Förarens underskrift Datum Försäkringstagarens underskrift om annan än föraren

Ersättning önskas utbetald till

Postgirokonto Clearingnr-Bankkontonr

Bankgirokonto Redovisningsskyldig för moms

❑ Ja ✔
❑ Nej

Skadeanmälan skickas via mail till skador@watercircles.se eller per post till WaterCircles Sverige AB, ors amns atan , 164 Kista