I- HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: ĐÀM THỊ PHA

2. Tuổi: 72
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Vĩnh Niệm, Lê Chân, Hải Phòng
7. Ngày vào viện:
8. Ngày làm bệnh án: 03/04/2024
II- LÝ DO VÀO VIỆN: bệnh nhân truyền hóa chất theo hẹn
III- HỎI BỆNH:
1. Bệnh sử:
Cách 2 tháng vào viện bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài ra máu,
máu đỏ tươi, lươngj ít kèm nhầy trắng, đại tiến táo, 5-6 lần/ngày,
lượng phân ít, thi thoảng mót rặn, cảm giác đi chưa hết phân, khi đi
có cảm giác tưng tức vùng hạ vị . Bệnh nhân ăn uống ngon miệng,
ít mệt mỏi, không ho sốt, không sụt cân. Bệnh nhân nghĩ mình bị
trĩ và uống thuốc theo đơn của người nhà là nhân viên y tế. Sau 10
ngày dùng thuốc, triệu chứng bệnh nhân không đỡ. Bệnh nhân đến
viện K khám và được chẩn đoán U ác trực tràng (T3N0M0) giai
đoạn IIA (Dukes B) . Sau chẩn đoán bệnh nhân suy sụp và sụt
10kg/tháng. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt trực tràng, miệng
nối đại trực tràng thấp + vét hạch. Và điều trị hóa chất theo phác đồ
capecitabin x06 chu kỳ.
Các xét nghiệm lâm sàng đã có:
- Sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi trực tràng ống mềm trước
mổ: Hình ảnh hướng tới Cảrcinoma tuyến biệt hóa vừa
- Chụp MRI tiểu khung: H/a K trực tràng đoạn 1/3 giữa, thể sùi
loét thâm nhiễm cứng hướng tới adenocarcinoma giai đoạn
T3N0Mx
- Chụp CLVT lồng ngực: Chưa phát hiện bất thường
- Chụp CLVT bụng: Hình ảnh nốt ngấm thuốc kém gan T. Nang
thận phải
- Sinh thiết dưới hướng dẫn nội soi trực tràng ống mềm sau mổ:
Carcinoma tuyến biệt hóa vừa, xâm nhập đến hết lớp cơ.Không
thấy xâm nhập mạch và sợi thần kinh
- Sinh thiết hạch: 13 hạch viêm mạn tính

Hiện tại, bệnh nhân đang điều trị hóa chất đợt 7 tại khoa Xạ 5,
khám thấy bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt ít, tê bì 2 tay chân sau khi
truyênf hóa chất, đã hồi phục số cân nặng trước mổ, không buồn nôn,
không nôn, không sốt vết sẹo mổ khoảng 20 cm vùng hạ vị, ăn được , ngủ
kém, đại tiểu tiện bình thường.
 2.Tiền sử:
- Bản thân:
+ Thói quen sinh hoạt: thói quen đại tiện 2 ngày/lần
+ tập thể dục đều đặn 30p/ngày
+ Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa
+ Mổ ruột thừa năm 2012
+ k có tiền sử bệnh lý polyp, u trực tràng

+ Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

- Gia đình: chưa phát hiện bất thường

IV- KHÁM

· 1.Toàn thân:

Khám lúc 10h ngày 03/0/2024, thấy:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, niêm mạc kém hồng

Không phù, không XHDD

Thể trạng trung bình

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không thấy hạch thượng đòn (T), (P), dọc cơ ức đòn chũm.

không sờ thấy hạch vùng rốn, hạch vùng thượng vị

*DHST:

· Mạch: 80 lần/phút

· Nhiệt độ: 37 C

· Nhịp thở: 18l/ p

· HA : 120/70 mmHg

· Cân nặng: 54 kg

· Chiều cao:155cm
· BMI: 22,4

2. Bộ phận:

2.1. Tiêu hoá :

Bụng cân đối di dộng theo nhịp thở

Vết sẹo mổ hạ vùng hạ vị khoảng 20 cm

Không sờ thấy khối bất thường vùng bụng

Gan lách không sờ chạm

Không có điểm đau ngoại khoa

2.2. Hô hấp :

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khí quản không lệch, BN
không khó thở lúc thăm khám.

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Đường thở thông thoáng, RRPN rõ, phổi không rale

2.3. Tuần hoàn :

Tim nhịp đều tần số 80 ck/phút,

T1, T2 rõ, không có tiếng bất thường

Mỏm tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

2.4. Thận- Tiết niệu- Sinh dục :

Hố chậu 2 bên không căng gồ

Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

Ấn điểm niệu quản không đau

2.5.Thần kinh :

Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú

Tê bì nhẹ đầu chi

 HCMN(-)

12 đôi dây thần kinh không phát hiện bất thường

2.6. Cơ- xương- khớp :

Các khớp không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường, không
biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau.

Cơ không teo

Xương không biến dạng.

2.7. Các cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

V- XÉT NGHIỆM CLS

*Đề xuất XN CLS:

XNCB:
* Hóa sinh máu: Chức năng gan (ALT/AST), thận (creatinin)

- CTM: hồng cầu, hematocrit, bạch cầu.

- Siêu âm ổ bụng

-XN Các chất chỉ điểm U( CEA, CA19-9, CA 72-4)

- Xạ hình xương

*Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu: Chỉ số xét nghiệm bình thường

Sinh hóa máu: CHỉ số xn bình thường

Siêu âm ổ bụng (01/04/2024): Hình ảnh nốt gan trái- theo dõi tổn
thương xơ hóa, Nang thận P.

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ , 72 tuổi vào viện ngày 18/03/2024 với lí do truyền hóa chết theo
hẹn .Bn đã phẫu thuật cắt trực tràng+ vét hạch và điều trị theo phác đồ
capecitabin. Hiện tại bệnh nhân đang điều trị hóa chất đợt 07 tại khoa Xạ
5, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:

- HCTM (-)
- HCNT (-); HCMN (-)

- Vùng bụng không sờ thấy u

- không sơf thấy hạch thượng đòn,hạch nách...

- Biểu hiện dung nạp hóa chất:

+ Hội chứng bàn tay - bàn chân (-)

+ Tê bì 2 tay chân

+ mong tay thay đổi màu sắc

+ Mệt mỏi, ngủ kém

- CLS: SA ổ bụng (Hình ảnh nốt gan trái- theo dõi tổn thương xơ hóa,
Nang thận P.)

VII- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Ung thư trực tràng 1/3 giữa giai đoạn
IIA (T3N0M0 ) đã phẫu thuật cắt+ vét hạch. Hiện tại sau 6 đợt truyền hóa
chất toàn trạng bệnh nhân ổn định.

VIII- ĐIỀU TRỊ

* NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- đánh giá toàn trạng

- Điều trị toàn thân

* Cụ thể

- điều trị hóa chất: Phác đồ capecitabin

IX- THEO DÕI

- Theo dõi định kỳ 3 tháng/ lần trong vòng 2 năm đầu, sau đó 6
tháng/lần trong các năm tiếp theo.

- Các chỉ tiêu theo dõi: Khám lâm sàng, chụp X quang phổi, siêu âm
ổ bụng, XN chỉ điểm khối u (CEA, CA 19.9, CA72.4). Nội soi trực tràng
nếu có nghi ngờ tái phát miệng nối.