Professional Documents
Culture Documents
Іст хв Гіпотрофія
Іст хв Гіпотрофія
Іст хв Гіпотрофія
Історія хвороби
Основний діагноз: Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня
Виконала:
Викладач:
Харків 2021
Паспортні дані:
ПІБ: Макаренко Іван Сергійович
Вік: 6 місяців
Дата народження: 16.08.2020
Місце проживання: с. Олексіївка, Харківської області.
Мати: Макаренко Наталія Дмитрівна, 26 років, перебуває в декреті.
Батько: Макаренко Сергій Миколайович, 28 роки, юрист, працює в приватній
адвокатській конторі.
Дата госпіталізації: 09.03.21
Попередній діагноз: Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня
Заключний діагноз: Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня
Скарги хворого
Скарги матері на зниження апетиту у дитини, часте зригування, блідість,
в»ялість, закрепи
Аnamnesis morbi
За слів матері хлопчик почав втрачати вагу протягом останього місяця, став
в'ялим, після вживання їжі часто зригує, з’явилися не стійкі випорожнення у
вигляді закрепів. Ці зміни мати пов'язує з переходом на штучне вигодовування у
2 місяці, на фоні стресу зменшилась кількість грудного молока, тому перевела
дитину на штучну суміш на основі коров'ячого молока. Суміш обирала сама, до
педіатра не зверталася
Анамнез життя
Епідеміологічний анамнез
Об’єктивне дослідження
Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. При огляді: фактична маса
тіла 5900 г, довжина - 65 см. Відставання маси тіла від норми на 2000 г та
росту на 3 см.
Стан шкіри: бліда з мармуровим відтінком, суха, еластичність знижена, тургор
тканин також знижений, лущень, розчухів немає. Вушні раковини мають
восковий відтінок. Гнійників, виразок на шкірі немає. Волосся тонке та рідке.
Підшкірно-жирова клітковина – стоншена на животі, тулубі та кінцівках.
Слизові губ, носа - блідо-рожеві, сухі, висипань немає, склери не змінені,
іктеричності не спостерігається. Язик обкладений білим нальотом, на язиці
атрофія ниткоподібних сосочків.
Нервова система
Має місце знижена збудливість, лабільність нервової системи ( млявість,
зниження емоційного тонучу). Сухожильні рефлекси симетричні, живі.
Спостерігається затримка розвитку статичних і локомоторних функцій, пізно
почав піднімати голову, пасивні рухи викликають негативну реакцію.
Органи чуття. Стан зору, слуху, нюху, смаку, шкірної чутливості не
порушено.
Ендокринна система:
Пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку. При огляді щитовидної залози
збільшення розмірів не виявлено. Пальпується перешийок і частки залози м'якої
консистенції, безболісні, рухливі. екзофтальм та інші очні симптоми відсутні.
Вторинні статеві ознаки виражені та відповідають віку.
Попередній діагноз та його обгрунтування
На основі скарг: Скарги матері на зниження апетиту у дитини, часте
зригування, блідість, в»ялість, закрепи
На основу анамнезу: Зі слів матері хлопчик почав втрачати вагу протягом
останього місяця, став в'ялим, після вживання їжі часто зригує, з'явилися не
стійкі випорожнення. Ці зміни мати пов'язує з переходом на штучне
вигодовування у 2 місяці, на фоні стресу зменшилась кількість грудного молока,
тому перевела дитину на штучну суміш на основі коров'ячого молока. Суміш
обирала сама, до педіатра не зверталася.
Дитина від першої вагітності, що протікала на тлі токсикозу у I триместрі. Під
час вагітності мати перенесла пневмонію (23 тижні), анемію (34 тижні). Пологи
на 38 тижні, зі стимуляцією. Народився з масою тіла 3600 г-, довжиною - 53 см.
Штучне вигодовування з 2 місяців, в цьому віці у дитини мали місце
короткочасні висипання на щоках при введенні адаптованих сумішей на основі
білка коров'ячого молока. З перенесених захворювань: пневмонія в 1міс., гостра
кишкова інфекція невстановленої етіології в 5 місяців, яка проявилася рідким
стільцем 5 - 6 разів на день, температури не було. Прикормів не вводили.
Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. При огляді: фактична маса
тіла 5900 г, довжина - 65 см. Відставання маси тіла від норми на 2000 г та
росту на 3 см.
Стан шкіри: бліда з мармуровим відтінком, суха, еластичність знижена, тургор
тканин також знижений, лущень, разчухів немає. Вушні раковини мають
восковий відтінок. Гнійників, виразок на шкірі немає. Волосся тонке та рідке.
Підшкірно-жирова клітковина – стоншена на животі, тулубі та кінцівках.
Слизові губ, носа - блідо-рожеві, сухі, висипань немає, склери не змінені,
іктеричності не спостерігається. Язик обкладений білим нальотом, на язиці
атрофія ниткоподібних сосочків.
М'язи стоншені, тонус злегка знижений, сила зменшена, болючість при
пальпації відсутня, ущільнень у м'язах немає. Психомоторний розвиток
сповільнений: дитина апатична, в’яла. Толерантність до їжі знижена.
Імунологічна реактивність знижена.
Органи травлення: Апетит знижений. Часто відзначаються зригування.
Слизова оболонка порожнини рота рожева, суха, без патологічних нальотів і
висипів. Зів спокійний. Мигдалики в межах піднебінних дужок, патологічних
змін не відзначається.
Язик вкритий білим нальотом, на язиці атрофія ниткоподібних сосочків. Живіт
збільшений через гіпотонію м'язів живота, атонії кишечника і метеоризму.
Печінка на 3,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка пальпується на
рівні 3 см з-під краю реберної дуги. Стілець - схильність до закрепів.
Належна маса тіла дитини 7900, фактична 5900, дефіцит маси тіла- 2000г (25%)
Зріст належний 68 см, фактичний – 65 см, відставання в рості на 3 см
На основі скарг, анамнезу та об’єктивного дослідження можна поставити
діагноз: Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня
План обстеження
5. ЕКГ
Калій – 3,5ммоль/л
Натрій – 150ммоль/л
Заключний діагноз
На основі скарг: Скарги матері на зниження апетиту у дитини, часте
зригування, блідість, в»ялість, закрепи
На основу анамнезу: За слів матері хлопчик почав втрачати вагу протягом
останього місяця, став в'ялим, після вживання їжі часто зригує, з'явилися не
стійкі випорожнення. Ці зміни мати пов'язує з переходом на штучне
вигодовування у 2 місяці, на фоні стресу зменшилась кількість грудного молока,
тому перевела дитину на штучну суміш на основі коров'ячого молока. Суміш
обирала сама, до педіатра не зверталася.
Дитина від першої вагітності, що протікала на тлі токсикозу у I триместрі. Під
час вагітності мати перенесла пневмонію (23 тижні), анемію (34 тижні). Пологи
на 38 тижні, зі стимуляцією. Народився з масою тіла 3600 г-, довжиною - 53 см.
Штучне вигодовування з 2 місяців, в цьому віці у дитини мали місце
короткочасні висипання на щоках при введенні адаптованих сумішей на основі
білка коров'ячого молока. З перенесених захворювань: пневмонія в 1міс., гостра
кишкова інфекція невстановленої етіології в 5 місяців, яка проявилася рідким
стільцем 5 - 6 разів на день, температури не було. Прикормів не вводили.
Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. При огляді: фактична маса
тіла 5900 г, довжина - 65 см. Відставання маси тіла від норми на 2000 г та
росту на 3 см.
Стан шкіри: бліда з мармуровим відтінком, суха, еластичність знижена, тургор
тканин також знижений, лущень, разчухів немає. Вушні раковини мають
восковий відтінок. Гнійників, виразок на шкірі немає. Волосся тонке та рідке.
Підшкірно-жирова клітковина – стоншена на животі, тулубі та кінцівках.
Слизові губ, носа - блідо-рожеві, сухі, висипань немає, склери не змінені,
іктеричності не спостерігається. Язик обкладений білим нальотом, на язиці
атрофія ниткоподібних сосочків.
М'язи стоншені, тонус злегка знижений, сила зменшена, болючість при
пальпації відсутня, ущільнень у м'язах немає. Психомоторний розвиток
сповільнений: дитина апатична, в’яла. Толерантність до їжі знижена.
Імунологічна реактивність знижена.
Органи травлення: Апетит знижений. Часто відзначаються зригування.
Слизова оболонка порожнини рота рожева, суха, без патологічних нальотів і
висипів. Зів спокійний. Мигдалики в межах піднебінних дужок, патологічних
змін не відзначається.
Язик вкритий білим нальотом, на язиці атрофія ниткоподібних сосочків. Живіт
збільшений через гіпотонію м'язів живота, атонії кишечника і метеоризму.
Печінка на 3,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка пальпується на
рівні 3 см з-під краю реберної дуги. Стілець - схильність до закрепів.
Належна маса тіла дитини 7900, фактична 5900, дефіцит маси тіла- 2000г (25%)
Зріст належний 68 см, фактичний – 65 см, відставання в рості на 3 см
Даних лабораторного обстеження: зниження рівня гемоглобіну та кількості
лімфоцитів, зниження показника сечовини, глюкози ( гіпоглікемія),
калію( гіпокалійемія), білку ( гіпопротеїнемія), підвищення показників
натрію( гіпернатрійемія)
На основі скарг, анамнезу та об’єктивного дослідження можна поставити
діагноз: Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня
План лікування
Мета:
Дієтотерапія:
II етап дієтотерапії (3-4 тижні). Добовий обсяг харчування - 1000 мл. Основна
поживна суміш - грудне молоко, лікувальна суміш. Кратність годувань - 7.
Обсяг одного годування - 140 мл.
Епікриз
Хворий Макаренко Іван Сергійович, 6 місяців, надійшов в дитячу обласну
лікарню 09.03.21 р з діагнозом – Аліментарна гіпотрофія ІІ ступеня. Скарги
матері на зниження апетиту у дитини, часте зригування, блідість, в’ялість,
закрепи.
Народився з масою тіла 3600 г-, довжиною - 53 см.
Загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. При огляді: фактична маса
тіла 5900 г, довжина - 65 см. Відставання маси тіла від норми на 2000 г та росту
на 3 см.
Стан шкіри: бліда з мармуровим відтінком, суха, еластичність знижена, тургор
тканин також знижений, лущень, разчухів немає. Вушні раковини мають
восковий відтінок. Гнійників, виразок на шкірі немає. Волосся тонке та рідке.
Підшкірно-жирова клітковина – стоншена на животі, тулубі та кінцівках.
М'язи стоншені, тонус злегка знижений, сила зменшена, болючість при
пальпації відсутня, ущільнень у м'язах немає. Психомоторний розвиток
сповільнений: дитина апатична, в’яла. Толерантність до їжі знижена.
Імунологічна реактивність знижена.
Органи травлення: Апетит знижений. Часто відзначаються зригування. Слизова
оболонка порожнини рота рожева, суха, без патологічних нальотів і висипів. Зів
спокійний. Мигдалики в межах піднебінних дужок, патологічних змін не
відзначається.
Язик вкритий білим нальотом, на язиці атрофія ниткоподібних сосочків. Живіт
збільшений через гіпотонію м'язів живота, атонії кишечника і метеоризму.
Печінка на 3,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка пальпується на
рівні 3 см з-під краю реберної дуги. Стілець - схильність до закрепів.
Належна маса тіла дитини 7900, фактична 5900, дефіцит маси тіла- 2000г
(25%) Зріст належний 68 см, фактичний – 65 см, відставання в зрості на 3
см.
Призначено лікування:
II етап дієтотерапії (3-4 тижні). Добовий обсяг харчування - 1000 мл. Основна
поживна суміш - грудне молоко, лікувальна суміш. Кратність годувань - 7.
Обсяг одного годування - 140 мл.