I/ ĐỊNH NGHĨA

VTC là
1. Quá trình viêm cấp của tuỵ
2. Với các sang thương viêm ở mô tuỵ và các cơ quan xa
3. Quá trình viêm của tuỵ do hiện tượng hoạt hoá men tuỵ ngay trong mô tuỵ, đặc biệt là
trypsin
4. VT được xem là VTC trừ khi có các dấu hiệu của VT mạn phát hiện trên CTscan hay ERCP
∆: VTC, ngày mấy (tính từ lúc đau bụng), mức độ, nguyên nhân, biến chứng

II/ CHẨN ĐOÁN

2/3 tiêu chuẩn
 Đau bụng cấp kiểu tụy
 Amylase máu hoặc lipase máu ≥ 3 lần giới hạn trên của trị số BT (giới hạn trên của
amylase là 123 U/L, lipase<190 UI/L, amylase niệu 0-375 U/L)
 CT-scan thấy hình ảnh viêm tụy cấp điển hình
1. Đau bụng kiểu tụy
 Vị trí: thượng vị hoặc quanh rốn
 Hướng lan: lan sau lưng
 Khởi phát: đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc uống rượu
 Mức độ: tăng đến tối đa sau 30 phút
 Diễn tiến: liên tục, kéo dài ≥ 24 giờ
 Giảm đau: ngồi cúi ra trước/ nằm cong người nghiêng ( T)
 Kèm nôn nhưng ko giảm đau
2. Men tụy
Amylase máu
 Bắt đầu tăng sau 1 giờ, về BT sau 5 ngày. Nếu sau 7 ngày vẫn tăng thì đã diễn tiến
thành nang giả tụy, áp xe tụy, dò tụy
 Amylase có thể tăng trong bệnh cảnh ko phải VTC (nhớ từ trên xuống dưới)
o Bệnh lý tuyến nước bọt
o Bệnh lý bụng cấp khác
o Nhiễm cetone do ĐTĐ
o Macroamylasemia (tăng kéo dài amylase máu do thận giảm bài tiết amylase
trọng lượng phân tử cao)
o Suy thận
 Men tụy có thể ko tăng trong:
o VTC đến quá sớm hay quá trễ
o VTC do rượu, tăng TG
o Có nền viêm tụy mạn, ung thư tụy
o Loét thâm nhiễm
VTC do sỏi, amylase tăng cao có thể đến 2000
Lipase máu
 Tăng đồng thời nhưng thời gian dài hơn amylase (do lipase đc tái hấp thu ở ống thận
gần???)
 Đặc hiệu hơn amylase, ko tăng trong macroamylase máu, nhiễm cetone do ĐTĐ
 3. Hình ảnh học
 XQ bụng đứng ko sửa soạn: loại trừ thủng tạng rỗng. Có thể thấy dấu quai ruột canh gác,
dấu đại tràng cắt cụt, TDMP bên T, sỏi mật, nốt vôi hóa tụy (gợi ý VT do rượu)
 Siêu âm có thể cho hình ảnh điển hình của VTC, nhưng liệt ruột làm khó quan sát. Có thể
thấy sỏi túi mật, đường mật
 CT và MRI có giá trị tương đương nhau trong đánh giá ban đầu VTC (nguyên nhân sỏi
mật MRI ưu thế hơn một chút so với CT). CT, MRI nên dành cho các trường hợp:
o Chẩn đóan ko rõ: phân biệt với các bệnh cảnh khác
o Lâm sàng ko cải thiện sau 48-72 giờ điều trị: coi có biến chứng gì ko; đánh giá độ
nặng viêm tụy
 CCĐ CT: GFR<30, dị ứng thuốc cản quang, có thai
 Kết quả CT điển hình của VTC: giống các phân độ Balthazar

III/ ĐỘ NẶNG
Đánh giá mức độ nặng dựa trên 3 yếu tố (giống 3 tiêu chuẩn chẩn đoán)
1/ Lâm sàng
2/ Xét nghiệm máu chuyên biệt
3/ Chẩn đoán hình ảnh
Trong 48-72h đầu thì độ nặng dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa là chính, hình ảnh
học ít có giá trị
Vừa mới NV: ABC
Trong 24h đầu: procalcitonin, CHO, BISAP-SH
Trong 48h đầu: CRP, Ranson
Sau 48h: Atlanta, CT
1/ Vừa mới NV: Các yếu tố nguy cơ của VTC nặng (ABC)
 Age >60
 BMI ≥30
 Co-disease
2/ Trong 24h đầu
 Procalcitonin: tăng gợi ý VTC nặng
 HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score): dùng trong 30’ sau NV (CHO)
o Creatinine bình thường (a Nam <2 mg/dl)
o Hct bình thường (a Nam < 43% ở nam, < 39% ở nữ)
o O: bụng ko đề kháng
Dự đoán VTC ko nặng với độ chính xác 98%
 Các chỉ điểm VTC nặng trong 24h đầu sau nhập viện (BISAP, SH)
o BISAP
 BUN >22 mg/dL
 Impaired mental status
 SIRS (2 trên 4 tiêu chí)
 Age >60
 Pleural effusion
Khi >3 điểm, tăng 7-12 lần nguy cơ xuất hiện suy cơ quan
o Suy cơ quan:
 Tim: HA max< 90, nhịp tim >130
  Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg
 Thận: creatinin >2mg/dL
o Hct >44%
 Hct > 44% tại thời điểm nhập viện, hoặc ở mức cao và ko giảm sau 24 giờ bù
dịch là dấu hiệu của cô đặc máu do mất dịch vào khoang sau phúc mạc. Đây
là yếu tố tiên lượng nặng
 Hct <44% tại thời điểm nhập viện và ko tăng trong 24 giờ đầu thì tỉ lệ viêm
tụy hoại tử chỉ 4%
 Các chỉ điểm VTC nặng trong thời gian ở bệnh viện (SH ngu): đáng lẽ phải ghi ở chỗ sau
48h, nhưng ghi ở đây cho dễ thuộc
o Suy cơ quan kéo dài >48h
o Hoại tử tụy
o Nhiễm trùng bệnh viện
3/ Trong 48h đầu
 CRP > 150 mg/L gặp ở 95% VTC hoại tử
 Glasgow:  3/8 tiêu chuẩn (PANCREAS) là VTC nặng:
 T BĐ Luôn, CE pản (của rượi áh)
o BC đa nhân > 15K/mm3
o Ure > 45 mg/dl (BUN > 21 mg/dL)
o LDH > 600 UI/L
o Albumin < 3,2 g/dL
 Tiêu chuẩn Ranson:  3/11 là VTC nặng
VTC do rượu
Lâm sàng (4 trại) Cận lâm sàng
- Tim mạch: sốc Lúc nhập viện (TA BĐ Luôn) Sau 48h (kiềm CHẾ pản thân)
- Hô hấp: suy - Tuổi >55 - Dự trữ kiềm giảm >4 mmol/l
- Thận: suy - AST >250 - Ca máu <2 mmol/l
- Tiêu hóa: xuất - Bạch cầu >16.000/mm3 - Hct giảm >10%
huyết (da niêm), - Đường huyết >180 mg/dL - Urê tăng >5 mg/dl
VPM - LDH >350 UI/L - PaO2 <60 mmHg
- Thoát dịch mô kẽ > 6 lít
VTC ko do rượu
Lâm sàng (4 trại) Cận lâm sàng
- Tim mạch: sốc Lúc nhập viện (TA BĐ Luôn) Sau 48h (kiềm CHẾ pản thân)
- Hô hấp: suy - Tuổi >70 - Dự trữ kiềm giảm >5 mmol/l
- Thận: suy - AST >400 - Ca máu <2 mmol/l
- Tiêu hóa: xuất - Bạch cầu >18.000/mm3 - Hct giảm >10%
huyết (da niêm), - Đường huyết >220 mg/dL - Urê tăng >5 mg/dl
VPM - LDH >440 - PaO2 <60 mmHg
- Thoát dịch mô kẽ > 6 lít
4/ Sau 48h
Atlanta
 VTC nhẹ
o Ko suy cơ quan
o Ko biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân
 VTC nặng trung bình/vừa
 o Suy CQ tạm thời ( <48 giờ) và/hoặc
o Biến chứng tại chỗ (ổ tụ dịch quanh tụy và tụ dịch họai tử cấp) hoặc tòan thân (bệnh
mắc đồng thời nặng lên do VTC), ko kèm suy cơ quan
 VTC nặng: suy CQ kéo dài ( >48 giờ): suy 1 cơ quan hay nhiều cơ quan
Lưu ý: có SIRS và SIRS kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ VTC có biến chứng. BN nên được đt
như VTC nặng
THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN
ĐIỂM ≥ 2 ở bất kỳ cơ quan nào  suy cơ quan
CƠ QUAN
0 1 2 3 4
Tuần hòan (HATT, < 90, đáp < 90, ko đáp < 90, < 90,
> 90
mmHg), ko vận mạch ứng dịch ứng dịch pH < 7,3 pH < 7,2
Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 400 300 200 101
Thận:
Creatinin máu (mg/dl) < 1,4 1,4 1,9 3,6 > 4,9
CT scan
 Được thực hiện vào giờ thứ 48 trở đi, vì lúc này mới thấy mô tụy hoại tử
 5 độ nặng của VTC
o A.Tụy bình thường phù hợp với viêm tuỵ nhẹ
o B. Tuỵ to khu trú hay lan toả, hình dạng ko đều và ko đồng nhất
o C. Như B và có viêm quanh tuỵ (thâm nhiễm mỡ xung quanh, thay đổi đậm độ)
o D. Như C và có tụ dịch đơn độc
o E. Như C và có tụ dịch quanh tuỵ ( ≥ 2 ) hay có khí trong tuỵ/sau phúc mạc
Balthazar grade score :
A=0 B=1 C=2 D=3 E=4
 Chỉ số hoại tử (Necrosis score):
o 0 = ko hoại tử
o 2= hoại tử 1/3 tuỵ
o 4= hoại tử 50% tuỵ
o 6= hoại tử > 50 % tuỵ
 CTSI = Balthazar grade score + necrosis score
Chỉ số cao nhất = 10 ( Balthazar grade E + hoại tử > 50%)
o 0-3d: nhẹ
o 4-6d: TB
o 7-10d: nặng

IV/ NGUYÊN NHÂN (Bệnh sử, tiền căn, khám)

Do sỏi (40%)
Thường do sỏi nhỏ <5 mm, sẽ rơi vào lòng tá tràng trong ngày đầu xảy ra VTC
 Bệnh sử: tam chứng Charcot
 Tiền căn YTNC sỏi túi mật (4F)  cơn đau quặn mật  phát hiện sỏi mậttiền căn VTC
do sỏi
Do rượu (30%)
 Bệnh sử: uống rượu trong 2-3 ngày trở lại
  Khám: tam chứng nghiện rượu
Do tăng TG ( 1000 mg/dL)
 Tiền căn: Bán Được Rượu Thuốc Giá Hời: béo phì, ĐTĐ chưa kiểm soát tốt, rượu, thuốc,
suy giáp, HCTH. Tthuốc ngừa thai, ức chế beta, lợi tiểu thiazide
 Khám: xanthelesma do tăng cholesterol kèm theo
Nguyên nhân khác
 K tụy
 Thuốc (trong vòng 2 tháng từ khi bắt đầu dùng thuốc hoặc tăng liều)
 Tăng canxi máu: gây tăng men tụy nhưng hiếm khi VTC, nếu có cũng hiếm khi nặng. VTC
là do lắng đọng Ca ở ống tụy gây hoạt hóa trypsinogen
 Nhiễm trùng: virus, vi trùng (VTC ko phải biểu hiện đầu tiên), KST

V/ Biến chứng
1) Biến chứng tại tụy
Cấp < 1 tuần
 Tụ dịch cấp tính tại tụy
o CT: Đậm độ giống nước, đồng nhất/ ko đồng nhất, ko có bờ rõ
o Thường tự hết, ko cần dẫn lưu
 Hoại tử:
CT: Vùng giảm đậm độ, bờ tương đối rõ
Yếu tố tiên đoán
Sách (chẳng ra sao) Slide (hok sao cả)
CRP >150mg/dL vào giờ thứ 48 Hct > 44% lúc NV và ko giảm sau 24h
Ranson > 3 SIRS tồn tại sau 24- 48 giờ
SIRS CRP > 150 mg/L ở giờ thứ 48
Muộn
 Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng
o Thường xảy ra ở ngày 10-14
o Đau bụng dữ dội. Sốt cao, tăng bạch cầu
o Ở BN đã dùng kháng sinh dự phòng thì thể hiện là tình trạng suy cơ quan kéo
dài không đáp ứng điều trị hỗ trợ
o Cấy máu, cấy mô tụy (chọc hút mô tụy dưới hướng dẫn CT)
 Nang giả tụy
o Xuất hiện sau 4 tuần
o Đau thượng vị hằng định/sau ăn, triệu chứng chèn ép dạ dày (mau no, nôn).
o Trên 6 tuần sẽ có biến chứng: xuất huyết, áp xe
 Áp xe tụy: xuất hiện sau 4 tuần
Ngoài ra
o Báng bụng: các men đều bất hoạt nên hiếm VPM. SAAG <1,1g/dL, protein >3
g/dl
o Rò tụy: ra da, vào khoang phúc mạc, lên ngực (TDMP), vào tạng khác
2) Biến chứng mạch máu
TM: tắc TM lách do huyết khối (lách to, dãn TM phình vị), tắc TM mạc treo tràng trên
(thiếu máu ruột)
ĐM: xuất huyết (nang giả tụy ăn vào ĐM lách, ĐM tụy)
 3) Tắc nghẽn dạ dày ruột:
Liệt ruột (biểu hiện đầu tiên), chèn ép vào TÁ TRÀNG, ĐƯỜNG MẬT, chít hẹp đại tràng,
thủng đại tràng.
4) Biến chứng hệ thống
 Phổi: ARDS, TDMP, viêm phổi, xẹp phổi.
 Hoại tử mỡ: dưới da (nốt đỏ, đau được giới hạn lại, dính với da nhưng tách được
khỏi mô sâu, thường gặp nhất ở mắt cá, đầu gối, ngón tay, khuỷu), đầu xương dài
(xương đùi), bao hoạt dịch, tai giữa
 XHTH
o Ko liên quan VTC: stress, HC Mallory-Weiss, bệnh lý dạ dày do rượu
o Liên quan VTC: biến chứng mạch máu
 Chuyển hóa: Tăng đường huyết, hạ canxi máu, hạ magie máu
 TK: Hôn mê lú lẫn do phù não, mù thoáng qua
 DIC

Lý thuyế t
Các triệu chứng thực thể khác
 Toàn thân:
o Sốt do VTC hay viêm dường mật
o Vàng da do sỏi hay phù nề đầu tụy
o Mạch nhanh, HA thấp: dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, giảm V nội mạch, xuất
huyết
 Bụng
o Nhìn: chướng, Turner (sườn lưng T, hông T), Cullen (quanh rốn) do xuất huyết sau
phúc mạc gây XH dưới da
o Nghe: nhu động ruột giảm hoặc mất hẳn
o Sờ:
 Điểm đau Mayo Robson
 Cảm ứng hay đề kháng ¼ bụng trên phải hoặc trên trái
 Có thể sờ thấy khối u ở thượng vị do tụy viêm đẩy dạ dày ra trước
Các CLS khác
 Men gan
o ALT: >150, nhạy trong tắc nghẽn đường mật cấp, tăng nhanh, giảm nhanh
o AST: tăng do trong tế bào tụy có AST
 Amylase niệu: giá trị giới hạn trên là 375 U/L
o Ko dùng gđ VT cấp vì ói mửa gây giảm V tuần hoàn  giảm GFR  amylase niệu
giảm. Ngoài ra, amylase máu tăng chưa vượt quá khả năng tái hấp thu của thận 
chưa có amylase niệu
o Trong gđ cấp, muốn dùng phải tính tỉ số hệ số thanh thải amylase/creatinine, nếu >4
thì có giá trị chẩn đoán, >5 thì chắc chắn là VTC
o Amylase niệu tăng kéo dài 7-10 ngày nên đc dùng để chẩn đoán VTC đến trễ, lúc này
maylase máu đã về bình thường
  Điện giải đồ: Hạ Ca máu là do lipase gây hoại tử mỡ, Ca lắng đọng tại mô mỡ
o Tăng phản xạ gân xương: dấu hiệu Chvostek. Gõ trên vị trí dây thần kinh mặt, trước
gờ tai ngoài 2 cm và quan sát thấy tình trạng co cơ cùng bên của các cơ mặt. Tuy
nhiên, vừa ko nhạy vừa ko đặc hiệu
o Co thắt cơ: dấu hiệu Trousseau. Bơm băng đo cao hơn huyết áp tâm thu 20mmHg,
giữ trong 3 phút và quan sát dấu hiệu bàn tay người đỡ đẻ. Tuy nhiên, độ nhạy 66%
và dương tính giả 4%. Dấu hiệu Trousseau cũng có thể biểu hiện tự nhiên khi co thắt
cơ nặng hơn
 BC, CRP tăng ngay cả khi ko nhiễm trùng. Ko có giá trị chẩn đoán
Tại sao rượu gây VTC

Sinh lý bệnh VTC

 Bình thường, tế bào tụy tổng hợp các hạt zymogen chứa tiền men (trysinogen…). Khi
zymogen vào đến tá tràng, các enterokinase ở ruột non sẽ hoạt hóa trysinogen thành
trypsin
Khi VTC, các tiền men đc hoạt hóa ngay trong tế bào tụy
 Biến đổi mạch máu: khi VTC, ban đầu sẽ tăng tưới máu gây phù nề nhẹ. Về sau sẽ co
thắt mạch máu, gây hoại tử tụy
Hệ quả của VT nặng: sản xuất các cytokine
 Cytokines tác động trực tiếp lên các cơ quan đích (gan, phổi, mạch máu) gây tổn thương
tế bào và suy chức năng cơ quan
 Cytokines tác động gián tiếp bằng cách hoạt hóa các BCĐNTT trong tuần hoàn, đi đến
các cơ quan đích và làm trung gian cho những đáp ứng có hại ở những cơ quan ở xa
Giải phẫu bệnh
Thể phù nề, thể hoại tử mỡ (do lipase), thể hoại tử xuât huyết (do protease)
Viêm tụy mạn
 Viêm tụy mạn có tiền căn viêm tụy tái đi tái lại, RL ngoại tiết 13 năm, RL nội tiết 20 năm,
thiếu máu do ko hấp thu được B12 (do thiếu men tụy để cắt R ra khỏi phúc hợp IF-B12)
 Nếu CT-scan thấy vôi hóa tụy thì viêm tụy mạn trước đó 9 năm. Hay thấy dãn ống tụy
trong trường hợp sớm