BỆNH ÁN NHI KHOA

I. Hành chính
Họ và tên bé: Nguyễn Quang Anh
Năm sinh: 3/6/2016 (6t)
Giới : Nam
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Thị Xã Bến Cát. Tỉnh Bình Dương
Ngày nhập viện : 11 giờ 30 phút ngày 6/5/2022
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Nhung
Phòng 2 -giường 20 – khoa Thận-Nội tiết – BV Nhi Đồng II
II. Lý do nhập viện : Nôn ói+ đau bụng/ HCTH

III. Bệnh sử

Mẹ bé là người khai bệnh.

- N1-N4, ngủ dậy mẹ thấy em phù mi mắt, phù trắng mềm đối xứng 2 bên, không thay đổi
theo tư thế, không ngứa, không đau. Bé tiểu vàng sậm không rõ lượng, 3-4 lần, nhiều
bọt không tiểu gắt buốt , không tiểu gấp, tiểu lắt nhát, mẹ nhúng que thử nước tiểu của
bé: vàng -> xanh. Không sốt, không nôn ói, không đau bụng, ăn uống được, tiêu bình
thường. Bé đang được điều trị với Prednisolone 2mg/kg/ngày (10 viên/ngày).
- N5-N9, phù tăng dần ở mặt, bụng chướng căng tức, tay chân và bìu sưng to, phù trắng
mềm với tính chất như trên, nước tiểu giảm so với những ngày trước tuy nhiên không
rõ lượng, nhiều bọt, que thử nước tiểu vẫn xanh.
- N10: Bé buồn nôn nhiều, nôn chủ yếu ra nước và lợn cợn thức ăn lượng ít, ăn uống kém
kèm đau bụng nhẹ âm ỉ trên rốn liên tục, không tư thế giảm đau, không tiêu chảy,
không sốt. Que nhúng vẫn xanh.
- N11 (ngày NV): bé nôn 3 lần vào buổi sáng toàn bộ thức ăn không rõ lượng, kèm đau
bụng trên rốn tăng dần, tiêu phân vàng sệt, không sốt Nhập BV Nhi Đồng 2.
- Trong quá trình bệnh, bé không co giật, không ho, không khó thở, không tiêu chảy,
không sốt. Không nổi hồng ban cánh bướm, không đau khớp, không giảm thị lực, nghe
bình thường; đi tiêu phân vàng sệt.
- Tình trạng lúc NV : Bé tỉnh, vẻ mặt mệt lờ đờ, da niêm hồng, chi ấm, thở khí trời.
Mạch quay rõ, đều 2 bên, CRT < 2s.
Không vàng da, không tĩnh mạch cổ nỗi.
Sinh hiệu : Mạch 120 l/ph Nhiệt độ 37oC
HA 90/60 mmHg ​ Thở 28 lần/phút
Phù toàn thân, không dấu xuất huyết
Ấn đau thượng vị, không đề kháng thành bụng.
CN 25kg (trước đợt này 23kg)
- Diễn tiến từ lúc NV đến lúc khám: đã điều trị 17 ngày.
​Ngày 1 (6/5): Tiếp tục nôn thêm 3l ra thức ăn, không máu, còn đau bụng vùng thượng vị
quanh rốn. tiểu ít, mạch 140l/ph, HA 110/90, thở đều không co kéo cơ hô hấp 20l/ph, được xử
trí truyền albumin 20% 50ml.
Ngày 2-5 (7-10/5): hết nôn, còn buồn nôn, đau bụng âm ỉ, tiêu phân vàng, nước tiểu dao
động 600ml-1200ml/ ngày (1ml/kg/giờ), lượng nước uống bằng với lượng nước tiểu.
Ngày 6-7 (11-12/5): tiểu ít 200ml-300ml/ngày (0,33-0,5 ml/kg/giờ), uống 700ml, HA dao
động 120/80-125/86.
Ngày 11-15 (16-20/5): Ho đàm lượng ít không lẫn máu, khám thấy âm phế bào phổi P
giảm, ran ẩm, ran ngáy đáy phổi (T), phù toàn thân giảm, lượng nước tiểu 700-1500ml/ngày.

IV. Tiền căn

1. Bản thân
1) Sản khoa: Con thứ 2/2, PARA 2002, sanh thường, 39 tuần, cân nặng lúc sanh 3kg.
Mẹ không bệnh lý và các dị tật bẩm sinh trong quá trình mang thai.
2) Phát triển tâm thần vận động:
- Biết ngồi từ lúc 6 tháng, biết đi từ lúc 10 tháng, biết chạy và nói từ đơn từ lúc 1 tuổi.
- Hiện đang học lớp lá phát triển tâm vận phù hợp tuổi.
3) Dinh dưỡng:
Ăn 3 bữa/ ngày, mỗi bữa 1 tô cơm đầy đủ thịt/ cá/ trứng, rau củ, không kén ăn.
4) Tiêm chủng:
Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng.
5) Bệnh lý:
- 22/01/2022, bé phù mi mắt và phù mặt, lan ra bụng và tay chân, tăng 3kg (20 23kg)
trong 4 ngày, tiểu đục và tiểu bọt, lượng nước tiểu giảm nhưng không rõ lượng Nhập
BV Nhi Đồng 2.
TPTNT pro (3+), blood (+-)
Đạm niệu 24h: 31,8g/24h
Albumin máu: 16g/dL; protein máu: 40g/dL.
HbsAg (-), HbsAb 2,13 mlU/ml; anti HCV (-)
C3: 127 mg/dL; C4: 33 mg/dL
 Được chẩn đoán Hội chứng thận hư được điều trị prednisolone (Hydrocolacyl) 5mg
x 5 viên x 3 ngày, nằm viện 3 ngày. Tuy nhiên do người nhà không rõ nên không lấy
thuốc về, không duy trì điều trị, phù không giảm.
- 05/02/2022, bé nhập viện vì đau bụng và ói, test nước tiểu que xanh, được điều trị tấn
công với prednisolone 9 viên/ ngày, que nhúng chuyển vàng sau đó 5 ngày, phù giảm,
cân nặng còn 21,5kg.
- 9/3/2022, bé nhập viện vì que nhúng chuyển xanh và TPTNT 3+ lúc tái khám, cho
xuất viện điều trị prednisolone tấn công đủ 6 tuần
- 17/3/2022, điều trị tấn công có đáp ứng, que nhúng chuyển vàng, được chuyển sang
liều duy trì Prednisolone 5mg x 7 viên cách ngày.
- 22/3/2022, bé mắc Covid-19, que nhúng chuyển xanh. Sau đó 7 ngày nhập viện vì
đau bụng + nôn ói+ que xanh, không phù nên tái phát tấn công trở lại với prednisolone
10 viên/ngày, nằm viện 1 tuần, lúc xuất viện pro (-).
- Hiện tại bé đang duy trì liều tấn công, đơn thuốc đang điều trị tới khi nhập viện:
+ Hydrocolacyl 5mg x 10 viên/ ngày
+ Calsid 1250 1 viên/ngày.
Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan, xơ gan, suy tim
Chưa ghi nhận tiền căn đau khớp, nổi ban trước đây
Chưa ghi nhận tiền căn bị viêm họng, viêm da trong khoảng 2-3 tuần gần đây
6) Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Gia đình:
- Chị gái được chẩn đoán Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng 2 năm trước, hiện
tái khám đã điều trị ổn.
- Không ghi nhận tiền căn gia đình về HCTH, bệnh thận mạn, bệnh lý mẹ lúc mang thai.
V. Khám Lâm sàng ( 8h ngày 23/3/2022)
A. Tổng quát
- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, mạch tứ chi rõ, không thở co kéo
- Sinh hiệu : Mạch 120 lần/ph ​ Thở: 23 lần/ph
HA 110/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC
- Tổng trạng: Cân nặng: 24,5 kg (trước phù 22kg), Chiều cao 1m13.
- Phù mi mắt nhẹ, bụng báng nhẹ, không phù tay chân.
- Rậm lông sau gáy và tay chân.
- Không dấu xuất huyết, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ chạm, các khớp không đau, không ngón
tay dùi trống
- CRT <2s
B. Khám từng cơ quan
1. Đầu mặt cổ
Mặt tròn như mặt trăng
Kết mạc mắt không đỏ , không vàng
Môi không khô , lưỡi không dơ , không vẻ mặt nhiễm trùng
Họng sạch
Tai không chảy mũ, nước, không đau sau tai
Khí quản không lệch
Tuyến giáp to 2 thùy, di động theo nhịp nuốt, không đau, không nóng đỏ, không phát
hiện hạch vùng, không âm thổi.
Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm
TM cổ không nổi

2. Lồng ngực
Cân đối , di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ , không tuần hoàn bàng hệ
- Hô hấp :
Thở đều 23 l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ
Lồng ngực 2 bên dãn đều theo nhịp thở.
Nghe âm phế bào êm dịu, giảm ở 1/3 dưới phổi Phải, không rale
- Tim: đều rõ, không âm thổi, tần số 120l/ph.
3. Bụng
- Bụng báng nhẹ, rốn lõm, cân đối, di động khi thở, không ổ đập bất thường, không sẹo,
không THBH, không dấu rắn bò, không dấu quai ruột nổi.
- Gõ đục vùng thấp, dấu vùng đục di chuyển (+)
- Bụng chướng, không điểm đau khu trú. Murphy (-), McBurney (-), phản ứng dội (-)
không đề kháng, không u.
- Gan, lách không sờ chạm.
- Túi mật không to.
- Thận: chạm thận (-),rung thận (-).

4. Tiết niệu- sinh dục

- Bé trai không hẹp bao quy đầu, da quy đầu sạch
- Không phù bìu, sờ không đau, không nóng

5. Thần kinh- Cơ xương khớp

- Không biến dạng chi , không giới hạn vận động
- Không sưng nóng đỏ đau ở các khớp
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam 6 tuổi, bệnh 11 ngày, nhập viện vì nôn ói+ đau bụng.
TCCN: phù toàn thân, tiểu vàng sậm, nhiều bọt, que nhúng nước tiểu hóa xanh.
Nôn 3 lần ra thức ăn, ăn uống kém
Đau bụng vùng thượng vị
TCTT: Tình trạng lúc nhập viện: tỉnh, vẻ mệt, sinh hiệu: mạch 120l/ph, huyết áp
90/60mmHg.
Phù toàn thân.
Ấn đau thượng vị.
Vẻ mặt cushing, rậm lông.
Những ngày nhập viện âm phế bào phổi P giảm, ran ẩm, ran ngáy đáy phổi T.

​TC: HCTH chẩn đoán lần đầu T1/2022, tái phát 1l vào T3/2022, hiện đang điều
trị Prednisolone 2mg/kg/ngày

VII. Đặt vấn đề:

1. Shock
2. Nôn ói
3. Đau bụng trên rốn
4. Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên lệ thuộc corticoid liều cao.
5. Hội chứng cushing do thuốc.
6. Viêm phổi- Tràn dịch màng phổi.

VIII. Chẩn đoán:

CĐSB: Shock giảm thể tích do nôn ói và ăn uống kém/ Hội chứng thận hư tái phát
thường xuyên lệ thuộc Corticoid liều cao- Biến chứng do điều trị corticoid (hội chứng
Cushing do thuốc, theo dõi viêm loét dạ dày)/ Viêm phổi- tràn dịch màng phổi (P)
CĐPB: Shock nhiễm trùng do viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát/ Hội chứng
thận hư tái phát thường xuyên lệ thuộc Corticoid liều cao- Biến chứng do điều trị
corticoid (hội chứng Cushing do thuốc, theo dõi viêm loét dạ dày)/ Viêm phổi- tràn
dịch màng phổi (P)

IX. Biện luận

1. Shock:
- Có shock vì sinh hiệu lúc nhập viện mạch 120l/ph, HA 90/60 mmHg tỉ số shock
1.3>1.
Nguyên nhân:
- Shock giảm thể tích: nghĩ nhiều vì em nôn ói nhiều, ăn uống kém kèm bối cảnh
HCTH: tiền căn HCTH, que nhúng nước tiểu hoá xanh, phù toàn thân mức độ trung
bình, dấu hiệu Cushing do thuốc nên giảm thể tích vào lòng mạch.
- Shock nhiễm trùng: ít nghĩ do không có hội chứng nhiễm trùng (không sốt, không vẻ
mặt nhiễm trùng) tuy nhiên trên cơ địa em suy giảm miễn dịch (HCTH sử dụng
corticoid kéo dài) nên các dấu hiệu nhiễm trùng có thể không rầm rộ.
- Shock tim: không nghĩ do tim đều, không gallop, không gan to.
- Shock phản vệ: không nghĩ do không có dấu hiệu phản vệ, da niêm bình thường,
không tiền căn dị ứng.
2. Hội chứng thận hư:
- Có đạt lui bệnh sau 6 tuần tấn công.
- Đợt này là lần thứ 2 tái phát trong 6 tháng khi đang điều trị với Prednisolone
2mg/kg/ngày —> tái phát thường xuyên lệ thuộc Corticoid liều cao
- Biến chứng: + Sốc giảm thể tích: đã biện luận trên
+ Nhiễm trùng: VPMNKNP, Viêm phổi cấp, NTT, Viêm mô tế bào: lâm sàng
lúc nhập viện của em không loại trừ được VPMNKNP do em đau bụng, nôn,
buồn nôn, nước tiểu giảm trên cơ địa dễ suy giảm miễn dịch do dùng
corticoid kéo dài → CTM, CRP, SA bụng
+ Tăng đông gây thuyên tắc:
+ TDMP: Ngày 11-15 sau nhập viện, em ho đàm, qua thăm khám ghi nhận âm
phế bào phổi P giảm, ran ẩm, ran ngáy phổi T nên nghĩ có tình trạng viêm
phổi, TDMP tuy nhiên không loại trừ TDMP do lao → Xquang ngực, AFB
đàm, CTM, CRP.
- Biến chứng sử dụng corticoid kéo dài:
+ Viêm dạ dày: nghĩ nhiều vì em có đau bụng trên rốn âm ỉ liên tục kèm buồn nôn và
nôn, ấn đau thượng vị.
+ Hội chứng Cushing do thuốc: mặt tròn như mặt trăng, rậm lông sau gáy và tay chân
xuất hiện sau khi điều trị với Prednisolone
X. Đề nghị CLS
CLS thường quy: TPTNT, huyết đồ, Ion đồ, X quang ngực, siêu âm bụng, ECG, Sinh
hóa (CRP, AST, ALT, BUN, Cre),
CLS liên quan shock: CTM, CRP, Chức năng gan thận (BUN, Creatinin, AST, ALT)
CLS chẩn đoán HCTH: TPTNT, đạm niệu 24h, albumin, protein máu, cholesteron,
CLS chẩn đoán nguyên nhân: C3 C4, ASO, sinh thiết thận, HbsAg, HbeAg, ANA,
anti dsDNA.
CLS chẩn đoán biến chứng: đông máu toàn bộ, ion đồ
XI. Kết quả CLS
1. CTM (06/05/2022)

- Bạch cầu tăng cao gợi ý tình trạng viêm

- HCT tăng cao → phù hợp với cô đặc máu
- Tiểu cầu: trong giới hạn bình thường
2. Đông máu toàn bộ

Fibrinogen trong giới hạn bình thường → không có tình trạng tăng đông
3. Sinh hóa máu- điện giải đồ

- BUN, Creatinin không tăng

- Albumin máu và protein toàn phần giảm nhiều phù hợp với tình trạng phù toàn thân
- Na+ và Cl- giảm: tăng tiết ADH do giảm thể tích
4. TPTNT:
 - Protein 3+
5. Đạm niệu 24h (08/05/2022)

- Tương đương 400mg/kg/24 giờ

6. Siêu âm bụng (08/05/2022)
7. - Ngày 11/05/2022: CRP: 10.1 mg/l → có tình trạng viêm nhiễm
- Ngày 20/05/2022: Kết quả cấy đàm không có vi trùng gây bệnh
- Ngày 17/05/2022: Siêu âm phổi: Tràn dịch màng phổi hai bên, bề dày lớp dịch bên Phải ở
tư thế ngồi #16-41mm, bên Trái #14mm, dịch có hồi âm, không vách hóa.
=> Có viêm phổi, TDMP hai bên
XII. Chẩn đoán xác định: Shock giảm thể tích do nôn ói và ăn uống kém/ Hội chứng thận
hư tái phát thường xuyên lệ thuộc Corticoid liều cao- Biến chứng do điều trị corticoid
(hội chứng Cushing do thuốc, theo dõi viêm loét dạ dày)/ Viêm phổi- tràn dịch màng
phổi hai bên.
XIII. Hướng điều trị
- Điều trị shock: Albumin 20%- 50ml
100ml (TTM VIII giọt/phút)
+ Theo dõi triệu chứng quá tải tuần hoàn qua mạch, HA, hô hấp.
- Điều trị HCTH: ​ Solu-medrol 40mg
+
40mg (TMC) x 3 cách nhau 24 giờ
+ Sau 3 liều tấn công với Methylprednisolone, chuyển sang Prednisolone
2mg/kg/ngày (10 viên/ngày) tấn công lại theo phác đồ kinh điển 4-8-6
+ Cân nhắc phối hợp thêm thuốc thứ 2 vì bệnh nhi lệ thuộc corticoid liều cao,
biểu hiện một số tác dụng phụ corticoid (hội chứng Cushing, viêm dạ dày,..)
lần này tái phát trong bệnh cảnh nặng (shock giảm thể tích)
+ Dinh dưỡng : ăn lạt đến khi hết phù
bổ sung đạm 1,5-2g/kg/ngày
chất béo : <30% nhu cầu calo
+ Điều trị biến chứng: Omeprazol (PPI) 40mg 1 ống (TMC) sáng
Gel Alpos 1 gói x 2 sau ăn
Calsid 1250 x 1 viên
-

​
​