‫دراسة حالة اكلينيكية‬

‫‪ -1‬بيانات ديموجرافية‪:‬‬
‫االسم ‪_______________________________________ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الجنس‪ :‬ذكر ‪ ‬أنثى ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫تاريخ الميالد‪____________ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الجنسية ‪______________ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫الحالة االجتماعية‪ :‬متزوج ‪ ‬أرمل ‪ ‬مطلق ‪ ‬خاطب ‪ ‬منفصل ‪ ‬غير مرتبط ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫هل لك أطفال؟ ال ‪ ‬نعم ‪( ‬عددهم‪ ( ) ________ :‬أعمارهم‪)__________________ :‬‬ ‫‪-‬‬
‫أين تعيش؟‬ ‫‪-‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫مع من تعيش؟‬ ‫‪-‬‬
‫____________________________________________________________‬

‫‪ -‬سبب اإلحالة‪:‬‬
‫من المريض ‪:‬‬

‫من المرافق ‪( :‬جهة القرابة )‬

‫‪ -2‬الشكوى األساسية ووصف المشكلة‬

‫وصف المشكلة‪ :‬متى بدأت المشكلة ومتى الحظت أن هناك مشكلة؟ متى آخر مرة شعرت فيها أنك على مايرام؟‬ ‫‪-‬‬
‫هل الشكوى الحالية جديدة أم أنها عودة لشيء حدث لك من قبل؟ مالذي جعلك تأتي اآلن لطلب العالج؟ االدوية‬
‫والعالجات الحالية‬
‫؟_______ ______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫__________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫___ ___________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫‪ -3‬االنتحار‬
‫ال ‪‬‬
‫هل سبق وأن فكرت أو حاولت االنتحار؟ نعم ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف‬ ‫‪-‬‬
‫ذلك‪___________________________________________________________:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫________ _________________________________________________‬

‫متى آخر مرة فكرت أو حاولت االنتحار؟‬ ‫‪-‬‬

‫____________________________________________________________‬
‫هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟‬ ‫‪-‬‬
‫________ ______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬

‫نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪ -4‬هل سبق وأن فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬
‫متى آخر مرة فكرت أو حاولت إيذاء أحد ما؟‬ ‫‪-‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫هل لديك خطة معينة ؟ وماهي؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬

‫‪ -5‬تاريخ العالج النفسي والجسدي‬

‫‪ -‬متى كانت أول مرة تذهب فيها للعالج بسبب مشكالت نفسية أو انفعالية؟‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫‪ -‬ماذا كان السبب؟‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
 ‫ما العالج الذي أخذته عندئذ؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫هل حدث أن دخلت إلى مستشفى للطب النفسي؟ نعم ‪ ‬السبب‬ ‫‪-‬‬
‫‪____________________________________________________________:‬‬
‫ال ‪‬‬
‫هل لديك أي مشكلة طبية؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫ماهي األدوية التي تتناولها؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬

‫‪ -6‬الكحول واإلدمان‬
‫هل عولجت من تناول الخمور أو الحبوب؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال االجابة بنعم ‪:‬‬
‫هل تتناول أي مشروبات كحولية؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫‪-‬‬
‫هل تتعاطى أي نوع من أنواع المخدرات كالماريجوانا ةالكوكايين أو أي مواد أخرى؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫‪ -‬التاريخ الصحي و األمراض و الحوادث‪:‬‬
‫( )ال‬ ‫هل تشكو من أي مرض صحي أونفسي ؟ ( )نعم‬
‫إ ذا كانت اإلجابة بنعم فأجب عما يلي ماهي اإلصابات الجسمية التي تعاني منها ؟ ________________‬
‫ما هي الشكوى الصحية أو النفسية التي تعاني منها _________________________________‬
‫هل تتلقى عالج لهذه الشكوى ؟ ما هو؟ _______________________________________‬

‫‪ -‬التاريخ الوراثي‪:‬‬
‫( )ال‬ ‫هل توجد أمراض وراثية في العائلة؟ ( ) نعم‬
‫إذا كانت اإلجابة بنعم أجب عما يلي ‪ :‬ما هي هذه األمراض؟ ___________________________‬
‫( )ال‬ ‫هل يعاني أحد أفراد العائلة من نفس مشكلتك؟ ( ) نعم‬
‫( ) ال‬ ‫هل يتلقى عالج ؟( ) نعم‬
‫إذا كانت اإلجابة بنعم أجب عما يلي ‪ :‬ما هو هذا العالج؟ ___________________________‬
 ‫‪ -7‬التكوين األسري‪:‬‬

‫الوظيفة‬ ‫التعليم‬ ‫العمر‬

‫األب‬
‫األم‬

‫الترتيب بين األخوة‪:‬‬

‫‪ -8‬تاريخ الطفولة والمراهقة‬

‫أين نشأت؟ مع األب واألم أو غير ذلك مع التوضيح ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫هل كانت هناك أي مشاكل أثناء والدتك؟‬ ‫‪-‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫هل أصبت بأي أمراض أو إصابات في طفولتك؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫ماهو المستوى االقتصادي لألسرة حينها؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________ ________________________________________‬
‫كيف كانت عالقتك بأمك؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫كيف كانت عالقتك بوالدك؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫كيف كانت عالقتك بأخوتك و أخواتك؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫صف لنا كيف كانت التفاعالت في داخل األسرة بشكل عام ؟ (طبيعة العالقات فيما بينهم)‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
 ‫هل سبق وأن عانيت من أي عنف (انفعالي – جسدي – جنسي) أو إهمال؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك وممن كان ذلك‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬

‫‪ -9‬االهتمامات و الميول‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫‪ -10‬تاريخ التعليم‬
‫أعلى صف دراسي وصلت إليه ؟__________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫عند الفشل في الدراسة أذكر السبب‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫_______________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬

‫‪ -11‬التاريخ المهني‬
‫هل تعمل؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫منذ متى تعمل في هذه الوظيفة؟‬ ‫‪-‬‬
‫_________________________________________________________‬
‫إذا كان هناك تنقل بين الوظائف حديثا (‪ 6‬شهور)‪ .‬لماذا تركت العمل السابق؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫هل حدث في فترة معينة من عمرك لم تكن قادر على الذهاب إلى العمل أو المدرسة؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫متى كان ذلك؟ ________________________ ماذا كان السبب؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬

‫‪ -‬المستوى االقتصادي‬
‫ماهو المستوى االقتصادي لديك؟‬ ‫‪-‬‬
‫منخفض ‪‬‬ ‫متوسط ‪‬‬ ‫عالي ‪‬‬
‫هل تعاني من أي مشاكل اقتصادية؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك ومنذ متى؟‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫كيف تعول نفسك اآلن؟‬ ‫‪-‬‬
‫____________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬

‫‪-‬‬
 ‫‪-‬‬

‫‪" -12‬خانة إضافية تعبأ حسب رؤية المعالج الحتياج الحالة"‬

‫‪ -‬الناحية الجنسية‬
‫هل تعاني من اي مشاكل جنسية؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫في حال اإلجابة بنعم صف ذلك‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________ _________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫هل سبق وأن عانيت أو تعاني حاليا من أي أمراض جنسية؟ نعم ‪ ‬ال ‪‬‬ ‫‪-‬‬
‫اذكرها‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬

‫‪ -13‬المالحظات السلوكية‪:‬‬
‫يتم كتابة وصف كامل للمظهر العام و سلوك الحالة مع مراعاة النقاط التالية ‪:‬‬
‫المظهر العام‪ -‬النظافة – األناقة ‪ /‬حركات الجسم – اللغة التعبيرية للوجه – االبتسامة‬
‫(مصطنعة‪ -‬تلقائية) غير معبر أو جامد – متناقض التعبير‪ -‬الحركات الالإرادية‪ -‬وجود الزمات‬
‫حركية ‪ /‬وضعية الجلوس‪ -‬متحفز – مسترخي‪ /‬التواصل مع الفاحص التواصل البصري‪-‬‬
‫مستوى االنتباه‪ -‬مستوى الحركة والنشاط‪ /‬ترابط الكالم واألفكار – نبرة الصوت (مرتفع‪،‬‬
‫منخفض)‪-‬عدم الطالقة‪ -‬عسر التلفظ‪ -‬فهم المحادثة‪ /‬الحالة المزاجية‪ -‬االنفعاالت‪ -‬المؤشرات‬
‫السلوكية للقلق أو االكتئاب‪ /‬اإلصابات والعاهات الجسدية‪.‬‬
‫؟ _____________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫_______ _______________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________ ________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫__________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______ ________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫__________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬

‫‪ -14‬وصف الحالة ‪:‬‬

‫بمثابة تلخيص و وصف للحالة بأسلوب األخصائية النفسية مع أخذ جميع النقاط الهامة بعين‬
‫االعتبار‬

‫؟ _____________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫__________ ____________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫__________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬ ‫‪-‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________‬

‫‪ -15‬التشخيص‪:‬‬
‫التشخيص وفقا لما تم جمعه من معلومات‬

‫‪ -16‬األهداف العالجية‪:‬‬
‫يتم وضع المواضيع التي ترغب األخصائية بتناولها و االهتمام بها‬

‫‪ -17‬الخطة العالجية المقترحة‪:‬‬

‫كتابة فكرة عن العالج المقترح و النظرية المتبعة و أهم الفنيات المناسبة‬
‫و أسلوب العالج أو اإلرشاد بما يتماشى مع األهداف المراد تحقيقها للحالة‬

‫‪ -18‬التوصيات‪:‬‬
‫اعتمادا على دراسة حالة المفحوص ‪ .......‬توصي الباحثة بما يلي‪:‬‬
‫اسم األخصائية‪___________:‬‬
‫التوقيع‪___________:‬‬