Kawalec - Pediatria (Tom 1 I 2) Searchable

Pediatria
Redakcja naukowa
WANDA KAWALEC
RYSZARD GRENDA
HELENA ZIÓŁKOW SKA
* *
W yd aw nictw o
& Lekarskie
P Z W L
1 / 741
Pediatria
i
Redakcja naukowa
prof. dr hab. n. med. W A N D A KAWALEC
prof. dr hab. n. med. RYSZARD G R EN D A
dr hab. n. med. HELENA Z IÓ Ł K O W S K A
W y d a w n ic tw o
Lekarskie
P Z W L
2/741
O Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013
Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
A utorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktu
alnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to. ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany
napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków. Czytelnik musi brać pod uw~agę
informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach
i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku
nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Zespół
Redaktor techniczny: Lidia Micha la k-Mirońska
Korekta: Zespół
Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcia na okładce: Agencja Fotograficzna Fotolia
ISBN 978-83-200-4309-9 (całość)

ISBN 978-83-200-4630-4 (tom 1)
W ydanie I
W ydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel 22 695-40-33
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 22 831-42-83
infolinia: 801-142-080
www.pzw4.pl
e-mail: promocja@pzwl.pl
Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek

D ruk i oprawa: Pabianickie Zakłady Graficzne SA
Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców
3 /7 4 1
A u torzy
D r n. m ed. Ewa A dam ska D r n. m ed. M ałgorzata M anowska
D r n. m ed. M ałgorzata Aniszewska P ro f d r hab. n. m ed. M agdalena M arczyńska
D r hab. n. m ed. M ałgorzata Baka-Ostrowska P ro f d r hab. n. m ed. Tadeusz M azurczak
P ro f d r hab. n. m ed. Ewa Bernatowska P ro f d r hab. n. m ed. Irena Nam ysłowska
Lek. Teresa Bielecka D r n. m ed. Joanna N a zim
P ro f nadzw . d r hab. n. m ed. G rażyna Brzezińska- D r n. m ed. Agnieszka O łdakowska
-Rajszys D r hab. n. m ed. Grzegorz Oracz
D r hab. n. m ed. D anuta Celińska-Cedro P ro f d r hab. n. m e d . Joanna Pawłowska
P ro f d r hab. n. m ed. M ieczysław C hm ielik D r n. m ed. Joanna Peradzyńska
P ro f d r hab. n. m ed. M ieczysława Gzerwionka- P ro f d r hab. n. m ed. D anuta Perek
-Szaflarska D r n. m ed. M aria Pokorska-Spiewak
P ro f C M K P d r hab. n. m ed. Jarosław C zubak D r n. m ed. Jolanta Popielska
D r n. m ed. Sabina Dobosz P ro f d r hab. n. m ed. M arcin Roszkowski
D r n. m ed. Ewa Duszczyk P ro f d r hab. n. m ed. M aria Respondek-Liberska
D r n. m ed. Piotr Giętka P ro f nadzw. d r hab. n. m ed. M agdalena Rutkow ska
P ro f d r hab. n. m ed. M irosława Grałek P ro f nadzw. d r hab. n. m ed. Lidia Rutkowska-Sak
P ro f d r hab. n. m ed. R yszard Grenda P ro f d r hab. n. m ed. Józef Ryżko
D r n. m ed. K atarzyna Grzela D r hab. n. m ed. Przemysław Sikora
P ro f d r hab. n. m ed. Ewa Helwich P ro f d r hab. n. m ed. Piotr Socha
D r n. hum . A n n a Jakubowska-W inecka P ro f d r hab. n. m ed .Jerzy Starzyk
P ro f nadzw . d r hab. n. m ed. Irena Jankowska P ro f nadzw . d r hab. n. m ed. Jolanta Sykut-Cegielska
P ro f d r hab. n. m ed. M arek Kaciński D r n. m ed. M ałgorzata Szczepańska-Putz
P ro f d r hab. n. m ed. M aciej Kaczmarski D r n. m ed. H anna Szym anik-G rzelak
P ro f d r hab. n. m ed. A ndrzej K am iński D r n. m ed. Ew a Talarek
P ro f d r hab. n. m ed. W anda Kawalec D r n. m ed. A n n a Turska-Kmieć
P ro f d r hab. n. m ed. Jerzy R. Kow alczyk P ro f d r hab. n. m ed. Barbara W oynarowska
D rn . m ed. Barbara Kowalik-M ikołajewska D r n. m ed. M ałgorzata Wójcik
D r n. m ed. Agnieszka Krauze D r n. m ed. W ioletta Zagórska
Lek. M arta Krawiec D r n. m ed. A n n a Zawadzka-Krajewska
D r n. m ed. K atarzyna Krenke D r hab. n. m ed. Jan Z aw adzki
P ro f d r hab. n. m ed. M arek Kulus D r hab. n. m ed. Jerzy Ziółkowski
D r n. m ed. Zbigniew Kułaga D r hab. n. m ed. Helena Ziółkowska
D r n. m ed. Joanna K uszyk D r n. m ed. Lidia Ziółkowska
D r n. m ed. M ałgorzata Kw iatkow ska P ro f d r hab. n. m ed. D anuta Zwolińska
D r n. m ed. Joanna Lange D r n. m ed. M ałgorzata Z uk
P ro f nadzw . d r hab. n. m ed. M ieczysław Litw in
4/741
P r zed m o w a
Szanow ni C zytelnicy
D ro d zy K oledzy
Zespół redakcyjny składa w Państw a ręce now y p o d ręczn ik Pediatrii. Łączy o n w sobie zarów no tradycyjne, jak
i now e w ątki redakcyjne oraz w ydaw nicze. Z jednej stro n y - tradycyjnie do napisania poszczególnych rozdziałów
w y b ran o w ielu dośw iadczonych klinicystów i autorów , co gw arantuje w ysoki poziom m ery to ry czn y i ak tu aln y
stan w ied zy oraz przydatność treści podręcznika w praktyce klinicznej. Z drugiej - na łam y książki w p ro w ad zo n o
now oczesną, zw artą fo rm ę u k ła d u redakcyjnego, o d m ie n n ą od dotychczasow ej fo rm ę graficzną oraz u d o stę p n io
no in te rak ty w n y te s t spraw dzający zakres nabytej w iedzy (dla w łasnej oceny C zytelnika).
P odręcznik p o w in ien służyć stu d e n to m m edycyny, jak i lekarzom ped iatro m , zarów no zdobyw ającym tę specja
lizację, jak i tym , k tórzy posiadaną ju ż w ied zę chcieliby u z u p e łn ić
Zespół redakcyjny w yraża nadzieję, że C zytelnicy znajdą w książce rzetelny i d o b rze opisany ak tu aln y stan w ie
d zy (szate-of-the-art) now oczesnej pediatrii.
P odręczniki dla p e d ia tró w zawsze były szczególną w izytów ką W y d aw n ictw a Lekarskiego PZW L. R edaktoram i
i a u to ra m i w szystkich p o p rze d n ich w ydań byli w y b itn i specjaliści w tej d zied zin ie m edycyny. M y, redaktorzy
obecnego w ydania, chcielibyśm y w ty m m iejscu podziękow ać w szystkim naszym p o p rze d n ik o m za ich tr u d w ło
żo n y wr tw o rzen ie tych, ta k w ażnych dla nas w szystkich, opracow ań oraz za w iedzę, któ rą przez dziesięciolecia
przekazyw ali p ediatrom . Szczególne podziękow ania kieru jem y d o Pani Profesor K rystyny K ubickiej, redaktora
kilku ostatn ich w y d ań „Pediatrii", k tó re były inspiracją w naszej pracy.
Prof. d r hab. n. m ed. W a n d a Kaw alec

Prof. d r hab. n. m ed. R yszard Gretida
D r hab. n. m ed. Helena Ziółkow ska
V II
5/741
S pis rozdziałów
to m u 1
Rozdział 1
Rozwój fizyczny oraz m oto tyczny dzieci i m łodzieży
Rozdział 2
Rozwój psychiczny dziecka
Rozdział 3
Żyw ienie dzieci zdrowych
Rozdział 4
Diagnostyka prenatalna
Rozdział 5
B adanie kliniczne dziecka
Rozdział 6
G enetyczne uw arunkow ania chorób
Rozdział 7
C horoby okresu noworodkowego
Rozdział 8
W rodzone wady m etabolizm u
Rozdział 9
C horoby układu oddechowego
Rozdział 10
C horoby układu krążenia
Rozdział 11
G astroenterologia
Rozdział 12
Choroby układu krwiotwórczego
Rozdział 13
C horoby now otw orow e u dzieci
Rozdział 14
C horoby układu moczowego
VIII
6/741
S pis r o zd zia łó w
tom u 2
Roz.dz.ial 15
C h o ro b y u k ład u nerw ow ego
R ozdział 16
W y b ra n e zag ad n ien ia z psychiatrii dzieci i m łodzieży
R ozdział 17
C h o ro b y u k ład u w ydzielania w ew nętrznego
R ozdział 18
R eum atologia w ieku rozw ojow ego
R ozdział 19
C h o ro b y zakaźne
R ozdział 20
C h o ro b y u k ład u odpornościow ego i szczepienia o c h ro n n e
R ozdział 21
C h o ro b y alergiczne
R ozdział 22
C h o ro b y okulistyczne
R ozdział 23
C h o ro b y nosa, uszu, gardła i k rta n i
R ozdział 24
W y b ra n e zag ad n ien ia z c h iru rg ii, urologii, n e u ro c h iru rg ii i o rto p ed ii dziecięcej
R ozdział 25
P o stępow anie w sta n a c h zagrożenia życia u dzieci
R ozdział 26
B adania i n o rm y w p ed iatrii
7/741
S pis treści t o m u 1
Rozdział 1
Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży - Barbara W oynarowska 1
1.1 Rozwój osobniczy - podstaw ow e p o ję c ia ........................................................................................................ 1

1.1.1 Sfery rozw oju i ich w zajem ny zw iązek.............................................................................................. 1
1.1.2 Dojrzałość .............................................................................................................................................. 1
1.1.3 Etapy w rozw oju o s o b n ic z y m ............................................................................................................ 2
1.2 Rozwój fiz y c z n y .................................................................................................................................................... 3
1.2.1 A spekty rozw oju fiz y c z n e g o .............................................................................................................. 3
1.2.2 C zynniki wpływające na rozwój fizyczny dzieci i m ło d z ie ż y ...................................................... 6
1.2.3 M etody oceny rozw oju fizy czn eg o .................................................................................................... S
1.2.4 Długookresowe tendencje przem ian w rozw oju fizy czn y m ........................................................ 12
1.2.5 Zaburzenia w rozw oju fizycznym dzieci i m łodzieży .................................................................. 13
1.3 Rozwój m o to ry c z n y .............................................................................................................................................. 16
1.3.1 C harakterystyka rozw oju m otorycznego w w ieku ro z w o jo w y m .............................................. 16
1.3.2 C zynniki wpływające na rozwój m otoryczny w dzieciństw ie .................................................... 16
1.3.3 M etody oceny rozw oju m otorycznego dzieci i m łodzieży .......................................................... 18
1.4 C harakterystyka rozw oju fizycznego i m otorycznego w poszczególnych okresach w ieku
ro zw o jo w e g o .......................................................................................................................................................... 19
1.4.1 O kres n o w o ro d k o w y ............................................................................................................................ 19
1.4.2 O kres n iem o w lęcy ................................................................................................................................ 20
1.4.3 O kres poniem ow lęcy .......................................................................................................................... 21
1.4.4 O kres p rze d sz k o ln y .............................................................................................................................. 22
1.4.5 M łodszy w iek s z k o ln y .......................................................................................................................... 23
1.4.6 O kres dojrzew ania p łc io w e g o ............................................................................................................ 23
1.4.7 O kres m ło d z ie ń c z y .............................................................................................................................. 27
Rozdział 2_______________________________________________________________________________________
Rozwój psychiczny dziecka - A nna Jakubowska-W inecka 29
2.1 K ryteria ro z w o ju .................................................................................................................................................... 29

2.1.1 Rozwój jako przyrost ilo ścio w y .......................................................................................................... 29
2.1.2 Rozwój jako osiąganie standardów ^.................................................................................................... 29
2.1.3 Rozwój jako ukierunkow ane zm iany jakościowa .......................................................................... 29
XI
8/741
SPIS TREŚCI TO M U 1
2.2 Przebieg rozw oju i m echanizm y z m ia n ...................................................... 29

2.2.1 Zm iany zachodzące w różnych sferach i ich integracja .......... 29
2.2.2 D ynam ika rozwoju, przebieg i kierunki zachodzących zmian 30
2.3 C harakterystyka rozwoju psychicznego w kolejnych okresach życia 31
2.3.1 O kres p re n a ta ln y ........................................................................... 31
2.3.2 O kres now o ro d k o w y ..................................................................... 31
2.3.3 O kres n iem o w lęcy ......................................................................... 32
2.3.4 W czesne dzieciństw o ..................................................................... 33
2.3.5 O kres p rze d sz k o ln y ......................................................................... 34
2.3.6 M łodszy w iek s z k o ln y ..................................................................... 35
2.3.7 O kres dorastania ........................................................................... 35
2.3.8 D o ro sło ść........................................................................................... 36
2.4 Psychologiczna diagnoza ro zw o ju ............................................................... 37
2.4.1 Diagnoza psychologiczna a diagnoza medyczna 37
2.4.2 Narzędzia oceny rozw oju a m etody diagnozy psychologicznej 37
Rozdział 3____________________________________________________________
Żyw ienie dzieci zdrow ych - Mieczysława Czerwionka-Szaflarska 41
3.1 Zapotrzebow anie energetyczne................................................................... 42

3.2 Zapotrzebow anie na białko ........................................................................... 42
3.3 Zapotrzebow anie na tłuszcze ..................................................................... 42
3.4 Zapotrzebow anie na węglowodany ........................................................... 43
3.5 Z apotrzebow anie na w itam iny i składniki m ineralne 43
3.5.1 Zalecenia dotyczące suplem entacji w itam iną D 2 i K .............. 43
3.5.2 Zapotrzebow anie na w apń i f o s f o r ............................................. 45
3.6 K arm ienie n a tu r a ln e ..................................................................................... 45
3.6.1 Porównanie składu m leka kobiecego z m lekiem krowim 46
3.6.2 W łaściwości ochronne pokarm u kobiecego............................. 48
3.6.3 Zalety karm ienia n a tu ra ln e g o ....................................................... 48
3.6.4 W skazania i przeciwwskazania do karm ienia naturalnego 48
3.7 K arm ienie sztuczne niem ow ląt ................................................................. 49
3.7.1 M ieszanki p o c z ą tk o w e ................................................................... 49
3.7.2 M ieszanki n a s tę p n e ......................................................................... 50
3.7.3 Pokarm y uzupełniające................................................................... 50
3.8 Zalecenia dotyczące dzieci w w ieku 1 - 3 lat ............................................. 52
Rozdział 4___________________________________________________
Diagnostyka prenatalna - Maria RespondekŁiberska 54
4.1 Badania U S G ................................................................................................... 55

4.2 Badania w 1 2 .-1 3 . tygodniu życia p ło d o w e g o ......................................... 57
4.3 Biochemiczne testy skriningowe .................................................................... 59
4.4 Badania w 18.-22. tygodniu życia płodowego .............................................. 62
4.5 Diagnostyka kardiologiczna ............................................................................. 62
4.5.1 W skazania do badania echokardiograficznego płodu ........... 63
4.6 Rezonans magnetyczny .................................................................................... 64
-WTT
9 /7 4 1
SPIS TREŚCI TOM U 1
4.7 Prenatalne badania inwazyjne................................................................................................................................. 65

4.8 Przykładowe anomalie w diagnostyceprenatalny ............................................................................................... 67
4.8.1 Patologia I tiymestru ciąży......................................................................................................................... 67
4.8.2 Patologia II trymestru d ą ż y ..................................................................................................................... 68
4.9 Ocena przedporodowa - III trymestr ciąży ............................................................................................................ 68
4 .10 O kres o k o ło p o ro d o w y ........................................................................................................................................ 71
4.11 Terapia płodu ........................................................................................................................................................ 73
Rozdział 5_______________________________________________________________________________________
B adanie kliniczne dziecka - Maciej Kaczmarski1 ..................................................................................................... 76
5.1 C harakter b a d a n ia ................................................................................................................................................ 76

5.2 Badanie podm iotow e - w yw iad p e d iatry czn y ................................................................................................ 76
5.3 Badanie przedm iotow e d z ie c k a ........................................................................................................................
5.3.1 Zasady przeprow adzania badania przedm iotow ego .................................................................... 78
5.3.2 Oglądanie pacjenta .............................................................................................................................. 79
5.3.3 Badanie palpacyjne .............................................................................................................................. 79
5.3.4 O pukiw anie .......................................................................................................................................... 79
5.3.5 O s łu c h iw a n ie ........................................................................................................................................ 80
5.4 O cena stanu ogólnego i rozw oju fizycznego................................................................................................... 80
5.4.1 Stan ogólny ............................................................................................................................................ 80
5.4.2 C harakterystyka w ybranych objaw ów k lin ic z n y c h ...................................................................... 80
5.4.3 O cena stanu ogólnego now orodka i jego dojrzałości m o rfo lo g iczn ej....................................... 85
5.5 Badanie pow łok c ia ł a ........................................................................................................................................... 87
5.5.1 S k ó r a ........................................................................................................................................................ 87
5.5.2 Przydatki s k ó ry ..................................................................................................................................... 89
5.5.3 O brzęki .................................................................................................................................................. 89
5.6 Badanie g ło w y ........................................................................................................................................................ 89
5.6.1 Oglądanie g ło w y .................................................................................................................................... 89
5.6.2 Badanie palpacyjne głowy .................................................................................................................. 90
5.6.3 O słuchiw anie głowy ........................................................................................................................... 91
5.6.4 Badanie nosa, jam y ustnej, gardła i u s z u .......................................................................................... 91
5.6.5 Badanie narządu w zroku .................................................................................................................... 96
5.7 Badanie s z y i............................................................................................................................................................ 97
5.7.1 Badanie ta rc z y c y ................................................................................................................................... 97
5.7.2 O cena naczyń szy jn y ch ........................................................................................................................ 98
5.8 Badanie w ęzłów chłonnych ............................................................................................................................... 99
5.9 Badanie układu o d d ech o w eg o ........................................................................................................................... 100
5.9.1 W yw iad i charakterystyka w ybranych objaw ów c h o ro b o w y c h ................................................. 100
5.9.2 O drębności badania układu oddechowego u d z ie c i...................................................................... 101
5.10 Układ krążenia ..................................................................................................................................................... 105
5.10.1 Badanie podm iotow e układu krążenia ........................................................................................... 105
5.10.2 Badanie przedm iotow e s e rc a ............................................................................................................. 106
5.10.3 Badanie n a c z y ń ..................................................................................................................................... 112
5.11 Badanie jam y b rzu sz n e j....................................................................................................................................... 112
1 Autorami podrozdziału „Osłuchiwanie serca'' są Maciej Kaczm arskiAnna Turska-Kmieć
X l0 /7 4 1
5.11.1 Badanie podm iotow e ....................................................................................................................... 112

5.11.2 Badanie p rzed m io to w e..................................................................................................................... 114
5.12 Badanie układu m oczow o-płciowego............................................................................................................. 120
5.12.1 Badanie podm iotow e ....................................................................................................................... 120
5.12.2 Badanie p rzedm iotow e..................................................................................................................... 120
5.13 Badanie narządu r u c h u ..................................................................................................................................... 121
5.13.1 Oglądanie - postawa c ia ł a ............................................................................................................... 122
5.13.2 Badanie podm iotow e i przedm iotow e narządu ruchu ................................................................ 124
5.14 Badanie neurologiczne ..................................................................................................................................... 127
5.14.1 Ocena rozwoju psychoruchow ego................................................................................................. 127
5.14.2 Badanie n eu ro lo g iczn e..................................................................................................................... 127
5.14.3 Praktyczne wykonanie badania neurologicznego i niektórych odruchów .............................. 128
5.15 Ocena rozwoju fizycznego dziecka - pomiar}- an tropom etryczne.......................................................... 133
5.15.1 Masa c ia ła ............................................................................................................................................ 133
5.15.2 Długość ciała (w zro st)....................................................................................................................... 133
5.15.3 Inne pomiar}- ..................................................................................................................................... 134
5.16 Dokum entacja m edyczna................................................................................................................................. 134
Rozdział 6_________________________________________________________________________
G enetyczne uw arunkow ania ch o ró b - TadeuszM azurczak 135
6 1 W p ro w a d ze n ie ................................................................................................................................................. 135
6.2 Udział czynników genetycznych w etiopatogenezie c h o ró b ...................................................................... 135
6.3 Częstość występowania chorób genetycznych.............................................................................................. 136
6.4 M olekularne podstawy d z ie d z ic z e n ia ........................................................................................................... 137
6.4.1 Struktura i funkcja D N A ................................................................................................................. 138
6.4.2 Geny m ito c h o n d ria ln e ..................................................................................................................... 140
6.4.3 Patologia m olekularna ..................................................................................................................... 140
6.4.4 Struktura i funkcja chrom osom ów ............................................................................................... 142
6.4.5 Mitoza i mejoza ................................................................................................................................. 144
6.5 Zasady diagnostyki chorób genetycznych...................................................................................................... 145
6.6 M etody analizy genom u człowieka do celów k linicznych.......................................................................... 146
6.6.1 M etody analizy D N A ....................................................................................................................... 147
6.6.2 M etody badania ch ro m o so m ó w ..................................................................................................... 152
6.6.3 T est}-genetyczne............................................................................................................................... 155
6.7 C horoby monogenowe .................................................................................................................................... 157
6.7.1 C horobyautosom alne dom inujące ................................................................................................ 158
6.7.2 Choroby autosom alne recesywne ................................................................................................. 159
6.7.3 Choroby sprzężone z chrom osom em X ....................................................................................... 160
6.8 Aberracje ch rom osom ow e............................................................................................................................... 162
6.8.1 Zespoły będące wynikiem aberracji chrom osom ów a u to so m a ln y c h ...................................... 164
6.9 C horoby kompleksowe (w ieloczynnikow e)................................................................................................. 175
6 10 Inne rodzaje genetycznych uw arunkow ań c h o ró b .................................................................................... 177
6.10.1 Choroby uw arunkow ane m utacjam i w genomie m ito ch o n d rialn y m ...................................... 177
6.10.2 Rodzicielskie piętno g e n o m o w e ..................................................................................................... 178
6 11 Profilaktyka i leczenie chorób g e n ety czn y ch .............................................................................................. 178
6.11.1 Poradnictwo genetyczne 180
X ini 7/ 741
SPIS TREŚCI TOMU 1
Rozdział 7______________________________________________________________________________________
C horoby okresu n o w o ro d k o w e g o - Ewa Helwich, Magdalena Rutkowska, Ewa Adam ska 184
7.1 Zasady resuscytacji now orodka - Ewa Adam ska ........................................................................................ 185
7.1.1 A - udrożnienie dróg o d d ech o w y ch .............................................................................................. 186
7.1.2 B - wentylacja .................................................................................................................................... 188
7.1.3 C - masaż zew nętrzny s e r c a ............................................................................................................ 188
7.1.4 D - leki ................................................................................................................................................ 188
7.2 Układ oddechowy - Magdalena Rutkowska ................................................................................................ 189
7.2.1 Rozwój p łu c .......................................................................................................................................... 189
7.2.2 Zespół zaburzeń o d d y ch an ia............................................................................................................ 189
7.2.3 Dysplazja oskrzelowo-płucna .......................................................................................................... 194
7.2.4 O dm a opłucnow a u n o w o ro d k a ...................................................................................................... 197
7.2.5 Bezdechy .............................................................................................................................................. 199
7.2.6 Zespół aspiracji smółki ...................................................................................................................... 200
7.2.7 Zapalenie płuc u n o w o ro d k a ............................................................................................................ 201
7.2.8 Przemijający szybki oddech n o w o ro d k a ......................................................................................... 202
7.3 Układ krążenia - Ewa A d a m s k a ..................................................................................................................... 202
7.3.1 O drębności układu krążenia w okresie n o w o ro d k o w y m ........................................................... 202
7.3.2 Niewydolność krążenia z powodów innych niż wada serca ....................................................... 205
7.3.3 Przetrwały przew ód tętniczy u noworodków urodzonych przedw cześnie............................. 210
7.4 Układ nerw owy - Ewa Helwich ..................................................................................................................... 213
7.4.1 Rozwój ośrodkowego układu nerw ow ego...................................................................................... 213
7.4.2 Krwawienia okołokom orow e i dokom orow e, krw aw ienia śródm iąższow e............................. 214
7.4.3 Leukomalacja około k o m o ro w a........................................................................................................ 216
7.4.4 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u now orodka .............................................................. 217
7.4.5 O kołoporodow a encefalopatia niedokrw ienno-niedotlenieniow a........................................... 219
7.4.6 Mózgowe porażenie dziecięce - Magdalena R u tk o w sk a ............................................................ 222
7.5 Narządy zmysłów - M agdalena R u tk o w sk a .................................................................................................. 223
7.5.1 R etinopatia w cześniaków .................................................................................................................. 223
7.5.2 Zanik nerw u w zro k o w eg o ................................................................................................................ 224
7.5.3 Zasady badań przesiewowych słuchu u n o w o ro d k ó w ................................................................. 225
7.5.4 N iedosłuch .......................................................................................................................................... 225
7.6 Układ pokarm ow y - Ewa H e lw ic h ................................................................................................................. 226
7.6.1 Rozwój układu pokarm ow ego.......................................................................................................... 226
7.6.2 Specyfika przew odu pokarmowego n o w o ro d k a .......................................................................... 226
7.6.3 N ietolerancja żywienia u noworodka ............................................................................................ 226
7.6.4 Żywienie now orodków urodzonych przedw cześnie i urodzonych o czasie ........................... 227
7.6.5 Refluks żołądkowo-przełykowy u now orodków 229
7.6.6 M artw icze zapalenie j e l i t .................................................................................................................. 229
7.6.7 Atrezja p rze ły k u .................................................................................................................................. 231
7.6.8 Atrezja d w u n a s tn ic y .......................................................................................................................... 232
7.6.9 Atrezja jelita czczego i krętego ........................................................................................................ 232
7.6.10 N iedrożność smółkowa je lita ............................................................................................................ 232
7.6.11 N iedokonany zw rot j e l i t .................................................................................................................... 233
7.6.12 Znaczenie diagnostyki obrazowej w wadach przew odu pokarm owego wywołujących
n ie d ro ż n o ść .......................................................................................................................................... 233
7.7 Żółtaczka fizjologiczna now orodka - Ewa Helwich .................................................................................... 233
12/ 741
78 Zakażenia okresu noworodkowego - Magdalena Rutkowska, Ewa H elw ich.......................................... 235

7.8.1 Zakażenia w ew nątrzm aciczne ......................................................................................................... 235
7.8.2 Zakażenie Streptococcusagalactiae (grupa B) .................................................................................. 237
7.8.3 Zakażenia w rodzone (T O R C H S )..................................................................................................... 238
7.8.4 Zakażenia późne (szpitalne) ............................................................................................................ 239
7.8.5 Posocznica now orodków .................................................................................................................. 239
79 Układ moczowy - Ewa HeluAch ...................................................................................................................... 241
7.9.1 Zakażenie układu moczowego u n o w o ro d k ó w ............................................................................. 241
7.9.2 O stra niewydolność nerek u now orodka ..................................................................................... 242
Rozdział 8
Wrodzone wady metabolizmu - Jolanta Sykut-Cegielska 245
8.1 Zasady diagnostyki i leczenia w rodzonych wad m etabolizm u .................................................................. 245

8.1.1 N ow orodkow y skrining populacyjny............................................................................................... 246
8.1.2 Skrining selektywny .......................................................................................................................... 246
8.1.3 Zespół intoksykacji ............................................................................................................................ 246
8.1.4 Dziecko w io tk ie ................................................................................................................................... 247
8.1.5 Zespół objawów przypom inający zespół R eyea .......................................................................... 247
8.1.6 Hipoglikem ia ...................................................................................................................................... 248
8.1.7 Encefalopatia padaczkow a................................................................................................................. 251
8.1.8 Kwasica m etaboliczna ....................................................................................................................... 251
8.1.9 H ip e ra m o n em ia ................................................................................................................................... 251
8.1.10 Inne objawy k lin ic z n e ........................................................................................................................ 251
8.2 Zaburzenia m etabolizm u am in o k w asó w ....................................................................................................... 251
8.2.1 A cydurie o rg an iczn e........................................................................................................................... 251
8.2.2 H iperam onem ie w r o d z o n e ............................................................................................................... 254
8.2.3 Zaburzenia m etabolizm u fenyloalaniny i ty ro z y n y ..................................................................... 256
8.2.4 Zaburzenia m etabolizm u am inokwasów rozgałęzionych........................................................... 258
8.2.5 Z aburzenia m etabolizm u am inokwasów siarkowych i k o b alam in y ......................................... 258
8.2.6 Z aburzenia m etabolizm u glicyny ................................................................................................... 259
8.2.7 Z aburzenia transportu aminokwasów- ........................................................................................... 259
8.2.8 Z aburzenia m etabolizm u b io ty n y ................................................................................................... 260
8.3 Zaburzenia m etabolizm u en erg ety czn eg o ..................................................................................................... 260
8.3.1 C horoby m ito c h o n d ria ln e ................................................................................................................ 260
8.3.2 Z aburzenia utleniania kwasów tłuszczow ych i k e to g e n e z y ....................................................... 262
8.3.3 Z aburzenia biosyntezy i transportu k re a ty n y ............................................................................... 266
8.4 Zaburzenia m etabolizm u w ęglo w o d an ó w ..................................................................................................... 266
8.4.1 Z aburzenia m etabolizm u galaktozy i fru k to z y ............................................................................. 267
8.4.2 G lik o g e n o z y ........................................................................................................................................ 268
8.4.3 Z aburzenia glikolizy, cyklu Krebsa i glukoneogenezy................................................................. 271
8.5 Zaburzenia m etabolizm u p e n to z y ................................................................................................................... 273
8.6 Zaburzenia m etabolizm u lip o p ro te in ............................................................................................................. 273
8.7 C horoby lizosomalne ........................................................................................................................................ 274
8.7.1 M ukopolisacharydozy ...................................................................................................................... 276
8.7.2 Sfingolipidozy...................................................................................................................................... 278
8.7.3 Deficyt lizosomalnej kw-aśnej lipazy .............................................................................................. 281
W T
1 3 /7 4 1
8.7.4 M u k o lip id o zy ...................................................................................................................................... 281

8.7.5 Oligosacharydozy .............................................................................................................................. 282
8.7.6 Ceroidolipofuscynozy neuronalne 282
8.8 C horoby peroksysom alne.................................................................................................................................. 283
8.9 Zaburzenia m etabolizm u puryn i p iry m id y n .............................................................................................. 283
8.10 W rodzone zaburzenia glikozylacji.................................................................................................................. 285
8.11 Zaburzenia neurotransm isji ............................................................................................................................ 285
8.11.1 Zaburzenia m etabolizm u am in b io g en n y c h ................................................................................. 286
8.11.2 Zaburzenia m etabolizm u G A B A .................................................................................................... 286
8.11.3 Zaburzenia m etabolizm u pirydoksyny........................................................................................... 287
Rozdział 9
C horoby układu o d d e c h o w e g o - red. Katarzyna Krenke, Marek Kulus 288
9 1 Rozwój i patofizjologia układu oddechowego ............................................................................................... 288

9.1.1 Rozwój układu oddechowego w życiu płodowym - M arek K u l u s ........................................... 288
9.1.2 Charakterystyka i odrębności budow y układu oddechowego u dzieci - M arek Kulus 289
9.1.3 Badania czynnościowe układu oddechowego - Joanna P eradzyńska....................................... 290
9.2 Sym ptom atologia chorób układu o d d ech o w eg o .......................................................................................... 293
9.2.1 Kaszel - M arta K ra w ie c ................................................................................................................... 293
9.2.2 D uszność - M arta K ra w ie c .............................................................................................................. 295
9.2.3 Świszczący oddech - M arta K raw iec.............................................................................................. 296
9.2.4 Bezdech - Katarzyna G rze la ............................................................................................................ 297
9.2.5 Ból wf klatce piersiowej - Katarzyna Grzela ................................................................................ 298
9.2.6 Krwioplucie - Katarzyna G r z e la .................................................................................................... 298
9.3 Zakażenia układu oddechowego 299
9.3.1 Zapalenie oskrzeli - M arta Krawiec .............................................................................................. 299
9.3.2 Zapalenie oskrzelików - M arta K rauńec........................................................................................ 301
9.3.3 Zapalenie płuc - Joanna L a n g e ........................................................................................................ 304
9.3.4 Płyn w jam ie opłucnej —Katarzyna K re n k e .................................................................................. 309
9.3.5 Ropień płuc - Katarzyna Krenke .................................................................................................... 312
9.3.6 Gruźlica - Jerzy Z ió łk o w sk i.............................................................................................................. 313
9.3.7 M ykobakteriozy - Teresa Bielecka .................................................................................................. 319
9.3.8 Grzybice płuc - Joanna Peradzyńska.............................................................................................. 321
9.3.9 C horoby pasożytnicze układu oddechowego -Jo a n n a L a n g e ................................................... 324
9.4 C horoby przewlekłe układu oddechowego ................................................................................................ 324
9.4.1 W ady w rodzone układu oddechowego - Joanna Peradzyńska ................................................. 324
9.4.2 Przewlekła choroba płuc - M arek Kulus ...................................................................................... 328
9.4.3 Zespół dyskinetycznych rzęsek - Katarzyna Grzela .................................................................. 328
9.4.4 M ukowiscydoza (zw łóknienie torbielow ate) - Teresa Bielecka ................................................. 330
9.4.5 Rozstrzenie oskrzeli - Katarzyna K r e n k e ...................................................................................... 334
9.4.6 C horoby śródm iąższowe u dzieci - Katarzyna Krenke; Joanna L a n g e ..................................... 335
9.4.7 C horoby śródm iąższowe w ieku niemowlęcego - Joanna Peradzyńska ................................... 340
9.4.8 C horoby ogólnoustrojowre powodujące zmiany w układzie oddechow ym - Joanna Lange . 341
9.4.9 O dczyny polekowe - Joanna L a n g e ................................................................................................ 344
9.4.10 Nowrotwory układu oddechowego - Katarzyna Krenke ............................................................ 345
9.5 Inne choroby układu o d d ech o w eg o ................................................................................................................ 347
XVTT
1 4 /7 4 1
9.5.1 O dm a opłucnow a - Katarzyna K r e n k e ........................................................................................... 347

9.5.2 Niew ydolność oddechow a - Joanna Peradzyńska ....................................................................... 349
Rozdział 10______________________________________________________________________________________
C horoby układu krążenia - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska 351
10.1 Diagnostyka chorób układu krążenia u dzieci - W anda Kawalec. A n n a Turska-Kmieć,

Lidia Z iółkow ska.................................................................................................................................................... 351
10.2 Sym ptom atologia kliniczna chorób układu krążenia u dzieci - W anda Kawalec. A n n a
Turska-Kmieć, Lidia Z ió łko w ska ......................................................................................................................... 351
10.2.1 Badanie podm iotow e ......................................................................................................................... 351
10.2.2 Badanie p rze d m io to w a ....................................................................................................................... 351
10.3 M etody diagnostyczne w kardiologii dziecięcej............................................................................................. 357
10.3.1 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - G rażyna Brzezińska-Rajszys 357
10.3.2 Badanie elektrokardiograficzne (EKG) - W anda Kawalec. A n n a Turska-Kmieć. Lidia
Z iółkow ska .............................................................................................................................................. 358
10.3.3 Badanie echokardiograficzne - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć. Lidia Ziółkowska . . 359
10.3.4 Badanie radioizotopow e - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć. Lidia Z iółkow ska............. 360
10.3.5 Diagnostyczne cewnikowanie serca - G rażyna Brzezińska-Rajszys........................................... 361
10.3.6 Tom ografia kom puterow a (TK) - G rażyna B rzezim ka-R ajszys................................................. 362
10.3.7 Rezonans m agnetyczny (M R) - G rażyna Brzezińska-Rajszys.................................................... 362
10.4 Z m iany w układzie krążenia po u rodzeniu - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć; Lidia Ziółkowska 363
10.4.1 Krążenie płodowe, krążenie przejściowe i krążenie u now orodka ........................................... 363
10.4.2 Przetrw ałe nadciśnienie p ł u c n e ........................................................................................................ 363
10.5 W rodzone w ady serca - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć, Lidia Z ió łk o w sk a ................................. 365
10.5.1 Częstość w ystępow ania i etiologia w rodzonych w ad serca u dzieci ......................................... 365
10.5.2 Diagnostyka prenatalna w rodzonych w ad s e rc a ............................................................................ 367
10.5.3 Przetrw ały przew ód tętniczy 367
10.5.4 U bytek przegrody m iedzyprzedsionkow ej...................................................................................... 368
10.5.5 U bytek przegrody m iędzykom orow ej............................................................................................. 371
10.5.6 U bytek przegrody przedsionkowo-kom orowej (kanał przedsionkow o-kom orow y)............. 374
10.5.7 Przew odozależne w rodzone w ady s e r c a ......................................................................................... 376
10.5.8 Przełożenie w ielkich pm tętniczych ............................................................................................... 378
10.5.9 Koarktacja a o r t y ................................................................................................................................... 381
10.5.10 Przerw anie ciągłości łuku aorty ....................................................................................................... 384
10.5.11 Zw ężenie zastawki aorty ................................................................................................................... 384
10.5.12 Zespół hipoplazji lewego serca ......................................................................................................... 387
10.5.13 C ałkow ity niepraw idłow y płucny spływ ż y l n y ............................................................................. 389
10.5.14 Atrezja zastawki tró jd z ie ln e j............................................................................................................. 392
10.5.15 Zw ężenie drogi odpływ u prawej k o m o ry ....................................................................................... 394
10.5.16 Tetralogia F a llo ta ................................................................................................................................. 396
10.5.17 Atrezja zastawki pnia płucnego z ubytkiem przegrody m ięd zy k o m o ro w ej........................... 399
10.5.18 Atrezja zastawki pnia płucnego bez u b y tk u przegrody m ięd zy k o m o ro w ej........................... 401
10.5.19 W spólny pień tętniczy ....................................................................................................................... 403
10.5.20 A nom alia Ebsteina ............................................................................................................................. 404
10.5.21 W rodzone w ady zastawki d w u d z ie ln e j........................................................................................... 406
10.6 Niew ydolność serca - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska 407
X V I TT
1 5/ 741
SPIS TREŚCI TOMU 1
10.7 Zaburzenia rytm u serca - W anda Kawalec, A nna Turska-Kmieć; Lidia Z iółkow ska ............................. 410
10.7.1 M etody diagnostyczne w rozpoznaw aniu zaburzeń rytm u serca ........................................... 410
10.7.2 Zaburzenia czynności węzła zatckow o-przedsionkow ego........................................................ 411
10.7.3 Bloki przedsionkow o-kom orow e.................................................................................................... 412
10.7.4 Zaburzenia przew odzenia śródkom orow ego................................................................................ 416
10.7.5 N apadow y częstoskurcz nadkom orow y i przedsionkow o-kom orow y.................................. 416
10.7.6 Trzepotanie przedsionków ............................................................................................................... 422
10.7.7 M igotanie p rz e d sio n k ó w .................................................................................................................. 423
10.7.8 K om orowe zaburzenia rytm u s e rc a ................................................................................................ 424
10.7.9 K a n a ło p atie .......................................................................................................................................... 426
10.7.10 Leczenie kom orow ych zaburzeń rytm u s e rc a .............................................................................. 430
10.8 C hcroby mięśnia sercowego - W anda Kawalec, A nna Turska-Kmieć, Lidia Z ió łk o w sk a ................... 431
10.8.1 Zapalenie mięśnia sercowego .......................................................................................................... 431
10.8.2 Klasyfikacja kardiom iopatii u d z ie c i............................................................................................... 434
10.8.3 Kardiom iopatia ro zstrz e n io w a ........................................................................................................ 434
10.8.4 Kardiom iopatia przerostow a............................................................................................................ 436
10.8.5 Kardiom iopatia restrykcyjna............................................................................................................ 438
10.8.6 A rytm ogenna kardiom iopatia prawej k o m o r y ............................................................................. 438
10.9 Zm iany w układzie krążenia w chorobie Kawasakiego - W anda Kawalec, A nna Turska-Kmieć.
Lidia Z iółkow ska.................................................................................................................................................. 442
10.10 Infekcyjne zapalenie wsierdzia - W anda Kawalec, A nna Turska-Kmieć. Lidia Z ió łk o w sk a ............... 443
10.11 Nadciśnienie płucne - Małgorzata Ż uk ....................................................................................................... 448
10.12 Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży - Mieczysław Litwin ............................................................ 451
10.12.1 Definicja, epidemiologia i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci i m łodzieży ......... 451
10.12.2 Etiologia nadciśnienia tętniczego w w ieku rozw o jo w y m ........................................................... 451
10.12.3 Pom iar ciśnienia tę tn ic z e g o .............................................................................................................. 452
10.12.4 Diagnostyka różnicowa nadciśnienia tętniczego u d z ie c i........................................................... 454
10.12.5 W tórne postacie nadciśnienia tętn iczeg o ...................................................................................... 456
10.12.6 Nadciśnienie tętnicze p ie r w o tn e .................................................................................................... 461
10.12.7 Nagłe i pilne stany nadciśnieniowe u dzieci i m łodzieży ............................................................ 464
10.12.8 P o d su m o w a n ie .................................................................................................................................... 468
Rozdział 11
G astroenterologia - red. Józef Ryżko 469
11.1 M etody diagnostyczne w gastroenterologii - Józef Ryżko, Joanna Kuszyk, Piotr Socha 469
11.1.1 Badania en d o sk o p o w e..................................................................................................................... 469
11.1.2 D w udziestoczterogodzinna pH -m etria p rz e ły k u ........................................................................ 470
11.1.3 W odorow y test o d d e c h o w y .............................................................................................................. 470
11.2 C hcroby przew odu pokarm ow ego.................................................................................................................. 471
11.2.1 Refluks żołądkowo-przełykowy; choroba refluksowa przełyku; przepuklina rozw oru
przełykowego - Danuta Celińska-Cedro........................................................................................ 471
11.2.2 Achalazja w pustu - Danuta Celińska-Cedro................................................................................ 473
11.2.3 Zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba wrzodow a - Danuta Celińska-Cedro ............. 474
11.2.4 Biegunka ostra - Józef R y ż k o ............................................................................................................ 476
11.2.5 Biegunka przewlekła - Józef Ryżko ................................................................................................ 478
11.2.6 Zaburzenia wchłaniania jelitowego (zespół złego wchłaniania) - Józef R y ż k o ....................... 479
46/741
)MU1
11.2.7 Celiakia (enteropatia glutenozależna, choroba trzew na) - Józef R y ż k o . . . 481

11.2.8 Alergia pokarm ow a i nietolerancje pokarm ow e - Józef Ryżko ................. 483
11.2.9 Zespół rozrostu bakteryjnego (zespół ślepej pętli) - Józef Ryżko ............... 486
11.2.10 Enteropatia z u tra tą białka (enteropatia wysiękowa) - Józef Ryżko 487
1 1 .2 1 1 W rzodziejące zapalenie jelita grubego - Józef R y ż k o ................................... 489
11.2.12 C horoba L eśniow skiego-C rohna - Józef R y ż k o ........................................... 491
11.2.13 C horoba H irschsprunga - Józef R y ż k o ............................................................ 492
Z aburzenia czynnościowe przew odu pokarm owego - Józef R y ż k o ........................... 493
11.3.1 Zaburzenia czynnościow e u niem ow ląt i m ałych dzieci ( 0 - 4 l a t ) ........... 494
11.3.2 Zaburzenia czynnościow e występujące u dzieci i m łodzieży ( 4 - 1 5 lat) . 494
Polipy jelita grubego - Józef R y ż k o ................................................................................... 505
11.4.1 Polipy m łodzieńcze .............................................................................................. 505
11.4.2 M łodzieńcza polipow atość ro d z in n a ............................................................... 506
11.4.3 Zespół P e u tz a -J e g h e rs a ...................................................................................... 507
11.4.4 Rodzinna polipow atość gruczolakow ata.......................................................... 507
11.4.5 Zespół G a rd n e ra .................................................................................................... 508
C iała obce i krw aw ienia z przew odu pokarm owego - D anuta Celińska-Cedro 508
11.5.1 Ciało obce w przew odzie p o k arm o w y m .......................................................... 508
11.5.2 Krwaw ienie z przew odu p o k a rm o w e g o .......................................................... 510
C horoby w ą tr o b y .................................................................................................................. 513
11.6.1 C holestaza niem ow lęca - Joanna P a w ło w sk a ............................................... 513
11.6.2 Zespół Alagille a - Irena J a n ko w ska ................................................................. 517
11.6.3 Postępująca rodzinna cholestaza w ew nątrzw ątrobow a - Irena Jankowska 519
11.6.4 Zarośnięcie przew odów żółciowych - Joanna Pawłowska ......................... 520
11.6.5 Torbiele dróg żółciowych - Joanna P aw łow ska.............................................. 522
11.6.6 N iedobór a 1-antytrypsyny - Piotr Socha ........................................................ 523
11.6.7 C horoba W ilsona - Piotr S o ch a ......................................................................... 524
11.6.8 Zespół G ilberta - Irena Jankowska ................................................................. 526
11.6.9 Zespół D u b in a -Jo h n so n a - Irena J a n k o w sk a ............................................... 527
11.6.10 Zespół Rotora - Irena Jankowska ..................................................................... 527
11.6.11 Żółtaczka zw iązana z karm ieniem piersią - Irena J a n k o w s k a .................... 528
11.6.12 Zespół C riglera-N ajjara ty p u I - Irena J a n k o w sk a ....................................... 529
11.6.13 Zespół C riglera-N ajjara ty p u II - Irena J a n k o w s k a ...................................... 530
11.6.14 A utoim m unizacyjne zapalenie w ątroby - Irena Jankowska ..................... 530
11.6.15 Pierw otne stw ardniające zapalenie dróg żółciowych - Irena Jankowska 532
11.6.16 Toksyczne (polekow e) uszkodzenia w ątroby - Irena Jankow ska .............. 534
11.6.17 Niealkoholowa choroba stłuszczeniow a w ątroby - Piotr Socha................. 536
11.6.18 O stra niew ydolność w ątroby - Irena Jankowska ......................................... 537
11.6.19 M arskość i przew lekła niew ydolność w ątroby —Joanna Pawłowska ....... 539
11 .6 .2 0 Encefalopatia w ątrobow a - Irena Ja n ko w ska ................................................. 543
11.6.21 N adciśnienie wrro tn e - Joanna P aw łow ska..................................................... 543
11.6.22 Przeszczepianie wrątro b y - Joanna Pawłowska ............................................. 545
11.6.23 Kamica żółciowa - Irena Jankowska ............................................................... 548
C horoby trzu stk i - Grzegorz O r a c z ................................................................................. 550
11.7.1 T rzustka d w u d z ie ln a ............................................................................................ 550
11.7.2 T rzustka o b rączk o w ata........................................................................................ 550
11.7.3 M ukowiscydoza (zw łóknienie torbielow ate t r z u s tk i ) ................................. 551
17/741
11.7.4 Zespół S h w ac h m a n a-D ia m o n d a .................................................................................................... 552

11.7.5 O stre zapalenie tr z u s tk i................................................................................................................... 553
11.7.6 Przewlekłe zapalenie trzustki .......................................................................................................... 556
11.7.7 Dziedziczne zapalenie tr z u s tk i........................................................................................................ 558
Rozdział J 2 ____________________________________________________________________________________
C horoby układu krw iotw órczego - Jerzy R. Kowalczyk 560
12.1 Fizjologia układu krwiotwórczego w okresie rozwojowym ...................................................................... 560

12.1.1 Układ czerwonokrwinkowy ........................................................................................................... 560
12.1.2 Układ białokrw inkow y...................................................................................................................... 561
12.1.3 Układ płytkotw órczy......................................................................................................................... 562
12.1.4 Objętość knvi krążącej ...................................................................................................................... 562
12.2 M etody badania układu krwiotwórczego u dzieci ...................................................................................... 562
12.3 N iedokrw istość................................................................................................................................................... 563
12.3.1 Niedokrwistości związane z zaburzonym wytw arzaniem erytrocytów ................................. 565
12.3.2 Niedokrw istość związana ze skróconym czasem przeżycia erytrocytów (hem olityczna) . 570
12.4 C horoby układu granulopoezy i związane z zaburzeniem funkcji g ranulocytów ................................. 575
12.5 Limfocyty i choroby układu chłonnego ....................................................................................................... 575
12.5.1 Powiększone węzły chłonne ........................................................................................................... 576
12.5.2 Śledziona i zaburzenia jej fu n k c ji.................................................................................................... 578
12.6 Zaburzenia układu krzepnięcia k r w i .............................................................................................................. 579
12.6.1 Postępowanie z dzieckiem w przypadku wystąpienia objawów skazy k rw o to cz n e j............ 580
12.6.2 H em o filia............................................................................................................................................. 580
12.6.3 Choroba von W ille b ra n d a ................................................................................................................ 584
12.6.4 C horoba krwotoczna n o w o ro d k ó w ................................................................................................ 585
12.6.5 M ałopłytkow ość................................................................................................................................. 585
12.6.6 Trom bastenia G la n z m a n n a ............................................................................................................. 587
12.7 C horoby now otw orow e układu k rw iotw órczego........................................................................................ 587
12.7.1 Epidemiologia i patogeneza now otw orów układu krw iotw órczego......................................... 587
12.7.2 W czesne objawy sugerujące now-otwór układu krw iotw órczego............................................... 589
12.7.3 O stra białaczka lim foblastyczna...................................................................................................... 589
12.7.4 O stra białaczka sz p ik o w a ................................................................................................................. 593
12.7.5 Przewlekła białaczka szpikowa 594
12.8 Zespoły mielodysplastyczne ........................................................................................................................... 596
12.9 Rola lekarza PO Z w leczeniu i m onitorow aniu dzieci z now otw oram i układu krw iotw órczego....... 597
Rozdział 13
C horoby n o w o tw o ro w e u dzieci - Danuta Perek 599
13.1 Część ogólna ....................................................................................................................................................... 599

13.1.1 Epidemiologia nowotw orów w P o lsce ........................................................................................... 599
13.1.2 Etiologia i p a to g e n e z a ....................................................................................................................... 600
13.1.3 Różnice między now otw oram i dorosłych i dzieci ...................................................................... 603
13.1.4 Rozpoznawanie nowotw orów u dzieci ......................................................................................... 603
13.1.5 Ogólne zasady leczenia now otw orów u d z ie c i.............................................................................. 604
13.2 C horoby now otw orow e u k ła d o w e ................................................................................................................. 610
XVI
1 8/ 74 1
13.2.1 C hłoniak H o d g k in a ............................................................................................................................ 610

13.2.2 Chłoniaki n ie z ia rn ic z e ....................................................................................................................... 612
13.2.3 Histiocytoza z kom órek L a n g e rh a n sa ............................................................................................. 616
13.3 N ow otw ory l i t e ..................................................................................................................................................... 620
13.3.1 N ow otw ory m ózgu ............................................................................................................................ 620
13.3.2 N erw iak zarodkowy (neuroblastom a)............................................................................................. 624
13.3.3 G uz W ilm sa (nephroblastom a) ....................................................................................................... 630
13.3.4 Mięsak prążkow anokom órkow y i inne mięsaki tkanek m ię k k ic h ............................................ 634
13.3.5 N ow otw ory złośliwe k o ś c i................................................................................................................. 639
13.3.6 N ow otw ory zarodkow e...................................................................................................................... 642
13.3.7 Siatków czak.......................................................................................................................................... 646
13.3.8 N ow otw ory w ą tro b y ........................................................................................................................... 648
13.4 N ow otw ory nabłonkow e - ra k i........................................................................................................................ 650
13.5 N ow otw ory łagodne i zm iany n o w o tw o ro p o d o b n e .................................................................................... 650
13.5.1 Zm iany w kościach ............................................................................................................................ 650
13.5.2 Zm iany naczyniowe ........................................................................................................................... 654
Rozdział 14________________________________________________________________________
C horoby układu m o czo w eg o - red. Ryszard Grenda. Helena Ziółkowska 657
14.1 W prow adzenie - Helena Ziółkowskat Ryszard Grenda .............................................................................. 657

14.1.1 O drębności układu moczowego u dzieci ...................................................................................... 657
14.1.2 Badania laboratoryjne istotne dla rozpoznaw ania chorób układu m o cz o w eg o ...................... 657
14.2 Zaburzenia w oddaw aniu m oczu - Hanna Szymanik-Grzelak ................................................................ 661
14.2.1 Fizjologia oddawania m o c z u ............................................................................................................. 661
14.2.2 Zaburzenia związane z oddaw aniem m o c z u ................................................................................. 662
14.3 Zakażenie układu moczowego - Helena Ziółkowska, Ryszard G r e n d a .................................................... 665
14.4 W rodzone wady nerek i układu moczowego - D anuta Z w o liń sk a ........................................................... 670
14.5 G lom erulopatie w rodzone - Ryszard Grenda, Helena Z ió łko w ska .......................................................... 672
14.5.1 W rodzony i niem owlęcy zespół n e rc z y c o w y ................................................................................ 673
14.5.2 Zespół A lporta .................................................................................................................................... 675
14.6 Torbielowatość nerek - Ryszard Grenda, Helena Z ió łk o w sk a .................................................................... 677
14.6.1 A utosom alna dom inująca w ielotorbielow atość n e re k ................................................................. 678
14.6.2 A utosom alna recesywna w ielotorbielow atość n e r e k .................................................................... 679
14.6.3 Rdzeniowa torbielow atość n e r e k ..................................................................................................... 680
14.6.4 N efronoftyza ...................................................................................................................................... 680
14.6.5 Gąbczastość rdzenia n e re k ................................................................................................................. 680
14.6.6 W ielotorbielow ata dysplazja nerek ................................................................................................. 680
14.6.7 Torbiele nabyte i torbiele p r o s te ....................................................................................................... 680
14.7. C horoby kłębuszków nerkowych - Ryszard Grenda, Helena Ziółkowska .............................................. 681
14.7.1 Idiopatyczny zespół nerczycow y...................................................................................................... 681
14.7.2 Ogniskowe segm entalne stw ardnienie (szkliwienie) kłębuszków n e rk o w y c h ....................... 687
14.7.3 Kłębuszkowe zapalenie n e r e k .......................................................................................................... 688
14.8 Cewkow*o-ś ród miąższowe zapalenie nerek - Helena Ziółkowska, Ryszard G r e n d a .............................. 700
14.8.1 O stre cewkowo-śródmiąższow-e zapalenie nerek ......................................................................... 700
14.8.2 Przewlekłe cewrkowo-śródmiąższow-e zapalenie n e re k ................................................................. 702
14.9 Zespół hem olityczno-m ocznicowy - Helena Ziółkowska, Ryszard G r e n d a ............................................ 703
YYTT
19 / 741
14.10 T ubulopatie - Przemysław S ik o r a .................................................................................................................... 708

14.10.1 G likozuria nerk o w a............................................................................................................................. 708
14.10.2 Cystynuria....................................................................................................................................... 708
14.10.3 Kwasica cewkowa proksym alna (nerkow a kwasica cewkowa ty p u 2) ..................................... 709
14.10.4 Kwasica cewkowa dystalna (nerkow a kwasica cewkowa typu 1 ) ............................................... 710
14.10.5 Zespół B a rtte ra ..................................................................................................................................... 711
14.10.6 Rodzinna hipom agnezem ia z hiperkalciurią i nefrokalcynozą ................................................. 713
14.10.7 N efrogenna (nerkopochodna) m oczów ka p r o s t a ......................................................................... 713
14.10.8 Zespół F an coniego............................................................................................................................... 715
14.11 Kamica układu moczowego i nefrokalcynoza - Przemysław Sikora ........................................................ 716
14.12 O stra niew ydolność nerek - Helena Ziółkowska. Ryszard Grenda .......................................................... 720
14.13 Przewlekła choroba nerek - Helena Ziółkowska. Ryszard G r e n d a ............................................................ 725
14.14 Leczenie nerkozastepcze - Ryszard Grendat Helena Z ió łk o w sk a .............................................................. 734
14.14.1 Dializa otrzew n o w a............................................................................................................................. 735
14.14.2 H e m o d ia liz a ......................................................................................................................................... 736
14.14.3 Ciągłe żylno-żylne techniki oczyszczania pozaustrojow ego....................................................... 737
14.14.4 Przeszczepienie n e r k i ......................................................................................................................... 737
S k o ro w id z........................................................................................................................................................................... I
20/741
1 ROZDZIAŁ
R ozw ój fizyczny
ORAZ MOTORYCZNY
DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara \ Voynarowska
_____________________________________________ 1.1.1___________________________________________
ROZWÓJ OSOBNICZY - Sfery rozwoju i ich wzajemny związek
PODSTAWOWE POJĘCIA Ze względu na złożoność rozwoju człowieka wyróż
nia się kilka jego sfer:
T erm in „rozwój" oznacza zm ianę w czasie lub proces
zm ian, składający się z następujących po sobie eta ■ rozwój biologiczny - zm iany w rozm iarach, budo
pów. Zm iany mogą przebiegać w kierunku pozytyw wie i funkcjach organizm u,
nym (rozwój progresywny, postęp), negatywnym ■ rozwój psychiczny - zm iany funkcji i czynności
(rozwój regresywny, inwolucja) lub ulegać zatrzym a psychicznych,
niu (stabilizacja). ■ rozwój społeczny - zm iany ról społecznych i relacji
W rozwoju człowieka wyróżniamy: z innym i,
■ rozwój seksualny - zm iany seksualności czło
■ rozwój filogenetyczny (rodowy, filogeneza, antro-
wieka.
pogeneza) - w ieloetapow y proces ewolucyjny, się
gający w głąb drzew a rodowego ssaków, Sfery te są ze sobą wzajem nie powiązane i wyróż
■ rozwój osobniczy (ontogenetyczny, ontogeneza) - nia się rozw'ój psychom otoryczny, psychoseksualny,
proces zm ian zachodzących od poczęcia do śmierci psychospołeczny. Zaburzenia w jednej sferze rozwoju
człowieka. mogą pow odow ać zakłócenia w innych sferach. Na
przykład otyłości (najczęstsze zaburzenie rozwoju
Rozwój osobniczy jest genetycznie zaprogram owa
fizycznego) mogą towarzyszyć nieprawidłowości
nym, złożonym, w ieloetapow ym procesem zm ian ilo
w rozwoju m otorycznym (obniżona sprawność
ściowych i jakościowych, dokonujących się w całym
fizyczna), psychicznym (niskie poczucie własnej war
życiu człowieka, od zapłodnienia kom órki jajowej
tości), społecznym (odrzucenie przez rówieśników)
przez plem nik aż do śmierci. W piśm iennictw ie an
i seksualnym (poczucie małej atrakcyjności).
glojęzycznym używ a się dw óch określeń „growth" -
zwiększanie się rozm iarów ciała i „deyelopment" - 1.1.2_______________________________________
całokształt rozw oju we wszystkich sferach. M im o
Dojrzałość
wielu badań w iedza o m echanizm ach rządzących
rozwojem osobniczym człowieka jest niekom pletna, We w szystkich sferach rozwoju dziecko zm ierza do
wciąż pozostaje wiele pytań, na które nie ma odpo dojrzałości/dorosłości, czyli stanu (zbioru cech), jakim
wiedzi. pow inna charakteryzow ać się osoba dojrzała/dorosła.
To efekt końcow y różnorodnych procesów rozwojo
wych dokonujących się w dzieciństwie i młodości.
Zdefiniow anie tego, co oznacza dojrzałość wr odnie
sieniu do każdej ze sfer rozwoju, nie jest łatwe.
2 1 /7 4 1
ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY
Dojrzałość biologiczna oznacza osiągnięcie 1.1.3____________________________________

Etapy w rozwoju osobniczy m
■ ostatecznych rozm iarów i proporcji ciała (dojrza
łość morfologiczna), Istnieją różne kryteria podziału rozwoju osobniczego
■ funkcji narządów i układów typowych dla człowie na etapy/okresy (periodyzacja rozwoju).
ka dorosłego (dojrzałość fizjologiczna), Ze względu na m om ent narodzin wyróżnia się:
■ motoryczności typowej dla dorosłej kobiety lub
■ rozwój prenatalny - przed urodzeniem (we-
mężczyzny (dojrzałość motoryczna),
wnątrzmaciczny),
■ zdolności do tworzenia kom órek rozrodczych, za
■ rozwój postnatalny - po urodzeniu
płodnienia, a u dziewcząt donoszenia ciąży (doj
rzałość płciowa). Ze względu na procesy m etaboliczne w organi
zmie wyróżnia się:
Dojrzałość psychiczna obejmuje sferę intelektual
ną, emocjonalną i moralną. W jej określaniu bierze się ■ Rozwój progresywny - przeważają w nim procesy
pod uwagę różne kryteria, m in : anaboliczne (tworzenia, syntezy). Obejmuje on
okres prenatalny oraz dzieciństwo i młodość, do
■ odpowiedzialność za swoje czyny - wg prawa doro
zakończenia wzrastania ciała. W pediatrii nosi on
sły jest człowiek, który ukończył 18 lat,
nazwę wieku rozwojowego M ożna go określić jako
■ zdolność do kontrolowania zachowań i emocji,
ciąg pozytywnych zmian wzmacniających wcze
■ um iejętność podejmowania decyzji w ważnych
śniej ukształtowane cechy i stanowiących podsta
sprawach, dokonywania wyborów,
wę do następnych przemian. Czas trw ania tego
■ autonom ię.
etapu jest u człowieka bardzo długi (zwłaszcza
Dojrzałość społeczna jest to zdolność do: okres od urodzenia do początku pokwitania). Nie
którzy autorzy uważają, że jest to potrzebne dla
■ pełnienia ról społecznych w rodzinie i społeczeń
rozwoju inteligencji.
stwie,
■ O kres rów-nowagi - względnej stabilizacji proce
■ dobrego kom unikow ania się z ludźmi,
sów anabolicznych i katabolicznych (równowaga
■ zarobkowania, utrzym ania siebie i rodziny.
metaboliczna). Jest to okres dorosłości, zwany też
Dojrzałość seksualna jest to pełnią życia.
■ Zm iany inwolucyjne (regresywne) - przewaga
■ pojawienie się napięcia seksualnego,
procesów katabolicznych. Jest to okres starzenia się
■ zdolność do przeżywania orgazmu
i starości, w którym występują zmiany wsteczne
W e współczesnym świecie czas osiągania dojrzało (zanikowe) wielu tkanek, narządów i funkcji orga
ści poszczególnych kom ponentów jest zróżnicowany. nizmu.
Określa się to jako „rozszczepienie dojrzewania". Jest
ono spowodowane przyśpieszeniem (akceleracją) roz
woju fizycznego oraz opóźnieniem (deceleracją) doj Etapy te dzielą się na poszczególne okresy (fazy).
rzewania społecznego, związanym z wydłużeniem W ich wyróżnianiu antropolodzy, lekarze i psycholo
czasu edukacji i przygotowania do pracy zawrodowej. dzy stosują różne kryteria i nazwy. W ynika to z braku
Czas i kolejność osiągania dojrzałości poszczególnych wyraźnych i łatwych do ustalenia granic między po
kom ponentów są zależne od płci. Dziewczęta osiągają szczególnymi etapam i i okresami. Granice są umow
najwcześniej dojrzałość biologiczną, a chłopcy - sek ne - czasem wyznacza je wiek kalendarzowy (np
sualną. Kie jest to korzystne, gdyż u chłopców^ nasilo okres niemowlęcy), czasem instytucja edukacyjna
na potrzeba rozładowania napięcia seksualnego (efekt (np. okres przedszkolny) lub zjawisko biologiczne
wydzielania testosteronu) w wieku ok. 1 5 -1 6 lat po (np. okres dojrzewania płciowego). Podział ontogene-
jawia się przy niedojrzałości psychicznej i społecznej zy w ujęciu biologicznym podano w tabeli 1.1.
2
22 /7 41
R O Z D Z I A Ł 1 I ROZWÓJ FIZYCZNY
Tabela 1.1. Etapy, okresy I fazy w rozwoju osobniczym człowieka w ujęciu biologicznym
ET A P Y , O K R E S Y / F A Z Y C Z A S T R W A N IA
■ Rozwój pro g resyw ny
Okres p re n a ta ln y (w e w n ą trz m a d a n y ) Średnio 266 dni, 38 tygodni, ok. 9 miesięcy

Faza zarodka Od zapłodnienia do końca 8 .tygodnia rozwoju
Faza płodu Od 9. do 40. tygodnia
Okres p o stn a taln y

Noworodkowy Od urodzenia do 28. dnia życia
Niemowlęcy Od 29. dnia do ukończenia 1. rż.
Poniemowlęcy (wczesne dzieciństwo) 2.-3. rż.
Przedszkolny 4.-6. rż.
Młodszy wiek szkolny (wczesnoszkolny) 7.-10./12. rż. - do wystąpienia pierwszych objawów dojrzewania płciowego
Dojrzewania płciowego (pokwitania) U dziewcząt 10.-15. rż.
U chłopców 12.-17. rż.
Młodzieńczy U dziewcząt 15.-19. rż.
U chłopców 17.—20./22. rż.
■ R ó w no w aga (sta b iliza c ja , pełn ia żyd a)
Wczesna dorosłość 20-30 lat

Dorosłość Do ok. 50. rż. - do rozpoczęcia okresu przekwitania
■ Rozwój re g re syw n y (inw o lu cja)
Wiek przedstarczy 45.-59. rż.

Wczesna starość 60.-74. rż.
Późna starość 75.-89. rż.
Długowieczność Od 90. rż.
Y 2 ____________________________________________ W zrastanie
ROZWÓJ FIZYCZNY W zrastanie jest procesem zm ian ilościowych, które
polegają na powiększaniu się wym iarów i masy ciała
Rozwój fizyczny, zwany także somatycznym (gr. soma oraz wszystkich jego tkanek, narządów i układów.
- ciało), jest to całokształt procesów biologicznych W chwili zapłodnienia kom órka jajowa ma średnicę
oraz zmian w budowie i funkcji organizm u człowie 1 0 0 -1 5 0 Jim, plem nik długość ok. 60 Jim, a u 18-let-
ka, jego kom órek, tkanek i narządów. Zm iany te doko niego chłopca średnia wysokość ciała wynosi 178 cm,
nują się w czasie całego życia, ale najbardziej dyna masa ciała 69 kg, u 18-letniej dziewczynki - odpo
miczne i złożone są zm iany u dzieci i nastolatków wiednio 165 cm i 58 kg.
(w tzw. w ieku rozwojowym). Nauką zajmującą się W zrastanie dokonuje się w wyniku zwiększania się
tym rozwojem jest auksologia (gr. auxein - zwięk liczby, objętości i masy kom órek oraz objętości i masy
szać się). istoty międzykomórkowej. Dom inującym procesem
jest zwiększanie się liczby kom órek w w yniku ich po
1.2.1________________________________________ działów m itotycznych (nam nażania się, rozplemu).
Aspekt}' rozwoju fizycznego W organizmie dzieci większość kom órek zachowuje
zdolność do dzielenia się. W dojrzałym organizmie
Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży obejmuje ściśle ze
liczba kom órek utrzym uje się na stałym poziomie
sobą powiązane procesy:
(ok. 100 bln) dzięki rów now adze m iędzy nowotwo-
■ w zrastania - powiększanie się ciała. rzeniem i obum ieraniem kom órek (apoptozą). Nie
■ różnicowania - zmiany struktury i proporcji ciała, które kom órki (np. szpiku kostnego, jąder) zachowują
■ dojrzew ania - doskonalenie funkcji organizmu. zdolność do podziałów i odnow y przez całe życie
3
23/741
Rycina l.l. Schematyczne krzywe

wzrastania różnych tkanek i narzą
dów (100% odpowiada wartościom
u człowieka dorosłego; Scammon,
1930).
(tzw. kom órki macierzyste). U ludzi dorosłych wiele T em po w zrastania długości/wysokości ciała jest
kom órek traci jednak zdolność dzielenia się. największe w okresie prenatalnym i po urodzeniu
Dynam ika wzrastania całego ciała oraz poszczegól stopniow o się zmniejsza. W m łodszym wieku szkol
nych tkanek i narządów jest zróżnicowana (ryc. 1.1). nym roczne przyrosty wysokości ciała utrzym ują się
Najwcześniej osiąga ostateczną wielkość mózg. Na na tym samym, najniższym poziomie, a następnie
rządy płciowe do okresu dojrzewania pozostają zwiększają w okresie dojrzewania płciowego i skoku
w uśpieniu. Układ lim fatyczny powiększa się szybko pokwitaniowego wysokości ciała (ryc. 1.2).
już w 1. rż. (ochrona przed zakażeniami) i ok. 10. rż. W ysokość ciała dziecka zwiększa się przede wszyst
zaczyna się zmniejszać. kim w wyniku wzrastania długości kończyn dolnych
Okresy, w których dana tkanka lub układ wzrastają i kręgosłupa W kościach długich kończyn dolnych
najszybciej, nazywane są okresam i krytycznymi (sen- w zrost odbywa się w płytce nasadowej (chrząstce
sytywnymi). Dla osiągnięcia optim um rozwoju danej wzrostowej). W części płytki skierowanej ku nasadzie
cechy szczególnie ważne jest zapewnienie w tym cza następuje podział kom órek chrząstki, a w części skie
sie optym alnych w arunków jej rozwoju. rowanej ku trzonow i odbywra się niszczenie chrząstki
Rycina 1.2. Tempo wzrastania wy

sokości ciała u chłopców i dziew
cząt. Wyniki Lubelskich Badań
Długofalowych (Chrząstek-Spruch,
Kozłowska, 1994).
4
2 4 /7 4 1
R O Z D Z I A Ł 1 I R o z w ó j f iz y c z n y
i odkładanie kości. W ten sposób płytka nasadowa Przyrosty masy ciała w okresie prenatalnym są naj
przesuw a się, nie zmieniając swej grubości, a trzon większe w 3. trym estrze ciąży. Po urodzeniu roczne
kości w ydłuża się. Zanik płytki nasadowej i połącze przyrosty masy ciała są największe wr okresie niem ow
nie nasady z trzonem oznacza zakończenie wzrasta lęcym, po czym maleją aż do okresu dojrzewania
nia kości na długość. płciowego, w którym zwiększają się. Ze względu na
M echanizm regulacji w zrastania jest bardzo zło zdrowie dziecka oraz jego sprawność i wydolność fi
żony i kontrolow any przez układ podw zgórze-przy zyczną szczególne znaczenie ma rozwój tkanki tłusz
sadka m ózgow a-tkanki obwodowe. C entralnym czowej i masy mięśni.
ogniwem tego układu jest przysadka mózgowa wy Ilość tkanki tłuszczowej w organizm ie zwiększa się
dzielająca horm on wzrostu. Jego wydzielanie jest re w w yniku zwiększania się liczby kom órek tłuszczo
gulowane przez podwzgórze - neurohorm on uw al wych i ich rozmiarów. Adipocyty mogą zwiększać
niający (som atoliberynę) iham ujący (som atostatynę). swoją średnicę naw et 10-krotnie. Im większa jest licz
W układzie tym produkow ane są jeszcze inne czyn ba komórek, tym więcej tłuszczu m oże gromadzić się
niki w zrostu, m ir., insulinopodobny czynnik w zro wr organizmie człowieka i tym większe jest ryzyko
stu (insulin like growth factor 1, IG F-li insulin like otyłości.
grow th factor 2, IGF-2), które razem z horm onem Proces rozwoju tkanki tłuszczowej ma następujące
w zrostu aktywizują procesy m etaboliczne, stym ulu cechy charakterystyczne:
ją w zrost i dojrzewanie kości oraz rozwój układu m ię
■ Zaczyna się u płodu ok. 14 tygodnia rozwoju
śniowego. W regulacji w zrastania uczestniczą także
i stopniowo się nasila.
inne horm ony, np. tarczycy, płciowe, steroidy nad-
■ U noworodka donoszonego tkanka tłuszczow a sta
nerczowe itd. Zakończenie w zrastania wysokości cia
now i 10-15% masy ciała.
ła, czyli osiągnięcie poziom u ostatecznego dla danego
■ W 1. rż. masa tkanki tłuszczowej zwiększa się
człowieka, następuje u dziew cząt przeciętnie w 15 -
5-krotnie (stanowi ona ok. 25% masy ciała) Prze
- 1 6 . rż., a u chłopców w* 1 9 .-2 0 . rż. Zależy to jednak
łom 1. i 2. rż jest pierwszym okresem krytycznym
od czasu rozpoczęcia dojrzewania płciowego. Osoby
- znacznie zwiększają się w tym czasie liczba i roz
wcześnie dojrzewające osiągają w zrost ostateczny
miar}- kom órek tłuszczowych.
wcześniej niż późno dojrzewające
■ Do 8 .-1 0 . rż. liczba i wielkość kom órek tłuszczo
Z m iany m asy ciała w ontogenezie są złożonym
wych u czieci bez nadwagi utrzym uje się na raczej
procesem przem ian na poziomie:
stałym poziomie
■ atom ow ym - zm iany zawartości głównych pier ■ Na okres dojrzewania płciowego przypada drugi
wiastków (tlenu, w odoru, węgla, azotu, wapnia, okres krytyczny Przyrost tkanki tłuszczowej jest
fosforu), w tedy znacznie większy u dziew cząt niż u chłop
■ m olekularnym - zm iany głównych kom ponentów ców (efekt działania żeńskich horm onów płcio
ciała, czyli ilości tłuszczu i tzw. beztłuszczowej wych, głównie progesteronu). Różnicuje się także
masy ciała (białko, glikogen, sole m ineralne jej rozmieszczenie: u dziew cząt - w okolicy ud,
i woda), bioder, pośladków, podbrzusza i piersi, a u chłop-
■ kom órkow ym - zm iany masy kom órek i istoty cówr - na karku, ram ionach, wr nadbrzuszu.
m ięd zykomórkowej,
Proces rozwoju m ięśni rozpoczyna się przed uro
■ tkankow ym - zm iany masy poszczególnych tka
dzeniem i utrzym uje się w okresie postnatalnym .
nek, narządów i układów,
Przyrost liczby w łókien m ięśniowych i ich rozm iarów
■ organizm u jakocałości - w praktyce na tym pozio
jest największy u chłopców po szczycie skoku pokwi-
m ie ograniczamy się do oceny zm ian masy ciała,
taniowego wzrostu (efekt działania testosteronu).
wykorzystując wyniki pom iarów antropom et
rycznych.
R óżnicow anie
W zrastaniu ciała towarzyszy proces różnicowania się
jego struktur}- - kom órek, tkanek i narządów.
25/741
ROZW OJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY'
Rycina 1.3. Proporcje ciała u płodu, dzieci w różnym wieku i u osoby dorosłej (Robbins i wsp., 1928).
W idocznym przejawem różnicowania są m in. (ok. 140/m in u noworodka, 7 0/m in w* w ieku 18 lat),
zmiany: zwiększa się ciśnienie tętnicze (ok. 8 0/45 m m H g
u noworodka, 120/75 m m H g u 18-latka).
■ Proporcji ciała (ryc. 1.3) - proporcje dziecięce to
duża głowa, krótka szyja, długi tu łów oraz krótkie 1.2.2_______________________________________
kończyny dolne i górne. O d urodzenia do zakoń
Czynniki wpływające na rozwój fizy czny
czenia wzrastania długość tułow ia zwiększa się
dzieci i młodzieży
trzy razy, kończyn górnych - cztery razy, a koń
czyn dolnych pięć razy. Zm ienia się położenie środ Każdy człowiek w swym rozwoju osobniczym (jeśli
ka ciężkości - u noworodka znajduje się on na wy jego życie nie zakończy się przedw cześnie z powodu
sokości pępka, a u dorosłego na wysokości spojenia choroby lu b urazu) przechodzi przez wszystkie kolej
łonowego. ne etapy i okresy rozwoju, ale czas ich rozpoczęcia
■ Budowy i składu ciała w zależności od płci - po i trw ania oraz tem po zm ian są bardzo zróżnicowane.
okresie dojrzewania większa jest np. szerokość bio Dziecko jest w swym rozwoju istotą niepowtarzalną,
der u dziewcząt, a barków u chłopców. Istnieją róż gdyż ma swój genotyp (przekazany przez ojca i m atkę
nice płciowe w ilości oraz rozm ieszczeniu tkanki zestaw inform acji genetycznej) i fenotyp (indyw idu
tłuszczowej i mięśniowej. alny zespół cech anatom icznych, fizjologicznych
i biochem icznych organizmu, wykształcony w proce
sie rozw oju osobniczego).
D ojrzew an ie
Przebieg rozwoju i ostateczny jego efekt (fenotyp)
Dojrzewanie jest procesem doskonalenia funkcji
jest w ynikiem bardzo skomplikowanej interakcji
organizm u, który przebiega równocześnie ze wzra
geny-środow isko.
staniem i różnicowaniem . Przykładem może być doj
Na rozwój człowieka mają wpływ:
rzewanie płciowe, im m unologiczne, a także innych
układów. Na przykład wraz ze zm ianam i wym iarów ■ C zynniki genetyczne - m ateriał genetyczny (geny)
serca, stosunku masy mięśniowej kom ory lewej tw orzący genotyp. Są to determ inanty rozwoju, na
i prawej zmniejsza się częstość skurczów serca które nie m am y wpływru.
a
26/741
ROZDZIAŁ 1 I R ozw ój f iz y c z n y
■ C zynniki środowiskowe - środowisko i w arunki ■ Typ konstytucyjny (som atotyp) - np. u dzieci o ty
życia w okresie prenatalnym i postnatalnym , a tak pie ektom orficznym dojrzewanie płciowe roz
że styl życia i stan zdrowia człowieka. C zynniki te poczyna się później niż u dzieci o typie endomor-
nazwa się m odyfikatoram i zaprogramowanego ge ficznym.
netycznie przebiegu rozwoju człowieka, na które
W yniki wielu badań i obserwacje wskazują na ist
m ożna w różnym stopniu wpływać.
nienie związku między cecham i fizycznymi rodziców
W genotypie zapisany jest wyłącznie „scenariusz i ich dzieci. Dotyczy to szczególnie wysokości ciała
ontogenezy", czyli to, „jak jest", tzn. jaka jest stru k tu Istnieje także podobieństw o w tem pie dojrzewania
ra D N A danego człowieka. Nie przesądza on o tym, rodziców i dzieci, np podobny jest wiek pierwszej
„jak może być", ani też „jak powinno być". O tym , co miesiączki m atki i córki, w iek rozpoczęcia dojrzewa
się w procesie rozwoju wydarzy, czy i w jakim stopniu nia ojca i syna.
uda się zrealizować potencjał genetyczny, decyduje
modyfikujący, regulujący lub stymulujący wpływ Środow iskow e czynniki
czynników środowiskowych. rozwoju fizycznego
Term in „środow-isko" odnosi się do środowiska fizycz
G en etyczn e czynniki rozwoju fizycznego nego (naturalnego i stworzonego przez człowieka)
Proces przekazywania informacji genetycznej dziec oraz do środowiska społecznego. W każdym z nich
ku przez jego rodziców jest bardzo złożony. Dzięki istnieje wiele czynników, które mogą oddziaływać po
rozwojowi genetyki, w tym genetyki medycznej, po zytywnie lub negatywnie na rozwój fizyczny w okre
znano przyczyny wielu chorób uw arunkow anych sie prenatalnym i postnatalnym .
genetycznie. Znacznie mniej wiemy jednak o ge
netycznych uw arunkow aniach przebiegu rozwoju C zynniki zw iązane
człowieka ze środow iskiem w ew nątrzm acicznym
Do cech genetycznie zdeterm inowanych i odgry Kobieta ciężarna i rozwijający się w jej macicy zaro
wających rolę w rozwoju fizycznym należy zaliczyć dek, a potem płód, stanowią biologiczną całość (jed
m.in : ność). Na jego rozwój wpływa m etabolizm matki, jej
stan zdrowia, stany emocjonalne, zachowania zdro
■ Płeć chrom osom alną (XX u kobiet, XY u męż
wotne, a zwłaszcza sposób żywienia.
czyzn) —w arunkuje różnice (dymorfizm płciowy)
Do czynników, które mogą zaburzyć wzrastanie
w rozw oju fizycznym już w okresie prenatalnym
w tym okresie, należą:
(w tym odm ienne tem po wzrastania i dojrzewania
płciowego, różnice w ostatecznych rozm iarach ■ młody wiek m atki (poniżej 16. rż ),
i budow ie ciała oraz budowie i funkcjach różnych ■ niedobór masy ciała m atki przed ciążą i zbyt małe
układów, a także w motoryczności). jej przyrosty w czasie ciąży, a także otyłość lub
■ Rasę - istnieją pewne różnice w budowńe i rozm ia duży przyrost masy ciała w ciąży,
rach ciała oraz tem pie dojrzewania szkieletowego ■ niedobory w żywieniu matki, zwłaszcza niedobór
oraz płciowego u dzieci odm iany (rasy) białej, czar białka, w-apnia, żelaza, wńtamin z grupy B, w tym
nej i żółtej. Na występowanie tych odm ienności kwasu foliowego,
mają jednak duży wpływ czynniki środowiskowe, ■ choroby matki - nadciśnienie, nadczynność tar
a zwłaszcza status społeczno-ekonomiczny i zwią czycy, cukrzyca przed ciążą i ciążowa, astma, prze
zany z tym sposób żywienia. W yniki najnowszych wlekłe choroby układu oddechowego i krążenia
badań wskazują, że jeśli dzieciom różnych odm ian (niedotlenienie organizm u m atki i płodu) oraz
we wczesnym dzieciństwie zapewni się optym alne przyjmowane przez nią niektóre leki,
w arunki życia (w tym zwłaszcza żywienia) ich roz ■ wady rozwojowe płodu
wój fizyczny i m otoryczny w tym okresie przebiega
podobnie (patrz str. 9).
7
27/741
C zy n n ik i środow iskow e 1.2.3____________________________________

w okresie p o stn a ta ln y m Metody oceny rozwoju fizycznego
G rupa ta obejm uje wiele różnorodnych, powiązanych
Oceny rozwoju fizycznego dokonuje się u dzieci
ze sobą czynników D o najważniejszych należą:
i młodzieży w celu sprawdzenia, czy rozwój ich prze
biega prawidłowo. Jest to podstawowy elem ent bada
■ C zynniki społeczno-ekonom iczne - w tym wy
nia przedm iotow ego dziecka oraz profilaktycznych
kształcenie rodziców, sytuacja m aterialna rodziny.
badań lekarskich wykonyw anych u noworodka (po
Udow odniono, że dzieci rodziców z wyższym po
urodzeniu), w 6 .- 9 . tygodniu życia, w 6., 9., 12. i 18.
ziom em wykształcenia i zarobków mają większą
mż. oraz w wieku 3, 6, 10, 13, 16 i 18 lat.
wysokość ciała niż ich rówieśnicy z rodzin o niż
szym statusie społeczno-ekonomicznym. Dziew
O cen a w zrastania
częta wcześniej rozpoczynają miesiączkowanie
W celu oceny w zrastania dokonuje się pom iarów an
w miastach i w rodzinach o wysokim statusie spo
tropom etrycznych. Ich rodzaj zależy od wieku dziec
łeczno-ekonom icznym Różnice te są spowodowa
ka i celu badania
ne tym , że lepiej wykształceni i sytuowani rodzice
W praktyce najczęściej wykonuje się pomiary:
stwarzają korzystniejsze w arunki dla rozwoju
swych dzieci (np. zapewniają im odpow iednie ży ■ M asy ciała - u now orodkow i niem owląt naw adze
wienie) i mniejsza jest wśród nich zachorowalność. niemowlęcej w pozycji leżącej, a u dzieci, które po
■ C zynniki psychospołeczne - atmosfera, w jakiej trafią sam odzielnie stanąć (bez podtrzym ywania
żyje i uczy się dziecko. Szczególną rolę odgrywają lub przytrzym yw ania się), na wadze lekarskiej m e
zaburzenia interakcji m atka-dziecko, uw arunko chanicznej lub elektronicznej.
wane różnym i czynnikam i, a zwłaszcza zaburze ■ Długości ciała - m ierzonej w pozycji leżącej, za po
niam i zdrowia psychicznego i cechami osobowości mocą ławeczki Epsteina lub innego przyrządu tego
matki. typu, np.: listwy pomiarowej z podziałką i rucho
■ Czynniki biogeograficzne - klimat, pora roku, za m ym i łopatkam i, wzrostom iarki przy wadze nie
nieczyszczenie pow ietrza, wody. We współcze mowlęcej, m aty pom iarowej ze stałym ograniczni
snym świecie, przy postępującej globalizacji i mi kiem głowy i przesuw nym w kierunku stóp.
gracji ludności, czynniki te nie mają znaczącego U najmłodszych niem ow ląt przy prostow aniu koń
w pływ u na w zrastanie i dojrzewanie dziecka czyn w stawach biodrow ych i kolanowych należy
Z rytm am i biologicznymi, a także nasłonecznie stosować łagodny i jak najmniejszy nacisk na kola
niem , aktywnością fizyczną i sposobem żywienia na, aby uniknąć urazu stawów biodrowych.
w różnych porach roku związany jest sezonowy ■ Wysokości ciała - w pozycji stojącej swobodnie
rytm wzrastania: większe przyrosty- wysokości cia wyprostowanej (bez obuwia), z głową ustaw ioną
ła wiosną i latem, a masy ciała w zimie. tak, aby kraw ędzie górne otw orów usznych i dolne
■ Styl życia - wr tym szczególnie racjonalne żywienie oczodołów były na jednym poziom ie (tzw. pozycja
i odpow iednia aktyw ność fizyczna. Czynniki te frankfurcka), za pom ocą różnych przyrządów,
bezpośrednio wpływają na rozwój dziecka we np : antropom etru, wrzrostom ierza (stadiom etru)
wszystkich okresach stacjonarnego instalowanego na stałe na ścianie
■ C horoby przew-lekłe - mają różne przyczyny i za gabinetu lub urządzenia samodzielnie stojącego
pośrednictw em różnych m echanizm ów zaburzają (przenośnego), wrzrostomierza taśmowego, przygo
funkcjonow anie organizm u i wzrastanie. Są to np towanego we w łasnym zakresie, złożonego z taśm y
niedotlenienie tkanek (m in. w wadach w ro krawieckiej z podziałką m ilim etrow ą i ekierki.
dzonych serca, przewlekłych chorobach płuc), Taśmę należy przykleić na całej długości do gład
zaburzenia łaknienia i wchłaniania pokarmów^, kiej ściany bez wystającej na dole listwy podłogo
zaburzenia horm onalne, choroby genetycznie wej. Punkt zerow y taśm y m usi znajdować się na
uw arunkow ane, których w pływ na wzrastanie poziom ie podłogi. M ożna też p u n k t zerowy taśm y
i dojrzewanie ujaw nia się w różnych okresach życia um ieścić wyżej, na znanej wysokości od podłogi,
Q
28/741
i dodawać ją do odczytanego pom iaru. Na szczycie In te rp re ta c ja w yników p o m iarów

głowy badanego dziecka układa się ekierkę, której a n tro p o m etry czn y ch
przyprostokątne pow inny mieć długość co naj W yniki pom iarów antropom etrycznych oraz w arto
mniej 2 0 - 2 5 cm. ści BMI porównuje się z odpow iednim i dla płci i wie-
Nie załeca się stosowania wzrostom ierza umiesz ku biologicznymi układam i odniesienia, zwanym i
czonego przy wadze lekarskiej, zwłaszcza u małych standardam i rozwoju lub norm am i rozwojowymi
dzieci, gdyż pom iar przy jego użyciu obarczony jest albo wskaźnikam i referencyjnymi. W praktyce wyni
większym błędem niż w przypadku innych wzro- ki pom iarów porówmuje się najczęściej z wartościami
stomierzy. centylowym i dla danej płci i w-ieku.
■ O bw odu głowy - u dzieci w w ieku 0 - 2 łat za po C entyl (percentile) oznacza pozycję, jaką zajmuje
mocą taśm y z podziałką do 1 m m , metalowej o sze dane dziecko pod względem jakieś cechy (np. wysoko
rokości 0,7 cm (łatwa do utrzym ania w czystości, ści ciała) w stosunku do rozkładu danej cechy w po
dobrze układa się wokół głowy) lub taśmy mięk pulacji. Na przykład, jeżeli wysokość ciała dziecka
kiej, np. krawieckiej lub papierowej Taśmę kra znajduje się na 10. centylu, tzn. że 10% jego rówieśni
wiecką należy często zmieniać (możliwość rozcią ków (tej samej płci i w tym samym w ieku) ma taką
gnięcia się); taśm y wielokrotnego użytku powńnny samą lub mniejszą wysokość ciała. W artości centylo-
być dezynfekowane. Taśmę przeprowadza się we m ożna przedstaw ić w tabelach liczbowych lub
z przodu głowy przez guzy czołowe, a z tyłu przez graficznie na siatkach centylowych.
najdalej wysunięty p u n k t na potylicy. Przyjmuje się zwykle, że przedział m iędzy 25.
a 75. centylem odpowiada tzw. wąskiej norm ie,
Zaleca się dw ukrotne wykonanie każdego pomiaru
a przedział m iędzy 10 a 90. centylem tzw szerokiej
i zapisanie w yniku średniego z obu pomiarów. W ra
norm ie (odm ienne zasady przyjęto dla BMI - patrz
zie potrzeby, szczególnie w przypadkach zaburzeń
niżej). Pozycja na siatce centylowej oznacza poziom
horm onalnych i w badaniach populacyjnych, wyko
rozwoju danej cechy.
nuje się pom iary antropom etryczne długości, szero
Łącząc linią punkty odpowiadające kolejnym po
kości i obwodów różnych części ciała, grubości fałdów
m iarom, m ożna także śledzić dynam ikę rozwoju
skórno-tłuszczowych itd.
dziecka. Zwykle linia ta jest zlokalizowana w zbliżo
nych pasmach centylowych. Znaczna zmiana pasma
O cen a różnicow ania
powinna być sygnałem do sprawdzenia, jaka jest tego
W praktyce najczęściej wyliczany jest wskaźnik masy
przyczyna. M ożna też z dość dużym praw dopodo
ciała (Body Mass Index, B \II) określający proporcje
bieństw em przewidywać, jaka będzie ostateczna wy
masy do wysokości ciała. W skaźnik ten zalecany jest
sokość ciała dziecka, tzn. jaką wysokość ciała osiągnie
obecnie do oceny stanu odżywienia oraz nadmiaru
w wieku 18 lat, utrzym ując się w swoim typowym
lub niedoboru masy ciała (koreluje z zawartością
paśmie centylowym.
tłuszczu w organizmie). W ylicza się go wg wzoru:
S tan d ard y rozw oju fizycznego dla dzieci
BMI = masa ciała (kg)Zwysokość ciała (m)^
w w ieku 0 - 5 lat
W ynik pom iaru wysokości ciała, umieszczony Obecnie w Polsce wprowadzane są Standardy W H O
w m ianow niku ułam ka, należy podać w metrach, Rozwoju Fizycznego Dzieci w W ieku 0 - 5 lat. O pra
a nie w centym etrach (np. przy wysokości ciała cowano je z inicjatywy Kwatery Głównej W H O
97 cm, w e wzorze BMI wpisujem y wartość 0,97). w Genewie, na podstawie wyników W ieloośrodko-
Dokładniejszym wskaźnikiem otłuszczenia i stop wych Badań W H O nad W skaźnikam i Referencyjny
nia odżywienia jest grubość fałdów skórno-tłuszczo mi Rozwoju Fizycznego Dzieci (The W H O M ulticen-
wych. Pom iarów dokonuje się za pom ocą fałdomierza tre G row th Reference Study). Badania te wykonano
(przyrządu o stałej sile nacisku na odciągnięty fałd), w latach 1 9 9 7 -2 0 0 3 w sześciu krajach (Brazylii,
najczęściej na ram ieniu (w połowie jego długości), na Ghanie, Indiach, Norwegii, O m anie i USA) z rygory
plecach (pod dolnym kątem łopatki) oraz na brzuchu stycznym przestrzeganiem ustalonej m etodyki dobo
(na wysokości pępka). ru próby i pom iarów antropom etrycznych.
Q
29/741
Badano dzieci w wieku 0 - 5 lat: zdrowe, urodzone In te rp re ta c ja w skaźnika BMI

0 czasie, z pojedynczej ciąży, które żyły w w arunkach U dzieci i m łodzieży wskaźnik BMI w stosunku do
stwarzających szansę na osiągnięcie genetycznie za wartości referencyjnych dla płci i wieku:
programowanego potencjału rozwojowego. M atki
■ poniżej 5. centyla to niedobór masy ciała,
dzieci przestrzegały podstawowych korzystnych dla
■ od 85. do 95. centyla to nadwaga,
zdrowia praktyk zdrowotnych, w tym karmienia pier
■ powyżej 95. centyla to otyłość.
sią i niepalenia tytoniu (przed urodzeniem dziecka
1 potem ) Przyjęto, że karmienie piersią jest normą W zrost częstości występowania u dzieci nadwagi
biologiczną, a rozwój dziecka karmionego piersią sta i otyłości wpływa na zwiększanie się wartości wskaź
nowi norm atyw ny model wzrastania. nika BMI, a tym samym przedziału, który uważa się
Stwierdzono, że wzrastanie dzieci na różnych kon za normę. W krajach wysoko rozwiniętych, zwłaszcza
tynentach jest podobne, jeśli zaspokoi się ich potrze w USA, średnie wartości BMI zaczęły się zwiększać
by biologiczne i zdrow otne oraz zapewni odpowied już w latach 80. X X wieku, w Polsce zjawisko to wy
nią opiekę. Na tej podstawie opracowano Standardy stąpiło po 1995 r. Z tego względu W H O zaleca wyko
W H O Rozwoju Fizycznego Dzieci w W ieku 0 - 5 lat rzystywanie jako wartości referencyjnych siatek BMI
(W H O Child G row th Standards for C hildren 0 - 5 dla dzieci amerykańskich z 1977 r., przy opracowa
years: w w w .w ho.int/childgrow th/en). niu których wyłączono dane ok. 3% dzieci z otyłością.
Jest to narzędzie do oceny stanu zdrowia i rozwoju Korzystniej jest więc posługiwać się starszym ukła
niem owląt oraz małych dzieci, które może być wyko dem odniesienia z badań przeprowadzonych w latach
rzystane we wszystkich krajach, grupach etnicznych 1 9 9 6 -1 9 9 9 (tab. 1.2) niż siatkami opracowanymi
i społeczno-ekonomicznych. Standardy określają, jaki w*latach 2 0 0 7 -2 0 0 9
powinien być rozwój dzieci. Dotychczasowe wskaźni
ki referencyjne (norm y rozwojowe) natom iast okre O cen a dojrzewania
ślały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. Dostępną w praktyce m etodą oceny procesów dojrze
W rozdz. 26 „Badania i norm y w pediatrii" zamiesz wania jest badanie stopnia zaawansowania dojrzewa
czono tabele z wartościami centylowymi standardów nia płciowego i szkieletowego.
W HO dla masy ciała, długości/wysokości ciała W ocenie dojrzewania płciowego wykorzystuje się
i wskaźnika BMI dla dzieci w wieku 0 - 5 lat oraz ob skalę opracowaną wr 1962 r. przez J.M. Tannera Pole
w odu głowy dla dzieci w wieku 0 - 2 4 lat. ga ona na określaniu stadium (fazy) rozwoju w tó r
nych cech płciowych: u dziewcząt - sutków i owłosie
W sk aźn ik i referency jn e rozw oju fizycznego nia łonowego (tab. 1.3); u chłopców- - narządów
dla dzieci i m łodzieży w w ieku 5 - 1 8 lat płciowych i owłosienia łonowego (tab. 1.4). W rozwro-
O d wielu lat w Polsce powszechnie używane były ju każdej z tych cech wyróżnia się pięć stadiów -
wskaźniki rozwoju fizycznego warszawskich dzieci pierwsze, dziecięce, oznacza brak oznak dojrzewania,
i młodzieży opracowywane w Instytucie Matki piąte, końcowe, jest typowe dla osoby dorosłej.
i Dziecka. Była to tzw. norm a docelowa, gdyż popula Dojrzewanie szkieletowe jest to cykl przem ian za
cja warszawska charakteryzuje się najkorzystniejszy chodzących w tkance chrzęstnej (proces kostnienia),
mi wskaźnikami rozwoju fizycznego. które prowadzą do osiągnięcia typowej dla dorosłego
W latach 2 0 0 7 -2 0 0 9 opracowano w Polsce nowy w-ielkości, struktury i czynności kości Proces kostnie
układ odniesienia dla wysokości i masy ciała oraz BMI nia poszczególnych kości trw a od 6. tygodnia okresu
dzieci w wieku 5 - 1 8 lat. Podstawią do ich opracowa zarodkowego do 20 -2 5 . rż. (dłużej u chłopców).
nia były wyniki badań wykonanych przez zespół In W tkance chrzęstnej pojawia się pun k t (jądro) kost
stytutu „Pom nik-Centrum Zdrowia Dziecka" na d u nienia, w którym tworzą się pierwsze blaszki kostne.
żej (N = 17 281), reprezentatywnej, ogólnopolskiej Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i po
próbie dzieci w* ramach projektu OLAF. Siatki te jawiają się one kolejno, w określonym porządku.
zamieszczono w rozdz. 26 „Badania i norm y w pe
diatrii" .
10
30/741
Tabela 1J2 . Wskaźniki masy dała BMI u warszawskich chłopców 1dziewcząt w wieku 6-18 lat - wartości
centyłowe
W IE K C H Ł O P C Y (C E N T Y LE ) D Z IE W C Z Ę T A (C E N T Y LE )
(L A T A ) 5 10 25 50 75 85 90 95 5 10 25 50 75 85 90 95
6 13,7 14,0 14,7 15,5 16,5 17,1 17,7 18,3 13,4 13,6 14,4 15,4 16,5 17,4 17,8 18,5
7 13,6 14,0 14,7 15,6 16,5 17,3 18,2 19,0 13,4 13,6 14,4 15,5 16,9 18,0 18,7 20,2
8 13,7 14,1 14,8 15,8 17,1 18,2 19,5 21,0 13,4 13,6 14,5 15,6 17,3 18,5 19,4 21,3
9 13,8 14,2 15,1 16,3 18,4 19,6 20,7 22,2 13,6 13,8 14,7 16,0 17,8 19,1 20,0 22,2
10 14,1 14,6 15,5 17,0 19,2 20,4 21,6 23,2 13,9 14,1 15,2 16,6 18,5 19,9 20,7 22,8
11 14,6 15,1 15,9 17,5 19,9 21,4 22,5 24,0 14,1 14,6 15,8 17,3 19,3 20,7 21,5 23,5
12 15,1 15,5 16,5 18,1 20,7 22,5 23,4 24,8 14,7 15,1 16,4 18,0 19,9 21,5 22,4 24,1
13 15,5 16,0 16,9 18,6 21,2 23,0 24,0 25,4 15,3 16,0 17,3 18,8 20,6 21,9 22,9 24,5
14 16,0 16,5 17,6 19,2 21,6 23,2 24,2 25,7 16,3 16,8 17,9 19,4 21,3 22,3 23,4 24,9
15 16,7 17,3 18,5 20,1 22,0 23,3 24,3 25,7 16,9 17,5 18,6 20,1 21,9 22,8 23,8 25,4
16 17,6 18,0 19,4 20,9 22,5 23,5 24,4 25,7 17,6 18,1 19,1 20,5 22,2 23,2 24,0 25,7
17 18,2 18,6 20,0 21,3 22,9 23,9 24,8 25,8 17,9 18,4 19,4 20,7 22,3 23,5 24,1 25,9
18 18,3 18,7 20,2 21,5 23,1 24,3 25,2 26,3 18,0 18,6 19,5 20,8 22,3 23,7 24,2 26,1
Palczewska I. (2007); na podstawie danych źródłowych: Palczewska I., Niedźwiecka Z : W skaźniki rozwoju som atycznego dzieci i m łodzieży warszawskiej. Medycyna
Wieku Rozwojowego, 2001,5 (supl. 1),2.
Tabela 13. Stadia rozwoju sutków u dziewcząt 1narządów płciowych u chłopców - skala Tannera
R O Z W Ó J S U T K Ó W U D Z IE W C Z Ą T R O Z W Ó J N A R Z Ą D Ó W P Ł C IO W Y C H U C H Ł O P C Ó W
S T A D IU M
(M - M AM M AE) (G -G EN ITA LIA )
1 M, - stadium dziecięce; otoczka brodawki sutkowej płaska, G, - stadium dziecięce; jądra, moszna i prącie 0 wielkości
bladoróżowa i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie
II Mj - postać ..pączka"; poszerzenie i uwypuklenie otoczki brodawki Gj - powiększenie jąder, wydłużenie worka mosznowego (skóra
sutkowej, niewielkie zmiany zabarwienia cienka, wyraźnie widoczny zarys jąder), niewielkie powiększenie
rozmiarów prącia
III M 3 - uwypuklenie piersi (niewielki, dość stromy „wzgórek" Gj - dalszy rozwój jąder, powiększenie obwodu i długości prącia
wyczuwalna tkanka tłuszczowa) i otoczki, ciemniejsze jej (ok. % długości worka mosznowego)
zabarwienie
IV M 4- wyraźnie zarysowana pierś; wyczuwalna tkanka tłuszczowa G« - zwiększenie długości prącia (równe długości worka
i gruczołowa; otoczka i brodawka sutkowa tworzą wtórny wzgórek, mosznowego), ciemniejsze zabarwienie skóry moszny
oddzielony od piersi
V M 5 - sutek w pełni rozwinięty, 0 regularnym zarysie (zniknięcie Gs - narządy płciowe 0 rozmiarach, kształcie i proporcjach typowe
wtórnego wzgórka); ciemniejsze zabarwienie brodawki dla dojrzałego mężczyzny
11
31/741
ROZWÓJ FIZYCZMY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY
Tabela 1.4. Stadia rozwoju owłosienia łonowego W określaniu w ieku rozwojowego stosuje się:
u dziewcząt I chłopców - skala Tannera
■ O cenę zaaw ansow ania dojrzewania płciowego
STADIUM ROZWÓJ OWŁOSIENIA ŁONOWEGO (P-PUBES) (w drugiej dekadzie życia) - za pom ocą skali Tan
1 P, - stadium dziecięce; nie ma owłosienia łonowego nera, a u dziew cząt także za pom ocą określenia
(tylko meszek) w ieku pierwszej miesiączki. Przyjmuje się, że
II Pj - włosy pojedyncze, proste, jasne, u dziewcząt - na dziew częta dojrzewają wcześnie, gdy miesiączka
skórze warg sromowych, u chłopców - u nasady prącia występuje w w ieku 8 -1 1 ,5 roku, przeciętnie
w w ieku 11,6—13,5 roku, a późno w w ieku od
III P3 - włosy skręcone, rzadkie, ale grubsze i ciemniejsze;
zajmują część powierzchni skóry krocza 13,6 roku. Nie m a równie prostego i pewnego kry
terium zaawansowania w dojrzewaniu płciowym
IV P4 - włosy mocno skręcone, gęste, zajmują mniejszą
powierzchnię skóry niż u osoby dorosłej u chłopców. Mógłby być nim wiek pierwszego noc
nego wytrysku nasienia (polucji), ale większość
V P5- wygląd włosów i powierzchnia, jaką zajmują,
chłopców nie pam ięta jego daty.
oraz kształt typowy dla płci. U kobiet kształt trójkąta,
z niewielkim owłosieniem powierzchni wewnętrznej ■ O cenę wieku kostnego - w każdym okresie rozwo
ud. Typowe owłosienie męskie ma kształt rombu - ju dziecka, ale obecnie dokonuje się jej rzadko
owłosienie skóry brzucha, wkiemnku pępka; określa się (ochrona przed prom ieniow aniem jonizującym),
je jako stadium P6
głównie w przypadkach zaburzeń horm onalnych.
■ O cenę wieku zębowego - określenie liczby wy
rżniętych zębów mlecznych (od 6. do ok. 30. mż.)
i zębów stałych (od 6. rż.) Ze względu na dużą
Zaawansowanie dojrzewania szkieletowego, tzw. indywidualną zm ienność czasu wyrzynania się
wiek kostny, m ożna określić na podstawie zdjęć ra poszczególnych zębów to kryterium wieku roz
diologicznych dłoni i nadgarstka. Ocenia się: wojowego jest m ało przydatne
■ obecność p unktów kostnienia, 1.2.4___________________________________________

■ wielkość pun k tó w kostnienia,
Długookresowe tendencje przemian
■ kształt, szerokość chrząstek wzrostowych,
w rozwoju fizycznym
■ stopień zespolenia trzonów z nasadami
Przebieg rozwoju fizycznego ulega zm ianom w kolej
Porównuje sieje z w zorcam i typowym i dla dziecka
nych pokoleniach. Zm iany te określa się jako trendy
w danym wieku i płci. podanym i w Atlasie radiologicz
sekularne (łac. seculum - pokolenie) lub długookreso
nym rozwoju kośćca, opracowanym przez J. Kopczyń-
we (m iędzypokoleniowa) tendencje przem ian. W y
ską-Sikorską.
stępowanie tre n d u sekularnego wysokości ciała zaob
serwowano u poborow ych w końcu XIX wieku.
Wiek rozwojowy
Trend ten praw dopodobnie istniał już wcześniej
Dzieci w tym sam ym wieku kalendarzowym mogą
(co najmniej od 2 0 0 lat), ale nie ma na to pewnych
znacznie różnić się pod względem zaawansowania we
dowodów.
w zrastaniu i dojrzewaniu. Na przykład u dziewczyn
Zm iany te polegają na:
ki 13-letniej dojrzewanie płciowe może się zaczynać
lub kończyć. Z tego pow odu w prow adzono pojęcie ■ Zw iększaniu się w kolejnych pokoleniach średniej
wieku rozwojowego (biologicznego). wysokości ciała
W iek rozwojowy jest wskaźnikiem dojrzałości bio ■ ludzi dorosłych, np średnia wysokość ciała męż
logicznej dziecka, oznacza stopień rozwoju niektó czyzn poborow ych wynosiła w Polsce w 1927 r.
rych cech lub funkcji organizmu. Stanowi inform a 166 cm, a w 2001 r. - 177 cm,
cję, w jakiej fazie „drogi rozwojowej" znajduje się ■ dzieci i młodzieży, np. w Poznaniu średnia wy
dziecko, jaki odcinek przebyło (od startu, czyli poczę sokość ciała chłopca w* w ieku 12 lat wynosiła
cia), a jaki pozostał d o przebycia (do mety, czyli osią w iatach 1 8 8 0 -1 8 8 6 - 135 cm, w 1 9 7 0 -1 9 7 1
gnięcia pełnej dojrzałości biologicznej). - 146 cm, a w 20 0 0 r. - 152 cm.
i
32 /741
■ Przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akcelera N ied ob ór w ysokości ciała

cji; łac. accelere - przyśpieszać). W skaźnikami N iedobór wysokości ciała (niskorosłość, hipostatura)
jego są: rozpoznaje się, gdy wysokość ciała dziecka jest poni
■ obniżanie się wieku pierwszej miesiączki żej 10 . centyla, a wg endokrynologów - poniżej
u dziewcząt, np. u dziewcząt warszawskich 3. centyla.
w 1965 r. wynosił 13,1 roku, w 1997 r. - 12,8 Może on być spowodowany różnym i przyczynami:
roku, zaś u dziewcząt wiejskich w 1967 r. —14,0
■ czynnikam i genetycznymi (rodzinny niski wzrost)
lat, a w 2001 r. - 13,2 roku,
- rodzice są niscy; u dzieci nie stwierdza się żad
■ przyśpieszenie rozwoju owłosienia łonowego
nych chorób; jest to najczęstsza postać niskorosło-
u chłopców, np. u chłopców krakowskich począ
ści - dzieci zdrowe niskie,
tek rozwoju tego owłosienia w 1971 r. następo
■ zwolnionym tem pem wzrastania i dojrzewania -
wał w wieku 13 lat, w 1983 r. - 12,8 roku,
dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później, a pro
a w 2 0 0 0 r. - 12,1 roku.
ces rozwoju fizycznego może przedłużyć się do
■ Przesunięciu skoku pokwitaniowego wysokości
2 0 . rż.,
ciała na młodsze lata.
■ zaburzeniam i chrom osom owym i - np zespół
Główną przyczyną trendu sekularnego w rozwoju Turnera, Downa (niedobór w zrostu jest jednym
fizycznym jest poprawa w arunków środowiskowych, z wielu współistniejących zaburzeń),
szczególnie sposobu żywienia, zmniejszenie obciąże ■ zaburzeniam i horm onalnym i - najczęściej soma-
nia wysiłkiem fizycznym i zachorowalności na różne totropinow a niedoczynność przysadki mózgowej,
choroby w dzieciństwie. Jest to przede wszystkim ■ chorobam i innych układów - układu kostnego
efekt korzystniejszej sytuacji ekonomiczno-społecz (często współistnieją różne deformacje i nieprawi
nej (m in. wzrost poziom u wykształcenia, zamieszki dłowa budow a ciała), wrodzonym i chorobam i m e
wanie w miastach) i poprawy ogólnego standardu tabolicznymi, przewlekłymi chorobami, w któ
życia. W arunki te sprzyjają osiąganiu tzw. indyw idu rych upośledzony jest stan odżywienia (np.
alnego, genetycznie zaprogramowanego potencjału celiakia) lub utlenowanie organizm u (np. choroby
wzrostowego człowieka („genetycznego pułapu"). układu krążenia).
W krajach wysokorozwiniętych zaobserwowano
Niskorosłość może stwarzać poważne problemy,
zahamowanie trendu sekularnego, co tłum aczy się
zwłaszcza u chłopców w okresie dojrzewania. C hłop
osiągnięciem pewnego optim um standardu życia.
cy niskorośli częściej niż ich rówieśnicy:
W Polsce trend ten nadal utrzym uje się u dorosłych
i dzieci, choć jego nasilenie jest niewielkie. ■ mają obniżone poczucie własnej wartości, są mniej
Trendow i sekularnem u wysokości ciała towarzyszy pewni siebie.
zwiększanie się masy ciała. W pływ w arunków środo ■ gorzej oceniają swoje zdrowie, wygląd, odczuwają
wiskowych na masę ciała jest znacznie większy niż na różne dolegliwości, zwłaszcza bóle brzucha i przy
wysokość ciała. W populacji zwiększa się bowiem czę gnębienie,
stość nadwagi i otyłości. ■ mają trudności w funkcjonowaniu społecznym,
np.: mają mniej przyjaciół, są odrzucani przez gru
1.2.5____________________________________ pę lub odczuwają lęk przed włączeniem się do niej,
stają się ofiarami przemocy ze strony rówieśników*,
Zaburzenia w rozwoju fizycznym
■ są traktow ani przez rodziców i inne osoby jako
dzieci i młodzież}'
młodsi w stosunku do wieku kalendarzowego
Do najczęstszych zaburzeń należą: (efektem tego jest ograniczanie ich aktywności i sa
modzielności).
■ niedobór wysokości ciała,
■ nadwaga i otyłość, Częstość i rodzaj występujących problemów^ zależą
■ niedobór masy ciała. od przyczyny niskorosłości, towarzyszących zaburzeń
■ nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju, i ich leczenia, postaw^ rodziców oraz rówieśników,
■ zaburzenia dojrzewania płciowego. a także w arunków życia.
1 3
3 3 /7 4 1
ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MCTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY
Otyłość tkanką tłuszczową na udach), płaskostopie, bóle ple

Otyłość (obesitas) jest przewlekłą chorobą m etabo ców. Częste są zm iany skórne (rozstępy skórne, nad
liczną. która objawia się zwiększeniem ilości tkanki mierne pocenie się i tarcie w fałdach skórnych, nasilo
tłuszczowej w organizmie. ny łojotok i trądzik) i zaburzenia metaboliczne
W yróżnia się: wywołane otyłością lub jej towarzyszące. Jednym
z nich jest zespół metaboliczny, w którym oprócz oty
■ otyłość prostą (pierw otną) - spowodowaną dodat
łości brzusznej występuje nadciśnienie, podwyższone
nim bilansem energetycznym, tj zaburzeniem
stężenie cholesterolu i triglicerydów oraz oporność
równowagi między energią dostarczaną z pożywie
tkanek na insulinę. Zespół ten występuje u ok. 30%
niem a jej wydatkowaniem: dotyczy ponad 90%
otyłych nastolatków.
dzieci i młodzieży z otyłością,
Młodzież z otyłością w porów naniu z rówieśnika
■ otyłość w tórną - towarzyszącą różnym chorobom,
mi o prawidłowej masie ciała częściej zgłasza różno
tj. horm onalnym , genetycznie uw arunkow anym ,
rodne problem y dotyczące zdrowia psychicznego
uszkodzeniom OUN.
(poczucie niskiej wartości, rozdrażnienie i przygnę
Przyczyną otyłości prostej jest nałożenie się dwóch bienie) i społecznego. O dm ienności w wyglądzie, bu
grup czynników: dowie ciała i sprawmości fizycznej dzieci z otyłością
powodują, że często są one stygmatyzowane, doznają
■ Czynników (predyspozycji) genetycznych - deter
przykrych docinków ze strony rodziców, rodzeństwa,
minujących m in.: regulację apetytu, funkcje wy-
nauczycieli, a zwłaszcza rówieśników, często są ofiarą
dzielnicze tkanki tłuszczowej, osobniczą masę cia
przemocy rówieśniczej.
ła, podstawową przem ianę m aterii, spontaniczną
Leczenie otyłości jest długotrwałe i trudne. Tylko
aktywność fizyczną. Odgrywają one rolę w 2 5 -
część dzieci i młodzieży je podejmuje, a wśród leczo
-4 0 % przypadków otyłości.
nych tylko ok. V3 osiąga po kilku latach prawidłową
■ Czynników' środowiskowych - nieprawidłow e ży
masę ciała. Podstawą leczenia jest stopniowe osiąga
wienie (m in. spożywanie wysokokalorycznej i wy-
nie ujemnego bilansu energetycznego. Wymaga to
sokoprzetworzonej żywności, tłuszczu, słodyczy),
zm iany w stylu życia dziecka i jego rodziny - zmiany
mała aktywność fizyczna, przyjm owanie niektó
sposobu żywienia (ograniczenie spożycia energii,
rych leków (np przeciwpadaczkowych), stresy.
a nie tylko niektórych produktów ) i zwiększenia ak
O statnie badania sugerują, że niektóre typy otyło
tywności fizycznej. Nieskuteczne są krótkotrwałe
ści mogą być spowodowane zakażeniem adeno-
diety restrykcyjne.
wrirusami.
W krajach wysokorozwiniętych częstość występo

N ied ob ór m asy ciała
wania otyłości u dorosłych i dzieci zwiększa się w nie
N iedobór masy ciała rozpoznajemy, gdy B \II jest rów
pokojącym tempie. Uznaje się ją za epidem ię XXI
ne lub mniejsze od 5. centyla. Najczęściej jest to cecha
wieku. W USA w ostatnich 20 latach odsetek dzieci
konstytucjonalna, uw arunkow ana genetycznie, zwią
z otyłością w wieku 6 - 1 9 lat zwiększył się 4-krot-
zana z som atotypem ektom orficznym . Inne rzadsze
nie. W Europie Zachodniej co czwrarty nastolatek ma
przyczyny to:
nadwagę. W Polsce w 2009 r. nadwagę miało 16,4%
dzieci w wieku 7 - 1 8 lat (wyniki projektu OLAF). ■ choroby przewlekłe związane z zaburzeniam i tra
Nadwaga w dzieciństwie u ok. 80% osób utrzym uje wienia i w-chłaniania pokarm ów oraz m etaboli
się w dalszych latach życia Ryzyko otyłości w okresie zmu,
dorosłości jest największe, gdy nadwaga pojawia się ■ zaburzenia w jedzeniu - jadłowstręt psychiczny
w e wczesnym dzieciństwie (do ok. 7. rż ). [anorexia nervosa],
Otyłości u dzieci i młodzieży towarzyszyć mogą ■ nieprawidłowe żywienie związane z ubóstw em lub
inne zaburzenia somatyczne, w tym zaburzenia zwią zaniedbaniam i ze strony rodziny,
zane z obciążeniem układu kostnego nadm ierną ■ nieuzasadnione odchudzanie się dorastających
masą ciała: koślawość kolan (spowodowana także dziewcząt.
1 4
34/741
R O Z D Z I A Ł 1 I R o z w ó j fiz y c z n y
O dchudzanie się dziewcząt bez nadwagi związane ■ wysokość i masa ciała oraz obwód głowy poniżej 3.
jest z modą na szczupłe ciało, będące ideałem kobie centyla lub wyraźne zmniejszenie ich przyrostów,
cej urody. W śród dziewcząt w wieku 13 - 1 8 lat o pra ■ opóźnienie rozwoju motorycznego, społecznego,
widłowej masie ciała 20-25% stosuje dietę łub podej dojrzewania szkieletowego i płciowego oraz wystę
m uje inne działania w celu schudnięcia. Należy to powanie zaburzeń łaknienia i zachowań związa
uznać za zachowanie ryzykowne dla zdrowia. W okre nych z jedzeniem, zaburzeń snu, kontroli zwiera
sie dojrzewania u dziewcząt zwiększone przyrosty czy, opóźnienia rozwoju umysłowego, mowy,
masy ciała są normą, odpowiednia ilość tkanki tłusz ■ zwiększenie tem pa wzrastania po hospitalizacji
czowej jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju lub pobycie dziecka w7innym środowisku,
układu rozrodczego. ■ stwierdzenie nieprawidłowości w środowisku spo
Stosowanie diet eliminacyjnych i innych nieprawi łecznym dziecka.
dłowych sposobów odchudzania się może powodo ■ wykluczenie organicznych przyczyn opóźnienia
wać niedobon,- pokarmowe (zwłaszcza witam in rozw7oju.
i składników mineralnych, w tym żelaza). Z tego po
Leczenie nieorganicznego zespołu opóźnień roz
w odu, a także częstego uczucia głodu, dziewczęta
woju jest długotrwałym procesem, w którym uczest
mogą odczuwać rozdrażnienie, trudności w koncen
niczy dziecko i matka. Obejm uje on:
tracji uwagi i w zasypianiu. Zwiększa się też u nich
ryzyko zaburzeń psychicznych [anorexia nervosa i bu ■ realimentację,
limia nervosa). ■ terapię wychowawczą,
■ stymulację rozwoju dziecka,
N ieorgan iczn y zespół op óźn ien ia rozwoju ■ terapię rodziny.
Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju 1*wyodręb
niono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju Z a b u r z e n ia d o jrz e w a n ia p łcio w eg o
fizycznego, w których: Istnieje wiele odm ian prawidłowego przebiegu doj
rzewania, ale mogą wystąpić także jego zaburzenia.
■ nie stwierdza się chorób organicznych (genetycz
Do najczęstszych zaburzeń należą:
nych, metabolicznych i układowych),
■ pierw otną przyczyną upośledzenia rozwoju są nie ■ Przedwczesne dojrzewanie płciowe - rozpoczęcie
prawidłowości w środowisku dziecka. dojrzewania u dziewcząt przed 8 . rż., a u chłopców
przed 1 0 . rż.,
Pierw otnym czynnikiem etiologicznym w nieorga
■ O późnione dojrzewanie płciowe - objawy dojrze
nicznym zespole opóźnienia rozwoju są zakłócenia
wania nie występują u dziewcząt przed 15. rż.,
w środowisku psychospołecznym dziecka, głównie
u chłopców przed 17. rż.,
interakcji m atka-dziecko, spowodowane zaburzenia
■ Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt.
mi zdrowia psychicznego lub osobowości matki (np.
depresja, niedojrzałość emocjonalna, upośledzenie Dojrzewanie czynności układu rozrodczego
umysłowe, zaniedbywanie dziecka). Przyczyną opóź u dziewcząt w7 okresie pokwitania trw a 3 - 5 lat. O d
nienia wzrastania dziecka może być nieregularność pierwszej miesiączki do pełnej dojrzałości tego ukła
w wydzielaniu horm onu w zrostu i zmienna reaktyw d u upływają ok. 2 lata. W ty m czasie tylko w7 10-30%
ność na bodźce, obniżenie stężenia lub aktywności cykli występuje owulacja. Regulacja cykli miesiączko
somatoliberyny (growth-hormone-releasing hormo- wych może być zaburzona przez bodźce wewnętrzne
ne, G H RH ), a także przewlekłe niedobory 7 pokar (np. przewlekłe choroby, gwałtowną utratę tkanki
mowe. tłuszczowej) i zewnętrzne (np. stres).
Kryteria diagnostyczne nieorganicznego zespołu Na skutek tego częste są zaburzenia miesiączkowa
opóźnienia rozwoju to: nia, jak opóźnienie wystąpienia pierwszej miesiączki
(tzw. pierwotny brak miesiączki), ustanie miesiączko
wania (tzw. w tórny brak miesiączki, dłuższy niż
1 W piśmiennictwie w jęz. angielskim używa się najczęściej ter
minu failure to tkńve, a także tnaternał depńvation, psyckosociai 6 miesięcy), zaburzenia czasu trw ania i nasilenia
dwarfhm, reacńue anachmenr dhorder krwawienia, ból w7 podbrzuszu i okolicy krzyżowej
I d
3 5 /7 4 1
kręgosłupa. Rzadziej występuje u nastolatek zespół ■ Przebiega od ruchów symetrycznych do asyme

napięcia przedmiesiączkowego. Najpoważniejszym trycznych - niemowlę wcześniej wykonuje ruchy
zaburzeniem są przedłużające się, obfite krwawienia, oboma rękami niż jedną, małe dziecko nie potrafi
które mogą powodować niedokrwistość. Dziewczęta, zamknąć jednego oka, zamyka oba
u których występują zaburzenia miesiączkowania, ■ Polega na powiązaniu sfery ruchowej ze sferą czu
wymagają konsultacji i leczenia przez lekarza gineko ciową - związek tych sfer w pierwszych miesią
loga, co w tej fazie życia jest dla dziewczynki przy cach życia jest luźny i stopniowo się pogłębia. Nie
krym przeżyciem mowlę wykonuje ruchy błędne - bez związku
z bodźcami zew nętrznym i; wraz z wiekiem poja
13 ____________________________________________ wiają się ruchy celowe., związane z poznaw-aniem
ROZWÓJ MOTORYCZNY otoczenia wieloma zmysłami (wzrokiem, słuchem,
dotykiem, wochem).
M otoryczność człowieka Gac. mono - ruch) M. De- ■ Polega na stopniow ym opanowywaniu ruchów
mel definiuje jako całokształt czynności ruchow ych i um iejętności ich kontrolow ania (np. opanowanie
człowieka, czyli to, co dotyczy poruszania się człowie zwieracz}*) oraz stopniow ym ich uwew nętrznie-
ka w przestrzeni na skutek zmian położenia całego niu, intelektualizacji — spontaniczne reakcje ru
ciała lub poszczególnych jego części względem siebie. chowe dziecka zostają „ujarzmione".
W yróżnia się m otorykę dużą - odnoszącą się do
Rozwój m otoryczny charakteryzuje się dużą
ruchów całego ciała lub dużych jego części oraz m oto
zmiennością indywidualną, uw arunkow aną wieloma
rykę małą - dotyczącą głównie ruchów rąk i wykony
przyczynami (tab. 1.5). Cechą tego rozwoju jest mo-
wania czynności precyzyjnych. Istotą motoryczności
toryczne uczenie się Jego celem i efektem jest zmia
człowieka jest ogromne bogactwo ruchów (czynności
na zachowania motorycznego dziecka
ruchowych), które tw orzą wiele kombinacji rucho
Kluczowe znaczenie dla rozwoju i uczenia się
wych, wykonywanych w codziennym życiu.
w dzieciństwie ma stymulacja motoryczna, tzn. stwa
13.1_________________________________________ rzanie w arunków i sytuacji umożliwiających rozwija
nie um iejętności ruchow ych oraz zdolności moto-
Charakterystyka rozwoju motorycznego
rycznych. Bez systematycznej stymulacji nie jest
w wieku rozwojowym
możliwy pełny rozwój motoryczny. W arunkiem jej
Rozwój m otoryczny człowieka rozpoczyna się od skuteczności jest dojrzałość funkcjonalna organizmu
pojedynczych, prostych ruchów, rejestrowanych (zwłaszcza układu nerwowego, mięśniowego i kost
w badaniu USG już w 7. tygodniu okresu prenatal nego) oraz gotowość do uczenia się nowych ruchów
nego, a kończy się nieporadnością ruchową w późnej Niedostatki lub zaniechanie stymulacji w dzieciń
starości. stwie i młodości uniem ożliwiają realizację zaprogra
W rozwoju m otorycznym dziecka występują pew mowanego genetycznie potencjału motorycznego
ne prawidłowości (zasady) opisane przez M. Demela
Rozwój ten: 13.2________________________________________
Czynniki wpływające na rozwój
■ Przebiega od reakcji ogólnych do zlokalizowanych
motoryczny w dzieciństwie
(specyficznych) - np. noworodek reaguje na bodź
ce (krzyczy) całym ciałem, dopiero po kilku miesią Rozwój m otoryczny jest ściśle powiązany z:
cach niem owlę sięga po przedm iot oburącz, a ok.
■ Rozwojem fizycznym — wzrastaniem i dojrzewa
1 . rż. jedną ręką.
niem wszystkich układów, a zwłaszcza:
■ Przebiega w kierunku od głowy ku kończynom -
■ układu kostnego - procesy kostnienia, zmiany
najwcześniej wykształcają się ruchy ust i oczu (m i
proporcji szkieletu,
mika).
■ Przebiega odśrodkowo - od osi głównej ciała k u ob
wodowi; wcześniejsze są ruchy całych kończyn niż
palców.
1 6
36/741
ROZDZIAŁ 1 | R o zw ó j notoryczny
Tabela 1.5. Charakterystyczne cechy motorycznoścl w poszczególnych okresach wieku rozwojowego
OKRES CHARAKTERYSTYCZNE CECHY

Płodowy ■ Ruchy całego dała nieskoordynowane, o zwiększającej się liczbie i złożoności oraz ruchy oddechowe
■ Rozwój odruchów bezwarunkowych
Noworodkowy ■ Nieporadność ruchowa

■ Uogólnione reakcje ruchowe (ruchy błędne)
■ Wrodzone odruchy bezwarunkowe
Niemowlęcy ■ Utrzymujące się uogólnione reakcje ruchowe, niepokój i rozrzutność ruchowa
■ Stopniowe zanikanie odruchów bezwarunkowych
■ Początek przekształcania się ruchów błędnych w celowe
■ Pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych
■ Rozwój chwytu z przeciwstawieniem kciuka
Poniemowlęcy ■ Duża ruchliwość i rozrzutność ruchowa

■ Doskonalenie ruchów lokomocyjnych
■ Rozwój umiejętnośa manipulacji
Przedszkolny ■ Duża potrzeba („głód”) ruchu

■ Zdolność uczenia się nowych ruchów
■ Duża harmonia mchu, płynność, poczucie rytmu i zwinność
■ Czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć ruchowych
■ Niedoskonałość ruchów manualnych
■ Początek dymorfizmu płdowego (uwarunkowania kulturowe)
Młodszy szkolny ■ Utrzymująca się potrzeba ruchu
■ Łatwość opanowywania nowych i specyficznych umiejętności ruchowych
■ Wysoki poziom sprawności i wydolności fizycznej
■ Pogłębiający się dymorfizm płciowy
Dojrzewania ■ Przejśaowy zanik harmonii i płynności ruchów oraz zdolności do uczenia się nowych ruchów („kryzys"„mutacja "motoryczności)
płciowego ■ U dziewcząt ociężałość (lenistwo) ruchowa i zakończenie rozwoju motorycznego
■ Utrwalony dymorfizm płciowy (uwarunkowania biologiczne)
Młodzieńczy ■ Osiągnięcie motoryczności dorosłego mężczyzny/dorosłej kobiety

■ Ekonomika ruchów
■ Dalszy rozwój sprawności fizycznej (zwłaszcza siły i szybkości) u chłopców; u dziewcząt sprawność fizyczna zależna od stylu żyda
■ układu mięśniowego - zwiększenie liczby i roz im otoczeniu, współdziała z innym i w zadaniach

m iarów kom órek m ięśniowych, doskonalenie ruchow ych, współzawodniczy i rywalizuje
ich funkcji, zwiększenie unaczynienia i un er
N aturalny proces rozwoju m otorycznego człowie
wienia,
ka jest uw arunkow any czynnikam i genetycznym i
■ układu nerwowego - dojrzewanie kom órek ner
i środowiskowymi. W większym jednak stopniu niż
wowych, w zrost wypustek, rozgałęzień i synaps;
inne sfery rozwoju człowieka może być m odyfikowa
dojrzewanie pól i w arstw kory mózgowej
ny przez czynniki środowiskowe, szczególnie przez
i m óżdżku (koordynacja równowagi); mieliniza-
aktyw ność fizyczną.
cja kom órek i włókien nerw ow ych,
Do czynników genetycznych w arunkujących mo-
■ układów i funkcji zaopatrzenia tlenowego,
toryczność i jej rozwój należą:
szczególnie układu krążenia i oddechowego.
■ Rozwojem psychicznym - sferą poznawczą i em o ■ typ budow y ciała (konstytucjonalny), od którego
cjonalną, szczególnie we wczesnym dzieciństwie. zależy m in. masa tkanki kostnej, mięśniowej
■ Rozwojem społecznym - dziecko naśladuje zacho i tłuszczowej,
w ania ruchow e i uczy się ich od innych osób w swo
17
37/741
■ tem po rozwoju fizycznego (dzieci wcześniej doj Rozwój m otoryczny m oże być opóźniony lub zabu
rzewające osiągają lepsze wyniki w testach spraw rzony u dzieci z chorobam i przewlekłymi. Może to
ności i wydolności fizycznej, wcześniej kończy się być spowodowane uszkodzeniem funkcji różnych
ich rozwój motoryczny), układów, np. w wadach w rodzonych serca, przewle
■ uzdolnienia ruchowe. kłych chorobach płuc, układu ruchu. Często jednak
■ cechy tem peram entu, czyli względnie stałe cechy przyczyną jest nie choroba, lecz ograniczanie aktyw
osobowości występujące od wczesnego dzieciń ności fizycznej, nie zawsze uzasadnione.
stwa, które mają podłoże biologiczne, są związane
z określonymi strukturam i mózgu, m echanizm a 1.3.3__________________________________________
mi fizjologicznymi i biochemicznymi. Metody oceny rozwoju motory cznego
dzieci i młodzieży
Dla rozw oju motorycznego szczególnie ważne ce
chy tem peram entu to: O cena rozw oju m otorycznego dzieci w*wieku 0 - 3 lat
polega na obserwacji zachowania dziecka i jego reakcji
■ poziom aktywności,
ruchowych na bodźce zew nętrzne. W celu określe
■ energia,
nia, czy rozwój ten przebiega prawidłowo, opracowy
■ regularność (rytmiczność) funkcjonowania,
wane są układy odniesienia, w których przedm iotem
■ sposób reagowania na nowe bodźce,
oceny jest osiąganie przez dziecko kamieni milowych
■ łatwość przystosowywania się,
w zakresie czynności ruchowych.
■ próg reagowania (wrażliwość),
Nową propozycją są standardy rozwoju ruchowego
■ siła reakcji,
(motoryki dużej) dla dzieci w wieku 4 - 2 4 miesięcy
■ jakość nastroju,
rekom endowane przez W H O . Opracowano je na
■ wytrwałość.
podstawie długofalowych badań zdrowych dzieci
W śród czynników środowiskowych główną rolę z sześciu krajów (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia,
odgrywa aktywność fizyczna. Pewne znaczenie ma O m an, USA), żyjących w dobrych warunkach. O pra
też sposób żywienia, od którego zależy m in. masa cia cowano wartości centylowe dla czasu osiągania sze
ła, w tym masa mięśniowa i ilość tkanki tłuszczowej. ściu kamieni milowych w rozwoju ruchow ym (tab.
Tabela 1.6. Średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe (SD) oraz wartości centylowe miesięcy, w których
niemowlęta osiągają kamienie milowe w rozwoju motorycznym
K A M IE N IE Ś R E D N IA C E N T \ 'L E ( M IE S IĄ C Ż Y C IA )
M IL O W E (S D ) 3 10 25 50 75 90 97
Siedzenie bez oparcia 6,0 4,1 4,6 5,2 5,9 6,7 7,5 8,4
(1,1)
Stanie z pomocą 7,6 5,2 5,9 6,6 7,4 8,4 9,4 10,5
(1,4)
Raczkowanie 8,5 5,8 6,6 7,4 8,3 9,3 10,5 12,0
(1,7)
Chodzenie z pomocą 9,2 6,6 7,4 8,2 9,0 10,0 11,0 12,4
(1,5)
Stanie samodzielne 11,0 7,7 8,8 9,7 10,8 12,0 13,4 15,2
(1,9)
Chodzenie samodzielne 12,1 9,0 10,0 11,0 12,0 13,1 14,4 16,0
(1,8)
Źródło: W HO M otor Development Study: W indows ofachievem ent forsix gross m otor devebpm ent milestones, Acta Paediatrica, 2006 (supl. 450), 92-93.
1 Q
38/741
rozdział 1 IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u f iz y c z n e g o i m o t o r y c z n e g o w p o s z c z e g ó l n y c h o k r e s a c h w ie k u r o z w o jo w e g o
1.6). Czas osiągania przez dzieci każdego z analizo ■ siły ram ion (czas w ytrzym ania zwisu nachwytem
wanych stadiów rozwoju ruchowego jest zróżnicowa z ugiętymi ramionami),
ny; największe różnice dotyczą samodzielnego stania ■ siły statycznej dłoni (pom iar za pomocą dynamo-
i chodzenia. m etru),
W Polsce dostępna jest Dziecięca Skala Rozwojowa ■ zwinności biegowej (bieg wahadłowy 10 x 5 m),
(DSR), która służy do oceny rozwoju psychicznego ■ wydolności fizycznej (wytrzymałościowy bieg wa
i społecznego, w tym także motorycznego, dzieci hadłowy na odcinku 20 m ze wzrastającą co 1 min
w wieku 0 —3 lat, ale mogą posługiwać się nią tylko szybkością lub test wysiłkowy na ergom etrze rowe
psycholodzy. Obecnie trwają prace nad polską ada rowym).
ptacją kwestionariusza amerykańskiego „Wiek i Eta
Powszechnie wykonywranv jest także test Coopera
p y - 3" (Ages and Stages Questionnaires, ASQ-3) dla
- bieg przez 12 m in na bieżni lub w innym dogod
dzieci w w ieku 2 - 6 0 miesięcy. Kwestionariusz ten
nym terenie. Mierzy się długość przebiegniętego dy
w ypełniany jest przez rodziców dziecka i analizowa
stansu (im jest on dłuższy, tym większa wytrzym a
ny przez lekarza sprawującego nad nim opiekę.
łość i wydolność fizyczna). W yniki tego testu wysoko
U dzieci w wieku przedszkolnym dokonuje się po
korelują z wynikami pom iaru maksymalnego pochła
m iaru sprawności fizycznej, ale jest on tru d n y ze
niania tlenu i dlatego test Coopera jest wykorzysty
względu na ich zmienną, często małą motywację do
wany do oceny wydolności fizycznej dzieci i m ło
wykonania złożonych zadań ruchowych i brak zrozu
dzieży.
mienia poleceń W yniki prób ruchowych obarczone
są błędami. Dlatego też u dzieci w tym wieku spraw
ność fizyczną szacuje się pośrednio na podstawie ob L 4 ___________________________________________
serwacji dziecka podczas spontanicznego zachowania CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU
ruchowego. Jest to jakościowa ocena um iejętności FIZYCZNEGO I MOTORYCZNEGO
ruchowych w zakresie m otoryki dużej (np. czy spraw W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH
nie biega, chodzi, rzuca i chwyta woreczek, piłkę, ska WIEKU ROZWOJOWEGO
cze na jednej nodze), a także sprawności m anualnej
(np. zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł, spo 1.4.1___________________________________________
sób trzym ania ołówka) Okres noworodkowy
Dla dzieci w wieku szkolnym opracowano wiele te
Okres noworodkowy trw a od urodzenia do 28. dnia
stów sprawności fizycznej. Najczęściej stosowane są
życia Cechy fizyczne i funkcje organizm u noworod
tzw. testy boiskowe, zawierające zestawy prób (tzw.
ka zależą od tego, w którym tygodniu życia wewnątrz-
baterie testów7) mierzących zdolności motoryczne:
macicznego się urodził.
siłę, szybkość, wytrzymałość, równowagę, gibkość,
Now orodek donoszony 7 (urodzony 7 między7 38.
moc, zwinność.
a 42. tygodniem ciąży) ma przeciętnie
Obecnie w Polsce powszechnie stosowany przez
nauczycieli wychowania fizycznego jest Europejski ■ masę ciała 3 3 0 0 -3 6 0 0 g (większa u chłopców niż
Test Sprawmości Fizycznej EUROFIT Zawiera on u dziewcząt),
próby: ■ długość ciała 5 0 -5 2 cm ,
■ obw7ód głowy 35 cm.
■ równowagi (stanie na jednej nodze przez 1 m in),
■ szybkości ruchów cyklicznych (czas 25 dotknięć W pierwszych dniach życia masa ciała noworodka
sprawniejszą ręką na przem ian dwóch krążków zmniejsza się o 10-15% (utrata płynu zewmątrzko-
ułożonych w odległości 80 cm), mórkowego, oddanie smółki), a po ok. 10 dniach po
■ gibkości (w pozycji siedzącej sięgnięcie rękam i wraca do wartości urodzeniowej. Do końca okresu
w przód tak daleko jak to możliwe), noworodkowego przyrost masy ciała wynosi ok.
■ mocy (skok w dal z miejsca obu nóż), 500 g. O d m om entu urodzenia zaczyna się spowol
■ siły m ięśni brzucha (siadanie z leżenia na plecach, nienie podziałów kom órkowych oraz zmniejszenie
maksym alna liczba siadów w czasie 30 s), przyrostów masy ciała
1Q
39 / 741
ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MLCDZiEZY
Proporcje ciała noworodka cechuje: duża głowa, ■ odruchy niezbędne do życia: ssanie, połykanie,
krótka szyja, długi tułów i krótkie kończyny dolne kichanie, odruchy obronne (np. odruch spojów
Wielkość głowy, zwłaszcza jej części mózgowej , wiąże kowy),
się z intensywnym rozwojem m ózgu w okresie prena ■ odruchy dające początek rozwojowi odruchów-
talnym (masa mózgu w stosunku d o masy ciała wyno warunkowych i czynności ruchowych, np.: zaci
si u noworodka ok. 15%, a u dorosłego - 2%). Budowa skanie dłoni po podrażnieniu jej wewnętrznej
czaszki noworodka umożliwia dalszy szybki rozwój powierzchni, chód autom atyczny (naprze
mózgu: szwy m iędzy kośćmi czaszki nie są zarośnię m ienne stawianie nóg przy dotykaniu podłoża
te; istnieją dwa ciemiączka - przednie (duże) na stopami),
szczycie głowy i tylne (małe). ■ odruchy atawistyczne, np odruch pływania, od
Ułożenie ciała noworodka na początku jest podob ruch Moro (reakcja obronna; w odpowiedzi na
ne jak płodu w macicy - kręgosłup w kształcie litery gwałtowny bodziec dziecko wykonuje rękoma
„C", pozycja zgięciowa (kończyny górne zgięte w sta ruch obejmowania); odruchy te zanikają ok.
wach łokciowych, dolne w stawkach kolanowych). 6 . mż.
Stopniowo noworodek przyjmuje pozycję grzbieto
w o^ \yprostną. 1.4.2____________________________________
N ow orodek śpi 1 6 -2 0 h na dobę. W tym czasie Okres niemowlęcy
oraz w stanie odprężenia leży, nie porusza kończyna
Okres niemowlęcy obejmuje 1. rż. dziecka (wp tym
mi. Dzięki tem u oszczędza energię potrzebną do wy
okres noworodkowy) i cechuje go najintensywniejsze
siłku związanego z oddychaniem i innym i procesami
w okresie postnatalnym tem po rozwroju fizycznego
adaptacyjnymi. Aktywność ruchow a w okresach czu
i motorycznego.
wania przejawia się w głośnym płaczu, ruchach rąk
Tempo wzrastania niemowlęcia jest szybkie
i nóg. W iąże się ona przede wszystkim z zaspokaja
W 1. rż. przyrost długości ciała wynosi łącznie 2 2 -
niem uczucia głodu - now orodek płacze, odwraca
- 2 5 cm, a masy ciała ok. 7 kg. Zdrowe niemowlę
głowę pod wypływem każdego bodźca w* okolicy ust,
w* 4 .-5 . mż. waży dwa razy więcej niż przy urodze
układa usta w „ryjek" (odruch szukania).
niu, a w końcu 1. rż. trzy razy więcej. Dziecko staje się
Charakterystycznym i cechami m otoryki nowo
„pulchne". Przyrost masy ciała związany jest przede
rodka są:
wszystkim z rozwojem tkanki tłuszczowej (wzrost
■ N ieporadność ruchowa - tkw i w niej potencjał liczby i wielkości kom órek tłuszczowych). Ilość tłusz
i szansa na wszechstronny rozwój m otoryczny czu u noworodka donoszonego wynosi ok. 15% masy
w dalszym życiu. ciała, a w końcu 1. rż. - ok. 25%. Jest to tzw. pierwszy
■ Uogólnione reakcje ruchowa - na pobudzenie jed okres krytyczny w rozwoju tej tkanki. Duży jej przy
nej części ciała noworodek reaguje całym ciałem rost zwiększa ryzyko otyłości w dalszych latach życia.
Jest to efekt niedojrzałości układu nerwowego, W budowie i proporcjach ciała niemowlęcia doko
a zwłaszcza braku mielinizacji kom órek nerwo nują się następujące zmiany:
wych. Ruchy noworodka są gwałtowne, asyme
■ stopniowe zmniejszanie się ciemiączka przedniego
tryczne, nie są skierowane na żaden cel. S. Szuman
(zarasta m iędzy 9. a 18. mż., co powoduje zmniej
nazwał je rucham i błędnymi.
szenie tem pa wzrastania mózgu) ,
■ Zwiększone napięcie m ięśniowe - np. noworodek
■ kształtowanie się krzywizn kręgosłupa - lordozy
uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu
szyjnej (efekt unoszenia głowy w pozycji leżącej na
utrzym uje leżącą pozycję ciała z głową w tej samej
brzuchu), kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej
płaszczyźnie co tułów.
(efekt siadania i wstawania),
■ W rodzone odruchy bezwarunkow e - mimowolne
■ wyrzynanie się zębów mlecznych - pierwszy sie
reakcje fizyczne wywołane przez określone bodź
kacz dolny wyrzyna się przeciętnie ok. 6 . mż.,
ce. W yróżnia się trzy ich grupy:
w końcu 1 . rż. dziecko ma 6 - 8 zębów.
?n
4 0 /7 4 1
rozdział 1 IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u f iz y c z n e g o im o t o r y c z n e g o w p o s z c z e g ó l n y c h o k r e s a c h w ie k u r o z w o jo w e g o
Szybki rozwój m otoryczny niemowlęcia jest efek ■ reakcja na mowę, głównie jej melodię, ok. 6 mż.
tem intensywnego tem pa rozwoju mózgu i dojrzewa - dziecko reaguje płaczem na ostry ton, uśm ie
nia ośrodków w korze mózgowej, móżdżku, jądrach cha się, gdy mówi się do niego pieszczotliwie,
podkorowych i rdzeniu kręgowym, kontrolujących ■ wymawianie pierwszych słów ok. 12 . mż. -
ruchy zamierzone mięśni szkieletowych. Najwcze „da", „mama"; dziecko rozum ie i spełnia polece
śniej wykształcają się ruchy w obrębie głowy (ruchy nia słowne.
ust, ruchy m im iczne twarzy), potem kończyn gór
Charakterystyczną cechą m otoryki niemowlęcia są
nych, tułow ia i kończyn dolnych, najpóźniej pojawia
niepokój ruchow y i uogólniona reakcja ruchowa na
ją się ruchy dłoni i palców (manipulacyjne).
bodźce (angażowanie przy ruchu w-ielu grup mięś
Rozwój m otoryczny niemowlęcia stanowi pod
niowych). Stopniowo następuje przekształcanie się
stawę dla rozwoju procesów poznawczych, mowy,
ruchów^ błędnych (nieskładnych, m im owolnych, bez
koordynacji wzrokowo-ruchowej, uczuć, a także kon
związku z bodźcem ) w ruchy celowe, co m ożna zaob
taktów społecznych. Z tego powodu często używa się
serwować, gdy dziecko śledzi przedm ioty, sięga po
term inu „rozwój psychoruchowy (psychomotorycz-
nie i je chwyta.
nyj .
Do kamieni milowych w* tym rozwoju należą:
1.4.3____________________________________
■ Pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych
Okres poniemowlęcy
(tab. 1 .6 ).
■ Rozwrój chwytania (zamierzonego, pod kontrolą Okres poniemowlęcy, zwany także okresem wczesne
w zroku) - ok. 7. mż., w wyniku jego doskonalenia go dzieciństwa, przypada na 2. i 3. rż. Dziecko w 2. rż.
dochodzi do opanowania specyficznie ludzkiego bliższe jest pod względem biologicznym niemowlę
„chwytu pęsetkowego" (obcęgowego, z udziałem ciu, a 3-latek - przedszkolakowi.
kciuka), umożliwiającego rozwój czynności m ani Tempo wzrastania dziecka wyraźnie zwalnia. Prze
pulacyjnych i konstrukcyjnych; w drugim półroczu ciętne roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą:
dziecko potrafi chwytać grzechotkę, przełożyć ją w 2. rż. - ok. 12 cm, w 3. rż. - ok. 8 cm, a masy ciała
z ręki do ręki, nieco później naśladuje proste czyn odpowiednio 2,5 i 2 kg. W yraźnie maleje ilość pod
ności i gesty (np. „pa. pa", klaskanie). skórnej tkanki tłuszczowej (dziecko szczupleje),
■ Rozwój sprawności narządów artykulacyjnych a zwiększa się ilość tkanki mięśniowej. Jest to efektem
i mowy, obejmujący następujące etapy: zmniejszenia się łaknienia oraz zwiększenia aktywno
■ krzyk i płacz niemowlęcia - reakcja na przykre ści ruchowej w związku z rozwojem lokomocji.
wrażenia (np głód, zim no) i inne okrzyki Zm iany w proporcjach ciała dotyczą wielkości
(dźwięki) wyrażające zadowolenie, będące spo i kształtu głowy. O bw ód głowy w 2. rż. zwiększa się
sobem kom unikow ania się z otoczeniem; przeciętnie o ok. 2 cm, w 3. rż. - o mniej niż 1 cm
w krzyku są elem enty nieartykułowane, trudne (w 1. rż. ook. 12 cm). Efektem tego jest dalsze zmniej
do określenia, niektóre zbliżone do samogłosek szenie tem pa wzrastania mózgu. W ydłużają się koń
a, u, o, czyny dolne, pogłębia się lordoza lędźwiowa, brzuch
■ głużenie (gruchanie) ok. 2 .-3 . mż. - wydawa jest uwypuklony. Zaczyna się zaznaczać łuk podłużny
nie przypadkowych dźwięków pojedynczych stopy (zanikają typowe dla niem owląt poduszeczki
lub w połączeniu z samogłoską "głużą również tłuszczowe na stopach). W wieku ok. 2,5 roku kończy
dook. 18. mż. dzieci niesłyszace'. sie wyrzynanie wszystkich 20 zębów mlecznych.
■ gaworzenie ok. 6 . mż. - powtarzanie dźwięków Na początku 2. rż. większość dzieci chodzi samo
wydawanych przypadkowo lub posłyszanych od dzielnie. ale chód jest niepewny, na całych stopach,
otoczenia, dziecko, bawiąc się wytwarzaniem z ugięciem kończyn dolnych w stawkach biodrowych
dźwięków, wymawia prawie wszystkie samogło i kolanowych, „sztywny", zakłócany niewielkimi na
ski i wiele spółgłosek, a także sylaby, w et przeszkodami (dziecko często upada). Stopniowo
dziecko doskonali tę umiejętność, a ok. 18. mż. po
21
41/741
ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY'
trafi już biegać i trzym ane za rękę wchodzić na scho Część twarzow a czaszki rośnie szybciej niż część
dy, pokonując je po jednym stopniu i dostawiając mózgowa, poszerzają się szczęki, co stanowi przygoto
nogę. wanie do wyrzynania się zębówr stałych. Około 6 . rż.
Dziecko doskonali um iejętności manipulacyjne, wyrzyna się pierwszy ząb stały (pierwszy trzonow y
które stopniowo przekształcają się w ruchy celowe. - „szóstka"), co jest uważane za biologiczną granicę
Każdemu przedm iotowi, którym dziecko m anipulu między wiekiem przedszkolnym i w’czesnoszkolnym .
je. odpowiada inny zespół ruchów. Potrafi budować Dynamika rozwoju motorycznego dziecka jest
wieżę z klocków, narysować linię, odwzorowuje koło, duża Opanow uje podstawowe um iejętności rucho
krzyż, przed ukończeniem 3. rż. rysuje postać czło we typowe dla człowieka dorosłego - swobodnie
wieka - z głową i sterczącymi od niej rękoma i noga chodzi, biega, skacze, rzuca, chwyta, wrspina się,
mi Podejmuje próby samoobsługi (jedzenie, picie, utrzym uje równowagę Rozwijają się um iejętności
a potem ubieranie się). samoobsługi. W iekok. 5. rż. nazywany jest w m oto
Dziecko jest bardzo ruchliwe, często przerzuca się ryce „okresem złotym" lub „okresem równowagi
z jednej czynności na drugą, cechuje je rozrzutność przedszkolnej".
ruchowa (włączanie do wykonania jednej czynności Do charakterystycznych cech tego okresu należą:
ruchowej wielu grup mięśni) i obecność tzw. przyru-
■ Silna potrzeba ruchu („głód" ruchu) powodująca
chów. Czerpie radość z udanych czynności rucho
ogromną ruchliwość dziecka, z obszernym i („roz
wych. N aturalna nadruchliw ość sprzyja rozwojowi
rzutnym i") rucham i. Dziecko jest zdolne do samo-
oraz uspraw nianiu funkcji układu krążenia i odde
regulacji wysiłku (co zapobiega nadm iernem u
chowego, zdobywaniu nowych doświadczeń rucho
zmęczeniu), ma trudności w koncentracji na jed
wych i poznawczych.
nej czynności ruchowej i niechęć do wykonywania
Rozwija się mowa dziecka - zwiększa się zasób
czynności długotrwałych i m onotonnych.
słów (ok. 18. mż. dziecko zna ok. 10 słów); w 3. rż.
■ Zdolność do równoczesnego przysw-ajania kilku
dziecko potrafi budować proste zdania i mówi płyn
um iejętności ruchow ych, co sprzyja uczeniu się
nie Artykulacyjnic m owa jest jeszcze niedoskonała.
np. jazdy na rowerze, łyżwach, nartach, tańca.
Rozwój jej przebiega bardzo indywidualnie. U nie
■ Duża harm onia ruchu, płynność i poczucie rytm u
których dzieci zrozumiałe m ówienie może być opóź
oraz zwinność.
nione i posługują się one mową „własną", dziecięcym
■ Niedoskonałość ruchów m anualnych, powodująca
„żargonem".
trudności w zawiązaniu sznurow adeł czy zapina
1.4.4____________________________________ niu guzików.
■ Ustalenie się lateralizacji - wńększość dzieci przy
Okres przedszkolny
wyborze wiodącej kończyny (w rzutach, chwytach
Okres przedszkolny obejmuje trzy lata poprzedzające i kopnięciu) preferuje prawą rękę/nogę. a w zada
naukę w szkole, dotychczas był to okres od 374. do niu z kalejdoskopem - oko prawe.
576. rż. W raz z obniżeniem w Polsce w ieku rozpoczę ■ Czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć, co
cia nauki w szkole, okres ten skrócił się. sprzyja w ielokrotnem u pow tarzaniu czynności ru
Tempo wzrastania dziecka wyraźnie się zmniejsza. chowych i uczeniu się nowych umiejętności.
Roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio ■ Czerpanie wzorców społecznych w zakresie aktyw
6 - 8 cm, a masy ciała - ok. 2 kg. Dziecko jest szczupłe. ności fizycznej od osób znaczących, które mogą
Proporcje ciała ulegają pewnym zm ianom , w ydłu modelować zachowania dziecka w tym zakresie
żają się kończyny. Dzięki rozwojowi tkanki mięśnio ■ Początek dym orfizm u płciowego w zakresie zain
wej zmniejsza się lordoza kręgosłupa lędźwiowego teresowań ruchow ych i sprawności fizycznej, uwa
i uw ypuklenie brzucha. Kształtuje się podłużny i po runkowanego głównie czynnikam i kulturow ym i
przeczny łuk stopy (zakończenie ok. 8 . rż ), większość i obyczajowością Chłopcy otrzym ują i wybierają
dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan (przy zwar zabawki oraz zabawy (są do nich zachęcani) wyma
tych kolanach wyraźny jest odstęp m iędzy kostkami gające większego wysiłku fizycznego i ruchu na
przyśrodkowymi podudzi). większej przestrzeni. Dziewczynki dostają zabaw
42/741
rozdział 1 IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u f iz y c z n e g o i m o t c r y c z n e g o w p o s z c z e g ó l n y c h o k r e s a c h w ie k u r o z w o j o w e g o
ki „dziewczęce" i preferują (naśladują) zabawy soki (niemal dorosły) poziom podstawowych zdolno
o niniejszej ekspresji ruchowej (np. „w dom"). ści m otorycznych, zwłaszcza zwinności i gibkości
Z tego powodu sprawność i wydolność fizyczna Jest to okres szczególnie korzystny dla rozwijania
jest większa u chłopców niż u dziewcząt. umiejętności sportowych (zwdaszcza w tzw. sportach
wczesnych, jak gimnastyka, jazda figurowa na łyż
1.4.5____________________________________ wach, pływanie).
Młodszy wiek szkolny Zaznacza się wyraźny dym orfizm płciowy. C hłop
cy mają większą siłę i moc, są zainteresowani gra
M łodszy wiek szkolny (okres wczesnoszkolny) przy
mi sportowymi, wynikam i w sporcie i rywalizacją.
pada na pierwsze lata nauki w szkole (wiek
Dziewczęta mają lepszą równowagę, preferują gimna
6 - 1 0 /1 2 lat).
stykę i gry ruchowe
Granice biologiczne są następujące
■ początek - wyrżnięcie się pierwszego zęba stałego, 1.4.6___________________________________________

■ koniec - wystąpienie pierwszych widocznych Okres dojrzewania płciowego
oznak dojrzewania płciowego.
Term in „dojrzewanie płciowe" i jego synonim „po-
Tempo wzrastania wysokości ciała jest najwolniej kwitanie" (ang. puberty, łac pubens - włosy łonowe)
sze w całym okresie rozwoju - roczne jego przyrosty dotyczy przem ian biologicznych, które dokonują się
wynoszą ok. 5 cm. Jest to „wyciszenie przed burzą", w okresie przechodzenia od dzieciństwa do dorosło
czyli okresem dojrzewania płciowego. Roczne przyro ści. W psychologii używa się term inu „dorastanie"
sty masy ciała wynoszą 3—3,5 kg i są większe niż albo „adolescencja" (łac. adolescentia - dorastanie,
w okresie przedszkolnym, dziecko staje się „pulch- młodzieńczość) odnoszącego się do zm ian wprozwoju
niejsze". Pod koniec tego okresu dziewczęta mają nie psychicznym i społecznym.
co większą niż chłopcy wysokość i masę ciała (wcze Rozpoczynając dojrzewanie płciowe, osoba prze
śniej dojrzewają). staje być dzieckiem i zaliczana jest do młodzieży,
Zm iany w proporcjach i budowie ciała polegają na czyli osób w w ieku od rozpoczęcia dojrzewania
w ydłużaniu sie kończyn dolnych i zm niejszaniu się płciowego do zakończenia w-zrastania i osiągnięcia
przyrostów obwodu głowy. Pod koniec tego okresu pełnej dojrzałości fizycznej' Okres dojrzewania
mózg osiąga ostateczną wielkość. Zmniejsza się kośla płciowego charakteryzuje się różnorodnością i burz-
wość kolan, plecy stają się prostsze, ale postawa ciała liw*cścią przem ian (okres „burzy i naporu").
wydaje się niedbała, co niepokoi rodziców i nauczy Dojrzewanie płciowe jest efektem uruchom ienia
cieli. Wypadają zęby mleczne i w ich miejscu w r z y układu (osi) podw^zgórze-przysadka m ózgow a-go-
nają się zęby stałe (ok. 4 zębów na rok). nady. Układ ten jest czynny w okresie płodowym (sty
W rozwoju m otorycznym okres ten nazywany jest muluje rozwój gonad) i przestaje funkcjonować
„pełnią dzieciństwa" lub etapem „dziecka doskonałe w pierwszych tygodniach po urodzeniu. W okresie
go". Dziecko charakteryzuje doskonałość ruchów lo- pokwitania w podwzgórzu zaczyna się pulsacyjne
komocyjnych, celowości większa ekonom ia m chów wydzielanie gunadolibci yuy, klói a stym uluje wydzie
Z okresu przedszkolnego przetrwała: lanie w przysadce gonadotropin - lutropiny (lute-
inizing horm one, LH) i folitropiny (follicle-stimu-
■ potrzeba („głód") ruchu - dzieciom tru d n o jest
lating horm one, FSH). H orm ony te stym ulują rozwój
dłużej wysiedzieć, ale stopniowro zmniejsza się nie
jajników i jąder oraz wydzielanie przez nie hormo-
pokój ruchowy,
■ m ała jeszcze spraw ność m anualna - utrudniająca
pisanie, konstruowanie, jednak stopniowo zwięk
sza się precyzja ruchów dłoni : Istnieją różnice między biologicznym, prawnym i psychologicz
nym rozumieniem pojęcia „dziecko''. Według Konwencji o Pra
Nową zdobyczą w motoryczności jest zdolność do wach Dziecka jest to „istota ludzka w wieku poniżej 18 lat*. We
dług WHO termin „adolescent"' odnosi się do osób w wieku
opanowania nowych, w ielostronnych i specyficznych 10-19 lat, „młodzież1’ - do osób w wieku 15-24 lat, a „młodzi
um iejętności ruchowych. W iększość dzieci osiąga wy ludzie"’ - to osoby w wieku 10-24 lat.
43T 741
nów płciowych. W funkcjonow aniu tego złożonego Leptyna jest horm onem wydzielanym przez ko
układu uczestniczą także horm ony tarczycy, androge- mórki tkanki tłuszczowej, głównie podskórnej. O d
ny nadnerczowe oraz m elatonina (wydzielana przez działuje ona na ośrodki w mózgu regulujące apetyt
szyszynkę). i gospodarkę energetyczną ustroju, w tym magazyno
Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących m echani wanie tłuszczu. Jest ona także łącznikiem między sta
zm u uruchom ienia układu hormonalnego i zainicjo nem odżywienia a funkcjonowaniem układu rozrod
wania dojrzewania płciowego. Jedna z najstarszych czego. Stężenie leptyny u chłopców i dziewcząt przed
jest hipoteza amerykańskiej badaczki R E. Frisch, wg okresem pokwitania się zwiększa. Może to sugero
której u dziewcząt układ ten uczynnia się, gdy w orga wać, że do rozpoczęcia pokwitania niezbędne jest
nizmie znajduje się odpowiednia ilość tkanki tłusz określone (indyw idualnie zróżnicowane) jej stężenie
czowej (ok. 17% masy ciała). Nawiązaniem do tej hi Zm iany zachodzące wr okresie dojrzewania płcio
potezy są wyniki badań z ostatnich lat wskazujące na wego ilustrują schem aty opracowane przez J M. Tan-
rolę leptyny (gr. leptos - cienki, szczupły) w inicjowa nera (ryc. 1.4 i 1.5). Zaznaczono na nich przeciętny
niu pokwitania. czas rozpoczęcia i zakończenia rozwoju danej cechy,
8 9 10 11 12 13 14 1S 16
Pokwitaniowy skok wysokości i 9V2- 1 4 1/2 ■
Miesiączka ■
O
vO
Pączek
Piersi
8-13
Owłosienie łonowe 2 —— 3 — 4 --------------5

8-14
8 9 10 11 12 13 14 1S 16
Rycina 1.4. Schemat przebiegu
Wiek w latach dojrzewania płciowego dziewcząt
(Tanner, 1963).
10 12 13 14 15 16 17 18
Szczyt skoku siły
13-17 V>
10-13 V- 14V2-18
Owłosienie łonowe 2 •
10-15 14-18
10 12 13 14 15 16 17 18 Rycina 1.5. Schemat przebiegu

dojrzewania płciowego chłopców
Wiek w latach (Tanner, 1963).
24
4 4 /7 4 1
rozdział 1 IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u f iz y c z n e g o i m o t o r y c z n e g o w p o s z c z e g ó l n y c h o k r e s a c h w ie k u r o z w o j o w e g o
indyw idualne vahania w tym zakresie oraz kolejność tycznych pom iarów antropom etrycznych). Jego
zmian. pierwszą dostrzegalną zmianą jest zwiększanie się
Okres dojrzewania płciowego m ożna podzielić na długości stóp (potrzeba częstego kupow ania nowego
trzy fazy nazywane umownie: wstępną, właściwą obuwia).
i końcową. Ich charakterystykę podano w tabelach Kulminacyjnym m om entem we w zrastaniu jest
1.7 i 1.8. tzw. szczyt skoku pokwitaniowego. czyli okres naj
Zm iany we w zrastaniu polegają na zwiększeniu się większych rocznych przyrostów w danym wymiarze.
przyrostów różnych w ym iarów ciała, czyli na skoku Najczęściej przedm iotem oceny jest skok pokwita-
pokwitaniowym Kolejność przyśpieszenia wzrasta niowy wysokości ciała. U niektórych nastolatków,
nia poszczególnych części ciała jest dość stała: kończy szczególnie u dziewcząt, nie występuje wyraźny
ny dolne, szerokość bioder lub barków, długość tuło szczyt tego skoku, zwiększone przyrosty wysokości
wia. Początek skoku pokwitaniowego jest tru d n y do ciała (w stosunku do okresu przed pokwitaniem )
ustalenia (jest to możliwe, gdy dokonuje się systema mogą utrzym yw ać się przez 2 - 3 lata. Istnieją wyraź-
Tabela 1.7.Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) dziewcząt
FAZA POKWITANIA -
PRZECIĘTNY WIEK CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY
W LATACH
Wstępna ■ Pojawienie się białawej śluzowej wydzieliny z pochwy (pierwszy zwiastun pokwitania, efekt działania estrogenów)
10-11 lat ■ Początek rozwoju piersi - stadium,,pączka"(Mj) i owłosienia łonowego (P2)
■ Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)
Właściwa ■ Dalszy rozwój piersi (stadium M}, i owłosienia łonowego (P3ł P4), początek rozwoju owłosienia pachowego
11-13 lat ■ Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała, szerokość bioder, mniejsze przyrosty tkanki tłuszczowej, sylwetka podlotka
■ Pierwsza miesiączka (menarche)
u Pogrubienie rysówtwarzy, początek trądziku młodzieńcego
Końcowa ■ Zakończenie rozwoju piersi (Ms), owłosienia łonowego (P5) i pachowego

13-15 lat ■ Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała i typowej sylwetki kobiecej
■ Zwiększone przyrosty masy ciała
■ Ustalenie się regularnych miesiączek
■ Wysubtelnienie rysów twarzy
Tabela 1.8. Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) chłopców
F A Z A P O K W IT A N IA -
P R Z E C IĘ T N Y W IE K C H ARAKTERYSTYCZN E O BJA W Y
W LATACH
Wstępna ■ Powiększenie się jąder (pierwszy zwiastun pokwitania), wydłużenie moszny (stadium G2), początek rozwoju owłosienia
11-13 lat łonowego (P2)
■ Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)
Właściwa ■ Dalszy rozwój narządów płciowych (G3,G4), owłosienia łonowego (Pj, P4), początek rozwoju owłosienia pachowego
13-15 lat ■ Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała (długie kończyny) i szerokości barków, zmniejszenie przyrostów tkanki
tłuszczowej, sylwetka wyrostka
■ Pierwsze wytryski nasienia (polucje)
■ Początek mutacji głosu, uwidacznia się jabłko Adama
Końcowa ■ Zakończenie rozwoju narządów płciowych (Gj)
15-17 lat ■ Rozwój owłosienia łonowego (P5), wzrost owłosienia skóry brzucha (P6- kształtjombu''), klatki piersiowej, zarost na twarzy
■ Końcowa faza wzrastania wysokości ciała, przyrost masy mięśni, sylwetka typowo męska
■ Zakończenie mutacji (głos męski)
■ Utrzymywanie się trądziku młodzieńczego
45/741
ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MLCDZiEZY
ne różnice zależne od płci. które powodują, że osta Pierwsza miesiączka występuje przeciętnie po 2 la
teczna wysokość ciała m ężczyzn jest większa o 1 3 - tach od początku pokw itania i po skoku pokwitanio-
- 1 5 cm. wym wysokości ciała. W m om encie pierwszej mie
Skok pokw itaniow y wysokości ciała: siączki dziewczęta osiągają już ponad 95% swej
ostatecznej wysokości ciała. Oznacza to, że gdy za
■ rozpoczyna się wcześniej u dziewcząt (ok. 1 0 . rż.)
czyna miesiączkować dziewczynka niska, jej wrzrost
niż u chłopców^ (ok. 1 2 . rż.);
ostateczny będzie raczej niski.
■ trw a krócej u dziewcząt ( 3 - 4 lata) niż u chłopców*
W czasie wystąpienia menarche układ horm onalny,
( 4 - 6 lat);
rozrodczy i cały m echanizm sprzężeń zw rotnych jest
■ jest intensywniejszy u chłopców (największy rocz
niedojrzały i proces rozwoju trw a zwykle jeszcze
ny przyrost wynosi 7 - 1 2 cm, średnio ok. 9 cm) niż
ok. 2 lat. W okresie tym cykle miesięczne są jedno
u dziewcząt (największy roczny przyrost wynosi
fazowe (wydzielanie tylko estrogenów) i bezowula-
4 - 9 cm, średnio ok. 6 cm).
cyjne, choć u niektórych dziewcząt owulacja może
Zm iany dokonują się także w budowie, propor występować w* każdym cyklu. Efektem tego jest
cjach ciała i jego kom ponentach (tkance kostnej, nieregularność i zm ienność czasu trw ania krwawie
tłuszczowej i mięśniowej), z silnie zaznaczonym dy nia i jego obfitości oraz niebolesny przebieg miesią
m orfizm em płciowym: czek.
■ U dziewcząt dom inuje w zrost szerokości bioder U chłopców* do objawów* charakterystycznych (ty
i zm iany w kształcie m iednicy (wpływ* estrogenów) powych) dla dojrzewania płciowego, należą
oraz rozwój tkanki tłuszczowej. Przyrosty tej tkan
■ Polucje (zmazy nocne) - m im owolne wytryski na
ki zwiększają się 1 - 2 lata przed rozpoczęciem po-
sienia, połączone z orgazmem, występujące w cza
kwitania, maleją w* czasie skoku pokwitaniowego
sie snu. W skazują one, że rozpoczęła się czynność
i ponow nie zwiększają się po jego szczycie. Tkanka
plem nikotw órcza jąder oraz czynność gruczołu
tłuszczowa odkłada się w okolicach bioder, poś
krokowego i gruczołów^ części jamistej cewki.
ladków, ud, piersi, kształtując sylwetkę typu
Pierwsze polucje występują u chłopców* ok. 14. rż.
kobiecego.
Na początku w nasieniu zazwyczaj nie ma plemni-
■ U chłopców* zwiększa się szerokość barków i klatki
kówr, pojedyncze pojawiają się po ok. 6 miesiącach.
piersiowej (efekt działania androgenów). Mają oni
Dopiero po 24 miesiącach od pierwszego wytrysku
większą masę kości oraz masę mięśniową (której
skład i właściwości nasienia są podobne jak u doj
rozwój utrzym uje się po szczycie skoku wysokości
rzałego mężczyzny, co oznacza pełną zdolność do
ciała), a znacznie mniej tkanki tłuszczowej. Przyro
zapłodnienia. U niektórych chłopców* zdolność ta
st}* tkanki tłuszczowej zmniejszają się w* okresie
może pojawńć się wcześniej.
skoku pokwitaniowego wysokości ciała, co powo
■ M utacja głosu - zmiana głosu związana z rozro
duje, że w tym okresie sylwetka nastolatka jest
stem chrząstek (co uwidacznia się jako „jabłko
szczupła, o zaostrzonych, kanciastych zarysach
Adama"), mięśni krtani i strun głosowych. W ystę
(sylwetka wyrostka).
puje przeciętnie w 1 4 .-1 5 . rż. i trw a zwykle ok.
roku (dalszy rozwój krtani trw a do 1 7 .-2 0 . rż ).
C h arakterystyczne objawy
W ystępują w tym czasie zaburzenia głosu (zm iany
dojrzew ania płciowego
wysokości głosu, częste chrypki) jako następstwo
U dziewcząt znam iennym i przełom ow ym m om en
zakłóceń w koordynacji mięśni krtani, przekrwie
tem dojrzewania płciowego jest pierwsza miesiączka
nia błony śluzowej i zwiększonego wydzielania
(menarche). Najczęściej występuje m iędzy 11. a 13.
śluzu.
rż., za norm ę uważa się rozpoczęcie miesiączkowania
■ G inekom astia - przejściowy rozrost tkanki gru
w wieku od 10 do 16 lat. W ostatniej dekadzie średni
czołowej, uw ypuklenie sutka i zwiększenie średni
wiek miesiączki u dziew cząt w dużych miastach wy
cy otoczki brodaw ki sutkowej. W ystępuje u ok.
nosił 12,8 roku, a na wsi 13,2 roku.
30% chłopców, zwykle ok. 15 . rż. i ustępuje samo
istnie po kilku lub kilkunastu miesiącach. Dotyczy
na.
46/741
rozdział 1 IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u f iz y c z n e g o i m o t c r y c z n e g c w p o s z c z e g ó l n y c h o k r e s a c h -w ie k u r o z w o jo w e g o
jednego lub obu sutków , mogą być one bolesne ociężałość ruchowa, niechęć do zajęć ruchowych,
przy dotyku. W wyjątkowych przypadkach dużego a nawet lenistwo ruchowe. Zmniejsza się zdolność do
powiększenia sutków i występujących z tego powo uczenia się nowych ruchów.
du zaburzeń emocjonalnych ginekomastia wyma Zm iany te mogą mieć różne nasilenie, a u niektó
ga leczenia. rych nastolatków, zwłaszcza uprawiających sport,
mogą być niezauważalne. Zm iany w motoryce nasto
Do innych objawów somatycznych towarzyszących
latków określa się jako kryzys motoryczności Zda
dojrzewaniu płciowem u u obu płci i wpływających na
niem R. Przewędy jest to norm alny etap w rozwoju
wygląd oraz samopoczucie należą
osobniczym, efekt przechodzenia od dziecięcej do
■ Zm iany w budowie i funkcji skóry, w tym skonałości motorycznej do motoryczności człowieka
■ Rozpoczęcie czynności gruczołów potowych dorosłego.
apokrynowych, zlokalizowanych głównie w oko Te przejściowe zm iany w motoryczności są spowo
licy pachowej i pachwinowej). Reagują one na dowane:
bodźce horm onalne i emocjonalne, wydzielają
■ zmianam i w budowńe i proporcjach ciała, nieryt-
pot powoli i stale. Gruczoły te wydzielają sub
micznością wzrastania poszczególnych jego części,
stancje zapachowe, które wpływają na przycią
szybszym w zrostem długości kości niż ścięgien
ganie seksualne^.
i mięśni; stwarza to niekorzystne w arunki biome-
■ Rozrost gruczołów łojowych i zwiększanie wy
chaniczne dla układu ruchu,
dzielania łoju pod wpływem testosteronu i pro
■ zmianam i emocjonalnymi, zmiennością nastrojów
gesteronu.
i zainteresowań, chwiejnością neurohorm onalną,
Skutkiem tych zmian jest uciążliwa dla młodzieży
■ świadomością, szczególnie u dziewcząt, niezgrab-
duża potliwość i łojotok, będący m.in. przyczyną
ności swego ciała.
trądziku młodzieńczego.
■ Objawy związane z chwiej nością układu wegeta W okresie dojrzewania dokonuje się podział na mo
tywnego, szczególnie u dziewcząt, np. występowa toryczność kobiecą i męską. U dziewcząt naturalny
nie czerwonych plam na skórze, oziębienie i potli rozwój m otoryczny kończy się w 1 5 .-1 6 . rż.; u chłop
wość dłoni oraz stóp, skłonność do omdleń ców trw a nadal wr okresie młodzieńczym.
ortostatycznych, szybkie m ęczenie się przy wysił
ku, uczucie bicia serca. Rozchwianie rówfnowragi 1.4.7____________________________________
neurohorm onalnej jest skutkiem zm ian emocjo
Okres młodzieńczy
nalnych w tej fazie życia, którą uważa się pod
względem fizycznym za najlepszy okres w życiu Okres ten stanowi końcową fazę rozwoju progresyw
człowieka, a pod względem emocjonalnym za naj nego (wieku rozwojowego) i trw a kilka lat po zakoń
słabszy. czeniu głównych przem ian dojrzewania płciowego
Zwany jest także okresem późnej adolescencji.
Rozwój m otoryczny U dziewcząt okres m łodzieńczy to wiek 1 5 -1 8 lat.
w okresie dojrzew ania płciow ego Po osiągnięciu ostatecznej wysokości ciała utrzym uje
M otoryczność nastolatków cechuje przejściowy po się tendencja do zwiększania masy ciała, głównie
w rót do wcześniejszych faz rozwroju: zanik harm onii przez wzrost tkanki tłuszczowej. Sylwetka staje się
i płynności ruchu, niepokój ruchow y (grymasy twa typowo kobieca, rysy tw arzy subtelniejsze. Ustępują
rzy, tiki), niezgrabność i obszerność ruchów, trud no objawy typowe dla pokwitania: w zm ożony łojotok,
ści w wykonywaniu niektórych ćwiczeń. Nadruchli- trądzik młodzieńczy, potliwość, zasinienie i m arm ur-
wość jest jednak pozbawiona dziecięcego wdzięku. kowatość skóry. Doskonali się funkcja układu rozrod
Now ym zjawiskiem, szczególnie u dziewcząt, jest czego, cykle miesiączkowe są dwufazowe, zmniejsza
się częstość zaburzeń miesiączkowania.
U chłopców okres ten jest dłuższy ( 1 7 -2 0 /2 2 lat)
: Obecnie uważa się, że zapach tego potu jest skutkiem rozkładu i bardziej dynamiczny. Po zakończeniu wzrastania
potu przez bakterie znajdujące się na skórze owłosionych okolic. kończyn dolnych (ok. 18. rż.) wysokość ciała może
77
47 / 741
zwiększyć się o ok. 2 cm przez przyrost długości krę Piśmiennictwo

gosłupa Zwiększa się masa ciała, głównie w skutek
1. de Onis M., Woynarowska B : Standardy \VHO Rozwo
powiększania się masy mięśni. Rozwija się owłosienie
ju Fizycznego Dzieci w Wieku 0-5 lat i możliwości ich wy
na tułow iu, kończynach, zarost na twarzy. Dłużej niż korzystania w Polsce. Medycyna Wieku Rozwojowego.
u dziew cząt utrzym uje się trądzik. 2010, 14(2), 87-94.
W okresie m łodzieńczym m łody człowiek osiąga 2. Jodkowska M., Mikiel-Kostyra K., Oblacińska A. (red.):
cechy m otoryczności człowieka dorosłego. Ruchy są Testy przesiewowe do wykrywania zaburzeń stanu zdro
wia i rozwoju dzieci w udeku 0-5 lat. Instytut Matki
ekonom iczne, czynności ruchow e dostosow ane do
i Dziecka, Warszawa 2011.
potrzeb i celów wynikających z codziennego życia, 3. Jodkowska M., Woynarowska B.. Oblacińska A.: Test
nauki, pracy, uczestnictw a w sporcie Poziom spraw przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycz
ności fizycznej nie zależy od m echanizm ów bio nym dzieci i młodzieży w udeku szkolnym. Instytut Matki
logicznych, lecz od rodzaju i stopnia aktywności i Dziecka, Warszawa 2007.
4. Krawczyński M.: Propedeutyka pediatńi. Wydawnictwo
fizycznej.
Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
U dziew cząt naturalny proces rozw oju motorycz- 5. Kułaga Z., Różdzyńska A., Palczewska I. i wsp.: Siatki
nego kończy się ok. 15. rż. Gdy nie są one aktyw ne centylowe wysokości, masy ciała i wskaźnika masy ciał
fizycznie, nie uprawiają sportu lu b innych zajęć ru dzieci i młodzieży w Polsce - wyniki badania OLAF
chowych, w okresie m łodzieńczym m oże dojść do Standardy Medyczne/Pediatria, 2010, 7, 690-700.
6 . LopezRI : Twój nastolatek. Zdrowie i dobre samopoczu
obniżenia się sprawności fizycznej (wczesna inwolu-
cie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
cja motoryczności). U chłopców rozwój m otoryczny 7. Malinowski A. Auksologia. Rozwój osobniczy człowieka
trw a dłużej, szczególnie dotyczy to siły i szybkości w ujęciu biomedycznym. Oficyna Wydawnicza Uniwer
Kie obserw uje się u nich wczesnych zm ian inwolucyj sytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra 2007.
nych, co jest głównie efektem większej aktyw ności fi 8 . Woynarowska B. (red ): Profilaktyka w pediatńi. Wy
zycznej i dążenia do zwiększenia m asy mięśniowej dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
9. Woynarowska B., Palczewska I., Oblacińska A: Stan
(ideałem męskości jest harm onijnie zbudow ane
dardy W HO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat.
i um ięśnione ciało). Siatki centylowe długości/'wysokości i masy ciała, wskaź
nika masy ciała B\U i obwodu głowy. Medycyna Wieku
Rozwojowego 2012, 16(3), 228-235.
48/741
ROZDZIAŁ
R ozwój
psychiczny
DZIECKA A n n a Jakubou/ska-W inecka
2.1 2.1.3____________________________________
KRYTERIA ROZWOJU Rozwój jako ukierunkowane
zmiany jakościowe
2 . 1.1______________________________________________________________________________
Rozwój jako przyrost ilościowy W tym ujęciu kryterium rozwoju jest postępujący
wzrost zróżnicowania i jednocześnie uporządkow a
Najbardziej powszechne rozum ienie rozwoju to przy nia stru k tu r psychicznych Cnp. dziecko, które liczyło
rost kompetencji. Kryterium ilościowe, choć mało na palcach, dokonuje obliczeń w pamięci). Kryterium
adekwatnie opisuje złożony proces rozwoju dziecka, to najbardziej adekwatnie pozwala ocenić rozwój psy
daje się łatwo stosować w praktyce. W skaźnikiem pra chiczny. Polega on bowiem na zmianach jakościo-
widłowego rozwoju jest w tym przypadku norm a ilo wych w zakresie organizacji myślenia, emocji i zacho
ściowa, określająca zakres umiejętności, najczęściej wania, na wyższej efektywności, większej złożoności,
wyrażona jako przedział liczbowy, w którym powi a jednocześnie precyzji i sprawności funkcjonowania
nien mieścić się rezultat uzyskany przez dziecko. Jakościowe kryterium rozwoju wymaga wiedzy na
tem at tego, co stanowi o różnicy jakościowej. Przyj
2.1.2______________________________________ mowanie kryterium jakościowego umożliwia trafną
Rozwój jako osiąganie standardów ocenę postępów w rozwoju przebiegającym w sposób
nietypowy, np osób niepełnosprawnych, wyrbitnie
Za wskaźniki rozwoju uznaje się osiąganie typowych
zdolnych.
um iejętności w zakresie danej funkcji na danym eta
pie życia Rozwój ocenia się, porówmując indywi
2 2 ___________________________________________
dualny profil z wzorcem. Kryterium prawidłowego
rozwoju dziecka są standardowe osiągnięcia wg PRZEBIEG ROZWOJU
kalendarza rozwoju oraz zachowania zgodne z ocze I MECHANIZMY ZMIAN
kiwaniami i wymaganiami społecznymi. Na skutek 2 .2.1_______________________________________
przyjęcia takiego kryterium osoby, które są pod ja
Zmiany zachodzące w różnych sferach
kimś względem wyjątkowe lub rozwijają się w indy i ich integracja
w idualnym tempie, uznawane są za rozwijające się
nieprawidłowo. Zm iany rozwojowe zachodzą we wszystkich obsza
rach funkcjonowania jednostki:
■ Poziom społeczny - relacje osoba-otoczenie

■ Poziom osobow ościowy - kształtowanie się właści
wości i struktury osobowości.
29
4 9 /7 4 1
ROZWÓJ PSYCHICZNY DZIECKA
■ Poziom poznawczy - rozwój myślenia, mowy, Najbardziej znanym przykładem tego ujęcia jest
organizacja stru k tu r umysłowych. koncepcja rozwoju Erika Eriksona. W edług tego
■ Poziom behawioralny - zachowanie autora w każdej fazie jednostka ma określone zadanie
rozwojowe do wykonania (rozwiązania). Zadania te
W szystkie te sfery tw orzą skomplikowany, ale dość
ujęte są w form ie dylematów, am biw alentnych dążeń,
spójny układ wzajem nych powiązań. Dla niezakłóco
a sposób ich rozwiązania decyduje nie tylko o przej
nego przebiegu rozwoju ważna jest równowaga we
ściu do następnej fazy, ale też w arunkuje to, w jakim
w nątrz układu. U dzieci oczekujemy harm onijnego
kierunku będą następowały zm iany w następnym
rozwoju, co oznacza, że żadna ze sfer nie pozostaje
stadium.
w dysproporcji do pozostałych. Zarów no jako całość,
W m odelach stadialnych w każdej fazie najpierw
jak i osobno, w ym ienione sfery pozostają pod wpły
zachodzi proces gromadzenia i różnicowania do
w em nacisków biologicznych, wyznaczających rytm
świadczenia, a następnie dokonuje się porządkowa
rozwoju (zegar biologiczny), oraz wymagań społecz
nie lub integracja doświadczeń, co oznacza powstanie
nych. C o ważne, zachodzące zm iany oraz naciski
nowej struktur}' i możliwość przejścia do kolejnej
w ew nętrzne i zew nętrzne nie działają jednokierun
fazy. W chodzenie w now y etap może odbywać się
kowo, często są przyczyną tzw. konfliktów w ew nętrz
płynnie, ale w okresach przejściowych często do
nych, sprzecznych potrzeb
świadcza się różnych trudności i związanego z nim i
Jednym z pierwszych, który zwrócił uwagę na kon
napięcia Dzieje się tak, gdy nowe struktury już ist
flikt między wymaganiami społeczno-kulturowymi
nieją. ale nie są jeszcze silnie utrw alone, a już pojawia
i biologicznymi popędami, był Z. Freud. O n też za
ją się nowe wyzwania zarówno ze strony organizmu,
uważył, że dla utrzym ania równowagi konflikty te
jak i otoczenia zewnętrznego. Przykładem może być
muszą być w toku rozwoju rozwiązywane, a doświad
sytuacja dziecka, które nauczyło się chodzić samo
czenia integrowane w całość.
dzielnie. Chciałoby ono wykorzystać tę umiejętność
w celu eksploracji otoczenia, ale czuje się niepewnie
Z n aczen ie stym ulacji rozw oju
w nieznanym miejscu. Choć bardzo pociąga je samo
Rolą wychowania i nauczania jest wpływanie na prze
dzielność, dąży do poczucia bezpieczeństwa, które
bieg rozwoju. Istnieją okresy (tygodnie, miesiące),
daje m u bliskość fizyczna z matką.
w których określony rodzaj stymulacji ma znaczący
Inaczej przebieg rozwoju opisuje m odel cykliczno-
wpływ (pozytywny lub negatywny) na rozwój danej
-fazowy Zgodnie z tym ujęciem w procesie rczwoju
funkcji (tzw. okres sensytywny). Poza okresam i sensy-
aktywność jednostki oscyluje m iędzy tendencją do
tyw nym i dla danej funkcji lub fazy rozwoju efektyw
stabilizacji i zmienności. Nabywanie nowych w zor
ność oddziaływań wyraźnie spada Dostarczanie sil
ców zależ}' od mobilności zachowania i myślenia.
nej stymulacji, gdy organizm nie jest gotowy, może
Wejście na nową ścieżkę rozwoju wymaga cofnięcia
stanowić przeciążenie i uruchom ić m echanizm y ha
się do punktu, w którym możliwe jest rozpoczęcie
m owania albo w inny sposób spowodować zakłócenie
nowej, wyższej form y zachowania. W przeciwnym ra
przebiegu rozwoju.
zie nie byłby możliwy postęp, nastąpiłoby tylko
2.2.2_______________________________________ usztyw nianie lub doskonalenie w obrębie tegc same
go schem atu.
Dynamika rozwoju, przebieg
W m odelu cykliczno-fazowym w każdym etapie
i kierunki zachodzących zmian
m ożna wyróżnić cykl. od progresu, poprzez plateau,
Przebiegu zm ian rozwojowych nie m ożna przedsta regres i kryzys. M odel ten, choć praw dopodobnie naj
wić jako linii prostej na osi czasu. Najpopularniejszy bardziej adekwatnie opisuje proces rozwoju, jest ze
jest obecnie tzw. m odel stadialny Opisuje on rozwój względu na dynamikę i cyrkularność tru d n y zarówno
jako proces stopniowy, przebiegający w kolejnych fa jako narzędzie opisu, jak i m odel badawczy. Ujęcie cy-
zach. W yodrębnienie faz zakłada, że postęp zachodzi kliczno-fazowe pozwala zrozum ieć, dlaczego tak
w określonym kierunku i dla każdego stadium istnie istotną rolę w przebiegu rozw oju odgrywa kryzys
je stan końcowy. i dezintegracja w obrębie jakiejś struktur}- (por. dez-
3 0
50/741
7
ROZDZIAŁ Z. C h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u p s y c h ic z n e g o w k o l e jn y c h o k r e s a c h ż y c ia .
Tabela 2.1. Kierunki zmian rozwojowych 1zaburzenia rozwoju [na podstawie: Kośdelska, 2000]
RODZAJ ZMIANY W ROZWOJU PSYCHICZNYM MOŻLIWE ZABURZENIE ROZWOJU PSYCHICZNEGO

Przyrost wiedzy i umiejętności stosownie do wieku Zaburzenia rozwoju funkcji poznawczych, niepełnosprawność umysłowa
Wykształcenie się osobowego Ja. Osiągnięcie samoświadomości, Brak poczucia sensu życia i własnego miejsca w świecie, funkcjonowanie pod
wykształcenie poczucia tożsamości, zdolność do kontroli własnego wpływem impulsów, niezdolność do planowania i osiągania celów
zachowania i podejmowania decyzji życiowych
Rozszerzenie płaszczyzn kontaktów społecznych i form działania Zaburzenia kontaktu, niezdolność do współpracy z innymi, autyzm
Wytworzenie adekwatnego stosunku do rzeczywistości ze skłonnością Nieprzystosowanie, niezadowolenie z życia, negatywne nastawienie
do pozytywnego nastawienia do otaczającego świata (pesymizm, wrogość) do otoczenia, zaburzenia nastroju, depresja, lęk
Budowanie więzi społecznych i kierowanie się w relacjach z ludźmi uczuciami Brak więzi uczuciowych, relacje z innymi oparte na potrzebach popędowych
wyższymi lub instrumentalnych, zachowania aspołeczne
Zdolność do utrzymywania równowagi psychicznej i integracji w warunkach Niezdolność do radzenia sobie w zmieniającym się otoczeniu, nieelastyczność
coraz większej złożoności struktury psychicznej i relacji z otoczeniem funkcjonowania, dezintegracja osobowości
integracja pozytywna). Często, aby osiągnąć postęp matki. Przykładem jest płodowy zespół alkoholowy
w działaniach terapeutycznych i um ożliwić tw orze (fetal alcohol syndrome, FAS) i jego konsekwencje dla
nie się pożądanych form funkcjonowania, m usim y rozwoju fizycznego, umysłowego oraz zachowania
cofnąć się do wcześniejszego etapu zachowania dziecka.
dziecka. Podobnie jak niedobory żywieniowe i toksyny, tak
że stres m atki stanowi zagrożenie dla rozwoju dziec
23____________________________________ ka. Badania na zwierzętach wykazały, że kształtujące
C H A R A K T E R Y S T Y K A R O Z W O JU się struktury mózgu są wrażliwe na przedostający się
P S Y C H IC Z N E G O W K O L E JN Y C H przez łożysko kortyzol, którego wysokie stężenie
O K R E S A C H Ż Y C IA wywiera niekorzystny w pływ na podwzgórze i hipo-
kamp. Narażenie m ózgu płodu na horm ony stresu
Rozwój psychiczny człowieka trw a od okresu prena może mieć wpływ na rozwój układu odpornościowe
talnego d o starości i nie kończy się wraz z osiągnię go, co w przyszłości skutkuje zwiększeniem podatno
ciem dojrzałości biologicznej. ści dziecka na stres i choroby (vulnerability). Z kolei
dobre samopoczucie i nastrój m atki sprzyjają zdro
23.1_________________________________________ wiu i odporności dziecka na stres (resilience)
O k r e s p r e n a t a ln y
2 3 . 2 ______________________________________________________________
W okresie prenatalnym zm iany rozwojowe i nabywa
O k re s n o w o ro d k o w y
nie now ych um iejętności są bardzo dynamiczne. Na
przykład 15-tygodniowy płód dysponuje kilkunasto Psychologiczne znaczenie
ma schem atam i ruchowymi, jak: pobieranie płynu odruchów w rodzonych
owôdniowego, ssanie kciuka, wykonywanie obrotów Now orodek ma w rodzoną zdolność do zachowań,
i in. Rozwój zmysłów dotyku, smaku, wzroku (reakcja które umożliwiają przetrw anie. Jest wyposażony
na światło) i słuchu pozwala na odbiór bodźców ze w różnorodne odruchy behawioralne, dzięki którym
w nętrznych i reagowanie na nie. Zagrożeniem dla wysyła sygnały do opiekunów. O druchy wrodzone
rozwoju psychicznego jest uszkodzenie O U N . które pełnią nie tylko funkcje ochronne przed zagroże
może m ieć charakter strukturalny lub czynnościowy. niem. ale zapewniają now orodkom opiekę i ochronę.
Zarów no w arunki sprzyjające praw idłow em u roz Na przykład odruch toniczno-szyjny sprawia, że no
wojowi, jak i czynniki ryzyka mają związek ze śro worodek. który czuje dotyk na policzku, odwraca gło
dowiskiem, sytuacją życiową, a także stylem życia wę w tym kierunku i wykonuje ruch ssania. To auto
5 1 /7 4 1
ROZWOJ PSYCHICZNY DZIECKA
matyczne zachowanie niesie kom unikat dla matki: petencje dziecka i jego wrodzone predyspozycje.
„nakarm mnie", w zbudza w niej emocje i zachowania Może służyć pediatrom , neonatologom i rodzicom do
opiekuńcze. Istnieją przekonujące dowody na to. że oceny predyspozycji noworodka i doboru odpowied
noworodki nie tylko reagują, ale także oddziałują na nich form opieki.
zachowania swoich opiekunów.
Świadomość sensoryczna pozwala rozróżniać sma 2.3.3__________________________________________
ki, zapachy i reagować na dźwięki. Noworodki prefe Okres niemowlęcy
rują dźwięk ludzkiego głosu wśród innych dźwięków
Po ukończeniu przez dziecko 1. mż. zaczyna się okres
i poznają odgłos bicia matczynego serca.
niemowlęcy. Niektórzy autorzy za m om ent zakoń
czenia tej fazy uważają 12 . mż., inni uznają, że zwień
W rodzony m ech an izm przyw iązania czeniem okresu niemowlęcego jest osiągnięcie przez
i jego znaczenie dla rozw oju psychicznego dziecko autonom ii w* wyniku nabycia umiejętności
Noworodek jest „stworzony" do relacji społecznych. chodzenia, jedzenia pokarmów stałych i mowy, więc
Jest biologicznie nastawiony na potrzebę kontaktu, poszerzają ramy czasowe do 18. mż.
potrafi odwzajemniać reakcje opiekunów, ma wro
dzony m echanizm przywiązania Potrzeba przywią D opasow anie w arunków środowiskowych
zania jest selektywna, tzn. nie jest skierowana do do zaprogram ow anych podstaw rozwoju
wszystkich, tylko do najbliższych osób Niemowlęctwo jest czasem gwałtownego, zaprogra
Jeśli po urodzeniu zostaje aktywowany system mowanego rozwoju, który odbywa się przede wszyst
przywiązania, a dziecko (z różnych powodów) nie do kim na podstawie repertuaru wrodzonych odruchów
świadcza stałej obecności matki, nie ma bliskiego i instynktownych zachowań. Środowisko życia może
kontaktu z jej tw arzą i z ciałem, przeżywa silne po ten plan rozwoju zmodyfikować lub zakłócić Kalen
czucie zagrożenia (włącza się wrodzony system stre darza rozwojowego nie można dowolnie przyspie
su), które w przypadku przedłużającego się stresu szyć. Na przykład postęp w zakresie sprawności
prowadzi do zaburzeń regulacji fizjologicznej organi ruchowej, który dokonuje się od okresu noworodko
zmu. U dzieci hospitalizowanych po urodzeniu oraz wego do czasu samodzielnego chodzenia i osiągnięcia
urodzonych przedwcześnie dodatkowym czynni sprawności manipulacyjnej rocznego dziecka, jest im
kiem ryzyka rozwoju jest niedojrzałość biologiczna ponujący, jednak dziecko nie opanuje pewnych um ie
organizmu i doświadczenie stresu hospitalizacji. jętności wcześniej, niż wyznacza to biologiczny har
Jako narzędzie do badania zdolności do interakcji monogram.
u dzieci w pierwszych 2 mż. została opracowana Ska W psychologii rozwoju używa się pojęcia „punktu
la Brazeltona (The Neonatal Behavioral Assessment alność zdarzeń". „Wydarzenia niepunktualne" mogą
Scalę, NBAS). O ceny dokonuje się, obserwując spon zakłócić przebieg rozwroju. Oznaczają bowiem brak
taniczne oraz wywoływane reakcje dziecka na pozy adekwatnego rodzaju stymulacji w okresie sensytyw-
tywne i negatywne bodźce (np. uśmiech, przestrach, nym albo doświadczenie zbyt trudne w danym m o
drżenie, odruchy, oznaki stresu i wycofania się itd.) m encie życia.
Oprócz tego skala NBAS pozwala na orientacyjną
ocenę stanu neurologicznego noworodka oraz zawńe- Z n aczen ie relacji przyw iązania
ra próby, które służą do określenia cech tem peram en w okresie niem ow lęcym
tu noworodków- i niemowląt z grupy wysokiego ryzy O kres wczesnego dzieciństwa uznaje się w psycholo
ka. Cechy tem peram entu ujawmiają się już w okresie gii za podstawowy dla dalszego rozwoju jednostki.
wczesnego dzieciństwa i charakteryzują się dużą Osią rozwoju jest relacja przywiązania (więź), której
stałością w ciągu życia. podstawy zawiązały się już w-cześniej i która teraz
Skala NBAS nie jest typowym narzędziem psycho stopniow-o się umacnia.
logicznym. Została stworzona przez pediatrę B.T Zanim niemowlę naucz}' się rozpoznawać bodźce
Brazeltona i jego zespół w 1973 r. Nie jest ukierunko z własnego organizmu i z otoczenia zewnętrznego
wana na wykrywanie patologii, pozwala poznać kom oraz na nie reagować, pozostaje pod tym względem
32
52/741
rozdział Z IC h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u p s y c h ic z n e g o w k o l e jn y c h o k r e s a c h ż y c ia
całkowicie zdane na matkę. W początkowym okresie świadczeń o charakterze stresowym może dojść do
życia dziecko nie ma zdolności przetw arzania złożo zaburzeń regulacji wewnętrznej.
nych informacji i zaspokajania swoich potrzeb. W odpowiedzi na stres następuje także psycholo
W związku z tym niemowlę wymaga, aby rodzice byli giczna reakcja Dziecko, nie mogąc wpływać na stre
stale dostępni, w każdej chwili gotowi odpowiedzieć sujące zdarzenia, próbuje kontrolować własne odczu
na jego potrzeby. Regulowanie stanów^ emocjonal cia w* ten sposób, że odcina się od urazowego
nych, tzn. wywoływanie stanów pozytywnych (za doświadczenia. Na skutek tego nie tylko sam stres, ale
dowolenie, spokój) lub łagodzenie dyskomfortu, też strategia, która jest urucham iana, stanowią czyn
zależą od opiekunów. Rodzice, kształtując otoczenie nik ryzyka rozwoju psychicznego Dziecko może nie
dziecka, wpływają na zakres i intensywność jego do nauczyć się rozpoznawania i nazywania uczuć ani
świadczeń. świadomego ich kontrolowania w inny sposób niż po
W ięź z opiekunem jest ważna dla rozwoju psy przez negowanie Posiadanie (lub brak) tych um iejęt
chicznego dziecka, gdyż: ności ma ważne konsekwencje dla rozwoju poczucia
tożsamości oraz relacji z innym i ludźm i
■ W pływa na rozwój centralnego układu nenvo-
wego. 2.3.4____________________________________
■ Jest niezbędna do regulacji stanów emocjonalnych,
Wczesne dzieciństwo
zachowania i aktywności poznawczej dziecka.
■ Jest podstawą tworzenia tzw. w ew nętrznych repre We wczesnym dzieciństwie, przypadającym na 1 8 .-
zentacji umysłowych, czyli obrazu otaczającej rze - 3 6 . mż. następuje zm iana kierunku rozwoju, który
czywistości w umyśle dziecka stopniowro zmierza do usamodzielnienia się dziecka
i powstania jego indywidualności. Kluczowe w tym
okresie jest doświadczenie sukcesów^ w samodziel
Problemy w relacji dziecko-opiekun nym działaniu, odczucie dum y z efektów własnej ak-
Znaczenie relacji z opiekunem dla rozwoju dziecka tywności.
znalazło odzwierciedlenie w aktualnej wersji klasyfi
kacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwo D ążenie do sam odzielności
jowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciń i satysfakcji z w łasnego działania
stwa (DC: 0 - 3 R). Do oceny relacji (od dobrze Aktywność małego dziecka jest ukierunkow ana na
dopasowanej do poważnie zaburzonej) służą odpo poznawanie otoczenia. Umożliwia to dynam iczny
wiednie narzędzia. Klasyfikacja relacji umieszczona rozwój m owy i zdolności manipulacyjnych. Dzieci
jest na osi 2 zaburzeń. zaczynają rozum ieć nowre pojęcia i uczą się kilku
Za niekorzystne uznaje się relacje, w których nie słów- dziennie, co znacznie poszerza ich kompetencje
dopasowanie wynika ze w relacjach z otoczeniem. W 3. rż. słowmik dziecka
liczy 1 0 0 0 -1 5 0 0 słówr. Zdania są zbudowane z 3 - 4
■ zbyt małego zaangażowania rodzica (obojętności),
wyrazów-, rozwija się symboliczna funkcja języka.
■ nadmiernego zaangażowania opiekuna (nadm ier
Postępy w poruszaniu się i manipulacji oraz rozwój
nej ekspresywności, intruzywności, nieadekwatnej
koordynacji wzrokowo-ruchowej umożliwiają spraw
odpowiedzi na potrzeby dziecka, małej wrażliwo
ną eksplorację otoczenia. W tym czasie następuje roz
ści na jego sygnały, ograniczania jego inicjatywy),
wój manipulacji specyficznej Ruchy dziecka nabiera
■ lękliwości i napięcia wr kontakcie z dzieckiem.
ją precyzji i możliwa jest aktywność odpowiednia do
■ złości lub wrogości.
rodzaju zabawki.
Im mniej dopasowana jest relacja niem ow lę-ro Rozpoczyna się zabawa konstrukcyjna. Początko
dzic, tym większa niepewność i nieprzewidywalność wo dziecko piętrzy dwa klocki, potem buduje coraz
otoczenia, uczucie bezradności i brak poczucia bez wyższą i stabilną wieżę, szereguje klocki. Po 2. rż.
pieczeństwa u dziecka. N iem ow lęta nie dysponują większość dzieci potrafi już budować trójwymiarowe
rozbudow anym i sposobami radzenia sobie ze stre konstrukcje. Naśladując zachowania dorosłych, dziec
sem, dlatego w efekcie częstych i długotrwałych do ko opanowuje um iejętność posługiwania się przed
5 3 /7 4 1
m iotam i codziennego użytku, potrafi jeść łyżką, za słu. Umiejętność ta jest w rodzona i ujawnia się już we
kłada części garderoby. C hętnie naśladuje czynności wczesnym okresie rozwoju. Polega na zdolności do
dorosłych i chce uczestniczyć w codziennych zaję rozum ienia stanów um ysłowych innych osób.
ciach. W okresie przedszkolnym rozwój teorii um ysłu
jest już zaawansowany. N a podstawie własnego do
O siąganie sam odzielności świadczenia i znajomości własnych stanów umysłu,
przy zachow aniu bliskości i bezpieczeństw a mimiki, wypowiedzi i zachowań ludzi dziecko jest
Pod koniec wczesnego dzieciństwa dziecko osiąga w stanie wyobrazić sobie, co zrobi, myśli i czuje inna
sprawność pozwalającą na niezależne poruszanie się osoba. Dzięki tej zdolności dzieci potrafią przewidy
i z łatwością dociera do interesujących je obiektów. wać i wyjaśniać m otyw y zachowania, które nie wyni
M ożna obserwować wręcz niepoham owaną aktyw kają z bezpośrednich, dających się zaobserwować zja
ność w sam odzielnym dążeniu do celów. Kiedy dziec wisk. Są w stanie odczytywać cudze intencje,
ko przekonuje się, że fizyczne oddalanie od m atki interpretow ać subtelne znaczenia kom unikatów , ro
oznacza też psychiczne oddzielanie od niej, znow u zumieć sens żartu.
zbliża się i bywa, że prawie jej nie odstępuje (tzw. faza Poszerzanie kom petencji społecznych i zakresu re
pow tórnego zbliżenia, ok. 1 6 .-2 4 . mż.). Dziecko ra lacji z innym i osobami um ożliw ia rozwój nowych
dzi sobie z uczuciem lęku przed utratą opiekuna form zabawy. W wieku przedszkolnym kontakty z ró
dzięki wzrastającym możliwościom poznawczym. wieśnikami mają początkowo form ę tzw . zabawy
W 3 0 .-3 6 . mż. następuje tzw faza stałości obiek równoległej. Dzieci bawią się w grupie, ale oddziel
tu. Dziecko rozumie, że obiekt (osoba, przedm iot) nie. Stopniowo zaczyna się etap zabaw wspólnych,
istnieje nadal, nawet jeśli zniknął z pola widzenia. w których dzieci odgrywają role, oraz zabaw zespoło
Szuka zabawki, która została schowana, poniew aż ma wych, do których realizacji potrzebna jest współpraca
w pamięci jej obraz i wie, że ona „jest". U trzym uje i inicjatywa grupowa. W reszcie pojawiają się zabawy
w pamięci postać matki, dlatego łatwiej znosi rozsta symboliczne, odgrywanie postaci i czynności „na
nia z nią. Świadomość stałości obiektówr pozwala niby". Dzieci w zabawkach nie kopiują rzeczywistości,
dziecku poczuć się pewniej w roli odrębnej osoby. posługują się wyobraźnią, stosują um ow ne reguły
W yrazem autonom ii staje się używanie przez dziecko Osiągnięcia w zakresie rozwroju poznawczego po
zaimka „ja", „mój", „moja" oraz częste podkreślanie zwalają swobodnie posługiwać się wyobraźnią, a jed
nocześnie odgraniczać fantazję i rzeczywistość. 6 -lat-
ki odróżniają pozory od rzeczywistości, rozumieją, że
2.3.5___________________________________________ przedm ioty i ludzie mogą się zmieniać, zachowując
swoją tożsamość, oraz że zm iana wyglądu nie oznacza
O k r e s p r z e d s z k o ln y
zmianyrtożsamości. Poziom myślenia poszerza zakres
Trzylatek m a kom petencje poznawcze i społeczne po zainteresowań, dziecko wciąż zadaje pytania „dlacze
trzebne do tego, aby kontynuować proces socjalizacji go?", próbuje zrozum ieć „skąd się wziąłem?". Pod ko
poza dom em rodzinnym . O d dziecka w 4 .- 5 . rż. niec wieku przedszkolnego dzieci mają znaczną wie
oczekuje się wykształcenia gotowości do samodziel dzę na tem at otaczającego świata
nego działania w szerszym zakresie. Wymaga to tzw. W okresie przedszkolnym zachodzi ewolucja
inicjatywy, czyli pomysłowości co do wytyczania ce um iejętności posługiwania się syrmbolami graficzny
lów i sposobów ich osiągania. W połączeniu ze zdoby mi Analiza rysunków dziecka pozwala wniknąć
tą wcześniej autonom ią umożliwia to podejmowanie w sferę emocji i zrozum ieć sposób wńdzenia otaczają
wyzwań i radzenie sobie z trudnościam i. cej go rzeczywistości, stąd testy rysunkowa stosowane
są jako techniki projekcyjne (np. rysunek rodziny, test
P oszerzanie obszarów aktyw ności „Dom, drzewo, człowiek" i inne). Rozwój rysunku
i relacji z innym i odzwierciedla też rozwój unysłow y i jego analiza
Zrozum ienie uczuć i m otyw ów zachowania innych bywa używana jako m etoda oceny rozwoju umysło
osób jest m ożliwe dzięki posiadaniu tzw teorii um y wego dziecka (test G oodenough i Harrisa).
34
5 4 /7 4 1
r o z d z ia ł Z C h a r a k t e r y s t y k a r o z w o j u p s y c h ic z n e g o w k o l e jn y c h o k r e s a c h ż y c ia
2.3.6__________________________________________ rzeczywistości, um iejętność kontroli emocji i radze

Młodszy wiek szkolny nia sobie w sytuacjach konfliktowych
Poczucie tożsamości dziecka w wieku szkolnym
W tym okresie życia dziecko w szerokim zakresie
jest związane z przynależnością do grupy. Dzieci są
zdobywa um iejętności społeczne i edukacyjne cha
wrażliwe na ocenę dorosłych, boją się ośmieszenia
rakterystyczne dla danego kręgu kulturowego.
w oczach rówieśników. Um iejętność kontroli im pul
sów um ożliwia opanowanie emocji, ukrywanie i inte-
Przyrost w iedzy i um iejętności społecznych
lektualizowanie uczuć.
Za m om ent przełomowy należy uznać opanowanie
um iejętności czytania i pisania 2.3.7__________________________________________
Jest to możliwe dzięki zdobytym wcześniej przez
Okres dorastania
dziecko 3 rodzajom kompetencji:
Ramy czasowe tego okresu rozwojowego są bardzo
■ percepcyjnym - różnicowania wzrokowego i słu
szerokie: 1 0 -2 1 lat Początek dojrzewania wyznacza
chowego elem entów otoczenia,
ją procesy biologiczne, natom iast czas zakończenia
■ lingwistycznym - znajomości słów i struktur}-ję
adolescencji zależy od przebiegu procesów rozwoju
zyka,
psychospołecznego
■ zdolności koncentracji uwagi - poszukiwania po
Najważniejszym zadaniem rozwojowym w okresie
trzebnych informacji, skupiania się na nich i ich
dorastania jest dokonanie separacji i osiągnięcie oso
intencjonalnego zapamiętywania
bowej niezależności. Jest to w arunek podejmowania
Na początku nauki zachodzą istotne zm iany w po trwałych związków emocjonalnych i seksualnych
sługiwaniu się strategiami pamięciowymi. Stopniowo poza rodziną macierzystą.
wzrasta pojem ność pamięci. W raz z powstawaniem
w mózgu nowych połączeń i zwiększaniem szyb Sprzeczności okresu adolescencji
kości przepływ u informacji liczba zapam iętywanych Zm iany horm onalne i budząca się seksualność powo
i przechowywanych treści oraz tem po ich przetw a dują zwiększoną wrażliwość emocjonalną i chwiej-
rzania istotnie wzrastają. Na początku wieku szkolne ność równowagi psychicznej Emocje są gwałtowane
go pojawia się zdolność do celowego zapamiętywania i krótkotrwałe, często nieproporcjonalne do sytuacji.
i świadomego posługiwania się strategiami pam ię W yraźna jest zmienność nastroju, gotowość do prze
ciowymi, takim i jak: powtarzanie, opracowywanie, chodzenia w przeciwstawne emocje. C haraktery
kategoryzowanie materiału. Dotychczasowy przebieg styczna jest tendencja do skupienia się na swoich
rozwoju dziecka ukształtował jego indyw idualny po doznaniach, zajmowania się swoim życiem psychicz
tencjał i motywację do nauki. nym.
Postępy w nauce wiążą się ze zmianą struktury Takiem u sposobowi przeżywania towarzyszą ze
myślenia: umiejętnością przeorganizowywania w umy w nętrzne naciski. Pochodzą one z wielu źródeł i są
śle danych, przyspieszaniem przebiegu procesów wielokierunkowe. Stają się przyczyną konfliktów we
myślowych oraz stopniem zaawansowania procesów wnętrznych, podstawą filozoficznych dylematów, py
rozum owania, dostrzegania analogii i myślenia sym tań o sens życia. Próby rozstrzygnięcia tych proble
bolicznego. Nie mniej ważna jest um iejętność radze m ów prowadzą do sprzecznych dążeń, np.: jak
nia sobie z trudnościam i, gotowość do podejm owania pozostać w dobrej relacji z rodziną, a jednocześnie się
wyzwań i spełniania wymagań otoczenia. od niej uwolnić? Jak zdobywać własną autonom ię, bę
W tym okresie zaznaczają się wyraźne różnice dąc podporządkowanym norm om społecznym 7
w funkcjonow aniu społecznym w zależności o d płci.
Dla dzieci w wieku 6 - 1 2 lat przebywanie w grupie K ształtow anie się poczucia tożsam ości
rówieśników, zajęcia szkolne i sportowe są polem Umiejętność abstrakcyjnego rozum owania nastolat
rywalizacji i źródłem doświadczania sukcesów oraz ków umożliwia im analizę i krytyczną ocenę rzeczy
porażek stanowiących podstawę autorefleksji i sa wistości. W okresie m łodzieńczym osiąga się najwyż
mooceny. Kształtują nastawienie do otaczającej szy poziom sprawności sensorycznej i pamięci.
55/741
Konfrontując się z otaczającą go rzeczywistością, wiania się, nieprzestrzegania zaleceń. Jeśli choroba
nastolatek staje w obliczu problem ów, których konse t r w a w i e l e la t , m ł o d z i e ż m a n a j c z ę ś c i e j s p o r ą w i e d z ę
kwencje mogą zaważyć na jego przyszłości. W ażne ojej przyczynach i leczeniu

życiowe decyzje, takie jak wybór szkoły i zawodu, za Jeżeli pediatra rozmawia na ważne tem aty nie
padają stosunkowo wcześnie. z cho.ym, ale z rodzicami, to w odczuciu nastolatka
W okresie dorastania m łodzież kilkakrotnie zm ie nie respektuje jego autonom ii. Może to prowadzić do
nia szkoły: gimnazjum, szkoła średnia, rozpoczęcie konfliktów i braku współpracy w leczeniu, ale rów
studiów. Każda zmiana oznacza konieczność fu n k nież wzmacniać zależność nastolatka od dorosłych.
cjonowania w nowym środowisku. Pociąga to za sobą Brak współpracy zwiększa ryzyko znacznego po
wysiłek adaptacyjny konieczny do znalezienia swoje stępu choroby. O prócz ■wyczerpujących informacji na
go miejsca w nowej grupie społecznej oraz zrealizowa tem at leczenia nastolatek potrzebuje wsparcia em o
nia nowych, z reguły coraz większych wymagań na cjonalnego P ^ y podejm ow aniu decyzji, których psy
uczycieli i innych osób dorosłych. chologiczne koszty i inne konsekwencje ponosi głów
nie on. W przeciw nym razie może podejmować
Poczucie tożsam ości m łodzieży leczenie na własną rękę, modyfikować zalecane leki
przew lekle chorej lub nie przyjmować ich wcale. Dzieje się tak nawet
Jednym z ważniejszych czynników kształtow ania się w przypadku świadomości dużego ryzyka związane
poczucia tożsamości jest stan zdrowńa. Osią samo- go z takim postępowaniem , np. u młodzieży z cukrzy
określenia się może być stosunek do choroby i lecze cą czy po transplantacji narządów.
nia O braz siebie jako zdrowego lub chorego wpływa Rezultaty program ów badawczych koncentrują
na spostrzeganie siebie w innych sferach, wyznacza cych się wokół problem atyki dojrzewania wskazują
zakres życiowych planów^ i możliwości ich realizacji. na to że większość nastolatków pomyślnie wkracza
Określa stopień atrakcyjności fizycznej, tak wrażnej w dorosłość, bez oznak nasilonego stresu i objawów
w okresie budzącej się seksualności psychopatologii. 3 0 -3 5 % nastolatków nie zgłasza
U młodzieży przewlekle chorej osiąganie autono żadnych sym ptom ów stresu psychicznego, 4 0 —45%
mii może być opóźnione na skutek ograniczonej przyznaje się do um iarkowanego nasilenia stresu
sprawmości, odm iennego niż u zdrowych rówieśni- i okresowo pojawiających się problem ów, a 20 -2 5 %
kówr trybu życia, potrzeby opieki, a także lęku rodzi doświadcza silnego napięcia i problemów.
ców o dziecko. Dojrzewanie psychiczne może też jed
nak postępować szybciej. Częste pobyty poza dom em 2.3.8__________________________________________
(szpital, ośrodek dializ itp.) przyspieszają rozluźnie
Dorosłość
nie więzi emocjonalnych. Konieczność podejm owa
nia samodzielnych decyzji i nadm ierna odpowiedzial Psycholodzy wyróżniają kilka okresów rozwojowych
ność wymuszają przyspieszenie dojrzewania u osób dorosłych. Rozwrój dorosłych następuje pod
psychicznego. wpływem dojrzewania osobowości i jakościowych
zmian w sferze intelektu: poszerzają się schem aty po
W sp ółpraca nastolatka z pediatrą znawcze, myślenie ma charakter relatywistyczny, dia
w procesie leczenia lektyczny i metasystemowy.
Charakterystyczne dla okresu dorastania są problem y W czesna dorosłość jest okresem , w którym młody
ze współpracą w leczeniu. Nastolatki często nie re dorosły po osiągnięciu usam odzielnienia się i nieza
spektują zaleceń ani ograniczeń związanych ze swoim leżności znów dąży do bliskiej więzi, szuka partnera
stanem zdrowia. Pacjentów takich określa się jako życiowego Średnia dorosłość jest to czas um acniania
trudnych. w-ięzi międzypokoleniowych i osiągania pełni zawo
Z drugiej strony zdaniem młodzieży pediatrzy czę dowych i twórczych sukcesów. W okresie późnej do
sto nie dostrzegają ich „dorosłych" potrzeb, nie poru rosłości i starości człowiek integruje doświadczenia
szają ważnych dla ich zdrowia kwestii, np. antykon życiowe. Dzieli się sw-oją mądrością i wiedzą prak
cepcji Są natom iast bardzo krytyczni w ocenie tyczną z młodymi, dokonuje bilansu życia. Zdolność
zachowań zdrowotnych pacjentów, np. sposobu odży do zaakceptowania całokształtu swoich osiągnięć
56/741
ROZDZIAŁ 2 | P s y c h o l o g ic z n a d ia g n o z a r o z w o j u
i porażek oraz umiejętność czerpania z życia m imo metodologicznej. Diagnoza medyczna i psychologicz
wzrastających ograniczeń, pozwalają zanegować d ru na powstały bowiem na gruncie różnych naukowych
gi stereotyp starzenia się jako czasu przygnębienia paradygmatów i różnią się w zakresie rozumienia pa
i utraty. tologii i podejścia do leczenia.
Różnice są następujące:
■ W przeciwieństwie do obiektywnego, biomedycz

2 A ___________________________________________ nego paradygmatu diagnozowania badanie psycho
P S Y C H O L O G IC Z N A D IA G N O Z A logiczne ma taki charakter, że dziecko wpływa na
R O Z W O JU wyniki badania.
■ Dane uzyskane w wyniku badania psychologiczne
2.4.1____________________________________
go są interpretow ane w kontekście indywidual
Diagnoza psychologiczna nym, a nie tylko statystycznym, gdyż istnieje
a diagnoza medyczna znaczne indywidualne zróżnicowanie poszczegól
nych osób w zakresie podatności i odporności na
W psychologii klinicznej dziecka pojęcie „zaburzenia
patogenne czynniki oraz adaptacji i możliwości
rozwoju" nie zostało jednoznacznie zdefiniowane.
kompensacji.
Kie stw orzono również jednej obowiązującej klasyfi
■ Celem badania psychologicznego nie jest diagnoza
kacji form patologii Złożyło się na to kilka przyczyn.
nozologiczna, ale opis indywidualnych problem ów
Zarówno form y patologii, jak i kryteria oceny mogą
i postawienie hipotez wyjaśniających mechanizm
się różnić w zależności od podejścia teoretycznego
ich powstania.
i od w ieku dziecka. Zaburzenie rozwoju może się od
■ Indywidualna patologia jest rozum iana jak wyraz
nosić do jednego lub różnych obszarów funkcjonowa
zaburzeń całego systemu interakcji dziecka ze śro
nia. Zarówno czynniki ryzyka zaburzeń, jak i możli
dowiskiem życia i z otoczeniem społecznym
wości adaptacyjne dziecka są inne w poszczególnych
■ Każda diagnoza i każda interwencja wr stosunku do
okresach rozwoju. Oprócz tego istnieją znaczne róż
dziecka odnosi się również do jego opiekunów i nie
nice indywidualne w podatności i odporności na
powinna się odbywać bez ich udziału.
działanie czynników patogennych.
Na potrzeby orzecznictwa oraz statystyki i kom u
nikacji z Narodowym Funduszem Zdrowia psycholo 2.4.2__________________________________________
dzy korzystają z medycznych klasyfikacji diagno
Narzędzia oceny rozwoju
stycznych, takich jak
a m e t o d y d ia g n o z y p s y c h o lo g ic z n e j
■ Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych
Diagnoza psychologiczna i wynikająca z niej inter
i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesne
wencja powinny się opierać na pełnym zrozum ieniu
go dzieciństwa (Klasyfikacja diagnostyczna DC:
zjawisk rozwojowych. U małych dzieci łatwiej doko
0 - 3 R).
nać oceny wieloaspektowej, u starszych - powyżej
■ Do klasyfikacji zaburzeń psychicznych służy opra
2 .-3 . rż. - zwykle zawęża się obszar diagnozowania
cowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psy
do jednej sfery lub konkretnego problem u, dobierając
chiatryczne klasyfikacja DSM (Diagnostic and Sta-
narzędzia diagnostyczne do celu badania. Na przy
tistical Manuał of Mental Disorders; aktualnie
kład w przypadku podejrzenia zaburzeń poznaw
DSM-IY).
czych psycholog w zależności od wieku dziecka i sfor
Na potrzeby Narodowego Funduszu Zdrowia psy m ułowanych pytań badawczych może wybrać
cholodzy posługują się opracowaną przez Światową technikę do oceny dojrzałości umysłowej dziecka lub
Organizację Zdrowia M iędzynarodową klasyfikacją skalę inteligencji albo posłużyć się narzędziem do
chorób i problemów- zdrow otnych ICD-10 (Interna diagnozowania uszkodzeń mózgu. Należy pamiętać,
tional Classification of Diseases) że diagnoza, a tym bardziej prognozowanie na podsta
Posługiwanie się przez psychologów diagnozą me wie pojedynczego wyniku badania mają ograniczoną
dyczną stwarza w praktyce wiele problem ów natury wartość.
37
57/741
M etody diagnostyczne nie mogą być stosowane ■ Przeprowadza wywiad z rodzicami dotyczący
bez wsparcia w koncepcji teoretycznej, na której szczegółowiej historii rozwoju dziecka. Skupia się
gruncie zostały stworzone, czyli bez umiejętności na czynnikach ryzyka (problem ach, wydarzeniach
zinterpretow ania uzyskanych wyników zgodnie z za stresowych) oraz identyfikuje czynniki ochronne
łożeniami tej teorii Testy psychologiczne chronione i sprzyjające adaptacji, tzw. zasoby psychologiczne
są przepisam i ustaw y z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie ■ Dokonuje obserwacji psychologicznej. Obserwuje
autorskim i prawach pokrew nych (Dz.U. z 2306 r . funkcjonowanie układu rodzinnego i wzorce rela
nr 90, poz. 631 z późniejszymi zmianami). Można cji dziecka z rodzicami. Obserwuje, jak dziecko na
z nich korzystać jedynie w zakresie określonym prze wiązuje kontakt z badającym, jak zachowuje się
pisami wskazanej ustawy. Nie mogą być używane w sytuacji badania, jak organizuje sobie zabawę,
przez osoby niebędące psychologami. jak radzi sobie z trudnościam i
W śród pediatrów popularne są skale oceny rozwo ■ Form ułuje pytania (lub hipotezy) do dalszej wery
ju dziecka niebędące testam i psychologicznymi. Są to fikacji.
narzędzia przesiewowe, które um ożliwiają porówna ■ Dokonuje wyboru narzędzi (technik) pom ocni
nie aktualnych osiągnięć rozwojowych danegc dziec czych, adekwatnych do celu badania, wieku dziec
ka z w ynikam i innych dzieci. Najbardziej znana jest ka i jego stanu psychofizycznego.
skala D enver (aktualna wersja to Denver II) dla dzieci ■ Podsum owuje uzyskane dane i dokonuje ich inter
od urodzenia do 6 . rż. pretacji.
Zawiera ona 125 prób w zakresie 4 aspektów- roz
Diagnoza pow inna zawierać następujące infor
wojowych:
macje:
■ sfery osobniczo-społecznej.
■ Opis słabych i mocnych stron dziecka w głównych
■ m otoryki precyzyjnej i adaptacyjnej,
obszarach rozwoju w odniesieniu do rozwojowo
■ kom petencji językowych,
oczekiwanych wzorców.
■ m otoryki dużej.
■ H ipotezy na tem at możliwych przyczyn i m echa
W yniki u badanego dziecka są zaznaczane na for nizm ów powstania problem ów rozwojowych
m ularzu, którego konstrukcja pozwala stwierdzić, dziecka.
jaki procent (25, 50, 75 czy 90%) grupy referencyjnej ■ W nioski w postaci diagnozy klinicznej.
wykazuje posiadanie danej umiejętności. Autorzy te ■ Plan pom ocy i terapii psychologicznej
stu D enverII podkreślają, że błędem jest traktowanie
testu jako narzędzia diagnostycznego. Nie pozwala Diagnoza rozwoju małych dzieci
on na przew idyw anie przyszłych osiągnięć sprawno Przykładem techniki, która spełnia wymagania psy-
ściowych ani intelektualnych dziecka Służy jedynie chom etryczne i pozwala całościowo ocenić rozwój
do porównania osiągnięć uzyskiwanych przez kon małego dziecka, jest skonstruow ana na podstawie ba
kretne dziecko z wynikami zdrowych dzieci w tym dania populacji dzieci w Polsce Dziecięca Skala Roz
samym wieku. wojowa (DSR). Przeznaczona jest dla dzieci już od
2. mż. do 3. rż.
S ch em at diagnozy psychologicznej dziecka Test zawiera 10 kategorii zadań: Manipulacja, Per
W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w roz cepcja, Bazgranie i rysowanie, Klocki, Porównywanie,
woju dziecka pełna diagnoza wymaga 3 - 5 spotkań, Pamięć, Mowa, Słownik, Zachowania społeczne i M o
z których każde trw a 4 0 - 6 0 min. W trakcie tych spo toryka. Uzyskane przez dziecko wyniki porównywa
tkań psycholog: ne są ze standardow ym i osiągnięciami dzieci w da
nym wieku i przeliczane na skalę centylową.
■ Analizuje dokum entację m edyczną dziecka, doko
Bardzo ważną składową tego testu jest Skala O bser
nuje wstępnej oceny problem ów psychologicznych
wacyjna, która pozwala wnioskować o fizjologicznych
i czynników ryzyka rozwoju, które mogą się wiązać
podstawach zachowania dziecka i określić cechy jego
z przebiegiem choroby i aktualnym stanem soma
tem peram entu: W igor, Adaptacyjność, Rytmiczność
tycznym dziecka.
58/741
rozdział Z I P s y c h o l o g ic z n a d ia g n o z a r o z w o j u
i Wrażliwość. Ten aspekt diagnozy rozwoju jest nie- dziecka? Co ważne, pozwala przewidzieć tendencje
zwykle ważny, ponieważ właściwości tem peram entu w rozwoju, wskazując, czy dziecko ma skłonność do
pozwalają przewidywać zachowanie w codziennych aktywnej eksploracji otoczenia, do poszukiwania
sytuacjach i w reakcji na stres bodźców czy tłum ienia i wycofywania się z nadm iaru
Uwzględnienie tego czynnika w diagnozie rozwoju stymulacji. Om ówienie tych wyników z rodzicami
pozwala stwierdzić, czy uzyskany w badaniu rezultat może stanowić dla nich ważną wskazówkę. Psycholog
odzwierciedla możliwości dziecka. Czyjego zachowana ich podstawie form ułuje wytyczne do działań
nie w czasie badania jest typowe? C zy nowa sytuacja psychokorekcyjnych.
powoduje wycofanie lub zaham owanie aktywności
Tabela 2 3 . Podstawowe metody diagnozy psychologicznej dzieci
PSYCHOLOGICZNE METODY DIAGNOZY KLINICZNEJ

Wywiad psychologiczny ■ Wywiad diagnostyczny z rodzicami
■ Wywiad kliniczny
■ Wywiad może mieć formę swobodnej lub ustrukturaiizowanej rozmowy zmierzającej do potwierdzenia/wykluczenia,
czy dziecko spełnia kryteria określonego zaburzenia
Obserwacja ■ Swobodna obserwacja wybranych aspektów zachowania

psychologiczna ■ Obserwacja uczestnicząca
■ Skale obserwacyjne
■ Wideorejestracja
Techniki projekcyjne ■ Rysunek Rodziny

do badania obrazu ■ Zaczarowana Rodzina
rzeczywistości ■ Test Dom Drzewo Człowiek
z perspektywy dziecka ■ Niedokończone Opowiadania
(relacji międzyludzkich, ■ Zdania Niedokończone wg Kostrzewskiego
potrzeb i emocji) ■ TestZdań Niedokończonych Rottera
■ TestApercepcjiTematycznej (TheChildren'sApperceptionTest,CAT),dladzieciwwieku3—lOlat
■ CAT-A - wersja z postaciami zwierząt
■ CAT-H - wersja z postaciami ludzi
■ Scenotest (test Gerdhild von Staabs)
STANDARDOWE METODY BADANIA WYBRANYCH ASPEKTÓW ROZWOJU
Skale rozwojowe ■ Skala rozwoju psychomotoryki dziecka wwieku 0-3 lat Brunet-Lezine
■ Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR), od 2. mż. do 3. rż.
Skale inteligencji ■ Skala Termana i Merrill do badania inteligencji dla dzieci w wieku od 2 lat
■ Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci (The Wechsler Intelligence Scalę forChildren, WISC-R), dla dzieci w wieku 6-16 lat
Niewerbalne testy ■ Test Matryc Ravena (TMK), wersja dla dzieci w wieku 4-10 lat
inteligencji ■ Test Matryc Ravena, wersja standardowa od 6 lat
■ Test COLUMBIA, dla dzieci w wieku 4-10 lat
■ Diagnoza Możliwości Intelektualnych (DMI),dla dzieciwwieku 10-14lat
Kwestionariusze do ■ Inwentarz Osobowości (NE0-Five Factor lnventory, NEO-FFI), dla dzieciwwieku od 15 lat
badania osobowości ■ Kwestionariusz Osobowości Eysencka (Eysenck Personalrty Questionnaire-Revised, EPO-R)
Kwestionariusze ■ Kwestionariusz Temperamentu (EAS),dla dzieci wwieku 3-11 lat
temperamentu ■ Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT - Formalna Charakterystyka Zachowania - KwestionariuszTemperamentu),
dla dzieciwwieku od 15 lat
■ KwestionariuszTemperamentu (PTS), dla dzieci wwieku od 15 lat
Inne ■ Skala Jawnego Niepokoju JAKI JESTEŚ (SJN), dla dzieci w wieku od 10 lat
■ Test Pamięci Wzrokowej Bentona, dla dzieci w wieku od 5 lat
■ Diagnozowanie Uszkodzeń Mózgu (DUM), do oceny neuropsychologicznej, dla dzieci wwieku od 5 lat
59/741
ROZWOJ PSYCHICZNA DZIECKA
Piśmiennictwo
1. Brzezińska A.: Społeczna psychologia rozwoju. Wydaw

nictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2007.
2. Gerhard S. Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na
rozwój mózgu. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń
skiego, Kraków 2010.
3. Kościelska M.: Psychologia kliniczna dziecka. W: Psy
chologia. Podręcznik akademicki (red. J. Strelau), Gdań
skie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000.
4. Vasta R., Haith M M ., Miller SA.: Psychologia dziec
ka. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa
1995.’
5. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V.: Rozwój przez
całe życie. W: Psychologia. Kluczowe koncepcje. Wydaw
nictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
60/741
3 ROZDZIAŁ
Ż ywienie dzieci
zdrowych Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
Prawidłowe żywienie zapewnia dziecku dobry stan W iele organizacji światowych i europejskich zaj
zdrow ia i jest najwłaściwszym sposobem profilaktyki m uje się praw idłow ym żywieniem. Najważniejsze
wielu schorzeń. W okresie płodowym i niem owlę z nich to Komisja Żywienia Światowej Organizacji
cym dochodzi do program owania się m etabolizm u Zdrowia (FA O /W H O ), Komisja Żywienia Europej
dziecka, dojrzewają istotne dla życia narządy, w tym skiej W spólnoty Gospodarczej, Komisja Żywienia
O U N . Składniki diety dziecka, takie jak białka, tłusz Am erykańskiej Akadem ii Pediatrii (AAP), Europej
cze, węglowodany, mikro- i m akroelem enty spożywa skie Tow arzystw o Gastroenterologii, Hepatologii
ne w niepraw idłow ych proporcjach i ilości mogą pro i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric
w adzić do zaburzeń rozwojowych i chorób. Żywność Gastroenterology, Hepatology and N utrition,
dla dzieci pow inna być odpow iednio dobrana pod ESPGHAN).
względem jakości oraz ilości, urozm aicona i akcep Zalecenia żywieniowe są wciąż aktualizow ane
tow ana przez nie pod względem smaku. Powinna w w yniku stale prow adzonych badań klinicznych
zapewnić praw idłowe wzrastanie, zapobiegać niedo i doświadczalnych. W ślad za m iędzynarodow ym i
borom . a także chronić przed chorobam i cywilizacyj ustaleniam i polscy eksperci opracowali obowiązujące
nym i, takim i jak choroby układu krążenia, alergicz obecnie w ytyczne co do żywienia dzieci w Polsce. Do
ne, m etaboliczne, now otw orow e i inne. tyczą one zapotrzebow ania na energię oraz poszcze
gólne składniki odżywcze Ctab. 3.1).
Tabela 3.1. Średnie zapotrzebowanie na składniki odżywcze oraz energię przy umiarkowanej aktywności
fizycznej
E N E R G IA B IA Ł K O H USZCZE W ĘG LOW O DANY

W IE K
kcal (kJ)/kg mc. g / k g m c./dobę g/dobę g/dobę
0-6 miesięcy 92 (385) 1,52 27 60

6-12 miesięcy 78 (333) 1,6 31 95
rok—3 lata 83 (350) 0,97 39 130
4 -6 lat 74 (311) 0,84 54 130
7-9 lat 59 (278) 0,84 70 130
PŁEĆ
? 3 ę 3 O
+ 3 O 3
10-12 lat 57(238) 63 (263) 0,84 0,84 82 93 130 130
13-15 lat 48(202) 57 (238) 0,84 0,84 95 117 130 130
4 1
61/741
ŻYWIENIE DZIECI ZDROWYCH
3 J __________________________________________ ma bowiem niekorzystny wpływ' na parametr}- prze

Z A P O T R Z E B O W A N IE miany białkowej - dochodzi do w zrostu stężenia
ENERGETYCZNE mocznika we krwi, występuje wzm ożone wydalanie
azotu całkowitego z m oczem oraz podwyższenie stę
Zapotrzebowanie energetyczne, a także sposób wyko
żenia większości aminokwasów. N adm iar białka
rzystania energii są różne u dzieci w poszczególnych
w' diecie stym uluje wydzielanie horm onu wzrostu
okresach rozwojowych i zależą od aktywności m eta
oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu, a w kon
bolicznej, w zrostu oraz aktywności ruchowej. Po
sekwencji proliferację kom órek i zwiększenie masy
szczególne tkanki i narządy charakteryzuje różne
tkanki tłuszczowej.
tem po wzrostu, a zadziałanie czynnika szkodliwego,
Określając zapotrzebowanie na białko, należy
np niedożywienia białkowego, w tzw. okresie kry
uwzględnić jego różną wartość odżywczą, która okre
tycznym może prowadzić do powstania nieprawidło
ślona jest wskaźnikiem chem icznym (chemical score,
wej ich struktur\- bądź funkcji Dla O U N okres kry
CS), składem aminokwasowym (am ino acid score,
tyczny przypada na pierwsze 2 lata życia.
AASc) oraz wskaźnikiem wykorzystania białka netto
U przeciętnego dziecka w wieku do 3. mż. na ak
(net protein utilization, NPU). Idealnym białkiem
tywność ruchową zużywane jest ok. 28% energii, na
jest białko zawarte w mleku kobiecym ze względu na
proces w zrostu - 27%, a na aktywność metaboliczną
wyjątkowy skład aminokwasowy, najlepszą przyswa-
- 45%. W 7 —12. mż. wydatek energetyczny
jalność oraz największą wartość odżywczą (NPU =
na wzrost zmniejsza się do 5%, a na aktywność rucho
= 100 % ).
wą - zwiększa się do 50%. Część energii zużywana
Zapotrzebowanie na białko jest różne i zależy od
jest także w procesach trawienia i termoregulacji,
wieku dziecka oraz wartości odżywczej podawanego
a także z wydalaniem m oczu i kału. N adm iar do
białka. Białko powinno dostarczać 9 -1 2 % dobowej
starczanej energii magazynowany jest w tkance tłusz
energii. Zgodnie z zaleceniami polskich grup eksper
czowej.
tów opublikow anym i w 2008 r. przez Instytut Żyw
Obecnie zaleca się obniżenie wskaźnika zapotrze
ności i Żywienia średnia podaż białka dla dzieci po
bowania energetycznego w stosunku do ubiegłych lat
winna wynosić w 1. półroczu życia 1,52 g/kg mc./
do 92 kcal/kg m c./dobę w 1. półroczu życia oraz do
/dobę, w 2. półroczu - 1,6 g/kg mc./dobę, w wieku
78 kcal/kg m c./dobę w 2 półroczu 1. rż. Obniżenie
1 3 -3 6 miesięcy - ok. 1 g/kg mc./dobę i w wieku
zapotrzebowania energetycznego w 2. półroczu wią
10 lat - 0,84 g/kg mc./dobę.
że się ze zmniejszeniem tem pa w zrostu przy stosun
kowa niedużej jeszcze aktywności fizycznej. U dziec
ka 2-3-letniego zapotrzebowanie energetyczne 3 3 _________________________________________
wynosi ok. 83 kcal/kg mc./dobę. W następnych la Z A P O T R Z E B O W A N IE N A T Ł U S Z C Z E
tach zaleca się stopniowe obniżanie wskaźnika do
ok. 50 kcal/kg m c./dobę między 13. a 15. rż. O d około 25. tygodnia życia płodowego do pierw
szych miesięcy po urodzeniu trw a gwałtowny wzrost
3 2 ___________________________________________ mózgu ludzkiego. O U N wykorzystuje lipidy do b u
Z A P O T R Z E B O W A N IE N A B IA Ł K O dowy zarówno stru k tu r komórkowych, jak i mieliny.
Zawierają one aż 60% lipidów. Tłuszcze w żywieniu
Spożyte z pokarm em białko ulega strawieniu do ma niem owląt i dzieci starszych odgrywają więc istotną
łych peptydów i aminokwasów, następnie jest wchła rolę. Nie tylko są doskonałym źródłem energii, ale też
niane i wykorzystywane w różnych narządach ważnym składnikiem budulcowym.
do syntezy białek strukturalnych, licznych białek W skład tłuszczów wchodzą kwasy tłuszczowe na
funkcjonalnych oraz jako m ateriał energetyczny. N or sycone, nienasycone, fosfolipidy i triglicerydy. W śród
my spożycia białka były i są przedm iotem licznych nienasyconych kwasów tłuszczowych część stanowią
dyskusji naukowych. Obecne wyniki badań wskazują tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, które
na konieczność obniżenia spożycia białka przez nie nie są syntetyzowane przez organizm ludzki i muszą
mowlęta i dzieci starsze. N adm ierne spożycie białka być dostarczone wraz z pożywieniem. Należą do
A l
62/741
ROZDZIAŁ J I ZAPOTRZEBOWANIE NAWITAMINY- I SKŁADNIKI MINERALNE
nich m in. kwas linolowy i a-linolenowy, które są pre 3 A ___________________________________________

kursoram i długołańcuchowych wielonienasyconych Z A P O T R Z E B O W A N IE
kwasów tłuszczowych (long chain polyunsaturated NA W ĘGLOW ODANY
fatty acids, LC-PUFA), takich jak kwas arachidonowy
Zapotrzebowanie organizmu człowieka na węglowo
(arachidonic acid, AA) i dokozaheksaenowy (docosa-
dany zależy od zapotrzebowania kom órek mózgo
hexaenoic acid, D H A) oraz eikozapentaenowy (eico-
wych na glukozę, gdyż jest ona jego jedynym fizjo
sapentaenoic acid, EPA).
logicznym substratem energetycznym. Zalecane
Kwas a-linolenowy, eikozapentaenowy oraz doko
spożycie węglowodanów ustalono na 130 g/dzień dla
zaheksaenowy należą do kwasów tłuszczowych n-3,
dzieci i dorosłych. W ęglowodany powinny dostarczać
kwas linolowy - do n-6. Źródłem kwasu linolenowe-
4 5 -6 5 % energii. Jedynie u najmłodszych niem owląt
go są nasiona, olej rzepakowy i lniany oraz orzechy
do 6. mż. zapotrzebowanie jest niższe i wynosi 60 g.
włoskie. Organizm ludzki ma zdolność syntezowania
W ęgowodany powinny w tym czasie dostarczać
z niego D H A i EPA Kwasy te mogą też być dostarcza
ok. 37% energii, a głównym jej źródłem w tym okresie
ne z pożywieniem, a podstawowym ich źródłem są
są tłuszcze.
tłuste ryby morskie i owoce morza. Dla niemowlęcia
U dzieci w okresie poniemowlęcym zalecane jest
karmionego piersią ich źródłem jest też mleko matki.
spożycie przede wszystkim węglowodanów złożonych
Kwasy tłuszczowe n-6, będące prekursorem eiko-
0 niskim indeksie glikemicznym, natom iast nieko
zanoidów (prostaglandyn, leukotrienów i tromboksa-
rzystny jest udział w diecie tzw. cukrów dodanych:
nów), mają działanie prozapalne i aterogenne. N ato
mono- i disacharydów, obecnych w słodkich napojach
miast kwasom n-3 przypisuje się rolę przeciwzapalną,
1 słodyczach C ukry te nie zawierają dodatkowych war
ograniczającą agregację płytek krwi i poprawiającą
tości odżywczych w postaci w itam in, mikro- i makro-
profil lip id ó w . Znaczne ilości LC-PUFA obecne są
elem entów, stanowią źródło niepotrzebnej zwykle
w tkance mózgowej, gdzie wchodzą w skład błon ko
dodatkowej energii, a ich nadm iar w diecie zmienia
mórkowych neurocytów.
metabolizm ustroju, sprzyjając rozwojowi cukrzycy
Zalecenia dotyczące zapotrzebowania na kwasy
typu II oraz miażdżycy. Ustalono, że udział mono- i di-
tłuszczowe z grupy LC-PUFA są tem atem wielu opra
sachaydów w diecie powinien wynosić ok. 15%, a tzw.
cowań. W Polsce w 2010 r. Polska G rupa Ekspertów
cukrów dodanych - mniej niż 10% energii.
sformułowała zalecenia dotyczące właściwej podaży
kwasów tłuszczowych omega-3 u niem owląt i dzieci
do 3. rż. Określono zasady suplem entacji LC-PUFA
3d>____________________________________
w mleku modyfikowanym dla niemowdąt (patrz Z A P O T R Z E B O W A N IE N A W IT A M IN Y
rozdz. 3.7.1 „Mieszanki początkowe") oraz podkre I S K Ł A D N IK I M IN E R A L N E
ślono, że wr przypadku takiego składu m lek modyfi 3.5.1____________________________________
kowanych niem owlęta nim i żywione nie wymagają
Z a l e c e n ia d o t y c z ą c e s u p le m e n t a c j i
dodatkowej podaży tych kwasów, podobnie jak nie
w it a m in ą D 3 i K
mowlęta karm ione mlekiem matki. W przypadku
dzieci do 3. rż. zalecane spożycie kwasów tłuszczo W itam ina D. Profilaktyka przeciwkrzywicza prowa
wych omega-3 określono na poziomie 1 5 0 -2 0 0 mg dzona jest w Polsce od kilkudziesięciu lat. W związku
na dobę. Przy czym u dzieci, które nie spożywają re z tym krzywica wynikająca z niedoboru w itam iny D 3
gularnie ryb, zaleca się suplem entację tych kwasów. występuje niezm iernie rzadko, tylko w przypadku
Podaż energii pozabiałkowêj z tłuszczu powinna dzieci z grup ryzyka. Zalecenia dotyczące wielkości
wynosić 35-40% , ale z ograniczeniem podaży tłusz dawek profilaktycznych w itam iny D 3 zmieniały się
czów zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, kwa i aktualnie obowiązują zalecenia opracowane przez
sy tłuszczowe typu trans i cholesterol Zespół Ekspertów w 2009 r. (tab. 3.2).
W skaźnikiem zaopatrzenia organizmu w w itam inę
D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy
(25-(OH)D). Jej optym alne stężenie u dzieci wynosi
2 0 - 6 0 ng/ml ( 5 0 -1 5 0 nmol/1), a u dorosłych 3 0 - 8 0
4^
63/741
Tabela 3.2. Zalecenia dotyczące profilaktyki krzywicy 1osteoporozy u dzieci 1 młodzieży
WIEK ZALECENIA
Noworodki donoszone ■ Suplementacja witaminą D w dawce 400 jm./dobę, począwszy od pierwszych dni życia
Noworodki urodzone ■ Suplementacja witaminą D w dawce 400-800 jm./dobę( począwszy od pierwszych dni żyda (jeśli jest możliwe żywienie
przedwcześnie przez przewód pokarmowy) do osiągnięcia wieku korygowanego 40 tygodni
■ W przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego
należy uwzględnić podaż witaminy D w diecie
■ Po osiągnięciu wieku korygowanego 40 tygodni dawkowanie witaminy Djak u niemowląt urodzonych o czasie- 400jm./dobę
Niemowlęta karmione ■ Suplementacja witaminą D w dawce 400 jm./dobę
piersią ■ Jednoczesna suplementacja witaminą D u matki karmiącej w ilości poniżej 2 tys. jm./dobę nie wpływa na dawkowanie
witaminy D u dziecka
Niemowlęta karmione ■ 400 jm./dobę witaminy D łącznie w diecie i preparatach farmaceutycznych. Przy spożyciu 400 jm./dobę witaminy D
mlekiem modyfikowanym w diede (tj. ok. 1000 ml mleka początkowego i ok. 700-800 ml mleka następnego) dodatkowa suplementacja witaminą D
nie jest wymagana
Niemowlęta karmione ■ Lekarz ustala dawkę indywidualnie, obliczając zawartość witaminy D w podawanym mleku modyfikowanym. Podaż witaminy D
w sposób mieszany z pokarmu kobiecego nie musi być brana pod uwagę w obliczeniach ze względu na jej bardzo niskie stężenie (ok. 50jm./l)
Dzieci od 1. do 18. rż. ■ Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmacejtycznych powinna wynosić 400jm./dobę w okresie od października
do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zaoewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D
■ U dzieci z nadwagą/otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki witaminy D do 800-1000 jm./dobę
ng/m l ( 7 5 -2 0 0 nmol/1). Do prawidłowego rozwoju względu na sterylność przew odu pokarmowego jej
i mineralizacji układu szkieletowego niezbędna jest synteza przez bakterie przew odu pokarmowego jest
odpowiednia podaż w itam iny D i wapnia oraz aktyw- niemożliwa, a z pokarm em kobiecym dostarczana
ny wypoczynek na świeżym powietrzu. N ie ma wska jest w niewystarczającej ilości (stężenie tej w itam iny
zań do zm iany zalecanego dawkowania w itam iny D ; w pokarmie kobiecym wynosi ok. 0,25 pg/100 ml).
w przypadku wystąpienia izolowanych objawów, jak Konsekwencją niedoboru w itam iny K może być
nieprawidłowa wielkość ciemienia, opóźnione ząbko groźne dla życia krwawienie (vitam in K deficiency
wanie, ro z m ię k n ie potylicy. W razie wątpliwości bleeding, VKDB), w postaci klasycznej m iędzy 3. a 5.
diagnostycznych wskazana jest kontrola podstawo dobą po urodzeniu z przew odu pokarmowego, pęp
wych param etrów gospodarki wapniowo-fosforano- ka, błon śluzowych. W postaci późnej, między
wej oraz stężenia w itam iny D (25-(OH )D ) 2. a 12. tygodniem życia, m oże wystąpić krwawienie
W itam ina K jest w itam iną rozpuszczalną w tłusz śródczaszkowe i z błon śluzowych. U dzieci karm io
czach, odpowiada za prawidłowość procesów syntezy nych sztucznie ze względu na zawartość w itam iny K
białek, głównie czynników krzepnięcia krwi II, VII, w mieszankach m lecznych ( 3 - 9 .ug/100 ml) nie za
IX, X. Na niedobór tej w itam iny narażone są przede leca się dodatkowej suplem entacji tą witam iną. O bo
wszystkim noworodki, gdyż w itam ina K słabo prze wiązujące w Polsce zalecenia dotyczące profilaktyki
nika przez łożysko, m a krótki okres fizjologicznego krwawienia z niedoboru w itam iny K u noworodków
półtrwania, a ponadto bezpośrednio po urodzeniu ze i niem owląt przedstaw iono w tabeli 3.3.
Tabela 3.3. Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków 1niemowląt
WIEK DZIECKA ZALECENIA

Tuż po urodzeniu ■ Noworodek zdrowy, donoszony: 0,3—0,5 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie
■ Noworodki z grupy ryzyka: 0,5 mg domięśniowo
Od 2. tygodnia życia do ■ Karmione piersią - profilaktyczna podaż witaminy K wynosi 25 pg/dobę
ukończenia 3.mż. ■ Karmione sztucznie ze względu na zawartość tej witaminy w mieszankach mlecznych początkowych nie wymagają
dodatkowej suplementacji
44
64/741
r o z d z ia ł J I K a r m ie n ie n a t u r a l n e
3.5.2___________________________________________ Fosfor jest obok wapnia głównym składnikiem ko

Zapotrzebowanie na wapń i fosfor ści oraz zębów i stanow i niezbędny elem ent związ
ków wysokoenergetycznych i kwasów nukleinowych.
W apń stanowi 1,5-2% całkowitej masy ciała i jest
Bierze udział w regulacji równowagi kwasowo-
głównym składnikiem budulcow ym kości oraz szkli
-zasadowej oraz m etabolizm ie glukozy. Fosfor jest
wa. M etabolizm wapnia w organizm ie uzależniony
składnikiem wielu pokarmów^ i jego zawartość wpdie
jest m in. od jego ilości w pożyw ieniu i horm onów
cie osób praw idłow o odżywiających się jest zwykle
(w itam iny D, kalcytoniny, parathorm onu, estroge
wystarczająca
nów), a zawartość wapnia w tkance kostnej i zębach
W spom nieć natom iast należy o konieczności
podlega przem ianom - w budow yw aniu oraz resorp-
utrzym yw ania w diecie dziecka właściwych proporcji
cji. W apń odgrywa rów nież rolę w przew odzeniu im
m iędzy w apniem a fosforem Dla niem ow ląt w 1. pół
pulsów nerwowych, m echanizm ie skurczu mięśni,
roczu życia współczynnik ten pow inien wynosić 2 : 1,
przepuszczalności błon kom órkow ych i w regulacji
w 2. półroczu - 1,33 . 1, a dla dzieci w wieku ponie-
procesu krzepnięcia krwi.
m owlęcym - 1,32 : 1. N adm iar fosforu w diecie
Bogate w w apń są produkty mleczne, sardynki,
w przypadku ograniczania produktów mlecznych jest
brokuły, soja, fasola. Zawartość wrapnia w m ieszan
niekorzystny i może powodować zaburzenia procesu
kach mlecznych i m lekozastępczych wynosi 4 5 -
mineralizacji kości
- 6 0 m g/100 ml. Przy podaży m ieszanki mlecznej
w ilości 5 razy po 150 ml dziecko otrzym uje w diecie
ok. 400 mg wapnia. Przykład produktów żywnościo
wych zawierających łącznie 8 0 0 - 1 0 0 0 mg wapnia 3^6____________________________________________
to 400 ml mleka, 1 50 g jogurtu, 30 g żółtego <;era K A RM IENIE N A T U R A L N E
Zalecaną podaż wapnia w poszczególnych grupach
M leko m atki stanow i najodpowiedniejszy pokarm
wiekowych przedstaw iono w tabeli 3.4.
dla now orodka i niemowlęcia. Jego wyjątkowy skład
zapewnia dziecku praw idłowy rozwój fizyczny i um y
Tabela 3.4. Zalecana p o d a ł wapnia w poszczegól
nych grupach wiekowych słowy. Bliski kontakt m atki z dzieckiem kształtuje
także właściwy rozwój sfery emocjonalnej. Pokarm
ZALECANA PODAŻ kobiecy, w ytw arzany w wystarczających ilościach
WIEK WAPNIA
przez zdrow ą m atkę, w pełni zaspokaja zapotrzebo
(mg/dobę)
wanie noworodka i niemowlęcia. Zgodnie z aktualny
Niemowlęta 0 -6 miesięcy 300
m i zaleceniami m iędzynarodow ych towarzystw na
6-12 miesięcy 400 ukow ych i W H O zalecane jest wyłączne karm ienie
Dzieci 1-3 lata 500 piersią przez 4 - 6 mż. dziecka, a następnie stopnio
we, zgodne z obowiązującym schem atem , w prow a
4 -6 lat 700
dzanie posiłków uzupełniających.
7 -9 lat 800 Rolą posiłków uzupełniających jest dostarczenie
Nastolatki 10-18 lat 1300 rosnącem u dziecku więcej kalorii, białka, minerałów*,
w tym żelaza, oraz w itam in. Rozszerzanie diety ma
Dorośli 19-50 lat 1000
też nauczyć dziecko prawidłowego odruchu żucia,
> 50 lat 1300 połykania pokarm ów stałych, spożywania pokarm ów
Kobiety w czasie ciąży < 1 9 lat 1300 o sm aku innym niż m leko matki. Obowiązujący sche
i laktacji m at żywienia niem ow ląt karm ionych naturalnie
> 1 9 lat 1000
przedstaw iono w tabeli 3.5.
65 / 741
Tabela 3.5. Schemat żywienia niemowląt karmionych naturalnie
WIEK (MIESIĄCE) POSIŁKI UZUPEŁNIAJĄCE

1-4 Karmienie piersią na żądanie
5-6 Karmienie piersią na żądanie ■ Wprowadzanie glutenu: 1 x dziennie pół łyżeczki (2-3 g) kaszki glutenowej w 100 ml przecieru
jarzynowego
7 -9 Karmienie piersią na żądanie ■ Zupa jarzynowa + gotowane mięso lub ryba (1-2 x na tydzień) bez wywaru + kleik zbożowy
glutenowy + V i żółtka co drugi dzień
■ Kaszka/kleik glutenowy lub bezglutenowy
■ Przecier owocowy lub sok (najlepiej przecierowy) - nie więcej niż 150 g
10 Karmienie piersią na żądanie ■ Obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + danie warzywno-mięsne (lub 1-2 x na ty
dzień warzywno-rybne) + & żółtka codziennie
■ Kaszki zbożowe glutenowe lub bezglutenowe, niewielkie ilości biszkoptów, sucharków, pieczywa
11-12 Karmienie piersią na żądanie ■ Obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + danie warzywno-mięsne (lub 1-2 x na ty
dzień warzywno-rybne) + całe jajko (3-4 x na tydzień)
■ Produkty zbożowe glutenowe lub bezglutenowe, niewielkie ilości biszkoptów, sucharków, pieczy
wa, łączone z produktami mlecznymi (mleko modyfikowane, twarożek, jogurt, kefir - kilka razy na
tydzień)
■ Przecier owocowy lub sok - nie więcej niż 150 g
3.6.1___________________________________________ Chociaż stężenie białka całkowitego w pokarmie

Porównanie składu mleka kobiecego kobiecym jest niskie, aminokwasy niezbędne stano
z mlekiem krowim wią w nim do 45% wszystkich aminokwasów. Na
podkreślenie zasługuje wysoka zawartość w mleku
W tabeli 3.6 podano najważniejsze różnice między kobiecym tauryny niezbędnej dla prawidłowej funk
pokarm em kobiecym a mlekiem krow im cji mózgu i m etabolizm u kwasów tłuszczowych.
Całkowita zawartość białka w mleku kobiecym jest
Białko mniejsza (1,2%) niż w m leku krowim (3,3%), co wy
Dojrzały pokarm kobiecy zawiera tylko 0 ,9 - 1 ,0 g nika głównie z 6 -krotnie większej w mleku krowim
białka/100 ml przy wartości kalorycznej 6 5 —70 zawartości kazeiny. W białkach serwatkowych mleka
kcal/100 ml Stosunek białko : energia w mleku ko krowiego zawarta jest P-laktoglobulina, główny aler
biecym wynosi 1,35 g/100 kcal. W artość biologiczna gen tego mleka, który odgrywa szczególną rolę w roz
(odżywcza) białka zależy od ilości i wzajem nych pro woju alergii na białka mleka krowiego
porcji aminokwasów egzogennych oraz jego przyswa-
jalności. Przyswajalność białek m leka ludzkiego przez Tłuszcze
niem owlęta jest wysoka i wynosi blisko 1 0 0 %. Zawartość tłuszczu w obu rodzajach mleka jest po
W okresie niemowlęcym poza typow ym i am ino dobna i wynosi ok. 3,5%. Różnice dotyczą przede
kwasami egzogennymi (fenyloalanina, izoleucyna, wszystkim jakości. Mleko krowie jest znacznie uboż
leucyna, lizyna, m etionina, treonina, tryptofan, wali- sze w nienasycone kwasy tłuszczowe, zwłaszcza kwas
na), należy zapewnić odpowiednie spożycie argini- linolowy. U wcześniaków i najmłodszych niem owląt
ny, histydyny, cysteiny, tyrozyny i tauryny - zalicza ze względu na niedojrzałość układów- enzymatycz
nych do aminokwasów względnie egzogennych. nych niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe nie są
Zwiększone zapotrzebowanie na te aminokwasy w wystarczającej ilości m etabolizowane w długołań-
wynika m iędzy innym i z niedojrzałości niektórych cuchowe nienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA),
układów enzymatycznych, a w efekcie z niedosta wśród których szczególną rolę biologiczną odgrywa
tecznej ich syntezy endogennej. ją kwas arachidonowy (AA) i dokozaheksaenowy
(DHA).
4 6
66/741
R O Z D Z IA Ł 3 I K a r m ie n ie n a t u r a l n e
Tabela 3.6. Porównanie składu mleka ludzkiego Kwasy tłuszczowe są integralnie związane z funk
I mleka krowiego cją h i e n kom órkowych i wpływają n a ich właściwości
Szczególnie bogate w PUFA są tkanka mózgowa i siat
SKŁADNIKI MLEKO KOBIECE MLEKO KROWIE
kówka. N iedobór tych kwasów prowadzi do zaburzeń
BIAŁKA 0,9-1,4 g % 3,2-3,5 g % czynności O U N , procesów widzenia i wzrastania.
WARTOŚĆ ENERGETYCZNA 60-74 64 kcal/100 ml W przeciwieństwie do mleka kobiecego mleko kro
kcal/100 ml wie nie zawiera tych kwasów. Mleko ludzkie zawiera
Kazeina/serwatka 40/60 80/20 też niezbędną dla prawidłowego m etabolizm u tłusz
Kazeina 0,2-0,25 g % 2,6-2,7 g % czów karnityne.. odpowiedzialną za przenoszenie
Serwatka 0,64 g % 0,7 g % kwasów tłuszczow ych do m itochondriów kom órko
a-laktoalbumina 0,25 g % 0,07-0,12 g%
wych w celu ich oksydacji. Karnityna odgrywa też
p-laktoglobulina 0,3 g %
IgA 0,1 g % 0,003 g % istotną role w transporcie w itam iny E i D do w nętrza
IgG 0,003 g % 0,06 g % komórki.
IgM 0,002 y % 0,003 g %
Laktoferryna 0,17 g % śladowa ilość
W ęglow odany
Lizozym 0,05 g % śladowa ilość
Tauryna 3-5 m g% śladowa ilość Laktoza jest głównym weglowodanem mleka kobiece
Karnityna 0,006 m g% go, jej zawartość w m leku ludzkim jest znacznie wyż
TŁUSZCZE 3,9—4,4 g % 3,7 g % sza (7%) niż w krow im (4,7%). Około 10% węglowo
danów mleka ludzkiego stanowią oligosacharydy,
Kwasy nasycone/nienasycone 48/52 65/35
wśród nich laktozam ina. wspomagająca wzrost pałe
Kwas linolowy 9% 2%
Kwasa-linolenowy 1% 1% czek acidofilnych, hamujących osiedlanie sie pato
Kwasarachidonowy 1% gennych szczepów wr przewodzie pokarm owym nie
DHA 0,5% mowląt. Laktoza wpływa na obniżenie pH środowiska
Cholesterol 0,01-0,03 g% 0,01-0,015 g %
jelitowego, co sprzyja kształtow aniu sie prawidłowe
WFCil OWODANY go składu m ikrobiontów przew odu pokarmowego,
Laktoza 7,2 g % 4,7 g % ma tez znaczenie w procesie wchłaniania wapnia.

Laktoza/oligosacharydy 9/1 10/0
Składniki m in eraln e i w itam in y
SKŁADNIKI MINERALNE mg/l00ml mg/l00ml
Mleko krowie zawiera wiecej niż ludzkie składników
Wapń 25-35 118 mineralnych, zwłaszcza sodu, co stanowi większe ob
Fosfor 13-16 85 ciążenie osm otyczne dla nerek Proporcje wapnia do
fosforanówr odm ienne niż w m leku kobiecym nieko
Żelazo 0,05 0,05
rzystnie wpływają na wchłanianie wapnia i m inerali
Potas 55 138 zacje tkanki kostnej dziecka. Mleko krowie i ludzkie
zawrierają podobne ilości żelaza - 0,05 m g /100 ml,
Sód 15 43
natom iast różnią sie znacząco jego biodostepnością.
WITAMINY w 100 ml Z mleka krowiego żelazo wchłania sie w 2-25% ,
A 190-240 jm. 100-138 jm. a z mleka kobiecego w 75%. Zawartość w itam in
w mleku ludzkim poza w itam inam i z grupy B jest
D 2 -8 jm. 0,3—1,3 jm.
nieco wyższa niż w m leku krowim , m im o to ilość wi
K 0,25 pg 6 pg tam in D i K zgodnie z aktualnym i rekomendacjami
E 0,35-0,56 mg 0,07-0,1 mg jest niewystarczająca dla potrzeb niemowlęcia. N ie
mowlęta karm ione naturalnie wymagają wiec ich su-
C 4,5-5 mg 1,1-1,5 mg
plementacji.
47
6 7 / 7 4 1
3.6.2 _________________________________________ ■ wzm ocnienie odporności niemowlęcia i pozytyw

Właściwości ochronne ne oddziaływanie na jego układ immunologiczny,
pokarmu kobiecego zmniejszenie umieralności niemowląt, zmniejsze
nie ryzyka zachorowania na infekcje wirusowe
Niedojrzałość barier}- jelitowej u noworodków jest
i bakteryjne, w tym biegunkę, bakteryjne zapale
przyczyną przenikania cząsteczek białkowych przez
nie opon mózgowo-rdzeniowych,
ścianę jelita. Jest to zjawisko korzystne dla noworodka
■ kształtowanie prawidłowego składu mikrobiontówr
karmionego mlekiem matki, które dostarcza dziecku
przew odu pokarmowego,
przeciwciała. U niem owląt karmionych sztucznie
■ korzystny wpływ na rozwój psychomotoryczny
przez ścianę jelita mogą przenikać białka, co może
i emocjonalny,
prowadzić do rozwoju na nie alergii.
■ ochrona przed chorobam i cywilizacyjnymi wieku
Mleko kobiece zawiera wszystkie klasy przeciw
dorosłego, w tym cukrzycą typu 1 i 2 , otyłością i hi-
ciał, najwięcej IgA, które syntetyzowane są bezpo
percholesterolemią,
średnio przez kom órki plazmatyczne obecne w gru
■ zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób alergicz
czole piersiowym jako wydzielnicza IgA (secretory
nych,
IgA, slgA). Wysokie jej stężenie w pierwszych dniach
■ pozytywny wpływ na zdrowie kobiety (korzyst
laktacji daje mleku szczególne właściwości ochronne
niejszy przebieg połogu, krótszy okres krwawienia
Ze względu na charakterystyczny żółtawy odcień
po porodzie, szybsza inwolucja macicy, wcześniej
określane jest ono term inem „siara". SlgA oporna jest
szy pow rót do masy ciała sprzed okresu ciąży,
na działanie enzymów* trawiennych, nie wchłania się
zmniejszenie ryzyka raka piersi i jajników),
do krwi i chroni przewód pokarmowy przed zaka
■ wygoda i oszczędność dla rodziny - mleko zawsze
żeniami.
gotowe do podania dziecku.
Mleko m atki zawiera też inne składniki ochronne:
■
lizozym i laktoperoksydazę - enzymy o właściwo
ściach bakteriostatycznych, zwłaszcza w stosunku 3.6.4____________________________________
do bakterii patogennych, a także laktoferrynę, która
Wskazania i przeciwwskazania
ułatwia wchłanianie żelaza. W iążąc ten pierwiastek,
do karmienia naturalnego
ogranicza rozwój bakterii patogennych, dla których
żelazo jest niezbędne do rozwoju. Karmienie wyłącznie piersią do końca 6 . mż. zapew
Mleko ludzkie zawiera też makrofagi, których rolą nia optym alny wzrost i prawidłowy rozwój niem ow
jest fagocytoza bakterii, w irusów i grzybów*, a także lęcia. Nie ustalono górnej granicy wieku, do której
glutam inian - podstawowy substrat dla limfocytów dziecko m ożna karmić piersią, dlatego po 6 . mż. nale
i enterocytów. Do składników mleka należą też nukle- ży- kontynuować ten sposób żywienia zależnie od po
otydy, takie jak adenozyna, guanozyna, inozyna, któ trzeb dziecka i m atki, wprowadzając do diety dziecka
re korzystnie wpływają na procesy regeneracji błony posiłki uzupełniające
śluzowej jelita, wspomagają układ immunologiczny, Zdecydowana większość kobiet może karmić pier
powodując wzrost aktywności komórek N K (natural sią, a większość noworodków może być tak żywiona.
killers), zwiększają wchłanianie żelaza oraz ułatwiają Karmienie piersią jest przeciwwskazane tylko w wy
kolonizację jelita fizjologiczną florą bakteryjną. jątkowych okolicznościach. Nie należy rezygnować
z karm ienia naturalnego w przypadku gorączki czy
łagodnej infekcji u matki. Leki, które m atka stosowała
3.6.3 ___________________________________ z powodu schorzeń przewlekłych, niejednokrotnie
Zalet}’ karmienia naturalnego m ożna wymienić na takie, które nie będą przenikały
do jej mleka lub w dopuszczalnej odpowiednim i ba
Zalety karm ienia piersią:
daniam i ilości. Przeciwwskazania nie stanowi rów
■ dostarczenie energii i składników odżywczych, nież alergia u dziecka. W łaściwym postępowaniem
w tym swoistego gatunkowo białka w ilości odpo jest wówczas zastosowanie odpowiedniej diety elimi
wiadającej potrzebom niemowlęcia, nacyjnej u karmiącej matki.
4 8
6 8 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł D I KARMIENIE SZTUCZNE NIEMOWLĄT
Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiej Akade Ilość i jakość poszczególnych składników w mle

mii Pediatrii z 2005 r. bezwzględnie nie należy kar kach dla niem owląt są regulowane przez Dyrektywę
mić niemowlęcia piersią w przypadku: Komisji Unii Europejskiej z 2006 r. dotyczącą prepa
ratów do początkowego i dalszego żywienia niem ow
1. Klasycznej galaktozemii u noworodka.
ląt oraz Rozporządzenie M inistra Zdrowia w sprawie
2. G dy matka:
środków^ spożywczych specjalnego przeznaczenia
■ Choruje na aktywną gruźlicę i nie jest leczona.
żywieniowego z 2010 r. (Dz.U. nr 180, poz. 1214
■ Jest zakażona wirusem T-lim fotropow ym czło
z dnia 19.09.2010).
wieka (H TLV - hum an T-cell leukemia/lym-
W yróżniam y mleka początkowe, przeznaczone dla
phom a virus) typu 1 lub 2 .
zdrowych, donoszonych noworodków i niem owląt do
■ Otrzym ała w celu diagnostycznym lub leczni
ukończenia 6 . mż., oraz mieszanki następne, dla nie
czym izotop radioaktywny lub miała kontakt
m owląt starszych.
z materiałami radioaktyw nym i (przeciwwskaza
nie czasowe - przez okres utrzym yw ania się ra 3.7.1____________________________________
dioizotopu w mleku).
Mieszanki początkowe
■ Jest poddawana chem ioterapii lub otrzym uje
leki antym etaboliczne bądź niektóre inne leki Skład mlek początkowych dla niem owląt karmionych
onkologiczne (przeciwwskazanie czasowe - sztucznie powinien być najbardziej zbliżony do po
przez okres wydalania leków z mlekiem) karm u kobiecego. Białka kazeiny i białka serwatkowe
■ Jest uzależniona od narkotyków. powinny występować w proporcjach 40 : 60 przy za
■ Jest zakażona wirusem nabytego niedoboru chowaniu wartości odżywczej > 80%. Zalecane m ini
odporności (hum an im m unodeficiency virus, malne stężenie białka w mleku modyfikowanym po
HIV) - przeciwwskazanie obowiązuje w kra czątkowym wytwarzanym z białek mleka krowiego,
jach rozwiniętych; w krajach rozwijających się a także w mleku do dalszego żywienia niem owląt wy
zwiększenie umieralności niem ow ląt w wyniku nosi 1,8 g/100 kcal Maksymalna zawartość białka
zaprzestania karmienia piersią może przewyż w preparatach do początkowego żywienia niemowląt
szać małe ryzyko zakażenia niemowlęcia HIV. wynosi 3,0 g/100 kcal, a w preparatach do dalszego
■ Choruje na opryszczkę brodawdu lub otoczki żywienia niem owląt - 3,5 g/100 kcal
sutka (przeciwwskazanie czasowe do m om entu Zawartość tłuszczów określono na 3 ,0 -
ustąpienia zmian); jeśli wykw ity są zlokalizowa - 4 ,4 g/100 ml. Zm iany modyfikacyjne polegają
ne tylko na jednym sutku, dziecko m ożna kar głównie na zmianie ich jakości. Podstawowym skład
mić zdrową piersią. nikiem mleka krowiego są nasycone kwasy tłuszczo
we z wysoką zawartością cholesterolu. Cholesterol
3 J ___________________________________________ jest ważnym składnikiem budulcow ym kom órek ner
KARM IENIE SZ T U C Z N E wowych oraz odgrywa istotną rolę w prawidłowym
N IE M O W L Ą T procesie mielinizacji dróg nerwowych, dlatego aktu
alnie w diecie dzieci do 3. rż. nie ogranicza się znacz
W sytuacji, gdy m atka nie może karm ić piersią, za nie jego spożycia.
chodzi konieczność karmienia dziecka sztucznie. Modyfikacja składu tłuszczowego mieszanek
W tym celu stosuje się m odyfikowane mleko krowie mlecznych polega główmie na dodaniu nienasyconych
W zorcem do jego produkcji, zwłaszcza mieszanek po kwasów tłuszczowych ze względu na wysokie zapo
czątkowych przeznaczonych do żywienia niemowląt trzebowanie na nie organizmu niemowlęcia, a wrśród
w pierwszym półroczu życia, jest mleko ludzkie. nich niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczo
Osiągnięcie tego ideału m im o postępu technologicz wych, których nie wytwarza organizm ludzki i które
nego nadal nie jest możliwe Adaptacja mleka polega muszą być dostarczone z pożywieniem. Należą do
na zm ianach jakościowych i ilościowych wszystkich nich m in. kwas linolowy i a-linolenowy, będące pre
jego składników, zarówno białek, jak i tłuszczów, wę kursoram i długołańcuchowych wielonienasyconych
glowodanów, w itam in oraz składników mineralnych. kwasów tłuszczowych LC-PUFA Zaleca się, by kwas
4Q
69/741
linolowy występował w mlekach dla niem owląt w ilo nych jest wyższa w stosunku do początkowych zawar
ści 3 0 0 - 1 2 0 0 m g^l00 kcal. a kwas a-linolenowy tość żelaza, wynosząca od 0 ,7 do 1,0 m g/100 ml. W y
w ilości > 50 m g/100 kcal. W zajem ny stosunek za nika to z tego, że niem ow lęta po 6 . mż. mają wyższe
wartości obu kwasów pow inien wynosić od 5 do 15. zapotrzebowanie na ten pierwiastek z powodu wy
Ze względu na niedojrzałość układów enzym atycz czerpania się zasobów żelaza z okresu płodowego.
nych przekształcających nienasycone kwasy tłuszczo W ciąż prowadzone są badania nad nowymi skład
we w długołańcuchowre nienasycone kwasy tłuszczo nikam i mieszanek mlecznych, których dodatek może
we zalecasię wzbogacanie nim i mieszanek mlecznych, poprawiać ich właściwości odżywcze i zbliżać je do
zwłaszcza przeznaczonych dla wcześniaków i nowo składu mleka ludzkiego Takim i składnikami są m in.
rodków z niską masą urodzeniową. Zgodnie z obo prebiotyki i probiotyki, LC-PUFA oraz nukleotydy.
wiązującą rów nież w Polsce Dyrektywą Unii Europej
skiej zawartość LC-PUFA szeregu n-3 nie pow inna 3.7.3___________________________________
przekraczać 1% całkowitej ilości kwasów tłuszczo Pokarmy uzupełniające
wych, a szeregu n -6 nie powinna przekraczać 2 % kwa
Term in „pokarmy uzupełniające" zgodnie ze stanowi
sów tłuszczowych.
skiem ESPGHAN obejm uje wszystkie pokarm y stałe
Podstawowym źródłem węglowodanów w m ie
i płyny inne niż mleko kobiece lub mieszanki mlecz
szankach początkowych powinna być laktoza. Zaleca
ne dla niemowląt. Kolejność wprowadzania dodatko
się, by jej ilość była zbliżona do zawartości w m leku
wych pokarm ów przedstaw iono w tabeli 3.7.
ludzkim i wynosiła 4 ,7 -9 ,5 m g/100 ml. Dopuszcza
Polskie oraz europejskie towarzystwa naukowe za
się niewielki udział sacharozy, maltozy, maltodek-
lecają, by pokarm ów uzupełniających nie podawać
stryny oraz bezglutenowej skrobi modyfikowanej, co
niem owlętom przed 17. tygodniem życia, natom iast
przyczyniło się do powstania grup mieszanek mlecz
zacząć je wprowadzać nie później niż przed ukończe
nych o specjalnych właściwościach, np. poprawiają
niem 2 4 .-2 6 . tygodnia życia. Nowe pokarm y należy
cych kom fort traw ienny dziecka z częściową nietole
u niemowlęcia w-prowadzać pojedynczo, początkowo
rancją laktozy czy zmniejszających ulewanie dzięki
w małej objętości. W przypadku dobrej tolerancji die
zagęszczeniu mieszanki.
tę poszerza się o nowe składniki. Posiłki uzupełniają
Modyfikacja w zakresie składników m ineralnych
ce powinny być podawane dziecku łyżeczką oraz
polega na obniżeniu zawartości sodu do stężenia wy
mieć konsystencję dostosowaną do jego możliwości
stępującego w pokarm ie kobiecym oraz wzbogaceniu
i um iejętności gryzienia oraz żucia.
w żelazo, cynk, magnez, miedź, a także uzupełnieniu
W 2007 r. opracowano w Polsce schem at żywienia
w itam in, takich jak D, K, E i C. W yższa zawartość wi
niemowląt, zgodnie z którym zaleca się wcześniejsze
tam iny E w mieszankach modyfikowanych w ynika
niż w poprzednich latach w prowadzanie glutenu do
z wyższej w stosunku do mleka krowiego zawartości
diety dziecka. Małe ilości glutenu w kaszce lub kleiku
nienasyconych kwasów tłuszczowych. G dy nie ma
zbożowym wprowadza się u niem owląt nie wcześniej
wystarczającej ilości tej witaminy, ulegają one m eta
niż w 5. mż. i nie później niż w 6 . mż., najlepiej
bolizmowi z w ytworzeniem niekorzystnych dla zdro
w okresie karmienia naturalnego. Takie postępowa
wia wolnych rodników tlenowych.
nie ma sprzyjać nabyw aniu tolerancji pokarmowej
u dziecka oraz zmniejszać ryzyko zachorowania na
3.7.2___________________________________________ celiakię, cukrzycę typu 1 i alergię na pszenicę.
Podobnie jak gluten w kolejnych miesiącach życia
Mieszanki następne
dziecka wprowadza się stopniow o inne pokarmy, nie
W m ieszankach następnych procesy modyfikacyjne gdyś niezalecane ze względu na silne właściwości
dotyczą tłuszczów, węglowodanów, w itam in i skład uczulające, np. ryby, jaja kurze czy cytrusy. Nie do
ników m ineralnych. Kie jest już wymagana zmiana wiedziono jak dotąd, że opóźnione ich wyprowadzanie
jakości białek, stosunek białek kazeiny do białek ser może mieć znaczenie w profilaktyce alergii, a jedy
watkowych jest taki jak w mleku krowim i wynosi nym czynnikiem o udow odnionej skuteczności profi
80 : 20. Istotną różnicą w składzie mieszanek następ laktycznej jest wyłączne karm ienie piersią w pierw-
70 / 741
r o z d z ia ł J K a r m ie n ie s z t u c z n e n ie m o w l ą t
Tabela 3.7. Schemat żywienia niemowląt karmionych sztucznie
LICZBA
WIEK POSIŁKÓW
RODZAJ POSIŁKÓW
(MIESIĄCE) WIELKOŚĆ
PORGI
i 7 x 1 0 0 ml ■ Mleko początkowe
2 6 x 1 2 0 ml
3 6 x 1 3 0 ml
4 6 x 1 5 0 ml
5 5 x 1 8 0 ml ■ 4 x mleko początkowe
■ 1 x zupa-przecier jarzynowy
■ Skrobane jabłko lub sok (najlepiej przecierowy) - 50-100 g
6 5 x 1 8 0 ml ■ 4 x mleko początkowe
■ 1 x zupa - przecier jarzynowy + 1 0 g gotowanego mięsa (bez wywaru) lub ryby (1-2 x na tydzień)
■ W prow adzanie g lu te n u : 1 x dziennie pół łyżeczki (2-3 g) kaszki glutenowej na 100 ml (do zupki lub mleka bądź
owoców)
7 5X ■ 3 x 180 mleko następne
■ 1 x zupa - przecier jarzynowy + 1 0 g gotowanego mięsa lub ryby (1-2 x na tydzień) + V2 żółtka co drugi dzień
■ 1 x 150 g kaszki mlecznej bezglutenowej lub deser mleczno-owocowy
■ W prow adzanie g lu te n u : 1 x dziennie pół łyżeczki (2 - 3 g ) kaszki glutenowej na 100 ml (do zupki lub mleka bądź
owoców)
8 5x ■ 3 x 180 ml mleko następne
■ 1 x zupa - przecier jarzynowy + 1 0 -1 5 g gotowanego mięsa lub ryby (1-2 x na tydzień) + V2 żó łtka co drugi
dzień
■ 1 x 150 g kaszki mlecznej bezglutenowej lub deser mleczno-owocowy
■ W prow adzanie g lu te n u : 1 x dziennie łyżeczka (6g) kaszki glutenowej na 100 ml (do zupki lub mleka bądź owoców)
9 5X ■ 2 x 200 ml mleko następne

■ 1 x 200 ml danie warzywno-mięsne lub warzywno-rybne (1 -2 x na tydzień) + ’/2 żó łtka codziennie
■ 1 x 200 ml kaszki glutenowej na mleku następnym lub/i deser mleczno-owocowy
10 4-5 X ■ 3 x 220 ml mleczny posiłek połączony z produktami zbożowymi (mleko następne, kaszki mleczne glutenowe,
bezglutenowe, biszkopty, sucharki)
■ Posiłek obiadowy:
■ 1 x zupa jarzynowa z kaszką glutenową
■ 1 x 200 ml danie warzywno-mięsne (15-20 g) lub warzywno-rybne (1-2 x na tydzień) + V2żółtka codziennie
■ 1 x 200 ml kaszki glutenowej na mleku następnym lub/i deser mleczno-owocowy
11 4-5 X ■ Posiłki jak w 10. miesiącu
■ Całe jajko 3 -4 x na tydzień
■ Przetwory mleczne: twarożek, kefir, jogurt - kilka razy na tydzień
71/741
szych 4 —6 mż. Należy pamiętać, że schem aty i owoców. Zalecono ograniczenie spożycia mięs czer
żywienia należy indywidualnie dostosowywać do po wonych, takich jak wołowina i wieprzowina, a także
trzeb dziecka i aktualnego etapu rozwoju fizycznego soli, słodkich napojów oraz tłuszczu pochodzenia
i psychomotorycznego. zwierzęcego Podkreślono rolę codziennej aktywno
ści fizycznej dziecka w kształtow aniu zdrowego stylu
3,8________________________________________ życia.
Z A L E C E N IA D O T Y C Z Ą C E D Z IE C I Zapotrzebowanie na energię pozabiałkową u dzie
W W IE K U 1 - 3 LA T ci w wieku 2 - 3 lat określono na 80 kcal/kgmc./dzień.
Podaż białka w wieku 1 3 - 3 6 miesięcy powinna wy
W 2007 r Zespół Ekspertów powołany przez Konsul nosić ok. 1 g/kg mc. Podaż energii pozabiałkowej po
tanta Krajowego ds. Pediatrii na podstawie przeglądu winna rozkładać się następująco: 60-6 5 % z węglowo-
piśm iennictw a oraz zaleceń żywieniowych w innych danów (z ograniczeniem podaży dodatkowego cukru,
krajach opracował zasady żywienia dzieci w w ieku pod postacią żywności i napojów dosładzanych), 3 5 -
1 3 -3 6 miesięcy Zwrócono uwagę na potrzebę co -4 0 % z tłuszczu (z ograniczeniem podaży tłuszczów
dziennego spożywania przez dzieci pełnoziarnistych zawierających nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy
produktów mącznych, nabiału, świeżych warzyw tłuszczowe typu trans i cholesterol).
Tabela 3.8. Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w wieku 1-3 lat (13-36 miesięcy) opracowane przez
Zespół Ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii w 2007 r.
■ Należy codziennie spożywać pieczywo i przetwory zbożowe pochodzące z pełnego przemiału zbóż
■ Należy spożywać codziennie produkty nabiałowe, takie jak mleko (w tym mleko modyfikowane przeznaczone dla dzieci w wieku poniemowlęcym),
maślankę, kefir lub jogurt; dla dzieci powyżej 24. miesiąca życia ze zmniejszoną zawartością tłuszczu
■ Należy codziennie jeść warzywa (w tym warzywa strączkowe) i owoce
■ Chude mięso czerwone, w tym wędliny, powinny być spożywane nie częściej niż dwa-trzy razy w tygodniu, a jajka kurze w dni,
w których nie jest spożywane mięso
■ Mięso drobiowe powinno być spożywane dwa-trzy razy w tygodniu, zawsze bez skóry
■ Wskazane jest spożywanie ryb, raz-dwa razy wtygodniu
■ Posiłki powinny być przygotowywane z udziałem tłuszczów roślinnych (najlepiej oliwa z oliwek lub olej rzepakowy)
z ograniczeniem tłuszczu zwierzęcego
■ Należy ograniczyć dodatek soli do potraw i produktów spożywczych
■ Należy ograniczyć spożywanie słodkich napojów i pić czystą wodę

■ Dziecko powinno codziennie ćwiczyć fizycznie, bawiąc się lub grając przez kilkadziesiąt minut, najlepiej na świeżym powietrzu
3 ?
72/741
rozdział J I P i ś m ie n n ic t w o
Piśmiennictwo 5. Dobrzańska A , Helwich E., Lukas W. i wsp.: Zalece

nia zespołu ekspertów dotyczące profilaktyki krwawienia
z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt.
Przewodnik Lekarza, 2007, 3, 26-28.
1. Charzewska J., Chlebna-Sokół D., Chybicka A. i wsp.: 6 Dyrektywa Komisji 2006/141/EC z dnia 22 grudnia
Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów wi 2006 r. w sprawie preparatów do początkowego ży
taminy D - rok 2009. Standardy Medyczne. 2009, wienia niemowląt i preparatów do dalszego żywienia
6 ( 6 ), 875-879. niemowląt.
2. Czajkowski K , Czerwionka-Szaflarska M., Charzew 7. ESPGHAN Committee on Nutrition: Compleir.enta-
ska J. i wsp. StanouAsko grupy ekspertów w sprawie ryfeeding: acommentary by the ESPGHAN Committee
suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwa on Nutńńon. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 200S, 46,
sów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, 99-110.
karmiących piersią oraz nietnowlat i dzieci do lat 3. Stan 8 . Gartner L.M., Morton J., Lawrence R.A. i wsp :
dardy Medyczne, 2010, 7(5/6), 729-736. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics,
3. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska A , Kuna- 2005, 115(2), 496-506.
chowicz H. i wsp : Zalecenia dotyczące żywienia dzieci 9. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy1 żywienia
zdrowych w 1. roku życia opracowane przez zespól eksper człouńeka. Podstawy prewencji otyłości i chorób nieza-
tów powołany1przez konsultanta krajowego ds. pediatrii. kaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
Przewodnik Lekarza, 2008, 2, 75-77. 2008.
4. Dobrzańska A., Czerwionka-Szaflarska A., Kunacho- 10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środ
wicz H. i wsp : Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdro ków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywie
wych w uńeku 1-3 lata (13-36 miesięcy), opracowane niowego z 2010 r., Dz.U. nr 180, poz. 1214 z dnia
przez zespól ekspertów' powołany przez konsultanta kra 19.09.2010.
jowego ds. pediatrii. Standardy Medyczne, 2008, 5(1), 11. Socha J.: Żywienie dzieci zdrowych i chorych. Wydaw
11-14. nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
73/741
ROZDZIAŁ
D ia g n o s t y k a
PRENATALNA Maria Rezpondek-Liberzka
Współczesna diagnostyka prenatalna obejmuje Niniejsze opracowanie dotyczy m etod powszech

wszystkie m etody oceny zarodka i płodu w różnych nie stosowanych i dostępnych dla większości ciężar
okresach jego rozwoju. Coraz częściej do praktyki kli nych. Na każdym etapie ciąży proponowane są różne
nicznej wchodzi także diagnostyka preim plantacyj- badania: w 1 . połowie ciąży tzw. badania prenatalne,
na, czyli analiza komórek jajowych przed zapłodnie mające na celu identyfikacje płodów obarczonych
niem lub po nim, bądź też zarodków przed podaniem nieprawidłowościami. W 2. połowie ciąży mówimy
ich do macicy przyszłej matce. Diagnostyka preim- o badaniach przedporodowych, mających na celu
plantacyjna pozostaje w ścisłym związku z technika ocenę stanu płodów zdrowych lub chorych bądź
mi wspomaganego rozrodu [zapłodnieniem in vitro) obarczonych wadami wrodzonymi.
i dotyczy niewielkiego odsetka kobiet planujących W 1. połowie ciąży można zaproponować ciężarnej
ciąże. tzw. badania nieinwazyjne oraz inwazyjne.
O K R ES E M B R IO N A LN Y O K R ES P ŁO D O W Y
(tygodnie) (tygodnie)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 38
\ Narządy płciowe zewnętrzne Rycina 4.1. Wiek embrionalny i płodowy powstawania

większości wad rozwojowych (wady uwarunkowane
genetycznie powstają w czasie zapłodnienia).
54
74 /7 41
R O Z D Z IA Ł 4 I B a d a n ia U S G
Zapłodnienie Badanie biochem iczne surowicy krwi ciężarnej

Badanie ultrasonograficzne
Tydzień 0
[ 10
\
12 14 16
ciąży 1 1
ii
1 /\
Ostatnia Test Biopsja trofoblastu/ Rozpoznanie
miesiączka ciążowy /amniopunkcja
Rycina 4.2. Pierwsze badania diagnostyczne w ciąży.
Rycina 4.3. Obraz USG w pierwszym trymestrze ciąży pojedynczej

w obrębie jamy macicy.
Badania nieinwazyjne to:
■ skriningowe badania USG,

■ skriningowe badania biochemiczne z surowicy sygnału lekarz analizuje na ekranie m onitora obraz
krwi ciężarnej, badanych struktur. Obrazy te są źródłem różnych in
■ podstawowe i diagnostyczne badania echokardio formacji na tem at stanu i rozwroju płodu. Najwcze
graficzne śniejszy okres ciąży (pierwsze 3 tygodnie) - od za
płodnienia komórki jajowej, przez pierwsze podziały,
Badania inwazyjne to:
do zagnieżdżenia się jej w ścianie macicy - nie jest
■ nakłucie kosmówki (chorionic villi sampling, dostępny badaniu ultrasonograficznemu. O d 4. tygo
cvs), dnia ciąży można uwidocznić pęcherzyk ciążowy.
■ amniopunkcja (pobranie płynu owodniowego), Na podstawie jego pom iaru określa się wiek ciążo
■ kordocenteza mająca na celu ocenę kariotypu wy (w tygodniach). Prawidłowy pęcherzyk ciążowy
płodu. (ok. 5 m m ) odpowiada ciąży 4-tygodniowej. O d 7. do
1 0 . tygodnia ciąży mówimy o zarodku, a od 1 1 . tygo
W II połowie ciąży do m etod diagnostyki przedpo
dnia - o płodzie. Na podstawie pom iarów zarodka
rodowej wchodzą także:
dokonanych w czasie pierwszego badania USG wy
■ badania Dopplera przepływów obwodowych krwi znacza się m in. dokładny wiek ciążowy oraz term in
płodu, porodu (w ciąży prawidłowej z dokładnością do 3
■ badania obrazowe MRI, dni). Rutynowo w I trym estrze ciąży bada się ciężar
■ badania KTG ną przy pustym pęcherzu moczowym (co ułatwia wi
zualizację macicy) za pomocą sondy endowaginalnej.
4 J ____________________________________ Pierwsze badanie USG (zwykle 6 . - 8 . tydzień) po
BADANIA USG zwala ocenić, czy doszło do implantacji , czyim planta-
cja nastąpiła w jamie macicy, czy zarodek jest żywy,
USG polega na badaniu płodu za pomocą ultradźw ię czy jest to ciąża pojedyncza czy mnoga, czyjej wielkość
ków, tzn. fal o wysokiej częstotliwości (> 20 tys. Hz). jest zgodna z datą ostatniej miesiączki, czy pęcherzyk
Ultradźwięki w położnictwie stosowane są od drugiej żółtkowy lub zarodek ma prawidłową morfologię
połowy lat 50. XX w. i dotychczas nie stwierdzono O d tego czasu można śledzić rozwój płodu za po
ich niekorzystnego działania na płód, noworodka czy mocą USG w każdym tygodniu
późniejszy rozwój dziecka. Ultradźwięki, których Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie To
źródłem jest głowica nadawczo-odbiorcza ultrasono warzystwo Ultrasonograficzne w prawidłowo prze
grafu, wysyłane są w głąb tkanek pacjenta, a po odbi biegającej ciąży zalecają wykonywanie badań w nastę
ciu od poszczególnych stru k tu r powracają do tej sa pujących tygodniach: 1 2 .-1 3 . tydzień, 1 8.-22.
mej głowicy. Po przetw orzeniu przez ultrasonograf tydzień oraz po 30. tygodniu
75 /7 41
D IA G N O S T Y K A PR E N A T A L N A
Tabela 4.1. Metody stosowane w diagnostyce prenatalnej
Przesiewowe ■ Badania USG (12.-13. tydz., 18.-20. tydz., 32.-34. tydz. oraz przed porodem)
■ Testy biochemiczne z krwi ciężarnej (12.-16. tydz.)
Diagnostyczne Badania obrazowe nieinwazyjne
■ Celowane badanie USG w ośrodku referencyjnym w przypadku wykrycia anomalii w badaniu przesiewowym (w każdym
wieku płodowym)
■ ECHO - badanie kardiologiczne płodu wośrodkach kardiologii prenatalnej (pierwsze w 13.-14. tyg., drugie w 18.-20. tyg.,
później w wybranych przypadkach)
■ Badanie MRI (po 28. tyg. ciąży)
Badania inwazyjne
■ Biopsja trofoblastu ok. 10.-12. tyg. ciąży

■ Amniopunkcja genetyana (waesna < 14.tyg. ciąży lub późna 16.-18. tydz. dąży)
■ Amniopunkcja w konflikcie serologicznym (> 24. tyg. ciąży)
■ Amniopunkcja w celu oceny dojrzałości płuc płodu (III trymestr ciąży)
■ Kordocenteza (> 24. tyg. ciąży)
Badania przedporodowe ■ Badania przepływów krwi płodu w naczyniach obwodowych (pępowina - w każdej ciąży, tętnica środkowa mózgu -
(ocena dobrostanu płodu) w ciąży zagrożonej np. infekcją lub konfliktem serologicznym, przewód żylny - w ciąży powikłanej np. obrzękiem płodu)
■ Echokardiografia w ciążach wysokiego ryzyka
■ Kardiotokografia w każdej ciąży
■ Pulsoksymetria płodowa w wybranych ośrodkach
Tabela 4.2. Zalecane badania przesiewowe w d ąży niskiego ryzyka (rekomendowane przez Polskie Towarzystwo
Ginekologiczne)
0-10. tydzień dąży ■ Test ciążowy

■ Badanie surowicy krwi ciężarnej w kierunku toksoplazmozy, różyczki, VDRL
■ Morfologia, oznaaenie grupy krwi, badanie ogólne moczu
■ Rozmaz cytologiczny
■ Pomiar masy ciała aężamej
■ Pomiar dśnienia tętniczego krwi ciężarnej
12.-14. tydzień dąży ■ Badanie USG płodu z oceną NTi kośd nosowej (+ badania biochemiczne, m.in. test wolnej frakcji p-hCG,
ewentualnie CVSIub waesna amniopunkcja)
■ Badanie surowicy krwi (odczyn Coombsa)
16.-18. tydzień dąży ■ Badanie surowicy krwi: test potrójny (AFR p-hCG, E3)
20. tydzień dąży ■ Badanie USG + ECHO płodu

■ Pomiar masy ciała, ciśnienia tętniaego, morfologia, badanie ogólne moau ciężarnej
24. tydzień dąży ■ Badanie glukozy w surowicy lub testz obciążeniem 50 g glukozy (u kobiet z nadwagą, z rodzinnym występowaniem cukrzycy)
30. tydzień dąży ■ Badanie USG płodu
■ Pomiar masy ciała, ciśnienia tętniaego, morfologia, badanie ogólne moau, posiew moau ciężarnej
■ Badanie w kierunku HBs, toksoplazmozy, oznaaenie odczynu Coombsa
34.-36. tydzień dąży ■ Badanie KTG płodu
■ Badanie USG płodu
40. tydzień dąży ■ Badanie KTG płodu
56
7 6 /7 4 1
r o z d z ia ł 4 | B a d a n ia w 1 2 . - 1 3 . t y g o d n iu ż y c ia p ł o d o w e g o
Rycina 4.4. Obraz twarzy płodu w (a) 12. tyg. ciąży (USG 3D - trójwymiarowe); {b) 21. tyg. ciąży (USG 3D); (c) 32. tyg. (USG 3D); (d) 35. tyg. (USG
3D).
Tabela 4.3. Zasady przeprowadzania przesiewo 4 2 _____________________________________

wych badań USG w dąży BADANIA W 12.-13. TYGODNIU
ŻYCIA PŁODOWEGO
10 ± 2 tyg. ■ Potwierdzenie obecności żywej ciąży i jej
ciąży lokalizacji Podstawowe przesiewowe badanie USG w 1 2.-13.
■ Ocena wieku płodowego (pomiar wielkości
tygodniu ciąży ma następujące cele
pęcherzyka ciążowego, CRL, BPD, NT)
■ Ciąża pojedyncza czy mnoga (w przypadku ciąży
■ potwierdzenie wieku płodu i określenie term inu
mnogiej określenie typu: liczby kosmówekoraz
worków owodniowych) porodu,
■ Czy jest ona prawidłowo zagnieżdżona ■ ocena liczby płodów (a w przypadku ciąży mnogiej
■ Jak jest zlokalizowane łożysko określenie typu takiej ciąży),
■ Ocena macicy i przydatków
■ Wykluaenie dużych wad wrodzonych ■ ocena przezierności karkowej (nuchal translucen-
cy, NT),
20 ± 2 tyg. ■ Biometria płodu (BPD, HC, AC, FL)
■ wczesna diagnostyka dużych wad płodu
ciąży ■ Badanie struktur anatomicznych płodu: główki;
klatki piersiowej z uwzględnieniem Przezierność karkowa jest to przestrzeń płynowa
podstawowej oceny serca; jamy brzusznej
pod skórą płodu, której poszerzenie może wskazywać
(żołądek, nerki, pęcherz moczowy, jelita);
kręgosłupa; kończyn na współistnienie wad lub chorób płodu (ryc. 4.5,
■ Ocena łożyska i ilości wód płodowych (AFI) 4.6). Opracowane zostały norm ogram y umożliwiają
30 ± 2 tyg. ■ Położenie płodu ce oszacowanie ryzyka urodzenia dziecka z trisomią
ciąży ■ Zmiany w łożysku, wykluaenie łożyska 21 w zależności od szerokości N T i wieku ciężarnej.
przodującego Poszerzenie N T może także oznaczać obecność wady
■ Ocena ilości wód płodowych (AFI)
■ Ocena biometrii płód u, z szacunkowym serca, zaburzeń rozwoju układu limfatycznego w cho
określeniem masy ciała płodu (AGA*, SGA**, robach nerwowo-mięśniowych, anemię lub infekcję
LGA***) płodu.
■ Ponowna ocena budowy płodu Poza oceną N T na wczesnym etapie ciąży poszuku
* AGA (apriopriate gestational age) - prawidłowa masa ciała. je się także innych m arkerów mogących pomóc
** SGA (smali for gestational age) - mała masa ciała, < 10% wg kryteriów
USG. w identyfikacji chorych płodów Są to między innymi:
*** LGA (large for gestational age) - duża masa ciała, > 90% wg kryteriów
USG. ■ ocena kości nosowej,
■ ocena kątaczołowo-szczękowego,
■ poszukiwanie anomalii dłoni i stóp,
■ poszukiwanie innych anomalii układu kostnego,
a także anomalii narządów wewnętrznych.
5 7
77/741
Rycina 4.8. Zarys twarzy płodu z trisomią 21 (wada serca pod po
Rycina 4.5. Zarys płodu w 12. tyg. ciąży w badaniu USG 3D. stacią zespołu Fallota). W badaniu 3D nie uchwycono ewidentnych
cech dysmorfii.
Rycina 4.6. Ocena przeziemości karku w badaniu USG 2D u tego

samego płodu.
Rycina 4.9. Przepuklina pępowinowa u płodu w badaniu USG 3D.
Prawidłowy przebieg I trym estru ciąży i niewykry

cie anomalii w badaniu USG nie są jednoznaczne
z dalszym prawidłowym przebiegiem ciąży. W miarę
upływających tygodni m ożna coraz wyraźniej zobra
zować płód za pomocą ultradźwięków'. Na podstawie
jednak samego obrazowania powierzchni struktur
płodu i badania USG nie m ożna ocenić, który pacjent
- płód jest zdrowy , a który chory lub obarczony wadą
w-Todzoną. Sytuacja taka jest przedstawiona na ryci
nach 4.7 i 4.8. Zarysy płodów sugerują ich pra
widłowy rozwój, tymczasem u obydwu pacjentów
Rycina 4.7. Zarys twarzy płodu z trisomią 21 (wada serca pod po
stacią wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego). W bada występują wady serca w przebiegu zespołu Downa.
niu 3D nie uchwycono ewidentnych cech dysmorfii. O patologii płodu kobieta poddająca się badaniom
78/741
r o z d z ia ł 4 I B i o c h e m i c z n e t e s t y s k r i x i x g o \ ve
Aby zwiększyć czułość badań skriningowych

w I połowie ciąży, poza ultrasonografią stosuje się te
s ty b io c h e m ic z n e z k r w i o b w o d o w e j cię żarn e j.
4 3 _________________________________________
BIOCHEMICZNE TESTY
SKRININGOWE
W I trym estrze ciąży wykonuje się tzw. test PAPPA

(pregnancy associated plasma protein), czyli oznacze
nie stężenia osoczowego białka ciążowego A. Połącze
nie informacji z wywiadu (np. dotyczącego wieku
kobiety, rasy, palenia papierosów etc.), wyniku badań
biochemicznych oraz badań USG ma na celu wykry
cie ewentualnych nieprawidłowości w jak najwcze
śniejszym okresie ciąży. Po 1 4. tygodniu ciąży wyko
nuje się test potrójny, polegający na określeniu
stężenia (3-hCG, a-fetoproteiny (AFP) oraz wolnego
estriolu.
Oznaczenie wybranych cząsteczek białek, których
nieprawidłowe stężenia występują w przypadku nie
których anomalii wrodzonych: wad cewy nerwowej
lu b wad powłok brzusznych oraz w niektórych ano
Rycina 4.10. Tętnice pępowinowe, tętnice biodrowe oraz naczy maliach chromosomalnych, m oże pomóc w identyfi
nia żyl ne jamy brzusznej płodu w badaniu USG 3D power angio.
kacji tych przypadków we wczesnej ciąży. Nie są to
specyficzne testy diagnostyczne, a jedynie prze
siewowe, mające na celu wyłonienie grupy ciężarnych
skriningowym ma prawo się dowiedzieć, a jeśli nie poddawanych dalszym szczegółowym badaniom
chce poznać prawdy, może z badań przesiewowych Badania biochemiczne łączone są z intrepretacją
zrezygnować i korzystać z opieki położniczej ograni skriningowego USG celem zwiększenia czułości prze
czającej się do kontroli stanu zdrowia kobiety. siewu. Na przykład sam test PAPPA ma 65% skutecz
Badanie USG może ujawnić obecność wady wro ność, ale połączenie pom iaru N T z testem podwój
dzonej u płodu z prawidłowym kariotypem albo nym (p-hCG - PAPPA) może poprawić skuteczność
z nieprawidłowym kariotypem. Różne odm iany tech wykrywania anomalii do 80%. W adą testów bioche
niki USG stwarzają dzisiaj nowe możliwości diagno m icznych jest stosunkowo wysoki odsetek wyników
styczne nie tylko oceny powłok płodu, ale także np. fałszywie dodatnich (nawet do 20 %).
przebiegu naczyń żylnychjam y brzusznej (ryc. 4.9, Na przykład stwierdzenie u ciężarnej obniżonego
4.10). stężenia AFP i uE3 oraz podwyższonego stężenia
Tabela 4.4. Najczęstsze trtsomle (21,18113) ze stężeniami (3-hCG, estriolu, białka PAPPA 1AFP
MARKERY BIOCHEMICZNE TRISOMIA 21 TRISOMIA 18 TRISOMIA 13

p-hCG Wysokie stężenie Niskie stężenie Niskie stężenie
Estriol Niskie stężenie Niskie stężenie -
Białko PAPPA Niskie stężenie Niskie stężenie Niskie stężenie
AFP Niskie stężenie Niskie stężenie -
59
79/741
D IA G N O S T Y K A P R E N A T A L N A
P-hCG i poszerzenie N T > 3,5 m m sugeruje zespół W ciążach niskiego ryzyka (u m łodych zdrowych
Downa u płodu. Podejrzenie to wymaga zweryfiko ciężarnych ze zdrow ym i partneram i) przy negatyw
wania za pom ocą m etod diagnostycznych, do których nym w yniku skriningu USG oraz badań biochem icz
zalicza się zarówno badanie cytogenetyczne, jak i ba nych w I trym estrze najczęściej proponuje się kolejne
danie echokardiograficzne (płód z zespołem Downa badania USG, tzw. połówkowe, w 1 8 .-2 2 . tygodniu
może m ieć wadę serca lub praw idłową budow ę ser ciąży (czyli w połowie jej trwania).
ca). Poszerzenie N T > 3,5 m m i niepraw idłow y wynik W ram ach skriningowych badań USG lekarze po
testu biochem icznego nie wykluczają urodzenia łożnicy potrafią ocenić serce płodu w 10-30% . W y
zdrowego noworodka. Prawidłowo prow adzony skri- kwalifikowana kadra m edyczna po odpow iednim
ning oraz weryfikujące badania diagnostyczne powin przeszkoleniu (legitymująca się certyfikatam i um ie
ny dać odpow iedź na tem at stanu pacjenta - płodu jętności) m oże zwiększyć dokładność swojej oceny do
w pierwszej połowie ciąży. 40-50% . Badanie serca płodu wykonane przez kar
Prawidłowe wyniki badań skriningowych nie ozna diologów prenatalnych osiąga dokładność 80-90% .
czają, iż ciąża na pewno przebiega prawidłowo, a jedy W ciążach wysokiego ryzyka (poprzednie urodze
nie, że anom alie na danym etapie nie zostały ujaw nio nie dziecka z wadą serca, problem y kardiologiczne
ne. N iektóre anomalie mogą się uw idocznić dopiero w rodzinie, stosowanie leków we wczesnej ciąży, eks
w 2 . połowie ciąży, pod koniec ciąży lu b po urodze pozycja na prom ieniow anie lub choroby wirusowe
niu. W yniki badania płodów w USG ty p u 3D i testy ect.) lub wykrycia anomalii w badaniu skriningo
biochem iczne mogą być prawidłowe m im o istnienia wym zaleca się badanie kardiologiczne serca płodu
u płodów w ad serca (ryc. 4.7 i 4.8). w 1 3 .- 1 4 tygodniu ciąży (ryc. 4 .1 1 -4 .1 6 ), ponie
C elem badań skriningowych jest kwalifikacja pło waż najczęstszą patologią w okresie prenatalnym , jak
dów jako zdrowych lub obarczonych wadam i wro już w spom niano, są w ady serca
dzonym i bądź chorych (np. w przebiegu infekcji pło W przypadku ciąży niskiego ryzyka pierwsze prze
du). G dy płód zostaje zidentyfikow any w procesie siewowa ultrasonograficzne badanie serca zaleca się
skriningowym jako obarczony wadą w rodzoną lub w 1 8 .-2 0 . tygodniu (są one znacznie łatwiejsze do
chory, wykonuje się poszerzoną diagnostykę prena przeprow adzenia oraz interpretacji w porów naniu
talną. aby stworzyć optym alne w arunki dla ciężar z badaniem serca w 1 3 .-1 4 . tygodniu ciąży). Serce
nej, życia wewnątrzm acicznego płodu i porodu cho płodu w 1 8 .-2 0 . tygodniu m aok. 20 m m (ryc. 4 .1 6 -
rego now orodka przy zapew nieniu bezpieczeństwa -4 .1 7 ).
kobiety. W przypadku stw ierdzenia jakichkolw iek niepra
Aż 95% ciąż kończy się urodzeniem zdrowego no widłowości u płodu w badaniu położniczym zaleca
worodka, a w przypadku ok. 5% jest on obarczony wa się poza badaniem podstaw owym serca płodu pełne
dam i rozwojowymi, które na ogół powstają w pierw badanie diagnostyczne echokardiograficzne (ECH O
szych tygodniach ciąży. W tej grupie płodów* płodu) w ośrodkach kardiologii prenatalnej (których
i now orodków najczęstsze są w ady serca. Siedem razy aktualnie w Polsce jest 12). Lista zarejestrowanych
rzadziej występują w ady uw arunkow ane genetycznie ośrodków biorących aktyw nie udział w programie
(np. zespół Downa, trisom ia 18 czy trisom ia 13), któ POLKARD znajduje się na stronie internetow ej
re powstają w czasie zapłodnienia. w w w .orpkp.pl.
O brazując płód za pomocą ultradźw ięków , w I po
łowie ciąży, począwszy od 1 2 .-1 3 . tygodnia ciąży,
poszukuje się anomalii w budowie płodu. M ożna
wówczas dokonać analizy dużych s tru k tu r płodu, ta
kich jak zarys główki, klatki piersiowej i jam y brzusz
nej. M ożna ocenić obecność i kształt kończyn gór
nych oraz dolnych (stopa u 15-tygodniowego płodu
m ierzy 1 7 - 1 8 mm). N ajtrudniej w ty m czasie ocenić
serce płodu, którego wielkość w ynosi 7 —10 m m ,
a częstość pracy 1 5 0 -1 6 0 uderzeń/m in.
80/741
r o z d z ia ł 4 I B io c h e m ic z n e t e s t y s k r in in g o w e
Rycina 4.11. Obraz 4 jam serca oraz pomiar wielkości serca płodu Rycina 4.14. Przepływ krwi przez zastawkę mitralną u płodu w 13.
w 13. tyg. ciąży. tyg. ciąży.
Rycina 4.12. Obraz 4 jam serca płodu w badaniu za pomocą tech Rycina 4.15. Przepływ krwi w przewodzie żylnym u płodu w 13.
niki power angio w 1 3. tyg. ciąży. tyg. ciąży.
Rycina 4.13. Przepływ krwi przez zastawkę płucną u płodu w 13.

tyg. ciąży.
Rycina 4.16. Serce płodu w 20. tyg. ciąży: obraz 4 jam.
% 1 /7 4 1
Tabela 4.5. Anomalie wykrywane na podstawie

USG I badania ECHO
■ Wady płodu
■ Anomalie pępowiny
■ Anomalie łożyska
■ Guzy płodu
■ Anomalie specyficzne dla ciąży mnogiej (zroślaki, płód bez serca,

zespół przetoczenia między bliźniakami)
Rycina 4.17. Serce płodu w 20. tyg. ciąży: obraz śródpiersia płodu:
prawidłowe duże naczynia oraz grasica płodu.
4.4 Uzyskane param etry przedstawia się w form ie opiso

BADANIA W 18.-22. TYGODNIU wej lub graficznej jako jeden z elem entów rutynow e
ŻYCIA PŁODOWEGO go badania USG lub karty ciążowej. Jeżeli nie prze
prowadzono badania USG w* I trym estrze, pomiary
Badanie przesiewowe USG w 1 8 .-2 2 . tygodniu ciąży
płodu w II trym estrze także pozwalają na określenie
zawiera następujące elementy:
w ieku płodowego i wyznaczenie spodziewanego ter
1. Biometria płodu na podstawie w ym iaru dwucie- m inu porodu, ale z mniejszą dokładnością (w ciąży
mieniowego główki (bi-parietal diam eter, BPD), prawidłowej błąd w określeniu spodziewanego term i
obw odu główki (head circum ference, HC), obwo nu porodu na podstawie USG może wynosić 1 0 -1 4
du brzuszka (abdom inal circum ference, AC) oraz dni).
długości kości udowej (fetal length. FL) (obliczanie
masy płodu, porównywanie z danym i z I trym e
42>_____________________________________
stru).
2. Ocena budowy stru k tu r płodu: główki, twarzo- DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA
czaszki, szyi, klatki piersiowej, serca, jam y brzusz
W ady serca płodu są najczęstszymi wrodzonym i pa
nej z żołądkiem i pęcherzem m oczowym, kończyn.
tologiami występującymi 7 razy częściej niż zespół
3. Ocena objętości płynu owodniowego
Downa (pozostałe wady genetyczne występują znacz
4. Ocena położenia łożyska i jego budow y oraz budo
nie rzadziej). Począwszy od 1 2 .-1 4 . tygodnia ciąży,
wy pępowiny (liczba naczyń).
dzięki współczesnej technologii ultrasonograficznej
Badanie płodu na tym etapie ciąży niczym się nie m ożna zobrazować serce płodu, a w przypadku wy
różni od badania noworodka czy niemowlęcia, tyle że krycia nieprawidłowości także wdaściwńe je zinterpre
odbywra się ono przez powłoki ciężarnej Te same za tować, monitorować lub podjąć terapię w wybranych
sady badania internistycznego czy pediatrycznego przypadkach.
stosuje się w odniesieniu do najmłodszego pacjenta, Prenatalna diagnostyka kardiologiczna stanowi
czyli płodu. najsłabsze ogniwo diagnostyki prenatalnej, ponieważ
Na podstawie pom iarów płodu oblicza się szacun jest jej najtrudniejszym elem entem , a co za tym idzie,
kową masę płodu oraz tzw. biom etryczny wiek ciążo niewielu lekarzy jest biegłych w przeprowadzaniu
wy. W iek biometryczny płodu pow inien być zgodny i interpretacji badania serca płodu, a jeszcze mniejsza
z w-iekiem płodu określonym wg daty ostatniej mie grupa specjalistów' potrafi zapewnić prenatalną kon
siączki. Dopuszczalne jest odchylenie ± 2 tygodnie sultację kardiologiczną (w^^w.orpkp pl)
£1
82/741
rozdział 4 ID ia g n o s t y k a k a r d io l o g ic z n a
Serce płodu jest jedynym narządem ruchom ym Tabela 4.6. Optymalny wiek płodu do badania
ocenianym za pomocą ultradźw ięków. Badanie to jest echokardiograficznego w ośrodku kardiologii
czasochłonne i znacznie trudniejsze niż badanie prenatalnej
EC H O u dziecka (nie stosuje się u płodów środków C IĄ 2 A N ISK IE G O R Y Z Y K A C IĄ Ż A W Y SO K IE G O RY ZY K A

nasennych) czy u dorosłych (płód znajduje się w cią
1badanie 18-20. tydzień ciąży 1badanie 13.-14. tydzień dąży
głym ruchu).
Badanie serca płodu ma na celu II badanie 18.-20. tydzień ciąży
■ ocenę budowy serca,

■ ocenę wydolności układu krążenia płodu,
■ ocenę ryzyka wystąpienia aberracji chromosomal-
nych,
■ ustalenie zasad m onitorow ania stanu płodu,
■ przygotowanie farmakologiczne płodu do porodu,
■ określenie czasu, sposobu i miejsca porodu płodu ■ nieprawidłowy rytm serca,
z problem em kardiologicznym, ■ obrzęk płodu,
■ kwalifikacje płodu do terapii przezłożyskowej lub ■ nieprawidłowy rozwój płodu,
zabiegowej, ■ konflikt serologiczny,
■ przewidywanie stanu now-orodka po porodzie, ■ podejrzenie infekcji u płodu,
■ planowanie postępowania z now orodkiem bezpo ■ nieprawidłowy przebieg ciąży bliźniaczej (asyme
średnio po porodzie (działania kardiologiczne tryczne bliźnięta, podejrzenie zroślaków-, obecność
w 1 . godzinie życia, w 1 . dobie życia, w 1 . tygodniu płodu acardiaca).
życia).
W skazania matczyne:
W odróżnieniu od populacji dzieci i noworodków
■ poprzednie dziecko z wadą serca,
u co drugiego płodu z wadą serca występuje wada po-
■ poprzednie dziecko z wadą pozasercową,
zasercowa. Tylko część z tych wad wiąże się z niepra
■ wada serca u m atki lub ojca,
widłowościami chrom osomalnymi. Rokowanie w s a
■ wiek ciężarnej > 3 5 lat,
dach serca płodu zależy od współistnienia anomalii
■ choroby ciężarnej (cukrzyca, epilepsja, nadciś
pozasercowych, kariotypu płodu, rozwoju płodu
nienie),
w czasie życia prenatalnego, możliwości bezpieczne
■ ekspozycja ciężarnej na choroby wirusowe (np. ró
go porodu o czasie w odpow iednim ośrodku dyspo
życzka),
nującym możliwościami terapii niekiedy w pierw
■ leki stosowane w ciąży (np. z pow odu kolki ner
szych godzinach i dniach życia noworodka.
kowej).
Najczęstsze wady serca płodu, które m ożna zdia-

gnozować prenatalnie przedstaw iono w tabeli 4.7.
Większość wad serca m ożna wykryć i prawidłowo
4.5.1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ zdiagnozowâć w połowie ciąży, niektóre można po
Wskazania do badania dejrzewać już wr I trym estrze, inne w drugiej połowie
echokardiograficznego płodu ciąży, po 30. tygodniu ciąży (np nieprawidłowy
spływ żył płucnych, guzy serca, zwężenia pojedyn
W skazania płodowe:
czych zastawek serca). Niektóre patologie układu krą
■ poszerzenie przezierności karkowej w przesiewo żenia mogą się ujawnić dopiero przed porodem , np.
wym badaniu USG w 1 2 .-1 4 . tygodniu ciąży, przym ykanie się przew odu tętniczego lub przymyka
■ obecność anomalii pozasercowych, nie się otw oru owalnego.
■ nieprawidłowy obraz 4 jam serca, Na podstawie szczegółowego badania echokardio
■ kardiomegalia serca w przesiewowym badaniu graficznego płodu w ośrodku referencyjnym można
USG, ustalić rozpoznanie kardiologiczne (tab. 4.7 i 4.8).
a'i
8 3 /7 4 1
DIAGNOSTYKA PRENATALNA
Tabela 4.7. Lista 10 wad serca płodów najczęściej diagnozowanych w ośrodkach kardiologii prenatalnej wg da
nych z ogólnopolskiego rejestru problemów kardiologicznych u płodów (www.orpk.pl) (z lat 2004-2011#liczba
płodów n = 3699 -1 0 0 % )
NAZW A SK R Ó T CZĘSTO ŚĆ W Y S T Ę P O W A N IA W REJESTRZE
■ Hipoplazja lewego serca Hypoplastic left heart syndrome, HLHS 9,8%
■ Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy Atrioventricularcanal,AVC 9,3%

■ Ubytek w przegrodzie międzykomorowej Ventricular septal defect, VSD 6,1%
■ Zespół Fallota Tetralogy ofFallot, TOF 4,6%
■ Podwójne odejście naczyń z prawej komory Double outlet right ventride, DORV 3,4%
■ Zwężenie zastawki aortalnej Aortic stenosis, AS 3,1%
■ Przełożenie dużych pni tętniczych Transposition ofthe great vessełs,TGA 3,1%
■ Wspólny pień tętniczy Truncus arteriosus,TA 2,1%

■ Zespół Ebsteina Ebstein's syndrome, EbS 1,8%
■ Atrezja zastawki trójdzielnej Tricuspid valve atresia,TrAtr 1,7%
4^3___________________________________________
Tabela 4.8. Rozpoznania kardiologiczne na REZONANS MAGNETYCZNY
podstawie badania ECHO w ośrodku kardiologii
prenatalnej W szczególnych przypadkach, gdy wynik badania
■ Prawidłowa budowa serca płodu + prawidłowe przepływy USG u chorych płodów obarczonych wadą wrodzoną
wewnątrz sercowe jest trudny do interpretacji, wykonuje się dodatkowe
badania obrazowe za pom ocą rezonansu magne
■ Prawidłowa budowa serca płodu + nieprawidłowe przepływy
wewnątrzsercowe (np. niedomykalność zastawki trójdzielnej) tycznego (magnetic resonance imaging, MRI) (ryc.
4 .1 8 -4 .2 0 ). Są to stosunkow o drogie badania diag
■ Wada serca płodu
nostyczne i przeprowadza się je tylko u wybranych
■ Przerost mięśnia sercowego płodu (np. w przebiegu cukrzycy płodów, jeśli u ciężarnych wykluczono klaustrofobię
ciężarnej)
oraz obecność m etalowych implantów. MRI nie sto
■ Fibroelastoza suje się w badaniach przesiewowych.
■ Guz serca
■ Zaburzenia rytmu serca płodu (pobudzenia dodatkowe, często

skurcz, blok całkowity)
■ Kardiomegalia bezwzględna (duże serce) lub względna (mała klatka

piersiowa)
■ Anomalie położenia serca (dekstrokardia, mezokardia, ektopia

serca)
■ Niewydolność krążenia płodu (z przyczyn kardiologicznych lub
pozakardiologicznych)
■ Inne anomalie (stosunkowo często spotykane): tętniak przegrody

międzyprzedsionkowej, ognisko hiperechogeniczne w świetle
komory serca (jeden z kardiologicznych markerów zespołu Downa)
■ Inne anomalie (stosunkowo rzadko spotykane): tętniak lewej
komory serca, anomalie naczyń wieńcowych, nieprawidłowy spływ Rycina 4.18. Obraz główki płodu w 32. tyg. z poszerzeniem rogów
tylnych komór bocznych w badaniu ultrasonograficznym. Podej
żył płucnych lub systemowych
rzenie częściowej lub całkowitej agenezji ciała modzelowatego.
64
8 4 /7 4 1
r o z d z ia ł i I R ezo n a n s m a gnetyczny
Rycina 4.19. Ten sam pacjent co na ryc.4.18 w badaniu MRI. Uzy Rycina 4.20. Ten sam pacjent co na rycinie 4.18 i 4.19 w osi strzał
skano podobny obraz poszerzonych rogów tylnych komór bocz kowej w badaniu MRI - całkowita agenezja ciała modzelowatego.
nych.
4 7 ______________________________________________ W skazaniami do am niopunkcji mogą być:

PRENATALNE BADANIA
■ wiek kobiety >35. rż. lub ojca >55. rż.,
INWAZYJNE
■ urodzenie poprzedniego dziecka zwadą,
W niektórych ciążach na podstawie wywiadu lub ba ■ stwierdzenie anomalii u płodu na podstawie wcze
dań skri ni nowych, w których stwierdza się istnienie śniejszych badań skriningowych.
anomalii, można zaproponować inwazyjne m etody
diagnostyczne przez nakłucie powłok ciężarnej i po
branie płynu owodniowego lub krwi płodu do badań
laboratoryjnych.
Do badań inwazyjnych zalicza się:
■ biopsję trofoblastu,
■ amniopunkcję,
■ kordocentezę
Biopsja trofoblastu polega na nakłuciu kosmówki

między 8 . a 12. tygodniem ciąży. Umożliwia najwcze
śniejsze badanie cytogenetyczne. Towarzyszy jej ryzy
ko poronienia, infekcji, krwawienia (ryc. 4.21)
A m niopunkcja polega na nakłuciu worka owo
dniowego przez powłoki ciężarnej pod kontrolą USG
między 14. a 16. tygodniem ciąży (tzw. wczesna am
niopunkcja) lub 16. a 2 0 . tygodniem ciąży (tzw. póź
na am niopunkcja) (ryc. 4.22). Rycina 4.21. Biopsja kosmówki (CVS).
8 5 /7 4 1
D IA G N O S T Y K A P R E N A T A L N A
Rycina 4.22. Amniopunkcja. Rycina 4.23. Kordocenteza w celu uzyskania krwi płodu jako uzu
pełnienie badania USG + ECHO u płodu ze stwierdzoną anomalią.
Kordocenteza jest to nakłucie pępowiny płodu Ciąża wysokiego ryzyka dotyczy kobiety powyżej
i pobranie próbki krwi. Taką diagnostykę przeprowa 35. rż. lub której poprzednie ciąże zakończyły się po
dza się w przypadku podejrzenia choroby hemoli- ronieniami, albo która poprzednio urodziła dziecko
tycznej płodu, wad genetycznych, chorób w iruso z wadą, czy też w czasie ciąży lub przed ciążą choro
w ych (ryc. 4.23). wała przewlekle. Do grupy wysokiego ryzyka należą
Pozostałe badania przeprow adzane w czasie ciąży, też ciąże po zapłodnieniu in ińtro
takie jak morfologia krwi ciężarnej, oznaczenie jej U kobiety z ciążą niskiego ryzyka zaleca się rutyno
grupy krwi, badanie ogólne moczu, pom iar masy cia we badania położnicze zwykle co 4 tygodnie, połączo
ła, pom iar ciśnienia tętniczego, przeprowadza okreso ne z diagnostyką przesiewową USG, oraz testy bio
wo lekarz położnik, sprawdzając tolerancję organi chemiczne. U kobiety z ciążą wysokiego ryzyka poza
zm u kobiety wobec ciąży. Rutynow o wykonuje się rutynow ym i badaniam i skriningowymi przeprowa
badanie odczynu Coom bsa w przypadkach podejrze dza się zwykle odpowiednie dodatkow e badania spe
nia konfliktu serologicznego. Zaleca się też wyklucze cjalistyczne (np. kobieta chorująca na padaczkę poza
nie u ciężarnej toksoplazmozy, różyczki oraz kiły jako nadzorem położnika jest również pod opieką neuro
potencjalnych czynników patogenetycznych mogą loga. kobieta chorująca na cukrzycę - pod opieką po
cych wpłynąć na rozwój płodu łożnika i diabetologa, chorująca na serce - pod opieką
Na podstawie zebranego w yw iadu dotyczącego sta położnika i kardiologa).
nu zdrowia kobiety, poprzednich porodów oraz W ciąży wysokiego ryzyka (np ze względu na
w stępnych wyników badań omawia się z kobietą na wiek > 3 5 . rż. lub zapłodnienie in ińtro) m ożna na sa
początku ciąży indyw idualny tok diagnostyczny. Zali mym początku ciąży zaplanować dodatkow e badania
cza się ją do jednej z dwóch grup: ciąży niskiego lub prenatalne, np omówńć zasadność skierowania na
wysokiego ryzyka. specjalistyczne badanie echokardiograficzne wr 13.—
Ciąża niskiego ryzyka dotyczy młodej, zdrowej ko -1 4 . tygodniu ciąży, na am niopunkcję - w 16. tygo
biety poniżej 35. rż., pierworódki lub wieloródki, dniu ciąży i ponow ne badanie echokardiograficzne
która poprzednio rodziła zdrowe dzieci, jej wywiad w 1 8 .-2 0 . tygodniu ciąży. Dzięki tem u ciężarna
rodzinny w kierunku chorób uw arunkow anych gene może otrzym ać dodatkow e potw ierdzenie prawidło
tycznie i wad wrodzonych jest negatywny, a wyniki wego rozwoju ciąży, a w przypadku wykrycia niepra
badań dodatkowych - prawidłowe. widłowość i m a czas na podjęcie decyzji o kontynuacji
lub zakończeniu ciąży na tym etapie.
6 6
86/741
r o z d z ia ł 4 I P r z y k ł a d o w e a n o m a l ie w d ia g n o s t y c e p r e n a t a l n e j
4 ^ ____________________________________________ Ciąża m noga. W I trym estrze ciąży uwidaczniają

PRZYKŁADOWE ANOMALIE się co najmniej dwa pęcherzyki ciążowe. Na podsta
W DIAGNOSTYCE PRENATALNEJ wie badania USG określa się nie tylko liczbę pę
cherzyków, ale i liczbę kosm ów ek i w orków owodnio-
4.8.1___________________________________________ wychCryc. 4 .2 4 -4 .2 6 ).
Patologia I trymestru ciąży O cena rodzaju ciąży bliźniaczej w e wczesnym
okresie ma istotne znaczenie rokownicze, np. w ciąży
Puste jajo płodowe. O braz USG z pustym pęcherzy jednokosm ówkowej jednoow odniow ej istnieje znacz
kiem ciążowym > 3 cm (8 tygodni), często o niere nie większe ryzyko powikłań niż w ciąży dwuko-
gularnych zarysach, słabo odgraniczonym , za m ałym smówkowej dwuowrodniowej. Zależnie od rodzaju
w stosunku do daty ostatniej miesiączki lub ciąży mnogiej planuje się odm ienny schem at badań
zmniejszającym się w kolejnych badaniach, bez zary ultrasonograficznych płodu. N a przykład w ciąży
sów płodu. bliźniaczej jednokosm ówkowej planowo wykonuje
Ciąża obum arła. W obrębie zarodka lub płodu nie się badanie E C H O (serca płodu) ok. 20. tygodnia
m ożna uwidocznić akcji serca, brak ruchów płodu. w celu ewentualnego wczesnego uchw ycenia zmian
Rozrost trofoblastu. Charakterystyczny obraz „bu w układzie krążenia u jednego lub obydw u bliźniąt.
rzy śnieżnej" lub przypom inający „plaster miodu". U płodów z ciąż m nogich stw ierdza się większy odse
Mały pęcherzyk ciążowy jest otoczony przez nad tek anom a’ii anatom icznych oraz zm ian czynnościo
m iernie rozwiniętą tkankę trofoblastu. wych niż u płodów z ciąż pojedynczych.
Ciąża pozam aciczna - ektopow a. Ciąża poza trzo Charakterystyczną patologią dla ciąży mnogiej są
nem macicy (np. w obrębie jajow odu lub poza nim ) m iędzy innym i przypadki bliźniąt syjamskich, które
m oże dawać obraz guzowatej masy z kom ponentem w USG można rozpoznać od 11. tygodnia (w Polsce
torbieli. występują średnio 3 - 4 razy wr roku). Rokowanie i dal
A nom alie układu kostnego. Agenezje kończyn lub sze postępowanie w ciąży w tych przypadkach zależy
ich fragm entów , fokomelie, agenezje poszczególnych od anatom icznej oceny USG płodów oraz wyników
kości długich, palcozrost. badania echokardiograficznego (serca płodów).
Rozpoznania kardiologiczne w ciąży mnogiej
przedstawia tabela 4.9.
Rycina 4.24. Typy ciąży bliźniaczej diagnozowanej w I trymestrze ciąży: (a) ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa; (b) ciąża dwukosmów-
kowa dwuowodniowa. z fuzją kosmówek (różnicowanie m.in. na podstawie grubości błon rozdzielających oraz ich stosunku do kosmówki);
(c) ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa; (d) ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa; (e) ciąża jednokosmówkowa, jednoowodniowa
dwupłodowa -zroślaki.
87/741
4.8.2____________________________
Patologia II trym estru ciąży
Tabela 4.10. Przykłady wad płodu wykrywanych

w badaniu USG
OUN Wodogłowie, holoprozecencefalia, torbiel

pajęczynówki, zespół Dandy'ego-Walkera
Twarzoczaszka Macroglossia (duży język), mikrognacja
(mała żuchwa), rozszczep wargi, cyklopia
(fuzja gałek ocznych), anophthalmia (brak
gałek ocznych) czy arrhinia (brak nosa)
Szyja Poszerzona kieszonka przełyku w atrezji

przełyku, wole
Klatka piersiowa Kardiomegalia, hipoplazja klatki piersio
Rycina 4.25. Obraz USG 3D dwóch symetrycznych płodów w po
wej, hiperechogeniczne płuca, obecność
łożeniu miednicowym.
żołądka w klatce piersiowej
Jama brzuszna Brak żołądka, duży żołądek, atrezja dwu

nastnicy, atrezja jelita cienkiego,
torbiel krezki, wątroby, jajnika
Nerki i pęcherz moczowy Uropatie, nefropatie, agenezja nerek, age-

nezja pęcherza moczowego, pęcherz ol
brzymi
Powłoki brzuszne Wytrzewienie (gastroschisis), przepuklina

pępowinowa (omphalocele), wynicowanie
pęcherza moczowego
Układ kostny Fokomełia, amelia, hipoplazje
Kręgosłup Skolioza, przepuklina, agenezja, potwor-

niak okolicy krzyżowej
Narządy płciowe Spodziectwo, obojnactwo, zarośnięcie po
Rycina 4.26. Obraz serc bliźniaków z ryciny 4.25 - różne problemy chwy z gromadzeniem się płynu w jamie
kardiologiczne (serca mają między innymi różną wielkość). macicy, kloaka
Tabela 4.9. Rozpoznania kardiologiczne na

podstawie badania ECHO specyficzne dla płodów
z dąży mnogiej 4 3 ____________________________________________
OCENA PRZEDPORODOWA -
■ Zespół przetoczenia między bliźniakami
III TRYMESTR CIĄŻY
■ Różne typy serca u zroślaków (dwa oddzielne serca, serca zrośnięte
przedsionkami, serca zrośnięte przedsionkami i komorami) Jeżeli w I i II trym estrze ciąży stw ierdzono prawidło
we ciśnienie tętnicze krw i i wyniki badań dodatko
■ Płód bez serca
wych ciężarnej (morfologii i moczu), rozwój płodu,
■ Patologia kardiologiczna u jednego z płodów przyrost masy ciała ciężarnej, a wynik klinicznego
badania położniczego jest prawidłowy, dodatkow o za
lecić m ożna ponow ne wykluczenie toksoplazmozy,
antygenem ii HBs czy oznaczenie odczynu Coom bsa
w w ybranych przypadkach. Przebieg ciąży analizuje
się pow tórnie w III trym estrze (zwykle po 30. tygo
dn iu ciążv).
88/741
rozdział 4 IO c e n a przed po r od o w a - III t r y m e s t r c ią ż y
W kolejnym (optym alnie 3.) L’SG ponownie oce żylnego. Zazwyczaj stosunkowo łatwo m ożna zlokali
nia się biom etrię (ryc. 4.27) oraz budow ę ciała płodu, zować przyczep łożyskowy pępowiny oraz przyczep
począwszy od główki i części twarzowej czaszki do płodowy pępowiny. Anomalia strukturalna pępowi
tzw. części drobnych, mając na uwadze, iż w tym wie ny może dotyczyć liczby jej naczyń lub przyczepu ło
ku ciążowym badanie USG jest najtrudniejsze tech żyskowego albo płodowego, może być izolowana lub
nicznie. Płód jest większy, a co za tym idzie mniej ru towarzyszyć innym wadom strukturalnym lub aneu-
chliwy, ma lepiej rozwinięty układ kostny i płuca, ploidii.
które stanowią naturalną przeszkodę dla fal ultra Uzupełnienie badania płodu stanowi ocena prze
dźwiękowych. Ciężarna ma większą masę ciała, więc pływu krwi w naczyniach pępowiny, O U N i łożyska
zwiększa się odległość sondy od tkanek płodu. Jeżeli (ryc. 4.28). W ciąży niskiego ryzyka przy prawidło
badanie USG przeprowadza się w danej ciąży po raz wym badaniu USG serca płodu oraz jego pępowiny
pierwszy w późnym wieku ciążowym (w wielu kra przepływ krwi w tętnicy pępowinowej zarejestrowa
jach jest to traktow ane jako błąd w sztuce), dokładna ny m etodą Dopplera jest prawidłowy i ma małe zna
ocena wieku płodu jest obarczona dużym błędem czenie prognostyczne. Jest to stosunkow o mało czuła
(powyżej 2 tygodni), ocena budow y płodu - tru d m etoda wykrywania patologii płodu. Jeśli jednak
niejsza niż w 2 0 . tygodniu ciąży, a przez to mniej do przepływ krwi m etodą Dopplera w naczyniach pępo
kładna. Serce płodu może być przesłonięte przez krę w iny jest nieprawidłowy, najczęściej wskazuje on na
gosłup i żebra płodu, a części drobne są zazwyczaj szybko pogarszający się stan płodu, szczególnie
niedostępne badaniu w przypadkach opóźnionego rozwoju wewnątrzma-
Po 30. tygodniu ciąży (pod w arunkiem prawidło cicznego płodu, i może być wskazaniem do wcześniej
wej oceny płodu wr 12 —13. i 1 8 .-2 0 . tygodniu ciąży) szego ukończenia ciąży. Badanie Dopplera przepływu
jednym z najważniejszych elem entów oceny stanu krwi w tętnicy pępowinowej, chociaż jest metodą
płodu jest analiza pępowiny. Prawidłowa pępowina o niskiej czułości, wykazuje jednak dużą specyficz
w II i III trym estrze składa się z 3 naczyń: 2 mniej ność w ocenie stanu niedotlenienia płodu.
szych symetrycznych tętnic i 1 większego naczynia
Rycina 4.27. Monitorowanie tren

du przyrostu masy ciała płodu na
podstawie biometrii ultrasonogra-
ficznej.
69
8 9 /7 4 1
W badaniu USG płodu istotne jest także określe ność, wielkość, położenie w stosunku do ujścia
nie objętości wód płodowych. Przyjęto oceniać tzw. wewnętrznego szyjki macicy. G rube łożysko może
wskaźnik AFI (am niotic fluid index), dzieląc brzuch sugerować obrzęk im m unologiczny lub nieim m uno-
ciężarnej na cztery kw adranty i dodając do siebie logiczny płodu, może także towarzyszyć niektórym
maksymalne pionowe pom iary kieszonek płyno wadom. W celu uniknięcia powikłań w czasie porodu
wych. Za norm ę przyjęto 12,9 = 4,6 cm w okresie od istotne jest wykluczenie w badaniu USG łożyska
36. do 42. tygodnia ciąży. AFI < 8 cm przyjm uje się za przodującego.
małowodzie, a AFI > 1 8 cm za wielowodzie. W większości przypadków 3-krotne badanie USG,
W klasycznym przypadku wadzie przew odu po w uzasadnionych przypadkach uzupełnione bada
karmowego towarzyszy wielowodzie, zaś wadzie ne niem EC H O płodu, pozwala na pełną i wystarczającą
rek - małowodzie lub brak wód płodowych. W arto ocenę rozwoju płodu oraz przebiegu ciąży. W 95%
pamiętać, że w każdym z tych przypadków może przypadków wykonanie kom pletu badań prenatal
występować również praw-idłowa objętość w ód pło nych pozwala na potw ierdzenie prawidłowego prze
dowych. biegu ciąży i m ożna się spodziewać porodu fizjolo
W położniczym badaniu USG istotną rolę odgry gicznego siłami i drogam i natury, a także urodzenia
wa także ocena łożyska, jego lokalizacja, echogenicz- zdrowego noworodka, powyżej 36. tygodnia ciąży
Rycina 4.28. Badanie przepływów krwi u płodu metodą Dopplera.
7 0
9 0 /7 4 1
rozdział 4 |O k res o k o ł o p o r o d o w y
4.10___________________________________
OKRES O K O Ł O PO R O D O W Y
W okresie okołoporodow ym do diagnostyki stanu
zdrowego płodu stosuje się najczęściej słuchawkę po
łożniczą lub ultradźw iękow y detektor tętna. Stwier
dzenie prawidłowej częstości tonów serca jest za
zwyczaj potw ierdzeniem dobrostanu płodu.
W czasie porodu stan płodu jest m onitorow any za
pom ocą kardiotokografii (KTG), czyli rejestracji czę
stości tonów serca płodu z jednoczesną rejestracją
czynności skurczowej macicy (ryc. 4.29). Niekiedy
wykonuje się także próbę farmakologiczną, tzw. test Rycina 4.30. Założenie pulsoksymetru na policzek płodu (w trak
oksytocynowy (test stresowy). Badanie polega na po cie porodu).
daniu odpowiedniej daw ki oksytocyny ciężarnej do
żylnie we wlewie kroplow ym lub za pom ocą pom py
infuzyjnej podczas prow adzenia zapisu KTG. Celem W trakcie porodu jedną z nowszych m etod uzupeł
badania jest ocena ograniczenia w przepływie krwi niających nadzór stanu płodu jest zastosowanie pul
przez łożysko do płodu w skutek prowokowanych soksym etru płodowego z m iękkim czujnikiem zakła
skurczów macicy przez oksytocynę. Podanie oksy danym na policzek płodu (ryc. 4.30). Um ożliwia on
tocyny pozwala ocenić wydolność łożyska w nieko wykrycie niedotlenienia płodu na podstawie różnicy
rzystnych w arunkach, które mogą wystąpić w czasie absorpcji utlenow anej i zredukowanej hem oglobiny
porodu. przy 2 różnych długościach fal światła w zakresie
W celu nadzoru stanu płodu w term inie okołopo czerwieni i podczerwieni. Źródło światła, składające
rodowym, czy też w ciąży przeterm inow anej albo się z 2 diod, em ituje wiązkę czerwoną i wiązkę pod
w w ybranych sytuacjach klinicznych, stosuje się tak czerwoną. Jeżeli u płodu w trakcie porodu występuje
że am nioskopią, czyli ocenę dolnego bieguna pęche prawidłowy zapis KTG, nie ma potrzeby korzystania
rza płodowego za pom ocą wziernika, który w prow a z pulsoksym etru. N atom iast jeśli pojawia się niepra
dzany jest przez pochw ę do szyjki macicy. Przed widłowy zapis KTG, m onitorow anie utlenow ania
amnioskopią należy wykluczyć obecność łożyska krwi płodowej za pom ocą pulsoksym etrii może być
przodującego. Am nioskopią inform uje o barwie i ilo bardzo przydatne. U łatw ia np. podjęcie decyzji o wy
ści płynu owodniowego, stanie błon płodowych oraz konaniu śródporodow o badania pH płodu. Dzięki
niekiedy o części przodującej płodu. Stwierdzenie tem u położnik m oże bezpiecznie prowadzić poród.
zielonego płynu owodniowego lub zmniejszonej jego Coraz dokładniejszy nadzór nad płodem w czasie
ilości wskazuje na praw dopodobieństw o zagrożenia ciąży i porodu powoduje, że um ieralność okołoporo
płodu. dowa zdrowych noworodków^ z pow odu niedotlenie-
-J.-----
Rycina 4.29. Prawidłowy zapis KTG

płodu z jednoczesną rejestracją ak
tywności mięśnia macicy.
71
91/741
Rycina 4.31. Algorytm badań USG + ECHO w ciąży w przypad ku stwierdzenia anomalii w badaniu przesiewowym USG, skierowanie na bada
nia diagnostyczne USG + ECHO do ośrodka referencyjnego.
nia lub powikłań położniczych praktycznie została W edług obowiązującej ustaw y na tem at przerywa
wyeliminowana. Obecnie główną przyczyną um ieral nia ciąży z 1996 r. (Dz.U., n r 139, ust. 646) ciężarna
ności okołoporodowej są wady wrodzone (wcześ- ma prawo do aborcji w społecznej placówce służby
niactwo zajmuje dzisiaj drugie miejsce po wadach zdrowia m.in. w przypadku stwierdzenia ciężkiej,
w rodzonych), w większości przypadków możliwe do nieodwracalnej wady płodu. Chociaż ustawa nie pre
zdiagnozowania w prenatalnym badaniu USG cyzuje, do kiedy m ożna podjąć decyzję o zakończeniu
i EC H O płodu. ciąży w takich przypadkach, należy zdawać sobie
Na podstaw ie kompleksowej diagnostyki (szcze sprawę, że teoretycznie po 24. tygodniu życia pło
gółowe USG + EC H O + kariotyp) podejmuje się dowego może urodzić się now orodek zdolny do życia
decyzje co do dalszego postępowania z pacjentem - (ryc. 4.31).
płodem w okresie perinatalnym. W przypadku złożo Ciężarna i jej partner w przypadku stwierdzenia
nych wad anatom icznych płodu, dotyczących w ielu anomalii u płodu powinni m ieć zapewnioną konsul
narządów, nie m ożna się spodziewać dobrego roko tację lekarza genetyka, z pełną informacją na tem at
wania u noworodka. Istnieją także izolowane wady możliwości genetycznego przekazywania anomalii,
letalne (np. bezczaszkowiec, brak nerek, zwyrodnie a także współczesnych możliwości poradnictw a gene
nie gruczolakowate płuc typu III i wiele innych). tycznego w tej i w kolejnych ciążach. Niedocenianym
W przypadku stwierdzenia tego rodzaju patologii zazwyczaj problem em dla kobiet rodzących dzieci
płodu istotną rolę odgrywa poinform ow anie ciężar z wadam i jest lęk przed kolejną ciążą i niewiedza na
nej o spodziewanym złym rokowaniu oraz przedys tem at aktualnych możliwości m edycyny perinatalnej.
kutow anie z nią najlepszego sposobu naturalnego W większości rodzin płód obarczony wadą/wada-
ukończenia ciąży (siłami natury), zazwyczaj w szpita mi rozwojowymi wywołuje lęk przed kolejną pro-
lu rejonowym. Istotną rolę w opiece nad chorym n o kreacją
worodkiem m oże odegrać dom owe hospicjum.
72
9 2 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 4 IT ERAPIA PŁODU
Współczesna ultrasonografia i echokardiografia Diagnostyka prenatalna infekcji płodu jest bardzo

płodu ułatwiają ograniczenie stresu dzięki uwi trudna, ponieważ przebieg jest zazwyczaj subklinicz-
docznieniu rodzicom ich prawidłowo rozwijającego ny, tzn. bezobjawrowy dla ciężarnej, a potwierdzenie
się potomka. infekcji płodu wymaga wielu badań laboratoryjnych.
Diagnostyka prenatalna umożliwia potwierdzenie M iędzy innym i wykonuje się rozmazy i posiewy
prawidłowego rozwoju płodu, wykrywanie wad wro z płynu owodniowego, ocenia się liczbę leukocytów,
dzonych, ale także może dostarczyć istotnych stężenie glukozy i interleukiny 6 w płynie owx>d-
informacji w przypadku podejrzenia infekcji we- niowym.
w nątrzm acicznej i/lub zagrażającego porodu przed Przy podejrzeniu infekcji wewnątrzmacicznej i/lub
wczesnego. Do najczęstszych infekcji wewnątrzma- zagrażającego porodu przedwczesnego ciężarna jest
cicznych, które można podejrzewać u płodu na hospitalizowana, a dalszy przebieg jej ciąży szczegóło
podstawie anomalii stwierdzanych w badaniu USG w a monitorowany. W tym celu wykonuje się zwykle
+ ECH O (zwłaszcza w III trym estrze ciąży), należą: kilkakrotnie badania USG, ECHO, zapisy KTG
parwowiroza, cytomegalia, toksoplazmoza, rzadziej wspomagane kom puterowo, analizuje się stany ak
różyczka i kiła. Zwykle zakażenie następuje we wcze tywności oraz snu fizjologicznego płodu, jego napię
snej ciąży, ale objawy chorobowe u płodu rozwijają się cie mięśniowe, ruchy klatki piersiowej, ruchy ogólne.
później W ybór term inu i sposobu porodu jest w takich przy
Drogi szerzenia się infekcji wewnątrzmacicznej są padkach zaw*sze trudny.
różne: może to być droga wstępująca - od pochwy W przypadku stwierdzenia u płodu izolowanej
i szyjki macicy, krwiopochodna przez łożysko, z ja anomalii lub objawów infekcji wewnątrzmacicznej
my otrzewnej ciężarnej przez jajowrody albo przypad należy brać pod uwagę kilka możliwości:
kowa - w czasie zabiegów inwazyjnych. W ostatnim
■ brak ingerencji prenatalnej, poród o czasie - le
trym estrze ciąży najczęściej dochodzi do infekcji pło
czenie po urodzeniu,
du drogą wstępującą (ryc. 4.32). Najczęstszą florą
■ brak ingerencji prenatalnej, poród przedwczesny
bakteryjną odpowiedzialną za wywoływanie porodu
—leczenie po urodzeniu,
przedwczesnego są: Ureaplasma urealyńcum, Fusobac-
■ leczenie prenatalne i kontynuacja leczenia po po
terium species i Mycoplasma hominis.
rodzie,
■ poród z zaniechaniem leczenia po porodzie.
4.11___________________________________
TERAPIA PŁODU
Ponad połowę wad u płodów stanowią wady, których
nie stwierdza się w populacji dzieci, ponieważ są one
przyczyną zgonówrwewnątrzmacicznych. Nie podda
ją się terapii przypadki złożonych wrad struktural
nych, np. wada O U N płodu + wada serca płodu +
wada układu kostnego To samo dotyczy przypadków,
w których poza wadą strukturalną występuje zaha
m owanie rozwoju wewmątrzmacicznego płodu, np.
w przebiegu aneuploidii. N atom iast w pojedynczych
izolowanych wadach, którym towarzyszą prawidłowy
kariotyp i rozwój wewnątrzmaciczny płodu, w przy
padkach dobrze rokujących stosuje się terapię farm a
kologiczną lub zabiegową albo farmakologiczną - za
Rycina 4.35. Najczęstsza droga szerzenia się infekcji wewnątrzma
cicznej. biegową (tab. 4.11).
7 7
93/741
8 ROZDZIAŁ
W RODZONE WADY
METABOLIZMU Jolanta Sykut-Cegielska
W rodzone wady m etabolizm u (inborn errors o f me- 8 J _______________________________________

tabolism , IEM ) to grupa ok. 2 tysięcy genetycznie ZASADY D IA G N O ST Y K I
uw arunkow anych defektów zlokalizowanych w róż I L E C Z E N IA W R O D Z O N Y C H W A D
nych szlakach m etabolicznych. Należą do tzw. cho M E T A B O L IZ M U
rób rzadkich, czyli występujących w populacji z czę
stością < 5 : 1 0 0 0 0 W iększość z nich dziedziczy się Zależnie od podejrzew anego defektu m etabolicznego
w sposób autosom alny recesywny, ale każdy sposób badanie diagnostyczne z w yboru stanow i analiza pro
dziedziczenia jest możliwy, w tym sprzężony z płcią filu kwasów organicznych w m oczu m etodą chrom a
czy poprzez D N A m itochondrialne W rodzone wady tografii gazowej sprzężonej ze spektrom etrią masową
m etabolizm u dotyczą zarów no zaburzeń o typie za (GC-MS), np. przy podejrzeniu acydurii organicznej,
trucia grom adzącym i się toksycznym i m etabolitam i lub profil acylokarnityn w kropli krwi wysuszonej na
(tzw. zespól intoksykacji), m etabolizm u energetycz bibule przesiewowej (zwanej um ow nie suchą kroplą
nego czy m etabolizm u pośredniego, jak i zaburzeń krw i) określony m etodą tandem ow ej spektrom etrii
tran sp o rtu przezbłonow ego lub m etabolizm u d u m as (MS/MS), np. w diagnostyce zaburzeń m ito-
żych cząsteczek. Klinicznie ujawniają się u osób chondrialnego spalania tłuszczów.
w każdym w ieku objawam i z różnych narządowy przy Przy podejrzeniu wTodzonej w ady m etabolizm u,
czym nie m a izolowanego objawu, którego obecność za którą w większości przypadków odpow iada jedna
pozwalałaby rozpoznać te wady, ani też objawu je m utacja, w pierwszej kolejności zaleca się wykonanie
wykluczającego. W iele defektów charakteryzuje hete- analizy D N A w kierunku tej m utacji Potw ierdzenie
rogenność m anifestacji klinicznej. N aw et w jednej obecności m utacji w postaci hom ozygotycznej po
rodzinie, a więc u jej członków z tym samym geno zwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania bez na
typem , przebieg choroby bywa różny rażania dziecka na różne, nieraz inwazyjne, badania
W uproszczeniu przyczyną w rodzonych wad m e diagnostyczne
tabolizm u jest m utacja określonego genu (w choro W praktyce w stępne rozpoznanie w rodzonej wady
bach m onogenow ych), powodująca kodowanie nie m etabolizm u sugerują wyniki specjalistycznych ba
praw idłowego białka. Białko to spełnia w organizmie dań biochem icznych (np. obecność patologicznego
ludzkim funkcję enzym u, transportera lub inną waż m e t a b o l i t u lu b n a d m i a r u n ie r o z ło ż o n e g o s u b s t r a t u
na rolę w licznych szlakach m etabolicznych. N iedo w płynach ustrojow ych). U stalenie ostatecznego roz
bór aktyw ności danego enzym u lub kom pleksu enzy poznania wymaga oznaczenia aktyw ności enzym u
m atycznego wywołuje kum ulację substratu i brak w fibroblastach skóry, elem entach m orfotycznych
p ro d u k tu reakcji, a czasem uruchom ienie alterna krw i obwodowej lub w tkankach (np w ątrobie czy
tywnego szlaku obocznego. N a każdym etapie drogi m ięśniu) i/lub wykazania m utacji patogennych dla
od genotypu do fenotypu różne czynniki (w tym epi- określonej choroby.
genetyczne) m odyfikują (czasem znacznie) ostatecz
ny obraz kliniczny u pacjenta.
“ 94/741
W RODZONE WADV NIETAECLIZMU
Leczenie wrodzonych wad m etabolizm u różni się sko-pomorskim, wielkopolskim, lubuskim i łódzkim)
w zależności od choroby. Często terapię z w yboru sta podlega pilotażowym badaniom m etodą MS/MS,
nowi dieta eliminacyjna (wyłączenie lub ogranicze które wkrótce powinny objąć cały kraj.
nie podaży substancji niemetabolizowânych przez
organizm). W zespole intoksykacji stosuje się leki 8 . 1.2_____________________________________________________________________________
o działaniu odtruwającym, wiążące nierozłożone
Skrining selektywny
związki i w raz z nim i wydalane z moczem. Czasem
uzupełnia się pulę brakujących m etabolitów (np. Uzupełnieniem noworodkowego skriningu popula
aminokwasów egzogennych), ham uje szlaki m etabo cyjnego jest skrining selektywny, obejmujący już nie
liczne powyżej bloku enzymatycznego (nie dopusz całą populację, ale tylko osoby z grup ryzyka. Dotyczy
czając do pr odukcji szkodliwego m etabolitu, jak w ty- on członków rodziny pacjenta (zwłaszcza rodzeństwa
rozynemii typu I), podaje się w itam iny w dawkach zdiagnozowanych pacjentów, z uwagi na genetyczne
farmakologicznych (działające jako kofaktory reakcji uw arunkow anie w rodzonych wad m etabolizm u)
biochem icznych) czy blokuje receptor}’. Do innow a i wszystkich dzieci prezentujących objawy kliniczne
cyjnych m etod należą substytucyjne leczenie enzy i/lub biochemiczne sugerujące wrodzoną wadę m eta
matyczne (np. w lizosomalnych chorobach spichrze- bolizmu. Ta postać skriningu wymaga dużej czujno
niowych), terapie oparte na redukcji substratu czy ści pediatry, by nie przeoczył ważnych objawów i za
przeszczepianie macierzystych kom órek krw iotw ór planował diagnostykę z wykorzystaniem dostępnych
czych (HSCT). Na etapie doświadczeń klinicznych są specjalistycznych metod. Tylko wczesnoobjawowa
nowoczesne m etody leczenia z zastosowaniem chape- identyfikacja wad pozwala na szybkie rozpoczęcie
ronów czy terapii genowej. właściwego leczenia, zapobiega nieodwracalnym ob
jawom ze strony ośrodkowego układu nerwowego
8.1.1 i chroni dziecko przed niepotrzebnym i (nieraz inwa
Noworodkowy skrining populacyjny zyjnymi) proceduram i diagnostycznymi. Natom iast
w przypadku rozpoznania choroby, w której obecnie
N ow orodkow y skrining populacyjny to badania nieznana jest skuteczna terapia, um ożliwia poinfor
przesiewowe przeprowadzane u wszystkich żywo mowanie opiekunów dziecka o istocie wady i udziele
urodzonych now-orodków. Uważa się, że stanow i on
nie im porady genetycznej.
najlepszą m etodę skutecznego, bo wczesnego (jeszcze
przedobjawowego), rozpoznawania wrodzonych wad 8.1.3__________________________________________
m etabolizm u. Ich późniejszy obraz kliniczny jest nie
Zespół intoksykacji
jednorodny, diagnostyka trudna, a rokowanie zależy
od m om entu zdiagnozowania. Zespół intoksykacji to poważne, postępujące, choć
W Polsce obecnie populacyjny skrining now orod niespecyficzne objawy przypominające zatrucie, wy
kowy dotyczy fenyloketonurii, mukowiscydozy, w ro stępujące zwykle u noworodków urodzonych o czasie
dzonej niedoczynności tarczycy i głuchoty. Organiza w stanie dobrym po kilku godzinach lub częściej do
cja badań przesiewowych i spektrum chorób różnią bach życia. Wcześniej dzieci nie mają żadnych obja
się m iędzy poszczególnymi krajami. Coraz szerzej wów chorobowych. Jest to tzw. interwał bezobjawo-
stosuje się MS/MS z oznaczeniem w suchej kropli wy, zależny praw dopodobnie od ochronnej roli
krwi profilu aminokwasów i acylokarnityn. Jednak łożyska. Następnie u noworodka pojawiają się: nie
w Europie kilkuletnie doświadczenie noworodkowe chęć do jedzenia, ulewania, wymioty, zaburzenia na
go skriningu populacyjnego wskazuje aktualnie na pięcia mięśniowego, często z wiotkością osiową
konieczność krytycznego podejścia do specyficzności i spastycznością kończyn, łącznie z tzw. rucham i
stw ierdzanych odchyleń oraz ich korelacji z fenoty pedałowania, zaburzenia termoregulacji, bezdechy,
pem i genotypem choroby. Obecnie w Polsce > 50% drżenia (rzadziej drgawki), narastająca apatia lub
populacji wszystkich noworodków (dzieci urodzone przeciwnie nadm ierna pobudliwość, a także senność
w województwach mazowieckim, lubelskim, w ar azdo śpiączki. Brak ustalenia rozpoznania w tym cza
mińsko-mazurskim, podlaskim, pomorskim, kujaw sie powoduje zwykle zgon pacjenta lub nieodwracal-
7 Aa
“ 9 5 /7 4 1
rozdział o IZ asady d ia g n o s t y k i i l e c z e n ia w r o d z o n y c h w a d m e t a b o l iz m u
ne uszkodzenie OU N. Dlatego w procesie diagno 8.1.4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

stycznym istotne jest kierowanie się zasadą odm ienną Dziecko wiotkie
niż w powszechnie stosowanej diagnostyce różnico
Obniżone napięcie mięśniowe jest częstym objawem
wej, mówiącą że najpierw należy pomyśleć o tym, co
wrodzonych wad m etabolizmu. Zwykle współistnie
najczęstsze i dopiero po wykluczeniu częstych (naby
je z innym i objawami neurologicznymi (senność lub
tych) przyczyn pogarszającego się stanu dziecka za
śpiączka, drgawki), ale też kardiologicznymi (kardio-
cząć diagnozować go w kierunku rzadko występują
miopatia) czy z dysfunkcją różnych narządów (np.
cych schorzeń. W skriningu selektywnym, tzn.
encefalomiopatia w przebiegu chorób m itochon-
przesiewie w kierunku wrodzonych wad metaboli
drialnych). Należy odróżnić wiotkość więzadłową
zm u u noworodków7z grupy ryzyka należy od razu
(tj. łącznotkankową) od wiotkości mięśniowej, cho
wykluczyć rzadkie choroby i przyczyny objawów
ciaż obie mogą występować w tych wadach. Jeśli ob
(pow inno się pamiętać o chorobach, w których sku
niżone napięcie mięśniowe jest objawem dom inują
teczne będzie leczenie inne niż typowe). Zasady po
cym w obrazie klinicznym, w pierwszym rzędzie
stępowania w zespole intoksykacji przedstawiono
trzeba rozważyć diagnostykę w7kierunku chorób mi-
w tabeli 8.1.
tochondrialnych, choroby Pompego, zespołu Zellwe-
gera czy pierwotnych zaburzeń glikozylacji (tab. 8.2).
8.1.5
Zespół objawów przypominający
Tabela 8.1. Postępowanie w zespole Intoksykacji
zespół Reve'a
Ostra encefalopatia wątrobowa w7 przebiegu ostrej
■ Zaprzestanie podaży białka (na maks. 48 h)
■ Podaż glukozy dożylnie w ilości 10 mg/kg mc./min (150 ml/kg mc./ niewydolności wątroby wymagająca pilnej diagnosty
/dobę 10% glukozy) ki w kierunku wrodzonych wad m etabolizm u, głów
■ Utrzymywanie glikemii w granicach 80-150 mg/dl nie zaburzeń m itochondrialnego spalania tłuszczów
■ Po ok. 2 dobach leczenia jw. podaż białka (dożylna i/lub dojelitowa)
w ilości połowy średniego zapotrzebowania (przed dekompensacją) i ketogenezy oraz defektów cyklu mocznikowego, ale
■ Wczesne rozważenie pozaustrojowych metod detoksykacji też tyrozynemii typu I, acydurii organicznych, defek
(najskuteczniejsze sąhemodiafiltracja i hemodializa) tów glukoneogenezy czy chorób mitochondrialnych.
■ Postępowanie objawowe równolegle do powyższego
Stan ten nierzadko bywa przyczyną stanów zagrażają-
Tabela 8.2. Objawy wrodzonych wad metabolizmu ujawniających się w okresie noworodkowym
OBRZĘK PŁO DO W Y
N IE IM M U N 0 L 0 G IC Z N Y Z E S P O Ł Y D Y S M 0 R F IC Z N E D R G A W K I/ B E Z D E C H Y W I0 T K 0 $ (
■ Niektóre choroby lizosomalne3 ■ Niektóre choroby lizosomalne* ■ Hiperglicynemia nieketotyczna ■ Choroby mitochondrialne
■ Defekty syntezy cholesterolu1 ■ Defekty syntezy cholesterolu*1 ■ Defekty biogenezy ■ Defekty biogenezy
■ Glikogenoza typu IV* ■ Choroby mitochondrialne pirydoksynozależne peroksysomów
■ Zaburzenia glikozylacji ■ Zaburzenia glikozylacji ■ Choroby mitochondrialne ■ Defekty neurotransmisji
■ Uogólniony deficyt karnityny ■ Acyduria glutarowa typu II ■ Deficyt oksydazy pirydoksaminy ■ Zaburzenia glikozylacji
■ Hemochromatoza noworodkowa ■ Deficyt deacylazy 5'-fosforanux ■ Dystroglikanopatie*
■ Deficyt transaldolazy 3-hydroksyizobutyryl-CoA* ■ Drgawki folinozależne
■ Dystroglikanopatie* ■ Deficyt kofaktora
molibdenowego*
■ Deficyt syntetazy
holokarboksylaz*
a mukopolisacharydozy (typ l,VII, IVa), mukolipidoza, sjalidozy, sfingolipidozy, choroba Niemanna-Picka typ II, choroba Wolmana
bgangliozydoza GM1, galaktosialidoza, sjalidoza, mukolipidoza typu II, mukopolisacharydoza typu VII
czespół Smitha—Lemliego-Opitza, dysplazja Greenberga, acyduria mewalonowa
i zespół Smitha-Lemliego-Opitza, zespółConradiego-Hunermanna, desmosteroloza,acyduria mewalonowa
* bardzo rzadkie przyczyny
7 4-7
“9 6 / 741
W RODZONE WADY .METABOLIZMU
cych życiu czy nawet nagłego zgonu (SIDS), dlatego współistnienie objaw-ów narządowych (hepatomega-
wczesne ustalenie rozpoznania i zastosowanie właści lia/hepatopatia, niedorozwój narządów płciowych,
wego leczenia decydują o rokowaniu. Czasem wska hiperpigmentacja, niedobór wrzrostu itp )
zówką dla pediatry opiekującego się dzieckiem po Hipoglikemia jest dom inującym objawem wielu
w inno być wystąpienie jeszcze w czasie ciąży u matki \\Todzonych wâd m etabolizm u (ryc. 8.1). W celu
pacjenta ostrego stłuszczenia wątroby (acute fatty li- zróżnicowania przyczyn w m omencie hipoglikemii
ver of pregnancy, AFLP) czy zespołu HELLP (haemo- należy ustalić, czy towarzyszy jej ketoza. W ażne jest
lysis, elevated liver enzymes, Iow platelet count) Ta to także dla bezpieczeństwa pacjenta, który podczas
kie powikłania ciążowe obserwowano w deficytach hipoglikemii wykorzystuje ketony jako bezpośredni
LCHAD. MTP, M CAD, SCAD lub C P T lf a także substrat energetyczny głównie dla mózgu i mięśnia
w acydurii glutarowej typu II (patrz dalej). sercowego.
Każde dziecko z ciężką, przetrwałą czy niewyja
8 . 1.6_____________________________________________ śnioną hipoglikemią (choć może być skąpoobjawo-
Hipoglikemia wa), pow inno być poddane szybkiej i sprawnej dia
gnostyce (tab. 8.3)
Hipoglikemia świadczy o zaburzonej homeostazie
glukozy. Rozpoznaje się ją wtedy, gdy stężenie gluko
zy we krwi wynosi < 2,6 mmol/1 (45 mg/dl) niezależ
nie od wieku. W okresie noworodkowym często wy
stępuje przejściowo, a jej przyczyną są zaburzenia
Tabela 83. Badania w hipoglikemii
adaptacyjne Zawsze jednak należy wykluczyć ciężką
chorobę niemetaboliczną, cukrzycę u matki, zabu ■ Ketony (kwas 3-hydroksymasłowy i acetooctowy)
rzenia horm onalne (wr tym niedoczynność przysadki ■ Wolne kwasy tłuszczowe
lub nadnerczy), sepsę czy zahamowanie wewnątrz- ■ Gazometria
■ Stężenie amoniaku
macicznego wzrastania. W różnicowaniu przyczyn
■ Aminoacidogram osocza (alanina)
trzeba wziąć pod uwagę wiek dziecka, urodzeniową ■ Hormony (insulina, C-peptyd, glukagon, kortyzol, ACTH, GH)
masę ciała, okoliczności wystąpienia niedoboru glu ■ Profil acylokamityn w suchej kropli krwi metodą MS/MS
■ Profil kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS
kozy (na czczo - jak długo, po posiłku - jakim) oraz
Rycina 8.1. Diagnostyka różnicowa hipoglikemii.
“97 / 741
rozdział o I Z a s a d y d ia g n o s t y k i i l e c z e n ia w r o d z o n y c h w a d m e t a b o l iz m u
Tabela SA . Wrodzone wady metabolizmu przebiegające z padaczką lekoopomą
CHOROBA BADANIE DIAGNOSTYCZNE

Deficyt biotynidazy Aktywność biotynidazy w suchej kropli krwi lub w surowicy krwi (metodą
ilościową)
Hiperglicynemia nieketotyczna Stosunek stężeń glicyny w płynie m.-r. i we krwi > 0,08 (w niektórych
wariantach 0,02-0,08)
Defekt syntezy seryny Stosunek stężeń seryny w płynie m.-r. i we krwi < 0,2
Deficyt GLUT1 Stosunek stężeń glukozy w płynie m.-r. i we krwi < 0,45
Drgawki pirydoksynozależne lub odpowiadające na fosforan pirydoksalu Ustąpienie drgawek po podaniu pirydoksyny lub fosforanu pirydoksalu
Drgawki folinozależne Ustąpienie drgawek po podaniu kwasu folinowego
Defekty syntezy i transportu kreatyny Stężenie kreatyny i guanidynooctanu, niska kreatyna w spektroskopii MR
mózgu
NCL, MERRF, MDS, choroby peroksysomalne, lizosomalne, zaburzenia Różne specyficzne analizy
neurotransmisji
Kwasica metaboliczna
Luka anionowa
7-16 mmol/l >16 mmol/l
Nerkowa utrata Jelitowa utrata Acydurie Acyduria

dwuwęglanów dwuwęglanów organiczne mleczanowa
Dominujący objaw Towarzyszący objaw Pierwotna Wtórna

- pierwotne nerkowe - tyrozynemia typu 1 - defekty łańcucha - trudności
kwasice kanalikowe - fruktozemia oddechowrego w pobraniu krwi
- cystynoza - glikogenoza typu 1 - defekty c/klu Krebsa - hipoksja
- choroba - acyduria -deficyt PD H lub - wspomagana
Bickel-Fanconi metylomalonowa karboksylazy wentylacja
- zespół Lówe - choroby pirogronianu - drgawki
- osteopetroza mitochondrialne - deficyt tiaminy - ciężkie infekcje
- deficyt CPT1 - defekty metabolizmu - leki
biotyny - zatrucie
-defekty utleniania
długołańcuchowych
kwasów tłuszczowych
- acydurie organiczne
- glikogenozy
- defekty
glukoneogenezy
Rycina 8.2. Diagnostyka różnicowa kwasicy metabolicznej.
A Ci
9 8 /7 4 1
Hiperamonemia
9 9 /7 4 1
J
n
\VRCDZOXE WADY METABOLIZMU

Rycina 8.3.Diagnostyka różnicowa pierwotnej hiperamonemii.
rozdziało | Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u a m in o k w a s ó w
8.1.7 ___________________________________ wracalnym uszkodzeniem mózgu konieczne jest

Encefalopatia padaczkowa szybkie 1 skuteczne postępowanie redukujące hiper-
amonemię. W szczególności odstawienie podaży biał
Napadowe stany padaczkowe występują w wielu wro
ka (ale nie na dłużej niż 48 godzin) z równoczasowym
dzonych wadach m etabolizm u, częściej w schorze
zapewnieniem podaży kalorycznej z wykorzystaniem
niach przebiegających z zajęciem istoty szarej mózgu.
stężonej glukozy i ew. tłuszczów oraz zastosowanie
Diagnostyki w kierunku podłoża metabolicznego
lekówr wiążących amoniak (benzoesan sodu, fenylo-
wymagają zwłaszcza wtedy, gdy mają charakter mio-
maślan sodu). W skazane jest także podanie L-argini-
kloniczny i przebiegają z innym i objawami kliniczny
ny (przy wykluczeniu argininem ii) lub L-cytruliny
mi (częste - upośledzenie umysłowe, mikro- lub ma-
(w deficytach O TC i C PSl). W sytuacji szybkiego
krocefalia, dysfunkcja wątroby; rzadkie - łysienie,
narastania hiperam onem ii lub gdy stężenie amonia
podwichnięcie soczewek). Także padaczka lekoopor-
ku we krwi wynosi > 500 jimol/1, konieczna jest wcze
na zawsze powinna skłaniać do poszukiwania wro-
sna decyzja o pozaustrojowej eliminacji amoniaku
dzonych wrad m etabolizm u (tab. 8.4)
dostępnym i m etodam i (optymalnie hemodiafiltracja
8 . 1.8 ___________________________________________ lub hemodializa).
Kwasica metaboliczna & 1.10_____________________________________________
Kwasica m etaboliczna może wynikać z nerkowej lub Inne objawy kliniczne

jelitowej utraty dwuwęglanów albo z nagromadzenia
Do innych objawów klinicznych sugerujących wro
kwasów organicznych (w acyduriach organicznych)
dzone wady m etabolizm u należą m.in.:
lub kwasu mlekowego (w kwasicy mleczanowej)
Kwasica m etaboliczna pochodzenia nerkowego wy ■ obrzęk płodu - w niektórych chorobach lizoso-
stępuje m in. w cystynozie, zespole De Toniego-D e- malnych, defektach syntezy steroli, zaburzeniach
brego-Fanconiego (nie mylić z anemią Fanconiego), glikozylacji,
przewlekłej postaci tyrozynemii typu I, wrodzonej ■ makrocefalia - w chorobie Canavan, acydurii glu-
nietolerancji fruktozy czy acydurii metylomalono- tarowej typu I, acyduriach D- i L-2-hydroksygluta-
wej. Prostym i praktycznym param etrem wskazują rowej i zespole Zellwegera.
cym na acydurię organiczną jako przyczynę kwasicy ■ dziwny zapach - syropu klonowego w chorobie sy
metabolicznej jest zwiększona (> 16 m m ol/ 1) luka ropu klonowego, spoconych stóp wracydurii izowa-
anionowa, wyliczana ze wzoru [Na*] - [Cl~ + H C O 3]. lerianowej, rybi w trim etyloam inurii,
Inny w ażny param etr różnicujący etiologię kwa ■ opóźnienie rozwroju psychoruchowego - w wielu
sicy metabolicznej (ryc. 8 .2 ) stanowi ketoza - niska wrodzonych wadach m etabolizm u
(lub jej brak) występuje w zaburzeniach utleniania
kwasów tłuszczowych, a wyraźna np. w* defektach 8 2 ___________________________________________
ketolizy. ZABURZENIA M ETABOLIZM U
A M IN O K W A SÓ W
8.1.9____________________________________
Hiperamonemia &2J_______________________________________
Acydurię organiczne
Hiperam onem ia, czyli stężenie am oniaku we krwi
> 2 0 0 pmol/1 u noworodka i > 100 jimol/1 u starszego Acydurię organiczne to zaburzenia m etabolizm u po
dziecka, wymaga podjęcia pilnych działań diagno średniego, w których w organizmie gromadzą się
stycznych i terapeutycznych. Narastające stężenie kwasy karboksylowe wykrywane analizą profilu kwa
am oniaku u pacjenta z ostrą encefalopatią wskazuje sów organicznych w m oczu m etodą GC-MS. Bada
na zaburzenia cyklu mocznikowego, które należy niem uzupełniającym w diagnostyce jest analiza acy-
różnicować przede wszystkim z acyduriam i organicz lokarnityn w suchej kropli krwi m etodą MS/MS
nym i i zaburzeniam i m itochondrialnego spalania z typowym profilem dla danej acydurii organicznej
tłuszczów1,(ryc. 8.3). Ze względu na zagrożenie nieod Powyższe badania stanowią testy z wyboru w przy
?S1
'100 /741
W RODZONE WADY ,\ ETABOUZM U
padku podejrzenia tzw. klasycznej acydurii organicz Rokow-anie w acyduriach organicznych zależy od
nej, przebiegającej z objawami dysfunkcji wielonarzą- wielu czynników, w tym od genotypu, postaci cho
dowej N atom iast acydurie organiczne ujawniające roby, częstości epizodów dekompensacji, dynam iki
się jako izolowana encefalopatia (tzw. „mózgowe" acy rozwoju powikłań, stosowania się do zaleceń diete
durie organiczne - np acyduria glutarowa typu I. tycznych oraz postępowania w stanach pogorszenia
acyduria L-2-hydroksyglutarowa, encefalopatia etylo- klinicznego i biochemicznego
malonowa) m ożna rozpoznać wyłącznie na podsta
wie wydalania (czasem w nieznacznych ilościach) A cyduria m etylom alonow a
specyficznych m etabolitów stwierdzanego m etodą ang. methylmalonic aciduria *i
GC-MS. O stateczne potw ierdzenie rozpoznania acy
durii organicznej opiera się na oznaczeniu aktywno Zwiększona produkcja i wydalanie kwasu metyloma-
ści odpowiedniego enzym u i/lub analizie DNA. lonowego występuje wr w ielu chorobach wrodzonych
Zdecydowana większość acydurii organicznych dzie i nabytych (np. związanych z niedoborem w itam iny
dziczy się w sposób autosom alny recesywny. B]2). Najczęstszą monogenową przyczyną acydurii
Do najczęściej występujących acydurii organicz m etylomalonowej (dziedziczonej w sposób autoso
nych należą zaburzenia m etabolizm u aminokwasów m alny recesywmy) jest deficyt m utazy metylomalony-
rozgałęzionych, m in. acyduria metylom alonowa, lo-CoA z dw om a w ariantam i - całkowity niedobór
propionow a i izowalerianowa, a także 3-metylokroto- (Mut°) i kobalam inozależny z resztkową aktywnością
nyloglicynuria (patrz dalej). W yróżnia się postać no m utazy (M u f). Stwierdza się go u 1 50 0 0 0 żywo
worodkowy przebiegającą z zespołem intoksykacji urodzonych noworodków.
(najczęstszą), postać przewlekłą postępującą z upośle U chorych zwykle rozwija się zespół intoksykacji,
dzeniem rozwoju fizycznego i umysłowego oraz po przy nieprawidłow ym postępow aniu i braku diagno
stać przewlekłą z nawracającymi epizodam i śpiączki zy prowadzący do śpiączki i zgonu. Odlegle powikła
z towarzyszącą kwasicą ketonową. nia to głównie upośledzenie umysłowe, objawy poza-
Celem postępowania terapeutycznego w zespole piram idowe, osteoporoza i postępująca niewydolność
intoksykacji w przebiegu acydurii organicznych jest nerek.
przerwanie stanu katabolizm u poprzez zaprzestanie W profilu kwasów organicznych w m oczu stwier
podaży białka (jednak nie dłużej niż na 48 godzin) dza się wydalanie kwasu metylomalonowego, 3-hy-
z równoczesnym stałym wlewem glukozy i lipidów droksypropionowego i metylocytrynowego, a w pro
(patrz tab. 8.1). W czasie dekompensacji metabolicz filu acylokarnityn we krwi zwiększone stężenie
nej należy utrzym yw ać podaż hiperkaloryczną, tzn. propionylokarnityny. Poza tym w s tę p u ją podwyż
u noworodków 1 0 0 - 1 2 0 kcal/kg mc./dobę, a u star szone stężenie glicyny i alaniny wr osoczu, a także
szych dzieci 8 0 - 1 0 0 kcal/kg mc./dobę. znaczna niewyrównana kwasica metaboliczna.
W terapii przewlekłej postępowanie z wyboru sta Leczenie polega na ograniczeniu podaży białka na
nowi dieta z ograniczeniem białka naturalnego opar turalnego w diecie, stosowaniu preparatów bez izo-
ta na produktach niskobiałkowych i środkach spo leucyny, m etioniny, treoniny, waliny oraz L-karnity-
żywczych specjalnego przeznaczenia medycznego ny. M onitorowanie funkcji nerek, w związku z dietą
(food for special medical purpose, FSMP). Zapewnia ubogobiałkową i małą masą mięśniową pacjentów,
to urozm aiconą i zbilansowaną dietę, prom ującą pra pow inno być prowadzone poprzez oznaczanie GFR,
widłowy rozwój somatyczny i um ysłowy dziecka Sto a nie stężenia kreatyniny.
suje się też leki wspomagające „odtruwanie", np
L-karnitynę, glicynę (w acydurii izowalerianowej).
m etronidazol (w acydurii propionowej) czy kwas
karglum inow y (przy znacznej hiperam onem ii
w przebiegu acydurii). Zaleca się próby podawania
specyficznych w itam in lub kofaktorówr, np. hydro-
ksykobalaminy i pirydoksyny w acydurii metyloma-
lonowej czy biotyny w acydurii propionowej
1 0 1 /7 4 1
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u a m in o k w a s ó w
A cyduria propionow a 3-m etylokrotonyloglicynuria

ang. propionic aciduria ang. 3-methylcrotonylglycinuria
Deficyt karboksylazy propionylo-CoA (enzym u bio- Deficyt karboksylazy 3-metylokrotonylo-CoA (enzy

tynozależnego) występujący w populacji ogólnej m u biotynozależnego) występujący z częstością
z częstością 1 - 9 100 000. Dziedziczenie autosomal- 1 - 9 : 100 000 żywych urodzeń. Dziedziczenie auto
ne recesywne. Najczęściej pierwszym objawem jest somalne recesywne. Obecnie stanowi jedno z najczę
zespół intoksykacji, zwykle postępujący, prowadzący ściej stwierdzanych odchyleń w skriningu noworod
do śpiączki i zgonu. kowym m etodą MS/MS. Ostateczne rozpoznanie
W profilu kwasów organicznych w m oczu stwier zawsze wymaga wykluczenia obecności defektu
dza się kwas 3-hydroksypropionowy- i metylocytryno- u matki, tzw. matczynej 3-metylokrotonyloglicy-
wy, a we krwi zwiększone stężenie propionylokarni- nurii.
tyny, alaniny i glicyny (uprzednia nazwa acydurii Stwierdza się różnorodne objawy, od bardzo ła
propionowej tohiperglicynem ia ketotyczna). godnych do zagrażających życiu przypominających
Leczenie polega na ograniczeniu podaży białka na zespół Reyea. Obserwuje się wydalanie w moczu
turalnego w diecie i stosowaniu preparatów bez izo- 3-metylokrotonyloglicyny i kwasu 3-hydroksyizowa-
leucyny, m etioniny, treoniny, w aliny oraz L-karnity- lerianowego, a we krwi zwiększone stężenie hydroksy-
ny. Okresowo zaleca się podawanie m etronidazolu izowalerylokarnityny.
lub kolistyny w celu zmniejszenia produkcji kwasu W leczeniu stosuje się dietę z ograniczeniem leucy
propionowego i amoniaku przez bakterie jelitowe ny i L-karnitynę. U pacjentów zidentyfikowanych
W ystępują takie same powikłania jak w acydurii me- w skriningu noworodkowym wskazania do leczenia
tylomalonowej, a także często kardiom iopatia z zabu są kontrowersyjne w związku z nieudow odnioną pa-
rzeniami rytm u serca i zespół wydłużonego QT. togennością stwierdzanych nieprawidłowych wyni
ków badań biochemicznych
A cyduria izow alerianow a
ang. isovaleric aciduria A cyduria 3-m etyloglutakonow a
ang. 3-methylglutaconic aciduria
Deficyt dehydrogenazy izowaleiylo-CoA (enzymu
zależnego od FAD) występujący w* populacji ogólnej N iejednorodna grupa chorób przebiegających z wy
z częstością 1 : 100 000. Dziedziczenie autosom alne dalaniem kwasu 3-metyloglutakonowego z moczem.
recesywne. Zwykle rozwija się prowadzący do zgonu Rozróżnia się 5 typów tej acydurii:
zespół intoksykacji. W rzadszej postaci przewlekłej
■ typ I - wrodzony defekt katabolizm u leucyny (de
objawy są łagodniejsze. Czasem ograniczają się do
ficyt hydratazy 3-metyloglutakonylo-CoA), cha
opóźnienia rozwoju psychoruchowego z dłuższym
rakteryzuje się wolno postępującą leukoencefalo-
przeżyciem nawet bez leczenia. Pacjenci mają charak
patią (rzadko wykrywaną w wieku rozwojowym,
terystyczny zapach spoconych stóp.
zwykle później),
Ocenia się wydalanie z moczem kwasu 3-hydroksy-
■ typ II (zespół Bartha) - podłoże m itochondrialne,
izowalerianowego i izowaleryloglicyny, a w profilu
dziedziczony w sposób recesywny sprzężony
acylokarnityn kumulację izowalerylokarnityny.
z chrom osom em X, wywołany m utacjam i w genie
Leczenie - dieta z ograniczeniem białka naturalne
tafazyny, objawy to kardiomiopatia, opóźnione
go, w tym głównie leucyny, oraz suplem entacja glicy
wzrastanie i neutropenia.
ny i L-karnityny
■ typ III (zespół Costeffa) - defekt m itochon-
drialnego białka błonowego spowodowany m uta
cjami w genie OPA3, stwierdza się zanik nerwów
wzrokowych i objawy pozapiramidowe, w niektó
rych populacjach występuje z częstością nawet
1 : 10 0 0 0 ,
1 0 2 /7 4 1
W RODZONE WADV*NIETAECLIZMU
■ typ IV - przypadki acydurii 3-metyloglutakono- go z akrocyjanozą ortostatyczną i wybroczynam i

wej o nieznanej etiopatogenezie zalicza się do skórnym i (w encefalopatii etylomalonowej) Zaleca
typu IV, się przeprowadzenie próby leczenia ryboflawiną
■ typ V - opisywano kardiom iopatię rozstrzeniową w dawkach farmakologicznych.
z zaburzeniam i rytm u serca oraz niepostępującą
afaksją móżdżkowa, potw ierdzono związek 7 m u 8. 2.2
tacjami w genie DNAJC19. Hiperamonemie wrodzone
W e wszystkich typach leczenie jest wyłącznie obja H iperam onem ie wrodzone (pierw otne) są związane
wowe. z defektam i cyklu mocznikowego, w którym w wa
runkach prawidłowych am oniak przekształcany jest
A cyduria glutarowa typu I w mocznik. Rozróżnia się 6 deficytów enzym atycz
ang. glutaric aciduria type I nych związanych z cyklem mocznikowym. Ogólną
częstość ich występowania szacuje się na 1 : 800 0 u ro
Deficyt dehydrogenazy glutarylo-CoA - defekt na dzeń. W szystkie hiperam onem ie pierwotne, poza de
szlaku lizyny i tryptofanu, przekazywany w trybie au- ficytem O T C , który dziedziczy się w sposób sprzężo
tosomalnego recesywnego dziedziczenia. Częstość ny z chrom osom em X, są przekazywane jako cecha
jego występowania to ok. 1 : 50 000. Obserwuje się autosom alna recesywna.
makrocefalię z zanikiem m ózgu w okolicach czoło- W szystkie hiperam onem ie mają podobny obraz
wo-skroniowych i zespół pozapiramidowy. Najczę kliniczny. Mogą ujawniać się w każdym wieku, zwy
ściej u dziecka w wieku 6 - 1 8 miesięcy podczas in kle postępują aż do śpiączki. W okresie noworodko
fekcji rozwija się ostra encefalopatia, skutkująca wym objawy zawsze są znacznie nasilone i przy braku
nieodwracalnym i objawami neurologicznym i w po rozpoznania w krótkim czasie prowadzą do zgonu.
staci nasilonych ruchów dystonicznych i dyskinetycz- Dzieci rodzą się w stanie dobrym , ale w krótce po uro
nych. dzeniu tracą łaknienie, wym iotują, stają się senne
W badaniach laboratoryjnych notuje sie wydalanie Szybko narastają zaburzenia neurologiczne: drżenia,
w m oczu kwasu 3-hydroksyglutarowego i glutarowe- w zm ożone napięcie mięśniowe, opistotonus, napady
go, a także zwiększone stężenie glutarylokarnityny drgawek i śpiączka. Charakterystyczna jest hiperwen-
we krwi. tylacja, której wyraz stanowi zasadowica oddechowa.
Leczenie polega na zapobieganiu kryzie m etabo U noworodków^ urodzonych przedwcześnie może
licznej przez przestrzeganie zaleceń dotyczących sta ujaw nić się tzw. hiperam onem ia przejściowa, której
nów zagrożenia dekompensacją oraz na stosowaniu przebieg jest albo łagodny z dobrym rokowaniem,
diety ubogobiałkowej z ograniczeniem lizyny i tryp albo ciężki postępujący z niewydolnością oddechową,
tofanu, a także podawaniu dużych dawek L-karni- śpiączką i wczesnym zgonem.
tyny. H iperam onem ia jest jednym z elem entów zespołu
H H H . w którym stwierdza się też hiperornitynem ię
A cyduria etylom alonow a i hom ocytrulinurię. Dominujący objaw tego zaburze
ang. ethylm alonic aciduria nia stanowi nietolerancja białka, która, zwłaszcza
u noworodków karm ionych sztucznie, objawia się po
Zaburzenie o różnej etiologii, niekiedy przejściowe, urodzeniu wym iotami, drgawkami i stuporem .
o nieznanej częstości występowania. Stwierdza się O stateczne rozpoznanie defektów cyklu m oczni
wydalanie z moczem kwasu etylomalonowego kowego wymaga przeprowadzenia diagnostyki enzy
(w acydurii glutarowrej typu II też adypinowego) oraz matycznej (wykorzystując fibroblasty skór)'lub wyci
zwiększone stężenie butyrylokarnityny we krwi. O b nek w ątroby) i/lub analizy DNA.
raz kliniczny zależy od etiologii - od przypadków W hiperam onem iach w rodzonych skuteczność le
bezobjaw-owych (np. w deficycie SCAD), przez na czenia warunkowana jest jego wczesnym w droże
wracające w ym ioty (w acydurii glutarowej typu II) do niem. koniecznie przed wystąpieniem śpiączki. Tera
postępującego opóźnienia rozwoju psychoruchowe pia ma na celu jak najszybszą eliminację amoniaku
A
103 / 741
z organizm u, co w arunkuje zminim alizowanie ryzy D eficyt O T C

ka uszkodzeń O U N i zgonu. Najefektywniejszą me ang. orn ith in e transcarbam ylase deficiency
todę stanow i hemodializa. Inne to uruchom ienie al

ternatyw nych dróg m etabolicznych przez dożylne N iedobór transkarbam ylazy ornityny (OTC), tj. en
podanie benzoesanu sodu i fenylomaślanu czy fenylo- zym u wiążącego karbamydofosforan z ornitymą,
octanu sodu (w przypadku deficytu O TC i C.PS1) powoduje zablokowanie cyrklu mocznikowego na
oraz dożylnego preparatu argininy (we wszystkich etapie produkcji cytruliny. W ystępuje z częstością
przypadkach defektów cyklu mocznikowego z wyjąt 1 - 9 : 100 000. U hemizygotycznych pacjentów płci
kiem deficytu arginazy). Należy pam iętać o ograni męskiej przebieg choroby jest zwykle cięższy niż u he-
czeniu podaży białka w diecie przyr zachowaniu wyso terozygotycznych pacjentek, które mogą pozostawać
kiej liczby kalorii w postaci stężonej glukozy i lipidów bezobjawowe albo wykazywać bardzo łagodne obja
oraz o suplem entacji niezbędnych aminokwasów. wy kliniczne. Ujawnienie hiperam onem ii w okresie
W pewnych przypadkach m ożna rozważyć transplan noworodkowym świadczy o niepomyślnym rokowa
tację wątroby, ew. z wcześniejszym przeszczepem ko niu. Epizody hiperam onem ii występujące w wńeku
m órek wątroby. późniejszymi manifestują się wym iotam i z następują
cymi po nich objawami neurologicznymi, takim i jak
D eficyty CPS1 i N A G S ataksja, nadpobudliw ość i zaburzenia psychiczne.
ang. carbam ylphosphate synthase 1 and \-acety lg lu tam ate Czynnikam i prowokującym i te napady jest spozyrcie
synthase deficiencies dużej ilości białka lub stan katabolizm u wywołany
np. infekcją.
Deficyt syntazy karbam oilofosforanu 1 (C P S l) doty W badaniach laboratoryjnych stwierdza się znacz
czyć pierwszego etapu cyklu mocznikowego i zwany ną hiperam onem ię z wysokim stężeniem glutaminy
jest hiperam onem ią typu I C PSl jest aktywowana i alaniny oraz niskim cytrulinyr i argininy. M arkerem
przez N-acetyloglutaminian, wytwarzany dzięki syn- laboratoryjnym deficytu O TC jest wyraźne wydala
tazie N-acetyloglutam inianu (NAGS). Częstość wy nie kwasu orotowego z moczem. W diagnostyce przy
stępowania tyrch zaburzeń nie została ustalona. datny bywa test z allopurinolem , zwłaszcza w celu
Deficytyr C PSl i NAGS manifestują się podobnie identyfikacji nosicielstwa defektu. W ostatecznyrm
klinicznie i biochemicznie, choć notuje się znaczną rozpoznaniu m etodę z w yboru stanowi analiza DNA.
zm ienność obserwowanych objawrów i czasu ich ujaw Leczenie opisano wcześniej. Poza tyrm w przypad
nienia się Typowe cechy ostrej hiperam onem ii (łącz ku ciężkiej postaci deficytu O T C zamiast argininy
nie ze śpiączką i zgonem) mogą wystąpić w pierw wskazane jest stosowanie cytruliny
szych dobach żvcia lub dopiero w wieku dorosłym.
Opisano też objawy przewlekłej hiperam onem ii C ytrulinem ia typu I
z upośledzeniem rozwoju umysłowego. ang. citrullinaem ia type I
Badania laboratoryjne, poza podwyższonym stęże
niem am oniaku oraz wtórnie glutam iny i alaniny, nie Deficyt syntazy kwasu argininobursztynowego po
wykazują odchyleń. Nie stwierdza się zwykle acydu- wodujący gromadzenie się cytruliny. Nie ustalono
rii orotowrej. Podstawę rozpoznania stanowi obniżona częstości występowania tego defektu. O braz klinicz
aktywność NAGS lub C PSl w wątrobie lub potw ier ny jest niejednorodny, od ciężkiej postaci noworodko
dzenie molekularne. wej (źle rokującej) do bezobjawowego. Pacjenci z ła
Leczenie opisano powyżej. Poza tyrm w deficycie godną postacią choroby^ zwykle dobrze odpowiadają
NAGS skuteczna jest doustna podaż kwasu karglumi- na leczenie, choć nierzadko stwierdza się lekkie lub
nowego. um iarkowane upośledzenie umysłowe.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hiper
amonem ię i podwyższone stężenie cytruliny w oso
czu oraz um iarkowane wydalanie kwrasu orotowego
z moczem. Potwierdzenie rozpoznania stanowi ozna-
?SS
104 / 741
W RODZONE WADY NIETAECLIZMU
czenie aktywności enzym u w fibroblastach lub anali ny. N iedobór aktywności hydroksylazy fenyloalaniny
za DNA. lub jej kofaktora - tetrahydrobiopteryny (B H j, po
Leczenie opisano wcześniej. woduje nagromadzenie fenyloalaniny w płynach
ustrojowych i OUN. Hiperfenyloalaninem ia może
A cyduria argininobursztynianow a ujawnić się jako.
ang. argininosuccinic aciduria
■ klasyczna fenyloketonuria (stężenie fenyloalaniny
w osoczu > 1 2 0 0 jimol/ 1, tj. 20 mg/dl),
Deficyt liazy argininobursztynianowej, rozszczepia
■ łagodna fenyloketonuria (6 0 0 -1 2 0 0 ,umol/l),
jącej kwas argininobursztynow y do fum aranu i argi-
■ łagodna hiperfenyloalaninem ia (4 0 0 -6 0 0 pmol/1
niny. C horoba występuje z częstością 1 - 9 :1 0 0 0 000
lub mniej).
Stwierdza się upośledzenie umysłowe i powiększenie
w ątroby z jej włóknieniem. Zdarzają się ciężkie posta
Fenyloketonuria
cie noworodkowe. Typowe są kruche i kręcone włosy;
ang. phenylketonuńa (PKU)
w badaniu mikroskopowym zbliżone do trichorrhexis
nodosa.
Deficyt hydroksylazy fenyloalaniny skutkujący gro
Rozpoznanie ułatwia zidentyfikowanie w m oczu
m adzeniem się w organizmie fenyloalaniny, która wy
(albo w osoczu czy płynie mózgowo-rdzeniowym)
wiera toksyczny wpływ głównie na mózg. Defekt wy
znacznych ilości kwasu argininobursztynowego.
nika z mutacji w genie PAH (opisano ponad 600
Leczenie opisano wcześniej.
mutacji), dziedziczy się w sposób autosom alny rece-
sywny. W Polsce częstość występowania klasycznej
A rgininem ia
PKU to 1 : 8000. a razem z hiperfenyloalaninem ia -
ang. argininaem ia
1 : 4700 urodzeń.
W przypadku nierozpoznania choroby od ok. 3. mż.
Deficyt arginazy skutkujący gromadzeniem argini-
ulega zaham owaniu rozw^ój dziecka, pojawiają się wy
ny. Częstość jego występowania szacuje się na
sypki skórne, wymioty, nadpobudliwość, drgawki
< 1 : 1 0 0 0 000. O braz kliniczny różni się od innych
i małogłowie. dochodzi d o ciężkiego uszkodzenia mó
defektówrcyklu mocznikowego, tzn. rzadko ujawniają
zgu z głębokim upośledzeniem umysłowym. W niele-
się epizody ostrej hiperamonem ii. Typowe objawy to
czonej PKU iloraz inteligencji zwykle nie przekracza
upośledzenie umysłowe, postępująca tetrapareza
50. Charakterystyczny jest mysi zapach (wynikający
spastyczna, napady padaczkowe i ruchy choreoateto-
z gromadzenia się kwasu fenylooctowego). W przy
tyczne. Przebieg choroby jest podstępny, sugerujący
padku łagodnej fenyloketonurii u dzieci objawy roz
degeneracyjne schorzenie OU N. Rokowanie jest
wijają się później i wolniej (o ile nie są leczone) w po-
niekorzystne.
rówmaniu z fenyloketonurią klasyczną.
M etody diagnostyczne - zwykle wyraźne wydala
Klasyczna PKU jest pierwszą chorobą objętą skri-
nie kwasu orotowego z moczem. W badaniach bio
ningiem noworodkowym . W przeszłości stosowano
chem icznych charakterystyczna hiperargininem ia
test inhibicji bakteryjnej Guthriego, z czasem zastą
może być nieuchw ytna w okresie noworodkowym.
piony analizą fluorom etryczną i ostatnio m etodą
Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykazanie nie
MS/MS.
doboru aktywności arginazy w erytrocytach.
Po wykryciu w badaniu przesiewowym podwyż
Leczenie polega na stosowaniu diety ubogobiałko-
szonego stężenia fenyloalaniny wykonuje się oznacze
wej z ograniczeniem argininy.
nie ilościowe aminokwasów w osoczu. Jeśli wykazana
8.2.3___________________________________________ zostanie hiperfenyloalaninem ia z prawidłowym lub
obniżonym stężeniem tyrozyny, przeprowadza się
Zaburzenia metabolizmu fenyloalaniny
diagnostykę różnicową w kierunku deficytu BH.-.
i tyrozyny
Z chwilą zidentyfikowania PKU bezzwłocznie rozpo
Fenyloalanina spożywana w diecie, a niezużywana do czyna się leczenie dietą z ograniczeniem fenyloalani
syntezy białka, jest m etabolizowana w szlaku tyrozy ny z wykorzystaniem specjalnych mieszanek mleko-
256
105/741
zastępczych, co zapobiega uszkodzeniu OU N. U nie Pacjenci z niedoborem BH 4 identyfikowani są

mowląt ze stężeniem fenyloalaniny > 360 umol/1 w skriningu noworodkowym, a oznaczane stężenia
mieszanki te są zalecane, przy niższych stężeniach fenyloalaniny mogą nie różnić się od stwierdzanych
rekomendacje dotyczące diety eliminacyjnej różnią w klasycznej PKU Różnicowanie wymaga wówczas
się między krajami (podobnie jak stężenia fenyloala oceny wydalania neopteryny i biopteryny z moczem,
niny uznaw ane za kryterium diagnostyczne). obciążenia BH 4 oraz badań enzymatycznych.
W leczeniu stosuje się dietę z redukcją podaży fe-
Fenyloketonuria m atczyna nyloalaniny Celem terapii jest skorygowanie hiper
ang. m aternal phenylketonuria fenyloalaninemii i dostarczenie neurotransm iterów
lub ich prekursorów w mózgu.
Em briofetopatia obserwowana u dzieci m atek z nie-
leczoną hiperfenyloalaninemią. Częstość jej występo T yrozynem ia typu I
wania jest nieznana. U dzieci obserwuje się niską ang. tyrosinaem ia type I
masę urodzeniową, małogłowie. wrodzone wady
serca i upośledzenie umysłowe. Teratogenny wpływr Deficyt liazy fumaryloacetooctanu powodujący gro
hiperfenyloalaninem ii u ciężarnej na rozwój płodu madzenie fumaryloacetooctanu, bursztynyloacetooc-
powoduje u noworodka objawy zbliżone do stwier tanu i bursztynyloacetonu, które ham ują aktywność
dzanych w płodowym zespole alkoholowym (FAS). wielu enzymów (w tym dioksygenazy 4-hydroksyfeny-
Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego ob lopirogronianu i syntazy porfobilinogenu) i są toksycz
razu klinicznego u dziecka m atki z udokum entow a ne głównie dla wątroby i nerek. Częstość występowa
ną hiperfenyloalaninemią. nia tego defektu szacuje się na 0,05 : 100 000.
Zapobieganie fenyloketonurii matczynej polega na W postaci ostrej niemowlęcej dom inuje postępująca
stosowaniu przez chorą kobietę zbilansowanej diety niewydolność wątroby, a w przewlekłej tubulopatia
z ograniczeniem fenyloalaniny w okresie prekoncep- z krzywicą oporną na w itam inę D
cyjnym i podczas całej ciąży. Stężenie fenyloalaniny Biochemicznym m arkerem diagnostycznym tyro-
we krwi kobiety ciężarnej od 8 . tc. nie powinno prze zynemii typu I jest bursztynyloaceton wykrywany
kraczać 360 jimol/1 (optym alnie 1 2 0 -3 6 0 umol/1). w m oczu m etodą GC-MS. Ponadto stwierdza się
Z drugiej strony, jeśli u dziecka stwierdza się małogło podwyższone stężenie tyrozyny i kwasu 5-amino-
wie. należy wykluczyć obecność wcześniej nierozpo lewulinowego w płynach ustrojowych
znanej hiperfenyloalaninem ii u jego matki. W leczeniu stosuje się dietę z ograniczeniem feny
loalaniny i tyrozyny oraz nityzynon, który blokuje
D eficyt BH 4 szlak m etabolizm u tyrozyny, zapobiegając produkcji
ang. tetrahydrobiopterm deficiency bursztynyloacetonu. Dobre efekty lecznicze przynosi
też przeszczepienie wrątroby, szczególnie u pacjen
Tetrahydrobiopteryna ( B H j to kofaktor hydroksyla- tów, u których w przebiegu choroby rozwija się rak
zy fenyloalaniny. Opisano 4 defekty, zwane atypową wątrobowokomórkowy. W m onitorow aniu leczenia
fenyloketonuria, prowadzące do jej niedoboru, prze niezbędne jest więc regularne oznaczanie stężenia
biegające z hiperfenyloalaninemią. Najczęstszym a-fetoproteiny (AFP)
z nich jest deficyt syntazy 6 -pirogronylotetrahydro-
pteryny (PTPS), choć ogólna częstość ich występowa T yrozynem ia typu II
nia nie została oszacowana. ang. tyrosinaem ia y p e II
U pacjentów dom inują objawy neurologiczne
wiotkość, drgawki miokloniczne, ruchy dystoniczne Deficyt cytozolowej frakcji aminotransferazy tyrozyny
i zaburzenia połykania. M imo przestrzegania diety powodujący znaczne zwiększenie stężenia tyrozyny
pacjenci rozwijają objawy wynikające z niedoboru do- i w mniejszym stopniu fenyloalaniny z nadm iernym
pam iny i serotoniny. wydalaniem pochodnych kwasów 4-hydroksyfenylo-
?S7
106 / 741
W RODZONE WADYMETABCLIZMU
wych. Opisano < 1 0 0 przypadków choroby. Jest to C horoba syropu klonow ego
oczno-skórna postać tyrozynem ii manifestująca się ang. m apie syrup urine disease (MSUD)
hiperkeratozą dłoni i pcdleszwowej powierzchni stóp
oraz bolesnym owrzodzeniem rogówki z w tórnym N iedobór aktywności kom pleksu enzymatycznego
bliznowaceniem (wywołującym łzawienie i światło- dehydrogenazy a-ketokwasów o rozgałęzionych łań
wstręt). Objawy pojawiają się we wczesnym niem ow cuchach (z tiam iną jako jej kofaktorem ), który odpo
lęctwie. U niektórych pacjentów obserwuje się upo wiada za dekarboksylację leucyny, izoleucyny i wali-
śledzenie umysłowe lekkiego lub umiarkowanego n y W ystępuje z częstością ok. 1 : 200 000 urodzeń.
stopnia. Dziedziczy się w sposób autosom alny recesywny.
Diagnostyka polega na analizie aminokwasów Często rozwija się zespół intoksykacji (patrz
w osoczu m etodą ilościową. W leczeniu stosuje się tab. 8.1). Charakterystyczny jest słodki zapach przy
dietę z ograniczeniem tyrozyny i fenyloalaniny. pominający syrop klonowy, przyprawę Maggi lub pa
lony karmel, wyczuwalny w czasie dekompensacji
A lkaptonuria metabolicznej, zwłaszcza z m oczu pacjenta. W yróż
ang. alkaptonuria nia się kilka fenotypów choroby - klasyczny (naj
częstszy i najcięższy), przepuszczający, pośredni, tia-
Deficyt oksydazy kwasu homogentyzynowego (al- minozależny i związany z deficytem podjednostki E 3
kaptonu), który gromadzi się w organizmie i jest wy (dehydrogenazy dihydrolipoamidowej). O d fenotypu
dalany z moczem Stąd też inna nazwa tej choroby - zależy przebieg schorzenia. Stany wzmożonego kata
hom ogentyzynuria. Częstość jej występowania bolizm u (np. infekcja) mogą wywołać ciężką dekom-
szacuje się na 0,3 : 1 00 0 0 0 pensację m etaboliczną z kwasicą ketonową, obrzę
Defekt ujawnia się zm ianą koloru m oczu (o ile ma kiem mózgu i zgonem.
on odczyn zasadowy), zauważalną jako ciemnienie W badaniach laboratoryjnych stwierdza się ketozę,
pieluch pozostających na powietrzu. C harakte ew. z kwasicą metaboliczną. Rozpoznanie MSUD
rystyczne objawy kliniczne, tj zapalenie stawów ustala się na podstawie stw ierdzenia wysokiego stęże
i ochronoza (czyli niebieskawoczarne przebarwienie nia aminokwasów rozgałęzionych (szczególnie leucy
tkanki łącznej), występuje w wieku dorosłym ny) z obecnością alloizoleucyny i korespondujących
Diagnostyka polega na ocenie profilu kwasów or a-ketokwasów we krwi i moczu.
ganicznych w moczu. Nie ma skutecznego leczenia, Leczenie w stanie ciężkiej dekompensacji m etabo
choć rozpoczęto próby leczenia nityzynonem. licznej polega na szybkim usunięciu toksycznych me
tabolitów drogą hemodializy, ew. dializy otrzew no
8.2.4__________________________________________ wej (mniej skuteczna), z równoległą niezbędną
Zaburzenia metabolizmu aminokwasów podażą kaloryczną realizowaną przez stałe dożylne
rozgałęzionych wlewy glukozy i lipidów, koniecznie pod kontrolą po
ziom u wszystkich aminokwasów w osoczu. W stanie
Aminokwasy rozgałęzione, tj leucyna, izoleucyna
wyrównania m etabolicznego postępow anie z wyboru
i walina, razem z bursztynylokoenzym em A (CoA)
stanowi dieta niskobiałkowa z wykorzystaniem spe
stanowią ważne źródło substratów- do glukoneogene-
cjalnych preparatów eliminacyjnych z ograniczeniem
zy. Do zaburzeń dotyczących m etabolizm u amino
aminokwasów rozgałęzionych. Odległe rokowanie
kwasów rozgałęzionych zalicza się klasyczne acydurie
w MSUD jest ostrożne.
organiczne (patrz rozdz. 8.2.1 „Acydurie organicz
ne"),. chorobę syropu klonowego i różne choroby m in. 8.2.5__________________________________________
związane z m etabolizm em w itam in (np. kobalaminy
Zaburzenia metabolizmu aminokwasów
i biotyny) (patrz dalej).
siarkowych i kobalaminy
M etabolizm kobalaminy (w itam iny B:2) jest wielo
etapowy i powiązany ściśle z m etabolizm em am ino
kwasów siarkowych (m etionina, homocysteina). Ko-
7SS
1 0 7 /7 4 1
balamina pełni m in. funkcję kofaktora dla syntazy 8.2.6______________________________________________________

m etioniny (jako metylokobalamina) i m utazy mety- Zaburzenia metabolizmu glicyny
lomalonylo-CoA (jako adenozylokobalamina).
H iperglicynem ia nieketotyczna
Niedobór w itam iny Bu najczęściej ma podłoże ży
ang. nonketotic hyperglycinemia
wieniowe - wynika z restrykcyjnej diety wegetariań
skiej lub wegańskiej. Nieraz stwierdza się go u dzieci
N iedobór jednego z białek (najczęściej białka P) syste
karmionych piersią przez m atki stosujące taką dietę
m u enzymatycznego rozszczepiającego glicynę do
lub z zaburzonym m etabolizmem kobalaminy.
amoniaku i dw utlenku węgla. Częstość występowa
Genetyczne przyczyny deficytu kobalaminy to
nia defektu szacuje się na 1 - 9 : 1 0 0 0 000. Sposób
m in. kilka defektów jej wchłaniania i transportu,
dziedziczenia autosomalny recesywny.
w tym zaburzenia m etabolizm u wew nątrzkom órko
Klasyczna noworodkowa postać choroby ujawnia
wego. Niektóre z nich manifestują się wyłącznie acy-
się ciężkimi, nasilającymi się objawami neurologicz
durią metylomalonową lub hiperhomocysteinemią,
nymi w postaci opornych na leczenie drgawek (często
a inne współistnieniem tych obu zaburzeń.
mioklonicznych) i/lub bezdechami. W zapisie EEG
Leczenie zależy od postaci zaburzeń m etabolizmu
najczęściej opisywane są zmiany o typie „iglica-fala
kobalaminy i aminokwasów siarkowych. Podaje się
wolna" albo hipsarytmia.
hydroksykobalaminę. betainę, kwas foliowy i/lub
Atypowe postacie hiperglicynemii nieketotycznej
L-karnitynę
charakteryzują się późniejszym wiekiem ujawnienia
się objawrów i mniejszym stopniem upośledzenia
H om ocystynuria
umysłowego, niekiedy bez drgawek Opisano też po
ang. hom ocystinuria
stać przejściową choroby.
Podstawę rozpoznania defektu stanowi wykazanie
Deficyt (3-syntazy cystationiny wywołujący znaczny
wysokiego stężenia glicyny w płynie mózgowo-rdze
nadm iar homocysteiny z podwyższonym stężeniem
niowym w stosunku do osocza (stosunek > 0,08)
m etioniny we krwi oraz niedobór cysteiny i cystatio
Nie ma skutecznej terapii. Wskazana jest próba za
niny Szacowana częstość występowania tego defektu
stosowania dekstrom etorfanu i benzoesanu sodu
to 1 : 335 000 urodzeń z dużą zmiennością regional
w celu zmniejszenia stężenia glicyny w osoczu, co
ną. Sposób dziedziczenia autosomalny recesywny.
u niektórych pacjentów, szczególnie tych z łagodniej
Fenotyp przypom ina zespół Marfana W cześnie poja
szą postacią choroby, może być korzystne. Nie należy
wiają się postępująca krótkowzroczność, podwichnię-
stosować kwasu walproinowego.
cie soczewek, osteoporoza i padaczka. W połowie
przypadków stwierdza się upośledzenie rozwoju 8.2.7__________________________________________
umysłowego. Najpoważniejsze powikłanie, niejedno
Zaburzenia transportu aminokwasów
krotnie będące przyczyną zgonu, stanowią epizody
zakrzepowo-zatorowe związane z toksycznym wypły Lizynuryczna nietolerancja białka
wem hiperhom ocysteinemii na śródbłonek naczyń ang. lysinuric protein intolerance
i płytki krwi Ryzyko wystąpienia zakrzepu jest pro

porcjonalne do stężenia homocysteiny we krwi. Defekt absorpcji zwrotnej w jelicie i nerkach amino
Stwierdza się znaczne podwyższenie stężenia ho kwasów dw u zasadowych, tj. lizyny, argininy i ornity-
mocysteiny oraz podwyższone stężenie metioniny ny. Około połowa opisanych przypadków pochodzi
i obniżone cysteiny, a także dodatni wynik badania z Finlandii.
moczu na obecność aminokwasów siarkowych. Objawy kliniczne to niechęć do jedzenia pokar
Leczenie rozpoczyna się od podawania witam iny mów wysokobiałkowych, wymioty i przewlekła bie
Bg i kwasu foliowego. Jeśli takie postępowanie jest gunka, hepatosplenomegalia, zahamowanie rozwoju
nieskuteczne, zaleca się dietę z ograniczeniem m etio fizycznego, osteoporoza, przewlekłe zmiany śród
niny, stosowanie betainy, w itam iny B12 i w itam iny C. miąższowe w płucach i upośledzenie umysłowe.
Możliwe są epizody hiperamonemii.
259
108/741
■WRODZONE W.ADYMETABCLIZMU
Stwierdza się hiperam onem ię i zwiększone wyda 8 3 ______________________________________________

lanie kwasu orotowego z moczem, ale tylko po posił ZABURZENIA METABOLIZMU
ku białkowym. Stężenie aminokwasów dwuzasado- ENERGETYCZNEGO
wych w osoczu jest zwykle nieznacznie obniżone
8.3.1___________________________________________
przy wyraźnie zwiększonym ich wydalaniu z mo
czem (szczególnie lizyny). N otuje się też podwyższo
Choroby mitochondrialne
ne stężenie ferrytyny i aktywność LDH w e krwi.
Częstość występowania chorób m itochondrialnych
Leczenie - dieta niskobiałkowa z suplem entacją
szacuje się na 1 8000. Są to defekty produkcji lub
cytruliny.
magazynowania energii spowodowane mutacjami
8 .2.8_____________________________________________ w* genomie jądrowym lub m itochondrialnym , które
wywołują zmianę budow y białek biorących udział
Zaburzenia metabolizmu biotyny
w procesie fosforylacji oksydacyjnej. M utacje w m ito
D eficyt biotynidazy chondrialnym D N A (m tD N A ) stanowią 10-20%
ang. biotim dase deficiency wszystkich genetycznie uw arunkow anych zaburzeń
m itochondrialnych i dziedziczą się w linii matczynej.
Złożony deficyt karboksylaz (late-onset m ultiple car- M utacje w genach kodujących polipeptydy dotyczą
boxvlase deficiency) ujawniający się najczęściej bezpośrednio białek związanych z łańcuchem odde
w wieku kilku miesięcy. Proces karboksylacji takich chowym, a m utacje w genach kodujących m itochon-
substancji jak 3-metylokrotonylokoenzym A, pro- drialny tR N A (transportujący kwas rybonukleinowy)
pionylokoenzym A, acetylokoenzym A czy kwas wiążą się z nim pośrednio Są to m utacje punktow e
pirogronowy jest zależny od biotyny. W deficycie bio- Poza nim i wyróżnia się zm iany o typie przearanżowa-
tynidazy stw ierdza się niedostateczne uwalnianie nia dużych fragm entów genów (delecje i duplikacje)
biotyny z połączenia z białkami, co skutkuje niedobo i zmniejszenia liczby kopii m tD N A (deplecje).
rem aktywności wielu karboksylaz uczestniczących U dzieci choroby m itochondrialne częściej wyni
w m etabolizm ie węglowodanów, tłuszczów i białek. kają z mutacji w genach jądrowego DNA (nDNA),
Jego częstość występowania szacuje się na 1 : 6 0 000 a więc przekazywane są autosom alnie recesywnie, po
urodzeń. dobnie jak zespoły deplecji m itochondrialnego DNA
Stwierdza się przede wszystkim objawy ze strony (patrz str. 261).
układu nerwowego (drgawki, hipotonia, ataksja) Chorobę m itochondrialną należy podejrzewać
i skóry (wysypki, łysienie). Często obserwuje się nie- wtedy, gdy objawy kliniczne dotyczą wielu różnych
dosłuch i niedow idzenie (naw et przy suplem entacji układów, ale też nie m ożna jej wykluczyć w przypad
bioty na) Choroba postępuje, prowadząc do niewy ku izolowanego objawu, głównie ze strony narządów
dolności wielonarządow-ej i zgonu. o najbardziej aktywnym m etabolizmie energetycz
W m oczu m etodą GC-MS rejestruje się wydalanie nym. Nierzadko pojawiają się objawy z kręgu kilku
kwasu 3-hydroksyizowalerianowego, metylokrotony- zespołów określanych akronim am i, m in.:
loglicyny i kwasu metylocytrynowego oraz podwyż
■ MELAS (m itochondrial myopathy, encephalopa-
szone stężenie C5-OH-karnityny. W ystępuje też nie
thy, lactic acidosis, stroke-like episodes) - miopatia
dobór aktywności biotynidazy w suchej kropli krwi
m itochondrialna, encefalopatia, kwasica mlecza-
(analiza jakościowa) lub w surowicy krwi (analiza ilo
nowa, epizody przypominające udar,
ściowa).
■ MERRF (myoclonic epilepsy, ragged-red fibers) -
Leczenie polega na stałym stosowaniu doustnie
padaczka miokloniczna, poszarpane czerwone
biotyny w dawkach farmakologicznych. Należy dopa
włókna mięśniowe.
sować dawki indywidualnie do pacjenta, aby nie za
■ NARP (neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa)
chodziła kum ulacja biocytyny - m etabolitu biotyny
- neuropatia, ataksja, zwyrodnienie barwnikowe
o szkodliwym działaniu na narząd wzroku i słuchu.
siatkówki.
ia r \
1 0 9 /7 4 1
ro zdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u e n e r g e t y c z n e g o
■ D ID M O A D (diabetes insipidus, diabetes mellitus, IV kom pleksu łańcucha oddechowego (CO X ) dzie
optic atrophy, deafness), inaczej zespół W olfram a dziczoną autosom alnie recesywnie.
- moczówka prosta, cukrzyca, zanik nerw u w zro Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się w okresie
kowego, głuchota. niemowlęcym. Są to wym ioty, słaby przyrost masy
ciała, obniżone napięcie mięśniowe i drżenia, a po
M arkerem biochem icznym chorób m itochondrial-
tem zaburzenia oddychania (hiperwentylacja, bezde
nych jest kwasica m leczanow i, choć nie we wszyst
chy) i dyskoordynacja ruchów gałek ocznych. Stwier
kich defektach się ją wykrywa. Kluczowy m etabolit,
dza się obustronne sym etryczne zajęcie stru k tu r
pozostający w rów now adze z mleczanem, to pirogro-
podkorowych, pnia mózgu i rdzenia kręgowego. C ho
nian - stosunek m leczanu do pirogronianu > 20 su
roba postępuje z okresam i remisji i zaostrzeń (związa
geruje chorobę m itochondrialną, ale zaleca się wcze
nych zwykle z infekcjami). W zaawansowanej fazie
śniejsze w ykluczenie różnych w tórnych przyczyn
obserwuje się objawy pozapiram idowe, móżdżkowe,
kwasicy m leczanowej (patrz ryc. 8.2). Znaczenie dia
opuszkowe i niewydolność oddechową
gnostyczne m a stw ierdzenie podwyższonego stężenia
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwy
mleczanów w płynie mózgowo-rdzeniowym lub
kle kwasicę m leczanow i z hiperalaninem ią oraz alka-
w badaniu protonow ej spektroskopii rezonansu m a
lozę oddechową z hipokapnią, która z czasem zm ie
gnetycznego (HM RS) mózgu. C o więcej, według
nia się w kwasicę mieszaną. W ykonuje się też badania
ostatnich doniesień, kreatyna widoczna w takim ob
enzym atyczne i m olekularne. W związku z dużą czę
razowaniu może być potencjalnym biom arkerem dys
stością występowania w populacjach słowiańskich
funkcji m itochondriów . Badania neuroobrazowe,
(zwłaszcza w Polsce) delecji c.845_846delC T obec
głównie MR mózgu, są zalecane, chociaż ich wynik
nie zaleca się rozpoczynanie diagnostyki polskich pa
zwykle jest niespecyficzny; wykazuje cechy leukody-
cjentów z zespołem Leigha od poszukiwania tego po
strofii i/lub zanik m ózgu czy m óżdżku.
wszechnego defektu.
Przy podejrzeniu m itochondrialnego podłoża
choroby pacjenta najważniejszy p unkt diagnostyki
stanowi ocena bioptatu mięśnia szkieletowego w ba Zespół deplecji D N A m ito ch o n d rialn eg o
daniach histologicznych, histochem icznych, ultra- ang. mitochondrial D N A depletion syndrome
strukturalnych, proteom icznych i enzym atycznych
łańcucha oddechowego. Do charakterystycznych od Defekty dziedziczone w sposób autosom alny rece-
chyleń w obrazie patom orfologicznym mięśnia nale sywny, polegające na m utacjach w genach D N A jądro
żą obecność poszarpanych włókien czerwonych (rag- wego, kontrolujących biosyntezę D N A m itochon
ged-red fibers) lub niebieskich (ragged-blue fibers), drialnego oraz pulę nukleotydów. W zajętych
rozlany lub mozaikowy deficyt oksydazy cytochrom u tkankach stw ierdza się zmniejszenie liczby kopii
(CO X ), grom adzenie lipidów i zagęszczenia podbło- m tD N A . Zidentyfikow ano dotychczas kilka genów
nowe enzymów oksydacyjnych. zaangażowanych w patofizjologię tej choroby, m in
W chorobach m itochondrialnych nie ma obecnie D G U O K . M PV17J POLG1, C10orf2: SUCLG1,
możliwości leczenia przyczynowego Podaje się anty- SU C LA2, TP. A N T 1 i TK2. Częstość występowania
oksydanty. Należy unikać pochodnych kwasu wal- choroby jest nieznana W yróżnia się jej postać mięś
proinowego, sytuacji stresowych dla dziecka i inten niową, mózgowo-mięśniową i wątrobowo-mózgową.
sywnej rehabilitacji Do typowych objawrów należą ciężka postępująca dys
funkcja wątroby, aż do jej niewydolności, hipoglike-
Z espół Leigha mia i sym ptom y neurologiczne o różnym nasileniu.
ang. Leigh syndrome Opisano też izolowane deplecje m tD N A w mięśniach
szkieletowych i m ięśniu sercowym, a także deplecje
H eterogenna etiologicznie choroba m itochondrialna nabyte, np. w skutek przyjm owania niektórych leków.
występująca z częstością 1 : 36 0 0 0 urodzeń. M utacje Najczęściej choroba postępuje z niepom yślnym ro
patogenne dotyczą zarów no nDNA, jak i m tDNA. kowaniem, choć możliwie jest też dłuższe przeżycie
Biochemicznie najczęściej stwierdza się dysfunkcję Jedną z jej postaci stanow i zespół A lpersa-H uttenlo-
110/741
WRODZONE \VADV*NETAECLIZMU
chera, w którego spektrum znajdują się padaczka le- oporna z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego,
kooporna i nieodwracalna niewydolność wątroby, a w uogólnionym zaburzeniu odwodorowania (z to
często indukowana zastosowaniem walproinianu. warzyszącą acydurią etylomalonowo-adypinową) -
M etody diagnostyczne - ocena stopnia deplecji wTodzone malformacje mózgu i nerek. Okresowo
w tkance wątroby i mięśnia oraz analiza DNA. Lecze pojawiające się wymioty zawsze wymagają wyklucze
nie jest objawowe. Kontrowersje wzbudzają ew. wska nia FAOD, najlepiej poprzez zabezpieczenie podczas
zania do przeszczepienia wątroby. napadu suchej kropli krwi na profil acylokarnityn
i porcji moczu na profil kwasów organicznych.
Czułym biomarkerem dekompensacji metabolicz
8.3.2___________________________________ nej jest zwiększona aktywność kinazy kreatynowej.
Z a b u rz e n ia u tle n ia n ia k w asó w W wynikach pozostałych badań laboratoryjnych,
poza hipoglikemią hipoketotyczna, stwierdza się hi-
tłu sz cz o w y ch i k eto g en ezy
pertransaminazemię, zaburzenia krzepnięcia oraz
Defekty utleniania (spalania) kwasów tłuszczowych nieznacznego stopnia hiperamonemię, hiperurike-
(fatty acid oxidation defect, FAOD) należą do zabu mię i hipermleczanemię Stężenie wolnej karnityny
rzeń m etabolizmu energetycznego. Dotyczą trans we krwi i w moczu jest obniżone, bo stanowi ona sub-
portu substratów do m itochondrium (defekty wy strat do produkcji estrów- karnityny, które gromadzą
chw ytu karnityny i transportu przez błonę się w ustroju. Ich rodzaj zależy od defektu - każdy
m itochondrialną) albo zużytkowania substratów FAOD ma charakterystyczny profil acylokarnityn.
w macierzy mitochondrialnej (zaburzenia f-oksyda- Analiza suchej kropli krwi metodą MS/MS jest ba
cji kwasów tłuszczowych). Czynnikiem prowokują daniem z wyboru przy podejrzeniu mitochondrial-
cym ujawnienie się objawów klinicznych jest stan nych FAOD Badanie pomocnicze to analiza profilu
wzmożonego katabolizmu, w praktyce najczęściej kwasów^ organicznych w moczu m etodą GC-MS, któ
przedłużone głodzenie, infekcja lub szczepienie, ale ra w epizodach dekompensacji FAOD ujawnia acydu-
także wysiłek fizyczny, nagłe ochłodzenie czy stres rię dwukarboksylową i hydroksydwu kar boksy Iową
Konsekwencję zablokowania spalania tłuszczów z nieproporcjonalnie małąketonurią.
w m itochondrium lub defektów ketogenezy stanowi Ostateczne rozpoznanie wymaga przeprowadze
brak produkcji ketonów w wątrobie, które w stanic nia badań cnzvmatycznych w fibroblastach skóry lub
głodzenia są najważniejszym źródłem energii, zwłasz limfocytach krwi obwodowej albo analizy molekular
cza dla mózgu i mięśnia sercowego. Dlatego pojawia nej. W przypadku defektów spalania średniołańcu-
się hipoglikemia hipoketotyczna, stwarzająca zagro chowych i długołańcuchowych kwasów tłuszczo
żenie rozwoju neuroglikopenii, a nawet wystąpienia wych ocena DN A może być pierwszym i jedynym
nagłego zgonu. Należy podkreślić, że pacjenci z zabu badaniem koniecznym do potwierdzenia choroby
rzeniami P-oksydacji kwasów tłuszczowych mogą być (o ile zidentyfikowana zostanie obecność patogennej
w stanie zagrożenia życia jeszcze zanim ujawni się hi mutacji w postaci homozygotycznej).
poglikemia. Zespół nagłej śmierci niemowlęcia i stany Postępowaniem z wyboru w czasie dekompensacji
zagrożenia życia z zaburzeniami oddychania są typo klinicznej w przebiegu FAOD jest podaż kalorii w po
we dla FAOD i ketogenezy. staci stężonej glukozy (po uzyskaniu dostępu do żyły
W obrazie klinicznym dom inują objawy ze strony centralnej), a w przypadku hiperglikemii zastosowa
wątroby (zespół objawów przypominający zespół nie insuliny w ciągłym wlewie bez podawania lipidów
Reyea), mięśni (męczliwość, słabość, hipotonia, po dożylnie. Cel takiego postępowania to dostarczenie
wysiłkowe bóle kończyn dolnych z rabdomiolizą) organizmowi wystarczającej ilości glukozy, aby sty
oraz mięśnia sercowego (zaburzenia rytm u serca, kar- mulować sekrecję insuliny do stężeń hamujących li-
diomiopatia rozstrzeniowi lub przerostow i, wysięk polizę. W skazane są hospitalizacje prewencyjne (np.
w osierdziu). Ponadto w deficycie LCHAD (patrz przy infekcjach i w innych stanach przebiegających ze
str. 263) występują zwyrodnienie barwnikowe siat zwiększonym katabolizmem), by móc wcześnie pod
kówki i naczyniówki oraz polineuropatia obwodowa, jąć powyższe działania odwTacające katabolizm,
w deficycie SC AD (patrz str. 264) - padaczka leko- a promujące anabolizm
262
111/741
ROZDZI AŁ 8 IZ a b u r z en ia METABOLIZMU ENERGETYCZNEGO
W leczeniu przewlekłym zaleca się przede wszyst klinicznego), miopatię, zwyrodnienie barwnikowe
kim unikanie przedłużonego głodzenia i dietę nor- siatkówki i obwodową polineuropatię. Zaburzenia
mokaloryczną z ograniczeniem tłuszczów. Czasem rytm u serca w postaci tachykardii zatokowej i zespołu
wprowadza się do diety polimery glukozy, aby -wydłu wydłużonego QT, wymagające farmakoterapii i mo
żyć przerwy w karmieniu (zwłaszcza w nocy). Suple- nitorowania kardiologicznego, mogą zagrażać nagłym
mentacjatriglicerydów średniołańcuchowych (MCT) zgonem Męczliwość, zwłaszcza po wysiłku fizycz
jest zalecana w zaburzeniach utleniania kwasów nym. i bóle mięśni przebiegają z rabdomiolizą.
tłuszczowych o długim łańcuchu, a przeciwwskazana W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hipo-
w defekcie spalania średniołańcuchowych kwasów glikemię hipoketotyczną z hipertransaminazemią,
tłuszczowych (deficyt MCAD). Rola M CT polega hiperamonemią, obniżonym stężeniem wolnej karni
nie tylko na omijaniu miejsca bloku enzymatycznego, tyny i podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej,
ale także na hamowaniu toksycznych pochodnych czasem z mioglobinurią, zaburzeniami krzepnięcia,
karnityny. kwasicą mleczanową i hiperurikemią. W okresach
W FAOD obserwuje się niedobór wolnej karnity między napadami wszystkie wyniki podstawowych
ny Można próbować go wyrównać, lecz należy to czy badań laboratoryjnych mogą być prawidłowe. Rozpo
nić z dużą ostrożnością u pacjentów z defektami na znanie sugeruje charakterystyczny profil acylokarni-
poziomie długich łańcuchów wrobec prawdopodob tyn we krwi, a potwierdza wykrycie mutacji
nego kardiotoksycznego działania długołańcucho c. 1528G>C w genie kodującym podjednostkę a
wych estrów karnityny. W niektórych FAOD (np. de [HADHA) lub stwierdzenie obniżenia aktywności
ficyt wielu dehydrogenaz acylo-CoA i deficyt SC AD) LCHAD w fibroblastach skóry.
poprawę obserwnje się przy podawaniu ryboflawiny Ogólne zasady leczenia nie odbiegają od tych zale
w dużvch dawkach. canych w innych FAOD (patrz wcześniej). Dieta obej
muje zredukowaną podaż długołańcuchowych kwa
sów tłuszczowych, ale nie < 10 %, aby zminimalizować
ryzyko niedoboru niezbędnych nienasyconych kwa
Deficyt LCFiAD sów tłuszczowych. L-karnityna powinna być stosowa
ang. long-cham 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase na bardzc ostrożnie ze względu na prawdopodobne
(LCHAD) deficiency kardiotoksyczne działanie długołańcuchowych acylo-
karnityn.
Niedobór dehydrogenazy- 3-hydroks)-acyk4coenzymu A
długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. W Polsce
jest to najczęstszy defekt z grupy FAOD. Częstość
jego występowania oszacowana na podstawie badań Deficyt YLCAD
molekularnych wr kierunku mutacji powszechnej ang. very long-chain acyl-CoA dehydrogenase (YLCAD)
c l 5 28G>C wynosi 1 : 1 1 8 330 (w kraju) i 1: 16 900 deficiencr
(w regionie Kaszub). Może występować jako izolowa
ny niedobór enzymu (jak u wszystkich dotychczas Niedobór dehydrogenaz)- acylokoenzymu A kwasów
zdiagnozowanych polskich pacjentów) lub w połącze tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach, który sta-
niu z deficytem tiolazy 3-ketoacylo-CoA i hydratazy nowri defekt 1. etapu spirali P-oksydacji. Częstość jego
2-enoilo-CoA jako deficyt białka trójfunkcyjnego występowania nie została ustalona. W obrazie kli
Pacjenci z deficytem LCHAD częściej pochodzą nicznym dominują miopatia i kardiomiopatia, rza
z porodów przedwczesnych i wykazują zahamowanie dziej nawracający zespół Reyea ze śpiączką i hipo-
wewnątrzmacicznego wzrastania Pierwsze objawy glikemią hipoketotyczną. Epizody rabdomiolizy
pojawiają się zwykle w okresie niemowlęcym. Do ty prowokowane są przez wysiłek fizyczny, infekcję, gło
powego obrazu klinicznego choroby zalicza się hepa- dzenie, oziębienie lub stres. Przebieg choroby bywa
topatię (zespół objawów przypominający zespół różny, od ciężkiej niewydolności mięśnia sercowego
Reyea), kardiomiopatie (przerostowa lub rozstrze- u niemowlęcia do łagodnych bólów wysiłkowych
niową, która może ustępować po wyrównaniu stanu u osoby dorosłej.
263
112/741
WRODZONE WADY" NETAEOLIZMU
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedo Deficyt SCA D

bór wolnej karnityny z charakterystycznym nagroma ang. short-chain acyl-CoA dehydrogenase (SCAD)
dzeniem pochodnych C 14-OH-karnityny. Leczenie deficiency
jest takie jak w deficycie LCHAD.
Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A krótko-
Deficyt M C A D łańcuchowych kwasów tłuszczowych to defekt o kwe
ang. medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) stionowanym znaczeniu klinicznym, dziedziczony
deficiency autosomalnie recesywme, spowodowany głównie
mutacjami typu missense, ale też dwoma tzw. warian
Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A średnio- tam i podatności. Częstość jego występowania nie zo
łańcuchowych kwasów tłuszczowych stanowi naj stała dotychczas ustalona. Do najczęstszych objawów
częstszy defekt FAOD, szczególnie w krajach Europy należą opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgaw
Zachodniej , gdzie częstość jego występowania docho ki i obniżone napięcie mięśniowe. Opisywano rów
dzi do 1 : 6000 urodzeń. Większość pacjentów to ho- nież zespół objawów przypominający zespół Reye'a,
m o zygoty powszechnej mutacji o typie missense cechy dysmorficzne, małogłowie, skoliozę, miopatię,
c.985A>G. wzmożone napięcie mięśniowe, neuropatię aksonal-
Głównie występuje manifestacja wątrobowa defi ną, oftalmoplegię, napadową rabdomiolizę i objawy
cytu MCAD, rzadziej 1. objaw stanowi kardiomiopa- psychotyczne. Przebieg naturalny jest różnorodny, od
tia. Zwykle przy infekcji obserwuje się wymioty, apa bezobjawow-ego do padaczki lekoopornej i wczesnego
tię i senność (do śpiączki), nierzadko SIDS. Aż 25% zgonu.
pierwszych epizodów choroby kończy się zgonem. M etody diagnostyczne - acyduria etylomalonowa
Z wiekiem okresy dekompensacji metabolicznej wy i podwyższone stężenie butyrylokarnityny we krwi.
stępują rzadziej. Defekt może pozostać bezobjawowy, Rozpoznanie potwierdza się m etodam i enzymatycz
o ile zachowane są regularne posiłki i unika się gło nymi w fibroblastach skóry i przez analizę DNA.
dzenia. Leczenie jak w innych FAOD z próbą leczenia ry-
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się typo boflawiną w dużych dawkach.
wy profil acylokarnityn z nagromadzeniem pochod
nych C 6 , C 8 i CIO karnityny ze zwiększonym sto D e fic y t w ie lu d e h y d ro g e n a z
sunkiem C 8 do C 10. W moczu wykrywa się acydurię acylokoenzym u A
dwukarboksylową oraz heksanoiloglicynę (biomar- ang. multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency
ker deficytu MCAD) i inne pochodne glicyny. Możli
wa jest analiza DN A w kierunku obecności powszech Uogólniony deficyt wielu dehydrogenaz acylo-CoA,
nej mutacji i/lub wykazanie niedoboru aktywności spowodowany zaburzeniem flawoproteinozależnego
enzymatycznej w fibroblastach lub limfocytach. transportu elektronów lub deficytem oksydoreduk-
Leczenie polega na unikaniu przedłużonego gło tazy flawoproteiny przenoszącej elektrony. Choroba
dzenia. Podczas infekcji czy innych stanów mogących zwana jest też acydurią glutarową typu II. Częstość
sprowokować dekompensację metaboliczną należy jej występowania nie została ustalona.
natychm iast wdrożyć działania prewencyjne (patrz W yróżnia się 2 fenotypy choroby:
str. 252). Suplementację karnityny zaleca się tylko
■ ciężki o wczesnym początku - może współwystę
w przypadku bardzo niskich stężeń wolnej karnityny.
pować 7 wadami wrodzonymi (torhielowatość ne
.
Z chwilą ustalenia rozpoznania deficytu M CAD ro
rek. dysmorfia twarzcczaszki), objawy to senność
kowanie jest bardzo dobre, o ile pacjent przestrzega
(do śpiączki włącznie), wymioty, wiotkość, dys
zaleceń.
funkcja wątroby i charakterystyczny zapach spoco
nych stóp, rokowanie jest niepomyślne,
■ łagodny o późnym początku - nawracające wymio
ty, napady senności, zaburzenia czynności wątro-
264
1 1 3 /7 4 1
ROZDZI AŁ 8 I Z a b u r z e n ia METABOLIZMU ENERGETYCZNEGO
by. obniżone napięcie mięśniowe ze słabą toleran kwasica kanalikowa i podwyższona aktywność kinazy
cją wysiłku, objawy psychotyczne w wieku kreatynowej, czasem z rabdomiolizą. Objawy związa
dorosłym ne są zwykle z przedłużającym się głodzeniem.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się prawi
W diagnostyce najistotniejsza jest ocena wydalania
dłowe lub zwiększone stężenie karnityny, zarówno
z moczem kwasów glutarowego. adypinowego i etylo-
wolnej, jak i całkowitej, w surowicy krwi, co różnicuje
malonowego. Leczenie polega na unikaniu przedłu
deficyt CPT1 z innymi FAOD
żonego głodzenia, a w postaci łagodnej zaleca się też
Leczenie polega na unikaniu przedłużonego gło
podawanie ryboflawiny w dawkach farmakologicz
dzenia.
nych.
D eficyt C A C T
Deficyt tran sp o rtera karnityny
ang. carnitine-acylcarnitine translocase deficiency
ang. carnitine transporter deficiency
Defekt transportu przez wewnętrzną błonę mito-

Dysfunkcja sodozależnego transportera karnityny
chondrialną za pośrednictwem translokazy karni-
w mięśniach, nerkach, leukocytach i fibroblastach,
tynoacylokarnitynowej kodowanej przez gen
kodowanego przez gen SLC22A5 Częstość występo
SLC25A20. Częstość jego występowania nie została
wania defektu nie została ustalona. Wyróżnia się dwa
ustalona.
fenotypy kliniczne. Pierwszy ujawnia się wcześnie
Choroba zwykle ujawnia się w okresie noworodko
jako ostra dekompensacja metaboliczna z hipoglike-
wym. Stwierdza się uszkodzenie wątroby z hipoglike
mią hipoketotyczną, cechami uszkodzenia wątroby
mią hipoketotyczną oraz ciężką kardiomiopatię z za
i czasem kardiomiopatią i/lub słabością mięśni.
burzeniam i rytm u serca, nierzadko o przebiegu
W drugim od ok. 3. rż. występują postępujące objawy
letalnym. Większość pacjentów um iera wcześnie,
kardiomiopatii, często aż do niewydolności mięśnia
jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Opisano poje
sercowego. Niekiedy stwierdza się przebieg bezobja-
dyncze przypadki łagodnego fenotypu choroby
wowy.
W profilu acylokarnityn notuje się podwyższone
W badaniach obserwuje się znaczne zmniejszenie
stężenie długołańcuchowych acylokarnityn z wtór
stężenia karnityny wolnej i całkowitej we krwi z nie
nym niedoborem karnityny wolnej
prawidłowym wskaźnikiem kanalikowej reabsorpcji
wolnej karnityny (< 98%) i obniżonym stężeniem
dzenia.
wszystkich acylokarnityn we krwi.
Leczenie polega na stałej suplementacji L-karnity-
D eficyt C PT2
ny (1 0 0 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych)
ang. carnitine palmitoyltransferase 2 (CPT2) deficiency
i unikaniu przedłużonego głodzenia.
Niedobór palmitoilotransferazy karnitynow*ej 2 skut

D eficyt CPT1 kujący zaburzeniem utleniania długołańcuchowych
ang. carnitine palmitoyltransferase 1 (CPT1) deficiency kwasów* tłuszczowych. Jest to najczęściej występujący
u dorosłych defekt z grupy FAOD. a także najczęstsze
Niedobórpalmitoilotransferazykarnitynowej 1 to za zaburzenie metabolizmu lipidów z zajęciem mięśni
burzenie transestryfikacji estrów* acylo-CoA do es szkieletowych.
trów karnitynowych. Deficyt może dotyczyć każdej W klasycznej postaci deficyt CPT2 klinicznie
z 3 różniących się ekspresją tkankowy izoform enzy ujawnia się u młodych mężczyzn (chociaż choroba
m u (A - najczęstszy, B, C) Częstość występowania dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny).
choroby nie została ustalona. Stwierdza się zespół W ystępuje napadowa słabość mięśni z mioglobinurią
Reyea z hipoglikemią hipoketotyczną, czasem z na i podwyższoną aktywnością enzymów mięśniowych
wracającymi ciężkimi kryzami hipoglikemicznymi (nierzadko z konsekwencją w postaci niewydolności
doprowadzającymi do znacznego upośledzenia um y nerek), pojawiająca się po nasilonym wysiłku fizycz
słowego, a nawet zgonu. Mogą występować dystalna nym. czasem też po przedłużonym głodzeniu, w prze
265
1 1 4 /7 4 1
WRODZONE WAEYMETABOUZMU
biegu infekcji, stresu czy ekspozycji na zimno. W po D eficyt G A M T

staci ciężkiej u noworodków pojawia się ostra ang. guanidinoacetate methyltransferase (GAMT)
niewydolność wątroby z hipoglikemią hipoketotycz- deficiency
ną oraz zaburzeniam i czynności mięśnia sercowego.
W postaci młodzieńczej obserwuje się objawy ze stro Deficyt metylotransferazy kwasu guanidynooctowe-
ny wątroby, serca i mięśni go, czyli defekt 2. etapu biosyntezy kreatyny. Czę
M etody diagnostyczne - bezpośrednie badanie ak stość jego występowania nie została ustalona. Do ob
tywności C PT 2 i analiza molekularna (w klasycznej razu klinicznego należą opóźnienie rozwoju ze
postaci najczęstsza jest mutacja SI 13L). znacznym opóźnieniem mowy, obniżone napięcie
Leczenie polega na unikaniu przedłużonego gło mięśniowe, zaburzenia zachowania z cechami auty
dzenia. stycznymi i padaczka. W ykonuje się spektroskopię
MR mózgu. Stwierdza się obniżenie stężenia kreaty
8.3.3__________________________________________ ny ze zwiększonym stężeniem kwasu guanidynoocto-
Zaburzenia biosyntezy wego w płynach ustrojowych.
i transportu kreatyny Leczenie to suplementacja kreatyny i ornityny
oraz dieta z ograniczeniem podaży argininy.
Do zaburzeń biosyntezy kreatyny zalicza się dziedzi
czone w sposób autosomalny recesywny deficyt ami-
D eficyt C RTR
dynotransferazy arginina : glicyna (AGAT) i deficyt
ang. creatine transporter (CRTR) deficiency
metylotransferazy guanidynooctanu (GAMT). Za
wychwyt kreatyny przez mózg i mięśnie odpowiada
Defekt transportera kreatyny SLC 6 A 8 o nieustalonej
transporter kreatyny (CRTR) - jego defekt (sprzężo
częstości występowania. Szacuje się, że defekt może
ny z chrom osomem X) jest najczęstszym w tej grupie
być przyczyną izolowanego upośledzenia umysłowe
wrodzonych wad metabolizmu.
go sprzężonego z chromosomem X u 1-3% chłop
Badanie diagnostyczne zalecane w zaburzeniach
ców. Stwierdza się opóźnienie rozwoju z upośledzo
biosyntezy i transportu kreatyny to spektroskopia re
nym rozwojem mowy i padaczką oraz zachowaniami
zonansu magnetycznego mózgu in vivo, która wyka
autystycznymi. Należy wykonać spektroskopię MR.
zuje brak lub redukcję sygnału odpowiadającego kre-
Diagnostycznym param etrem jest podwyższony sto
atynie i fosfokreatynie.
sunek kreatyny do kreatyniny w moczu. Natom iast
stężenie kwasu guanidynooctowego mieści się zwykle
D eficyt AGAT
w granicach normy.
ang. arginine : glydne amidinotransferase (AGAT)
Zalecana w leczeniu suplementacja kreatyną
deficiency
w wysokich dawkach jest często nieskuteczna. Podej
muje się próby z podażą argininy i glicyny.
Deficyt amidynotransferazy arginina : glicyna, czyli
defekt 1 etapu biosyntezy kreatyny. Częstość jego
występowania nie została ustalona. W opisanych do 8 A ___________________________________________
tychczas kilku przypadkach zawsze stwierdzano ZABURZENIA METABOLIZMU
opóźnienie rozwoju ze szczególnie upośledzonym WĘGLOWODANÓW
rozwojem mowy.
Należy wykonać spektroskopię MR. W badaniach M etabolizm węglowodanów- obejmuje szlaki związa
laboratoryjnych obserwuje się obniżenie stężenia kre ne z takimi procesami biochemicznymi jak glikoge-
atyny, ew. kreatyniny i ich prekursora (kwasu guani- noliza, glikoliza, glukoneogeneza czy fosforylacja
dynooctowego) w płynach ustrojowych. oksydacyjna. Podstawowy substrat energetyczny tych
Leczeniem z wyboru jest suplementacja kreatyny, przem ian stanowi glukoza. Jest ona w drodze glikoli
która (o ile zastosowana wcześnie) skutecznie odbu zy katabolizowana w cytozolu do pirogronianu, który
dowuje pulę kreatyny w organizmie, w tym również zostaje przetransportow any do m itochondrium ,
w mózgu. a tam ulega utlenieniu w cyklu Krebsa. Pirogronian
266
115/741
ROZDZI AŁ 8 I Z a b u r z e n ia METABOLIZMU WĘGLOWODANÓW
ulega przekształceniu w procesie glukoneogenezy do z zakażeniem bakteriami Gram-ujemnymi (głównie

szczawiooctanu. który po przeniesieniu do cytozolu £. coli). Zaburzona jest chemotaksja granulocytów.
zostaje zużyty do syntezy glukozo- 6 -fosforanu, który Przebieg naturalny
z kolei podlega konwersji do glukozy w retikulum Nieleczona galaktozemia powoduje zaćmę, postępu
endoplazmatycznym albo zostaje zmagazynowany jące wyniszczenie, objawy uszkodzenia O U N i zgon.
w postaci glikogenu w wątrobie i mięśniach. Ekspozycja płodu z galaktozemią na zwiększone stę
żenie galaktozy może skutkować wystąpieniem za
8 .4 .1 _________________________________________________________________________ ćmy już przy urodzeniu.
Zaburzenia metabolizmu galaktozy Metody diagnostyczne
i fruktozy Stwierdza się hipoglikemię z cukrom oczem niegluko-
zowym, kwasicą metaboliczną i cechami dysfunkcji
Do defektów m etabolizm u galaktozy i fruktozy nale
kanalika proksymalnego. Rozpoznanie ustala się na
żą wrodzone nietolerancje tych cukrów, w których
podstawie wykazania braku aktywności urydylo
objawy kliniczne ujawniają się po podaży laktozy
transferazy galaktozo-l-fosforanu w suchej kropli
(w przypadku galaktozemii), fruktozy lub sacharozy
krwi lub erytrocytach, ew. w związku z wykryciem
fw przypadku fruktozem ii), a także rzadsze wrodzo
kumulacji galaktozo-l-fosforanu w tym samym m ate
ne wady m etabolizm u - deficyt galaktokinazy, defi
riale. W arunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku
cyt epimerazy urydynodifosfogalaktozy i izolowana
badania enzymatycznego jest nieprzetaczanie masy
fruktozuria (o bezobjawowym przebiegu)
erytrocytarnej pacjentow-i na 3 miesiące przed pobra
niem krwi. Jeśli ten w arunek nie został spełniony,
G alaktozem ia klasyczna
przy podejrzeniu galaktozemii klasycznej należy za
ang. classical gaiactosemia
stosować dietę eliminacyjną, a krew pobrać po 3 m ie
siącach od przetoczenia masy erytrocytarnej.
Definicja
Alternatywną m etodę diagnostyczną u dziecka na
W rodzona nietolerancja galaktozy (dziedziczona
diecie ogólnej stanowi analiza izoform transferyny
w sposób autosom alny recesywny) spowodowana de
w surowicy krwi w kierunku w tórnych zaburzeń
ficytem urydylotransferazy galaktozo- 1-fosforanu
glikozylacji Badaniem pomocniczym (wstępnym)
wynikającym z mutacji w genie G A LT
może być analiza moczu na obecność substancji redu
Epidemiologia
kujących
W Europie występuje z częstością od 1 23 000 do
Leczenie
1 : 44 000 urodzeń i wpniektórych krajach jest rozpo
Dieta bezlaktozowa, w praktyce z ograniczeniem ga
znawana w drodze skriningu noworodkowego
laktozy.
Etiologia I patogeneza
Powikłania I rokowanie
Najczęstsze mutacje to p .Q 1 8 8 R i p.K285N. W yróż
Naw et mim o przestrzegania diety i wczesnego rozpo
nia się też w arianty D uarte 1 i D uarte 2, będące alle-
częcia właściwego leczenia, nawet u bezobjawowych
licznymi odm ianami genu GALT, powodujące obni
pacjentów wykrytych w skriningu noworodkowym,
żenie aktywności enzym u (a nie jego całkowity
obserwuje się odległe powikłania choroby w postaci:
deficyt) w erytrocytach, bez konsekwencji klinicz
niedoboru wzrostu, upośledzonego rozwoju umysło
nych.
wego, apraksji, ataksji, osteoporozy czy niewydolno
Obraz kliniczny
ści hormonalnej jajników-.
Po rozpoczęciu karmienia mlekiem gromadzący się
galaktozo- 1-fosforan działa toksycznie na wątrobę,
nerki i soczewkę oka. Noworodek rozwija objawy kli
niczne nietolerancji w postaci wymiotów, biegunki
oraz nasilonej i/lub przedłużonej żółtaczki. Stan ogól
ny dziecka gwałtownie się pogarsza, stwierdza się he-
patosplenomegalię, szybko dochodzi do niewydolno
ści wątroby. Często występuje posocznica związana
267
116/741
WRODZONE WADY .\ ETABOUZM U
D ziedziczna nietolerancja fruktozy Rokowanie

ang. hereditary fructose intolerance W arunkiem dobrego rokowania jest ścisłe przestrze
ganie diety w leczeniu przewlekłym.
Definicja
W rodzony defekt m etabolizm u fruktozy wynikający 8.4.2__________________________________________
z niedoboru aldolazy fruktozo - 1-fosforanu (aldola-
Glikogenozy
zaB).
Epidemiologia Glikogenozy (choroby spichrzeniowe glikogenu, gly-
Częstość występowania to 1 20 0 0 0 - 3 0 000 uro cogen storage diseases. GSD) dziedziczą się w sposób
dzeń. autosom alny recesywny z wyjątkiem typu IXa, który
Etiologia I patogeneza dziedziczy się w sposób sprzężony z chrom oso
Zidentyfikowano 3 powszechne mutacje w genie m em X. W yróżnia się wiele typów glikogenoz, od
ALD OB, spośród których w ponad połowie przypad typu O (deficyt syntazy glikogenu powodujący nie
ków występuje mutacja p.A l 50P, wywołujące deficyt spichrzanie a niedobór glikogenu) do typu X V (defi
aldolazy fruktozo-1-fosforanu. Dziedziczenie autoso- cyt glikogeniny). Różnią się one między sobą patome-
malne recesywne chanizmem. Mogą występować zaburzenia syntezy
Obraz kliniczny lub degradacji glikogenu, a także defekty glikolizy
W ystępują dysfunkcja w ątroby i tubulopatia (podob lub uwalniania glukozy. W zależności od dom inują
nie jak w galaktozemii). W zależności od ilości spoży cych objawów klinicznych wyodrębniono 3 fenotypy
tej fruktozy lub sacharozy objawy mogą być łagodne choroby:
(izolowana żółtaczka) lub bardzo ciężkie (postępują
■ wątrobowy - przebiegający z hepatomegalią, opóź
ca niewydolność wątroby). Charakterystyczna jest
nieniem wzrastania i hipoglikemią,
awersja do pokarmów zawierających fruktozę (np
■ mięśniowy - z męczliwością, nietolerancją wysił
owoce, jarzyny, słodycze) i związany z tym brak
ku i rabdomiolizą,
próchnicy u dzieci. U większości pacjentów obserwu
■ mieszany - wrątrobowo-mięśniowy lub mięśnio-
je się objawy nietolerancji pokarmowej w postaci wy
wo-sercowy z kardiomiopatią.
miotów, biegunki, niezadowa lającego przyrostu masy
ciała, bólów brzucha i wzdęć (u dzieci starszych). Hipoglikemią występuje po różnym, w zależności
Nierzadko błędnie rozpoznawane jest zwężenie od typu glikogenozy, czasie głodzenia i jest zwykle
odźwiernika lub choroba refluksowa przełyku. bezobjawowa
Metody diagnostyczne Skumulowaną częstość występowania GSD szacu
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hipoglike- je się na 1 : 20 000 urodzeń. Rozpoznanie ustala się
mię. hipocholesterolemię, hipofosfatemię, hiperuri- na podstawie analizy DN A oraz badań enzymatycz
kemię i kwasicę metaboliczną z cechami dysfunkcji nych w krwinkach i bioptacie wątroby czy mięśnia,
kanalika proksymalnego i hepatopatii Ostateczne w których również wykrywa się spichrzanie glikoge
rozpoznanie ustala się na podstawie analizy DNA. nu. Czasem pomocne bywają testy obciążeniowe
Jeśli jej wynik nie daje jednoznacznej odpowiedzi, z dożylną glukozą i glukagonem. ale interpretacja
należy rozważyć badanie aktywności aldolazy frukto uzyskiwanych wyników wymaga doświadczenia
zo- 1-fosforanu w wątrobie (w praktyce rzadko nie Poniżej opisano typy glikogenoz, które u dzieci wy
zbędne). Przydatne badanie stanowi ocena wzoru stępują względnie często.
izoform transferyny w surowicy krwi, o ile próbka
krwi pobrana jest w trakcie diety zwykłej. G likogenoza typu I
Leczenie ang. glycogen storage disease type I
Dieta z eliminacją fruktozy powoduje szybką popra
wę kliniczną z ustąpieniem objawów nietolerancji, Definicja
normalizacją wyników badań biochemicznych i unik GSD związana z deficytem glukozo- 6 -fosfatazy (typ
nięciem powikłań w postaci tubulopatii i hepatopatii. la) lub translokazy glukozo- 6 -fosforanu (typ Ib).
268
117/741
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u w ę g l o w o d a n ó w
Epidemiologia Leczenie
Częstość występowania nieustalona. Typ la stwierdza Cele leczenia to zapobieganie hipoglikemii i uzyska
się częściej. nie najbardziej zbliżonych do prawidłowych wyni
Etiologia I patogeneza ków badań laboratoryjnych. Powyższe zalecenia są
Dziedziczona autosomalnie recesywnie mutacja realizowane poprzez częste spożywanie posiłków (co
w genie kodującym glukozo-6 -fosfatazę lub transloka- 2 - 3 godziny) w ciągu dnia, zapewnienie stałej poda
zę glukozo-6 -fosforanu skutkująca niedoborem tych ży glukozy we wlewach dożołądkowych oraz dodawa
enzymów i upośledzeniem glikogenolizy oraz zabu nie do jedzenia polimerów glukozy (maltodekstryna
rzeniami glukoneogenezy. - Fantomalt, surowa skrobia kukurydziana). Obo
Obraz kliniczny wiązuje dieta z ograniczeniem tłuszczów, laktozy
Choroba ujawnia się w okresie wczesnoniemowlę- i fruktozy, gdyż zarówno galaktoza, jak i fruktoza są
cym hipoglikemią po 1 - 2 godzinach od posiłku. metabolizowane przez system glukozo-6 -fosforanu,
Charakterystyczne są niedobór wzrostu, zwiększony nasilając hipermleczanemię Pacjent powinien pozo
obwód brzucha, okrągła twarz, hepatomegalia i ne- stawać pod stałą opieką dietetyka. W związku z du
fromegalia. W GSD typu Ib dodatkowo występują żym prawdopodobieństwem wystąpienia poważnych
neutropenia, dysfunkcja leukocytów, częste infekcje powikłań brzusznych wr GSD typu Ib gastrostomia
0 ciężkim przebiegu (głównie skóry i błon śluzowych) jest przeciwwskazana.
1 biegunki, a także nieswoiste zapalenie jelit i nawrra- Z powodu neutropenii stosowany jest okresowo
cające krwawienia z nosa (związane z dysfunkcją pły czynnik stymulujący powstawanie granulocytówr
tek krwi). (G-CSF).
Metody diagnostyczne Powikłania I rokowanie
W badaniach laboratoryjnych - hipoglikemią, kwasi Do odległych powikłań należą hiperfiltracja nerek
ca metaboliczna z podwyższonym stężeniem kwasu prowadząca do białkomoczu i czasem niewydolności
mlekowego, hiperurikem ia oraz podwyższone stęże nerek, rozwój gruczolaka wątroby z możliwą trans
nie cholesterolu i/lub triglicerydów*. Do niedawna formacją do raka w^ątrobowokomórkowego, osteopo
uważano, że nawêt utrzym ujące się zaburzenia lipi roza i bardzo rzadko nadciśnienie płucne.
dowa w GSD typu I nie powodują zwiększonego ryzy
ka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowe- Glikogenoza typu II (choroba Pompego)
go, ostatnio wykazano jednak u tych pacjentów ang. glycogen storage disease type II (Pompę disease)
pogrubienie kompleksu błona środkow a-błona we
wnętrzna ściany tętnicy szyjnej Definicja
W GSD typu I po dożylnym obciążeniu glukozą GSD wynikająca z niedoboru a-l ,4-glukozydazy.
obserwuje się obniżenie stężenia mleczanów^, a gluka- Epidemiologia
gon nie powoduje reakcji hiperglikemicznej. Częstość występowania postaci niemowlęcej szacuje
W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania ko się na 1 : 138 0 0 0 urodzeń, a postaci dorosłych na
nieczne jest oznaczenie aktywności defektywnych 1 : 5 7 0 0 0 urodzeń.
enzymów w bioptacie wątroby i/lub analiza DNA. Etiologia I patogeneza
Wykrycie braku aktywności glukozo-6 -fosfatazy Deficyt a-l ,4-glukozydazy (kwaśnej maltazy), dzie
w świeżym i mrożonym bioptacie wątroby wskazuje dziczący się w sposób autosomalny recesywny, powo
na rozpoznanie GSD typu la, natomiast wykrycie dujący wewnątrzlizosomalne spichrzanie estrów cho
braku aktywności glukozo-6 -fosfatazy w świeżym lesterolu i triglicerydów.
bioptacie wątroby, a prawidłowej aktywmości Obraz kliniczny
w tkance mrożonej sugeruje GSD typu Ib Badanie W postaci niemowlęcej choroba ujawnia się wkrótce
histopatologiczne ujawnia często stłuszczenie wą po urodzeniu kardiomegalią z postępującą kardio-
troby i spichrzanie glikogenu np. w barwieniu meto miopatią, uogólnioną wiotkością i wczesną niewydol
dą PAS. nością oddechowo-krążeniową i przy braku leczenia
269
1 1 8 /7 4 1
WRODZONE W.ADYWETABCLIZMU
enzymatycznego ma niepomyślne rokowanie W po G likogenoza typu III

staci dorosłych choroba Pompego ma wolniejszy prze ang. glycogen storage disease type III
bieg. Pierwsze objawy występują w różnym wieku i są
to osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dol Deficyt enzym u odszczepiającego glikogen. tj.
nych, grzbietu, przepony i mięśni oddechowych. Pa am ylo-l, 6 -glukozydazy. Występuje z częstością
cjenci wymagają pomocy przy poruszaniu się oraz 1 : 100 000 urodzeń. W yróżnia się 4 typy choroby,
w miarę postępu choroby wspomagania oddychania z których najpowszechniejsze są Ilia i Illb. Typ Ilia -
w postaci wentylacji mechanicznej. W postaci doro fenotyp wątrobowo-mięśmowy, ujawnia się w nie
słych nie obserwuje się kardiomegalii, a rokowanie mowlęctwie. Przypomina klinicznie GSD typu I, jed
jest korzystniejsze niż w postaci niemowlęcej. nak przebiega łagodniej. Stwierdza się mniej nasiloną
Przebieg naturalny hipoglikemię (po 4 - 6 godzinach od posiłku), brak
Nasilenie i czas wystąpienia objawrów klinicznych podwyższonego stężenia kwasu mlekowego (ozna
uwarunkowane są poziomem aktywności kwaśnej czanego na czczo) i kwasu moczowego, brak dysfunk
maltazy w organizmie pacjenta. cji nerek, a także często poprawę stanu klinicznego
Metody diagnostyczne w dzieciństwie, choć szczególnie u starszych pacjen
Aktywność kwaśnej maltazy w leukocytach lub su tów pojawiają się hepatomegalia oraz cechy miopatii.
chej kropli krwi < 1% w postaci niemowlęcej, < 10 %, kardiom iopatii i/lub neuropatii. W typie Illb objawy
gdy choroba zaczyna się w wieku młodzieńczym, kliniczne są ograniczone do wątroby.
i < 40% u dorosłych. Prostym i przydatnym (zwłasz W badaniach laboratoryjnych stwierdza się znacz
cza u dzieci niekarmionych piersią) badaniem jest ną hipertransam inazem ię i wrzrost stężenia kwasu
ocena wydalania oligosacharydów w porcji moczu mlekowego w teście dożylnego obciążenia glukozą.
z charakterystycznym nieprawidłowym ich wzorem. Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga po
Różnicowanie twierdzenia deficytu amylo-l ,6 -glukozydazy w leu
Choroba Pompego wymaga różnicowania z chorobą kocytach, wątrobie, mięśniach lub fibroblastach
Danona, spowodowaną mutacją w genie LAMP2 z wykryciem gromadzenia glikogenu.
i dysfunkcją lizosomalnego białka błonowego, wystę Celem leczenia jest utrzym anie normoglikemii,
pującą głównie u mężczyzn. U objawowych kobiet przez uruchom ienie gluko.neogenezy, tj. stosowanie
przebieg jest łagodniejszy. diety wysokobiałkowej.
Leczenie
W czesne zdiagnozowanie choroby umożliwia zasto G likogenoza typu IV
sowanie enzymatycznej terapii substytucyjnej prepa ang. glycogen storage disease type IV
ratem alglukozydaza a. (Myozyme, Lumizyme).
Powikłania Deficyt enzymu rozgałęziającego glikogen (amy-
W postaci niemowlęcej niewydolność krążeniowo- lo-l,4-l,6-transglukozydazy) skutkujący spichrza-
-oddechowa, a w postaci późnej - postępujące osła niem toksycznej dla wątroby amylopektyny. Szacowa
bienie mięśni szkieletowych (szczególnie grzbietu, na częstość występowania tego defektu wynosi
kończyn dolnych oraz przepony i mięśni oddecho 6 1 000 000. W klasycznej postaci stwierdza się he-
wych). patomegalię i postępujące uszkodzenie wątroby z jej
Rokowanie włóknieniem, aż do rozwoju marskości i niewydolno
Rokowanie zależy od stopnia zajęcia narządów^ we ści już we wczesnym dzieciństwie. GSD typu IV
wnętrznych. Postać późna choroby ma korzystniejsze może też przebiegać z mniej nasilonymi cechami he-
rokowanie niż postać niemowlęca i wolniejszy prze patopatii albo z objawami nerwowo-mięśniowymi
bieg Objawy mogą wystąpić w dowolnym okresie ży czy z kardiomiopatią.
cia, niekiedy nawet po 50. rż. Istotnym czynnikiem Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu histo
rokowniczym jest ustalenie genotypu, zwłaszcza logicznego wątroby i oceny aktywności enzymu
w późnej postaci choroby w leukocytach, wątrobie, mięśniu lub fibroblastach.
270
119/741
ROZDZI AŁ 8 I Z a b u r z e n ia METABOLIZMU WĘGLOWODANÓW
W typowej postaci GSD typu IV należy rozważyć G likogenoza typu XI

transplantację w ątroby ang. glycogen storage disease type XI
G likogenoza typu V Defekt transportera glukozy GLUT2 (glucose trans

ang. glycogen storage disease n-pe V porter 2) kodowanego przez gen SLC2A2.
Częstość występowania choroby nie została ustalo
Deficyt mięśniowej fosforylazy glikogenowej. W wie na. Ujawnia się ona jako zespół De Toniego-D ebre-
ku rozwojowym występuje bardzo rzadko. Objawy to go—Fanconiego, tj. cechami dysfunkcji proksymalne-
męczliwość i bóle mięśni z rabdomiolizą oraz charak go kanalika nerkowego - fosfaturią, aminoacydurią,
terystyczny tzw. drugi oddech, czyli możliwość kon glikozurią i kwasicą metaboliczną, co manifestuje się
tynuacji podjętego wysiłku fizycznego po krótkim objawami krzywicy hipofosfatemicznej z niedobo
odpoczynku. Podstawę diagnostyki stanowi stwier rem wzrostu, opóźnionym dojrzewaniem, a także he-
dzenie powysiłkowego wzrostu aktywności kinazy patomegalią i ew. nefromegalią. Charakterystyczne są
kreatynowej z mioglobinurią, a także badanie enzy nietolerancja galaktozy, kwasica mleczanowa oraz h i
matyczne w bioptacie mięśnia lub analiza DNA. Pa poglikemia na czczo bez odpowiedzi na glukagon.
cjentom zaleca się kontrolowanie wysiłku fizycznego Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się w analizie
DNA.
G likogenozy typu V I i IX Leczenie polega na regularnym spożywaniu posił
ang. glycogen storage disease type VI and IX ków, ograniczeniu podaży galaktozy w diecie, stoso
w aniu polimerów glukozy i objawowej terapii tubulo-
Glikogenoza typu VI związana jest z deficytem wą patii.
trobowej fosforylazy glikogenowej, a typu IX z deficy
tem kinazy fosforylazy b. Kinaza fosforylazy składa
się z czterech podjednostek kodowanych przez różne 8.4.3__________________________________________
geny: a (P H K A 2 \ P (JPHKB), y (PHKG2) i 5 (C A L M 1)
Zaburzenia glikolizy, cyklu Krebsa
Mutacje w genach PHKA2, PHKB i PHKG2 są odpo
i glukoneogenezy
wiedzialne za kolejne typy choroby, odpowiednio
IXa, IXb i IXc GSD typu IXa dziedziczy się w sposób Do zaburzeń glikolizy należą defekty na szlaku od
recesywny sprzężony z chrom osomem X, a pozostałe glukozo- 6 -fosforanu do początku cyklu Krebsa, czyli
autosomalnie recesywnie Częstość występowania przekształcania glukozy w kwas pirogronowy. Koń
tych defektów nie została ustalona. cowym enzymem tego procesu jest kompleks de
W obrazie GSD typu VI dom inuje powiększenie hydrogenazy pirogronianowej. W cyklu Krebsa (cy
wątroby i słaba dynam ika wzrastania, rzadko łagodna klu kwasu cytrynowego) z kwasu pirogronowego
hipoglikemia, czasem cechy dysfunkcji wątroby. powstaje acetylo-CoA. Glukoneogeneza zachodzi przy
W typie IX nasilenie objawów zależy od podtypu cho przedłużonym głodzeniu i polega na endogennym
roby - w typie IXa rokowanie jest lepsze z częstą po tw orzeniu glukozy z substratów nieglukozowych.
prawą kliniczną w okresie pokwitania, a w typach W przetwarzaniu kwasu pirogronowego w glukozę
IXb i IXc obserwuje się więcej epizodów* hipoglikemii w procesie glukoneogenezy biorą udział następujące
oraz włóknienie wątroby, niekiedy z marskością. enzymy: karboksylaza pirogronianu, karboksykina-
Rozpoznanie wymaga potwierdzenia deficytu en za fosfoenolopirogronianu, fruktozo-l, 6 -difosfataza
zymu w leukocytach lub w wątrobie z wykryciem i fosfataza glukozo- 6 -fosforanu. W defektach enzy
gromadzenia glikogenu. m atycznych bliższych glukozie na szlaku glukoneoge
Leczenie polega na regularnym przyjmowaniu po nezy obserwuje się głównie ciężką hipoglikemię z to
siłków z polim eram i glukozy w celu utrzymywania warzyszącą hepatomegalią. Natom iast w defektach
normoglikemii. W razie tendencji do hipoglikemii zlokalizowanych w pobliżu cyklu Krebsa wiodącymi
stosuje się dietę bogatowęglowodanową z ogranicze objawami klinicznymi są postępująca neurodegenera
niem cukrów prostych. cja z kwasicą mleczanowa
2 7 1
120 /7 4 1
WRODZONE WADY NETABOLIZMU
Deficyt kom pleksu Leczenie polega na stosowaniu diety ketogennej

dehydrogenaz}- pirogronianow ej i podaży tiam iny w dużych dawkach (do 300 mg/
ang. pyruvate dehydrogenase complex (PDHC) deficiency /dobę)
Definicja Deficyt fruktozo- 1,6-difosfatazy

Zaburzenie metabolizmu energetycznego związane ang. fructose-l,6-bisphosphatase deficiency
z niedoborem aktywności kompleksu dehydrogenazy
pirogronianowej Zaburzenie glukoneogenezy dziedziczone w sposób
Epidemiologia autosomalny recesywny. Częstość jego występowania
Częstość występowania choroby nie została ustalona szacuje się na 1 -9 : 100 000. Podstawowy-objaw to
Etiologia I patogeneza nawracająca hipoglikerr.ia z towarzyszącą kwasicą
Kompleks dehydrogenazy pirogronianowej jest kodo mleczanową i ketozą. Defekt ujawnia się zwykle
wanym jądrowo zespołem 3 enzymów, które um ożli w okresie niemowlęcym ostrą dekompensacją klinicz
wiają konwersję kwasu pirogronow-ęgo do acetylo- ną z powiększeniem wątroby (ale bez hipertransami-
-CoA, łącząc procesy glikolizy z cyklem Krebsa. nazemii), kwasicą metaboliczną z podwyższonym
Deficyt może dotyczyć każdego z kom ponentów - stężeniem kwasów mlekowego i pirogronowego,
dehydrogenazy pirogronianowej (E l). S-acetylotrans- obecnością ketonów w moczu i hipoglikemią. Nie
ferazy dihydrolipoamidowej (E 2 ) i dehydrogenazy rzadko występują drgawki i śpiączka. M etody diagno
dihydrolipoamidowej (E3). Kofaktorami zachodzą styczne obejmują badanie enzymatyczne i analizę
cych reakcji sąpirofosforantiam iny, kwas a-l ipoiło wy, DNA. Leczenie w stanie ostrym polega na natych
FAD, NAD* i CoA. Najczęściej występuje deficyt miastowej podaży glukozy i ew dwuwęglanów. Prze
podjednostki E l a sprzężony z chrom osomem X. wlekle stosuje się dietę z ograniczeniem fruktozy.
Zwykle chorują chłopcy, a u dziewczynek ciężkość W ażne są regularne posiłki.
choroby zależy od inaktywacji chrom osomu X w mó
zgu (zjawisko lionizacji). Deficyt fu m a razy
Obraz kliniczny ang. fumarase deficiency
Deficyt PDHC manifestuje się objawami neurolo
gicznymi, gdyż kompleks ten ma kluczowe znaczenie N iedobór jednego z enzymów cyklu Krebsa powodu
w tlenowym spalaniu glukozy, a mózg czerpie energię jący acydurię fumarową. Dziedziczy się w sposób
z tego procesu. Obserwuje się zahamowanie rozwoju, autosomalny recesywny. W ystępuje z częstością
uogólnioną hipotonię, padaczkę (często mioklonicz- < 1 : 1 000 000. O d wczesnego niemowlęctwa rozwi
ną), ataksję, bezdechy, postępującą encefalopatię ja się ciężka postępująca encefalopatia. Czasem już
(w tym zespół Leigha), ostrą obwodową neuropatię w okresie prenatalnym stwierdza się wielowodzie
i wady mózgowia. i wady mózgowia. U heterozygot obserwuje się mię-
Metody diagnostyczne śniakowatość skóry i macicy (m ultiple cutaneous and
Biochemicznie stwierdza się podwyższone stężenie uterine leiomyomata. MCUL) oraz rodzinną mię-
kwasu mlekowego i pirogronowego z prawidłowym śniakowatość z rakiem nerki (hereditary leiomyo-
stosunkiem ich stężeń oraz hiperalaninemią. Po do matosis and renal celi cancer. HLRCC). U pacjentów
żylnym obciążeniu glukozą wzrasta stężenie kwasu stwierdza się znaczne wydalanie kwasu fumarowego
mlekowego. W deficycie E3 poza fenotypem zespołu i kwasu mlekowego. Leczenie jest wyłącznie obja
Leigha wykrywa się biochemiczne cechy choroby sy wowe.
ropu klonowego (patrz str. 258), tj. podwyższone stę
żenia aminokwasów rozgałęzionych. Badanie metodą
western biot pozwala na określenie niedoboru
danej podjednostki. W celu potwierdzenia rozpoz
nania niezbędne są badania enzymatyczne w fibro-
blastach lub analiza DNA.
272
1 2 1 /7 4 1
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u l ip o p r o t e in
8 5 _______________________________________ (zwłaszcza w płynie mózgowo-rdzeniowym), a także

ZABURZENIA METABOLIZMU w spektroskopii MR mózgu. Leczenie jest wyłącznie
PENTOZY objawowe.
Szlak pentozy (a raczej fosforanu pentozy) jest nie

zbędny do biosyntezy rybozy, wykorzystywanej do 8 5 __________________________________________
produkcji nukleotydów, oraz regeneracji NADPH/H* ZABURZENIA METABOLIZMU
z NADP" Znaczenie kliniczne u ludzi mają 3 ziden LIPOPROTEIN
tyfikowane dotychczas defekty szlaku pentozy wy
krywane metodą analizy polioli w moczu lub płynie Lipidy są transportowane we krwi w postaci lipopro-
mózgowo-rdzeniowym. Jeden z nich to deficyt dehy tein, które dzieli się według gęstości na HDL (high
drogenazy glukozo-6 -fosforanu dotyczący 1 . etapu density lipoproteins, lipoproteiny wysokiej gęstości),
szlaku pentozy. U osób z mutacją w genie tej dehydro IDL (intermediate density lipoproteins, lipoproteiny
genazy objawy chorobowe (wpostaci niedokrwistości średniej gęstości), LDL (Iow density lipoproteins,
hemolitycznej) występują po narażeniu na różne lipoproteiny niskiej gęstości). YLDL (very Iow densi
czynniki środowiskowe, w tym głównie leki. ale też ty lipoproteins, lipoproteiny bardzo niskiej gęstości)
po spożyciu bobu (lub zetknięciu się z jego pyłkiem., i chylomikrony. Genetycznie uwarunkowane zabu
tzw. fawizm) Poniżej omówiono 2 pozostałe zabu rzenia metabolizmu lipoprotein skutkujące zmniej
rzenia m etabolizmu fosforanu pentozy. szeniem stężenia lipoprotein we krwi nazywane są
hipolipoproteinemiami pierwotnymi, a powodujące
Deficyt transaldolazy zwiększenie - hiperlipoproteinem iam i (hiperlipide-
ang. transaldolase deficiency miami) pierwotnymi. Większość z nich wywołuje kli
niczne objawy odkładania się depozytów^ tłuszczu
Defekt końcowego etapu metabolizmu pentozy. Czę w tkankach i przedwczesnych zmian miażdżyco
stość jego występowania nie została ustalona. Ujaw wych. Inne ujawniają się objawami ze strony obwodo
nia się wcześnie dysfunkcją wątroby prowadzącą do wego układu nerwowego czy pokarmowego. Diagno
jej marskości z hepatosplenomegalią. niedokrwisto styka opiera się na oznaczeniu ilościowym stężeń
ścią hemolityczną i małopłytkowością. Niekiedy poja cholesterolu i triglicerydówr oraz elektroforezie lipo
wiają się kardiomiopatia, tubulopatia i nefrokalcyno- protein. a w dalszej kolejności na analizie DNA.
za. Czasem stwierdza się cechy dysmorfii i lekkiego W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej, prze
upośledzenia umysłowego. kazywanej w sposób dominujący, zalecane są obecnie
Metody diagnostyczne - wykrycie w moczu kaskadowe badania przesiewowe w celu skutecznej
(i w mniejszym stopniu w osoczu) zwiększonego stę identyfikacji członków rodzin obciążonych tym de
żenia polioli (erytritol, rybitol, arabitol) oraz sedo- fektem.
heptulozy czy innych związków węglowodanowych Tło genetyczne zaburzeń metabolizmu lipoprotein
o 7-węglowym łańcuchu, a także badania enzyma jest niejednorodne. Niektóre z nich są uwarunkowane
tyczne i analiza DNA. Leczenie jest wyłącznie obja monogenowo, jak hipercholesterolemia rodzinna czy
wowa. niedobór lipazy lipoproteinowej. W patogenezie in
nych, jak rodzinna hipertriglicerydemia czy rodzinna
Deficyt izom erazy rybozo-5-fosforanowej hiperlipidemia mieszana, rolę odgrywają różne geny,
ang. ribose-5-phosphate isomerase deficiency a także czynniki środowiskowe.
W każdym przypadku wykrycia nieprawidłowego
Defekt początkowego etapu metabolizmu pentozy. stężenia cholesterolu i/lub trigliceydów we krwi ko
Dotychczas opisano zaledwie 1 przypadek. Stwier nieczna jest diagnostyka różnicowa pozwalająca na
dzono postępującą leukoencefalopatię z cechami określenie pierwotnego lub wtórnego charakteru
ataksji i łagodnej neuropatii obwodowej. W bada stwierdzanych odchyleń biochemicznych.
niach laboratoryjnych obserwowano zwiększone stę Hipclipoproteinemie uwarunkowane genetycznie
żenie D-arabitolu i rybitolu w płynach ustrojowych występują bardzo rzadko i są to
273
1 2 2 /7 4 1
WRODZONE\VAEtfMETABOLIZMU
■ abetalipoproteinemia, Obraz kliniczny

■ hipobetalipoproteinemia, W postaci heterozygotycznej pojawiają się przed
■ zespół chylomikronemii, wczesne zmiany miażdżycowe, które zwykle nie
■ zespół Sm itha-Lem liego-O pitza. ujawniają się w wieku rozwojowym. Mogą dawać ob
jawy już w 3 dekadzie życia Postać homozygotyczna
Hipercholesterolemia w tórna rozwija się m in.
manifestuje się już u małych dzieci obecnością żółta-
w następujących chorobach:
ków skóry i ścięgien oraz masywną miażdżycą z wcze
■ wrodzone wady metabolizmu: snym zgonem.
■ deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy (choroba Metody diagnostyczne
spichrzania estrów cholesterolu i choroba W ol- Ocenia się ilościowe stężenie cholesterolu całkowite
mana), go i frakcji LDL oraz przeprowadza analizę DNA.
■ glikogenozy wątrobowe, Leczenie
■ wrodzone marskości żółciowe, Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej u dzieci
■ niedoczynność tarczycy, z wdrożeniem właściwego leczenia może zapobiec
■ zespół Cushinga, rozwojowi przedwczesnych zmian miażdżycowych.
■ akromegalia, Pomimo agresywnego charakteru choroby u dzieci
■ cukrzyca, z heterozygotyczna postacią choroby jedyne zaleca
■ zespół nerczycowy. ne powszechnie postępowanie stanowi obecnie dieta
z ograniczeniem tłuszczów pochodzenia zwierzęcego
W śród pierwotnych hiperlipidem ii wyróżnia sie:
z podawaniem żywic jonowymiennych wiążących
■ hipercholesterolemie, kwasy żółciowe. Przy nieskuteczności tego postępo
■ hipertriglicerydemie, wania u dzieci po 8 . - 10 . rż. można rozważyć zastoso
■ hiperlipidem ie mieszane. wanie inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-
glutarylo-CoA (HMG-CoA) czyli statyn, ale należy
H ip e rc h o le s te ro le m ia r o d z in n a wziąć też pod uwagę inne czynniki ryzyka wystąpie
ang. familial hypercholestsrolemia nia incydentów sercowo-naczyniowych i dane z wy
wiadu rodzinnego. Opublikowane ostatnio wyniki
Definicja systematycznego przeglądu piśmiennictwa bazy Co
Jedna z najczęściej występujących chorób monogeno- chrane wskazują na niemożność oceny hipolipemizu-
wych o różnym podłożu m olekularnym charaktery jącego wpływu interwencji dietetycznych zewrzględu
zująca się wysokim steżeniem cholesterolu LDL we na zbyt małą liczbę dowodów medycznych, a także na
krwi z klinicznymi konsekwencjami wystąpienia skuteczność statyn w rodzinnej hipercholesterolemii
przedwczesnych zmian aterosklerotycznych. u dzieci, choć bezpieczeństwo ich przewlekłego sto
Epidemiologia sowania jest nadal nieznane.
Postać heterozygotyczna występuje w populacji W postaci homozygotycznej choroby leczenie die
ogólnej z częstością 1 : 500, a homozygotyczna tetyczne i farmakologiczne ma małą skuteczność.
1 : 1 000 000. W celu usunięcia nadmiaru cholesterolu zaleca się
Etiologia I patogeneza selektywną plazmaferezę LDL (aferezę LDL) powta
Dotychczas poznano 3 geny, których mutacje wywo rzaną co 1 - 2 tygodnie lub rozważenie transplantacji
łują hipercholesterolemie rodzinną: gen receptora wątroby.
LDL. apolipoproteiny B-100 i konwertazy propepty-
dowej subtylizyna/keksyna typu 9 (PCSK9). W hete- 8 7 ____________________________________
rozygotycznej postaci FH spowodowanej mutacjami CHOROBY LIZOSOMALNE
w genie receptora LDL, dziedziczącej się autosomal-
nie dominująco, połowa receptorów LDL nie działa Lizosomalne choroby spichrzeniowe (lysosomal sto-
prawidłowo, co powoduje podwyższenie stężenia tej rage diseases, LSD) są spowodowane zaburzeniem
frakcji cholesterolu (> 3,4 mmol/1, tj. 130 mg/dl). kwaśnej hydrolizy endogennych substancji wielko
2 7 4
123 / 7 4 1
ROZDZI AŁ 8 IC horoby LIZOSOMALNT
cząsteczkowych w lizosomach. Efektem tego jest gro się: lipidozy (w tym sfingolipidozy, gangliozydozy,
madzenie się substratu z konsekwencjami w postaci leukodystrofie), mukopclisacharydozy, glikoprote-
powiększenia narządów w ew nętrznych i upośledze inozy i mukolipidozy. Jednak w związku z tym, że
nia ich funkcji. Defekty mogą dotyczyć syntezy lub nierzadko spichrzeniu ulega różny materiał i wiele
fałdowania enzymów, ale też ich aktywacji (np. przy defektów ma charakter mieszany, proponuje się po
braku sapozyn) lub przemieszczania (np. w mukopo- dział LSD w zależności od tego, na czym polega zmia
lisacharydozach II i III). Ponadto choroby te mogą na w białku, która powoduje objawy chorobowe:
wynikać z dysfunkcji białek błonowych (choroba
■ deficyty specyficznych hydrolaz lizosomalnych -
N iem anna-Picka typu C, cystynoza, niemowlęce
mukopolisacharydozy, sfingolipidozy, inne lipido
spichrzanie kwasu sialowego). W patogenezie LSD
zy i glikoproteinozy,
uczestniczą też cytokiny i chemokiny. Dodatkowo
■ defekty potranslacyjnej modyfikacji białek lizoso
spichrzanie jednego substratu wpływa hamująco na
malnych,
aktywność innych enzymów lizosomalnych, co pro
■ defekty aktywatorów białek,
wadzi do wtórnego gromadzenia różnych substancji.
■ zaburzenia w strukturalnych lizosomalnych biał
Poszczególne choroby lizosomalne występują rzad
kach błonowych, białkach protekcyjnych i trans
ko. Jednak ich duża liczba (ponad 50) powoduje, że
portowych,
łączną częstość występowania wszystkich zaburzeń
■ choroby mieszane z deficytem katepsyny K wywo
szacuje się na 1 ; 5000.
łującym pyknodyzostozę
Większość LSD jest dziedziczona autosomalnie re-
cesywnie. Mukopolisacharydoza typu II, choroba W wielu LSD wyróżnia się kilka postaci (czasem
Fabry'ego i choroba Danona dziedziczone są w spo z podtypami), w tym tzw postacie pośrednie, co su
sób sprzężony z chromosomem X. geruje, że dany defekt powinno się traktow-ać jako po
Korelacja genotyp-fenotyp w LSD jest niejedno jedynczą jednostkę chorobową, ale z szerokim spek
znaczna, a nasilenie objawów zależy od resztkowej trum fenotypów.
aktywności deficytowego enzymu. Poniżej określonej Leczenie w większości LSD jest wyłącznie objawo
aktywności progowej następuje gromadzenie substra we. Jednak dzięki rozwojowi enzymatycznych terapii
tu z wszystkimi konsekwencjami klinicznymi. Moż substytucyjnych (enzym ereplacem enttherapy. ERT)
na przyjąć, żc im mniejsza aktywność resztkowa, tym rokowanie u wielu chorych znacznie się poprawia.
wcześniejszy wiek ujawnienia się choroby i tym cięż Istotne ograniczenie ERT stanowi brak możliwości
szy jej przebieg. Ma to swoje implikacje terapeutycz przechodzenia podawanego enzym u do O U N , co sta
ne, ponieważ większa aktywność resztkowa enzymu nów-i przeszkodę w zastosowaniu tej m etody w LSD.
sugeruje lepszą odpowiedź na enzymatyczne leczenie w których dom inuje zajęcie układu nerwowego, a sta
substytucyjne. nowią one większość derektów. Obecnie dostępna
LSD charakteryzują się znaczną zmiennością feno jest ERT dla następujących chorób: choroba Gauche-
typu. Typowe są zmiany wielonarządowe, cechy dys- ra, mukopolisacharydozy I, II i VI, choroba Pompego
morficzne i postępujący przebieg, chociaż tem po pro i choroba Fabry ego. W chorobie N iem anna-Picka
gresji bywa różne. Często stwierdza się zajęcie układu typu C stosuje się hamowanie produkcji substratu
siateczkowo-śródbłonkowego (np. w chorobach Gau- (substrate reduction therapy, SRT)
chera. Fabryego czy N iem anna-Picka). Biochemicz Trwają badania nad nowymi sposobami leczenia
ny marker tego procesu, aktywność chitotriozydazy i wpływania na przebieg chorób obejmujących tkanki
w surowicy krwi, stanowi przydatny param etr m oni mezenchymalne (np. kości) i O U N, które są najbar
torowania przebiegu defektów i skuteczności ich le dziej oporne na podejmowane próby terapii Obiecu
czenia. W ażną, chociaż rzadką, manifestacją klinicz jące efekty przynoszą baćania kliniczne z wykorzy
ną LSD jest nieimmunologiczny uogólniony obrzęk staniem tzw. chemicznych białek opiekuńczych
płodu [hydrops foetalis) (chaperonów) w chorobach Fabry ego, Pompego czy
O d dawna obowiązująca klasyfikacja LSD opiera gangliozydozach GM1 i GM2. U jeszcze bezobjawo-
się na rodzaju spichrzanej substancji, a więc rozróżnia wych pacjentów z niektórymi LSD (mukopolisacha-
2 7 5
124 /741
WRODZONE WADYMETABOUZMU
rydoza typu I, o.-mannozydoza, leukodystrofia meta- M ukopolisacharydoza typu I

chromatyczna) korzystne efekty uzyskano po HSCT, ang. mucopolysaccharidosis type I
włączając w to przeszczep szpiku, przetoczenie krwi
pępowinowej i przetoczenie komórek macierzystych Deficyt a-L-iduronidazy będący przyczyną wydala
pobranych z krwi obwodowej. nia nadmiernych ilości GAG, z wyraźną przewagą
W LSD możliwa jest diagnostyka prenatalna, za siarczanu derm atanu i w mniejszym stopniu siarcza
tem rodziny, w których wystąpiła choroba, powinny nu heparanu. W yróżnia się 3 postacie choroby, od
być kierowane do poradni genetycznych najcięższego zespołu H urler (MPS IH), przez pośred
ni zespół H urler-Scheiego (MPS IH/S) i najłagod
8.7.1 niejszy zespół Scheiego (MPS IS). Częstość występo
Mukopolisacharydozy wania defektu szacuje się na 1 : 100 0 0 0 , w tym
zespół H urler odpowiada za 57% przypadków, zespół
Mukopolisacharydozy (mucopolysaccharidoses, MPS)
H urler-Scheiego za 23%, a zespół Scheiego za 20%.
wynikają z zaburzeń rozkładu glikozaminoglikanów
MPS IH ujawnia się już w okresie niemowlęcym
(glycosaminoglycans, GAG), uprzednio nazywanych
jako opóźnienie rozwoju, postępująca hepatospleno-
mukopolisacharydami. Przy urodzeniu w większości
megalia, wodogłowie, nasilające się cechy dysmorfii
MPS dzieci mają prawidłowy wygląd, ale potem poja
i zm ętnienie rogówdu (od 2. rż). Typy MPS IH/S
wiają się objawy związane z zajęciem tkanki łącznej
i MPS IS charakteryzuje odpowiednio mniejsze nasi
(pogrubiałe, gargoidalne rysy twarzy, przepukliny),
lenie objawów klinicznych.
postępującymi zniekształceniami kostnymi (dyspla-
M etody diagnostyczne to ocena wydalania GAG
zje kostne łącznie ze zmianam i radiologicznymi krę
w moczu, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA.
gosłupa o typie dysostosis mulńplex, przykurcze w sta
Leczenie - dostępna jest ERT (laronidaza -A ldu-
wach) i hepatosplenomegalią. Zależnie od typu MPS
razyme), a u pacjentów z MPS IH przed 2. rż. powi
występują postępujące opóźnienie rozwoju psycho
nien być rozważony przeszczep szpiku lub HSCT
ruchowego z regresem, głuchota, zm ętnienie rogówki
czy powiększenie języka. Nierzadko stwierdzane są
M ukopolisacharydoza ty p u II
obturacyjne i restrykcyjne zaburzenia w drogach od
(zespół H u n te ra )
dechowych oraz objawy ze strony mięśnia sercowego
ang. mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome)
(patologie zastawek, kardiomiopatia, choroba wień
cowa, nadciśnienie płucne). Częstym powikłaniem
Deficyt lizosomalnej sulfatazy iduronianu powodują
MPS jest zespół cieśni nadgarstka wymagający zabie
cy spichrzanie w* tkankach siarczanu derm atanu
gu operacyjnego.
i siarczanu heparanu (wr zbliżonych ilościach), z ich
Znieczulenie ogólne, a zwłaszcza intubacja pacjen
wydalaniem z moczem. Częstość występowania de
tów z MPS wymaga przygotowania i doświadczenia
fektu to 0,6 : 100 000. MPS II dziedziczy się w spo
anestezjologa, gdyż dzieci prezentują znaczne znie
sób recesywny sprzężony z chrom osomem X. Czę
kształcenia w obrębie twârzoczaszki.
ściej chorują chłopcy, ale objawy mogą wystąpić
Diagnostyka MPS opiera się na oznaczeniu wyda
również u dziewczynek - heterozygot, u których do
lania GAG z moczem m etodą skriningową i elektro
szło do maktywacji drugiego chrom osomu z prawi
forezą. Uzyskane dane wymagają ostrożnej interpre
dłowym genem.
tacji, ponieważ zdarzają się wyniki fałszywie ujemne
Klinicznie wyróżnia się 2 podtypy choroby:
i fałszywie dodatnie. Na ostateczne rozpoznanie MPS
pozwala wykazanie w leukocytach lub hodowanych ■ MPS IIA - znacznie częstszy, z wczesnym zajęciem
fibroblastach skóry niedoboru aktywności enzymu O U N i postępującym upośledzeniem rozwoju fi
specyficznego dla danego typu choroby i/lub analiza zycznego i umysłowego,
DNA. ■ MPS IIB - prawidłowy rozwój intelektualny, pa
cjenci dożywają dorosłości.
2 7 6
125 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 8 IC horoby LIZOSOMALNE
Do obrazu klinicznego obu postaci należą przykur kręgowego. U pacjentów z zespołem M orąuio nie
cze stawowe, zniekształcenia kostne, zmiany w obrę występuje upośledzenie umysłowe.
bie zastawek w sercu, hepatosplenomegalia, przepu M etody diagnostyczne - skriningowe badanie wy
kliny pępkowe lub pachwinowe oraz głuchota. dalania GAG z moczem nierzadko bywa prawidłowe
M etody diagnostyczne - wydalanie GAG z mo lub stwierdza się tylko nieznaczne zwiększenie stęże
czem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA. nia glikozaminoglikanu, wykonuje się więc badania
Leczenie - ERT idursulfazą (Elaprase) jest zaleca enzymatyczne i molekularne.
ne dla pacjentów bez objawów neurologicznych. Leczenie - ERT jest nieskuteczna wobec manife
stacji kostnej MPS IV (trwają próby kliniczne z ERT
M ukopolisacharydoza typu III dla MPS IVA), więc pozostaje leczenie objawowe
(zespół Sanfilippo) Istotne jest zapobieganie powikłaniom neurochirur
ang. mucopolysaccharidosis type III (Sanfilippo syndrome) gicznym.
MPS obejmująca izolowane deficyty każdego z 4 en M ukopolisacharydoza typu VI

zymów lizosomalnych uczestniczących w rozkładzie (zespół M aro teau x -L am V eg o )
siarczanu heparanu (podtypy A -D ). Jej częstość wy ang. mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy
stępowania szacuje się na 1,1 : 100 000 Manifestacja syndrome)
kliniczna jest podobna we wszystkich podtypach
MPS III. W ystępuje ciężka encefalopatia z regresem Deficyt lizosomalnej arylosulfatazy B skutkujący wy
rozwoju od 3 .-6 . rż. i bardzo nasilona nadpobudli dalaniem siarczanu derm atanu. Jego częstość wystę
wość psychoruchowa z zachowaniami agresywnymi. powania to 1 : 500 000 urodzeń. Obraz kliniczny
Zajęcie narządów miąższowych jest względnie nie charakteryzuje się deformacjami kostnymi przypom i
znaczne w porównaniu z innym i MPS. Z czasem poja nającymi zespół Hurler, ależ zachowanym prawidło
wiają się napady drgawkowe i cechy neurodegeneracji wym rozwojem umysłowym. Często przy urodzeniu
oraz tetrapareza spastyczna. Nie obserwuje się niedo stwierdza się makrocefalię.
boru w zrostu ani zm ętnienia rogówki M etody diagnostyczne - ocena wydalania GAG
M etody diagnostyczne - ocena wydalania GAG w moczu, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA.
z moczem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA. Leczenie - ERT preparatem galsulfaza (Nagla-
Leczenie jest wyłącznie objawow-e zyme).
M ukopolisacharydoza typu IV M ukopolisacharydoza typ u VII

(zespół M o rąu io ) (zespół SlVego)
ang. mucopolysaccharidosis type IV (Morąuio syndrome) ang. mucopolysaccharidosis type VII (Sly syndrome)
Defekt enzymów m etabolizmu siarczanu keratanu, Deficyt lizosomalnej (J-glukuronidazy z nadm iernym
w MPS IYA sulfatazy galaktozaminy, a w MPS IVB wydalaniem siarczanu chondroityny i zwykle zwięk
P-galaktozydazy Częstość ich występowania szacuje szonym wydalaniem siarczanów heparanu i derm ata
się na 0,4 100 000. Częściej stwierdza się MPS IVA nu. Częstość występowania defektu szacuje się na
Choroba zwykle ujawnia się ok. 2. rż. jako dysplazja < 1 : 1 000 000. Manifestuje się on typowym i dla
kręgowo-nasadowro-przynasadowa z charakterystycz MPS objawami, ale z szerokim spektrum klinicznym
nymi postępującymi deformacjami o typie spłaszcze od obrzęku płodowego do przebiegu skąpoobjawowe-
nia kręgów ze skróceniem szyi i tułowia, kifozy, sko go. Często stwierdza się hepatosplenomegalię, zmia
liozy, kurzej klatki piersiowej i koślawości kolan. ny kostne o typie dysoswsis mulńplex i upośledzenie
Obserwuje się nadm ierną ruchomość stawów^ z czę umysłowe różnego stopnia
stymi zwichnięciami bioder i kolan. W związku z hi- M etody diagnostyczne - ocena wydalania GAG
poplazją zęba kręgu obrotowego z towarzyszącą wiot- z moczem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA.
kością stawrową istnieje ryzyko kompresji rdzenia Leczenie jest wyłącznie objawowe.
277
126 /741
WRODZONE WADYNETAECUZMU
8.7.2__________________________________________ dorosłego, niekiedy pozostaje skąpoobjawowy przez

Sfingolipidozy wiele lat. W obrazie klinicznym dom inują powiększe
nie śledziony, wątroby i węzłów chłonnych, objawy
Sfingolipidy występują w całym organizmie, są pod
hematologiczne (głównie m ałophtkow ość i niedo
stawowymi składnikami błon komórkowych i mają
krwistość) oraz zmiany kostne pod postacią nieprawi
szczególne znaczenie dla tkanki nerwowej. Dlatego
dłowego modelowania kości długich, osteopenii, m ar
większość sfingolipidoz i innych chorób związanych
twicy kości, zniszczenia stawów i patologicznych
ze spichrzaniem lipidów przebiega z postępującymi
złamań, zwłaszcza kompresyjnych złamań kręgosłu
objawami ze strony ośrodkowego i obwodowego ukła
pa Charakterystyczne są przewlekłe bóle i ostre kry
du nerwowego. Ponadto sfingolipidy często groma
zy bólowe kości, nierzadko uniemożliwiające poru
dzą się w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. O b
szanie się, a także ciągłe uczucie osłabienia. U dzieci
raz kliniczny obejmuje postępujące opóźnienie
obserwuje się upośledzenie rozwoju fizycznego
rozwoju z padaczką, ataksją i spastycznością, często
i opóźnienie dojrzewania. W szpiku kostnym stw ier
z hepatosplenomegalią, a rzadko z deformacjami
dza się obecność komórek piankowatych zwanych
kostnymi czy cechami dysmorfii. Inne manifestacje
kom órkam i Gauchera. Proces naciekania szpiku kost
kliniczne są typow e dla choroby Fabry ego czy nie-
nego ulega znacznemu nasileniu po usunięciu śle
neuropatycznej postaci choroby Gauchera
dziony z powodu hipersplenizmu. U poszczególnych
W diagnostyce sfingolipidoz przydatne bywa ozna
pacjentów stopień zajęcia poszczególnych narządów
czenie wydalania oligosacharydów z moczem. W celu
i układów jest różny. Jeśli objawy pojawiają się wcze
ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne są jed
śnie w dzieciństwie, choroba ma przebieg szybki
nak badania enzymatyczne w leukocytach lub hodo
i ciężki Znaczna hepatosplenomegalia i objawy ze
wanych fibroblastach skóry.
strony układu kostnego wskazują na ciężką postać
choroby.
C h o roba G au ch era Typ II choroby Gauchera charakteryzuje wczesny
ang. Gaucher disease (już w* niemowlęctwie) początek objawów neurolo
gicznych i gwałtowny ich przebieg. Typowe jest zaję
Definicja cie pnia mózgu, narastająca spastyczność, hepatosple
Spichrzeniowa choroba lizosomalna spowodowana nomegalia i wyniszczenie. Zgon następuje zwykle
niedoborem aktywności kluczowego enzymu na szla w pierwszych 2 latach życia.
ku degradacji sfingolipidówr, co wywołuje gromadze Typ III choroby Gauchera. choć też neuropatycz
nie glukozylceramidu w lizosomach komórek głów ny, jest łagodniejszy. Stanowi postać pośrednią mię
nie układu siateczkowo-śródbłonkowego. dzy typem I i II. W yróżnia się podtypy IIIA, IIIB, HIC
Epidemiologia i w ariant N orrbottnian. Podtyp IIIA charakteryzuje
Najpowszechniejsza sfingolipidoza - 1 50 000 się szybkim rozwojem objawów^ neurologicznych,
w ogólnej populacji. Najczęściej występuje typ I cho upośledzeniem umysłowym, miokloniami. uogólnio
roby. nym i drgawkami, apraksją oczną i m iernym powięk
Etiologia I patogeneza szeniem narządów. W podtypie IIIB dom inują
Deficyt |3-glukozydazy kodowanej przez gen GB A masywna hepatosplenomegalia, niedokrwistość i wy
Obraz kliniczny niszczenie, natom iast jedynym i dość stabilnym obja
Szerokie spektrum ekspresji klinicznej. Podział kli w em neurologicznym jest niewielka apraksja oczna.
niczny opiera się na kryterium neurologicznym, co Podtyp HIC przebiega z objawami neurologicznymi
w pewnym stopniu pokrywa się z genotypem. W yróż i trzewnym i. W ariant N orrbottnian występuje szcze
niane są 3 typy choroby Gauchera typ I nieneuropa- gólnie często wśród mieszkańców niektórych rejo
tyczny (zwany też postacią dorosłych), typ II ostry nów Szwecji, z powszechną mutacją L444P w genie
neuropatyczny i typ III przewlekły neuropatyczny. GB A . Cechuje go różnorodność fenotypow i z pa
Typ I nieneuropatyczny (tzw postać dorosłych) daczką i apraksją gałek ocznych.
może ujawnić się w różnym wieku, od dziecięcego do
2 7 8
127 /741
rozdziało IC horoby u zo so m a ln e
Bardzo rzadkim wariantem choroby Gauchera jest go. Najbardziej stały objaw kliniczny stanowi sple-
deficyt sapozyny C - glikoproteiny aktywującej nohepatomegalia z towarzyszącymi przewlekłymi
P-glukozydazę. który klinicznie przypomina neuro- zmianami śródmiąższowymi w płucach. Rozwój
patyczną postać choroby. umysłowy jest prawidłowy.
Metody diagnostyczne W badaniach biochemicznych stwierdza się cechy
Oznaczenie w surowicy krwi aktywności chitotriozy- nieznacznej dysfunkcji wątroby, aterogenny profil li
dazy (enzymu z rodziny chitynaz) - biochemicznego pidów i małopłytkowość. W szpiku kostnym wystę
markera aktywacji układu siateczkowo-śródbłonko- pują komórki piankowate. Należy przeprowadzić ba
wego, a więc również param etru monitorującego sto dania enzymatyczne w fibroblastach i/lub analizę
pień zaawansowania choroby oraz efekty leczenia. DNA.
Poza tym ocenia się obecność komórek piankowatych Leczenie jest wyłącznie objawrowe
w szpiku kostnym oraz wykonuje diagnostykę enzy
matyczną i molekularną. C horoba N ie m a n n a -P ic k a typu C
Leczenie ang. Niemann-Pick disease type C
Już od 40 lat znana jest ERT w chorobie Gauchera,
szczególnie skuteczna w postaciach z dominacją obja Obecnie nie jest zaliczana do sfingolipidoz, gdyż nie
wów trzewnych. Dostępne obecnie preparaty ERT to wiąże się z pierwotnym deficytem sfingomielinazy,
imigluceraza (Cerezyme), welagluceraza (VPRJV) lecz wynika z defektu transportu wewnątrzkom órko
i taligluceraza a. (Uplyso). Ponadto w typie I choroby wego wolnego cholesterolu, co powoduje wtórne spi-
Gauchera o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym chrzanie sfingolipidów i glikosfingolipidówv Za wy
może być zastosowany miglustat (Zavesca) o działa stąpienie choroby odpowiadają 2 geny - NPC1
niu hamującym syntezę substratu. kodujący białko błonowe późnego endosomu (> 90%
Powikłania I rokowanie przypadków) i XPC 2 kodujący lizosomalne białko
Najgorzej rokuje typ II choroby. Dzieci z typem I i III wiążące cholesterol. Częstość występowania obu tych
wykazują opóźnione dojrzewanie, niedobór masy cia defektów razem szacuje się na 1 : 130 000 urodzeń.
ła i wzrostu. Dorośli z typem I cierpią na dolegliwości Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowa
bólowe ze strony kości, z martwicą, zniekształcenia ny. Może się ona ujawnić u osób w każdym wieku, od
mi i zwiększoną ich łamliwością (tzw. kryzy kostne), okresu prenatalnego (uogólniony obrzęk płodu) do
chociaż bywają przypadki skąpoobjawowe (np. tylko późnego wńeku dorosłego. U 30-40% chorych nowo
małopłytkowość) albo bezobjawowe rodków stwierdza się hepatosplenomegalię z przedłu
żoną żółtaczką cholestatyczną, zwykle samoistnie
C horoba N ie m a n n a -P ic k a typu A i B ustępującą, choć niekiedy rozwija się niewydolność
ang. Xiem ann-Pick disease n-pe A and B wątroby. Wykrycie hepatomegalii lub splenomegalii
jako izolowanych objawów nieraz znacznie wyprze
Deficyt lizosomalnej sfingomielinazy będący przy dza pojawienie się objawów neurologicznych, których
czyną wewnątrzkomórkowego gromadzenia sfingo- czas ujawnienia się, dynamika i nasilenie określają
mieliny. Częstość występowania choroby Nieman- stopień ciężkości choroby. W postaci niemowlęcej
na-Picka typu A szacuje się na 0,25 : 100 000 (ok. 20% przypadków) wcześnie obserwuje się zajęcie
urodzeń, a typu B na 0,4 : 100 000 urodzeń. układu nerwowego, manifestujące się wiotkością, ob
Typ A to postać ujawniająca się zwykle w 1. półro jawami piramidowymi i opóźnieniem rozwoju psy
czu życia i prowadząca do zgonu w pierwszych 3 la choruchowego. W częściej występujących postaciach
tach życia. Stwierdza się drgawki, narastającą spa- do typowych objawrów neurologicznych należą atak-
styczność, ślepotę, głuchotę i hepatosplenomegalię. sja, dyzartria. dystonia, dyspraksja, dysfagia, drgawki
a w połowie przypadków także obecność „plamki wi i postępująca demencja. Charakterystycznym zjawi
śniowej" na dnie oka. skiem. obserwo\vanym u co piątego pacjenta, jest ka-
Typ B jest łagodniejszy. Ujawnia się u osób w róż tapleksja, tj. nagła utrata napięcia mięśniowego wy
nym wieku i wiąże się z przeżyciem do wieku dorosłe wołana silnymi emocjami (np. śmiechem). Prawie
279
128 /7 4 1
W RODZONE WADY' METABOLIZMU
stały objaw choroby stanowi pionowa oftalmoplegia G angliozydoza G M 2

nadjądrowa, która powoduje porażenie patrzenia ang. GM2 gangliosidosis
w górę. U dorosłych pacjentów często spotyka się ob
jawy psychiatryczne. G rupa zaburzeń wywołanych deficytem (Thekso-
M etody diagnostyczne - badanie cytochemiczne zaminidazy A (choroba Taya-Sachsa), (Thekso-
w fibroblastach skóry, tzw. test z filipina, obecność zaminidazy A i B (choroba Sandhoffa) lub najrzadziej
w szpiku kostnym histiocytów o barwie morskiego deficytem specyficznego białka aktywującego gan-
błękitu (komórki N iem anna-Picka), ocena dna oka gliozyd G \I2 . Częstość występowania tych defektów
(„wiśniowa plamka"). nie została ustalona.
Leczenie - m iglustat (Zavesca) jako SRT. Wykaza Do obrazu klinicznego należą makrocefalia, opóź
no, że może on stabilizować stan neurologiczny pa nienie psychoruchowe, objawy neurodegeneracji,
cjentów. W e wcześnie zdiagnozowanych przypad nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne, „wiśniowa
kach z mutacjami w genie N PC2 należy rozważyć plamka" (w postaci niemowlęcej), mioklonie i ataksja
HSCT (w postaci późnej dziecięcej) oraz objawy psychia
tryczne (w postaci dorosłych).
G angliozydoza G M 1 Rozpoznanie każdego z typów gangliozydozy
ang. GM 1 gangliosidosis G M 2 wymaga badań enzymatycznych lub moleku
larnych. Leczenie jest wyłącznie objawowa.
N iedobór (Tgalaktozydazy występujący w 3 warian
tach allelicznych, które różnią się obrazem klinicz Leukodystrofia m etachrom atyczna
nym. Częstość ich występowania szacuje się łącznie ang. metachromatic leukodystrophy
na 1 ; 100 0 0 0 - 2 0 0 0 0 0 .
Typ I (klasyczny, niemowlęcy) objawia się wkrótce Deficyt lizosomalnej ary losu lfatazy A skutkujący spi-
po urodzeniu jako wiotkość. hepatosplenomegalia, chrzaniem sulfatydów w ośrodkowym układzie ner
nacieczenie tkanki podskórnej i pogrubienie rysów wowym i innych tkankach. Częstość występowania
tw arzy oraz szybko postępujące zaham owanie rozwo defektu szacuje się na 1 - 2 100 000 urodzeń. W kla
ju psychoruchowego z głuchotą i ślepotą. O d 2. pół sycznej postaci stwierdza się uogólnioną demieliniza-
rocza życia w połowie przypadków można znaleźć cję układu nerwowego, ujawniającą się spastycznością
„wiśniową plamkę" na dnie oka Typ I I (późny dzie w 1 - 2 . rż., a także cechami neuropatii. szybką utratą
cięcy/ młodzieńczy) ujawnia się m iędzy 1. a 3. rż. ce um iejętności chodzenia i mówienia oraz zanikiem
cham i ataksji z rozwijającym się niedowładem cztero- nerw ów wzrokowych. W zaawansowanym stadium
kończynowym .Niestwierdzasięhepatosplenom egalii choroby obserwuje się tetraparezę spastvczną i pa
ani dysmorfii. Typ I I I (przewlekły/dorosłych) charak daczkę. Postacie młodzieńcza i dorosłych charaktery
teryzuje się prawidłowym wczesnym rozwojem neu zują się powolniejszym przebiegiem klinicznym.
rologicznym, zwykle po 10 . rż. pojawia się dyzartria Podejrzenie leukodystrofii metachromatycznej na
i cechy dystonii. Z czasem dochodzi do upośledzenia suwa stwierdzenie podwyższonego stężenia białka
rozwoju umysłowego w płynie m.-r., wydłużonego przewodnictwa nerwo-
W diagnostyce pomocne jest wykrycie wzm ożone wo-mięśniowego i zwiększonego wydalania sulfaty
go wydalania oligosacharydów z moczem Ostatecz dów 7w moczu. W celu ustalenia ostatecznego rozpo
ne rozpoznanie wymaga badań enzymatycznych znania należy oznaczyć aktywność arylosulfatazy A
w leukocytach lub hodowanych fibroblastach skóry w leukocytach lub fibroblastach skóry7. Interpretacja
i/lub analizy DNA. nieprawidłowego wyniku pow inna być ostrożna,
Leczenie jest wyłącznie objawowe gdyż zmniejszona aktywność enzym u może być spo
wodowana tzw pseudodeficytem nieistotnym kli
nicznie ani biochemicznie. W diagnostyce różnico
wej trzeba też wziąć pod uwagę dwa warianty
choroby: deficyt w7ielu sulfataz (łączący objawy leuko-
280
129 /7 4 1
ROZDZIAŁ 8 IC h o r o b y l iz o s o m a l n e
dystrofii metachromatycznej, zespołu Hurler i ich- Ustalenie rozpoznania wymaga badań enzyma
tiozy) oraz deficyt sapozyny B (aktywatora m in. ary- tycznych lub molekularnych (zwłaszcza u kobiet).
losulfatazy A). Dostępna jest ERT dla choroby Fabry ego preparatem
Jedynym leczeniem u pacjentów z postacią mło agalzydazy a/p (Fabrazyme, Replagal).
dzieńczą, jeszcze bezobjawowych lub tuż po ujawnie
niu się objawów, jest HSCT. 8.7.3 __________________________________
Deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy
C horoba Krabbego ang. lysosomal acid lipase deficiency
ang. Krabbe disease
Deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy dziedziczy się
jako cecha autosomalna recesywna i prowadzi do
Deficyt P-galaktocerebrozydazy, zwany też leuko-
wewnątrzlizosomalnego gromadzenia estrów chole
dystrofią globoidalną. W ystępuje z częstością
sterolu i triglicerydów. Jednocześnie poprzez we
0,75 : 100 000 urodzeń. Charakteryzuje się uogól
wnątrzkomórkowy niedobór wolnego cholesterolu
nioną demielinizacją układu nerwowego widoczną
(hamującego aktywność reduktazy HMG-CoA) sty
już we wczesnym niemowlęctwie. Początkowo jako
muluje biosyntezę cholesterolu. Częstość występo
zaburzenia karmienia i nadwrażliwość, a wkrótce po
wania defektu szacuje się na < 1 : 1 0 0 0 0 0 0 .
tem jako objawy neurodegeneracji. Zgon następuje
Dwa krańcowe fenotypy to choroba Wolmana
ok. 2. rż. Postać młodzieńcza z postępującą ataksją
i choroba spichrzania estrów cholesterolu. Pierwsza
i niedowładem spastycznym oraz prawidłowym po
ujawnia się w okresie noworodkowym biegunką, wy
ziomem białka wpłynie m.-r. występuje rzadziej. Wa
miotami, hepatosplenomegalią, regresem rozwoju
riantem choroby Krabbego jest deficyt sapozyny A
i zwapnieniami nadnerczy, prowadząc do zgonu
(aktywatora P-galaktocerebrozydazy)
w niemowlęctwie. Druga przebiega z hipercholeste-
Metody diagnostyczne - badania enzymatyczne
rolemią (ew. także z hipertriglicerydemią) i powięk
w leukocytach lub fibroblastach oraz analiza DNA.
szeniem wątroby ze stłuszczeniem i hipertransami-
W leczeniu podejmowane są próby HSCT. Jednak
nazem iąo zwykle miernym nasileniu. Najczęściej nie
nawet u przedobjawowych pacjentów (zidentyfiko
obserwuje sie progresji dysfunkcji wątroby.
wanych w skrimngu noworodkowym) me są one
w pełni skuteczne.
w leukocytach lub fibroblastach oraz stwierdzenie
spichrzania estrów cholesterolu w chromatografii li
C horoba Fabry'ego
pidów w bioptacie wrątroby.
ang. Fabry disease
Leczenie - dieta ubogotłuszczowa. W indywidual
nych przypadkach u dzieci z wysokim ryzykiem incy
Deficyt lizosomalnej ct-galaktozydazy A dziedziczo
dentów sercowo-naczyniowych stosuje się statyny.
ny jako cecha recesywna sprzężona z chromosomem
Obecnie trwają próby z ERT.
X. Częstość jego występowania to 1,75 : 100 000.
W organizmie, głównie w naczyniach krwionośnych 8.7.4 ________________________________________
i nerkach, odkłada się globotriaozyloceramid, co upo
Mukolipidozy
śledza funkcję zajętych narządów. W wieku rozwojo
ang. mucolipidoses
wym choroba manifestuje się u chłopców napado
wymi silnymi bólami kończyn i brzucha oraz Zaburzenie transportu enzymów^ lizosomalnych do
parestezjami dłoni i stóp. Charakterystyczne są na wnętrza lizosomów, co w efekcie powoduje zwiększe
wracająca gorączka, brak potliwości i zmiany skórne nie aktywności tych enzymów we krwi i w moczu
o typie angiokeratoma. Rozwój umysłowy jest prawi (a obniżenie w hodowanych fibroblastach skóry) oraz
dłowy. Objawy dotyczące układu krążenia (kardio- spichrzanie w* tkankach nierozłożonych substratów^.
miopatia) i nerek (białkomocz, niewydolność nerek) Defekty te są związane z zaburzeniami potranslacyj-
występują w wieku dorosłym. Pacjenci umierają naj nej modyfikacji w aparacie Golgiego białek lizosomal
częściej z powodu udaru mózgu lub zawału serca. nych odpowiadających za transport enzymów do
281
1 3 0 /7 4 1
WRODZONE WADYNETABCLIZMU
wnętrza lizosomów. Częstość ich występowania nie W procesie diagnostycznym należy przeprowadzić
została ustalona. analizę oligosacharydów w moczu. Ostateczne rozpo
Mukolipidoza typu I była zaliczana do grupy mu- znanie wymaga potwierdzenia badaniami enzyma
kolipidoz ze względu na podobieństwa kliniczne tycznymi lub molekularnymi.
i biochemiczne, ale obecnie przyjęto nazwę sjalidoza Leczenie jest głównie objawrowe, choć w a-manno-
(patrz poniżej). M ukolipidoza typu II, zwana chorobą zydozie podejmuje się próby HSCT.
w trętów wewnątrzkomórkowych (1-cell disease) oraz
mukolipidoza typu III (dystrofia pseudo-Hurler) wy 8.7.6___________________________________
nikają z deficytu różnych podjednostek specyficznej Ceroidolipofuscynozy neuronalne
N-acetyloglukozaminofosfotransferazy. ang. neuronal ceroid lipofuscinoses (NCL)
Mukolipidozy łączą kliniczne objawy mukopolisa-
Heterogenna grupa chorób o różnej lokalizacji geno
charydoz i sfingolipidoz. Typ II choroby ma charakter
wej, których wspólną cechą jest wewnątrzlizosomal-
postępujący z wczes nym zgonem, a typ III przypomina
ne spichrzanie lipofuscyny (autofluorescencyjnego
łagodniejszy fenotyp zespołu Hurler (patrz str. 276).
barwnika lipidowego). Częstość ich występowania
W badaniach laboratoryjnych zwykle stwierdza się
nie została ustalona. Ocenia się jednak, że stanowią
zwiększone wydalanie glikozaminoglikanów w moczu.
jedne z najczęstszych schorzeń neurometabolicz-
Diagnostyczna jest obniżona aktywność enzymów lizo-
nych.
somalnych w surowicy krwi lub w fibroblastach.
Obraz kliniczny obejmuje drgawki (głównie mio-
Leczenie - wyłącznie objawowa.
kloniczne), regres w rozwoju poznawczym, zaburze
nia motoryki (ruchy mimowolne, spastyczność),
8.7.5___________________________________
ślepotę (retinopatia, zanik nerwów wzrokowych)
Oligosacharydozy
i małogłowie. Obecnie wyróżnia się 5 postaci kli
ang. oligosaccharidoses
nicznych N CL (choć zidentyfikowano 8 genotypów
Zaburzenie degradacji złożonych węglowodanów sta i 10 defektów):
nowiących boczne łańcuchy glikozylowanych białek.
■ postać w rodzona - ujawnia się małogłowiem i pa
Stąd inna nazwa oligosacharydoz - glikoproteinozy.
daczką,
Do grupy tej należy m in. sjalidoza spowodowana de
■ postać niemowlęca - związana jest z deficytem tio-
ficytem a-neuraminidazy, a także ct-mannozydoza.
esterazy palmitoilobiałkowej i występuje zwłaszcza
Częstość ich występowania nie została ustalona.
w populacji fińskiej,
Obraz kliniczny oligosacharydoz przypomina mu-
■ postać późnoniemowlęca (najczęstsza) - deficyt
kopolisacharydozy. Do dominujących objawów nale
peptydylotripeptydazy z drgawkami, ataksją, utra
żą zniekształcenia kostne, pogrubiałe rysy twarzy
tą wzroku i regresem rozwoju, prowadzi do zgonu
i opóźnienie psychoruchowe. Sjalidoza typu I cha
w dzieciństwie,
rakteryzuje się obecnością „wiśniowej plamki” na
■ postać m łodzieńcza - zwykle spowodowana defek
dnie oka, zaburzeniam i chodu, pogorszeniem ostro
tem białka błony lizosomalnej, ujawnia się klinicz
ści wzroku i drgawkami Typ II to postępujące opóź
nie przed 1 0 . rż., często jako nagłe pogorszenie
nienie rozwoju, dysmorfia, głuchota, ataksja i mio-
widzenia, szybko prowadzące do ślepoty, oraz
klonie. W postaci noworodkowej stwierdza się
postępujące otępienie i padaczka,
uogólniony obrzęk płodu
■ postać dorosłych - przypomina postać młodzień
Inna oligosacharydoza to c/.-mannozydoza wystę
czą.
pująca w dwóch typach - I ciężkim i II z późniejszą
manifestacją kliniczną. Klasyczne objawy to zaburze M etody diagnostyczne - badania enzymatyczne,
nia odporności, postępujące upośledzenie umysłowe, analiza D N A oraz ocena bioptatu spojówki lub skóry
dysmorfia, głuchota, zaćma, zmętnienie rogówki, he- (obecność ciałek skrętolinijnych lub w trętów o cha
patomegalia i dysostosis mulńplex rakterze odcisku palca).
Leczenie jest wyłącznie objawowe.
2 8 2
131/741
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u p u r y n i piry m id y n
&8___________________________________________ znawczymi, słuchu, wzroku i funkcji motorycz-

CHOROBY PEROKSYSOMALNE nych, występują też niewydolność kory nadnerczy
i leukodystrofia,
Przebiegające w peroksysomach liczne biologiczne
■ adrenomieloneuropatia - dotyczy młodych męż
procesy (m in. f- i o.-oksydacja kwasów tłuszczowych,
czyzn i kobiet po 2 0 .-3 0 . rż.,
metabolizm kwasów żółciowych, synteza plazmalo-
■ choroba Addisona — może być izolowanym obja
genu i cholesterolu) powodują, że zaburzenia funkcji
wem adrenoleukodystrofii, ujawnia się między
tych organelli wywołują zwykle ciężkie, postępujące
3. rż. a wiekiem dorosłym, zwykle w 7 .-8 . rż.
i wielonarządowe choroby. Całkowity brak peroksy-
somów jest letalny. Defekty biogenezy wiążą się z nie Markerem biochemicznym adrenoleukodystrofii
doborami różnych enzymów spowodowanymi m uta sprzężonej z chromosomem X jest podwyższone stę
cjami genów PEX (kodujących peroksyny). Zależnie żenie VLCFA w osoczu. W ykonuje się też badania
od obrazu klinicznego rozróżnia się warianty zabu enzymatyczne i analizę DNA.
rzonej biogenezy peroksysomów określane jako spek W terapii zaleca się stosowanie oleju Lorenza -
tru m zespołu Zellwegera. Zalicza się do nich, poza mieszanki 4 : 1 trioleinianu gliceryny i trierukinianu
zespołem Zellwegera, adrenoleukodystrofię nowo gliceryny, czyli glicerynowych estrów kwasu oleino
rodkową i niemowlęcy zespół Refsuma. Objawy kli wego i erukowego. Jednak jego skuteczność jest bar
niczne u noworodków to znaczna hipotonia, drgawki, dzo ograniczona. Może redukować ryzyko wystąpie
zaćma, dysmorfia i ciężka żółtaczka. W okresie nie nia objawów chorobowych, jeśli podaje się go jeszcze
mowlęcym charakterystyczna jest retinopatia prowa bezobjawcwym chłopcom. Poza tym spowalnia pro
dząca do ślepoty, a także głuchota, hepatopatia i zaha gresję adrenomieloneuropatii u pacjentów bez zajęcia
mowanie rozwoju fizycznego. W późniejszym okresie OUN.
dołączają się postępujące upośledzenie umysłowe, Jedyną rekomendowaną terapię mogącą zahamo
objawy neurologiczne i osteoporoza. Niedobór ak wać demielinizację mózgu, o ile jest przeprowadzona
tywności kilku enzymów lub jednego z nich może we wczesnej fazie choroby, stanowi obecnie HSCT.
ujawniać się jako podobne łub łagodniejsze objawy. W yniki pierwszych prób terapii genowej z użyciem
macierzystych komórek krwiotwórczych też wyglą
A drenoleukodystrofia sprzężona dają obiecująco.
z chrom osom em X
ang. X-linked adrenoleukodystrophy
& 9 __________________________________________
Choroba wywołana mutacjami w genie ABCD1 ko ZABURZENIA METABOLIZM U

dującym białko błony peroksysomalnej (białko adre PURYN I PIRYMIDYN
noleukodystrofii, adrenoleukodystrophy protein,
Zaburzenia metabolizmu puryn i pirymidyn to po
ALDP). Jego defekt powoduje upośledzenie utlenia
nad 30 różnych defektów biosyntezy lub rozkładu
nia kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcu
tych substancji, z których połowa okazała się pato
chach (VLCFA), co skutkuje zwiększeniem ich stęże
genna dla człowieka. Dominują takie zaburzenia jak
nia we krwi Częstość występowania choroby szacuje
kamica układu moczowego, opóźnienie rozwoju,
się na 1 : 20 000 noworodków płci męskiej. Jest to
padaczka, zapalenie stawów, niedokrwistość czy nie
najczęstsze zaburzenie peroksysomalne.
dobór}- odporności. Właściwe rozpoznanie powinno
W yróżnia się trzy podstawowe postacie adrenoleu-
nasuwać stwierdzenie zwiększonego lub zmniejszo
kodystrofii sprzężonej z chromosomem X:
nego stężenia we krwi i wydalania z moczem kwasu
■ postać dziecięca mózgowa - ujawnia się u chłop moczowego, a także obecność kryształów w moczu
ców między 4. a 12. rż., początkowo przypomina Ostateczną diagnozę potwierdza analiza puryn i piry
zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficy midyn w moczu metodą wysokosprawnej chrom ato
tem uwagi , później pojawiają się cechy postępującej grafii cieczowej (HPLC). Należy pamiętać o w arun
dcmiclinizacji z zaburzeniami zachowania, po kach pobrania próbki, tj.: o dobowej zbiórce lub
283
1 3 2 /7 4 1
WRODZONE WADY .\IETAECLIZMU
porannej porcji moczu (wahania stężeń związane Z espół L esch a -N y h a n a

z porą doby i dietą), unikaniu metyloksantyn przed ang. Lesch-Nyhan syndrome
zbiórką i w jej trakcie oraz o wykluczenie zakażenia
dróg moczowych. Prosty test paskowy - sulfitest, Najcięższa postać deficytu fosforybozylotransferazy
jest przydatny przy podejrzeniu deficytu kofaktora hipoksantynowo-guaninowej (HPRT). enzymu szla
molibdenowego. W arunek otrzymania wiarygodne ku puryn Dziedziczy się w sposób recesywny sprzę
go wyniku stanowi wykonanie go w świeżej próbce żony z chrom osomem X. Częstość jej występowania
moczu. to 0 ,3 8 : 100 000.
Pomocnym badaniem w poszukiwaniu zaburzeń Zespół ujawnia się we wczesnym niemowlęctwie
m etabolizmu puryn/pirym idyn jest protonowa spek opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, wiotkością
troskopia rezonansu magnetycznego (HMRS). Na i dystonią. W m oczu o pomarańczowym zabarwie
podstawie analizy moczu lub innych płynów ustrojo niu obecne są kryształki. Pacjenci prezentują ruchy
wych uzyskanie wńdma o typie odcisków palca w nie choreoatetotyczne. dyzartrię, dysfagię i opistotonus.
których defektach wskazuje rozpoznanie. W zaawansowanym stadium stwierdza się spastycz-
Kilka m etabolitów szlaku pirym idyn (uracyl, ty- ność z hiperrefleksją, wyniszczenie oraz trudne do
mina, kwas orotowy) jest identyfikowanych metodą opanowania przez dzieci (z lekkim lub um iarkowa
GC-MS. Dlatego analiza kwasów organicznych w mo nym deficytem intelektualnym ) przymusowe zacho
czu może sugerować rozpoznanie np deficytu dehy wanie polegające na samouszkadzaniu się. W ystępują
drogenazy dihydropirymidynowej. przebiegającego też kamica nerkowa, niedokrwistość megaloblastycz-
z uracylotyminurią, choć w różnicowaniu trzeba na i podatność na infekcje. Znane są w arianty zespołu
wziąć pod uwagę deficyt dihydropirymidynazy. z kamicą moczanową, ale ze skąpymi objawami neu
O statnio coraz szersze zastosowanie w diagnostyce rologicznymi lub bez nich
zaburzeń m etabolizmu puryn i pirym idyn znajduje Wskazówką diagnostyczną sugerującą rozpozna
także m etoda MS/MS. nie zespołu Lescha-N yhana jest wysokie stężenie
Dostępne obecnie leczenie tej grupy defektów nie kwasu moczowego we krwi i w moczu. Ostateczne
przynosi zadowalających wyników. Nieznane jest rozpoznanie ustala się na podstawie oceny aktywno
skuteczne postępowanie w zaburzeniach metabo ści HPRT w erytrocytach, choć zaleca się też potwier
lizmu puryn przebiegających z objawami neurolo dzenie molekularne.
gicznymi. Pacjenci z ksantynurią typu I, deficytem Terapia polega na stosowaniu diety ubogopuryno
fosforybozylotransferazy adeninowej, rodzinną mło wej. obfitej podaży płynów i stosowaniu allopurinolu
dzieńczą nefropatią hiperurikemiczną, zespołem Le- w dużych dawkach
scha-N yhana oraz z superaktywnością syntetazy fos-
forybozylopirofosforanu są leczeni allopurinolem D eficyt liazy adenylobursztynianowej
z zaleceniem dużej podaży płynów, alkalizacji moczu ang. adenylosuccinate lyase deficiency
(poza deficytem fosforybozylotransferazy adenino
wej) oraz diety ubogopurynowej. Niektóre defekty Autosomalnie recesywnie dziedziczone zaburze
m etabolizmu pirymidyn, np. zespół deplecji nukleo- nie dwóch kolejnych reakcji: przekształcania rybo-
tydów i acydurię orotową, leczy się urydyną i triace- zylo-bursztynyloaminoimidazolu karboksamidu
tylourydyną. W deficytach deaminazy adenozyny (SAICAR) i konwersji adenylobursztynianu do ade-
i fosforylazy nukleozydowej zaleca sie przeszczep nozynomonofosforanu (AMP). Częstość występowa
szpiku kostnego lub HSCT. nia defektu szacuje się na < 1 : 1 0 0 0 0 0 0 .
Przyczyną zespołów deplecji DN A mitochondrial- Obraz kliniczny jest niespecyficzny. Obejmuje
nego (patrz str. 261) są deficyty następujących enzy znaczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego, pa
mów- szlaku m etabolizmu puryn i pirymidyn: kinaza daczkę (często lekooporną) i zachowania autystycz
deoksyguanozynowa, podjednostka 2 mitochondrialne. Neuroobrazowanie może ujawnić zaburzoną mie-
nej reduktazy rybonukleotydowej. fosforylaza tymi- linizację mózgu z zanikiem mózgu i/lub móżdżku.
dvnowa.
284
133 / 741
rozdziało I Z a b u r z e n ia n e u r o t r a n s m is ji
Ocenia się wydalanie metabolitów SAICAR skórne o typie rybiej łuski czy cutis laxa (skóra w iot
i bursztynyloadenozyny z moczem m etodą chrom a ka), przewlekła biegunka, głuchota, zaćma, zez, reńni-
tografii cienkowarstwowej. Ostateczne rozpoznanie ńs pigmentosa, opóźnienie rozwoju, hipotonia, pa
wymaga potwierdzenia analizą HPLC i badaniem daczka, zanik móżdżku, neuropatia, krwawienia,
enzymatycznym w leukocytach lub fibroblastach, zakrzepica. kardiomiopatia, wysięk w osierdziu, he-
ew. analizy DNA. patomegalia, ekstrawertyczne zachowania czy stereo
Leczenie jest wyłącznie objawowa. typie ruchowe.
Najczęściej identyfikowanym defektem jest
8.10_____________________________________________ PMM2-CDG, polegający na deficycie fosfomanno-
WRODZONE ZABURZENIA mutazy, ze wzorem typu I (patrz dalej). Klinicznie
GLIKOZYLACJI charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju psychoru
chowego, cechami dysmorfii, wciągniętymi brodaw
Definicja kami sutkowymi, zanikiem m óżdżku i zaburzeniami
Heterogenna grupa chorób charakteryzująca się upo krzepnięcia.
śledzoną glikozylacją białek i lipidów o różnorodnym Metody diagnostyczne
patomechanizmie i wieloukładowej manifestacji kli Badania biochemiczne mogą wykazać anemię hemo-
nicznej. lityczną, hipoglikemię, białkomocz, nieprawidłowy
Epidemiologia koagulogram i obniżony poziom różnych białek w su
Częstość występowania tych defektów nie została rowicy krwi (wPtym białek S i C, antytrom biny III,
ustalona. czynnika XI).
Etiologia i patogeneza Przy podejrzeniu wrodzonych zaburzeń glikozyla
Glikozylacja warunkuje prawidłowe funkcje wielu cji badanie skriningowe stanowi analiza wzoru izo-
białek, łącznie z enzymatycznymi, transportowym i form transferyny w surowicy krwri m etodą izoelektro-
i błonowymi (także hormonam i), które podlegają gli ogniskowania. Jednak jej prawidłowy wynik nie
kozylacji wcytoplazmie. aparacie Golgiego lub w reti- wyklucza tych defektów, gdyż w* 25% przypadków
kulum endoplazmatycznym, tworząc glikoproteiny. wzór izoform transferyny pozostaje bez zmian.
Zaburzenia glikozylacji mogą być pierwotne lub Rozróżnia się 2 charakterystyczne typy wrzoru
w tórne Do w tórnych zaliczane są wrodzona nietole izoform transferyny - częstszy CDG-Ix ze wzrostem
rancja galaktozy i fruktozy (patrz str. 267), ale także disjalotransferyny i/lub asjalotransferyny oraz CDG-
nadużywanie alkoholu. Do tej pory zidentyfikowano -IIx ze wzrostem tri-, di-, mono- i/lub asjalotransfery
ponad 50 typów wrodzonych zaburzeń glikozylacji, ny. Rozpoznanie choroby zawrsze trzeba potwierdzić
dotyczących N-glikozylacji (17 defektów), O-glikozy- badaniem enzymatycznym w hodowanych fibrobla
lacji (1 0 defektów-), glikozylacji lipidów- (3 defekty) stach skóry.
czy defektów złożonych (20 defektów). Niektóre Leczenie
mają nazwy opisowe, np. EXT-CDG (multiple carti- W większości wrodzonych zaburzeń glikozylacji nie
laginous exostoses) oznacza CD G z mnogimi wyro są znane skuteczne terapie Do wyjątków należą:
ślami chrzęstno-kostnymi. MPI-CDG leczone doustną mannozą, SLC35C1-
Obraz kliniczny -CDG leczone doustną fukozą oraz PIGM-CDG.
Symptomatologia wrodzonych zaburzeń glikozylacji w którym napady drgawkowe ustępują po leczeniu
jest bardzo bogata i obejmuje prawie wszystkie narzą kwasem masłowym.
dy. Dlatego wskazanie do wykonania badań w kierun
ku tych chorób stanowi każdy zespół objawów, 8.11____________________________________
zwłaszcza neurologicznych, o niewyjaśnionej etiolo ZABURZENIA NEUROTRANSMISJI
gii. Objawy kliniczne, które powinny sugerować dia
gnostykę w kierunku zaburzeń glikozylacji to m in : Zaburzenia neurotransmisji (neurotransmission dis-
dysmorfia. nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki orders) stanowią poszerzającą się grupę chorób iden
tłuszczowej, wciągnięte brodawki sutkowe, zmiany tyfikowanych jako ciężkie postępujące encefalopatię
285
1 3 4 /7 4 1
WRODZONE WADVMETABOUZMU
metaboliczne, często ujawniające się jeszcze przed Spośród defektów biosyntezy7 i degradacji amin
urodzeniem lub wkrótce po nim. Ustalenie rozpo biogennych kliniczne znaczenie mają deficyty: hy-
znania wymaga specyficznej analizy płynu mózgówo- di uksylazy ty i ozy nowej, dckai boksy lazy ai ornaty cz-
-rdzeniowego, obejmującej ilościowe oznaczenie nych L-aminokwasów, (3-hydroksylazy dopaminy 7
neuroprzekaźników lub ich m etabolitów czy pre i oksydazy monoaminowej
kursorów. Należą tu m in.: aminy biogenne, kwas Obraz kliniczny obejmuje postępujące opóźnienie
y-aminomasłowy (GABA) i aminokwasy (glicyna, rozwoju i encefalopatię padaczkową. Mogą pojawńć
glutamina, fenyloalanma, tyrozyna). W yniki podsta się specyficzne objawy niedoboru dopaminy 7 i/lub
wowych badań laboratoryjnych mogą być pra serotoniny, tj. parkinsonizm dziecięcy, dystonia od
widłowe. powiadająca na leczenie lewodopą, kryzy oczno-za-
Jeden z wiodących objawów stanowi wczesna ence krętowe (oculogyric crises) czy zaburzona regulacja
falopatia padaczkowa, która powinna sugerować dia tem peratury ciała.
gnostykę w kierunku następujących zaburzeń neuro- M etody diagnostyczne - oznaczenie stężenia amin
transmisji hiperglicynemia nieketotyczna, drgawki biogennych i pteryn w płynie m.-r., fenyloalaniny
pirydoksynozależne, drgawki odpowiadające na fos w osoczu (ew test obciążenia fenyloalaniną), badania
foran pirydoksalu, drgawki folinozależne, deficyt enzymatyczne i analiza DNA.
transportera glukozy (GLUT 1) i deficyt transamina- W leczeniu zaburzeń m etabolizm u am in biogen
zy GABA. Na rozpoznanie deficytu GLUT1 wskazu nych stosuje się m in. lewodopę z karbidopą, 5-hy-
je obniżony stosunek stężeń glukozy7 w płynie m.-r. droksytryptofan, BH4, oromokryptynę, inhibitory
i krwi. monoaminooksydazy, d.hydroksyfenyloserynę oraz
Leczeniem z wyboru jest dieta ketogenna, skutecz chlorowodorek cyproheptadyny 7i sertraliny.
na wtedy, gdy zostanie zastosowana wcześnie. Dysto-
nia, pląsawica i dyskinezje, objawy przypominające
parkinsonizm, dominują w defektach biosyntezy do 8.11.2__________________________
paminy, która pełni rolę ważnego neuroprzekaźnika Zaburzenia metabolizmu GABA
w układzie pozapiramidowym. Zaburzenia snu, na ang. GABA metabolism diserders
stroju, regulacji tem peratury ciała lub motoryki jelit
Zaburzenia m etabolizmu GABA (kwasu y-amino-
występują w niedoborze serotoniny, uczestniczącej
masłowego), głównego neuroprzekaźnika o działaniu
w regulacji funkcji behawioralnych i rytm u
hamującym powyżej poziomu pnia mózgu, dotyczą
dobowego.
jego dekarboksylacji lub transaminacji, ew dehydro
8 .11.1_____________________________________
genazy semialdehydu bursztynianu (SSADH). Czę
stość ich występowania nie została ustalona
Zaburzenia metabolizmu amin
Dom inują objawy neurologiczne: noworodkowa
biogennych
encefalopatia padaczkowa, opóźnienie psychorucho
ang. biogenic aminę metsbolism disorders
we, małogłowie lub wielkogłowie, wiotkość, ataksja
Niejednorodna grupa ihorób spowodowanych defek i cechy autystyczne
tam i enzymatycznymi na szlaku syntezy i degradacji Rozpoznanie zaburzeń dotyczących GABA wyma
katecholamin i serotoniny oraz syntezy i regeneracji ga oceny stężeń tego kwasu i aminokwasów w pły
tetrahydrobiopteryny (BH4). Częstość ich występo nie m.-r. Profil kwasów7 organicznych w m oczu me
wania nie została ustalona. todą GC-MS może wykazać wydalanie kwasu
W yróżnia się dwie grupy zaburzeń m etabolizmu 4-hy7droksymasłowego, wskazując na podejrzenie de
amin biogennych. Pierwsza to choroby przebiegające ficytu SSADH Wykonuje się też badania enzyma
z hiperfenyloalaninemią, zwykle wykrywane w skri- tyczne i analizę DNA.
ningu noworodkowym (patrz str. 256). Do drugiej Dwa defekt \7 (deficyt dekarboksylazy i transami-
należą deficyt cyklohydrolazy GTP (choroba Segawy) nazy GABA) są pirydoksynozależne W deficycie
dziedziczący się autosomalnie dominująco i deficyt SSADH można rozważyć leczenie wigabatryną, jed
reduktazy sepiapteryny. nak niekiedy nasila ono r.apady drgawkowe.
286
135/741
rozdziało I Z a b u r z e n ia n e u r o t r a n s m is ji
8.11.3_________________________________________ Piśmiennictwo
Zaburzenia metabolizmu pirydoksyny
1. Fidaleo M.: Peroxisomes and peroxisomal disorders: the
ang. pyridoxine metabolism disorders
main facts. Exp. Toxicol. Pathol., 2010, 62(6): 615—
Fosforan pirydoksalu (forma aktywna w itam iny Bg) -625.
2. Garda-Cazorla A., Wolf N.I., Serrano M. i wsp.. Mental
jest niezbędny do biosyntezy kilku neurotransmite-
retardańon and inbom errors of metabolism. Journal of
rów, w tym dopam iny i GABA. Jego wewnątrzkom ór Inherit. Metab. Dis., 2009, 32(5): 597-608.
kowy niedobór może być wywołany pierwotnymi lub 3. Jaeken J.: Congenital disorders of glycosylańon (CDG):
wtórnym i zaburzeniam i syntezy. Częstość występo it's (nearly) all in it! Journal of Inherit. Metab. Dis.,
wania defektu nie została ustalona. 2011, 34(4): 853-858.
4. Jameson E.. Morris A.A: Mitochondrial disease - a re-
W drgawkach pirvdoksynozależnvch stwierdza się
ińeiu. Paediatr. Child Health, 2010, 21(2): 80-83.
deficyt antykwityny (enzym na szlaku lizyny), co 5. Saudubray J. M., Sedel F . Walter J. H.. Glinical approach
powoduje gromadzenie związków inaktywujących to treatable inborn metabolic diseases: an introducńon. Jo
fosforan pirydoksalu. W organizmie rośnie stężenie urnal of Inherit. Metab. Dis., 2006, 29(2): 261-274.
semialdehydu kwasu aminoadipinowego oraz kwa 6 . Stockler-Ipsiroglu S., Plecko B.: Metabolic epilepsies: ap-
proaches to a diagnosńc challenge. Can. J. Neurol. Sci.,
su pipekolowego (oba metabolity ze szlaku lizyny).
2009, 36(2): 67-72.
Dominujący objaw to noworodkowa encefalopatia 7. WraithJ.E Lysosomal disorders. Paediatr. Child Health,
padaczkowa. Mogą jej towarzyszyć nadwrażliwość na 2010, 21(2): 76-79.
bodźce zewnętrzne, cechy dystonii, wiotkość mię 8 . ValleD., Beaudet A.L., YogelsteinB. i wsp. The Online
śniowa, małogłowie i hipotermia metabolic Sc molecular bases of inheńted disease. The
McGraw-Hill Companies, httpiZ/www-. ommbid.com/
Możliwe jest rozpoznanie ex iumntibus (na podsta
9. Zschocke J . Hoffmann G F Yademecum metabolicum.
wie wyników leczenia), gdy po zastosowaniu piry
Diagnosis and treatment of inbom errors of metabolism.
doksyny lub fosforanu pirydoksalu stwierdzi się ustą 3ri edition, Milupa Metabolics GmbH 8: Co.. Frie-
pienie drgawek u dziecka Poza tym w deficycie drichsdorf 2011 .
antykwityny występuje zwiększone stężenie semial
dehydu kwasu aminoadipinowego i kwasu pipekolo
wego w osoczu, m oczu i płynie m.-r., a w deficycie
oksydazy 5'-fosforanu pirydoksyny/pirydoksaminy
zwiększone stężenie alaniny, treoniny i glicyny w pły
nie m.-r. z wydalaniem kwasu wanilinomlekowego
z moczem.
Terapia polega na przewlekłym stosowaniu piry
doksyny doustnie w dawce 5 -1 5 mg/kg mc./dobę.
Na początku leczenia mogą być konieczne większe
dawdci. Podawanie pirydoksyny jest nieskuteczne
w deficycie oksydazy 5 -fosforanu pirydoksyny/piry
doksaminy, w którym drgawrki ustępują po podaniu
fosforanu pirydoksalu w dawce 30 mg/kg mc./dobę.
136/741
ROZDZIAŁ
G enetyczne
UWARUNKOWANIA
CHORÓB Tadeusz Mazurczak
6 J ____________________________________________ chanizm u wielu chorób sprawia, że dyskusyjna staje

WPROWADZENIE się zasadność ich tradycyjnego podziału na gene
tyczne i środowiskowe. Geny i ich produkty uczestni
Udział czynników genetycznych w procesach choro czą w e wszystkich procesach fizjologicznych i choro
bowych u człowieka jest zróżnicowany. Czas wystą bowych organizmu. W e współczesnej medycynie
pienia objawów- choroby, jej intensywność oraz prze istotne jest więc uzyskanie odpowiedzi na pytanie,
bieg zależą zarówno od czynników genetycznych, jak jaką funkcję pełnią określone geny w ekspresji klinicz
i środowiskowych. nej danej choroby.
W ciągu ostatnich 30 łat rozwój genetyki człowie W arto jednak pamiętać o zaproponowanym przez
ka sprawił, że w praktyce lekarskiej każdej niemal C. Cartera podziale chorób na trzy kategorie w zależ
specjalności określa ona poziom postępu zarówno ności od udziału czynników genetycznych:
w zakresie diagnostyki, jak i leczenia chorób.
1. Choroby zależne przede wszystkim od konstytucji
Konsekwencją wyprowadzenia do medycyny m etod
genetycznej - choroby monogenowe i aberracje
badawczych biologii i cytogenetyki molekularnej jest
chromosomowe.
powszechne ich stosowanie w praktyce klinicznej.
2. Choroby, w których równie istotną rolę odgrywają
Identyfikacja mutacji oraz m onitorow anie określo
czynniki genetyczne i środowiskowe - np. więk
nych markerów genetycznych mają coraz większe
szość izolowanych wad rozwojowych oraz choroby
znaczenie w diagnostyce, leczeniu i profilaktyce za
powszechne, tzw. cywilizacyjne.
równo chorób dziedzicznych, jak i nowotworowych,
3. Choroby zależne przede wszystkim od czynników
psychicznych, układu krążenia, a także dysfunkcji
środowiskowych - np. infekcyjne, pasożytnicze,
neurologicznych i zaburzeń rozwoju.
z niedożywienia i urazy.
Możliwość badania dziedziczenia predyspozycji
genetycznych do rozwoju niektórych chorób powo Realizacja informacji genetycznej organizmu,
duje pojawianie się w medycynie nowych problem ów a więc genotypu, jest zjawiskiem złożonym i zależy
diagnostyczno-interpretacyjnych, jak też etycznych nie tylko od poszczególnych genów oraz ich inter
i prawnych . akcji, lecz także od interakcji między genotypem
a czynnikami środowiskowymi. G enotyp w arunkuje
6 2 ___________________________________________ możliwość wystąpienia określonych cech organizmu.
UDZIAŁ CZYNNIKÓW Fenotypem zaś nazywamy zespół ujawnionych i do
GENETYCZNYCH stępnych badaniu cech danego organizmu. Jednak
W ETIOPATOGENEZIE CHORÓB tylko część zapisanych w DNA (genotypie) inform a
cji ulega ujawnieniu, czyli fenotypowej ekspresji.
Niebywałe wręcz tem po rozwoju biologii molekular Chorobę genetyczną m ożna więc zdefiniować jako
nej i znaczenie jej rezultatów dla poznania patome- odchylenie od stanu prawidłowego na skutek zmiany
135
137 /741
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHORÓB
w zapisie lub przekazywaniu informacji genetycznej medyczna jest niepełna lub niedostępna. Prawdopo
zakodowanej w DNA. Jeśli zmiana dotyczy informa dobnie najpełniejsze dane dotyczące częstości chorób
cji zawartej w gamecie, jest ona przekazywana z poko genetycznych odnoszą się do populacji dziecięcej i są
lenia na pokolenie. Mówimy wówczas o chorobie wynikiem wieloletnich celowanych badań populacyj
dziedzicznej. Jednak znaczna część chorób genetycz nych oraz rejestrów wad lub określonych chorób.
nych są to choroby niedziedziczne. Stanowią bowiem Szacunkową częstość występowania chorób gene
wynik zmian (mutacji) DNA w komórkach soma tycznych przedstawiono w tabeli 6 1 .
tycznych (np. większość chorób nowotworowych). Aberracje chromosomowe występują u ok. 0,9%
Przyjęty ogólnie podział chorób genetycznych noworodków żywo urodzonych. Znacznie częściej
uwzględnia zarówno typ i lokalizację zmian w DNA, (5,6—11,5%) stwierdza sieje wśród martwo urodzo
jak też zasady ich dziedziczenia. W yróżniamy trzy nych i zgonów okołoporodowych. Aberracje chromo
główne grupy chorób genetycznych: somowe są też przyczyną ponad połowy poronień sa
moistnych w I trymestrze ciąż}’.
■ choroby monogenowe,
Dane dotyczące częstości występowania chorób
■ aberracje chromosomowe.
monogenowych, tak dominujących, jak i recesyw-
■ choroby wieloczynnikowe (poligenowe).
Znaczenie chorób genetycznych wynika zarówno

Tabela 6.1. Częstość występowania chorób gene
z częstości ich występowania, trudności dia tycznych [wg Connor 1Ferguson-Smlth] - aktuali
gnostycznych, ciągle ograniczonych (w przypadku zowane
większości z nich) możliwości wyleczenia, jak też
W Y S T Ę P O W A N IE
i tego. że ryzyko ponownego ich wystąpienia jest
R O D ZA J CHOROBY NA 1000 2 Y W 0
w wielu rodzinach wyższe od populacyjnego. Skalę LIC ZBA
URO DZONYCH
społeczną problemu określa fakt, że wiele chorób,
wad i zespołów genetycznych powoduje ciężkie kalec Chromosomowe >600 9
tw o fizyczne i/lub umysłowe Jednogenowe
Objawy kliniczne większości wad i chorób gene
Autosomowe
tycznych widoczne są już przy urodzeniu lub poja 20
dominujące
wiają się w pierwszych latach życia dziecka. Nakłada
Autosomowe
to na lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a jest ok.7tys.* 2 ' 24
recesywne
nim zazwyczaj pediatra lub lekarz rodzinny, obowią
Sprzężone
zek ustalenia nie tylko właściwego toku postępowa 2
z chromosomem X
nia diagnostycznego, rozpoznania, określenia typu
uwarunkowania i sposobu dziedziczenia, lecz także Wieloczynnikowe
zapewnienia rodzinie chorego pomocy w uzyskaniu Duże wady >50 6**
kompetentnej porady genetycznej i specjalistycznej rozwojowe
opieki. Przewlekłe >50 10***
dorosłych
63 __________________________________________ Mitochondrialne 63 Rzadkie
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Zaburzenia >100 250****

CHORÓB GENETYCZNYCH genetyczne komórek
somatycznych
Uzyskanie dokładnych danych na tem at częstości wy Ogółem 386
stępowania chorób genetycznych w populacji jest nie * Według OMIM(2011).
zwykle trudne. Wynika to z faktu, że część chorób " Szacunkowy udział wieloczynnikowy 20% (z wyłączeniem udziału chorób
chromosomowych ijednogenowych).
determinowanych czynnikami genetycznymi ujaw *** Szacunkowy udział wieloczynnikowy 5 0 % (z wyłączeniem chorób jedno-
nia się dopiero u osób w wieku starszym, bywa nie genowych).
***“ Choroby uwarunkowane zaburzeniami genetycznymi komórek soma
właściwie rozpoznanych, a wymagana dokumentacja tycznych ujawniają się po urodzeniu i dotyczą co najmniej 25 % dorosłych.
1 3 6
1 3 8/ 7 4 1
rozdziało |M o l e k u l a r n e p o d s t a w y d z ie d z ic z e n ia
nych, są znacznie mniej precyzyjne. W prawdzie ogól tycznego. Myślenie genetyczne nakłada więc na leka
na liczba opisanych fenotypowo chorób i zespołów rza obowiązek dokonania oceny skutków rozpozna
monogenowych, zawartych w internetowym katalo nej choroby dla samego chorego, jak też jego rodziny,
gu V. Mc Kusicka, Online Mendelian Inheritance of a więc np rodziców chorego dziecka Konieczne jest
Men (OMIM; www.ncbi.nlm.nih.gov/omim), wyno określenie ryzyka wystąpienia choroby u kolejnych
si ok. 7 tys., to szacuje się, że dotyczą one 1-2% żywo dzieci, czy też u innych członków rodziny.
urodzonych. Prawdopodobnie odpowiadają zaok. 7% Identyfikacja osób (rodzin) ryzyka genetycznego
martwych urodzeń i zgonów w okresie okołoporodo może być wynikiem zarówno analizy rodowodu, jak
wym. i badań przesiewowych lub diagnostycznych, z wyko
Uzyskanie dokładnych danych co do częstości wy rzystaniem różnego typu testów genetycznych i róż
stępowania chorób poligenowych jest szczególnie nej specyficzności. Może też być rezultatem identyfi
trudne. Wiele chorób należących do tej kategorii są to kacji czynników ryzyka, takich jak: wiek kobiety,
zarówno izolowane wady rozwojowe, choroby i zabu przynależność do określonej grupy etnicznej lub wy
rzenia psychiczne, niespecyficzne upośledzenie umy krycie w rodzinie przypadku niepełnosprawności in
słowe, jak i choroby powszechne (kompleksowe), telektualnej czy określonej choroby genetycznej
ujawniające się w starszym wieku, takie jak: nadciś W Polsce każdego roku u co najmniej 20 tys. dzieci
nienie samoistne, cukrzyca czy obturacyjna choroba rozpoznaje się wadę lub chorobę genetycznie uwa
płuc Ocenia się. że wrodzone wady rozwojowe wy runkowaną. W wielu przypadkach postępowaniem
stępują u ok 3% noworodków i niemowląt. Znacznie z wyboru jest korekcja chirurgiczna, rehabilitacja
częściej (10-15% ) stwierdza się je u płodów poronio oraz zapewnienie właściwej opieki medycznej i spo
nych samoistnie. W około połowie przypadków mar łecznej. Coraz częściej jednak od właściwego, wcze
twych urodzeń i zgonów okołoporodowych doku śnie ustalonego rozpoznania i podjęcia odpowiednie
mentowana jest obecność dużych wad rozwojowych. go leczenia zależy dalszy, niekiedy prawidłowy,
Za większość procesów nowotworowych odpowia rozwój dziecka.
dają zaburzenia genetyczne w komórkach somatycz Opieka medyczna nad osobami z chorobami gene
nych, a ten typ patologii pojawia się u ok. 25% osób tycznymi łączy się zazwyczaj z wysokimi nakładami
w różnym okresie ich życia. finansowymi zarówno ze względu na konieczność
Choroby genetyczne w krajach rozwiniętych są wykonywania kosztownych badań diagnostycznych,
przyczyną 30-70% hospitalizacji w szpitalach dzie jak i przewlekły charakter wielu tych chorób. Z tego
cięcych i ponad 20 % w szpitalach dla dorosłych. względu równie ważne jak diagnostyka i leczenie cho
W coraz większym stopniu problematyka chorób rób genetycznych jest zapobieganie im w formie pro
uwarunkowanych genetycznie jest obecna w codzien filaktyki pierwotnej i wtórnej. We wszystkich tych
nej pracy zarówno lekarzy podstawowej opieki zdro rodzajach pomocy medycznej kluczową rolę odgrywa
wotnej, jak i specjalistów różnych dziedzin. poradnictwo genetyczne.
Z tego względu znajomość genetyki medycznej,
zasad dziedziczenia i interpretacji wyników analizy
rodowodów, badań molekularnych, enzymatycznych 6 Ą __________________________________________
i cytogenetycznych staje się niezbędnym elementem MOLEKULARNE PODSTAWY
edukacji lekarza. Umiejętność „myślenia genetycz DZIEDZICZENIA
nego" jest konieczna zarówno do racjonalnego, od
powiadającego poziomowi współczesnej wiedzy pla Pełne omówienie zagadnień dotyczących podstaw
nowania badań diagnostycznych, jak też właściwej, genetyki można znaleźć w podręcznikach i opraco
obarczonej niejednokrotnie ryzykiem odpowie waniach poświęconych genetyce medycznej. W tym
dzialności prawnej, interpretacji uzyskanych rozdziale przypomniane zostaną informacje doty
wyników. czące genetyki molekularnej i cytogenetyki w zakre
Rozpoznanie choroby genetycznej jest zazwyczaj sie koniecznym dla prawidłowego planowania badań
j e d n o z n a c z n e z. r o z p o z n a n i e m ro d z in y ry z y k a ge n e diagnostycznych i interpretacji wyników
1 3 7
1 3 9 /7 4 1
6.4.1____________________________________ zasady azotowej (adeniny, guaniny, cytozyny lub

S tru k tu ra i fu n k c ja D N A tyminy) oraz reszty kwasu fosforowego.
Cukier, czyli deoksyryboza, łącząc się z zasadą,
tw orzy nukleozyd. Nukleozyd z przyłączoną resztą
D N A (kwas deoksyrybonukleinowy) jest umiejsco fosforanową tworzy nukleotyd: A, G. C lubT. Nukle-
wionym w jądrze komórkowym nośnikiem zakodo otydy, łącząc się w porządku liniowym, tworzą łańcu
wanej w jego strukturze informacji o strukturze i ro chy, czyli pojedyncze nici DNA. Dwa spiralnie skrę
dzaju wszystkich białek, różnych klas RN A (kwas cone i kom plem entarne wobec siebie łańcuchy
rybonukleinowy) oraz właściwościach regulacyjnych nukleotydowe tworzą konstrukcję tzw. helisy i utrzy
genów. Podstawową jednostką organizacji DNA jest mywane są dzięki wiązaniom wodorowym, które po
nukleotyd, zbudowany z trzech elementów: cukru, wstają między zasadami obu łańcuchów.
Transkrypcja
pre-mRNA
5 '(j E E j U j e 1 1
Jądro
i Cytoplazma
m-RNA
• E ej
-------
e
j
Translacja
Białko H 2N 1COOH
Ekson I )U Intron
9 I Niekodujący fragment eksonu
Rycina 6.1. Schemat ekspresji genu kodującego białko.
1 3 8
140/741
rozdziało IM o l e k u l a r n e p o d s t a w y d z ie d z ic z e n ia
Układ zasad w jednym łańcuchu determ inuje ich skrypcję, sekwencje wzmacniające oraz sekwencje
układ w drugim wg wspomnianej zasady komple- warunkujące tkankowo specyficzną ekspresję pro
mentarności, zgodnie z którą adenina łączy się zawsze duktu genu. W okolicy końca genu 3 ’ znajdują się se
z tyminą, a cytozyna z guaniną. Całkowita nić DNA kwencje determinujące zakończenie transkrypcji.
zwana jest genomem. Sekwencja zdarzeń prowadzących do zamiany in
RNA także jest zbudowany z nukleotydów, wystę formacji zapisanej w genie na określone białko rozpo
puje jednak w form ie jednoniciowej. Cukrem jest ry- czyna się w momencie inicjującym transkrypcję
boza, a uracyl (U) zastępuje tym inę (T). RNA jest RNA. Szereg białek reguluje rozpoczęcie tego proce
bezpośrednim przekaźnikiem informacji między su. Następnie w wyniku procesu składania RNA do
DNA a białkiem, którego syntezę określa. Odczyty chodzi do wycięcia intronów (odcinków niekodują-
wanie informacji dotyczącej białek odbywa się dwu cvch) tak. że ostateczna nić RNA składa się z sekwencji
etapowo (ryc. 6 . 1 ). odpowiadających wyłącznie eksonom i to one okre
W pierwszym etapie, zwanym transkrypcją, po ślają w procesie translacji kolejność aminokwasów
rozpleceniu podwójnej spirali jednoniciowe fragmen w kodowanym przez gen produkcie białkowym.
ty DN A przepisywane są na cząsteczki informa Czasami proces składania dokonuje się poprzez
cyjnego RNA (mRNA). W drugim etapie, translacji, wycinanie intronów w nieidentycznych, tzw. alterna-
sekwencje nukleotydowe mRNA zostają przetłum a tywnych, miejscach RNA. Z tego względu produkty
czone na sekwencje aminokwasów. W procesie tym białkowe kodowane przez ten sam gen mogą różnić
konieczny jest udział transferowych kwasów nukle się od siebie składem aminokwasowym, a co za tym
inowych (tRNA) oraz rybosomów. Cząsteczki tRNA idzie także i funkcją. Nowoutworzony produkt biał
umożliwiają łączenie się kolejnych aminokwasów, kowy podlega następnie skomplikowanym posttrans-
tworząc polipeptyd wg trójnukleotydowego kodu za lacyjnym modyfikacjom, potrzebnym do uzyskania
wartego w strukturze mRNA. Każda z serii trzech przez białko ostatecznej właściwej struktury i funkcji.
nukleotydów determ inuje określony aminokwas Diploidalny genom człowieka, obecny w jądrze
(niektóre z aminokwasów mogą być kodowane przez każdej komórki, utworzony jest przez dwie identycz
więcej niż jeden triplet nukleotydowy). Kolejność ne nici DNA, zawierające po ok. 3 miliardy par zasad
trójek nukleotydowych określa więc zarówno rodzaj, Sekwencje DNA określające w naszym genomie
jak i kolejność aminokwasów w określonym białku. 20 tys.-25 tys. genów, a także pseudogeny oraz frag
Sam proces biosyntezy białek dokonuje się w organel m enty regulacyjne stanowią tylko niewielką jego
lach komórkowych zwanych rybosomami, które zbu część. Na przykład geny kodujące białka zajmują ok.
dowane są z białek i tzw. rybosomalnego RNA 2% naszego genomu. Większość genomu człowieka
(rRNA). stanowią powtarzalne (repetytywne) sekwencje nu
Cząsteczki kwasów nukleinowych i białek są więc kleotydów: tandemowe, satelitarne, mikro- i minisa-
złożone z jednostek uszeregowanych w łańcuchy. telitarne oraz inne. Znaczenie większości z nich nie
W przypadku DN A i RNA jednostkami tymi są nu- zostało do końca poznane.
kleotydy, a w przypadku białek - aminokwasy. Istotą Około 4 do 5% genomu są to sekwencje powtórzo
kodu genetycznego jest więc to, że sekwencja określo ne (repeats), obecne w wielu kopiach. Fragmenty
nych nukleotydów determinuje rodzaj i kolejność DNA o wielkości przekraczającej tysiąc par zasad
aminokwasów’’w białkach. Gen możemy zdefiniować (1 kpz) i zawierające w ponad 90% sekwencje iden
jako liniowy zbiór sekwencji DNA, w których zapisa tyczne określa się mianem duplikacji segmentalnych,
na jest informacja o określonym produkcie (białku). określanych także jako „low-copy repeats" (LCR).
U człowieka struktura genu nie jest ciągła. Zawiera Spośród nich duplikacje segmentalne o większym niż
bowiem sekwencje kodujące, zwane eksonami, i se 96-97% stopniu podobieństwa sekwencji sprawiają,
kwencje niekodujące, zwane intronami. Na każdym że fragm ent genomu może stać się niestabilny.
z końców genu zawierającego introny i eksony znajdu Z klinicznego punktu widzenia ważne jest to, że
ją się niekodujące fragmenty 5; i 3'. W okolicy końca w regionach tych w trakcie podziałów mejotycznych
5' genu znajdują się sekwencje regulujące tran komórki może dochodzić w wyniku nieallelicznej re-
139
1 41/741
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHORÓ5
kombinacji homologicznej do rearanżacji genomowe wszystkich komórkach lub tkankach identyczny

wych. Rearanżacje te przejawiają się szerokim zakre (bez mutacji), stan taki nazywamy homoplazmią.
sem objawów klinicznych, określanych obecnie jako Heteropłazmia określa poziom zmienności cechy
choroby genomowe. Identyfikacja tych rearanżacji u osób będących nosicielami identycznej mutacji
możliwa jest obecnie dzięki coraz szerzej stosowanej M itochondrialny DNA przekazywany jest następ
technologii m ikromacierzy (a-CGH. SNP). nem u pokoleniu wyłącznie przez matkę. Mutacje
W yniki badań ostatnich lat potwierdzają ogromną m tD N A mogą powodować choroby. Mutacje prze
zmienność w obrębie naszego genomu Tę zmien kazywane są przez komórkę jajową cd chorej matki
ność genetyczną tworzą zarówno zmiany dotyczące do wszystkich jej dzieci, niezależnie od płci. Dalszym
pojedynczych nukleotydów (single nucleotide varia- pokoleniom chorobę przekazują jednak tylko córki.
tion, SNV), jak i zmiany struktur)- genomu pod po Stanowi to przykład dziedziczenia niemendlowskie-
stacią zmian liczby kopii fragmentów genomu (copy go, określanego jako dziedziczenie matczyne lub cy-
num ber variation, CNV). Jak się okazuje, zmienność toplazmatyczne
ta ma istotne znaczenie zarówno w procesach ewolu
cyjnych, jak i w kształtowaniu zmienności fenotypu 6.4.3___________________________________
niektórych chorób i predyspozycji do ich rozwoju Patologia molekularna
Każda zmiana w obrębie genu może znaleźć odzwier
6.4.2____________________________________ ciedlenie w budowie kodowanego przez ten gen pro
duktu. W raz z pojawieniem się możliwości mapowa
Geny mitochondrialne
nia i klonowania genów powstały metody analizy
Ogromna większość genów obecnych w komórce i oceny charakteru zmian w ich obrębie, m in. po
umiejscowiona jest w jądrze komórkowym. Jednakże przez sekwencjonowanie (fragmentów lub całych
pewna część genów stanowi strukturę genomu genów). Możliwość tak precyzyjnej oceny zmian na
mitochondrialnego. M itochondria są jedynymi poza poziomie D N A wr określonych chorobach monoge-
jądrem komórkowym organellami, które zawierają nowych stworzyła więc szansę na podjęcie próby oce
DNA. W ystępuje on w postaci podwójnego, kolistego ny wpływu określonej zmiany (patologii) molekular
łańcucha, o długości 16 569 par zasad, w liczbie od nej (mutacji) na ekspresjęfenotypową.
kilku do kilkudziesięciu kopii. Zamiast sekwencji Zróżnicowany charakter mutacji może bowiem
powtarzalnych, jak w jądrowym DNA, zawiera głów powodować zróżnicowany wpływ na proces przeka
nie sekwencje niepowtarzalne. zywania informacji zapisanej w sekwencji DNA, za
M itochondrialny DNA (m tDN A) koduje 13 bia burzając każdy z etapów tego procesu. To z kolei pro
łek, które są składnikami mitochondrialnego łańcu wadzi do za blokowania tworzenia białka bądź zmiany
cha oddechowego i systemu fosforylacji oksydacyjnej jego struktury i wpływa na zmianę lub zupełną utratę
komórki oraz dw-a rodzaje rRNA i 22 rodzaje tRNA. jego funkcji. Istnieje wiele typów mutacji pojedynczej
Kod m itochondrialny różni się od kodu genetycznego zasady lub kilku zasad, lub wręcz całych odcinków
w jądrze komórkowym, dlatego też m itochondrialne łańcucha DNA. Mogą one zaburzyć trójkowy kod od
tRN A „nie odczytuje" informacji jądrowego DNA czytu lub całkowicie zmienić charakter kodowanego
w cytoplazmie na rybosomach i odwrotnie. przez gen białka.
Każda z kom órek człowieka zawiera setki tysięcy Szczególny rodzaj mutacji stanowią tzw. mutacje
m itochondriów i ponad 2 0 0 tys. kopii każdego z ge dynamiczne. Serie trójnukleotydowych powtórzeń
nów mitochondrialnych. Jeśli jedno lub kilka m tD NA (np. CGG) zdarzają się zarówno wewnątrz, jak i w po
zawiera jakąś mutację, segregacja jej następuje bliżu genu. ale ich liczba jest zazwyczaj ograniczona,
przypadkowo i nie jest zgodna z zasadami dziedzicze np do 4 0 - 5 0 powtórzeń. Z niewyjaśnionych do koń
nia mendlowskiego. Rozkład częstości mutacji w ko ca powodów w procesie mejozy serie te ulegają eks
mórkach potom nych będzie więc nierówny. Obec pansji (do kilkuset powtórzeń), stając się przyczyną
ność w komórce lub tkance więcej niż jednego typu uszkodzenia białka kodowanego przez dany gen Zna
m tD N A nazywamy heteroplazmią. Jeśli m tD N A jest nych jest obecnie ponad 10 chorób układu nerwowe-
140
1 42/741
rozdziału IM o l e k u l a r n e podstawmy d z ie d z ic z e n ia
Tabela 6.2. Choroby dziedziczne uwarunkowane mutacjami dynamicznymi powtórzonych sekwencji trtnukleoty-
dowych [wg D. Hoffman-ZacharskieJ]
LOCUS NA RODZAJ
GEN DZIEDZI PRODUKT BIAŁKOWY
CHOROBA CHROMO POWTÓ
(WG OMIM) CZENIE* (FUNKGA)
SOMIE RZEŃ
Zespół łamliwego chromosomu X (FXS) FM R1 Xq27.3 XD CGG FMRP
Zespółdrżenia/ataksji związany z kruchym chromosomem (białko wiążące RNA)
X (FXTAS)
Upośledzenie umysłowe związane z FRAXE (FXE MR) XD (?) GCC FMR2
OO
N_l
FM R 2
_Q
X
(aktywator tanskrypcji ?)
Ataksja Friedreicha typu 1 (FRDA) FRDA 9q13-21.1 AR GAA Frataksyna
(białko mitochondrialne
metabolizmu żelaza)
Dystrofia miotoniczna typu 1 (DM1) D M PK I9ql3 AD CTG DMPK
(kinaza białkowa)
Choroba Huntingtona IT 15 4p1ó.3 AD CAG Huntingtina
(nieznana)
Choroba podobna do choroby Huntingtona typu 2 (HDL-2) JPH 3 I6q24.3 AD CAG/CTG Junctophilin-3
(komórkowe białko adhezyjne)
Rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni sprzężony z chromo AR Xql3—21 XR CAG Receptor androgenu
somem X(SMAX1,SBNA) (receptor jądrowy, regulator
transkrypcji)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowatypu 1 (SCA1) ATXN1 6p23 AD CAG Ataksyna-1
(nieznana)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 2 (SCA2) ATXN2 I2q24.1 AD CAG Ataksyna-2
(nieznana)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 3 (SCA3) ATXN3 14q32.1 AD CAG Ataksyna-3
(nieznana)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 6 (SCA6) CACNA1A I9pl3 AD CAG CACNA1A
(podjednostka kanału jonowego
Ca2+)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 7 (SCA7) ATXN7 3pl2—13 AD CAG Ataksyna 7
(nieznana)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 17 (SCA17) TBP 6q27 AD CAG/CAA TBP
(czynnik transkrypcyjny)
Zanik jąder zębatych, czerwiennych, gałek bladych i ciał DRPLA I2pl3.3l AD CAG Atrofina-1
podwzgórzowych Luysa (DRPLA) (nieznana)
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 8 (SCA8) SCA8 I3q2l AD CTG 7
Ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 12 (SCA12) PPP2R2B 5q3l-q33 AD CAG PPP2R2B

(fosfataza białkowa)
* XD - dziedziczenie dominujące sprzężone z płcią, XR - dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią, AD - dziedziczenie autosomalne dominujące, AR - dziedzicze
nie autosomalne recesywne.
1 4 1
1 43/741
go, w których defekt molekularny powodowany jest 6.4.4__________________________________________

przez mutacje dynamiczne (tab. 6 . 2 ). Struktura i funkcja chromosomów
Mutacje genowe odpowiadają za różnorakie defek
Podwójna spirala DN A poclegająca kolejnym etapom
ty białek strukturalnych, enzym ów czy białek błono
upakowania osiąga trzeciorzędową strukturę w po
wych. Ich obecność może powodować
staci chrom osomów umiejscowionych w każdym ją
■ całkowity brak białka, drze komórkowym. Chrom osom y występują więc we
■ utratę funkcji białka, wszystkich komórkach jądrzastych. Nazwę swą za
■ nieprawidłową funkcję białka, wdzięczają zdolności do wybarwiania (chromos -
■ zróżnicowane efekty ilościowe (np. obniżenie ak kolorowy, soma - ciało). Każdy gatunek roślin i zwie
tywności białka) rząt ma charakterystyczny dla siebie zestaw chro
mosomów', nazywany kariotypem Określenie to
Identyfikacja i charakterystyka mutacji genowych
odnosi się także do zestawu chrom osomów typowego
poza wartością diagnostyczną (weryfikacją rozpozna
dla danego osobnika. Zestaw chromosomów poje
nia) może mieć także znaczenie praktyczne. Wiele
dynczej komórki, przedstawiony zgodnie z obowią
fenotypowo podobnych chorób może być różnicowa
zującymi zasadami identyfikacji i klasyfikacji, nazy
nych na podstawie wyniku badania molekularnego.
wa się kariogramem
W niektórych chorobach (np. fenyloketonuria czy
Chromosomy, oglądane w stadium metafazy, zbu
mukowiscydoza) ocena charakteru zidentyfikowa
dowane są z dwóch identycznych chromatyd. Miejsce
nych mutacji genowych umożliwia prognozowanie
połączenia chrom atyd - centromer(zwrane przewęże
przebiegu choroby, czy wręcz decyduje o sposobie jej
niem pierwotnym ) dzieli chromosom na dwa ramio
leczenia. Możliwość identyfikacji mutacji genowych
na: krótkie i długie Regiony na końcach obu ramion
ma szczególne znaczenie dla poradnictwa genetycz
nazywane są telomerami. Położenie centrom eru de
nego. Umożliwia bowiem identyfikację także bezob-
cyduje o kształcie chromosomów, różnicując je na
jawowych nosicieli mutacji genowych wśród zdro
chromosomy meta-, submeta- i akrocentryczne.
wych krewnych chorego.
W chrom osomach metacentrycznych długość ra
Mutacje określonych par nukleotydów* nie stano
m ion jest w przybliżeniu taka sama.
wią jedynej przyczyny chorób monogenowych. Istnie
C entrom er jest niezbędnym elem entem struktury
jący w obrębie struktury genomu polim orfizm w za
chrom osom u zapewniającym całościową segregację
kresie liczby i wielkości duplikacji segmentalnych
chromosomów* w czasie podziału komórki. Telomery
(segmental duplications, low-copy-repeats, LCRs)
natom iast stabilizują liniową strukturę cząsteczki
predysponuje do nieprawidłowej rekombinacji, której
DN A chromosomowego, uniemożliwiają zlepianie
skutkiem jest powstanie rearanżacji. W wyniku tego
się chromosomów i zapewniają im właściwą lokaliza
procesu może dojść do delecji, duplikacji lub uszko
cję wewnątrz jądra komórkowego. Nie zawierają też
dzenia genu wrażliwego na dawkę i ekspresji fenoty
sekwencji kodujących. Jak się wydaje, najważniejszą
pu określonej choroby (także monogenowej)
ich funkcją jest ochrona chromosomów przed skraca
Choroby genomowe są więc wynikiem rearanżacji
niem w* czasie kolejnych podziałów 7 komórkowych
w obrębie określonych regionów genomu posiadają
poprzez katalityczną funkcję enzym u telomerazy.
cych specyficzną strukturę, np LCRs. Skutkują one
Stopniowe skracanie się telomerów leży u podstaw
zmianą ilości białka kodowanego przez gen zlokalizo
apoptozy, procesu prowadzącego do śmierci ko
wany w regionie rearanżacji (mikrodelecji lub mikro-
mórki.
duplikacji). Można je identyfikować m etodam i cyto-
Chrom osom y jako struktur}* morfologiczne wi
genetyki molekularnej, ponieważ wielkość rearanżacji
doczne są tylko podczas podziału komórkowego. Pra
mieści się zwykle w przedziale od 30 tys do 5 min
widłowa komórka somatyczna człowieka jest diplo-
par zasad. Szacunki wskazują, że specyficzne rearan-
idalna, tzn. zawiera 23 paty chromosomów. Jeden
żacje genomowe powstające de novo występują 1000
chrom osom z każdej paty pochodzi od matki, drugi
do 10 tys. razy częściej aniżeli mutacje punktowce
od ojca. Zestaw chromosomów komórki został po
dzielony na 7 grup oznaczonych literami alfabetu od
142
144 / 741
rozdziału IM o l e k u l a r n e p o d s t a w y d z ie d z ic z e n ia
Rycina 6.2. Prawidłowy kario-

typ męski. Obraz prążków G
uzyskany po trawieniu chro
mosomów trypsyną i barwie
niu odczynnikiem Giemzy.
A do G. W każdej z grup chromosomy charakteryzuje tywne. Dopiero w późniejszych stadiach rozwoju

podobny kształt i uszeregowane są wg wielkości male (ok. 16. dnia) następuje losowa inaktywacja chrom o
jącej (ryc. 6 .2 ). somu X w komórkach żeńskich.
Pary chromosomów od 1 do 22 nazywa się autoso- Inaktywacja zapewnia równowagę dawki genów
mami. Ostatnią, 23 parę, stanowią chromosomy płci chrom osomu X w komórce. Jest to konieczne, ponie
- XX u kobiet i XY u mężczyzn. Kariotyp opisywany waż mężczyźni posiadają jeden, a nie dwa, jak kobie
jest poprzez system symboli, uwzględniający liczbę ty, chromosomy X. W każdej więc komórce żeńskiej
chromosomów, określenie chromosomów płci oraz jeden chromosom X staje się losowo nieaktywny nie
rodzaj stwierdzonej nieprawidłowości. Zapis 46,XX zależnie od tego, czy pochodzi od ojca, czy od matki
oznacza prawidłowy kariotyp żeński, a 46,XY prawi Wszystkie potom ne komórki dziedziczą ten sam nie
dłowy kariotyp męski aktywny chromosom. W ażną konsekwencją inakty-
Znana jest lokalizacja chromosomowa ponad 3 tys. wacji chromosomu X u kobiet jest mozaikowość ko
genów na ogólną liczbę ok. 7 tys. zidentyfikowanych mórek somatycznych wobec genów umiejscowionych
dotychczas fenotypowo chorób i zespołów monoge- na chromosomie X.
nowych (wA\w\ncbi.nlm.nih.qov/omim). Mozaikowość wobec genów zlokalizowanych na
Poza okresem embrionalnym wszystkie komórki chromosomie X sprawia, że u kobiet heterozygot, no
somatyczne są funkcjonalnie hemizygotyczne wobec sicielek mutacji genowej, aktywność biochemiczna
genów chrom osomu X. W każdej komórce we wcze białka kodowanego przez ten gen może być zróżnico
snym stadium rozwoju embrionalnego (okres około- wana. Kobiety te mają bowiem dwie populacje komó
implantacyjny) oba chromosomy X (niezależnie od rek: jedną z fenotypem określonym mutacją, drugą
pochodzenia - matczynego lub ojcowskiego) są ak z normalnym genem. Kiedy kobieta jest nosicielką
143
1 45/741
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHCROB
mutacji odpowiedzialnej za chorobę, poziom ekspre nie, wytwarzają genetycznie identyczne komórki po
sji klinicznej choroby zależy od liczby komórek tomne. Także pierwotne komórki rozrodcze dzielą się
zawierających aktywny chromosom X, w którym mitotycznie, czego efektem jest wzrost liczby kom ó
umiejscowiona jest mutacja rek w gonadach przed rozpoczęciem ich podziału me-
jotycznego.
Mitoza jest najkrótszą częścią cyklu komórkowego.
6.4.5__________________________________________ Każdy podział kom órki poprzedzony jest syntezą
DNA, podczas której następuje podwojenie jego ilości
Mitoza i mejoza
w komórce. M imo że mitoza jest procesem ciągłym
W procesie każdego podziału komórkowego musi na i dynamicznym, dla jasności opisu podzielona została
stąpić replikacja DN A komórki po to, aby komórki na cztery fazy: profazę, metafazę, anafazę i telofazę.
potom ne zawierały taką samą informację genetyczną W metafazie następuje pełna kondensacja chrom o
jak komórka macierzysta. Dokonuje się to zarówno somów i wTedy najlepiej nadają się one do oceny mi
w trakcie podziału komórek somatycznych, czyli m i kroskopowej.
tozy, jak też podziału kom órek germinalnych, czyli Mejozą określane są dwa sprzężone ze sobą podzia
mejozy. ły komórkowe, w wyniku których powstają komórki
Mitoza jest rodzajem podziału, podczas którego płciowa - gamety. Jest to więc taki podział komórko
komórka z 46 chrom osomam i wytwarza dwie ko wy, w wyniku którego diplo.dalne prekursory gamet
mórki potom ne, z których każda ma również 46 wytwarzają haploidalne gamety (ryc. 6.3).
chromosomów. W czasie m itozy z chrom atyd każde Produkty mejozy mają więc 23 chromosomy, pod
go chrom osomu powitają chromosomy potomne, czas gdy w typowych komórkach somatycznych jest
dlatego też komórki somatyczne, dzieląc się mitotycz- ich 46.
Rycina 6.3. Zaburzenie podziału mejotycznego komórki pod postacią nondysjunkcji prowadzące do powstania trisomii chromosomowej.
1 4 4
146 / 741
rozdziału IM o l e k u l a r n e p o d s t a w a d z ie d z ic z e n ia
Mejoza poprzedzona jest jednym cyklem syntezy 6 5 ____________________________________

DNA i składa się z dwóch specyficznych podziałów ZASADY DIAGNOSTYKI
komórkowych. Pierwszy, czyli mejoza I, nazwany jest CHORÓB GENETYCZNYCH
podziałem redukcyjnym, podczas którego dochodzi
W czasach wzrastających wciąż możliwości wprowa
do redukcji liczby chromosomów z 46 do 23. Komór
dzania i wykorzystywania w codziennej praktyce le
ki potom ne otrzymują po jednym z pary chromoso
karskiej i diagnostyce medycznej nowych technologii
mów homologicznych, w wyniku czego następuje re
badawczych niezmienne i podstawowe znaczenie
dukcja liczby chromosomów do połowy.
w rozpoznawaniu chorób genetycznych mają: wy
Drugi podział mejotyczny, czyli mejoza II. następu
wiad, badanie przedmiotowa i umiejętność interpre
je po krótkiej interfazie, w czasie której nie zachodzi
tacji wyników badań dodatkowych. Fundam entalne
synteza DNA. Mejoza II podobna jest natom iast do
znaczenie ma wiedza lekarza z zakresu symptom ato
mitozy, w której chromosomy składające się z dwu
logii klinicznej chorób i zespołów genetycznych.
chromatyd połączonych centrom erem się dzielą.
Szczególne znaczenie w diagnostyce chorób gene
Różnica polega na tym, że w komórce potomnej po
tycznych ma wywiad rodzinny i analiza rodowodu.
wstałej w wyniku mejozy II znajdują się tylko 23
Zaniechanie analiz}* rodowodu lub brak tej um iejęt
chromosomy, a nie jak w mitozie 46.
ności sprawia, że wiele rodzin ryzyka genetycznego
Różnice m iędzy mitozą a mejozą są następujące
nie jest identyfikowanych mimo prawidłowego roz
■ Mejoza zachodzi tylko w komórkach płciowych, poznania choroby genetycznej u pacjenta. Symbole
mitoza natomiast we wszystkich komórkach soma najczęściej stosowane w konstruowaniu rodowodów
tycznych i pierwotnych komórkach rozrodczych. przedstawiono na rycinie 6.4.
■ Mejoza składa się z dwóch następujących po sobie Nieumiejętność oceny cech dysmorficznych
podziałów komórkowych, mitoza jest podziałem stwierdzanych w badaniu lekarskim sprawia, żewńele
jednoetapowym. chorób/zespołów* genetycznych nie jest rozpoznawa
■ Tylko w mejozie, nigdy w mitozie, następuje pro nych w ogóle lub ma to miejsce zbyt późno. W ponad
ces łączenia się chromosomów homologicznych, 2 tys. zespołów* dysmorficznych, w tym w większości
czyli koniugacja. uwarunkowanych genetycznie, rozpoznanie ustala
■ Rekombinacja między chromosomami homolo się przede wszystkim (a często wyłącznie) na podsta
gicznymi jest cechą mejozy, a nie mitozy. Proces wie wyniku badania fizykalnego pacjenta. O no też
ten umożliwia wymianę materiału genetycznego w istotnym stopniu decyduje o tym, jakie specja
między tymi chromosomami (crossing over). listyczne badania dodatkowe należy przeprowadzić
■ W ynikiem mejozy jest redukcja liczby chromoso dla potwierdzenia rozpoznania. Dużą pomocą w*dia
mów* z 46 do 23, efektem mitozy są komórki po gnostyce fenotypowej chorób i zespołów genetycz
tom ne o identycznej liczbie 46 chromosomów^. nych są komputerowe programy diagnostyczne, np
POSSUMUS lub London Dysmorphology Database
Genetyczne konsekwencje mejozy to:
Nie meżna nie doceniać roli lekarzy opieki podsta
■ Redukcja liczby chromosomów (z diploidalnej do wowej, w*tym lekarzy pediatrów, w* diagnostyce cho
haploidalnej). rób genetycznych i identyfikacji rodzin zwiększone
■ Segregacja alleli (z każdej pary genów tylko jeden go ryzyka. Jednak w wielu przypadkach zachodzi
przekazywany jest każdej gamecie). konieczność konsultacji, czy wręcz skierowania pa
■ Niezależny rozdział chromosomów homologicz cjenta do specjalistycznego ośrodka genetyki me
nych (dzięki czemu gameta ma część chromoso dycznej Współczesna zaawansowana technologia
mów ojcowskich, część matczynych). badawcza z zakresu genetyki molekularnej i cy-
■ Wymiana materiału genetycznego między chromo togenetyki ze względu na swą specyfikę i związane
somami homologicznymi - Crossing over. W jego z nią koszty dostępna jest w ośrodkach wysokospe
wyniku każdy z chromosomów gamety ma część cjalistycznych.
genów odziedziczonych po matce, część po ojcu.
145
1 4 7 /7 4 1
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHOROB
Mężczyzna _ r Rodzeństwo
—^ 1 2^ 3
Kobieta
Potomstwo
nieustalonej płci
Małżeństwo W kolejności:
Q _P • martwe urodzenie
• poronienie sztuczne
Małżeństwo • poronienie samoistne
spokrewnione
Osoby zmarłe
□ O Osoby obarczone
cechą lub chorobą
cA d Ciąże bliźniacze
Probant
tf d Ciąże bliźniacze
monozygotyczne
m cd Heterozygota
Zygotyczność
Nosicielka cechy nieznana
0 sprzężonej
z chromosomem X
Rycina 6.4. Symbole stosowane przy konstruowaniu rodowodów.
Lekarz kierujący chorego (rodzinę) do takiego nej choroby genetycznej. Konsultacja genetyka kli
ośrodka powinien wiedzieć, że konsultacja genetyka nicznego musi zawierać omówienie możliwości
klinicznego będzie obejmować: terapeutycznych, a ustalony sposób postępowania
powinien uwzględniać opinie oraz wskazówki właści
■ zebranie danych szczegółowych z wywiadu rodzin
wych specjalistów i być uzgodniony z lekarzem pod
nego,.
stawowej opieki zdrowotnej, który zajmuje się stale
■ analizę rodowodu,
pacjentem i jego rodziną.
■ przeprowadzenie dokładnego badania lekarskiego
pacjenta, a często i innych członków rodziny,
6 6 ___________________________________________
■ przeprowadzenie specjalistycznych testów labora
toryjnych weryfikujących rozpoznanie choroby, METODY ANALIZY GENOMU
■ dokonanie oceny rokowania oraz wielkości ryzyka CZŁOWIEKA DO CELÓW
genetycznego dla poszczególnych członków ro KLINICZNYCH
dziny,
Podejrzenie choroby genetycznej u dziecka nakłada
■ omówienie i wyjaśnienie w stosownej i zrozum ia
na lekarza obowiązek podjęcia próby określenia jej
łej dla konsultowanej osoby lub rodziny formie
uwarunkowania. Jest to konieczne do wdrożenia ra
(także na piśmie) wyników przeprowadzonych ba
cjonalnego postępowania diagnostycznego, które
dań diagnostycznych.
zweryfikuje rozpoznanie i które musi uwzględniać
W szystkie przeprowadzane badania powinny słu zastosowanie adekwatnych technik i m etod badaw-
żyć wyłącznie identyfikacji lub wykluczeniu określo czych (tab. 6.3).
146
1 4 8 /7 4 1
rozdziału IM e t o d y a n a l iz y g e n o m u c z ł o w ie k a d o c e l ó w k l in ic z n y c h
Tabela 6.3.Technlkl 1metody rozpoznawania nieprawidłowości genetycznych
TESTY DNA TESTY CHROMOSOMOWE TESTY BIOCHEMICZNE

■ Analiza mutacji ■ K a rio ty p ■ Analiza enzymów
■ Sekwencjonowanie ■ FISH - metafazowy ■ Badanie metabolitów
■ Analiza sprzężeń ■ FISH - interfazowy ■ Analiza białek
■ Analiza metylacji ■ Testłamliwości chromosomów
■ Analiza markerów ■ aCGH - porównawcza hybrydyzacja
(np. mikrosatelitów) genomowa do mikromacierzy
Sekwencjonowanie następnej generacji (NGS)
Cechy kliniczne, które stanowią podstawę podej ■ Wszelkie zmiany dziedziczne muszą znaleźć odbi
rzenia choroby monogenowej, nakazują poszukiwa cie w strukturze DNA.
nie mutacji w obrębie określonego genu i/lub prze
prowadzenie specyficznych testów biochemicznych. Diagnostyka chorób genetycznych oparta na anali
Obraz kliniczny sugerujący aberrację chromosomo zie DNA jest niezależna od znajomości patogenezy
wą jest wskazaniem do wykonania badań cytogene- choroby i od ekspresji klinicznej badanego genu. Jej
tycznych. W przypadku podejrzenia choroby o uwa specyficzność nie ogranicza się do badanej tkanki,
runkowaniu wieloczynnikowym analizie markerówr gdyż informacja genetyczna zawarta we wszystkich
genetycznych w coraz szerszym zakresie służyć będą komórkach organizmu jest taka sama. Wszystkie cho
nowe testy i technologie diagnostyczne. Umożliwią roby. które można rozpoznać postnatalnie, można też
one także badanie zarówno predyspozycji genetycz identyfikować w okresie prenatalnym
nych, jak i farmakoterapię wg ustalonego dla chorego Jak już wspomniano, metody analizy DNA stały
profilu genetycznego. się obecnie technikami laboratoryjnymi stosowanymi
W iele metod i testów genetycznych jest już obecnie coraz powszechniej w rutynowej diagnostyce chorób
elem entem postępowania z wyboru w rutynowej dia genetycznych, jak też chorób nowotworowych, po
gnostyce chorób genetycznych, a liczba ich zwiększa wszechnych i infekcyjnych. Znajdują szerokie zasto
się bardzo szybko (GENE Tests, wwYvv.genetests.org). sowanie w transplantologii i medycynie sądowej
Potoczne pojęcie testu genetycznego obejmuje anali Czytelników zainteresowanych uzyskaniem szer
zy DNA, RN A, chromosomów^, białek lub metaboli szej i bardziej szczegółowej wiedzy na tem at metod
tów. W ynikiem testu jest określenie nieprawidłowo badania kwasów nukleinowych odsyłam do dostęp
ści odpowiedzialnej za chorobę lub jej pojawienie się nych na tynku wydawniczym opracowań i podręczni
w przyszłości. W większości testów genetycznych ba ków z zakresu genetyki medycznej. W rozdziale tym
dane są D N A lub chromosomy uzyskiwrane z limfocy omówione zostaną podstawowe techniki i metody
tów krwi. analizy DNA, najczęściej wykorzystywane w prak
tyce klinicznej
6 .6.1________________________________________ Omawiane metody i techniki dotyczą DNA (uzy
Metody analizy DNA skiwanego od chorego oraz określonych —zazwyczaj
na podstawie analizy rodowodu - członków jego ro
M etody analizy DNA wykorzystywane są w coraz
dziny), izolowanego z dowolnej tkanki zawierającej
większym stopniu w diagnostyce medycznej, szcze
komórki jądrzaste. Najczęściej jest nią pełna krew żyl-
gólnie chorób genetycznie uwarunkowanych.
na pobrana do probówki zawierającej odczynnik za
Analiza DNA może być wykorzystywana w diagno
pobiegający krzepnięciu (np EDTA). Z limfocytów
styce tych chorób, gdyż:
obecnych w 5 - 1 0 ml krwi można uzyskać ilość DNA,
■ Każda komórka organizmu zawiera w jądrze zako która wystarcza do przeprowadzenia koniecznych
dowaną w DNA pełną informację genetyczną. analiz diagnostycznych
147
1 4 9 /7 4 1
K lonow anie D N A nowej technice badawczej , jaką jest porównawcza hy

Klonowaniem DNA nazywamy wyodrębnienie brydyzacja genomowa (comparative genomie hybri-
i namnożenie fragm entów kwasów nukleinowych za dization, CGH). Umożliwia ona jednoczesną analizę
pośrednictwem tzw. wektorów. Są nimi zazwyczaj całego genomu poprzez hybrydyzację mieszaniny
cząsteczki plazm idów lub wirusów, liczące kilka ty znakowanego fluorochrom em wzorcowego DNA
sięcy nukleotydów. Przed klonowaniem wektory i DNA pacjenta do chromosomów lub fragm entów
poddaje się określonym zabiegom biotechnolo DNA umocowanych na szkiełku podstawowym. Naj
gicznym. w wyniku których zostaje dołączony krótki nowsza metoda wykorzystuje do hybrydyzacji mikro-
fragm ent kwasu nukleinowego, tzw. łącznik, a na macierz, którą stanowi DNA genomowe pod postacią
stępnie fragm ent obcego DNA. W procesie klonowa różnej wielkości klonów (sond) genomowych lub syn
nia zwielokrotnienie kopii obcego DNA otrzymuje tetycznie uzyskiwanych oligonukleotydów (ryc. 6.5).
się w wyniku samopowielania cząsteczki wektora Czułość m etody zależy przede wszystkim od wiel
wraz z włączonym w jego strukturę obcym fragmen kości stosowanych sond oraz odległości m iędzy nimi
tem kwasu nukleinowego w genomie Do odczytywania wyniku hybrydyzacji
Wielkość klonowanych np w plazmidach frag konieczny jest specjalistyczny sprzęt, m.in. skaner
m entów DNA nie przekracza z reguły 10 tys. par za oraz odpowiednie oprogramowanie Hybrydyzacja
sad. Większe fragm enty są zazwyczaj klonowane na genomowa do mikromacierzy wykorzystywana jest
innych wektorach, takich jak bakteriofagi, czy np. do identyfikacji submikroskopowych rearanżacji ge
sztuczny chromosom drożdży (YAC). nomowych, badania zmienności sekwencji powtórzo
nych (CNY), a także polimorfizmu pojedynczych
H ybrydyzacja nukleotydów (single nucleotide polymorphism,
W badaniu struktury DNA szczególna rola przypada SNP).
metodzie hybrydyzacji. Wykorzystuje się w niej zja
wisko tworzenia dwuniciowych kompleksów mię Powielanie fragm entu D N A
dzy kom plem entarnym i jednoniciowymi odcinkami W yróżniona nagrodą Nobla, a rozwinięta pod koniec
kwasów nukleinowych. M etoda ta umożliwia lokali lat 80. XX w., technika łańcuchow-ej syntezy frag
zację określonej sekwencji nukleotydów w długiej m entów DNA (polymerase chain reaction, PCR) jest
cząsteczce badanego DNA i porównywanie różnych obecnie podstaw-ową techniką badawczą i diagno
fragmentów kwasów nukleinowych styczną stosowaną do analiz}- DNA. Umożliwia bo
Jednym z elem entów procesu hybrydyzacji jest wiem zwielokrotnienie (amplifikację) w ciągu kilku
tzw. sonda molekularna. Jest nią fragm ent DNA godzin określonego fragm entu DNA w milionach
otrzym any przez klonowanie lub syntezę chemiczną jego kopii Analiza zmian w sekwencji nukleotydów
o ściśle określonej sekwencji nukleotydów-. Sekwencja wr wyizolowanym w ten sposób fragmencie DNA jest
ta może być specyficzna i mieć dzięki tem u znaczenie łatwiejsza niż w całej cząsteczce DNA.
diagnostyczne dla określonej choroby. Taką sondę M etoda polega na cyklicznym powtarzaniu dena-
molekularną m ożna hybrydyzować z cząsteczkami turacji (9 2 -9 4 °C ) cząsteczki DNA (czyli rozbiciu
DNA przytwierdzonym i na filtrze, w preparacie cy podwójnej nici DNA), przyłączeniu starterów (se
tologicznym lub histologicznym. Sonda rozpoznaje kwencje nukleotydów określających powielany odci
tylko te sekwencje w nici DNA, które są kom nek DNA) i syntezie nowej nici DNA między starte
plem entarne do nukleotydów obecnych w sondzie. rami. Powtarzanie tego cyklu kilkudziesięciokrotnie
Aby zidentyfikować powstałe w wyniku hybrydyzacji umożliwia otrzymanie powielanego fragm entu DNA
kompleksy, sondę odpowiednio się znakuje. Obecnie w liczbie umożliwiającej obejrzenie go gołym okiem
do znakowania stosuje się związki nieradioaktywne. Do reakcji PCR wystarczają minimalne ilości DNA -
wykrywane w reakcjach barwnych lub chemilumine- uzyskiwanego nawet z pojedynczej komórki. Metoda
scencyjnych. ta znajduje więc zastosowanie zarówno w diagnostyce
Zjawisko hybrydyzacji wykorzystywane jest także klinicznej, w tym preimplantacyjnej. jak też medycy
w powstałej i rozwiniętej w ostatnim dziesięcioleciu nie sądowej i archeologii
1 4 8
1 5 0 /7 4 1
ro zd zia ł O IM e t o d y a n a l iz y g e n o m u c z ł o w ie k a d o c e l ó w ' k l in ic z n y c h
DNA badane DNA referencyjne
V CGH do mikromacierzy
Hybrydyzacja
Skaner mikromacierzy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 171 819202 1 22 X Y
Wynik badania (kariotyp molekularny)
Rycina 6.5. Schemat badania metodą porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy. Strzałką zaznaczono region genomu, który
uległ delecji.
Istnieje obecnie wiele modyfikacji tej techniki wy wocześniejszą m etodą molekularnej diagnostyki
korzystywanych zarówno przy wykrywaniu mutacji medycznej. Coraz częściej wykonywana jest autom a
genowych, jak też w sekwencjonowaniu DNA, tycznie w* aparaturze wykorzystującej najnowsze
identyfikacji patogenów czy hybrydyzacji in situ. technologie analizy i rozdziału kwasów nukleino
Ogromna czułość i specyficzność metody niesie ryzy wych.
ko błędu wynikającego z „wprowadzenia" do reakcji Stosowane są przede wszystkim dwie techniki se-
innego niż badane DNA. kwencjonowania:
■ metodą enzymatyczną (Sengera),

Sekw encjonow anie D N A
■ metoda opartą na chemicznej degradacji DNA
Najbardziej precyzyjną m etodą poznawania struktu
(Maxema i Gilberta) Cyc. 6 .6 ).
ry DNA jest jego sekwencjonowanie Umożliwia ono
ustalenie rodzaju i kolejności nukleotydówr w bada W ostatnim czasie opracowano i wdrożono do prac
nym fragmencie DNA. Technika ta stosowana obec badawczych oraz diagnostycznych nową technologię
nie w coraz większej liczbie laboratoriów' jest najno sckw cncjonow ania D N A , o kreślaną jako sekw encjo-
149
1 5 1 /7 4 1
t
Rycina 6.6. Wynik sekwencjonowania eksonu 5 genu GALT u chorego z klasyczną postacią galaktozemii. Strzałka wskazuje podstawienie
nukleotydowe T->C w pozycji c.499 (mutacja W167R). Produkt powielania eksonu 5 genu GAiTtechniką PCR sekwencjonowano bezpośred
nio, z wykorzystaniem znakowanych fluorescencyjnie dideoksyterminatorów. Analizę wykonano, stosując automatyczny sekwenatorABI 310.
nowanie następnej generacji (next generation sequen- Mogą one służyć:

cing, NGS). Opiera się ona na innej zasadzie niż me
■ pośredniemu śledzeniu dziedziczenia zmutowa
toda Sangera. W wielu przypadkach klinicznych jest
nego genu,
tańsza i umożliwia jednoczasowe zsekwencjonowa-
■ bezpośredniej identyfikacji i analizie mutacji.
nie całego genomu osoby, wszystkich eksonów w ge
nomie lub tylko określonego genu. Wymaga dyspo W pośrednim poszukiwaniu zmutowanego genu
nowania dużą bazą danych kontrolnych oraz wykorzystuje się określone zmiany w sekwencjach
zintegrowanym systemem bioinformatycznym. Ist DNA. Siedząc ich dziedziczenie, można pośrednio
nieje uzasadnione przekonanie, że sekwencjonowa- prześledzić dziedziczenie sprzężonych z nimi genów
nie najnowszej generacji zrewolucjonizuje genetykę (zmutowanych i prawidłowych! Występująca bo
w kierunku „medycyny personalizowanej". wiem w DNA naturalna zmienność nukleotydów nie
Poza wysokim, choć ciągle zmniejszającym się, musi prowadzić do zmian fenotypowych. Może być
kosztem badania oraz koniecznością posiadania od natomiast wykorzystywana jako marker charakte
powiedniej aparatury najistotniejszym problemem rystyczny dla danego DNA. Ten typ zmienności, zwa
przy wprowadzaniu do praktyki klinicznej tej meto ny polimorfizmem DNA, wykrywany jest przez en
dy badawczej, pozostaje interpretacja wyniku diagno zymy restrykcyjne.
stycznego. Wynika to przede wszystkim z dyspropor Po cięciu DN A określonym enzymem restrykcyj
cji między liczbą informacji uzyskiwanych o genomie nym uzyskuje się różne klasy długości fragmentów
a możliwością przypisania im określonych korelacji DNA, które stanowią charakterystyczny wzór tzw.
z fenotypem. fragmentów restrykcyjnych, a ten typ analizy określo
ny jest jako analiza polimorfizmu długości fragmen
tów restrykcyjnych (restriction fragm ent length poly-
Kliniczne zastosow anie m etod analizy D N A morphism, RFLP)
Omówione metody analizy DNA znajdują praktycz Określony typ polim orfizm u może być użyty do
ne zastosowanie w diagnostyce klinicznej chorób ge śledzenia sposobu dziedziczenia w rodzinie określo
netycznych. nego genu sprzężonego z określonym markerem poli-
150
1 5 2 /7 4 1
r o z d z ia ł u |M e t o d y a n a l iz y g e n o m u c z ł o w i e k a d o c e l ó w k l i n i c z n y c h
morficznym. Analiza markerów polimorficznych Analiza polimorfizmu miejsc restrykcyjnych jest

sprzężonych z badanym genem (lub umiejscowio typem analizy rodzinnej. Jej wynik nie może stano
nych wewnątrz genu) może być wykonana techniką wić podstawy weryfikacji rozpoznania, umożliwia
sondowania DNA lub techniką PCR. W pierwszym natomiast śledzenie dziedziczenia genu wśród człon
przypadku DNA chromosomowy cięty jest odpo ków rodziny chorego, identyfikuje m in. bezobjawo-
wiednim enzymem restrykcyjnym, a następnie pozo wych nosicieli zmutowanego genu.
stałe po cięciu fragmenty identyfikuje się (techniką Analiza polimorfizmu mikrosatelitarnego i mini-
Southerna) poprzez hybrydyzację ze specyficzną son satelitarnego wykorzystywana jest m in w badaniach
dą molekularną. W pośrednim śledzeniu dziedzicze nad ustaleniem ojcostwa. Na wynik badania DNA
nia genu poza polimorfizmem fragmentów restryk składa się wówczas wiele prążków o różnych długo
cyjnych wykorzystuje się także polimorfizm długości ściach, które są specyficzne dla danej osoby (DNA
fragmentów DNA spowodowany zmienną długością fingerprint). Połowa tych prążków jest dziedziczona
powtórzeń tandemowych, zwanych mikrosatelitami od jednego z rodziców. Analiza porównawcza rozkła
i minisatelitami (krótsze lub dłuższe motywy powtó du prążków u rodziców i dziecka umożliwia rozstrzy
rzeń). gnięcie sporów co do relacji rodzinnych.
Rycina 6.7. Przykłady wyników analizy DNA dla potrzeb diagnostyki chorób monogenowych: (a) wynik identyfikacji mutacji F508del w genie
CFTR w rodzinie ryzyka mukowiscydozy. Rodzice (1.2) nosiciele zmutowanego genu - obecność prawidłowego produktu PCR i produktu z de-
lecją F508del. Dzieci (3,5) chore na mukowiscydozę - obecność produktu PCR z delecją, F508del/F508del. Córka zdrowa (4) - nie ma mutacji
w genie CFTR; (b) analiza DNA dla celów diagnostyki głuchoty wrodzonej. Wynik identyfikacji mutacji 3i3deh4 metodą PCR. Obecność do
datkowego prążka w próbkach i i 4 świadczy o obecności mutacji na jednym allelu genu GJB2 u badanych; (c) diagnostyka zespołu Noonan.
Wynik sekwencjonowania dokumentuje obecność mutacji w genie PTPi l, 922A -> G w eksonie 8. Strzałką zaznaczono podstawienie adeniny
w miejsce guaniny; (d) diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni (spinał muscular atrophy, SMA). Wynik sekwencjonowania fragmentu eksonu
6 genu SMNi. Badania wykonano w Zakładzie Genetyki Medycznej IMiD.
151
1 5 3 /7 4 1
Bezpośrednia analiza zmutowanego genu wymaga rystycznych dla każdego z chromosomów. W zależ
uzyskania DNA tylko od osoby chorej, a dzięki wyka ności od potrzeb stosowane mogą być różne metody
zaniu obecności mutacji potwierdza rozpoznanie kli barwienia.
niczne choroby. Podstawowa trudność diagnostyczna Analizę chromosomów przeprowadza się w mikro
wynika z udowodnionej w większości chorób mono- skopie świetlnym, a następnie wykonuje dokum enta
genowych różnorodności defektów molekularnych cję fotograficzną oraz sporządza kariogram. Do ana
(mutacji). Jej wadą, zapewne do uniknięcia w przy liz)' chromosomów coraz częściej stosowane są
szłości, jest to, że dotyczy tylko genów poznanych specjalne programy komputerowe, dzięki którym
i już sklonowanych. W każdej rodzinie trzeba też uzyskuje się automatyczne układanie i drukowanie
określić charakter defektu molekularnego odpowie kariotypu.
dzialnego za wystąpienie choroby (ryc. 6.7). Każdy chromosom ma specyficzny dla siebie wzór
Stosowanych jest obecnie wiele modyfikacji tech prążkowy, czyli układ poprzecznych, różniących się
nik amplifikacji i hybrydyzacji, które umożliwiają wielkością i intensywnością zabarwienia prążków.
analizę określonego genu i jegotranskryptu. W haploidalnym zestawie chromosomów metafazo-
wych można wyróżnić ok. 400 prążków. W chrom o
6.6.2_______________________________________ somach z wcześniejszych stadiów podziału można
Metody badania chromosomów uzyskać 5 0 0 -1 2 0 0 prążków (metoda HRT). Układ
prążków stanowi podstawę szczegółowej charaktery
Analiza chromosomów-, czyli oznaczenie kariotypu,
styki każdego z chromosomów (ryc 6 .8 ).
polega na określeniu liczby i struktury chromoso
Stwierdzenie jakiejkolwiek nieprawidłowości wzo
mów w komórkach osoby badanej. W badaniu anali
ru prążkowego sugeruje obecność nieprawidłowości
zowane są chromosomy uwidocznione w dzielących
genetycznych i wymaga zazwyczaj zastosowania do
się mitotycznie komórkach somatycznych. Najwy
datkowych, poza standardowymi, technik barwienia
godniej bada się chromosomy w limfocytach krwi
w celu charakterystyki stwierdzonej aberracji.
obwodowej. Jednak niemal każda rosnąca tkanka, jak
Opis kariotypu uwzględnia zawsze trzy elementy:
szpik kostny, hodowla fibroblastów skóry, komórek
płynu owodniowego lub trofoblastu, może być wyko ■ liczbę chromosomów,
rzystana w tego typu badaniu. Do określenia karioty ■ określenie chromosomów płci.
pu wystarcza 2 - 5 ml heparynizowanej krwi obwo ■ zapis stwierdzonej (ewentualnie) aberracji chro
dowej. mosomowej (tab. 6.4).
W laboratorium cytogenetycznym zakładane są
hodowle limfocytów, do których dodawana jest fito- Szczególne znaczenie w ocenie chromosomów
hemaglutynina, pobudzająca limfocyty T do podzia miało wprowadzenie do cytogenetyki metod biologii
łów. Czas trwania hodowli bywa zróżnicowany i zale molekularnej. Praktycznym tego przykładem jest hy
ży od rodzaju badanych komórek - dla limfocytów brydyzacja in situ (in situ hybridization, ISH). Jest to
wynosi 72 h. Nagromadzenie komórek w stadium technika wykrywania specyficznych sekwencji DNA
metafazy następuje w wyniku podania kolchicyny. w preparatach cytologicznych. Umożliwia identyfi
Zakończenie hodowli polega na dodaniu roztworu kację określonych chromosomów lub ich fragmen
hipotonicznego w celu zwiększenia objętości komó tów różnej wielkości. Bezpośrednie wyznakowanie
rek i oddzielenia od siebie chromosomów'. Z zawiesi sondy fluorochrom em lub pośrednio poprzez różne
ny utrwalonych komórek sporządzane są preparaty modyfikacje chemiczne cząsteczki DNA i zastosowa
na szkiełku mikroskopowym nie odpowiedniego systemu rozpoznawania znaczni
Następnie chromosomy są barwione w celu uzy ka umożliwia detekcję sondy w badanym preparacie
skania wzoru prążkowego, co umożliwia ich identyfi Technika wykorzystująca fluorescencyjne metody
kację. Podstawowe jest prążkowanie G (barwienie detekcji sondy określana jest jako FISH (fluorescence
odczynnikiem Giemzy po wcześniejszym trawieniu in situ hybridization). Umożliwia ona identyfikację
chromosomów trypsyną), w wyniku którego uzysku kilku sekwencji DNA w jednej komórce poprzez za
je się 3 0 0 -4 0 0 jasnych i ciemnych prążków charakte stosowanie różnych sond wyznakowanych w różny
152
1 5 4 /7 4 1
ROZDZIAŁ 6 I M et o d y ANALIZY GEN OM U CZŁOWIEKA DO CELÓW’ KLINICZNYCH
Rycina 6.8. Standardowy wzorzec prążkowy chromosomów reprezentatywny dla prążków G, Q i R P - jasne prążki G i słabo świecące prążki
Q;B - ciemne prążki G i mocno świecące prążki Q;® - zmienna intensywność zabarwienia.
1 5 3
1 5 5 /7 4 1
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHCROB
Tabela 6.4. Przykłady zapisu aberracji chromosomowych
KARIOTYP o m ów ienie
47,XY,+21 Trisomia chromosomu 21 (zespół Downa)

47,XXY Trisomia chromosomów płci (zespół Klinefeltera)
45,X Monosomia chromosomu X (zespół Turnera)
47,XY,+mar Dodatkowy niezidentyfikowany chromosom markerowy
46,XY,t(8;l2)(p11;q15) Translokacja wzajemna, zrównoważona między chromosomami 8 i 12. Określone są punkty złamań
chromosomów i połączeń w nową konfigurację
45,XX,der(14;2l)(plO;qlO) Translokacja robertsonowska między chromosomami 14 i 21
46,XX,del(5)(p25) Delecja terminalna krótkiego ramienia chromosomu 5. Brakujący fragment od prążka p25 do końca krótkiego
ramienia
46,Xi,(X)(qlO) Izochromosom długich ramion chromosomu X
46,XY,inv(l8)(q2lq23) Inwersja paracentryczna długiego ramienia chromosomu 18. Złamanie i połączenie nastąpiło w prążkach q2l
i q23
46,XX,r(7)(p22q36) Pierścień chromosomu 7 z określonymi punktami złamań i połączeń. Delecja fragmentów obu ramion
dystalnych w stosunku do punktów złamań
arr 1p36.33p36.32(823,964-3,395,028) Mikrodelecja w obrębie krótkiego ramienia chromosomu pierwszego zidentyfikowana metodą porównawczej
x1.ish1p36(CHD5,DIS286E)x1 hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) i potwierdzona metodą FISH
sposób. Technika FISH wykorzystywana jest coraz po cierzy (array CG H ) umożliwia ocenę całego genomu
wszechniej jako metoda uzupełniająca analizę prążków (kariotypu) z rozdzielczością nieosiągalną innymi
do rozstrzygania problemówdiagnostycznych. Jest nie metodami. Jest narzędziem badawczym i diagno
ocenioną niekiedy m etodą z wyboru w diagnostyce stycznym umożliwiającym identyfikację rearanżacji
addycji chromosomowych nieznanego pochodzenia, chromosomowych pod postacią mikrodelecji lub mi-
chromosomów markerowych, złożonych translokacji kroduplikacji, które są nie wykrywane klasycznymi
lub w diagnostyce aberracji niewykrywalnych konwen metodami cytogenetycznymi.
cjonalnymi metodami cytogenetycznymi (np mikro- W diagnostyce klinicznej niektórych chorób i ze
delecje czy mikrotranslokacje) (ryc. 6.9). społów może zaistnieć niekiedy konieczność identy
Jedną z najnowszych m etod wprowadzonych do fikacji chromatyny płciowej przed oceną kariotypu.
diagnostyki aberracji chromosomowych jest porów Term in ten odnosi się do wybarwiających się w jądrze
nawcza hybrydyzacja genomowa CG H (Comparative interfazowym struktur odpowiadających chromoso
Genom Hybridization). która umożliwia identyfika m om płci X i V. Żeńska chromatyna płciowa określa
cję zmian liczby kopii sekwencji DNA w genomie. na jest jako chromatyna X lub ciałko X (ciałko Barra),
Polega na porównaniu całego genomu pacjenta do zaś męska - jako chromatyna V lub ciałko Y. W prawi-
DNA wzorcowego. Dokonuje się tego poprzez hybry dłowej komórce żeńskiej obecne jest jedno ciałko X.
dyzację mieszaniny tych DNA, wyznakowanych flu- (Tylko jeden chromosom X jest aktywny). Chromaty-
orochromami, do prawidłowych chromosomów. nę Y stanowi dystalna, heterochromatynowa część
Komputerowa analiza intensywności uzyskanych sy długich ramion chromosomu Y. W ykazuje on silną
gnałów fluorescencyjnych umożliwia ujawnienie nie fluorescencję po wybarwieniu atebryną. Liczba cia
prawidłowości w postaci delecji lub addycji określo łek Y odpowiada liczbie chromosomów Y w komórce.
nego fragm entu chrom osomu (ryc. 6 . 10 ). Badanie chromatyny płciowej często stosowano
W prowadzana coraz powszechniej w laborato dawniej w celu określenia płci i diagnostyki aberracji
riach cytogenetycznych metoda C G H do mikroma- liczbowych chromosomów płci. Obecnie ma ograni-
154
1 56/741
r o z d z i al D IM e t o d y a n a l iz y g e n o m u c z ł o w ie k a d c c e l ó w k l in ic z n y c h
Rycina 6.9. Obraz chromosomów po zastosowaniu techniki FISH: (a) zespół Williamsa del(7)(qll.23); (6) zespół Wolfa-Hirschhoma
del(4)(pl6.3); (c) translokacja wzajemna t(4;i4); (d) chromosom markerowy pochodzący z chromosomu X. Nieprawidłowe chromosomy za
znaczone są strzałkami (wyniki badań wykonywanych w Zakładzie Genetyki Medycznej IMiD).
czoną wartość diagnostyczną. Zastąpione zostało będą służyć badaniu predyspozycji genetycznych do
przez inne, bardziej wiarygodne metody cytoge- rozwoju określonych chorób, staną się elementem
netyczne i molekularne programów badań przesiewowych, czy też rutynowej
diagnostyki tzw. chorób cywilizacyjnych.
6.6.3_________________________________________ Dzięki rozwojowi farmakogenetyki możemy liczyć
na zmianę koncepcji leczenia - ukierunkowanie na
Test>r genety czne
indywidualizację wg określonego „profilu genetycz
Mimo że zróżnicowane metody analizy DNA, a także nego". Należy jednak pamiętać, że wyprowadzenie do
niektóre z metod cytogenetyki molekularnej stały się medycyny testów genetycznych bez jednoczesnego
elementem postępowania z wyboru w diagnostyce określenia zasad i wskazań do ich stosowania, a także
chorób genetycznych, nietrudno wskazać przykłady bez dostatecznej wiedzy dotyczącej interpretacji wy
ich wykorzystania w prawie wszystkich specjalno ników, może być źródłem wielu negatywnych konse
ściach medycznych. W ynik diagnostyki molekularnej kwencji medycznych, psychologicznych i prawnych.
jest obecnie w wielu chorobach wyznacznikiem me Do wyjątkowych sytuacji należą wskazania do prze
tody leczenia i prognozowania przebiegu. Należy są prowadzenia testu u zdrowych osób nieletnich (re
dzić, że w niedalekiej przyszłości testy genetyczne gulacje Konwencji Bioetycznej Rady Europy).
155
1 5 7 /7 4 1
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHCRCS
Rycina 6.10. Przykład wyniku badania metodą aCGH potwierdzającego obecność mikrodelecji w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 1
(zespół mikrodelecji lp36 - patrz tab. 6.4): (a) wynik badania z wykorzystaniem mikromacierzy, na czerwono zaznaczony jest fragment ge
nomu, który uległ delecji; (6) wynik badania metodą FISH potwierdzający obecność delecji, o czym świadczy pojedynczy sygnał na chromo
somie 1; (c) wzorzec prążkowy chromosomu 1 z zaznaczonym regionem delecji oraz geny zlokalizowane w tym regionie (badanie wykonane
w Zakładzie Genetyki Medycznej IMiD).
1 5 8 /7 4 1
r o z d z ia ł o |C h oro bym o n ogen ow e
Przewidywany rozwój technologii wykorzystywa - homozygotą. A zatem choroby (cechy) dominujące

nych do konstruowania testów genetycznych w przewle ujawniają się u heterozygot, natomiast recesywne
kłych chorobach cywilizacyjnych (complex traits) spra u homozygot. Niektóre osoby mogą być podwójnymi
wia, że wiedza o ich istocie, zakresie możliwości heterozygotami dla dwu różnych (zmutowanych) al-
diagnostycznych oraz zasadach interpretacji wyników leli w tym samym locus.
musi stać się elementem profesjonalnego wykształcenia Zasady dziedziczenia monogenowego są nastę
lekarzy. Szczegółowe zasady dotyczące stosowania te pujące:
stów genetycznych w medycynie zawiera Protokół Do
■ Wszystkie geny są dziedziczone, choć tylko niektó
datkowy do Konwencji o Prawach Człowieka i Biomedy
re rozpoznawane dzięki ich właściwościom fizycz
cynie Rady Europy o Testach Genetycznych dla Celów
nym lub determinow-anym przez nie cechom. Ce
Zdrowotnych (http://conventions.coe. int/bioethics).
chy nie są dziedziczne.
■ Każdy z dwóch alleli w określonym locus geno
6 .7 ________________________________________
wym podlega w procesie gametogenezy rozdziele
CHOROBY MONOGEN OWE niu i segregacji do różnych gamet (prawo o segre-
gacili
Zaliczamy do nich choroby, których objawy kliniczne
■ Loci genowe w zestawie haploidalnym podlegają
i cechy fenotypowe zależą od mutacji określonego
segregacji niezależnej nawet mimo bardzo bliskiej
genu, dziedziczonego zgodnie z prawami Mendla.
wobec siebie lokalizacji chromosomowej (praw-o
Choroby te określane są niekiedy mianem chorób
o niezależnym dziedziczeniu). A zatem tworzące
o mendlow^skim typie dziedziczenia lub wręcz cho
się w gametach kombinacje alleli różnych genów są
rób mendlowskich (Mendełian disorders). O pu
przypadkowe, lecz z danej pary do gamety może
blikowane w 1865 r. przez G. Mendla prawa dziedzi
trafić tylko jeden allel.
czenia po latach zapomnienia stały się na początku
■ Każdy zm utowany gen może pojawić się feno
XX w. fundam entem rozwoju współczesnej genety
typow i w postaci jednej z czterech charaktery
ki Ich nieznajomość stanowi istotną przeszkodę
stycznych dla dziedziczenia mendlowskiego cech,
w zrozumieniu istoty defektów genetycznych leżą
a mianowicie autosomalnej dominującej, autoso-
cych u podstaw procesów patologicznych u czło
malnej recesywnej, sprzężonej z płcią dominującej
wieka. jak też w rozum ieniu i interpretacji ryzyka
lub sprzężonej z płcią recesywnej.
genetycznego oraz wyników badań diagnostycznych
- cytogenetycznych i molekularnych Powyższy sposób klasyfikacji pomaga w zrozumie
Zasady dziedziczenia mendlowskiego są bardzo niu klinicznej symptomatologii chorób monogeno-
proste i opierają się na istnieniu dwóch mechani wych. Mimo że liczba poznanych i sklonowanych
zmów dziedziczenia: dominacji i recesywności. Każ genów odpowiedzialnych za określone choroby
dy z nich zależy z kolei od tego, czy dany gen (geny) nieustannie się zwiększa, to rozpoznanie chorób mo-
umiejscowiony jest na chromosomie autosomowym, nogenowych wymaga znajomości cech klinicznych
czy na chromosomie płci. O dominacji mówimy wte (fenotypowych) choroby. W procesie diagnostycz
dy, gdy do ujawnienia się cech fenotypowych choroby nym ważna jest umiejętność interpretacji wyników
wystarczy obecność pojedynczego allela zmu specjalistycznych badań biochemicznych, enzyma
towanego genu. Dla ujawnienia się cechy recesywnej tycznych i molekularnych w kontekście toku dziedzi
konieczna jest obecność mutacji w obu homologicz czenia choroby i analizy rodowodu chorego.
nych allelach genu Znanych jest obecnie ok. 7 tys. chorób, których ob
Jeśli allele (geny umiejscowione w tym samym lo- jawy kliniczne są wynikiem mutacji określonych ge
cus na obu homologicznych chromosomach) określo nów, lub w których tok dziedziczenia wskazuje na ich
nej paiy homologicznych genów są różne, stan taki monogenowy charakter. Zróżnicowana symptomato
nazywamy heterozygotycznością, a osobę, u której ma logia kliniczna sprawia, że stanowią one przedm iot
to miejsce - heterozygotą. Jeśli oba allele są identycz zainteresowania niemal wszystkich specjalności le
ne, stan taki nazywamy homozygotycznością, a osobę karskich. Z tego też powodu w rozdziale tym przed-
157
1 5 9 /7 4 1
stawione zostaną przede wszystkim te informacje, ■ Choroba (cecha) przekazywana jest z pokolenia na
które są istotne do przeprowadzenia prawidłowego pokolenie „pionowo" (patrz ryc. 6 . 11 ).
procesu diagnostyki i różnicowania tych chorób. Czy ■ Stan homozygotyczności dla genu dominującego
telnika zainteresowanego symptomatologią kliniczną spotyka się bardzo rzadko, zazwyczaj jest to wtedy
poszczególnych chorób i zespołów odsyłamy do odpo bardzo ciężka lub wręcz letalna postać choroby
wiednich rozdziałów tego podręcznika i opracowań ■ Prawdopodobieństwo przekazania przez chorego
specjalistycznych. nieprawidłowego genu potom stwu wynosi 50%.
To wysokie ryzyko przekazania choroby jest stałe
6.7.1____________________________________ i nie zależy od liczby posiadanych już zdrowych
Choroby autosomalne dominujące i/lub chorych dzieci.
Znanych jest kilka tysięcy chorób monogenowych Specyficzne cechy chorób o autosomalnym
dziedziczących się jako cecha autosomalna dominują dominującym toku dziedziczenia są następujące:
ca. Pojęcie choroby dziedziczonej dominująco ozna
■ Zmienna ekspresja objawów - w jednej rodzinie
cza, że pojedynczy zmutowany allel genu, czyli stan
chorzy mogą wykazywać różne nasilenie objawów
heterozygotyczności, wystarcza do ujawnienia się jej
choroby.
objawów. Większość chorób o tym typie dziedzicze
■ Niepełna penetracja - charakterystyczne cechy fe-
nia jest wynikiem świeżej mutacji i wtedy żadne z ro
notypowe choroby mogą być nieobecne lub słabo
dziców chorego dziecka nie wykazuje objawów choro
wyrażone, mimo że osoba jest nosicielem mutacji
by Jeśli zm utowany gen jest odziedziczony od
genowej. Penetracja jest pojęciem klinicznym i na
jednego z rodziców, to rodzic ten zawsze Club prawie
jej ocenę mogą wpływać różne czynniki, takie jak
zawsze) jest chory.
wiek chorego w momencie ujawnienia się choroby
Inne kryteria dziedziczenia autosomalnego domi
czy rozwój m etod diagnostycznych umożliwiają
nującego są następujące
cych wczesne wykrycie jej objawów.
■ Choroba występuje z jednakową częstością u obu ■ Mozaikowość germinalna - obecność zmutowa
płci. nych genów tylko w części komórek gonad jednego
■ Z d io w e p o to m s tw o ch o ic g o m a zaw sze z d ro w e z rodziców. Efektem Lego może być urodzenie ko
dzieci. lejnych chorych dzieci z małżeństw klinicznie
/
Rycina 6.11. Rodowód ilustrujący sposób dziedziczenia autosomalny dominujący. Cyframi rzymskimi oznacza się pokolenia, cyframi arabski
mi poszczególnych członków rodziny w danym pokoleniu.
1 5 8
1 6 0 /7 4 1
r o z d z ia ł o I C horobym okogenow e
zdrowych osób, u których też nie stwierdzono Inne kryteria diagnostyczne dziedziczenia autoso-
obecności mutacji genowej w DNA izolowanym malnego recesywnego są następujące
z limfocytów krwi lubî fibroblastów skóry.
■ Objawy choroby ujawniają się u osób obojga płci.
6.7.2_________________________________________ ■ Rodzice chorego dziecka są bezobjawowymi klinicz
nie heterozygotami wobec zmutowanego genu.
Choroby autosomalne recesywne
■ Ryzyko ponownego urodzenia chorego dziecka jest
W tym typie dziedziczenia cechy kliniczne choroby zawsze wysokie i wynosi 25% (1:4). Jest ono stałe,
(charakterystyczny fenotyp) występują tylko u ho- niezależne od liczby posiadanych już zdrowych
mozygot. Zm utowany gen recesywny nie ujawnia się i/lub chorych dzieci
w obecności prawidłowego dominującego allela, dla ■ Prawdopodobieństwo, że każde ze zdrowego ro
tego w typowym dla tego dziedziczenia rodowodzie dzeństwa chorego jest heterozygotą (nosicielem)
stwierdza się oprócz chorego rodzeństwa probanta wynosi 2 : 3 .
także rodzeństwo zdrowe oraz zdrowych rodziców^ ■ Jeśli choroba występuje w populacji bardzo rzad
(ryc. 6 . 12 ). ko, istnieje duże prawdopodobieństwo pokrewień
Każda zdrowa osoba jest nosicielem co najmniej stwa pomiędzy rodzicami chorego.
kilku nieujawniających się fenotypowo zmutowanych ■ Osoba chora może być nosicielem dwóch różnych
genów recesywnych. Dziedziczenie recesywne choro mutacji w danym locus genowym
by należy podejrzewać wtedy, gdy rodzice chorego ■ Wszystkie dzieci osoby chorej będą nosicielami
dziecka są spokrewnieni mutacji genowej.
■ Potomstwo małżeństwa osób chorych zawsze bę
dzie chore.
1 i
I V
' 1 ’
j ,9
» , Ó ,A - 3 , o ..
» ,67 a- /
4d - 5ó
Rycina 6.12. Rodowód ilustrujący sposób dziedziczenia autosomalnego recesywnego. Cyframi rzymskimi oznacza się pokolenia, cyframi
arabskimi poszczególnych członków rodziny w danym pokoleniu.
159
1 6 1 /7 4 1
6.7.3_________________________________________
Tabela 6.5. Częstość występowania niektórych
Choroby s p r z ę ż o n e z c h r o m o s o m e m X monogenowych chorób genetycznych
Choroby sprzężone z chromosomem X mogą być C Z Ę ST O ŚĆ W Y S T Ę
dziedziczone jako cecha dominująca lub recesywna. CHOROBA P O W A N IA N A 1 0 0 0

ŻYW YCH U R O D Z EŃ
Objawy choroby dziedziczonej recesywnie występują
tylko u mężczyzn. Dziedziczenie sprzężone z chro Choroby autosomalne dominujące
mosomem X należy podejrzewać wtedy, gdy dana ce Otoskleroza 3,0
cha lub choroba występuje u kilku mężczyzn spo
Hipercholesterolemia rodzinna 2,0
krewnionych przez kobiety. Ponieważ mężczyźni
mają tylko jeden chromosom X, dlatego są hemizygo- Torbielowatość nerek u dorosłych 1,0
tami, a nie heterozygotami wobec genów sprzężonych Mnogie wyrosła kostne 0,5
z chromosomem X. Częstość występowania mutacji Choroba Huntingtona 0,5
genowej u kobiet jest 2 -krotnie większa niż u męż
Nerwiakowłókniakowatość 0,4
czyzn. U ludzi choroby dominujące sprzężone z chro
mosomem X występują rzadko. Dystrofia miotoniczna 0,2
Cechy charakterystyczne tej grupy chorób są nastę Polipowatośćokrężnicy 0,1
pujące: Ślepota, postać dominująca 0,1
■ Nosiciele zmutowanego genu, zarówno mężczyź Głuchota wrodzona 0,1
ni, jak i kobiety, wykazują objawy choroby (ryc.
Achondroplazja 0,1
6.13).
■ Ponieważ mężczyźni są hemizygotami (kobiety Stwardnienie guzowate 0,1
mają prawidłowy allel na drugim chromosomie X), Choroby autosomalne recesywne
choroba ma u nich cięższy przebieg kliniczny i jest Mukowiscydoza 0,5
często letalna.
Upośledzenie umysłowe 0,5
■ Heterozygotyczne kobiety ponoszą 50% ryzyko
przekazania zmutowanego genu potom stw a - za Głuchota wrodzona 0,2
równo córkom, jak i synom. Fenyloketonuria 0,1
■ Hemizygotyczni mężczyźni przekazują zmutowa Rdzeniowy zanik mięśni 0,2
ny gen tylko swym córkom, nigdy synom
Ślepota wrodzona 0,1
Cechy charakterystyczne dla chorób recesywnych
Wrodzony przerost kory nadnerczy 0,1
sprzężonych z chromosomem X są następujące
Mukopolisacharydozy 0,1
■ Tylko mężczyźni nosiciele mutacji genowej wyka
Inne 0,3
zują objawy choroby (ryc. 6.14).
■ Kobiety nosicielki mutacji genowej zazwyczaj nie Sprzężone z chromosomem X (recesywne) na 10 tys. mężczyzn
wykazują cech choroby Daltonizm 800,0
■ Heterozygotyczne kobiety ponoszą 50% ryzyko
Zespół łamliwego chromosomu X 5,0
przekazania zmutowanego genu swemu potom
Niespecyficzny niedorozwój umysłowy 5,0
stwu, zarówno synom, jak i córkom.
■ Chory mężczyzna (hemizygota) przekazuje zm u Dystrofia mięśniowa Duchenne'a 3,0
towany gen wszystkim córkom, nigdy synom Dystrofia mięśniowa Beckera 0,5
Wszystkie zatem jego córki będą nosicielkami m u
Hemofilia A 2,0
tacji genowej.
Hemofilia B 0,3
Częstość występowania niektórych monogeno-
Rybia łuska 2,0
wych chorób genetycznych podano w tabeli 6.5.
Agammaglobulinemia 0,1
160
1 6 2 /7 4 1
r o z d z ia ł u IC horobym on ogen ow e
R y c in a 6.13. Rodowód ilustrujący sposób dziedziczenia dominującego sprzężonego z chromosomem X. Cyframi rzymskimi oznacza się po
kolenia, cyframi arabskimi poszczególnych członków rodziny w danym pokoleniu.
IV
Rodowód ilustrujący sposób dziedziczenia recesywnego sprzężonego z chromosomem X. Cyframi rzymskimi oznacza się poko
R y c in a 6 .1 4 .
lenia, cyframi arabskimi poszczególnych członków rodziny w danym pokoleniu.
1 6 1
1 6 3 /7 4 1
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHCRCB
6^3__________________________________________ tycznych. W tabeli 6 .6 podano szacunkową częstość

A B E R R A C JE C H R O M O S O M O W E ich występowania.
W śród nieprawidłowości liczbowych chromoso
Pojęcie to odnosi się do nieprawidłowości chromoso
mów wyróżnia się poliploidię i aneuploidię. Komór
mów na tyle dużych, że stają się one widoczne w mi
ki, w których liczba chromosomów stanowi wielo
kroskopie świetlnym. Najczęstszym źródłem niepra
krotność liczby haploidalnej - 23, nazywamy
widłowości chromosomowych są zakłócenia w pro
poliploidalnymi (np. 69,XXY). Kariotyp, w którym
cesie podziału komórki - zarówno mejotycznego
liczba chromosomów nie stanowi prostej wielokrot
(komórek płciowych), jak i mitotycznego (komórek
ności liczby haploidalnej. np. 47,XXX, określamy
somatycznych). Zazwyczaj jest to wynik nierozdziele-
jako aneuploidalny.
nia się określonej pary chromosomów lub chrom atyd
(nondysjunction), co prowadzi do powstania aneu-
Poliploidia
ploidii.
Zazwyczaj jest u człowieka cechą letalną. Najczęściej
Jeśli nondysjunkcja zachodzi w czasie embriogene-
występują triploidia i tetraploidia.
zy, to jej efektem może być powstanie linii komórko
wych o różnej (prawidłowej i nieprawidłowej) liczbie
A neuploidia
chromosomów - mówimy wtedy o mozaikowości.
Najczęstszą postacią jest trisomia, czyli obecność
Inny typ nieprawidłowości powstaje w wyniku złama
dodatkowego chromosomu, tzn. trzech zamiast
nia jednego lub kilku chromosomów i nieprawidło
dwóch kopii danego chromosomu, np. trisomia chro
wego połączenia („zlepienia") się ich w nowej konfi
mosomów autosomalnych 2 1 , 13 czy 18 lub trisomia
guracji w miejscu powstałych złamań. Zjawisku tem u
chromosomów płci X X Y ; XXX, XYY. Brak jednego
może towarzyszyć przegrupowanie się fragmentów
chromosomu w diploidalnym zestawie chromoso
chromosomów. W ten sposób dochodzi do powstania
mów nazywamy monosomią i jest to zazwyczaj cecha
translokacji, inwersji, delecji, duplikacji chromoso
letalna (wyjątek 45,X - zespół Turnera).
mów pierścieniowych i dicentrycznych
W śród aberracji strukturalnych wyróżniamy:
Aberracje chromosomowe dzielimy więc na liczbo
translokacje, insercje, inwersje, izochromosomy, dele-
we i strukturalne. W brew często spotykanym poglą
cje, duplikacje, chromosomy pierścieniowe, chromo
dom nie są one najczęstsze wśród ogółu chorób gene
somy dicentryczne.
T r a n slo k a c ja
Tabela 6.6. Częstość występowania aberracji chro Powstaje w wyniku złamania chromosomów i prze
mosomowych u noworodków grupowania (często wzajemnej wymiany) fragmen
CZĘSTOSC tów dwóch chromosomów. Są to tzw. translokacje
RODZAJ ABERRACJI wzajemne. Poza nimi wyróżnia się tzw. fuzję cen-
WYSTĘPOWANIA
tryczną, określaną jako translokacja robertsonowska,
Aneuploidia
oraz insercje. Fuzja centryczna dotyczy zawsze chro
Trisomia 21 1/650 mosomu akrocentrycznego, w którym złamanie na
Trisomia 18 1/3500 stępuje w rejonie centromeru. W wyniku połączenia
się dwóch chromosomów akrocentrycznych powstaje
Trisomia 13 1/5 tys.
jeden (zawierający niekiedy oba regiony centromero-
Dodatkowy chromosom X lub Y 1/800
we). Translokacje tego typu mogą być zrówmoważo-
Monosomią chromosomu X 1/2500 dziewczynek ne, ponieważ nie dochodzi w nich do utraty materia
Aberracje strukturalne łu chromosomowego. Fuzje centryczne u człowieka
dotyczą najczęściej chromosomów 13 i 14 oraz
Inwersje pericentryczne 1/100
14 i 21.
Translokacje zrównoważone 1/500
Translokacje niezrównoważone 1/2 tys.
162
164 / 741
r o z d z ia ł o IA b e r r a c je c h r o m o s o m o w e
Insercje Występują często jako chromosomy dodatkowe, są

Powstają w wyniku trzech złamań w dwóch chromo zwykle bardzo małe, mogą mieć zróżnicowany kształt
somach. Fragment chrom osomu powstały pomiędzy i strukturę.
dwoma złamaniami zostaje przeniesiony do drugiego Miejscami łamliwymi określane są takie miejsca
chromosomu i „wbudowany" w miejscu złamania. chromosomów, które wykazują szczególnie dużą licz
bę złamań ujawniających się w określonych i spe
Inwersje cyficznych warunkach hodowli komórek lub po in
Powstają w wyniku odwrócenia fragmentu chroma- dukcji określonym związkiem chemicznym. Opisano
tyny między dwoma miejscami złamań w chrom o wiele takich miejsc. Najbardziej znane jest miejsce
somie. łamliwe na chromosomie X - Xq27.3. Związane jest
z fenotypem zespołu łamliwego chromosomu X (Fra
Izochrom osom y X syndrome). najczęstszą przyczyną dziedzicznego
Powstają w wyniku duplikacji jednego i utraty dru niedorozwoju umysłowego, i wykorzystywane było
giego ramienia chromosomu. Są to więc chromosomy jako marker diagnostyczny w rozpoznawaniu tego ze
składające się z dwóch identycznych ramion (długich społu.
lub krótkich). Do ich powstania dochodzi w wyniku Zarówno nadmiar, jak i niedobór materiału chro
nieprawidłowego poprzecznego podziału chromoso mosomowego niesie ze sobą zawsze poważne skutki
mu w obrębie centromeru. kliniczne. W idoczne są one szczególnie w pierwszym
okresie życia - zarodkowym, kiedy to nieprawidło
Delecje wości chromosomowe stanowią najczęstszą przyczy
Polegają na utracie fragm entu chromosomu w wyni nę strat ciąż. Stwierdza się je w 7-8% wszystkich
ku jednego (term inalne) lub dwóch (interstycjalne) rozpoznanych ciąż i są przyczyną ponad 50% poro
złamań chromosomu. Term in mikrodelecja odnosi nień samoistnych w pierwszym trymestrze ciąży.
się do utraty fragm entu o wielkości mniejszej niż Niewiele spośród aberracji chromosomowych stwier
5 min par zasad (5 Mpz), rozpoznawalnej metodami dzanych u poronionych płodów opisano u noworod
wysokiej rozdzielczości, takimi jak MLPA lub CGH ków żywo urodzonych. Należą do nich trisomie chro-
do mikromacierzy. mosomów 21 , 13 i 18, sporadycznie trisomie
chromosomów 8 i 9 W wielu przypadkach występu
D uplikacje ją one w postaci mozaikowości.
Ich istotą jest obecność dwóch kopii fragmentu chro Aberracje chromosomowe objawiają się zawsze ze
mosomu, do czego dochodzi zazwyczaj w wyniku społem cech klinicznych, nigdy izolowaną wadą. Jest
translokacji, inwersji lub powstania izochromosomu. to szczególnie wyraźne w aberracjach chromosomów^
Mikroduplikacja polega na obecności dwóch kopii autosomalnych. Na zespół objawów klinicznych skła
fragmentu chromosomu o wielkości mniejszej niż da się zwykle: upośledzenie umysłowe, upośledzenie
5 Mpz, wykrywanych metodami MLPA lub CGH do rozwoju somatycznego w okresie pre- i postnatalnym,
mikromacierzy. cechy dysmorficzne oraz współistnienie, często wie
lu, wad rozwojowych
C hrom osom y pierścieniow e Mimo że zespół stwierdzanych u dziecka cech czę
Powstają wr wyniku połączenia się dwóch złamanych sto stanowi podstawę do rozpoznania określonej
końców jednego lub kilku chromosomów Towarzy aberracji chromosomowej, to jednak żadna z izolowa
szy im zazwyczaj delecja fragmentu chromosomu. nych cech fenotypowych nie jest patognomoniczna
dla określonej nieprawidłowości chromosomowej.
C hrom osom y dicentryczne Podejrzenie lub rozpoznanie kliniczne aberracji
Powstają zazwyczaj w wyniku translokacji i cha chromosomowej u dziecka powinno być zawsze po
rakteryzują się obecnością dwóch centromerów. twierdzone oceną kariotypu. Niewykonanie badania
cytogenetycznego w takim przypadku jest błędem
Innym typem aberracji są chromosomy markero
wr sztuce, ponieważ uniemożliwia między innymi
we. Mechanizm ich powstawania nie został poznany.
1 6 3
1 6 5 /7 4 1
identyfikację nosicieli zrównoważonych aberracji nicznych, nigdy izolowaną wadą rozwojową. Jest to
chromosomowych wśród zdrowych członków rodzi szczególnie wyraźne w przypadku aberracji chromo
ny chorego dziecka Fakt stwierdzenia aberracji struk somów autosomalnych. W rozdziale tym omówione
turalnej u dziecka nakłada na lekarza obowiązek wy zostaną jedynie najczęściej spotykane zespoły cho
konania badań cytogenetycznych u jego rodziców. robowe uwarunkowane nieprawidłowościami licz
Nie wszystkie bowiem nieprawidłowości chrom o bowymi i strukturalnym i chromosomów autoso
somowe manifestują się objawami choroby. Jeśli nie malnych. Czytelnika zainteresowanego bogatą
łączą się one z utratą (delecją) lub nadmiarem (addy- i zróżnicowaną symptomatologią kliniczną oraz wy
cją) materiału chromosomowego, to w zasadzie nie nikami badań cytogenetycznych zespołów uw arun
stwierdza się u takiej osoby żadnych zmian fenotypo- kowanych aberracjami chromosomowymi odsyłam
wych. Ponosi ona jednak ryzyko przekazania niepra do specjalistycznych opracowań poświęconych tej
widłowości (w stanie niezrównoważonym) swemu problematyce lub podręczników z zakresu genetyki
potomstwu. medycznej.
W szystkim rodzinom, w których urodziło się
dziecko z aberracją chromosomową, należy zapewnić
możliwość uzyskania porady genetycznej, m .in in Trisom ie chrom osom ów autosom alnych
formacji na tem at wielkości ryzyka genetycznego.
Aberracje chromosomowe można rozpoznać prena Trisom ia chrom osom u 21 (zespół D ow na)
talnie już w pierwszym trymestrze ciąży. ang. trisomy 21. Down syndrome
Należy pamiętać, że:
Epidemiologia
■ Dodatkowy materiał chromosomowy (np. triso-
Opisana po raz pierwszy ponad 100 lat tem u jest naj
mia czy duplikacja) zaburza rozwój dziecka, lecz
częściej występującą aberracją chromosomową, roz
nie w tak ciężkim stopniu jak ma to miejsce w przy
poznawaną u 1 na 6 5 0 -7 0 0 noworodków żywo uro
padku utraty chromosomu lub jego części (np. mo-
dzonych. Objawy kliniczne zespołu uwarunkowane
nosomie, delecje).
są obecnością 3 chromosomów 21 , co zostało wyka
■ Nadm iar chromosomu (lub jego części) autoso-
zane w 1959 r. przez J. Lejeune. Ta aberracja chromo
malnego objawia się poważniejszymi skutkam i fe-
somowa występuje znacznie częściej we wczesnych
notypowymi niż w przypadku chromosomów
stadiach rozwoju zygoty i zarodka, lecz w większości
płciowych.
przypadków prowadzi do poronienia samoistnego we
■ Utrata całego chromosomu autosomalnego jest ce
wczesnym okresie ciąży. Częstość jej występowania
chą letalną.
jest wyższa u potomstwa kobiet rodzących po 35. rż.
■ Utrata jednego z chromosomów płciowych jest też
Etiologia
zazwyczaj cechą letalną.
Większość przypadków (92,5%) jest skutkiem regu
■ Większość zarodków posiadających tylko chrom o
larnej trisomii chrom osomu 21 Jest ona wynikiem
som płciowy X ulega obumarciu. Tylko niewielki
nondysjunkcji w pierwszym lub drugim podziale me-
ich odsetek rodzi się żywo, wykazując cechy feno-
jotycznym. W 80% przypadków dodatkowy chromo
typowe zespołu Turnera.
som pochodzi od matki. W około 5% przypadków
■ W śród żywo urodzonych nigdy nie stwierdzono
dodatkowy chromosom 21 jest stranslokowany na
przypadku, w którym przy obecności chromoso
inny chromosom, zazwyczaj grupy G lub D. Wśród
m u Y brak było chromosomu X.
translokacji chrom osomu 21 na chromosomy grupy
6 .8.1__________________________________________ D blisko połowa (45%) jest wynikiem odziedziczenia
dodatkowego chrom osomu od jednego z rodziców,
Z e s p o ły b ę d ą c e w y n i k i e m a b e r r a c ji
nosiciela zrównoważonej translokacji (ryc. 6.15).
c h r o m o s o m ó w a u t o s o m a ln y c h
W śród translokacji 21 na chromosomy grupy G
Choroby uwarunkowane aberracjami chromosomo ponad 90% stanowią przypadki de novo. Około 3%
wymi manifestują się zawsze zespołem cech kli chorych wykazuje mozaikowość.
164
166/741
ROZDZIAŁ 6 A b e r r a c je c h r o m o s o m o w i
__________________/ ________________________________________
S f t h A ,
. S U i i * -
13 14 15 21 22
Rycina 6.15. Translokacja robertsonowska der(l4;2i): (a) translokacja zrównoważona u jednego z rodziców; (b) trisomia translokacyjna chro
mosomu 21 (dziecko z zespołem Downa).
Obraz kliniczny Pomimo opóźnienia rozwoju ruchowego więk

Nie ma pojedynczego objawu klinicznego, który był szość dzieci chodzi i jest ruchow-o dość sprawna.
by patognomoniczny dla rozpoznania zespołu. Nie Język, którym się posługują, jest prosty, a rozwój emo
specyficzny jest także charakter upośledzenia umy cjonalny i dojrzałość społeczna są zazwyczaj dobre.
słowego. Zespół cech fenotypowych, który umożliwia U starszych chorych wypracowane form y zachowań
zazwyczaj bez większych trudności ustalenie rozpo bywają tak dobre, że mogą niekiedy przysłaniać rze
znania klinicznego zespołu (ryc. 6.16), jest wynikiem czywisty stopień niesprawności intelektualnej
duplikacji małego fragm entu chrom osomu 21 w re
gionie q 2 2 . 1 - q 2 2 .2 .
Najważniejsze dla rozpoznania klinicznego cechy
fenotypowe trisomii 21 podano w tabeli 6 .8 . Do naj
częściej współistniejących wad rozwojowych należą
wady wrodzone serca - 40% przypadków (AC, VSD,
ASD. PDA). Stanowią one też najczęstszą przyczynę
zgonów w wieku noworodkowym i niemowlęcym.
Na drugim miejscu co do częstości występowania są
wady przewodu pokarmowego (m in. zwężenie lub
zarośnięcie dwunastnicy, niedrożność odbytu) oraz
wady układu moczowego i kostnego. W śród innych
powikłań stwierdzanych w różnym okresie życia cho
rego wymienić należy: zaćmę, padaczkę ( 10 %), nie
doczynność tarczycy (3%), białaczkę ( 1%).
Najpoważniejszym i stałym objawem jest niepełno
sprawność intelektualna, zazwyczaj w stopniu um iar
kowanym - iloraz inteligencji poniżej 50. Jeśli jest
wyższy, należy podejrzewać mozaikowość. Trisomia
21 odpowiada za ok. V3 wszystkich przypadków
umiarkowanego i znacznego upośledzenia umysłowe
go u dzieci.
165
1 6 7 /7 4 1
Chorzy z zespołem Downa są niscy, osiągają wzrost Trisom ią chrom osom u 13 (zespół P ataua)
ok. 150 cm. Pokwitanie jest zazwyczaj opóźnione ang. trisomy 13, Patau syndrome
U niektórych dość wcześnie mogą pojawiać się cechy
otępienia starczego. Mężczyźni są bezpłodni. Kobiety Opisany po raz pierwszy w 1960 r zespół trisomii 13
mogą zajść w ciążę, lecz połowa ich potomstwa ma jest zazwyczaj cechą letalną i dlatego rozpoznawany
trkom ię ? 1 jest rzadziej niż trisomią ? 1
Ryzyko genetyczne Epidemiologia
Populacyjne ryzyko urodzenia dziecka z trisomią Częstość występowania ocenia się na 1 : 12 t y s -
chromosomu 21 wynosi ok. l,5%o. W małżeństwach —1 : 5 tys. wśród żywro urodzonych i wykazuje zwią
osób młodych ryzyko urodzenia kolejnego dziecka zek z wiekiem matki.
z regularną trisomią 21 jest małe i wynosi ok. 1%. Je Etiologia
żeli kobieta ma więcej niż 35 lat. to ryzyko urodzenia Przyczyną trisomii 13 jest nondysjunkcja chromoso
dziecka z zespołem Downa zwiększa się z wiekiem. m u 13 w pierwszym lub drugim podziale mejotycz-
Ryzyko to nie zależy ani od kolejności ciąży, ani też od nym u jednego z rodziców. W około 20% przypadków
liczby posiadanych już dzieci jest ona wynikiem translokacji zrównoważonej, obec
Jeśli jedno z rodziców jest nosicielem zrównoważo nej u jednego z rodziców. Kariotyp mozaikowy stwier
nej translokacji chrom osomu 2 1 , ryzyko to jest zróż dza się w ok. 5% przypadków.
nicowane i zależy od płci nosiciela translokacji oraz Obraz kliniczny
chromosomów w niej uczestniczących (tab. 6.7). Typowe cechy kliniczne zespołu podano w tabeli 6 .8 .
W rodzinach, w których jedno z rodziców jest nosi W śród współistniejących wad rozwojowych rozpo
cielem translokacji 21 / 2 1 , nie ma szans urodzenia znawanych zwykle wr czasie autopsji wymienić należy
zdrowego dziecka. Ryzyko trisomii 21 wynosi 100%. bardzo charakterystyczne dla zespołu: arhincefalię,
W związku z tym, że trisomię chromosomu 21 holoprosencefalię, cyklopię oraz wady wrodzone ser
można rozpoznać prenatalnie, wiele rodzin zwięk ca (80%), wady układu nerwowego (30-60% ) oraz
szonego ryzyka genetycznego decyduje się na to bada przewodu pokarmowego i kręgosłupa
nie w przypadku planowania ciąży. Niektóre rodziny Ponad połowią dzieci z tym zespołem umiera
wręcz uzależniają zaplanowanie ciąży od możliwości w 1 mż. Przeżycia ponad 3 miesiące są rzadkością,
wykonania badania prenatalnego. a u dzieci tych stwierdza się cechy głębokiego upośle
dzenia rozwoju psychoruchowego. Blisko 90% cho
rych ginie przed ukończeniem 1 . rż.
Ryzyko genetyczne
Jeśli żadne z rodziców^ nie jest nosicielem translokacji
zrównoważonej, ryzyko ponownego urodzenia dziec
Tabela 6.7. Ryzyko zespołu Downa w rodzinach
nosicieli translokacji chromosomu 21 [wg P S . ka z tym zespołem wynosi mniej niż 1%.
Harpera]
TYP KTÓ RY RO D ZIC JEST N O RYZYKO Z ESPO ŁU

Trisom ią chrom osom u 18 (zespół Edw ardsa)
T R A N S- SIC IE L E M T R A N S L O K A G I D O W N A U P O T O M S T W A
LO KAG I ZR Ó W N O W A Ż O N E J (% ) ang. trisomy 1S, Edwards syndrome
Matka 10
14/21 Ojciec 2,5 Epidemiologia
Żadne z rodziców Małe (< 1) W ystępu e u ok. 1 : 6 ty s .- l 3 tys. żywo urodzonych
noworodków. Częściej zdarza się u potomstwa kobiet
Jedno z rodziców Skąpe dane empiryczne,
ryzyko zapewne takiejak rodzących po 35. rż. oraz u noworodków płci żeń
21/22
w translokacji 14/21 skiej
Żadne z rodziców Małe (< 1)
Jedno z rodziców 100
21/21 (niezależnie od płci)
Żadne z rodziców Małe (< 1)
166
1 6 8 /7 4 1
r o z d z ia ł u IA b e r r a c je c h r o m o s o m o w e
Etiologia i układu nerwowego. Większość dzieci z trisomią 18

Dodatkowy chromosom 18 jest wynikiem nondys- umiera w 1 mż. Tylko 10% przeżywa 1 rż., wykazując
junkcji wr pien\'szym lub drugim podziale mejotycz- głębokie upośledzenie rozwoju.
nym. Około 10% chorych wykazuje mozaikowość. Ryzyko genetyczne
Translokację rodzicielską spotyka się rzadko Prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego dziecka
Obraz kliniczny z trisomią 18 jest małe - w granicach 1%.
Fenotyp trisomii 18 nie jest tak charakterystyczny jak
innych trisomii chromosomów autosomalnych (tab. Z e s p o ły c z ę ś c io w y c h a n e u p lo id ii
6 .8). c h ro m o s o m ó w a u to s o m a ln y c h
Noworodki z tym zespołem rodzą się zazwyczaj Mimo że zespoły kliniczne uwarunkowane aneuplo-
z ciąż przenoszonych z cechami dystrofii. W wywia idią fragmentów chromosomów autosomalnych wy
dzie można często stwierdzić małą aktywność rucho stępują stosunkowo rzadko, stanowią drugą co do
wą płodu, niedorozwój łożyska i obecność poje częstości po trisomii 21 grupę aberracji chromoso
dynczej tętnicy pępowinowej Z cech o wartości mowych. Opisane dotychczas przypadki delecji lub
diagnostycznej należy wymienić charakterystyczne duplikacji obejmują w zasadzie wszystkie chromoso
ułożenie dłoni: w zaciśniętych piąstkach palec wska my człowieka. Jak już wspomniano wcześniej, zespo
zujący i piąty nałożone są na pozostałe palce. ły delecji chromosomowych manifestują się zwykle
W ponad 95% przypadków stwierdza się współist cięższymi niż duplikacje objawami klinicznymi. Naj
nienie wad rozwojowych serca stanowiących najczęst ważniejsze cechy kliniczne niektórych zespołów
szą przyczynę zgonu dziecka Często występują też uwarunkowanych delecją chromosomową zestawio
wady przewodu pokarmowego, układu moczowego no w tabeli 6.9.
Tabela 6.8. Najważniejsze objawy kliniczne trisomii chromosomów 21,13118
OBJAWY TRISOMIĄ 21 TRISOMIĄ 13 TRISOMIĄ 18
Ogólne Upośledzenie umysłowe, hipotonia Upośledzenie umysłowe, trudności Upośledzenie umysłowe, hipertonia
mięśniowa, nawracające infekcje, niski w karmieniu, naczyniakowatość, drgawki, mięśniowa, trudności w karmieniu, mała
wzrost bezdechy, przetrwała hemoglobina masa urodzeniowa, częściej występuje
płocowa, 90% umiera przed 12. mż. u dziewczynek, 95% umiera przed 12. mż.
Głowa Płaska potylica, skośne szpary powiekowe, Małogłowie, holoprosencefalia, rozszczep Małogłowie, wypukła potylica, dodatkowe
zmarszczki nakątne, plamki Brushfielda, wargi i/lub podniebienia, coloboma, ciemiączka, niedorozwój żuchwy, nisko
duży język, nisko osadzone zniekształcone zmarszczki nakątne, małoocze, nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne
małżowiny uszne, płaska nasada nosa osadzone zniekształcone małżowiny uszne,
głuchota
Klatka piersiowa Wrodzone wady serca, najczęściej VSD Wrodzone wady serca, najczęściej VSD i PDA Wrodzone wady serca, najczęściej VSD
i PDA, krótki mostek, przepuklina
przeponowa
Brzuch Przepuklina pępkowa, małe prącie, Tortielowatość nerek, dwurożna macica, Nerka podkowiasta, mała miednica,
i miednica wnętrostwo wnętrostwo hipogenitalizm, wnętrostwo, przepukliny,
ograniczenie odwodzenia w stawach
biodrowych
Dłonie i stopy Bruzdy poprzeczne, krótkie szerokie dłonie, Wie opalczastość, hipoplazja paznokci, Przykurczowe zniekształcenie palców dłoni,
hipoplazja środkowego paliczka V palca, bruzdy poprzeczne na dłoniach krótki grzbietowo ustawiony paluch, stopy
duży odstęp między paluchem a 2. palcem łyżwiaste, koślawość kolan
Inne spotykane Wysokie podniebienie, zez, zaćma, Przykurczowe zniekształcenie palców, Rozszczep wargi i/lub podniebienia, wady
cechy głuchota, krótka szeroka szyja, hipoplazja pojedyncza tętnica pępowinowa, płytkie gałek ocznych, hipoplastyczne paznokcie,
zębów, wysuwanie języka, niedrożnośćjelit oczcdoły, niedorozwój żuchwy, zagięty szeroko rozstawione brodawki sutkowe,
i dwunastnicy, zarośnięty odbyt, a także paluch stopy płetwiastość szyi, pojedyncza tętnica
niedoczynność tarczycy, białaczka pępowinowa
167
169 / 741
Tabela 6.9. Najważniejsze cechy kliniczne zespołów uwarunkowanych delecjami chromosomów autosomalnych
CECHY 4p- 5p- 9q- 18p- 18q- 21q-

Ogólne Mała masa urodzeniowa, Mała masa urodzeniowa, Upośledzenie umysłowe Mała masa urodzeniowa, Mała masa urodzeniowa, Upośledzenie umysłowe,
głębokie upośledzenie upośledzenie umysłowe, płacz różnego stopnia upośledzenie upośledzenie umysłowe, hipotonia mięśniowa, wady
umysłowe, opóźnione podobny do miauczenia kota umysłowe, niskorosłość, drgawki, hipotonia mięśniowa układu kostnego, upośledzony
kostnienie (noworodki) niekiedy cechy zespołu Turnera rozwój somatyczny
Głowa Małogłowie, hiperteloryzm, Małogłowie, owalna twarz, Trigonocefalia, anty Hiperteloryzm, zmarszcki Małogłowie, wady gałek Małogłowie, asymetryczne
zmarszcki nakątne, ptoza, zmarszczki nakątne, mongoidalne szpary nakątne, płaska nasada nosa, ocnych, rybie usta, dość szpary powiekowe, wysokie
ubytki tęczówki, krótka, antymongoidalne szpary powiekowe, zmarszczki niedorozwój żuchwy, nisko wydatna żuchwa, wąski podniebienie, nisko osadzone
szeroka rynienka podnosowa, powiekowe, niedorozwój nakątne, zapadnięta nasada osadzone duże uszy przewód słuchowy uszy, wypukła nasada nosa,
rozszczep podniebienia, żuchwy, nisko osadzone, nosa, otwory nosowe niedorozwój żuchwy
niedorozwój zniekształcone małżowiny skierowane ku przodowi, długa
żuchwy uszne, brodawki przeduszne rynienka podnosowa, nisko
osadzone uszy, wysokie
podniebienie, niedorozwój
żuchwy, krótka, płetwiasta
szyja
Klatka piersiowa Niekiedy wady serca, Szeroko rozstawione brodawki Niekiedy wady serca,
170/741
zniekształcenia kręgosłupa sutkowe, wady serca dodatkowe żebra

Brzuch i miednica Przepukliny pachwinowe, Przepukliny pachwinowe, Małe prącie, wnętrostwo, Zwężenie odźwiernika,
uchyłki okolicy krzyżowej, przegroda odbytu niedorozwój zewnętrznych przepuklina pachwinowa,
wnętrostwo, spodziectwo narządów płciowych u kobiet wnętrostwo, spodziectwo
Dłonie i stopy Krótkie kości śródręcza, Długie palce, kwadratowe Grube dłonie z wysoko Długie trapezoidalne palce, Nieprawidłowości płytek
częściowy palcozrost, bruzda paznokcie osadzonym kciukiem, szeroki nieprawidłowo osadzony paznokciowych
poprzeczna dłoni paluch paluch

ROZDZIAŁ 6 IA b e r r a c je c h r o m o s o m o w e
Do potwierdzenia obecności tego typu aberracji umieralności dzieci z tym zespołem w okresie nowo
chromosomowej wystarcza niekiedy ocena kariotypu rodkowym i niemowlęcym. U chorych w starszym
z wykorzystaniem konwencjonalnych metod prążko wieku cechą dominującą jest głębokie upośledzenie
wych, w tym oceny prążków w chromosomach pro- umysłowe. U wielu pojawiają się zniekształcenia krę
metafazalnych. W prowadzenie do cytogenetyki me gosłupa
tod biologii molekularnej umożliwiło nie tylko Ryzyko genetyczne
identyfikacje pochodzenia dodatkowego materiału W przypadkach będących wynikiem translokacji
chromosomowego w przypadkach addycji i chro zrównoważonej u jednego z rodziców ryzyko ponow
mosomów markerowych, lecz także umożliwiło nego urodzenia dziecka z tym zespołem jest duże.
identyfikacje delecji chromosomowych nierozpozna W poradzie genetycznej należy uwzględnić efekt ro
walnych konwencjonalnymi m etodami cytogenetycz- dzicielskiego napiętnowania genomowego, które
nymi, tzw. mikrodelecji. w tej aberracji ma miejsce. W przypadkach powsta
Do niedawna wiele z tych klinicznie identyfikowa łych de novo ryzyko to jest małe
nych jako oddzielne jednostki nozologiczne zespołów
nie było rozpoznawanych jako zespoły uwarunkowa Zespoły mikrodelecji
ne mutacjami o charakterze delecji. Obecnie metody Zespoły mikrodelecji, nazywane również zespołami
cytogenetyki molekularnej stanowią metodę z wybo przyległych genów (contiguous gene syndromes), są
ru w diagnostyce klinicznej tych zespołów^ (tab. 6 . 10 ). to zaburzenia rozwojowe uwarunkowane obecnością
W następnej części rozdziału przedstawione zosta submikroskopowych delecji (wielu leżących obok sie
ną przykłady zespołów częściowej aneuploidii chro bie genów określonego odcinka chromosomów).
mosomów autosomalnych. Chociaż choroby te charakteryzują się występowa
niem specyficznych objawów klinicznych, rozpozna
Zespół 5p (zespół krzyku k o ta) nie ich, zwłaszcza w okresie noworodkowym i wcze-
ang. chromosome 5p deletion syndrome, snoniemowlęcym, jest szczególnie trudne i w dużym
Cri du chat syndrome stopniu zależy od doświadczenia lekarza. Przed
wprowadzeniem do diagnostyki tych zespołów tech
Epidemiologia nik cytogenetycznych uzyskiwania prążków o dużej
Ten stosunkowo rzadko występujący (ok. 1 : 50 tys. rozdzielczości (HRT) i technik biologii molekularnej
urodzeń) zespół chromosomowy jest przykładem rozpoznawano je jako zespoły o nieznanej etiologii
aberracji strukturalnej. Stwierdza się go u 1% upośle bądź jako choroby monogenowe autosomalne lub
dzonych umysłowo pensjonariuszy zakładów^ pomo sprzężone z chromosomem X.
cy społecznej. Badania cytogenetyczne metodą HRT oraz metody
Etiologia cytogenetyki molekularnej (CGH do mikromacie-
Przyczyną zespołu jest częściowa delecja (terminalna rzy) umożliwiły precyzyjne ustalenie lokalizacji re
lub interstycjalna) krótkiego ramienia chromosomu gionu krytycznego chromosomu oraz określenie cha
5 w odcinku p 13 - p 15. Niekiedy może być ona wyni rakteru i wielkości delecji w chromosomie Obecnie
kiem odziedziczenia aberracji po jednym z rodziców-, metodą z wyboru w diagnostyce klinicznej mikrode
nosicielu translokacji zrównoważonej (15% przypad lecji jest fluorescencyjna hybrydyzacja in situ FISH
ków), lub powstać de novo. Poniew*aż i ta technika nie w każdym przypadku
Obraz kliniczny umożliwia rozstrzyganie wszystkich problemów dia
Stwierdzany w okresie noworodkowym charaktery gnostycznych zespołów mikrodelecji, to wspomagana
styczny płacz, przypominający miauczenie kota, stał bywa niejednokrotnie technikami biologii moleku
się przyczyną nazwy zespołu. Cechy charaktery larnej. tak jak ma to miejsce w przypadkach diagno
styczne fenotypu zespołu 5p podano w tabeli 6.9. styki zespołów Pradera-W illiego czy Angelmana
Dystrofia wrewnątrzmaciczna oraz współistniejące (diagnostyka disomii jednorodzicielskich, mutacji
wrodzone wady rozwojowe, zaburzenia oddychania, imprintingowych czy bardzo małych delecjil W ta
trudności z karmieniem stanowią przyczynę dużej beli 6 .1 0 podano najlepiej poznane i najczęściej wy-
169
1 7 1 /7 4 1
Tabela 6.10. Częstość występowania oraz charakterystyka cech klinicznych wybranych zespołów mlkrodelecjl
CZĘSTOŚĆ
REGION
WYSTĘPOWANIA
NAZWA ZESPOŁU KRYTYCZNY CECHY KLINICZNE
WŚRÓD2YW0
CHROMOSOMU
URODZONYCH
Zespół Pradera—Williego 1/10 tys -1/30 tys. 15q11—13 Hipotonia w okiesie noworodkowym, brak odruchu ssania, hipogonadyzm,
nadmierne łaknienie, otyłość, niski wzrost, małe dłonie/stopy, cechy
dysmorfii twarzy, opóźnienie rozwoju psychoruchowego
Zespół Angelmana 1/16 tys.-1/20 tys. 15ql1—13 Głęboki stopień upośledzenia umysłowego, ataksja, małogłowie, brak
rozwoju mowy, cechy dysmorfii twarzy, padaczka, niski wzrost
Zespół Williamsa 1/20 tys. 7q11.3 Obniżenie napięcia mięśniowego, niedobór masy ciała, wada wrodzona
serca (nadzastawkowe zwężenie aorty, obwodowe zwężenie t. płucnych),
hiperkalcemia/łiiperkalciuria, „nakrapiane"tęczówki, upośledzenie
umysłowe, specyficzny typ osobowości, cechy dysmorfii
Zespół Millera—Diekera ? 17pl3.3 Typ 1lizencefalii(gładkomózgowie), cechy dysmorfii twarzy, głęboki
stopień upośledzenia umysłowego, padaczka, wydatne, „pomarszczone"
czoło
Zespół Smith—Magenis 1/100 tys. 17p11.2 Upośledzenie umysłowe, niedosłuch typu przewodzeniowego, mowa
nosowa, wady wzroku, zaburzenia snu (bezsenność), zaburzenia zachowania
(autoagresja), skolioza, wady serca, nerek, mózgu (wentrikulomegalia),
neuropatia obwodowa, cechy dysmorfii twarzy
Zespół DiGeorge'a - podnie- 1/3 tys.—1/4 tys. 22q11.2 Wada wrodzona serca (wady stożka naczyniowego), rozszczep podniebienia,
bienno-sercowo-twarzowy niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, cechy dysmorfii twarzy, defekt
(VCFS-velo-cardio-facial odporności (niedobór limfocytów T), hipoplazja grasicy, zaburzenia
syndrome) zachowania, trudność w nauce
ZespółWolfa—Hirschhorna 1/50 tys. 4p1ó.3 Upośledzenie rczwoju somatycznego i psychoruchowego, małogłowie, cechy
dysmorfii twarzy (twarz„greckiego wojownika"), wada wrodzona serca
(VSD/ASD), szczelina tęczówki, rozszaep podniebienia, hiperteloryzm,
obniżenie napięcia mięśniowego
Zespół Rubinsteina—Taybiego ? bardzo rzadko 1ópl3.3 Upośledzenie rczwoju psychoruchowego, niedobór wzrostu, małogłowie,
cechy dysmorfiitwarzy (hirsutyzm, wydatny nos,antymongoidalnie
ustawione szpary powiekowe), poszerzenie paliczków dystalnych kciuka
oraz palucha
Zespół Alagille'a 1/100 tys. 20p11.23pl2.2 Wrodzona dysplazja tętnic wątrobowych, hipoplazja wewnątrzwątrobowych
przewodów żółciowych, zwężenie obwodowe tętnic płucnych, specyficzne
cechy dysmorfiitwarzy, wady wrodzone kręgów
Zespół Langera—Giediona - ? bardzo rzadko 8q24.1 Słabe, rzadkie włosy, wydatny, „kartoflowaty"nos, zmiany przynasadowe
włosowo-nosowo-palcowy paliczków dłoni, wyrośla kostne kości długich, prawidłowy rozwój
(trichorhinophalangeal umysłowy/lekki stopień upośledzenia, cechy dysmorfii twarzy
syndrome)
Zespół Kallmana 7 Xp22 Hipogonadyzm hipogonadotropowy, brak powonienia
Zespół aniridia—guz Wilmsa 7 11pl3 Wrodzony brak tęczówek, guz Wilmsa, wady rozwojowe układu moczowego
(WĄGR syndrome)
Retinoblastoma - 1/14 tys. I3q14.1 Glejak siatkówki - nowotwór z komórek zarodkowych siatkówki
siatkówczak płodowy
Dziedziana neuropatia 1/2500 dup 17pl2 Osłabienie mięśni strzałkowych, deformacje stopy, trudności wchodzeniu,
ruchowo-czuciowa typu 1 „koguci chód" zanik nerwu wzrokowego. Postępujący charakter choroby
(zespół Charcota—Ma riego—
-Tootha typu 1)
170
1 7 2 /7 4 1
r o z d z ia ł u |A b e r r a c je c h r o m o s o m o w e
stępujące zespoły mikrodelecji wraz z krótką charak Przyczyną zespołu Pradera-W illiego jest więc brak
terystyką ich cech klinicznych. (fizyczny lub funkcjonalny) podcentromerowego re
W spólne cechy zespołów mikrodelecji są następu gionu chromosomu 15 pochodzącego od ojca,
jące: powstający w wyniku delecji lub w wyniku matczy
nej disomii chromosomu 15. W rzadkich przypad
■ Obraz kliniczny większości zespołów znany był le
kach brak funkcji tego regionu wynika z utraty ak-
karzom od dawna, zanim odkryto istotę odpowie
tywn ośc i ge n ó wrw tym regionie na skutekich mutacji.
dzialnego za nie defektu chromosomowego.
Chorzy z zespołem Pradera-W illiego bez delecji
■ Identyfikacja delecji możliwa jest niekiedy tylko
15 q l 1 — 3 mogą mieć też dwie kopie tego regionu
poprzez badanie cytogenetyczne z zastosowaniem
pochodzące od m atki (disomia matczyna), czego wy
metody o dużej rozdzielczości obrazu prążkowego.
nikiem jest brak genówr ojcowskich z tego regionu
■ Nieobecność delecji w badaniu cytogę nety cznym
Obraz kliniczny
w przypadku obecności zespołu cech klinicznych
Charakterystyczny, choć zróżnicowany u poszczegól
może sugerować istnienie delecji submikrosko-
nych chorych, stopień ekspresji cech klinicznych jest
powej.
częstą przyczyną trudności w ustaleniu rozpoznania,
■ Mimo że większość przypadków mikrodelecji po
szczególnie u chorych wr najmłodszym wieku. W yni
wstaje de novo, to część ich może być przekazywa
ka to z faktu, że obraz kliniczny zespołu w okresie no
na w rodzinie zgodnie z prawami Mendla.
worodkowym i niemowlęcym różni się istotnie od
■ Ekspresja fenotypowa choroby może być wyni
stwierdzanego w okresie dziecięcym i wieku doro
kiem mutacji wielu fizycznie przyległych, ale funk
słym.
cjonalnie niezależnych, genów leżących w określo
W historii naturalnej choroby wyróżnia się zasad
nym krytycznym regionie chromosomu.
niczo dwa jej stadia:
■ Faza pierwsza - z głęboką hipotonią mięśniową,

Zespól P radera-W illiego
brakiem odruchu ssania, trudnościam i w karmie
ang. Prader-W illi syndrome
niu, upośledzeniem rozwoju psychoruchowego
w okresie noworodkowym i niemowlęcym
Epidemiologia
■ Faza druga (od 2. rż.) - objawiająca się wzmożo
Jest rzadko występującą ( 1 : 3 0 ty s .- l : 10 tys. wśród
nym łaknieniem, gwałtownym rozwojem otyłości,
żywo urodzonych) wieloukładową chorobą wrodzo
hipogonadyzmem oraz upośledzeniem rozwoju
ną, o genetycznym uwarunkowaniu związanym
intelektualnego.
z mechanizmem rodzicielskiego napiętnowania ge-
nomowego (genomie imprinting). Zespół ten stanowi Do innych charakterystycznych cech zespołu nale
1% chorób manifestujących się upośledzeniem roz żą: niski wzrost, małe dłonie i stopy, hipogenitalizm,
woju psychoruchowego zaburzenia zachowania oraz charakterystyczne cechy
Etiologia dysmorfii twarzy, dolichocefalia, wrąski wymiar dwu-
Dzięki zastosowaniu do analizy chromosomów tech czołowy, migdałowate szpary powiekowe, małe usta
niki HRT w roku 1980 wykazano, że u 50% chorych z wąską górną wargą, kąciki ust skierowane ku doło
stwierdza się powstałą najczęściej de novo interstycjal- wi, hipopigmentacja skóry i wdosów.
ną delecję podcentromerowego regionu chromoso Słabe ruchy płodu w III trym estrze ciąży, wydłużo
m u 15 pary. Badanie polim orfizm u tego chromoso ny czas trwania ciąży, pośladkowe ułożenie płodu,
m u wykazało, że chromosom z delecją 15q 11 —13 brak postępu porodu oraz zakończenie ciąży drogą
u chorych z zespołem Pradera-W illiego jest pocho cięcia cesarskiego należą też do charakterystycznych
dzenia ojcowskiego W krótce okazało się, że delecja objawów okresu okołoporodowego.
w tym regionie chrom osomu pochodzącego od matki Ryzyko genetyczne
manifestuje się klinicznie odm iennym zespołem cech W przypadku de novo delecji 15q l 1 —13 ryzyko
charakterystycznych dla zespołu Angelmana. ponownego urodzenia dziecka z zespołem Pradera-
171
1 7 3 /7 4 1
GENETYCZNE UWARUNKOWANIA CHCRÓS
-W illiego wynosi mniej niż 196. W takiej sytuacji nie si od 1 do 596. Jeśli delecja jest wynikiem odziedziczo
ma też wskazań do diagnostyki prenatalnej zespołu. nej translokacji chromosomowej, ryzyko zależy od
W przypadku delecji powstałej w wyniku dziedzicze rodzaju translokacji i może być wyższe. W przypadku
nia translokacji lub innej aberracji strukturalnej chro stwierdzenia mutacji i zmiany piętna genomowego
mosomu 15 ocena ryzyka ponownego wystąpienia ryzyko powtórzenia się choroby jest wysokie - od 25
choroby bywa trudna. Może jednak wynosić 50%, je do 5096.
śli u chorego wykryto mutację w tzw. centrum na
piętnowania genomowego.
Zespół \\illia m s a
Zespół A ngelm ana ang. Williams syndrome
ang. Angelman syndrome. happy puppet syndrome
Epidemiologia
Został opisany po raz pierwszy w 1965 r. Jest rzadko Częstość występowania zespołu szacuje się na 1 : 20
występującą chorobą, której mechanizm powstania tys. żywo urodzonych. M imo że na ogół występuje on
wiąże się z rodzicielskim napiętnowaniem genomo- sporadycznie, opisano przypadki rodzinne. Jest cho
wym. Do czasu, kiedy zidentyfikowano u chorych robą wieloukładową o szerokim zakresie objawów kli
obecność delecji w regionie 15ql 1 -1 3 , uważano, że nicznych oraz zróżnicowanym stopniu ekspresji feno
choroba jest uwarunkowana autosomalnie dominują- typowej.
co. Mimo że delecja dotyczy tego samego co w zespole Etiologia
Pradera-W illiego regionu chromosomowego, to jest Obecność interstycjalnej mikrodelecji w regionie
ona na chromosomie pochodzenia matczynego 7q 11.23 (w większości przypadków powstałej de
Etiologia novo), w którym umiejscowiony jest gen elastyny
Obecnie uważa się, że geny odpowiedzialne za eks (£L-V) oraz gen 1 UM-kinazy, stwierdza się u 9 0 -
presję fenotypową zlokalizowane są bardzo blisko sie -9696 chorych z klasycznym obrazem choroby.
bie i mapują się w regionie podcentromerowym 15q. Udział genu elastyny ma prawdopodobnie zw*ią-
Do ekspresji fenotypowej zespołu Angelmana docho zek z występowaniem niektórych objawów zespołu,
dzi wówczas, gdy brak jest matczynej kopii regionu takich jak: zwężenie aorty, szorstki glos, cechy dys-
15q l 1 —13 w wyniku delecji tego regionu na m at morfii twarzy. Stwierdzone mikrodelecje w 6096
czynym chromosomie 15 (7096 przypadków) lub oj przypadków są pochodzenia matczynego, a w 4096
cowskiej disomii (296 przypadków). W pozostałych ojcowskiego. W większości przypadków do mikrode
25% przypadków brak funkcji genów jest wynikiem lecji dochodzi w czasie mejozy, najczęściej w wyniku
mutacji punktowych lub mutacji zmiany piętna ge nierównego crossing-over między homologicznymi
nomowego (2—3%). chromatydami chrom osomu 7.
Obraz kliniczny Obraz kliniczny
W obrazie choroby dominują upośledzenie rozwoju Spośród charakterystycznych cech klinicznych domi
psychoruchowego głębokiego stopnia, brak rozwoju nują objawy będące skutkiem zaburzeń gospodarki
mowy, zaburzenia równowagi (ataksja), padaczka, wapniowej w okresie noworodkowym i niemow
małogłowie oraz charakterystyczne cechy dysmor- lęcym: hipotonia, trudności w karmieniu, słaby przy
ficzne twarzy i głowy: płaska potylica, wystający ję rost masy ciała, opóźnienie rozwoju psychoruchowe
zyk, makrosomia, wydatna żuchwa, szerokie rozsta go, trudności w nauce, szorstki głos, współistnienie
wienie zębów, zez, hipopigmentacja skóry i włosów. wad układu sercowo-naczyniowego (najczęściej
Chorzy miewają napady śmiechu nieadekwatne do nadzastawkowe zwężenie aorty, obwodowe zwężenie
sytuacji. gałęzi tętnic płucnych), wady nerek, przepukliny pa
Ryzyko genetyczne chwinowe oraz cechy dysmorfii w obrębie twarzo-
W przypadkach spowodowanych powstałą de novo czaszki.
mikrodelecją chromosomową lub ojcowską disomią Chorzy mają specyficzny typ osobowości, który
chromosomu 15 ryzyko powtórzenia choroby wyno polega na bardzo przyjacielskim nastawieniu do oto-
172
1 7 4 /7 4 1
ROZDZIAŁ 6 A b e r r a c je c h r o m o so m o w e
czenia, co sprawia, że z niezwykłą łatwością nawiązu niowego serca (VSD, tetralogia Fallota, nieprawidłowe
ją kontakty społeczne („cocktail party manner"). odejście lewej tętnicy podobojczykowej), trudności
Ryzyko genetyczne w nauce, upośledzenie umysłowe, niedoczynność tar
Ryzyko ponownego urodzenia dziecka z zespołem czycy i cechy dysmorfii twarzy
Williamsa jest populacyjne, jeśli delecja powstała de W obrazie klinicznym stwierdza się więc występo
novo. Jeśli na podstawie badania FISH obecność mi- wanie podobnych objawów, co może wskazywać, że
krodelecji stwierdza sie u jednego z rodziców, ryzyko jest to ta sama choroba o różnej ekspresji fenotypo-
należy uznać za wysokie - 50%. wej. Rodzinne występowanie stwierdza się w 1 0 -
-25% przypadków.
W piśmiennictwie dotyczącym omawianych ze
Zespół D iG eorge'a Czespół podniebienno-
społów stosowana jest ponadto nazwa CATCH-22,
-sercowo-twa rzowy)
która jest akronimem od nazwr głównych objawów:
ang. velo-cardio-:acial syndrome (VCFS)
■ wady wrodzone serca - cardiac defects,
Epidemiologia ■ dysmorfia twarzy - abnormal facies,
Częstość występowania zespołu określona została na ■ hipoplazja grasicy - thymic hypoplasie,
podstawie europejskiego rejestru wad na 1 : 9700 ■ rozszczep podniebienia - cleft pałate,
żywo urodzonych. ■ hipokalcemia - hypocalcemia
Etiologia
W ymienione powyżej wady mogą występować
W większości przypadków (powyżej 90%) stwierdza
w różnych kombinacjach.
się obecność mikrodelecji w regionie q l 1.2 chromo
Ryzyko genetyczne
somu 22. pary. Nie wiadomo, który ze zlokali
Dla nosicieli mikrodelecji 22ql 1.2 jest ono wyso
zowanych w tym regionie genów odpowiada za feno
kie i wynosi 50%.
typ zespołu. U chorych z izolowanymi wadami stożka
naczyniowego delecję 22 q l 1 stw-ierdza się w 10 % W prowadzona w ostatnich latach technika hybry
przypadków. Obecność tej mikrodelecji stwierdza się dyzacji genomowej do mikromacierzy (a-CGH, SNP)
ponadto u 30-50% chorych ze wspólnym pniem tęt umożliwiła identyfikację wielu nowych rearanżacji
niczym lub przestawionym łukiem aorty, a tylko chromosomowych pod postacią klinicznych zespo
u 5-10% chorych z zespołem Fallota. łów mikrodelecji i mikroduplikacji, a także zespołów
Obraz kliniczny chorobowych będących skutkiem nieprawidłowej
Został opisany po raz pierwszy w 1965 r. jako zabu liczby alleli określonego genu wrażliwego na dawkę
rzenie rozwojowe trzeciego i czwartego łuku skrzelo- (pathogenic dosage-sensitive genes). Liczba opisywa
wego Charakteryzuje się brakiem lub hipoplazją nych nowo poznanych submikroskopowych rearanża
grasicy i gruczołów przytarczowych, obniżeniem cji genomowych, w tym zespołów mikrodelecji i mi
stężenia wapnia w surowicy krwi w okresie noworod kroduplikacji, ciągle się zwiększa, umożliwiając
kowym. defektem odporności komórkowej, charakte identyfikację regionów genomu oraz genów odpowie
rystycznymi cechami fenotypowymi twarzy oraz dzialnych za stwierdzany u pacjentów fenotyp.
współistnieniem wad wrodzonych serca dotyczących Obraz kliniczny tych zespołów odpowiada w zasa
stożka naczyniowego: prawostronny łuk aorty, wspól dzie kryteriom tzw. zespołu chromosomowego. Jed
ny pień tętniczy, nieprawidłowe odejście prawej tęt nak wiele cech mimo szerokiego zakresu ich zmien
nicy podobojczykowej ze współistnieniem ubytku ności bywa na tyle charakterystycznych, że umożliwia
w przegrodzie międzykomorowej (ventricular septal klinicyście sformułowanie podejrzenia określonego
defect, VSD). zespołu mikrodelecyjnego.
Zespół podniebienno-sercowo-twarzowy opisany W wńelu przypadkach dzięki technologii mikro
w 1978 r. jest chorobą uwarunkowaną autosomalnie macierzy udało się zidentyfikować loc. korelujące
dominująco, w której obrazie stwierdza się takie obja z zachowaniami autystycznymi pacjentów, np del
wy, jak: niewydolność podniebienno-krtaniową, roz 16pl 1.2, del 15ql3.3, del 17ql2, dup 7 q ll.2 3 . Sto
szczep podniebienia, wady wrodzone stożka naczy sując tę technologię, można już obecnie ustalić gene
1 7 3
1 7 5 /7 4 1
tyczną etiologię u 10-25% pacjentów wykazujących mosomu X, 10% wykazuje delecję krótkiego ramie
objawy należące do zakresu zachowań autystycznych. nia jednego z chromosomów X, a 16% mozaikowość.
W wielu rearanżacjach genomowych polegających na Około 5% przypadków zespołu to mozaikowość
zmianie liczby kopii (CNV) w regionach takich jak 45,X/46,XY. Obecność linii komórkowej z chrom o
lq 2 1 , 15ql3.3, 1 6 p l l . 2 i 2 2 q l l . 2 w obrazie kli somem Y predysponuje do rozwoju procesu nowo
nicznym pacjentów^ stwierdza się zarówno różnego tworowego w gonadach.
stopnia niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia Obraz kliniczny
zachowania, jak i objawy chorób neuropsychiatrycz Cechami charakterystycznymi są: niski wzrost, brak
nych, takich jak padaczka czy schizofrenia. cech dojrzewania płciowego, pierwotny brak mie
Niewątpliwie wprowadzenie techniki sekwencjo- siączki, bezpłodność oraz typowe cechy dysmorfii.
nowania następnej generacji (NGS) w sposób istotny Należą do nich: trójkątny kształt twarzy, niska linia
zwiększy nie tylko naszą wiedzę na tem at struktury owłosienia na czole i na karku, skośne ustawienie
genomu, lecz także poszerzy możliwości diagnostyki szpar powiekowych, zmarszczki nakątne, często kąci
chorób będących skutkiem rearanżacji genomu, ki ust skierowane ku dołowi, zęby hipoplastyczne,
szczególnie w jego niekodującej części. a podniebienie wybitnie wysoko wysklepione. Małżo
winy uszne są zazwyczaj nisko osadzone. Stałym obja
wem jest niedorozwój żuchwy. Szyja jest krótka, płe-
Zespoły będące w ynikiem aberracji twiasta. Klatka piersiowa jest szeroka, puklerzowata
chrom osom ów płci z szeroko rozstawionymi, zazwyczaj hipoplastyczny-
Nieprawidłowości dotyczące liczby i struktury chro mi brodawkami.
mosomów płci stwierdza się zarówno u płodów poro Charakterystycznym objawemjesttakże koślawość
nionych, jak i żywo urodzonych. Aberracje chromo- stawów łokciowych oraz skrócenie IV i V kości śródrę-
somów płci przejawiają się lżejszymi objawami cza. Często stwierdza się niedorozwój płytek paznok
klinicznymi niż autosomalne. Zarówno u mężczyzn, ciowych oraz znamiona barwnikowe na skórze (60%
jak i u kobiet obecność dodatkowego chrom osomu X przypadków). Zewnętrzne narządy płciowe wykazują
obniża w pewnym zakresie poziom inteligencji. niedorozwój. Nie ma owłosienia pachowego, a często
Istnieje korelacja między liczbą dodatkowych chro i łonowego. Macica jest hipoplastyczna, jajowody za
mosomów X a poziomem niepełnosprawności inte zwyczaj normalne. Wcześnie rozpoczynający się pro
lektualnej Dodatkowy chromosom X powoduje bez ces degeneracji jajników prowadzi do ich zaniku
płodność u mężczyzn, lecz nie u kobiet. Pojedynczy i zwłóknienia (przyczyna pierwotnego braku mie
dodatkowy chromosom Y wywiera minimalny efekt siączki). Zajście w ciążę zdarza się rzadko i dotyczy
na fenotyp mężczyzny, jednak w przypadku większej zazwyczaj przypadków mozaikowości.
ich liczby efekt fenotypowy jest poważny. W 20% przypadków stwierdza się obecność wady
serca (zazwyczaj koarktację aorty), a w 40-60% przy
Zespół T u rn e ra padków współistnieją wady nerek. W 25% przypad
ang. Turner syndrome ków rozwija się nadciśnienie samoistne. Niekiedy
dochodzi do zapalenia tarczycy, krwawień z przewo
Epidemiologia du pokarmowego, głuchoty. W okresie noworodko
Zespół ten stwierdza się u 1 : 2500 noworodków płci wym rozpoznanie zespołu może sugerować obecność
żeńskiej. takich cech, jak nadmiar skóry na karku oraz obrzęki
Etiologia limfatyczne na kończynach.
Monosomia chrom osomu X jest wynikiem nondys- Zarówno inteligencja, jak i długość życia chorych
junkcji w procesie gametogenezy lub w postzygo- nie odbiegają od normy, jednak u części z nich stwier
tycznym podziale mitotycznym. W 75% przypadków dza się cechy dysfunkcji intelektualnej, zazwyczaj
istniejący chromosom X pochodzi od matki. Ponad w stopniu lekkim. Częste problemy psychologiczne
50% pacjentek ma kariotyp 45,X. U około 17% są m in. skutkiem niskorosłości i infantylizm u płcio
stwierdza się izochromosom długich ramion chro wego
174
1 7 6 /7 4 1
ROZDZIAŁ 6 IC h o r o by k o m plek so w e ( w ie l o c z y n n ik o w e )
Leczenie hormonalne (substytucja estrogenami) ści w adaptacji społecznej oraz skłonności do niepra
umożliwia rozwój wtórnych cech płciowych, lecz nie widłowych zachowań seksualnych.
wpływa na wzrost i niepłodność. Kontrowersyjne są Ryzyko genetyczne
opinie na tem at zasadności leczenia hormonem Ryzyko ponownego urodzenia dziecka z zespołem
wzrostu, gdyż w zespole nie stwierdza się obniżenia Klinefeltera jest wyższe u kobiet rodzących po 35. rż.
stężenia tego horm onu w surowicy krwi. Przyspiesze Dla małżeństwa młodego jest ono w granicach ryzyka
nie tempa wzrastania na skutek tej bardzo kosztownej populacyjnego
terapii nie powoduje istotnego zwiększenia ostatecz
nej wysokości ciała leczonych dziewczynek.
Ryzyko genetyczne 6S)_______________ __________________________
Ryzyko ponowmego urodzenia dziecka z zespołem CHOROBY KOMPLEKSOWE
Turnera jest bliskie ryzyku populacyjnemu. (WIELOCZYNNIKOWE)
Zespół K linefeltera (47,XXY) W śród chorób uwarunkowanych genetycznie najlicz

ang. Klmefelter syndrome niejszą grupę stanowią choroby dziedziczone wielo-
czynnikowo, w których etiologii istotną rolę odgrywa
Epidemiologia zarówno predyspozycja genetyczna, jaki czynniki śro
Zespół ten występuje u 1 na 1000 noworodków płci dowiskowe (tab. 6 . 11 ).
męskiej i spotyka się go częściej u synów kobiet rodzą Predyspozycja genetyczna jest uwarunkowana ist
cych po 35. rż. Jest rozpoznawany szczególnie często nieniem zmienności genowej i zależy nie od jednego,
wśród bezpłodnych ( 10 %) oraz wykazujących dys lecz od licznych genów i zmian polimorficznych. Ist
funkcje intelektualne mężczyzn ( 1%). nieje wiele cech determinowanych przez wiele ge
Etiologia nów, takich jak: wzrost, masa ciała, inteligencja czy
W 60% przypadków dodatkowy chromosom X jest ciśnienie krwi. Wszystkie te cechy wykazują zarówno
pochodzenia matczynego, a w 40% ojcowskiego. Jest zmienność populacyjną, jak i wewnątrzrodzinną.
wynikiem nondysjunkcji w podziale mejotycznym. Istotne znaczenie dla kształtowania się wymienio
W około 20% przypadków stwierdza się kariotyp mo nych cech mają też czynniki środowiskowe. Podobnie
zaikowy. jest ze skłonnością do ujawniania się pewnych chorób
Obraz kliniczny i wad wrodzonych Ze względu na zmienność popula
Bardzo rzadko jest rozpoznawany w wieku dziecię cyjną sama skłonność nie decyduje o wystąpieniu
cym ze względu na nieobecność w tym okresie cha choroby lub wady. Dopiero współdziałanie określo
rakterystycznych cech fenotypowych Do rozpozna nych czynników środowiskowych z wysoką predyspo
nia dochodzi zazwyczaj u dorosłych mężczyzn zycją genetyczną może spowodować wystąpienie
w związku z diagnostyką przyczyn bezpłodności i hi- objawów choroby lub wady (ryc. 6.17).
pogonadyzmu. Mężczyźni są zazwyczaj wysocy, o za Dowodów na istnienie genetycznej predyspozycji
burzonych proporcjach - długie kończyny, krótki tu dostarczają wyniki badań rodzinnych oraz badań
łów. Jądra mają zazwyczaj małe, a upośledzone bliźniąt. Jeśli zatem w badaniach bliźniąt stwierdza
wytwarzanie testosteronu prowadzi do słabego roz się, że choroba w dużym stopniu uwarunkowana jest
woju wtórnych cech płciowych i ginekomastii. Cza genetycznie, a u jej podstaw nie leży zmiana pojedyn
sem stwierdza się wnętrostwo, spodziectwo, niedo czego genu (lub aberracja chromosomowa), to z du
rozwój prącia, a także słabe umięśnienie, delikatną żym prawdopodobieństwem można przyjąć, że ujaw
skórę i słabe owłosienie na twarzy. Mężczyźni są z re nienie się choroby lub wady zależy od wielu loci
guły bezpłodni. genowych, kształtujących skłonność do niej. Skłon
Większość mężczyzn z kariotypem 47,XXY ma ność ta, jak już wspomniano, jest z kolei wyzwalana
normalny poziom inteligencji, u części jednak stwier przez działanie czynników środowiskowych i ujawnia
dza się cechy dysfunkcji intelektualnej. Aktywność się w postaci choroby. Im czynnik (czynniki) śro
seksualna jest obniżona. Niekiedy występują trudno dowiskowy jest silniejszy, tym u większej liczby osób
1 7 5
1 7 7 /7 4 1
Tabela 6.11. Szacunkowa częstott występowania oraz ryzyko genetyczne niektórych chorób pollgenowych
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA RYZYKO WYSTĄPIENIA U KREWNYCH

CHOROBA
W POPULAGI (%) PIERWSZEGO STOPNIA (% )
Wady serca 0,4-0,9 4,0-6,0
Rozszczep wargi i(lub) podniebienia 0,14 4,0
Stopy końsko-szpotawe 0,01 2,0-5,0
Wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych 0,07 3,0
Choroba Hirschsprunga 0,02 0,6-18,2
Choroba Perthesa 0,07 0,6-2,8
WadyOUN - bezczaszkowie, przepukliny rdzeniowe 0,2-0,5 4,0
Wrodzone zwężenie odźwiernika 0,3 2,0
Inne:
atopia 2,0-3,0 2,6-4,4
łuszczyca 1,0-2,0 10,0
schizofrenia 1,0-3,0 10,0
psychoza depresyjno-maniakalna 1,0 15,0
padaczka 1,0 5,0
(także tych z mniejszą skłonnością) ujawnią się obja względnie udokum entowany, w przeciwnym przy
wy choroby. padku grozi niebezpiecznym zaniżeniem wielkości
Wystąpienie choroby uwarunkowanej wieloczyn- ryzyka genetycznego
nikowo jest więc biologicznym dowodem na istnienie ■ Ryzyko ponownego urodzenia dziecka z wadą wro
w rodzinie zwiększonej predyspozycji do danego dzoną lub chorobą uwarunkowaną wieloczynniko-
schorzenia. Zostało to udokum entow ane empirycz wo, choć zazwyczaj 10 -krotnie wyższe od popula
nie ^wnikam: badań rodzinnych wobec wielu chorób cyjnego, jest małe (do 5%J, a w przypadku
i wad, takich jak: wrodzone zwichnięcie stawów bio niektórych wad niewiele się od niego różni.
drowych, rozszczep wargi i/lub podniebienia, izolo ■ Częstość występowania pewnych wad wieloczyn-
wane wady serca, wady cewy nerwowej, zwężenie nikowych wykazuje zróżnicowanie populacyjne.
odźwiernika, atopia, wrzód trawienny żołądka, pa Wielkość ryzyka genetycznego zależy od częstości
daczka, nadciśnienie samoistne i inne. występowania wady w danej populacji. W niektó
W poradnictwie genetycznym kierowanym do ro rych wadach istotne znaczenie dla wielkości ryzy
dzin obarczonych chorobami uwarunkowanym i wieka ma także płeć probanta.
loczynnikowo pamiętać należy, że: ■ Poznanie czynników środowiskowych mających
wpływ na występowanie określonych chorób lub
■ Najważniejsze jest ustalenie prawidłowego rozpo
wad umożliwia prowadzenie programów profilak
znania choroby i potwierdzenie danymi z piśmien
tyki pierwotnej (np. stosowanie kwasu foliowego
nictwa na tem at jej wieloczynnikowego uwarunko
w okresie przedkoncepcyjnym jako profilaktyka
wania.
wrodzonych wad cewy nerwowej).
■ W rodzone wady rozwojowa uwarunkowane wielo-
czynnikowo są zawsze wadami izolowanymi. Przed
udzieleniem porady fakt ten musi zostać bez
1 7 6
1 7 8 /7 4 1
R O Z D Z I A Ł U | In n e r o d z a je g e n e t y c z n y c h u w a r u n k o w a ń c h o r ó b
Rycina 6.17. Model dziedziczenia poligenowego: (a) dla populacji; (6) dla krewnych chorego (pierwszego stopnia).
6.10__________________________________ określonej komórki. Dlatego też sumujący się efekt

INNE RODZAJE GENETYCZNYCH mutacji rr.tDNA znajduje ekspresję w tkankach o wy
UWARUNKOWAŃ CHORÓB sokim zapotrzebowaniu energetycznym: układu ner
wowego, układu mięśniowego, gruczołów wydziela
6 .10.1_______________________________________ nia wewnętrznego.
Choroby uwarunkowane mutacjami Do podstawowych cech dziedziczenia m itochon
w genomie mitochondrialnym drialnego (poza matczynym tokiem przekazywania
mutacji mtDNA potom stwu) należy specyficzność
Zarówno budowa genomu, jak i zasady dziedziczenia tkankowai nasilanie się objawów choroby wraz z wie
mitochondrialnego omówione zostały w rozdziale kiem Objawy kliniczne niektórych chorób mito-
wcześniejszym. Należy jednak przypomnieć, że m u chondrialnych ujawniają się dopiero wtedy, gdy po
tacje w obrębie mitochondrialnego DNA (m tDNA) nad 85% cząsteczek m tD N A zawiera zmutowaną
manifestują się zaburzeniem procesów łańcucha od sekwencje. Stan taki zostaje więc w komórce osiągnię
dechowego komórki. Zarówno liczba m itochondriów ty po upływie pewnego czasu.
w komórce, jak i liczba kopii m tD N A w mitochon- W DNA m itochondrialnym stwierdza się występo
drium zależą od zapotrzebowania energetycznego wanie wszystkich typów mutacji. Przeważają jednak
177
1 7 9 /7 4 1
delecje, niekiedy obejmujące duży fragment cus od jednego z rodziców) lub tzw. mutacji zmiany
mtDNA. Tak jest np. w komórkach mięśni u pacjen piętna.
tów z chorobą Parkinsona. Częstość powstawania Brak informacji genetycznej w określonym loeus
mutacji w m tD N A jest kilkanaście razy większa niż pochodzenia ojcowskiego odpowiada za następujące
w DNA genomowym. Liczba mutacji w m tD NA ro zespoły wad genetycznych człowieka: Pradera-W il-
śnie wraz z wiekiem, co sugeruje ich udział w proce liego (chromosom 15q), kociego krzyku (5p), Mille-
sach starzenia się organizmu. ra-D iekera (I7p), W olfa-H irschhorna(4p)czy Wie-
Wiele zwyrodnieniowych chorób układu nerwo dem anna-Beckw itha ( l i p) . Brak w określonym
wego, mięśniowego i endokrynnego jest spowodowa loeus informacji pochodzenia matczynego odpowia
nych mutacjami w genach mitochondrialnego DNA. da za występowanie zespołów Angelmana (15q),
Znanych jest obecnie ok. 60 chorób mitochondrial- DiGeorgea (22q) czy zespołu włosowo-nosowo-
nych. Przykładem mogą być takie choroby, jak: pa -paliczkowego typu 2 (trichorhino-phalangeal syn-
daczka miokloniczna, dziedziczny zanik nerwu drome) ( 8 q).
wzrokowego typu Lebera, zespół Pearsona czy pora Defekt w piętnowaniu genomowym wykazano
żenie nerwów mięśni zewnętrznych oka (zespół także wr wielu chorobach nowotworowych, w tym
Kearnsa-Sayrea). dotyczących ekspresji niektórych onkogenów. Odpo
Mimo że większość poznanych dotychczas chorób wiada też za szczególnie ciężkie postaci dystrofii mio-
uwarunkowanych mutacjami m tD NA występuje sto tonicznej oraz część przypadków choroby H untingto
sunkowo rzadko, to wydaje się, że medyczne znacze na ujawniającej się w wieku dziecięcym.
nie mutacji mitochondrialnych będzie coraz większe, Mechanizm piętnowania genomowego nie został
szczególnie w odniesieniu do diagnostyki i leczenia jeszcze w pełni poznany. Zaburzenie wzoru piętna
chorób związanych z procesem starzenia się organi genomowego jako epigenetycznego mechanizmu
zmu. odpowiedzialnego za ujawnienie się zmian chorobo
wych można potwierdzić wyłącznie za pomocą me
6 .10.2_________________________________ tod analizy DNA oraz cytogenetyki molekularnej.
Rodzicielskie piętno genomowe

6.11__________________________________
Rówmocenność informacji genetycznej otrzymywa PROFILAKTYKA I LECZENIE
nej od matki i od ojca, poza różnicami dotyczącymi CHORÓB GENETYCZNYCH
chromosomów płci, do niedawna nie była kwestiono
wana Uważano również, że w przypadku dowolnej Mimo zwiększających się systematycznie możliwości
mutacji jej skutki fenotypowe są niezależne od tego, diagnostyki chorób genetycznych oraz wprowadzania
od którego z rodziców^ została odziedziczona. Okaza nowych metod profilaktyki i leczenia w dalszym cią
ło się jednak, że dla prawidłowego rozwoju organi gu w przypadku większości z nich leczenie jest obja
zmu ważne jest to, aby określona informacja ge wowe, a kompleksowa stymulacja rozwoju i rehabili
netyczna była ojcowskiego, a inna matczynego tacja pozostają postępowaniem z wyboru. Istniejące
pochodzenia. obecnie możliwości leczenia określonych kategorii
Zjawisko różnej ekspresji genów, zależnej od ich chorób genetycznych opisano w tabeli 6 . 1 2 .
pochodzenia rodzicielskiego, zostało nazwane pięt Niestety wiele chorób monogenowych są to choro
nowaniem genomowym (genomie imprinting). by o ciężkim przebiegu, w których postępowaniem
Piętnowanie dotyczy określonych genów lub frag z wyboru jest jedynie leczenie objawowe i wspomaga
m entów chromosomów. Jak się wydaje, jest mecha jące.
nizmem genetycznym regulującym ekspresję genów Nie istnieją na razie możliwości skutecznej terapii
zaangażowanych w proces różnicowania i rozwoju dzieci obarczonych aberracjami chromosomowymi.
zarodka. W zór piętna genomowego może ulec zmia Kompleksowa i ciągła stymulacja rozwoju psychoru
nie w wyniku delecji fragmentu DNA, rodzicielskiej chowego jest postępowaniem z wyboru, dającym czę
disomii (dziedziczenie obu kopii genetycznego lo- sto znaczące efekty. W przypadku niektórych aberra-
178
1 8 0 /7 4 1
rozdziału I P r o fil a k t y k a i l e c z e n ie c h o r ó b g e n e t y c z n y c h
Tabela 6.12. Możliwości leczenia 1profilaktyki chorób genetycznych
RODZAJE
LECZENIE PROFILAKTYKA WTÓRNA PROFILAKTYKA PIERWOTNA
CHORÓB
Monogenowe ■ Objawowe w większości chorób ■ Badania prenatalne w rodzinach ■ Brak możliwości (tylko poradnictwo
■ Skuteczne metody zapobiegania ryzyka genetycznego genetyczne w rodzinach ryzyka)
wystąpieniu objawów klinicznych ■ Badania postnatalne przesiewowe
w coraz większej liczbie chorób u noworodków i w rodzinach ryzyka
(poprzez dietę eliminacyjną lub genetycznego (przesiew selektywny)
leczenie farmakologiczne)
■ Somatyczna terapia genowa, próby
kliniczne obecnie w kilku,
w przyszłości w większej liczbie
chorób
Poligenowe ■ Chirurgiczna korekcja wielu wad ■ Badania prenatalne niektórych wad ■ Tożsama z programem ochrony
(wieloczynnikowe) rozwojowych rozwojowych, np. cewy nerwowej, ekologicznej
■ Farmakolog iczne, np. w nadciśnieniu, serca, układu moczowego ■ Możliwa wobec wad cewy nerwowej
cukrzycy, padaczce, wrzodach (suplementacja kwasem foliowym
trawiennych żołądka i in. w okresie przedkoncepcyjnym
i w pierwszych tygodniach ciąży)
Aberracje ■ Objawowe: kompleksowa stymulacja ■ Badania prenatalne w rodzinach ■ Brak możliwości (ewentualnie
chromosomowe rozwoju psychoruchowego zwiększonego ryzyka genetycznego zmniejszenie odsetka kobiet
■ Substytucja hormonalna rodzących po 35. rż.)
w niektórych aberracjach ■ Poradnictwo genetyczne w rodzinach
chromosomów płciowych ryzyka
cji chromosomów płciowych leczenie hormonalne wiem wymagałoby objęcia całej populacji badaniami
umożliwia niemal prawidłowy rozwój wtórnych cech przesiewowymi nakierowanymi na kilka tysięcy zna
płciowych. Występująca w tych przypadkach nie nych chorób genetycznie uwarunkowanych
płodność jest objawem niepoddającym się leczeniu. Choroby wieloczynnikowe (poligenowe) stanowią
Najliczniejsze przykłady efektywnego leczenia najliczniejszą grupę chorób, w przypadku których
chorób genetycznych znaleźć można wśród chorób możliwa jest profilaktyka pierwotna. Poprzez pozna
poligenowych. Dotyczą one zarówno zwiększających nie czynników środowiskowych wyzwalających pre
się możliwości leczenia chirurgicznego wad wrodzo dyspozycję genetyczną do pewnych chorób oraz ich
nych (także rozpoznanych prenatalnie), jak też lecze eliminowanie (np. zmiana sposobu żywienia, stylu
nia farmakologicznego takich schorzeń, jak: cukrzy życia na prozdrowotny itp.) można teoretycznie
ca, padaczka, wrzód trawienny żołądka, nadciśnienie zmniejszyć częstość występowania niektórych tego
i inne. typu chorób w populacji.
Ze względu na ograniczone wciąż możliwości le Profilaktyka pierwotna wad cewy nerwowej jest
czenia chorób genetycznych niezmiernie ważne jest przykładem działania o bardzo znaczących efektach.
zapobieganie im. Obejmuje ono zarówno profi W wyniku szeroko zakrojonych, kontrolowanych ba
laktykę pierwotną, jak i wtórną (tab. 6 . 12 ). dań okazało się. że przyjmowanie przez kobiety
Nie dysponujemy metodami profilaktyki pierwot w okresie przedkoncepcyjnym i w pierwszych tygo
nej aberracji chromosomowych i chorób monogeno- dniach ciąży kwasu foliowego (4 mg dziennie)
wych. Nie potrafimy więc zapobiec urodzeniu się zmniejsza o 70% ryzyko ponownego urodzenia dziec
„pierwszych" w rodzinie przypadków dzieci z tego ro ka z wadą cewy nerwowej. Wzbogacanie diety kobiet
dzaju chorobą. Są one bowiem wynikiem nowych mu w okresie przedkoncepcyjnym i na początku ciąży
tacji, niemożliwych do przewidzenia i wcześniejszego w kwas foliowy stanowi istotę populacyjnych progra
wykrycia. Ewentualne wykrycie nosicieli zmutowane mów profilaktyki pierwotnej wad cewy nerwowej
go genu (rodziców*) jest praktycznie niemożliwe, bo wprowadzonych wobec kobiet w okresie rozrodczym
179
181/741
w wielu krajach Europy Zachodniej i w USA, a także 6.11.1

w Polsce. Poradnictwo genetyczne
Realizacja programu profilaktyki wtórnej aberracji
Poradnictwo genetyczne jest formą specjalistycznej
chromosomowych i chorób monogenowych sprowa
pomocy medycznej, która ma na celu udzielenie kon
dza się do wykonywania badań prenatalnych w rodzi
sultowanym informacji o ryzyku wystąpienia choro
nach. w których istnieje zwiększone ryzyko wystąpie
by genetycznej w- rodzinie.
nia choroby. a rodziny akceptują ten typ postępowania
Działalność ta prowadzona jest przede wszystkim
diagnostycznego. Stosując zróżnicowane i specyficz
w poradniach genetycznych i ma służyć:
ne metody diagnostyczne (enzymatyczne, bioche
miczne. analizę DNA oraz obrazowanie płodu), moż ■ uzyskaniu pełnej informacji o rozpoznanej choro
na obecnie rozpoznać prenatalnie ok. 6 % spośród bie genetycznej, jej przebiegu oraz istniejących
ogółu chorób monogenowych. możliwościach leczenia,
W przypadku niektórych chorób wieloczynniko- ■ zrozumieniu istoty genetycznego uwarunkowania
wych profilaktyka w tórna opiera się na możliwości choroby oraz ocenie ryzyka jej wystąpienia u okre
diagnostyki prenatalnej. W niektórych tak rozpozna ślonych członków rodziny,
nych wadach wrodzonych podejmuje się już próby ■ właściwemu zinterpretow aniu ryzyka ponownego
prenatalnego ich leczenia. wystąpienia choroby u potomstwa,
Istotnym elementem profilaktyki wtórnej są popu ■ przyjęciu takiego postępowania, które będzie wy
lacyjne i selektywne programy badań przesiewowych nikiem decyzji podjętej przez konsultowanych
noworodków w kierunku określonych chorób gene w zgodzie z uzyskaną wiedzą, przekonaniami oraz
tycznych, najczęściej metabolicznych. Celem tych uznawanymi celami życiowymi,
badań jest wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczę ■ podjęciu działań, które umożliwią optymalne
cie leczenia tak szybko, jak tylko jest to możliwe. Od przystosowanie chorego do życia w środowisku
czasu rozpoczęcia leczenia oraz jego ciągłości zależy oraz zmniejszą ryzyko ponownego wystąpienia
bowiem prawidłowy rozwój dziecka. choroby w rodzinie.
W Polsce populacyjne badania przesiewowe nowo
rodków- prowadzone są w kierunku fenyloketonurii, C e le p o ra d n ic tw a g e n e ty c z n eg o
hipotyreozy i mukowiscydozy. Są to badania bioche Podana definicja w sposób bardzo szeroki ujmuje za
miczne (oraz w przypadku mukowiscydozy moleku kres poradnictwa genetycznego. Określa je jako pro
larne), które umożliwiają identyfikację osób chorych, ces i precyzuje główne cele (tab. 6 .13).
ale nie nosicieli mutacji genowych. Informacja o nosi Realizacja tych celów wymaga zapewnienia do
cielstwie zmutowanego genu, tak ważna dla porad stępności poradnictwa dla tych rodzin, które powin
nictwa genetycznego, jest w tym przypadku wnio ny uzyskać poradę. jak również stworzenia warunków
skiem pośrednim wynikającym z faktu urodzenia wczesnej identyfikacji rodzin ryzyka genetycznego.
chorego dziecka. W arunkiem podstawowym udzielenia porady ge
Obecnie dzięki badaniom molekularnym przepro netycznej jest prawidłowe, lecz nie objawrowe, ustalę-
wadzanym w rodzinach ryzyka genetycznego w przy
padku coraz większej liczby chorób dziedzicznych
możliwa jest nie tylko weryfikacja molekularna roz
poznania klinicznego, lecz także identyfikacja wśród Tabela 6.13. Cele poradnictwa genetycznego
zdrowych członków rodziny chorego bezobjawowych
■ Dostarczenie konsultowanym wiedzy o rozpoznanej chorobie
nosicieli mutacji genowych. W prowadzenie tego
genetycznej
typu programów badań przesiewowych musi być
odpowiednio przygotowane zarówno pod względem ■ Przekazanie informacji o ryzyku (ponownego) wystąpienia choroby
u potomstwa oraz możliwościach jego zmniejszenia
administracyjno-organizacyjnym, jak i finansowym
oraz prawnym z uwzględnieniem złożonych niekiedy ■ Zmniejszenie częstości występowania chorób genetycznych
w rodzinach ryzyka genetycznego
aspektów etycznych takiego przedsięwzięcia.
180
1 8 2 /7 4 1
ROZDZIAŁ 6 P r o fil a k t y k a i l e c z e n ie c h o r ó b g e n e t y c z n y c h
nie rozpoznania choroby. Niespełnienie tego warun ■ Należy planować wizyty kontrolne w poradni ce
ku. a w praktyce klinicznej zdarza się to dość często, lem weryfikacji rozpoznania i uzupełnienia badań
w zasadzie uniemożliwia przekazanie rodzinie diagnostycznych.
porady. ■ Należy przewidzieć konieczność wykonania do
Trudno jest określić warunki zapewniające wiary datkowych badań i konsultacji specjalistycznych.
godność diagnozy. Na pewno najważniejszym jest
W zbieraniu informacji genetycznych ważna jest
doświadczenie kliniczne ośrodka medycznego (spe
właściwa konstrukcja i analiza rodowodu konsulto
cjalistycznego) ustalającego rozpoznanie oraz mole
wanej rodziny. Umożliwia ona nie tylko określenie
kularna lub cytogenetyczna jego weryfikacja.
toku przekazywania cechy lub choroby w rodzinie,
W poradnictwie genetycznym należy przestrzegać
lecz niekiedy ujawnia inny, często poważniejszy
następujących zasad:
w skutkach problem genetyczny, wcześniej przez nią
■ Chory powinien być zawsze zbadany osobiście nieuświadamiany. Analiza rodowodu umożliwia też
przez udzielającego poradę lekarza. ustalenie, którzy z jej członków ponoszą zwiększone
■ Konieczne jest badanie krewnych niemanifestują- ryzyko genetyczne i jak rozległe badania diagnostycz
cych objawów choroby celem wykluczenia postaci ne należy w tej rodzinie przewidzieć i zaplanować
łagodnych, poronnych. Dotyczy to szczególnie cho Znajomość toku dziedziczenia poszczególnych
rób autosomalnych dominujących. chorób oraz umiejętność jego interpretacji w świetle
■ Rodzina musi zostać poinformowana, że pełna po danych rodowodowych oraz wyników badań labora
rada może nie być udzielona już przy pierwszej toryjnych jest warunkiem właściwej oceny ryzyka ge
wizycie. Konieczna jest pełna współpraca rodziny netycznego dla poszczególnych członków rodziny.
w uzupełnieniu danych rodowodowych, a także Wielkość ryzyka określana jest zazwyczaj stosunkiem
organizacji wizyt członków rodziny w poradni (ba liczbowym lub wartością procentową, np 1 : 2 (50%),
dania diagnostyczne). Bywa to niekiedy trudne, je 1 : 4 (25%) itp
śli rodzina chorego (rodzice) pragnie utrzymać W chorobach monogenowych i aberracjach chro
w tajemnicy, także przed krewnymi, swoje proble mosomowych określone dla danej pary małżeńskiej
my zdrowotne. ryzyko wystąpienia choroby u potomstwa jest stałe
i nie zmienia się w zależności od liczby posiadanych
Tabela 6.14. Zasady określania ryzyka genetycznego w podstawowych kategoriach chorób genetycznych
[wg M.R. Seashore 1R.S. Wappner]
RODZAJ CHOROBY
BADANIA DIAGNOSTYCZNE POTWIERDZAJĄCE
GENETYCZNEJ RYZYKO POWTÓRZENIA SIĘ CHOROBY U RODZEŃSTWA
WYSTĘPOWANIE CHOROBY
UPAGENTA
Aberracje chromoso 1%, jeśli kariotypy rodziców prawidłowe Ocena kariotypu metodami cytogenetyki konwencjonalnej oraz
mowe 3-15%, jeśli któreś z rodzicówjest nosicielem translokacji molekularnej
Autosomalne 50%, jeśli jedno z rodzicówteżjest chore Specyficzne badania enzymatyczne, biochemiczne oraz analiza
dominujące Populacyjne, jeśli choroba jest wynikiem nowej mutacji DNA
Autosomalne 25%, bowiem rodzice dziecka są zawsze heterozygotami Specyficzne badania enzymatyczne, biochemiczne oraz analiza
recesywne DNA
Sprzężone 50%, że syn będzie chory, a córka heterozygotą, jeśli matka jest Specyficzne badania biochemiczne, enzymatyczne oraz analiza
zchromosomem X heterozygotą. Nie ma ryzyka przechodzenia choroby z ojca na DNA
syna. 100% córek chorego mężczyzny będzie heterozygotami.
Ryzyko populacyjne, jeśli choroba probanda jest wynikiem
nowej mutacji
Wieloczynnikowe Zróżnicowane od 2 do 15% w zależności od charakteru choroby, Informacje literaturowe dotyczące epidemiologii oraz
jej skutków i obrazu klinicznego, niekiedy płci probanta oraz empirycznej oceny ryzyka dla określonej choroby lub wady
liczby chorych członków rodziny
181
183 / 741
już zdrowych lub chorych dzieci Obowiązuje więc Tabela 6.15. Kryteria kliniczne uzasadniające
zasada „los nie ma pamięci". W chorobach uwarunko podejrzenie u dziecka choroby uwarunkowanej
wanych poligenowo podstawą określenia ryzyka są genetycznie
dane empiryczne uzyskane z badań rodzinnych lub ■ Obecność wad rozwojowych u dziecka i/lub zespołu wyraźnych cech
dane populacyjne. Wielkość ryzyka nie jest stała. dysmorficznych
Zmienia się w zależności od stopnia pokrewieństwa
■ Objawy niepełnosprawności intelektualnej, szczególnie jeśli
i liczby chorego potomstwa. współistnieją ewidentne zaburzenia metaboliczne lub obciążony
W praktyce przyjmuje się w poradnictwie następu jest wywiad rodzinny
jące kategorie ryzyka genetycznego: małe - do 5%, ■ W okresie noworodkowym lub niemowlęcym wystąpiły u dziecka
umiarkowane 6-9% , wysokie - powyżej 10% (tab. takie objawy, jak: śpiączka, trudności w karmieniu, zaburzenia
6.14). łaknienia, wymioty, kwasica ketonowa lub zespół wymienionych
Często informacje uzyskane w poradni genetycz objawów o niejasnej etiol ogii
nej stają się źródłem głębokich, niekiedy tragicznych ■ Opóźnienie rozwoju psychoruchowego, powiększenie narządów
przeżyć konsultowanych rodzin. W procesie przeka wewnętrznych lub współistnienie obu tych objawów po okresie
(trwającym od kilku miesięcy do kilku lat) prawidłowego rozwoju
zywania treści porady genetycznej trzeba więc
dziecka
uwzględni ać wiele okoliczności wynikających z istoty
■ Zaburzenia rozwoju ciełesno-płciowego, pierwotny brak miesiączki
i treści przekazywanych informacji
lub aspermia
Wśród nich do najważniejszych należy zaliczyć:
■ Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego w kierunku
■ właściwy czas porady, jakiejkolwiek choroby metabolicznej
■ odpowiednie warunki prowadzenia rozmowy, ■ Całkowita (lub częściowa) utrata słuchu lub widzenia
■ odpowiednią jej formę, o niewyjaśnionej etiologii
■ konieczność przedstawienia aktualnych form po
■ Objawy niedoborów immunologicznych
mocy medycznej i pozamedycznej.
■ Niewiadomego pochodzenia zmiany w obrębie skóry, włosów,
Porada genetyczna powinna mieć charakter infor układu kostnego
macyjny, a nie dyrektywny, niewykluczający jednak
■ Zaburzenia krzepnięcia krwi
empatii. Należy pamiętać, że treść, a także forma
przekazywanych w trakcie porady genetycznej infor
macji mogą mieć istotny wpływ na decyzje o plano
waniu kolejnych ciąż lub rezygnacji z nich, a niekiedy
też i na dalsze funkcjonowanie rodziny. Tabela 6.16. Okoliczności uzasadniające kontakt
rodziny z poradnią genetyczną
Większość osób prowadzących poradnictwo gene
tyczne uznaje zasadę, że decyzje pacjentów dotyczące ■ Urodziło się dziecko z izolowaną wadą wrodzoną, taką jak rozszczep
zarówno planowania ciąży, jak i akceptacji badań pre wargi i/lub podniebienia, wada serca, wada cewy nerwowej
natalnych, przerwania ciąży po wykryciu choroby (przepuklina rdzeniowa, bezczaszkowie) itp. lub zespołem wad
płodu, czy też adopcji powinny być podejmowane ■ U dziecka rozpoznano chorobę, której niejasna etiologia i objawy
przez samych konsultowanych w zgodzie z ich wie kliniczne grożą rozpadem rodziny
dzą, przekonaniami, uznawanym światopoglądem, ■ Powstały wątpliwości dotyczące zasadności i wskazań do
celami życiowymi i systemem wartości. wykonywania badań prenatalnych w istniejącej lub przewidywanej
Prowadzenie rozmowy z rodzinami, szczególnie na ciąży____________________________________
tem at ich planów prokreacyjnych, wymaga uwzględ ■ W wywiadzie rodzinnym stwierdza się występowanie określonej
nienia czynników natury psychologicznej, które choroby genetycznej lub niepełnosprawności intelektualnej
mogą modyfikować formę i treść przekazywanych in ■ Istnieje pokrewieństwo między małżonkami
formacji, jak też przyszłe postawy konsultowanych.
■ Kobieta w czasie ciąży narażona była na działanie teratogenu
Zakres problemów, którymi zajmują się pracowni
cy poradni genetycznych, sprawia, że konieczne jest ■ Wynik badania ultrasonograficznego płodu wskazuje na obecność
anomalii rozwojowych_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
współdziałanie specjalistów z wielu dziedzin, także
182
1 8 4 /7 4 1
R O Z D Z I A Ł O I PROFILAKTYKA I LECZENIE CHORÓB GENETYCZNYCH
niem edycznych. W śród nich szczególnie w ażną funk Piśmiennictwo

cję m oże i pow inien spełniać psycholog znający specy
1. Bal J. (red ): Biologia molekularna w medycynie. Elemen
fikę i uw arunkow ania procesu poradnictw a genetycz
ty genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN,
nego oraz dysponujący m ożliw ościam i pom ocy Warszawa 2011.
w rozw iązyw aniu tych problem ów psychologicznych, 2. Bradley J.R., Johnson D.R., Pober B R : Genetyka me
które porada ujaw niła, a które zaburzać m ogą funk dyczna. Notatki z wykładów. Wydawnictwo Lekarskie
cjonow anie rodziny. PZWL, Warszawa 2009.
3. Connor M., Ferguson-Smith M : Podstawy genetyki
W praktyce lekarskiej do ośrodków poradnictw a
medycznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
genetycznego kierow ani są chorzy, najczęściej dzieci, 1998.
z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby genetycz 4. Firth H.V., H urst J.A., Hall J.G.: Clinical Genetics.
nej (tab. 6.15) oraz rodziny, w których pojawił się Oxford Uniyersity Press 2006.
istotny problem wym agający konsultacji genetyka 5. Harper P S. Practical Genetic Counselling. Hodder Ar
nold, London 2004.
klinicznego (tab. 6.16).
N ależy także pam iętać, że każdy test genetyczny
w ykonyw any dla p o trzeb diagnostyki m edycznej po
w inien być poprzedzony nie tylko podpisaniem przez
pacjenta lu b jego praw nych opiekunów kw estionariu
sza świadomej zgody, lecz także udzieleniem kom pe
ten tn ej porady genetycznej T aki w ym óg zawiera
m in. Konwencja Rady E uropy o Praw ach Człowieka
i Biomedycynie
1 8 5 /7 4 1
7 ROZDZIAŁ
C horoby
okresu
Ewa Helwich, Magdalena Rutkowska.
NOWORODKOWEGO Ewa Adamska
Ewa Helwich wano systemowo medyczną opiekę okołoporodową

i sprowokowano rozwój intensywnej terapii noworod
Neonatologia to specjalność, której korzenie wywo ka Dawniej leczenie noworodków z zagrożeniem życia
dzą się z pediatrii, ale obejmuje także wiedzę z dzie miało miejsce na oddziałach intensywnej terapii dzieci
dziny rozwoju płodu w w arunkach fizjologii i patolo prowadzonych przez anestezjologów. Dynamiczny roz
gii. Znajomość patologii ciąż}' jest niezbędna dla wój intensywnej terapii noworodka zmusił neonatolo-
zrozum ienia uwarunkow ań, jakim podlegał płód gów do przejęcia wielu umiejętności anestezjologicz
w czasie rozwoju wewnątrzmacicznego, ale również nych, takich jak resuscytacja czy uzyskiwanie
dla prawidłowej oceny jego potrzeb po urodzeniu. centralnych dostępów dożylnych. Aktualnie wszystkie
W spółpraca w tym zakresie z położnikami ma długie szpitale zajmujące się opieką perinatalną na III (naj
tradycje. Położnicy wnoszą umiejętność prowadzenia wyższym) poziomie referencyjności dysponują oddzia
ciąży, identyfikacji zagrożeń i przeciwdziałania im. łami intensywnej terapii noworodka. Pracuje w nich
a neonatolodzy znajomość problemów dotyczących wielu doświadczonych neonatologów i stanowią one
dziecka po urodzeniu i doświadczenie w ocenie roko najważniejsze ośrodki szkoleniowe.
wania na przyszłość. W ostatnich latach uzyskano także korzystną
Neonatologia zmieniła się bardzo istotnie w ciągu zmianę w postaci obniżenia się tak istotnych dla oce
ostatnich trzech dekad. Po pierwsze zmodyfikowana ny jakości opieki perinatalnej wskaźników jak um ie
została opieka pourodzeniowa. Zrezygnowano z sys ralność okołoporodowa i um ieralność noworodków
tem u kohortowego, w którym dzieci przebywały (tab. 7.1).
w innych pomieszczeniach niż ich matki i były kar Na um ieralność noworodków największy wpływ
mione o ściśle zaplanowanych porach. Zam iast tego mają zgony dzieci urodzonych przedwcześnie z bar
rozwinięto program „matka razem z dzieckiem". dzo małą (< 1500 g) i ekstremalnie małą masą ciała
Główną korzyścią wynikającą z tej zmiany było ogra (< 1000 g). Stanowią one 50-8 0 % umieralności no
niczenie liczby zakażeń szpitalnych i złagodzenie ich worodków^ m im o że porody w tych zakresach masy
przebiegu w skutek kolonizacji noworodków po uro ciała to odpowiednio 1,3% i 0,5% wszystkich uro
dzeniu łagodnymi, niepatogennym i oakteriami ich dzeń. W krajach rozwiniętych przeżywalność nowo
własnych matek. Powyższe rozwiązanie sprzyja też rodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (verv
karm ieniu piersią „na żądanie'’ pokarmem własnej Iow- birth weight, VLBW) i ekstremalnie małą uro
matki, co jest bardziej fizjologiczne dla noworodka dzeniową masą ciała (extrem ely Iow birth weight,
i lepiej stym uluje laktację u kobiety. ELBW) sukcesywnie rośnie dzięki rozwojowi perina-
Drugą bardzo istotną zmianą było wprowadzenie tologii, intensywnej terapii noworodka i techniki me
trójstopniowej opieki okołoporodowej. Określono po dycznej Taki trend obserwuje się także w Polsce.
ziom referencyjny wszystkich oddziałów położniczych Nowoczesna neonatologia skupia się głównie na
i noworodkowych w Polsce. W ten sposób uporządko rozwiązywaniu złożonych problem ów intensywnej
184
1 8 6 /7 4 1
rozdział / I Z a sa d y r e su s c y t a c ji n o w o r o d k a
Tabela 7.1. Podstawowe wskaźniki umieralności pertnatalnej I niemowląt w Polsce w latach 2005-2010
2005 2006 2007 2008 2009 2010
terapii - leczeniu noworodków skrajnie niedojrza chania. Dlatego najważniejszą i najbardziej efektywną
łych, z wadami rozwojowymi wymagającymi korekcji czynnością w resuscytacji noworodka jest zapewnie
chirurgicznej, po przebytym niedotlenieniu oraz po nie prawidłowego oddechu. Noworodki są znacznie
trzebujących pogłębionej diagnostyki genetycznej mniejsze niż dorośli, mają chrzestne żebra i relatyw
i metabolicznej. nie duży wymiar serca w stosunku do klatki piersio
wej. W związku z tym masaż serca jest u nich znacz
nie prostszy i bardziej efektywny niż u dorosłych.
Zdecydowana większość noworodków rodzi się
7.1______________________________ Ewa Adamska w dobrym stanie i nie wymaga podejmowania żad
ZA SA D Y R E SU S C Y T A C JI nych czynności resuscytacyjnych. Około 10% wyma
NOW ORODKA ga niewielkiej pomocy w podjęciu oddychania,
a mniej niż 1% pełnej resuscytacji z intubacją, masa
Resuscytacja wymagana jest wtedy, gdy dochodzi do żem serca i koniecznością podaży leków.
upośledzenia krążenia lub/i oddychania. Term in ten W przeciwieństwie do dorosłych, konieczność re
obejmuje wszystkie czynności podejmowane w celu suscytacji u noworodków po urodzeniu można prze
przywrócenia prawidłowych funkcji życiowych. No widzieć. Dlatego zawsze należy zebrać dokładny wy
worodki różnią się od dorosłych zarówno w sposobie wiad co do przebiegu ciąży i porodu (tab. 7.2).
powadzenia resuscytacji, jak i w przyczynach do niej Wytyczne dotyczące resuscytacji u noworodków
prowadzących. opracowuje M iędzynarodowy Komitet ds. Resuscyta
U dorosłych zatrzymanie czynności życiowych wy cji (International Liaison Com m ittee on Resuscita-
nika głównie z powodów sercowych (zawał serca, tion, ILCOR), w skład którego wchodzą przedstawi
arytmia), prowadzących do zahamowania oddechu ciele Europy, obu Ameryk, Australii, Nowej Zelandii
w związku z brakiem transportu tlenu do pnia mó i RPA Wspólnie, co 5 - 8 lat, wydają oni ujednolicone
zgu. U noworodków najczęstszą przyczyną podejmo rekomendacje dotyczące zasad resuscytacji we wszyst
wania czynności resuscytacyjnych jest depresja oddy kich grupach wiekowych, w tym u noworodków.
185
1 8 7 /7 4 1
CHOROBY OKRESU NOWORODKOWEGO
Tabela 7.2. Ważniejsze czynniki wpływające na zwiększenie ryzyka wystąpienia zamartwlcy porodowej
MATCZYNE PŁODOWE PORODOWE

■ Cukrzyca ■ Poród przedwczesny ■ Poród zabiegowy
■ Nadciśnienie przewlekłe ■ Ciąża przenoszona ■ Wypadnięcie pępowiny
■ Nadciśnienie indukowane ciążą ■ Bradykardia ■ Krwotok
■ Przedwczesne oddzielenie łożyska ■ Zaburzenia rytmu serca ■ Przedłużony drugi okres porodu
■ Obciążony wywiad położniczy ■ Małowodzie
■ Przedwczesne odpływanie płynu ■ Wielowodzie
owodniowego ■ Wady wrodzone
■ Zakażenie ■ Smółka wpłynie owodniowym
■ Wiek matki < 16 lub >35 lat ■ Obrzęk płodu
■ Choroby przewlekłe matki
W każdym porodzie powinien uczestniczyć wy Podejmowanie kolejnych kroków resuscytacji opie
szkolony personel neonatologiczny. Przy porodzie ra się na ocenie dwóch parametrów życiowych: odde
dziecka z ciąży wysokiego ryzyka, szczególnie <37. chu i częstości pracy serca.
tygodnia ciąży , zalecana jest również obecność dodat Częstość pracy serca ocenia się poprzez palpację
kowych osób przeszkolonych w resuscytacji. podstawy pępowiny lub (rekomendowanego) osłu-
Resuscytacja powinna być prowadzona na płaskiej chiwania okolicy koniuszka serca stetoskopem. Naj
powierzchni, w dobrze oświetlonym miejscu za lepszym rozwiązaniem jest podłączenie pulsoksyme-
opatrzonym w promiennik ciepła i wolnym od prze tru do prawej dłoni dziecka, co pozwala na ciągłość
ciągów. Noworodki urodzone < 28. tygodnia ciąży oceny czynności serca i saturacji.
należy włożyć do wysokości szyi do wcześniej przygo
towanego plastikowego worka. 7.1.1___________________________________
Po urodzeniu się dziecka należy szybko odpowie A - udrożnienie dróg oddechowych
dzieć na 3 pytania:
Zapewnienie drożności dróg oddechowych uzyskuje
■ Czy noworodek jest urodzony o czasie7 się poprzez prawidłowe ułożenie dziecka i ewentual
■ Czy płacze i oddycha 7 nie odessanie zawartości jego jamy ustnej. Noworo
■ Czy ma dobre napięcie mięśniowe? dek powinien leżeć na boku lub na plecach, z lekko
odgiętą szyją. W przypadku stwierdzenia przeszkody
Jeśli na wszystkie pytania odpowiedź brzmi „tak",
w-drogach oddechowych (np. gęsta smółka, czop ślu
to dziecko nie wymaga żadnych dodatkowych czyn
zowy) lub konieczności intubacji, należy zawsze naj
ności Powinno zostać osuszone, położone na brzu
pierw odessać zawartość jamy ustnej, a następnie
chu matki (kontakt „skóra do skóry") i przykryte su
nosa. Zmniejsza to ryzyko zachłyśnięcia się wydzieli
chymi ręcznikami. Jeśli choć na jedno z pytań
ną jamy ustnej podczas odsysania z nosa. Odsysanie
odpowiedź brzm i „nie", należy rozpocząć jedną lub
jest również czynnością stymulującą do oddychania.
więcej z następujących czynności ABCD resuscytacji
Podobną funkcję pełnią delikatne pocieranie pleców
(ryc. 7.1).
lub pukanie w podeszwę stopy.
A airway (drogi oddechowe) - ogrzanie, oczyszcze W przypadku gęstych zielonych wód płodowych
nie i udrożnienie dróg oddechowych, osuszenie nie zaleca się odsysania smółki z nosa i jamy ustnej
i stymulacja. zaraz po urodzeniu główki
B breathing (oddech) - wentylacja. Jeśli dziecko po porodzie jest wiotkie i nie oddy
C circulation (krążenie) - masaż zewnętrzny serca, cha, należy je zaintubować i odessać smółkę z tchawi
D drugs (leki) —podaż adrenaliny lub/i wypełnienie cy. Gdy próba intubacji przedłuża się. trzeba rozpo
łożyska naczyniowego. cząć wentylację dodatnim ciśnieniem.
1 8 6
188 / 741
r o z d z i ał i I Z asady resuscytacji now orodka
Rycina 7.1. Schemat resuscytacji noworodków bezpośrednio po urodzeniu.
1 8 7
189 / 741
W stępne czynności resuscytacyjne nie powinny 7.1.3 __________________________________

tn\'ać dłużej niż 30 sekund. Po tym czasie ponownie C - masaż zewnętrzny serca
ocenia się oddech i czynność serca. Jeśli dziecko nie
Podczas masażu serca rytmicznie uciska się mostek
ma oddechu spontanicznego lub/i czynność jego ser
w kierunku kręgosłupa Ciśnienie wew nątrz klatki
ca jest < 1 0 0 /m inutę, należy przejść do punktu B
piersiowej rośnie, a krew jest pompowana do narzą
7.1.2___________________________________ dów ważnych życiowo. Przy zwalnianiu ucisku na
mostek krew z żył wraca do serca. Miejscem ucisku
B - wentylacja
jest klatka piersiowa na wysokości :/ 3 dolnej części
Wentylacja to najważniejszy punkt w resuscytacji no mostka, tzn. między wyrostkiem mieczykowatym
worodka. Prowadzi się ją przez maskę twarzową wor mostka a hipotetyczną linią łączącą oba sutki. Głębo
kiem resuscytacyjnym. Najczęściej na oddziałach no kość ucisku powinna wynosić V3 wymiaru przednio-
worodkowych stosowane są worki samorozprężające -tylnego klatki piersiowej (mostek obniża się
(potocznie Ambu) lub aparaty Neopuff, rzadziej 0 1 -2 cm). Preferowaną metodę stanowi metoda
worki anestezjologiczne kciuków - do ucisku używa się obu kciuków, ręce
Prawidłowo dobrana maska twarzowa szczelnie obejmują klatkę piersiową, a pozostałe palce stabili
przylega do twarzy noworodka, co jest niezbędne do zują kręgosłup. Dopuszcza się również uciskanie
osiągnięcia dodatniego ciśnienia potrzebnego do mostka koniuszkami dwóch palców (m etoda dwóch
wentylacji płuc Brzeg maski powinien przykrywać palców)
szczyt brody, usta i nos, ale nie może obejmować Masażowi serca zawsze musi towarzyszyć wentyla
oczu. cja dodatnim ciśnieniem (na tym etapie czynności
Pierwsze oddechy po urodzeniu, zarówno sponta resuscytacyjnych noworodek powinien zostać zaintu-
niczne, jak i zastępcze, mają na celu wytworzenie bowany). Obie czynności muszą być skoordynowane
w płucach czynnościowej pojemności zalegającej Po Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji wy
czątkowe ciśnienie szczytowe wentylacji powinno nosi 3 : 1 . Oznacza to wykonanie w ciągu 1 m inuty
być tak dopasowane, żeby uzyskać wzrost częstości 30 oddechów- i 90 ucisków klatki piersiowej.
pracy serca i prawidłowe ruchy klatki piersiowej pod Po 30 sekundach wentylacji z masażem serca po
czas każdego oddechu. Jeśli stosuje się wentylację nownie należy ocenić czynność serca noworodka
Neopuff należy nastawić ciśnienie szczytowe na 20
■ > 60/m inutę - powinno się zaprzestać masażu ser
cmH-O dla noworodków urodzonych przedwcześnie
ca, ale nadal kontynuować wentylację dodatnim
i 3 0 -4 0 cmH-O dla donoszonych. Wentylację do
ciśnieniem,
datnim ciśnieniem prowadzi się z częstością 4 0 -6 0
■ > 10 0 /m inutę i dziecko rozpoczyna oddech spon
oddechów/m inutę Początkowe 5 oddechów można
taniczny —należ}- zaprzestać wentylacji
podawać z dłuższym czasem wdechu, co pozwala
■ < 60/m inutę - przejście do punktu D
płucom na lepsze wypełnienie się powietrzem.
U noworodków donoszonych rekomenduje się roz 7.1.4 __________________________________
poczynanie resuscytacji powietrzem. Jeśli pomimo
D - leki
skutecznej wentylacji nie obserwuje się wzrostu czę
stości pracy serca lub saturacji na pulsoksymetrze. Lekiem stosowanym w ostatnim etapie resuscytacji
należy zastosować wyższe stężenie tlenu (patrz rvc. noworodka jest adrenalina. Działa ona inotropowo
7 .1).' 1 chronotropowo dodatnio, zatem zwiększa siłę skur
Należy pamiętać o konieczności założenia sondy czu i częstość pracy serca. Rekomenduje się podaż ad
dożołądkowej u noworodków wymagających wenty renaliny drogą dożylną, zwłaszcza przez żyłę pępko
lacji. wą, uważaną za najprostszą w kaniulacji i najbardziej
Jeśli po 30 sekundach sprawnej wentylacji częstość dostępną. Kaniula do żyły pępkowej powinna zostać
pracy serca nie przekracza 60/m inutę. należy rozpo założona płytko, ale tak, by zaobserwować swobodny
cząć masaż zewnętrzny serca. wypływ krwi. Adrenalinę podaje się też do kaniul ob
wodowych. U dziecka resuscytowanego założenie do-
1 8 8
1 9 0 /7 4 1
rozdział / IU k ła d o d d e c h o w y
stepu obwodowego jest jednak trudne i może znacz Rozwój płuc można podzielić na 2 okresy (przed-
nie wydłużyć czas do podania leku. Alternatywne i pourodzeniowy). Rządzą nim następujące prawa:
sposoby to droga dotchawicza i doszpikowa.
■ rozwój pęcherzyków płucnych zachodzi zarówno
Rekomendowane dawki adrenaliny do podaży do
przed porodem, jak i po nim,
żylnej wynoszą 0 ,0 1 -0 ,0 3 mg/kg mc. (0,1 - 0 ,3 ml/kg
■ rozwój drzewa oskrzelowego zewnątrzpęcherzyko-
mc.) roztworu adrenaliny 1 : 1 0 000. Przy podaży
wego kończy się w 16. tc.,
dotchawiczej należy zwiększyć dawkę do 0 ,5 -1 ml/
■ rozwój tętnic zachodzi w-raz z rozw-ojem oskrzeli
/kg mc.
przez tętnice zewnątrzpęcherzykowe i z rozwojem
U noworodków rekomenduje sie gotowe roztwory
pęcherzyków płucnych przez tętnice wewnątrzpę-
adrenaliny w stężeniu 1 : 1 0 0 0 0 (0,1 mg/ml), co eli
cherzykowe.
minuje konieczność rozcieńczania leku. W Polsce nie
ma takich preparatów Dostępny jest jedynie lek Płuca płodu nie biorą udziału w wymianie gazo
w stężeniu 1 : 1000 (1 mg/ml). Aby uzyskać stężenie wej. Otrzymuje on tlen od matki przez łożysko. Pę
adrenaliny 1 : '.0 0 0 0 należy go więc rozcieńczyć - cherzyki płucne wypełnia płyn, a naczynia krwiono
należy pobrać do strzykawki 1 ml adrenaliny śne je otaczające są obkurczone, m in. z pow-odu
(1 : 1 0 0 0 ) i dopełnić do 10 ml solą fizjologiczną. niskiego parcjalnego stężenia tlenu we krwi płodu
W ten sposób otrzymuje się roztwór, w którego 1 ml Płuca płodu stanowią narząd wydzielniczy, produku
znajduje się 0,1 mg adrenaliny w stężeniu 1 : 1 0 00 0 jący płyn płucny (od 2 do 5 ml/kg mc./godz.), którego
(w 0,1 ml roztworu jest 0,01 mg adrenaliny w stęże ilość u donoszonego noworodka przed urodzeniem
niu 1 : 10 0 0 0 ). wynosi 30 ml/kg mc. Przed porodem produkcja pły
Po 30 sekundach od podaży adrenaliny należy po nu płucnego zostaje przerwana w mechanizmie za
nownie ocenić częstość pracy serca. Jeśli nadal nie leżnym od steroidów- i innych hormonów. Podczas
stwierdza się jej wzrostu powinno się powrócić do porodu siłami natury duża jego objętość zostaje wyci
czynności resuscytacyjnych i powtarzać podawanie śnięta przy przechodzeniu przez drogi rodne. Pozo
leku w odstępach co 3 -5 min do łącznej dawki mak stała część wchłania się do naczyń limfatycznych
symalnej 0,3 ml/kg mc. i ulega wydaleniu przez nerki w ciągu pierwszych dni
Jeżeli noworodek jest blady i nie odpowiada na do życia.
tychczasowe czynności resuscytacyjne, można podej W ażną składową adaptacji do życia pozałonowego
rzewać hipowolemię z powodu utraty krwi, np. z po jest przekształcenie się płuc z narządu wydzielnicze-
wodu przedwcześnie oddzielającego się łożyska czy go w- narząd wymiany gazowej Po urodzeniu, wraz
przetoczenia matczyno-płodowego Należy wtedy z pierwszym oddechem, płyn z pęcherzyków płuc
wypełnić łożysko naczyniowe solą fizjologiczną lub nych zostaje wchłonięty do przestrzeni okołopłucnej,
masą erytrocytarną. Dawka preparatów wypełniają pęcherzyki wypełniają się powietrzem, a tlen powo
cych łożysko naczyniowe wynosi 1 0 - 2 0 ml/kg mc. duje rozkurcz naczyń krwionośnych.
Jeżeli po 10 m inutach poprawnej resuscytacji
u noworodka brak jest oznak życia, a po podłączeniu
kardiomonitora nie stwierdza się zapisu czynności 7 2 .2 _______________________________________
serca, można rozważyć zaprzestanie resuscytacji. Zespół zaburzeń oddychania

ang. respirator.’ distress syndrome (RDS)
7.2_______________________ \iagdalena Rutkoiyska
Definicja
UKŁAD O D D EC H O W Y Zespół zaburzeń oddychania (ZZO) nie jest ściśle
7.2.1_________________________________________ określoną jednostką chorobową, lecz zespołem obja-
Rozwój płuc wów występujących głównie u noworodków przed
wcześnie urodzonych. Wiąże się przede wszystkim
Płuca rozwijają się z uchyłka brzusznej ściany prajeli- z brakiem lub opóźnieniem dojrzałości surfaktantu,
ta przedniego zarodka i przechodzą 5 okresów^ rozwo który zapoczątkowuje łańcuch wydarzeń doprowa
ju (tab. 7.3). dzający do ostrej niewydolności oddechowej.
1 8 9
191 / 741
Tabela 73. Podstawowe okresy rozwoju płuc płodu
RZEKOMO-
EMBRIONALNY GRUCZOŁOWY KANALIKOWY WORECZKOWY PĘCHERZYKOWY
(DO 7. TYG. (7.-16. TYDZ. (17.-27. TYDZ. (28.-36. TYDZ. (37. TYDZ. ROZWO
OKRES ROZWOJU) ROZWOJU) ROZWOJU) ROZWOJU) JU—2. R2.)
Endoderma ■ Tchawica ■ Całość drzewa ■ Pęcherzyki ■ Tworzenie ■ Zwielokrotnienie
■ Oskrzela główne oskrzelowego gruczołowe jednostek płucnych liczby pęcherzyków
■ Oskrzela płatowe przedpęcherzyko- ■ Pneumocyty I i II ■ Oskrzeliki 1-2-3 płucnych
(górne, środkowe, wego typu rzędu
dolne) ■ Płyn płucny ■ Przewody
■ Surfaktant pęcherzykowe
■ Pęcherzyki
końcowe
Mezoderma ■ Tętnice płucne ■ Tętnice przedpę- ■ Naczynia ■ Dalszy rozwój
■ Żyły płucne cherzykowe limfatyczne naczyń
■ Chrząstki ■ Zbliżanie się włosowatych
■ Tętnice oskrzelowe naczyń zbliżających się do
włosowatych do pęcherzyków
pęcherzyków płucnych
gruczołowych (od ■ Sploty limfatyczne
26. tc.)
Podsumowanie ■ Pod koniec tego ■ Powstaje całe ■ Pojawienie się ■ Zwiększanie ■ Rozwój
okresu wyróżnia się drzewo oskrzelowe pęcherzyków powierzchni powierzchni mięśni
18 płacików ■ Powstają naczynia gruczołowych wymiany gazowej gładkich oskrzeli
zewnątrzpęcherzy- ■ Różnicowanie ■ Tworzenie i gruczołów
kowe komórek dojrzałych oskrzelowych
epitelialnych pęcherzyków ■ Wydłużanie
■ Tworzenie bariery płucnych obwodowe
powietrze-krew końcowych mięśni
gładkich tętnic
w kierunku
oskrzelików
Epidemiologia ■ niedotlenienie okołoporodowe.

Zwykle rozwija się u noworodków przedwcześnie ■ cukrzyca u matki —wykazano wpływ insuliny na
urodzonych. Częstość jego występowania jest od obniżenie syntezy i zmianę składu chemicznego
wrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego Przy surfaktantu,
braku prenatalnej podaży steroidów występuje u 80% ■ ciąża wielopłodowa - sprzyja porodom przed
noworodków urodzonych przed 28. tc., 60% urodzo wczesnym i zwiększa ryzyko niedotlenienia kolej
nych między 28 a 30. tc. i 25% urodzonych między nych płodów.
31. a 32. tc.
Czynnikami obniżającymi ryzyko wystąpienia
Czynniki zwiększające częstość występowania
ZZO są:
ZZO to:
■ stosowanie u kobiet zagrożonych porodem przed
■ poród przedwczesny,
wczesnym prenatalnie steroidów:
■ płeć męska (M : K = 1,5 : 1) - prawdopodobnie
■ zaleca się podanie betametazonu (12 mg x 2
w związku z przyspieszeniem dojrzewania surfak-
i.m j lub deksametazonu (6 mg x 4 im .) wszyst
tantu pod wpływem estrogenów u płodów płci
kim ciężarnym z zagrożeniem porodu przed
żeńskiej i opóźnionym dojrzewaniem receptorów p
wczesnego < 35. tc.,
w płucach noworodków płci męskiej w odpowie
■ tokolizę stosuje się jedynie na czas podaży stero
dzi na działanie androgenów,
idów,
190
1 9 2 /7 4 1
ROZDZIAŁ 7 | U kład ODDECHOWY
■ do porodu powinno dojść > 24 godzin i < 7 dni wydechu, co zabezpiecza przed ich zapadaniem się
od m om entu podaży steroidów, i tworzeniem się ognisk niedodmy. Najważniejsze
■ najnowsza metaanaliza opublikowana w bazie białka to tzw. białka surfaktantu (surfactant proteins,
Cochrane nie rekomenduje rutynowego powta SP), inacze; apoproteiny surfaktantowe, SP-A, SP-B.
rzania prenatalnie kursów steroidów, SP-C i SP-D. Ich główną rolą jest wspomaganie DPPC
■ zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego pło w obniżaniu napięcia powierzchniowego pęcherzy
du (po 29. tc.), ków płucnych. Pełnią także funkcję „metaboliczną"
■ rasa czarna (dojrzewanie płuc szybsze o ok. 8 dni) w odzyskiwaniu surfaktantu oraz „odpornościową",
gdyż wchodzą w interakcje z makrofagami przed pod
Etiologia I patogeneza jęciem przez nie fagocytozy bakterii i wirusów.
Etiopatogeneza ZZO jest złożona i ma na nią wpływ
Działanie surfaktantu
wiele powiązanych czynników. Wiadomo, że łańcuch
Miejscem syntezy i sekrecji surfaktantu są pneumo-
zmian inicjuje niedobór surfaktantu (ryc. 7.2).
cyty typu II w płucach, pojawiające się u płodów ludz
1 Surfaktant i jego rola w ZZO kich ok. 19. tc. Między 25. a 26. tc. rozwijają się w trę
Budowa surfaktantu ty lamelarne, magazynujące i wydalające surfaktant
Surfaktant jest mieszaniną lipidów (90%) i białek na zewnątrz. Jednak do 3 0 .-3 2 . tc. mówi się o sta
(10%). W śród lipidów podstawową rolę odgrywają dium „presurfaktantu", gdyż mieszanina jest jeszcze
fosfolipidy, przede wszystkim dipalmitylofosfatydy- uboga w DPPC i białka. Całkowicie dojrzały surfak
locholina (dipalmitoylphosphatidylcholine, DPPC). tant stwierdza się w 36. tc. Prenatalna podaż stero
Dzięki nim dochodzi do obniżenia napięcia po idów może przyspieszyć dojrzewanie surfaktantu
wierzchniowego pęcherzyków płucnych pod koniec i innych struktur płuc.
Patogeneza RDS
-► Zmniejszenie produkcji, magazynowania i uwalniania surfaktantu

i
Zmniejszenie stężenia surfaktantu w pęcherzykach płucnych
i
Zwiększenie napięcia powierzchniowego w pęcherzykach płucnych
i
Niedodma
__ Zaburzenia stosunku Hipowentylacja
wentylacja/perfuzja (V/Q)
i Hiperkarbia
Niedotlenienie
Wzrost oporu naczyniowego

Wzrost
i gradientu
Hipoperfuzja w krążeniu płucnym
dyfuzji
I
Uszkodzenie śródbłonka naczyń
i
Wyciek surowicy i fibrynogenu
i
Tkanka podścieliska. włóknik i błony szkliste'
Rycina 7.2. Patogeneza zespołu zaburzeń oddychania.
1 9 1
1 9 3/741
Główne działania surfaktantu to ■ objawy niewydolności oddechowej:

■ wciąganie międzyżebrzy,
■ obniżanie napięcia pęcherzyków płucnych,
■ zapadanie się mostka,
■ zwiększanie podatności płuc,
■ poruszania skrzydełkami nosa
■ stabilizacja pęcherzyków płucnych i oskrzelików
końcowych, Nasilenie objawów ocenia się wg skali Silvermana,
■ zmniejszenie wysiłku oddechowego, która świadczy o ciężkości zaburzeń oddychania i jest
■ ułatwianie wchłaniania płynu wewnątrzpiucnego jednym z kryteriów decydujących o sposobie leczenia
(działanie przeciwobrzękowe), (patrz tab. 5.4).
■ interakcja z makrofagami poprzez aktywację fago-
Metody diagnostyczne
cytozy.
1 Charakterystyczny obraz kliniczny
2 Inne czynniki biorące udział 2 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
w patogenezie ZZO Symetryczne zdjęcie przednio-boczne aparatem
Hipoperfuzja płuc 0 krótkim czasie ekspozycji. Wynik:
Hipoksemia z narastającą kwasicą oddechową i meta
■ I stopień ZZO - jednolicie i symetrycznie roz
boliczną prowadzą do skurczu naczyń płucnych,
mieszczone ziarnistości (pola niedodmy) w obu
zmniejszając przepływ płucny i zaburzając metabo
płucach,
lizm komórkowy, a więc także syntezę i sekrecję sur
■ II stopień ZZO - dodatkowo pojawia się broncho-
faktantu. W zrost oporu naczyniowego zwiększa
gram powietrzny uwidaczniający tchawicę, oskrze
przeciek krwi prawo-lewo (przeciek wrewnątrzpłuc-
la główne i płatowe,
ny) i może skutkować pojawieniem się nadciśnienia
■ III stopień ZZO - dodatkowo pojawia się częścio
płucnego.
we zatarcie sylwetki serca,
Nieprawidłowości w przepuszczalności błon ■ IV stopień ZZO - masywna niedodma obu płuc
pęcherzyków płucnych powoduje całkowite zatarcie sylwetki serca.
W ZZO dochodzi do wzmożonej przepuszczalności
3 Ocena równowagi kwasowo-zasadowej
naczyń płucnych i obniżenia śródnaczyniowego ciś
Wykonana z krwi tętniczej (ew. żylnej z żyły pępowi
nienia osmotycznego w związku z hipoproteinemią.
nowej lub włośniczkowej). Zmiany:
Prowadzi to do zwiększenia ilości płynu w przestrze
ni śródmiąższowej płuc i powstania utajonego obrzę ■ hipoksemia (PaO: < 50 mmHg),
ku płuc. ■ hiperkapnia (PaCO: > 60 mmHg),
■ kwasica metaboliczna (u noworodków < 1000 g -
Niedojrzałość anazomiczna płuc
pH < 7,15; u noworodków > 1000 g - pH < 7,2
iśródbłonka naczyń
i BE < -1 5 ) lub mieszana
W przypadku porodu przed 28. tc. niedojrzałość pę
cherzyków płucnych (obwodowe odcinki płuc mają Różnicowanie
budowę kanalikową) i naczyń włosowatych (zwięk ZZO należy różnicować z wrodzonym zapaleniem
szona odległość od pęcherzyków) utrudnia wymianę płuc, choć często te jednostki chorobowe występują
gazowrą i zmniejsza jej powierzchnię, obniżając stosu jednocześnie.
nek wentylacji doperfuzji. Leczenie
1 Niewydolność oddechowa
Po urodzeniu należy ocenić stopień niewydolności
Obraz kliniczny
oddechowej (skala Silrermana) i podjąć decyzję, czy
Bardzo charakterystyczny:
występuje konieczność zastosowania wsparcia odde
■ zaburzenia oddychania pojawiające się w pierw chowego w postaci nosowego stałego dodatniego ciś
szych m inutach po urodzeniu, nienia w drogach oddechowych (nCPAP, nasal conti-
■ sinica dystalnych części ciała, nuous positive airway pressure), czy noworodek
■ stękanie wydechowe (powodowane zamykaniem wymaga intubacji dotchawiczej i podłączenia do wen
nagłośni), tylacji mechanicznej.
192
1 9 4/741
ROZDZIAŁ J I U kład ODDECHOWY
■ nCPAP - nieinwazyjne wsparcie oddechowe u no

worodków z niewielką niewydolnością oddechową
(< 5 pkt w skali Silvermana) w celu utrzym ania
otwartych dróg oddechowych i zapobiegania zapa
daniu się pęcherzyków płucnych pod koniec wyde
chu. Stosuje się kaniule nosowe pojedyncze lub
podwójne i różne systemy generujące ciśnienie -
zastawki bezpośrednio zamontowane w respirato
rach lub aparaty Infant Flow. Początkowo ustawia
się ciśnienie 5 - 6 cmHzO i stężenie tlenu um ożli
wiające utrzym anie saturacji w granicach 90-95% .
■ Wentylacja mechaniczna. Przy ciężkich zaburze
niach oddychania dziecko należy zaintubować od
powiednią do masy ciała rurką intubacyjną (patrz R y c in a 7.3. Pacjent J.B., 26. tc. 750 g, 1. godzina życia (przed poda
żą surfaktantu). ZZO IV stopnia.
rozdz. 7.1 „Zasady resuscytacji noworodka'*) i pod
łączyć do respiratora. U noworodków urodzonych
< 26. tc. należy podać prewencyjnie surfaktantdo-
tchawiczo.
2 Leczenie surfaktantem egzogennym

Preferowane są surfaktanty naturalne (pochodzenia
zwierzęcego, zawierające białka surfaktantowe) -
Curosurf® i Survantas. Surfaktant podaje się dotcha-
wiczo w bolusie przez specjalny łącznik w rurce intu
bacyjnej. Zaleca się:
■ podaż profilaktyczną (do 15. m inuty życia) dla no

worodków urodzonych < 26. tc. wymagających in
tubacji,
■ wczesną podaż leczniczą (do 3. godziny życia) po
potwierdzeniu ZZO badaniem radiologicznym
i gazometrycznym. R y c in a 7.4. Pacjent J.B.f 26. tc. 750 g, 6. godzina życia (5 godzin po
podaży surfaktantu). ZZO II stopnia.
Dawkowanie:
■ dawka wstępna - 200 mg/kg mc. (w przeliczeniu 3 Leczenie zaburzeń krążenia

na fosfolipidy), Im cięższy stopień zaburzeń oddychania, tym czę
■ druga dawka (1 0 0 mg/kg mc. w przeliczeniu na ściej towarzyszą mu zaburzenia krążenia w postaci
fosfolipidy) - jeżeli zapotrzebowanie na Oz > 50%, hipotensji. co dodatkowo zmienia stosunek wentyla
me wcześniej niz po 6 godzinach lub w zależności cji do perfuzji. Stąd konieczność monitorowania ciś
od wskazań klinicznych i doświadczenia lekarza. nienia tętniczego krwi (najlepiej metodą bezpośred
nią) i włączanie odpowiedniego leczenia (patrz rozdz.
Leczenie surfaktantem spow-odowało znaczny
7.3.2 „Niewydolność krążenia z powodów innych niż
wzrost przeżycia skrajnie niedojrzałych noworodków,
wada serca"). Dodatkowym czynnikiem wpływają
zmniejszyło powikłania w postaci odmy opłucnowej
cym na zaburzenia krążenia jest drożny przewód tęt
i rozedmy śródmiąższowej oraz skróciło czas wentyla
niczy.
cji mechanicznej. Poprawa obrazu radiologicznego
i stanu klinicznego dziecka może być bardzo szybka 4 Zabezpieczenie przed zakażeniem
(ryc. 7.3 i 7.4). Najczęstszą przyczyną porodu przedwczesnego jest
zakażenie wewnątrzmaciczne Poza stwierdzeniem
193
1 9 5/741
ZZO na podstawie zdjęcia radiologicznego klatki ■ retinopatia wcześniacza,

piersiowej rozpoznaje się często wrodzone zapalenie ■ powikłania neurologiczne - krwawienia około-
pluć. Należy więc włączyć antybiotykoterapię empi i dokomorowe oraz leukomalacja okołokomo-
ryczną (po pobraniu badań podstawowych oraz krwi rowa.
na posiew). Najczęściej stosuje się terapię dwulekową
Rokowanie
- ampicylinę i aminoglikozyd (gentamycyna lub ne-
W ostatnich 20 latach dzięki stosowaniu na szeroką
tromycyna). Długość leczenia zależy od potwierdze
skalę podaży steroidów prenatalnie matce, terapii
nia lub wykluczenia zakażenia.
surfaktantem po urodzeniu się now-orodka oraz roz
5 Żywienie parenteralne wojowi nieinwazyjnych m etod wentylacji rokowanie
W ciężkich zaburzeniach oddychania dochodzi do w ZZO zarówno co do przeżycia, jak i rozwoju uległo
centralizacji krążenia, przez co jelita są zdecydowanie znacznej poprawie. Należy jednak pamiętać, że obec
gorzej ukrwione. Sprzyja to nietolerancji jedzenia nie ratowane są coraz bardziej niedojrzałe noworodki
oraz możliwości wystąpienia martwiczego zapalenia (2 3 .-2 5 . te ), u których mimo zastosowania powyż
jelit. Dlatego w pierwszych dniach życia konieczne szego leczenia, rokowanie może być bardzo poważne.
jest stosowanie odpowiedniego żywienia parenteral-
nego (patrz rozdz. 3 „Żywienie dzieci zdrowych"). 7.2.3___________________________________
D y s p l a z j a o s k r z e lo w o - p łu c n a
Powikłania
ang. bronchopulmonary dysplasia (BPD)
■ Ze strony układu oddechowego:
■ odm a opłucnowra, Definicja
■ rozedma śródmiąższowa, Dysplazja oskrzelowo-płucna jest chorobą rozwijającą
■ wentylacyjne zapalenie płuc, się przede wszystkim u noworodków przedwcześnie
■ dysplazja oskrzelowo-płucna. urodzonych. BPD została opisana po raz pierwszy
■ Inne powikłania (związane głównie z przeżyciem w 1967 r. przez Northwaya. Dotyczyła przede
skrajnie niedojrzałych noworodków): wszystkim noworodków urodzonych po 32. tc.
■ przetrwały przewód tętniczy - może spowodo z masą ciała 1 5 0 0 -2 0 0 0 g, które przebyły ciężką nie
wać ciężką niewydolność krążenia, a nawet wydolność oddechową spowodowaną ZZO i wyma
krwotok z płuc, stąd konieczność wczesnej dia gały przedłużonej wentylacji mechanicznej. Stwier
gnostyki echokardiograficznej i podjęcia odpo dzano u nich charakterystyczne objawy kliniczne
wiedniego leczenia, i zmiany w obrazie radiologicznym płuc. a pośmiert-
Tabela 7.4. Definicja dysplazjl oskrzelowo-płucnej oraz kryteria diagnostyczne postaci choroby
[wg Jobe'a 1Bancalarlego]
WIEK CIĄŻOWY <32. TC. >32. TC.

Tlenoterapia zestężeniemOj > 21% przez co najmniej 28 dni oraz
Łagodna BPD Oddychanie powietrzem atmosferycznym w 36. tyg. WP lub Oddychanie powietrzem atmosferycznym w 56. dż. lub przy
przy wypisie* wypisie*
Um iarkow ana BPD Konieczność* * użycia < 30% Oj w 36. tyg. WP lub przy Konieczność* * użycia < 30% 02w 56. dż. lub przy wypisie*
wypisie*
Ciężka BPD Konieczność** użycia > 30% 02 i/lub dodatniego ciśnienia Konieczność** użycia > 30% 0 2i/lub dodatniego ciśnienia
(PPV lub nCPAP) w 36.tyg. WP lub przy wypisie* (PPV lub nCPAP) w 56. dż. lub przy wypisie*
PPV—positive pressure ventilation, wentylacja dodatnim ciśnieniem

WP - wiek postkoncepcyjny
* jeśli nastąpi wcześniej
** należy wykonać fizjologiczny testz użyciem pulsoksymetru wykazujący, że dziecko wymaga podaży tlenu
194
1 9 6 /7 4 1
rozdział / IU k ład o d d e c h o w y
nie typowe zmiany patomorfologiczne. W ciągu na na wentylacja (baro- i wôlutrauma) i tlenoterapia (za
stępnych 40 lat definicja BPD ulegała wielokrotnym trzymanie rozwoju mikrokrążenia i powstawania
zmianom. Brano w niej pod uwagę konieczność stoso przegród międzypęcherzykowych)
wania wentylacji mechanicznej i typowe zmiany ra
2 Substancje prozapalne
diologiczne w płucach („stara BPD").. by ostatecznie
Cytokiny (interleukina 8 i 10), TNF-a czy a l-
przyjąć konieczność suplementacji tlenem jako pod
-antytrypsyna oraz kolonizacja płodu Ureaplasma
stawowe kryterium rozpoznania choroby. Obecna
urealyńcum produkującą różne mediatory zapalne
definicja zaproponowana w 2000 r. przez National
doprowadzające do uszkodzenia pęcherzyków płuc
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) (tab. 7.4)
nych i komórek epitelialnych.
często nazywana jest „nową BPD". W definicji tej po
raz pierwszy wyróżniono 3 postacie choroby: łagod 3 Niedożywienie
ną, umiarkowaną i ciężką. Przede wszystkim niedobory białkowe.
Epidemiologia
4 Czynniki genetyczne
BPD obecnie rzadko dotyczy noworodków urodzo
nych > 30 tc. lub z masą ciała > 1200 g. Przyczyniły Obraz kliniczny
się do tego rozwój nowych technik wentylacji mecha Przebieg kliniczny BPD uległ zmianom w ostatnich
nicznej, szeroko stosowana prenatalna podaż stero dziesięcioleciach. Coraz rzadziej spotyka się ciężką
idów i terapia surfaktantem. Jednocześnie powstała postać z koniecznością stosowania długotrwałej wen
nowa grupa pacjentów, u których rozpoznawana jest tylacji mechanicznej, która prowadziła niekiedy do
BPD. Obejmuje ona noworodki z bardzo małą masą rozwoju zwężenia podgłośniowego z potrzebą wyko
ciała, bez stwierdzanych w początkowym okresie ży nania tracheostomii i stosowania tlenoterapii domo
cia ciężkich zaburzeń oddychania, a u których pod wej. Zwiększa się natomiast częstość występowania
koniec 1. tż. zwiększa się zapotrzebowanie na tlen lub postaci umiarkowanej i łagodnej. „Nowa BPD”rzadko
konieczne jest zastosowanie sztucznej wentylacji. jest już chorobą dzieci przewlekle wentylowanych,
Częstość występowania BPD wg nowej definicji częściej dotyczy bardzo niedojrzałych noworodków
w 36. tyg. wieku postkoncepcyjnego wynosi obecnie wymagających wsparcia CPAP lub tlenoterapii. Naj
ok. 50% w grupie noworodków z masą ciała < 7 5 0 g, częstszy problem stanowi konieczność stosowania
ok. 30% z masą ciała 7 5 0 -1 0 0 0 g i tylko 7% z masą długotrwałej tlenoterapii biernej. Objawy obturacji
ciała 1 2 5 0 -1 5 0 0 g. dróg oddechowych (świsty), opisywane kiedyś jako
Etiologia I patogeneza typowe dla BPD, występują rzadko, zwykle w ciężkiej
BPD rozpoznawane jest w 36. tyg. wieku postkoncep postaci choroby i nie wynikają ze skurczu oskrzeli,
cyjnego, ale procesy wpływające na rozwój choroby lecz z przebudowy miąższu płuc.
rozpoczynają się już w okresie płodowym i trwają Metody diagnostyczne
wiele miesięcy po urodzeniu (ryc. 7.5). Kryteria rozpoznania (patrz tab. 7.4). W BPD nie
stwierdza się obecnie typowych zmian w obrazie
1 Niedorozwój płuc (patrz tab. 7.3)
radiologicznym płuc, dlatego wykonanie zdjęcia
U dzieci z BPD uszkodzeniu ulegają przegrody mię-
przeglądowego nie jest konieczne dla rozpoznania
dzypęcherzykowe, co prowadzi do powstawania
choroby.
większych, rozdętych pęcherzyków płucnych. W erze
Leczenie
leczenia surfaktantem w badaniu anatomopatolo-
1 Bronchodilatatory
gicznym płuc noworodków, które zmarły z powodu
Leki rozszerzające oskrzela są powszechnie stoso
BPD, stwierdza się zdecydowanie mniej zmian włók
wane u dzieci z ciężką i umiarkowaną postacią
nistych w porówmaniu do ery przedsurfaktantowej.
BPD.
Przeważają powiększone pęcherzyki płucne bez prze
gród i ze zbyt dużą ilością tkanki elastycznej. Rozle ■ Metyloksantyny (cytrynian kofeiny) - stosowane
głość tych zmian zależy od ich nasilenia i czasu trwa w zapobieganiu i leczeniu bezdechów u noworod-
nia choroby. Czynnikami mogącymi mieć wpływ na kówT przedwcześnie urodzonych, mają również
proces alweolaryzacji i rozwoju naczyń są mechanicz działanie rozszerzające oskrzela i moczopędne.
195
1 9 7 /7 4 1
Rycina 7.5. Czynniki działające na rozwój BPD w okresie płodowym i po urodzeniu (wg Bancalariego).
Udowodniono, że kofeina zmniejsza częstość wy bowaniem na tlen lub ze współistniejącą niewydolno
stępowania BPD i mózgowego porażenia dziecięce ścią krążenia Noworodkom i niemowlętom podaje
go, co mogłoby wskazywać na jej ochronne działa się zarówno diuretyki pętlowe (furosemid) czy tiazy-
nie na komórki OUN. dowe (chlorotiazyd), jak i leki z grupy antagonistów
■ Agoniści receptorów Ct2 (np. salbutamol) - dają aldosteronu (spironolakton). Często farmakoterapię
krótkotrwałą poprawę. Nie udowodniono ich prowadzi się różnymi preparatami jednocześnie.
wpływu na zapobieganie zaostrzeniom i poprawę
3 W ziewny tlenek azotu (inhaled nitric oxide, iNO)
jakości życia chorych.
Jest jedynym selektywnie działającym lekiem rozsze
■ Leki antycholinergiczne (np. bromek ipratropium)
rzającym naczynia płucne. Ma również działanie
- jak antagoniści receptorów a.2
przeciwzapalne Dotychczas nie potwierdzono wypły
wu jego stosowania na zmniejszenie częstości wystę
2 Diuretyki
powania ani ciężkości BPD, podaje się go więc głów
Korzystne działanie polega na poprawne warunków*
nie przy potwierdzonym nadciśnieniu płucnym we
wentylacji płuc poprzez zmniejszenie oporu w łoży
wczesnej fazie ciężkich zaburzeń oddychania.
sku naczyniowym. Ze względu na działania niepożą
dane (zaburzenia jonowe i mineralizacji kości) ich 4 W itam inyA iE
przewlekle stosowanie jest dyskusyjne. Może być roz U noworodków urodzonych przedwcześnie stwier
ważane jedynie u dzieci z bardzo wysokim zapotrze dza się niedobory witam in A i E . Udowodniono, że
1 9 6
1 9 8 /7 4 1
rozdział / IU kład o d d e c h o w y
suplementacja witam iny A zmniejsza częstość wystę ■ wczesne zastosowanie surfaktantu egzogennego
powania BPD i liczbę zgonów w 36. tyg. wieku post- zgodnie z zaleceniami europejskiego konsensusu,
koncepcyjnego. Możliwość powszechnego jej stosowa ■ monitorowanie stężenia tlenu stosowanego w cza
nia ograniczają jednak konieczność domięśniowego sie wsparcia oddechowego i tlenoterapii,
podawania i brak dokładnych zaleceń odnośnie do ■ kontrola i leczenie infekcji w trakcie hospitalizacji
dawkowania. Nie wykazano wpływu podaży witaminy (zachowanie zasad racjonalnej antybiotykoterapii),
E na zmniejszenie częstości występowania BPD. ■ zapewnienie właściwego bilansu płynowego i sta
nu odżywienia (karmienie mieszankami dla wcze
5 Steroidy
śniaków),
Stosowanie steroidów w leczeniu noworodków zagro
■ zapobieganie zakażeniom RSV (respiratory syncy-
żonych rozwojem BPD uległo w ostatnim okresie
tial virus) lub złagodzenie przebiegu choroby
znacznym zmianom. W latach 1 9 9 5 -1 9 9 8 szeroko
w przypadku jej wystąpienia u dzieci z grupy ryzy
stosowano podaż deksametazonu u noworodków
ka, poprzez stosowanie palivizumabu (raz w mie
skrajnie niedojrzałych (< 1000 g), ale u tych dzieci
siącu i.m. przez cały sezon zakażeń - łącznie 5 da
częściej stwierdzano zaburzenia rozwoju neurolo
wek).
gicznego, w tym mózgowe porażenie dziecięce. Dla
tego też Amerykańska Akademia Pediatryczna Rokowanie
w 2 0 0 2 r. wydała rekomendacje, podkreślając, że Zależne jest od ciężkości BPD. Postać łagodna rokuje
steroidy u noworodka po urodzeniu „mają być stoso dobrze, natomiast w postaci umiarkowanej i ciężkiej
wane jedynie w wyjątkowych sytuacjach" Dawki rokowanie może być poważne. Najczęstszą nieprawi
leku (deksametazon lub betametazon) zdecydowanie dłowością w pierwszych latach życia są problemy od
zmniejszono w stosunku do poprzednio stosowa dechowe. Prawie połowa dzieci z BPD wymaga hospi
nych, podkreślono też, że łączny czas leczenia nie po talizacji z przyczyn oddechowych w pierwszych
winien przekraczać 3 - 5 dni. Główny cel terapii sta 2 latach życia, zwrłaszcza jeśli doszło do zakażenia wi
nowi ekstubacja noworodka, nie należy podawać rusem RSV. Później liczba hospitalizacji się zmniej
steroidów noworodkom podłączonym do nCPAI? ani sza. U dzieci przedwcześnie urodzonych znacznie
tym, które wymagają tlenoterapii biernej częściej obserwuje się nawracające epizody świszczą
Nowym kierunkiem w leczeniu BPD u noworod cego oddechu (wheezing) czy kaszlu w wieku przed
ków^ z małą masą ciała jest zastosowanie hydrokorty- szkolnym i szkolnym U części z nich rozwija się ast
zonu, a wstępne badania nie wskazują na wystąpienie ma oskrzelowa.
powikłań neurologicznych U pacjentów przewlekle hospitalizowanych i długo
wentylowanych stwierdza się zwiększone ryzyko wy
6 Zapobieganie BPD
stąpienia mózgowego porażenia dziecięcego oraz za
Działania pomagające zmniejszyć częstość występo
burzeń ruchowych i poznawczych.
wania BPD:
■ zmniejszenie częstości występowania infekcji we-

wnątrzmacicznych,
■ podanie steroidów matkom w ciążach zagrożonych 7.2.4_________________________________________
porodem przedwczesnym i ich transport przed po
O d m a o p łu c n o w a u n o w o r o d k a
rodem do ośrodków III stopnia opieki,
łac. pneumoihorax
■ prawidłowa resuscytacja noworodka w pierwszych
ang. pneum othorax
m inutach życia,
■ wybór optymalnego wsparcia oddechowego Definicja
■ stosowanie CPAP (w celu uniknięcia intubacji Przedostanie się powietrza do jamy opłucnej między
i wentylacji mechanicznej) zmniejsza częstość opłucną płucną a opłucną ścienną mogące doprowa
występowania BPD, dzić do ciężkich zaburzeń oddychania.
■ wybór optymalnego sposobu wentylacji mecha Epidemiologia
nicznej u iiowoiodków wymagających intubacji, T i u d n a d c o sz a c o w a n ia .
1 9 7
1 9 9 /7 4 1
Etiologia I patogeneza Metody diagnostyczne

1 Transiluminacja
■ Odm a spontaniczna przy pierwszym krzyku
Po przyłożeniu do powierzchni klatki piersiowej źró
noworodka (0,5-2% noworodków urodzonych
dła zimnego światła występuje objawr „świecenia" jed
o czasie).
nej połowy klatki piersiowej. Bardzo ułatwia to usta
■ Powikłanie zaburzeń oddychania wywołanych
lenie wstępnego rozpoznania.
przez różne choroby (np. MAS, ZZO. przepuklina
przeponowa, hipoplazja płuc). Najczęściej jako po 2 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
wikłanie jatrogenne podczas prowadzonej wenty Potwierdzenie rozpoznania, jeśli stan kliniczny dziec
lacji ręcznej przez maskę lub wskutek wentylacji ka pozwala na jego wykonanie.
mechanicznej
Leczenie
■ Bardzo rzadko jako powikłanie innych działań, np.
Zależy od wielkości odm y i stanu klinicznego nowro-
masażu zewnętrznego serca czy zakładania wkłu
rodka
cia centralnego do żyły podobojczykowej
■ Przy niewielkich zaburzeniach oddychania, nie
Obraz kliniczny
wielkiej odmie opłucnowej i bez stwierdzanych
Obraz kliniczny jest zależny od wielkości odm y i to
odchyleń w gazometrii krwi może wystarczyć bier
warzyszących problemów oddechowych. W najgor
na podaż tlenu i dalsza obserwacja noworodka. Ko
szym razie odma może być powodem nagłego zatrzy
nieczne jest monitorowanie podstawkowych czyn
mania krążenia.
ności życiowych (pulsoksymetr. kardiomonitor,
Odm a opłucnowa może stanowić przyczynę zabu
mierzenie ciśnienia tętniczego krwi).
rzeń oddychania u noworodka, który przed tym nie
■ Przy stwierdzaniu średniego stopnia zaburzeń od
prezentował żadnej patologii układu oddechowego.
dychania i niewielkich odchyleniach w gazometrii
W tedy bywa trudna do rozpoznania. Jeśli natomiast
krwi może być konieczna ewakuacja powietrza.
występuje jako powikłanie prowadzonej wentylacji
W tym celu należy użyć grubego wenflonu (1,2—
mechanicznej, diagnostyka jest dużo łatwiejsza.
—1,4 cm), wkłuwając go po górnej krawędzi dolne
Objawy:
go żebra na wysokości II-III międzyżebrza w linii
■ niewielkiego stopnia zaburzenia oddychania u no środkowo-obojczykowej. Jeżeli to nie wystarcza,
worodka urodzonego o czasie pojawiające się pod należy założyć dren odbarczający (patrz niżej).
czas krzyku i zanikające w okresie odpoczynku ■ W przypadku ciężkich zaburzeń oddychania i krą
(najczęściej odma płaszczowa), żenia (najczęściej odma prężna u noworodka pod
■ średniego lub ciężkiego stopnia zaburzenia oddy łączonego do respiratora) należy natychmiast od-
chania (tachypnoe, wciąganie międzyżebrzy, poru barczyć odmę wenflonem. a następnie założyć
szanie skrzydełkami nosa, sinica) z towarzyszącym drenaż. W tym celu wprowadza się odpowiedniej
niekiedy uwypukleniem klatki piersiowej; podczas grubości trokar po górnej krawędzi dolnego żebra
osłuchiwania stwierdza się osłabienie lub zanik na wysokości IV lub V międzyżebrza w linii pacho
szmeru pęcherzykowego po stronie odmy i przesu wej środkowej i podłącza go do systemu ssącego
nięcie głośności tonów serca na stronę zdrową,
■ u noworodków zaintubowanych i podłączonych do Rokowanie
respiratora, u których prowadzona jest wentylacja O dm a opłucnowa może być bezpośrednim zagroże
mechaniczna objawy odmy stanowią głęboka desa- niem życia (odma prężna), jeżeli nie zostanie szybko
turacja z towarzyszącą bradykardią, aż do zatrzy odbarczona. W ystąpienie tego powikłania u nowo
mania krążenia włącznie; bardzo podobny obraz rodków z ZZO zwiększa dw ukrotnie ryzyko zgonu,
kliniczny występuje przy zatkaniu rurki intubacyj szczególnie jeśli wystąpi w pierwszych dniach życia.
nej wydzieliną (zawsze należy wykluczyć tę przy Pomimo odbarczenia odm y w tej grupie dzieci zwięk
czynę nagłego pogorszenia stanu noworodka). sza się ryzyko rozwoju BPD.
198
200 / 741
rozdział / I U kładcddechow y
7.2.5_________________________________________
Tabela 7.5. Przyczyny bezdechów u noworodków
Bezdechy
łac.apnoea GRUPA PRZYCZYN PATOLOGIA
ang. apnea. Krążeniowo-oddechowe ■ Niedotlenienie niezależnie od
pochodzenia
Definicja ■ Zatkanie przewodów nosowych
Bezdech to przerwa w oddychaniu trwająca ponad ■ Obrzęk krtani
■ Wady wrodzone nosogardzieli
20 s z towarzyszącym zwolnieniem częstości pracy ■ Przetrwały przewód tętniczy
serca lub bez niego. Bezdechy występujące w pierw ■ Anemia
szych m inutach życia mogą być związane z różnymi
Infekcyjne ■ Zakażenia pierwotne i wtórne
patologiami układu oddechowego noworodka (ZZO, ■ Zapalenie opon mózgowo-
zapalenie płuc) lub stanowią powikłanie podaży le rdzeniowych
ków matce Bezdechy stwierdzane u noworodków Przewód pokarmowy ■ Martwice zapalenie jelit
urodzonych o czasie wiążą się z różnymi patologiami ■ Wzdęcie brzucha
i wymagają szybkiej diagnostyki różnicowej, a obser ■ Refluks żołądkowo-przełykowy
wowane u noworodków urodzonych przed 34. tc. Metaboliczne i endokry ■ Hipoglikemia
często wynikają z niedojrzałości ośrodka oddecho nologiczne ■ Hipokalcemia
wego. Jeżeli nie odpowiadają na podstawowe lecze ■ Hiperbilirubinemia
■ Niewydolność tarczycy
nie. należy poszukiwać innych przyczyn ich wy
stępowania. Pochodzenia centralnego ■ Uszkodzenie ośrodkowego układu
nerwowego u noworodków
Etiologia I patogeneza, obraz kliniczny
przedwcześnie urodzonych
Wyróżnia się kilka rodzajów bezdechów o rozma (krwawienia około- i dokomorowe,
itych przyczynach (tab. 7.5). leukomalacje okołokomorowe)
■ Encefalopatia niedotlenieniowo-
■ Bezdechy pochodzenia centralnego związane -niedokrwienna u noworodków
z przerwą w oddychaniu spowodowaną brakiem urodzonych o czasie
przekazu aktywności oddechowej z centralnego Toksyczne ■ Leki podane matce lub noworodkowi
ośrodka oddechowego. W ażna jest długość trwania działające depresyjnie na ośrodek
bezdechu, a także ewentualne towarzyszące mu oddechowy
objawy. Bezdechy trwające krócej niż 10 sekund Poszczepienne ■ Pierwsza dawka szczepienia przeciw
bez stwierdzanych jednocześnie bladości, sinicy, pneumokokom u noworodków
spadku saturacji czy bradykardii nie są uznawane przedwcześnie urodzonych
za patologiczne
■ Bezdechy obturacyjne wynikające z niemożności
przezciemiączkowe i ECHO serca. Dalsze badania za
dostania się powietrza do płuc z powodu patologii
leżą od stwierdzanej przyczyny
na wysokości gardła lub krtani przy zachowanych
Leczenie
jednocześnie ruchach klatki piersiowej.
Podstawowym leczeniem bezdechów idiopatycznych
■ Bezdechy mieszane (bezdechy pochodzenia cen
u noworodków przedwcześnie urodzonych jest cytry
tralnego z wtórnym bezdechem obturacyjnym)
nian kofeiny. Początkowo podaje się dawkę nasycającą
stanowiące większość bezdechów u noworodków
20 mg/kg mc./dobę i.v., a następnie dawkę podtrzy
urodzonych < 34. tc. Zwykle trwają od 10 do 30
mującą 5 - 8 mg/kg mc./dobę i.v. lubp.o. w zależności
sekund i najczęściej towarzyszą im spadki saturacji
od stanu klinicznego. Tego typu leczenie stosowane
(< 85%) i bradykardia (< 100/min)
jest do 36. tygodnia wieku postkoncepcyjnego.
Metody diagnostyczne Pozostałe bezdechy leczy się w zależności od ich
U noworodków urodzonych przedwcześnie do badań przyczyny. W początkowym okresie może istnieć ko
różnicujących przyczynę bezdechu należą morfologia nieczność zastosowania wsparcia oddechowego w po
krwi, jonogram, ocena stężenia glukozy i CRP we staci nCPAP lub zaintubowania noworodka i zastoso
krwi, RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej, USG wania wentylacji mechanicznej.
1 9 9
201 /7 4 1
Rokowanie ■ Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widać

Zależy od przyczyny bezdechu. Bezdechy stwierdza nierównomiernie rozmieszczone ogniska zagęsz
ne u noworodków urodzonych przedwcześnie ustę czeń z towarzyszącymi im niedodmą i rozedmą
pują wraz z dojrzewaniem ośrodka oddechowego, są śródmiąższową. W niektórych przypadkach może
więc przemijające. W przypadku prostej przyczyny występować odma opłucnowa
(anemia, hipoglikemia, hipokalcemia) objawy ustę
Leczenie
pują po wyrównaniu stwierdzanej patologii. Najpo
1 Na sali porodowej
ważniejsze rokowanie występuje przy nieprawidło
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami nie wykonuje się
wościach pochodzenia centralnego
odsysania jamy ustnej i gardła po pojawieniu się głów
ki w kroczu. Po urodzeniu się dziecka oczyszczanie
7.2.6_________________________________________ dróg oddechowych uzależnione jest od aktywności
Zespół aspiracji smółki dziecka i ewentualnej obecności smółki
ang. meconium aspiration syndrome (MAS) W przypadku gdy dziecko jest żywotne (brak wi
docznych klinicznie zaburzeń oddychania, prawidło
Definicja
we napięcie mięśniowe, tętno > 100 /m in), a widać
Zachłyśnięcie się przez płód i noworodka płynem
smółkę, należy starannie oczyścić jamę ustną i gar
owodniowym zanieczyszczonym smółką, dotyczące
dło, a następnie postępować jak z noworodkiem
przede wszystkim noworodków urodzonych o czasie
zdrowym.
albo po terminie.
Jeśli stwierdzi się smółkę i dziecko nie jest żywotne
Epidemiologia
(ma obniżone napięcie mięśniowe i tętno < 100 /
Obecność smółki w płynie owodniowym stwierdza
/m in), powinno się oczyścić jamę ustną i gardło z wy
się w ok. 13% wszystkich porodów, ale MAS rozwija
korzystaniem laryngoskopu cewnikiem F10 (siła ssa
się u ok. 5% dzieci
nia 100 mmHg), a następnie w zależności od sytuacji
klinicznej:
W ewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu jest czynni
kiem sprawczym zarówno przedwczesnego oddania ■ przy całkowitym odessaniu smółki i braku wysiłku
smółki, jak i ruchów oddechowych (gasping) powo oddechowego oraz prawidłowym tętnie noworo
dujących przedostanie się zanieczyszczonego nią pły dek powinien być obserwowany i monitorowany
nu owodniowego do górnych dróg oddechowych (oddech, tętno, saturacja) przez 24 godziny,
dziecka. Podczas pierwszego oddechu dochodzi do ■ przy całkowitym odessaniu smółki, ale stwierdza
dalszego przesuwania się płynu do tchawicy, oskrzeli nym umiarkowanym wysiłku oddechowym można
i pęcherzyków- płucnych Zanieczyszczenie smółką spróbować zastosować wspomaganie oddechowe
powoduje wtórne niszczenie surfaktantu. Powstają typu nCPAP należy wykonać zdjęcie radiologiczne
obszary niedodmy (brak surfaktantu) i rozedmy klatki piersiowej i gazometrię, a dalsze postępowa
(wtórne rozdęcie niektórych pęcherzyków) Szybko nie uzależnić od stanu klinicznego now-orodka
dochodzi do ciężkiej niewydolności oddechowej. i wyników badań dodatkowych,
Obraz kliniczny ■ przy niemożności usunięcia smółki, stwierdzaniu
znacznego wysiłku oddechowego i tętna < 60/m in
■ Podczas porodu stwierdza się nieprawidłowe zielo
noworodka należy zaintubować, odessać wydzieli
ne zabarwienie płynu owodniowego.
nę z dróg oddechowych, podłączyć dziecko do
■ U noworodka występują ujawniające się natych
wentylacji mechanicznej i natychmiast przekazać
miast po urodzeniu albo po kilku godzinach zabu
na oddział intensywnej terapii noworodka.
rzenia oddychania wymagające intubacji i podłą
czenia do wentylacji mechanicznej 2 Na oddziale intensywnej terapii noworodka
■ Wentylacja mechaniczna.
■ Ewentualne „płukanie" dróg oddechowych surfak-
■ W gazometrii stwierdza się hiperkapnię, hipoksję tantem.
i kwasicę mieszaną ■ Kinezyterapia dróg oddechowych.
2 0 0
2 0 2 / 7 4 1
rozdział / IU kład o d d ec h o w y
■ Antybiotykoterapia. Nabyte zapalenie płuc występuje częściej u nowo

■ Przy powikłaniu w postaci nadciśnienia płucnego rodków^ zaintubowanych i wymagających wentylacji
- podaż tlenku azotu wziewnie. mechanicznej. Dotyczy przede wszystkim dzieci uro
dzonych przedwcześnie. Towarzyszy też zakażeniom
Powikłania
uogólnionym. Drobnoustroje wywołujące zakażenie
Odm a opłucnowa. przetrwałe nadciśnienie płucne
to najczęściej gronkowce (Staphylococcus epidermidis,
u noworodka, niedotlenienie mózgu z możliwością
rzadziej Staphylococcus aureus) i pałeczki Gram-ujem-
rozwoju encefalopatii niedokrwienno-niedotlenie-
ne (Klebsiella spp., Enterobacter, Pseudomonas, Serra-
niowej.
ńa), rzadziej wirusy.
Rokowanie
Obraz kliniczny
Zależne od stopnia zaburzeń oddychania i występują
W przypadku wrodzonego zapalenia płuc u nowo-
cych powikłań. Najważniejszą prewencją jest dokład
rodkówTurodzonych przedwcześnie obraz kliniczny
na ocena stanu płodu w ciążach po term inie porodu
może być bardzo podobny do objawów ZZO, często
i podjęcie odpowiedniej decyzji o zakończeniu ciąży
też z nim współistnieje (widoczne na zdjęciu RTG)
oraz prawidłowo prowadzona resuscytacja po urodze
Jeżeli występuje tylko zapalenie płuc, to objawy kli
niu się noworodka. Rokowanie jest zdecydowanie
niczne pojawiają się wy 6 - 1 2 godzin po urodzeniu
gorsze w przypadku wystąpienia powikłania w posta
u wcześniaków i w pierwszych dobach życia u nowo
ci nadciśnienia płucnego oraz długotrwałego niedo
rodków urodzonych o czasie. W przypadku zapaleń
tlenienia mózgu.
płuc wywołanych przez bakterie Gram-ujemne obraz
radiologiczny charakteryzuje się rozdęciem obwodo
7.2.7__________________________________
wym z wyraźnymi ogniskami niedodmy.
Zapalenie płuc u noworodka
W przypadku nabytego zapalenia płuc pierwszymi
łac. pneumonia neonatcrum
objawami mogą być bezdechy lub pojawienie się wy
ang. neonatai pneumonia
dzieliny w drogach oddechowych. Jeżeli zapalenie
Definicja płuc towarzyszy posocznicy, stan ogólny noworodka
Stan zapalny miąższu płucnego. Choroba często wy jest zwykle bardzo ciężki z towarzyszącymi zaburze
stępująca w okresie noworodkowym zarówno zaraz niami krążenia i zaburzeniami jonowymi.
po urodzeniu (wrodzone zapalenie płuc), jak i w póź Metody diagnostyczne
niejszym okresie (nabyte zapalenie płuc). Może także W przypadku wystąpienia zaburzeń oddychania na
towarzyszyć zakażeniu uogólnionemu (posocznicy). leży zawsze wykonać:
Epidemiologia
■ zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu wy
W krajach rozwiniętych częstość występowania zapa
kluczenia .uh potwierdzenia zapalenia płuc; obraz
lenia płuc u donoszonych noworodków szacuje się na
radiologiczny może być bardzo różny - od wielu
< 1%, a u noworodków ogółem na ok. 8 %.
ognisk zapalnych wr obu płucach po jedno ognisko
występujące w którymś z płatów płucnych,
W rodzone zapalenie płuc może nastąpić:
■ pobranie posiewu z dróg oddechowych w celu po
■ poprzez przedostanie się drobnoustrojów przez ło twierdzenia etiologii (wirusowa/bakteryjna) -
żysko (CMV, wirus grypy, inne wirusy, Toxoplasma w przypadku nabytego zapalenia płuc,
gondii, Listeria mcnocytogenes), ■ badania laboratoryjne - morfologia krwi z rozma
■ drogą występującą z powodu przedwczesnego pęk zem. CRP. posiew krwi
nięcia błon płodowych: najczęściej paciorkowce
grupy B [Streptococcus agalacńae) i Escherichia coli, Różnicowanie
■ przy nieprawidłowej kolonizacji dróg rodnych (flo W przypadku noworodków przedwcześnie urodzo
ra bakteryjna lub grzybicza) podczas porodu fizjo nych należy różnicować z ZZO. ale często obie te pa
logicznego. tologie występują jednocześnie
2 0 1
203 / 741
Leczenie Obraz kliniczny
■ Leczenie zaburzeń oddychania w zależności od ■ Znaczne przyspieszenie oddechów’ (tachypnoe)

stopnia ich nasilenia, od tlenoterapii biernej, przez nawet do 1 00 - 120 /min.
nCPAP do wentylacji mechanicznej. ■ Beczkowaty wygląd klatki piersiowej.
■ Antybiotykoterapia celowana w zależności od ■ Tachykardia (nie zawsze)
stwierdzanego patogenu. W przypadku wrodzo
Objawy najczęściej ustępują po 2 4 - 4 8 godz.
nych zapaleń płuc najczęściej stosuje się ampicyli
nę z aminoglikozydem. Leczenie trw a ok. 7 dni.
Antybiotykoterapia w nabytych zapaleniach płuc ■ W gazometrii niewielkiego stopnia hipoksemia
zależy od stwierdzanego patogenu i wyniku anty i nieznaczna hiperkapnia, zwykle bez kwasicy’.
biogramu. ■ W RTG klatki piersiowej nadm ierne rozdęcie
obwodowych obszarów płuc, wzmożony rysunek
Rokowanie
naczyniowy, często płyn w szczelinie między-
W większości przypadków dobre. Poważne w przy
płatowej.
padku jednoczesnego stwierdzenia posocznicy.
Leczenie
Najczęściej wystarczy zastosowanie tlenoterapii bier
nej. ewentualnie nCPAP. W wyjątkowych sytuacjach
7.2.8__________________________________________ występuje konieczność intubacji i prowadzenia w en
tylacji mechanicznej Do m om entu wykluczenia
Przemijający szybki oddech noworodka
obecności zmian zapalnych w płucach powinno się
ang. transient tachypnea of the newborn (T IN )
podawać antybiotyki
Definicja Różnicowanie
Przejściowe zaburzenia oddychania występujące naj Należy różnicować z wrodzonym zapaleniem płuc -
częściej u noworodków urodzonych o czasie lub bli w TTN następuje szybka poprawa kliniczna i radiolo
sko term inu porodu związane z opóźnieniem wchła giczna.
niania płynu płucnego. Rokowanie
Epidemiologia W większości przypadków, przy niepowikłanym
W ystępuje u ok. 0,5% żywo urodzonych noworod przebiegu, jest dobre
ków.
Etiologia I patogeneza 7.3 Ewa Adamska
Opóźnienie wchłaniania płynu płucnego związane UKŁAD KRĄŻENIA
jest z zaburzeniem absorpcji jonów sodu z powierzch
ni pęcherzyków płucnych zależnej od krążących kate- 73.1________________________________________
cholamin i steroidów. Niesprawność kanałów sodo Odrębności układu krążenia
wych doprowadza do pojawienia się nadm iaru płynu w okresie noworodkowym
w śródmiąższu płuc, który uciskając na drogi odde
W okresie okołoporodowym wyróżnia się trzy sche
chowe, powoduje wzrost oporu i zmniejszenie podat
m aty krążenia. U płodu, podczas życia wewnątrzma-
ności płuc. Najczęstsze czynniki ryzyka wystąpienia
cicznego mówi się o krążeniu płodowym. Po urodze
T T N to:
niu u noworodka występuje najpierw krążenie
■ cięcie cesarskie przed rozpoczęciem czynności po przejściowe, a następnie krążenie noworodkowe
rodowej (zmniejszenie wydzielania katecholamin,
brak ucisku klatki piersiowej przy przechodzeniu K rążenie płodowe
płodu przez drogi rodne), Za wymianę gazową w okresie życia wewnątrzma-
■ opóźnienie zaciśnięcia pępowiny po urodzeniu cicznego odpowiada łożysko (ryc. 7.6), które jest
(hiperwolemia) - rzadka przyczyna. układem o niskim oporze przepływu. W ypełnione
2 0 2
204 / 741
r o z d z ia ł / I U kład krążenia
Przewód tętniczy
Aorta
Tętnica płucna lewa

Żyła główna górna
Tętnica płucna prawa Żyła płucna lewa
Żyła płucna prawa Pień płucny
Otwór owalny
Lewe płuco
Prawe płuco
Żyła główna dolna
Wątroba
Przewód żylny
Aorta zstępująca
Żyła pępowinowa
Tętnice pępowinowe
z łożyska
do łożyska
Rycina 7.6. Schemat krążenia płodowego.
płynem płuca płodu charakteryzują się wysokim opo W świetle prawego przedsionka dochodzi do częścio
rem i nie biorą udziału w wymianie gazowej. wego mieszania się krw i utlenowanej z odtlenowaną,
Utlenowanie krwi zachodzi w łożysku, skąd krew jednak dzięki obecności zastawki żyły głównej dolnej
jest transportowana żyłą pępowinową do układu (zastawka Eustachiusza) strum ień krwi lepiej utleno
wrotnego płodu, a dalej przez przewód żylny do żyły wanej (z żyły głównej dolnej) kierowany jest przez
głównej dolnej, gdzie otrzymuje domieszkę krwi od- otwór owalny do lewego przedsionka, dalej do lewej
tlenowanej z żył kończyn dolnych i tułowia, a następ komory i aort}’ wstępującej, zaopatrując tętnice gło
nie uchodzi do prawego przedsionka. Krew odtleno- wy, tętnice wieńcowe i tętnice kończyn górnych.
wana pochodząca z żył kończyn górnych i głowy Krew gorzej utlenowana (z żyły głównej górnej) jest
napływa do prawego przedsionka żyłą główną górną. kierowana do prawego przedsionka i prawej komory
2 0 3
2 0 5 /7 4 1
serca, a stam tąd do pnia płucnego. Większość tej krwi przez naczynia płucne zwiększa się ok. 20-krotnie. Po
trafia następnie przez przewód tętniczy do aorty zstę 24 godzinach życia średnie ciśnienie w tętnicy płuc
pującej. skąd przez tętnice dolnej części ciała (pod- nej może sięgać połowy wartości ciśnienia systemo
brzuszne i pępowinowe) dopływa do łożyska. Część wego. Przepływ krwi do płuc bywa ponad 2 razy
krwi z pnia płucnego przepływa przez płuca, a z nich większy od przepływu systemowego.
przez żyły płucne napływa do lewego przedsionka Rozszerzanie się naczyń łożyska płucnego (mecha
serca. Przepływ przez płuca płodu wynosi 13% połą niczne wypełnianie płuc powietrzem, wzrost ciśnie
czonego rzutu serca w 20. tc., zwiększa się do 25% nia parcjalnego w* pęcherzykach płucnych i naczy
w 30. tc. i ponownie zmniejsza do 21% pod koniec III niach) prowadzi do spadku oporu płucnego.
trymestru. Początkowo bardzo szybkiego, ale ogólnie trwającego
Kierunek przepływu krwi z przedsionka prawego od 2 do 6 tygodni. Rozpoczyna się przebudowa na
do lewego oraz z pnia płucnego do aorty stanowi wy czyń płucnych.
nik różnicy ciśnień w jamach serca i dużych naczy Zaciśnięcie naczyń pępowinowych i odłączenie od
niach. Ciśnienie w prawej części serca i pniu płucnym niskooporow'ego łożyska skutkuje znacznym wzro
przewyższa to w lewej części serca i aorcie. W okresie stem oporu i ciśnienia w krążeniu systemowym. Co
życia płodowego prawa komora serca jest komorą do raz więcej krwi powraca z płuc do lewego przedsion
minującą ka serca, co powoduje przewagę ciśnienia w nim nad
System krążenia płodowego zapewnia preferencję stroną prawą. Zmienia się charakter przecieków,
w dopływie krwi utlenowanej do serca i ośrodkowego z prawo-lewego na lewo-prawy. To z kolei prowadzi do
układu nerwowego. Jest to możliwe m in. dzięki ist zamykania zastawki otworu owalnego znajdującej się
nieniu naturalnych połączeń w postaci otworu owal od strony przedsionka lewego i ustąpienia przecieku
nego i przewodu tętniczego z przeciekami prawo- na tym poziomie. Rozpoczyna się też proces czynno
-lewymi na ich poziomie. ściowego zamykania przewodu tętniczego. Krążenie
Mięsień serca płodu charakteryzuje się odmienną płucne i systemowe ulegają rozdzieleniu. Komora
budową niż człowieka dorosłego Zawiera więcej lewa serca staje się komorą dominującą i komory roz
wody, mniej elem entów kurczliwych i wykazuje od poczynają pracę sekwencyjnie.
rębności w zakresie metabolizmu. Inna jest też budo Zamykanie się naturalnych połączeń w sercu za
wa miozyny, podstawowego białka kurczliwego mio- wsze w pierwszej fazie ma charakter jedynie czynno
cytu. Miozynę budują dwa łańcuchy lekkie i dwa ściowy. Zatem w sytuacjach toczącego się procesu
ciężkie, tworzące u ssaków izoformy a i (3 Alfa cha chorobowego, np. wzrostu oporów w krążeniu płuc
rakteryzuje się wysoką aktywnością ATP. a beta niską. nym. może dojść do ponownego ich otwarcia. Dlatego
U płodu w 30. tc. aż 90% miozyny stanowi forma |3 też sformułowano pojęcie krążenie przejściowe.
Do 3. tż. po urodzeniu form a o. całkowicie zastępuje Na przekroju poprzecznym serca noworodka obie
form ę P komory wydają się kształtu bardziej okrągłego w po
Układ krążenia płodu praktycznie nie ma uner równaniu z sierpowatym zarysem prawej komory
wienia współczulnego, które pojawia się pod koniec u dorosłych. Koniuszek serca jest utw orzony przez
czasu trw ania ciąży i rozwija dopiero w*okresie nowo obie lub tylko prawą komorę. Dopiero od ok. 3. mż.
rodkowym. Konsekwencją tego jest zła tolerancja tworzy go wyłącznie lewa komora.
przeciążenia objętościowego u noworodków urodzo Utrzymywanie się podwyższonego oporu naczyń
nych przedwcześnie i szybko rozwijająca się niewy płucnych stanowi zasadniczy elem ent w patomecha-
dolność krążenia w obecności drożnego przewodu nizmie powstawania przetrwałego nadciśnienia płuc
tętniczego. nego u noworodków.
K r ą ż e n ie p rz e jś c io w e K rą ż e n ie n o w o ro d k o w e
W raz z pierwszym oddechem dziecka po urodzeniu Układ krążenia noworodków charakteryzuje się na
dochodzi do istotnych zmian funkcjonalnych w ukła dal odm ienną budową mięśnia sercowego w porów
dzie krążenia. Niedługo po urodzeniu przepływ krwi naniu z dorosłymi. Ma on mniej elementów kurczli-
204
206 /7 4 1
r o z d z ia ł / I U kład krążenia
Tabela 7.6. Przekształcenie struktur układu

krążenia płodu po urodzeniu
ST RU KT U RA P ŁO D O W A
Żyła pępkowa
PO U R O D Z E N IU
Więzadło obłe wątroby

f Objętość '
V minutowa y
— f Objętość
V wyrzutowa )X( Częstość \
rytmu J
Przewód żylny Więzadło żylne 1

Otwór owalny Dół owalny Obciążenie Obciążenie
Kurczliwość
+ wstępne + następcze
Przewód tętniczy Więzadło tętnicze
Rycina 7.7. Czynniki wpływające na objętość minutową serca.
wych, stąd i mniejsza jest jego zdolność do kurczenia

się, niska rezerwa adrenergiczna i słabsza odpowiedź
Z kolei czynniki wpływające na objętość wyrzutową
na katecholaminy. Miofibryle są krótkie i skręcone,
serca to kurczliwość mięśnia serca, obciążenie wstęp
z dużą ilością mitochondriów. Brak siateczki sarko-
ne (preload) i następcze (afterload).
plazmatycznej. Kurczliwość obniżają dodatkowo sta
Kurczliwość mięśnia serca oznacza zdolność do
ny niedotlenienia, kwasicy metabolicznej czy hipogli-
wytwarzania siły przez mięsień niezależnie od obcią
kemii. W konsekwencji serce noworodka nieznacznie
żenia wstępnego lub następczego. Podstawowymi
tylko zwiększa pojemność wyrzutową w odpowiedzi
białkami kurczliwymi mięśnia serca są aktyna i mio
na wzrost obciążenia wstępnego. Wydolność krąże
zyna. Na kurczliwość mięśnia serca mają wpływ
nia zależy w głównym stopniu od częstości pracy ser
transport jonów wapnia do siateczki sarkoplazma-
ca. Objawy niewydolności prawo- i lewokomorowej
tycznej oraz receptor}' P-adrenergiczne. Mięsień serca
pojawiają się równocześnie.
noworodków ze względu na małą ilość elementów-
Rozpoczyna się proces anatomicznego zamykania
kurczliwych, brak retikulum endoplazmatycznego
przewodu tętniczego (tab. 7.6).
i małą rezerwę adrenergiczna, ma ograniczone zdol
ności do kurczenia się. Leki o działaniu inotropowo
7.3.2___________________________________ dodatnim mają niewielki wpływ na zwiększenie obję
tości wyrzutowej serca noworodków. Z tej samej przy
Niewydolność krążenia z powodów
czyny zwiększenie obciążenia wstępnego (objętościo
innych niż wada serca
wego) nie powoduje wzrostu siły skurczu mięśnia
Definicja i objętości wyrzutowej serca. Zgodnie z prawem Fran-
Niewydolność krążenia jest to kompleks objawów kli ka-Starlinga siła skurczu mięśnia serca zależy od roz
nicznych spowodowany upośledzeniem funkcji ukła ciągnięcia włókien mięśniowych w rozkurczu, zatem
du krążenia. Charakteryzuje się niewystarczającą per- od obciążenia wstępnego. Jednak u noworodków
fuzją do tkanek i narządów. Często, ale nie zaw-sze, krzywa Franka-Starlinga ma spłaszczony przebieg
towarzyszy jej hipotensja Należy jednak podkreślić, że na wielkość obciąże
Etiologia I patogeneza nia wstępnego w phw ają też objętość krążącej krwi
Za utrzym anie prawidłowej perfuzji tkankowej odpo i pojemność łożyska naczyniowego. Zatem w sytu
wiedzialne są (ryc. 7.7): acjach nierzadko spotykanych u noworodków, takich
jak niskie stężenie białka, utrata płynów podczas
■ objętość m inutow a serca,
krwotoku lub odwodnienia i przemieszczenie się pły
■ opór naczyń obwodowych żylnych, tętniczych
nów do III przestrzeni (np po zabiegu chirurgicznym
i włosowatych,
w obrębie jamy brzusznej), obciążenie występne jest
■ prawidłowy przepływ krwi.
zbyt małe Mechanizm kompensacyjny stanowi tu
Objętość m inutow a serca to iloczyn objętości wy przyspieszenie częstości pracy serca. Pośrednio miarą
rzutowej serca (ilość krwi wyrzucanej przez serce obciążenia wstępnego prawej komory serca jest cen
podczas jednego skurczu) oraz częstości jego pracy. tralne ciśnienie żylne
2 0 5
207 /7 4 1
Wielkość obciążenia następczego (ciśnieniowego) (wrzrost ryzyka rozwoju martwiczego zapalenia jelit)
definiuje się jako siłę, z jaką ściana komory jest rozcią czy wątrobowych (uszkodzenie wątroby).
gana przez ciśnienie wewnątrzkomorowe w m om en Przyczyny niewydolności krążenia w okresie no
cie otwierania zastawek półksiężycowatych. Klinicz worodkowym można podzielić wg czasu ich występo
nie obciążenie następcze utożsamia się z oporem wania.
naczyniowym Im większy opór naczyń obwodowych W pierwszych godzinach życia najczęściej niewy
tym większe obciążenie następcze. Zatem aby zwięk dolność krążenia rozwija się wtórnie do niedotlenie
szyć objętość wyrzutową serca, należy zwiększyć ob nia okołoporodowego lub hipowolemii (np. krwawie
ciążenie następcze, co w sytuacji fizjologicznego nie z powodu przetoczenia przezłożyskowego lub
wzrostu oporu naczyń systemowych po urodzeniu płodowo-płodowego, krwawienie do narządów we
jest niezwykle trudne Dlatego największy wpływ na wnętrznych, krwiak podtorebkowy wątroby) oraz
zwiększenie objętości wyrzutowej serca ma zwiększe niektórych wad wTodzonych serca (np całkowity nie
nie częstości jego pracy. prawidłowy spływ żył płucnych) Od pierwszych go
Serce noworodka reaguje kompensacyjnym przy dzin życia można obserwować również hipotensję
spieszeniem rytm u w przypadku zmniejszonego ob u noworodków urodzonych przedwcześnie. W kolej
ciążenia wstępnego, spadku objętości wyrzutowej nych dobach życia przyczynami niewydolności krąże
i minutowej oraz skąpego wypełnienia łożyska naczy nia są przede wszystkim przewodozależne wradv wro
niowego. Szybka częstość pracy serca stanowi więc dzone serca.
w arunek konieczny dla utrzym ania wydolności krą Niezależnie od wieku najczęstszą przyczyną nie
żenia u noworodków. wydolności krążenia w* okresie noworodkowym jest
O statnim czynnikiem wpływającym na prawidło niewydolność oddechowa. Może ona rozwijać się
wą perfuzję tkankową jest adekwatny przepływ krwi, w przebiegu zapalenia płuc, przetrwałego nadciśnie
a zatem prawidłowa objętość krwi, wysycenie jej tle nia płucnego czy wrodzonych wrad układu oddecho
nem oraz zdolność do transportu tlenu i oddawania wego (np przepuklina przeponowa).
go do tkanek. U trudnione oddawanie tlenu do tkanek Innymi przyczynami niewydolności krążenia
(przesunięcie krzywej dysocjacji w lewo) występuje w okresie noworodkowym są infekcje uogólnione,
w hipotci inii, hipukapiii lub obecności hemoglobiny napalenie mięśnia bcicowcgo, kaidiumiopalie, zabu
płodowej. Wszystkie te stany są charakterystyczne dla rzenia rytmu serca oraz zaburzenia metaboliczne
okresu okołoporodowego, zwłaszcza u nowrorodków (hipoglikemia, hipokalcemia) i endokrynologiczne
urodzonych przedwcześnie. (niedoczynność tarczycy).
Przepływ krwi do tkanek lub narządów jest regulo
W s trz ą s
wany przez ich łożysko naczyniowe na zasadzie auto
Uszkodzenie funkcji układu krążenia prowadzące do
regulacji. Oznacza to, że narządy mają zdolność do
niewydolności krążenia jest często u noworodków
utrzym ania przepływu krwi na stałym poziomie nie
wynikiem wstrząsu. W strząs to stan kliniczny o gwał
zależnym od wahań ciśnienia systemowego. Utrata
townym przebiegu i wieloczynnikowej etiologii
tego mechanizm u powoduje, że przepływ krwi staje
W okresie noworodkowym najczęściej występują:
się bierny, zależny od wahań ciśnienia systemowego,
co w konsekwencji prowadzi do epizodów niedotle ■ wstrząs hipowolemiczny - wynika z utraty pły
nienia i niedokrwienia. Chore noworodki z małą uro- nów- w przebiegu krwawienia (np przedwczesne
dzeniową masą ciała mają w znacznym stopniu ogra oddzielenie się łożyska, przetoczenie przezłożysko-
niczoną autoregulację naczyń mózgowych. Epizody we, płodowo-płodowe), strat płynów z przewodu
hipotensji prowadzą u nich do hipoperfuzji naczyń pokarmowego lub przesunięcia płynów do III prze
mózgowych, a w konsekwencji do wzrostu częstości strzeni (płyn w jamie otrzewnej, opłucnej, martwi
występowania krwawień wewnątrzczaszkowych cze zapalenie jelit),
w następnej fazie reperfuzji Hipotensja powoduje ■ wstrząs kardiogenny - najczęściej stanowi następ
również upośledzenie przepływu krwi w innych na stwo dysfunkcji mięśnia sercowego, występuje
rządach, np. w naczyniach nerkowwch, trzewnych u noworodków donoszonych urodzonych w za-
206
208 / 741
rozdział / IU k ł a d k r ą ż e n ia
martwicy oraz u noworodków urodzonych przed Epizody hipotensji występują u ponad 30% nowo
wcześnie w okresie krążenia przejściowego. rodków z małą urodzeniową masą ciała, szczególnie
■ wstrząs dystrybucyjny - powstaje wskutek zabu w pierwszych 48 godzinach życia
rzenia regulacji napięcia ścian naczyń krwiono Najczęstsze przyczyny hipotensji u noworodków:
śnych u noworodków we wstrząsie septycznym
■ wiek płodowy (wraz z obniżeniem wieku płodowe
oraz u noworodków urodzonych przedwcześnie
go wzrasta ryzyko hipotensji),
podczas krążenia przejściowego
■ brak steroidoterapii prenatalnej.
Obraz kliniczny ■ przetrwały przewód tętniczy,
■ hipowolemia,
■ Tachypnoe, wysiłek oddechowy.
■ wentylacja mechaniczna,
■ Tachykardia, bradykardia
■ odma opłucnowa,
■ Obniżone ciśnienie tętnicze krwi (hipotensja).
■ posocznica,
■ Zaburzenia perfuzji obwodowej: skóra blada, mar-
■ niedotlenienie okołoporodowe.
murkow-ata.
■ przejściowa niewydolność kory nadnerczy u nowo
■ Cechy „pustego łożyska naczyniowego": słabo wy
rodków urodzonych przedwcześnie.
czuwalne tętno na tętnicach obwodowych, wydłu
żony czas powrotu włośniczkowego powyżej 5 s. Najczęstsze przyczyny hipowolemii u noworod
■ Powiększenie wątroby. ków:
■ Oliguria lubanuria
■ krwawienie płodowo-matczyne,
■ krwawienie płodowo-łożyskowe.
H ipotensja
■ krwawienie do narządów,
Ciśnienie krwi zależy od prawidłowego jej przepływu
■ krwawienie do jamy brzusznej u noworodków
i oporu naczyń na poziomie tętniczek (im wyższy
z problemami chirurgicznymi.
opór naczyniowy, tym większe ciśnienie tętnicze, ale
mniejszy przepływ krwi). U noworodków na wartość Noworodki prezentują klasyczne cechy niewydol
ciśnienia tętniczego ma także wpływ wiele innych ności krążenia:
czynników, m in. wiek płodowy i postnatalny, wiek
■ bladość skóry,
matki, rodzaj porodu czy prenatalna podaż stero
■ tachykardia,
idów. Dlatego też określenie zakresu norm prawidło
■ hipotensja,
wego ciśnienia tętniczego u noworodków, szczególnie
■ cechy małego wypełnienia komór serca w badaniu
urodzonych przedwcześnie, jest bardzo tru d n e Brak
echokardiograficznym
również wystarczającej wiedzy o fizjologicznych za
kresach ciśnienia tętniczego niezbędnych do utrzy Noworodki z ciężkim niedotlenieniem okołoporo
mania adekwatnej perfuzji narządowej. dowym bardzo wcześnie rozwijają niewydolność krą
Obecnie najczęściej stosuje się następującą defini żenia. Przyczyną jest prawdopodobnie dysfunkcja
cję prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi u nowo mięśnia komór w następstwie niedotlenienia oraz
rodków. W 1. dż. jest to wartość średniego ciśnienia utrata napięcia naczyniowego.
tętniczego krwi równa odpowiedniemu wiekowi cią Hipotensji może towarzyszyć niski przepływ sys
żowemu wr tygodniach życia lub od niego większa. temowy krwi. Jest on wynikiem adaptacji krążenia
Zatem u noworodka urodzonego w 28. tc. średnie ciś przejściowego i niedojrzałego mięśnia sercowego do
nienie tętnicze powinno wynosić 28 m m H g lub wię nagłego wzrostu oporu naczyń obwodowych po uro
cej. Noworodki donoszone w porównaniu z urodzo dzeniu Dodatkowy wpływ ma obecność fizjologicz
nymi przedwcześnie mają wyższe średnie ciśnienie nego przecieku na poziomie przewodu tętniczego.
krwi po urodzeniu iw 1. tż. W kolejnych dobach ży W raz ze spadkiem przepływu krwi następuje hipo-
cia postnatalnego średnie ciśnienie tętnicze wzrasta perfuzja narządowa, po której zachodzi faza reper-
niezależnie od wieku ciążowego noworodka przy uro fuzji Dlatego też niski przepływ systemowy krwi
dzeniu. koreluje ze wzrostem ryzyka występowania krwa
2 0 7
209 / 741
wień wewnątrzczaszkowych, co jest szczególnie nie U noworodków z zaburzeniami jonowymi czy za
bezpieczne dla noworodków urodzonych przed burzeniami rytm u serca pomocne może być podłą
wcześnie. czenie monitora EKG. Służy on do oceny zaburzeń
rytm u serca, kształtu załamków T i zespołów QRS
H ipotensja oporna na leczenie standardow e Typowo wykorzystuje się trzy elektrody naklejane na
Patofizjologia tego rodzaju hipotensji nie do końca zo klatkę piersiówką.
stała wytłumaczona. Dotyczy przede wszystkim no Pomiar ciśnienia tętniczego jest najczęściej stoso
worodków urodzonych przedwcześnie. Przypuszczal wany w neonatologii w celu oceny perfuzji narządo
nie jest związana zarówno z rozregulowaniem wej, a najważniejszy jej param etr to średnie ciśnienie
i wyczerpaniem receptorów adrenergicznych u nowo tętnicze (ciśnienie rozkurczowe + tyj różnicy między
rodków leczonych katecholaminami, jak również ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym). Złoty
z niedojrzałością osi przysadka-podwzgórze standard w neonatologii stanowi ocena średniego ci
Synteza kortyzolu prawdopodobnie rozpoczyna śnienia tętniczego metodą inwazyjną (bezpośrednią),
się dopiero ok. 30. tc. Poród przedwczesny (przed 30. tzn. za pomocą kaniuli wprowadzonej do tętnicy (tęt
tc.) wiąże się zatem z ryzykiem niedoboru kortyzolu. nica pępowinowa lub obwodowa, np. promieniowa,
Ta niedojrzałość osi przysadka-podwzgórze jest piszczelowa tylna). W przypadku braku takiej możli
przejściowa i najczęściej ulega normalizacji w ciągu wości najlepszą m etodą nieinwazyjną jest oscylome-
pierwszych 14 dni życia. tria. Czujnik wykrywa oscylacje wywołane przepły
Głównym objawem tego rodzaju niewydolności wem krwi w tętnicy uciśniętej przez mankiet
krążenia u noworodków urodzonych przedwcześnie Wiarygodność pom iaru zależy od szerokości mankie
jest uporczywa hipotensja. która nie reaguje na wypeł tu. Zbyt wąski powoduje za wysoki odczyt wartości
nianie łożyska naczyniowego i katecholaminy. a jedy ciśnienia, a za szeroki zaniża jego wartość. Prawidło
nym lekiem jest hydrokortyzon. Jego działanie pole wy stosunek szerokości mankietu do szerokości ra
ga m in. na stymulowaniu wzrostu syntezy nowych mienia powinien wynosić 0 ,4 5 -0 ,5 5 . W tedy war
protein potrzebnych do budowy receptorów adrener tość ciśnienia jest najbardziej zbliżona do wartości
gicznych oraz na hamowaniu enzymu ważnego dla pomiaru inwazyjnego.
szlaku syntezy katecholamin endogennych. Czas powrotu włośniczkowego szacuje się na pod
stawie ucisku skór\- na czole lub w górnej części klatki
M onitorow anie i diagnostyka piersiowej. Jego miarę stanowi czas upływający od
niewydolności krążenia zwolnienia ucisku do prawidłowego zabarwienia skó
Noworodek prezentujący niepokojące objawy klinicz ry. Na podstawie dotychczasowych badań oceniono,
ne powinien być stale monitorowany. Najbardziej że dobrym markerem zbyt małej perfuzji obwodowej
rozpowszechnionym aparatem monitorującym jest krwi jest czas powrotu włośniczkowego > 5 s.
pulsoksymetr, który pozwala na ocenę wysycenia O prawidłowej perfuzji narządowej świadczy rów
krwi tlenem (oxygen saturation of peripheral blood, nież ilość wydalanego moczu, oceniana w ml/godzi-
SpO?). Odbiera on sygnał pulsującej krwi tętniczej nę. Za prawidłową wartość diurezy u noworodków
z czujnika zakładanego na rękę lub stopę noworodka. uznaje się > 1,5 ml/kg mc./godzinę Diureza może
Prawidłowe wartości SpO? u noworodków urodzo być obniżona jeszcze zanim dojdzie do spadku ciśnie
nych przedwcześnie powinny wynosić od 87 do 95%, nia tętniczego (faza kompensacyjna niewydolności
a u donoszonych > 90%. U dzieci we wstrząsie należy krążenia). Należy jednak pamiętać, żeu noworodków
utrzym ywać saturację powyżej górnej granicy normy. fizjologicznie mocz może pojawić się dopiero pod ko
Pulsoksymetr pozwala również na ciągłą ocenę czę niec 1 . dż.
stości pracy serca (tachykardia lubbradykardia). Metody diagnostyczne
Dobrą metodą ciągłej oceny wydolności oddecho U noworodków z niewydolnością krążenia zawsze na
wej jest przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego leży wykonać zdjęcie radiologiczne płuc, w celu wy
C O 2 (transcutaneous carbon dioxide tension, kluczenia odmy opłucnowej (bradykardia. spadek ciś
tcPCOz). nienia tętniczego). Badaniem echokardiograficznym
2 0 8
2 1 0 / 7 4 1
rozdział / IU k ł a d k r ą ż e n ia
należy ocenić anatomiczne struktur}- serca (diagno zwiększać ryzyko infekcji Dlatego obecnie zaleca sie
styka w kierunku wad wrodzonych serca), kierunek stosowanie soli fizjologicznej w wypełnianiu łożyska
przecieków przez połączenia fizjologiczne (ocena naczyniowego. Zalecana dawka to 1 0 -2 0 ml/kg mc.
nadciśnienia płucnego) oraz stopień wypełnienia jam przez 2 0 - 3 0 min. Brak normalizacji ciśnienia tętni
serca. Pomiar przepływu systemowego krwi w funk czego po jednorazowej dawce soli fizjologicznej jest
cjonalnym badaniu echokardiograficznym uważany wskazaniem do włączenia katecholamin.
jest za najlepszy marker oceny perfuzji obwodowej Roztwór 5% album in można stosować u noworod
krwi. ków z hipowolemią w tórną do utraty białka (np po
U noworodków niewydolnych krążeniowo wskaza operacjach w obrębię jamy brzusznej).
na jest ocena równowagi kwasowo-zasadowej i glike- U noworodków z utratą krwi wskazane jest przeto
mii. Badania dotyczące kwasu mlekowego są nielicz czenie preparatów filtrowanych (np. KKCz) i napro
ne i sugerują, że jego stężenie odzwierciedla perfuzje mieniowanych krwinek czerwonych.
krwi w ciągu ostatnich 12 godzin, a nie w czasie gdy
2 Farmakoterapia
pomiar ten jest wykonywany. Kwas mlekowy wyko
Katecholaminy
rzystuje sie głównie w m onitorow aniu niewydolności
Leki o działaniu sympatykomimetycznym o krótkim
krążenia. Stałe utrzymywanie sie jego wartości
czasie półtrwania w surowicy. Wiążą sie z receptora
> 5 mmol/1 koreluje ze zwiększonym ryzykiem zgonu
mi adrenergicznymi a. i P w błonie komórkowej, co
u noworodków.
pozwala na aktywacje cyklazy adenylanowej. Docho
Leczenle
dzi do wzrostu aktywności cAMP w komórce, zwięk
Celem terapii niewydolności krążenia u noworod
sza sie transport jonów Ca do jej wnętrza i wzrasta siła
ków jest zapewnienie prawidłowej perfuzji narządo
skurczu mięśnia sercowego (tab. 7.7).
wej, szczególnie mózgowego przepływu krwi. Podsta
wę stanowi ustalenie przyczyny tego stanu D opam ina jest prekursorem noradrenaliny działa
Ogólne zasady leczenia niewydolności krążenia jącym poprzez receptor}- adrenergiczne a i P oraz do-
u noworodków: paminergiczne. W śród objawów niepożądanych leku
■ leczenie przyczynowe - antybiotykoterapia. od-

barczenie odmy opłucnowej, zamkniecie prze
trwałego przewodu tętniczego.
■ leczenie dodatkowe - zabezpieczenie przed utratą Tabela 7.7. Leki krążeniowe stosowane u noworod
ciepła, utrzym anie wydolności układu oddecho ków
wego, wyrównanie zaburzeń gazometrycznych i jo
DAWKA
nowych, LEK (pg/kg/min) MECHANIZM DZIAŁANIA
■ leczenie farmakologiczne - wypełnienie łożyska
Dopamina 1-5 T diurezy, T kurczliwości
naczyniowego, katecholaminy.
6-10 t HR, t kurczliwości, T BP
1 W ypełnienie łożyska naczyniowego
11-20 T HR, T kurczliwości, T BP, T SVR
W prawdzie udowodniono brak korelacji miedzy wy
pełnieniem łożyska naczyniowego a wzrostem objęto Dobutamina 1-20 t HR, t kurczliwości, | SVR
ści wyrzutowej serca i ciśnienia tętniczego, jednak Adrenalina 0,05-1 t HR, T kurczliwości, T SVR, T BP
większość ośrodków stosuje wypełnienie łożyska na
Izoprenalina 0,05-1 T HR, T kurczliwości, | SVR, 1 PVR
czyniowego jako terapie wstępną przed włączeniem
katecholamin. Płyny wypełniające łożysko naczynio Dopeksamina 2 T HR, t BR T diurezy
we dzielą sie na koloidy (albuminy) i krystaloidy (sól Milrinon nasycająca 0,75, T kurczliwości, j SVR, l PYR
fizjologiczna). Koloidy w porównaniu z krystaloida- podtrzymująca 0,2
mi mają działanie onkotyczne. powodują retencje pły
HR (heart ratę) częstość pracy serca, BP (blood pressure) ciśnienie tętnicze
nów i dłużej pozostają w przestrzeni wewnątrznaczy krwi, SVR (systemie vascular resistance) naczyniowy opór systemowy, PVR
niowej Ponadto są one produktam i krwi i mogą (pulmonary vascular resistance) naczyniowy opór płucny
209
2 1 1 / 7 4 1
należy wymienić lokalną martwicę po wynaczynie- śnie z hipotensją i zmniejszonym przepływem syste
niu (lek powinien być podawany do wkłucia central mowym krwi w pierwszych dobach życia.
nego). zaburzenia rytm u serca, zaburzenia m etabo
Steroidy
liczne (hiponatremia, hipofosfatemia. kwasica
Stosowane są w leczeniu hipotensji opornej na lecze
metaboliczna) i zaburzenia endokrynologiczne
nie standardowe. Zalecanym lekiem jest hydrokorty-
(przejściowe hamowanie wydzielania prolaktyny,
zon (1 mg^kg mc. co 8 godzin). Terapia hydrokortyzo-
TSH, horm onu wzrostu). Dopamina jest zalecana
nem powoduje znaczący wzrost ciśnienia tętniczego
w leczeniu niewydolności krążenia przebiegającej
w ciągu 2 godzin od podaży leku, co pozwala na stop
z hipotensją. Maksymalną dawkę rekomendowaną
niowe odstawienie katecholamin.
stanowi 2 0 |ig/kg mc./min.
D obutam ina to selektywna katecholamina działa 7.3.3_________________________________________
jąca poprzez receptory (31 i a. Można ją podawać do
Przetrwały przewód tętniczy
wkłucia obwodowego Dobutam ina w dawce powy
u noworodków urodzonych
żej 5 (Jg/kg m c./min pozwala na obniżenie oporu ob
przedwcześnie
wodowego naczyń, poprawia krążenie wieńcowe
łac. ducrus arteriosus persistens
i transport tlenu do mięśnia sercowego, a także zwięk
ang. patent ductus arteriosus (PDA)
sza jego kurczliwość. Obecnie zalecana jest w lecze
niu noworodków- z niewydolnością krążenia i z dys Definicja
funkcją mięśnia sercowego oraz z podwyższonym Przewód tętniczy jest naczyniem łączącym pień tętni
oporem naczyń obwodowych, a także w leczeniu no cy płucnej z aortą zastępującą (ryc. 7.8). Utrzymywa
worodków urodzonych przedwcześnie z hipotensją nie się jego drożności po urodzeniu określa się mia
w 1. dż. Nie powinno się przekraczać dawki 20 .Ugdcg nem przetrwałego przewodu tętniczego.
mc./min. Epidemiologia
Adrenalina i noradrenalina działają poprzez sty PDA stanowi ok. 10% wszystkich wrodzonych wad
mulację u. i p receptorów. Adrenalina w dawce powy serca u noworodków^ urodzonych o czasie. Funkcjo
żej 0,1 pg/kg m c./min powoduje znaczny skurcz na nalne zamknięcie przewodu tętniczego obserwuje się
czyń obwodowych, w mniejszym stopniu wpływa na u 20 % noworodków^ donoszonych w 1 . dż., u 82%
zwiększenie oporu naczyń łożyska płucnego. Wska w 2. dż., 96% w 3. dż. i prawie u 100% w 4. dż.
zaniem do zastosowania tych leków jest utrzymująca Częstość występowania PDA jest odwrotnie pro
się hipotensją pomimo stosowania dopam iny w daw porcjonalna do wieku płodowego i urodzeniowrej
ce 20 pg/kg mc./min w monoterapii i/lub w skojarze masy ciała. Im wcześniejszy poród przedwczesny,
niu z dobutamina. W trakcie leczenia należy zwrócić tym większe ryzyko jego wystąpienia. Stwierdza sieją
uwagę na objawy niepożądane w postaci narastania u ok. 35% noworodków urodzonych przedwcześnie
kwasicy mleczanowej i tachykardii z bardzo małą urodzeniowrą masą ciała. Badania wie-
Izoprenalina to syntetyczna amina katecholowa loośrodkowe EPICure określiły częstość występowa
działająca jedynie poprzez receptor}- p. Stosuje się ją nia PDA u noworodków^ urodzonych < 26. tc. na 65%.
u noworodków w leczeniu bloku przedsionkowo-ko- Na podstawie badań echokardiograficznych oce
morowego. niono czas funkcjonalnego zamykania przewodu tęt
Dopeksam ina jest syntetyczną katecholaminą niczego również u noworodków urodzonych przed
działającą przez receptor}' p. Zwiększa przepływ krwi wcześnie. Stwierdzono, że unoworodków urodzonych
przez naczynia trzewne, dlatego stosuje sieją u nowo < 30. tc. bez cech ZZO, podobnie jak u noworodków
rodków z martwiczym zapaleniem jelit. donoszonych, przewód tętniczy zamyka się do 4. dż.,
Luzitropy (m ilrinon) to leki z grupy inhibitorów a u dzieci leczonych z powodu ZZO pozostaje on
fosfodiesterazy. Wykazują synergizm z innymi kate- drożny w 65% przypadków. Zatem dodatkowym
cholaminami. Stosowane są u noworodków^ po lecze czynnikiem zwiększonego ryzyka obecności drożne
niu kardiochirurgicznym Podejmuje się też próby go przewodu tętniczego u noworodków urodzonych
podawania ich noworodkom urodzonym przedwcze przedwcześnie jest zespół zaburzeń oddychania. Inne
210
2 1 2 / 7 4 1
r o z d z ia ł 7 | U kład krążenia
I I krew bogata w tlen

1 I krew uboga w tlen
■ krew mieszana
AO = aorta
PA = pień płucny
LA = lewy przedsionek
RA = prawy przedsionek
LV = lewa komora
RV = prawa komora
Rycina 7.8. Schemat serca z przetrwałym przewodem tętniczym.
czynniki to zbyt duża podaż płynów w pierwszych ■ tlen - wysokie stężenie tlenu we krwi sprzyja za
dobach życia oraz infekcja uogólniona. mykaniu przewodu tętniczego,
Na zmniejszenie częstości występowania PDA ■ wewnętrzne napięcie ściany przewodu - u nowo
istotny wpływ ma wzrost podaży prenatalnej stero rodków urodzonych przedwcześnie jest niewielkie
idów. w związku z przewagą izoformy P miozyny o znacz
Etiologia I patogeneza nie mniejszej zdolności do skurczu.
Przewód tętniczy to naczynie łączące pień tętnicy
Do czynników o działaniu rozszerzającym należą:
płucnej z aortą zstępującą. W życiu płodowym zapew
nia fizjologiczny przeciek prawo-lewy. Drożność pre ■ prostaglandyny - syntetyzowane po urodzeniu
natalnie zawdzięcza prostaglandynom produkowa bezpośrednio w przewodzie tętniczym,
nym w swojej ścianie, w łożysku i w naczyniach ■ tlenek azotu - produkow-any przez komórki śród-
pępowinowych. Po urodzeniu zmiany oporu naczynio błonka naczyń oraz w ostatnim trym estrze ciąży
wego w krążeniu płucnym i systemowym, wzrost utle- przez sam przewód, w^tedy też jego synteza znacz
nowania krwi oraz przesunięcie równowagi między nie wzrasta; brak skuteczności leczenia przetrwałe
czynnikami rozszerzającymi i zwężającymi w kierun go przewodu tętniczego inhibitorami prostaglan-
ku tych ostatnich powodują przebudowę jego ściany. dyn u najbardziej niedojrzałych noworodków
Budowa ściany przewodu tętniczego różni się zde może wskazywać na to, że właśnie tlenek azotu
cydowanie od budowy aorty i innych dużych naczyń odgrywa kluczową rolę w utrzym aniu jego droż
tętniczych. Składa się ona z błony wewnętrznej, środ ności.
kowej warstwy mięśniowej i zewnętrznej blaszki ela
W zamykaniu przewodu można wyróżnić dwie
stycznej W warstwie mięśniowej przeważają włókna
fazy:
gładkie układające się spiralnie w-okół światła prze
wodu. ■ faza funkcjonalna - trwa kilkanaście godzin po
Najważniejsze czynniki zwężające, wpływające na urodzeniu i jest niezbędna do rozpoczęcia przebu
skurcz i zamknięcie przewodu to: dowy anatomicznej przewodu, dochodzi w niej do
211
2 1 3 / 7 4 1
zwężenia światła naczynia i pogrubienia jego ścia zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień wewnątrz-
ny, co prowadzi do powstania w warstwie środko czaszkowych, niedotlenienia mózgu, martwiczego
wej strefy niedotlenienia, istnienie tej stref}- jest zapalenia jelit i niewydolności nerek. Najbardziej ne
niezwykle ważne dla trwałej, anatomicznej prze gatywny wpływ przewodu tętniczego na wydolność
budowy przewodu, ponieważ hamuje ona lokalną układu krążenia występuje w pierwszych dobach ży
syntezę prostaglandyn i tlenku azotu, indukuje cia i przedstawia się jako uporczywa hipotensja
apoptozę komórek i produkuje śródbłonkowy Metody diagnostyczne
czynnik wzrostu stymulujący proliferację komó Najważniejsze znaczenie ma badanie echokardiogra
rek śródblonka, ficzne serca. Objawy echokardiograficzne PDA wy
■ faza anatomiczna - trw a kilka do kilkudziesięciu przedzają pojawienie się objawów klinicznych o co
dni, rozpoczyna się od oddzielania błony we najmniej 2 dni. W tym czasie określa się przewód tęt
wnętrznej od warstwy mięśniowej i gromadzenia niczy jako asymptomatyczny. W skaźniki echokardio
kwasu hialuronowego, powstają śluzowe torbiele graficzne znamiennego hemodynamicznie przewo
i guzki, powiększa się warstwa podśródbłonkowa du tętniczego:
z jednoczasowym zanikaniem warstwy mięśnio
■ średnica przewodu > 1,5 mm,
wej, co prowadzi do trwałego zamknięcia światła
■ pulsacyjny, nierestrykcyjny przepływ przez prze
naczynia.
wód,
Obraz kliniczny ■ średnica lewego przedsionka/średnica aorty (LA/
Klasyczne kliniczne objawy PDA w postaci tętnienia /Ao) w granicach 1 ,5 -2 : 1.
okolicy przedsercowêj, szmeru skurczowo-rozkurczo-
wego, chybkiego tętna i braku możliwości odłączenia W diagnostyce PDA od kilku lat wykorzystuje się
od respiratora, pojawiają się dopiero po kilku dniach również metody biochemiczne - oznaczanie we krwi
po urodzeniu, najczęściej stwierdza się je po 4. dż. stężenia troponiny i natriuretycznego peptydu B.
W ynika to z podwyższonego oporu naczyń płucnych Leczenie
po urodzeniu i ograniczania przecieku przez prze 1 Wentylacyjne
wód tętniczy. W kolejnych dobach życia, wraz z obni Wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem
żaniem oporu naczyń płucnych, zwiększa się prze końcowo-wydechowym sprzyja zmniejszeniu prze
pływ krwi przez przewód, co prowadzi do pojawienia pływu krwi przez przewód tętniczy i redystrybucji
się objawów klinicznych znamiennego hemodyna płynu z płuc.
micznie przetrwałego przewodu tętniczego.
2 Płynowe
Patofizjologia
Korzystna wydaje się restrykcja płynowa.
Przeciek lewo-prawy przez przewód tętniczy u nowo
rodków urodzonych przedwcześnie wywołuje szereg 3 Ligacja chirurgiczna
konsekwencji klinicznych wynikających ze zwiększo Trwale eliminuje problem przetrwałego przewrodu
nego przepływu krwi do płuc oraz zmniejszonego tętniczego. Niektóre ośrodki preferują podwiązanie
przepływu krwi w krążeniu systemowym. chirurgiczne przewodu tętniczego jako leczenie z wy
Najbardziej niebezpiecznym objawem hiperperfu- boru z pominięciem drogi farmakologicznej. Dotyczy
zji płucnej jest krwotok z płuc. W kolejnych dobach to najczęściej oddziałów^ dysponujących zapleczem
życia PDA prowadzi do zmian w mechanice płuc, chirurgicznym, w których zabieg przeprowadza się
głównie do obniżenia podatności płuc, zaburzeń bez konieczności transportu noworodka. Powikłania
oksygenacji i konieczności zwiększania parametrów chirurgicznego podwiązania przewodu stanowią
wentylacji. W konsekwencji zwiększa się ryzyko roz odma opłucnowa, chylothorax, uszkodzenie nerwu
woju dysplazji oskrzelowo-płucnej. krtaniowego, infekcje oraztzw. zespół sercowy, w któ
Przeciwnie do hiperperfuzji płucnej w krążeniu rym dominującymi objawami są obrzęk płuc, hipo
systemowym przeciek lewo-prawy przez przewód od tensja i konieczność stosowania leków wspomagają
powiedzialny jest za „podkradanie '1krwi z aorty. Pro cych funkcję układu krążenia. Na podstawie obecnej
wadzi to do rozwoju kwasicy metabolicznej oraz wiedzy brak jest danych preferujących podwiązanie
212
2 1 4 / 7 4 1
r o z d z ia ł / I U kład nerwowy
chirurgiczne przewodu tętniczego jako metodę lecze ponadto skrócenie czasu trwania wentylacji mecha
nia z wyboru. Większość ośrodków rezerwuje ligację nicznej. zmniejszenie częstości występowania dyspla-
przewodu tętniczego dla noworodków po nieskutecz zji oskrzelowo-płucnej i spadek ryzyka rozwoju mar
nym leczeniu farmakologicznym twiczego zapalenia jelit.
Indometacyna stosowana w podaży późnej nie ma
4 Leczenie farmakologiczne
istotnego wpływu na ryzyko wystąpienia powikłań.
Najczęściej stosowane schematy leczenia
Ibuprofen jest również lekiem z grupy inhibitorów 7
■ leczenie profilaktyczne w 1. dż. (najczęściej 8 .-24. cyklooksygenazy, który hamuje produkcję prosta
godz. życia), glandyn. Skuteczność obu leków w zamykaniu PDA
■ leczenie wczesne w okresie bezobjawowego prze jest porównywalna. Ibuprofen podaje się najczęściej
wodu tętniczego (2 .-3 . dż.), wg schematu 1 0 - 5 - 5 mg/kg mc. w odstępach 24-go-
■ leczenie późne objawowego PDA, po pojawieniu dzinnych. Stosowany jest w podaży profilaktycznej
się objawów klinicznych (7 .-1 0 . dż.) i wczesnej.
Badania porównujące działanie obu leków podkre
Indometacyna to nie selektywny inhibitor cyklo-
ślają, że ibuprofen nie powoduje przypisywanego in-
oksygenazy hamujący syntezę prostaglandyn, a jed
dometacynie zmniejszenia przepływu krwi w po
nocześnie pierwszy lek stosowany w leczeniu far
szczególnych narządach oraz zmniejszenia diurezy.
makologicznym PDA u noworodków urodzonych
W podaży profilaktycznej może mieć wpływ na ryzy
przedwcześnie. Skuteczność leczenia tą substancją
ko rozwoju nadciśnienia płucnego, natomiast wcze
została oceniona na prawie 90%. Czynniki wpływają
sne jego stosowanie istotnie statystycznie zwiększa
ce na efektywność leczenia to wiek płodowy nowo
częstość występowania dysplazji oskrzelow7o-płucnej.
rodka (im mniejszy, tym mniejsza skuteczność leku)
W porównaniu z indometacyną, ibuprofen zmniej
i wiek postnatalny, w którym rozpoczyna się leczenie
sza lyzyko wstąpienia oligurii, ale nie ma wpływu na
(im później rozpoczynane leczenie, tym mniejszy
częstość występowania krwawień wewnątrzczaszko
czas półtrwania leku w surowicy, a zwiększa się jego
wych.
klirens, a więc skuteczność leczenia mniejsza).
Indometacyna czy ibuprofen? Indometacyma jest
Najczęściej stosuje się dawkę 0,2 mg/kg mc. (zakres
rekomendowana w podaży profilaktycznej, szczegól
od 0,1 do 0,4 mg/kg mc.) 3-krotnie w odstępach 12
nie w ośrodkach o dużej częstości występowania
lub 24 godzin. Nie wykazano korzyści przedłużonego
krwawień wewnątrzczaszkowych. Natomiast ibupro
leczenia indometacyną.
fen to lek z wyboru w leczeniu wczesnym ze względu
Główne objawy niepożądane stosowania indome-
na zmniejszenie ryzy:ka rozwoju martwiczego zapale
tacyny to oliguria, małopłytkowość, krwawienie
nia jelit.
z układu pokarmowego, perforacja przewodu pokar
PDA u starszych dzieci opisano w rozdz. 10 „Cho
mowego (zwłaszcza przy jednoczasowym stosowaniu
roby układu krążenia".
hydrokoryzonu) oraz przejściowe zmniejszenie prze
pływu krwi w naczymiach mózgowych, trzewnych
7.4 ____________________ Ewa HeluAch
i nerkowych. Podawanie dopaminyr lub furosemidu
w zapobieganiu przejściowej niewydolności nerek UKŁAD N ER W Ó W
w trakcie leczenia indometacyną nie przyniosło spo 7.4.1___________________________________
dziewanych efektów.
Rozwój ośrodkowego układu nerwowego
Indometacyna stosowana profilaktycznie istotnie
statystycznie zmniejsza konieczność ligacji przewodu Podstawowa sieć naczym mózgu, utworzona z tętnic
tętniczego, a także częstość występowania krwawień szyjnych wewnętrznych i odgałęzień tętnic mózgo
wewnątrzczaszkowych III i IV stopnia oraz leukoma- wych przedniej, środkowej i tylnej, jest obecna wr 7.
lacji okołokomorowej Protekcyjne działanie indome- tyg. wieku postkoncepcyjnego Dalszemu rozwojowi
tacyny na ośrodkowy układ nerwowy wynika m in. ośrodkowego układu nerwowego, wzrostowi i rozwo
z przyspieszenia przez nią dojrzewania naczyń macie jowi półkul mózgowych towarzyszy proces rozgałę
rzy7okołokomorowej. Wczesna podaż leku powoduje ziania się naczvń.
2 1 3
2 1 5 / 7 4 1
Strukturą istniejącą przejściowo w rozwijającym głych (zaburzenia rozwoju ruchowego). Jak wynika
się mózgu jest substancja macierzysta {germinal ma- z danych krajów Unii Europejskiej, publikowanych
tń x), która stanowi skupisko komórek progenitoro- w EuroNeoNet, częstość krwawień III i IV stopnia
wych, prekursorów komórek neuronalnych. Znajduje u noworodków urodzonych przed ukończeniem 32.
się pod dolnym sklepieniem komór bocznych mózgu, tyg. życia płodowego waha się w granicach od 2 do
ponad jądrem ogoniastym i w sąsiedztwie wzgórza. 25%, przeciętnie wynosi 10 %.
Zaopatruje ją obficie sieć kapilar o wiotkich ścianach, Ryzyko wystąpienia krwawień okołokomorowych
które łatwo mogą ulec przerwaniu i stać się źródłem i dokomorowych jest największe w ciągu pierwszych
krwawienia. W miarę dojrzewania mózgu struktura 3 dni życia. W tym czasie dokonuje się 90% wszyst
ta, początkowo bardzo aktywna metabolicznie, ulega kich wylewów. Jest to okres, w którym stabilizacja
zanikowi (do 30. tyg. wieku postkoncepcyjnego). oddechowo-krążeniowa napotyka na największe
Znika więc potencjalne źródło krwawienia u nowo trudności W 20-40% przypadków, najczęściej pod
rodków urodzonych przedwcześnie. koniec 1 . tż., dochodzi do rozszerzenia pierwotnego
Bardzo ważnym okresem w rozwoju mózgu jest zasięgu krwawienia.
migracja neuronów z warstwy macierzystej do po Etiologia I patogeneza
szczególnych warstw kory, zachodząca między 1 2 . Patogeneza PVH/TVH została dokładnie poznana -
a 24. tyg. życia płodowego. Aktualne hipotezy neuro- źródłem krwawienia jest macierzysta strefa rozrodcza
biologii rozwojowej głoszą, że neurony znajdują drogę (ryc. 7.9).
z substancji macierzystej do kory za pomocą wyspe Klasyfikacja nasilenia i rozległości krwawienia:
cjalizowanych komórek glejowych i poruszają się po
■ Krwawienia I stopnia ograniczają się do strefy ma
różnych trajektoriach. Po drodze są zaopatrywane
cierzystej. Lokalizują się podwyściółkowo, pod dol
w glikogen przez skupiska włókien glejowych. Znajo
nym sklepieniem komór bocznych.
mość czynników genetycznych i środowiskowych
■ Krwawienia II stopnia przebijają się do światła ko
kontrolujących migrację pomaga w zrozum ieniu roz
mór, ale nie są rozległe i w ich następstwie nie do
woju mózgu.
chodzi do utrwalonego, znacznego poszerzenia
7.4.2____________________________________________ komór. Najczęściej mają łagodny charakter i nie
powodują istotnych odległych następstw.
Krwawienia okołokomorowe
■ Krwawienia III stopnia wiążą się z powstaniem
i dokomorowe, krwawienia
skrzeplin szczelnie wypełniających i rozpychają
śródmiąższowe
cych światło komór bocznych. Fragmenty skrze-
ang. perwentricular hemorrhage (PVH). intraventricular
hemorrhage (IYH). intraparenchymal hemorrhage (PHI)
Definicja
Patologia występująca u noworodków urodzonych
przedwcześnie wynikająca z niedojrzałości struktur
rozwijającego się mózgu i zaburzeń krążenia krwi
w jego obrębie. Częstość występowania krwawień jest
odwTotnie proporcjonalna do wieku płodowego.
Epidemiologia
Częstość występowania IVH w populacji noworod-
ków urodzonych przedwcześnie jest określana różnie
i zależy od rodzaju badanej populacji i stosowanej kla
syfikacji. W niektórych badaniach brane są pod uwa
gę wyłącznie rozległe krwawienia III i IV stopnia,
a krwawienia I i II stopnia (patrz niżej) zostają pomi
nięte jako te, które nie powodują istotnych powikłań Rydna 7.9. Komora boczna mózgu z zaznaczonym umiejscowie
bezpośrednich (wodogłowie pokrwotocznc) i odle niem substancji macierzystej pod jej dolnym sklepieniem.
214
2 1 6 / 7 4 1
r o z d z ia ł / I U kład n er w o w y
plin mogą spowodować obturację drogi odpływu

płynu mózgowo-rdzeniowego, najczęściej na wyso
kości wodociągu Sylwiusza. Pojawia się poszerze
nie komór, które w ok. 15% narasta do stadium
wodogłowia i wymaga implantacji zastawki odbar-
czającej.
■ Krwawienie IV stopnia dotyczy miąższu mózgu
(krwawienie śródmiąższowe) na zewnątrz od ko
mory bocznej. Powstaje wtórnie do krwawienia
dokomorowego, które rozdymając komorę, zamy
ka tętniczki końcowe w obszarze przykomoro-
wvm, co prowadzi do zawału tej okolicy. Następ Rycina 7.10. Krwawienie III stopnia widoczne w badaniu ultraso-
stwem jest martwica tkanek i tzw. jama nograficznym przez ciemiączko w płaszczyźnie strzałkowej.
porencefaliczna.
Przy obfitym wynaczynieniu przerwaniu ulega Przebieg naturalny

wyściółka komór i krew pojawia się w ich świetle. Ba Ewolucja krwawienia może być różna, nie można jej
dania ostatnich lat przyniosły dokładniejszą interpre przewidzieć z dostateczną dozą pewności. O przebie
tację etiopatogenezy krwawień IV stopnia, które są gu ewolucji zmian pokrwotocznych informuje obraz
okołokomorowymi zawałami żylnymi. powtarzanych badań ultrasonograficznych,
Przyczyny wystąpienia krwawień okołokomoro- Metody diagnostyczne
wych i dokomorowych: Badania ultrasonograficzne przezciemiączkowe sta
nowią podstawowe narzędzie w diagnostyce krwa
■ niedojrzałość mózgu nowrorodka,
wienia i określaniu jego rozległości (ryc. 7.10). Są ła
■ wahania przepływu krwi przez naczynia mózgo-
two dostępne, nie wymagają transportu dziecka, ani
we,
jego specjalnego przygotowania Dlatego powinny być
■ zaburzenia krzepnięcia krwi,
regularnie powtarzane w celu oceny całej ewolucji
■ transport po urodzeniu do specjalistycznego od
zmian wewnątrzczaszkowych, która może przebiegać
działu,
różnie.
■ brak prenatalnie podaży steroidów, których dzia
Wiarygodność rozpoznań ultrasonograficznych
łanie ułatwia stabilizację stanu dziecka po uro
dokonywanych przez doświadczonych diagnostów
dzeniu.
jest wysoka Przy wątpliwościach powinno się wy
Obraz kliniczny konać obrazowanie rezonansu magnetycznego.
Objawy kliniczne dokonanego krwawienia u nowo W przypadku zgonu noworodka zawsze zaleca się
rodka urodzonego znacznie przedwcześnie są niejed weryfikację rozpoznania przyżyciowego badaniem
noznaczne i niejednokrotnie trudne do zidentyfiko autopsyjnym.
wania. Większość krwawień ma miejsce u skrajnie Leczenie
niedojrzałych noworodków leczonych na oddziałach Narastające pokrwotoczne poszerzenie kom ór może
intensywnej terapii w pierwszych dniach ich życia. doprowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
Jest to okres, w którym wymagają one wentylacji me W przypadku progresji poszerzenia kom ór i narasta
chanicznej, środków przeciwbólowych i sedacji, co nia obwodu głowy podejmowane są próby ewakuacji
utrudnia lub uniemożliwia obserwację ewentual gromadzącego się płynu mózgowo-rdzeniowego
nych objawów neurologicznych. Do najczęściej spoty przez powtarzane nakłucia lędźwiowe. W części
kanych uchwytnych nieprawidłowości należy szybki przypadków dla odbarczenia układu komorowego
spadek stężenia hemoglobiny we knvi dziecka Bar i zapobiegania nadciśnieniu śródczaszkowemu ko
dzo masywnym krwawieniom mogą towarzyszyć nieczna jest implantacja zastawki komorowo-otrzew-
drgawki. nowej.
2 1 5
2 1 7 / 7 4 1
Powikłania nione zostają wolne rodniki tlenowe, w sposób bezpo

Najczęstszym powikłaniem rozległych krwawień średni uszkadzające niedojrzałe oligodendrocyty isto
III i IV stopnia jest poszerzenie układu komorowego ty białej.
mózgu. Czynniki ryzyka wystąpienia PYT:
Rokowanie
■ skrócony wiek połodowy,
Krwawienia okołokomorowe i dokomorowe mogą za
■ zakażenie wcwnątrzmacicznc (zapalenie błon pło
burzać prawidłowy rozwój neurologiczny przede
dowych i łożyska - chorioamnionitiz) z odpowie
wszystkim wtedy, gdy są rozległe i powodują znaczne
dzią zapalną u płodu,
pokrwotoczne poszerzenie kom ór lub zniszczenie
■ krwawienie w ciąż}',
substancji białej przykomorowej. Duży odsetek dzie
■ brak podaży steroidów^ prenatalnie,
ci z IVH IV stopnia nie przeżywa okresu noworodko
■ hipotensja u noworodka i brak autoregulacj naczyń
wego, u pozostałych rozwój jest zaburzony w 90%
mózgowych,
przypadków.
■ obniżone ciśnienie parcjalne CO:,
■ wentylacja mechaniczna,
7.4.3___________________________________ ■ przetrwały przewód tętniczy.
Leukomalacja okołokomorowa
ang. periventricular leukomalacia (PYT)
Definicja
Uszkodzenie istoty białej mózgu, szczególnie zlokali
zowanej w sąsiedztwie komór bocznych. Występuje
u noworodków- urodzonych przedwcześnie w formie
jamistej lubniejamistej (rozsianej). Jest istotnym czyn
nikiem powodującym zaburzenie rozwoju ruchowego
w postaci mózgowego porażenia dziecięcego.
Epidemiologia
Częstość występowania leukomalacji okołokomoro-
wej w polskiej populacji nie jest określona. Według
danych z krajów europejskich stwierdza się ją u 4 - 8 %
noworodków urodzonych przed ukończeniem 32. tc.
Wynika z niedojrzałości sieci naczyniowej mózgu Rycina 7.11. Badanie ultrasonograficzne. Leukomalacje jamiste
w sąsiedztwie prawej komory bocznej mózgu, okolica potyliczna.
noworodka urodzonego przedwcześnie i podatności
niedojrzałych oligodendrocytów wchodzących w skład
istoty białej na uszkodzenia wynikające z procesów
zapalnych. Do powstania zmian o typie P \ rL prowa
dzą przede wszystkim zaburzenia ukrwienia (hipc-
perfuzja mózgu). Najbardziej aktywny rozwój naczyń
istoty białej okołokomorowej ma miejsce w trakcie 16
końcowych tygodni ciąży. U noworodka urodzonego
przedwcześnie perfuzja tej okolicy jest znacznie
ograniczona i stosunkow-o niewielkie upośledzenie
krążenia mózgowego krwi może wywołać istotne
niedokrwienie W rejonach ukrwienia granicznego
w istocie białej dochodzi do martwicy i rozwoju
zmian zapalnych, za które odpowiadają cytokiny. Rycina 7.12. Badanie ultrasonograficzne. Leukomalacje jamiste
Ujawniają się mechanizmy ekscytotoksyczne i uwol po stronie prawej, okolica czołowo-ciemiemowa.
216
2 1 8 / 7 4 1
Obraz kliniczny Epidemiologia

Zmiany leukomalacyjne mózgu nie dają ani typo Ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdze
wych, ani uchwytnych zmian w obrazie klinicznym niowych w 1 . mż. jest znacznie wyższe niż w innych
w okresie noworodkowym. Rozległe zmiany o typie okresach życia. Predysponuje do niego także przed
PVL są przyczyną mózgowego porażenia dziecięcego wczesny poród (występuje 3 - 1 7 razy częściej niż
rozpoznawanego w późniejszym wieku. u noworodków donoszonych).
Metody diagnostyczne Częstość występowania szacuje się na 22 : 100 000
Forma jamista jest dobrze widoczna w badaniu ultra- urodzeń żywych w Anglii i 99,5 : 100 000 urodzeń
sonograficznym (ryc. 7.11). Rozpoznanie formy roz w USA.
sianej wymaga wykonania rezonansu magnetycznego. Porównanie starszych i nowych danych epidemio
Leczenie logicznych sugeruje, że obniżyła się śmiertelność
Brak jest możliwości leczenia zmian leukomalacyj- z powodu występujących najczęściej zakażeń bakte
nych. Niewielkie uszkodzenia ruchowe można kory ryjnych, ale negatywne następstwa dla rozwoju dziec
gować, stosując rehabilitację. ka są nadal poważnym zagrożeniem
Różnicowanie Etiologia I patogeneza
Zmiany leukomalacyjne o charakterze jamistym są W etiologii zakażeń wczesnych przeważają Escheri-
dobrze widoczne w obrazie USG i obraz ten nie wy chia coli, Streprococcuz grupy B i Listeria monocytogenez
maga różnicowania. Zmiany leukomalacyjne niejami- W etiologii zakażeń późnych istotne znaczenie ma
ste wymagają diagnostyki przy użyciu rezonansu ma flora szpitalna Gram-dodatnia i Gram-ujemna. Naj
gnetycznego częściej są to zakażenia krwiopochodne w następ
Powikłania stwie posocznicy. Zapalenie o etiologii grzybiczej do
Zmniejszenie objętości istoty szarej w korze mózgu, tyczy 5-9% wszystkich przypadków w populacji
jądrach podstawy i móżdżku. Ocena objętości istoty noworodków.
szarej jest możliwa w badaniu MR. Najpoważniejsze Na obraz zmian patologicznych składają się
następstwo PVL stanowi mózgowe porażenie dzie
■ zapalenie wyściółki kom ór (ventriculitis),
cięce
■ zapalenie naczyń krwionośnych (vasculitis),
■ zapalenie pajęczynówki (.arachnoidińz),
■ wodogłowie pozapalne,
7.4.4_________________________________________ ■ zawały kory i substancji podkorowej ,
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ■ atrofia kory mózgu.
u noworodka
Czynniki ryzyka wystąpienia zapalenia opon m.-r
łac. meningińs neonatorum
ang. neonatal meningitis ■ przed porodem:
■ infekcje u matki (np. dróg moczowych),
Definicja
■ przedwczesne pęknięcie błon płodowych,
Stan zapalny w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych
■ zapalenie błon płodowych i łożyska (chońoam-
wywołany przez różne patogeny (bakteryjne, wiruso
nionitis),
we, grzybicze), charakteryzujący się nieprawidłową
■ u dziecka
liczbą krwinek białych w płynie mózgowo-rdzenio
■ wady ośrodkowego układu nerwowego.
wym. W arunkiem rozpoznaniajest zidentyfikowanie
■ interwencje neurochirurgiczne,
patogenu w badaniach mikrobiologicznych.
■ długotrwała antybiotykoterapia u noworodków
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje
z ekstremalnie małą masą urodzeniową
u noworodków jako choroba wczesna (nabyta we-
wnątrzmacicznie lub w czasie przechodzenia przez Przebieg naturalny
drogi rodne matki) lub późna (z objawami pojawia Brak rozpoznania i odpowiedniego leczenia choroby
jącymi się po 72 godz. życia, nabyta wewmątrzszpi- sprawia, że zmiany patomorfologiczne są bardzo nasi
talnie). lone. a czynność mózgu znacznie zaburzona. Konse-
217
2 1 9 / 7 4 1
kwencją braku leczenia zapalenia opon mózgowo- ■ Przy prawidłowym wyniku badania płynu m.-r.,
-rdzeniowych może być zgon lub przeżycie z ciężkimi ale nadal istotnym podejrzeniu choroby, punkcję
zaburzeniami ruchowymi i poznawczymi. należy powtórzyć.
Obraz kliniczny ■ Nie wykonuje się punkcji lędźwiowej w ramach
„opracowania septycznego" w kierunku zakażenia
■ Zmiany dotychczasowego zachowania dziecka
wrodzonego w 1 . dż. dziecka, które nie wykazuje
(apatia i senność, szczególnie jeśli przedtem dziec
niepokojących objawów
ko było aktywne).
■ Przy podejrzeniu infekcji odcewnikowej gronkow-
■ Objawy neurologiczne (przeczulica, drgawki, na
cem bytującym na skórze uzasadnione może być
pięte i uwypuklone ciemię) występują w rozwinię
zrezygnowanie z nakłucia lędźwiowego.
tym stadium choroby. Klasyczne objawy zapalenia
■ Punkca jest zwykle dobrze tolerowana przez no
opon mózgowo-rdzeniowych (np. Kerniga. Bru
worodki, jeśli dziecko układa się na lewym boku
dzińskiego) nie są spotykane u noworodków
z nogami zgiętymi w stawach biodrowych pod ką
Metody diagnostyczne tem 90°, bez zginania główki.
■ Punkca może być odroczona na 2 4 -4 8 godz. ze
■ Stwierdzenie wzrostu bakterii w posiewie płynu
względu na niestabilny stan dziecka i/lub ciężkie
mózgowo-rdzeniowego.
zaburzenia krzepnięcia (w tym małopłytkowość).
■ Stwierdzenie zmian w składzie płynu mózgowo-
-rdzeniowego (tab. 7.8) (pleocytoza z przewagą Różnicowanie
leukocytów wielojądrzastych, wzrost stężenia biał W rodzona choroba metaboliczna, okołoporodowa
ka. spadek stężenia glukozy w stosunku do stęże encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa
nia we krwi). Leczenie
W oczekiwaniu na wyniki badań bakteriologicznych
Podstawowym kryterium rozpoznania zapalenia
należy niezwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię
opon m.-r. jest wzrost bakterii w* hodowli płynu m.-r.
wg doboru empirycznego i w dawkach przechodzą
uzyskanego drogą punkcji lędźwiowej.
cych do płynu m.-r. W rekomendowanych schema
■ Punkcja lędźwiowa to rutynowy elem ent diagno tach leczenia uwzględniane są:
styki u noworodka z podejrzeniem posocznicy.
■ ampicylina - aminoglikozyd,
Równoczasowe pobranie krwi i płynu m.-r. do ba
■ cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftazy-
dań skraca czas diagnostyki i wdrożenia skuteczne
dym, ceftriakson) - aminoglikozyd,
go leczenia celowanego.
■ cefalosporyny III generacji + ampicylina
■ Decyzja o wykonaniu punkcji lędźwiowej nie może
być uzależniona od uzyskania dodatniego posiewu Po uzyskaniu wyników badania bakteriologiczne
krwi. U 15-30% chorych stwierdza się obecność go leczenie może wymagać modyfikacji.
bakterii w płynie m.-r mimo ujemnego posiewu Zakres terapii uzupełniającej zależy od stanu
krwi. dziecka.
Tabela 7.8. Wartości prawidłowe parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego u noworodków urodzonych przed
wcześnie 1o czasie [wg Volpego]
PARAMETR [ZAKRES (ŚREDNIA)] NOWORODKI DONOSZONE NOWORODKI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE

Liczba krwinek białych (I7mm3) 0-30(8) 0-29(9)
Stężenie białka (mg/dl) 20-170 (90) 65-150 (115)
Stężenie glukozy (mg/dl) 34-119 (52) 24-63 (50)
Stężenie glukozy w płynie m.-r. do stężenia we 44-248 (81) 55-105 (74)
krwi (%)
218
2 2 0 / 7 4 1
Powikłania toksyczny), nagromadzenia jonów wapnia w cytopla-

Regularne powtarzanie oceny ultrasonograficznej po zmie i uruchom ienia kaskady zmian. W nadmiarze
maga ustalić istnienie ewentualnych powikłań i ich gromadzi się główny transm iter - glutaminian.
ewolucję. W okresie od 8 do 72 godzin po przebytym niedo
Rokowanie krwieniu i niedotlenieniu występuje zwiększona eks
W przypadku braku lub opóźnienia leczenia rokowa presja genów zapalnych, czego następstwem jest akty
nie co do rozwoju jest złe. wacja komórek. Zwiększone stężenie IL-6 i IL-8
w płynie mózgowo-rdzeniowym koreluje z nasile
7.4.5___________________________________ niem encefalopatii i złym rokowaniem. Spektrosko
Okołoporodowa encefalopatia pia rezonansu magnetycznego wskazuje na zależność
niedokrwienno-niedotlenieniowa pomiędzy wzrostem stężenia kwasu mlekowego w ją
ang. peripartum ischemic-hypoxic encephalopathy drach podstawy a stężeniem IL-1, IL-6 i IL-8 w suro
wicy krwi
Definicja
Procesy patologiczne po przebytym niedotlenie
Encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa
niu u noworodków po ukończeniu 36. tygodnia wie
(ENN) to jedna z najcięższych postaci niedotlenienia
ku płodowego dotyczą głównie struktur istoty szarej
okołoporodowego z wczesnym uszkodzeniem mózgu
kory mózgu, jąder podstawy, wzgórza, móżdżku
występująca u noworodków urodzonych po ukończe
i nerwów czaszkowych. Najczęściej (ok. 40% przy
niu 35. tc.
padków) uszkodzenie lokalizuje się na granicy ob
Epidemiologia
szarów zaopatrywanych przez tętnicę mózgową
W ystępuje z częstością 1 : 1000 urodzeń żywych. Na
przednią i środkową. Ma postać martwicy wielotor-
stępstwa przebytej ENN to zgon (10-60% przypad
bielowate; Rzadziej obserwowana jest atrofia kory,
ków), uszkodzenie ciężkiego stopnia (25%), napady
będąca skutkiem selektywnej martwicy neuronów
padaczkowe (15-28% ). Częstość przeżyć jest od
i uszkodzenia obszarów podkorowych, w tym jąder
wrotnie proporcjonalna do czasu trw ania zamart-
podstawy i wzgórza (stan marmurkowâty), móżdżku,
wicy.
struktur limbicznych i nerwów czaszkowych.
O b ra z kliniczny
Fazy uszkodzenia mózgu związanego z niedotlenie
Symptomatologia kliniczna przebytego niedotlenie
niem:
nia zależy od dojrzałości noworodka. Noworodki uro
■ ostra dzone < 35. tc. zwykle nie demonstrują objawów neu
■ wpływ kanałów jonowych i związków glutami rologicznych typowych dla przebytej zamartwicy.
nowych ( 1 . dż.), Tłumaczy to, dlaczego term in encefalopatia niedo
■ obum ieranie komórek (do 3 dż ), krwienno-niedotlenieniowa jest zastrzeżony dla dzie
■ procesy zapalne (do 7. dż.), ci urodzonych o czasie lub blisko terminu.
■ podostra: Objawy niedotlenienia stwierdzane u płodu to:
■ reorganizacja komórek,
■ zmiany przepływu krwi w naczyniach pępowino
■ modyfikacja receptorów,
wych i centralizacja krążenia (preferowany prze-
■ przewlekła (od 7. do 28. dż ):
pływr w naczyniach zaopatrujących narządy ważne
■ zaburzenia neurogenezy,
dla życia: mózg, serce, nadnercza),
■ modyfikacja połączeń komórkowych i synaps.
■ nieprawidłowy zapis czynności serca,
■ reorganizacja komórek hipokampa
■ przedwczesny pasaż smółki.
W mechanizmie śmierci komórek podstawową
rolę odgrywają nagłe zmniejszenie zapasów energe
tycznych (trójfosforanu adenozyny) zużytych na szla
ku przemian beztlenowych, zaburzone działanie
pompy sodowo-potasowej i depolaryzacja komórek.
W lói nie dochodzi do obi zęku koznói ck (obi zck cy lo-
219
221 /7 4 1
CHCRCBY OKRESU NOWORODKOWEGO
Objawy niedotlenienia stwierdzane u now-orod- ■ III stopień - stupor, wąskie lub średnio szerokie
ka to źrenice słabo reagujące na światło, hipotonia, hi-
potermia, brak odruchów,
■ niska punktacja w skali Apgar,
■ wyniki badań biochemicznych (wzrost stężenia
■ obniżone pH krwi pępowinowej lub krwi pobranej
enzymów wątrobowych, hiperglikemia, hiperna-
od noworodka stwierdzane w ciągu 1 . godziny po
tremia, zwiększona liczba erytroblastów > 10 na
urodzeniu,
100 komórek linii czerwonokrwńnkowej utrzym u
■ konieczność podjęcia resuscytacji po urodzeniu,
jąca się > 80 godz . trombocytopenia), obrazowych
■ nieprawidłowe objawy neurologiczne (klasyfikacja
i neurofizjologicznych.
wg Sarnatów), niewydolność wątroby i zaburzenia
czynności przewodu pokarmowego. Różnicowanie
Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
Noworodki po przebytym ciężkim niedotlenieniu
encefalopatia wirusowa (np. HSV), encefalopatia
demonstrują niewydolność wielonarządową, zazwy
w chorobach metabolicznych.
czaj wymagają sztucznej wentylacji i leczenia niewy
Dla uzyskania możliwie precyzyjnego rozpoznania
dolności narządowej, dlatego są przekazywane na od
przyczyn złego rozwoju dziecka istotne znaczenie ma
działach intensywnej terapii noworodka
kom petentny nadzór położniczy i neonatologiczny,
W umiarkowanej i łagodnej postaci EN N objawy
dokonywanie oceny równowagi kwasowo-zasadowej
niewydolności narządowej mają mniejsze nasilenie
krwi pępowinowej po urodzeniu oraz umieszczenie
i zwykle nie wymagają leczenia intensywnymi meto
w dokumentacji dziecka wszystkich danych dotyczą
dami, lecz jedynie monitorowania.
cych przebiegu okresu okołoporodowego Jest to waż
ne również z punktu widzenia odpowiedzialności
Kryteria rozpoznania ENN:
zawodowej i karnej, gdyż niedotlenienie płodu mogło
■ ciężka kwasica metaboliczna lub mieszana (pH mieć miejsce wcześniej, przed rozpoczęciem porodu,
z krwi pępowinowej < 7,0 lub niedobór zasad z trudnych czasami do zidentyfikowania przy obec
> 1 2 m mol/ 1), nym stanie wiedzy powodów genetycznych, środowi
■ ocena wg Apgar w granicach od 0 do 3 punktów skowych lub innych.
utrzymująca się> 5 min, Leczenie
■ zaburzenia neurologiczne (drgawki, śpiączka, hi Zapobieganie:
potonia mięśniowa),
■ wybór odpowiedniego sposobu rozwiązania ciąży,
■ niewydolność wielonarządowa.
jeśli są objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrz-
W rozpoznaniu pomocne są: macicznej,
■ skuteczna resuscytacja po urodzeniu.
■ dane z wywiadu położniczego (np cukrzyca lub
hipotensja u matki, przedwczesne oddzielenie się Leczenie:
łożyska, trudny poród),
■ utrzym anie glikemii w zakresie poziomów prawi
■ badanie kliniczne (objawy niewydolności układów
dłowych,
oddechowego, krążenia, pokarmowego i moczowe
■ hipotermia,
go), ocena neurologiczna na podstawie 3-stopnio-
■ prawidłowa wentylacja,
wej skali Sarnatów:
■ stabilizacja hemodynamiczna,
■ I stopień - stan nadmiernego czuwania, hiper-
■ leczenie drgawek,
refleksja, szerokie źrenice, tachykardia, drgawki
■ korygowanie zaburzeń jonowych,
nie występują,
■ środki przeciwbólowe.
■ II stopień - senność, hiporefleksja, zwężone źre
nice. bradykardia, hipotonia, osłabienie odru Pacjenci z ciężką postacią ENN wymagają leczenia
chów, drgawki, na oddziałach intensywnej terapii noworodka ze
wrzględu na niewydolność wielonarządową Rodzaj
uszkodzenia mózgu określają badania obrazowe
220
2 2 2 /7 4 1
■ ultrasonografia głowy - ma niewielkie znaczenie, Rokowanie

jeśli ograniczy się ją do pojedynczego badania; na Rokowanie w ENN zależy od nasilenia objawów neu
biera znaczenia wtedy, gdy ocena jest powtarzana, rologicznych w okresie noworodkowym (tab. 7.10).
■ rezonans magnetyczny konwencjonalny, dyfuzyj U dzieci, u których w okresie noworodkowym rozpo
ny i spektroskopia MR. znano ENN, czynnikami wskazującymi na złe roko
wanie co do rozwoju są:
Badania wieloośrodkowe wykazały, że stosowanie
umiarkowanej selektywnejhipotermii głowy lubcałe- ■ obniżone pH krwi pępowinowej (lepszy wskaźnik
go ciała poprawia rokowanie u noworodków z przeby niż obniżona punktacja Apgar),
tą ENN, zmniejszając nasilenie uszkodzeń mózgu ■ oliguria utrzym ująca się> 24 godz.,
(tab. 7.9). ■ znaczne nasilenie zaburzeń neurologicznych
(zgodnie z 3-stopniową skalą oceny encefalopatii
wg Sa matów),
Tabela 7.9. Obowiązujący w Polsce protokół kwalifikujący do leczenia poprzez umiarkowaną selektywną
hlpotermlę głowy lub całego dała
KRYTERIA WŁĄCZENIA KRYTERIA WYŁĄCZENIA

■ Noworodki urodzone > 36. tc z urodzeniową masą ciała > 2000 g, które ■ Noworodki z ciężkimi, źle rokującymi wadami
przebyły ciężkie lub umiarkowane niedotlenienie okołoporodowe ■ Ciężkie mechaniczne urazy głowy
■ Niedrożność odbytu (brak możliwości nonitorowania temperatury
głębokiej ciała)
■ Brak zgody rodziców lub opiekunów prawnych
KWALIFIKACJA DO LECZENIA
ETAP 1 ETAP II
(OBECNE PRZYNAJMNIEJ JEDNO KRYTERIUM) (OBECNE PRZYNAJM NIEJ JEDNO KRYTERIUM)
■ Punktacja Apgar < 5 w 10. minucie życia ■ Letarg, odrętwienie, śpiączka
■ Potrzeba wentylacji mechanicznej utrzymująca się > 10 minut po ■ Obniżone napięcie mięśniowe
urodzeniu ■ Nieprawidłowe reakcje na bodźce (np. nieprawidłowa reakcja źrenic
■ Kwasica z pH < 7,0 we krwi pępowinowej lub tętniczej w 1. godzinie na światło)
życia i/lub BE >16 we krwi pępowinowej lub jakiejkolwiek innej próbce ■ Osłabiony odruch ssania lub jego brak
krwi w 1. godzinie życia ■ Drgawki, prężenia, wzmożone napięcie mięśniowe
Ocena stanu neurologicznego jest niemożliwa, jeśli noworodek
otrzymuje leki przeciwbólowe, sedac/jne lub zwiotczające.
Po uzyskaniu kwalifikacji do leczenia hipotermią należy jak najszybciej przetransportować noworodka do ośrodka leczącego, gdzie powinien dotrzeć
najpóźniej 6 godzin po urodzeniu Woczekiwaniu na transport wskazane jest wykonanie badań - morfologia krwi, CRP, kcagulogram, jonogram, CK,CK-MB,
transaminazy, gazometria, gmpć krwi.
Tabela 7.10. Rokowanie u noworodków z ENN w zależności od nasilenia objawów neurologicznych w okresie
noworodkowym [wg Robertsona 1Flnera]
NASILENIE LICZBA ZGON NIEPRAWIDŁOWY ROZWÓJ

OBJAWÓW NOWORODKÓW (% WSZYSTKICH) (%)
Łagodne 79 0 0
Średnie 119 5 21
Ciężkie 28 75 100
Łącznie 226 11 17
221
2 2 3 /7 4 1
■ drgawki, szczególnie jeśli występują wcześnie i są występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wie
trudne do opanowania, ku ciążowego. W grupie dzieci urodzonych < 28. tc.
■ czas trw ania nieprawidłowych objawów neurolo występuję średnio z częstością 14,6% (7,3-28,2% ),
gicznych - jeśli utrzym ują się dłużej niż 2 tygo z wyraźnym zmniejszeniem częstości do 13,3%
dnie, rokowanie pogarsza się u urodzonych w* 27. tc., u dzieci urodzonych między
28. a 31. tc. z częstością 6,2%, między 32. a 36. tc. -
Nie wykazano związku zmian patologicznych wy
0,5%, a > 36. tc. u 0,11%. O statnio po raz pierwszy
krytych w ultrasonografii w 1. dż. z rozwojem po
zaobserwowano spadek częstości występowania
ukończeniu 1. rż. Istotne znaczenie rokownicze ma
MPDz. także w grupie noworodków skrajnie niedoj
obniżony (0,5 lub mniej) wskaźnik oporu w tętnicy
rzałych.
środkowej mózgu (badanie USG z opcją dopplera).
Częstość występowania mózgowego porażenia
gdyż wiąże się z zaburzeniami rozwoju w 2. rż.
dziecięcego u noworodków urodzonych o czasie jest
Dzieci ze znacznym nasileniem objawów i ze zmia
szacowana na 0,11%. Połowę przypadków stanowi
nami typu martwicy wielotorbielowatej prezentują
dw ustronne porażenie spastyczne, jedną trzecią jed
niepełnosprawność wielofunkcyjną, obejmującą po
nostronne porażenie spastyczne. Porażenia niespa-
ważną niepełnosprawność ruchową, znaczne opóź
styczne, o typie dyskinezji lub ataksji, występują u no
nienie umysłowre, dysfazję i padaczkę. Ich stan kli
worodków urodzonych o czasie znacznie częściej niż
niczny jest uzasadniony lokalizacją uszkodzenia
u noworodków urodzonych przedwcześnie - ich czę
mózgu w istocie szarej. Zaburzenia ruchowe mogą
stość występowania ocenia się na 18%.
mieć kom ponent dystcniczny i choreo-atetotyczny,
Etiologia i patogeneza
co wynika z uszkodzenia jąder podstawy i dramatycz
Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju MPDz:
nie pogarsza funkcję ruchową przez zmniejszenie ko
ordynacji. Jedną z charakterystycznych cech funkcji ■ wiek ciążowy,
ruchowej w EN N jest jej uzależnienie od stanów emo ■ ciąże wielopłodowe do 29. tc. - u dzieci z ciąż tro-
cjonalnych, co wynika z uszkodzenia funkcji limbicz- jaczych notuje się 19-krotnie większe prawdopo
nych, które generują lęk nadwrażliwość i agresję. dobieństwo rozwoju MPDz niż u dzieci z ciąż
pojedynczych,
■ wewnątrzm aciczny zgon jednego z płodów w ciąży
7.4.6_______________________ Magdalena Rutkowska w iclopłodow cj,
Mózgowe porażenie dziecięce ■ infekcje, w tym zakażenie błon płodowych i ło
ang. cerebral p ały żyska,
■ płeć męska,
Definicja
■ stwierdzenie jamistej postaci leukomalacji około-
Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz) zgodnie z de
komorowej (PVL),
finicją Europejskiej Grupy N adzoru ds. Mózgowego
■ stwierdzenie krwawienia dokomorowego III stop
Porażenia (Surveillance of Cerebral Palsy in Europę.
nia i krwawienia okołokomorowego IV stopnia,
SCPE) to stałe, zmieniające się w czasie zaburzenie
■ podaż deksam etazonu postnatalnie
ruchu bądź postawy, albo ruchu i postawy, z zaburze
niami funkcji, będące skutkiem trwałego, niepostę- Jedynym udowodnionym czynnikiem, który
pującego uszkodzenia mózgu znajdującego się w sta zmniejsza ryzyko wystąpienia MPDz jest prenatalna
dium niezakończonego rozwoju. Term in MPDz jest podaż steroidów w ciążach zagrożonych porodem
pojęciem zbiorczym. Obejmuje różne postacie kli przedwczesnym.
niczne o różnej etiologii. W szystkie dzieci z MPDz W edług różnych autorów okołoporodowa encefa
wymagają jednak zabezpieczenia podobnych potrzeb lopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa (OEN N)
w zakresie rehabilitacji, edukacji i leczenia. jest odpowiedzialna za MPDz w 8-20% przypadków.
Epidemiologia Obraz kliniczny
MPDz to najczęstszy problem neurologiczny stwier W yróżnia się 4 postacie MPDz - spastyczną, dyskine-
dzany u noworodków urodzonych < 32. tc. Częstość tyczną, ataktyczną i mieszaną. Określenie postaci za-
222
224 /7 4 1
rozdział / I N arządy zmysłów
wiera w sobie informację o umiejscowieniu niespraw 7.5 Magdalena Rutkowska

ności ruchowej (diplegia, hemiplegia, tetraplegia), N A RZĄ D Y ZM Y SŁÓW
a także prawdopodobną neuropatologiczną lokaliza
7 .5 .1 ________________________________________________________________________
cję uszkodzenia. MPDz spastyczne występuje wtedy,
gdy uszkodzeniu ulegają drogi korowx>-rdzeniowe, Retinopatia wcześniaków
łac. reńnoparhia praefnaturonim
dyskinetyczne (dystoniczne) przy nieprawidłowo
ang. retinopathy of prematurity (ROP)
ściach jąder podstawy, a ataktyczne - móżdżku.
MPDz w populacji noworodków urodzonych <32
Definicja
tc. w 90% przypadków ma postać spastyczną, rzadko
ROP jest proliferacyjną chorobą siatkówki, w której
ataksji (brak koordynacji w ruchach dowolnych) albo
dochodzi do rozwoju nietypowych naczyń i towarzy
dyskinezji ze stereotypiami i ruchami mimowolnymi.
szącej im tkanki włóknistej w siatkówce i ciele szkli
Nasilenie MPDz:
stym.
■ łagodne - chód samodzielny (bez pomocy) i/lub Epidemiologia
IQ 7 0 -8 4 , Choroba dotyczy szczególnie noworodków z masą
■ umiarkowane - poruszanie się z kulami (zwykle) ciała < 1000 g urodzonych < 28. tc. W tej grupie może
i/lub IQ 5 5 -6 9 , występować nawet u 80% pacjentów. Rzadziej rozwi
■ ciężkie —brak samodzielnego chodu (nawre t z kula ja się u dzieci urodzonych między 28. a 35. tc. i/lub
mi), IQ < 50, ślepota (lub znaczne ograniczenie z masą ciała do 2500 g. Wszystkie te noworodki pod
zdolności widzenia), uszkodzenie słuchu > 70 dB legają obowiązkowym profilaktycznym badaniom
okulistycznym.
Biorąc pod uw-agę dojrzewanie ośrodkowego ukła
W ostatnich latach w krajach o wysokim stopniu
du nerwowego i plastyczność mózgu, a w konsekwen
rozwoju ekonomicznego następuje stabilizacja czę
cji zmieniający się obraz kliniczny, ostateczną diagno
stości występowania ROP, ale ciągle jest ona jedną
zę niektórych postaci MPDz można ustalić dopiero
z przyczyn ślepoty u dzieci
w wieku kilku lat.
Nieprawidłowościom w sferze ruchowej (występu
Powstaje w następstwie wybiórczego uszkodzenia
ją w 25-80% przypadków" w zależności od postaci)
niedojrzałych naczyń siatkówki wskutek zaburzeń
towarzyszą inne patologie epilepsja (20-40% dzieci)
równowagi między procesami utleniania i redukcji
oraz zaburzenia narządów zmysłu, zachowania, emo
w tej tkance. Rozwój układu naczyniowego regulowa
cji, wymowy, komunikowania się i rozwoju intelektu
ny jest między innymi przez naczyniowo-śródbłonko-
alnego
wy czynnik wzrostu (vascular endothelial growth
Rokowanie
factor, VEGF). W edług Międzynarodowej Komisjids.
Zależy od postaci MPDz i współwystępowania in
Klasyfikacji Retinopatii Wcześniaków wyróżnia się:
nych zaburzeń. W łagodnych postaciach, przy prawi
dłowo prowadzonej rehabilitacji ruchowej i braku za ■ fazę czynną:
burzeń intelektualnych rokowanie może być dobre. ■ stadium 1 - linia demarkacyjna (zahamowa
Najgorzej rokują postacie ciężkie (tetraplegia), w któ nie prawidłowego rozwroju unaczynienia siat
rych obok poważnych deficytów ruchowych, najczę kówki),
ściej występują zaburzenia wzroku, słuchu i ciężkie ■ stadium 2 - wał mezenchymalny (gromadzenie
upośledzę nie umysłowa. się mezenchymy na granicy strefy unaczynionej
Obrazowanie mózgu w USG przezciem lączko- i nieunaczynionej),
wym i MR może być bardzo pomocne w ustaleniu ■ stadium 3 - proliferacje naczyniowo-włókniste,
rokowania. ■ stadium 4 i 5 - całkowite odwarstwienie siat
Mózgowe porażenie dziecięce opisano również kówki oraz proliferacje naczyniowo-włókniste
w rozdz. 1 5 „Choroby układu nerwowego". do ciała szklistego, w odwarstwionej siatkówce
giną komórki, co może być przyczyną nieodwra
calnej utraty wzroku,
■ fazę regresji.
223
2 2 5 /7 4 1
Czynniki ryzyka rozwoju ROP: 7.5.2_________________________________________

Zanik nerwu wzrokowego
■ niedojrzałość noworodka (najważniejszy czynnik)
łac. atrophia opńca
- wczesny tydzień zakończenia ciąży oraz bardzo
ang. optic nerre atrophy
mała urodzeniowa masa ciała,
■ konieczność stosowania suplementacji tlenem, Definicja
■ wczesne zaburzenia oddychania, Następstwo poważnych zaburzeń neurologicznych
■ długi czas trwania mechanicznej wentylacji, okresu permatalnego. Terminem „zanik'- określa się
■ dysplazja oskrzelowo-płucna, grupę chorób nerwu II powodujących uszkodzenie
■ infekcje wewnątrzmaciczne i wewnątrzszpitalne, lub brak włókien nerwowych.
■ zamartwica Epidemiologia
■ krwawienia okołokomorowe i dokomorowe, Częściej występuje u noworodków urodzonych
■ wady serca. przedwcześnie, w szczególności u tych, u których do
chodzi do rozwoju mózgowego porażenia dziecięce
Obraz kliniczny
go. W Polsce zanik nerwu wzrokowego jest pierwszą
W okresie noworodkowym brak jest objawów klinicz
przyczyną ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia
nych, dlatego bardzo ważne jest wykonywanie badań
u osób < 24. rż. Oczywiście nie wszystkie przypadki
okulistycznych w grupie ryzyka rozwoju ROP po
związane są z wcześniactwem.
ukończeniu 1 . mż. Następne term iny badań wyzna
cza okulista w zależności od stopnia zaawansowania
Nerw wzrokowy jako wyraźnie ukształtowana
choroby lub je; braku.
struktura widoczny jest w 5. miesiącu życia płodo
wego. Już u płodu rozpoczyna się jego mielinizacja,
Podstawią rozpoznania choroby i ustalenia wskazań
która kończy się w okresie pourodzeniowym. Jeśli
do leczenia jest badanie okulistyczne - oftalmosko-
dojdzie do zadziałania czynników uszkadzających
pia pośrednia.
struktur)- nerwu w okresie płodowym (infekcja we-
Leczenie
wnątrzmaciczna, wady mózgu), wystąpią zaburze
Podstawą leczenia jest zabieg fotokoagulacji lasero
nia rozwoju i jego hipoplazja. Po urodzeniu uszko
wej, który wykonany w odpowiednim momencie sta
dzenie promienistości wzrokowej (koniec nerwu
dium choroby (najczęściej w 2 . i 3.) stanowi metodę
wzrokowego) stanowi następstwo zaburzeń neuro
bardzo skuteczną, pozwalającą na zachowanie wadze
logicznych związanych z uszkodzeniem OUN. Takie
nia u ponad 90% leczonych dzieci.
patologie jak ciężkie niedotlenienie okołoporodowe
W wybranych przypadkach podaje się preparaty
czy krwawienia około- lub dokomorowe III i IV stop
anty-VEGF dc ciała szklistego.
nia mogą doprowadzić do wtórnego zaniku ner
W zaawansowanych stadiach choroby (4. i 5.) prze
wu II. W zależności od przyczyny może być on jed
prowadza się operację odwarstwionej siatkówki lub
no- lub obustronny.
witrektomię. W yniki nie są zadowalające (patrz
Obraz kliniczny
rozdz. 22 „Choroby okulistyczne").
Uszkodzenia nerwu II powodują osłabienie jego funk
Powikłania
cji i w efekcie obniżenie ostrości wzroku występujące
Pogorszenie widzenia, zez, krótkowzroczność, oczo
w różnym nasileniu, od nieznacznego pogorszenia
pląs, ślepota
widzenia czy drobnych ubytków pola widzenia do
Rokowanie
całkowitej ślepoty.
W porę wykonana fotokoagulacja laserowa daje szan
sę na prawidłowe widzenie w przyszłości.
Podstawą rozpoznania choroby jest badanie okuli
styczne.
Rokowanie
Zależy od stopnia zaniku nerwu wzrokowego. W naj
cięższych przypadkach rokowanie jest bardzo poważ
224
226 / 741
rozdział / I N arządy zmysłów
ne, choroba grozi ślepotą. Przy nieznacznym pogor należy kontynuować badanie do 3. rż. (w odstępach
szeniu widzenia rokowanie jest lepsze z możliwością 6 -miesięcznych), bo m om ent pojawienia się niedosłu
korekty. chu może być opóźniony.
Schorzenia narządu wzroku związane z okresem Metody stosowane w powszechnych przesiewo
perinatalnym mają bardzo istotny wpływ na rozwój wych badaniach słuchu:
dziecka, a ich wystąpienie w sposób znaczący pogar
■ otoemisja akustyczna (otoacoustic emission, OAE)
sza przyszłe rokowanie. Mogą one zaburzyć rozwój
- umożliwia zbadanie obwodowej części narządu
emocjonalny i społeczny, a także spowodować opóź
słuchu (ucho środkowe i ślimak), wykonywane
nienie i upośledzenie rozwoju psychoruchowego
jako pierwsze,
dziecka.
■ słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (audi-
7.5.3_________________________________________ tory brainstem response, ABR) - dodatkowo po
zwalają na ocenę czynności bioelektrycznej nerwu
Zasady badań przesiewowych słuchu
słuchowego i pnia mózgu; są przeprowadzane przy
u noworodków7
nieprawidłowym wyniku OAE
Większość wrodzonych zaburzeń słuchu można wy
Obie metody są nieinwazyjne i po odpowiednim
kryć w okresie noworodkowym, choć w niektórych
przeszkoleniu badanie może być przeprowadzone
przypadkach ujawniają się one w późniejszych mie
przez personel pielęgniarski oddziałów noworodko
siącach życia. Czynniki ryzyka predysponujące do
wych.
wystąpienia zaburzeń słuchu:
Badanie przesiewowe noworodków rozpoczyna
■ obciążony wywiad rodzinny wskazujący na możli cały proces, którego zadaniem jest wdrożenie wcze
wość wystąpienia zaburzeń słuchu o podłożu gene snej diagnostyki (w 3. mż.) oraz rehabilitacji słuchu
tycznym, (przed uphw em 6 . mż.).
■ zakażenia z grupy TORCHES u ciężarnej łu b u no Powyższe trzy etapy składają się na program wcze
worodka, snej interwencji słuchowej. Tylko jednoczesne zaan
■ nieprawidłowości w budowie ucha lub twarzo- gażowanie neonatologów, pediatrów i lekarzy pierw
czaszki, szego kontaktu może zwiększyć skuteczność wczesnej
■ noworodki z małą masą ciała < 1 500 g, diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
■ zapalenie opon m.-r.,
■ hiperbilirubinemia wymagająca transfuzji wy 75A _________________________________________
miennej, Niedosłuch
■ ciężka encefalopatia niedokrwienno-niedotlenie- łac. amblyacousia
niowa, ang. hypoacusia
■ podawanie leków potencjalnie ototoksycznych

Niedosłuch, którem u nie towarzyszą inne objawy,
(aminoglikozydy) w połączeniu z lekami moczo
określa się jako niedosłuch izolowany. Stanowi on
pędnymi.
70-80% niedosłuchów uwarunkowanych genetycz
Częstość występowania czynników ryzyka szacuje nie. W śród przypadków niedosłuchu izolowanego
się na 6 - 8 %. większość (75-80% ) przekazywana jest jako cecha
Powszechne badania przesiewowe słuchu (obejmu dziedziczona w sposób autosomalny recesywny, ok.
jące wszystkie noworodki, a nie tylko te z grupy ryzy 20% jako cecha dominująca, 2-3% jako cecha sprzę
ka) wykonywane w Polsce od 2004 r. objęły 98,8% żona z chromosomem X, a ok. 1% stanowi niedosłuch
noworodków, co stawia Polskę w czołówce krajów eu mitochondrialny.
ropejskich. Celem takiego działania jest wczesne wy Niedosłuch występuje w wielu aberracjach chro-
krycie niedosłuchu i zapewnienie dzieciom specjali mosomalnych. Najczęściej w zespole Downa (triso-
stycznej opieki. Nie można jednak oczekiwać, że mia 21), Turnera, Edwardsa (trisomia 18) i Pataua
dzięki programowi uda się wykryć wszystkie przy (trisomia 13). W zespole Downa różnego stopnia nie
padki niedosłuchu. Dlatego u dzieci z grupy ryzyka dosłuch stwierdza się u ponad 60% pacjentów. Zwy-
225
227/741
kle wiąże się on z zapaleniem uszu i nawracającym 32. tc. u płodu brak jest dojrzałego wzorca motoryki
wysiękiem w uchu środkowym. U dzieci z trisomią jelit, co zwalnia pasaż jelitowy i stanowi powód wzdę
13 i 18 często występują wady rozwojowe ucha środ cia brzucha
kowego i kości skroniowej, malformacje małżowin
i niedrożność przewodu słuchowego sprzyjające nie- 7.6.2 __________________________________
dosłuchowi Specyfika przewodu pokarmowego
Leczenie niedosłuchu polega przede wszystkim na noworodka
stosowaniu aparatów słuchowych oraz wszczepianiu
■ Niskie napięcie zwieracza przełyku
implantów ślimakowych i pniowych. Sposób leczenia
■ Niedojrzałe trawienie i wchłanianie (obniżone wy
zależy od wieku pacjenta i stwierdzanej patologii.
dzielanie proteaz jelitowych, enzymów trzustko
wych i laktazy).
7.6 Ewa Heinrich ■ Niedojrzała motoryka jelit.
UKŁAD PO K A RM O W Y ■ W ydłużony czas pasażu jelitowego.
7.6.1_______________________________________ 7.6.3 ________________________________________

R ozw ój u k ła d u p o k a rm o w e g o Nietolerancja żywienia u noworodka
Układ pokarmowy jest jedną z pierwszych struktur Objawy nietolerancji żywienia:
rozwijających się u płodu. Jelito pierwotne rozwija się ■ nadmierne zaleganie w żołądku > 1 ml/kg mc. lub
między 4. a 6 . tc., następnie do 12. tc. dokonuje się > 50% poprzedniej porcji w ostatnich 2 - 3 karmie
jego zwrot i kształtują się kosmki jelitowe. Najbar niach,
dziej intensywny wzrost jelit zachodzi w II trym e ■ wzdęcie brzucha przekraczające 2 cm „podstawo
strze ciąży, a między 3. i 4. rż. tem po wydłużania się wego" obwodu brzucha,
jelita przewyższa tem po wzrostu całego ciała. W 20. ■ wymioty lub biegunka.
tc. jelito jest już dojrzałe pod względem morfolo
Postępowanie w nietolerancji żywienia zależy od
gicznym.
stanu klinicznego dziecka:
Dojrzewanie funkcjonalne odbywa się poprzez po
■ jeśli stan jest stabilny, należy wstrzymać karmie
łykanie, które pojawia się przed 16. tc. oraz doskona
nie, a po ustąpieniu niepokojących objawów ostroż
lenie motoryki, występujące przed 24. tc. i dojrzewa
nie do niego powrócić,
jące do 36. tc. W zrost aktywności laktazy następuje
■ jeśli stan ogólny budzi zastrzeżenia, należy rozwa
między 32. a 34. tc. Między 32. a 36. tc dojrzewa
żyć poszerzenie diagnostyki, uwzględniające bada
odruch ssania i połykania.
nia w kierunku zakażenia, niedrożności lub mar
Połykanie płynu owodniowego, początkowo w nie
twiczego zapalenia jelit,
wielkich ilościach, jest ważnym elementem dojrzewa
■ aktualnie nie ma leków, które skutecznie przyspie
nia układu pokarmowego. Ilość połykanego płynu
szałyby perystaltykę przewodu pokarmowego, jed
narasta sukcesywnie w miarę trwania ciąży do
nocześnie nie zagrażając noworodkom urodzonym
150 ml/kg mc./dobę. Płyn owodniowy zawiera skład
przedwcześnie.
niki odżywiające śluzówkę jelit (węglowodany,
białko, tłuszcze, elektrolity) i czynniki wzrostu. Ma Pozytywną rolę w dojrzewaniu przewodu pokar
15 kcal/1. mowego mogą odgrywać bakterie flory jelitowej (po
Adaptacja przewodu pokarmowego po urodzeniu nad 400 szczepów). Działanie to polega na żywieniu
jest szczególnie trudna u noworodków urodzonych i stymulowaniu dojrzewania (np. poprzez angiogene-
przedwcześnie. Niedojrzałość zwieracza przełyku po zę) ściany jelitowej, wspomaganiu trawienia i wchła
woduje, że stanowi on niedostateczną barierę ochron niania. wspieraniu funkcji immunologicznych oraz
ną przed refluksem żołądkow-o-przełykowym. Sprzy zapobieganiu wzrostowi szkodliwych bakterii. Czyn
ja to ulewaniu pokarmu, wym iotom , bezdechom niki modyfikujące florę bakteryjną przewodu pokar
i aspiracji treści zalegającej w żołądku do płuc Przed mowego noworodka to
226
228 / 741
rozdział / I U kład pokarmowy
■ rodzaj porodu (siłami natury/cięcie cesarskie) przedwcześnie z bardzo małą masą ciała (< 1500 g)
i wiek dziecka - u dzieci urodzonych za pomocą i ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g) jest mini
cięcia cesarskiego i urodzonych przedwcześnie na malne żywienie troficzne Polega ono na wprowadza
stępuje opóźnienie kolonizacji bakteriami kwasu niu niewielkich objętości pokarm u (do 15 ml/kg mc./
mlekowego; jest to zjawisko niekorzystne, gdyż jeli dobę, tj. 10 kcal/kg mc./dobę) w trakcie żywienia po
to to narząd, który u noworodka najłatwiej powo zajelitowego. Dzięki tem u odżywiane zostają komór
duje reakcję zapalną ogól nou strój ową, a im mniej ki błony śluzowej przewodu pokarmowego i przyspie
dojrzały noworodek, tym łatwiej do takiej reakcji szeniu ulega dojrzewanie czynnościowe i strukturalne
dochodzi, przewodu pokarmowego.
■ antybiotyki stosowane prenatalnie i po urodzeniu, Skutki „głodzenia" jelitowego:
■ rodzaj żywienia - niekorzystnie działa opóźnienie
■ zanik kosmków jelitowych,
żywienia enteralnego. do którego często docho
■ wzrost przepuszczalności ściany jelita, zaburzenie
dzi u wcześniaków z powodu nietolerancji pokar
mechanizmów obronnych,
mowej.
■ spadek aktywności enzymów jelitowych,
Istnieją sugestie, że probiotyki przyspieszają doj ■ patologiczna kolonizacja bakteryjna.
rzewanie jelit i ich opróżnianie, ale dostępne obecnie
Optym alnie minimalne żywienie enteralne po
dane nie pozwalają uznać, że są to preparaty bezpiecz
winno być rozpoczęte w ciągu pierwszych 48 godz.
ne dla noworodków urodzonych przedwcześnie,
życia. Korzyści wczesnego żywienia minimalnymi
z chorobami upośledzającymi odporność i z choro
( 1 - 3 ml na porcję) objętościami:
bami serca.
■ poprawa motoryki przewodu pokarmowego.
■ poprawa tolerancji żywienia doustnego,
7.6.4___________________________________ ■ wcześniej osiągane całkowite żywienie doustne.
Ż y w ie n ie n o w o r o d k ó w u r o d z o n y c h ■ mniejsze ryzyko rozwoju martwiczego zapalenia
p r z e d w c z e ś n ie i u r o d z o n y c h o c z a sie jelit,
■ mniejsze ryzyko wystąpienia infekcji szpitalnych.
Ż y w ie n ie e n te r a ln e
Pierwszy pokarm w żywieniu enteralnym noworodka Tempo zwiększania żywienia doustnego musi być
stanowi siara. Zawiera ona znaczne ilości przeciwciał, indywidualizowane w zależności od stanu ogólnego
czynników przeciwzapalnych i czynników wzrostu. nowrorodka i tolerancji żywienia.
Jest podobna do płynu owodniowego, ułatwia przej Mleko własnej matki jest pokarmem z wyboru dla
ście z żywienia wewnątrzmacicznego do pozamacicz noworodków urodzonych o czasie. Dla noworodków
nego. Zwiększa endocytozę białek i indukuje enzymy urodzonych znacznie przedwcześnie nie stanowi do
trawienne. W porównaniu z mlekiem dojrzałym za statecznego źródła białka, witam iny D, wapnia, fosfo
wiera wyższe stężenie wydzielniczej immunoglobuli- ru i sodu, dlatego w tej grupie dzieci zaleca się stoso
ny A (secretory IgA, slgA), czynników wzrostu, lakto- wanie wzbogacaczy pokarm u kobiecego Dodanie
feryny, cytokin przeciwzapalnych, oligosacharydów, preparatów wzbogacających do pokarmu kobiecego
rozpuszczalnego C D I 4, antyoksydantów i innych rozpoczyna się u dzieci z YLBW od czasu osiągnięcia
czynników ochronnych. Istnieje odwrócona relacja podaży doustnej 50 ml/kg mc./dobę pod kontrolą
między długością trwania ciąży, a zawartością tych przyrostów masy ciała. Optym alne parametr}- wzro
składników^ w siarze. Mamy najmniej dojrzałych dzie stowe to 18 g/kg mc./dobę i przyrosty obwodu głowy
ci produkują najbardziej ochronną siarę. o 0,9 cm/tydzień. Najczęściej suplementację stosuje
Przewód pokarmowy płodu, który połyka płyn się do 54. tyg. wieku postkoncepcyjnego.
owodniowy, otrzym uje wewnątrzmaciczne żywienie Koordynacja ssania i połykania następuje między
troficzne (minimalne żywienie zaopatrujące komórki 32. a 34. tygodniem wieku postkoncepcyjnego. Do
błony śluzowej przewodu pokarmowego) Standar tego czasu karmienie odbywa się przez sondę dożo-
dem żywienia enteralnego noworodkówurodzonych łądkową metodą bolusów. Jest to metoda żywienia
227
229 / 741
bardziej fizjologiczna niż wlew ciągły. Ten ostatni nych przedwcześnie, gdy nie ma pokarmu matki, za
stosuje się sporadycznie u noworodków z ELBY przy leca się mleka do początkowego żywienia o wartości
nietolerancji żywienia bolusami. energetycznej 0,8 kcal/1 (tab. 7.11).
U noworodków donoszonych preferowane jest kar Dla noworodków z ELBW i VLBW proponuje się
mienie w trybie „na żądanie". Przy braku dostępności zastosowanie we wczesnym żywieniu hydrolizatów
mleka kobiecego stosuje się mieszanki mleczne odpo serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy lub
wiednie dla danego wieku płodowego. Pokrycie zapo mieszane* półelementarnych. Hydrolizaty ułatwiają
trzebowania żywieniowego osiąga się przy podaży trawienie białka, zapewniają szybsze opróżnianie żo
150 ml/kg mc. W przypadku noworodków urodzo łądka i stanowią profilaktykę alergii (tab. 7.12)
Tabela 7.11. Porównanie składu pokarmu kobiecego 1mieszanek mlecznych
W ĘG LO W O
EN ERG IA BIA ŁKO TŁU SZCZE DANY Na K Ca P
100 ml (kcal) (g) (g) (g) (m rro l) (m m o l) (m m o l) (m m o l)
Mleko kobiece 70 1,3 3,9 7,2 0,6 1,5 0,9 0,5

Bebilon 1 66 1,3 3,4 7,4 0,7 1,7 1,25 0,9
Bebilon pepti 66 1,8 3,5 6,8 0,7 0,6 1,25 0,9
MCT
Bebilon 80 2,6 3,9 8,4 3 2 2,5 1,8
Nenatal
HMF 16 0,8 - 3,0 0,86 1 1,6 1,4
Nan 67 1,24 3,5 7,46 0,7 1,7 1,0 0,8
Enfamil 68 1,37 3,7 7,1 1,2 1,8 1,1 0,9
Nutramigen 68 1,9 3,4 7,5 1,3 2,1 1,5 1,7
Tabela 7.12. Zalecenia podaży enteralnej Tabela 7.13. Zalecenia podaży pozajelitowej
dla noworodków urodzonych przedwcześnie dla noworodków urodzonych o czasie I urodzonych
[wg ESPGHAN] przedwcześnie [wg ESPGHAN]
NOW ORODKI URODZONE NOW ORODKI NOW ORODKI

P R Z E D W C Z E ŚN IE U RO DZO N E U RO DZ O N E
(k g m c./dobę) 0 CZASIE PR Z E D W C Z E ŚN IE
(kg m c / d o b ę ) (kg m c / d o b ę )
Płyny (ml) 135-200
Płyny (ml) 140-170 140-180
Energia (kcal) 110-135
Energia (kcal) 90-100(95-120) 110-120
Białko (g) < 1 kg 4-4,5
> 1 kg 3,5-4 Białko (g) 1,5-3 (1,5-2,1) 1,5-4
Tłuszcze (g) 4,8-6,6 Tłuszcze (g) 3-4 3-4
Węglowodany (g) 11,6-13,2 Węglowodany (g) 16-18 do 18
Na (mmol) 3-5 Na (mmol) 2-5 3-5
K(mmol) 1,6-3,3 K(mmol) 1-3 2-5
Ca (mmol) 3-3,5 Ca (mmol) - 1-4
P (mmol) 1,9-2,9 P (mmol) - 0,75-3
228
230/741
rozdział ! I U kład pokarmowy
Ż y w ie n ie p a r e n te r a ln e rozdrażnienia i zachłystowego zapalenia płuc są rzad

Noworodki urodzone przedwcześnie z VLBW ko obecne u noworodków urodzonych przedwcze
i ELBW w najwcześniejszym okresie życia wymagają śnie. Znakiem jego występowania mogą być bezdechy
żywienia pozajelitowego. Także większość noworod i bradykardia
ków z LBW wymaga częściowego żywienia pozajelito Przebieg naturalny
wego (tab. 7.13). W miarę upływu czasu i dojrzewania układu pokar
W podaż}' parenteralnej stosuje się podaż białka, mowego objawy stopniowo ustępują.
węglowodanów, tłuszczów^, elektrolitów i witamin Metody diagnostyczne
Za złoty standard diagnostyczny uważa się 24-go-
■ podaż białka w postaci preparatów aminokwasów-
dzinną pH-metrię przełyku. Jest ona jednak skutecz
przeznaczonych dla noworodków - w 1 . dż. 2 g/kg
na jedynie w przypadku refluksu kwaśnego, podczas
mc., następnie nie mniej niż 3,5 g/kg mc. - wcze
gdy u noworodka może występować refluks obojętny.
sna podaż aminokwasów poprawia tolerancję glu
Stosuje się też test na zawartość kwaśnych treści
kozy poprzez stymulację sekrecji insuliny,
w* wydzielinie w gardle
■ noworodki z ELBW mają ograniczoną tolerancję
Leczenie
glukozy w pierwszych dobach życia - w razie hi-
perglikemii > 240 mg% należy zmniejszyć podaż ■ Układanie dziecka w pozycji na brzuchu lub le
glukozy i podać insulinę C0 ,0 1 - 0 ,l j./kg mc./min wym boku pod kontrolą monitora czynności serca
we wlewie ciągłym) pod kontrolą glikemii, i oddechu.
■ podaż tłuszczów w postaci 20 % emulsji tłuszczo ■ Zagęszczanie pokarm u (możliwe u starszych nie
wej —w 1. dż. 2 g/kg mc., następnie 3 g/kg mc. mowląt, ostrożnie u dojrzałych noworodków, nie
w długotrwałej infuzji; wskazania do zmniejszenia stosuje się u noworodków urodzonych przedwcze
dawki lipidów^ to hiperbilirubinemia, posocznica śnie).
w początkowym okresie, trombocytopenia < 50 ■ Zmiana częstości karmień (częściej, ale mniej).
tys., hipercholesterolemia > 200 mg%, hipertrój- ■ Zmiana metody karmienia (z bolusów na wlew
glicerynemia > 150 mg%. ciągły).
■ Leczenie farmakologiczne nie jest zalecane u no
7.6.5_________________________________________ worodków ze względu na możliwe działania niepo
żądane lub brak badań dotyczących bezpieczeń
R e flu k s ż o łą d k o w o -p r z e h k o w y
stwa jego stosowania w tej grupie wiekowej.
u n o w o ro d k ó w
łac. refluxns ventńco-o£sopliageali
ang. gastrooesophageal reflux 7.6.6_________________________________________
Martwicze zapalenie jelit
Definicja
łac. enterocolińs necrońcans neonazorum
Zwrotny ruch zawartości żołądka do przełyku na sku
ang. necrotising enterocolitis (NEC)
tek obniżonego napięcia dolnego zwieracza przełyku.
Może być przyczyną zgonu, wydłużenia czasu poby Definicja
tu w szpitalu, bezdechów, pogorszenia przebiegu dys- Martwica ściany jelit o różnym nasileniu. Zmiany lo
plazji oskrzelowo-płucnej oraz zapalenia przełyku kalizują się najczęściej w końcowym odcinku jelita
Epidemiologia krętego idub proksymalnym odcinku jelita grubego.
Częstość występowania - ok. 22% u noworodków^ Mają charakter martwiczo-zapalny, mogą prowadzić
urodzonych < 34. tc. i sporadycznie u urodzonych do perforacji jelita, zapalenia otrzewnej, zakażenia
o czasie. uogólnionego lub zgonu. Jest to najcięższa choroba
Etiologia I patogeneza jelit występująca u noworodków.
Patrz rozdział 11.2 „Choroby przewodu pokarmowego". Epidemiologia
Obraz kliniczny Częstość występowania na oddziałach intensywnej
Objawy kliniczne są zróżnicowane. Klasyczne objawy terapii noworodka waha się od 1 do 8 % i nie maleje
refluksu w postaci wymiotów, ulewania pokarmu. w ostatnich latach, raczej wykazuje tendencję wzro-
2 2 9
231 / 7 4 1
stówą. Rozpoznanie dotyczy przede wszystkim no Metody diagnostyczne

worodków urodzonych przedwcześnie (90% przy
■ Rozpoznanie oparte jest na wywiadzie, badaniu
padków). Konieczność leczenia operacyjnego szacuje
przedmiotowym i objawach radiologicznych
się na 20%. Zgony dotyczą 15-30% noworodków
■ Kliniczne podejrzenie NEC stanowi wskazanie do
z NEC
wykonania przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej
Czas wystąpienia choroby zależy od dojrzałości
w projekcji przednio-tylnej i zdjęcia bocznego po
przy urodzeniu. U noworodków urodzonych przed
ziomym promieniem. Wczesnym obrazem radio
wcześnie zaczyna się zwykle w 2 .—3. tż., a u urodzo
logicznym jest pogrubienie ściany jelit i rozdęcie
nych o czasie w 1 . tż.
pętli jelitowych (ryc. 7.13-7.15).
■ Obraz ultrasonograficzny odznacza się 86 % specy
Nie zostały w pełni wyjaśnione. Czynnik ryzyka wy
ficznością i 45% czułością.
stąpienia NEC to:
■ niedojrzałość przewodu pokarmowego wynikająca

z przedwczesnych narodzin,
■ niedokrwienie jelit (np centralizacja krążenia
w warunkach niedotlenienia wewnątrzmaci-
cznego),
■ zbyt duże objętości pokarmu w stosunku do moż
liwości noworodka urodzonego przedwcześnie,
■ kolonizacja przewodu pokarmowego patogennymi
bakteriami,
■ hipotrofia wewnątrzmaciczna,
■ choroby serca,
■ wady jelit,
■ infekcja uogólniona,
■ prenatalne zaburzenia hemodynamiczne (niedo
krwienie ściany jelit),
■ TANEC (Transfusion Associated NEC) - transfu
zje uzupełniające krwi zwiększają ryzyko NEC
Największe znaczenie w zapobieganiu chorobie

ma karmienie naturalne, a szczególnie wcześnie po
dana siara.
Obraz kliniczny
Przebieg kliniczny może być gwałtowny lub podstęp R y c in a 7.1 3 . Zdjęcie radiologiczne. Noworodek, 35. tc. z ciąży bliź
niaczej, 5. dż. Jelita rozdęte z odcinkowym pogrubieniem ścian,
ny (tab. 7.14)
bez cech pneumatozy. Cewnik założony centralnie znajduje się
zbyt głęboko w sercu - podciągnięto o 3 cm.
Tabela 7.14. Nasilenie NEC [wg Bella]
ST O PIEŃ 1 ST O P IE Ń II ST O PIEŃ III

Podejrzenie NEC Potwierdzone NEC Zaawansowane NEC
■ Brak specyficznych objawów, czyli wzdęcia ■ Znaczne wzdęcie brzucha ■ Objawy wstrząsu i objawy ogólne
brzucha, niestabilności hemodynamicznej, ■ Radiologicznie obecność powietrza w ścianie ■ Ciężka kwasica
bradykardii i bezdechów jelit (pneumatoza) ■ DIC
■ Kwasica metaboliczna ■ Radiologicznie jak w stopniu II i wolny gaz
■ Trombocytopenia w jamie otrzewnej jako dowód perforacji
śdany jelita
230
232/741
rozdział / | U kład pok.-vr.m owt
Różnicowanie
Niedrożność porażenna jelit, niedrożność spowodo
wana waćą anatomiczną, izolowana perforacja jelit
(spontaneous intestinal perforation, SIP)
Leczenie
■ O d staw ien ie żyw ienia doustnego.

■ Pełne żywienie parenteralne
■ Złożenie sondy odbarczającej do żołądka.
■ Konsultacja chirurgiczna.
■ Badanie radiologiczne powtarzane co 6 - 1 2 go
dzin.
■ Monitorowanie układu krążenia (czynność serca,
ciśnienie krwi).
■ Ocena wydolności układu oddechowego (badanie
gazometryczne)
■ Monitorowanie diurezy.
■ Monitorowanie metaboliczne (jony, glukoza).
■ Ocena intensywności bólu i leczenie przeciwbólo
we (fentanyllub morfina).
■ Wskazania do konsultacji chirurgicznej - pogor
szenie kliniczne.
■ Wskazania do interwencji chirurgicznej (patrz
rozdz. 24 „Wybrane zagadnienia z chirurgii, urolo
Rycina 7.14. Zdjęcie AP w pozycji leżącej na plecach. Noworo
dek, 25. tc., masa 950 g, 16. dż. Obecność wolnego gazu w jamie gii, neurochirurgii i ortopedii dziecięcej").
otrzewnej o charakterze perforacji przewodu pokarmowego. Jelita
ułożone kaskadowo. Mała ilość gazu w miednicy mniejszej. Powikłania
Zwężenie jelita (zrosty pozapalnc), zespół krótkiego
jelita (po rozległych resekcjach jelita zmienionego
martrwiczo), zaburzenia wzrastania, zaburzenia roz
woju neurologicznego.
7.6.7_________________________________________
Atrezja przeły k u
łac. arresia oesophagi
ang. esophageal atresia
Definicja
Rycina 7.15. Ten sam noworodek, co na ryc 7.14. Zdjęcie w pozy Wada polegająca na braku ciągłości przełyku, z obec
cji leżącej na plecach bocznym promieniem. nością połączenia z tchawicą lub bez niego. W ystępu
je w 4 postaciach (wg Yogta). Najczęściej spotykany
■ Aktualnie używane marker}- laboratoryjne (leuko- jest typ III z przetoką pomiędzy dolnym odcinkiem
cytoza, liczba płytek krwi, CRP) nie są dostatecz zarośniętego przełyku i tchawicą. Inną klasyfikację
nie czułe i specyficzne. Trwają badania nad nowy przedstawił Goss (patrz rozdz. 24 „Wybrane zagad
mi, obiecującymi biomarkerami. Posiewy krwi są nienia z chirurgii, urologii, neurochirurgii i ortopedii
dodatnie w 10-40% przypadków. dziecięcej*’).
2 3 1
233/741
Epidemiologia 7.6.8 ______________________________________

W ystępuje z częstością 1 : 3000 żywych urodzeń Atrezja dwunastnicy
W 40% przypadków stwierdza się również cechy we- łac. atresia duodeni
wnątrzmacicznego ograniczenia w zrostu (intrauteri- ang. duodenal atresia
ne growth restriction, IUGR), a w 20% nieprawidło
W ystępuje z częstością 1 : 10 000 żywych urodzeń.
wy kariotyp. Poza wielowodziem występującym
W połowie przypadków towarzyszy innym anoma
w 80% przypadków brak jest typowych objawów
liom, najczęściej wadom serca. Równie często docho
w prenatalnym badaniu sonograficznym. Czasem
dzi do wewnątrzmacicznego ograniczenia rozwoju
uwidacznia się kieszeń płynową bliższego odcinka
płodu (IUGR). W 30% przypadków^ stwierdza się nie
przełyku.
prawidłowy kariotyp (trisomia 21 pary).
Typowym objawem ultrasonograficznym widocz
Patrz rozdz. 24 „Wybrane zagadnienia z chirurgii,
nym u płodu jest podwójna bańka powietrza w obrę
urologii, neurochirurgii i ortopedii dziecięcej".
bie jamy brzusznej, tzw. double bubble. Patrz rozdz.
Obraz kliniczny
24 „Wybrane zagadnienia z chirurgii, urologii, neuro
Objawy:
chirurgii i ortopedii dziecięcej".
■ opór przy wprowadzaniu cewnika do żołądka,
■ w 1 . dż.: 7.6.9
■ pienista wydzielina z nosa i ust, Atrezja jelita czczego i krętego
■ kaszel, łac. atresia. jejunoilei
■ sinica, ang. jejunal and ileal atresia
■ duszność nasilająca się po karmieniu.
W ystępuje z częstością 1 : 3 0 0 0 -1 0 000 żywych uro
Przebieg naturalny dzeń. Najczęściej obejmuje bliższą część jelita cien
Brak przeprowadzenia zabiegu operacyjnego prowa kiego i/lub dalszą część jelita krętego. Przypuszczal
dzi do zgonu. Zbyt późne rozpoznanie atrezji przeły nie jest następstwem przebytego w trakcie rozwoju
ku może powodować wystąpieniem zmian zapalnych incydentu niedokrwienia ściany jelita. W III trym e
w płucach wskutek przedostawania się treści pokar strze ciąży może występować wielowodzie IUGR
mowej i śliny do oskrzeli. stwierdza się stosunkowo rzadko (< 10 % przypad
Metody diagnostyczne ków-).
Potwierdzeniem rozpoznania klinicznego jest bada Do objawów klinicznych nasuwających podejrze
nie radiologiczne, które ma za zadanie ustalenie typu nie wady należą wymioty w kilka lub kilkanaście go
anatomicznego niedrożności przełyku Kontrastujący dzin po urodzeniu oraz wzdęcie brzucha bezpośred
cewnik wprowadzony do górnego odcinka przełyku nio po urodzeniu lub kilka godzin po nim.
wyznacza poziom niedrożności Obecność gazów
w obrębie żołądka i jelit wskazuje na istniejącą przeto 7.6.10 _____________________________________
kę przełykowo-tchawiczą, czyli III typ wady. Niedrożność smółkowa jelita
Zarośnięciu przełyku często towarzyszą inne wady, łac. meconium ileus
stąd może być wskazane poszerzenie diagnostyki ang. meconium ileus
(np. badanie cytogenetyczne, USG jamy brzusznej).
W rodzona niedrożność końcowego odcinka jelita
Leczenie
cienkiego spowodowana zatkaniem jego światła przez
Plastyka przełyku wykonana w trybie pilnym (patrz
gęstą smółkę. Budowa jelita jest prawidłowa. Więk
rozdz. 24.1.6 „Atrezja przełyku").
szość (75%) noworodków z niedrożnością smółkowa
Powikłania
jest obarczona genetycznie uwarunkowaną chorobą
Najczęstszym powikłaniem jest zwężenie w miejscu
- mukowiscydozą. Częstość występowania muko-
zespolenia, bardzo rzadkim rozejście się zespolenia.
wiscydozy w polskiej populacji jest określana na
Rokowanie
1 : 2 0 0 0 -3 0 0 0 urodzeń, a w tej grupie 6 -2 0 % dzieci
W ada wcześnie zoperowana rokuje dobrze.
rodzi się z niedrożnością smółkowa.
232
234/741
rozdział / I Ż ółtaczka fizjologiczna noworodka
Objawy kliniczne obejmują wzdęcie brzucha, brak 7.6.12______________________________________

smółki, wymioty. Znaczenie diagnostyki obrazowej
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania ra w wadach przewodu pokarmowego
diologicznego jamy brzusznej w pozycji pionowej wywołujących niedrożność
oraz doodbytniczego wlewu środka cieniującego.
Podejrzenie wady w przesiewowym badaniu ultraso-
Leczenie jest operacyjne, jeśli nie powiedzie się
nograficznym płodu obliguje do wykonania pełnej
próba postępowania zachowawczego polegającego na
diagnostyki przed porodem w* ośrodku referencyj
wlewie doodbytniczym gastrografiny
nym (USG z obserwacją perystaltyki i echogeniczno-
7.6.11______________________________________ ści jelit oraz obserwacją kształtu brzucha, echo serca,
oznaczenie kariotypu). Należy też zaplanować czas,
Niedokonany zwrot jelit
miejsce i sposób porodu oraz przeprowadzić nie
łac. mairotańo intesńni
zwłoczną diagnostykę u noworodka w celu potwier
ang. intestinal malrotation
dzenia wady (zdjęcie radiologiczne a-p i boczne).
Grupa wad wrodzonych przewodu pokarmowego bę Diagnostyka różnicowa niedrożności przewodu
dących następstwem nieprawidłowego przebiegu pokarmowego u noworodków7:
zwrotów cewy pokarmowej. Mogą wynikać z całkowi
■ niedrożność smółkowa (meconium ileus),
tego braku zwrotów pętli jelita środkowego, niepełne
■ smółkowe zapalenie otrzewnej (.meconium peritoni-
go zwrotu jelita, odwrotnego zwrotu jelita lub nad
tis),
miernej rotacji. Najczęściej spotykanym wariantem
■ niedokonany zwrot jelit,
wady jest niepełny zwrot jelita
■ choroba Hirschsprunga,
Częstość występowania tej grupy wad szacuje się
■ niedrożność porażenna.
na 1 : 500 urodzeń, ale objawy uchwytne klinicznie
występują zaledwie w części przypadków (1 : 6000
urodzeń)
Większość wad ujawnia się w okresie noworodko
7.7__________________________ Ewa HeluAch
wym i niemowlęcym Najbardziej charakterystycz ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA
nym objawem klinicznym są wymioty treścią żółcio NOW ORODKA
wą. Objawy mogą mieć charakter ostry, przewlekły łac. iaerus phyńologicum. neonatonon
lub nawracający. ang. physiological jaundice
Rozpoznanie ustala się na podstawie objaw7ów kli

Definicja
nicznych i badań radiologicznych. Badanie radiolo
Żółtaczka fizjologiczna noworodków to żółtaczka wy
giczne jamy brzusznej wykazuje nadmierne rozdęcie
wołana hiperbilirubinemią pośrednią (bilirubina nie
żołądka i początkowego odcinka dwunastnicy oraz
jest sprzężona z kwasem glukuronowym). Występuje
brak upowietrznienia dalszych odcinków przewodu
w procesie adaptacji przewodu pokarmowego i wą
pokarmowego. Jeśli u noworodka stwierdza się ostre
troby noworodka do samodzielnego życia Nie stwier
objawy kliniczne niedrożności jelit i jego stan ogólny
dza się jej w 1. dż. oraz po 7 .-1 0 . dż. Stężenie biliru
pogarsza się, istotne staje się podejrzenie skrętu jelita,
biny nie przekracza 15 mg/dl u noworodków 7
co obliguje do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym.
karmionych sztucznie i 17 mg/dl u noworodków 7kar
W przypadkach, którym nie towarzyszą ostre objawy,
mionych pokarmem kobiecym. Żółtaczkę związaną
wykonuje się badanie kontrastowe przewodu pokar
z karmieniem piersią opisano w rozdz. 11 „Gastroen-
mowego.
terologia".
Najgroźniejsze powikłanie wad wynikających z za
burzonego zwrotu jelit stanowń skręt jelita. Ryzyko
jego wystąpienia jest najwyższe w okresie noworodko ■ Rozpad hemoglobiny płodow7ej. z której powstaje
wym i niemowlęcym. bilirubina. Transport bilirubiny do wątroby w po
łączeniu z albuminami.
233
235 / 741
■ W hepatocytach bilirubina jest wiązana z kwasem ■ Szczyt żółtaczki (najwyższe stężenie bilirubiny)
glukuronowym, powstaje bilirubina związana występuje w 72.-120. godz. życia i żółtaczka ustę
(bezpośrednia), rozpuszczalna w wodzie i wydzie puje ok. 10. dż. U noworodków karmionych pier
lana do dróg żółciowych. sią może utrzymywać się dłużej.
■ Niska aktywność transferazy glukuronowej w wy
niku niedojrzałości wątroby (0 , 1% aktywności oso
by dorosłej) powoduje zmniejszenie zdolności wią ■ Każdy noworodek przebywający w szpitalu powi
zania bilirubiny w hepatocytach z konsekwencją nien być oceniany co do stopnia nasilenia żółtaczki
w postaci spadku wydzielania bilirubiny do dróg w ustalonych przedziałach czasowych (np co 12
żółciowych. godz ), u noworodków^ z czynnikami ryzyka rozwro-
ju znacznej hiperbilirubinem ii nadzór powinien
Obraz kliniczny
być intensywny.
■ Żółtaczka u noworodka widoczna jest najpierw na ■ Wątpliwości dotyczące nasilenia żółtaczki w bada
twarzy przy stężeniu bilirubiny w surowicy w gra niu przedmiotowym należy zweryfikować bada
nicach 5 - 7 mg/dl (8 0 -1 2 0 |jmol). niem przezskórnym lub oznaczeniem stężenia bili
■ Zażółcenie przesuwa się w kierunku dystalnym rubiny w surowicy krwi.
(głow a-tułów ), w żółtaczce fizjologicznej jest ■ W żółtaczce, która pojawia się w 1. dż. , konieczne
powolne, żółtaczka rzadko pojawia się na koń jest badanie stężenia bilirubiny we krwi
czynach. ■ Decyzje o leczeniu należy podejmować na podsta
■ Tempo narastania bilirubiny wynosi poniżej wie stężenia bilirubiny w surowicy krwi, a nie na
0,5 mg/dkgodz. (8,5 jim ol/kgodz), ew 5 mg/dl/ podstawie pom iaru przezskórnego.
/dobę
Tabela 7.15. Nomogram wg Bhutan lego
236/741
rozdział / I Z a k a ż e n ia o k resu n o w o r o d k o w e g o
■ Ocenę ryzyka hiperbilirubinem ii noworodka uro antybiotykoterapia, może dojść do zakażenia rza
dzonego o czasie lub blisko term inu pomiędzy 18. dziej spotykanymi bakteriami, opornymi na stoso
a 72. godziną życia ułatwia nomogram wg Bhuta- wanie standardowego leczenia.
niego (tab. 7.15).
Matczyne czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia
Ocena ryzyka hiperbilirubinemii jest bardziej do wewmątrzmacicznego to:
kładna. jeśli bierze się pod uwagę także czynniki ryzy
■ zakażenia dróg moczowych podczas ciąży,
ka dla danego noworodka znane z wywiadu, jak np.
■ infekcje górnych dróg oddechowych podczas ciąży,
konflikt serologiczny matczyno-płodowy, choroby
■ przedwczesne pęknięcie błon płodowych — jeśli
matki itp
trwa > 24 godz.. zwiększa prawdopodobieństwo
Leczenie
rozwroju zakażenia wewnątrzmacicznego nawet
■ Leczenie pierwszego rzutu stanowi fototerapia 1 OO-krotnie,
■ Nawodnienie jest wskazane tylko u noworodków ■ odpływanie płynu owodniowego > 1 2 godz. przed
odwodnionych. porodem,
■ Transfuzję wymienną należy rozważyć przy szyb ■ wzrost temperatur}' > 38,5°C przed porodem,
kim (> 1 mg/dl/godz.) narastaniu stężenia bilirubi ■ podwyższone wykładniki stanu zapalnego Cleuko-
ny u noworodka z chorobą hemolityczną i/lub przy cytoza, CRP) przed porodem,
braku skuteczności fototerapii. ■ nieprawidłowa kolonizacja szyjki macicy,
■ poród przedwczesny z nieznanej przyczyny,
■ brak opieki medycznej w czasie ciąży.
7.8____________ Magdalena Rutkowska, Ewa Helwich
Najczęstsze drogi zakażenia to:
ZAKAŻENIA OKRESU
NOWORODKOWEGO ■ płyn owodniowy - do którego dostają się patogeny
pochodzące z pochwy lub szyjki macicy,
7.8.1_________________________________________________ ■ łożysko - tą drogą przechodzą patogeny występują
Zakażenia wewnątrzmaciczne ce we krwi matki.
Definicja
Zakażenie występujące do 72. godz. życia noworod Obraz kliniczny
ka. Może być wywołane przez bakterie, wirusy lub Objawy kliniczne są niespecyficzne (tab. 7.16).
grzyby. Ma bardzo różne objawy kliniczne i przebieg. Metody diagnostyczne
Rozpoznanie zakażenia opiera się zarówno na danych Podstawę stanowią badania laboratoryjne (tab. 7.17).
z wywiadu, jak i objawach klinicznych z oceną badań
1 Morfologia krwi z rozmazem
dodatkowych.
Ogólna liczba leukocytów nie jest najlepszym wskaź
Epidemiologia
nikiem ze względu na bardzo szeroką normę w zależ
Częstość występowania zakażeń wewnątrzmacicz-
ności od wieku ciążowego oraz fakt, że patologie
nych szacuje się na ok. 1% wszystkich urodzeń w kra
nieinfekcyjne (niedotlenienie, krwawienia okołoko-
jach wysoko rozwiniętych. Częściej pojawiają się
morowe i dokomorowe, drgawki) mogą powodować
w krajach rozwijających się.
podwyższenie ich liczby. Zdecydowanie większą war
tość diagnostyczną ma liczba neutrofili. W pierw
Najczęstszymi patogenami wywołującymi zakaże
szych 48 godz. życia neutropenia < 2 ,0 -2 ,5 * 109/1
nie są:
sugeruje infekcję bakteryjną z czułością ok. 209-6. Bar
■ Streptococcus agalactiae grupy B. dzo istotny jest też indeks liczby form młodych do
■ Escherichia coli, całkowitej liczby neutrofili (I: T). Maksymalny prawi
■ Listeria monocytogenes, dłowy wskaźnik to 0,16 w pierwszych 24 godz. życia,
■ przy porodach przedwczesnych, kiedy matka wy 0,14 do 48. godz. życia i 0,13 po 60. godz. życia aż do
maga długiej hospitalizacji i stosowana jest u niej 5. dż.
2 3 5
2 3 7 /7 4 1
Tabela 7.16. Objawy kliniczne występujące u matki 1noworodka, które mogą sugerować zakażenie
wewnątrzmadczne
DANEZWYWIADU OBJAWYKLINICZNE U NOWORODKA

■ Temperatura >38,5°C ■ Zaburzenia oddychania
■ Tachykardia płodu ■ Bezdechy (szczególnie u wcześniaków)
■ Tkliwość macicy ■ Zaburzenia zestrony układu krążenia (tachykardia, bradykardia,
■ Zielone zabarwienie płynu owodniowego hipotensja)
■ Odpłynięcie płynu owodniowego > 12 godz. przed porodem ■ Powiększenie wątroby
■ Powiększenie śledziony
■ Wcześnie pojawiająca się żółtaczka
■ Wzdęcie brzucha, niechęć do ssania
■ Zaburzenia neurologiczne (zwiększone napięcie mięśniowe, nieprawidło
we ruchy, drgawki)
■ Zaburzenia termoregulacji
Tabela 7.17. Kryteria biologiczne zakażenia wewnątrzmaclcznego
H E M A T O L O G IC Z N E B IO C H E M IC Z N E B A K T E R IO L O G IC Z N E
■ WBC > 25 000/mm3 ■ CRP > 10—20 mg/1 ■ Posiew krwi

■ WBC < 5000/mm3 ■ Prokalcytonina > 5 pg/l ■ Posiew płynu m.-r.
■ Wskaźnik 1:T > 0,2 (stosunek liczby form ■ Interleukina 6 > 100 pg/ml ■ Posiew moczu
młodych do całkowitej liczby neutrofili) ■ Posiewy po urodzeniu: ucho, odbyt,
■ Płytki krwi <150 000/mm3 popłuczyny z żołądka
2 Białka ostrej fazy 3 Posiew krwi

Białko C-reaktywne (CRP) jest dobrym wskaźnikiem Nowoczesne metody pozwalają na pobranie jedynie
infekcyjnym, ale badanie to musi być wykonywane 0,5 ml krwi, aczkolwiek 1 ml zwiększa szanse na uzy
seryjnie. Stężenie CRP narasta między 24. a 48. godz. skanie dodatniego wyniku, szczególnie jeżeli matka
życia. Nie może być więc podstawą do decyzji o włą otrzymywała antybiotykoterapię w okresie ciąży.
czeniu antybiotykoterapii. Należy także pamiętać, że W zrost bakterii można uzyskać już po 24 godzinach,
CRP bywa podwyższone w niedotlenieniu okołopo poza Listeria monocytogen.es, Haemophilus influeniae
rodowym, krwawieniu wewnątrzczaszkowym, a tak i drożdżami, które potrzebują więcej czasu na uzyska
że po podaniu surfaktantu egzogennego nie dodatniego wyniku.
Interleukina 6 jest wczesnym mediatorem zapale
4 Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego
nia, odpowiedzialnym za wzrost stężenia białek ostrej
W przypadku bakteriemii wywołanej Streptococcus
fazy, takich jak CRP W obecności zakażenia układo
agalacńae lub Escheńchia coli powinno się pobrać
wego stężenie IL-6 rośnie wcześniej, ale i szybciej spa
płyn m.-r. w celu wykluczenia zapalenia opon m.-r.
da Oznaczenie zarówno IL-6 , jak i CRP ma większą
Nie ma natomiast wskazań do rutynowego wykony
czułość niż stosowanie tylko jednego z tych marke
wania punkcji lędźwiowej u wszystkich pacjentów.
rów. Koszty wykonania oznaczeń IL-6 stanowią istot
ne ograniczenie w ich codziennym użyciu Różnicowanie
Podwyższone stężenie prokalcytoniny w surowicy Podobne objawy u dziecka mogą być też stwierdza
stanowi dobry m arker w diagnozowaniu zakażenia. ne m in. po niedotlenieniu i w przypadku chorób me
Szybkość pojawiania się jej podwyższonego poziomu tabolicznych. Dlatego trzeba je zawrsze korelować
(pierwsze godziny po zakażeniu) oraz znaczna swo z wynikami badań dodatkowych. Należy jednak pa
istość (brak wzrostu przy infekcji wirusowej) pozwala miętać, że noworodek charakteryzuje się obniżoną
wiązać nadzieje na powszechne jej użycie jako testu odpornością i przebieg zakażenia może być piorunu
p rz y łó ż k o w c g o . jący. Przy podejrzeniu infekcji i pogarszającym sic sta
2 3 6
238 / 741
rozdział / I Z akażenia okresu noworodkowego
nie dziecka należy przeprowadzić szybkie różnicowa florą bakteryjną, m ożna zastosować złoty standard
nie i włączyć antybiotykote rapie empiryczną. empirycznej antybiotykoterapii w postaci skojarzonej
Leczenie podaży półsyntetycznej penicyliny i aminoglikozydu.
1 Antybiotykoterapia Dawki antybiotyków muszą być dostosowane do doj
■ U noworodków urodzonych o czasie. rzałości nowrorodka przy urodzeniu. Obecnie zaleca
Złoty standard empirycznej antybiotykoterapii się skracanie długości stosowania aminoglikozydów
w leczeniu zakażeń wewnątrzmacicznych zakłada do 2 - 3 dawek, co zdecydowanie zmniejsza prawdo
skojarzone podawanie półsyntetycznych penicylin podobieństwo wystąpienia działań ubocznych.
i aminoglikozydów. W praktyce u noworodków uro U noworodków m atek z czynnikami ryzyka rozwo
dzonych o czasie stosuje się ampicylinę i gentamycy- ju zakażenia, a więc długotrwałą hospitalizacją,
nę. Schemat taki umożliwia eliminację głównych przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego
czynników etiologicznych. na kilka dni lub więcej przed porodem, nieprawidło
Po 48 godzinach, gdy uzyskano wyniki wszystkich wą kolonizacją szyjki macicy, dodatnimi wykładnika
badań dodatkowych i oceniono stan kliniczny nowo mi infekcji czy podażą antybiotyków, antybiotykote-
rodka, należy podjąć decyzję co do odstawienia anty rapię empiryczną należy rozważyć indywidualnie.
biotykoterapii. pozostawienia jedynie penicyliny lub W przypadku noworodków urodzonych przed
kontynuacji leczenia dwoma antybiotykami Przy wcześnie bardzo ważne jest zachowanie zasad racjo
niepowikłanej bakteriemii leczenie trwa 10 dni, przy nalnej antybiotykoterapii od pierwszych dni życia.
zapaleniu opon m.-r. od 14 do 21 dni. Długa hospitalizacja, konieczność stosowania wenty
■ U noworodków urodzonych przedwcześnie lacji mechanicznej i zakładanie wkłuć centralnych
Poród przedwczesny w ponad 50% przypadków przy bardzo obniżonej odporności sprzyjają rozwojo
wywołany jest przez zakażenie Dodatkowo matki wi zakażeń szpitalnych. Dlatego też, gdy nie stwier
często wymagają wcześniejszej hospitalizacji, a wtedy dza się objawów klinicznych ani laboratoryjnych
rośnie możliwość kolonizacji florą wewnątrzszpital- zakażenia, należy odstawić empiryczną antybiotyko-
ną, oporną na wiele antybiotyków. Niekiedy ze wzglę terapię po 4 8 -7 2 godzinach.
du na dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju zakażenia,
2 Leczenie zaburzeń oddychania (od nCPAP do in
jak konieczność założenia szwu szyjkowego lub
tubacji i wentylacji mechanicznej)
przedwczesne pęknięcie błon płodowych, matka wy
maga podaży antybiotyków w trakcie hospitalizacji. 3 Leczenie zaburzeń krążenia (patrz rozdział 7.3
Wiele noworodków urodzonych przedwcześnie „Układ krążenia")
trafia na oddział intensywnej opieki neonatologicznej
4 Żywienie parenteralne całkowite lub częściowe
jedynie z podejrzeniem zakażenia wewnątrzmacicz-
nego, które później nie zostaje potwierdzone Zebra 5 W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierw
nie bardzo dokładnego wywiadu matczynego ma szego rzutu jestfenobarbital.
ogromne znaczenie. Występują sytuacje kliniczne,
w których ryzyko rozwoju zakażenia jest zdecydowa 7.8.2__________________________________
nie mniejsze. Są to nagłe zakończenie ciąży z powodu
Zakażenie S tre p to c o c c u s a g a la c tia e
krwawienia z dróg rodnych (np. łożysko nisko usado
(grupa B)
wione), stan przedrzucawkowy u matki lub pogarsza
jące się przepływy u płodów z hipotrofią wewnątrz- Paciorkowiec ten jest jednym z najczęstszych patoge-
maciczną. nówr znajdowanych w szyjce macicy oraz przewodzie
Dobór empirycznej antybiotykoterapii zależy od pokarmowym i drogach moczowych ciężarnych.
przyczyny porodu przedwczesnego i wywiadu mat Według danych amerykańskich występuje u 2 0 -
czynego. Jeśli matka nie była hospitalizowana z przy -30% ciężarnych, wg danych europejskich
czyn infekcyjnych lub podczas hospitalizacji nie u 0,8—1,2 : 1000 Brak badań w okresie ciąży lub
doszło do przedwczesnego odpłynięcia płynu brak profilaktyki śródporodowêj zdecydowanie
owodniowego albo kolonizacji szyjki macicy oporną zwiększa ryzyko zakażenia u noworodka. Bakteria ta
2 3 7
2 3 9 /7 4 1
jest odpowiedzialna za 25-40% zakażeń okresu no H - opryszczka (herpes simplex)

worodkowego i ponad 5 096 zakażeń wewnątrzma- S - syphilis (i inne przenoszone drogą płciową).
cicznych. W yróżnia się 2 formy zakażenia:
Opisano je szczegółowo w rozdz. 19 „Choroby za
■ wczesną (pierwsze 72 godz. życia). kaźne".
■ późną (3 .-6 . tż.).
C y to m e g a łia
W formie wczesnej większość noworodków pre
Najczęstsza infekcja wirusowa okresu nowo rod kowe-
zentuje pierwsze objawy w ciągu 24 godzin życia.
go, stwierdzana u 0,5-2,7% noworodków. Istnieje
W najcięższych przypadkach są to:
duże ryzyko zakażenia podczas ciąży (30-4596), jeśli
■ zaburzenia oddychania wymagające intubacji w* organizmie matki znajduje się ten patogen. W irusy
i wentylacji mechanicznej, przedostają się do płodu przez łożysko.
■ szybko pojawiające się zmiany zapalne na zdjęciu W rodzona cytomegałia występuje rzadko. Jej obja
radiologicznym klatki piersiowej, wy to:
■ niewydolność krążenia wymagająca podaży kate-
■ żółtaczka,
cholamin,
■ powiększenie wątroby i śledziony,
■ nadciśnienie płucne,
■ zaburzenia oddychania (zapalenie śródmiąższowe
■ wstrząs septyczny
płuc),
Bakteriemia występuje w 25-4096 przypadków, ■ drgawki,
zapalenie płuc w 35-55% , a zapalenie opon mózgo ■ hipotonia,
wo-rdzeniowych w 5-10% . ■ małogłowie.
Forma późna występuje dużo rzadziej, a jej naj ■ zwapnienia okołokomorowe wńdoczne w ultraso
częstsze manifestacje to posocznica (4696 przypad nografii głowy,
ków), zapalenie opon (37%), zakażenie dróg moczo ■ zapalenie naczyniówki i siatkówki.
wych (7%), zapalenie kości (6 %) i zapalenie płuc (496).
Jeżeli objawy kliniczne występują od urodzenia ro
Śmiertelność w form ie wczesnej jest wysoka (1396),
kowanie jest bardzo poważne
w formie późnej niska (0-596). W przypadku wystą
Do najczęstszych powikłań należą:
pienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych albo
kości mogą pojawić się poważne powikłania. ■ wodogłowie.
Bardzo ważne jest stosowanie prewencji - pobiera ■ opóźnienie umysłowe.
nie wymazów z pochwy i odbytu od kobiet w ciąży ■ niedorozwój przedniego odcinka oka,
o dojrzałości >35. tygodnia. W przypadku stwierdze ■ głuchota
nia kolonizacji Streptococcus agalactiae należy zastoso
Szczegółowe informacje w rozdz. 19 „Choroby za
wać prewencyjną podaż matce 1 dawki ampicyliny na
kaźne".
4 godz przed porodem
Z a k a ż e n ie H S V
7.8.3___________________________________ Matka jest zazwyczaj bezobjawowym nosicielem
Zakażenia wrodzone HSV. U noworodka po urodzeniu nie stwierdza się
(TORCHS) objawrów. Pojawiają się między 6 . a 14. dż. Istnieją trzy
form y kliniczne
G rupa zakażeń wywołanych przez różne patogeny
znana w skrócie jako zakażenia z grupy TORCHS: 1 Zakażenie uogólnione (4096 przypadkówO
Może dotyczyć OUN. Rozpoczyna się w 1. tż. szybko
T - toksoplazmoza
narastającymi objawami:
O - inne (other) - zapalenie mózgu, malaria, bore-
lioza ■ zaburzenia w karmieniu,
R - różyczka ■ wymioty,
C -cytom egałia ■ wzrost tem peratury ciała,
238
240 / 741
rozdział / I Z akażenia okresu now orodkow ego
■ drgawki, Etiologia I patogeneza

■ powiększenie wątroby i żółtaczka, Zakażenia bakteryjne (często wielooporne szczepy
■ zaburzenia ze strony układu krążenia, które mogą szpitalne], wirusowe (głównie w sezonie zwiększone
być bezpośrednią przyczyną zgonu. go ryzyka zakażeń wirusowych) lub grzybicze
Patogeneza nie zawsze może być dokładnie sprecy
2 Zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych i mózgu
zowana. Wynika z niedojrzałości barier ochronnych
( 4 0 % p r z y p a d k ó w 7)
now7orodka (skóry, śluzówek, ściany jelit) lub ich
Charakteryzuje się zaburzeniami w zachowaniu
przerwania (dostępy donaczyniowe, zgłębniki dożo-
i drgawkami. W badaniu płynu m.-r. stwierdza się
łądkowe, cewniki itp.) oraz z niedojrzałości im m uno
znaczny wzrost liczby limfocytów. W ystępują niepra
logicznej.
widłowości w zapisie EEG
Obraz kliniczny
3 Forma zlokalizowana (20% przypadków) Objawy kliniczne nie są charakterystyczne. Początko
Zmiany skórne w postaci drobnych pęcherzyków lub wo mogą być słabo wyrażone. Należą do nich:
dużych pęcherzy, a także patologia w obrębie oczu
■ niestabilność tem peratury ciała - u noworodków
(zapalenie tęczówki, rogówki) Rokowanie jest raczej
donoszonych gorączka, u urodzonych przedwcze
pomyślne.
śnie różnica między tem peraturą powierzchowną
Szczegółowe informacje w rozdz. 19 „Choroby za i głęboką w wyniku centralizacji krążenia,
kaźne" ■ zmniejszona aktywność dziecka,
■ trudności w karmieniu, niechęć do ssania, ulewa
7.8.4___________________________________ nia, wymioty, zaleganie niestraw7ionego pokarmu,
Zakażenia późne (szpitalne) ■ zaburzenia oddychania - bezdechy, wysiłek odde
chowy, zwiększone zapotrzebowanie na tlen,
Definicja
■ zaburzenia ze strony układu krążenia - bladość,
W ystępują po 72 godz. życia noworodka. Mogą być
sinica, bradykardia, tachykardia, wydłużenie po
wywołane przez różne drobnoustroje: bakterie, wiru
w rotu włośniczkowego,
sy i grzyby.
■ oliguria.
Epidemiologia
Częstość występowania w Europie wynosi 8-10% U noworodków 7 urodzonych przedwcześnie obja
urodzeń, w USA 5,2-30,4% urodzeń, w Polsce brak wy początkowe mogą być subtelne, natomiast dyna
wiarygodnych danych. mika zmian bardzo gwałtowna.
Nawet w najbardziej technologicznie zaawansowa
nych krajach udział zakażeń w zachorowalności 7.8.5___________________________________
i umieralności noworodków pozostaje wysoki. Czę Posocznica noworodków
stość zakażeń późnych (szpitalnych) w populacji no łac. sepsis neonatorum
worodków jest wysoka ze względu na niedojrzałość ang. neonatal sepsis
ich barier ochronnych i immunologiczną. Mocno
Definicja
ograniczona lokalna reakcja zapalna pozwala mikro
Posocznica noworodków (w7nom enklaturze przyjętej
organizmom łatwo przenikać do krążenia.
przez anestezjologów7 sepsa) jest uogólnionym zaka
Do czynników ryzyka zakażeń szpitalnych należą:
żeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym.
■ wiek płodowy7< 28 te., Większość zakażeń noworodkowych cechuje się
■ VLBW i ELBW, wczesną bakteriemią poprzedzającą wstrząs septycz-
■ niedotlenienie wewnątrzmaciczne, ny W fazie wstrząsu dochodzi do spadku ciśnienia
■ konieczność resuscytacji po urodzeniu, krwi.
■ kaniulacja naczyń, Etiologia I patogeneza
■ intubacja i wentylacja mechaniczna, W zakażeniach o późnym początku źródłem pato
■ zabiegi z otwarciem światła przewodu pokarmo genu jest środowisko noworodka. W przypadku no
wego. worodków hospitalizowanych najczęstsze czynniki
sprawcze to:
239
241 /7 4 1
■ Staphylococcus epidermidis (> 50% przypadków), 1 - 2 ml zwiększa szanse na uzyskanie dodatniego

■ Staphylococcus aureus (9% zakażeń, głównie szcze wyniku. Krew należy pobierać z dwóch wkłuć, co
py MRSA), zmniejsza ryzyko wyniku fałszywie dodatniego
■ Enterococcus, Posocznicy noworodkowej stosunkowo często to
■ Escherichia coli, warzyszy zapalenie opon m.-r.. toteż niezbędne jest
■ Klebsiella, wykonanie badania płynu m.-r. uzyskanego drogą na
■ Enterobacter, kłucia lędźwiowego. Niezwłoczne wykonanie tej pro
■ Proteus, cedury przy podejrzeniu infekcji uogólnionej skraca
■ Serratia, czas diagnostyki i wprowadzenia skutecznego lecze
■ Pseudomonas, nia. W ykonanie rozmazu bezpośredniego może po
■ Stenotrophomonas, móc we wstępnej identyfikacji rodzaju bakterii i do
■ Acineiobacter. borze antybiotyku.
Podstawowym kryterium rozpoznania posocznicy
Na polskich oddziałach neonatologicznych, które
jest wyhodowanie drobnoustrojów w posiewie krwi
prowadzą racjonalną gospodarkę antybiotykową, do
lub płynu m.-r. na podłożach sztucznych lub wykry
minującą florą są bakterie Gram-dodatnie
cie ich przy wykorzystaniu m etod genetycznych
Ryzyko zakażenia zwiększają:
(PCR) lub serologicznych. W praktyce używane są
■ otarcia i ubytki skóry, które są szczególnie częste 2 rozpoznania:
u noworodków urodzonych przedwcześnie,
■ pewna posocznica - rozpoznanie na podstawie ob
■ podrażnienie błon śluzowych,
jawów klinicznych obecnych u noworodka oraz
■ dostępy donaczyniowe: cewniki dożylne (wenflo-
przynajmniej jednego dodatniego posiewu krwi
ny) i cewniki centralne różnych typów,
stwierdzającego obecność patogenu, o którym wia
■ rurki intubacyjne,
domo, że może być przyczyną posocznicy, lub
■ cewniki moczowe,
przynajmniej dwóch dodatnich posiewów krwi po
■ brak prawidłowego pasażu jelitowego i stan zapal
branych tego samego dnia w przypadku patogenu,
ny ściany jelita,
o którym wiadomo, że może być albo przyczyną
■ transport noworodka do innego szpitala.
posocznicy, albo zanieczyszczeniem (gronkowiec
■ nieodpowiednio odkażony sprzęt wielokrotnego
koagulazo ujemny).
użytku,
■ prawdopodobna posocznica - kliniczne podejrze
■ nieprzestrzeganie procedur odkażania rąk i wyko
nie infekcji uogólnionej przy ujem nym posiewie
nywania zabiegów inwazyjnych,
lub pojedynczym dodatnim posiewie gronkowca
■ zbyt duże zatłoczenie pomieszczeń, w których
koagulazo ujemnego i leczeniu antybiotykiem
przebywają noworodki i zbyt mała liczba pielęg
przynajmniej przez 5 dni
niarek.
Leczenie
System „matka razem z dzieckiem" (rooming-in) 1 Posocznica bez zaburzeń perfuzji
sprzyja kolonizacji noworodka łagodną florą bakteryj ■ Może sugerować zakażenie odcewnikoweSrap/ry/o-
ną matki, co ogranicza możliwość kolonizacji szcze coccus epidermidis.
pami bakteryjnymi wieloopornymi pochodzenia ■ Antybiotykoterapia empiryczna u noworodka z li
szpitalnego nią centralną i masą ciała < 1000 g - po pobraniu
Metody diagnostyczne badań zastosować kloksacylinę (Syntarpen). Wska
Przy podejrzeniu rozpoczynającej się infekcji u nowo zana wy miana wkłucia centralnego. Weryfikacja
rodka na podstawie objawów klinicznych i/lub pod a ntybioty ko terapii między 24. a 48. godz. życia
wyższonych wskaźników zapalnych, algorytm dia w oparciu o wyniki badań bakteriologicznych i ba
gnostyczny przewiduje niezwłoczne pobranie krwi dań dodatkowych (morfologia z rozmazem, CRP,
na posiew. Aktualnie stosowane techniki pozwalają ew. badanie radiologiczne klatki piersiowej). Jeśli
na pobranie zaledwie 0,5 ml krwi, ale objętość wyniki badań dodatkowych sugerują poprawę, na-
240
2 4 2 /7 4 1
rozdział / I U kład moczowy
leży kontynuować leczenie przez 7 dni. Gdy nie 7 2 ___________________________ Ewa Helwich
ma odpowiedzi na leczenie, powinno się zmodyfi UKŁAD MOCZOWY
kować antybiotykoterapię.
7.9.1_____________________________
■ Antybiotykoterapia u noworodka z linią centralną
i masą ciała > 1500 g - należy pobrać badanie Zakażenie układu moczowego
bakteriologiczne (posiew krwi) i poczekać 24 godz.
u noworodków
ang. urinary tract infection in newbom
na wynik. Jeśli wynik posiewów potwierdzi za
każenie Staphylococcus epidermidis, powinno się
Definicja
zastosować antybiotykoterapię celowaną. Gdy
Zakażenie bakteryjne występujące w obrębie dowol
wyniki posiewów są ujemne, należ}- powtórzyć
nego odcinka układu moczowego.
morfologię, CRP, badanie moczu i ponownie oce
Epidemiologia
nić stan dziecka.
Częstość występowania - 0,7% u noworodków uro
2 Posocznica z zaburzeniami perfuzji dzonych o czasie, 3% u noworodków urodzonych
■ Penicylina półsyntetyczna z aminoglikozydem przedwcześnie. Pięć razy częściej zakażenie układu
■ Podaż leków poprawiających perfuzję obwodową moczowego (ZUM ) rozwija się u chłopców.
(wypełnienie łożyska naczyniowego, katechola- Etiologia I patogeneza
miny). Do najczęstszych czynników etiologicznych należą
■ W yrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasa- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Proteus mira-
dowej. wodno-elektrolitowej, stężenia glukozy we bilis.
krwi, niedoboru hemoglobiny. Czynniki ryzyka rozwoju ZUM:
■ Terapia oddechowa (tlenoterapia, CPAP wentyla
■ anomalie rozwojowe układu moczowego,
cja mechaniczna).
■ niedojrzałość morfologiczno-czynnościowa u no
3 W strząs septyczny worodków urodzonych przedwcześnie,
■ W ystępuje w przebiegu ciężkiej posocznicy, naj ■ obecność zakażenia uogólnionego.
częściej wywołanej przez bakterie Gram-ujemne
Obraz kliniczny
■ Wsparcie oddechowe z wysoką zawartością tlenu.
Noworodki wykazują dużą zmienność objawów, od
■ Antybiotyki - preferowane są karbapenemy (me-
minimalnie wyrażonych do gwałtownie narastają
ropenem lub cyprofloksacyna).
cych:
■ Kaniulacja tętnicy, ciągły pomiar ciśnienia tętni
czego krwi. ■ zaburzenia oddychania,
■ Aminy katecholowe w zależności od potrzeb ■ zmnie szona aktywność,
■ Szybkie wyrównanie zaburzeń metabolicznych. ■ niechęć do jedzenia,
■ Podaż leków poprawiających perfuzję obwodową. ■ przedłużona żółtaczka.
■ W yrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej ■ wymioty,
i stężenia glukoz}-. ■ odwodnienie,
■ Jeśli hem atokryt wynosi < 28% - przetoczenie ■ hipotermia,
masy erytrocytarnej. ■ wstrząs septyczny.
■ W łączenie Neupogenu przy leukopenii < 2000.
■ Uzupełnienie niedoboru czynników krzepnięcia
- ewentualna podaż mrożonego osocza, fibrynoge- ■ Nakłucie nadłonowe pęcherza - do rozpoznania
nu lub preparatu antytrom biny III. ZUM upoważniają:
■ Prowadzenie całkowitego żywienia parenteral- ■ każda liczba bakterii Gram-ujemnych,
nego. ■ kilka tysięcy bakterii Gram-dodatnich w ml.
■ Obecnie nie zaleca się obligatoryjnego podania im- ■ Cewnikowanie przezcewkowe:
munoglobulin z uwagi na brak przekonywających ■ liczba bakterii > 10 : obliguje do rozpoznania
dowodów ich korzystnego działania. ZUM,
241
2 4 3 /7 4 1
■ liczba bakterii < 10 : sugeruje konieczność po 7.9.2_________________________________________

wtórzenia badania. Ostra niewydolność nerek u noworodka
■ Pobieranie moczu do w*oreczka: łac. insufficientia renum acuta
■ ma u noworodka wartość badania orientacyj ang. acute kidney injury
nego.
Definicja
■ procedura pobierania moczu do woreczka obej
Ostre zmniejszenie się filtracji kłębkowej powodujące
muje umycie i odkażenie skóry krocza przed
skąpomocz, bezmocz lub wielomocz, zaburzenia go
przyklejeniem woreczka, ułożenie noworodka
spodarki wodnej i elektrolitowej, kwasowo-zasadowej
w pozycji półpionowej, odklejenie wroreczka za
oraz kumulację resztkowych związków* azotowych,
raz po oddaniu moczu, pobranie moczu jałową
jak mocznik i kreatynina. U noworodka dotyczy to
strzykawką przez odkażoną powierzchnię wo
także przypadków wad rozwojowych, chociaż wtedy
reczka i przeniesienie pobranego moczu do jało
niewydolność nerek występowała już w okresie pło
wego naczynia,
dowym, a więc w istocie miała charakter przewlekły.
■ jeśli posiew tak pobranego moczu nie jest jało
Epidemiologia
wy, przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
Do niedawna do ostrej niewydolności nerek docho
trzeba ponownie pobrać mocz przez nakłucie
dziło u blisko 25% noworodków leczonych na oddzia
nadłonowe lub przez cewnikowanie pęcherza
le intensywnej opieki. Aktualnie jest to 3-8% . Śmier
w* celu zweryfikowania rozpoznania.
telność wynosi 2 5 - 50%.
Leczenie Etiologia I patogeneza
Leczenie ma na celu: Klasyfikacja wg przyczyn:
■ wyjałowienie układu moczowego. 1 Przednerkowa (70% przypadków):

■ usunięcie przyczyn (np. przeszkody w odpływie ■ hipowolemia:
moczu), ■ krwotok,
■ zapobieganie nawrotom choroby. ■ odwodnienie,
■ posocznica,
Stosuje się pełną dawkę jednego z lekówr przeciw-
■ NEC,
bakteryjnych (najczęściej Unasyn lub Augmentin).
■ płyny hiperosmotyczne stosowane i.v.,
Po uzyskaniu antybiogramu dokonuje się ewentual
■ hipoperfuzja:
nej korekcji terapii. W profilaktyce zakażeń grzybi
■ hipotensja,
czych w czasie podawania antybiotyków ma zastoso
■ hipoksja,
wanie flukonazol (Diflukan). U niemowląt leczenie
■ RDS,
prowadzi się drogą dożylną przez 7 - 1 0 dni.
■ niewydolność krążenia,
W okresie po leczeniu zakażenia układu moczowe
■ środki farmakologiczne:
go do czasu przeprowadzenia badań radiologicznych
■ indometacyna,
i izotopowych stosuje się profilaktykę przeciwbakte-
■ kaptopryl,
ryjną, zapobiegającą nawtotowi zakażenia. Podobnie
■ tolazolina.
profilaktyka przeciwbakteryjna jest wskazana u dzie
ci z wadami układu moczowego do czasu ich chirur 2 Nerkowa ( 6 - 8 % przypadków)
gicznej korekcji. ■ wrodzona:
■ dysplazja,
■ wlelotorbielowatość nerek,
■ wrodzony zespół nerczycowy,
■ nabyta:
■ zakrzep żył nerkowych,
■ zator tętnic nerkowych,
■ martwica kory i rdzenia nerki.
242
244 / 741
rozdział / I U kład moczowy
■ niedokrwienna: ■ ograniczyć podaż białka do 1 ,5 - 2,1 g/kg mc. (nie

■ wstrząs, ma dowodów naukowych na korzystne działanie
■ odwodnienie, bardziej restrykcyjnej podaży białka),
■ hipotensja, ■ ograniczyć podaż fosforanowy
■ hipoksja, ■ w przypadku hiperkaliemii zastosować metody
■ nefrotoksyczna: farmakologiczne lub leczenie nerkozastępcze.
■ ammoglikozydy,
Do farmakologicznych metod zwalczania zagraża
■ metycylina,
jącej życiu hiperkaliemii w ostrej niewydolności ne
■ indometacyna,
rek należą:
■ różne:
■ kwasica, ■ przesunięcie potasu do komórki - szybka alkaliza-
■ policytemia, cja 1 -2 mmol N a H C 0 3, wlew i.v. insuliny Actra-
■ katecholaminy, pid i glukozy (1 j./4 —8 g) w bolusie,
■ infekcja. ■ wymiana potasu na sód lub wapń - żywice Reso-
nium A lub Calcium-Resonium 1 -2 g/kg mc. p.r.
3 Zanerkowa:
lub p.o.
■ uropatie obturacyjne
Wskazania do rozpoczęcia leczenia nerkozastęp-
Nieleczona niewydolność nerek prowadzi do
czego:
zgonu.
Metody diagnostyczne ■ oliguria lub anuria bez reakcji nadiuretyki.
Kryteria rozpoznania: ■ stan przewodnienia,
■ hiperkaliemia (stężenie potasu w surowicy krwi
■ stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 1 ,5 mg/dl
> 6 m mol/ 1) niepoddająca się leczeniu zachowaw
(132 jimol/ 1),
czemu,
■ obniżone wydalanie moczu < 1 ml/kg mc./godz.
■ nasilona kwasica metaboliczna,
(oliguria - wydalanie < 0 , 5 ml/kg mc./godz) -
■ szybko narastające stężenie mocznika.
u ok. 30% noworodków ostra niewydolność nerek
ma charakter nieoliguryczny.
Leczenie
Piśmiennictwo____________________________
■ Niewydolność przednerkowa - konieczne jest
podniesienie ciśnienia tętniczego krwi dla popra 1. Karłowicz G., Adelman R : Acute renal failure in the
neonate. Clinics in Perinatology, 1992, 19 (1), 139—
wy przepływu krwi przez nerki. -157.
■ Niewydolność nerkowa - należy wstrzymać poda 2. Lauterbach R: Wybrane zakażenia okresu noworodko
wanie leków nefrotoksycznych. wego. Forum Intensywna Terapia (t. 1), alfa-medica
■ Niewydolność pozanerkowa - spowodować od press, Bielsko-Biała 2000.
pływ moczu poprzez cewnikowanie pęcherza, 3. Mitmila E., Cooke R: Anńbiońc regiments forsuspected
early neonatal sepsis. Cochranę DataBase Syst Rev.
szczególnie ważne w* podejrzeniu zastawki cewki
2004, 4, CD004495.
tylnej u chłopców lub pęcherza neurogennego 4. Kirpalani H., Moore A , Perlman M.: Podręcznik neo-
w encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej. natołogii, Medipage, Warszawa 2009.
5. Adamkin D., Gadzinowski J.: Żywienie noworodków
U noworodków metodą z wyboru w leczeniu ostrej z mała. masa ciała. Ośrodek Wydawnictw Nauko
niewydolności nerek jest dializa otrzewnowa. wych, Poznań 2008.
Leczenie objawowe (na podstawie dokładnego bi 6 . Himpens E., Van den Broeck C . Oostra A. i wsp.: Pre-
lansu płynów): yalence. type, distribuńon, and seveńty oj cerebral palsy
inreiańon rogesiańonal age: ameta-analydc remew. Dev.
■ zmniejszyć dawki niezbędnych leków, Med. and Child NeuroL, 2008, 50 (5), 334-340.
243
2 4 5 /7 4 1
CHOROBY OKRESU NOW ORODKOW EGO
/ . Pignotti M.S.. Donzelli G : Perinatal care o fth e treshold 10. Yolpe J : Neurology o fth e newhorn. T hird edition. W.B
o f ciability: a n in tem a ń o n a l comparison o f pracńcal Saunders Comp, Filadelfia 1995.
guidelines fo r the treattnent o f extrem ely preterm births. 11. Adamska E., Rutkowska M.: Problemy kra:żeniowe no
Pediatrics, 2008, 121 Cl), e 1 93-198. w orodka urodzonego przedwcześnie. Klinika Pediatrycz
8. Seroczyńska M . Rutkowska M , Hautz W.: Schorzenia na, 2008.. 16(2), 262-273.
okulistyczne u dzieci przedwcześnie urodzonych. Klin. 12. Bancalari E.: The new bom lung. Neonatology ąuesńons
P e d ia tr2005, 13, 52-58. a n d controuersies. Saunders Elsevier, Filadelfia 2008.
9. Śliwińska-Kowalska M. Cred ): A udiologia kliniczna. 13. Kirpalani H., Moore A.M, Perlman M.: Podręcznik
Mediton, Łódź 2005. neonatologii (redaktor naukowy polskiego wydania:
prof. M.K Kornacka). Medipage, Warszawa 2009.
246 /741
8 ROZDZIAŁ
W rodzone wady
METABOLIZMU Jolanta Sykut-Cegielska
W rodzone wady m etabolizm u (inborn errors of me- 8 J ___________________________________________

tabolism, IEM) to grupa ok. 2 tysięcy genetycznie Z A S A D Y DIAGNOSTYKI
uwarunkowanych defektów zlokalizowanych w róż I L E C Z E N IA W R O D Z O N Y C H W A D
nych szlakach metabolicznych. Należa do tzw. cho METABOLIZMU
rób rzadkich, czyli występujących w populacji z czę
stością < 5 : 1 0 000 Większość z nich dziedziczy się Zależnie od podejrzewanego defektu metabolicznego
w sposób autosomalny recesywny, ale każdy sposób badanie diagnostyczne z wyboru stanowi analiza pro
dziedziczenia jest możliwy, w tym sprzężony z płcią filu kwasów organicznych w moczu metodą chrom a
czy poprzez DNA m itochondrialne. W rodzone wady tografii gazowej sprzężonej ze spektrom etrią masową
m etabolizmu dotyczą zarówno zaburzeń o typie za (GC-MS), np. przy podejrzeniu acydurii organicznej,
trucia gromadzącymi się toksycznymi m etabolitam i lub profil acylokarnityn w kropli krwi wysuszonej na
(tzw. zespól intoksykacji), m etabolizm u energetycz bibule przesiewowej (zwanej um ownie suchą kroplą
nego czy m etabolizmu pośredniego, jak i zaburzeń krwi) określony m etodą tandemowej spektrometrii
transportu przezbłonowego lub m etabolizmu du mas (MS/MS), np w diagnostyce zaburzeń mito-
żych cząsteczek. Klinicznie ujawniają się u osób chondrialnego spalania tłuszczów.
w każdym wieku objawami z różnych narządów, przy Przy podejrzeniu wrodzonej wady metabolizmu,
czym nie ma izolowanego objawu, którego obecność za którą w większości przypadków odpowiada jedna
pozwalałaby rozpoznać te wady, ani też objawu je mutacja, w pierwszej kolejności zaleca się wykonanie
wykluczającego. Wiele defektów charakteryzuje hete- analizy D N A w kierunku tej mutacji Potwierdzenie
rogenność manifestacji klinicznej. Naw et w jednej obecności mutacji w postaci homozygotycznej po
rodzinie, a więc u jej członków z tym samym geno zwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania bez na
typem, przebieg choroby bywa różny rażania dziecka na różne, nieraz inwazyjne, badania
W uproszczeniu przyczyną wrodzonych wad me diagnostyczne
tabolizm u jest mutacja określonego genu (w choro W praktyce wstępne rozpoznanie wrodzonej wady
bach monogenowych), powodująca kodowanie nie m etabolizm u sugerują wyniki specjalistycznych ba
prawidłowego białka. Białko to spełnia w organizmie dań biochemicznych (np. obecność patologicznego
ludzkim funkcję enzymu, transportera lub inną waż m etabolitu lub nadm iaru nierozłożonego substratu
ną rolę w licznych szlakach metabolicznych. Niedo w płynach ustrojowych). Ustalenie ostatecznego roz
bór aktywności danego enzym u lub kompleksu enzy poznania wymaga oznaczenia aktywności enzymu
matycznego wywołuje kumulację substratu i brak w fibroblastach skóry, elem entach morfotycznych
produktu reakcji, a czasem uruchom ienie alterna krwi obwodowej lub w tkankach (np. wątrobie czy
tywnego szlaku obocznego. Na każdym etapie drogi mięśniu) i/lub wykazania mutacji patogennych dla
od genotypu do fenotypu różne czynniki (wr tym epi- określonej choroby.
genetyczne) modyfikują (czasem znacznie) ostatecz
ny obraz kliniczny u pacjenta.
245
247 / 7 4 1
WRODZONE WADY .\lETABCUZMU
Leczenie wrodzonych wad metabolizmu różni się sko-pomorskim, wielkopolskim, lubuskim i łódzkim)
w zależności od choroby. Często terapię z wyboru sta podlega pilotażowym badaniom metodą MS/MS,
nowi dieta eliminacyjna (wyłączenie lub ogranicze które wkrótce powinny objąć cały kraj
nie podaży substancji niemetabolizow-anych przez
organizm). W zespole intoksykacji stosuje się leki 8 . 1.2___________________________________________________________________________
o działaniu odtruwającym, wiążące nierozłożone S k rin in g selek ty w n y
związki i wraz z nimi wydalane z moczem. Czasem
uzupełnia się pulę brakujących metabolitów (np. Uzupełnieniem noworodkowego skriningu popula
aminokwasów egzogennych), hamuje szlaki metabo cyjnego jest skrining selektywny, obejmujący już nie
liczne powyżej bloku enzymatycznego (nie dopusz całą populację, ale tylko osoby z grup ryzyka. Dotyczy
czając do produkcji szkodliwego metabolitu, jak w ty- on członków rodziny pacjenta (zwłaszcza rodzeństwa
rozynemii typu I), podaje się witam iny w dawkach zdiagnozowanych pacjentów, z uwagi na genetyczne
farmakologicznych (działające jako kofaktory reakcji uwarunkowanie wrodzonych wad metabolizmu)
biochemicznych) czy blokuje receptor}-. Do innowa i wszystkich dzieci prezentujących objawy kliniczne
cyjnych metod należą substytucyjne leczenie enzy i/lub biochemiczne sugerujące wrodzoną wadę meta
matyczne (np. w lizosomalnych chorobach spichrze- bolizmu. Ta postać skriningu wymaga dużej czujno
niowych), terapie oparte na redukcji substratu czy ści pediatry, by nie przeoczył ważnych objawów i za
przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwór planował diagnostykę z wykorzystaniem dostępnych
czych (HSCT). Na etapie doświadczeń klinicznych są specjalistycznych metod. Tylko wczesnoobjawowa
nowoczesne metody leczenia z zastosowaniem chape- identyfikacja wad pozwala na szybkie rozpoczęcie
ronów-czy terapii genowej. właściwego leczenia, zapobiega nieodwracalnym ob
jawom ze strony ośrodkowego układu nerwowego
8 . 1.1 i chroni dziecko przed niepotrzebnym i (nieraz inwa
Noworodkowy7skrining populacyjny zyjnymi) procedurami diagnostycznymi. Natomiast
w przypadku rozpoznania choroby, w której obecnie
Noworodkowy skrining populacyjny to badania nieznana jest skuteczna terapia, umożliwia poinfor
przesiewowe przeprowadzane u wszystkich żywo mowanie opiekunów-dziecka o istocie wady i udziele
urodzonych noworodków. Uważa się, że stanowi on
nie im porady genetycznej.
najlepszą metodę skutecznego, bo wczesnego (jeszcze
przedobjawowego), rozpoznawania wrodzonych wad 8.1.3_______________________________________
metabolizmu. Ich późniejszy obraz kliniczny jest nie
Zespół intoksykacji
jednorodny, diagnostyka trudna, a rokowanie zależy
od m om entu zdiagnozowania. Zespół intoksykacji to poważne, postępujące, choć
W Polsce obecnie populacyjny skrining noworod niespecyficzne objawy przypominające zatrucie, wy
kowy dotyczy fenyloketonurii, mukowiscydozy, wro stępujące zwykle u noworodków- urodzonych o czasie
dzonej niedoczynności tarczycy i głuchoty. Organiza w stanie dobrym po kilku godzinach lub częściej do
cja badań przesiewowych i spektrum chorób różnią bach życia. Wcześniej dzieci nie mają żadnych obja
się między poszczególnymi krajami. Coraz szerzej wów chorobowych. Jest to tzw. interwał bezobjawo
stosuje się MS/MS z oznaczeniem wr suchej kropli wy, zależny prawdopodobnie od ochronnej roli
krwi profilu aminokwasów i acylokarnityn. Jednak łożyska. Następnie u noworodka pojawiają się: nie
w Europie kilkuletnie doświadczenie noworodkowe chęć do jedzenia, ulewania, wymioty, zaburzenia na
go skriningu populacyjnego wskazuje aktualnie na pięcia mięśniowego, często z wiotkością osiową
konieczność krytycznego podejścia do specyficzności i spastycznością kończyn, łącznie z tzw. ruchami
stwierdzanych odchyleń oraz ich korelacji z fenoty pedałowania, zaburzenia termoregulacji, bezdechy,
pem i genotypem choroby. Obecnie w Polsce > 50% drżenia l.rzadziej drgawki), narastająca apatia lub
populacji wszystkich noworodków" (dzieci urodzone przeciwnie nadmierna pobudliwość, a także senność
w województwach mazowieckim, lubelskim, war aż do śpiączki. Brak ustalenia rozpoznania w tym cza
mińsko-mazurskim, podlaskim, pomorskim, kujaw sie powoduje zwykle zgon pacjenta lub nieodwracal-
246
248 / 741
rozdział o I Z a sa d y d ia g n o s t y k i i l e c z e n ia w r o d z o n y c h w a d m e t a b o l iz m u
ne uszkodzenie OU N. Dlatego w procesie diagno 8.1.4_________________________________________

stycznym istotne jest kierowanie się zasadą odmienną Dziecko wiotkie
niż w powszechnie stosowanej diagnostyce różnico
Obniżone napięcie mięśniowe jest częstym objawem
wej, mówiącą że najpierw należy pomyśleć o tym, co
wrodzonych wad metabolizmu. Zwykle współistnie
najczęstsze i dopiero po wykluczeniu częstych (naby
je z innymi objawami neurologicznymi (senność lub
tych) przyczyn pogarszającego się stanu dziecka za
śpiączka, drgawki), ale też kardiologicznymi (kardio-
cząć diagnozować go w kierunku rzadko występują
miopatia) czy z dysfunkcją różnych narządów (np.
cych schorzeń W skriningu selektywnym, tzn.
encefalomiopatia w przebiegu chorób mitochon-
przesiewie w kierunku wrodzonych wad metaboli
drialnych). Należy odróżnić wiotkość więzadłową
zmu u noworodków z grupy ryzyka należy od razu
(tj łącznotkankową) od wiotkości mięśniowej, cho
wykluczyć rzadkie choroby i przyczyny objawów
ciaż obie mogą występować w tych wadach. Jeśli ob
(powinno się pamiętać o chorobach, w których sku
niżone napięcie mięśniowa jest objawem dominują
teczne będzie leczenie inne niż typowe). Zasady po
cym w obrazie klinicznym, w pierwszym rzędzie
stępowania w zespole intoksykacji przedstawiono
trzeba rozważyć diagnostykę w kierunku chorób mi-
w tabeli 8 . 1 .
tochondrialnych, choroby Pompego, zespołu Zellwe-
gera czy pierwotnych zaburzeń glikozylacji (tab. 8 . 2 ).
8.1.5_________________________________________
Zespół objawów przypominający
Tabela 8.1. Postępowanie w zespole Intoksykacji
zespół Reye'a
Ostra encefalopatia wątrobowa w przebiegu ostrej
■ Z a p rz e s ta n ie p o d a ż y b ia łk a (n a m a k s . 4 8 h )
■ P o d a ż g lu k o z y d o ż y ln ie w ilo ś ci 1 0 m g / k g m c / m i n (1 5 0 m l/ k g m c ./ niewydolności wątroby wymagająca pilnej diagnosty
/ d o b ę 1 0 % g lu k o z y ) ki w kierunku wrodzonych wad metabolizmu, głów
■ U t r z y m y w a n ie g lik e m ii w g ra n ic a c h 8 0 - 1 5 0 m g / d l
nie zaburzeń mitochondrialnego spalania tłuszczów
■ P o o k . 2 d o b a c h le c z e n ia j w . p o d a ż b ia łk a (d o ż y ln a i/ lu b d o je lit o w a )
w ilości p o ło w y ś re d n ie g o z a p o t rz e b o w a n ia (p r z e d d e k o m p e n s a c ją )
i ketogenezy oraz defektów cyklu mocznikowego, ale
■ W c z e s n e r o z w a ż e n ie p o z a u s t ro jo w y c h m e t o d d e to k s y k a c ji też tyrozynemii typu I, acydurii organicznych, defek
(n a js k u te c z n ie js z e s ą h e m o d ia filt ra c ja i h e m o d ia liz a ) tów glukoneogenezy czy chorób mitochondrialnych.
■ P o s tę p o w a n ie o b j a w o w e r ó w n o le g le d o p o w y ż s z e g o
Stan ten nierzadko bywa przyczyną stanów zagrażają-
Tabela 8.2. Objawy wrodzonych wad metabolizmu ujawniających się w okresie noworodkowym
OBRZĘK PŁO D O W Y
N IE IM M U N 0 L 0 G IC Z N Y Z E S P O Ł Y D Y S M 0 R F IC Z N E D R G A W K I/ B E Z D E C H Y W I0 T K 0 S C
■ Niektóre choroby lizosomalne3 ■ Niektóre choroby lizosomalne* ■ Hiperglicynemia nieketotyczna ■ Choroby mitochondrialne
■ Defekty syntezy cholesterole ■ Defekty syntezy cholesterolu*1 ■ Defekty biogenezy ■ Defekty biogenezy
■ Glikogenoza typu IV* ■ Choroby mitochondrialne pirydoksynozależne peroksysomów
■ Zaburzenia glikozylacji ■ Zaburzenia glikozylacji ■ Choroby mitochondrialne ■ Defekty neurotransmisji
■ Uogólniony deficyt karnityny ■ Acyduria glutarowa typu II ■ Deficyt oksydazy pirydoksaminy ■ Zaburzenia glikozylacji
■ Hemochromatoza noworodkowa ■ Deficyt deacylazy 5'-fosforanu* ■ Dystroglikanopatie*
■ Deficyt transaldolazy 3-hydroksyizobutyryl-CoA* ■ Drgawki folinozależne
■ Dystroglikanopatie* ■ Deficyt kofaktora
molibdenowego*
■ Deficyt syntetazy
holokarboksylaz*
a m u k o p o lis a c h a r y d o z y (t y p l , V I I , IV a ), m u k o lip id o z a , s ja lid o z y , s f in g o lip id o z y , c h o ro b a N ie m a n n a -P ic k a t y p II, c h o r o b a W o lm a n a

b g a n g lio z y d o z a G M 1 , g a la k to s ia lid o z a , s ja lid o z a , m u k o lip id o z a t y p u II, m u k o p o lis a c h a ry d o z a t y p u VII
c z e s p ó ł S m ith a — L e m lie g o — O p lt z a , d y s p la z ja G re e n b e rg a , a c y d u ria m e w a lo n o w a
d z e s p ó ł S m i t h a -L e m li e g o -O p i t z a , z e s p ó łC o n r a d ie g o -H u n e r m a n n a , d e s m o s te ro lo z a , a c y d u ria m e w a lo n o w a
* b a rd z o rz a d k ie p r z y c z y n y
247
249 / 741
WRODZONE W.4DY METABOLIZMU
cych życiu czy nawet nagłego zgonu (SIDS), dlatego współistnienie objawów narządowych (hepatomega-
wczesne ustalenie rozpoznania i zastosowanie właści lia/hepatopatia, niedorozwój narządów^ płciowych,
wego leczenia decydują o rokowaniu. Czasem wska hiperpigmentacja, niedobór wzrostu itp )
zówką dla pediatry opiekującego się dzieckiem po Hipoglikemia jest dominującym objawem wielu
winno być wystąpienie jeszcze w czasie ciąży u matki wrodzonych wad m etabolizmu (ryc. 8.1). W celu
pacjenta ostrego stłuszczenia wątroby (acute fatty li- zróżnicowania przyczyn w momencie hipoglikemii
ver of pregnancy, AFLP) czy zespołu HELLP (haemo- należy ustalić, czy towarzyszy jej ketoza. W ażne jest
lysis, elevated liver enzymes, Iow platelet count) Ta to także dla bezpieczeństwa pacjenta, który podczas
kie powikłania ciążowe obserwowano w deficytach hipoglikemii wykorzystuje ketony jako bezpośredni
LCHAD. MTP, MCAD, SCAD lub CPT1, a także substrat energetyczny głównie dla mózgu i mięśnia
w acrdurii glutarowej typu II (patrz dalej). sercowego.
Każde dziecko z ciężką, przetrwałą czy niewyja
8 . 1.6_________________________________________________ śnioną hipoglikemią (choć może być skąpoobjawo-
Hipoglikemia wa), powinno być poddane szybkiej i sprawnej dia
gnostyce (tab. 8.3)
Hipoglikemia świadczy o zaburzonej homeostazie
glukozy. Rozpoznaje się ją wtedy, gdy stężenie gluko
zy we krwi wynosi < 2,6 mmol/1 (45 mg/dl) niezależ
nie od wieku. W okresie noworodkowym często wy
stępuje przejściowo, a jej przyczyną są zaburzenia
Tabela 83. Badania w hipoglikemii
adaptacyjne Zawsze jednak należy wykluczyć ciężką
chorobę niemetaboliczną, cukrzycę u matki, zabu ■ Ketony (kwas 3-hydroksymasłowy i acetooctowy)
rzenia hormonalne (w tym niedoczynność przysadki ■ Wolne kwasy tłuszczowe
lub nadnerczy), sepsę czy zahamowanie wewnątrz- ■ Gazometria
■ Stężenie amoniaku
macicznego wzrastania. W różnicowaniu przyczyn ■ Aminoacidogram osocza (alanina)
trzeba wziąć pod uwagę wiek dziecka, urodzeniową ■ Hormony (insulina, C-peptyd, glukagon, kortyzol, ACTH, GH)
masę ciała, okoliczności wystąpienia niedoboru glu ■ Profil acylokamityn w suchej kropli krwi metodą MS/MS
■ Profil kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS
kozy (na czczo - jak długo, po posiłku - jakim) oraz
Rycina 8.1. Diagnostyka różnicowa hipoglikemii.
2 4 8
250 / 741
rozdział o I Z a sa d y d ia g n o s t y k i i l e c z e n ia w r o d z o n y c h w a d m e t a b o l iz m u
Tabela SA . Wrodzone wady metabolizmu przebiegające z padaczką lekoopomą
CHOROBA BADANIE DIAGNOSTYCZNE

Deficyt biotynidazy Aktywność biotynidazy w suchej kropli krwi lub w surowicy krwi (metodą
ilościową)
Hiperglicynemia nieketotyczna Stosunek stężeń glicyny w płynie m.-r. i we krwi > 0,08 (w niektórych
wariantach 0,02-0,08)
Defekt syntezy seryny Stosunek stężeń seryny w płynie m.-r. i we krwi < 0,2
Deficyt GLUT1 Stosunek stężeń glukozy w płynie m.-r. i we krwi < 0,45
Drgawki pirydoksynozależne lub odpowiadające na fosforan pirydoksalu Ustąpienie drgawek po podaniu pirydoksyny lub fosforanu pirydoksalu
Drgawki folinozależne Ustąpienie drgawek po podaniu kwasu folinowego

Defekty syntezy i transportu kreatyny Stężenie kreatyny i guanidynooctanu, niska kreatyna w spektroskopii MR
mózgu
NCL, MERRF, MDS, choroby peroksysomalne, lizosomalne, zaburzenia Różne specyficzne analizy
neurotransmisji
Kwasica metaboliczna
Luka anionowa
7-16 mmol/l >16 mmol/l
Nerkowa utrata Jelitowa utrata Acydurie Acyduria

dwuwęglanów dwuwęglanów organiczne mleczanowa
Dominujący objaw Towarzyszący objaw Pierwotna Wtórna

- pierwotne nerkowe - tyrozynemia typu 1 - defekty łańcucha - trudności
kwasice kanalikowe - fruktozemia oddechowego w pobraniu krwi
- cystynoza - glikogenoza typu 1 - defekty cyklu Krebsa - hipoksja
- choroba - acyduria - deficyt PDH lub - wspomagana
Bickel-Fanconi metylomalonowa karboksylazy wentylacja
- zespół Lówe - choroby pirogronianu - drgawki
- osteopetroza mitochondrialne - deficyt tiaminy - ciężkie infekcje
- deficyt CPT1 - defekty metabolizmu -leki
biotyny - zatrucie
- defekty utleniania
długołańcuchowych
kwasów tłuszczowych
-acydurie organiczne
- glikogenozy
- defekty
glukoneogenezy
Rycina 8.2. Diagnostyka różnicowa kwasicy metabolicznej.
2 4 9
251 /7 4 1
Hiperamonemia
NJ
Ul
O
252 / 741
m\znoavi3i\.«K:\\ 3xozaou\\
Rycina 8.3. Diagnostyka różnicowa pierwotnej hiperamonemii.
rozdziało | Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u a m in o k w a s ó w
8.1.7 __________________________________ wracalnym uszkodzeniem mózgu konieczne jest

Encefalopatia padaczkowa szybkie i skuteczne postępowanie redukujące hiper-
amonemię. W szczególności odstawienie podaży biał
Napadowe stany padaczkowe występują w wielu wro
ka (ale nie na dłużej niż 48 godzin) z równoczasowym
dzonych wadach metabolizmu, częściej w schorze
zapewnieniem podaży kalorycznej z wykorzystaniem
niach przebiegających z zajęciem istoty szarej mózgu.
stężonej glukoz}' i ew. tłuszczów oraz zastosowanie
Diagnostyki w kierunku podłoża metabolicznego
leków wiążących amoniak (benzoesan sodu, fenylo-
wymagają zwłaszcza wtedy, gdy mają charakter mio-
maślan sodu). Wskazane jest także podanie L-argini-
kloniczny i przebiegają z innymi objawami kliniczny
ny (przy wykluczeniu argininemii) lub L-cytruliny
mi (częste - upośledzenie umysłowe, mikro- lub ma-
(w deficytach OTC i CPS1). W sytuacji szybkiego
krocefalia, dysfunkcja wątroby; rzadkie - łysienie,
narastania hiperamonem ii lub gdy stężenie amonia
podwichnięcie soczewek). Także padaczka lekoopor-
ku we krwi wynosi > 500 jimol/1, konieczna jest wcze
na zawsze powinna skłaniać do poszukiwania wro-
sna decyzja o pozaustrojowej eliminacji amoniaku
dzonychw ad metabolizmu (tab. 8.4)
dostępnymi metodami (optymalnie hemodiafiltracja
8 . 1.8 _______________________________________________ lub hemodializa).
Kwasica metaboliczna 8.1.10______________________________________

Kwasica metaboliczna może wynikać z nerkowej lub Inne objawy kliniczne
jelitow-ej utraty dwuwęglanów albo z nagromadzenia
Do innych objawów klinicznych sugerujących wro
kwasów organicznych (w acyduriach organicznych)
dzone wady metabolizmu należą m.in.:
lub kwasu mlekowego (w kwasicy mleczanowej).
Kwasica metaboliczna pochodzenia nerkowego wy ■ obrzęk płodu - w niektórych chorobach lizoso-
stępuje m.in. w cystynozie, zespole De Toniego-D e- malnych, defektach syntezy steroli, zaburzeniach
brego-Fanconiego (nie mylić z anemią Fanconiego), glikozylacji,
przewlekłej postaci tyrozynemii typu I, wTodzonej ■ makrocefalia - w chorobie Canavan, acydurii glu-
nietolerancji fruktozy czy acydurii metylomalono- tarowej typu I, acyduriach D- i L-2-hydroksygluta-
wej. Prostym i praktycznym param etrem wskazują rowej i zespole Zellwegera.
cym na acydurię organiczną jako przyczynę kwasicy ■ dziwny zapach - syropu klonowego w chorobie sy
metabolicznej jest zwiększona (> 16 m m ol/ 1) luka ropu klonowego, spoconych stóp w acydurii izowa-
anionow y wyliczana ze wzoru [Na*] - [Cl* + HCOt], lerianowej, rybi wtrim etyloam inurii,
Inny ważny parametr różnicujący etiologię kwa ■ opóźnienie rozwoju psychoruchowego —w wielu
sicy metabolicznej (ryc. 8 .2 ) stanowi ketoza - niska wrodzonych wadach metabolizmu
(lub jej brak) występuje w zaburzeniach utleniania
kwasów tłuszczowych, a wyraźna np. w defektach 82 __________________________________________
ketolizy. ZABURZENIA METABOLIZMU
AMINOKWASÓW
8.1.9___________________________________
Hiperamonemia 8.2.1________________________________________
Acydurię organiczne
Hiperamonemia, czyli stężenie amoniaku we krwi
> 2 0 0 jjmol/l u noworodka i > 100 pmol/1 u starszego Acydurię organiczne to zaburzenia m etabolizmu po
dziecka, wymaga podjęcia pilnych działań diagno średniego, w których w organizmie gromadzą się
stycznych i terapeutycznych. Narastające stężenie kwasy karboksylowe wykrywane analizą profilu kwa
amoniaku u pacjenta z ostrą encefalopatią wskazuje sów organicznych w moczu metodą GC-MS. Bada
na zaburzenia cyklu mocznikowego, które należy niem uzupełniającym w diagnostyce jest analiza acy-
różnicować przede wszystkim z acyduriami organicz lokarnityn w suchej kropli krwi m etodą MS/MS
nymi i zaburzeniami mitochondrialnego spalania z typowym profilem dla danej acydurii organicznej
tłuszczów- (ryc. 8.3). Ze względu na zagrożenie nieod Powyższe badania stanowią testy z wyboru w przy
2 5 1
253 / 741
WRODZONE WADY METABOLIZMU
padku podejrzenia tzw. klasycznej acydurii organicz Rokowanie w acyduriach organicznych zależy od
nej, przebiegającej z objawami dysfunkcji wielonarzą- wielu czynników, w tym od genotypu, postaci cho
dowej Natomiast acydurie organiczne ujawniające roby, częstości epizodów dekompensacji, dynamiki
się jako izolowana encefalopatia (tzw. „mózgowe" acy rozwoju powikłań, stosowania się do zaleceń diete
durie organiczne - np acyduria glutarowa typu I. tycznych oraz postępowania w stanach pogorszenia
acyduria L-2-hydroksyglutarowa, encefalopatia etylo- klinicznego i biochemicznego
malonowa) można rozpoznać wyłącznie na podsta
wie wydalania (czasem w nieznacznych ilościach) A cyduria m etylom alonow a
specyficznych metabolitów stwierdzanego metodą ang. methylmalonic aciduria
GC-MS. Ostateczne potwierdzenie rozpoznania acy
durii organicznej opiera się na oznaczeniu aktywno Zwiększona produkcja i wydalanie kwasu metyloma-
ści odpowiedniego enzymu i/lub analizie DNA. lonowego występuje w* wielu chorobach wrodzonych
Zdecydowana większość acydurii organicznych dzie i nabytych (np. związanych z niedoborem witaminy
dziczy się w sposób autosomalny recesywny. B12). Najczęstszą monogenową przyczyną acydurii
Do najczęściej występujących acydurii organicz metylomalonowej (dziedziczonej w sposób autoso
nych należą zaburzenia m etabolizmu aminokwasów malny recesywny) jest deficyt m utazy metylomalony-
rozgałęzionych, m in. acyduria metylomalonowa, lo-CoA z ćwoma wariantami - całkowity niedobór
propionowa i izowalerianowa, a także 3-metylokroto- (Mut°) i kobalaminozależny z resztkową aktywnością
nyloglicynuria (patrz dalej). W yróżnia się postać no m utazy (M u f). Stwierdza się go u 1 : 50 000 żywro
worodkową przebiegającą z zespołem intoksykacji urodzonych noworodków.
(najczęstszą), postać przewlekłą postępującą z upośle U chorych zwykle rozwija się zespół intoksykacji,
dzeniem rozwoju fizycznego i umysłowego oraz po przy nieprawidłowym postępowaniu i braku diagno
stać przewlekłą z nawracającymi epizodami śpiączki zy prowadzący do śpiączki i zgonu Odległe powikła
z towarzyszącą kwasicą ketonową. nia to głównie upośledzenie umysłowe, objawy poza-
Celem postępowania terapeutycznego w zespole piramidowe, osteoporoza i postępująca niewydolność
intoksykacji w przebiegu acydurii organicznych jest nerek.
p rzerw an ie sta n u k a ta b o liz m u p o p rz e z z ap rzestan ie W profilu kwasów organicznych w moczu stwier
podaży białka (jednak nie dłużej niż na 48 godzin) dza się wydalanie kwasu metylomalonowego, 3-hy-
z równoczesnym stałym wlewem glukozy i lipidów droksypropionowego i metylocytrynowego, a w pro
(patrz tab. 8.1). W czasie dekompensacji metabolicz filu acylokarnityn we krwi zwiększone stężenie
nej należy utrzymywać podaż hiperkaloryczną, tzn. propionylokarnityny. Poza tym występują podwyż
u noworodków 1 0 0 - 1 2 0 kcal/kg mc./dobę, a u star szone stężenie glicyny i alaniny w osoczu, a także
szych dzieci 8 0 -1 0 0 kcal/kg mc./dobę. znaczna niewyrównana kwasica metaboliczna.
W terapii przewlekłej postępowanie z wyboru sta Leczenie polega na ograniczeniu podaży białka na
nowi dieta z ograniczeniem białka naturalnego opar turalnego w diecie, stosowaniu preparatów bez izo-
ta na produktach niskobiałkowych i środkach spo leucyny, metioniny, treoniny, waliny oraz L-karnity-
żywczych specjalnego przeznaczenia medycznego ny. Monitorowanie funkcji nerek, w związku z dietą
(food for special medical purpose. FSMP). Zapewnia ubogobiałkową i małą masą mięśniową pacjentów,
to urozmaiconą i zbilansowaną dietę, promującą pra powinno być prowadzone poprzez oznaczanie GFR,
widłowy rozwój somatyczny i umysłowy dziecka Sto a nie stężenia kreatyniny.
suje się też leki wspomagające „odtruwanie", np.
L-karnitynę, glicynę (w acydurii izowalerłanowej),
metronidazol (wr acydurii propionowej) czy kwas
kargluminowy (przy znacznej hiperamonemii
w przebiegu acydurii). Zaleca się próby podawania
specyficznych w itam in lub kofaktorów, np. hydro-
ksykobalaminy i pirydoksyny w acydurii metyloma-
lonowej czy biotyny w acydurii propionowej.
2 5 2
2 5 4 /7 4 1
rozdziało I Z aburzenia metabolizmu aminokwasów
Acyduria propionow a 3-m etylokrotonyloglicynuria

ang. propionic aciduria ang. 3-methylcrotonylglycinur.a
Deficyt karboksylazy propionylo-CoA (enzymu b.o- Deficyt karboksylazy 3-metylokrotonylo-CoA (enzy

tynozależnego) występujący w populacji ogólnej m u biotynozależnego) występujący z częstością
zczęstością 1 -9 100 000. Dziedziczenie autosorr.al- 1 -9 : 100 000 żywych urodzeń. Dziedziczenie auto
ne recesywne. Najczęściej pierwszym objawem jest somalne recesywne. Obecnie stanowi jedno z najczę
zespół intoksykacji, zwykle postępujący, prowadzący ściej stwierdzanych odchyleń w skriningu noworod
do śpiączki i zgonu. kowym metodą MS/MS Ostateczne rozpoznanie
W profilu kwasów organicznych w moczu stwier zawsze wymaga wykluczenia obecności defektu
dza się kwas 3-hydroksypropionowy i metylocytryno- u matki, tzw. matczynej 3-metylokrotonyloglicy-
wy. a we krwi zwiększone stężenie propionylokami- nurii.
tyny, alaniny i glicyny (uprzednia nazwa acydurii Stwierdza się różnorodne objawy, od bardzo ła
propionowej tohiperglicynemia ketotyczna) godnych do zagrażających życiu przypominających
Leczenie polega na ograniczeniu podaży białka na zespół Reyea. Obserwuje się wydalanie w moczu
turalnego w diecie i stosowaniu preparatów bez izo- 3-metylokrotonyloglicyny i kwasu 3-hydroksyizowa-
leucyny, metioniny, treoniny, waliny oraz L-karnity- lerianowego. a we krwi zwiększone stężenie hydroksy-
ny. Okresowo zaleca się podawanie metronidazclu izowaleryloka r n ity ny.
lub kolistyny w celu zmniejszenia produkcji kwasu W leczeniu stosuje się dietę z ograniczeniem leucy
propionowego i amoniaku przez bakterie jelitowe. ny i L-karnitynę U pacjentów zidentyfikowanych
Występują takie same powikłania jak w acydurii me- w skriningu noworodkowym wskazania do leczenia
tylomalonowej, a także często kardiomiopatia z zabu są kontrowersyjne w związku z nieudowodnioną pa-
rzeniami rytm u serca i zespól wydłużonego QT togennością stwierdzanych nieprawidłowych wyni
ków badań biochemicznych
Acyduria izowalerianowa
ang. isoyaleric aciduria A cyduria 3-m etyloglutakonowa
ang. 3-methylglutaconic aciduria
Deficyt dehydrogenazy izowalerylo-CoA (enzymu
zależnego od FAD) występujący w populacji ogólnej Niejednorodna grupa chorób przebiegających z wy
zczęstością 1 : 100 000. Dziedziczenie autosomalne dalaniem kwasu 3-metyloglutakonowego z moczem.
recesywne. Zwykle rozwija się prowadzący do zgonu Rozróżnia się 5 typów tej acydurii:
zespół intoksykacji. W rzadszej postaci przewlekłej
■ typ I - wrodzony defekt katabolizmu leucyny (de
objawy są łagodniejsze. Czasem ograniczają się do
ficyt hydratazy 3-metyloglutakonylo-CoA), cha
opóźnienia rozwroju psychoruchowego z dłuższym
rakteryzuje się wolno postępującą leukoencefalo-
przeżyciem nawet bez leczenia Pacjenci mają charak
patią (rzadko wykrywaną w wieku rozwojowym,
terystyczny zapach spoconych stóp.
zwykle później),
Ocenia się wydalanie z moczem kwasu 3-hydroksy-
■ typ II (zespól Bartha) - podłoże mitochondrialne,
izowalerianowego i izowaleryloglicyny, a w profilu
dziedziczony w sposób recesywny sprzężony
acylokarnityn kumulację izowalerylokarnityny
z chromosomem X, wywołany mutacjami w genie
Leczenie - dieta z ograniczeniem białka naturalne
tafazyny, objawy* to kardiomiopatia, opóźnione
go, w tym głównie leucyny, oraz suplementacja glicy
wzrastanie i neutropenia,
ny i L-karnityny.
■ typ III (zespół Costeffa) - defekt mitochon-
drialnego białka błonowego spowodowany m uta
cjami w genie O PAS, stwierdza się zanik nerwów
wzrokowych i objawy pozapiramidowe, w niektó
rych populacjach występuje z częstością nawet
1 : 10 0 0 0 ,
253
255 / 741
WRODZONE WADV NET.\BCLI2^ IU
■ typ IV - przypadki acydurii 3-metyloglutakono- go z akrocyjanozą ortostatyczną i wybroczynami

wej o nieznanej etiopatogenezie zalicza się do skórnymi (w encefalopatii etylomalonowej) Zaleca
typu IV, się przeprowadzenie próby leczenia ryboflawiną
■ typ V - opisywano kardiomiopatię rozstrzeniowi w dawkach farmakologicznych.
z zaburzeniami rytm u serca oraz niepostępującą
ataksją móżdżkową, potwierdzono związek z m u 8. 2.2____________________________________________________________________________
tacjami w genie D N A JC 19. Hiperamonemie wrodzone
W e wszystkich typach leczenie jest wyłącznie obja Hiperam onem ie wrodzone (pienvotne) są związane
wowe. z defektami cyklu mocznikowego, w którym w wa
runkach prawidłowych amoniak przekształcany jest
A cyduria glutarow a typu I w mocznik. Rozróżnia się 6 deficytów enzymatycz
ang. glutaric aciduria type I nych związanych z cyklem mocznikowym. Ogólną
częstość ich występowania szacuje się na 1 : 8000 uro
Deficyt dehydrogenazy glutarylo-CoA - defekt na dzeń. Wszystkie hiperamonemie pierwotne, poza de
szlaku lizyny i tryptofanu, przekazywany w trybie au- ficytem OTC, który dziedziczy się w sposób sprzężo
tosomalnego recesywnego dziedziczenia. Częstość ny z chromosomem X, są przekazywane jako cecha
jego występowania to ok. 1 : 50 000. Obserwuje się autosomalna recesywna.
makrocefalię z zanikiem mózgu w okolicach czoło- Wszystkie hiperamonem ie mają podobny obraz
wo-skroniowych i zespół pozapiramidowy. Najczę kliniczny. Mogą ujawniać się w każdym wieku, zwy
ściej u dziecka wr wńeku 6 - 1 8 miesięcy podczas in kle postępują aż do śpiączki. W okresie noworodko
fekcji rozwija się ostra encefalopatia, skutkująca wym objawy zawsze są znacznie nasilone i przy braku
nieodwracalnymi objawami neurologicznymi w po rozpoznania w krótkim czasie prowadzą do zgonu.
staci nasilonych ruchów dystonicznych i dyskinetycz- Dzieci rodzą się w stanie dobrym, ale wkrótce po uro
nych. dzeniu tracą łaknienie, wymiotują, stają się senne
W badaniach laboratoryjnych notuje się wydalanie Szybko narastają zaburzenia neurologiczne: drżenia,
w moczu kwasu 3-hydroksyglutarowego i glutarowe- wzmożone napięcie mięśniowe, opistotonus, napady
go, a także zwiększone stężenie glutarylokarnityny drgawek i śpiączka. Charakterystyczna jest hiperwen-
we krwi. tylacja, której wyraz stanowi zasadowica oddechowa.
Leczenie polega na zapobieganiu kryzie metabo U noworodków urodzonych przedwcześnie może
licznej przez przestrzeganie zaleceń dotyczących sta ujawmić się tzwr. hiperamonem ia przejściowa, której
nów- zagrożenia dekompensacją oraz na stosowaniu przebieg jest albo łagodny z dobrym rokowaniem,
diety ubogobiałkowej z ograniczeniem lizyny i tryp albo ciężki postępujący z niewydolnością oddechową,
tofanu, a także podawaniu dużych dawek L-karni- śpiączką i wczesnym zgonem.
tyny. Hiperamonemia jest jednym z elementów zespołu
H H H , w którym stwierdza się też hiperornitynemię
A cyduria etylom alonow a i homocytrulinurię. Dominujący objaw tego zaburze
ang. ethylmalonic aciduria nia stanowi nietolerancja białka, która, zwłaszcza
u noworodków karmionych sztucznie, objawia się po
Zaburzenie o różnej etiologii, niekiedy przejściowe, urodzeniu wymiotami, drgawkami i stuporem.
o nieznanej częstości występowania. Stwierdza się Ostateczne rozpoznanie defektów cyklu moczni
wydalanie z moczem kwasu etylomalonowego kowego wymaga przeprowadzenia diagnostyki enzy
(w acydurii glutarow-ej typu II też adypinowego) oraz matycznej (wykorzystując fibroblasty skóry lub wyci
zwiększone stężenie butyrylokarnityny we krwi. O b nek w-ątroby) i/lub analizy DNA.
raz kliniczny zależy od etiologii - od przypadków W hiperamonemiach w-rodzonych skuteczność le
bezobjaw-owych (np. w deficycie SCAD). przez na czenia warunkowana jest jego wczesnym wdroże
wracające wymioty (w acydurii glutarowej typu II) do niem. koniecznie przed wystąpieniem śpiączki. Tera
postępującego opóźnienia rozwoju psychoruchowe pia ma na celu jak najszybszą eliminację amoniaku
254
2 5 6 /7 4 1
zorganizmu, co warunkuje zminimalizowanie ryzy Deficyt O T C

ka uszkodzeń O U N i zgonu. Najefektywniejszą me ang. ornithine transcarbamylase deticiency
todę stanowi hemodializa. Inne to uruchom ienie al
ternatywnych dróg metabolicznych przez dożylne Niedobór transkarbamylazy ornityny (OTC), tj. en
podanie benzoesanu sodu i fenylomaślanu czy fenylo- zymu wiążącego karbamylofosforan z ornityną,
octanu sodu (w przypadku deficytu OTC i C PSl) powoduje zablokowanie cyklu mocznikowego na
oraz dożylnego preparatu argininy (we wszystkich etapie produkcji cytruliny. Występuje z częstością
przypadkach defektów cyklu mocznikowego z wyjąt 1 -9 100 000. U hemizygotycznych pacjentów płci
kiem deficytu arginazy). Należy pamiętać o ograni męskiej przebieg choroby jest zwykle cięższy niż u he-
czeniu podaży białka w diecie przy zachowaniu wyso terozygotycznych pacjentek, które mogą pozostawać
kiej liczby kalorii w postaci stężonej glukozy i lipidów bezobjawowe albo wyka z w a ć bardzo łagodne obja
oraz o suplementacji niezbędnych aminokwasów. wy kliniczne. Ujawnienie hiperamonemii w okresie
W pewnych przypadkach m ożna rozważyć transplan noworodkowym świadczy o niepomyślnym rokowa
tację wątroby, ew. z wcześniejszym przeszczepem ko niu. Epizody hiperamonemii występujące w wńeku
mórek wrątrobv późniejszym manifestują się wymiotami z następują
cymi po nich objawami neurologicznymi, takim i jak
Deficyty C P S l i NAGS ataksja, nadpobudliwość i zaburzenia psychiczne.
ang. carbamylphosphate synthase 1 and X-acetylglutamate Czynnikami prowokującymi te napady jest spożycie
synthase deficiencies dużej ilości białka lub stan katabolizmu wywołany
np infekcją.
Deficyt syntazy karbamoilofosforanu 1 (C PSl) doty W badaniach laboratoryjnych stwierdza się znacz
czy pierwszego etapu cyklu mocznikowego i zwany ną hiperamonemię z wysokim stężeniem glutaminy
jest hiperamonemią typu I. C PSl jest aktyw’owrana i alaniny oraz niskim cytruliny i argininy. Markerem
przez N-acetyloglutaminian, wytwarzany dzięki syn- laboratoryjnym deficytu OTC jest wyraźne wydala
tazie N-acetyloglutaminianu (NAGS). Częstość wy nie kwasu orotowego z moczem. W diagnostyce przy
stępowania tych zaburzeń nie została ustalona. datny bywa test z allopurinolem, zwłaszcza w celu
Deficyty CPSl i NAGS manifestują się podobnie identyfikacji nosicielstwa defektu W ostatecznym
klinicznie i biochemicznie, choć notuje się znaczną rozpoznaniu metodę z wyboru stanowi analiza DNA.
zmienność obserwowanych objawrów i czasu ich ujaw Leczenie opisano wcześniej. Poza tym w przypad
nienia się Typowe cechy ostrej hiperamonemii (łącz ku ciężkiej postaci deficytu OTC zamiast argininy
nie ze śpiączką i zgonem) mogą wystąpić w pierw w-skazane jest stosowanie cytruliny.
szych dobach życia lub dopiero w wieku dorosłym.
Opisano też objawy przewlekłej hiperamonemii C ytrulinem ia typu I
z upośledzeniem rozwoju umysłowego. ang. citrullinaemia type I
Badania laboratoryjne, poza podwyższonym stęże
niem amoniaku oraz wtórnie glutaminy i alaniny, nie Deficyt syntazy kwasu argininobursztynowego po
wykazują odchyleń. Nie stwierdza się zwykle acydu- wodujący gromadzenie się cytruliny. Nie ustalono
rii orotowej. Podstawę rozpoznania stanowi obniżona częstości występowania tego defektu. Obraz klinicz
aktywność NAGS lub CPSl w wątrobie lub potwier ny jest niejednorodny, od ciężkiej postaci noworodko
dzenie molekularne. wej (źle rokującej) do bezobjawowego. Pacjenci z ła
Leczenie opisano powyżej. Poza tym w deficycie godną postacią choroby zwykle dobrze odpowiadają
NAGS skuteczna jest doustna podaż kwasu karglumi- na leczenie, choć nierzadko stwierdza się lekkie lub
nowego. umiarkowane upośledzenie umysłowe
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hiper
amonemię i podwyższone stężenie cytruliny w oso
czu oraz umiarkowane wydalanie kwasu orotowego
z moczem. Potwierdzenie rozpoznania stanowi ozna-
255
2 5 7 /7 4 1
czenie aktywności enzymu w fibroblastach lub anali ny. Niedobór aktywności hydroksylazy fenyloalaniny
za DNA. lub jej kofaktora - tetrahydrobiopteryny (BH-), po
Leczenie opisano wcześniej. woduje nagromadzenie fenyloalaniny w płynach
ustrojowych i OUN. Hiperfenyloalaninemia może
A cyduria argininobursztynianow a ujawnić się jako:
ang. argininosuccinic aciduria
■ klasyczna fenyloketonuria (stężenie fenyloalaniny
w osoczu > 1200 jimol/1, tj. 20 mg/dl),
Deficyt liazy argininobursztynianowej, rozszczepia
■ łagodna fenyloketonuria (6 0 0 -1 2 0 0 (imol/1),
jącej kwas argininobursztynowy do fum aranu i argi-
■ łagodna hiperfenyloalaninemia (4 0 0 -6 0 0 pmol/1
niny. Choroba występuje z częstością 1—9: 1 000 OCO
lub mniej).
Stwierdza się upośledzenie umysłowe i powiększenie
wątroby z jej włóknieniem Zdarzają się ciężkie posta
Fenyloketonuria
cie noworodkowe. Typowe są kruche i kręcone włosy;
ang. phenylketonuria (PKU)
w badaniu mikroskopowym zbliżone do trichorrhexis
nodosa.
Deficyt hydroksylazy fenyloalaniny skutkujący gro
Rozpoznanie ułatwia zidentyfikowanie w moczu
madzeniem się w organizmie fenyloalaniny, która wy
(albo w osoczu czy płynie mózgowo-rdzeniowym)
wiera toksyczny wpływ głównie na mózg. Defekt wy
znacznych ilości kwasu argininobursztynowego.
nika z mutacji w genie PAH (opisano ponad 600
Leczenie opisano wcześniej.
mutacji), dziedziczy się w sposób autosomalny rece-
sywny. W Polsce częstość występowania klasycznej
A rgininem ia
PKU to 1 : 8000, a razem z hiperfenyloalaninemia -
ang. argininaemia
1 : 4700 urodzeń.
W przypadku nierozpoznania choroby od ok. 3. mż.
Deficyt arginazy skutkujący gromadzeniem argini-
ulega zahamowaniu rozwrój dziecka, pojawiają się wy
ny. Częstość jego w stępow ania szacuje się na
sypki skórne, wymioty, nadpobudliwość, drgawki
< 1 : 1 000 000. Obraz kliniczny różni się od innych
i małogłowie, dochodzi do ciężkiego uszkodzenia mó
defektów cyklu mocznikowego, tzn. rzadko ujawniają
zgu z głębokim upośledzeniem umysłowym. W niele-
się epizody ostrej hiperamonemii. Typowe objawy :o
czonej PKU iloraz inteligencji zwykle nie przekracza
upośledzenie umysłowe, postępująca tetrapareza
50. Charakterystyczny jest mysi zapach (wynikający
spastyczna, napady padaczkowe i ruchy choreoateto-
z gromadzenia się kwasu fenylooctowego). W przy
tyczne. Przebieg choroby jest podstępny, sugerujący
padku łagodnej fenyloketonurii u dzieci objawy roz
degeneracyjne schorzenie OUN. Rokowanie jest
wijają się później i wolniej (o ile nie są leczone) w po
niekorzystne.
równaniu z fenyloketonurią klasyczną
Metody diagnostyczne - zwykle wyraźne wydala
Klasyczna PKU jest pierwszą chorobą objętą skri-
nie kwasu orotowego z moczem. W badaniach bio
ningiem noworodkowym. W przeszłości stosowano
chemicznych charakterystyczna hiperargininemia
test inhibicji bakteryjnej Guthriego, z czasem zastą
może być nieuchwytna w okresie noworodkowym.
piony analizą fluorometryczną i ostatnio metodą
Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykazanie nie
MS/MS.
doboru aktywności arginazy w erytrocytach.
Po wykryciu w badaniu przesiewowym podwyż
Leczenie polega na stosowaniu diety ubogobiałko-
szonego stężenia fenyloalaniny wykonuje się oznacze
wej z ograniczeniem argininy.
nie ilościowa aminokwasów w osoczu. Jeśli wykazana
8.2.3__________________________________ zostanie hiperfenyloalaninemia z prawidłowym lub
obniżonym stężeniem tyrozyny, przeprowadza się
Zaburzenia metabolizmu fenyloalaniny
diagnostykę różnicową w kierunku deficytu BH...
i tyrozyny
Z chwilą zidentyfikowania PKU bezzwłocznie rozpo
Fenyloalanina spożywana w diecie, a niezużywana do czyna się leczenie dietą z ograniczeniem fenyloalani
syntezy białka, jest metabolizowana w szlaku tyrozy ny z wykorzystaniem specjalnych mieszanek mleko-
2 5 6
258 / 741
rozdziało IZ a b u r z en ia m e t a b o l iz m u a m in o k w a s ó w
zastępczych, co zapobiega uszkodzeniu OUN. U nie Pacjenci z niedoborem BH 4 identyfikowani są

mowląt ze stężeniem fenyloalaniny > 360 limol/l w skriningu noworodkowym, a oznaczane stężenia
mieszanki te są zalecane, przy niższych stężeniach fenyloalaniny mogą nie różnić się od stwierdzanych
rekomendacje dotyczące diety eliminacyjnej różnią w klasycznej PKU. Różnicowanie wymaga wówczas
się między krajami (podobnie jak stężenia fenyloala oceny wydalania neopteryny i biopteryny z moczem,
niny uznawane za kryterium diagnostyczne). obciążenia BH 4 oraz badań enzymatycznych
W leczeniu stosuje się dietę z redukcją podaży fe
Fenyloketonuria matczyna nyloalaniny. Celem terapii jest skorygowanie hiper
ang. m atem al phenylketonuria fenyloalaninemii i dostarczenie neurotransmiterów
lub ich prekursorów w mózgu.
Embriofetopatia obserwowana u dzieci m atek z nie-
leczoną hiperfenyloalaninemią Częstość jej występo Tyrozynem ia typu I
wania jest nieznana. U dzieci obserwuje się niską ang. tyrosinaemia type I
masę urodzeniową, małogłowie, wrodzone wady
serca i upośledzenie umysłowe. Teratogenny wpływ Deficyt liazy fumaryloacetooctanu powodujący gro
hiperfenyloalaninemii u ciężarnej na rozwój płodu madzenie fumaryloacetooctanu, bursztynyloacetooc-
powoduje u noworodka objawy zbliżone do stwier tanu i bursztynyloacetonu, które hamują aktywność
dzanych w płodowym zespole alkoholowym (FAS). wielu enzymów (w tym dioksygenazy 4-hydroksyfeny-
Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego ob lopirogronianu i syntazy porfobilinogenu) i są toksycz
razu klinicznego u dziecka matki z udokum entowa ne głównie dla wątroby i nerek. Częstość występowa
ną hiperfenyloalaninemią. nia tego defektu szacuje się na 0,05 : 100 000.
Zapobieganie fenyloketonurii matczynej polega na W postaci ostrej niemowlęcej dominuje postępująca
stosowaniu przez chorą kobietę zbilansowanej diety niewydolność wątroby, a w przewlekłej tubulopatia
z ograniczeniem fenyloalaniny w okresie prekoncep- z krzywicą oporną na witam inę D
cyjnym i podczas całej ciąży. Stężenie fenyloalaniny Biochemicznym m arkerem diagnostycznym tyro-
we krwi kobiety ciężarnej od 8 . tc. nie powinno prze zynemii typu I jest bursztynyloaceton wykrywany
kraczać 360 limol/l (optymalnie 1 2 0 -3 6 0 p.mol/1). w moczu metodą GC-MS Ponadto stwierdza się
Z drugiej strony, jeśli u dziecka stwierdza się małogło podwyższone stężenie tyrozyny i kwasu ó-amino-
wie, należy wykluczyć obecność wcześniej nierozpo lewulinowego w płynach ustrojowych
znanej hiperfenyloalaninemii u jego matki. W leczeniu stosuje się dietę z ograniczeniem feny
loalaniny i tyrozyny oraz nityzynon, który blokuje
Deficyt B H 4 szlak metabolizmu tyrozyny, zapobiegając produkcji
ang. tetrahydrobiopterm deficiency bursztynyloacetonu. Dobre efekty lecznicze przynosi
też przeszczepienie wrątroby, szczególnie u pacjen
Tetrahydrobiopteryna (BH-) to kofaktor hydroksyla- tów, u których w przebiegu choroby rozwija się rak
zy fenyloalaniny. Opisano 4 defekty, zwane atypową wątrobowokomórkowy. W monitorowaniu leczenia
fenyloketonuria, prowadzące do jej niedoboru, prze niezbędne jest więc regularne oznaczanie stężenia
biegające z hiperfenyloalaninemią. Najczęstszym ct-fetoproteiny (AFP)
z nich jest deficyt syntazy 6 -pirogronylotetrahydro-
pteryny (PTPS), choć ogólna częstość ich występowa Tyrozynem ia typu II
nia nie została oszacowana. ang. tyrosinaemia type II
U pacjentów dominują objawy neurologiczne:
wiotkość, drgawki miokloniczne, ruchy dystoniczne Deficyt cytozolowej frakcji aminotransferazy tyrozyny
i zaburzenia połykania. Mimo przestrzegania diety powodujący znaczne zwiększenie stężenia tyrozyny
pacjenci rozwijają objawy wynikające z niedoboru do- i w mniejszym stopniu fenyloalaniny z nadmiernym
paminy i serotoniny. wydalaniem pochodnych kwasów 4-hydroksyfenylo-
257
259 / 741
WRODZONE WADY NETAECLIZMU
wych. Opisano < 1 0 0 przypadków choroby. Jest to C horoba syropu klonowego

oczno-skórna postać tyrozynemii manifestująca się ang. mapie syrup urine disease (MSUD)
hiperkeratozą dłoni i podeszwowej powierzchni stóp
oraz bolesnym owrzodzeniem rogówki z wtórnym Niedobór aktywności kompleksu enzymatycznego
bliznowaceniem (wywołującym łzawienie i światło- dehydrogenazy a-ketokwasów o rozgałęzionych łań
wstręt). Objawy pojawiają się we wczesnym niemow cuchach (z tiaminą jako jej kofaktorem), który odpo
lęctwie. U niektórych pacjentów obserwuje się upo wiada za dekarboksylację leucyny, izoleucyny i wali-
śledzenie umysłowe lekkiego lub umiarkowanego ny. Występuje z częstością ok. 1 : 200 000 urodzeń.
stopnia. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.
Diagnostyka polega na analizie aminokwasów Często rozwija się zespół intoksykacji (patrz
w osoczu metodą ilościową. W leczeniu stosuje się tab 8.1). Charakterystyczny jest słodki zapach przy
dietę z ograniczeniem tyrozyny i fenyloalaniny. pominający syrop klonowy, przyprawę Maggi lub pa
lony karmel, wyczuwalny w czasie dekompensacji
A lkaptonuria metabolicznej, zwłaszcza z moczu pacjenta. W yróż
ang. alkaptonuria nia się kilka fenotypów choroby - klasyczny (naj
częstszy i najcięższy), przepuszczający, pośredni, tia-
Deficyt oksydazy kwasu homogentyzynowego Cal- minozależny i związany z deficytem podjednostki E 3
kaptonu), który gromadzi się w organizmie i jest wy (dehydrogenazy dihydrolipoamidowej) Od fenotypu
dalany z moczem Stąd też inna nazwa tej choroby - zależy przebieg schorzenia. Stany wzmożonego kata
homogentyzynuria. Częstość jej występowania bolizmu (np. infekcja) mogą wywołać ciężką dekom-
szacuje się na 0,3 : 100 000. pensację metaboliczną z kwasicą ketonową, obrzę
Defekt ujawnia się zmianą koloru moczu (o ile ma kiem mózgu i zgonem.
on odczyn zasadowy), zauważalną jako ciemnienie W badaniach laboratoryjnych stwierdza się ketozę,
pieluch pozostających na powietrzu. Charakte ew. z kwasicą metaboliczną. Rozpoznanie MSUD
rystyczne objawy* kliniczne., tj zapalenie stawów ustala się na podstawie stwierdzenia wysokiego stęże
i ochronoza (czyli niebieskawoczarne przebarwienie nia aminokwasów rozgałęzionych (szczególnie leucy
tkanki łącznej), występują w wieku dorosłym. ny) z obecnością alloizoleucyny i korespondujących
Diagnostyka polega na ocenie profilu kwasów or ct-ketokwasów* we krwi i moczu.
ganicznych w moczu. Nie ma skutecznego leczenia, Leczenie w* stanie ciężkiej dekompensacji metabo
choć rozpoczęto próby leczenia nityzynonem. licznej polega na szybkim usunięciu toksycznych me
tabolitów drogą hemodializy, ew. dializy otrzewno
8.2.4___________________________________ wej (mniej skuteczna), z równoległą niezbędną
Zaburzenia metabolizmu aminokwasów podażą kaloryczną realizowaną przez stałe dożylne
rozgałęzionych wlewy glukozy i lipidów, koniecznie pod kontrolą po
ziomu wszystkich aminokwasów w osoczu. W stanie
Aminokwasy rozgałęzione, tj leucyna, izoleucyna
wyrównania metabolicznego postępowanie z wyboru
i walina, razem z bursztynylokoenzymem A (CoA)
stanowi dieta niskobiałkowa z wykorzystaniem spe
stanowią ważne źródło substratów^ do glukoneogene-
cjalnych preparatów eliminacyjnych z ograniczeniem
zy. Do zaburzeń dotyczących metabolizmu amino
aminokwasów rozgałęzionych. Odległe rokowanie
kwasów rozgałęzionych zalicza się klasyczne acydurie
w MSUD jest ostrożne.
organiczne (patrz rozdz. 8.2.1 „Acydurie organicz
ne"),. chorobę syropu klonowego i różne choroby m in. 8.2.5___________________________________
związane z metabolizmem witam in (np. kobalaminy
Zaburzenia metabolizmu aminokwasów
i biotyny) (patrz dalej).
siarkowych i kobalaminy
Metabolizm kobalaminy (witaminy B12) jest wielo
etapowy i powiązany ściśle z metabolizmem amino
kwasów siarkowych (metionina, homocystciria). Ko-
258
260 / 741
rozdziało IZ a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u a m in o k w a s ó w
balamina pełni m in. funkcję kofaktora dla syntazy 8 .2.6 ____________________________________________

metioniny (jako metylokobalamina) i mutazy mety- Zaburzenia metabolizmu glicyny
lomalonylo-CoA (jako adenozylokobalamina).
H iperglicynem ia nieketotyczna
Niedobór w itam iny Bi? najczęściej ma podłoże ży
ang. nonketotic hyperglydnemia
wieniowe - wynika z restrykcyjnej diety wegetariań
skiej lub wegańskiej Nieraz stwierdza się go u dzieci
Niedobór jednego z białek (najczęściej białka P) syste
karmionych piersią przez m atki stosujące taką dietę
m u enzymatycznego rozszczepiającego glicynę do
lub z zaburzonym m etabolizmem kobalaminy.
amoniaku i dw utlenku węgla. Częstość występow-a-
Genetyczne przyczyny deficytu kobalaminy to
nia defektu szacuje się na 1 - 9 : 1 000 000. Sposób
m in. kilka defektów jej wchłaniania i transportu,
dziedziczenia autosomalny recesywny.
w tym zaburzenia m etabolizmu wewnątrzkomórko
Klasyczna noworodkowa postać choroby ujawnia
wego. Niektóre z nich manifestują się wyłącznie acy-
się ciężkimi, nasilającymi się objawami neurologicz
durią metylomalonową lub hiperhomocysteinemią,
nymi w postaci opornych na leczenie drgawek (często
a inne współistnieniem tych obu zaburzeń.
mioklonicznych) i/lub bezdechami. W zapisie EEG
Leczenie zależy od postaci zaburzeń metabolizmu
najczęściej opisywane są zmiany o typie „iglica-fala
kobalaminy i aminokwasów siarkowych. Podaje się
wolna" albo hipsarytmia.
hydroksykobalaminę. betainę, kwas foliowy i/lub
Atypowe postacie hiperglicynemii nieketotycznej
L-karnitynę
charakteryzują się późniejszym wiekiem ujawmienia
się objawów i mniejszym stopniem upośledzenia
H om ocystynuria
umysłowego, niekiedy bez drgawek Opisano też po
ang. homocystinuria
stać przejściową choroby.
Podstawę rozpoznania defektu stanowi wykazanie
Deficyt f-syntazy cystationiny wywołujący znaczny
wysokiego stężenia glicyny w płynie mózgowo-rdze
nadmiar homocysteiny z podwyższonym stężeniem
niowym w stosunku do osocza (stosunek > 0,08).
m etioniny we krwi oraz niedobór cysteiny i cystatio
Nie ma skutecznej terapii. Wskazana jest próba za
niny. Szacowana częstość występowania tego defektu
stosowania dekstrom etorfanu i benzoesanu sodu
to 1 : 335 0 0 0 urodzeń z dużą zmiennością regional
w celu zmniejszenia stężenia glicyny w osoczu, co
ną. Sposób dziedziczenia autosomalr.y recesywny.
u niektórych pacjentów, szczególnie tych z łagodniej
Fenotyp przypomina zespół Marfana Wcześnie poja
szą postacią choroby, może być korzystne. Nie należy
wiają się postępująca krótkowzroczność, podwichnię-
stosować kwasu walproinowego.
cie soczewek, osteoporoza i padaczka. W połow-ie
przypadków stwierdza się upośledzenie rozwoju 8.2.7_________________________________________
umysłowego. Najpoważniejsze powikłanie, niejedno
Zaburzenia transportu aminokwasów
krotnie będące przyczyną zgonu, stanowią epizody
zakrzepowo-zatorowe związane z toksycznym wpły Lizynuryczna nietolerancja białka
wem hiperhomocysteinemii na śródbionek naczyń ang. lysinuric protein intolerance
i płytki krwi. Ryzyko wystąpienia zakrzepu jest pro
porcjonalne do stężenia homocysteiny we krwi. Defekt absorpcji zwrotnej w jelicie i nerkach amino
Stwńerdza się znaczne podwyższenie stężenia ho kwasów dwuzasadowych, tj. lizyny, argininy i ornity-
mocysteiny oraz podwyższone stężenie metioniny ny. Około połowa opisanych przypadków pochodzi
i obniżone cysteiny, a także dodatni wynik badania z Finlandii.
moczu na obecność aminokwasów siarkowych. Objawy kliniczne to niechęć do jedzenia pokar
Leczenie rozpoczyna się od podawania witaminy mów wysokobiałkowych, wymioty i przewlekła bie
Bg i kwasu foliowego. Jeśli takie postępowanie jest gunka, hepatosplenomegalia, zahamowanie rozwoju
nieskuteczne, zaleca się dietę z ograniczeniem m etio fizycznego, osteoporoza, przewlekłe zmiany śród
niny, stosowanie betainy, witam iny B12 i witam iny C miąższowe w płucach i upośledzenie umysłowe.
Możliwe są epizody hiperamonemii.
259
261 / 741
WRODZONE WADYNETABCLIZMU
Stwierdza się hiperamonemię i zwiększone wyda 8 3 _____________________________________________

lanie kwasu orotowego z moczem, ale tylko po posił ZABURZENIA METABOLIZMU
ku białkowym. Stężenie aminokwasów dwuzasado- ENERGETYCZNEGO
wych w osoczu jest zwykle nieznacznie obniżone
8.3.1__________________________________________
przy wyraźnie zwiększonym ich wydalaniu z mo
czem (szczególnie lizyny). Notuje się też podwyższo
Choroby mitochondrialne
ne stężenie ferrytyny i aktywność LDH we krwi.
Częstość występowania chorób mitochondrialnych
Leczenie - dieta niskobiałkowa z suplementacją
szacuje się na 1 8000. Są to defekty produkcji lub
cytruliny.
magazynowania energii spowodowane mutacjami
8 .2.8____________________________________________ w genomie jądrowym lub m itochondrialnym, które
wywołują zmianę budowy białek biorących udział
Zaburzenia metabolizmu biotyny
w* procesie fosforylacji oksydacyjnej. Mutacje w m ito
Deficyt biotynidazy chondrialnym DNA (m tD N A ) stanowią 10-20%
ang. biotinidase deficiency wszystkich genetycznie uwarunkowanych zaburzeń
m itochondrialnych i dziedziczą się w linii matczynej.
Złożony deficyt karboksylaz (late-onset m ultiple car- Mutacje w genach kodujących polipeptydy dotyczą
boxylase deficiency) ujawniający się najczęściej bezpośrednio białek związanych z łańcuchem odde
w wieku kilku miesięcy. Proces karboksylacji takich chowym, a mutacje w genach kodujących mitochon-
substancji jak 3-metylokrotonylokoenzym A, pro- drialny tRN A (transportujący kwas rybonukleinowy)
pionylokoenzym A, acetylokoenzym A czy kwas wiążą się z nim pośrednio. Są to mutacje punktowe
pirogronowy jest zależny od biotyny. W deficycie bio- Poza nim i wyróżnia się zmiany o typie przearanżowa-
tynidazy stwierdza się niedostateczne uwalnianie nia dużych fragmentów genów (delecje i duplikacje)
biotyny z połączenia z białkami, co skutkuje niedobo i zmniejszenia liczby kopii m tD N A (deplecje).
rem aktywności wielu karboksylaz uczestniczących U dzieci choroby mitochondrialne częściej wyni
w metabolizmie węglowodanów, tłuszczów i białek. kają z mutacji w genach jądrowego DNA (nDNA),
Jego częstość występowania szacuje się na 1 : 60 000 a więc przekazywane są autosomalnie recesywnie, po
urodzeń. dobnie jak zespoły deplecji mitochondrialnego DNA
Stwierdza się przede wszystkim objawy ze strony (patrz str. 261).
układu nerwowego (drgawki, hipotonia, ataksja) Chorobę m itochondrialną należy podejrzewać
i skóry (wysypki, łysienie). Często obserwuje się nie- wtedy, gdy objawy kliniczne dotyczą wielu różnych
dosłuch i niedowidzenie (nawet przy suplementacji układów, ale też nie można jej wykluczyć w przypad
biotyną). Choroba postępuje, prowadząc do niewy ku izolowanego objawru, głównie ze strony narządów
dolności wielonarządow-ej i zgonu. o najbardziej aktywnym metabolizmie energetycz
W moczu m etodą GC-MS rejestruje się wydalanie nym. Nierzadko pojawiają się objawy z kręgu kilku
kwasu 3-hydroksyizowalerianowego, metylokrotony- zespołów określanych akronimami, m in.:
loglicyny i kwasu metylocytrynowego oraz podwyż
■ MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopa-
szone stężenie C5-OH-karnityny. W ystępuje też nie
thy, lactic acidosis, stroke-like episodes) - miopatia
dobór aktywności biotynidazy w suchej kropli krwi
mitochondrialna, encefalopatia, kwasica mlecza-
(analiza jakościowa) lub w surowicy krwi (analiza ilo
nowa, epizody przypominające udar,
ściowa).
■ MERRF (myoclonic epilepsy, ragged-red fibers) -
Leczenie polega na stałym stosowaniu doustnie
padaczka miokloniczna, poszarpane czerwone
biotyny w dawkach farmakologicznych. Należy dopa
włókna mięśniowa,
sować dawki indywidualnie do pacjenta, aby nie za
■ NARP (neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa)
chodziła kumulacja biocytyny - m etabolitu biotyny
- neuropatia, ataksja, zwyrodnienie barwnikowa
o szkodliwym działaniu na narząd wzroku i słuchu.
siatkówki,
2 6 0
262 /7 4 1
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u e n e r g e t y c z n e g o
■ DIDM OAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, IV kompleksu łańcucha oddechowego (COX ) dzie
optic atrophy, deafness), inaczej zespól Wolframa dziczoną autosomalnie recesywnie.
- moczówka prosta, cukrzyca, zanik nerwu wzro Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się w okresie
kowego, głuchota. niemowlęcym. Są to wymioty, słaby przyrost masy
ciała, obniżone napięcie mięśniowe i drżenia, a po
Markerem biochemicznym chorób mitochondrial-
tem zaburzenia oddychania (hiperwentylacja. bezde
nych jest kwasica mleczanowa, choć nie we wszyst
chy) i dyskoordynacja ruchów gałek ocznych. Stwier
kich defektach się ją wykrywa. Kluczowy metabolit,
dza się obustronne symetryczne zajęcie struktur
pozostający w równowadze z mleczanem, to pirogro-
podkorowych, pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Cho
nian - stosunek mleczanu do pirogronianu > 20 su
roba postępuje z okresami remisji i zaostrzeń (związa
geruje chorobę mitochondrialną. ale zaleca się wcze
nych zwykle z infekcjami). W zaawansowanej fazie
śniejsze wykluczenie różnych wtórnych przyczyn
obserwuje się objawy pozapiramidowe, móżdżkowe,
kwasicy mleczanowej (patrz ryc. 8.2). Znaczenie dia
opuszkowre i niewydolność oddechową.
gnostyczne ma stwierdzenie podwyższonego stężenia
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwy
mleczanów w płynie mózgowo-rdzeniowym lub
kle kwasicę mleczanową z hiperalaninemią oraz alka-
w badaniu protonowej spektroskopii rezonansu ma
lozę oddechową z hipokapnią, która z czasem zmie
gnetycznego (HMRS) mózgu. Co więcej, według
nia się w kw-asicę mieszaną. Wykonuje się też badania
ostatnich doniesień, kreatyna widoczna w takim ob
enzymatyczne i molekularne. W związku z dużą czę
razowaniu może być potencjalnym bio markerem dys
stością występowania w populacjach słowiańskich
funkcji mitochondriów. Badania neuroobrazowe,
(zwłaszcza w Polsce) delecji c.845_846delC T obec
głównie MR mózgu, są zalecane, chociaż ich wynik
nie zaleca się rozpoczynanie diagnostyki polskich pa
zwykle jest niespecyficzny; wykazuje cechy leukody-
cjentów z zespołem Leigha od poszukiwania tego po
strofii i/lub zanik mózgu czy móżdżku.
wszechnego defektu.
Przy podejrzeniu mitochondrialnego podłoża
choroby pacjenta najważniejszy punkt diagnostyki
stanowi ocena bioptatu mięśnia szkieletowego w ba Zespół deplecji D N A m itochondrialnego
daniach histologicznych, histochemicznych, ultra- ang. mitochondrial DNA depletion syndrome
strukturalnych, proteomicznych i enzymatycznych
łańcucha oddechowego. Do charakterystycznych od Defekty dziedziczone w sposób autosomalny rece-
chyleń w obrazie patomorfologicznym mięśnia nale sywny, polegające na mutacjach w genach DNA jądro
żą obecność poszarpanych włókien czerwonych (rag- wego, kontrolujących biosyntezę DNA mitochon
ged-red fibers) lub niebieskich (ragged-blue fibers), drialnego oraz pulę nukleotydów. W zajętych
rozlany lub mozaikowy deficyt oksydazy cytochromu tkankach stwierdza się zmniejszenie liczby kopii
(COX), gromadzenie lipidów i zagęszczenia podbło- mtDNA. Zidentyfikowano dotychczas kilka genów
nowe enzymów oksydacyjnych. zaangażowanych w patofizjologię tej choroby, min.:
W chorobach mitochondrialnych nie ma obecnie DGUOK, MPV17f POLG1, C10orf2: SUCLG1,
możliwości leczenia przyczynowego. Podaje się anty- SUCLA2, TP. AN T1 i TK2. Częstość występowania
oksydanty. Należy unikać pochodnych kwasu wal- choroby jest nieznana. W yróżnia się jej postać mięś
proinowego, sytuacji stresowych dla dziecka i inten niową, mózgowo-mięśniową i wątrobowo-mózgową.
sywnej rehabilitacji. Do typowych objawów należą ciężka postępująca dys
funkcja wątroby, aż do jej niewydolności, hipoglike-
Zespól Leigha mia i symptomy neurologiczne o różnym nasileniu.
ang. Leigh syndrome Opisano też izolowane deplecje m tD N A w mięśniach
szkieletowych i mięśniu sercowym, a także deplecje
Heterogenna etiologicznie choroba mitochondrialna nabyte, np. wskutek przyjmowania niektórych leków.
występująca z częstością 1 : 36 000 urodzeń. Mutacje Najczęściej choroba postępuje z niepomyślnym ro
patogenne dotyczą zarówno nDNA, jak i mtDNA. kowaniem, choć możliwie jest też dłuższe przeżycie.
Biochemicznie najczęściej stwierdza się dysfunkcję Jedną z jeji postaci stanowi zespół A lpersa-H uttenlo-
261
263 / 741
chera, w którego spektrum znajdują się padaczka le- oporna z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego,
kooporna i nieodwracalna niewydolność wątroby, a w uogólnionym zaburzeniu odwodorowania (z to
często indukowana zastosowaniem walproinianu warzyszącą acydurią etylomalonowo-adypinową) -
Metody diagnostyczne - ocena stopnia deplecji wrodzone malformacje mózgu i nerek. Okresowo
w tkance wątroby i mięśnia oraz analiza DNA. Lecze pojawiające się wymioty zawsze wymagają wyklucze
nie jest objawowe. Kontrowersje wzbudzają ew. wska nia FAOD, najlepiej poprzez zabezpieczenie podczas
zania do przeszczepienia wątroby. napadu suchej kropli krwi na profil acylokarnityn
i porcji moczu na profil kwasów organicznych.
Czułym biomarkerem dekompensacji metabolicz
8.3.2__________________________________________ nej jest zwiększona aktywność kinazy kreatynowej.
Zaburzenia utleniania kwasów W wynikach pozostałych badań laboratoryjnych,
poza hipoglikemią hipoketotyczna, stwierdza się hi-
tłuszczowych i ketogenezy
pertransaminazemię, zaburzenia krzepnięcia oraz
Defekty utleniania (spalania) kwasów tłuszczowych nieznacznego stopnia hiperamonemię, hiperurike-
(fatty acid oxidation defect, FAOD) należą do zabu mię i hipermleczanemię. Stężenie wolnej karnityny
rzeń metabolizmu energetycznego. Dotyczą trans we krwi i w moczu jest obniżone, bo stanowi ona sub-
portu substratów do m itochondrium (defekty wy strat do produkcji estrówr karnityny, które gromadzą
chwytu karnityny i transportu przez błonę się w ustroju. Ich rodzaj zależy od defektu - każdy
m itochondrialną) albo zużytkowania substratów FAOD ma charakterystyczny profil acylokarnityn.
w macierzy mitochondrialnej (zaburzenia f-oksyda- Analiza suchej kropli krwi metodą MS/MS jest ba
cji kwasów tłuszczowych). Czynnikiem prowokują daniem z wyboru przy podejrzeniu mitochondrial-
cym ujawnienie się objawówr klinicznych jest stan nych FAOD Badanie pomocnicze to analiza profilu
wzmożonego katabolizmu, w praktyce najczęściej kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS, któ
przedłużone głodzenie, infekcja lub szczepienie, ale ra w epizodach dekompensacji FAOD ujawnia acydu-
także wysiłek fizyczny, nagłe ochłodzenie czy stres rię dwukarboksylową i hydroksydwukarboksylową
Konsekwencję zablokowania spalania tłuszczów z nieproporcjonalnie małą ketonurią.
w m itochondrium lub defektów ketogenezy stanowi Cktatecrne ro-pn-nanie wymaga przeprowadze
brak produkcji ketonów w wątrobie, które w stanie nia badań enzymatycznych w fibroblastach skóry lub
głodzenia są najważniejszym źródłem energii, zwłasz limfocytach krwi obwodowej albo analizy molekular
cza dla mózgu i mięśnia sercowego. Dlatego pojawia nej. W przypadku defektów spalania średniołańcu-
się hipoglikemia hipoketotyczna, stwarzająca zagro chowych i długołańcuchowych kwasów tłuszczo
żenie rozwoju neuroglikopenii, a nawet wystąpienia wych ocena DNA może być pierwszym i jedynym
nagłego zgonu. Należy podkreślić, że pacjenci z zabu badaniem koniecznym do potwierdzenia choroby
rzeniami P-oksydacji kwasów tłuszczowych mogą być (o ile zidentyfikowana zostanie obecność patogennej
w stanie zagrożenia życia jeszcze zanim ujawni się hi mutacji w postaci homozygotycznej)
poglikemia. Zespół nagłej śmierci niemowlęcia i stany Postępowaniem z wyboru w czasie dekompensacji
zagrożenia życia z zaburzeniami oddychania są typo klinicznej w przebiegu FAOD jest podaż kalorii w po
we dla FAOD i ketogenezy. staci stężonej glukozy (po uzyskaniu dostępu do żyły
W obrazie klinicznym dom inują objawy ze strony centralnej.1, a w przypadku hiperglikemii zastosowa
wątroby (zespół objawów przypominający zespół nie insuliny w ciągłym wlewie bez podawania lipidów
Reyea), mięśni (męczliwość, słabość, hipotonia, po dożylnie. Cel takiego postępowania to dostarczenie
wysiłkowe bóle kończyn dolnych z rabdomiolizą) organizmowi wystarczającej ilości glukozy, aby sty
oraz mięśnia sercowego (zaburzenia rytm u serca, kar- mulować sekrecję insuliny do stężeń hamujących li-
diomiopatia rozstrzeniow i lub przerostowi, wysięk polizę. Wskazane są hospitalizacje prewencyjne (np
w osierdziu). Ponadto w deficycie LCHAD (patrz przy infekcjach i w innych stanach przebiegających ze
str. 263) występują zwyrodnienie barwnikowa siat zwiększonym katabolizmem), by móc wcześnie pod
kówki i naczyniówki oraz polineuropatia obwodowi, jąć powyższe działania odwracające katabolizm,
w deficycie SCAD (patrz str. 264) - padaczka leko- a promujące anabolizm
2 6 2
264 / 741
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u e n e r g e t y c z n e g o
W leczeniu przewlekłym zaleca się przede wszyst klinicznego), miopatię, zwyrodnienie barwnikowe
kim unikanie przedłużonego głodzenia i dietę nor- siatkówki i obwodowy polineuropatię. Zaburzenia
mokaloryczną z ograniczeniem tłuszczów. Czasem rytm u serca w postaci tachykardii zatokowej i zespołu
wprowadza się do diety polimery glukozy, aby wydłu wydłużonego QT, wymagające farmakoterapii i mo
żyć przerwy w karm ieniu (zwłaszcza w nocy). Suple- nitorowania kardiologicznego, mogą zagrażać nagłym
mentacjatriglicerydów średniołańcuchowych (MCT) zgonem Męczliwość, zwłaszcza po wysiłku fizycz
jest zalecana w zaburzeniach utleniania kwasów nym. i bóle mięśni przebiegają z rabdomiolizą.
tłuszczowych o długim łańcuchu, a przeciwwskazana W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hipo-
w defekcie spalania średniołańcuchowych kwasów glikemię hipoketotyczną z hipertransaminazemią,
tłuszczowych (deficyt MC AD) Rola M CT polega hiperamonemią, obniżonym stężeniem wolnej karni
nie tylko na omijaniu miejsca bloku enzymatycznego, tyny i podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej,
ale także na hamowaniu toksycznych pochodnych czasem z mioglobinurią, zaburzeniami krzepnięcia,
karnityny. kw7asicą mleczanową i hiperurikemią. W okresach
W FAOD obserwuje się niedobór wolnej karnity między napadami wszystkie wyniki podstawowych
ny. Można próbować go wyrównać, lecz należy to czy badań laboratoryjnych mogą być prawidłowe Rozpo
nić z dużą ostrożnością u pacjentów z defektami na znanie sugeruje charakterystyczny profil acydokarni-
poziomie długich łańcuchów w7obec prawdopodob tyn we krwi, a potwierdza wykrycie mutacji
nego kardiotoksycznego działania długołańcucho- c.1528G>C w genie kodującym podjednostkę a
wych estrów karnityny. W niektórych FAOD (np. de (H A D H A) lub stwierdzenie obniżenia aktywności
ficyt wielu dehydrogenaz acylo-CoA i deficyt SC AD) LCHAD w fibroblastach skóry.
poprawę obserwuje się przy podawaniu ryboflawńny Ogólne zasady leczenia nie odbiegają od tych zale
w dużych dawkach. canych w innych FAOD (patrz wcześniej). Dieta obej
muje zredukowaną podaż długołańcuchowych kwa
sów tłuszczowych, ale nie < 10 %, aby7zminimalizować
r\7zyko niedoboru niezbędnych nienasyconych kwa
Deficyt LCPiAD sów tłuszczowych. L-karnityna powinna byc stosowa
ang. long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase na bardzo ostrożnie ze wcględu na prawdopodobne
(LCHAD) deficiency kardiotoksyczne działanie długołańcuchowych acylo-
karnityn.
Niedobór dehydrogenaz)’ S-hydroksyacybkcenzymu A
długołańcuchowych kwasów tłuszczowych. W Polsce
jest to najczęstszy defekt z grupy FAOD Częstość
jego występowania oszacowana na podstawie badań Deficyt Y LC A D
molekularnych wr kierunku mutacji powszechnej ang. very long-chain acyl-CoA dehydrogenase (YLCAD)
c. 1528G>C wynosi 1 : 118 330 (w kraju) i 1: 16 900 deficiencr
(w regionie Kaszub). Może występować jako izolowa
ny niedobór enzymu (jak u wszystkich dotychczas Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A kwasów
zdiagnozowanych polskich pacjentów) lub w połącze tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach, który sta
niu z deficytem tiolazy 3-ketoacylo-CoA i hydratazy nowi defekt 1. etapu spirali P-oksydacji. Częstość jego
2-enoilo-CoA jako deficyt białka trójfunkcyjnego występowania nie została ustalona. W obrazie kli
Pacjenci z deficytem LCHAD częściej pochodzą nicznym dom inują miopatia i kardiomiopatia, rza
z porodów przedwczesnych i wykazują zahamowanie dziej nawracający7 zespół Reyea ze śpiączką i hipo-
wewnątrzmacicznego wzrastania. Pierwsze objawy glikemią hipoketotyczną. Epizody7 rabdomiolizy
pojawiają się zwykle w okresie niemowlęcym. Do ty prowokowane są przez wysiłek fizyczny, infekcję, gło
powego obrazu klinicznego choroby zalicza się hepa- dzenie, oziębienie lub stres Przebieg choroby bywa
topatię (zespół objawćw 7 przypominający zespół różny, od ciężkiej niewydolności mięśnia sercowego
Reyea), kardiomiopatię (przerostową lub rozstrze- u niemowlęcia do łagodnych bólów wysiłkowych
niową, która może ustępować po wyrównaniu stanu u osoby7dorosłej.
263
265 / 741
WRODZONE \VADV NETAECLIZMU
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się niedo Deficyt SCAD

bór wolnej kam ityny z charakterystycznym nagroma ang. short-chain acyl-CoA dehydrogenase (SCAD)
dzeniem pochodnych C 14-OH-karnityny. Leczenie deficiency
jest takie jak w deficycie LCHAD.
Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A krótko-
Deficyt M C A D łańcuchowych kwasów tłuszczowych to defekt o kwe
ang. medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) stionowanym znaczeniu kliniczny7m, dziedziczony 7
deficiency autosomalnie recesywnie, spowodowany 7 głównie
mutacjami typu missense, ale też dwoma tzw. warian
Niedobór dehydrogenazy acylokoenzymu A średnio- tam i podatności. Częstość jego występowania nie zo
łańcuchowych kwasów tłuszczowych stanowi naj stała dotychczas ustalona. Do najczęstszych objawów
częstszy defekt FAOD, szczególnie w krajach Europy należą opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgaw
Zachodniej , gdzie częstość jego występowania docho ki i obniżone napięcie mięśniowe. Opisywano rów
dzi do 1 : 6000 urodzeń. Większość pacjentów 7to ho- nież zespół objaw7ów7przypominający 7 zespół Reye'a,
mozygoty powszechnej mutacji o typie missense cechy dysmorficzne, małogłowie, skoliozę, miopatię,
c.985A>G. wzmożone napięcie mięśniowe, neuropatię aksonal-
Głównie występuje manifestacja wątrobowa defi ną, oftalmoplegię, napadową rabdomiolizę i objawy
cytu MCAD, rzadziej 1. objaw stanowi kardiomiopa- psychotyczne. Przebieg naturalny 7jest różnorodny, od
tia. Zwykle przy infekcji obserwuje się wymioty, apa bezobjawrowego do padaczki lekoopornej i wczesnego
tię i senność (do śpiączki), nierzadko SIDS. Aż 25% zgonu.
pierwszych epizodów choroby kończy się zgonem. Metody diagnostyczne - acyduria etylomalonowa
Z wiekiem okresy dekompensacji metabolicznej wy i podwyższone stężenie butyrylokarnitymy we krwi.
stępują rzadziej. Defekt może pozostać bezobjawowy, Rozpoznanie potwierdza się metodami enzymatycz
o ile zachowane są regularne posiłki i unika się gło nymi w7fibroblastach skóry i przez analizę DNA.
dzenia. Leczenie jak w innych FAOD z próbą leczenia ry7-
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się typo boflawiną w dużych dawkach.
wy profil acylokarnityn z nagromadzeniem pochod
nych C 6 -, C 8 - i ClO-karnityny ze zwiększonym sto Deficyt wielu dehydrogenaz
sunkiem C 8 do C 10. W moczu wykrywa się acydurię acylokoenzym u A
dwu karboksylową oraz heksanoiloglicynę (biomar- ang. multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency
ker deficytu MCAD) i inne pochodne glicyny7. Możli
wa jest analiza DNA w kierunku obecności powszech Uogólniony deficyt wielu dehydrogenaz acylo-CoA,
nej mutacji i/lub wykazanie niedoboru aktywności spowodowany zaburzeniem flawoproteinozależnego
enzymatycznej w fibroblastach lub limfocytach. transportu elektronów lub deficytem oksy7doreduk-
Leczenie polega na unikaniu przedłużonego gło tazy flawoproteiny przenoszącej elektrony. Choroba
dzenia. Podczas infekcji czy innych stanów mogących zwana jest też acydurią glutarową typu II. Częstość
sprowokować dekompensację metaboliczną należy jej występowania nie została ustalona.
natychmiast wdrożyć działania prewencyjne (patrz Wyróżnia się 2 fenoty7py choroby:
str. 252). Suplementację karnityny 7 zaleca się tylko
■ ciężki o wczesny7m początku - może współwystę-
w przypadku bardzo niskich stężeń wolnej karnityny.
pow7ać z wadami wrodzonymi (torbielowatość ne
Z chwilą ustalenia rozpoznania deficytu MCAD ro
rek. dysmorfia tw7arzoczaszki), objawy to senność
kowanie jest bardzo dobre, o ile pacjent przestrzega
(do śpiączki włącznie), wymioty, wiotkość, dys
zaleceń.
funkcja wątroby i charakterystyczny zapach spoco
nych stóp, rokowanie jest niepomyślne,
■ łagodny o późnym początku - nawracające wymio
ty7, napady senności, zaburzenia czynności wątro
2 6 4
266 /7 4 1
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u e x e r g e t y c z x e g o
by, obniżone napięcie mięśniowe ze słabą toleran kwasica kanalikowa i podwyższona aktywność kinazy
cją wysiłku, objawy psychotyczne w wieku kreatynowej, czasem z rabdomiolizą. Objawy związa
dorosłym. ne są zwykle z przedłużającym się głodzeniem.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się prawi
W diagnostyce najistotniejsza jest ocena wydalania
dłowe lub zwiększone stężenie karnityny, zarówno
z moczem kwasów glutarowego, adypinowego i etylo-
wolnej, jak i całkowitej, w surowicy krwi, co różnicuje
malonowego. Leczenie polega na unikaniu przedłu
deficyt CPT1 z innymi FAOD.
żonego głodzenia, a w postaci łagodnej zaleca się też
podawanie ryboflawiny w dawkach farmakologicz
dzenia.
nych.
Deficyt C A C T
D e fic y t tr a n s p o r te r a k a r n ity n y
ang. carnitine-acylcarnitine translocase deficiency
ang. carnitine transporter deficiency
Defekt transportu przez wewnętrzną błonę mito-

Dysfunkcja sodozależnego transportera karnityny
chondrialną za pośrednictwem translokazv karni-
w mięśniach, nerkach, leukocytach i fibroblastach,
tynoacylokarnitynowej kodowanej przez gen
kodowanego przez gen SLC22A5. Częstość występo
SLC 25A20 Częstość jego występowania nie została
wania defektu nie została ustalona. Wyróżnia się dwra
ustalona.
fenotypy kliniczne Pierwszy ujawnia się wcześnie
Choroba zwykle ujawnia się w okresie noworodko
jako ostra dekompensacja metaboliczna z hipoglike-
wym. Stwierdza się uszkodzenie wątroby z hipoglike
mią hipoketotyczną, cechami uszkodzenia wątroby
mią hipoketotyczną oraz ciężką kardiomiopatię z za
i czasem kardiomiopatią i/lub słabością mięśni.
burzeniami rytm u serca, nierzadko o przebiegu
W drugim od ok. 3. rż. występują postępujące objawy
letalnym. Większość pacjentów umiera wcześnie,
kardiomiopatii, często aż do niewydolności mięśnia
jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Opisano poje
sercowego. Niekiedy stwierdza się przebieg bezobja-
dyncze przypadki łagodnego fenotypu choroby
wowy.
W profilu acylokarnityn notuje się podwyższone
W badaniach obserwuje się znaczne zmniejszenie
stężenie długołańcuchowych acylokarnityn z wtór
stężenia karnityny wolnej i całkowitej we krwi z nie
nym niedoborem karnityny wolnej
prawidłowym wskaźnikiem kanalikowej reabsorpcji
wolnej karnityny (< 98%) i obniżonym stężeniem
dzenia.
wszystkich acylokarnityn we krwi.
Leczenie polega na stałej suplementacji L-karnity-
Deficyt C PT2
ny (1 0 0 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych)
ang. carnitine palmitoyltransrerase 2 (CPT2) deficiency
i unikaniu przedłużonego głodzenia.
Niedobór palmitoilotransferazy karnitynowêj 2 skut

Deficyt CPT1 kujący zaburzeniem utleniania długołańcuchowych
ang. carnitine palmitoyltransferase 1 (CPT1) deficiency kwasów tłuszczowych. Jest to najczęściej występujący
u dorosłych defekt z grupy FAOD. a także najczęstsze
Niedobórpalmitoilotransferazykarnitynowej 1 to za zaburzenie metabolizmu lipidów z zajęciem mięśni
burzenie transestryfikacji estrówr acylo-CoA do es szkieletowych.
trów karnitynowych. Deficyt może dotyczyć każdej W klasycznej postaci deficyt CPT2 klinicznie
z 3 różniących się ekspresją tkankową izoform enzy ujawmia się u młodych mężczyzn (chociaż choroba
mu (A - najczęstszy, B, C). Częstość występowania dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny).
choroby nie została ustalona. Stwierdza się zespół Występuje napadowa słabość mięśni z mioglobinurią
Reyea z hipoglikemią hipoketotyczną, czasem z na i podwyższoną aktywnością enzymów mięśniowych
wracającymi ciężkimi kryzami hipoglikemicznymi (nierzadko z konsekwencją wr postaci niewydolności
doprowadzającymi do znacznego upośledzenia um y nerek), pojawiająca się po nasilonym wysiłku fizycz
słowego, a nawet zgonu. Mogą występować dystalna nym, czasem też po przedłużonym głodzeniu, w prze-
265
2 6 7 /7 4 1
WRODZONE WADV METABOLIZMU
biegu infekcji, stresu czy ekspozycji na zimno. W po D e fic y t G A M T

staci ciężkiej u noworodków pojawia się ostra ang. guanidinoacetate methyltransferase (GAMT)
niewydolność wątroby z hipoglikemią hipoketotycz- deficiency
ną oraz zaburzeniami czynności mięśnia sercowego.
W postaci młodzieńczej obserwuje się objawy ze stro Deficyt metylotransferazy kwasu guanidynooctowe-
ny wątroby, serca i mięśni. go, czyli defekt 2. etapu biosyntezy kreatyny. Czę
Metody diagnostyczne - bezpośrednie badanie ak stość jego występowania nie została ustalona. Do ob
tywności CPT 2 i analiza molekularna (w klasycznej razu klinicznego należą opóźnienie rozwroju ze
postaci najczęstsza jest mutacja S i l 3L). znacznym opóźnieniem mowy-, obniżone napięcie
Leczenie polega na unikaniu przedłużonego gło mięśniowe, zaburzenia zachowania z cechami auty
dzenia. stycznymi i padaczka. W ykonuje się spektroskopię
\IR mózgu. Stwierdza się obniżenie stężenia kreaty
8.3.3_________________________________________ ny ze zwiększonym stężeniem kwasu guanidynoocto-
Zaburzenia biosyntezy wego w płynach ustrojowych.
i transportu kreatyny Leczenie to suplementacja kreatyny i ornityny
oraz dieta z ograniczeniem podaży argininy.
Do zaburzeń biosyntezy kreatyny zalicza się dziedzi
czone w sposób autosomalny recesywny deficyt ami-
D e fic y t C R T R
dynotransferazy arginina : glicyna (AGAT) i deficyt
ang. creatine transporter (CRTR) deficiency
metylotransferazy guanidynooctanu (GAMT). Za
wychwyt kreatyny przez mózg i mięśnie odpowiada
Defekt transportera kreatyny SLC6 AS o nieustalonej
transporter kreatyny (CRTR) - jego defekt (sprzężo
częstości występowania. Szacuje się, że defekt może
ny z chromosomem X ) jest najczęstszym w tej grupie
być przyczyną izolowanego upośledzenia umysłowe
wrodzonych wad metabolizmu.
go sprzężonego z chromosomem X u 1-3% chłop
Badanie diagnostyczne zalecane w zaburzeniach
ców. Stwierdza się opóźnienie rozwoju z upośledzo
biosyntezy i transportu kreatyny to spektroskopia re
nym rozwojem mowy i padaczką oraz zachowaniami
zonansu magnetycznego mózgu in vivo, która wyka
autystycznymi. Należy wykonać spektroskopię MR
zuje brak lub redukcję sygnału odpowiadającego kre-
Diagnostycznym param etrem jest podwyższony sto
atynie i fosfokreatynie.
sunek kreatyny do kreatyniny w moczu. Natomiast
stężenie kwasu guanidynooctowego mieści się zwykle
D e fic y t A G A T
w granicach normy.
ang. arginine : glydne amidinotransferase (AGAT)
Zalecana w leczeniu suplementacja kreatyną
deficiency
w wysokich dawkach jest często nieskuteczna. Podej
muje się próby z podażą argininy i glicyny.
Deficyt amidynotransferazy arginina : glicyna, czyli
defekt 1 etapu biosyntezy kreatyny. Częstość jego
występowania nie została ustalona. W opisanych do & 4 __________________________________________
tychczas kilku przypadkach zawsze stwierdzano ZABURZENIA METABOLIZMU
opóźnienie rozwoju ze szczególnie upośledzonym WĘGLOWODANÓW
rozwojem mowy.
Należy wykonać spektroskopię MR. W badaniach Metabolizm węglowodanów obejmuje szlaki związa
laboratoryjnych obserwuje się obniżenie stężenia kre ne z takimi procesami biochemicznymi jak glikoge-
atyny, ew kreatyniny i ich prekursora (kwasu guani- noliza, glikoliza, glukoneogeneza czy fosforylacja
dynooctowego) w płynach ustrojowych. oksydacyjna. Podstawowy substrat energetyczny tych
Leczeniem z wyboru jest suplementacja kreatyny, przemian stanowi glukoza. Jest ona w drodze glikoli
która (o ile zastosowana wcześnie) skutecznie odbu zy katabolizowana w cytozolu do pirogronianu, który
dowuje pulę kreatyny w organizmie, w tym również zostaje przetransportowany do m itochondrium,
w mózgu. a tam ulega utlenieniu w cyklu Krebsa. Pirogronian
266
268 / 741
ulega przekształceniu w procesie glukoneogenezy do z zakażeniem bakteriami Gram-ujemnymi (głównie

szczawiooctanu, który po przeniesieniu do cytozolu £. coli) Zaburzona jest chemotaksja granulocytów.
zostaje zu żyty do syntezy glukozo-6 -fosforanu, który Przebieg naturalny
z kolei podlega konwersji do glukozy w retikulum Nieleczona galaktozemia powoduje zaćmę, postępu
endoplazmatycznym albo zostaje zmagazynowany jące wyniszczenie, objawy uszkodzenia O U N i zgon.
w postaci glikogenu w wątrobie i mięśniach. Ekspozycja płodu z galaktozemią na zwiększone stę
żenie galaktozy może skutkować wystąpieniem za
8 .4 .1 ________________________________________________________________________
ćmy już przy urodzeniu.
Zaburzenia metabolizmu galaktozy Metody diagnostyczne
i fruktozy Stwierdza się hipoglikemię z cukromoczem niegluko-
zowym, kwasicą metaboliczną i cechami dysfunkcji
Do defektów metabolizmu galaktozy i fruktozy nale
kanalika proksymalnego. Rozpoznanie ustala się na
żą wrodzone nietolerancje tych cukrów, w których
podstawie wykazania braku aktywności urydylo
objawy kliniczne ujawniają się po podaży laktozy
transferazy galaktozo-1-fosforanu wr suchej kropli
(w przypadku galaktozemii), fruktozy lub sacharozy
krwi lub erytrocytach, ew. w związku z wykryciem
(w przypadku fruktozemii), a także rzadsze wrodzo
kumulacji galaktozo-l-fosforanu w tym samym mate
ne wady metabolizmu - deficyt galaktokinazy, defi
riale. W arunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku
cyt epimerazy urydynodifosfogalaktozy i izolowana
badania enzymatycznego jest nieprzetaczanie masy
fruktozuria (o bezobjawowym przebiegu)
erytrocytarnej pacjentowi na 3 miesiące przed pobra
niem krwi. Jeśli ten warunek nie został spełniony,
G alaktozem ia klasyczna
przy podejrzeniu galaktozemii klasycznej należy za
ang. classical galactosemia
stosować dietę eliminacyjną, a krew pobrać po 3 mie
siącach od przetoczenia masy erytrocytarnej.
Definicja
Alternatywną metodę diagnostyczną u dziecka na
W rodzona nietolerancja galaktozy (dziedziczona
diecie ogólnej stanowi analiza izoform transferyny
w sposób autosomalny recesywny) spowodowana de
w surowicy krwi w kierunku wtórnych zaburzeń
ficytem urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanu
glikozylacji B adaniem p o m o cn iczy m (w stę p n y m )
wynikającym z mutacji w genie GALT.
może być analiza moczu na obecność substancji redu
Epidemiologia
kujących.
W Europie występuje z częstością od 1 23 000 do
Leczenie
1 : 4 4 000 urodzeń i w niektórych krajach jest rozpo
Dieta bezlaktozowa, w praktyce z ograniczeniem ga
znawana w drodze skriningu noworodkowego.
laktozy.
Najczęstsze mutacje to p.Q 188R i p.K285N. W yróż
Nawet mimo przestrzegania diety i wczesnego rozpo
nia się też warianty D uarte 1 i Duarte 2, będące alle-
częcia właściwego leczenia, nawet u bezobjawowych
licznymi odmianami genu GALT, powodujące obni
pacjentów wykrytych w skriningu noworodkowym,
żenie aktywności enzymu (a nie jego całkowity
obserwuje się odległe powikłania choroby w postaci:
deficyt) w erytrocytach, bez konsekwencji klinicz
niedoboru wrzrostu, upośledzonego rozwoju umysło
nych.
wego, apraksji, ataksji, osteoporozy czy niewydolno
Obraz kliniczny
ści hormonalnej jajników.
Po rozpoczęciu karmienia mlekiem gromadzący się
galaktozo-1-fosforan działa toksycznie na wrątrobę,
nerki i soczewkę oka. Noworodek rozwija objawy kli
niczne nietolerancji w postaci wymiotów, biegunki
oraz nasilonej i/lub przedłużonej żółtaczki. Stan ogól
ny dziecka gwałtownie się pogarsza, stwierdza się he-
patosplenomegalię, szybko dochodzi do niewydolno
ści wąlioby. Często występuje posocznica związana
2 6 7
269 / 741
D z ie d z ic z n a n ie to le ra n c ja fru k to z y Rokowanie
ang. hereditary fructose intolerance W arunkiem dobrego rokowania jest ścisłe przestrze
ganie diety w leczeniu przewlekłym.
Definicja
W rodzony defekt metabolizmu fruktozy wynikający 8.4.2_________________________________________
z niedoboru aldolazy fruktozo- 1-fosforanu (aldola-
Glikogenozy
zaB).
Epidemiologia Glikogenozy (choroby spichrzeniowe glikogenu, gly-
Częstość występowania to 1 : 20 0 0 0 -3 0 000 uro cogen storage diseases, GSD) dziedziczą się w* sposób
dzeń. autosomalny recesywny z wyjątkiem typu IXa, który
Etiologia i patogeneza dziedziczy się w sposób sprzężony z chromoso
Zidentyfikowano 3 powszechne mutacje w genie mem X. W yróżnia się wiele typów glikogenoz, od
ALDOB, spośród których w ponad połowie przypad typu O (deficyt syntazy glikogenu powodujący nie
ków występuje mutacja p A l 50P, ■wywołujące deficyt spichrzanie a niedobór glikogenu) do typu X V (defi
aldolazy fruktozo-1-fosforanu. Dziedziczenie autoso- cyt glikogeniny). Różnią się one między sobą patome-
malne recesywne. chanizmem. Mogą występować zaburzenia syntezy
Obraz kliniczny lub degradacji glikogenu, a także defekty glikolizy
W ystępują dysfunkcja wątroby i tubulopatia (podob lub uwalniania glukozy. W zależności od dom inują
nie jak w galaktozemii). W zależności od ilości spoży cych objawów klinicznych wyodrębniono 3 fenotypy
tej fruktozy lub sacharozy objawy mogą być łagodne choroby:
(izolowana żółtaczka) lub bardzo ciężkie (postępują
■ wątrobowy - przebiegający z hepatomegalią. opóź
ca niewydolność wątroby). Charakterystyczna jest
nieniem wzrastania i hipoglikemią,
awersja do pokarmów zawierających fruktozę (np
■ mięśniowy - z męczliwością, nietolerancją wysił
owoce, jarzyny, słodycze) i związany z tym brak
ku i rabdomiolizą,
próchnicy u dzieci. U większości pacjentów obserwu
■ mieszany - wrątrobowo-mięśniowy lub mięśnio-
je się objawy nietolerancji pokarmowej w postaci wy
wo-sercowy z kardiomiopatią.
miotów, biegunki, niezadowalającego przyrostu masy
ciała, bólówr brzucha i wzdęć (u dzieci starszych). Hipoglikemią występuje po różnym, w zależności
Nierzadko błędnie rozpoznawane jest zwężenie od typu glikogenozy, czasie głodzenia i jest zwykle
odźwiernika lub choroba refluksowa przełyku. bezobjawowa.
Metody diagnostyczne Skumulowaną częstość występowania GSD szacu
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się hipoglike- je się na 1 : 20 000 urodzeń. Rozpoznanie ustala się
mię, hipocholesterolemię, hipofosfatemię, hiperuri- na podstawie analizy DNA oraz badań enzymatycz
kemię i kwasicę metaboliczną z cechami dysfunkcji nych w krwinkach i bioptacie wątroby czy mięśnia,
kanalika proksymalnego i hepatopatii. Ostateczne w których również wykrywa się spichrzanie glikoge
rozpoznanie ustala się na podstawie analizy DNA. nu. Czasem pomocne bywrają testy obciążeniowe
Jeśli jej wynik nie daje jednoznacznej odpowiedzi, z dożylną glukozą i glukagonem. ale interpretacja
należy rozważyć badanie aktywności aldolazy frukto uzyskiwanych wyników wymaga doświadczenia
zo- 1-fosforanu w wątrobie (w praktyce rzadko nie Poniżej opisano typy glikogenoz, które u dzieci wy
zbędne). Przydatne badanie stanowi ocena wzoru stępują względnie często.
izoform transferyny w surowicy krwi, o ile próbka
krwi pobrana jest w trakcie diety zwykłej. G lik o g e n o z a ty p u I
Leczenie ang. glycogen storage disease t)-pe I
Dieta z eliminacją fruktozy powoduje szybką popra
wę kliniczną z ustąpieniem objawów* nietolerancji, Definicja
normalizacją wyników badań biochemicznych i unik GSD związana z deficytem glukozo-6 -fosfatazy (typ
nięciem powikłań w postaci tubulopatii i hepatopatii. la) lub translokazy glukozo-6 -fosforanu (typ Ib).
2 6 8
270/741
Częstość występowania nieustalona. Typ la stwierdza Cele leczenia to zapobieganie hipoglikemii i uzyska
się częściej. nie najbardziej zbliżonych do prawidłowych wyni
Etiologia I patogeneza ków badań laboratoryjnych. Powyższe zalecenia są
Dziedziczona autosomalnie recesywnie mutacja realizowane poprzez częste spożywanie posiłków- (co
w genie kodującym glukozo-6 -fosfatazę lub transloka- 2 - 3 godziny) w ciągu dnia. zapewnienie stałej poda
zę glukozo-6 -fosforanu skutkująca niedoborem tych ży glukozy we wlewach dożołądkowych oraz dodawa
enzymów i upośledzeniem glikogenolizy oraz zabu nie do jedzenia polimerów glukozy (maltodekstryna
rzeniami glukoneogenezy. - Fantomalt, surowa skrobia kukurydziana). Obo
Obraz kliniczny wiązuje dieta z ograniczeniem tłuszczów^, laktozy
Choroba ujawnia się w okresie wczesnoniemowdę- i fruktozy, gdyż zarówno galaktoza, jak i fruktoza są
cym hipoglikemią po 1 - 2 godzinach od posiłku. metabolizowane przez system glukozo-6 -fosforanu,
Charakterystyczne są niedobór wzrostu, zwiększony nasilając hipermleczanemię Pacjent powinien pozo
obwód brzucha, okrągła twarz, hepatomegalia i ne- stawać pod stałą opieką dietetyka. W związku z du
fromegalia. W GSD typu Ib dodatkowo występują żym prawdopodobieństwem wystąpienia poważnych
neutropenia. dysfunkcja leukocytów, częste infekcje powikłań brzusznych w GSD typu Ib gastrostomia
0 ciężkim przebiegu (główmie skóry i błon śluzowych) jest przeciwwskazana.
1 biegunki, a także nieswoiste zapalenie jelit i nawra Z powodu neutropenii stosowany jest okresowo
cające krwawienia z nosa (związane z dysfunkcją pły czynnik stymulujący powstawanie granulocytów
tek krwi) (G-CSF).
Metody diagnostyczne Powikłania I rokowanie
W badaniach laboratoryjnych - hipoglikemią, kwasi Do odległych powikłań należą hiperfiltracja nerek
ca metaboliczna z podwyższonym stężeniem kwasu prowadząca do białkomoczu i czasem niewydolności
mlekowego, hiperurikem ia oraz podwyższone stęże nerek, rozwój gruczolaka wątroby z możliwą trans
nie cholesterolu i/lub triglicerydów. Do niedawna formacją do raka wątrobowokomórkowego, osteopo
uważano, że nawet utrzymujące się zaburzenia lipi roza i bardzo rzadko nadciśnienie płucne
dowa w GSD typu I nie powodują zwiększonego ryzy
ka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowe- Glikogenoza typu II (choroba Pom pego)
go, ostatnio wykazano jednak u tych pacjentów ang. glycogen storage disease type II (Pompę disease)
pogrubienie kompleksu błona środkow a-błona we
wnętrzna ściany tętnicy szyjnej Definicja
W GSD typu I po dożylnym obciążeniu glukozą GSD wynikająca z niedoboru a-l ,4-glukozydazy.
obserwuje się obniżenie stężenia mleczanów, a gluka- Epidemiologia
gon nie powoduje reakcji hiperglikemicznej. Częstość występowania postaci niemowlęcej szacuje
W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania ko się na 1 . 138 0 0 0 urodzeń, a postaci dorosłych na
nieczne jest oznaczenie aktywności defektywmych 1 : 5 7 000 urodzeń.
enzymów w bioptacie wątroby i/lub analiza DNA. Etiologia I patogeneza
Wykrycie braku aktywności glukozo-6 -fosfatazy Deficyt a-l ,4-glukozydazv (kwaśnej maltazy), dzie
w świeżym i mrożonym bioptacie wątroby wskazuje dziczący się w sposób autosomalny recesywny, powo
na rozpoznanie GSD typu la, natom iast wykrycie dujący wrewnątrzlizosomalne spichrzanie estrów cho
braku aktywności glukozo-6 -fosfatazy w śwńeżym lesterolu i triglicerydów.
bioptacie wątroby, a prawidłowej aktywności Obraz kliniczny
w tkance mrożonej sugeruje GSD typu Ib Badanie W postaci niemowlęcej choroba ujawnia się wkrótce
histopatologiczne ujawnia często stłuszczenie wą po urodzeniu kardiomegalią z postępującą kardio-
troby i spichrzanie glikogenu np. w barwieniu meto miopatią, uogólnioną wiotkością i wczesną niewydol
dą PAS. nością oddechowo-krążeniową i przy braku leczenia
269
271 /7 4 1
WRODZONE WADV NIETABOL1ZML*
enzymatycznego ma niepomyślne rokowanie. W po G likogenoza ty p u III

staci dorosłych choroba Pompego ma wolniejszy prze ang. glycogen storage disease type III
bieg Pierwsze objawy występują w różnym wieku i są
to osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dol Deficyt enzym u odszczepiającego glikogen, tj.
nych, grzbietu, przepony i mięśni oddechowych. Pa am ylo-l, 6 -glukozydazy Występuje z częstością
cjenci wymagają pomocy przy poruszaniu się oraz 1 : 100 000 urodzeń. W yróżnia się 4 typy choroby,
w miarę postępu choroby wspomagania oddychania z których najpowszechniejsze są Ilia i Illb. Typ Ilia -
w postaci wentylacji mechanicznej. W postaci doro fenotyp wątrobowo-mięśniowy, ujawnia się w nie
słych nie obserwuje się kardiomegalii, a rokowanie mowlęctwie. Przypomina klinicznie G S D typu I, jed
jest korzystniejsze niż w postaci niemowlęcej. nak przebiega łagodniej. Stwierdza się mniej nasiloną
Przebieg naturalny hipoglikemię (po 4 - 6 godzinach od posiłku), brak
Nasilenie i czas wystąpienia objawów klinicznych podwyższonego stężenia kwasu mlekowego (ozna
uwarunkowane są poziomem aktywności kwaśnej czanego na czczo) i kwasu moczowego, brak dysfunk
maltazy w organizmie pacjenta. cji nerek, a także często poprawę stanu klinicznego
Metody diagnostyczne w dzieciństwie, choć szczególnie u starszych pacjen
Aktywność kwaśnej maltazy w leukocytach lub su tów pojawiają się hepatomegalia oraz cechy miopatii,
chej kropli krwi < 1% w postaci niemowlęcej. < 10 %, kardiomiopatii i/lub neuropatii. W typie Illb objawy
gdy choroba zaczyna się w wieku młodzieńczym, kliniczne są ograniczone do wątroby.
i < 40% u dorosłych. Prostym i przydatnym (zwłasz W badaniach laboratoryjnych stwierdza się znacz
cza u dzieci niekarmicnych piersią) badaniem jest ną hipertransam inazem ię i wzrost stężenia kwasu
ocena wydalania oligosacharydów w porcji moczu mlekowego w teście dożylnego obciążenia glukozą.
z charakterystycznym nieprawidłowym ich wzorem Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga po
Różnicowanie twierdzenia deficytu amylo- 1,6 -glukozydazy w leu
Choroba Pompego wymaga różnicowania z chorobą kocytach, wątrobie, mięśniach lub fibroblastach
Danona, spowodowaną mutacją w genie LAMP2 z wykryciem gromadzenia glikogenu.
i dysfunkcją lizosomalnego białka błonowego, wystę Celem leczenia jest utrzym anie normoglikemii,
pującą głównie u mężczyzn. U objawowych kobiet przez uruchom ienie glukoneogenezy, tj. stosowanie
przebieg jest łagodniejszy diety wysokobiałkowej.
Leczenie
W czesne zdiagnozowânie choroby umożliwia zasto G likogenoza typu IV
sowanie enzymatycznej terapii substytucyjnej prepa ang. glycogen storage disease type IV*6
ratem alglukozydaza a (Myozyme, Lumizyme).
Powikłania Deficyt enzym u rozgałęziającego glikogen (amy
W postaci niemowlęcej niewydolność krążeniowo- lo- 1 ,4-1,6 -transglukozydazy) skutkujący spichrza-
-oddechowa, a w postaci późnej - postępujące osła niem toksycznej dla wątroby amylopektyny. Szacowa
bienie mięśni szkieletowych (szczególnie grzbietu, na częstość występowania tego defektu wynosi
kończyn dolnych oraz przepony i mięśni oddecho 6 1 000 000. W klasycznej postaci stwierdza się he-
wych). patomegalię i postępujące uszkodzenie wątroby z jej
Rokowanie włóknieniem, aż do rozwoju marskości i niewydolno
Rokowanie zależy od stopnia zajęcia narządów- we ści już we wczesnym dzieciństwie. GSD typu IV
wnętrznych. Postać późna choroby ma korzystniejsze m o ż e te ż p rz e b ie g a ć z m n ie j n a s ilo n y m i c e c h a m i h e
rokowanie niż postać niemowlęca i wolniejszy prze patopatii albo z objawami nen\-owo-mięśniowymi
bieg Objawy mogą wystąpić w dowolnym okresie ży czy z kardiomiopatią.
cia, niekiedy nawet po 50. rż. Istotnym czynnikiem Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu histo
rokowniczym jest ustalenie genotypu, zwłaszcza logicznego wątroby i oceny aktywności enzymu
w późnej postaci choroby. w leukocytach, wątrobie, mięśniu lub fibroblastach.
270
2 7 2 /7 4 1
rozdziało | Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u w ę g l o w o d a n ó w
W typowej postaci GSD typu IV należy rozważyć Glikogenoza typu XI

transplantację wątroby. ang. glycogen storage disease type XI
G likogenoza typu V Defekt transportera glukozy GLUT2 (glucose trans

ang. glycogen storage disease n-pe V porter 2) kodowanego przez gen SLC2A2.
Częstość występowania choroby nie została ustalo
Deficyt mięśniowej fosforylazy glikogenowej. W wie na. Ujawnia się ona jako zespół De Toniego-Debre-
ku rozwojowym występuje bardzo rzadko. Objawy to go-Fanconiego, tj. cechami dysfunkcji proksymalne-
męczliwość i bóle mięśni z rabdomiolizą oraz charak go kanalika nerkowego - fosfaturią, aminoacydurią,
terystyczny tzw. drugi oddech, czyli możliwość kon glikozurią i kwasicą metaboliczną, co manifestuje się
tynuacji podjętego wysiłku fizycznego po krótkim objawami krzywicy hipofosfatemicznej z niedobo
odpoczynku. Podstawę diagnostyki stanowi stwier rem wzrostu, opóźnionym dojrzewaniem, a także he-
dzenie powysiłkowego wzrostu aktywności kinazy patomegalią i ew. nefromegalią. Charakterystyczne są
kreatynowej z mioglobinurią, a także badanie enzy nietolerancja galaktozy, kwasica mleczanowa oraz hi
matyczne w bioptacie mięśnia lub analiza DNA. Pa poglikemia na czczo bez odpowiedzi na glukagon
cjentom zaleca się kontrolowanie wysiłku fizycznego. Potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się w analizie
DNA.
G likogenozy typu VI i IX Leczenie polega na regularnym spożywaniu posił
ang. glycogen storage disease type VI and IX ków, ograniczeniu podaży galaktozy w diecie, stoso
waniu polimerów glukozy i objawowej terapii tubulo-
Glikogenoza typu VI związana jest z deficytem wą patii.
trobowej fosforylazy glikogenowej , a typu IX z deficy
tem kinazy fosforylazy b. Kinaza fosforylazy składa
się z czterech podjednostek kodowanych przez różne 8.4.3_________________________________________
geny: a tPHKA.2), P (PHKB), y (PHKG2) i 5 {C A LM 1).
Zaburzenia glikolizy7, cyklu Krebsa
Mutacje w genach PHKA2, PHKB i PHKG2 są odpo
i glukoneogenezy
wiedzialne za kolejne typy choroby, odpowiednio
IXa, IXb i IXc. GSD typu IXa dziedziczy się w sposób Do zaburzeń glikolizy należą defekty na szlaku od
recesywny sprzężony z chromosomem X, a pozostałe glukozo-6 -fosforanu do początku cyklu Krebsa, czyli
autosomalnie recesywmie. Częstość występowania przekształcania glukozy wr kwas pirogronowy. Koń
tych defektów nie została ustalona. cowym enzymem tego procesu jest kompleks de
W obrazie GSD typu VI dominuje powiększenie hydrogenazy pirogronianowej. W cyklu Krebsa (cy
wątroby i słaba dynamika wzrastania, rzadko łagodna klu kwasu cytrynowego) z kwasu pirogronowego
hipoglikemia, czasem cechy dysfunkcji wątroby. powstaje acetylo-CoA. Glukoneogeneza zachodzi przy
W typie IX nasilenie objawów zależy od podtypu cho przedłużonym głodzeniu i polega na endogennym
roby - w typie IXa rokowanie jest lepsze z częstą po tworzeniu glukozy z substratów nieglukozowych.
prawą kliniczną w okresie pokwitania, a w typach W przetwarzaniu kwasu pirogronowego w glukozę
IXb i IXc obserwuje się więcej epizodów hipoglikemii w procesie glukoneogenezy biorą udział następujące
oraz włóknienie wątroby, niekiedy z marskością. enzymy: karboksylaza pirogronianu, karboksykina-
Rozpoznanie wymaga potwierdzenia deficytu en za fosfoenolopirogronianu, fruktozo- 1 ,6 -difosfataza
zymu w leukocytach lub w wątrobie z wykryciem i fosfataza glukozo-6 -fosforanu. W defektach enzy
gromadzenia glikogenu. matycznych bliższych glukozie na szlaku glukoneoge
Leczenie polega na regularnym przyjmowaniu po nezy obserwuje się głównie ciężką hipoglikemię z to
siłków z polimerami glukozy w celu utrzymywania warzyszącą hepatomegalią. Natomiast wr defektach
normoglikemii. W razie tendencji do hipoglikemii zlokalizowanych w pobliżu cyklu Krebsa wiodącymi
stosuje się dietę bogatowęglowodanową z ogranicze objawami klinicznymi są postępująca neurodegenera-
niem cukrów prostych. cja z kwasicą mleczanowa
2 7 1
2 7 3 /7 4 1
WRODZONE \VADVN1ETABOLIZMU
Deficyt kom pleksu Leczenie polega na stosowaniu diety ketogennej

dehydrogenaz}- pirogronianow ej i podaży tiam iny w dużych dawkach (do 300 mg/
ang. pyruvate dehydrogenase complex (PDHC) deficiency /dobę)
Definicja Deficyt fruktozo-l,6-difosfatazy

Zaburzenie metabolizmu energetycznego związane ang. fructcse-1.6-bisphosphatase deficiency
z niedoborem aktywności kompleksu dehydrogenazy
pirogronianowej Zaburzenie glukoneogenezy dziedziczone w sposób
Epidemiologia autosomalny recesywny. Częstość jego występowania
Częstość występowania choroby nie została ustalona szacuje sią na 1 - 9 : 100 000. Podstawowy-objaw to
Etiologia I patogeneza nawracająca hipoglikemia z towarzyszącą kwasicą
Kompleks dehydrogenazy pirogronianowej jest kodo mleczancwą i ketozą. Defekt ujawnia się zwykle
wanym jądrowo zespołem 3 enzymów, które umożli w okresie niemowlęcym ostrą dekompensacją klinicz
wiają konwersję kwasu pirogronowego do acetylo- ną z powiększeniem wątroby (ale bez hipertransami-
-CoA, łącząc procesy glikolizy z cyklem Krebsa nazemii), kwasicą metaboliczną z podwyższonym
Deficyt może dotyczyć każdego z komponentów^ - stężeniem kwasów mlekowego i pirogronowego,
dehydrogenazy pirogronianowej (E l), S-acetylotrans- obecnością ketonów w moczu i hipoglikemią. Nie
ferazy dihydrolipoamidowej (E2) i dehydrogenazy rzadko występują drgawki i śpiączka. Metody diagno
dihydrolipoamidowej (E3). Kofaktorami zachodzą styczne obejmują badanie enzymatyczne i analizę
cych reakcji sąpirofosforantiam iny, kwas a-lipoilowy, DNA. Leczenie w stanie ostrym polega na natych
FAD, NAD" i CoA. Najczęściej występuje deficyt miastowej podaży glukozy i ew. dwuwęglanów. Prze
podjednostki E l a sprzężony z chromosomem X. wlekle stosuje się dietę z ograniczeniem fruktozy.
Zwykle chorują chłopcy, a u dziewczynek ciężkość W ażne są regularne posiłki.
choroby zależy od inaktywacji chrom osomu X w mó
zgu (zjawisko lionizacji). Deficyt fu m a razy
Obraz kliniczny ang. fumarase deficiency
Deficyt PDHC manifestuje sic objawami neurolo
gicznymi, gdyż kompleks ten ma kluczowe znaczenie Niedobór jednego z enzymów cyklu Krebsa powodu
w tlenowymi spalaniu glukozy, a mózg czerpie energię jący acydurię fumarową. Dziedzicz}- się w sposób
z tego procesu. Obserwuje się zahamowanie rozwoju, autosomalny recesywny. W ystępuje z częstością
uogólnioną hipotonię, padaczkę (często mioklonicz- < 1 : 1 003 000. O d wczesnego niemowlęctwa rozwi
ną), ataksję, bezdechy, postępującą encefalopatię ja się ciężka postępująca encefalopatia. Czasem już
(w tym zespół Leigha), ostrą obwodową neuropatię w okresie prenatalnym stwierdza się wielowodzie
i wady mózgowia i wady mózgowia. U heterozygot obserwuje się mię-
Metody diagnostyczne śniakowatość skóry i macicy (multiple cutaneous and
Biochemicznie stwierdza się podwyższone stężenie uterine leiomyomata, MCUL) oraz rodzinną mię-
kwasu mlekowego i pirogronowego z prawidłowym śniakowatość z rakiem nerki (hereditary leiomyo-
stosunkiem ich stężeń oraz hiperalaninemią. Po do matosis and renal celi cancer. HLRCC). U pacjentów
żylnym obciążeniu glukozą wzrasta stężenie kwasu stwierdza się znaczne wydalanie kwasu fumarowego
mlekowego. W deficycie E3 poza fenotypem zespołu i kwasu mlekowego. Leczenie jest wyłącznie obja
Leigha wykrywa się biochemiczne cechy choroby sy wowe
ropu klonowego (patrz str. 258), tj. podwyższone stę
żenia aminokwasów rozgałęzionych. Badanie metodą
western biot pozwala na określenie niedoboru
danej podjednostki. W celu potwierdzenia rozpoz
nania niezbędne są badania enzymatyczne w fibro-
blastach lub analiza DNA
272
274/741
rozdziało I Z a b u r z e n ia m e t a b o l iz m u l ip o p r o t e in
8 5 _______________________________________ (zwłaszcza w płynie mózgowo-rdzeniowym), a także

Z A B U R Z E N IA M E T A B O L IZ M U w spektroskopii MR mózgu. Leczenie jest wyłącznie
PEN TO ZY objawowe.
Szlak pentozy (a raczej fosforanu pentozy) jest nie

zbędny do biosyntezy rybozy, wykorzystywanej do 8 5 __________________________________________
produkcji nukleotydów, oraz regeneracji NADPH/H* Z A B U R Z E N IA M E T A B O L IZ M U
z NADP'. Znaczenie kliniczne u ludzi mają 3 ziden L IP O P R O T E IN
tyfikowane dotychczas defekty szlaku pentozy wy
krywane metodą analizy polioli w moczu lub płynie Lipidy są transportowane we krwi w postaci lipopro
mózgowo-rdzeniowym Jeden z nich to deficyt dehy tein, które dzieli się według gęstości na HDL (high
drogenazy glukozo-6 -fosforanu dotycząc}' 1 . etapu density lipoproteins, lipoproteiny wysokiej gęstości),
szlaku pentozy. U osób z mutacją w genie tej dehydro IDL (intermediate density lipoproteins, lipoproteiny
genazy objawy chorobowe (w postaci niedokrwistości średniej gęstości), LDL (Iow density lipoproteins,
hemolitycznej) występują po narażeniu na różne lipoproteiny niskiej gęstości), YLDL (very Iow densi
czynniki środowiskowa, w tym głównie leki, ale też ty lipoproteins, lipoproteiny bardzo niskiej gęstości)
po spożyciu bobu (lub zetknięciu się z jego pyłkiem, i chylomikrony. Genetycznie uwarunkowane zabu
tzwr. fawizm) Poniżej omówiono 2 pozostałe zabu rzenia metabolizmu lipoprotein skutkujące zmniej
rzenia m etabolizmu fosforanu pentozy. szeniem stężenia lipoprotein we krwi nazywane są
hipolipoproteinemiami pierwotnymi, a powodujące
Deficyt transaldolazy zwiększenie - hiperlipoproteinemiami (hiperlipide-
ang. transaldolase deficiency miami) pierwotnymi. Większość z nich wywołuje kli
niczne objawy odkładania się depozytów^ tłuszczu
Defekt końcowego etapu metabolizmu pentozy. Czę w tkankach i przedwczesnych zmian miażdżyco
stość jego występowania nie została ustalona. Ujaw wych. Inne ujawniają się objawami ze strony obwodo
nia się wcześnie dysfunkcją wątroby prowadzącą do wego układu nerwowego czy pokarmowego. Diagno
jej marskości z hepatosplenomegalią, niedokrwisto styka opiera się na oznaczeniu ilościowym stężeń
ścią hemolityczną i małopłytkowością. Niekiedy poja cholesterolu i triglicerydów oraz elektroforezie lipo
wiają się kardiomiopatia, tubulopatia i nefrokalcyno- protein, a w dalszej kolejności na analizie DNA.
za. Czasem stwierdza się cechy dysmorfii i lekkiego W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej, prze
upośledzę nia umysłowego. kazywanej w sposób dominujący, zalecane są obecnie
M etody diagnostyczne - wykrycie w moczu kaskadowe badania przesiewowe w celu skutecznej
(i w mniejszym stopniu w osoczu) zwiększonego stę identyfikacji członków rodzin obciążonych tym de
żenia polioli (erytritol, rybitol, arabitol) oraz sedo- fektem.
heptulozy czy innych związków węglowodanowych Tło genetyczne zaburzeń metabolizmu lipoprotein
o 7-węglowym łańcuchu, a także badania enzyma jest niejednorodne. Niektóre z nich są uwarunkowane
tyczne i analiza DNA. Leczenie jest wyłącznie obja monogenowo, jak hipercholesterolemia rodzinna czy
wowa. niedobór lipazy lipoproteinowej. W patogenezie in
nych, jak rodzinna hipertriglicerydemia czy rodzinna
Deficyt izom erazy rybozo-5-fosforanowej hiperlipidemia mieszana, rolę odgrywają różne geny,
ang. ribose-5-phosphate isomerase deficiency a także czynniki środowiskowe.
W każdym przypadku wykrycia nieprawidłowego
Defekt początkowego etapu metabolizmu pentozy. stężenia cholesterolu i/lub triglicerydów^ we krwi ko
Dotychczas opisano zaledwie 1 przypadek Stwier nieczna jest diagnostyka różnicowa pozwalająca na
dzono postępującą leukoencefalopatię z cechami określenie pierwotnego lub wtórnego charakteru
ataksji i łagodnej neuropatii obwodowej. W bada stwierdzanych odchyleń biochemicznych.
niach laboratoryjnych obserwowano zwiększone stę Hipolipoproteinemie uwarunkowane genetycznie
żenie D-arabitolu i rybitolu w płynach ustrojowych występują bardzo rzadko i są to:
273
2 7 5 /7 4 1
WRODZONE W.ADVNIETABOLIZMU
■ abetalipoproteinemia, Obraz kliniczny

■ hipobetalipoproteinemia, W postaci heterozygotycznej pojawiają się przed
■ zespół chylomikronemii, wczesne zmiany miażdżycowe, które zwykle nie
■ zespól Sm itha-Lem liego-O pitza. ujawniają się w wieku rozwojowym. Mogą dawać ob
jawy już w 3. dekadzie życia. Postać homozygotyczna
Hipercholesterolemia w tórna rozwija się m in.
manifestuje się już u małych dzieci obecnością żółta-
w następujących chorobach:
ków skóry i ścięgien oraz masywną miażdżycą z wcze
■ wrodzone wady metabolizmu: snym zgonem
■ deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy (choroba Metody diagnostyczne
spichrzania estrów cholesterolu i choroba Wol- Ocenia się ilościowe stężenie cholesterolu całkowite
mana), go i frakcji LDL oraz przeprowadza analizę DNA.
■ glikogenozy wątrobowe, Leczenie
■ wrodzone marskości żółciowe, Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej u dzieci
■ niedoczynność tarczycy, z wdrożeniem właściwego leczenia może zapobiec
■ zespół Cushinga, rozwojowi przedwczesnych zmian miażdżycowych.
■ akromegalia, Pomimo agresywnego charakteru choroby u dzieci
■ cukrzyca, z heterozygotyczna postacią choroby jedyne zaleca
■ zespół nerczycowy. ne powszechnie postępowanie stanowi obecnie dieta
z ograniczeniem tłuszczów pochodzenia zwierzęcego
Wśród pierwotnych hiperlipidemii wyróżnia się;
z podawaniem żywic jonowymiennych wiążących
■ hipercholesterolemie, kwasy żółciowe. Przy nieskuteczności tego postępo
■ hipertriglicerydemie, wania u dzieci po 8 . - 10 . rż. można rozważyć zastoso
■ hiperlipidemie mieszane. wanie inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-
glutarylo-CoA (HMG-CoA) czyli statyn, ale należy
H ip e rc h o le s te ro le m ia r o d z in n a wziąć też pod uwagę inne czynniki ryzyka wystąpie
ang. familial hypercholesterolemia nia incydentów sercowo-naczyniowych i dane z wy
wiadu rodzinnego. Opublikowane ostatnio wyniki
Definicja systematycznego przeglądu piśmiennictwa bazy Co-
Jedna z najczęściej występujących chorób monogeno- chrane wskazują na niemożność oceny hipolipemizu-
wych o różnym podłożu molekularnym charaktery jącego wpływu interwencji dietetycznych ze względu
zująca się wysokim stężeniem cholesterolu LDL we na zbyt małą liczbę dowodów medycznych, a także na
krwi z klinicznymi konsekwencjami wystąpienia skuteczność statyn w rodzinnej hipercholesterolemii
przedwczesnych zmian aterosklerotycznych. u dzieci, choć bezpieczeństwo ich przewlekłego sto
Epidemiologia sowania jest nadal nieznane.
Postać heterozygotyczna występuje w populacji W postaci homozygotycznej choroby leczenie die
ogólnej z częstością 1 : 500, a homozygotyczna tetyczne i farmakologiczne ma małą skuteczność.
1 : 1 000 000 W celu usunięcia nadm iaru cholesterolu zaleca się
Etiologia I patogeneza selektywną plazmaferezę LDL (aferezę LDL) powta
Dotychczas poznano 3 geny, których mutacje wywo rzaną co 1 - 2 tygodnie lub rozważenie transplantacji
łują hipercholesterolemie rodzinną: gen receptora wątroby.
LDL. apolipoproteiny B-100 i konwertazy propepty-
dowej subtylizyna/keksyna typu 9 (PCSK9). W hete- 8J_____________________________
rozygotycznej postaci FH spowodowanej mutacjami CHOROBY LIZOSOMALNE
w genie receptora LDL, dziedziczącej się autosomal-
nie dominująco, połowa receptorów LDL nie działa Lizosomalne choroby spichrzeniowe (lysosomal sto-
prawidłowa, co powoduje podwyższenie stężenia tej rage diseases, LSD) są spowodowane zaburzeniem
frakcji cholesterolu (> 3,4 mmol/1, tj. 130 mg/dl) kwaśnej hydrolizy endogennych substancji wielko-
274
276 /741
rozdziało I C horoby lizosomalne
cząsteczkowych w lizosomach. Efektem tego jest gro się: lipidozy (w tym sfingolipidozy, gangliozydozy,
madzenie się substratu z konsekwencjami w postaci leukodystrofie), mukopolisacharydozy, glikoprote-
powiększenia narządów wewnętrznych i upośledze inozy i mukolipidozy. Jednak w związku z tym, że
nia ich funkcji. Defekty mogą dotyczyć syntezy lub nierzadko spichrzeniu ulega różny materiał i wiele
fałdowania enzymów, ale też ich aktywacji (np. przy defektów ma charakter mieszany, proponuje się po
braku sapozyn) lub przemieszczania (np. w mukopo- dział LSD w zależności od tego, na czym polega zmia
lisacharydozach II i III). Ponadto choroby te mogą na w białku, która powoduje objawy chorobowe:
wynikać z dysfunkcji białek błonowych (choroba
■ deficyty specyficznych hydrolaz lizosomalnych -
N iem anna-Picka typu C, cystynoza, niemowlęce
mukopolisacharydozy, sfingolipidozy, inne lipido
spichrzanie kwasu sialowego). W patogenezie LSD
zy i glikoproteinozy,
uczestniczą też cytokiny i chemokiny. Dodatkowo
■ defekty potranslacyjnej modyfikacji białek lizoso
spichrzanie jednego substratu wpływa hamująco na
malnych,
aktywność innych enzymów lizosomalnych, co pro
■ defekty aktywatorów białek,
wadzi do wtórnego gromadzenia różnych substancji.
■ zaburzenia w strukturalnych lizosomalnych biał
Poszczególne choroby lizosomalne występują rzad
kach błonowych, białkach protekcyjnych i trans
ko. Jednak ich duża liczba (ponad 50) powoduje, że
portowych,
łączną częstość występowania wszystkich zaburzeń
■ choroby mieszane z deficytem katepsyny K wywo
szacuje się na 1 : 5000.
łującym pyknodyzostozę.
Większość LSD jest dziedziczona autosomalnie re-
cesywnie. Mukopolisacharydoza typu II, choroba W wielu LSD wyróżnia się kilka postaci (czasem
Fabry'ego i choroba Danona dziedziczone są w spo z podtypami), w tym tzw. postacie pośrednie, co su
sób sprzężony z chromosomem X. geruje, żedany defekt powinno się traktować jako po
Korelacja genotyp-fenotyp w LSD jest niejedno jedynczą jednostkę chorobową, ale z szerokim spek
znaczna, a nasilenie objawów zależy od resztkowej trum fenotypów.
aktywności deficytowego enzymu. Poniżej określonej Leczenie w większości LSD jest wyłącznie objawo
aktywności progowej następuje gromadzenie substra we. Jednak dzięki rozwojowi enzymatycznych terapii
tu z wszystkimi konsekwencjami klinicznymi. Moż substytucyjnych (enzym ereplacem enttherapy. ERT)
na przyjąć, że im mniejsza aktywność resztkowa, tym rokowanie u wielu chorych znacznie się poprawia.
wcześniejszy wiek ujawnienia się choroby i tym cięż Istotne ograniczenie ERT stanowi brak możliwości
szy jej przebieg. Ma to swoje implikacje terapeutycz przechodzenia podawanego enzymu do O U N , co sta
ne, ponieważ większa aktywność resztkowa enzymu nowi przeszkodę w zastosowaniu tej metody w LSD.
sugeruje lepszą odpowiedź na enzymatyczne leczenie w których dom inuje zajęcie układu nerwowego, a sta-
substytucyjne nowią or.e większość defektów7. Obecnie dostępna
LSD charakteryzują się znaczną zmiennością feno jest ERT dla następujących chorób: choroba Gauche-
typu. Typowe są zmiany wielonarządowe, cechy dys- ra, mukopolisacharydozy I, II i VI, choroba Pompego
morficzne i postępujący przebieg, chociaż tem po pro i choroba Fabry ego. W chorobie N iem anna-Picka
gresji bywa różne Często stwierdza się zajęcie układu typu C stosuje się hamowanie produkcji substratu
siateczkowo-śródbłonkowego (np. w chorobach Gau- (substrate reduction therapy, SRT).
chera. Fabryego czy N iem anna-Picka). Biochemicz Trwają badania nad nowymi sposobami leczenia
ny marker tego procesu, aktywność chitotriozydazy i wpływania na przebieg chorób obejmujących tkanki
w surowicy krwi, stanowi przydatny param etr m oni mezenchymalne (np. kości) i OUN, które są najbar
torowania przebiegu defektów i skuteczności ich le dziej oporne na podejmowane próby terapii. Obiecu
czenia. W ażną, chociaż rzadką, manifestacją klinicz jące efekt}* przynoszą badania kliniczne z wykorzy
ną LSD jest nieimmunologiczny uogólniony obrzęk staniem tzw. chemicznych białek opiekuńczych
płodu [hydrops foetalis). (chaperonów) w chorobach Fabry ego, Pompego czy
O d dawna obowiązująca klasyfikacja LSD opiera gangliozydozach GM1 i GM2. U jeszcze bezobjawo-
sie na rodzaju spichrzanej substancji, a wiec rozróżnia wych pacjentów z niektórymi LSD (mukopolisacha-
275
277/741
W RODZONE WADY METABOLIZMU
rydoza ty p u I, a-mannozydoza, leukodystrofia meta- M ukopolisacharydoza ty p u I

chrom atyczna) korzystne efekty uzyskano po HSCT, ang. mucopolysaccharidosis type I
włączając w to przeszczep szpiku, przetoczenie krwi
pępowinowej i przetoczenie kom órek macierzystych Deficyt a-L-iduronidazy będący przyczyną wydala
pobranych z krwi obwodowej. nia nadm iernych ilości GAG, z wyraźną przewagą
W LSD możliwa jest diagnostyka prenatalna, za siarczanu derm atanu i w mniejszym stopniu siarcza
tem rodziny, w których wystąpiła choroba, pow inny nu heparanu. W yróżnia się 3 postacie choroby, od
być kierowane do poradni genetycznych. najcięższego zespołu H urler (MPS IH), przez pośred
ni zespół H urler-Scheiego (MPS IH/S) i najłagod
8.7.1_________________________________________ niejszy zespół Scheiego (MPS IS) Częstość występo
Mukopolisacharydozy wania defektu szacuje się na 1 : 100 000, wr tym
zespół H urler odpowiada za 57% przypadków, zespół
Mukopolisacharydozy (mucopolysaccharidoses. MPS)
H urler-Scheiego za 23%, a zespół Scheiego za 20%.
wynikają z zaburzeń rozkładu glikozaminoglikanów
MPS IH ujawnia się już w okresie niemowlęcym
(glycosaminoglycans, GAG), uprzednio nazywanych
jako opóźnienie rozwoju, postępująca hepatospleno-
mukopolisacharydami. Przy urodzeniu w większości
megalia, wodogłowie, nasilające się cechy dysmorfii
MPS dzieci mają prawidłowy wygląd, ale potem poja
i zm ętnienie rogówki (od 2. rż). Typy MPS IH^S
wiają się objawy związane z zajęciem tkanki łącznej
i MPS IS charakteryzuje odpow iednio mniejsze nasi
(pogrubiałe, gargoidalne rysy twarzy, przepukliny),
lenie objawów klinicznych.
postępującym i zniekształceniami kostnymi (dyspla-
M etody diagnostyczne to ocena wydalania GAG
zje kostne łącznie ze zm ianam i radiologicznymi krę
w moczu, diagnostyka enzym atyczna i analiza DNA.
gosłupa o typie dysostosis mulńplex, przykurcze w sta
Leczenie - dostępna jest ERT (laronidaza -A ld u -
wach) i hepatosplenomegalią. Zależnie od typu MPS
razyme), a u pacjentów z MPS IH przed 2. rż. powi
występują postępujące opóźnienie rozwoju psycho
nien być rozważony przeszczep szpiku lub HSCT
ruchowego z regresem, głuchota, zm ętnienie rogówki
czy powiększenie języka. Nierzadko stw ierdzane są
M ukopolisacharydoza ty p u II
obturacyjne i restrykcyjne zaburzenia w drogach od
(zespół H u n te ra )
dechowych oraz objawy ze strony mięśnia sercowego
ang. mucopolysaccharidosis type II (H unter syndrome)
(patologie zastawek, kardiomiopatia, choroba w ień
cowa, nadciśnienie płucne). Częstym powikłaniem
Deficyt lizosomalnej sulfatazy iduronianu powodują
MPS jest zespół cieśni nadgarstka wymagający zabie
cy spichrzanie wr tkankach siarczanu derm atanu
gu operacyjnego.
i siarczanu heparanu (w zbliżonych ilościach), z ich
Znieczulenie ogólne, a zwłaszcza intubacja pacjen
wydalaniem z moczem. Częstość występowania de
tów z MPS wymaga przygotowania i doświadczenia
fektu to 0,6 : 100 000. MPS II dziedziczy się w spo
anestezjologa, gdyż dzieci prezentują znaczne znie
sób recesywny sprzężony z chrom osom em X. Czę
kształcenia w obrębie twarzoczaszki.
ściej chorują chłopcy, ale objawy mogą wystąpić
Diagnostyka MPS opiera się na oznaczeniu wyda
również u dziewczynek - heterozygot, u których do
lania GAG z moczem m etodą skriningową i elektro
szło do inaktywacji drugiego chrom osom u z prawi
forezą. Uzyskane dane wymagają ostrożnej interpre
dłowym genem.
tacji, ponieważ zdarzają się wyniki fałszywie ujem ne
Klinicznie wyróżnia się 2 podtypy choroby:
i fałszywie dodatnie. Na ostateczne rozpoznanie MPS
pozwala wykazanie w leukocytach lub hodowanych ■ MPS IIA - znacznie częstszy, z wczesnym zajęciem
fibroblastach skóry niedoboru aktywności enzym u O U N i postępującym upośledzeniem rozwroju fi
specyficznego dla danego typu choroby i/lub analiza zycznego i umysłowego,
DNA. ■ MPS IIB - prawidłowy rozwój intelektualny, pa
cjenci dożywają dorosłości
276
278 / 741
rozdziało | C horoby uzosomalne
Do obrazu klinicznego obu postaci należą przykur kręgowego. U pacjentów z zespołem Morquio nie
cze stawowe, zniekształcenia kostne, zmiany w obrę występuje upośledzenie umysłowe.
bie zastawek w sercu, hepatosplenomegalia, przepu Metody diagnostyczne - skriningowe badanie wy
kliny pępkowe lub pachwinowe oraz głuchota. dalania GAG z moczem nierzadko bywa prawidłowe
Metody diagnostyczne - wydalanie GAG z mo lub stwierdza się tylko nieznaczne zwiększenie stęże
czem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA. nia glikozaminoglikanu, wykonuje się więc badania
Leczenie - ERT idursulfazą (Elaprase) jest zaleca enzymatyczne i molekularne.
ne dla pacjentów bez objawów neurologicznych. Leczenie - ERT jest nieskuteczna wobec manife
stacji kostnej MPS IV (trwają próby kliniczne z ERT
M ukopolisacharydoza typu III dla MPS IVA), więc pozostaje leczenie objawowe.
(z e sp ó ł S a n f ilip p o ) Istotne jest zapobieganie powikłaniom neurochirur
ang. mucopolysaccharidosis type III (Sanfilippo syndrome) gicznym.
MPS obejmująca izolowane deficyty każdego z 4 en M ukopolisacharydoza typu VI

zymów lizosomalnych uczestniczących w rozkładzie (zespół M aroteaux-L am y'ego)
siarczanu heparanu (podtypy A -D ). Jej częstość wy ang. mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy
stępowania szacuje się na 1,1 : 100 000 Manifestacja syndrome)
kliniczna jest podobna we wszystkich podtypach
MPS III. Występuje ciężka encefalopatia z regresem Deficyt lizosomalnej arylosulfatazy B skutkujący wy
rozwoju od 3.-6. rż. i bardzo nasilona nadpobudli dalaniem siarczanu dermatanu. Jego częstość wystę
wość psychoruchowa z zachowaniami agresywnymi. powania to 1 : 500 000 urodzeń. Obraz kliniczny
Zajęcie narządów miąższowych jest względnie nie charakteryzuje się deformacjami kostnymi przypomi
znaczne w porównaniu z innymi MPS. Z czasem poja nającymi zespół Hurler, ale z zachowanym prawidło
wiają się napady drgawkowe i cechy neurodegeneracji wym rozwojem umysłowym. Często przy urodzeniu
oraz tetrapareza spastyczna. Nie obserwuje się niedo stwierdza się makrocefalię.
boru wzrostu ani zmętnienia rogówki Metody diagnostyczne - ocena wydalania GAG
Metody diagnostyczne - ocena wydalania GAG w moczu, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA.
z moczem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA. Leczenie - ERT preparatem galsulfaza (Nagla-
Leczenie jest wyłącznie objawowe. zyme).
M ukopolisacharydoza typu IV M ukopolisacharydoza typ u VII

(zespół M orąuio) (zespół SlVego)
ang. mucopolysaccharidosis type IV (Morcuio syndrome) ang. mucopolysaccharidosis type VII (Sly syndrome)
Defekt enzymów m etabolizmu siarczanu keratanu, Deficyt lizosomalnej (J-glukuronidazy z nadmiernym

w MPS IVA sulfatazy galaktozaminy, a w MPS IVB wydalaniem siarczanu chondroityny i zwykle zwięk
P-galaktozydazy. Częstość ich występowania szacuje szonym wydalaniem siarczanów heparanu i derm ata
się na 0,4 100 000. Częściej stwierdza się MPS IVA nu. Częstość występowania defektu szacuje się na
Choroba zwykle ujawnia się ok. 2. rż. jako dysplazja < 1 : 1 000 000. Manifestuje się on typowymi dla
kręgowo-nasadowo-przynasadowa z charakterystycz MPS objawami, ale z szerokim spektrum klinicznym
nymi postępującymi deformacjami o typie spłaszcze od obrzęku płodowego do przebiegu skąpoobjawowe-
nia kręgów ze skróceniem szyi i tułowia, kifozy, sko go. Często stwierdza się hepatosplenomegalię, zmia
liozy, kurzej klatki piersiowej i koślawości kolan. ny kostne o typie dysostosis mulńplex i upośledzenie
Obserwuje się nadm ierną ruchomość stawów z czę umysłowe różnego stopnia
stymi zwichnięciami bioder i kolan. W związku z hi- Metody diagnostyczne - ocena wydalania GAG
poplazją zęba kręgu obrotowego z towarzyszącą wiot- z moczem, diagnostyka enzymatyczna i analiza DNA.
kością stawową istnieje ryzyko kompresji rdzenia Leczenie jest wyłącznie objawowe.
277
2 7 9 /7 4 1
8.7.2__________________________________________ dorosłego, niekiedy pozostaje skąpoobjawowy przez

S f in g o l ip id o z y wiele lat. W obrazie klinicznym dom inują powiększe
nie śledziony, wątroby i węzłów chłonnych, objawy
Sfingolipidy występują w całym organizmie, są pod
hematologiczne (głównie małopłytkowôść i niedo
stawowymi składnikami błon komórkowych i mają
krwistość) oraz zmiany kostne pod postacią nieprawi
szczególne znaczenie dla tkanki nerwowej. Dlatego
dłowego modelowania kości długich, osteopenii, mar
większość sfingolipidoz i innych chorób związanych
twicy kości, zniszczenia stawów i patologicznych
ze spichrzaniem lipidów przebiega z postępującymi
złamań, zwłaszcza kompresyjnych złamań kręgosłu
objawami ze strony ośrodkowego i obwodowego ukła
pa. Charakterystyczne są przewlekłe bóle i ostre kry
du nerwowego. Ponadto sfingolipidy często groma
zy bólowre kości, nierzadko uniemożliwiające poru
dzą się w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Ob
szanie się, a także ciągłe uczucie osłabienia. U dzieci
raz kliniczny obejmuje postępujące opóźnienie
obserwuje się upośledzenie rozwoju fizycznego
rozwoju z padaczką, ataksją i spastycznością, często
i opóźnienie dojrzewania. W szpiku kostnym stwier
z hepatosplenomegalią, a rzadko z deformacjami
dza się obecność komórek piankowatych zwanych
kostnymi czy cechami dysmorfii. Inne manifestacje
komórkami Gauchera. Proces naciekania szpiku kost
kliniczne są typowe dla choroby Fabry'ego czy nie-
nego ulega znacznemu nasileniu po usunięciu śle
neuropatycznej postaci choroby Gauchera
dziony z powodu hipersplenizmu. U poszczególnych
W diagnostyce sfingolipidoz przydatne bywa ozna
pacjentów stopień zajęcia poszczególnych narządów
czenie wydalania oligosacharydów z moczem. W celu
i układów jest różny. Jeśli objawy pojawiają się wcze
ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne są jed
śnie w dzieciństwie, choroba ma przebieg szybki
nak badania enzymatyczne w leukocytach lub hodo
i ciężki. Znaczna hepatosplenomegalia i objawy ze
wanych fibroblastach skóry.
strony układu kostnego wskazują na ciężką postać
choroby.
C horoba G auchera Typ II choroby Gauchera charakteryzuje wczesny
ang. Gaucher disease (już w niemowlęctwie) początek objawrów neurolo
gicznych i gwałtowny ich przebieg. Typowe jest zaję
Definicja cie pnia mózgu, narastająca spastyczność, hepatosple
Spichrzeniowa choroba lizosomalna spowodowana nomegalia i wyniszczenie. Zgon następuje zwykle
niedoborem aktywności kluczowego enzymu na szla w pierwszych 2 latach życia.
ku degradacji sfingolipidów% co wywołuje gromadze Typ III choroby Gauchera. choć też neuropatycz
nie glukozylceramidu w lizosomach komórek głów ny, jest łagodniejszy. Stanowi postać pośrednią mię
nie układu siateczkowo-śródbłonkowego dzy typem I i II. W yróżnia się podtypy IIIA, IIIB, HIC
Epidemiologia i w ariant Norrbottnian. Podtyp IIIA charakteryzuje
Najpowszechniejsza sfingolipidoza - 1 50 000 się szybkim rozwojem objaw-ów neurologicznych,
w ogólnej populacji. Najczęściej występuje typ I cho upośledzeniem umysłowym, miokloniami, uogólnio
roby. nymi drgawkami, apraksją oczną i miernym powięk
Etiologia I patogeneza szeniem narządów. W podtypie IIIB dominują
Deficyt (3-glukozydazy kodowanej przez gen GB A masywna hepatosplenomegalia, niedokrwistość i wy
Obraz kliniczny niszczenie, natomiast jedynym i dość stabilnym obja
Szerokie spektrum ekspresji klinicznej. Podział kli wem neurologicznym jest niewielka apraksja oczna.
niczny opiera się na kryterium neurologicznym, co Podtyp HIC przebiega z objawami neurologicznymi
w pewnym stopniu pokrywa się z genotypem. W yróż i trzewnymi. W ariant N orrbottnian występuje szcze
niane są 3 typy choroby Gauchera typ I nieneuropa- gólnie często wrśród mieszkańców niektórych rejo
tyczny (zwany też postacią dorosłych), typ II ostry nów Szwecji, z powszechną mutacją L444P w genie
neuropatyczny i typ III przewlekły neuropatyczny. GB A. Cechuje go różnorodność fenotypowa z pa
Typ I nieneuropatyczny (tzw. postać dorosłych) daczką i apraksją gałek ocznych.
może ujawmić się w różnym wieku, od dziecięcego do
2 7 8
280 / 741
rozdziało I C horoby uzosomalne
Bardzo rzadkim wariantem choroby Gauchera jest go. Najbardziej stały objaw kliniczny stanowi sple-
deficyt sapozyny C - glikoproteiny aktywującej nohepatomegalia z towarzyszącymi przewlekłymi
P-glukozydazę. który klinicznie przypomina neuro- zmianami śródmiąższowymi w płucach. Rozwój
patyczną postać choroby. umysłowy jest prawidłowy.
Metody diagnostyczne W badaniach biochemicznych stwierdza się cechy
Oznaczenie w surowicy krwi aktywności chitotriozy- nieznacznej dysfunkcji wątroby, aterogenny profil li
dazy (enzymu z rodziny chitynaz) - biochemicznego pidów i małopłytkowość. W szpiku kostnym wystę
markera aktywacji układu siateczkowo-śródbłonko- pują komórki piankowate. Należy przeprowadzić ba
wego, a więc również param etru monitorującego sto dania enzymatyczne w fibroblastach i/lub analizę
pień zaawansowania choroby oraz efekty leczenia. DNA.
Poza tym ocenia się obecność komórek piankowatych Leczenie jest wyłącznie objawowe.
w szpiku kostnym oraz wykonuje diagnostykę enzy
matyczną i molekularną. C horoba N ie m an n a -P ick a typu C
Leczenie ang. Niemann-Pick disease type C
Już od 40 lat znana jest ERT w chorobie Gauchera,
szczególnie skuteczna w postaciach z dominacją obja Obecnie nie jest zaliczana do sfingolipidoz, gdyż nie
wów trzewnych. Dostępne obecnie preparaty ERT to wiąże się z pierwotnym deficytem sfingomielinazy,
imigluceraza (Cerezyme), welagluceraza (VPRIV) lecz wynika z defektu transportu wewnątrzkomórko
i taligluceraza a (Uplyso). Ponadto w typie I choroby wego wolnego cholesterolu, co powoduje wtórne spi-
Gauchera o przebiegu łagodnym lub umiarkowanym chrzanie sfingolipidów i glikosfingolipidów. Za wy
może być zastosowany miglustat (Zavesca) o działa stąpienie choroby odpowiadają 2 geny — NPC1
niu hamującym syntezę substratu. kodujący białko błonowe późnego endosomu (> 90%
Powikłania I rokowanie przypadków) i NPC2 kodujący lizosomalne białko
Najgorzej rokuje typ II choroby. Dzieci z typem I i III wiążące cholesterol. Częstość występowania obu tych
wykazują opóźnione dojrzewanie, niedobór masy cia defektów razem szacuje się na 1 : 130 000 urodzeń.
ła i wzrostu. Dorośli z typem I cierpią na dolegliwości Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowa
bólowe ze strony kości, z martwicą, zniekształcenia ny. Może się ona ujawnić u osób w każdym wieku, od
mi i zwiększoną ich łamliwością (tzw. kryzy kostne), okresu prenatalnego (uogólniony obrzęk płodu) do
chociaż bywają przypadki skąpoobjawowe (np. tylko późnego wieku dorosłego. U 30-40% chorych nowo
małopłytkowość) albo bezobjawowe. rodków stwierdza się hepatosplenomegalię z przedłu
żoną żółtaczką cholestatyczną, zwykle samoistnie
C horoba N ie m an n a -P ick a typu A i B ustępującą, choć niekiedy rozwija się niewydolność
ang. Niem ann-Pick disease type A and B wątroby. Wykrycie hepatomegalii lub splenomegalii
jako izolowanych objawów nieraz znacznie wyprze
Deficyt lizosomalnej sfingomielinazy będący przy dza pojawienie się objawów neurologicznych, których
czyną wewnątrzkomórkowego gromadzenia sfingo- czas ujawnienia się, dynamika i nasilenie określają
mieliny. Częstość występowania choroby Nieman- stopień ciężkości choroby. W postaci niemowlęcej
na—Pieką typu A szacuje się na 0,25 : 100 000 (ok. 20% przypadków) wcześnie obserwuje się zajęcie
urodzeń, a typu B na 0,4 : 100 000 urodzeń. układu nerwowego, manifestujące się wiotkością, ob
Typ A to postać ujawniająca się zwykle w 1. półro jawami piramidowymi i opóźnieniem rozwoju psy
czu życia i prowadząca do zgonu w pierwszych 3 la choruchowego. W częściej występujących postaciach
tach życia. Stwierdza się drgawki, narastającą spa- do typowych objawów neurologicznych należą atak-
styczność, ślepotę, głuchotę i hepatosplenomegalię. sja, dyzartria, dystonia, dyspraksja, dysfagia, drgawki
a w połowie przypadków także obecność „plamki wi i postępująca demencja. Charakterystycznym zjawi
śniowej" na dnie oka. skiem, obserwowanym u co piątego pacjenta, jest ka-
Typ B jest łagodniejszy. Ujawnia się u osób w róż tapleksja, tj. nagła utrata napięcia mięśniowego wy
nym wieku i wiąże się z przeżyciem do wieku dorosłe wołana silnymi emocjami (np. śmiechem). Prawie
279
281 / 7 4 1
WRODZONE WADY .\ETABOUZM U
stały objaw choroby stanowi pionowa oftalmoplegia G angliozydoza G M 2

nadjądrowa, która powoduje porażenie patrzenia ang. GM2 gangliosidosis
w górę. U dorosłych pacjentów często spotyka się ob
jawy psychiatryczne. G rupa zaburzeń wywołanych deficytem (j-hekso-
M etody diagnostyczne — badanie cytochemiczne zaminidazy A (choroba Taya—Sachsa), (Miekso-
w fibroblastach skóry, tzw. test z filipiną, obecność zam inidazy A i B (choroba Sandhoffa) lub najrzadziej
w szpiku kostnym histiocytów o barwie morskiego deficytem specyficznego białka aktywującego gan-
błękitu (kom órki Niemanna-Picka), ocena dna oka gliozyd G M 2. Częstość występowania tych defektów
(„wiśniowa plamka"). nie została ustalona.
Leczenie - m iglustat (Zavesca) jako SRT. W ykaza Do obrazu klinicznego należą makrocefalia, opóź
no, że może on stabilizować stan neurologiczny pa nienie psychoruchowe, objawy neurodegeneracji,
cjentów. W e wcześnie zdiagnozowanych przypad nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne, „wiśniowa
kach z m utacjam i w genie N P C 2 należy rozważyć plamka" (w postaci niemowlęcej), mioklonie i ataksja
HSCT. (w postaci późnej dziecięcej) oraz objawy psychia
tryczne (w postaci dorosłych).
G angliozydoza G M 1 Rozpoznanie każdego z typów gangliozydozy
ang. GM1 gangliosidosis GM 2 wymaga badań enzymatycznych lub m oleku
larnych. Leczenie jest wyłącznie objawowa
N iedobór f-galaktozydazy występujący w 3 warian
tach allelicznych, które różnią się obrazem klinicz Leukodystrofia m etach ro m aty czn a
nym. Częstość ich występowania szacuje się łącznie ang. metachromatic leukodystrophy
n a l : 100 0 0 0 - 2 0 0 000
Typ I (klasyczny, niemowlęcy) objawia się wkrótce Deficyt lizosomalnej arylosulfatazy A skutkujący spi-
po urodzeniu jako wiotkość, hepatosplenomegalia, chrzaniem sulfatydów^ w ośrodkowym układzie ner
nacieczenie tkanki podskórnej i pogrubienie rysów wowym i innych tkankach. Częstość występowania
tw arzy oraz szybko postępujące zahamowanie rozwo defektu szacuje się na 1 - 2 : 100 000 urodzeń. W kla
ju psychoruchowego z głuchotą i ślepotą. O d 2. pół sycznej postaci stwierdza się uogólnioną demieliniza-
rocza życia w połowie przypadków można znaleźć cję układu nerwowego, ujawniającą się spastycznością
„wiśniową plamkę" na dnie oka. Typ II (późny dzie w 1 .-2 . rż., a także cechami neuropatii, szybką utratą
cięcy/ młodzieńczy) ujawnia się między 1. a 3. rż. ce um iejętności chodzenia i mówienia oraz zanikiem
chami ataksji z rozwijającym się niedowładem cztero- nerwów wzrokowych. W zaawansowanym stadium
kończynowym.Niestw-ierdzasięhepatosplenomegalii choroby obserwuje się tetraparezę spastyczną i pa
ani dysmorfii. Typ III (przewlekły/dorosłych) charak daczkę. Postacie młodzieńcza i dorosłych charaktery
teryzuje się prawidłowym wczesnym rozwojem neu zują się powolniejszym przebiegiem klinicznym.
rologicznym, zwykle po 10. rż. pojawia się dyzartria Podejrzenie leukodystrofii m etachrom atycznej na
i cechy dystonii. Z czasem dochodzi co upośledzenia suwa stwierdzenie podwyższonego stężenia białka
rozwoju umysłowego w* płynie m.-r., wydłużonego przew odnictw a nerwo-
W diagnostyce pom ocne jest wykrycie w zm ożone wo-mięśniowego i zwiększonego wydalania sulfaty-
go wydalania oligosacharydów z moczem Ostatecz dów w moczu. W celu ustalenia ostatecznego rozpo
ne rozpoznanie wymaga badań enzymatycznych znania należy oznaczyć aktywność arylosulfatazy A
w leukocytach lub hodowanych fibroblastach skóry w leukocytach lub fibroblastach skóry. Interpretacja
i/lub analizy DNA. nieprawidłowego wyniku powńnna być ostrożna,
Leczenie jest wyłącznie objawowe gdyż zmniejszona aktywność enzym u może być spo
wodowana tzw. pseudodeficytem nieistotnym kli
nicznie ani biochemicznie. W diagnostyce różnico
wej trzeba też wrziąć pod uwagę dwa warianty
choroby: deficyt wielu sulfataz (łączący objawy leuko-
280
282 /741
rozdziało I C horobyuzosomalne
dystrofii metachromatycznej, zespołu Hurler i ich- Ustalenie rozpoznania wymaga badań enzyma
tiozy) oraz deficyt sapozyny B (aktywatora m in. ary- tycznych lub molekularnych (zwłaszcza u kobiet).
losulfatazy A). Dostępna jest ERT dla choroby Fabry ego preparatem
Jedynym leczeniem u pacjentów z postacią mło agalzydazy ct/p (Fabrazyme, Replagal).
dzieńczą, jeszcze bezobjawowych łub tuż po ujawnie
niu się objawów, jest HSCT. 8.7.3 ________________________________________
Deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy
C horoba Krabbego ang. lysosomal acid lipase deficiency
ang. Krabbe disease
Deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy dziedziczy się
jako cecha autosomalna recesywna i prowadzi do
Deficyt P-galaktocerebrozydazy, zwany też leuko-
wewnątrzlizosomalnego gromadzenia estrów chole
dystrofią globoidalną. W ystępuje z częstością
sterolu i triglicerydów Jednocześnie poprzez we
0,75 : 100 000 urodzeń. Charakteryzuje się uogól
wnątrzkomórkowy niedobór wolnego cholesterolu
nioną demielinizacją układu nerwowego widoczną
(hamującego aktywmość reduktazy HMG-CoA) sty
już we wczesnym niemowlęctwie. Początkowo jako
muluje biosyntezę cholesterolu. Częstość występo
zaburzenia karmienia i nadwrażliwość, a wkrótce po
wania defektu szacuje się na < 1 : 1 000 000.
tem jako objawy neurodegeneracji. Zgon następuje
Dwa krańcowe fenotypy to choroba W olmana
ok. 2. rż. Postać młodzieńcza z postępującą ataksją
i choroba spichrzania estrów cholesterolu. Pierwsza
i niedowładem spastycznym oraz prawidłowym po
ujawnia się w okresie noworodkowym biegunką, wy
ziomem białka wpłynie m.-r. występuje rzadziej. Wa
miotami, hepatosplenomegalią, regresem rozwoju
riantem choroby Krabbego jest deficyt sapozyny A
i zwapnieniami nadnerczy, prowadząc do zgonu
(aktywatora P-galaktocerebrozydazy)
w niemowlęctwie. Druga przebiega z hipercholeste-
rolemią (ew. także z hipertriglicerydemią) i powięk
w leukocytach lub fibroblastach oraz analiza DNA.
szeniem wątroby ze stłuszczeniem i hipertransami-
W leczeniu podejmowane są próby HSCT. Jednak
nazemią o zwykle miernym nasileniu. Najczęściej nie
nawet u przedobjawrowych pacjentów (zidentyfiko
obserwuje się progresji dysfunkcji wątroby.
wanych w skriningu noworodkowym) nie są one
w pełni skuteczne.
w leukocytach lub fibroblastach oraz stwierdzenie
spichrzania estrów cholesterolu w chromatografii li
C horoba Fabry'ego
pidów w bioptacie wątroby.
ang. Fabry disease
Leczenie - dieta ubogotłuszczowa. W indywidual
nych przypadkach u dzieci z wysokim ryzykiem incy
Deficyt lizosomalnej a-galaktozydazy A dziedziczo
dentów sercowo-naczyniowych stosuje się statyny.
ny jako cecha recesywna sprzężona z chromosomem
Obecnie trwają próby z ERT.
X. Częstość jego występowania to 1,75 : 100 000.
W organizmie, głównie w naczyniach krwionośnych 8.7.4 __________________________________________
i nerkach, odkłada się globotriaozyloceramid, co upo
Mukolipidozy
śledza funkcję zajętych narządów. W wieku rozwojo
ang. mucolipidoses
wym choroba manifestuje się u chłopców napado
wymi silnymi bólami kończyn i brzucha oraz Zaburzenie transportu enzymów^ lizosomalnych do
parestezjami dłoni i stóp. Charakterystyczne są na wnętrza lizosomów, co w efekcie powoduje zwiększe
wracająca gorączka, brak potliwości i zmiany skórne nie aktywności tych enzymów we krwi i w moczu
o typie angiokeratoma. Rozwój umysłowy jest prawi (a obniżenie w hodowanych fibroblastach skóry) oraz
dłowy. Objawy dotyczące układu krążenia (kardio- spichrzanie w tkankach nierozłożonych substratów.
miopatia) i nerek (białkomocz, niewydolność nerek) Defekty te są związane z zaburzeniami potranslacyj-
występują w wieku dorosłym. Pacjenci umierają naj nej modyfikacji w aparacie Golgiego białek lizosomal
częściej z powodu udaru mózgu lub zawału serca. nych odpowiadających za transport enzymów do
281
283 / 741
WRODZONE WADV NIETAECLIZMU
wnętrza lizosomów. Częstość ich występowania nie W procesie diagnostycznym należy przeprowadzić
została ustalona. analizę oligosacharydów'w moczu. Ostateczne rozpo
Mukolipidoza typu I była zaliczana do grupy mu- znanie wymaga potwierdzenia badaniami enzyma
kolipidoz ze względu na podobieństwa kliniczne tycznymi lub molekularnymi.
i biochemiczne, ale obecnie przyjęto nazwę sjalidoza Leczenie jest głównie objawrowe, choć w a-manno-
(patrz poniżej). Mukolipidoza typu II, zwana chorobą zydozie podejmuje się próby HSCT.
wtrętów wewnątrzkomórkowych (1-cell disease) oraz
mukolipidoza typu III (dystrofia pseudo-Hurler) wy 8.7.6___________________________________
nikają z deficytu różnych podjednostek specyficznej Ceroidolipofuscynozy neuronalne
N-acetyloglukozaminofosfotransferazy. ang. neuronal ceroid lipofuscinoses (NCL)
Mukolipidozy łączą kliniczne objawy mukopolisa-
Heterogenna grupa chorób o różnej lokalizacji geno
charydoz i sfingolipidoz Typ II choroby ma charakter
wej, których wspólną cechą jest w'ewnątrzlizosomal-
postępujący z wczesnym zgonem, a typ III przypomina
ne spichrzanie lipofuscyny (autofluorescencyjnego
łagodniejszy fenotyp zespołu Hurler (patrz str. 276).
barwnika lipidowego). Częstość ich występowania
W badaniach laboratoryjnych zwykle stwierdza się
nie została ustalona. Ocenia się jednak, że stanowią
zwiększone wydalanie glikozaminoglikanów w moczu.
jedne z najczęstszych schorzeń neurometabolicz-
Diagnostyczna jest obniżona aktywność enzymów lizo-
nych.
somalnych w surowicy' krwi lub w fibroblastach.
Obraz kliniczny obejmuje drgawki (głównie mio-
Leczenie - wyłącznie objawowe.
kloniczne), regres w rozwoju poznawczym, zaburze
8.7.5_________________________________________ nia motoryki (ruchy mimowolne, spastyczność),
ślepotę (retinopatia, zanik nerwów wzrokowych)
Oligosacharydozy
i małogłowie. Obecnie wyróżnia się 5 postaci kli
ang. oligosaccharidoses
nicznych NCL (choć zidentyfikowano 8 genotypów
Zaburzenie degradacji złożonych węglowodanów sta i 10 defektów'):
nowiących boczne łańcuchy' glikozylowanych białek.
■ postać w'rodzona - ujawnia się małogłowiem i pa
Stąd inna nazwa oligosacharydoz - glikoproteinozy.
daczką,
Do grupy tej należy m in. sjalidoza spowodowana de
■ postać niemowlęca - związana jest z deficytem tio-
ficytem a-neuraminidazy, a także a-mannozydcza.
esterazy palmitoilobiałkowej i występuje zwłaszcza
Częstość ich występowania nie została ustalona.
w populacji fińskiej,
Obraz kliniczny oligosacharydoz przypomina mu-
■ postać późnoniemowlęca (najczęstsza) - deficyt
kopolisacharydozy'. Do dominujących objawów nale
peptydylotripeptydazy z drgawkami, ataksją, utra
żą zniekształcenia kostne, pogrubiałe rysy' twarzy
tą wzroku i regresem rozwoju, prowadzi do zgonu
i opóźnienie psychoruchowe. Sjalidoza typu I cha
w dzieciństwie,
rakteryzuje się obecnością „wiśniowej plamki" na
■ postać młodzieńcza - zwykle spowodowana defek
dnie oka, zaburzeniami chodu, pogorszeniem ostro
tem białka błony lizosomalnej, ujawnia się klinicz
ści wzroku i drgawkami Typ II to postępujące opóź
nie przed 10. rż., często jako nagłe pogorszenie
nienie rozwoju, dysmorfia, głuchota, ataksja i rr.io-
widzenia, szybko prowadzące do ślepoty, oraz
klonie. W postaci noworodkowej stwierdza się
postępujące otępienie i padaczka,
uogólniony obrzęk płodu
■ postać dorosłych - przypomina postać młodzień
Inna oligosacharydoza to Cf.-mannozydoza wystę
czą.
pująca w' dwóch typach - I ciężkim i II z późniejszą
manifestacją kliniczną. Klasyczne objawy to zaburze Metody diagnostyczne - badania enzymatyczne,
nia odporności, postępujące upośledzenie umysłowe, analiza DNA oraz ocena bioptatu spojówki lub skóry
dysmorfia, głuchota, zaćma, zmętnienie rogówki, he- (obecność ciałek skrętolinijnych lub wtrętów o cha
patomegalia i dysostosis multiplex rakterze odcisku palca).
Leczenie jest wyłącznie objaw'owre.
282
284 / 741
ROZDZIAŁ 8 I Z a b u r z en ia METABOLIZMU PURYN I PIRYMIDYN
&8 ___________________________________________ znawczymi, słuchu, wzroku i funkcji motorycz-

CHOROBY PEROKSYSOMALNE nych, występują też niewydolność kory nadnerczy
i leukodystrofia,
Przebiegające w peroksysomach liczne biologiczne
■ adrenomieloneuropatia - dotyczy młodych męż
procesy (m in. (3- i a-oksydacja kwasów tłuszczowych,
czyźni kobiet po 2 0 .-3 0 . rż.,
metabolizm kwasów żółciowych, synteza plazmalo-
■ chorooa Addisona - może być izolowanym obja
genu i cholesterolu) powodują, że zaburzenia funkcji
wem adrenoleukodystrofii, ujawnia się między
tych organelli wywołują zwykle ciężkie, postępujące
3 . rż. a wiekiem dorosłym, zwykle w 7 .-8 . rż.
i wielonarządowe choroby. Całkowity7brak peroksy-
somów jest letalny. Defekty biogenezy wiążą się z nie Markerem biochemicznym adrenoleukodystrofii
doborami różnych enzymów spowodowanymi m uta sprzężonej z chromosomem X jest podwyższone stę
cjami genów PEX (kodujących peroksyny). Zależnie żenie VLCFA w osoczu. W ykonuje się też badania
od obrazu klinicznego rozróżnia się warianty zabu enzymatyczne i analizę DNA.
rzonej biogenezy peroksysomów określane jako spek W terapii zaleca się stosowanie oleju Lorenza -
trum zespołu Zellwegera. Zalicza się do nich, poza mieszanki 4 : 1 trioleinianu gliceryny i trierukinianu
zespołem Zellwegera, adrenoleukodystrofię nowo gliceryny, czyli glicerynowych estrów kwasu oleino
rodkową i niemowlęcy zespół Refsuma. Objawy kli wego i erukowego. Jednak jego skuteczność jest bar
niczne u noworodków to znaczna hipotonia, drgawki, dzo ograniczona. Może redukować ryzyko wystąpie
zaćma, dysmorfia i ciężka żółtaczka. W okresie nie nia objawów chorobowych, jeśli podaje się go jeszcze
mowlęcym charakterystyczna jest retinopatia prowa bezobjawowym chłopcom. Poza tym spowalnia pro
dząca do ślepoty, a także głuchota, hepatopatia i zaha gresję adrenomieloneuropatii u pacjentów bez zajęcia
mowanie rozwoju fizycznego. W późniejszym okresie OUN.
dołączają się postępujące upośledzenie umysłowe, Jedyną rekomendowaną terapię mogącą zahamo
objawy neurologiczne i osteoporoza. Niedobór ak wać demielinizację mózgu, o ile jest przeprowadzona
tywności kilku enzymów lub jednego z nich może we wczesnej fazie choroby, stanowi obecnie HSCT.
ujawniać się jako podobne lub łagodniejsze objawy. Wyniki pierwszych prób terapii genowej z użyciem
macierzystych komórek krwiotwórczych też wyglą
A drenoleukodystrofia sprzężona dają obiecująco.
z chrom osom em X
ang. X-linked adrenoleukodystrophy
&9__________________________________________
Choroba wywołana mutacjami w genie ABCD1 ko ZABURZENIA METABOLIZMU
dującym białko błony peroksysomalnej (białko adre- PURYN I PIRYMIDYN
noleukodystrofii, adrenoleukodystrophy protein,
Zaburzenia metabolizmu puryn i pirymidyn to po
ALDP). Jego defekt powoduje upośledzenie utlenia
nad 30 różnych defektów biosyntezy lub rozkładu
nia kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcu
tych substancji, z których połowa okazała się pato
chach (VLCFA), co skutkuje zwiększeniem ich stęże
genna dla człowieka. Dominują takie zaburzenia jak
nia we krwi. Częstość występowania choroby szacuje
kamica układu moczowego, opóźnienie rozwoju,
się na 1 : 20 000 noworodków7płci męskiej. Jest to
padaczka, zapalenie stawów7, niedokrwistość czy nie
najczęstsze zaburzenie peroksysomalne
dobory odporności. Właściwe rozpoznanie powinno
W yróżnia się trzy podstawowe postacie adrenoleu-
nasuwać stwierdzenie zwiększonego lub zmniejszo
kodystrofii sprzężonej z chromosomem X:
nego stężenia we krwi i wydalania z moczem kwasu
■ postać dziecięca mózgowa - ujawnia się u chłop moczowego, a także obecność kryształów w moczu.
ców między 4. a 12. rż., początkowo przypomina Ostateczną diagnozę potwierdza analiza puryn i piry
zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficy midyn wr moczu metodą wysokosprawmej chrom ato
tem uwagi, później pojawiają się cechy postępującej grafii cieczowej (HPLC). Należy pamiętać o w arun
demielinizacji z zaburzeniami zachowania, po kach pobrania próbki, tj.: o dobowej zbiórce lub
283
2 8 5 /7 4 1
WRODZONE WADV NIETAECLIZMU
porannej porcji moczu (wahania stężeń związane Zespół L esch a-N y h an a

z porą doby i dietą), unikaniu metyloksantyn przed ang. Lesch-Nyhan syndrome
zbiórką i w jej trakcie oraz o wykluczenie zakażenia
dróg moczowych. Prosty test paskowy - sulfitest, Najcięższa postać deficytu fosforybozylotransferazy
jest przydatny przy podejrzeniu deficytu kofaktora hipoksantynowo-guaninowej (HPRT), enzymu szla
molibdenowego. W arunek otrzymania wiarygodne ku puryn. Dziedziczy się w sposób recesywmy sprzę
go wyniku stanowi wykonanie go w świeżej próbce żony z chromosomem X. Częstość jej występowania
moczu. to 0,38: 100 000.
Pomocnym badaniem w poszukiwaniu zaburzeń Zespół ujawnia się we wrczesnvm niemowlęctwie
metabolizmu puryn/pirymidyn jest protonowa spek opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, wiotkością
troskopia rezonansu magnetycznego (HMRS). Na i dystonią. W m oczu o pomarańczowym zabarwie
podstawie analizy moczu lub innych płynów ustrojo niu obecne są kryształki. Pacjenci prezentują ruchy
wych uzyskanie widma o typie odcisków palca w nie choreoatetotyczne. dyzartrię, dysfagię i opistotonus.
których defektach wskazuje rozpoznanie. W zaawansowanym stadium stwierdza się spastycz-
Kilka metabolitów szlaku pirymidyn (uracyl, ty- ność z hiperrefleksją, wyniszczenie oraz trudne do
mina, kwas orotowy) jest identyfikowanych metodą opanowania przez dzieci (z lekkim lub umiarkowa
GC-MS. Dlatego analiza kwasów organicznych w mo nym deficytem intelektualnym ) przymusowe zacho
czu może sugerować rozpoznanie np. deficytu dehy wanie polegające na samouszkadzaniu się. Występują
drogenazy dihydropirymidynowej. przebiegającego też kamica nerkowa, niedokrwistość megaloblastycz-
z uracylotyminurią, choć w różnicowaniu trzeba na i podatność na infekcje. Znane są warianty- zespołu
wziąć pod uwagę deficyt dihydropirymidynazy. z kamicą moczanową, ale ze skąpymi objawami neu
Ostatnio coraz szersze zastosowanie w diagnostyce rologicznymi lub bez nich
zaburzeń metabolizmu puryn i pirymidyn znajduje Wskazówką diagnostyczną sugerującą rozpozna
także m etoda MS/MS. nie zespołu Lescha-Nyhana jest wysokie stężenie
Dostępne obecnie leczenie tej grupy defektów nie kwasu moczowego wre krwi i w moczu. Ostateczne
przynosi zadowalających wyników. Nieznane jest rozpoznanie ustala się na podstawie oceny aktywno
skuteczne postępowanie w zaburzeniach m etabo ści HPRT w erytrocytach, choć zaleca się też potwier
lizmu puryn przebiegających z objawami neurolo dzenie molekularne.
gicznymi. Pacjenci z ksantynurią typu I, deficytem Terapia polega na stosowaniu diety- ubogopuryno-
fosforvbozylotransferazv adeninowej. rodzinną mło wej. obfitej podaży płynów i stosowaniu allopurinolu
dzieńczą nefropatią hiperurikemiczną, zespołem Le- w dużych dawkach.
scha-N yhana oraz z superaktywnością syntetazy fos-
forybozylopirofosforanu są leczeni allopurinolem Deficyt liazy adenylobursztynianow ej
z zaleceniem dużej podaży płynów, alkalizacji moczu ang. adenylosuccinate lyase deficiency
(poza deficytem fosforybozylotransferazy adenino
wej) oraz diety ubogopurynowej. Niektóre defekty Autosomalnie recesywnie dziedziczone zaburze
metabolizmu pirymidyn, np. zespół deplecji nukleo- nie dwóch kolejnych reakcji: przekształcania rybo-
tydów i acydurię orotową, leczy się urydyną i triace- zylo-bursztynyloaminoimidazolu karboksamidu
tylourydyną. W deficytach deaminazy adenozyny (SAICAR) i konwersji adenylobursztynianu do ade-
i fosforylazy nukleozydowej zaleca się przeszczep nozynomonofosforanu (AMP). Częstość występowa
szpiku kostnego lub HSCT. nia defektu szacuje się na < 1 : 1 000 000.
Przyczyną zespołów deplecji DNA mitochondrial- Obraz kliniczny jest niespecyficzny. Obejmuje
nego (patrz str. 261) są deficyty następujących enzy znaczne opóźnienie rozwoju psychoruchowego, pa
mów szlaku metabolizmu puryn i pirymidyn: kinaza daczkę (często lekooporną) i zachowania autystycz
deoksyguanozynowa, podjednostka 2 mitochondrialne. Neuroobrazowanie możeujaw-nić zaburzoną mie-
nej reduktazy rybonukleotydowej, fosforylaza tymi- linizację mózgu z zanikiem mózgu i/lub móżdżku.
dvnowa.
284
2 8 6 / 741
rozdziało |Z a b u r z e n ia n e u r o t r a n s m is ji
Ocenia się wydalanie metabolitów SAICAR skórne o typie rybiej łuski czy cuńs laxa (skóra wiot
i bursztynyloadenozyny z moczem m etodą chrom a ka). przewlekła biegunka, głuchota, zaćma, zez, reńni-
tografii cienkowarstwowej. Ostateczne rozpoznanie tis pigmentosa, opóźnienie rozwoju, hipotonia, pa
wymaga potwierdzenia analizą HPLC i badaniem daczka, zanik móżdżku, neuropatia, krwawienia,
enzymatycznym w leukocytach lub fibroblastach, zakrzepica. kardiomiopatia, wysięk w osierdziu, he-
ew. analizy DNA. patomegalia, ekstrawertyczne zachowania czy stereo
Leczenie jest wyłącznie objawowe typie ruchowe.
Najczęściej identyfikowanym defektem jest
8.10 PMM2-CDG, polegający na deficycie fosfomanno-
WRODZONE ZABURZENIA mutazy, ze wrzorem typu I (patrz dalej). Klinicznie
GLIKOZYLACJI charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju psychoru
chowego, cechami dysmorfii, wciągniętymi brodaw
Definicja kami sutkowymi, zanikiem m óżdżku i zaburzeniami
Heterogenna grupa chorób charakteryzująca się upo krzepnięcia.
śledzoną glikozylacją białek i lipidów o różnorodnym Metody diagnostyczne
patomechanizmie i wieloukładowej manifestacji kli Badania biochemiczne mogą wykazać anemię hemo-
nicznej. lityczną, hipoglikemię, białkomocz, nieprawidłowy
Epidemiologia koagulogram i obniżony poziom różnych białek w su
Częstość występowania tych defektów nie została rowicy krwi (w tym białek S i C, antytrom biny III,
ustalona. czynnika XI).
Etiologia I patogeneza Przy podejrzeniu wrodzonych zaburzeń glikozyla
Glikozylacja warunkuje prawidłowe funkcje wielu cji badanie skriningowe stanowi analiza wzoru izo-
białek, łącznie z enzymatycznymi, transportowym i form transferyny w surowicy krwi metodą izoelektro-
i błonowymi (także hormonam i), które podlegają gli- ogniskowania. Jednak jej prawidłowy wynik nie
kozylacji w cytoplazmie. aparacie Golgiego lub w reti- wyklucza tych defektów, gdyż w 25% przypadków
kulum endoplazmatycznym, tworząc glikoproteiny. wzór izoform transferyny pozostaje bez zmian.
Zaburzenia glikozylacji mogą być pierwotne lub Rozróżnia się 2 charakterystyczne typy wrzoru
w tórne Do w tornych zaliczane są wrodzona nietole izoform transferyny - częstszy CDG-Ix ze wzrostem
rancja galaktozy i fruktozy (patrz str. 267), ale także disjalotransferyny i/lub asjalotransferyny oraz CDG-
nadużywanie alkoholu Do tej pory zidentyfikowano -IIx ze wzrostem tri-, di-, mono- i/lub asjalotransfery
ponad 50 typów wrodzonych zaburzeń glikozylacji, ny. Rozpoznanie choroby zawsze trzeba potwierdzić
dotyczących N-glikozylacji (17 defektów-), O-glikozy- badaniem enzymatycznym w hodowanych fibrobla
lacji (10 defektów), glikozylacji lipidów (3 defekty) stach skóry.
czy defektów złożonych (20 defektówO. Niektóre Leczenie
mają nazwy opisowe, np. EXT-CDG (m ultiple carti- W większości wrodzonych zaburzeń glikozylacji nie
laginous exostoses) oznacza CD G z mnogimi wyro są znane skuteczne terapie Do wyjątków należą
ślami chrzęstno-kostnymi. MPI-CDG leczone doustną mannozą, SLC35C1-
Obraz kliniczny -CDG leczone doustną fukozą oraz PIGM-CDG,
Symptomatologia wrodzonych zaburzeń glikozylacji w którym napady drgawkowe ustępują po leczeniu
jest bardzo bogata i obejmuje prawie wszystkie narzą kwasem masłowym.
dy. Dlatego wskazanie do wykonania badań w kierun
ku tych chorób stanowi każdy zespół objawów, 8.11__________________________________
zw-łaszcza neurologicznych, o niewyjaśnionej etiolo ZABURZENIA NEUROTRANSMISJI
gii. Objawy kliniczne, które powinny sugerować dia
gnostykę w kierunku zaburzeń glikozylacji to m in.: Zaburzenia neurotransmisji (neurotransmission dis-
dysmorfia, nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki orders) stanowią poszerzającą się grupę chorób iden
tłuszczowej, wciągnięte brodawki sutkowe, zmiany tyfikowanych jako ciężkie postępujące encefalopatię
285
2 8 7 /7 4 1
metaboliczne, często ujawniające się jeszcze przed Spośród defektów biosymtezy i degradacji amin
urodzeniem lub wkrótce po nim. Ustalenie rozpo biogennych kliniczne znaczenie mają deficyty: hy7-
znania wymaga specyficznej analizy płynu mózgowo- droksylazy tyrozvnow7ej, dekarboksylazy aromatycz
-rdzeniowego, obejmującej ilościowe oznaczenie nych L-aminokwasów, |3-hydroksy7lazy dopaminy7
neuroprzekaźr.ików7 lub ich metabolitów czy pre i oksydazy monoaminowej
kursorów. Należą tu m in.: aminy biogenne, kwas Obraz kliniczny obejmuje postępujące opóźnienie
y-aminomasłowy (GABA) i aminokwasy (glicyna, rozwoju i encefalopatię padaczkową. Mogą pojawić
glutamina, fenyloalanina, tyrozyna). Wyniki podsta się specyficzne objawy niedoboru dopaminy7 i/lub
wowych badań laboratoryjnych mogą być pra serotoniny, tj. parkinsonizm dziecięcy, dyrstonia od
widłowe. powiadająca na leczenie lewodopą, kryzy oczno-za-
Jeden z wiodących objawów stanowń wczesna ence krętowe (oculogyric crises) czy zaburzona regulacja
falopatia padaczkowa, która powinna sugerować dia tem peratury ciała.
gnostykę w kierunku następujących zaburzeń neuro- Metody diagnostyczne - oznaczenie stężenia amin
transmisji: hiperglicynemia nieketotyczna, drgawki biogennych i pteryn w płynie m.-r., fenyloalaniny7
pirydoksynozależne, drgawki odpowiadające na fos w osoczu (ew. test obciążenia fenyloalaniną), badania
foran pirydoksalu, drgawki folinozależne, deficyt enzymatyczne i analiza DNA.
transportera glukozy (GLUT 1) i deficyt transamina- W leczeniu zaburzeń metabolizmu amin biogen
zy GABA. Na rozpoznanie deficytu GLUT1 wskazu nych stosuje się m in. lewodopę z karbidopą, 5-hy-
je obniżony stosunek stężeń glukozy7 w płynie m.-r. droksytryptofan, BH4, bromokryptynę, inhibitory
i krwi. monoaminooksydazy, dihydroksyfenyloserynę oraz
Leczeniem z wyboru jest dieta ketogenna, skutecz chlorowodorek cyproheptadyny7i sertraliny.
na wtedy, gdy zostanie zastosowana wcześnie. Dysto-
nia, pląsawica i dyskinezje, objawy przypominające
parkinsonizm, dominują w defektach biosyntezy do 8.11.2__________________________
paminy, która pełni rolę ważnego neuroprzekaźnika Zaburzenia metabolizmu GABA
w układzie pozapiramidowym. Zaburzenia snu, na ang. GABA metabolism disorders
stroju, regulacji tem peratury ciała lub motoryki jelit
Zaburzenia metabolizmu GABA (kw7asu y-amino-
występują w niedoborze serotoniny, uczestniczącej
masłowego), głównego neuroprzekaźnika o działaniu
w regulacji funkcji behawioralnych i rytm u
hamującym powyżej poziomu pnia mózgu, dotyczą
dobow ego
jego dekarboksylacji lub transaminacji, ew dehydro
8 .11.1______________________________________
genazy semialdehydu bursztynianu (SSADH). Czę
stość ich występowania nie została ustalona.
Zaburzenia metabolizmu amin
Dominują objawy neurologiczne: noworodkowe
biogennych
encefalopatia padaczkowa, opóźnienie psychorucho
ang. biogenic aminę metabolism disorders
we, małogłowie lub wielkogłowie, wiotkość, ataksja
Niejednorodna grupa chorób spowodowanych defek i cechy7autystyczne
tami enzymatycznymi na szlaku syntezy7i degradacji Rozpoznanie zaburzeń dotyczących GABA wyma
katecholamin i serotoniny oraz syntezy7 i regeneracji ga oceny stężeń tego kwasu i aminokwasów w pły
tetrahy7drobioptery7ny (BH4). Częstość ich występo nie m.-r. Profil kwasów organicznych w moczu me
wania nie została ustalona. todą GC-MS może wykazać wydalanie kwasu
W yróżnia sią dwie grupy zaburzeń metabolizmu 4-hy7droksymasłowego, wskazując na podejrzenie de
amin biogennych. Pierwsza to choroby przebiegające ficytu SSADH. Wykonuje się też badania enzyma
z hiperfenyloalaninemią, zwykle wykrywane w skri- tyczne i analizę DNA.
ningu noworodkowym (patrz str. 256). Do drugiej Dwa defekty (deficyt dekarboksylazy7i transami-
należą deficyt cy7klohydrolazy GTP (choroba Segawy) nazy GABA) są pirydoksynozależne W deficycie
dziedziczący się autosomalnie dominująco i deficyt SSADH można rozważyć leczenie wigabatrymą, jed
reduktazy sepiapteryny. nak niekiedy nasila ono napady7drgawkowe.
2 8 6
288 / 741
ro zdziało I Z a b u r z e n ia n e u r o t r a n sm b ji
8.11.3___________________________________ Piśmiennictwo
Zaburzenia metabolizmu pirydoksyny
1. Fidaleo M.: Peroxisomes and peroxisomal disorders: the
ang. pyridoxine metabolism disorders
main facts. Exp. Toxicol. Pathol., 2010, 62(6): 615—
Fosforan pirydoksalu (form a aktyw na w itam iny Bs) -625.
2. Garcia-Cazorla A , Wolf N.I., Serrano M. i wsp.: Mentol
jest niezbędny do biosyntezy kilku neurotransm ite-
retardańon a>id inbom errors of metabolism. Journal of
rów, w tym dopam iny i GABA. Jego w ew nątrzkom ór Inherit. Metab. Dis., 2009, 32(5): 597-608.
kowy niedobór może być wywołany pierw otnym i lub 3. Jaeken J.: Congenital disorders of glycosylańon (CDG):
w tórnym i zaburzeniam i syntezy. Częstość występo it's (nearly) all in it! Journal of Inherit. Metab. Dis.,
wania defektu nie została ustalona. 2011,34(4): 853-858.
4. Jameson E., Morris A.A: Mitochondńal disease - are-
W drgawkach pirydoksynozależnych stw ierdza się
view. Paediatr. Child Health, 2010, 21(2): 80-83.
deficyt antykw ityny (enzym na szlaku lizyny), co 5. SaudubrayJ.M., Sedel F., Walter J.H.: Clinical approach
powoduje gromadzenie związków inaktywujących to treatable inborn metabolic diseases: an introduction. Jo
fosforan pirydoksalu. W organizmie rośnie stężenie urnal of Inherit. Metab. Dis., 2006, 29(2): 261-274.
semialdehydu kwasu am inoadipinowego oraz kwa 6. Stóckler-Ipsiroglu S., Plecko B.: Metabolic epilepsies: ap-
proaches to a diagnostic challenge. Can. J. Neurol. Sci.,
su pipekolowego (oba m etabolity ze szlaku lizyny).
2009, 36(2): 67-72.
Dom inujący objaw to noworodkowa encefalopatia 7. WraithJ.E : Lysosomal disorders. Paediatr. Child Health,
padaczkowa. Mogą jej towarzyszyć nadwrażliwość na 2010, 21(2): 76-79.
bodźce zew nętrzne, cechy dystonii, wiotkość mię 8. YalleD , Beaudet A.L., Yogelstein B. i wsp The Online
śniowa, małogłowie i hipotermia. metabolic &' molecular bases of inheńted disease. The
McGraw-Hill Companies, http://www.ommbid.conv''.
Możliwe jest rozpoznanie ex iuvantibus (na podsta
9. Zschocke J., Hoffmann G F Yademecum metabolicum.
wie wyników leczenia), gdy po zastosowaniu piry
Diagnosis and treatment of inbom errors of metabolism.
doksyny lub fosforanu pirydoksalu stw ierdzi się ustą 3r- edition, Milupa Metabolics GmbH S: Co., Frie-
pienie drgawek u dziecka. Poza tym w deficycie drichsdorf 2011-
antykw ityny występuje zwiększone stężenie semial
dehydu kwasu am inoadipinowego i kwasu pipekolo
wego w- osoczu, m oczu i płynie m.-r., a w deficycie
oksydazy 5'-fosforanu pirydoksyny/pirydoksam iny
zwiększone stężenie alaniny, treoniny i glicyny w pły
nie m.-r. z wydalaniem kwasu wanilinomlekowego
z moczem.
Terapia polega na przewlekłym stosowaniu piry
doksyny doustnie w dawce 5 - 1 5 mg/kg mc./dobę.
Na początku leczenia mogą być konieczne większe
dawrki. Podawanie pirydoksyny jest nieskuteczne
w deficycie oksydazy 5'-fosforanu pirydoksyny/piry
doksaminy, w którym drgawrki ustępują po podaniu
fosforanu pirydoksalu w dawce 30 mg/kg mc./dobę.
289 /7 4 1
9 ROZDZIAŁ
C horoby
układu
ODDECHOWEGO red. Katarzyna Krenke. M a re k K ulus
9 J _________________________________________ W czasie fazy em brionalnej zapoczątkow any zostaje

R O ZW Ó J I P A T O F IZ JO L O G IA także rozwój krążenia płucnego.
UKŁADU O D D E C H O W E G O F a z a r z e k o m o g r u c z o ło w a rozpoczyna się ok. 7. ty
godnia życia płodowego i trw a przez kolejnych 10 ty
9.1.1_______________________________________ M a re k K ulus godni. D ochodzi w niej m in. do tw orzenia się prze
R o z w ó j u k ła d u o d d e c h o w e g o pony, opłucnej i dalszego rozw oju naczyń płucnych.
w ż y c iu p ło d o w y m M ożliw e jest stw ierdzenie obecności pierścieni
chrzestnych w tchaw icy. Z akończeniu ulega tw orze
Rozwój układu oddechow ego w okresie życia we- nie składającej się z 17 generacji drzew a oskrzelowego
w nątrzłonow ego m ożna podzielić na etapy, które od strefy przewodzącej
zwierciedlają jego budow ę histologiczną od chwili F a z a k a n a l i k o w a charakteryzuje się przede wszyst
pojaw ienia się zawiązka płuc aż do urodzenia się kim rozw ojem części obw odow ej płuc, głównie
dziecka. Proces rozw oju u k ład u oddechow ego nie oskrzelików oddechow ych. D ochodzi do intensyw ne
kończy się jednak w chwili porodu. O ile jego część go unaczynienia płuc i różnicow ania się nabłonków
przew odząca jest już ukształtow ana około 16. tyg. ży dróg oddechow ych. T w orzy się przyszła bariera
cia płodowego, tak część odpow iedzialna za w ym ianę k re w -p o w ie trz e i pojawia się surfaktant. W ślado
gazową nadal podlega rozw ojow i i zm ianom w czasie wych ilościach jest on w ykryw any już m iędzy 22.
pierw szych lat życia dziecka. Przyjm uje się, że jego a 24 tyg. życia płodowego
budow a zaczyna odpow iadać stru k tu rz e płuc czło W f a z ie w o r e c z k o w e j dochodzi do stałego rozwoju
wieka dorosłego m iędzy 3. a 8. rż. przyszłych przestrzeni pow ietrznych w płucach,
zm niejszania się grubości bariery pęcherzykowo-wło-
Fazy rozwoju płuc śniczkowej oraz różnicow ania się pneum ocytów 1 i II
Pierwszą fazę, trw ającą do 7. tyg. życia płodowego, typu. O koło 28. tyg. życia płodowego pojawiaj* się
nazw ano fa z ą e m b r i o n a l n ą Układ oddechow y po ciała lam elarne zw-iązane z syntezą su rfak tan tu
wstaje z uchyłku w jelicie pierw otnym , z którego na F a z a p ę c h e r z y k o w a rozpoczynająca się ok. 37. ty
stępnie rozwija się tchaw ica i oskrzela. W ady (agene- godnia życia płodowego kończy rozwój układu odde
zja, aplazja. przetoka przełykow o-tchaw icza) mogą chowego (w 2. rż ). W czasie jej trw ania dochodzi do
pow staw ać już na tym etapie Dotyczą w tedy fo rm o w ykształcenia się dojrzałej struktur}- części obw odo
w ania się uchyłków bocznych będących zawiązkam i wej płuc, często nazywanej alweolaryzacją (patrz
oskrzeli głów nych (4. tydz.) oraz ich podziału na rozdz. 7 „C horoby okresu noworodkowego").
oskrzela płatow e (5. tydz.) i segm entarne (6. tydz ).
Jednocześnie z towarzyszącej tkanki m ezenchym al- Płuca dziecka po urodzeniu
nej rozpoczyna się rozwój tkanki łącznej, mięśni, Dalszy rozwój płuc dokonuje się także po przyjściu
chrząstek, naczyń krw ionośnych i lim fatycznych. dziecka na świat. W raz z porodem w płucach, jak
288
290 /7 4 1
ROZDZIAŁ 9 I R o z w ó j i p a t o f iz j o l o g ia u k ł a d u o d d e c h o w e g o
w żadnym innym narządzie, całkowicie zmieniają się w-skutek zwiększenia częstości oddechu Dcbrym
panujące warunki. Płuca zaczynają odpowiadać za m iernikiem zaburzeń wr układzie oddechowym
wym ianę gazową, pojawia się w nich powietrze u dzieci staje się zatem pom iar częstości oddechów.
i zmienia się przepływ krwi przez łożysko płucne
Są to silne bodźce do dalszego rozwoju i dojrzewa 9.1.2_______________________________ Marek Kulus
nia układu oddechowego. Charakterystyka i odrębności
Pęcherzyki płucne zostają uform ow ane ok. 2. m ż . budowy układu oddechow ego u dzieci
jednakich rozm iar i liczba są nadal znacznie mniejsze
Układ oddechowy składa się z dwóch funkcjonalnych
niż u dorosłego.
części - strefy przewodzącej i strefy' w ym iany gazo
C echy przejściowe układu oddechowego po uro
wej. Pierwsza z nich odpowiada za doprowadzenie
dzeniu:
powietrza do miejsca, gdzie odbywa się wymiana
■ powierzchnia wym iany płuc kilkumiesięcznego gazowa Punkt dzielącym obie strefy jest usytuowany
niemowlęcia to ok. 3 m 2 (w 8. rż. ok. 30 m 2, doce międzyr 16. a 17. generacją podziałów drzewa oskrze
lowo ok. 70 m 2), lowego Czasami dodatkow o wyróżnia się strefę
■ liczba pęcherzyków - 55 milionów (docelowo 300 przejściową.
m ilionów w 8. rż ), Najwęższym miejscem dróg oddechowych jest
■ stale zwiększanie się rozm iarów oskrzelików odde krtań. Przepływ powietrza przez górne drogi odde
chowych, przew odów pęcherzykowych i pęche chowe wiąże sic z generowaniem największych opo
rzyków, rów oddychania. Poza chrząstką pierścieniowatą po
■ w pierwszych latach życia w zrost strefy wym iany zostałe chrząstki tchaw icy mają kształt litery C
jest szybszy niż strefy przewodzącej, Zam knięte pierścienie chrząstki znajdują się
■ do 5. rż. drogi przewodzące są nieproporcjonalnie w oskrzelach mniejszego kalibru. N atom iast w naj
wąskie w stosunku do wym iarów ciała, mniejszych oskrzelach, poniżej 11. generacji, nie
■ u noworodków i niem owląt stwierdza się stosun stw ierdza się już pierścieni chrzestnych, a jedynie
kowo niską czynnościowy pojem ność zalegającą chrzestne płytki, które stanowią szkielet oskrzeli.
(functional residual capacity, FRC), będącą rezer W łókna mięśniowe są położone pom iędzy pierście
wą oddechowy w organizmie. niam i oraz w obrębie błonyr chrzęstno-włóknistej.
■ wysoka podatność drzewa oskrzelowego i klatki U noworodków7i młodszych dzieci szkielet chrzest
piersiowej są czynnikam i ryzyka rozweju zaburzeń ny dróg oddechowych jest szczególnie podatnym na od
wentylacji u dzieci podczas obturacji oskrzeli, kształcenia i zwiększanie oporu dróg oddechowych.
związanego z ich zapadaniem się przy oddychaniu, Liczba gruczołów^ śluzowych u dorosłego wynosi ok.
■ brak stru k tu r umożliwiających wentylację obocz 1/m m 2, podczas gdy u noworodka dochodzi nawet do
ną - ok. 6. rż. powstają pory Kohna, a w wieku 8 lat 15 /m m 2. W przewlekłych stanach zapalnych ich licz
- kanały Lam bert, umożliwiające wyrównywanie ba może się zwiększać Dzieci młodsze są szczególnie
ciśnień pom iędzy pęcherzykami, co zapobiega za podatne na nadprodukcję śluzu.
rów no ich zapadaniu się, jak i rozdęciu. U dzieci definicja oskrzelików związana z ich kali
brem nie ma zastosowania. Bierze się natom iast pod
Cechy te mają bezpośredni związek z patofizjolo uwagę generacje podziału drzewa oskrzelowego
gią niektórych chorób układu oddechowego u naj Oskrzeliki zajmują 5 kolejnych generacji dróg odde
młodszych dzieci. W wąskich drogach oddechowych chowych pom iędzy 12. a 16. Jest to nadal strefa prze
przy obecności skurczu mięśni gładkich, obrzęku wodząca, jednak ze strukturą różną od poprzedniej
i nadm iernie obfitej wydzieliny szczególnie łatwo do części. Ściana nie zawiera chrząstki, a dom inują w niej
chodzi do obturacji. Poza tym m ożna obserwować włókna mięśniowe Powoduje to dodatkow ą predys
zapadanie się klatki piersiowej, a fizjologicznie więk pozycję do obturacji dróg oddechowych.
szy wym iar przednio-tylny klatki piersiowej oraz po W strefie oddechowej, która rozciąga się do 23. ge
ziome ustawienie żeber ograniczają rezerwy wentyla neracji, w ym iana gazowa zachodzi zarówno w oskrze-
cyjne Do popiawy wentylacji dochodzi głównie lik a c h k o ń c o w y c h , p i z e w o d a c h p ę c h e r z y k o w y c h , ja k
2 8 9
291 /7 4 1
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
i woreczkach pęcherzykowych, ponieważ mogą się Spirom etria um ożliwia ocenę pojemności i objęto
one bezpośrednio kom unikować z pęcherzykam i ści powietrza wdychanego i wydychanego przez pa
płucnymi. Jest to możliwe między innym i ze względu cjenta w funkcji czasu (spirom etria klasyczna) oraz
na bardzo w olny przepływ powietrza na tym pozio pom iar natężenia przepływ u i objętości powietrza
mie Sum aryczne pole przekroju dróg oddechowych w czasie nasilonego oddechu (krzywa przepływ -ob-
przekracza tu blisko 5000 razy powierzchnię prze jętość).
kroju tchawicy. W odróżnieniu od strefy przewodzą Objętości są to pojedyncze porcje powietrza wdy
cej przepływ powietrza ma tutaj charakter laminarny. chane. wydychane lub pozostające w płucach:
Kie występują gruczoły śluzowe i komórki kubkowe,
■ objętość oddechowa (tidal volume, TV ) - ilość po
a kom órki nabłonka stają się coraz bardziej płaskie.
wietrza wdychanego lub wydychanego podczas
Pęcherzyki płucne w niektórych miejscach bezpo
spokojnego oddechu,
średnio otwierają się do światła oskrzelików odde
■ zapasowa objętość wdechowa (inspiratory reserre
chowych.
volume, IRV) - maksymalna ilość powietrza, która
Pęcherzyk płucny swoim kształtem przypom ina
może być wciągnięta do płuc na szczycie spokojne
3/ 4 kuli, a jego powierzchnię tworzą płaskie pneum o-
go wdechu,
cyty I typu, ziarniste pneum ocyty II typu oraz makro-
■ zapasowa objętość wydechowa (expiratory reserre
fagi pęcherzykowe. Pomimo niewielkiej liczby kom ó
volume, ERY") - maksymalna ilość powietrza,
rek pneumocYtyl tvpu zajmująok. 90% powierzchni.
która jest wydychana po wykonaniu spokojnego
Znacznie liczniejsze pneum ocyty II typu są m ultipc-
wydechu,
tencjalne i mogą przekształcać się w komórki typu I.
■ objętość zalegająca (residual volume, RV) - ilość
Poza tym produkują surfaktant. którego zadaniem
powietrza pozostająca w płucach po wykonaniu
jest zmniejszanie napięcia powierzchniowego, po
maksymalnego wydechu.
zwalającego na rozprężanie się płuc podczas w dechu
i zapobiegającego zapadaniu się pęcherzyków płuc Pojemności powietrza składają się z kilku objętości
nych podczas wydechu. (ryc. 9.1):
9.1.3__________________________Joanna Peradz\mska ■ pojemność życiowa (vital capacity, VC) - maksy

malna ilość powietrza wydychana z płuc w czasie
Badania czynnościowe
wydechu po w ykonaniu maksymalnego wdechu:
układu oddechowego
V C = IRV + ERY" + TV
Badania czynnościowe układu oddechowego są przy
datnym narzędziem w diagnostyce, m onitorow aniu ■ całkowita pojemność płuc (TLC - total lung capa
przebiegu i leczeniu chorób układu oddechowego. city) - całkowita ilość powietrza znajdująca się
Zaleca sieje również w niektórych schorzeniach ukła w płucach po w ykonaniu maksymalnego wdechu:
d u sercowo-naczyniowego i nerwowo-mięśniowego.
TLC = V C + RV
u pacjentów narażonych na czynniki zew nętrzne ma
jące toksyczny wpływ na układ oddechowy oraz ■ czynnościowa pojemność zalegająca (functional re
w niektórych przypadkach u chorych po zabiegach sidual capacity, FRC) —ilość powietrza znajdująca
operacyjnych w obrębie klatki piersiowej i jam y się w płucach po w ykonaniu spokojnego wydechu:
brzusznej.
FRC = ERY" - RV
S p iro m etria Klasyczne badanie spirom etryczne umożliwia

Spirom etria jest najczęściej wykonywanym badaniem ocenę takich parametrów^ jak TY", IRY" ERY'" i YrC. Nie
oceniającym czynność układu oddechowego. M imo pozwala jednak na określenie RY" ani TLC. Parametry
że jest to badanie nieinwazyjne, wymaga jednak te m ożna oszacować poprzez zastosowanie dodatko
współpracy dziecka z osobą wykonującą badanie, dla wych m etod, tj badania pletyzmograficznego czy
tego też w praktyce zaleca się je u dzieci od 6. rż. m etodą wypłukiwania azotu lub rozcieńczenia helu.
290
2 9 2 /7 4 1
ROZDZIAŁ 9 I R o z w ó j i p a t o f iz j o l o g ia u k ł a d u o d d e c h o w e g o
w przedziale między 3. a 97. centylem, czyli w prze

dziale od —2 do +2 odchyleń standardowych od war
tości należnej.
Na podstawie badania spirometrycznego można
rozpoznać trzy rodzaje zaburzeń wentylacji:
■ obturacyjne,
■ restrykcyjne (podejrzenie restrykcji),
■ mieszane
Dodatkowo, analizując przepływ MEF 25 i MEF 50,

możliwa jest ocena przepływu w średnich i drobnych
drogach oddechowych.
Zaburzenia wentylacji o typie obturacyjnym roz
Rycina 9.1. Podział całkowitej pojemności płuc na pojemności poznaje się wtedy, gdy wskaźnik FEVi/FVC wynosi
i objętości (objaśnienia skrótów w tekście). < —2 SD wartości należnej (< 3. centyla). W przypad
ku braku możliwości oceny wyniku w postaci centyli
przyjmuje się, że wartość FE V /FV C < 75% odpo
Badanie krzywej przepływ -objętość ocenia na wiada obturacji oskrzeli. Ocena FEYj umożliwia
tężenie przepływu i objętość przepływającego oszacowanie stopnia obturacji (tab. 9.1).
powietrza podczas m anew ru nasilonego w dechu Znam ienne obniżenie wartości FYC < —2 SD war
i wydechu. W śród m ierzonych param etrów do naj tości należnej (< 3. centyla) lub < 80% wartości należ
istotniejszych należą: nej wskazuje na możliwość istnienia zaburzeń wenty
lacji o typie restrykcyjnym Właściwe rozpoznanie
■ FEVi (forced expiratory flow in 1 sec) - natężona
restrykcji możliwe jest jednak dopiero na podstawie
objętość wydechowa pierwszosekundowa - obję
oceny całkowitej pojemności płuc. to znaczy wtedy,
tość w ydm uchana z płuc w czasie pierwszej sekun
gdy TLC wyniesie < —2 SD wartości należnej (< 3.
dy nasilonego wydechu,
centyla).
■ MEF2: (maximal expiratory flow for 25% FYC) -
Stwierdzenie obniżenia wszystkich param etrów
maksym alny przepływ wydechowy dla 25% FVC
(FVC, FEYi, TLC) wskazuje na obecność zmian o ty
pozostałych w płucach,
pie mieszanym
■ MEFso (maximal expiratory flow for 50% FYC) -
Obniżenie param etrów MEF 25 i MEFso < ~ 2 SD od
maksym alny przepływ wydechowy dla 50% FY C
wartości należnej sugeruje istnienie zaburzeń prze
pozostałych w płucach,
pływu powietrza w drobnych oskrzelach, choć nie
■ PEF (peak expiratory flow-) - szczytowy przepływ
upoważnia do rozpoznania obturacji.
wydechowy,
■ w-skaźnik Tiffeneau - stosunek FEY-7FYC
T est o d w ra c a łn o ś c i
W celu obiektyvnej oceny funkcji układu odde Test odwracalności (próba bronchodilatacyjna) służy
chowego przed wykonaniem badania spirom etrycz do oceny odw-racalności skurczu oskrzeli po poda
nego konieczne jest odstawienie leków rozszerzają niu krótkodziałającego (lub szybkodziałającego)
cych oskrzela. W yniki prawidłowe zawierają się P2-mimetyku Polega na oznaczeniu FEYi i/lubFY C
Tabela 9.1. Stopień nasilenia obturacji oskrzeli
S T O P IE Ń O B T U R A G I O SKRZELI
U M IA R K O W A N IE
PARAM ETR LEKKI U M IA R K O W A N Y C IĘ 2K I C IĘ 2 K I B A R D Z O C IĘŻKI
FEVj >70% 6 0 -6 9 % 5 0 -5 9 % 3 5 -4 9 % <35%
2 9 1
293 / 741
przed i po podaniu leku. Znam ienną odwracalność In n e badania oceniające czynność

skurczu oskrzeli stwierdza się wtedy, gdy param etry u k ład u oddechow ego
te wzrosną o co najmniej 12% i o 0,2 1 w badaniu wy Spirom etria nie umożliwia określenia takich param e
konanym po leku w stosunku do badania wyjściowe trów jak objętość zalegająca (RV) czy całkowita po
go (u młodszych dzieci przyjmuje się, że wystarczają jem ność płuc (TLC). Do ich pośredniej oceny stosuje
ca jest poprawa FEVi o 12%). się następujące techniki
Procent odwracalności oblicza się ze wzoru:
■ m etoda rozcieńczania gazów obojętnych (hel) -
Odwracalność (%) = (FEV\ po leku - polega na pomiarze końcowego stężenia helu po
- FEVi wyjściowe)/FEYi wyjściowe oddychaniu mieszanką oddechową zawierającą ok.
10% helu,
FEVi oznacza wartość zmierzoną (nie odsetek
■ m etoda wypłukiwania azotu - polega na pom iarze
wartości należnej) Ten sam wzór stosuje się do para
stężenia azotu w powietrzu wydychanym po kilku-
m etru FVC
nastom inutow ym oddychaniu 100% O?,
■ badanie bodypletyzmograficzne - polega na po
Test prow okacji oskrzeli
miarze zmian ciśnienia w kabinie pletyzmograficz-
Test prowokacj i oskrzeli to jedna z pośrednich m etod
nej oraz drogach oddechowych pacjenta.
służących do określenia nasilenia stanu zapalnego
w drogach oddechowych. Ocenia stopień nadreak-
Pojem ność dyfuzyjna
tywności oskrzeli (nadm ierną reakcję skurczową
Badanie pojemności dyfuzyjnej płuc (diffusing capa-
oskrzeli na bodźce), która jest charakterystyczna dla
city of the lung, DL) ocenia proces dyfuzji gazów
astmy oskrzelowej, ale nie stanowi jej cechy swoistej
w płucach przez barierę pęcherzykowo-włośniczko-
Nadreaktywność oskrzeli występuje również m in.
wą Oznaczenia pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlen
w mukowiscydozie, alergicznym nieżycie nosa, ato-
ku węgla (DL for carbon monoxide. DLcc) dokonuje
powym zapaleniu skóry oraz po przebytych zakaże
się na podstawie obliczenia ilości dyfundującego tlen
niach układu oddechowego (zwłaszcza wirusowych
ku węgla w jednostce czasu przy określonej różnicy
i M. pneumoniae czy Ch. pneumoniae).
ciśnień parcjalnych gazu (ml/m in/m mHg).
Do wykonania testu stosuje się różne czynniki pro
Pomiaru DLco dokonuje się metodami
wokujące swoiste (alergeny), a także nieswoiste fi
zyczne (np. zim ne powietrze, hiperwentylacja w* cza ■ pojedynczego oddechu (single breath).
sie wysiłku fizycznego) i farmakologiczne (np ■ stanu równowagi (steady State),
metacholina, histam ina, m onofosforan adenozyny, ■ oddychania zwrotnego (rebreathing)
mannitol). Obecnie najczęściej wykonuje się prowo
Przed przystąpieniem do badania wskazane jest
kację m etacholiną (pochodna acetylocholiny) i hista
oznaczenie stężenia hemoglobiny w surowicy krw i
miną, które mają bezpośredni kurczący wpływ na
pacjenta, ponieważ zarówno anemia, jak i policyte-
mięśniówkę gładką oskrzeli.
m ia mogą wpływać na ilość związanego tlenku węgla.
Test prowokacji polega na wykonaniu kolejnych
Innym czynnikiem poważnie zakłócającym pom iar
spirom etrii (krzywa przepływ -objętość) po podaniu
DLco jest krwawienie pęcherzykowe.
w nebulizacji czynnika prowokującego w rosnących
stężeniach, aż do osiągnięcia dawki zalecanej. Na pod
stawie badania spirometrycznego (FEVj) ocenia się
reakcję skurczową oskrzeli. Test przerywa się w mo
mencie stwierdzenia spadku FEV\ o 20% w stosunku
do wartości wyjściowej (spirometria wykonana po
nebulizacji rozpuszczalnika). Jeśli obniżenie wskaź
nika FEVj jest mniejsze niż 20% po wykonaniu
wszystkich zalecanych nebulizacji, próbę prowokacji
określa się jako ujemną.
2 9 2
294 /741
rozdział y I S y m p t o m a t o l o g ia c h o r ó b układu o d d ec h o w e g o
9 2 _______________________________________ u dzieci przedstawiono w tabelach 9.2 i 9.3. Jedną

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB z najczęstszych przyczyn przewlekania się kaszlu
UKŁADU ODDECHOW EGO u dzieci jest poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli,
wynikająca z uszkodzenia nabłonka dróg oddecho
9.2.1 M ana Krawiec
wych w trakcie zakażenia. Kaszel poinfekcyjny jest
Kaszel suchy i występuje po ekspozycji na nieswoiste bodźce,
tj. zimne powietrze, zmianę tem peratur}'otoczenia,
Kaszel to nasilony, odruchow y m anew r wydechowy,
wysiłek fizyczny. Utrzym uje się do 8 - 1 2 tygodni po
którem u towarzyszy charakterystyczny dźw ięk Ka
infekcji, stopniow a zmniejszając nasilenie. Przewle
szel jest zarówno fizjologicznym odruchem obron
kły kaszel u dzieci zawsze wymaga rozszerzonej dia
nym z dróg oddechowych, np. w przypadku zachły
gnostyki.
śnięcia lub kontaktu z substancją drażniącą, jak
i objawem chorobowym. Ponieważ receptor}' kaszlu
znajdują się także poza układem oddechowym (np. Tabela 93 . Najczęstsze przyczyny przewlekłego
kaszlu w zależności od wieku
w przewodzie słuchowym zew nętrznym , przeponie,
osierdziu, żołądku), jego przyczyna może być zlokali W IEK WYSTĄPIENIA
zowana poza drogami oddechowymi. KASZLU PRZYCZYNA
Ze względu na czas trw ania kaszel dzieli się na: Okres noworodkowy ■ Wady wrodzone
i wczesnoniemowlęcy - Przetoka tchawiczo-przełykowa
■ ostry (do 3 tyg ), -Pierścień naczyniowy
■ podostry lub przedłużający się ( 3 - 8 tyg ), -Laryngotracheomalacja
■ przewlekły (> 8 tyg.) -Wady i zespoły prowadzące do
zaburzeń połykania
Najczęstsze przyczyny ostrego kaszlu to infekcja ■ Refluks żołądkowo-przełykowy
■ Dysplazja oskrzelowo-płucna
układu oddechowego, okresowy alergiczny nieżyt
■ Czynniki środowiskowe (ekspozycja
nosa i zachłyśnięcie. Przyczyny przewlekłego kaszlu na dym tytoniowy, niska wilgotność
powietrza)
■ Pneumocystozowe zapalenie płuc,
Tabela 9.2. Przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci grzybicze zapalenie płuc
Niemowlęta i małe dzieci ■ Dysplazja oskrzelowo-płucna
■ Kaszel poinfekcyjny
■ Zachłyśnięcie ciałem obcym
■ Nadreaktywność oskrzeli
■ Refluks żołądkowo-przełykowy
■ Przewlekłe zapalenie zatok
■ Kaszel poinfekcyjny
■ Zapalenie oskrzeli lub tchawicy w przebiegu przewlekłej infekcji
■ Astma oskrzelowa
■ Rozstrzenie oskrzeli w przebiegu m.in. mukowiscydozy, pierwotnej
■ Czynniki środowiskowe
dyskinezy rzęsek czy niedoborów odporności
■ Zachłyśnięcie ciałem obcym ■ Mukowiscydoza
■ Nawracające zachłyśnięcia wskutek obecności zaburzeń połykania, ■ Pierwotna dyskineza rzęsek
przetoki tchawiczo-przełykowej czy rozszczepu tchawiczo-krtanio- ■ Wady wrodzone oskrzeli i płuc
wo-przełykowego Wiek przedszkolny ■ Kaszel poinfekcyjny
■ Refluks żołądkowo-przełykowy (z aspiracją treści pokarmowej do ■ Zespół kaszlu z górnych dróg
dróg oddechowych lub bez niej) oddechowych
■ Krztusiec, krztusiec rzekomy ■ Astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt
■ Ucisk na główne drogi oddechowe (pierścień naczyniowy, nosa
powiększony węzeł chłonny, torbiel, guz) ■ Mukowiscydoza
■ Tracheomalacja, bronchomalacja ■ Pierwotna dyskineza rzęsek
■ Guzy wewnątrztchawicze i wewnątrzoskrzelowe
■ Gruźlica układu oddechowego Wiek szkolny ■ Zespół kaszlu z górnych dróg
■ Choroby śródmiąższowe płuc, w tym alergiane zapalenie oddechowych
pęcherzyków płucnych ■ Astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt
■ Grzybica układu oddechowego nosa
■ Ekspozycja na czynniki drażniące (np. bierne lub czynne palenie ■ Refluks żołądkowo-przełykowy
tytoniu) ■ Zachłyśnięcie ciałem obcym
■ Drażnienie przewodu słuchowego zewnętrznego ■ Kaszel nawykowy
■ Kaszel nawykowy ■ Palenie tytoniu
295 /741
CHOROBY UKŁADU ODDECHOW EGO
Tabela 9.4. Kaszel swoisty, objawy towarzyszące 1sugerowana etiologia
C H A R A K T E R Y S T Y K A K A S Z LU 1 O B J A W Y T O W A R Z Y SZ Ą C E S U G E R O W A N A ETIO LO G IA LU B C Z Y N N IK I W S P Ó Ł IST N IE JĄ C E 1
K a s ze l s z c z e k a ją c y lu b d u d n ią c y , z e s t rid o r e m ■ O s tre z a p a le n ie k r ta n i
■ T r a c h e o m a la c ja
■ K a s ze l n a w y k o w y
K a s ze l p r o d u k t y w n y z o d k r z t u s z a n ie m ■ M u k o w is c y d o z a
■ R o z s t r z e n ie o s k rz e li
■ O d le w o w e z a p a le n ie o s k rz e li (plastic bronchitis)
D ź w ię c z n y k a s z e l o w y s o k ie j c z ę s to t liw o ś c i ( t z w . k a s ze l b e c z ą c e j k o z y ), ■ K a s ze l n a w y k o w y
z t o w a r z y s z ą c y m p o c h r z ą k iw a n ie m , u s t ę p u ją c y w n o c y
K a s ze l n a p a d o w y , n ie k ie d y z t o w a r z y s z ą c y m z a n o s z e n ie m s ię ,„ p ia n ie m " ■ K rz tu s ie c
■ K rz tu s ie c r z e k o m y
K a s ze l staccato, n a p a d o w y ■ Z a k a ż e n ie Chlamydia trachomatis u n i e m o w lą t

■ Z a k a ż e n ie Chlamydia spp., Mycoplasma spp.
Ś w is t y n a d p o la m i p łu c n y m i ■ A s t m a o s k r z e lo w a
■ Z a c h ły ś n ię c ie c ia łe m o b c y m
K a s ze l z w ią z a n y z k a r m ie n ie m ■ P rz e to k a t c h a w ic z o -p r z e ły k o w a
■ R e flu k s ż o łą d k o w o -p r z e ły k o w y
P a lc e p a łe c z k o w a t e ■ P rz e w le k łe c h o r o b y u k ła d u o d d e c h o w e g o (m u k o w is c y d o z a , ro z s tr z e n ie
o s k rz e li, p ie r w o t n a d y s k in e z a rz ę s e k , c h o r o b y ś r ó d m ią ż s z o w e p łu c )
K r w io p lu c ie ■ Z a p a le n ie p łu c / ro p ie ń p łu c a
■ R o z s trz e n ie o s k rz e li w p r z e b ie g u p r z e w le k ły c h c h o r ó b p łu c (n p .
m u k o w is c y d o z y )
■ G ru ź lic a
■ W a d y p łu c
■ N a d c iś n ie n ie p łu c n e
■ H e m o s y d e ro z a p łu c n a
■ M a lf o r m a c je t ę t n i c z o -ż y ln e n a c z y ń p łu c n y c h
■ N o w o tw ó r
C h ryp k a ■ C h o r o b y p r z e b ie g a ją c e z z a ję c ie m k r ta n i
N a g ły p o c z ą t e k k a s z lu ■ Z a c h ły ś n ię c ie c ia łe m o b c y m
■ Z a to r o w o ś ć p łu c n a
K a s z e l i n d u k o w a n y w y s iłk ie m ■ N a d r e a k t y w n o ś ć o s k rz e li (p o in f e k c y jn a , a s t m a o s k r z e lo w a )
K asze l s e z o n o w y ■ A s t m a o s k r z e lo w a
■ A le r g ic z n y n ie ż y t n o s a
O d c h r z ą k iw a n ie , o b ja w „ k o s t k i b r u k o w e j" n a t y ln e j ś c ia n ie g a r d ła ■ S p ły w a n ie w y d z i e li n y z g ó r n y c h d r ó g o d d e c h o w y c h (z e s p ó ł k a s z lu
z g ó rn y c h d ró g o d d e c h o w y c h )
P a c je n c i z u p o ś le d z o n ą o d p o rn o ś c ią ■ B a k t e r y jn e z a p a le n ie p łu c
■ Z a k a ż e n ie Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium i intracellulare, C M V
K asze l n o c n y ■ Z a p a le n ie z a t o k
■ N a d r e a k t y w n o ś ć o s k rz e li
D uszność ■ P rz e w le k łe c h o r o b y u k ła d u o d d e c h o w e g o (m u k o w is c y d o z a , c h o r o b y
ś r ó d m ią ż s z o w e p łu c , z a o s t r z e n ie a s t m y )
S ty c z n o ś ć z e z w ie r z ę t a m i ■ Z a k a ż e n ie Chlamydia psittaci (p t a k i), Yersinia pestis (g r y z o n i e ), Francisell

tularensis (k r ó lik i), h is t o p la z m o z a (g o łę b ie ), g o rą c z k a Q (o w c e , b y d ło ),
h a n t a w ir u s y (g r y z o n ie )
2 9 4
296 /741
rozdzi A i . y I S y m p t o m a t o l o g ia c h c r ć b układu o d d ec h o w e g o
Kaszel charakterystyczny, sugerujący rozpoznanie, czyna się zazwyczaj infekcją dróg oddechowych, ale
to tzw. kaszel swoisty (tab 9.4). utrzym uje się po jej ustąpieniu. Charakterystyczna
Kaszel suchy jest najczęściej związany z pierwszą jest dysproporcja między dobrym stanem ogólnym
fazą infekcji dróg oddechowych, nad reaktywnością dziecka a dużym nasileniem dolegliwości. Często
oskrzeli (poinfekcyjną, w przebiegu astm y oskrzelo współwystępuje z nim nawykowe chrząkanie, wzdy
wej) lub aspiracją ciała obcego. Kaszel mokry, pro chanie czy zespół hiperwentylacji. Rozpoznanie kasz
duktywny pojawia się w drugiej fazie infekcji dróg lu nawykowego można postawić jedynie po wyklu
oddechowych oraz występuje w przewlekłych cho czeniu przyczyn organicznych kaszlu. W leczeniu
robach układu oddechowego, tj. mukowiscydoza, pom ocna jest psychoterapia
rozstrzenie oskrzeli, długo trwające zapalenie płuc
Cpneumocystozowe, grzybicze) czy gruźlica Dzieci 9.2.2 M ana Krawiec
młodsze z reguły nie potrafią odkrztuszać wydzieliny Duszność
z dróg oddechowych, tylko ją połykają, co często pro
Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza
wadzi do wymiotów. W ystępowanie przewlekłego,
czy trudności w oddychaniu. W zależności od nasile
produktyw nego kaszlu z dużą ilością odkrztuszanej
nia może być odczuwana w pozycji siedzącej lub leżą
wydzieliny wymaga diagnostyki różnicowej w kie
cej (duszność spoczynkowa), ew. dopiero podczas ak
ru n k u rozstrzeni oskrzeli.
tywności fizycznej (duszność wysiłkowa). Duszność
Objawy alarm ujące związane z kaszlem to:
m oże mieć charakter ostry i przewlekły (tab. 9.5).
■ początek kaszlu w okresie noworodkowym, Ze względu na fazę oddechu, w której pacjent od
■ występowanie kaszlu w trakcie karmienia, czuwa duszność, dzieli się ją na wdechową, wydecho
■ nagły początek kaszlu, wą i wdechowo-wydechową (mieszaną). Duszność
■ przewlekły mokry kaszel z odkrztuszaniem plwo
ciny,
Tabela 9.5. Przyczyny duszności ostrej 1przewlekłej
■ współistnienie kaszlu z potam i nocnymi i utratą
masy ciała, D U SZ N O ŚĆ O STRA
■ nieustępowanie lub nasilanie się kaszlu, CECH Y C H A R A K T E R Y ST Y C Z N E R O Z P O Z N A N IE
■ współistnienie objawów przewlekłej choroby płuc W y s t ę p u ją c a g w a łt o w n ie , a ę s t o ■ O d m a o p łu c n o w a
(palce pałeczkowate, sinica, niedobór masy ciała z t o w a r z y s z ą c y m b ó le m w k la tc e ■ C ia ło o b c e
i w zrostu, zmniejszona tolerancja wysiłku), p ie rs io w e j
■ utrzym ująca się gorączka. N a ra s ta ją c a w p r z e c ią g u g o d z in ■ Z a o s tr z e n ie a s t m y o s k rz e lo w e j

lu b d n i, a ę s t o z t o w a r z y s z ą c y m i ■ Z a p a le n ie o s k rz e li z o b tu r a c ją
Zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych, nazy ś w is ta m i ■ Z a p a le n ie o s k r z e lik ó w
w any wcześniej zespołem spływania wydzieliny po ■ O s tra n ie w y d o ln o ś ć serca
tylnej ścianie gardła, obejmuje sytuacje kliniczne,
N a ra s ta ją c a w c i ą g u g o d z in lu b ■ Z a p a le n ie p łu c
w których nadprodukcja wydzieliny w górnych dro d n i, a ę s t o z t o w a r z y s z ą c ą
gach oddechowych prowadzi do drażnienia recepto g o rą a k ą
rów kaszlu w gardle i dolnych drogach oddechowych. D U SZ N O SC P R Z E W L E K Ł A

Najczęstsze przyczyny u dzieci to:
D y n a m ik a u z a le ż n io n a o d p ro c e s u P r z e w le k łe c h o r o b y p łu c
c h o r o b o w e g o , w o k re s ie z a o s tr z e ń ■ M u k o w is c y d o z a
■ nieżyt nosa (infekcyjny lub alergiczny),
n a ra s ta n ie d u s z n o ś c i m o ż e b y ć ■ A s t m a o s k r z e lo w a ź le
■ zapalenie zatok przynosowych, g w a łt o w n e k o n tr o lo w a n a
■ przerost migdałka gardłowego ■ C h o r o b y ś ró d m ią ż s z o w e p łu c
Kaszel nawykowy (dawniej psychogenny) to postać N ie w y d o ln o ś ć k rą ż e n ia

■ W r o d z o n e w a d y s e rca
przewlekłego kaszlu niereagującego na leczenie, o ty
■ N a d c iś n ie n ie p łu c n e
powym ostrym, głośnym brzm ieniu, który nasila się
w obecności świadków, z reguły ustępuje w nocy i po In n e
■ C h o ro b y n o w o tw o ro w e
odwróceniu uwagi dziecka. Kaszel nawykowy rozpo
297/741
wdechowa charakteryzuje się wydłużeniem fazy D o objawów towarzyszących duszności należą ka
wdechowej oddechu z towarzyszącym stridorem szel, świszczący oddech, krwioplucie i ból w klatce
i wynika ze zm ian patologicznych w górnych drogach piersiowej. W przypadku duszności przewlekłej
oddechowych Cnp. ostre zapalenie krtani, zapalenie mogą wystąpić również niedobór wzrostu i masy
nagłośni, obrzęk naczynioruchowy, ciało obce w gar ciała, deformacja klatki piersiowej oraz palce pałecz
dle, krtani lub tchawicy). Duszność wydechowa jest ko watę.
efektem obturacji dolnych dróg oddechowych Cnp.
w zaostrzeniu astm y oskrzelowej) i cechuje się wy 9 2 3 _____________________________ Marta Krauńec
dłużeniem fazy wydechowej oddechu, czemu towa Świszczący oddech
rzyszy wystąpienie świstów (wheezing) nad polami
Świst jest to ciągły, muzyczny dźwięk o wysokiej czę
płucnymi Do duszności mieszanej prowadzą zabu
stotliwości, powstający wskutek turbulentnego prze
rzenia restrykcyjne miąższu płucnego, np. zapalenie
pływu powietrza przez zwężone drogi oddechowe
płuc, odma. niedodm a czy hipoplazja płuca.
(tab 9.7). Ze względu na fazę oddechu świszczący
Do obiektywnych objawów duszności należą:
oddech może być efektem
■ przyspieszony oddech (tachypnoe) (tab. 9.6)
■ świstu wdechowego, czyli stridoru, który pocho
i przyśpieszona częstość pracy serca (tachykardia),
dzi z górnych dróg oddechowych,
■ orthopnoe, czyli nasilenie trudności w oddycha
■ świstu wydechowego (wheezingu), który pocho
niu w pozycji leżącej,
dzi z dolnych dróg oddechowych,
■ postękiwanie, które jest efektem wydechu przez
■ świstu wdechowo-wydechowego
zwężoną szparę głośni, co powoduje dłuższe utrzy
manie dodatniego ciśnienia powietrza w dolnych Świst wydechowy', w odróżnieniu od stridoru, jest
drogach oddechowych, a w efekcie rozprężenie pę najczęściej słyszalny dopiero przy osłuchiwaniu klat
cherzyków płucnych i poprawę wentylacji, ki piersiowej za pomocą stetoskopu.
■ poruszanie skrzydełkami nosa w celu zmniejszenia
oporów w górnych drogach oddechowych,
■ uruchom ienie dodatkowych mięśni oddecho
wych, co u niem owląt i małych dzieci objawia
się wciąganiem przestrzeni międzyżebrowych, Tabela 9.7. Przyczyny świszczącego oddechu w za
a u starszych dzieci - przybraniem pozycji siedzą leżności od miejsca zwężenia dróg oddechowych
cej lub stojącej i podparciem kończyn górnych
Ś w is t w d e c h o w y ■ W io t k o ś ć k rta n i (la r y n g o m a la c ja )
w celu uruchom ienia mięśni obręczy piersiowej, (s t r id o r ) ■ O s tre p o d g ło ś n io w e z a p a le n ie k rta n i
■ obniżona tolerancja wysiłku, ■ Z a p a le n ie n a g ło ś n i
■ W a d y w r o d z o n e k rta n i
■ mowa p rze m ia n a ,
■ O b r z ę k n a c z y n io r u c h o w y k r ta n i i ję z y k a
■ sinica. ■ G u z y k rta n i
■ Makroglosja
■ P o ra ż e n ie s t r u n g ło s o w y c h
Ś w is t w y d e c h o w y ■ W io t k o ś ć t c h a w ic y (t r a c h e o m a la c ja )
Tabela 9.6. Liczba oddechów na minutę (w h e e z i n g ) ■ P rz e to k a t c h a w ic z o -p r z e ły k o w a
w zależności od wieku umożliwiająca rozpoznanie ■ O b tu ra c ja o s k rz e li (z a o s tr z e n ie a s t m y
tachypnoe o s k r z e lo w e j, z a p a le n ie o s k r z e lik ó w ,
z a p a le n ie o s k rz e li z o b t u r a c ją )
LIC Z B A O D D E C H Ó W ■ G u z y t c h a w ic y i o s k rz e li
W IE K N A M IN U T Ę
Ś w is t w d e c h o w o - ■ C ia ło o b c e w d r o g a c h o d d e c h o w y c h
< 2. mż. >60 -w y d e c h o w y ■ W io t k o ś ć k r ta n i i t c h a w ic y
■ Z a p a le n ie k r ta n i, t c h a w ic y i o s k rz e li
2.-12. mż. >50 ■ W r o d z o n e z w ę ż e n ie t c h a w ic y (w a d a
s t ru k t u r a ln a t c h a w ic y lu b u c is k z z e w n ą t r z ,
2.-5.rż. >40
n p . p r z e z p ie rś c ie ń n a c z y n io w y )
>5.rż. >30 ■ G u z ś ró d p ie rs ia
2 9 6
298 /741
ROZDZIAŁ 9 S y m p t o m a t o l o g ia c h c r ć s układu o d d ec h o w e g o
Tabela 9.8. Diagnostyka różnicowa obturacji U dzieci starszych obturacja oskrzeli jest najczę
oskrzeli w zależności od wieku dziecka ściej wynikiem ich zwężenia wskutek skurczu mię-
śniówki oskrzeli, tak jak ma to miejsce w zaostrzeniu
P R A W D O P O D O B N A PR ZYC ZY N A
astm y oskrzelowej. U niemowląt i małych dzieci ze
W IE K OBTURAGI
względu na małą średnicę dróg oddechowych sam
W c z e ś n ia k i ■ D y s p lc z ja o s k r z e lo w o -p łu c n a {w c z e ś n ia c t w o
w w y w ia d z ie )
obrzęk śluzówki w przebiegu zapalenia może dopro
wadzić do istotnego zwężenia światła oskrzeli,
Do 3. m ż. ■ W r o d z o n e w a d y u k ła d u o d d e c h o w e g o
a w jego efekcie do powstania świstów (tab. 9.8). Jed
- W io ic o ś ć k r ta n i, t c h a w ic y i o s k rze li
- P rz e to k a t c h a w ic z o -p r z e ły k o w a norazowy epizod świszczącego oddechu jest najczę
- W r o d z o n a r o z e d m a p ła to w a ściej związany z infekcją układu oddech owego. Na
- W r o d z o n a t o rb ie lo w a t o ś ć g r u c z o ł k o w a t a
wracający lub przewlekły świszczący oddech wymaga
p łu c
- P o ra ż e n ie s tru n g ło s o w y c h poszerzenia diagnostyki.
■ W r o d 2o n e w a d y u k ła d u k rą ż e n ia Im młodszy jest pacjent, u którego występuje na
- P o d w ó jn y łu k a o r t y
wracający lub przewlekły świszczący oddech, tym
- B łą d z ą c a t ę t n ic a p o d o b o jc z y k o w a
- P ra w o s t ro n n y łu k a o r t y mniejsze prawdopodobieństwo astmy oskrzelowej.
■ Z a p a le n ie o s k r z e lik ó w Obturacja zlokalizowana ogniskowo (asymetryczna)
■ Z e s p o ły a s p ira c y jn e
lub przebiegająca z gorączką także wymaga poszuki
-Z a b u r z e n i a p o ły k a n ia
wania innej przyczyny niż astma oskrzelowa.
- R e flu k s ż o łą d k o w o -p r z e ły k o w y
■ N ie w y d o ln o ś ć k rą ż e n ia
■ Z a k a ż e n ie Chlam ydia trachomatis
u K rztu s ie c 9.2.4___________________________ Katarzyna Grzela
■ C ię żk ie z ło ż o n e n ie d o b o r y o d p o rn o ś c i
Bezdech
4 .-1 2 . m ż. ■ P rz e m ija ją c e ś w is ty p o z a p a le n iu o s k r z e lik ó w
(post-óronchiolitK wheezing) Bezdech to przerwanie przepływu powietrza przez
■ A s tm a
drogi oddechowe (przerwa w oddychaniu). U wcze
■ M u k o w is c y d o z a
■ Z e s p o ły a s p ira c y jn e śniaków jako bezdech definiuje się przerwę w oddy
-Z a b u r z e n i a p o ły k a n ia chaniu > 20 s lub przerwę w oddychaniu < 20 s z to
- R e flu k s ż o łą d k o w o -p r z e ły k o w y warzyszącą bradvkardią < 80/m in, sinicą centralną
- Z a c h ły ś n ię c ie c ia łe m o b c y m
■ N ie w y d o ln o ś ć s e rca
i/lub obniżeniem saturacji < 85%.
■ Z a p a le n ie o s k r z e lik ó w W yróżnia się trzy główne rodzaje bezdechu:
■ Z a p a le n ie o s k rz e li z o b t u r a c ją
■ W r o d z o n e w a d y u k ła d u o d d e c h o w e g o ■ ośrodkowy (centralny),
- W a c y o s k rz e li ■ obturacyjny,
- S e k w e s tra c ja
■ mieszany.
■ G ru ź lic a
2 . - 5 . rż . ■ A s t m a o s k r z e lo w a Bezdech ośrodkowy dotyczy głównie wcześnia

■ M u k o w is c y d o z a ków. Jego najczęstszą przyczyną jest niedojrzałość
■ Z e s p o ły a s p ira c y jn e
rdzeniowych ośrodków oddechowych oraz ich obni
- Z a c h ły ś n ię c ie c ia łe m o b c y m
- R e flu k s ż o łą d k o w o -p r z e ły k o w y
żona wrażliwość na hiperkapnię Charakteryzuje się
■ P ie rw o tn a d y s k in e z a rz ę s e k brakiem ruchów klatki piersiowej i przepływu powie
■ Z a ro s t a w e z a p a le n ie o s k r z e lik ó w
trza w górnych drogach oddechowych
■ W a d y w ro d zo n e
Bezdech obturacyjny stanowi wynik upośledzenia
■ Z a p a le n ie o s k rz e li z o b t u r a c ją
drożności górnych dróg oddechowych. Charaktery
W ie k s z k o ln y ■ A s t m a o s k r z e lo w a
zuje go obecność nieefektywnych ruchów oddecho
■ Z a k a ż e n ia a t y p o w e
■ M u k o w is c y d o z a wych niepowodujących przepływu powietrza. Jego
■ Z a ro s t a w e z a p a le n ie o s k r z e lik ó w najczęstszą odm ianą jest obturacyjny bezdech senny.
Przyczyny bezdechu obturacyjnego to:
■ P ie rw o tn a d y s k in e z a rz ę s e k
■ G u z y w e w n ą t r z - i z e w n ą t r z o s k r z e lo w e
■ D y s fu n k c ja s tru n g ło s o w y c h
297
299 / 741
■ wrodzone upośledzenie drożności górnych dróg 9.2.5 Katarzyna Grzela

oddechowych, Ból w klatce piersiowej
■ przerost migdałka gardłowego i/lub migdałków
Ból w klatce piersiowej powstaje w wyniku podraż
podniebiennych,
nienia receptorów lub zakończeń nerwowych, z któ
■ obniżone napięcie mięśniowe,
rych bodziec bólowy dociera dośrodkowymi wypust
■ otyłość,
kami komórek czuciowych do ośrodków w rdzeniu
■ aspiracja ciała obcego,
kręgowym i mózgu. Za unerw ienie ściany klatki pier
■ rzadko - wady budowy twarzoczaszki i mukopoli-
siowej odpowiadają nerwy międzyżebrowe ( T h l -
sacharydozy.
—T h l2 ), a przepony —nerw przeponowy (C 3 -C 5 ).
Bezdech mieszany jest wypadkową bezdechu cen N atom iast narządy w ew nętrzne unerw ione są czu-
tralnego i obturacyjnego. Połowa bezdechów u nowo ciowo przez włókna pnia współczulnego i gałęzie ner
rodków przedwcześnie urodzonych ma charakter w u błędnego.
mieszany. Przyczyną dolegliwości bólowych w klatce piersio
M etody diagnostyczne wej mogą być, obok urazów ściany klatki piersiowej,
Do rozpoznania często wystarczy sama obserwacja procesy chorobowe, zarówno ostre, jak i przewlekłe,
dziecka. Niekiedy, zwłaszcza u wcześniaków, stosuje obejmujące narządy w ew nątrz klatki piersiowej lub
się urządzenia monitorujące. Konieczne jest wyklu jam y brzusznej (patrz rozdz. 10 „Choroby układu
czenie innych patologii sprzyjających występowaniu krążenia").
bezdechu, m in.: krwawienia wewnątrzczaszkowego,
posocznicy, hipoglikemii, hipokalcemii czy refluksu
żołądkowo-przełykowego. Pomocne jest wykonanie 9.2.6 __________________________ Katarzyna Grzela
badania polisomnograficznego. Krwioplucie
Leczenie
Krwioplucie to wykrztuszanie krwi lub zawierającej
Zależy od etiologii schorzenia i w ieku dziecka. Szcze
krew wydzieliny z dróg oddechowych. U dzieci star
gólne postępowanie obowiązuje w przypadku nowo-
szych i młodzieży w zależności od ilości traconej krwi
rodków. Należy zadbać o właściwe ułożenie, zapo
dzieli się jena:
biegające zamknięciu górnych dróg oddechowych.
N apad bezdechu często udaje się przerwać przez sty ■ łagodne (< 100 ml/dobę),
mulację dotykową, a w przypadku desaturacji należy ■ ciężkie ( 1 0 0 -4 0 0 ml/dobę),
podać tlen. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach odde ■ masywne, zagrażające życiu (> 600 ml/dobę lub
chowych (CPAP, 3 - 5 cmHzO) prowadzone przez ka > 8 ml/kg mc./dobę).
niulę donosową jest leczeniem stosowanym w bez
Obecność krwi w drogach oddechowych może
dechu mieszanym lub bezdechu wynikającym
świadczyć o procesie chorobowym, dotyczącym dróg
z niedrożności dróg oddechowych. Ciężkie, często
oddechowych lub miąższu płucnego, bądź też naczyń
nawracające bezdechy stanowią wskazanie do próby
krwionośnych krążenia płucnego. Oprócz chorób za
leczenia farmakologicznego. Podaje się wówczas cy
palnych (infekcji, chorób autoimm unizacyjnych)
trynian kofeiny (patrz str. 195), można również sto
i nowotworów, przyczyną krwioplucia mogą być tak
sować aminofilinę lub teofilinę
że wady rozwojowe układu oddechowego i/lub naczy
W większości przypadków bezdechy u wcześnia
niowego, urazy, jak również zaburzenia krzepnięcia
ków spowodowane niedojrzałością ośrodka oddecho
(tab 9.9).
wego ustępują do 36. tyg. w ieku skorygowanego.
Podstawowym celem postępowania diagnostycz
U dzieci urodzonych z głębokim wcześniactwem pro
nego w przypadku krwioplucia jest ustalenie źródła
blem ten może utrzym ywać się poza 40. tydzień, za
krwawienia, co pozwala na zastosowanie leczenia
nikając do 43. tygodnia
przyczynowego. Należy wyjaśnić, czy występuje
krwawienie prawdziwie (ze źródłem krwawienia
w układzie oddechowym), czy rzekome (pochodzące
spoza układu oddechowego, np. odpluwanie krwistej
2 9 8
3 0 0 /7 4 1
rozdział y IZ a k a ż e n ia u k ł a d u o d d e c h o w e g o
Tabela 9.9. Główne przyczyny krwiopluda u dzieci 9 3 ____________________________________

ZAKAŻENIA
Związane z układem Związane z układem
UKŁADU ODDECHOWEGO
oddechowym sercowo-naayniowym
■ Infekcje i ich powikłania ■ Wrodzone lub nabyte wady
■ Mukowiscydoza serca
■ Wady wrodzone lub nabyte ■ Niewydolność krążenia 9.3.1 M ana Kraniec
anomalie ■ Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie oskrzeli
■ Nowotwory
łac. bronchińs
■ Urazy
ang. bronchitis
Związane z układem Inne
krzepnięcia ■ ZespółSchónleina-Henocha
■ Rozsiane wykrzepianie ■ Toczeń rumieniowaty Definicja
wewnątrznaczyniowe (DIC) układowy Zapalenie oskrzeli to proces obejmujący przede
■ Niedobór czynników ■ Ziarniniakowatość Wegenera wszystkim oskrzela dużego i średniego kalibru, spo
krzepnięcia zależnych od wit. ■ Zespół Heinera
K (II, VII, X, XI) ■ Reakcje polekowe wodowany zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym
■ Małopłytkowość ■ Choroby nowotworowe i charakteryzujący7 się kaszlem trwającym od kilku
■ Inne wrodzone zaburzenia dni do 3 tygodni Prowadzi do uszkodzenia nabłonka
krzepnięcia
dróg oddechowych i zalegania wydzieliny w oskrze
■ Leczenie przeciwzakrzepowe/
/fibrynolityczne lach z powodu upośledzenia transportu śluzowo-rzę-
skowego. Może do niego dochodzić u dzieci poprzed
nio zdrowych lub na podłożu przewlekłych chorób
u kładu oddechowego, takich jak mukowiscydoza czy
wydzieliny spływającej po tylnej ścianie gardła, wy pierw otna dyskineza rzęsek.
m ioty świeżą krwią). Poza przeglądowym zdjęciem
klatki piersiowej, głównym badaniem diagnostycz O stre zapalenie oskrzeli
nym, umożliwiającym równoczesne postępowanie \ Tagle rozpoczynająca się, zazwyczaj łagodna infekcyj
lecznicze jest bronchoskopia. W razie potrzeby wyko na choroba układu oddechowego, której głównym
nuje się również tomografię kom puterową. objawem jest kaszel trwający7 nie dłużej niż 3 tygo
Najważniejszymi celami postępowania lecznicze dnie.
go są zahamowanie lub ograniczenie utraty- krwi, Epidemiologia
utrzym anie drożności dróg oddechowych, oraz unik Choroba występuje głównie w miesiącach jesiennych
nięcie aspiracji krwi do zdrowego płuca. Jeśli to moż i zimowych. Szczyt zachorowań przypada na wiek
liwe, stosuje się drenaż ułożeniowy (ułożenie na cho szkolny. Obok przeziębienia jest to najczęstsza przy
rym boku). Czasem konieczne bywa wykonanie czyna ostrego kaszlu u dzieci.
selektywnej intubacji z zamknięciem światła oskrzela Etiologia I patogeneza
prowadzącego do krwawiącego płuca. W przypadku W ponad 90% przypadków choroba jest wywołana
masywnego krwawienia należy pilnie wykonać bron- przez wirusy7, głównie RS. grypy, paragrypy, adenowi-
choskopię. Umożliwia to odessanie zalegającej wy rusy i rhinowirusy. Rzadszy czynnik etiologiczny sta
dzieliny i pozwala na miejscowe podanie leków (np. nowią bakterie atypowe (M. pneumoniae i Ch. pneu-
adrenaliny7) lub na zastosowanie fotokoagulacji lasero moniae) oraz pałeczka krztuśca. Mediatory stanu
wej. W yrów nuje się również ubytki krwi, przetacza zapalnego uwalniane w drogach oddechowych powo
jąc preparaty krwiopochodne. W przypadku niepo dują obrzęk śluzówki oskrzeli, a następnie martwicę
wodzenia zabiegów przeprowadzonych w czasie i złuszczanie nabłonka, uszkodzenie aparatu rzęsko
bronchoskopii konieczna jest interwencja chirurgicz wego i nadprodukcję śluzu.
na. Dalsze postępowanie lecznicze zależy od przyczy Obraz kliniczny
ny krwawienia. Obejmuje m in. leczenie infekcji, nie W ystąpienie objawów ostrego zapalenia oskrzeli po
wydolności krążenia i/lub wad wrodzonych serca czy7 przedzone jest zazwyczaj kilkudniowym okresem
choroby nowotworowej bądź wyrównywanie zabu nieżytu górnych dróg oddechowych z uczuciem roz
rzeń krzepnięcia. bicia, stanem podgorączkowym i niekiedy zapale
3 0 1 / 7 4 1
niem spojówek. Następnie pojawia się suchy, męczący 0 etiologii grypowej zaleca się zastosowanie oseltami-
kaszel, stopniowo zmieniający charakter na wilgotny. w iru lub zanamiwiru.
Połykanie wydzieliny odkrztuszanej z dróg oddecho Profilaktyka ostrego zapalenia oskrzeli polega
wych może prowadzić ćo wymiotów. U niemowląt przede wszystkim na przestrzeganiu zasad higieny
i młodszych dzieci obrzęk śluzówek, wydzielina zale (częste mycie rąk, zasłanianie u st przy kaszlu) i zale
gająca w wąskim świetle dróg oddechowych, a także ceniu pozostawienia w domu dzieci gorączkujących.
odruchowy skurcz mięśniówki gładkiej, przyczyniają Korzystne jest również coroczne szczepienie przeciw
się czasem do wystąpienia obturacji oskrzeli, prowa ko grypie dzieci > 6. mż.
dzącej do duszności. Starsze dzieci mogą zgłaszać ból Powikłania
w klatce piersiowej z powodu nasilonego kaszlu. Poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli może utrzy
W badaniu przedmiotowym w początkowej fazie mywać się kilka tygodni, a w przypadku krztuśca na
choroby stwierdza się jedynie cechy infekcji górnych w et do 8 - 1 2 tygodni. Typowe jest stopniowe zmniej
dróg oddechowych (nieżyt nosa, przekrwienie gardła, szanie nasilenia kaszlu.
łzawienie). Szmer oddechowy bywa zaostrzony, nie są W tórne zakażenia bakteryjne najczęściej dotyczą
słyszalne szmer,- dodatkowe. W kolejnvch dobach ucha środkowego (.Strcpzococcus pncumoniac lub
nad polami płucnymi pojawiają się obustronne fur Haemophilus influenzae). Nadkażenia bakteryjne
czenia, a w przypadku obturacji także świsty. Objawy oskrzeli występują stosunkowo rzadko.
ustępują samoistnie, najczęściej w ciągu 2 tygodni. Rokowanie
Metody diagnostyczne W ostrym zapaleniu oskrzeli rokowanie jest bardzo
Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzeli stawia się na dobre. Choroba ma samoograniczający się przebieg
podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Wy 1 kończy się całkowitym wyzdrowieniem U pacjen
konanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej nie tów z przewlekłą chorobą układu oddechowego w iru
jest zalecane rutynowo, ale może być przydatne sowe zapalenie oskrzeli może spowodować zaostrze
w różnicowaniu z zapaleniem płuc, za którym prze nie choroby podstawowej i torować drogę ciężkim
mawia wystąpienie takich objawów, jak tachypnoe, zakażeniom bakteryjnym.
tachykardia, gorączka i ogniskowe zmiany osłuchowe
Poszerzenia diagnostyki wymaga pacjent, u którego Przewlekłe zapalenie oskrzeli
objawy się przewlekają lub nawracają. Zastosowanie u dzieci definicji przewlekłego zapale
Różnicowanie nia oskrzeli wykorzystywanej u dorosłych, która
Zapalenie płuc, ostre zapalenie zatok przynosowych mówi o utrzym yw aniu się produktywnego kaszlu
i nieżyt nosa (zespół kaszlu z górnych dróg oddecho przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu dwóch
wych). kolejnych lat, jest kontrowersyjne. Przewlekanie się
Leczenie objawów zapalenia oskrzeli wymaga diagnostyki róż
Ze względu na domniemaną etiologię wirusową le nicowej z uwzględnieniem przewlekłych chorób
czenie choroby jest objawowe i obejmuje odpowied układu oddechowego, takich jak astma, mukowiscy-
nie nawodnienie chorego, nawilżanie powietrza doza, pierwotna dyskineza rzęsek, rozstrzenie oskrze
w jego otoczeniu i stosowanie leków przeciwgorącz li, obecność ciała obcego w drogach oddechowych czy
kowych. Nie udowodniono skuteczności leków prze- ekspozycja na substancje toksyczne, zwłaszcza dym
ciwkaszlowych i przeciwhistaminowych ani fizykote tytoniowy.
rapii układu oddechowego Dla złagodzenia objawów
pomocne może być krótkotrwałe zastosowanie leków N aw racające zapalenie oskrzeli
mukolitycznych i inhalacji hipertonicznym roztwo To sytuacja, w której dochodzi do co najmniej czte
rem chlorku sodowego (3% NaCl). W razie obturacji rech zapaleń oskrzeli w ciągu roku. Może doprowa
korzystna jest próba podania w inhalacji leku rozkur dzić do przewlekłego uszkodzenia m echanizm u
czającego oskrzela. Antybiotykoterapię należy rozwa transportu śluzowo-rzęskowego, ponieważ nabłonek
żyć w przypadku przedłużania się kaszlu powyżej oddechowy wymaga do pełnej regeneracji od 6 tygo
14 dni. W przypadku podejrzenia zapalenia oskrzeli dni do 3 miesięcy Diagnostykę różnicową przewleka-
3 0 0
3 0 2 /7 4 1
rozdział y I Z a k a ż e n ia układu o d d ec h o w eg o
9.3.2 Marta KranAec

Tabela 9.10. Przyczyny nawracającego zapalenia
oskrzeli u dzieci Zapalenie oskrzelików
łac. bronckiolińs
PRZEWLEKŁE CHOROBY
ang. bronchiolitis
UKŁADU ODDECHOWEGO INNE
■ Astma oskrzelowa ■ Niedobory odporności Definicja
■ Mukowiscydoza ■ Refluks żołądkowo-przełyko- Zapalenie oskrzelików to najczęstsza postać kliniczna
■ Dyskineza rzęsek wy
zakażenia dolnych dróg oddechowych u niemowląt
■ Dysplazja oskrzelowo-płucna ■ Zaburzenia połykania
■ Tracheo- i bronchomalacja ■ Wrodzone wady serca i dzieci do 2. rż., charakteryzująca się ostrym stanem
■ Rozstrzenie oskrzeli ■ Ucisk oskrzela (pierścień zapalnym z obrzękiem i martwicą nabłonka drob
■ Przewlekłe zapalenie zatok naczyniowy, naczyniak) nych dróg oddechowych, zwiększoną produkcją ślu
■ Przerost migdałka gardłowe ■ Gało obce w drogach
go oddechowy:h zu oraz skurczem oskrzeli.
■ Alergiczny nieżyt nosa Zapalenie oskrzelików o ciężkim przebiegu to po
■ Gruźlica stać charakteryzująca się nasiloną dusznością i zabu
rzeniami wym iany gazowej, wiążąca się z pogorsze
niem łaknienia lub problem am i z karm ieniem
Epidemiologia
jącego się lub nawracającego zapalenia oskrzeli przed Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia
stawiono w tabeli 9.10. oskrzelików jest zakażenie wirusem RS. Zakażonych
nim zostaje ponad 90% dzieci młodszych, jednak nie
O stre bakteryjne zapalenie krtani, u wszystkich dochodzi do rozwoju choroby. U 1%
tchaw icy i oskrzeli dzieci infekcja jest bezobjawowa, a 10-40% rozwija
Jest obecnie rzadką, ale zagrażającą życiu, chorobą objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych. Szcze
układu oddechowego wywołaną przez Staphylococcuz gólnie narażone na cięższy przebieg choroby są nie
aureus, i rzadziej (ze względu na szczepienia) H. influ- mowlęta w 1. półroczu życia.
enzae typu b lub paciorkowce W objawach dom inują Zapalenie oskrzelików występuje częściej u chłop
gorączka i cechy postępującego zwężenia dróg odde ców, u dzieci niekarm ionych piersią i przebywających
chowych. Leczenie polega na utrzym aniu drożności w dużych skupiskach ludzkich. Szczyt zachorowań
dróg oddechowych i dożylnej podaży antybiotyków przypada na późną jesień i wczesną wiosnę
o spektrum obejmującym wyżej wymienione pato- Zakażenie wirusem RS przenosi się drogą kropel
geny. kową. Okres wylęgania wynosi od 2 do 8 dni (zwykle
4 - 6 dni) Przechorowanie nie daje trwałej odporno
K rztusiec ści, ale reinfekcja u starszych dzieci ma łagodniejszy
O stra zakaźna choroba układu oddechowego, której przebieg
dom inującym objawem jest napadowy kaszel wyni Etiologia I patogeneza
kający ze stanu zapalnego oskrzeli. W ywołuje ją Zakażenie wirusem RS odpowiada za 50 -8 0 % przy
Gram -ujem na pałeczka Bordetellapertussis. Krztusiec padków zapalenia oskrzelików. Inne patogeny to ludz
charakteryzuje się dużą zakaźnością. Nawet 80% za ki metapneumowńrus (hMPV), wirusy grypy i para-
szczepionych osób z kontaktu domowego z chorym grypy, adenowirus, rhinow irus i M. pneumoniae.
na krztusiec rozwija objawy choroby o różnym stop U 10-30% pacjentów występują zakażenia mieszane,
niu nasilenia Od lat 90 XX wieku obserwuje się najczęściej wirusem RS i h\TPV lub rbinowirusem
wzrost zapadalności na krztusiec zwłaszcza wśród Stan zapalny oskrzelików prowadzi do obrzęku,
dzieci starszych ( 1 0 -1 4 lat) i młodzieży, u których przekrwienia oraz m artwicy i złuszczania nabłonka,
wygasa odporność poszczepienna Więcej wr rozdz. a także do powstania nacieków zapalnych w śród-
19 „Choroby zakaźne". miąższu i okolicy okołooskrzelowej. Złuszczony na
błonek i gęsty śluz w świetle oskrzelików powodują
zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego Powstają
ogniska niedodm y i rozedmy, a więc nasilają się zabu-
301
3 0 3 /7 4 1
rżenia wymiany gazowej. Nakładają się na to spadek wości co do rozpoznania, przedłużania się objawrów
łaknienia i zwiększona utrata wody z powodu ta i ciężkiego przebiegu choroby.
chypnoe, co prowadzi do zagęszczenia wydzieliny Gazom etrię krwi włośniczkowej lub tętniczej nale
w drogach oddechowych i pojawienia się czopów ślu ży wykonać u niem owląt z nasiloną dusznością lub
zowych. oznakami zmęczenia i rozpoczynającej się niewydol
Obraz kliniczny ności oddechowej w celu ustalenia wskazań do wen
Choroba zaczyna się 1-2-dniow ym okresem prodro- tylacji mechanicznej i hospitalizacji na oddziale in
malnym, objawiającym się nieżytem nosa. zapale tensywnej terapii.
niem gardła i niekiedy gorączką. Następnie rozwija Różnicowanie
się nasilona duszność z wyraźnym zaciąganiem mię- Pierwszorazowy epizod duszności w przebiegu infek
dzyżebrzy, tachypnoe z postękiwaniem i świszczą cji dolnych dróg oddechowych u dziecka do 2. rż. nie
cym oddechem. Przy ciężkim przebiegu pojawiają się nastręcza z reguły trudności diagnostycznych. W przy
trudności w karmieniu, bezdechy i hipoksemia. padku nawracania objawów należy wziąć pod uwagę
W badaniu przedm iotowym klatki piersiowej dom i inne przyczyny świszczącego oddechu u niemowląt
nują trzeszczenia, świsty i wydłużenie wydechu (tab. i małych dzieci
9 11). U dzieci niewymagających hospitalizacji śred Leczenie
ni czas trw ania objawów wynosi 12 dni. Większość przypadków zapalenia oskrzelików^ ma ła
Metody diagnostyczne godny przebieg i może być leczona w domu. Chore
Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicz dziecko powinno przebywać w chłodnym, nawilża
nego. Badania dodatkowe służą wykluczeniu innych nym pomieszczeniu (tem peratura 18-20°C ). Zaleca
przyczyn choroby. Pomocna w ocenie stanu pacjenta się wyższe ułożenie klatki piersiowej i głowy. W ażne
jest pulsoksymetria, która powinna być wykonana jest regularne oczyszczanie nosa z wydzieliny i poda
u każdego chorego z zapaleniem oskrzelików. Szybki nie leków przeciwgorączkowych w razie potrzeby. Ro
test na obecność antygenu wirusa RS w aspiracie lub dzice muszą zostać poinformowani o konieczności
wymazie z części nosowej gardła służy do ustalenia ponownego zgłoszenia się do lekarza w razie wystą
wrskazań do izolacji pacjenta. pienia trudności w karm ieniu oraz nasilenia wysiłku
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej nie powinno oddechowego (tab. 9.12).
być wykonywane rutynow o w diagnostyce zapalenia Leczenie szpitalne jest także przede wszystkim ob
oskrzelików, ale jest wskazane w przypadku wątpli jawowe. W przypadku niewydolności oddechowej
konieczna jest intubacja i wentylacja mechaniczna.
Zastosowanie antybiotyku należy rozważyć w przy-
Tabela 9.11. Objawy zapalenia oskrzelików
_____________ O B J A W Y Z A P A L E N IA O S K R Z E L IK Ó W
Tabela 9.12. Wskazania do hospitalizacji
■ Nieżyt nosa w zapaleniu oskrzelików
■ Duszność (tachypnoe, zaciąganie ścian klatki piersiowej)
■ Świszczący oddech ■ Trudności w karmieniu
■ Kaszel ■ Patologiczna senność
■ Osłuchowo - trzeszczenia, świsty, wydłużona faza wydechu ■ Bezdech w wywiadzie
O B J A W Y Z A P A L E N IA O S K R Z E L IK Ó W 0 C IĘ Ż K IM P R Z E B IE G U ■ Częstość oddechów > 70/min
_____________________ (P O Z A P O W Y Ż S Z Y M I)____________________
■ Poruszanie skrzydełkami nosa lub postękiwanie przy oddychaniu
■ Silne zaciąganie międzyżebrzy
■ Zaburzenia łaknienia ■ Sinica
■ Odwodnienie ■ Saturacja < 92%
■ Stały nasilony wysiłek oddechowy (tachypnoe > 70 odd7min, ■ Brak pewności codo rozpoznania
poruszanie skrzydełkami nosa)
■ Hipoksemia Wskazania dodatkowe
■ Bezdechy ■ Duża odległość miejsca zamieszkania od ośrodka zdrowia
■ Patologiczna senność ■ Trudne warunki społeczne
■ Sinica ■ Wcześniactwo
3 0 2
304 / 741
rozdział y I Z a k a ż e n ia układu o d d ec h o w eg o
padku podejrzenia współistnienia infekcji bakteryj Dostępna, choć kosztowna, jest profilaktyka swo
nej. Nie zaleca się rutynowego leczenia rybawiryną ista zakażeń wirusem RS za pom ocą paliwizumabu
(lekiem przeciw wirusow ym ) ze względu na niską - swoistej im m unoglobuliny przeciwko wirusowi
skuteczność i wysoki koszt (tab 9.13). RS. Comiesięczne dom ięśniowe podawanie leku zale
W profilaktyce zapalenia oskrzelików wskazane są ca się u dzieci z grup ryzyka (tab. 9.14) do 24. mż.
m etody nieswoiste w okresie sezonowego zwiększenia zachorowalności
(w naszej szerokości geograficznej od listopada do
■ mycie rąk przed i po kontakcie z chorym i przed
marca). Profilaktyka swoista redukuje ryzyko hospi
m iotam i w jego otoczeniu (RN A wirusa RS stw ier
talizacji z pow odu zapalenia oskrzelików, aê nie
dzano naw et w odległości 7 m etrów od pacjenta),
zmniejsza śmiertelności w przebiegu zakażenia.
■ izolacja dziecka z infekcją dróg oddechowych,
Powikłania
■ karm ienie piersią przez co najmniej 4 miesiące, co
O prócz powikłań związanych z ostrą fazą choroby,
zmniejsza 3-krotnie ryzyko zachorowania na infek
zapalenie oskrzelików może prowadzić do rozwinię
cję dolnych dróg oddechowych przez niemowlę,
cia nawracających epizodów świszczącego oddechu
■ unikanie ekspozycji dziecka na dym tytoniowy,
w ciągu kilku miesięcy po jego przechorowaniu. Za
■ unikanie zatłoczonych miejsc i kontaktu dziecka
burzenia te wynikają z poinfekcyjnej nadreaktywno-
z zakażonymi osobami,
ści oskrzeli.
■ ograniczenie uczęszczania do żłobka w* sezonie in
R o k o w a n ie
fekcyjnym,
Śm iertelność w zapaleniu oskrzelików wśród hospita
■ szczepienie przeciw grypie niem ow ląt > 6. mż.
lizowanych wynosi ok. 1% i dotyczy głównie wcze
i osób w ich otoczeniu.
śniaków z dysplazją oskrzelowo-płucną w pierwszych
6. mż. oraz dzieci ze współistniejącymi chorobami
przewlekłymi. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu
Tabela 9.13. Postępowanie terapeutyczne choroby przedstaw iono w tabeli 9.15.
w zapaleniu oskrzelików
P O S T Ę P O W A N IE 0 U D O W O D N IO N E J SKUTECZNO ŚCI
_________________ W Z A P A L E N IU O S K R Z E L IK Ó W _________________
■ Tlenoterapia przy saturacji poniżej 90-92%

■ Racjonalne nawodnienie (ryzyko przewodnienia w przypadku
Tabela 9.14. Kryteria kwalifikacji niemowląt
zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny w przebiegu
I małych dzieci do profilaktyki paliwlzumabem
zapalenia oskrzelików)
według zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii
■ Karmienie przez zgłębnik żołądkowy w przypadku trudności
zjedzeniem
■ Niemowlęta i dzieci < 24. mż. z dysplazją oskrzelowo-płucną
■ Inhalacje z hipertonicznej soli (3% roztwór NaCI)
(przewlekłą chorobą płuc), które przez 6 miesięcy przed
P O S T Ę P O W A N IE M O G Ą C E P R Z Y N IE Ś Ć KO RZYŚĆ rozpoczęciem sezonu zachorowań wymagały terapii (tlenoterapia,
__________________ U W Y B R A N Y C H P A C J E N T Ó W __________________
steroidy wziewne, leki rozszerzające oskrzela, diuretyki)
■ Niemowlęta urodzone < 32. tc.
■ Leki rozkurczające oskrzela (salbutanol, adrenalina) - stosować, ■ Niemowlęta urodzone między 32. a 35. tc., urodzone w trakcie
jeśli dobry efekt po pierwszym podaniu leku sezonu zwiększonej zachorowalności lub krócej niż 3 miesiące przed
■ Antybiotykoterapia - jeśli istnieją przesłanki o współistniejącym tym sezonem, które spełniają jedno z poniższych kryteriów:
zakażeniu bakteryjnym -uczęszczają do żłobka,
■ Rybawiryna u pacjentów z udokumentowanym zagrażającym życiu - mają rodzeństwo < 5. rż.
zakażeniem wirusem RS ■ Niemowlęta z wrodzoną anomalią dróg oddechowych lub chorobą
P O S T Ę P O W A N IE N IE Z A L E C A N E W Ś W IE T L E A K T U A L N Y C H
nerwowo-mięśniową
■ Niemowlęta i dzieci < 24. mż. z hemodynamicznie istotną
_______________________ W Y N IK Ó W B A D A N _______________________
wrodzoną wadą serca, przede wszystkim niemowlęta:
■ Steroidy wziewne - wymagające farmakoterapii z powodu wady serca,
■ Steroidy systemowe - z umiarkowanym lub ciężkim nadciśnieniem płucnym,
■ Bromek ipratropium -zsinicząwadą serca
■ Fizykoterapia
■ Mukolityki Profilaktykę należy także rozważyć u niemowląt z niedoborem
■ Leki antyleukotrienowe (montelukast) odporności i mukowiscydozą.
3 0 5 /7 4 1
Tabela 9.15. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu Tabela 9.16. Czynniki etiologiczne zapaleń płuc
zakażenia wirusem RS w zależności od wieku dziecka
■ Wcześniactwo WIEK DZIECKA PATOGENY

■ Wiek<l2.tż.
1.-21. dż. ■ Bakterie - paciorkowce z grupy B (Streptococcus
■ Hemodynamicznie istotna wrodzona choroba serca
agalactiae), Enterobacteriaceae, Usteria
■ Przewlekła choroba płuc (mukowiscydoza, wada wrodzona,
monocytogenes
dysplazja oskrzelowo-płucna)
■ Wirusy - CMV, różyczki, HSV, enterowirusy
■ Niedobór odporności
■ Bezdech w przebiegu zapalenia oskrzelików (zwiększa 22. dż.-3.mż. ■ Bakterie - Streptococcus pneumoniae,
prawdopodobieństwo stosowania mechanicznej wentylacji, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis,
przedłużenia hospitalizacji i pobytu na oddziale intensywnej Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum
terapii), ■ Wirusy - RSV, hMPV, grypy, paragrypy,
■ Choroby nerwowo-mięśniowe adenowirusy
4. mż.-4. rż. ■ Wirusy - RSV, hMPV, adenowirusy, wirusy
9.3.3_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ J o a n n a Lange grypy, paragrypy, rhinowirusy
■ Bakterie - Streptococcus pneumoniae,
Zapalenie płuc Haemophilus influenzae, rzadziej Mycoplasma
łac. pneumonia pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
ang. pneumonia
od 5. rż. ■ Bakterie - Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
Definicja
pneumoniae
Zapalenie płuc jest chorobą zapalną obwodowej czę ■ Wirusy - grypy, adenowirusy, paragrypy, RSV,
ści układu oddechowego najczęściej spowodowaną rhinowirusy
zakażeniem. Przebiega z gorączką, objawami ze stro
ny układu oddechowego i obecnością nacieku zapal
nego stwierdzanego w badaniu przedm iotowym i/lub
W przebiegu zakażenia bakteriam i atypowymi
radiologicznym.
częściej występują nieznacznie podwyższona ciepłota
Epidemiologia
ciała, suchy kaszel i bóle głowy
Zapadalność na zapalenia płuc m a związek z wiekiem
Zapalenie płuc o etiologii wirusowej lub atypowej
dziecka oraz regionem świata. Najczęściej chorują
sugeruje świszczący oddech.
dzieci do 5. rż. i z krajów rozwijających się. Ogólna
Czynnikam i ryzyka rozw-oju pozaszpitalnych za
liczba zapaleń płuc wynosi około 156 m ln/rok, z cze
paleń płuc są:
go blisko 151 m in przypada na kraje trzeciego świata.
Zgony dotyczą przede wszystkim populacji dzieci ■ młody wiek dziecka,
krajów rozwijających się. W krajach rozwiniętych ■ zaburzenia imm unologiczne - pierwotne lub
um ieralność wynosi < 1 : 1000 przypadków rocznie wtórne,
Etiologia I patogeneza ■ przewlekłe choroby układu oddechowego.
Etiologia zapaleń płuc zależy przede wszystkim od ■ przewlekłe choroby układu krążenia,
w ieku dziecka (tab. 9.16). Najczęstszym patogenem ■ zaburzenia budowy lub funkcji rzęsek,
bakteryjnym jest Streptococcus pneumoniae. Zapalenia ■ stany sprzyjające zachłystywaniu się - mózgowe
wirusowe, w tym powodowane przez nowo odkryte porażenie dziecięce, choroby przełyku, choroby
wirusy (hM PV czy HboV - ludzki bocawirus), dom i neurologiczne, zaburzenia świadomości, zażywa
nują u dzieci < 2. rż. Częste są zakażenia mieszane nie narkotyków.
z udziałem bakterii i wirusów.
W ażne jest przeprowadzenie oceny ciężkości stanu
Obraz kliniczny
klinicznego dziecka z zapaleniem płuc (tab. 9.17).
Charakterystyczne dla zapalenia płuc wywoływanego
W skazania do hospitalizacji:
przez bakterie typowe są gorączka, dreszcze, dusz
ność, tachypnoe, kaszel początkowo suchy, a następ ■ wiek < 6. mż.,
nie produktyw ny, bóle w klatce piersiowej i bóle ■ hipoksemia (saturacja < 92%),
brzucha. ■ tachypnoe,
.304
3 0 6 /7 4 1
rozdział y I Z a k a ż e n ia układu o d d ec h o w e g o
Tabela 9.17. Cechy ciężkiego zapalenia płuc u dzieci chociaż w tych ostatnich ich wartości są zazwyczaj
wyższe. Zwiększone stężenie prokalcytoninym oże
NIEMOWLĘTA DZIECI STARSZE sugerować etiologię bakteryjną.
■ Saturacja < 92%, sinica ■ Saturacja < 92%, sinica 2 U tlenow aniekrw i
■ Częstośćoddechów>70/min ■ Częstość oddechów > 50/min
Badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem koreluje
■ Znamienna tachykardia ■ Znamienna tachykardia
niezależnie od gorączki niezależnie od gorączki z ciężkością zapalenia płuc, pomaga w ocenie wy
■ Przedłużony czas powrotu ■ Przedłużony czas powrotu dolności oddechowej i ułatw ia zakwalifikowanie
kapilarnego (> 2 s) kapilarnego (> 2 s) dziecka do leczenia w szpitalu (saturacja < 92%).
■ Utrudnione oddychanie ■ Utrudnione oddychanie
3 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
■ Bezdechy, postękiwanie ■ Postękiwanie
■ Niechęć do jedzenia ■ Objawy odwodnienia Nie jest zalecane u dzieci z zapaleniem płuc, które
■ Towarzyszące choroby ■ Towarzyszące choroby nie mają wskazań do hospitalizacji. Rutynowo nie
przewlekłe przewlekłe pow inno się wykonywać zdjęcia bocznego Klatki
piersiowej. Kontrolne zdjęcie jest konieczne u pa
cjentów z utrzym ującym i się objawami oraz wtedy,
■ ciężki stan ogólny, odwodnienie,
gdy w obrazie radiologicznym stw ierdzano wstęp
■ niewydolność oddechowo-krążeniowa,
nie cień okrągły lub niedodmę.
■ objawy neurologiczne (np. zaburzenia świadomo
4 Badania mikrobiologiczne
ści, drgawki),
U dziecka z pozaszpitalnym zapaleniem płuc le
■ choroby przewlekle, np. cukrzyca, choroby nowo
czonym am bulatoryjnie nie zaleca się wykonywa
tworowa, zaburzenia immunologiczne, choroby
nia badań bakteriologicznych. Są one natom iast
nerek czy wątroby,
przydatne podczas leczenia w szpitalu. Należą tu
■ granulocytopenia,
posiew krwi i w wybranych przypadkach inne ma
■ rozległe zm iany na zdjęciu przeglądowym klatki
teriały diagnostyczne (np. płyn z jam y opłucnej,
piersiowej.
aspirat z tchawicy, wydzielina z płukania oskrzelo-
■ powikłania zapalenia płuc, np. płyn w opłucnej,
wo-pęcherzykowego). U starszych dzieci można
ropień płuca,
pobrać plwocinę. W ym azy z nosogardła nie są mia
■ wskazania społeczne
rodajne.
Przebieg naturalny Badania serologiczne szczególnie przydają się w za
Zależy od rodzaju zapalenia pluć. W klasycznym pła każeniach wirusowych i wywoływanych przez bak
tow ym zapaleniu płuc wywoływanym najczęściej terie atypowe. W zakażeniu Legionella pneumophi-
przez Streptococcus pneumoniae, wyróżnić m ożna la m ożna oceniać antygen serotypu 1 w moczu
4 stadia choroby: okres nawału, zwątrobienia czerwo U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, nie jest
nego, zwątrobiem a szarego i rozejścia się zapalenia. przydatne badanie antygenów Streptococcus pneu-
W niepow ikłanym zapaleniu płuc nie dochodzi do moniae w moczu. Ma to związek z wysokim odset
zniszczenia przegród pęcherzykowych. Zm iany za kiem wyników fałszywie dodatnich u nosicieli tej
palne ustępują bez powikłań. W ysoka śmiertelność bakterii (5 0 -6 0 % ) w grupie dzieci przedszkol
w przebiegu tego zapalenia płuc, w dobie przed anty- nych Ew entualnie przydaje się w wykluczaniu
biotykoterapią, miała związek z powstawaniem powi etiologii pneum okokowej zapalenia.
kłań (ropnie płuc. ropniak opłucnej), przede wszyst W zakażeniu wywołanym przez M. pneumoniae
kim w fazie zwątrobienia szarego m ożna oceniać zim ne aglutyniny, chociaż są one
Metody diagnostyczne obecne jedynie u 50% chorych dzieci. Pozą tym
1 W skaźniki stanu zapalnego zwiększone ich m iano m ożna obserwować w zaka
W przypadku pozaszpitalnych zapaleń płuc leczo żeniach wirusowych (np. wirusem odry, EBV.
nych w w arunkach ambulatoryjnych nie zaleca się CM V )
oceny wskaźników stanu zapalnego. Leukocytoza Różnicowanie
i podwyższone CRP mogą być obecne zarówno C horoby górnych dróg oddechowych, zapalenie
w zakażeniach wirusowych, jak i bakteryjnych, oskrzelików, niewydolność krążenia, zatorowość
.305
3 07 / 7 4 1
płucna (rzadko u dzieci), guzy zlokalizowane w obrę makrolidowym. W ystąpienie reakcji w m echanizm ie
bie klatki piersiowej, choroby śródmiąższowe nienalychm iastowym pozwala na zastosowanie w te
Leczenie rapii cefalosporyn II lub III generacji.
Leczenie zapalenia płuc w w arunkach am bulatoryj Czas trw ania leczenia zm ian zapalnych w płucach
nych wiąże się z doborem terapii empirycznej. Ponad zależy od etiologii oraz ciężkości przebiegu. Obecnie
to pow inno się: obserwuje się tendencję do ograniczania czasu lecze
nia niepowikłanych, pozaszpitalnych zapaleń płuc do
■ zakazać palenia tytoniu w otoczeniu dziecka.
5 - 7 dni Zakażenie wywołane przez Siaphylococcus
■ zalecić wypoczynek,
aureus lub bakterie Gram -ujem ne wydłuża czas tera
■ zadbać o odpowiednie naw odnienie chorego
pii Podobnie jak przy infekcjach wywołanych przez
Leczenie w w arunkach szpitalnych wymaga w ra bakterie atypowe powinna ona trw ać 1 0 -1 4 dni. Za
zie konieczności stosowania tlenoterapii dla zapew palenie o etiologii Legionella pneumophila leczy się na
nienia saturacji > 92%. W ażna jest właściwa ocena w et przez 3 tygodnie. Jeżeli stan zdrowia pacjenta nie
stanu nawodnienia i odżywiania. Pojawienie się powi ulega pogorszeniu, antybiotyku nie powinno się
kłań, np. wysięku parapneum onicznego. może wy zmieniać przed upływ em 72 godzin.
magać konieczności wykonania nakłucia opłucnej Zapobieganie zapaleniom płuc
lub zastosowania drenażu.
■ szczepienia ochronne przeciwko Haemophilus in-
A ntybiotykoterapia - włączenie antybiotyku po
fluenzae, Streptococcus pneumoniae i grypie,
w inno być ustalane indywidualnie, ponieważ część
■ stosowanie chem ioprofilaktyki w szczególnych sy
zapaleń płuc jest wywoływana przez wirusy. Dzieci
tuacjach, np. zakażenie m atki Streptococcus agalac-
do 2. rż., w dobrym stanie ogólnym, niegorączkujące
tiae czy Ghlamydia trachomańs oraz po kontakcie
wysoko, początkowo pow inny otrzym yw ać leki obja
z Haemophilus influenzae typ B,
wowe oraz być ocenione w ciągu kolejnych 48 godzin.
■ izolacja pacjentów- (szczególnie w zakażeniach
Podejrzenie nadkażenia bakteryjnego lub pierwotnej
RSV),
etiologii bakteryjnej wymaga zastosowania leku prze-
■ przestrzeganie zasad higieny,
ciwbakteryjnego zgodnie z przewidywaną etiologią
■ karmienie piersią,
(tab. 9.18).
■ unikanie narażenia na dym tytoniowy.
W żadnej grupie wiekowej (poza okresem nowo
rodkowym ) u dzieci z prawidłową odpornością nie
ma uzasadnienia dla leczenia pozaszpitalnego zapale Z apalenie p łu c w yw ołane
nia płuc antybiotykam i aminoglikozydowymi. Poja przez Streptococcus pneum oniae
wienie się cech reakcji natychm iastowej po zastoso Do rozwoju zapalenia dochodzi najczęściej drogą mi-
w aniu amoksycyliny wymaga leczenia antybiotykiem kroaspiracji, rzadziej krwiopochodną.
3 0 8 /7 4 1
rozdziały I Z akażenia układu oddechow ego
Obraz kliniczny Z apalenie płuc wywołane

Zapalenie płuc pneum okokow e może rozwinąć się przez Staphylococciis aureiis
u dziecka wcześniej zdrowego lub być poprzedzone Obecnie zapalenia płuc o tej etiologii występują
infekcją wirusową. Początek choroby jest zwykle na znacznie rzadziej niż kilkadziesiąt lat tem u. Do zaka
gły. W badaniu podm iotow ym stwierdza się wysoką żenia dochodzi przede wszystkim drogą mikroaspira-
gorączkę, tachypnoe, kaszel początkowo suchy, póź cji treści z górnych dróg oddechowych, rzadziej drogą
niej z odkrztuszaniem rdzawej wydzieliny oraz dusz krwiopochodną (np. czyrak). Może być powikłaniem
ność. U niektórych dzieci pojawia się ból opłucnowy*. grypy
W badaniu przedm iotowym m ożna stwierdzić szmer Obraz kliniczny
oskrzelowy, trzeszczenia, a także osłabienie lub całko Stan ogólny chorych jest zazwyczaj ciężki. Typowe są
wite zniesienie szm eru pęcherzykowego gorączka, duszność i odkrztuszanie ropnej wy
Metody diagnostyczne dzieliny.
W morfologii krwi obwodowej zazwyczaj stwierdza M etody diagnostyczne
się leukocytozę, rzadziej leukopenię Stężenia innych O braz radiologiczny zależy od drogi zakażenia Jed-
wskaźników zapalnych (CRP. prokalcytonina) są noogniskowe zapalenie płuc jest charakterystyczne
znacznie podwyższone. Dodatni wynik posiewu dla mikroaspiracji, zaś wieloogniskowe, obustronne
krwi uzyskuje się u ok. 10% dzieci. Na zdjęciu prze dla drogi krwiopochodnej. Na zdjęciu przeglądowym
glądowym klatki piersiowej typowy jest obraz nacie widoczne są nacieki miąższowe, często z cechami roz
ku obejmującego segment, płat lub kilka płatów płuca padu (ryc. 9.3). Tworzące się ropnie i cienkościenne
(ryc. 9.2). U niem owląt i małych dzieci zapalenie jamy zmieniają wielkość w zależności od stopnia wy
płuc o etiologii Szreptococcus pneumoniae może prze pełnienia powietrzem . Częste powikłanie stanówki
biegać jako odoskrzelowe zapalenie płuc. ropniak opłucnej z odmą lub bez niej.
Leczenie W phvocinie u starszych dzieci m ożna zaobserwo
Lekiem z wyboru jest amoksycylina w dawce 7 5 - wać skupiska G ram -dodatnich ziarenkowców. Posiew
- 9 0 mgdcg m c./dobę w dawkach podzielonych. krwń jest dodatni w ok. 20% przypadków u zakażo
A lternatyw nie stosuje się aksetyl cefuroksymu lub nych drogą mikroaspiracji i częściej u dzieci zakażo
antybiotyki makrolidowe (u osób uczulonych na nych drogą krwiopochodną.
antybiotyki P-laktamowe). Podejrzenie zakażenia
szczepem opornym na antybiotyki P-laktamowe sta
nowi wskazanie do podania wankomycyny.
Rycina 9.2. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Pneumokoko Rycina 9.3. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Gronkowcowe
we zapalenie płuc. zapalenie płuc.
3 0 7
3 0 9 /7 4 1
Leczenie
Większość metycylinowrażliwych szczepów gron-
kowca złocistego (methicillin-sensitive Staphylococcus
aureus, MSSA) wytwarza penicylinazy, ale jest wrażli-
wa na półsyntetyczne pochodne penicylin, np. klok-
sacylinę, jak również cefalosporynyl i II generacji oraz
aminopenicyliny z inhibitoram i P-lak:amaz. Szczepy
oporne na metycylinę (methicillin-resistant Staphylo-
coccus aureus, MRSA) są niewrażliwe r.a wszystkie an
tybiotyki P-laktamowe oraz zazwyczaj na makrolidy,
tetracykliny, linkozamidy i aminoglikozydy. W ykazu
ją wrażliwość na glikopeptydy (wankomycynę), line-
zolid i tigecylinę. Leczenie zakażenia wywołanego
MRSA wymaga izolacji pacjenta, stosowania antybio
tyków zgodnie z antybiogram em oraz wydłużenia Rycina 9.4. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Mykoplazmo-
we zapalenie płuc.
czasu terapii nawet do 4 tygodni.
śródpiersia i w nęk płucnych. Nacieki obejmujące cały

Z a p a le n ie p łu c w yw ołane płat spotyka się sporadycznie
p rz e z M ycoplasm a pneum oniae Hodowla .VI. pneumoniae jest tru d n a i nie znajduje
Mycoplasma pneumoniae jest jedną z najmniejszych zastosowania w codziennej praktyce Powszechnie
bakterii Nie ma ściany komórkowej, ale tylko bogatą wykonuje się testy immunologiczne wykrywające
w sterole błonę komórkową. Stanowi przyczynę zaka przeciwciała IgM i IgG. Wysokie m iano przeciwciał
żeń górnych i dolnych dróg oddechowych. IgM (pojawiających się 7 - 1 4 dni po zakażeniu) lub
Przebieg zapalenia płuc wywołanego przez M. pneu 4-krotny wzrost m iana IgG świadczy o zakażeniu.
moniae, szereg cech klinicznych i badania dodatkowe Coraz częściej wykorzystuje się badania PCR.
spowodowały, że nazwano je atypowym. Do zakaże Leczenie
nia dochodzi drogą kropelkową. Okres wylęgania wy Lekami z wyboru są antybiotyki makrolidowe. Powy
nosi 2 - 3 tygodnie. Infekcje występują w ciągu całego żej 8. rż. można stosować tetracykliny, a > 18. rż. flu-
roku, ze zwiększeniem częstości ich występowania orochinolony i ketolidy. Terapia powinna trw ać 1 0 -
w okresie jesienno-zimowym. Co 3 -5 lat stwierdza - 1 4 dni (azytromycyną 3 - 5 dni).
się zachorowania epidemiczne
Obraz kliniczny
Rozwój objawów zapalenia poprzedzają zwykle obja Z a p a le n ie p łu c w yw ołane
wy prodrom alne (gorączka, ból głowy, złe samopo p rzez C hlam ydophila pneum oniae
czucie], następnie dołącza się suchy, męczący kaszel. Chlamydophila pneumoniae to drobnoustrój we
Przebieg jest zazwyczaj dość łagodny, często z niezbyt wnątrzkom órkowy, którego ściana budową zbliżona
wysoką gorączką. W badaniu przedm iotowym oprócz jest do bakterii Gram-ujemnych. Rozmnaża się przez
objawów typowych dla zapalenia płuc można stwier podział wew nątrz makrofagów płucnych. Człowiek
dzić świsty. stanowi jedyny rezerwuar tej bakterii. Do zakażenia
Metody diagnostyczne dochodzi drogą kropelkową, a źródłem są chorzy oraz
W skaźniki stanu zapalnego są zazwyczaj słabiej wyra zdrowi, bezobjawrowi nosiciele. Objawy zapalenia
żone niż w zakażeniach typowych. Rzadko występuje płuc pojawiają się przede wszystkim u dzieci > 5. rż.,
leukocytoza. O braz radiologiczny klatki piersiowej chociaż coraz częściej występują także u młodszych.
jest różny. M ożna stwierdzać zmiany charaktery Obraz kliniczny
styczne dla odoskrzelowego zapalenia płuc (ryc. 9.4), Objawy kliniczne nie pozwalają na odróżnienie od in
zm iany śródmiąższowe, zajęcie węzłów chłonnych nych atypowych zapaleń płuc. W znaczącym odsetku
308
3 1 0 /7 4 1
ROZDZIAŁ y I Z a KAŻENTA UKŁADU ODDECHOWEGO
przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo lub

z łagodnymi objawami zapalenia gardła i krtani, które
P
mogą wyprzedzać zapalenie płuc o ok. 2 tygodnie. Za
zwyczaj dom inującym objawem jest nasilony, suchy
kaszel. Objawy chorobow e zwykle przewlekają się
i mogą być dwufazowe.
W skaźniki stanu zapalnego są nieznacznie podwyż
szone. Radiologicznie stw ierdza się nacieki pęcherzy
kowe lub zm iany subsegm entowe. Rozpoznanie m oż
na postawić na podstaw ie izolacji drobnoustroju,
jednak w yhodow anie Ch. pneumoniae wymaga spe
cjalnych w arunków pobrania, transportu i podłoża.
Możliwa jest rów nież identyfikacja przy użyciu m e Rycina 9.5. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Grypowe zapa
lenie płuc.
tody PCR Powszechnie stosuje się testy serologicz
ne. M iano przeciwciał w klasie IgM > 1 : 1 6 l ub
IgG > 1 : 5 1 2 albo czterokrotny w zrost miana IgG W leczeniu grypowego zapalenia płuc u dzieci sto
w odstępie co najm niej 3-tygodniowym przemawiają suje się przede wszystkim inhibitor}- neuram inidazy
za świeżym zakażeniem. - oseltam iwir 2 mg/kg mc 2 x dziennie przez 5 dni
Leczenie u dzieci m iędzy 1. a 12. rż. oraz 75 mg 2 x dziennie
W leczeniu stosuje się antybiotyki makrolidowe - przez 5 dni u dzieci od 13. rż. lub zanam iw ir 10 mg
erytrom ycynę przez 14 dni. klarytrom ycynę przez 2 x dziennie przez 5 dni (od 5. rż.). Istotne jest wcze
1 0 -1 4 dni lub azytrom ycynę przez 5 dni. U dzieci sne (do 48 godzin) włączenie leczenia.
starszych m ożna zlecać podawanie tetracyklin przez Powikłania pod postacią bakteryjnego zapalenia
1 4 -2 1 dni. płuc wymagają leczenia antybiotykam i obejmujący
mi paciorkowce i gronkowce, np. amoksycylina z kwa
Z a p a le n ie p łu c w p rz e b ie g u grypy sem klawulanowym.
Grypowe zapalenie płuc jest konsekwencją zakażenia
w irusem grypy szerzącego się na dolne drogi odde 9.3.4____________________________Katarzyna Krenke
chowe. Pojawiają się objawy, takie jak gorączka, ka Płyn w jamie opłucnej
szel, duszność i sinica. W badaniu przedm iotow ym łac. liąuorpleuraiis
stwierdza się obustronne trzeszczenia. W badaniu ang. pleural effusion
radiologicznym zm iany lokalizują się obustronnie,
Płyn w jamie opłucnej m oże mieć charakter przesię
przede wszystkim wr dolnych płatach. Charaktery
kowy lub wysiękowy. Stany prowadzące do pojawie
styczne są rozsiane siateczkowo-guzkowe nacieki
nia się przesięku to
W przebiegu grypowego zapalenia płuc m oże dojść
do rozwoju ostrej niewydolności oddechowej. ■ niewydolność krążenia.
Powikłania pod postacią bakteryjnego zapalenia, ■ niewydolność wątroby,
wywołanego przez Streptococcus pneumoniae, Strepto- ■ dializy otrzewnowe.
coccus pyôgenes lub Szaphylococcuz aureus obserwuje ■ zespół nerczycowy,
się przede wszystkim u dzieci z przewlekłymi choro ■ zespół żyły głównej górnej
bam i płuc, układu krążenia lub zaburzeniam i m eta
Najczęstsze przyczyny wysięków u dzieci to:
bolicznymi O pojaw ieniu się powikłań (zwykle
w ciągu 4 - 1 4 dni od początku choroby) świadczą: ■ zakażenia bakteryjne (w tym gruźlica), rzadziej in
ponowmy w zrost gorączki, produktyw ny kaszel oraz fekcje grzybicze i wirusowe,
wystąpienie w badaniu przedm iotow ym i radiolo ■ choroby now otw orow e - chłoniaki, białaczki,
gicznym cech świadczących o nacieku zapalnym. przerzuty nowotworowe,
3 1 1 /7 4 1
Tabela 9.19. Kryteria różnicujące płyny o charakterze przesiękowym 1wysiękowym
KRYTERIUM RÓŻNICUJĄCE PRZESIĘK WYSIĘK

Stężenie białka w płynie/stężenie białka w osoczu <0,5 >0,5
Aktywność LDH w płynie/aktywność LDH w osoczu <0,6 >0,6
Aktywność LDH w płynie < 2/} górnej granicy normy w osoczu > 2/3 górnej granicy normy w osoczu
Stężenie białka w płynie < 3,0 g/100 ml >3,0 g/100 ml
Ciężar właściwy płynu < 1016 g/l >1018 g/l
Stężenie cholesterolu w płynie < 1,55 mmol/l > 1,55 mmol/l
Stężenie bilirubiny w płynie/stężenie bilirubiny w osoczu <0,6 >0,6
■ choroby przewodu pokarmowego - zapalenie Etiologia i patogeneza

trzustki, perforacja przełyku, ropień w jamie U dzieci w jamie opłucnej najczęściej gromadzi się
brzusznej, płyn o charakterze wysiękowym, będący powikła
■ choroby układowe tkanki łącznej. niem bakteryjnych zapaleń płuc. W każdym przypad
■ rea keje polekowe, ku należy jednak brać również pod uwagę możliwość
■ choroby osierdzia, obecności innych przyczyn wysięku.
■ niedodma, Patogeneza wysiękowego zapalenia opłucnej wy
■ wysięk chłonny, stępującego w przebiegu zapalenia płuc obejmuje
■ krwiak opłucnej kilka faz:
W przypadku przesięku zwykle rozpoznanie suge ■ suche zapalenie opłucnej objawiające się bólem
ruje obraz kliniczny choroby, która doprowadziła do w klatce piersiowej,
jego pojawienia się w jamie opłucnej ■ gromadzenie się płynu w jamie opłucnej (prosty
Płyny o charakterze przesiękowym i wysiękowym niepowikłany wysięk parapneum oniczny),
mogą być zróżnicowane na podstawie badań bioche ■ przejście bakterii do jamy opłucnej i wytrącanie się
m icznych (tab. 9.19). włóknika (powikłany wysięk parapneumoniczny),
■ ropniak opłucnej.
W ysięk o w e z ap a len ie o p łu c n ej
Znajomość ewolucji wysięku parapneumoniczne-
łac. pleurińs
go ma duże znaczenie praktyczne, gdyż różne jego
ang. parapneumonic effusion
fazy wymagają odmiennego postępowania terapeu
Definicja tycznego. Przydatna klinicznie jest trzystopniowa
W ysiękowe zapalenie opłucnej jest konsekwencją sta klasyfikacja wysięku parapneumonicznego/ropniaka
nu zapalnego opłucnej najczęściej spowodowanego opłucnej (tab. 9.20).
zakażeniem. Wysięk parapneum oniczny występuje Czynniki etiologiczne wysiękowego zapalenia
w przebiegu bakteryjnego zapalenia płuc. ropnia płuc opłucnej są zbliżone do czynników' etiologicznych po
lub rozstrzeni oskrzeli. W przypadku obecności ropy wodujących zapalenia płuc u dzieci. W śród bakterii
w jam ie opłucnej mówi się o ropniaku opłucnej tlenowych dominującą rolę odgrywa Szrepiococcuspneu-
Epidemiologia moniae. Inne bakterie to m in. Szaphylococcus aureus,
W ostatnich latach na całym świecie zwiększa się czę Haemophilus influenzae, Szreptococcus pyogenes, Szrepzo-
stość występowania powikłanych zapaleń płuc u dzie coccus ttiilleń, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
ci, w tym powikłanych wysięków parapneumonicz- iPseudomonasaeruginosa. Rzadziej przyczynę stanowią
nych i ropniaków opłucnej. Zapadalność wynosi od zakażenia atypowe. W śród bakterii beztlenowych naj
kilku do kilkunastu przypadków na 100 000 dzieci częściej spotyka się Pepzoszrepzococcus spp., Baczeroides
rocznie. spp., rzadziej Prevozella spp. i Fusobaczerium spp
3 1 0
3 1 2 /7 4 1
rozdziały | Z akażenia układu o d d echo w ego
Tabela 9.20. Klasyfikacja wysięku parapneumonlcznego/ropnlaka opłucnej
K LASA NAZW A K R Y T E R IA R O Z P O Z N A N IA L E C Z E N IE
1 Prosty wysięk parapneumoniczny ■ pH płynu >7,2 Leczenie ogólne, obserwacja chorego,

■ Glukoza w płynie > 40 m g% powtarzanie torakocentezy
■ LDH > 1000 U/l
■ Ujemne wyniki badań bakteriologicznych
II Powikłany wysięk parapneumoniczny ■ pH płynu <7,2 Drenaż opłucnej ± leczenie fibrynolityczne

■ Glukoza w płynie < 40 m g%
■ LDH < 1000 U/l
■ Dodatnie wyniki badań bakteriologicznych
■ Obecne złogi włóknika
III Ropniak opłucnej ■ Ropny wygląd płynu Drenaż opłucnej -h leczenie fibrynolityczne +
■ Kryteria biochemiczne jak w klasie II ew. leczenie chirurgiczne
■ Obecne otorbione zbiorniki ropy
Obraz kliniczny
Do typowych objawów podm iotow ych wysiękowego
zapalenia opłucnej należą ból w klatce piersiowej, ka
szel, gorączka i uczucie duszności W badaniu przed
m iotowym stwierdza się objawy duszności, zmniej
szoną ruchom ość zajętej połowy klatki piersiowej,
zniesienie drżenia piersiowego i szm eru pęcherzyko
wego oraz stłum ienie odgłosu opukowego. W począt
kowej fazie słyszalny może być szm er tarcia opłucnej,
natom iast w późniejszej widać skrzywienie klatki
piersiowej na stronę chorą.
M etody diagnostyczne
1 Badania obrazowe Rycina 9.6. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Płyn w prawej
jamie opłucnej.
■ Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (ryc. 9.6) -
typow y obraz to jednolite zacienienie zajętego
obszaru, w przypadku płynu wolnego tworzącego ■ W każdym przypadku podejrzenia obecności pły
linię Ellisa-D am oiseau nu o charakterze wysiękowym wskazane jest co
■ Badanie ultrasonograficzne - lokalizacja płynu, najmniej nakłucie diagnostyczne (patrz tab. 9.19
ocena jego ilości (za bezpieczną do nakłucia uważa i 9.20).
się warstwę > 1 0 m m ), określenie miejsce nakłucia
Leczenie
jam y opłucnej i założenia drenu, m onitorow anie
1 Leczenie systemowe
leczenia.
Stosowane jest we wszystkich fazach wysiękowego
■ Tomografia kom puterow a klatki piersiowej -
zapalenia opłucnej. Jeśli nie dysponuje się wynika
wskazana w przypadkach powikłanych (przetoka
mi badań bakteriologicznych płynu z opłucnej lub
oskrzelowo-opłucnowa, podejrzenie ropnia płuc)
posiewu krwi, należy zastosować antybiotyk obej
oraz wtedy, gdy przyczyna prowadząca do zgroma
mujący swoim spektrum najbardziej praw dopo
dzenia się płynu nie jest jasna.2
dobne czynniki etiologiczne (wym ienione powy
2 Badania laboratoryjne żej). Najczęściej stosuje się amoksycylinę z kwasem
■ Podwyższenie wskaźników stanu zapalnego, łącz klaw ulanow ym lub cefalosporyny III generacji (ce-
nie z wysoką liczbą płytek krwi, często sięgającą fotaksym, ceftriakson), ew. z klindamycyną. Przy
1000 x 109/1 (zwykle w 2. tyg. leczenia) podejrzeniu zakażeń MRSA lub Srrepzococcuspneu-
^1 1
3 1 3 /7 4 1
moniae całkowicie opornym na penicylinę koniecz ma charakter mieszany. Najczęściej ropnie płuc wy
ne jest podanie w ankom ycyny lub linezolidu. wołują Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus au-
2 Leczenie miejscowe reus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus tnilleri, Kleb-
Dotyczy pacjentów z powikłanym wysiękiem para- siella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus
pneum onicznym i ropniakiem opłucnej. Metody: spp., Haemophilusinfluenzae, Bacteroides spp., Fusobac-
terium spp. i Peptostreptococcus spp
■ drenaż ssący jam y opłucnej,
Podział ropni płuc
■ drenaż i podanie leków fibrynolitycznych (uroki-
naza lub tkankow y aktyw ator plazm inogenu), ■ pierw otne - tw orzą się we wcześniej zdrowej tkan
■ interwencja chirurgiczna (torakoskopia - video-as- ce płucnej, zwykle jako powikłanie zapalenia płuc
sisted thoracoscopic surgery, VAT3) - zalecana (m artw ica i rozpad tkanki płucnej),
wtedy, gdy pom im o prawidłowego leczenia syste ■ w tórne - ich rozwojowa sprzyja obecność zabu
mowego, drenażu i leków fibrynolitycznych nie rzeń czynnościowych predysponujących do za
udaje się opanować zakażenia (pacjent gorączkuje) chłyśnięcia (schorzeń neurologicznych, przetok
lub stwierdza się obecność odseparowanych zbior tchawńczo-przełykowych), zm ian anatom icznych
ników płynu, których nie udaje się zdrenować. (torbiele oskrzelopochodne, wrodzona torbielowa-
tość gruczolakow-ata płuc, jam y pogruźlicze, nowo
Powikłania
tw ory z rozpadem , torbiele bąblowcowe) i stanów,
Do powikłań miejscowych ropniaka opłucnej należą
w których dochodzi do niedrożności oskrzela (cia
przetoka oskrzelowo-opłucnowra, ropień płuca, pyo-
ło obce, guz).
pneum othorax (nagromadzenie ropy i powietrza w ja
mie opłucnej) i zwłóknienie opłucnej (powikłanie póź Obraz kliniczny
ne). W przebiegu ropniaka dojść m oże także do Najczęstsze objawy ropnia płuc to wysoka gorączka,
zakażenia uogólnionego, rozwoju zapalenia osierdzia, kaszel (często produktyw ny), duszność, ból w klatce
otrzewnej, kości czy innych układów i narządów piersiowej, ubytek m asy ciała i krwioplucie. W części
Rokowanie przypadków przebieg kliniczny może być podostry
Rokowanie w wysiękowymi zapaleniu opłucnej z objawami rozwijającymi się przez kilka tygodni.
u dzieci w krajach rozw iniętych jest dobre. Zgony W badaniu przedm iotow ym w przypadku małych
zdarzają się wyjątkow o rzadko. Stwierdzane bezpo ropni położonych głęboko w m iąższu płuca m ożna
średnio po leczeniu zaburzenia wyników badań czyn nie stwierdzić odchyleń. Przy zm ianach większych
nościowych typu restrykcyjnego mają tendencję do i zlokalizowanych obw odow o typowy jest stłum iony
ustępow ania z czasem, tak jak i zgrubienia opłucnej odgłos opukow y i ściszenie szm eru pęcherzykow-ego,
w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. rzadziej trzeszczenia.
9.3.5___________________________ Katarzyna Krenke
■ Na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej (ryc.
Ropień płuc
9.7) ropień płuc daje obraz grubościennej jamy
łac. abscessus pulmonis
z poziom em płynu.
ang. lung abscess
■ TK klatki piersiowej pozwala na precyzyjne okre
Definicja ślenie charakteru zm iany (ryc. 9.8) oraz ułatwia
Ropień płuc jest grubościenną jamą wypełnioną rop diagnostykę różnicową, szczególnie ropni w tór
ną treścią, która powstaje w wyniku m artw icy tkanki nych.
płucnej. ■ W badaniach laboratoryjnych stwierdza się pod
Epidemiologia wyższone wykładniki stanu zapalnego
Częstość w ystępow ania ropni płuc u dzieci szacowa ■ Pacjenci z ropniem płuca mają wskazania do wyko
na jest na 0,7 : 100 0 0 0 rocznie. nania badania bronchoskopowego w celu spraw
Etiologia I patogeneza dzenia drożności oskrzeli
Czynnikam i etiologicznymi są głównie bakterie tle
nowe i beztlenowe, rzadziej grzyby. Często zakażenie
1
3 1 4 /7 4 1
ROZDZIAŁ 9 I Z akażenia UKŁADU ODDECHOWEGO
nia zakażenia gronkowcowego wskazane jest

zastosowanie kloksacyliny lub wankomycyny
(MRSA). Antybiotyki podaje się przez okres kilku
tygodni (długość terapii zależy od efektu kliniczne
go). Po w stępnym 2-3-tygodniow ym leczeniu do
żylnym można przejść na terapię doustną.
M etodą leczenia ropni płuc jest również drenaż
jamy ropnia za pom ocą cienkiego cewnika zało
żonego pod kontrolą tomografii kom puterowej
(wraz z antybiotykoterapią ogólnoustrojową). Ta
kie postępowanie skraca czas leczenia.
2 Leczenie chirurgiczne
Rycina 9.7. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Ropień płuca
lewego. Konieczne w przypadkach niepowodzenia lecze
nia zachowawczego.
Powikłania
Pęknięcie ściany ropnia z przedostaniem się treści
ropnej lub/i powietrza do jiamy opłucnej , co prowadzi
do w ytworzenia ropniaka opłucnej lub odmy. Konse
kwencją takiego stanu m oże być powstanie przetoki
oskrzelowo-opłucnowej
Rokowanie
U dzieci w krajach rozw iniętych jest dobre, a zgony
zdarzają się wyjątkowo rzadko. Na rokowanie u dzieci
z ropniam i w tórnym i w pływ ma schorzenie podsta
wowe.
9.3.6_____________________________ Jerzy Ziółkowski

Gruźlica
łac. Tuberculosis
ang. tuberculosis
Rycina 9.8. Tomografia komputerowa. Ropień płuca lewego.
Definicja
Choroba zakaźna wywołana przez prątki kwasoopor-
ne należące do Mycobacterium Tuberculosis complex
Różnicowanie (M. Tuberculosis, M. bovis, M. africanum). Zakażenie
Przede wszystkim należy ustalić, czy ropień ma cha prątkiem gruźlicy przejawia się zakażeńiowym od
rakter pierwotny, czy wtórny. czynem tuberkulinow ym (odczyn tuberkulinow y
Leczenie M antoux z tuberkuliną RT23, O T M txR T23) obser
1 Leczenie zachowawcze wowanym w tuberkulinow ym teście skórnym (tuber-
Stosowane antybiotyki pow inny swoim spektrum culin skin test, TST).
pokrywać najbardziej praw dopodobne czynniki Epidemiologia
etiologiczne. Zazwyczaj stosuje się klindamycynę Częstość zachorowań na gruźlicę u dzieci odpo
jako pojedynczy lek lub w skojarzeniu z cefalospo- wiada sytuacji epidemiologicznej wśród dorosłych.
ryną III generacji (cefotaksym, ceftriakson), ew. W 2010 r. zarejestrowano na świecie około 10 min
amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub peni nowych zachorowań, w tym około 3,5 m in u dzieci
cylinę z m etronidazolem . Antybiotykam i drugie (tab 9.21). Z powodu gruźlicy rocznie um iera ok.
go rzu tu są karbapenemy. W przypadku podejrze 750 tys. dzieci, z tego 95% w krajach rozwijających
3 1 3
3 1 5 /7 4 1
Tabela 9.21. Epidem iologia gruźlicy ■ wzrost ekspozycji na zakażenie od dorosłych,

■ środowisko imigrantów, bezdomnych, narkom a
O D S E T E K C H O R Y C H D Z IEC I N A G R U Ź L IC Ę W O D N IE S IE N IU
nów, alkoholików,
D O O G Ó LN EJ L IC Z B Y Z A C H O R O W A Ń
■ niski status socjoekonomiczny,
Kraje rozwijające się 20-50% ■ choroby przewlekłe, np. praw dopodobieństwo za
USA <1%
Unia Europejska 4% chorowania na gruźlicę rośnie o 30% u dzieci diali
Polska 0,94% zowanych,
Łotwa, Litwa, Bułgaria, Rumunia 40-71% ■ zaburzenia odporności, w tym zakażenie HIY,
Region Zachodniego Pacyfiku 40%
■ niedożywienie
Dla celów epidemiologicznych Amerykańskie To

warzystwo Lekarzy Rodzinnych wyodrębnia 5 grup
Tabela 9.22. Kryteria zapadalności na gruźlicę
gruźlicy:
R E J O N Y 0 N IS K IE J R E J O N Y 0 W Y S O K IE J
■ narażenie na gruźlicę - nie stwierdza się cech zaka
ZAPADALNO ŚCI ZAPADALNOŚCI
żenia (TST = 0 mm),
■ 1 -4 % choroba gruźlicza ■ 10-20% choroba gruźlicza ■ gruźlica utajona - TST zakażeniowy, natom iast
■ 30% gruźlica utajona ■ 50-60% gruźlica utajona
■ 5 -10 % domowa styczność ■ 35-40% domowa styczność objawy kliniczne, badania obrazowe i bakteriolo
giczne ujemne.
■ gruźlica klinicznie aktywna,
■ gruźlica klinicznie nieaktywna - TST zakażenio
się. W zależności od współczynnika zapadalności wy
wy, wywiad i badanie radiologiczne dodatnie, bak
różnia się na świecie regiony o niskiej i wysokiej zapa
teriologia ujemna,
dalności na gruźlicę (tab. 9.22).
■ podejrzenie gruźlicy - rozpoczęta diagnostyka
W edług Światowej Organizacji Zdrowia
■ V3 światowej populacji zakażona jest prątkiem
Zachorowanie na gruźlicę i jej rozwój uwarunkow ane
gruźlicy*,
są sw*oistą reakcją układu odpornościowego dziecka
■ obserwuje się zakażenia spowodowane prątkam i
naM . tuberculosis. Choroba dotyczy organizm u będą
z nowych genetycznie rodzin, np. prątkiem Beijing
cego w okresie intensywnego rozwôju, a więc w trak
czy Haarlem ,
cie niepełnej dojrzałości anatom icznej, fizjologicznej
■ istnieje potencjalne zagrożenie wystąpienia postaci
i immunologicznej Największa podatność na zaka
lekoopornej gruźlicy u dzieci (w sytuacji gdy źró
żenie M . tuberculosis dotyczy dzieci do 3. rż.
dłem zakażenia będzie osoba dorosła z rozpoznaną
Źródłem zakażenia jest zazwyczaj dorosły chory na
gruźlicą lekooporną),
gruźlicę płuc. Patogen przenosi się drogą kropelkową.
■ wzrost zachorowań na gruźlicę wśród dzieci uw a
W jądrach kropelek znajdują się zazwyczaj 2 lub
runkow any jest również wpływem zakażeń HIV.
3 prątki, które dostają się do pęcherzyków płucnych
Na przebieg zakażenia gruźliczego u dziecka wpły i ulegają fagocytowaniu przez makrofagi płucne Przy
wa częstość i masywność zakażenia. W yróżnia się dużej liczbie prątków i niew ydolnym m echanizmie
3 rodzaje zakażeń: obronnym po 2 - 3 tygodniach nam nażania się prąt
ków w ew nątrzkom órkowo, makrofagi ulegają znisz
■ zakażenie przypadkowe - ulica, autobus,
czeniu, prątki wydostają się na zew nątrz i zostają
■ zakażenie w ew nątrzrodzinne - dom,
pochłonięte przez inne makrofagi płucne oraz mono-
■ zakażenie masywne (bombardujące).
cyty. Powstaje miejscowy odczyn zapalny. Jego główny
O becnie najczęściej zarażają gruźlicą dorośli, z naj elem ent stanowń gruzełek zbudow any z makrofagów
bliższego domowego otoczenia dziecka (m atka, przyjmujących postać kom órek nabłonkowatych i ko
ojciec, opiekunka). W 80% są to ludzie m łodzi m órek olbrzym ich Langhansa, które otaczają rozpa-
(< 40. rż.}. Czynnikam i ryzyka zachorowania na dłe komórki. Tak dochodzi do rozwoju m artwicy
gruźlicę są: serowatej.
3 1 4
3 1 6 /7 4 1
r o z d z ia ł y I Z a k a ż e n ia u k ł a d u o d d e c h o w e g o
W fazie aktywnej, swoistej odpowiedzi im m unolo ■ zwłóknienie - m echanizm wczesnego gojenia (naj
gicznej typu komórkowego z udziałem limfocytów pomyślniejszy),
T h 1, niektóre epitopy prątka łączą się na powierzchni ■ wrapnienie,
makrofaga z antygenami M H C klasy I i są prezento ■ szczytowe ognisko Simona - pozostałości po ogra
wane kom órkom CD4. Efektywna odpowiedź um oż niczonych rozsiewach krwiopochodnych,
liwia zwalczenie zakażenia. W sytuacji jej upośledze ■ ognisko Puhla - zwapniałe lub zwdókniałe poje
nia dochodzi do znacznego m nożenia się prątków. dyncze szczytowe ogniska
Makrofagi ze sfagocytowanymi prątkam i mogą po
Obraz kliniczny
przez układ lim fatyczny przedostawać się do krwi,
Postacie gruźlicy dziecięcej:
powodując bakteriem ię i rozsiew krw iopochodny do
wielu narządów. ■ choroba gruźlicza - obecne są zm iany w narzą
Klinicznie pierwsze zmiany zachodzące w płucach dach,
dziecka określa się jako gruźliczy zespół pierw otny - ■ zakażenie prątkiem zjadliwym (gruźlica latentna
ognisko Ghona. Bardzo często jest ono niewidoczne - latent tuberculosis infection, LTBI) - zakażenio-
w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, a stw ier wy odczyn tuberkulinow y, dodatnie testy uwalnia
dza się jedynie powiększenie węzłów chłonnych tcha- nia interferonu y (IGRA interferon gamma release
wiczo-oskrzelowych (adenopatia wysiękowa). U dzie assay), nie stwierdza się zm ian w narządach.
ci najmłodszych zm iany występują najczęściej
Ze względu na lokalizację zm ian choroba gruźlicza
obustronnie, a u starszych jednostronnie. Jest to tzw.
może dotyczyć płuc (gruźlica płuc) oraz innych na
okres logarytmicznego wzrostu prątków, który trw a
rządów (gruźlica pozaplucna). W gruźlicy pozapłuc-
21 dni. W tym czasie dochodzi do rozsiewu drogą
nej, w zależności od lokalizacji zmian, wyróżnia się:
krw i/chłonki i/lub odoskrzelowego.
O braz histopatologiczny w gruźlicy pierwotnej ■ postacie lekkie:
wykazuje najczęściej: ■ gruźlica węzłów chłonnych obwodowych,
■ wysiękowe jednostronne zapalenie opłucnej,
■ u dzieci do 3. mż. zm iany serowate (ryc. 9.9),
■ gruźlica kostno-stawowa - bez gruźlicy kręgo
■ m iędzy 4. a 12. m ż zmianyserowato-włókniste.
słupa,
■ > 1 2 . m ż . z m ia n y w łó k n is te .
■ gruźlica układu moczowo-płciowego,
Gojenie się zm ian gruźliczych zależy od stanu rów ■ gruźlica skóry,
nowagi pom iędzy atakującym prątkiem a broniącym ■ postacie o ciężkim przebiegu klinicznym (przede
się organizmem wszystkim wśród dzieci do 3. rż ):
■ gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzenio
wych i mózgu,
■ ostre serow*ate zapalenie płuc,
■ gruźlica prosowata płuc,
■ obustronne wysiękowe zapalenie opłucnej
■ zapalenie osierdzia.
■ zapalenie otrzewnej.
■ gruźlica kręgosłupa.
■ gruźlica jelit,
■ gruźlica nadnerczy.
Przebieg kliniczny gruźlicy układu oddechowego
■ skryty,
■ skąpy w- objawy przedm iotowe,
Rycina 9.9. Z d ję c ie p r z e g lą d o w e klatki p ie rsio w e j. S e r o w a te z a
■ objawy często sugerują inną chorobę układu odde
p a le n ie p łu c. chowego,
Tl S
3 1 7 /7 4 1
■ klinicznie przebieg łagodny, ■ hydrazyd kwasu nikotynowego przez 3 miesiące,

■ klasyczne objawy, tj.: spadek masy ciała, przewle ■ po 3 miesiącach TST i:
kły kaszel, gorączka, nocne poty, występują obec ■ TST 0 m m - szczepienie BCG.
nie rzadziej, ■ TST dodatni i brak innych objawów - chemio-
■ zaburzenia wentylacji - niedodm a, rozdęcie wy profilaktyka przez kolejne 3 miesiące.
stępują bardzo rzadko. ■ TST dodatni, obecne objawy chorobowe - peł
ne leczenie przeciwprątkowe,
Gruźlica pozapłucna:
■ izolacja dziecka od m atki - do m om entu pełnego
■ bardziej zapom niana i pomijana, odprątkow ania matki.
■ przebieg skryty, podstępny, ale łagodny,
G ruźlica u dzieci zarażonych H IV - 50-krotnie
■ nawracające lub przewlekające się infekcje.
wyższe ryzyko rozwoju czynnej rozsianej gruźlicy niż
■ często objawy niezwiązane z danym układem.
w populacji ogólnej Objawy kliniczne sugerujące
■ współistnienie z zakażeniem nieswoistym
gruźlicę u dzieci zakażonych HIY:
O stre postacie gruźlicy: ■ cechy uogólnionego zakażenia,
■ zapalenie płuc,
■ objawy kliniczne niewspółm iernie skąpe do rozle
■ przewlekły kaszel,
głości zm ian w płucach,
■ u trata masy ciała,
■ objawy septyczno-toksyczne zdarzają się rzadko.
■ stany podgorączkowe ,
■ stan ogólny najczęściej dobry,
■ powiększenie węzłów chłonnych obwodowych,
■ zdarza się, że przebieg kliniczny gruźliczego zapa
■ BCGitis, tj. wiełonarządowe zakażenie wywołane
lenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest
przez Mycobacterium tuberculosis bovis BCG.
subkliniczny,
U dzieci zakażonych H IV O T M txR T23 > 5 m m
O stre postacie gruźlicy są obecnie rozpoznawane
uważany jest za zakażeniowy.
sporadycznie, przede wszystkim z pow odu szczepień
Rozpoznanie
BCG
Rozpoznanie gruźlicy może być:
G ruźlica wrodzona - bardzo rzadko rozpoznawa
na - diagnoza wymaga spełnienia kryteriów zapropo ■ pewne (definitywne) - zachorowanie na gruźlicę
nowanych przez Cantwella: potw ierdzone dodatnim wynikiem posiewu m ate
riału z zajętego narządu lub dodatnią bakteriosko
■ w wątrobie noworodka zespół pierw otny lub sero-
pią (kraje o ograniczonej dostępności do badań
waciejące gruzełki,
bakteriologicznych),
■ zm iany stw ierdzane w 1. tż.,
■ możliwie - dodatnie objawy kliniczne i radiolo
■ u m atki zm iany gruźlicze w łożysku i/lub układzie
giczne, TST, kontakt z chorym na gruźlicę.
moczowym,
■ wykluczona jakakolwiek styczność z gruźlicą po Przy podejrzeniu gruźlicy u dziecka niezbędne są:
urodzeniu dziecka.
■ badanie podm iotowe - przede wszystkim ustale
Pierwszym klinicznym objawem gruźlicy wrodzo nie styczności z chorym na gruźlicę.
nej może być zapalenie ucha środkowego niepoddają- ■ badanie przedm iotow e (lokalizacja zmian),
ce się leczeniu konwencjonalnem u. Zm iany w ukła ■ odczyn tuberkulinow y,
dzie oddechowym pojawńają się m iędzy 2. a 4. tż. Na ■ testy im m unologiczne (IGRA) - przy podejrzeniu
zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej mogą być zakażenia wywołanego M. tuberculosis (gruźlica
obecne zlewne, plam iste nacieki lub drobne, rozsiane utajona),
zm iany miąższowe ■ badania obrazowe - RTG klatki piersiowej i in
Postępowanie z noworodkiem urodzonym przez nych narządów, TK klatki piersiowej, broncho-
m atkę chorą na gruźlicę: skopia,
3 1 6
3 1 8 /7 4 1
ROZDZIAŁ 9 I Z akazexla UKŁADU ODDECHOWEGO
Tabela 9.23. Postępowanie diagnostyczne Tabela 9.25. Dodatni wynik testu tuberkulinowego
u dziecka > 5. rż. ze stwierdzoną stycznością
z chorym na gruźlicę ŚREDNICA
NACIEKU OSOBY
■ Obserwacja przez 12-24 miesiące
> 5 mm ■ Zakażeni HIV
■ TST - jeśli TST zakażeniowy, wdrożenie pełnej diagnostyki:
■ Po niedawnym kontakcie z chorym na gruźlicę
- zmiany na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej z prawidło
■ Pacjenci otrzymujący leki immunosupresyjne
wym lub nieprawidłowym wynikiem bronchoskopii i dodatnim
■ Przewlekła steroidoterapia (> 15 mg/dobę ponad
lub ujemnym wynikiem badania bakteriologicznego są
miesiąc)
wskazaniem do pełnego leczenia
- jeśli tylko TST zakażeniowy - chemioprofilaktyka > 1 0 mm ■ Narkomani
■ Dzieci < 4. rż.
■ Dzieci i młodzież eksponowana na prątki
■ Chorzy z czynnikiem zwiększonego ryzyka (cukrzyca,
Tabela 9.24. Postępowanie diagnostyczne u dzieci choroby rozrostowe, niewydolność nerek,
do 5. rż. ze stwierdzoną stycznością z chorym na wyniszczenie)
gruźlicę
> 1 5 mm ■ Osoby bez podwyższonego ryzyka
Styczność ustalona i TST powyżej 10 mm
■ Pełne badanie bakteriologiczne
■ Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
- Przy niepewnym obrazie radiologicznym HRCT klatki piersiowej Z ja w is k o w z m o c n ie n ia „ b o o s te r effect* polega na
- Obligatoryjnie bronchoskopia zmianie wyniku odczynu z ujemnego na dodatni
Podejrzenie lokalizacji pozapłucnej: przy pow tarzaniu próby tuberkulinow ej w krótkim
■ TST i IGRA czasie w skutek pobudzenia odporności komórkowej
■ Badanie bakteriologiczne niezwiązanej ze świeżym zakażeniem wywołanym
■ Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
■ Inne badania obrazowe w zależności od obrazu klinicznego - US6 przez prątki.
węzłów chłonnych obwodowych, USG jamy brzusznej, RTG kości,
2 Badania radiologiczne
MR kręgosłupa, TK jamy brzusznej, urografia, cystoskopia, MR
mózgu, echokardiografia Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej to istotne bada
nie w diagnozowaniu gruźlicy układu oddechowego,
ale nie jest swoiste. M oże dochodzić do znacznego
powiększenia w*ęzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelo-
wych, zacienień płatowych czy segmentowych oraz
■ badania bakteriologiczne - bakterioskopia, bada
rozsiewu odwęzłowego. Zm iany radiologiczne w lo
nie genetyczne, posiew; do badań pobiera się po
kalizacjach pozapłucnych ujawniają się nawet 20 lat
płuczyny żołądkowe (3-krotnie), indukow aną
po zakażeniu. Inne badania obrazowe, np. TK, po
plwocinę, plwocinę odkrztuszaną samoistnie, po
zwalają na dokładniejszą ocenę lokalizacji i rozległo
płuczyny oskrzelowe, treść z węzła chłonnego,
ści zmian patologicznych.
płyn z opłucnej, płyn mózgowo-rdzeniowy i mocz,
■ badanie histopatologiczne 3 Bronchoskopia
Powinna być wykonywana u każdego dziecka z rozpo
U dzieci, które miały kontakt z gruźlicą należy
znaniem i podejrzeniem gruźlicy płuc. Im młodsze
wdrożyć odpow iednie postępowanie (tab. 9.23
dziecko, tym większe praw dopodobieństw o obecno
i 9.24).
ści zmian w tchawicy i oskrzelach. W gruźlicy węzło
Badania diagnostyczne
wo-płucnej stwierdza się:
1 Test tuberkulinow y
O dczytu testu tuberkulinow ego dokonuje się po 72 ■ przekrwienie błony śluzowej,
godz. od jego założenia. Polega on na pom iarze po ■ zwężenie światła oskrzeli przez zmienione gruźli-
przecznej d o długiej osi przedram ienia największej czo węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe,
średnicy nacieku - zgrubienia Cnie zaczerwienienia). ■ poszerzenie kii nów podziałowych,
Kryteria dodatniego Czakażeniowego) wyniku TST ■ przetoki wę zło wo-oskr żelowe,
przedstaw iono w tabeli 9.25. ■ ziarninę.
3 1 7
3 1 9 /7 4 1
4 Badania bakteriologiczne ■ wprowadzenie systemu bezpośrednio nadzorowa

■ Badanie mikroskopowe materiału pobranego od nego leczenia (directly observed treatm ent, DOT),
pacjentów podejrzanych o gruźlicę (najczęściej ■ obowiązkowe monitorowanie leczenia - wykona
plwociny). Bakterioskopia jest dodatnia jedynie nie badania bakteriologicznego po 2 i 5 miesiącach
u 10-15% dzieci chorych na gruźlicę. leczenia,
■ Hodowla szczepów Mycobacterium. Nowoczesne ■ obowiązek pełnej rejestracji odpowiedzi na leki,
systemy autom atyczne hodowli prątków, np. ho ■ w przypadku lekooporności leczenie > 1 8 mie
dowlany system radiometryczny Bactec, wykazują sięcy,
stosunkowo wysoką czułość i swoistość w wykry ■ prowadzenie dokładnej dokumentacji dotyczącej
waniu M. tuberculosis w materiałach pobieranych leczenia, tolerancji leków, stanu ogólnego dziecka.
od dzieci Dodatnie wyniki posiewów wynoszą
Podstawowe leki przeciwprątkowa I rzutu to hy
30-40%
drazyd kwasu nikotynowego, ryfampicyna, pyrazyna-
■ Badania genetyczne - wykrywanie m ateriału gene
mid, etam butol i streptomycyna.
tycznego prątków gruźlicy w materiale z zajętych
narządów przy użyciu m etod molekularnych. 2 Chemioprofilaktyka
U dzieci istnieje obowiązek stosowania chemiopro-
Istnieje wiele nowych technik diagnostyki bakte
filaktyki w sytuacji rozpoznania gruźlicy latentnej
riologicznej, przede wszystkim opartych na bada
(utajonej):
niach molekularnych - każda metoda, która przy
bliża rozpoznanie gruźlicy dziecięcej, jest warta ■ Rekomendacja W H G - hydrazyd kwasu nikotyno
zastosowania. wego przez 6 miesięcy (z wit. Bg)
■ Zalecenia BTS - hydrazyd kwasu nikotynowego
5 Testy IGRA
przez 6 miesięcy lub hydrazyd kwasu nikotynowe
Testy służące do diagnozowania gruźlicy latentnej
go z ryfampicyna przez 3 miesiące
Polegają na uwalnianiu interferonu gamma przez
limfocyty po inkubacji krwi pacjenta z antygenami Leczenie gruźlicy u zakażonych HIV:
prątków.
■ przez 2 miesiące 4 leki, potem do końca kuracji
■ T-Spot - liczy się liczba limfocytów biorących 2 leki,
udział w wydzielaniu interferonu y. ■ postać płucna - leczenie 9 miesięcy, lokalizacje po-
■ Q uanti Feron-TbGold - oznacza się stężenie inter zapłucne - leczenie m inim um 12 miesięcy.
feronu y w surowicy krwi badanego dziecka.
3 Szczepienie BCG
Oznaczenia IGRA powinny być traktowane jako Szczepienie BCG jest rekom endowane przede
testy pomocnicze w diagnostyce zakażenia wywo w*szvstkim w krajach o wysokim współczynniku ry
łanego przez M . tuberculosis (gruźlica utajona - la- zyka wystąpienia zakażenia gruźlicą.
tentna). Niepożądane odczyny po szczepieniu BCG
Różnicowanie
■ duże owrzodzenie w miejscu szczepienia utrzym u
W rozpoznaniu różnicowym gruźlicy układu odde
jące się ponad 2 miesiące (u niemowląt do 10 mm,
chowego należy uwzględnić m in. zakażenia (zapale
u dzieci starszych do 20 mm),
nia płuc wywołane przez inne bakterie, grzyby), prze
■ ropnie w miejscu szczepienia,
wlekłe choroby układu oddechowego i choroby
■ ropnie podskórne,
nowotworowe (chłoniaki)
■ zmiany w okolicznych węzłach chłonnych,
Leczenie
■ uogólniony rozsiew prątków.
1 Terapia gruźlicy
W stępna faza to intensywne leczenie 3 lub 4 lekami Powikłania miejscowe i zmiany w okolicznych
przez 2 miesiące Faza podtrzymująca to 2 leki poda węzłach chłonnych nie wymagają diagnostyki ani
wane przez 4 lub więcej miesięcy. Pozostałe zasady leczenia.
terapii:
3 1 8
3 2 0 /7 4 1
rozdziały I Z akażenia układu oddechow ego
Fenom en Kocha do tyczy dzieci tuberkulinododat- oddechowych, rzadziej skóra lub przewód pokarmo
nich, z alergią poszczepienną, chorych na gruźlicę. wy. U dzieci ogólnie zdrowych choroba ogranicza się
W miejscu szczepienia BCG w ciągu 2 - 6 dni od jego do miejsca inwazji i regionalnych węzłów chłonnych
podania pojawia się owrzodzenie lub ropień. Postępo stąd najczęstszą manifestacją mykobakteriozy w po
wanie: pulacji dziecięcej jest zapalenie powierzchownych
węzłów chłonnych szyjnych Znacznie rzadsze są my
■ O T M txRT23,
kobakteriozy płuc, które u zdrowych dzieci występu
■ zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej,
ją sporadycznie, częściej występują u pacjentów z mu-
■ badanie bakteriologiczne,
kowiscydozą i pierwotną dyskinezą rzęsek
■ w leczeniu chemioprofilaktyka lub pełne leczenie
Po wtargnięciu do organizmu mykobakterie sty
przeciwprątkowe.
mulują odpowiedź immunologiczną o typie komór
kowym, co w efekcie prowadzi do tworzenia ziarni-
9.3.7______________________________ Teresa Bielecka niaków Do rozsianych procesów może dochodzić
u pacjentów z defektami immunologicznymi, zwłasz
Mykobakteriozy
cza z niedoborem T-komórkowym (zakażenie HIV/
łac. ntycobacteriosis
/AIDS), w przypadku zaburzonej sekrecji inter
ang. nontuberculous mycobacteńal diseases
feronu y (IFN-y) lub defektu receptora dla inter-
Definicja leukiny 12.
Choroby wywołane przez prątki niegruźlicze (nontu Obraz kliniczny
berculous mycobacteria, NTM ) zwane inaczej prątka Zapalenie węzłów* chłonnych szyi występuje zwykle
mi M OTT (mycobacteria other than tuberculosis) u dzieci < 6. rż. W rotam i zakażenia jest uszkodzona
lub prątkami atypowymi. śluzówka jam y ustnej lub gardła. Choroba objawia się
Epidemiologia niebolesnym jednostronnym powiększeniem węzłów
W ystępują rzadko, choć od końca XX wieku obser chłonnych, bez obecności objawów ogólnoustrojo-
wuje się zwiększony odsetek zachorowań. Dostępne wych. Skóra tej okolicy może być zaczerwieniona
nieliczne dane szacują zapadalność wśród dzieci na Obraz kliniczny mykobakteriozy płuc zależy od ga
0 ,8 4 -3 ,1 1 : 100 000. tunku Mycobacterium oraz czynników ryzyka obec
Etiologia I patogeneza nych u osoby zakażonej (wiek, obecność zaburzeń
Prątki M OTT (wspólnie z prątkami gruźliczymi) na odporności, współistniejące choroby płuc).
leżą do rodzaju Mycobacterium, rodziny Mycobacieria- M y c o b a c te r iu m k a n s a s ii jest podobny antygenowo
ceae. Bakterie te występują powszechnie w środowi i pod względem chorobotwórczości do M. tuberculo
sku w glebie i w wodzie (w zbiornikach naturalnych sis. Do rozwoju choroby dochodzi u dzieci wcześniej
i ujęciach wody wodociągowej). Znanych jest ponad zdrowych, a jej przebieg przypomina gruźlicę. U mło
100 gatunków prątków atypowych, wśród których dzieży najczęstsze objawy to kaszel z odkrztusza
tylko nieliczne wywołują objawy chorobowe u ludzi. niem. utrata masy ciała, krwioplucie, ból w klatce
Najczęściej izolowane wśród chorych patogeny to piersiowej, gorączka, dreszcze i nocne poty Radiolo
MAC {Mycobacterium avium complex), w skład które gicznie stwierdza się obecność jam, nacieków zapal
go wchodzą 2 blisko spokrewnione gatunki M. avium nych w szczytach płuc i zmian włóknistych. U młod
i M. intracellulare, a także M. kansasii, M. abscessus, szych dzieci typowym obrazem radiologicznym są
M. fortuitum, M. marinum i M. chelonae. W Polsce naj powiększone węzły chłonne wnęk ze zwapnieniami
częstszą przyczyną mykobakteriozy jest M. kansasii. oraz zagęszczenia zapalno-niedodmowe miąższu
Prątki M OTT mogą być przyczyną zakażeń bezob- płuc.
jawowych lub jawnych klinicznie Do zachorowania Mycobacterium avium complex może być choro
dochodzi w skutek ekspozycji ze środowiska (woda, botwórczy dla dzieci im m unokom petentnych. Zaka
gleba, kurz, aerozole) Nie opisywano transmisji od żenie objawia się uporczywymi stanami podgorącz
innego chorego. Miejsce wnikania bakterii stanowi kowymi i przewlekłym kaszlem Typową zmianą
najczęściej błona śluzowa górnych lub dolnych dróg radiologiczną jest limfadenopatia wnęk i śródpiersia,
3 1 9
3 2 1 / 7 4 1
czasem z towarzyszącą niedodm ą, rzadziej masywne Przebieg naturalny

obustronne nacieki zapalne. Zapalenie węzłów chłonnych szyi może ulec samowy-
M ykobakteriozy u chorych na mukowiscydozę - leczeniu. częściej jednak prowadzi do ich zropienia
najczęstsze czynniki etiologiczne w tej grupie pacjen i powstania tru d n o gojących się przetok węzłowo-
tów to MAC (76% przypadków) i M. abscessus (18%). -skórnych. W przebiegu mykobakteriozy płuc po
Rozpoznanie jest bardzo tru d n e z uwagi na współist większenie węzłów tchawiczo-oskrzelowych skutkuje
niejące objawy kliniczne i radiologiczne choroby pod zwężeniem oskrzeli i przewlekłymi zm ianam i zapal-
stawowej. Problem stanowi odróżnienie kolonizacji no-niedodm owym i płuc z następczym powstaniem
od aktywnego zakażenia. Objawami przemawiający rozstrzeni oskrzeli. U chorych na mukowiscydozę za
mi za aktyw nym zakażeniem są znaczące zwiększe każenie prątkam i atypowymi jest przyczyną zaostrze
nie kaszlu i odkrztuszania plwociny, stany podgorącz nia i progresji choroby podstawkowej. U zakażonych
kowe, poty nocne, spadek masy ciała, pogorszenie HIV rozsiana mykobakterioza prowadzi do postępu
wyników badań czynnościowych płuc oraz pojawie jącego wyniszczenia, a nieleczona skutkuje zgonem.
nie się nowych zmian jam istych na zdjęciu przeglądo M etody diagnostyczne
wym klatki piersiowej. Rozpoznanie mykobakteriozy płuc m ożna postawić
M ykobakterioza u zakażonych HIV może doty na podstawie kryteriów klinicznych, radiologicznych
czyć tylko płuc (M. abscessus) lub przybierać charak i bakteriologicznych. Zostały one opracowane w o d
ter rozsiany - najczęściej M AC (> 90% przypadków) niesieniu do pacjentów dorosłych, ale z uwagi na brak
lub M. kansasii. G rupę ryzyka rozsianej choroby sta odrębnych wytycznych dotyczących dzieci mają
nowią chorzy ze znaczącym spadkiem liczby limfocy również zastosowanie w pediatrii. Należy jednak
tów T CD 4+ (< 50/ul). Najczęstsze sym ptom y to go uwzględnić odm ienny w najmłodszych grupach wie
rączka, dreszcze, poty nocne, spadek masy ciała, kowych charakter zmian radiologicznych (tab. 9.26).
rzadziej bóle brzucha i biegunka Chorzy są wynisz Różnicowanie
czeni, mają hepatosplenomegalię i uogólnioną limfa- M ykobakteriozy płuc wymagają różnicowania przede
denopatię. wszystkim z gruźlicą oraz infekcjami bakteriam i aty-
Tabela 9.26. Kryteria rozpoznawania mykobakteriozy płuc-m uszą być spełnione oba kryteria kliniczne
1co najmniej Jedno mikrobiologiczne
K R Y T E R IA K L IN IC Z N E K R Y T E R IA M IK R O B IO L O G IC Z N E
■ Objawy ze strony układu oddechowego, guzki lub jamy na zdjędu ■ Dodatnie wyniki hodowli > 2 próbek plwociny pobranych oddzielnie
przeglądowym klatki piersiowej albo wieloogniskowe rozstrzenie (jeśli wyniki są ujemne, należy rozważyć powtórzenie bakterioskopii
z mnogimi, drobnymi guzkami w HRCT i posiewów w kierunku prątków kwasoopornych)
■ Wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym - przede ■ Dodatni wynik hodowli z > 1 próbki popłuczyn oskrzelowych
wszystkim gruźlicy ■ Dodatni wynik badania histologicznego (ziaminiaki i nacieki typowe dla
zakażeń prątkami lub stwierdzenie prątków kwasoopornych) i posiewu
w kierunku NTM z bioptatu płuca (z biopsji przezoskrzelowej lub innej)
albo dodatni wynik badania histologicznego bioptatu płuca i dodatni
wynik posiewu > 1 próbki plwociny lub popłuczyn oskrzelowych
Tabela 9.27. Schematy leczenia najczęstszych mykobakterloz układu oddechowego
E T IO LO G IA Z A L E C A N E LEKI S P O S O B P O D A W A N IA C Z A S L E C Z E N IA
M. kansasii Izoniazyd + ryfampicyna + 1 x dziennie 12 miesięcy od uzyskania jałowych

etambutol posiewów plwociny
MAC Klarytromycyna/azytromycyna + 1 x dziennie Od 18 do 24 miesięcy - minimum
ryfampicyna/ryfabutyna + lub 12 miesięcy od uzyskania jałowych
etambutol 3xwtygodniu posiewów plwociny
32 2 /7 4 1
rozdział y I Z akażenia układu od decho w ego
powymi, natom iast lim fadenopatię obwodową o etio ■ leczenie na oddziałach intensywnej opieki me
logii M O T T należy różnicować z: bakteryjnym zapa dycznej,
leniem węzłów chłonnych, chorobą kociego pazura, ■ stosowanie cewników centralnych,
m ononukleozą, toksoplazmozą, brucelozą, tulare- ■ długotrwałe stosowanie antybiotyków o szerokim
mią, chorobą Hodgkina i chłoniakiem nieziarniczym. spektrum działania.
Leczenie
Do najczęstszych grzybic u dzieci z zaburzeniam i
Terapia mykobakterioz, podobnie jak gruźlicy, jest
odporności należą aspergiloza, kandydoza, kryptoko-
wielolekowa, aby zapobiec rozwojowi lekooporności
koza i mukormykoza. U osób z prawidłową odporno
prątków. Nie ma odrębnych wytycznych dotyczących
ścią mogą występować natom iast histoplazmoza,
leczenia dzieci. A ktualne zalecenia terapeutyczne są
kokcydioidomykoza i blastomykoza (grzybice ende
zaczerpnięte z badań u dorosłych i oparte na opiniach
miczne).
ekspertów (tab. 9 27).
W przypadku izolowanego zapalenia węzłów
Z akażenia u k ład u oddechow ego wywołane
chłonnych szyi ich chirurgiczna resekcja daje pełne
przez grzyby z ro d zaju Aspergillus
wyleczenie u 90% pacjentów, u pozostałych należy
Grzyby z rodzaju Aspergillus (kropidlaki) występują
zastosować leczenie skojarzone
powszechnie wr środow isku (ziemia, obum arłe cząst
M ykobakteriozę płuc o etiologii M. abscessus leczy
ki roślin). Dotychczas zidentyfikowano ok. 200 ga-
się terapią skojarzoną z uwzględnieniem klarytromy-
tunkówr. Znaczenie kliniczne mają przede wszystkim
cyny.
A . fumigatus, A zerreus, A. niger i A . flamis.
Powikłania
Zakażenie następuje drogą inhalacyjną. Objawy in
Przetoki węzłowo-skórne, owrzodzenia skóry, roz
fekcji rozwijają się prawie wyłącznie u dzieci z obni
strzenie oskrzeli
żoną odpornością, z wyniszczającymi chorobami
Rokowanie
ogólnoustrojowymi lub z przewlekłymi chorobami
M ykobakteriozy u dzieci ogólnie zdrowych rokują
układu oddechowego
pomyślnie, u chorych z mukowiscydozą może dojść
W yróżnia się 3 postaci choroby:
do zaostrzenia i progresji choroby podstawowej Naj
poważniej rokują pacjenci z zaawansowanym AIDS ■ aspergilloma (płucna aspergiloza jamista, kropidla-
lub całkowitym brakiem receptora IFN-y, u których kowy grzybniak płuc) —postać przewlekła, u dzie
rozsiana postać mykobakteriozy może prowadzić do ci występuje bardzo rzadko, rozwija się w jamach
zgonu. powstałych w skutek wcześniejszego uszkodzenia
tkanki płucnej,
9.3.8__________________________Joanna Peradipizka ■ alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna,
G r z y b i c e p łu c ■ inwazyjna aspergiloza.
łac. mycoses pulmonum
ang. pulmonary fungal infection A lergiczna aspergiloza oskrzelow o-płucna
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (allergic
Grzybice układu oddechowego rzadko występują
broncho-pulm onary aspergillosis, ABPA) rozwija się
u dzieci Najczęściej są infekcjami oportunistyczny-
w wyniku reakcji nadwrażliwości na antygen grzyba.
mi. C zynniki predysponujące to:
W ystępuje przede wszystkim u chorych z astmą
■ w rodzone zaburzenia odporności, oskrzelową (zwykle u nastolatków i młodych doro
■ choroby nowotworowe, słych, rzadko w astmie dziecięcej) i mukowiscydozą.
■ przeszczepy, Charakterystyczne objawy to zaostrzenie choroby
■ zakażenie HIV, podstawowej, kaszel z odkrztuszaniem brązowo pod
■ leczenie imm unosupresyjne, barwionej wydzieliny, duszność, epizody świszczące
■ choroby przewlekłe, wyniszczające, go oddechu oraz złe samopoczucie.
■ rozległe oparzenia, Rozpoznanie ustala się na podstawie niżej wymie
■ wcześni actwo, nionych kryteriów' diagnostycznych:
' 2 ' ) l
3 2 3 /7 4 1
■ rozpoznana astma oskrzelowa lub mukowiscydoza niepoddającym się leczeniu antybiotykam i o szero
i wystąpienie zaostrzenia choroby, kim spektrum
■ w RTG klatki piersiowej obecność nacieków Badania diagnostyczne obejmują
w m iąższu płuc, w TK obecność centralnych roz
■ zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - stwierdza
strzeni oskrzeli,
się występowanie rozlanych nacieków miąższo
■ w surow icy krwi wysokie miano przeciwciał IgE
wych i obecność guzków,
całkowitych (> 1 0 0 0 IU/1), obecność IgE i IgG swo
■ TK klatki piersiowej - typowro stwierdza się obwo
istych przeciw Aspergillus fumigatus, obecność pre-
dow a zlokalizowane guzki otoczone obszarem
cypityn przeciw Aspergillus fumigatus,
mlecznej szyby (tzw. halo), w bardziej zaawanso
■ dodatnia reakcja skórna typu natychmiastowego
wanych postaciach choroby dochodzi do tw orze
na antygen Aspergillus, eozynofilia we krwi obwo
nia jam,
dowej.
■ badanie surowicy krwi - ocena stężenia galakto-
Do postawienia rozpoznania konieczne jest stw ier m annanu (stosunkowo wysoka czułość i swoistość
dzenie następujących kryteriów: zaostrzenie astm y/ w grupach ryzyka, ujem ny w ynik nie wyklucza
/mukowiscydozy, dodatnia reakcja skórna typu na jednak inwazyjnej aspergilozy),
tychm iastowego na antygen Aspergillus, wysokie ■ ocena popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych -
miano IgE całkowitego, IgE i IgG swoistego dla Asper obecność grzybni Aspergillus, dodatnia hodowla
gillus, obecność centralnych rozstrzeni oskrzeli. w kierunku Aspergillus.
Choroba ma kilka okresów, od fazy ostrej (gorącz
W leczeniu inwazyjnej aspergilozy stosuje się wo
ka, kaszel, zm iany radiologiczne) przez okresy remisji
rykonazol (lek z wyboru). Inne leki to lipidowa postać
i zaostrzeń, aż do wystąpienia końcowego stadium -
amfoterycyny B, kaspofungina i posakonazol.
włóknienia płuc.
Leczeniem z wyboru jest steroidoterapia systemo
wa. Leki przeciwgrzybicze zaleca się w przypadku
Z akażenie Pneum ocystis jiroveci
braku popraw y po steroidach. Najczęściej stosuje się
Zakażenie Pneumocysńs jiroueci jest bardzo częste
itrakonazol lub worykonazol. Inne leki, np przeciw
w pierwszych miesiącach życia. U większości dzieci
ciała m onoklonalne anty-IgE, obecnie nie są zalecane
do 4. rż. stwierdza się obecność przeciwciał przeciw
Pneumocysńs. U osób z prawidłową odpornością zaka
I n w a z y jn a p o s t a ć a s p e r g ilo z y u k ł a d u o d d e c h o w e g o żenie ma zwykle przebieg subkliniczny. U małych
Inwazyjna aspergiloza płuc jest jedną z przyczyn zgo niem owląt sporadycznie przebiega pod postacią za
nów u chorych z nowotworam i układu krw iotw ór palenia płuc. Zakażenie objawowe najczęściej dotyczy
czego i biorców przeszczepów, zwłaszcza szpiku kost chorych z obniżoną odpornością (pierwotne i wtórne
nego. Do czynników ryzyka jej wystąpienia należą niedobory odporności - przede wszystkim AIDS),
leczonych im m unosupresyjnie (steroidoterapia
■ zaburzenia czynności makrofagów,
> 0,4 mg/kg m c./dobę prednizolonu), dzieci niedoży
■ neutropenia (zwłaszcza < 500 komórek/pl),
wionych i wychowanków dom ów dziecka. Może być
■ zaburzenia czynności neutrofilów (steroidotera
wynikiem infekcji pierwotnej, uaktyw nienia utajone
pia. im m unosupresja, biorcy przeszczepów, prze
go zakażenia lub nadkażenia nowym szczepem
wlekła choroba ziarniniakowa),
Do typowych objawów choroby należą suchy ka
■ wcześniactwo,
szel, gorączka, duszność, tachypnoe, hipoksemia, nie
■ zakażenie HIV.
chęć do jedzenia i osłabienie. Rzadziej występują ból
Aspergiloza inwazyjna układu oddechowego może w klatce piersiowej i produktyw ny kaszel.
przebiegać jako różne form y kliniczne. Najczęstszą W obrazie radiologicznym klatki piersiowej uwi
jest postać płucna, która stanowi 70% przypadków. doczniają się zwykle rozsiane obustronne nacieki
Podejrzenie choroby nasuwa współwystępowanie miąższowe o charakterze mlecznej szyby lub zmian
ww. czynników ryzyka z ciężkim zapaleniem płuc guzkowych bądź siateczkowatych.
???
324 /7 4 1
rozdział y I Z akażenia układu o d decho w ego
Potwierdzeniem rozpoznania jest stwierdzenie W yróżnia się dwie form y kliniczne zapalenia płuc,
obecności Pneumocystis iiroveci (cyst lub trofozoitów) w zależności od drogi szerzenia się zakażenia Gandida .
lub wykazanie antygenu m etodą im m unofluorescen-
■ pierwotne zapalenie płuc powstałe w wyniku aspi
cji w preparatach z płynu z płukania oskrzełowo-
racji treści z jam y ustnej,
-pęcherzykowego, wydzielinie dróg oddechowych
■ w tórne zapalenie płuc, do którego dochodzi wsku
(np. indukowanej plwocinie, aspiracie tchawicznym,
tek rozsiewu krwiopochodnego.
wymazie spod nagłośni) lub wr tkance płucnej.
Leczeniem zalecanym jest stosowanie trim etopri- Objawy choroby są niecharakterystyczne. Przede
m u z sulfametoksazolem. Terapia alternatyw na to wszystkim dom inują objawy uogólnionego zakażenia
pentam idyna lub atowakwon. oraz niewydolności oddechowej, rzadziej pojawia się
wysięk w opłucnej
Z ap alenia płuc o etiologii O braz radiologiczny jest niespecyficzny. Często
C a n d ida albicans z zakażeniem Gandida współistnieje zakażenie bak
Zm iany w płucach o etiologii G andida u dzieci teryjne. W przypadku rozsiewu krwiopochodnego
stwierdza się bardzo rzadko. Dotyczą one przede stwierdza się obustronnie zmiany drobnoguzkowe.
wszystkim pacjentów z obniżoną odpornością, choro prosówkowe oraz guzki z obecnością m artwicy cen
bami nowotworowymi, leczonych imm unosupresyj- tralnej
nie oraz po zabiegach intubacji dotchawiczej. Ostateczne rozpoznanie m usi być potwierdzone
stw ierdzeniem w badaniu histopatologicznym obec
ności Gandida w zmienionej zapalnie tkance płucnej.
W leczeniu stosuje się flukonazol i kaspofunginę.
Tabela 9.28. Wybrane choroby pasożytnicze a zmiany w układzie oddechowym
PASO ŻYTY O B JA W Y K L IN IC Z N E D IA G N O S T Y K A 1 L E C Z E N IE
Ascaris lumbricoides ■ Zespół Lófflera (9-12 dni od momentu zakażenia) ■ Eozynofilia, obecność larw wwydzielinie z dróg
■ Suchy kaszel oddechowych lub aspiraciez żołądka, badanie kału
■ Uczucie pieczenia za mostkiem (jaja -ok. 40 dni od momentu zakażenia), swoiste IgE
■ Duszność (ważna korelacja oceny wyników badań zobjawami
■ Gorączka w układzie oddechowym)
■ Pokrzywka (15% pacjentów wciągu pierwszych 4-5 dni ■ Leczenie - mebendazol, pyrantel, albendazol
choroby)
■ Rzężenia drobnobańkowe
■ Świsty
■ Hepatomegalia
Toxocara canis ■ Zespół Lófflera (> 4 0% pacjentów) ■ Hipereozynofilia, hipergammaglobulinemia, dodatnie
Toxocaracati ■ Gorączka wyniki badań serologicznych (ELISA), biposja tkanek (larwy)
■ Zaburzenia łaknienia ■ Lecenie - bezobjawowe lub łagodne zakażenie nie wymaga
■ Hepatomegalia leczenia, cięższe postacie - albendazol, mebendazol
■ Pokrzywka
■ Duszność
■ Świsty
■ Bezproduktywny kaszel (20-86% dzieci)
■ Rzężenia drobnobańkowe
Echinococcus ■ Kaszel (obecność cyst) ■ RTG klatki piersiowej (objaw lilii wodnej,
granulosus ■ Krwioplucie hydropneumothorax), dodatnie wyniki badań serologicznych
■ Ból w klatce piersiowej (ELISA)
■ Świsty ■ Leczenie - usunięcietorbieli, mebendazol, albendazol
■ Objawy sugerujące astmę oskrzelową
■ Pokrzywka
■ Powikłania - ropniak opłucnej i ropień płuca
^ 3 2 5 /7 4 1
9.3.9 Joanna Lange 9.4

Choroby pasożytnicze C H O R O B Y PRZEW LEKLE
układu oddechowego UKŁADU O D D E C H O W EG O
łac. morbus parasitarius
ang. respiratory parasitic infections 9.4.1 Joanna Peradzyńska
W ady wrodzone układu oddechowego
C horoby pasożytnicze, pom im o rozpow szechnienia
łac. vińa pulmonorum congenita
w świecie, rzadko są przyczyną objaw ów ze strony
ang. congenital lung małformations
układu oddechowego. Tkanka płucna m oże być pier
w otną lokalizacją choroby, jednym z celów inwazji k Definicja
pasożytniczej lub narządem biorącym udział w pro N iepraw idłow a budow a anatom iczna układu odde
cesie rozm nażania się pasożyta. chowego spowodowana zaburzeniem w trakcie roz
Najważniejszymi i najczęściej występującym i woju.
w Europie pasożytami, które mogą powodować zm ia Epidem iologia
ny w układzie oddechow ym są Ascańs lumbricoides, W ady układu oddechowego stanow ią od 0,1% do
Toxocara canis. Toxocara cań, Echinococcus granulosus 3,9% w szystkich wad w rodzonych u dzieci. W kra
i Echinococcus multilocularis. Należy rów nież w ym ie jach wysoko rozw iniętych są drugą spośród wszyst
nić Entamoeba histolyńca, Plasmodium spp., Schistoso- kich wad. po wadach serca, przyczyną śm iertelności
ma spp. i Paragonimus spp. mające związek z podróża now orodków (najczęściej w w yniku hipoplazji płuc).
mi do regionów endem icznych zachorowań. Etiologia i patogeneza
Objawy zajęcia układu oddechowego mogą poja W ady w rodzone układu oddechowego wynikają z za
wić się w każdej grupie wiekowej, rzadko u niem ow burzeń jego rozwoju lub dojrzew ania Rodzaj wady
ląt. Człowiek jest zwykle przypadkow ym żywicielem zależy przede wszystkim od czasu w ystąpienia nie
pośrednim biorącym udział w cyklu rozwojowym prawidłowości rozwoju em brionalnego (tab. 9.29).
pasożyta. Do zakażenia m oże dojść: O bserw uje się zarówno anom alie budowy, jak i połą
czeń poszczególnych stru k tu r. W ady mogą dotyczyć
■ przez przewód pokarm ow y - Ascańs lumbricoides,
każdej części układu oddechowego - drzew a tchaw i-
Toxocara canis, Toxocara cań, Echinococcus granulo
czo-oskrzelowego, tkanki płucnej, naczyń tętniczych
sus, Echinococcus multiloculańs, Toxoplasma gondii,
i żylnych (systemowych i płucnych), naczyń limfa-
■ przezskórnie - Schistosoma spp., Ancylostoma spp..
tycznych, a także ścian klatki piersiowej i przepony.
Necator americanus, Strongyloides stercoralis,
Obraz kliniczny
■ przez ukłucie kom ara - Plasmodium spp., Wuchere-
W zależności od rodzaju w ady objawy mogą poja
ria bancrofti, Dirofilaria immitis.
wić się:
Podstawowe znaczenie w w ieku dziecięcym mają
■ wr okresie prenatalnym - małowodzie/wńelowo-
zakażenia wywołane przez: Ascańs lumbricoides, Toxo-
dzie, nieprawidłow e tw ory w klatce piersiowej,
cara canis Toxocara cań i Echinococcus spp. (tab. 9.28).
obrzęk płodu, płyn wr opłucnej,
■ bezpośrednio po u rodzeniu - sinica, stridor, pro
blem y z założeniem cewnika nosowo-żołądkowê-
go, niewydolność oddechow a now orodka, niewy
dolność krążenia, wysiłek oddechowy, pienista
wydzielina w jamie ustnej, zaburzenia połykania,
■ później - nawracające infekcje układu oddechow e
go, krwioplucie, rozstrzenie oskrzeli, kaszel, kaszel
po spożyciu płynów lub jedzeniu, obturacja oskrze
li, niewydolność krążenia, przypadkow e stw ier
dzenie zm ian w* obrazie radiologicznym klatki
piersiowej.
7 1 A
3 2 6 /7 4 1
rozdziały I C horoby przewlekle układu oddechowego
Tabela 9.29. Rodzaje wad wrodzonych w zależności od fazy embrionalnej rozwoju płuc
FAZY WORECZKOWA
FAZA EMBRIONALNA FAZA RZEKOMOGRUCZOŁOWA FAZA KANALIKOWA 1 PĘCHERZYKOWA
■ Agenezja płuca ■ Wielotorbielowatość płuc ■ Hipoplazja płuca ■ Hipoplazja płuca
■ Agenezja, zwężenie, malacja ■ Sekwestracja płuca ■ Dysplazja gronka płucnego ■ Dysplazja gronka płucnego
krtani/tchawicy/oskrzeli ■ Hipoplazja płuc ■ Dysplazja
■ Dodatkowy płat płuca ■ Wrodzona przepuklina kapilarno-pęcherzykowa
■ Zaburzenia naczyniowe przeponowa
tętniczo-żylne ■ Wrodzone torbiele
■ Wrodzone torbiele ■ Wrodzona limfangiektazja
Metody diagnostyczne Leczenie

■ Badanie radiologiczne klatki piersiowej - nadmier W ybór sposobu leczenia zależy od rodzaju wady i od
ne upowietrznienie płata, niedodma, zmniejszenie przebiegu klinicznego Niektóre wymagają pilnej in
objętości płuca, obecność tworów litych/torbielo- terwencji chirurgicznej (np. zarośnięcie nozdrzy tyl
watych. nych, wrodzona rozedma płatowa, przetoka przełyko-
■ Badanie radiologiczne przełyku po podaniu b a n tu wo-tchawicza, wrodzona przepuklina przeponowa),
- stosowane przede wszystkim przy podejrzeniu inne leczy się zachowawczo. Niektóre objawy ustępu
ucisku na przełyk/tchawicę (ubytek cienia spowo ją lub łagodnieją podczas wzrostu i dojrzewania ukła
dowany uciskiem na przełyk). du oddechowego (np laryngo-, tracheo- lub broncho-
■ Tomografia kom puterowa klatki piersiowej , w tym malacja, pewne formy wrodzonej rozedmy płatowej,
angio-TK - twory lite/torbielowate, zaburzenia hipoplazja płucna). Dziecko należy objąć stałą opieką
drożności dużych oskrzeli, mikrotorbiele, zmiany specjalistyczną. W okresach zaostrzeń i infekcji nie
upowietrznienia płuca, nieprawidłowe odejście^ rzadko konieczne jest leczenie wspomagające w po
/ spływ naczyń lub ich połączenia staci tlenoterapii biernej lub czynnej
■ Bronchofiberoskopia, direktoskopia - ocena droż
ności dróg oddechowych, obecność zapadania się
ścian krtani/tchawicy/oskrzeli (zwłaszcza podczas
L aryngom alacja
wdechu), nieprawidłowe odejście oskrzela, ucisk
łac. laryngomalańo
z zewnątrz.
ang. iaryngomalacia
■ Echokardiografia - wady serca i dużych naczyń,
ocena ciśnienia w tętnicy płucnej.
Najczęstsza wada wrodzona układu oddechowego.
■ Ultrasonografia klatki piersiowej - diagnostyka
Jej etiologia nie została poznana. Częstość występo
tworów litych/torbielowatych w obrębie śródpier-
wania laryngomalacji u noworodków donoszonych
sia i okolic przepony.
i wcześniaków nie różni się. W znacznej liczbie przy
■ Rezonans magnetyczny - rekonstrukcja dużych
padków współwystępuje z tracheomalacj ą
naczyń, ocena guzów neurogennych, ocena śród-
Objawy związane są z zapadaniem się fałdów na-
piersia.
lewkowo-nagłośniowych do światła krtani i ścian
■ Scyntygrafia wentvlacyjna/perfuzyjna - zmniej
tchawicy w czasie wdechu Główme sym ptom y to stri-
szona perfuzja i wentylacja (charakterystyczna dla
dor wdechowy7i tzw. głośny oddech, czasem z wysił
hipoplazji, brak w przypadku agenezji/aplazji).
kiem oddechowym. W okresie infekcji niekiedy roz
■ Rzadziej wykorzystywane obecnie badania - an
wijają się objawy niewydolności oddechowej.
giografia i bronchografia (znaczenie historyczne)
Diagnostyka polega na endoskopowej} ocenie krta-
ni/tchawicy w czasie oddychania. W różnicowaniu
należy uwzględnić ciało obce i ucisk z zewnątrz/we
wnątrz (guz, naczyniak).
325
3 2 7 /7 4 1
W iększość dzieci nie wymaga leczenia, a objawy W ro d z o n e z m ia n y to rb ie lo w a te

ustępują w raz z wiekiem. Bardzo rzadko konieczne
T orbiel płuca
jest założenie tracheostomii.
łac. cystispulmonis
ang. lung cyst
A g e n e z ja /a p la z ja /h ip o p la z ja p łu c a
łac. agenesis pulmonum/hipoplasio pulmonum
Jest wynikiem nieprawidłowego rozwoju uchyłka
ang. pulmonary agenesis/pulmonary hipoplasia
układu oddechowego pochodzącego z prajelita. Może
zawierać elem enty oskrzela (chrząstki) - torbiel
Agenezja płuca jest wynikiem braku podziału tchaw i
oskrzelopochodna, lub elem enty przew odu pokar
cy na dwa oskrzela główne. Aplazja (najczęstsza) to
mowego - torbiel enterogenna. W 50% przypadków
brak podziału jednego z oskrzeli płatowych lub dal
lokalizuje się w śródpiersiu, częściej po stronie pra
szych (aplazja płata). O bustronna aplazja/agenezja
wej, w* okolicach rozwidlenia tchawicy lub oskrzeli
stanowi w adę letalną, a jednostronna powoduje kom
(torbiel oskrzelopochodna), rzadziej w zdłuż przeły
pensacyjny przerost drugiego płuca.
ku (torbiel enterogenna) , najrzadziej w okolicy osier
Hipoplazja płuc jest konsekwencją niekom pletne
dzia lub poniżej przepony. N iektóre form y torbieli
go rozwoju płuc (zmniejszenie liczby i/lub rozm iaru
enterogennych mogą lokalizować się w śródpiersiu
pęcherzyków) i oskrzeli Często obserwuje się współ
tylnym, w okolicach przykręgosłupowych. Zwykle
istnienie innych wad - przepony, serca, przew odu
torbiel jest pojedynczą, j^dnokom orową jamą, której
pokarmowego, układu moczowo-płciowego, szkiele
unaczynienie może pochodzić z krążenia syste
tu. Przyczyny hipoplazji:
mowego.
■ zmniejszona pojemność klatki piersiowej (np. guz Torbiel może dawać objawy uciskowe na sąsiadują
w klatce piersiowej, wrodzona przepuklina prze ce tkanki, nierzadko dochodzi do nadkażenia czy
ponowa), krwawienia (obraz RTG może w tedy sugerować ro
■ nieprawidłowe zaopatrzenie płuca przez naczynia pień płuca). W części przypadków przebieg jest bez-
krwionośne (np. stenoza zastawki lub tętnicy płuc objawowy, a torbiel wykrywa się przypadkowo na
nej, tetralogia Fallota), zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej (ryc. 9.10).
■ choroby nerwowo-mięśniowe
Najczęstsze objawy kliniczne to niewydolność od

dechowa lub zaburzenia oddychania widoczne u no
worodka'’niemowlęcia. Obserwuje się też nawraca
jące infekcje układu oddechowego, zwłaszcza
w przypadku aplazji, ponieważ w kikucie aplastycz-
nego oskrzela dochodzi do zalegania śluzu, który czę
sto ulega nadkażeniu bakteryjnem u. Przebieg bezob-
jawowy jest rzadkością.
M etody diagnostyczne obejmują badanie radiolo
giczne klatki piersiowej. angio-TK oraz scyntygrafię
perfuzyjną i wentylacyjną
Leczenie - w przypadku hipoplazji płuca związa
nej ze zmniejszoną objętością klatki piersiowej (guz,
przepuklina) wskazany jest zabieg operacyjny.
Rokow anie - śmiertelność jest dw ukrotnie więk
Rycina 9.10. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Torbiel
sza w przypadku hipoplazji prawego płuca. oskrzelopochodna.
326
3 2 8 /7 4 1
rozdziały I C horoby przewlekle układu od dech o w eg o
W ro d z o n a to rb ieło w ato ść W ro d z o n a ro z e d m a p łu c
g ru c z o la k o w a ta p łu c łac. empkysema pulmonum amgenita
łac. malformańo congenitalis cysńca adenomańca ang. congenital em physem a
ang. congenital cystic adenom atoid m alform ation o f lung
Rzadkie schorzenie, które zwykle wynika z rozdęcia
Charakteryzuje się obecnością niedojrzałej, nieprawi obwodowej tkanki płucnej związanego ze zwężeniem
dłowo rozwiniętej tkanki płucnej o budow ie histolo oskrzela spowodowanym uciskiem z zew nątrz (przez
gicznej torbielowato-gruczołowej Częstość wy stępo naczynie) lub zapadaniem się (brak chrząstki). Naj
wania w ady to 1 :2 5 0 0 0 - 3 5 000. W yróżnia się 5 jej częściej dotyczy jednego płata, w 42% przypadków
typów C0-4). N iektóre postacie towarzyszą innym płata górnego lewego. Niekiedy stwierdza się obw o
anom aliom (np agenezji nerek, wadom serca, jami- dowy przerost tkanki płucnej (zwiększenie liczby pę
stości rdzenia). Najczęstszy typ 1. . o najlepszym roko cherzyków płucnych).
waniu, charakteryzuje się obecnością wielokomo- Objawy to duszność, świszczący oddech, nadm ier
rowych torbieli o średnicy > 2 cm, wysłanych nie jawny odgłos opukowy, poszerzenie przestrzeni
nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym zdolnym międzyżebrowych i niewydolność oddechowa. Cza
do produkcji śluzu. W typie 2. w obrębie zmiany sem zmianę stwierdza się przypadkowo na zdjęciu
stw ierdza się wiele małych torbieli. Może o n być przy przeglądowym klatki piersiowej.
czyną niewydolności oddechowej u małego niem ow Diagnostyka - zdjęcie przeglądowa klatki piersio
lęcia. Pozostałe typy występują bardzo rzadko wej (ryc. 9.113, TK, bronchoskopia
Zwykle zaleca się resekcję chirurgiczną zmian, na W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić
w et jeśli zostały znalezione przypadkowo, z uwagi na prężną odm ę opłucnej i ciało obce w drogach odde
możliwość zakażenia torbieli, a także rozw oju meta- chowych.
plazji nowotworowej (brak na to jednoznacznych do Jeśli rozdęty płat płuca uciska pozostały miąższ
wodów). płucny (przyczyna hipoplazji płuc), zaleca się chirur
giczną resekcję. W niektórych łagodniej przebiegają
S ek w estracja p łu c a cych przypadkach stosuje się leczenie zachowawcze,
łac. sequc2trańo puitnonis a objawy ustępują z wiekiem.
ang. pulm onary seąuestration
Charakteryzuje się występowaniem tkanki płucnej

(zwykle) niedojrzałej lub niepraw idłow a zbudow a
nej, która nie ma kom unikacji z drzew em tchawiczo-
-oskrżelowym, a jej unaczynienie pochodzi z krążenia
systemowego. Istnieją dwie form y sekwestracji: we
wnątrz- (częstsza) i zewnątrzpłucna. Ta druga może
zawierać rówmież inne tkanki, ma wdasną opłucną
i częściej towarzyszy innym wadom.
Praw dopodobną przyczyną powstania sekwestracji
jest obecność dodatkowego zawiązka układu odde
chowego.
Diagnostyka - zdjęcie przeglądowe klatki piersio
wej i angio-TK.
Rycina 9.11. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej. Wrodzona
Leczenie - resekcja chirurgiczna. rozedma płatowa.
329/741
P rz e to k a p rzeły k o w o -tch aw icza Tabela 930. Różnice między „starą" l„nową" BPD
łac. fistula Tra.ckeo-oesoph.agea.
„STARA"BPD „N0WA"BPD
ang. tracheo-esophagal fistula
Naprzemienne obszary niedodmy Mniejsza zmienność obrazu
i rozdęcia
W ynik niekom pletnej separacji przew odu pokarm o
wego i układu oddechowego podczas rozwoju em Intensywne uszkodzenia nabłonka Rzadko uszkodzenia nabłonka
brionalnego. Istnieje kilka typów przetok z drożnym (hiperplazja, metaplazja
płaskonabłonkowa)
lub zarośniętym przełykiem (w życiu płodowym ty
powo występuje wielo’w odzie). Przypadki z niedroż Znaczna hiperplazja mięśniówki łagodne pogrubienie mięśniówki
gładkiej gładkiej
nym przełykiem należy operować w 1. dż. Późne roz
poznawanie dotyczy przetoki typu H - z drożnym Intensywne, rozlane włóknienie Rzadko zmiany włókniste
przełykiem i tchawicą połączonym i niewielką przeto Przebudowa naczyń płucnych Mniej tętnic dotkniętych
ką. Niekiedy stw ierdza się w spółistnienie innych wad związana z nadciśnieniem procesem, ale naczynia
(patrz rozdz. 24 „W ybrane zagadnienia z chirurgii „dysmorficzne”
urologii, neurochirurgii i ortopedii dziecięcej"). Zmniejszona alweolaryzacja Pęcherzyki płucne mniej liczne,
i powierzchnia wymiany większe i o uproszczonej budowie
9.4.2______________________________ M a re k Kulus
Przewlekła choroba płuc
ang. chronic lung disease (CLD)
■ dysplazja oskrzelow*o-płucna now orodków urodzo
Definicja
nych o czasie , które były leczone tlenem i respirato
Przewlekła choroba płuc niem ow ląt (chronic lung
rem (fuli term BPD).
disease, CLD) odnosi się do spektrum zaburzeń
■ przewlekła choroba płuc wcześniaków" (CLD of
i chorób układu oddechowego, do których dcszło
prem aturity, CT DP) —dzieci przedw cześnie uro
u dziecka w w yniku działania różnych czynników
dzone, u których doszło do rozwoju zm ian w płu
w okresie płodowym i po porodzie. Jest to pojęcie
cach, bez wstępnego narażenia na wysokie stężenia
szersze niż dysplazja oskrzelowro-płucna (BPD)
tlen u i respirator.
i w odróżnieniu od niej nie ogranicza się wyłącznie do
wcześniaków* narażonych na wysokie ciśnienia tlenu Konieczność stosowania tlenu w 28. dż. nadal sta
w okresie noworodkowym . Stanowi wspólną jednost nowi w ażny elem ent kwalifikacji chorych. O becnie
kę, grupującą choroby, które rozpoczynają się w okre jednak znaczna liczba dzieci z masą urodzeniow ą po
sie noworodkowym . niżej 1000 g (VLBW) w 28. dż. pozostaje nadal tleno-
Epidemiologia zależna Dlatego stare kryteria nie w pełni odzwier
Zm iany w* postępow aniu okołoporodow ym oraz osią ciedlają potrzeby nowego definiow ania zaburzeń
gnięcia w profilaktyce i terapii zaburzeń oddychania (tab. 9.30).
u now orodków zasadniczo zm ieniły obraz BPD Czę Szczegółowy opis dysplazji oskrzelowo-płucnej
stość jej występowania jest jednak podobna do opisy przedstaw iono w rozdz. 7 „Choroby okresu now orod
wanej przed dw iem a dekadam i, przede wszystkim ze kowego”.
względu na zmniejszenie się śmiertelności noworod
ków urodzonych z coraz mniejszą masą urodzeniową. 9.4.3__________________________ K a ta rzyn a Grzela
Etiologia I patogeneza Zespół dyskinetycznych rzęsek
O becnie w skład CLD wschodzą: łac. dyskinesia ciliaris
a n g . c ilia ry d y s k in e s ia
■ klasyczna BPD, która rozwija się u wcześniaków
z zespołem zaburzeń oddychania w w yniku niedo Definicja
boru surfaktantu, tzw. „stara" BPD. Zespół dyskinetycznych rzęsek to zbiór objaw ćw kli
■ „nowa" dysplazja oskrzelowo-płucna, nicznych wynikających z nieprawidłowej ruchom ości
■ zespół W ilsona-M ikity, rzęsek. Błona śluzowa dróg oddechow ych pokryta
330 / 741
rozdziały I C horoby przewlekle układu od dechow ego
jest nabłonkiem wielorzędowym urzęsionym. W ła płuc oraz niewydolności oddechowej, wymagającej
ściwy ruch rzęsek zapewnia usuw anie drobnoustro sztucznej wentylacji.
jów i innych substancji inhalowanych do układu od U dorosłych mężczyzn występują zaburzenia płod
dechowego, osadzających się na warstwie śluzu ności. a u kobiet ciąże ektopowe. D odatkowo w obra
obecnego na powierzchni błony śluzowej. Zaburze zie klinicznym stw ierdza się zaburzenia położenia
nia ruchom ości rzęsek upośledzają tzw. oczyszczanie narządów w ew nętrznych. Triada objawów - odwró
śluzowo-rzęskowe, powodując wystąpienie objawów cenie trzewi, zapalenie zatok przynosowych oraz roz
klinicznych. strzenie oskrzeli - nosi nazwę zespół Kartagenera
Epidemiologia M etody diagnostyczne
Częstość występowania pierwotnej postaci choroby Złoty standard diagnostyczny w rozpoznaw aniu dys-
wynosi 1 :1 5 0 0 0 - 3 0 000. kinez rzęskowych stanowi ocena u ltrastruktu ry rzę
Etiologia I patogeneza sek w m ikroskopie elektronowym. O statnio stosuje
W zależności od etiologii zespołu wyróżnia się postać się w tym celu również laserowy m ikroskop konfokal-
pierw otną i wtórną: ny. Przydatna jest także analiza ruchu rzęsek przy
użyciu m ikroskopu kontrastowo-fazowego. Materiał
■ dyskineza pierw otna - uw arunkow ana genetycz
do badań uzyskuje się zwykle spod małżowiny noso
nie, najczęściej dziedziczona autosom alnie rece-
wej dolnej, rzadziej z drzewa oskrzelowego w trakcie
sywnie, jej przyczyną są m utacje genów dla białek
bronchoskopii. W przypadkach wątpliwych, zwłasz
aparatu ruchowego rzęsek, największe znaczenie
cza w dyskinezach w tórnych, pobrany nabłonek
mają występujące w 3 5 —40% przypadków m utacje
m oże wymagać czasowej hodowli in vitro do chwili
D N A I1 1D N A H 5,
uzyskania regeneracji rzęsek. Istotną rolę w ustaleniu
■ dyskinezy w tórne - zwykle mają charakter przej
rozpoznania odgrywają badania genetyczne.
ściowy, wynikają z odwracalnego uszkodzenia
Jako badania przesiewowe stosowane są testy oce
struktury bądź zaniku rzęsek, najczęściej rozwijają
niające wydolność oczyszczania śluzowo-rzęskowe-
się w skutek działania czynników toksycznych,
go, m in. test sacharynowy i test z 99irTc-album iną
infekcyjnych, a naw et stosowanych leków.
oraz stężenie tlenku azotu w pow ietrzu wydycha
Obraz kliniczny nym. Badania te nie różnicują dyskinez, sugerują je
Pierwsze objawy choroby pierwotnej pojawiają się dynie konieczność dalszej diagnostyki z użyciem wy
zwykle w okresie noworodkowym lub we wczesnym m ienionych powyżej m etod bezpośrednich (tab.
dzieciństwie. Głównym problem em klinicznym są 9.31).
nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddecho Różnicowanie
wych, często prowadzące do rozstrzeni oskrzeli. Astm a oskrzelowa, przewlekłe zapalenie zatok
D robnoustroje odpowiedzialne za zakażenia bakte przynosowych, mukowiscydoza, wady anatom iczne
ryjne to głównie Haemophilus influeniae, Szreptococcus układu oddechowego, niedobory odporności i nowo
piieumoniae i Siaphylococcus aureus. W śród objawów twory.
dom inują przewlekły produktyw ny kaszel, zapalenia Leczenie
zatok przynosowych i nawracające zapalenia ucha Głównym celem jest zapobieganie powstawaniu roz
środkowego, niejednokrotnie powodujące utratę słu strzeni oskrzeli (m in. stała fizjoterapia) i możliwie
chu. Opisywano przypadki wrodzonego zapalenia jak najdłuższe utrzym anie prawidłowej funkcji płuc.
Istotną rolę odgrywa profilaktyka zakażeń - m in. za
Tabela 9.31. Badania stosowane w diagnostyce leca się szczepienia przeciwko pneum okokom i gry
dyskinez rzęskowych pie. W przypadku wystąpienia zakażeń układu odde
TESTY BEZPOŚREDNIE TESTY PRZESIEWOWE chowego prowadzi się ich intensyw ne leczenie,
jednak nie pow inno się profilaktycznie stosować
■ Badanie rzęsek w mikroskopie ■ Stężenie tlenku azotu
elektronowym lub w powietrzu wydychanym antybiotykoterapii. W przypadku wystąpienia kolo
konfokalnym ■ Test sacharynowy nizacji P. aeruginosa postępuje się podobnie jak w m u-
■ Analiza ruchu rzęsek ■ Testz^Tc-albuminą kowiscydozie L e c z e n ie p r z e c iw k a s z lo w e je s t p r z e
■ Badania genetyczne
c iw w s k a z a n e
331/741
9.4.4 Teresa Bielecka

Mukowiscydoza
(zwłóknienie torbielowate)
łac. mucoviscidosis
ang. cystic fibrosis
Definicja
G enetycznie uw arunkow ana przewlekła choroba
wieloukładowa wywołana dysfunkcją nabłonka wy-
dzielniczego, której dominującą manifestacją jest
przewlekła postępująca choroba oskrzelowo-płucna
oraz zaburzenia trawienia i wchłaniania
Epidemiologia
Najczęstsza poważnie rokująca dziedziczona w spo
sób autosom alny recesywny choroba rasy białej. Czę Rycina 9.12. S c h e m a t z a b u r z e ń tr a n s p o r tu jo n o w e g o w k o m ó r
stość jej występowania na świecie szacuje się na k a c h n a b ło n k a w y d z ie ln ic z e g o d r ó g o d d e c h o w y c h u c h o ry c h n a
m u k o w isc y d o z ę .
1 : 2 5 0 0 -5 0 0 0 , w Polsce wg ostatnich danych na
1 : 4 0 0 0 -5 0 0 0
Defekt dotyczy znajdującego się na ram ieniu długim rozwija się przewlekły stan zapalny prowadzący do
chrom osom u 7 genu kodującego białko CFTR (cystic destrukcji ścian oskrzeli oraz włóknienia otaczającego
fibrosis transm em braneconductance regulator, regu miąższu płuc Zwykle dochodzi do przewlekłej kolo
lator przew odnictw a błonowego). Jest ono kanałem nizacji bakteryjnej patogenami, takim i jak Haemophi-
chlorkowym zależnym od cAMP zlokalizowanym na lus influenzae, Staphylococcus aureus czy Pseudomonas
pow ierzchni szczytowej kom órek nabłonka wydziel- aeruginosa, który po przekształceniu się w podtyp
niczego występującego w drogach oddechowych, śluzowy jest praktycznie niemożliwy do eradykacji
przew odzie pokarmowym, układzie rozrodczym, Jego obecność nasila zapalenie i destrukcję oskrzeli.
gruczołach potowych oraz dużych gruczołach ze- Bardzo szybką progresję choroby wywołuje zakażenie
wnątrzw ydzielniczych (wątroba, trzustka, ślinianki). oporną na wiele antybiotyków bakterią Burkholderia
Obecnie zidentyfikowano ponad 1800 rodzajów*1-m u cepacia. W zaawansowanych postaciach dochodzi do
tacji genu. Podzielono je na 6 klas w zależności od za rozległego uszkodzenia m iąższu płuc. Powstają obsza
burzeń etapu syntezy lub funkcji białka, od najcięż ry włóknienia i rozedmy, z czasem doprowadzając do
szych (I klasa) - brak syntezy CFTR, do najlżejszych całkowitej niewydolności oddechowej.
(VI klasa) —zaburzenia interakcji białka Najczęściej W trzustce zalegający zagęszczony sok trzustkow y
występującą m utacją jest delecja fenyloalaniny w po blokuje przewody wyprowadzające, co skutkuje ich
zycji 508 — AF 508 (klasa II), skutkująca zaburze torbielowatym poszerzeniem. Aktywacja enzymów
niem syntezy i transportu białka CFTR i m anifestu proteolitycznych prom uje przewlekły stan zapalny
jąca się pełnoobjawowym przebiegiem choroby. i martwicę komórek. Skutkuje to niewydolnością ze-
W Polsce występuje u 53 -7 3 % chorych wnątrzwydzielniczą, a czasem również wewnątrzwy-
Niepraw idłowe funkcjonowanie kanału chlorko dzielniczą trzustki. Do zaburzeń drożności dochodzi
wego prowadzi do zaburzenia wydzielania jonu chlo też w przewodach żółciowych, czego następstwo sta
ru do przestrzeni zewnątrzkomorkowej oraz zatrzy nowią stłuszczenie i marskość żółciowa wątroby.
mywania w kom órkach sodu, a w tórnie wody (ryc. Gęsty śluz zalegający w przewodach najądrzy i na-
9.12). Skutkuje to odw odnieniem wydzielanego ślu sieniowodach już w okresie płodowym powoduje ich
zu i zm ianą jego własności Teologicznych. Staje się on niedrożność i zarastanie. Azoosperm ia i niepłodność
gęsty i lepki, trudny do naturalnej ewakuacji. występują u ok. 98% mężczyzn. U kobiet zagęszczony
W drogach oddechowych w następstwie zalegania śluz szyjkowy stwarza niekorzystne warunki do za
wydzieliny i nawracających zakażeń bakteryjnych płodnienia.
3 3 0
3 3 2/ 7 4 1
rozdziały |C h o r o b y pr ze w lek łe u k ł a d u o d d e c h o w e g o
Obraz kliniczny M etody diagnostyczne

M ukowiscydoza może ujawnić się tuż po urodzeniu Podstawą rozpoznania m ukowiscydozy jest obecność
smółkową niedrożnością jelit. Typowe objawy w okre typowych objawów u pacjenta lub potwierdzonej
sie niemowlęcym to nawracające infekcje dolnych choroby w najbliższej rodzinie lub dodatniego wyni
dróg oddechowych, słabe przyrosty masy ciała i tłusz ku testu przesiewowego now orodków w p o łą c z e n iu
czowe stolce. Dla starszych dzieci charakterystyczny z dodatnim wynikiem jednego z badań potwierdzają
jest przewlekły kaszel, początkowo suchy, z czasem cych dysfunkcję białka CFTR (ryc. 9.13).
produktyw ny, najbardziej nasilony rano Zaostrzenia Prawidłowe stężenie chlorków w pocie to < 60
choroby wiążą się z nasileniem kaszlu, zwiększoną mmol/1, a dla niem owląt < 40 mmol/1. Test przesie
ilością odkrztuszanej ropnej plwociny, w zrostem wowy w kierunku m ukowiscydozy od 2009 roku wy
tem peratury ciała i dusznością. konywany jest w całej Polsce. Badanie polega na po
Przebieg naturalny miarze stężenia im m unoreaktyw nej trypsyny (IRT)
W miarę postępu choroby dochodzi do pogorszenia w kropli krwi pobranej m iędzy 3. a 6 dż. oraz poszu
tolerancji wysiłku, a następnie do pojawienia się dusz kiwaniu mutacji w genie CFTR.
ności spoczynkowej. Przy masywnych rozstrzeniach Różnicowanie
oskrzeli m oże pojawić się krwioplucie, a obecność pę M ukowiscydoza wymaga różnicowania z zespołem
cherzy rozedm ow ych sprzyja powstawaniu odmy. dyski nety cznych rzęsek, niedoboram i odporności,
M ukowiscydoza prowadzi z czasem do całkowitej nie wadami układu oddechowego, astmą oskrzelową,
wydolności oddechowej, prawokomorowej niewydol aspiracją ciała obcego, gruźlicą, celiakią i innymi ze
ności serca i zgonu. W schyłkowym okresie choroby społami zaburzeń wchłaniania.
dzieci wymagają przewlekłej domowej tlenoterapii Leczenie
i opieki hospicyjnej. Z uwagi na zajęcie chorobą wielu narządów leczenie
Z uwagi na niewydolność zewnątrzwydzielniczą mukowiscydozy jest wielospecjalistyczne i powinno
trzustki pacjenci słabo przybierają na wadze, mają być prowadzone w ośrodkach referencyjnych (ryc.
niski wzrost, bóle brzucha, wzdęcia i zaburzenia pe- 9.14 i 9.15).
rystaltyki jelit (tab. 9.32)
Tabela 932. Objawy mukowiscydozy
DANE Z WYWIADU DANE Z BADANIA PRZEDMIOTOWEGO/WYNIKI BADAN

Układ oddechowy ■ Nawracające i przewlekające sięobturacje oskrzeli ■ Beczkowata klatka piersiowa
i zapalenia płuc ■ Nawracające świsty,trzeszczenia, rzężenia różnokalibrowe
■ Przewlekły kaszel suchy, później produktywny ■ Pakę pałeczkowate
■ Duszność wysiłkowa, potem spoczynkowa
■ Krwioplucie
Przewód pokarmowy ■ Niedrożność smółkową ■ Niedobór masy ciała i wzrostu
■ Przedłużająca się żółtaczka noworodków ■ Hepatomegalia
■ Słaby przyrost masy ciała ■ Splenomegalia
■ Stolce tłuszczowe ■ Wypadanie śluzówki odbytnicy
■ Refluks żołądkowo-przełykowy
■ Bóle brzucha
■ Zaparcia
■ Kamica żółciowa
Inne ■ Hipoproteinemia
■ Hipoprotrombinemia
■ Nawracające obrzęki ślinianek
*5 *21
333 / 741
oraz
Rycina 9.13. K ryteria r o z p o z n a w a n ia m u k o w isc y d o z y .
Rycina 9.14. S c h e m a t le c z e n ia m u k o w isc y d o z y .
Rycina 9.15. S c h e m a t te ra p ii c h o r o b y o s k rz e lo w o -p łu c n e j.
3 3 2
334 / 741
ROZDZIAŁ 9 I C horoby PRZEWLEKŁE UKŁADU ODDECHOWEGO
1 Fizjoterapia i leki mukolityczne 6 Leczenie żywieniowe

Podstawę leczenia choroby oskrzelowo-płucnej stano W skazana jest dieta bogatokaloryczna, wysokotłusz-
wi systematyczna, codzienna fizjoterapia, której ce czowa i wysokobiałkowa. Niemowlęta pow inny być
lem jest usuw anie zalegającej w oskrzelach wydzieli karm ione piersią, a w karm ieniu sztucznym należy
ny. Fizjoterapia jest dostosowana do wieku pacjenta stosować mieszanki przeznaczone dla dzieci z m uko-
- u najmłodszych polega na drenażu ułożeniowym wiscydozą. Dieta musi być uzupełniana o NaCl (do-
z oklepywaniem. wstrząsaniem i uciskaniem klatki salanie potraw), zwłaszcza w czasie upalnych dni lub
piersiowej. Powyżej 3. rż. wprowadza się alternatyw gorączki. Bywa konieczne żywienie za pomocą sondy
ne m etody drenażowe, m in. z użyciem specjalnych lub gastrostomii. W ciężkim niedożywieniu wprowa
przyrządów (Flutter, Acapella, Cornet), drenaż auto- dza się również żywienie pozajelitowe Chorzy z nie
geniczny i technikę podwyższonego ciśnienia wyde wydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki wym a
chowego. W celu ułatwienia ewakuacji wydzieliny gają suplementacji enzymów trzustkow ych i w itam in
z oskrzeli stosuje się przewlekle leki mukolityczne, rozpuszczalnych w tłuszczach.
z których uznaną skuteczność ma dornaza a, a także
Powikłania
inhalacje z soli hipertonicznej (stężenie NaCl
Powikłania mukowiscydozy zebrano w tabeli 9.33.
3-10% ).
Rokowanie
2 Antybiotykoterapia Przeciętna długość życia pacjentów z mukowiscydozą
W łączana w przypadku nowych zakażeń, zaostrzeń w Europie Zachodniej wynosi ok. 40 lat, w Polsce 21
choroby lub przewlekłego zakażenia P aeruginosa. lat. W prowadzone w ostatnich latach badania prze
Z uwagi na przyspieszoną eliminację leków u pacjen siewowe i większy dostęp do leków najpraw-dopodob-
tów z mukowiscydozą stosowane dawki muszą być niej przyczynią się w najbliższym czasie do wydłuże
wyższe niż zwykle zalecane u innych chorych. Lecze nia życia tych chorych w Polsce. Najważniejszym
nie powinno być prowadzone na podstawie wyników czynnikiem rokowmiczym jest zaawansowanie choro
badań bakteriologicznych, w przypadku konieczno by oskrzelowo-płucnej Rokowanie pogarszają rozle
ści leczenia empirycznego stosuje się aminoglikozyd głe zwłóknienie płuc, przewlekłe zakażenie P aerugi
i ceftazydym. Chorzy zakażeni P. aeruginosa wymaga nosa, zakażenia Burkholderia cepacia, a także znaczące
ją przewlekłej antybiotykoterapii wziewnej tobramy- niedożywienie.
cyną lub kolisty na.345
3 Leki rozszerzające oskrzela

U pacjentów z częściową lub całkowicie odwracalną
obturacją oskrzeli stosuje się p2-mimetyki wfziewne
krótko lub długo działające. W przypadku nadreak- Tabela 933. Powikłania mukowiscydozy
tywności oskrzeli korzystnie działają steroidy
wziewne. Ze strony układu ■ Odma opłucnowa
oddechowego ■ Włóknienie płuc
4 Leczenie przeciwzapalne ■ Krwawienie z dróg oddechowych
■ Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Obejmuje m akrolidy (azytromycyna), wykorzystując
■ Ropniak opłucnej
ich wielokierunkowe działanie, NLPZ (ibuprofen)
i steroidy systemowe. Leczenie to powinno być włą Ze strony ■ Stłuszczenie lub marskość wątroby
przewodu ■ Nadaśnienie wrotne
czane i m onitorow ane przez ośrodek specjalistyczny. pokarmowego ■ Żylaki przełyku
■ Ostre zapalenie trzustki
5 Tlenoterapia
Przewlekła niewydolność oddechowa wymaga stoso
Inne ■ Nadciśnienie płucne
wania domowej przewlekłej tlenoterapii, a przy za
■ Niewydolność prawej komory serca
ostrzeniach choroby - nieinwazyjnego wspomagania ■ Cukrzyca
wentylacji. Jedynym skutecznym leczeniem pacjen ■ Osteoporoza
tów z zaawansowaną niewydolnością oddechowy jest ■ Osteoartropatia przerostowa
■ Zaburzenia płodności
przeszczep płuc.
3 3 3
335 / 741
9.4.5 Katarzyna Krenke

Tabela 9.34. Choroby mogące prowadzić do
Rozstrzenie oskrzeli rozstrzeni oskrzeli
łac. bronchieciases
Infekcje ■ Przetrwałe bakteryjne zapalenie oskrzeli
ang. bronchiectases
■ Zapalenia płuc - bakteryjne (typowe, atypowe),
qrzybicze, wirusowe
■ Infekcje wirusowe (adenowirus)
Definicja ■ Krztusiec
Rozstrzenie oskrzeli to nieodwracalne rozszerzenia ■ Odra
drzewa oskrzelowego ■ Gruźlica
Epidemiologia Zaburzenia ■ Ciała obce
W krajach rozwiniętych częstość występowania roz drożności ■ Guzy wewnątrz- i zewnątrzoskrzelowe
oskrzeli ■ Ucisk przez powiększone węzły chłonne czy
strzeni oskrzeli zmniejsza się. W USA stwierdza się
nieprawidłowo przebiegające naczynia
4.2 przypadków na 100 0 0 0 młodych dorosłych.
W krajach rozwijających się i w niektórych regionach Choroby ■ Mukowiscydoza
wrodzone ■ Niedobór al-antytrypsyny
świata (Australia, Nowa Zelandia) wskaźnik ten jest ■ Zespół Muniera-Kuhna (powiększenie tchawicy
znacznie wyższy. i oskrzeli z powodu nieprawidłowości tkanki
Etiologia I patogeneza łącznej)
■ ZespółWilliamsa-Campbella (brak chrząstek
Czynnikam i wpływającymi na powstanie rozstrzeni
oskrzelowych)
oskrzeli są zakażenia (najczęściej bakteryjne), zabu
rzenia drożności oskrzeli i ewakuacji śluzu oraz zabu Dyskineza ■ Pierwotna
rzęsek ■ Wtórna
rzenia odporności (tab. 9.34).
Rozszerzenie światła oskrzeli, niezależnie od me Zespoły ■ Refluks żołądkowo-przełykowy
aspiracyjne ■ Przetoka tchawiczo-przełykowa
chanizm u powstawania, prowadzi do zalegania wy
■ Choroby nerwowo-mięśniowe
dzieliny, występowania nawracających zakażeń (głów
nie bakteryjnych), przewlekłego stanu zapalnego Inne ■ Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
■ Choroby tkanki łącznej
i destrukcji tkanek. ■ Choroby śródmiąższowe
Rozstrzenie oskrzeli dzieli się na centralne i obwo ■ Choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego—
dowe, uogólnione i lokalne oraz w zależności od -Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita
grubego)
kształtu na cylindryczne, workowate i żylakowate.
■ Inhalacje substancji toksycznych
Obraz kliniczny ■ Przeszczepy narządów
Podstawowym objawem klinicznym rozstrzeni
Zaburzenia ■ Wrodzone
oskrzeli jest wilgotny, produktyw ny kaszel z odkrztu
odporności ■ Nabyte
szaniem dużych ilości plwociny. Wydzielina ma zwy
kle charakter śluzowo-ropny lub ropny. Krwioplucie, 2 Tomografia kom puterow a wysokiej rozdzielczości
brak przyrostu masy ciała i wzrostu należą do obja Charakterystyczne dla rozstrzeni oskrzeli zm iany to:
wów rzadkich.
■ średnica oskrzela większa niż jednoimiennej tętni
W badaniu przedm iotow ym nad polami płucnym i
cy (objaw sygnetu) (ryc. 9.16),
słyszalne mogą być furczenia oraz rzężenia. Palce pa-
■ brak zwężania oskrzela ku obwodowi, oskrzela wi
łeczkowate i deformacje klatki piersiowej spotyka się
doczne na obwodzie płuc,
rzadko Pacjenci z rozstrzeniam i oskrzeli mają często
■ objawy wypełnienia oskrzeli śluzem.
nawracające i przewlekające się zakażenia układu od
■ objawy pułapki powietrznej na wydechu.
dechowego.
Metody diagnostyczne 3 Bronchoskopia
1 Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej Pozwala na ocenę zmian w oskrzelach i jednocześnie
W przypadkach mniej zaawansowanych może nie umożliwia ew entualne usunięcie ciała obcego, ode
wykazywać zmian. Zaawansowane rozstrzenie ssanie zalegającej wydzieliny upośledzającej drożność
oskrzeli dają obraz zacienień linijr.ych (tzw. szyny oskrzeli lub pobranie posiewów oraz m ateriału biop
tramwajowe), cieni pierścieniowatych czy niedodmy. syjnego do dalszej diagnostyki.
3 3 4
336 / 741
rozdział y I C horoby przewlekle układu oddechow ego
kle dochodzi do kolonizacji układu oddechowego

przez różne drobnoustroje, tj. Haemophilus influen
zae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
czy u chorych na mukowiscydozę - Pseudomonas
aeruginosa. Długotrwały proces zapalny może dopro
wadzić do marskości i włćknienia zajętego obszaru
płuc.
Rokowanie
Zależy przede wszystkim od choroby, która doprowa
dziła do powstania rozstrzeni oskrzeli.
9.4.6______________ Katarzyna Krenke, Joanna Lange

Choroby śródmiąższowe u dzieci
łac. pneumopa.th.ia intersńtialis
ang. interstitial lung diseases
Rycina 9.16. HRCT. Rozstrzenie oskrzeli. Definicja

Choroby śródmiąższowe stanowią heterogenną gru
pę nie infekcyjnych i nienowotworowych przewle
kłych chorób układu oddechowego charakteryzują
Różnicowanie
cych się występowaniem rozsianych zmian zapalnych
Przewlekłe choroby układu oddechowego (mukowi-
i włćknienia, które obejmują przede wszystkim ścia
scydoza. zespół dyskinetycznych rzęsek, gruźłica)
ny pęcherzyków płucnych.
i wady anatomiczne.
Epidemiologia
Leczenie
Częstość występowania chorób śródmiąższowych
Terapia rozstrzeni oskrzeli jest wielokierunkowa
u dzieci nie jest dobrze znana. W edług danych brytyj
i obejmuje leczenie choroby, która doprowadziła do
skich stwierdza sieje u 3,6 : 1 000 000 dzieci rocznie
ich powstania (np. usunięcie ciała obcego, leczenie
objawowe mukowiscydozy). W zaostrzeniach należy
M echanizmy prowadzące do rozwoju choroby śród
stosować antybiotyki zgodnie z antybiogramem lub
miąższowej są złożone. Podstawę stanowi uszkodze
obejmujące swoim spektrum działania najbardziej
nie nabłonka pęcherzyka płucnego i błony podstaw-
prawdopodobne czynniki etiologiczne, tj. Haemophi-
nej przez różnorodne czynniki. Następnie, w wyniku
lus influenzae, Strepiococcus pneumoniae i Staphylococ-
złożonych reakcji immunologicznych, dochodzi do
cus aureus. U dzieci chorujących na mukowiscydozę
całkowitej odbudowy pęcherzyka płucnego lub roz
należy uwzględnić anty bioty ko wrażliwość Pseudomo-
poczyna się proces włćknienia miąższu płucnego.
nas aeruginosa. Duże znaczenie mają rehabilitacja od
Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzieci
dechowa, drenaż zakażonej wydzieliny oraz podawa
obejmuje choroby:
nie mukolityków. W przypadku zaawansowanych
zmian miejscowych, braku odpowiedzi na leczenie ■ związane z ekspozycją na czynniki zewnętrzne -
zachowawcze, krwotoków z układu oddechowego czy zapalenie płuc z nadwrażliwości, narażenie na
zaburzeń wzrostu i przyrostów masy ciała wskazana działanie leków czy promieniowanie jonizujące,
jest interwencja chirurgiczna. ■ towarzyszące chorobom układowym - choroby
Działania profilaktyczne obejmują szczepienie tkanki łącznej, zapalenia naczyń, choroby ziarni-
przeciwko Strepiococcus pneumoniae oraz coroczne niakowe, choroby metaboliczne, histiocytoza z ko
szczepienia przeciwko grypie. mórek Langerhansa,
Powikłania ■ związane z zaburzeniem budowy pęcherzyka płuc
Powikłaniami rozstrzeni oskrzeli są nawracające nego - uszkodzenie nabionka i przestrzeni pęche
i przewlekające się zapalenia oskrzeli oraz płuc. Zwy rzykowej, włośniczek czy śród miąższu,
335
337 / 741
ROZDZIAŁ
C horoby
UKŁADU Wanda Kawalec,
A nna Turska-Kmieć.
KRĄŻENIA L idia Z iółkow ska
Wanda Kawalec, Wanda Kawalec,

10.1 Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska 1 0 .2 Anna Turska-Kmieć. Lidia Ziółkowska
DIAGNOSTYKA CHORÓB UKŁADU SYMPTOMATOLOGIA KLINICZNA
KRĄŻENIA U DZIECI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA
U DZIECI
Podstaw owe m etody oceny układu krążenia to bada
10.2.1___________________________________________________
nie podm iotow e (zebranie w yw iadu) i przedm iotow e
(fizykalne). Na ich podstaw ie zostaje ukierunkow ane Badanie podmiotowe
dalsze postępow anie diagnostyczne (tab. 10.1). Do
Badanie podm iotow e (wywiad) przy podejrzeniu pa
podstaw ow ych m etod zalicza się standardow e bada
tologii układu krążenia pow inno obejmować dane do
nie elektrokardiograficzne (EKG), radiologiczne
tyczące dziecka z uw zględnieniem okresu prenatalne
(RTG) klatki piersiowej i badanie echokardiograficz
go i okołoporodowego oraz informacje o jego rodzinie
ne. W ysoko specjalistyczne nieinwazyjne i inwazyjne
i stanie zdrow ia m atki w czasie ciąży. W każdym przy
badania diagnostyczne są dostępne w ośrodkach refe
padku zbierania w yw iadów w kierunku chorób ukła
rencyjnych kardiologii dziecięcej i w ykonyw ane ze
d u krążenia należy ustalić, kiedy po raz pierwszy
wskazań indyw idualnych
stw ierdzono objawy i jaka jest ich dynamika, a także
Podstaw owe pytanie, na które należy sobie odpo
jak przebiega rozwój fizyczny dziecka (tab. 10.3).
wiedzieć to, jaki jest cel badania i jakich inform acji
ma ono dostarczyć. Kroki diagnostyczne m uszą być 10.2.2 _______________________________________________________ __
szeregowane i dobierane do poszczególnych pacjen-
Badanie przedmiotowe
tów, uwzględniając ich wiek, konieczność znieczule
nia do badania (np. M R u najmłodszych dzieci), ro Badanie przedm iotow e układu krążenia rozpoczyna
dzaj wady oraz planow ane działania lecznicze. Należy się od oceny stanu świadomości i stanu ogólnego
także uw zględnić czynnik prom ieniow ania jonizują dziecka, zabarwienia skóry i błon śluzowych, obecno
cego oraz nie wykonywać badań dublujących infor ści i charakteru tętna na tętnicach kończyn górnych
macje (tab. 10.2). i dolnych oraz częstości i charakteru ry tm u serca
(miarowy, niem iarowy). Podczas oglądania m ożna
stw ierdzić obecność blizn pooperacyjnych, palców
pałeczkowatych (zgrubienie dystalnych paliczków-
rąk i stóp) z uw ypukleniem paznokci w kształcie
przypom inającym szkiełko zegarka. W obrębie klatki
piersiowej należy zwrócić uwagę na uw ypuklenie jej
lewêj lub prawej połowy, położenie uderzenia ko
niuszkowego, tętnienie okolicy przedsercowej lub
3 5 1
338 / 741
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA
Tabela 10.1. Podział metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii dziecięcej
Metody Badanie ■ Standardowe 12-odprowadzenioweEKG

nieinwazyjne elektrokardiograficzne ■ Wysiłkowe badanie EKG (cykloergometr rowerowy, bieżnia ruchoma)
(EKG) ■ Uśredniony zapis EKG o dużym wzmocnieniu
■ Zapis EKG podczas próby farmakologicznej (atropina, flekainid)
■ ^-godzinne (lub dłuższe) monitorowanie tKG metodą Holtera
■ Kontrola pracy wszczepionego układu stymulującego serce lub kardiowertera-defibrylatora
■ Zapis EKG przełykowego i diagnostyczna stymulacja lewego przedsionka serca
■ EKG rejestrowane przez wszczepione systemy do długotrwałego monitorowania rytmu serca
Badanie ■ Standardowe badanie RTG klatki piersiowej
radiologiczne ■ Badanie przełyku z podaniem barytu
Monitorowanie ciśnienia ■ Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM)
tętniczego
Próba ortostatyczna ■ Ocena EKG i ciśnienia tętniczego po przyjęciu pozycji pionowej
Test pochyleniowy ■ Testz zastosowaniem stołu pionizacyjnego - podstawowy i po podaniu izoproterenolu

(pionizacyjny —Tilt test)
Badanie ■ Przezklatkowe/przezprzełykowe
echokardiograficzne ■ Jednowymiarowe (M-mode)/dwu- lub trójwymiarowe (2D lub 3D)
■ Dopplerowskie - falą ciągłą, pulsacyjną, dopplerowskie z kolorową wizualizacją przepływu,
kontrastowe, Doppler tkankowy
■ Badanie wewnątrznaczyniowe
■ Badanie w warunkach obciążenia wysiłkowego lub farmakologicznego (np. dobutamina)
■ Ediokardiografia płodowa
Badania ■ Angiokardiografia radioizotopowa techniką pierwszego przejścia
radioizotopowe ■ Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego lub płuc
■ Pozytronowa tomografia emisyjna (PET)
Tomografia komputerowa ■ Spiralna jedno-/wielorzędowa, angiografia TK
(TK) ■ Ultraszybka, kino-TK, rekonstrukcja 3D
Rezonans magnetyczny ■ Sekwencje multi-spin echo - obrazyTl-i T2-zależne, kino-MR, rekonstrukcja 3D, angiografia MR
(MR) (gadolin), spektroskopia MR
Metody Diagnostyczne ■ Cewnikowanie serca, angiokardiografia, koronarografia, próby farmakologiczne - tlen, tlenek azotu
inwazyjne cewnikowanie serca
Biposja ■ Ocena histologiczna, immunohistochemiczna, ultrastrukturalna, ocena obecności genomu wirusa
endomiokardialna
(endomyocardial biopsy,
EMB)
Inwazyjna diagnostyka ■ Rejestracja potencjałów wewnątrzsercowych, mapowanie elektroanatomiczne, programowana
elektrofizjologiczna stymulacja
(electrophysiologic study,
EPS)
3 5 2
339 / 741
R O Z D Z IA Ł 101 S y m p t o m a t o lo g ia k l in ic z n a c h o r ó b u k ł a d u k r ą ż e n ia u d z ie c i
Tabela 10.2. Rola różnych metod diagnostycznych w ocenie Istotnych parametrów anatomicznych
1czynnościowych u pacjentów z wadami serca
CEWNIKOWANIE
SERCA 1 ANGIOGRAFIA
ECHO MR TK KLASYCZNA
Morfologia wewnątrzsercowa +++ + + +++
Zastawki przedsionkowo-komorowe - morfologia i funkcja +++ ++ + ++
Zastawki pnia płucnego i aorty - ocena ilościowa niedomykalności ++ +++ - ++
Ocena ilościowa przecieków + +++ - +++
Funkcja lewej komory ++ +++ ++ ++
Funkcja prawej komory + +++ ++ +
Ocena żywotności mięśnia sercowego ++ +++ + +
Ocena anatomii naczyń śródpiersia + +++ +++ +++
Obrazowanie tętnic wieńcowych + ++ +++ +++
Drogi oddechowe - + +++ ++
ew. unoszące uderzenie prawokomorowe pod wyrost rodkowej, chorobie Raynauda oraz w stanach prze
kiem mieczykowatym mostka Badając palpacyjnie biegających z uciskiem na naczynia żylne. U chorych
jamę brzuszną, m ożna ocenić wielkość i konsystencję z sinicą obwodową saturacja (S a0 2) i ciśnienie par
wątroby i czasem śledziony. Dolny brzeg prawidłowej cjalne tlenu (PaO?) we krwi tętniczej są prawidłowe
wątroby bywa wyczuwalny w linii środkowo-oboj- Sinica centralna zależy od zmniejszonej SaO?. Do
czykowej na granicy lub nieco poniżej prawego luku tyczy całego ciała. Jest najwyraźniej widoczna na języ
żebrowego, śledziony zaś poniżej lewego luku. W cho ku i błonach śluzowych. Do głównych przyczyn sini
robach układu krążenia obrzęki zwykle umiejsco cy centralnej z niską S a 0 2 i niskim P a 0 2 zalicza się
wione są w okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych. choroby płuc prowadzące do ostrej lub przewlekłej
Osłuchując pola płucne, można stwierdzić rzężenia niewydolności oddychania (zwiększenie wartości
i świsty wtórne do zastoju w krążeniu płucnym P a C 0 2wskazuje na udział hipowentylacji pęcherzy
kowej) - wrodzone wady serca z przeciekiem prawo-
Sinica -lewym, przetoki tętniczo-żylne w płucach, nadciś
Sinica to niebieskawe (sine) zabarwienie skóry, łożysk nienie płucne (pulm onary hypertension, PH)
paznokci oraz błon śluzowych. Jest zawsze niepokoją u noworodka, marskość wątroby z nadciśnieniem
cym objawem i wymaga ustalenia przyczyn. Zależy wrotnym. Sinica występuje również we wrodzonych
od bezwzględnego stężenia hemoglobiny odtlenowa- lub nabytych chorobach (methemoglobinemia, za
nej - występuje przy wartościach Hb zredukowanej trucie tlenkiem wę gla), w których patologiczna he
w naczyniach włosowatych > 5 g% (3,1 mmol/1). moglobina m a zmniejszoną zdolność wiązania tlenu
Sinica obwodowa obejmuje kończyny górne i dol (zmniejszona SaO?, PaO? w normie). Prawidłowe ba
ne oraz szczególnie wyraźnie nos, uszy i palce. We danie gazometryczne u dziecka z sinicą centralną
wczesnym okresie adaptacji (kilkadziesiąt pierwszych wskazuje na patologię hemoglobiny. Sinica w wadach
m inut do 2 godzin po urodzeniu) jest zjawiskiem fi wrodzonych serca rozwija się wcześnie. W pierw
zjologicznym (wolny przepływ- krwi przez obwodowe szym okresie po urodzeniu dotyczy to przede wszyst
łożysko naczyniowe i zwiększony pobór tlenu przez kim krytycznych anomalii - wad przewodozależnych
tkanki). Poza tym występuje w niewydolności serca, i całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych.
wstrząsie różnego pochodzenia, policytemii nowo Dla różnicowania kardiologicznych i pozakardiolo-
3 5 3
340 / 741
CHOROBY UKŁADU KRAZENIA
Tabela 103. Znaczenie danych z wywiadu u dziecka diagnozowanego z powodu podejrzenia choroby układu
sercowo-naczyniowego
DANE Z WYWIADU POTENCJALNA PRZYCZYNA WYSTĘPOWANIA OBJAWU

Niedobór masy ciała i wzrostu, Niewydolność serca, znacznego stopnia sinica, zespoły uwarunkowane genetycznie
opóźnienie rozwoju
psychoruchowego
Sinica skóry i błon śluzowych, Wady ze zwężeniem drogi odpływu prawej komory (np. tetralogia Fallota [tetralogy of Fallot, TOF]) - ustalić, od kiedy
napady hipoksemiczne, występuje sinica (np. od urodzenia), wjakich sytuacjach pojawia się lub nasila (wysiłek, niepokój)
objaw kucania
Przyspieszenie częstości Niewydolność serca - ustalić, czy duszność występuje w spoczynku, czy podczas wysiłku, w czuwaniu czy
oddychania, duszność w godzinach nocnych (pozycja leżąca); świszczący głośny oddech i szczekający kaszel - podejrzenie pierścienia
naczyniowego uciskającego tchawicę
Częste infekcje dróg oddechowych/ Może towa rzyszyć wrodzonej wadzie serca z przeciekiem lewo-prawym z istotnie zwiększonym przepływem płucnym
/zapalenia płuc
Obniżona tolerancja wysiłku Poważna choroba układu sercowo-naczyniowego - najbardziej obniżoną wydolność wysiłkową mają dzieci z sinicą
u dzieci, łatwe męczenie się lub upośledzoną funkcją komór serca
niemowlęcia podczas karmienia
Szmer stwierdzony nad sercem Ważny jest wiek pojawienia się szmeru - stwierdzony wkrótce po urodzeniu może sugerować wadę ze zwężeniem
zastawki aortalnej lub płucnej, szmer w wadach z dużym przeciekiem lewo-prawym pojawia się zwykle trochę
później
Kołatanie serca Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (NCN), przyspieszony rytm zatokowy, pobudzenia przedwczesne - może
występować u dzieci z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, nadczynnością tarczycy, nadpobudliwych
emocjonalnie
Obrzęki Późny objaw niewydolności serca

Trudności w połykaniu, dławienie Podejrzenie pierścienia naczyniowego uciskającego przełyk
się podczas jedzenia
Ból w klatce piersiowej Ustalić związek bólu z urazem klatki piersiowej, infekcją, wysiłkiem i fazą oddechową, jego umiejscowienie,
charakter, <zas trwania, promieniowanie-bóle pochodzenia sercowego zwykle są związane z wysiłkiem, choroby
kardiologiczne rzadko stanowią przyczynę bólów w klatce piersiowej u dziea i młodzieży
Bóle brzucha Niewydolność serca - powiększenie wątroby
Bóle stawów Ocena rodzaju zajętego stawu, obecności zaczerwienienia skóry okolicy stawu, obrzęku, charakter bólu, związek
z urazem, napadowy lub wędrujący charakter zmian, dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób reumatologicznych
Omdlenie (utrata przytomności) Mogą być związane z zaburzeniami rytmu serca, zespołem wazowagalnym, padaczką, problemami
istanyprzedomdleniowe psychologiano-psychiatrycznymi -ustalić związek z wysiłkiem, sytuacją stresującą, pionową pozycją ciała,
uczuciem kołatania serca, występowaniem u innych członków rodziny
Objawy neurologiczne Bóle głowy mogą być związane z policytemią, rzadziej z nadciśnieniem tętniczym, pląsawica występuje w przebiegu
gorączki reumatycznej, udar mózgu w następstwie zmian zatorowo-zakrzepowych winfekcyjnym zapaleniu wsierdzia
(IZW), policytemii w złożonych nieoperacyjnych lub leczonych paliatywnie siniczych wadach serca
Wady ze strony innych układów U niektórych chorych z wieloma wadami stwierdza się również wadę serca (np. zespoły Downa, Marfana, Williamsa,
Turnera, Edwardsa, Patau, zespół delecji 22q11)
Dotychczasowe leczenie Leki kardiologiczne i niekardiologiczne stosowane dawniej i obecnie u dziecka - przyczyna zastosowania, nazwa leku,
farmakologiczne wiek zastosowania, dawka, czas stosowania, droga podania, objawy niepożądane po leku, uczulenie na środki
kontrastowe
Dotychczasowe leczenie Operacje lub zabiegi interwencyjne przezskórne, hospitalizacje, leczenie chorób pozasercowych
Wywiad rodzinny Choroby układu krążenia i przedwczesne zgony występujące w rodzinie, zespoły genetycznie uwarunkowane
lub wady serca występujące w rodzinie
354
3 4 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 S y m ptom atolo gia k lin iczna ch o r ó b uk ładu krążenia u dzieci
gicznych przyczyn sinicy u now orodków zasadnicze

znaczenie m a w ykonanie próby tlenow ej i próby hi-
perw entylacji 1 2 1
a2 1 || rjlllllllii 1
P ró b a tle n o w a N a początku określa się poziom
P a0 2 we krwi tętniczej z prawej tętnicy ramiennej
MM ' 1 ^2
u spokojnego, oddychającego pow ietrzem lub 30%
tlenem now orodka. N astępnie now orodek oddycha
\ S
A H»łH
z J / 1 a2p2 1
przez 10 m in 100% tle n e m (naileoiei w układzie A 1 (liiih 1 1 1
^ \ 2 1
100%. W ynik próby określa się wówczas jako do d at
ni. U now orodków z siniczym i w adam i w rodzonym i
serca prężność tle n u we krw i tętniczej utrzy m u je się
, FM
< 1 0 0 m m H g m im o oddychania 100% tlenem (próba
ujem na). Podobny w ynik uzyskuje się przy przetrw a
mH
łym krążeniu płodow ym .
P r ó b a h i p e r w e n t y l a c j i polega na ręcznej w entyla R yd n a 10.1. Schemat szmerów i tonów serca oraz miejsc ich osłu
cji now orodka 100% tle n e m z częstością 1 0 0 - 1 5 0 chiwania w niektórych wadach wrodzonych serca. A. Zwężenie
zastawki aortalnej - II międzyżebrze przy prawym brzegu mostka
oddechów /m in przez 10 m in. H iperw entylacja po - szmer skurczowy, rozpoczynający się od kliku wyrzutowego (K)
w oduje spadek ciśnienia parcjalnego dw u tlen k u wę- i kończący się wraz ze składową aortalną II tonu (A2). B. Przetrwały
przewód tętniczy lub zespolenie typu Blalocka-Taussig po stronie
gla (PaCOz) we krw i d o ok. 25 m m H g i w zrost
lewej - lewa okolica podobojczykowa, szmer ciągły skurczowo-
pH krwi. W przetrw ałym krążeniu płodow ym nastę -rozkurczowy („maszynowy"), z maksimum narastania w obrębie
puje w zrost PaO? we krw i tętniczej. W ynik jest do drugiego tonu (2). C. Zwężenie zastawki płucnej - II międzyżebrze
przy lewym brzegu mostka - szmer skurczowy, kończący się wraz
datni,, jeśli w zrasta ono podczas te stu o co najm niej ze składową płucną drugiego tonu (P2). Składowa płucna drugiego
30 m m H g. W siniczych w adach serca uzyskuje się tonu (PJ nieco opóźniona i o obniżonej amplitudzie. D. Ubytek
przegrody międzyprzedsionkowej. D,. Ubytek przegrody mię-
ujem ny w ynik próby - hiperw entylacja nie pow oduje
dzyprzedsionkowej bez nadciśnienia płucnego - II międzyżebrze
w yraźnego w zrostu P aO z Podobnie jak w próbie tle przy lewym brzegu mostka - szmer skurczowy oraz rozdwoje
nowej krew pobiera się z prawej tętnicy prom ieniow ej nie drugiego tonu - długa przerwa między składową aortalną
(A2) i opóźnioną składową płucną drugiego tonu (P2). D 2. Wada
i trzeba dysponow ać wyjściow ym PaO?. przeciekowa z nadciśnieniem płucnym - II międzyżebrze przy
lewym brzegu mostka - szmer wczesnoskurczowy oraz pod
wyższona amplituda składowej płucnej drugiego tonu (PJ. E. Ze
Opukiwanie i osłuchiwanie serca spół Fallota po operacji naprawczej - II międzyżebrze przy lewym
Zasady opukiw ania i osłuchiw ania serca om ów iono brzegu mostka i punkt Erba - szmer skurczowy resztkowego
w rozdz. 5 „Badanie kliniczne dziecka". Schem at zwężenia w drodze odpływu prawej komory. Opóźniona skła
dowa płucna drugiego tonu (P2) o obniżonej amplitudzie. Szmer
szm erów i to n ó w serca przedstaw ia rycina 1 0 1 . wczesnorozkurczowy niedomykalności zastawki płucnej, rozpo
czynający się od składowej płucnej drugiego tonu (P2). F. Ubytek
przegrody międzykomorowej - wyrostek mieczykowaty mostka,
Obrzęki holosystoliczny szmer skurczowy („wstęgowy”) o jednakowej am
Stanowią następstw o zw iększenia objętości płynu po- plitudzie przez całą fazę skurczu. G. Wypadanie płatka zastawki
zakom órkowego, który grom adzi się w przestrzeni dwudzielnej zjej niedomykalnością - koniuszek serca, szmer skur
czowy, rozpoczynający się po kliku śródskurczowym. Objaśnienia:
śródtkankow ej. U dzieci z chorobam i układu krąże 1 - pierwszy ton; 2 - drugi ton; A2 - składowa aortalna drugiego
nia są najczęściej późnym objaw em niew ydolności tonu; P2 - składowa płucna drugiego tonu; 1-2 faza skurczowa
(szmer skurczowy); 2-1 faza rozkurczowa (szmer rozkurczowy).
serca. Zw ykle mają charakter ortostatyczny, co pow o
duje, że um iejscawiają się u chodzących pacjentów
głównie w dolnych częściach podudzi i okolicy ko-
3 d5
3 4 2 /7 4 1
stek, a u leżących w okolicy lędźwiowej. Obrzęki stóp U młodszych dzieci ma raczej przyczynę organiczną,
u niem ow ląt występują w zespole Turnera i zespole podczas gdy u starszych (> 12. rż.) - tło psychogenne
Noonan. Ból w klatce piersiowej m oże być ostry lub przewle
kły (nawraca przez okres dłuższy niż kilka miesięcy).
Ból w klatce piersiowej Dolegliwość spowodowana chorobą serca stanowi za
Częsty objaw u dzieci. Zwykle jest to ból mięśniowo- grożenie życia, ale w odróżnieniu od osób dorosłych,
-szkieletowy (np uraz klatki piersiowej, przetrenowa ból u dzieci rzadko ma przyczynę sercową (1-6% ). Na
nie, schorzenia kręgosłupa), z układu oddechowego, związek z układem krążenia -wskazuje współistnienie
przew odu pokarmowego, psychologiczno-psychia- innych, poza bólem, objawów1-, np. omdlenia, uczucie
tryczny, w niedokrwistości, czasem po narkotykach kołatania serca, zmiany w badaniach dodatkowych
(np. kokaina) (tab 10.4). (EKG. RTG klatki piersiowej, wysokie stężenie tropo-
Ból może wystąpić u dziecka w każdym w*ieku. jed m nyw surowicy krwi) czy poj awienię się bólu podczas
nak częściej stwierdzany jest u starszych dzieci wysiłku fizycznego. Ból wieńcowy spowodowany nie-
Tabela 10.4. Przyczyny bólu w klatce piersiowej u dzieci
CZĘSTOSC PRZYCZYNA BÓLU CZĘSTOŚĆ PRZYCZYNA BÓLU

15-31% M ięśniow o-szkieletow a 1 -6% Sercowa
■ Naciągnięcie mięśni międzyżebrowych ■ Niedokrwienie mięśnia sercowego/zawał (anomalie
■ Uraz, złamanie żebra, szwy pooperacyjne mostka tętnic wieńcowych, choroba Kawasakiego, rodzinna
■ Zespół Tietzego hipercholesterolemia, kokaina)
■ Mięśnioból ■ Ostre, wysiękowe zapalenie osierdzia, zespół po
■ Klatka piersiowa szewska, dodatkowe żebra szyjne perikardiotomii
■ Nadmierna ruchomość żeber ■ Zapalenie mięśnia sercowego
■ Zapalenie kości, mięśni, tkanek śródpiersia ■ Kardiomiopatie
■ Rhabdomyosarcoma ■ Tachyarytmia komorowa i nadkomorowa
■ Zespół dziecka maltretowanego ■ Wady zastawki aorty, np. zwężenie
■ Ostre rozwarstwienie aorty
12-21% Oddechowa
■ Zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej
■ Zapalenie płuc/oskrzeli, płyn w opłucnej/ropniak (20-30% chorych ma niespecyficzne bóle w klatce
opłucnej piersiowej)
■ Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych ■ Kardiotoksyczne działanie leków (antracykliny, leki
■ Przewlekły kaszel alkilujące, lekiantymetaboliczne, pseudoefedryna)
■ Astma oskrzelowa ■ Odrzucenie przeszczepu serca, przyspieszony proces
■ Odma śródpiersia, odma opłucnowa miażdżycy tętnic wieńcowych
■ Zator płucny ■ Zator tętnicy płucnej
4 -7 % Żołądkowo-jelitowa 4 -21% Inna
■ Choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy ■ Guz w śródpiersiu (choroba Hodgkina, chłoniak, guzy
■ Choroby przełyku (np. uchyłek, refluks żołądkowo- grasicy, tłuszczakomięsak)
-przełykowy, zaburzenia motoryki przełyku, ■ Choroby piersi (ginekomastia, zapalenie, nowotwór,
zapalenie błony śluzowej przełyku, przepuklina włókniako-torbielowatość), telarche
rozworu przełykowego), ciało obce w przełyku
■ Odma podskórna
■ Kamica pęcherzyka żółciowego
■ Półpasiec
■ Zapalenie trzustki
■ Zatrucia (kokaina, amfetamina, leki sympatykomi-
■ Ostre wirusowe zapalenie wątroby
metyczne)
■ Ropień podprzeponowy
■ Niedokrwistość, niedokrwistość sierpowatokrwinko-
■ Zawał śledziony
wa (kryzy)
17-30% Psychogenna ■ Ucisk na nerwy rdzeniowe, schorzenia odcinka
■ Zaburzenia somatyczne, sytuacje stresujące, piersiowego i szyjnego kręgosłupa, zapalenie lub
depresja, zespół hiperwentylacji, napady paniki zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, wypadnięcie
■ Bulimia (zapalenie przełyku po prowokowanych dysku, zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego
wymiotach)
■ Zespół Munchhausena 12-85% Idiopatyczna
3 5 6
3 43 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł 1 0 IM e t o d y DIAGNOSTYCZNE W KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ
dokrwńeniem mięśnia sercowego jest ściskający, zloka wy płuc wzmożony w stopniu zależnym od zabu
lizowany w okolicy przedsercowej, promieniujący do rzeń hemodynamicznych (wielkości przepływu
szyi, ramienia, żuchwy. płucnego),
■ wady ze zmniejszonym przepływem płucnym -
rysunek naczyniowy płuc jest skąpy, a wielkość ser
10.3 ____________________________________________ ca może być różna w zależności od wady,
M ETODY DIAGNOSTYCZNE ■ tetralogia Fallota - sylwetka serca nie ulega po
W KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ większeniu, często ma charakterystyczny kształt
z wcięciem w miejscu pnia płucnego,
10.3.1 Grażyna Brzezińska-Rajszys ■ zespół Ebsteina - serce może być znacznie powięk
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej szone,
■ zwężenie zastawki aort}- - poszerzenie aorty wstę
Jest pierwszym badaniem obrazowym wykonywa pującej,
nym u pacjentów" z podejrzeniem chorób układu ser- ■ koarktacja aorty - wcięcie na lewym zarysie cienia
cowo-naczyniowego. W ykonuje się je standardowo sercowo-naczyniowego odpowiadające miejscu
w projekcji tylno-przedniej (PA), a przy odpowied zwężenia cieśni aorty z postenotycznym poszerze
nich wskazaniach także bocznej (LAT), najczęściej niem aorty zstępującej (kształt cyfry 3), szczegól
z b a n te m w przełyku (ocena ucisku przełyku przez nie u starszych dzieci,
nieprawidłowe struktury sercowo-naczyniowe, np. ■ całkowity nieprawidłowy nadsercowy spływ żył
pierścienie naczyniowe - podwójny łuk aorty, niepra płucnych do żyły głównej górnej - kształt cienia
widłowy przebieg tętnicy podobojczykowej błądzą- sercowo-naczyniowego przypominający cyfrę 8,
cej) ■ przełożenie wielkich pni tętniczych - kuliste serce
W RTG klatki piersiowej oceniane są z wąską szypułą naczyniową.
■ położenie serca. Należy pamiętać, że podobne obrazy mogą wystę

■ kształt sylwetki serca i dużych naczyń, pować w wielu różnych wadach. Dlatego informacje
■ wielkość serca (tzw. CTR - cardio-thoracic ratio - dotyczące stanu pacjenta (np. ocena wydolności krą
wskaźnik sercowo-piersiowy. czyli iloraz najwięk żenia) oraz odchyleń stwierdzonych w badaniu kli
szego wym iaru poprzecznego serca i klatki piersio nicznym (np. sinica) i innych badaniach diagnostycz
wej, norm a do 0,5), nych są niezbędne podczas oceny RTG klatki
■ krążenie płucne (przepływ płucny, zastój żylny), piersiowej, gdyż pozwalają przybliżyć opis do rozpo
■ anatom ia oskrzeli (istotna dla oceny izomeryzmu znania anatomiczno-czynnościowego.
przedsionkowego), W zwńązku z dostępnością ECHO serca rola RTG
■ ewentualna obecność patologii w zakresie płuc klatki piersiowej w procesie diagnostycznym proble
i klatki piersiowej, mów kardiologicznych została istotnie ograniczona.
■ ocena szwów założonych na mostek po sternotom ii W dalszym ciągu ma jednak istotne znaczenie w oce
oraz położenia zastosowanych w terapii urządzeń, nie porówmawxzej w okresie pooperacyjnym (poza
np. w leczeniu zaburzeń rytm u (stymulator}', elek standardowymi elementami określenie położenia dre
trody, kardiowertery), w leczeniu przezskórnym nów, kaniul, rurki intubacyjnej, elektrod, obecności
(sprężynki wewnątrznaczyniowe, stenty, im planty zmian wtórnych do zaburzeń ukrwienia i upowietrz-
do zamykania przecieków, zastawki) czy w lecze nienia płuc, pojawienie się odmy) i długoterminowej
niu chirurgicznym (np. sztuczne zastawki). obserwacji pacjentów". W okresie pooperacyjnym RTG
klatki piersiowej są wykonywane przede wszystkim
Obraz RTG klatki piersiowej jest dość charaktery
aparatami przewoźnymi w projekcji przednio-tylnej
styczny dla różnych grup wrodzonych wad serca i dla
(AP) u leżącego pacjenta. Powoduje to powiększenie
poszczególnych wad:
cienia sercowo-naczyniowego. Dlatego porównywanie
■ wady ze zwiększonym przepływem płucnym —syl RTG klatki piersiowej wykonywanych różnymi techni
wetka serca jest powiększona, a rysunek naczynio kami musi zostać skorygowane. Warto także podkre-
357
344 / 741
ślić, że ocena ilości płynu w jamie opłucnej na radiogra O dstęp PQ (PR) odzwierciedla czas przewodzenia
mach wykonywanych \\r projekcji AP u pacjentów leżą bodźca w obrębie przedsionków, węzła przedsionko-
cych na oddziale pooperacyjnym może być niedoszaco- wo-komorowego, pnia pęczka przedsionkowro-komo-
wana i wymagać badania ultrasonograficznego. rowego (pęczka Hisa) i jego odnóg oraz włókien Pur-
kinjego. Czas trw ania odstępu PQ (PR), mierzonego
Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmiec, od początku załamka P do początku zespołu QRS,
10.3.2__________________________ Lidia Ziółkowska zmienia się z wiekiem. U noworodków wynosi śred
Badanie elektrokardiograficzne (EKG) nio 0,11 s, a u dzieci > 2. rż. 0 ,1 2 -0 ,1 4 s.
Zespół QRS powstaje wskutek depolaryzacji mię
Zapis EKG rejestruje sygnały elektryczne powstające
śnia roboczego kom ór Czas jego trw ania wynosi
w warunkach prawidłowych w węźle zatokowo-
u dzieci 0 ,0 6 -0 .0 8 s (u wcześniaków 0,04 s), a u mło
-przedsionkowym, które rozprzestrzeniają się na
dzieży nie przekracza 0,1 s.
przedsionki i komory serca, powodując ich depolary
Odchylenie osi elektrycznej stanowi wskaźnik pra
zację. W metodyce badania u niem owląt i małych
cy i masy mięśnia kom ór Do 31. tyg. życia płodowego
dzieci ważne jest uwzględnienie odprowadzeń po
prawej stronie klatki piersiowej (RV3, RV4), ponie masa lewej kom ory jestwńększa niż prawej. Potem na
stępuje przerost mięśnia prawej komory. Jej masa
waż umożliwia to zarejestrowanie impulsów elek
trycznych nad prawą komorą. przy urodzeniu jest równa masie lewej kom ory lub od
Cechą charakterystyczną zapisu EKG u dzieci jest niej nieznacznie większa (1 —1,3). Po urodzeniu opór
jego zmienność z wiekiem W początkowym okresie płucny spada do norm y i od tego czasu komora lewa
życia dom inuje prawa komora. W późniejszym czasie powoli staje się komorą dominującą. Mięsień prawej
zapis stopniowa przekształca się w obraz typowy dla komory rośnie wolniej.
wieku dorosłego (największe zmiany zachodzą U noworodka typowym objawem elektrokardio
w pierwszych 2 latach życia). Interpretacja zapisu graficznym jest przerost prawej kom ory oraz odchyle
EKG u dziecka wymaga wrięc uwzględnienia tych nie osi elektrycznej serca (kąt a) w prawo (prawo-
fizjologicznych przemian. W ybrane param etry zapi gram) do średnio +135°. O bniżeniu się oporu
su EKG u dzieci wg Davignon przedstawiono i ciśnienia w krążeniu małym towarzyszy odwrócenie
w rozdz. 26 „Badania i i norm y w pediatrii". stosunku załamków R i S na korzyść przewagi lewej
Częstość rytm u serca zmienia się z wiekiem. Po komory. O d 2 .-3 . rż. wyraża się to stopniową prze
urodzeniu stopniowo przyspiesza się do 1.-2. mż., wagą załamków R w odprowadzeniach przedserco-
a następnie zwalnia do okresu dorosłego. Prawidłowe w y c h V 5 -V 6 i załamków- S w V I —V2. W 2. rż. stosu
średnie wartości częstości rytm u serca wy-noszą u no nek R : S w V I może być równy jedności, a następnie
worodków- 1 2 0 -1 4 0 /m in , w 2. mż. 14 0 -1 5 0 /m in , obniża się < 1. Równocześnie w miarę wzrostu dziec
w 1. rż. 120/min, w 5. rż. 100/min, a w okresie poka kąt a stopniowo zmienia się od prawôgramu do
kwitania 80/min. Im młodsze dziecko, tym wyraźniej wartości typowych dla normogramu. W wieku 9 - 1 2
może być zaznaczona niemiarowość oddechowa. lat górna granica norm y am plitudy załamków R w od
Załam ek P powstaje podczas depolaryzacji przed prowadzeniach przedsercowych lewokomorowyrch
sionków. W prawidłowym zapisie EKG załamki P są jest nieco większa n iż u dorosłych. W 1 3 .-1 6 . rż. za
dodatnie w odprowadzeniach I, II, aVF. Depolaryzacja pis EKG zdrowego dziecka jest prawie identyczny
lewego przedsionka następuje nieco później niż prawe z zapisem u dorosłego. Sporadycznie u niektórych
go . Dlatego w stanach, w których lewy przedsionek jest zdrowych dzieci przewaga załamka R w VI utrzym u
powiększony, w odprowadzeniu V I stwierdza się do- je się do 1 3 .-1 4 . rż. W w arunkach prawidłowych
datnio-ujemny załamek P, czas trw ania ujemnej fazy w odprowadzeniach V I i V3R nie ma załamka Q -
załamka P przekracza 0,04 s, a jego am plituda wynosi jego obecność nasuwa podejrzenie patologii (przecią
> 1 mm (zapis 10 m m = 1 mV). Symetryczne, wysokie żenie prawej komory, inwersja komór).
załamki P o am plitudzie > 3 m m wskazują na powięk O dcinek ST i załamek T Odcinek ST odpowiada
szenie prawego przedsionka (np. w kardiomiopatii re początkowemu okresowi repolaryzacji mięśnia ko
strykcyjnej czy zespole Ebsteina). mór, a załamek T powstaje w końcowej fazie repolary-
358
345 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 0 IM e t o d y DIAG NO STYCZNE W KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ
zacji. Do 5. dż. w odprowadzeniach V I —V4 jest do określenie przepływów metodą Dopplera z użyciem
datni. a w V5 i V6 ujemny. Następnie w V I —V 4 jest fali pulsacyjnej, ciągłej i kodowanej kolorem, a także
ujemny, a w V 5 -V 6 - dodatni Takie ukształtowanie Dopplera tkankowego.
utrzym uje się do 8. rż albo nawet dłużej - aż do wie W kardiologii dziecięcej najpowszechniejsze zasto
ku młodzieńczego, wtedy w V I —V 4 załamek T staje sowanie ma echokardiografia dw-uwymiarowa, która
się dodatni. Poza krótkim okresem bezpośrednio po pozwala na dobrą ocenę anatomii serca. W rutyno
urodzeniu u zdrowych dzieci załamek T w odprowa wym badaniu głowicę ultradźwiękową umieszcza się
dzeniu V6 zawsze jest dodatni. w obrębie „okna echokardiograficznego” - obszaru
Zmiany odcinka ST i zalamka T występują w wielu bezpośredniego przylegania serca do klatki piersio
stanach patologicznych (m in. niedotlenienie, stan wej. U dziecka jest ono duże z powodu nieskostniałe-
zapalny, przeciążenie komór, zaburzenia elektrolito go mostka i żeber oraz szerokiego śródpiersia wsku
we). Przykładowo w zespole B landa-\V hite'a-G ar- tek obecności większej niż u dorosłych grasicy. Pozycje
landa (nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńco przykładania głowicy:
wej od tętnicy płucnej) stwierdza się zmiany typowe
■ przymostkowa - przymostkowo po stronie lewej
dla zawału ściany przednio-bocznej z głębokim za-
na przestrzeni ograniczonej od góry przez oboj
łamkiem Q, uniesieniem odcinka ST i odwróceniem
czyk, przyśrodkowo przez mostek,
załamka T w odprowadzeniach lewokomorowych.
■ koniuszkowa - od dołu przez koniuszek serca,
O dstęp Q T odpowiada czasowi utrzym ywania się
w miejscu uderzenia koniuszkowego,
potencjału czynnościowego włókien mięśniowych ko
■ jarzmowa - w dołku nadmostkowym,
mór. Czas jego trwania w warunkach prawidłowych
■ podżebrowa - w dołku podsercowym.
zależy przede wszystkim od częstości rytm u serca
Z tego względu oblicza się skorygowany czas Q T Dla oceny budowy serca stosuje się również wiele
(QTc) wg wzoru Bazetta, dzieląc zmierzony odstęp pośrednich przekrojów. Wszystkie otrzym ane infor
Q T przez pierwiastek kwadratowy poprzedzającego macje pozwalają badającemu na „zbudowanie" pełne
odstępu R-R Prawidłowy odstęp Q T nie powinien go obrazu serca, określenie położenia przedsionków
przekraczać 0,44 s i komór, rodzaju powiązań i budowy połączeń przed-
sionkowo-komorowych, położenia i budowy dużych
_ Rzeczywisty czas O T (s) x 1 (s)
t ę tn ic , r o d z a j u i b u d o w y p o w ią z a ń k o m o r o w o - n a c z y -
QTC" y R4TQ
niowych oraz dróg odpływu komór, spływu żył płuc
W skazana jest ocena średniej wartości QTc z 3 ko nych i systemowych oraz obecności ubytków prze
lejnych ewolucji QRS-T Skorygowanie odstępu QT gród serca i przetrwałego przewodu tętniczego.
według wzoru Bazetta sprawdza się jedynie przy czę Badanie w prezentacji 3D nie jest powszechnie sto
stości rytm u serca w zakresie od 50 do 120/m in Dys sowane. W ykonuje się je tylko w niektórych ośrod
persja odstępów Q T (QTd) to różnica pomiędzy naj kach. Dostarcza dodatkowych informacji wynikają
dłuższym i najkrótszym odstępem Q T w czasie tej cych z przestrzennej wizualizacji stru k tu r serca.
samej ewolucji rytm u zatokowego w 12-odprowadze- Umieszczenie głowicy w przełyku (echokardiogra
niowym zapisie EKG Prawidłowa wartość QTd fia przezprzełykowa) umożliwia rejestrację obrazów
u dzieci i młodzieży wynosi od 20 do 50 ms. lepszej jakości. U dzieci wykorzystuje się je stosunko
Wanda Kawalec wo rzadko dla celów diagnostycznych ze względu na

10.3.3_________ Anna Turska-Kmieć. Lidia Ziółkowska dobrą jakość obrazu w badaniach z powierzchni klat
ki piersiowej. Stanowi natom iast nieodłączny ele
Badanie echokardiograficzne
m ent monitorowania zabiegów przezskórnych i jest
Badanie echokardiograficzne (ECHO) jest standardo bardzo przydatne dla monitorowania bezpośrednie
wym badaniem diagnostycznym pozwalającym na go wyniku leczenia kardiochirurgicznego jeszcze na
podjęcie decyzji terapeutycznych u większości dzieci stole operacyjnym.
z wadami serca. Kompleksowa ocena serca uwzględ Badanie echokardiograficzne jednowymiarowe (pre
nia informacje z różnych technik - prezentacji M, zentacja M, M-mode) polega na rejestracji ruchu po
dwuwymiarowej (2D) i trójwymiarowej (3D) oraz szczególnych struktur serca znajdujących się na przebie-
359
346 / 741
Tabela 10.5. Wskaźniki echokardiograficzne gu wąskiej wiązki ultradźwięków. Przebieg wiązki

sterowany jest niemal zawsze badaniem dwuwymiaro
NAZWA WSKAŹNIKA wym z pozycji przedsercowej. Uzyskany obraz zarysu
SYMBOL ECHOKARDIOGRAFICZNEGO
ruchu ścian serca, zastawek przedsionkowo-komoro-
%SF Procentowy wskaźnik skracania wymiaru wych i dużych tętnic pozwala na ocenę licznychparame-
poprzecznego lewej komory serca - shortening
fraction trów czynnościowych. W praktyce klinicznej najwięk
sze znaczenie ma pomiar grubości ścian serca, średnicy
LVEDd Wymiar lewej komory w rozkurczu — left ventricular
jam serca oraz objętości w skurczu i rozkurczu, objętości
end-diastolic diameter
wyrzutowej i rzutu minutowego serca.
LVESd Wymiar lewej komory w skurczu - left ventricular W tabelach 10.5 i 10.6 przedstawiono najczęściej
end-systolic diameter
stosowane wskaźniki echokardiograficzne i wzory ob
Vcf Średnia prędkość skracania włókien okrężnych - liczeń.
mean ratę of drcumferential fiber shortening
Badanie m etodą Dopplera umożliwia określenie
(obwodów/s)
kierunku i prędkości przepływu krwi w sercu i naczy
LVEF Frakcja wyrzutowa lewej komory—left ventricular niach. Można je wykonać przy użyciu fali pulsacyjnej
ejection fraction
(wolne przepływy) lub ciągłej (szybkie przepływy).
LVET Czas wyrzutu lewej komory - left ventricular Częstotliwość odbijanej fali ultradźwiękowej zmienia
ejection time
się w zależności od prędkości przepływu krwi, co po
LVPEP Okres przedwyrzutowy lewej komory - left zwala na ocenę różnicy ciśnienia między poszczegól
ventricular preejection period nymi jamami serca. Im większa różnica, tym szybszy
LVPEP/LVET Pośrednia ocena obciążenia następczego lewej przepływ krwi. G radient ciśnienia (A w mmHg)
komory można obliczyć na podstawie uproszczonego wzoru
RVPEP Okres przedwyrzutowy prawej komory - right Bernouliego (tabela 10.6).
ventricular preejection period Uzupełnieniem badania metodą Dopplera jest ko
RVET Okres wyrzutowy prawej komory - right ventricular lorowe znakowanie przepływu (kolorowy Doppler)
ejection time Umożliwia ono uwidocznienie obecności i kierunku
przepływu oraz orientacyjne oszacowanie szybkości
RVPEP/RVET Wskaźnik przydatny dla oceny nadciśnienia
płucnego - szybsze przepływy powodują turbulencję, co zmie
nia kolor.
AP Gradient ciśnienia (mmHg)
Tkankowa echokardiografia dopplerowska (tissue
V Prędkość przepływu (m/s) Doppler imaging, TDI) pozwala na ocenę funkcji ko
mór, regionalnej czynności mięśnia sercowego i asyn-
chronii skurczu komór. Klasycznymi technikami
tkankowej echokardiografii dopplerowskiej są koloro
we kodowanie poruszających się fragm entów mięśnia
sercowego w prezentacji jedno- i dwuwymiarowej
Tabela 10.6. Wzory obliczeń wskaźników echokar
diograficznych oraz technika Dopplera pulsacyjnego Do oceny glo
balnej czynności lewej komory wykorzystuje się anali
SYMBOL WARTOŚCI zę ruchu pierścienia zastawki dwudzielnej, a prawej
WSKAŹNIKA PRAWIDŁOWE WZÓR
k o m o ry - pierścienia zastawki trójdzielnej.
%SF 28-38% (LVEDd - LVESd)/
Wanda Kawalec
/LVEDd x 100
10.3.4 Anna Turzka-Kmieć. Lidia Ziółkowska
Vcf noworodki: 1,51 ± 0,04 (LVEDd - LVESd)/
dzieci: 1,34 ±0,03 /(LVEDd x LVET) x 100 B a d a n ie r a d io iz o t o p o w e
LVPEP/LVET 0,30-0,39 LVPEP/LVET Angiokardiografia izotopowa techniką pierwszego

RVPEP/RVET 0,16-0,30 RVPEP/RVET przejścia polega na rejestracji przepływu radioizotopu
przez serce, płuca i duże naczynia krwionośne, co
AP - AP=4xVJ
umożliwia analizę obrazów i krzywych zmian aktyw-
360
347 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 0 IM e t o d y DIAGNOSTYCZNE W KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ
ności z wybranych obszarów. Związek promieniotwór Scyntygrafię perfuzyjną płuc wykonuje się przy
czy (najczęściej nadtechnecjan " “Tc), emitujący pro użyciu mikrosfer lub mikroagregatówr albuminy
mieniowanie y, podaje się dożylnie, w postaci bolusa, ludzkiej o średnicy 5 - 2 0 m ikrom etrów w celu uwi
a rejestracji dokonuje się w sposób ciągły przez 2 5 -6 0 s. docznienia łożyska naczyniowego płuc. Prawidłowa
Stosowany izotop jest bezpieczny, nie wymaga bloko scyntygrafia perfuzyjna wyklucza zatorowrość płucną.
wania tarczycy i zostaje szybko wydalony przez nerki. Badanie stosuje się w diagnostyce przetok tętniczo-
Badania nie wolno wykonywać u kobiet w ciąży, a oso -żylnych w płucach oraz ocenie zwężeń w obrębie
by, u których wykonano badanie, nie powinny kontak proksymalnych i dystalnych odcinków tętnic płuc
tować się w ciągu 24 godzin z ciężarnymi (możliwość nych przed przezskórnym leczeniem interwencyj
uszkodzenia płodu). Dawka napromieniowania jest nym i po nim.
kilkakrotnie mniejsza od przeglądowego zdjęcia klatki
piersiowej, a nieporównywalnie niższa niż w czasie 10.3.5__________________ Grażyna Brzezińska-Raiszy-s
cewnikowania serca i angiokardiografii.
D ia g n o s t y c z n e c e w n ik o w a n ie se rc a
Badanie techniką pierwszego przejścia umożliwia
ocenę wielkości jam serca, obecności i wielkości prze W skład diagnostycznego cewnikowania serca wcho
cieków, czasu krążenia płucnego, frakcji wyrzutowej dzą badanie hem odynam iczne (zapisy ciśnienia i po
komór, czasu przepływa i eliminacji radioizotopu miar}- saturacji krwi w jamach serca i dużych naczy
z jam serca oraz ukrwienia płuc. W artości prawidło niach) i angiograficzne (angiografie do jam serca
we frakcji wyrzutowej dla prawej komory wynoszą i naczyń w zależności od diagnozowanej patologii).
45-65% , a dla lewej 55-75% . Na podstawie uzyskanych pomiarów obliczane są
Oszacowanie wielkości stosunku przepływu płuc m in. gradienty ciśnienia, przepływy (płucny i syste
nego (Qp) do systemowego (Qs) metodą izotopową mowy), opory (płucny i systemowy) i przecieki (we-
(Qp : Qs) i obserwacja asymetrii ukrwienia płuc mogą wmątrz- i zewnątrzsercowy). Ocenia się anatomię
być pomocne zarówno w podejmowaniu decyzji wady oraz określa parametr}- anatomiczne (np. śred
0 kwalifikacji do leczenia, jak i w ocenie jego skutecz nice pierścieni zastawkowych czy naczyń, stopień ich
ności u pacjentów z wrodzonymi wadami serca. zwężenia) i czynnościowe (np. pojemność końcowo-
W warunkach prawidłowych param etr ten wynosi rozkurczowa i końcowoskurczowa lewej komory,
1 : 1. Za istotnym przeciekiem lewo-prawym przema frakcja wyrzutowa, objętość fali zwrotnej w przypad
wiają wartości > 1,5 : 1. Ocena ukrwienia płuc stoso ku niedomykalności zastawek mitralnej i aorty). Do
wana jest w diagnostyce obwodowych zwężeń tętnic datkowe informacje możliwe do uzyskania na podsta
płucnych i w sew-estracji płuca. Stwierdzenie asyme wie danych z cewnikowania serca są aktualnie
trii ukrwienia płuc przydaje się w kwalifikacji do le oceniane prościej w echokardiografii i rezonansie ma
czenia przezskórnego(balonoplastyka. stent) lub kar gnetycznym.
diochirurgicznego. Cewnikowanie serca to inwazyjne badanie diagno
Scyntygrafia perfuzyjna m ięśnia sercowego polega styczne wykonywane pod kontrolą promieni rentge
na określeniu kumulacji znacznika izotopowego (naj nowskich w pracowniach angiograficznych wyposa
częściej 95rrTc) w poszczególnych obszarach serca żonych w angiograf i aparaturę do pomiarów i analizy
w spoczynku i wysiłku, z obrazowaniem z wykorzy zapisów hemodynamicznych. Obecnie z metody dia
staniem SPECT (single photon emission com puted gnostycznej stało się głównie techniką leczniczą
tomography), co pozwala na ocenę ukrwienia mię (przezskórne zabiegi terapeutyczne). Specyfika pracy
śnia lewej komory. Zaburzenia perfuzji mogą mieć powoduje konieczność zachowania sterylnych wa
charakter przejściowy lub trwały. Wskazaniem do runków.
wykonania tego badania są anomalie wrodzone i na Cewnikowanie serca wykonywane jest najczęściej
byte tętnic wieńcowych (np. po anatomicznej korek u pacjentów, u których badania nieinwazyjne nie po
cji przełożenia wielkich pni tętniczych [transposition zwalają na jednoznaczną ocenę anatomii i/lub zabu
great arteries, TG A], w chorobie Kawasakiego), po rzeń hemodynamicznych złożonej wady serca oraz
dejrzenie niedokrwienia w zapisie EKG i zapalenie standardowo u chorych zakwalifikowanych do terapii
mięśnia sercowego. przezskórnej. Dojście naczyniowe (najczęściej naczy
3 6 1
348 / 741
nia udowe) i cewnik zależą od rodzaju wady i parame 10.3.7 Grażyna Brzezińska-Rajszys
trów pacjenta. Cewnikowanie serca m im o postępu R e z o n a n s m a gn e ty c z n y ( M R )
różnych m etod diagnostycznych w dalszym ciągu jest
Rozw7ój technik obrazowania anatomii (wysoka ro-
uznanym złotym standardem w wielu patologiach
dzielczość) oraz oceny parametrów hemodynamicz
układu sercowo-naczyniowego
nych i czynnościowych sprawił, że rezonans magne
10.3.6__________________ Grażyna Brzezińska-Rajzzys tyczny serca stał się precyzyjną i nieinwazyjną metodą
diagnostyczną w7ad wrodzonych serca i innych chorób
T o m o g ra fia k o m p u te ro w a ( T K )
układu sercowo-naczyniowego. Powinien być wyko
W prowadzenie szybkich, wielorzędowych, dwuener- nywany w sytuacjach, w których nie ma możliwości
getycznych i dwulampowych skanerów istotnie uzyskania wystarczających informacji na podstawie
zwiększyło możliwości diagnostyki wad i chorób badania echokardiograficznego. Powszechnym wska
układu sercowo-naczyniowego metodą TK. Przy zaniem jest konieczność zobrazowania struktur poza-
256-rzędowej TK czas skanu serca wynosi poniżej sercowych, takich jak tętnicze łożysko płucne, aorta
1 sekundy i umożliwia wykonanie badania wysokiej z gałęziami, żyły płucne i systemowe czy struktury
rozdzielczości bez znieczulenia nawet u najmłod zasłonięte przez płuca. W najnowszych aparatach
szych pacjentów7. Metoda pozwala na jednoznaczne rozdzielczość obrazu pozw7ala na ocenę małych na
obrazowanie i rekonstrukcje trójwymiarowa narzą czyń, np. tętnic wieńcowych, co może być wykorzy
dów7klatki piersiowej (np ocena położenia serca i na stane np. do kontroli pacjentów z chorobą Kawasakie
czyń względem siebie, dróg oddechowych i przeły go czy po operacji anatomicznej przełożenia wielkich
ku). Z tego powodu może być wykorzystana do pni tętniczych. MR pozwala na rekonstrukcje trójwy
obrazowania patologii naczyniowych w zakresie aor miarowe, szczególnie istotne dla zobrazowania struk
ty i jej odgałęzień (anomalie rozwojowe łuku aorty, tu r pozasercowych. Anatomia wew7nątrzsercowa jest
pierścienie naczyniowe, zwężenie cieśni aorty), tętni również możliw7a do oceny, ale jej dokładność odbiega
czego i żylnego łożyska płucnego (zwężenia i posze od uzyskiwanej echokardiograficznie.
rzenia tętnic płucnych, nieprawidłowe spływy żył MR pozwala na pomiary hemodynamiczne (gra
płucnych), tętnic wieńcowych (wady odejścia i prze dienty ciśnienia, przepływy płucny i systemowy czy
biegu tętnic wieńcowych, choroba Kawasakiego) czy przez kolaterale aortalno-płucne lub zespolenia, w7iel-
anomalii naczyniowych (przetoki tętniczo-żylne kość fali zwrotnej przez niedomykalne zastawki), ob
w płucach, przetoki wieńcowe, kolaterale). jętościowe (pojemności końcoworozkurczowe i koń-
TK stanowi metodę obrazową z wy7boru dla oceny cowoskurczowe komór), czynnościowe i masy oraz na
zwapnień (zastawek, homograftów) oraz patologii ocenę perfuzji i żywotności mięśnia sercowego Do
dróg oddechowych i płuc (zwężenia oskrzeli i ich rela datkowo możliwe jest określenie metabolizmu mię
cji do struktur otaczających, w tym naczyń). U pa śnia sercowego przez wykonanie spektroskopii rezo
cjentów pooperacyjnych jest często wykorzystywana nansu magnetycznego (np. wkardiomiopatii).
w celu uwidocznienia ewentualnych powikłań, np Należy podkreślić, że w niektórych przypadkach
krwiaków w śródpiersiu czy tętniaków. dane z MR decydują o leczeniu, np. u pacjentów po
Osoby wykonujące badanie TK powinny wybrać/ operacji tetralogii Fallota z niedomykalnością zastaw
/zmodyfikować program badania pod kątem optyma ki pnia płucnego (ocena ilościowa niedomykalności).
lizacji dawki promieniowania rentgenowskiego. Obo Pacjenci po wszczepieniu stymulatora, stentów czy
wiązująca w radiologii zasada zastosowania najniższej urządzeń embolizacyjnych mogą mieć przeciwwska
możliwej dawki do wykonania badania na poziomie zania do badania. W arto pamiętać, że jakość i ilość
diagnostycznym jest szczególnie istotna u najmłod informacji uzyskanych w MR zależy istotnie od profe
szych pacjentów sjonalizmu osób wykonujących i opracowujących ba
danie.
3 6 2
349 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 0 1 Z m ia n y w u KŁADZIE KRAZEN1A PO URODZENIU
W anda Kawalec, Anna Turska-Kmieć. D rugim połączeniem m iędzy krążeniem płucnym

1 0 .4 Lidia Ziółkowska a system ow ym , które zam yka się po urodzeniu, jest
ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA otw ór owalny W okresie życia płodow ego przepływa
PO URODZENIU przez niego krew z żyły głównej dolnej do lewego
przedsionka, co pow oduje odchylenie zastawki otw o
10.4.1_____________________________________
ru. O bniżenie się ciśnienia w żyle głównej dolnej
K r ą ż e n i e p ło d o w e , k r ą ż e n i e p r z e j ś c io w e w-skutek oddzielenia łożyska pow oduje, że zastawka
i k rą ż e n ie u n o w o ro d k a zbliża się do lew oprzedsionkow ej pow ierzchni prze
grody międzyprzedsionkow*ej. Zasadniczy wpływ na
U płodu w ym iana gazowa następuje w łożysku,
zam knięcie otw oru owalnego m a podw yższenie ciś
a przepływ k rw i przez płuca jest m ały m im o przewagi
nienia w lewym przedsionku w skutek zwiększenia
prawej kom ory, której rz u t stanow i 2/ 3 całkowitego
przepływ u płucnego
rzu tu serca. W iększość krw i nie przepływa przez p łu
ca, lecz przez szeroki przew ód tętniczy do aorty i ło 10.4.2____________________________________
żyska, gdzie ulega utlenow aniu. W e wczesnym okre
P r z e t r w a łe n a d c i ś n i e n i e p ł u c n e
sie rozwoju p ło d u tylko 13% połączonego rz u tu serca
łac. hypertensio p u lm onalis persistens
przepływ a przez płuca (patrz rozdz. 7 „Choroby okre
ang. persistent pulmonary hypertension of the newborn
su noworodkowego").
(PPHN)
O pór płucny na początku ciąży jest bardzo wysoki
w porów naniu z okresem niem owlęcym , praw dopo Definicja
dobnie w zw iązku z niewielką jeszcze liczbą m ałych Przetrwałe nadciśnienie płucne (przetrwałe krążenie
dychania pow oduje rozprężenie płuc, zw iększenie czej tlenem jest niskie (hipoksem ia, PaO? < 5 0 m m H g
ciśnienia parcjalnego tlen u i obniżenie ciśnienia d w u we krw i tętniczej), co pow oduje sinicę centralną.
tlen k u węgla we krw i tętniczej. W konsekwencji Znacznie podw yższony opór naczyń płucnych lub
następuje spadek oporu naczyniowego płuc oraz okresowy w zrost oporu (tzwr. przełom y = „kryzy"
w zrost przepływ u płucnego. W 24 godziny po u ro nadciśnienia płucnego) mogą pow odow ać nasilenie
dzeniu średnie ciśnienie w tętnicy płucnej m oże w y sinicy i niewydolności serca.
nosić około połowy ciśnienia systemowego. Po szyb Epidem iologia
kim początkow ym spadku oporu płucnego i ciśnienia 1 : 1400 żywych urodzeń. PPH N stanow i pierwszą
w tętnicy płucnej dalsze obniżanie się trw a od 2 do przyczynę zgonów now orodków o masie ciała powy
6 tygodni. C zynnościow e zam knięcie przew odu tę t żej 1500 g bez wrodzonej w ady serca. PPH N wystę
niczego następuje wr ciągu 1 0 - 1 5 godzin po u ro d ze puje częściej u now orodków donoszonych i urodzo
niu - w ty m okresie możliwe jest ponow ne szybkie nych po czasie
i szerokie otw arcie go za pom ocą w lew u dożylnego Etiologia I patogeneza
prostaglandyny E 1 (P G E l) Później w ścianie prze W yróżnia się przetrw ałe nadciśnienie płucne pier
w odu powstają wylewy, zakrzepy i w łóknienie, co w otne (idiopatyczne) i w tórne (tab. 10.7). PPH N to
skutkuje anatom icznym jego zam knięciem W ytw o wieloetiologiczny zespół chorobow y występujący naj
rzenie się w ięzadła tętniczego następuje w ciągu częściej w początkow ym okresie now orodkow ym
pierw szych 2 mż. (pierwsze godziny i dni życia), chociaż w określonych
okolicznościach m oże pojawić się później, np. jako po
wikłanie ciężkiego nabytego zapalenia płuc.
363
350/741
Przyczyną wystąpienia PPHN może być nieprawi usznym (nad przewodem tętniczym ) jest wyższe niż
dłowa adaptacja (skurcz tętniczek płucnych) albo za na kończynie dolnej (poniżej przewodu). Prawo-lewy
burzony (przerost mięśniówki tętniczek płucnych) przepływ krwi przez przewód tętniczy powoduje, że
lub niedostateczny rozwój naczyń tętniczego krąże P a 0 2w tętnicach zaopatrywanych z łuku aorty krwią
nia płucnego (zmniejszona powierzchnia przekroju z lewej kom ory (prawa tętnica promieniowa, tętnica
płucnego łożyska naczyniowego), ew. policytemia skroniowa) jest wyższe niż P a 0 2 w tętnicach zaopa
z nadkrzepliwością (noworodki m atek z niewyrów- trywanych przez mieszaną krew z lewej komory
naną cukrzycą) (tab. 10.8). Najczęstszą przyczyną i przewodu tętniczego (tętnica pępowinowa, tętnica
u noworodków donoszonych jest niedotlenienie oko piszczelowa) U noworodków z PPHN różnica ta wy-
łoporodowe. a u wcześniaków zespół zaburzeń oddy
chania.
Tabela 10.7. Podział przetrwałego nadciśnienia
Obraz kliniczny płucnego u noworodka
Objawy kliniczne są takie jak w siniczej wrodzonej
RODZAJ PPHN PRZYCZYNA
wadzie serca, jednak budowa serca i wrielkich naczyń
pzostaje prawidłowa. Stwierdza się sinicę, niewydol Bez anomalii ■ Zamartwica niezależnie od etiologii
w rozwoju ■ Patologia płucna z nieprawidłowym stosunkiem
ność oddechową, nadm ierne tętnienie okolicy przed-
płuc wentylacji do perfuzji (V/Q): RDS, MAS,
sercowej, nadm ierną akcentację II tonu serca, szmer zapalenie płuc, zakażenia Streptococcus B,
niedomykalności zastawki trójdzielnej lub pnia płuc stany jatrogenne {nadmierne rozdęcie płuc)
nego, powiększenie wątroby i inne objawy niewydol Obturacyjne ■ Zbyt wczesne zamknięcie przewodu tętniczego
ności serca. (z pogrubieniem u płodu (NLPZ stosowane w ciąży)
Przebieg naturalny ścian naczyń ■ Nieprawidłowy spływ naczyń żylnych
płucnych) ■ Idiopatyczne —zakłócenia metabolizmu
Kwasica metaboliczna, rozwijająca się w wyniku nie
endogennego N0(?)
dotlenienia i niewydolności serca, nasila skurcz tętni-
czek płucnych, powodując podwyższenie oporu płuc Restrykcyjne ■ Przepuklina przeponowa
(z amputacją ■ Małowodzie, szczególnie wtedy, gdy pojawi się
nego i narastanie objawów*.
naczyń wcześniej trwa długo: przedwczesne pęknięcie
Metody diagnostyczne płucnych) błon płodowych, agenezja nerek (zespół Potter),
Wysycenie krwi tętniczej tlenem mierzone pulsoksy- zastawka cewki tylnej, torbielowatość nerek,
m etrem na prawej kończynie górnej lub na płatku niewydolność łożyska
Tabela 10.8. Przyczyny przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka
TĘTNICZE ŁOŻYSKO PŁUCNE

PRZYCZYNA ZMIAN RODZAJ ZMIAN RODZAJ PATOLOGII
Nieprawidłowa adaptacja Skurcz tętniczek płucnych ■ Niedotlenienie okołoporodowe, zespół aspiracji smółki, zespółzaburzeń oddychania, zapalenie
płuc (paciorkowce), zespół mikrozatorowości płucnej
■ Ciężka kwasica i hipoksemia, hipotermia, zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokalce-
mia, hipomagnezemia)
■ Niedostateczna wentylacja z przyczyn neurologicznych lub z powodu nieprawidłowej budowy
i upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych (atrezja nozdrzy tylnych, sekwencja
Pierre'a Robina)
Nieprawidłowy rozwój Przerost mięśniówki ■ Przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne
tętniczek płucnych ■ Niewydolność łożyska
■ Idiopatyczny, uwarunkowany genetycznie
Niedostateczny rozwój Zmniejszona powierzch ■ Pierwotna hipoplazja p>łuc
nia przekroju płucnego ■ Przepuklina przeponowa
łożyska naczyniowego ■ Torbiel płuca
■ Zespół mikrozatorowości płucnej
■ Zwężenie obwodowych tętnic płucnych
■ Wrodzona dysplazja włośniczek płucnych
3 6 4
3 5 1 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł 1 0 1 W ! RODZONE \VADV SERCA
nosi 1 0 -1 5 mmHg, co odpowiada 5% (lub większej) ■ ciśnienie w tętnicy płucnej można obniżyć środka
różnicy wy sycenia krwi tętniczej. Różnica powyżej mi farmakologicznymi (siarczan magnezu, prosta-
10% sugeruje istotne nadciśnienie płucne. cyklina), choć obecnie lekiem z wyboru jest tlenek
W badaniu gazometrycznym krwi tętniczej stwier azotu (dawkapoczątkow-a 20 ppm, zmniejszana do
dza się znaczną hipoksemię i kwasicę metaboliczną 5 ppm, konieczna kontrola poziomu methemoglo
W EKG widać cechy przerostu prawej komory biny),
i prawego przedsionka. ■ leczenie przyczynowe - egzogenny surfaktant
Definitywne rozpoznanie um ożliwia badanie w RDS, częściowa transfuzja wymienna w policy-
echokardiograficzne Budowa anatom iczna serca tem ii, drenaż jam opłucnowych przy uogólnionym
i dużych tętnic jest prawidłowa Stwierdza się prawo- obrzęku płodu,
-lewy (lub dwukierunkowy) przepływ przez drożny ■ w przypadku nieskuteczności leczenia konwencjo
przewód tętniczy i otwór owalny. Obecne są echokar nalnego - pozaustrojowe utlenowanie krwi
diograficzne cechy nadciśnienia płucnego - przymy (ECMO).
kanie i drżenie echa zastawki pnia płucnego w skur
Powikłania
czu, niedomykalność zastawki trójdzielnej (znaczna
Następstwa PPHN to opóźnienie rozwoju somatycz
szybkość fali zwrotnej) oraz zwiększenie stosunku
nego (25% przypadków), BPD (25%), zaburzenia
wartości okresu przedwyrzutowego do wyrzutowego
neurologiczne (10-12% ) - zaburzenia narządów
prawej komory (RPEP/RVET)> 0,3.
zmysłów (wzroku i słuchu) i/lub nieprawidłowy roz
Różnicowanie
wój psychoruchowy.
W rodzona przepulina przeponowa, zespół aspiracji
Rokowanie
smółki, zapalenie płuc. odma opłucnowa, hipoplazja
Lepsze w PPHN bez anomalii rozwoju płuc (zmiany
płuca . RDS, uogólnione zakażenie i sinicze wady wro
zwykle ustępują po leczeniu), gorsze w pozostałych
dzone serca.
postaciach. Śmiertelność może sięgać 50%.
Leczenie
PPHN może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia
Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć.
noworodka. Leczenie jest kompleksowe i ma na celu
10.5___________________________ Lidia Ziółkowska
obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej przy zachowa
niu prawidłowego ciśnienia systemowego, odwróce WRODZONE WADY SERCA
nie przecieku na poziomie otw oru owalnego i prze 10.5.1___________________________________
w odu tętniczego oraz uzyskanie w zrostu saturacji Częstość występowania i etiologia
krwi tętniczej tlenem. Postępowanie: wrodzonych wad serca u dzieci
■ wyrównanie kwasicy (normokapnia. tj C O z krwi W rodzona wada serca (WWS, ińńum cordis congeni-
tętniczej w granicach od 37 do 44 m m Hg przy tutn, congenital heart defect. CH D ) wg definicji za
pH > 7,3. preferowane pH 7,45) i hipotermii, proponowanej przez Mitchella i wsp. to duża struktu
■ skorygowanie czynników sprzyjających obkurcza- ralna nieprawidłowość budowy serca lub dużych
niu naczyń płucnych (hipoglikemia, hipokalcemia, naczyń w obrębie klatki piersiowej mająca obecnie
hipomagnezemia, anemia, hipowolemia), lub potencjalnie znaczenie dla funkcji organizmu.
■ stosowanie sedacji, zwiotczenia i oddechu kontro Nom enklatura wrodzonych wad serca związana po
lowanego (przy braku poprawy hiperwentylacja). czątkowo z kodyfikacją ICD-9. a następnie ICD-10
zwiększenie stężenia tlenu w powietrzu wdecho została w ostatnim okresie zrewidowana przez grupy
wym do 100% (F i0 2 0 ,9 -1 ,0 ), ekspertów. O d 2004 r. jest stopniowo wprowadzana
■ optymalizacja funkcji serca i utrzym anie średnich wersja Nazewnictwa Międzynarodowego Kardiochi
wartości systemowego ciśnienia tętniczego w gra rurgii W rodzonych Wad Serca i Projektu Bazy Da
nicach 3 5 - 5 0 mmHg (wr zależności od wieku nych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Klatki
i diurezy) poprzez wyrównanie objętości płynów Piersiowej i Serca oraz Towarzystwa Chirurgów
i/lub wlew z amin katecholowych (dopaminy), Klatki Piersiowej. W Polsce założono Polski Rejestr
3 6 5
3 5 2 /7 4 1
W rodzonych Wad Rozwojowych, będący częścią Etiologia wrodzonych wad serca w 90% przypad
EUROCAT (rejestr europejski), do którego raporto ków jest nieznana. Anomalie chromosomalne i poje
wane są dane o wszystkich wadach wrodzonych w po dynczego genu mogą mieć związek z 8% przypadków.
pulacji do 2. rż. W rodzone wady serca występują w
Częstość występowania wrodzonych wad serca wy
■ anomaliach chromosomalnych - trisomia 21 (ze
nosi 7 - 8 : 1000 żywo urodzonych noworodków,
spół Downa), trisomia 18 (zespół Edwardsa), triso
a więc w Polsce co roku rodzi się ok. 3500 dzieci z wa
mia 13 (zespół Patau), zespoły z anomalią chrom o
dami serca (tab. 10.9). U płodów wady układu krąże
somów płciowych (zespół Turnera),
nia występują około trzykrotnie częściej - aż 2/ 3 z nich
■ zespołach dziedziczonych autosomalnie dominu-
nie dożywa do czasu porodu.
jąco - zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa, H o lt-
W ady wrodzone, wśród których najczęstsze są
-O ram a. LEOPARD, Noonan, Alagillea. DiGeor-
wrodzone w ady serca, stanowią drugą po chorobach
gea,
okresu okołoporodowego przyczynę zgonów nie
■ zespołach dziedziczonych autosomalnie recesyw-
mowląt w Polsce
nie - zespół Ellisa—van Crevelda, małopłytkowości
i aplazji kości promieniowej (TAR), Ivemarka,
Tabela 10.9. Częstość występowania wad Hurler, osteogenesis imperfecta,
wrodzonych serca na 10 000 żywych urodzeń ■ innych zespołach wad rozwojowych - zespół
[wg J Pedlatr, 2008,153:807-813] suszonej śliwki, asocjacja CHARGE, zespół Klip-
pla-Feila, Rubinsteina-Taybiego, asocjacja
CZĘSTOSC WY
RODZAJ WADY SERCA STĘPOWANIA VACTERL. zespół mikrodelecji 2 2 q ll
Ubytek przegrody międzykomorowej 41,8 Wyższe ryzyko występowania wrodzonych wad

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej 13,1 serca dotyczy rodzin, w których u osób w pierwszym
stopniu pokrewieństwa (ojciec, matka, rodzeństwo)
Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej 4,4
stwierdzono patologię układu krążenia (najwyższe,
Przetrwały przewód tętniczy 2,9 gdy wadę ma matka). W W S częściej występują u bliź
Tetralogia Fallota 4,7 niąt jednojajowych niż dwujajowych, częstsze są
u bliźniąt tej samej płci Znany jest również fakt
Przełożenie wielkich pni tętniczych 2,3
rodzinnego występowania zespołów genetycznie
Wspólny pień tętniczy 0,6 uwarunkowanych zaburzeń rytm u serca i kardio-
Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych 0,8 miopatii.
Z czynników środowiskowych wpływających na
Atrezja zastawki trójdzielnej 0,5
występowanie wad serca u płodu wymienić należy
Anomalia Ebsteina 0,6 ogólny stan zdrowia matki, procesy infekcyjne oraz
Serce jednoko morowe 1,0 działanie leków i toksyn. Zakażenia, szczególnie wi
rusowe w pierwszym trym estrze ciąży, mogą wpły
Zespół hipoplazji lewego serca 2,3
wać teratogennie. Obecnie m a to mniejsze znaczenie
Zespół heterotaksji 1,7 w związku z programem szczepień ochronnych. Udo
Koarktacja aorty 4,4 wodniono częstsze występowanie przetrwałego prze
wodu tętniczego (persistent ductus arteriosus, PDA)
Zwężenie zastawki aorty 1,1
i obwodowych zwężeń tętnicy płucnej u dzieci ma
Przerwanie ciągłości łuku aorty typ B 2,3 tek, które w czasie ciąży chorowały na różyczkę. Zaka
Zwężenie zastawki tętnicy płucnej 5,5 żenie wirusem opryszczki, cytomegalii lub Coxsackie
B w pierwszym trym estrze ciąży może być przyczyną
Atrezja zastawki pnia płucnego 0,4
różnych wad serca, a pod koniec ciąży zapalenia mię
Wady krytyczne (patrz str. 376) 15,6
śnia sercowego u noworodka.
366
353/741
ROZDZIAŁ 1 0 1 w iR O DZONE \VADV SERCA
Cukrzyca u matki obarczona jest 3-5% ryzykiem 10.5.3___________________________________

wystąpienia TG A, koarktacji aorty (coarctation of Przetrwały przewód tętniczy
aorta, CoA) lub VSD. Poza tym noworodki m atek łac. duarus arteńosus persisrens
z cukrzycą mają przerost komórek wchodzących ang. patent ductus arteriosus (PDA)
w skład wysp trzustkow ych (Langerhansa). Następ
Przewód tętniczy to naczynie łączące aortę z pniem
stwa nadmiernego wytwarzania insuliny, mającej
tętnicy płucnej (ryc. 10.2). Izolowany przetrwały
działanie anaboliczne, stanowią duża masa ciała, kar-
przewód tętniczy u donoszonych noworodków stano
diomegalia oraz cechy przemijającej kardiomiopatii
wi ok. 10% wszystkich wrodzonych wad serca Wada
przerostowej. Choroby tkanki łącznej, a szczególnie
3 razy częściej występuje u dziewczynek.
toczeń rum ieniowaty układowy u matki może być
Patomorfologla
przyczyną całkowitego bloku serca u dziecka (patrz
U d o n o s z o n y c h n o w o ro d k ó w ' n ajczęściej w ciąg u
rozdz. 18 „Reumatologia wieku rozwojowego".). Uby
pierwszych 24 godzin życia następuje czynnościowe
tek przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal
zamknięcie przewodu tętniczego wskutek skurczu
defect) i ubytek przegrody międzykomorowej (ven-
mięśniówki i wpuklenia się warstwy wewnętrznej do
tricular septal defect, VSD) występują u 20-30%
światła naczynia. Skurcz zaczyna się przy końcu płuc
dzieci matek pijących w ciąży alkohol. Zwężenie
nym przewodu i postępuje do końca aortalnego.
zastawki pnia płucnego czy aorty i CoA częściej
W pierwszych 3 tygodniach życia zachodzi proces
stwierdza się u dzieci m atek z padaczką (wskutek sto
włóknienia aż do całkowitego anatomicznego za
sowanego leczenia - pochodne hydantoiny). Toksycz
mknięcia.
ne działanie witam iny A może powodować anomalie
Zamknięcie przewodu tętniczego opóźnia się
luku aorty. Po am fetam inie opisywano występowanie
w RDS i u wcześniaków (obniżona wrażliwość ściany
ubytków przegród serca i TG A
naczynia na stężenie tlenu i zwiększona na krążące
10.5.2___________________________________________ prostaglandyny).
Zaburzenia hemodynamiczne
Diagnosty ka prenatalna wrodzonych
Opóźnione zamykanie przewodu tętniczego ma dra
wad serca
matyczny efekt hemodynam iczny u noworodków
Między 11. a 14. tc. powinno się przeprowadzić oce o bardzo małej masie urodzeniowej z zespołem zabu
nę przesiewowych markerów dysmorfologii płodu, rzeń oddychania. Przy dużym przepływie lewo-pra-
w tym ocenie przezierność fałdu karkowego. Stwier wym przez to naczynie zwiększa się przepływ w aor
dzenie poszerzenia zbiorniczka płynu w okolicy szyi cie wstępującej, a obniża w aorcie zstępującej. Opór
(> 99. centyla) wskazuje na to, że płód może być obar w tętnicach trzewnej, krezkowej górnej i nerkowych
czony aberracją chromosomową albo wrodzoną wadą jest podwyższony. W steczny odpływ krwi z aorty do
serca lub innego narządu. Płodowe badanie echokar przewodu tętniczego w rozkurczu „podkrada" krew
diograficzne rutynowo wykonuje się w 1 8 .-2 2 . tc. z narządów- jamy brzusznej, co usposabia do rozwoju
Najczęściej rozpoznawane prenatalnie są wady możli martwiczego zapalenia jelit i upośledzenia czynności
we do wykrycia w obrazie 4 jam serca, tj. ubytek prze nerek. Zwiększony przepływ płucny nasila zespół za
grody przedsionkowo-komorowej (atrio-ventricular burzeń oddychania Podkradanie krwi z krążenia m ó
septal defect, AVSD)#VSD i zespół hipoplazji lewego zgowego sprzyja występowaniu krwawień wewnątrz-
serca (hypoplastic left heart syndrome, HLHS). Naj czaszkowych i leukomalacji okołokomorowrej
trudniejsze zadanie stanowi ocena łuku aorty (Ao) Obraz kliniczny
i spływów żył płucnych. Częstość występowania istotnego hemodynamicznie
przewodu tętniczego jest większa u noworodków
przedwcześnie urodzonych (patrz rozdz. 7 „Choroby
wieku noworodkowego"). U noworodków urodzo
nych o czasie oraz u niemowląt przebieg kliniczny
zależy od szerokości przewodu i wielkcści przecieku.
Zwykle po urodzeniu wysłuchuje się szmer skurczo-
3 6 7
354 / 741
wv o głośności 2 -4 /6 , często maksymalnie nasilony Przebieg naturalny

w późnym okresie skurczu. U niem owląt i dzieci star PDA jest wadą ze zwiększonym przepływem płuc
szych klasycznymi objawami PDA są chybkie tętno nym, która w naturalnym przebiegu może doprowa
oraz szmer skurczowo-rozkurczowy, tzw. maszyno dzić do nieodwracalnego nadciśnienia płucnego, roz
wy, nad tętnicą płucną (ryc. 10.1), szeroko prom ie wija się zespół Eisenmengera (patrz, str 372).
niujący do góry, nawet do części kostnych barku. Metody diagnostyczne
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów
z PDA przedstawiono w tabeli. 10.10.
Różnicowanie
Szmer skurczowo-rozkurczowy może występować
również w innych wadach wrodzonych układu serco-
wo-naczyniowego, takich jak przetoka wieńcowa,
przetoka płucna, okienko aortalno-płucne.
Leczenie
Leczenie u wcześniaków przedstawiono w rozdz. 7
„Choroby okresu noworodkowego". U niemowląt
i dzieci starszych stwierdzenie PDA stanowi wskaza
nie do jego zamknięcia. Obecnie preferuje się metodę
przezskórną. Najczęściej stosuje się sprężynkę we
wnątrznaczyniową (coil), a przy większych rozmia
rach przewodu tzw. korek Amplatza. Zamknięcie
przewodu tętniczego powoduje całkowite ustąpienie
objawów zależnych od przecieku lewo-prawego
Rokowanie
Rokowanie u leczonych przed ■wystąpieniem nadciś
Rycina 10.2. Schemat przetrwałego przewodu tętniczego (PDA). nienia płucnego jest dobre.
Strzałka wskazuje kierunek przepływu lewo-prawego przez prze
wód.
10.5.4___________________________________
Tabela 10.10. Badania diagnostyczne wykonywane Ubytek przegrody miedzyprzedsionkowej
u dziecka z przetrwałym przewodem tętniczym łac. defectus saepti interarrialis
ang. atrial septal defect (ASD)
RODZAJ BADANIA OPIS
Badanie EKG ■ Zapis często jest całkowicie prawidłowy Ubytek przegrody miedzyprzedsionkowej (ryc. 10.3)
■ Z narastaniem zaburzeń hemodynamicz- stanowi 3-14% wrodzonych wad serca i należy do
nych pojawia się przewaga elektryczna
najczęstszych wrodzonych anomalii ukiadu krążenia
lewej komory, a w dużym przecieku
przerost obu komór Patomorfologla
Przegroda międzyprzedsionkowa utworzona jest
RTG klatki piersiowej ■ Obraz prawidłowy lub powiększenie serca
(w zależności od wielkości przecieku) z dwóch części - przegrody drugiej i pierwszej. Prze
■ Wzmożenie rysunku naczyniowego płuc groda druga stanowi grubą część górną i kończy się od
tyłu w górnym biegunie otw oru owalnego. Przegroda
Badanie echokardio ■ Podstawowa metoda diagnostyczna - pre
graficzne zentacja 2D pozwala na uwidocznienie pierwsza tworzy część dolną.
długości i szerokości przewodu ASD jest anomalią powstałą wskutek braku tkanki
■ Powiększenie lewego przedsionka i lewej przegrody międzyprzedsionkowej Może być zlokali
komory (wtórne cechy zwiększonego
przepływu) zowany w każdej części przegrody:
Cewnikowanie serca ■ Badanie wykonuje się podczas interwen ■ ubytek typu dołu owalnego (synonimy: typu otwo
i badanie cyjnego przezskómego zamykania ru drugiego, ASD II. ASD oztium secundum) - 80%
angiokardiograficzne przewodu tętniczego wszystkich ubytków, powstaje w związku z niedo-
3 6 8
3 5 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1 w iR O DZONE \VADV SERCA
Rycina 10.3. Schemat typów ubytków przegrody międzyprzedsionkowej (UMP): (a) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium
secundum; (b) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu sinus venosus, z częściowym nieprawidłowym spływem żył płucnych; dwie pra
we żyły płucne (pżżpł) uchodzą do prawego przedsionka (PP), dwie lewe żyły płucne (Iżżpł) do lewego przedsionka (LP); (c) ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej typu ostium primum.
rozwojem przegrody pierwszej i brakiem części wym przedsionku przewyższy ciśnienie w prawym
tkanek dołu owalnego, może być pojedynczy lub przedsionku, następuje zamknięcie otworu owalnego
mnogi, i przeciek zanika. O tw ór zamyka się zwykle anato
■ ubytek typu sinus uenosus (synonimy: typu żyły micznie w ciągu 2 - 3 miesięcy po urodzeniu. Prze
głównej górnej, SV-ASD) - 10% ubytków, położo trwałą drożność obserwuje się u 15-20% osób doro
ny w połączeniu pomiędzy żyłą główną górną słych.
a prawym przedsionkiem, dogłowowo w stosunku Przeciek przez ASD zależy od ciśnienia w przed
do górnego bieguna otw oru owalnego, prawie za sionkach i od podatności kom ór serca. Ciśnienie w le
wsze jest połączony z nieprawidłowym ujściem wym przedsionku zwykle jest wyższe niż w prawym,
prawej górnej żyły płucnej do prawego przed co powoduje przeciek lewo-prawy. Jeśli ubytek jest
sionka, duży, ciśnienie między przedsionkami się wyrów
■ ubytek typu przegrody pierwszej (synonimy: typu nuje.
częściowego kanału przedsionkowo-komorowego, Obraz kliniczny
ASD I, ASD ostium. primum) - stanowi składową Objawy kliniczne zależą od typu wady i związanych
kanału przedsionkowo-komorowego (ubytku prze z nią zaburzeń hemodynam icznych (tab. 10.11). We
grody przedsionkowo-komorow-ej) (patrz str. 374). wczesnym dzieciństwie rzadko stwierdza się niepra
widłowości. Mały ASD z niewielkim przeciekiem le-
Czasem następuje niedorozwój całej przegrody mię wo-prawym może ulec samoistnemu zamknięciu
dzyprzedsionkowej i powstaje wspólny przedsionek w 1. rż., rzadziej w późniejszym wieku.
ASD najczęściej jest wadą izolowaną, ale mogą mu Przebieg naturalny
towarzyszyć częściowy nieprawidłowy spływ żył ASD jest wadą ze zwiększonym przepływem płucnym,
płucnych (jedna lub dwie żyły płucne uchodzą do która w naturalnym przebiegu może doprowadzić do
prawnego przedsionka), zwężenie zastawki płucnej nieodwracalnego zaporowego nadciśnienia płucnego
(pulm onary stenosis, PS), VSD, PDA, zwężenie za - rozwija się zespół Eisenmengera (patrz. str. 372).
stawki dwudzielnej czy wypadanie płatka zastawki Metody diagnostyczne
dwudzielnej (mitral valve prolaps, MYT). Badanie echokardiograficzne najczęściej stanowi
Zaburzenia hemodynamiczne podstawę rozpoznania. Szczegółowy opis badań dia
W okresie płodowym istnieje szeroka komunikacja gnostycznych wykonywanych u pacjentów z ubyt
między przedsionkami przez otwór owalny. Zaraz po kiem przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium
urodzeniu, zanim nastąpi całkowite rozprężenie secundum przedstawiono w tabeli 10 12
płuc, przez kilka godzin krew może nadal przepływać Różnicowanie
z prawa na lewo, zwłaszcza w czasie skurczu przed Zm iany osłuchowe w małych ubytkach przegrody
sionków-, ponieważ ciśnienie w obu przedsionkach międzyprzedsionkowej mogą wymagać różnicowania
jest zbliżone. Po kilku godzinach, gdy ciśnienie w le ze szmerem niewinnym.
3 6 9
3 5 6 /7 4 1
Leczenie Powikłania
Wskazaniem do operacyjnego lub przezskórnego in Powikłania po leczeniu operacyjnym lub interwen
terwencyjnego zamknięcia ubytku jest przeciek lewo- cyjnym występują rzadko. Zalicza się tt_ resztkowy
-prawy > 1,5 : 1 Jeśli dziecko rozwija się prawidłowo przeciek, nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (do
i nie występują istotne zaburzenia hemodynamiczne, rośli) i bloki przedsionkowo-komorowe (pooperacyj
zabieg można odłożyć do wieku przedszkolnego lub ne < 1%).
szkolnego. Obecnie najczęściej stosuje się implanty
zamykające ubytek przezcewnikowo (najczęściej im
plant Amplatza) pod kontrolą przezprzełykowego
badania echokardiograficznego. Do zamknięcia im Tabela 10.12. Badania diagnostyczne u dziecka
plantem kwalifikuje się dzieci z masą ciała > 1 0 kg. z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej typu
z ASD II o średnicy mniejszej niż 50% średnicy całej ostlum secundum
przegrody międzyprzedsionkowej. Po leczeniu inter R O D Z A J B A D A N IA O P IS

wencyjnym przez 6 miesięcy dziecko otrzym uje aspi
Badanie EKG ■ Nieistotny hemodynamicznie ubytek - za
rynę. Pozostałe ubytki, niekwalifikujące się do lecze pis prawidłowy
nia interwencyjnego, zamykane są chirurgicznie łatą ■ Istotny hemodynamicznie ubytek - prawo-
z własnego osierdzia, a ryzyko operacyjne nie przekra gram i przerost prawej komcry, częściowy
blok prawej odnogi pęczka Hisa
cza 1-2%. (przeciążenie rozkurczowe prawej komory,
W okresie niemowlęcym wskazaniem do leczenia blok może ustąpić po zamknięciu ubytku);
chirurgicznego jest niewydolność serca, która nie u 50% pacjentów podwyższona amplituda
ustępuje po leczeniu farmakologicznym załamka P sugeruje powiększenie prawego
przedsionka
RTGklatki piersiowej ■ Nieistotny hemodynamicznie ubytek - ob
raz prawidłowy
■ Istotny hemodynamicznie ubytek - serce
Tabela 10.11. Objawy kliniczne u pacjentów powiększone, uwypuklenie w miejscu pnia
z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej płucnego, zwiększony przepływ płucny
w zależności od wielkości stosunku przepływu
Badanie echokardio ■ Badanie w prezentacji 2D - uwidocznienie
płucnego do systemowego (Q p:Qs)
graficzne ubytku
■ Badanie metodą Dopplera z kolorową
QP:QS OBJAWY KLINICZNE
wizualizacją przepływów - stwierdzenie
<1,5:1 ■ Nie stwierdza się podmiotowych ani kierunku i wielkości przecieku
przedmiotowya objawów wady ■ Mogą występować pośrednie cechy
przecieku międzyprzedsionkowego - po
0(11,5 do2:1 ■ Umiarkowana męczliwośći duszność szerzenie pnia płucnego, powiększenie
■ Sztywne rozdwojenie II tonu nad tętnicą płucną prawego przedsionka czy przeciążenie
(oddech minimalnie wpływa na zmianę rozkurczowe prawej komory (powiększenie
rozdwojenia), cęściowo z powodu wydłużenia jamy prawej komory i paradoksalny ruch
czasu opróżniania się powiększonej prawej przegrody międzykomorowej)
komory, składowa płucna II tonu jest nieco ■ Badanie umożliwia ustalenie prawidłowe
głośniejsza, nawet jeśli nie ma nadciśnienia go ujścia 4 żył płucnych do lewego
płucnego przedsionka lub jednej albo dwóch żył do
■ Zwiększony przepływ krwi przez zastawkę pnia prawego przedsionka
płucnego powoduje wyrzutowy szmer
skurczowy, maksymalny w górze mostka po Angiokardiografia ■ Powiększone jamy prawego orzedsionka
lewej stronie, promieniujący do pól płucnych izotopowa i prawej komory
■ Cechy przecieku lewo-prawego przez
> 2 :1 ■ Mogą wystąpić Dbjawy jawnej niewydolności ubytek
serca ■ Istotny przeciek = Qp :Qs > 1,5: 1
■ W pierwszych latach życia dziecka zwykle nie
obserwuje się nadciśnienia płucnego, może ono Cewnikowanie serca ■ Wykonywane tylko wtedy, gdy istnieje
pojawiać się w przebiegu naturalnym wady i badanie podejrzenie nadciśnienia płucnego oraz
w późniejszych dekadach życia u pacjentów angiokardiograficzne podczas interwencyjnego przezskórnego
z większym przeciekiem i powiększeniem serca zamykania ubytku
370
3 5 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101w iRODZONE \VAEV SERCA
Rokowanie
Rokowanie po niepowikłanym zamknięciu ASD jest
bardzo dobre.
10.5.5_______________________________________
Ubytek przegrody międzykomorowej
łac. defectus saepń imeruentńcularis
ang. ventricular septal defect ( V S D )
Ubytek przegrody międzykomorowej (ryc. 10.4) sta

nowi ok. 20% wszystkich wrodzonych wad serca.
Patomorfologia
Najczęściej używana jest klasyfikacja ubytków we
dług Soto, uwzględniająca podział przegrody między
komorowej na cztery części anatomiczne (błoniastą,
odpływową, napływową i beleczkową). W yróżnia się
trzy główne typy ubytków międzykomorowych (ryc.
Rycina 10.4. S c h e m a t u b y tk u p rz e g ro d y m ię d z y k o m o ro w e j
10.5): (UMK). S trzałka w sk a z u je le w o -p ra w y p rz e c ie k p rz e z u b y te k .
■ okołobłoniaste (75-80% wszystkich VSD) - zwy

kle dotyczą też pozostałych części przegrody i dzie
lą się na napływowe, odpływowe i beleczkowe,
■ mięśniowe - również dzielą się na napływowe, od
pływowe i beleczkowe,
■ podtętnicze - znane również jako pod- i nadgrze-
bieniowe (tzw. podwójnie związane - doubly com-
m itted), brak całej górnej części przegrody , a „dach"
ubytku tworzą zastawka aorty i pnia płucnego.
Przegroda międzykomorowa odpływowa może być

przemieszczona w kierunku drogi odpływu jednej
z kom ór (ang. malaligment outlet defects). W m no
gich ubytkach w części mięśniowej beleczkowej prze
groda jest jak ser szwajcarski (swiss cheese septum).
Z anomalii wewnątrzsercowych współistniejących
z VSD najczęściej występują:
■ niedomykalność zastawki aorty - najczęściej

Rycina 10.5. S c h e m a t ty p ó w u b y tk u p rz e g ro d y m ię d z y k o m o ro
w ubytku podtętniczym w następstwie wypada w ej. W idok o d stro n y o tw a r te j p ra w e j k o m o ry (PK), z u w z g lę d n ie
nia/zasysania prawego płatka wieńcowego do świa n ie m p o d z ia łu p rz e g ro d y m ię d z y k o m o ro w e j n a c zęść n a p ły w o w ą
(N), o d p ły w o w ą (O) i b e le c z k o w ą (B). 1 - u b y te k p o d tę tn ic z y (n ad -
tła ubytku, g rz e b ie n io w y ) w części o d p ły w o w e j; 2 - u b y te k o k o ło b ło n ia sty
■ zwężenie podzastawkowe aorty - konsekwencja (p o d g rz e b ie n io w y ) n ap ły w o w y ; 3 - u b y te k m ię śn io w y w części
n ap ły w o w ej; 4 - u b y te k m ię śn io w y b eleczk o w y ; 5 - u b y te k m ię ś
przemieszczenia przegrody stożka do światła lewej
n io w y o d p ły w o w y .
komory lub obecność pierścienia włóknistego,
■ zwężenie drogi odpływu prawej komory - następ
stwo przerostu mięśni lub przemieszczenia i wy-
puklenia się przegrody stożka do światła prawej
komory,
■ koarktacja aorty.
371
358 / 741
Zaburzenia hemodynamiczne niujący na boki. W większym ubytku wyczuwa się

Stanowią następstwo lewo-prawego przecieku przez niekiedy drżenie okolicy przedsercowej, a powiększe
ubytek i zmian w łożysku tętniczym płuc. Wielkość nie serca powoduje czasem uwypuklanie lewej poło
przecieku zależy od wielkości ubytku i oporu płuc wy klatki piersiowej.
nego. Przebieg naturalny
Konsekwencją lewo-prawego przecieku krwi przez Przebieg naturalny w VSD jest uzależniony od wielu
VSD są przeciążenie objętościowe lewej komory czynników. Ubytki części mięśniowej beleczkowej.
i zwiększony przepływ płucny. To pierwsze powoduje szczególnie małe ( 2 -3 m m średnicy) i izolow-ane,
rozstrzeń i przerost komory, a następnie podwyższe mogą ulec samoistnemu zamknięciu w miarę wzro
nie ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych. stu dziecka. Najczęstszym m echanizmem samoistne
Rozwija się zespół Eisenmengera - wskutek zwięk go zamykania ubytku okołobłoniastego jest wytwo
szonego przepływu płucnego dokonują się postępują rzenie tzw. tętniaka wokół ubytku wskutek apozycji
ce zmiany strukturalne w tętniczkach płucnych i na płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej.
rasta opór płucny, powstaje nieodwracalne nadciśnie W dużych ubytkach, z dużym przeciekiem lewo-
nie płucne (choroba naczyniowa płuc) (patrz str. -prawym i znacznie zwiększonym stosunkiem prze
448), przeciek krwi zmienia kierunek na prawo-lewy pływu płucnego do systemowego, już w okresie nie
i dochodzi do desaturacji krwi tętniczej, stopniowo mowlęcym występuje niewydolność serca. W 3-7%
nasila się sinica, stwierdza się akcentację składowej przypadków VSD stwierdza się postępujące zwężenie
płucnej II tonu, zanika szmer typowy dla ubytku i po drogi odpływu prawej komory i rozwija się obraz kli
jawiają się objawy niewydolności prawokomorowej niczny podobny do TOF (wariant anatomiczny zwa
serca. ny „różowią" tetralogią Fallota) U 2-7% dzieci z VSD,
Obraz kliniczny podaortalnym lub podwójnie związanym, występuje
Objawy kliniczne zależą od wielkości ubytku i stanu wypadanie płatka zastawki aorty z jej niedomykalno
łożyska tętniczego płuc, w tym od wartości oporu ścią.
i wielkości przepływu płucnego. W okresie noworod Metody diagnostyczne
kowym, gdy opór płucny jest fizjologicznie wysoki, Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów
mogą nie występować żadne objawy. Po obniżeniu z VSD przedstawiono w tabeli 10.13.
oporu i zwiększeniu przecieku lewo-prawego poja Leczenie
wiają się trudności w karmieniu, niedostateczny Praktycznie nie ma wskazań do leczenia chirurgicz
przyrost masy ciała, przyspieszenie liczby oddechów nego izolowanego VSD w okresie noworodkowym.
lub jawna niewydolność serca. Objawy te mogą ustę Planowro leczenie przeprowadza się w wieku niemow
pować, jeżeli zmniejsza się wielkość ubytku i prze lęcym w sytuacjach, gdy Q p : Qs wynosi > 1,5 : 1.
cieku. Podaortalna lokalizacja ubytku z wypadaniem
U niektórych niemowląt nie dochodzi do spadku płatka zastawki aortalnej do ubytku, z współistnieją
oporu płucnego, dotyczy to szczególnie dzieci z ze cą niedomykalnością zastawki, jest wskazaniem do
społem Downa, zagrożonych wcześnie postępującym operacyjnego zamknięcia VSD z plastyką zastawki,
nadciśnieniem płucnym. niezależnie do wielkości Qp : Qs. Obecnie ubytek za
U niemowląt z dużym przeciekiem lewo-prawym myka się z dostępu przez prawy przedsionek.
poza niewydolnością serca i brakiem przyrostu masy Wystąpienie objawów niewydolności serca u nie
ciała charakterystyczne są nawracające infekcje dróg mowląt stanowi wskazanie do włączenia leczenia far
oddechowych ze stanami spastycznymi oskrzeli i nie- makologicznego objawowego i szybkiej kwalifikacji
dodm am i segmentowymi płuc. do korekcji chirurgicznej wady. Alternatywną meto
Mały ubytek mięśniowy lub okołobłoniasty może dą do leczenia chirurgicznego jest przezskórne zasto
nie powodować żadnych objawów klinicznych oprócz sowanie implantów- zamykających ubytek - metoda
szmeru w sercu. Znam ienny dla VSDjest szmer skur głównie wykorzystywana w niektórych ubytkach czę
czowy, obejmujący całą fazę skurczu, najlepiej słyszal ści mięśniowej przegrody.
ny wrzdłuż lewego brzegu i w dole mostka, promie
372
3 5 9 / 7 4 1
ROZDZIAŁ lOlwiRODZONE WADV SERCA
W mnogich ubytkach przegrody międzykomoro- Zmianami resztkowymi mogą być niewielki prze
wej, gdy chirurgiczne zamknięcie ubytków nie jest ciek lub rekanalizacja ubytku (stwarza dodatkowe
możliwe (np u niemowląt z małą masą ciała), wyko ryzyko rozwoju IZW), utrzymujące się nadciśnienie
nuje się banding tętnicy płucnej. W późniejszym wie płucne (niekiedy postępujące mimo zamknięcia
ku w części przypadków przeprowadza się leczenie ubytku) oraz tzw. nabyte zwężenie podzastawkowe
hybrydowe - dostępne dla chirurga ubytki zamyka aorty w postaci pierścienia mięśniowo-włóknistego,
się operacyjnie, a położone w części mięśniowej za po niekiedy z narastaniem gradientu ciśnienia między
mocą implantów. Czasem dochodzi do samoistnego lewą komorą a aortą (rozwija się prawdopodobnie na
zamknięcia części mięśniowych ubytków, co ułatwia podłożu anatomicznego substratu - tkanki włókni
leczenie chirurgiczne stej - niewidocznego w przedoperacyjnych bada
Leczenie chirurgiczne jest bezwzględnie przeciw niach diagnostycznych). Narastający7gradient w dro
wskazane u dzieci z chorobą naczyniową płuc, jeśli dze odpływu lewej komory może być wskazaniem do
stosunek oporu płucnego do systemowego wynosi ponownego leczenia chirurgicznego.
> 1 : 1 , opór płucny7 osiąga 8 - 1 2 j. W ooda lub Następstwami urazu tkanek układu bodźco-prze-
Q p :Q s = 0 ,5 : 1. wodzącego podczas chirurgicznego zamykania ubyt
Powikłania ku są pooperacyjny blok prawej odnogi pęczka Hisa
Odległe wyniki leczenia chirurgicznego zależą od z blokiem wiązki przedniej lewej odnogi lub bez nie
wieku dziecka w czasie operacji i stopnia zaburzeń go, ektopiczny częstoskurcz z pęczka Hisa (wymaga
hemodynamicznych przed leczeniem. jący7 dużych dawek amiodaronu) lub sporadycznie
bloki przedsionkowo-komorow7eII lub III stopnia (im-
plantacja sty7mulatora).
Tabela 1 0 . 1 3 . Badania diagnostyczne u dziecka z ubytkiem przegrody mlędzykomorowej
R O D Z A J B A D A N IA OPIS
B a d a n ie E K G ■ N ie is to tn y h e m o d y n a m ic z n ie m a ł y u b y te k - z a p is p r a w id ł o w y
■ N a ra s ta n ie z a b u r z e ń h e m o d y n a m ic z n y c h - p r z e r o s t le w e j k o m o r y lu b o b u k o m ó r
■ N a d c iś n ie n ie p łu c n e - p r a w o g r a m i w y łą c z n ie p rz e ro s t p r a w e j k o m o r y
R T G k la tk i p ie rs io w e j ■ N ie is to tn y h e m o d y n a m ic z n ie u b y te k - p r a w id ł o w y
■ D u ż y p rz e c ie k - z n a c z n e p o w ię k s z e n ie se rca (z w ię k s z o n y w s k a ź n ik s e r c o w o -p łu c n y ), z w ła s z c z a le w e j k o m o r y i le w e g o
p rz e d s io n k a
■ C e c h y z w ię k s z o n e g o p r z e p ły w u , z a s to ju ż y ln e g o (n ie w y d o ln o ś ć s e rca le w o k o m o r o w a ), a m p u t a c ji w n ę k (z e s p ó ł E is e n m e n g e ra )
B a d a n ie e c h o k a rd io ■ U w id o c z n ie n ie u b y t k u , s t w ie rd z e n ie k ie r u n k u i w ie lk o ś c i p rz e c ie k u , p o w ię k s z e n ia ja m k o m ó r , a n o m a lii t o w a r z y s z ą c y c h
g ra fic z n e ■ Z a ry s ru c h u z a s t a w k i p n ia p łu c n e g o m o ż e w y k a z y w a ć c e c h y c h a r a k te r y s ty c z n e d la n a d c iś n ie n ia p łu c n e g o
■ B a d a n ie m e t o d ą D o p p le ra u m o ż liw ia o b lic z e n ie Q p : Q s o r a z o rie n t a c y jn ą o c e n ę c iś n ie n ia w p r a w e j k o m o r z e n a p o d s ta w ie
g r a d ie n t u c iś n ie n ia m ię d z y le w ą i p r a w ą k o m o r ą
A n g io k a r d io g r a f ia ■ O c e n a p o w ię k s z e n ia j a m k o m ó r i ich fu n k c ji (fra k c je w y r z u t o w e )
iz o t o p o w a ■ O c e n a s t a n u ło ż y s k a p łu c n e g o n a p o s t a w ie c z a s u k rą ż e n ia p łu c n e g o
■ Is to tn y p rz e c ie k = Q p : Q s > 1 , 5 : 1
C e w n ik o w a n ie se rca ■ W y k o n y w a n e ty lk o w t e d y , g d y są w ą tp liw o ś c i d ia g n o s t y c z n e w b a d a n ia c h n ie in w a z y jn y c h u n ie m o ż liw ia ją c e p o d ję c ie d e c y z ji

i b a d a n ie o le c z e n iu c h ir u r g ic z n y m lu b is tn ie je p o d e jrz e n ie n a d c iś n ie n ia p łu c n e g o
a n g io k a r d io g ra f ic z n e ■ P o d c z a s c e w n ik o w a n ia o c e n ia s ię c iś n ie n ie i u t le n o w a n ie k r w i w t ę t n ic y p łu c n e j i je j r o z g a łę z ie n ia c h , c iś n ie n ie z a k lin o w a n ia
n a c z y ń w ło s o w a t y c h p łu c n y c h (w e d g e ), s to s u n e k p r z e p ły w u p łu c n e g o d o s y s t e m o w e g o ( Q p : Q s ) , s to s u n e k o p o r u p łu c n e g o d o
s y s te m o w e g o (R p :R s )
■ Je ś li c iś n ie n ie w t ę t n ic y p łu c n e j j e s t z n a c z n ie p o d w y ż s z o n e , a s to s u n e k o p o r u p łu c n e g o d o s y s t e m o w e g o w y n o s i > 0 ,3 ,
w s k a z a n e je s t p r z e p r o w a d z e n ie p r ó b y z t le n k ie m a z o tu w c e l u o c e n y r e a k ty w n o ś c i ło ż y s k a n a c z y n io w e g o p łu c ; je ś li o p ó r
w ło ż y s k u p łu c n y m n ie s p a d a , a Q p : Q s n ie z w ię k s z a s ię , u z n a je s ię p r ó b ę z a u je m n ą
■ W e n t ry k u lo g ra fia le w o s tr o n n a w p ro je k c ji le w e j p rz e d n ie j s k o ś n e j p r e c y z y jn ie u w id a c z n ia u b y te k (u b y t k i)
■ P o d a n ie ś ro d k a c ie n iu ją c e g o d o p r a w e j k o m o r y lu b t ę t n ic y p łu c n e j o b r a z u je tę t n ic ę p łu c n ą i je j r o z g a łę z ie n ia
■ A o r to g r a f ia m o ż e b y ć w s k a z a n a p r z y w s p ó łis t n ie n iu n ie d o m y k a ln o ś c i z a s t a w k i a o r ty
373
360 / 741
10.5.6_______________________________________
Ubytek przegrody
przedsionkowo-komorowej
(kanał przedsionkowo-komorowy)
ł a c . d e fe c T u s s a e p ń a m o v e n t r i c u i a r i s ( c a n a l i s a tr io v e n r r ic u la r is )
ang. atrioventricular septal defect - A \" S D (coramon

atrioventricular cannal - CAVC)
Najczęstsza wrodzona wada serca u dzieci z zespołem

Downa - 35-40% dzieci z trisomią 21 ma AVSD
(ryc. 10 6). głównie postać całkowitą tej wady.
Rycina 10.6. S c h e m a t u b y tk u p r z e g r o d y p rz e d sio n k o w o -k o m o ro
Patomorfologia w ej z k o m p o n e n te m p rz e d sio n k o w y m (1) i k o m o ro w y m (2) u b y t
AVSD charakteryzuje się częściowym lub całkowi ku o ra z w s p ó ln ą z a s ta w k ą p rz e d s io n k o w o -k o m o ro w ą (WZPK).
tym brakiem tkanki przegrody przedsionkowo-ko

morowej. Jest to ta część przegrody, która w w arun
kach prawidłowych leży między przyczepem zastawek
przedsionkowo-komorowych i oddziela lewą komorę szczytu przegrody międzykomorowej), B (nici ścię
od prawego przedsionka. gniste przyczepiają się do przyśrodkowego mięśnia
Zwykle występuje ubytek przegrody międzyprzed- brodawkowatego) i C (nici ścięgniste przyczepiają się
sionkowej typu przegrody pierwszej (ASD I) tuż nad do mięśnia brodawkowatego przednio-bocznego)
zastawkami przedsionkowro-komorowymi oraz uby W niezrównoważonej (unbalanced) postaci AVSD
tek w napływowej części przegrody międzykomoro- jedna komora jest znacznie mniejsza od drugiej.
wej, którym towarzyszy nieprawidłowa budowa tych Zmniejszenie jamy lewej komory jest graniczne lub
zastawek. Droga odpływu lewej kom ory jest znie stanowi elem ent hipoplazji lewego serca.
kształcona, wydłużona i wąska, ale rzadko powoduje Zaburzenia hemodynamiczne
to zaburzenia przepływu. W ASD I występują małe Zależą od typu anatomicznego wady. Przy współist
zmiany w zakresie zastawek z zachowanymi ich pier nieniu dużej niedomykalności lewej zastawki przed
ścieniami, co określa się jako częściowy kanał przed sionkowo-komorowej objawy przecieku lewo-prawe-
sionkowo-komorowy go są znaczne, zwiększa się pojemność skurczowa obu
W najbardziej zaawansowanej postaci całkowitej komór, wcześnie występują kardiomegalia i niewy
stwierdza się wspólny pierścień zastawek przedsion dolność serca. Aż u 40% pacjentów z postacią częścio
kowo-komorowych oraz duży ubytek przegrody wą i u 60% z postacią całkowitą AVSD niedomykal
międzyprzedsionkowej i międzykomorowej Lewa za ność ta jest um iarkowana lub ciężka. Fala zwrotna
stawka jest 3-płatkowa, ale najczęściej dwa płatki two przepływa przez komisurę pomiędzy lewym górnym
rzące płatek przedni łączą się na długości 2 - 4 mm i lewym dolnym płatkiem u ich podstawy, co kieruje
Rzadziej oddzielają się od siebie w okresie skurczu, co strum ień krwi do prawego przedsionka. Lewy przed
określa się jako „rozszczep przedniego płatka". Ano sionek jest wówczas mały, a prawy powiększa się. Przy
malie lewej zastawki powodują różnego stopnia jej współistnieniu przecieku międzykomorowego po
niedomykalność. Przy wspólnym pierścieniu zwykle czątkowo ciśnienia w kom orach są wyrównane
występuje piąć płatków (może być ich więcej) o róż W miarę obniżania się po urodzeniu oporu płucnego
nej wielkości: dwa boczne (prawy, lewy), jeden dolny zwiększają się przeciek lewo-prawy i przepływ płuc
i dwa górne "prawy, lewy). Lewy górny płatek może ny, powodując niewydolność serca.
być położony w całości nad lewą komorą lub też jest W rozwoju zaburzeń hemodynamicznych i po
przesunięty w różnym stopniu nad komorę prawą. wstawaniu nadciśnienia płucnego w AVSD ogromne
Stopień jego przesunięcia (bridging) stanowi podsta znaczenie ma fakt. że przeciek jest między lewą ko
wę klasyfikacji Rastellego na typy A (bez przesunię morą a prawym przedsionkiem, z jamy o wysokim
cia płatka, jego nici ścięgniste przyczepiają się do ciśnieniu krwi do niskociśnieniowej. Konsekwencję
374
3 6 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1w iRODZONE WADV SERCA
tego stanowi progresja zmian w łożysku tętniczym Metody diagnostyczne

i rozwój choroby naczyniowej płuc (nadciśnienie Badania diagnostyczne wykonywane w AYSD przed
płucne), co szczególnie szybko pojawia się u dzieci stawiono w tabeli 10.14.
z zespołem Downa. Różnicowanie
Obraz kliniczny Szmer skurczowy może wymagać różnicowania z izo
Objawy kliniczne zależą od postaci AYSD. W całko lowanym ubytkiem przegrody międzykomorowej,
witym pojawiają się wcześnie, często już w 4 .-6 . tż., a szmer rozkurczowy z izolowaną niedomykalnością
pod postacią narastającej niewydolności serca (kar- zastawki dwudzielnej (rzadko u dzieci).
diomegalia, wyczuwalne uderzenie sercówce, tachy- Leczenie
kardia, przyspieszenie oddechu, upośledzony prze- Jedyną skuteczną metodę terapii stanowi leczenie
pływ obwodowy, powiększenie wątroby, trudności chirurgiczne. Celem korekcji jest poprawienie „do-
w karmieniu, opóźnienie rozwoju fizycznego). Ak- mykalności" zastawek przedsionkowo-komorowych
centacja składowej płucnej II tonu u podstawy serca i zamknięcie ubytków. Ryzyko operacyjne zależy od
jest wzmożona z powodu nadciśnienia płucnego. W y stopnia nasilenia zaburzeń hemodynamicznych,
słuchuje się szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu zwłaszcza nadciśnienia płucnego. W częściowej po
mostka spowodowany przeciekiem międzykomoro- staci AYSD zabieg może być wykonany w okresie po-
wym. Przy istotnej niedomykalności lewej zastawki niemowlęcym Ze względu na postępujące objawy
przedsionkowo-komorowej obecny jest również holo- niewydolności serca i ryzyko rozwoju nadciśnienia
systoliczny szmer na koniuszku serca. W dole mostka płucnego całkowita postać AYSD wymaga natomiast
po lewej stronie i na koniuszku serca słychać poza leczenia w pierwszych 6 mż. Banding tętnicy płucnej
tym śród rozkurczowy szmer spowodowany zwięk obecnie wykonuje się rzadko, tylko w sytuacjach, gdy
szonym przepływem przez zniekształconą zastawkę z powodu przedoperacyjnych powikłań przeciwwska
przedsionkowo-komorową. Zwiększony przepływ zana jest operacja korekcyjna wady, a równocześnie
wynika zarówno z niedomykalności ujścia przedsion- należy zabezpieczyć łożysko płucne przed nadmier
kowo-komorowego, jak i z przecieku międzyprzed- nym przepływem krwi i rozwojem nadciśnienia płuc
sionkowego nego
Tabela 1 0 . 1 4 . Badania diagnostyczne u dziecka z ubytkiem przegrody przedsionkowo-komorowej
R O D Z A J B A D A N IA O PIS
B a d a n ie EK G ■ L e w o g r a m p a to lo g ic z n y (c h a ra k te ry s ty c z n y o b j a w )
■ W y d łu ż e n ie p r z e w o d z e n ia p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w e g o (c z ę s to )
■ C e c h y p rz e ro s tu p r a w e j k o m o r y lu b b lo k p r a w e j o d n o g i p ę c z k a H is a , c z a s e m c e c h y p rz e ro s tu le w e j k o m o r y
R T G k la tk i p ie r s io w e j ■ P o w ię k s z e n ie s y lw e tk i se rca w z a k re s ie p r z e d s io n k ó w i k o m ó r , c e c h y z w ię k s z o n e g o p r z e p ły w u
■ N ie k ie d y c e c h y z a s to ju ż y ln e g o (n ie w y d o ln o ś ć se rca le w o k o m o r o w a ) lu b a m p u t a c ji w n ę k (z e s p ó ł E is e n m e n g e ra )
B a d a n ie e c h o k a rd io ■ U w id o c z n ie n ie u b y t k ó w , n ie p ra w id ło w e j b u d o w y z a s t a w e k p r z e d s io n k o w o -k o m o ro w y c h , z n ie k s z ta łc e n ia d ro g i o d p ły w u le w e j
g ra fic z n e k o m o r y , p o w ię k s z e n ia j a m s e rca , a n o m a lii to w a r z y s z ą c y c h
■ S t w ie r d z e n ie k ie r u n k u i w ie lk o ś c i p rz e c ie k u , s to p n ia n ie d o m y k a ln o ś c i u jś ć p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w y c h i e w . g ra d ie n t u w d r o d z e
o d p ły w u le w e j k o m o r y
C e w n ik o w a n ie serca ■ W y k o n y w a n e w t e d y , g d y są w ą tp liw o ś c i d ia g n o s t y c z n e w b a d a n ia c h n ie in w a z y jn y c h u n ie m o ż liw ia ją c e p o d ję c ie d e c y z ji

i b a d a n ie o le c z e n iu c h ir u r g ic z n y m lu b is tn ie je p o d e jrz e n ie n a d c iś n ie n ia p łu c n e g o
a n g io k a r d io g ra f ic z n e ■ O c e n ia s ię k ie ru n e k i w ie lk o ś ć p rz e c ie k u , c iś n ie n ia i o p o r y p łu c n e i s y s te m o w e
■ Je ś li c iś n ie n ie w t ę t n ic y p łu c n e j je s t z n a c z n ie p o d w y ż s z o n e , a s to s u n e k o p o r u p łu c n e g o d o s y s t e m o w e g o w y n o s i > 0,3,
w s k a z a n e je s t p r z e p ro w a d z e n ie p r ó b y z t le n k ie m a z o tu w c e l u o c e n y re a k ty w n o ś c i ło ż y s k a n a c z y n io w e g o p łu c
■ W e n t ry k u lo g ra fia le w o s tr o n n a u ja w n ia p r z e c ie k z a c ie n io w a n e j k r w i z le w e j d o p r a w e j k o m o r y , ro z s z c z e p p r z e d n ie g o p ła tk a
le w e j z a s ta w k i p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w e j, z w r o t n ą f a lę z a c ie n io w a n e j k r w i d o le w e g o p rz e d s io n k a , c h a ra k te ry s ty c z n e
z n ie k s z ta łc e n ie d r o g i o d p ły w u le w e j k o m o r y (n ie w k lin o w a n a a o rta p o w o d u je o b r a z w y d łu ż o n e j i w ą s k ie j g ę s ie j s z y i)
■ P o d a n ie ś ro d k a c ie n iu ją c e g o d o le w e g o p r z e d s io n k a u ja w n ia p r z e p ły w k o n tra s tu z le w e g o d o p r a w e g o p rz e d s io n k a p r z e z n is k o
p o ło ż o n y u b y te k
3 7 5
362 / 741
W rzadko występujących niezrównoważonych po tyczne zwężenie zastawki aorty, zespół hipoplazji
staciach AVSD lub z istotnymi towarzyszącymi ano lewego serca,
maliami najczęściej stosowane jest rozwiązanie jedno- ■ z przewodozależnym przepływem płucnym (prze-
komorowe (leczenie operacyjne jak w czynnościowo pływ lewo-prawy przez przewód tętniczy utrzy
pojedynczej komorze) z wykonaniem bandingu tętni muje przepływ płucny) - krytyczne zwężenie za
cy płucnej w pierwszym etapie leczenia oraz połączeń stawki pnia płucnego izolowane lub stanowiące
żylno-płucnych z grupy operacji Fontana w następ elem ent wady złożonej, atrezja zastawki pnia płuc
nych etapach. nego z ubytkiem przegrody międzykomorowej lub
Powikłania bez, ciężka postać noworodkowa anomalii Eb-
Do najgroźniejszych powikłań wczesnych po operacji steina, atrezja zastawki trójdzielnej.
naprawczej AVSD należą zaburzenia rytmu i przewo ■ z przewodozależnym mieszaniem krwi - przełoże
dzenia (u 1-4% pacjentów pooperacyjny całkowity nie wielkich pni tętniczych, niektóre złożone wa
blok przedsionkowo-komorowy wymagający implan- rianty anatomiczne tzw. malpozycji naczyń.
tacji układu stymulującego serce) oraz kryzy nadciś-
We wszystkich tych wadach w chwili przymykania
nieniowe Do istotnych powikłań odległych mogą
się przewodu tętniczego dochodzi do gwałtownego
cych wymagać reoperacji zalicza się przede wszystkim
pogorszenia stanu dziecka, a całkowite zamknięcie
postępującą niedomykalność zrekonstruowanej lewej
tego połączenia powoduje zgon.
zastawki przedsionkowo-komorowej (u 5-10% cho
Rozpoznanie bezpośrednio po urodzeniu szczegól
rych), istotny resztkowy przeciek wewnątrzsercowy
nie wad z przewodozależnym przepływem systemo
(1-3% ) i pojawienie się błoniastego zwężenia podaor-
wym może być trudne. Niektóre z tych dzieci z po
talnego z gradientem > 50 m m Hg (1-5%).
czątkowo drożnym przewodem tętniczym (przez
pierwsze 2 4 -7 2 godziny, a nawet dłużej) nie wykazu
10.5.7__________________________________ je bowiem objawów i pozornie zdrowy noworodek
Przewodozależne wrodzone wady serca zostaje wypisany z oddziału neonatologicznego. Dra
ang. ductal dependent congenital heart diseases matyczne objawy wady pojawiają się z opóźnieniem,
dopiero w domu.
W ady wrodzone serca są przyczyną ok. 20% wszyst
Rozpoznanie wrodzonej wady serca u noworodka
kich zgonów w grupie noworodków. Od wczesnej wy
utrudnia fakt, że szmery nad sercem są trudne do wy
krywalności i odpowiedniego postępowania diagno
słuchania ze względu na fizjologicznie szybką czyn
styczno-terapeutycznego zależą losy tej populacji.
ność serca. Poza tym sinica początkowo nie musi być
Rokowanie odnośnie do życia i zdrow ia jest bardzo
widoczna, a EKG i RTG początkowo mogą nie wyka
poważne i niepewne zwłaszcza w złożonych, późno
zywać odchyleń.
rozpoznawanych patologiach. Do krytycznych wad
Podstawowymi objawami krążeniowymi krytycz
wrodzonych serca stanowiących największe zagroże
nych wad wrodzonych serca u noworodków są sinica
nie od chwili urodzenia i wymagających leczenia
i/lub niewydolność serca. Sinica może występować
w okresie noworodkowym zalicza się przewodozależ
jako objaw stały (wady serca sinicze) lub niestały, np.
ne wrodzone wady serca i całkowity nieprawidłowy
występujący pod wpływem wysiłku (płacz, karmie
spływ żył płucnych (TAPYD) ze zwężeniem w obrę
nie). Niewydolność serca pojawia się w pierwszych
bie spływu.
godzinach życia (IAA, HLHS). 1 tż. (TAPVD ze zwę
W ady przewodozależne stanowią 20% wszystkich
żeniem żył płucnych, krytyczna CoA lub krytyczna
wrodzonych wad serca. Przy ich obecności życie no
SA) albo później (wraz ze spadkiem oporu płucnego
worodka zależy od drożności przewodu tętniczego po
w wadach przeciekowych).
urodzeniu. W yróżnia się wady:
Podstawę wstępnego rozpoznania stanowi badanie
■ z przewodozależnym przepływem systemowym echokardiograficzne, które nie jest jednak dostępne
(przepływ prawo-lewy przez przewód tętniczy na wszystkich oddziałach noworodkowych. Nato
utrzym uje przepływ systemowy) - krytyczna ko- miast ogólnie dostępną, nieinwazyjną i łatwą do wy
arktacja aorty, przerwanie ciągłości łuku aorty, kry korzystania m etodą sugerującą przewodozależną
3 7 6
363/741
ROZDZIAŁ 1 0 1 w i RODZONE \VADV SERCA
wadę serca u noworodka jest przezskórna ocena wysy- malnie 0,1 pg/kg mc./min. W skaźnikami terapeutycz
cenia hemoglobiny tlenem (pulsoksymetria) na koń nego działania prostaglandyny E 1 są wzrost P a 0 2, pH
czynach górnych i dolnych. Saturacja < 95% na koń i pojawienie się szmeru nad sercem. Do objawów nie
czynach górnych i dolnych wskazuje na obecność pożądanych stosowania leku zalicza się gorączkę
wrodzonej wady serca z przewodozależnym przepły (> 38°C), tachykardię (> 150/m in) lub bradykardię
wem płucnym lub przełożenia wielkich pni tętni (rzadziej), hipotensję, zaczerwienienie skór}' (rum ień
czych. Obniżenie saturacji jedynie na kończynie w wyniku rozszerzenia naczyń podskórnych), drże
dolnej jest charakterystyczne dla wad z przewodoza nie mięśniowe, drgawki, biegunkę i bezdechy (rza
leżnym przepływem systemowym. dziej występuje depresja oddechowa). W niektórych
W wadach przewodozależnych jak najwcześniej przypadkach drożność zamykającego się przewodu
należy rozpocząć ciągły wlew dożylny z prostaglandy- tętniczego można dłużej utrzym ać poprzez implanta-
ny E l (PGE1, Alprostadyl), która, działając na błonę cję stentu.
mięśniową przewodu tętniczego, utrzym uje jego We wrodzonych wadach serca z przewodozależnym
drożność. Następnie noworodka powinno się prze przepływem systemowym, szczególnie w HLHS, nale
transportować do ośrodka kardiologiczno-kardiochi- ży unikać sytuacji zmniejszających opór płucny (nasila
rurgicznego w celu ustalenia dalszego postępowania jących przepływ lewo-prawy przez przewód tętniczy),
diagnostyczno-terapeutycznego Dawka początkowa dlatego nie jest wskazane stosowanie tlenoterapii (po
PGE1 zwykle wynosi 0,05 pg/kg m c./min, w zależno żądane PaO- < 40 mmHg) i hiperwentylacji.
ści od stanu noworodka można ją zmniejszać do W ady przewodozależne wymagają leczenia kar
0 ,0 1 -0 ,0 2 pg/kg m c./m in lub zwiększać do maksy diochirurgicznego lub przezskórnego (tab. 10.15).
Tabela 10.15. Postępowanie terapeutyczne w przewodozależnych wrodzonych wadach serca u noworodka
UTRZYMANIE
DR02N0SCI PRZE
WODU TĘTNICZEGO
GRUPAWAD RODZAJ WADY (PGE1/STENT WDA) LECZENIE
Przewodozależny Krytyczne PS, Tak ■ Walwuloplastyka balonowa/chirurgiczne zespolenie systemowo-płucne
przepływ płucny TOF ze skrajnym PS
Atrezja zastawki Tak ■ Atrioseptostomia balonowa (zabieg Rashkinda) - przy niedostatecznym
trójdzielnej przepływie na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej
■ Leczenie wieloetapowe
■ U noworodka zależnie od wariantu anatomicznego wady - banding tętnicy
płucnej lub zespolenie systemowo-płucne
Przewodozależny Przerwanie ciągłości Tak ■ Leczenie niewydolności serca i niewydolności oddechowej
przepływ systemowy łuku aorty ■ Leczenie chirurgiczne
Koarktacja aorty Tak ■ Leczenie niewydolności serca i niewydolności oddechowej
■ Leczenie chirurgiczne koarktacji z jednoczesną korekcją współistniejących
anomalii serca lub bez niej
Krytyczne zwężenie Tak ■ Leczenie niewydolności serca i niewydolności oddechowej
zastawki aorty ■ Walwuloplastyka balonowa lub leczenie chirurgiczne zależnie od morfologii
zastawki aortalnej
Zespół hipoplazji Tak ■ Nie stosować tlenoterapii (pożądane Pa02< 40 mmHg) i hiperwentylacji
lewego serca (Pa02= 40mmHg)
■ Leczenie chirurgiczne wieloetapowe
■ Noworodek - 1etap to operacja Norwooda lub leczenie hybrydowe
Przewodozależne Przełożenie wielkich Tak ■ Wyrównanie kwasicy metabolicznej
mieszanie krwi pni tętniczych ■ Atrioseptostomia balonowa (zabieg Rashkinda)
■ Korekcja chirurgiczna (anatomiczna - arterial switch - operacja Jatene'a)
377
364 / 741
W niektórych wadach leczenie w okresie noworodko TGA proste (bez istotnych wad współistniejących)
wym ma charakter korekcji (np. korekcja TGA meto i złożone (współwystępujące z YSD, PS, anomaliami
dą Jatenea. plastyka balonowa izolowanego krytycz tętnic wieńcowych, PDA czy CoA).
nego zwężenia zastawki płucnej), w innych terapii W warunkach prawidłowych prawa tętnica wień
paliatywnej, często nie tylko ratującej życie, ale rów cowa odchodzi z przedniej zatoki Yalsahy, lewa z tyl
nież przygotowującej noworodka do dalszych etapów nej. rozdzielając się wkrótce na lewą zstępującą,
leczenia (np. w wadach o charakterze czynnościowo przednią i okalającą. Anomalie odejścia i przebiegu
pojedynczej komory). tętnic wieńcowych występują u ok. 30% pacjentów
z TGA. Najczęściej od prawej tętnicy wieńcowej od
10.5.8______________________________________ chodzi lewa tętnica okalająca Może występować je
den ubytek przegrody międzykomorowej lub kilka
Przełożenie wielkich pili tętniczych
ubytków, o różnej wielkości i lokalizacji. Często
łac. rranspońńo vasorum
w-spółistnieje przesunięcie przegrody odpływowej
ang. transposition of great arteries (TGA)
stożka w prawo, co może powodować ustawienie uj
Stanowi ok. 5% wszystkich wrodzonych wad serca. ścia tętnicy płucnej w pozycji jeźdźca (z e s p ó ł Taus-
Częściej występuje u chłopców. Stwierdza się nie sig-Binga)
zgodne połączenia komorowo-tętnicze: aorta odcho Zwężenie podpłucne (zwężenie drogi odpływu
dzi od przodu z prawej komory, a tętnica płucna z lewej komory) występuje wp 5% przypadków TGA
z tyłu z lewej komory (ryc. 10.7). W d-TGA aorta leży bez YSD i w 30-35% z tym ubytkiem. Najczęściej
do przodu i na prawo od pnia tętnicy płucnej, ma ono postać dynamiczną, spowodowaną wpukla-
a w 1-TGA na lewo od niego. niem się górnej części przegrody międzykomorowej
Patomorfologia do drogi odpływu lewej komory podczas skurczu. Za
Anatomia komór serca i układu bodźco-przewodzą- zwyczaj skurczowy gradient ciśnienia między lewą
cego jest prawidłowa, a połączenia przedsionkowo-ko- komorą a tętnicą płucną jest niewielki (2 0 -
morowe są zgodne (lewy przedsionek-zastawka - 3 0 mmHg). Niekiedy przyczyną zwężenia może
dwudzielna—lewa komora, prawy przedsionek-za- być pierścień mięśniowo-włóknisty. rzadziej zwęże
stawka trójdzielna-praw a komora). Wyróżnia się nie zastawki tętnicy płucnej.
W krążeniu dużym (prawa komora [PK]—aorta—żyły
główne-prawy przedsionek [PP]) krąży krew nieutle-
PTPŁ
nowana, w krążeniu małym (lewa komora [LK]-tętni-
ca płucna—żyły płucne-lew y przedsionek [LP]) krew
utlenowana. Istnieją zatem 2 niezależne od siebie
układy krążenia, jeżeli nie ma połączenia na poziomie
wielkich pni tętniczych (drożny przewód tętniczy
[ductus arteriosus. DA]), przedsionków (ASD/FO [fo
ramen wale]) lub komór (YSD) zapewniającego mie
szanie się krwi tętniczej i żylnej. Brak lub nieskutecz
ność hemodynamiczna tych połączeń uniemożliwia
życie dziecka TGA należy do wad wrodzonych serca
z przewodozależnym mieszaniem krwi. U noworod
ka z TGA bez VSD odbywa się ono na poziomie droż
nego przewodu tętniczego lub ubytku przegrody
międzyprzedsionkowej. Przewód tętniczy zazwyczaj
Rycina 10.7. Schemat przełożenia wielkich pni tętniczych, z aor ulega jednak samoistnemu zamknięciu w kilka dni
tą (Ao) odchodzącą z prawej komory (PK) i pniem płucnym (PPL) po urodzeniu, co stanowi zagrożenie życia noworod
odchodzącym z lewej komory (LK). Strzałka wskazuje stożek mię
śniowy, znajdujący się pod zastawką aortalną (ZAo). PDA - prze
ka. jeżeli nie utrzym a się drożności przewodu przez
trwały przewód tętniczy; Fo - otwór owalny (foram e n ovale). stosowanie PGE1 U noworodka z TGA z dużym
378
3 6 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 10 1w iRODZONE WADY SERCA
VSD istnieje dwukierunkowy przeciek na poziomie Tabela 10.16. Badania diagnostyczne u noworodka
komór. W przełożeniu wielkich pni tętniczych z VSD z przełożeniem wielkich pni tętniczych
i zwężeniem drogi odpływu lewej kom ory lub zastaw
RODZAJ BADANIA OPIS
ki tętnicy płucnej zaburzenia hemodynamiczne są
Badanie EKG ■ Prawogram, przerost prawej komory
podobne jak w tetralogii Fallota
■ Dodatnie załamki T w VI—V3 w pierwszych
Obraz kliniczny 3 dż. świadczące o przeciążeniu prawej
TG A nie zaburza rozwoju płodu i większość nowo komory
rodków rodzi się o czasie z prawidłową masą ciała. ■ Zapis nie jest charakterystyczny
U niektórych dzieci opóźnienie rozwoju fizycznego RTGklatki piersiowej ■ Obraz może być prawidłowy
stwierdza się w późniejszych okresach życia. ■ U '/j pacjentów - wąski pień naczyniowy,
jajowaty kształt sylwetki serca i cechy
W T G A bez VSD głównym objawem u noworodka
zwiększonego przepływu płucnego
jest sinica błon śluzowych i paznokci, zwykle bez
szmeru. W TG A z VSD i zwężeniem drogi odpływu Badanie echokardio ■ Badanie w prezentacji 2D jest wiarygodne
graficzne w diagnostyce TGA, towarzyszących
lewej komory może być wysłuchiwany szmer skur
anomalii, wielkości ubytku przegrody
czowy (krótki wyrzutowy zwężenia lub parasystolicz- międzyprzedsionkowej, drożności
ny wzdłuż lewej linii mostkowej YSD), a stopień sini i szerokości przewodu tętniczego. Badanie
cy zależy od wielkości przepływu przez płuca. metodą Dopplera - ocena przepływu krwi,
w tym restrykcyjnego charakteru
Palpacyjnie wyczuwa się niekiedy prawokomorowe przepływu na poziomie przegrody
tętnienie okolicy przedsercowej. międzyprzedsionkowej
Przebieg naturalny
Cewnikowanie serca ■ Zaburzenia hemodynamiczne stwierdzane
Bez leczenia 90% dzieci nie przeżywa 1. rż. Choroba podczas badania inwazyjnego zależą od
naczyniowa płuc (nadciśnienie płucne) jest najistot wieku pacjenta i współistniejących
niejszym czynnikiem rzutującym na losy pacjentów. anomalii. Utlenowanie krwi wtętnicy
płucnej zawsze wyższe niż w aorcie
Metody diagnostyczne ■ Początkowo może występować niewielki
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów gradient ciśnienia skurczowego lewa
z TGA przedstawiono w tabeli 10.16 Obecnie komora-pień płucny, jeżeli jest zwężenie
wskazania do cewnikowania serca i badania angio- zastawki pnia płucnego lub częściej
dynamiczne zwężenie drogi odpływu lewej
kardiograficznego u noworodka uległy znacznemu komory
ograniczeniu wobec wiarygodności informacji uzy ■ Ciśnienie krwi w prawej komorze ma
skiwanych z badania echokardiograficznego i dop- wartość ciśnienia systemowego
■ Wykonanie zabiegu Rashkinda u chorych
plerows kiego
z restrykcyjnym przepływem na poziomie
Leczenie przedsionków
Utrzym anie drożności przewodu tętniczego umożli
Badanie angiokar- ■ Uwidocznienie odejścia wielkich pni
wia transport noworodka do ośrodka kardiologiczne diograficzne tętniczych, wielkości i położenia VSD,
go, a także przeprowadzenie badań diagnostycznych i koronarografia zwężenia drogi odpływu lewej komory oraz
i leczenie chirurgiczne pacjenta w najlepszym możli odejścia i przebiegu tętnic wieńcowych
wym stanie.
Atrioseptostomia balonowa m etodą Rashkinda
(ryc. 10.8) wykonywana u noworodków ma na celu
zwiększenie przepływu lewo-prawego przez przegro ka rozcieńczonym środkiem cieniującym, a następnie
dę międzyprzedsionkową, a tym samym poprawę przeciągnięciu go energicznym ruchem do prawego
utlenowania krwi w aorcie. Pilnego przeprowadzenia przedsionka, co poszerza otwór owalny lub powoduje
tego zabiegu wymagają noworodki ze stwierdzonym przerwanie przegrody międzyprzedsionkowej. Za
w EC H O restrykcyjnym przepływem krwi na pozio bieg m ożna wykonać pod kontrolą echokardiogra
mie przegrody międzyprzedsionkowej. ficzną. M anewr ten powtarza się kilkakrotnie, stop
Atrioseptostomia polega na wprowadzeniu z pra niowo zwiększając wypełnienie balonika. Skutecz
wego do lewego przedsionka przez otw ór owalny cew ność septostomii ocenia się na podstawie wzrostu
nika zakończonego balonikiem, napełnieniu baloni saturacji krwi tętniczej, wyrównania ciśnienia w pra-
3 7 9
366 / 741
R y c in a 10.8. Schemat zabiegu atrioseptostomii metodą Rashkinda: (a) wprowadzenie cewnika zakończonego niewypełnionym balonikiem
(b) przez niewielki otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej do lewego przedsionka (LP); (b) wypełnienie balonika środkiem
cieniującym; (c) gwałtowne cofnięcie wypełnionego środkiem cieniującym balonika z lewego (LP) do prawego przedsionka (PP) powodu
je rozerwanie przegrody międzyprzedsionkowej; (d) widoczny duży otwór (oznaczony strzałką) w przegrodzie międzyprzedsionkowej po
wykonanym zabiegu.
wym i lewym przedsionku, pomiarów echokardiogra W złożonych postaciach TG A przeprowadza się

ficznych wytworzonego ubytku i nierestrykcyjnego leczenie wieloetapowe Całkowita korekcja wady
przepływu krwi przez przegrodę międzyprzedsion- musi być poprzedzona zabiegiem paliatywnym Ban-
kową. Niekiedy wskazane jest kontynuowanie stoso ding tętnicy płucnej (założenie podwiązki na tętnicę
wania PG E1 po atrioseptostomii dla stabilizacji mie płucną) ma na celu zmniejszenie przepływu krwi
szania się krwi na poziomie przedsionków przez płuca wtedy, gdy występują mnogie VSD lub
U noworodków, u których nie jest możliwy zabieg konieczne jest przygotowanie lewej komory do peł
Rashkinda (pogrubiała przegroda międzyprzedsion- nienia czynności komory systemowej przed korekcją
kowa lub bardzo mały ubytek międzyprzedsionko- anatomiczną. Z e sp o le n ie sy stem ow o-płucne stosuje
wy) wykonuje się zabieg metodą Parka z wykorzysta się jako pienvszy etap leczenia chirurgicznego u nie
niem cewnika zaopatrzonego w ostrze. mowląt z TG A z istotnym zwężeniem drogi odpływu
Korekcją z wyboru prostego TGA i TG A z izolowa lewej komory lub zastawki płucnej ze współistnie
nym VSD jest obecnie korekcja anatom iczna (arte- jącym VSD lub bez niego, a kolejny etap leczenia
rial switch operation - operacja Jatene'a) (tab. stanowi operacja metodą Rastelliego Polega ona na
10.171 Operacja polega na przeszczepieniu ujść tęt połączeniu tunelem przez nierestrykcyjny ubytek
nic wieńcowych do podstawy tętnicy płucnej przy międzykomorowy lewej komory z aortą oraz kondu-
odejściu z lewej komory oraz połączeniu aorty z prok- item zastawkowym lub homograftem pnia płucnego
symalną częścią tętnicy płucnej, a tętnicy płucnej z prawą komorą Operacja D am usa-Stansela-
z proksymalnym odcinkiem aorty. Podstawowym -K ave'a stosowana w zwężeniu podaortalnym to po
warunkiem jest wykonanie operacji wcześnie (przed łączenie odciętego pnia płucnego do boku aorty wystę
3. tż ) , przed fizjologicznym spadkiem ciśnienia w le pującej i prawej komory zdystalnym odcinkiem tętni
wej komorze, dlatego przeprowadza sieją przed 3. ty cy płucnej za pomocą konduitu, bez przeszczepiania
godniem życia. tętnic wieńcowych.
380
367 / 741
ROZDZIAŁ 1 0 1WiRODZONE WADif SERCA
Tabela 10.17. Rodzaje zabiegów kardiochirurgicz więzadla tętniczego. Najczęstszymi anomaliami jej
nych stosowanych w leczeniu przełożenia wielkich towarzyszącymi są dwupłatkowa zastawka aorty,
pnl tętniczych podzastawkowe zwężenie aorty i VSD Współistnie
T Y P A N A T O M IC Z N Y TGA R O D Z A J OPERACJI nie koarktacji oraz patologii w obrębie zastawki dw u
dzielnej i aorty to zespół Shone'a (zespół koarktacji).
ProsteTGA Korekcja anatomiczna (arterial
switch operation - operacja Wyróżnia się CoA typu niemowlęcego (zwężenie
Jatene'a) na długim odcinku) i typu dorosłego (zwężenie pier-
ścieniowate). Podział ten odpowiada relacji położenia
TGAz izolowanym VSD Korekcja anatomiczna i zamknię
cie VSD zwężenia cieśni aorty w stosunku do przewodu tętni
czego. Nadprzewodowa koarktacja (typu niemowlę
TGA z mnogimi VSD Banding tętnicy płucnej
cego) występuje powyżej miejsca odejścia przewodu
TGAz VSD i istotnym zwężeniem 1etap: zespolenie systemowo- tętniczego lub więzadła tętniczego, natomiast pod-
tętnicy płucnej -płucne
przewodowa (typu dorosłych) - poniżej. Termin
II etap: operacja Rastelliego juxtapozycja oznacza zwężenie znajdujące się naprze
TGAz VSD i istotnym zwężeniem 1etap: w częśa przypadków ciwko przewodu tętniczego, tj okołoprzewx>dowe
podaortalnym zespolenie systemowo-płucne Zaburzenia hemodynamiczne
II etap: operacja Damusa-Stanse- Przy niewielkich zwężeniach i w sytuacjach, gdy

la-Kaye'a przewód tętniczy zamyka się stopniowo, przez długi
czas mogą nie występować istotne zaburzenia.
U noworodków z krytycznym zwężeniem położo
Powikłania nym nadprzewodowo występuje prawo-lewy prze
Po korekcji anatomicznej istnieje ryzyko powstawania ciek przez przewód tętniczy. Powoduje to, że ciśnie
zwężenia w miejscu anastomozy aorty i pnia płucne nie w aorcie zstępującej nie jest istotnie obniżone
go z wytworzeniem gradientu ciśnienia. Konsekwen i wyczuwa się tętno na tętnicach udowych. Stwierdza
cją przeszczepienia tętnic wieńcowych może być się natomiast różnicę w wysyceniu krwi tlenem na
zwężenie w miejscu implantacji, co zagraża rozwojem kończynie górnej prawej (saturacja wyższa) i dolnej
choroby wieńcowej z jej następstwami w później (saturacja niższa).
szym okresie życia. Konsekwencją postępującego po U niewielkiego odsetka noworodków koarktacja
szerzania się początkowego odcinka nowej aorty (ana położona jest podprzewodowo. Przepływ* w dolnej
tomicznie tętnicy płucnej) jest niedomykalność części ciała ulega wtedy upośledzeniu, z brakiem tęt-
zastawki, często narastająca z wiekiem W odniesie
niu do nowego pnia płucnego istnieje ryzyko nadza-
stawkowego zwężenia, które może wymagać reopera-
cji lub angioplastyki balonowej Dotychczasowe
wyniki korekcji anatomicznej TG A u noworodków są
dobre.
10.5.9__________________________________________
K o a r k t a c j a aorty 7
łac. coarctańo aortae
ang. aortic coarctation (CoA)
Koarktacja aorty (ryc. 10.9) stanowi około 5% wro

Rydna 10.9. Schemat typów zwężenia cieśni aorty (Ao): (a) w ko
dzonych wad serca. Częściej występuje u chłopców.
arktacji pod przewodowej lub umiejscowionej naprzeciw przewo
Ma ją ok. 48% pacjentek z zespołem Turnera. du tętniczego (tzw. postać dorosłych) krew do aorty zstępującej
Patomorfologla (AZ) dopływa przez krążenie oboczne; (b) w koarktacji aorty nad-
przewodowej (tzw. postać niemowlęca) źródłem zaopatrzenia
CoA polega na zwężeniu cieśni aorty między odej w krew aorty zstępującej (AZ) jest przepływ prawo-lewy przez
ściem lewej tętnicy podobojczykowej a przyczepem przewód tętniczy (PDA). Miejsce koarktacji aorty wskazuje strzałka.
381
368 / 741
na na tętnicach udowych i zaburzeniami przepływu słyszalny szmer w yrzutu nad aortą. Między łopatka
nerkowego. Przy drożnym przewodzie tętniczym wy mi wysłuchuje się miękki, ciągły szmer o wysokiej
stępuje przeciek lewo-prawy. którego wielkość zależy częstotliwości, spowodowany krążeniem obocznym.
od oporu naczyniowego płuc Najczęściej jednak Przebieg naturalny
przewód tętniczy zamyka się i stwierdza się charakte Nieleczona CoA skraca życie średnio do 3 0 - 4 0 lat.
rystyczne znaczne nadciśnienie tętnicze w górnej po Przyczyny zgonu to zastoinowa niewydolność serca,
łowie ciała. Rozwój krążenia obocznego umożliwia zawał serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, udar
przepływ w dolnej połowie ciała i zmniejsza obciąże mózgowy czy pęknięcie tętniaka aorty. Nieleczona
nie następcze lewej komory, a w konsekwencji redu koarktacja u niemowlęcia z objawami niewydolności
kuje prawdopodobieństwo wystąpienia niewydolno serca prawie zawsze powoduje zgon dziecka.
ści serca. Szerokie naczynia krążenia obocznego Metody diagnostyczne
obniżają ciśnienie w aorcie wstępującej, dlatego Badania diagnostyczne wykonywane w koarktacji
u starszych dzieci różnica ciśnienia między kończyną aorty przedstawiono w tabeli 10.18.
górną a dolną może być nieduża. Leczenie
Obraz kliniczny Leczenie koarktacji aorty polega na chirurgicznym
U noworodków bezpośrednio po urodzeniu mogą nie usunięciu miejsca zwężenia. Stosuje się różne techni
występować typowe objawy wady. Ciśnienie tętnicze ki operacyjne, obecnie najczęściej zespolenie koniec
krwi oraz tętno na kończynach górnych i dolnych są do końca
takie same. W zależności od tem pa zamykania się Angioplastyka balonowa jest zwykle wykonywana
przewodu tętniczego i ciężkości zwężenia po kilku w leczeniu rekoarktacji aorty po leczeniu kardiochi
godzinach, dniach lub tygodniach mogą wystąpić ob rurgicznym oraz w leczeniu koarktacji aorty u dzieci
jawy niewydolności serca (w najcięższych postaciach starszych i młodzieży z rozwiniętym krążeniem
z objawami wstrząsu kardiogennego lub niewydolno obocznym. W tych przypadkach dodatkowa możli
ści wielonarządowej), duszność, tachykardia i po wość to użycie stentu. Ryzyko zabiegu obejmuje
większenie wątroby. Tętno na kończynach dolnych krwawienie i rozwarstwienie ściany aorty, z powsta
jest wtedy słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne niem tętniaka zagrażającego pęknięciem Przeciw
(może być wyczuwalne przy drożnym przewodzie wskazaniem do angioplastyki balonowej wrodzonej
tętniczym z przeciekiem prawo-lewym. np po zasto koarktacji aorty jest współistnienie zespołu Turnera
sowaniu wlewu PG E1). II ton serca zwykle jest akcen lub innych stanów powodujących osłabienie ściany
towany wr drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej. aorty
Najczęściej nie słychać szmeru, ale jeśli występują Powikłania
wady towarzyszące, zjawńska osluchowe w dużej mie Możliwe są liczne powikłania z powodu nadciśnienia
rze zależą od ich rodzaju i stopnia zaburzeń hemody tętniczego, niedomykalności zastawki aorty, miaż
namicznych. dżycy tętnic szyjnych, tętniaków* tętnic międzyżebro
U niemowląt klasyczne objawy koarktacji aorty to wych, tętniaków rozwarstwiających aorty oraz tętnia
słabo wyczuwalne tętno na kończynach dolnych lub ków w części dystalnej i proksymalnej w stosunku do
jego brak oraz przerost lewej komory serca U dzieci zwężenia cieśni.
starszych objawy występują rzadko. Przy znaczącej Rokowanie
koarktacji w czasie wysiłku dochodzi do niedosta Pomimo leczenia operacyjnego lub interwencyjnego
tecznego przepływu w kończynach dolnych i wystę w późniejszym okresie najważniejszymi problemami
puje chromanie. Często górna połowa ciała jest lepiej są rekoarktacja skutkująca reinterwencją i nadciśnie
rozwinięta niż dolna. Tętno na kończynach górnych nie tętnicze. Nadciśnienie tętnicze wymagające prze
wyczuwa się bardzo dobrze, a na dolnych słabiej lub wlekłej farmakoterapii może występować nawet przy
wcale. Ciśnienie na kończynach górnych bywa pod dobrym anatomicznym wyniku leczenia
wyższone. a na dolnych niższe niż na górnych. II ton
serca w II międzyżebrzu może być akcentowany u pa
cjentów z nadciśnieniem tętniczym. Najczęściej nie
stwierdza się szmeru nad sercem, czasem może bvć
382
369 / 741
rozdział 1U I W r o d z o n e \ vaev serca
Tabela 10.18. Badania diagnostyczne u dziecka z koarktacją aorty
Badanie EKG ■ Noworodki - cechy przerostu prawej komory (rola komory„systemowej"w krytycznej postaci)
■ 3.-6. mż. - narastanie woltażu załamlcńw R nad lewą komorą, zahurzenia okresu repolaryzarji 7odwróceniem załamkaT
i obniżeniem odcinka ST (spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego)
■ Dzieci starsze - zapis prawidłowy lub cechy niewielkiego przerostu lewej komory
RTG klatki piersiowej ■ Noworodki i niemowlęta z niewydolnością serca - kardiomegalia, wokresie noworodkowym niestwierdza się nadżerek na
żebrach
■ Dzieci starsze - serce prawidłowej wielkości lub powiększone w niewielkim stopniu wzakresielewej komory, aorta
wstępująca jest poszerzona i przemieszcza żyłę główną górną na prawo, powodując uwypuklenie prawego zarysu pnia
naczyniowego; przy znacznej koarktagi na lewym zarysie pnia naczyniowego może być widoczny typowy obraz cyfry 3 -
poszerzenie nad miejscem zwężenia i poniżej zwężenia, wcięcie w miejscu koarktacji; czasem stwierdza się nadżerki na
dolnych krawędziach żeber spowodowane uciskiem dużych naczyń krążenia obocznego
Badanie echokardiogra ■ Zwężenie światła aorty (różnej długośii) najczęściej poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej lewej
ficzne ■ Koarktacji u noworodków często towarzyszy hipoplazja łuku aorty, wyrażająca się zwężeniem łjku najczęściej między lewą
tętnicą szyjną a lewą tętnicą podobojczykową
■ Badanie metodą Dopplera - w aorcie zstępującej oblicza się gradient ciśnienia przez zwężenie i rejestruje się charaktery
styczny przepływ (przyspieszony i szeroki, obejmujący czasem swego trwania okres rozkurczu); krzywa przepływu w aorcie
brzusznej jest płaska
■ Wyniki badania metodą Dopplera zależą od wielu czynników, np. przy znacznie upośledzonej czynności lewej komory
wartość gradientu może być niska i nie koreluje zciężkością anatomicznego zwężenia, stąd zawsze należy ocenić anomalie
towarzyszące
■ Badanie echokardiograficzne najczęściej jest wystarczające do oceny wszystkich elementów wady i stanowi podstawę
kwalifikacji do leczenia operacyjnego
Rezonans magnetyczny ■ Obrazuje miejsce i stopień koarktacji, rozwój łuku, naczynia dogłowowe, naczynia krążenia obocznego, przerost lewej
komory
■ Kino-MR dostarcza informacji o prędkości przepływu krwi
■ Ocena skuteczności leczenia koarktacji i ewentualnych powikłań (restenoza, hipoplazja łuku poprzecznego, tętniaki,
rozwarstwienie lub pęknięcie ściany aorty)
Tomografia komputerowa ■ Angio-TK ma wartość porównywalną zklasyczną angiokardiografią
■ Analiza przekrojów, rekonstrukcji wiebpłaszczyznowych i rekonstrukcja 3D pozwalają na obraz)wanie aorty, jej rozgałęzień
i nieprawidłowości w obrębie jej ściany (rozwarstwienie, zwapnienia)
■ Ocena efektów terapeutycznych (ukazanie poszerzenia światła aorty, położenia stentu z oceną jego drożności) i powikłań
(tętniaki, rozwarstwienia)
Cewnikowanieserca ■ Wykonywane wtedy, gdy są wątpliwości diagnostyczne w badaniach nieinwazyjnych uniemoż iwiające podjęcie decyzji
i badanie angiokardiogra- 0 leczeniu chirurgicznym
ficzne ■ W cewnikowaniu serca najważniejszy jest bezpośredni pomiar gradientu ciśnienia na poziomie koarktacji; u noworodków
z koarktacją aorty nadprzewodową i d'ożnym przewodem tętniczym ciśnienie w pniu płucnym jest podwyższone
■ Badanie angiokardiograficzne ma na celu wizualizację miejsca koarktacji, budowy łuku aorty, cdejścia tętnic dogłowowych
1anomalii towarzyszących przed leczeniem operacyjnym lub przezskórnym
383
370 / 741
10.5.10______________________________________ Tabela 10.19. Badania diagnostyczne u dziecka

P r z e r w a n ie c ią g ło ś c i l u k u a o r t y z przerwaniem ciągłości łuku aorty
ang. interrupted aortic arch (IAA)
RODZAJ BADANIA OPIS
Stanowi około 1,5% wrodzonych wad serca. Badanie EKG ■ Przerost prawej komory lub obu komór
Patomorfologla
RTG klatki piersiowej ■ Serce powiększone, cechy zastoju/obrzęku
Polega na braku lub zarośnięciu segmentu łuku aorty. płuc
W typie A przerwanie występuje dystalnie do lewej
Badanie echokardio ■ Ocena stopnia niedorozwoju aorty
tętnicy podobojczykowej (4 3% przypadków), w typie
graficzne wstępującej iproksymalnego odcinka łuku
B między lewą tętnicą szyjną a lewą tętnicą podoboj- aorty, długości odcinka przerwania łuku
czykową (5 3%), a w typie C między pniem ramienno- oraz obecności przewodu tętniczego
-głowowym a lewą tętnicą szyjną. U większości Cewnikowanie serca ■ Wykonywane wtedy, gdy są wątpliwości
chorych współistnieją anomalie wewnątrzsercowe, i badanie diagnostyczne w badaniach nieinwazyj
u 90% z nich YSD U 10% stwierdza się brak grasicy angiokardiograficzne nych uniemożliwiające podjęcie decyzji
o leczeni u chirurgicznym
i zespół D iG eorgea (hipokalcemia).
IAA jest krytyczną przewodozależną wrodzoną wadą
serca, w której przeciek prawo-lewy przez przewód
tętniczy zabezpiecza dopływ krwi do części aorty
strukcja łuku aorty i zamknięcie ubytku) lub dwu
zstępującej.
etapowe (u noworodka rekonstrukcja łuku aorty
Obraz kliniczny
i banding tętnicy płucnej, w drugim etapie zamknię
Objawy kliniczne pojawiają się wkrótce po urodze
cie YSD)
niu. W raz z zamykaniem się przewodu tętniczego
tętno na tętnicach udowych staje się niewyczuwalne 105.11__________________________________________
i stwierdza się symptomy postępującej niewydolności
Zwężenie zastawki aorty7
serca.
łac. stenosis aonae
Przebieg naturalny
ang. aortic stenosis
Jeśli nie podejmie się leczenia najpóźniej w m om en
cie całkowitego zamknięcia się przewodu tętniczego, Najczęstsze zwężenie drogi odpływu lewej komory
dojdzie do zgonu dziecka. (ryc. 10.10) stanowi 2 -6 % wszystkich wrodzonych
Metody diagnostyczne wad serca.
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów Patomorfologla
z IAA przedstawiono w tabeli 10.19. Zwężenie zastawkowe - zwykle zastawka jest dwu-
Leczenie płatkowa wskutek zarośnięcia lub niecałkowitego wy
IAA należy do wad z przewodozależnym krążeniem kształcenia spoideł pomiędzy dwoma płatkami. Rza
systemowym, dlatego leczenie zachowawcze polega dziej uwidocznia się pogrubiałe. guzkowate płatki, co
na utrzym aniu drożności przewodu tętniczego sta może powodować zwężenie bez zrośnięcia komisur.
łym wlewem dożylnym PGE1 (zapewnia przepływ Czasem stwierdza się zastawkę jednopłatkową. Pier
krwi do aorty zstępującej i uzyskanie prawidłowej ścień aortalny często jest niedorozwinięty lub hipo-
diurezy), a także na wyrównaniu kwasicy. U dzieci plastyczny. Z wadą tą niejednokrotnie współistnieją
z współistniejącym zespołem DiGeorgea w razie ko Co A, PDA, anomalie zastawki dwudzielnej, fibroela-
nieczności przetoczenia krwi należy stosować wyłącz stoza i niedorozwoje lewej kom ory i aorty wstępującej
nie preparaty krwi naświetlanej, nie wolno też przeta różnego stopnia.
czać krwi konserwowanej cytrynianem (powoduje Zwężenie podzastawkowe - spowodowane przez
hipokalcemię). włóknisto-mięśniową strukturę w drodze odpływu
Leczenie chirurgiczne polega na rekonstrukcji lewej komory, pod zastawką aorty. Często występuje
łuku aorty U dzieci z współistniejącym YSD przepro z innymi anomaliami serca i ma charakter postę-
wadza się leczenie jednoetapowe (jednoczesna rekon pujący.
384
3 7 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1 w iR O DZONE W AEV SERCA
Zwężenie podzastawkowe ma charakter postępują

cy. Asymetryczny strum ień krwi uszkadza płatki za
stawki aorty, co prowadzi do powstania niedomykal
ności.
Zaburzenia hemodynam iczne w zwężeniu nadza-
stawkowym są podobne jak w zwężeniu zastawko
wym Podwyższone ciśnienie w naczyniach wieńco
wych poniżej zwężenia powoduje szybszy rozwój
zmian miażdżycowych.
Obraz kliniczny
Objawy zależą od stopnia zwężenia
W um iarkowanym lub małym zwężaniu zastawki
aorty, występującym u większości pacjentów z tą
wadą, w okresie niemowlęcym nie obserwuje się żad
nych objawów klinicznych. W ada zostaje wykryta na
podstawie wysłuchania kliku wyrzutowego lub szme
ru skurczowego w polu osłuchiwania aorty. W dołku
Rycina 10.10. Schemat zwężenia zastawki aorty (ZAo). Płatki
zwężonej zastawki aortalnej zakropkowano.
jarzmowym wyczuwa się drżenie
W cięższych postaciach zwężenia kom ponent aor-
Zwężenie nadzastawkowe - polega na różnej dłu talny II tonu jest cichy i opóźniony aż ćo paradoksal
gości przewężeniu aorty wstępującej nad zatokami nego rozdwojenia II tonu (kom ponent aortalny po
Valsalvy, może występować sporadycznie, rodzinnie składow ej p łu cn ej), co je d n a k nieczęsto z d arza się
czy w zespole Williamsa (idiopatyczna hipokalcemia, w wieku dziecięcym.
niedorozwój umysłowy, tw arz elfa). Często współist W zwężeniu podzastawkowym stwierdza się szmer
nieje różnego stopnia hipoplazja aorty wstępującej skurczowy, nie ma kliku. Często słyszy się również
Zaburzenia hemodynamiczne szmer współistniejącej niedomykalności zastawki
W okresie noworodkowym istotne znaczenie ma kry aorty. Niekiedy na koniuszku stwierdza się śródroz-
tyczne zwężenie zastawki aorty, które stanowi ok. kurczowy turk o t spowodowany turbulentnym prze
10% wszystkich przypadków wady. U tych dzieci pływem krwi przez anatom icznie prawidłową za
(patrz str. 3 8 1) przepływ prawo-lewy przez przewód stawkę dwudzielną, której płatki przymykają się
tętniczy może utrzym ywać ciśnienie systemowe wskutek cofającej się fali zwrotnej w niedomykalno
i przepływ systemowy. W momencie zamknięcia się ści zastawki aortalnej.
przewodu tętniczego przepływ systemowy zapewnia W zwężeniu nadzastawkowym szmer jest najgło
wyłącznie lewa komora. By możliwe było utrzym anie śniejszy wzdłuż lewej krawędzi mostka, nie ma kliku.
odpowiedniego rzutu serca i ciśnienia systemowego, Zupełnie odrębną grupę stanowią noworodki
rośnie w niej ciśnienie skurczow-e i późnorozkur- z krytycznym zwężeniem zastawki aorty W ada sta-
czowe. Przy braku takiej możliwości zmniejsza się nowi u nich zagrożenie życia i wymagają szybkiego
perfuzja obwodowa, a rozwija ciężka kwasica meta podjęcia leczenia. Bezpośrednio po urodzeniu stan
boliczna. W krytycznym zwężeniu zastawki aorty dziecka jest dobry. Charakterystyczny cbjaw to szmer
u noworodków występują zaburzenia perfuzji tętnic skurczowy o typie w yrzutu, o zmiennej głośności od
wieńcowych. Poza tym zwykle towarzyszy m u zwłók 2 do 4/6, najgłośniejszy w środkowej części mostka,
nienie wsierdzia i pogrubienie mięśnia lewej komory, promieniujący na prawo i do góry, czasem również
stanowiące przyczynę małej jej podatności. słyszalny na szyi. 1ętno na tętnicach udowych może
Przy mniej nasilonym zwężeniu, które nie ma cha być słabo wyczuwalne. Po różnym okresie, od kilku
rakteru krytycznego, bezpośrednio po urodzeniu ciś godzin do nawet kilku tygodni, pojawia się niewy
nienie w lewej komorze jest podwyższone tylko dolność oddechowa i serca. Niekiedy nasilająca się
w niewielkim stopniu. dość gwałtownie. W krótkim czasie może wystąpić
385
3 7 2 /7 4 1
wstrząs, tętno jest słabo wyczuwalne, słychać rzęże najwcześniej rozpoczyna się wlew z PG E1 dla otwar
nia nad połami płucnymi. U dzieci w stanie ciężkim, cia przewodu tętniczego. Przed przystąpieniem do
ze złą funkcją lewej komory, szmer w sercu bywa bar zabiegu należy wyrównać kwasicę. Konieczne bywa
dzo cichy, a na koniuszku słychać rytm cwałowy. podanie leków inotropowo dodatnich i mechaniczna
Kwasica, znaczna hepatomegalia. słabo wyczuwalne wentylacja.
tętno i bardzo cichy szmer to czynniki zwiększonego Obecnie preferowaną metodą leczenia jest walwu-
ryzyka zabiegu chirurgicznego lub interwencyjnego. loplastyka balonowa przeprowadzana z dostępu
Przebieg naturalny przezskórnego - wprowadzenie cewnika balonowego
Bez interwencji stan noworodka pogarsza się. Wystę do tętnicy udowej lub szyjnej wspólnej.
pują kwasica metaboliczna, obrzęk płuc, zaburzenia Alternatywę stanowi leczenie chirurgiczne polega
przepływu obwodowego i zgon, często z powodu ko- jące na uruchom ieniu zrośniętych płatków' w taki
morowych zaburzeń rytm u serca sposób, aby uniknąć istotnej niedomykalności za
Metody diagnostyczne stawki aorty. Optym alnymi kandydatami do tej me
Badania diagnostyczne wykonywane w zwężeniu tody są noworodki, u których można otworzyć trój-
zastawki aorty przedstawiono w tabeli 10.20 płatkową zastawkę aorty.
Leczenie Niektóre ośrodki stosują m etodę Rossa, czyli prze
Jedynym skutecznym leczeniem tej wady serca jest szczepienie własnej zastawki pnia płucnego (auto
zabieg chirurgiczny lub interwencyjny. Krytyczne graf t płucny) w miejsce wyciętej zastawki aorty i im-
zwężenie u noworodków stanowi wskazanie do pod plantację allograftu płucnego w miejsce tętnicy
jęcia natychmiastowego leczenia Standardowo jak płucnej.
Tabela 10.20. Badania diagnostyczne u dziecka ze zwężeniem zastawki aorty
RODZAJ BADANIA OPIS

Badanie EKG ■ Noworodek z krytycznym zwężeniem - prawogram, przerost prawej komory {rola komory„systemowej")
■ Starsze niemowlę z niewydolnością serca, dziecko z dużymi zaburzeniami hemodynamicznymi (duży gradient ciśnienia
skurczowego między lewą komorą a aortą) - przerost lewej komory; załamki T o obniżonej amplitudzie lub spiczaste, może
współistnieć obniżenie ST
RTG klatki piersiowej ■ Noworodek z krytycznym zwężeniem - powiększenie serca, poszerzenie aorty wstępującej, powiększenie lewego
przedsionka, objawy zastoju i obrzęku płuc
■ Dzieci starsze - zwykle prawidłowa sylwetka serca
Badanie echokardiogra ■ Krytyczne zwężenie - zastawka aorty jest najczęściej czynnościowo dwupłatkowa wzwiązku ze zrośnięciem komisury
ficzne między płatkiem półksiężycowatym prawym i tylnym lub prawym i lewym. Płatki mogą być jednakowej wielkości lub różne
(asymetryczna li nia zamknięcia zastawki), a także pogrubiałe. W okresie maksymalnego rozwarcia charakterystyczne jest
ich kopulaste uwypuklenie.
■ Przepływ krwi w aorcie wstępującej jest przyśpieszony, a strumień bywa asymetryczny
■ Wartość gradientu ciśnienia między lewą komorąa aortą może być niemiarodajna dla oceny ciężkości zwężenia, np.
w upośledzonej kurczliwości lewej komory gradient może być bardzo niski mimo krytycznego zwężenia
■ Towarzysząca niedomykalność zastawki dwudzielnej wskazuje na niewydolność lewej komory
■ Mięsień lewej komory może być pogrubiały, wsierdzie grube ijasno świecące (fibroelastoza)
■ U dzieci starszych bez niewydolności serca frakcja skurczowa lewej komory jest zwiększona z powodu przeciążenia
skurczowego. Należy ocenić gradient ciśnienia między lewą komorąa aortą oraz stan anatomiczny i czynnościowy lewej
komory
■ W zwężeniu podzastawkowym należy uwidocznić jego rodzaj, określić gradient ciśnienia między lewą komorąa aortą oraz
stopień uszkodzenia i niedomykalności zastawki aorty
■ W zwężeniu nadzastawkowym należy ustalićtyp zmian w aorcie wstępującej
Cewnikowanie serca ■ Wykonywane wtedy, gdy są wątpliwości diagnostyczne w badaniach nieinwazyjnych uniemożliwiające podjęcie decyzji
i badanie angiokardiogra- o leczeniu wady
ficzne ■ Ocenia się bezpośrednio gradient ciśnienia między lewą komorą a aortą
■ Angiografia lewokomorowa uwidacznia poziom zwężenia, wielkość i funkcję lewej komory oraz wielkość pierścienia
mitralnego i aortalnego
386
373 / 741
R O Z D Z I A Ł 1 0 1 w iRODZONE WADSf SERCA
Podobne sposoby leczenia stosuje się u niemowląt

i dzieci sta rszych ze zwężeniem zastawki aorty. W ska
zania do terapii to istotny gradient ciśnienia (pacjenci
bezobjawowi > 60 mmHg, objawowi > 50 m mHg)
między lewą komorą a aortą, przerost lewej komory
oraz objawy kliniczne (bóle wieńcowe, omdlenia,
ograniczona wydolność fizyczna]
W zwężeniu podzastawkowym usuwa się chirur
gicznie zwężającą błoniastą strukturę. Niekiedy ko
nieczna jest plastyka zastawki aorty
W zwężeniu nadzastawkowym poszerza się zwę
żony odcinek, jeśli zmiany nie dotyczą całej aorty
wstępującej.
Powikłania
Może wystąpić niedomykalność zastawki aorty, będą
ca najczęstszym wskazaniem do reoperacji i wszycia
sztucznej zastawki Rycina 10.11. Schemat zespołu hipoplazji lewego serca. Lewa
komora (LK) jest szczątkowa, hipoplastyczna zastawka mitralna
i aorty (zaznaczona strzałką). Aorta wstępująca (AW) i naczynia
10.5.12_____________________________________ wieńcowe są hipoplastyczne. Wysokie ciśnienie w lewym przed
sionku (LP) predysponuje do nadciśnienia płucnego. Przez ubytek
Zespół hipoplazji lewego serca przegrody międzyprzedsionkowej (UMP) lub otwór owalny krew
ang. hypoplastic left heart syndrome (HLHS) przepływa z lewego (LP) do prawego przedsionka (PP). Jedyną
drogą wypełnienia łożyska systemowego jest prawo-lewy prze
pływ (z tętnicy płucnej do aorty) przez przetrwały przewód tętni
Stanowi ok. 6% wrodzonych wad serca. Terminem czy (PDA).
zespół hipoplazji lewego serca (ryc. 10.11] określa się
duży zakres wrodzonych anomalii, w* których wystę Zaburzenia hemodynamiczne
puje różny stopień niedorozwoju struktur lewej czę U pacjentów z atrezją zastawki aorty i dwudzielnej
ści serca. HLHS zalicza się u noworodka do krytycz przeżycie bezpośrednio po urodzeniu zależy nie tylko
nych wad serca Zarówno krążenie systemowe, jak od drożności przewodu tętniczego, ale również od
i wieńcowe jest tu przewodozależne. wielkości połączenia między przedsionkami (niere-
Patomorfologla strykcyjnego przecieku lewo-prawego). Krew wpły
Główną cechą anatomiczną wady jest hipoplazja le wająca przez przewód tętniczy do łożyska systemowe
wej komory (komora szczątkowa albo jej brak), która go zaopatruje aortę zstępującą oraz wstecznie łuk
najczęściej współistnieje z atrezją zastawki aorty. aorty, tętnice dogłowowe, aortę wstępującą i tętnice
U 90% pacjentów z tą ostatnią współwystępuje rów wieńcowe Podaż tlenu może stymulować zamykanie
nież atrezja lub skrajna hipoplazja zastawki dwudziel- przewodu tętniczego i obniżenie oporu w łożysku
nej i skrajna hipoplazja aorty wstępującej (jej średnica płucnym (ułatwiając przepływ krw i z tętnicy płucnej
wynosi 1 —3 mm). Stwierdza się także różnego stop do krążenia płucnego, zmniejsza przeciek prawo-le
nia niedorozwój luku aorty - przewężenie cieśni wy przez przewód tętniczy do krążenia systemowe
(80% przypadków-) lub nawet przerwanie ciągłości go), nasilając zaburzenia krążenia systemowego.
łuku. W mniej ciężkiej postaci HLHS, tj. zwężeniu zastaw
Lewy przedsionek zwykle jest mniejszy niż w wa ki aorty i dwudzielnej , z istniejącą, choć hipoplastycz-
runkach prawidłowych. U ponad 50% pacjentów ną lewą komorą, część krwi napływającej z płuc prze
z atrezją zastawki aorty i zwężeniem zastawki dw u pływa do lewej komory i jest wyrzucana do aorty.
dzielnej występuje zwężenie tętnic wieńcowych. Rolę komory systemowej przejmuje powiększona
U chorych z dużym VSD często mimo atrezji za i wysokociśnieniowa komora prawa, z której odtleno-
stawki aorty lewa komora zachowuje niemal prawi wana krew przez pień płucny płynie przez przewód
dłową wielkość (możliwość korekcji dwukomorowej). tętniczy do aorty.
387
3 7 4 /7 4 1
Obraz kliniczny Leczenie chirurgiczne jest paliatywne, trzyetapo-

Objawy mogą pojawić siew pierwszych godzinach ży we (tab. 10.22). W wieku noworodkowym wykonuje
cia, zwykle jednak widoczne są dopiero po 2 4 -4 8 się w krążeniu zewnątrzustrojowym operację Nor-
godzinach od urodzenia. Objawy i dynamika narasta wooda, która polega na odcięciu tętnic płucnych od
nia zmian różnią się zależnie od typu HLHS i rodzaju pnia płucnego i zapewnieniu do nich do p h w u przez
zaburzeń hemodynamicznych zmodyfikowane zespolenie systemowo-płucne typu
Stopień sinicy bywa różny, zwykle jednak nie jest Blalock-Taussig, z użyciem wystawki z Gore-Tex™
ona nasilona. Często po urodzeniu skóra ma odcień (klasyczna operacja) lub od strony prawej komory za
szary. W miarę pojawiania się niewydolności odde pomocą wystawki naczyniowej (homograftu) - mody
chowej tętno staje się słabo wyczuwalne, sinica może fikacja Sano Równocześnie łączy się prawą komorę
być jeszcze mniejsza, a skóra robi się blada i m arm ur- i pień płucny z łukiem aorty w taki sposób, aby krew
kowata. z prawej (pojedynczej) komory płynęła zarówno do
Umiarkowane obniżenie wartości PaO: . prawidło aorty wstępującej i tętnic wieńcowych, jak i do tętnic
wa lub obniżona wartość PaCO- i znaczne obniżenie dogłowowych i aorty zstępującej. Śmiertelność po
pH to cechy charakterystyczne HLHS, ale występują pierwszym etapie jest wysoka i wynosi 20-45% . Za
również w innych wadach z zaburzeniam i przepływu istotne czynniki ryzyka operacji Norwooda uważa się
systemowego przy prawidłowym lub zwiększonym m asęurodzeniowąciała <2,5 kg, wcześniactwo(< 34.
przepływie płucnym. Poza tym można stwierdzić hi- tyg. wieku ciążowego), restrykcyjny przepływ na po
poglikemię. obniżenie ciepłoty ciała, zmniejszoną ziomie przegrody międzyprzedsionkowej oraz dodat
diurezę, podwyższenie stężenia azotu mocznikowego kowe wady układu sercowo-naczyniowego i poza
i kreatyniny. Ton I jest głośny, a II akcentowany nad nim.
tętnicą płucną z powodu atrezji zastawki aorty. Zwy Następne etapy leczenia kardiochirurgicznego są
kle nie ma szmeru, jedynie czasem występuje szmer takie same jak w innych postaciach serca jednokomo-
w yrzutu o głośności 2 - 3 /6 nad tętnicą płucną. rowego i obciąża je mniejsza śmiertelność. Wcześniej
W miarę narastania niewydolności prawej komory wykonuje się diagnostyczne cewnikowanie serca ce
powiększa się wątroba. lem oceny anatom ii wady i ciśnienia w krążeniu płuc
Przebieg naturalny nym. Drugi etap terapii polega na wykonaniu, zwykle
W naturalnym przebiegu wady w pierwszych godzi przed końcem 1. rż. , dwukierunkowego zespolenia
nach. dniach po urodzeniu pojawiają się postępujące G lenna (połączenie koniec do boku żyły głównej gór
objawy niewydolności serca doprowadzające do zgo nej z prawą tętnicą płucną i zamknięcie proksymalne-
nu najczęściej w pierwszym tygodniu życia. go odcinka żyły głównej górnej), pod warunkiem że
Metody diagnostyczne ciśnienie w tętnicach płucnych nie jest podwyższone
Badania diagnostyczne u pacjentów z HLHS przed W wieku 1 8 -3 6 miesięcy przeprowadza się opera
stawiono w tabeli 10.21. cję Fontana (III etap) z wytworzeniem pełnego połą
Leczenie czenia (za pomocą bezzastawkowego graftu naczy
Bez leczenia chirurgicznego wada jest letalna. HLHS niowego) pomiędzy żyłami głównymi górną i dolną
należy do wad z przewodozależnym krążeniem syste a tętnicam i płucnymi.
mowym, dlatego leczenie zachowaw-cze polega na Obecnie jako alternatywę do pierwszego etapu le
utrzym aniu drożności przewodu tętniczego stałym czenia paliatywmego HLHS stosowane jest leczenie
wlewem dożylnym PGE1 oraz na zwalczaniu kwasi hybrydowe Polega ono na wykonaniu w okresie no
cy metabolicznej. Zasadnicze znaczenie ma zachowa worodkowym bandingu obu tętnic płucnych, im-
nie równowagi między oporem płucnym a systemo plantacji stentu do przewodu tętniczego i atriosepto-
wym tak, aby zapewniony był przepływ prawo-lewy stom ii przedsionkowej (lub implantacji stentu do
na poziomie przewodu tętniczego. Przezskórnie mie otw oru owalnego). Tego typu leczenie nie wymaga
rzona saturacja krwi u noworodka oddychającego krążenia zewnątrzustrojowego i dlatego wykonuje się
lub wentylowanego powietrzem powinna wynosić je u dzieci, u których zastosowanie krążenia zewnątrz
ok. 80% ustrojowego istotnie zwiększa ryzyko niepowodze-
388
3 7 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 I \ V ]RODZONE WADV SERCA
Tabela 10.21. Badania diagnostyczne u noworodka z zespołem hlpoplazjl lewego serca
RODZAJ BADANIA OPIS

Badanie EKG ■ Prawogram, przerost prawej komory i niskie załamki R nad lewą komorą (rola komory „systemowej")
■ Często zmiany odcinka ST i załamka T w odprowadzeniach lewokomorowych
RTG klatki piersiowej ■ We wczesnym okresie po urodzeniu sercejest tylko nieznacznie powiększone, a rysunek naczyniowy płuc zwiększony
w niewielkim stopniu
Badanie echokardiogra ■ Pozwala na rozpoznanie wady z oceną średnicy pierścienia zastawek aorty i dwudzielnej, pojemności lewej komory,
ficzne budowy łuku i cieśni aorty oraz określenia anomalii towarzyszących
Cewnikowanie serca ■ Wykonywane wtedy, gdy u noworodka brakuje informacji z badania echokardiograficznego lub planuje sięzabieg
i badanie angiokardiogra- Rashkinda (przy restrykcyjnym przepływie na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej) lub leczenie hybrydowe oraz
ficzne przed kolejnymi etapami leczenia chirurgicznego
Tabela 10.22. Rodzaje paliatywnych zabiegów kar

diochirurgicznych stosowanych w leczeniu etapo szczególnie u chorych z istotną niedomykalnością za
wym zespołu hlpoplazjl lewego serca (opis operacji
stawki trójdzielnej. U pacjentów z załamującym sie
w tekście)
krążeniem typu Fontana (failing Fontan) w schyłko
ETAP OPERAGI RODZAJ OPERAGI wych postaciach niewydolności serca jedyną opcją
Pierwszy Operacja metodą Norwooda pozostaje przeszczep serca
lub operacja metodą Norwooda w modyfikacji Sano

105.13_________________________________
lub leczenie hybrydowe Całkowity nieprawidłowy płucny spływ
Drugi Dwukierunkowe zespolenie Glenna żylny
łac. rransposińo completa osńorutn venarium pulmonarium
Trzeci Zewnątrzsercowa operacja Fontana
ang. total anomalous pulmonary venous drainage (TAP\T>)
Czwarty Przeszczep serca
Stanowi 1-3% wrodzonych wad serca. Zasadniczym
zaburzeniem hemodynamicznym jest dopływ krwi
z żył płucnych i systemowych do prawego przedsion
nia. Aktualnie wyniki leczenia hybrydowego w ośrod
ka, skąd przepływ do lewej komory odbywa sie przez
kach stosujących te m etode jako standardową są
ubytek przegrody miedzyprzedsionkowej (ryc.
porównywalne z wynikami terapii metodą Nor-
10 . 12 ) .
wooda.
Patomorfologla
U noworodków z krytyczną stenozą aorty z gra
Wada powstaje wskutek niewchłoniecia wspólnej
nicznymi wartościami rozwoju stru k tu r lewego serca
żyły płucnej przez lewy przedsionek w 5. tvg. rozwo
(lewa komora, aorta) terapia hybrydowa (taka jak
ju zarodka. Zachowane zostają połączenia układu żył
w HLHS) może umożliwić rozwój tych struktur oraz
płucnych ze splotem trzewnym, co zapewnia drenaż
leczenie dwukomorowe w późniejszym wieku.
krwi z płuc do układu żył systemowych (żyły głównej
Podejmowane są również próby zapobiegania roz
górnej/dolnej lub obu żył systemowych). Wyróżnia
wojowi HLHS poprzez otwarcie zastawki aorty
sie cztery typy wady, w zależności od miejsca drenażu
u płodu.
żył płucnych:
Rokowanie
Ze względu na zmieniające się techniki i wprowadza ■ typ I - nadsercowy (45-50% pacjentów), wr ok.
ne modyfikacje ocena wyników odległych leczenia 70% przypadków żyły płucne uchodzą do prze
HLHS jest trudna. Niekorzystny wpływ na rokowa trwałej lewej żyły zasadniczej (żyły płucnej w stępu
nie ma fakt, że prawa komora po zakończeniu trzech jącej) lub lewej żyły głównej górnej, u pozostałych
etapów leczenia paliatywnego pracuje jako komora chorych do żyły nieparzystej lub prawej żyły głów
systemowa i z biegiem czasu postępuję jej dysfunkcja. nej górnej,
389
3 7 6 /7 4 1
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA.
■ typ II - śródsercowy (2596 pacjentów), żyły płucne Zaburzenia hemodynamiczne

uchodzą do zatoki wieńcowej (8096 przypadków) Krew z żył płucnych i systemowych miesza się całko
lub bezpośrednio do prawego przedsionka (2096), wicie w prawym przedsionku, który wraz z prawą
■ typ III - pod sercowy (2096 pacjentów), wspólna komorą jest powiększony. Lewy przedsionek i lewa
żyła płucna przechodzi przez przeponę i łącz}' się komora są natomiast małe. Nasilenie zmian hemody
z żyłą główną dolną, żyłą wrotną lub przewodem namicznych zależy od przebiegu i obecności zwęże
żylnym, nia wspólnego kanału żylnego, obecności zwężenia
■ typ IV - mieszany (5-1096 pacjentów), żyły płuc ujść żył płucnych, wielkości drożnego otworu owalne
ne łączą się z żyłami systemowymi i prawym przed go (przepływ prawo-lewy) oraz obecności przewodu
sionkiem więcej niż jednym z podanych powyżej tętniczego (przepływ prawo-lewy).
połączeń. Obraz kliniczny
Nasilenie objawów klinicznych zależy od typu wady
TAPVD najczęściej współwystępuje jedynie
i zmian hemodynamicznych. Noworodki z ciężkim
z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. który
zwężeniem spływu żył płucnych mają objawy po uro
warunkuje przeżycie. W szystkim rodzajom spływu
dzeniu - zmniejszony przepływ płucny, nadciśnienie
może towarzyszyć zwężenie ujść żył płucnych, naj
płucne, obrzęk płuc, narastająca sinica, kwasica meta-
częściej dotyczy to spływu podsercowego
Rydna 10.12. Schemat cał

kowitego nieprawidłowego
spływu żył płucnych: (a ) typ I
- nadsercowy, z odpływem
krwi z 4 żył płucnych przez
żyłę płucną wstępującą
(ŻPŁW) do lewej żyły bez
imiennej (LŻB), łączącej się
następnie z żyłą główną gór
ną (ŻGG); (6) typ II - śródser
cowy, z ujściem wszystkich
żył płucnych bezpośrednio
do prawego przedsionka
(PP); (c) typ II - śródsercowy,
ze spływem krwi z żył płuc
nych do zatoki wieńcowej
(CS) w prawym przedsionku;
(d) typ III - podsercowy, ze
spływem krwi z żył płucnych
do żyły głównej dolnej (ŻGD);
(e) typ III - podsercowy, ze
spływem krwi z żył płucnych
do żyły wrotnej (ŻW). Z - zle
wisko żył płucnych.
390
377/741
ROZDZIAŁ 1 0 1 W ] RODZONE WADY SERCA
boliczna, niewydolność oddechowa i serca. U nie Tabela 10.23. Badania diagnostyczne wykonywane
mowląt z niewielkim zwężeniem żył płucnych lub u pacjentów zcaHcowttym nieprawidłowym płucnym
małym otworem owalnym prawokomorowa niewy spływem żylnym
dolność serca pojawia się w ciągu 3 miesięcy. W ystę RODZAJ

pują też upośledzony rozwój fizyczny i częste infekcje BADANIA OPIS
dróg oddechowych. Noworodki i niemowlęta bez Badanie EKG ■ Prawogram, cechy przerostu prawego
zwężenia spływu żył płucnych mają przebieg podob przedsionka i prawej komory
ny jak w dużym ubytku przegrody międzyprzedsion
RTGklatki ■ Zależy od wielkości przepływu płucnego,
kowej, dodatkowo występuje niewielka sinica Może piersiowej obecności zwężeń żył płucnych i typu wady
się też u nich rozwinąć zaporowe nadciśnienie płuc ■ Zwężenie żył płucnych - zastój, obrzęk płuc,
ne, z narastaniem sinicy, akcentacją II tonu i prawoko- serce małe lub prawidłowej wielkości
■ Bez zwężenia żył płucnych, duży przepływ
morową niewydolnością serca. Większość nieleczo-
płucny - serce powiększone, poszerzony pień
nych dzieci um iera w 1. rż. płucny, wzmożony rysunek naczyniowy płuc
Różny stopień sinicy zależy od wielkości przepły ■ TAPVD nadsercowy do żyły głównej górnej
w u prawo-lewego przez otw ór owalny/ubytek prze - charakterystyczny kształt serca (śnieżny
bałwanek) u starszych dzieci
grody międzyprzedsionkowej (przepływ restrykcyjny
lub nie) i współistnienia zwężenia spływu żył płuc Badanie ■ Małe jamy lewego przedsionka i lewej komory,
echokardiogra PFO/ASD z przepływem prawo-lewym
nych.
ficzne ■ Powiększone prawy przedsionek i prawa
TAPYD nie jest wadą przewodozależną, ale komora, paradoksalny ruch przegrody
(zwłaszcza przy restrykcyjnym ubytku przegrody międzykomorowej
międzyprzedsionkowej) przepływ prawo-lewy przez ■ Przyśpieszenie przepływu w żyle głównej górnej
i żyle nieparzystej lewej (typ nadsercowy) lub
przewód tętniczy zmniejsza ryzyko rozwoju obrzęku w żyle głównej dolnej (typ podprzeponowy)
płuc (odbarcza krążenie płucne) i zapewnia lepszy świadczy o restrykcji w obrębie spływu
przepływ systemowy. ■ Wizualizacja typu nieprawidłowego spływu żył
płucnych
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów Cewnikowanie ■ Rzadko wykonywane wTAPVDze względu na
z całkowitym nieprawidłowym płucnym spływem serca i badanie wiarygodność badania echokardiograficznego
angiograficzne ■ Wskazania do cewnikowania serca to obecność
żylnym przedstawiono w tabeli 10.23. anomalii pozasercowych lub problemy
Leczenie z uwidocznieniem połączeń wszystkich żył
Leczenie zachowawcze jest podtrzymujące i przygo płucnych w badaniu echokardiograficznym
towujące dziecko do leczenia operacyjnego. Korzyst
ny może być wlew PG E1 umożliwiający odbarczenie
łożyska płucnego przez przewód tętniczy.
Zabieg operacyjny korekcji wady przeprowadza się Powikłania
w trybie pilnym ze wskazań życiowych u pacjentów Rzadkim powikłaniem jest pooperacyjne zwężenie
ze zwężeniem żył płucnych. W innych typach rów żył płucnych. Najczęstszym odległym problemem po
nież wskazane jest szybkie leczenie operacyjne. Ko leczeniu operacyjnym są przedsionkowe zaburzenia
rekcja typu nadsercowego i podsercowego polega na rytm u serca - bradyarytmie i tachyarytmie.
połączeniu wspólnego zlewiska żył płucnych z tylną Rokowanie
ścianą lewego przedsionka oraz zamknięciu ubytku Bez leczenia operacyjnego 75% dzieci z TAPYD
przegrody międzyprzedsionkowej i ujścia żyły płuc um iera w 1 rż. W yniki leczenia chirurgicznego są
nej do żyły systemowej. Korekcja typu śródsercowego bardzo dobre
do zatoki wieńcowej to wytworzenie połączenia mię
dzy zatoką wieńcową a otworem owalnym przez sze
rokie nacięcie przegrody międzyprzedsionkowej.
a następnie zamknięcie jej ubytku.
3 9 1
378 / 741
10.5.14______________________________________ przewód tętniczy i/lub kolaterale systemowo-

A tr e z ja z a s ta w k i tr ó jd z ie ln e j -płucne; w obrazie klinicznym dom inują cechy
łac. arresia tricuspidalis hipukbciiiii i kwasicy , sinica jest znacznie nasilo
ang. tricuspid atresia na, nie ma natom iast niewydolności serca.
■ typ I B - najczęstsza postać typu I ze zwężeniem
Trzecia, po TO F i TG A, najczęstsza sinicza wada ser
pnia płucnego, często restrykcyjnymi VSD, dwu-
ca. Stanowi ok. 1% wrodzonych wad serca. Stwierdza
płatkową zastawką pnia płucnego i niekiedy
się brak lub zarośnięcie ujścia zastawki trójdzielnej
hipoplastycznym pniem płucnym; przepływ
(nie ma bezpośredniego przepływu krwi z prawego
płucny jest skąpy, a sinica nasilona,
przedsionka do prawe; komory), obecność ubytku
■ typ I C - bez zwężenia pnia płucnego, krew z le
przegrody między przedsionkowej, powiększenie
wej komory- przepływa swobodnie przez duży
pierścienia zastawki dwudzielnej i średnicy lewej ko
VSD do prawidłowej lub poszerzonej tętnicy
m ory oraz hipoplazję prawej komory (ryc. 10.13)
płucnej ; jeśli przepływ jest zwiększony, to wcze
Patomorfologia I zaburzenia hemodynamiczne
śnie występują cechy niewydolności serca,
W ada dzieli się na kilka typów, w zależności od relacji
w części przypadków następuje zmniejszanie się
połączeń komorowo-tętniczych, i podtypów, w zależ
wielkości VSD wraz z wiekiem dziecka, co skut
ności od stopnia ukrwienia płuc:
kuje zmniejszeniem przepływu płucnego i ustę
■ typ I - prawidłowa relacja wielkich pni tętniczych powaniem objawów niewydolności serca, ale
w stosunku do komór (7 0-75% przypadków): też spadkiem utlenowania krwi systemowej,
■ typ I A - z atrezja pnia tętnicy płucnej, bez VSD a w konsekwencji narastaniem sinicy i hipo-
i z hipoplazją prawej kom ory (najcięższa postać), ksemii,
dopływ krwi do płuc odbywa się przez drożny ■ typ II - całkowite przełożenie wielkich pni tętni
czych (25% przypadków), aorta odchodzi z prawej
komory, a pień płucnym z lewej, prawa komora jest
zwykle większa niż w typie I, a VSD nie ma charak
teru restrykcyjnego:
■ typ II A - z atrezja pnia płucnego, przewód tęt
niczy zwykle nie wystarczy dla zapewnienia pra
widłowej perfuzji płuc,
■ typ II B - ze zwężeniem pnia płucnego, zwykle
dobrze tolerowany,
■ typ II C - bez zwężenia pnia płucnego, charak
terystycznym objawem klinicznym jest niewy
dolność serca w następstwie zwiększonego prze
pływu płucnego
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne zależą cd typu wady i związanych
z nim zaburzeń hemodynamicznych (tab. 10.24)
Przebieg naturalny
W zależności od tvpu wady nieleczone dzieci żyją od
1 -3 (typ IA, IIA, IIC) do kilkunastu miesięcy (typ
IB), najdłuższe, kilkuletnie przeżycia bez interwencji
Rycina 10.13. Schemat atrezji zastawki trójdzielnej typu I B.Mała
opisywano w typie IC z prawidłowym przepływem
prawa komora (PK) łączy się z lewą komorą (LK) przez ubytek
w przegrodzie międzykomorowej (UMK). Droga odpływu prawej płucnym i typie IIB
komory jest hipoplastyczna. Widoczne są: zwężenie zastawkowe Metody diagnostyczne
i nadzastawkowe, hipoplazja pnia płucnego (PPL) i jego rozgałę
zień (PTPŁ, LTPŁ). Źródłem krwi dla łożyska płucnego jest prze
Badania diagnostyczne w atrezji zastawki trójdzielnej
trwały przewód tętniczy (PDA). przedstawiono w tabeli 10.25.
392
3 7 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 l \ \ i RODZONE WAEV SERCA
Leczenie ną bezpośrednio lub za pomocą bezzastawkowej pro

Noworodkom z hipoksją podaje się PGE1 w stałym tezy naczyniowej, albo też poprzez bezpośrednie
wlewie dożylnym w celu utrzym ania drożności prze połączenie żył systemowych z tętnicą płucną. Kandy
wodu tętniczego. U 20-30% pacjentów konieczne daci do operacji tą metodą przede wszystkim muszą
jest wykonanie atrioseptostomii balonowej (zabiegu mieć prawidłowy opór płucny, średnie ciśnienie
Rashkinda), aby poszerzyć połączenie między przed w tętnicy płucnej < 20 mmHg. normalny rozmiar tęt
sionkami. W przypadkach niewydolności serca nale nic płucnych i dobrą czynność lewej komory.
ży zastosować farmakoterapię. Powikłania
Anatomiczna korekcja chirurgiczna wady nie jest Wczesny przebieg pooperacyjny może być powikłany
możliwa. Hipoplastyczna prawa komora nie pozwala przejściowo przez zespół żyły głównej górnej, obrzęki ,
na operację z jej udziałem hemodynamicznym w krą wodobrzusze i hepatomegalię. W późniejszym okre
żeniu. Większość noworodków wymaga zabiegu pa sie występują czasem zmiany zakrzepowo-zatorowe.
liatywnego w celu zwiększenia lub zmniejszenia zaburzenia rytm u serca, niewydolność wątroby, ente-
przepływni płucnego. Wykonuje się założenie pod ropatia z utratą białka, plastyczne zapalenie oskrzeli
wiązki na pień płucny w celu zmniejszenia dopływu czy przetoki tętniczo-żylne w płucach. U chorych
krwi (banding tętnicy płucnej) lub zespolenie syste- z załamującym się krążeniem typu Fontana jedyną
mowo-płucne (ryc. 10.14). opcją pozostaje przeszczep serca
Banding pnia płucnego, zmniejszając dopływ krwi
do płuc, chroni przed nadciśnieniem płucnym. Tabela 10.25. Badania diagnostyczne wykonywane
u pacjentów zatrezją zastawki trójdzielnej
Zespolenie systemowo-płucne wykonuje się w celu
zwiększenia przepływu krwi przez łożysko płucne, co RODZAJ BADANIA OPIS
pozwala na rozwój hipoplastycznych gałęzi tętnic
Badanie EKG ■ Patologiczny lewogram, przerost prawego
płucnych. Zespolenie może polegać na połączeniu przedsionka i lewej komory
tętniczo-płucnym (np. zespolenie Blalocka-Taussig ■ ZałamkiPwodprowadzeniach lillwysokie,
u dzieci < 6. mż.) lub żyły systemowej z tętnicą płuc spiczaste
ną (zespolenie Glenna, > 6. mż., zwłaszcza wtedy, gdy RTGklatki piersiowej ■ Sylwetka serca prawidłowej wielkości lub
jest to drugie zespolenie u tego samego pacjenta). powiększona
■ (harakterystyany jest kształt serca ze
Operacja Fontana, uznawana za definitywną ope
stromym zarysem po stronie prawej oraz
rację w atrezji zastawki trójdzielnej, służy do oddzie zaokrągleniem lewego zarysu i uniesieniem
lenia krążenia płucnego od systemowego i zapewnia koniuszka ku górze
prawidłowe utlenowanie systemowej krwi tętniczej, ■ Przepływ płucny zwiększony lub zmniejszo
ny
bez przeciążenia objętościowego lewej komory. Pole
ga na połączeniu prawego przedsionka z tętnicą płuc Badanie echokardio ■ Identyfikacja echa niedrożnej zastawki, ocena
graficzne wielkościASDiVSD,ocena rełagi dużych pni
tętniczych orazzwężeri dróg odpływukomór
■ Brak przepływu przezzastawkętrójdzielną
Tabela 10.24. Objawy kliniczne 1zaburzenia
hemodynamiczne u pacjentów zatrezją zastawki Cewnikowanie serca ■ Podanie środka cieniującego do prawego
trójdzielnej. Przepływ płucny zależy od przecieku i badanie przedsionka uwidacznia charakterystyczny,
przez VSD, drożnego przewodu tętniczego 1stanu angiograficzne niezakontrastowany trófat w miejscu atrezji
czynnościowego lewej komory zastawki trójdzielnej i drogi napływu do
prawej komory, ograniczony przezżyłę
WIELKOŚĆ PRZE główną dolną, prawy przedsionek i lewą
PŁYWU PŁUCNEGO OBJAWY KLINICZNE komorę
Zmniejszony ■ Sinica ■ Ciśnienie wprawej komorze ipniu płucnym
przepływ płucny ■ Duszność zależy od wariantu wady
(70% przypadków) ■ Zła tolerancja wysiłku ■ Wysycenie tlenem krwi w prawym
■ Poliglobulia przedsionku jest prawidłowe, a obwodowej
■ Palce pałeczkowate krwitętniczejzmniejszonewstopniu zależnym
odwielkości przepływu płucnego
Zwiększony przepływ ■ Niewydolność serca ■ U 20-30% pacjentów konieczne jest
płucny ■ Sinica (gdy VSD staje się restrykcyjny) wykonanie zabiegu Rashkinda
393
380 / 741
CHOROBY UKŁADU KRAŻEM A
Rycina 10.14. Schematy niektórych operacji paliatywnych wykonywanych w wadach wrodzonych sercaze zwiększonym (a) lub zmniejszonym
przepływem płucnym (6, c, d): (a) banding za pomocą podwiązki (miejsce jej założenia zaznaczone strzałką) założonej na pień płucny (PPL);
(6) klasyczne zespolenie Blalocka-Taussig, łączące odciętą prawą tętnicę podobojczykową (PTP) ze znajdującą się po tej samej stronie gałęzią
tętnicy płucnej (PTPŁ); (c) zmodyfikowane zespolenie Blalocka-Taussig, łączące za pomocą wstawki z Gore-Tex (G-T) tętnicę podobojczykową
ze znajdującą się po tej samej stronie gałęzią tętnicy płucnej; (d) centralne zespolenie (zaznaczone strzałką), łączące za pomocą wstawki
z Gore-Tex aortę (Ao) z pniem płucnym (PPL) lub jego gałęzią (PTPŁ).
10.5.15______________________________________ Patomorfologla
Zwężenie drogi odpływu prawej komory7 Najczęściej zwężenie zastawkowe pnia płucnego wy
łac. srenosis osńi anerioń dextri nika z fuzji spoideł trzypłatkowej zastawki Zastawka
ang. right yentricular outf.ow tract obstruction (RVOTO) ma kopulasty kształt, a jej ujście leży koncentrycznie
Spoidła są zwykle dobrze wykształcone Pierścień
Zwężenie drogi odpływu prawej kom ory może doty bywa różnej wielkości, często jest prawidłowy. Prawa
czyć okolicy podzastawkowej, zastawki, pnia i gałęzi k o m o ra u dzieci z n iew ielk im z w ężen iem zastaw ia
tętnic płucnych lub wynika z obecności zwężenia pnia płucnego może być normalna. W dużym zważe
w obrębie jamy prawej komory (ryc. 10.15). Izolowa niu stwierdza się przerost jej mięśnia oraz stożka.
ne zwężenie stożka płucnego, nadzastawkowe zwęże U niemowląt z krytycznym zwężeniem zastawki lub
nie pnia płucnego i zweżenie obwodowych gałęzi tęt jej zarośnięciem przerost mięśnia prawej komory jest
nic płucnychwystępują rzadko. Zwężenie zastawkowe znaczny, natom iast wielkość jamy komory, rozmiar
pnia płucnego (pulmor.ary stenosis) stanowi ok. 10% pierścienia zastawki trójdzielnej i jej czynność znacz
wrodzonych wad serca. nie się różnią u poszczególnych pacjentów.
3 9 4
381/741
ROZDZIAŁ lOlwiRODZONE WADY SERCA
Rycina 10.15. Schemat typów zwężenia drogi odpływu prawej komory (DOPK): (a) zwężenie zastawki pnia płucnego (ZPŁ) pod postacią
zwężenia pierścienia i/lub nieprawidłowej budowy płatków; (b) zwężenie podzastawkowe pnia płucnego w obrębie stożka podpłucnego
(In), spowodowane przerostem beleczki przegrodowo-brzeżnej i przedniej (grzebień nadkomorowy -GN); (c) zwężenie nadzastawkowe pnia
płucnego (PPL) zpostenotycznym poszerzeniem pnia (gruba strzałka); (d) wielopoziomowe zwężenie drogi odpływu prawej komory (zastaw
kowe, podzastawkowe i nadzastawkowe) i pnia płucnego; (e) dwujamowa prawa komora (PK), w której zwężenie DOPK spowodowane jest
istnieniem nieprawidłowej belki mięśniowej w jamie prawej komory - dwujamowa prawa komora (strzałka).
Tabela 10.26. Objawy kliniczne w zależności od

Zaburzenia hemodynamiczne stopnia zwężenia zastawki pnia płucnego
Zależą od ciężkości zwężenia, stopnia rozwoju prawej
komory i czynności zastawki trójdzielnej. W krytycz ST O P IE Ń Z W Ę 2 E N IA
ZA STA W KI O B J A W Y K L IN IC Z N E
nym zwężeniu zastawki pnia płucnego komunikacja
między prawą komorą a pniem płucnym jest bardzo Krytyczne zwężenie ■ Ciężkie objawy po urodzeniu (zamykanie
mała Przepływ płucny zależy od drożności przewodu u noworodków się przewodu tętniczego)
■ Sinica
tętniczego. Ciśnienie w prawym przedsionku ulega ■ Duszność
podwyższeniu z powodu wzrostu ciśnienia skurczo ■ Niewydolność serca
wego i późnorozkurczowego oraz upośledzonego ■ Pojedynczy II ton, bez kliku wyrzutowego
■ Niekiedy szmer skurczowy niedomykalno
napełniania prawej komory. Z wadą współistnieją
ści zastawki trójdzielnej
zwykle niedomykalność i/lub zwężenie zastawki
trójdzielnej oraz prawo-lewy przepływ przez otwór Umiarkowane ■ Niewydolność serca zwykle pojawia się
zwężenie (ciśnienie w6.-9.mż.
owalny.
skurczowe w prawej ■ Cicha składowa płucna II tonu, klik
Obraz kliniczny komorze w granicach wyrzutowy
Objawy kliniczne i początek ich wystąpienia zależą 50-100 mmHg) ■ Szmer skurczowy typu wyrzutowego
od ciężkości zwężenia (tab. 10.26). w górze mostka po lewej stronie
■ Często drżenie w polu pnia płucnego
Przebieg naturalny i unoszenie skurczowe prawej komory
U nieleczonych noworodków z przewodozależnym
Łagodne zwężenie ■ Zwykle nie stwierdza się objawów
zwężeniem zastawki pnia płucnego zgon następuje
(ciśnienie skurczowe ■ Może być obecny krótki wyrzutowy szmer
po zamknięciu się przewodu tętniczego. Pacjenci w prawej komorze skurczowy w polu pnia płucnego
z niewielkim i umiarkowanym zwężeniem mogą nie w granicach 30-50
wymagać interwencji w wrieku dziecięcym. mmHg)
3 9 5
3 8 2 /7 4 1
Metody diagnostyczne Pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim izolowa

Badania diagnostyczne w zwężeniu zastawkowym nym zwężeniem zastawki pnia płucnego (skurczowy
pnia płucnego przedstawiono w tabeli 10.27. gradient ciśnień prawa kom ora-pień płucny > 50
Leczenie m mHg) wymagają usunięcia tego zwężenia Lecze
W krytycznym zwężeniu zastawki pnia płucnego niem z wyboru jest walwuloplastyka balonowa Po
u noworodka konieczne jest niezwłoczne włączenie prawa ruchomości płatków wynika zwykle z separacji
wlewu dożylnego PGE1 dla utrzym ania drożności zrośniętych spoideł, rzadziej z rozerwania płatków.
przewodu tętniczego i dopływu krwi do płuc. W lew Ocena skuteczności leczenia może być m oni
utrzym uje się do zabiegu walwuloplastyki balonowej torowana badaniem echokardiograficznym.
zastawki i w jego trakcie, a czasem nawet kilka dni po Rokowanie
jego wykonaniu W yniki leczenia w większości przypadków są bardzo
U noworodków lub niemowląt, u których walwu- dobre. Różnica ciśnienia między prawą komorą
loplastyka balonowa nie była możliwa, przeprowadza a pniem płucnym ustępuje Pojawia się natomiast nie
się leczenie chirurgiczne - zespolenie systemowo- domykalność zastawki pnia płucnego, która jednak
-płucne lub walwulotomię zastawki płucnej z zasto zwykle nie m a znaczenia klinicznego.
sowaniem krążenia pozaustrojowego
10.5.16_____________________________________
Tetralogia Fallota
ł a c . T etra lo g ia F a llo t
Tabela 10.27. Badania diagnostyczne wykonywane ang. tetralogy of Fallot

u pacjentów ze zwężeniem zastawkowym tętnicy
pkioiej Stanowi 3 - 5% wrodzonych wad serca. Charakteryzu
je się dużym ubytkiem przegrody międzykomorowej,
R O D Z A J B A D A N IA O P IS
zwężeniem drogi odpływu prawej komory, przesu
Badanie EKG ■ Przerost prawej komory nięciem pierścienia aorty nad ubytek przegrody mię
■ ZałamkiPzwyklesą wysokie w odprowadze
dzykomorowej (dekstropozycja aorty) oraz przero
niach II, III i nad prawą komorą
stem prawej komory (ryc. 10.16).
RTG klatki piersiowej ■ Sylwetka sercaprawidłowa lub nieznacznie Patomorfologla
powiększona, powiększonyPP,wdęde Droga odpływu prawej komory jest zwężona, co wy
wmigscu tętnicy płucnej, przepływ płucny
zmniejszony nika z przesunięcia przegrody stożka do przodu i do
■ W umiarkowanym i łagodnym zwężeniu góry oraz przerostu przegrody stożka i pasm mięśni
postenotyczne poszerzenie pnia płucnego, sięgających do przedniej ściany tej komory i beleczki
przepływ płucny prawidłowy
przegrodowo-brzeżnej. Zastawka pnia płucnego
Badanie echokardio ■ Płatki zastawki pnia płucnego tworzą może być trój- lub dwupłatkowa, wykazuje różny sto
graficzne kopdaste uwypuklenie wsknczu, mogą być pień zwężenia. Czasem stwierdza się również zwęże
pogmbiałe nie pnia, rozwidlenia prawej lub lewej tętnicy płucnej
■ Przerost prawą komory zależy od stopnia
zwężenia lub obwodowych rozgałęzień. Typowy VSD to uby
■ Obliczenie maksymalnego gradentu tek okołobł omasty, podaortalny. Dekstropozycję aor
skuczowego między prawą komorą apniem ty określa się w procentach (od kilkunastu nawet do
płucnym
95%). W TO F istnieje ciągłość anatomiczna między
Cewnikowanie serca ■ Wykonywane wtedy, gdy są wątpliwości przednim płatkiem zastawki dwudzielnej a tylną
i badanie w badaniu echokardiograficznym i przed ścianą aorty. Jeżeli dekstropozycja aorty wynosi
angiograficzne zabiegiem walwuloplastyki płucnej > 50% i nie jest zachowana ciągłość mitralno-aortalna
■ Ocena anatoma gałęzi tętnic płucnych i ustalenie
poziomówwszystkidi zwężeń wobrębie prawej (stożek podaortalny), to rozpoznaje się odejście obu
komory iją odpływu tętnic z prawej komory
■ Ciśnienie skifczowe w prawej komorze jest Zaburzenia hemodynamiczne
podwyższone, możeprzekraczać ciśnienie
Zależą od stopnia zwężenia drogi odpływu prawej ko
systemowe
mory i wielkości VSD. Ubytek przegrody międzyko-
3 9 6
383 / 741
ROZDZIAŁ lOlwiRODZONE YVAE¥ SERCA
morowej zwykle jest duży, a ciśnienie w obu komo jawów ciężkiego niedotlenienia do pozornie zdrowe
rach wyrównane. Przy niewielkim zwężeniu drogi go dziecka („różowa" tetralogia Fallota) (tab. 10.28}
odpływu prawej komory i prawidłowym oporze płuc Przebieg naturalny
nym przepływ płucny może być większy od systemo W nieleczonej wadzie dochodzi do postępującego
wego, a przeciek na poziomie komór lewo-prawy. uszkodzenia i dysfukcji prawej komory, narastania si
Sinica nie występuje w spoczynku, lecz dopiero po nicy, pojawienia się napadów hipoksemicznych. Bez
wysiłku, w następstwie spadku oporu systemowego leczenia chirurgicznego i/lub interwencyjnego przez-
i nasilenia zwężenia drogi odpływu prawej komory. skórnego 40% dzieci um iera przed ukończeniem
Narastające z wiekiem zwężenie zwiększa prawo- l.rż.
-lewy przeciek na poziomie komór, co nasila sinicę. Metody diagnostyczne
Ciśnienie w tętnicy płucnej jest w tedy niskie, a prze- Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów
pływ krwi przez płuca zmniejsza się zT O F przedstawiono w tabeli 10.29.
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne zależą od stopnia nasilenia zabu
rzeń hemodynamicznych i mogą być skrajne - od ob-
Tabela 10.28. Objawy kliniczne u pacjentów ztetra-
loglą Fallota
O B JA W Y Z M IA N Y A N A T O M IC Z N E
K L IN IC Z N E 1 H E M O D Y N A M IC Z N E
Sinica znacznego ■ Skrajne zwężenie/atrezja zastawki pnia

stopnia w okresie płucnego lub inne zwężenie drogi odpływu
noworodkowym prawej komory
(przewodozależne
krążenie płucne)
Sinica w spoczynku ■ Umiarkowane zwężenie drogi odpływu

prawej komory
Sinica pojawiająca ■ Niewielkie zwężenie drogi odpływu prawej

się przy wysiłku komory
Niedotlenienie krwi ■ Zwiększona erytropoeza (wzrost liczby

tętniczej erytrocytów, stężenia hemoglobiny
i wartości hematokrytu)
Napady anoksemicz- ■ Nagły spadek przepływu płucnego wskutek

ne skurczu mięśni w drodze odpływu prawej
komory, czego wyrazem jest ściszenie lub zanik
szmeru nad sercem, zwiększenie prawołewego
przecieku i niedotlenienie krwi tętniczej (po
wysiłku fizycznym, stresie, urazie,
defekacji, zmianie temperatury otoczenia)
Rydna 10.16. Schemat zespołu Fallota z przesunięciem (dekstro-
pozycja) ujścia aorty (Ao) nad ubytek przegrody międzykomoro- Szmer nad sercem ■ Szmer wyrzutowy crescendo-decrescendo -
wej (UMK) i zwężeniem drogi odpływu prawej komory (DOPK) na najgłośniejszy nadtętnicąpłucną (zwężenie
różnych jej poziomach: podzastawkowym - z wytworzeniem jamy
drogi odpływu prawej komory, np. zastawki
.trzeciej komory* (In - infundibulum) przez przerosłą beleczkę
przegrodowo-brzeżną i przednią (grzebień nadkomorowy - GN), pnia płucnego)
zastawkowym - w wyniku zwężenia pierścienia i/lub nieprawidło ■ Szmer ciągły nad całą powierzchniąklatki
wej budowy zastawki płucnej (ZPŁ), nadzastawkowym - w obrębie piersiowej, szczególnie odtyłu (obecność
pnia płucnego (PPL) i/lub jego rozgałęzień. Zaznaczono zwężenie odaortalnego krążenia obocznego)
w miejscu odejścia lewej tętnicy płucnej (LTPŁ) z jej postenotycz-
nym poszerzeniem, tubulame zwężenie prawej gałęzi tętnicy Sinica błon ■ Nasilenie zmian zależy od stopnia
płucnej (PTPŁ) od początku jej odejścia, zwężenie w miejscu odej śluzowych i paznoka, niedotlenienia krwi tętniczej
ścia rozgałęzień obwodowych prawej tętnicy płucnej (strzałka). palce pałeczkowate
PDA - przetrwały przewód tętniczy.
397
384 / 741
Tabela 10.29. Badania diagnostyczne wykonywane ■ ułożenie dziecka z kolanami przygiętymi do klatki
u pacjentów ztetraloglą Fallota piersiowej (zwiększenie napływu krwi do płuc)
oraz podanie tlenu przez maskę,
RODZAJ BADANIA OPIS
■ jeżeli napad nie ustępuje, należy zastosować pro-
Badanie EKG ■ Prawogram, przerost prawej komory pranolol w dawce 0,1 mg/kg mc., w 5 - 10-minuto-
i prawego przedsionka
w y m w le w ie d o ż y ln y m ,
RTG klatki piersiowej ■ Sylwetka serca w kształcie buta ■ w skrajnych przypadkach może zaistnieć koniecz
(powiększenie prawej komory i wóęrie ność znieczulenia ogólnego.
w miejscu pnia płucnego na lewym zarysie
pnia naczyniowego) Propranolol stosuje się również w profilaktyce
■ Prawostronny łuk aorty u 30%dzieci napadów w dawce podzielonej 1 -4 mg/kg mc./dobę
(uwypuklenie prawegozarysu pnia
naczyniowego) doustnie. Należy jednak podkreślić, że pierwszy na
■ Przepływ płucny prawidłowy lub pad hipoksemiczny jest bezwzględnym wskazaniem
zmniejszony (różny stopień zwężenia do przeprowadzenia badań diagnostycznych i podję
drogi odpływu prawej komory)
cia decyzji o leczeniu chirurgicznym paliatywnym
Badanie echokardiogra ■ Ocena położenia i wielkości VSD,stopnia lub korekcji wady.
ficzne dekstropozygi aorty i położenia łuku,
morfologii drogi odpływu prawej 2 Leczenie kardiologiczne przezskórne
komory izastawki pnia płucnego Plastyka balonowa zastawki pnia płucnego (zabieg
■ Pomiary średnicy zastawki, pnia płucnego, paliatywny przed korekcją wady serca, alternatywny
prawej i lewej tętnicy płucnej oraz
do zespolenia systemowo-płucnego).
wielkości lewej komory
■ Obliczenie gradientu ciśnienia
skurczowego prawa komora-pień płucny
■ Leczenie dwuetapowe:
Cewnikowanie serca ■ Ocena utlenowania krwi i ciśnienia ■ noworodki i niemowlęta do 3. mż. wymagające
i badanie angiograficzne w poszczególnych jamach sera (ciśnienie leczenia ze względu na objawy - zespolenie sys-
w obu komorach jestwyrównane)
temowo-płucne typu Blalocka-Taussig (zespo
■ Przepływ płucny jest obniżony przy
prawidłowym lub nieco podwyższonym lenie tętnicy podobojczykowej z gałęzią tętnicy
przepływie systemowym płucnej, najczęściej z użyciem wstawki z Gore-
■ Ocena zwężenia pnia płucnego, stanu -Tex™), co powoduje zwiększenie dopływu
łożyska tętniczego płuc, mnogich VSD,
anatomii tętnic wieńcowych, anatomii krwi do łożyska płucnego, w drugim etapie ko
i czynności lewej komory, stopnia rekcja wady,
dekstropozygi aorty, współistnienia ■ noworodki i niemowlęta w 1. półroczu życia
przewodu tętniczego orazodaortalnego
z hipoplazją pierścienia płucnego wymagające
krążenia obocznego w badaniu
angiograficznym jego poszerzenia - zespolenie systemowo-płuc-
ne, a następnie korekcja wady,
■ niektóre dzieci z przeciwwskazaniami do korek
cji jednoetapowej (obwodowe zwężenie tętnic
Leczenie
płucnych, niedorozwój lewej komory serca, inne
1 Farmakoterapia
wady współistniejące).
Prostaglandyna E l w stałym wlewie dożylnym
■ Leczenie jednoetapowe:
w dawce 0 ,0 5 —0,1 Jig/kg m c./min i kontynuowanie
■ niemowlęta po 3. mż. bez wad towarzyszących
tego leczenia do czasu zakończenia badań diagno
i dodatkowych czynników ryzyka, niewymagają-
stycznych oraz przezcewnikowego zabiegu interwen
ce poszerzenia pierścienia płucnego - wczesna
cyjnego lub chirurgicznego
korekcja,
Leczenie w napadzie hipoksemicznym
■ niemowlęta wymagające poszerzenia pierście
■ dolantyna domięśniowo w dawce 1 mg/kgmc., nia płucnego, ale bez jego znacznej hipoplazji -
■ wyrównanie kwasicy wodorowęglanem sodu (bez operacja zwykle po 6 mż. z zastosowaniem
pieczna dawka - 1 mEq(mmol/lYkg mc.) dożyl jednopłatkowej przezpierścieniowej łaty homo-
nie, gennej (monocusp).
398
385 / 741
Tabela 10.30. Zmiany resztkowe 1następstwa leczenia chirurgicznego u pacjentów ztetraloglą Fallota
ZMIANY RESZTKOWE NASTĘPSTWA KOREKGI WADY

■ Resztkowe zwężenie drogi odpływu - resztkowy gradient ciśnienia ■ Niedomykalność zastawki pnia płucnego - stopień zależy od zastosowa
skurczowego prawa komora-pień płucny nie powinien przekraczać nej techniki operacyjnej
20 mmHg ■ Szmer rozkurczowy w sercu
■ Szmer skurczowy w sercu - prawie u wszystkich dzieci po korekcji wady ■ Postępujące upośledzenie czynności prawej komory, mimo bardzo
■ Resztkowy VSD - niecałkowite zamknięcie ubytku, lewo-prawy przeciek dobrego wyniku lecenia chirurgicznego - częściej dotyczy pacjentów
krwi operowanych w późniejszych okresach żyda ijest następstwem
■ Rekanalizacja VSD - nieszczelność lub naderwanie łaty narastającego z wiekiem zwłóknienia mięśnia sercowego
■ Całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG
■ Komorowe zaburzenia rytmu serca - częściej dotyczą pacjentów
z istotnymi hemodynamicznie zmianami resztkowymi
Korekcja wady w krążeniu pozaustrojowym polega Patomorfologla

na zamknięciu ubytkówwewnątrzsercowych, zniesie Podzastawkowy odcinek drogi odpływu prawej ko
niu zwężenia podzastawkowego z drogi odpływu pra mory jest zarośnięty. Rzadko stwierdza się wyłącznie
wej komory i ewentualnych zwężeń śródkomo- atrezję zastawki pnia płucnego, znacznie częściej rów
rowych, plastyce płatków zastawki płucnej oraz nież atrezję pnia i hipoplazję gałęzi płucnych. Prawa
poszerzeniu zwężeń pierścienia, pnia, rozwidlenia i lewa tętnica płucna na ogół łączą się ze sobą (conflu-
i gałęzi tętnic płucnych (aż do wnęk płuc). ent). Zdarza się jednak, że odchodzą oddzielnie (non-
Powikłania -confluent) od aorty wstępującej, przewodu tętnicze
Mogą występować zmiany resztkowe i następstwa go czy pośrednio lub bezpośrednio od tętnic
leczenia chirurgicznego (tab. 10.30). odaortalnego krążenia obocznego. Mogą być zaopa-
Rokowanie
Odległe wyniki korekcji TOF należy uznać za dobre
W wielu doniesieniach ok. 95% pacjentów żyje > 2 5
lat Reoperacje w* odległym okresie pooperacyjnym
najczęściej wykonywane są z powodu gradientu ciś
nienia skurczowego w drodze odpływu prawej komo
ry > 50 mmHg. dysfunkcji homograftu, przecieku na
poziomie komór z Q p : Qs >1, 5: 1.
10.5.17__________________________________________
Atrezja zastawki pnia płucnego
z ubytkiem przegrody międzykomorowej
łac. arresia osńi arteriosi <dextri cum aefecna saepti
interventriculorum
ang. pulmonary valve atresia w ith yentricular septal defect
Częstość występowania atrezji zastawki pnia płucne

go z ubytkiem przegrody międzykomorowej (ryc.
10.17) jest trudna do ustalenia, gdyż nadal bywa ona
różnie klasyfikowana jako tetralogia Fallota z atrezja
Ryclna 10.17. Schemat atrezji zastawki pnia płucnego (l) z ubyt
pnia płucnego, rzekomy wspólny pień tętniczy lub kiem przegrody międzykomorowej (UMK) oraz główne źródła
typ IV wspólnego pnia tętniczego. W przybliżeniu zaopatrzenia krążenia płucnego w krew w tej wadzie: przetrwały
przewód tętniczy (2), odchodzące od aorty zstępującej duże ko-
wada ta stanowi 2-3% wszystkich wrodzonych wad laterale aortalno-płucne (MAPCA) o krętym przebiegu, z licznymi
serca zwężeniami (3).
3 9 9
386 / 741
tryw ane w krew przez prawo- lub lewostronnie poło

żony przewód tętniczy.
W atrezji zastawki pnia płucnego z VSD typ krąże
nia obocznego stanowi indywidualną niepowtarzalną
cechę każdego pacjenta w zakresie liczebności, roz
miarów i drożności naczyń, rozwoju i przepływu
krwi przez tętnice płucne oraz rodzaju połączeń po
między prawdziwymi tętnicam i płucnym i a naczy
niami krążenia obocznego Cryc. 10.18).
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne i przebieg naturalny wady zależą od
anatomii i wielkości przepływu krw i przez płuca
(tab. 10.31). Optym alny przebieg naturalny dotyczy
dzieci ze zrównoważonym odaortalnym przepływem
płucnym w stosunku do prawdziwego krążenia płuc
nego.
Rycina 10.18. Schemat źródeł zaopatrzenia w krew krążenia płuc
Metody diagnostyczne nego w atrezji zastawki pnia płucnego z ubytkiem przegrody mię-
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów dzykomorowej: (a) w atrezji wyłącznie zastawki tętnicy płucnej,
przy zachowanym pniu płucnym (PPL) zjego rozgałęzieniami, źró
z atrezją zastawki pnia płucnego z VSD przedstawio
dłem krwi dla łożyska płucnego jest przetrwały przewód tętniczy
no w tabeli 10.32. (PDA); (b) w atrezji zarówno zastawki płucnej, jak i pnia płucnego,
Leczenie łącznie z jego rozgałęzieniami, krew do łożyska płucnego jest do
starczana przez duże kolaterale aortalno-płucne (main aorto-pul-
Terapię rozpoczyna się bezpośrednio po urodzeniu monary collateral arteries = MAPCA), odchodzące od aorty (Ao)
od podania PGE1 w stałym wlewie dożylnym. PGE1 i zwężone w miejscu ich wnikania w tkankę płucną. Zakropkowane
łożysko płucne o niskim oporze naczyniowym. Miejsce zwężenia
może przyczynić się do zwiększenia średnicy tętnic kolaterali aortalno-płucnych wskazują strzałki.
płucnych, co ułatwia wykonanie zespolenia systemo-
wo-płucnego.
Leczenie chirurgiczne składa się z wielu etapów
i zależy od anatomii wady. Rekonstrukcję drogi od
pływu prawej komory bez zamykania VSD wykonuje
Tabela 10.31. Objawy kliniczne orazanatomla 1wiel
się wtedy, gdy tętnice płucne nie są hipoplastyczne kość przepływu płucnego u dzieci z atrezją zastawki
i zachowały anatomiczną ciągłość. Przy hipoplastycz- pnia płucnego z ubytkiem przegrody mlędzykomoro-
nych tętnicach płucnych przeprowadza się zespolenie wej
systemowo-płucne. Wskazanie do zabiegu paliatyw
WIELKOŚĆ PRZE
nego (zespolenie systemowo-płucne klasyczne, mo PŁYWU PŁUCNEGO OBJAWY KLINICZNE
dyfikowane wystawką z Gore-Tex lub centralne) stano
Skrajnie zmniejszony ■ Zamykanie się przewodu tętniczego powoduje
wi narastająca sinica i niedostateczny przepływ krwi (hipoplazja tętnic zagrażające żydu niedotlenienie
przez płuca. płucnych u noworod ■ Może prowadzić do zgonu
W sytuacji, gdy występują liczne kolaterale aortal- ków - przewodozależ-
ne krążenie płucne)
no-płucne. można zastosować unifokalizację Polega
ona na wykonaniu wielu zabiegów obejmujących Zmniejszony ■ Objawy jak w tetralogii Fallota (patrz
przywrócenie prawidłowego przepływu płucnego str. 397)
przez segmentowe i płatowe tętnice płucne oraz Zwiększony (łożysko ■ Objawy niewydolność serca
utw orzeniu jednego centralnego przepływu płucne płucne zaopatrywane ■ Niedokrwienie mięśnia sercowego
zarówno przezdrożny (niedostateczny przepływ wieńcowy -
go, który umożliwia wewnątrzsercową korekcję wady.
przewód tętniczy, jak „ucieczka" krwi z aortydo płuc)
W niektórych przypadkach krążenie odaortalne jest i dobrze rozwmięte ■ Krwotoki płucne (pękaniekolaterali do drzewa
korzystniejsze niż rekonstrukcja przepływu przez krążenie odaortalne) oskrzelowego, zagrażające zgonem
prawdziwe tętnice płucne, co należy uwzględnić umłodzieży imłodycti dorosłych)
■ Nawracające infekcje dróg oddechowych
przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym.
4 0 0
3 8 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1 w iRODZONE WAEJY SERCA
Ostatecznym celem leczenia chirurgicznego jest 10.5.18_____________________________________

korekcja wady z udziałem hemodynamicznym obu Atrezja zastawki pnia płucnego bez
komór serca, zamknięciem VSD, rekonstrukcją połą ubytku przegrody międzykomorowej
czenia prawej komory z pniem płucnym, obniżeniem łac. atresia osńi arteriosi sine defectus saepń interventriculorum
ciśnienia w prawej komorze i zminimalizowaniem ang. pulmonary valve atresia w ith intact ventricular septum
odaortalnego krążenia obocznego.
Niedrożność drogi odpływu prawej komory z różne
Rokowanie
go stopnia hipoplazją prawej komory i zastawki trój
Odległe wyniki leczenia są znacznie gorsze niż po ko
dzielnej (rvc. 10.19). Nie m a YSD. Stanowi ok. 1-3%
rekcji TOF. Częściej konieczna jest reoperacja i wy
wszystkich wrodzonych wad serca.
miana graftu płucnego z powodu zwężenia lub zwap
Patomorfologla
nienia U niektórych chorych jedyną opcję stanowi
Płatki zastawki pnia płucnego są zrośnięte i tworzą
etapowe leczenie paliatywne jak w pojedynczej ko
błonę, w której w większości przypadków można wy
morze (operacja typu Fontana).
różnić zarośnięte spoidła i trzy płatki. Pierścień za
stawki i pień płucny zazwyczaj są wykształcone, ale
Tabela 10.32. Badania diagnostyczne wykonywa mniejsze niż prawidłowe. Jama prawej komory może
ne u pacjentów z atrezją tętnicy płucnej z ubytkiem być różnej wielkości (bardzo mała lub powiększona).
przegrody międzykomorowej W warunkach prawidłowych prawa komora składa
RODZAJ BADANIA OPIS się z trzech części - napływowej z aparatem zastawki
trójdzielnej, beleczkowej w okolicy mięśni brodawko
Badanie EKG ■ Prawogram, powiększenie prawego
przedsionka i prawej komory wa tych i odpływowej pod zastawką pnia płucnego.
■ Cechyprzerostuobukomór lub tylko lewej W atrezji zastawki pnia płucnego może być dwuczę
komory - przy zwiększonym przepływie ściowa (części napływowa i odpływowa) lub jedno-
płucnym
RTG klatki piersiowej ■ Przepływ płucny zwiększony lub zmniejszony
■ Wmiejscupniapłucnego widoczne jestwcięcie
■ Sylwetka serca ma kształt buta
■ Neprawktowy, siateczkowy rysunek
naczyniowy płucwskazuje na krążenie PT PŁ
oboczne
Badanie echokardio ■ Ocena anatomii wewnątrzsercowej,
graficzne połączenia między prawą alewątętnicą
płucną, dopływ krwi dołożyska płucnego,
okreśenie położenia idożność przewodu
tętniczego
■ Uwidocznienie pniapłucnego, prawej i lewej
tętnicypłucnęjorazokreślenie obecności
kolaterali może byćbardzo trudne
Cewnikowanie serca ■ Ocena anatomii i pomiary pnia płucnego oraz
i badanie angiogra prawej i lewej tętnicy płucnej, ocena
ficzne charakteru przepływu płucnego, analiza
podwójnego ukrwienia płuc, określenie
rodzaju połączeń zprawdziwymi tętnicami
płucnymi
■ Pomiary ćmienia wtętnicadi płucnych (jest
zazwyczaj niskie, może być jednak
podwyższone lub wysokie w nadciśnieniu
płucnym)
■ Możliwość interwencyjnego przezcewikowe Rycina 10.19. Schemat atrezji zastawki pnia płucnego bez ubyt
gozamykania niektórychanastomoz krążenia ku przegrody międzykomorowej z hipoplastyczną prawą komo
obocznegosprężynkami wewnątrznaczyniowy rą (PK) oraz ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej (UMP)
mi lub wykonania angioplastyki balonowej i przetrwałym przewodem tętniczym (PDA) jako jedynym źródłem
zaopatrzenia krążenia płucnego w krew. Miejsce atrezji zastawki
zwężeń obwodowych gałęzi tętnicy płucną
płucnej wskazuje strzałka.
4 0 1
3 8 8 /7 4 1
częściowa (część napływowa). Małej jednoczęściowej Metody diagnostyczne

prawej komorze zawsze towarzyszy hipoplastyczna Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów
znacznie zwężona zastawka trójdzielna. Natomiast z atrezją zastawki pnia płucnego bez VSD przedsta
przy powiększeniu prawej komory występuje znacz wiono w tabeli 10.33
na niedomykalność zastawki trójdzielnej. Leczenie
W połowie przypadków wady stwierdza się kom u Bezpośrednio po urodzeniu podanie PGE1 w stałym
nikację między prawą komorą a tętnicam i wieńcowy wiewie dożylnym oraz wyrównanie kwasicy i niedo
mi przez tzw. sinusoidy, tj. połączenia tętniczo-żylne tlenienia. Terapię kontynuuje się do czasu wykonania
Przepływ krwi w tętnicach wieńcowych w skurczu atrioseptostom ii balonowej lub leczenia chirurgicz
może być w steczny (tzn. w kierunku aorty) lub dw u nego
kierunkowy. Sinusoidy umożliwiają odpływ krwi Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu zespo
z prawej komory przy niedrożności zastawki pnia lenia systemowo-płucnego lub odtworzeniu bezpo
płucnego. Są szczególnie dobrze rozwinięte w małej średniej komunikacji między prawą komorą a tętnicą
nadciśnieniowej prawej komorze
Wielkość prawego przedsionka zależy od stopnia
niedomykalności zastawki trójdzielnej i przecieku na Tabela 10.33. Badania diagnostyczne wykonywa
poziomie przegrody międzyprzedsionkowej przez ne u pacjentów z atrezją tętnicy płucnej bez ubytku
drożny otw ór owalny lub ubytek typu ostium secun- przegrody mlędzykomorowej
dum. R O D Z A J B A D A N IA O P IS
B a d a n ie E K G ■ S p ic z a s ty z a ła m e k P o z w ię k s z o n e j
U noworodków jest to wada przewodozależna, w któ a m p litu d z ie
rej przepływ płucny utrzym uje się dzięki lewo-prawe- ■ Z a w s z e s t w ie rd z a s ię p rz e ro s t lu b p r z e w a g ę
m u przeciekowi przez przewód tętniczy. Jego zamy e le k try c z n ą le w e j k o m o r y
kanie się powoduje spadek saturacji krwi tętniczej. R T G k la tk i p ie r s io w e j ■ P r z e p ły w p łu c n y p r a w id ł o w y lu b

Pogorszenie stanu dziecka może być też związane ze z m n ie js z o n y
■ S y lw e t k a s e rca m o ż e b y ć p r a w id ło w a lu b
zbyt małym rozm iarem komunikacji między przed
p o w ię k s z o n a , z a le ż n ie o d w ie lk o ś c i p r a w e j
sionkami (restrykcyjny ubytek przegrody między k o m o ry
przedsionkowej). ■ P r a w y p r z e d s io n e k je s t z a w s z e p o w ię k s z o
Przepływ wieńcowy w mięśniu prawej komory za ny
wsze jest nieprawidłowy (obecność sinusoid i zmniej B a d a n ie e c h o k a rd io ■ O c e n a w ie lk o ś c i k o m ó r i p r z e d s io n k ó w ,

szenie przepływu wieńcowego wskutek wysokiego g ra fic z n e k o m u n ik a c ji n a p o z io m ie p r z e g r o d y
ciśnienia w jamie prawej komory). Stanowi to przy m ię d z y p r z e d s io n k o w e j, a n a t o m ii z a s ta w k i
p łu c n e j, d r o g i o d p ły w u p r a w e j k o m o r y o ra z
czynę niedokrwienia mięśnia sercowego i postępują
w ie lk o ś c i p ie rś c ie n ia , p n ia i p r o k s y m a ln y c h
cego włóknienia wsierdzia. o d c in k ó w p r a w e j i le w e j t ę t n ic y p łu c n e j
Obraz kliniczny ■ O c e n a p r z e p ły w u p r z e z p r z e w ó d t ę t n ic z y ,
p r a w o -le w e g o p rz e c ie k u n a p o z io m ie
Objawy kliniczne, takie jak sinica, kwasica metabo
p r z e d s io n k o w i n ie d o m y k a ln o ś c i z a s ta w k i
liczna, duszność aż do niewydolności oddechowej tró jd z ie ln e j
występują bezpośrednio po urodzeniu, wraz z czyn
C e w n ik o w a n ie se rca ■ S t w ie r d z a s ię w y s o k ie c iś n ie n ie w p r a w y m
nościowym lub anatom icznym zamykaniem się prze
i b a d a n ie p r z e d s io n k u i p r a w e j k o m o r z e o ra z
wodu tętniczego. Badaniem przedmiotowym stwier a n g io g ra fic z n e p o d w y ż s z o n e c iś n ie n ie k o ń c o w o -r o z k u r -
dza się pojedynczy II ton serca i holosystoliczny szmer c z o w e (r ó w n e c iś n ie n iu w p r a w y m
skurczowy niedomykalności zastawki trójdzielnej p r z e d s io n k u )
■ U t le n o w a n ie k r w i t ę tn ic z e j i ż y ln e j m o ż e
Przebieg naturalny b y ć z n a c z n ie o b n iż o n e
Nieleczona wada serca doprowadza do zgonu po za ■ O c e n a o b e c n o ś c i s in u s o id , w ie lk o ś c i p r a w e j
mknięciu się przew odu tętniczego. k o m o r y i o d le g ło ś c i m ię d z y p n ie m p łu c n y m
a p ra w ą k o m o rą
■ O c e n a a n a t o m ii t ę t n ic w ie ń c o w y c h
■ M o ż liw o ś ć w y k o n a n ia z a b ie g u R a s h k in d a
4 0 2
3 8 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1w R O D ZC X E W AEV SERCA
płucną (walwulotomia, łata przezpierścieniowa na ■ typ I - od wspólnego pnia odchodzi krótki pień
drodze odpływa prawej kom on-, czasem łącznie z ze płucny, a od niego prawa i lewa tętnica płucna,
spoleniem systemowo-płucnym). Jeżeli rozwinięte są ■ typ II - brak pnia płucnego, prawa i lewa tętnica
trzy składowe prawej komory, można podjąć ryzyko płucna odchodzą osobno bezpośrednio od wspól
przeprowadzenia korekcji w okresie noworodkowym. nego pnia na tym samym poziomie.
Zwłaszcza u dzieci z dobrze wykształconą prawą ko ■ typ III - brak pnia płucnego, osobne odejście pra
morą i zastawką trójdzielną bez znacznych zaburzeń wej i lewej tętnicy płucnej bezpośrednio od wspól
ich czynności, pod warunkiem że przepływ wieńco nego pnia na różnej wysokości,
wy nie zależy od istnienia sinusoid miedzy prawą ■ typ IV - brak pnia płucnego, tętnice płucne zaopa
komorą a naczyniami wieńcowymi. Jeśli zmiany ana trywane są w krew przez przewód tętniczy lub
tomiczne i zaburzenia hemodynamiczne są zaawan przez naczynia odchodzące od aorty zstępującej -
sowane lub występują sinusoidy, poleca się postępo według obecnie stosowanej klasyfikacji wrad serca
wanie jak w pojedynczej komorze (operacja typu ten rodzaj zmian określa się jako atrezja zastawki
Fontana). pnia płucnego z VSD (patrz str. 399) (inna nazwa,
obecnie nierekomendowana to rzekomy wspólny
pień tętniczy - pseudotruncus arteriosus).
10.5.19_______________________________________ W spólny pień tętniczy odchodzi od serca najczę

ściej nad VSD w pozycji jeźdźca, a ubytek przegrody
W sp ó ln y p ie ń tę tn ic z y
międzykomorowej osiąga duże rozmiary wskutek
łac. truncus arteriosus communis
braku lub hipoplazji przegrody stożka. Zastawka
ang. persistent truncus arteriosus
wspólnego pnia jest nieprawidłowa, często czteropłat-
Charakteryzuje się jednym naczyniem tętniczym, kowa. rzadziej dwupłatkows, sporadycznie jednopłat-
wychodzącym z serca, od którego odchodzą tętnice kowa Zwykle istnieje różnego stopnia niedomykal
wieńcowe, płucne i systemowe (ryc. 10.20). Stanowi ność zastawki wspólnego pnia spowodowana
1-4% wrodzonych wad serca. Może występować jako wypadaniem płatków^ lub anomaliami spoideł i płat
wada izolowana lub współistnieć z innymi anomalia ków.
mi, szczególnie często z mikrodelecją 22 q l 1.2. Istotne znaczenie dla chirurga mają anomalie odej
Patomorfologia ścia i przebiegu tętnic wieńcowych i układu przewo
W yróżnia się cztery typy anatomiczne wady: dzącego serca.
Rycina 1 0 .2 0 . S c h e m a t n ajczęściej w y s tę p u ją c y c h p o sta c i w s p ó ln e g o p n ia tę tn ic z e g o : (a) ty p I - w s p ó ln e o d e jś c ie a o rty (Ao) i p n ia p łu c n e g o

(PPL) o d je d n e g o p n ia tę tn ic z e g o ; (ó) ty p II - b ra k p n ia p łu c n e g o , b e z p o ś re d n ie , a le b lisk o s ie b ie p o ło ż o n e o d e jś c ie p raw ej (PTPŁ) i lew ej
tę tn ic y p łu c n e j (LTPŁ) o d ty ln ej części w s p ó ln e g o p n ia tę tn ic z e g o ; (c) ty p III - tę tn ic a p łu c n a p ra w a (PTPŁ) i lew a (LTPŁ) o d c h o d z ą o s o b n o o d
b o c z n y c h p o w ie rz c h n i w s p ó ln e g o p n ia tę tn ic z e g o .
4 0 3
390 / 741
Zaburzenia hemodynamiczne Leczenie

Krew żylna miesza się z tętniczą na poziomie VSD. Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu wczesnej
Zwiększony przepływ płucny po fizjologicznym całkowitej korekcji wady w krążeniu pozaustrojo-
spadku oporu płucnego jest przyczyną niewydolności wym. Zamyka się VSD oraz odcina się tętnice płucne
serca występującej już w najwcześniejszym okresie od wspólnego pnia i łączy je z prawą komorą protezą
życia. Szybko rozwija się postępujące nadciśnienie zastawkową.
płucne, do choroby naczyniowej płuc włącznie Sta Rokowanie
nowi ona przeciwwskazanie do leczenia chirurgicz Bezpośrednie wyniki operacji są dobre, ale w przy
nego nawet u młodych niemowląt. padku korekcji przeprowadzonej u niemowlęcia ko
Obraz kliniczny nieczna jest wymiana protezy zastawkowej w później
Objawy kliniczne zmieniają się wraz z wiekiem, w za szym okresie życia.
leżności od oporu naczyniowego płuc. Już w okresie
noworodkowym występuje niewydolność serca i róż 10.5.20_____________________________________
nie nasilona sinica Badaniem przedmiotowym A n o m a lia E b s te in a
stwierdza się tętnienie okolicy przedsercowej, wysoką ł a c . a n o m a l i a E b s te in
am plitudę tętna I i zwykle pojedynczy II ton nad tęt ang. Ebstein anomaly
nicą płucną. Charakterystyczny jest głośny szmer
Przemieszczenie części pierścienia zastawki trójdziel
skurczowo-rozkurczowy. Ucisk wspólnego pnia na
nej do jamy prawej komory z nieprawidłowym przy
oskrzela może powodowrać niewydolność oddecho
czepem i morfologią płatków tej zastawki (ryc.
wą.
10. 21) .
Przebieg naturalny
W nieleczonej wadzie serca postępująca niewydol
ność serca i nadciśnienie płucne doprowadzają do
zgonu.
Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów ze
wspólnym pniem tętniczym przedstawiono w tabeli
10.34.
Tabela 10.34. Badania diagnostyczne wykonywane

u pacjentów ze wspólnym pniem tętniczym
B a d a n ie E K G ■ N o r m o g r a m lu b n ie w ie lk i p ra w o gra m ,
przerost je d n e j lu b o b u ko m ó r
■ C z ę s to s t w ie rd z a s ię z m ia n y o d c in k a S T -T
w s k a zu ją c e na n ie d o k rw ie n ie w a rs tw y
pod w sierdzicw ej
RTG klatki piersiowej ■ P o w ie s zo n a s y lw e tk a s e ra

■ Cechy z w ię k s z o n e g o p r z e p ły w u płucnego
izastoju zyłnego
Badanie echokardio ■ Ocena a n a to m ! w a d y w ie lk o ść V S D , o d e jś c ia

graficzne p n ia t ę t n ic z e g o itę tn icp lu o iych , b u d o w y łuku Rycina 10.21. S c h e m a t n ie p ra w id ło w e j b u d o w y z a staw k i tró j
a o r t y o r a z b u d o w y ifijn k g i zastaw ia d z ieln ej w a n o m alii E bstein a. Tylny (1) i p rz e g ro d o w y (2) p ła te k z a
w s p ó ln e g o p n ia tętniczego, a także staw ki tró jd z ie ln e j o d c h o d z ą o d w sie rd zia w o ln e j śc ia n y w ja m ie
id e n tyfik a cja od e jścia t ę tn ic w ie ń c o w y c h p ra w e j k o m o ry (PK) p o n iżej p ierścien ia te j zastaw k i (PZT). P o w o
d u je t o u tw o rz e n ie w o b r ę b ie p ra w e j k o m o ry o b s z a ru le ż ą c e g o
C e w n ik o w a n ie serca ■ W yk o n yw a n e w te d y, g d y w b a d a n iu w k o m o rze, ale ró w n o c z e ś n ie n a d z a s ta w k ą tró jd z ie ln ą . O b szar
i b a d a n ie a n g io g ra echo ka rd o graficznym n ie m o żliw a jest te n , n a leżąc y c z y n n o ś c io w o d o p r a w e g o p rz e d sio n k a (atrializo-
fic z n e identyfikacja w szystkich e le m e n tó w w a d y w a n a c zęść p ra w e j kom ory), n a s c h e m a c ie z a k re sk o w a n o , a płatki

zastaw k i tró jd z ie ln e j z a k ro p k o w a n o .
404
3 9 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1wiRODZONE WADY SERCA
Patomorfologia Metody diagnostyczne

Prawidłowa zastawka trójdzielna ma 3 płatki: tylny, Badania diagnostyczne u pacjentów z anomalią Eb
przegrodowy i przedni. W anomalii Ebsteina płatek steina przedstawiono w tabeli 10.35.
przegrodowy i tylny są dysplastyczne i przemieszczo Leczenie
ne w kierunku koniuszka prawej komory. Duży 1 Leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne
przedni płatek w kształcie żagla przyczepia się mię U noworodków ze zmniejszonym przepływem płuc
dzy napływową i beleczkową częścią prawej komory. nym może być wskazana prostaglandyna E 1. Niektó
Prawy przedsionek jest znacznie powiększony. rzy chorzy wymagają farmakoterapii zaburzeń rytm u
Przemieszczenie zastawki trójdzielnej dzieli prawą serca. W przypadku nawracających częstoskurczów
komorę na dwie części - cienkościenną napływową nadkomorowych wykonuje się badanie elektrofizjolo-
(atrializowana część prawej komory) i odpływową giczne i ablację prądem o częstotliwości radiowej.
(właściwa prawa komora). Zawsze współistnieje droż
ny otw ór owalny lub ubytek przegrody międzyprzed-
W skazania do leczenia chirurgicznego to:
sionkowej.
Zaburzenia hemodynamiczne ■ postępująca niewydolność serca (klasa III i IV we
Na zaburzenia hemodynam iczne wpływa wiele czyn dług NYHA),
ników: stopień niedomykalności zastawki trójdziel ■ kardiomegalia (wskaźnik sercowo-piersioww
nej, stopień dysfunkcji prawej i lewej komory, znacz > 0,65),
ne powiększenie prawego przedsionka, prawo-lewy
przepływ krwi przez otwór owalny lub ubytek prze Tabela 10.35. Badania diagnostyczne wykonywane
grody międzyprzedsionkowej, zmniejszony napływ u pacjentów z anomalią Ebsteina
krwi do tętnicy płucnej, dodatkowe drogi przewodze
nia (tachyarytmie przedsionkowo-komorowe) oraz
migotanie lub trzepotanie przedsionków. B a d a n ie E K G ■ W y d łu że n ie odstęp u PQ
■ A m p lit u d a s p ic z a s t y c h za ła m k ó w P w y żs za o d
Obraz kliniczny
ze sp o łó w QRS
Objawy kliniczne w ciężkiej postaci wady mogą wy ■ P ra w o g ra m
stąpić w okresie noworodkowym i niemowlęcym pod ■ C a łkow ity blok pra w e j o d n o gi pęczka Hisa
■ Cechyzespołu W P W (u 2 5 % d zie a ) o typie błołai
postacią sinicy i niewydolności serca. W późniejszym
le w e j o d n o gi pęczka H s a
okresie życia oprócz różnie nasilonej sinicy najczęst ■ Zaburzenia rytm u s e ra (częstoskurcz
szymi objawami są duszność, upośledzenie tolerancji n a d c o m o rc w y , m igo ta n ie lu b trzepotanie
wysiłku i zaburzenia rytm u serca przedsionków , częstoskurcz k o m o ro w y, różne go
stopnia bloki s e ra )
W badaniu przedm iotowym charakterystyczny
objaw stanowią nieprawidłowe tony serca. I ton serca R T G k la tk i p ie r s io w e j ■ Sylwetka s e rc a p ra w id ło w a lu b z n a c z n ie
p o w ię k s z o n a (c o r b o v in u m ) z a le żn ie o d
jest szeroko rozdwojony z powodu opóźnionego za
s to p n ia p rze m ie s z c ze n ia z a s ta w k i tró jd z ie ln e j
mykania zastawki trójdzielnej, a rozdwojenie II tonu
■ Z m n ie js z o n y p rz e p ły w p łu c n y
wynika z opóźnionego zamykania zastawki pnia płuc
B a d a n ie e c h o k a rd io ■ O c e n a p rz e m ie s z c z e n ia p ła tk a p r z e g r o d o w e
nego. Słychać tez dodatkowe tony III i IV, co imituje
g ra fic z n e g o , d u ż y i w y d łu ż o n y płatek p r z e d n i,
rytm cwałowy. Szmer skurczowy holosystoliczny poszerzenie p ie rś c ie n ia zastaw ki trójdzielnej,
wzdłuż lewej linii mostkowej i powiększenie wątroby ocena o d le g ło ś c i m ię d zyp rzycze p e m płatka
p rze g ro d o w e go zastaw ki trójdzielnej
stanowią konsekwencję znacznej niedomykalności
a p rzyczepe m płatka przed niego zastaw ki
zastawki trójdzielnej
d w udzielnej
Przebieg naturalny ■ Ocena p rze p ływ u przez ub yte k przegrody
Anomalia Ebsteina jest wadą o różnorodnym przebie m iędzyprzed sionk ow ej lu b d ro żn y o t w ó r
o w a ln y
gu naturalnym - od skrajnie ciężkiego już w okresie
■ O c e n a lu n k g lew ej k o m o r y
prenatalnym do skąpoobjawowego w wieku dojrza
łym. C e w n ik o w a n ie s e rca ■ W s k a z a n e t y lk o w w a d a c h w s p ó łis t n ie ją
i b a d a n ie cych
a n g io g ra fic z n e ■ R y z y k o p r o w o k a c ji z a b u r z e ń r y t m u serca
4 0 5
3 9 2 /7 4 1
■ znaczna sinica (saturacja krwi tętniczej < 80%, he N iedom ykalność zastaw ki dw udzielnej
moglobina >16 g%), łac. insufficientia valvae mitralis
■ częstoskurcze z udziałem drogi dodatkowej nawra ang. mitral valve insufficiency
cające mim o leczenia farmakologicznego,
■ zatory paradoksalne. W rodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej
najczęściej współistnieje z innymi anomaliami -
M etody leczenia operacyjnego:
AYSD, nieprawidłowym odejściem lewej tętnicy
■ plastyka zastawki trójdzielnej. wieńcowej od tętnicy płucnej, rozstrzenia lewej ko
■ wymiana zastawki trójdzielnej (bioproteza, za mory (o różnej etiologii) czy zespołem Marfana. Wro
stawka mechaniczna), dzona izolowana niedomykalność zastawki mitralnej
■ plikacja atrializowanej części prawej komory, stanowi mniej niż 0,5% wrodzonych wad serca. Nie
■ operacja Fontana - u pacjentów- ze znacznym nie domykalność zwykle spowodowana jest poszerze
dorozwojem prawej komory. niem pierścienia zastawki i brakiem koaptacji płat
ków. W AVSD wynika natom iast z anomalii budowy
Rokowanle
płatków.
Większość pacjentów po operacji ma zadowalającą
Najczęściej dom inują objawy wady zasadniczej,
wydolność fizyczną. Problemy w odległym okresie
a jej leczenie powoduje zmniejszenie pierścienia za
pooperacyjnym stanowią reoperacja niedomykalno
stawki i ustąpienie lub redukcję niedomykalności.
ści zastawki trójdzielnej, wymiana bioprotezy lub za
Czasem konieczna jest jednak chirurgiczna plastyka
stawki mechanicznej, zaburzenia rytm u serca i blok
zastawki mitralnej lub jej wymiana na sztuczną.
całkowity serca (u 25% pacjentów po wymianie za
stawki).
W ypadanie płatka (prolaps) zastawki
dw udzielnej
łac. prolapsus cuspis va.lvu.iae mitralis
10.5.21__________________________________________ ang. mitral valve prolapse (MYT)
Wrodzone wady zastawki dwudzielnej

Najczęstsza izolowana patologia zastawki dwudziel
Zw ężenie zastaw ki dwudzielnej nej, opisywana u 1-3% populacji. Części płatka lub
łac. sretiosis osńi uenosi sinistri obu płatków zastawki dwudzielnej przemieszczają
ang. mitral valve stenosis się w trakcie skurczu do lewego przedsionka Powody
wypadania to nadm ierna wiotkość płatków, w któ
W rodzone zwężenie zastawki dwudzielnej występuje rych doszło do rozerwania włókien kolagenowych
u dzieci bardzo rzadko. Izolowana postać odpowiada i nagromadzenia kwaśnych mukopolisacharydów,
za 0,5% wszystkich wrodzonych wad serca Wada a także zmiany destrukcyjne strun ścięgnistych.
może dotyczyć płatków zastawki, nici ścięgnistych Rozpoznanie tej anomalii na podstawie osłuchiwa-
lub mięśni brodawkowratych (zastaw-ka spadochrono nia czasem może być trudne, ponieważ objawy są
wa). Najczęściej współistnieje z innymi anomaliami zmienne. Typowo stwierdza się klik śródskurczowy
lewego serca - zwężeniem zastawki aorty czy koark- i szmer późnoskurczowy. Klik może nasilać się po po
tacją aorty. Stanowi też część składową HLHS. łożeniu pacjenta na lewym lub prawym boku.
W niektórych postaciach anatomicznych leczenie U osób z tą anomalią występują omdlenia i stany
może polegać na plastyce chirurgicznej zastawki. przedomdleniowe, niecharakterystyczne bóle w klat
Dąży się do wykonywania zabiegów naprawczych, ale ce piersiowej, nadm ierna pobudliwość emocjonalna
wszczepienie sztucznej zastawki u dzieci jest skom czy zaburzenia rytm u serca.
plikowane z powodu małej średnicy pierścienia i łą Zapis EKG może być prawidłowy lub stwierdza się
czy się z koniecznością kolejnych reoperacji w celu zaburzenia okresu repolaryzacji nad lewą komcrą
wymiany zastawki w miarę wzrostu pacjenta. Po za (spłaszczenie lub odwrócenie załamków T). Dysper
biegu wszczepienia sztucznej zastawki należy stale sja czasu repolaryzacji (QTd) > 50 ms zwiększa ryzy
podawać antykoagulanty. ko wystąpienia częstoskurczu komorowego.
4 0 6
393 / 741
Podstawowe badanie w diagnostyce prolapsu za ■ krążenie dwukomorowe z dysfunkcją skurczową

stawki mitralnej to echokardiografia. Wypadanie (uszkodzenie mięśnia sercowego) lub rozkurczową
może przebiegać z obecnością lub brakiem fali (np. kardiomiopatia restrykcyjna),
wstecznej do lewego przedsionka. W klasycznej po ■ krążenie dwukomorowe z przeciążeniem objęto
staci oprócz przemieszczenia się o ponad 2 m m płat ściowym (np. niedomykalność zastawek) lub ciś
ków zastawki do lewego przedsionka stwierdza się nieniowym (zwężenie dróg odpływu komór, nad
pogrubienie przedniego płatka > 5 mm. ciśnienie płucne lub systemowe),
Rokowanie w dzieciństwie jest dobre. Konieczność ■ krążenie z systemową prawą komorą (skorygowane
wykonania zabiegu kardiochirurgicznego występuje przełożenie wielkich pni tętniczych), krążenie jed-
rzadko. Objawy wzmożonego napięcia układu adre- nokomorowe (hemodynamicznie lub anatomicz
nergicznego można łagodzić preparatami magnezu, nie pojedyncza komora).
ew. (3-blokerami
Obraz kliniczny
Niewydolność serca (NS) u dzieci może być ostra lub
Wanda Kawalec przewlekła, z wysokim lub niskim rzutem serca,
10.6 Anna Turska-Kmiec] Lidia Ziółkowska z szybką lub wolną częstością rytm u serca, skurczowa
NIEW YDOLNOŚĆ SERCA lub rozkurczowa. Typowe o b ja w to przyspieszenie
łac. insufficienria circulazońa. oddechów, tachykardia oraz powiększenie serca i wą
ang. heart failure troby (u niemowląt również powiększenie śledzio
ny). Osłuchiwaniem serca, poza typowymi zmianami
Definicja dla współistniejącej patologii, stwierdza się dodatko
Niewydolność serca (NS) występuje wtedy, gdy rzut we tony rozkurczowe (III, IV).
serca jest niewystarczający dla zaspokojenia potrzeb Stopień nasilenia objawów klinicznych w NS
metabolicznych ustroju. Parametry określające pracę u dzieci można oceniać w 4-klasowrej skali Rossa,
mięśnia sercowego małego dziecka znajdują się na a u młodzieży i dorosłych według 4-klasowej skali
szczycie krzywej Franka-Starlinga, dlatego u nowo NYHA (tab. 10.38).
rodka i niemowlęcia łatwo dochodzi do pojawienia Metody diagnostyczne
się objawów niewydolności serca. Ponieważ serce ma Badanie radiologiczne klatki piersiowej niemal za
stałą pojemność wyrzutową, zwiększenie jego rzutu wsze jest nieprawidłowe. Wykazuje powiększenie syl
odbywa się głównie kosztem przyspieszenia częstości wetki serca, cechy zastoju lub obrzęku płuc, płyn
pracy, a nie wzrostu siły skurczu. Niski opór obwodo w opłucnej, czasem ogniska niedodmy w płucach. Ba
wy i słabsza reakcja niedojrzałych receptorów na kate- danie echokardiograficzne ma zasadnicze znaczenie
cholam iny to dodatkowe czynniki, które powodują, dla rozpoznania patologii serca będącej przyczyną nie
że na spadek objętości krwi krążącej dziecko reaguje wydolności. Pozwala też na ocenę funkcji mięśnia ser
przede wszystkim przyspieszeniem częstości pracy cowego czy obecności płynu w worku osierdziowym
serca lub narośli bakteryjnych. Seryjne oznaczanie stężenia
Z wiekiem zwalnia się częstość pracy serca, wzrasta peptydu natriuretycznego NT-proBNP w surowicy
podatność komór, rośnie pojemność m inutow a i doj krwi może pomóc w ocenie dynamiki niewydolności
rzewa unerwienie współczulne serca i skuteczności zastosowanego leczenia.
U dzieci nieznana. Leczenie niewydolności serca u małego dziecka zale
Etiologia I patogeneza ży od patom echanizmu, stopnia zaawansowania oraz
Przyczyny niewydolności serca są różne w zależności ostrego lub przewlekłego przebiegu choroby
od wieku dziecka (tab. 10.36 i 10.37). W kardiologii pediatrycznej nie opracowano jak
U pacjentów pediatrycznych z patologią układu dotąd ujednoliconych standardów leczenia przewle
sercowo-naczyniowego występują różne typy krąże kłej niewydolności serca popartych wiarygodnymi
nia, odm ienne rodzaje dysfunkcji lub przeciążenia dowodami klinicznej skuteczności terapii. Wykorzy
pracy serca: stywane są rekomendacje dla dorosłych. Jednak zale-
407
394 / 741
CHOROBY UKŁADU KRAZENLA
Tabela 1036. Przyczyny niewydolności serca u dzieci w zależności od wieku
W IE K PRZYCZYNA
Płód ■ Niewydolność serca z ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego - całkowity blok przedsionkowo-komorowy (nieimmunologiczny
obrzęk płodu), krytyczne zwężenie zastawki aorty, tachyarytmie (trzepotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy)
Noworodek ■ W okresie okołoporodowym zaburzenia termoregulacji i metaboliczne (hipoglikemia, hipotermia, hipokalcemia, hipomagneze-
mia, kwasica znacznego stopnia, niedotlenienie okołoporodowe), znaczna utrata krwi (łożysko przodujące, przedwczesne
oddzielenie łożyska), przejściowe niedokrwienie mięśnia sercowego wtórnie do niewydolności oddechowej (zespół aspiracji
smółki, zespół błon szklistych, przetoka tchawiczo-przełykowa, odmaopłucnowa, przepuklina przeponowa)
■ Przetrwałe nadciśnienie płucne, tachyarytmie, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, uogólnione zakażenie, istotny
hemodynamicznie przewód tętniczy u wcześniaka, krytyczne wrodzone wady serca (wady przewodozależne, TAPVD)
Niemowlę ■ Przeciekowe wady wrodzone serca (objawy niewydolności serca mogą pojawić się w 4.-8. tż. wraz z obniżeniem się oporu
w krążeniu płucnym), koarktacja aorty, zespół Blanda-White'a-Garlanda (odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej),
złożone wrodzone wady serca, zaburzenia rytmu serca
Niezależnie od wieku ■ Wrodzone wad) serca przed leczeniem kardiochirurgicznym (paliatywnym, naprawczym) i po nim lub po przezskórnych
zabiegach interwencyjnych, niewydolność oddechowa, procesy zapalne mięśnia sercowego, wsierdzia i osierdzia i ich
następstwa, kardiomiopatie, utrwalone tachy-bradyarytmie, uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu zatrucia toksynami/
/lekami (np. amracyklinami), choroby osierdzia, choroby układowe, guzy serca, mała objętość krwi krążącej, zawał mięśnia
sercowego i choroby tętnic wieńcowych (choroba Kawasakiego, wrodzone wady tętnic wieńcowych, narkotyki), przetoki
tętniczo-żylne
Tabela 1037. Wady wrodzone serca, w których dominującym objawem u noworodka jest niewydolność serca
W A D Y Z M IE S Z A N IE M S IĘ K R W I
W A D Y Z E Z W Ę Ż E N IE M DRO GI U TLENO W ANEJ Z O D TLEN O W A N Ą W A D Y Z P R Z E C IE K IE M
GRUPA W A D ODPŁYW U LEW EJ KOMORY NAROŻNYCH P O Z IO M A C H L E W O -P R A W Y M
Objawy Niewydolność serca± wstrząs Niewydolność serca ± sinica Niewydolność serca

kardiogenny
Rodzaj w ady HLHS TAPVD Szeroki przewód tętniczy (wcześniak)
CoA Wspólny pień tętniczy VSD lub AVSD (po obniżeniu oporu
płucnego >4.-6.tż.)
IAA Podwójny napływ do komory
Atrezja aorty Podwójny odpływ z komory Anomalie tętniczo-żylne
cenią te muszą być modyfikowane zgodnie z odm ien ża (głowa wyżej) w celu przemieszczenia trzewi do
ną specyfiką przyczyn niewydolności u dzieci jam y brzusznej i niższego ustawienia przepony. Na.e-
i młodzieży oraz z uwzględnieniem odmiennego ży dążyć do utrzym ania prawidłowej tem peratur)'
dawkowania. ciała, a tym samym do zmniejszenia do m inim um wy
Leczenie opiera się na terapii rarmakologicznej lub datków energetycznych związanych z termogenezą
zabiegowej (kardiochirurgicznej, przezskórnej inter (stosowanie dmuchawy, inkubatora, ogrzanych pły
wencyjnej, elektroterapii). która ma na celu jak naj nów infuzyjnych). Ż y w ie n ie powinno być wysoko
wcześniejsze usunięcie czynnika wywołującego nie energetyczne, z zastosowaniem restrykcji płynowych
wydolność i przywrócenie prawidłowych warunków oraz zmniejszeniem podaży soli. T le n o te r a p ia zmniej
przepływów narządowych. Jeśli leczenie przyczyno sza domieszkę krwi żylnej (przeciek wewnątrzpłucny)
we nie jest możliwe, stosuje się leczenie objawów nie i pomaga w uzyskaniu prawidłowego wysycenia tle
wydolności w zależności od patomechanizmu, stop nem krwi tętniczej. Można zwiększyć zawartość tlenu
nia jej zaawansowania i przebiegu. w mieszaninie oddechowej za pomocą maski, budki
Postępowanie u dzieci w o stre j n ie w y d o ln o ś c i se rc a tlenowej lub w ostatecznych przypadkach wentylacji
je s t w ie lo k ie r u n k o w e Obejmuje odpowiednie ułoże mechanicznej. Stosowanie tej ostatniej poprawia upo-
nie dziecka - kąt nachylenia 3 0 6w stosunku do podło wietrznienie płuc, zwiększa dostarczanie tlenu (mcż-
408
3 9 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 0 1w RODZONE \VAEV SERCA
Tabela 10.38. Skale stosowane w ocenie stopnia nasilenia objawów niewydolności serca u dzieci (zmodyfikowana
skala Rossa) 1młodzieży (skala NYHA)
SKALA ROSSA - DZIECI SKALA NYHA - MŁODZIEŻ, DOROŚLI

KLASA OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI SERCA KLASA OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI SERCA
l ■ Bez objawów niewydolności serca 1 ■ Bez objawów niewydolności serca w spoczynku i przy zwykłej
aktywności fizycznej
II ■ Miernego stopnia przyspieszenie liczby oddechów lub pocenie II ■ Objawy niewydolność serca podczas zwykłej aktywności
się podczas jedzenia fizycznej
■ Duszność podczas wysiłku u starszych dzieci
■ Bez zaburzeń rozwoju fizycznego
III ■ Znacznego stopnia przyspieszenie liczby oddechów lub III ■ Objawy niewydolności serca podczas mniejszej niż zwykła
pocenie się podczas jedzenia aktywności fizycznej
■ Dziecko zjada mniejsze porcje, wydłuża się czas posiłku
■ Obecne zaburzenia rozwoju fizycznego spowodowane
niewydolnością serca
■ Znacznego stopnic duszność podczas wysiłku u starszych dzieci
IV ■ Objawy niewydolność serca obecne w spoczynku: IV ■ Objawy niewydolności serca w spoczynku

- Przyspieszenie liczby oddechów ■ Każdy wysiłek nasila objawy niewydolności serca
- Rzężenia nad petami płucnymi
- Wciąganie międzyżebrzy
- Pocenie się
liwość podawania 100% tlenu w mieszaninie odde układów neurohum oralnych, modyfikacji obciążeń
chowej) i zmniejsza wysiłek oddechowy. Nie należy (wstępnego lub następczego), poprawie kurczliwości
zapominać o zmniejszeniu zapotrzebowania na tlen oraz normalizacji częstości rytm u serca i sekwencji
poprzez odpowiednią sedację Ostra niewydolność pobudzenia. W leczeniu farmakologicznym uwzględ
serca przebiegająca ze spadkiem ciśnienia tętniczego nia się inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI.
zwykle wymaga wypełnienia łożyska naczyniowego. leki naczyniorozszerzające, leki pierwszego rzutu),
Leczenie farmakologiczne ciężkiej niewydolności diuretyki (przy objawach retencji płynów), spirono-
serca z objawami zastoju w krążeniu płucnym i hipo- lakton (przeciwdziała hiperaldosteronizmowi i prze
perfuzji obwodowej pclega na wlewach dożylnych budowie serca) oraz małe dawki |3-blokerów (ham o
małych dawek dopaminy w celu poprawy przepływu wanie nadmiernej aktywności adrenergicznej).
nerkowego, wlewie dożylnym nienaparstnicowych Digoksyna w niewielkich dawkach modyfikuje nieko
lekow o dodatnim działaniu inotropowym, takich jak rzystne kompensacyjne mechanizmy neurohum oral-
aminy katecholowe (dobutam ina) lub inhibitor}- fos- ne i dlatego może być stosowana jako uzupełnienie
fodiesterazy III (np. milrinon - działanie inotropowo leczenia u chorych z rytmem zatokowym i objawową
dodatnie i naczyniorozszerzające). niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skur
Doświadczenia w stosowaniu nowych leków, lewo- czową komór.
zym endanu (lek inotropowo dodatni, którego me Na szczególną uwagę zasługuje postępowanie z no
chanizm działania polega na wiązaniu się z troponiną worodkiem z szybko narastającą niewydolnością ser
sercową C, co zwiększa wrażliwość białek kurczli ca połączoną z mieszaną kwasicą i sinicą, sugerującą
wych na jony wapnia) i rekombinowanego peptydu występowanie wady serca przewodozależnej. U takie
natriuretycznego BNP (nesyrytyd) u dzieci w niewy go dziecka powinno się włączyć wlew* PGE1 w celu
dolności serca przebiegającej z ostrą dekompensacją przywrócenia w arunków hemodynamicznych jak po
są skąpe. urodzeniu.
Leczenie przewlekłej niewydolności serca u dzieci Dawki leków stosowanych w ostrej i przewlekłej
jest oparte przede wszystkim na zmniejszeniu aktyw niewydolności serca u dzieci przedstawia tabela
ności nadmiernie pobudzonych kompensacyjnych w rozdz. 26 „Badania i normy w pediatrii"
4 0 9
396 / 741
U pacjentów z oporną na leczenie niewydolnością Wanda Kawalec

serca przy braku możliwości usunięcia przyczyny 1 0 .7 Anna Turska-Kmieć. Lidia Ziółkowska
można rozważyć stosowanie mechanicznych syste ZABURZENIA RYTMU SERCA
mów wspomagających pracę komór (sztuczne komo
10.7.1_______________________________________
ry), ECM O lub transplantację serca/serca i płuc.
Doświadczenia z wykorzystaniem terapii resynchro-
Metody diagnosty czne w rozpoznawaniu
nizującej pracę serca u dzieci są skąpe
zaburzeń rytmu serca
Zastosowanie badań diagnostycznych u dzieci z zabu

rzeniami rytm u serca przedstawiono w tabeli 10.39.
Tabela 1039. Badania diagnostyczne najczęściej wykonywane u dzied z zaburzeniami rytmu serca
RODZAJ BADANIA WSKAZANIA I PRZYDATNOŚĆ

Standardowy 12-odpro- ■ Podstawowe badanie w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu serca
wadzeniowy zapis EKG ■ Rejestracja utrwalonej lub napadowej arytmii
■ Określenie kształtu, osi, częstości załamków P i QRS, ich wzajemnych relacji, a także czasu trwania odstępu PQ, odstępu
QT/QTci zespołu QRS
24-godzinne monitoro ■ Zwiększa wykrywalność niemiarowości
wanie zapisu EKG metodą ■ Wskazania:
Holtera - zaburzenia rytmu serca lub przewodzenia rejestrowane w rutynowym badaniu EKG,
- wywiad sugerujący występowanie napadowych niemiarowości,
- zasłabnięcia (omdlenia) o nieustalonej etiologii,
- pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych lub zabiegach interwencyjnych z patologią układu krążenia predysponującą
do zaburzeń rytmu serca i przewodzenia,
- ocena skuteczności lecenia umiarawiającego
- ocena dobowej zmienności rytmu zatokowego (HRV) oraz dobowej zmiennośd wartośd QTc
- ocena pracy implantowanego układu stymulującego serce lub kardiowertera-defibrylatora
- monitorowanie pacjenta po przeszczepie serca
Próba wysiłkowa ■ Wykonywana w celu określenia maksymalnej częstości rytmu węzła zatokowego, wydolności ośrodka rytmu zastępczego
u dzieci z zespołem chorej zatoki lub blokiem przedsionkowo-komorowym oraz oceny skuteczności leczenia umiarawiają
cego
■ Może być przydatna w prowokowaniu częstoskurczu u dzieci z podawanymi w wywiadach zasłabniędami po wysiłku
fizycznym, u których w rutynowym EKG nie rejestrowano arytmii
■ Ocena arytmii komorowych
Próba farmakologiczna ■ Atropina w dawce 0,02 mg/kg mc., i.v. przez 2 min
z atropiną ■ Diagnostyka bradykardii w zespole chorej zatoki oraz w bloku przedsionkowo-komorowym - ocena maksymalnej
wydolności ośrodka rytmu zastępczego
■ Przyśpieszenie rytmu zatokowego po atropinie może wygasić aktywność ogniska arytmii komorowej
Próba zajmaliną lub ■ U chorych z podejrzeniem utajonego zespołu Brugadów prowokacja wystąpienia elektrokardiograficznych cech zespołu
flekainidem
EKGwysokiego ■ Komputerowa ocena niskonapięciowych (< 40 pV) sygnałów rejestrowanych w końcowym fragmencie zespołu QRS
wzmocnienia i wielokrot z powierzchni klatki piersiowej (późnych potencjałów komorowych), które mogą stanowić substrat arytmogenny dla
nego uśredniania arytmii komorowych, szczególnie u pacjentów w odległym okresie po korekcji wady serca wymagającej nacięcia ściany
prawej komory oraz u chorych z kardiomiopatiami
Przezprzełykowa ■ Ocena przewodzenia przedsionkowo-komorowego, automatyzmu węzła zatokowego, czasu przewodzenia zatokowo-przed-
stymulacja lewego sionkowego i prowokacja częstoskurczu nadkomorowego lub przedsionkowo-komorowego
przedsionka ■ Metoda terapeutyczna wykorzystywana w celu przerwania napadu częstoskurczu nadkomorowego
Inwazyjne badanie ■ Polega na rejestracji potencjałów z elektrod wewnątrzsercowych
elektrofizjologiczne (EPS) ■ Pozwala na ustalenie miejsca powstawania i charakteru arytmii oraz lokalizacji drogi lub dróg dodatkowych przewodzenia
przedsionkowo-komorowego (zespoły preekscytacji)
■ Wskazania u dzieci to objawowe, zagrażające życiu i oporne na leczenie farmakologiczne arytmie - u tych pacjentów EPS
połączone jest z ąblacją prądem wysokiej częstotliwości dodatkowej drogi przewodzenia lub ogniska ektopicznej arytmii
w przedsionku lub komorze
410
3 9 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 U I Z aburzenia rytmu serca
10.7.2__________________________________________ T achykardia zatokow a (przyspieszenie

Zaburzenia czynności węzła zatokow e)
zatokowo-przedsionkowego łac. tachycardia sinusalis
ang. sinus tachycardia
N iem iarow ość zatokowa
ang. sinus arrhythmia
Tachykardia zatokowa oznacza stan, gdy rytm zatoko
wy ma częstość przekraczającą górną granicę normy
Niemiarowość zatokową (ryc. 10.22) rozpoznaje się
dla wieku (ryc. 10.23). Zwykle wynika z fizjologicz
wtedy, gdy w zapisie EKG różnice między kolejnymi
nej reakcji organizmu na różne bodźce, takie jak go
odstępam i R-R są większe niż 0,08 s. Niemiarowość
rączka, niedokrwistość, wzrost aktywności katecho-
oddechowa wiąże się z fazą oddechową - podczas wy
lamin, wzmożone napięcie układu współczulnego
dechu następuje zwolnienie, a podczas wdechu przy
czy wysiłek. W ystępuje jednak również w zapaleniu
spieszenie czynności serca. Jest ona u dzieci fizjolo
mięśnia sercowego, niewydolności krążenia i wstrzą
giczna, jeżeli zakres częstości rytm u serca mieści się
sie kardiogennym. Leczenie zależy od etiologii.
w granicach normy dla wieku.
Rycina 10.22. Niemiarowość

zatokowa - 75-110/min.
Rycina 10.23. Tachykardia

zatokowa - 168/min.
4 1 1
398 / 741
Rycina 10.24. Nadkomorowe

wędrowanie rozrusznika.
N adkom orow e w ędrow anie rozrusznika ■ zaburzenia autom atyzm u i przewodzenia (blok za-
ang. suprarentńcular wandering pacemaker tokowo-przedsionkowy.l.
Główne objawy kliniczne stanowią hem odyna

Charakteryzuje się zmiennym kształtem załamków P
miczne następstwo zwolnienia czynności serca. Wy
(zatokowe, przedsionkowe), zm iennym czasem PQ
stępują zawroty głowy, mroczki przed oczami czy
i prawidłowymi zespołami QRS (ryc. 10.24). Najczę
zasłabnięcia, aż do zespołu M orgagniego-A dam sa-
ściej występuje u małych dzieci w godzinach nocnych.
-Stokesa włącznie
Jest zjawiskiem fizjologicznym, bez znaczenia kli
Leczenie farmakologiczne bradyarytmii jest na
nicznego. jeśli częstość rytm u serca mieści się w gra
ogół zawodne. W bradyarytmii objawowej postępo
nicach norm y dla wieku.
wanie z wyboru stanowi wszczepienie układu stym u
lującego serca. U pacjentów wyłącznie z zaburzenia
Zespół chorego węzła zatokowo-
mi autom atyzm u węzła zatokowego wykorzystuje się
-p i z e d s io n k o w e g o
stałą stymulację elektrodą przedsionkową (ryc.
ang. sinus node dysfunction (sick sinus syndrome)
10.25h), a w przypadku współistniejących zaburzeń
przewodzenia przedsionkowo-komorowego stym ula
Rzadko występuje u dzieci. Obejmuje zespół klinicz
cję dwujamową. W zespole bradykardia-tachykardia
nych i elektrokardiograficznych objawów spowodo
najpierw wszczepia się układ stymulujący, a potem
wanych upośledzeniem czynności bodźcotwórczej
rozpoczyna farmakoterapię arytmii.
węzła zatokow-o-przedsionkowego. Stanowi symptom
wielu procesów chorobowych, w tym w*rodzonych
anomalii, zapalenia mięśnia sercowego lub osierdzia, 10.7.3___________________________________
kardiomiopatii, kolagenoz i guzów serca. Może być Bloki przedsionkowo-komorowe
następstwem wewnątrzprzedsionkowych korekcji łac. aissociańo atńoventńcu.lari:
kardiochirurgicznych niektórych wrad wrodzonych ang. atrio-ventricular blocks
serca. Opisywano również jej rodzinne występowa
B lok p rz e d sio n k o w o k o m o ro w y m o że m ieć ró żn y
nie.
stopień zaawansowania (rvc. 10.26) i odm ienne obja
Istnieją różne postacie elektrokardiograficzne cho
wy kliniczne (tab. 10 40).
roby węzła zatokowego:
Przyczynami występowania bloku przedsionkowo-
■ niewydolność autom atyzm u (bradykardia zatoko -komorowego 1° i II0 są zwykle procesy zapalne (np.
wa lub węzłowa, zahamowanie zatokowe) (ryc. zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia.
10.25a), choroba Kawasakiego), wrodzone wady serca prze
■ ze spół b rady ka rd ia-tachy ka rd ia, biegające z powiększeniem przedsionków czy skory-
4 1 2
399 / 741
ROZDZIAŁ 101 Z aburzenia R YTM U SERCA
Tabela 10.40. Obraz elektrokardiograficzny bloków przedslonkowo-komorowych I objawy Im towarzyszące
STOPIEŃ BLOKU OBRAZ EKG OBJAWY

r Wydłużenie odstępu PQ powyżej normy dla wieku i częstości ■ Zwykle nie powoduje objawów
rytmu serca, ale wszystkie bodźce zatokowe są przewiedzione ■ Często jest przypadkowo rejestrowany w godzinach nocnych
z przedsionków do komór (zachowane jest przewodzenie 1 :1 ) w badaniu holterowskim u dzieci bez współistniejącej
(ryc. 10 .260 ) patologii układu krążenia
■ Najczęściej nie ma tendencji do przechodzenia w blok
ll°typu Mobitz 1(czyli Stopniowe wydłużanie się odstępu PQ, najczęściej aż do wyższego stopnia
typu periodyki momentu, w którym po załamku P nie pojawia się zespół QRS ■ Nie wymaga leczenia, gdy w Holter-EKG nie ma przerw
Wenckebacha) (ryc. 10.266); odstęp PQ po„wypadniętym"zespole ORSjest pomiędzy kolejnymi zespołami QRS rytmu komór > 2 s
prawidłowy
ll°typu Mobitz II Odstępy PQ są jednakowe (często prawidłowe), ale okresowo po ■ Może być przyczyną niepokojących objawów wynikających
załamku P brak zespołu QRS (nie dochodzi do przewiedzenia z następstw hemodynamicznych zbyt wolnej czynności serca
pobudzenia z przedsionków do komór), stosunek liczby ■ U dzieci z współistniejącymi pooperacyjnymi blokami odnóg
załamków P do zespołów QRS może być różny, np. 2:1 (ryc. pęczka Hisa po operacjach kardiochirurgicznych blok ll°typu
10.266) czy 3:1 Mobitz II może przejść w blok całkowity
■ U pacjentów zobjawami konieczne jest zastosowanie
111° (całkowity blok Całkowity brak zależności między załamkami P a zespołami QRS czasowej lub stałej stymulacji serca
przedsionkowo-ko- (ryc. 10 .26 c); częstość rytmu przedsionków zależy od częstości
morowy) wyładowań w węźle zatokowo-przedsionkowym (mieści się na
ogół w granicach normy dla wieku), rytm komorowy (pochodzi
z niżej położonego ośrodka zastępczego) jest znacznie
wolniejszy. Zespoły QRSsą najczęściej prawidłowe u dzieci ze
zdrowym morfologicznie sercem. Poszerzone zespoły QRS
występują raczej u dzieci z blokiem współistniejącym z inną
patologią układu krążenia
Częstość rytmu: 29 p/min

Z Z Z z z
Rycina 10.25. Choroba węzła

zatokowego: (a) bradykardia
zatokowa -29/min, z przerwą
R-R = 2400 ms. zarejestrowa
na w czasie monitorowania
--------- p \ --------- EKG metodą Holtera; (b) za
pis EKG u 8-letniego dziecka
z chorobą węzła zatokowego
QRS QRS QRS Q RS
po wszczepieniu układu sty
LąJ ______u J — J\ — k J —
mulującego serce z elektro
dą przedsionkową. Strzałka
wskazuje na impuls przeka
zywany ze stymulatora do
przedsionka, po którym wy
stępuje tzw. wystymulowany
załamek P. Wobec prawidło
wego przewodzenia przed-
b sionkowo-komorowego (pra
widłowy czas PQ) pojawia się
odpowiedź komór z prawi
dłowym zespołem QRS.
4 1 3
400 / 741
Rycina 10.26. Zapis EKG me

todą Holtera w bloku przed-
sionkowo-komorowym (p-k)
z wąskimi zespołami QRS: (a )
blok p-k 1°;(fc>) blok p-k 11°;pio
nowa strzałka wskazuje na
nieprzewiedziony do komór
(ostatni w czasie periodyki
Wenckebacha) załamek P,
następnie rejestrowana jest
krótka wstawka bloku p-k 11°
typu Mobitz 2 :1 i ponownie
pojawia sięperiodyka Wencke
bacha, ze stopniowym wy
dłużaniem czasu PQ (pozio
me strzałki); (c) blok p-k III0
z asystolią komór przez 4,8 s.
gowane przełożenie wielkich pni tętniczych. Utrwa ki łącznej u matki pacjenta. Przeciwciała anty-Ro
lony, niekiedy przebiegający z nasilaniem się stopnia, (SS-A) lub anty-La CSS-B) przechodzą z krwi matki
blok może wystąpić w wyniku leczenia kardiochirur przez łożysko i uszkadzają układ bodźcoprzewodzący
gicznego. Przemijające zaburzenia przewodzenia płodu. Anatomia serca tych dzieci jest zwykle prawi
przedsionkowo-komorcwego opisywano podczas dłowa.
drażnienia mechanicznego (np. kaniulą czy cewni Całkowity wrodzony Kok przedsionkowo-komo
kiem) i po lekach. Bloki III0 dzieli się na wrodzone rowy może również powstać przed urodzeniem się
i nabyte. dziecka, w wyniku procesu zapalnego toczącego się
Nabyty blok przedsionkowô-komorowy III0 najczę we wsierdziu lub w mięśniu sercowym płodu. Towa
ściej stanowi powikłanie leczenia kardiochirurgiczne rzyszy też niektórym złożonym wadom wrodzonym
go wrodzonej wady serca lub następstwo procesu za serca z nieprawidłową budową lub anatomicznym
palnego w sercu. brakiem ciągłości układu bodźcoprzewodzącego.
W rodzony blok przedsionkowo-komorowy III0wy Przebieg kliniczny u dzieci z całkowitym blokiem
stępuje z częstością od 1: 15 000 do 1 : 22 000 żywo cechuje się dużą różnorodnością - od bezobjawowe-
urodzonych dzieci. Może być wynikiem chorób tkan go do dramatycznego z ciężką niewydolnością serca,
4 1 4
4 0 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1UI Z a b u r z e n ia r y t m u s e r c a
utratam i przytomności i zgonem włącznie. Nasilenie moczu, co czasem mylnie zostaje uznane za napad
objawów klinicznych zależy od wielu czynników, ale padaczkowy. Przedłużający się napad MAS może być
przede wszystkim od częstości i wydolności ośrodka przyczyna trwałego uszkodzenia OU N i spowodować
rytm u zastępczego komorowego. Dzieci ze zdrowym zgon.
morfologicznie sercem i niezbyt wolnym rytmem Leczenie wewnątrzmaciczne w całkowitym bloku
ośrodka zastępczego mogą długo nie mieć objawów, przedsionkowo-komorowym, polegające na podawa
a blok zostaje wykryty przypadkowo. Przy czynności niu matce lekówr parasympatykomimetycznych (atro
serca < 55/m in u większości niemowląt i małych dzie piny i jej pochodnych) lub stymulacji P-adrenergicznej
ci dochodzi do postępujących objawów niewydolno (np. orcyprenalina, izoprenalina), powoduje niewiel
ści serca. U niemowląt pojawiają się niechęć do jedze kie i krótkotrwałe przyspieszenie czynności serca pło
nia, męczenie się przy karmieniu i senność. du oraz tachykardię u matki. Podczas podawania ste
Najbardziej niebezpieczny jest blok III0 z wolnym roidów matkom z podejrzeniem choroby tkanki
rytmem komorowym w okresie życia płodowego. łącznej zmniejszenie objawów- niewydolności serca
Prowadzi on bowiem niekiedy do zgonu wewnątrz- płodu stwierdzano w nielicznych przypadkach.
macicznego w następstwie tzw. nieimmunologiczne- Pierwsze próbyr wewnątrzmacicznej czasowej stym u
go obrzęku (niewydolności krążenia) płodu lacji serca płodu zakończyły się niepowodzeniem
Dramatyczne zwolnienie (ryc. 10.26c) lub zatrzy Wobec nieskuteczności leczenia prenatalnego poród
manie czynności kom ór u pacjentów z całkowitym dziecka z całkowitym blokiem przedsionkowo-komo
blokiem przedsionkowo-komorowym, podobnie jak rowym i niewydolnością serca (lub nieimmunolo-
zagrażająca życiu tachyarytmia komorowa (często gicznym obrzękiem) należy przyspieszyć, jeśli dojrza
skurcz lub migotanie komór), może spowodować łość płodu daje szansę utrzym ania go przy życiu
gwałtowne obniżenie się pojemności minutowej ser Bezpośrednio po urodzeniu należy stosować leki
ca. Następuje wtedy ostre niedotlenienie O U N z wy chronotrcpow c i inotropowo dodatnie oraz diurety-
stąpieniem charakterystycznego napadu (zespołu) ki. Leki parasympatykolityczne (atropina i jej po
M orgagniego-Adam sa-Stokesa (MAS), manifestują chodne) i pobudzające receptory f-adrenergiczne
cego się utratą przytomności, zaburzeniami oddycha (izoprenalina) podawane dożylnie tylko krótkotrwale
nia, drgawkami i mimowolnym oddaniem stolca lub przyspieszają częstość zastępczego rytm u komorowe-
Rycina 10.27. Zapisy rutynowego

badania EKG u dzieci z różnymi ro
dzajami stałej stymulacji serca; (a)
po wszczepieniu układu wyłącznie
do stymulacji jednojamowej ko-
morowej w zapisie EKG widoczne
wystymulowane przez elektrodę
komorową zespoły QRS (K) o za
programowanej częstości 80/min;
(6) po wszczepieniu stymulatora do
stymulacji dwujamowej sekwencyj
nej przedsionka i komory {.fizjolo
gicznej") widoczne wystymulowane
zarówno załamki przedsionkowe
(P), jak i zespoły komorowe (K), z za
b chowaniem prawidłowego czasu
przewodzenia p-k.
4 1 5
4 0 2 /7 4 1
go Często już w pierwszych godzinach życia nowo 10.7.4 _____________________________________

rodka konieczna jest czasowa stymulacja elektrodą Zaburzenia przewodzenia
wewnątrzsercową, a później wszczepienie układu sty śródkomorowego
mulującego serce. ang. intraventricular conduction defects
Za wskazania do zastosowania stałej stymulacji
Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, stałe
serca u dziecka z całkowitym blokiem przedsionko-
lub przejściowe, polegają na zwolnieniu lub całkowi
wo-komorowym uważa się przede wszystkim niewy
tym przerwaniu przewodzenia w obrębie komorowe-
dolność krążenia wskutek bradykardii, czynność ko
go układu bodźcoprzewodzącego. Mogą dotyczyć
mór < 65/m in u dzieci ze współistniejącą patologią
jednej odnogi lub obu odnóg albo wiązek pęczka
układu krążenia (< 55/m in u dzieci bez współistnieją
Hisa. Rozpoznanie ustala się na podstawie zapisu
cej patologii), współistniejącą arytmię komorową,
EKG. Do przyczyn zaburzeń przewodzenia śródko
współistnienie zespołu wydłużonego Q T oraz poope
morowego należą przede wszystkim wady serca
racyjny blok przedsionkowo-komorowy utrzymujący
(przed leczeniem kardiochirurgicznym i po nim), za
się> 1 0 -1 4 dni. Ostateczne wskazania do wszczepie
palenie mięśnia sercowego i kardiomiopatie.
nia stymulatora ustalane są u dzieci indywidualnie
Kryteria rozpoznania całkowitego bloku prawej
Wszczepienie układu stymulującego, a następnie
odnogi pęczka Hisa:
opieka nad dzieckiem ze stałą stymulacją musi odby
wać się w specjalistycznych ośrodkach kardiologii ■ czas QRS > 0,12 s (QRS między 0,1 a 0,12 s w nie
dziecięcej Systematyczna kontrola ma na celu ocenę zupełnym bloku),
działania wszczepionego układu (stymulatora, elek ■ poszerzony zespół QRS w kształcie litery M (rsR\
trody lub elektrod) i optymalne dla danego pacjenta rR') w odprowadzeniu V I i V2,
programowanie param etrów stymulatora. Obecnie ■ szeroki załamek S w V5 i V6,
możliwe jest wszczepienie układu stymulującego ser ■ przeciwstawmy kierunek odcinka ST i załamka T
ce już w okresie noworodkowym. Coraz częściej na w stosunku do największego wychylenia QRS
wet u najmłodszych dzieci zamiast mniej korzystnej w odprowadzeniu V 1.
hemodynamicznie stymulacji jednojamowej (użycie
Kryteria rozpoznania bloku lewej odnogi pęczka
jednej elektrody nasierdziowej lub wrewnątrzserco-
Hisa:
wej) (ryc. 10.27a) stosuje się bardziej fizjologiczną
stymulację dwujamową z użyciem elektrod we- ■ czas QRS > 0,12 s,
wnątrzsercowych. W tym typie stymulacji częstość ■ zespół QRS zazębiony w kształcie litery M w od
własnego rytm u zatokowego odbierana przez elektro prowadzeniu V5 i V6,
dę przedsionkową decyduje o częstości rytm u stym u ■ przeciwstawmy kierunek odcinka ST i załamka T
lowanego przez elektrodę komorową (ryc. 10.27&). w stosunku do największego wychylenia QRS
Alternatywną metodę w przypadkach, gdy możliwe w odprowadzeniu V5 i V6.
jest użycie tylko jednej elektrody, stanowi stymulacja
Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego zwy
komorową z możliwością przyspieszenia częstości
kle nie powodują istotnych objawów. Niekiedy jednak
stymulacji w razie potrzeby, np. w czasie wysiłku.
przy współistnieniu innych nieprawidłowości lub po
W celu zmniejszenia procesu wytwórczego w okolicy
stępującym charakterze zaburzeń konieczne bywa le
końca elektrody (narastania progu stymulacji) stosuje
czenie stałą stymulacją serca.
się elektrody uwalniające steroidy w miejscu zetknię
cia się z mięśniem sercowym. 10.7.5 _____________________________________
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy
i przedsionkowo-komorowy
ang. supraventricular and atrio-ventricular tachycardia
Częstoskurcz nadkomorowy to szybki pozazatokowy

rytm serca powstający ponad tkanką mięśnia komór
4 1 6
4 0 3 /7 4 1
R O Z D Z I A Ł 1 U I Z a b u r z e n ia r y t m u s e r c a
zczęstością rytm u komór powyżej normy dla wieku dzeń wytwarzanych przez ognisko ektopowe złożone
dziecka. W zależności od miejsca powstawania (ryc. z komórek roboczych mięśnia przedsionków7 (które
10.28) wyróżnia się: w warunkach patologicznych mają własność bodźco
twórczą) albo komórek łącza (o zmienionych własno
■ częstoskurcz nadkomorowy przedsionkowy,
ściach bodźcotwórczych) musi być szybsza niż czę
■ częstoskurcz nadkomorowy z łącza przedsionko-
stość ośrodka fizjologicznego, odpowiedzialnego za
wo-komorowego (węzłowy),
prawidłowy7rytm serca.
■ częstoskurcz przedsionkowo-komorowy - u pa-
W przeważającej większości przypadków (90%)
cjentówr z zespołami preekscytacji.
napadowy częstoskurcz powstaje w mechanizmie
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy (N CN ) krążącej (nawrotnej) fali pobudzenia (re-entry) w7ob
i przedsionkowo-komorowy (NCPK) są najczęstszy rębie mięśnia sercowego lub układu bodźcoprzewo-
mi objawowymi zaburzeniami rytm u serca u dzieci. dzącego. Fala nawrotna może tworzyć pętle często
Częstość ich występowania ocenia się na 1 : 2 5 0 - skurczu w mięśniu przedsionka (sporadycznie
-1 0 0 0 Częściej występują u dzieci najmłodszych. u dzieci), łączu przedsionkowo-komorowym lub w łą
Częstoskurcz może być utrwalony lub napadowy7. czu i drodze dodatkowej.
Biorąc pod uwagę mechanizm jego powstawania, ma W częstoskurczu z łącza przedsionkowo-komoro-
charakter ektopowy (oba częstoskurcze nadkomorowego pętlę dla każdego pobudzenia nawrotnego two
we) lub typu fali naw7rotnego pobudzenia (oba często rzą dwa szlaki w węźle przedsionkowo-komorowym,
skurcze nadkomorowe i przedsionkowo-komorowy7). które różnią się między sobą szybkością przewodze
Rytm kom ór w7czasie częstoskurczu najczęściej wy nia i okresem refrakcji. U dzieci bez współistniejącego
nosi 160—220/min. utrwalonego bloku odnogi pęczka Hisa częstoskurcz
N adm ierny automatyzm ośrodków7 ektopowych nadkomorowy (ektopowy lub nawrotny) charaktery
odgrywa rolę w powstawaniu zaburzeń u 3-10% zuje się w zapisie EKG w7ąskim zespołem QRS w cza
dzieci. Do wystąpienia częstoskurczu częstość pobu sie napadu (ryc. 10.29 i 10.30).
Węzeł zatokowo-
-przedsionkowy
5 Fala nawrotna
w przedsionku Ognisko ektopiczne
w przedsionku
Łącze przedsionkowo-
-komorowe
Ognisko ektopiczne
w łączu p-k
i nawrotnego częstoskurczu
Pęczek w łączu p-k
KOMORA Kenta
4 Pętla nawrotnego częstoskurczu
przedsionkowo-komorowego
ortodromiczhego
Rycina 10.28. Schematyczne przedstawienie mecha

Ognisko ektopiczne
w komorze nizmów częstoskurczu: 1 - nadkomorowego ektopo-
wego przedsionkowego; 2 - nadkomorowego ekto-
Pętla częstoskurczu powego w łączu przedsionkowo-komorowym (p-k);
nawrotnego komorowego 3 - nawrotnego w łączu przedsionkowo-komorowym;
4 - przedsionkowo-komorowego ortodromowego
Objaśnienia: * ognisko ektopiczne; pętla fali nawrotnej nawrotnego z wstecznym wykorzystaniem drogi do
datkowej (pęczka Kenta); 5 - nadkomorowego nawrot
nego w przedsionku; 6 - komorowego ektopowego;
7 - nawrotnego w komorze.
4 1 7
404 / 741
Rycina 10.29. Częstoskurcz

240/min z wąskimi zespoła
mi QRS o morfologii zbliżo
nej do zespołów QRS domi
nującego rytmu zatokowego
(Z), występującego po prze
rwaniu napadu. W zapisie
częstoskurczu zespołów QRS
nie poprzedzają załamki P,
nie są one również widoczne
/yfVYVYTVYYYAYvYi/Y bezpośrednio za zespołem
QRS. Widoczna większa am
plituda załamka P (oznaczo
ny strzałką) w pierwszym
pobudzeniu zatokowym po
ustąpieniu częstoskurczu.
Z Z Z NK NK NK NK NK NK NK NK NK NK Z
Rycina 10.30. Częstoskurcz
4 Hr z wąskimi zespołami QRS: (a)

obraz elektrokardiograficzny
krótkiego, samoograniczają-
cego się napadu częstoskur
czu (150/min), z ujemnymi
załamkami P (strzałka), po
przedzającymi zespoły QRS
(NK - częstoskurcz); (b) za-
łamek P oznaczony strzałką
odpowiada przedwczesne
mu pobudzeniu przedsion
kowemu, które zapoczątko
b wuje częstoskurcz nawrotny
z wąskimi zespołami QRS (Z -
rytm zatokowy).
Tabela 10.41. Podział zespołów preekscytacji
RODZAJ ZESPOŁU
PREEKSCYTAGI MECHANIZM POWSTAWANIA OBRAZ EKG
Zespół Lowna-Ganonga- Droga dodatkowa omija węzeł przedsionkowo-komorowy W rytmie zatokowym skrócenie czasu PQ poniżej normy dla
-Levine'a (zespół LGL) i łączy się z pęczkiem Hisa (ryc. 10.31) wieku przy prawidłowym czasie trwania i morfologii zespołu
QRS
Zespół Mahaima Dodatkowa droga (pęczek Mahaima) łączy pień pęczka Hisa W rytmie zatokowym prawidłowy czas PQ, ale obecność fali
z mięśniem przegrody międzykomorowej (ryc. 10.31) delta w początkowym odcinku zespołu QRS
ZespółWolffa—Parkinso Droga dodatkowa (pęczek Kenta) łączy bezpośrednio Postaćjawna - w rytmie zatokowym skrócenie czasu PQ i fala
na—White'a (WPW) przedsionek z komorą i nie ma żadnego anatomicznego delta w obrębie poszerzonego zespołu QRS, mogą występo
połączenia z prawidłowym układem przewodzącym (ryc. wać zmiany odcinka ST-T (ryc. 10.32)
10.31)
4 1 8
405 / 741
ROZDZIAŁ 1UI Z a b u r z e n ia r y t m u s e r c a
W większości przypadków u młodszych dzieci pę tokowego cechy zespołu występują w zapisie EKG
tlę częstoskurczu tworzy droga dodatkowa. Sprzyja trwale lub okresowo. U niektórych dzieci z tzw. utajo
tem u niedojrzałość układu przewodzącego w pierw nym zespołem W PW w rutynowym badaniu EKG
szych 2 latach życia. Preekscytacja (tab 10.41) ozna w rytmie zatokowym nie występują cechy zespołu pre-
cza, że jakiś obszar serca zostaje pobudzony wcze ekscytacji, a drogą dodatkową odbywa się wyłącznie
śniej, niż to wynika z przebiegu pobudzenia przez wsteczne przewodzenie w czasie częstoskurczu.
prawidłowy układ przewodzący. Najczęściej droga W 90% przypadków zespołu WrP\V w czasie napadu
dodatkowa, tzw. pęczek Kenta, łączy bezpośrednio częstoskurczu fala nawrotna przewodzona jest do ko
przedsionek z komorą i nie ma żadnego anatomiczne mór przez łącze przedsionkowo-komorowe, natomiast
go połączenia z prawidłowym układem bodźcoprze- wraca do przedsionka wstecznie przez drogę dodatko
wodzącym (ryc. 10.31). Pobudzenie z węzła zatokowe wą. Ten typ częstoskurczu nosi nazwę częstoskurczu
go jest przewodzone zarówno drogą fizjologiczną ortodromowegoi charakteryzuje go wąski zespół QRS.
(przez łącze przedsionkowo-komorowe), jak i pęcz W pozostałych zaburzeniach pobudzenie biegnie do
kiem Kenta Powoduje to elektrokardiograficzne cechy kom ór przez drogę dodatkową, a wraca do przedsion
zespołu W olffa—Parkinsona-W hite'a (zespół WPW) ków przez łącze przedsionkowo-komorowe - często
(ryc. 10.32). W jego jawnej postaci w czasie rytmu za skurcz antydromowy z szerokimi zespołami QRS.
Objaśnienia:
P P - prawy przedsionek; P K - prawa komora; J - pęczek Jamesa;
M - pęczek Mahaima; K - pęczek Kenta; I - węzeł zatokowo-
-przedsionkowy; O - łącze przedsionkowo-komorowe; F fizjo
logiczna droga przewodzenia
Rycina 10.31. Schemat ze
społów preekscytacji i cha
rakterystycznego zapisu EKG.
4 1 9
4 0 6 / 741
Objawy zależą od wieku dziecka, współistniejącej

patologii układu krążenia oraz częstości rytm u serca
w czasie napadu i czasu jego trwania. Długotrwała
szybka akcja komór podczas utrwalonego częstoskur
czu nadkomorowego może prowadzić do wytworze
nia tachyarytmicznej kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Przywrócenie prawidłowego rytm u komór prowadzi
czasem nawet do całkowitego odwrócenia tego scho
rzenia.
U noworodków, niem owląt i małych dzieci, pomi
mo bardzo szybkiej czynności serca, krótkotrwałe na
pady częstoskurczu często przebiegają bezobjawrowo.
Dłuższy napad może powodować niepokój, zblednię
cie lub sinicę obwodową, wymioty, niechęć do jedze
nia czy objawy zastoinowej niewydolności serca. Nie-
ustępujący mimo leczenia częstoskurcz bywa
przyczyną wstrząsu kardiogennego i zgonu, zwłasz
cza jeśli współistnieje patologia układu krążenia.
U dzieci starszych objawy pojawiają się nagle i na
gle ustępują. Napad może trwać od kilku sekund do
wielu godzin. Dziecko zwykle skarży się na uczucie
szybkiego bicia serca. Często towarzyszą m u niepo Rycina 10.32. Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a w 12 odpro
kój, lęk i ból w klatce piersiowej, czasem też bóle wadzeniach rutynowego badania EKG.
brzucha. W tej grupie wńekowej częstoskurcz spora
dycznie powoduje wstrząs, zasłabnięcie, utratę przy
tomności lub zatrzymanie czynności serca.
Rutynowy zapis EKG wykonany w czasie często tylko wówczas, gdy wysiłek prowokuje pojawienie się
skurczu jest często wystarczający do rozpoznania cha napadu szybkiego bicia serca. Niekiedy dopiero sty
rakteru arytmii. Należy ocenić częstość zespołów P mulacja przezprzełykowa pozwala na wywołanie czę
i QRS, ich wzajemne zależności oraz szerokość zespo stoskurczu i ustalenie jego mechanizm u Przezżylne
łów QRS. Wąskie zespoły QRS w czasie napadu nie badanie elektrofizjologiczne wskazane jest wr zagra
wyjaśniają ostatecznego charakteru arytmii, ponie żających życiu opornych na leczenie antyarytmiczne
waż mogą występować zarówno w przypadkach i nawracających napadach częstoskurczu w celu osta
NCN, jak i ortodromowego NCPK Zwykle w trakcie tecznego ustalenia mechanizm u arytmii i wykonania
napadu stwierdza się niespecyficzne zmiany odcinka przezżylnej ablacji
ST-T. Przez pewien czas po ustąpieniu częstoskurczu Leczenie polega na przerwaniu napadu (tab
w zapisie EKG w czasie rytm u zatokowego niekiedy 10.42), a następnie terapii profilaktycznej. W ybór
stwierdza się cechy powiększenia przedsionków. metody przerwania częstoskurczu zależy od stanu
Niekiedy ustalenie relacji między rytm em przed- klinicznego pacjenta. Jeżeli u dziecka stwierdza się
sionkówr i kom ór w czasie częstoskurczu jest możliwe objawy niewydolności serca lubî objawy małego rzu
dopiero po wykonaniu zapisu EKG z odprowadzeń tu napad należy przerwać jak najszybciej.
przełykowych. Profilaktyka napadów częstoskurczu nadkomoro
24-godzinne m onitorow anie EKG m etodą Holte- wego lub przedsionkowo-komorowego zależy od wrie-
ra może być pomocne w ustaleniu rozpoznania i oce ku dziecka, charakteru częstoskurczu i ewentualnego
nie skuteczności profilaktycznego leczenia umiara- współistnienia zespołu WPW. U niektórych pacjen
wiającego u dzieci, u których napady częstoskurczu tów w miarę w zrostu dodatkowe szlaki przewodzenia
występują często (więcej niż raz w tygodniu). Próba tracą swoje właściwości elektrofizjologiczne i napady
wysiłkowa jest przydatna w ustaleniu rozpoznania ustępują samoistnie. Zwykle obserwuje się to pod ko-
420
4 0 7 /7 4 1
Tabela 10.42. Metody przerywania napadu częstoskurczu nadkomorowego lub przedslonkowo-komorowego
METODA OPIS METODY/NAZWA LEKU UWAGI

P o b u d z e n ie n e r w u O z ię b ie n ie t w a r z y lu b o k o lic y p r z e d s e r c o w e j p r z e z 1 0 - 3 0 P o ło ż e n ie n a t w a r z y p ie lu s z k i z a m o a o n e j w lo d o w a t e j w o d z ie
b łę d n e g o sekund lu b p r z y ło ż e n ie w o k o lic y p r z e d s e r c o w e j w o r e a k a z lo d e m
M a s a ż z a to k i s z y jn e j p rz e z 5 - 6 s e k u n d N ig d y p o o b u s tro n a c h r ó w n o a e ś n i e
W y w o ła n ie o d r u c h u w y m io t n e g o lu b w y m io t ó w R y z y k o z a c h ły ś n ię c ia się
P ró b a V a ls a lv y W y d e c h p r z y z a m k n ię t e j g ło ś n i (s ta rs z e d z ie c i)
F a rm a k o te ra p ia - le k i A d e n o z y n a - le k z w y b o r u d o p r z e r y w a n ia n a p a d u B a rd z o s z y b k i b o lu s d o ż y ln y , p o 3 0 s e k u n d a c h u le g a
p o d a je s ię p o d k o n tr o lą c z ę s to s k u rc z u n a w r o t n e g ), k tó re g o p ę tla o b e jm u je łą c ze r o z k ła d o w i; je ż e li je d n o r a z o w e p o d a n ie le k u n ie s p o w o d o w a
z a p is u E K G i c iś n ie n ia p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w e (N C N w ę z ł o w y , N C P K ), b lo k u ją c ło p r z e r w a n ia n a p a d u G ę s t o s k u r G u d a w k ę m o ż n a p o w t ó r z y ć
t ę t n ic z e g o k r w i p r z e w o d z e n ie w łą c z u , p r z e r y w a f a lę n a w r o t n e g o p o b u d z e n ia (A d e n o c o r 0 , 0 3 7 5 -0 ,2 5 m g / k g m c / d a w k ę )
A m io d a r o n - w y d łu ż a o k re s re fra k c ji, z w a ln ia p r z e w o d z e n ie M o ż e b y ć s t o s o w a n y u d z ie c i z e z ł y m s t a n e m h e m o d y n a m i a -
p r z e z d r o g ę d o d a t k o w ą , z w a ln ia G ę s to ś ć r y t m u se rca , n y m (m a z n ik o m e d z ia ła n ia k a r d io d e p r e s y jn e ); in t e r w e n c y j
w y d łu ż a o d s tę p Q T n ie p o d a je s ię g o w d a w c e je d n o r a z o w e j 5 m g / k g m c .
w b a rd z o w o l n y m (c o n a jm n ie j 5 m i n ) b o lu s ie d o ż y ln y m a lb o
w s t a ły m 1 - 2 - g o d z i n n y m w l e w i e d o ż y ln y m
P ro p a f e n o n - z w a ln ia p r z e w o d z e n ie p r z e z d r o g ę d o d a t k o w ą L e k i u je m n e in o t r o p o w o - n ie m o g ą b y ć s to s o w a n e u d z ie c i
i ł ą a e p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w e , z w a ln ia G ę s to ś ć r y t m u w z ł y m s ta n ie h e m o d y n a m ia n y m ; p o d a je s ię je w d a w c e
s e rc a , p o s z e rz a Q R S 0 , 5 - 1 m g / k g m c . w b a r d z o w o l n y m (c o n a jm n ie j 5 - 1 0 m i n )
b o lu s ie d o ż y ln y m a lb o w s t a ły m 1 - 2 - g o d z i n n y m w le w ie
S o ta lo l - d z ia ła n ie z b liż o n e d o a m io d a r o n u , je s t p o n a d t o
d o ż y ln y m
n ie k a rd io s e le k t y w n y m f l-b lo k e r e m , w y d łu ż a a a s Q T
D ig o k s y n a - m o ż e b y ć s to s o w a n a u d z ie c i w d o b r y m s ta n ie O b e c n ie je s t r z a d k o s to s o w a n a w c e lu p r z e r w a n ia n a p a d u
w a a s i e n a p a d u , g d y a ry tm ia n ie je s t s p o w o d o w a n a a r y t m ii; p o p o d a n iu d ig o k s y n y G ę s t o s k u r G z w y k le n ie
n a p a r s tn ic o w a n ie m i n ie p r z e w id u je s ię w n a jb liż s z y m a a s i e u s tę p u je o d r a z u , a le d o p ie r o p o k ilk u (z w y k le 6 ) g o d z in a c h ;
k a rd io w e rs ji e le k t r y G n e j. n ie m a is to tn e j h ip o k a lie m ii le k je s t p r z e c iw w s k a z a n y u d z ie c i z z e s p o łe m p re e k s c y ta c ji
z d o d a t k o w ą d r o g ą p r z e w o d z e n ia o k r ó tk im o k re s ie re fra k c ji
W e r a p a m il (o b e c n ie s p o r a d y G n ie s t o s o w a n y ) P rz e c iw w s k a z a n ia d o s t o s o w a n ia d o ż y ln e g o - n o w o ro d k i
i n ie m o w lę t a (m o ż e p o w o d o w a ć b r a d y k a r d ię , h ip o te n s ję ,
a n a w e t n a g ły z g o n ) , d z ie c i l e a o n e (J -b lo k e re m o ra z
z d o d a t k o w ą d r o g ą p r z e w o d z e n ia ; u d z ie c i s ta rs z y c h p o d a je
s ię n a ja ę ś d e j w b o lu s ie d o ż y ln y m ( 2 - 5 - m i n u t o w y m ) ,
z a w s z e p o d k o n tr o lą c iś n ie n ia t ę t n i a e g o k r w i
E le k tro te ra p ia S ty m u la c ja p rz e z p rz e ły k o w a Z G ę s to ś c ią p r z e k r a a a ją c ą o o k . 1 0 % G ę s to ś ć r y t m u
a ę s to s k u rG U
S t y m u la c ja p r z e z ż y ln a (e le k tro d ą u m i e s z G o n ą w p r a w y m R y t m e m o 1 0 - 1 5 p o b u d z e ń s z y b s z y m n iż r y t m a ę s t o s k u r a u
p r z e d s io n k u )
K a rd io w e rs ja e le k t r y a n a (w y ła d o w a n ie e le k t r y a n e U d z ie c k a w z n ie G u l e n i u o g ó ln y m , r o z p o c z y n a ją c o d 0 ,5 J/ k g
z s y n c h r o n iz o w a n e z z a ła m k ie m R ) - p o w in n a b y ć w y k o n a n a m c ./ d a w k ę , s ta ra ją c się n ie p r z e k r a a a ć m a k s y m a ln e j d a w k i
u d z ie c i z o b ja w a m i n ie w / d o ln o ś c i se rca w a a s i e a ę s t o s k u r - 2 J / k g m c ./ d a w k ę (u d z ie c i n a le ż y s to s o w a ć e le k tro d y
gu i u d z ie c i, k t ó ry c h sta n h e m o d y n a m i a n y p o g a rs z a s ię , p e d i a t r y c n e ) ; d la u t r z y m a n ia r y t m u z a t o k o w e g o b e z p o ś r e d
a n ie m o ż n a p r z e r w a ć n a n a d u a r y t m ii n io p o k a rd io w e rs ji e l e k t r y a n e j n a le ż y r o z p o G ą ć d o ż y ln e
p o d a w a n ie le k u a n t y a r y t m i G n e g o
nieć 1 .-2 . rż. Wszystkie noworodki i niemowlęta W leczeniu profilaktycznym lekami pierwszego
z napadami częstoskurczu wymagają profilaktyczne rzutu są |3-blokery (propranolol, metoprolol, sotalol),
go podawania leków antyarytmicznych przez 6 -1 2 następnie podaje się propafenon lub amiodaron. Wy
miesięcy, co u większości dzieci zapobiega nawrotom jątkowo w bardzo opornych napadach stosuje się sko
napadów w tym okresie życia. jarzone leczenie dwoma lekami umiarawiającymi.
4 2 1
408 / 741
Digoksyna może być włączona w profilaktyce często 10.7.6_______________________________________

skurczu nadkomorowego ektopowego. Zapobiegaw Trzepotanie przedsionków
cze podawanie preparatów naparstnicy jest przeciw łac. flagellańo atriorum
wskazane w zespole WPW. ang. atrial flutter
U dzieci > 5. rż., u których profilaktyka farmakolo
Trzepotanie przedsionków jest rzadko spotykaną
giczna objawowego częstoskurczu nadkomorowego
arytm ią u dzieci. W ponad 80% przypadków wystę
lub przedsionkowo-komorowego nie przynosi rezul
puje w wadach serca ze znacznym powiększeniem
tatów, należy rozważyć możliwość niefarmakologicz-
przedsionków^ (np. prawy przedsionek po korekcjach
nego leczenia arytmii przezżylną ablacją prądem
wad m etodą Fontana lub Senninga), kardiomiopa-
wysokiej częstotliw-ości '.ub krioablacją ogniska ekto-
tiach, guzach w obrębie przedsionków (śluzak, skrze-
picznego/drogi dodatkowej, szczególnie w przypad
plina), czy w następstwie mechanicznego drażnienia
kach po zatrzym aniu krążenia.
cewnikiem przezżylnym, niekiedy też jako zespół po-
Ryclna 10.33. Trzepotanie

przedsionków: (a) utrwalone
trzepotanie przedsionków
z przewodzeniem 1 :1 i szyb
kim rytmem komór - oko
ło 220/min; (b) trzepotanie
przedsionków z przewodze
niem do komór 2 :1 lub 3: 1
(c); (d) trzepotanie przedsion
ków z blokiem 12 : 1, z prze
rwą R-R = 2929 ms (F - fale
trzepotania przedsionków).
4 2 2
409 / 741
ROZDZIAŁ 101 Z aburzenia RYTMU SERCA
stymulatorowy. Arytmia ta może być przyczyną nie logiczną (i.v. lu b p.o.). Najczęściej stosuje się amioda-
wydolności krążenia płodu. W ystępuje też w przebie ron (szczególnie wr zespole WPW). W razie
gu zapalenia mięśnia sercowego u noworodka. W 8% nieskuteczności farmakoterapii należy wykonać kar-
przypadków trzepotanie przedsionków stwierdzano diowersję elektryczną. Planowa procedura powinna
u dzieci ze zdrowym sercem. być poprzedzona podaniem heparyny. U dzieci z na
Trzepotanie dzieli się na napadowe i utrwalone wracającymi zagrażającymi życiu napadami należy
W zapisie EKG stwierdza się falę trzepotania pod po rozważyć leczenie za pomocą ablacji.
stacią tzw. zębów piły (fala F), najlepiej widoczną
w odprowadzeniach przedsercowych prawokomoro- 10.7.7___________________________________________
wych, bez linii izoelektrycznej pomiędzy kolejnymi
Migotanie przedsionków
pobudzeniami przedsionków, z częstością załam-
łac. fibńllańo atńonim
ków P zwykle > 280/m in (od 200/m in nawet do
ang. atrial fibrillation
350/min). Przewodzenie przedsionkowo-komorowe
1 : 1 (ryc. 10.33<z) dotyczy szczególnie pacjentów Migotanie przedsionków jest opisywane u dzieci bar
z współistniejącą dodatkową drogą przewodzenia. Stan dzo rzadko. Najczęściej ma związek z korekcją we-
taki predysponuje do wystąpienia częstoskurczu ko- wnątrzprzedsionkową wrodzonej wady serca, zwęże
morowego lub migotania komór Zwykle jednak, niem zastawki dwudzielnej lub śluzakiem lewego
w wyniku współistniejącego w obrębie łącza przed- przedsionka. Częściej występuje u dzieci z zespołem
sionkowô-komorowego bloku IT (2 : 1,3: 1,4: l ) (ryc. WPW. U podłoża zaburzenia leży mechanizm m no
10.332?i c) rytm komór jest wolniejszy niż rytm przed gich małych fal nawrotnych, tzwr. mikroreentry.
sionków. Przy utrwalonym bloku 2 : 1 rytm komór O statnio udowodniono również, że szczególnie napa
może być miarowy (ryc. 10.3320, a przy bardzo nasilo dowe migotanie inicjowane bywa z ektopowych źró
nym bloku (np. 1 0 : 1 ) występują długie, nawet kilku deł między innymi w żyłach płucnych, żyle głównej
sekundowe przerwy między kolejnymi zespołami QRS dolnej czy w zatoce wieńcowej Pobudzenia przed
(ryc. 10.33<ź) powodujące objawy bradykardii. sionków są niemiarowe, nieregularne, o częstości
U dziecka z trzepotaniem przedsionków trzeba 4 0 0 -7 0 0 /m in . W zapisie EKG stwierdza się całkowi
wykonać badania echokardiograficzne, aby ustalić, tą niemiarowość rytm u komór i brak wyraźnych za-
czy nie ma skrzeplin w przedsionku, co jest szczegól łam kówP między zespołami QRS. W idać jedynie róż-
nie ważne przed wykonaniem kardiowersji Leczenie nokształtne fale f o niskiej amplitudzie (ryc. 10.34a).
można rozpocząć od próby przerwania arytmii sty Stan dziecka może być ciężki, szczególnie przy
mulacją przezprzełykową lub kardiowersją farmako szybkim rytmie kom ór (ryc. 10.3420. Zwykle wska-
Rydna 10.34. Migotanie

przedsionków: (a) utrwalo
ne migotanie przedsionków
z wolnym rytmem komór,
z przerwą R-R = 2000 ms
(f- fale migotania przedsion
ków); (b) migotanie przed
sionków z krótkimi wstaw
kami niemiarowych szybkich
rytmów (300/min), przewo
dzonych bez poszerzenia ze
społu QRS.
423
4 1 0 /7 4 1
zana jest kardiowersja elektryczna poprzedzona po cze pobudzenia w tej grupie wiekowej rejestruje się
daniem heparyny. Należy wykonać badanie echokar w zapisach EKG w 0 ,3-0,7% przypadków, a w bada
diograficzne w celu sprawdzenia istnienia ew. niu holterowskim w 18-33% . Zwykle są jedno-
skrzeplin w obrębie przedsionków. W dobrze tolero kształtne, a ich liczba nie przekracza 200/dobę
wanym m igotaniu przedsionków można podjąć pró Przyczyny występowania komorowych zaburzeń
bę kardiowersji farmakologicznej (jak w trzepotaniu rytm u to stan zapalny, przerost, zwłóknienie lub za
przedsionków). U dzieci z nawracającymi zagrażają stąpienie kom órek mięśniowych przez tkankę tłusz
cymi życiu napadam i należy rozważyć wskazania do czową, niedokrwienie, niedotlenienie, zaburzenia jo
ablacji. nowa lub metaboliczne, upośledzenie czynności
skurczowej, zatrucie naparstnicą, wrodzone wady
10.7.8___________________________________________ serca przed leczeniem kardiochirurgicznym i po nim.
kardiomiopatie lewej komory, arytmogenna kardio-
Komorowe zaburzenia rytmu serca
miopatia prawej komory, wypadanie płatka zastawki
ang. ventricular arrhythmias
dwudzielnej, guzy serca (ham artoma, rhabdo-
Pobudzenia dodatkow e koinorow e myoma), genetycznie uwrarunkowrane kanałopatie
ang. ventricular premature beats oraz stany proarytmii (po stosowaniu leków- wydłuża
jących czas Q T - amiodaron, sotalol). Jeśli nie stwier
Powstają dystalnie od miejsca rozwidlenia pęczka dza się żadnej uchwytnej przyczyny, arytm ię uważa
Hisa. W ystępują u dzieci stosunkowo często. Pojedyn się za idiopatyczną
Rycina 10.35. Komorowe zaburzenia rytmu: (a) pobudzeń a

przedwczesne komorowe pod postacią bigeminii komorowej
w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych (6) rutyno
wego EKG; (c) fragment zapisu jednokształtnego trwałego często
skurczu komorowego (143/min).
424
4 1 1 /7 4 1
W rutynowym zapisie EKG pobudzenia dodatko C zęstoskurcz ko morowy

we komorowe mogą być przedwczesne, wtrącone lub łac.tackycardia ventricu.la.ris
zastępcze. Charakteryzują się odm iennym ukształto ang. ventricular tachycardia
waniem niż zespół QRS rytm u podstawowego i nie
poprzedza ich załamek P (ryc. 10.35), z wyjątkiem Częstoskurcz komorowy oznacza arytmię, w której
tzw. pobudzeń zsumowanych. Czas trwania zespołu występują trzy lub więcej kolejne pobudzenia o szero
QRS pobudzeń dodatkowych komorowych jest wy kich zespołach QRS (ryc. 10.35c i 10.36&), o rytmie
dłużony, u niemowląt > 80 ms, u dzieci starszych zwykle 150-200/m in. Jeżeli częstość rytm u komór
> 90 ms. Depolaryzacja różni się od stwierdzanej nie przekracza 20-25% częstości rytm u zatokowego
w rytm ie wiodącym, z przeciwstawnym wychyle to arytmia nosi nazwę nienapadowy częstoskurcz ko
niem załamka T i odcinka ST. U ok. 75% dzieci kształt morowy
pobudzeń komorowych przypomina blok lewej od W 25% przypadków częstoskurczu komorowego
nogi pęczka Hisa. w zapisie EKG widać rozkojarzenie przedsionkowo-
Komorowe zaburzenia rytm u serca mogą być jed- -komorowe. Częstoskurcz może być jednokształtny
nokształtne lub wielokształtne, proste (pojedyncze, (ryc. 10.35 ć? i b) lub różnokształtny. Powstaje ektopo-
bigeminia komorowa - stały układ naprzemiennie w*o albo w mechanizmie fali nawrotnej pobudzenia
występujących pobudzeń komorowego i zatokowego) lub autom atyzm u wyzwalanego pod postacią póź
lub złożone (pary, salwy)(ryc. 10.35 i 10.36). nych potencjałów następczych.
U wszystkich dzieci z komorowymi zaburzeniami U dzieci częstoskurcz komorowyr występuje rzad
rytm u w rutynowym badaniu EKG powinno się ko. Należy go jednak podejrzewać u każdego dziecka
zmierzyć odstęp Q T oraz ocenić wartość QTc. z częstoskurczem o szerokich zespołach QRS, ponie-
Z K Z K K Z K Z K K
a
Z Z K K K K K K Z K K K Z
Rycina 10.36. Złożona arytmia

komorowa: (a) pary i pojedyn
cze pobudzenia przedwczesne
komorowe (K) o krótkim czasie
sprzężenia z poprzedzającym
pobudzeniem zatokowym (Z);
{b) 2 krótkie wstawki często
skurczu komorowego (3-8 ko
lejnych pobudzeń) o częstości
około 220/min. Wstawkę dłu
żej trwającego częstoskurczu
zapoczątkowało pobudzenie
przedwczesne typu R-na-T
(strzałka).
4 2 5
4 1 2 /7 4 1
waż jeszcze rzadziej w tym wieku przyczynami posze omdleniowymi, omdleniami, nagłym zatrzymaniem
rzenia zespołu QRS w czasie częstoskurczu są anty- sercowym, nagłym zgonem sercowym). Biorąc pod
dromiczny CZPK lu b C Z N u pacjenta zutrw alonym uwagę obraz elektrokardiograficzny, wyróżnia się
blokiem odnogi pęczka Hisa chorych z nietrwałym częstoskurczem komorowym,
Stan kliniczny dziecka z napadem częstoskurczu częstoskurczem nawrotnym pęczkowym, częstoskur
komorowego zależy od częstości rytm u komór, czasu czem dwukierunkow ym , torsades de pointes. trzepota
trw ania arytmii i stanu układu krążenia. Trwały czę niem komór i migotaniem komór. Ze względu na jed
stoskurcz o szybkim rytmie komór u dziecka z pato nostkę chorobową podzielono pacjentów^ na grupy
logią układu krążenia w krótkim czasie może wywo z przewlekłą chorobą wieńcowy serca, niewydolno
łać istotne zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs ścią serca, wrodzoną wadą serca, chorobą metabolicz
kardiogennyi zgon. ną serca, stanem zapalnym, zespołem nagłego zgonu
niemowląt, prawidłową morfologią serca oraz z róż
nymi typam i kardiomiopatii. W klasyfikacji tej
T rzep otanie i m igotanie kom ór
uwzględniono również zagrożenie nagłym zgonem
łac. fibrillańo et flagellańo ventriculorxm
sercowym i rekomendacje co do sposobu leczenia
ang. yentricular flutter and fibrillation
oraz wskazania do wszczepienia kardiowertera-defi-
brylatora serca.
W ystępują u dzieci bardzo rzadko, zwykle w przebie
gu zespołu wydłużonego QT, zespołu W PW lub kar- 10.7.9_______________________________________
diomiopatii prawej lub lewej komory, czasem także
Kanałopatie
u pacjentów po korekcjach wrodzonych wad serca
ang. channelopathies
Stanowią zagrożenie życia. W zapisie EKG brak linii
izoelektrycznej pomiędzy zespołami QRS. W trzepo Kanałopatie to zespoły genetycznie uwarunkowa
taniu kom ór zespoły te mają charakter nieregularnej nych komorowych zaburzeń rytm u serca, wśród któ
sinusoidy (ryc. 10.37), a w migotaniu widać niskona rych wyróżnia się zespoły skróconego i wydłużonego
pięciowe, różnokształtne fale o częstotliwości 2 5 0 - QT, zespół Brugadów oraz katecholaminergiczny czę
-5 0 0 /m in . stoskurcz komorowy. Zalicza się je do nowej grupy
Najnowsza klasyfikacja komorowych zaburzeń ryt kardiomiopatii zagrożonych złośliwymi komorowy-
m u serca opiera się na obrazie klinicznym, zapisie mi zaburzeniam i rytm u serca, u których podłoża leży
EKG oraz uwzględnia chorobę podstawową prowa zaburzona funkcja podjednostek kanałów jonowych
dzącą do arytmii. Uwzględniając obraz kliniczny, po lub białek je regulujących wynikająca z mutacji genu
dzielono pacjentów na stabilnych hemodynamicznie lub genów. Ich wspólnym m ianownikiem jest zwią
(bezobjawowych lub z niewielkimi objawami) oraz zek z dużym ryzykiem wystąpienia nagłego zgonu
niestabilnych hemodynamicznie (ze stanami przed- sercowego u młodych pozornie zdrowych osób.
komorowy przechodzący
okresowo w trzepotanie ko
mór.
426
4 1 3 /7 4 1
Zespół wydłużonego Q T Nabyty LQTS wynika z przyjmowania leków

ang. long Q T syndrome (LQTS) wydłużających odstęp Q T (np. amiodaron, sotalcl,
trójpierścieniowe leki antydepresyjne, makrolidy, ke-
Zróżnicowany klinicznie zespói spowodowany nie tokonazol, cyzapryd), zaburzeń jonowych (hipoma-
prawidłowym, wydłużonym okresem repolaryzacji gnezemia), chorób OUN, zatruć, niedokrwienia czy
(wydłużenie odstępu Q T EKG) (ryc 10.38), co zapalenia mięśnia sercowego
sprzyja występowaniu groźnej dla życia arytm ii ko- W rodzony LQTS należy do grupy genetycznie
morowej, tzw. polimorficznego częstoskurczu komo- uwarunkowanych komorowych zaburzeń rytm u ser
rowego typu torsades de pointes Może on być przy ca. Dziedziczy siew-sposób autosom alnydom inujący
czyną om dleń i nagłego zgonu sercow-ego. (zespół R om ano- Warda, 9996 przypadków) lub auto
LQTS dzieli się na nabyty i wrodzony Za prawidło somalny recesywny (zespół Jer\-ella i Langego-Niel-
we uważa się QTc < 4 5 0 ms u mężczyzn i < 460 ms sena, skojarzony z głuchoniemotą). Częstość wystę
u kobiet. Standardowe badanie EKG z oceną odstępu powania LQTS szacuje się na 1 : 5 0 0 0 -2 0 000 osób.
Q T i QTc powinno być wykonane u wszystkich człon Bardzo ważna jest identyfikacja wszystkich członków
ków rodzin chorych z wrodzonym LQTS. Szczegól rodziny chorego będących nosicielami mutacji geno
nie duże ryzyko nagłego zgonu sercowego występuje wych odpowiedzialnych za wystąpienie LQTS. Wy
u dzieci, u których QTc przekracza 0,6 s, współistnie różnia się kilkanaście typów zespołu (tab 10.43).
ją zmiany morfologii odcinka ST-T, bradykardia, ko- U ok 4096 pacjentów- wrodzony LQTS nie powo
morowe zaburzenia rytm u serca lub blok przedsion- duje objawrów. U 3 0 - 3 5% osób pierwszy objaw stano
kowo-komorowy III0 wi utrata przytomności, zatrzym anie krążenia lub
Rycina 10.38. Zapis z odpr>

wadzeń kończynowych ru
tynowego EKG u 4-letniego
dziecka z wrodzonym zespo
łem wydłużonego QT (czas
odstępu QT w odprowadze
niu II wynosi 0,66 s). Zmienna
morfologia załamka T (dwu-
garbny lub o zwiększonej am
plitudzie w odprowadzeniu II,
ujemny lub dodatni w odpro
wadzeniu aVL). Bradykardia
zatokowa - 52/min.
427
4 1 4 /7 4 1
Tabela 10.43. Najczęściej występujące typy zespołu wydłużonego QT (JLN - zespół Jervella 1Langego-Nlelsena)
% w szystkich ! ZMUTOWANY
TYP ZESPOŁU LQTS | GEN PRODUKT GENU
LQT1 45% KvLQTl(KCNQl) Białko kanału potasowego przewodzącego wolny prąd potasowy IKs
LQT2 40% HERG [KCNH2) Kanał dla szybkiego prądu potasowego IKr
LQT3 8-1 0 % SCN5A Białko kanału sodowego odpowiedzialnego za prąd depolaryzacji INa
LQT4 <1% ANK2 Ankyryna B odpowiadająca za właściwe umiejscowienie kanałów jonowych w błonie komórkowej
kardiomiocytów
LQT5 <1% KCNE1 Jednostka pomocnicza kanału potasowego IKs
LQT6 <1% KCNE2 Jednostka pomocnicza kanału potasowego IKr

JLN 4 -7 % K C N Ellub /CCA/(?7jest odpowiedzialny za kodowanie podjednostki a w kanale potasowym IKs,a/ftW£7
KCNQ1 koduje podjednostkę |J(zwaną też minK) w tym kanale, obie podjednostki są konieczne do
prawidłowego działania kanału IKs
Tabela 10.44. Skala punktowa (Schwartza 1Mossa) kryteriów rozpoznawania wrodzonego zespołu wydłużonego
QT
LICZBA PUNK
KRYTERIUM TÓW
Badanie EKG QTc obliczone wg >480 ms 3
(u chorych wzoru Bazetta
nieotrzymujących 460-470 ms 2
leków wpływających
450 ms (u mężczyzn) 1
na zapis EKG)
Arytmia Torsades de pointes 2
ZałamekT NaprzemiennośćzałamkówT (regularna zmiana amplitudy lub kierunku osi załamków) 1
Zazębienia na załamkuT w co najmniej 3 odprowadzeniach 1
Częstość rytmu Bradykardia (wolna częstość rytmu w stosunku do normy dla wieku w spoczynku) 0,5
Wywiad dotyczący Omdlenia W czasie stresu 2

pacjenta
Bez stresu 1
Wrodzona głuchota 0,5
Wywiad dotyczący Pewne rozpoznanie LQTS u członka rodziny (> 4 punktów w niniejszej skali) 1
rodziny pacjenta
Niewyjaśniona nagła śmierć sercowa < 30. rż. wśród najbliższych członków rodziny 0,5
Pacjent może otrzymać 2 punkty z powodu torsades de pointes albo z powodu omdlenia (nie można łączyć punktacji)
Co najmniej 4 punkty - rozpoznanie wysoce prawdopodobne
2-3 punkty - rozpoznanie prawdopodobne (wskazana częsta kontrola zapisu EKG)
0,5-1 punkt - rozpoznanie mało prawdopodobne
478
415/741
ROZDZIAŁ 1 U I Z aburzenia rytmu* serca
nagły zgon sercowy w pełnym zdrowiu. Symptomy Zespół skróconego Q T

zwykle pojawiają się już w dzieciństwie, w 50-67% ang. short QT syndrome (SQTS)
przypadków po pobudzeniu adrenergicznym (układ
współczulny jest wyzwalaczem arytmii), tj w czasie Podstawowe objawy SQTS to kołatania serca, omdle
intensywnej aktywności fizycznej - szczególnie pły nia, nagłe zatrzymanie krążenia (34% chorych) oraz
wania (LQT1), w czasie emocji (LQT2) czy pod arytmie, zarówno komorowe (migotanie komór), jak
wpływem nagłego bodźca słuchowego U ok. 10% i nadkomorowe (migotanie przedsionków). Choroba
chorych (utrata przytomności z drgawkami) mylnie dotyka osób w różnym wieku, rów*nież dzieci i nie
rozpoznaje się padaczkę. W LQT3 objawy najczęściej mowląt.
występują we śnie. Mutacje genów powodują zaburzenia funkcji kana
Zapis EKG: łów potasowych (odpowiednio mutacje KCNH2,
K C N Q 1 i KCNJ2 zaburzają funkcje Iks, Ikr i IK1
■ LQT1 - po krótkim odcinku ST pojawia się powoli
w typach SQT1, SQT2 i SQT3).
narastający załamek T o szerokiej podstawie,
Zespół rozpoznaje się wtedy, gdy w badaniu EKG
■ LQT2 - po prawidłowym odcinku ST występuje
QTc wynosi u kobiet bezobjawowych < 3 4 0 ms (u ob
spłaszczony dwugarbny załamek T,
jawowych < 370 ms), u mężczyzn bezobjawowych
■ LQT3 - na końcu wydłużonego izoelektrycznego
< 330 ms (u objawowych < 360 ms).
odcinka ST pojawia się wąski spiczasty załamek T.
Z uwagi na zagrożenie nagłym zgonem sercowym
W 1993 r. Schwartz i Moss zaproponowali kryteria u pacjentów objawowych jedyną skuteczną form ą te
rozpoznawania wrodzonego LQTS (tab. 10.44). Po rapii jest implantacja kardiowertera-defibrylatora
wprowadzeniu badań molekularnych okazało się, że
kryteria te charakteryzują się zaledwie 3 8% czułością. Zespół Brugadów
Obecnie najczulszą metodą diagnostyki jest badanie ang. Brugada syndrome
genetyczne. Nie u wszystkich pacjentów udaje się jed
nak znaleźć mutację odpowiadającą za wystąpienie Zespół dziedziczony w sposób autosomalny domi
zespołu, gdyż istnieją prawdopodobnie jeszcze inne, nujący. W części przypadków jest spowodowany
niepoznane dotychczas, geny związane z jego wystą przez mutacje genu SCI^JSA na chromosomie 3
pieniem. i związane z nim i nieprawidłowe działanie kanału so
Pozornie zdrowe dzieci z wrodzonym LQTS są za dowego w komórce mięśnia sercowego.
grożone nagłym zgonem spowodowanym torsades de W rutynowym EKG w rytmie zatokowym stwier
pointes, który może prowadzić do migotania komór. dza się stałe lub przemijające cechy bloku prawej od
Ten typ częstoskurczu komorowego charakteryzuje nogi pęczka Hisa, z nietypowym uniesieniem od
się szybką częstością rytm u (1 8 0 -2 5 0 /m in ) i zmianą cinka ST lub p unktu J w przedsercowych
kształtu zespołów QRS w kilku '.ub kilkunastu kolej odprowadzeniach V I —V3 (w typowym bloku prawej
nych pobudzeniach. odnogi widać obniżenie odcinka ST), które może
Czynniki ryzyka wystąpienia incydentu sercowego nasilić podanie leków blokujących kanał sodowy
u dzieci w wieku od 1. do 12. rż. z LQTS to: (ajmalina lub flekainid).
Typowe są incydenty utraty przytom ności i/lub na
■ płeć męska,
głego zatrzymania akcji serca występujące w pełnym
■ czas QTc> 0,5 s,
zdrowiu u młodych mężczyzn z prawidłową anato
■ omdlenia w wywiadzie występujące w ciągu ostat
mią serca spowodowane wielokształtnym częstoskur
nich 2 lat.
czem komorowym lub migotaniem komór. Najczę
U młodocianych do 20. rż. ryzyko nagłej śmierci ściej zdarzają się w* nocy lub nad ranem.
sercowej jest przede wszystkim związane z czasem Rokowanie w zespole Brugadów jest bardzo poważ
QTc > 0,53 s i wystąpieniem co najmniej 2 epizodówr ne Zespół jest odpowiedzialny za ok. 4% wszystkich
om dleń w okresie ostatnich 2 lat. nagłych zgonów i ok. 20% nagłych zgonów u chorych
429
416/741
CHCRCBY UKŁADU KRAZENU
< 40. rż. bez strukturalnej choroby serca. Za jedyne W skazania do leczenia profilaktycznego stanowią
skuteczne postępowanie uważa się wszczepienie kar- komorowe zaburzenia rytm u serca:
diowertera-defibrylatora.
■ przebiegające z istotnym i objawami (epizody za
trzym ania krążenia w wywiadzie, zaburzenia he
Polim orficzny katecholam inergiczny
modynamiczne) w spoczynku,
częstoskurcz kom orow y
■ w przebiegu kanałopatii,
ang. catecholaminergic polymorphic rentricular tachycardia
■ współistniejące z niewydolnością serca (po korekcji
wady serca, w zapaleniu mięśnia sercowego o cięż
Uwarunkowana genetycznie arytmia polegająca na
kim przebiegu, u chorych oczekujących na prze
zaburzeniu przepływu prądów jonowych w mięśniu
szczep serca),
sercowym w skutek mutacji genów wpływających na
■ prowokowane lub nasilane przez wysiłek.
obieg jonów wapnia w komórce sercowej. Może dzie
dziczyć się wr sposób autosom alry dominujący (m u Leczenie uważa się za skuteczne wtedy, gdy uzyska
tacja genu receptora rianodynowego RyR2) lub rece- się zmniejszenie liczby przedwczesnych pobudzeń
sywny (mutacja genu sercowej kalsekwestryny). komorowych o co najmniej 75% w czasie 24-godzin-
Najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych ze nej rejestracji holterowskiej i ustąpią form y złożone
zdrowyrm anatomicznie sercem. arytmii.
Zapis EKG w spoczynku jest zwykle prawidłowy, U dzieci bez niewydolności serca jako leki pierw*-
natom iast wysiłek lub pobudzenie adrenergiczne szego rzutu stosuje się f-blokery (propranolol,
mogą sprowokować dwukierunkowy lub wielo metoprolol). Ze względu na ryzyko proarytmicznego
kształtny częstoskurcz komorowy z wysokim ryzy i kardiodepresyjnego działania innych leków
kiem wystąpienia om dleń i nagłego zgonu sercowego. umiarawiających (sotalol, propafenon. amiodaron)
Obecnie podstawowym leczeniem jest podawanie w-skazania do ich przewlekłego podawania są ustalane
dużych dawek P-blokerów, choć zarówno farmako indywidualnie i leczenie nimi powinno rozpoczynać
terapia, jaki wszczepienie kardiowertera-defibrylato- się w w arunkach szpitalnych. Poleca się włączenie pre
ra nie zawsze dają oczekiwane efekty. paratów magnezu. Amiodaron lub sotalol można sto
sować tylko przy prawidłowym czasie Q T i QTc
W rozdziale 26 „Badania i norm y w pediatrii'' (tab.
10.7.10______________________________________ 26.9) przedstawiono dawki lekówr stosowanych dożyl
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu nie i doustnie u dzieci z zaburzeniam i rytm u serca.
serca We w rodzonym zespole wydłużonego Q T w postę
powaniu profilaktycznym bardzo ważne jest zapew
Terapia polega przede wszystkim na leczeniu choro
nienie prawidłowego stężenia elektrolitów, unikanie
by podstawowej, w tym procesu zapalnego, poprawie
sytuacji prowokujących omdlenia (wysiłku - szcze
hemodynam iki (korekcja wady, reoperacja) czy lecze
gólnie pływania, nadmiernych emocji), leków wydłu
niu niewydolności serca. U dziec: wskazania do prze
żających czas Q T i picia soku grejpfrutowego (pod
wlekłego stosowania preparatów antyarytm icznych
wyższa stężenie niektórych leków) Pacjent lub jego
ustala się indywidualnie, uwzględniając ocenę zagro
rodzice powinni otrzymać wykaz leków wydłużają
żenia nagłym zgonem sercowym.
cych czas Q T (www.torsades.org). Pacjenci z wrodzo
Pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe
nym LQTS, niezależnie czy przebiegającym z objawa
nie powodują zwykle zaburzeń hemodynamicznych
mi klinicznymi, czy bez nich, wysmagają leczenia
i są dobrze tolerowane przez pacjentów ze zdrowyrm
przez całe życie. W LQT1 i LQT2 standardowo poda
morfologicznie sercem. Arytmia kom orowabez obja
je się duże dawki |3-blokerów (metoprolol, proprano
wów nie wymaga leczenia umiarawiającego. Należy
lol). W LQT2 dodatkowo powinno się włączyć prepa
jednak dalej okresowa obserwować dziecko.
rat potasu lub spironolakton. W LQTS3 stosuje się
meksyletynę (z P-blokerem lub bez). U dzieci z LQTS
współistniejącym z bradykardią, uniemożliwiającą
4 3 0
4 1 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 C horoby mięśnia sSERCOWEGO
:
Tabela 10.45. Metody przerywania napadu komorowych zaburzeń rytmu serca
Z A B U R Z E N IE O P IS M E T O D Y / N A Z W A LEKU UW AGI
Migotanie lub trzepotanie Defibrylacja elektryczna {u dzieci należy stosować elektrody Następnie należy wyrównać zaburzenia jonowe i metabolicz
komór pediatryczne) - postępowanie z wyboru ne, zastosować tlenoterapię i podać dożylne leki umiara-
wiające
Napad częstoskurczu Kardiowersja elektryczna - przy pierwszym wyładowaniu Następnie dożylne leki umiarawiające - lidokaina, amiodaron
komorowegozobjawami 0,5-1 J/kg mc., następnie 1-2 J/kg mc. (u dzieci należy (u dzieci z prawidłowym czasem QT i QTc)
niewydolności serca stosować elektrody pediatryczne) - niepolecana przy
przedawkowaniu naparstnicy
Torsades de pointes Dożylnie siarczan magnezu lub lidokaina,do rozważenia Przeciwwskazane jest stosowanie leków wydłużających czas
P-bloker QT (amiodaron, sotalol)
Napad częstoskurczu Można rozpocząć leczenie od dożylnego podania lidokainy lub Leczenie prowadzi się w warunkach intensywnego nadzoru
komorowego bez amiodaronu (u dzieci z prawidłowym czasem QT,QTc) kardiologicznego
objawów niewydolności
serca
Wanda Kawalec
podawanie (3-blokera, lub z przerwami w czynności 10.8 Anna Turska-Kmiec, Lidia Ziółkowska
serca wyzwalającymi napad torsades de pointes wska CHOROBY MIĘŚNIA SERCOWEGO
zana jest stała stymulacja serca, z podstawową często
10 . 8.1__________________________________________________________________________
ścią stymulacji zaprogramowaną tak, aby utrzym ać ją
Zapalenie mięśnia sercowego
w górnych granicach normy (8 0 .-9 0 . centyl) dla da
łac. miocarditis
nego wieku (szybszy rytm sprzyja skracaniu czasu
ang. myocarditis
QT). Jednak nawet m im o skojarzonego leczenia stałą
elektrostymulacją i/lub P-blokerami niektórzy pa Definicja
cjenci z LQTS umierają w czasie obserwacji. Dlatego Proces zapalny w mięśniu sercowym charakteryzują
u dzieci i młodych osób z LQTS po zatrzymaniu krą cy się obecnością nacieku zapalnego złożonego z ko
żenia z udokum entow anym częstoskurczem komoro- mórek im m unokom petentnych (limfocytów T) oraz
wym lub migotaniem komór istnieją bezwzględne martwicą i uszkodzeniem kardiocytów nietypowym
wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibryla- dla zawału.
tora. Epidemiologia
Postępowanie w napadzie objawowych, złożonych Częstość występowania zapalenia mięśnia sercowego
i szybkich komorowych zaburzeń rytm u serca przed waha się wg różnych autorów od 4,2% do 16,7%,
stawiono w tabeli 10.45. W zaburzeniach zagrażają a w grupie dzieci zmarłych nagle od 17% do 21 %. Jest
cych życiu opornych na leczenie farmakologiczne największa wr okresie niemowlęcym, w wieku dojrze
wskazana jest inwazyjna diagnostyka elektrofizjolo- wania oraz u młodych dorosłych. Wiąże się to z zależ
giczna. Na jej podstawie ustala się wskazania do ope ną od wieku predyspozycją do zakażenia wirusami
racyjnego wycięcia lub ablacji prądem o częstotliwo kardiotropowymi i większym bezpośrednim działa
ści radiowej/krioablacji ogniska arytmii. Implantację niem uszkadzającym enterowńrusów w mięśniu ser
kardiowertera-defibrylatora stosuje się w profilaktyce cowym u dzieci w porównaniu z dorosłymi.
pierwotnej i wtórnej nagłego zatrzymania krążenia Etiologia I patogeneza
przede wszystkim u chorych z kardiomiopatiami Zapalenie mięśnia sercowego może być wywołane
i kanałopatiami. przez:
■ czynniki infekcyjne:
■ wirusy - enterowirusy, adenowirusy, parwowi-
rus B I9, wirus cytomegalii, grypy, różyczki, mo-
nonukleozy zakaźnej.
431
4 1 8 /7 4 1
■ bakterie - Legionella, Meningococcus, Mycopla- niemiarową czynność serca, a także u dzieci z objawa
sma, Pneumococcus, Salmonella, riketsje, krętki, mi niewydolności serca i rozstrzenia lewej komory
■ grzyby, szmer skurczowy wtórnej niedomykalności zastawki
■ pierwotniaki, dwudzielnej.
■ czynniki toksyczne i leki, Przebieg naturalny
■ choroby o podłożu autoimmunizacyjnym. W arianty przebiegu zapalenia mięśnia sercowego
u dzieci to:
Najczęstszą przyczyną zapalenia mięśnia sercowe
go u dzieci są infekcje wirusowe. Do najbardziej kar- ■ całkowite wyzdrowienie (25-45% przypadków),
diotropowych zalicza się wirusy Coxsackie B. Niszczą ■ rozwrój kardiomiopatii rozstrzeniowej (2-25%
one kardiomiocyty bezpośrednio poprzez uszkodze przypadków),
nie dystrofiny (białka strukturalnego kardiocytu) ■ rozwój arytmogennej kardiomiopatii prawej ko
przez proteazę 2A. Nasilają ekspresję wspólnego dla mory (25-56% przypadkówO,
wirusów Coxsackie i adenowirusów receptora w tych ■ utrzym ujące się cechy przetrwałego procesu zapal
komórkach. Uruchamiają też procesy autoimm uni- nego w biopsji endomiokardialnej z objawami kli
zacyjne i wytwarzanie narządowo-specyficznych au- nicznymi lub bez nich,
toprzeciwciał. ■ nagły zgon.
W patogenezie choroby biorą udział liczne mecha
nizmy odpowiedzi komórkowej (aktywacja limfocy Metody diagnostyczne
tów Th 1, prozapalnych cytokin) i hum oralnej (akty 1 Badania laboratoryjne
wacja limfocytów B z wytworzeniem autoprzeciwciał Oznaczanie miana przeciwciał przeciwwirusowych,
przeciw różnym elem entom kardiom iocytu) oraz ak autoprzeciwciał przeciw łańcuchom ciężkim
tywacja cząsteczek adhezyjnych. Role odgrywają rów ^-miozyny, wskaźników stanu zapalnego, frakcji ser
nież antygeny głównego kompleksu zgodności tkan cowej kinazy kreatynowej, sercowej troponiny T lub
kowej MHC klasy I i II oraz prozapalne cytokiny troponiny I oraz markerów zapalenia (cząsteczki ad-
(TNF-ct, IL-1, IL-6). hezyjne, cytokiny prozapalne) we krwi obwodowej
Obraz kliniczny P C R i hybrydyzacja in situ to najbardziej czuła meto
Zapalenie mięśnia sercowego jest chorobą o zróżnico da w identyfikacji materiału genetycznego wirusa
wanym przebiegu - subklinicznym, piorunującym, w wycinku mięśnia sercowego
ostrym lub przewlekłym. Może nie powodować obja
2 RTG klatki piersiowej
wów klinicznych lub prowadzić do niewydolności
Sylwetka serca jest prawidłowa lub powiększona.
serca o nagłym początku, arytmii, a u starszych dzieci
bólu w klatce piersiowej. Istotny jest wywiad dotyczą 3 EKG i 24-godzinne m onitorowanie EKG m etodą
cy przebytej infekcji górnych dróg oddechowych i sa Holtera
mopoczucia dziecka po jej zakończeniu. Ma istotną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu
W badaniu przedmiotowym stwierdza się upośle zaburzeń rytm u i przewodzenia występujących
dzenie tolerancji wysiłku, tachykardię, głuche i nie w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego (tab.
prawidłowo akcentowane tony serca, rytm cwałowy, 10.46).
Tabela 10.46. Zmiany w zapisie EKG stwierdzane u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego
W D Ł U G IM Z A P IS IE W PO JED YNC ZEJ EW O LUG I
■ Tachykardia zatokowa ■ Spłaszczenie lub odwrócenie załamka T

■ Bradykardia zatokowa ■ Obniżenie lub uniesienie odcinka ST
■ Arytmiekomoroweinadkomorowe ■ Poszerzenie zespołów QRS
■ Bloki przedsionkowo-komorowe różnego stopnia ■ Patologiczny załamek Q (Q> 0,04 s i > 25% R w odprowadzeniu 1,II)
■ Bloki odnóg pęczka Hisa ■ Wydłużenie odstępu QT
432
419/741
ROZDZIAŁ 101 C horoby MIĘŚNIA
>■ SERCOWEGO
4 Badanie echokardiograficzne umożliwia różnicowanie populacji limfocytów T i B

U pacjentów z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego oraz makrofagów za pomocą specyficznych przeciw
przebiegającym z rozstrzenią lewej kom ory stwierdza ciał monoklonalnych, określenie stopnia aktywacji
się zwiększony wymiar późnorozkurczowy i późno- cząsteczek adhezyjnych, oznaczanie stopnia ekspresji
skurczowy komory z obniżeniem jej frakcji wyrzuto antygenów głównego kompleksu zgodności tkanko
wej i skurczowej, wtórną niedomykalność zastawki wej klasy I i II oraz wykrycie genomu wirusa w mię
dwudzielnej oraz zaburzenia kurczliwości wolnej śniu sercowym.
ściany i/lub przegrody międzykomorowej. Zapaleniu
6 Rezonans magnety czny serca
może towarzyszyć różna ilość płynu w worku osier
Nowe techniki obrazowania serca za pomocą MR
dziowym.
w obrazach T l - i T2-zależnvch oraz z zastosowaniem
5 Biopsja mięśnia sercowego metody późnego wzmocnienia kontrastowego stwa
Najbardziej obiektywna metoda rozpoznawania za rzają możliwość rozróżnienia obszarów zdrowego
palenia mięśnia sercowego, wykonywana z określo i objętego naciekiem zapalnym mięśnia sercowego,
nych wskazań (tab. 10.47). W celu wiarygodnego oceny martwicy, obrzęku, przekrwienia mięśnia ser
rozpoznania konieczne jest stwierdzenie w nacieku cowego oraz rozpoznania blizn po zapaleniu mięśnia
limfocytów T. Zastosowanie badań immunohistoche- sercowego czy włóknienia miokardium.
micznych w ocenie wycinków mięśnia sercowego
Tabela 10.47. Wskazania do wykonania biopsji endomlokardlalnej u dzieci z podejrzeniem zapalenia mięśnia
sercowego
ZALECENIE OBJAWY KLINICZNE ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE

N a le ż y w y k o n a ć N o w o p o w s ta ła n ie w y d o ln o ś ć s e rca o n ie z n a n e j e tio lo g ii P io ru n u ją c e lim f o c y t a r n e lu b m a r t w ic z e e o z y n o f ilo w e , lu b
b io p s ję t r w a ją c a k ró c e j n iż 2 t y g o d n ie i p rz e b ie g a ją c a z p o s z e rz e n ie m o lb r z y m io k o m ó r k o w e z a p a le n ie m ię ś n ia s e r c o w e g o
le w e j k o m o r y lu b b e z n ie g o (p io r u n u ją c a n ie w y d o ln o ś ć s e rc a )
N o w o p o w s ta ła n ie w y d o ln o ś ć s e rca o n ie z n a n e j e tio lo g ii O lb r z y m io k o m ó r k o w e lu b o s tre lim f o c y t a r n e z a p a le n ie m ię ś n ia

t r w a ją c a o d 2 t y g o d n i d o 3 m ie s ię c y i p r z e b ie g a ją c a z r o z s trz e n ią s e r c o w e g o , lu b s a rk o id o z a se rca
le w e j k o m o r y lu b n o w y m i k o m o r o w y m i z a b u r z e n ia m i r y t m u lu b
b lo k ie m p r z e d s io n k o w o -k o m o r o w y m 11° (M o b it z II) lu b III0,
a ta k ż e n ie w y d o ln o ś ć se rca b e z re a k c ji n a 1 - 2 -t y g o d n i o w e
le c z e n ie o b ja w o w e
W y k o n a n ie b io p s ji K a r d io m io p a tia o n ie z n a n e j e tio lo g ii u d z ie c i z p io ru n u ją c ą / o s trą L im f o c y ta r n e z a p a le n ie m ię ś n ia s e r c o w e g o , rz a d z ie j o lb r z y m io

je s t u z a s a d n io n e n ie w y d o ln o ś c ią s e rc a lu b id io p a ty c z n a k a r d io m io p a tia k o m ó r k o w e lu b e o z y n o f ilo w e z a p a le n ie m ię ś n ia s e r c o w e g o
r o z s tr z e n io w a lu b z a b u r z e n ia r y t m u s e rca o n ie w y ja ś n io n e j
e t io lo g ii (w y ją t k o w o )
Tabela 10.48. Leczenie zapalenia mięśnia sercowego w zależności od wyniku histopatologicznego biopsji endo
mlokardlalnej
RODZAJ ZAPALENIA LECZENIE

O lb r z y m io k o m ó r k o w e S k o ja rz o n e le c z e n ie im m u n o s u p r e s y jn e (c y k lo s p o r y n a h - a z a t io p r y n a + p r e d n iz o n ), z g ło s z e n ie
d o p rz e s z c z e p u se rca
M a r t w ic z e e o z y n o f ilo w e S te r o id y
P io ru n u ją c e / o s tre lim f o c y t a r n e M a ło d a n y c h r a n d o m iz o w a n y c h o s k u te c z n o ś c i d o ż y ln y c h im m u n o g lo b u lin i im m u n o s u p re s ji,

u d z ie c i m o ż liw a p rz y d a tn o ś ć d o ż y ln y c h p r e p a ra tó w im m u n o g lo b u lin (2 g / k g m c .)
P rz e w le k łe lim f o c y t a r n e (b e z g e n o m u w ir u s a ) Im m u n o s u p r e s ja (a z a t io p ry n a + p r e d n iz o n )
P rz e w le k łe lim f o c y t a r n e (p r z e t r w a n ie g e n o m u w iru s a ) In te r fe ro n |3
433
4 2 0 /7 4 1
7 S c y n ty g ra fia m ię ś n ia s e rc o w e g o wych, nadciśnienia tętniczego, wad zastawkowych

Scyntygrafia z użyciem przeciwciał przeciw granulo- i wrodzonych wad serca. W zależności od typu dys
cytom znakowanych technetem ma na celu ocenę gro funkcji mięśnia sercowego wyróżniono cztery typy
madzenia się granulocytów w mięśniu sercowym kardiomiopatii: rozstrzeniow i, przerostową, restryk
(ocena jakościowa i ilościowa nacieku zapalnego) cyjną i arytmogenną kardiomiopatię prawej komory.
w porównaniu do gromadzenia się znacznika w obu Klasyfikacja kardiomiopatii (opracowana przez
płucach, co wyrażone jest poprzez obliczenie w-skai- Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne
nika sercowo-piersiowego. W yniki wykazują dużą ko w 2006 r.) dzieli je na pierwotne (tab. 10.49) i w tór
relację z wynikami EMB ne. Te drugie mają znany zw-iązek z zaburzeniam i ser
cowymi lub ogólnoustrojowymi i powstają m in.
Leczenie
w następstwie zaburzeń metabolicznych czy reakcji
Zaleca się bezwzględne leżenie (bed rest), co zmniej
toksycznych i nadwrażliwości.
sza proces namnażania się wirusa w mięśniu serco
wym. U pacjentów^ z zapaleniem mięśnia sercowego
i objawami niewydolności serca stosuje się ACEI, 10.8.3________________________________________________
P-blokery, bloker receptorów (3- i a-adrenergicznych
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(karwedilol), diuretyki, katecholaminy, inhibitory
ł a c . c a r d io y n y o p a .th .ia c o n g e s ń u a
fosfodiesterazy III, leki antyarytm iczne i antykoagu-
ang. dilated cardiom yopathy (DCM )
lanty. Terapia różni się w zależności od wyniku biop
sji mięśnia sercowego (tab. 10.48). W zapaleniu Defnlcja
o piorunującym przebiegu sugeruje się wykonanie Powiększenie i upośledzenie funkcji skurczowej lewej
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i mechanicznego kom ory serca lub obu komór.
wspomagania lewej komory, a w przypadku ich nie Częstość występowania
skuteczności - przeszczep serca. 36 : 100 000 populacji
W trakcie badań doświadczalnych znajdują się Etiologia I patogeneza
m in. leki hamujące wytwarzanie prozapalnych cyto- Uwzględnia się udział czynników genetycznych, w i
kin i tlenku azotu oraz przeciwciała przeciw cząstecz rusowych i/lub immunologicznych, metabolicznych
kom adhezyjnym, a także szczepionki antyenterowi- oraz cytotoksycznych. W niemal 50% przypadków
rusowe, które mogą być w przyszłości przydatne nie udaje się ustalić uchwytnej przyczyny (postać
w leczeniu wirusowego zapalenia mięśnia sercowego idiopatyczna)
u dzieci. Obraz kliniczny
Rokowanie Objawy kliniczne to męczliwość, duszność po wysił
Czynniki wpływające na progresję choroby i niepo ku, osłabienie, tachykardia, przyśpieszenie liczby od
myślne rokowanie u dzieci z zapaleniem mięśnia ser dechów, upośledzenie tolerancji wysiłku spowodowa
cowego to niska wartość frakcji wyrzutowej lewej ne obniżeniem pojemności wyrzutowej serca, ból
komory, omdlenia, upośledzona objętość późnoroz- w* klatce piersiowej w wyniku zmniejszonej rezerwy
kurczowâ lewej komory, hiponatrem ia, nieprawidło rozkurczowej mikrokrążenia wieńcowego i podwsier-
we ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych, dziowêgo niedokrwienia mięśnia sercowego oraz po
systemowa hipotensja, migotanie przedsionków, zło wikłania zakrzepowo-zatorowe
śliwe tachyarytmie komorowo i bradyarytmie Przebieg naturalny
U pacjentów symptomatycznych obserwuje się stop
10 .8.2_____________________________________ niową progresję choroby, ze śmiertelnością ok. 30%
w okresie od 1 roku do 5 lat od początku objawrów
Klasyfikacja kardiomiopatii u dzieci
klinicznych.
Kardiomiopatie to grupa chorób, w których mięsień Metody diagnostyczne
sercowy jest strukturalnie i funkcjonalnie nieprawi Badania diagnostyczne u pacjenta z kardiomiopatia
dłowy, przy wykluczeniu patologii tętnic wieńco rozstrzeniowa przedstawiono w tabeli 10.50
4 3 4
4 2 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 C h o r o by M
s IĘŚNIA SERCOWEGO
Tabela 10.49. Klasyfikacja kardlomlopatll pierwotnych
GRUPA PODŁOŻE ZABURZEŃ RODZAJ KARDIOMIOPATII

1 Genetyczne ■ Kardiomiopatia przerostowa
■ Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
■ Niescalony mięsień lewej komory
■ Kardi omiopatie w chorobach spichrzania glikogenu
■ Postępujące zaburzenia przewodzenia w obrębie włókien systemu Hisa-Purkinjego
■ Mitochondrialnemiopatie
■ Kanałopatie (polimorficzny katecholaminoergiczny częstoskurcz komorowy, zespół wydłużonego QT,zespół
Brugadów, zespół krótkiego QT, azjatycki zespół nagłego niewyjaśnionego zgonu nocnego)
II Mieszane ■ Kardiomiopatia rozstrzeniowa
■ Kardi omiopatia restrykcyjna nierozstrzeniowa i nieprzerostowa
III Nabyte ■ Kardi omiopatia poza pal na
■ Kardi omiopatia związana ze stresem
■ Kardiomiopatia takotsubo (kardiomiopatia indukowana stresem)
■ Kardi omiopatia okołoporodowa
■ Kardiomiopatia indukowana częstoskurczami
■ Kardi omiopatia występująca u dzieci matek z cukrzycą typu 1
Tabela 10.50. Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów z kardlomlopatlą rozstrzenlową
W y w ia d i b a d a n ie p r z e d m io t o w e ■ In fe k c ja g r y p o p o d o b n a w w y w ia d z ie
■ O k re ś le n ie s to p n ia n a s ile n ia o b j a w ó w n ie w y d o ln o ś c i s e rca w e d łu g N Y H A (k la s a I - I V )
R T G k la tk i p ie rs io w e j ■ P o w ię k s z e n ie s y lw e t k i se rca
■ C e c h y z a s to ju ż y ln e g o
■ P ły n w j a m ie o p łu c n e j ( w z a a w a n s o w a n y m s t a d iu m c h o r o b y )
B a d a n ie E K G i 2 4 -g o d z in n e ■ T a c h y k a r d ia z a to k o w a
m o n it o r o w a n ie E K G m e t o d ą H o lte ra ■ N ie s p e c y fic z n e z m i a n y o d c in k a S T i z a ła m k a T
■ Z a b u r z e n ia p r z e w o d z e n ia ś r ó d k o m o r o w e g o (g łó w n ie b lo k le w e j o d n o g i p ę c z k a H is a )
■ N a d k o m o r o w e i k o m o r o w e z a b u r z e n ia r y t m u se rca
■ C e c h y p r z e r o s tu i p rz e c ią ż e n ia le w e j k o m o r y
■ O b n iż o n y w o lt a ż z a ła m k ó w R w o d p r o w a d z e n ia c h p r z e d s e r c o w y c h
B a d a n ie e c h o k a rd io g ra fic z n e ■ P o w ię k s z e n ie lu b ro z s trz e ń le w e j k o m o r y z e ś c ie ń c z e n ie m je j ś c ia n
■ P o w ię k s z e n ie le w e g o p rz e d s io n k a
■ O b n iż e n ie fra k c ji s k u rc z o w e j i w y r z u t o w e j le w e j k o m o r y
■ O d c in k o w e lu b u o g ó ln io n e z a b u r z e n ia k u rc z liw o ś c i ś c ia n y k o m o r y i p r z e g r o d y m ię d z y k o m o r o w e j
■ O b e c n o ś ć s k rz e p lin p r z y ś c ie n n y c h w le w e j k o m o r z e i le w y m p rz e d s io n k u
■ P ły n w w o r k u o s ie rd z io w y m
■ W t ó r n a n ie d o m y k a ln o ś ć z a s t a w k i d w u d z ie ln e j
S c y n ty g ra f ia m ię ś n ia s e rc o w e g o ■ O c e n a g r o m a d z e n ia s ię g r a n u lo c y t ó w w m ię ś n iu s e r c o w y m (o c e n a ja k o ś c io w a i ilo ś c io w a n a c ie k u z a p a ln e g o
z u ż y c ie m z n a k o w a n y c h te c h n e te m w m ię ś n iu s e r c o w y m ) w p o r ó w n a n iu d o g r o m a d z e n ia s ię w o b u p łu c a c h
p rz e c iw c ia ł p r z e c iw g ra n u lo c y t o m
C e w n ik o w a n ie se rca ■ P o d w y ż s z o n e c iś n ie n ie p ó ź n o r o z k u r c z o w e w le w e j k o m o r z e i l e w y m p r z e d s io n k u
■ P o d w y ż s z o n e c iś n ie n ie z a k lin o w a n ia w t ę tn ic a c h p łu c n y c h
B io p s ja e n d o m io k a r d ia ln a ■ P rz e d p r z e s z c z e p e m se rca
■ R ó ż n ic o w a n ie k a r d io m io p a t ii id io p a t y c z n e j i p o z a p a ln e j
4 3 5
4 2 2 /7 4 1
Różnicowanie występuje u ok. 25% chorych (zawężanie i skurczowy

Zapalenie mięśnia sercowego, podawanie leków cyto gradient ciśnienia w drodze o d p h w u lewej komory
statycznych (doksorubicyna), sarkoidoza, dystrofie w wyniku śródskurczowego przemieszczenia przed
mięśniowe (dystrofia miotoniczna, dystrofia mięś niego płatka zastawki dwudzielnej do przegrody mię
niowa D uchennea), zakażenie HIY, zatrucie alkoho dzykomorowej). U 80% pacjentów stwierdza się nie
lem i kokainą. prawidłowości śródściennych tętnic wieńcowych pod
Leczenie postacią zwężenia i pogrubienia ich ściany wskutek
Leczenie ma charakter objawowy i jest zindywiduali przerostu błony środkowej lub wewmętrznej
zowane. Należy dążyć do zmniejszenia objawów nie Przerost mięśnia może wynikać z wrodzonych za
wydolności serca, ustąpienia zaburzeń rytm u serca burzeń metabolicznych, współistnieje z zespołami
oraz redukcji ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepo- genetycznymi czy chorobami neuromięśniowymi.
wo-zatorowych. Pacjent musi ograniczyć aktywność Najczęściej spowodowany jest mutacją genów kodują
fizyczną. Farmakoterapia obejmuje leki o działaniu cych białka sarkomeru. W ponad połowie przypad
inotropowo dodatnim, moczopędne, antagonistów ków mutacja dotyczy genów łańcucha ciężkiego
aldosteronu, AC El, (J-blokery, karwedilol, preparaty P-miozyny, białka C wiążącego miozynę lub sercowej
naparstnicy oraz leki rozszerzające naczynia obwodo troponinyT.
we, antyarytmiczne, antyagregacyjne i przeciwrkrze- Obraz kliniczny
pliwe. Niektórzy chorzy wymagają wszczepienia kar- Objawy kliniczne zależą od nasilenia zaburzeń hem o
diowertera-defibrylatora w celu leczenia groźnych dynamicznych, stopnia dysfunkcji lewej komory
komorowych zaburzeń rytm u serca i zapobiegania (upośledzenie jej relaksacji i napełniania), zwężania
nagłemu zgonowi. Doświadczenia w terapii resyn- drogi odpływu, niedokrwienia mięśnia sercowego
rhroninijąrej <;erce (implanfarja stym ulatora resyn- o r a - k o m o r o w y r h i n a d k o m o ro w y c h r a h u r 7 e ń r y tm u
chronizującego) u dzieci są skąpe W schyłkowej nie serca. W ystępują ograniczona wydolność wysiłkowa,
wydolności serca należy rozważyć wdrożenie męczliwość, duszność spoczynkowa, napadowa dusz
mechanicznych urządzeń wspomagających czynność ność w nocy, bóle w klatce piersiowej, bóle głowy,
kom ór oraz przeszczep serca. omdlenia i stany przedomdleniowê
Przebieg naturalny
10.8.4___________________________________ Objawy kardiomiopatii przerostowej mogą się ujaw
nić klinicznie w różnym wieku, zarówno we wcze
Kardiomiopatia przerostowa
snym dzieciństwie, jak i dopiero w wieku dojrzałym.
ł a c . c a r d io m y o p a th ia h y p e r r r o p h ic a
U niektórych pacjentów przez długi czas utrzym uje
ang. hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
się stabilny przebieg choroby, jednak część chorych
Definicja jest zagrożona wystąpieniem powikłań, takich jak na
Przerost mięśnia lewej kom ory przy braku innej pato gły zgon sercowy, udar mózgu i niewydolność serca
logii, takiej jak zwężenie zastawki aorty lub nadciś Średnia roczna śmiertelność wynosi ok. 1,3%, ale
nienie tętnicze. Przerost może być obecny od razu po w pewnych grupach chorych może być wyższa i osią
urodzeniu lub we wczesnym okresie życia, choć gać nawet 6%.
w większości przypadków zmiany ujawniają się do Metody diagnostyczne
piero po 12. rż. Badania diagnostyczne w kardiomiopatii przerosto
Epidemiologia wej przedstawono w tabeli 10.51
Częstość występowania - 0,2% populacji (1 : 500). Różnicowanie
Kardiomiopatia przerostowa jest szczególnie częstą Zwężenie zastawki aorty, niedomykalność zastawki
przyczyną nagłej śmierci sercowej u dzieci i młodych mitralnej, niewydolność serca i choroba niedokrwien
dorosłych, w tym u wyczynowych sportowców na serca.
Etiologia I patogeneza Leczenie
Przerost mięśnia lewej komory najczęściej jest asyme Konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej
tryczny Zwykle dotyczy przegrody międzykomorowej i zakaz uprawiania sportu (ryzyko nagłego zgonu
i przednio-bocznej wolnej ściany Postać zawężająca w czasie wysiłku lub krótko po nim).
4 3 6
423 / 741
ROZDZIAŁ 101 C h o r o b y jM IĘŚNIA SERCOWEGO
Tabela 10.51. Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów z kardiomiopatią przerostową
RODZAJ BADANIA OPIS

W y w ia d r o d z in n y ■ A n a liz a w y s t ę p o w a n ia k a r d io m io p a t ii p r z e r o s t o w e j i n a g łe g o z g o n u w ro d z in ie
B a d a n ie p r z e d m io t o w e ■ O k re ś le n ie s to p n ia n a s ile n ia o b j a w ó w n ie w y d o ln o ś c i se rca w g N Y H A (k la s a 1— IV )
B a d a n ia la b o r a t o ry jn e ■ O k re ś le n ie a k ty w n o ś c i e n z y m ó w s e r c o w y c h w e k r w i (C K , C K -M B ,t r o p o n in a 1)
■ B a d a n ia m e t a b o lic z n e z k r w i i m o c z u
R T G k la tk i p ie rs io w e j ■ P o w ię k s z e n ie s y lw e tk i s e rca (u '/3p a c je n t ó w ), je d n a k n a w e t w d u ż y m p rz e ro ś c ie le w e j k o m o r y s y lw e t k a serca m o ż e b y ć

p r a w id ło w a
■ C e c h y z a s t o ju ż y ln e g o w p łu c a c h
B a d a n ie E K G i ■ C e c h y p r z e r o s t u le w e j k o m o r y i le w e g o p rz e d s io n k a
2 4 -y o d z in ii e m o n ilo i o - ■ Z m ia n y o d c in k a S T , o d w r ó c e n ie z a ła m k a T s t w ie rd z a n e w o d p r o w a d z e n ia c h z n a d le w e j k o m o r y
w a n ie E K G m e to d ą ■ P a t o lo g ic z n y z a ła m e k 0 , z m n ie js z o n a a m p litu d a z a ła m k a R w o d p r o w a d z e n ia c h p rz e d s e r c o w y c h
H o lte ra ■ C a łk o w it y b lo k o d n o g i p ę c z k a H is a lu b z a b u r z e n ia p r z e w o d z e n ia ś r ó d k o m o r o w e g o
■ G łę b o k i z a ła m e k S w V 2
■ W y d łu ż e n ie o d s t ę p u Q T
■ N a p a d o w y c z ę s to s k u rc z n a d k o m o r o w y , m ig e ta n ie p r z e d s io n k ó w , c z ę s to s k u rc z k o m o r o w y , p o b u d z e n ia p rz e d w c z e s n e
k o m o r o w e , c e c h y z e s p o łu W P W
U ś r e d n io n y z a p is E K G ■ O c e n a o b e c n o ś c i p ó ź n y c h p o t e n c ja łó w k o m c r o w y c h - o c e n a ry z y k a w y s t ą p ie n ia k o m o r o w y c h z a b u r z e ń r / tm u i n a g łe g o
z g o n u se rc o w e g o
D y s p e rs ja o d s tę p u Q T ■ O c e n a s to p n ia z a b u r z e ń r e p o la ry z a c ji m ię ś n ia s e r c o w e g o
B a d a n ie e c h o k a rd io g r a ■ O c e n a p r z e r o s t u le w e j k o m o r y , s to p n ia z w ę ż e n ia je j d r o g i o d p ły w u i s k u r c z o w e g o g r a d ie n t u c iś n ie n ia
f ic z n e ■ Z a p a t o g n o m o n ic z n y u z n a je s ię s to s u n e k g ru b o ś c i p r z e g r o d y m ię d z y k o m o r o w e j d o t y ln e j ś c ia n y le w e j k o m o r y > 1,5: 1,
je d n a k n a jis to tn ie js z e są b e z w z g lę d n e w a rto ś c i p o m i a r o w i o d n o s z e n ie ic h d o s ia tk i c e n t y lo w e j o p r a c o w a n e j w s t o s u n k u d o
p o w ie r z c h n i cia ła
S c y n ty g ra f ia p e r u z y jn a ■ W y k a z a n ie o b e c n o ś c i o b s z a r ó w n ie d o k rw ie n ia m ię ś n ia le w e j k o m o r y w c z a s ie b a d a n ia s p o c z y n k o w e g o i w y s iłk o w e g o
m ię ś n ia s e rc o w e g o
P ró b a w y s iłk o w a ■ O c e n a g r a d ie n t u s k u r c z o w e g o w d r o d z e o d p ły w u le w e j k o m o r y
■ O c e n a re a k c ji c iś n ie n ia t ę t n ic z e g o n a w y s iłe k
M a g n e t y c z n y re z o n a n s (M F ) ■ O c e n a p r z e r o s t u i s to p n ia w łó k n ie n ia m ię ś n ia s e r c o w e g o
1 F a rm a k o te ra p ia U pacjentów, u których rozwija się skurczowa dys

W f a r m a k o te r a p ii sto s u je się: funkcja kom ór i ciężka NS w stadium schyłkowym
rozważa się przeszczep serca.
■ f-blokery - zwolnienie częstości rytm u serca z wy
dłużeniem okresu rożkurczowego napełniania ko 2 L e c z e n ie c h ir u r g ic z n e i in te r w e n c y jn e
mór, zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serco M iektomia (wycięcie mięśnia) w obrębie przegrody
wego na tlen, redukcja wysiłkowego gradientu międzykomorowej jest wskazana u pacjentów, u któ
ciśnień w drodze odpływu lewej komory, rych w spoczynku i/lub w wysiłku stwierdza się gra
■ blokery kanału wapniowego - u pacjentów, u któ dient w drodze odpływu lewej komory > 50 mmHg,
rych istnieją przeciwwskazania do P-blokerów; we- a ponadto występują duszność wysiłkowa i ból w klat
rapamil ma korzystny wpływ na rozkurczową ce piersiowej, oporne na leczenie farmakologiczne
funkcję lewej komory, W leczeniu napadowego lub utrwalonego migota
■ leki moczopędne - jeśli m im o podawania nia przedsionków stosowane są kardiowersja elek
P-blokerów lub werapamilu utrzym ują się cechy tryczna lub farmakologiczna oraz ablacja
zastoju w płucach, W ystępowanie czynników ryzyka nagłego zgonu
■ leki antyarytmiczne - amiodaron wr zapobieganiu należy ustalić u każdego pacjenta z kardiomiopatią
nawrotom tachyarytm ii nadkomorowych i komo przerostową (tab. 10.52). Nagły zgon może być
ro wvch. pierwszym objawem choroby, a ok. 8096 zgonów
4 3 7
424 /7 4 1
u tych osób to nagły zgon sercowy. Najczęściej doty Metody diagnostyczne

czy on dzieci i młodych dorosłych (9 .-3 5 . rż.). Badania diagnostyczne wykonywane wr kardiomiopa-
Najczęstszym mechanizmem prowadzącym do na tii restrykcyjnej przedstawiono w tabeli 10.53.
głego zgonu są złożone tachyarytmie komorowe. Różnicowanie
U chorych obciążonych skrajnie dużym ryzykiem ta Zaciskające zapalenie osierdzia.
kich zaburzeń najskuteczniejszy sposób leczenia, m o Leczenie
gący ich w pełni zabezpieczyć, a w niektórych przy Leczenie objawowe ma na celu zmniejszenie zastoju
padkach zmieniając}’ przebieg naturalny choroby, to w krążeniu systemowym i płucnym poprzez ostrożne
wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Jako pre obniżanie ciśnienia napełniania (diuretyki), kontro
wencję pierwotną nagłego zgonu zaleca się go w przy lowanie akcji serca (zachowanie odpowiedniego czasu
padku występowania co najmniej 1 czynnika główne napełniania komór), utrzym ywanie prawidłowego
go (klasa II a), a w prewencji wtórnej jako zalecenie skurczu przedsionków, kontrolę zaburzeń przewo
bezwzględne (klasa I). dzenia przedsionkow7o-komorowego (implantacja
rozrusznika) oraz unikanie anemii, niedoborów7 ży
10.8.5___________________________________ wieniowych i zaburzeń elektrolitowych. W przypad
K a r d io m io p a tia re s try k c y jn a ku występowania groźnych komorowych zaburzeń
łac. cardiomyopazhia restriaim n tm u serca należy rozważyć implantację kardiower
ang. restrictire cardiomyopathy (RCM) tera-defibrylatora. Przeszczep serca może być brany
pod uwagę w postaci rodzinnej lub idiopatycznej.
Definicja
Rokowanie
Choroba charakteryzująca się nieprawidłową funkcją
Jedynie połowa pacjentów przeżywa 2 lata od począt
rozkurczową mięśnia sercowego, obniżoną jego po
ku wystąpienia objawów7choroby.
datnością z upośledzeniem napełniania kom ór
i zmniejszeniem objętości rozkurczowej jednej lub
obu z nich, z prawidłową lub niemal prawidłową 10.8.6 _______________________________________
czynnością skurczową i grubością ścian serca
A r y tm o g e n n a k a r d io m io p a t ia p ra w e j
Epidemiologia
k o m o ry
Kardiomiopatia restrykcyjna występuje u dzieci bar
ang. arrhythm ogenic right ventricular cardiomyopathy
dzo rzadko.
(ARVC)
Zmiany nie dotyczą komórki mięśnia sercowego, lecz Definicja
tkanki śródmiąższowej, wsierdzia i macierzy pozako- Choroba charakteryzująca się pod względem patolo
mórkowej. Kardiomiopatia może wystąpić jako po gicznym stopniow7o pojawiającym się włóknisto-tłusz-
stać idiopatrczna (genetycznie uwarunkowana) lub czowym przerostem, dotyczącym głównie mięśnia
w przebiegu innych chorób, takich jak amyloidoza, prawej komory, a pod względem klinicznym komoro-
sarkoidoza, hemochromatoza, zespół Lófflera czy wą arytm ią o morfologii bloku lewej odnogi pęczka
zwłóknienie endomiokardialne. Hisa u często na pozór zdrowych, młodych osób.
Objawy kliniczne to męczliwość, osłabienie, om dle Częstość występowania szacuje się na od 1 1000 do
nia, bóle wieńcowe, bóle brzucha, duszność spoczyn 1 :1 0 0 000 osób (często przebieg bezobjawowy). Kar
kowa, duszność wysiłkowa, napadowa duszność noc diomiopatia rozpoznawana jest zwykle między 20.
na, obrzęki obwodowe, wodobrzusze oraz nadkomo- a 50. rż. , tylko w 10% przypadków < 20. rż. Uważa się
rowe i komorowe zaburzenia rytm u serca. ją za istotną przyczynę nagłych zgonów7< 30. rż. Sta-
Przebieg naturalny nowi przyczynę ok. 20% nagłych zgonów sercowych
U ok. 28% chorych występuje nagły zgon sercowy u młodych ludzi i sportowców7, prawdopodobnie
spowodowany prawdopodobnie zmianami niedo w mechanizmie arytmii.
krwiennymi, które stanowią substrat dla groźnych Kardiomiopatia arytmogenna w 20-30% przy
komorowvch zaburzeń n tm u serca padków występuje rodzinnie
438
4 2 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 C h o r o by MIĘŚNIA
>. SERCOWEGO
Tabela 10.52. Czynniki ryzyka nagłego zgonu sercowego u pacjentów z kardiomlopatlą przerostową
CZYNNIKI GŁÓWNE (DUŻE) CZYNNIKI MAŁE

■ Zatrzymanie czynności serca w mechanizmie migotania komór ■ Migotanie przedsionków
■ Spontaniczny trwały częstoskurcz komorowy ■ Niedokrwienie mięśnia sercowego
■ Przedwczesny nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym ■ Zwężenie drogi odpływu lewej komory
■ Nawracające omdlenia ■ Mutacja genu wiążąca się z dużym ryzykiem zgonu
■ Grubość ściany lewej komory > 30 mm (dorośli) ■ Intensywny wysiłek fizyczny (wyczynowy)
■ Nieprawidłowe reakcje ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku fizycznego
■ Nietrwały częstoskurcz komorowy (w badaniu holterowskim)
Tabela 10.53. Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów z kardiomlopatlą restrykcyjną
RODZAJ BADANIA OPIS

Badanie przedmiotowe ■ Określenie stopnia nasilenia objawów niewydolności serca wg NYHA (klasa 1—IV)
RTG klatki piersiowej ■ Sylwetka serca prawidłowa lub nieznacznie powiększona z cechami nadciśnienia żylnego i zastoju w krążeniu płucnym
■ W zaawansowanym stadium choroby cechy obrzęku płuc
Badanie EKG i 24-godzin- ■ Duży załamek P w odprowadzeniach kończynowych świadczący o powiększeniu obu przedsionków
ne monitorowanie EKG ■ Niespecyficzne zmiany odcinka ST
metodą Holtera ■ Wstawki częstoskurczu komorowego
Badanie echokardiogra ■ Znaczne powiększenie przedsionków
ficzne ■ Jasno świecące echa wsierdzia
■ Zmiany w mięśniach brodawkowatych
■ Upośledzona podatność rozkurczowa mięśnia sercowego (bardzo szybkie napełnianie we wczesnej fazie rozkurczu oraz
nieprawidłowy stosunek amplitudy fal E i A)
Cewnikowanie serca ■ Wysokie ciśnienie napełniania lewej komory, znacznie wyższe niż komory prawej
■ Różnicowanie z zaciskającym zapaleniem osierdzia
Rezonans magnetyczny ■ Ocena grubości osierdzia
■ Różnicowanie z zaciskającym zapaleniem osierdzia
Etiologia I patogeneza struktura białek wchodzących w skład połączeń

Mięsień prawej komory jest częściowo lub całkowicie międzykomórkowych - utrata łączności między
zastąpiony przez tkankę tłuszczową i/lub włóknistą. komórkami lub ich wtórne uszkodzenie - obecnie
Komora ulega powiększeniu i/lub występują odcinko najbardziej prawdopodobna teoria.
we zaburzenia kurczliwości. U ok 10% pacjentów
Obraz kliniczny
zmiany obejmują również mięsień lewej komory.
Objawy kliniczne są następstwem zaburzeń rytm u
Etiologia jest wieloczynnikowa, z licznymi hipote
serca i/lub uszkodzenia prawej komory. Pojawiają się
zami:
równocześnie z progresją choroby i zastępowaniem
■ genetyczna - mutacje genów kodujących białka de- coraz większego obszaru mięśnia sercowego przez
smosomu (desmoplakina, plakophilina-2, plako- tkankę włóknisto-tłuszczową. W ystępują omdlenia,
globina). dochodzi do zaniku kardiomiocytów, epizody szybkiego bicia serca czy objawy niewydolno
dziedziczenie autosomalne dominujące, ści serca Pierwszą manifestacją może być nagły zgon.
■ zapalna - następstwo przebytego zapalenia mię Komorowe zaburzenia rytm u serca mają różne na
śnia sercowego, silenie - od pojedynczych pobudzeń do częstoskur
■ zaburzenia funkcji receptora rianodynowego RyR2 czów o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa
- nieprawidłowe uwalnianie wapnia do cytopla- prowadzących do migotania kom ór i nagłego zgonu
zmy komórki mięśnia sercowego, nieprawidłowa w każdej fazie choroby.
4 3 9
4 2 6 /7 4 1
Tabela 10.54. Badania diagnostyczne wykonywane u pacjentów zarytmogenną kardiomlopatlą prawej komory
RODZAJ BADANIA OPIS

Wywiad rodzinny ■ Analiza występowania kardiomiopatii i nagłych zgonów sercowych u członków rodziny
RTG klatki piersiowej ■ Powiększenie sylwetki serca
■ Zastój w płucach wzaawansowanej faziechoroby
Badanie EKG ■ Wysoki woltaż załamka P w II odprowadzeniu kończynowym
i 24-godzinne monitoro ■ Odwrócenie załamka T w odprowadzeniach przedsercowych znad prawej komory u dzieci > 14. rż. bez bloku prawej odnogi
wanie EKG metodą pęczka Hisa
Holtera ■ Załamek epsilon po zespole QRS
■ Prawogram, przerost prawej komory
■ Częśdowy lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa
■ Dodatkowe pobudzenia komorowe oraz nawracający częstoskurcz komorowy o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa
■ Arytmia nadkomorowa
Uśredniony zapis EKG ■ Ocena obecności późnych potencjałów komorowych - ocena ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu i nagłego
zgonu sercowego
Badanie echokardiogra ■ Ocena wielkości i kurczliwości komór serca
ficzne ■ We wczesnej fazie choroby badanie może być prawidłowe
■ Później obserwuje się powiększenie prawej komory, ogniskowe zachyłki lub tętniaki w jej ścianie i cechy hipokinezy, akinezy
lub dyskinezy mięśnia sercowego
Badanie izotopowe ■ Ocena wielkości i funkcji komór serca (frakcje wyrzutowe)
techniką pierwszego
przejścia
Rezonans magnetyczny ■ Wykrycie ognisk lub rozległych śródściennych nacieków tkanki tłuszczowej w mięśniu sercowym
■ Wieńczenia wolnej ściany prawej komory, zaburzenia jej kurczliwości i synchronii skurczu oraz obszary akinezy lub
dyskinezy
■ Obniżona frakcja wyrzutowa prawej komory
Cewnikowanie serca ■ Zniekształcenie zarysu ściany prawej komory i okolicy pod zastawką trójdzielną
i badanie angiograficzne ■ Obecność tętniaka (dyskinetycznego uwypuklenia) wokolicy koniuszka serca i obecność tzw. obrazu głębokich szczelinjako
prawej komory wynik występowania nieprawidłowo pogrubiałych beleczek mięśniowych w prawej komorze
Biopsja mięśnia prawej ■ Histopatologiczne duże kryterium rozpoznania kardiomiopatii arytmogennej to: zastąpienie w skrawku bioptatu > 40%
komory mięśnia sercowego przez tkankę włóknisto-tłuszczową
Przebieg naturalny Leczenie

W miarę postępu procesu chorobowego może dojść Leczenie powinno być indywidualizowane Obejm u
do zajęcia lewej komory, narastającego uszkodze je terapię arytmii, prewencję nagłego zgonu sercowe
nia kurczliwości mięśnia sercowego i niewydolności go i leczenie objawowe niewydolności serca. Pacjenci
serca. powinni unikać wysiłków fizycznych. Przeciwwska
Metody diagnostyczne zane jest uprawianie sportu.
Badania diagnostyczne w arytmogennej kardiomio- U chorych bezobjawrowych zaleca się P-blokery
patii prawej komory przedstawiono w tabeli 10.54. (zmniejszenie ryzyka arytmii wywołanych pobudze
Rozpoznanie artymogennej kardiomiopatii prawej niem układu adrenergicznego). W przypadkach aryt
komory jest trudne, szczególnie u dzieci we wczesnej mii objawowej lub często nawracających komorowych
fazie choroby i wymaga wielu badań diagnostycz zaburzeń rytm u serca stosuje się P-blokery, sotalol/
nych. W 2010 r opublikowano kryteria diagnostycz /am iodaron lub implantację kardiowertera-defibryla-
ne (tab. 10.55). tora. Tę ostatnią m etodę bezwzględnie zaleca się
Różnicowanie w prewencji wtórnej nagłego zatrzymania akcji serca.
Choroba Uhla („papierowata" ściana prawej komory), Wciąż nie ustalono wskazań dotyczących prewencji
anomalia Ebsteina, zawał prawej komory i niedomy pierwotnej Nieskuteczność wszystkich m etod postę
kalność zastawek prawego serca. powania stanowi wskazanie do przeszczepu serca.
4 4 0
4 2 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 C h o r o by M
> IĘŚNIA SERCOWEGO
Tabela 10.55. Zmodyfikowane kryteria rozpoznawania arytmogennej kardiomlopatll prawej komory. Dla rozpo
znania choroby powinny być spełnione 2 duże kryteria lub 1 duże 12 małe, lub 4 małe (każde z Innej dziedziny
diagnostycznej)
DZIEDZINA DIAGNO
STYCZNA RODZAJ ZMIAN KRYTERIUM
Badanie echokardiogra ■ Istotne powiększenie prawej komory z istotnym obniżeniem jej trakcji wyrzutowej« 40%) Duże
ficzne, rezonans ■ Istotna odcinkowa akineza lub dyskineza ściany prawej komory
magnetyczny ■ Zaburzenia synchronii skurczu prawej komory
i angiokardiografia ■ Obecność tętniaków w ścianie prawej komory
prawokomorowa
■ Umiarkowanego stopnia powiększenie prawej komory z umiarkowanego stopnia obniżeniemjej frakcji Małe
wyrzutowej (> 40%, ale < 45%)
■ Umiarkowanego stopnia odcinkowa akineza lub dyskineza ścian/ prawej komory
Biopsja endomiokardialna ■ Ponad 60% powierzchni skrawka stanowią miocyty, w > 1 skrawku pobranym z wolnej ściany prawej komory Duże
- histopatologiczne obecne są cechy zastępowania komórek mięśnia sercowego przez tkankę włóknistą, z zastępowaniem
kryteria rozpoznania komórek mięśnia sercowego przez tkankę tłuszczową lub bez niego
w skrawku o powierzchni
> 2 mm2
■ Od 60 do 75% powierzchni skrawka stanowią miocyty, w > 1 skrawku pobranym z wolnej ściany prawej Małe
komory obecne są cechy zastępowania komórek mięśnia sercowego przez tkankę włóknistą, z zastępowa
niem komórek mięśnia sercowego przez tkankę tłuszczową lub bez niego
EKG-zaburzenia ■ Ujemne załamki T co najmniej w odprowadzeniach V I—V3 (bez cech całkowitego bloku prawej odnogi pęczka Duże
repolaryzacji (> 14. rż.) Hisa)
■ Ujemne załamki T w odprowadzeniach V I—V2 (bez cech całkowitego bloku prawej odnogi pęczka Hisa) lub Małe
w odprowadzeniach V4-VT lub V6
■ Ujemne załamki T w odprowadzeniach Vl-V4zcechami całkowitego bloku prawej odnogi pęczka Hisa Małe
EKG-zaburzenia ■ Fala epsilon (mały dodatni załamek pomiędzy końcowym fragmentem QRSa początkiem załamka T) Duże
depolaryzacji w odprowadzeniach VI—V3
■ Późnp potencjały komnrowe (uśredniony zapis FKG) - spełnienie co najmniej 1 kryterium rozpoznania Małe
późnych potencjałów u pacjenta bez wydłużenia czasu QRS> 110 ms w standardowym EKG
EKG-zaburzenia rytmu ■ Trwały lub nietrwały częstoskurcz komorowy o morfologii bloku lewej odnogi pęaka Hisa z osią górną Duże
serca
■ Trwały lub nietrwały częstoskurcz komorowy o morfologii bloku lewej odnogi pęaka Hisa z osią dolną lub Małe
nieokreśloną
■ Lianę (> 500/24 godz.) dodatkowe pobudzenia komorowe o morfologii bloku lewej odnogi pęaka Hisa Małe
Wywiad rodzinny ■ Rozpoznanie kardiomiopatii arytmogennej u krewnego pierwszego stopnia na podstawie aktualnych Duże
kryteriów
■ Potwierdzenie kardiomiopatii arytmogennej u krewnego pierwszego stopnia w biopsji endomiokardialnej Duże
lub autopsji
■ Rozpoznanie u ałonka rodziny mutacji odpowiedzialnej lub prawdopodobnie odpowiedzialnej za Duże
kardiomiopatię arytmogenną
■ Rozpoznanie kardiomiopatii arytmogennej u krewnego pierwszego stopnia, ale niespełniające aktualnie Małe
obowiązujących kryteriów
■ Nagły zgon sercowy u krewnego pierwszego stopnia < 35. rż. z podejrzeniem kardiomiopatii arytmogennej Małe
■ Potwierdzenie kardiomiopatii arytmogennej u krewnego drugiego stopnia na podstawie aktualnych Małe
kryteriów w biopsji lub autopsji
4 2 8 / 741
Rokowanie Powikłania
Nagłe zgony sercowe stanowią 80% przyczyn wszyst Powikłania kardiologiczne w przebiegu choroby Ka-
kich zgonów w kardiomiopatii arytmogennej. Ich wasakiego występują u 20-30% pacjentów^ (tab.
częstość wynosi ok. 1% na rok. 10.56).
Najistotniejszym powikłaniem choroby Kawasa
Wanda Kawalec kiego. zarówno w fazie ostrej, jak i późnej, są tętniaki
1 0 .9 Anna Turska-Kmieą Lidia Ziółkowska tętnic wieńcowych Pojawiają się od 10. dnia do 4 ty
ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA godnia choroby. Czynniki zwiększające ryzyko ich
W CHO ROBIE KAWASAKIEGO wystąpienia to:
■ płeć męska,
Definicja
■ w ie k < 1. rż .,
Ostre nekrotyzujące zapalenie tętnic zwykle małego
■ zajęcie serca,
i średniego kalibru, w tym tętnic wieńcowych, współ
■ powiększenie sylwetki serca,
istniejące z zapaleniem śluzówkowro-skórno-węzło-
■ niedomykalność zastawki dwudzielnej,
wym (patrzstr. 952).
■ zaburzenia rytm u serca,
Epidemiologia
■ przedłużający się okres trw ania stanu zapalnego,
Najczęściej występuje u dzieci < 5. rż. (80% przypad
■ gorączka powyżej 16 dni,
ków), z dominacją płci męskiej. Zwykle zachorowa
■ nawrót gorączki po bezgorączkowym okresie
nia pojawiają się w okresie wiosny i zimy.
24 godzin,
Etiologia 1patogeneza
■ tro m b o cY to p en ia,
Uwzględnia się udział czynników infekcyjnych (bak
■ anemia.
terie, wirusy, grzyby) i środowiskowych oraz polimor
■ hipoalbuminemia,
fizm genów- receptora chemokiny i genów ligandu
■ hiponatrem ia,
CD40.
■ wysokie wartości wskaźników stanu zapalnego,
Obraz kliniczny
■ brak podaży immunoglobulin.
Kryteria diagnostyczne przedstawiono w rozdz. 18
„Reumatologia wieku rozwojowego". Powikłania kardiologiczne stanowią główną przy
Metody diagnostyczne czynę zgonów w chorobie Kawasakiego. W ostrej
fazie choroby spowodowane są pęknięciem tętniaka
■ Badanie echokardiograficzne - ocena tętnic wień
tętnicy wieńcowej, zawałem mięśnia sercowego
cowych (kryteria diagnostyczne: prawa tętnica
(zmiany zakrzepowe w obrębie tętniaka) lub ostrym
wieńcowa - z-score > 2,5, lewa tętnica wieńcowa
zapaleniem mięśnia sercowego Do późnych zgo
- z-score > 2,5, tętniaki tętnic wieńcowych), wy
nów najczęściej dochodzi u pacjentów z obustron
m iaru i funkcji LK oraz obecności skrzeplin w tęt
nymi tętniakam i olbrzymimi tętnic wieńcowych
niakach i płynu w worku osierdziowym
Do czynników ryzyka nagłego zgonu sercowego zali
■ Badania laboratoryjne - OB > 40 mm/godz., CRP
cza się:
> 3,0 mg/dl.
■ RTG klatki piersiowej - może wystąpić powiększe ■ zajęcie kilku tętnic wieńcowych,
nie sylwetki serca ■ przebyty zawał mięśnia sercowego,
■ EKG - może wystąpić tachykardia zatokowa, aryt- ■ niską frakcję wyrzutową lewej komory,
mia i/lub zmiany odcinka ST-T. ■ nieutrwalony częstoskurcz komorowy,
■ Wielorzędowa TK - ocena anatomii tętnic wieńco ■ różnokształtne dodatkowe pobudzenia komo
wych oraz wielkości i funkcji lewej komory. ro we.
■ Badania radioizotopowe - ocena perfuzji mięśnia
Systematyczna kontrola kardiologiczna, leczenie
sercowego.
przeciwzakrzepowe i chirurgiczna rewaskularyzacja
■ Koronarografia.
(pomostowanie aortalno-wieńcowe) mają istotne
Leczenie znaczenie w zapobieganiu zawałom mięśnia sercowe
Przedstawiono na str. 953. go i dysfunkcji lewej komory w grupie pacjentów
4 2 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 U I I n fek c y jn e z a p a l e n ie w s ie r d z ia
0 wysokim ryzyku wystąpienia nagłego zgonu serco Infekcyjne zapalenie wsierdzia należy do chorób
wego. obarczonych wysoką śmiertelnością (10-20% ) oraz
Rozpoznanie i właściwe leczenie choroby Kawasa- występowaniem powikłań sercowych i pozaserco-
kiego przed 9 .-1 0 . dniem od pojawienia się objawów wych (30-60% dzieci), stąd konieczność racjonalne
istotnie zmniejsza ryzyko występowania zmian go postępowania, począwszy od diagnostyki przez
w tętnicach wieńcowych i poważnych powikłań kar prawidłową antybiotykoterapię do leczenia kardio
diologicznych. chirurgicznego. a przede wszystkim profilaktykę.
Epidemiologia
Wanda Kawalec Zapadalność w populacji ogólnej wynosi
1 0 .1 0 A nna i Lidis. 2 - 1 2 : 100 000 rocznie i rośnie z wiekiem Częstość
INFEKCYJNE ZAPALENIE występowania choroby wśród pacjentów z wadą serca
WSIERDZIA szacuje się na 1-2% , a 10-15% przypadków to zaka
łac. endocarditis infecńosa żenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami
ang. infective endocarditis inwazyjnymi).
Definicja IZW najczęściej jest powikłaniem wrodzonej wady
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW ) jest wewnątrz lub choroby reumatycznej serca, lecz może również
naczyniowym zakażeniem obejmującym struktury występować u dzieci bez patologii układu krążenia.
serca (zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), Nowe grupy ryzyka jego rozwoju stanowią narkoma
duże naczynia krwionośne (przetrwały przewód tęt ni, pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych, pa
niczy. przetoki tętniczo-żylne, zwężona cieśń aorty), cjenci wymagający stosowania cewników naczynio
obcy materiał znajdujący się w jamach serca (protezy wych oraz przewlekle dializowani. Najbardziej
zastawkowe, elektrody rozrusznika serca lub kardio- narażone na rozwój IZW są dzieci z siniczymi wro
wertera-defibrylatora) i operacyjnie wytworzone po dzonymi wadami serca przed korekcją lub po wyko
łączenia naczyniowe. Zakażenie wywołują mikroor nanym zespoleniu systemowro-płucnym, dzieci ze
ganizmy, najczęściej bakterie, rzadziej grzyby. Rozwija sztucznymi zastawkami lub sztucznym materiałem
się u większości chorych na wsierdziu zastawkowym użytym do chirurgicznej naprawy zastawki, pacjenci
1 dotyczy zarówno zastawek naturalnych, najczęściej po przebytym IZW oraz po wszczepieniu układu sty
lewego serca, jak i sztucznych (tab 10.57). mulującego serca lub kardiowertera-defibrylatora.
4 4 3
430/741
Tabela 10.57. Klasyfikacja Infekcyjnego zapalenia zmiany oczne (wybroczyny w siatkówce - plamki
wsierdzla w zależności od lokalizacji procesu Rotha)
chorobowego oraz obecności wewnątrzsercowego
Przebieg naturalny
sztucznego materiału lub jego braku
Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się
IZW na zastawkach własnych lewego serca śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność
serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodza
IZW na zastawkach sztucznych ■ Wczesne IZW (do 12 miesięcy
lewego serca od implantacji zastawki) ju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika
■ Późne IZW (po 12 miesiącach etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabie
od implantacji zastawki) gu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu
IZW prawego serca (zwykle w ciągu pierwszych 2 miesięcy, najczęściej
związany z dożylnym przyjmowaniem narkotyków)
IZW związane z obecnością ■ Stały układ stymulujący serca
wewnątfzsercowych elektrod ■ Stały kardiowerter-defibryla- jest znacznie gorszy.
tor Metody diagnostyczne
Podwyższone wartości wskaźników zapalenia (OB.
CRP. leukocytozy we krwi).
Badanie echokardiograficzne przezklatkowe nale
Wegetacje zawierające płytki krwi. erytrocyty, fi- ży wykonać u każdego chorego z podejrzeniem IZW.
brynę, kom órki zapalne i drobnoustroje powstają za Wskazania do echokardiografii przezprzełykowej to
zwyczaj w miejscach, w których turbulentny prze poważne podejrzenie IZW przy negatywnym bada
pływ krwi powoduje uszkodzenie wsierdzia lub błony niu przezklatkowym, zła jakość badania echokardio
wewnętrznej naczynia. graficznego przezklatkowego, obecność sztucznej za
Obraz kliniczny stawki, podejrzenie zmian na zastawce aorty,
Objawy kliniczne to gorączka, osłabienie, bóle sta występowanie powikłań IZW oraz stan przed plano
wów, utrata masy ciała oraz manifestacje wynikające waną operacją w czasie aktywnego IZW.
z obecności powikłań sercowych (ostra niedomykal Posiewy krwi mogą być pobierane w dowolnym
ność zastawek i niewydolność serca, tętniak zatoki czasie, niezależnie od gorączki, z uwagi na utrzym ują
Valsalvy, ropień pierścienia, przetoki do jam serca lub cą się stale w IZW bakteriemię. Należy je pobrać co
jamy osierdzia, zaburzenia przewodzenia przed- najmniej 3-krotnie. zachowując godzinne odstępy.
sionkowo-komorowego, przecieki okołozastawkowe Jednak IZW z ujem nym wynikiem posiewów krwi
w przypadku obecności protezy zastawkowej) i poza- stanowi nadal od 5 do 31% wszystkich przypadków
sercowych (zatory z lewej połowy serca - zatory tęt Kryteria rozpoznania IZW jako najistotniejsze wy
nic mózgu, serca, nerki, śledziony, jelita, a także z pra mieniają dodatnie posiewy krwi i dowód na zajęcie
wej połowy serca - zatorowość płucna, zapalenie lub wsierdzia w badaniu echokardiograficznym (tab.
ropnie płuc). W przebiegu powikłań pozasercowych 10.58).
mogą również wystąpić zapalenie opon mózgowo- Leczenie
-rdzeniowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ze Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem
spół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowe IZW powinni być hospitalizowani. Jeżeli stan klinicz
go, rozlane lub ogniskowe kłębuszkowe zapalenie ny dziecka wymaga pilnego rozpoczęcia leczenia an
nerek, martwicze zapalenie małych naczyń oraz tęt tybiotykami, należy je włączyć natychm iast po pobra
niaki infekcyjne dużych i średnich tętnic. niu posiewów krwi. W innych przypadkach zaleca się
Głównym objawem przedm iotowym nasuwają wstrzymanie antybiotykoterapii do m om entu uzy
cym podejrzenie IZW jest stwierdzenie nowego lub skania dodatniego wyniku posiewu krwi i zastosowa
nasilenie głośności wcześniej istniejącego szmeru nie nia preparatów celowanych. W stępny wybór leczenia
domykalności zastawki. U części chorych mogą wy empirycznego (tab. 10.59) zależy od kilku czynni
stępować wybroczyny na skórze, drobne zmiany skór ków: wcześniejszego przyjmowania antybiotyków
ne umiejscowione na palcach rąk i stóp (bolesne przez pacjenta, typu zastawek, których dotyczy IZW
czerwone guzki Oslera), niebolesne plamy krwotocz - własnych czy sztucznych, a jeśli sztucznych, to rów
ne na dłoniach i podeszwach (objaw Janewaya) oraz nież czasu od operacji (wczesne czy późne IZW ) oraz
4 4 4
4 3 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 U I n f e k c y j n e z a p a l e n ie w s ie r d z ia
Tabela 10.58. Zmodyfikowane kryteria Duke Unhrersłty dla rozpoznania Infekcyjnego zapalenia wsierdzia
_______________________________________________________________K R Y T E R IA D U 2E ______________________________________________________________
■ Posiew y krw i dodatnie dla IZW

-Wyniki posiewów krwi pobieranych wfazie rozpoznawania IZW: drobnoustroje typowe dla IZWzdwóch różnych posiewów- paciorkowce typu
yiridans, Streptococcus bovis, grupa ttk(±K,Staphylo(o«us aureus lub enterokoki pozaszpitalne przy braku ogniska pierwotnego
lub
- Wyniki posiewów krwi pobieranych w trakcie leczenia IZW: drobnoustroje typowe dla IZW z utrzymujących się dodatnich posiewów - przynajmniej
2 dodatnie posiewy krwi z próbek pobranych w odstępie 12 godz.
lub
- Dodatnie wszystkie 3 bądź większość z 4 różnych posiewów krwi (jeśli między pobraniem 1. i ostatniego posiewu minęła przynajmniej 1 godz.)
lub
- Pojedynczy dodatni posiew dla Coriella burnetii lub obecność przeciwciał IgG fazy 1 w mianie > 1:800
■ Dowód zajęcia w sierd zia
- Obraz echokardiograficzny typowy dla IZW (wegetacja, ropień, wyprucie się sztucznej zastawki)
i/lub
- Nowa niedomykalność zastawki
K R Y T E R IA M A Ł E
■ Czynnik predysponujący - choroba serca, stosowanie narkotyków dożylnych

■ Gorączka > 38°C
■ Zjawiska naczyniowe - poważne zatory tętnicze, septyczna zatorowość płuc, tętniak zapalny, krwotok wewnątrzczaszkowy, krwotok do spojówki, objaw
Janewaya
■ Zjawiska immunolog iczne - kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatycznego
■ Dowody mikrobiologiczne - dodatni posiew krwi niespełniający kryterium dużego lub dodatni wynik badań serologicznych typowy dla czynnego
zakażenia drobnoustrojem charakterystycznym dla IZW
P E W N E R O Z P O Z N A N IE IZ W M O Ż L IW E R O Z P O Z N A N IE IZ W
2 kryteria duże lub 1 kryterium duże i 3 kryteria małe, lub 5 kryteriów małych 1 kryterium duże i 1 kryterium małe lub 3 kryteria małe
Tabela 10.59. Antyblotykoterapla empiryczna IZW (przed zidentyfikowaniem patogenu lub wobec nlezidentyfi-
kowanla patogenu) na podstawie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (dawki antybiotyków
podane w tabeli są zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla dorosłych, u dzieci
należy zastosować dawki antybiotyków w przeliczeniu na mg/kg mc.)
C Z A S LEC ZEN IA
A N T Y B IO T Y K D A W K O W A N IE I D R O G A P O D A N IA (T Y G O D N IE )
ZASTAW KI W ŁASN E
Ampicylina-sulbactam I2g/dzień/.y.w4dawkach 4-6

lub
amoksycylina-kwas klawulanowy 12 g/dzień /. w 4 dawkach 4-6
obie łącznie
zgentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. w 2-3 dawkach 4-6
Wankomycyna 30 mg/kg mc./dobę i.v. w 2 dawkach 4-6
(u pacjentów nietolerujących antybiotyków p-laktamowych)
łącznie zgentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 2-3 dawkach 4-6
lnh
IU U
łącznie z ciprofloksacyną 1000 mg/dobę po. w 2 dawkach lub 800 mg/dobę i.v. 4-6
w 2 dawkach
SZ T U C Z N E Z A S T A W K I (W iEZESN IE, TJ. < 1 2 M IE S IĘ C Y O D O P E R A G I)
Wankomycyna 30 mg/kg mc./dobę i.v. w 2 dawkach 6

łącznie zgentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 2-3 dawkach 2
łącznie z ryfampicyną 1200 mg/dobę pjo. w 2 dawkach 6
SZ T U C Z N E Z A S T A W K I (P 0 Z N O , TJ. > 1 2 M IE S IĘ C Y O D O P E R A G I)
Tak samojak w przypadku zastawek własnych
445
4 3 2 /7 4 1
lokalnych czynników epidemiologicznych, zwłaszcza go z 2009 r. profilaktyka antybiotykowa jest zalecana

od oporności na antybiotyki i swoistych patogenów tylko u pacjentów najwyższego ryzyka rozwoju IZW
dających ujemne posiewy krwi. przed zabiegami stomatologicznymi wysokiego ryzy
L e c z e n ie p a c io rk o w c o w e g o IZW zależy od gatun ka pojawienia się choroby (tab. 10.62 i 10.63).
ku bakterii, gdyż występują między nimi różnice Wskazania do prowadzenia profilaktyki antybioty
w oporności na antybiotyki oraz w działaniu synergi- kowej IZW w związku z wykonywanymi zabiegami
stycznym antybiotykoterapii skojarzonej (tab. 10.60). stomatologicznymi zostały znacznie ograniczone.
W le c z e n iu g ro n k o w c o w e g o IZW zasadnicze zna Okazało się bowiem, że ogromna większość przypad
czenie ma wczesne rozpoczęcie odpowiedniej anty ków IZW wywołana przez mikroflorę bakteryjną
biotykoterapii (tab. 10.61), gdyż zakażenie ma ciężki, jamy ustnej jest wynikiem przypadkowej bakteriemii
zagrażający życiu przebieg. W 90% przypadków gron spowodowanej przez rutynową codzienną aktywność
kowcowego IZW czynnikiem etiologicznym jest Sia- (żucie jedzenia, szczotkowanie zębów), a nie konkret
phylococcus aureus, a w 10% gronkowce koagulazo- ne procedur}- stomatologiczne Główny nacisk należy
ujemne. więc położyć na poprawę opieki stomatologicznej,
Profilaktyka Infekcyjnego zapalenia wslerdzla regularne leczenie zębów, kontrolę stomatologiczną
Przestrzeganie zasad profilaktyki ma na celu zmniej i utrzym anie optymalnej higieny jam y ustnej u pa
szenie ryzyka zachorowania na IZW. Zgodnie z zale cjentów* z wadami serca
ceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne
Tabela 10.60. Antyblotykoterapla IZW wywołanego przez paciorkowce Jamy ustnej 1paciorkowce grupy D na
podstawie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r.
C Z A S LECZENIA
A N T Y B IO T Y K D A W K O W A N IE I D RO G A P O D A N IA (TYGO DN IE)
SZC ZEPY 0 PEŁNEJ W R A Ż L IW O Ś C I N A P EN IC Y LIN Ę (M IC < 0 ,1 2 5 m g/l)
Leczenie standardowe
Penicylina G 200 000 j./kg mc./dobę i.v. w 4-6 dawkach 4

lub amoksycylina 300 mg/kg mcYdobę i.v. w 4-6 dawkach 4
lub ceftriakson 100 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 1 dawce 4
Leczenie 2-tygodniowe
Penicylina G jw. 2
lubamoksycylina jw. 2
lub ceftriakson jw. 2
łącznie z gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 1 dawce lub w 3 dawkach 2
lub
netylmycyną 6-7,5 mg/kg mc./dobę i.v. w 1-2 dawkach 2
U pacjentów uczulonych na antyb io tyki p-laktam owe
Wankomycyna 40 mg/kg mc./dobę i.v. w 2-3 dawkach 4

SZC ZEP Y 0 PO ŚRED N IEJ O PO R N O ŚC I N A P EN IC Y LIN Ę (M IC 0 , 1 2 5 - 2 m g/l)
Leczenie standardowe
Penicylina G 200 000 j./kg mc./dobę i.v. w 4-6 dawkach 4

lub amoksycylina 300 mg/kg mc./dobę i.v. w 4-6 dawkach 4
łącznie z gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 1 dawce 2
U pacjentów uczulonych na antyb io tyki p-laktam owe
Wankomycyna 40 mg/kg mc./dobę i.v. w 2-3 dawkach 4

łącznie z gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 1 dawce 2
446
433 / 741
R O Z D Z I A Ł 1 U I I n f e k c y j n e z a p a l e n ie w s ie r d z ia
Tabela 10.61. Antyblotykoterapla IZW wsierdzia wywołanego przez gronkowce na podstawie zaleceń
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r.
C Z A S LECZENIA
A N T Y B IO T Y K D A W K O W A N IE I D RO G A P O D A N IA (TYGO DN IE)
ZASTAW KI W ŁASN E
Gronkowce w rażliw e na m etycylinę
łdoksacylina lub oksacylina 200 mg/kg mc./dobę i.v. w 4-6 dawkach 4-6
łącznie z gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 3 dawkach 3-5 dni
Pacjenci uczuleni na antyb io tyki (M aktam ow e lub w przypadku gronkowców opornych na m etycylinę
Wankomycyna 40 mg/kg mc./dobę i.v. w 2-3 dawkach 4-6

łącznie z gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 3 dawkach 3-5 dni
Z A S T A W K I SZTU CZN E
Gronkowce w rażliw e na m etycylinę
Kłoksacylina lub oksacylina jw. >6

łącznie z ryfampicyną 20 mg/kg mc./dobę i.v. lub pa w 3 dawkach >6
i gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 3 dawkach 2
Pacjenci uczuleni na antyb io tyki p-laktam owe lub w przypadku gronkowców opornych na m etycylinę
Wankomycyna 40 mg/kg mc./dobę i.v. w 2-3 dawkach >6

łącznie z ryfampicyną 20 mg/kg mc./dobę i.v. lub pa w 3 dawkach >6
i gentamycyną 3 mg/kg mc./dobę i.v. lub i.m. w 3 dawkach 2
Tabela 10.62. Stany kardiologiczne najwyższego Tabela 10.63. Zalecenia dotyczące profilaktyki
ryzyka rozwoju IZW, przy których zaleca się profi Infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów
laktykę w przypadku zabiegu wysokiego ryzyka najwyższego ryzyka rozwoju IZW w zależności od
rodzaju zabiegu zwiększającego ryzyko
■ Pacjenci ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem użytym
do chirurgicznej naprawy zastawki ■ Zabiegi stom atologiczne
■ Pacjenci po przebytym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia - Profilaktykę antybiotykową należy rozważyć w przypadku
■ Pacjenci z wrodzoną wadą serca: zabiegów stomatologicznych obejmujących manipulacje
- sinicze wady przed korekcją lub po korekcji, gdy występują dotyczące dziąsła i okolicy przywierzchołkowej zębów lub
zmiany resztkowe, lub sinicze wady po zespoleniu paliatywnym perforację śluzówki jamy ustnej
lub zużyciem konduitu - Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana w przypadku
- wady po korekcji z użyciem sztucznego materiału w ciągu miejscowego wstrzyknięcia środka znieczulającego w niezakażo-
pierwszych 6 miesięcy po zabiegu ną tkankę, usuwania szwów, wykonywania zdjęć RTGzębów oraz
- wady po leczeniu przezskórnym z zastosowaniem implantów zakładania lub dopasowywania aparatów i innych urządzeń
wciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu ortodontycznych
- wady po korekcji lub po leczeniu przezskórnym w przypadku - Profilaktyki nie zaleca się także w trakcie gojenia po wypadnięciu
utrzymywania się zmian resztkowych w miejscu lub w okolicy zęba mlecznego oraz po urazie obejmującym wargi lub błonę
przylegającej do sztucznej łaty lub sztucznego implantu śluzowąjamy ustnej
■ Profilaktyka antybiotykowa niejest obecnie zalecana w przypadku ■ Zabiegi na drogach oddechowych
innych postaci choroby wrodzonej lub zastawkowej serca - Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana przed zabiegami
na drogach oddechowych, w tym przed bronchoskopią,
laryngoskopią i intubacją donosową
■ Zabiegi na drogach pokarm owych lub moczowo-płciowych
- Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana przed gastrosko
pią, kolonoskopią, cystoskopią oraz przed przezprzełykowym
badaniem echokardiograficznym
■ Zabiegi na skórze i tkankach m iękkich
- Profilaktyka antybiotykowa nie jest zalecana przed żadnym
zabiegiem
447
4 3 4 /7 4 1
10.11 Małgorzata Żuk śródbłonka, pogrubienie przydanki, zakrzepy in situ

NADCIŚNIENIE PŁUCNE i zapalenie. Naczynia żylne pozostają niezmienione
łac. kypertensio pulmonalis W związku z postępem w leczeniu wcześniaków
ang. pulm onary hypertension i noworodków z wadami powodującymi hipoplazję
płuc narastającym problemem w pediatrii staje się
Definicja nadciśnienie płucne związane z chorobami płuc.
Nadciśnienie płucne jest stanem patofizjologicznym Obraz kliniczny
i hemodynamicznym definiowanym jako wzrost Idiopatyczne nadciśnienie płucne długo pozostaje
średniego ciśnienia w tętnicy płucnej > 2 5 mmHg bezobjawowe łub skąpoobjawowre, dlatego rozpozna
w spoczynku, oznaczony w cewnikowaniu prawego wane jest zwykle przypadkowo lub w zaawansowa
serca. nym stadium choroby Czas od wystąpienia pierw
Epidemiologia szych objawów do rozpoznania wynosi średnio 17
Częstość występowania tętniczego nadciśnienia płuc miesięcy (dane z aktualnego rejestru nadciśnienia
nego wynosi w całej populacji 1 5 - 5 0 : 1 000 000, płucnego u dzieci) Choroba ma charakter postępują
natomiast w populacji dziecięcej 3,7 : 1 000 000 cy. Jako pierwszy objaw pojawia się zwykle zmęcze
z roczną zapadalnością 2,2 : 1 000 0 0 0 Brak danych nie, nietolerancja wysiłku i duszność wysiłkowra,
na tem at częstości występowania pozostałych grup z czasem narastająca aż do spoczynkowej, a w zaawan
nadciśnienia płucnego sowanym stadium choroby orthopnoe (duszność
Etiologia I patogeneza w pozycji leżącej). Może wystąpić ból w klatce pier
Nadciśnienie płucne najczęściej jest objawem, następ siowej (najpierw powysiłkowy) oraz zasłabnięcia
stwem lub powikłaniem innych chorób Odrębnymi i omdlenia. Sinica, początkowo nieobecna lub bardzo
jednostkami są wyłącznie idiopatyczne i dziedziczne dyskretna, narasta w miarę postępu choroby. W koń
tętnicze nadciśnienie płucne (tab. 10.64). cowym stadium nadciśnienia płucnego występują
U dzieci dom inuje tętnicze nadciśnienie płucne objawy zaawansowanej niewydolności prawokomoro-
związane z wadą serca (do 50% przypadków) i idiopa wej z obrzękami i powiększeniem obwodu brzucha.
tyczne (> 25% przypadków). Przyczyną rozwoju tęt Mogą wystąpić krwioplucie i krwotoki z płuc. Osta
niczego nadciśnienia płucnego jest pierwotna lub tecznie choroba doprowadza do przedwczesnego
w tórna do innych chorób patologia naczyń krążenia zgonu.
płucnego (stąd nazwa choroba naczyniowa płuc). W badaniu przedm iotowym stwierdza się począt
Zmiany dotyczą tętniczek prekapilarnych (< 500 J im kowo bardzo dyskretne, z czasem narastające unosze
średnicy), gdzie stwierdza się skurcz mięśni gładkich, nie okolicy przedsercowej oraz zmiany osłuchowe
przerost warstwy środkowej, proliferację komórek nad sercem - wzmożony II ton, szmer skurczowy nie-
Tabela 10.64. Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego [Dana Point, 2008]
TĘTNICZE N A D C IŚ N IE N IE PŁU CN E
P O D Z IA Ł N A G R U PY K LIN IC Z N E (P U L M O N A R Y A R T E R IA L H Y P ERTEN SIO N , P A H )
1. Tętnice nadciśnienie płucne 1.1. Idiopatyczne

1' Choroba zarostowa żył płucnych i/lub hemangiomatoza włośniczek 1.2. Dziedziczone (BMPR2, ALK-1, endoglina, bez znanej przyczyny)
płucnych 1.3. Wywołane przez leki lub toksyny
2. Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewej części serca 1.4. W przebiegu wybranych chorób
3. Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/Iub hipoksji 1.4.1. Choroby tkanki łącznej
4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnien ie płucne 1.4.2. Zakażenie HIV
5. Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym 1.4.3. Nadciśnienie wrotne
patomechanizmie 1.4.4. Wady wrodzone serca
1.4.5. Schistosomatoza
1.4.6. Przewlekłe niedokrwistości hemolityczne
1.5. Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków
448
435 / 741
ROZDZIAŁ 101 N adciśnienie PŁUCNE
domykalności zastawki trójdzielnej, szmer rozkur W trakcie trwania choroby dokonuje się systema
czowy niedomykalności zastawki pnia płucnego i do tycznej oceny wydolności fizycznej (klasa WHO-FC
datkowy III ton prawokomorowy. Zaawansowane analogiczna do skali NYHA w niewydolności serca,
zmiany to poszerzenie żył szyjnych, zimne kończyny, test 6-minutowego marszu) i określania czynników
hepatomegalia, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, rokowniczych (m in. klasa WHO-FC, szybkość nara
duszność spoczynkowa oraz sinica centralna i/lub ob stania objawów, obecność prawokomorowej niewy
wodowa. dolności serca, parametr}- echokardiograficzne i he
Przebieg naturalny modynamiczne, poziom BNP/NTproBNP). U dzieci
Na przebieg naturalny u pacjentów z nadciśnieniem na ogół nie zaleca się kontrolnych badań inwazyj
płucnym wtórnym do innych patologii zasadniczy nych.
wpływ ma choroba podstawowa. Wystąpienie tego Leczenie
powikłania modyfikuje jednak jej przebieg, dołącza Zalecenia ogólne dotyczące postępowania z pacjen
jąc objawy charakterystyczne dla nadciśnienia, i po tem z nadciśnieniem płucnym obejmują ograniczenie
garsza rokowanie. wysiłku do pierwszych objawów zmęczenia, unikanie
Metody diagnostyczne infekcji (zapalenie płuc - 7% śmiertelność), zapobie
Diagnostyka we wstępnym stadium choroby polega ganie ciąży (30-50% śmiertelność). Tlenoterapię
na różnicowaniu przyczyn duszności. Podstawową bierną stosuje się wtedy, gdy saturacja wynosi < 85%.
metodą weryfikacji podejrzenia klinicznego nadciś Pacjentom z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym
nienia płucnego po wykluczeniu innych przyczyn podaje się leki przeciwkrzepliwe (INR 1,5-3). Far
duszności oraz u pacjentów z grup ryzyka (tzn. z cho makoterapię swoistą rozpoczyna się u pacjentów'
robami, które mogą być powikłane wystąpieniem w D klasie W HO-FC
nadciśnienia płucnego) jest badanie echokardiogra Celem leczenia idiopatycznego nadciśnienia płuc
ficzne. Stwierdza się patologię prawej połowy serca, nego jest osiągnięcie maksymalnie dobrego stanu pa
a w przypadku obecności niedomykalności zastawek cjenta (stan stabilny zadowalający) zdefiniowanego
trójdzielnej i płucnej możliwa jest estymacja ciśnienia na podstawie oceny wymienionych wyżej czynników
w tętnicy płucnej. W artość ciśnienia w tętnicy płuc rokowniczych. U pacjentów z ujemnym wynikiem
nej obliczanego z niedomykalności zastawki trójdziel próby reaktywności naczyń zaleca się leczenie antago
nej wynosząca powyżej 50 mmHg, niezależnie od in nistami receptora endoteliny lub inhibitorami fosfo-
nych odchyleń w badaniu ECHO, wskazuje na diesterazy 5, a u chorych w IV klasie W HO-FC analo
prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego, co jed gami prostacykliny i.v., wziewnie lub w inhalacjach
nak należy potwierdzić badaniem inwazyjnym. (ta grupa nie jest zarejestrowana u dzieci). W razie
W pozostałych badaniach nieinwazyjnych układu niepowodzenia m onoterapii dodany może być kolej
krążenia (RTG klatki piersiowej, EKG) trudno ziden ny lek z innej grupy terapeutycznej (do 3 łącznie)
tyfikować zmiany zależne od nadciśnienia płucnego, Brak poprawy po maksymalnym leczeniu jest
zwłaszcza we wczesnej fazie choroby lub u dzieci wskazaniem do przeszczepu płuc. Jako pomost do
z wadą serca. Kolejny etap diagnostyki stanów-i iden przeszczepu lub w razie omdleń powysiłkowych wy
tyfikacja rodzaju nadciśnienia Należy wykluczyć konane mogą być zabiegi paliatywne odbarczające
wady lewego serca, nadciśnienie płucne zatorowo-za- prawą komorę (atrioseptostomia balonowa, zespole
krzepowe i patologię płuc. Do ostatecznego rozpo nie Pottsa).
znania tętniczego nadciśnienia płucnego niezbędne Wskazania do leczenia nadciśnienia płucnego
jest badanie hemodynamiczne (cewnikowanie serca) o znanej etiologii (związanego z wadą serca, z choro
z próbą reaktywności naczyń płucnych. bą płuc i/lub hipoksemią) ustalane są indywidualnie.
Po potwierdzeniu tętniczego nadciśnienia płucne Zawsze jednak podstawę stanowi leczenie przyczyno
go należy ustalić jego etiologię. W ykonuje się USG we, np. operacja wady serca czy likwidacja przyczyny
jamy brzusznej, badania w kierunku chorób tkanki bezdechów nocnych (np. wycięcie przerośniętych
łącznej i hematologicznych oraz HIV. Po wykluczeniu migdałów). W chorobach płuc leczenie specyficzne
znanych przyczyn można rozpoznać nadciśnienie nadciśnienia płucnego nie wydłuża okresu przeżycia,
idiopatyczne. który zależy od choroby podstawowej, może nato-
449
4 3 6 /7 4 1
miast nasilić sinicę poprzez zwiększenie przecieków sercowa. Co lekarz praktyk wiedzieć powinien (red. M.
Dłużniewski, M. Kucha, I. Grz\wanowska-Laniew-
w e w n ą tr z p łu c n y c h .
ska. W. Pikto-Pietkiewicz: J. Svska-Sumińska). Czelej,
Powikłania Lublin 2009.
W zaawansowanym stadium nadciśnienia płucnego 6. Kubicka K, Bieganowska K: Zaburzenia ryt>nu serca
współistnienie sinicy i niewydolności prawokomoro- u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
wej może doprowadzić do zmian w innych narzą 2001 .
7. Kubicka K., Kawalec W.: Kardiologia dziecięca. Wy

dach. Stwierdza się upośledzenie funkcji wątroby
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawra 2003.
(objawy dyspeptyczne, wzrost aktywności enzymów
8. Marcus F.I., McKenna WJ., Sherńll D. i wsp.: Diagno-
wątrobowych). Utrzymywanie się obrzęków i policy- sis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/
temia spowodowana przewlekłym niedotlenieniem /dysplasia:proposed modificańon of the TaskForce Crite-
stwarzają warunki do powstawania zmian troficz ria. Eur. Heart J , 2010, 31(7), 806-814.
nych skór\'. O m dlenia stanowią stan zagrożenia życia, 9. Maron B.J, Towbin J.A., Thiene G. i wsp.: Contem-
porary definińons and classificańon of the cardiomyo-
są jednak zwykle krótkotrwałe, dlatego rzadko wiążą pathies: an Aynerican Heart Associańon Scienńfic Sta
się z w tórnym uszkodzeniem OUN. tement froyn the Council on Clinical Cardiology, Heart
Rokowanie Failure and Trayisplantańon Coynmittee; Quality of
Nadciśnienie płucne jest przewlekłą postępu jącą cho Care and Outcoynes Research and Functional Genoynics
and Translańonal Biolog Interdisciplinary Working
robą zagrażającą życiu. Na podstawie danych histo
Groups; and Couticil on Fpideyniology and Preuenńon.
rycznych przeżycie roczne. 3-letnie i 5-letnie bez le
Circulation, 2006, 113(14), 1807-1816.
czenia wynosiło u dorosłych odpowiednio 68-77% , 10. Nazzareno G. . Hoeper MM., Humbert M. i wsp : Wy
35 -4 8 % i 21-34% , a u dzieci 66, 52 i 35%. Zastoso tyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia
wanie nowoczesnych metod terapii zmieniło historię płucnego. Kard. Pol., 2009, 67(11, supl. 7).
naturalną i poprawiło przeżywalność do odpowied 11. Rozpoznanie, leczenie i długofalowe postępowayiie w cho
robie Kawasaki: Stanouisko Koynitetu ds. Gorączki
nio 80-91% , 49 -6 5 % i 47-55% u dorosłych i nawet
Reumatycznej', zapaleyiia wsierdzią i choroby Kawasaki,
do 94, 88 i 81% u dzieci. Rady ds. Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego u Mło
docianych, Aynerican Hean Associańon. Pediatria po
Dyplomie, 2005, 9, 10-48.
12. Schulze-Neick I., Beghetti M.: Issues related tothema-
Piśmiennictwo nageyneyit and therapy of paediatric puhnoyiary hyper-
tension. Eur. Respir. Rev., 2010, 19(118), 331-339.
1. Bobkowski W., Turska-Kmieć A.: Omdlenia u dzieci. 13. Turska-Kmieć A., Kawalec W.: Kardiologia, w: Far-
Pediatr. Dypl, 2010 (vyd. spec ), 30-37. ynakoterapia dzieci i ynłodzieży (red. M. Krawczyński).
2. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. i wsp.: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009
The role oj endomyocardial biopsy in the managemenr 14. Turska-Kmieć A.: Niewydolność serca u dzieci, w: Me
of cardiovascular disease. A scienńfic statemeyit from the dycyna rodzinna - co nowego? (red. A. Steciwko). Cor-
American Hean Associańon, the American College of netis, Wrocław 2010.
cardiology, and theEurcpean SocietyofCardiology. Eur. 15. Turska-Kmieć A: Wady wrodzone serca, w Medycyna
Heart J., 2007, 28(24]. 3076-3093. rodzinna - co nowego? (red. A. Steciwko). Cornetis,
3. Danel J.: Diagnostyka prenatalna - mity i rzeczywistość. Wrocław 2010.
Nauka, 2007, 3, 31-47. 16. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardio
4. Imazio M., Trinchero R.: Myocarditis: etiolog?, manage- logicznego do Spraw Zapobiegania, Rozpoznawania
ment, and prognosis. Int. J. Cardiol., 2008, 127(1), i Leczenia Infekcyjnego Zapalenia Wrsierdzia. Wytycz
17-26. ne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczeyiia
5. Kawalec W., Turska-Kmieć A., Ziółkowska L., Kowal infekcyjnego zapalenia wsierdzią (nowa wersja - 2009).
czyk M.: Nagły zgon sercowy u dzieci. \\~. Nagła śmierć Kard. Pol , 2010, 68(1, supl. 1).
4 5 0
4 3 7/ 741
ROZDZIAŁ 1U I N adciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
1 0 .1 2 Mieczysław Litwin Society of Hypertension, która jest zbliżona do po

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI działu wykorzystywanego w USA, ale zamiast kate
I MŁODZIEŻY gorii „stan przednadciśnieniowy" w klasyfikacji
europejskiej używa się nazwy „ciśnienie wysokie
10.12.1__________________________________________________
prawidłowe" (tab. 10.65). Dla wartości ciśnienia
D e fin ic ja , e p id e m io lo g ia i k la sy fik a c ja
stwierdzonych w całodobowym ambulatoryjnym
n a d c iś n ie n ia tę tn ic z e g o u d z ie c i m onitorowaniu ciśnienia tętniczego (ambulatory
i m ło d z ie ż y blood pressure monitoring. ABPM) zaproponowano
łac. hypertensio arteńaiis
oddzielny podział (tab. 10.66). Odpowiednie zakla
ang. hypertension
syfikowanie wartości ciśnienia tętniczego pozwala na
podjęcie właściwej decyzji o szybkości postępowania
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się na
diagnostycznego i terapeutycznego
stwierdzeniu w trakcie 3 różnych wizyt uśrednionych
wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego 10.12.2_______________________________________
równych lub przekraczających 95 centyl dla płci,
E tio lo g ia n a d c iś n ie n ia tę tn ic z e g o
wzrostu i wieku. Zgodnie z definicją, podwyższone
w w ie k u ro z w o jo w y m
wartości ciśnienia tętniczego muszą zostać potwier
dzone w pomiarze metodą osłuchową. Nadciśnienie Do głównych przyczyn nadciśnienia tętniczego
tętnicze rozpoznane zgodnie z powyższą definicją do w wieku rozwojowym należą wrodzone lub nabyte
tyczy 2-3% ogółu populacji do 18. rż., ale wśród schorzenia nerek oraz wady rozwojowe naczyń tętni
18-latków występuje z częstością do 10%. W krajach czych. Jednak im starsze dziecko, tym częściej roz
europejskich stosuje się klasyfikację ciężkości nad poznaje się nadciśnienie pierwotne, które staje się
ciśnienia tętniczego zaproponowaną przez European dominującą etiologią w wieku szkolnym i okresie
Tabela 10.65. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci 1młodzieży
W A R T O ŚC I C IŚN IE N IA D E F IN IG A
Prawidłowe ciśnienie tętniae Wartości ciśnienia < 90. centyla dla płci, wieku i wzrostu
Ciśnienie wysokie prawidłowe (Europa)/stan Wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego między 90. a 95. centylem, a u młodzieży, podobnie jak
przednadciśnieniowy (USA) u dorosłych również wartości ciśnienia > 120/80 mmHg
Nadciśnienie tętnicze Średnie wartości ciśnienia tętniaego skuraowego i/lub rozkuraowego ocenione na podstawie przynaj
mniej 3 niezależnych pomiarów ciśnienia > 95. centyla dla płci, wieku i wzrostu
Nadciśnienie białego fartucha Wartości ciśnienia w pomiarach wykonywanych przez personel medyany przekraaają 95. centyl,
a w pomiarach w domu mieszaą się w granicach normy
Stopień 1nadciśnienia tętniczego (dawna Wartości ciśnienia w granicach od 95. do maksymalnie + 5 mmHg ponad 99. centyl dla płci, wieku i wzrostu
nazwa łagodne nadciśnienie tętnicze)
Stopień II nadciśnienia tętniaego Wartości ciśnienia przekraaają 99. centyl dla płci, wieku i wzrostu o > 5 mmHg
Nadciśnienie tętnicze maskowane Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniaego w pomiarze ABPM i prawidłowe w pomiarze metodą
tradycyjną
W klasyfikacji nadciśnienia tętniczego u dzieci przyjętej zarówno wzaleceniach europejskich, jak i w USA, nie wyodrębniono nadciśnienia ciężkiego oraz
nadciśnieniowych stanów pilnych i nagłych. Niemniej ze względów praktycznych stosowane są odpowiednie ich definicje.
Nadciśnienie tętnicze ciężkie Wartości ciśnienia przekraaające 99. centyl dla płci, wieku i wzrostu o > 30 mmHg
Nadciśnieniowe stany pilne Zagrażająca niewydolność narządowa w przebiegu nadciśnienia tętniaego, zwykle z towarzyszącymi
niespecyfianymi objawami (bóle głowy, wymioty) - wymaga natychmiastowej interwencji
Nadciśnieniowe stany nagłe Dokonane lub dokonujące się uszkodzenia narządowe w przebiegu nadciśnienia tętniaego, najaęściej
z niewydolnością narządową i objawami encefalopatii
4 5 1
4 3 8 / 741
Tabela 10.66. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego u dzieci na podstawie wyniku ABPM [wg Urblna 1wsp.]
ŁADUNEK CIŚNIENIA
WARTOŚCI CIŚNIENIA ŚREDNIE WARTOŚCI CIŚNIENIA SKURGOWEGO
KLASYFIKACJA W GABINECIE LEKARSKIM SKURCZOWEGO W ABPM ( % POWYŻEJ NORMY)
Prawidłowe ciśnienietętnicze < 95. centyla < 95. centyla <25%
Nadciśnienie białego fartucha > 95. centyla < 95. centyla <25%
Nadciśnienie maskowane < 95. centyla >95. centyla >25%
Stan przednadciśnieniowy/ciśnienie wysokie >95. centyla < 95. centyla 25-50%
prawidłowe
Nadciśnienie ambulatoryjne >95. centyla >95. centyla 25-50%
Nadciśnienie ambulatoryjne ciężkie >95. centyla >95. centyla >50%
Tabela 10.67. Przyczyny nadciśnienia tętniczego

dojrzewania (tab. 10.67). Uznaje się, ze im wyzsze
u dzieci 1młodzieży w zależności od wieku ciśnienie tętnicze i młodszy wiek dziecka, tym więk
sze prawdopodobieństwo obecności wtórnych przy
WIEK PRZYCZYNA
czyn nadciśnienia Starszy wiek, otyłość i towarzyszą
Noworodek, ■ Wady wrodzone nerek ce zaburzenia metaboliczne, w tym tendencja do
niemowlę ■ Wrodzone wady dużych naczyń tętniczych
wyższych stężeń kwasu moczowego we krwi, zwięk
(zwężenie tętnicy nerkowej, koarktacja aorty,
przetrwały przewód tętniczy) szają prawdopodobieństwo rozpoznania nadciśnie
■ Zakrzep tętnicy nerkowej nia pierwotnego.
■ Guzy Konieczność wykluczenia w tórnych przyczyn nad
■ Dysplazja oskrzelowo-płucna
■ Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej ciśnienia tętniczego powoduje, że w każdym przy
■ Hiperkalcemia padku należy przeprowadzić dokładną diagnostykę
■ Nadciśnienie śródczaszkowe różnicową. Monogenowe postacie nadciśnienia cha
■ Tyreotoksykozaumatki rakteryzują się typowym renotypem pośrednim (tab.
■ Przewodnienie
■ Zatrucia u matki (kokaina, amfetamina) 1068).
■ Nabyte choroby nerek
■ Bezdechy nocne
■ Zaburzenia biosyntezy hormonów kory 10.12.3__________________________________
nadnerczy
P o m i a r c iś n ie n ia t ę t n ic z e g o
1.-6. rż. ■ Choroby miąższu nerek (zmiany strukturalne,
zapalne) Zasady pom iaru i wskazania do pom iaru ciśnienia
■ Wady naczyń tętniczych (koarktacja aorty, tętniczego u dzieci i młodzieży podano w tabeli
zwężenie tętnicy nerkowej)
■ Hiperkalcemia 10.69. Najczęściej stosowane siatki centylowe ciśnie
■ Choroby tarczycy nia tętniczego zostały opracowane na podstawie ba
■ Nadmiar mineralokortykosteroidów dań populacyjnych w USA i dotyczą wartości ciśnie
6.-10. rż. ■ Choroby miąższu nerek nia ocenionych w pomiarze sfigmomanometrem
■ Zwężenie tętnicy nerkowej rtęciowym. Ponieważ w krajach europejskich w po
■ Nadciśnienie tętnicze pierwotne wszechnym użyciu są aparaty do automatycznego
■ Choroby tarczycy
pom iaru oscylometrycznego w interpretacji wyniku
■ Neurofibromatoza
■ Zespół zwężenia środkowego odcinka aorty należy uwzględnić metodę pom iaru (patrz rozdz. 26
■ Guz chromochłonny „Badania i norm y w pediatrii"). Do rozpoznania nad
■ Inne wymienione wyżej ciśnienia tętniczego zgoćnie z definicją konieczne
>10. rż. ■ Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest potwierdzenie podwyższonych wartości ciśnienia
■ Choroby miąższu nerek m etodą osłuchową. Metodą potwierdzającą rozpo
■ Inne wymienione wyżej
znanie jest ABPM.
4 5 2
4 3 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1UI N adciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Tabela 10.68. Postacie nadciśnienia monogenowego i„-"nie zmienia się)
ALDO-
DZIE STE-
DZI hco 3 ARO RON INNE ZABURZENIA
POSTAĆ CZENIE FENOTYP KLINICZNY SUR SUR. SUR. BIOCHEMICZNE LECZENIE
Zespół Liddle 'a AD Nadciśnienie tętnicze 1- T i 1 - Amiloryd, triamteren
w różnym wieku
Zespół rzekomego AR Częściej niska urodzenio- i- T i i Nadmiar metabolitów Spironolakton, amiloryd,

nadmiaru mineralokor- wa masa dała, wapnica kortyzolu w stosunku do triamteren, ew.
tykosteroidów nerek, nadciśnienie metabolitów kortyzonu deksametazon
tętnicze w różnym
wieku;
4 postacie zespołu
Pseudohipoaldostero- AD Częściej po okresie T i i- 1- Hiperkalciuria, Tiazydy
nizmtypu II dojrzewania prawidłowy GFR
Mutacja receptora MR AD Zaostrzenie lub rozwój i- T i 1 Amiloryd, triamteren,
nadciśnienia tętniczego tiazydy
w drugiej połowie ciąży,
dotyczy również
mężczyzn
Hiperaldosteronizm AD Nadciśnienie tętnicze i T i T Hybrydowe steroidy Deksametazon
rodzinny typu 1 może rozwinąć się w moczu
u dzieci
Hiperaldosteronizm AD Nadciśnienie tętnicze i T i T Zwiększone wydalanie Spironolakton,
rodzinny typu II może rozwinąć się aldosteronu z moczem adrenalektomia
u dzieci
Blok 11p-hydroksylazy AR Nadciśnienie tętnicze i- T- i- 1 Nadmierne wydalanie Spironolakton,
steroidowej wwiekudziedęcymlub metabolitów hydrokortyzon
niemowlęcym, cechy dezoksykortykosteron u
przedwczesnego i testosteronu
dojrzewania płciowego
Niedobór AR Nadciśnienie tętnicze i- T- i- 1 Niedobór hormonów Spironolakton
17 a-hydroksylazy wwiekudziedęcym, płciowych
steroidowej opóźnione dojrzewanie
płciowe
Rodzinna oporność na AR/AD Nadciśnienie tętnicze i- T- i- 1 Hiperkortyzolemia bez Spironolakton

gl ikokortykosteroidy cech zespołu Cushinga
Brachydaktylia AD Niskorosłość, -T -T Konflikt naczyniowo- Leczenie skojarzone
z nadciśnieniem brachydaktylia typu E -nerwowy, możliwe obejmujące blokery
tętniczym anomalie tętnicze receptora 1AT2,
w innych łożyskach p-blokery, blokery
naczyniowych kanałów wapniowych
ARO - aktywność reninowa osocza; AD - autosomalne dominujące; AR - autosomalne recesywne; sur. - stężenie w surowicy krwi
4 5 3
440/741
Tabela 10.69. Wskazania do pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci I zasady wykonywania badania
Wskazania
■ Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być wykonywany u każdego dziecka w wieku > 3. rż. co najmniej raz w roku i podczas rutynowego badania
lekarskiego *
■ U dzieci młodszych « 3. rż.) pomiar ciśnienia tętniczego należy wykonywać w określonych sytuacjach:
- Obciążony wywiad okołoporodowy - wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, intensywna terapia w okresie okołoporodowym
-W ady wrodzone
- Nawracające zakażenia układu moczowego, choroba nerek i/lub układu moczowego
- Nowotwór
- Transplan:acja narządów i przeszczep szpiku
- Stosowanie leków wpływających na wysokość ciśnienia tętniczego
- Objawy i stany chorobowe związane z występowaniem nadciśnienia (neurofibromatoza, stwardnienie guzowate) oraz wzrost ciśnienia śród-
czaszkowcgo
Zasady
■ Pomiar ciśnienia tętniczego jest bardziej wiarygodny wtedy, gdy dzieckonie jadło posiłków co najmniej od 30 min przed badaniem, nie otrzymało leków
mogących wpływać na wysokość ciśnienia oraz ostatnie 5-10 min przed wykonaniem pomiaru spędziło w spokoju, w pozycji siedzącej z opartymi
plecami
■ W trakcie pierwszej wizyty lekarskiej ciśnienie powinno zostać zmierzone na wszystkich kończynach. W 1. rż. i do momentu osiągnięcia przez dziecko
pionowej pozycji dała wartości ciśnienia tętniczego na kończynach dolnych są niższe w porównaniu z pomiarem na kończynach górnych. W 2. rż.
u dziecka stojącego/chodzącego wartości ciśnienia na kończynach dolnych stają się o ok. 20 mmHg, a w późniejszym wieku o 30-40 mmHg wyższe od
stwierdzanych na kończynach górnych
■ Kolejne pomiary należy wykonywać na prawym ramieniu, całkowicie odkrytym, odwiedzionym i opartym na wysokości serca
■ Mankiet powinien obejmować cały obwód ramienia i co najmniej J/3jego długości, część mankietu wypełniana powietrzem musi obejmować co najmniej
80% obwodu ramienia i całą stronę dłoniową. Pomiar dokonany zbyt wąskim mankietem może zawyżać odczyt nawet do 30%, a zbyt szerokim - zaniżać
■ U niemowląt pozycja dała nie wpływa istotnie na wartość ciśnienia. W tym okresie żyda w pomiarze wykonanym w czasie snu wartości skurczowego
ciśnienia tętniczego są o 5-7 mmHg niższe niż w czuwaniu
■ Ponieważ wartości uzyskane w trakcie pierwszego pomiaru są zwykle zawyżone, pomiary należy powtórzyć 2—3-krotniew czasie jednego badania
■ Wartości > 90. centyla ocenione metodą oscylometryczną lub automatyczną wymagają weryfikacji metodą osłuchową
■ Jeżeli różnica w pomiarach z obu kończyn górnych wynosi > 5 mmHg, należy to odnotować w karcie pacjenta
* Zgodnie z rozpo7ądzeniem Ministra Zdrowia w Polsce obowiązuje wykonywanie pomiaru ciśnienia tętniczego u wszystkich dzieci powyżej 2. rż. Nie jest to
zgodne zzaleceniami towarzystw naukowych ijest powodem dużej liczby fałszywych rozpoznań nadciśnienia tętniczego.
10.12.4______________________________________ O cena m asy lewej komory* serca

Diagnostyka różnicowa nadciśnienia Masa lewej kom ory stanow i podstaw ow e k ryteriu m
tętniczego u dzieci oceniające uszkodzenie narządow e. S tandardem oce
ny jest badanie EC H O . EKG ze względu na m ałą swo
Po stwierdzeniu podwyższonych wartości ciśnienia istość i konieczność interpretacji zapisu w zależności
tętniczego należy przeprowadzić diagnostykę różni od w ieku pozostaje m etodą dodatkową.
cową, która obejmuje 3 etapy (tab. 10.70). Masę lewej kom ory najczęściej szacuje się według
Badania oceniające zaawansowanie powikłań na zaleceń American Society of Echocardiography z za
rządowych w nadciśnieniu tętniczym to m in : stosowaniem wzoru Deveraux. Ponieważ zależy ona
od wzrostu, należy również obliczyć indeks masy
■ EC H O - określenie masy lewej komory oraz czyn z uwzględnieniem wzrostu wyrażonego w m etrach
ności skurczowej i rozkurczowej serca. i podniesionego do potęgi 2,7 (tzw. wzór DeSimo-
■ EKG, ne'a). Pozwala to na porównywanie wyników badania
■ ocena naczyń dna oka, ECH O nie tylko u dzieci w różnym wieku, ale rów
■ ocena czynności nerek, nież porównywanie danych pediatrycznych z wynika
■ USG - uszkodzenie dużych naczyń tętniczych mi uzyskanymi u dorosłych.
(ocena grubości kompleksu błona środkow a-bło- Przerost lewej kom ory rozpoznaje się wtedy, gdy
na wew nętrzna tętnic szyjnych wspólnych, intima- jej masa przekracza 95. centyl dla płci i wieku, tj.
-media thickness. IMT). 38,6 g/m 2 , a istotny (ciężki) przerost lewej komory,
454
4 4 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 U I N adciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Tabela 10.70. Etapy postępowania diagnostycznego u dzieci z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego
R O D Z A J B A D A N IA KOM ENTARZ
Etap 1 ■ Morfologia, stężenie we krwi kreatyniny, sodu, potasu, chlorków, ■ Potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego i wykluczenie
wapnia, wodorowęglanów, cholesterolu, trójglicerydów, frakcji nadciśnienia białego fartucha
cholesterolu, kwasu moczowego i glukozy ■ Ocena stopnia nadciśnienia, uszkodzenia narządowego i zaburzeń
■ Badanie ogólne i posiew moczu metabolicznych
■ Albuminuria dobowa ■ Wykonanie podstawowych badań diagnostycznych pozwalają
■ USG-Doppler nerek i tętnic nerkowych cych wykluczyć wtórne przyczyny nadciśnienia
■ EKG ■ Ocena IMTjest opcjonalna
■ ECHO z oceną masy lewej komory i łuku aorty ■ Pomiar metodą ABPM jest obecnie ogólnie dostępny, stanowi
■ Ocena kompleksu błona środkowa-błona wewnętrzna tętnic ostateczne potwierdzenie nadciśnienia, ocena u dzieci < 6. rż. nie
szyjnych (IMT) ma walidacji
■ USG przezciemiączkowe u noworodków
■ ABPM u dzieci > 6. rż. i/lub > 120 cm wzrostu
Etap 2 ■ Glikemia, doustny test obciążenia glukozą, insulinemia ■ Doustny test obciążenia glukozą zalecany jako obligatoryjny
■ Ocena wydalania katecholamin w moczu u pacjentów z BMI > 85. centyla
■ Ocena stężenia chromograniny ■ Ocena stężenia insuliny na czczo pozwala na obliczenie wskaźnika
■ Aktywność reninowa osocza i stężenie aldosteronu HOMA-IR, a ocena na czczo i po 120 minutach od podania glukozy
■ Profil sterydowy moczu na określenie wskaźnika insulinowrażliwości; wielokrotne
■ Hormony tarczycy, metabolity wit. D3 pomiary w 240-minutowym teście umożliwiają obliczenie pól
■ Scyntygrafia nerek (test kaptoprylowy) pod krzywą glukozy i insuliny
■ Cystografia mikcyjna ■ Badania hormonów tarczycy, metabolitów wit. D3tylko
u pacjentów z podejrzeniem odpowiednich patologii
■ Cystografia mikcyjna u pacjentów z patologią dróg moczowych
i ze wskazań urologicznych
Etap 3 ■ Nieinwazyjna i inwazyjna diagnostyka obrazowa tętnic ■ U dzieci, u których mimo wszechstronnej diagnostyki (etap 1 i 2)
nerkowych (angio-TK, angio-MR, klasyczna arteriografia) nie ustalono rozpoznania orazjako kolejny etap diagnostyki
■ Diagnostyka obrazowa patologii nadnerczy/przyzwojaka patologii naczyń lub endokrynopatii w przypadkach nadciśnienia
■ Nieinwazyjne badania naczyniowe innych obszarów naczynio opornego na leczenie
wych (tętnice trzewne, tętnice wewnątrzczaszkowe)
■ Badania molekularne
gdy masa wynosi > 51 g/m^ . W obserwacjach popu genera-Bakera) i złośliwe (HF i/lub IV0) Pozwala ona
lacji dorosłych wykazano, że ta druga wartość wiąże na wstępne zakwalifikowanie do mniej lub bardziej
ę ie 7 4 - k r o f n i e w i ę k s z y m r y z y k ie m z d a r z e n ia ę e rro - intensywnego leczenia
wo-nączyniowęgo w okresie 5 lat. 51 g/m 2, odpowia Zwężenie naczyń (P) uznawane jest za objaw spo
da w przybliżeniu 97. centylowi masy lewej komory tykany również w zdrowej populacji ogólnej Ostat
w populacji dziecięcej i koresponduje z obecnością nio wykazano jednak, że średnica tętniczek siatkówki
ciężkiego ambulatoryjnego nadciśnienia tętniczego. koreluje zarówno z masą ciała, jak i z wysokością ciś
Ocena czynności skurczowej i rozkurczowej lewej nienia tętniczego. Istnieją ponadto dane wskazujące,
komory nie różni się od zasad stosowanych u doro że średnica naczyń mikrokrążenia to cecha wrodzo-
słych. Przy czynności rozkurczowej należy wziąć pod na, która nie tylko świadczy o reakcji ze strony ściany
uwagę większą wartość stosunku fali wczesnego na naczyń, ale i determinuje podatność na rozwój nadciś
pływu do fali przedsionkowej u młodszych dzieci nienia tętniczego.
O cena naczyń dna oka O cena czynności nerek

W praktyce klinicznej powszechne zastosowanie ma Do rutynowych m etod oceny nerek należą pomiar
klasyfikacja według K eitha-W agenera-Bakera Cza przesączania klębuszkowego (GFR) i album inurii
sem stosowana jest uproszczona skala obejmująca traktowanej jako marker uszkodzenia naczyń mikro
2 rodzaje zmian - łagodne (1° i/lub II0 wg K eitha-W a krążenia. Jawna klinicznie nefropatia nadciśnieniowa
455
442/741
jest wyjątkowo rzadko spotykana u dzieci W przy (PChN). Obecnie nadciśnienie tętnicze w przebiegu
padkach ciężkiego nadciśnienia wtórnego może dojść nefropatii odpływowej i przewlekłych kłębuszko
do upośledzenia GFR, zwykle przebiegającego z biał wych zapaleń nerek są traktowane jako postać prze
komoczem. Nie opracowano powszechnie przyjętych wlekłej choroby nerek.
norm album inurii dla dzieci , szczególnie w najmłod Do rozwoju nadciśnienia tętniczego może dojść za
szych grupach wiekowych. W praktyce przyjmuje się równo w przebiegu ostrych, jak i przewlekłych cho
punkty odcięcia stosowane u dorosłych. rób nerek. Główne m echanizmy generujące podwyż
Hiperurykem ia jest zaburzeniem uznawanym za szenie wartości ciśnienia tętniczego to aktywacja
swoiste dla pierwotnego nadciśnienia tętniczego. układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
Kwestia tego, czy większe stężenie kwasu moczowego i/lub zmniejszenie GFR prowadzące do retencji sodu
stanowi zjawisko pierw otne czy w tórne do subkli- i wody. Spośród schorzeń o przebiegu ostrym nad
nicznego uszkodzenia nerek nie została rozwiązana. ciśnienie jest typowym powikłaniem kłębuszkowych
zapaleń nerek i mikroangiopatii, np. zespołu hemoli-
O cena nadciśnieniow ego uszkodzenia tyczno-mocznicowego. W przebiegu bakteryjnego
naczyń tętniczych cewkowo-śródmiązszowego zapalenia nerek nadciś
W praktyce klinicznej coraz częściej wykonuje się ba nienie rozwija się na ogół później, gdy ujawniają się
danie IMT w tętnicach szyjnych wspólnych pod roz dalekie powikłania w postaci blizn pozapalnych.
widleniem (carotid IMT, cIMT). Ponieważ IMT zale W PChN częstość występowania nadciśnienia zależy
ży od wieku, BMI, płci i wysokości ciśnienia od schorzenia podstawowego i postępującego zmniej
tętniczego, przy interpretacji wyniku należy zasto szenia GFR. Stwierdza się je u większości dzieci,
sować odpowiednie normy. W artość cIMT u dzieci u których przyczyną zmian w nerkach są glomerulo-
koreluje z masą lewej kom ory, narażeniem na m eta patie lub mikroangiopatie. W schorzeniach nerek
boliczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego z dominującym uszkodzeniem tkanki śródmiąższo
oraz wysokością skurczow-ego ciśnienia tętniczego wej i cewek, oraz w tubulopatiach, które przebiegają
i ciśnienia tętna. z zaburzeniam i zagęszczania moczu i tendencją do
Ocena IMT nie jest jeszcze uznawana za standard utraty sodu, nadciśnienie na ogół rozwija się dopiero
w pediatrii, chociaż należy do podstawowych m etod w schyłkowej fazie choroby, gdy wraz ze zmniejsze
szacowania uszkodzenia narządowego i ryzyka serco niem GFR i diurezy następuje retencja sodu i wody.
wo-naczyniowego u dorosłych
L e c z e n ie h i p o t e n s y j n e u d z ie c i i m ło d z ie ż y z p r z e
w le k łą c h o r o b ą n e r e k w s t a d i u m 2 - 4
1 0 .1 2 .5 _______________________________________________
W związku z tym, że nadciśnienie tętnicze, obok biał
W tórne postacie nadciśnienia tętniczego
komoczu, należy do głównych czynników ryzyka po
N adciśnienie tętnicze nerkopochodne stępu PChN do stadium 5, odpowiednio prow-adzona
Jest to główna przyczyna nadciśnienia tętniczego terapia hipotensyjnajest również leczeniem renopro-
u dzieci młodszych, a bez względu na wiek, nadciś tekcyjnym. Polega na blokadzie układu renina-angio-
nienia ciężkiego, przebiegającego z powikłaniami tensyna-aldosteron (RAAS) z wykorzystaniem efektu
narządowymi. Należy też, obok nadciśnienia naczy- hipotensyjnego i antyproteinurycznego inhibitorów
niowo-nerkowego, do głównych przyczyn nagłych konwertazyangiotensyny(ACEl) i blokerów recepto
i pilnych stanów nadciśnieniowych w populacji pe ra 1 angiotensyny II (ATIRB). Ze wrzględu na możli
diatrycznej wość istotnego pogorszenia czynności nerek nie zale
Tradycyjnie pod nazwą nadciśnienie tętnicze ner ca się blokady RAAS u pacjentów z przesączaniem
kopochodne rozum iano głównie nadciśnienie w prze kłębuszkowym < 1 5 -2 0 m l/m in/1,73 m :
biegu nefropatii odpływrowej lub kłębuszkowych za
paleń nerek z zachowanym GFR, a nadciśnienie N e f r o p a t i a o d p ły w o w a
u chorych z obniżeniem GFR klasyfikowano jako W skojarzeniu z hipodysplazją nerek należy do głów
nadciśnienie w przebiegu przewlekłej choroby nerek nych przyczyn PChN u dzieci i młodzieży. Nazwa
456
4 4 3 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 N a d c iś n ie n ie t ę t n ic z e u dDZIECI
z: I MŁODZIEŻY
nefropatia odpływowa określa towarzyszące odpły Bez względu na m echanizm powstania (wrodzony,
wowi pęcherzowo-moczowodowemu uszkodzenie nabyty), blizny powodują z jednej strony różnego
nerek w postaci blizn pozapalnych oraz obszarów dys- stopnia zmniejszenie liczby czynnych nefronów,
plazji lub hipoplazji w rdzeniu i korze nerki Rozwija z drugiej zaś miejscowe niedokrwienie, generację
jące się nadciśnienie nie jest tu związane z obecnością reniny i zwiększenie dośrodkowej aktywności w-spół-
odpływu, ale z uszkodzeniem nerek. Zm iany o takim czulnej. Konsekwencją jest wysokoreninowe nadciś
charakterze obserwuje się również u chorych bez od nienie w stopniu 2. W przypadkach późno rozpoz
pływu. Ponieważ odpływ pęcherzowo-moczowodo- nanych pierwszą manifestacją kliniczną bywa
w yjest najczęstszą wadą układu moczowego towarzy- przełom nadciśnieniowy. Ponieważ blizny i/lub hipo-
szącąhipo^dysplazjinerek(wponad 50%przypadków dysplazja mogą zajmować znaczne obszary nerek,
hipoplazji nerek), nefropatię odpływową w wielu re- w przebiegu choroby rozwija się niekiedy postępują
jciliach klasyfikuje się jako hipo-/dysplazjc nciek. ca PChN, klóia powoduje iówniei. stopniowe obniża
Ocenia się, że u dzieci i młodzieży nefropatia odpły nie GFR. W takich przypadkach, wraz z obniżaniem
wowa w takim skojarzeniu odpowiada za ponad 40% się GFR, coraz większe znaczenie w patogenezie
przypadków PChN w stadium 2 - 4 i 27% w sta nadciśnienia ma retencja sodu i wody.
dium 5. Nefropatię odpływową jako przyczynę nadciśnie
Częstość występowania odpływu pęcherzowo-mo- nia tętniczego rozpoznaje się na podstawie stwierdze
czowodowego w wieku dorosłym nie została pozna nia w badaniach obrazowych (USG, scyntygrafia)
na. Zakładając jednak fizjologiczną tendencję do jego uszkodzenia strukturalnego nerek w postaci nierów
ustępowania z wiekiem, jest ona o wiele mniejsza niż nych zarysów kory i/lub asymetrycznej czynności
u dzieci. Dlatego nefropatia odpływowa stanowi sto W cystografii mikcyjnej można wykazać odpływ pę
sunkowo rzadka przyczynę nadciśnienia tętniczego cherzowo-moczowodowy. Jednak ze względu na ten
i/lub PChN u dorosłych. dencję do spontanicznego jego ustępowania w wielu
W patogenezie nefropatii odpływowej można wy przypadkach nadciśnienia wtórnego, pcm im o stwier
odrębnić co najmniej 2 m echanizm y uszkodzenia dzenia blizn lub hipo-/dysplazji nerek, nie stwierdza
nerek: się obecności tej patologii.
■ wrodzone zaburzenie rozwojowe nerek (większość

przypadków, częściej u chłopców) - do powstania L e c z e n ie n e f r o p a t i i o d p ły w o w e j
łącznotkankowych blizn w korze nerek dochodzi Leczenie obejmuje problem y związane z nadciśnie
in utero w związku z zaburzonym przebiegiem ne- niem tętniczym , postępującą PChN, ZUM i odpły
frogenezy prowadzącym z jednej strony do niepra wem pęcherzowo-moczowodowym. Przez wiele lat
widłowego umiejscowienia ujścia pęcherzowego d o m in o w a ł pogląd, że wrczesne leczenie zabiegow e
moczowodu powodującego odpływ, z drugiej zaś, odpływu zapobiega rozwojowi blizn pozapalnych,
do przetrwania nieprawidłowych pasm niezróżni- nadciśnienia i PChN. Postępy badań nad embriologią
cowanej mezenchymy płodowej w korze nerek; za układu moczowo-płciowego i wyniki kontrolowa
burzenie zwykle wiąże się z uogólnionym roz nych badań prospektywnych wykazały jednak, że le
mieszczeniem blizn w nerkach i z odpływem czenie zabiegowe polegające na operacji przeciwod-
wysokiego stopnia, pływowej lub endoskopowym ostrzykiwaniu ujść
■ blizny powstają w mechanizmie odczynu zapalne moczowôdów nie ma żadnego wpływu na pojawienie
go na zakażenie po urodzeniu (częściej u dziewczy się nadciśnienia i postęp PChN u dzieci z już rozwi
nek) - odpływ pęcherzowo-moczowodowy stano niętą nefropatia odpływową. Równocześnie, wraz
wi czynnik predysponujący do zakażenia, blizny z opracowaniem zasad terapii renoprotekcyjnej, wy
rozmieszczone są w biegunach nerki, a ryzyko po kazano, że leczenie oparte na blokadzie RAAS nie
wstania blizny pozapalnej jest największe w pierw tylko skutecznie obniża ciśnienie tętnicze u chorych
szych latach życia (zmniejsza się po 4. rż.), u nowo z nefropatią odpływową, ale i istotnie zwalnia prze
rodków i niemowląt do istotnego zniszczenia kory bieg PChN. Zasady farmakologicznego leczenia hipo-
nerek może dojść już po jednym epizodzie ZUM. tensyjnego w nefropatii odpływowej nie różnią się od
457
4 4 4 /7 4 1
opisanych w przypadku PChN (patrz str. 732). hipercholesterolemią nie obserwuje się nadciśnienia
U chorych z nefropatią odpływową ograniczoną do tętniczego naczyniowo-nerkowego na tle miażdży
jednej nerki i z towarzyszącym dużym upośledze cowym.
niem jej czynności (< 10%) zastosowanie ma jedno
stronna nefrektomia. Należy podkreślić, że w przy D y s p la z ja w łó k n is to - m ię ś n io w a
padku zmian obustronnych zabieg na ogół nie Jest to niezapalne schorzenie tętnic, które najczęściej
powoduje obniżenia ciśnienia tętniczego. obejmuje tętnice nerkowe, ale może dotyczyć rów
nież innych tętnic, w tym trzewnych i szyjnych. Wy
N adciśnienie tętnicze naczyniow o-nerkow e stępuje zwykle u osób młodych, ale była opisywana
Zwężenie tętnicy nerkowej i/lub jej odgałęzień należy nawet u pacjentów po 60. rż. Prowadzi do zwężenia
do głównych przyczyn utrwalonego, ciężkiego nad światła i zmiany struktury ściany tętnicy. Objawy kli
ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Zwykle wią niczne zależą od lokalizacji, stopnia zwężenia i rodza
że się z powikłaniami narządowymi Etiologia zwęże ju zmian dysplastycznych. Powikłania to tętniaki
nia tętnicy nerkowej (tab 10.71) zależy od grupy i rozwarstwienia ściany tętnicy.
etnicznej i regionu geograficznego W krajach azja Zmiany tętnic nerkowych o typie dysplazji stwier
tyckich i w Afryce Południowej dom inują zmiany za dza się w badaniu arteriograficznym u 3-6% poten
palne o typie choroby Takayasu, natom iast w krajach cjalnych dawców nerki o prawidłowym ciśnieniu
rozwiniętych dysplazja włóknisto-mięśniowa (fibro- tętniczym. Do rozwoju nadciśnienia tętniczego do
muscular dysplasia, FMD). Istotną grupę przyczyn chodzi bowiem dopiero po zmniejszeniu przepływu
w wieku rozwojowym stanowią zwężenia w przebie poniżej pewnego krytycznego poziomu.
gu innych zespołów wrodzonych, takich jak neurofi- Klasyfikacja dysplazji nerwowo-mięśniowej opiera
bromatoza typu 1 i zespół Williams*. W odróżnieniu się na lokalizacji zmian dysplastycznych w błonie we
od dorosłych, nawet u dzieci i młodzieży z wrodzoną wnętrznej, środkowej lub w przydance U młodzieży
większość przypadków dotyczy warstwy środkowej
ściany tętnicy (medial F \ID ), w której zwiększa się
Tabela 10.71. Przyczyny nadciśnienia naczynlowo- ilość włókien elastycznych. Obserwuje się włóknienie
-nerkowego u dzieci I młodzieży i rozrost mięśni gładkich, zwykle w środkowym i dy-
stalnym odcinku tętnicy nerkowej. W ystępuje na
1 Dysplazja włóknisto-mięśniowa
■ Błony wewnętrznej przem ienne pogrubienie i ścieńczenie ściany naczy
■ Błony środkowej nia, co w badaniu radiologicznym daje obraz sznura
■ Okołoprzydankowa paciorków. Nierównomierne zmiany predysponują
2 Syndromiczne postaci nadciśnienia naczyniowo-nerkowego do powstania tętniaków. W części przypadków dys
■ Neurofibromatoza 1 plazja błony środkowej prezentuje się jednak jako jed
■ ZespółWilliamsa
■ Zespół Alagille’a nolite zwężenie tętnicy nerkowej na dłuższym odcin
■ Inne (stwardnienie guzowate, zespółMarfana, zespół Ehlersa-Dan- ku. Rzadko (1%) spotykaną odmianą dysplazji błony
losatyp IV, brachydaktylia z nadciśnieniem tętniczym) środkowej są zmiany na pograniczu błony środkowej
3 Zapalenia naczyń i przydanki. Na ogół powodują one ogniskowe zwę
■ Choroba Takayasu żenia.
■ Choroba Kawasakiego Dysplazja błony wewnętrznej (intimal FMD) sta
■ Guzkowe zapalenie tętnic
nowi ok. 10% wszystkich przypadków choroby.
4 Zwężenie tętnicy nerkowej spowodowane uciskiem z zewnątrz W badaniu arteriograficznym prezentuje się jako
■ Guzy (neuroblastoma, przyzwojak, guzWilmsa, rak nerki)
zwężenie ogniskowe lub rozległe, obejmujące długi
5 Inne odcinek tętnicy.
■ Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej
■ Zwężenia po napromienianiu Dysplazja przydankowa jest najrzadziej spotykaną
■ Zwężenie pourazowe postacią FMD (periadventitial FMD). Zwykle stwier
■ W zespole różyczki wrodzonej dza się ściśle odgraniczone, stosunkowo długie zwę
■ Po cewnikowaniu naczyń pępowinowych
żenia odcinkowe.
458
4 4 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 N a d c iś n ie n ie TĘTNICZE U DZIECI I MŁODZIEŻY
Etiologia dysplazji włóknisto-mięśniowej nie jest tę, stąd uznaje się ją za główną przyczynę zespołu
znana. Nie potwierdzono sugerowanego wcześniej zwężenia środkowego odcinka aorty. Na podstawie
związku z paleniem papierosów, przyjmowaniem le obrazu arteriograficznego wyróżnia się 5 typów cho
ków antykoncepcyjnych i wcześniejszym nadciśnie roby. Na ogół w momencie rozpoznania zwężenia do
niem tętniczym. W części przypadków (11-60% ) tyczą wielu naczyń, w tym również tętnic nerkowych
choroba ma charakter dziedziczny, o typie autoso- i trzewnych. Poza krajami Dalekiego W schodu rozpo
malnym dominującym z różną penetracją. Nie zdefi znanie u dzieci choroby Takayasu w fazie ostrej jest
niowano dotychczas defektu genetycznego, jednak stosunkowo rzadkie Zwykle dopiero w wywiadach
niektóre obserwacje wskazują, że wada może doty można stwierdzić przebycie trwających przez wiele
czyć polimorfizmu I genu konwertazyangiotensyny, miesięcy stanów pod- i gorączkowych, często o na
co wiąże się z mniejszą aktywnością enzymu konwer wrotowym charakterze i z różnie nasilonymi wykład
tującego angiotensynę. nikami stanu zapalnego. U części chorych obserwuje
FMD może przebiegać jako choroba zlokalizowana się rówmież inne schorzenia autoimmunizacyjne
w jednej tętnicy nerkowej lub obustronnie. W 30% Dodatni odczyn tuberkulinow y występujący u pa
przypadków zmiany w głównym pniu naczynia są cjentów z chorobą Takayasu związany jest z krzyżową
skojarzone z dysplazją tętnic wewnątrznerkowych. reakcją między antygenem białka szoku cieplnego
Powoduje to postępujące niedokrwienie i istotne upo i białkami Mycoplazma tuberculosis i nie ma związku
śledzenie czynności nerki. Stosunkowo często Cl 5 — z zakażeniem prątkiem gruźlicy. Badania obrazowe
—48% zwężeń tętnic nerkowych) patologia obejmuje (angio-MR) pozwalają na kontrolę efektów leczenia
również środkowy odcinek aorty i przebiega pod po przeciwzapalnego. Zmiany zapalne w aorcie bywają
stacią zespołu zwężenia środkowego odcinka aorty tak nasilone, że zwężenie może powodować objawy
(middle aortic syndrome) typowe dla koarktacji aorty.
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe opisywano
I n n e p o s ta c ie n a d c i ś n i e n i a n a c z y n io w o - również jako powikłanie choroby Kawasakiego
- n e r k o w e g o u m ło d z ie ż y i w przebiegu choroby moya-moya. dla której charak
Drugą co do częstości przyczyną nadciśnienia naczy- terystyczne jest zwężenie śródczaszkowych odcinków
niowo-nerkowego u młodzieży jest neurofibromatoza tętnic szyjnych z charakterystycznym krążeniem
typu 1 (w zależności od rejestru 13-58% przypad obocznym w O U N powodującym typowe objawy
ków) Zwężenia tętnic nerkowych wynikają tu zwy w badaniu arteriograficznym. Poza objawami neuro
kle z włóknistego zgrubienia błony wewnętrznej, logicznymi spowodowanymi niedokrwieniem ośrod
a zmiany obejmują również aortę i tętnice trzewne kowego układu nerwowego mogą występować powi
Zwężenia te nie muszą występować równocześnie kłania zależne od zwężenia tt. trzewnych i nerkowych.
i mogą rozwijać się w miarę upływru czasu. Zmiany Inne przyczyny nadciśnienia naczyniowo-nerko
dysplastyczne nie zawsze prowadzą do zwężenia wego są rzadkie. Zwężenie tętnicy nerkowej spowo
światła tętnicy, choć przez zmianę struktury ściany dowane zakrzepicą w okresie noworodkowym wtór
zmniejszają jej elastyczność. Powoduje to przyspie ną do cewmikowania naczyń pępowinowych ujawnia
szenie fali tętna i może być niezależnym od zwę się wcześniej i na ogół rozpoznawane jest u młodszych
żenia tętnicy nerkowej mechanizmem generacji nad dzieci Do zwężenia tętnicy nerkowej może dojść po
ciśnienia. urazie mechanicznym lub zabiegach chirurgicznych.
Jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy nerkowej Do nadciśnienia związanego z uciskiem na to na
może być sekwencją zespołów Alagillea i Williamsa. czynie może dochodzić w przebiegu guza chromo-
U osób rasy białej zapalenia naczyń stanowią przy chłonnego. neuroblastoma lub innych guzów jamy
czynę nadciśnienia naczyniowo-nerkowego wr nie brzusznej Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej
wielkim odsetku przypadków (w materiale własnym w wyniku powikłań chirurgicznych występuje
3%). Najczęściej do zwężenia tętnic nerkowych do u 1-2% dzieci po transplantacji tego narządu.
chodzi w przebiegu choroby Takayasu Typowe dla tej Opisywano również przypadki nadciśnienia na
patologii są przede wszystkim zmiany zwężające aor czyniowo-nerkowego u dzieci spowodowanego utrud-
459
4 4 6 /7 4 1
nieniem przepływu krwi przez długie i wąskie dodat Badaniem przesiewowym jest badanie ultrasono-
kowe tętnice nerkowe bez ewidentnego zwężenia, ale graficzne, które może wykazać asymetrię wielkości
o zagiętym przebiegu. Naczynia te mogą odchodzić nerek zależną od upośledzonego ukrwienia, a w tech
od głównego pnia tętnicy nerkowej lub od innych tęt nice dopplerowskiej zaburzenia spektrum przepływu
nic (tętnicy biodrowej wspólnej, aorty). W teście krwi przez nerkę Wymaga ono jednak dużego do
lateralizacji reniny (patrz dalej) wykazano istotną la- świadczenia ultrasonografisty i wynik ujem ny nie po
teralizację wydzielania reniny, a zastosowanie ACEI zwala na wykluczenie rozpoznania nadciśnienia na
okazało się skutecznym leczeniem. Po usunięciu nie- czyniowo-nerkowego w przypadkach dodatkowych
dokrwńonego segmentu ciśnienie tętnicze ulega nor sugestii klinicznych. Badanie scyntygraficzne (scyn
malizacji tygrafia dynamiczna z DTPA i statyczna z DMSA)
pozwala na wykrycie upośledzonej czynności nerki
O b ja w y k lin i c z n e n a d c i ś n i e n i a n a c z y n io w o - niedokrwionej. Wyższością scyntygrafii dynamicznej
- n e r k o w e g o u d z ie c i jest możliwość oceny szybkości napływru krwi do na
Objawy są nieswoiste i wspólne dla dzieci z innymi rządu i wolniejszego wydalania znacznika z niedo
postaciami ciężkiego nadciśnienia tętniczego. U oko krwionej nerki. Test z kaptoprylem, polegający na
ło 50% dzieci z nadciśnieniem naczyniowro-nerko- podaniu jednej jego dawdci (0,5—1 mg/kg mc., maks.
wym stwierdza się objawy kliniczne związane z zabu 25 mg) na godzinę przed podaniem znacznika,
rzeniami autoregulacji mikrokrążenia (bóle głowy, zwiększa czułość badania. Angio-TK i/lub angio-MR
krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokar pozwalają na dokładne zobrazowanie naczyń nerko
mowego. wielomocz, białkomocz, łatwe męczenie wych. M etodą rozstrzygającą o rozpoznaniu jest kla
się), które stanowią przyczynę zgłoszenia się do leka syczna arteriografia. Ze względu na inwazyjność po-
rza. Wielomocz spowodowany diurezą presyjną mo winna być ona wykonywana z równoczesną próbą
że prowadzić do utraty masy ciała i hiperkalciurii rozszerzenia tętnicy i/lub wprowadzenia stentu.
z wapnicą nerek. U pozostałych pacjentów nadciśnie Ocenę aktywności reninowej osocza/stężenia reni
nie rozpoznawane jest w trakcie rutynowych badań ny w obu żyłach nerkowych przeprowadza się w przy
lekarskich lub pierwszą manifestację kliniczną stano padkach wątpliwych diagnostycznie
wi przełom nad ciśnieniowy. Należy jednak podkre
ślić, że u 30% chorych nie stwierdzono żadnych obja L e c z e n ie n a d c i ś n i e n i a n a c z y n io w o - n e r k o w e g o
wów klinicznych przed rozpoznaniem nadciśnienia Docelowym i przyczynowym leczeniem nadciśnienia
naczyniowo-nerkowego pomimo bardzo wysokich naczyniowo-nerkowego jest leczenie zabiegowe usu
wartości ciśnienia tętniczego i ciężkich powikłań na wające przyczynę choroby. Farmakoterapia, chociaż
rządowych. Przełom nadciśnieniowy przebiegający pozwala na osiągnięcie przynajmniej częściowej kon
z niecharakterystycznymi objawami załamania troli ciśnienia tętniczego, nie pozwala na wyleczenie
mechanizm u autoregulacji mikrokrążenia, m.in. pacjenta. W chorobie Takayasu leczeniem przyczyno
w ośrodkowym układzie nerwowym (obrzęk mózgu), wym jest również immunosupresja.
nerkach (wielomocz, białkomocz), przewodzie po
karmowym (krwawienia), jest pierwszą manifestacją
Zasady farm akoterapii są różne w zależności od typu
kliniczną u 15 do 25% pacjentów (w tym udar krwo
zwężenia:
toczny u 3,4%).
■ Nadciśnienie spowodowane zwężeniem jednej tęt
D ia g n o s ty k a n a d c i ś n i e n i a n a c z y n io w o - n e r k o w e g o nicy nerkowej - dominuje wybitne pobudzenie
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, szczególnie wy RAAS, nasilone przez diurezę presyjną w nerce
wołane zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, powodu z prawidłową tętnicą nerkową, która skutkuje od
je typowy w zór zaburzeń metabolicznych wtórnych wodnieniem. Z tego powodu nie należy stosować
do hiperaldosteronizm u. Składają się na nie hipoka- diuretyków, gdyż jeszcze bardziej stymulują one
liemia, alkaloza metaboliczna, wysoka aktywność re- RAAS i zwiększają zaburzenia wodno-elektrolito-
ninowa osocza i hiperaldosteronizm. we. Lekami z wyboru są substancje hamujące syn
4 6 0
4 4 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 101 N a d c iś n ie nOE TĘTNICZE U DZIECI I MŁODZIEŻY
tezę reniny (|3-adrenolityki), zmniejszające opór niowej, a zabieg powinien być zabezpieczony możli
obwodowy (dihydropirydynowe blokery kanałów wością miejscowego podania leku zwiotczającego
wapniowych) i blokujące centralne ośrodki adre- mięsniówkę gładką tętnic (nifedypina, nitroglicery
nergiczne. Zwykle nie zaleca się blokerów RAAS na, nitroprusydek sodu). W każdym przypadku cew
(ACEI, A T I RB) w związku z obawą o pogorszenie nikowania tętnic nerkowych z angioplastyką należy
się czynności niedokrwionej nerki. Czasem jednak po zabiegu przez 1 -7 dn: podawać profilaktyczne
podaje się je z konieczności ze względu na brak dawki niskocząsteczkowej heparyny. Przez kolejne
kontroli ciśnienia tętniczego. Należy jednak pod 3 - 6 miesięcy zalecane jest stosowanie kwasu acetylo
kreślić, że zmniejszenie perfuzji niedokrwionej salicylowego w dawce 1 mg/kg mc./dobę.
nerki jest w tórne do obniżenia ciśnienia systemo Doświadczenia z zastosowaniem stentów u dzieci
wego, a nie do zablokowania RAAS. i młodzieży są stosunkowa niewielkie. Ze względu na
■ Nadciśnienie spowodowane zwężeniem obu tętnic niezakończone procesy wzrastania zaleca się stosowa
nerkowych - dominuje retencja sodu i wody, a pa nie stentów umożliwiających dalsze poszerzanie lub
cjenci zagrożeni są rozwojem obrzęku płuc. Leki samorozszerzających się. W przypadkach towarzyszą
pierwszego rzutu stanowią diuretyki, antagoniści cego zespołu zwężenia środkowego odcinka aorty na
aldosteronu, dihydropirydynowe blokery kanału leży rozważyć próbę przezskórnej angioplastyki aorty
wapniowego lub (Tadrenolityki ACEI i A TI RB są z ewentualnym założeniem stentu.
przeciwwskazane, gdyż mogą doprowadzić do nie
wydolności nerek.
Dwie podstawowe m etody leczenia chirurgicznego to
W obu postaciach nadciśnienia naczyniowo-nerko- rewaskularyzacja i nefrektomia. W skazaniem do re-
wego zastosowanie mają leki hipotensyjne działające waskularyzacji chirurgicznej jest nieskuteczne lecze
ośrodkowo, takie jak klonidyna, rylmenidyna i mok- nie farmakologiczne i zabiegowe, a do nefrektom ii -
sonidyna. jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej ze znacznie
Skuteczność leczenia farmakologicznego nadciś upośledzoną czynnością niedokrwionej nerki (< 1 0 -
nienia naczyniowro-nerkowego u dzieci i młodzieży —15% ze zmniejszeniem wymiarów narządu).
jest ograniczona. W materiale IPCZD normalizację U części dzieci i młodzieży nadciśnienie naczynio-
ciśnienia tętniczego w trakcie farmakoterapii przed wo-nerkowe przebiega z zajęciem naczyń trzewnych
zabiegiem naprawczym uzyskano u 5% pacjentów*, i/lub zespołem zwężenia środkowego odcinka aorty.
u 32% stwierdzono częściowe obniżenie ciśnienia tę t W związku z tym przygotowanie przedoperacyjne
niczego, a u 63% była ona nieskuteczna Pacjenci wy polega na dokładnej diagnostyce naczyniowej.
magali podawania średnio 3 leków hipotensyjnych. Podstawowa techniki chirurgiczne stosowane
w zabiegach rewaskularyzacyjnych tętnic nerkowych
2 Leczenie zabiegowe
u młodzieży to wszycie wstawki z własnego naczynia
Istnieją dwńe m etody leczenia zabiegowego: arterio-
lub tworzywa sztucznego oraz autotransplantacja
plastyka chirurgiczna : przezskórne rozszerzenie
nerki po usunięciu zwężenia.
zważonej tętnicy (ewr. z wprowadzeniem stentu).
Próba przezskórnego rozszerzania zwężonej tętni 10.12.6_______________________________________
cy jest pierwszym etapem leczenia zabiegowego i po
Nadciśnienie tętnicze pierwotne
winna być podjęta w trakcie badania arteriograficz-
nego Powikłania tego zabiegu to mechaniczne Z badań populacyjnych wynika, że w ostatnich 3 de
uszkodzenie ściany naczynia z powstaniem pseudo- kadach obserwuje się wzrost wartości ciśnienia skur
tętniaka, zakrzepica, skurcz tętnicy, rozerwanie ścia czowego w wieku rozwojowym oraz bezwzględny
ny tętnicy z krwawieniem oraz zablokowanie się balo wzrost częstości rozpoznawania nadciśnienia tętni
nu w świetle tętnicy. Z tego powodu inwazyjna czego pierwotnego u dzieci i młodzieży. Obecnie sta-
diagnostyka naczyniowa i procedura rozszerzania nowi ono dom inującą przyczynę nadciśnienia u dzie
powinny być wykonywane w ośrodkach, w których ci od wieku dojrzewania. W odróżnieniu od starszych
znajdują się doświadczone oddziały chirurgii naczy analiz jest rówmież coraz częściej rozpoznawane na-
4 6 1
4 4 8 /7 4 1
CHOROBY UKŁADU KRAŻEXIA
w et od 3. rż. Spośród przyczyn takiej zmiany epide dynamicznym wyrażonym jako ciśnienie tętna
miologii podstawowe znaczenie mają wzrost często i z zaburzeniam i metabolicznymi związanymi z ze
ści występowania otyłości i nadwagi u dzieci społem metabolicznym i ir.sulinoopornością. W śród
i młodzieży oraz zmniejszenie aktywności fizycznej. nich wymienić należy niskie stężenie adiponektyny,
podwyższone stężenie insuliny na czczo, wyższą war
Fenotyp pośredni, zaburzenia m etaboliczne tość wskaźnika HOMA-IR i mniejszą wskaźnika insu-
i zespół m etaboliczny u dzieci linowrażliwości, a także mniejszą urodzeniową dłu
z n adciśnieniem pierw otnym gość ciała.
Podstawowym klinicznym wyróżnikiem dzieci z nad W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego związane
ciśnieniem tętniczym pierwotnym jest większa masa go z rozwojem powikłań narządowych w przebiegu
ciała, BMI i obwód talii w porównaniu z ogółem po nadciśnienia tętniczego pierwotnego znaczenie ma
pulacji pediatrycznej Otyłość dotyczy > 50% tych nie tyle otyłość czy nadwaga, ale też rodzaj dystrybu
pacjentów. Stanowi też dodatkowy czynnik różnicu cji tkanki tłuszczowej. Otyłość brzuszna (centralna)
jący między nadciśnieniem pierwotnym i wtórnym oceniana jako obwród talii idub jako wskaźnik talia-
u dzieci <12. rż., gdvż ujemnie koreluje z prawdopo -b io d ra wykazuje większe znaczenie jako czynnik
dobieństwem rozpoznania nadciśnienia wtórnego predykcyjny uszkodzenia narządowego niż bez
w tej grupie wiekowej. względna masa ciała i BMI.
Ścisły związek z otyłością trzewną powoduje, że
nadciśnieniu pierwotnem u towarzyszą typowe zabu Leczenie nadciśnienia tętniczego
rzenia metaboliczne w postaci różnie nasilonej dysli- pierw otnego u dzieci i młodzieży
pidemii z hipertrójglicerydemią, obniżeniem stę W odróżnieniu od postaci w tórnych podstawowe
żenia HDL oraz insulinooporność. W szystkie te znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego pier
patologie wchodzą w skład zespołu metabolicznego wotnego ma postępowanie niefarmakologiczne. Far
(patrz str. 891). Częstość występowania zespołu me makoterapię należy rozpocząć w przypadku:
tabolicznego u dzieci z pierwotnym nadciśnieniem
■ stwierdzenia uszkodzeń narządowych,
tętniczym wynosi 15-20% , a w ogólnej populacji pe
■ nadciśnienia objawowego,
diatrycznej 1,5-2%.
■ współistnienia innych schorzeń zwiększających ry
T y p o w a d la n a d c iś n ie n ia tę tn ic z e g o p ie rw o tn e g o
zyko sercowro-naczyniowe (cukrzyca, hiperlipide-
jest tendencja do wyższych stężeń kwasu moczowego
mia),
przy prawidłowym GFR. co stanowi dodatkowe kry
■ obecności nadciśnienia II0,
terium diagnostyczne tej choroby. Wyższe stężenia
■ po 3 - 6 miesiącach nieskutecznego leczenia niefar-
kwasu moczowego u tych dzieci tylko częściowo wią
makologicznego u dzieci bez uszkodzeń narządo
żą się z większą masą ciała
wych z nadciśnieniem 1°
U szkodzenie narządow e u dzieci 1 L e c z e n ie n ie f a r m a k o lo g ic z n e

z n adciśnieniem tętniczym pierw otnym Ze względu na patogenezę choroby priorytetem są
U ok. 40% dzieci z nadciśnieniem tętniczym pierwot działania prowadzące do normalizacji masy ciała
nym badanych w trakcie ustalania rozpoznania cho i zwiększenia stosunku masy mięśniowej do ilości
roby masa lewej komory przekracza 95. centyl (prze tkanki tłuszczowej, czyli modyfikacje dietetyczne
rost lewej komory), a u 13% jest większa lub równa i zwiększenie aktywności fizycznej Ze względu na
51 g/ny- (istotny przerost lewej komory). Przerost duży ładunek soli kuchennej w komercyjnie dostęp
lewej komory koreluje z narażeniem na obciążenie nej żywności celowe jest ograniczenie i praktycznie
hemodynam iczne i zaburzenia metaboliczne będące zaprzestanie dosalania potraw. W yniki European
kryteriami rozpoznania zespołu metabolicznego. Youth H eart Study wskazują, że do zmniejszenia ry
Nadciśnieniowê uszkodzenie dużych tętnic, oce zyka sercowo-naczyniowego, w tym obniżenia ciśnie
niane jako zwiększenie IMT tętnic szyjnych i udo nia tętniczego i insulinocporności, konieczne jest
wych powierzchownych, koreluje z urazem hemo zwiększenie aktywności fizycznej do 90 m inut dzien-
462
4 4 9 /7 4 1
nie Takie zalecenia wydają się szczególnie istotne niu ciśnienia tętniczego, ale również od wpływu na
u dzieci z już rozpoznanym pierw otnym nadciśnie zaburzenia metaboliczne i uszkodzenie narządowe.
niem tętniczym lub stanem przednadciśnieniowym. Przykładowo, blokada RAAS skutkuje zarówno re
Chociaż zaleca się głównie wysiłki o charakterze dy dukcją ciśnienia tętniczego i regresją uszkodzenia na
namicznym, u większości chorych nie ma przeciw rządowego, jak i zwiększeniem wrażliwości na insuli
wskazań do wysiłków statycznych. Przeciwwskazanie nę. Istnieją także badania sugerujące związek między
do uprawiania sportu stanowi brak kontroli ciśnienia stosowaniem A TI RB i zmniejszeniem ilości tkanki
tętniczego u osób z nadciśnieniem II0 i/lub współ tłuszczowej trzewnej.
istniejącą chorobą serca (niektóre zaburzenia rytmu, Ze względu na korzystny profil metaboliczny
kardiomiopatie czy wada serca). i związaną z tym największą skuteczność w uzyskiwa
Skuteczność postępowania niefarmakologicznego niu regresji przerostu lewej komory leki hamujące
u młodzieży z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym RAAS są lekami pierwszego rzutu w leczeniu nad
lub w stanie przednadciśnieniowym jest stosunkowo ciśnienia tętniczego pierwotnego (tab. 10.72),
duża. ale pod warunkiem akceptacji zaleceń i uzyska a szczególnie w przypadku towarzyszących zaburzeń
nia istotnego obniżenia masy ciała. Uzyskane korzyści metabolicznych. Przeciwwskazania do ich stosowa
są większe u dzieci niż u dorosłych. Podstawowy pro nia obejmują nadwrażliwość na lek, zwężenie obu
blem stanowi długotrwała akceptacja zmiany stylu tętnic nerkowych i hiperkaliemię. Nie mogą być sto
życia, która z zasady powinna obejmować całe środo sowane w ciąży. Dlatego prowadząc leczenie blokera-
wisko pacjenta, w tym rodzinę i szkołę (grupę rówie mi RAAS u dziewczynek po okresie pokwitania, nale
śniczą). ży rozważyć stosowanie antykoncepcji. Ponieważ
w badaniach pediatrycznych stosowanie A TI RB rza
2 L e c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e dziej powoduje objawy pseudoalergiczne, są one pre
Leki hipotensyjne działają na bardzo ważne układy ferowane zamiast AC El u dzieci z wywiadem atopo-
regulujące homeostazę, wywierają więc również istot wym.
ne działania metaboliczne. Powoduje to. że wybór Dihydrypirydynowe blokery kanałów wapnio
leku zależy nie tylko od jego skuteczności w obniża wych obniżają zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe
Tabela 10.73. Dawkowanie blokerów kanałów wapniowych u dzieci
LEK DAWKA LICZBA DAWEK NA DOBĘ

Amlodypina 0,06 mg/kg mc. (maks. 10 mg) 1
Felodypina 2,5 mg/kg mc. (maks. 10 mg) 1
Isradypina 0,05-0,15 mg/kg mc. 1-2
Nifedypina - preparaty o wolnym uwalnianiu 0,25-0,5 mg/kg mc. (maks. 3 mg/kg mc. do 120 mg/dobę) 1-2
463
4 5 0 /7 4 1
ciśnienie tętnicze, a ich stosowanie nie wiąże się O bjaw y kliniczne

z istotnym i powikłaniami metabolicznymi. Należą Objawy kliniczne nadciśnieniowych stanów nagłych
do leków dobrze tolerowanych i są stosowane w przy i pilnych są różne i zależą od charakteru uszkodzenia.
padku konieczności wprowadzenia leczenia farm ako Uraz obejmuje zwykle naczynia mikrokrążenia w ob
logicznego przed zakończeniem oceny fenotypu po rębie mózgu, nerek i serca. Do najgroźniejszych nale
średniego oraz jako leki pierwszego lub drugiego żą objawy neurologiczne. Nudności i wym ioty mogą
rzutu (tab 10.73). Ze względu na brak niekorzyst świadczyć o rozwijającym się obrzęku mózgu, nato
nych efektów metabolicznych są chętnie łączone miast zaburzenia świadomości i drgawki o encefalo
z ACEI i AT1RB patii nadciśnieniowej.
Najpoważniejszym z powikłań neurologicznych
10.12.7______________________________________ jest udar mózgu. Najczęstszą jego postać u dzieci
i młodzieży z nadciśnieniowym stanem nagłym sta
Nagłe i pilne stany nadciśnieniowe
nowi udar krwotoczny. Odm ienny charakter ma
u dzieci i młodzieży
odwracalna tylna leukoencefalopatia polegająca na
Nagłe i pilne ętany nadciśnieniowe to sytuacje dużego o g n is k o w y m o h r r ę k ii o k o lic y s k r o n io w r w ie m ie n io -
wzrostu ciśnienia tętniczego stanowiące zagrożenie wej mózgu związanym z miejscowym zwiększeniem
życia. W dawniejszej nom enklaturze stosowano na przepuszczalności naczyń. Obwodowe porażenie
zwy „nadciśnienie złośliwe" i „przełom nadciśnienio nerw u twarzowego typu Bella wynika natom iast
wy", które opisywały duży w-zrost ciśnienia tętni z obrzęku nerwu twarzowego w kanale kostnym. In
czego ze współwystępowaniem encefalopatii lub nym z ostrych powikłań neurologicznych jest krwa
nefropatii. Obecnie jako nagły stan nadciśnieniowy wienie podpajęczynówkowe. Na ogół rozwija się
definiuje się ciężkie nadciśnienie tętnicze z towarzy w przebiegu przewlekle utrzymującego się i nieleczo-
szącym ostrym uszkodzeniem narządowym dotyczą nego nadciśnienia wtórnego, które spowodowało po
cym najczęściej OUN, serca lub nerek Natom iast wstanie tętniaków podpajęczynówkowych
jako pilny stan nadciśnieniowy określa się ciężkie Uszkodzenie naczyń mikrokrążenia można ocenić
nadciśnienie tętnicze zagrażające niewydolnością na w siatkówce oczu. W odróżnieniu od zmian przewle
rządową. kłych odpowiadających II0wg K eitha-W agenera-Ba-
Dokładna ocena i zróżnicowanie między nagłym kera w nadciśnieniowych stanach nagłych i pilnych
i pilnym stanem nadciśnieniowym ma istotne zna pojawia się obraz sugerujący III lub IV0. Świadczy to
czenie ze względu na różne zasady postępowania. o przełam aniu bariery autoregulacji przepływu m i
W niektórych przypadkach jest to trudne i zależy od krokrążenia wskutek wysokiego ciśnienia tętniczego.
interpretacji o b ja w i w Przykładowo, wym ioty i ból Dlatego ocena dna oka należy do podstawowych ba
głowy u dziecka bez cech ostrego uszkodzenia narzą dań diagnostycznych u chorych z nadciśnieniowym
dowego mogą być pierwszym objawem encefalopatii stanem nagłym lub pilnym
nadciśnieniowej. Pierwszym objawem ostrego uszkodzenia nerek
U dzieci i młodzieży do nadciśnieniowych stanów jest białkomocz i/lub krwinkomocz świadczący
nagłych dochodzi praktycznie tylko w przypadkach 0 upośledzeniu autoregulacji krążenia w nerkach
nadciśnienia wtórnego. Głównymi przyczynami są 1 istotnym wzroście ciśnienia wêwnątrzkłębuszko-
tu ostre i przewlekłe choroby nerek, nadciśnienie wego. W ielomocz i zaburzenia zagęszczania moczu
nerkowo-naczyniowe i guz chrom ochłonny lub wynikają z natriurezy ciśnieniowej, której towarzy
przyzwojak. Oddzielną postać stanowią przypadki szyć może hiperkalciuria.
ciężkiego nadciśnienia tętniczego u chorych przewle Ostra niewydolność serca i/lub obrzęk płuc na ogół
kle dializowanych, u których do nadciśnieniowych związane są z przewodnieniem i dotyczą dotychczas
stanów pilnych/nagłych dochodzi w wyniku przewle niedializowanych chorych z PChN, ostrym uszkodze
kłego przewodnienia niem nerek lub pacjentów dializowanych z ukrytym
i nierozpoznanym przewodnieniem. Obrzęk płuc
i retencję płynów opisywano też w przebiegu obu
stronnego zwężenia tętnic nerkowych. Do kazuistyki
464
4 5 1 /7 4 1
pediatrycznej należą przypadki zawału mięśnia serco nia umożliwia badanie dna oka. ECH O pozwala na
wego w przebiegu nieleczonego ciężkiego nadciśnie obliczenie masy lewej komory i pośrednio wskazuje,
nia z w tórnym przerostem lewej komory. czy nadciśnienie jest procesem długotrwałym. Wska
U niektórych pacjentów dom inującym objawem zania do wykonania dodatkowych badań obrazowych
klinicznym są krwawienia ze śluzówek nosa lub prze zależą od obrazu klinicznego. U pacjentów z objawa
w odu pokarmowego. W patogenezie tego rodzaju za mi neurologicznymi należy wykonać TK lub MR
burzeń znaczenie ma nie tylko przełamanie mecha OUN.
nizm ów autoregulacji mikrokrążenia i narażenie Ustalenie bilansu płynów* zależy od etiologii nad
drobnych naczyń śluzówki na ciśnienie systemowe, ciśnienia. W większości przypadków pilnych i na
ale również rozwój anastomoz tętniczo-żylnych głych stwierdza się stan względnego odwodnienia
w śluzówce przew odu pokarmowego, a szczególnie związany z natriurezą ciśnieniową, szczególnie przy
w żołądku i dwunastnicy. Mogą one ulec przerwaniu jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej. U tych
pod wpływem wysokiego ciśnienia tętniczego. chorych poza stosowaniem dożylnych leków hipoten-
syjnych istotne znaczenie ma wyrównanie wolemii
O gólne zasady postępow ania w nagłych i zaburzeń jonowych, dzięki czemu można zmniej
i pilnych stanach nadciśnieniow ych szyć pobudzenie RAAS i obniżyć ciśnienie tętnicze.
Leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym cięż N atom iast u dzieci z upośledzeniem czynności ne
kim powinno odbywać się w warunkach sali inten rek, szczególnie u dializowanych, może dominować
sywnego nadzoru, z zapewnionym m onitorowaniem przewodnienie, które na ogół jest główną przyczyną
EKG, ciśnienia tętniczego, oddychania (pulsoksy- nadciśnienia.
m etr) i bilansu płynów oraz dostępem dożylnym. L e c z e n ie f a r m a k o lo g ic z n e polega na kontrolowa
Ciśnienie tętnicze należy mierzyć co 15 m inut aż do nym obniżaniu ciśnienia tętniczego (tab. 10.74
obniżenia go o 30% zaplanowanej redukcji wartości i 10.75). W przebiegu nadciśnienia dochodzi do ak
wyjściowych W kolejnych godzinach pomiary mogą tywacji m echanizm ów chroniących tkanki obwodo
odbywać się co 3 0 - 6 0 m in u t w zależności od stanu we, w tym O U N, przed hiperperfuzją. W yrazem tego
chorego. jest przesunięcie się zakresu autoregulacji przephw u
Tak jak w każdym przypadku stanu nagłego, o ko krwi na wyższy zakres ciśnienia tętniczego. Zbyt
lejności działań diagnostycznych i leczniczych decy szybkie obniżenie ciśnienia może spowodować hipo-
duje stan pacjenta Postępowanie diagnostyczne ma perfuzję narządu i nieodwracalne uszkodzenie ukła
na celu ocenę powikłań narządowych. Umożliwia to du nerwowego, takie jak ślepota czy udary niedo
klasyfikację nadciśnienia jako pilny lub nagły stan krwienne O U N i/lub rdzenia kręgowego. Z kolei
nadciśnieniowy oraz przeprowadzenie diagnostyki podanie leków znoszących m echanizm autoregulacji
różnicowej pozwalającej na rozpoznanie przyczyny może skutkować hiperperfuzją.
choroby. Poza oceną kliniczną i danymi z wywiadu Farmakoterapia m a podstawowe znaczenie w więk
należy wykonać panel podstawowych badań laborato szości przypadków leczenia nagłych i pilnych stanów
ryjnych określających czynność nerek, ew. zaburzenia nadciśnieniowych. W yjątek stanowią pacjenci z cięż
wodno-elektrolitowe. gospodarkę kwasowo-zasadową kim nadciśnieniem z przewodnieniem w przebiegu
i morfologię krwi z liczbą płytek. Zwykle wystarczy ostrej lub schyłkowej niewydolności nerek, w których
to do rozpoznania przyczyny stanu pacjenta i um ożli leczeniem przyczynowym jest usunięcie nadm iaru
wia zaplanowanie dalszego leczenia. płynów jedną z m etod oczyszczania pozaustrojowego
Podstawowym badaniem obrazowym ukierunko lub dializy otrzewnowej.
wanym na rozpoznanie lub wykluczenie choroby ne W ciężkim nadciśnieniu monogenowym związa
rek i/lub nadciśnienia naczyniowo-nerkowego jest nym z nadmiernym efektem mineralokortykoidowym
badanie ultrasonograficzne nerek z oceną dopplerow- Cnp. zespół Liddlea) jedyne skuteczne leczenie stano
ską przepływu w tętnicach nerkowych. wi podanie leków hamujących aktywność nabłonko
Oszacowania uszkodzenia narządowego dokonuje wego kanału sodowego (amyloryd. triamteren).
się zgodnie z zasadami rozpoznawania nadciśnienia
tętniczego. Ocenę zm ian w naczyniach mikrokrąże
4 6 5
4 5 2 /7 4 1
Tabela 10.74. Schemat postępowania w stanach nagłych 1pilnych nadciśnienia tętniczego
NAGŁE STANY NADClSNIENIOWE PILNE STANY NADClSNIENIOWE

Cel Cel
■ Obniżenie RR o 30% zaplanowanego obniżenia ciśnienia w ciągu ■ Obniżenie RR o 30% zaplanowanego obniżenia ciśnienia w ciągu 6 godz.
1—8 godz. ■ Normalizacja RR (< 90. centyla) wciągu 36—48 godz.
■ Obniżenie RR o kolejne 30% zaplanowanego obniżenia ciśnienia w ciągu
24-36 godz.
■ Normalizacja RR (< 90. centyla) w ciągu 72-96 godz.
Rodzaj stosowanych leków Rodzaj stosowanych leków
■ Dożylne leki h potensyjne o szybkim początku działania i krótkim czasie ■ Dożylne leki hipotensyjne o szybkim początku działania i krótkim czasie
utrzymywania się efektu hipotensyjnego utrzymywania się efektu hipotensyjnego lub początkowe skojarzenie
■ Leki doustne po ustabilizowaniu stanu pacjenta, początkowo razem leków dożylnych z lekami doustnymi, lub 2 doustne leki hipotensyjne
z lekami podawanymi dożylnie o różnym mechanizmie działania z szybkim i krótkim efektem
hipotensyjnym
Tabela 10.75. Rekomendowane dawki dożylnych leków hlpotensyjnych u dzieci z ciężkim nadciśnieniem tętni
czym
LEK GRUPA LEKÓW DAWKOWANIE DROGA PODANIA UWAGI

Diazoksyd Wazodylatator 2-5 mg/kg mc./dawkę Szybki wlew i.v. Powolny wlew jest
nieskuteczny.
Lek może powodować
gwałtowną hipotensję
Enalaprylat Inhibitor konwertazy 0,05-0,1 mg/kg mc./dawkę Wlew Lv. Może spowodować
angiotensyny (maks. 1,25 mc/dawkę) długotrwałą hipotensję lub
ostrą niewydolność nerek
Esmolol Bloker receptorów 100-500 pg/kg mc./min Wlew i.v. Umiarkowany efekt
p-adrenergicznych hipotensyjny, może
powodować bradykardię
Fenoldopam Agonista receptora 0,2-0,8 pg/kg mc./min Wlew i.v. Umiarkowane obniżenie
dopaminy ciśnienia
Hydralazyna Wazodylatator Bolus 0,2—0,6 mg/kg mc./ W lew /'.m . Często występuje
/dawkę tachykardia przy podaży
w postaci bolusówodstępy
co 4 godz., dawka
rekomendowana niższa niż
rejestracja FDA
Labetalol Bloker receptorów Bolus: 0,20-1 mg/kg mc./ Wlew lub bolus/.v. Przeciwwskazania względne
a- i p-adrenergicznych /dawkę (maks.40mg/ to niewydolność serca
/dawkę) i astma
Wlew: 0,25-3,0 mg/kg
mcTh
Nikardypina Bloker kanałów wapniowych 1-3 pg/kg mc./min Ciągły wlew i.v. Może powodować
odruchową tachykardię
Nitroprusydek sodu Wazodylatator (tętnice 0,5-10 pg/kg mc./min Ciągły wlew i.v. W przypadku długotrwałego
i żyły) stosowania lub współistnie
jącej niewydolności nerek
może dojść do zatrucia
cyjankami
4 6 6
453 / 741
ROZDZIAŁ 101 N adciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży
Tabela 10.76. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci 1młodzieży
POSTAĆ NADCIŚNIENIA LECZENIE NIEFARMAKO- LECZENIE FARMAKOLO

TĘTNICZEGO LOGICZNE GICZNE LECZENIE ZABIEGOWE UWAGI
Nadciśnienie tętnicze Po wprowadzeniu leczenia Oparte na ACEI lub AT1RB, Nie ma znacenia w leceniu U pacjentów z białkomo-
nerkopochodne farmakologicznego jako ew. leki dodatkowe (blokery nadciśnienia tętnicego cem > 0,5 g/dobę zalecane
leczenie dodatkowe kanału wapniowego, obniżenie ciśnienia
P-adrenolityki) tętnicego < 50. centyla
Nadciśnienie tętnicze Po wprowadzeniu leczenia Oparte na ACEI lub ATI RB, Nie ma znaaenia w leceniu U większości chorych
w przewlekłej chorobie farmakologicznego jako ew. leki dodatkowe (blokery nadciśnienia tętnicego zalecane obniżenie ciśnienia
nerek w stadium 2-4 lecenie dodatkowe kanału wapniowego, tętnicego < 75. centyla,
p-adrenolityki lubdiuretyki aupacjentówzbiałkomo-
u pacjentów zGFR < 40 ml/ cem > 0,5 g/dobę < 50.
/min/1,73 m2 centyla
Nadciśnienie tętnicze Jako leczenie dodatkowe Podstawowe znacenie ma Nie ma znacenia w leceniu Niekontrolowane
u dzieci dializowanych -ograniczenia podaży soli usunięcie nadmiaru wody nadciśnienia tętnicego nadciśnienie tętnice jest
i wody i sodu głównym czynnikiem ryzyka
rozwoju kardiomiopatii
mocnicowej i zgonu u dzied
dializowanych
Nadciśnienie tętnicze Po wprowadzeniu leczenia W zwężeniu jednej tętnicy Podstawowa i docelowa Pacjenci z nadciśnieniem
naczyniowo-nerkowe farmakologicznego jako nerkowej ACEI lub AT1RB, forma lecenia nacyniowo-nerkowym
lecenie dodatkowe ew. leki dodatkowe (blokery spowodowanym zwężeniem
kanału wapniowego, jednej tętnicy nerkowej
P-adrenolityki, ośrodkowo znajdują się w stanie
działający agoniści receptora względnej hipowolemii;
imidazolowego); u pacjentów z obustronnym
w zwężeniu obu tętnic zwężeniem tętnic
nerkowych diuretyki, blokery nerkowych podanie ACEI lub
kanału wapniowego, AT1RBjest przeciwwskazane
p-adrenolityki, ośrodkowo
działający agoniści
receptorów imidazolowych
Nadciśnienie tętnicze Leaenie dodatkowe Dobór leku w zależności od Nie ma znacenia Różne postacie nadciśnienia
monogenowe rodzaju defektu molekular (z wyjątkiem przerostu kory charakteryzują się typowym
nego i fenotypu pośredniego nadnerczy) fenotypami pośrednimi, na
ich podstawie możliwe jest
rozpoznanie i podanie
odpowiedniego leaenia
Nadciśnienie tętnicze Nie ma znaczenia a-adrenolityki, a po Po zlokalizowaniu guza- U pacjentów z guzem
w guzie chromochłonnym zablokowaniu receptorów leaenie chirurgicne chromochłonnym lub
lub przyzwojaku p-adrenergicnych przyzwojakiem należy
- p-adrenolityki wykonać badania
molekularne w kierunku
dziedzicnych postaci
nowotworu
Nadciśnienie tętnicze Podstawowe znacenie ACEI lub AT1 RB; lekami Nie ma znaaenia Ze względu na towarzyszące
pierwotne w prewencji i leceniu drugiego rzutu są blokery zaburzenia metabolicne
kanału wapniowego diuretyki i p-adrenolityki nie
powinny być stosowane
w leceniu tej postaci
nadciśnienia jako leki
z wyboru, gdyż nasilają
insulinooporność
4 6 7
454 / 741
CHOROBY U KŁADU KRAZENLA
10.12.8 ________________________________________ 4. Litwin M., Śladowska J., Antoniewicz J. i wsp.: Me-

tabolic abnormalities, insulin resistance and metabolic
Podsum ow anie
syndrome in children withpńm ary hypertension. Am. J.
P odstaw ow e inform acje o leczen iu nadciśnienia tę t Hypertens. 2007, 20(8): 875 -8 8 2 .
niczego u dzieci i m łodzieży ze b ran o w tabeli 10.76. 5. Litwin M., Niemirska A., Sladowska-Kozlowska J.
i wsp.: Regression of target organ damage and metabolic
abnormalities in children and adolescents uńth pńma-
ry hypertension - prospecńue study. Pediatr. Nephrol.,
2010, 25(12): 599 -6 0 9 .
6. Litwin M., Januszewicz A , Prejbisz A.: Nadciśnienie
Piśmiennictwo 1
3
2 tętnicze u młodzieży? i młodych dorosłych. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2011
1. Andersen L B . Harro M . Sardinha L.B. i wsp.: Phyń- 7. Lurbe E., Cifkova R , Cruikshank J.K. i wsp.: Manage
cal acńmiy and clustered cardiouascułar ńsk in children: ment of high blood pressure in children and adolescents:
a cross-sectional study (The European Youth Hean Sia Recommendations of the European Society1of Hyperten
dy). Lancet. 2006, 368(9532): 299-304. sion. J. Hypertens.. 2009, 27(9): 1719-1742.
2. Katzmarzyk PT., Srinivasan S R , Chen W. i ^"sp.: 8. National High Blood Pressure Education Program
Body mass index. waist circumference, and clusieńng Working Group on High Blood Pressure in Children
o f cardiouascular disease ńsk factors in biracial sample and Adolescents: The fourth Report on diagnosis, eua-
o f childrm and adolescents. Pediatrics, 2004, 114(2): luańon and treament of high blood pressure in children
198-205. and adolescents. Pediatrics, 2004, 114 (suppl. 2):
3. Litwin M.: Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży', w 555-576.
Nadciśnienie tętnicze (red. A. Januszewicz, W. Janu 9. Wyszyńska T., Litwin M .: Nadciśnienie tętnicze u dzieci
szewicz, E. Szczepańska-Sadowska, M. Sznajderman). i młodzieży’. W ydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza
Medycyna Praktyczna, Kraków 2007. wa 2002.
4 5 5 /7 4 1
11 ROZDZIAŁ
G a s t r o e n t e r o l o g ia red. Józef Ryszko
W rozdziale tym przedstaw iono choroby przew odu na krw aw iące naczynia tętnicze, ostrzykiw anie
pokarm ow ego oraz w ątroby i trzustki. W ybrano te, krw aw iących żylaków).
k tóre częście; w ystępują u dzieci O pisano rów nież ■ U suw anie ciał obcych.
w spółczesne zasady postępow ania diagnostycznego ■ U suw anie polipów
i terapeutycznego. Z uwagi na ograniczoną objętość
Czułość badania
rozdziału więcej miejsca pośw ięcono chorobom wą
W ysoka w w ykryw aniu źródeł krw aw ienia i zm ian
tro b y i trzustki, poniew aż zagadnienia te są skrótow o
zapalnych przełyku, żołądka : dw unastnicy, niska
traktow ane w innych podręcznikach pediatrycznych.
w rozpoznaw aniu choroby refluksowej przełyku (ok.
5% u niem ow ląt - na podstaw ie nadżerek i owrzo-
11.1 Józef Ryżko, Joanna Kuszyk, Piotr Socha
dzeń przełyku, ok. 20% w starszych grupach w ieko
M E T O D Y D IA G N O S T Y C Z N E wych).
W G A ST R O E N T E R O L O G II W arunki przeprowadzenia badania
11.1.1 ____________________________________ Z nieczulenie ogólne u niem ow ląt i m ałych dzieci

oraz podczas endoskopii zabiegowej, znieczulenie
B a d a n ia e n d o sk o p o w e
miejscówce i sedacja płytka u starszych dzieci i m ło
Gastroduodenoskopia dzieży.
Cele diagnostyczne Ryzyko badania
■ W ykryw anie zm ian zapalnych przełyku, żołądka N iskie samego badania endoskopowego, związane
i dw unastnicy. jest główmie ze znieczuleniem . W ysokie w przypadku
■ W ykryw anie zm ian naczyniow ych, w tym żylaków endoskopii zabiegowej.
przełyku.
■ W ykryw anie źródła krw aw ienia. Kolonoskopia
■ Diagnostyka celiakii Cna podstaw ie badania histo Cele diagnostyczne
patologicznego b ioptatów dw unastnicy). ■ W ykryw anie zm ian zapalnych jelita grubego i koń
■ R ozpoznaw anie choroby refluksow ej przełyku, cowego odcinka jelita cienkiego.
choroby w rzodowej żołądka i dw u n astn icy czy ■ Wykrywanie zmian naczyniowych.
alergicznego zapalenia przełyku i dw unastnicy. ■ W ykryw anie źródła krw aw ienia i alergicznego za
■ R ozpoznaw anie obecności ciała obcego. palenia jelita grubego.
■ R ozpoznaw anie zakażenia H. p ylon (test ureazowy,
Cele terapeutyczne
badanie bakteriologiczne).
■ T am ow anie krw aw ienia (ostrzykiwanie/argonowca-
Cele terapeutyczne nie krw aw iących zm ian naczyniow ych i zapal
■ T am ow anie krw aw ienia (zabieg podwriązywania nych).
żylaków przełyku, zakładanie klipsów m etalow ych ■ U suw anie polipów .
4 6 9
4 5 6 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Czułość badania Najistotniejszy jest pierwszy z tych parametrów,

W ysoka w wykrywaniu źródeł krwawienia i zm ian gdyż na jego podstawie rozpoznaje się refluks. Norma
zapalnych. Badanie konieczne do przeprowadzenia indeksu refluksowego do 15. mż. wynosi < 8%,
w diagnostyce choroby Leśniow skiego-Crohna a w późniejszym w ieku < 4%.
i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. U dzieci z podejrzeniem refluksu żółciowego (nie-
Warunki przeprowadzenia badania kwaśnego) stosuje się sondę dw ubiegunową, rejestru
Znieczulenie ogólne lub sedacja płytka u młodzieży, jącą także w zrost pH > 8. O dm ianą tego badania jest
przygotowanie jelita grubego poprzez procedurę impedancja określająca zmniejszenie oporności po
czyszczenia preparatam i doustnym i i wlewkami m iędzy elektrodam i um ieszczonym i na sondzie, co
czyszczącymi 1 - 2 dni przed zabiegiem. wynika ze zwiększenia przew odnictw a w wyniku na
Ryzyko badania płynięcia płynnej treści z żołądka, będącej dobrym
Niskie samego badania endoskopowego, związane przew odnikiem prądu.
jest głównie ze znieczuleniem. Podwyższone w przy
padku endoskopii zabiegowej 11.1.3___________________________________
W o d o ro w y te s t o d d ech o w y
11.1.2______________________________________
D w u d z ie s to c z te r o g o d z in n a p H - m e t r i a W odorow y test oddechowy stosowany jest w diagno
p r z e ły k u styce pierwotnych lub w tórnych niedoborów enzy
mów- traw iennych (laktaza, sacharoza, maltaza)
M etoda diagnostyczna polegająca na oznaczeniu i re
w rąbku szczoteczkowym enterocytów jelita cienkie
jestracji wartości pH przez sondę wewnątrzprzełyko-
go. W tórne niedobory disacharydaz występują przy
wą podłączoną do zewnętrznego rejestratora. Pozwa
uszkodzeniu enterocytów, np. w celiakii, alergii po
la to na całodobową, obiektywną ocenę zarzucania
karmowej czy lambliozie. Niestraw ione cukry docie
treści żołądkowej do przełyku.
rają do jelita grubego, w którym ulegają bakteryjnej
A paratura do pH -m etrii przełyku składa się z gięt
ferm entacji z w ytw orzeniem w odoru, którego wyda
kiej cienkiej sondy, wprowadzanej przez nos do prze
lanie wzrasta po 120 m inutach testu.
łyku, zawierającej na końcu elektrodę reagującą na
O dm ienna sytuacja zachodzi przy rozplemie bak
zm iany pH . która połączona jest z zew nętrznym reje
teryjnym w jelicie cienkim. W ówczas bakterie, które
stratorem Po zakończeniu badania dane z rejestrato
znalazły się w tym odcinku przew odu pokarmowego,
ra przenoszone są do kom putera i poddane analizie.
rozkładają cukry w początkowych fazach testu. Wo
Na tydzień przed badaniem należy zaprzestać po
dór uw alniany w wyniku bakteryjnej przem iany cu
dawania leków obniżających wydzielanie żołądkowe
krów wchłania się do krwi i wydala się w powietrzu
Prawidłowe założenie polega na um ieszczeniu
wydechowym.
końcówki sondy 3 - 4 cm powyżej dolnego zwieracza
Najprostszym testem diagnostycznym jest wodo
przełyku u niem ow ląt i małych dzieci oraz 5 cm po
rowy test oddechowy po obciążeniu laktozą lub sa
wyżej dolnego zwieracza przełyku u dzieci starszych
charozą (każda - 2 g/kg mc. i maks. 50 g). Oznacze
i dorosłych. Prostą m etodą weryfikacji prawidłowego
nie w odoru w pow ietrzu wydechowym wykonuje się
założenia sondy jest badanie RTG Końcówka sondy
w przedziałach 0 - 15 - 30 - 45 - 60 - 75 - 90 -
pow inna znajdować się na wysokości trzeciego kręgu
105 - 120 - 150 min.
nad przeponą
Interpretacja - w ynik nieprawidłowy, jeżeli przy
Za najważniejsze uważa się następujące param etry
rost zawartości w odoru w pow ietrzu wydechowym
zapisu pH-metrycznego.
w odniesieniu do wartości w czasie 0 przekracza
■ odsetek czasu z pH < 4 (indeks refluksowy), 20 ppm w ciągu 120 m in u t (a zwłaszcza 60 m inut
■ liczbę epizodów refluksowvch (liczba wahnięć pH testu). Przyrost zawartości w odoru w ostatniej fazie
< 4 ), testu wskazuje na upośledzenie traw ienia cukru
■ liczbę epizodów refluksowych trwających > 5 minut, w jelicie cienkim, ale bez rozplem u bakteryjnego,
■ czas trw ania najdłuższego epizodu. czyli na ferm entacje tego cukru w jelicie grubym.
4 7 0
4 5 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by pr zew o d u po k arm ow ego
O dm ianą testu może być ocena wydalania wodoru przełyku, nieskuteczność m echanizm ów antyrefluk-
po posiłku zawierającym węglowodany złożone (pie sowych, nieprawidłowa motoryka żołądka i zaburzo
czywo, makaron, ryż) w tych samych przedziałach na koordynacja antralno-dwunastnicza.
czasowych. Przemieszczenie części żołądka z w pustem powy
żej przepony w skutek niewydolności jej rozw oru to
11.2___________________________________ przepuklina (wślizgowa lub o koło przełykowa) roz
CHOROBY PRZEWODU woru przełykowego Jej obecność skutkuje cięższym
POKARMOWEGO przebiegiem choroby refluksowej przełyku.
W ystępowaniu refluksu u niem owląt sprzyja sto
11.2.1 D a n u ta C elińska-C edro
sunkowo mała pojemność żołądka przy dużej objęto
R e flu k s ż o łą d k o w o -p rz e ły k o w y ; ści spożywanego płynnego pokarm u. Dolny zwieracz
c h o r o b a r e flu k s o w a p r z e ły k u ; przełyku osiąga prawidłową długość i siłę skurczów
p r z e p u k l in a r o z w o r u p rzeły k o w eg o po 3. mż., choć czasem dopiero ok. 18. mż. Stąd zna
łac. refhccus ver.rrico-oesoph.agealis, morhus refluxosus na u małych dzieci skłonność do ulewań i wym iotów
oesophagi, hernia hiatus oesophagi Objawy te ustępują samoistnie między 12. a 24. mż.
ang. gastroesophageal reflux, gastroesophageal reflux ciisease
Obraz kliniczny
(GERD), hiatal hernia
W tabeli 11.1 przedstawiono najczęstsze objawy cho
Definicja roby refluksowej przełyku, a w tabeli 11.2 jej m ani
Refluks (odpływ) żołądkowo-przełykowy to bierne festacje pozaprzełykowe. W ystępowanie objawów
cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Może przy alarmujących wymaga pilnej diagnostyki i intensyw
bierać postać biernych ulewań(regurgitacji) lub czyn nego leczenia. Tabela 11.3 zawiera sytuacje kliniczne
nych wymiotów. Refluks powodujący wyraźne dole zwiększające ryzyko wystąpienia choroby reflukso
gliwości lub wywołujący powikłania nosi nazwę wej przełyku.
choroba refluksowa przełyku. Objawy refluksu nasilają się w pochylonej pozycji
Epidemiologia ciała, u dzieci otyłych i po niektórych potrawach
Refluks żołądkowo-przełykowy jest częstą dolegliwo (tłuszcze, soki, słodycze).
ścią wńeku dziecięcego, zwłaszcza niemowląt. Dole Zwykle etiologię refluksowa dolegliwości można
gliwości refluksowe codziennie odczuwa ok. 10% podejrzewać na podstawie wywiadu, bez konieczno
społeczeństwa, a raz w tygodniu nawet 20%. ści wykonywania dalszych badań diagnostycznych.
Etiologia I patogeneza Rozpoznanie to upoważnia do rozpoczęcia na próbę
Sam refluks jest zjawiskiem fizjologicznym. W ystę farmakoterapii.
puje kilkakrotnie w ciągu doby u zdrowych niemow Przebieg naturalny
ląt, dzieci i dorosłych jako krótkie (do 3 m inut), nie- U niem owląt refluks ustępuje zwykle pod koniec
wywołujące objawów, epizody po posiłkach. 1. rż. U dzieci starszych, gdy wielomiesięczne lecze
W patogenezie refluksu chorobowego istotną rolę nie jest nieskuteczne, może zajść konieczność wyko
odgrywają: obniżona sprawność dolnego zwieracza nania chirurgicznego zabiegu antyrefluksowego.
Tabela 11.1. Objawy choroby refluksowej u dzieci
N IE M O W L Ę D ZIEC KO ST A R SZ E O B JA W Y A L A R M U JĄ C E
■ W y m io t y , u le w a n ia ■ W y m io t y , r e g u rg ita c ja ■ K r e w w z w r a c a n y m p o k a r m ie
■ S ła b y p r z y r o s t m a s y d a ła ■ Z g a g a , b ó le z a m o s t k o w e ■ N ie d o k r w is to ś ć
■ N ie p o k ó j p r z y k a r m ie n iu ■ B ó le b rz u c h a ■ N ie d o ż y w ie n ie
■ Z a b u r z e n ia p o ły k a n ia ■ Z a b u r z e n ia p o ły k a n ia ■ Z a b u r z e n ia p o ły k a n ia
■ O d g ię c io w a p o z y c ja c ia ła ■ Z a c h ły ś n ię c ia
■ P o c z ą te k o b j a w ó w > 6 . m ż .
■ U t r z y m y w a n i e s ię o b j a w ó w > 1 . rż .
A~! ~\
4 5 8 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Tabela 1 1 3 . Poza przełykowe objawy choroby refluksowej
PŁUCNE OTOLARYNGOLOGICZNE INNE

■ Astma ■ Przewlekły kaszel, chrząkanie ■ Ubytki szkliwa zębów
■ Przewlekłe zapalenie oskrzeli ■ Uporczywe zapalenie krtani, gardła, zatok, ■ Bezdechy senne
■ Rozstrzenie oskrzeli uszu
■ Włóknienie płuc ■ Globus
pom py protonowej może wskazywać na refluks

Tabela 113. Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia choroby refluksowej jako ich przyczynę. Należy jednak pamiętać, że ob
jawy te mogą także ustępować samoistnie lub pod
_________________ S Y T U A G E PREDYSPO N U JĄCE
wpływem placebo Ze względu na mało swoiste
■ Wcześniactwo objawy choroby u niem owląt i małych dzieci, takie
■ Otyłość
postępowanie nie ma zastosowania w tych grupach
■ Mózgowe porażenie dziecięce
■ Wady wrodzone przewodu pokarmowego wiekowych.
■ Znaczne skrzywienia kręgosłupa ■ Badanie m anom etryczne wykazuje zazwyczaj nie
■ Mukowiscydoza prawidłową motorykę przełyku u pacjentów z cho
robą refluksową, jednak ma zbyt małą czułość
i swoistość, aby na jego podstawie m ożna rozpo
znać chorobę lub określić odpowiedź na terapię.
Jest bardzo użyteczne w rozpoznawaniu innych
■ 24-godzinna pH -m etria - pozwala na ocenę zmian zaburzeń motoryki, na przykład u chorych, którzy
pH w przełyku, w tym określa odsetek czasu m im o objawów sugerujących refluks nie odpowia
z pH < 4 (norm a - do 4% czasu badania) dają na terapię antysekrecyjną.
■ Badanie pH-m etryczne może być skojarzone z po ■ Inne badania - ultrasonografia, ocena występowa
m iarem impedancji w świetle przełyku, rozszerza nia bilirubiny w treści przełykowej lub obecność
jąc możliwości diagnostyczne o wykazanie nie tyl laktozy, pepsyny czy makrofagów zawierających
ko refluksu kwaśnego, ale i alkalicznego. Badanie tłuszcz w płynach aspirowanych z ucha środkowe
to dobrze koreluje z występowaniem objawów go i oskrzeli są mało wiarygodne w rutynow ej dia
choroby. gnostyce.
■ Endoskopia z pobraniem biopsji - najbardziej wia
Różnicowanie
rygodny objaw refluksu to stwierdzenie ubytków
Regurgitacje niemowlęce, zespół przeżuwania u nie
błony śluzowej (nadżerki, owrzodzenia) w dolnej
mowląt, zespół rum inacji u młodzieży, niedrożność
części przełyku i potw ierdzenie mikroskopowe
przełyku, choroba wrzodowca, zapalenie błony śluzo
metaplazji nabłonka walcowatego typu żołądkowe
wej żołądka, zwężenie odźwiernika, niedrożność
go lub jelitowego (przełyk Barretta)
dwunastnicy.
■ Badanie radiologiczne kontrastow e - wykonywane
Leczenie
u niektórych chorych w celu wykluczenia refluksu
Leczenie choroby refluksowej przełyku składa się
wtórnego towarzyszącego w adom anatom icznym
z kilku faz, stosowanych kolejno w miarę trw ania cho
(przepuklina rozworu przełykowego, nieprawidło
roby.
wy zwrot jelit, pasma Ladda, zwężenie odźwierni-
ka, trzustka obrączkowata czy niedrożność dw u 1 Leczenie dietetyczne i pozycyjne
nastnicy), a także w celu oceny powikłań refluksu, W przypadku dobrze rozwijających się i prawidłowo
np. odcinkowego zwężenia przełyku. przybierających na wadze niem owląt często wystar
■ U starszych dzieci w celu diagnostycznym można czy spokojna rozmowa z rodzicami wyjaśniająca isto
stosować tzw. terapię em piryczną - ustąpienie ty tę niepokojących objawów. M ożna przeprowadzić
powych dolegliwości po 4 tyg. kuracji blokerami trwającą od 2 do 4 tygodni próbę karmienia mieszan-
.1 7 ?
4 5 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro b y pr z e w o d u po k a r m o w eg o
kami mlekozastępczymi w celu wykluczenia alergii Powikłania

pokarmowej. Zagęszczanie pokarm ów lub wprowa ■ Metaplazja błony śluzowej - występuje u ok. 15%
dzenie mieszanek AR czasem zmniejsza ujawnianie pacjentów z refluksem żołądkówo-przełyko wy m _
się refluksu, ale nie wpływa na liczbę jego epizodów U dorosłych w miarę trw ania choroby w obrębie
w pH -m etrii (zaleganie pokarm u w przełyku, opóź metaplastycznej śluzówki mogą pojawić się ogni
nienie opróżniania żołądka) Zapis pH-m etryczny ska dysplazji, a następnie raka gruczołowego.
poprawia się po ułożeniu dziecka w 1. godzinie po U dzieci ryzyko takie jest zdecydowanie mniejsze,
karm ieniu na prawym boku, a następnie na lewym choć należy o nim pamiętać w przypadkach długo
1 na brzuchu, z uniesieniem górnej części ciała pod trw ale utrzym ujących się zmian.
kątem 30° do płaszczyzny poziomej. Ze względu na ■ Zwężenie przełyku - stwierdzane u > 50% cho
hipotetyczny związek pozycji na brzuchu z nagłą rych z długotrwałym wywiadem chorobowym
śmiercią łóżeczkową niem owląt nie jest ona zalecana
Rokowanie
w czasie snu do końca 1. rż., może natom iast być sto
Zależne od nasilenia refluksu i jego przyczyny. Zwy
sowana w fazie czuwania.
kle dobre.
U starszych dzieci nie stosuje się szczególnych diet
eliminacyjnych. Należy unikać posiłków zbyt obfi 11.2.2 Danuta Celińska-Cedro
tych i jedzenia bezpośrednio przed snem, a także le
Achalazja wpustu
czyć ew. otyłość. M ożna prowadzić terapię ułożenio-
łac. achalasia cardiae
wą (uniesienie wezgłowia łóżka, spanie na brzuchu
ang. achalasia
lub boku).
Definicja
2 Leczenie farmakologiczne Achalazja w pustu jest chorobą, której istotę stanowią,
Nie ma leków skutecznie i w bezpieczny sposób w-pły nadm ierne napięcie dolnego zwieracza przełyku oraz
wających na motorykę przew odu pokarmowego. Leki zaburzona synchronizacja czynności przełyku i jego
buforujące lub wzmacniające barierę śluzówkową dolnego zwieracza, wyrażona brakiem relaksacji
(sukralfat) u niem owląt powinny być podawane tylko zwieracza w akcie połykania, co zależy od pobudzają
doraźnie, gdyż ich składniki mogą się wchłaniać i wy cych i hamujących bodźców docierających ze splotu
woływać działania niepożądane. W zapaleniu błony trzewnego i nerw u błędnego
śluzowej przełyku stosuje się leki hamujące wydziela Epidemiologia
nie żołądkowe (inhibitor}’ pom py protonowej) przez Achalazja w pustu u dzieci jest chorobą rzadką. Szczyt
okres kilku tygodni lub przewdekle.34 zachorowań występuje w 3. i 7. dekadzie życia. Zapa
dalność w populacji ogólnej wynosi ok. 1 : 1 0 0 0 0 0
3 W przypadku powikłań
osób rocznie.
W ystąpienie zwężenia przełyku w przebiegu choroby
refluksowej wymaga intensywnego leczenia zacho
Zaburzenia m otoryki wynikają z uszkodzenia kom ó
wawczego i wykonania zabiegu endoskopowego jego
rek zwojowych mięśniowego splotu nerwowego trzo
rozszerzania. Najistotniejszym powikłaniem tej pro
nu przełyku i dolnego zwieracza przełyku (lowrer
cedur}’ jest przedziurawienie przełyku.
esophageal sphincter, LES), do którego dochodzi
4 Leczenie chirurgiczne praw dopodobnie w skutek procesów autoim m uniza-
U niektórych dzieci z objawami ciężkiego refluksu, cyjnych, neurodegeneracyjnych lub zakażeń w iru
a także w razie wystąpienia powikłań niepoddających sowych (szczególnie wirusam i odry, półpaśca,
się leczeniu, konieczne bywa leczenie chirurgiczne opryszczki pospolitej i brodawczaka ludzkiego). Za
Preferowana jest fundoplikacja m etodą laparoskopo autoim m unizacyjną etiologią achalazji przem aw ia
wą. Pilne wskazanie do zabiegu stanowi występowa występowanie autoprzeciwciał skierowanych prze
nie zachłyśnięć prowadzących do niewydolności krą ciwko kom órkom nerwowym.
żeniowo-oddechowej . Achalazja w tórna może wystąpić wskutek obecno
ści nacieku nowotworowego lub zapalnego (choroba
47.1
4 6 0 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Chagasa), a także jako konsekwencja zastosowania 1 Leczenie farmakologiczne

zbyt ciasnego m ankietu w czasie zabiegu antyrefluk- W terapii achalazji wykorzystuje się nitraty, blokery
sowego. kanału wapniowego i leki uwalniające tlenek azotu
Stale nadm iernie napięty zwieracz stanowi czyn (sildenafil). Ułatwiają one relaksację LES i/lub
nościową przeszkodę w pasażu treści pokarmowej, co wzmacniają pciystaltykę przełyku Skuteczność le
prowadzi do poszerzenia przełyku. czenia farmakologicznego jest jednak bardzo ograni
Obraz kliniczny czona, a możliwość wystąpienia działań niepożąda
Główne objawy: nych wysoka
■ zaburzenia połykania, 2 Leczenie endoskopowe

■ wymioty, Polega na wstrzykiwaniu w obręb LES toksyny botuli-
■ bóle zamostkowe, którym mogą towarzyszyć zabu nowej lub na m echanicznym rozszerzaniu okolicy
rzenia ze strony dróg oddechowych, w pustu żołądka. Leczenie zachowawcze achalazji
■ utrata masy ciała u dzieci nie przynosi trwałego ustąpienia objawów
klinicznych.
Ze względu na przystosowanie się do choroby obja
wy bywają dyskretne (np. powolne jedzenie, ruchy 3 Leczenie operacyjne
stereotaktyczne w trakcie połykania), co czasem Ezofagomiotomia lub m iotom ia Hellera, coraz czę
znacznie opóźnia rozpoznanie. ściej przeprowadzane m etodą laparoskopową. Ich wy
Przebieg naturalny konanie uzasadniają zarówno trwały efekt klinicz
Nieleczona achalazja przy nasilonych objawach pro nym, jak i ograniczenie do m inim um w tórnych
wadzi do znacznego niedożywienia, z dalszymi jego zaburzeń m otoryki przełyku związanych ze znacz
konsekwencjami. nym poszerzeniem jego światła w miarę trw ania cho
Metody diagnostyczne roby.
■ Zdjęcie radiologiczne przełyku z kontrastem - Powikłania 1rokowanie

stwierdza się poszerzenie górnej części przełyku ze Około 50% pacjentów leczonych chirurgicznie rozwi
zwężeniem odcinka dystalnego (obraz „ptasiego ja chorobę refluksową przełyku Dlatego w większo
dzioba") i z poziom em zalegającego płynu oraz ści ośrodków wykonuje się jednoczasowo miotomię
brak perystaltyki. i zabieg antyrefluksowy.
■ Badanie endoskopowe - niezbędne dla wyklucze Po dwóch dekadach od wykonanej ezofagomioto-
nia procesu nowotworowego. Obserwuje się posze mii i przedniej fundoplikacji może dochodzić do po
rzenie przełyku, często ze znaczną ilością zalegają gorszenia stanu klinicznego, głównie z powodu nasi
cej treści pokarmowej .W pust pozostaje zamknięty, lenia refluksu kwaśnego i związanych ztym powikłań.
jednak łatwo poddaje się uciskowi aparatu, pozwa Pacjenci z achalazja (leczeni lub nieleczeni) są
lając na jego swobodne wprowadzenie do żołądka. w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia raka pła-
■ M anom etria przełyku - „złoty standard" w dia skonabłonkowego przełyku.
gnostyce achalazji. Klasyczna achalazja definiowa
na jest jako brak perystaltyki w trzonie przełyku
z równocześnie w zm ożonym ciśnieniem LES. 11.2.3_____________________D a n u ta C elińska-C edro
Zapalenie błony śluzowej żołądka
Różnicowanie
i c h o r o b a w rzo d o w a
Choroba refluksowa przełyku, niedrożność przełyku
ł a c . g a sr rir is, m o r b u s u le e r o s u s
po zatruciach ługami lub kwasami, sklerodermia, no
ang. gastntis, gastric uleer disease. peptic uleer disease
wotwory, ciało obce w przełyku.
Leczenie Definicja
Zaburzenia m otoryki przełyku nie poddają się lecze Proces zapalny obejmujący błonę śluzową żołądka.
niu. Dlatego głównym celem terapii jest zmniejszenie W ytw orzenie ubytku w błonie śluzowej żołądka lub
napięcia LES przez jego relaksację lub mechaniczne dwunastnicy określane jest m ianem choroby wrzodo
rozerwanie. wej.
4 7 4
461/741
ROZDZIAŁ 1 1 I C h oro by przew od u pokarm ow ego
Epidemiologia bowiem całą powierzchnię błony śluzowej żołądka

Na chorobę wrzodową w ciągu całego życia zapada [pangastrińs) lub dom inuje w obrębie jego trzonu
7 -1 0 % populacji, a u 2% objawy rozpoczynają się i prowadzi do zaniku kom órek okładzinowych.
w okresie dzieciństwa. Obraz kliniczny
Etiologia I patogeneza Najczęstsze objawy:
Zapalenie błony śluzowej żołądka może mieć charak
■ bóle brzucha,
ter ostry lub przewlekły. Do rozwoju zapalenia ostre
■ nudności, wymioty,
go dochodzi w wyniku infekcji wirusow ych lub bak
■ brak apetytu,
teryjnych oraz w skutek działania czynników
■ krwawienie (w ciężkich przypadkach).
drażniących (leki. alkohol, silne kwasy lub zasady).
Najbardziej istotnym czynnikiem patogenetycz- Utrzym ujące się działanie czynnika uszkadzające
nym w skali całego świata prowadzącym do powsta go (leków, zakażenia H. pylori) może spowodować
nia trawiennego ubytku w obrębie błony śluzowej przejście procesu w zapalenie przewlekłe. Objawy kli
żołądka l/lub dw unastnicy jest zakażenie Helicobacter niczne zapalenia przewlekłego i choroby wrzodowej
pylori. Odpowiada ono u dorosłych za ok. 95% owrzo- są niecharakterystyczne (tab. 11.4). Potwierdzenie
dzeń dw unastnicy i ok. 60% w rzodów żołądka. Zwią choroby m a miejsce jedynie u < 5% dzieci poddawa
zek tej bakterii zw rzodem żołądka w populacji pedia nych badaniom endoskopowym z pow odu uporczy
trycznej nie został jednoznacznie udow odniony. wych bólów brzucha. Zapalenie przewlekłe może
U dzieci owrzodzenia żołądka występują zwykle mieć także przebieg bezobjawowy.
w tórnie do przebytego stresu, chorób O U N oraz
działania substancji żrących, pochodnych kwasu ace
Tabela 11 A . Objawy kliniczne sugerujące chorobę
tylosalicylowego czy NLPZ. Mogą także mieć charak wrzodową
ter nowotworowy.
W patogenezie częściej występujących u dzieci ■ Bel w nadbrzuszu, czasem promieniujący do pleców
■ Bele nocne
i młodzieży owrzodzeń dw unastnicy istotne jest ■ Bóle głodowe lub poposiłkowe
w zm ożone wydzielanie kwasu solnego w przebiegu ■ Zmniejszanie się dolegliwości po mleku, alkaliach, wymiotach
zapalenia błony śluzowej części przedodźwierniko- ■ Nawrotowość objawów
wej żołądka, zazwyczaj wywołanego zakażeniem
H. pylori. Toczący się proces zapalny zaburza funkcję
zna jdujących się w* tej części żołądka kom órek D pro Przy mniej typowym um iejscowieniu owrzodzeń,
dukujących somatostatynę, zmniejszając jej wydziela tj. w kanale odźwiernika lub części pozaopuszkowej
nie. N iedobór tego enterohorm onu skutkuje nad dwunastnicy, dom inow ać mogą objawy upośledzenia
m ierną sekrecją gastryny przez kom órki G i wtórnie drożności przew odu pokarmowego. U części pacjen
kwasu przez komórki okładzinowe żołądka. W ystę tów pierwszym istotnym objawem choroby jest krwa
puje przewlekłe zapalenie dw unastnicy z następczą wienie z przew odu pokarmowego.
metaplazją błony śluzowej żołądka i przeniesieniem Przebieg naturalny
się aktywnego zakażenia w obręb opuszki dw unastni O d czasu w prow adzenia leków ham ujących wydzie
cy. Zakażenie to zmniejsza możliwości obronne błony lanie kwasu solnego, zwłaszcza inhibitorów pom py
śluzowej, potęgując szkodliwe działanie kwasu i istot protonowej, przebieg choroby jest znacznie łagodniej
nie zwiększa ryzyko powstania owrzodzenia. szy. W ystępuje możliwość zupełnego wyleczenia.
W przeciwieństwie do choroby wrzodowej dw u Metody diagnostyczne
nastnicy w rzodem żołądka nie towarzyszy nadm ier Gastroduodenoskopia - stw ierdzenie zm ian zapal
ne wydzielanie kwrasu. Często jest ono naw et obniżo nych i pobranie wycinków błony śluzowej żołądka
ne. W ywołane przez H. pylori zapalenie obejmuje i dwunastnicy.
4 7 5
462 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Testy w kierunku H. pylori - ureazowy, oddecho 2 Leczenie farmakologiczne

wy, badanie histologiczne, posiew z antybiogramem, Farmakoterapia choroby wrzodowej zmierza do wy
stw ierdzenie antygenu w kale. hamowania wydzielania kwasu solnego, głównie po
Różnicowanie przez blokadę pom py protonowej w obrębie cytozolu
Choroba refluksowa przełyku, dyspepsja czynno kom órek okładzinowych. Stwierdzenie zakażenia
ściowa, zespól drażliwego jelita, czynnościowe bóle H. pylori obliguje do zastosowania leczenia eradyka-
brzucha. cyjnego - tradycyjna terapia potrójna lub sekwencyj
Leczenie na (tab 11.5 i 11.6). Skuteczność leczenia zależy
1 M etody niefarmakologiczne przede wszystkim od lekowrażliwości szczepu bakte
W pływ na czynniki środowiskowe, które mogą sprzy ryjnego
jać wystąpieniu choroby (nawyki żywieniowe, wypo
czynek, kom fort psychiczny, tryb życia). Zalecenia
Obecnie częściej wykonuje się operacje naprawcze,
dietetyczne są mało rygorystyczne - obowiązuje zasa
a coraz rzadziej rozlegle zabiegi resekcyjne, których
da unikania potraw powodujących dyskomfort. Jedy
celem w przeszłości było zniesienie wydzielania żo
nie w ostrym okresie choroby pacjenci lepiej tolerują
łądkowego kwasu solnego
potrawy gotowane i należy ograniczyć tłuszcze, świe
Powikłania
że owoce i skoncentrowane soki.
Krwawienie, perforacja, zwężenie.
Rokowanie
Dobre.
Tabela 11.5. Leczenie zakażenia H . p y lo r i - potrójna

terapia przez 10 dni 11.2.4________________________________Józef Ryżko
Biegunka ostra
DAWKA MAKSY-
LEK DAWKA/kg mc. MALNA/DOBA łac. aiarrhoea acuta
ang. acute diarrhea
Inhibitory pompy 1 mg 2 x dziennie 2 x 20 mg
protonowej Definicja
orazamoksycylina 50 mg 2 x dziennie 2x1000 mg Choroba o podłożu infekcyjnym, cechująca się odda
lub waniem 3 lub więcej płynnych lub półpłynnych stol
klarytromycyna 20 mg 2 x dziennie 2 x 500 mg
ców na dobę, względnie stolców zawierających krew,
orazmetronidazol lub 20 mg 2 x dziennie 2 x 500 mg ropę lub znaczne ilości śluzu, utrzym ująca się do
tinidazol 2 tygodni.
Epidemiologia
Rocznie na ostrą biegunkę na świecie choruje około
Tabela 11.6. Leczenie zakażenia H . p y l o r i - terapia 500 m in dzieci. U niem owląt jest przyczyną 10%
sekwencyjna zgonów.
PIERWSZA FAZA - DAWKA MAKSY-
O stre biegunki zwykle mają etiologię wirusową - ro-
5 DNI DAWKA/kg mc. MALNA/DOBA
taw irusy (5 0 -7 0 % przypadków-), kaliciwirusy (Nor-
walk, sapowirusy), adenowirusy, astrowirusy. Spo
protonowej
orazamoksycylina 50 mg 2 x dziennie 2x1000 mg śród bakterii wymienić należy szczepy Escherichia coli
enteropatogenne (EPEC, enteropathogenic £. coli),
DRUGA F A Z A -
5 DNI enterotoksyczne (ETEC, enterotoxicogenic £. coli),
enteroinwazyjne (EIEC, enteroinvasive £. coli), ente-
protonowej rokrwotoczne (EHEC, enterohem orrhagic £. coli)
oraz klarytromycyna, 20 mg 2 x dziennie 2 x 500 mg i enteroadhezyjne (EAEC, enteroadherent £. coli),
orazmetronidazol lub 20 mg 2 x dziennie 2 x 500 mg a także Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia,
tinidazol
Clostridium i gronkowce. Innym i czynnikami etiolo
4 7 6
4 6 3 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 1 C h oro by przew o d u poka rm ow ego
gicznymi s.ą Chlamydiae oraz pierwotniaki (Lamblia ■ zespól durow y - wysoka gorączka, bóle głowy
intestinalis, Cryptosporidium). i brzucha oraz niewspółm iernie małe przyspiesze
Powyższe czynniki mogą powodować następujące nie tętna w stosunku do wysokości gorączki,
typy biegunki infekcyjnej: ■ biegunka podróżnych - wywołana patogennymi
szczepami £. coli oraz Campylobacter.
■ enterotoksyczny - czynnikiem patogennym są
enterotoksyny, biegunka ma charakter sekrecyjny, Przebieg naturalny
wodnisty, bez leukocytów w kale, wywołana jest Zależy od czynnika wywołującego, najczęściej choro
przez rotawirusy, kaliciwirusy, EPECf ETEC, Lam ba ustępuje w ciągu kilku dni.
blia, Cryptosporydium, M etody diagnostyczne
■ zapalny - w wyniku zm ian zapalnych dochodzi do
■ Badania biochemiczne krwi (u dzieci z oznakami
uszkodzenia błony śluzowej jelita grubego, z obec
odwodnienia) z oceną jonogram u i gazometrii.
nością krw i i granulocytów w kale, czynniki etiolo
■ Badanie kału z oceną leukocytów lub laktoferyny
giczne to przede wszystkim Shigella dysenteriae,
—obecność > 5 leukocytów w polu widzenia albo
EIEC, EHEC, Salmonella enteritidis, Clostridium
wynik dodatni w kierunku laktoferyny wskazuje
difficile, Campylobacter jejuni i Entamoeba histolyti-
na biegunkę zapalną lub inwazyjną.
ca,
■ Badanie mikrobiologiczne - wykonuje się je
■ inwazyjny - z wnikaniem drobnoustrojów do bło
u dzieci z biegunką krwistą, gdy stwierdzono dużą
ny śluzowej, co skutkuje uszkodzeniem enterocy-
liczbę leukocytów w kale (> 5 w polu widzenia) lub
tów jelita krętego, stwierdza się obecność leukocy
dodatni test na laktoferynę oraz przy podejrzeniu
tów jednojądrzastych w kale. ten typ biegunki
choleiy, a także ze wskazań epidemiologicznych.
wywołują Salmonella typki, Shigella sonnei i flexne-
ri, Yersinia enterocolińca i Campylobacter. Różnicowanie
Alergia pokarmowa, zespół rozrostu bakteryjnego,
zespół krótkiego jelita, nietolerancje pokarmowe
Obraz kliniczny
(zwłaszcza dw ucukrów), endokrynopatie (nadczyn
Główne objawy:
ność tarczycy, choroba Addisona), nieswoiste zapale
■ płynne stolce, nia jelit, zatrucia grzybami, środkami gospodarstwa
■ bóle brzucha, domowego itp., now otw ory (rakowiak, guz chromo-
■ upośledzenie łaknienia, chłonny). zespól hemolityczno-mocznicowy, zespól
■ wymioty, Sterensa—Johnsona, choroba Schónleina-H enocha.
■ gorączka (nie zawsze). Leczenie
Leczenie domowe, gdy ubytek masy ciała nie przekra
Niedostateczne wyrównywanie strat wody prow a
cza 5%. W pozostałych przypadkach zaleca się terapię
dzi do odw odnienia i zaburzeń wodno-elektrolito-
w w arunkach szpitalnych.
wych, u bytku masy ciała, a w konsekwencji do
wystąpienia objawów neurologicznych i zaburzeń 1 Nawadnianie doustne lub dożylne z wyrównywa
gospodarki kwrasowo-zasadowej. niem zaburzeń kwasowo-zasadowych i wodno-elek-
Postacie kliniczne ostrej biegunki trolitowych
■ ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy - w ym ioty z -wod 2 Leczenie żywieniowe

nistą biegunką i tendencją do znacznego odw od Rozpoczyna się po 3 - 4 godzinach nawadniania. Kar
nienia, mienie naturalne, a u dzieci starszych dieta lekko-
■ biegunka krwista i zespół czerwonkowy - dom i strawna z wyłączeniem produktów nietolerowanych
nuje biegunka z zawartością świeżej krwi, śluzu przez dziecko. Stopniowo powinna być rozszerzana
i ropy oraz bóle brzucha, a w zespole czerwonko pod kontrolą stolców, aż do diety stosownej do wieku.
wym dodatkow a stwierdza się bolesne parcie na Przy znacznym odw odnieniu żywienie wprowadza
stolec i silne kurczowe bóle brzucha, się po wyrów naniu zaburzeń wodno-elektrolitowych.
4 7 7
4 6 4 / 7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
3 Probiotyki mentacji z w ytw orzeniem osmotycznie czynnych

Pomocne, zwłaszcza w biegunkach wirusowych. krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. W więk
U dow odniona została skuteczność Laczobacillus GG szości przypadków biegunka osmotyczna jest związa
i Saccharomyces boulardii. Mają też pewne działanie na z w tórnym niedoborem dwusacharydaz w prze
antybiotyczne. biegu zakażeń przew odu pokarmowego, zaostrzeń
choroby trzewnej czy zespołów poantybiotykowych
4 A ntybiotyki i chem ioterapeutyki
i poresekcyjnych. W ystępuje też w zaburzeniach
A ntybiotykoterapia jest konieczna w biegunce u nie
wchłaniania m onosacharydów (fruktoza, sorbitol).
mowląt do 3. mż. przy podejrzeniu posocznicy. Inne
Jedną z częstszych przyczyn biegunki osmotycznej
wskazania to gorączka > 39°C z biegunką z dom iesz
stanowi niedobór laktazy.
ką krwi, dużą liczbą leukocytów w kale lub wykaza
Biegunka osmotyczna charakteryzuje się w bada
niem laktoferyny w stolcu. Najczęściej stosowane są
niu stolca wartością pH < 6. obecnością substancji
trim etoprim z sulfametoksazolem, m etronidazol,
redukujących > 0,5% lub obecnością glukozy i wyso
fluorochinolony i ryfaksymina.
ką wartością pułapki osmotycznej > 1 4 0 mOsm/1
5 Preparaty kaolinowo-pektynowe [osmolalność = 2 x (Na - K)l, tj różnica między
Mogą poprawiać konsystencję stolca i zmniejszyć od osmolalnością stolca a podwojoną sum ą wartości stę
działywanie toksyn bakteryjnych. Należą tu węgiel żeń jonów sodu i potasu w stolcu.
lekarski, atapulgit i diosm ektyn (Smecta). Objawy ustępują przy próbie wstrzym ania kar
Patrz rozdz. 19 „Choroby zakaźne". mienia.
Biegunka sekrecyjna polega na zwiększonym wy
Powikłania
dzielaniu do światła jelita elektrolitów i wody wsku
W ynikają najczęściej z nieodpowiedniego wyrówny
tek pobudzenia aktywności cyklazy adenylowej, cy-
wania zaburzeń wodnc-elektrolitowych. Powikłania
klazy guaninowej lub kinazy C. Przyczynami tego
biegunek bakteryjnych to posocznica i zespól hemoli-
rodzaju biegunki mogą być: toksyny bakteryjne (np.
tyczno-mocznicowy (EHEC - Escheńchia coli
E. coli), zdekoniugowane kwasy żółciowe, obecność
0 1 5 7 .H 7 ), a niekiedy także w tórny zespół złego
guza horm onalnie czynnego (VIP-oma, gastrinoma,
wchłaniania.
rakowiak), w rodzone defekty sekrecji i absorpcji
Rokowanie
(biegunka chlorowa, sodowa i wrodzona atrofia
Zależy od przyczyny ostrej biegunki i skuteczności
mikrokosmków), a także biegunka o charakterze
terapii. Z wyrkle dobre.
autoim m unizacyjnym . Dla biegunki sekrecyjnej
charakterystyczne jest wysokie stężenie sodu w stol
11.2.5_______________________________ Józef Ryżko cu (> 70 mmol/1) przy niskiej wartości pułapki osmo
Biegunka przewlekła tycznej. Stolce są obfite i wodniste. Nie ustępują
łac. diarrkoea chronica. m im o wstrzym ania żywienia doustnego.
ang. chronic diarrhea Leczenie biegunek przewlekłych
Biegunka przewlekła jest stanem chorobowym pole ■ operacyjne w guzach horm onalnie czynnych (ga
gającym na oddawaniu większej liczby stolców, nie strinom a, VIP-oma),
kiedy o nieprawidłow ym składzie (krew, śluz, ropa), ■ dietetyczne - diety eliminacyjne, żywienie ente-
trwającym dłużej niż 2 tygodnie, często prowadzą ralne z szeroką możliwością wzbogacania diety
cym do niedożywienia. Jej najważniejsze postacie to w triglicerydy średniołańcuchowe, białko (Proti-
biegunka osmotyczna i sekrecyjna. far), węglowodany (Fantom alt), żywienie pozajeli
Biegunka osmotyczna jest skutkiem zaburzenia towe,
równowagi między dostarczonym i do przew odu po ■ farm akoterapia - antybiotyki w dysbakteriozie,
karmowego węglowodanami a możliwościami ich tra cholestyramina w biegunce z nadm ierną sekrecją
wienia i wchłaniania. C ukry te w wyniku niedosta kwasów żółciowych, probiotyki w dysbakteriozie,
tecznego traw ienia lub wchłaniania wrjelicie cienkim glikokortykosteroidy, sulfasalazyna w nieswo
po przejściu do jelita grubego ulegają bakteryjnej fer istych zapaleniach jelit.
A -7 0
"465 / 741
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby przewodu pokarm ow ego
11.2.6 Józef Ryżko ■ zanik rąbka szczoteczkowego - choroba trzewna,

Zaburzenia wchłaniania jelitowego w tórny zespół złego wchłaniania (np. po stosowa
(zespół złego wchłaniania) niu neomycyny), niedożywienie białkowe (np
ła c . s y n d r o m a m a la b s o r p ń o n is kwashiorkor),
ang. malabsorption syndrome ■ obrzęk zapalny błony śluzowej - poinfekcyjny ze
spół złego wchłaniania, choroba Leśniowskiego-
Definicja
-C ro h n a, lamblioza;.
Zaburzenia trawienia jelitowego wynikające z pier
■ zmniejszenie powierzchni chłonnej - zespoły po-
wotnego wrodzonego defektu enzymatycznego jelit
resekcyjne.
lub wtórnego uszkodzenia nabłonka jelitowego
w przebiegu niektórych stanów chorobowych. Pier Powyższe zaburzenia, w odróżnieniu od defektów
w otny defekt enzym atyczny może dotyczyć trawienia pierwotnych, mają charakter uogólniony - dotyczą
węglowodanów lub białek. procesów trawienia i wchłaniania węglowodanów,
Epidemiologia białek i tłuszczów. Najbardziej upośledzona jest czyn
Najczęściej występuje zaburzenie wchłaniania lakto ność laktazy, co klinicznie m anifestuje się nietoleran
zy, które u osób dorosłych i dzieci > 3 rż. dotyczy cją laktozy i wymaga okresowego wyłączenia mleka
w Polsce 37% populacji, a w Europie Zachodniej z diety. W tórne zaburzenia trawienia i wchłaniania
i Północnej < 10% mieszkańców. przebiegają jak biegunka osmotyczna. Objawy ustę
Etiologia I patogeneza pują w miarę poprawiania się choroby podstawowej
Pierwotne defekty enzymatyczne dotyczą błony ślu i rekonwalescencji.
zowej jelita cienkiego Polegają na braku lub znacz Powikłania
nym upośledzeniu aktywności pojedynczych enzy Przy nasilonych zaburzeniach wchłaniania mogą po
m ów (laktaza, sacharaza, maltaza, enterokinaza jawić się cechy niedożywienia.
jelitowa). Powoduje to zaburzenie trawienia określo Rokowanie
nych cukrów albo upośledzenie aktywacji trypsyno- Rokowanie we w tórnych zaburzeniach jest dobre,
genu do trypsyny. Klinicznie istotne niedobory wy- a w postaciach pierwotnych różne.
m inionow tab. 11.7.
W tórne niedobory enzym atyczne występują
w przebiegu chorób prowadzących do zaburzenia
struktury lub funkcji enterocytów Rozróżnia się na
stępujące grupy przyczyn
Tabela 11.7. Wrodzone defekty trawienia 1wchłaniania jelitowego
DEFEKT ENZYMATYCZNY OBJAWY KLINICZNE TESTY DIAGNOSTYCZNE LECZENIE

W rodzony niedobór la ktazy ■ Biegunki wkrótce po rozpoczęciu ■ Płaska krzywa glikemiczna po Dieta bezlaktozowa
(jednego z enzymów trawiennych karmienia mlekiem matki obciążeniu laktozą (2 g/kg mc.,
rąbka szczoteczkowego enterocytu) maks. 50 g)
■ Brak aktywności laktazy
w bioptatach jelita cienkiego
H ipo laktazja typ u dorosłych ■ Biegunki ■ Płaska krzywa glikemiczna po ■ Mleka niskolaktozowe
(obniżona aktywność laktazy, ■ Wzdęcia brzucha obciążeniu laktozą (2 g/kg mc., ■ Preparaty laktazy dodawane
jednego z enzymów trawiennych ■ Przelewania i kruczenia po maks. 50 g) do mleka
rąbka szczoteczkowego enterocytu) spożyciu mleka ■ Zwiększone wydalanie wodoru ■ Tylaktaza
Częściej występuje u Murzynów, w powietrzu wydechowym ■ Często dobra tolerancja mleka
Indian i Azjatów (norma < 20 ppm) po zsiadłego, kefiru i jogurtu,
obciążeniu laktozą (dawki jw.) w których laktoza jest częściowo
■ Brak aktywności laktazy rozkładana wczasie produkcji
w bioptatach jelita cienkiego (fermentacja bakteryjna)
A~JCk
•466 / 741
GASTROENTEROLCGIA
Tabela 11.7.cd.
DEFEKT ENZYMATYCZNY OBJAWY KLINICZNE TESTY DIAGNOSTYCZNE LECZENIE I

W rodzony niedobór sach arazy ■ Łagodna biegunka i wzdęcia ■ Płaska krzywa glikemiczna ■ Ograniczenie sacharozy i skrobi
i izo m a ltazy brzucha po wprowadzeniu po obciążeniu sacharozą w diecie do ilości tolerowanych
(jednego z enzymów trawiennych sacharozy i skrobi do diety (2 g/kg mc.) z jednoczesnym zastąpieniem
rąbka szczoteczkowego enterocytu) dziecka ■ Zwiększone wydalanie wodoru ich innymi cukrami
■ Nieznaczne cechy niedożywienia w powietrzu wydechowym
lub ich brak (norma do 20 ppm)
■ Objawy ustępują w wieku po obciążeniu sacharozą
4-12 lat (dawka jw.)
■ Brak aktywności sacharazy
i izomaltazy w bioptatach jelita
cienkiego
W rodzony niedobór tre h a la z y ■ Biegunka i wzdęcia brzucha ■ Płaska krzywa glikemiczna ■ Ograniczenie spożycia grzybów
(jednego z enzymów trawiennych po spożyciu grzybów, po obciążeniu trehalozą
rąbka szczoteczkowego enterocytu) także jadalnych (2 g/kg mc.)
■ Zwiększone wydalanie wodoru
w powietrzu wydechowym
(norma do 20 ppm)
po obciążeniu trehalozą
(dawka jw.)
■ Brak aktywności trehalazy
w bioptatach jelita cienkiego
Zespół upośledzonego ■ Biegunka fermentacyjna ■ Płaska krzywa glikemiczna po ■ Wyłączenie produktów
w c h ła n ia n ia glukozy i g a la k to zy u noworodków od pierwszych obciążeniu glukozą w dawce jw. zawierających glukozę
(wrodzony defekt układu prób karmienia i galaktozę - próba zastąpienia
enzymatycznego transportującego ■ Szybko postępujące ich produktami bogatymi
te heksozy przez nabłonek jelitowy) wyniszczenie we fruktozę
■ Poprawa po wyłączeniu glukozy
i galaktozy z diety i zastąpieniu
ich fruktozą
Zespół w rodzonego b raku ■ Wczesna przewlekła biegunka ■ Badanie enzymatyczne soku ■ Podawanie enterokinazy
en tero peptydazy tłuszczowa dwunastniczego wykazujące lub wyciągów
(enzymu jelitowego aktywującego ■ Niedobory białkowe (niedokrwi brak aktywności trypsyny, trzustkowo-jelitowych
trypsynogen do biologicznie czynnej stość, hipoproteinemia, obrzęki) chymotrypsyny
trypsyny) ■ Poprawa po podaniu wyciągów i karboksypeptydazy, a po
trzustkowo-jel itowych dodaniu enteropeptydazy -
aktywację tych enzymów
Choroba H artnupów ■ Objawy pelagropodobne ■ Zwiększone wydalanie z moczem ■ Amid kwasu nikotynowego
(zaburzenie aktywnego transportu (zapalenie skóry, biegunka, aminokwasów obojętnych (witamina PP)
tryptofanu w błonie śluzowej jelita otępienie) z wyjątkiem proliny,
cienkiego oraz cewkach nerkowych) ■ Objawy neurologiczne hydroksyproliny i metioniny.
wywołane toksycznym Charakterystyczne zwiększone
działaniem związków wydalanie z moczem
indolowych (depresja, pochodnych indolowych
zaburzenia orientacji, (kwasindolooctowy,
bezsenność) indolomlekowy, indykan)
Cystynuria ■ Kamica nerkowa cystynowa ■ Wydalanie z moczem cystyny, Patrz rozdz. 14wChoroby układu
(upośledzenie transportu jelitowego lizyny, argininy i omityny moczowego"
i cewkowego cystyny, lizyny,
argininy i omityny)
4 8 0
•467 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby przewodu pokarmow ego
11.2.7 Józef Ryżko 1 Postać kwitnąca (celiakia kwńtnąca, active celiac

Celiakia (enteropatia glutenozależna, disease)
choroba trzewna) Rozwija się najczęściej u małych dzieci. Obejmuje
łac. coeliakia 2 0 -3 0 % wszystkich przypadków. Objawy pojawiają
ang. celiac disease się po kilku tygodniach lub miesiącach od wprowa
dzenia glutenu do diety i ustępują po jego odstawie
Definicja
niu. Stwierdza się:
Celiakia jest trwałą nietolerancją glutenu (białka wy
stępującego w zbożach). Jegc spożycie u osób gene ■ zwolnienie lub zaham owanie rozwoju somatycz
tycznie predysponow anych wywołuje uszkodzenie nego,
błony śluzowej jelita cienkiego, a w konsekwencji ze ■ powiększenie obwrodu brzucha,
spół zaburzeń wchłaniania jelitowego. ■ drażliwôść lub apatię,
Epidemiologia ■ nietolerancję laktozy z pow odu wtórnego niedobo
Częstość występowania celiakii oceniana jest na ru laktazy - w zależności od stopnia zaniku kosm
1 : 1 0 0 - 1: 300 osób. ków jelitowych,
Etiologia I patogeneza ■ niedokrwistość z niedoboru żelaza, obniżenie stę
Przez wiele dziesiątków lat przyczynę choroby wiąza żenia album in oraz niedobór w itam in A, D i E,
no z toksycznym działaniem nierozłożonej gliadyny, ■ nieprawidłowości w zapisie EEG
jednej z frakcji glutenu, na nabłonek jelitowy. Brano
2 Postać zaniedbana (celiakia zaniedbana, neglected
też pod uwragę teorię alergiczną, sugerującą, że choro
celiac disease)
ba trzew na jest postacią alergii na gluten. W ostatnich
W ystępuje u dzieci, u których leczenie dietą bezglute
dwóch dekadach coraz więcej zwolenników* zyskuje
nowy jest niesystematyczne. Obserwuje się:
teoria autoim m unizacyjna. W edług niej w następ
stwie spożycia glutenu przez osoby genetycznie pre ■ niedobór wzrostu,
dysponowane (HLA-DQ2, HLA-DQ8) zachodzą re ■ opóźnienie wieku kostnego,
akcje autoim m unizacyjne wyzwalane pobudzeniem ■ osteoporozę,
układu immunologicznego z aktywacją autoreaktyw- ■ zaburzenia emocjonalne (apatia, męczliwrość,
nych limfocytów T i B. Pewną rolę etiopatogenetycz- trudności w skupieniu uwagi),
ną odgrywają też polipeptydy gliadynowe, bogate ■ zm iany uzębienia,
w glutam inę, które przechodząc do blaszki właściwej, ■ afty,
ulegają deaminacji pod wpływem tkankowej trans- ■ niedokrwistość niedoborową, hipoproteinem ię,
glutaminazy. N astępnie są wychwytywane przez ma- hipokalcemię, hipomagnezem ię,
krofagi i kom órki dendrytyczne z powierzchniow ym i ■ opóźnienie pokwitania, a u osób dorosłych bez
cząsteczkami HLA-DQ2 i DQ8, a potem prezento płodność lub niepow odzenia ciążowe oraz częstsze
wane lim focytom T, powodując ich aktywację. występowanie nowotw orów jelita cienkiego (chło-
W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia i zaniku niaki).
kosmków jelita cienkiego oraz obniżenia aktywności
3 Postać utajona (celiakia utajona, silent celiac
enzym ów nabłonka jelitowego, zwłaszcza rąbka
disease)
szczoteczkowego (m in. dwusacharydaz). Zmniejsza
Zanik kosmków przy braku lub skąpych objawach ze
się też liczba kom órek APUD (am inę precursor up-
społu złego wchłaniania. Niekiedy sugerują ją skąpe
take decarboxylase) produkujących peptydy jelitowe,
objawy świadczące o niedożywieniu:
przede wszystkim cholecystokininę. sekretynę i GIP
z w tórnym upośledzeniem czynności trzustki i zabu ■ niepoddająca się leczeniu niedokrwistość niedo
rzeniam i m otoryki jelit. barwliwa,
Obraz kliniczny ■ hipokalcemia z osteoporozą,
Postacie kliniczne choroby trzewnej: ■ niedobór wrzrostu.
/IQ1
468/74 1
GASTROENTEROLOGIA
Z chorobą trzew ną mogą współwystępować: Metody diagnostyczne
■ cukrzyca typu I, ■ Badania serologiczne (pom ocne w ukierunkow a

■ autoim m unizacyjne zapalenie tarczycy, niu rozpoznania) - wykazanie przeciwciał prze-
■ nawracające idiopatyczne zapalenie osierdzia, ciwretikulinowych lub przeciwendomysialnych
■ autoim m unizacyjne zapalenie wątroby, w klasie IgA lub IgG. a także przeciwciał przeciw
■ nieswoiste zapalenia jelit, tkankowej transglutam inazie.
■ autoim m unizacyjne zapalenie trzustki, ■ Ocena m ateriału bioptycznego (badanie rozstrzy
■ zapalenie błony naczyniowej oka. gające) - wykazanie charakterystycznych zmian
■ reum atoidalne zapalenie stawów, strukturalnych jelita cienkiego w m ateriale biop-
■ sarkoidoza, zespól Sjógrena, tycz.nym pobranym z dw unastnicy za pomocą
■ chłoniaki i gruczolakoraki jelita cienkiego, kleszczyków biopsyjnych w czasie gastroduodeno-
■ hipoplazja szkliwa, skopii lub kapsułką C rosbyego z okolicy więzadła
■ n aw ra c a jąc e afty ja m y u stn e j, Treitza. Opis wg skali Marsha: faza 0 —przednacie-
■ opóźnienie pokwitania, kowa, I - naciekowa, II - rozrostowa, III - destruk
■ poronienia samoistne, cyjna, IV - zanikowa.
■ zespół Downa. ■ Prowokacja glutenem (u dzieci z podejrzeniem
wtórnego zespołu złego wchłaniania) - wykonywa
4 Postać późno ujawniająca się [celiakia późno ujaw
na dla potw ierdzenia bądź wykluczenia rozpozna
niająca się, latent celiac disease. late onset celiac dis-
nia celiakii po uprzednim uzyskaniu regeneracji
ease)
jelita Polega na ponow nym włączeniu do diety
Objawy pojawiają się pod wpływem stresu, zakażenia,
glutenu w dawce przekraczającej 0,5 g^kg mc
ciąży czy długiej prowokacji glutenem . Do tej postaci
(1 kromka chleba zawiera 2,5 g glutenu) przez
należy choroba Duhringa Giermatińs herpetiformis,
okres od kilku tygodni do 3 miesięcy. Po tym okre
opryszczkowate zapalenie skóry), w której stw ierdza
sie wykonuje się kolejną biopsję jelita lub ocenę
się wielopostaciowe wykwity (grudki, pęcherzyki) na
przeciwciał przeciwendomysialnych lub przeciw
w yprostnych powierzchniach kończyn, w okolicach
tkankowej transglutam inazie. Ponowrne pojawie
barkowych i krzyżowo-lędźwiowej oraz na poślad
nie się przeciwciał w badaniach serologicznych lub
kach. Rozpoznanie potwierdzają ziarniste złogi IgA
stwierdzenie całkowitego lub prawie całkowitego
na granicy skórno-naskórkowrej U 6 0 -8 0 % pacjen
zaniku kosmków jelitowych potw ierdza rozpozna
tów z chorobą Duhringa występuje zanik kosmków
nie choroby trzewnej
jelitowych, a objawy zespołu złego wchłaniania tylko
u 10-20% . Różnicowanie
Częstość występowania poszczególnych postaci Inne postacie biegunki przewlekłej, przede wszyst
choroby trzewnej Logan przyrów nuje do dryfującej kim w tórny zespół złego wchłaniania, zwłaszcza po-
góry lodowej, której wystający ponad powierzchnię infekcyjny.
w ody szczyt odpowiada postaci klasycznej (leczonej Leczenie
i nieleczonej). a część schowana w oceanie to postacie Postępowaniem z wyboru jest dieta bezglutenowa
utajone i późno ujawniające się. stosowana przez całe życie. W produktach bezglute
Przebieg naturalny nowych zawartość glutenu nie pow inna przekraczać
Zależy od stosowania diety bezglutenowej Przy bez 1 m g /100 g. Z pożywienia wyłączone są pokarm y
względnym unikaniu glutenu przebieg jest bezobja- z pszenicy, żyta i jęczmienia. Produkty z owsa mogą
wowy. być dopuszczone pod w arunkiem przebadania ich
pod kątem zanieczyszczenia gliadyną.
Powikłania
U osób przestrzegających diety nie obserwuje się po
wikłań. U niestosujących się do zaleceń mogą wystą
pić:
4 « ?
469/741
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by przew o d u po karm o w eg o
■ niedożywienie, ■ karm ienie niemowlęcia od urodzenia preparatami

■ opóźnienie wzrastania i dojrzewania, mleka krowiego,
■ niedokrwistość, ■ infekcje przew odu pokarmowego (biegunki wiru
■ osteoporoza, sowe i bakteryjne),
■ bezpłodność, ■ zaburzenia odporności komórkowej i humoralnej
■ zaburzenia emocjonalne,
Najczęściej występuje reakcja typu I, powstająca
■ nowotwory, najczęściej chłoniaki
z udziałem IgE, oraz typu IV (komórkowa).
Rokowanie W patogenezie najważniejszą rolę odgrywają:
Rokowanie co do -wyleczenia jest niekorzystne.
■ obecność antygenu,
11.2.8_______________________________ Józef Ryżko ■ zwiększona przepuszczalność jelita,
■ zaburzona imm unoregulacja, zwłaszcza w zakre
Alergia pokarmowa
sie kom órek pom ocniczych T. prowadząca do
i nietolerancje pokarmowe
w zrostu stężenia IgE i IL-4,
łac. allergia altmentaria, intoleranńa alimentaria
■ udział kom órek tucznych, czego wyrazem jest
a n g . nutritional allergy, food intolerance
zwiększenie stężenia histaminy.
Definicja
Obraz kliniczny
A lerg ia p o k a rm o w a to n ie p o ż ą d a n a , p o w ta rz a ln a
Różnorodne objawy:
i odtwarzalna reakcja organizmu na pokarm , z udzia
łem m echanizm ów immunologicznych. W nietole ■ skóra:
rancji pokarmowej podobne reakcje zachodzą bez ■ atopowe zapalenie,
udziału tych m echanizm ów ■ pokrzywka,
Epidemiologia ■ obrzęk naczynioruchowy,
W ystępują nieścisłości w klasyfikacji objawów ubocz ■ układ oddechowy:
nych związanych ze spożyciem pokarmów, a tym sa ■ astma,
m ym w rozróżnieniu m iędzy alergią a nietolerancją ■ nieżyt nosa,
pokarmową. W związku z tym w piśm iennictw ie ■ układ nerwowy:
spotyka się duże rozbieżności v ocenie częstości cho ■ nadpobudliwość,
roby Częstość występowania alergii pokarmowej ■ apatia,
u dzieci ocenia się na od 0,3 do 7,5%, a nietolerancji ■ zaburzenia snu,
pokarm owych od 7 do 20%. ■ chwiejność emocjonalna,
Etiologia I patogeneza ■ przew ód pokarmowy:
Alergia pokarm owa ujaw nia się w pierwszych miesią ■ brak łaknienia,
cach życia. Rozwój choroby zależy od czynników ge ■ w y m io ty ,
netycznych (atopia) i od stopnia ekspozycji na skład ■ biegunki z domieszką krwi lub bez,
niki pożywienia - głównie białka mleka, jaja, zbóż, ■ kolki jelitowe,
ryb, soi, orzechów, owoców drobnopestkowych, ■ bóle brzucha i wzdęcia,
cytrusów, kakao, czekolady i skorupiaków. Rzadko ■ zaparcia stolca,
alergenami są ziemniaki, ryż, marchew i jabłko. ■ jama ustna (po spożyciu owoców i warzyw powo
Patogenetyczna rola alergenów pokarm owych dujących reakcję alergiczną):
zmniejsza się z wiekiem. Najczęściej chorują dzieci ■ m ie js c o w y o b rz ę k ,
w pierwszych 2 latach życia. U większości z nich obja ■ świąd,
wy mijają do 4 .-5 . rż. ■ pieczenie,
Do rozwoju choroby alergicznej predysponują: ■ przewlekła niedokrwistość lub jelitowa ucieczka
białka z obrzękam i i hipoproteinem ią
■ r o d z in n e w y s tę p o w a n ie c h o r ó b a le rg ic z n y c h ,
■ podwyższone stężenie całkowitej IgE C> 0,5 IU/ml)
we krwi pępowinowej,
A o o
'470 / 741
GASTROENTE ROLCGIA
Uczuleniu na białko zwykle towarzyszy nietole ■ Test karencji i ekspozycji.

rancja węglowodanów (o różnym nasileniu) będąca ■ Test prowokacji z podwójnie ślepą próbą.
wynikiem uszkodzenia błony śluzowej jelita i obniże
Rozpoznanie alergii pokarmowej jest możliwe tyl
nia aktywności dwusacharydaz w rąbku szczoteczko
ko poprzez eliminację szkodliwego produktu przez
wym.
okres co najmniej 4 tygodni, aż do ustąpienia obja
Postacie alergii pokarmowej:
wów, i ponow ne wprowadzenie go, rozpoczynając od
1 Alergiczne łagodne zapalenie jelita grubego bardzo niewielkich ilości. Testy obciążeniowe powin
Dobry stan ogólny dziecka. Obecność luźnych pasm ny być wykonane w szpitalu, na wypadek wystąpienia
krwi na stolcach. Endoskopowo stwierdza sie zaczer reakcji anafilaktycznej. Testy laboratoryjne (z D-ksy-
wienienie z pojedynczymi nadżerkam i błony śluzo lozą, ctl-antytrypsyna w kale, aktywmość dw u
wej prostnicy lub całego jelita grubego. W obrazie sacharydaz, wodorowy test oddechowy po laktozie)
mikroskopowym widać nacieki z przewagą komórek wykonane przed i po prowokacji mogą pomóc
kwasochłonnych. Następuje szybka poprawa po eli w obiektywizacji obserwacji objawów klinicznych.
minacji mleka z diety m atki u niem ow ląt karmionych Różnicowanie
piersią lub po wprow adzeniu hydrolizatów u karm io Nietolerancja laktozy, choroba trzewna, stany zapal
nych sztucznie. ne jelit (biegunka o etiologii infekcyjnej), zespoły złe
go wchłaniania wywołane nadwrażliwością na inne
2 Przewlekła biegunka ze zm ianam i zanikowymi
pokarmy (soja, ryż, inne białka) lub lambliozą, zespół
błony śluzowej jelita cienkiego
drażliwego jelita, biegunka niepoddająca się leczeniu
Pogorszenie stanu ogólnego z wym iotam i, biegunką
w okresie niemowlęcym z przyczyną trudną do usta
z domieszką krwi. eozynofilią, hipoalbum inem ią. do
lenia (intractable diarrhoea), wady anatom iczne jelit
datnim i wynikami RIST (radioim m unosorbent test)
(limfangiektazje jelitowe, niedokonany zw rot jelit),
i RAST (radioallergosorbent test), częściowym zani
zespoły niedoborów immunologicznych.
kiem kosmków jelitowych oraz zm ianam i zapalnymi
jelita grubego z obecnością owrzodzeń. W badaniu
mikroskopowym obserwuje się przewagę granulocy-
Pokarm ow e reakcje pseudoalergiczne
tów kwasochłonnych w naciekach i obecność ropni
Mogą być wywołane np. przez histam inę lub tyrami-
kryptowych Po włączeniu diety bezmlecznej uzysku
nę zawarte w różnych produktach spożywczych, lub
je się szybką poprawę.
są następstwem uwalniania tych substancji w organi
Najcięższą postacią reakcji alergicznej jest wstrząs zmie przez pokarm , bez udziału mechanizmów^
anafilaktyczny. alergicznych. Zwiększone uwalnianie histam iny
Alergia pokarmowa stanowi jedną z głównych obserwuje się po spożyciu truskawek, pomidorów,
przyczyn występowania eozynofilowego zapalenia czekolady, białka jaj, wieprzowiny, skorupiaków i su
żołądkowo-jelitowego oraz eozynofilowego zapalenia rowych ananasów Po przyjęciu pokarm ów bogatych
przełyku. w wym ienione substancje (np ekstrakty drożdżowe,
Przebieg naturalny kapusta kiszona, ryby, sery, wina i orzechy włoskie)
U większości dzieci alergia pokarm owa ustępuje do występują:
5. rż. U niektórych może przejść w inną postać alergii
■ napadowy rum ień skór}',
(alergia skórna, oddechowa)
■ pokrzywka,
■ spadek ciśnienia tętniczego krwi,
■ RIST, RAST - ilościowe i jakościowe oznaczanie ■ bóle brzucha,
przeciwciał w klasie IgE ■ biegunka,
■ Testy skórne - u niem owląt ujem ne nie wyklucza ■ skurcz oskrzeli
ją alergii.
■ Czynnik hamujący migrację makrofagów (macro- Reakcje pseudoalergiczne mogą być też wywołane
phage migration inhibitor}- factor, MIF) (swoistość przez substancje dodawane do żywności (konserwan
40-60% ) - nadwrażliwość komórkowa ty, barwniki). Czekolada, sery żółte i czerwone wino
4 8 4
4 7 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by pr zew o d u po ka rm o w eg o
zawierają tyram inę i fenyloetyloaminę, a banany sero- nych wskazań, gdyż często bywa ona dietą niedoboro
toninę, które u niektórych osób powodują napady wą Z diety należy wykluczyć pokarm y o wysokiej
nudności i migrenę. zdolności alergizacji: mleko, kazeinę, żółtko i białko
Należy pamiętać o kofeinie zawartej w kawie oraz jaja, cielęcinę i wołowinę, zboża glutenowe oraz cy
napojach energetyzujących. Dopuszczalna dawka ko trusy. Zam iast nich m ożna stosować ryż, kukurydzę
feiny wynosi dla dorosłych 2 5 0 - 5 0 0 mg kofeiny/ i tapiokę, mięso z kurczaka, indyka, królika i gołębia
/dobę, co odpowiada 2 - 6 filiżankom kawy lub 3 - 7 oraz podstawowe warzywa. Z owoców dopuszcza się
herbaty lub 7 puszkom coli (dzieci nie powinny wypi jabłka, maliny i porzeczki Ryby, orzechy, czekolada
jać więcej niż 1 —? pilarki roli/dohę) 1 k a k a o p o w in n y b y ć w y łą c z o n e z d ie t y d o 7 4 m ż
Nietolerancja pokarm ów może być uw arunkow a

na psychologicznie, np. u osób podatnych na sugestie,
U dziecka z alergią pokarmową z wiekiem rośnie rola
które poprzednio miały jakieś przykre doświadczenie
przyczynowa innych alergenów (wziewne, kontakto
po spożyciu niektórych pokarmów. Skuteczne lecze
we). W takich przypadkach należy zastosować lecze
nie polega na eliminacji czynnika szkodliwego, odpo
nie farmakologiczne, odczulające, immunokorekcyj-
wiedzialnego za reakcję pseudoalergiczną.
ne lub klimatyczne. Czynione są próby zmniejszenia
przepuszczalności śluzówki jelita przez stosowanie
N ieto lerancje pokarm ow e
probiotyków. W ciężkich postaciach alergii podaje się
Nietolerancje pokarmowe najczęściej spowodowane
glikokortykosteroidy. U niektórych dzieci poprawę
są w tórnym i deficytam i aktywności enzym ów tra
uzyskuje się po włączeniu disodium cromoglycate
wiennych w wyniku zmniejszenia powierzchni
(Nalcrom).
chłonnej jelita (po ostrych biegunkach, biegunkach
poantybiotykowych, w chorobie trzewnej czy alergii Nietolerancja pokarmowa
pokarmowej). W ystępuje też hipolaktazja typu doro 1 Leczenie dietetyczne
słych uwarunkow ana genetycznie (od 18 do 37% Eliminacja z diety lub obniżenie w niej zawartości
osób > 5. rż ). nietolerowanego cukru. Przykładowo wrnietolerancji
Zwiększone spożycie soków, zwłaszcza ze zwięk laktozy u dzieci < 2. rż. stosuje się preparaty mlekoza-
szoną zawartością fruktozy i obecnością sorbitolu stępcze bezlaktozowe lub niskolaktozowe. U dzieci
(np. sok jabłkowy), może wywołać niespecyficzną starszych i osób dorosłych zaleca się mleka ferm ento
przewlekłą biegunkę o charakterze osmotycznym. wane. M ożna również podawać enzym laktazę (np.
Inne objawy kliniczne to wymioty, wzdęcia i bóle Lactosanol) razem z wypijanym mlekiem.
brzucha, przelewanie, uczucie pełności i zagazowa
Powikłania
nie, upośledzenie wzrostu oraz niechęć do węglowo
Zależą od zespołu objawów i nasilenia alergii oraz
danów. Najbardziej burzliwy przebieg i niekorzystne
kontaktów z alergenami. W okresie niemowlęcym
rokowanie występuje u niemowląt.
przy nieodpow iednim leczeniu mogą wystąpić obja
Leczenie
wy niedożywienia z dalszymi konsekwencjami tego
Alergia pokarmowa
stanu. Najpoważniejszym powikłaniem jest wstrząs
1 Leczenie dietetyczne anafilaktyczny po podaniu alergenu.
U niem owląt i małych dzieci w leczeniu i w profilak Rokowanie
tyce alergii stosuje się hydrolizaty białek mleka kro U większości dzieci dobre. Objawy ustępują do 4 .-5 .
wiego (kazeiny lub białek serwatkowych), preparaty rż. Niekiedy objawy alergii pokarmowej utrzym ują
na bazie białka sojowego lub hydrolizat soi i kolagenu się do wieku dorosłego U części pacjentów w miejsce
oraz preparaty, w których źródłem białka są wolne alergii pokarmowej rozwija się alergia skórna, odde
aminokw-ąsy (diety elementarne). Nie należy wpro chowa lub inne postacie (marsz alergiczny).
wadzać mleka koziego lub mleka innych zwierząt
kopytnych, gdyż wykazują one reakcje krzyżowe
z mlekiem krowim. Błędem jest stosowanie diety
wykluczającej wiele pokarmów, jeśli nie ma wyraź
4R S
4 7 2 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
11.2.9 Józef Ryżko Typowe objawy- zespołu rozrostu bakteryjnego to:

Z e s p ó l ro z ro s tu b a k te ry jn e g o
■ wzdęcia i bóle brzucha,
(z e sp ó ł ślepej p ę tli)
■ biegunka niezależna od rodzaju spożytego po
ang. bacterial orergrowth syndrome (blind loop syndrome)
karmu,
Definicja ■ stany podgorączkowe (nie zawsze).
Zespół objawów wywołany nadm ierną kolonizacją ■ cechy niedoboru składników pokarmowych,
bakteryjną jelita cienkiego, co skutkuje krwawienia ■ w USG - obecność zwiększonej ilości gazów
mi i zaburzeniam i wchłaniania w tym odcinku prze w świetle jelita cienkiego i powiększenie węzłów
w odu pokarmowego. chłonnych krezkowych,
Epidemiologia ■ w badaniu bioptycznym jelita cienkiego - brak
W ystępuje częściej u chorych z upośledzeniem pasażu zmian strukturalnych błony śluzowej.
jelitowego (neuropatie) lub po zabiegach chirurgicz ■ poprawa w czasie antybiotykoterapii z innych
nych z wagotomią. U dzieci jest dość rzadko rozpozna wskazań.
wany Zazwyczaj mylnie traktuje się go jak zespół draż
Przebieg naturalny
liwego jelita (irritable bowel syndrome. IBS).
Cykliczne zaostrzenia i remisje związane z przebie
giem choroby podstawowej i stosowanym leczeniem
Przełamanie barier ochronnych przew odu pokarm o
wego usposabia do nadm iernego rozplem u flory bak
teryjnej w jelicie cienkim w wyniku: ■ Jakościowa i ilościowa ocena flory bakteryjnej tre
ści uzyskanej z dwunastnicy. Hodowla w kierunku
■ zaham owania wydzielania kwasu solnego na tle
bakterii tlenowych i beztlenowych. Za w ynik do
choroby żołądka lub działania jatrogennego,
datni uważa się wykazanie powyżej 10: bakterii
■ upośledzenia m otoryki jelita cienkiego w następ
w ml treści dwunastniczej
stwie zm ian strukturalnych (choroba Leśniowskie-
■ Obecność w dw unastnicy zwiększonej ilości zde-
go—Crohna, zwężenie, uchyłki, chłoniaki jelita)
koniugowanych kwasów żółciowych jest pośred
lub czynnościowych (sklerodermia, neuropatie
nim dow odem na obecność bakterii.
i inne postacie rzekomej niedrożności jelit),
■ Test oddechowy z zastosowaniem 14C glikochola-
■ usunięcia zastawki krętniczo-kątniczej,
nu. który w prawidłowych w arunkach pozostaje
■ przenikania nadmiernej liczby bakterii do jelita
w krążeniu wątrobowo-jelitowym. U chorych na
w w yniku zakażenia pokarmowego
stępuje bakteryjne odłączenie kwasu cholowego od
Skutkiem nadmiernego rozplem u flory bakteryj 14C-glicyny, z której następnie powstaje 14C 0 2,
nej w jelicie cienkim jest zwiększona utylizacja wę obecny w pow ietrzu wydechowym
glowodanów i białek przez bakterie Bakteryjna ■ Ocena wydalania tłuszczów w 72-godzinnej zbiór
dekoniugacja i dehydroksylacja kwasów żółciowych ce kału powyżej 3 g/dobę wskazuje na w tórny nie
prowadzi do niedostatecznego tw orzenia miceli dobór soli żółciowych w świetle jelita.
z w tórnym zaburzeniem wchłaniania tłuszczów, cho ■ W odorow y test oddechowy po obciążeniu laktozą,
lesterolu i witam in rozpuszczanych w tłuszczach. laktulozą lub glukozą. Za w ynik dodatni przyjm u
Upośledzone jest też wchłanianie w itam iny Bi 2w na je się wykazanie zwiększonego stężenia wodoru
stępstwie wiązania jej przez drobnoustroje (> 20 ppm ) w pow ietrzu wydechowym 3 0 - 6 0
Obraz kliniczny min po obciążeniu laktulozą (do 10 g) lub laktozą
U części pacjentów na plan pierwszy wysuwają się i glukozą (2 g/kg mc., maks. 50 g). W odór powstaje
objawy choroby podstawowej (np. choroba Leśniow- podczas bakteryjnej przem iany cukrów.
skiego-C rohna. skleroderm ii), u innych dom inują ■ Test Schillinga, polegający na podaniu znakowanej
objawy zespołu złego wchłaniania wywołanego nad : Co w itam iny Bi?- N orm alnie w dobowej zbiórce
m iernym rozrostem bakterii. Dlatego wywiad i bada moczu wydala się > 8% podanej witaminy.
nie przedm iotowe należy ukierunkow ać na próbę
zidentyfikowania pierwotnej przyczyny zespołu.
AQa
473 / 741
ROZDZIAŁ 1 1 1 C h o ro by pr zew o d u po ka rm o w eg o
Różnicowanie U pacjentów z niedrożnością naczyń limfatycz-

Biegunka infekcyjna, celiakia, zespół drażliwego jeli nych podaż tłuszczów zawierających triglicerydy
ta, aerofagia, mukowiscydoza, zewnątrzwydzielnicza 0 długołańcuchowych kwasach tłuszczowych (long-
niewydolność trzustki, lamblioza, inne przyczyny -chain triglycerides. LCT) powoduje zwiększenie ciś
biegunki przewlekłej i niedożywienia nienia w naczyniach chłonnych i utratę nie tylko bia
Leczenie łek. ale również tłuszczów", cholesterolu i w itam in
1 Antybiotykoterapia rozpuszczalnych w tłuszczach. U pacjentów" z pier
Zgodnie z antybiogram em przez 10 dni. Jeśli objawy w otną limfangiektazją jelitową poszerzenie naczyń
nawracają, zaleca się powtarzanie kuracji, podając an chłonnych m oże występować w błonie śluzowej, bło
tybiotyk przez tydzień co 6 tygodni. Najczęściej sto nie podśluzowej lub pod surowicówką, co w arunkuje
suje się m etronidazol, a spośród innych wym ieniane utratę białka i limfocytów" do światła jelita lub do
są rifaksymina, kotrimoksazol, amoksycylina z kwa jam y otrzewnej. M echanizm ten polega na pękaniu
sem klawulanowym i cyprofloksacyna. naczyń chłonnych i błony śluzowej z wyciekiem
chłonki do światła jelita. W ady naczyń chłonnych
2 Leczenie objawowe
mogą dotyczyć również kończyn, co powoduje niesy
U zupełnianie w itam in, włączenie cholestyraminy
m etryczne ich obrzęki. Odpow iadają też za obecność
i leków prokinetycznych, a także probiotyków.
chłonki w jamie opłucnej i w orku osierdziowym.
Powikłania Limfangiektazje jelitowe mogą być jedną ze składo
Zależą od nasilenia i czasu utrzym ywania się dolegli wych zespołu K lippela-Trenaunaya-Parkesa W ebera
wości. Z czasem może dojść do wystąpienia niedobo 1 zespołu Noonan.
rów składników" pokarmowych. Obraz kliniczny
Rokowanie Dominujące objawy:
Zależy od choroby podstawowej oraz nasilenia zabu
■ biegunka,
rzeń wchłaniania jelitowego i czasu ich utrzym yw a
■ stolce tłuszczowe,
nia się.
■ w tórny zespół upośledzonego wchłaniania jelito
11.2.10_______________________________JózefRyżko wego,
■ cechy niedożywienia,
Enteropatia z utratą białka
■ może pojawić się płyn w jamie opłucnej i worku
(.enteropatia wysiękowa)
osierdziowym,
łac. enteropatkia exsudańva
■ w" badaniach labo rato ryjnych - hipoalbum inem ia,
ang. protein-losing enteropathy
hipocholesterolemia i lim fopenia, a także hipokal-
Definicja cemia i niedobór w itam in rozpuszczalnych
Zaburzenie występujące w różnych stanach chorobo w tłuszczach.
wych, cechujące się zwiększoną jelitową ucieczką
Jelitowa utrata im m unoglobulin nie powoduje
białek osoczowych w wyniku zmian w naczyniach
upośledzenia układu odpornościowego. Podobnie je
chłonnych jelit lub zm ian zapalnych błony śluzowej.
litowe straty białek układu krzepnięcia nie wywołują
Epidemiologia
zaburzeń tego układu.
Pierw otne enteropatie są bardzo rzadkie, w tórne są
Przebieg naturalny
częstsze i towarzyszą zaburzeniom odpływu krwi
Okresow"e zaostrzenia i remisje W postaciach w tór
z jelit bądź stanom zapalnym jelit.
nych zależy od choroby podstawowej.
Objawy kliniczne pojawiają się wtedy, gdy synteza
w ątrobow a białek nie nadąża za ich stratam i jelitowy ■ Oznaczanie zawartości di-antytrypsyny w kale -
mi (tab 11.8). Patom echanizm zaburzenia nie jest nie powinno przekraczać 2 mg/g kału.
dobrze poznany. Badania doświadczalne wykazały, że ■ Test z podaniem album in znakowanych =1Cr.
ucieczka białka występuje w okolicy szczytów kosm-
ków jelitowych.
4 S7
4 7 4 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
Tabela 11.8. Choroby związane ze zwiększoną Jelitową ucieczką białka
MIEJSCE UTRATY TYP ZABURZEŃ UKŁADY CHOROBY

Utrata z jelitowych naczyń Pierwotna limfangiektazja jelitowa
chłonnych
Wtórna limfangiektazja Choroby serca ■ Zaciskające zapalenie osierdzia
jelitowa ■ Wady serca z zastojem łowi w krążeniu
■ Kardiomiopatia
■ Stan po zabiegu Fontany
Upośledzenie drożności ■ Niedokonany zwrot krezki

naczyń chłonnych ■ Chłoniak
■ Gruźlica
■ Sarkoidoza
■ Stany po radio- i chemioterapii
■ Włóknienie i guzy pozaotrzewnowe
Utrata z nieprawidłowej Infekcje ■ Zakażenia bakteryjne (np. salmonelloza, czerwonka, (lostridium

lub zapalnie zmienionej diffkite, Helicobacter pylori]
błony śluzowej ■ Pasożyty (np. lamblie)
■ Zespół rozrostu bakteryjnego
Schorzenia Stany zapalne żołądka ■ Choroba Menetriera

immunologiczne ■ Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
i zapalne
Stany zapalne jelita ■ Celiakia
cienkiego ■ Alergia pokarmowa
■ Zmienny pospolity niedobór odporności
■ Popromienne zapalenie jelit
■ Choroba „przeszczep przeciw gospodarzowi"
Stany zapalne jelita ■ Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
grubego ■ Choroba Leśniowskiego-Crohna
■ Choroba Hirschsprunga
■ Martwicze zapalenie jelit
Choroby zapalne naczyń ■ Toczeń rumieniowy układowy

■ Mieszana choroba tkanki łącznej
■ Choroba Schónleina—Henocha
■ Limfangiografia - może wykazać hipoplazję na Różnicowanie

czyń chłonnych w kończynach oraz słabe zakontra- Inne zespoły niedoboru białkowego: niedożywienie
stowanie przew odu piersiowego łub jego brak. białkowe, choroby wątroby z niedostateczną syntezą
■ Limfoscyntygrafia z zastosowaniem m ikrokoloidu białek, inne choroby z nadm ierną ucieczką białka
znakowanego “5mTc - wskazuje miejsce wypływu z przew odu pokarmowego (tab. 11.6).
chłonki. Leczenie
■ Badanie endoskopowe - uw idacznia rozsiane białe 1 Leczenie choroby podstawowej (np zapalnych
plamki lub obecność kropel mlecznego płynu na chorób jelit, niewydolności krążenia).
powierzchni błony śłuzowej, co ułatw ia lokalizację
2 Leczenie objawowe (zwłaszcza w chorobach
miejsca pobrania bioptatu z jelita do badania histo
z utrudnieniem odpływu chłonki)
patologicznego. Przy głębszym położeniu limfan-
Ograniczenie w diecie LCT i zastąpienie ich triglice-
giektazji badanie m ikroskopowe m oże nie wykazać
rydami średniołańcuchowym i (MCT. m edium-chain
zm ian w obrazie błony śluzowej.
triglycerydes), które wchłaniają się do układu wrotne-
go, omijając drogę naczyń chłonnych. Powoduje to
spadek ciśnienia w układzie chłonnym i zmniejszenie
przenikania album in do światła jelita.
4 8 8
4 7 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by przew o d u po karm o w eg o
3 Zwiększenie podaży w diecie preparatów bogato- świadczy zwiększone wydalanie siarczków w kale
białkowych (Protitar). w zaostrzeniach choroby przy jednoczesnym zmniej
szeniu wydalania krótkołańcuchow ych kwasów
Powikłania
tłuszczowych (SCFA, short-chain fatty acids).
O brzęki i wodobrzusze mogą prowadzić do obniże
W nieswoistych zapaleniach jelit przełam ane zo
nia ciśnienia tętniczego krwi. Nagromadzenie płynu
stają m echanizm y regulujące odpowiedź błony śluzo
w w orku osierdziowym powoduje tam ponadę serca.
wej na florę jelitowy. Dochodzi do wyzwolenia reak
Rokowanie
cji zapalnej w ścianie jelita. O rodzaju odpowiedzi
Zależne od choroby podstawowej. W limfangiekta-
decyduje profil wydzielanych cytokin. W chorobie
zjach jelitowych wiąże się ze skutecznością postę
Leśniow skiego-Crohna dom inują cytokiny związane
powania dietetycznego i wielkością strat jelitowych
z T h 1, takie jak interferon y (INF-y), czynnik m artw i
białka.
cy guza a (TNF-a, tu m o r necrosis factor alfa), inter-
leukina i p (iL -ip) oraz interleukina 12 (IL-12).
11.2.11______________________________ Józef Ryżko W zorzec cytokin we wrzodziejącym zapaleniu jelita
grubego nie jest tak jasny. W ydaje się mniej zależeć od
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
T h l . a bardziej od zmienionej odpowiedzi T h2 zwią
łac. colitis ulcerosa
zanej z cytokinam i IL-5 i IL-10.
ang. ulceratire colitis
Aktywowane kom órki odpornościowe poza cyto
Definicja kinam i wydzielają wiele innych m ediatorów procesu
Nieswoisty proces zapalny toczący się w błonie śluzo zapalnego - leukotrieny, trom boksany, reaktywne
wej jelita grubego, rozciągający się od odbytnicy rodniki tlenowe, czynniki wzrostow e i tlenek azotu.
w kierunku proksym alnym na różną odległość, do N astępuje destrukcja tkanek i ich wdóknienie. szcze
zajęcia całej długości okrężnicy (pancolińs) włącznie gólnie widoczne w chorobie Leśniow skiego-Crohna.
Epidemiologia gdzie zm iany obejmują całą grubość ściany jelita. W e
Średnia roczna zachorowalność na nieswoiste zapale wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego ograniczają
nia jelit u dzieci do 15. rż. w różnych krajach Euro się do błony śluzowej
py waha się od 1 ,5 -2 100 0 0 0 (Szkocja) Obraz kliniczny
do 5,7 : 100 0 0 0 (Szwecja). W Polsce wynosi
■ Objaw charakterystyczny to biegunka z domieszką
2 , 8 : 100 000
krwi i/lub śluzu z towarzyszącym parciem na
stolec.
Podobnie jak w chorobie Leśniow skiego-C rohna nie
■ Objawy niecharakterystyczne to bóle brzucha,
została w pełni poznana. Prawdopodobnie za powsta
gorączka, u trata masy ciała.
nie obu tych chorób odpowiedzialna jest interakcja
■ Niekiedy początek choroby jest mniej wyraźny
między genetyczną predyspozycją organizmu, m ikro
z u tratą łaknienia, stanam i podgorączkowymi
florą jelitową i im m unologicznym i właściwościami
i dom ieszką krw i w stolcach
błony śluzowej jelita
■ Przy ograniczeniu się zapalenia do prostnicy obja
U dzieci znaczenie polim orfizm u genów wydaje
wy mogą być dość skąpe (parcie na stolec czy obec
się naw et bardziej istotne niż u dorosłych. Dotyczy
ność krwi i śluzu w kale).
to głównie genów C A R D 15 (.R702W, G908R,
■ Czasem choroba rozpoczyna się objawami pozaje
3020insC) w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Być
litowym i (stawowe, skórne, oczne).
może polim orfizm genu wpływa na wcześniejsze wy
■ Badania laboratoryjne - dodatnie wykładniki sta
stępowanie nieswoistych zapaleń jelit u dzieci niż
nu zapalnego (przyspieszenie OB. zwiększenie
u dorosłych oraz cięższy przebieg tych chorób.
liczby krwinek białych i płytek krwi oraz wzrost
Z czynników środowiskowych największą rolę od
CRP), obniżona wartość wskaźników- stanu odży
grywa m ikroflora jelitowa. Spośród bakterii wym ie
wienia (hemoglobina, album iny, Fe).
nia się m in. patogenne szczepy £. coli, Bacteroid.es
vulgatus, a także biorące udział w przem ianie siarko Przebieg naturalny
wej Desulfibrio desulficans. O roli tych ostatnich Okresowa zaostrzenia i remisje.
A r>r\
476/741
GASTROENTEROLCGIA
Metody diagnostyczne 2 Leczenie farmakologiczne

■ Am inosalicylany - sulfasalazyna oraz preparaty
■ Endoskopia - ciągłość zm ian rozpoczynających się
5ASA(Asamax, Jucolon, Salofalk, Pentasa).
od prostnicy w kierunku proksymalnym. Mogą
■ Leki horm onalne - prednison, hydrokortyzon, bu-
ograniczać się do prostnicy, obejmować prostnicę
dezonid. Podawane w zależności od postaci leku
i esicę, lewą stronę okrężnicy albo całe jelito grube
drogą doustną, dożylną lub per rectum
W okresie rem isji stwierdza się zatarcie rysunku
■ Preparaty im m unosupresyjne - najczęściej stosuje
naczyniowego oraz granulację, a w zaostrzeniach
się azatioprynę (Im uran) lub 6-m erkaptopurynę
choroby zlewne, nieregularne w kształcie owrzo
pod kontrolą obrazu m orfotycznego i liczby płytek
dzenia, pokryte w łóknikiem oraz śluzem i ropą.
krwi oraz param etrów czynności trzustki i w ątro
■ Badanie histopatologiczne - zm iany zapalne ogra
by. U chorych opornych na Im uran podejm uje się
niczające się do błony śluzowej. Ich nasilenie zależy
próby podawania m etotreksatu (bardziej skutecz
od fazy choroby. W ystępują nacieki z kom órek jed-
ny w chorobie Leśniow skiego-Crohna niż we
nojądrzastych, granulocytów obojętnochłonnych
wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego) lubcyklo-
i kwasochłonnych. Charakterystycznym i są mikro-
sporyny A (bardziej skuteczna we wrzodziejącym
ropnie kryptowe oraz zniekształcenie krypt i zanik
zapaleniu jelita grubego).
kom órek kubkowych. Po 10 latach trw ania choro
■ Leczenie biologiczne - w wielu ośrodkach podej
by zwiększa się praw dopodobieństw o rozwoju
mowane są próby stosowania przeciwciał przeciw*
zm ian dysplastycznych nabłonka (stan przedra-
cytokinom prozapalnym (przeciw TN F-a - naj
kowy).
skuteczniejsze to infliximab, adalim um ab) oraz
■ W USG jam y brzusznej - pogrubienie, usztyw nie
cytokiny przeciwzapalne (IL-10). Leczenie biolo
nie i nierówny zarys ściany jelita, a także zanik hau-
giczne ma wyższą skuteczność w chorobie Le-
stracji okrężnicy.
śniowrskiego-C rohna niż we wrzodziejącym zapa
■ W lew kontrastow y jelita grubego - nierówny, po
leniu jelita grubego.
strzępiony zarys ściany jelita, polipy rzekome. Przy
cięższym przebiegu choroby uwidacznia się uszty 3 Leczenie chirurgiczne
w nienie i zwężenie jelita oraz zanik haustracji (ru We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego usuwa
rowaty kształt okrężnicy) się całe jelito grube, a w chorobie Leśniowskiego-
-C ro h n a zabieg ogranicza się do korekty lub usunię
Różnicowanie
cia zmienionego odcinka jelita lub czasowego wyło
Biegunki infekcyjne, alergia pokarm owa (głównie
nienia stomii. W skazania względne do usunięcia jeli
u młodszych dzieci) , polipy jelita grubego, zespół złe
ta grubego we wrzodziejącym zapaleniu jelita
go wchłaniania, choroba Leśniow skiego-Crohna, ze
grubego to:
spół drażliwego jelita, zapalenie guzków krwawni
czych, zm iany jatrogenne ■ długotrwałe zaostrzenia z pogorszeniem przebiegu
Leczenie choroby w ciągu 12 miesięcy,
W zależności od fazy choroby. Poniżej przedstaw iono ■ częste i długotrw ałe naw roty o ciężkim przebiegu,
strategię postępow ania leczniczego w przewlekłych ■ zaham owanie w*zrostu i dojrzewania.
nieswoistych zapaleniach jelit. ■ utrzym yw anie się choroby przez okres powyżej
10 lat,
1 Leczenie dietetyczne ■ dysplazja kom órkow a w badaniu histopatologicz
W remisji dieta zbliżona jest do zwykłej, odpowied nym.
niej do wieku dziecka, uwzględniającej upodobania
W okresie ostrym wrzodziejącego zapalenia jelita
kulinarne pacjenta. Przy niewielkich zaostrzeniach
grubego wskazaniam i są:
stosuje się pewne ograniczenie surowych warzyw,
owoców i soków, a podaż mleka zależy od jego tole ■ masywny krwotok,
rancji. W okresie ciężkiego zaostrzenia konieczne jest ■ perforacja jelita,
leczenie żywieniowe enteralne lub pozajelitowe. ■ toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum),
Ao n
4 77 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o r o sy PRZEWODU POKARMOWEGO
■ piorunujący przebieg (bez poprawy w ciągu 5 - 1 4 (zapalenie błony naczyniowej) i skórne (piodermia.
dni intensywnego leczenia). rum ień guzowaty).
k Powikłania Jednym z najważniejszych kryteriów dotychczaso

W ostrym rzucie choroby - krwotok, perforacja, me- wego przebiegu choroby oraz wyboru sposobu lecze
gacolon toxicum. Inne - niedokrwistość, niedobory nia jest ocena masy i długości ciała.
w zrostui masy ciała, rak jelita grubego. W yniki badań laboratoryjnych są podobne do uzy
Rokowanie skiwanych we wrzodziej^cym zapaleniu jelita grube
Co do wyleczenia jest niepomyślne. Możliwe są wie go. Różnicujące badanie stanowi ocena przeciwciał.
loletnie remisje choroby. Dla choroby Leśniow skiego-Crohna bardziej charak
terystyczne są wysokie miana przeciwciał przeciw
11.2.12______________________________ Józef Ryżko Saccharomyces ceremsiae (ASCA, anti-Saccharomyces
Choroba Leśniowskiego-Crohna cerevisiae antibodies), a dla wrzodziejącego zapalenia
ła c . morbus Leśniouzki-Crohn jelita grubego - przeciwciał przeciw cytoplazmie
ang. Crohn disease neutrofilów (p-ANCA, anti-neutrophil cytoplasmic
antibody).
Definicja
Przebieg naturalny
Przewlekły proces zapalny obejmujący całą grubość
Okresowe zaostrzenia i remisje.
ściany zajętego odcinka przew odu pokarmowego,
przy czym odcinkowe zm iany zapalne mogą występo
wać od jam y ustnej do prostnicy. ■ Endoskopia - zm iany o charakterze odcinkowym.
Epidemiologia Mogą występować w każdym odcinku przewodu
Częstość zachorowań w Europie wynosi około pokarmowego. Najczęściej zlokalizowane są w oko
5 : 1 0 0 0 0 0 mieszkańców. Najczęściej rozpoczyna się licy krętniczo-kątniczej Obserwuje się obrzęk
w w ńeku 2 0 - 3 0 lat, ale u 15-20% objawy pojawiają i granulację błony śluzowej, drobne owrzodzenia
się w w ieku dziecięcym. aftowate otoczone obrzm iałym obrąbkiem lub po
Etiologia I patogeneza jedyncze ow rzodzenia o wyglądzie girlandowatym,
Patrz rozdz. 11.2.11 „Wrzodziejące zapalenie jelita przy niezmienionej otaczającej błonie śluzowej.
grubego". W zaawansowanej chorobie stwierdza się podłuż
Obraz kliniczny ne owrzodzenia z tw orzeniem głębokich i wąskich
Objawy kliniczne są wypadkowy lokalizacji, rozległo szczelin. Z czasem wytwarzają się polipy rzekome
ści i nasilenia zapalenia, tworzenia przetok i ropni, 0 charakterze zapalnym Obserwuje się często
zaburzeń wchłaniania oraz niedożywienia: zniekształcenie jelita, w tym zwężenia i przetoki
na jego przebiegu.
■ bóle brzucha o różnym nasileniu i lokalizacji (u V3
■ Badanie histopatologiczne - nacieki leukocytarne
pacjentów zlokalizowane w prawym dole biodro
przekraczające blaszkę graniczną, mogące obejmo
wym),
wać całą grubość zajętego odcinka jelita. Najbar
■ gorączka,
dziej charakterystyczną zmianą są ziarniniaki z ko
■ utrata masy ciała, brak łaknienia, osłabienie, uczu
m órkam i nabłonkowatymi. Brak stwierdzenia
cie wyczerpania,
typowych zm ian nie wyklucza rozpoznania choro
■ biegunka i obecność krwi w kale (przy zajęciu jelita
by Leśniowrskiego-C rohna.
cienkiego),
■ USG jam y brzusznej —usztywnienie, pogrubienie
■ obły opór w prawym dole biodrowym (czasem),
1 przerost grudek chłonnych w części końcowej
■ zm iany okołoodbytowe (ropnie, szczeliny, przeto
jelita krętego (ileum term inale) oraz pogrubienie
ki) i afty (afty Suttona) w jamie ustnej - najbar
ściany jelita w kątnicy lub wstępnicy (norm a to
dziej charakterystyczne dla choroby Leśniowskie
2 - 3 mm). Pozwala również wykazać obecność
go-C rohna,
ropni w jam ie brzusznej.
■ pozajelitowe - stawowe (zapalenie staw*ów, ze
sztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), oczne
/(m
478/741
GASTR.OENTEROLCGIA
■ Badanie radiologiczne - zatokowe zgrubienia bło preparat białkowo-energetyczny polim eryczny (np.
ny śluzowej i podśluzowej. głębokie wąskie ow N u tridrink. Ensure, Pediasure). Jeśli oznaki niedoży
rzodzenia i szczeliny sięgające błony surowiczej, wienia pogłębiają się, stosuje się wyłącznie preparaty
tw orzenie się przetok m lę d zy pętlo wy ch lub ze bezresztkow e (doustnie, przez sondę dożołądkową
w nętrznych oraz obraz brukow ania (kocich łbów). lub dodw unastniczą albo przez gastrostomię).
C harakterystycznym i zm ianam i są usztyw nienia Karm ienie wyłącznie mieszankam i przem ysłowy
i przew ężenia w zm ienionych zapalnie odcinkach mi określane jest m ianem leczenia żywieniowego.
jelita. W chorobie Leśniow skiego-C rohna lepsze efekty
uzyskiw ano przy lokalizacji zm ian w jelicie cienkim
W ok. 80% przypadków zm iany dotyczą końcowe
W ykazano, że wielotygodniowe stosowanie leczenia
go odcinka jelita krętego jako jedynego miejsca lub ze
żywieniowego u dzieci z mało- lub średnioaktyw ną
współistniejącym zajęciem różnych odcinków jelita
postacią tej choroby m oże indukow ać jej remisję
grubego.
w stopniu porównywalnym zglikokortykoidam i.
Różnicowanie
Jeżeli te n sposób żywienia jest nieskuteczny, stosu
W rzodziejące zapalenie jelita grubego (tab. 11.9),
je się okresowo żywienie pozajelitowe
choroby infekcyjne (przede wszystkim gruźlica i jer-
sinioza), chłoniak okolicy krętniczo-kątniczej, zespół 2 Leczenie farmakologiczne i biologiczne
drażliwego jelita. Patrz rozdz. 11.2.11 „W rzodziejące zapalenie jelita
Leczenie grubego"
1 Leczenie żywieniowe
W okresie remisji dieta dostosowana do wieku. Przy
Polega na usunięciu zwężonego lub najbardziej zm ie
niew ielkich oznakach niedożyw ienia dodaje się
nionego odcinka jelita albo na czasowym wyłonieniu
stomii. W skazania;
Tabela 11.9. Różnicowanie między chorobą ■ brak efektu leczenia farmakologicznego i biolo
Leśnlowskłego-Crohna a wrzodzlejącym zapale
gicznego,
niem Jelita grubego [wg W. Bartnika, cyt. za 10]
■ zwężenia jelit,
CHOROBA WRZODZIEJĄCE ■ niepoddające się gojeniu przetoki okołoodbytowe,
LEŚNIOWSKIEGO- ZAPALENIE JELITA ■ opóźnienie wzrastania i dojrzewania.
OBJAWY -CROHNA GRUBEGO
Powikłania
Bóle brzucha Częste, silne Mniej nasilone
Najczęściej niedożywienie i opóźnienie dojrzewania
Krwawienie Rzadkie Bardzo częste
płciowego. Po kilkunastu latach trw ania choroby
Wyczuwalny guz Częsty Brak zwiększa się częstość zachorowania na nowotwory
w brzuchu jelit.
Przetoki Częste Rzadkie Rokowanie
Rokowanie co do wyleczenia jest niekorzystne.
Zwężenie jelita Częste Rzadkie
Zmiany w okolicy Częste Rzadkie
odbytu 112.13_______________________________Józef Ryżko
Zajęcie odbytnicy Rzadkie Bardzo częste Choroba Hirschsprunga
Zmiany odcinkowe Częste Brak łac. morbus Hirschsprung
ang. Hirschsprung s disease
Zmiany ciągłe Brak Częste
Definicja
Toksyczne rozdęcie Rzadsze Częstsze
okrężnicy W rodzony defekt unerw ienia końcowego odcinka je
lita grubego prowadzący do zwężenia tego odcinka
Wolna perforacja Rzadsza Częstsza
i utru d n ien ia pasażu z w tórnym rozdęciem proksy-
Polipy rzekome Dość częste Rzadkie m alnie znajdujących się odcinków okrężnicy.
/im
479/741
ROZDZIAŁ 1 1 I Z a b u r z e n ia c z y n n o śc io w e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
Epidemiologia ■ Badanie histopatologiczne - brak zwojów podślu

Częstość występowania 1 5000 dzieci Częściej zówkowych, w badaniu histochem icznym pod
u chłopców. M oże współistnieć z zespołem Downa wyższona aktywność acetylocholinesterazy.
i innym i wadam i rozwojowymi.
Różnicowanie
Czynnościowe zaparcia stolca, mukowtscydoza, dys-
Przyczynę choroby wiąże się z m utacją kilku genów,
plazja neuronalna jelit.
najczęściej genu R E T albo genu receptora dlaendote-
Leczenie
liny B (.C-ktt, SOX10, ErbB2). W wyniku zaburzonej
migracji macierzystych kom órek nerwowych do ścia
Usunięcie bezzw-ojowego odcinka odbytnicy. Niekie
ny jelita grubego upośledzone zostaje tw orzenie
dy zabieg wykonywany jest dwuetapowo. W pierw
zwojów nerwowych podśluzówkowych i śródmię-
szym etapie wytwarzana jest jelitowa przetoka odbar-
śniowych. Zachodzi toniczne obkurczenie się bez-
czająca. a w drugim usuwa się odcinek bezzwojowy.
zwojowego odcinka jelita grubego. Najczęściej doty
Powikłania
czy prostnicy, rzadziej dodatkow o esicy, przy czym
N iedrożność jelit, ostre zapalenie jelita grubego, per
odcinek bezzwojowy zaczyna się od zwieracza we
foracja, niedożywienie
w nętrznego odbytu.
Rokowanie
Obraz kliniczny
Po leczeniu chirurgicznym u części dzieci utrzym ują
Objawy zależą od stopnia utrudnienia pasażu w do
się problem y z defekacją wymagające leków rozluź
tkniętym odcinku jelita.
niających stolce, najczęściej z grupy osmotycznie
■ W okresie noworodkowym: czynnych.
■ zaburzenie oddawania smółki,
■ wymioty, 113____________________________ Józef Ryżko
■ pogarszanie się stanu ogólnego. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE
■ W okresie niemowlęcym: PRZEWODU POKARMOWEGO
■ powiększenie i rozdęcie brzucha,
■ u trata łaknienia z postępującą dystrofizacją, W drugiej połowie X X wieku nastąpiło przew arto
■ zaparcia stolca naprzem iennie z biegunkami, ściowanie podejścia diagnostycznego do bólów brzu
■ duże zaleganie mas kałowych i gazów jelito cha u dzieci. Dawniej polegało ono na rozpoznaniu
wych, czynnościowego tła dolegliwości dopiero po wyklu
■ pusta bańka odbytnicy w badaniu per rectum; po czeniu chorób organicznych. Nowsze podejście wiąże
badaniu często wytryskuje duża ilość mas kało się ze w stępnym rozpoznaniem czynnościowego tła
wych i gazów. bólów brzucha na podstawie wyw iadu i badania
■ U dzieci starszych dom inują przedmiotowego. N astępnie potw ierdza sieje na pod
■ zaparcia stolca, stawie kilku prostych badań laboratoryjnych i USG
■ nieproporcjonalnie małe brudzenie bielizny jamy brzusznej traktow anych jako badania przesie
w stosunku do dużej ilości zalegającego kału. wowe.
W 1988 roku na Kongresie Gastroenterologicz-
Przebieg naturalny
nym w Rzymie podjęto próbę usystem atyzowania
Zależy od wielkości zwężenia i stopnia utrudnienia
zaburzeń czynnościowych. O pracow ano tzw. Kryte
pasażu jelitowego. W lżejszych postaciach do pew ne
ria Rzymskie. Są one weryfikowane co kilka lat (obec
go stopnia skuteczne mogą być leki przeczyszczające
nie obowiązuje trzecia ich rewizja, określona jako
III Kryteria Rzymskie). U osób dorosłych utrzym ano
■ W lew kontrastow y jelita grubego - znaczne zwę narządową klasyfikację zaburzeń, jako dotyczące
żenie jelita w dystalnej części z jego rozdęciem po przełyku (A), żołądka i dw unastnicy (B), jelita grube
wyżej. go (C), zespołu czynnościowego bólu brzucha (D),
■ M anom etria odbytu - brak relaksacji zwieracza pęcherzyka żółciowego (E) oraz odbytu i odbytnicy
w ew nętrznego odbytu. (F). Zaburzenia czynnościowe u dzieci zostały nato-
AO^
480/741
GASTROZNTEROLCGIA
Tabela 11.10. Objawy ostrzegające (czerwone flagi) zycznego i psychicznego, narażenia na zbędne, często
towarzyszące bólom brzucha złożone i kosztow ne badania pracowniane, co w ydłu
ża stres em ocjonalny oraz potęguje wątpliwości i nie
■ Przewlekły ból w prawym górnym lub prawym dolnym kwadrancie
brzucha pokój rodziców.
■ Ból budzący dziecko ze snu Zaburzenia czynnościowe występujące w grupie
■ Zaburzenia połykania wiekowej od 0 do 4 lat przedstaw iono w tabeli 11.11.
■ Długotrwałe wymioty
■ Krwawienie z przewodu pokarmowego
11.3.2__________________________________________
■ Biegunka występująca w nocy
■ Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nieswoistych zapaleń jelit, Zaburzenia czynnościowe występujące
celiakii lub choroby wrzodowej u dzieci i młodzieży (4 -1 5 lat)
■ Bóle stawowe
■ Zmian yokołoodbytnicze Zaburzenia uporządkow ano w edług dom inujących
■ Chudnięcie niezależne od woli
objawów, dzieląc je na 3 grupy (tab. 11.12). Najważ
■ Zwolnienie tempa wzrastania
■ Opóźnienie dojrzewania niejsza jest grupa H 2, w której zestawiono zespoły
■ Gorączki o niewyjaśnionej etiologii cechujące się bólami brzucha. Stanowią one najczęst
szą dolegliwość ze strony przew odu pokarmowego,
z jaką rodzice zgłaszają się do pediatry
Przyczyna przewlekłego bólu brzucha nie została
wyjaśniona. W literaturze zwraca się uwagę na zabu
m iast podzielone na dwie grupy w zależności od wie
rzenia m otoryki jelita grubego, bądź czucia trzewne-
ku dziecka: na czynnościowe zaburzenia okresu nie
go, względnie interakcji pom iędzy jelitow ym a ośrod
mowlęcego i młodszego dzieciństwa - od O do 4 lat
kowym układem nerwowym z zaburzeniam i funkcji
(G) oraz czynnościowe zaburzenia okresu dziecięce
szlaków nerw ow ych oraz nakładającymi się czynnika
go i m łodzieńczego - od 4 do 18 lat (H).
mi infekcyjnym i lub zaburzeniam i psychosomatycz
W rozpoznaw aniu zaburzeń czynnościowych
nymi.
przew odu pokarmowego duże znaczenie mają dane
U dzieci z czynnościowymi bólami brzucha wyka
uzyskane z wywiadu i badania przedm iotowego, przy
zano wysoką am plitudę skurczową dwunastnicy,
uw zględnieniu sygnałów ostrzegawczych, tzw. czer
większą częstość wędrujących kom pleksów moto-
wonych flag (tab. 11.10). W ażne jest stwierdzenie
rycznych (M M C, m igrating m otor com plex) z wol
dobrych przyrostów w zrostu i masy ciała na podsta
niejszym przem ieszczaniem w zdłuż jelita. Stwier
wie siatek centylowych.
dzono też zmniejszenie aktywności układu
współczulnego przy prawidłowej funkcji układu
11.3.1_____________________________________________
przywrspółczulnego Nasila to am plitudę skurczów
Zaburzenia czynnościowe u niemowląt
perystaltycznych i może być jedną z przyczyn bólu
i małych dzieci (0 -4 lat)
brzucha.
Kliniczna ekspresja czynnościowych zaburzeń prze U dzieci z dyspepsją czynnościową wykazano
w odu pokarm owego zależy od indywidualnego stop opóźnione opróżnianie żołądka i zaburzenia koordy
nia rozw oju emocjonalnego i intelektualnego dziec nacji żołądkowo-dwunastniczej. Czynność motorycz-
ka, a także od autonom icznego układu nerwowego na przew odu pokarm owego podlega kontroli na kilku
oraz współistniejących zm ian organicznych i psycho poziom ach - jelitowego układu nerwowego, układu
logicznych. W tym okresie życia dzieci nie potrafią wegetatyw nego i ośrodkowego układu nerwowego.
dokładnie określić swoich dolegliwości, jak nudności Zaburzenia czucia trzewnego mogą występować
czy ból. Stąd klinicysta m usi polegać na interpreta na poziom ie receptorów, dróg przew odzących w ob
cjach rodziców, co w połączeniu z jego przygotowa rębie układu autonom icznego oraz zaburzeń percep
niem i doświadczeniem pozwoli m u w pierwszym cji w ośrodkow ym układzie nerwowym.
rzędzie na różnicowanie m iędzy zdrow iem a choro W etiopatogenezie w ym iotów w m igrenie brzusz
bą. Błędne rozpoznanie i nieodpow iednie leczenie nej wskazywano na możliwość m utacji m itochon-
może doprow adzić do niepotrzebnego cierpienia fi drialnego D N A i w tórną niedostateczną produkcję
4Q 4
4 8 1 /7 4 1
r o z d z ia ł
Tabela 11.11. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt i dzieci do 4. rż. (G)
DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA IETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE I ROKOWANIE
!
G1 Regurgitacje niemowlęce Częstość ulewań zmniejsza się z 67% Kryteria diagnostyczne. Uspokojenie i rozwianie wątpliwości rodziców
1
(iregurgitatio infantilis, u niemowląt 4-miesięcznych do S°A Muszą być spełnione poniższe 2 punkty u zdrowych niemowląt w wieku oraz zapewnienie możliwości ponownej oceny
I Z
infant regurgitation) u 10-12-miesięcznych. od 3 tygodni do 12 miesięcy. klinicznej, jeśli będzie zachodziła potrzeba.
a b u r z e n ia c z y n n o ś c io w i p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
Regurgitacje wynikają z niedojrzałości 1 Regurgitacje 2 lub więcej razy dziennie przez 3 lub więcej tygodni. Poprawa relacji matka-dziecko wpływa na
Niezależne od woli cofanie niedawno mechanizmów antyrefluksowych wpustu 2 Brak objawów niepokojących, tj. wymiotów, zachłyśnięcia, złagodzenie objawów.
połkniętego pokarmu do ust z ulaniem go na (skrócenie odcinka podprzeponowego przełyku, bezdechów, zwolnienia tempa rozwoju fizycznego czy trudności W karmieniu dziecka - włączenie mieszanek
zewnątrz. wygładzenie kąta Hisa, obniżone napięcie w żywieniu lub połykaniu. zagęszczonych oraz przestrzeganie właściwej
dolnego zwieracza przełyku, stosunkowo duże Objawy nasilają się do 6. mż., następnie stopniowo ustępują. pozycji.
wypełnienie żołądka pokarmem). Niekiedy okresowo podaje się prokinetyki
(metoklopramid, cizapryd).
Rokowanie dobre. Objawy zwykle ustępują do
końca 1. rż.
G2 Zespół ruminacji u niemowląt Często wynika ze złego funkcjonowania relacji Kryteria diagnostyczne. Pomocne jest zastąpienie przez pewien czas
{ruminatio infantilis, infant rumination niemowlę—opiekun. Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki przez co najmniej matki lub opiekuna inną osobą, włącznie
syndrome) Jest stymulowany przez zaniedbanie 3 miesiące. z noszeniem i karmieniem dziecka.
emocjonalne i uczuciowe. 1 Nawracające skurcze mięśni brzucha, przepony i języka. Pomoc matce w poprawie jej zdolności do
4 8 2 /7 4 1
Rzadkie zaburzenie charakteryzujące się Przy nasilonym wypluwaniu pokarmu może 2 Cofnięcie kęsa z żołądka do jamy ustnej, przeżucie i ponowne rozpoznawania stanów autoabsorbujących
świadomym, nawykowym cofaniem niedawno dojść do niedożywienia i opóźnienia rozwoju połknięcie lub usunięcie na zewnątrz. dziecka orazuświadomieniejej potrzeby
połkniętego pokarmu z żołądka do jamy ustnej, fizycznego, głównie w stanach zaniedbania 3 Przynajmniej 3 z poniższych: odwracania uwagi dziecka poprzez zajęcie go
ponownym jego przeżuwaniem i połknięciem socjalnego. ■ początek objawów między 3. a 8. mż., np. zabawą.
lub usunięciem na zewnątrz. Ruminacja może być nasilona przezstres ■ nieskuteczne próby leczenia (jak w chorobie refluksowej, zmiana
związany z postępowaniem,,rozpoznanie przez mieszanek, leki antycholinergiczne, próby żywienia przez sondę lub Przy nasilonym wypluwaniu może dojść do
wykluczenie". gastrostomię), niedożywienia.
■ brak wymiotów i niepokoju,
■ objawy nie występują w czasie snu ani w sytuacji zaabsorbowania Gdy ruminacja zostanie opanowana, zwykle nie
dziecka innym zajęciem przez opiekunów. 'Maca, nawet w rodzinach zaniedbanych
socjalnie.
G3 Zespół cyklicznych wymiotów - patrz zaburzenia czynnościowe u dzieci i młodzieży w wieku od 5 do 18 lat.
DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA 1ETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE 1ROKOWANIE
G4 Kolki niemowlęce Kolki niemowlęce występują u 10-40% Kryteria diagnostyczne. Wyjaśnienie podłoża dolegliwości i uspokojenie
{cclica infantum, infantile colic) populacji niemowlęcej. Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki u niemowlęcia od rodziców.
Nie udało się powiązać ich występowania urodzenia do4. mż. Minisposoby pielęgnacyjne (kołysanie,
Zespół charakteryzujący się napadowym, z jednym określonym czynnikiem 1 Napady draźłiwośd, niepokoju lub płaczu rozpoczynającego się noszenie, łagodny hałas - np. radio, suszarka do
niedającym się ukoić płaczem (krzykiem) etiopatogenetycznyrr. Uważa się, że kolka jest i kończącego bez uchwytnej przyczyny. włosów, jazda samochodem, ciepła kąpiel lub
z jednoczesnym podkurczaniem nóżek, końcowym efektem z ożonej interakcji między 2 Epizody trwające 3 lub więcej godzin dziennie i występujące częściej okłady z ciepłej wody na brzuszek dziecka).
powiększeniem obwodu brzucha i zwiększoną niemowlęciem a szeroko rozumianym niż 3 dni w tygodniu przez co najmniej 1 tydzień. Przy nietolerancji mleka 2-dniowa próba
ilością gazów jelitowych. środowiskiem. Być może stanowi wyraz 3 Brak oznak opóźnienia rozwoju fizycznego. karmienia hydrolizatami białkowymi.
nadmiernego płaczu ikrzyku), normalnie Dolegliwości występują zwykle między godziną 6 a 10 wieczorem, Przy karmieniu piersią próba z eliminacją z diety
występującego w pierwszym kwartale okresu a ustępują w 3.-4. mż. matki mocnej kawy i herbaty, ostrych przypraw,
niemowlęcego. W ataku kolki niemowlęcej u dziecka w cobrym stanie ogólnym nagle orzechów, czekolady, ew. dieta bezmleczna.
Rozważa się następujące przyczyny: pojawia się napadowe zaczerwienienie izachmurzenie twarzy, Niekiedy, cęściowodla uspokojenia rodziców
■ żywieniowe (nadwrażliwość na białko podkurczanie nóżek, a po chwili dołącza się energiczny piskliwy krzyk, podejmuje się próbę farmakoterapii, która
mleka krowiego lub sojowego), który nagle kończy się po kilku minutach. Podkurczanie nóżek może ogranicza się do leków spazmolitycznych
■ zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nadmierne przejść w nagły ich wyprost i zesztywnienie, przypominające i ułatwiających usuwanie gazów jelitowych
ilości gazów jelitowych, wzmożona spastyczność. (koper włoski, rumianek, simetykon,
perystaltyka jelitowa, uszkodzenie błony Stwierdza się też rozdęcie brzuszka, nadmierne ilości gazowi kruczenia. dimetykon, trimebutyna).
śluzowej jelita), Może nastąpić oddanie zielonych i śluzowych stolców z jednoczesnym Rokowanie dobre.
483 / 741
■ hormonalne, wydaleniem gazów jelitowych i chwilowym uspokojeniem dziecka. Różnicowanie: alergia pokarmowi, choroba
4Q 6
■ niedojrzałość ukłćdu nerwowego, Hirschsprunga, zakażenia infekcyjne przewodu

■ interakcje rodzice-dziecko (stany lękowe pokarmowego.
matki, stres w rodzinie),
■ nieodpowiednie techniki pielęgnacyjne
dotyczące karmienia czy noszenia przez
rodziców.
V I0010tf31X 30U lSY D

ROZDZIALI
G5 Biegunka czynnościowa Jedna z najczęstszych dolegliwości wieku Kryteria diagnostyczne. W postępowaniu terapeutycznym ważne jest
(biegunka pędraków, dm hoeafunctionalis, dziecięcego. Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki. unikanie diety eliminacyjnej, która może
ToddleKs diarrhea) W etiologii zaburzenia zwraca się uwagę na 1 Bezbolesne oddawanie 3 lub więcej nieuformowarrych stolców prowadzić do niedożywienia. Dolegliwości
przyspieszenie motoryki jelita cienkiego, ze dziennie. ustępują samoistnie, bez leczenia. Niekiedy
Bezbolesne oddawanie licznych luźnych stolców skróceniem czasu pasażu. W wyniku tego do 2 Utrzymywanie się objawów > 4 tygodni.
1
pomaga modyfikacja diety ze zwiększeniem
| ZABU RZEN IA CZYNNOŚCIOW E PRZEW ODU POKARM OW EGO

przez 4 lub więcej tygodni, przy dobrym stanie okrężnicy przechodzi zwiększona ilość kwasów 3 Początek objawów pomiędzy 6. a 36. mż. podaży tłuszczów i ograniczeniem soków
ogólnym dziecka. żółciowych i tłuszczowych oraz węglowodanów, 4 Stolce oddawane są tylko w okresie czuwania dziecka. i owoców. Korzystne efekty może przynieść
które następnie ulegają degradacji bakteryjnej, 5 Nie występują cechy opóźnienia rozwoju fizycznego, o ile podaż włączenie probiotyków.
co prowadzi do biegunki. Pewne znaczenie energii jest odpowiednia. Rokowanie jest dobre przy odpowiedniej
odgrywają też prostagla ndyrry. podaży energii.
Ważną rolę pełnią czynniki żywieniowe. U dzieci W wywiadzie często stwierdza się nadmierne spożycie węglowodanów, Różnicowanie: alergia pokarmowa i zaburzenia
z biegunką czynnościową często występuje soków i płynów hiperosmolarnych. Stolce najczęściej są cuchnące, wchłaniania jelitowego.
duża podaż węglowodanów, zwłaszcza soków zawierają niestrawione resztki pokarmowe (groszek, marchewka,
(fruktoza, sorbitol) oraz niska podaż tłuszczów. kukurydza), niekiedy także domieszkę śluzu. Z reguły oddawane są rano,
po przebudzeniu się dziecka.
Dolegliwość dotyczy zwykle dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat,
najczęściej między 1. a 5. rż. Może ulec nasileniu przy dołożeniu się
czynników stresowych lub po biegunkach i nfekcyjnych.
Przedmiotowo stwierdza się dobry ogólny stan dziecka, prawidłowe
łaknienie, brak współistniejących dolegliwości bólowych, odpowiedni
484 / 741
4Q7
wzrost i masę ciała, o ile nie obniżono podaży energii w wyniku

interwencji dietetycznej.
G6 Dyschezja niemowlęca Przyczynę zaburzenia wiąże się Kryteria diagnostyczne. Rozmowa uspokajająca z rodzicami, w czasie
[dyschezia infantum, infant dyschezia) z niewykształceniem koordynacji mięśni Muszą być spełnione oba poniższe warunki u niemowlęcia < 6. mż. której wyjaśnione zostaje podłoże dolegliwości.
brzucha zwiększających ciśnienie tłoczni 1 Przynajmniej 10 minut napięcia i płaczu przed oddaniem Nie ma potrzeby podawania środków
Zaburzenie występujące najczęściej brzusznej z jednoczesną relaksacją mięśni dna papkowatego stolca. przeczyszczających ani leków rozkurczowych.
w pierwszym kwartale okresu niemowlęcego, miednicy. Płacz dziecka jest ekwiwalentem 2 Brak innych problemów zdrowotnych. Dolegliwości ustępują wtedy, gdy niemowlę
charakteryzujące się gwałtownym napad owym próby Valsalvy.W czasie płaczu (krzyku) Nagle pojawia się piskliwy krzyk trwający 10-30 minut nauczy się zamykać głośnię w celu zwiększenia
krzykiem poprzedzającym defekagę. dochodzi do wzrostu ciśnienia w jamie z zaczerwienieniem twarzy. Krzyk kończy się z chwilą defekacji. ciśnienia w jamie brzusznej.
brzusznej. Stolce są miękkie, oddawane bez wysiłku. Poza napadami krzyku dziecko Rokowanie jest dobre.
zachowuje się spokojnie, nie ma problemów z karmieniem, a przyrosty Różnicowanie: kolka niemowlęca i zaparcie
masy i długości ciała są prawidłowe. stolca.
DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA 1ETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE 1 ROKOWANIE
G7 Zaparcia czynnościowe Pzyczyny: Objawy są łatwe do oceny w przypadku trudności w defekacji lub Leczenie.
(obstipatio, constipatio, functional constipation) 1 Czynniki dietetycne (obniżona podaż wydłużeniu odstępów pomiędzy wypróżnieniami. Zaparcia magą być 1 Usunięcie zalegających mas kałowych
błonnika, węglowodanów lub płynów). przyczyną brudzenia bielizny, nawet pomimo oddawania luźnych -farmakologicznie (makrogole, parafina)
Oddawanie stolców twardych, spieczonych i/lub 2 Zmiana warunków życia (zbyt wczesne stolaw. U dzieci młodszych towarzyszą im oznaki lęku dziecka przed lub za pomocą wlewów czyszczących
utrudnione, wymagające wysiłku wydalanie wysadzania na nocnik, rozpoczęcie zajęć oddariem stolca. 2 Dieta bogatoresztkowa (warzywa, owoce,
kału oraz defekacje w odstępach większych niż w przedszkolu lub szkole, unieruchomienie, W badaniu perrectum ocenia się napięcie zwieracza odbytu, stwierdza soki, ciemne pieczywo).
3 dni przez 2 lub więcej tygodni. podróż, pośpiech podczas defekacji). ew. przewężenie w tej okolicy, jak też obecność i charakter mzs kałowych. 3 Preparaty z błonnikiem (glukomannan,
3 Niektóre leki (antycholinergiczne, Domieszka krwi w kale występuje u V2, a bóle brzucha u V4 dzieci błonnik).
psychotropowe, leki zobojętniające). zzaparciami. Mogą też wystąpić zmiany zapalne skóry wokół odbytu 4 Leki:
4 W przebiegu chorób: i szczelina odbytu. ■ poślizgowe (parafina, siemię lniane,
■ układu nerwowego (najczęściej mózgowe Badaria dodatkowe: dokuzan sodowy),
porażenie dziecięce), ■ manometria, ■ drażniące (sennozydy A i B, bisakodyl, olej
■ psychicznych (jadłowstręt psychiczny, ■ czas pasażu znaczników (norma do 56 godz.) - pozwala na rycynowy),
depresja endogenna, schizofrenia), rozróżnienie między zwolnieniem motoryki jelita grubego (colonie ■ pęczniejące (siemię lniane, babka),
■ układu dokrewnego (niedoczynność inzrtia) a zaburzeniem wydalania stolca (outlet obstruction), ■ osmotyczne (laktuloza, makrogole, siarczan
tarczycy, niedoczynność nadnerczy, ■ wlew kontrastowy jelita grubego, magnezu, siarczan sodu),
niedoczynność przysadki mózgowej), ■ badanie histopatologiczne bioptatu odbytnicy, ■ czopki, wlewki (czopki glicerynowe,
■ przemiany materii (hipokaliemia, ■ elektromiografia mięśni dna miednicy. bisakodyl, Enema).
hiperkalcemia, cukrzyca, amyloidoza, 5 Regulacja rytmu wypróżnień.
498
4 8 5 /7 4 1
mocnica, porfiria). 6 Ćwiczenia typu biofeedback u dzieci

5 Nieprawidłowości strukturalne w regionie z zaburzeniami typu outlet obstructicn.
odbytnicy (choroba Hirschsprunga, pierścień
odbyt owo-od byt ni czy, kurcz spastyczny
mięśni dna miednicy -anism us, zwężenie
odbytu, wypadnięcie błony śluzowej lub
zwieracza wewnętrznego odbytu, szczelina
odbytu).
GASTROENTEROLGGIA
r o z d z ia ł
Tabela 11.12. Zaburzenia czynnościowe u dzieci i młodzieży w wieku od 4 do 15 lat (H)
NAZWA I DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA IETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE 1ROKOWANIE
1 1
H1 Zabu rżenia czynnościowe z wymiotami jako głównym objawem oraz aerofagia
I Z a b u r z e n ia
H1aZespół ruminacji u młodzieży W ocenie psychologicznej ruminacja może Występuje w ciągu kilku minut od rozpoaęda posiłku, trwa około Jeżeli nie pojawią się objawy niedożywienia
(ruminatio adolescentium, adolescent odpowiadać zaburzeniom łaknienia godziny i rzadko pojawia się w nocy. to poprawę uzyskuje się za pomocą terap i
rumination syndrome) u nastolatków. Nasila ją stres związany Kryteria diagnostyczne. behawioralnej nawet u 85% pacjentów.
z postępowaniem „rozpoznanie przez Muszą być spełnione wszystkie poniższe punkty. Pomocne może być postępowanie
Świadome cofanie do ust połkniętego pokarmu, wykluczenie'! 1 Powtarzające się bezbolesne regurgitacje, przeżucie, a następnie wielospecjalistyczne.
c z y n n o ś c io w e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
a następnie przeżuwanie i ponowne połknięcie połknięcie lub wyplucie porcji papki pokarmowej: U części pacjentów poprawę wywołują
lub wyplucie na zewnątrz. ■ początek wkrótce po spożyciu pokarmu, trójcykliczne antydepresanty.
■ dolegliwości nie występują w czasie snu, Przy znacznym ubytku masy ciała konieczne
■ brak odpowiedzi na standardowe leczenie refluksu może być odżywianie przez zgłębnik założony
żołądkowo-przełykowego. poza odiwiernik.
2 Niema wymiotów. Rokowanie dobre.
3 Nie ma objawów stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych,
metabolicznych lub nowotworowych, które tłumaczyłyby objawy.
4 Objawy występują co najmniej raz wtygodniu przez przynajmniej
2 mesiące.
486/741
4Q Q
U 7j dzieci towarzyszą zaburzenia psychologicznie (depresja, stany

lękowe, zachowania obsesyjno-kompulsywne).
NAZWA 1DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA 1ETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE I ROKOWANIE
HI b Zespół cyklicznych wymiotów Częstość występowania - ok. 2°/o populacji U wielu dzieci występuje choroba lokomocyjna, a u rodziców zespół Wytłumaczenie natury dolegliwości ze
(■YomUuscyclKO, cydicvomiting syndrome) dziecięcej. Występuje z jednakową częstością nadpobudliwego jelita lub migrenowe bóle głowy. zwróceniem uwagi na stres i jego opanowanie
u dziewczynek i chłopców. Częstość napadów waha się między 1 a 70 (przeciętnie 12) w ciągu roku. oraz zwalczanie lęku i nadpobudliwości.
Nawrotowe, stereotypowe epizody Wariant migreny (EEG). Kryteria diagnostyczne. Farmakoterapia - dobór leku metodą prób
intensywnych nudności i wymiotów Pod uwagę bierze się: Muszą wystąpić oba poniższe warunki. i błędów -lorazepam, fenotiazyna, antagoniści
utrzymujące się przez wiele godzin lub kilka ■ zaburzenie czynności układu 1 Owa lub więcej okresów napadowych intensywnych nudności receptora 5-HT3 (ondansetron), leki
dni, przedzielone bezobjawowymi okresami współczulnego, nieprawidłowe wydzielanie i wymiotówtrwających godzinami lub przez kilka dni. przeciwmigrenowe (pochodne
trwającymi kilka tygodni lub miesięcy. katecholamin, AGH, wazopresyny, PGE czy 2 Powrót do wyjściowego stanu zdrowia i brak objawów utrzymujący się dihydroergotaminy, klonidyna, pizotifen).
histaminy, tygodniami lub miesiącami. W czasie wymiotów - H2-blokery, inhibitory
■ CRF przypisuje się rolę stymulatora Typowy napad rozpoczyna się z reguły zawsze o tej samej porze, zwykle pompy protonowej, korekcja zaburzeń
wymiotów, w nocy lub rano. Kolejne epizody są bardzo podobne do siebie. wodno-elektrolitowych.
■ zaburzenie czynności podwzgórza i układu Największą intensywność wymiotów obserwuje się w ciągu pierwszych Profilaktyka - amitryptylina, cyproheptadyna,
wegetatywnego, godzin (12 lub więcej razy wciągu godziny), następnie dolegliwości fenobarbital, propranolol, leki
■ zwiększona podatność ośrodka wymiotnego słabną, a nudności utrzymują się do końca napadu. Pojego zakończeniu przeciwmigrenowe. Psychologiczne techniki
na bodźce (CRF, histamina, inne mediatory następuje szybki powrót do dobrego samopoczucia. opanowania lęku i łagodzenia stresu.
naczynioruchowe). Objawy towarzyszące: bladość, osłabienie, ślinotok, bóle brzucha, Powikłania - przy intensywnych wymiotach
nadwrażliwość na światło, dźwięki i/lub zapachy, bóle głowy, luźne dochodzi często do znacznych zaburzeń
stolce, stany gorączkowe, przyspieszenie czynności serca, zaburzenia wodno-elektrolitowych, v/ymagających
wod no- elektrol itowe i leukocytoza. wyrównywania w warunkach szpitalnych.
4 8 7 /7 4 1
Pewne okoliczności lub zdarzenia wyzwalają napad - stany pobudzenia Rokowanie dobre. Objawy ustępują w okresie
emocjonalnego lub wyczerpania fizycznego, infekcje, astma, czynniki dojrzewania.
dietetyczne (np. czekolada).
Rys psychologiczny - zmiany zachowania (unikanie towarzystwa, lęk,
depresja, zaburzenia snu, niepokój, drażliwość, zaburzenia osobowości).
HIcAerofagia Częstość występowania -1 -1 , 5 % dzieci. Kryteria diagnostyczne. Wyjaśnienie tła dolegliwości oraz uspokojenie
(oerophagia, aerophagia) Nawykowe połykanie powietrza w ciągu dnia. Muszą być spełniane przynajmniej 2 z 3 poniższych warunków. rodziców i dziecka. Zaprzestanie żucia gum
Zwiększone połykanie powietrza jest często 1 Połykanie powietrza. i picia napojów gazowanych.
Zaburzenie czynnościowe polegające na wywołane przez strach, może towarzyszyć 2 Rozdęcie brzucha z powodu nagromadzonego w jelitach powietrza. Niekiedy potrzeba postępowania
nadmiernym połykaniu powietrza. również kryzie astmatycznej. 3 Nawracające odbijania i/lub zwiększone wydalanie gazów jelitowych. psychoterapeutycznego dla usunięcia lęku.
Dolegliwość muszą występować co najmniej raz w tygodniu przez Rokowanie dobre. Po rozmowie wyjaśniającej
przynajmniej 2 miesiące. objawy stopniowo zanikają.
Połykanie powietrza często bywa niezauważane przez rodziców ani przez Różnicowanie: choroba refluksowa, zespół
samego pacjenta. Obserwuje się też głośne połykanie oraz częste rozrostu bakteryjnego, celiakia, choroba
YI0010a31X30U lSV O
wydalanie gazów jelitowych. Hirschsprunga.
Rano brzuch jest zapadnięty, rozdęoe narasta w ciągu dnia, by w nocy
znowu ustąpić.
Aerofagia mylona jest z zaburzeniami motoryki (np. rzekoma niedrożność
jelit) i zaburzeniami wchłaniania jelitowego.
Prawidłowy wynik testu oddechowego.
r o z d z ia ł
H2 Zaburzenia czynnościowe u dzieci związane z bólem brzucha
H2a Dyspepsja czynnościowa Patrz zaburzenia czynnościowe cechujące się Kryteria diagnostyczne. W leczeniu zaleca się unikanie niesteroidowych
[dyspepsiafunctionalis, functional dyspepsja) bólami brzucha. Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki. leków przeciwzapalnychi produktów
1 1
1 Ciągłe lub nawracające bóle, względnie dyskomfort, o największym żywnościowych mogących nasilić objawy (np.
Zaburzenie czynnościowe cechujące się Częstość występowania szacuje się na od 3,5 nasileniu w górnej części brzucha (powyżej pępka). kawa, potrawy ciężkostrawne).
l Z
a b u r z e n ia c z y n n o ś c io w e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
dyskomfortem lub bólem brzucha do 27% populacji w zależności od płci i kraju 2 Dolegliwości nie wykazują związku z wypróżnieniami ani ze zmianą Jeżeli dominującym objawem jest ból, zaleca się
zlokalizowanym w nadbrzuszu. pochodzenia pacjentów. wyglądu stolców (wyklucenie IBS). leki hamujące wydzielanie kwasu solnego.
3 Nie ma cech stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, Przy dominującym uczuciu dyskomfortu
metabolicnych lub procesów nowotworowych, które mogłyby zalecane są prokinetyki (metoklopramid,
tłumaczyć dolegliwości. erytromycyna, domperidon, cisaprid).
Kryteria są spełnione wtedy, gdy dolegliwości występują co najmniej raz Przy współistniejących problemach
w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące. psychologicznych konieczna może być pomoc
psychologiczna.
Rokowanie dobre.
H2b Zespół drażliwego jelita (zespół jelita Patrz zaburzenia czynnościowe cechujące się Kryteria diagnostyczne. Rozmowa wyjaśniająca, uspokojenie dziecka
nadwrażliwego) bólami brzucha. Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki. i jego rodziców.
{colonirritabilis, irritable bowel syndrome, IBS) Częstość występowania wzrasta z wiekiem od 1 Dyskomfort lub ból brzucha z towarzyszeniem co najmniej Uregulowanie trybu żyda. Unikanie konfliktów
8% u dzieci 12-letnich do 17% u 16-latków. 2 z poniższych objawów przynajmniej w 25% casu: w domu. Niekiedy konieczna jest zmiana
Zaburzenie czynnościowe cechujące się bólami ■ ustępuje lub zmniejsza się po defekacji, środowiska szkolnego (przeniesienie do innej
501
488/741
brzucha współistniejącymi z nieprawidłową ■ początek łączy się ze zmianą częstości stolców, klasy lub szkoły).
konsystencją stolca i/lub nieprawidłową ■ pocątek łączy się ze zmianą wyglądu stolców. W postępowaniu terapeutycznym dietę
częstością defekacji. 2 Nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych, dostosowuje się do charakteru stolców
metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby (jak w zaparciach lub biegunce czynnościowej),
tłumaczyć dolegliwości. farmakoterapia jest przez część autorów
Kryteria są spełnione wtedy, gdy dolegliwości występują co najmniej raz kwestionowana, ponieważ skuteczność placebo
w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące. sięga 60%.
W okresach bez dolegliwości bólowych nie obserwuje się zaburzeń Z leków zalecane były: olejek miętowy,
defekacji. trimebutyna, mebeweryna, alweryna, leki
U wielu pacjentów z IBS spotyka się objav/y towarzyszące -skurce przeciwwzdęciowe (simetykon, dimetykon)
przełyku, dyspepsję, zapalenie guzków krwawniczych lub szczelinę i probiotyki, a przy stanach depresyjnych
odbytu. Objawami towarzyszącymi spoza przewodu pokarmowego są trójcykliczne antydepresanty.
bóle głowy, migrena, uczucie znużenia, zaburzenia snu, uczucie Dla poprawy konsystencji stolcowi regulacji
szybkiego wyczerpywania się, zaburzenia miesiączkowania, pollakisuria, wypróżnień w okresie występowania zaparć
dysuria, bóle grzbietu, przyspieszenie czynności i kołatanie serca, uczucie stosuje się środki osmotycznie czynne, a przy
„klusek"w gardle. pojawianiu się biegunek - loperamid.
Rokowanie dobre.
NAZWA 1DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA 1ETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE 1ROKOWANIE
H2c Migrena brzuszna Zaburzenie to występuje u 1 -4 % dzieci, Dolegliwości pojawiają się najczęściej w 7. rż. z największym nasileniem Unikanie czynników wyzwalających
abdominal migraine)
{migrenaabdominalis, z niewielką przewagą dziewczynek (3:2). między 10. a 12. rż., a następnie słabną. dolegliwośd (produkty zawierające kofeinę,
Etiologia nieznana. Przypuszczalnie napady Występowanie migreny w rodzinie albo przebytej lub aktualnej choroby azotany i aminy biogenne, czyli czekolada,
Zaburzenie czynnościowe polegające na nagłym wyzwalane są nieprawidłowymi lokomocyjnej u pacjenta. kakao, kofeina, teina, sery, cytrusy, pomidory);
pojawieniu się silnego bólu brzucha o silnym wyładowaniami elektrycznymi pochodzącymi Kryteria diagnostyczne. unikanie nadmiernych stanów emocjonalnych,
początku, występującego najczęściej w linii z podwzgórza lub zmianami przepływu Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki. wydłużonego głodzenia, zmian wzorca snu,
pośrodkowej. naczyniowego w tętnicach mózgowych. Istnieje Wystąpienie w dągu roku co najmniej 2 epizodów: ekspozygi na mrugające, intensywne światło
wiele wspólnych cech między migreną 1 napadowych intensywnych bólów w okolicy pępka, trwających i hałas.
brzuszną, zespołem cyklicznych wymiotów przynajmniej 1 godzinę, Jeżeli epizody występują często, to
i migrenowym bólem głowy. 2 bólu, który z powodu intensywnośa zaburza normalną aktywność w profilaktyce można zastosować pizotifen,
dziecka, propranolol, cyproheptadynę lub sumatriptan.
3 towarzyszących bólowi 2 z poniższych objawów:
■ anoreksja,
■ nudności,
■ wymioty,
■ bóle głowy,
■ fotofobia,
■ bladość.
Oprócztego:
50?
4 8 9 /7 4 1
1 Nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych,

metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby
tłumaczyć dolegliwości.
2 Powrót do wyjściowego stanu zdrowia utrzymujący się przez tygodnie
lub miesiące.
Napad poprzedzony jest często zmianą usposobienia z bólami głowy,
wymiotami i sennością, a także nadwrażliwością na światło i dźwięki.
Dolegliwośd mają podobną do siebie kliniczną prezentagę. Zwykle
pojawiają się w nocy lub nad ranem. Ataki bólowe utrzymują się od kilku
godzin do kilku dni. Pod koniec pojawia się senność, a po okresie snu
dolegliwości ustępują zupełnie.
GASTROENTEROLOGIA
r o z d z ia ł
H2d Czynnościowy ból brzucha u dzieci N ajczęściej w y stę p u ją c y p ro b le m g a stro lo g ic zn y K ryteria d ia g n o s t y c n e . W y ja śn ie n ie n a tu ry d o le g liw o śc i i u sp o k o je n ie
(iabdom inalgiofunctionalis, c h ild h o o d w p ediatrii. O k re so w o m o ż e d otyczyć n a w e t d o M u s z ą b y ć sp e łn io n e w sz y stk ie p o n iższe w a ru n k i. d ziecka i j e g o rodziców .
fu n c tio n a l a b d o m in a l p ain ) V 3 p o p u la cji dzieci i m ło d zie ży. 1 O k re so w y lu b sta ły ból b rzu ch a. P o m o c m o że p rz y n ie ś ć o p ie k a p syc h o lo g icz n a ,
2 N ie sp e łn ia w a r u n k ó w d o ro zp o zn a n ia z e s p o łu c z y n n o śc io w e g o b ó lu w y u c z e n ie s p o s o b ó w ra d ze n ia so b ie z b ó le m .
1 1
D o le g liw o śc i b ó lo w e o charakte rze b rzu ch a. D o b re w y n ik i p rz y n o si p o sta w a ro d z ic ó w
l Z
n a w ra c a ją c y m lu b p rz e w le k ły m b e z u s ta lo n e g o 3 N ie m a o zn a k sta n u z a p a ln e g o , n ie p ra w id ło w o śc i a n a to m ic zn yc h , p o le ga ją c a n a u sp o k a ja n iu dziecka, o d w ra c a n iu
a b u r z e n ia c z y n n o ś c io w e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
c zyn n ika e t io lo g ic z n e g o o ra z b e z ja k ic h k o lw ie k m e ta b o lic z n y c h lu b p ro c e só w n o w o tw o ro w y c h , k tó re m o g ły b y u w a g i o ra z b a g a te liz o w a n ie d o le g liw o śc i.
z m ia n stru k tu ra ln y c h i o d c h y le ń w b a d a n ia c h tłu m a c z y ć p o w y ż sz e ob jaw y. W sta n a c h o b n iż o n e g o n astroju k o rz y stn e m o g ą
la b o ra to ryjn y ch . K ryteria są sp e łn io n e w te d y, g d y d o le g liw o śc i w y stę p u ją co n a jm n ie j raz b y ć tró jcykliczn e a n tyd e p re sa n ty .
w t y g o d n iu p rze z p rzy n a jm n ie j 2 m iesiące. C z a se m p o m a g a ją t rim e b u t y n a i m e b e w e ry n a .
Ból m a ch a ra kte r c ią g ły lu b n a w ra ca ją cy. N ajczęściej lo k a lizu je się N ie d a w n a o tw a rta p ró b a k lin iczn a
w o k o lic y p ę p k a . Nie w y k a z u je z w ią z k u z p rz y jm o w a n ie m p o k a rm u , z c ita lo p ra m e m u dzieci z c z y n n o śc io w y m
d e fe k a cja m i czy k rw a w ie n ia m i m ie się cz n ym i. D o le g liw o ś c i z re gu ły b ó le m b rzu c h a d ała ob ie cu ją ce rezultaty.
w y stę p u ją w d zień. R o k o w a n ie d o b re - u 5 0 % d o le g liw o śc i
W sz y st k ie e p izo d y b ó lo w e są d o sie b ie p o d o b n e . u stę p u ją całkow icie , u 2 5 % z m ie n ia ją sw ój
N ie o b se rw u je się d o le g liw o śc i ty p o w y c h dla in n y c h z e s p o łó w ch a ra k te r n a b ó le p lecó w , g ło w y lu b b o le sn e
cech u jących się b ó la m i b rzu ch a (n ie p ra w id ło w y c h stolców , w y m io t ó w m ie sią czk o w a n ie , a u p o zo sta ły c h u trz y m u ją się
itp.) Nie w y stę p u ją in n e sy m p t o m y t y p o w e dla in n y c h za b u rz e ń d o w ie k u d o ro słe go .
c z y n n o śc io w y c h .
S tw ie rd z a się sta n y lękow e, d e p re sy jn e i so m atyzację .
490/741
B a d a n ia p ra c o w n ia n e o g ra n ic za ją się d o v / yb ra n y ch a n a liz
p rz e sie w o w y c h (m o rfo lo g ia krw i, O B lu b CRP, b a d a n ie o g ó ln e i p o sie w
m o c zu , b io c h e m ic z n e w y k ła d n ik i c h o ró b w ą tro b y i nerek, b a d a n ie kału
w k ie ru n k u p a so ży tó w , w o d o r o w y te st o d d e c h o w y w k ie ru n k u
nie tole ran cji cu kró w ), które słu żą u p e w n ie n iu się le karza i ro d z icó w
o d n o ś n ie d o c z y n n o śc io w e g o c h a ra k te ru b ó ló w b rzu ch a.
H2d1 Zespół czynnościowego bólu brzucha P atrz c z y n n o śc io w e b ó le b rzu ch a u dzieci K ryteria d ia g n o sty c zn e . Ja k w c z y n n o śc io w y m b ó lu b rzu ch a.
u dzieci C z y n n o śc io w y b ól b rzu c h a m u s i t rw a ć p rze z p rzy n a jm n ie j 2 5 % c za su oraz
(syndrom a abdom inalgiae functionalis, m u si w y st ą p ić 1 z 2 p o n iż s z y c h w a r u n k ó w
c h ild h o o d a b d o m in a l p a in sy n d ro m e ) 1 U p o śle d z e n ie d zie n n e j a k ty w n o ś c i o ró ż n y m n a sile n iu .
2 O b ja w y so m a ty c z n e - b ó le lu b z a w ro ty g ło w y , b ó le k o ń c z y n lu b
C z y n n o śc io w y b ól b rzu c h a z to w a rz y sz ą c y m i z a b u rz e n ia sn u czy u czucie zn u że n ia .
o b ja w a m i so m a ty c zn y m i. P o zo sta łe o b ja w y ja k w c z y n n o śc io w y m b ó lu b rzu ch a.
H3. Zaparcie i nietrzymanie kału
H3a Zaparcia stolca - p atrz z a b u rz e n ia p rz e w o d u p o k a r m o w e g o u n ie m o w lą t i dzieci d o 4 rż.

NAZWA 1DEFINICJA EPIDEMIOLOGIA 1ETIOPATOGENEZA KLINIKA LECZENIE 1ROKOWANIE
H3b Nie retencyjne brudzenie bielizny C zę sto ść t e g o za b u rze n ia w y n o s i 1 - 4 % , w y ż sz a K ry te ria d ia g n o sty czn e . R o z m o w a w y ja śn ia ją ca i zalecen ie re g u la rn e g o
{encopresis non-retentionis, n o n re te n tiv e fecal jest u ch ło p có w . M u s z ą w y s t ą p ić w sz y s tk ie p o n iższe w a ru n k i u d zie cka w w ie k u > 4 lat. u ż y w a n ia t o a le ty m o g ą b yć w ystarczające.
so i in g ) Z a b u rze n ie t o traktuję się ja k o fo rm ę 1 D efe kacje d o m iejsc n ie o d p o w ie d n ic h w r o zu m ie n iu so cja ln ym W ie le z ty c h d zieci w y m a g a op ie k
b ie rn o -a g re s y w n e j re a g i z o b o jg ie m lu b p rzy n a jm n ie j ra z w m ie sią cu . p sy ch ol og i czn o -p sy ch i at ry czne j.
Z ab u rze n ie ce ch ujące się p o w ta rz a n y m , je d n y m z rod zicó w . W o ce n ie p syc h o lo gicz n e j 2 N ie m a o zn a k sta n u z a p a ln e g o , n ie p ra w id ło w o śc i a n a to m ic zn yc h ,
n ie o d p o w ie d n im w y d a la n ie m stolca d o in n e g o w y k a z y w a n o , ze im p ils e m d o p o p u szc ze n ia m e ta b o lic z n y c h lu b p ro c e só w n o w o tw o ro w y c h , które m o g ły b y
m iejsca n iż to a le ta u d ziecka w w ie k u > 4 lat, b yła n ie u św ia d o m io n a złość, a b ru d ze n ie jest w y ja śn ić p o w y ż sz e ob jaw y.
b e : cech retencji kału. fo rm ą m a n ife sta cji tej złości, p o d o b n ą d o 3 N ie m a cech retencji kału.
nie ch lu jn o ści, n o n sza lan cji lu b le k ce w a że n ia K ryteria są s p e łn io n e w ted y, g d y d o le gliw o ści w y st ę p u ją p rzy n a jm n ie j
in n y c h o sób. raz w t y g o d n iu p rze z co n a jm n ie j 2 m iesiące.
O b ja w y najczęściej w y stę p u ją w czasie g o d z in c z u w a n ia . B ru d z e n ie m oże
za c h o d zić o d m a ły c h o b ję to śc io w o a ż d o d u ż y c h , o d p o w ia d a ją c y c h
n o rm a ln e m u w y p ró ż n ie n iu , m a s ka ło w yc h .
W b a d a n iu fiz y k a ln y m , U S G lu b ra d io lo g c zn y m n ie stw ie rd za się
z a le g a n ia k a łu w o d b y tn ic y i esicy.
N e g a t y w n y w y w ia d o d n o ś n ie d o za p a rć stolca u dziecka.
^04
491/741
GASTROENTEROLOGIA
ROZDZIAŁ 1 1 I P olipy jelita grubego
energii w kom órkach, czego konsekwencją jest w zm o ghersa. Do tej grupy należą także polipy zapalne, wy
żona odpowiedź podwzgórza na stres z aktywacją stępujące u pacjentów- z wrzodziejącym zapaleniem
ośrodka wym iotnego jelita grubego i chorobą Leśniowrskiego-C rohna,
Zaburzenia czynności jelit mogą być konsekwencją a także polipy hiperplastyczne, rozwijające się zwykle
infekcji jelitowych. W ykazano, że objawy zespołu jeli u dorosłych
ta nadwrażliwego utrzym ują się przez okres 3 miesię Polipy nowotworowe rozwijają się m.in. w rodzin
cy u V4 chorych po ostrych infekcjach jelitowych. nej polipowatości gruczolakowatej i zespole Gard-
Prawdopodobnie zachodzi dysregulacja im m unolo nera.
giczna z aktywacją pozapalnego układu cytokin Th 1
ze zm ianam i ilościowymi limfocytów T w błonie ślu 1 1 .4 .1_________________________________________________
zowej. Dolegliwości dyspeptyczne powoduje też zaka P o lip y m ło d z ie ń c z e

żenie H. pylori. łac.polypus juvenilis
U znacznego odsetka dzieci z nawracającymi bóla ang. juvenile polyps
mi brzucha wykazano nietolerancję laktozy. U pa

Definicja
cjentów z IBS w krajach Europy Południowej częściej
Pojedyncze lub rzadziej m nogie polipowate struktury
obserw owano nietolerancję laktozy, a w krajach skan
rozwijające się i bujające do światła jelita.
dynawskich - nietolerancję fruktozy i sorbitolu.
Epidemiologia
W IBS i nawracających bólach brzucha w bada
Częstość występowania polipów ocenia się na 15%.
niach psychologicznych stwierdzano wyższy poziom
Polipy młodzieńcze są jedną z częstszych przyczyn
lęku i depresji. Dodatkowo niepokój wykazywany
krwawienia z jelita grubego u dzieci w wńeku przed
przez rodziców wzmacniał odczuwane dolegliwości.
szkolnym.
Doznania lękowe mogą być wzm acniane przez po
chopne zwalnianie dziecka z zajęć szkolnych lub do
W ystępują zazwyczaj pojedynczo. Mnogie (> 5) wy
mowych oraz niepewność w postępow aniu lekarskim
stępowanie polipów- młodzieńczych określane jest
i wynikające z tego wykonywanie coraz bardziej w y
jako uogólniona polipowatość młodzieńcza lub poli-
szukanych. i obciążających badań diagnostycznych.
powatość młodzieńcza okrężnicy. Jedna trzecia przy
U podłoża bólów brzucha leżą niekiedy nadm ierne
padków wykazuje uw arunkow anie genetyczne Prze
oczekiwania rodziców w stosunku do dziecka lub
kazywana jest jako cecha autosom alna dominująca
trudności szkolne.
Część autorów uważa polipy młodzieńcze za lokalne
Na odczuw anie wrażeń bólowych wpływają czyn
zmiany zapalne, w których do blaszki właściwej w po
niki genetyczne, środowiskowe i przebyte doświad
bliże zmienionego nabłonka proliferują naczynia
czenia rodzinne z bólem (np choroba nowotworowa,
włosowate i fibroblasty. Przybywa kom órek zapal
poważne zabiegi chirurgiczne]. Obniżenie progu od
nych. Tkanka zapalna zaciska ujścia gruczołów, do
czuwania bólu powoduje, że dziecko zgłasza inne ze
prowadzając do ich torbielowatego poszerzenia.
społy bólowe, najczęściej bóle głowy i kończyn.
W miarę w zrostu polipa m oże dojść do niedostatecz
Dolegliwości częściej występują w nieprawidłow a
nego dostarczania składników pokarm owych przez
funkcjonującej rodzinie (rozbita, alkoholizm), przy
naczynia szypuły i do m artwicy, a w konsekwencji do
nadopiekuńczości lub sztywności uczuciowej m atki,
autoam putacji.
jak też w nieprawidłowo rozwiązywanych konflik
Obraz kliniczny
tach rodzinnych.
Objawy:
1 1 A ________________________________ Józef Ryżko ■ krew w stolcu (100% przypadków),

PO L IPY JE L IT A G R U B E G O ■ bóle brzucha,
■ śluz w kale,
Polipy nienowotworowe - w populacji pediatrycznej ■ biegunki lub zaparcia,
najczęściej występują polipy należące do ham artom a, ■ niewielkiego stopnia niedokrwistość przy dobryn
a wśród nich polipy m łodzieńcze i zespół Peutza-Je- stanie ogólnym dziecka
492 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Przebieg naturalny Epidemiologia

Około 20% polipów ulega autoam putacji z krótko Częstość występowania —1 : 100 000
trw ałym , nieco obfitszym krwawieniem, które za Etiologia I patogeneza
zwyczaj ustępuje samoistnie. Dziedziczenie w sposób autosom alny dom inujący -
M etody diagnostyczne mutacja genu BM PR1A (bonę m orphogenetic prote
in receptor, type 1A) o lokalizacji 10q22.3 lub
■ Kolonoskopia - stw ierdza się obecność zazwyczaj
M AD H 4 (m others against decapentaplegic drosophi-
pojedynczych polipów o średnicy od łebka szpilki
lia, homolog o f 4) o lokalizacji 18 q 2 1.1. Druga z tych
do 4 cm. najczęściej w odbytnicy i esicy. Zm iany są
mutacji powoduje cięższy przebieg kliniczny z lokali
uszypułowane lub półuszypułowane, rzadziej sie
zacją polipów także w jelicie cienkim i żołądku oraz
dzące. Mają gładką, lśniącą powierzchnię, czerwo
częstszą przem ianę nowotworową. Oba geny są su-
ną lub porr.arańczowôczerwoną. Na przekroju
presorami ontogenezy.
widać liczne torbielki wypełnione surowiczym
Obraz kliniczny
płynem.
O b ja w y :
■ Badanie histopatologiczne - liczne torbielow ato
poszerzone, kręte gruczoły rozmieszczone wśród ■ obecność krwi w kale,
zapalnie zmienionego zrębu. ■ różnego stopnia niedokrwistość w zależności od
■ W lew kontrastow y jelita grubego z podwójnym skłonności polipów do krwawienia,
kontrastem oraz tomografia kontrastow a - rzadko ■ mnogie polipy o charakterze polipów m łodzień
stosowane dla poszukiwania polipów m łodzień czych ograniczone do jelita grubego (polipowatość
czych. młodzieńcza okrężnicy) lub obejmujące także jeli
to cienkie i żołądek (uogólniona polipowatość mło
Różnicowanie
dzieńcza).
Polipy gruczolakowate, polipy rzekom e w nieswo
istych zapaleniach jelit Choroba może być skojarzona z takim i wadami,
Leczenie jak.
1 Polipektomia śródkolonoskopowa
■ niedokonany zw rot krezki,
Zabieg wykonuje się podczas diagnostycznego bada
■ limfangiektazje krezki.
nia kolonoskopowego. Po usunięciu pojedynczych
■ hiperteloryzm , wodogłowie,
(do 4) polipów m ożna zrezygnować z badania kon
■ te:ralogia Fallota. koarktacja aorty.
trolnego.
Powikłania O dm ianą zespołu jest polipowatość młodzieńcza
Krwawienie z przewodu pokarmowego. niemowląt, która klinicznie cechuje się krwistym i
Rokowanie i śluzowymi stolcami już w pierwszych tygodniach
W pojedynczych (do 4) polipach dobre. N ie obserw u życia. Może dochodzić do wypadania odbytu i wgło-
je się wznowy. W polipowatości młodzieńczej mogą bienia jelita, prowadzącego niekiedy do śmierci Bie
pojawiać się nowe polipy. Dlatego wymagany jest nad gunka i jelitowa ucieczka białka skutkują ciężkim nie
zór endoskopowy. dożywieniem i u tratą łaknienia.
Przebieg naturalny
11.4.2___________________________________ Zależy od liczby polipów i wielkości krwawienia.
M ło d z ie ń c z a p o lip o w a to ś ć r o d z in n a Mogą pojawić się polipy gruczolakowate, które są sta
łac. poLipońtas juwnilis familiaris nem przed rakowym.
ang. familial juwenile polyposis Metody diagnostyczne
Definicja ■ Endoskopia - mnogie polipy młodzieńcze jelita

M nogie występowanie polipów młodzieńczych w ca grubego, u niektórych pacjentów także żołądka
łym przewodzie pokarm owym i jelita cienkiego
c r \r
4 9 3 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I P o l ip y jelita grubego
Leczenie M etody diagnostyczne

1 Polipektomia śródkolonoskopowa
■ Kolonoskopia - mnogie polipy w jelicie grubym.
2 Leczenie chirurgiczne ■ Gastroskopia - polipy w żołądku i dwunastnicy.
W zależności od obrazu klinicznego. Do rozważenia ■ Endoskopia dwubalonowa (u dzieci starszych) -
usunięcie jelita grubego stwierdzenie polipów w jelicie czczym i krętym.
■ Zdjęcie przeglądowe jam y brzusznej - pasaż jelita
Powikłania
cienkiego z użyciem kontrastu dla wykrycia poli
Zależą od liczby i lokalizacji polipów - krwawienie
pów w jelicie cienkim.
z przew odu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania
■ Badanie histopatologiczne - jak w polipowatości
jelitowego, możliwość rozwoju nowotworu złośli
młodzieńczej.
wego.
Rokowanie Różnicowanie
Przy obecności niezbyt licznych polipów dobre. Przy Mnogie polipy młodzieńcze, polipowatość młodzieńcza
bardzo licznych polipach - możliwość nowotworze- rodzinna, rodzinna polipowatość gruczolakowata.
nia, co w przypadku zaniechania leczenia chirurgicz Leczenie
nego pogarsza rokowanie. 1 Polipektomia śródendoskopowa.
11.4.3___________________________________ 2 Leczenie chirurgiczne

W przypadku dużych polipów w-jelicie cienkim, któ
Z e sp ó ł P e u tz a -J e g h e rs a
re powodują utrudnienie pasażu.
łac. syndroma Peurz-Jeghers
ang. P eutz-Jeghers syndrom e Powikłania

Możliwość zezłośliwienia sięgająca 2-13% . N iedroż
Definicja
ność lub wgłobienie jelita cienkiego.
Skojarzenie polipów ham artom atycznych i zmian
Rokowanie
skórnych.
Zależne od przebiegu choroby
Epidemiologia
W różnych opracowaniach podaje się częstość wystę 11.4.4____________________________________________
powania od 1 : 8300 do 1: 150 000
R o d z in n a p o lip o w a to ś ć g r u c z o la k o w a ta
łac. polyposis ader.omatosa familiaris
Dziedziczony w sposób autosom alny dominujący.
ang. familial adenom atous polyposis
U podłoża choroby znajduje się mutacja genu LKB1
w locus 19 p l3 .3 . Polipy mogą występować w jelicie Definicja
grubym, żołądku i jelicie cienkim, gdzie mogą być Mnogie polipy gruczolakowrate jelita grubego, a także
przyczyną w^głobienia jelit żołądka i jelita cienkiego.
Podobny do opisanego przy polipach młodzieńczych. Częstość występowania 3 - 1 0 100 000 populacji
Drugą cechą są zm iany barwnikowe o charakterze ogólnej
brązowawych przebarwień w-ielkości 2 - 4 m m zloka Etiologia i patogeneza
lizowanych wokół warg oraz na błonie śluzowej po M utacja genu APC zlokalizowanego na chrom oso
liczków, warg, podniebienia miękkiego oraz gardła. mie 5 q 2 1 -2 2 . Typ dziedziczenia autosom alny dom i
Przebieg naturalny nujący, z penetracją 90%. W V3 przypadków wystę
N ieusunięte polipy jelita grubego mogą u 2 -1 3 % pa powanie sporadyczne. Polipy mogą pojawić się
cjentów ulec zezłośliwieniu. W jelicie cienkim proces w każdym wieku, poczynając od okresu niemowlęce
ten jest rzadszy, ale w miarę powiększania się zmiany go. Najwięcej rozwija się w 2. i 3. dekadzie życia
mogą powodować utrudnienie drożności jelit czy Obraz kliniczny
wgłobienie. Objawy:
■ obecność krwi w kale (7 5% przypadków),
5 0 7
4 9 4 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
■ bóle brzucha, 11.4.5 __________________________________

■ biegunka, Zespół Gardnera
■ śluz w kale łac. syndrom a G a rd n eń
ang. G ard n ers syndrom e
Część pacjentów stanowią bezobjawowi członko
wie rodzin chorych. Mogą występować dyskretne ob Definicja
jawy pozajelitowe, jak w zespole G ardnera Zespół pokrew ny rodzinnej polipowatości g ru c z o ł
Przebieg naturalny kowatej (przez wielu autorów traktow any wręcz jako
U osób nieleczonych dochodzi do rozwoju raka jelita jedna z nią jednostka nozologiczna), cechujący się
grubego, zwykle między 40 a 50. rż. bardziej wyrażonymi objawami pozajelitowymi.
M etody diagnostyczne Epidemiologia
Brak danych epidemiologicznych.
■ Kolonoskopia - obecność licznych polipów (naj
częściej > 100), zwykle o średnicy < 1 cm. Badania
Jak w rodzinnej polipowatości gruczołkow atej
endoskopowe uwidaczniają też polipy w żołądku,
Obraz kliniczny
dw unastnicy i jelicie cienkim.
Mnogie polipy gru czo łk o w ate współistnieją z:
■ W lew kontrastow y z podwójnym kontrastem -
wykazanie polipów. ■ kostniakami pokrywy czaszki i żuchwy,
■ Badanie histologiczne - gruczolaki cewkowe (75% ■ guzami tkanek m iękkich (torbiele skórzaste, włók-
zm ian), kosmkowe (10%) lub o utkaniu cewkowo- niaki, nerwiakowłókniaki) twarzy, ram ion i pod
-kosmkowym (15%). Gruczolaki kosmkowe cechu udzi,
ją się największą złośliwością (20-40% ). ■ objawami ocznymi (przerost nabłonka barwniko
■ Badanie genetyczne - wykazanie m utacji genu wego siatkówki), które występują w 90% przypad
APC. ków (tzw. stygmaty zespołu).
Różnicowanie M etody diagnostyczne, różnicowanie, leczenie,

Zespół G ardnera, polipowatość młodzieńcza rodzin powikłania i rokowanie jak w rodzinnej polipowato
na, zespół Tu rcota ści gruczołkow atej
Leczenie
1 Leczenie chirurgiczne 11.5 _________________ D a n u ia G e liń sk a -C e d ro
Kolektomia w późnym okresie dorastania lub przy CIAŁA OBCE I KRWAWIENIA
znacznym przyroście liczby polipów. Jeżeli pozosta Z PR ZEW O D U PO K A R M O W EG O
wiono błonę śluzową prostnicy, konieczna jest kon
trola endoskopowa co 3 - 6 miesięcy. Najpóźniej ko 115.1____________________________________________
lektomia pow inna być przeprowadzona w 3. dekadzie Ciało obce w przewodzie pokarmowym
życia. lac. corpus alienum in tracru digesńuo
Powikłania ang. foreign body in gastrointestinal tract
Częstość złośliwienia po 5 latach od stw ierdzenia
Zdecydowana większość połknięć ciał obcych doty
choroby wynosi 10%, a po 20 latach - 50%. W 4. de
czy dzieci między 2. a 3. rż. W yróżnia się ciała obce
kadzie życia stwierdza się 100% złośliwienia
rzekome (kęsy pokarm owe) oraz prawdziwe, pochła
W iększe zagrożenie rozwoju innych now otw orów
niające prom ienie rtg lub tzw. niekontrastujące.
górnego odcinka przew odu pokarmowego, hepato-
Podział ciał obcych
blastom a oraz ośrodkowego układu nerwowego
Rokowanie ■ ciała obce zakończone ostro - szpilki, kości, ości
U pacjentów nieleczonych rokowanie jest złe. Zabieg itp.
kolektom ii w 2., a najpóźniej 3 dekadzie życia popra ■ ciała obce obłe (tępe) - m onety, guziki, kapsle,
wia rokowanie, ponieważ nowotwory o innej lokaliza fragm enty zabawek; wrśród nich szczególną grupę
cji niż okrężnica rozwijają się rzadziej stanowią baterie do urządzeń elektronicznych, ze
względu na odm ienny sposób postępowania,
4 9 5 /7 4 1
rozdział 1 1 IC ia ł a c e c e i k r w a w ie n ia z przew od u po k a rm o w eg o
■ bezoary - powstające na skutek gromadzenia się ■ odruchy wymiotne,

w żołądku substancji nieulegających trawieniu: ■ objawy ze strony układu oddechowego - krztusze
■ roślinne (fitobezoary), nie, kaszel, nagła, nieuzasadniona stanem zdrowia
■ złożone z włosów lub włókien sztucznych (tri- duszność,
chobezoary), ■ ból zamostkowy,
■ niezdefiniowane, galaretowate resztki pokarm o ■ ból brzucha,
we u pacjentów z opóźnionym opróżnianiem ■ niedrożność przew odu pokarmowego.
żołądkowym.
N aw et 80 -9 0 % ciał obcych zostanie wydalone
■ Badanie rentgenowskie (po upew nieniu się, że po
drogą naturalną. Zależy to jednak od ich liczby, wiel
łknięte zostało ciało kontrastujące się) - zdjęcia
kości i kształtu. Ciała obce szersze niż 2 cm i dłuższe
przeglądowe A-P i boczne szyi, klatki piersiowej
niż 5 - 6 cm mogą zatrzymać się w różnych odcinkach
i jam y brzusznej.
przew odu pokarmowego. W przełyku najbardziej
■ Badanie rentgenowskie z niewielką ilością kontra
sprzyjającymi do tego miejscami są:
stu - gdy ciała obce nie pochłaniają prom ieni rent
■ połączenie z gardłem - wysokość chrząstki pier- genowskich (zostaną „oblane" kontrastem ).
ścieniowatej krtani, ■ Tomografia kom puterow a - w przypadku podej
■ poziom rozdwojenia tchawicy, gdzie oskrzele rzenia penetracji ciała obcego przez ścianę przewo
lewe obejmuje przełyk od przodu (wysokość łuku du pokarmowego.
aorty), ■ Badanie endoskopowe przew odu pokarmowego
■ przejście przełyku przez rozwór przeponowy (wy (gdy badanie radiologiczne nie wykazało obecności
sokość wpustu). ciała obcego) - wykonane w trybie pilnym (objawy
kliniczne) lub odroczonym (obserwacja dziecka),
Po przejściu przez przełyk ciało obce może zostać
pozwala na potwierdzenie obecności ciała obcego
zatrzymane:
w górnym lub dolnym odcinku przew odu pokar
■ przed odźwiernikiem. mowego.
■ w pętli dw unastnicy - w miejscu więzadła Treitza,
Po identyfikacji ciała obcego należy się zastanowić
■ w miejscu zastawki krętniczo-kątniczej,
■ w zagięciu wątrobowym i śledzionowym jelita gru ■ czy ewakuacja ciała obcego jest konieczna .
bego, ■ jaki sposób ewakuacji ciała obcego powinien być
■ przy zastawkach odbytniczych. zastosowany,
■ w jakim trybie należy ewakuować ciało obce (bar
U niektórych dzieci zatrzym anie ciała obcego
dzo pilny, pilny, odroczony)?
w przewodzie pokarm owym może przebiegać wśród
charakterystycznych objawów klinicznych, u innych Różnicowanie
mogą być one wręcz burzliwe. Jednak u około połowy Inne ostro przebiegające choroby jam y brzusznej.
pacjentów nie stwierdza się żadnych objawów* klinicz Leczenie
nych, a rozpoznanie bywa zwykle sugerowane przez W przełyku najgroźniejsze są przedm ioty o brzegach
dziecko lub opiekuna. Dlatego ogromne znaczenie ostrych. Stanowią one wskazanie do zabiegu w trybie
ma dokładnie zebrany wywiad pilnym. Należy wziąć również pod uwagę zagrożenie
Obraz kliniczny ucisku na drogi oddechowe lub w tórne przedostanie
Objawy: się ciała obcego do układu oddechowego.
W trybie pilnym należy usuwać zarówno z przeły
■ płacz,
ku, jak i z żołądka baterie do urządzeń elektronicz
■ odm owa jedzenia spowodowana trudnością lub
nych. Stanowią one duże zagrożenie, gdyż wydzielają
niemożnością połykania,
cy się elektrolit (wodorotlenek potasu, wodorotlenek
■ ból,
sodu, tlenek rtęci) powoduje uszkodzenie błony ślu-
■ ślinotok,
5 0 9
4 9 6 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
zowej w postaci oparzenia chem icznego z konse Powikłania

kwencjam i w postaci zw ężenia lub m artw icy roz- Tabela 11.13.
pływnej z możliwością perforacji Rokowanie
Ciała obce o kształtach obłych mogą pozostawać Zw ykle dobre.
w żołądku do 7 dni. Po tym czasie pow inny być u su
nięte endoskopowo. 11.5.2__________________________________________
W iększość przypadków bezoarów wymaga in ter
Krwawienie z przewodu pokarmowego
wencji chirurgicznej, poniew aż techniki endoskopo
ła c . s a n g u i n a ń o e tr a c r u d ig e s ń v o
we są nieskuteczne.
ang. gastrointestinal bleeding
Ciała obce zalegające w jelicie grubym m ożna usu
nąć w* trakcie kolono- lu b sigmoidoskopii. W tru d Krwaw ienie z przew odu pokarm owego jest jednym
nych przypadkach celowe jest w ykonanie po zabiegu z najbardziej niepokojących objaw ów chorobow ych
przeglądowego badania rentgenowskiego dla w yklu w klinice dziecięcej. Może być następstw em chorób
czenia ew. perforacji. ogólnoustrojow ych lub patologii przew odu pokarm o
W przypadkach, w których stw ierdza się w yraźne wego. Stosunkow o mała objętość krw i w dziecięcym
uszkodzenia błony śluzowej, wskazane jest podanie łożysku naczyniow ym i niebezpieczeństw o szybkiego
leków ham ujących wydzielanie żołądkowe i ew. anty rozw inięcia się w strząsu hipow olem icznego pow odu
biotyków. ją, ze gw ałtow ne krw aw ienie występujące w tej grupie
Po sam oistnym opuszczeniu żołądka ciało obce za chorych stanow-i zawsze pow ażne zagrożenie życia.
zwyczaj ew akuow ane jest w sposób naturalny dość Jednak w porów naniu z chorym i dorosłym i śm ier
szybko, chociaż czas tra n z y tu jest osobniczo zm ienny. telność u dzieci jest mniejsza z pow odu zazwyczaj
Zaleca się obserwację stolców, bez narażania dziec lepszego stanu ogólnego i niew ystępow ania innych,
ka na w ykonyw anie kontrolnych badań radiologicz obciążających chorób.
nych przy braku niepokojących objawów klinicznych. Krwaw ienie z przew odu pokarm ow ego dzieli się
Ich pojawienie się jest w skazaniem do zabiegu opera w zależności od położenia źródła krwawienia na
cyjnego. krw aw ienie z górnego i dolnego odcinka przew odu
Leczenie chirurgiczne pow inno być traktow ane pokarm owego. Krwaw ienie m oże być jaw ne (po
jako ostateczność, gdy zachodzi duże ryzyko w yko tw ierdzone źródło krwawienia), utajone (dodatni
nyw ania zabiegu endoskopowego lub jest on niesku w ynik testu na krew utajoną w kale i/lub występuje
teczny. niedokrw istość z niedoboru żelaza bez dostrzegalnej
u tra ty krw i) lub nieokreślone (nieznanego pochodze
nia, utrzym uje się lub nawraca przy negatyw nym wy
niku badań endoskopow ych zarów no górnego, jak
Tabela 11.13. Powikłania związane z połknięciem i dolnego odcinka przew odu pokarmowego).
dała obcego Epidem iologia
Brak danych u dzieci.
WCZESNE PÓŹNE
■ Perforacja ■ Narastająca dysfagia, objawy Najczęstsze przyczyny krwawienia z górnego i dolne
■ Zapalenie śródpiersia/ niedrożności
go odcinka przew odu pokarm owego przedstaw iono
/otrzewnej ■ Brak przyrostu masy ciała
■ Aspiracja do dróg oddecho z powodu trudności w tabelach 11.14 i 11.15.
wych z przyjmowaniem posiłków Obraz kliniczny
■ Migracja ■ Zmiana nawyków żywienio Krwaw ienie z górnego odcinka przew odu pokarm o
■ Krwawienie wych (płyny, papki)
■ Obrzęk lub nadżerki/ ■ Nawracające zapalenia wego m a często dram atyczny przebieg, wymaga
/owrzodzenia błony śluzowej oskrzeli i płuc intensyw nych działań diagnostycznych i terapeutycz
■ Krwioplucie nych. Objawy:
■ Tworzenie przetok, ropni,
zwężeń ■ krw iste w ym ioty {.haematemesiż),
■ Zgon
■ smoliste stolce (melaena),
“ 497 / 741
—i r\
rozdział 1 1 IC ia ł a c e c e i k r w a w ie n ia z p r z e w o d u p o k a r m o w e g o
Tabela 11.14. Najczęstsze przyczyny krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci
NOWORODKI NIEMOWLĘTA DZIECI STARSZE

■ Wrzód stresowy ■ Zapalenie przełyku ■ Wrzód trawienny
■ Choroba krwotoczna ■ Zapalenie błony śluzowej żołądka ■ Żylaki przełyku
■ Zaburzenia krzepnięcia ■ Wrzód trawienny ■ Zapalenie przełyku
■ Uraz (sondowanie) ■ Wady wrodzone ■ Zapalenie błony śluzowej żołądka
■ Krwawienie pozorne (połknięta krew ■ Dysplazje naczyniowe ■ Zespół Mallory’ego—Weissa
matczyna) ■ Dysplazje naczyniowe
■ Nowotwory
Tabela 11.15. Najczęstsze przyczyny krwawienia z doln ego odcinka przewodu pokarm ow ego u dzieci
NOWORODKI NIEMOWLĘTA DZIECI MŁODSZE MŁODZI E2

■ Uraz okol icy anorectum ■ Zakażenia bakteryjne przewodu ■ Polipy młodzieńcze ■ Nieswoiste zapalenie jelit
■ Choroba krwotoczna pokarmowego ■ Zakażenia bakteryjne ■ Polipy
■ Martwicze zapalenie jelit ■ Alergie pokarmowe i pasożytnicze ■ Zapalenie guzków krwawniczych
■ Enterocolitis w przebiegu ■ Szczelina odbytu ■ Choroby naczyń i skazy ■ Biegunka infekcyjna
choroby Hirschsprunga ■ Wgłobienie jelita krwotoczne ■ Wadynaayń
■ Wady naczyniowe ■ Uchyłek Meckela ■ Choroba Schónleina—Henocha ■ Nowotwory
■ Zdwojenie jelit ■ Zespół
■ Uraz okolicy anorectum hemolityczno-mocznicowy
■ Toksyny egzo-i endogenne
■ Nieswoiste zapalenie jelit
■ Uchyłek Meckela
■ wydalanie świeżej krwi i skrzepów przez odbyt ■ badania biochem iczne - stężenia elektrolitów,
w przypadkach masywnych krwawień (haemato- mocznika i glukozy, ew. bilirubiny i enzym ów wą
chezia), trobowych,
■ przewlekłe krwawienie z przew odu pokarmomvego ■ skrzyżowanie krwi w ilości umożliwiającej wyrów
może być przez długi czas niezauważone, prow a nanie dotychczasowych i przewidywanych dal
dząc do często przypadkowo stwierdzanej niedo szych jej strat.
krwistości.
Każde dziecko z objawami ostrego krwawienia
W e wstępnej diagnostyce starannie zebrany wy z górnego odcinka przew odu pokarmowego powinno
wiad chorobowy niejednokrotnie pozwala na określe być poddane obserwacji szpitalnej. W przypadkach
nie z dużym praw dopodobieństwem potencjalnego krwawień um iarkow anych czas obserwacji może nie
źródła krwawienia być dłuższy niż 2 4 -4 S godzin pod w arunkiem roz
W badaniu przedm iotow ym decydujące znaczenie poznania w tym czasie przyczyny krwawienia i upew
ma w stępna ocena ciężkości stanu ogólnego pacjenta nienia się, że ustało.
Czynność serca i ciśnienie tętnicze powinny być m ie Krwawienia z dolnego odcinka przew odu pokar
rzone w pozycji leżącej oraz (jeżeli to możliwe) na sto mowego u dzieci występują dość często, ale zazwyczaj
jąco, dla zaobserwowania zmian ortostatycznych. ich przebieg jest łagodniejszy. Ważniejsze badania:
■ badanie bakteriologiczne i parazytologiczne kału
Badania dodatkow e wykonywane są w trybie pilnym:
- przede wszystkim w biegunkach krwotocznych,
■ badania hematologiczne - grupa krwi, morfologia, ■ badanie endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia)
liczba płytek, układ krzepnięcia, - najlepsze badanie dla wykazania zmian zapal-
1
4 9 8 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
nych, naczyniowych, polipów oraz innych nieprawi W razie masywnych w ym iotów krwią oraz u cho
dłowości strukturalnych jako źródła krwawienia, rych nieprzytom nych należy pamiętać o zabezpiecze
■ badanie radiologiczne, w tym z podwójnym kon niu dróg oddechowych przez wykonanie intubacji
trastem - pozwala na uwidocznienie zm ian zapal dotchawiczej.
nych i obecności polipów w jelicie grubym, Równolegle do działań mających na celu uzyskanie
■ USG jam y brzusznej - ocena grubości ściany jelita stabilizacji krążeniowo-oddechowej chorego wdraża
grubego i końcowego odcinka jelita krętego oraz ne jest leczenie farmakologiczne (tab. 11.16).
przepływu krwi w ścianie, co odzwierciedla rozle W razie podejrzenia krwawienia ze zm ian w obrę
głość zmian zapalnych, bie błony śluzowej (owrzodzenia, nadżerki) stosuje
■ scyntygrafia z nadtechnecjanem (y3mTc) podanym się leki hamujące wydzielanie żołądkowe. Leki
dożylnie - um ożliwia uwidocznienie ektopicznej zmniejszające przepływ w układzie w rotnym stosuje
błony śluzowej żołądka (uchyłek Meckela). my przede wszystkim w celu hamowania krw otoków
z żylaków przełyku. Jednak mogą być one także sku
Różnicowanie
teczne w innych masywnych krwawieniach z górnego
Kwawienie z górnego odcinka przew odu pokarm o
odcinka przew odu pokarmowego. Są szczególnie
wego, sekwestracja płuca, pseudokrwawienie (wy
przydatne przy zabezpieczeniu chorego w czasie
m ioty krwią połkniętą np. przy krwawieniu z nosa),
transportu.
krwawienie z dolnego odcinka przew odu pokarm o
Po wyprowadzeniu pacjenta ze wstrząsu i zapew
wego, krwawienie z dróg rodnych, krwawienie z dróg
nieniu stabilnego stanu funkcji życiowych należy wy
moczowych.
konać badanie endoskopowe, które w większości
Leczenie
przypadków pozwala jednoznacznie określić przy
W krwawieniu z górnego odcinka przew odu pokar
czynę krwawienia oraz skutecznie je zahamować.
mowego istnieje konieczność intensywnego nadzoru
W leczeniu żylaków przełyku stosowane są m etody
z częstym pom iarem param etrów życiowych. Stosow
iniekcyjne i opaskowanie, a w innych zmianach elek
nie do ilości utraconej krwi prowadzone jest leczenie
tro- i termokoagulacja, fotokoagulacja laserowa czy
przeciwwstrząsowe Należy skorygować ewentualne
klipsowanie.
zaburzenia układu krzepnięcia krwi. Trzeba założyć
W ham ow aniu krwawień użyteczna może być tak
co najmniej 2, a optym alnie 3 duże dojścia dożylne -
że radiologia interwencyjna. W przypadku niesku
jedno wr celu podawania leków, drugie dla przetacza
teczności omawianych zabiegów należy rozważyć le
nia masy erytrocytarnej i preparatów krwiopochod
czenie operacyjne.
nych, trzecie dla płynów* infuzyjnych.
Tabela 11.16. Farmakoterapia krwawień z przewodu pokarmowego u dzieci
KRWAWIENIE NIE2YLAK0WE
CEL-HAMOWANIE WYDZIE .ANIA JONU WODOROWEGO
LEK DAWKOWANIE
Inhibitor pompy protonowej 1-2 mg/kg mc/dobę/to. lub i.v.
KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW PRZEEYKU
CEL-OBNIŻENIE CIŚNIENIA W UKŁADZIE WRÓTNYM
LEK FAZA OSTRA DALSZE LECZENIE
Terlipresyna 2 mg/4 godz. przez 43 godz. Ciągła infuzja 1 mg/4 godz. do 5 dni
Somatostatyna Bolus 250 pg do 3 x przez 1 godz., jeśli trwa Ciągła infuzja 250 pg/godz. do czasu osiągnięcia
krwotok 24 godz. bez krwawienia
Oktreotyd Bolus 50 pg Ciągła infuzja 25 lub 50 pg/godz.
5 1 2
4 9 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby wątroby
W krwawieniach z dolnego odcinka przewodu 11.6___________________________________

pokarmowego postępowanie zależy od przyczyny CHOROBY WĄTROBY
krwawienia. Najczęściej jest to leczenie zachowawcze
11.6.1 Joanna Pawłowska
i endoskopowe. Leczenia chirurgicznego wymagają
pacjenci z krwawieniem z uchyłku Meckela. ze zdwo
Cholestaza niemowlęca
łac. cholestasis neonatalis
jeniem jelit lub polipowatością oraz z intensywnym
ang. neonatal cholestasis
krwawieniem.
Definicja
Zależą od wielkości krwawienia i możliwości leczni
Cholestaza nie jest jednostką chorobową, ale zaburze
czych.
niem. które może wystąpić w przebiegu różnych cho
rób (tab. 11.17). O drębnością cholestazy u dzieci jest
Piśmiennictwo jej zależność od w ieku i dojrzałości czynnościowej
wątroby. Ma ona często mało charakterystyczny , a na
1. Socha J. (red.): Gastroenterologia praktyczna. Wydaw w et bezżółtaczkowy przebieg. W edług zaleceń N orth
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999
A m erican Society for Pediatrie Gastroenterology, He-
2. Socha J., RyżkoJ. (red ): Kazuistyka gastroenterologicz-
na u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza patology and N utrition o cholestazie u niem owląt
wa 2000. mówi się wówczas, gdy stężenie bilirubiny całkowitej
3. Yamada T'.: Podręcznik gastroenterologii. Czelej. Lublin w osoczu jest wyższe od 5 mg/dl, a stężenie bilirubiny
2006. bezpośredniej przekracza 20% lub wtedy, gdy stęże
4. Januszewicz W , Kokot F. (red.): Interna (t. 1). Wydaw
nie bilirubiny całkowitej w osoczu nie przekracza
5. Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy 5 mg/dl, ale stężenie bilirubiny bezpośredniej osiąga
na rok 2011. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, ponad 1 mg/dl.
Kraków 2011. Epidemiologia
6. Gabryelewicz A (red ): Gastroeyiterologia w praktyce. Cholestazę stw ierdza się u 1 na 2500 niemowląt.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002
Częstość występowania poszczególnych przyczyn
7. Iwańczak F. (red.): Gastroenterologia dziecięca. Wybra
niezagadnienia. Borgis Wydawnictwo Medyczne. War cholestazy przedstaw iono na ryc. 11.1.
szawa 2003. Etiologia I patogeneza
8. RyżkoJ., Socha J. (red.): Zaburzenia czynnościowe ukła M ianem cholestaza określa się patologiczny proces
du pokarmowego dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Le spowodowany obniżoną syntezą i sekrecją żółci do
karskie PZWL, Warszawa 2004.
dwunastnicy. Konsekwencją tego jest gromadzenie
9. RyżkoJ.: Biegunki i zaparcia. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2009. w organizmie związków, które wr w arunkach fizjolo
10. Dąbrowski A. (red ): Wielka interna. Gastroenterolo gicznych są wydzielane do żółci. W surowicy rośnie
gia. Medical Tribune, Warszawa 2011. stężenie bilirubiny (głównie związanej), kwasów żół
ciowych i cholesterolu, a także aktywność gammaglu-
tam ylotranspeptydazy. W artości tych param etrów
mogą być bardzo różne w poszczególnych jednost
kach chorobowych
Nie wszystkie m echanizm y biorące udział w po
wstaw aniu cholestazy zostały wyjaśnione. W chole
stazie wewnątrzwątrobow*ej, głównie w skutek uszko
dzenia hepatocytów, dochodzi do upośledzenia
m echanizm ów tw orzenia lub kanalikowego transpor
tu żółci (patrz rozdz. 11.6.3 „Postępująca rodzinna
cholestaza wątrobowa"). W cholestazie zewnątrz-
wątrobowej u tru dniony jest odpływ żółci do dw u
nastnicy (patrz atrezja dróg żółciowych i torbiele dróg
żółciowych).
500 / 741
GASTROENTEROLOGIA
Tabela 11.17. Najczęstsze przyczyny cholestazy

niemowlęcej
_______ PRZYCZYNY ZEWNĄTRZWĄTROBOWE

■ Niedrożność dróg żółciowych
■ Torbiele dróg żółciowych
■ Spontaniczna perforacja przewodu żółciowego wspólnego
■ Noworodkowe stwardniające zapalenie dróg żółciowych
PRZYCZYNY WEWNĄTRZWĄTROBOWE □ Niedrożność dróg żółciowych
f i Choroby metaboliczne
1 Zakażenia
CU Idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby
■ Bakteryjne
I I Niedobór alfa 1-antytrypsyny
- Kiła
I~1 Podłoże genetyczne (PFIC, z. Alagille'a, BASD)
- Listerioza
■ Zakażenia
- Zakażenie uogólnione - sepsa
- Zakażenie układu moczowego
Rycina 11.1. Przyczyny cholestazy niemowlęcej.
■ Wirusowe
- Cytomegalowirus
- Herpes simplex
- Różyczka
- HIV dzenie słuchu Ccytomegalowirus - CM V). W irus
■ Parazytologiczne opryszczki pospolitej CHerpes simplex virus) może być
- Toksoplazmoza przyczyną burzliwie przebiegającego zapalenia wą
2 Rodzinne zespoły cholestatyczne
■ Zespół Alagille'a troby i encefalopatii. W irusy hepatotropow e A, B. C
■ Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa są wyjątkowo rzadkim i przyczynami ostrej niewydol
(progressivefamilial intrahepatic cholestasis, PFIQ, typy 1,2 i 3 ności w ątroby w okresie niem owlęcym (najczęściej
■ Zespół Aageiaesa po 6. mż. - okres inkubacji)
■ Zespół Dubina-Johnsona
3 Choroby metaboliczne Endotoksyny działają hamująco na transport kana
■ Niedobór al-antytrypsyny likowy kwasów żółciowych. Stąd może dojść do chole-
■ Mukowiscydoza stazy w przebiegu zakażeń bakteryjnych, najczęściej
■ Galaktozemia
zakażenia układu moczowego £. coli. Cholestaza i he-
■ Fruktozemia
■ Tyrozynemia patcmegalia pojawiają się czasem już we wczesnym
■ Choroba Niemanna—Pieką okresie uogólnionego zakażenia ustroju (sepsa). Na
■ Choroba Gauchera plan pierwszy wysuwają się w tedy inne objawy: cięż
■ Zaburzenia syntezy kwasów żółciowych (BASD)
■ Zespół Zellwegera ki stan dziecka, gorączka, tachykardia, krwawienie,
■ Cytopatia mitochondrialna apatia, niechęć do jedzenia, w ym ioty czy wzdęcie
■ Hemochromatoza noworodkowa brzucha.
4 Inne
W 10-15% przypadków cholestazy wewnątrzwą-
■ Niedoczynność przysadki
■ Niedoczynność tarczycy trobowej nie udaje się ustalić czynnika etiologiczne
■ Cholestaza związana z żywieniem pozajelitowym go. Stan ten określa się jako idiopatyczne noworodko
■ Toksyczność leków we zapalenie wątroby. Częściej dotyczy ono ciąż
■ Zespół zagęszczonej żółci
powikłanych, wcześniaków i noworodków' z objawa
■ Zespół Carol ego
■ Toczeń noworodkowy mi dystrofii wewnątrzm acicznej. W badaniu biopsyj
nym w ątroby stw ierdza się olbrzym iokom órkowe za
palenie w ątroby i prawidłowe przewody żółciowe.
Obraz kliniczny
We wrodzonych zakażeniach wewnątrzm acicz-
W czesne objawy cholestazy, bez względu na przy
nych, takich jak cytomegalia, toksoplazmoza, różycz
czynę:
ka czy kiła, cholestaza rzadko jest jedyną manifestacją
choroby. Najczęściej występują objawy uszkodzenia ■ żółtaczka,
O U N , zapalenie siatkówki Ctoksoplazmoza), upośle- ■ powiększenie wątroby.
5017741
■ zaburzenia krzepnięcia (krwawienia z pępka, den z param etrów biochemicznych nie ma wartości
krwawienie z przew odu pokarmowego, krwawie różnicującej, ale u 90% pacjentów z atrezją dróg żół
nia wewnątrzczaszkowe). ciowych aktywność GG TP przekracza 300 IU/1. N a
tom iast u pacjentów z typem 1 i 2 postępującej ro
W cholestazie zewnątrzwątrobowej:
dzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej występuje
■ jasne, acholiczne lub tzw. przepuszczające stolce. prawidłowa aktywność GGTP
■ ciemny mocz. W ydłużony czas protrom binow y może być wy
kładnikiem niedoboru w itam iny K (zaburzenia
W cholestazach wewnątrzwątrobowych:
wchłaniania w itam in rozpuszczalnych w tłuszczach)
■ dystrofia wewnątrzm aciczna, i ulega korekcji po dożylnym jej podaniu ( 5 - 1 0 mg)
■ cechy dysmorfii, Brak poprawy jest typowy dla niektórych chorób m e
■ szm er nad sercem, tabolicznych (tyrozynemia, galaktozemia, hem ochro-
■ wym ioty i/lub biegunka, matoza noworodkowa, cytopatie m itochondrialne)
■ opóźnione oddawanie smółki, oraz późnego stadium atrezji dróg żółciowych. N ie
■ ospałość lub rozdrażnienie. dokrwistość, leukocytoza lub leukopenia mogą
■ drgawki. świadczyć o czynniku infekcyjnym. Hipoglikemia
wy-stępuje niekiedy w przebiegu chorób m etabolicz
Późniejsze objawy:
nych i endokrynopatii.
■ powiększenie śledziony,
4 Badania bakteriologiczne
■ niedożywienie,
Konieczne jest wykonanie posiewu moczu, a gdy za
■ świąd skóry,
chodzi potrzeba także posiewu krwi, kału, w ym azu
■ wodobrzusze,
z gardła i ew. płynu mózgowo-rdzeniowego.
■ w zaawansowanej chorobie inne objawy niewydol
ności wątroby. 5 Badania serologiczne w kierunku najczęściej wy
stępujących infekcji wewnątrzmacicznych (TORCH).
Przebieg naturalny
Bardzo różny - w zależności od przyczyny. W więk 6 Diagnostyka chorób metabolicznych
szości chorób, przy braku lub nieskuteczności lecze Wskazane badania: profil kwasów organicznych
nia. może dojść do przewlekłego uszkodzenia wątro w m oczu GC-MS (bursztynyloaceton), substancje re
by, włącznie z objawami jej niewydolności dukujące w moczu, żelazo, ferrytyna, AFP, kwas m le
Metody diagnostyczne kowy, stężenia aminokwasów w surowicy, stężenie
1 Badanie podm iotowe i fenotyp al-antytrypsyny, chlorki w pocie, horm ony
W ywiad rodzinny, przebieg ciąży, powód zgłoszenia tarczycy, kortyzol.
się do lekarza i występowanie objawrów niepokojących Krew do badań należy zabezpieczyć przed przeto
(wymioty, krwawienie, drżenia kończyn lub drgawki, czeniem preparatów krwiopochodnych. W iększość
opóźnione oddawanie smółki, biegunka, brak przyro badań możliwa jest do wy-konania w ośrodkach wyso
stu masy ciała, odbarwione stolce). kospecjalistycznych.
2 Badanie przedm iotowe 7 Badania m olekularne w kierunku mukowiscydo-

Zwrócenie szczególnej uwagi na występowanie wad zy, zespołu Alagillea i postępującej rodzinnej chole
rozwojowych (np. odwrócenie trzewi, szmer nad ser stazy wewnątrzwątrobowej
cem) i cech dysmorfii, ocenę wątroby i śledziony oraz
8 Badania obrazowe
ew. obecność wodobrzusza.3
USG jamy brzusznej - wykluczenie torbieli dróg żół
3 Badania biochem iczne ciowych, ocena pęcherzyka żółciowego, dodatkow e
Podwyższone wartości wskaźników cholestazy - bili wady anatom iczne, scyntygrafia - ocena funkcji w ą
rubina związana, y-glutamylotranspeptydaza (GGTP), troby i pasażu żółci do jelit oraz w wybranych przy
kwasy żółciowe oraz niespecyficzne aminotransfera- padkach MRCP - ocena dróg żółciowych (patrz atre-
zy alaninowa (AlAT) i asparaginianowa (AspAT) Ża zja dróg żółciowych).
5 1 5
502 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
9 Badanie histologiczne wycinka wątroby nia) nieprawidłowych substancji, występowania

Przynosi najwięcej informacji i pow inno być wykony ognisk hem atopoezy i obecność transform acji olbrzy-
wane w e wszystkich w ątpliwych przypadkach. W y miokomórkowej. U bardzo m łodych niem owląt biop
nik biopsji m usi uwzględniać stopień uszkodzenia sja w ątroby może być nierozstrzygająca. ponieważ
w ątroby z oceną zapalenia (rodzaj nacieków) i włók- aby rozwinął się typowy obraz histologiczny musi
nienia oraz zastoju żółci w hepatocytach, a także in upłynąć odpow iedni czas wynikający z dynam iki pro
formacje dotyczące przew odów żółciowych (prawi cesu chorobowego
dłowe, proliferacja, skąpość), gromadzenia (spichrza-
Rycina 11.2. Różnicowanie między wewnątrz- i zewnątrzwątrobowymi przyczynami cholestazy.
503 / 741
Różnicowanie Epidemiologia
Najważniejsze jest różnicowanie m iędzy przyczyna Częstość występowania zespołu Alagillea szacuje się
mi wew nątrz- i zewnątrzw ątrobow ym i (ryc. 11.2). na 1 : 70 0 0 0 żywych urodzeń.
W arunkuje ono sposób postępowania leczniczego. Etiologia I patogeneza
W przypadku cholestaz zewnątrzwątrobowych zwy U podłoża choroby leży m utacja genu Jagged 1
kle wymagany jest pilny zabieg operacyjny. Istotny (JAGI) zlokalizowanego na chrom osom ie 20
jest więc czas postawienia rozpoznania i kwalifikacji (2 0 p l2 ), kodującego białko-ligand dla receptora
do leczenia (patrz atrezja dróg żółciowych). N otch 1. Powstaje zespół wad rozwojowych współist
Leczenie niejących z cholestazą wewnątrzw ątrobową.
W przypadku cholestazy zewnątrzwątrobowej lecze Obraz kliniczny
nie jest operacyjne (patrz atrezja dróg żółciowych Objawy charakterystyczne:
i torbiele dróg żółciowych). W cholestazach we-
■ przewlekła cholestazą ze świądem skóry,
w nątrzw ątrobow ych postępuje się w zależności od
■ nieprawidłowości sercowo-naczyniowe - najczę
przyczyny. W ażne jest zwalczanie skutków cholesta
ściej zwężenie pnia płucnego (zwykle obwodowe),
zy, w tym świądu skóry (kwas ursodezoksycholowy
rzadziej tetralogia Fallota czy inne wady serca,
1 5 -4 5 mg/kg mc., cholestyram ina 4 - 8 §/dobę, ri-
■ wady kręgosłupa - zwykle obecność tzw. kręgów
fam picyna 5 - 1 0 mg/dobę, fenobarbital 3 - 5 mg/kg
motylich, rzadziej niespojenie łuków kręgów lędź
mc.) oraz objawów zespołu złego wchłaniania (lecze
wiowych,
nie dietetyczne).
■ nieprawidłowości okulistyczne widoczne jedynie
Powikłania
w specjalistycznym badaniu z użyciem lampy
Związane z cholestazą (żółtaczka, zaburzenia odży
szczelinowej (najczęściej embryotoxon posteriori lub
wienia, skutki niedoboru w itam in rozpuszczalnych
nieprawidłowa pigmentacja siatkówki oraz „dru-
w tłuszczach - A, D. E i K), uszkodzeniem kom órki
zy" tarczy nerw u wzrokowego),
wątrobowej (upośledzenie funkcji syntetycznej - hi-
■ charakterystyczne rysy twarzy - w ypukłe szerokie
poalbum inem ia, hipoproteinem ia, zaburzenia krzep
czoło, głęboko osadzone i szeroko rozstawione
nięcia, hipoglikemia) i nadciśnieniem wrotnym.
oczy, szeroka nasada nosa, mała szpiczasta broda
Rokowanie
(ryc. 11.3).
Najlepsze w chorobach infekcyjnych. Dzięki zastoso
w aniu leczenia operacyjnego rokowanie poprawiło się
w cholestazach zewnątrzw ątrobow ych i rodzinnych.
Nadal jednak duża liczba dzieci rozwija objawy prze
wlekłej niewydolności w ątroby i wymaga kwalifikacji
do przeszczepienia wątroby
11.6.2____________________________Irena Jankowska
Zespół Alagille'a
łac. syndromu Alagille (dysplasia arteriohepańca)
ang. Alagille syndrome (arteńohepatic dysplasia,
syndromatic paucity of interlobular bile ducts)
Definicja
Zespół Alagillea jest wielonarządową chorobą dzie
dziczoną autosom alnie dom inująco ze zmienną eks
presją objawów. Charakteryzuje się nieprawidłowym
rozwojem wątroby, serca, kręgosłupa, oczu, twarzo-
czaszki, rzadziej nerek oraz innych narządów. Należy
do grupy rodzinnych cholestaz wew nątrzw ątrobo-
Rycina 11.3. Charakterystyczny wygląd twarzy matki i dziecka
wych. z zespołem Alagille'a (materiał własny).
^l 1
504 / 741
GASTROENTEROLOGIA
Inne objawy: ■ Echo serca, w w ybranych przypadkach celowe jest

wykonanie cewnikowania serca.
■ anom alie nerkow e (kwasica kanalikowa, torbielo-
■ U części dzieci z cholestazą w okresie niem owlę
watość, kamica),
cym, podczas wykonyw ania scyntygrafii w ątroby
■ krwawienia wewnątrzczaszkowe.
nie obserwuje się przechodzenia znacznika do jelit,
■ nawracające zapalenia górnych dróg oddechowych.
co może doprow adzić do pomyłkowego rozpozna
Badaniem przedm iotow ym stw ierdza się: nia atrezji dróg żółciowych.
■ powiększenie wątroby, 4 Inne badania

■ zażółcenie powłok, ■ Ocena okulistyczna w celu stw ierdzenia zmian
■ przeczosy, opisanych powyżej
■ kępki żółtakowe (zwykle u starszych pacjentów), ■ Badanie histopatologiczne bioptatu w ątroby
będące w yrazem typow ych dla choroby zaburzeń u większości pacjentów z cholestazą wykazuje ce
gospodarki lipidowej. chy zastoju żółci oraz skąpość dróg żółciowych.
Przebieg naturalny Różnicowanie

Przebieg u pacjentów z potw ierdzoną obecnością m u Inne cholestazy w ew nątrz- i zew nątrzw ątrobow e,
tacji może być różny. Część dzieci nie ma praw ie żad przede wszystkim atrezja dróg żółciowych
nych dolegliwości, podczas gdy inne, często z tej sa Leczenie
mej rodziny, cierpią na poważną chorobę serca albo 1 Leczenie farmakologiczne
przewlekłą niewydolność wątroby, wymagającą prze W przypadku dzieci z zespołem A lagillea z chole
szczepienia narządu. stazą:
■ kwas ursodezoksycholowy (ursodeoxycholic acid,
1 Badania laboratoryjne
U D C A ) - 1 0 - 2 0 mg/kg mc./dobę,
■ U części pacjentów stw ierdza się podwyższone stę
■ w w ypadku nasilonego świądu - rifam picyna
żenie bilirubiny całkowitej (z przewagą postaci
(10 mg/kg mc.) oraz czasem cholestyram ina, feno-
bezpośredniej) oraz kwasów żółciowych, hipercho-
barbital (Luminal), antagoniści receptora H I , on-
lesterolemię (często bardzo nasiloną), podwyższo
dansetron czy naltrekson,
ną aktywność fosfatazy alkalicznej (alkaline pho-
■ ważne jest podawanie w itam in, zwłaszcza A, D.
sphatase. ALP), GGTP, Al A T i AspAT
E i K.
■ W przypadku postaci bezżółtaczkowych (stężenie
bilirubiny w norm ie) notuje się jedynie podwyż 2 Leczenie operacyjne
szoną aktyw ność GGTP Pojawiają się doniesienia o skutecznym zastosowaniu
■ U dzieci z zespołem A lagillea i cholestazą w póź u pacjentów z uporczyw ym świądem, ale bez m arsko
niejszym okresie choroby w ystępują zm iany po ści wątroby, zabiegu częściowego zew nętrznego od
dobne do zaawansowanej cholestazy.23 prowadzenia żółci (partial external biliary diversion,
PEBD). a także zabiegu wyłączenia końcowego odcin
2 Badanie m olekularne
ka jelita krętego z zastosowaniem zespolenia omijają
M utację genu JAG I m ożna wykryć u ok. 94% pacjen
cego (ileal exclusion). W przypadku wystąpienia m ar
tów' z potw ierdzonym klinicznie rozpoznaniem ze
skości w ątroby z cecham i jej niewydolności jedynym
społu Alagille a U ok. 60% pacjentów identyfikow a
skutecznym leczeniem jest przeszczepienie narządu.
na jest m utacja de novo.
C hory z zespołem A lagillea m oże wymagać zabiegu
3 Badania obrazowe kardiochirurgicznego w celu korekcji wady serca.
■ USG jam y brzusznej z oceną w ątroby i pęcherzyka
żółciowego (poszukiw anie kamicy żółciowej). Powikłania
■ Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i kręgosłu U starszych dzieci częściej niż w populacji ogólnej
pa (obecność tzw. kręgów m otylich, niespojenie ujawniają się choroby nerek i pozasercowe malforma-
łuków kręgów lędźwiowych, ocena sylwetki serca). cje naczyniowe oraz występują udary mózgu.
z i o
5 0 5 /7 4 1
Rokowanie PFIC-1: m utacja genu ATP8B1, który koduje fosfa-

Z uwagi na niezwykle zm ienną ekspresję objawów tydylo-ATP-azę, praw dopodobnie odpowiedzialną za
ustalenie rokowania jest bardzo trudne. O przebiegu przezbłonowy transport aminofosfolipidów. Wysoką
klinicznym choroby i rokowaniu decyduje obecność ekspresję ATPSB1 stw ierdza się w jelicie cienkim
i nasilenie choroby w ątroby i układu sercowo-naczy- i trzustce, a niską w wątrobie
niowego. Dotychczas nie udało się ustalić żadnych PFIC-2: u części chorych z fenotypem podobnym
pewnych czynników prognostycznych genetycznych do PFIC-1 stw ierdzono m utację na chrom osom ie
lub klinicznych. 2q24 (PFIC-2). W pozycji tej zlokalizowano gen
A B C B 1 1. Jego defekt prowadzi do zaburzeń sekrecji
1 1.6.3 Irena Jankowska kanalikowej.
P o s t ę p u j ą c a r o d z i n n a c h o le s t a z a PFIC-3: w przeciwieństwie do typu 1. i 2. PFIC-3
w e w n ą trzw ą tro b o w a charakteryzuje się wysoką aktywnością G G TP w su
łac. ckolestasis intrakepańca. familiaris progresiva rowicy. G enem odpowiedzialnym za wystąpienie
ang. progressire familial intrahepatic cholestasis (PFIC) choroby jest ABC B4, którego locus zm apow ano na
chrom osom ie 7 q 2 1.1
Definicja
W powstawaniu PFIC kluczową rolę odgrywają za
Przewlekła, genetycznie uw arunkow ana cholestaza
burzenia transportu błonowego kwasów żółciowych.
dziedziczona autosom alnie recesywnie. W yniki do
U dzieci z tą chorobą stwierdza się zaburzenia sekre
tychczas przeprowadzonych badań sugerują istnienie
cji kwrasów żółciowych, wr tym defekt sekrecji pier
3 różnych genotypów z takim samym obrazem kli
w otnych kwasów* żółciowych z ich kum ulacją w wą
nicznym Dwa pierwsze typy nie różnią się od siebie
trobie.
w zakresie aktywności GGTP, w 3. typie jest ona zwy
Obraz kliniczny
kle podwyższona (tab. 11.18).
Objawy choroby:
■ świąd skóry - u części dzieci z PFIC świąd skóry

Tabela 11.18. Typy postępującej rodzinnej w yprzedza o kilka miesięcy lub lat pojawienie się
cholestazy wewnątrzwątrobowej (PFIC)
żółtaczki,
AKTYWNOŚĆ ■ żółtaczka (możliwe przypadki bezżółtaczkowe),
TYP PFIC GGTP TYPOWA LOKALIZAGA GENU ■ niskorosłość, zaburzenia mineralizacji kości (krzy
PFIC-1 Prawidłowa Obszar 19cM na chromosomie wica, osteopenia, osteoporoza),
18q21-q22 ■ hepatomegalia, u części pacjentów również spleno-
PFIC-2 Prawidłowa Obszar lcM na chromosomie 2q24 megalia.
PFIC-3 Podwyższona Na chromosomie 7q2l.1 U większości pacjentów z PFIC objawy kliniczne

cholestazy pojawiają się we wczesnym okresie nie
mowlęcym. Istnieją jednak pojedyncze przypadki
późnego ujaw nienia się choroby.
Epidemiologia
Przebieg naturalny
Szacuje się, że PFIC występuje z częstością 1 : 90 000
PFIC nieleczona lub leczona niewłaściwie prowadzi
urodzeń, choć według niektórych autorów jest to
do niewydolności w ątroby i zgonu, zwykle przed
wartość bardzo istotnie zaniżona, poniew aż u wielu
osiągnięciem 2. dekady życia. Dość późno w przebie
pacjentów choroba pozostaje nierozpoznana.
gu choroby dochodzi do rozwoju żylaków przełyku.
W prow adzenie do leczenia kwasu ursodęzoksycholo
Pierwsze doniesienie o PFIC dotyczyło dzieci Ami-
wego (UDCA), m etod zabiegowych, w tym PEBD,
szów, a od ich nazwiska przyjęła się nazwa tej postaci
i przeszczepienia w ątroby odm ieniły niekorzystne
PFIC - choroba Bylera. W kolejnych latach ukazały
dotychczas rokowanie.
się doniesienia o przypadkach cholestazy w innych
grupach ludności.
; i n
5 0 6 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Leczenie Rokowanie
1 Leczenie farmakologiczne Nieleczona choroba prowadzi do zgonu z powodu
U wszystkich dzieci z PFIC stosowane jest leczenie niewydolności wątroby, najczęściej przed osiągnię
UD CA , a w razie nasilonego świądu - rifampicyna. ciem pełnoletności. W czesne leczenie operacyjne
W ażne jest podawanie w itam in A, D, E i K oraz (PEBD) daje bardzo dobre rezultaty. Problem em
P-karotenu. w okresie dojrzewania może być brak akceptacji sto-
mii żółciowej. U pacjentów z PFIC częściej niż opisy
wane są przypadki występowania raka wątrobowoko-
W każdym przepadku braku efektu leczenia U D C A
mórkowego
rozważane jest wykonanie PEBD z koniecznością no
szenia worka stomijnego (ryc. 11.4). Gdy zabieg ten
nie jest możliwy, przeprowadza się zespolenie omija 1 1 .6 .4 Joanna PauAowika
jące krętniczo-kątnicze (ileal bypass, IB). Jego efekt
Zarośnięcie przewodów żółciowych
jest zdecydowanie gorszy niż PEBD. W w ypadku roz
łac. atresia biliaris
winięcia się marskości w ątroby zachodzi konieczność
ang. biliary atresia
przeszczepienia tego narządu.
Definicja
Powikłania
Postępująca cholangiopatia rozwijająca się w okresie
Zależą przede wszystkim od stopnia uszkodzenia wą
prenatalnym i w pierwszych tygodniach po urodze
troby i przewlekłej cholestazy.
niu prowadzi do destrukcji zewnątrz- i wewnątrzwą-
trobow ych dróg żółciowych i w konsekwencji skutku
je rozwojem żółciowej marskości wątroby.
Epidemiologia
Częstość występowania to 5 -8 ,5 : 100 0 0 0 żywych
urodzeń, jedynie w Polinezji Francuskiej jest wielo
krotnie wyższa i wynosi 31 : 100 000. Choroba czę
ściej występuje u dziewczynek.
Pozostają niewyjaśnione Przypuszczalnie w wyniku
działania pewnego czynnika (np. wirusowego lub
toksycznego) zostaje zapoczątkowana destrukcyjna
odpow iedź imm unologiczna uszkadzająca prawńdło-
w o wykształcone drogi żółciowe. Taki m echanizm
uszkodzenia występuje w większości przypadków-
(80%) i stanowi tzw. typ niemowlęcy. U pozostałych
20% dzieci istnieje gorzej rokujący typ płodowy (em
brionalny), przypuszczalnie związany z defektem
morfogenezy płodowej.
Obraz kliniczny
■ Najczęściej występuje u noworodków donoszo

nych, z prawidłową masą ciała.
■ Żółtaczka m oże utrzym yw ać się od urodzenia lub
pojawić się około 4. rż. (tab. 11.19).
■ W ystępują odbarw ione (acholiczne) stolce oraz
ciem no zabarwiony mocz. Stolce początkowa
R y c in a 11.4. Szesnastoletni chłopiec z przewlekłą rodzinną chole-
mogą być zm ienne (tzw. przepuszczające).
stazą wewnątrzwątrobową po zabiegu częściowego zewnętrzne
go odprowadzenia żółci (materiał własny). ■ W ątroba jest powiększona, twarda
ś? n
5 0 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby w ą t r o b y
Tabela 11.1 9 . Podział kliniczny niedrożności dróg żółciowych
TYP NIEMOWLĘCY (65-80% PRZYPADKÓW) TYP PŁODOWY (20-35% PRZYPADKÓW)

■ Późniejszy początek cholestazy (ok. 4. tż.) ■ Wczesny początek cholestazy
■ Przerwa bezżółtaczkowa (2-4tygodnie) po ustąpieniu żółtaczki ■ Brak przerwy bezżółtaczkowej po ustąpieniu żółtaczki fizjologicznej
fizjologicznej ■ Brak drożnych pozostałości przewodów żółciowych w usuniętej podczas
■ Obecność drożnych pozostałości dróg żółciowych w usuniętej podczas operacji tkance włóknistej
operacji tkance włóknistej ■ Niewidoczny pęcherzyk żółciowy w badaniu USG
■ Widoczny (mały, szczątkowy) pęcherzyk żółciowy w badaniu USG ■ Dodatkowe wady wrodzone (dodatkowe śledziony, odwrócenie trzewi,
■ Niewystępowanie towarzyszących wad wrodzonych niedokonany zwrot jelit, przeddwunastnicza żyła wrotna, wady serca)
■ Powiększenie śledziony pojawia się później i jest ■ Śródoperacyjna cholangiografią - w wątpliwych

w ynikiem włóknienia wątroby. przypadkach ma znaczenie rozstrzygające
■ Pierwszym zauważalnym objawem choroby, czę ■ Cholangiopankreatografia z użyciem rezonansu
ściej występującym u noworodków karm ionych magnetycznego - ma małą przydatność. Endosko
piersią, m oże być krwawienie (koagulopatia zwią powa wsteczna cholangiopankreatografia wymaga
zana z niedoborem w itam iny K) bardzo dużego doświadczenia i jest stosowana
■ W czasie trwania cholestazy typowym objawem w niewielu ośrodkach.
jest słaby przyrost masy ciała m im o prawidłowego
3 Badanie histologiczne wycinka wątroby
łaknienia.
Najczulsze badanie, jeśli jest oceniane przez doświad
■ U 20% pacjentów stwierdza się obecność dodatko
czonego patologa (czułość 89-99% , swoistość 8 2 -
wych w ad wrodzonych (najczęściej polisplenię).
-98% ). Zm iany typowe to proliferacja przewodów
Przebieg naturalny żółciowych, kanalikowy i w ew nątrzkom órkowy za
Nieleczona niedrożność dróg żółciowych nieuchron stój żółci oraz wTotne i/lub okołowrotne zapalenie
nie prowadzi do żółciowej marskości wątroby i zgonu i włóknienie z czopami żółci w przewodach. W poło
w ciągu pierwszych 2 lat życia (ponad połowa dzieci wie przypadków widać transform ację olbrzymioko-
um iera już w okresie niemowlęcym). mórkową hepatocytów i nacieki zapalne w przestrze
Metody diagnostyczne niach wrotnych.
Różnicowanie
Dom inuje hiperbilirubinem ia z przewagą frakcji
Różnicować należy m iędzy innym i przyczynami cho
związanej, podwyższona aktywność wątrobow ych
lestazy zewnątrzwątrobowej a cholestazą wewnątrz-
enzymów kanalikowych (GGTP. fosfataza alkaliczna)
wątrobową (tab 11.16). W pierwszej kolejności po
1hepatocytarnych (AlAT, AspAT).
w inno się wykluczyć mukowiscydozę, niedobór a l-
2 Badania obrazowe -antytrypsyny i zespół Alagillea. gdyż one najczęściej
■ Scyntygrafia wątroby z pochodnym i kwasu imino- mogą imitować niedrożność dróg żółciowych
dwruoctowego znakowanymi technetem 99m - Leczenie
w przypadku niedrożności dróg żółciowych wy Pod koniec lat 50. ubiegłego wieku japoński chirurg
chw yt radioznacznika powinien być d o b y , drogi M orio Kasai wprowadził do leczenia zabieg operacyj
żółciowe są nieposzerzone i nie stwierdza się pasa ny (zespolenie wątrobowo-wrotno-jelitowe) polegają
żu żółci do jelit. Scyntygrafia wątroby ma małą cy na wszyciu jelitowej pętli (Roux-en-Y) w miejscu
swoistość (35-75% ) i wysoką czułość (95%). Pra usuniętych pozostałości dróg żółciowych. Jednym
widłowy pasaż żółci do jelit wyklucza istnienie nie z czynników warunkujących powodzenie leczenia
drożności dróg żółciowych. jest wiek dziecka w chwili zabiegu. Najlepsze wyniki
■ USG jam y brzusznej - stwierdza się zmiany doty obserwuje się u operowanych przed ukończeniem
czące pęcherzyka żółciowego (mały, obkurczony, 60. dnia życia, a skuteczność zabiegu znacznie się
słabo- lub niewidoczny). Czułość badania 7 3 - zmniejsza po 90. dniu życia
-100% , a swoistość 67-100% .
ę*?1
“5 0 8 / 7 4 1
GASTROENTE ROLOGIA
Po zabiegu konieczne jest prowadzenie profilakty Epidemiologia

ki antybiotykow ej wstępującego zapalenia dróg żół- Częstość występowania w populacji kaukaskiej okre
ciowych, zastosowanie kwasu ursodezoksycholowego śla się na 1 : 100 0 0 0 żywo urodzonych. Znacznie
jako leku żółciopędnego i czynnika cytoprotekcyjne- częściej torbiele dróg żółciowych występują w krajach
gor optymalizacja żywienia z wykorzystaniem m ie azjatyckich (szczególnie w Japonii). T rzykrotnie czę
szanek wzbogaconych o średniołańcuchow e kwasy ściej stw ierdza się je u dziewczynek. W iększość przy
tłuszczowe (M C T) oraz suplem entacja w itam in roz padków (2/ 3) rozpoznaje się u dzieci do 10. rż.
puszczalnych w tłuszczach. Dożylna antybiotykote- Etiologia I patogeneza
rapia jest powszechne stosowana i najczęściej utrzy Przypuszczalnie dochodzi do zaburzenia w embrio-
m ywana przez 5 - 1 4 dni po zabiegu. Przedłużona genezie dystalnych dróg żółciowych i trzustkow ych.
profilaktyka z zastosowaniem doustnych antybioty Konsekwencją jest zarzucanie soku trzustkow ego do
ków nie ma jednolitego schem atu. Najczęściej prze dróg żółciowych z ich zapaleniem i włóknieniem . Bie
wlekle, sekwencyjnie, przez 6 - 9 miesięcy stosuje się rze się pod uwagę wpływ czynników* genetycznych.
cefalosporyny II generacji, penicylinę z inhibitorem Obraz kliniczny
P-laktamaz (amoksycylina z kwasem klaw ulanow ym ) Objawy zwykle pojawiają się < 3. rż., często mają cha
i trim etoprim -sulfam etoksazol. rakter cykliczny, z coraz krótszym i okresam i remisji.
Powikłania Są to:
U niem owląt, u których nie uzyskano odpływ u żółci
■ żółtaczka cholestatyczna,
należy liczyć się z szybko pojawiającymi się objawami
■ bóle brzucha, nudności, w ym ioty i gorączka,
niewydolności wątroby. Najczęstszym pow ikłaniem
■ u części pacjentów mogą występować objawy zapa
w 1. roku po zabiegu jest wstępujące zapalenie dróg
lenia trzustki, w tedy dolegliwości bólowe i wym io
żółciowych wymagające szybkiego rozpoznania i za
ty są znacznie bardziej nasilone,
stosowania antybiotykoterapii dożylnej. Istotnym
■ rzadko w yczuwa się guz w praw ym podżebrzu
problem em , szczególnie u pacjentów > 2. rż., jest roz
Przebieg naturalny
wój nadciśnienia wrotnego z powikłaniam i (żylaki
Objawy kliniczne najczęściej związane są z zapale
przełyku, hipersplenizm , zespół wątrobowo-płucny).
niem dróg żółciowych (bakterie Gram -ujem ne), cho
Rokowanie
ciaż obecnie, w związku z dużą liczbą wykonywanych
Pacjenci, u których uda się operacyjnie przywrócić
badań obrazowych (USG), torbiele rozpoznaje się już
odpływ żółci, mają szansę na zaham ow anie postępu
w okresie bezobjawowym. U dzieci (szczególnie < 4.
choroby i odroczenie konieczności przeszczepienia
rż.) może dojść do samoistnego pęknięcia torbieli
w ątroby, do którego dochodzi ostatecznie w 7 0 -8 0 %
i żółciowego zapalenia otrzewnej.
przypadków'.
11.6.5__________________________ Joanna Pawłowska ■ Badania laboratoryjne - niecharakterystyczne.

świadczą o żółtaczce zastoinowej; w okresie za
Torbiele dróg żółciowych
ostrzeń podwyższone są wskaźniki stanu zapalne
łac. cysńs biliaris, cysńs ductus choledochi
go i wskazujące na ostre zapalenie trzustki
ang. choledochal cysts, biliary cysts
■ Badania obrazowe - USG wrątroby, scyntygrafia
Definicja dynam iczna, tom ografia kom puterow a z obra
N iepraw idłow e rozszerzenie przew odów żółciowych, zow aniem dróg żółciowych (cholangio-TK) i cho-
które m oże dotyczyć dróg w ew nątrzw ątrobow ych, langiopankreatografia rezonansu magnetycznego
zew nątrzw ątrobow ych lub obu jednocześnie. Klasy (m agnetic resonance cholangiopancreatography,
fikacja torbieli dróg żółciowych zaproponow ana MRCP).
przezT odaniegoi wrsp. dzieli torbiele na 5 typów. Naj ■ W wybranych przypadkach zachodzi konieczność
częściej. bo w ponad 70% przypadków , występuje typ wykonania endoskopowej cholangiopankreatogra-
I (pojedyncze, odcinkow a lub rozlane poszerzenie fii wstecznej (endoscopic retrograde cholangiopan
przew odu żółciowego wspólnego - PZW). creatography, ECPW).
5 0 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by w ątroby
Każde z badań obrazowych może być podstawą form y niedoboru związanej z chorobą w ątroby) w po
ostatecznego rozpoznania i często zależy od możliwo pulacji europejskiej oceniono na 1 : 4727, a w Polsce
ści ośrodka. na 1 : 9110.
Różnicowanie Etiologia I patogeneza
Zapalenie, guzy i torbiele wątroby, m echaniczna nie N iedobór al-antytrypsyny jest klasyczną chorobą
drożność dróg żółciowych, pierw otne stwardniające monogenowa G en nazwany Serpina 1, zlokalizowa
zapalenie dróg żółciowych (prim ary sclerosing cho- ny jest na długim ram ieniu chrom osom u 14 q (3 1 -
langitis, PSC), ostre choroby jamy brzusznej. -3 2 .3 ). Jest on wysoce polim orficzny - zidentyfi
Leczenie kowano ok. 120 alleli. O dm iany niedoboru a l-A T
Zabieg operacyjny polegający na całkowitym usunię dziedziczone są w sposób autosom alny kodom inują-
ciu torbieli stanowi leczenie z wyboru. W przypadku cy - powstają produkty obu alleli genu. Fenotyp wy
torbieli mnogich, zlokalizowanych w jednym płacie twarzanego białka określony jest wg system u „Pi"
- częściowa resekcja wątroby. (protease inhibitor) i oznaczany kolejnymi literam i
Leczenie zachowawcze (antybiotyki, leki rozkur alfabetu w zależności od jego ruchliwości elektrofore-
czowe, UD C A) pow inno być prowadzone w okresie tycznej.
zaostrzenia jako przygotowanie do zabiegu operacyj Patom echanizm uszkodzenia w ątroby w przebie
nego. gu niedoboru a l-A T nie został w pełni wyjaśniony.
Powikłania W iązany jest z odkładaniem polimerów' a l-A T
Nawracające zapalenia dróg żółciowych, kamica dróg w szorstkiej siateczce śródplazmatycznej hepatocy-
żółciowych, marskość żółciowa wątroby, ostre zapale tów. Zróżnicowany przebieg choroby wymaga jednak
nie trzustki. U dorosłych wzrasta zagrożenie rozwoju poszukiwania innych m echanizmów.
raka dróg żółciowych. Obraz kliniczny
Rokowanie U noworodków pierwszym objawem może być prze
W przypadku wczesnego, prawidłowego, niepowikła- dłużająca się powyżej 4 .-8 . tż. żółtaczka cholesta-
nego leczenia chirurgicznego rokowanie jest dobre. tyczna, często z obecnością odbarw ionych stolców.
Nieleczona lub niewłaściwie leczona torbiel wątroby U dzieci starszych rozpoznanie nasuwają żółtacz
może skutkować wystąpieniem w ym ienionych powy ka, hepatom egalia albo przypadkowo stwierdzona
żej powikłań. podwyższona aktywność aminotransferaz. Objawy
nadciśnienia wrotnego mogą towarzyszyć chorobie
11.6.6________________________________ Piotr Socha w ątroby w każdym wieku. U dzieci nie obserwuje się
rozedm y płuc.
Niedobór al-antytrypsyny
U dorosłych dom inuje manifestacja płucna pod
ł a c . d e f i c i e n ń a O. l - a n ń n y p ń n i
postacią rozedm y płuc. Pacjenci ze zm ianam i w ukła
ang. al-a n titry p sin deficiency
dzie oddechowym zazwyczaj nie wykazują objawrów
Definicja choroby wątroby.
Klasyczna choroba monogenowa polegająca na pro Rzadką postacią kliniczną jest panniculitis (zapale
dukcji nieprawidłowego białka - al-antytrypsyny nie podskórnej tkanki tłuszczowej).
(al-A T ), należącego do białek odpowiedzialnych za Przebieg naturalny
inaktywację elastazy neutrofili i innych enzym ów ela- Zwykle cholestaza noworodkowa i niemowlęca ustę
stolitycznych. Białko to ma również właściwości prze puje. W niewielkim odsetku przypadków postęp cho
ciwzapalne, wynikające z hamowania kaskady reakcji roby może być bardzo szybki, prowadząc do niewy
zapalnych. G rom adzenie jego zm ienionych form dolności w ątroby i krwawień z żylaków przełyku już
w wątrobie m anifestuje się najczęściej jako uszkodze w wńeku niem owlęcym i wczesnodziecięcym
nie w ątroby i/lub płuc. Przedłużająca się żółtaczka i hepatomegalia są uw a
Epidemiologia żane za niekorzystne czynniki rokownicze.
Jedna z najczęstszych w rodzonych chorób w Europie.
Częstość występowania fenotypu PiZZ (klasycznej
5107741
GASTROENTEROLCGIA
M etody diagnostyczne 11.6.7 Piotr Socha

Pierwszym badaniem diagnostycznym jest pomiar Choroba Wilsona
stężenia o.l-AT we krwi. Prawidłowe wartości mie łac. morhus Wilsoni
rzone m etoda im m unoelektroforezy nefelom etrycz ang. Wilson disease
nej wynoszą 8 3 - 2 2 0 m g/dl (m etoda im m unonefelo-
Definicja
m etryczna). Dla pełnego rozpoznania obowiązuje
Zaburzenie m etabolizm u m iedzi dziedziczone auto-
określenie genotypu lub fenotypu białka 0.1-AT Kla
somalnie recesywnie. Do upośledzenia wydalania
syczna postać związana z chorobą w ątroby u dzieci to
m iedzi przez w ątrobę do żółci oraz zaburzeń wiąza
PiZZ.
nia m iedzi z ceruloplazm iną dochodzi w* w yniku m u
Różnicowanie
tacji genowej błonowego adenozynotrifosforanu (ade-
Zależnie od objawów klinicznych. Należy uwzględnić
nosine triphosphate. ATP) wiążącego m iedź (ATP7B
choroby przebiegające jako cholestaza niemowlęca
zlokalizowana na chrom osom ie 13). Efektem tego
(patrz cholestazy niemowlęce) lub jako przewlekłe
zaburzenia jest gromadzenie m iedzi w tkankach
zapalenie w ątroby (patrz rozdz. 1 1 .6 .14„A utoim -
(głównie w wątrobie i O U N ) Objawy wynikają
m unizacyjne zapalenie wątroby"). Szczególnym pro
z uszkodzenia w ątroby lub OUN.
blem em klinicznym może być rozróżnianie z atrezją
Epidemiologia
dróg żółciowych
Częstość występowania choroby W ilsona nie została
Leczenie
precyzyjnie określona i wydaje się zróżnicow ana
C horoba w ątroby w okresie wyrównanej funkcji na
w różnych populacjach. Szacuje się. że występuje
rządu wymaga jedynie leczenia objawowego - w przy
u 1 : 30 0 0 0 osób, chociaż w określonych populacjach
padku cholestazy stosowany jest U D C A Poza prze
m oże być znacznie częstsza (w tym w populacji pol
szczepieniem w ątroby nie ma obecnie możliwości
skiej). Rodzice chorego zazwyczaj są zdrow ym i nosi
przyczynowego leczenia niedoboru al-ant\tr\-psvnv.
cielami Częstość nosicielstwa wynosi około 1 90
W skazania do przeszczepienia w ątroby nie odbiegają
osób zdrowych. Najczęstszą m utacją w polskiej popu
od obowiązujących w uszkodzeniu w ątroby na innym
lacji i wńelu populacjach europejskich jest H 1069 Q.
tle. N iedobór al-antytrypsyny jest drugą co do czę
stości, po atrezji dróg żółciowych, przyczyną trans
M iedź jest niezbędnym pierw iastkiem dla organi
plantacji w ątroby u dzieci.
zmu. Dostarczana jest z pożywieniem Po przedosta
Powikłania
niu się z krążenia do hepatocytu ulega w układzie
Szczególnie istotne powikłania to niewydolność wą
Golgiego połączeniu z ceruloplazm iną (w tej form ie
troby i żylaki przełyku (patrz obraz kliniczny choro
nie jest toksyczna) lub zostaje przetransportow ana do
by).
kanalika żółciowego i wydalana z żółcią. Przechodze
Rokowanie
nie m iedzi do układu Golgiego i dalsze procesy wyda
Zw ykle rokowanie jest dobre. Około 10% osób z fe
lania lu b wiązania z ceruloplazm iną są zależne od
notypem PiZZ rozwija objawy przewlekłej choroby
zlokalizowanej w układzie Golgiego ATP-azy 7B.
w ątroby, a jedynie u nieznacznego odsetka wystę
Dysfunkcja tego białka prowadzi do grom adzenia nie-
pują najpoważniejsze powikłania z niewydolnością
wydalonej z żółcią m iedzi w wątrobie, co skutkuje
wątroby.
uszkodzeniem tego narządu, a następnie prowadzi do
odkładania się m iedzi w innych tkankach.
Obraz kliniczny
Duża różnorodność objawów o różnym stopniu nasi
lenia. Zwykle związane są z uszkodzeniem wątroby
lub układu nerwowego. U dzieci częściej występuje
postać wątrobowa.
k O/1
5 1 1 /7 4 1
Objawy ze strony wątroby: M etody diagnostyczne

O pracow ano system punktow y podsum ow ujący ce
■ przypadkowe stw ierdzenie nieprawidłowych w ar
chy kliniczne i badania laboratoryjne wykorzystywa
tości testów wątrobowych w fazie skąpoobjawowej
ne w diagnostyce choroby Wilsona. Każda cecha lub
choroby,
badanie jest odpow iednio punktow ane. Osiągnięcie
■ cholestaza,
co najmniej 4 pun k tó w rozstrzyga o ostatecznym roz
■ hemoliza ze w zrostem stężenia bilirubiny pośred
poznaniu choroby W ilsona (tab. 11.20). Pojedyncze
niej,
badania nie mają wystarczająco wysokiej czułości.
■ zapalenie w ątroby ,
Zazwyczaj w stępnie w diagnostyce choroby W ilso
■ przewlekła marskość wątroby,
na oznaczane jest stężenie ceruloplazm iny (mniej
■ niewydolność w ątroby
wiarygodne w niewydolności w ątroby) i m iedzi w su
Objawy ze strony układu nerwowego rowicy oraz dobowe wydalanie m iedzi z moczem. Je
śli badania te nie rozstrzygają o rozpoznaniu, wyko
■ zaburzenia pisma, mowy, chodu czy koordynacji,
nywane są kolejne testy. Przydatna jest ocena stężenia
drżenia - objawy neurologiczne występują nie
m iedzi w bioptacie w ątroby - jednak m ożna uzyskać
zwykle rzadko u dzieci,
niem iarodajny w ynik w przypadku cholestazy.
■ zaburzenia zachowania, depresja - objawy psy
W każdym przypadku potw ierdzenia rozpoznania
chiatryczne rzadko wysuwają się na pierwszy plan,
choroby W ilsona obowiązuje przeprowadzenie dia
■ pierścień K aysera-Fleischera - depozyt miedzi
gnostyki u rodzeństw a pacjenta.
w rogówce jest objawem charakterystycznym , jed
Różnicowanie
nak niezwykle rzadko występuje u dzieci (ok. 5%
Z innym i chorobam i przebiegającymi z przewlekłym
przypadków).
uszkodzeniem w ątroby (patrz rozdz. 11.6.14 „Auto-
Przebieg naturalny im m unizacyjne zapalenie wątroby") lub innym i
Choroba zazwyczaj nie ujawnia się u małych dzieci, przyczynami ostrej niewydolności w ątroby (patrz
nie stw ierdzano objawów u niemowląt. W czesne roz rozdz. 11.6.18 „Ostra niewydolność wątroby").
poznanie i leczenie zapobiega rozwojowi zaburzeń Leczenie
wątrobow ych i neurologicznych. Objawy neurolo C horoba W ilsona rozpoznana we wczesnym okresie
giczne są konsekwencją postępu choroby i zazwyczaj m oże być skutecznie leczona farmakologicznie i dla
występują dopiero u m łodych dorosłych. Nierozpo tego wczesne rozpoznanie jest tak istotne.
znana wcześnie choroba W ilsona może prowadzić do
postępującego uszkodzenia wątroby, marskości tego
■ Leki chelatujące miedź. Penicilamina - lek sku
narządu i jego niewydolności.
teczny. jednak obarczony grupą działań niepożąda-
Tabela 11.20. System punktowy diagnostyki choroby Wilsona

(min. suma punktów rozstrzygająca o rozpoznaniu to 4)
PARAMETR 0 PKT 1 PKT 2 PKT 4 PKT

Ceruloplazmina (mg/dl) >20 <20 <10 -
Dobowe wydalanie Cu w moczu (mg/dobę) <50 <100 >100 -
Cu w biopsji wątroby (pg/g tkanki) <50* >50 >250 -
Mutacje ATP7B Brak 1 mutacja - 2 mutacje
Pierścień Kaysera-Fleischera Brak - Obecny -
Typowe objawy neurologiczne Brak Łagodne Zaawansowane -
Anemia z ujemnym odczynem Coombsa Brak Obecna - -
* - 1 pkt
512/741
GASTROENTEROLOGIA
nych (skórne reakcje nadwrażliwości, zaham owa Etiologia i patogeneza

nie hem atopoezy szpikowej, białkomocz), które Dziedziczy się autosom alnie dominujące*. Jest spowo
u dzieci występują rzadko. Inny lek chelatujący, dowany m utacją genu UG T1A1 w loeus 2q37, który
trientine, nie est w Polsce zarejestrowany. koduje enzym urydylo-dwrufosfoglukuronylotransfe-
■ Preparaty cynku wykazują podobną skuteczność, razę (UDP-glukuronylotransferazę, uridine-dipho-
jednak nie są polecane do leczenia niewydolności sphate glucuronosyl transferase, UGT). Dochodzi do
wątroby. Niestety nudności i w ym ioty towarzyszą zaburzenia sprzęgania bilirubiny w hepatocytach
ce leczeniu u części chorych wymagają zm iany te Obraz kliniczny
rapii. Zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Podwyższone stę
żenie bilirubiny jest zwykle rozpoznawane przypad
2 Przeszczepienie w ątroby
kowo lub w związku ze stw ierdzeniem zażółcenia
Istnieją ograniczone wskazania do przeszczepiania
twardówek. N iekiedy przy wzroście stężenia bilirubi
wątroby. W kwalifikacji do transplantacji stosuje się
ny występują bóle brzucha, nudności, osłabienie
skalą punktow-ą King's College. Ocenia ona takie pa
i zwiększona senność.
ram etry, jakleukocytoza, stężenie bilirubiny, AspAT,
Narastanie objawów obserwuje się po dłuższym
INR i stężenie album in. Istotnym wskazaniem do
okresie głodzenia, wysiłku fizycznym, spożyciu alko
przeszczepu jest wystąpienie encefalopatii w ątro
holu i w czasie infekcji (gorączki) oraz w okresie stre
bowej.
su i przed miesiączką.
Powikłania Przebieg naturalny
Marskość wątroby, niewydolność wątroby, żylaki Najczęściej występują przemijające okresy zażółcenia
przełyku, encefalopatia w ątrobow a i objawy neurolo twardówek. Schorzenie nie prowadzi do uszkodzenia
giczne. wątroby. W zespole G ilberta często obserwuje się
Rokowanie nadwrażliwość na leki: irinotecan - stosowany w le
Różnorodne Od postaci bezobjawowych, łagodnie czeniu onkologicznym, niesteroidowe leki przeciwza
przebiegającego stłuszczenia w ątroby i przewlekłego palne, propofol, leki przeciw-wirusowe — indinavir
zapalenia wątroby do ciężkich postaci niewydolności i jego pochodne oraz lowastatynę. Ze względu na po
wątroby, piorunującego przebiegu z hem olizą i cięż tencjalne ryzyko nadwrażliwości zaleca się ostrożność
kich objawów neurologicznych. Nie ustalono osta przy stosowaniu interferonu, rybawdryny, gemfibro-
tecznie czynników decydujących o rokowaniu i roz zilu, simwastatyny, atorwastatyny, buprenorfiny oraz
woju choroby pochodnych estradiolu.
11.6.8___________________________ Irena Jankowska Rozpoznanie:
Zespół Gilberta ■ podwyższone stężenie bilirubiny niesprzężonej -

łac. syndroma Gilbert zwykle < 4 - 5 m g/dl ( 7 2 - 9 0 (Jmol/l), a sporadycz
ang. Gilbert syndrome nie naw et do 9 mg/dl,
■ prawidłowa aktywność enzym ów wątrobowych
Definicja
(AAT, AspAT, GGTP),
Zespół G ilberta (okresowa żółtaczka młodocianych)
■ w oadaniu przedm iotow ym - w*ątroba i śledziona
to uw arunkow ane genetycznie łagodne zaburzenie
niepowiększone,
m etabolizm u bilirubiny w wątrobie objawiające się
■ potwierdzenie choroby wynikiem badania mole
nieznacznym podwyższeniem stężenia bilirubiny po
kularnego.
średniej (wrolnej. niesprzężonej) we krwi.
Epidemiologia Przy typow ym obrazie klinicznym oraz wyklucze
W ystępuje u 5-7% populacji, znacznie częściej niu innych przyczyn hiperbilirubinem ii nie ma ko
u mężczyzn Pierwsze objawy pojawiają się zwykle nieczności wykonywania biopsji wątroby. W zespole
w wieku młodzieńczym. tym obraz histopatologiczny wątroby jest prawidłowy.
Różnicowanie
Inne przyczyny hiperbilirubinem ii, m in.:
5 1 3 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o r o b y wątroby
■ żółtaczki hem olityczne, M etody diagnostyczne

■ choroby infekcyjne (zakażenia z grupy TO RCH ).
■ Podwyższone stężenie bilirubiny sprzężonej, zwy
■ choroby m etaboliczne (np. galaktozemia),
kle 2 - 5 mg/dl, niekiedy naw et do 25 mg/dl
■ zespól D ubina-Johnsona, zespól Rotora.
■ Prawidłowa aktywność am inotransferaz.
Leczenie ■ Zm niejszona aktywmość protrom biny (u ok. 60%
Nie wymaga leczenia. Zaleca się unikanie dłuższych pacjentów')
okresów głodzenia oraz picia alkoholu. Pacjenci mogą ■ Próba z brom osulfoftaleiną (brom osulfophthale-
uczestniczyć we wszystkich zajęciach wychowania fi in, BSP) - charakterystyczna dla zespołu D u b in a -
zycznego i aktywnie upraw iać sport - Johnsona; u chorych początkowo obserwuje się
Powikłania zwolnioną eliminację BSP z późniejszym w zro
Nie obserwuje się. stem jej wydalania po kilku godzinach.
Rokowanie ■ W badaniu histopatologicznym w ątroby stwierdza
Bardzo dobre Najczęściej objawy znacznie się się grom adzenie charakterystycznego czarnego
zmniejszają po okresie pokwitania. barw nika (m elaninopodobny pigm ent w lizoso-
m ach hepatocytów).
11.6.9 Irena Jankowska ■ Zwiększone wydalanie z moczem izom erów ko-
Zespół D ubina-Johnsona proporfiryny I. a zmniejszone koproporfiryny III.
łac. syndrom a D ubin-Jo h n so m ■ Zwiększone wydalanie z moczem m etabolitów
ang. D ubin-Johnson syndrome leukotrienówr.
■ Potwierdzenie choroby wynikiem badania mole
Definicja
kularnego.
Zespół D u b in a-Jo h n so n a to łagodna, genetycznie
uwarunkow ana choroba wątroby, objawiająca się żół Różnicowanie
taczką wynikającą z obecności zwiększonego stężenia Jak w zespole Gilberta.
bilirubiny sprzężonej we krwi. Leczenie
Epidemiologia Zwykle nie jest konieczne. W przypadku cholestazy
Schorzenie bardzo rzadkie, częściej opisywane wśród noworodkowej korzystne może być podawanie feno-
irańskich Żydów. barbitalu. U D C A i rifampicyna wykorzystywane są
Etiologia I patogeneza w leczeniu przewlekłej cholestazy. Kobiety z zespo
Dziedziczony autosom ałnie recesywnie Określono łem D u b in a-Jo h n so n a pow inny unikać stosowania
m utację w genie M R P 2/cM O A T /A B C C 2 w locus doustnych środków antykoncepcyjnych
10q24. W jej w yniku zaburzeniu ulega transport Powikłania
sprzężonej bilirubiny do kanalików żółciowych. N iekiedy pojawiają się nasilona żółtaczka i powięk
Obraz kliniczny szenie wątroby.
U większości chorych przebieg jest bezobjawowy. Rokowanie
Ew entualne objawy: Dobre.
■ żółtaczka, czasami cholestaza o ciężkim przebiegu

w okresie noworodkowy-m,
■ może występować hepatomegalia. 11.6.10________________________ Iren a J a n k o w sk a
Z e s p ó ł R o to ra
Przebieg naturalny
łac. syndroma Rotori
Zwykle objawia się w wieku m łodzieńczym i doro
ang. Rotor syndrome (Rotor type hyperbilirubinemia)
słym. Przebieg jest łagodny. Nie opisano progresji do
niewydolności wątroby. Mogą wystąpić zaostrzenia Definicja
w czasie ciąży i stosowania doustnych środków anty Rzadki, genetycznie uw a run kowany zespół dziedzi
koncepcyjnych. czony w sposób autosom alny recesywny. Obrazem
Przebieg naturalny klinicznym bardzo przypom ina zespół D u b in a -
Łagodny. -Johnsona.
514 / 741
GASTROENTEROLOGIA
Epidemiologia 11.6.11 Irena Jankoivska

Schorzenie bardzo rzadkie Żółtaczka związana
Etiologia I patogeneza z karmieniem piersią
W ystępuje bardzo rzadko, wydaje się. że częściej na łac. ictems lactańus
Filipinach. Sporadycznie obserwuje się postać rodzin ang. breast milk jaundice
ną. W związku z tym sugeruje się dziedziczenie auto-
Definicja
somalne recesywne
Najczęstsza postać przedłużającej się żółtaczki u no
Obraz kliniczny
worodka. Jedna z hiperbilirubinem ii z przewagą bili
Objawy:
rubiny pośredniej.
■ przewlekła żółtaczka, Epidemiologia
■ napadowe bóle brzucha, dyskom fort w jamie W edług niektórych autorów naw-etu ok. 50% nowo
brzusznej, rodków karm ionych piersią stężenia bilirubiny wol
■ epizodycznie gorączka. nej (pośredniej) przekraczają granice fizjologii. U ok.
7% noworodków karm ionych piersią poziom bilirubi
Przebieg naturalny
ny całkowitej przekracza 15 mg/dl.
Łagodny.
Patom echanizm nie jest do końca wyjaśniony. Do
■ Podwyższone stężenia bilirubiny sprzężonej, zwy m niem ane przyczyny:
kle 3 -7 ,5 mg/dl ( 5 0 - 1 3 0 jimol/1).
1 Zaburzone krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubi
■ Prawidłowa aktywność aminotransferaz.
ny wynikające z:
■ W badaniu histopatologicznym w ątroby nie
stwierdza się grom adzenia czarnego barwnika, ■ opóźnionego pierwszego karm ienia i niedostatecz
charakterystycznego dla zespołu D ubin a-Jo h n - nej podaży pokarm u,
sona. ■ opóźnionego pasażu smółki.
■ Zwiększone wydalanie z m oczem izom erów ko- ■ ograniczonego tw orzenia urobilinoidów , wtórnego
proporfiryny I, jednak w zdecydowanie mniejszej do opóźnionego u noworodka rozwoju jelitowej
ilości niż w zespole D ubina-Johnsona. flory bakteryjnej.
■ Badania obrazowe (USG, cholangiogram) nie wy ■ obecności w pokarm ie wysoko aktywnej
kazują odchyleń od normy. P-glukuronidazy - enzym u rozszczepiającego
■ Potwierdzenie choroby wynikiem badania mole wiązania estrowe glukuronidu bilirubiny i uwal
kularnego. niającego łatwo wchłaniającą się niezwiązaną
bilirubinę.
Różnicowanie
Jak w zespole Gilberta. 2 Zaburzenia przem iany bilirubiny w wątrobie zwią
Leczenie zane z obecnością w pokarm ie kobiecym czynników*
Ze względu na łagodny przebieg nie wymaga le utrudniających glukuronizację
czenia.
Obraz kliniczny
Powikłania
Brak innych objawów chorobowych. Stan dzieci
N ie występują.
pozostaje dóbr}-. Procesy adaptacji do życia pozam a
Rokowanie
cicznego przebiegają prawidłowa. Stolce i m ocz są
Dobre, należy unikać alkoholu, leków^ potencjalnie
prawidłowe. W yniki badań laboratoryjnych, poza
hepatotoksycznych i ekspozycji na wirusy.
podwyższonym stężeniem bilirubiny wolnej, miesz
czą się w granicach normy. W yróżnia się dwie posta
cie kliniczne tej żółtaczki, wczesną i późną, w zależ
ności od wieku dziecka, w jakim wystąpiła.
5 1 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 1 C horoby wątroby
Przebieg naturalny Rokowanie

Charakterystyczne jest długie utrzym yw anie się żół Rokowanie dobre, zwłaszcza przy wczesnym rozpo
taczki, naw et do 4 - 1 2 tygodni. Stąd ważne jest jej częciu karm ienia piersią oraz częstym i efektywnym
właściwe rozpoznanie i różnicowanie z innym i przy karm ieniu w pierwszych dobach życia.
czynami.
M etody diagnostyczne 11.6.12__________________________ Irena Jankowska
Żółtaczkę związaną z karm ieniem piersią m ożna roz Zespół Criglera-N ajjara typu I
poznać, jeżeli występuje nie wcześniej niż w 2. dż. łac. syndroma Crigler-Naiiari I
(postać wczesna) i nie później niż w 4. dż. (postać ang. C rig le r-N a jja r syn d ro m e type I
późna) u zdrowego, karmionego piersią noworodka
Definicja
oraz wykluczone zostały inne przyczyny żółtaczki.
Rzadka, genetycznie uw arunkow ana choroba, stano
W ustaleniu rozpoznania należy uwzględnić:
wiąca przyczynę ciężkiej żółtaczki u noworodków.
■ wywiad - przedłużająca się żółtaczka u poprzed Jedna z hiperbilirubinem ii z przewagą bilirubiny po
nich dzieci, o ile były karm ione piersią, średniej.
■ próbę diagnostyczno-leczniczą polegającą na prze Epidemiologia
rw aniu karm ienia piersią na 1 2 -4 8 godzin po Częstość występowania wynosi 0 ,6 -1 : 1 000 000.
wcześniejszym określeniu wyjściowego stężenia Etiologia i patogeneza
bilirubiny w surowicy krwi dziecka, potw ierdze Dziedziczony w sposób autosom alny recesywny. O pi
niem rozpoznania jest spadek stężenia o m inim um sano mutację genu U G T1A1 skutkującą całkowitym
2 m g/dl w stosunku do wartości wyjściowej po 12 brakiem aktywności enzym u urydylo-dwufosfoglu-
godzinach karm ienia sztucznego lub pasteryzowa kuronylotransferazy (U G T ) w hepatocytach, co po
nym pokarm em matki. woduje znaczne podwyższenie stężenia we krwi bili
rubiny niesprzężonej
Różnicowanie Obraz kliniczny
Żółtaczka fizjologiczna, żółtaczki hem olityczne, cho- Żółtaczka ujawniająca się w pierwszych dniach po
lestazy, zespół Criglera-Najjara. urodzeniu, szybko nasilająca się. Duże stężenie bili
Leczenie rubiny pośredniej (niesprzężonej, wolnej).
Zależy od postaci choroby. W postaci wczesnej, tzw. Przebieg naturalny
żółtaczce dzieci karm ionych piersią, zaleca się utrzy Nieleczony doprowadza do żółtaczki jąder podkoro
manie częstych i efektywnych karm ień piersią, wych mózgu, upośledzenia rozwoju psychoruchowe
a w w ybranych przypadkach fototerapię przerywaną go lub zgonu dziecka
przy jednoczasowym kontynuow aniu karm ienia M etody diagnostyczne
piersią.
■ Wysokie stężenie bilirubiny w surowicy krwi -
W postaci późnej wskazane są:
u noworodka może przekraczać 40 mg/dl, a po
■ obserwacja noworodka, utrzym anie częstych okresie noworodkowym zwykle wynosi ok. 20 mg/
i efektywnych karmień, /dl.
■ fototerapia przerywana, ■ Brak bilirubiny bezpośredniej w żółci
■ fototerapia ciągła i karm ienie pasteryzowanym po ■ Aktywność pozostałych enzymów* wątrobowych
karm em lub mieszanką opartą na hydrolizatach (AlAT, AspAT, G G TP) przeważnie jest w grani
mlecznych. cach normy.
Powikłania Różnicowanie
Istnieją pojedyncze doniesienia opisujące wystąpienie Inne przyczyny żółtaczek z przewagą bilirubiny po
klasycznej! żółtaczki jąder podkorowych mózgu średniej, m.in. choroba hemolityczna, zakażenia (po
u wcześniej zdrowych, karm ionych piersią now o socznica. TO RCH ), choroby m etaboliczne (np. galak-
rodków. tozemia).
w ?Q
5 1 6 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
Leczenie Przebieg naturalny

1 W sytuacji zagrożenia wystąpieniem żółtaczki ją C horoba może dotyczyć noworodków, chociaż naj
der podkorowych u noworodka zastosowanie ma częściej ujawnia się pom iędzy 2 a 10. rż. Żółtaczka
transfuzja w ym ienna krwi. a następnie fototerapia jąder podkorowych występuje bardzo rzadko, chyba
że dołączy się znacznie pogarszająca przebieg choro
2 Podstawę terapii w w ieku noworodkowym /nie-
by infekcja. Opisywany jest w zrost stężenia bilirubiny
mowlęcym i wczesnodziecięcym stanow i systema
u kobiet z tym zespołem w okresie ciąży.
tyczna fototerapia w celu utrzym yw ania stężenia bili
rubiny w surowicy krwi < 1 8 mg/dl.
■ Stężenie bilirubiny w surow icy zwykle nie przekra
3 Zasadniczym leczeniem jest przeszczepienie wą
cza 20 mg/dl.
troby. które pow inno zostać wykonane zanim dojdzie
■ Aktywność pozostałych enzym ów wątrobowych
do powikłań neurologicznych O ptym alnie należy je
(AlAT. AspAT. GGTP) pozostaje zazwyczaj w gra
przeprowadzić m iędzy 4. a 6. rż.
nicach normy.
Powikłania
Nieleczona nasilająca się hiperbilirubinem ia może Różnicowanie
prowadzić do wystąpienia żółtaczki jąder podkoro- Jak w zespole Criglera-N ajjara typu I
wych - upośledzenia rozwoju umysłowego, a nawet Leczenie
śmierci dziecka. Z powodzeniem stosuje się fenobarbital, który in d u
Rokowanie kuje aktywność UGT.
Przy prawidłowo stosowanej fototerapii i utrzym yw a Powikłania
niu odpowiedniego stężenia bilirubiny - raczej do Najczęściej nie dochodzi do rozwoju objawów neuro
bre Po przeszczepieniu w ątroby nie ma konieczności logicznych.
stosowania fototerapii i nie istnieje zagrożenie rozwo Rokowanie
ju żółtaczki jąder podkorowych. Dobre
11.6.13___________________________Irena Jankowska 11.6.14___________________________Irena Jankowska

Zespół Criglera-N ajjara ty pu II Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby
łac. syndroma Crigler-Najjari II łac. hepańTis autoimmunologica.
ang. Crigler-Najjar syndrome type II ang. autoim m une hepatitis (AIH)
Definicja Definicja
Rzadka, genetycznie uw arunkow ana choroba, stano Uw arunkow ana genetycznie predyspozycja do roz
wiąca przyczynę żółtaczki u noworodków. Jedna z hi- woju przewlekłego, postępującego procesu m artwi-
perbilirubinem ii z przewagą bilirubiny pośredniej czo-zapalnego w obrębie w ątroby o nieznanej etio
Epidemiologia logii.
Choroba bardzo rzadka. Epidemiologia
Etiologia I patogeneza Zapadalność w Europie szacuje się na 0 ,1 -
Sposób dziedziczenia nie został poznany. Przebiega - 1 ,9 : 100 000/rok. W ystępuje czterokrotnie częściej
zwykle łagodniej niż typ I. Aktywność U G T jest obni u płci żeńskiej. U dzieci zwykle rozpoczyna się
żona, naw et do 4% normy. w* okresie pokwitania
Obraz kliniczny Etiologia i patogeneza
Żółtaczka ujawniająca się w pierwszych dniach po Główną rolę w patogenezie choroby odgrywa gene
urodzeniu, szybko narastająca Przeważa stężenie bi tycznie uw arunkow ana predyspozycja do zaburzeń
lirubiny niesprzężonej. Stężenie bilirubiny wsurowi- odpowiedzi immunologicznej, zarówno kom órko
cy krwi po okresie noworodkowym nie przekracza wych, jak i hum oralnych m echanizm ów odporno
20 mg/dl. ściowych. N adm ierna produkcja przeciwciał o różnej
swoistości sprzyja reakcjom cytotoksycznym z udzia
łem w ielu kom órek (K, T. B). Procesy autoim m uniza-
c: o r \
5 1 7 /7 4 1
R O Z D Z I A Ł 1 1 I C horoby w ą tro b y
cyjne są bardzo złożone. W pierwszym etapie czyn ■ pierw otną marskością żółciową wątroby (AIH/
nik inicjujący (przypuszczalnie wirus lub toksyna) /PBC) - u dzieci dotychczas nie rozpoznano PBC
powoduje ekspresje autoantygenów. ani zespołu nakładania AIH/PBC),
Efektem powyższych reakcji jest przewlekły proces ■ wirusowym zapaleniem wątroby (AIH/WZW).
martwiczo-zapalny prowadzący do zwłóknienia
i marskości wątroby. Ryzyko rozwoju autoim m uniza- Przebieg naturalny
cyjnego zapalenia wątroby jest zwiększone u osób Choroba może przebiegać z okresami remisji i nasile
z antygenami M H C klasy I (B8) oraz klasy II (DR3, nia się objawrów. W wyniku jej postępu dochodzi nie
DR4 i DR52a). Często u chorego lub w jego najbliż kiedy do rozwoju nadciśnienia wTotnego. W iąże się
szej rodzinie stwierdza sie inne choroby z autoagresji. z tym ryzyko powstawania żylaków przełyku i jedne
Obraz kliniczny go z najcięższych powikłań nadciśnienia wrotnego,
Może przebiegać bezobjawowo. Niekiedy przypom i czyli krwotoku z nich. Czasem rozwija się niewydol
na ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ność wątroby i zachodzi konieczność przeprowadze
ma przebieg piorunujący. Objawy: nia transplantacji tego narządu.
■ osłabienie, znużenie, brak apetytu, utrata masy
ciała, Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu współwystę-
■ nudności, wymioty, powania następujących cech:
■ bóle w prawym podżebrzu, ■ podwyższona aktywność am inotransferaz (AlAT

■ skłonność do krwawień (np. po usunięciu zęba), i AspAT),
■ zaburzenia miesiączkowania, ■ podwyższone stężenia bilirubiny (rzadziej),
■ bóle kostne i stawowe, ■ podwyższone stężenie frakcji białkowej (gamma-
■ rum ień skórny, globulin) i im m unoglobulin G (IgG),
■ w zaawansowanej chorobie - żółtaczka, hepato- ■ obecność autoprzeciwciał w surowicy krwi, z któ
splenomegalia i biochemiczne cechy uszkodzenia rych najważniejsze dla rozpoznania są:
wątroby. ■ przeciwciała przeciwjądrowe (anti-nuclear anti-
W yróżnia się dwa typy AIH. Typowi I często towa bodies, ANA),
rzyszy obecność HLA A l B8 DR3 lub DR4. Pacjenci ■ przeciwciała przeciw mięśniom gładkim (anti-
z obecnością HLA B8 DR3 są młodsi. Obserwuje się -smooth muscle antibodies, ASMA) w mianie
u nich większą aktywność choroby. Gorzej odpowia > 1 :4 0 ,
dają na leczenie, a także mają częstsze nawroty po od ■ przeciwciała wątrobowo-nerkowe przeciwmi-
stawieniu terapii. Osoby z obecnością DR4 chorują krosomalne (liver/kidney microsomal antibo
w późniejszym wieku. Lepiej odpowiadają na lecze dies, LKM),
nie. ale częściej spotyka się u nich inne choroby auto- ■ charakterystyczny wynik badania histopatologicz
imm unizacyjne nego wycinka wątroby - duża aktywność zapalna
Typ II występuje głównie u pacjentów młodych, z obecnością m artwicy kęsowej oraz z naciekami
rzadziej dotyczy dorosłych (10% przypadków) Do z limfocytów i plazmocytówr w przestrzeniach
minują haplotyp HLA B I4 DR3 oraz C4A-Q0. Po w rotnych, które często przekraczają blaszkę gra
czątek choroby częściej jest ostry i szybciej rozwija się niczną, a wr przypadku wystąpienia nadostrego
marskość wątroby. W typie II bierze się pod uwagę przebiegu - z obecnością martwicy przęsłowej
rolę wirusa zapalenia wątroby typu C jako czynnika
inicjującego proces autoimmunizacyjny.
U niektórych pacjentów, zwłaszcza przy współist
U pacjentów z zespołami nakładania (overlap syn-
nieniu w-rzodziejącego zapalenia jelita grubego,
dromes) występują cechy związane zarówno z auto-
stwierdza się obecność nieswoistych dla autoim m u-
imm unizacyjnym zapaleniem wątroby, jak i z inną
nizacyjnego zapalenia wątroby przeciwciał przeciw
przewlekłą chorobą wątroby, np.
cytoplazmie neutrofilów z okołojądrowym typem
■ pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żół świecenia (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,
ciowych (AIH/PSC), perinuclear pattern, p-ANCA).
5 3 1
5 1 8 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
W zależności od występowania określonych auto- U pacjentów z towarzyszącymi objawami cholesta-

przeciwciał wyróżnia się dwa typy autoim m unizacyj- zy wskazane jest dołączenie do leczenia kwasu urso-
nego zapalenia wątroby. dezoksvcholowego (U D C A ) w* dawkach 1 5 - 2 0 mg/
Typ I (80% przypadków choroby) z przeciwcia /kg mc./dobę.
łami:
■ przeciwjądrowym i (ANA) i/lub W przypadku braku efektu leczenia farmakologicz
■ przeciwdco m ięśniom gładkim (ASMA), nego. progresji choroby do marskości i niewydolności
■ przeciwko rozpuszczalnym antygenom w ątroby wątroby, jedyną skuteczną terapią jest przeszczepie
(anti-soluble liver antigen antibodies. anti-SLA) - nie wątroby.
rzadziej, Powikłania
■ przeciwdco cytoplazmie neutrofilów (ANC A).
■ Nadciśnienie w rotne z obecnością żylaków prze
■ przeciwka kty nowy m i (anti-actin antibodies, AAA).
łyku.
Typ II (20% przypadków choroby) z przeciwciałami ■ W odobrzusze.
■ Rakw^ątrobowokomórkowy.
■ wątrobowo-nerkowym i przeciwm ikrosom alnym i
(LKM), Rokowanie
■ przeciwko antygenowi cytozolowemu hepatocy- Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń. Ro
tów typu 1 (anti-liver cytosolic antigen type 1 anti- kowanie uległo poprawie po wyprowadzeniu leczenia
body, anti-LC-1). immunosupresyjnego. N iektórzy pacjenci wymagają
jednak przeszczepienia wątroby. Niestety, u ok. 25%
U niewielkiego odsetka chorych z autoim m uniza-
chorych poddanych tem u zabiegowi z powodu auto-
cyjnym zapaleniem w ątroby nie stwierdza się w ogó
immunizacyjnego zapalenia w ątroby obserwuje się
le żadnych przeciwciał. Mogą jednak współistnieć
nawrót schorzenia w przeciągu pierwszych 5 lat od
u nich inne schorzenia o podłożu autoim m unizacyj-
przeszczepienia narządu.
nym.
Badania obrazow-e nie odgrywają większej roli
w diagnostyce Przydatne są w ocenie wielkości wą
troby i śledziony oraz przepływu krwi w żyle w rotnej 11.6.15___________________________Irena Jankowska
w celu diagnostyki nadciśnienia wrotnego.
Pierwotne stwardniające
Różnicowanie
zapalenie dróg żółciowych
Zapalenia w ątroby wywołane zakażeniami wirusam i
łac. ckolangińs sclerońcans primaria
pierwotnie i wtórnie hepatotropow ym i, niedobór a l -
ang. primary sclerosing cholangińs (PSC)
-antytrypsyny, choroba Wilsona, polekowe zapalenie
wątroby, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, pier Definicja
w otne stw-ardniające zapalenie dróg żółciowych. Przewlekłe schorzenie o nieznanej etiologii, charak
Leczenie teryzujące się odcinkowym zapaleniem wewnątrz-
1 Leczenie farmakologiczne i/lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z ich
Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej po usta okołoprzewodowym włóknieniem i cholestazą, co
leniu rozpoznania. Terapia polega na indukcji re może prowadzić do wystąpienia marskości żółciowej
misji i w ieloletnim leczeniu podtrzym ującym. wątroby.
Najczęściej stosuje się leczenie skojarzone - gliko- Epidemiologia
kortykosteroidy (Encorton) i azatioprynę. Encorton W grupie pacjentów pediatrycznych zapadalność wy
podaje się początkowo w dawce 2 mg/kg m c./dobę nosi 0,23 : 100 000/rok. PSC występuje głównie
(maks. do 60 mg/dobę), azatioprynę w dawce u młodych dorosłych, częściej u mężczyzn. O statnio
1 - 2 mg/kg mc./dobę. Leczenie podtrzym ujące (aza- zwraca się uwagę na tendencję zwyżkową częstotli
tiopryna 1 mg/kg mc./dobę - niskie dawki stero wości występowania PSC U 70 -8 0 % pacjentów
idów) prowradzi się wiele lat ze względu na duże ry współwy stępują nieswoiste zapalenia jelit, zwykle
zyko naw rotu choroby. wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
% 1 9 >/ 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o r o by w ą tr o b y
Etiologia I patogeneza M etody diagnostyczne

Etiologia nie została w pełni poznana. Brane są pod 1 Badania laboratoryjne
uwagą zaburzenia autoim m unizacyjne (obecność ■ Podwyższona aktywność GGTP i fosfatazy alka
różnych przeciwciał, np. ANCA), aktywacja układu licznej.
dopełniacza, wpływ haplotypu HLA A l B8 DR3 ■ Podwyższona aktywność am inotransferaz
oraz współwystępowanie innych schorzeń o podłożu ■ Hiperbilirubinem ia.
autoim m unizacyjnym i zapalnym ■ Obecność autoprzeciwciał: p-ANCA (u > 80% pa
Obraz kliniczny cjentów), ANA i anti-SMA (u > 60% chorych).
U blisko połowy chorych PSC przebiega bezobjawo- ■ Badania im m unogenetyczne wykazują silny zwią
wo (przynajmniej w pierwszej fazie choroby). N iepra zek występowania PSC i wrzodziejącego zapalenia
widłowe param etry funkcji w ątroby stwierdza się jelita grubego z haplotypem HLA B8 DR3, typo
u ponad 60% dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit wym także dla innych schorzeń autoimmunizacyj-
Taki wynik powinien skłonić lekarza do poszerzenia nych.
diagnostyki w kierunku PSC. Najczęstsze objawy kli
2 Badania obrazowe
niczne:
■ Badanie USG jam y brzusznej - u > 50% chorych
■ bóle brzucha zlokalizowane głównie w prawym obraz jest prawidłowy, w pozostałych przypadkach
podżebrzu, widać drogi żółciowe z wyraźnym pogrubieniem
■ przewlekłe zmęczenie i męczliwość, ubytek masy ścian i nieregularne wielosegmentowe odcinkowe
ciała, poszerzenia światła przewodów.
■ świąd skór}' i przeczosy, ■ Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
■ żółtaczka, czasem z gorączką i dreszczami, (ECPW ) - stwarza możliwość jednoczesnego po
■ splenomegalia. stępowania diagnostyczno-terapeutycznego (np
założenie protez).
Przebieg naturalny
■ Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycz
W okresie m łodzieńczym rzadko dochodzi do rozwo
nego (MRCP) - pozwala na dokładną ocenę we
ju niewydolności w ątroby i konieczności przeszcze
w nątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
pienia tego narządu. Bez przeszczepienia wątroby
przeżycie wynosi zwykle 1 0 -1 2 lat. 3 Badanie morfologiczne
U niektórych pacjentów z PSC stw ierdza się współ- Badanie histopatologiczne jest niecharakterystyczne
występowanie nieswoistych zapaleń jelit lub przewle Ogniskowe zm iany dotyczą lim focytarnych nacieków
kłych chorób, szczególnie o podłożu autoim m uni zapalnych w przestrzeniach w rotnych oraz włóknie-
zacyjnym. O d 8 do 55% prezentuje w obrazie nia przestrzeni w rotnych i okołowrotnych, a także
klinicznym kom ponent autoim m unizacyjnego zapa proliferacji dróg żółciowych z późniejszym ich zani
lenia wątroby. Zespoły nakładania AIH/PSC wy kiem (duktopenia)
stępują zarówmo u dorosłych, jak i u dzieci (nie U dzieci zdecydowanie częściej niż u dorosłych
którzy autorzy sugerują, że ze zwiększoną częstością stwierdza się wariant PSC z zajęciem drobnych prze
u dzieci). wodów żółciowych (smali ducts PSC). Schorzenie to
W tórne stwardniające zapalenie wątroby występu objawia się nieprawidłową aktywnością param etrów
je w przebiegu schorzeń z niedoboram i odporności cholestatycznych(m .in GGTP), charakterystycznym
(np. w zespole hiper IgM), w których dom niem aną wynikiem badania histologicznego (włóknienie i za
przyczyną zapoczątkowania zm ian w wątrobie jest palenie okołoprzewodowe, obrzęk i włóknienie
współwystępująca oportunistyczna infekcja (szcze w przestrzeni wrotnej, cechy obliterującego zapalenia
gólnie Grypiozporidium parvum). W tórne PSC rozwi przewodów żółciowych i cholestazy) oraz negatyw
ja się też u dorosłych pacjentów z mukowiscydozą, nym wynikiem badania ECPW, a nawet MRCP Roko
a za czynnik sprawczy przyjmuje się zaleganie gęstej, wanie wydaje się znacznie pomyślniejsze w kontek
lepkiej żółci o zmniejszonej zasadowości w układzie ście dynam iki progresji choroby i ryzyka rozwoju
wątrobowo-żółciowy m cholangiocarcinoma.
5 2 0 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Różnicowanie przyczynę tej choroby w Europie podaje się leki, takie

Autoim m unizacyjne zapalenie wątroby, zapalenie jak amoksycylina z kwasem klawulanowym czy staty-
dróg żółciowych, kamica przewodowa, wrodzone błę ny, a w Azji spożycie różnego rodzaju substancji,
dy metaboliczne i cholestazy rodzinne, guzy, torbiele w tym ziół, stosowanych w medycynie alternatywnej
i wady organiczne w obrębie jamy brzusznej, powi U dzieci rozpoznanie polekowego uszkodzenia wą
kłania procedur terapeutycznych (np. żywienia poza troby nie jest częste.
jelitowego), polekowe cholestatyczne zapalenie wą Etiologia I patogeneza
troby. W ątroba, jako narząd o kluczowej roli w m etabolizo
W przypadku small-ducts PSC w rozpoznaniu róż waniu substancji endo- i egzogennych, w ty m leków,
nicowym należy uwzględnić dodatkow o atrezję dróg jest szczególnie narażona na uszkodzenie przez czyn
żółciowych oraz PFIC typu 3. niki chemiczne. Zachodzące w wątrobie pod wpły
Leczenie wem układów enzymatycznych procesy przemian
1 Leczenie farmakologiczne tych substancji mogą czasami spowodować ich zamia
U D CA w dawce 20 mg^kg m c./dobę (nie należy prze nę z nietoksycznych do potencjalnie toksycznych me
kraczać tej dawki), po którym u części chorych obser tabolitów.
wuje się poprawę param etrów biochemicznych chole Obraz kliniczny
stazy i obrazu radiologicznego Najczęstsze objawy (niezależnie od rodzaju uszko
dzenia):
Protezowanie dróg żółciowych, a w przypadkach za ■ męczliwość, jadłowstręt, nudności,
awansowanych, opornych na terapię, konieczna jest ■ ogólne osłabienie, utrata apetytu,
kwalifikacja do transplantacji wątroby. NawTÓtPSC ■ powiększenie wątroby i śledziony,
w przeszczepionej wątrobie występuje u 10-30% ■ świąd skóry (częściej obserwowany w uszkodzeniu
biorców. cholesta tycznym).
U większości chorych z PSC i pierwotnym i zabu
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych.
rzeniami odporności przeszczepienie szpiku kostne
go (bonę marrow transplantation, BMT) jest m etodą ■ podwyższona aktywność aminotransferaz,
z wyboru. Powinno się je wykonać przed wystąpie ■ podwyższone stężenie bilirubiny,
niem objawów uszkodzenia wątroby. W przypadku ■ podwyższona aktywność GGTP i fosfataz}' alka
obecności powikłań wątrobowych jednocześnie prze licznej,
szczepia się wrątrobę i szpik kostny. ■ zaburzenia w układzie krzepnięcia
Powikłania
Na podstawie wyników badań biochemicznych
Rak dróg żółciowych (u dzieci wyjątkowa rzadkość),
można podejrzewać występowanie jednego z rodza
rak wątrobowokomórkowy, rak trzustki i rak jelita
jów uszkodzenia wątroby: cytotoksycznego, cholesta-
grubego.
tycznego lub mieszanego (tab. 11.21).
11.6.16_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ir e n a J a n k o w s k a
Toksyczne (polekowe) uszkodzenia
wątroby Tabela 1U l . Kryteria biochemiczne rozpoznania
ł a c . la e s io to x ic a ( p o s T tn e d ic a m e n to s a ) k e p a tis
typów toksycznego uszkodzenia wątroby
ang. toxic liver injury. drug-mduoed liver injury (D IL I)

TYP KRYTERIA
Definicja Cytotoksyczny AIAT > 2 X GGN /u& R > 5
Zm iany powstałe w wątrobie wskutek działania sub Cholestatyczny FA > 2 x GGN l u b R < 2
stancji hepatotoksycznych (toksyn lub leków).
Epidemiologia Mieszany FA>2xGGN/2<R< 5
Statystyki dotyczące częstości występowania poleko GGN - górna granica normy
wego uszkodzenia wątroby są różne. Jako najczęstszą R - stosunek aktywności AIAT do aktywności fosfatazy alkalicznej (FA)
5 3 4
521 /7 4 1
R O ZD Z IA Ł 1 1 I C h o r o b y w ą tr o b y
Polekowe uszkodzenia w ątroby przybierają różną Leczenie

form ę i obraz kliniczny, a także ujawniają się w róż 1 Leczenie farmakologiczne
nym czasie. Leki mogą wywołać ostrą niewydolność Należy okresowo kontrolować pacjentów przyjmują
wątroby, zapalenie wątroby, stłuszczenie narządu, cych leki potencjalnie uszkadzające wątrobę. Ocenę
jego marskość, wystąpienie zm ian ziarniniakowych, czynności wątroby należy przeprowadzić przed roz
naczyniaków lub nawet guzów. poczęciem leczenia oraz po 4 tygodniach terapii
Przebieg naturalny 1zwykle co 3 miesiące
U niektórych chorych dochodzi d o szybkiej normali Nie ma swoistego postępowania terapeutycznego
zacji param etrów wątrobowych po odstawieniu leku. w toksycznym uszkodzeniu wątroby. W arunkiem ko
U innych obserwowano ustępow anie odchyleń w ba niecznym powodzenia leczenia jest eliminacja zarów
daniach biochemicznych pom im o kontynuacji lecze no substancji podejrzanej o działanie hepatotoksycz-
nia. W przypadku spożycia niektórych leków lub sub ne. jak i wszystkich innych czynników ewentualnie
stancji toksycznych może rozwinąć się ostra uszkadzających wątrobę, do czasu pełnej normaliza
niewydolność wątroby (patrz rozdz. 11.6.18 „Ostra cji biochemicznych wykładnikówjej czynności
niewydolność wątroby"). Lek potencjalnie hepatotoksyczny należy odstawić
Metody diagnostyczne wtedy, gdy:
W diagnostyce próbuje się stosować skale prawdopo
■ pojawi się żółtaczka, a stężenie bilirubiny osiągnie
dobieństwa wystąpienia DILI. Najbardziej popularną trzykrotność górnej granicy normy lub gdy wartość
z nich jest skala CIOMS/RUC AM (Counsils for Inter INR przekroczy górną granicę norm y o 50%,
national Organizations of Medical Sciences/Roussel ■ pojawią się istotne zaburzenia krzepnięcia lub ob
U d a f Causality Assessment M ethod). Uwzględnia jawy encefalopatii - taki pacjent wymaga hospita
się w nich różne param etry kliniczne, którym nadaje lizacji w ośrodku hepatologicznym ze względu na
się odpowiednią wartość punktową. Są to m.in.: czas ew. konieczność przeszczepienia wątroby.
od spożycia leku do pierwszego objawu, fakt ustąpie
Wykazano korzystny wpływ stosowania N-acetylo-
nia objawrów po odstawieniu leku, przebieg kliniczny,
występowanie czynników ryzyka reakcji hepatotok- cysteiny w zapobieganiu ostrej niewydolności wątro
sycznej - wiek. spożywanie alkoholu, ciąża, przyjmo by po spożyciu potencjalnie hepatotoksycznej dawki
acetaminofenu. Korzyści jej podawania w toksycz
wanie innych leków oraz fakt, czy objawy nasiliły się
nych uszkodzeniach wrątroby na innym tle nie zostały
po ponow nym podaniu leku. Skale te mają wiele wad.
dotychczas potwierdzone. N ie udow odniono korzy
w śród nich jest budząca kontrowersje wymieniona
ści stosowania kortykosteroidów, z wyjątkiem sytu
powyżej próba z nasileniem się objaw-ów po ponow
acji nadwrażliwości z towarzyszącą wysypką i eozy-
nym podaniu leku. W niektórych przypadkach ko
nofilią.
nieczne jest wykonanie biopsji wątroby. Objawem
toksycznego działania leków w badaniu histopatolo 2 Leczenie operacyjne
gicznym mogą być - zwyrodnienie lub martwica he- Przy pogłębiającej się niewydolności wątroby może
patocytów, pobudzenie kom órek gwiaździstych czy zajść konieczność przeszczepienia tego narządu.
nacieki zapalne w drogach żółciowych, oceniane nie Rokowanie
rzadko jako wyraz nieswoistego zapalenia wątroby. Najgorzej rokują pacjenci, u których w przebiegu tok
Badanie histopatologiczne nie jest zalecane jako bada sycznego uszkodzenia w ątroby dochodzi do ostrej jej
nie rutynow e przy podejrzeniu DILI. niewydolności. Należy wówczas hospitalizować cho
Różnicowanie rego i podjąć postępowanie zgodnie ze standardam i
W irusow e zapalenia wątroby, cholestaza. leczenia ostrej niewydolności wątroby.
d3d
5 2 2 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
11.6.17 Piotr Socha ■ hepatomegalia (/5% przypadków), splenomegalia

Niealkoholowa choroba (25%).
stluszczeniowa wątroby
W badaniach laboratoryjnych:
łac. steatohepańTis nonaicoholica
ang. non-alcoholic fam- liver disease (NAFLD) ■ hiperam inotransferazem ia,
■ zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholestero-
Definicja
lemia, hiperlipidem ia mieszana lub hipertrójglice-
Stłuszczenie wątroby oznacza stan, w którym ponad
rydemia),
5-10% hepatocytów zawiera depozyty tłuszczu.
■ podwyższona glikemia na czczo.
Stłuszczenie w ątroby wynikające z zaburzeń m etabo
licznych towarzyszących otyłości określane jest jako Przebieg naturalny
niealkoholowa choroba stluszczeniowa wątroby. Za Stłuszczenie wątroby jest procesem całkowicie odwra
palenie w ątroby rozwijające się w wyniku stłuszcze- calnym pod w arunkiem odpowiedniej redukcji masy
nia tego narządu (NAFLD) często z towarzyszącym ciała. Niestety najczęściej nie poddaje się skuteczne
włóknieniem określane jest jako niealkoholowe m u leczeniu i uszkodzenie może prowadzić do m ar
stłuszczeniowe zapalenie w ątroby (nonalcoholic skości i niewydolności narządu w wieku dorosłym.
steatohepatitis, NASH) NAFLD u dziecka jest istotnym czynnikiem ryzyka
Epidemiologia rozwoju marskości wątroby w*wieku dorosłym.
U pacjentów dorosłych stłuszczenie w ątroby stanowi Metody diagnostyczne
najczęstszą przyczynę kryptogennego przewlekłego Złotym standardem w diagnostyce stłuszczenia wą
zapalenia wątroby. U osób z czynnikam i ryzyka, np. troby jest jej biopsja. Rozróżnia się dwie postaci
z otyłością lub cukrzycą typu II, aż 90% przypadków stłuszczenia wątroby:
kryptogennego przewlekłego zapalenia wątroby
■ wielkopęcherzykową - w hepatocycie widoczna
związane jest z jej stłuszczeniem.
jest duża wakuola, wypełniona głównie trójglicery-
dami. spychająca jądro komórkowe na obwód
Różnorodność stanów patologicznych mających
(typowo w NAFLD),
związek z NAFLD sprawia, że nie m a jednego mecha
■ mikropęcherzykową - hepatocyt usiany jest drob
nizm u wyjaśniającego to zaburzenie. Wysoce prawr-
nym i wakuolami, a jego jądro pozostaje w pozycji
dopodobne jest wieloczynnikowe tło zaburzeń.
centralnej (często w chorobach metabolicznych).
W wyniku aktywacji procesu peroksydacji lipidów,
zaburzenia f-oksydacji kwasów tłuszczowych i wzro Z uwagi na inwazyjność biopsji wstępną diagnosty
stu wrażliwości hepatocytów na endotoksyny bakte kę stłuszczenia przeprowadza się z wykorzystaniem
ryjne penetrujące ze światła jelita dochodzi do roz nowoczesnych badań obrazowych:
woju procesu zapalnego, a następnie włóknienia
■ USG jam y brzusznej - echogeniczność wątroby
i marskości wątroby.
ocenia się wg czterostopniowej skali (od 0 do 3
Podstawowym czynnikiem ryzyka stłuszczenia
punktów ) nasilenia stłuszczenia,
w ątroby jest otyłość, szczególne otyłość centralna
■ tomografia kom puterow a z zastosowaniem m eto
(brzuszna).
dy spiralnej i substancji cieniujących, co łącznie
Obraz kliniczny
pozwala na dokładniejsze uwidocznienie szcze
Brak charakterystycznych objawów. U niektórych
gółów,
chorych występują:
■ rezonans magnetyczny z zastosowaniem kontrastu
■ uczucie zmęczenia, fazowego ze względu na dobrą korelację wyniku ze
■ dyskom fort w okolicy prawego podżebrza, stopniem stłuszczenia w obrazie histologicznym.
■ otyłość (często) - praw dopodobieństw o wystąpie
Różnicowanie
nia NAFLD wydaje się w prost proporcjonalne do
Choroby wątroby przebiegające ze stłuszczeniem
stopnia otyłości, jednak głównie otyłości central
tego narządu oraz przewlekłe zapalenie wątroby.
nej,
U małych dzieci należy uwzględnić przede wszyst
kim choroby metaboliczne. U młodzieży i dzieci star-
523 7 741
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o ro by w ątroby
szych choroby infekcyjne (HBY, H CV), toksyczne oraz

uszkodzenie w ątroby (w tym polekowe), chorobę ■ brak normalizacji ww. zaburzeń w ciągu 8 godzin
W ilsona, niedobór al-antytrypsyny oraz autoim m u- po podaniu w itam iny Kpozajelitowo
nizacyjne zapalenie wątroby
Epidemiologia
Leczenie
Częstość występowania w krajach rozwiniętych oce
Otyłość jest najczęstszym objawem klinicznym zwią
nia się na 1 - 1 0 : 1 000 000 mieszkańców. W krajach
zanym z NAFLD, dlatego podstawowym w arunkiem
rozwijających się częstość schorzenia jest większa
terapii jest zrównoważona redukcja masy ciała. W yka
z pow odu większej zapadalności na wirusowe zapale
zano, że nawet niewielki spadek masy ciała może
nie wątroby.
wpłynąć korzystnie na liczne czynniki ryzyka wystą
pienia zespołu metabolicznego (m in . skurczowe ciś
W okresie niemowlęcym dominują:
nienie tętnicze krwi oraz stężenie trójglicerydów,
cholesterolu, glukozy na czczo i HDL-cholesterolu 1 infekcje,
w surowicy krwi). 2 wrodzone wady m etabolizmu,
Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność 3 inne schorzenia, np. zespół hemofagocytarny.
farm akoterapii w NAFLD. Tym niemniej u wybra
U starszych dzieci przyczynami ostrej niewydolno
nych pacjentów z powodzeniem stosowano m etfor-
ści wątroby są:
minę, w itam inę E. kwas dokozaheksaenowy oraz olej
rybi (mieszanina kwasu dokozaheksaenowego i eiko- 1 wirusowe zapalenia w ątroby (przede wszystkim
zapentaenowego). w irusy pierwotnie i w tórnie hepatotropowe),
Powikłania 2 autoim m unizacyjne zapalenia wątroby,
Powikłania związane sa z postępem choroby do m ar 3 choroba Wilsona,
skości i niewydolności wątroby. Pełnoobjawowa m ar 4 polekowe lub toksyczne uszkodzenia w ątroby (np
skość w ątroby rzadko występuje u dzieci. Stanowi za w wyniku zatrucia m uchom orem sromotniko-
to istotny problem u pacjentów dorosłych. wym).
Rokowanie
Nagłe upośledzenie funkcji wątroby w przebiegu
Rokowanie odległe może być poważne. Brakuje syste
ostrej niewydolności jest spowodowane masywną
matycznych długotrwałych obserwacji u dzieci, jed
m artwicą hepatoc\tów .
nak badania u dorosłych wskazują na rozwój marsko
Obraz kliniczny
ści wątroby w ciągu 10 lat u 15-20% pacjentów
Najczęstsze objawy to żółtaczka i zaburzenia świado
z NASH iok. 5% pacjentów z NAFLD.
mości. Rozpoznanie opiera się na:
11.6.18 ____________ Irena Jankowska ■ wywiadzie rodzinnym (np. spokrewnienie rodzi
Ostra niewydolność wątroby ców, zgony poprzednich dzieci),
łac. insufficienńa hepańs acuta ■ wywiadzie chorobowym (np. spożycie leków, grzy
ang. hepatic acute failure bów),
■ danych klinicznych (żółtaczka, zaburzenia świado
Definicja
mości, śpiączka wątrobowa) (tab. 11.22).
Zgodnie z raportem G rupy Roboczej II Światowego
Kongresu Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Rozdrażnienie lub odwrócenie rytm u dobowego
u Dzieci (Paryż 2004 r ) , przyjmuje się, że ostra nie snu oraz wym ioty lub zaburzenia łaknienia mogą być
wydolność wątroby rozpoznaje się u dzieci (po wy wczesnymi objawami zaburzeń świadomości związa
kluczeniu zakażenia uogólnionego i DIC) według nych z ostrą niewydolnością wątroby.
następujących kryteriów: Przebieg naturalny
O stra niewydolność wątroby jest jednym z najbar
■ czas protrom binow y > 24 sekund oraz INR > 2
dziej dram atycznych zespołów klinicznych obserwo
lub
wanych w praktyce hepatologicznej, o bardzo wyso
■ INR > 1,5 i jednocześnie współistnieją zaburzenia
kiej śmiertelności.
świadomości
577
524 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
Tabela 11.22. Ocena nasilenia encefalopatii wątrobowej w skali West Haven
ZABURZENIA
STOPIEŃ STAN ŚWIADOMOŚCI FUNKCJE INTELEKTUALNE ZACHOWANIE - OSOBOWOŚĆ NERWOWO-MIĘŚNIOWE
0 Prawidłowy Zachowane Prawidłowa Brak
1 Senność, bezsenność lub Subtelne zaburzenia Dyskretnie zaznaczona euforia lub Ataksja, zaburzenia pisma,
odwrócenie dobowego rytmu snu w wykonywaniu działań drażliwość, słowotok pojedyncze drżenia mięśniowe
i czuwania arytmetycznych, zaburzenia typu asterim
uwagi i koncentracji,
zapominanie
2 Przymglenie, apatia zaczynająca Nasilające się objawy stopnia I, Obniżony próg kontroli Wyraźne drżenia mięśniowe,
się dezorientacją wyraźne zaburzenia pamięci, zachowania, jawne zaburzenia dyzartria, osłabione odruchy
utrata orientacji w czasie osobowości, zachowanie ścięgniste, wyraźna ataksja,
nieadekwatne patologia pisma
3 Senność, splątanie, półstupor Zaawansowane otępienie Reakcje lękowe, urojenia, Wygórowane odruchy ścięgniste,
niepohamowany gniew odruchy paatologiczne
(Babińskiego), kloniczne skurcze
mięśni, oczopląs, objawy
pozapiramidowe
4 Śpiączka Brak Nie do oceny Sztywność odmóżdżeniowa,

szerokie źrenice bez reakcji
M etody diagnostyczne ■ zaburzeń hem odynam icznych,

■ obrzęku mózgu,
■ W yniki badań laboratoryjnych wskazujące na
■ niewydolności nerek,
uszkodzenie wątroby.
■ zakażeń,
■ Ultrasonografia lub tomografia kom puterowa jamy
■ krwawień,
brzusznej - um ożliw ia ocenę objętości wątroby
■ zaburzeń krążenia,
■ Biopsja w ątroby - pom ocna w ustaleniu etiologii
■ zaburzeń m etabolicznych.
niewydolności w ątroby, choć często przeciwwska
zana ze względu na duże ryzyko wystąpienia powi 3 Leczenie chirurgiczne
kłań związanych z zaburzeniam i w układzie krzep Nowoczesne, intensyw ne leczenie zachowawcze
nięcia. O ptym alne byłoby wykonanie biopsji ostrej niewydolności w ątroby sprawia, że część pa
w ątroby z dostępu przez żyłę szyjną cjentów m oże przeżyć bez transplantacji, jednak
znaczną liczbę chorych m oże uratow ać tylko prze
Różnicowanie
szczepienie w ątroby, wykonane przed pojawieniem
Posocznica, choroby ogólnoustrojowe, dekompensa-
się nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego ukła
cja przewlekłej choroby wątroby.
d u nerwowego.
Leczenie
W przypadku pacjentów dorosłych najczęściej sto
1 Leczenie przyczynowe
sowanymi kryteriam i kwalifikacji do przeszczepienia
W zależności od czynnika etiologicznego.
w ątroby są kryteria grupy londyńskiej z King s Col
2 Leczenie objawowe lege Hospital oraz grupy paryskiej Yillejuif, nazwane
Niezależnie od etiologii postępowanie obejm uje mo kryteriam i Clichy (tab. 11.23).
nitorowanie i w czesne leczenie:
5 2 5 / 741
Tabela 11.23. Kwalifikacja do przeszczepienia wątroby
A. Kryteria londyńskie (King'sCollege Hospital):
PRZY ZATRUCIU ACETAMINOFENEM ETIOLOGIA INNA NlZ ZATRUCIE ACETAMINOFENEM

■ pH < 7,3 ■ Czas protrombinowy > 100 s
lub lub 3 parametry z poniższych parametrów
■ Czas protrombinowy > 100 s ■ Wiek <10. rż.
■ Kreatynina > 2 mg/dl ■ Etiologia: WZW nie A i nie B, zatrucie lekami (z wyjątkiem acetaminofe-
■ Encefalopatia 3 lub 4° nu)
■ Czas trwania żółtaczki przed wystąpieniem encefalopatii > 7 dni
■ Czas protrombinowy > 50 s
■ Bilirubina w surowicy > 17,6 mg/dl
B. Kryteria paryskie (Clichy) - dotyczą chorych zostrą niewydolnością wątroby w przebiegu WZW
U pacjentów < 30. rż.

■ czynnik V < 20% + encefalopatia 3 lub 4°
U pacjentów >30. rż.
■ czynnik V < 30% + encefalopatia 3 lub 4°
11.6.19________________________ Joanna Pawłowska

W przypadku dzieci istnieje możliwość przeszcze
pienia fragm entu wątroby od żywego spokrewnione
Marskość i przewlekła
go dawcy. W okresie oczekiwania pacjenta na narząd
niewydolność wątroby
łac. cirrkosis hepatis, insufficienńa hepańca chronica.
zastosowanie znajdują różne m etody usuwania gro
ang. cirrhosis and chronic liver failure
madzących się w organizmie toksyn, w tym tzw. diali
za album inow a z wykorzystaniem systemu MARS
Definicja
(molecular adsorbent recirculating system).
Przewlekła niewydolność w ątroby powstaje w wyni
W niektórych jednostkach chorobowych istnieją
ku końcowego, nieodwracalnego uszkodzenia wątro
przeciwwskazania do przeszczepienia wątroby, np.
by, najczęściej na tle marskości wątroby, będącej kon
w- schorzeniach m itochondrialnych o wielonarządo-
sekwencją różnych procesów chorobowych (marskość
wej manifestacji czy w zespole hemofagocytarnym.
pozapalna, żółciowa, zastoinowa, w przebiegu chorób
Powikłania
m etabolicznych czy toksycznego uszkodzenia). W za
Najgroźniejsze to encefalopatia wątrobowa, obrzęk
leżności od nasilenia klinicznych lub/ilaboratoryjnych
mózgu, posocznica, krwawienie z przewodu pokar
wykładników^ uszkodzenia rozróżnia się marskość
mowego, niewydolność nerek i niewydolność wielo-
w-ątroby wyrównaną i niewyrównaną.
narządowa.
Rokowanie
Zależna od wieku dziecka i regionu. W krajach rozwi
Spośród osób, u których nie dokonano przeszczepie
niętych najczęstszą przyczyną marskości wątroby
nia w ątroby, przeżywa ok. 40%. U dzieci wyróżniono
u dzieci w wieku przedszkolnym są choroby cholesta-
kryteria złego rokowania, do których zaliczono
tyczne, w tym na pierwszym miejscu atrezja dróg żół
■ wiek < 2. rż., ciowych. W późniejszym w ieku mogą dominować
■ IN R > 4, procesy zapalne (autoim m unizacyjne zapalenie wą
■ maksymalne stężenie bilirubiny > 13,8 mg/dl troby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółcio
(235 mmol/1), wych) Objawy niewydolności wątroby związane są
■ liczba leukocytów > 9 x 109/1. z cechami upośledzonej czynności komórki wątrobo
wej lub/i nadciśnieniem wTOtnym.
5 3 9
5 2 6 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
■ poszerzone żyły krążenia obocznego na skórze

brzucha, tzw . głowa Meduzy,
■ zaburzenia lub utrata miesiączkowania u dziewcząt,
■ ginekomastia u chłopców.
Przebieg naturalny
Marskość w ątroby jest chorobą postępującą, która
w różnym czasie doprowadza do objawów niewydol
ności wątroby. Przebieg naturalny zależy od czynnika
etiologicznego i w populacji dziecięcej najgorszy jest
u pacjentów z atrezją dróg żółciowych (patrz atrezja
dróg żółciowych).
Marskość w ątroby uważana jest za stan przed rako
wy, z możliwością rozwoju raka wątrobow okom orko
wego, szczególnie dotyczy to pacjentów z tyrozyne-
mią nieleczonych NTBC oraz z marskością w ątroby
0 etiologii wirusowej
■ W morfologii krwi obwodowej - małopłytkowość
i leukopenia (efekt hipersplenizm u) oraz niedo
krwistość.
■ H iperbilirubinem ia z przewagą bilirubiny związa
nej - szczególnie wyrażona u pacjentów" z żółciową
marskością wątroby.
■ Podwyższona aktywność AspAT, AlAT. G G TP
i ALP.
■ H ipoproteinem ia zhipoalbum inem ią.
Rycina 11.5. P o s tę p o w a n ie w k rw o to k u z ży lak ó w p rz e ły k u . ■ W ydłużenie czasu protrom binowego - najczulszy
wskaźnik wydolności wątroby, ma duże znaczenie
rokownicze.
Obraz kliniczny ■ Hipoglikemia.
Początkowo, w okresie wyrównanej marskości w ątro ■ W zrost stężenia am oniaku w surowicy krwi
by nie obserwuje się wyraźnych objawów klinicznych. ■ H iponatrem ia - częsta u pacjentów z w odobrzu-
W późniejszym okresie pojawiają się: szem
■ Alfafetoproteina - jej wysokie stężenie wymaga
■ powiększenie wątroby lubî śledziony, w przypad
weryfikacji rozpoznania raka wątrobow okom orko
ku marskości pozapalnej w ątroba m oże być mała
wego, może też występować u niem owląt i w nie
i twarda,
których chorobach metabolicznych.
■ żółtaczka.
■ niedożywienie, 2 Badania obrazowa
■ wodobrzusze, ■ USG jamy brzusznej z badaniem m etodą Dopplera
■ encefalopatia wątrobowa (zaburzenia czynności - um ożliw ia ocenę wielkości i kształtu w ątroby
mózgu), i śledziony, pom iar szerokości naczyń i przepływu
■ krwawienie z przew odu pokarmowego (żylaki w nich, a także uwidocznienie w odobrzusza
przełyku, gastropatia wrotna, żylaki odbytu), i zm ian ogniskowych.
■ zm iany skórne (zaczerwienienie w ew nętrznych ■ Tomografia kom puterow a (badanie trójfazowe ze
części dłoni, „pajączki" skórne, żółtaki, teleangiek- środkiem cieniującym) - jeśli uwidoczniono zm ia
tazje), świąd skon- oraz przeczosy, nę ogniskową.
S40
5 2 7 /7 4 1
3 Badanie endoskopowe - poszukiwanie żylaków znacznego stopnia lub krwawienia z żylaków przeły
przełyku lub żołądka i ocena występowania gastropa- ku pozostaje prowadzenie żywienia parenteralnego
tii wrotnej.
W odo brzusie
4 Badanie histologiczne - niezbędne u pacjentów
W odobrzusze to częsty i niekorzystny rokowniczo
z nieznaną etiologią uszkodzenia w ątroby i w przy
o b ja w . P ato g en eza jego p o w sta n ia je s t złożona:
padkach w ątpliwych co do kwalifikacji bądź wyboru
m om entu wykonania transplantacji wątroby ■ rozszerzenie naczyń trzew nych i zmniejszenie
Różnicowanie oporu naczyniowego,
W okresie niewyrównanej marskości w ątroby objawy ■ pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldo-
i odchylenia w badaniach dodatkow ych są tak cha steron,
rakterystyczne, że n:e stwarzają trudności diagno ■ obniżenie stężenia białka (a zwłaszcza album in)
stycznych. we krwi,
Leczenie ■ zwiększone ciśnienie w naczyniach krwionośnych
Postępowanie we wczesnym etapie ukierunkow ane jam y brzusznej (nadciśnienie wrotne).
jest na zaham owanie lub spowolnienie uszkodzenia
Typowe objawy.
wątroby. W tym celu, w zależności od etiologii, stosu
je się leczenie przyczynowe. W późniejszym okresie ■ powiększenie się obwodu brzucha,
główne zadanie to zapobieganie lub leczenie objawów ■ ujaw nienie się przepuklin,
niewydolności wątroby (patrz poszczególne rozdzia ■ obrzęk moszny lub sromu.
ły). O statecznie zadaniem lekarza jest przygotowanie ■ obrzęki obwodowe (w zaawansowanym wodo-
pacjenta do transplantacji wątroby. brzuszu),
Powikłania ■ w yraźne zwiększenie się masy ciała dziecka.
Najważniejsze powikłania, nadciśnienie wTotne i en
W początkowym okresie zaleca się ograniczenie
cefalopatię, omówiono w osobnych rozdziałach.
płynowe (np. mieszanki zagęszczane) i zmniejszenie
ilości sodu w diecie Podstawą leczenia farm akolo
Niedożywienie
gicznego jest stosowanie leków moczopędnych: spiro-
Zaburzenia stanu odżywienia są szczególnie nasilone
nolaktonu ( 1 - 2 mg/kg m c./dobę) i hydrochlorotiazy-
w przebiegu chorób cholestatycznych rozpoczynają
d u ( 2 - 3 mg/kg mc./dobę), a wr razie braku ich
cych się we wczesnym okresie życia. Dzieci ze wzglę
skuteczności furosem idu (0,5—1 mg/kg mc./dobę).
du na wyższe zapotrzebowanie energetyczne oraz
Leczenie pow inno być m onitorow ane systematycz
intensywny rozwój są bardziej narażone na niedoży
nym pom iarem masy ciała i obw odu brzucha. Prze
wienie, naw et w stosunkowo krótkim czasie. Najważ
wlekłe stosowanie leków m oczopędnych zwykle wy
niejsze czynniki etiologiczne niedożywienia to:
maga substytucji potasu i magnezu.
■ zm niejszone spożycie pokarmów, W bardzo zaawansowanych przypadkach, a także
■ upośledzone wchłanianie tłuszczów, wtedy, gdy wystąpią powikłania (trudności w oddy
■ nieprawidłowy m etabolizm białek, chaniu, krwawienie z przew odu pokarmowego)
■ zwiększone zapotrzebowanie energetyczne. m oże być konieczne nakłucie jamy otrzewnej i upusz
czenie płynu (paracenteza). W czasie zabiegu nie
Upośledzony stan odżywienia jest istotnym czyn
zbędne jest prawidłowe wypełnienie łożyska naczy
nikiem ryzyka zgonu po transplantacji wątroby. In
niowego, najlepiej przez przetoczenie album in ( l g
tensyw ne leczenie żywieniowe odgrywa więc bardzo
album in na 100 ml upustu)
ważną rolę, szczególnie u pacjentów kwalifikowanych
do przeszczepienia. Podstawkowe zalecenia dietetycz
ne przedstaw iono w tabeli 11.24. U dzieci, u któ S w iąd skóry
rych żywienie doustne jest niewystarczające, należy Świąd skóry to jeden z najbardziej przykrych obja
rozpocząć żywienie r.ocne przez sondę. W przypad wów towarzyszących cholestazie wątrobowej. Szcze
ku nietolerancji żywienia enteralnego, niedożywienia gólnie często występuje w przebiegu cholestaz we-
528 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
w nątrzw ątrobow ych (rodzinnych) i jest najprawdo- ■ wydłużony czas protrom binow y nieulegający ko
podobniej związany z kum ulacją nieprawidłowych rekcji po dożylnym podaniu w itam iny K,
(patologicznych) kwasów żółciowych. ■ niedożywienie,
W leczeniu świądu stosuje się pojedyncze leki lub ■ wodobrzusze,
ich kombinacje. Są to kwas ursodezoksycholowy, cho- ■ hipoalbum inem ia,
lestyramina, rifampicyna i fenobarbital. Uporczywym ■ hiponatrem ia
niepoddający się leczeniu farm akologicznemu świąd
skóry m oże być wskazaniem do zastosowania dializy Pacjent z w yrównaną marskością w ątroby przez pe
album inow ej z wykorzystaniem techniki MARS. wien czas może być stabilny. O d okresu pojawienia
się objawów niewydolności w ątroby pow inien być
Rokowanie
okresowo oceniany jako potencjalny kandydat do
Rokowanie w marskości w ątroby zależy od etiologii,
transplantacji wątroby. Przy niewyrównanej m arsko
klinicznych i laboratoryjnych wykładników uszko
ści należy intensywnie leczyć objawy niewydolności
dzenia w ątroby oraz możliwości leczenia przyczyno
wątroby, w tym szczególnie u małych dzieci przeciw
wego. Czynniki złego rokowania to:
działać zaburzeniom odżywienia i rozpocząć kwalifi
■ stężenie bilirubiny powyżej 17,5 mgAdl (300 kację do przeszczepienia narządu, będącego jedyną
umol/1), skuteczną m etodą leczenia
Tabela 11.24. Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z niewydolnością wątroby
ZAPOTRZEBOWANIE NA PODSTAWOWE
SKŁADNIKI UWAGI
Energia 130-160% normy dla wieku Optymalne zapotrzebowanie określane na podstawie pomiarów kalorymetrii pośredniej
Białko <4g/kg mc. Dodatek białka roślinnego może zapobiegać encefalopatii. Suplementaga BCAA wskazana
u pacjentów w stanie śpiączki wątrobowej
Węglowodany 15-20 g/kgmc. Dodatek fruktozy może poprawiać bilans azotowy. Zalecane są polimery glukozy i węglowodany
60-65% energii bezbiałkowej złożone, których podaż zapobiega wyczerpaniu wątrobowych zapasów glikogenu
Tłuszcze 35-40% energii bezbiałkowej Niezbędne długołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Tłuszcze MCTzalecane dla pagentów
z chclestazą
Witamina A 10000-15 000 j.m./dobę Tylko wcholestazie

Witamina B RDA -
Witamina C RDA -
Witamina D W niedoborach 25-OH-Dj W cfolestazie - zalecana odpowiednia ekspozycja na słońce i normalne spożycie wapnia i fosforu
1-5 pg/kg mc./dobę doustnie
Witamina E 50-400 j.m./dobę Niedobory wcholestazie. Wskazane stosowanie preparatów rozpuszczalnych wwodzie
Witamina K U pacjentów z odwracalną Przed zabiegami chirurgicznymi lub w krwotokach domięśniowo lub dożylnie
koagulopatią-2,5-10 mg
doustnie
Elektrolity Sód-RDA Podaż sodu - w wodobrzuszu i obrzękach ograniczenie do 5 mEq dla dzieci w wieku od 1 do 4 lat,
Potas, wapń, fosfor, magnez, cynk, do 20 mEq wwieku od 5 do 11 lat i do 30 mEq między 12. a 14. rż.
selen - RDA
Błonnik Podaż błonnika pokarmowego może korzystnie wpływać na trawienie i zmniejszać oporność na
pokarmowy insulinę
Probiotyki Wskazane regularne podawanie probiotyków
RDA - dzienne zalecenia dla dzieci zdrowych (recomended dietaiy allovances)
54?
5 2 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C h o r o b y wątroby
11.6.20 Irena Jankowska ■ Badania dodatkowe (np. tomografia komputerowa,

Encefalopatia wątrobowa rezonans m agnetyczny czy biopsja wątroby lub
łac.encephalopatkia hepańca mięśnia).
ang. hepatic encephalopathy
Różnicowanie
Definicja Encefalopatia w przebiegu ostrej niewydolności wą
Zespół objawów neurologicznych wynikających z za troby, encefalopatię m etaboliczne (np. zaburzenia
burzeń w funkcjonowaniu ośrodkowego układu ner cyklu mocznikowego, acydurie organiczne, hepato-
wowego wskutek działania toksyn pojawiających się patia m itochondrialna, hipoglikemia), zakażenia wi
w ustroju w związku z uszkodzeniem wątroby. rusowe i bakteryjne, zatrucia lekami i toksynami, za
Epidemiologia palenie mózgu, stan po urazie mózgu, udar mózgu.
Nieznana. Leczenie
Etiologia I patogeneza Zależy od etiologii. Dąży się przede wszystkim do
Do uszkodzenia wątroby dochodzi w wyniku działa zmniejszenia stężenia amoniaku (dieta ubcgo- lub
nia niektórych leków i toksycznych substancji, bezbiałkowa). Stosuje się laktulozę i rifaksyminę.
w przebiegu zakażeń (np. wirusam i zapalenia w-ątro- W niektórych schorzeniach metabolicznych koniecz
by), a także w przypadku wrodzonych schorzeń me ne jest wprowadzenie specjalistycznych preparatów
tabolicznych. Niekiedy etiologia pozostaje niewyja (zwiększenie wydolności cyklu mocznikowego) lub
śniona. eliminacja amoniaku przez aktywację „alternatyw
W skutek zaburzonej detoksykacji w organizmie nych" dróg jego wydalania, jak hemodializa, hemofil-
powstaje wiele związków mających szkodliwy wpływ tracja, ew. MARS. Niekiedy jedyną m etodą leczenia
na czynność układu nerwowego (m.in. neurotoksyny: jest przeszczepienie wątroby.
amoniak, mangan, merkaptany, fenole, kwasy tłusz Powikłania
czowe; fałszywe neuroprzekaźniki: (3-fenyloetanolo- Najgroźniejsze to obrzęk mózgu i zgon. W niektó
amina, oktopamina, tyram ina). Dochodzi również do rych schorzeniach metabolicznych dochodzić może
zwiększenia gęstości receptorów^ dla kwasu y-amino- do upośledzenia rozwoju umysłowego lub psychoru
masłowego (gamma-aminobutyric acid, GABA) chowego.
i nadmiernej aktywacji układu GABA-ergicznego Rokowanie
O b ra z k lin iczn y P ojaw ienie bic e n c e fa lo p atii w ą lio b o u e j naliczane jesL
do czynników złego rokowania
■ Narastające zaburzenia koncentracji, nastroju, za
chowania i świadomości.
■ W ym ioty lub zaburzenia łaknienia (w przebiegu 11.6.21_______________________J o a n n a P a l o w s k a
niektórych chorób metabolicznych). Nadciśnienie wrotne
■ Grubofaliste drżenia mięśniowe rąk lub drgawki lac. kypertensio portalu
ang. portal hypertension
O braz nasilonej encefalopatii - patrz rozdz.
11.6.18 „Ostra niewydolność wątroby". Definicja
Przebieg naturalny Nadciśnienie w rotne rozpoznaje się, gdy ciśnienie
Zależy od etiologii, bez leczenia niepomyślny. W nie w żyle wrotnej przekracza 1 7 - 2 0 cm H 20 , co odpo
których schorzeniach m etabolicznych dochodzić wiada 12,5—15 mmHg, lub gdy gradient ciśnień mię
może do upośledzenia rozwoju umysłowego lub psy dzy żyłą w rotną a żyłą główną dolną przekracza 1 0 -
choruchowego. - 1 5 cm H ;0 (1 m m H g = 1,35 cm H :0 )
Metody diagnostyczne W zależności od miejsca lokalizacji przeszkody
rozróżnia się blok:
■ W zależności od podejrzewanej etiologii badania
metaboliczne, serologiczne i toksykologiczne ■ przedw ątrobowy - związany z nieprawidłową bu
■ Konsultacja neurologiczna (EEG) i okulistyczna. dowlą lub zakrzepem żyły wrotnej,
5 4 3
5 3 0 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
■ wrewnątrzw ątrobow y - marskość lub włóknienie Przebieg naturalny

wątroby, Jeśli nie dojdzie do w ytw orzenia naturalnych zespo
■ nadwątrobowy - zakrzepica żył wątrobowych leń wrotno-systemowych i odbarczenia układu w rot
lub/i żyły głównej dolnej oraz przyczyny sercowe nego. objawy nadciśnienia wrotnego mogą systema
tycznie się nasilać. Krwotok z żylaków przełyku/
Epidemiologia
/żołądka jest zawsze zagrożeniem dla życia dziecka.
W ostatnich latach znacznie zmniejszyła się liczba
pacjentów z blokiem przedw ątrobow ym (zaniecha
nie cewnikowania żyły pępowinowej w okresie nowo
■ Morfologia krwi, najczęściej wykazująca istniejącą
rodkowym). Ze względu na zwiększoną liczbę cho
niedokrwistość, leukopenię i małopłytkowość.
rych po przeszczepieniu w ątroby maleje też częstość
U pacjentów^ z zespołem B udda-C hiariego może
występowania ciężkich postaci nadciśnienia wrotne-
występować nadkrwistość.
go w przebiegu bloku wewnątrzwątrobowego.
■ Kcagulogram może być praw idłowy u pacjentów^
z blokiem przedw ątrobowym , zaburzony u pa
Blok przedwątrobowy Najczęstszą przyczyną u dzie
cjentów z blokiem wewnątrzwrątrobow ym (w za
ci jest zakrzepica żyły wrotnej. Poza tym występuje
leżności od stopnia uszkodzenia w-ątroby)
we w rodzonych trom bofiliach z obniżoną aktyw no
■ Badania oceniające funkcje w ątroby i ukierunko
ścią osoczowychantykoagulantów (białka C i S. anty-
wane na poszukiwanie czynników etiologicznych.
trom biny III), opornością na aktyw ne białko C lub
m utacją genu protrombiny. 2 Badania obrazowe
Blok wew-nątrzwątrobowy - w większości przy ■ Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej m eto
padków wynika z przewlekłej choroby w ątroby pro dą Dopplera - podstawowe badanie pozwalające
wadzącej do marskości lub z wrodzonego włóknienia na rozpoznanie nadciśnienia wrotnego Daje moż
tego narządu. Wyjątkowo rzadko u dzieci występuje liwość różnicowania typu bloku i oceny szybkości
zarostowa choroba żył wątrobow ych (hepatic veno- i kierunku przepływ u wrotnego
-occlusive disease). która może stanowić powikłanie ■ Dynamiczna tomografia kom puterow a (angiogra
chemio- lub radioterapii, a w krajach afrykańskich fia) lub rezonans m agnetyczny z uw idocznieniem
i azjatyckich spowodowana jest działaniem toksycz układu naczyniowego - szczególnie przy kwalifi
nych alkaloidów. kacji do leczenia zabiegowego.
Blok nadwątrobowy - przyczyny to zakrzepica żył ■ Badania naczyniowe (splenoportografia, arterio-
wątrobow ych lubî żyły głównej dolnej (zespół Bud- grafia pnia trzewnego) są obecnie wykonywane
da-C hiariego) vystępująca w stanach nadkrzepliwo- sporadycznie.
ści i prawokomorowa niewydolność serca.
3 Badanie endoskopowe
Obraz kliniczny
Do oceny żylaków przełyku stosuje się czterostopnio
Objawy:
wą skalę Paąueta. Dodatkowo ocenia się obecność
■ splenomegalia i hipersplenizm głównie m anifestu znamion zagrożenia krwawieniem (plam ki wiśnio
jące się leukopenią i małopłytkowością, we. plamki torbielowate, czerwone pręgi).
■ żylaki przełyku, żołądka i odbytu powstające wsku
4 Badanie histopatologiczne
tek rozwoju krążenia obocznego wrotno-systemo-
W wypadkach wątpliwych (nieznana przyczyna nad
wego, a także poszerzenie naczyń żylnych na skó
ciśnienia w rotnego) lub w celu oceny uszkodzenia
rze brzucha W rzadkich przypadkach, przy
wątroby (kwalifikacja do leczenia przeszczepowego)
zachowanej drożności żyły pępkowej, obserwuje
przy braku przeciwwskazań wykonuje się igłową
się prom ieniste poszerzenia naczyń żylnych - „gło
biopsję wątroby.
wę Meduzy".
Różnicowanie
■ enteropatia z utratą białka
Najważniejsze jest przeprowadzenie różnicowania
pomiędzy rodzajami nadciśnienia wrotnego (przed-
ś /1 4
5 3 1 /7 4 1
wątrobowe, wew nątrzw ątrobow e, nadwątrobowe), Po w yrów naniu stanu ogólnego pacjent wymaga
a w bloku w ew nątrzw ątrobow ym ustalenie przyczy wykonania badania endoskopowego z możliwością
ny uszkodzenia wątroby. leczenia - sklerotyzacją bądź opaskowaniem. W przy
Leczenie padkach utrzym yw ania się aktywmego krw otoku
Przy wczesnych objawach zakrzepicy (żyły wrotnej, m im o zastosowania wym ienionego powyżej leczenia
żył wątrobow ych) możliwe jest leczenie trom boli- konieczna m oże być tam ponada żylaków przez zało
tyczne. W pozostałych przypadkach postępowanie żenie sondy Sengstakena-Blakem ore'a W skrajnych
ma na celu zapobieganie pierwszem u krwotokowi przypadkach wykonuje się doraźny zabieg operacyjny
(profilaktyka pierw otna) lub leczenie krw otoku i za (rewaskularyzacja, podkłucie żylaków, transekcja
pobieganie jego naw rotom (profilaktyka wtórna). przełyku).
Zapobieganie krwawieniu z żylaków: Powikłania
Rozwój krążenia obocznego, wrotno-systemowego,
■ farm akoterapia - leki blokujące receptory
z powstaniem żylaków przełyku i żołądka. Krwawie
P-adrenergiczne; u dzieci z blokiem w ew nątrzw ą
nie z żylaków. Splenomegalia i związany z tym hiper-
trobow ym stosuje się propranolol w dawce
splenizm. W ystąpienie zespołu wątrobowo-płucnego
1 - 5 mg/kg mc. tak, by zwolnić spoczynkową czę
(dotyczy zwłaszcza pacjentów z blokiem w ew nątrz
stość pracy serca o 25%,
wątrobowym).
■ endoskopia - skleroterapia lub opaskowanie (en-
Rokowanie
doscopic variceal ligation - EVL), ew zakładanie
Krwotok z żylaków zawsze stanowi zagrożenie dla ży
m etalowych klipsów na żylaki, do eliminacji ży
cia pacjenta. W bloku w ew nątrzw ątrobow ym roko
laków konieczne jest w ielokrotne powtarzanie za
wanie zależy od wydolności wątroby. W przypadku
biegów,
bloku przedw ątrobowego jest znacznie lepsze i zależy
■ leczenie chirurgiczne - zespolenia naczyniowe, za
od skuteczności leczenia żylaków.
biegi przerywające połączenia żołądkowo-przeły-
kowe (stosowane rzadko, jedynie w trybie pilnym 11.6.22__________________________ Joanna Pawłowska
podczas aktywmego krwawienia niepoddającego
Przeszczepianie wątroby
się innym m etodom leczenia) i splenektomia; przy
łac. rransplantańo heparis
braku efektu farm akoterapii i endoskopii u pacjen-
ang. liver transplantation
tów z marskością w ątroby leczeniem ostatecznym
jest transplantacja wątroby, Definicja
■ radiologia interwencyjna - przezskórne przez żyłę Przeszczepianie w ątroby jest uznaną m etodą leczenia
szyjną zespolenie wrotno-żylne (ang. transjugular zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności wą
intrahepatic porto-systemic shunt - TIPS) - za troby oraz niektórych now otw orów w ątroby u dzieci
bieg nie może być przeprow adzony u pacjentów^ Zabieg polega na wszczepieniu biorcy wrątroby po
z zakrzepicą wrotną. chodzącej od dawrcv zmarłego lub wszczepieniu czę
ści wątroby (przeszczep zredukowany, częściowy,
Leczenie krw otoku z żylaków przełyku zależy od
fragm entem w ątroby) pobranej od dawcy zmarłego
stanu klinicznego pacjenta. Polega na ostrożnym wy
bądź żywego, spokrewnionego. Najczęstszą przyczy
rów nyw aniu strat krwi, leczeniu zaburzeń krzepnię
nę przeszczepiania w ątroby u dzieci stanowią choro
cia (w itam ina K, osocze, krioprecypitat) i jonowych,
by cholestatyczne, w tym , na pierwszym miejscu,
a w przypadku w strząsu hipowolemicznego na podję
niedrożność dróg żółciowych. Pozostałe to choroby
ciu czynności resuscytacyjnych. W farmakologicz
m etaboliczne, pozapalne, zatrucia i now otw ory wą
nym leczeniu krw otoku stosowana jest wazopresyna,
troby (tab. 11.25).
jej pochodna terlipresyna i dająca mniej objawów
Głównym wskazaniem do przeszczepienia w ątro
ubocznych som atostatyna (obniża ciśnienie w rotne
by są zagrażające życiu objawy niewydolności w ątro
bez istotnego wpływu na ciśnienie systemowe). So-
by zarów no w przebiegu jej ostrego, jak i przewlekłe
m atostatynę podaje się w bolusie (1 2 5 -2 5 0 jig), a na
go uszkodzenia. O stra niewydolność w ątroby stanowń
stępnie w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 3,5 pg/
ok. 10-15% wskazań do transplantacji w krajach eu-
/kg mc./godzinę.
532 /7 4 1
GASTROENTEROLOGIA
Tabela 11.25. Wskazania do przeszczepienia O cena biorcy7przed kwalifikacją do przeszczepu (tab.

wątroby u dzieci 11.26)
Ocenia się:
1 Przewlekła niewydolność wątroby
■ Zespoły cholestatyczne: ■ stopień zaawansowania uszkodzenia wątroby oraz
- Niedrożnośćdróg żółciowych
w stę p o w a n ie powikłań związanych z niewydol
- Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa
(PFIC) nością wątroby,
- ZespółAlagille'a ■ pilność wykonania przeszczepienia - w przypad
- Idiopatyczne, noworodkowe zapalenie wątroby ku przewlekłej niewydolności wątroby w zależno
- Hipoplazja dróg żółciowych
- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żołdowych ści od wieku dziecka używa się <12. rż. skali PELD
- Wtórna, żółciowa marskość wątroby (np. po rozległych (IKR, stężenia bilirubiny i album in, stopień niedo
resekcjach czy związana z żywieniem pozajelitowym) żywienia), a > 12. rż. skali MELD (INR, stężenia
■ Marskość we wrodzonych chorobach metabolicznych
bilirubiny i kreatyniny); kalkulator dostępny jest
- Niedobóral-antytrypsyny
- Mukowiscydoza na stronie internetowej (http://optn.transplant
- Glikogenoza typu IV hrsa.gov/resources/M eldP eldC alculator asp?in-
- Tyrozynemia typu 1 dex=97); w przypadku ostrej niewydolności wą
- Choroba Wilsona
troby opracowano kryteria specyficzne (tab.
■ Marskość pozapalna
- Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby 11.23),
- Wirusowe zapalenie wątroby typu Bi C ■ badania wydolności innych narządów, tj. układu
2 Ostra niewydolność wątroby krążenia, układu oddechowego, nerek,
■ Piorunujące zapalenie wątroby w przebiegu zakażeń
■ serologiczne m arkery ostrych i przewlekłych infek
wirusowych (hepatotropowych - wirusy zapalenia wątroby
typu A, B,C i E; niehepatotropowych) cji,
■ Zatrucia (paracetamol, muchomor sromotnikowy, ekstazy, ■ wykluczenie stanów- będących przeciwwskazania
halotan)
mi do transplantacji,
■ Choroby metaboliczne (hemochromatoza noworodkowa,
tyrozynemia typu 1, choroba Wilsona, zaburzenia oksydacji ■ badania obrazowe wskazujące na techniczne moż
kwasów tłuszczowych) liwości wykonania transplantacji,
3 Choroby niepowodujące niewydolności wątroby ■ psychologiczne i socjologiczne w arunki pacjenta
■ Zespół Criglera—Najjara
i jego rodziny.
■ Rodzinna hipercholesterolemia
■ Pierwotna hiperoksaluria
Przeciwwskazania do przeszczepienia wątroby
4 Pierwotne nowotwory wątroby
■ Wątrobiak zarodkowy W ostatnich latach liczba przeciwwskazań do trans
■ Rak wątrobowokomórkowy plantacji znacznie się zmniejszyła. Nadal jednak
■ Inne guzy w większości ośrodków nie kwalifikuje się pacjentów z:
5 Inne
■ Zespół Budda—Chiariego ■ ciężkimi schorzeniami dotyczącymi innych niż
■ Zespół Caroliego
wątroba narządów, nieodwracalnymi po transplan
tacji (zaawansowana niewydolność serca lub płuc,
uszkodzenie OUN),
ropejskich, ale odsetek ten może być znacznie wyższy ■ uogólnionym, ciężkim zakażeniem, w tym szcze
na obszarach o dużej endemiczności występowania gólnie grzybiczym,
wirusowych zapaleń wątroby. ■ po zawątrobowym ogniskiem nowotworowym,
Epidemiologia ■ cytopatią m itochondrialną z zajęciem wielonarzą-
Nie ma dokładnych badań analizujących zapotrzebo dowym (w tym OU N),
wanie na transplantację w ątroby w Polsce. W zorując ■ olbrzym iokom órkowym zapaleniem wątroby
się na innych krajach, można przypuszczać, że wyno z anemią autoim m unohem olityczną,
si ono 5 - 8 zabiegów przeszczepienia na 1 OOO 000 ■ zespołem nabytego niedoboru odporności (acqu-
mieszkańców rocznie, z czego około 20% stanowią ired im m unodeficiency syndrom e, AIDS)
dzieci. Obecnie w Polsce wykonuje się u dzieci ponad
40 przeszczepień wątroby rocznie.
5 4 6
533 / 741
Tabela 11.26. Badania wykonywane w celu oceny stanu biorcy przed przeszczepieniem wątroby
UKŁAD/NARZĄD PARAMETRY RODZAJ BADANIA

Stan odżywienia Masa ciała, wzrost Pomiary antropometryczne
Jakościowa i ilościowa Wywiad żywieniowy

ocena diety Badania laboratoryjne: białko, albuminy, cholesterol, stężenie witamin A, D, E i pierwiastków
śladowych, Mg, Fe
Wątroba Zaburzenia krzepnięcia Czas protrombinowy, INR, płytki krwi
Funkcja syntetyczna Białko całkowite, albuminy
Nadciśnienie wrotne USG Doppler

Endoskopia przewodu pokarmowego
Hipersplenizm Morfologia krwi

Wodobrzusze Badanie przedmiotowe
Hepatosplenomegalia USG jamy brzusznej
Układ sercowo-naczynio- Grupa krwi Serologiczne

wy
Niedokrwistość Morfologia krwi, w uzasadnionych przypadkach ocena szpiku kostnego
EKG, ECHO sera, w wybranych przypadkach: Holter, cewnikowanie serca

Układ oddechowy Shunty płucne Rtg. płuc, spirometria
Badanie scyntygraficzne płuc z mikrosferami
Nerki Mocznik, kreatynina, elektrolity, gazometria, klirens kreatyniny, badanie ogólne i posiew moczu
Układ nerwowy Badanie neurologiczne

Ocena psychologiczna
W wybranych przypadkach: EEG, EMG,TK, MR
Jama ustna Badanie stomatologiczne
Rtg./TK
Ostre/przewlekłe (MV,EBV, Badania serologiczne (antygeny, przeciwciała)

zakażenia WZWtypu A,B,C, Badania molekularne (PCR)
gruźlica, HIV, Posiewy
zakażenia bakteryjne,
grzybicze
Anatomia narządowa USG Doppler, angio-TK
Przygotowanie biorcy1do transplantacji Okres oczekiwania na transplantację, szczególnie

w przypadku pogarszającego się stanu zdrowia pa
O d m om entu rozpoczęcia kwalifikacji biorcy czas do
cjenta, wiąże się z bardzo dużym stresem dla rodziny.
operacji powinien być wykorzystany na jak najlepsze
Konieczna jest wielodyscyplinarna pomoc. Obecnie,
przygotowanie pacjenta:
z uwagi na wprowadzenie tzw. technik w arianto
wych, znacznie zmniejszyła się śmiertelność oczeku
■ poprawa stanu odżywienia (tab. 1 1 2 4 ), jących (zponad 25% do 5%)
■ uodpornienie czynne, Techniki operacji
■ zapobieganie krwawieniu z żylaków przełyku Klasyczne ortotopowe przeszczepienie wątroby skła
(patrz rozdz. 11.6.21 „Nadciśnienie wrotne"), da się z trzech faz: hepatektom ii wątroby biorcy, fazy
■ leczenie wodobrzusza (patrz rozdz. 11.6.19 „Mar bezwątrobowej i fazy poreperfuzyjnej W ostatnich
skość i przewlekła niewydolność wątroby"), latach nastąpił rozwój technik wariantowych zapew
■ przygotowanie psychologiczne. niający optymalizację wykorzystania narządów (po-
S47
534 / 741
GASTROENTEROLOGLA
dział w ątroby dla dwóch biorców - dorosłego i dziec Etiologia I patogeneza

ka). prowadzenie zabiegów zmniejszających masę Istotą kamicy żółciowej jest tworzenie się złogów
przeszczepianej wątroby oraz wykonywanie trans w pęcherzyku żółciowym i przewodach żółciowych
plantacji od spokrewnionego dawcy żywego. poza wątrobą. Kamienie składają się w różnych pro
Leczenie Immunosupresyjne porcjach z cholesterolu, barwników^ żółciowych, jo-
Schematy leczenia immunosupresyjnego zmieniały nówr nieorganicznych i białek. W oparciu o skład che
się na przestrzeni lat. Obecnie lekiem z wyboru jest miczny wyróżniamy kamienie cholesterolowe,
inhibitor kalcyneuryny (częściej takrolimus, rzadziej barwnikowe (brązowe i czarne) oraz mieszane.
cyklosporyna). U dzieci preferowane są schematy W patogenezie powstawania kamicy istotną rolę
bezsteroidowe (z wyjątkiem pacjentów z autoim- odgrywa zastój żółci w pęcherzyku żółciowym. Do
munizacyjnym zapaleniem wątroby i stwardniają wytwarzania mikrokryształów cholesterolowych do
cym zapaleniem dróg żółciowych). W początkowym chodzić może w wyniku zmniejszonej puli kwasów
okresie po transplantacji lub u pacjentów z uszkodze żółciowych albo zwiększonego stężenia cholesterolu
niem czynności nerek dodaje się lek z grupy anty-me w żółci (u zdrowych osób stosunek ten wynosi od
tabolitów (mykofenolan mofetilu). 1 : 20 do 1 : 30). Kamienie barwnikowe brązowe po
W leczeniu ostrego odrzucania nadal stosuje się gli- witają zwykle w przewodach żółciowych, a ich tw o
kokortykosteroidy. Najczęściej metylprednizolon rzeniu sprzyja dodatkow e zakażenie dróg żółciowych
w postaci „pulsów" 10 mg/kg mc. U pacjentów z ak (najczęściej o etiologii Escherichia coli oraz Emerobac-
tywnym zakażeniem wirusem cytomegalii w trakcie ter species). Do wytrącania kamieni barwnikowych
podawania pulsów steroidowych zalecane jest lecze czarnych częściej dochodzi u chorych z zaburzeniam i
nie osłonowe gancydowirem. hemolitycznymi, a także u pacjentów przewlekłe ży
Rokowanie wionych pozajelitowe. Do kamicy pęcherzyka żółcio
Niekorzystne czynniki prognostyczne: wego u dzieci predysponują:
■ wczesne występowanie przewlekłego odrzucania ■ weześniactwe,

(przed upływem 90 dni po zabiegu), ■ całkowite żywienie pozajelitowe,
■ stężenie bilirubiny powyżej 10 mg/dl. ■ niektóre leki (m in. furosemid. ceftriakson, fibra-
■ brak więcej niż 90% przewodów żółciowych w ba ty, doustne środki antykoncepcyjne) i chemiotera
daniu histopatologicznym wycinka wątroby pia,
■ wrodzone choroby hemolityczne,
Aktualnie średnie roczne i 5-letnie przeżycie pacjen
■ inne schorzenia - PFIC, zespół Gilberta, mukowi-
tów po transplantacji wątroby wynosi odpowiednio
scydoza. hipercholesterolemia. zespół Downa, oty
83-9 1 % i 82-84% , w zależności od wieku i wskazań.
łość, odwednienie. zakażenia dróg moczowych
11.6.23__________________________Irena Jankowska oraz czynniki horm onalne i genetyczne (w około
30% przypadków choroba występuje rodzinnie).
Kamica żółciowa
łac. cholelithiasis
ang. cholelithiasis (gali Stones) Obraz kliniczny
Zwykle przebiega bezobjawowo i wykrywana jest
Definicja
przypadkowo w trakcie diagnostyki ultrasonograficz-
Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (ka
nej innych chorób. Czasem mogą wystąpić:
mica żółciowa) jest chorobą polegającą na tw orzeniu
się złogów (kamieni żółciowych) w pęcherzyku żół ■ napadowy ból brzucha o charakterze kolki w pra
ciowym lub/i przewodach żółciowych wym podżebrzu lub śródbrzuszu z promieniowa
Epidemiologia niem do łopatki lub ból słabo zlokalizowany, u nie
Częstość występowania kamicy w populacji wieku mowląt obraz kliniczny przypom ina kolkę jelitową,
rozwojowego waha się między 0,13 a 1,9%, natom iast ■ nudności i wymioty, wzdęcie brzucha,
u dorosłych sięga 10-15% . Obserwuje się tendencję ■ niepokój i rozdrażnienie (u niemowląt),
wzrostową częstości występowania tego schorzenia. ■ żółtaczka.
5 4 8
5 3 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby w ą tro b y
W badaniu przedm iotow ym pacjentów z objawo Wyjątki:

wą kamicą pęcherzyka żółciowego występują:
■ niedokrwistość sierpowatokrwinkowa,
■ bolesność palpacyjna w okolicy podżebrow-ej pra ■ otyłość III stopnia (gdy B \II > 40 kg/m 2),
wej, ■ towarzyszące polipy pęcherzyka żółciowego,
■ dodatni objaw Chełmońskiego (często trudności ■ wielkość złogów > 3 cm,
interpretacyjne, zwłaszcza u dzieci < 3. rż.). ■ pęcherzyk porcelanowy (zwapniały).
Przebieg naturalny 1 Leczenie farmakologiczne

Najczęściej przebieg bezobjawowy. W przypadkach W leczeniu zachowawczym stosuje się dietę ubogo-
objawowych dolegliwości nawracają, zwłaszcza po cholesterolową i preparaty kwasu ursodezoksycholo-
błędach dietetycznych. wego (U D C A ) przez czas od 6 do 24 miesięcy. Takie
Metody diagnostyczne postępowanie jest możliwe przy prawidłowej m otory
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania USG ce pęcherzyka żółciowego i obecności nieuwapnio-
jamy brzusznej wykonanego w trakcie diagnostyki nych złogów o średnicy < 1 0 mm
bólów brzucha lub z powodu innych chorób.
2 Leczenie operacyjne
1 Obrazowanie Wycięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia)
■ USG jamy brzusznej - badanie podstawowe, które m etodą tradycyjną (z cięcia pod prawym łukiem że
pozwala ocenić liczbę i wielkość złogów oraz ich brow ym ) lub laparoskopową.
lokalizację.
3 W przypadkach kamicy przewodowej istnieją
■ Przeglądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej
wskazania do wykonania ECPW (endoskopowej cho-
- uw idocznienie złogów uwapnionych.
langiopankreatografii wstecznej).
■ Endoskopowa chclangiopankreatografia wsteczna
Powikłania
(ECPW ) - zwłaszcza w przypadku kamicy żółcio
Najczęstszym powikłaniem jest przewlekłe zapalenie
wej przewodowej.
pęcherzyka żółciowego. Poza tym występują ostre za
■ C h c la n g io p a n k re a to g r a fia r e z o n a n s u m a g n e ty c z
palenie trzustki, ostre zapalenie, w odniak i ropniak
n e g o (M R C P ).
pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, żół
Dwie ostatnie metody są rzadziej stosowane u dzieci. taczka m echaniczna oraz zapalenie dróg żółciowych.
Rokowanie
2 Badania laboratoryjne (odchylenia częściej stw ier
W przypadku niepcwikłanej kamicy rokowanie jest
dza się w kamicy powikłanej)
dobre. Powikłania u dzieci stwierdza się znacznie rza
■ W zrost aktywności am inotransferaz (AspAT,
dziej niż u dorosłych. Częstość ich występowania ro
AlAT), G G TP i ALP, rzadziej (zwłaszcza przy ka
śnie z wiekiem.
micy przewodowej) amylazy i lipazy.
■ W zrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Piśmiennictwo
■ W zrost stężenia cholesterolu oraz jego frakcji.
1. Dąbrowski A. (red.): Wielka interna. Gastroenterolo-
Można przeprowadzić badania genetyczne. Należy gia. Medical Tribcne, Warszawa 2010.
je rozważyć przede wszystkim u pacjentów z grup ry 2. Gabryelewicz A.: Gastroenterologia w praktyce. Wy
zyka zachorowania na kamicę pęcherzyka żółciowego. dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
3. Kaliciński P.: Przeszczep wątroby. Wybrane zagadnienia.
Różnicowanie
Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Warszawa 1997.
W przypadku objawów klinicznych sugerujących ka
4. Kelly D A : Diseases of the liver and biliary system in
micę u dzieci należy wykluczyć takie choroby, jak children. Wiley-Blackwell, Oxford 2008.
perforacja w rzodu żołądka lub dw unastnicy, ostre 5. Pawłowska J., Jankowska I.: Żółtaczki. Wydawnictwo
i przewlekłe zapalenie trzustki, kamica moczowa Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
6. Socha J. (red ): Gastroenterologia praktyczna. Wydaw
oraz zapalenie opłucnej
nictwu Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
Leczenie 7. Socha J., Ryżko J. (red.): Kazuistyka gastroenterologicz-
Bezobjawuwa, niepowikłana kamica żółciowa u więk na u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza
szości dzieci nie wymaga leczenia chirurgicznego. wa 2000.
— Ar\
536/741
GASTROENTE ROLCGIA
11.7___________________ Grzegorz Oracz

CHOROBY TRZUSTKI i
11.7.1__________________________________________
Trzustka dwudzielna
łac. pancreas diińsum
ang. pancreas diyisum
Definicja
Najczęstsza wada anatom iczna przew odu trzustko
wego. W ynika z zaburzenia połączenia grzbietowej
i brzusznej części narządu w okresie płodowym.
Epidemiologia
Częstość występowania tej wady ocenia się na 4 -1 4 %
populacji, zdecydowanie częściej występuje ona u lu
dzi rasy kaukaskiej, rzadziej w Afryce. Azji i Ameryce
Rycina 11.6. T rzu stk a d w u d z ie ln a w o b r a z ie r e z o n a n s u m a g n e
(< 2% ) . t y c z n e g o ( m a te ria ł w łasn y ).
Zaburzenie połączenia przew odów grzbietowego
i brzusznego, do którego prawidłowo dochodzi mię W obu tych badaniach uw idocznia się przewód
dzy 5. a 6. tygodniem życia płodowego. Większość Santoriniego drenujący głowę, trzon i ogon trzustki,
soku trzustkow ego w przypadku tej w ady uchodzi a spływ soku trzustkowego przew odem W irsunga
przez brodaw kę mniejszą przew odem Santoriniego. ogranicza się do głowy narządu (ryc. 11.6).
Brodawka mniejsza jest zwykle obkurczona, co powo Leczenie
duje utrudnienie odpływu soku trzustkowego, wzrost Jeżeli rozwinie się ostre zapalenie trzustki, leczenie
ciśnienia w przewodzie trzustkow ym i przedwczesna jest typowe (patrz rozdz. 11.7.5 „Ostre zapalenie
aktywację enzymów. trzustki"). U pacjentów z przewlekłym zapaleniem
Obraz kliniczny trzustki dąży się do zapobiegania kolejnym zaostrze
Zwykle bezobjawowy Trzustka dw udzielna jest niom choroby (EC PW z możliwością zaprotezowania
z całą pewnością czynnikiem predysponującym do przew odu Santoriniego lub wykonania sfinkteroto-
zapalenia trzustki. Chorzy z trzustką dw udzielną we mii brodaw ki mniejszej, co ułatw ia odpływ soku
wcześniejszym wieku rozwijają zapalenie oraz mają trzustkowego). Alternatywą dla leczenia endoskopo
bardziej nasilone zmiany zapalne oceniane w skali wego jest chirurgiczna sfinkteroplastyka.
Cam bridge w porów-naniu z pacjentam i z przewle Powikłania
kłym zapaleniem trzustki o innej etiologii. Ponowne zwężenie brodawki mniejszej zarówno po
Przebieg naturalny leczeniu chirurgicznym, jak i endoskopowym. Ewo
C horoba może przebiegać bezobjawowo lub jako na lucja w kierunku przewlekłego zapalenia trzustki
wracające zapalenie trzustki prowadzące do rozwoju
przewlekłego zapalenia tego narządu. 11.7.2_________________________________________
Metody diagnostyczne Trzustka obrączkowata
łac. pancreas anularis
■ Cholangiopankreatcgrafia rezonansu magnetycz
ang. annular pancreas
nego (MRCP).
■ Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna Definicja
(ECPW). Rzadka wada anatom iczna występująca w 2 warian
tach
■ trzustka obrączkowata pełna - tkanka trzustki ota

cza dookoła dwunastnicę,
-537 / 741
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby trzustki
■ trzustka obrączkowata niepełna - ram iona miąż Metody diagnostyczne

szu trzustki nie obejmują całego obw odu dw unast
■ Tomografia kom puterow a - trzustka obrączkowa
nicy.
ta widoczna jest jako masa trzustkow a otaczająca
Epidemiologia część występującą dwunastnicy.
W ystępuje z częstością 1 - 3 : 2 0 000. ■ MRCP i ECPW pozwalają uwidocznić anatomię
Etiologia I patogeneza przew odu trzustkowego.
Dokładny m echanizm powstawania trzustki obrącz
Różnicowanie
kowatej nie jest znany. Podejrzewa się, że u podstaw
Atrezja dwunastnicy, skręt jelit, inne przyczyny zwę
rozwoju tej wady leży defekt monogenowy. Opisywa żenia dw unastnicy (np. pasmo Ladda).
no rodzinne jej występowanie.
Leczenie
Obraz kliniczny
W przypadku niedrożności dwunastnicy leczeniem
Trzustka obrączkowata u ok. 50% pacjentów ujawnia z wyboru jest zabieg operacyjny z wytworzeniem
się już w okresie noworodkowym pod postacią niepeł dwunastniczego by-passu. U starszych chorych z ob
nej lub całkowitej niedrożności dwunastnicy. Jest jawową trzustką obrączkowatą również wykonuje się
przyczyną 8 -2 1 % niedrożności dw unastnicy w okre zabieg operacyjny lub podejmuje się próbę leczenia
sie noworodkowym. Obecnie u ponad 50% chorych endoskopowego (ECPW ze sfinkterotom ią i protezo-
trzustkę obrączkowatą m ożna rozpoznać już w okre
wanie przew odu trzustkowego).
sie płodowym, a u ok. 7 5% dzieci rozpoznaje się ją
w ciągu pierwszych 48 godzin życia. Mogą jej towa 11.7.3_________________________________________
rzyszyć inne wady rozwojowe Ctab. 11.27). M u k o w isc y d o z a
(zwłóknienie torbielowate trzustki)
lac. mucoviscydosis, fibrosis cysńca pancreatis
Tabela 113 7 . W ady wrodzone towarzyszące trzust ang. cystic fibrosis
ce obrączkowatej
Definicja
■ Atrezja lub zwężenie dwunastnicy - 40% przypadków
Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate trzustki)
■ Zespół Downa- 1 6 % przypadków
■ Przetoka przełykowo-tchawicza - 9 % przypadków jest najczęstszą genetycznie uw-arunkowaną autoso-
■ Wady serca- 7 % przypadków malnie recesywną chorobą u ludzi rasy kaukaskiej
■ Niedokonany zwrot jelit (patrz rozdz. 9 „Choroby układu oddechowego")
■ Przepuklina pierścienia pępkowego
Epidemiologia
■ Odwrócenie trzewi
■ Wady nerek Częstość występowania ocenia się na 1 : 2 5 0 0 -
■ Wady rdzenia kręgowego -1 : 5000 urodzeń.
■ Wady układu moczowo-płciowego Etiologia I patogeneza
■ Trzustka dwudzielna
Patrz rozdz. 9.4.4 „Mukowiscydoza (zwłóknienie tor
bielowate)"
Jej przyczynę stanowią m utacje genu CFTR Naj
U starszych pacjentów trzustka obrączkowata częstszą m utacją odpowiadającą za blisko 70% przy
(szczególnie postać niepełna) może powodować nie padków choroby jest m utacja AF508. Defekt ten po
specyficzne objawy (7 5% chorych ma bóle brzucha) woduje nieprawidłową funkcję lub brak białka CFTR
lub pozostaje bezobjawowa. (cystic fibrosis transm em brane conductance regula
Przebieg naturalny tor), co prowadzi do zaburzenia transportu chloru
Kie ma zwiększonego ryzyka rozwoju ostrego i prze oraz w zrostu wchłaniania sodu i wody do komórki
wlekłego zapalenia trzustki W konsekwencji dochodzi do zagęszczenia i zwięk
Zwiększone ryzyko rozwoju raka trzustki i bro szenia lepkości wydzieliny z gruczołów Zaburzenie
dawki Yatera. wydzielania enzym ów trzustkow ych może skutko
wać upośledzeniem trawienia tłuszczów, białek i wę
glowodanów, a wr efekcie do upośledzenia rozwoju fi
zycznego
551
538 /741
GASTROENTEROLOGIA
Tabela 11.28. Objawy kliniczne mukowlscydozy
UKŁAD ODDECHOWY UKŁAD POKARMOWY INNE UKŁADY

■ Przewlekła choroba oskrzelowo-płucna ■ Niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki ■ Niepłodność, oligospermia
■ Nawracające i przewlekłe zapalenia płuc ■ Zapalenie trzustki ■ Rzekomy zespół Barttera
■ Zapalenia oskrzelików ■ Cukrzyca ■ Serce płucne
■ Przewlekły kaszel ■ Niedrożność smółkowa ■ Palce pałeczkowate
■ Kolonizacja dróg oddechowych Pseudomonas ■ Biegunka tłuszczowa ■ Acrodermatńis enteropathica
aeruginosa, Staphylococcus aureus, ■ Zespół złego wchłaniania
Haemophilus influenzae ■ Wypadanie odbytnicy
u Polipy w nosie ■ Marskość żółciowa wątroby
■ Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych ■ Kamica żółciowa
■ Rozstrzenie oskrzeli, niedodma ■ Zaparde stolca
Obraz kliniczny trzebow ania kalorycznego). Nie należy przy tym

Objawy kliniczne przedstaw iono w tabeli 11.28. ograniczać podaży tłuszczów. Leczenie żywieniowe
Zarów no ostre, jak i przewlekłe zapalenia trzustki w przypadku tej grupy chorych ma zapewnić odpo
dość rzadko występują u dzieci z mukowiscydozą. wiednią podaż kalorii i białka, a jednocześnie zmniej
W ciężkich postaciach choroby dom inuje zewnątrz- szyć ilość produkowanego przez organizm dw utlen
wydzielnicza niewydolność trzustki, podczas gdy epi ku węgla.
zody zapalenia trzustki przeważają u chorych z wy Leczenie postaci płucnej patrz str. 331.
dolną trzustką. Ocenia się, że zapalenie trzustki Powikłania I rokowanie
występuje u od 10 do 15% chorych na mukowiscydo- Patrz rozdz. 9 „Choroby układu oddechowego'/
zę. Szacunkowo 8 5 -9 0 % pacjentów z m ukowiscydo
zą ma niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki,
która prowadzi do niedożywienia i wyniszczenia. 11.7.4____________________________________________
Przebieg naturalny
Zespół Shw achm ana-D iam onda
Zależy od dom inujących objawów*, najczęściej brzusz
łac. syndroma Shwachman.-Diam.ond
nych lub płucnych.
ang. Shwachm an-Diam ond Syndrome (SDS)
Patrz rozdz. 9 „Choroby układu oddechowego". Definicja
Różnicowanie U w arunkow any genetycznie zespół składający się
Inne choroby trzustki. z niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, któ
Leczenie rej towarzyszą zaburzenia hem atologiczne oraz wady
Leczenie jest obecnie wyłącznie objawowe. Pacjenci kośćca.
z m ukowiscydozą wymagają kompleksowej opieki Epidemiologia
specjalistycznej związanej z objawami ze strony wielu Częstość występowania oceniana jest na 1 : 50 0 0 0
układów i narządów. W ymagana jest substytucja en urodzeń. Zespół ten stanowi drugą pod względem
zymów trzustkow ych w dawce 2 0 0 0 -4 0 0 0 j. lipa częstości przyczynę występowania niewydolności ze
zy/ 120 ml mleka u niem owląt, u dzieci do 4 lat wnątrzwydzielniczej trzustki u dzieci
1000 j. lipazy/kg mc./posiłek, a u dzieci > 4 lat - 2500 Etiologia I patogeneza
j./kg mc./posiłek, dopasowując dawkę pod kontrolą Zespół genetycznie uw arunkow any, dziedziczony au-
wydalania tłuszczów w kale tosom alnie recesywnie, wywołany m utacją genu
W ażna jest rówmież suplem entacja substancji nie SBDS (MIM: 260400). Białko SBDS reguluje funkcję
doborowych - w itam in rozpuszczalnych w tłusz rybosom ów oraz m etabolizm RNA. Przyczyna nie
czach i mikroelementów^ Leczenie żywieniowe wydolności trzustki u chorych z SDS nie jest do koń
u wszystkich chorych na m ukowiscydozę polega na ca wyjaśniona. Prawdopodobnie rozwija się na tle za
edukacji oraz na stosowaniu diety wysokoenergetycz burzeń dojrzewania gronek trzustkow ych lub też ich
nej i bogatobiałkowrej (1 2 0 -1 5 0 % dobowego zapo przedwczesnej degeneracji.
5 3 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby trzustki
Tabela 11.29. Objawy kliniczne zespołu Shwachm ana-Dlam onda
UKŁAD POKARMOWY UKŁAD KRWIOTWÓRCZY UKŁAD KOSTNO-STAWOWY

■ Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki ■ Nawracająca neutropenia (nawracające ■ Dysplazja przynasad (biodra, kolana) - u 50%
(biegunka tłuszczowa, niedożywienie, infekcje dróg oddechowych, układu pacjentów
niedobór witamin rozpuszczalnych moczowego, kości, skóry) - u 98% pacjentów; ■ Wady chrząstki żebrowej - u 50% pacjentów
w tłuszczach i mikroelementów) - u 100% u 33% przewlekła neutropenia ■ Karłowatość
pacjentów ■ Niedokrwistość - u 42% pacjentów ■ Klinodaktylia
■ Hipertransaminazemia - u 60% pacjentów ■ Trombocytopenia - u 34% pacjentów ■ Osteopenia
■ Hepatomegalia - u 15% oacjentów ■ Pancytopenia - u 19% pacjentów ■ Dysplazja stawów biodrowych
■ Nowotwory układu krwiotwórczego - u 25% ■ Wady uzębienia
pacjentów
Obraz kliniczny 11.7.5_________________________________________

Zespół ujawnia się już w okresie niem owlęcym lub Ostre zapalenie trzustki
wczesno-dziecięcym (tab 11.29). Pierwsze objawy to łac. pancreańtis acuta
niedożywienie z towarzyszącą przewlekłą biegunką ang. a c u te p an cre a titis
tłuszczową i nawracające infekcje. Objawy kliniczne

niewydolności trzustki występują u większości nie Definicja
m owląt z SDS, jednak aż u 40 -6 0 % z nich produkcja O stre zapalenie trzustki (O ZT) jest wieloczynniko-
enzym ów zwiększa się z wiekiem, prowadząc do po wym procesem zapalnym obejmującym miąższ na
praw y wydolności trzustki. rządu oraz często tkanki otaczające, polegającym na
Przebieg naturalny przedwczesnej aktywacji proteaz (proenzym ów
Zależny od dynam iki zm ian trzustkow ych i towarzy trzustkow ych) w miąższu trzustki.
szących wad. Epidemiologia
Metody diagnostyczne Dość rzadko spotykane u dzieci. Częstość występo
wania ocenia się na 2 : 50 0 0 0 rocznie. W ostatnich
■ Badania obrazowe - charakterystyczne dla SDS
latach obserwuje się wzrost liczby zachorowań w po
stłuszczenie trzustki.
pulacji pediatrycznej. Być może związane jest to z po
■ Badanie histopatologiczne - prawidłowa budowa
prawą rozpoznawalności tej choroby.
przew odów i wysp trzustkow ych, zanik gronek
trzustkow ych, które zastępowane są kom órkam i
Do najczęstszych przyczyn O Z T u dzieci należą urazy
tłuszczowymi.
jamy brzusznej, infekcje (zwykle wirusowe), choroby
Różnicowanie układowe, choroby dróg żółciowych oraz m utacje ge
Mukowiscydoza. zespół Pearsona i zespół Johanso- nów predysponujących do zapalenia trzustki (tab.
na-B lizzarda. 11.30).
Leczenie O stre zapalenie, w przeciwieństwie do przewlekłe
Leczenie wyłącznie objawowe. Suplementacja enzy go zapalenia trzustki (PZT), cechuje się odwracalnym
m ów trzustkow ych pod kontrolą testów czynnościo uszkodzeniem trzustki i narządów sąsiednich. Głów
wych, podobnie jak \\r mukowiscydozie. Istotna jest ną rolę w przedwczesnej aktywacji proteaz odgrywa
też odpowiednia dieta oraz suplem entacja substancji trypsyna, która bierze również udział w samotrawie-
niedoborowych - w itam in rozpuszczalnych w tłusz niu trzustki. Trypsyna aktyw uje zarówno trypsyno-
czach i m ikroelementów. gen, jak i inne proenzymy trzustkow e (chymotrypsy-
Powikłania nogen, proelastazę czy prokarboksypeptydazę).
Zależą od stopnia niewydolności trzustki i wielkości Obraz kliniczny
neutropenii oraz towarzyszących wad U dzieci zwykle ma przebieg łagodny. Zdarzają się
Rokowanie jednak przypadki o ciężkim, zagrażającym życiu prze
Zależne od nasilenia zespołu wad biegu. Główne objawy:
û^
540/741
GASTROENTEROLOGIA
Tabela 1130. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki Przebieg naturalny

u dzieci (wg częstości występowania) Niepowikłane zapalenie trzustki ustępuje w ciągu kil
ku dni.
1 Uraz brzucha (klasycznie uraz rowerowy)
2 Infekcje Metody diagnostyczne
■ Świnka 1 Badania laboratoryjne
■ CoxsackieB ■ Podwyższona aktywność amylazy i lipazy w suro
■ EBV
wicy krwi. Za diagnostyczny dla O Z T uważa się
■ VZV
■ CMV 3 -5 -k ro tn y w zrost aktywności amylazy lub lipazy
■ Glista ludzka powyżej górnej granicy normy. O znaczanie aktyw
■ Inne ności lipazy cechuje się wyższą czułością i swoisto
3 Patologie dróg żółciowych
ścią niż amylazy, a ich równoczesna ocena u dzieci
■ Kamica przewodowa
■ Torbiele dróg żołdowych (choledochocele) ma 94% czułość. Z drugiej strony blisko 40% dzieci
■ „Błotko żółciowe" może mieć prawidłową aktywność amylaz w trak
4 Mutacje genów cie OZT.
■ Mutacje genu CFTR - autosomalne recesywne
■ Mutacje genu trypsynogenu PRSSl (cationictrypsinogen/serine ■ W ykładniki stanu zapalnego - podwyższone CRP
proteaze 1) - autosomalne dominujące i leukocytoza.
■ Mutacje genu inhibitora proteazy trypsynogenu SP IN K I (serine ■ W ykładniki cholestazy - wzrost stężenia bilirubi
protease inhibitor, Kazał type 1) - autosomalne recesywne ny, aktywności am inotransferaz i GGTP, głównie
5 Zaburzenia lipidowe (hipertriglicerydemia > 1000 mg/dl)
6 Wady anatomiczne przewodu trzustkowego w zapaleniach trzustki żółciopochodnych.
■ Trzustka dwudzielna ■ Hipokalcemia i hiperglikemia - u niektórych pa
■ Pętla przewodu trzustkowego cjentów.
7 Leki
■ Przeciwpadaczkowe (kwaswalproinowy,karbamazepina) 2 Diagnostyka obrazowa
■ Cytotoksyczne (L-asparaginaza)
■ USG jam y brzusznej - pozwala na ocenę obecno
■ Immunosupresyjne (azatiopryna, 6-merkaptopuryna)
■ Diuretyki ści obrzęku zapalnego miąższu trzustki, zbiorni
■ Inne ków okołotrzustkowych oraz przebiegu przew odu
8 Nadczynność przytarczyc trzustkow ego i jego ew. patologii
9 Dysfunkcja zwieracza Oddiego
■ Tomografia kom puterow a - ma najwyższą czułość
10 Alkohol (zwykle > 15. rż.)
11 Choroby układowe i swoistość. Bardzo dobrze obrazuje miąższ trzust
■ Toczeń rumieniowaty układowy ki, ogniska m artw icy narządu. W porów naniu
■ Choroba Schónleina-Henocha z USG pozwala lepiej ocenić powikłania, obszar
■ Zespół hemolityczno-mocznicowy
■ Choroby zapalne naczyń okołotrzustkow y i naczynia. Rezonans magnetycz
12 Idiopatyczne ny nie wnosi więcej informacji niż TK.
■ Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW ) w O Z T u dzieci jest bardzo rzadko wyko
nywana. Jedyne wskazania to zapalenie pourazowe
■ silny, narastający w czasie ból brzucha (w nadbrzu z przerw aniem ciągłości przew odu, żółciopochod-
szu lub śródbrzuszu), nasilający się podczas ruchu ne zapalenie trzustki i zapalenie związane z patolo
i po posiłku, gią zwieracza Oddiego lub wadą anatom iczną
■ nudności i wymioty, przew odu trzustkowego.
■ gorączka i tachykardia.
Różnicowanie
W badaniu przedm iotow ym C horoba wrzodowa, niedrożność jelit, kamica żółcio
wa, jersinioza, czynnościowy ból brzucha, migrena
■ bolesność uciskowa w-śródbrzuszu i nadbrzuszu,
brzuszna
■ słabo słyszalna perystaltyka jelit (może wystąpić
niedrożność porażenna).
SS4
541/741
ROZDZIAŁ 1 1 1 C horoby trzustki
Rycina 1 1 .7 . S c h e m a t p o s tę p o w a n ia u d z ie c k a z z a p a le n ie m trz u stk i.
542 /7 4 1
GASTROENTEROLCGIA
Leczenie 11.7.6_________________________________________
Dziecko z C Z T wymaga kompleksowego leczenia ob Przewlekłe zapalenie trzustki
jawowego, przeciwbólowego, żywieniowego oraz an- łac. pancreańtis ckronica
tybiotykoterapii (ryc. 11.7). ang. chronic pancreatitis
Leczenie O ZT ma na celu zmniejszenie wydziela
Definicja
nia soku trzustkowego. W większości przypadków
Proces zapalny w obrębie trzustki przebiegający faza
0 lekkim i średnim przebiegu wystarczy wstrzymanie
mi, z okresami remisji i zaostrzeń, prowadzący do
karmienia doustnego na okres od 3 do 5 dni oraz le
stopniowego upośledzenia czynności wewnątrzwy-
czenie zaburzeń krążeniowych i wodno-elektrolito-
dzielniczej i zewnątrzwydzielniczej tego narządu.
wych. Jednocześnie stosuje się leki przeciwbólowe
Epidemiologia
Pacjenci z ciężkim O ZT wymagają żywienia poza
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) u dzieci wystę
jelitowego lub enteralnego. Na korzystny wpływ tego
puje bardzo rzadko. Częstość występowania w popu-
drugiego wskazują doświadczenia wielu ośrodków
internistycznych. Jeżeli chorzy wymagają antybioty-
koterapii, zaleca się stosowanie cefalosporyn lub kar-
bapenemów. Inhibitory pom py protonowej zmniej Tabela 1131. Przyczyny przewlekłego zapalenia
szają tendencję do zasadowicy metabolicznej. Nie ma trzustki u dzieci (wg częstości występowania)
wystarczających dowodów, że stosowanie oktreotydu
1 M u t a c je g e n ó w
1somatostatyny wpływa na częstość powikłań i śmier ■ M u t a c je g e n u CFTR - a u to s o m a ln e r e c e s y w n e , c z y n n ik
telność. p r e d y s p o n u ją c y
Niektórzy chorzy wymagają endoskopowego bądź ■ M u t a c je g e n u t r y p s y n o g e n u P R SS1 - a u to s o m a ln e d o m in u ją c e ,
b e z p o ś r e d n ia p r z y c z y n a P Z T
chirurgicznego leczenia powikłań.
■ M u t a c je in h ib it o ra p r o t e a z y t r y p s y n o g e n u SP IN K I - a u to s o m a l
Powikłania n e re c e s y w n e , c z y n n ik p r e d y s p o n u ją c y
Najczęstsze powikłanie to m artwica miąższu trzust 2 W a d y a n a t o m ic z n e p r z e w o d u t r z u s t k o w e g o
■ T r z u s t k a d w u d z ie ln a
ki - ogniskowa lub rozlana. Zakażenie martwicy
■ P ę tla p r z e w o d u t r z u s t k o w e g o
trzustki wymaga interwencji chirurgicznej. W OZT ■ T r z u s t k a o b r ą c z k o w a ta
o ciężkim przebiegu może dojść do rozwoju zaburzeń 3 Z a b u r z e n ia lip id o w e
wielonarządowych, wymagających opieki i leczenia ■ H ip e rt rig lic e r y d e m ia r o d z in n a
■ H ip e r lip id e m ie (t y p I, IV , V )
na oddziale intensywnej opieki medycznej. Innym
4 P a t o lo g ie d r ó g ż o łd o w y c h
powikłaniem O Z T jest pseudotorbiel trzustki, tw o ■ K a m ic a p r z e w o d o w a
rząca się u 30 do 50% chorych. ■ T o r b ie le d r ó g ż ó łc io w y c h
Rokowanie ■ S t w a rd n ia ją c e z a p a le n ie d r ó g ż ó łc io w y c h
5 D y s fu n k c ja z w ie r a c z a O d d ie g o
Ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu rokuje
6 Leki
dobrze. Ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu ■ P rz e c iw p a d a c z k o w e (k w a s w a l p r o in o w y , k a rb a m a z e p in a )
stanowi stan zagrożenia życia. O stre nawracające za ■ A z a t io p r y n a , 6 -m e r k a p t o p u r y n a
palenia trzustki to faza wstępna przewlekłego zapale ■ Diuretyki

■ In n e
nia trzustki. 7 N a d c zyn n o ś ć p rzy ta rc zy c
8 C h o r o b y u k ła d o w e
■ T o c z e ń u k ła d o w y
■ C h o r o b y z a p a ln e n a c z y ń
■ Z e s p ó ł h e m o lit y c z n o -m o c z n ic o w y
9 Toksyn y
■ A lk o h o l
■ K w a s b o rn y
■ In n e
1 0 A u t o im m u n iz a c y jn e
11 W r o d z o n e z a b u r z e n ia m e t a b o liz m u
12 P rz e w le k ła n ie w y d o ln o ś ć n e re k
13 C h o r o b y p rz e s z c z e p u , s z c z e g ó ln ie n e re k
14 Id io p a t y c z n e (d o 3 0 - 4 0 % p r z y p a d k ó w )
dd 6
543 / 741
ROZDZIAŁ 1 1 I C horoby t r z u s t k i
lacji pediatrycznej nie jest ustalona. U dorosłych oce ■ Stężenie chlorków w pocie, badania gospodarki li
nia się ją na 2 0 - 1 0 0 : 100 000. pidowej wapniowo-fosforanowrej oraz badania
Etiologia I patogeneza w kierunku procesu autoimmunizacyjnego.
Najczęstsze przyczyny PZT u dzieci przedstawiono ■ Testy oceniające funkcję trzustki (patrz rozdz.
w tabeli 11.31. 11.7.3 „Mukowiscydoza [zwłóknienie torbielowa
Trzustka jest narządem, który się nie regeneruje te trzustki]*).
i każde kolejne zaostrzenie w mniejszym lub
2 Badania obrazowe
większym stopniu upośledza funkcję narządu. Tym
■ Przeglądowe zdjęcie radiologiczne jam y brzusznej
niemniej u dzieci rzadko dochodzi do objawów nie
- może uwidocznić cieniujące złogi w rzucie
wydolności wewnątrzwydzielniczej i zewnątrz-
trzustki.
wydzielniczej trzustki.
■ USG jamy brzusznej - podstawkowe badanie dia
Obraz kliniczny
gnostyczne. Pozwala ocenić jednorodność miąższu
Obraz kliniczny jest niespecyficzny. W zaostrzeniu
trzustki (pseudotorbiele, zwapnienia) i wygląd
PZT objawy kliniczne przypominają OZT. Dominuje
przewodu trzustkowego (poszerzenie, złogi). C zu
ból brzucha. W okresie zaostrzenia jest bardzo silny,
łość USG wynosi 60-70% , a swoistość 80-90% .
czasami trudny do opanowania. Unikanie posiłków
■ Tomografia kom puterowa - poza możliwościami
z powodu bólu powoduje ubytek masy ciała, aż do
przedstawionymi w O ZT pozwala na wykazanie
wyniszczenia. Towarzyszące objawy to nudności, wy
zwapnień w miąższu trzustki i złogów umiejsco
mion-, tachykardia i gorączka. Perystaltyka jelit może
wionych w przewodzie trzustkow ym , które są obja
być słabo słyszalna.
wami patognomonicznymi dla PZT.
Do upośledzenia trawienia tłuszczów, węglowoda
■ MRCP - badanie nieinwazyjne pozwalające na
nów i białek dochodzi najczęściej dopiero po znisz
uwidocznienie charakterystycznych dla PZT
czeniu przez proces chorobowy ponad 90% tkanki
zmian morfologicznych przewodu trzustkowego,
gruczołowej. Obserwuje się wtedy biegunkę tłuszczo
czyli przewężeń i odgałęzień drugo- i trzeciorzędo
wą i zaburzenia wchłaniania jelitowego.
wych, przy porównywalnej do ECPW wysokiej
U dzieci w przebiegu PZT stosunkowo rzadko do
czułości (88-95% ) i swoistości (89-100% ).
chodzi również do rozwoju cukrzycy.
■ ECPW - nadal pozostaje jednym z najistotniej
Przebieg naturalny
szych badań w diagnostyce PZT zarówno u dzieci,
Nasilenie objawów- choroby zależy od czynnika etio
jak i u dorosłych (czułość 95%, swoistość 9 0 -
logicznego. Najwcześniej choroba rozwija się u pa
-100% ) (ryc. 11.8).
cjentów z m utacjam i genów predysponujących do
zapalenia i z wadami anatomicznymi. Choroba ma ECPW, jako jedyne z powyższych badań obrazo
charakter przewlekły, postępujący. Z czasem docho wych, jest procedurą diagnostyczno-leczniczą. W cza
dzi do rozwoju niewydolności zewnątrz- i wewnątrz- sie jej trw ania można wykonać zabiegi endoskopo-
wydzielniczej trzustki.
■ Aktywność amylazy i lipazy w surowicy jest zwy
kle podwyższona w okresie zaostrzenia. W okresie
remisji często znajduje się w normie.
■ W ykładniki stanu zapalnego - podwyższone CRP
i leukocytoza.
■ Biochemiczne wykładniki cholestazy - podwyż
szone wtedy, gdy występuje równoczesne u tru d
nienie o d p h w u żółci.
Rydna 11.8. O b ra z p rz e w le k łe g o z a p a le n ia trz u stk i w ECPW (En-

d o te r a p ia . W arszaw a).
057
544/741
GASTR0ENTER010GIA
we, m.in. sfinkterotom ię zwieracza Oddiego, ■ m utacja genu trypsynogenu PRSS1 - zaburza
usunięcie złogów lub protezowanie zwężenia do m o funkcję trypsynogenu, prowadząc do przedwcze
m entu uzyskania sprawnego cdpływ u soku trzustko snej aktywacji trypsyny w trzustce,
wego. ■ m utacja genu inhibitora proteazy trypsynogenu
Leczenie SPINKI - zaburzenie produkcji inhibitora prote
PZT jest chorobą przewlekłą, której naturalnego azy trypsynogenu, który chroni przed przedwcze
przebiegu nie m ożna odwrócić. U chorych z niewy sną aktywacją trypsynogenu, do wywołania choro
dolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki należy włą by niezbędny jest dodatkow y czynnik inicjujący
czyć suplem entację enzymami trzustkow ym i, kon (alkohol, infekcja); w idiopatycznym PZT częstość
trolując efekt leczniczy testami czynnościowymi. tej m utacji wynosi od 6,5 do 25% i znacznie prze
Stosuje się też leczenie dietetyczne i suplem entację kracza średnią populacyjną,
w itam in rozpuszczalnych w tłuszczach i m ikroele ■ grupa m utacji genu CFTR (cystic fibrosis trans-
m entów tak jak w mukowiscydozie. Jeżeli rozwinęła m em brane conductance regulator)
się niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki, to
M utacje genów predysponujących do zapalenia
konieczna staje się opieka diabetologiczna.
trzustki są najczęstszą przyczyną PZT u dzieci (ok.
Dzieci wyjątkowo rzadko wymagają leczenia ope
40%).
racyjnego, które głównie ogranicza się do leczenia po
Obraz kliniczny
wikłań. n p p ^ e u d o t o r h i e l i t r z u s t k i U n i e w i e l k i e g o
Przeciętny wiek pojawienia się pierwszych objawów
odsetka chorych zaostrzenia powtarzają się bardzo
wynosi w zależności od m utacji od 8 do 14 lat. M uta
często, leczenie zachowawcze i endoskopowe nie
cje genu PRSS1 sprzyjają wcześniejszemu pojawieniu
przynosi efektów, a ból ma charakter przewlekły.
się niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielni-
W ówczas wymagana jest częściowa, subtotalna lub
czej trzustki w porów naniu z PZT o innej etiologii.
całkowita resekcja trzustki.
U dzieci z dziedzicznym zapaleniem trzustki rzad
Powikłania
ko dochodzi do objawów niewydolności zewnątrz-
Przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa od kilku do
i wewnątrzwydzielniczej trzustki, przy czym naj
kilkudziesięciu razy (w zależności od czynnika etiolo
pierw rozwija się zwykle pierwsza z nich.
gicznego) ryzyko rozwoju raka trzustki.
Rokowanie
Badania biochem iczne i obrazowe jak w przewlekłym
Rokowanie zależy od czynnika sprawczego PZT.
zapaleniu trzustki. Dodatkowo badania genetyczne
11.7.7_________________________________________ w poszukiw aniu m utacji genów PRSS1, SPINKI
i CFTR.
D z ie d z ic z n e z a p a le n i e t r z u s t k i
Różnicowanie
ł a c . p a n c r e a ń ń s h e r e d ita r ia
Przewlekłe zapalenie trzustki o innej etiologii (tab.
ang. hereditary pancreatitis
11.31).
Definicja Leczenie
Dziedziczne zapalenie trzustki (przy braku potw ier Jak w przewlekłym zapaleniu trzustki
dzonej m utacji) to ostre lub przewlekłe zapalenie Powikłania
w obrębie tego narządu o nieustalonej etiologii wystę Znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia raka trzust
pujące u 2 krew nych pierwszego stopnia, bądź u 3 lub ki. U chorych z m utacją genu PRSS1 ryzyko to jest
więcej krew nych drugiego stopnia w 2 lub więcej po 4 0 - 6 0 razy większe niż w populacji ogólnej.
koleniach. Rokowanie
Epidemiologia C horoba przewlekła, postępująca. W cześnie prowa
Częstość nie jest znana ze względu na małą dostęp dzi do rozwoju niewydolności trzustki. Znacznie
ność badań diagnostycznych. zwiększa ryzyko rozwoju raka trzustki
Za tę postać zapalenia trzustki mogą odpowiadać:
5 4 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 1 I P iś m ie n n ic t w o
Piśmiennictwo
1. Gabryelewicz A. (red.): Gastroenterologia w praktyce.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, W arszawa 2002
2. Iwańczak F. (red ): Gastroenterologia dziecięca. Wybra
ne zagadnienia. W ydawnictwo Medyczne Borgis, War
szawa 2003.
3. Januszewicz W., Kokot F. (red ): Interna (t I). Wydaw
4 Socha J. (red.): Gastroenterologia praktyczna. Wydaw
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.
5. Socha J., Ryżko J. (red ): Kazuistyka gastroenterologicz-
na u dzieci. W ydawnictwo Lekarskie PZWL. Warsza
wa 2000.
6. Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy
na rok 2011. W ydawnictwo Medycyna Praktyczna,
Kraków 2011.
7. Yamada T Podręcznik gastroenterologii. Wydawnictwo
Czele;, Lublin 2006.
5 4 6 /7 4 1
ROZDZIAŁ
C horoby
UKŁADU
KRWIOTWÓRCZEGO Jerzy R. Kowalczyk
12.1___________________________________ gach kręgosłupa oraz kościach czaszki i talerzach

FIZJOLOGIA UKŁADU biodrowych.
KRWIOTWÓRCZEGO W OKRESIE W szystkie kom órki krwi pochodzą od komórek
ROZWOJOWYM zwanych wielopotencjalnym i krwiotwórczymi ko
m órkam i macierzystymi, które znajdują się w szpiku
Układ krwiotw órczy u dzieci charakteryzuje się dużą kostnym , ale też mogą być uwalniane do krwi obwo
zm iennością w zależności od okresu rozwojowego. dowej. Różnicują się one wr szpiku kostnym w kierun
W porów naniu z układem krwiotwórczym dorosłych ku 2 linii - mieloidalnej (szpikowej) i limfoidalnej
wykazuje wiele różnic w zakresie anatom icznym , (ryc. 12.1).
morfologicznym i czynnościowym. W yraża się to Linia m ieloidalna daje początek wszystkim komór
również przez odm ienne wartości norm param etrów kom szpikowym - erytrocytom , granulocytom
krwi, które zmieniają się z wiekiem (w tym neutrofilom , eozynofilom i bazofilom), mo-
W okresie życia płodowego pierwsze ogniska ko nocytom oraz płytkom krwi. Limfoidalne komórki
m órek krwi powstają w tzw. wysepkach krw iotw ór macierzyste są również generowane w szpiku kost
czych pęcherzyka żółtkowego już ok. 3. tygodnia roz nym Dalsze fazy ich rozwoju w kierunku limfocytów
woju zarodkowego. W ywodzą się z nich zarówno T i B następują w szpiku, grasicy i obwodowych na
pierwsze naczynia krwionośne, jak i pierwsze kom ór rządach limfoidalnych.
ki krwi - erytroblasty. O d ok. 5. tygodnia życia pło
dowego czynność krwiotwórczą podejm uje wątroba, 12.1.1___________________________
która m iedzy 3. a 5. miesiącem ciąży staje sie głów
Układ czerwonokrwiiikowy
nym narządem krwiotw órczym . W tym czasie nie
wielkie właściwości krwiotwórcze mają też śledziona Krwinki czerwone noworodka wykazują cechy ma-
i węzły chłonne O d 5. m ż płodowego następuje krocytozy. Czasem niektóre mają nieprawidłowe
intensyw ny rozwój szpiku kostnego. W ostatnich kształty (sferocyty, krwinki tarczowate) Czas prze
3 miesiącach ciąży staje się cn głównym ośrodkiem życia erytrocytów* u noworodków wynosi 6 5 - 8 0 dni.
krwiotwórczym. Zawierają one hemoglobinę płodowrą (HbF), która po
U noworodka funkcję krwiotwórczą spełnia głów urodzeniu stopniow o zastępowana jest przez właści
nie szpik, a ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śle wą hemoglobinę (HbA) i od 6. mż. m ożna stwierdzić
dzionie stopniow o zanikają. Do 7. rż. szpik wytwa jedynie jej śladowe ilości. W iększość enzymów krwi
rzający elem enty morfotyczne krwi znajduje się nek czerwonych ma w tym czasie zmniejszoną aktyw
praktycznie we wszystkich kościach. Później szpik ność i dlatego erytrocyty wykazują większą wrażli
zawarty w kościach długich powoli traci swoją aktyw wość na uszkodzenia niż w późniejszych okresach
ność i w wieku dorosłym w w arunkach fizjologicz życia. Przez pierwsze kilka godzin po porodzie stwier
nych wykazuje czynność krwiotwórczą tylko w krę dza się również wysokie wartości hem atokrytu
560
547 / 741
ROZDZIAŁ 12 F izjologia układu krwiotwórczego w okresie rozwojowym
Krwiotwórcza
komórka macierzysta
✓
✓ *
Mieloidalna
O
Limfoidalna
komórka
prekursorowa O komórka
prekursorowa
*
/ \ Grasica
SZEREG MIELOIDALNY
* ł z' \
Limfocyt B Limfocyt T
©
Erytrocyt
oSo
0
Płytka krwi
O ©
Monocyt Granulocyt
V__________ V
Rycina 12.1. Schemat krwiotworzenia.
Już pod koniec 1. rż. dochodzi do obniżenia stęże szych miesiącach życia. Taki stan trw a do ok. 2. rż.
nia hemoglobiny i liczby erytrocytów, przede wszyst Następnie obserwuje się tendencję do wzrostu stęże
kim wskutek szybkiego rozpadu erytrocytów zawie nia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i warto
rających hemoglobinę płodową i małego potencjału ści hematokrytu. U dzieci > 4. rż. normy parametrów
odtwórczego szpiku kostnego. Rozwój układu czer- krwi są zbliżone do stwierdzanych u dorosłych. Do
wonokrwinkowego pobudza wytwarzana przez nerki okresu dojrzewania w zasadzie nie ma na nie też
erytropoetyna. Jej stężenie w pierwszych dniach ży wpływu płeć (patrz rozdz 26 „Badania i normy
cia noworodka jest małe, stopniowo zwiększa się do w pediatrii".
piero od 3. mż. Z tego względu między 2. a 3. mż.
obserwuje się najniższe stężenie hemoglobiny i liczbę 12.1.2______________________________________
erytrocytów - tzw. niedokrwistość pierwszego kwar
U k ła d b ia ło k rw in k o w y
tału. Niekiedy, niesłusznie, określa się ją również mia
nem „niedokrwistość fizjologiczna", co stanowi Po urodzeniu liczba leukocytów mieści się zwykle
stwierdzenie sprzeczne wewnętrznie. w granicach 6 - 2 5 x 109/1. W rozmazie białokrwinko-
W kolejnych miesiącach następuje wzrost produk wym stwierdza się przewagę granulocytów obojętno-
cji krwinek czerwonych, ale stężenie hemoglobiny chłonnych (60-70% ). W pierwszych dniach życia
równolegle nie rośnie. Wynika to z wyczerpania ok. następuje zwiększenie odsetka limfocytów i zmniej
5. mż. zapasów żelaza pochodzącego od matki z ostat szenie odsetka neutrofilów - tzw. pierwsze skrzyżo
niego okresu ciąży, a równocześnie braku możliwości wanie. W wieku 6 - 7 lat zachodzi zjawisko odwrotne,
podaży tego pierwiastka w diecie stosowanej w pierw określane jako drugie skrzyżowanie, czyli zwiększe-
561
548 / 741
CHOROBY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO
nie odsetka granulocytów obojętnochłonnych. Liczba pod kątem ilościowym, jak i jakościowym. Stwierdze
wszystkich krwinek białych w tym okresie jest wciąż nie zmian w obrazie morfologicznym w skojarzeniu
wyższa niż u dorosłych w warunkach fizjologicznych, z innymi objawami klinicznymi lub nawet bez nich
choć liczba krwinek zasado- i kwasochłonnych przy powinno skłonić do skierowania dziecka do specjali
pom ina stwierdzaną w starszych grupach wiekowych stycznej poradni hematologicznej.
(patrz rozdz. 26 „Badania i normy w pediatrii"). Obecnie przy wykonywaniu badania morfotyczne-
go krwi powszechnie wykorzystuje się autom aty he
12.1.3 _____________________________________ matologiczne, które pozwalają na uzyskanie następu
Układ płytkotwórczy jących param etrów (patrz rozdz. 26 „Badania i normy
w pediatrii").
Bezpośrednio po urodzeniu, szczególnie u wcześnia
ków, liczba płytek krwi może być niska (nawet ■ RBC (red blood cells) - liczba krwinek czerwo
< 150 x 10 9/l), ale już po kilku dniach zwiększa się nych,
i utrzym uje się na poziomie wartości występujących ■ H ct/H t (hem atokryt) - frakcja objętościowa ery
u dorosłych (1 5 0 -3 5 0 * 109/1). Równocześnie trocytów we krwi pełnej.
w okresie noworodkowym i u niemowląt stwierdza ■ Hgb/Hb (hemoglobina) - param etr określający
się zmniejszenie stężenia niektórych czynników stężenie hemoglobiny, czyli białka, które stanowi
krzepnięcia (VII, IX, X). Jednak największe znacze 33% masy krwinki czerwonej, ma masę cząsteczko
nie ma niedobór protrom biny, wynikający z braku wą 64458 i jest zbudowane z czterech łańcuchów
w itam iny K i niedojrzałości wątroby, który niekiedy polipeptydowych, z których każdy zawiera hem
może doprowadzić do objawów skazy krwotocznej. z jednym atom em dwuwartościowego żelaza,
Po kilkunastu dniach najczęściej dochodzi jednak do ■ M CH (mean corpuscular hemoglobin) - średnia
unorm ow ania stężenia tego czynnika. masa hemoglobiny w krwince czerwonej,
■ M CV (mean corpuscular volume) - średnia obję
12.1.4 _____________________________________ tość krwinki czerwonej.
Objętość krwi krążącej ■ M CHC (mean corpuscular hemoglobin concen-
tration) - średnie stężenie hemoglobiny w krwin
U noworodków i niemowląt krew stanowi ok. 10%
ce czerwonej,
masy ciała, a jej objętość wynosi u donoszonych nowo
■ RDW (red blood celi distribution w idth) - wskaź
rodków ok. 80 ml/kg, a u wcześniaków ok. 100 ml/kg.
nik szerokości rozkładu wielkości erytrocytów^
U starszych dzieci krew odpowiada za ok. 8% masy
■ retikulocyty - niedojrzałe postacie krwinek czer
ciała ( 7 0 -8 0 ml/kg). Na uwagę zasługuje fakt, że
wonych bez jądra komórkowego
utrata 30 ml krwi u niemowlęcia odpowiada utracie
500 ml krwi u dorosłego (pod względem ubytku od W obrazie poszczególnych krwinek można niekie
setkowego). dlatego też każde zlecenie pobrania krwi dy stwierdzić nieprawidłowości dotyczące ich wyglą
musi być przemyślane du. Zmiany dotyczące erytrocytów i/lub stężenia
hemoglobiny to:
■ różnice wielkości erytrocytów (anizocytoza):

12.2__________________________________ ■ mikrocyty (średnica < 6 (im) - niedobór żelaza,
M E T O D Y B A D A N IA U K Ł A D U talasemie, niedokrwistość syderoblastyczna,
K R W IO T W Ó R C Z E G O U D Z IE C I ■ makrocyty (średnica >7,5 lim),
■ megalocyty (średnica > 1 2 (im) - niedokrwi
Podstawowym badaniem w przypadkach chorób stość megaloblastyczna z niedoboru witam iny
układu krwiotwórczego jest pełna morfologia krwi. B]2 i/lub kwasu foliowego, choroby wątroby,
Należy określić stężenie hemoglobiny, liczbę erytro ■ różnice kształtu krwinek czerwonych (poikilocy-
cytów, limfocytów, retikulocytów i trom bocytów toza):
oraz przeprowadzić analizę rozmazu krwinek bia ■ sferocyty (erytrocyty o kształcie kulistym) - sfe-
łych. Elementy morfotyczne krwi ocenia się zarówno rocvtoza wrodzona, niedokrwistości hemoli-
562
549 / 741
rozdział 1 2 I N iedokrwistość
tyczne, hemoglobinopatia C, stan po splenekto wa się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym,

mii, oparzenia, a dziecko powinno być na czczo. Z uzyskanego szpiku
■ owalocyty, eliptocyty (kształt krwinki owalny) (zwykle 1 -3 cm3) przygotowuje się rozmazy na
- wrodzona owalocytoza, talasemia, niedokrwi szkiełku mikroskopowym do badań. Poza tym część
stość z niedoboru żelaza, mielofibroza, m ateriału przenosi się do probówek z odpowiednim
■ schizocyty (różnej wielkości i kształtu fragmen podłożem na badania genetyczne i immunologiczne.
ty erytrocytów) - niedokrwistość hemolityczna Jeżeli na podstawie badania szpiku ustalone zostanie
mikroangiopatyczna. polekowa i mechaniczna, rozpoznanie białaczki, konieczne jest przeprowadze
talasemia, nie dalszych badań mających na celu ustalenie rozle
■ akantocyty (erytrocyty mające wypustki na głości procesu nowotworowego i wydolności poszcze
obwodzie) - akantocytoza, niedokrwistość he gólnych narządów. W ykonuje się m in nakłucie
molityczna, stan po splenektomii, marskość wą lędźwiowe z pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowe
troby, go, radiologiczne badania obrazowe klatki piersiowej
■ dakriocyty (w kształcie łzy lub łyżeczki) - nie i kośćca. USG jamy brzusznej oraz badania bioche
dokrwistość hemolityczna, talasemia, zwłóknie miczne krwi.
nie szpiku, Podstawowa badania diagnostyczne układu hemo-
■ krwinki tarczowate - talasemia, hemoglobino- stazy to:
patie, niedokrwistości niedobarwliwe, stan po
■ liczba płytek krwi,
splenektomii. żółtaczki zastoinowe,
■ czas krwawienia - czas trw ania krwawienia po
■ drepanocyty (krwinki sierpowate) - niedokrwi
ukłuciu opuszki palca do m om entu powstania
stość sierpowatokrwinkowa,
pierwszych nitek skrzepu,
■ ciałka Heinza w erytrocytach - methemoglobi-
■ czas protrom binowy (prothrom bin tim e, PT), wy
nemie, wrodzone niedobory enzymów cyklu
rażany w formie wystandaryzowanego współczyn
pentozowego erytrocytów (np. dehydrogenazy
nika (international normalized ratio, IKR) - czas
glukozo-6-fosforanowej), hemoglobinopatie, age-
od m om entu dodania czynnika tkankowego
nezja śledziony, stan po splenektomii, zatrucia,
i chlorku wapnia do osocza cytrynianowego do
■ ciałka Howella-Jolly'ego w erytrocytach - nie
chwili powstania skrzepu fibrynowego.
dokrwistości megaloblastyczne, niedokrwisto
■ INR - znormalizowany współczynnik międzyna
ści z niedoboru żelaza, sferocytoza, stan po sple
rodowy (umożliwia porównywanie PT z różnych
nektomii,
laboratoriów),
■ syderocyty i syderoblasty (zawierające ziarenka
■ czas częściowej trom boplastyny po aktywacji (acti-
żelaza pozahemoglobinowego) - niedokrwi
vated partial throm boplastin tim e, APTT), zwany
stość aplastyczna, niedokrwistość hemolitycz
czasem kaolinowo-kefalinowym - czas od m om en
na. stan po splenektomii.
tu maksymalnej aktywacji czynników* wewnątrz-
W przypadku zmian w obrazie krwi obwodowej, pochodnego układu krzepnięcia w osoczu cytry-
np. gdy podejrzewa się białaczkę, konieczne jest bada nianowym za pomocą kaolinu, kefaliny i chlorku
nie szpiku kostnego. Powinno się go pobierać do wapnia do chwili powstania skrzepu fibrynowego,
badania tylko w tych ośrodkach, które dysponują ■ czas trom binow y (throm bin time, TT) - czas od
możliwością pełnej oceny cytomorfologicznej, cyto- m om entu dodania standardowej ilości trom biny
chemicznej. immunologicznej i cytogenetycznej. Pro do osocza cytrynianowego do chwili powstania
cedurę wykonuje się za pomocą specjalnej igły punk- skrzepu fibrynowego.
cyjnej. Najczęściej nakłuwa się tylny fragment
grzebienia biodrowego. U niem owląt dogodne miej 12.3________________________________
sce stanowi kość piszczelowa. U dzieci nie zaleca się N IE D O K R W IS T O Ś Ć
pobierania szpiku z mostka (co często jest stosowane
u dorosłych) ze względu na ryzyko łatwego przebicia Niedokrwistość oznacza obniżenie całkowitej ilości he
się do leżących głębiej serca i płuca. Procedura odby moglobiny we krwi krążącej w porównaniu do warto
5 6 3
5 5 0 /7 4 1
ści prawidłowych dla danego wieku i płci. Spadkowi nia się również elementy morfotyczne krwi i inne
tego parametru często towarzysz}* zmniejszenie liczby składniki
krwinek czerwonych i wskaźnika hematokrytu. Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna pojawia
W zależności od etiologii niedokrwistości dzieli się się w następstwie stosunkowo niewielkich, ale utrzy
na następujące grupy mujących się przez dłuższy okres jawnych bądź utajo
nych strat krwi. Najczęściej dochodzi do przewle
■ niedokrwistości spowodowane nieprawidłowym
kłych krwawień z przewodu pokarmowego z powodu
wytwarzaniem erytrocytów i/lub hemoglobiny:
obecności przepukliny rozwôru przełykowego, uchył
■ niedokrwistości niedoborowe,
ku jelita krętego, choroby wrzodowej, polipów lub
■ niedokrwistości spowrodowane hipoplazją lub
różnych anomalii jelitowych. U dziewczynek w okre
aplazją szpiku kostnego,
sie dojrzewania płciowego powodem tej patologii by
■ niedokrwistości w przebiegu zakażeń, chorób
wają obfite krwawienia z dróg rodnych.
tkanki łącznej, wątroby czy nerek oraz chorób
Objawy wskazujące na możliwość przewlekłej nie
nowotworowych,
dokrwistości to łatwe męczenie się dziecka, pogorsze
■ niedokrwistości hemolityczne
nie łaknienia, bladość skóry i śluzówek, zmiany zapal
■ wrodzone, np. sferocytoza wrodzona,
ne w* obrębie kącików* ust i łamliwość paznokci.
■ nabyte, np. autoimm unizacyjna niedokrwistość
W badaniu m orfotycznym krwi stwierdza się obniże
hemolityczna,
nie stężenia hemoglobiny, często z cechami niedobo
■ niedokrwistości w wyniku utraty krwi:
ru żelaza, co jest wynikiem zmniejszenia rezerw żela
■ ostre,
za wskutek przewlekłych krwawień.
■ przewlekłe, związane najczęściej z utajonym
Rozpoznanie przewlekłych krwawień u dziecka
krwawieniem.
może być czasem bardzo tru d n e i wymaga wszech
W przypadku ostrego krwotoku może dojść do nie stronnej diagnostyki różnych układów, w* tym przede
dokrwistości, której objawy kliniczne i stopień nasile wszystkim przewodu pokarmowego i układu moczo
nia są uzależnione od objętości utraconej krwi i szyb wego. a u dziewczynek także układu rodnego
kości jej utraty. Może to nastąpić zarówno w wyniku N iedobór hemoglobiny generalnie prowadzi do
krwawienia zewnętrznego, jak i wewnętrznego do objawów niedotlenienia tkankowego. W przypadku
narządów, tkanek lub jam ciała. Najczęstsze przyczy zwiększonego rozpadu erytrocytów* w* niedokrwisto-
ny to urazy mechaniczne i zaburzenia układu krzep ściach hemolitycznych stwierdza się hiperbilirubi-
nięcia. a także pęknięte żylaki przełyku czy naczynia nemię i cechy wzmożonej erytropoezy w szpiku.
krwionośne żołądka i jelit. W okresie noworodko W przypadku niedokrwistości spowodowanych utra
wym ostre krwawienia mogą być spowodowane ura tą krwi, zwłaszcza przy ostrym krwotoku , może dojść
zami porodowymi lub uszkodzeniam i w obrębie ło do objawów* wstrząsu pokrwotocznego.
żyska i naczyń pępowinowych. Objawy niedokrwistości są uzależnione od stopnia
W przypadku szybkiej utrat}* dużej ilości krwi zaburzeń, szybkości ich narastania, towarzyszących
u dziecka dochodzi do objawów^ wstrząsu z przyspie chorób i możliwości adaptacyjnych organizmu
szeniem częstości oddechów^ i częstości pracy serca, W większości przypadków stwierdza się następujące
spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, obniżeniem na objawy ogólne
pięcia mięśniowego oraz wiotkością i bladością po
włok skórnych. W trakcie narastania niedokrwistości ■ bladość skór}* i śluzówki jamy ustnej, należy też
następuje utrata przytomności i drgawki. zwrócić uwagę na bladość czerwieni warg i objaw*
W postępowaniu leczniczym głównym zadaniem przeświecania małżowin usznych,
jest zatrzymanie krwawienia oraz wyrównanie obję ■ upośledzone łaknienie,
tości krwi krążącej. Najczęściej w*pierwszej kolejności ■ łatwa męczliwość,
podaje się dożylnie płyny w* celu uzupełnienia objęto ■ senność,
ści łożyska naczyniowego, a po uzyskaniu zgodnego ■ zaburzenia koncentracji i trudności w nauce,
grupowo koncentratu krwinek czerwonych uzupeł ■ bóle i zawroty głowy,
5 6 4
5 5 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 121 N ie d o k r w i s t o ś ć
■ przyspieszenie częstości pracy serca, powiększenie w tym u ponad 60% dzieci z gorszych warunków so
sylwetki serca, obecność szmerów czynnościowych cjalnych.
nad sercem, Etiologia i patogeneza
■ u niem owląt zwiększone pragnienie, Powstaniu niedokrwistości niedoborowej sprzyja
■ w niedokrwistości hemolitycznej żółtaczka spowo stan chwiejnej równowagi związany z szybkim tem
dowana hiperbilirubinemią. pem wzrastania dziecka i niedoborem żelaza w poży
wieniu. Ponieważ żelazo jest potrzebne wszystkim
Ze względu na bardzo zróżnicowaną etiopatogene-
tkankom, jego niedobór dotyczy całego organizmu.
zę niedokrwistości wieku dziecięcego w ustalaniu ich
Obniżenie stężenia żelaza w surowicy krwi poniżej
przyczyny, oprócz wywiadu i obrazu klinicznego, nie
normy nosi nazwę syderopenia. Dzienne zapotrzebo
zbędne staje się wykonanie badań laboratoryjnych:
wanie na ten pierwiastek wynosi u dzieci urodzonych
■ badania morfotyczne krwi (Hb. Het, RBC, WBC, o czasie od 4. do 12. mż. - 15 mg/kg mc., między
retikulocyty, M CH, M CHC, MCV, płytki krwi), 1. a 10. rż. 10 mg, a u nastolatków 12 mg. U kobiet
■ stężenie żelaza w surowicy krwi, dorosłych zapotrzebowanie sięga 15 mg dzien
■ całkowita zdolność wiązania zelaza (total iron bin- nie, a w okresie ciąży zwiększa się nawet do 30 mg
ding capacity, TIBC), dziennie.
■ stężenie bilirubiny w surowicy krwi z rozdziałem Do niedoboru żelaza w organizmie mogą prowa
na wolną i związaną, dzić różne przyczyny:
■ oporność osmotyczna krwinek czerwonych,
■ niedostateczna podaż żelaza w okresie życia płodo
■ odczyn Coombsa bezpośredni i pośredni.
wego:
W uzasadnionych przypadkach konieczne jest wy ■ wcześniactwo,
konywanie dodatkowych badań specjalistycznych, ■ ciąża mnoga,
m in. ■ niedokrwistość u matki w czasie ciąży, niedosta
teczna podaż żelaza w diecie matki, zaburzenia
■ miano przeciwciał przeciw erytrocytom,
wchłaniania,
■ aktywność enzymów erytrocytów,
■ nadmierne straty żelaza:
■ stężenie witaminy B12 wr surowicy krwi,
■ krwawienia,
■ test wchłaniania witam iny Bu i żelaza,
■ transfuzja wymienna,
■ stężenie kwasu foliowego,
■ obecność pasożytów w organizmie,
■ ferrytyna we krwi.
■ zwiększone zapotrzebowanie na żelazo
12.3.1___________________________________ ■ okres szybkiego wzrostu,
■ okres dojrzewania
Niedokrwistości związane z zaburzonym
wytwarzaniem erytrocytów Obraz kliniczny
Najczęstsze objawy syderopenii to brak łaknienia,
N ie d o k r w is to ś ć z n ie d o b o r u ż e la z a
osłabienie, bóle i zawroty głowy, apatia, senność lub
łac. anaemia ńderopenica.
rozdrażnienie, szybkie męczenie się. przyspieszenie
ang. iron-deficiency anemia
częstości pracy serca i zwiększone pragnienie (szcze
gólnie u niemowląt). Badaniem fizykalnym można
Definicja
stwierdzić:
Zaburzenie charakteryzujące się spadkiem stężenia
hemoglobiny i/lub erytrocytów w porównaniu do ■ bladość skór}-, śluzówki jamy ustnej i spojówek,
normy przyjętej dla danego wieku i płci w następ ■ szmer skurczowy nad sercem.
stwie uogólnionego niedoboru żelaza w organizmie. ■ łamliwość paznokci,
Epidemiologia ■ nadżerki w kącikach ust,
Najczęstszą niedokrwistość niedoborowa u dzieci. ■ łamliwość włosów^,
Stwierdza się ją nawet u 40% dzieci w wieku do 2. rż., ■ zmiany troficzne nabłonka.
d6 d
5 5 2 /7 4 1
Często -występują zahamowanie przyrostu masy przekraczać 100 mg u niemowląt i 200 mg u dzieci
ciała i wzrostu, a także nawracające infekcje, głównie starszych. Równocześnie powinno się stosować wita
układu oddechowego. m iny C i Bg ułatwiające metabolizm żelaza
Przebieg naturalny Najlepsze kryterium właściwego rozpoznania nie
W stanach niedoboru żelaza w 2. półroczu życia dokrwistości z niedoboru zelaza i skuteczności lecze
może nastąpić samoistna poprawa na przełomie nia stanowi zwiększenie liczby retikulocytów i stęże
2. i 3. rż , jeśli dziecko jest prawidłowo odżywiane nia hemoglobiny. Odsetek retikulocytów między
Nieleczone stany niedoboru żelaza mają charakter 1. a 2. tygodniem terapii powinien wynosić ok. 209oo.
postępujący i mogą powodować różne nieprawidło Przy prawidłowym wchłanianiu żelaza z przewodu
wości, w tym zaburzenia rozwoju dziecka. Dlatego pokarmowego stężenie hemoglobiny zwiększa się
bardzo ważna jest profilaktyka syderopenii u pacjen w tem pie od 0,5 do 1,25 mmol/1 ( 1 0 -2 0 g/1) wciągu
tów, u których stwierdza się czynniki ryzyka niedobo 10 dni. Po osiągnięciu prawidłowych wartości hem a
ru żelaza. tologicznych preparat żelaza należy podawać przez co
Metody diagnostyczne najmniej kolejnych 6 - 8 tygodni, a u wcześniaków na
U każdego dziecka z objawami niedokrwistości nale w et do 3 miesięcy. M ato na celu uzupełnienie niedo
ży wykonać zalecane w tych stanach badania labora borów tkankowych pierwiastka.
toryjne. W badaniu morfotycznym krwi stwierdza Należy pamiętać, że w trakcie leczenia doustnym i
się obniżenie hematokrytu. stężenia H b w surowicy preparatami żelaza stolce stają się niekiedy czarne
krwi oraz zmiany wyglądu erytrocytów w postaci mi- w-skutek zawartości siarczków żelaza. Brak tego obja-
krocytozy, hipochromii, anizocytozy i poikilocytozy. w u może świadczyć o tym. że żelazo nie jest podawa
W większości przypadków stężenie żelaza spada ne przez rodziców, albo że podawane jest wr sposób
< 1 7 jimol/l oraz występuje wzrost całkowitej zdol nieregularny. Brak poprawy stężenia hemoglobiny
ności wiązania żelaza i wchłaniania żelaza z przewo w 2 - 3 tygodnie od rozpoczęcia terapii może świad
du pokarmowego. czyć o błędnie postawionym rozpoznaniu niedoboru
Różnicowanie żelaza lub też zaburzeniu jego wchłaniania z przewo
W różnicowaniu przyczyn niedoboru żelaza ważne du pokarmowego.
jest wykluczenie obecności pasożytów. Należy rów W przypadku nietolerancji preparatów doustnych
nież wziąć pod uwagę przewlekłe krwawienia oraz lub zaburzeń wchłaniania można stosować żelazo po-
stany chorobowa związane z zaburzeniem wykorzy zajelitowo. Powinno się to jednak robić wyłącznie
stania obecnego w organizmie żelaza. Należy przy w w arunkach szpitalnych, po dokładnym obliczeniu
tym pamiętać, że obecnie rzadko stwierdza się niedo niedoboru żelaza w ustroju. Dawkę żelaza podawane
krwistość spowodowaną izolowanym niedoborem go pozajelitowe oblicza się ze wzoru:
tego pierwiastka. Niedokrwistości mają zazwyczaj
Fe elementarne w mg =
złożony charakter i wiążą się także z niedoborami
= [(Hb należna g/dl - H b rzeczywista g/dl) : 100] x
innych czynników potrzebnych do krwiotworzenia,
x masa ciała kg x 80 ml krwi/kg mc. x
tj. kwasu foliowego, witam in (zwłaszcza z grupy B)
x 3,4 (zawartość żelaza w 1 g Hb) x
czy białka.
x 1,5 (wrsp. uzupełnienia rezerw żelaza)
Powinno się zwrócić uwagę na obecność ewentual
nych ognisk zakażeń u dziecka, zwłaszcza w zakresie Powyższy wzór można uprościć:
uszu, górnych dróg oddechowych i zatok przynoso
Fe e le m e n t a r n e [ m g ] =
wych. Bez wyleczenia zakażeń terapia niedokrwisto
= H b należna [g/dl] - Hb rzeczywista [g/dl] x
ści będzie nieskuteczna.
x masa ciała [kg] x 4,08
Leczenie
Preparaty żelaza podawane doustnie, a w wyjątko
wych sytuacjach domięśniowo lub dożylnie. Droga
doustna jest bardziej fizjologiczna i bezpieczna. Daw
ka wynosi 4 ,5 -6 ,0 mg Fedcg mc./dobę i nie powńnna
566
553 / 741
rozdział 1 2 I N iedokrwistość
N iedokrw istość megaloblastyczna chorobowych utrudnia postawienie właściwej dia

łac. anaemia megaloblasńca gnozy. W różnicowaniu należy brać pod uwagę za
ang. megaloblastic anemia burzenia hemopoezy w chorobach rozrostowych
układu krwiotwórczego, a także inne postacie nie
Definicja dokrwistości
Niedokrwistość wynikająca z niedoboru witaminy Leczenie
B;2- We krwi obwodowej stwierdza się duże, owalne W leczeniu podaje się witaminę B-2 w dawce 250 jLig
erytrocyty, a w szpiku kostnym zmiany określane 2 x w tygodniu pozajelitowo przez okres od 2 do 4 ty
mianem odnowy megaloblastycznej godni, a następnie dawkę tę powtarza się raz w mie
Epidemiologia siącu.
Niedobór witam iny B]2 u dzieci występuje rzadko Rokowanie
Etiologia I patogeneza W przypadku prawidłowo postawionego rozpozna
Przyczyną tej niedokrwistości są najczęściej niedobo nia stosunkowo szybko można wyrównać niedobory
ry pokarmowe, w tym dieta wegetariańska. Stwierdza witaminy Bi? i kwrasu foliowego, a także uzyskać nor-
się ją także u niemowląt matek z niedokrwistością mopoezę szpiku. Należy jednak pamiętać, że wr przy
Addisona-Bierm era. a także w zespołach upośledzo padku choroby Addisona-Bierm era dawki uzupeł
nego wchłaniania. niające witam inę B]? podaje się przez całe życie
Obraz kliniczny
Stwierdza się:
Inne niedokrw istości niedoborow e
■ niedokrwistość megaloblastyczną, Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego najczę
■ zanik brodawek języka i błony śluzowej żołądka, ściej jest skojarzona z niedoborem żelaza i wynika
■ brak wydzielania kwasu solnego w żołądku, z tych samych przyczyn. Objawy nie różnią się od ob
■ zaburzenia neurologiczne serwowanych w innych niedokrwistościach niedobo
Przebieg naturalny rowych. W morfologii krwi stwierdza się cechy niedo
Choroba ta rozpoczyna się zazwyczaj skrycie. U dziec krwistości nadbarwliwej ze wskaźnikiem barwnym
ka można zaobserwować zmiany usposobienia, draż- > 1. Krwinki czerwone wykazują hipochromię, wy
liwość, niepokój, czasami stany podgorączkowe, obni stępują makrocyty i czasami megalocyty, podwyższo
żenie masy ciała czy częste infekcje. Choroba wpływa ne MCV, wysokie RDW i prawidłowe M CHC. Czę
niekorzystnie na stan psychiczny i rozwój motorycz- sto dochodzi do obniżenia liczby leukocytów i płytek
ny pacjenta. Przy prawidłowym leczeniu stosunkowo krwi. W badaniach biochemicznych wykazuje się ni
szybko obserwuje się ustępowanie wszystkich obja skie stężenie kwasu foliowego i wysokie żelaza w su
wów. rowicy krwi, a także znaczny poziom wysycenia
Metody diagnostyczne transferyny.
Do rozpoznania niedokrwistości megaloblastycznej Niedoborowi kwasu foliowego zazwyczaj towarzy
z niedoboru witam iny Bi2 konieczne jest stwierdze szą niedobory innych witam in (B12, B2, B6, PP. C . E),
nie zmniejszonego wchłaniania tej witam iny z prze stąd w leczeniu należy również stosować ich suple-
w odu pokarmowego i zwiększone wydalanie kwasu mentację. Kwas foliowy podaje się zazwyczaj w daw
formiminoglutaminowego (FIGLU) w moczu. Po ce 5 -1 5 mg/dobę doustnie. W zespołach zaburzeń
nadto ważną wskazówkę diagnostyczną stanowi wchłaniania stosuje się pozajelitowo folinat w-apnia
obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzino W praktyce klinicznej nie należy zapominać o tym,
wym żołądka i czynnikowi wewnętrznemu. W bada że przewlekłe podawanie niektórych leków (np. feny-
niu szpiku kostnego stwierdza się cechy odnowy me toiny lub trim etoprym u) może powodować zwięk
galoblastycznej. szone zapotrzebowanie na kwas foliowy Brak jego
Różnicowanie suplementacji prowadzi wrówczas do wystąpienia jaw
Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej jest nej niedokrwistości.
stosunkowo łatwe przy pełnoobjawowym rozwoju Niedobory innych witam in i pierwiastków ślado
choroby. Często jednak mniejsze nasilenie objawów wych czy białek w polskich warunkach raczej nie wy-
567
5 5 4 /7 4 1
stępują. Problem ten dotyczy krajów rozwijających W yróżnia się 2 podstawowe m echanizm y uszko
się. Diagnozę w tych niedokrwistościach opiera się na dzenia szpiku przez leki:
dokładnie zebranym wywiadzie, badaniu fizykalnym
■ cytotoksyczny - niedokrwistość występuje
i analizie morfologii krwi obwodowej, a w przypad
u wszystkich osób stosujących lek w czasie jego po
kach wątpliwych na oznaczeniu stężenia witam iny
dawania lub krótko po przerwaniu terapii i zależy
B:2 i kwasu foliowego we krwi. Leczenie polega
od dawki preparatu.
przede wszystkim na modyfikacji sposobu odżywia
■ związany z idiosynkrazją - osobniczo zmienny, nie
nia. W przypadkach głębokich niedoborów i w sta
zależy od dawki ani czasu podawania leku, nie
nach wywołanych podawaniem leków, których nie
można przewidzieć chw-iii wystąpienia, czasem po
można odstawić, konieczna jest substytucja brakują
jawia się po upływie wielu tygodni lub miesięcy po
cych witamin.
zakończeniu terapii, reakcja może być nieodwTa-
calna.
N iedokrw istość aplastyczna
ł a c . a n a e m i a a p la s ń c a . W 50-70% przypadków nie udaje się ustalić przy
a n g . aplastic anemia czyny wystąpienia nabytej niedokrwistości.
Obraz kliniczny
Definicja Obraz kliniczny i główne objawy niedokrwistości
Niedokrwistość hipoplastyczna oznacza uszkodzenie aplastycznej związane są z pancytopenią we krwi ob
układu czerwonokrwinkowego, a więc pojedynczego wodowej:
fragm entu jednej z linii szpikowych. Niedokrwistość
■ niedokrwistość - bladość, męczliwość, osłabienie,
aplastyczna z kolei to niewydolność obejmująca wię
utrata łaknienia.
cej fragm entów i/lub całe linie, która prowadzi do
■ małopłytkowość - wybroczyny, wylewy podskór
pancytopenii. Oba typy niedokrwistości dzielą się na
ne, podatność na ciężkie krwotoki, w tym do
wrodzone (patrz dalej) i nabyte.
OUN,
Epidemiologia
■ leukopenia - częste występowanie infekcji słabo
Zapadalność na nabytą niedokrwistość aplastyczną
reagujących na antybiotyki oraz obecność owrzo
ocenia się na 0 ,7 -4 ,1 : l 000 000 populacji rocznie
dzenia jamy ustnej,
w Europie i USA. W Azji spotykana jest 2 - 3 razy czę
■ brak powiększenia wątroby, śledziony i węzłów^
ściej, co może być związane z większym rozpowszech
chłonnych.
nieniem zakażeń wirusami hepatotropowymi.
Etiologia I patogeneza Przebieg naturalny
Skuteczność leczenia immusupresyjnego sugeruje Przebieg kliniczny nabytej niedokrwistości plastycz
immunologiczny mechanizm nabytej niedokrwisto nej u dzieci jest cięższy niż u dorosłych. Notuje się
ści aplastycznej. Po ekspozycji na antygen komórki wysoką śmiertelność. U większości pacjentów ko
i cytokiny układu odpornościowego powodują uszko nieczne jest stosowanie leczenia substytucyjnego pre
dzenie komórek szpiku, czego skutkiem jest pancyto- paratami koncentratów krwinkowych.
penia we krwi obwodowej. M echanizmy autoim m u- Metody diagnostyczne
nizacyjne, które odgrywają rolę w powstawaniu tej W celu potwierdzenia rozpoznania nabytej niedo
choroby, mogą być indukowane przez: krwistości aplastycznej i wykluczenia innych przy
czyn pancytopenii należyr wykonać następujące ba
■ antygeny własne modyfikowane przez leki czy
dania:
związki chemiczne i ich metabolity,
■ ekspresję białek receptorowych indukowaną przez ■ morfologia krwi obwodowej - stwierdza się pancy-
wirusy, topenię z limfocytozą, niedokrwistością o charak
■ produkcję nowych białek wynikającą z niewykry- terze normocytarnym (niekiedy makrocytoza)
tych zaburzeń chromosomalnych, z brakiem retikulocytów,
■ reakcję krzyżową z lekami czy związkami chemicz ■ ocena stężenia hemoglobiny płodowej - czasem
nymi i ich metabolitami. podwyższone.
5 6 8
555 / 741
ROZDZIAŁ 121 N iedokrwistość
■ badanie szpiku kostnego (pobranego co najmniej Różnicowanie

z 2 miejsc podczas trepanobiopsji) - w rozmazie W różnicowaniu niedokrwistości aplastycznej należy
stwierdza się szpik ubogokomórkowy z pojedyn brać pod uwagę wstępną fazę ostrej białaczki lub
czymi komórkami, a w badaniu histopatologicz chłoniaka. małopłytkowość samoistną, zespół mielo-
nym dokładnie ocenia się podścielisko i komór- dvsplastyczny oraz napadową nocną hemoglobinurię.
kowość szpiku (cechy uszkodzenia podścieliska, Leczenie
zmniejszona komórkowość szpiku), Najskuteczniejszym sposobem leczenia ciężkiej po
■ ocena kariotypu komórek szpiku kostnego metodą staci nabytej niedokrwistości aplastycznej u dzieci
klasyczną i techniką FISH - 26% chorych z nabytą jest przeszczepienie komórek krwiotwórczych od
niedokrwistością aplastyczną ma monosomię HLA-identycznego dawcy rodzinnego. Dawców ro
chrom osom u 7 lub trisomię chrom osomu 8 lub dzinnych ma jednak mniej niż 30% chorych. W pozo
13, stałych przypadkach stosuje się leczenie im m unosu-
■ badanie genetyczne w kierunku łamliwości chro presyjne (inaczej mieloablacyjne). Terapia polega na
mosomów w celu wykluczenia niedokrwistości podawaniu surowicy antylimfocytarnej, cyklospory-
Fanconiego, ny A, steroidów i czynnika stymulującego powstawa
■ ocena liczby komórek CD34+ (spadek) i CD8+ nie granulocytów- (G-CSF). W razie braku efektu
(wzrost) w e krwi obwodowej metodą cytometrii pierwszego cyklu leczenia immunosupresyjnego
przepływowej, (ocena remisji w 120. dniu od początku leczenia) roz
■ badanie w kierunku napadowej nocnej hemoglobi- waża się możliwość przeszczepiania kom órek krwio
nurii (test Hama, test sacharozowy), twórczych od dawcy niespokrewnionego lub od ro
■ ocena funkcji wątroby (transaminazy, bilirubina), dzinnego dawcy niecałkowicie zgodnego.
■ badania w kierunku zakażenia HAV, HBV, HCY, Powikłania
EBV, CM V i HIY, W przebiegu niedokrwistości aplastycznej dochodzi
■ badania na obecność przeciwciał przeciwjądro- do ciężkich zakażeń, które mogą mieć nawet charak
wych (ANA) i przeciw dwuniciowemu DNA (an- ter piorunujący. Ze względu na konieczność długo
ty-dsDNA) —wykluczenie chorób autoimm uniza- trwałego stosowania antybiotyków mogą wystąpić
cyjnych, zakażenia grzybicze. U dzieci ze znacznym obniże
■ ocena stężenia witam iny B12 i kwasu foliowego - niem liczby płytek krwi czasem dochodzi do krwa
wykluczenie niedokrwistości megaloblastycznej, wień, w tym do ośrodkowego układu nerwowego
■ RTG klatki piersiowej - ocena śródpiersia i płuc, Rokowanie
■ USG jamy brzusznej - ocena węzłów chłonnych, Nabyta niedokrwistość aplastyczna to choroba o nie
wątroby i śledziony, pewnym rokowaniu i wysokiej śmiertelności. Dlatego
■ badania układu zgodności tkankowej HLA w celu ważne jest szybkie ustalenie rozpoznania i wdrożenie
poszukiwania dawcy rodzinnego. odpowiedniego leczenia w zależności od stopnia cięż
kości choroby.
Na podstawie morfologii krwi obwodowej oraz ob
razu szpiku ustala się stopień ciężkości choroby.
N iedokrw istość B lack fan a-D iam o n d a
Ogólnie przyjęte kryteria dla rozpoznania ciężkiej
łac. Biackfan-Diamond ana.eyr.ia.
i bardzo ciężkiej postaci są następujące:
ang. B la c k fa n -D ia m o n d anemia
■ hipoplastyczny szpik z komórkowością < 25% nor

my dla wieku, Uwarunkowana genetycznie rzadka wrodzona niedo
■ stwierdzenie co najmniej 2 z 3 wymienionych pa krwistość hipoplastyczna. Jej objawy wiążą się z wy
ram etrów krwi obwodowej: biórczą aplazją układu czerwonokrwinkowego
■ granulocyty obojętnochłonne < 0.5 x 106/dl, w szpiku kostnym. Klinicznie dominuje głęboka ane
■ płytki krwi < 20 x 106/dl, mia makrocytarna, która rozpoczyna się ju ż w 1. rż.
■ retikulocyty < 20 x 10s/dl. Charakterystyczny jest brak zaburzeń w zakresie leu-
569
5 5 6 /7 4 1
kocytów i płytek krwi. U niektórych chorych wystę Nabyta niedokrwistość hemolityczna najczęściej
pują też wady wrodzone. Leczenie pierwszego rzutu wynika z obecności autoprzeciwciał przeciw erytro
to steroidoterapia, która u 2/ 3dzieci powoduje wzrost cytom, które powstają w związku z infekcją wirusową
stężenia hemoglobiny i uniezależnia je od przetoczeń lub mykoplazmatyczną, a także w reakcji na przeto
krwi. U pozostałych pacjentów należy rozważać prze- czenia krwi i preparatów krwiopochodnych. Taką
ęzr-epienie <;7pikti kostnego postać niedokrwistości określa się mianem nabytej
niedokrwistości autoimmunohemolitycznej. Prze
N iedokrw istość Fanconiego ciwciała mogą również powstać w przebiegu konflik
łac. Fanconi anaem ia tu matczyno-płodowego lub wskutek działania nie
ang. Fanconi anem ia których leków. Szczególną postacią niedokrwistości
autoimmunizacyjnej z towarzyszącą małopłytkowo-
W rodzona niedokrwistość aplastyczna, której pierw ścią i neutropenią jest zespół Evansa.
sze objawy występują zwykle między 5. a 10. rż. Niedokrwistości hemolityczne mogą również wy
U większości dzieci stwierdza się nieprawidłowości nikać z innych przyczyn zewnątrzkomórkowych (mi-
kostne i zaburzenia w pigmentacji skóry (plamy typu kroangiopatia, leki. zespół hemolityczno-mocznico-
cafe au lait), często także różne wady wrodzone. wy) czy wewnątrzkrwinkowych (napadowa nocna
W morfologii krwi obserwuje się niskie stężenie he hemoglobinuria, ciężkie uszkodzenie wątroby, hipo-
moglobiny i obniżenie liczby leukocytów i trombocy- betalipoproteinemia, niedobór witam iny E).
tów. Charakterystyczna jest zwiększona łamliwość Prawidłowa krwinka czerwona żyje ok. 4 miesięcy
chromosomów wr badaniu cytogenetycznym. Jedyne i po tym czasie ulega hemolizie wskutek wyczerpania
skuteczne leczenie stanowi przeszczepienie szpiku się mechanizmów enzymatycznych warunkujących
kostnego. jej prawidłową funkcję przenoszenia tlenu Hemoglo
bina ze zniszczonych krwinek zostaje przemieniona
w barwniki żółciowe, a żelazo jest odzyskiwane i po
12.3.2________________________________________ nownie wbudowywane do hemoglobiny nowych ery
Niedokrwistość związana ze skróconym trocytów'.
Obraz kliniczny
czasem przeżycia erytrocytów
(hemolityczna) Klinicznie anemia hemolityczna manifestuje się ostrą
łac. anaem ia haem olytica lub przewlekłą niedokrwistością i żółtaczką.
ang. hem olytic anem ia Przebieg naturalny
Ciężkość niedokrwistości hemolitycznej zależy od
Definicja czasu przeżycia krwinki czerwonej w krwiobiegu.
Niedokrwistość spowodowana skróceniem czasu a także od zdolności kompensacyjnych wytwarzania
przeżycia erytrocytów i ich przyspieszonym rozpada erytrocytów przez szpik. U dzieci możliwości kom
niem się. Im te parametry są krótsze, tym trudniej pensacyjne szpiku są mniejsze niż u osób dorosłych,
organizm kompensuje niedobory hemoglobiny i nad a dodatkowo na ograniczenie tych zdolności wpływa
miar produktów jej rozpadu. ją zakażenia, niedobory kwasu foliowego, toksyczne
Etiologia I patogeneza uszkodzenie szpiku oraz niszczenie prekursorów
Niedokrwistości hemolityczne można podzielić na układu czerwonokrwńnkowego przez czynniki hemo-
wrodzone i nabyte. Przyczyną wrodzonej anem ii he- lizujące. Nasilenie klinicznych objawrów hemolizy jest
molitycznej jest albo genetycznie uwarunkowana nie zależne od wielu nakładających się czynników.
prawidłowa budowa błony komórkowej erytrocytu Metody diagnostyczne
(do tej grupy należy najczęstsza w Polsce sferocytoza W morfologii krwi obwodowej, oprócz niedokrwisto
wrodzona) lub niedobór jednego z enzymów nie ści, stwierdza się zwiększoną liczbę retikulocytów
zbędnych do metabolizmu krwinki czerwonej. Naj (często > 100%o, a więc > 10%), a w badaniach bioche
rzadszą w Polsce przyczyną wrodzonej niedokrwisto micznych podwyższone stężenie bilirubiny pośred
ści hemolitycznej są nieprawidłowości w budowie niej (przedwątrobowej) i wzrost aktywności dehydro
hemoglobiny. genazy mleczanowej (LDH) Przydatna może być
5 7 0
5 5 7 /7 4 1
Rycina 12.2. Algorytm postępowania diagnostycznego w niedokrwistościach hemolitycznych.
także ocena rozmazu krwi obwodowej - w przypad Leczenie

ku defektu błony komórkowej kształt krwinek czer Leczenie niedokrwistości hemolitycznej jest uzależ
wonych jest charakterystyczny dla określonego scho nione od jej przyczyny i stopnia nasilenia. Niewielkie
rzenia. go stopnia hemoliza towarzysząca rozpoznanej infek
U chorego z podejrzeniem niedokrwistości hemo- cji ustępuję zazwyczaj przy prawidłowym leczeniu
litycznej zawsze należy wykonać tzw. odczyny wywołującego ją zakażenia. Cięższe postacie anemii
Coombsa. czyli bezpośredni test antyglobulinowy wymagają konsultacji lub leczenia w ośrodku specjali
i pośredni test antyglobulinowy. Wykrywają stycznym.
one przeciwciała skierowane przeciw krwinkom Powikłania
czerwonym (ryc. 12.2). Powikłania wiążą sie z następującymi stanami:
Różnicowanie
■ ciężka niedokrwistość - wskutek niedotlenienia
Niedokrwistości spowodowane różnymi czynnikami
dochodzi do uszkodzenia tkanek, zwłaszcza OUN,
prowadzącymi do hemolizy krwi, zarówmo nabyty
■ hiperbilirubinemia - zagrożenie kamicą żółciową,
mi, jak i genetycznie uwarunkowanymi defektami
■ czeste przetoczenia koncentratów krwinek czer
enzymatycznymi lub defektem w budowie hemoglo
wonych - sprzyjają występowaniu hemosyderozy,
biny. W przypadku stwierdzenia podwyższonego stę
■ znacznie powiększona śledziona (w niektórych ty
żenia bilirubiny w różnicowaniu należy rówmież
pach niedokrwistości hemolitycznej) - ryzyko
wziąć pod uwagę inne niż hemoliza przyczyny hiper-
pęknięcia tego narządu,
bilirubinemii
5 7 1
558 / 741
CHCRGSY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO
■ długotrwałe leczenie steroidami - objawy niepożą do nich żółtaczka hemolityczna, kliniczne objawy
dane związane z tymi lekami, niedokrwistości i powiększenie śledziony.
■ ciężkie przełomy hemolityczne - mogą spowodo P rze b ie g n a tu ra ln y
wać wyczerpanie możliwości kompensacyjnych W sferocytozie wrodzonej może dochodzić do prze
szpiku kostnego i w konsekwencji jego aplazję. łomów hemolitycznych i aplastycznych, zwykle pro
wokowanych przez infekcje, urazy, wysiłek fizyczny,
szczepienia czy stres.
W ro d z o n a n ie d o k rw is to ś ć h e m o lity c z n a
W przełomie hemolitycznym stwierdza się:
łac. syndrom a haemolytica congenita
ang. congenital hemolytic anemia ■ pogorszenie stanu ogólnego,
■ nasilenie żółtaczki,
Definicja ■ znaczne osłabienie.
Niedokrwistość wynikająca z genetycznie uw arunko ■ bóle brzucha spowodowane powiększającą się śle
wanych zaburzeń budowy błony komórkowej erytro dzioną,
cytów (sferocytoza wrodzona) i wrodzonych niedo ■ wymioty7,
borów enzymatycznych w tych komórkach. Te ■ znaczne nasilenie zm ian charakterystycznych dla
ostatnie, nazywane wrodzonymi niesferocytowymi sferocytozy w rodzonej w badaniach laboratoryj
niedokrwistościami hemolitycznymi, często ujaw7nia- nych.
ją się pod wpływem dodatkowych czynników środo
Objawy przełom u aplasty7cznego to:
wiskowych i prowadzą do nich:
■ ciężki stan ogólny7dziecka,
■ niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
■ gorączka i wymioty,
■ niedobór dehydrogenazy 6-fosfoglukonianowej,
■ bladość powłok skórny7ch i śluzówek z nieznaczną
■ anomalie enzymów cyklu glikolizy beztlenowej
żółtaczką,
(niedobór kinazy pirogronianow7ej),
■ ciężka niedokrwistość i cechy aplazji układu ery-
■ niedobór innych enzymów' glikolitycznych.
trocytarnego
Epidemiologia
Sferocytoza wrrodzona (choroba M inkowskiego-
Rozpoznanie stawiane jest w oparciu o wywiad i ba
-C hauffarda) jest najczęściej występującą w polskiej
dania laboratoryjne, takie jak:
populacji wrodzoną niedokrwistością hemolityczną.
Etiologia I patogeneza ■ ocena rozmazu krwi obwodowej - niedokrwistość
Sferocytoza wrodzona wynika z dziedziczącego się normobarwliwa, znacznie zwiększona liczba reti-
w sposób autosomalny dominujący defektu budowy kulocytów, obecność mikrosferocytów, badania nie
jednego z białek błony komórkowej erytrocytu (spek- należy wykonywać bezpośrednio po podaniu pre
tryny). Powstają krwinki o zmienionym kształcie - paratu krwinek czerwonych, ale po kilkunastu
małe kuliste mikrosferocyty. Mają one zmniejszoną dniach od transfuzji,
zdolność przepływu, w szczególności przez mikro- ■ wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej,
krążenie w śledzionie, i cechują się upośledzoną gli ■ wzrost wydalania urobi.inogenu z moczem,
kolizą, co doprowadza do zwiększonej ich hemolizy. ■ zwiększenie stężenia żelaza w surowicy krwi,
Obraz kliniczny ■ zmniejszenie oporności osmotycznej krwinek
Chorobę rozpoznaje się najczęściej w wieku niemow czerwonych,
lęcym lub w okresie wczesnodziecięcym. Z wcze ■ pobudzenie układu erytrocytów7w badaniu szpiku
śniejszym pojawieniem się objawów zwykle wiąże się kostnego,
cięższy przebieg. Zdarza się jednak również rozpo ■ ujem ne odczyny Coombsa (w odróżnieniu od nie
znanie sferocytozy wroczonej u osób dorosłych wsku dokrwistości autoimm unohemolitycznej),
tek przypadkowo wykonanych badań laboratoryj ■ test EMA (najczulsze ooecnie badanie) wykrywa
nych. U wielu pacjentów choroba przebiega jący nieprawidłową spektrynę m etodą cytometrii
z okresami nasilenia i ustępowania objawów7. Należą przepływowej.
572
559/741
Różnicowanie dokrwistością i hiperbilirubinemią. Przy bardzo

Sferocytozę wrodzoną należy różnicować z innymi burzliwym przebiegu, z ciężkimi przełomami hem o
wrodzonym i niedokrwistościami hemolitycznymi litycznymi, istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia
i z niedokrwistością autoim m unohem olityczną. tzw. przełom u aplastycznego
Szczególną trudność sprawia różnicowanie sferocyto-
zy wrodzonej w okresie noworodkowym. U najmłod
Hemoglobinopatia
szych pacjentów uwzględnia się możliwość konfliktu
ła c . h a e tn o g lo h in o p a th ia
serologicznego, a nawet posocznicy. Istotną rolę od
a n g . hem oglobinopathy
grywa tutaj wywiad rodzinny wskazujący na moż
liwość obecności sferocytozy wrodzonej oraz utrzy
Hemoglobinopatia to defekt hemoglobiny spowodo
mywanie się zmian w krwinkach czerwonych
wany7zaburzeniam i sekwencji aminokwasów7 w łań
w późniejszych okresach rozwoju dziecka.
cuchach polipeptydowych globiny albo upośledze
Leczenie
niem sy7ntezyglobinyrprzy zachowanej jej prawidłowej
W przypadku znacznej anemizacji konieczne mogą
strukturze, który7 prowadzi do zmian czynnościo
być przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.
wych hemoglobiny7 i powstania nieprawidłowych
Dzieci ze sferocytozą wymagają intensywnego lecze
form erytrocytów, co może skutkować wystąpieniem
nia infekcji, a w okresie zdrowia podawania profilak
niedokrwistości
tycznego kwasu foliowego i w itam iny Be, które pokry
Choroby z grupy hemcglobinopatii spotyka się
wają zapotrzebowanie związane ze zwiększonym
często w populacjach wywodzących się z basenu Mo
krw iotw orzeniem .
rza Śródziemnego i w Afryce, natom iast w naszej sze
Splenektomia jest m etodą pozwalającą na poprawę
rokości geograficznej występują rzadko (chociaż
stanu klinicznego, jednam nie eliminuje defektu bło
ostatnio coraz częściej ze względu na większą mobil
ny komórkowej erytrocytów. Usunięcie śledziony za
ność ludzi). Najczęściej spotyka się talasemię a i p
bezpiecza jednak przed występowaniem przełomów
(zaburzenia syntezy odpowiednio łańcucha 0. i P he
hemolitycznych. Zabieg przeprowadza się po ukoń
moglobiny7) i niedokrwistość sierpowatokrwinkową
czeniu 5 .-6 . rż. i po odpowiednim przygotowaniu
(obecność hemoglobiny S). Dotychczas opisano wiele
(szczepienia ochronne). Bezwzględne wskazania do
różnych odm ian hemoglobinopatii. Niektóre z nich
u s u n i ę c i a ś l e d z i o n y to :
przebiegają jako bardzo ciężkie zespoły hemolitycz
■ częste przełomy hemolityczne, ne, inne mają przebieg lekki i czasami wykrywane są
■ przełom aplastyczny, tylko w badaniach laboratoryjnych.
■ znaczne powiększenie śledziony,
■ cechy upośledzenia rozwoju fizycznego,
■ kamica dróg żółciowych. Niedokrwistość autoimmunohemolityczną
(NAIH)
W czasie przełomów hemolitycznych, a także
ła c . a n a e m i a h a e m o l y ń c a a u t o m .m u n o l o g i c a
w przełomie aplastycznym, może byo konieczne wy
a n g . a u to im m u n e hem olytic anemia
równywanie niedokrwistości przetaczaniem koncen
tratu krwinek czerwonych.
Definicja
Powikłania
Niedokrwistość wywołana przez przeciwciała skiero
Częste powikłania sferocytozy7 wrodzonej stanowią
wane przeciw własnymerytrocytom. Najczęściej sąto
kamica dróg żółciowych i zapalenie dróg żółciowych.
przeciwciała należące do klasy IgG. rzadziej IgM lub
Ponadto u tych pacjentów mogą wystąpić objawy nie
IgA. W yróżnia się 3 typy7przeciwciał:
dokrwistości megaloblastycznej z niedoboru kwasu
foliowego i w itam iny Bi2. ■ ciepłe, należące głównie do klasy IgG - działające
Rokowanie w tem peraturze 37°C,
W większości przypadków przebieg sferocytozy wro ■ zimne, należące do klasy IgM - aktywne w tem pe
dzonej ma charakter łagedny, ze stosunkowo niewiel raturze 0 -4 °C ,
ką hemolizą, a w związku z tvm z um iarkowaną nie ■ dw7ufazowe hemolizvnv D onatha-Landsteinera.
5 7 3
560/741
Epidemiologia Metody diagnostyczne

Częstość występowania różnych autoprzeciwciał W NAIH stwierdza się:
u dzieci nie jest dokładnie znana. W nicklóiych bada
■ niedokrwistość ze zwiększoną liczbą retikulocy-
niach przeciwciała ciepłe stwierdza się nawet u 70%
tów,
dzieci, a zimne u ok. 30%.
■ dodatni test Coombsa bezpośredni (wykrywanie
przeciwciał na powierzchni erytrocytówO i/lub po
Etiologia choroby nie została całkowicie wyjaśniona.
średni (przeciwciała w surowicy krwi),
Uważa się. że powstawanie przeciwciał może być spo
■ hiperbilirubinem ię z przewagą bilirubiny niezwią-
wodowane przez czynniki zakaźne, przede wszyst
zanej,
kim wirusy, ale także przez substancje chemiczne
■ zwiększenie stężenia żelaza w surowicy krwi,
(w tym leki). Prawdopodobnie w patogenezie choro
■ skrócenie czasu przeżycia krw inek czerwonych,
by odgrywa rolę zaburzenie funkcji limfocytów T
■ zwiększenie wydalania urobilinogenu z moczem,
działających supresyjnie na tworzenie przeciwciał
■ znaczne pobudzenie układu erytroblastycznego
oraz zmniejszona aktywność limfocytów^ B, która
w rozmazie szpiku kostnego.
sprzyja infekcjom. Opłaszczone przez przeciwciała
krwinki czerwone zosta ą szybko zniszczone w śle Różnicowanie
dzionie, wątrobie i naczyniach krwionośnych. Inne zespoły hemolityczne nabyte i wrodzone.
Obraz kliniczny Leczenie
Choroba może pojawić się u osoby w każdym wieku, W przypadku nieznacznie nasilonej hemolizy można
ale najczęściej rozpoznaje się ją u dzieci do 5. rż. Prze przyjąć postawę wyczekującą, gdyż niedokrwistość
bieg kliniczny NAIH wywołanej przeciwciałami typu może cofnąć się samoistnie. Konieczne jest jednak le
ciepłego jest zazwyczaj ostry. Objawy hemolizy mogą czenie choroby podstawowej będącej podłożem
rozwijać się bardzo gwałtownie, wciągu kilku godzin. NAIH. W ostro przebiegającej hemolizie stosuje się
Stwierdza się złe samopoczucie, osłabienie, bladość, steroidy, np. prednizon w dawce 1 -2 mg/kg mc./
żółtaczkę, przyspieszoną częstość pracy serca, dusz /dobę (czasem wyższe dawki), co powoduje zmniej
ność, powiększenie śledziony i niekiedy wątroby, szenie hemolizy zwykle po 7 -2 1 dniach. Następnie
zwyżki tem peratury ciała oraz bóle brzucha i koń należy stopniowo i powoli redukować dawkę stero
czyn. M ocz ma zazwyczaj ciemne zabarwienie. NAIH idów. U połowy dzieci z NAIH takie postępowanie
z przeciwciałami typu zimnego ma najczęściej zwią prowadzi do pełnego wyleczenia w ciągu 5 - 6 m ie
zek z infekcją płuc wywołaną przez Mycoplasmapneu- sięcy.
moniae Ta postać niedokrwistości hemolitycznej Przy braku efektów steroidoterapii można rozwa
przebiega znacznie łagodniej niż NAIH wywołana żyć leczenie immunosupresyjne (merkaptopuryna,
przeciwciałami typu ciepłego. azatiopryna, cyklofosfamid), a gdy i ta metoda zawie
Przebieg naturalny dzie. splenektomię. Dotyczy to zwłaszcza tych dzieci,
W przypadku ostrego przebiegu choroby w ciągu od u których stwierdza się ob awy uboczne podawania
3 do 6 miesięcy u połowy dzieci dochodzi do całkowi steroidów. Należy jednak pamiętać, że usunięcie śle
tego wyleczenia. U niektórych pacjentów- choroba dziony nie usuwa przyczyny NAIH. lecz jedynie łago
może mieć charakter przewlekły. W przebiegu NAIH dzi jej przebieg.
zdarzają się również zgony spowodowane ciężką nie Przy wskazaniach do transfuzji trudność stanowi
dokrwistością lub krwawieniem z powodu dołączają dobranie odpowiedniego preparatu koncentratu
cej się małopłytkowości krwinek czerwonych. Z tego powodu leczenie powin
no być prowadzone pod kontrolą ośrodka specjali
stycznego.
574
561/741
ROZDZIAŁ 121 L imfocyty i choroby uk
KŁADU CHŁONNEGO
Nocna napadowa hemoglobinuria Neutropenia może być wrodzona, spowodowana

łac. haemoglohinuńa paroxysmalis nocm m a czynnikami genetycznymi (patrz rozdz. 20 „Choroby
ang. paroxysm al nocturnal hem oglobinuria układu odpornościowego i szczepienia ochronne"),
lub nabyta. N eutropenię nabytą wywołują:
Rzadko występujące klonalne zaburzenie krwiotwór-
■ infekcje (grypa, różyczka, zakażenie EBV, CM V
czej komórki macierzystej Jego istotę stanowi m uta
i HIV, ospa wietrzna, parwowirus B I9, niektóre
cja w genie glikanu fosfatydyloinozytolu skutkująca
infekcje bakteryjne),
brakiem funkcji ochronnej błony komórkowej dla
■ leki,
nadmiernego działania dopełniacza na erytrocyty.
■ nieefektywne wytwarzanie granulocytów w białacz
Zjawisko to zachodzi łatwiej przy obniżonym pH
kach, chłoniakach, zespole mielodysplastycznym,
krwi, więc do epizodów hemolizy dochodzi najczę
niedoborze witaminy B12czy kwasu foliowego.
ściej w nocy Rano dziecko oddaje ciemno zabarwio
■ zwiększone niszczenie granulocytów w hipersple-
ny mocz z dużą zawartością hem u (hemoglobinuria)
nizmie lub chorobach immunologicznych z wystę
i żelaza (hemosydenuria). Najczęściej nie stwierdza
powaniem przeciwciał antygranulocytarnych.
się cech niewydolności układu krwiotwórczego, cho
ciaż mogą zdarzyć się epizody aplazji szpiku. W roz Przy podejrzeniu neutropenii nabytej związanej
poznaniu choroby, oprócz wcześniej wymienionych z zakażeniem podstawę terapii stanowi leczenie celo-
objawów, pomocny jest dodatni test Hama oraz wyka wane infekcji antybiotykami o szerokim spektrum.
zanie w cytometrii przepływowej obecności antyge W wybranych przypadkach konieczne b\w a podawa
nów CD 55 i CD 59 na powierzchni komórek krwi. nie G-CSF lub przetaczanie koncentratówgranulocy-
W większości przypadków nie ma konieczności tarnych. Więcej informacji o objawach wskazujących
podejmowania leczenia. Jeśli jednak epizody hemoli na granulocytopenię i postępowaniu w niej znajduje
zy doprowadzają do niedokrwistości, może być ko się w rozdz. 20 „Choroby układu odpornościowego
nieczna terapia substytucyjna koncentratem krwinek i szczepienia ochronne".
czerwonych płukanych. W przypadkach z nasiloną
hemolizą należy rozważyć leczenie glikokortykoste- 12.5__________________________________
roidami lub przeciwciałem monoklonalnym blokują LIMFOCYTY I CHOROBY
cym składową C5 dopełniacza (ekulizumab). Przy UKŁADU CHŁONNEGO
znacznej progresji choroby można brać pod uwagę
możliwość przeszczepienia allogenicznego komórek Limfocyty stanowią ok. 40% krążących krwinek bia
krwiotwórczych. łych. W ystępują 3 główne typy tych komórek: limfo
cyty T (70-75% ogólnej liczby limfocytów) i B (1 0 -
12.4__________________________________ -20% ) oraz komórki NK (10-15% ). Limfocyty
CHOROBY UKŁADU stanowią bardzo ważny elem ent układu im m unolo
GRANULOPOEZY I ZWIĄZANE gicznego człowieka Nieprawidłowości dotyczące
Z ZABURZENIEM FUNKCJI tych komórek są głównie związane ze zwiększeniem
GRANULOCYTÓW ich liczby (limfocytoza). Fizjologicznie od 4. mż. do
4. rż. u dzieci obserwuje się zwiększony odsetek lim
Granulocytopenia oznacza zmniejszoną liczbę granu focytów w rozmazie białokrwinkowym krwi obwo
locytów, a więc neutrofili, eozynofili i bazofili we dowej. Limfocytozę stwierdza się również w prze
krwi obwodowej. N eutropenia to obniżenie liczby biegu niektórych chorób zakaźnych, takich jak:
granulocytów obojętnochłonnych, czyli neutrofili, mononukleoza zakaźna, limfocytoza zakaźna, cyto-
poniżej normy dla wieku (patrz rozdz. 26 „Badania megalia, toksoplazmoza, krztusiec, odra, różyczka,
i normy w pediatrii"). O agranulocytozie mówi się ospa wietrzna, wirusowe zapalenie ślinianek przyusz-
wówczas, gdy liczba bezwzględna granulocytów^ obo nych, gruźlica czy kiła. W przypadku znacznie zwięk
jętnochłonnych spada < 1 0 0 komórek/pl. Zmniejsze szonego odsetka limfocytów we krwi obwodowej za
nie liczby neutrofili wiąże się z dużym ryzykiem wy wsze należy brać pod uwagę ostrą białaczkę
stąpienia ciężkich infekcji. limfoblastyczną. Zmniejszony odsetek limfocytów
d75
562 /741
we krwi obwodowej Gimfopenia) może być nato rzadko spotykana. Ponadto zdarzają się stany choro
miast jednym z objawów agammaglobulinemii. bowe, które naśladują powiększenie węzłów chłon
nych, ale wynikają z nacieków poza układem chłon
12.5.1_______________________________________ nym.
Powiększone węzły chłonne Metody diagnostyczne
Znalezienie przyczyny powiększenia węzłów chłon
Najbardziej znamiennym objawem odczynu lub cho
nych u dziecka i postawienie właściwego rozpoznania
roby układu chłonnego jest powiększenie węzłów
wymaga postępowania diagnostycznego „krok po kro
chłonnych. Praktycznie u każdego dziecka można
ku". Składają się na nie: dokładny wywiad, badanie
stwierdzić w różnych okresach jego życia uogólnione
fizykalne, odpowiednio dobrany celowy zestaw ba
lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
dań laboratoryjnych i obrazowych oraz w pewnych
W tych sytuacjach zawsze podstawę stanowi odpo
przypadkach biopsja węzła chłonnego
wiedź na pytanie, czy powiększone węzły chłonne
W wywiadzie chorobowym należy zwrrócić uwagę
powodują niepokój onkologiczny, czy też nie. Trzeba
na czas trw ania limfadenepatii. W rozrostach nowo
pamiętać, że zwykle nie jest to jedyny objaw prezento
wany przez pacjenta. Dokładnie zebrany wywiad tworowych proces przewleka sie zwykle > 2 tygodni,
i wykonane badanie fizykalne pozwalają stwierdzić a węzły powiększają się stopniowo z upływem czasu.
Długotrwałe powiększenie obserwuje się także w tok
współistnienie innych objawów i mogą ułatwić dia
gnostykę różnicową. soplazmozie (od kilku tygodni do 6 miesięcy) oraz
Na początku należy dokonać oceny, czy obserwo w* zakażeniach gruźliczych.
wane powiększenie węzłów chłonnych mieści się Zbierając wywiad, zawsze należy zwrócić uwagę na
w granicach fizjologii. W codziennej praktyce niektó kontakt dziecka ze zwierzętami domowymi i gospo
re węzły szyjne, pachowe i pachwinowe mogą być wy darskimi, zwyczaje żywieniowe, w tym ostatnio sto
czuwalne u znacznego odsetka dzieci. Szyjne górne sowany rodzaj diety (możliwość alergii pokarmowej
do wielkości 2 cm uznaje się raczej za odczynowo po lub zakażeń bakteryjnych albo grzybiczych), a także
większone, zwłaszcza u pacjentów w wieku od 2 do 7 ewentualne podróże w niedawnej przeszłości
lat. Pozostałe grupy węzłów chłonnych mogą odczy W ażne są objawy towarzyszące powiększeniu wę
nowo powiększać się do średnicy 0 ,5 -1 cm, a u doro złów chłonnych. Gorączka stanowń objaw niecharak-
słych do 0,5 cm. terystyczny, gdyż m oże występować u każdego dziec
U niektórych dzieci między 2 .-3 a 6 .-7 . rż. może ka z limfadenopatią. Jednak już gorączka, utrata masy
dojść do przerostu utkania chłonnego w obrębie tzw. ciała (> 10% w ciągu 6 miesięcy), poty nocne i świąd
pierścienia gardłowego Waldeyera, w tym także wę skóry wskazują na chłomaka Hodgkina. Gorączka
złów chłonnych szyjnych górnych. Ulega on zazwy i utrata masy ciała często towarzyszą też brucelozie
czaj samoistnej inwolucji, ale może też powodować i leiszmaniozie, rzadziej występują w toksoplazmozie
problemy laryngologiczne, np. nawracające zapalenia i gruźlicy wręzłów chłonnych
uszu czy niedosłuch. Istotne jest również stwierdzenie miejscowych
W iele bardzo różnorodnych chorób może prowa zmian zapalnych. Zapalenie gardła i migdałków czę
dzić do powiększenia węzłów chłonnych. Ogólnie sto towarzyszy mononukleozie zakaźnej lub zakaże
można je podzielić na 6 szerokich grup: niom paciorkowcowym, ale również każdej infekcji
wirusowej. Zawsze należy sprawdzić uzębienie dziec
■ infekcyjne,
ka pod kątem zmian próchniczych lub ropni okołozę-
■ układowe, w tym autoimmunizacyjne.
bowych. Przy miejscowym powiększeniu węzłów
■ jatrogenne (poszczepienne),
chłonnych powinno się dokładnie wypytać o uszko
■ potencjalnie nowotworowe (guz Castlemana, lim-
dzenia skóry w drenowanej przez nie okolicy. W nie
fadenopatia angioimmunoblastyczna),
których przypadkach limfadenopatia może mieć
■ nowotworowe,
związek z podawanymi w wywiadzie objawami zapal
■ inne.
nymi spojówek lub bólem ucha. W ystępowanie wy
Podział ten ma jednak ograniczone znaczenie kli sypki skórnej wskazuje na zakażenia wirusowe (ró
niczne, ponieważ większość z tych chorób jest raczej życzka, odra, mononukleoza) lub na nadwrażliwość
576
563/741
ROZDZIAŁ 121 Limfocyty i choroby u k
KŁADU CHŁONNEGO
na leki. Limfadenopatia bywa też powikłaniem stoso mononukleozą zwiększony odsetek krwinek wie-
wania pochodnych hydantoiny, karbamazepiny, cefa- lojądrzastych stwierdza się też w infekcjach rop
losporyn czy allopurinolu nych, pobudzone limfocyty mogą występować
W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na w mononukleozie zakaźnej, cytomegalii, różyczce,
następujące cechy: toksoplazmozie, W ZW , zakażeniach adenowirusa-
mi lub wirusami Herpes,
■ rozległość powiększenia węzłów chłonnych - miej
■ neutropenia - występuje w zakażeniach wiruso
scowe (obejmuje 1 region anatomiczny), ograni
wych, brucelozie, leiszmaniozie, toczniu rum ie
czone ( 2 - 3 regiony), uogólnione (4 lub więcej re
niowatym układowym i w chorobach rozrosto
gionów), większość czynników etiologicznych
wych układu krwiotwórczego z zajęciem szpiku
może skutkować zarówno powiększeniem miejsco
kostnego,
wym, jak i uogólnionym, choć powiększenie miej ■ trombocytopenia - bywa obserwowana w toczniu
scowe i ograniczone przeważnie ma etiologię nie rumieniowatym układowym, białaczkach i chło-
specyficzną, a uogólnione specyficzną, niakach, niewielki spadek liczby płytek krwi może
■ obecność zmian chorobowych w okolicach ciała mieć związek z infekcjami wirusowymi (różyczka,
lub narządach drenowanych przez określoną grupę mononukleozą zakaźna),
węzłów, ■ niedokrwistość - stosunkowo rzadko stwierdzana
■ wielkość węzłów chłonnych (patrz wyżej), w przypadkach powiększonych węzłów chłon
■ konsystencja węzłów chłonnych - zmiany nowo nych, .najczęściej ma związek ze zmianami nowo
tworowe powodują zwykle znaczną twardość wę tworowymi lub chorobami układowymi czy auto-
złów chłonnych, rozmiękanie i chełbotanie z two immunizacyjnymi,
rzeniem przetok sugeruje ropne nieswoiste ■ OB - mało specyficzny, utrzymujący się lub nara
stający pom im o ustępowania objawów infekcji sta
zapalenie węzłów chłonnych, tularemię, chorobę
nowi wskazanie do wnikliwej diagnostyki,
kociego pazura lub gruźlicę,
■ badania serologiczne - toksoplazmoza, EBV
■ bolesność węzłów chłonnych - zwykle sugeruje
CMV, mononukleozą zakaźna
zmiany zapalne (niekiedy stwierdza się też zaczer
wienienie skóry nad węzłami), nawet duże węzły Przy trudnościach w interpretacji morfologii krwi,
przy procesie nowotworowym raczej są niebolesne, zwłaszcza rozmazu białokrwinkowego, konieczne
wyjątek stanowią węzły szybko powiększające się jest badanie szpiku.
W każdym przypadku powinien być również wy
(ból w wyniku rozciągania ich torebki),
konany test w kierunku gruźlicy Szczególnie przy
■ powiększenie wątroby i śledziony,
datny jest w różnicowaniu gruźlicy z sarkoidozą przy
■ dynamika zmian (patrz wyżej),
niepewnym obrazie histopatologicznym
■ reakcja na antybiotykoterapię
Zdjęcie RTG klatki piersiowej powinno być wyko
Należy pamiętać, że powiększenie węzłów chłon
nane u każdego dziecka z przedłużającą się limfade-
nych nadobojczykowych jest rzadko spowodowane
nopatią w celu wykluczenia powiększenia węzłów
nieswoistymi czynnikami etiologicznymi Przeważ
chłonnych śródpiersia. Takie zmiany obserwmje się
nie ich powiększenie sugeruje swoisty proces nowo
w chłoniaku Hodgkina, nieziarniczych chłoniakach
tworowy, najczęściej chłoniaka Hodgkina lub złośli
złośliwych, przerzutach nowotworowych, gruźlicy,
wy chłoniak nieziarniczy, czasami też przerzuty
sarkoidozie i histoplazmozie W ykonane w odpo
nowotworowe z ognisk pierwotnych w jamie brzusz
wiednim czasie badanie radiologiczne ma ogromne
nej lub w płucach.
znaczenie diagnostyczne. Ponadto w RTG można
Badania laboratoryjne stanowią ważny element
uwidocznić obecność zmian śródmiąższowych cha
ustalenia przyczyny powiększenia węzłów chłon
rakterystycznych dla sarkoidozy, gruźlicy, przerzu
nych:
tów nowotworowych czy chłońiaków Z drugiej stro
■ leukocytoza - wykonanie rozmazu jest pomocne ny przypadkowe wykrycie śródpiersiowej lub
w diagnostyce mononukleozy zakaźnej (patrz wysiękowej limfadenopatii jest bezwzględnym wska
str. 964) i ostrych białaczek (patrz str. 589), poza zaniem do dalszej bardzo wnikliwej diagnostyki.
577
564 / 741
W takich przypadkach należy również wykonać USG Stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum, które
jam y brzusznej pozwalające stwierdzić lub wyklu obejmuje paciorkowce i gronkowce. Najczęściej wy
czyć obecność powiększonych węzłów chłonnych biera się penicyliny półsyntetyczne i cefalosporyny.
i narządowy płynu czy nieprawidłowych mas Antybiotykoterapię prowadzi się przez 1 0 -1 4 dni,
Badanie USG szyi jest przydatne u dzieci w różni aż do uzyskania wyraźnej poprawy, tj. normalizacji
cowaniu zmian pochodzenia węzłowego z częstymi tem peratury ciała, ustąpienia bolesności przy dotyku
w tym wieku nieprawidłowościami rozwojowymi i wyraźnego zmniejszenia się wielkości zajętych wę
i znacznie rzadziej stwierdzanymi guzami pochodze złów chłonnych. Jeżeli powiększenie węzłów- chłon
nia nowotworowego. USG pozwala też na potwier nych utrzym uje się pomimo leczenia, należy rozwa
dzenie obecności ropnia wymagającego nacięcia i dre żyć wykonanie biopsji.
nażu.
Końcowym etapem diagnostycznym w przypad 12.5.2______________________________________
kach niewyjaśnionych limfadenopatii jest badanie Ś led zio n a i za b u r z e n ia jej fu n k cji
histopatologiczne węzła chłonnego Wskazania do
Śledziona to narząd nieparzysty. Pełni funkcję zbior
biopsji węzła chłonnego to:
nika krwi, wytwarza niektóre typy limfocytów i jest
■ niebolesny, powiększający się węzeł chłonny utrzy miejscem rozpadu erytrocytów. W okresie wczesnego
mujący się przez 2 - 3 tygodnie, dzieciństwa stanowi ważny narząd układu odporno
■ węzły chłonne niezmniejszające się po antybioty- ściowego. U dzieci do 3 .-4 . rż., a szczególnie u nowro-
koterapii w czasie 3 tygodni, zwłaszcza z towarzy rodków i niemowląt, w trakcie badania jamy brzusz
szącą gorączką, utratą masy ciała lubhepatospleno- nej śledziona może być niekiedy wykrywana
megalią, badaniem palpacyjnym w- stanie pełnego zdrowia
■ powiększenie węzłów nad- lub podobojczykowych, Później jest niewyczuwalna lub też tylko nieznacznie
■ wynik badania USG sugerujący charakter nowo wystaje poniżej brzegu żeber po stronie lewej Do
tworowy zmiany. kładne rozm iay narządu określa się w badaniu USG
jamy brzusznej Powiększenie śledziony to splenome-
Leczenie
galia. Powiększenie śledziony z jej nadmierna aktyw
Antybiotykoterapię stosuje się jedynie u dzieci z obja
nością w niszczeniu komórek krwi, która skutkuje
wami czynnego zakażenia bakteryjnego. Takie zaka
niedokrwistością, leukopenią i/lub trombocytopenią,
żenia są często, choć nie zawsze, zlokalizowane
przy zachowanej funkcji szpiku kostnego, nosi nazwę
w okolicach drenowanych przez powiększone węzły
hipersplenizm.
i infekcja może być potwierdzona posiewem. Objawy
Powiększenie śledziony stwierdza się w następują
kliniczne czynnego zakażenia bakteryjnego to gorącz
cych stanach:
ka, miejscowe zaczerwienienie i bolesność. Na etio
logię infekcyjną wskazuje rówmież wysoki odczyn ■ choroby - bakteryjne (dur brzuszny), wirusowe
Biernackiego, podwyższenie stężenia białka C-reak- (mononukleoza zakaźna), układu krwiotwórczego
tywnego, ASO i leukocytoza z przesunięciem obrazu (sferocytoza wrodzona, białaczka), spichrzeniowe
białokrwinkowegowlewo. Tło bakteryjne limfadeno (choroba Gauchera, choroba N iem anna-Pieką),
patii jest wysoce prawdopodobne także wówczas, gdy autoirr.munizacyjne (młodzieńcze idiopatyczne
stwierdza się inne punkty wyjścia infekcji: zapalenie stawów), chłoniaki i histiocytoza komó
rek Langerhansa.
■ żółtomiodowe strupy liszajca zakaźnego przy zaka
■ zaburzenia krążenia krwi w żyle wrotnej lub w ży
żeniu mieszanym gronkowcami i paciorkowcami.
łach śledzionowych (nadciśnienie w żyle wrotnej
■ ropne zmiany na skórze owłosionej głowy,
w przypadku marskości wątroby lub zakrzepicy
■ nadkażony wyprysk skórny - często w okolicy na
żyły śledzionowej)
sady małżowiny usznej, jako następstwo nieprawi
dłowej higieny tej okolicy, W każdym przypadku należy dążyć do precyzyjne
■ drobne zropiałe rany pourazowe, go ustalenia przyczyny powiększenia śledziony. Do
■ zapalenia wałów paznokciowych lub zanokcicę. hipersplenizmu może dojść we wszystkich choro-
578
565/741
rozdział 1 2 I Z aburzenia układu krzepnięcia krwi
bach, w których występuje splenomegalia. W hiper- W pierwszym etapie następuje obkurczanie naczy
splenizmie należy rozważyć splenektomię, pamięta nia, a następnie stworzenie czopu płytkowego (tzw.
jąc jednak, że w wielu chorobach (niektóre postacie pierwotny mechanizm krzepnięcia). Następnie przy
niedokrwistości hemolitycznej i przewlekłej samoist udziale osoczowych czynników krzepnięcia tworzy
nej małopłytkowości) złagodzi to jedynie objawy, się skrzep fibrynowy (w tórny mechanizm krzepnię
a n ie b ę d z ie le c z e n ie m p r z y c z y n o w y m . cia). Gdy spełni on swoją rolę, podlega fibrynolizie,
czyli rozpuszczeniu pod wpływem enzymu - pla-
zminy. Procesy krzepnięcia i fibrynolizy w normal
nych warunkach pozostają w organizmie w stanie
12.6
równowagi (ryc. 12.3). Do najważniejszych inhibito
ZABURZENIA UKŁADU rów krzepnięcia należą antytrom bina III, białko C
KRZEPNIĘCIA KRWI i białko S.
Zaburzenia krzepnięcia dzielimy na
Procesy fizjologiczne, które mają na celu zatrzymanie
■ skazy krwotoczne:
krwawienia z uszkodzonego naczynia krwionośnego
■ skazy osoczowe - np. hemofilia, choroba von
i zapewniają płynność krwi krążącej noszą nazwę he-
Willebranda,
mostaza. Biorą w niej udział naczynia krwionośne,
■ skazy płytkowe - np. małopłytkowości, tromba-
płytki krwi, osoczowe czynniki krzepnięcia i natural
stenia Glanzmanna,
ne inhibitory krzepnięcia.
■ skazy naczyniowe - np. choroba Schónleina-
Krzepnięcie krwi to zjawisko prowadzące do po
-H enocha (patrz str. 699 i 959),
wstania stabilnego czopu płytkowo-fibrynowego
■ procesy zakrzepowe.
w miejscu uszkodzonego naczynia. Ma ono charakter
reakcji kaskadowej, zapoczątkowywanej w chwili Ponadto skazy krwotoczne mogą występować jako
uszkodzenia śródbłonka naczynia krwionośnego. wrodzone i nabyte
Uszkodzenie naczynia X II
/ XI
IX
V II V III
Ekspozycja kolagenu
Cz. von Willebranda \
Adhezja płytek
skurcz naczynia
i
Agregacja płytek
Serotonina i
Reakcja uwalniania
Ila
P'Otrombina trombina
Aktywatory I fibryna
Plazminogen ---------------► Plazmina fibrynogen XIII
Inhibitory /
Rycina 12.3. Hemostaza w układzie krzepnięcia.
579
566 / 741
12.6.1___________________________________________ Badanie przedmiotowe musi być wykonywane bar

P o s tę p o w a n ie z d z ie c k ie m w p r z y p a d k u dzo delikatnie, zwłaszcza w obrębie narządów jamy
w y s tą p ie n ia o b ja w ó w s k a z y k rw o to c z n e j brzusznej. Należy określić charakter krwawienia -
czy stwierdza się wybroczyny, podbiegnięcia krwawe,
U każdego pacjenta z podejrzeniem zaburzeń hemo-
wylewy dostawowelub krwawienia zbłon śluzowych.
stazy należy przeprowadzić bardzo dokładny wywiad
Najważniejsze badania laboratoryjne obejmują peł
dotyczący:
ną morfologię krwi z liczbą płytek krwi oraz wstępne
■ miejsca krwawienia, badanie układu hemostazy z oznaczaniem PT, TT,
■ wieku dziecka, w którym wystąpiły pierwsze APTTiBTCtab. 12.1).
objawy, Dziecko z nasilonymi objawami skazy krwotocznej
■ wywiadu rodzinnego dotyczącego zaburzeń krzep powinno pozostawać w zupełnym spokoju, najlepiej
nięcia, wr łóżku. Nie wolno wykonywać u niego iniekcji pod
■ przyjmowanych leków, skórnych i domięśniowych, a także zabiegów chirur
■ poprzednio przebytych zabiegów chirurgicznych, gicznych czy stomatologicznych do m om entu ustale
ekstrakcji zębów, biopsji, nia dokładnego rozpoznania (ryc. 12.4).
■ nasilenia krwawień miesięcznych u dziewczynek.
12.6.2____________________________________________________
H e m o filia
Tabela 12.1. Badania laboratoryjne układu łac. haemophilia
krzepnięcia 1oceniane czynniki krzepnięcia
ang. haem ophilia
SKRÓT BADANIE OCENIANE CZYNNIKI

Definicja
PT Czas protrombinowy II,V, VII, X G rupa chorób uwarunkowanych genetycznie związa
APTT Czas kaolinowo-kefalinowy II, V, VIII, IX, X, XI, XII nych z defektami genów kodujących czynniki krzep
nięcia - VIII (globulina antyhemofilowa) w hemofi
TT Czastrombinowy Fibrynogen
lii A, IX (czynnik Christmasa) wr hemofilii B i XI
BT Czas krwawienia Płytki krwi w hemorilii C
R y c in a 1 2 .4 . Algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku objawów skazy krwotocznej u dziecka.
5 8 0
567/741
ROZDZIAŁ 121 Z aburzenia układu krzepnięcia krwi
Epidemiologia Etiologia I patogeneza

Hemofilia A dziedziczy się recesywnie w sposób Hemofilia to wrodzona uwarunkowana genetycznie
spizężony z płcią (iyc. 12.5). Oznacza to, iż objawową ikaza kiwolocz.ua związana z. niedoborem czynnika
chorobę stwierdza się wyłącznie u płci męskiej, a jej VIII (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B).
częstość występowania wynosi 1 10 000 żywo uro Oba czynniki krzepnięcia krwi produkowane są
dzonych chłopców. Kobiet}- są nosicielkami. Około w wątrobie pod wpływem genów znajdujących się
20% przypadków powstaje w wyniku mutacji de novo. w chromosomie X. Nieprawidłowości w budowie
Hemofilia B również dziedziczy się recesywnie tych genów w postaci delecji fragm entów białka, in
w sposób sprzężony z chrom osomem X, występuje wersji lub różnego rodzaju mutacji punktowych po
u mężczyzn z częstością 1 : 20 000. Hemofilia C dzie wodują powstawanie zmniejszonych ilości czynnika
dziczy się w sposób autosomalny recesywny, chorują krzepnięcia, całkowity jego brak lub zaburzenia czyn
mężczyźni i kobiety. Stwierdza się ją u 1 osoby na ności.
100 000 W yróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii:
W Polsce zarejestrowanych jest 2118 chorych na
■ ciężka - stężenie czynnika < 1% normy,
hemofilię A, w tym 1139 chorych na postać ciężką.
■ średnio ciężka —stężenie czynnika w granicach od
Chorych na hemofilię B jest 363, wśród nich 179 ma
1 do 5% normy,
ciężką postać choroby (dane z rejestru prowadzonego
■ łagodna - stężenie czynnika w granicach od 5 do
przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii w War
2 5% normy.
szawie).
Chorych na hemofilię A w wieku do 18. rż. jest Obraz kliniczny
obecnie 425, a na hemofilię B 92 dzieci. Objawy występujące u noworodka, które mogą suge
rować hemofilię
■ krwawienie po nakłuciu pięty do badań przesiewo

xhx wych w kierunku fenyloketonurii i niedoczynno
XhY Córki nosicielki ści tarczycy,
Mężczyzna ■ krwawienie/krwiak po pobraniu krwi zżyły,
chory ( \ ■ krwiak po szczepieniu lub podaniu w itam iny K,
na hemofilię XV
■ krwawienie śródczaszkowe.
Synowie zdrowi
______________ / Nie stwierdza się zazwyczaj krwawienia z kikuta
pępowiny. Znaczące wydłużenie APTT u noworodka
\ płci męskiej z dodatnim wywiadem w kierunku he
XhY mofilii w rodzinie czyni bardzo prawdopodobnym
50% synów takie rozpoznanie (ryc. 12.6).
z hemofilią
Objawy kliniczne hemofilii u dzieci zależą od stę
\
żenia czynnika krzepnięcia. W postaci ciężkiej już
XY
xhx niewielki uraz spowodować może wylewy do stawów,
Synowie zdrowi krwotoki do tkanek miękkich i krwawienia ze śluzó
Kobieta
wek. Charakterystyczne są, nawet samoistne, wylewy
nosicielka xhx krwi do dużych stawów, szczególnie kolanowych, łok
k.___________ ✓ 5 0% córek ciowych i skokowych. Nawracające wylewy mogą do
nosicielek
prowadzić do wystąpienia przykurczu, zniszczenia
powierzchni stawowych i unieruchom ienia stawów.
XX W postaciach o lżejszym przebiegu rozpoznanie sta
Córki zdrowe wiane jest często dopiero po stw ierdzeniu zaburzeń
w układzie krzepnięcia na podstawńe badań układu
hemostazy wykonywanych rutynowo przed plano
Rycina 12.5. Dziedziczenie hemofilii A. wym zabiegiem operacyjnym.
581
568/741
Krwawienie Izolowany TT APTT
Podstawowy Krwawienie Bez krwawienia

koagulogram
Izolowany TT APTT
Dodatni wywiad Ujemny wywiad Dodatni wywiad Ujemny wywiad

rodzinny rodzinny rodzinny rodzinny
Podanie* Podanie* FFP USGOUN Diagnostyka

czynnika krzepnięcia** po zamrożeniu w ośrodku
po zamrożeniu osocza osocza do badań hematologii
do badań
Konsultacja
Konsultacja hematologiczna
hematologiczna Krwawienie Bez krwawienia
doO U N doOUN
Leczenie Nie korygować

czynnikiem krzepnięcia*' APTT (nie leczyć)
po zamrożeniu osocza
• Przy istotnym klinicznie krwawieniu do badań
FFP - świeżo mrożone osocze
** Koncentrat czynnika VIII w hemofilii A Konsultacja
koncentrat czynnika IX w hemofilii B hematologiczna
Rycina 12.6. Algorytm postępowania diagnostycznego w krwawieniach u noworodków.
W przypadku zabiegów stomatologicznych lub powstawanie siniaków. Krwawienia do stawów wystę

operacyjnych krwawienia występują zazwyczaj po kil pują wówczas sporadycznie. Najczęściej pierwsze
ku godzinach i mogą utrzymywać się przez kilka dni. krwawienia do stawów obserwowane są w 2 .-3 . rż.
Bezpośrednio po zabiegu, podobnie jak u człowieka Rozpoczęty proces niszczenia stawu wskutek poja
zdrowego, krwawienie często ustępuje wskutek skur wiających się wylewów krwi postępuje szybko po każ
czu naczyń. dym kolejnym krwawieniu i jest nieodwracalny. Nie
Po gwałtownych wstrząsach, np. przy skokach lub rzadko już 3-4-letnie dzieci po kilku przebytych
urazach jamy brzusznej, pojawia się krwiomocz. Nie krwawieniach do stawu mają klinicznie zmieniony
bezpieczne są urazy głowy i twarzoczaszki, np. krwa staw z nieprawidłową jego ruchomością i utykają.
wienie do podstawy języka może doprowadzić do Metody d iagnostyczne
zwężenia dróg oddechowych. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicz
Przebieg naturalny nego (pierwsze objawy pojawiają się zwykle ok. 1. rż.)
Objawy ciężkiej postaci hemofilii pojawiają się i badań laboratoryjnych, w tym głównie oznaczenie
w ostatnich miesiącach 1. rż. dziecka jako wzmożone stężeń czynników krzepnięcia.
582
569/741
R OZDZI AŁ 121 Z aburzenia UKŁADU KRZEPNIĘCIA KRWI
Leczenie 1 pierwotna profilaktyka krwawień (u dzieci z no-

Leczeniem z wyboru w hemofilii A i B jest substytu worozpoznaną hemofilią A lub B, przed wystąpie
cja brakującego czynnika krzepnięcia do osiągnięcia niem krwawień do stawów):
stężenia hemostatycznego na żądanie, tj. w sytu ■ czynnik VIII:
acjach krwawienia lub urazu. Aby zapobiec wystąpie ■ dzieci do ukończenia 2. rż. - 2 5 -4 0 j.m./kg mc.
niu powikłań, preparat należy podać jak najszybciej 2 razy w tygodniu,
po urazie —tzw. leczenie domowe hemofilii. Dlatego ■ dzieci > 2. rż. — 2 5 - 4 0 j.m./kg mc. 2 - 3 razy
pacjenci powinni mieć odpowiedni zapas czynnika w tygodniu, z zastrzeżeniem, że podawanie 2
w domowej chłodziarce. razy w tygodniu dotyczy dzieci dotychczas le
Aktualnie dostępne są wysokooczyszczone osoczo- czonych 2 razy w tygodniu z dobrym efektem.
we lub rekombinowane na drodze genetycznej prepa ■ czynnik IX - 2 5 - 5 0 j.m./kg mc. 2 razy wr tygo
raty czynnika V'III i IX. Podaje się ok. 20 j.m./kg mc. dniu,
odpowiedniego czynnika dożylnie Okres półtrwania
2 wtórna profilaktyka krwawień (u dzieci, u których
czynnika VIII w osoczu wynosi ok. 12 godzin, więc
wystąpiło krwawienie do stawów):
infuzję należy powtarzać 2 razy dziennie. Czynnik
■ czynnik VIII:
IX podaje się raz dziennie. 1 j.m./kg mc. czynnika
■ dzieci do ukończenia 2. rż. - 2 5 - 4 0 j.m./kg mc.
VIII podnosi jego poziom w organizmie o 2%, nato
2 razy w tygodniu,
miast czynnika IX o 1%. Zazwyczaj wystarczające jest
■ dzieci > 2. rż. - 2 5 - 4 0 j.m./kg mc. 3 razy w ty
uzyskanie stężenia rzędu 20-30% normy.
godniu,
W przypadku utrzymywania się krwawienia lub
■ czynnik IX - 2 5 - 5 0 j.m./kg mc. 2 razy w tygo
przy krwawieniach do narządów wewnętrznych i/lub
dniu.
O U N należy podawać 5 0 -7 0 j.m./kg mc co 12 go
dzin. U chorych z łagodną postacią hemofilii A poda U 10-15% chorych pojawiają się przeciwciała
nie desmopresyny podwyższa przejściowo poziom przeciw czynnikowi VIII lub IX (tzw. krążący antyko-
czynnika VIII. Niewielkie ilości czynnika VIII zawie agulant). Przy ich niskim mianie w hemofilii A sku
rają krioprecypitat i świeżo mrożone osocze, a czyn teczne może być zastosowanie dużej dawki czynnika
nika IX osocze pozbawione krioprecypitatu. VIII, a przy wysokim podaje się koncentraty aktyw
W przygotowaniu do zabiegu operacyjnego u cho nych czynników kompleksu protrom biny (Autoplex,
rego na hemofilię konieczne jest podniesienie stęże FEIBA), które omijają reakcje z udziałem czynnika
nia czynnika wre krwi do 50-70% normy i utrzym y VIII, ew. aktywny czynnik VII (\'IIa). W hemofilii B
wanie go na tym poziomie do czasu zagojenia rany. immunotolerancję stosuje się znacznie rzadziej niż
W leczeniu hemofilii C stosuje się śwńeżo mrożone w hemofilii A, ponieważ ekspozycja na czynnik IX
osocze. wywołuje u znacznej części pacjentów ciężkie objawy
Najlepszą metodą postępowania jest leczenie profi alergiczne
laktyczne, zwłaszcza w okresach nasilonej aktywno- Powikłania
ści chorego. Poprzez stosowanie wczesnej profilakty Uszkodzenie narządu ruchu i skutki krwawień narzą
ki można skutecznie zapobiec artropatii i poważnym dowych. Powikłania terapii to pojawienie się przeciw
krwawieniom. Jak dowiodła praktyka, dzieci, które ciał przeciw czynnikom VIII i IX, hemoliza i zakrze-
otrzymują profilaktycznie koncentraty czynników pica.
krzepnięcia w sposób ciągły, chodzą normalnie do Rokowanie
szkoły, uczestniczą w grach i zabawach z rówieśnika Dzięki nowym technologiom przetwarzania osocza,
mi, nie różnią się zewnętrznie niczym od swoich ko a także wprowadzeniu do lecznictwa rekombinowa-
legów. nych preparatów czynników krzepnięcia ryzyko zaka
Obecnie w Polsce prowadzony jest program profi żenia wirusami przenoszonymi drogą krwi (wiruso
laktyki krwawień u dzieci do 18. rż. z ciężką postacią we zapalenie wrątroby, zakażenie HIV) jest obecnie
hemofilii A i B: minimalne
583
5 7 0 /7 4 1
12.6.3___________________________________________ koncentratu krwinek czerwonych ani interwencji

Choroba von Willebranda medycznej. Krwawienia zagrażające życiu (np. do
łac. morbus von Wtllebrandi O U N czy przewodu pokarmowego) mogą występo
ang. Yon Willebrand disease wać u osób z typem 3 i niekiedy 2 choroby. Wylewy
do stawów stwierdza się rzadko, zwykle u pacjentów
k Definicja
z dużym niedoborem czynnika VIII, głównie z typem
Choroba spowodowana niedoborem czynnika von
3 choroby.
W illebranda, który jest częścią kompleksu, w skład
Na przebieg kliniczny mają wpływ choroby współ
którego wchodzi również czynnik VIII, co wiąże się
istniejące oraz przyjmowane leki. np. NLPZ mogą na
z predyspozycją do krwawień.
silić objawy.
Epidemiologia
Choroba ta jest obecnie uważana za najczęstszą oso-
Charakterystyczne dla choroby von W illebranda wy
czową skazę krwotoczną. Dotyczy ok. 1% populacji.
niki badań to:
Dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący,
a więc chorują zarówno chłopcy, jak i dziewczynki. ■ niedobór czynnika VIII z prawidłową liczbą płytek
Etiologia I patogeneza krwi,
Przyczyną tej choroby jest niedobór lub dysfunkcja ■ wydłużenie czasu krwawienia badanego metodą
osoczowego czynnika krzepnięcia krwi zwanego Ivy (u chorych na hemofilię jest prawidłowy).
czynnikiem von W illebranda (von Willebrand Factor
Badania specjalistyczne obejmują ocenę:
- vWF). Czynnik ten uczestniczy w procesie adhezji
płytek krwi w miejscu uszkodzenia naczynia i stabili ■ stężenia vWF w osoczu (vWF: Ag) - odzwierciedla
zuje czynnik VIII, z którym tworzy w osoczu kom ilość białka vWF w osoczu,
pleks. Zwiększona skłonność do krwawień w choro ■ aktywność vWF (vWF:RCo) - określa zaburzenia
bie von W illebranda jest więc skutkiem upośledzenia adhezji i agregacji płytek krwi pod wpływem rysto-
adhezji płytek oraz zmniejszenia aktywności czynni cetyny,
ka VIII w osoczu wskutek niedoboru jego stabilizato ■ aktywność prokoagulacyjną czynnika VIII (FYIII:
ra. jakim jest vWF. :C) - ocenia zdolność vWF do wiązania FVHI
Obraz kliniczny oraz utrzym ania odpowiedniej jego zawartości
Wyróżnia się 3 główne typy choroby: częściowy nie w osoczu.
dobór ilościowy vWF (typ l), jakościowe zaburzenie
funkcji vWF (typ 2) oraz całkowity niedobór vWF W przypadku wyników badań wskazujących na
(typ 3, tzw. typ ciężki). Typ 2 dzieli się na 4 podtypy, rozpoznanie choroby von W illebranda wykonuje się
różniące się charakterem dysfunkcji vWF. Określenie bardziej szczegółowe testy diagnostyczne, w tym
typu choroby m a istotne znaczenie dla postępowania technikam i molekularnymi.
terapeutycznego Różnicowanie
Łagodne postacie (typ I i część przypadków typu Chorobę von W illebranda rozpoznaje się na podsta
II) ujawniają się zwykle w czasie zabiegów chirurgicz wie kryteriów' klinicznych i laboratoryjnych. W przy
nych lub stomatologicznych, albo przypadkowa po padku stwierdzenia nieprawidłowości innych niż
wykonaniu dokładnych badań układu krzepnięcia. przedłużenie APTT oraz znamiennego wywiadu
U dziewcząt pierwszym objawem bywrają szczególnie krwotocznego lub badania przedmiotowego należy
obfite pierwsze krwawienia miesięczne. przeprowadzić diagnostykę w kierunku skaz krwo
W typie III i niektórych przypadkach typu II prze tocznych innych niż choroba von W illebranda i w kie
bieg kliniczny jest poważny, zbliżony do ciężkiej po runku chorób towarzyszących.
staci hemofilii z wylewami do stawrówrwłącznie Leczenie
Przebieg naturalny Zapobieganie krwawieniom oraz ich leczenie polega
W większości przypadków u dzieci z chorobą von na pobudzaniu wydzielania endogennego vWF z ko
W illebranda epizody krwotoczne mają charakter ła mórek śródbłonka za pomocą desmopresyny. Stosuje
godny lub um iarkowany i nie wymagają stosowania się również koncentraty czynnika VIII zawierające
584
5 7 1 /7 4 1
rozdział 1 2 I Z aburzenia układu krzepnięcia krwi
czynnik von Willebranda. W przeszłości w leczeniu W leczeniu choroby krwotocznej noworodków sto
choroby von Willebranda wykorzystywano kriopre- suje się witaminę K w dawce 2 - 3 mg domięśniowo
cypitat oraz świeżo mrożone osocze, jednak ze wzglę oraz koncentraty czynników^ zespołu protrombiny
du na małą zawartość vWF obecnie zastosowanie lub świeżo mrożonego osocza. Profilaktycznie bezpo
tych preparatów ogranicza się do sytuacji zagrożenia średnio po urodzeniu wszystkie noworodki powinny
życia przy braku koncentratów czynnika VrIII z vWF. otrzymać witam inę K w dawrce 0,5 mg domięśniowo
Powikłania lub 2 mg doustnie.
Nawracające wylewy do stawów" mogą się stać przy
czyną artropatii, której objawy są takie jak w przypad
ku hemofilii. 12.6.5______________________________________
M a ło p ły tk o w o ść
12.6.4___________________________________________ łac. zhrotnbocytopenia
C h o r o b a k rw o to czn a n o w o r o d k ó w ang. throm bocytopenia
łac. morbus kaetnorrkagiciis neonazorum
Małopłytkowość oznacza obniżenie liczby płytek
ang. hem orrhagic disease o f the new born
krwi < 100 x 105/1. Należy ona do najczęstszych skaz
Nabyta osoczowa skaza krwotoczna. Ze wrzględu na krwotocznych u dzieci i powstaje w wyniku działania
niedojrzałość enzymatyczną wątroby i brak bakterii trzech mechanizmów:
jelitowych odpowiedzialnych za produkcję witaminy
■ upośledzonego wytwarzania płytek krwi,
K, u niektórych noworodków może dojść do nasilone
■ wzmożonego niszczenia płytek krwi,
go niedoboru czynników osoczowych i ujawnienia się
■ nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi
skazy krwotocznej o charakterze plamicy skórnej
w ustroju.
i krwawień do przewodu pokarmowego Powoduje to
czarne zabarwienie stolców. Niekiedy może również Podział małopłytkowości w zależności od etiologii
doprowadzić do wylewu śródczaszkowego (ryc. 12.7):
Aplazja szpiku
Niedobór trombopoetyny
Nacieczenie szpiku
Nieprawidłowa Splenomegalia
Małopłytkowość
dystrybucja
Hipotermia
Wzmożona Zużycie - DIC

destrukcja
Mikroangiopatie
Wrodzone trombocytopatie
Zależna od przeciwciał
Rycina 12.7. Etiopatogeneza małopłytkowości.
2)8 3
5 7 2 /7 4 1
■ małopłytkowości okresu noworodkowego związa ■ noworozpoznana małopłytkowość immunologicz

ne z immunizacją matki łub biernym przeniesie na - choroba w okresie pierwszych 3 miesięcy po
niem czynników uszkadzających płytki od matki diagnozie,
do płodu, ■ przetrwała małopłytkowość immunologiczna -
■ małopłytkowości poinfekcyjne. małopłytkowość utrzymująca się od 3 do 12 mie
■ małopłytkowości poprzetoczeniowe polekowe, sięcy od rozpoznania,
■ małopłytkowości objawowe, takie jak: towarzyszą ■ przewlekła małopłytkowość immunologiczna -
ce chorobom rozrostowym układu krwiotwórcze nieprawidłowości trwające >12 miesięcy.
go lub w aplazji układu krwiotwórczego.
■ małopłytkowość samoistna w przypadku nieusta
Nie istnieje wiarygodny test służący diagnostyce sero
lonej etiologii.
logicznej. W morfologii krwi stwierdza się obniżoną
liczbę płytek krwi. Małopłytkowość rozpoznaje się
M ałopłytkowość im m unologiczna
wówczas, gdy ich liczba spada < 100 x 109/1. Nato
łac. purpura, thrombocytopenica essenńalis
miast objawy kliniczne pojawiają się zwykle przy war
ang. im m u n e throm bo cytopema
tościach < 50 x 109/1. Najczęściej w momencie wystą
pienia objawów krwotocznych u dzieci liczba płytek
Definicja
wynosi < 30 x 109/1. Poza tym w badaniu morfotycz-
Choroba spowodowana obwodowym niszczeniem
nym krwi raczej nie stwierdza się innych odchyleń.
płytek krwi przez mechanizmy immunologiczne.
Jedynie w przypadku krwawienia pojawiają się cechy
Epidemiologia
niedokrwistości pokrwotocznej. Zazwyczaj wykazuje
Zachorowalność w populacji pediatrycznej wynosi
się wydłużony czas krwawienia, prawidłowy czas
1 0 -1 2 5 : 1 000 000, w zależności od populacji.
krzepnięcia i upośledzone zużycie protrombin.
Badanie szpiku kostnego uzyskanego z biopsji aspi-
Sugeruje się. że jest to choroba autoimmunizacyjna.
racyjnej wskazane jest przede wszystkim wtedy, gdy
Przeciwciała opłaszczają płytki krwi i tak utworzone
planuje się steroidoterapię, nie uzyskano efektu lecz
kompleksy zostają zniszczone w śledzionie. Często
niczego po podaniu immunoglobulin, a także jeśli
w wywiadzie u tych pacjentów stwierdza się zaka
choroba trwa dłużej niż 6 miesięcy. W badaniu cyto-
żenie wirusowe (przede wszystkim różyczkę) lub
morfologicznym szpiku obserwuje się zwiększoną
bakteryjne.
liczbę megakariocytów, które najczęściej wykazują
Obraz kliniczny
upośledzenie czynności płytkotwórczej. Układy czer
Choroba ma zwykle o s ty początek. Na skórze i bło
wono- i białokrwinkowy są niezmienione.
nach śluzowych pojawiają się punkcikowate wybro
Różnicowanie
czyny, niekiedy podskórne wylewy krwawe. Krwa
Niedokrwistość aplastyczna i rozrost białaczkowy
wienia mogą występować na całej powierzchni błony
w obrębie szpiku kostnego - jeżeli w badaniu przed
śluzowej, najczęściej występują krwawienia z nosa.
miotowym poza skazą krwotoczną nie stwierdza się
znacznie rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg
innych odchyleń od normy, a w morfologii krwi jedy
rodnych. W małopłytkowości immunologicznej nie
ne odchylenie stanowi obniżenie liczby płytek krwi,
stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych i na
ich rozpoznanie jest mało prawdopodobne.
rządów wewnętrznych (objawy te sugerują inną etio
Leczenie
logię). Sporadycznie dochodzi do zagrażających życiu
W ok 80% przypadków następuje samoistne wyle
krwawień do OUN. Po 7 - 1 4 dniach objawy skazy
czenie.
krwotocznej zwykle zaczynają się zmniejszać
W przypadku głębokiej małopłytkowości i wystę
Przebieg naturalny
pujących krwawień należy podawać koncentraty
Małopłytkowość immunologiczna może przebiegać
krwinek płytkowych. Ze względu na krótki czas prze
w sposób ostry lub przewlekły. Mianownictwo:
życia podawanych płytek przetoczenia powinny być
powtarzane co 2 - 3 dni, aż do ustąpienia krwawienia.
W okresie wystąpienia ostrej skazy małopłytkowej na
5 8 6
5 7 3 /7 4 1
R OZDZI AŁ 1 2 I C horoby now otw orow e układu krwiotwórczego
leży znacznie ograniczyć aktywność ruchową dziec 12 . 6.6 _________________________________________________________________________________

ka, a także starać się zabezpieczyć je przed najdrob Trombastenia Glanzmanna
niejszymi urazami i infekcjami Badanie fizykalne łac. thrombastkenia Glanzmanni
przeprowadza się bardzo delikatnie. Nie wolno wyko ang. G lan zm a n n throm basthenia
nywać iniekcji domięśniowych i podskórnych.

Skaza krwotoczna związana z nieprawidłową czynno
Przy liczbie płytek krwi < 20 x 10 9/l i objaw-ach ska
ścią płytek krwi dziedziczona w sposób autosomalny
zy krwotocznej podaje się dożylnie preparaty im m u-
recesywny. Wynika z zaburzenia syntezy kompleksu
noglobulin w dawce 0,8 g/kg mc. jednorazowo. Licz
glikoprotein Ilb/IIIa (GPIIb/GPIIIa) zlokalizowanego
bę płytek należy sprawdzić po 24 i 48 godzinach po
na błonie trom bocytu, będącego receptorem dla fi-
infuzji. Jeśli w tym czasie nie ma znaczącego wzrostu
brynogenu, fibronektyny, trombospondyny i czynni
ich liczby, podaje się drugą dawkę - 0,8 g/kg mc.
ka von Willebranda. Objawy występują dość wcześnie
U większości dzieci po pojedynczej dawce imm uno-
w postaci krwawień z dziąseł, nosa czy dróg rodnych.
globulin następuje wzrost liczby płytek > 20 x 109/1
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się prawidło
w ciągu 48 godzin.
wą liczbę płytek krwi (ale nie spełniają one właściwej
W przypadku braku efektu można podjąć leczenie
roli hemostatycznej), wydłużony czas krwawienia
steroidami, stosując krótki cykl doustnego prednizo-
i upośledzoną kurczliwość skrzepu oraz brak agrega
nu w dawce 3 - 4 mg/kg mc./dobę przez 4 dni, z mak
cji płytek pod wpływem kolagenu, adrenaliny czy
symalną dawką dzienną nieprzekraczającą 180 mg.
kwasu arachidonowego, przy prawidłowej agregacji
Po 4 dniach prednizon może być odstawiony w spo
pod wpływem rystocetyny.
sób nagły, bez konieczności zmniejszania dawek.
Leczenie jest wyłącznie objawowe i w przypadku
W zrost liczby płytek następuje najczęściej w ciągu
znacznych krwawień polega na przetaczaniu koncen
kilku dni od włączenia steroidu, a normalizacja ich
tratów płytkowych. W ciężkich postaciach można
liczby po 2 - 4 tygodniach.
rozważać przeszczepienie komórek krwiotwórczych.
Przy ciężkim przebiegu choroby niekiedy rozważa
się terapię skojarzoną immunoglobulinami i steroida
mi. W przypadku braku efektu powyższych metod,
12.7__________________________________
gdy małopłytkowość przedłuża się ponad 12 miesię CHOROBY NOWOTWOROWE
cy, należy rozważyć wykonanie splenektomii. UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO
Powikłania 12.7.1______________________________________
Najważniejszy czynnik wpływający na decyzję o za
Epidemiologia i patogeneza
stosowaniu leczenia u dziecka z noworozpoznaną
nowotworów układu krwiotwórczego
małopłytkowością immunologiczną stanowi obawa
przed krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Na Nowotwory układu krwiotwórczego, głównie bia
szczęście częstość występowania tego powikłania łaczki, są najczęstszymi nowotworami wieku dziecię
u dzieci z noworozpoznaną chorobą jest stosunkowo cego Stanowią ok 26% wszystkich nowotworów
niska - wynosi ok. 0,2% i głównie dotyczy pacjentów w tej populacji. Na 2. miejscu pod względem często
z liczbą płytek krwi < 10 x 109/1. Ryzyko innych krwa ści występowania znajdują się nowotwory OUN
wień u dzieci z liczbą płytek krwi < 20 x 1071 rów (22%), a na 3. chłoniaki (15%). W populacji pedia
nież jest niskie i wynosi ok. 3%. trycznej 95% białaczek stanowią białaczki ostre, a tyl
Rokowanie ko 5% to postacie przewlekłe.
U ok. 80% pacjentów następuje pełna remisja choro Bardziej obiektywnych informacji dotyczących
by w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od rozpozna częstości występowania poszczególnych typów nowo
nia, niezależnie od zastosowanej strategii postępowa tworów w różnych kra jach dostarczają współczynniki
nia, tzn. albo postawy wyczekującej bez włączania zachorowalności. Należy równocześnie zwrócić uwa
leczenia, albo włączenia farmakoterapii zwiększającej gę na fakt. że porównywanie zachorowalności pomię
liczbę płytek. Dodatkowo znacząca liczba pacjentów dzy krajami jest utrudnione wr związku z odmienną
osiąga remisję później, w czasie od 6 do 12 miesięcy strukturą wiekową populacji, co może wpływać na
od diagnozy. rozkład zachorowań zależnych od wieku, w tym na
587
5 7 4 /7 4 1
choroby nowotworowe. Standaryzowany współczyn np. na nowotwory OUN. Nie była to jednak stała ten
nik zachorowalności na białaczki u dzieci i młodzieży dencja, lecz raczej skoki (koniec lat 70., połowa lat
w Polsce wynosił 35,4/1 min, a na chłoniaki - 2 1 , 2 / 80 ), po których następowała stabilizacja, a nawet ob
/I min. Porównując te dane z innymi krajami Europy niżanie się wskaźników. W zrosty wiązały się z lepszą
Zachodniej (odpowiednio 44 i 15,2/1 min), można wykrywalnością w skutek wprowadzenia badań obra
stwierdzić w populacji polskiej nieco niższy współ zowych (odpowiednio TK i MR). Od m om entu sze
czynnik zachorowalności na białaczki i wyraźnie rokiego zastosowania MR, zarówno w Stanach Zjed
wyższą zachorowalność na nieziarnicze chłoniaki noczonych, jak i w Niemczech, w iatach 1 9 8 5 -1 9 9 7
Być może ma to związek ze stosunkowo wysokim nie obserwowano dalszego wzrostu współczynnika
w Polsce nosicielstwem mutacji w genie NBS1, które zachorowalności.
odgrywają rolę w patogenezie zespołu Nijmegen Zachorowalność na białaczki u dzieci w Polsce
(patrz str. 1066). i krajach Europy Zachodniej utrzym uje się na stałym
W związku z coraz lepszymi wynikami terapii cho poziomie Obserwowany na pewnych terenach
rób nowotworowych u dzieci grupa pacjentów, któ wzrost zachorowalności na ostre białaczki u dzieci
rzy w przeszłości byli leczeni z powodu nowotworu próbuje się wiązać z występowaniem niektórych in
zwiększa się. Obecnie można oceniać, że w Polsce fekcji wirusowych lub czynnikami środowiskowymi
żyje ok. 10 tys. po leczeniu choroby nowotworowej. (np. zakłady nuklearne, środki ochrony roślin).
Z każdym rokiem będzie ich przybywało. Now otw ory u człowieka powstają wskutek działa
W ynika z tego. że każdy lekarz pediatra i lekarz ro nia równocześnie bardzo wielu czynników, często
dzinny w ciągu swojej karier}' lekarskiej zetknie się współdziałających ze sobą, a czasem wykluczających
zapewne z wieloma dziećmi chorymi na nowotwór się, ale w konsekwencji prowadzących do uszkodzeń
lub z niego wyleczonymi. Jest to o tyle ważne, że ci genomu zdrowej komórki. W wyniku tego dochodzi
pacjenci będą wymagali kompleksowego m onito do zaburzeń jej metabolizmu i proliferacji. W iado
rowania pod kątem ewentualnego nawrotu choroby mo, że u osób dorosłych, mimo funkcjonowania
i jej tzw. późnych następstw. w zdrowych komórkach różnych mechanizmów
Płeć tylko w niewielkim stopniu wpływa na wystę obronnych, w7 tym reparacyjnych DNA, działanie
powanie nowotworów u dzieci. Ogólnie stwierdza się obecnych w środowisku czynników rakotwórczych
je nieco częściej u płci męskiej (10 : 7,5). Największa prowadzi do kumulacji różnych zmian genetycznych.
różnica występuje w przypadku chłoniaków Zrozumiałe staje się więc, że ryzyko wystąpienia
(10 : 5,7), w mniejszym stopniu zaznaczona jest transformacji nowotworowej zwiększa się zarówno ze
w białaczkach (10 : 8) wzrostem ekspozycji na działanie środowiskowych
Obserwuje się też pewme odmienności w częstości czynników rakotwórczych, jak i z wiekiem. Dlaczego
występowania poszczególnych typów nowotworów w takim razie procesy nowotworowe występują także
w zależności od rasy. Ostra białaczka limfoblastyczna u małych dzieci, a czasami nawet u noworodków7?
w USA jest rozpoznawana 2 razy częściej u rasy białej Można podejrzewać, że mechanizm powstawania no
n iżu czarnej Podtypy histologiczne choroby Hodgki- wotworów u dzieci jest nieco inny niż u osób doro
na występują z różną częstością w różnych regionach słych. Od dawna na taką możliwość wskazują obser
świata. Najbardziej agresywne klinicznie są częste wacje, że u dzieci rozwijają się inne nowotwory niż
w krajach o gorszych warunkach społeczno-ekono u dorosłych. Te, które są częste u dorosłych, występu
micznych. ją niezwykle rzadko u dzieci lub w ogóle się ich w tej
Obecnie nie ma podstaw do stwierdzenia dużych populacji nie stwierdza, np. rak płuca, rak jelita gru
zmian w liczbie nowych zachorowań w porównaniu bego, rak sutka. Z kolei te, które notuje się najczęściej
z latami wcześniejszymi. Obserwuje się dość powolny u dzieci (białaczki), pojawiają się stosunkowo rzadko
stały wzrost zarejestrowanych przypadków zachoro u dorosłych.
wań na niektóre nowotwory7, który7 wynosi średnio Nieziarnicze chłoniaki złośliwe, chłoniak Hodgki-
0,8% rocznie Na przestrzeni ostatnich 30 lat w wielu na i histiocytoza komórek Langerhansa zostały opisa
krajach notowano okresy wzrostu zachorowalności ne w rozdz. 13 „Choroby nowotworowe u dzieci".
588
575/741
rozdział 1 2 I C horoby now otw orow e układu krwiotwórczego
12.7.2______________________________________ wów-, w tym o procesie rozrostowym w układzie

Wczesne objawy sugerujące krwiotwórczym. Konieczne jest wówczas wykonanie
nowotwór układu krwiotwórczego badania morfotycznego krwi z oceną rozmazu krwi
nek białych oraz określeniem liczby retikulocytówr
Ogrom ne znaczenie dla końcowego rezultatu lecze
i płytek krwi. Podejrzenie procesu rozrostowego bu
nia ma stopień zaawansowania choroby nowotworo
dzi zmniejszenie liczby prawidłowych krwinek pro
wej w m omencie ustalenia rozpoznania. Im większa
dukowanych w szpiku (erytrocytów, płytek krwi, gra-
jest masa nowotworu, czyli liczba komórek nowotwo
nulocytów). Jest to efekt tzw. wyparcia fizjologicznych
rowych w organizmie, tym gorsza skuteczność tera
elementów krwi w szpiku kostnym przez mnożące
pii Zależność ta dotyczy wszystkich typów nowotwo
się intensywnie komórki nowotworowe, określane
rów i dlatego kluczowe zagadnienie stanowi jak
w białaczkach m ianem blastów. Ogólna liczba leuko
najwcześniejsze ustalenie właściwego rozpoznania,
cytów może być przy tym prawidłowa, obniżona lub
a co za tym idzie szybkie rozpoczęcie leczenia. Stwier
podwyższona, w zależności od obecności blastów
dzenie jakichkolwiek objawów sugerujących możli
we krwi obwodowej, gdyż wyglądem przypominają
wość istnienia choroby nowotworowej u dziecka po-
one czasem limfocyty.
winnospowodowaćniezwłoczną wstępną weryfikację
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dziecko
za pomocą dostępnych badań, a w przypadku nie
powinno być niezwłocznie skierowane do ośrodka
możności wykluczenia tej patologii, skierowanie pa
specjalistycznego, gdyż ostateczne rozpoznanie/wy-
cjenta do odpowiedniego ośrodka specjalistycznego
kluczenie choroby nowotworowej w wielu przypad
w celu przeprowadzenia pełnego postępowania dia
kach możliwe jest jedynie na podstawie dokładnego
gnostycznego
badania szpiku kostnego.
W czesne objawy choroby nowotworowej u dziecka
mogą być przeoczone lub zbagatelizowane, gdyż czę 12.7.3________________________________________
sto ich charakter i przebieg są niecharakterystyczne
Ostra białaczka limfoblastyczna
- przypominają objawy innych chorób wieku dziecię
ła c . le u c a e m ia l y m p k o b l a s ń c a a c u t a
cego. W stępne objawy sugerujące chorobę nowotwo
a n g . acute lym phoblastic leukem ia ( A L L )
rową układu krwiotwórczego to:
Definicja
■ narastająca niedokrwistość (bladość, osłabienie,
Grupa heterogennych biologicznie nowotworów, któ
brak łaknienia),
re charakteryzują się klonalną proliferacją komórek
■ gorączka o nieustalonej etiologii,
progenitorowych pochodzących z linii limfocytów* B
■ objawy utrzymujących się zakażeń błon śluzowych
lub T
jamy ustnej, gardła, ucha czy nosa,
Epidemiologia
■ niejasne bóle kostne, utykanie,
Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszą po
■ pojawienie się objawów skazy krwotocznej, krwa
stacią białaczki u dzieci (80% przypadków*). Przeważ
wienia,
nie rozwija się między 2. a 7 . rż. W Polsce tę postać
■ bóle brzucha.
białaczki rozpoznaje się co roku u 30 na 1 min dzieci.
■ utrata masy ciała
Długofalowe obserwacje nie wykazują zmian w czę
W badaniu przedmiotowym niekiedy stwierdza stości występowania tej choroby na przestrzeni lat
się powiększenie wątroby i śledziony oraz węzłów* Etiologia I patogeneza
chłonnych obwodowych, klatki piersiowej lub jamy Na podstawie cech morfologicznych, immunologicz
brzusznej (patrz też str. 590). Ponieważ powyższe nych, cytogenetycznych i molekularnych można
objawy (z wyjątkiem objawów skazy krwotocznej) stwierdzić, że jest to grupa schorzeń biologicznie he
występują u dzieci w przebiegu różnych chorób infek terogennych, które charakteryzują się klonalną proli
cyjnych, najczęściej pacjenci otrzymują leczenie ade feracją komórek progenitorowych pochodzących z li
kwatne do przypuszczalnej etiologii. Dopiero wtedy, nii limfocytów B lub T. Transformacja nowotworowa
gdy leczenie po 5 - 7 dniach nie przynosi oczekiwane może nastąpić na każdym etapie kolejnych stadiów
go efektu , należy myśleć o innych przyczynach obja różnicowania prawidłowej linii limfoidalnej. W wy-
589
5 7 6 /7 4 1
niku rozplemu komórek białaczkowych dochodzi Tabela 12.2. Objawy kliniczne w ostrej białaczce
do wyparcia prawidłowych komórek krwiotwórczych llmfoblastycznej 1częstość Ich występowania
u pacjentów z tą chorobą [wg Radwańskiej 1wsp.,
ze szpiku kostnego przez limfoblasty i ich infiltracji
1997]
do węzłów chłonnych, śledziony, wątroby i innych
narządów. CZĘSTOŚĆ
W porównaniu z całą populacją znacznie większą WYSTĘPO
predyspozycję do wystąpienia białaczki stwierdza się OBJAWY WANIA [%]
u dzieci z różnymi zespołami chromosomowymi, Dane z w yw iadu
w tym przede wszystkim z trisomią chrom osomu 21 Bladość 99,5

(zespół Downa), w ataksji teleangiektazji czy niedo
Gorączka 85,5
krwistości aplastycznej Fanconiego
Obraz kliniczny Krwawienia, wybroczyny 36,4
U większości pacjentów mało charakterystyczne obja- Zmęczenie, osłabienie 34,8
wy pojawiają się na 2 do 6 tygodni przed ustaleniem
Badanie przedmiotowe
właściwego rozpoznania. Powodem zgłoszenia się do
lekarza są zwykle ogólne osłabienie, brak łaknienia Powiększenie wątroby 66
oraz objawy infekcyjne z gorączką i zmianami zapal Powiększenie śledziony 62,7
nymi. czasem ropnymi w obrębie gardła i jamy noso
Powiększenie węzłów chłonnych 29,7
wej (tab. 12.2).
Upośledzenie prawidłowej hematopoezy prowadzi Morfologia krwi
do rozwoju objawów związanych z niedokrwistością, Hemoglobiia [g/1] <8 52

małopłytkowością i neutropenią. Niedokrwistość jest
8-10 26
przyczyną osłabienia, bladości powłok skórnych i bra
ku łaknienia. W wyniku zmniejszenia liczby granulo- >10 22
cytów obojętnochłonnych występują zwyżki tem pe Leukocyty [X10YI] <10 45
ratur}- ciała, pojawiają się owrzodzenia w jamie ustne j
10-24 20
oraz inne objawy zakazeń. Infekcje te z reguły me
ustępują mimo podejmowanego leczenia. Jeżeli 25-49 12
wskutek wyparcia prawidłowych elementów krwi ze 50-99 9
szpiku kostnego dochodzi do małopłytkowości, ob
>100 14
serwuje się objawy skazy krwotocznej w postaci wy
broczyn i podbiegnięć krwawych na skórze i błonach Płytki krwi [x 1071] <10 9
śluzowych. Czasami pacjent zgłasza bóle kostne i tra 10-49 39
fia do ortopedy lub chirurga, tymczasem przyczynę 50-100 20
dolegliwości stanowią ogniskowe zmiany destrukcyj
>100 32
ne kości wywołane przez nacieki blastów. Wykonanie
zwykłego zdjęcia R T G kości może w tych przypad
kach przyczynić się do wcześniejszego postawienia
właściwego rozpoznania.
Niekiedy białaczka z komórek T przebiega pod po
stacią guzowatą, ze znacznym powiększeniem wę- Przebieg naturalny
złów chłonnych obwodowych i śródpiersiowych, he- Choroba nieleczona prawie zawsze prowadzi do nie
patosplenomegalią i leukocytozą. U ok. 5% dzieci uchronnej śmierci wskutek braku wytwarzania pra
w czasie ustalania rozpoznania stwierdza się zajęcie widłowych elementów krwi przez przeładowany bla-
OUN, zwykle na podstawie obecności > 5 komórek stami szpik albo w związku z nacieczeniem przez
blastycznych w 1 mm" płynu m.-r., rzadziej w związ komórki białaczkowe narządów miąższowych, takich
ku z objawami ogniskowymi lub wzrostu ciśnienia jak śledziona, wątroba czy nerki, co prowadzi do ich
śródczaszkowego. niewydolności.
590
577/741
R O Z D Z IA Ł 121 C h o r o b y n o w o t w o r o w e u k ł a d u k r w io t w ó r c z e g o
Metody diagnostyczne Różnicowanie

W badaniu morfotycznym krwi zazwyczaj stwierdza
■ Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, go
się niedokrwistość, małopłytkowość i granulocytope-
rączka reumatyczna - takie rozpoznanie sugero
nię Ogólna liczba leukocytów może być prawidłowa,
wać mogą bóle okołostawowe i przyspieszony OB.
obniżona lub podwyższona (nawet bardzo znacznie).
jednak głęboka niedokrwistość i małopłytkowość
Rozpoznanie ostrej białaczki limfoblastycznej ustala
nakazują wykonanie mielogramu, który ma roz
sie wyłącznie na podstaw ie badania rozmazu szpiku
strzygające znaczenie diagnostyczne
kostnego. W związku z tym pacjent z odchyleniami
■ Posocznicze zakażenie bakteryjne, choroby wiru
od normy w obrazie krwi obwodowej powinien zo
sowe (mononukleoza zakaźna, cytomegalia) -
stać skierowany do ośrodka specjalistycznego, w któ
w przypadkach wątpliwych zasadnicze znaczenie
rym istnieje możliwość wykonania wszystkich nie
ma badanie rozmazu szpiku kostnego.
zbędnych badań już przy pierwszym pobraniu
■ Nerwiak zarodkowy - przy rozsiewie tego guza
szpiku
wynik badania szpiku kostnego może przypomi
Białaczkę rozpoznaje się na podstawie zwiększone
nać ALL. Rozpoznanie ułatwia wykrycie obecno
go odsetka młodych komórek jednojądrowych z zaha
ści rozetek, w które układają się komórki nerwiaka
mowanym torem dojrzewania (> 25% wszystkich ko
zarodkowego Poza tym w nerwiaku USG jamy
mórek jądrzastych w preparacie). Komórki takie
brzusznej uwidacznia pierwotny guz, w którego
określa się mianem blastów białaczkowych. Badanie
obrębie wykrywa się też zwapnienia w badaniu
szpiku obejmuje ocenę cytomorfologiczną, cytoche-
RTG. Przy podejrzeniu nerwiaka nieodzowne jest
miczną, imm unofenotypową i cytogenetyczną, co
badanie stężenia katecholamin w moczu
umożliwia precyzyjną klasyfikację choroby i określe
■ Niedokrwistość aplastyczna - w jej przebiegu
nie czynników rokowniczych (tab. 12.3), a na ich
szpik kostny obok ognisk zwłóknienia i stłuszcze-
podstawie zastosowanie odpowiedniego wariantu le
nia zawiera też obszary hiperplastyczne Przypad
czenia.
kowa aspiracja takiego ogniska podczas biopsji na-
Tabela 123. Czynniki rokownlcze w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci
CZYNNIKI KORZYSTNY NIEKORZYSTNY

Historyczne
FAB Ll L2,L3
Immunofenotyp T-cell Nie Tak
B-cell Nie Tak
WBC < 20x1071 > 50 X 109/!
Wiek dziecka 2-7 lat < 2 lat i > 1 0 lat
Aktualne
Reakcja na steroidy w 8. dniu terapii Dobra Zła

Cytogenetyka Liczba chromosomów >50 < 45
Translokacja t(9;22)/BCR/ABLIub t(4;l1)/MLL/AF4 Brak Obecne
Minimalna choroba resztkowa Brak Obecna
Obecnośćco najmniej 25% blastów w szpiku kostnym w 15. dobie leczenia Nie Tak
Pełna remisja w szpiku kostnym w 33. dobie leczenia Tak Nie
FAB- klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska (the French-American-British dassification)
591
578 / 741
suwa podejrzenie białaczki. Decydujące znaczenie ■ reindukcja (późna intensyfikacja) - wprowadzenie

ma badanie szpiku pobranego metodą trepano- tej fazy spowodowało znaczną poprawę wyników
biopsji, podobnie jak w różnicowaniu białaczek leczenia, zazwyczaj stosuje się leki podobne do wy
z zespołem mielodysplastycznym. korzystywanych w 1. fazie,
■ Chłoniak nieziarniczy - różnicowanie ma mniej ■ leczenie podtrzymujące remisję.
sze praktyczne znaczenie, gdyż jeśli w przebiegu
W ażnym elementem terapii jest postępowanie za
chłoniaka w szpiku kostnym znajduje się >25% ko
pobiegające rozwojowi białaczki OUN. Cel leczenia
mórek blastycznych, to stosuje się leczenie jak
w* fazie indukcji stanowi szybka redukcja masy komó
w ostrej białaczce, m im o obecności pierwotnego
rek białaczkowych, co ma znaczenie dla zapobiegania
guza śródpiersia w innej lokalizacji.
lekooporności i osiągnięcia całkowitej remisji zweryfi
■ Ostra białaczka szpikowa - różnicowanie na pod
kowanej dobrym stanem chorego i prawidłowym ko-
stawie badań cytologicznych, cytochemicznych
mórkowo szpikiem kostnym.
i immunologicznych.
W wielolekowej chemioterapii ALL u dzieci znaj
Leczenie dują zastosowanie następujące cytostatyki steroidy,
Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej jest uzależ winkrystyna, cyklofosfamid, daunorubicyna, dokso-
nione od tzw. czynników- rokowniczych (tab 12.3) rubicyna, L-asparaginaza, cytarabina, metotreksat
co do ryzyka wystąpienia wznowy w czasie chemio i 6-merkaptopuryna. Leki te podawane są w różnych
terapii lub po jej zakończeniu. Na podstawie ich obec kombinacjach i w różnej kolejności w zależności od
ności lub braku dziecko z rozpoznaniem ALL kwali programu leczenia.
fikuje się do jednej z 3 grup rokowniczych: Ostra białaczka limfoblastyczna to nowrotwór
wymagający długotrwałej kontynuacji leczenia. Cała
■ grupa standardowego ryzyka - nie stwierdza się
terapia trwa ok. 24 miesięcy, z czego leczenie inten
żadnych czynników niekorzystnych rokowniczo,
sywne ok. 6 miesięcy, a pozostały czas obejmuje lecze
■ grupa pośredniego ryzyka - nie stwierdza się za
nie podtrzymujące. W Polsce obecnie stosowany jest
sadniczych czynników niekorzystnych rokowni
program ALL IC BFM 2009, popularny również na
czo, ale przy rozpoznaniu wiek dziecka przekra
świecie.
czał 6. rż. i/lub liczba leukocytów wynosiła co
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy roz
najmniej 20 000/pl,
ważyć możliwość przeprowadzenia allogenicznej
■ grupa wysokiego ryzyka - występuje co najmniej
transplantacji hematopoetycznych komórek macie
1 z aktualnych czynników niekorzystnego roko
rzystych od dawcy spokrewnionego. Poza grupą wy
wania.
sokiego ryzyka u dzieci z ALL w chwili obecnej nie
Wszystkie nowoczesne protokoły lecznicze wielo- prowadzi się napromieniania OU N jako profilaktyki
lekowej chemioterapii białaczek u dzieci zawierają nawrotu białaczki w tym układzie.
4 fazy; są to: W znowa ostrej białaczki limfoblastycznej oznacza
powtórne pojawienie się komórek białaczkowych
■ indukcja remisji - celem leczenia w tej fazie jest
w jakimkolwiek miejscu ustroju. Dochodzi do tego
szybka redukcja masy komórek białaczkowych, co
u 10-15% dzieci z rozpoznaniem ostrej białaczki
ma znaczenie dla zapobiegania lekooporności
limfoblastycznej. W zależności od czasu wystąpienia
i osiągnięcia całkowitej remisji zweryfikowanej do
rozróżnia się wznowy:
brym stanem chorego oraz prawidłowym komór-
kowo szpikiem (odsetek blastówr < 5%, liczba gra- ■ bardzo wczesna (10% wszystkich wznów) - poja
nulocytów > 0 , 5 x 109/1, liczba płytek krwi wia się w czasie < 18 miesięcy od rozpoznania i < 6
> 100 x 109/1), zła odpowiedź na początkowe miesięcy od zakończenia leczenia pierwszej linii,
7-dniowe leczenie świadczy o pierwotnej lekoopor ■ wczesna (75%) - stwierdzana > 1 8 miesięcy od
ności, rozpoznania, ale < 6 miesięcy od zakończenia le
■ konsolidacja - wczesna konsolidacja bezpośrednio czenia pierwszej linii,
po uzyskaniu remisji służy redukcji przetrwałej ■ późna (25%) - występuje > 6 miesięcy po zakoń
masy komórek białaczkowych, w tym w OUN, czeniu leczenia.
592
5 7 9 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł 121 C h o r o b y n o w o t w o r o w e u k ł a d u k r w io t w ó r c z e g o
Ponadto wznówmy dzieli się na: wej u dzieci przedstawiono wr tabeli 12.4, u osób do
rosłych aktualnie obowiązuje inna klasyfikacja biała
■ szpikowe (50% przypadków) - zwykle wykrywane
czek nielimfoblastycznych, oparta w głównej mierze
w badaniach kontrolnych.
na rearanżacjach genetycznych występujących w ko
■ pozaszpikowe, m in.:
mórkach białaczkowych.
■ w O U N (8-10% ) - objawy podobne do pier
Epidemiologia
wotnego zajęcia OUN,
W Polsce rozpoznaje się rocznie 4 0 - 6 0 nowych za
■ w jądrach ( 15%) - niebolesne powiększenie jed
chorowań u dzieci na ostrą białaczkę szpikową. Stano
nego jądra lub obu jąder,
wi ona ok. 15% wszystkich białaczek w populacji pe
■ mieszane szpikowo-pozaszpikowe(ok. 20%)
diatrycznej.
W leczeniu wznów zaleca się leki, które nie były Etiologia I patogeneza
stosowane w pierwotnej terapii, ponieważ konieczne W patogenezie ostrych białaczek szpikowych istotną
jest przełamanie powstałej lekooporności. rolę odgrywają czynniki, takie jak promieniowanie
Powikłania jonizujące, środki chemiczne, niektóre leki alkilujące
Wielolekowa chemioterapia prowadzi nie tylko do i pochodne podofilotoksyny, napromienianie oraz
wzrostu wyleczalności w białaczkach, ale i do ostrych uwarunkowania genetyczne. W śród bliźniąt jednoja-
powikłań narządowych, które podlegają m onitorowa jowych istnieje szczególnie duże zagrożenie (20%)
niu w trakcie leczenia. Skutkuje także odległymi, czę wystąpienia białaczki u drugiego z bliźniąt, jeżeli
sto trwałymi powikłaniami Mogą one przyczynić się u jednego z nich stwierdzono tę chorobę przed ukoń
do skrócenia czasu życia pacjentów, spowodować czeniem 5. rż. Rozpoznanie białaczki u rodzeństwa
trwałe inwalidztwo lub ograniczenie funkcji życio chorego dziecka jest 4-krotnie częstsze niż w popula
wych i społecznych. cji ogólnej.
Rokowanie Transformacja nowotworowa może nastąpić na
Obecnie stosowane programy leczenia dzieci z ALL każdym etapie kolejnych stadiów różnicowania pra
pozwalają na wyleczenie > 80% pacjentów z tym roz widłowej linii mieloidalnej. W wyniku rozplemu
poznaniem Całkowńtą remisję uzyskuje sięteżu 70— komórek białaczkowych dochodzi do wyparcia pra
-90% pacjentów po wznowię W yniki leczenia wcze widłowych komórek krwiotwórczych ze szpiku kost
snych wznów szpikowych są znacznie gorsze niż nego przez mieloblasty, które następnie infiltrują do
wznów późnych. Również wyniki leczenia izolowa węzłów chłonnych, śledziony, wątroby i innych
nych wznów pozaszpikowych są lepsze niż nawrotów narządów.
z równoczesnym zajęciem szpiku. Zazwyczaj druga
remisja, zwłaszcza w przypadku wrznowy szpikowej,
jest nietrwała. Z tego powodu tym pacjentom propo
nuje się przeszczepienie allogenicznego szpiku, które
Tabela 12.4. Klasyfikacja ostrych białaczek
powinno się przeprowadzić jak najszybciej po uzyska nielimfoblastycznych u dzieci
niu drugiej remisji
TYP BIAŁACZKI SKRÓT
12.7.4_______________________________________ Ostra białaczka mieloblastyczna MO AML MO
O s t r a b ia ła c z k a s z p ik o w a Ostra białaczka mieloblastyczna M1 AMLM1
łac.leucaemia my-elocyńca acuta
Ostra białaczka mieloblastyczna M2 AMLM2
ang. acute m yeloid leukem ia ( A M L )
Ostra białaczka promielocytowa APLM3
Definicja
Nowotwór, typ białaczki wywodzący się z kom órek Ostra białaczka mielomonocytowa AMMoL M4
prekursorowych zwykle szeregu mieloidalnego (gra- Ostra białaczka monocytowa AMoL M5
nulocytów i mielocytów), rzadziej erytrocytów lub Ostra erytroleukemia AELM6
megakariocytów. U dorosłych występuje znacznie
Ostra białaczka megakariocytowa AMKLM7
częściej niż u dzieci Postacie ostrej białaczki szpiko
593
580 / 741
Obraz kliniczny Powikłania

Objawy kliniczne są podobne do obserwowanych Powikłania związane z leczeniem ostrej białaczki
w ostrej białaczce limfoblastycznej. W ystępują jednak szpikowej u dzieci są identyczne jak przy ostrej bia
pewne odrębności dotyczące poszczególnych postaci. łaczce limfoblastycznej.
Rokowanie
■ ostra białaczka promielocytowa jest związana z po
W yniki leczenia ostrej białaczki szpikowej są gorsze
ważnymi objawami krwotocznymi i z zespołem
niż w przypadku postaci limfoblastycznej Remisję
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
choroby uzyskuje się u 75-85% pacjentów, jednak
■ W ostrej białaczce mielomonocytowej i monocyto-
utrzymanie jej jest bardzo trudne i długoletnie prze
wej często obserwuje się przerost dziąseł oraz na
życia bez objawów choroby stwierdza się w 50% przy
cieki w-skórze.
padków. W białaczce nielimfoblastycznej wysokiego
Przebieg naturalny ryzyka nawrotu choroby (M4, M5, M6) rozważa się
Rozplem mieloblastów w szpiku prowadzi do wypar możliwość allogenicznej transplantacji komórek
cia prawidłowych elementów krwi, co skutkuje wy krwiotwórczych.
stąpieniem objawów związanych z niedokrwistością,
małopłytkowością i neutropenią. Jeśli nie zostanie
podjęta odpow-iednia chemioterapia, dochodzi do 12.7.5___________________________________________
nacieczenia przez komórki białaczkowe narządów
P rz e w le k ła b ia ła c z k a s z p ik o w a
miąższowych (śledziona, wątroba, nerki). Rozwija ieucaemia myelocyńca chronica
ła c .
się ich niewydolność i w konsekwencji następuje zgon ang. chror.ic m yeloid leukem ia ( C M L )
dziecka.
Metody diagnostyczne Definicja
Ostrą białaczkę szpikową rozpoznaje się na podstawie Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego u dzieci
badania szpiku cytomorfologicznego, cytochemicz- wywodząca się ze złośliwego klonu wielopotencjalnej
nego, immunologicznego, cytogenetycznego i mole komórki pnia, w której pojawia się rearanżacja ge
kularnego. W yniki tych badań pozwalają na ustalenie nowa BCR-ABL. CML charakteryzuje się typowym
podtypów białaczki. progresywnym przebiegiem od fazy przewlekłej,
Morfologia krwi wykazuje niedokrwistość, trom - trwającej wiele miesięcy, a nawet lat, przez fazę akce
bocytopenię oraz często znaczną leukocytozę z obec leracji do fazy kryzy blastycznej.
nością blastów. Epidemiologia
Różnicowanie CML jest rzadką postacią białaczki u dzieci. Stanowi
Przede wszystkim należy różnicować z ostrą białacz ok. 2% wszystkich białaczek w tej grupie wiekowej.
ką limfoblastyczną. Decydujące znaczenie mają tutaj W Polsce rozpoznaje się rocznie 1 0 -1 5 nowych przy
badania cytochemiczne. imm unofenotypowe i gene padków tej białaczki. W śród chorych przeważają
tyczne. Ponadto, podobnie jak w przypadku ostrej chłopcy (1,8 : 1).
białaczki limfoblastycznej, konieczne jest różnicowa Etiologia I patogeneza
nie z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem sta W wyniku translokacji fragmentów długich ramion
wów, posocznicą, chorobami wirusowymi (mono- chromosomów 9 i 22 - t(9;22)(q34;ql 1) powsta
nukleoza zakaźna, cytomegalia), niedokrwistością je mi n. mały chromosom markerowy zwany chrom o
i chłoniakiem nieziarniczym. somem Philadelphia. Konsekwencją tej translokacji
Leczenie jest przeniesienie protonkogenu c-abl ze swojej nor
W leczeniu stosowane są następujące cytostatyki: malnej lokalizacji na chromosomie 9 do nowej pozy
daunorubicyna, cytarabina, idarubicyna i 5-tioguani- cji na chromosomie 22, która znajduje się w pobliżu
na. W ostrej białaczce promielocytowej stosuje się do regionu ber (breakpoint cluster region). Dochodzi do
datkowo retinoidy (analogi w itam iny A), które w tej powstania nowego hybrydowego genu BCR/ABL.
postaci choroby przywracają komórkom białaczko- produkującego nieprawidłowe białko fuzyjne bcr-abl
wym zdolność do różnicowania, co skutkuje wystą o charakterze kinazy tyrozynowej M echanizm jego
pieniem remisji. niekorzystnego działania polega na zaburzeniu szla-
594
581 /7 4 1
r o z d z ia ł 1 2 IC h o r o by n o w o t w o r o w e u k ł a d u k r w i o t w ó r c z e g o
ków sygnałowych wr komórce oraz zahamowaniu ■ badanie morfologiczne krwi - wykazuje leukocy-
apoptozy, co prowadzi do niekontrolowanej prolifera tozę, często bardzo dużą, w rozmazie stwierdza się
cji tych komórek. obecność wszystkich form przejściowych z układu
Obraz kliniczny granulocytów,
Wyróżnia się 3 fazy choroby - przewlekłą, zaostrze ■ badanie cytogenetyczne - obecność chromosomu
nia i transformacji blastycznej. Faza przewlekła trwa Philadelphia,
średnio 4 - 5 lat. Jeśli w tym okresie utrzym uje się ■ ocena aktywności fosfatazy alkalicznej granulocy
stały wpływ wysokiej aktywności kinazy BCR-ABL. tów - niska aktywność lub jej brak,
dochodzi do progresji choroby, która przechodzi ■ badanie szpiku —bogatokomórkowy z dominującą
w fazę akceleracji, trwającą 9 -1 2 miesięcy, a następ linią granulocytarną,
nie w fazę transformacji blastycznej, trwającą 3 -6 ■ badanie kariotypu komórek szpiku i badanie mole
miesięcy. kularne w kierunku rearanżacji BCR-ABL,
Najczęściej występujące objawy u dzieci to niedo ■ USG jamy brzusznej - ocena wielkości śledziony,
krwistość. dreszcze i gorączka, utrata apetytu, spadek wątroby i ew. węzłów chłonnych,
masy ciała, bóle brzucha, powiększenie śledziony (do ■ badania biochemiczne funkcji nerek i wątroby
minujący objaw w badaniu przedmiotowym u więk
Różnlcowanle
szości dzieci) oraz bóle kostne i stawowe. Śledziona
Przewlekłą białaczkę szpikową różnicuje się z innymi
może stanowić pierwotną lokalizację transformacji
chorobami mieloproliferacyjnymi (czerwienica praw
blastycznej w CM L u pewnej liczby pacjentów
dziwa, nadpłytkowość samoistna, pierwotne zwłók
(< 10%). Istnieje grupa chorych z przetrwałą znaczną
nienie szpiku kostnego) oraz innymi chorobami roz
splenomegalią pom im o odpowiedniego leczenia i re
rostowymi szpiku.
misji hematologicznej we krwi obwodowej i szpiku
Leczenie
kostnym.
U pacjentów ze znaczną początkową leukocytozą we
Często do rozpoznania CML dochodzi przypadko
krwi obwodowej redukcję liczby białych krwinek
wo u dotychczas zdrowego dziecka po utracie przy
uzyskuje się przez podanie hydroksymocznika. W le
tomności w trakcie wysiłku. W wykonanej wtedy
czeniu CML istnieje obecnie możliwość stosowania
kontrolnej morfologii stwierdza się znacznie zwięk
selektywnego inhibitora kinazy tyrozynowej BCR-
szoną liczbę krwinek białych, która przy ustalaniu
-ABL dostępnego pod nazwą międzynarodówką imati-
rozpoznania waha się zwykle w przedziale od
nib. Lek ten blokuje drogę sygnałową nieprawidłowe
100 x 109/1 do 500 * 109/1. Często obserwuje się też
go białka i zapoczątkowuje tzw. terapię celowaną
zwiększoną liczbę płytek krwi > 400 x 10*/1. Nad-
przez blokowanie specyficznych szlaków sygnało
płytkowość jest niekorzystnym czynnikiem progno
wych komórek nowotworowych. Po zastosowaniu
stycznym, towarzyszy jej zwiększone ryzyko wystą
imatinibu uzyskuje się szybko wysokie odsetki odpo
pienia powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocz
wiedzi hematologicznych i cytogenetycznych we
nych.
wszystkich stadiach choroby. Lek ma wygodne daw
Przebieg naturalny
kowanie raz dziennie i zwykle nieuciążliwe działania
Zanim wr leczeniu CM L wprowadzono inhibitory- ki
niepożądane Jest jednak bardzo drogi i musi być sto
nazy tyrozynowej u większości pacjentów obserwo
sowany przez całe życie, gdyż jego odstawienie bardzo
wano stopniową progresję choroby w kierunku fazy
szybko prowadzi do pojawienia się objawów chorobo
akceleracji i transformacji blastycznej. Obecnie, sto
wych. U niektórych pacjentów po pewnym czasie sto
sując te preparaty, możliwe jest uzyskanie wielolet
sowania imatinibu pojawia się oporność na terapię
niej remisji choroby.
W takich przypadkach podaje się inne inhibitor}- ki
nazy tyrozynowej.
Badania konieczne do rozpoznania i określenia stop
Jedyną skuteczną metodą pozwalającą na pełne
nia zaawansowania choroby, a także klasyfikacji i stra
wyleczenie z przewlekłej białaczki szpikowej jest alo-
tyfikacji pacjenta to:
geniczna transplantacja szpiku, najlepiej od dawcy
d9 d
582 / 741
spokrewnionego, a w przypadku jego braku od dawcy Tabela 12.5. Klasyfikacja zespołów

niespokrewnionego. mlełodysplastycznych u dzieci
Powikłania
1 Zespoły m ielodysplastyczne/m ieloproliferacyjne
Najczęstsze objawy niepożądane w trakcie leczenia ■ M ło d z ie ń c z a b iałaczka m ie lo m o n o c y to w a (J M M L )
CML inhibitoram i kinazy tyrozynowej to nudności, ■ P rze w le k ła b iałaczka m ie lo m o n o c y to w a (C M M L )
biegunka, obrzęk tkanki podskórnej i bóle mięśnio ■ B C R / A B L u je m n a p rze w le k ła b iałaczka sz p ik o w a (P h -C M )
2 Szczególne odm iany w zespole Downa (DS)
we. Zwykle mają one niewielkie nasilenie.
■ P rze jśc io w y z e sp ó ł m ie lo p ro life ra cyjn y (tra n sie n t a b n o rm a l
Rokowanie m y e lo p o ie s is J A M )
Przy zastosowaniu współczesnych metod leczenia in ■ O stra b iała czka sz p ik o w a D S
3 Zespoły m ielodysplastyczne (MDS)
hibitoram i kinazy tyrozynowej i/lub alogenicznej
■ C yto p e n ia o p o rn a n a leczenie (refractory cyto p e n ią, RC) - < 2 %
transplantacji szpiku możliwe jest wyleczenie więk
b la stó w w e k rw i o b w o d o w e j i < 5 % w szp ik u k o stn y m
szości dzieci z rozpoznaniem przewlekłej białaczki ■ A n e m ia o p o rn a n a leczen ie z n a d m ia re m b la stó w (refractory
szpikowej. a n e m ia w it h exce ss b lasts, R A E B ) - 2 - 1 9 % b la stó w w e krw i
o b w o d o w e j i 5 - 1 9 % w szp iku
■ A n e m ia o p o rn a n a leczen ie z n a d m ia re m b la stó w w sta d iu m
12.8________________________________ tra n sfo rm a c ji (refractory a n e m ia w it h exce ss b la sts in
Z E SPO Ł Y M IE L O D Y SPLA STY C Z N E tra n sfo rm a tio n , R A E B -T ) - 2 0 - 2 9 % k o m ó re k b lastyczn ych
w sz p ik u k o stn y m lu b w e k rw i o b w o d o w e j
ang. myelodysplastic syndromes (MDS)
Definicja
G rupa zaburzeń (tab. 12.5), u których podłoża leży
dysfunkcja macierzystej komórki krwiotwórczej lub zostać wyindukowany przez chemio- lub radiote
uniemożliwiająca różnicowanie i dojrzewanie komó rapię
rek jednej, dwóch lub trzech linii. Zespoły mielo- Obraz kliniczny
dysplastyczne charakteryzują się cytopenią we krwi Bardzo niejednorodny. Najczęściej obserwuje się na
obwodowej, nieefektywną hematopoezą w szpiku wracające infekcje, utratę masy ciała, bladość powłok
kostnym, obecnością komórek o dysplastycznej mor skórnych oraz powiększenie śledziony i wątroby.
fologii i występowaniem klonalnych zmian genetycz Metody d lagnostyczne
nych. Kryteria rozpoznania MDS przedstawiono w tabeli
Epidemiologia 12.6. Szpik kostny pobrany m etodą biopsji aspiracyj-
U osób dorosłych, a zwłaszcza w wieku podeszłym, nej jest zwykle bogatokomórkowy. W mielogramie
MDS są jednymi z najczęstszych chorób rozrosto można stwierdzić nieprawidłową liczbę komórek bla
wych układu krwiotwórczego. Częstość zachorowań stycznych oraz cechy mielodysplazji. Zmiany dyspla-
waha się od 2 do 15 : 100 000 ludzi w wieku dojrza styczne wykrywa się w liniach erytroblastycznej, gra-
łym. U dzieci występują stosunkowo rzadko - w Pol nulocytarnej i megakariocytarnej. przy czym nie są
sce rozpoznaje się różne postacie MDS u 1 0 -1 4 dzie one patognomoniczne dla MDS i mogą również wy
ci rocznie stępować w innych chorobach hematologicznych,
Etiologia I patogeneza szczególnie przy niedoborze witam iny B1: lub kwasu
Do powstania zespołu mielodysplastycznego przy foliowego, a także przy narażeniu na metale ciężkie,
czyniają się genetyczne mutacje w wielopotencjalnej zwłaszcza arsen. Badanie trepanobioptatu szpiku jest
komórce macierzystej. W rodzinach z występowa konieczne do oceny komórkowości i zaburzeń archi-
niem monosomii 7 lub delecji 7q stwierdza się pod tektoniki oraz ma bardzo ważne znaczenie w wypad
wyższoną częstość występowania MDS. Zwiększone ku nieefektywnych punkcji szpiku przy jego zwłók
ryzyko ich rozwoju towarzyszy również niektórym nieniu. Badania cytogenetyczne i molekularne szpiku
wrodzonym zespołom niedomogi szpiku, jak niedo pozwalają na wykrycie klonalnych aberracji chromo
krwistość Fanconiego czy zespół Kostmanna, a także somowych i mutacji.
niedokrwistości Blackfana-Diam onda. MDS może W wielu wypadkach można stwierdzić nakładanie
również rozwinąć się wtórnie do anemii aplastycznej się objawów klinicznych i nieprawidłowości laborato-
596
583 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 2 I R ola l e k a r z a p o z w l e c z e n i u i m o n i t o r o w a n i u d z ie c i z n o w o t w o r a m i u k ł a d u k r w io t w ó r c z e g o
Tabela 12.6. Kryteria rozpoznania zespołu kich województwach, w których są uniwersytety me
mlelodysplastycznego u dzieci dyczne. a także w niektórych szpitalach wojewódz
kich. Taka liczba wystarczy, by zapewnić niezbędną
W celu rozpoznania MDS pacjent powinien spełniać co najm niej
2 kryteria spośród poniższych
opiekę wszystkim potrzebującym jej dzieciom. No
■ W y stę p o w a n ie je d n o- lu b w ie lo lin io w e jc yto p e n ii o nieznanej woczesne postępowanie z dzieckiem chorym na no
p rzyczynie wotwór wymaga obecności dobrze współpracującego
■ D ysp la styczn e z m ia n y m o rfo lo gic zn e w linii erytrocytarnej,
wielodyscyplinarnego zespołu obejmującego lekarzy
gran u lo cytam e j lu b m e ga ka rio cyta m e j
■ O b e cn o ść m ie lc b la stó w w e krw i o b w o d o w e j lu b p o d w y ż sz o n y (nie tylko onkologów), pielęgniarki, psychologów,
o d se te k m ie lo b la stó w (od 5 d o 3 0 % ) w szp ik u k o stn ym pracowników socjalnych, dietetyków, nauczycieli
■ W y stę p o w a n ie la b yty ch k lo n a ln ych aberracji ch ro m o so m o w y ch , i pracowników terapii zabawowej.
z w y ją tk ie m translokacji specyficzn ych d la ostrej białaczki
Wszystkie dzieci z chorobą nowotworową w Polsce
szpikow e j
są leczone wg odpowiednich programów terapeu
tycznych opracowanych dla każdego typu nowotwo
W przypadkach w ątpliw ych należy powtórzyć badania
diagnostyczne po 2 tygodniach. rów. Dzięki tem u jest możliwe osiągnięcie najlep
szych aktualnie wyników terapii, a także zbieranie
informacji w celu lepszego zrozumienia choroby oraz
ryjnych typowych dla MDS. niedokrwistości apla- ulepszenia metod leczenia.
stycznej i nocnej napadowej hemoglobinurii, przez co Programy lecznicze w leczeniu chorób rozrosto
rozgraniczenie tych chorób może być bardzo trudne wych układu krwiotwórczego zazwyczaj polegają na
Podejrzenie jednej z nich nakazuje przeprowadzenie wielolekowej chemioterapii. Niekiedy wprowadza się
diagnostyki również w kierunku pozostałych. też radioterapię lub transplantację komórek krwio
Różnicowanie twórczych.
Rozpoznanie MDS u dziecka jest bardzo trudne i czę W chemioterapii stosuje się kombinację wielu le
sto wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych ków o odmiennych mechanizmach działania i w naj
pozwalających na wykluczenie innych chorób, takich wyższych tolerowanych dawkach. Jest to więc lecze
jak niedobory witaminy B;; i kwasu foliowego, prze nie, które może powodować różne objawy toksyczne
wlekłych lub przetrwałych zakażeń wirusowych oraz oraz późne powikłania ze strony różnych narządów^
zespoły niedoborów odporności. Czasem trudne jest i układów.
odróżnienie MDS od ostrej białaczki szpikowej de Pobyt w szpitalu, nawet przy stałej obecności ro
novo. dziców, stanowi dla chorego dziecka duży stres, co
Leczenie może wpływać na rezultaty leczenia Dlatego dąży się
Jedyną skuteczną metodą leczenia zespołów mielody- do skracania czasu pobytu pacjenta w szpitalu do nie
splastycznych jest alogeniczny przeszczep hemato- zbędnego minimum. Niekiedy możliwe jest prowa
poetycznych komórek macierzystych, najlepiej od dzenie terapii na zasadzie dziennych pobytów, co wy
zgodnego w układzie HLA dawcy rodzinnego. maga jednak spełnienia określonych warunków. Dom
W przypadku braku takiego dawcy poszukuje się rodzinny musi być przygotowany na obecność chore
dawcy niespokrewnionego. go dziecka z zastosowaniem rygorów higienicznych,
które obowiązują w szpitalu. Rodzice powinni być
12.9__________________________________ dyspozycyjni i mobilni, aby bez problemu dowozić
R O L A L E K A R Z A P O Z W L E C Z E N IU dziecko do szpitala nawet codziennie, zawsze na wy
I M O N IT O R O W A N IU D Z IE C I znaczoną godzinę. Każde odstępstwo od term inu po
Z N O W O TW O R A M I UKŁADU dania leku stwarza ryzyko zmniejszenia skuteczności
K R W IO T W Ó R C Z E G O terapii.
W domu, w którym przebywa leczone dziecko, na
Leczenie dzieci z chorobą nowotworową powinno leży ograniczyć wizyty osób z zewnątrz. Trudno jed
być prowadzone wyłącznie w wysokospecjalistycz nak całkowicie zabronić kontaktu z rówieśnikami,
nych ośrodkach. W Polsce znajdują się one wpe wszyst zwłaszcza w wieku szkolnym. Odwiedziny powinny
5 9 7
584 / 741
być jednak odpowiednio przygotowane. Niekiedy ciom i wymiotom oraz zaspokojenie jego potrzeb psy
chore dziecko powinno założyć maseczkę chirurgicz chicznych.
ną. Pacjent w trakcie chemioterapii powinien mieć Większość dzieci z rozpoznaniem choroby nowo
też zapewnioną możliwość indywidualnego na tworowej zostaje wyleczona po przeprowadzeniu od
uczania w domu. Poza okresami neutropenii chore powiedniej terapii Dzieci te stopniowo wracają do
dziecko może korzystać ze spacerów na świeżym normalnego życia, aktywności fizycznej, psychicznej
powietrzu. Należy jednak unikać nadmiernego na i społecznej. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że
słonecznienia oraz dużego wysiłku fizycznego. ciężkie i długie leczenie może u części stanowić przy
W ażna jest również możliwość wykonywania ba czynę późnych następstw w postaci trwałych uszko
dań krwi w laboratorium znajdującym się najbliżej dzeń różnych tkanek i narządów (tab. 13.5). Obecnie
miejsca zamieszkania. Łączy się to z zapewnieniem zwrraca się coraz większą uwagę na zapobieganie tym
opieki lekarskiej przez pediatrę lub lekarza rodzinne następstwom poprzez odpowiednie modyfikacje
go w sytuacjach wymagających pilnej konsultacji wleczeniu. Jeżeli jednak takie konsekwencje pojawia
ogólnolekarskiej, a więc w przypadku gorączki ją się w późniejszym życiu, niezwykle istotne jest od
(podjęcie decyzji o podaniu antybiotyku), objawów powiednio wczesne rozpoznanie ich i podjęcie lecze
infekcji wirusowej lub spadku liczby elementów mor- nia. Dlatego każdy pacjent, który w dzieciństwie był
fotycznych krwi. Szczególnie ważne jest to w miejsco leczony z powodu nowotworu, powinien być przez
wościach oddalonych od ośrodka leczniczego. Przy całe życie regularnie m onitorowany w zakresie funk
gorączce lekarz rodzinny powinien ocenić, czy cji w-szystkich narządów i układów.
w związku z cechami infekcji należy zastosować anty
biotyk, czy też tylko podać leki przeciwgorączkowe.
Jedynym dopuszczalnym lekiem obniżającym tem pe
raturę ciała u dziecka w trakcie chemioterapii jest
paracetamol. Nie wolno podawać aspiryny.
Piśmiennictwo1
0
9
8
7
6
5
4
3
2
Często u leczonych dzieci dochodzi do przejścio
wego zahamowania czynności szpiku kostnego 1. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K. (red.): Onkolo
i w konsekwencji do niedoborów mikroelementów gia i hematologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie
morfotycznych krwi. Niedobory te mogą wymagać PZWL, Warszawa 2008.
2. Chybicka A. (red ): Od objawu do nowotworu. Wczesne
uzupełnienia za pomocą odpowiednich preparatów
rozpoznawanie chorób nowotworowych u dzieci. Else-
krwi, a neutropenia stanowi wskazanie do pełnej izo vier, Wrocław 2009
lacji dziecka w warunkach reżimu sanitarnego. Obec 3. Dmoszyńska A. (red ): Hematologia. MedicalTribune,
nie są również dostępne w lecznictwie otwartym pre Warszawa 2011.
paraty czynników stymulujących powstawanie 4. Kowalczyk J.R. (red.): Stany przebiegające z powięk
szeniem węzłów chłonnych. Wydawnictwo Lekarskie
granulocytów (np. Filgrastim), które podawane pod
PZWL, Warszawa 2001.
skórnie raz dziennie skutecznie zwiększają liczbę gra 5. Kowalczyk J.R. , Samardakiewicz M: Dziecko z choro
nulocytów w ciągu kilku dni. Trzeba pamiętać, że bą nowotworową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
dziecko w okresie neutropenii jest szczególnie pre Warszawa 1998.
dysponowane do wszelkich zakażeń bakteryjnych, 6. Kowalczyk J.R.: Wprowadzenie dla lekarzy specjalizu
jących sie w onkologii i hematologii dziecięcej. CMKP,
wirusowych i grzybiczych.
Warszawa 2011.
Jeżeli dziecku założono centralne dojście żylne 7. Krzakowski M. (red ): Onkologia kliniczna. Borgis,
w postaci tunelizowanego cewnika centralnego lub Warszawa 2006
portu podskórnego, konieczna jest odpowiednie 8. Natan D.G., OrkinS.H. (red ): Hematology ojinfancy
postępowanie pielęgnacyjne z zachowaniem zasad and childhood. Saunders, Filadelfia 1998.
9. Orkin S.H. (red ): Oticology of infancy and childhood.
aseptyki.
Elsevier, Filadelfia 2009.
U dziecka będącego w trakcie leczenia przeciw-
10. Pizzo P.A., Poplack D.G. (red ): Pńnciples andpractice
nowotworowego należy również zwracać uwagę na of pediatrie oneology. Lippincott, Williams &Wilkins,
prawidłowe żywienie, zapobieganie bólowi, nudnoś Filadelfia 2011.
598
5 8 5 / 7 4 1
13 R O ZD ZIA Ł
C horoby
NOWOTWOROWE
U DZIECI D anuta Perek
13.1___________________________________ 13.1.1___________________________________
CZĘŚĆ O G Ó LN A E p id e m io lo g ia n o w o tw o r ó w w P o lsce
N ow otw ory u dzieci występują bardzo rzadko, ale Choroby nowotworowe u dzieci stanowią około 1,5 —
mim o ogromnego postępu w leczeniu, jaki dokonał -3% wszystkich nowotworów. Częstość ich występo
się na przełomie ostatnich kilku dekad, są nadal wania ocenia się na 1 3 0 -1 4 0 przypadków na 1 m i
pierwszą przyczyną zgonu z powodu choroby przed lion dzieci do 14. rż. W Polsce rejestruje się od 1100
15. rż. Ponadto dzieci wyleczone z zaawansowanego do 1200 nowych zachorowań rocznie Dzięki reje
nowotworu narażone są na wystąpienie wielu odle strowi szpitalnemu (wszystkie ośrodki onkologii
głych następstw agresywnej terapii przeciwnowotwo- i hematologii dziecięcej w Polsce) prowadzonem u
rowej i wysoką chorobowość. Dlatego jest niezm ier w iatach 1 9 9 5 -2 0 0 3 można określić częstość wystę
nie ważne, aby każdy lekarz, diagnozując dziecko powania (%) poszczególnych rodzajów nowotworów
z niejasnymi objawami, miał na uwadze choroby no w Polsce (ryc. 13.1) i współczynnik zachorowalności
wotworowe i. m imo rzadkiego występowania, dążył (tab. 13.1).
do ich wykluczenia. Jest to konieczne również z tego W liczbach bezwzględnych przedstawia się to na
względu, że niemal wszystkie nowotwory pojawiające stępująco: białaczki średnio 300 (ALL - 252, ANLL
się u dzieci cechuje bardzo szybki rozwój i nawet do - 44, CML - 8), chłoniaki średnio 150 (N H L - 79,
bowa zwłoka może spowodować podwojenie masy HL - 71), now*otwory mózgu - 250, neuroblastoma
guza i doprowadzić do stanu zagrażającego życiu 70, nowotwory nerek 65, mięsaki tkanek miękkich
dziecka (nieziarnicze chłoniaki złośliwe umiejsco - 60, nowotwory kości - 55, nowotwory zarodkowe
wione w nosowej części gardła, nosie czy śródpiersiu). - 65, retinoblastoma - 24, nowotwory wątroby - 15
Przy ustalaniu rozpoznania u dziecka z niejasnymi i inne rzadkie nowotwory (w tym raki tarczycy, kory
objawami lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nadnerczy, raki jelita) - 34. Są to dane orientacyjne
muszą wziąć pod uwagę chorobę nowotworową, dla i wymagają dokładnego opracowania epidemiologicz
tego powinni wiedzieć, jakie są pierwsze objawy kli nego. W stosunku do danych amerykańskich i euro
niczne towarzyszące jej rozwojowi i w przypadku ja pejskich zwraca uwagę znacznie wyższy odsetek mię-
kiegokolwiek podejrzenia w możliwie najkrótszym saków tkanek miękkich, guzów kości i guzów
czasie kierować dziecko do ośrodka onkologicznego zarodkowych, co może być związane z niedoskonało
w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Im wcześniej zo ścią rejestru.
stanie ustalone rozpoznanie i rozpoczęte właściwe
leczenie, tym większe szanse na całkowite wyleczenie
dziecka przy mniejszych niepożądanych objawach
i odległych następstwach leczenia.
5 9 9
5 8 6 /7 4 1
CHOROBY NOWOTWOROWE U DZIECI
13.1.2___________________________________________
E tio lo g ia i p a to g e n e z a
nowotwory
retinoblastoma wątroby 1% W przeciwieństwie do pacjentów dorosłych, u któ
guzy kości inne 2% rych dużą rolę w etiologii nowotworów odgrywają
mięsaki tkanek
miękkich 6 % czynniki zewnętrzne (środowiskowe), u dzieci pod
białaczki 27% stawowa przyczynę rozwoju nowotworów stanowią
guzy
zarodkowe czynniki wewnętrzne. Z czynników środowiskowych,
6%
mających wpływ na rozwój nowotworów u dzieci
guzy nerek
6% (udowodniony w badaniach epidemiologicznych),
należy wymienić:
neuroblastoma
7% ■ promieniowanie jonizujące,
■ leki - preparaty immunosupresyjne stosowane po
chłoniaki 15% nowotwory OUN 23% przeszczepach (chłoniaki), cytostatyki z grupy
środków alkilujących (nitrogranulogen) i pochod
ne podcfilotoksyny (etopozyd),
■ zakażenia wirusowe - EBV (białaczki, chłoniaki).
Rycina 13.1. Częstość występowania poszczególnych nowotwo Czynniki zewnętrzne mogą mieć wpływ na rodzi
rów w Polsce.
ców (komórki rozrodcze) czy na matkę w czasie ciąży.
Opisywano częstsze występowanie białaczki limfo-
blastycznej u dzieci, których ojcowie narażeni byli na
działanie promieniowania jonizującego, oraz biała
czek mielocytarnych u dzieci matek zażywających
marihuanę. Wykazano również związek między die
Tabela 13.1. Standaryzowanie współczynników tą z niską zawartością warzyw*, owoców, witam iny C
zachorowalności na choroby nowotworowe
i kwasu foliowego u matek a częstszym występowa
na 1 milion dzieci do 14. rż. w Polsce
[wg J.R. Kowalczyk] niem nowotworów mózgu u dzieci, a także częstsze
występowanie guzów wątroby u dzieci matek narażo
WSPÓŁCZYN nych na działanie metali ciężkich, farb, barwników
RODZAJ NOWOTWORU NIK
czy wolnych rodników*, a ojców na działanie metali
Białaczki 35,4 ciężkich.
Nowotwory mózgu 29,8 W miarę rozwoju badań genetycznych, cytogene-
tycznych i molekularnych wzrasta przeświadczenie,
Chłoniaki 21,2
że nowotwór to choroba genetyczna. W wielu nowo
Mięsaki tkanek miękkich 10,6 tworach wieku dziecięcego komórki nowotworowe są
Neuroblastoma 9,3 niedojrzałymi prekursorami komórek prawidłowych.
I tak, w* ostrej białaczce limfoblastycznej komórki no
Guz Wilmsa 7,4
wotworowe są prekursorami dojrzałych limfocytów* T
Nowotwory zarodkowe 6,3 i B, w neuroblastoma zwojów* współczulnych, w*guzie
Nowotwory kości 6 Wilmsa są komórkami metanefrycznymi, dającymi
początek dojrzałej nerce, a w* hepatoblastoma prekur
Retinoblastoma 3,7
sorami do rzałych komórek wątrobowych. Komórki
Nowotwory nabłonkowe 2,7 nowotworowe mnożą się i rozwijają nieprawidłowo,
Nowotwory wątroby 1,3 ponieważ zostają uwolnione spod mechanizmów
Inne nowotwory 0,4 kontrolnych. Tę ucieczkę powodują zmiany genetycz
ne, występujące szczególnie często w*okresach wzmo
Ogółem 134,1
żonej proliferacji, takich jak okres płodowy i niemow
6 0 0
587 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 3 1 CZESC OGÓLNA
lęcy oraz wczesny dziecięcy, gdy rozwija się wiele na we promują transformację nowotworową dopiero
rządów i układów. W tym czasie ogromna liczba ko wówczas, gdy oba ich allele zostają unieczynnione.
mórek się dzieli, co zwiększa prawdopodobieństwo Następuje to zazwyczaj w wyniku pojawiających się
mutacji i zmian genetycznych skutkujących transfor po sobie dwóch mutacji. Komórki pozbawione regu
macją nowotworową. W jej wyniku dochodzi do nad lującego efektu genówr supresorowych zaczynają nie
miernej proliferacji komórek lub blokady zaprogra kontrolowanie się mnożyć, co prowadzi do rozrostu
mowanej ich śmierci (apoptozy), bądź do obu tych nowotworowego.
procesów równocześnie. Skutkuje to niekontrolowa Poznanie m echanizm u działania genów supresoro
nym mnożeniem się komórek o zmienionych ce wych było możliwe dzięki badaniom epidemiologicz
chach. Transformacja nowotworowa odbywa się naj nym Knudsona. Jego badania nad retinoblastoma
częściej przez aktywację onkogenów i utratę genów (siatkówczakiem), za którego rozwój odpowiada gen
supresorowych. RB 1. zaowocowały hipotezą dwóch uderzeń (two
Onkogen jest nieprawidłowo aktywowanym lub hits). Zakłada ona, że do rozwoju dziedzicznej formy
zmienionym protoonkogenem, który wzmocnił swo retinoblastoma potrzebne są dwie następujące po so
ją ekspresję lub zmienił produkt, powodując, że ko bie mutacje, unieczynniające oba allele genu predys
mórka trwale nabywa cech złośliwych. Protoonko- ponującego do rozwoju tego nowotworu. Pierwsza
geny to zwykłe geny regulatorowe, kontrolujące mutacja (germinalna) następuje w komórkach roz
proliferację, różnicowanie i rozwój. Ich produktam i rodczych, druga w komórkach somatycznych. Ten
mogą być czynniki wzrostu, receptory czynników model rozwoju dziedzicznej formy siatkówczka zo
wzrostu, białka cytoplazmatyczne przenoszące wia stał potwierdzony przez późniejsze badania moleku
domości z receptorów do jądra lub białka regulatoro larne. Najbardziej poznanym genem supresorowym,
we jądra komórkowego, kontrolujące ekspresję genów zwanym strażnikiem genomu, jest gen T53 i kodowa
wpływających na wzrost i różnicowanie komórki. On- ne przez niego białko TP53.
kogeny powstają w wyniku translokacji protoonkoge- Dziedziczne predyspozycje do rozwoju nowotwo
nów w nowe miejsce w* genomie, mutacji punkto ru oznaczają zmiany przekazane przez rodziców
wych lub amplifikacji. Mają one cechy genów wcześniej istniejące albo nowe mutacje, które wystą
dominujących - ich ekspresja dominuje nad genami piły wr czasie oogenezy lub spermatogenezy. W rodzo
niezmienionymi w innych allelach. Przykład stano ny charakter nowotworu może być stwierdzany bada
wią onkogeny z rodziny myc odpowiedzialne za roz niami epidemiologicznymi rodzin z określonymi
wój chłoniaka Burkitta. U dzieci z tym nowotworem chorobami i zespołami oraz badaniami molekularny
dochodzi do translokacji genu c-myc z chromosomu mi potwierdzającymi zmiany wr genach związanych
8 na 14, w miejsce odpowiedzialne za syntezę cięż z występowaniem tych nowotworów.
kich łańcuchów^ imm unoglobulin t(8:14), lub W przypadku dziedziczenia autosomalnego obser
w miejsce odpowiedzialne za syntezę lekkich łańcu wuje się, podobnie jak w innych chorobach uw arun
chów imm unoglobulin na chromosomach 2 i 22 kowanych genetycznie, następujące zjawiska:
- t(8:2) i t(8:22). Gdy ekspresja c-myc w komórkach
■ nowotwór dotyczy kolejnych generacji,
B, które przeszły translokacje jest niewłaściwa i ko
■ może być przekazany albo przez ojca, albo przez
mórki nie ulegną apoptozie, następuje rozrost nowô-
matkę,
tworowy.
■ nowotwór wrodzony rozwija się wcześniej niż po
Geny supresorow-e. zwane antyonkogenami, peł
stacie sporadyczne,
nią funkcję negatywnych czynników' kontrolujących
■ częściej występują postacie wieloogniskowre/obu-
wejście w cykl komórkowy - naprawiają błędy zwią
stronne.
zane z regulacją wzrostu i różnicowaniem komórek
(nieprawidłowe komórki ulegają apoptozie). W prze W onkologii dziecięcej klasyczne przykłady dzie
ciwieństwie do protoonkogenów, które ujawniają dzicznego występowania nowotworów stanowią:
swój dominujący onkogenny potencjał po nabyciu
■ retinoblastoma - w rodzinach, w których stwier
uczynniających je mutacji, recesywne geny supresoro-
dza się mutację genu supresorowego RB 1, umiej-
601
588 / 741
CHOROBY NOWOTWOROWE O DZIECI
Tabela 13.2. Czynniki predysponujące do występowania nowotworów u dzieci
RODZAJ NOWOTWORU CZYNNIK KOMENTARZ

Ostra białaczka limfoblastyczna Promieniowanie jonizujące ■ Napromienianie w okresie ciąży
■ Radioterapia
Czynniki genetyane ■ Zespół Downa

■ Mutacja W/7/
■ Zespół BI ooma
Ostra białaczka mieloblastyczna Cytostatyki ■ Środki alkilujące
■ Pochodne podofilotoksyny
Czynniki genetyczne ■ Zespół Downa

■ Mutacja//f7
■ Monosomia chromosomu 7
Guzy mózgu Promieniowanie jonizujące ■ Radioterapia z powodu innych nowotworów

Czynniki genetyczne ■ Mutacja Wf 7
■ Stwardnienie guzowate
Chłoniak Hodgkina Występowanie rodzinne ■ Jednojajowe bliźnięta
■ Możliwość wystąpienia choroby u rodzeństwa
Infekcje ■ EBV
Chłoniaki nieziarnicze Niedobory immunologiczne ■ Wrodzone i nabyte zaburzenia odpowiedzi immunologianej
■ Leaenie immunosupresyjne
Infekcje ■ EBV
Osteosarcoma Prom ieniowanie jonizujące ■ Radioterapia

Cytostatyki ■ Środki alkilujące
Czynniki genetyane ■ Zespół Li-Fraumeniego
■ Wrodzona obuoana postać retinoblastoma
Mięsak Ewinga Rasa ■ Częściej w rasie kaukaskiej
GuzWilmsa Czynniki genetyane ■ Zespół WĄGR
■ Aniridia
■ Zespół Beckwitha-Wiedemanna
■ Hemihipertrofia
■ Zespół Denysa—Drasha
Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy Czynniki genetyane ■ Zespół Li-Fraumeniego

(rhabdomyosarcoma) ■ Mutacja Wf7
Wątrobiak zarodkowy (hepatoblastoma) Czynniki genetyane ■ Hemihipertrofia

■ Zespół Beckwitha-Wiedemanna
■ Polipowatość rodzinna, np. zespół Gardnera
Złośliwy nowotwór jądra zpierwotnych Wada rozwojowa ■ Wnętrostwo
komórek płciowych
602
5 8 9 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł 1 3 1 C z e ś ć o g ó l n a
scowionego na długim ram ieniu chromosomu 13 dzie współczulnym, tkankach miękkich, kościach,
(ryzyko = 40%), gonadach, wątrobie i w siatkówce
■ glejaki nerwów wzrokowych - w rodzinach z m u Najistotniejszą cechę nowotworów dziecięcych
tacją genu supresorowego NF1 zlokalizowanego na różniącą je od nowotworów u dorosłych stanowi ich
długim ramieniu chrom osomu 17 (ryzyko = 45%). nienabłonkowe pochodzenie (tab. 13.3). Są to nowo
twory bardzo nisko zróżnicowane z m onotonnym
Należy dodać, że u pacjentów wyleczonych z reti-
obrazem mikroskopowym. Większość z nich to tzw.
noblastoma, u których choroba związana była z zabu
nowotwory drobnookrągłokomórkowe. Cechują się
rzeniami genu RB l, rozwijają się mięsaki, głównie
bardzo dużą frakcją wzrostową i olbrzymią dynam i
osteosarcoma, w różnym czasie od zakończenia le
ką. Podwojenie liczby komórek frakcji w-zrostowej na
czenia.
stępuje w czasie od kilkunastu godzin (białaczki) do
W ystąpienie mutacji w okresie prezygotycznym
3 tygodni (guzy lite). W rakach występujących głów
(w gamecie) powoduje, że znajduje się ona we wszyst
nie u pacjentów dorosłych podwojenie frakcji wzro
kich komórkach organizmu i może być dziedziczona
stowej następuje zwykle w ciągu 3 miesięcy. W związ
Pojawienie się mutacji w okresie postzygotycznym
ku z dużą dynamiką nowotworów dziecięcych
(różnicowanie narządowe) wiąże się ze zmianami so
w chwili ustalenia rozpoznania proces chorobowy
matycznymi (w określonym narządzie), więc zabu
jest zwykle bardzo zaawansowany (III, IV stopień).
rzenia genetyczne dotyczą tylko tkanek guza i nie są
Duża dynamika wzrostu wiąże się jednak ze znaczną
dziedziczone.
wrażliwością na chemioterapię. Niezależnie od ro
Udokum entowano wpływ licznych czynników na
dzaju i stadium zaawansowania nowotworu można
ryzyko rozwoju nowotworów u dzieci (tab. 13.2).
na trwałe wyleczyć ponad 75% dzieci Im mniejsza
masa nowotworu, tym skuteczniejsze leczenie oraz
13.1.3___________________________________________ słabsze niepożądane następstwa wczesne i odległe
R ó ż n ic e m iędzy' n o w o tw o r a m i
d orosły c h i d z ie c i 13.1.4___________________________________________
R o z p o z n a w a n ie n o w o tw o ró w u d z ie c i
U dzieci nowotwory występują znacznie rzadziej niż
u dorosłych, mniej więcej z jednakową częstością Nowotwór złośliwy występuje rocznie zaledwie
u obojga płci. Umiejscawiają się głównie w szpiku u 1 dziecka na 10 000. Dlatego choroba, zwłaszcza
kostnym, układzie chłonnym, OUN, nerkach, ukła we wczesnej fazie, zostaje bardzo często przeoczona.
Tabela 133. Cechy charakterystyczne nowotworów u dzieci 1dorosłych
CECHY DZIECI DOROŚLI

Częstość występowania 13-14:100 000 240:100 000
Etiologia i patogeneza Czynniki genetyczne, promieniowaniejonizujące, infekcje Czynniki środowiskowe, tytoń, dieta, alkohol, hormony
Patomorfologia Mięsaki, obraz monotonny, nowotwory Raki - wyraźnie zróżnicowane
drobnookrągłokomórkowe
Typ zajętych tkanek Szpik kostny, układ chłonny, OUN, nerki, układ Nowotwory wszystkich narządów i tkanek
współczulny
Zaawansowanie przy rozpoznaniu Zwykle duże, bardzo często przerzuty Różne

Wczesne wykrywanie Przypadkowe, brak badań przesiewowych Możliwość badań przesiewowych (rak szyjki macicy, rak
gruczołu piersiowego, rak jelita)
Odpowiedź na chemioterapię Bardzo dobra W zależności od rodzaju nowotworu
Wyniki leczenia Ponad 75% trwałych wyleczeń niezależnie od rodzaju W zależności od rodzaju nowotworu i stadium
nowotworu i stadium zaawansowania zaawansowania
603
590 / 741
Zdarza się to nawet w przypadkach, gdy występują z nerwów czaszkowych powinno być wskazaniem do
tzw. objawy alarmowe, wskazujące na chorobę nowo wykonania w trybie pilnym TK z kontrastem i/lub
tworową. Wynika to między innymi z lęku przed MRI OUN. gdyż są to alarmujące objawy procesów
takim rozpoznaniem występującego zarówmo u leka rozrostowych wewnątrzczaszkowych.
rzy, jak i rodzicówr Tymczasem unikanie diagnostyki Wczesne objawy białaczek przedstawiono
w kierunku choroby nowotworowej nie zmieni faktu, w rozdz. 12 „Choroby układu krwiotwórczego".
że ona istnieje, szybko się rozwija i im prędzej zosta Rozpoznanie wstępne nowotworu można ustalić
nie rozpoznana, tym lepiej dla dziecka. Dlatego przy na podstawie jego umiejscowienia, badania przed
nietypowym przebiegu choroby, zwłaszcza przy dłu miotowego. wyników podstawowych badań dodatko
go utrzymującym się. narastającym bólu, gorączce wych i wieku dziecka (tab. 13.4)
o niewyjaśnionej przyczynie czy pojawieniu się niety Dalsza diagnostyka nowotworu i zaplanowanie
powego, powiększającego się tworu, konieczne jest optymalnego, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy
zebianic bardzo dokładnego wywiadu, piz.cpio\va- leczenia wymaga wielospecjaliblycznego zespołu i po
dzenie szczegółowego badania całego dziecka po roze winna być przeprowadzana w klinikach onkologii
braniu i wykonanie podstawowych badań dodatko i/lub hematologii dziecięcej.
wych (morfologia krwi. RTG klatki piersiowej, USG Postępowanie diagnostyczne polega na precyzyj
jamy brzusznej). nym ustaleniu rozpoznania, określeniu stadium za
Nowotwory umiejscowione w obrębie głowy i szyi awansowania i czynników prognostycznych (zmie
(chłoniaki, mięsaki tkanek miękkich) mogą powodo niają się wraz z postępem wiedzy i modyfikacją
wać objawy podobne do występujących w tej okolicy terapii poszczególnych nowotworów), co pozwala na
zakażeń. Dlatego należy zawrsze dokładnie ustalić zaplanowanie odpowiedniego leczenia.
przyczynę przedłużającego się bólu, niedosłuchu, wy System oceny stopnia zaawansowania choroby no
cieku z ucha czy nosa, obrzęku tylnej ściany gardła, wotworowej wyróżnia następujące stadia
s 7 r 7 ę k o ś c is k u , wszelkich a s y m e tr ii twarzy czy po
■ I - guz umiejscowiony wewnątrz narządu, z które
większenia węzłów chłonnych.
go się wywodzi, musi zostać usunięty chirurgicz
U nastolatków z uporczywym, narastającym bó
nie bez mikroskopowych pozostałości,
lem kości, który często wiązany jest w początkowym
■ II - zajęcie przez proces nowotworowy narządu
okresie z urazem, powinno się wykonać zdjęcie RTG
i regionalnych węzłów chłonnych, możliwa jest re
w celu wykluczenia osteosarcoma i mięsaka Ewinga.
sekcja makroskopowa,
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,
■ III - duży guz wychodzący poza narząd, z którego
zaburzenia równowagi czy porażenie któregokolwiek
się wywodzi, naciekający na sąsiednie narządy, nie
jest możliwe jego radykalne usunięcie, nawet ma
Tabela 13.4. Najczęstsze nowotwory występujące
kroskopowo, bez zabiegu okaleczającego,
u dzieci w zależności od wieku
■ IV - proces rozsiany, do rozsiewu dochodzi drogą
W IE K DZIECKA RO D ZA J NOW OTW ORU naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych
0.-5. rż. ■ Ostra białaczka limfoblastyczna Powyższy system nie ma zastosowania w białacz
■ Neuroblastoma
■ GuzWilmsa kach, gdyż w chwili rozpoznania są one procesami
■ Retinoblastoma rozsianymi.
■ Hepatoblastoma
6.-10. rż. ■ Guzy mózgu
■ Nowotwory wywodzące się z komórek 13.1.5__________________________________
rozrodczych O g ó ln e z a sa d y le c z e n ia
■ Mięsaki tkanek miękkich
n o w o tw o ró w u d z ie c i
■ Chłoniaki
11.-15. rż. ■ Guzy kości Leczenie dziecka z chorobą nowotworową ma na celu
■ Raki maksymalne 7 r e d u kowanie masy guza prTy jak naj
■ Chłoniaki i ziarnica mniejszym uszkodzeniu zdrowych tkanek. Musi ono
604
591 / 741
być prowadzone dwutorowo, jako terapia skierowana cie guza nie jest możliwe bez wykonania zabiegu oka
przeciw nowotworowi i tzw. leczenie wspomagające. leczającego. Radioterapię wykorzystuje się również
w chorobach układowych do niszczenia komórek no
C hem ioterapia wotworowych zlokalizowanych w miejscach trudno
Chemioterapia wielolekowa (tab. 13.5) jest podsta dostępnych dla cytostatyków* (OUN, jądra). U dzieci
wową metodą leczenia większości białaczek (patrz w rzadkich przypadkach prowadzi sieją również jako
rozdz. 12 „Choroby układu krwiotwórczego") i chło- leczenie paliatywne (przeciwbólowe)
niaków nieziarniczych. W guzach litych stosuje sieją
w terapii skojarzonej z zabiegiem operacyjnym i/lub Przeszczepy
radioterapią. W zdecydowanej większości przypad Przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwór
ków u dzieci z guzami litymi chemioterapię traktuje czych (hematopoietic stem cells transplantation,
się jako leczenie rozpoczynające kompleksowe postę HSCT) - wskazania do tej procedury w chorobach
powanie przeciwnowotworowe (nowotwory zaawan nowotworowych ustala się w kontekście aktualnych
sowane miejscowo lub rozsiane). Chemioterapię na wyników leczenia konwencjonalnego. Jest ona uza
tym etapie leczenia określa się jako indukcyjną lub sadniona tylko wtedy, gdy znamiennie zwiększa szan
neoadjuwantową Ma ona za zadanie zniszczenie jak se chorego na wyleczenie. Niektórych rozsianych
największej liczby komórek nowotworowych w ogni nowotworów nie da się wyleczyć standardowymi
sku pierwotnym i przerzutach przed zabiegiem ope dawkami chemioterapii, wówczas stosuje się duże
racyjnym, umożliwiając radykalne usunięcie guza. dawki cytostatyków^ (megachemioterapia). Dopusz
Ponadto zastosowanie chemioterapii przy istniejącej, czalne jest to w^tedy, gdy można uniknąć nieodwracal
mierzalnej chorobie nowotworowej pozwala na nych skutków toksycznych Głównym czynnikiem
spraw-dzenie in vivo skuteczności stosowanego pro ograniczającym stosowanie megachemioterapii jest
gramu leczenia. W I i II stadium zaawansowania che jej działanie mielosupresyjne (aplazja szpiku). Meto
mioterapię stosuje się jako leczenie uzupełniające po dę postępowania w takich przypadkach stanowi prze
leczeniu chirurgicznym w celu zlikwidowania ewen szczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych,
tualnych niemożliwych do wykrycia ognisk rozsiewu które pozyskuje się ze szpiku kostnego lub z krwi ob
choroby nowotworowej (mikroprzerzutów). Jest to wodowej.
chemioterapia uzupełniająca lubadjuwantowa Przeszczepy dzieli się na
■ autologiczne - przeszczepienie choremu jego wła

Leczenie chirurgiczne
snych komórek macierzystych, np. pobranie komó
Istotny element kompleksowej terapii nowotworów
rek przed megachemioterapią i przetoczenie ich po
litych u dzieci. W postępowaniu terapeutycznym ma
jej zakończeniu,
zasadnicze znaczenie w leczeniu ogniska pierwotne
■ syngeniczne - dawca i biorca są bliźniakami jedno-
go i ewentualnych przerzutów (płuca, mózg). Rady
jajowymi (homozygotycznymi),
kalne usunięcie (makroskopowe i mikroskopowe)
■ allogeniczne - przeszczep od osoby niebędącej
ogniska pierwotnego może być przeprowadzone jako
bliźniakiem jednojajowym (dawca rodzinny lub
leczenie wstępne (małe guzy 3 - 5 cm w zależności od
niespokrewniony z pacjentem).
lokalizacji) lub jako zabieg odroczony po zastosowa
niu chemioterapii indukcyjnej. Konieczny warunek wykonania przeszczepu sta
nowi zgodność dawrcy i biorcy w układzie HLA
R adioterapia (u dawrcówr niespokrewnionych szansa 1 : 1 0 000).
Napromienianie odgrywa istotną rolę w miejscowym Jeśli jej nie ma, przeszczepione komórki albo zostaną
leczeniu guzów litych. Stosuje się je w skojarzeniu odrzucone, albo, co zdarza się częściej, wystąpi choro
z chirurgią w celu zniszczenia pozostałości makrosko ba przeszczep przeciw gospodarzowi (graft-versus-
powych i/lub mikroskopowych po usunięciu ogniska -host disease, GYHD). Sytuacja taka może pojawić się
pierwotnego, a także w leczeniu nowotworów zlokali również w przypadkach dawców zgodnych w ukła
zowanych w miejscach, w których radykalne usunię dzie HLA. GYHD powoduje przede wszystkim
605
592 / 741
CHOROBY N O W OTW OROM U DZIECI
Tabela 13.5. Najczęściej stosowane cytostatyki w leczeniu nowotworów u dzieci
MECHANIZM DZIAŁANIA NIEP02ĄDANE

NAZWA LEKU DZIAŁANIA WCZESNE ODLEGŁE
LEKI ALKILUJĄCE
Cyklofosfamid Alkilacja DNA Leukopenia, kardiomiopatia, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, Niepłodność, kardiomio
wymioty, SIADH patia, wtórne
nowotwory, leukoence-
falopatia
Ifosfamid Alkilacja DNA Mielosupresja, przejściowa encefalopatia, uszkodzenie nerek, krwotoczne Niepłodność, wtórne
zapalenie pęcherza moczowego, wymioty, SIADH nowotwory
Chlormetyna Alkilacja DNA Leukopenia, małopłytkowośc, wymioty, martwica tkanek przy wynaczy- Niepłodność, wtórne
nieniu nowotwory
Melfalan Alkilacja DNA Długotrwała leukopenia (6-8 tyg.), zapalenia błon śluzowych, biegunka, Zwłóknienie płuc,
świąd, wymioty niepłodność, wtórne
nowotwory, zaćma
Busulfan Alkilacja DNA Mielosupresja, zapalenie błon śluzowych, drgawki, VOD,choroba Zwłóknienie wsierdzia,
okluzyjna naczyń wątrobowych niepłodność, wtórne
nowotwory
Chlorambucyl Alkilacja DNA Mielosupresja, zapalenia błon śluzowych, biegunka, śródmiąższowe Zwłóknienie płuc,
zapalenie płuc, zapalenie pęcherza moczowego niepłodność, wtórne
nowotwory
Lomustyna Alkilacja DNA Mielosupresja, wymioty, uczucie zmęczenia, dezorientaga Wtórne nowotwory
(białaczka)
Cisplatyna Alkilacja DNA Nefrotoksyczność, ototoksyczność, neuropatia obwodowa, nasilone Niewydolność nerek,
wymioty, mielosupresja, SIADH, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego utrata słuchu, neuropatia
obwodowa
Karboplatyna Alkilacja DNA Małopłytkowośc, nefrotoksyczność, ototoksyczność, neuropatia Niewydolność nerek,
obwodowa, nasilone wymioty, zapalenie nerwu wzrokowego utrata słuchu
Dakarbazyna Alkilacja DNA; Mielosupresja, nudności, wymioty, objawy grypopodobne, wypadanie Niepłodność
hamowanie syntezy włosów
DNA, RNA, białek
ANTYMETABOLITY
Metotreksat Hamuje syntezę kwasu Owrzodzenia błon śluzowych, biegunka, niewydolność nerek, encefalopa Leukoencefalopatia,
tetrahydrofoliowego tia, ślepota korowa, nadwrażliwość na promienie UV marskość wątroby,
zwłóknienie płuc,
aseptyczna martwica
kości, osteoporoza
5-fluorouracyl Zaburza syntezę DNA Mielosupresja, zapalenie błon śluzowych, biegunka, hiperpigmentacja Nie stwierdzono
i RNA, analog skóry, utrata paznokci
nukleotydowy
6-merkaptopuryna Zaburza syntezę puryn Martwica wątroby, encefalopatia, martwica tkanek przy wynaczynieniu, Marskość wątroby
ból głowy, biegunka
Cytarabina Analog nukleotydowy, Mielosupresja, działanie toksyczne na móżdżek, wymioty, biegunka, Leukoencefalopatia
hamuje rozpoczęcie metaliczny smak w ustach, ciężkie owrzodzenia przewodu pokarmowego,
syntezy DNA zapalenia spojówek, śpiączka, obrzęk płuc, gorączka
Tioguanina Hamowanie syntezy Mielosupresja, uszkodzenie wątroby, zapalenie śluzówek jamy ustnej
puryn
606
5 9 3 /7 4 1
Tabela 13.5cd.
MECHANIZM DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

NAZWA LEKU DZIAŁANIA WCZESNE ODLEGŁE
ANTYBIOTYKI
Daktynomycyna Hamowanie zależnej od Mielosupresja, ciężka biegunka, nudności,trądzik, rumień, choroba Wtórne nowotwory
RNA syntezy DNA okluzyjna naczyń wątrobowych, powikłania skórne w raziejednoczesnej
radioterapii, martwica tkanek przy wynaczynieniu
Doksorubicyna Fragmentacja DNA, Leukopenia, zaburzenia rytmu serca, zastcinowa niewydolność krążenia, Kardiomiopatia
tworzenie wolnych zapalenie jamy ustnej, wymioty, czerwone zabarwienie moczu,
rodników powikłania skórne w razie jednoczesnej radioterapii, martwica tkanek
przy wynaczynieniu
Daunombicyna Fragmentacja DNA, Jak doksorubicyna Jak doksorubicyna
tworzenie wolnych
rodników
Bleomycyna Sieciowanie łańcuchów Reakcje anafilaktyczne, zapalenie płuc, zapalenie błon śluzowych, odczyny Zwłóknienie płuc
DNA skórne, gorączka
ALKALOIDY ROŚLINNE - ANTYMITOTYKI
Winkrystyna Blokowanie tworzenia Neuropatia obwodowa i autonomiczna, niedrożność porażenna jelit, Nie stwierdzono
wrzeciona mitotycznego SIADH, mielosupresja, wypadanie włosów
w wyniku wiązania
z tubuliną
Winblastyna Blokowanie tworzenia Mielosupresja, nudności i wymioty, niedrożność porażenna jelit, Nie stwierdzono
wrzeciona mitotycznego neuropatia obwodowa i autonomiczna, zmiany skórne, fotodermatoza,
w wyniku wiązania wypadanie włosów
z tubuliną
POCHODNE P0D0FIL0T0KSYNY
Etopozyd Hamowanie topoizome- Mielosupresja, nudności i wymioty, biegurka, gorączka, wypadanie Wtórne nowotwory
razy włosów, odczyny anafilaktyczne (AML)
Tenipozyd Hamowanie topoizome- Leukopenia, anafilaksja, hiperbilirubinemia Wtórne nowotwory
razy (AML)
CYTOSTATYKI 0 RÓŻNYM DZIAŁANIU
L-asparaginaza Hamowanie syntezy Odczyny anafilaktyczne, nudności i wymioty, uszkodzenie wątroby, Ubytki neurologiczne
kwasów nukleinowych koagulopatie, hiperglikemia, zapalenie trzustki, drgawki, reakcje
w wyniku rozkładu nadwrażliwości, encefalopatia
asparaginy
uszkodzenie skór}', przewodu pokarmowego i wątro Leczenie wspom agające

by. Zapobiega się jej przez stosowanie środków immu- Leczenie wszystkich powikłań związanych ze stoso
nosupresyjnych. waniem chemioterapii i/lub radioterapii jest równie
P rz e s z c z e p y n a r z ą d ó w w terapii nowotworów nie ważne jak terapia przeciwnowotworowa
są powszechne. W ykonuje się przeszczepy wątroby
w raku wątrobowokomórkowym i zaawansowanych Z a p o b ie g a n ie n u d n o ś c i o m i w y m io to m
miejscowo przypadkach hepatoblastoma, a także Nudności i wymioty występują bardzo często przy
(rzadko) transplantacje nerki w obustronnych guzach stosowaniu cytostatyko w, zwłaszcza średnio i wysoce
Wilmsa emetogennych. W prowadzenie leków blokujących re-
607
594 / 741
ceptory serotoninowe i histaminowe oraz steroidów P o w ik ła n ia m e ta b o lic z n e
pozwala skutecznie zwalczać te objawy. Zespół ostrego rozpadu guza rozwija się w wyniku
niszczenia komórek nowotworowych i uwolnienia
L e c z e n ie p o w ik ła ń h e m a to lo g ic z n y c h ich elementów do krwi. Występują:
Polega na przetaczaniu preparatów krwiopochod
■ hiperurykemia - kwasy nukleinowe ulegają prze
nych - koncentratu krwinek czerwonych w znacznej
mianie do kwasu moczowego,
niedokrwistości, koncentratu płytek krwi w mało-
■ hiperkaliemia,
płytkowości z objawami skazy krwotocznej. Preparaty
■ hiperfosfatemia,
krwiopochodne powinny być pozyskiwane z separa
■ hipokalcemia.
tora komórkowego i napromieniane dawką 1500 cGy
w celu zniszczenia limfocytów dawcy mogących wy W ytrącanie się kryształków kwasu moczowego
wołać GY HD w kanalikach nerkowych może doprowadzić do niewy
dolności nerek. Pierwszej fazie hiperurykemii można
L e c z e n ie p o w i k ł a ń in f e k c y jn y c h zapobiec przez intensywne nawadnianie (3 l/m2pc. do
Po wprowadzeniu chemioterapii wielolekowej chwili uzyskania ciężaru właściwego moczu 1,010
w pierwszym okresie jej stosowania 40% zgonówr spo i diurezy 100 m l/m : pc./h), alkalizację wodorowęgla
wodowanych było powikłaniami infekcyjnymi. Obec nem sodu (pH moczu w granicach 7 -7 ,5 ) i podawa
nie takie zgony zdarzają się niezwykle rzadko. Najlep nie inhibitorów oksydazy ksantynowej. Przy braku
szymi sposobami zapobiegania infekcjom w szpitalu skuteczności takiego postępowania stosuje się lecze
jest dokładne mycie rąk przed każdym kontaktem nie nerkozastępcze.
z dzieckiem i używanie jałowych rękawiczek oraz Hiperkaliemia powoduje zaburzenia rytm u serca.
utrzym anie czystości pomieszczeń Czynnikami wy Hiperfosfatemia może wywoływać spadek stężenia
wołującymi powikłania infekcyjne są głównie bakte wapnia, tężyczkę i wytrącanie się fosforanu wapnio
rie endogenne, dlatego niewielką skuteczność wyka wego w kanalikach nerkowych. Nieleczony prawidło
zuje stosowanie przez personel i najbliższych pacjenta wo zespół ostrego rozpadu guza prowadzi do zabu
maseczek ochronnych. rzeń w układzie krążenia, niewydolności nerek, DIC
Najczęściej występują powikłania bakteryjne. i ostatecznie do zgonu.
U pacjentów z granulocytopenią i gorączką należy po
brać posiewy (krew, mocz, kał, wszystkie ewentualne Z w a lc z a n ie b ó lu
miejsca infekcji) i natychmiast włączyć antybiotyki Zwalczanie bólu związanego z procedurami diagno
działające na bakterie Gram-dodatnie. Gram-ujemne stycznymi, terapeutycznymi i podstawową chorobą
i Pseudomonas. W przypadku braku reakcji na lecze jest niezmiernie istotne w procesie leczenia choroby
nie lub naw rotu gorączki powinno się dołączyć prepa nowotworowej. Uważa się, że prawidłowa kontrola
rat przeciwgrzybiczy. Układowe zakażenia grzybicze bólu w trakcie leczenia pozwala na utrzymanie dobre
stanowią obecnie największe zagrożenie dla pacjen go stanu ogólnego i osiągnięcie lepszych wyników tera
tów leczonych z powodu choroby nowotworowej pii. Leki przeciwbólowe stosuje się zgodnie z drabiną
Osobom narażonym na szczególnie ciężką mielo- analgetyczną zdefiniowaną przez W H O w 1986 r.
supresję podaje się profilaktycznie G-CSF i M-CSF.
W czesne i odległe skutki leczenia
W y r ó w n y w a n ie n ie d o b o r ó w w s t a n i e o d ż y w ie n ia Chem ioterapia działa nie tylko na komórki nowo
U dzieci leczonych przeciwnowotworowo lub cierpią tworowe, ale także na komórki i tkanki zdrowe,
cych z powodu powikłań terapii (zwłaszcza ze strony przede wszystkim na ulegające intensywnej odnowie,
przewodu pokarmowego) należy starać się nie dopu czyli szpik kostny, nabłonek przewodu pokarmowego
ścić do wystąpienia niedoboru w stanie odżywienia czy komórki mieszków włosowych. Powikłania che
i/lub dbać o ich wyrównywanie. W tym celu stosuje się mioterapii dzieli się na wczesne (występujące w trak
specjalne diety, a przy uszkodzeniu śluzówki przewo cie leczenia) i późne (kilka do kilkunastu lat od za
du pokarmowego odżywianie parenteralne. kończenia leczenia przeciwnowotworowego) (tab.
13.5).
6 0 8
595 / 741
R O Z D Z IA Ł 1 3 1 C ześć o g ó l n a
Najczęstsze wczesne powikłania po chemioterapii: Duży problem stanowią również drugie nowotwo
ry (białaczka mielocytarna po środkach alkilujących).
■ nudności i wymioty.
O d le g łe n a s tę p s tw a r a d io te r a p ii u dzieci są szcze
■ mielosupresja objawiająca się leukopenią, trombo-
gólnie groźne ze względu na znaczną wrażliwość
cytopenią i anemią,
wszystkich tkanek na napromienianie. Mimo zmiany
■ uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmo
źródła promieniowania (od RTG. przez promienio
wego, które może być przyczyną zapalenia jamy
wanie y do obecnie stosowanych cząsteczek przyśpie
ustnej, biegunki z towarzyszącymi bardzo ciężki
szonych) i udoskonalenia metod precyzyjnego ozna
mi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi i infek
czania pola napromieniania, metoda ta powinna być
cjami przewodu pokarmowego,
stosowana u dzieci jedynie w przypadkach bez
■ uszkodzenie narządów miąższowych, głównie wą
względnej konieczności. Nasilenie objawów niepożą
troby i nerek (bezpośrednie działanie toksyczne
danych po radioterapii jest odwrotnie proporcjonalne
cytostatyków, zespół lizy guza),
do wieku i wprost proporcjonalne do wysokości daw
■ uszkodzenie komórek mieszków włosowych skut
ki napromieniania Ciężkie odległe następstwa radio
kujące wypadaniem włosów w trakcie leczenia (cał
terapii stanowią zahamowanie rozwoju okolicy na
kowicie odwracalne)
promienianej (ryc. 13.2a, b) i rozwój wtórnych
Odległe następstwa chemioterapii: nowotworów.
L e c z e n ie c h ir u r g ic z n e jest obecnie najmniej
■ leukoencefalopatia po leczeniu dużymi dawkami
obciążające w aspekcie odległych następstw. Dzięki
metotreksatu,
chemioterapii indukcyjnej zostały praktycznie wyeli
■ niepłodność u osób płci męskiej po stosowaniu
minowane zabiegi okaleczające (amputacje, egzente-
środków alkilujących,
racje), które wykonuje się dopiero w przypadku
■ kardiomiopatia po antracyklinach (przekroczenie
nawrotów po wyczerpaniu metod zachowawczych.
> 450 m g /n r pc sumarycznej dawki na leczenie),
■ zwłóknienie płuc po bleomycynie (przekroczenie
> 220 m g /n r pc. sumarycznej dawki na leczenie).
Rycina 13.2a. Pacjentka 20-letnia po radioterapii na śródpiersie Rycina 13.26. Ta sama pacjentka - widok od tyłu.
z powodu neuroblastoma w wieku 4 lat
6 0 9
5 96 / 741
13.2__________________________________ Etiologia I patogeneza

CHOROBY NOW OTW OROW E Komórki nowotworowe wywodzą się z limfocytów B.
UKŁADOW E a wr patogenezie choroby dużą rolę przypisuje się
EBY Podkreślana jest również rola zaburzenia odpo
13.2.1___________________________________
wiedzi immnologicznej komórkowej.
C h ło n i a k H o d g k in a Obraz kliniczny
łac. lympkogranulomatosis maligna
U 80% pacjentów choroba rozpoczyna się od jedno
ang. H o d g k in lym ph o m a
stronnego powiększenia węzłów chłonnych w okolicy
szyi (ryc. 13.3). W 60% przypadków stwierdza się po
Definicja
większenie węzłów chłonnych śródpiersia (ryc. 13.4).
Now otwór manifestujący się najczęściej powiększa
Rzadziej pierwotnie zajęte są węzły chłonne pachowe
niem węzłów chłonnych szyi, rzadziej śródpiersia.
i pachwinowe (30%) Zmiany pozawęzłowe, będące
W miarę rozwoju choroby zajmowane są kolejne gru
objawami znacznego zaawansowania choroby, obser
py węzłów i narządy pozawęzłowe (śledziona, wątro
wuje się w śledzionie (10-45% ), wątrobie (10-48% ),
ba, szpik, płuca). Chłoniak Hodgkina dawniej nazy
płucach (5-15% zwykle jako wynik szerzenia się ze
wany był ziarnicą złośliwą
zmian w śródpiersiu), kościach i szpiku kostnym
Epidemiologia
(< 5%).
Choroba stanowi 30-50% chłoniaków w populacji
Dostępne badaniu klinicznemu powiększone wę
pediatrycznej. W ystępuje w każdym przedziale wie
zły chłonne w początkowej fazie są zwykle niezbyt
kowym, ale szczyt zachorowań przypada na 15.-35.
duże, twarde, mebolesne przy ucisku i bez odczynów
rż. i około 50. rż. U dzieci poniżej 10. rż. występuje
zapalnych. W miarę trwania choroby zwiększa się ich
bardzo rzadko. Opisywano występowanie rodzinne.
liczba i wielkość, mogą łączyć się w pakiety.
W przypadku zajęcia węzłów chłonnych śródpier
sia czasem występują:
■ zespół żyły głównej górnej - wskutek ucisku na

żyłę główną górną stwierdza się zasinienie i obrzęk
twarzy i szyi pacjenta oraz wypływanie pod ciśnie
niem krwi przy nakłuciu żył kończyn górnych,
■ zespół górnego śródpiersia - związany z uciskiem
krtani, objawiający się kaszlem i trudnościam i
w oddychaniu.
Rycina 13.3. Chłoniak Hodgkina - jednostronne powiększenie Rycina 13.4. Chłoniak Hodgkina - powiększenie węzłów chłon
węzłów chłonnych szyi. nych śródpiersia.
610
5 9 7 /7 4 1
R O Z D Z IA Ł 1 3 1 C h o r o b y n o w o t w o r o w e u k ł a d o w a
Przy zajęciu śródpiersia stwierdza się zwykle także Metody diagnostyczne

zmiany w węzłach chłonnych nadobojczykowych po W przypadku przedłużającej się limfadenopatii szyj
stronie prawej. W zaawansowanej chorobie mogą po nej. w której nie można wykryć ogniska zapalnego,
jawić się objawy ogólne pod postacią okresowych sta konieczne jest pobranie w całości największego węzła
nów gorączkowych, braku apetytu, osłabienia, senno do badania patomorfologicznego i dostarczenie go
ści, potów nocnych, świądu skóry i utraty masy ciała natychmiast w całości, w stanie niezmienionym, do
W przebiegu choroby występują niekiedy zaburze patomorfologa. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest
nia immunologiczne, takie jak niedokrwistość im- przeciwwskazana, nie pozwala bowiem na ustalenie
munohemolityczna, trom bocytopenia i zespół ner- precyzyjnej diagnozy.
czycowy. Zaburzona odporność komórkowa, która Podstawę rozpoznania chłoniaka Hodgkina w ob
może być pogłębiona przez stosowane leczenie, razie mikroskopowym stanowi stwierdzenie obecno
sprzyja częstym infekcjom wirusowym (półpasiec) ści kom órek R eed-Sternberga Ponadto stwierdzić
i grzybiczym (kryptokokoza, histoplazmoza, kandy- można limfocyty, histiocyty, plazmocyty, granulocy-
doza). ty i fibroblasty. Ich zawartość w obrazie mikroskopo
Przebieg naturalny wym oraz stosunek do podłoża więzła chłonnego
Choroba szerzy się najpierw w układzie limfatycz- z obecnością bardziej lub mniej nasilonych cech
nym w sposób anatomiczny, zajmując kolejne grupy zwłóknienia określają typy histologiczne choroby.
węzłów chłonnych, a następnie narządy pozalimfa- Klasyfikacja W H O z 2008 roku wyróżnia.
tyczne. Zwykle obecność procesu w węzłach chłon
■ chłoniak Hodgkina guzkowy z przewagą limfocy
nych śródpiersia i wnęk powoduje objęcie procesem
tów (nodular lymphocyte-predominant Hodgkin
chorobowym płuc z pojawieniem się wysięku
lymphoma),
w opłucnej i osierdziu. Po zajęciu węzłów chłonnych
■ klasyczna postać chłoniaka Hodgkina (classical
w okolicy aorty dochodzi do nacieczenia śledziony,
Hodgkin lymphoma):
wątroby i/lub szpiku. Sposób i szybkość szerzenia się
■ bogata w limfocyty (lymphocyte-rich),
zmian zależy od podtypu patomorfologicznego chło-
■ typ stwardnienia guzkowego (nodular sclerosis),
niaka. Nieleczony nowotwór prowadzi do śmierci pa
■ mieszanokomórkowa (mixed cellularity),
cjenta.
■ z zanikiem limfocytów' (lymphocyte depleted).
Tabela 13.6. Stopnie zaawansowania klinicznego chłoniaka Hodgkina wg klasyfikacji z Cotswolds (zmodyfikowa
na klasyfikacja z Ann Arbor)
ST O P IE Ń O P IS
1 Zajęciejednej grupy węzłów chłonnych lub narządu limfatycznego (śledziona, grasica, migdałek)
II Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych lub narządów limfatycznych poniżej lub powyżej przepony
III Zajęcie grup węzłów chłonnych powyżej i poniżej przepony ztowarzyszącym zajęciem ogniskowym narządów pozalimfatycznych lub bez ich
zajęcia
III, Zajęcie węzłów chłonnych wnęki wątroby i/lub śledziony i węzłów trzewnych
llb Zajęcie węzłów chłonnych okolicy aorty i/lub biodrowych i krezkowych

IV Rozlane lub wieloogniskowe zajęcie narządów pozalimfatycznych zzajęciem węzłów chłonnych lub bez niego
Określenia uzupełniające:
A-bez objawów ogólnych
B - z objawami ogólnymi (co najmniej 1 - gorączka > 38°C, nocne poty, utrata > 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy)
E - ogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego
X - duży guz śródpiersia przekraczający '/3wewnętrznego wymiaru klatki piersiowej na wysokości Th 5-6 lub inny, którego średnica przekracza lOcm
611
5 9 8 /7 4 1
W celu ustalenia rozległości procesu chorobowego 13.2.2________________________________________

(tab. 13.6) niezbędnego do zaplanowania odpowied C h ło n ia k i n ie z ia rn ic z e
niego leczenia konieczne jest wykonanie TK klatki łac. lympkoma maiignum
piersiowej, jamy brzusznej i miednicy (ocena węzłów ang. n o n -H o d gk in lym p h o m a ( N H L )
chłonnych śródpiersia. płuc, okolicy aorty i biodro

Definicja
wych, a także wątroby i śledziony) Bóle kości stano
Heterogenna grupa nowotworów^, w których podob
wią wskazanie do badania RTG i scyntygrafii. Punk-
nie jak w białaczkach, proliferacji nowotworowej ule
cja obu kolców biodrowych i trepanobiopsja pozwala
gają niedojrzałe lub dojrzałe limfocyty B. T lub NK,
na potwierdzenie lub wykluczenie zmian chorobo
ale w przeciwieństwie do białaczek rozrost rozpoczy
wych w szpiku kostnym.
na się poza szpikiem, najczęściej w węzłach chłon
Różnicowanie
nych. U dzieci występują wyłącznie chłoniaki o wyso
Zakażenia ostre i przewlekłe (bakteryjne, wirusowe,
kiej złośliwości i bardzo szybkim, ostrym przebiegu
pasożytnicze, grzybicze), sarkoidoza, ziarniniak prze
(frakcja proliferująca guza może podwoić się w ciągu
wlekły, histiocytoza z komórek Langerhansa, chłonia-
kilkunastu godzin)
ki nieziarnicze, białaczka, mięsaki tkanek miękkich.
Epidemiologia
Leczenie
Stanowią 5-7% wszystkich nowotworów dziecię
Do niedawna złotym standardem leczenia chłoniaka
cych. Szczyt zachorowań przypada między 5 . a 15 . rż.
Hodgkina u dzieci była chemioterapia wielolekowa
Chłopcy chorują znacznie częściej niż dziewczynki
skojarzona z radioterapią niskimi dawkami (1525
(2,5: 1).
cGy) stosowaną na okolicę zajętą procesem chorobo
wym. Z uwagi na uzyskiwane bardzo dobre wyniki
Przyczyna transformacji nowotworowej i rozrostu ko
leczenia wr tej chorobie z jednej strony i odległe na
mórek w chłoniakach nieziarniczych nie została
stępstwa radioterapii prowadzone są badania klinicz
w pełni wyjaśniona Z dotychczas przeprowadzonych
ne, które być może doprowadzą do wyeliminowania
badań wynika, że podwyższone ryzyko zachorowania
radioterapii z leczenia tej choroby u dzieci.
mają bliźniacze rodzeństwo chorego dziecka, osoby
Powikłania
z pierwotnymi i wtórnym i niedoborami odporności
Wczesne i odległe powikłania po chemioterapii i ra
oraz z celiakią. Podobnie jak w chłoniaku Hodgkina,
dioterapii omówiono wcześniej (patrz str. 606).
u większości pacjentów stwierdza się zakażenie EBY
Rokowanie
Obraz kliniczny
W yniki leczenia zależą od stopnia zaawansowania
Choroba może rozwijać się w układzie limfatycznym
i typu histologicznego nowotworu, a także od wieku
i poza nim (tab. 13.7). Objawy kliniczne zależą od
chorego. Obecnie w ustalaniu czynników progno
umiejscowienia ognisk chorobowych (tab. 13.8 i ryc.
stycznych dużą wagę przywiązuje się także do masy
13.5-13.9). Węzły chłonne szyi, w przeciwieństwie
nowotworu (dokładne pomiary wszystkich zajętych
do chłoniaka Hodgkina, mogą być powiększone obu
grup węzłów chłonnych i ognisk pozalimfatycznych),
stronnie i ulegają gwałtownej progresji. W przypadku
zwłaszcza przy zajęciu śródpiersia. W stadium I i II
zajęcia układu chłonnego pierścienia Waldeyera
chłoniaka uzyskuje się 95% wyleczeń, a w III i IV 65%.
może wystąpić jednostronne powiększenie migdałka,
W materiale IPCZD całkowite przeżycie 5- i 10-let-
którem u prawie zawsze towarzyszy powiększenie wę
nie. dla wszystkich stadiów zaawansowania łącznie,
zła chłonnego kąta żuchwy. Jeżeli wykluczy się ro
wynosi 96,9%.
pień okołomigdałkowy-, obraz taki jest patognomo-
niczny dla chłoniaka. W przypadku zajęcia nosa
i gardła niekiedy pojawia się niedosłuch. Pierwotnie
lub wtórnie bywa zajęta żuchwa. Należy pamiętać,
że u dzieci > 6. rż. najczęstszą przyczyną wgłobienia
jelita cienkiego jest chłoniak rozwijający się z kępki
Peyera.
612
599 / 741
R O Z D Z IA Ł 131 C h o ro by n o w o tw o r o w e układow a
Tabela 13.7. Najczęstsza lokalizacja ogniska pierwotnego chłonlaków niezłarnlczych u dzieci
LOKALIZAGA % ZAJĘTA OKOLICA

Jama brzuszna 35 Jelito kręte, kątnica, wyrostek robaczkowy, jajnik, wątroba, śledziona, węzły chłonne okolicy zaotrzewno-
wej, węzły chłonne okolicy aorty, nerki
Śródpiersie 26 Masa w przednim śródpiersiu, węzły chłonne śródpiersiowe przednie, węzły okolicy tchawicy i wnęk płuc
Obwodowe węzły chłonne 15 Każda grupa węzłów chłonnych może być zajęta
Głowa i szyja 13 Pierścień Waldeyera, zatoki przynosowe, węzły chłonne szyi i nadobojczykowe
Inne lokalizacje 11 Kości, jądra, okolica nadoponowa, tkanka podskórna, gruczoł/tarczyca, oczodół
Tabela 13.8. Objawy kliniczne chłonlaka nlezlarnlczego w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego
L O K A L IZ A G A O BJAW Y R Ó Ż N IC O W A N IE
G ło w a i szyja ■ G w a łto w n e n ie b o le s n e p o w ię k sz e n ie w ę z łó w c h ło n n y c h ■ O d c z y n o w e z a p a le n ie w ę z łó w c h ło n n y c h w o b rę b ie g ło w y
szyi, c z a se m p o łą c z o n e z z a p a le n ie m g a rd ła i z a to k i szyi
p rz y n o s o w y c h ■ Z a k a ż o n a to rb ie l b o c z n a szyi
■ J e d n o st ro n n e p o w ię k sz e n ie m ig d a łk a p o d n ie b ie n n e g o ■ R o p ie ń o k o ło m ig d a łk o w y
■ Z m ia n y w d z ią sła c h i z ę b a c h ■ Z a p a le n ie ś lin ia n e k
■ O b rz ę k ślin ia n e k
■ P o ra ż e n ie n e r w ó w c z a sz k o w y c h
Ś ró d p ie rsie ■ K a sze l ■ N o w o t w o ry ła g o d n e śró d p ie rsia

■ Z a b u rze n ia o d d y c h a n ia ■ T o rb ie l e n t e ro g e n n a
■ P łyn w o p łu c n e j ■ C h ło n ia k H o d g k in a
■ P łyn w o sie rd ziu
■ Z e sp ó ł ż y ły g łó w n e j g ó rn e j i g ó r n e g o śró d p ie rsia
J a m a b rz u sz n a ■ Ból ■ Z a p a le n ie w y ro s t k a ro b a c z k o w e g o
■ N u d n o śc i ■ N ie d ro ż n o ść p rz e w o d u p o k a r m o w e g o
■ B ie g u n k a ■ W g ło b ie n ie jelit
■ B ra k a p e tytu , u trata m a s y ciała ■ In n e n o w o t w o r y w o b rę b ie ja m y b rzu szn e j
■ W o d o b rz u s z e ■ H e p a t o sp le n o m e g a lia w p rz e b ie g u infekcji
■ O b e c n o ść w y c z u w a ln e g o g u z a ■ C h o ro b a L e ś n io w s k ie g o - C r o h n a
■ P o w ię k sz e n ie o b w o d u b rzu ch a
■ G orączka
■ N ie d ro ż n o ść jelita c ie n k ie g o
■ O stre k rw a w ie n ie z p rz e w o d u p o k a r m o w e g o
■ H e p a to sp le n o m e g a lia
■ U ra z y
K ości ■ B o le sn e z m ia n y z w id o c z n y m u w y p u k le n ie m ■ Z a p a le n ie kości
■ Mięsak Ewinga
613
6 0 0 / 7 4 1
Rycina 13.5. Powiększenie węzłów chłonnych

szyi w przebiegu chłoniaka.
Rycina I3.6a. Chłoniak nosogardła, Rycina 13.66. Ta sama pacjentka co na
z widocznym zniekształceniem twarzy, ryc. 1 3.6o - zdjęcie z profilu.
porażeniem nerwów czaszkowych, po
większeniem węzłów chłonnych przed-
usznych, nadobojczykowych i szyjnych.
Rycina 13.7. Zajęcie żuchwy w przebiegu NHL

Obraz kliniczny.
Rycina 13.9. Chłoniak z komórek dendrytycznych Rycina 13.8. TK - zajęcie żuchwy w przebiegu NHL.
umiejscowiony w skórze.
6 1 4
6 01 / 7 4 1
R O Z D Z IA Ł 131 C horoby n o w o tw o r o w e układow e
Przebieg naturalny
Przebieg kliniczny różni się w zależności od lokaliza
cji ogniska pierwotnego i rodzaju chłoniaka Jednak
zwykle duża frakcja wzrostowa i krótki czas podwoje
nia masy nowotworu przyczyniają się do szybkiego
rozprzestrzenienia się chłoniaka w układzie limfa-
tycznym i poza nim Gwałtownemu wzrostowi no
wotworu towarzyszy masywna martwica, a rozpada
jące się komórki mogą być przyczyną wystąpienia
zespołu ostrego rozpadu guza (patrz str. 608). Dlate
go podejrzenie chłoniaka nieziarniczego powinno
skutkować natychmiastowym skierow-aniem dziecka
do ośrodka kompleksowego leczenia nowotworów,
Rycina 13.10. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - chłoniak
gdzie w trybie pilnym przeprowadzona zostanie dia
T-komórkowy śródpiersia.
gnostyka i ewentualnie niezwłocznie rozpocznie się
terapia.
W pierwszym rzędzie należy wykonać:
Rozległość procesu ocenia się na podstawie TK
■ USG jam y brzusznej - ew. powiększenie węzłów (głowa, szyja, jama brzuszna, klatka piersiowa), MR
chłonnych, wątroby i śledziony, (OUN), nakłucia lędźwiowego oraz punkcji szpiku
■ RTG klatki piersiowej - masa (guz) w śródpiersiu kostnego i trepanobiopsji.
(ryc. 13.10) w przeciwieństwie do kominowatego Z badań laboratoryjnych najistotniejsze jest stęże
poszerzenia śródpiersia w chłoniaku Hodgkina, nie LDH - wysokie świadczy o dużej masie guza, jego
niekiedy płyn w opłucnej rozpadzie i znacznym prawdopodobieństwie wystą
pienia zespołu ostrego rozpadu guza. Ponadto wyko
Ostateczne rozpoznanie ustala się zwykle na pod
nuje się badania pozwalające określić funkcję nerek
stawie badania patomorfologicznego i immunocy-
(w tym stężenie kwasu moczowego), wątroby i szpi
tochemicznego Wg klasyfikacji W H O z 2008 r.
ku kostnego.
uwzględnia się również dane kliniczne i wyniki ba
Stadium zaawansowania (wg klasyfikacji Mur-
dań cytogenetycznych i molekularnych. W ogólnym
p h /eg o ) ocenia się podobnie jak w chłoniaku Hodg
podziale chłoniaków wyodrębnia się rozrosty z ko
kina (patrz str. 611), ale masywne zajęcie śródpiersia,
mórek prekursorowych (limfoblastycznych) i limfo
jamy brzusznej i pierwotne guzyrwynikające do kanału
cytów dojrzałych. U dzieci wyróżnia się 4 najczęściej
kręgowego zalicza się do stopnia III, a stopień IV roz
występujące grupy chłoniaków:
poznaje się w przypadku zajęcia O U N i/lub szpiku
■ chłoniaki limfoblastyczne z komórek prekursoro kostnego
wych (3 0 -4 0 % przypadków), Różnicowanie
■ chłoniaki wywodzące się z dojrzałej komórki B. typ Ostre zakażenia bakteryjne i wirusowe przebiegające
Burkitta (40%), z powiększeniem węzłów chłonnych oraz inne nowo
■ anaplastyczne chłoniaki olbrzymiokomórkowe twory (w tym chłoniak Hodgkina i ogniska pierwotne
(15-20% ), i/lub przerzuty do wręzłów* chłonnych mięsakówr tka
■ rozlane chłoniaki z dużych limfocytów B (8%). nek miękkich).
Leczenie
Now otw ór zlokalizowany w jamie brzusznej prze
Podstawową metodą leczenia jest intensywna che
ważnie rozwija się z komórek B, w śródpiersiu z ko
mioterapia, różna w zależności od typu chłoniaka
mórek T. a w węzłach chłonnych obwodowych z ko
i stadium zaawansowania. W ostatnim okresie do le
mórek T lub bez markerów. Chłoniaki anaplastyczne
czenia chłoniaków- nieziarniczych wprowadza się też
olbrzymiokomórkowe mogą rozwijać się w skórze,
przeciwciała.
płucach, kościach, mięśniach, mózgu.
615
6 0 2 / 7 4 1
Chłoniaki nieziarnicze limfoblastyczne (z prekur- tworowy Z drugiej strony monoklonalny rozrost ko
sorowych limfocytów T i B) leczone są programem mórek i fatalny przebieg choroby, w części przypad
niemieckim grupy BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster) ków, oraz sposób leczenia (jak w procesach
wg strategii stosowanej w ostrej białaczce limfobla- nowotworowych) powoduje zaliczanie jej do nowo
stycznej (patrz str. 589). tworów.
Chłoniaki z dojrzałych limfocytów B (chłoniak Epidemiologia
Burkitta i rozlane chłoniaki z dużych komórek B) le Występuje bardzo rzadko - zachorowalność wynosi
czone są w Polsce programem niemieckim grupy 2 : 1 000 000 rocznie. Mediana wieku w chwili roz
BFM (BFM 04) lub programem francuskim LMB poznania wynosi 3 lata, choć histiocytoza może roz
2001/2003. Intensywność i długość leczenia zależy winąć się u osób w każdym wieku. W postaci uogól
od stadium zaawansowania, reakcji na leczenie in nionej pierwsze objawy kliniczne występują najczę
dukcyjne, zakresu resekcji pierwotnego zabiegu ope ściej przed ukończeniem 2. rż., w postaci zlokalizo
racyjnego i wyjściowego stężenia dehydrogenazy mle- wanej u dzieci starszych.
czanowej. Etiologia I patogeneza
Pacjenci z pierwotnym zajęciem ośrodkowego Obecnie uważa się, że objawy chorobowe spowodo
układu nerwowego otrzymują odmienne leczenie. wane są nadmierną ilością cytokin i prostaglandyn,
Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe leczo produkowanych w normalnych warunkach przez hi-
ne są programem ALCL 99, opartym na programach stiocyty i komórki Langerhansa, w niewłaściwym
badawczych grupy BFM dla chłoniaków z dojrzałych miejscu. Wynikiem tego może być nadmierne mno
limfocytów B żenie się komórek (naciek, guz). Przyczyna takiego
Rokowanie stanu pozostaje nadal nie do końca wyjaśniona.
W ynik leczenia zależy od typu i stopnia zaawansowa Obraz kliniczny
nia nowotworu. W chłoniakach limfoblastycznych Choroba może mieć bardzo różny przebieg, zależny
w niższych stadiach zaawansowania uzyskuje się wy od wieku dziecka i lokalizacji zmian. Objawy mogące
leczenie w 80% przypadków, a w chłoniakach olbrzy- sugerować histiocytozę z komórek Langerhansa (ryc.
miokomorkowych w 60%. W materiale IP-CZD cał 13.11-13.13) to.
kowite przeżycie 5- i 10-letnie, dla wszystkich typów
i stadiów zaawansowania chłoniaków nieziarniczych
łącznie, wynosi 61%.
13.2.3__________________________________
H istio c y to z a z k o m ó re k L a n g e rh a n sa
łac. kisńocytosis e cellulis Langerhansi
ang. Langerhans celi histiocytosis ( L C H )
Definicja
Nazwa jednostki chorobowej LCH używana jest
obecnie dla określenia stanów chorobowych opisywa
nych wcześniej jako histiocytoza X, a jeszcze wcze
śniej jako ziarniniak kwasochłonny, choroba H a n d a -
-Schullera-C hristiana i choroba Letterera-Siwego.
Proces chorobowy spowodowany jest nadmiernym
rozrostem histiocytów i komórek Langerhansa stano
wiących część układu immunologicznego odpowie
dzialną za usuwanie obcych dla organizmu elem en
tów z krw i i tkanek Biorąc pod uwagę etiopatogenezę
i charakter komórek powodujących rozwój choroby, Rycina 13.11. Zmiana sugerująca histiocytozę z komórek Lan
gerhansa (uwypuklenie kości pokrywy czaszki, wytrzeszcz gałek
przeważa pogląd, że nie jest to typowy rozrost nowo ocznych).
616
6 0 3 / 7 4 1
■ miękkie uwypuklenie czaszki, które odpowiada

ostro okonturow anem u ubytkowi w kościach skle
pienia czaszki,
■ ciemieniucha trudna do usunięcia, utrzymująca
się czasami od wieku niemowlęcego,
■ wysypka grudkowa na skórze tułowia (okolica mię-
dzyłopatkowa. lędźwiowa, pachwiny, okolica most
ka) lub owłosionej skórze głowy, koloru od czerwo
nego do żółtobrunatnego, bez reakcji na leczenie
antybiotykami,
Rycina 13.12a. Histiocytoza z komórek Langerhansa - zmiany na ■ przewlekły wyciek z ucha,
skórze tułowia, typowa lokalizacja (w okolicy mostka, po bokach ■ brak gojenia się zębodołów po ekstrakcji zęba,
jamy brzusznej i w pachwinach).
■ nacieczenie i bolesność dziąseł z rozchwianiem
i wypadaniem przedwcześnie wyrżniętych zębów
mlecznych lub stałych,
■ jedno- lub obustronny wytrzeszcz gałki ocznej
(zmiany w kościach oczodołu),
■ nadmierne pragnienie i oddawanie moczu (mo-
czówka prosta),
■ duszność wysiłkowa,
■ krwioplucie.
■ objawy skazy krwotocznej.
■ powiększenie węzłów chłonnych,
■ powiększenie wątroby i/lub śledziony,
■ objawy ogólne - stany gorączkowe, upośledzone
łaknienie, zmniejszenie masy ciała i nadmierna
drażliwość.
Rycina 13.12b. Histiocytoza z komórek Langerhansa - zmiany na
skórze tułowia (starsze dziecko). Przebieg naturalny
W zależności od wieku, w którym pojawią się pierw
sze objawy kliniczne, a także liczby zajętych tkanek
i układów, choroba może mieć bardzo łagodny prze
bieg (samoistna inwolucja małych ognisk kostnych
i zmian skórnych) lub prowadzić do zgonu w wyniku
niewydolności narządów, zwłaszcza wątroby i płuc.
Rycina 13.12c. Histiocytoza z komórek Langerhansa - zmiany na Rycina 13.13. Histiocytoza z komórek Langerhansa - zmiany na
owłosionej skórze głowy. dziąsłach.
617
604 / 741
1 Badania obrazowe
Ogniska kostne w badaniu RTG są typowymi zmia
nami osteolitycznymi, przy czym wykazują pewne
cechy charakterystyczne w zależności od lokalizacji:
■ pojedyncze ogniska w kościach płaskich (kości skle

pienia czaszki, talerz kości biodrowej) mają charak
ter ostro odgraniczonego ubytku,
■ liczne ogniska w kościach sklepienia czaszki (bar
dziej zaawansowane przypadki) mogą się zlewać,
tworząc obraz mapy geograficznej .
■ przy zajęciu kręgosłupa zmiany lokalizują się głów
nie w trzonie kręgu, który traci twardość i zapada
się, tworząc charakterystyczny dla LCH kręg płaski
(ryc. 13.14),
■ ogniska w kościach długich mogą powodować od
czyny okostnowe i złamanie patologiczne (ryc.
1 3 .1 5 )- duże trudności w różnicowaniu z mięsa-
kiem Ewinga.
Rycina 13.14. Kręg płaski w badaniu MR - obraz patognomonicz-
Zm iany w płucach związane są z nacieczeniem
ny dla histiocytozy z komórek Langerhansa.
przez histiocyty podścieliska i zależą od okresu trwa
nia choroby. W pierwszej fazie zmiany śródmiąższo
we mogą dawać obraz „motyla" przypominający
obrzęk płuc Później dom inują nacieczenia drobno-
1gruboguzkowe oraz małe torbiele dające „obraz pla
stra miodu" (ryc. 13.1 6a, b \ Może wystąpić również
odma opłucnowa i wysięk w opłucnej Dokładniejszy
obraz uzyskuje się w badaniu TK.
Morfologia krwi pozwala na potwierdzenie dysfunk
cji szpiku kostnego w przypadku jego nacieczenia
(niedokrwistość normobarwliwa, leukopenia, mało-
płytkowość).
Na potwierdzenie/wykluczenie dysfunkcji wątro
by pozwala określenie stężenia białka całkowitego, al
bum iny i bilirubiny. OB jest zwykle miernie podwyż
szone. Badanie moczu pozwala rozpoznać moczówkę
prostą (niski ciężar właściwy).
3 Badanie patomorfologiczne
W obrazie mikroskopowym dom inuje proliferacja hi-
stiocytów, której może towarzyszyć obecność limfo
cytów, eozynofili, plazmocytów i wielojądrowych
komórek olbrzymich w różnych proporcjach. W arun
kiem rozpoznania LCH jest stwierdzenie w materiale
pobranym ze zmiany chorobowej co najmniej jednej Rycina 13.15. Odczyn okostnowy i złamanie patologiczne w prze
z poniższych cech: biegu histiocytozy z komórek Langerhansa.
6 1 8
605 / 741
■ obecność komórek Birbecka w obrazie mikrosko ■ chorobę uogólnioną - zajęty więcej niż jeden
pu elektronowego. układ bez dysfunkcji narządów, odpowiada choro
■ ekspresja białka S I00 i markerów limfocytów bie H anda-Schullera-C hristiana,
C D la i CD56. ■ chorobę uogólnioną z dysfunkcją narządów - od
powiada chorobie Letterera-Siwego.
4 Stadia zaawansowania - grupy prognostyczne
Obecnie wyróżnia się: Istotne znaczenie prognostyczne ma wiek w chwili
ustalenia rozpoznania, liczba zajętych narządów i/lub
■ chorobę zlokalizowaną - zajęty pojedynczy na-
układów oraz obecność lub brak objawów dysfunkcji:
rząd/układ, odpowiada ziarniniakowi kwasochłon-
wątroby, szpiku kostnego i płuc. Wiek < 2 lat w chwi
nemu,
li zachorowania, więcej niż 4 zajęte narządy i obecne
objawy dysfunkcji co najmniej jednego narządu
(wątroba, szpik, płuca) są czynnikami gorszego roko
wania.
Leczenie
W pojedynczych ogniskach kostnych wskazana jest
biopsja z podaniem octanu metyloprednizolonu.
W związku z brakiem możliwości odbudowy struk
tur}' kostnej nie powinno się stosować wyłyżeczko-
wania i/lub wycinania ognisk w kościach płaskich,
zwłaszcza sklepienia czaszki.
W wieloogniskowych zmianach kostnych i w przy
padku zajęcia wielu narządów^ zaleca się leczenie
ogólne winblastyną i prednizonem Intensywmość
i długotrwałość leczenia powinna być indywidualizo
wana. Przy nawrocie choroby można stosować to
samo leczenie (nie obserwuje się oporności). Kie wy
Rycina 13.16a. Histiocytoza z komórek Langerhansa - zmiany daje się również konieczne i nie jest skuteczne zaleca
w płucach w RTG, widoczny obraz zamglonej szyby i różnej wiel
kości torbiele. ne przez niektórych autorów agresywne leczenie che
miczne w przypadkach o złym rokowaniu.
Powikłania
W przebiegu leczenia mogą wystąpić złamania pato
logiczne, jeżeli duże ogniska osteolityczne zlokalizo
wane są w kościach długich, zwłaszcza kończyn dol
nych. Rzadko dochodzi do wystąpienia zespołu
ucisku rdzenia i powikłań neurologicznych u dzieci
z ogniskami choroby zlokalizowanymi w kręgosłupie.
Rokowanie
W postaci zlokalizowanej u dzieci > 2. rż. rokowanie
jest jednoznacznie pomyślne. W postaci uogólnionej
u najmłodszych dzieci ze złymi czynnikami progno
stycznymi (dysfunkcja narządów) rokowanie może
bvć złe
Rycina 13.166. Obraz „plastra miodu" w przebiegu histiocytozy

z komórek La ngerhansa. Obraz płuc w TK.
619
6 0 6 / 741
13.3_____________________________________ V. Guzy z komórek rozrodczych.

NOWOTWORY LITE VI. Guzy okolicy siodła tureckiego
VII. Przerzuty.
13.3.1___________________________________
Nowotwory mózgu Epidemiologia
Guzy O U N (ryc. 13.17) są 2. co do częstości występo
Definicja wania grupą nowotworów u dzieci (po białaczkach).
Now otwory rozwijające się ze struktur mózgowia Stanowią ok. 23% wszystkich nowotworów w grupie
oraz przerzuty do tych struktur. Stanowią one różno wiekowej do 14. rż. (29 : 1 000 000). Średnia w*ieku
rodną grupę zmian, których klasyfikacja podlega cią w chwili ustalenia rozpoznania wynosi 7 lat i 10 mie
głym modyfikacjom Według lokalizacji guzy mózgu sięcy. Chłopcy chorują nieznacznie częściej —1,2 : 1
dzieli się na: (IP-CZD - 2500 przypadków). Nowotwory OUN są
najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotwo
■ nadnamiotowe - guzy rozwijające się powyżej na
rów u dzieci. Mają też najcięższe skutki choroby i le
m iotu móżdżku:
czenia. Dlatego stanowią obecnie największe wyzwa
■ obejmujące półkule mózgu - zwykle glejaki, ale
nie dla onkologii dziecięcej.
też wyściółczaki i nisko zróżnicowane guzy neu-
roektodermalne (primitive neuroectodermal
Nadal dokładnie nie wiadomo, jakie są przyczyny po
tum or, PNET),
wstawania guzów OU N. Pierwotne now otw oy mó
■ guzy linii środkowej wywodzące się z przysadki,
zgu rozwijają się częściej w niektórych zespołach cho
podwzgórza (glejaki). jąder podkorowych i oko
robowych (tab. 13.9). Potwierdzono też częstsze ich
licy szyszynki (guzy zarodkowe, PNET, szyszy-
występowanie u dzieci po ekspozycji na promienio
niaki),
wanie jonizujące (po radioterapii z powodu innych
■ podnamiotowe - większość guzów O U N u dzieci,
nowôtworówO, po leczeniu immunosupresyjnym
zlokalizowane w tylnej jamie czaszki, która zawie
oraz w pierwotnych i wtórnych niedoborach im m u
ra pień mózgu (glejaki) i móżdżek (medulloblasto-
nologicznych (nowotwory pochodzenia limfatycz-
ma - rdzeniak zarodkowy).
nego).
Patomorfologiczna klasyfikacja guzów mózgu
podlega stałej aktualizacji i wciąż budzi kontrowersje.
Obecnie obowiązuje klasyfikacja W H O z 2000 r.
oparta na aspektach morfologicznych guza, stopniu
jego złośliwości i elementach patologii molekularnej:
I. G uzy wywodzące się z tkanki nerwowo-nabłon- inne 4,7%

kowej: GCT 4,2%
oponiaki 2,3%
■ glejaki
czaszkogardlaki 3,8%
■ nowotwory gleju gwiaździstokomórkowego -
astrocytoma, guzy pnia 7,9%
■ nowotwory gleju skąpowypustkowego - oligo-
ependymoma
dendroglioma, anaplasticum 3,6%
■ nowotwory gleju wyściółkowego - ependy-
ependymoma 3,3%
moma,
■ guzy z pierwotnych komórek nerwowych glejaki złośliwe 10,8%
■ neuroblastoma,
■ medulloblastoma/PNET.
II. G uzv nerwów obwodowych.

III. G uzy opon mózgowo-rdzeniowych.
IV. Chłoniaki. Rycina 13.17. Nowotwory OUN. Częstość występowania w %.
620
6 0 7 / 7 4 1
R O Z D Z IA Ł 131 N o w o t w o r y l it e
Tabela 13.9. Stany chorobowe często krótkim czasie. Tymczasem opóźnienie w ustaleniu
współwystępujące z nowotworami mózgu rozpoznania właśnie nowotworu mózgu wiąże się
z najpoważniejszymi konsekwencjami. O ile u dzieci
CH O RO BA/ZESPÓ Ł T Y P Y NOW OTW ORÓW
z chorobą nowotworową zlokalizowaną poza OUN,
Neurofibromatoza Typ i ■ Glejaki dróg wzrokowych charakteryzującą się wysoką wrażliwością na cytosta
i podwzgórza
■ Oponiak tyki, można niejako obniżyć stopień zaawansowania
w chwili ustalenia rozpoznania poprzez chemiotera
Typ 2 ■ Osłoniak (schwannoma)
pię indukcyjną, o tyle w przypadku nowotworów
■ Wyściółczak
OUN na obecnym etapie wiedzy jest to niemożliwe.
Stwardnienie guzowate ■ Podwyściółkowy gwiaździak
Opóźnienie rozpoznania nowotworu mózgu oznacza
olbrzymiokomórkowy
rozleglejszy zabieg operacyjny, często bez możliwości
Choroba von Hippla—Lindaua ■ Naczyniak płodowy móżdżku radykalnego usunięcia tkanki nowotworowej, oraz
i rdzenia kręgowego
związane z rozległością zabiegu ciężkie powikłania.
Zespół ataksja-teleangiektazja ■ Medulloblastoma/PNET Rokowanie w wypadku późnego rozpoznania co do
■ Glejaki przeżycia, wyleczenia, a także powrotu do samodziel
Zespół znamion atypowych ■ Medulloblastoma/PNET nego funkcjonowania w społeczeństwie jest znacznie
ZespółTurcota ■ Glejaki i inne gorsze.
Objawy kliniczne nowotworu mózgu zależą przede
Zespół Li-Fraumeniego ■ Glioblastoma
wszystkim od lokalizacji ogniska pierwotnego, wieku
Zespół Gardnera ■ Medulloblastoma i inne dziecka i złośliwości guza. Najczęściej na rozwój guza
O U N wskazują objawy wzmożonego ciśnienia śród-
czaszkowego Wynikają one z przyrostu objętości we-
W prowadzenie metod biologii molekularnej do wnątrzczaszkowej, na który poza masą guza mogą
badań cytogenetycznych pozwoliło ustalić, że w gu składać się krwawienie do guza, obrzęk mózgu i wo
zach o niskim stopniu złośliwości stwierdza się cechy dogłowie powstałe w następstwie zatkania otworów'
diploidii, a w złośliwych triploidii DNA. W menin- komory IV i utrudnienia odpływu płynu mózgowo-
gioma i medulloblastoma występuje monosomia -rdzeniowego z układu komorowego.
chromosomu 22. W atypowym nowotworze terato- Najbardziej charakterystycznym objawem związa
idnym/rabdoidnym (atypical theratoid rhabdoid tu- nym z podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego
mor), najbardziej złośliwym nowotworze OUN jest ból głowy. Początkowo ma on niewielkie nasilenie
u dzieci, stwierdza się utratę heterozygotyczności i występuje sporadycznie. Po pewnym czasie lokalizu
chromosomu 17. Ponadto wykazano, że w trakcie je się zwykle w okolicy czołowej lub potylicznej, staje
przemiany glejaków o niskim stopniu złośliwości się bardzo silny i zwiększa się podczas kaszlu Często
w glejaki o wysokim stopniu złośliwości następuje występuje rano i/lub wybudza dziecko ze snu - dłu
utrata heterozygotyczności krótkiego ramienia chro gotrwałe przebywanie w pozycji leżącej niweluje
mosomów 10, 9 i 17, a także amplifikacja genu kodu wpływ grawitacji na odpływ płynu m.-r i jeszcze bar
jącego naskórkowy czynnik wzrostu (EGF). Uważa dziej upośledza jego krążenie Mogą towarzyszyć mu
się, że im więcej zmian cytogenetycznych, tym bar wymioty, bez poprzedzających nudności, powodują
dziej złośliwy nowotwór. ce natychmiastowe zmniejszenie natężenia dolegli
Obraz kliniczny wości. W początkowej fazie choroby zdarza się , że ból
Guzy mózgu u dzieci mogą objawiać się w różny spo głowy występuje wyłącznie w godzinach porannych,
sób. Niekiedy ustalenie właściwego rozpoznania a przez resztę dnia dziecko funkcjonuje normalnie.
opóźnia się, gdyż objawy są dyskretne i łatwo je pomy Bywra to przyczyną rozpoznawania na tym etapie cho
lić z częstszymi chorobami wieku dziecięcego. We roby fobii szkolnej i prowadzi do zaniechania dalszej
dług danych z piśmiennictwa u 80% dzieci z białacz diagnostyki w kierunku ewentualnego procesu rozro
ką i 84% z guzem Wilmsa rozpoznanie udaje się stowego. Narastające utrwalone ciśnienie wewnątrz-
ustalić w okresie < 1 miesiąca, podczas gdy tylko 37% czaszkowe powoduje zwiększenie częstości i nasilenia
nowotworów mózgu zostaje rozpoznanych w tak bólu głowy, który przestaje być uzależniony od pory
6 2 1
608 / 741
dnia i może osiągnąć nasilenie całkowicie uniemożli ■ obniżenie napięcia mięśniow-ego, nieprawidło
wiające prawidłowe funkcjonowanie. W trakcie nara we przymusowe ustawienie głowy ze sztywno
stania wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego ścią karku,
pojawiają się neurologiczne objawy ogniskowe spowo ■ objawy wynikające z zajęcia pnia mózgu:
dowane uciskiem na poszczególne struktury mózgu, ■ objawy porażenia nerwów czaszkowych (zabu
w tym: rzenia mimiki twarzy, asymetria twarzy, zabu
rzenia słuchu, smaku, połykania, odkrztuszania
■ niedowłady nerwów czaszkowych (m in. zez, oczo
czy artykulacji) (ryc. 13.18),
pląs, podwójne widzenie - zaburzenia widzenia są
■ kręcz szyi - przymusowe ustawienie głowy spo
stosunkowo częstym objawem),
wodowane uciskiem na nerw dodatkowy (ryc.
■ niedowłady kończyn w następstwie ucisku i/lub
13.19),
uszkodzenia dróg ruchowych,
■ objawy uszkodzenia dróg piramidowych (za
■ przymusowe przechylenie głowy związane z uci
zwyczaj jednostronny niedowład kończyn),
skiem na nerw dodatkowy.
■ objawy uszkodzenia połączeń móżdżkowo-rdze-
Konsekwencją podwyższonego ciśnienia wre- niowych (zaburzenia równowagi),
wnątrzczaszkowego mogą być również drgawki, zwy ■ objawy wynikające z zajęcia półkuli mózgu:
kle uogólnione, spowodowane niższym progiem ■ niedowład kończyn,
drgawkowym obrzękniętego mózgu. ■ ogniskowe objawy neurologiczne (zmiany oso
Objawy, niezwiązane z ciśnieniem śródczaszko- bowości. zaburzenia psychiczne, labilność emo
wym, ale z lokalizacją zmiany, to cjonalna),
■ zaburzenia czucia,
■ objawy wynikające z zaburzenia funkcji móżdżku:
■ zaburzenia widzenia (agnozja wzrokowa, oma
■ zaburzenia koordynacji ruchowej i równowagi
my),
(np. pogorszenie charakteru pisma),
■ napady drgawkowe,
■ problemy pojawiające się w trakcie aktywności
■ zaburzenia endokrynologiczne (charakterystyczne
fizycznej, tj. skakania, biegania, jazdy na rowerze
dla guzów linii środkowej):
czy rolkach,
■ moczówka prosta, objawy niedoczynności przy
■ nasilające się zaburzenia równowagi z dodatnią
sadki,
próbą Romberga (ataksja, dysmetria, drżenie za
■ objawy wtórnej niedoczynności tarczycy i/lub
m iarowi, oczopląs),
kory nadnerczy, objawy przedwczesnego dojrze
■ zaburzenia chodu (chód niepewny, na szerokiej
wania płciowego.
podstawie, ze zbaczaniem w jedną stronę),
Rycina 13.18. Porażenie nerwu twarzowego w atypowym nowo Rycina 13.19. Przymusowe ustawienie głowy u dziecka z guzem
tworze teratoidnym/rabdoidnym. pnia mózgu.
622
609 / 741
ROZDZIAŁ 1 3 1 N owotwory lite
■ zaburzenia widzenia (charakterystyczne dla gle- ■ przybliżanie kartki czy książki, zbliżanie sie do
jaków drogi wzrokowej i guzów okolicy nadsio- ekranu telewizora (zaburzenia widzenia, ostro
dłowej): ści wzroku),
■ zaburzenia pola widzenia, ■ zmiany w zachowaniu mogące imitować fobie
■ zaburzenia ostrości wzroku, szkolną lub nieprzystosowanie społeczne,
■ zez, ■ nastolatki:
■ oczopląs, ■ typowe objawy związane z lokalizacją nowo
■ wytrzeszcz gałki ocznej, tw oru,
■ objawy zajęcia podwzgórza: ■ przewaga zmian nadnamiotowych,
■ znaczne zaburzenia odżywienia (wyniszczenie ■ niekiedy dysymulacja (celowe zatajanie) obja
lub znaczna otyłość), wów,
■ zaburzenia psychiczne dotyczące zwłaszcza sfe ■ niekiedy niechęć do diagnostyki, negowanie
ry emocjonalnej. choroby.
■ objawy zajęcia rdzenia kręgowego
Przebieg naturalny
■ dolegliwości bólowe w okolicy kręgosłupa,
W miarę rozwoju guza o wysokiej złośliwości narasta
■ znaczne, postępujące skrzywienie kręgosłupa,
ją objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
■ niedowłady i porażenia kończyn,
Ostatecznie dojść może do przemieszczenia tkanki
■ zaburzenia oddawania moczu i stolca
mózgowej spowodowanego różnicą ciśnień w po
Objawy kliniczne rozwijającego się nowotworu szczególnych przestrzeniach i przedziałach we-
O U N w zależności od wieku wnątrzczaszkowych, czyli wgłobienia migdałków
móżdżku do otworu potylicznego wielkiego, co po
■ noworodek i niemowie
woduje ucisk na rdzeń przedłużony. Następstwem
■ duża zdolność kompensacji objętości wewnątrz-
tego są narastające w szybkim tem pie wymioty, pora
czaszkowej (uwypuklanie sie ciemiączka, rozej
żenie ruchów gałek ocznych i zaburzenia oddychania
ście sie szwów kostnych, poszerzanie obwodu
z bezdechem i zatrzymaniem czynności serca Jeżeli
głowy, wodogłowie) - USG przezciemiączkowe
nie zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie,
nie jest badaniem wykluczającym zm ianą roz
następuję zgon. Postępowanie przy wzmożonym ciś
rostową w O U N , gdyż nie uwidacznia tylnej
nieniu śródczaszkowym opisano w rozdz. 25 „Postę
jam y czaszki, prawidłowy wynik może nato
powanie w stanach zagrożenia życia u dzieci".
m iast uśpić czujność.
■ objawy są niecharakterystyczne - identyczne
Po stwierdzeniu w badaniu przedmiotowym obja
mogą towarzyszyć wodogłowiu pokrwotoczne-
wów wskazujących na rozwój guza mózgu, a w przy
m u czy neuroinfekcji (wrodzonej i nabytej),
padku wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego po
■ podwyższone ciśnienie śródczaszkowe - pręże
ustabilizowaniu stanu pacjenta, należy niezwłocznie
nia, wymioty, ulewanie.
wykonać badania neuroobrazowe MR mózgu lub TK
■ objaw zachodzącego słońca.
z kontrastem. Przy podejrzeniu nowotworu zarodko
■ zahamowanie rozwoju psychoruchowego,
wego (lokalizacja w okolicy szyszynki i nadsiodłowej)
a zwłaszcza utrata zdobytych już umiejętności,
określa sie rów-nież steżenie a-fetoproteiny (AFP) i go-
■ dzieci w okresie przedszkolnym i wczesnoszkol-
nadotropiny kosmówkowej (hCG) w surowicy krwi.
nym:
Steżenie AFP powyżej 25 IU/ml i hC G powyżej
■ dziecko przedszkolne może nieprecyzyjnie
50 IU/ml (w zależności od laboratorium i norm w da
określać dolegliwości,
nym ośrodku) pozwala na rozpoznanie wydzielające
■ przewaga zmian podnamiotowych, a wiec obja
go guza germinalnego i rozpoczęcie leczenia chemicz
wów związanych z taką lokalizacją,
nego bez badania patomorfologicznego.
■ zmiana charakteru pisma lub pogorszenie sie
W przypadku guzów o wysokiej złośliwości (głów
poziomu graficznego rysunku, rezygnacja z jaz
nie medulloblastoma) i podejrzeniu rozsiewu poza
dy na rowerze czy rolkach (zaburzenia równo
O U N wykonuje sie badanie szpiku kostnego, scynty
wagi),
grafie kośćca i TK jamy brzusznej.
623
6 1 0 /7 4 1
Leczenie Rokowanie
1 Leczenie chirurgiczne Wyniki leczenia zależą od rodzaju nowotworu, jego
Podstawa terapii w guzach mózgu. Należy zaznaczyć, umiejscowienia, zaawansowania miejscowego (ewr.
że samym zabiegiem chirurgicznym w złośliwych no możliwość wykonania całkowitego usunięcia guza)
wotworach mózgu można uzyskać wyleczenie w ok. i zastosowanego leczenia. Niezależnie od rodzaju
20% przypadków. i stadium zaawansowania nowotworu, 5- i 7-letnie
całkowite przeżycie u dzieci leczonych w Polsce, we
2 Radioterapia
dług protokołów opracowanych w IP-CZD, wynosi
Odgrywa istotną rolę w leczeniu kompleksowym gu
odpowiednio 75 i 73%.
zów mózgu u dzieci. Zakres i dawka promieniowania
zależą od rodzaju guza. W przypadku rozpoznania 13.3.2__________________________________
medulloblastoma czy rozsianych nowotworów rozwi
Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)
jających się z pierwotnych komórek rozrodczych, na
łac. neuroblastoma
promieniany jest cały mózg i rdzeń kręgowy (oś
ang. neuroblastoma
mózgowo-rdzeniowa), a obszar pierwotnej lokalizacji
guza naświetla się dodatkową dawką wzmacniającą. Definicja
W przypadku innych nowotworów napromienianie Nowotwór rozwijający się z pierwotnych komórek
ogranicza się do obszaru zajmowanego przez guz. grzebieni nerwowych różnicujących się w warunkach
U dzieci < 3. rż. leczenie uzupełniające po zabiegu prawidłowych do okołordzeniowych zwcjówr układu
operacyjnym polega na chemioterapii bez radiotera współczulnego i rdzenia nadnerczy. W arunkuje to
pii Ewentualne napromienianie, jeżeli jest koniecz umiejscowienie ogniska pierwotnego nowotworu
ne, przeprowadza się po ukończeniu 3. rż. Im starsze wzdłuż osi ciała (tylna część jamy czaszki, szyja, śród-
dziecko, tym mniejsze ryzyko wystąpienia działań piersie, okolica zaotrzewnowa, miednica) i w nadner
niepożądanych radioterapii. W iadomo jednak, że na czach. W postaci wrodzonej choroba może dotyczyć
wet u dorosłych pacjentów może ona powodować nie obu nadnerczy.
korzystne skutki wczesne i odległe.3 Epidemiologia
Najczęściej rozpoznawany guz lity rozwijający się
3 Chemioterapia
poza OUN u dzieci. Stanów-i 6-8% wszystkich nowo
Coraz powszechniej stosowana w leczeniu uzupełnia
tworów dziecięcych. Zachorowalność w ciągu roku
jącym nowotworów mózgu. Włączenie chemioterapii
wynosi w Polsce 9,3 : 1 000 000. W połowie przypad
do piogiamu leczenia mcdulloblasloina i złośliwych
ków rozpoznanie nowotworu następuje < 2. rż.,
glejaków spowodowało podwojenie odsetka 5-letnich
a w 79% przypadków przed ukończeniem 4. rż.
przeżyć. Prawdziwym przełomem było wprowadze
Neuroblastoma rzadko występuje u starszych dzieci
nie chemioterapii do leczenia glejaków o niskim stop
oraz niezwykle rzadko u młodzieży i młodych doro
niu złośliwości zlokalizowanych w obrębie nerwów
słych. Chłopcy chorują nieznacznie częściej (1,2 : 1).
wzrokowych i podwzgórza (brak możliwości leczenia
Jest to najczęstszy nowotwrór złośliwy okresu no
operacyjnego). Łagodna chemioterapia u 70% dzieci
worodkowego. Stanów-i 34-54% nowotworów rozpo
z tymi nowotworami prowadzi do zmniejszenia masy
znawanych u dzieci w pierwszych 4 tygodniach życia.
guza lub przynajmniej zatrzymania jego wzrostu, co
oceniane jest jako dobra odpowiedź na leczenie
Etiologia rozwoju tego nowotworu nie jest znana.
w tym rodzaju nowotworów. Do najczęściej stosowa
Istotną rolę w patogenezie odgrywają czynniki mające
nych w guzach mózgu cytostatyków należą środki al
wpływ na różnicowanie i dojrzewanie pierwotnych
kilujące (cyklofosfamid, ifosfamid), pochodne nitro-
komórek nerwowych. Opisywane przypadki współ
zomocznika (lomustyna), pochodne podofilotoksyny
istnienia neuroblastoma i neurofibromatozy typu 1
(etopozyd), związki platyny (cisplatyna, karboplaty-
oraz choroby Hirschsprunga mogą sugerować, że guz
na) i inne (adriamycyna, irynotekan, temozolomid).
ten należy do grupy chorób związanych z zaburzenia
mi rozwoju cewy nerwowej.
6 2 4
611 / 741
ROZDZIA Ł 1 3 I NowiOTWORY LITE
T a b e la 13.10. N e u ro b la sto m a - o b ja w y k lin iczn e w za le żn o ści o d lokalizacji o g n isk a p ie rw o tn e g o 1o b e c n o śc i

p rze rzu tó w
LOKALIZACJA OBJAWY RÓŻNICOWANIE

OGNISKO PIERWOTNE
Szyja ■ Obecność guza ■ Torbiele szyi
■ Powiększenie węzłów chłonnych po stronie guza ■ Naczyniaki
■ Włókniaki
■ Ropień
■ Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych
■ Kręcz szyi
Opuszka węchowa ■ Masa w przewodzie nosowym ■ Polip nosa
■ Krwawienie z nosa
■ Niedrożność nosa
■ Uwypuklenie fałdu nosowego
■ Ból głowy
Klatka piersiowa ■ Objawy guza w górnej części klatki piersiowej ■ Zapalenie płuc
■ Zespół Homera ■ Zapalenie śródpiersia
■ Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych
■ Zaburzenia oddychania
■ Guzy zlokalizowane w dolnej części klatki piersiowej przez
długi czas pozostają bezobjawowe
Jama brzuszna ■ Bóle brzucha ■ Zdwojenie przewodu pokarmowego
■ Brak łaknienia ■ Nerka podkowiasta
■ Wymioty ■ Powiększenie wątroby
■ Wyczuwalna masa w jamie brzusznej (ryc. 13.20) ■ Powiększenie śledziony
■ Gwałtowne powiększenie masy guza, bladość powłok
skórnych i spadek ciśnienia tętniczego (objawy
krwawienia do guza)
Miednica ■ Zaparcie ■ Nowotwory wychodzące z kości miednicy
■ Zatrzymanie moczu ■ Nowotwory wychodzące z okolicy krzyżowo-guzicznej
■ Guz wyczuwalny badaniem przez odbyt ■ Wszystkie inne przyczyny niezwiązane z nowotworem
Zespół uciskowy rdzenia ■ Ból w okolicy kręgosłupa ■ Uraz rdzenia kręgowego
kręgowego ■ Zaburzenia perystaltyki ■ Inne nowotwory okołordzeniowe (NHL, mięsak Ewinga)
■ Porażenie pęcherza moczowego
■ Porażenie kończyn
■ Zaburzenia oddychania
PRZERZUTY
Kości długie kończyn ■ Ból kości ■ Zapalenie kości
dolnych ■ Utykanie ■ Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
■ Podkurczanie nóżek ■ Choroby neurologiczne
■ Niechęć do chodzenia
■ Zaprzestanie chodzenia
Kości pokrywy czaszki ■ Widoczne uwypuklenie pokrywy czaszki (guzy) ■ Nowotwory (NHL, mięsak Ewinga)
■ Uwypuklenie okolicy oczodołu ■ Dziecko maltretowane
■ Krwiaki okularowe ■ Hemofilia
■ Wytrzeszcz gałki ocznej
Węzły chłonne ■ Powiększenie węzłów chłonnych ■ Nowotwory (białaczka, NHL)
Szpik kostny ■ Pancytopenia ■ Nowotwory (białaczka, NHL)
Objawy ogólne
Rozdrażnienie, osłabienie, bladość (anemia), spadek masy ciała, nagłe zaczerwienienie twarzy, podwyższone ciśnienie tętnicze (nagły wyrzut katecholamin),
zespół mioklonii i opsoklonii, ataksja, gorączka
625
6 1 2 /7 4 1
Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika dza się przerzuty do kości. Zlokalizowane w okolicy
ponadto, że może on występować rodzinnie, i że oczodołu powodują wystąpienie charakterystycznych
u dzieci ozdrowieńców* w 5096 przypadków istnieje dla tego nowotworu krwiaków okularowych (ryc.
ryzyko rozwoju tego nowotworu. W badaniach cyto- 13.23 i 13.24).
genetycznych najbardziej charakterystyczną cechą Z neuroblastoma związane są charakterystyczne
dla komórek neuroblastoma jest delecja dystalnego zespoły, których objawy zwykle ustępują po usunię
odcinka krótkiego ramienia 1 chromosomu (lp36), ciu ogniska pierwotnego. Przykładowo encefalopatia
którą stwierdza się w 80% przypadków. W komór móżdżkowa powoduje postępującą ataksję, chwianie
kach guza można również stwierdzić amplifikację głowy, skurcze miokloniczne i chaotyczny zmienny
w rejonie dystalnego odcinka chromosomu 2. Odci oczopląs. Z kolei nadm ierne wydzielanie wazoaktyw-
nek ten zawiera protoonkogen M YC N . Amplifikację nego peptydu jelitowego (VIP) wiąże się z ciężką bie
tego genu stwierdza się w 25% neuroblastoma, a jej gunką z atonią jelit i bardzo nasiloną ucieczką potasu.
obecność, podobnie jak delecja lp . wiąże się ze złym Przebieg naturalny
przebiegiem choroby. Nowotwór ten ma niezwykły potencjał różnicowania/
W pływ czynników środowiskowych na rodziców /dojrzewania do łagodnej postaci - ganglioneuroma.
w etiopatogenezie neuroblastoma u ich potomstwa Może też ulec spontanicznej regresji. Obserwuje się
nie jest jednoznaczny, choć stwierdzono częstsze wy poza tym zjawisko samoistnego zanikania przerzu
stępowanie tego guza u noworodków z płodowym tów po usunięciu ogniska pierwotnego. W większości
zespołem hydantoinowym i płodowym zespołem al przypadków ognisko pierwotne, niezależnie od
koholowym. umiejscowienia, ulega szybkiej progresji miejscowej,
Obraz kliniczny naciekając sąsiednie narządy i tkanki. W krótkim cza
Ognisko pierwotne neuroblastoma może rozwinąć sie następuje rozsiew nowotworu drogą naczyń
się wszędzie tam, gdzie obecne są komórki struny krwionośnych i limfatycznych. Przerzuty krwiopo
grzbietowej z okresu płodowego tworzące łańcuch ko chodne umiejscawiają się głównie w kościach (nie
mórek układu współczulnego. Najczęstszą lokalizacją w płucach), co jest bardzo charakterystyczne dla neu
(65-70% ) jest jama brzuszna, następnie śródpiersie roblastoma i innych guzów pochodzenia neurogenne-
(15%) i miednica (5%). Czasami można stwierdzić go. W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlę-
zaawansowany proces chorobowy z licznymi przerzu cym występuje specyficzna postać tego nowotworu
tam i do kości, ale bez uchwytnego ogniska pierwot w IV stopniu zaawansowania (IV S), w której przy
nego. niewielkim ognisku pierwotnym stwierdza się prze
Przerzuty szerzą się drogą naczyń limfatycznych rzuty drogą naczyń limfatycznych do wątroby, szpiku
i krwionośnych. Najczęściej występują przerzuty do kostnego i skóry, a nie do kości
kości, rzadziej do wątroby, szpiku kostnego czy skóry. Metody diagnostyczne
Przerzuty do płuc i mózgu zwykle pojawiają się jako Podstawowe znaczenie w ocenie rozległości ogniska
nawrót choroby. pierwotnego oraz wykryciu przerzutów mają badania
W ystępowanie objawów' klinicznych neuroblasto obrazowe W guzach jamy brzusznej poza USG naj
ma związane jest z lokalizacją i rozległością ogniska bardziej przydatnym badaniem jest tomografia kom
pierwotnego oraz obecnością przerzutów (tab. 13.10). puterowa z podaniem doustnym i dożylnym środka
Pacjenci z ogniskiem pierwotnym zlokalizowanym cieniującego. W obrazie TK guz wykazuje zwykle
poza jamą brzuszną zwykle w chwili rozpoznania nie mieszaną gęstość tkanek, co sugeruje obecność zarów
robią wrażenia ciężko chorych. Przykładowo guz no pól litych, jak i torbielowatych. Fragmenty torbie
w okolicy szyi długo nie daje żadnych objawów i bywa lowate odpowiadają ogniskom martwicy i/lub wyle
wykryty dopiero wtedy, gdy powoduje zmianę w wy wom krwawym. Niemal we wszystkich przypadkach
glądzie dziecka (ryc. 13.21) w badaniu tomograficznym stwierdza się drobne
U noworodków pierwszym objawem klinicznym zwapnienia (ryc. 13.25). W przypadku dużego krwa
choroby może być znaczne powiększenie obwodu wienia do guza zwapnienie (mające inny charakter
brzucha spowodowane licznymi przerzutam i do wą niż drobne zwapnienia, charakterystyczne dla neuro
troby (ryc. 13.22). U starszych dzieci głównie stwier blastoma) może być trudne do zróżnicowania
626
613/741
R OZDZI AŁ 1 3 I N owotwory lite
Rycina 1 3 .2 2 . N e u ro b la sto m a u n o w o ro d k a , p rzerzu ty d o w ą tro

b y (sta d iu m IVS).
Rycina 13.20. N e u ro b la sto m a - g u z p rz e strz e n i z a o trz e w n o w e j.
Rycina 13.23. N e u ro b la s to m a - krw iak o k u laro w y . P rz erz u t d o

kości.
Rycina 13.24. N e u ro b la s to m a - krw iaki o k u la ro w e o b u s tro n n e .
627
6 1 4 /7 4 1
Rycina 13.26. N e u ro b la sto m a - p rzerzu ty w w ą tr o b ie w o b razie

TK. W ą tro b a „k o ro n k o w a 7IV sta d iu m z a a w a n so w a n ia .
Rycina 1 3 .2 5 . N e u ro b la sto m a - z w a p n ie n ia w g u z ie w o b ra z ie TK.
z krwiakiem pourazowym nadnercza. TK jamy

brzusznej pozwala również na wykrycie przerzutów
w wątrobie (ryc. 13.26).
Guzy tylnego śródpiersia lub przykre gosłupowe są
widoczne na zdjęciu bocznym RTG klatki piersiowej
(małe guzy mogą być przesłonięte przez cień serca).
Rycina 13.27. N e u ro b la sto m a - p rz e rz u ty d o kości. W id o czn e
Dokładną ocenę rozległości ogniska pierwotnego
z m ia n y w p rz y n a s a d a c h bliższych i d alszy ch kości u d o w y c h . Z ła
i jego stosunek do sąsiednich narządów przeprowa m a n ie p a to lo g ic z n e bliższej części kości u d o w ej.
dza się wr TK. W przypadku podejrzenia zespołu uci
skowego rdzenia kręgowego należy wykonać MR
Przerzuty do kości stwierdza się w badaniu RTG utkania szpiku przez komórki nowotworowe niemoż
(ryc. 13.27). liwe do odróżnienia od zmian obserwowanych w bia
Bardzo przydatnym badaniem diagnostycznym łaczce (ryc. 13.29). Masywne zajęcie szpiku kostnego
jest scyntygrafia zużyciem znakowanej J 123 metajodo- przez nowotw-ór może spowodować pancytopenię
benzyloguanidyny (MIBG). Pozwala ona na wykrycie W każdym przypadku należy określić stężenie ka-
ogniska pierwotnego i/lub przerzutów, głównie w ko techolamin i ich metabolitów* w 2-dobowej zbiórce
ściach i szpiku kostnym (ryc. 13.28). moczu. Podwyższone stężenie dopaminy oraz kwasu
U każdego pacjenta z podejrzeniem neuroblasto homowanilinowego (HVA) i wanilinomigdałowego
ma powinna być wykonana punkcja szpiku kostnego (VMA) jest objawem specyficznym dla neuroblasto
z obu tylnych górnych kolców talerzy biodrowych. ma. W arto również oznaczyć stężenie ferrytyny w su
Badanie może wykazać skupiska komórek nowotwo rowicy krwi - wartości > 1 5 0 ng/ml uważa się za zły
rowych naciekających szpik lub całkowite zastąpienie czynnik prognostyczny.
628
6 1 5 /7 4 1
R OZDZI AŁ 1 3 1 N owotwory lite
n
AP
8
* i
• •
m i #
PA 131 I M IBG 48h
, śĘK/k t i
• f
m
% i
Rycina 1 3 .2 8 . N e u ro b la sto m a - o g n isk o p ie r w o tn e i p rz e rz u ty d o kości w scyntygrafii Ml BG.
ści neurosekrecyjnych, które reprezentują nagroma

dzone w cytoplazmie katecholaminy. Obraz mikro
skopowy guza usuniętego po wstępnej chemioterapii
indukcyjnej może wykazywać zwiększającą się liczbę
dojrzałych kom órek zwojowych i cechy dojrzewania
w kierunku ganglioneuroma. W takich przypadkach
nie ma to znaczenia prognostycznego, w przeciwień
stwie do guzów nieleczonych chemicznie przed ich
usunięciem.
Stopień zaawansowania guza ocenia się na podsta
wie klasyfikacji International Neuroblastoma Staging
System (tab. 13.11).
Rycina 13.29. N e u ro b la sto m a - p rz e rz u ty d o sz p ik u k o s tn e g o Różnicowanie
(rozetki). Tabela 13.10.
Leczenie
W I i II stopniu zaawansowania stosuje się głównie
Pobranie materiału z guza przed rozpoczęciem le leczenie chirurgiczne, w III i IV rozpoczyna się od
czenia, poza badaniem patomorfologicznym, pozwa chemioterapii. Największą skuteczność w leczeniu
la na ocenę amplifikacji genu M Y C N i ploidii DNA pojedynczymi cytostatykami (20% całkowitych
oraz ew. przeprowadzenie innych badań cytogene- i częściowych remisji) wykazują cyklofosfamid, cis-
tycznych pozwalających na precyzyjne określenie platyna, doksorubicyna, winkrystyna, tenipozyd,
czynników prognostycznych warunkujących sposób ifosfamid i karboplatyna. Rodzaj stosowanej chemio
kompleksowego leczenia i rokowanie. terapii wielolekowej zależy od jej skuteczności i tole
Patomorfologia - w obrazie mikroskopowym rancji. Po chemioterapii indukcyjnej usuwa się po
większość guzów składa się z prymitywnych komórek zostałość ogniska pienvotnego i kontynuuje się
neuroblastoma o niskim stopniu zróżnicowania. No chemioterapię uzupełniającą. U dzieci ze złymi czyn
wotwór ten należy do grupy guzów drobnookrągłoko- nikami prognostycznymi bada się obecnie skutecz
mórkowych. Badanie w mikroskopie elektronowym ność megachemioterapii w połączeniu z autologicz-
pozwala na stwierdzenie małych, kulistych ziarnisto nym przeszczepem szpiku. Duże nadzieje pokładane
6 2 9
6 1 6 /7 4 1
Tabela 13.11. Ocena stopnia zaaw ansow ania neuroblastom a [wg International Neuroblastom a S ta g ln g System]
STOPIEŃ CECHY
1 G u z zlo k a lizo w a n y , w y cię ty m a k ro s k o p o w o rad ykaln ie , z o b e cn o ścią m ik ro sk o p o w y c h p ozostało ści lu b b e z nich
HA G u z zlo ka lizo w a n y , niep rzekraczający linii śro d ko w e j ciała, w y c ię ty n ie ra d yka ln ie m a k ro sk o p o w o , w ę z ły c h ło n n e p o tej sam ej stronie
niep ozo stające w łą czn o ści z g u ze m , b ez m ik ro sk o p o w y c h z m ia n n o w o tw o ro w y c h
IIB G u z w y c ię ty m a k ro sk o p o w o , ra d yk a ln ie lu b nie, w ę z ły c h ło n n e p o stro n ie g u z a nie p o zo sta ją ce z n im w ścisłej łą c z n o śd , zajęte m ik ro sk o p o w o ;

p o w ię k sz o n e w ę z ły c h ło n n e p o stro n ie p rze ciw nej n ie m o g ą b yć zajęte p rze z n o w o t w ó r w b a d a n iu m ik ro sk o p o w y m
III N ie o p e ra cyjn y g u z p o jed nej stronie, naciekający p o za lin ię śro d k o w ą ciała, z zaję ciem re g io n a ln yc h w ę z łó w c h ło n n y c h lu b b e z zajęcia
Lub
G u z p o jednej stro n ie z zajęciem w ę z łó w c h ło n n y c h p o stro n ie p rzeciw nej
Lub
G u z zlo k a liz o w a n y w linii śro d ko w e j ciała naciekający o b ie stron y, zz a ję cie m w ę z łó w c h ło n n y c h lu b b ez zajęcia
IV Ja k ik o lw ie k g u z z ob e cn o ścią p rze rzu tó w w o d le głych w ę zła c h ch ło n n ych , kościach, szpiku, w ą tro b ie , skórze lu b in n ych n a rzą d a ch z w yjątkie m
p rz y p a d k ó w z a k w a lifik o w a n y c h ja k o sta d iu m IV S
IV S O g n is k o p ie rw o tn e w 1, HA lu b IIB sta d iu m z a a w a n so w a n ia i o b e cn o ść p rze rzu tó w w skórze, w ą tro b ie i/lub szp ik u k o stn y m u d ziecka < l. r ż .
(liczba k o m ó re k n o w o tw o ro w y c h w s z p ik u k o stn y m < 1 0 % )
133.3________________________________________
są w lekach pobudzających dojrzewanie (kwas 13-cis-
G u z W ilm s a (n e p h ro b la s to m a )
-retinowy) i hamujących angiogenezę, które stosuje ł a c . n e p h r o b la s to m a
się po uzyskaniu całkowitej remisji choroby. ang. Wilms rumor
Szczególnego podejścia terapeutycznego wymaga
ją pacjenci ze stopniem zaawansowania choroby IVS. Definicja
W przypadku braku masywnego zajęcia wątroby Nowotwór złośliwy nerki pochodzenia płodowego,
i szpiku kostnego można wykonać tylko usunięcie rozwijający się z przetrwałej niezróżnicowanej ko
chirurgiczne ogniska pierwotnego i obserwować mórki nerkowej. Może pojawić się w dowolnym miej
dziecko, gdyż jest szansa, że przerzut)- cofną się sa scu miąższu nerki, choć najczęściej lokalizuje się
moistnie. Przy masywnym, postępującym zajęciu w jednym z jej biegunów. Opisywano również wystę
wątroby stosuje się niskie dawki napromieniania powanie pozanerkowe guza wr przestrzeni zaotrzew-
(150 cGy co drugi dzień do sumarycznej dawki 450 nowej w bezpośrednim sąsiedztwie nerki. Obecność
cGy). Pozwala to zwykle na uzyskanie stabilizacji, jego elementów stwierdzano w potworniakach.
a następnie powolnej regresji przerzutów i ogniska Inne nazwy guza Wilmsa to nephroblastoma i ner-
pierwotnego. U dzieci ze zmianami w wątrobie czak płodowy
i szpiku kostnym włącza się chemioterapię z użyciem G uz Wilmsa zajmuje szczególne miejsce w rozwo
cyklofosfamidu w niskiej dawce (5 mg/kg mc ). Wy ju onkologii dziecięcej. W prowadzone w nim kom
niki leczenia zaawansowanych postaci neuroblasto- pleksowe leczenie (chirurgia, radioterapia, chemiote
ma wr okresie noworodkowym są gorsze niż u dzieci rapia) modyfikowane w zależności od zaawansowania
między 3. a 12. mż. choroby i innych czynników rokowniczych modelo
Rokowanie wo odzwierciedla postęp, jaki dokonał się w onkologii
W I, II i IVS stadium zaawansowania choroby uzy dziecięcej w ostatnich 30 latach.
skuje się całkowite wyleczenie niemal we wszystkich Epidemiologia
przypadkach (100% 5- i 7-letnich przeżyć w materia Najczęstszy złośliwy guz nerki u dzieci i jeden
le IP-CZD). W III stadium zaawansowania przeżycie z dwóch najczęstszych, obok neuroblastoma, guzów
5- i 7-letnie w materiale IP-CZD wynosi 89%, a w IV litych zlokalizowanych poza OUN. Stanowi 6-9%
stadium odpowiednio 52 i 42%. w-szystkich nowotworów wieku dziecięcego
630
617/741
Zachorowalność na ten nowotwór w Polsce wy nosi Udowodniono związek występowania guza W ilm
7,4 na 1 m in dzieci do 14. rż. rocznie. Występuje sa z nefroblastomatozą, czyli zaburzonym, niekom
zwykle w*wieku przedszkolnym, w 50% przypadków pletnym dojrzewaniem pierwotnych komórek nefro-
stwierdza się go do 3. rż., a w 90% przypadków do gennych. Nieprawidłowość tę można stwierdzić
7. rż., średnio w wieku 2,5 lat. U starszych dzieci w większości przypadków nowotworów jednostron
i młodzieży występuje sporadycznie. W równym nych i niemal wszystkich obustronnych.
stopniu dotyczy obu płci. U 5-8% pacjentów wystę G uz Wilmsa stwierdza się również częściej u cho
puje obustronnie rych z wrodzonymi zespołami i wadami (tab. 13.12).
Etiologia I patogeneza Ich obecność zawsze obliguje do obserwacji dziecka
Przyczyny rozwoju tego guza nie są w pełni poznane. i ewentualnego wcześniejszego wykrycia nowotworu
W części przypadków można wykazać, że jego poja (USG jamy brzusznej).
wienie się jest uwarunkowane genetycznie. Cytoge- Obraz kliniczny
netyczna i molekularna analiza guzów Wilmsa po Objawy kliniczne nowotworu zależą od umiejscowie
zwoliła na zidentyfikowanie dwóch miejsc na krótkim nia i zaawansowania guza (tab. 13.13). Najczęściej
ramieniu chrom osomu 11 Cl 1p 13 i l l p l 5 ) odpo guz rozpoznaje się wtedy, gdy po osiągnięciu znacz
wiedzialnych za jego rozwój. nych rozmiarów wpływa na obwód brzucha lub jest
wyczuwalny przez jego powłoki. W badaniu przed
miotowym stwierdza się guz o gładkiej powierzchni,
Tabela 13.12. W ad y w rod zone 1zespoły genetyczne dość dobrze odgraniczony. W przypadku lokalizacji
towarzyszące gu z o w i W ilm sa w górnym biegunie nerki może zlewać się on z lu
kiem żebrowym, a w umiejscowieniu w części cen
WADA/ZESPÓŁ OPIS
tralnej lub dolnej niekiedy sięga do talerza kości
Układ ■ Nerka podkowiasta biodrowej Czasem widać uwypuklenie okolicy lędź
moczowo-płciowy ■ Dysplazja nerki
wiowej po stronie guza (ryc. 13.30).
■ Zdwojenie układu kielichowo-
-miedniczkowego G uz nerki powinno się wykluczyć na początku
■ Wnętrostwo w każdym przypadku pojawienia się krwawienia
■ Spodziectwo
Układ ■ Połowiczy przerost ciała
mięśniowo-szkieletowy ■ Zrośnięcie żeber, palców Tabela 13.13. O bjaw y kliniczne gu za W ilm sa
■ Fokomelia 1częstość Ich w ystępow ania [materiał własny]
Inne wady wrodzone ■ Aniridia CZĘSTO ŚĆ W Y S T Ę

■ Wady układu krążenia O B JA W P O W A N IA [ % ]
Zespół ■ Gigantyzm płodowy i w okresie Guz wjamie brzusznej (powiększenieobwodu 80

Perlmana noworodkowym brzucha zauważone przez matkę wtrakcie
■ Cechy dysmorfiane twarzy ubierania lub kąpieli)
■ Wady nerek (nefroblastomatoza,
wodonercze) Niespecyficzne bóle brzucha 30
Zespół Triada objawów: Nadciśnienie tętnicze 25

Denysa—Drasha ■ Wrodzona nefropatia Gorączka 25
■ Pseudohermafrodytyzm
■ Guz Wilmsa Krwinkomocz/krwiomocz 15
Zespół ■ Przepuklina pępkowa Zaparcia 4
Beckwitłia-Wiedemanna ■ Przerost języka
■ Przerost narządów miąższowych Utrata masy ciała 4
Zespół Cztery objawy: Zakażenia dróg moczowych 3

WA6R ■ Guz Wilmsa
Objawy związane z przerzutami Rzadko
■ Wrodzony brak tęczówki
■ Wrodzone wady układu moczowego Objawy związane z pęknięciem guza Rzadko
■ Opóźnienie umysłowe (krwawienie do otrzewnej)
631
618/741
CHOROBY NOWOTWOROWE U DZEE CI
Rycina 13.30. Guz Wilmsa nerki lewej - widoczny guz z zatarciem Ryci na 13.31. Obustronny guz Wilmsa.
talii po stronie guza.
z dróg moczowych u dziecka Zm iana bywa też wy i wodonerczem. Umożliwia rówmież wykrycie ewen
krywana w rutynow ym USG jamy brzusznej z powo tualnych zmian w drugiej nerce, zakrzepu nowotwo
du podejrzenia zapalenia dróg moczowych. Nagły rowego w żyle głównej oraz przerzutów do wątroby
początek, gwałtownie powiększająca się masa guza. 1węzłów chłonnych jamy brzusznej.
gorączka i niedokrwistość mogą wystąpić w związku
z masywnym krwawieniem do guza. 2 Urografia dożylna
Przebieg naturalny Została praktycznie zastąpiona przez TK. Pozwala na
Po przekroczeniu torebki nerki nowotwór nacieka są wykrycie guza i ewentualnych wad w układzie m o
siednie narządy, naczynia i jamę otrzewnej. Czop no czowym. W ykazuje obecność wewnątrznerkowej
wotworowy obejm uje najpierw naczynia nerkowe, masy zniekształcającej układ kielichowo-miedniczko-
a potem żyłę główną górną, dochodząc do prawego wy. Moczowód może być przemieszczony ku środko
przedsionka serca. W guzach odmiedniczkowych wi. Czasami nie stwierdza się wydzielania kontrastu
zmiana wrasta d o światła miedniczki nerkowej i mo- przez nerkę, zwykle w-skutek ucisku^zamknięcia
czowodu, co może być przyczyną krwawienia z dróg światła żyły nerkowej przez guz albo w związku z w o
moczowych. donerczem.
Rozsiew guza W ilmsa następuje drogą naczyń
3 TK jamy brzusznej
chłonnych (zajęte regionalne węzły chłonne) i krwio
W obrazie TK z kontrastem stwierdza się bardzo cha
nośnych. W chwili rozpoznania przerzut}' do płuc
rakterystyczny obraz guza z widocznym na obwodzie
stwierdza się w 10% przypadków.
prawidłowym miąższem nerki w postaci pierścienia
lub półksiężyca. Jest to objaw patognomoniczny dla
Badania diagnostyczne powinny odpowiedzieć na py
guza W ilmsa (ryc. 13.32 i 13.33).
tania: czy guz jest ograniczony do nerki, czy występu
T K z angiografią nerkową wykonuje się w przypad
ją przerzuty , jaka jest funkcja drugiej nerki7
ku obustronnych guzów Wilmsa, zwykle przed pla
1 USG jamy brzusznej nowanym leczeniem chirurgicznym. Pozwala ona na
Niezbędne zarów no w postępowaniu diagnostycz określenie lokalizacji zmian i unaczynienia zdrowego
nym, jak i w m onitorow aniu przebiegu leczenia Róż m iąższu nerek, co pomaga przy ocenie możliwości
nicuje zmiany nowotworowe lite z torbielowatymi wykonania oszczędnego zabiegu chirurgicznego.
632
6 1 9 / 74 1
4 RTG klatki piersiowej

Obowiązkowe u wszystkich chorych. Pozwala na wy
krycie przerzutów w płucach (ryc. 13.34).
5 Inne badania obrazowe

Kie ma wskazań do rutynowego wykonywania TK
klatki piersiowej. W przypadku podejrzenia występo
wania przerzutów można wykonać TK O U N czy MR
rdzenia kręgowego.
Badanie przedmiotowe i badania obrazowe pozwalają
na kliniczne rozpoznanie guza Wilmsa i rozpoczęcie Rycina 13.32. TK - guz Wilmsa z widocznym na obwodzie pra
widłowym miąższem nerki układającym się w obraz półksiężyca
chemioterapii bez konieczności potwierdzania dia (objaw patognomoniczny).
gnozy badaniem patomorfologicznym. Przeprowa
dza się je dopiero po chemioterapii indukcyjnej albo
S O M A T O M O firuton Flash instyH* Pomnik Centnm Zdrowa Dziecka I
w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Ze wzglę Ex 1
KLP/BRZU CH 5 0 B31»
du na przerwanie torebki nerki i możliwość skażenia C APPLED Acc 1312/2011
UW 2011 Mar 07
komórkami nowotworowymi kanału biopsyjnego za Im 42/73 - ^ A c q T m 1 1 4 5 06 647000
Ax H 9690 _
leca się wykonywanie punkcji cienkoigłowej (średnica 512x512
M a g 1 0x B31f
igły 0,6—0,8 mm).
Obraz mikroskopowy guza Wilmsa może być bar
dzo różny i jest głównym czynnikiem prognostycz
nym. Wynika ze stopnia zróżnicowania mezodermy,
z której zmiana się rozwija. Niekorzystna histologia 120 0 kv
760m A
dotyczy pacjentów z rozsianą anaplazją i dużą zawar 50m nV00.ł' ________
TiltOO "
tością niedojrzałej blastemy nerkowej (nefroblasto- ET 500.0 m s G P > - - ^ ^
GP s
matoza). T S 92 2 m m *
SPR
Lin: D C M /U lt D C M / Id O
7 Ocena stadium zaawansowania W 4 27 L 6 7 D F O V 21 5 x 21 5cm I
Stadium zaawansowania w guzach Wilmsa określa się Rycina 13.33. TK - obustronny guz Wilmsa z widocznym na ob
na podstawie badań radiologicznych potwierdzają wodzie prawidłowym miąższem nerki (objaw patognomoniczny).
cych lub wykluczających obecność przerzutów, a tak

że obrazu śródoperacyjnego i badania patomorfolo-
gicznego, które określają zasięg miejscowy choroby
(tab. 13.14).
Leczenie
Leczenie guza Wilmsa rozpoczyna się od chemiotera
pii. Wyjątek stanowią noworodki i dzieci, u których
przypadkowo wykryto zmianę w niskim stadium za
awansowania miejscowego. W skład programu tera
peutycznego u pacjentów bez przerzutów wchodzą
winkrystyna i aktynomycyna D W przypadku prze
rzutów dodaje się adriamycynę. Leczenie prowadzi
się przez 5 - 6 tygodni (z tygodniowymi przerwami),
a następnie wykonuje się zabieg operacyjny. Polega on
na usunięciu pozostałości guza wraz z chorą nerką,
widocznymi węzłami chłonnymi i ewentualnymi Rycina 13.34. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - przerzuty
guza Wilmsa do płuc.
633
6 2 0 / 741
czopami w naczyniach Po zabiegu przeprowadza się 13.3.4________________________________________

dokładne badanie patomorfologiczne, które ustala M ię s a k p r ą ż k o w a n o k o m ó rk o w y
budowę mikroskopową guza i radykalność operacji. i in n e m ię s a k i tk a n e k m ię k k ic h
Jego wyniki ukierunkowują dalsze postępowanie te lac. rhabaomyosarcoma er non rhabdomyosarcoma
rapeutyczne - rodzaj i długość chemioterapii uzupeł ang. rhabdomyosarcoma and other soft tissue sarcomas
niającej, ew. wskazania do radioterapii na lożę poope
Definicja
racyjną.
Pojęcie mięsak oznacza wszystkie nowotwory złośli
W Stanach Zjednoczonych leczenie guza Wilmsa
we pochodzenia nienabłonkowego Mięsaki tkanek
rozpoczyna się od zabiegu operacyjnego.
miękkich stanowią heterogenną grupę nowotworów
Rokowanie
wywodzących się z pierwotnych komórek mezenchy-
W prowadzenie chemioterapii indukcyjnej znacznie
my, która w warunkach prawidłowych różnicuje się
poprawiło rokowanie. Zwykle powoduje ona znisz
w kierunku mięśni prążkowanych, mięśni gładkich,
czenie przerzutów i zmniejszenie masy ogniska pier
tkanki włóknistej, tkanki tłuszczowej, tkanki naczyń
wotnego W związku z tym częściej możliwe jest wy
krwionośnych, powięzi i więzadeł.
konanie zabiegu radykalnego. Niemal całkowicie
Najczęstszym nowotworem tkanek miękkich
wyeliminowano też ryzyko śródoperacyjnego pęknię
u dzieci jest mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdo
cia guza (zmiana stopnia zaawansowania z III na I lub
myosarcoma). W ywodzi się on z komórek, które róż
II) i wynikającą z niego konieczność radioterapii na
nicują się w kierunku mięśni szkieletowych, chociaż
lożę pooperacyjną ze wszystkimi jej konsekwencjami.
może rozwinąć się w lokalizacji, w której nie ma ta
Problem terapeutyczny nadal stanowią guzy o wy
kich mięśni, np. pęcherz moczowy, wątroba, macica
sokim stopniu złośliwości (obecność rozlanej anapla-
czy pochwa. Patrz tab. 13.15.
zji w mikroskopie), wymagające zwykle personaliza
Epidemiologia
cji leczenia.
Mięsaki tkanek miękkich stanowią ok. 8% wszystkich
W materiale IP-CZD 5- i 10-letnie całkowite prze
zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci
życie niezależnie od stadium zaawansowania nowo
(10,6 : 1 000 000, w tym rhabdomyosarcoma
tw oru wvn.osi 88%.
5,6 : 1 000 000).
Tabela 13.14. Ocena stopnia zaaw ansow ania gu za

W ilm sa
Tabela 13.15. Um iejscow ienie 1częstość w y stępo
STOPIEŃ CECHY w ania m ięsaka p rążkow an okom órkow e go 1p o
zostałych m lęsaków tk an e k m iękkich [materiał
1 Guz ograniczony do nerki i usunięty całkowicie, guz nie własny]
pękł i nie był nakłuty podczas zabiegu
RHABDOMYO
II Guz wychodzący poza nerkę, całkowicie wycięty
UMIEJSCOWIENIE SARCOMA [%] POZOSTAEE [%]
III Niedoszczętne wycięcie guza z powodu naciekania Głowa i szyja, w tym: 32,5 24
ważnych dla życia narządów Oczodół 8 0
Lub
Okołooponowe 15 2
Pozostałości mikroskopowe w węzłach chłonnych Inne 9,5 22
Lub
Guz pękł w czasie lub przed zabiegiem Układ moczowo-płciowy 32,5 3
IV Przerzuty odległe do płuc, wątroby, kości czy mózgu Kończyny 12,6 40
V Obustronne guzy nerek Inne 22,4 33
634
621 /7 4 1
Obserwuje się dwa szczyty zachorowań na mięsaka Tabela 13.16. Częstość w ystępow ania m ięsaków
prążkowanokomórkowego: tk ane k m iękkich Innych niż rabd om yosarcom a
[materiał własny]
■ wczesny (2 .-5 . rż.) - zajęcie pęcherza moczowego
i pochwy, guzy głowy i szyi, CZĘSTOŚĆWYSTĘ
NOWOTWÓR POWANIA [%]
■ późny (1 5 .-1 9 . rż.) - zmiany w układzie moczo
wo-płciowym (pizydalki jądia, gruczoł krokowy) Mięsak nipzmżnifowany (undifferentiated 74
sarcoma)
oraz w tkankach miękkich tułowia i kończyn.
Włókniakomięsak (fibrosarcoma) 18
Średnia wieku w momencie rozpoznania wynosi
6 lat. Rhabdomyosarcoma częściej występuje u chłop Mięsak maziówkowy (synovial sarcoma) 17
ców (1,5 : 1). Nerwiakomięsak (neurosarcoma) 16
Pozostałe mięsaki tkanek miękkich (tab. 13.16)
Naczyniakonięsak (angiosarcoma) 10
u dzieci występują znacznie rzadziej niż u dorosłych.
Tłuszczakomięsak (liposarcoma) 10
W populacji pediatrycznej wiążą się też z lepszym ro
kowaniem ze względu na większą chemiowrażliwość Pozakostny guz Ewinga (extraosseous Ewing 4
Etiologia I patogeneza sarcoma)
Wykazano rodzinne powiązanie występowania rhab Mięsak gładkokomórkowy (leyomyosarcoma) 3
domyosarcoma z innymi nowotworami. Mięsaki
PNET 1
częściej występują u dzieci z nerwiakowłókniakowa-
tością i z zespołem Li-Fraum eniego Delecję NF1 Mięsak pęcherzykowaty (alveolar soft part 1
sarcoma)
w komórkach guza, głównie złośliwych nowotworów
z osłonek nerwów obwodowych, stwierdzano także
u dzieci bez nerwiakowłókniakowatości. Rodzinne
występowanie nowotworów w zespole Li-Fraum e-
niego doprowadziło do ustalenia, że zjawisko to wyni niami oddychania z powodu przerzutów. Rozległe
ka z utraty heterozygotyczności genu supresorowego zajęcie kośćca powoduje czasem objawową hiperkal-
T53 zlokalizowanego na krótkim ram ieniu chrom o cemię.
somu 17 (17pl3). Przebieg naturalny
Stwierdzano zwiększone ryzyko występowania Mięsaki tkanek miękkich charakteryzują się przede
rhabdomyosarcoma u dzieci, których matki napro wszystkim dużą inwazyjnością miejscową i zdolno
mieniane były na jamę brzuszną w czasie ciąży. ścią do wznowy miejscowej. Mięsaki zlokalizowane
Zwiększone ryzyko rozwoju wszystkich mięsaków w obrębie głowy i szyi szybko rozprzestrzeniają się
notowano w polu napromieniania z powodu innego wewnątrzczaszkowro i w obrębie całego OUN. Odle
nowotworu. Prowadzi to do wniosku, że promienio głe przerzuty szerzą się drogą naczyń krwionośnych
wanie jonizujące jest odpowiedzialne za zmiany gene i dotyczą głównie płuc i kości.
tyczne będące przyczyną rozwoju nowotworu. Metody diagnostyczne
Obraz kliniczny 1 Badania obrazowe
Objawy kliniczne mogą być różnorodne w zależności Przy lokalizacji guza w obrębie głowy i szyi wykonuje
od lokalizacji (tab. 13.17). Niezależnie od lokalizacji się w pierwszym rzędzie TK, która pozwala stwier
wspólnym objawem klinicznym mięsaków tkanek dzić wewnątrzczaszkowe szerzenie się guza, w tym
miękkich jest pojawienie się guzka/guza. na podstawę czaszki i zajęcie kości (ryc. 13.41). Roz
Guzy okolicy okołooponowej szybko szerzą się ległość ogniska pierwotnego i jego stosunek do sąsied
w kierunku podstawy czaszki. Skutkuje to poraże nich struktur najdokładniej obrazuje MR.
niem nerwów' czaszkowych i objawami wzmożonego Podejrzenie guza w jamie brzusznej lub miednicy
ciśnienia śródczaszkowego. Zmiany te źle rokują. obliguje do wykonania USG, a następnie TK ze środ
Niezależnie od lokalizacji guza możliwy jest wcze kiem cieniującym podanym dożylnie i doustnie, co
sny rozsiew objawiający się bólami kości lub zaburze umożliwi określenie masy guza.
635
622/741
Tabela 13.17. O bjaw y kliniczne m lęsaków tk ane k m iękkich w zależności o d lokalizacji gu z a 1różnicow anie
LOKALIZAGA OBJAWY KLINICZNE RÓŻNICOWANIE

Głowa
Oczodół (ryc. 13.35 i 13.36) ■ Opadanie powieki ■ Naczyniak limfatyczny

■ Pojawienie się guzka ■ Stany zapalne
■ Pogrubienie powieki ■ Retinoblastoma, przerzuty neuroblastoma
■ Porażenie nerwów wzrokowych
Okolica okołooponowa (ryc. 13.37 i 13.38) ■ Wysuwanie się mas graniastych ■ Polip
(ucho środkowe, zatoki przynosowe, nos, gardło, przypominających polip z ucha lub nosa ■ Stan zapalny migdałków
dół skrzydłowo-podniebienny) ■ Wyciek śluzowo-krwisty z ucha lub nosa ■ Zapalenie nerwu twarzowego
■ Porażenie nerwów czaszkowych ■ Odczynowe powiększanie węzłów chłonnych
■ Obrzęk twarzy ■ Nowotworowe zmiany łagodne
■ Zaburzenia oddychania, w tym chrapanie
■ Guz w okolicy podżuchwowej
■ Powiększenie węzłów chłonnych
Twarzoczaszka, okolica czołowa i skroniowa, ■ Pojawienie się bezbolesnego, ■ Stan zapalny
policzek, fałd nosowo-wargowy powiększającego się guzka ■ Guzki łagodne
Szyja ■ Pojawienie się guza ■ Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych
■ Porażenie nerwów szyjnych czy okolicy barku ■ Zakażona torbiel boczna szyi
Miednica
Pęcherz moczowy, gruczoł krokowy ■ Zaburzenia w oddawaniu moczu ■ Wynicowanie śluzówki cewki moczowej
■ Krwiomocz
■ Zaburzenia oddawania stolca
■ Wypadanie mas graniastych z cewki
moczowej (dziewczynki)
Pochwa (ryc. 13.39), macica ■ Krwawienie ■ Miesiączka
■ Wypadanie mas graniastych ■ Zaburzenia hormonalne
■ Guz w miednicy
■ Zaburzenia oddawania stolca
Jądra ■ Pojawienie się w mosznie zmiany niezwiąza- ■ Zapalenie jądra
nej z jądrem, a przy progresji - guz jąd'a ■ Żylaki powrózka nasiennego
Tułów , kończyny (ryc. 13.40-13.42) ■ Pojawienie się bezbolesnego powiększającego ■ Stan zapalny
się guzka, często po urazie ■ Krwiak
Pęcherzyk żółciow y, drogi żółciowe ■ Powiększenie wątroby ■ Stan zapalny
■ Żółtaczka ■ Inne przyczyny żółtaczki
W celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności ■ typ groniasty (sarcoma botryoides) - odmiana po
przerzutów należy wykonać RTG i TK klatki piersio staci zarodkowej, w której komórki guza i obrzęk
wej oraz badanie szpiku kostnego i scyntygrafię nięte podścielisko uwypuklają się do jamy ciała jak
kośćca. grona winorośli, najczęściej występuje w pochwie,
pęcherzu moczowym, jamie nosowej, gardle i uchu
środkowym,
Najistotniejszy elem ent w procesie diagnostycznym.
■ typ pęcherzykowy (alveolar type) - ok. 20% przy
Znane są 4 odrębne podtypy histologiczne rhabdo-
padków,
myosarcoma:
■ tvp różnokształtnokomórkowy (pleomorphic
■ typ zarodkowy (embryonal type) - ok. 60% przy type) - rzadki u dzieci (1% przypadków).
padków,
636
623 / 741
Rycina 13.36. Rhabdomyosarcoma oczodołu u noworodka. Pier

wotnie rozpoznano naczyniak.
Rycina 13.37. Rhabdomyosarcoma ucha środkowego. Rycina 13.38. Rhabdomyosarcoma nosowej części gardła.
Rycina 13.39. Rhabdomyosarcoma botryoides pochwy. Wysuwa- Rycina 13.40. Rhabdomyosarcoma w obrębie kończyny dolnej,
jące się graniaste masy guza.
637
624 / 741
U ok. 20% chorych rozpoznawanajest niezróżnico-

wana postać nowotworu.
Typ histologiczny nowotworu, jego lokalizacja, roz
ległość i możliwość radykalnego chirurgicznego usu
nięcia stanowi podstawę do zaklasyfikowania guza
do odpowiedniej grupy ryzyka warunkującej sposób
leczenia.
Jeszcze do niedawna stosowanym był podział na sta
dia zaawansowania wg Intergrup Rhabdomyosarco-
ma Study (IRS), w którym stopień zaawansowania
nowotworu określa się na podstawie badania histopa
tologicznego oceniającego radykalność zabiegu chi
rurgicznego.
■ I - choroba nowotworowa ograniczona, bez prze

rzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Guz
całkowicie wycięty chirurgicznie Radykalność za
biegu potwierdzona badaniem histopatologicz
Rycina 13.41. PNET okolicy pachy lewej.
nym.
■ II - choroba nowotworowa o zaawansowaniu miej
scowym lublokoregionalnym.
■ III - choroba nowotworowa lokoregionalna. Nie
całkowite wycięcie guza z pozostawieniem dużej
masy lub stan po biopsji guza nieoperacyjnego.
■ IV - choroba nowotworowa uogólniona. Stwier
dza się przerzuty odległe do płuc. wątroby, układu
kostnego i szpiku.
Obecnie onkolodzy wr ocenie stadium zaawanso

wania uwzględniają również wielkość ogniska i lokali
zację.
Różnicowanie
Tabela 13.17.
Rycina 13.42. Fibrosarcoma stopy. Leczenie
Leczenie skojarzone (zabieg operacyjny, chemiotera
pia, radioterapia). W ybór protokołu leczenia zależy7
od umiejscowienia ogniska pierwotnego, typu histo
patologicznego guza i stopnia jego zaawansowania
Chemioterapia, zarówno indukcyjna, jak i uzupełnia
jąca, składa się z winkrystyny, cyrklofosfamidu. ifosfa-
midu, etopozydu i adriamycyny w różnych kombina
cjach.
Rokowanie
Wyniki leczenia zależą od rodzaju nowotworu, sta
dium zaawansowania i lokalizacji. W materiale IP-
-CZD niezależnie od wymienionych wyżej czynni
ków całkowite przeżycie 5-letnie wynosi 64%,
Rycina 13.43. TK - wewnątrzczaszkowe szerzenie się rhabdomyo- a 10-letnie 63%.
sarcoma ucha środkowego.
638
6 2 5 /7 4 1
13.3.5________________________________________ Epidemiologia
Nowotwory złośliwe kości Najczęstszy nowotwór złośliwy kości u dzieci. Zwy
kle rozpoznaje się go między 10. a 20. rż. Występuje
Pierwotne nowotwory złośliwe kości stanowią ok
z częstością 4,8 : 1 000 000 rocznie. Częściej rozwija
5.5% wszystkich nowotworów u dzieci i młodzieży.
się u chłopców.
W tej grupie wiekowej występują głównie kostniako-
mięsak (osteosarcoma) i mięsak Ewinga. Rzadko
Dokładna etiologia występowania kostniakomięsaka
chłoniaki nieziarnicze. włókniakomięsaki (fibrosar-
nie jest znana. Opisano czynniki korelujące z częst
coma) i chrzęstniakomięsaki (chondrosarcoma).
szym występowaniem tego nowotworu:
Kostniakom ięsak ■ wzrost kości na długość - częstsze występowanie

ł a c . o ste o s a r c o m a między 14. a 19. rż., pacjenci są zwykle wyżsi niż
ang. osteosarcoma ich rówieśnicy, ognisko pierwotne najczęściej znaj
duje się w okolicy przynasad (płytki wzrostowej),
Definicja ■ czynniki genetyczne - częstsze występowanie
Pierwotny złośliwy nowotwór tkanki kostnej rozwija u rodzeństwa, u pacjentów ze zmutowanym ge
jący się zazwyczaj w okolicy przynasad kości długich. nem RB1 (utrata materiału genetycznego w 14
Jest guzem wielopostaciowym, charakteryzującym prążku 13 chromosomu) i w zespole Li-Fraum e-
się tworzeniem osteoidu lub tkanki kostnej bezpo niego,
średnio z podścieliska mezenchymalnego bez pośred ■ czynniki środowiskowe - wpływ promieniowania
nictwa chrząstki. Szybko zajmuje część korową, prze jonizującego (5% kostniakomięsaków występuje
chodzi przez okostną i nacieka tkanki miękkie. w uprzednio napromienianej kości).
Obraz kliniczny
N ajczęściej o b s e rw o w a n e objaw y:
■ narastający ból (90% przypadków),

■ obrzęk w miejscu ogniska pierwotnego (50% przy
padków),
■ ograniczenie ruchomości,
■ deformacja kończyny,
■ złamanie patologiczne (rzadziej).
Objawy ogólne występują rzadko. W ponad poło

wie przypadków guz rozwija się w sąsiedztwie kolana
(okolica przynasady dalszej kości udowej i przynasa-
Rycina 13.44. Kostniakomięsak - obrzęk w okolicy rozwoju gjza Ryclna 13.45. Kostniakomięsak kości ramiennej lewej.
pierwotnego. Widoczne zaniki mięśni.
639
6 2 6 / 741
dy bliższej kości piszczelowej) (ryc. 13.44). Inne loka W celu poszukiwania przerzutów wykonuje się TK
lizacje to przynasada bliższa kości ramiennej (ryc. płuc i mózgu oraz scyntygrafię kośćca. która pozwala
13.45) , kość strzałkowa i kości płaskie (łopatka, kość na stwierdzenie obecności tzw. „skaczących ognisk"
miedniczna). (drobne przerzuty z ogniska pierwotnego w okolicy
Przebieg naturalny rozwoju guza)
Nowotwór rozwija się wewnątrz kości i szerzy się Patomorfologla
przez okostną do tkanek miękkich. Poza rozrostem Powszechnie stosuje się klasyfikację uwzględniającą
mie jscowym nowotwór daje przerzuty głównie drogą stopień zróżnicowania histologicznego guza (GI -
naczyń krwionośnych, zwłaszcza do płuc (drobne dobrze zróżnicowany, Gil - średnio zróżnicowany
okrągłe ogniska ze zwapnieniami zlokalizowane i GUI - słabo zróżnicowany), oraz szczegóły struktu
podopłucnowo). Rzadko daje przerzuty do innych ry patomorfologicznej utkania guza. W zależności od
kości. przeważających elem entów rozróżnia się typ: osteo-
Podstawowe badanie stanowi RTG kości. Można
w nim stwierdzić zmiany destrukcyjne osteolitycz-
no-sklerotyczne z charakterystycznym odwarstwie-
niem okostnej (trójkąt Codm ana) i odczynami okost-
nowymi z igiełkami kostnymi (spikulami) (ryc.
13.46) . Taki obraz wynika z przerwania przez guz
okostnej i wytwarzania w tkankach miękkich nowych
beleczek.
Precyzyjnie rozległość ogniska chorobowego oraz
jego stosunek do naczyń i nerwów można określić
w TK i MR (ryc. 13.47a, b l
Rydna 13.47a. TK (przekrój strzałkowy) - kostniakomięsak kości

udowej.
Rycina 13.46. Kostniakomięsak - odczyn okostnowy. Rycina 13.476. TK (przekrój poprzeczny) - kostniakomięsak kości
udowej, widoczne nowotworzenie kości w tkankach miękkich.
640
6 2 7 /7 4 1
blastyczny, chondrosarkomatyczny, fibrocytarny, fi- w nim ten sam typ translokacji chromosomowej,
brohistiocytarny, drobnokomórkowy, anaplastyczny co w PNET obwodowego układu nerwowego -
i mieszany. Drobnokomórkowa postać kostniakomię- t ( l 1;22).
saka bywa mylona z mięsakiem Ewinga, a wrzeciono- Obraz kliniczny
watokomórkowa z włókniakomięsakiem Najczęstsze objawy nowotworu to, podobnie jak
Leczenie w kostniakomięsaku, narastający ból i obrzęk miej
1 Chemioterapia scowy (ryc. 13.48). Częściej niż w kostniakomięsaku
W prowadzenie chemioterapii (indukcyjnej i uzupeł występują natomiast objawy ogólne, tj gorączka
niającej) znacznie poprawiło wyniki leczenia, w tym i utrata masy ciała.
znacznie ograniczyło liczbę zabiegów okaleczających. G uz może rozwinąć się w każdej kości Najpow
szechniejsze lokalizacje dotyczą kości udowej, pisz
czelowej i strzałkowej. Częściej niż w osteosarcoma
Odgrywa kluczową rolę w leczeniu ogniska pierwot
zajęte są kości płaskie: kości miednicy (kość biodrowa,
nego i usuwaniu przerzutów^ (płuca). Przeprowadza
krzyżowa i łonowa) i kości tułowia (żebra, kręgosłup,
sieje po chemioterapii indukcyjnej. Zabieg może być
obojczyk, łopatka)
oszczędzający, ograniczający się do usunięcia zajętej
Przebieg naturalny
przez guz części kości z marginesem i zastąpienie ej
Bardzo szybko dochodzi do zajęcia tkanek miękkich
przeszczepem kostnym lub endoprotezą, lub okale
w okolicy rozwijającego się ogniska pierwotnego i do
czający (amputacja), gdy pozostaje jedynym rozwią
powstawania przerzutów, zwykle w płucach, innych
zaniem.
kościach, szpiku kostnym i mózgu.
Rokowanie Metody diagnostyczne
Czynniki złego rokowania to: W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocy-
tozę i przyspieszony OB, co może sugerować stan za
■ obecność przerzutów w momencie rozpoznania,
palny.
■ lokalizacja ogniska pierwotnego w osi ciała,
Badania obrazowa: RTG, TK i scyntygrafia, pozwa
■ postać osteoblastyczna i niski stopień zróżnicowa
lają na ocenę rozległości ogniska pierwotnego oraz
nia w badaniu mikroskopowym,
■ słaba odpowiedź na chemioterapię.
Mięsak Ewinga
łac. sarcoma fcwingi
ang. Ewing's sarcoma
Definicja
Złośliwy drobnookrągłokomórkowy nowotwór kości
występujący przede wszystkim u dzieci. Razem
z PNET jest zaliczany do rodziny guzów mięsaka
Ewinga, ponieważ w obu tych nowotworach stwier
dza się wspólne cechy histologiczne, immunocyto-
chemiczne i molekularne
Epidemiologia
Drugi co do częstości występowania złośliwy nowo
tw ór kości u dzieci Podobnie jak osteosarcoma wystę
puje częściej u chłopców niż dziewczynek (1,5 : '.),
najczęściej u nastolatków (2 na 1 min).
Przeważa pogląd, że mięsak Ewinga wywodzi się z ko
mórek grzebienia nerwowego, gdyż stwierdza się Rycina 13.48. Guz Ewinga podudzia prawego.
641
628 / 741
potwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzu W zlokalizowanych postaciach choroby rokowanie

tów. RTG uwidacznia w zajętej kości zmiany osteoli- jest pomyślne. W materiale IP-CZD u wszystkich pa
tyczne z nawarstwieniami okostnowymi (łupiny ce cjentów z mięsakami Ewinga średnie przeżycie 5-let-
buli) z przerwaniem okostnej i zajęciem tkanek nie wynosi 51%, a 10-letnie 49%
miękkich.
W obrazie patomorfologicznym PNET i mięsak 13.3.6________________________________________
Ewinga złożone są z okrągłych, drobnych komórek,
Nowotwory zarodkowe
barwiących się na niebiesko hematoksyliną. Badania
łac. neoplci-ma. germinalia
imm unohistochem iczne wykazują, że niemal wszyst
ang. germ tell tumors
kie guzy cechuje dodatnia reakcja na CD 99 w błonie
komórkowej i wim entynę w cytoplazmie. Nie są to Definicja
czynniki specyficzne i do ustalenia rozpoznania coraz Heterogenna grupa nowotworów wywodzących się
częściej stosuje się obecnie badania cytogenetyczne z pierwotnych komórek rozrodczych (germinalnych).
i molekularne. Nowotwory rozwijają się wzdłuż osi ciała i w gona
Różnicowanie dach. W guzach tych można stwierdzić różnicowanie:
Ziarniniak kwasochłonny, stan zapalny, złamanie
■ wielokierunkowe - potworniaki (58% przypad
zmęczeniowe.
ków) łagodne i złośliwe oraz nowotwory mieszane,
Leczenie
■ jednokierunkowe - rozrodczaki ( 12%), nasieniaki,
1 Chemioterapia
guzy zatoki endodermalnej (5%) i kosmówczaki.
Pierwszy etap leczenia. Powoduje zmniejszenie ogni
ska pierwotnego i zniszczenie mikro- i makroprze- Epidemiologia
rzutów Poza tym po leczeniu chirurgicznym włącza Nowotwory germinalne stanowią 3-3,7% (w pol
się chemioterapię uzupełniającą. skim rejestrze klinicznym 6,3%) wszystkich nowo
tworów t_ dzieci do 15. rż. U noworodków potwor-
2 Leczenie chirurgiczne niak okolicy krzyżowo-guzicznej jest najczęstszym
Zabieg operacyjny z reguły wykonuje się po chemiote guzem litym ( 1 : 4 0 000 żywych urodzeń).
rapii indukcyjnej przy ognisku pierwotnym zlokalizo Badania epidemiologiczne prowadzone w Wielkiej
wanym w kości, której usunięcie nie spowoduje kalec Brytanii i w Niemczech wskazują na wzrost zachoro
twa (żebro, obojczyk, kość strzałkowa) W innej wań na tego rodzaju nowotwory. Tendencja taka staje
lokalizacji wskazania do operacji ustala się indywidu się również widoczna w Polsce.
alnie Etiologia I patogeneza
W okresie embriogenezy pierwotne komórki płciowe
3 Radioterapia wędrują z endoderm y pęcherzyka żółtkowego wzdłuż
Stosuje się ją samodzielnie lub w połączeniu z zabie struny grzbietowej do gonad Na każdym etapie tej
giem chirurgicznym, w przypadkach gdy występuje podróży może dojść do zatrzymania komórek w dal
duże ognisko pierwotne trudne do radykalnego usu szym ich rozwojuMojrzewamu i powstania nowotwo
nięcia. ru. Stąd nowotwory wywodzące się z komórek roz
rodczych umiejscowione są wzdłuż osi ciała (mózg
Powikłania
- okolica szyszynki, szyja, górne śródpiersie, okolica
W przebiegu leczenia poza powikłaniami związany
zaotrzewnowa, kość guziczna) i w gonadach. Bardzo
mi z chemioterapią i radioterapią może wystąpić zła
rzadko występują w innej lokalizacji (tarczyca, wątro
manie patologiczne w miejscu rozwoju ogniska pier
ba, nerka, pochwa).
wotnego.
Mechanizm przemiany nowotworowej nie jest do
Rokowanie
końca poznany. Migracja i dojrzewanie totipotencjal-
Złe czynniki prognostyczne:
nych komórek rozrodczych zarodka odbywają się pod
■ duże ognisko pierwotne > 100 ml objętości, kontrolą złożonych czynników zewnątrzkomórko-
■ lokalizacja osiowa i bliższe odcinki kości długich, wych (fibronektyna, lamina) wchodzących w interak
■ obecność przerzutów w momencie rozpoznania. cję z receptorami powierzchniowymi tych komórek
642
629 / 741
(receptor}' integrynowe) przy współudziale czynni Z lokalizacji pozagonadalnych nowotwory wystę

ków chemotroficznych pują najczęściej w okolicy krzyżowo-guzicznej i są
W patogenezie wewnątrzczaszkowych nowotwo zwykle rozpoznawane w momencie urodzenia lub
rów zarodkowych można dopatrywać się również w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie w związ
wpływu czynników endokrynologicznych odpowie ku z obecnością guza (ryc. 13.49 i 13.50). U najmłod
dzialnych za dojrzewanie płciowe. Przemawiać może szych dzieci niemal zawsze są dojrzałymi potwornia-
za tym lokalizacja tych guzów i częstsze ich występo kami. Potem im starsze dziecko w chwili rozpoznania,
wanie w okresie dojrzewania płciowego. Badania cy- tym większe prawdopodobieństwo złośliwości guza.
togenetyczne wykazują, że w nowotworach tych Guzom zarodkowym mogą towarzyszyć:
stwierdza się diploidię lub tetraploidię oraz nieprawi
■ wady wrodzone dolnego odcinka kręgosłupa (prze
dłowości w chromosomach 1, 3 i 6 W ponad 80%
puklina rdzeniowa),
guzów stwierdza się delecję lp36.
■ struniak,
Obraz kliniczny
■ wady układu moczowo-płciowego.
Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia ogniska
■ wady odbytu i odbytnicy (zdwojenie)
pierwotnego i zaawansowania choroby (tab. 13.18).
Tabela 13.18. Now otw ory zarodkow e - o bjaw y kliniczne w zależności o d lokalizacji 1różnicowanie
WIEK
LOKALIZACJA WYSTĘPOWANIA OBJAWY RÓŻNICOWANIE
Pozagonadalna
Szyja Od urodzenia do 4. rż. ■ Widoczny guz ■ Naczyniak
■ Torbiel
■ Powiększone węzły chłonne
Klatka piersiowa 10.-18. rż. ■ Ból w klatce piersiowej ■ Chłoniaki (NHL)
śródpiersie ■ Kaszel ■ Neuroblastoma
■ Zaburzenia oddychania ■ Grasiczak
■ Gorączka ■ Zmiany łagodne (torbiele, naczyniaki)
■ Krwawienie
■ Przedwczesne dojrzewanie
■ Uwypuklenie okolicy klatki piersiowej
Okolica krzyżowo-guziczna Od urodzenia do 4. rż. ■ Widoczny guz (ryc 13.49) ■ Przepuklina mózgowo-rdzeniowa
■ Uwypuklenie pośladka ■ Naczyniak
■ Wypełniona bruzda między pośladkami ■ Tłuszczak
(ryc. 13.50) ■ Struniak
■ Zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu ■ Zdwojenie odbytnicy
W gonadach
Jądro Od urodzenia do 3. rż. ■ Szybko powiększający się bezbolesny guz ■ Krwiak jądra
w obrębie moszny stwierdzany zwykle przez ■ Wodniak jądra
matkę (ryc. 13.51)
■ Ginekomastia (przy obecności elementów
kosmówczaka)
Jajnik 9.-16. rż. ■ Ostry ból (skręcenie guza na jajowodzie, ■ Zapalenie wyrostka robaczkowego
krwawienie, pęknięcie) ■ Zapalenie przydatków
■ Nudności, wymioty ■ Ciąża
■ Uwypuklenie okolicy podbrzusza
(ryc. 13.52)
■ Powiększenie obwodu brzucha (wyczuwalny
guz brzucha)
■ Uczucie pełności wjamie brzusznej
■ Zaburzenia miesiączkowania
643
630 / 741
CHOROBY NOWOTWOROWE O DZIECI
Rycina 13.49. Guz okolicy krzyżowo-guzicznej.
Rycina 13.52. Guz jajnika. Widoczne uwypuklenie okolicy pod

brzusza.
Przebieg naturalny
Nowotwory szerzą się miejscowo, naciekając i uciska
jąc sąsiednie narządy i tkanki. Niezależnie od lokali
zacji rozsiewają się też drogą naczyń chłonnych do re
gionalnych i odległych węzłów oraz drogą naczyń
krwionośnych do płuc i wątroby, rzadziej do OU N
i kości, sporadycznie do szpiku kostnego
Badania obrazowe w celu oceny rozległości ogniska
pierwotnego i poszukiwania przerzutów (RTG, USG.
TK, MR, scyntygrafia kośćca)(ryc. 13.53).
Rycina 13.50. Guz okolicy krzyżowo-guzicznej. Rozpoznanie usta W diagnostyce nowotworów zarodkowych duże
lono dopiero w 4. roku życia w IV stadium zaawansowania.
znaczenie ma ocena stężeń biomarkerów:
■ a-fetoproteina (AFP) - wydzielana jest przez guzy

zatoki endodermalnej. jej podwyższone stężenie
notuje się również w hepatoblastoma, nowotwo
rach trzustki, przewodu pokarmowego i płuc,
przetrwałe podwyższone stężenie AFP może być
też spowodowane zaburzeniami funkcji wątroby
w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby i cho-
lestazą po znieczuleniu ogólnym, okres półtrwania
tego białka w surowicy krwi wynosi 5 do 7 dni,
■ gonadotropina kosmówkowa (hCG) - podwyższo
ne stężenie stwierdza się w kosmówczakach i nie
Rycina 13.51. Potworniak jądra. których rozrodczakach
644
631 / 741
(zwykle otorbionych) stwierdza się elementy kostne

i chrzęstne. a także zęby i włosy. Potworniaki rozwija
jące się poza gonadami zazwyczaj nie mają torebki, co
warunkuje np. konieczność usunięcia kości guzicznej
wraz z guzem, jako zabezpieczenie przed odrostem.
Guzy zarodkowe charakteryzujące się rozrostem
jednokierunkowym:
■ guz zatoki endodermalnej (endodermal sinus tu-

mor, yolk sac tum or) - najczęstsza czysta postać
guzów zarodkowych u najmłodszych dzieci, ma
bardzo złożony obraz mikroskopowy,
■ kosmówczak (choriocarcinoma) - zwykle wystę
Rycina 13.53. Guz zarodkowy jądra - przerzuty do płuc. puje jako część składowa złośliwego mieszanego
guza germinalnego, rzadkie przypadki izolowanej
postaci nowotworu stwierdza się głównie u nowo
W iedza na tem at podwyższonych stężeń AFP rodków i niemowląt w wyniku przerzutów od m at
i hCG w surowicy krwi przed rozpoczęciem leczenia ki przez łożysko,
pozwala na potwierdzenie rozpoznania złośliwego ■ rozrodczak (dysgerminoma) i nasieniak (semino-
nowotworu zarodkowego z obecnością elementów ma) - guzy umiejscowione odpowiednio w jajniku
wywodzących się z zatoki endodermalnej lub ko- i jądrze, rozrodczak to najczęstszy złośliwy guz zlo
smówki, a następnie na monitorowanie skuteczności kalizowany w jajniku i O U N u dzieci, nasieniak
leczenia na każdym jego etapie Ponowny znaczny natomiast jest najczęstszym złośliwym guzem ger-
wzrost stężenia biomarkerów po leczeniu wskazuje minalnym występującym u dorosłych mężczyzn,
na wznowę znacznie szybciej niż ew. odchylenia ale prawie nigdy u niemowląt i młodych chłopców,
w badaniu przedmiotowym czy obrazowaniu. choć może stanowić elem ent guza germinalnego
Stadium zaawansowania guza zależy od lokalizacji mieszanego u młodzieży.
ogniska pierwotnego, stopnia rozsiewu choroby, moż
Różnicowanie
liwości radykalnego usunięcia guza i zmian stężenia
Tabela 13.18.
biomarkerów w surowicy krwi.
Leczenie
Patomorfologła
Potworniaki zawierające wyłącznie dojrzałe tkanki
Pierwszy etap leczenia guzów zarodkowych bez pod
klasyfikuje się jako guzy łagodne (dojrzałe). Jeżeli jaki
wyższonego stężenia biomarkerów niezależnie od lo
kolwiek z elem entów nowotworu zawiera tkanki nie
kalizacji. (Radykalne usunięcie guza lub biopsja
dojrzałe, najczęściej pochodzenia nerwowego, zalicza
W guzach jajnika i jądra w niskich stadiach zaawanso
się go do zmian pośrednich (niedojrzałych). Nowo
wania biopsja jest przeciwwskazana1).
twory te są przeważnie duże (> 10 cm). Dlatego przy
ustalaniu rozpoznania patomorfologicznego należy 2 Chemioterapia
ocenić jak największą liczbę skrawków- guza, Chemioterapia indukcyjna jest wskazana w przypad
z uwzględnieniem wszystkich składników, by nie ku podwyższonego stężenia w surowicy krwi AFP
przeoczyć elementów złośliwych. Najczęściej w po- i/lub hC G oraz obecności dużego guza lub przerzu
tworniakach występują: tkanka skórna i jej przydatki, tów. Po uzyskaniu znacznego zmniejszenia się ogni
tkanka tłuszczowa, mózg oraz torbiele wysłane różny ska pierwotnego i/lub ustąpieniu przerzutów wyko
mi typami nabłonka Niektóre składniki częściej nuje się tzw. odroczony zabieg operacyjny Później
stwierdza się w określonych lokalizacjach. Przykłado prowadzi się chemioterapię uzupełniającą.
wo potworniaki śródpiersia zawierają elementy tkan
ki krwiotwórczej, trzustki i przysadki, czasem czynne
hormonalnie, a w dojrzałych potworniakach gonad
645
6 3 2 /7 4 1
3 Radioterapia Gen RB1 odpowiada nie tylko za występowanie

Stosowana przy braku radykalności zabiegu opera siatkówczaka, ale też innych nowotworów, głównie
cyjnego, w zależności od rodzaju nowotworu i loka kostniakomięsaka. U ok. 13% pacjentów z siatków-
lizacji. czakiem stwierdza się również ten nowotwór, w tym
\s- 70% rozwija się on w polu napromieniania.
Rokowanie
U każdego pacjenta wyleczonego z retinoblastoma
Uzyskiwane obecnie wyniki leczenia nowotworów
z dodatnim wywiadem rodzinnym i u każdego pa
zarodkowych, nawet w przypadkach zaawansowa
cjenta leczonego z powodu sporadycznej obuocznej
nych, są bardzo dobre Całkowite 5-letnie przeżycie
postaci retinoblastoma mutacje dotyczą komórek
w guzach jądra wynosi w materiale IP-CZD 100%,
rozrodczych, stąd 50% prawdopodobieństwo rozwo
a w guzach jajnika 84,2%. W yniki leczenia znacznie
ju nowotworu u potomstwa. W przypadku spora
poprawiły się po wprowadzeniu chemioterapii wielc-
dycznej postaci jednoocznej mutacja dotyczy komó
lekowej zawierającej cisplatynę i jej pochodne
rek rozrodczych w 10-20% przypadków, ryzyko
13.3.7__________________________________ wystąpienia choroby u potomstwa wynosi 7-10% ,
a ryzyko zachorowania kolejnego rodzeństwa 3%
Siatko wczak
i zmniejsza się wraz z urodzeniem następnego zdro
łac. reńnoblastoma
wego dziecka Ryzyko zachorowania potom stw a zdro
ang. reńnoblastoma
wego rodzeństwa jest małe. niemniej istnieje koniecz
Definicja ność badania okulistycznego w znieczuleniu ogólnym
Złośliwy nowotwór wywodzący się z warstwy jądro w okresie niemowlęcym.
wej pierwotnych komórek fotoreceptorowych siat Obraz kliniczny
kówki. Może rozwijać się jedno- lub wieloogniskowo Najczęstsze objawy siatkówczaka to leukokoria, czyli
i występować w postaci jedno- lub obuocznej. Przy biały refleks źreniczy (koci wzrok), i zez u dziecka,
czym zmiany w jednym oku mogą wyprzedzać o kil u którego wcześniej nie obserwowano tych nieprawi
ka miesięcy pojawienie się ich w drugim oku. dłowości (ryc. 13.54).
Epidemiologia Czasami występują zaczerwienienie i bolesność
Częstość zachorowań w polskim rejestrze klinicznym gałki ocznej spowodowane wtórną infekcją, zapale
(2004 r.) wynosiła 3,7 : 1 000 000 dzieci do 14. rż. niem błony naczyniowej oka czy krwawieniem do
rocznie. U starszych dzieci występuje sporadycznie. komory gałki ocznej Rzadko na początku choroby,
U młodzieży i dorosłych praktycznie nie występuje. znacznie częściej w przypadku niepowodzenia pierw
Należy spodziewać się wzrostu zachorowań na ten szego etapu leczenia, stwierdza się przerzuty do kości
nowotwór z uwagi na wysoką wyleczalność i możli sklepienia czaszki (ryc. 13.5 5)
wość rozwoju guza u potomstwa osób chorych Przebieg naturalny
w przeszłości. Now otwór rozwija się bardzo szybko. Zwykle w ciągu
Często rozpoznanie ustala się już w momencie kilku tygodni dochodzi do całkowitego zniszczenia
urodzenia, a 80% przypadków*-wykrywa się do 3.-4. siatkówki i szybkiego rozprzestrzeniania się guza we
rż. Mediana wieku w chwili ustalenia rozpoznania wnątrz gałki ocznej. Szerzenie miejscowe może odby
wynosi 2 lata. Obuoczna postać jest rozpoznawana wać się przez odrywanie się komórek z głównej masy
wcześniej niz jednooczna, zwykle w niemowlęctwie. i rozrastanie się niezależnie wokół niej. Taki rozrost
Etiologia I patogeneza wew nątrz ciała szklistego bywa mylony z procesem
Retinoblastcma to nowotwór uwarunkowany gene zapalnym.
tycznie, związany z mutacją genu RB 1 znajdującego Zajęcie przez nowotwór błony naczyniowej oka
się na chromosomie 13 (13ql4). Do wystąpienia cho przyśpiesza jego szerzenie się wewnątrzgałkowe
roby konieczna jest mutacja obu alleli Ponad połowa i zwiększa ryzyko wystąpienia odległych przerzutów
przypadków to nowotwory' sporadyczne, choć wiado (do szpiku kostnego i kości). Szerzenie się guza we
mo, że guz dziedziczy się też autosomalnie dominują- wnątrz twardówki odbywa się przez ciągłość z naczy
co z 90% penetracją (15% postaci jednoocznych i 25% niówki lub wzdłuż naczyń przez nią przebiegających.
obuocznych).
646
633 / 741
Rycina 13.57. TK-zwapnienia w obu gałkach ocznych w przebie

gu retinoblastoma.
Naciekanie nerwu wzrokowego może skutkować

wewnątrzczaszkowym rozrostem guza. Komórki siat-
kówczaka niekiedy wnikają do przestrzeni podpaję-
czynówkowej nerwu i dalej do OU N z rozsiewem do
płynu mózgowo-rdzeniowego.
1 Badanie okulistyczne
Badanie okulistyczne w znieczuleniu ogólnym po
rozszerzeniu źrenicy uwidacznia siatkówkę i pozwala
na ustalenie rozpoznania. Patognomoniczne dla siat-
Rycina 13.55. Retinoblastoma - przerzuty do kości czaszki. kówczaka jest stwierdzenie bladoróżowych mas
z tworzącymi się na ich powierzchni naczyniami, in
nymi niż naczynia siatkówki i naczyniówki. Spotyka
się również białawe masy nieunaczynione (ryc.
13.56). W przypadku krwawienia lub rozsiewu do
ciała szklistego i „zamglenia" przedniej komory gałki
ocznej, guz może się nie uwidocznić.
2 Badania obrazowe
Tomografię kom puterową wykonuje się przy niepew
nym obrazie w badaniu okulistycznym oraz w celu
oceny zasięgu nowotworu. Diagnostyczne jest stwier
dzenie zwapnień w gałce ocznej (ryc. 13.57). Poza
tym wykonuje się USG oka i badania potwierdzające/
/wykluczające rozsiew (MR mózgu, badanie płynu
m.-r. i szpiku kostnego).
Leczenie
W postaci obuocznej i wieloogniskowej leczenie z wy
boru stanowi chemioterapia lub chemioterapia połą
R y c i n a 13 .5 6 . R e lin o b la b lo m a - ubr a l y u z a w b a d a n iu d n a oka. czona z zachowawczym leczeniem miejscowym
647
634 / 741
(krioterapia, laseroterapia). Najczęściej stosuje się Obraz kliniczny

winkrystynę, karboplatynę i etopozyd. W postaci jed Początkowo guz rozwija się bezobjawowo. U 10%
noocznej po wstępnej chemioterapii w większości pacjentów rozpoznawany jest przypadkowo podczas
przypadków wykonuje się enukleację. rutynowego badania, w którym stwierdza się powięk
R o kow anie szenie obwodu brzucha ze współistniejącą hepatome-
Ogólnie wyleczenie uzyskuje się u > 95% dzieci galią (ryc. 13.58), lub przy wykonywaniu USG jamy
W postaci rozsianej możliwe jest w < 10% przy brzusznej z innych wskazań.
padków. W zaawansowanych stadiach mogą wystąpić nie
dokrwistość, gorączka, anoreksja, wymioty, bóle
13.3.8__________________________________ brzucha i spadek masy ciała. Bardzo rzadko nowo
twór rozpoznaje się wśród objawów ostrego brzucha
Nowotwory wątroby
związanych z pęknięciem guza
Definicja Czasami stwierdza się powiększenie śledziony,
Pierwotne nowotwory rozwijające się w wątrobie sporadycznie żółtaczkę.
u dzieci to heterogenna grupa guzów obejmująca W przebiegu hepatoblastoma może wystąpić osteo-
zmiany łagodne i złośliwe. Najczęstszymi zmianami penia z licznymi złamaniami patologicznymi.
złośliwymi są wątrobiak zarodkowy (hepatoblasto Przebieg naturalny
ma) i rak wątroby (hepatocarcinoma). Spośród rzad Najczęściej nowotwór rozwija się jednoogniskowo
kich nowotworów*, które mogą rozwinąć się w wątro w prawym płacie wątroby. Często we wczesnej fazie
bie u dzieci, należy wymienić naczyniakomięsaka, dochodzi do mikroskopowego rozsiewu drogą naczyń
mięsaki niezróżnicowane, mięsaka prążkowanoko- krwionośnych do najbliższej okolicy guza. Przerzuty
mórkowego, mięsaka gładkokomórkowego. potwor- odległe drogą krwi szerzą się najczęściej do płuc. rza
maki złośliwe i ogniska pierwotne chłomaków me- dziej do kości, a drogą naczyń chłonnych do węzłów
ziarniczych. chłonnych okolicy wnęki wątroby.
Guzy wątroby stanowią od 0,5 do 2% wszystkich no
wotworów u dzieci. Zachorowalność na złośliwe no
wotwory w*ątrobv u dzieci < 15. rż. ocenia się na 1 Badania obrazowe
1,3 : 1 000 C00 rocznie. Hepatoblastoma występuje Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może wykazać
częściej niż hepatocarcinoma. Złośliwe nowotwory guz wr prawym nadbrzuszu z obecnością zwapnień
wątroby częściej występują u chłopców niż u dziew (6% przypadków). Należy zaznaczyć, że zwapnienia
czynek: 1,7 : 1 dla hepatoblastoma i 1,4 : 1 dla hepa towarzyszą również naczyniakom. W stępnym bada
tocarcinoma. Hepatoblastoma średnio rozpoznaje się niem obrazowym pozwalającym na stwierdzenie
w wieku 12 miesięcy, a hepatocarcinoma 12 lat zmiany wewnątrzwątrobowej litej i zróżnicowanie jej
Etiologia I patogeneza ze zmianami torbielowatymi jest USG jamy brzusz
Etiologia hepatoblastoma nie jest znana. Opisywano nej. Pozwala ono na stwierdzenie ogniska o podwyż
współwystępowanie nowotworu z zespołem Beck- szonej echogeniczności w stosunku do otaczających
w itha-W iedem anna i połowiczym przerostem ciała. tkanek oraz ew. potwierdza naciekający charakter
Charakterystyczne zmiany cytogenetyczne to utrata zmiany. Badanie m etodą Dopplera umożliwia ocenę
heterozygotyczności 11 p 13 i 11 p 15,5 Ponadto stosunku guza do dużych naczyń (naciekanie) i okre
stwierdzić można trisomię chromosomu 2 i 20 ślenie przepływu przez guz.
Rozwój hepatocarcinoma, podobnie jak u doro W TK jamy brzusznej uwidaczania się rozległość
słych, jest ściśle związany ze zwłóknieniem wątroby ogniska pierwotnego i ew. szerzenie się procesu nowo
rozwijającym się z różnych przyczyn, a także z choro tworowego poza wrątrobę, np powiększone węzły
bami metabolicznymi i innymi zaburzeniami wro chłonne wnęki wątroby czy w okolicy aorty (ryc.
dzonymi 13.59 i 13.60).
6 4 8
635 / 741
W morfologii krwi można stwierdzić niedokrwistość
normocytarną o umiarkowanym nasileniu i trombo-
cytozę (nawet > bUO tys ). Stężenie AhP jest podwyż
szone w większości przypadków hepatoblastoma
i w połowie przypadków hepatocarcinoma. Ocena
tego param etru ma duże znaczenie w procesie dia
gnostycznym, prognostycznym i obserwacji pacjenta
po zakończonym leczeniu.
Mikroskopowo zwykle wyróżnia się 2 typy hepato
Rycina 13.58. Hepatoblastoma. Obraz kliniczny blastoma:
■ nabłonkowy - zawiera elementy zarodkowe lub

płodowe, albo jedne i drugie.
■ mieszany - obok elementów^ nabłonkowych zawie
ra też tkankę mezenchymalną, stwierdza się po
nadto elementy osteoidu i ogniska hematopoezy.
W ocenie stadiów zaawansowania guza zwykle sto

suje się system oparty na radiologicznej (TK) ocenie
przed i po chemioterapii indukcyjnej, ale przed odro
czonym zabiegiem chirurgicznym. Wątroba podzie
lona jest na sektory uwzględniające główne naczynia
i przewody żółciowe. Dodatkowo bierze się pod uwa
gę zajęcie żył wątrobowych, żyły wrotnej oraz obec
ność regionalnych i odległych przerzutów.
Różnicowanie
Najbardziej istotne, przede wszystkim c noworod
ków, jest różnicowanie z naczyniakiem jamistym i na-
czyniakiem z komórkami śródbłonka (hemangioen-
dotelioma). Ten ostatni, chociaż uważany za
Rycina 13.59. TK-hepatoblastoma nowotwór łagodny, może mieć przebieg kiiniczny jak
w nowotworach złośliwych. Należy też wykluczyć
ham artom a i przerost guzkowy.
Poza zmianami łagodnymi nowotwór wychodzący
z wątroby musi być różnicowany z innymi guzami
zlokalizowanymi w jamie brzusznej, przede wszyst
kim z nerwiakiem płodowym z ogniskiem pierwot
nym zlokalizowanym w prawym nadnerczu i z gu
zem Wilmsa wychodzącym z górnego bieguna nerki
prawej.
Leczenie
Obecnie niemal we wszystkich stadiach zaawansowa
nia leczenie rozpoczyna się od chemioterapii induk
cyjnej z odroczeniem zabiegu chirurgicznego (usu
nięcie segmentu lub płata wątroby) i następującą po
Rycina 13.60. TK - zmiany wieloogniskowe w przebiegu hepato-
carcinoma. nim chemioterapią uzupełniającą Najskuteczniej
649
6 3 6 / 741
szym programem leczenia jest połączenie cisplatyny Tabela 13.19. W ystępow anie 1rodzaje
podawanej w 24-godzinnym wlewie i adriamycyny now otw orów nabłonkow ych w materiale
podawanej w 48-godzinnym wlewie. W przypadkach Kliniki O n k o lo gii IP-C ZD
z mnogimi ogniskami i/lub zajęciem obu płatów % W SZYSTKO

przed i po chemioterapii leczenie chirurgiczne polega LOKALIZACJA LICZBA RAKÓW
na przeszczepieniu wątroby.
Rak tarczycy 12 16
Wyniki leczenia hepatoblastoma są zdecydowanie
lepsze niż hepatocarcinoma. który ma zdecydowanie Rak nosogardła 2 2,66
mniejszą wrażliwość na chemioterapię. Rak ślinianki 1 1,33
Rokowanie Rak trzustki 2 2,66
W hepatoblastoma w I stadium zaawansowania uzy
Rak jelita 10 13,3
skuje się wyleczenie niemal we wszystkich przypad
kach, natomiast w IV stadium zaawansowania kilku Rak żołądka 1 1,33
letnie przeżycie notuje się u 30% pacjentów. Rak wątrobowokomórkowy 15 20
W materiale IP-CZD, od m om entu wprowadzenia
Rak nerki 12 16
przeszczepów wątroby, w zaawansowanych miejsco
wo przypadkach uzyskuje się 5- i 10-letnie przeżycie Rak jajnika 2 2,66
w granicach 64% niezależnie od patomorfologii i sta Rak szyjki macicy 3 4
dium zaawansowania.
Rak z elementów metanephros 1 1,33
13.4__________________________________ Rak kory nadnerczy 7 9,33
NOW OTW ORY N A BŁO N K O W E - Rak neuroendokrynny grasicy 1 1,33

RA KI Rak płuca 1 1,33
Raki są nowotworami złośliwymi wywodzącymi się Rak skóry 3 4

z tkanki nabłonkowej. Tkanka ta okrywa zewnętrzną Rak o nieustalonym punkcie 2 2,66
powierzchnię ciała, wyściela jamy ciała i tw orzy struk wyjścia
tur}- gruczołowe. Nowotwory wywodzące się z tkanki Razem 75
nabłonkowej pojawiają się głównie u pacjentów doro
słych. U dzieci, szczególnie przed okresem dojrzewa
nia, raki występują niezwykle rzadko. W Polsce wg
J.R. Kowalczyka standaryzowany współczynnik za
Według Pizzo w Stanach Zjednoczonych częstość
chorowalności na nowotwory nabłonkowe na 1 min
występowania wszystkich raków u osób < 20. rż. wy
dzieci wynosi 2,7, podczas gdy w Europie Zachod
nosi 1,4 na 1 milion. W edług danych Surveillance
niej 4,1.
Epidemiolog}- and End Results (SEER) w Stanach
Według danych Polskiej Pediatrycznej Grupy G u
Zjednoczonych wśród dzieci i młodzieży do 20. rż.
zów Litych, podgrupy zajmującej się szczególnie
rozpoznawanych jest rocznie 1050 zachorowań na
rzadko występującymi nowotworami, częstość wystę
złośliwe nowotwory nabłonkowe
powania raków w Polsce szacowano na 1,5% wszyst
kich nowotworów złośliwych u dzieci, w tym: rak
nerki < 0,1% (2-6% guzów nerek w wieku rozwojo
13.5__________________________________
wym), rak nosowej części gardła < 1% i rak kory nad N O W O T W O R Y Ł A G O D N E I Z M IA N Y
nerczy 0,2%. Prawie 75% raków u dzieci występuje N O W OTW OROPODOBNE
między 15. a 19. rż. Występowanie raków u dzieci 135.1___________________________________________
i młodzieży w materiale IP-CZD zestawiono w tabeli
Z m ia n y w k o ściach
13.19. W tym materiale na 2500 przypadków guzów
litych (w tym nowotwory mózgu) u 75 pacjentów Zmiany mogą pojawić się wskutek nadmiernego roz
stwierdzono raki (3%). rostu tkanki, nieprawidłowego kostnienia lub urazu.
650
6 3 7 /7 4 1
R OZDZI AŁ 1 3 1 N owotwory łagodne i zmiany nowotworopodobne
K ostniak kostninow y W łóknisty ubytek korowy

łac. osteoma osteoides ang. fibrous Cortical Defect
ang. osteoid osteoma
Łagodna zmiana wywodząca się z okostnej, powodu
Guz wywodzący się z osteoblastów. Trzy razy częściej jąca erozję kory od zewnątrz. Najczęściej rozwija się
występuje u chłopców, średnio ok. 14. rż. Najczęstszą na pograniczu nasady i przynasady kości długich koń
lokalizację stanowi przednia powierzchnia kości pisz czyn dolnych (okolica kolana). Większość przypad
czelowej. Podstawowym objawem klinicznym jest ków rozpoznaje się między 4. a 8. rż., częściej u chłop
tępy ból, nasilający się przy przeciążeniu i w nocy, ców. Zmiana ma bardzo charakterystyczny obraz
ustępujący po podaniu NLPZ. Miejscowo stwierdza radiologiczny - ostro okonturowany ubytek korowy
się nieregularne pogrubienie kości. O rozpoznaniu o średnio,- do 3 cm z dłuższym wymiarem w osi kości
decyduje zdjęcie RTG. w którym stwierdza się śróc- (ryc. 13.62).
okostnowe ognisko osteolityczne - rozjaśnienie o śred W łóknisty ubytek korowy jest zwykle wykrywany
nicy do lcm (jądro ostecidu) wyraźnie odgraniczone przypadkowo, przy okazji wykonywania RTG z inne
od sklerotycznego odczynu okostnej (ryc. 13.61). go powodu, np. w związku z urazem, gdyż nie daje
W różnicowaniu powinno się wziąć pod uwagę żadnych dolegliwości bólowych. Ulega samoistnej re
kostniakomięsaka i zapalenie kości (ropień). gresji. Czasem bywa mylnie rozpoznany jako zmiana
Dolegliwości bólowe ustępują średnio po 33 mie złośliwa (nawet w badaniu patomorfologicznym).
siącach obserwacji. Przy nietolerancji leczenia prze
ciwbólowego powinno się wykonać radykalne wycię
cie zmiany.
Rycina 13.61. Kostniak kostninowy - ognisko podokostnowe. Rycina 13.62. Włóknisty ubytek korowy.
6 5 1
638 / 741
W łó k n iak niekostniejący
łac. fib r oma nonossificans
ang. nonossirying fibroma
Łagodna zmiana rozwijająca się w wyniku proliferacji

kom órek lub defektu korowego. Najczęściej występu
je między 8. a 20. rż. Lokalizuje się w odcinkach koń
cowych trzonów kości, głównie kończyn dolnych.
Zwykle nie daje żadnych objawów, rzadko stwierdza
się przewlekły ból o niewielkim nasileniu. Do rozpo
znania dochodzi najczęściej przypadkowo lub po zła
maniu patologicznym. Obraz radiologiczny jest bar
dzo charakterystyczny. Stwierdza się muszelkowate
rozrzedzenie kości o średnicy od 3 do 7 cm, przy Rycina 13.64. Włókniak niekostniejący - przekrój poprzeczny.
Obraz w TK.
czym długa oś ogniska jest zgodna z osią kości (ryc.
13.63 i 13.64).
Torbiel kostna jednokom orow a
W niektórych przypadkach stwierdza się więcej
łac. CYSfis ossea umver.Tricui.aris
niż jedno ognisko włókniaka. Do potwierdzenia roz
ang. unilocular bonę cyst
poznania nie jest konieczna biopsja. Małe zmiany nie
wymagają leczenia. Zwykle ulegają samoistnej prze
Zmiana zlokalizowana przy płytce wzrostowej, zwy
budowie w ciągu miesięcy lub lat, choć niekiedy
kle w bliższym odcinku kości ramiennej lub udowej.
stwierdza się ich ciągłe powiększanie się. Złamanie
W 80% przypadków występuje między 3 . a 14. rż.
patologiczne jest m omentem przyspieszającym prze
(średnio w 9. rż.), 2-krotnie częściej u chłopców
budowę.
W badaniu radiologicznym stwierdza się duże ogni
sko osteolityczne (rozrzedzenia), często rzekomo
otorbione. nieprzekraczające płytki wzrostowej, cza
sami ze zniekształceniem kości i ścieńczeniem okost-
nej z zachowaniem jej ciągłości (ryc. 13.65).
Torbiel nie daje żadnych objawów klinicznych.
W wielu przypadkach rozpoznawana jest po złama
niu patologicznym. Zmiany w kościach kończyn gór
nych przeważnie nie wymagają leczenia. W kończy
nach dolnych, przy dużych torbielach, ze względu na
zagrożenie wystąpienia złamania patologicznego, sto
suje się wycięcie zmiany z przeszczepem autologicz-
nym. Złamanie patologiczne często powoduje prze
budowę i reossyfikację zmiany.
K ostniakochrzęstniak
łac. osteochondroma
ang. osteochondroma
Najczęstszy łagodny nowotwór kości. Rozwija się

w większości przypadków w przynasadzie dalszej ko
ści udowej i bliższej kości piszczelowej, tj. w okolicy
kolana. Kostniakochrzęstniak powiększa się wraz ze
Rycina 13.63. Włókniak niekostniejący.ObrazwTK. wzrostem kości, a następnie przestaje rosnąć. W obra-
6 5 2
639 / 741
ROZDZIAŁ 1 3 1 N owotwory łagodne i zmiany n w o tw o r o po d o e n e
Rycina 13.65. Torbiel kostna jednokomoro- Rycina 13.66. Obraz RTG - kostnia-
wa. Obraz w TK. kochrzęstniak.
zie radiologicznym zwykle ma charakter kostnej szy- C hrzęstniak śródkostny

puły sterczącej z przynasady, pokrytej czapeczką łac. enckondroma.
chrząstki, rzadziej przyjmuje formę „siedzącą" na sze ang. enchondroma
rokiej podstawie. Chrząstka może ulegać nieregular
nemu uwapnieniu (ryc. 13.66 i 13.67). Może obja Zmiana chrzęstna zwykle zlokalizowana w obrębie
wiać się jako guz wykryty przypadkowo lub (rzadko) szpiku kostnego małych kości (paliczki dłoni i stóp)
powodować dolegliwości bólowe. Zmiany objawowe (ryc. 13.68). Mnogie chrzęstniaki śródkostne stwier
i ulegające szybkiemu powiększeniu powinny być dza się w chorobie Olliera
usuwane. W pozostałych przypadkach leczenie nie
jest konieczne
Rycina 13.67. TK (3D) - kostniakochrzęstniak. Rycina 13.68. Chrzęstniak śródkostny kości dłoni (powiększenie).
653
6 4 0 / 741
13.5.2________________________________________ Mnogie naczyniaki skóry mogą być zewnętrzną

Zmiany naczyniowe manifestacją następujących stanówr:
Zmiany dotyczące naczyń krwionośnych i limfatycz- ■ rozsiana naczyniakowatość narządów wewnętrz

nych są często stwierdzane u dzieci. Wyróżnia się nanych - bardzo rzadka choroba charakteryzuje się
czyniaki i malformacje naczyniowe. Odróżnienie ich bardzo ciężkim przebiegiem, kończącym się
ma istotne znaczenie, gdyż część naczyniaków ulega w większości przypadków zgonem.
po fazie wzrostu samoistnej inwolucji, a malformacje ■ zespół Sturge a-W ebera charakteryzujący się mal-
naczyniowe nie zanikają. formacjami naczyniowymi skóry (znamię czerwo
nego wina) zlokalizowanymi najczęściej na twarzy
N aczyniaki krw ionośne i napadami padaczkowymi spowodowanymi zmia
łac. haemangiotna nami naczyń mózgowych,
ang. hemangioma ■ zespół Kasabacha-M erritt (ryc. 13.71.1 - charakte
ryzuje się obecnością szybko rosnącej zmiany
Zmiany powstające w wyniku proliferacji komórek pochodzenia naczyniowego (kaposiform heman-
śródbłonka naczyń krwionośnych, od bardzo małych, gioendothelioma), którem u towarzyszą trombocy-
po zagrażające życiu. Postępujący wzrost naczynia topenia i koagulopatia ze zużycia. Naczyniaki
ków w okolicy głowy i szyi może być przyczyną i malformacje naczyniowe mogą też być zlokalizo
niedrożności dróg oddechowych, trudności w przyj wane w narządach wewnętrznych bez obecności
mowaniu pokarmu, niedrożności kanału ucha ze naczyniaków na skórze.
wnętrznego i całkowitego przesłonięcia gałki ocznej
Naczyniaki wątroby rozpoznawane są w pierw
Naczyniaki dzieli się na:
szych miesiącach życia. Początkowe objawy kliniczne
■ naczyniak wczesnodziecięcy (infantile hemangio to żółtaczka, wymioty i biegunka, a niekiedy tylko
ma), powiększenie obwodu brzucha. Czasem naczyniaka
■ szybko zanikający naczyniak wrodzony, wykrywa się przypadkowo podczas rutynowego ba
■ niezanikający naczyniak wrodzony, dania, gdy stwierdza się powiększenie wątroby. Scyn
■ tufted angioma (angioblastomaNakagawy), tygrafia, USG i TK wątroby wykazują obecność
■ zrazikowy naczyniak włosowaty (pyogenic granu- zmian w tkance wątrobowej Badanie angiograficzne
loma). ujawnia nieprawidłowy rysunek naczyniowy. Niekie
dy duże przetoki tętniczo-żylne powodują niewydol
Większość zmian tego typu ujawnia się przed 3.
ność krążenia.
mż. Częściej występują u dziewczynek. Ich przebieg
Leczenie zależy od typu zmiany, lokalizacji i wńeku
naturalny jest trudny do przewidzenia. Naczyniaki,
dziecka. Niemowlęce naczyniaki proliferujące w-wy
z którymi dziecko się rodzi, zwykle mają charakter
branych przypadkach (lokalizacja na twarzy, olbrzy
kapilarny, przypominają owoc maliny. Po krótkiej fa
mie naczyniaki proliferujące, zagrażające życiu) leczy
zie wzrostu zanikają, przeważnie jeszcze w okresie
się obecnie propranololem. W zespole Kasabacha-
niemowlęcym. Zmiany pojawiające się po urodzeniu
-M e rritt stosuje się łagodną chemioterapię (VCR, ni
(najczęściej w 3. tż.), tzw. niemowlęce naczyniaki pro
skie dawki CTX)
liferujące, najpierw wyglądają jak plamka, która na
stępnie się uwypukla i rozrasta (ryc. 13.70). Zwykle
najintensywniej rosną do 3. mż, nieco wrolniej do
6. mż,, a potem zaczynają bardzo powoli zanikać.
Stwierdza się bielenie w części centralnej, które roz
szerza się na obwód. Następnie cała zmiana wiotcze-
je. bieleje i pozostaje nadmiar skóry. Może to trwać
> 5 lat.
654
641 /7 4 1
R OZDZI AŁ 1 3 1 N owotwory łagodne i zmiany nowotworopodobne
R y c in a 1 3 .7 1 . M anifestacja z e s p o łu K asab ach a-M e rritt (kapasi-

fo rm h a e m a n g io e n d o th e lio m a ).
R y cin a 1 3 .6 9 . N aczyniak n ie m o w lę c y proliferujący.
R y c in a 1 3 .7 2 . N aczyniak k rw io n o śn y p roliferujący i m alfo rm acje

n a czy n io w e m iesz an e.
R y cin a 1 3 .7 0 . M n o g ie m alfo rm a c je n a czy n io w e kapilarne.

Z n a m ię c z e rw o n e g o w ina.
6 dd
642 / 741
CHOROBY NOW OTW OROW E U DZIECI
Naczyniak limfatyczny Piśmiennictwo

łac. lympkangjoma
1. Chybicka A., Sawicz-Birkowska K.: Onkologia i he
ang. lymphar.gioma
matologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008.
N aczyniaki lim fatyczne w s/ ą przypadków występują 2. Dobrzańska A., Ryżko J. (red.): Pediatria. Podręcznik
w okolicy głowy i szyi. Podobniejak naczyniaki krwio do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu spe
nośne pojawiają się we w czesnym dzieciństw ie, zawsze cjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2004.
przed ukończeniem 3. rż. Część z nich rozpoznaje się
3. Kaliciński P (red ): Chirurgia noworodka. Inwest-
prenatalnie podczas badania ultrasonograficznego -druk, Warszawa 2004.
ciężarnej. Ich pochodzenie em brionalne nie jest pew 4. Krzakowski M. (red ): Onkologia kliniczna Borgis,
ne. N ie w iadom o, czy są to zaburzenia rozwojowe, W arszawa 2006.
łagodne now otw ory czy zm iany ham artom atyczne 5. Lanzkowsky P: Manuał o f Pediatrie Hetnatology' and
Oneology, 3'd edition. Academic Press, W atham 1999.
Mogą stanow ić jedno- lub w ielokom orow e guzy
6. Perek D . Roszkowski M.: Nowotwory? ośrodkowego
o cienkiej, często przejrzystej ścianie. Z aw artość cyst układu nerwowego u dzieci: diagnostyka i leczenie. Fun
m a kolor słomkowy. Przy b ad an iu naczyniaki są sprę dacja NEURONET, Warszawa 2006
żyste, robią w rażenie torbieli. Są niebolesne i nie 7. Pizzo P.A., Poplack D.G.: Principles and Prachce of
wrażliwie na ucisk. D opóki zm iana nie ulegnie zaka Pediatrie Oncology, 5* edińon. Lippincott Williams &
Wilkins, Filadelfia 2005.
żeniu, nie stw ierdza się zaczerw ienienia. W przeci
w ieństw ie ćo naczyniaków krw ionośnych naczyniaki
lim fatyczne zwykle nie ulegają sam oistnej regresji
Jeżeli to m ożliwe, pow inny być jak najwcześniej
leczone radykalnym zabiegiem chirurgicznym .
643 / 741
R O Z D Z IA Ł
C horoby
układu
red. Ryszard Grenda,
MOCZOWEGO Helena Ziółkoiuska
14.1 Helena Ziółkowska, Ryszard Grenda B adania z krw i

WPROWADZENIE Badania biochem iczne oceniające funkcję nerek to
przede wszystkim oznaczenie stężenia mocznika
14.1.1 ______________________________________
i kreatyniny.
Odrębności układu moczowego u dzieci
M ocznik
Produkcja m oczu przez nerki płodu rozpoczyna się
W zrost stężenia mocznika - ostra i przewlekła choro
w 10. tyg. życia płodowego, a w 20. tyg. życia płodo
ba nerek, katabolizm, niewydolność krążenia, nad
wego mocz stanow i 9096 płynu owodniowego Cięż
m ierna podaż białka w diecie. Spadek stężenia mocz
kie patologie układu moczowego prowadzą więc do
nika - choroby wrątroby.
małowodzia, co ma wybitnie negatywny wpływ na
rozwój płuc Po urodzeniu nerki dziecka mają d łu
K reatynina
gość 4 - 4 ,5 cm i cechują się charakterystyczną budo
Jej stężenie zmienia się w zależności od wieku dziec
wą płatowatą. Pierwszy mocz 95% noworodków o d
ka (patrz rozdz. 26 „Badania i norm y w pediatrii")
daje w 1. dż. Liczba nefronów nie zwiększa się po
i masy mięśniowej. Przy interpretacji wyników należy
urodzeniu. Dochodzi jednak do powiększania się kłę-
pamiętać o tym, że:
buszków i w zrostu powierzchni filtracyjnej, a także
do zwiększenia powierzchni kory, co niweluje z cza ■ w pierwszych 2 dobach życia dziecka jego stężenie
sem płatowatość budow y nerek. Niedojrzałość nefro kreatyniny odzwierciedla stężenie we krwi matki,
nów powoduje, że GFR rośnie z wiekiem dziecka, ■ u małego dziecka mieszczące się w zakresie normy
osiągając wartości prawidłowe dla człowieka dorosłe laboratoryjnej stężenie kreatyniny nie oznacza, że
go po 2. rż. funkcja nerek jest prawidłowa.
14.1.2 ______________________________________ Kreatynina jest wydalana głównie drogą przesącza

nia kłębuszkowego. W w arunkach prawidłowych
Badania laboratoryjne istotne
cewki nerkowe nie biorą udziału w-jej usuwaniu. Dla
dla rozpoznawania chorób
tego klirens kreatyniny endogennej wykorzystuje się
układu moczowego
do oceny przesączania kłębuszkowego, obliczając
W artości prawidłowe wyników badań zamieszczono współczynnik przesączania kłębuszkowego (estima-
w rozdz. 26 „Badania i norm y w pediatrii'’ Poniżej ted glomerular filtration ratę, eGFR). U dzieci wyli
przedstaw iono interpretacje odchyleń od norm y pa cza się go ze wzoru Schwartza:
ram etrów charakterystycznych dla chorób układu
GFR = 0,413 x w zrost [cm]/
moczowego.
/stężenie kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl]
Odchylenia od norm y innych badań krwi występu

jące w chorobach nerek przedstaw iono w tabeli 14.1
657
644/741
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Tabela 14.1. Nerkowe przyczyny odchyłeri od normy w parametrach morfologicznych krwi I gospodarki
wodno-elektrolltowej
BADANIE PARAMETR ZMIANA PRZYCZYNY

Morfologia krwi Leukocyty T ■ Infekcje
■ Stany zapalne
■ Steroidoterapia
1 ■ Infekcje wirusowe
■ Toczeń rumieniowaty układowy
■ Zmiany polekowe
Hemoglobina T ■ Odwodnienie
I ■ Przewodnienie
■ Niedokrwistość w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek
Płytki krwi T ■ Infekcje
■ Zespół nerczycowy
I ■ Infekcje
■ Zespół hemolityczno-mocznicowy
Elektrolity Sód T ■ Odwodnienie hipematremiczne
■ Zespół Conna
1 ■ Przewodnienie
■ Odwodnienie hiponatremiczne
Potas T ■ Niewydolność nerek
■ Hemoliza
1 ■ Poliuria
■ Nadmierna utrata cewkowa (zespoły Fanconiego, Barttera, Gitelmana)
■ Zespół Conna
Badanie ogólne moczu ■ czerwonobrązowy lub ciemnobrązowy - porfiry-

ny (porfiria) lub methemoglobina (methemoglobi-
Barwa nemia),
P ra w id ło w y m o c z m a b a r w ę żó łtą . In te n s y w n o ś ć za ■ brązowoczarny - alkaptonuria, znaczna hemoglo-
b a rw ie n ia z a le ż y o d s to p n ia jego ro z c ie ń c z e n ia . N ie binuria.
p ra w id ło w e z a b a rw ie n ie :
Przejrzystość
■ niebieskozielonkawy - leczenie błękitem metyle
M ętny mocz może występować w zakażeniach ukła
nowym, czasem w zakażeniach Pseudomonas aeru-
du moczowego lub stanach zagrożenia kamicą.
ginosa,
■ zielonożółty - w żółtaczce,
O dczyn (p H )
■ brązowy - w żółtaczce,
Przyczyny wzrostu pH > 7,4:
■ intensywnie żółty - po zażyciu dużej ilości witam i
ny B, w czasie leczenia nitrofurantoiną, ■ przewlekła niewydolność nerek,
■ różowy - po zjedzeniu buraków, ■ kwasica cewkowa (typ I i II),
■ różowy, czerwony lub purpurow y - domieszka ■ zasadowica metaboliczna i oddechowa,
krwi (hemoglobiny), zmianę barwy moczu zauwa ■ hiperkaliemia.
żalną dla oka spowoduje obecność 0.5 ml krwi ■ nadczynność przytarczyc,
w 1 litrze moczu. ■ stosowanie inhibitorów anhydrazy węglanowej.
658
6 4 5 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 1 w PROWADZENIE
Przyczyny spadku pH < 5,0: go), w moczu przeważają białka o niskim ciężarze
cząsteczkowym (beta-2-mikroglobulina, alfa-l-mi-
■ kwasica metaboliczna i oddechowa.
kroglobulina,
■ hipokaliemia,
■ „z przelania" - pojawńa się wskutek wzrostu pro
■ odwodnienie,
dukcji białek o niskim ciężarze cząsteczkowym,
■ gorączka,
u dzieci występuje sporadycznie, u dorosłych
■ stany zapalne
stwierdza się go w szpiczaku mnogim.
C i ę ż a r w ła śc iw y Przy interpretacji wyniku badania należy wziąć

Zależy od stopnia nawodnienia i zdolności do zagęsz pod uwagę fakt, że powszechnie stosowane do wstęp
czania moczu, która jest niedojrzała u noworodków nej oceny badania ogólnego moczu laboratoryjne
i niemowląt. W tej grupie wiekowej ciężar właściwy testy „paskowe" wykrywają wyłącznie albuminy. Nie
moczu może zawiera się w przedziale 1 ,0 01-1,012 g/ są wyskalowane na białka o niskim ciężarze cząste
/cm 3. U starszych dzieci waha się między 1,015 czkowym.
a 1,025 g/cm3. Ciężar właściwy moczu > 1,025 g/cm3 Dokładniejszym badaniem oceniającym wielkość
może wynikać z: białkomoczu jest dobows zbiórka moczu (DZM).
U bardzo małych dzieci, u których trudno wykonać
■ odwodnienia,
DZM, można posłużyć się wyliczeniem wskaźnika
■ obecności w moczu glukozy, białka, leków lub ich
białkowo-kreatyninowego z porcji moczu (preferowa
metaboli:ówr,np. środków cieniujących, mannitolu
na pierwsza ranna porcja moczu). Jego prawidłowe
lub dekstranu.
wartości wynoszą:
Ciężar właściwy moczu < 1,015 g/cmJ stwierdza
■ do 2. rż. - < 0,5 mg białkaTng kreatyniny (< 50 mg
się w:
białka/mmol kreatyniny),
■ przewodniemu, ■ > 2. rż. - < 0,2 mg białka/mg kreatyniny (< 20 mg
■ moczówce prostej, białka/mmol kreatyniny).
■ przewlekłej niewydolności nerek,
Białkomocz u dzieci występuje dość często. Stwier
■ ostrej martwicy cewek nerkowych.
dza się go u 5-10% dzieci w wieku szkolnym. Może
stanowić objaw:
B ia łk o
W moczu zdrowego dziecka może znajdować się nie ■ przemijający (czynnościowy) - w czasie chorób
wielka ilość białka. W połowie jest to białko wydziela przebiegających z gorączką, hipowolemii, po
ne przez nabłonki cewek nerkowych, głównie białko znacznym wysiłku fizycznym, drgawkach, prze
Tam m a-H orsfalla (urom odulina), a resztę stanowią grzaniu lub oziębieniu,
białka osocza, w tym album iny i białka o niskim cię ■ ortostatyczny - częsta przyczyna białkomoczu,
żarze cząsteczkowym, jak beta-2-mikroglobulir.a zwłaszcza u nastoletnich chłopców, występuje wy
i aminokwasy. Całkowita fizjologiczna utrata białka łącznie po pionizacji, w poszczególnych porcjach
u dziecka nie przekracza 100 mg/m2 (150 mg/dobę), dziennych stężenie białka może być znaczne,
a u noworodków 300 m g /n r (obniżona reabsorpcja w porcjach nocnych białkomocz ustępuje lub jest
w cewkach proksymalnych). Tej ilości białka zwykle niewielki (w ciągu 12 godzin nie przekracza
nie wykrywają rutynowe badania moczu 200 mg), nie powoduje pogorszenia funkcji nerek,
Białkomocz przekraczający 100 m g/m 2jest wykry ■ stały - stwierdzany u 0,1% dzieci, świadczy o po
wany w bacaniu moczu. Może on być pochodzenia: ważniejszej chorobie nerek, wymaga starannej dia
gnostyki (do biopsji nerek włącznie), wg większo
■ kłębuszkowego (zwiększona filtracja w moczu, ści autorów dziecko z bezobjawowym (bez
głównie albumina) - ten typ przeważa u dzieci, nadciśnienia tętniczego, z prawidłową funkcją ne
występuje w glomerulopatiach, rek) białkomoczem < 500 mg/mVdobę może być
■ cewkowego - stwierdzany w zaburzeniach w obrę starannie obserwowane przez nefrologa dziecięce
bie cewki proksymalnej (np. w zespole Fanconie- go przed podjęciem decyzji o wykonaniu biopsji.
659
646 / 741
Czułym badaniem oceniającym uszkodzenie ne L e u k o c y ty
rek jest oznaczenie album inurii, czyli stężenia albu W badaniu ogólnym moczu zdrowego dziecka może
min w moczu. Może być wykonane w pojedynczej występować
porcji moczu lub w dobowej zbiórce:
■ do 5 leukocytów w polu widzenia u chłopców,
■ stężenie < 20 mg/1 lub wydalanie < 30 mg/24 h ■ do 10 leukocytów w polu widzenia u dziewczy
przyjmuje się za normę - normoalbuminuria, nek.
■ stężenia 2 0 -3 0 0 mg/1 lub wydalanie 3 0 - 3 0 0 mg/
Leukocyturia (ropomocz). czyli zwiększone wyda
/24 h to mikroalbuminuria. która nasuwa podej
lanie krwinek białych z moczem jest podstawowym
rzenie uszkodzenia nefronów.
objawem zakażenia układu moczowego. Tak zwana
abakteryjna leukocyturia może towarzyszyć ciężkim
C u k ie r
uszkodzeniom kłębuszków nerkowych lub cewek
W moczu najczęściej stwierdza się glikozurię, czyli
nerkowych w:
obecność glukozy. Zawsze należy wtedy zbadać stęże
nie glukozy we krwi w celu wykluczenia cukrzycy ■ ostrych i przewlekłych kłębuszkowych zapaleniach
W warunkach prawidłowych próg nerkowy dla gluko nerek,
zy wynosi 1 5 0 -1 8 0 mg/dl, w cukrzycy zwiększa się ■ toczniu rumieniowatym układowym,
do ok. 300 mg/dl. ■ cewkowo-śródmiąższowych zapaleniach nerek
Inne przyczyny obecności cukru w moczu to dys
funkcja cewek nerkowych dotycząca tylko glukozy E ry tr o c y ty
(izolowana glikozuria) lub obecna w zespole Fanco- W prawidłowym badaniu ogólnym moczu może
niego. znajdować się < 5 erytrocytów^ w polu widzenia.
Krwinkomocz (erytrocyturia), czyli zwiększona
C i a ł a k e to n o w e ( a c e t o n i k w a s a c e to o c to w y ) liczba krwinek czerwonych w moczu, towarzyszy
Najczęściej występują u dzieci przy odwodnieniu licznym stanom chorobowym dotyczącym układu
i gorączce Można je również stwierdzić w ciężkich moczowego Przy podejrzeniu krwinkomoczu po
stanach niedożywienia (anoreksja), chorobach meta mocne bywa obliczenie liczby krwinek czerwonych
bolicznych, niewyrównanej cukrzycy i w trakcie sto w moczu dobowym, tzw. liczba Addisa. Wydalanie
sowania diety bogato tłuszczowej. > 2 min erytrocytów na dobę pozwala na rozpoznanie
krwinkomoczu. Przy bardzo dużej liczbie erytrocyr-
B ilir u b in a tów w moczu dochodzi do zmiany- jego zabarwienia,
Podwyższone stężenie tego barwnika w moczu wy co nosi nazwę krwiomoczu
stępuje w chorobach wątroby i dróg żółciowych. Podstawą diagnostyki jest ocena wyglądu krwinek
w mikroskopie kontrastowo-fazowym. Przewaga
U r o b ilin o g e n krwinek nieuszkodzonych (izomorficznych, „świe
Wydalanie z moczem nie przekracza zwykle 1 mg/dl. żych") wskazuje na to, że ich źródło stanowią dolne
Zwiększone wydalanie urobilinogenu stwierdza się drogi moczowe, a krwinek uszkodzonych (dyzmor-
w żółtaczce hemolitycznej i wirusowym zapaleniu ficznych, „wyługowanych*), że pochodzą z nerek. Na
wątroby. leży podkreślić, że także przy masywnej utracie krwi
nek z górnej części układu moczowego stwierdza się
O sad m oczu niekiedy przewagę krwinek izomorficznych.
Przyczyny krwinkomoczu z przewagą krwinek izo
N a b ło n k i morficznych:
Obecność licznych nabłonków może występować
w okresie ciężkiego uszkodzenia cewek nerkowych ■ zakażenie układu moczowego, często o etiologii
iw zakażeniach układu moczowego. Stwierdzenie na wirusowej (tzw. krwotoczne zapalenie pęcherza
błonków w badaniu ogólnym moczu nie ma istotnego moczowego), ale również ostre odmiedniczkowe
znaczenia diagnostycznego. zapalenie nerek o etiologii bakteryjnej,
660
647/741
R OZDZI AŁ 1 4 1 Z aburzenia W ODDAWANIU MOCZU
■ gruźlica układu moczowego, ■ wałeczki mioglobinowe - zbudowane z mioglobi-

■ zapalenie prostaty (bardzo rzadko u dzieci), ny, stwierdza w przypadkach rabdomiolizy,
■ kamica układu moczowego i stany sprzyjające ka ■ wałeczki tłuszczowe - zawierają kulki tłuszczowe,
micy, mogą pojawić się przy dużym białkomoczu w prze
■ zaburzenia krzepnięcia, w tym hemofilia, biegu zespołu nerczycowego,
■ zakrzepica żył nerkowych, ■ wałeczki woskowe - zwane też wałeczkami niewy
■ zespół „dziadka do orzechów" - ucisk żyły nerko dolności nerek, są objawem poważnego uszkodze
wej przez aortę i tętnicę krezkową górną, nia nerek, znajduje się je u chorych z przewlekłą
■ nowotwory pęcherza moczowego (u dzieci rzad niewydolnością nerek lub ostrym KZN,
ko), cewki moczowej lub prostaty, ■ wałeczki bakteryjne, drożdżakowe - zbudowane
■ guzW ilmsa, z białka Tam m a-H orsfalla, które zlepia bakterie
■ martwica brodawek nerkowych. lub drożdże, stwierdza się je w przebiegu ciężkich
zakażeń układu moczowego.
Przyczyny krwinkomoczu z przewagą krwinek
dyzmorficznych:
S k ła d n ik i m i n e r a l n e
■ kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) - przede Występują w warunkach fizjologicznych. Ich ilość za
wszystkim ostre, gwałtownie postępujące, błonia- leży od diety i pH moczu. W m oczu kwaśnym mogą
sto-rozplemowe KZN, nefropatia IgA, pojawić się niewielkie ilości kryształów kwasu moczo
■ glomerulopatie uwarunkowane genetycznie - ze wego. a w moczu zasadowym - moczanów i szcza
spół Alporta, choroba cienkich błon, wianów-wapnia.
■ zespól hemolityczno-mocznicowy,
■ choroby układowe - toczeń rumieniowaty układo D o b o w a z b ió rk a m o c z u
wy, guzkowe zapalenie tętnic, Jest badaniem pomocnym w ustaleniu rozpoznania
■ zapalenia naczyń - choroba Schónleina-H eno- w wielu patologiach układu moczowego. Kryterium
cha, ziarniniakowatość Wegenera, weryfikującym prawidłowe wykonanie DZM może
■ gąbczastość rdzenia nerki, być wydalanie kreatyniny, gdyż stanowi ono wartość
■ niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. stałą dla danego pacjenta i wynosi przeciętnie 1 4 -
- 2 6 mg/kg mc./dobę.
W ałeczki
Odlewy światła cewek nerkowych. Ich obecność nale 14.2____________________ Hanna Szytnanik-Grzelak
ży oceniać w świeżo oddanym moczu, ponieważ ZABURZENIA W ODDAWANIU
mogą ulec rozpuszczeniu. W warunkach fizjologicz MOCZU
nych m ożna wykryć wałeczki szkliste zbudowane
z białka Tam m a-H orsfalla. Inne stwierdza się w sta 142.1______________________________________
nach patologicznych: F izjo lo g ia o d d a w a n ia m o c z u
■ wałeczki ziarniste - zbudowane z białka Tam m a— Zdrowa nerka wydziela mocz w ilości zależnej od ob
-H orsfalia i wytopionych w nie produktów rozpa jętości dostarczonych płynów. O d 5. rż. dzieci mają
du komórek, występują przy uszkodzeniu miąższu przewagę diurezy dziennej i oddają 2 - 3 razy więcej
nerek, dzieli się je na: moczu w dzień niż w nocy. Pojemność pęcherza mo
■ erytrocytarne - głównie w KZN, czowego wzrasta z wiekiem i równocześnie zmniejsza
■ leukocytarne - odmiedniczkowe zapalenie ne się częstość oddawania moczu (od 30 razy na dobę
rek, u niemowląt do 6 razy na dobę u dzieci w wieku
■ nabłonkowe - uszkodzenie cewek nerkowych, szkolnym). Do 1. rż. mikcja jest prostym odruchem
■ wałeczki hemoglobinowe - zbudowane głównie rdzeniowym. Korowa kontrola nad oddawaniem mo
z hemoglobiny, występują u chorych, u których do czu rozwija się stopniowo i zazwyczaj ostatecznie
szło do hemolizy, utrwala się między 3 a 5. rż. Czynność pęcherza mo-
661
6 4 8 / 741
R e cep to ry ch o lin e rg ic z n e
R e c e p to ry u -a d re n e rg ic z n e
R y cin a 1 4 .1 . R o z m ieszczen ie n e u r o re c e p to ró w w p ę c h e rz u m o czo w y m .
Tabela 14.2. C zynność pęcherza m oczow ego
czowego jest wynikiem pobudzenia receptorów adre-

■ Faza wypełnienia pęcherza
nergicznych i cholinergicznych w danym jego obsza Adrenalina (T )
rze (tab. 14.2). Nerwy współczulne pobudzają Receptory a (+ ) skurcz zwieracza
Receptory p (+ ) relaksacja wypieracza
w mięśniach gładkich receptory alfa- i beta-adrener-
ACTH(l)
giczneCryc. 14.1). Receptory M ( - ) relaksacja wypieracza
■ Faza mikcji
14.2.2______________________________________ ACTH(T)
Receptory M (+ ) skurcz wypieracza
Z a b u r z e n ia z w ią z a n e z o d d a w a n ie m
Adrenalina ( j )
m oczu Receptory a ( - ) rozkurcz zwieracza
Receptory P ( - ) skurcz wypieracza
Zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci mogą wy
stępować pod postacią:
■ zmiany liczby mikcji w ciągu doby (częstomocz'' N ietrzy m an ie m o czu u d zieci

/ rzadkie oddawanie moczu),
■ zmiany w odczuwaniu parcia na mocz (naglące ^ 5 lat
parcia/brak parcia).
■ nietrzymania moczu (stałe nietrzymanie/przery-
vy
[ S tałe \ I P rz e ry w a n e \
wane nietrzy manie), \ n ie trz y m a n ie 1 l n ie trz y m a n ie I
■ zatrzymania oddawania moczu. \ m oczu J
Według definicji International C hildrens Conti-

K ażdy w iek
nence Society z 2006 roku nietrzymanie moczu (in- D zien n e N o cn e = e n u re sis
continence) to niezamierzone oddanie moczu w nie
właściwym czasie i miejscu przez dziecko w wieku
R ycina 1 4 .2 . P o d ział n ie trz y m a n ia m o c z u u dzieci w g In te rn a tio
> 5 lat (ryc. 14.2). nal C h ild re n 's C o n tin e n c e S ociety.
662
649 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 1 Z aburzenia w oddaw aniu moczu
Moczenie nocne występuje u 85% dzieci, dzienne ■ moczenie izolowane.

nietrzymanie moczu dotyczy 5% dzieci, a postać mie ■ moczenie współistniejące z innymi zaburzeniami
szaną stwierdza się u ok. 10% pacjentów z zaburze oddawania moczu (częstomocz, naglące parcie,
niami w oddawaniu moczu. Przyczyny zaburzeń epizody nietrzymania moczu w ciągu dnia).
w oddawaniu moczu u dzieci przedstawiono w tabeli
Moczenie izolowane dotyczy dzieci, u których nie
14.3.
występują inne choroby bądź wady układu moczowe
go. Natomiast moczenie współistniejące (wieloobja-
M oczenie nocne - przeryw ane
wowe) może mieć liczne przyczyny (tab. 14.3)
nietrzym anie m oczu w nocy
Epidemiologia
łac. erturesis noctum a
Moczenie nocne to najczęstszy, po schorzeniach aler
ang. enuresis (bed-w etting. in te rrm itte n t n o c tu m a l
gicznych, przewlekły problem zdrowotny wśród dzie
incontinence)
ci. W ystępuje u 5 do 15% dzieci między 6. a 7. rż.
Szacuje się, że w Polsce liczba dzieci dotkniętych tą
Definicja
dolegliwością wynosi ok. 300 000. Częstość występo
Moczenie nocne pierwotne występuje bez przerwy od
wania tej postaci moczenia maleje wraz z wiekiem.
urodzenia Moczenie nocne w tórne pojawia się po tzw.
„suchej przerwie", trwającej co najmniej pół roku (mo
Najczęstszą przyczyną moczenia nocnego pierwotne
czenie nabyte). Zarówno moczenie nocne pierwotne,
go jest brak równowagi pomiędzy pojemnością pęche
jak i wtórne można podzielić jeszcze na 2 grupy:
rza moczowego a objętością moczu produkowanego
w godzinach nocnych. Pacjentów z izolowanym mo
Tabela 143. Przyczyny zaburzeń w oddawaniu czeniem nocnym można podzielić na grupy:
moczu u dzieci
■ z nocnym wielomoczem (zwiększoną nocną pro
1 Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego dukcją niezagęszczonego moczu),
■ Neurogenne zaburzenia czynności pęcherza w wyniku obecności
■ ze zmniejszoną pojemnością pęcherza.
zmian organicznych (wady wrodzone, choroby, urazy układu
nerwowego powodujące uszkodzenie ośrodków regulujących Głęboki sen i niemożliwość wybudzenia się dziec
czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości
szlaków nerwowych - najczęściej przepuklina oponowo-rdze- ka w odpowiedzi na przepełniony pęcherz jest wska
niowa) zywana przez wielu rodziców jako trzecia i główna
■ Nieneurogenna dysfunkcja pęcherza - zaburzenia czynności przyczyna moczenia nocnego. U niektórych dzieci
pęcherza moczowego
nie można wykluczyć nakładania się kilku przyczyn
2 Choroby układu moczowego
■ Zakażenia układu moczowego tej patologii.
■ Wady układu moczowego (zastawki cewki tylnej, ektopia Powodem nocnej poliurii jest nieadekwatna synte
moczowodu, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wierzch za wazopresyny tyłków godzinach nocnych.
niactwo)
Zm niejszona pojemność pęcherza wynika z nad
■ Kamica układu moczowego
■ Procesy rozrostowe czynności wypieracza (mimowolnych skurczów mię
3 Choroby przebiegające zwielomoczem śnia wypieracza pęcherza) i niemożliwości utrzym a
■ Cukrzyca nia zagęszczonego moczu w nadaktywnym pęcherzu
■ Wstępna faza przewlekłej niewydolności nerek
■ Moczówka centralna i nerkowa Moczenie nocne wtórne jest zwykle objawem
■ Nefronoftyza wady lub choroby układu moczowego i/lub nerwo
■ Nawykowa polidypsja wego, ew. zaburzeń emocjonalnych (ryc. 14.3).
■ Hipokaliemia lub hiperkalcemia
Obraz kliniczny
■ Odmiedniakowe zapalenie nerek
■ Niektóre tubulopatie (zespół Fanconiego, cystynoza) Cechy charakterystyczne pierwotnego izolowanego
■ Uszkodzenie osmoreceptorów moczenia nocnego:
4 Uporczywe zaparcia
5 Zespół bezdechu sennego (przerost migdałków podniebiennych) ■ powtarzające się zmoczenia w nocy od urodzenia,
6 Alergia pokarmowa ■ brak objawów w ciągu dnia,
7 Padaczka
8 Zaburzenia psychologiczne
663
650 / 741
M D - m o c z e n ie d z ie n n e
P M D - p o p u sz c z a n ie m o c z u w dzie ń
Z - zaparcia
R y c in a 1 4 .3 . S c h e m a t leczenia p a cje n tó w z m o c z e n ie m n o c n y m w sp ó łistn ie ją c y m z in n y m i zab u rze n iam i.
■ rodzinne występowanie dolegliwości (częściej w li ku moczu podczas kaszlu lub napinania brzucha),
nii męskiej), ocenę okolicy lędźwiow-o-krzyżowej i sprawdzenie
■ brak odchyleń w badaniach dodatkowych - jedy odruchów w obrębie kończyn dolnych.
nie niski ciężar właściwy moczu po nocy.
3 Badania dodatkowe
W przypadku moczenia nocnego wtórnego domi Badanie ogólne moczu i posiew moczu oraz ocena
nują objawy choroby pierwotnej. stężeń glukozy, jonów, mocznika i kreatyniny we
Metody diagnostyczne krwi.
1 Wywiad
4 Badania obrazowe
Najważniejsze informacje, które można uzyskać roz
USG jamy brzusznej z oceną zalegania moczu po
mawiając z dzieckiem lub opiekunem, dotyczą sposo
mikcji u każdego pacjenta. Pozostałe badania obrazo
bu gromadzenia moczu, jego trzym ania i wydalania.
we i czynnościowe wg wskazań specjalisty.
Istotna jest częstość oddawania moczu w ciągu doby
1 ocena jakości strumienia mocz (ciągły, przerywany, Leczenie
kroplowy itp ). Ważny jest też wywiad rodzinny 1 Trening behawioralny
w kierunku zaburzeń mikcji oraz wywiad uwzględ Obejmuje kilka prostych zasad postępowania:
niający obciążenia okołoporodowe, choroby nerek
■ po wczesnej kolacji należy ograniczyć płyny poda
u dziecka, choroby układu nerwowego, urazy, zapar
wane przed zaśnięciem.
cia, choroby alergiczne, przerost migdałków podnie-
■ przed spaniem dziecko powinno oddać mocz, żeby
biennych i rodzaj stosowanego dotychczas leczenia.
rozpoczynać noc z pustym pęcherzem,
2 Badanie fizykalne
Obejmuje ocenę stanu ogólnego, pomiar ciśnienia
tętniczego, badanie palpacyjne jamy brzusznej, ocenę
zewnętrznych narządów płciowych (głównie okolicy
ujścia zewnętrznego cewki moczowej z oceną wycie
664
651 / 741
R OZDZI AŁ 1 4 1 Z akażenie uk
KŁADU MOCZOWEGO
■ dziecko ma uczestniczyć w prowadzeniu zeszytu 6 Psychoterapia

obserwacji, w którym będą zapisywane noce „su Moczenie nocne wtórne o podłożu psychogennym
che" i „mokre", leczy się za pomocą psychoterapii oraz łagodnych le
■ nie należy stosować pieluchomajtek u dzieci > 3. ków tonizujących.
rż. - ich zakładanie hamuje motywację dziecka do
Rokowanie
wstawania w nocy w momencie, gdy poczuje po
Samoistne remisje moczenia nocnego pierwotnego
trzebę oddania moczu i opóźnia rozwój kontroli
występują z częstością 15% rocznie.
nad pęcherzem.
Ustępowanie moczenia nocnego wtórnego zależy
2 Trening wybudzania lub alarm wybudzeniowy od wyników leczenia choroby podstawowej. Mocze
Wskazane u chorych z małą pojemnością pęcherza. nie nocne występuje nadal u 2-5 % dzieci w okresie
Budzenie w nocy, zawsze o tej samej porze, najczęściej dojrzewania i u 1,5-3% dorosłych.
po ok. 3 godzinach snu powinno być połączone
z bodźcem dźwiękowym (budzik). Leczenie mocze N ietrzym anie m oczu w dzień
nia nocnego metodą alarmu jest skuteczne w ok. 7 5% Ma zwykle charakter wtórny. Jego najczęstsze objawy
przypadków. Nawroty występują u 20-40% pacjen to kroplowe zmoczenia bielizny, zanieczyszczanie się
tów. kałem, stany zapalne sromu, stany zapalne skóry
w okolicach genitalnych, zrosty/zlepy wrarg sromo
3 Ćwiczenia rozciągające pęcherz moczowy wych, wierzchniactwo, spodziectwo, zaburzenia neu
Polegają na nauce bezwysiłkowego, spokojnego odda rologiczne w obrębie kończyn dolnych i stygmaty
wania m oczu w regularnych odstępach czasu wciągu dysrafii (znamiona, nieprawidłowa pigmentacja
dnia oraz bezpośrednio przed snem Zwiększona po skóry).
daż napojów w ciągu dnia, w celu zwiększenia wy
dzielania moczu, z jednoczesnymi próbami wydłuża 14.3 Helena Ziółkowska, Ryszard Grenda
nia przerw między oddawaniem moczu w dzień, jest
Z A K A Ż E N IE U K Ł A D U
bodźcem do zwiększania pojemności pęcherza mo
M OCZOW EGO
czowego.
ł a c . in fe c ń o tr a c m s u r i n a r i i
ang. urinary tract infection

■ Analog wazopresyny (desmopresyna) - dostępny
Definicja
w postaci liofilizatu doustnego (Minirin Melt-60
Zakażenie układu moczowego (ZUM ) jest rozpozna
i 120 pg), podawany na noc (30 min przed snem)
wane, gdy stwierdza się obecność drobnoustrojów,
■ Leki antycholinergiczne - chlorowodorek oksybu-
najczęściej bakterii, w układzie moczowym powyżej
tyniny (Ditropan, Driptane): 0 ,2 -0 ,4 mg/kg mc./
zwieracza pęcherza moczowego.
/dobę w 2 - 3 dawcach; winian tolterodiny (Tolte-
Epidemiologia
rodine, Detrusitol): 0 ,5 -1 mg podawany 2 razy
Układ moczowy dziecka stanowi drugie pod wzglę
dziennie.
dem częstości, po układzie oddechowym, miejsce
■ Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - imiprami-
infekcji. ZUM jest przyczyną ok. 5% epizodów go
na: 2 5 - 5 0 mg/dobę.
rączkowych u dzieci < 1. rż. Szacuje się, że spośród
W przypadkach moczenia nocnego opornych na 7-letnich dzieci ok. 8% dziewczynek i 1,5% chłopców
stosowane leczenie można prowadzić terapię skoja przebyło przynajmniej jeden epizod ZUM. U dzieci
rzoną (alarmy - desmopresyna, desmopresyna + imi- < 3. mż. stwierdza się 5-8-krotną przewagę płci
pramina, leki antycholinergiczne - desmopresyna). męskiej, co może być związane z większą częstością
W każdym przypadku należy wykluczyć zaparcia występowania wad układu moczowego u chłopców.
Po 8. mż. rośnie liczba ZUM u dziewczynek. U kobiet
5 Leczenie przyczynowe w moczeniu nocnym infekcje układu moczowego rozwijają się 1 0 -5 0 razy
współistniejącym (ryc. 14.3) częściej n iż u mężczyzn.
665
652 / 741
Etiologia i patogeneza od inwazyjności szczepu (obecność fimbrii P), ale

Najczęściej zakażenia układu moczowego wywołują również od genetycznie uwarunkowanych predyspo
bakterie Gram-ujemne, z czego za 80-85% przypad zycji organizmu dziecka. Na modelach zwierzęcych
ków odpowiada Escherichia coli Poza tym w posie wykazano np. zwiększone tworzenie blizn pozapal
wach moczu stwierdza się Proteus mirabilis (często nych w przypadku braku receptorów dla IL-8 Two
kolonizuje srom i napletek), Klebsiella. Enterobacter rzeniu blizn w nerkach sprzyja też obecność odpływu
spp., Morganella morgami i Pzeudomonas aeruginosa, pęcherzowro-moczowodowego wyższych stopni (> III
a także bakterie Gram-dodatnie Staphylococcus czy stopnia).
Streptococcus grupy B. Ten ostatni stanowi przyczynę Obraz kliniczny
ZUM głównie u noworodków, a Staphylococcus sapro- Obraz kliniczny ZUM zależy od wieku dziecka,
phyńcus jest charakterystyczny dla nastoletnich umiejscowienia infekcji i ciężkości zakażenia.
dziewcząt. Znacznie rzadziej ZUM wywołują grzyby
1 Noworodki i niemowlęta < 3. mż.
i wirusy.
W tej grupie wiekowej ZUM przebiega najciężej. Ob
Drobnoustroje mogą docierać do układu moczo
jawy kliniczne są zwykle niecharakterystyczne. Mogą
wego drogą wstępującą lub krwiopochodną (ok. 1%
wystąpić wymioty, biegunka, niechęć do jedzenia,
przypadków ZUM, głównie w czasie posocznicy, naj
przedłużająca się żółtaczka, niepokój czy poliuria.
częściej o etiologii Staphylococcus aureus).
Czasem dochodzi do uogólnienia infekcji i rozwoju
Do rozwoju ZUM predysponują
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W cięższych
■ wady układu moczowego, szczególnie odpływ pę- stanach pojawiają się zaburzenia świadomości
cherzowo-moczowodowy (III—V stopień), uropa- 1wstrząs. Tylko u ok. 40% noworodków stwierdza się
tie zaporowe, gorączkę. W obec takiego obrazu klinicznego u każde
■ zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, go chorego dziecka w tej grupie wiekowej należy wy
■ nieprawidłowości w obrębie zewnętrznych narzą konać badanie moczu dla wykluczenia ZUM.
dów płciowych, np. zrośnięcie warg sromowych 2 Dzieci od 3. mż. do 3. rż.
mniejszych, stulejka, Mogą wystąpić gorączka, brak apetytu, nudności, w y
■ zmiany w składzie moczu - zasadowe pH. kry- m ioty, bóle brzucha, zahamowanie przyrostu masy
staluria, ciała. Na właściwe rozpoznanie może naprowadzić
■ zaparcia i nietrzymanie stolca, również niepokój i płacz przy oddaw-aniu moczu oraz
■ przetrzymywanie moczu w pęcherzu, rzadkie jego brzydki „ropny" zapach i zmiana koloru. U dzie
mikcje, ci < 1. rż. rzadko stwierdza się objawy dyzuryczne, tj
■ mała ilość wypijanych płynów. częstomocz, parcie na pęcherz, ból i pieczenie przy
■ wywiad obciążony nawrotowymi ZUM w ro oddawaniu moczu, u 5-10% z nich może natomiast
dzinie. dojść do uogólnienia zakażenia.
Za przebieg i nawToty zakażenia odpowiadają rów 3 Dzieci > 3. rż.

nież cechy drobnoustrojów^, dlatego niektóre serotypy W ystępują objawy charakterystyczne dla zajęcia ukła
i szczepy E. coli częściej niż inne wywołują zakażenia. du moczowego, czyli objawy dyzuryczne, bóle brzu
Szczepy £. coli wyposażone w fim brie typu I są koja cha, bóle okolicy lędźwiowej oraz zmiana koloru i za
rzone z zapaleniem pęcherza, a typu II (tzw. fimbrie pachu moczu. Gorączka > 38,5°C. bóle wr okolicy
P) z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. lędźwiowej, dodatni objaw Goldflama wskazują na
Bakterie inwazyjne i wystymulowane przez nie zajęcie górnych części układu moczowego (ostre od-
procesy zapalne mogą prowadzić do powstawania miedniczkowe zapalenie nerek). Objawy dyzuryczne
blizn pozapalnych w nerkach, a te przyczyniają się do stwierdza się w tej postaci ZUM u ok. 25% chorych.
rozwoju nadciśnienia tętniczego lub nawet przewle Nasilone objawy dyzuryczne bez dolegliwości w oko
kłej choroby nerek w późniejszych okresach życia licy lędźwiowej i tem peratura ciała < 38,5°C suge
Tworzenie blizn pozapalnych, najpoważniejszego od rują ZUM zlokalizowane w pęcherzu moczowym
ległego następstwa ZUM, jest uzależnione nie tylko (cysńtis).
6 6 6
653 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 1 Z akażenie u k
KŁADU MOCZOWEGO
U dzieci z nawrotam i ZUM przebieg zakażenia ■ morfologia krwi (leukocyty, rozmaz).

jest najczęściej bezobjawowy. Dlatego wymagają one ■ CRP,
wykonywania systematycznych badań kontrolnych ■ stężenie mocznika i kreatyniny (ocena funkcji
moczu. nerek),
■ posiew krwi (u noworodków).
1 Badania laboratoryjne W różnicowaniu ZUM dolnego i górnego odcinka
Podstawą rozpoznania ZUM jest dodatni wynik po układu moczowego przydatne jest oznaczanie stęże
siewu prawidłowo pobranego moczu Ze względu na nia prokalcytoniny (procalcitonin, PCT). W artość
możliwość łatwego zabrudzenia próbki moczu, szcze > 0,5 ng/ml wykazuje dodatnią korelację z zajęciem
gólnie u małych dzieci, badanie nie powinno być po górnego odcinka układu moczowego, powstawaniem
bierane do tzw. jałowych woreczków. Zalecane sposo blizn w tkance nerkowej i obecnością odpływu pęche-
by pobierania moczu to rzowo-moczowodowego wysokiego stopnia
■ środkowy strum ień moczu po dokładnym pod 2 Badania obrazowe

myciu, Mają na celu wykluczenie wady układu moczowego
■ cewnikowanie pęcherza moczowego, i ocenę rozległości zakażenia.
■ nakłucie nadłonowe u noworodków i niemowląt
■ Badanie ultrasonograficzne - dla oceny budowy
< 3. mż.
układu moczowego, cech wady (liczba i położenie
ZUM rozpoznaje się, jeśli z 1 ml moczu wyhoduje nerek, poszerzenie układów kielichowo-miednicz-
się następującą liczbę kolonii bakteryjnych (tzw. zna kowych, moczowodów, pogrubienie ściany pęche
mienna bakteriuria): rza) i powikłań ZUM (ropień nerki).
■ Scyntygrafia statyczna z użyciem kwasu dimer-
■ przy pobraniu ze środkowego strum ienia > 103
kaptosukcynylowego (dimercaptosuccinic acid.
u dziewczynek i 104u chłopców,
DMSA) znakowanego technetem 99 - ocenia
■ przy pobraniu przez cewnikowanie pęcherza mo
miąższ nerek, wykazuje ich zajęcie w ostrym okre
czowego > 10: - rozpoznanie pewne, jeśli między
sie ZUM, a także ujawnia blizny nerkowe, jeśli zo
10" a 105 - rozpoznanie prawdopodobne,
stanie wykonana co najmniej 6 miesięcy po przeby
■ przy pobraniu moczu po nakłuciu nad łonowym -
tym epizodzie ZUM.
każda liczba bakterii Gram-ujemnych i > 10" bakte
■ Scyntygrafia dynamiczna - wykonywana dla oce
rii Gram-dodatnich.
ny wydalania, przydatna dla wykrywania uropatii
O stanie zapalnym w drogach moczowych świad zaporowych i wodonercza U starszych dzieci
czy leukocyturia (ropomocz), którą rozpoznaje się, może służyć do uwidocznienia odpływów pęche-
gdy liczba leukocytów przekracza 10 w polu widze rzowo-moczowodowych. Nie ocenia jednak cewki
nia u dziewczynek, a 5 u chłopców-. moczowej i pęcherza moczowego.
Zakażeniu układu moczowego towarzyszą niekie ■ Cystouretrografia mikcyjna (CUM ) - wykrywa
dy inne zmiany w badaniu ogólnym moczu, jak nie odpływy pęcherzowo-moczowodowe, które mogą
wielki białkomocz i krwinkomocz. Krwinkomocz sprzyjać ZUM (> III stopnia). W ykonuje się ją
lub krwiomocz występuje w przypadkach krwotocz przede wszystkim u chorych podwyższonego ry
nego zapalenia pęcherza, które może wystąpić przy zyka, tj. u małych dzieci (< 1. rż ), dzieci z nawro
infekcjach wirusowych oraz po chemioterapii (np. po towymi ciężkimi zakażeniami układu moczowego
podaniu cyklofosfamidu drogą dożylną) lub radiote przy nieprawidłowym obrazie USG w zakresie po
rapii. szerzenia miedniczek i moczowodów oraz przy
U małych dzieci i pacjentów starszych gorączkują nieprawidłowym obrazie scyntygraficznym ukła
cych > 38,5°C w celu określenia ciężkości zakażenia du moczowego.
należy wykonać badania dodatkowe
Na podstawie objawów klinicznych i wyników ba
dań laboratoryjnych rozpoznaje się następujące po
stacie kliniczne ZUM:
667
6 5 4 /7 4 1
■ infekcje z zajęciem tkanki nerkowej: ■ mocz ma niskie pH (< 5),

■ ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - go ■ dziecko przyjmuje leki przeciwbakteryjne z inne
rączka > 38,5°C, ból okolicy lędźwiowej, bóle go powodu.
brzucha, objawy dyzuryczne u ok. 25% dzieci,
leukocyturia, znamienna bakteriuria, Leczenie
■ urosepsa - objawy jak w ostrym odmiedniczko- 1 Leczenie ostrego epizodu ZUM
wym zapaleniu nerek, ale ciężki stan, objawy Dzieci < 6. mż. i starsze z ciężkim przebiegiem cho
uogólnionego zakażenia, wyhodowanie tych sa roby (wymioty, wysoka gorączka, silne bóle brzucha)
mych drobnoustrojów z moczu i krwi, wymagają hospitalizacji i podania antybiotyku paren-
■ przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - teralnie. Stosuje się penicyliny półsyntetyczne lub ce-
często towarzyszy ciężkim wadom układu mo falosporyny II generacji, a w uzasadnionych przypad
czowego, stwierdza się blizny w tkance nerko kach cefalosporyny III generacji. U dzieci < 6 mż.
wej, nadciśnienie tętnicze i cechy niewydolności podaje się antybiotyk dożylnie przez 1 0 -1 4 dni,
nerek, a u noworodków nawet przez 21 dni. U starszych
■ infekcje dolnego odcinka układu moczowego dzieci możliwe jest rozpoczęcie terapii antybioty
■ objawowe zakażenie dolnego odcinka układu kiem dożylnym, a po poprawie stanu ogólnego, po co
moczowego - objawy dyzuryczne, tem peratura najmniej 3 dniach leczenia, dokończenie jej doustnie
< 38,5°C, leukocyturia, znamienna bakteriuria. (leczenie sekwencyjne).
■ bezobjawowe zakażenie układu moczowego - Dzieci > 6. mż. bez ciężkiego przebiegu ZUM
bez objawów klinicznych, leukocyturia, zna mogą być leczone antybiotykiem podawanym doust
m ienna bakteriuria, nie przez 10 dni (tab. 14.4).
■ bezobjawowy bakteriomocz (bezobjawowa bak W zakażeniu bezobjawowym lub ograniczonym
teriuria) - bez objaw'ów klinicznych, bez zmian do dolnego odcinka układu moczowego dzieciom
w badaniu ogólnym moczu, dw ukrotne stwier w wieku 1 - 1 0 . rż. podaje się nitrofurantoinę, trime-
dzenie tego samego drobnoustroju w posiewie toprim lub kotrimoksazol przez 7 dni, a > 10. rż. te
moczu. Bakterie powodujące bezobjawowy bak same leki, ale przez 3 dni. Ze względu na trudności
teriomocz (szczepy L. coli inne niż w objawo w rozpoznaniu takich postaci ZUM u dziecka < 1. rż.,
wych ZUM ) charakteryzują się małą wirulencją w tej grupie wiekowej zawsze zaleca się stosowanie an
i nie przyczyniają się do powstawania powikłań tybiotyku.
ZUM (np. blizn pozapalnych) Bezobjawrowego bakteriomoczu się nie leczy.
Nitrofurantoina, a właściwie stosowana ostatnio
Różnicowanie
w Polsce furazydyna (pochodna nitrofuranu), jest
U małych dzieci, które nie demonstrują charaktery
skuteczna w leczeniu zakażenia dolnych dróg moczo
stycznych objawów, różnicowania wymagają wszyst
wych. Nie może być stosowana w leczeniu ostrego
kie choroby przebiegające z gorączką.
odmiedniczkowego zapalenia nerek, gdyż nie pene
Bezbakteryjna leukocyturia może być stwierdzana
truje do tkanki nerkowej.
w badaniach moczu w śródmiąższowym zapaleniu
nerek, glomerulopatiach (szczególnie w ostrym kłę- 2 Profilaktyka ZUM
buszkowym zapaleniu nerek), kwasicy cewkowej, Wskazania do stosowania profilaktyki przeciwbakte-
kamicy układu moczowego i stanach sprzyjających ryjnej obejmują dzieci:
kamicy, gruźlicy układu moczowego, zapaleniu po
■ po przebyciu pierwszego epizodu ZUM do czasu
chwy i sromu, zapaleniu wyrostka robaczkowego,
wykonania cystografii mikcyjnej (jeśli dziecko ma
wodonerczu lub torbielowatości nerek.
wskazania do tego badania),
Przy istniejących objawach ZUM fałszywie ujemny
■ z odpływem pęcherzowo-moczowodowym w 1. rż.
wynik moczu uzyskuje się wtedy, gdy:
niezależnie od stopnia i u starszych > III stopnia,
■ osmolalność moczu jest wysoka (> 600 mOsm/kg ■ z zaburzeniami funkcji pęcherza utrudniającymi
H zO), opróżnianie.
■ występuje nasilony częstomocz, ■ z nawrotami ZUM
668
655 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 1 Z akażenie UKŁADU MOCZOWEGO
Tabela 14.4. Antybiotyki stosowane w leczeniu zakażeń układu moczowego
DROBNOUSTRÓJ LEKI DOŻYLNE LEKI DOUSTNE

BAKTERIE GRAM-UJEMNE
Entcrobactcriaccae Amoksycylina + kwas klawulanowy 90 mg/kg mc./24 h Amoksycylina + kw3s klawulanowy 15 mg/kg mc./24 h
w 3 dawkach (< 7. dż. 60 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach) w 2 dawkach
Amoksycylina 40 mg/kg mc./24 h w 2-3 dawkach
Cefuroksym 150 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach Cefuroksym axetyl 20 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach
Ceftriakson 50-75 mg/kg mc./24 h w 1 dawce
Cefotaksym 150 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach
Gentamycyna 3-6 mg/kg mc./24h w 1-3 dawkach
Trimetoprim/sulfametoksazol
8-12 mg trimetoprimu/kg mc./24h w 2 dawkach
Pseudomonas aruginosa Ceftazidim 150 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach
Tylko chinolony, które nie powinny być stosowane u dzieci
<18. rż.
Piperacylina -i-tazobactam dzieci 2-12 lat (< 40 kg)
112,5 mg/kg mc. co 8 h (> 40 kg 2,25-4,5 g co 8 h) +
aminoglikozyd
BAKTERIE GRAM-DODATNIE
Enterokoki Ampicylina 200 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach Ampicylina 200 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach
Wankomycyna 40 mg/kg mc./24h w 4 dawkach +
gentamycyna u noworodków lub dzieci z osłabioną
odpornością
Paciorkowce grupy B Ampicylina 200 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach Ampicylina 200 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach
W profilaktyce farmakologicznej stosuje się lek ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz jego
w jednej wieczornej dawce: nawroty. Ocenia się, że nieprawidłowości w scynty
grafii DMSA w ostrym okresie stwierdza się u 5 0 -
■ nitrofuran:oina (od 2. mż.) - 1 -2 mg/kg mc./dobę,
-85% dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapale
lek należy podawać z bogatobiałkowym posiłkiem,
niem nerek. U 60% z nich zmiany te mają charakter
■ trim etoprim (od 3. mż.) - 1 - 2 mg/kg mc./dobę,
przewlekły.
■ amoksycylina lub aksetyl cefuroksymu (u nowo
Rokowanie
rodków) - 10 mg/kg mc./dobę.
U 6 -23% dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowo-
Powikłania dowymi i bliznami w nerkach stwierdza się nadciś
W ostrym okresie choroby możliwe jest uogólnienie nienie tętnicze. Obecność blizn w nerkach zwiększa
zakażenia i powstanie ropnia w tkance nerkowej. trzykrotnie ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego
Istotne powikłanie odległe stanowi powstanie blizn w stosunku do dzieci bez blizn.
pozapalnych w nerkach, czemu sprzyjają wady ukła Częstość występowania przewlekłej choroby nerek
du moczowego (odpływ pęcherzowo-moczowodowy na podłożu przebytych epizodów ostrego odm ied
> III stopnia, uropatie zaporowe, zdwojenia układu niczkowego zapalenia nerek sięga 5-6%.
kielichowo-miedniczkowego), opóźnienie leczenia
6 6 9
656 / 741
14.4_________________ Danuta Zwolińska pochodzenia glejowego, glial-derived neurotrophic

WRODZONE WADY NEREK factor). Po przyłączeniu się do swoistego receptora
I UKŁADU MOCZOWEGO GFRA a l (GDNF-family receptor a l ) dochodzi do
łac. defectus renum ez urinarii tractus congeniń aktywacji receptora kinazy tyrozynowej, co inicjuje
ang. congenital anomalies of the kidney and urinary tract proces wrzrostu pączka moczowodowego w kierunku
(CAKUT) mezenchymy m etanefronu Stymulujące działanie
mają geny trzech czynników transkrypcyjnych: Pa-
Definicja
ired-box 2 (Pax2), Eyes-absent homolog 1 (Eyal) i Sine-
W ady wrodzone nerek i układu moczowego to nie
-oculis homeobox homolog 1 (Sixl), które wpmolekular
prawidłowości będące skutkiem zaburzeń embrioge-
nej kaskadzie uaktywniają bezpośrednio GDNF.
nezy na różnych jej etapach , co tłumaczy ich fenoty-
Szczególna rola w prawidłowym tworzeniu moczo
pową różnorodność. Należą tu wady nerek (aplazja,
wodu i jego połączenia z nerką przypada białku
hipoplazja, dysplazja, zdwojenia), anomalie dróg od
BMP-4 (białko morfogenetyczne kości, bonę morpho-
prowadzających mocz (zwężenia moczowodu, mo-
genetic protein 4). Odpowiada ono za prawidłową
czowód olbrzymi, zdwojenie moczowodów), pęche
nawigację pączka moczowodowego. Jeśli proces ten
rza moczowego (torbiel ujścia moczowodu, odpływ
zostanie zaburzony, pączek moczowrodowy może
pęcherzowo-moczowodowy) oraz cewki moczowej
wykształcić się w innym miejscu lub też w kilku miej
(zastawki cewki tylnej).
scach, prowadząc między innymi do zdwojenia i dys-
Epidemiologia
plazji nerek oraz odp k w u pęcherzowo-moczowodo-
W rodzone wady nerek i układu moczowego występu
wego.
ją z częstością 1 na 500 żywych urodzeń. W ady są
Układ renina-angiotensyna (renin-angiotensin
przyczyną 30-43% przypadków schyłkowej niewy
system, RAS), istotny regulator kontroli ciśnienia tęt
dolności nerek u dzieci Odpowiadają też za 60%
niczego i gospodarki wodno-elektrolitowej, jest rów
przypadków przewlekłej choroby nerek (PChN).
nież ważnym czynnikiem biorącym udział w morfo-
genezie układu moczowego. Ekspresję wszystkich
W ady typu CAKUT powstają między 4. a 12. tygo
jego składowych, a zwłaszcza receptorów angiotensy-
dniem embriogenezy. Nerka ostateczna tworzy się
ny II typu 1 i 2 (AGTR1, AGTR2, angiotensin II re
z pączka moczowodowego, będącego uwypukleniem
ceptor) notuje się w okresie embriogenezy już od 5.
przewodu zbiorczego śródnercza (przewód Wolffa),
tyg. po zapłodnieniu. Defekty tych genów prowadzą
oraz mezodermy nerki ostatecznej, zwanej także me-
do różnych anomalii tvpu CAKUT, m in. do olbrzy
zodermą m etanefronu. Rozwój nerki rozpoczyna się
miego wodonercza z rdzeniową dysplazją, ektopii ne
z chwńlą wniknięcia pączka moczowodowego do me
rek, zwężeń moczowodów, dysplazji i hipoplazji ne
zodermy, która tworzy zbitą masę tkankową. C zynni-
rek oraz odphw u pęcherzowo-moczowodowego.
ki wypływające na ten proces odgrywają kluczową rolę
Udowodniono to w modelach zwierzęcych.
w patogenezie CAKUT. Należą do nich czynniki ge
W zajemna interakcja tak wielu czynników biorą
netyczne i środowiskowe.
cych udział w embriogenezie nerek stanowi przyczy
nę powstawania różnych fenotypów przy mutacji
C zynniki genetyczne
tego samego genu lub jednego fenotypu przy m uta
Błędy genetyczne trzech procesów rozwojowych (in
cjach różnych genów. Wykazały to liczne badania
dukcji pączka moczowodowego, połączenia moczo-
w modelach mysich pozbawionych badanych genów
wodowo-p<ęcherzowego, dojrzewania mechanizmu
lub mających zm utowane geny.
warunkującego odpowiednią perystaltykę miednicz-
Dodatkowo trzeba podkreślić, że na ostateczny fe
kowo-moczowodową) są odpowiedzialne za powsta
notyp wady wpływa siła ekspresji zmodyfikowanych
wanie wad typu CAKUT.
genów oraz czynniki środowiskowe.
Najczęstszą i najliczniejszą grupę stanowią anoma
lie związane z defektami genów kontrolujących in
dukcję pączka moczowodowego. Do najważniejszych C zynniki środowiskowe
należy gen kodujący białko GDNF (czynnik troficzny W śród czynników środowiskowych wymienić należy:
670
6 5 7 /7 4 1
R OZDZI AŁ 1 4 |W r o d zo n e w ad? nerek i układu m o c zo w eg o
■ zakażenia wirusowe i bakteryjne, wewnątrzłonowo, u żywo narodzonych rozpoznanie

■ narażenie na promieniowanie rentgenowskie. należy zweryfikować badaniem USG tuż po poro
■ stosowanie przez matkę narkotyków, palenie tyto dzie Potwierdzenie diagnozy stanowi wskazanie do
niu lub nadużywanie alkoholu. rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.
■ niedobory żywieniowe u matki. W rodzony brak jednej nerki występuje raz na
■ przyjmowanie przez matkę leków o powinowac 1300 urodzeń. Zaburzenie częściej dotyczy nerki le
twie do układu moczowego wej i płci męskiej. Towarzyszy m u przeważnie brak
moczowodu i niedorozwój trójkąta pęcherza moczo
Przykłady leków mogących spowodować CAKUT
wego Jednostronny brak nerki jest przyczyną kom
stanowią inhibitory enzymu konwertującego angio-
pensacyjnego przerostu nerki po stronie przeciwnej
tensynę oraz blokery receptora dla angiotensyny II.
Wada niekiedy współwystępuje z różnymi anomalia
Ekspozycja na te substancje w okresie prenatalnym
mi układu moczowego i innych narządów. W ok. 41%
może prowadzić do przerostu aparatu przykłębusz-
przypadków stwierdza się odpływ pęcherzowo-mo-
kowego, nadmiernego włóknienia rdzenia nerki oraz
czowodowy.
zaburzeń lub całkowitego braku różnicowania cewek
Hipoplazja nerki to wada polegająca na zmniejsze
nerkowych
niu liczby prawidłowych nefronów. Zdarza się raz na
W ady nerek 6 0 0 -8 0 0 urodzeń, częściej u dziewczynek Nerka
W rodzony brak obu nerek jest wynikiem całkowitego hipoplastyczna jest mała (w badaniu USG zmniejsze
braku indukcji pączka moczowodowego do mezen- nie wymiarów o wartość > 2 SD w stosunku do nor
chymy m etanefronu, skutkującego niepojawieniem my dla wieku), ma mniejszą liczbę kielichów i węższe
się zawiązka nerek. W ada ta występuje rzadko naczynia krwionośne. Może być jedno- lub rzadziej
( l 4000 urodzeń), częściej u chłopców. Noworodki obustronna. Przy zmianach jednostronnych docho
z agenezją nerek nie są zdolne do samodzielnego życia dzi do kompensacyjnego przerostu nerki przeciwnej
pozamacicznego, głównie z powodu hipoplazji płuc i wówczas wada zwykle przebiega bezobjawowo. Hi-
wywołanej nieobecnością płynu owodniowego. Rów poplastycznej nerce czasem towarzyszy dysplazja.
nież z tej przyczyny deformacji ulega twarz dziecka Dysplazja nerki cechuje się obecnością struktur za
Określa się ją mianem twarzy Potter (płaski nos, cof rodkowych, które mogą wywodzić się zarówno z za
nięty podbródek, zniekształcone i nisko osadzone wiązka naczyniowego, jak i nefroblastycznego lub
małżowiny uszne, zmarszczka nakątna). Ucisk we- moczowodowego. Charakterystyczna dla dyspla-
wnątrzmaciczny powoduje też deformacje wygięcio- stycznej nerki jest obecność pierwotnych kanalików
we kończyn i przykurcze stawowe. Współistnienie śródnercza, a niekiedy szklistej chrząstki Narządy
różnych wielonarządowych anomalii jest częste mają różną wielkość. Zależy to od obecności torbieli.
Większość przypadków to prawdziwa agenezja. Zazwyczaj jednak są małe.
Zdarza się jednak, że rozpoznanie dotyczy nerek dys- Dysplazja nerki przyjmuje wiele postaci. Przykłady
plastycznych, które uległy inwolucji z pozostawie stanowią dysplazja wielotorbielowata (nerka afunk-
niem małego tworu łącznotkankowego. cyjna z obecnością wielu torbieli) i oligomeganefro-
Według najnowszych badań BMI > 30 przed ciążą, nia (niedorozwój oraz zmniejszenie liczby i przerost
palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu w ciąży nefronów).
są czynnikami ryzyka wystąpienia braku nerek Bardzo często nerkom dysplastycznym towarzyszą
u dziecka różne nieprawidłowości urologiczne dotyczące mied-
O bustronną agenezję można zdiagnozować prena niczki i kielichów (wrodzone wodonercze) oraz mo
talnie badaniem USG między 12. a 14. tyg. życia pło czowodów (zdwojenie, moczowód olbrzymi, zwęże
dowego. choć tradycyjnie rozpoznanie stawia się mię nia, odpływ pęcherzowo-moczowodowy). Stanowią
dzy 16. a 20. tyg. ciąży. Brak nerek i moczowodów one przyczynę nawracających zakażeń, krwinkomo-
z towarzyszącym bezwodziem są charakterystycz czu i bólów brzucha
nym obrazem tej wady. Prenatalna wykrywalność się Przy zmianach jednostronnych rokowanie jest do
ga 90% przypadków. Około 33% płodów obumiera bre. przy obustronnych już od urodzenia obserwuje
6 7 1
658 / 741
się często upośledzenie funkcji nerek. Odsetek dzieci Przebieg naturalny

ze schyłkową niewydolnością nerek na tym tle sięga W wadach z destrukcją miąższu rozwija się nadciśnie
aż 20. nie tętnicze oraz objawy przewlekłej choroby nerek.
Hipoplazja i dysplazja nerek może wystąpić jako Rozpoznanie
wada izolowana lub w zespołach wad, o znanym pod Diagnostyka wad oparta jest na badaniach obrazo
łożu genetycznym. Należą do nich renal-coloboma- wych.
-syndrome (mutacja genu PAX2), cukrzyca MODY 5 Leczenie
(mutacja genu HNFlfi), zespół oskrzelowo-uszno- Niektóre z wad wymagają bezwzględnej korekty ope
-nerkowy (mutacja genów EYAL1 i SIX1) oraz zespół racyjnej, inne mogą być leczone zachowawczo. Tera
Townesa-Brocksa (mutacja genu Salll). W szystkie te pia i m onitorowanie zakażeń, leczenie hipotensyjne
zespoły cechuje dziedziczenie autosomalne dom inu oraz opóźnianie postępu przewlekłej choroby nerek
jące. Nic więc dziwnego, że wiele badań genetycz stanowią integralną część leczenia wad typu CAKUT.
nych dotyczących CAKUT zostało przeprowadzo Rokowanie
nych w tej grupie genów. Jedno z większych badań Zależy od rodzaju wady i funkcji nerek w momencie
europejskich, które objęło 100 dzieci z przewlekłą rozpoznania. O bustronna hipoplazja lub dysplazja
chorobą i hipoplazja lubdysplazją nerek wykazało, że nerek oraz zaawansowane uropatie zaporowe prowa
mutacje genów H N Flfi i PAX2 są częste (15%), dzą do pojawienia się postępującej przewlekłej choro
a EYA1 i SA LL l rzadkie. Bardzo istotną obserwacją by nerek z koniecznością leczenia nerkozastępczego
było opisanie dyskretnych objawów pozanerkowych, w jej ostatnim stadium.
typowych dla zespołów wywoływanych przez m uta
cje tych genów. W nioski z tej pracy są ważne z klinicz 14.5____________Ryszard Grendą. Helena Ziółkowska
nego punktu wadzenia. Wskazują bowiem nie tylko GLOMERULOPATIE WRODZONE
na częstą asocjację genów H N F lfi i PAX 2 z hipoplazja
i dysplazją nerek w porównaniu do genów EYA1 W wieku rozwojowym występuje wiele odm ian wro
i SIX1, ale również na konieczność przeprowadzenia dzonych schorzeń, które dotyczą zaburzeń budowy
dokładnych badań pod kątem dyskretnych objawów’ błony podstawnej kłębuszków nerkowych. W wielu
pozanerkowych u dzieci, u których stwierdzono wy przypadkach genetycznie uwarunkowana wada bu
żej wymienione defekty genowe dowy m ikrostruktura In ej nerki łączy się 7. innymi,
Ektopia nerek to wada polegająca na nietypowej różnorodnym i zaburzeniami budowy i funkcji in
lokalizacji nerki. Występuje z częstością 1 : 1000 uro nych narządów. Obok wrodzonych glomerulopatii
dzeń. W ynika z zaburzonej migracji tego narządu przebiegających z białkomoczem, u dzieci rozpoznaje
z dołu biodrowego ku górze w czasie embriogenezy. się również rodzinnie występujące uszkodzenie błony
W zależności od położenia wyróżnia się nerkę mied- podstawnej kłębuszków, objawiające się przede
niczną, biodrową lub lędźwiową. Przemieszczeniu wszystkim krwinkomoczem, takie jak zespół Alpor-
nerki towarzyszy zwykle niedokonana rotacja. ta. Omawiane w poniższym rozdziale zespoły mają
Inne wady układu moczowego opisano w rozdz. podłoże genetyczne i ze względu na podstawowy,
24 „Wybrane zagadnienia z chirurgii, urologii, neuro morfologiczny, a nie immunologiczny, charakter
chirurgii i ortopedii dziecięcej". uszkodzenia nerek cechują się opornością na leczenie
Obraz kliniczny stosowane w przypadku innych glomerulopatii
Objawy kliniczne zależą od rodzaju wady. stopnia jej
zaawansowania w momencie porodu, wieku dziecka
i współistniejących innych malformacji. W iele wad
ma przebieg bezobjawowy i wykrywana jest przypad
kowo. Te, które utrudniają odpływ moczu, mani
festują się najczęściej objawami zakażenia, kamicy
moczowej, dolegliwościami bólowymi lub/i zabu
rzeniami mikcji.
672
6 5 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 1 G l.OMERULOPATIE
oi WRODZONE
14.5.1_______________________________________ truć. Białkomocz o charakterze nerczycowym może

Wrodzony i niemowlęcy zespół towarzyszyć kile wrodzonej, toksoplazmozie, cyto-
nerczycowy megalii, a także zatruciom rtęcią.
łac. syndroma nephrońcum congenitum et infanńle
ang. congenital and infantile nephrotic syndrome W rodzony zespół nerczycowy typu fińskiego
ang. congenital nephrotic syndrome of the Finnish type
Definicja
Określenie wrodzony zespół nerczycowy oznacza, że
Definicja
objawy choroby wystąpiły przy urodzeniu lub w cią
W rodzony zespół nerczycowy dziedziczony w sposób
gu pierwszych 3 mż. Zespół nerczycowy rozpoczyna
autosomalny recesywny, który charakteryzuje się
jący się między 3. a 12. mż. to niemowlęcy zespół ner
ciężkim przebiegiem i występuje głównie u noworod
czycowy.
ków w krajach skandynawskich.
Epidemiologia
W rodzony zespół nerczycowy typu fińskiego dotyczy
Choroba spowodowana jest mutacją genu KPHS1
przede wszystkim populacji skandynawskiej. W Fin
znajdującego się na długim ramieniu chromosomu
landii występuje z częstością 1,2 : 10 000 noworod
19, kodującego nefrynę. Białko to, produkowane
ków. W innych krajach częstość jego występowania
przez podocyty, znajduje się w obrębie przegrody
jest znacznie rzadsza. Brak danych co do częstości wy
szczelinowatej błony podstawnej kłębuszków- nerko
stępowania innych postaci wrodzonych i niemowlę
wych i pełni istotną rolę w procesie filtracji. Znane są
cych zespołów nerczycowych.
4 mutacje genu, jednak istotne znaczenie mają 2: Fin-
-major (zmniejszenie liczby aminokwasów w czą
Na podstawie badań, które przeprowadzono wśród
steczce nefryny z 1241 do 90) i Fin-minor (1109
89 dzieci (z 80 rodzin) z zespołem nerczycowym
aminokwasów) odpowiadające za 90% przypadków
w 1. rż., z terenu Europy Centralnej i Turcji, wr85%
choroby. Obie mutacje skutkują zaburzeniami budo
przypadków za wrodzony zespół nerczycowy odpo
wy błony szczelinowatej, co prowadzi do jej zwiększo
wiadają mutacje 5 genów:
nej przepuszczalności dla białek.
■ NPHS1 - gen kodujący nefrynę (kluczowy skład O b ra z kliniczny
nik błony szczelinowatej), jego mutacja odpowiada U dziecka z mutacją KPHS1 występuje ciężki białko
za wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego. mocz, często już w okresie wewnątrzłonowym Wiele
■ NPHS2 - gen kodujący podocynę (białko współ dzieci rodzi się przedwcześnie, w 3 5 .-3 7 . tc., ze zbyt
pracujące z nefryną w błonie szczelinowatej), m u niską do wieku ciążowego masą urodzeniową. Cha
tacja prowadzi do rodzinnego FSGS, rakterystyczne jest duże łożysko (placentomegalia),
■ WT1 - gen kodujący białko supresorowe guza ważące więcej niż 25% masy urodzeniowej dziecka
Wilmsa niezbędne w rozwoju nerek i gonad, jego Obrzęki są obecne od urodzenia lub występują
mutacja wiąże się z zespołem Denysa-Drasha, w pierwszych tygodniach życia. Noworodek ma cha
■ LAM B2 - gen kodujący f-lam ininę 2 (składnik ra kterystyczny wygląd: duży brzuch, mały nos i nisko
błony podstawnej kłębuszka), mutacja skutkuje osadzone uszy, często też deformacje kończyn wtórne
wystąpieniem zespołu Piersona, do dużego łożyska i szerokie szwy czaszkowe ze
■ PLCE1 - gen kodujący fosfolipazę C e, mutacja od w-zględu na zaburzenia kostnienia. W wielu przypad
powiada za izolowane, rozlane stwardnienie me- kach stwierdza się wiotkość mięśniową i zaburzenia
zangium o wczesnym początku. neurologiczne
W późniejszym wieku charakterystyczne są cechy
niedożywienia i niskorosłość wskutek stałej utraty
W ok. 95% przypadków stwierdza się mutacje białek. Często obserwuje się niedoczynność tarczycy
NPH SH N PH S2. (ucieczka białek transportowych) oraz powikłania in
Mogą występować również przypadki wrodzonego fekcyjne (zapalenie otrzewnej, infekcje układu odde
zespołu nerczycowego wtórnego do zakażeń lub za chowego) i zakrzepowe.
673
6 6 0 / 741
Przebieg naturalny W niektórych przypadkach zmniejszenie białko

Schyłkowa niewydolność nerek rozwija się w wieku moczu uzyskuje się po łącznym podawaniu inhibito
3 - 8 lat. Choroba nieleczona prowadzi do śmierci. rów konwertazy angiotensyny i indometacyny (sku
Dłuższe przeżycie jest możliwe dzięki intensywne teczność tylko w przypadkach choroby o niepełnej
mu leczeniu zachowawczemu, wprowadzeniu dializ, ekspresji). Próbą zmniejszenia białkomoczu jest rów
a następnie transplantacji. nież usunięcie jednej nerki.
Metody diagnostyczne Po osiągnięciu masy ciała 5 - 7 kg wykonuje się obu
Poza charakterystycznym obrazem klinicznym stronną nefrektomię i rozpoczyna leczenie nerkoza-
stwierdza się następujące odchylenia: stępcze, najczęściej dializę otrzewnową. Po uzyskaniu
masy ciała 8 - 9 kg przeprowadza się transplantację
■ badania z krwi - obniżone stężenie białka całkowi
nerki. U ok. 25% dzieci po przeszczepieniu nerki po
tego. album in (często < 1 g/dl) i innych białek,
jawia się ponownie białkomocz wskutek tworzenia
w tym IgG. transferyny, antytrom biny III i białek
się przeciwciał przeciwko nefrynie Poprawę przynosi
transportowych dla tyroksyny czy witaminy D. wy
leczenie plazmaferezami, cyklofosfamidem i pulsami
sokie stężenie cholesterolu i triglicerydów,
z metyloprednizolonu.
■ mocz - masywny białkomocz,
Powikłania
■ badania USG - duże hiperechogeniczne nerki
Masywny białkomocz od urodzenia, oporność na sto
z zatarciem zróżnicowania korowo-rdzeniowego.
sowane leczenie i częste hospitalizacje stanowią przy
■ biopsja nerki - poszerzenie cewek proksymalnych
czynę opóźnienia psychoruchowego u dzieci z wro
z tworzeniem mikrotorbieli (najbardziej charakte
dzonym zespołem nerczycowym. Dzieci narażone są
rystyczna cecha), rozplem macierzy i komórek me-
na powikłania infekcyjne i zakrzepowe
zangium w kłębuszkach; w późniejszych stadiach
choroby widoczne jest szkliwienie kłębuszków-,
Inne postacie w rodzonych
włóknienie śródmiąższu i zaniki cewek.
zespołów nerczycowych
Dla potwierdzenia rozpoznania można wykonać Omówione poniżej zespoły charakteryzują się wcze
badanie z użyciem przeciwciał przeciwko nefrynie snym początkiem, masywną utratą białka i wynikają
Badanie wykazuje brak nefryny w mutacji Fin-major cymi z nich objawami przypominającymi typ fiński.
i obecność nefryny w mutacji Fin-minor. Podobnie, Nie obserwuje się jednak zmian w okresie okołoporo
zależnie od w ariantu choroby, stwierdza się brak lub dowym i charakterystycznych dla niego zmian w ło
obecność błony szczelinowatej podocytów w mikro żysku. Terapia glikokortykosteroidarni i lekami im-
skopie elektronowym. munosupresyjnymi jest często nieskuteczna i dzieci
Różnicowanie wymagają postępowania jak w typie fińskim.
Z innymi postaciami wrodzonych zespołów nerczyco- Rozlane stwardnienie m ezangium - druga co do
wych. Dla zespołu nerczycowego typu fińskiego cha częstości występowania po typie fińskim postać wro
rakterystyczne są zaburzenia okołoporodowe Rozpo dzonego zespołu nerczycowego Charakteryzuje się
znanie potwierdza obraz biopsyjny nerki i badania stwardnieniem mezangium bez zmiany liczby komó
genetyczne. rek i uszkodzeniem kłębuszków szybko prowadzą
Leczenie cym do schyłkowej niewydolności nerek. U dzieci
Stosuje się leczenie objawowe: codzienne wlewy albu stwierdza się mutacje genu PLCE1.
min, uzupełnianie strat y-globulin, witamin i tyrok Zespół D enysa-D rasha - wczesnemu początkowi
syny, zapobieganie powikłaniom zakrzepowym i in i patomorfologicznym zmianom jak w rozlanym
fekcyjnym. Istotne jest leczenie żywieniowe, wysoko stwardnieniu mezangium towarzyszy występowanie
kaloryczna i wysokobiałkowa dieta (130 kcal/kg mc./ pseudohermafrodytyzmu męskiego i guza Wilmsa.
/dobę, białko 4 g/kg mc./dobę) z ograniczeniem soli, Za zespół odpowiada mutacja genu WT1.
często prowadzone za pomocą sond donosowych lub Idiopatyczny zespół nerczycowy o wczesnym po
gastrostomii. czątku - rzadko występuje jako zespół wrodzony.
Może przebiegać we wszystkich 3 formach idiopa-
674
661 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 1 G lOMERULOPATIE
C2 WRODZONE
tycznego zespołu nerczycowego, tj. jako zmiany mini Etiologia I patogeneza

malne, rozplem mezangium i szkliwienie ogniskowe. Zespół Alporta jest genetycznie heterogennym scho
Dzieci rozwijają zwykle steroidooporny zespół ner- rzeniem, które wynika z mutacji w genach kodują
czycowy, który szybko prowadzi do schyłkowej nie cych łańcuchy kolagenu typu IV (as, ou, a=, a.g). Łań
wydolności nerek. W przypadkach o rodzinnym wy cuchy te w warunkach prawidłowych tworzą błony
stępowaniu stwierdza się mutacje genu NPHS2 podstawne w nerkach, uszach i oczach. Łańcuchy 0.-:
kodującego podocynę (połowa przypadków rodzinnie i a.s obecne są również w nabłonku skóry. Ich niepra
występującego wrodzonego zespołu nerczycowego widłowa budowa powoduje zaburzenie struktury
w Europie). U niektórych dzieci stwierdza się m uta i funkcji bion podstawnych w poszczególnych narzą
cje zarówno NPHS1, jak i XPHS2. dach.
Zespół Piersona - autosomalnie recesywny wro Wyróżnia się następujące postacie choroby związa
dzony zespół nerczycowy ze zmianami ocznymi (ma- ne z różnym sposobem dziedziczenia:
łoocze. nieprawidłowości siatkówki i soczewki, za
■ postać klasyczna - sprzężona z chromosomem X
ćma). Wywołuje go mutacja genu LAM B2
i wiążąca się z postępującą głuchotą, wynika z m u
Zespół Gallowaya-M owata - poza zespołem ner-
tacji genu C O L4A5 na chromosomie X (Xq22),
czycowym występują: mikrocefalia, opóźnienie roz
powoduje defekt budowy łańcucha cu. dotyczy ok.
woju psychoruchowego i przepuklina rozwôru prze
80% chorych z zespołem Alporta, zidentyfikowa
łykowego. Genetyczna przyczyna zespołu nie jest
no ok. 300 mutacji genu C O L4A5, nowe mutacje
znana.
w stę p u ją u ok. 10 % chorych,
Zespół Frasiera - rozwija się na podłożu mutacji
■ sprzężona z chromosomem X bez głuchoty -
genu WT1 u dziewczynek Poza zespołem nerczyco-
z mutacją w obrębie genu C O L4A5,
wym, a następnie przewlekłą niewydolnością nerek
■ sprzężona z chromosomem X z towarzyszącą lejo-
na podłożu ogniskowego szkliwienia kłębuszków, wy
miomatozą - wynika z mutacji genów C O L4A5
stępuje pseudoherm afrodytyzm typu męskiego
i C O L4A6 na chromosomie X, powoduje defekt
Zespół paznokciowo-rzepkowy (osteoonychopla-
budowy łańcuchów a 5 i a s. zaburzeniom nerko
zja) - dziedziczy się w sposób autosomalny dom inu
wym towarzyszy lejomiomatoza przełyku, drzewa
jący. Częstość jego występowania to 1 : 50 000 uro
oskrzelowego i żeńskich narządów płciowych,
dzeń. Postępującej nefropatii towarzyszą zmiany
■ postać dziedziczona wr sposób autosomalny rece
w obrębie układu kostnego: dysplazja płytki paznok
sywny - związana jest z mutacją genu CO L4A3
ciowej (95% przypadków), hipoplazja lub aplazja
lub C O L4A4 na chromosomie 2, występuje defekt
rzepki (93% przypadków), dysplazja okolicy stawu
budowy łańcucha as lub a^, dotyczy 15% chorych
łokciowego (93% przypadków) i znacznie rzadziej
z zespołem Alporta,
(10% przypadków) jaskra. Mutacja dotyczy genu
■ postać dziedziczona w sposób autosomalny domi
LM X1B Choroba charakteryzuje się białkomoczem,
nujący - skutek mutacji genu C O L4A3 lub
rzadziej krwinkomoczem. Postęp niewydolności ne
C O L4A4 na chromosomie 13, występuje defekt
rek jest najczęściej wrolny.
budowy łańcucha a.3 lub OL, dotyczy ok. 5% cho
14.5.2_______________________________________ rych z zespołem Alporta.
Zespół Alporta
Epidemiologia
łac. syndroma Alport
Choroba rzadka, brak dokładnych danych.
ang. Alport syndrome
Obraz kliniczny
Definicja Z m iany nerkowe
Genetycznie uwarunkowana nefropatia związana U chłopców w postaci sprzężonej z chromosomem X
z zaburzeniem budowy błon podstawnych spowodo i u obu płci w postaci autosomalnej recesywnej krwin-
wanym nieprawidłową strukturą kolagenu typu IV. komocz występuje często już w okresie niemowlę
Charakteryzuje się postępującą nefropatią skojarzoną cym. Krwiomocz, który pojawia się w* późniejszych
z zaburzeniami słuchu i/lub narządu wzroku. latach, zwykle poprzedzony jest infekcją dróg odde
6 7 5
6 6 2 / 741
CHOROBY OKŁADU MOCZOWEGO
chowych, podobnie jak wr nefropatii IgA. Białkomocz Lejomiomatoza

ujawnia się wiele lat po kr.\-inkomoczu i narasta w ko Łagodny przerost mięśniówki gładkiej w układzie od
lejnych latach, az do białkomoczu nerczycowego, któ dechowym, pokarmowym i żeńskich narządach
ry rozwija się u ok. 30% pacjentów. W cięższych po płciowych. Uszkodzenie przełyku objawia się dysfa-
staciach choroby stwierdza się nadciśnienie tętnicze. gią i bólem zamostkowym, zmiany w układzie odde
Przewlekła choroba nerek rozwija się u wszystkich chowym zaburzeniam i oddychania, nawracającymi
mężczyzn z klasycznym wariantem choroby. Tempo zapaleniami płuc i oskrzeli, a także powikłaniami po
utraty funkcji nerek jest różne w różnych rodzinach anestezji. U kobiet stwierdza się przerost łechtaczki
W yróżnia się: i warg sromowych. Lejomiomatoza występuje
u 2-5% pacjentów z postacią sprzężoną z chromoso
■ typ 1 (młodzieńczy), w którym chorzy wymagają
mem X, ale u 20% chorych z lejomiomatoza stwier
dializ ok. 2 0 . rż.,
dza się zespół Alporta.
■ typ 2 (osób dorosłych), w którym schyłkowa nie
wydolność nerek rozwija się ok. 40. rż.
T ętniaki
Kobiety, nosicielki mutacji genu, wykazują jedynie U młodych mężczyzn stwierdza się tętniaki aorty
krwinkomocz o niewielkim nasileniu, sporadycznie piersiowej i brzusznej, sporadycznie tętniaki tętnic
niewielki białkomocz, nigdy nie dochodzi u nich do mózgowych.
niewydolności nerek. Metody diagnostyczne
W przypadku postaci dziedziczonej autosomalnie Dzieci z krwinkomoczem i dodatnim wywiadem ro
dom inująco obserwuje się objawy postępującej glo- dzinnym wymagają stałej opieki nefrologicznej, la
m erulopatii, ale postęp przewlekłej choroby nerek ryngologicznej i okulistycznej.
jest wolniejszy. W biopsji nerki w mikroskopie świetlnym nie
stwierdza się cech charakterystycznych dla zespołu
U pośledzenie słuchu Alporta W późniejszych okresach życia ściana wło-
O bustronne neuro-sensoryczne upośledzenie słuchu śniczek może być pogrubiała, występują rozplem me-
jest najczęstszą pozanerkową manifestacją choroby. zangium, szkliwienie ogniskowe i nasilone zmiany
Nie występuje od urodzenia, ale już w wieku 15 lat w śródmiąższu. U 40% chorych stwierdza się kom ór
dotyczy 85% chłopców i 18% dziewcząt Początkowo ki piankowate
defekt słuchu obejmuje tony 2 0 0 0 -8 0 0 0 Hz W ada W badaniu w mikroskopie immunofluorescencyj-
pogłębia się z wiekiem i staje się klinicznie istotna nym najczęściej nie uwidocznia się żadnych złogów
u nastolatków. Obserwuje się równoległość upośle imm unoglobulin, rzadko IgM lub C3
dzenia słuchu i postępu niewydolności nerek. W badaniu imm unohistochem icznym z wykorzy
staniem przeciwciał monoklonalnych można stwier
Z m ian y oczne dzić brak ekspresji łańcuchów ctr i zmniejszenie eks
Stwierdza się je u połowy chorych z postacią sprzężo presji as i a.4kolagenu IV.
ną z chromosomem X i autosomalną recesywną. Ty Charakterystyczne zmiany obserwuje się w mikro
powo zmiany dotyczą przedniego stożka soczewki. skopie elektronowym. U dzieci są to segmentalne po
Nasilenie zmian koreluje z tem pem utraty słuchu grubienia i ścieńczenia błony podstawnej kłębuszka
i pogorszeniem wydolności nerek. Mogą również wy (od 100 do 1200 nm ) z rozszczepieniem i rozwar
stąpić zmiany barwnikowe i białawo-żółte ziarnisto stwieniem blaszki gęstej z jasnymi strefami zawierają
ści siatkówki w okolicy tarczy nerw u wzrokowego cymi ziarnistości i przerośniętymi podocytami. Mogą
(37% chorych) oraz nawracające nieurazowe owrzo wystąpić pęknięcia błony podstawnej.
dzenia rogówki (23% chorych między 12. a 20. rż ). Różnicowanie
Zespół Alporta wymaga różnicowania z innym i przy
czynami krwio- i krwinkomoczu. Charakterystyczny
jest dodatni wywiad rodzinny dotyczący krwiomo
czu, niewydolności nerek i głuchoty. W nefropatii
6 7 6
663/741
R OZDZI AŁ 1 4 1 T orbielowatość >
NEREK
IgA wywiad rodzinny jest zwykle negatywny. W ne- W fazie schyłkowej niewydolności nerek chorzy
fropatii cienkich błon podstawnych, również uwa wymagają leczenia nerkozastępczego. Wyniki trans
runkowanej genetycznie, stwierdza się krwinkomocz plantacji nerki są dobre, nie ma nawrotu choroby
i okresowo krwiomocz, w mikroskopie elektrono w nerce przeszczepionej. U 3-5% pacjentów, głównie
wym cienkie błony (< 200 nm). Białkomocz i nad mężczyzn, dochodzi do powstania przeciwciał skiero
ciśnienie tętnicze rozwijają się rzadko, nigdy nie do wanych przeciw niekolagenowej domenie łańcucha
chodzi do niewydolności nerek. W tych przypadkach ctj lub as kolagenu IV.
wywiad rodzinny co do występowania krwinkomo- Rokowanie
czu jest dodatni, ale ujemny co do niewydolności ne Zależy od postaci klinicznej. Najlepsze jest w postaci
rek i głuchoty dziedziczonej autosomalnie dominujące, która zda
U niektórych pacjentów z autosomalnie dominują rza się najrzadziej. W pozostałych postaciach docho
cą postacią zespołu Alporta stwierdza się megatrom- dzi do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, za
bocytopenię i głuchotę (zespół Epsteina) i dodatkowo leżnie od typu w wieku 2 0 ,4 0 lub 60 lat Czynnikami
ziarnistości w leukocytach (zespół Fechtnera). złej prognozy są krwiomocz, zespół nerczycowy, roz
Leczenie lane pogrubienie błony podstawnej kłębuszka nerko
Nie ma leczenia specyficznego dla zespołu Alporta. wego i obecność objawów pozanerkowych.
Można stosować inhibitory konwertazy angiotensyny
w celu zmniejszenia białkomoczu oraz spowolnienia 14.6___________ Ryszard Grendą. Helena Ziółkowska
włóknienia i postępu niewydolności nerek. U niektó T O R B IE L O W A T O Ś Ć N E R E K
rych pacjentów udaje się zmniejszyć białkomocz, wy
korzystując niespecyficzne działanie cyklosporyny A, Torbiele w miąższu nerek są przestrzeniami wypeł
ale leczenie to nie jest powszechnie zalecane w zespo nionymi płynem o różnej gęstości i składzie, zlokali
le Alporta ze względu na nefrotoksyczność cyklospo zowanymi w korze lub rdzeniu nerki. Bywają poje-
ryny i brak jednoznacznych dowodów na spowolnie dyczne lub liczne, obecne w jednej lub wobu nerkach
nie postępu niewydolności nerek. Ich powstawanie może wiązać się z tłem genetycz-
Tabela 14.5. Klasyfikacja wrodzonych torbielowatość! nerek
CZĘSTO ŚĆ W Y S T Ę P O W A N IA
(G D Y J E D N O Z N A C Z N IE U ST A L O N A )
I T Y P O W Y W IE K U J A W N IE N IA
NAZW A Z M U T O W A N Y G EN O B JA W Ó W K LIN IC Z N Y C H
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (autosomal PKDl (80-90% przypadków) i PKD2 1:1000
dominant polycystic kidney disease) (10-20%) Każdy, częściej w 3.-4. dekadzie życia
Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek (autosomal PKHD1 1:20 000
recessive polycystic kidney disease) Niemowlęcy, niekiedy także in utero
Stwardnienie guzowate (tuberous sderosis) - dziedziczenie 750 i TSC2 Dziecięcy
autosomalne dominujące
Rdzeniowa torbielowatość nerek (medullary cystic kidney disease) MCKD1 i MCKD2 Wczesnodziecięcy
-dziedziczenie autosomalne dominujące
Nefronoftyza (nephronophtysis) - dziedziczenie autosomalne 5 różnych loci genu NPH, najczęściej NPH1 1:50 000
recesywne (w 80% delecja w eksonie 2) Każdy (niemowlęcy, dziecięcy,
młodzieżowy)
Zespół Bardeta—Biedla (Bardet—Biedl syndrome)-dziedziczenie Mutacje w 8 loci genu BBS 1:135 000
autosomalne recesywne Dziecięcy
Torbielowatość kłębuszków nerkowych (glomerulocystic kidney HNFlp Każdy, w tym in utero
disease) — dziedziczenie autosomalne dominujące
6 7 7
664 / 741
CHORCSY UKŁADU MOCZOWEGO
nym (tab. 14.5), choć niektóre odmiany mają charak tworzących w cewkach wypustki i następnie odłącza
ter sporadyczny lub nabyty. Niekiedy obecność tor jących się od nich. Torbiele występują zarówno w ko
bieli towarzyszy chorobom nowotworowym nerek. rze, jak i w rdzeniu nerek. Mają różną objętość, od
kilku mm do kilku cm J. Ich zawartość przypomina
14.6.1_________________________________________ składem mocz pierwotny. Typowym zjawiskiem jest
Autosomalna dominująca stopniowe zwiększanie się objętości płynu w torbie
wielotorbielowatość nerek lach poprzez wydzielanie śród nabłonkowe, co dodat
łac. degenerańo polycysńca renutn kowo nasila stan zapalny tkanki śródmiąższowej. Na
ang. autosom al d o m in a n t polycystic kidney disease rastanie objętości nerek koreluje ze stopniowym
(ADPKD) pogarszaniem się ich czynności.
Obraz kliniczny
Definicja
Objawy kliniczne, takie jak nadciśnienie tętnicze, do
Uwarunkowana genetycznie choroba, w której do
legliwości bólowe i krwiomocz ujawniają się najczę
chodzi do tworzenia torbieli w nerkach (w korze
ściej w 3. lub 4. dekadzie życia, ale mogą występować
i rdzeniu), rzadziej w innych narządach: wątrobie,
także u dzieci (tab. 14.6).
trzustce, śledzionie, jajnikach i pajęczynówce U czę
Przebieg naturalny
ści chorych występują tętniaki w mózgu.
Na przestrzeni kilkudziesięciu lat stopniowo rozwija
Epidemiologia
się przewlekła choroba nerek.
Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
jest jedną z najczęstszych chorób genetycznie uwa
Podstawą rozpoznania jest badanie ultrasonograficz-
runkowanych. W ystępuje z częstością 1 : 5 0 0 -
ne nerek z zastosowaniem kryteriów Ravine'a, które
- 1 : 1 0 0 0 urodzeń Szacuje się. że ok. 12,5 min ludzi
zależnie od wieku i wywiadu rodzinnego wskazują
na całym świecie jest dotkniętych tą chorobą.
konkretną liczbę torbieli w nerkach sugerującą rozpo
znanie ADPKD (tab. 14.7).
ADPKD jest efektem mutacji genowrej (gen PKDl lub
Analiza narastania objętości torbieli (i całych ne
PKD2) powodującej zmianę jednej z zasad w białku
rek) wymaga wykonania badania wolumetrycznego
zwanym policystyną 1 lub 2. Defekt tych białek skut
techniką rezonansu mangetycznego. W przypadkach
kuje niekontrolowanym mnożeniem się komórek,
obecności objawów neurologicznych, ze względu na
potencjalną możliwość występowania tętniaków mó
zgu, należy wykonać tomografię kom puterową głowy.
Tabela 14.6. Częstość występowania objawów Różnicowanie
klinicznych ADPKD w zależności od wieku
ADPKD wymaga różnicowania z innymi chorobami
OBJAW DOROŚLI [%] DZIECI [%] przebiegającymi z obecnością torbieli w nerkach.
Istotne znaczenie kliniczne ma odróżnienie wcze
Krwinkomocz lub krwiomocz 35-50 10
snych zmian rozrostowych oraz rozpoznanie stward
Defekt zagęszczania moczu 100 60
nienia guzowatego
Białkomocz 18 14
Kamica 20 7
Bóle okolicy lędźwiowej 60 10 Tabela 14.7. Kryteria Ravine'a pomocne

w rozpoznawaniu ADPKD w badaniu USG nerek
Obecność tętniaków w mózgu 7 <1
DODATNI WYWIAD UJEMNY WYWIAD
Nadciśnienie tętnicze 60 22
WIEK RODZINNY RODZINNY
wyprzedzające pogorszenie
czynności nerek < 30 lat 2 torbiele obustronnie 5 torbieli obustronnie
lub jednostronnie
Obecność torbieli w wątrobie 83 55
30-60 lat 4 torbiele obustronnie 5 torbieli obustronnie
Obecność uchyłka w jelicie 82 7
grubym > 6 0 lat 8 torbieli obustronnie 8 torbieli obustronnie
6 7 8
665 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 1 T orbielowatość N
? EREK
Leczenie błonka cewek nerkowych z otaczającą macierzą. Efek

Kie ma jak dotąd leczenia przyczynowego o potwier tem zaburzeń jego funkcji jest tworzenie się torbieli
dzonej skuteczności „Klasyczna" renoprotekcja z za i olbrzymie rozmiary nerek.
stosowaniem inhibitorów układu renina-angiotensy- Obraz kliniczny
na jest nieskuteczna w zakresie hamowania postępu Obraz kliniczny jest zróżnicowany. W ciężkich przy
choroby. Nie potwierdzono skuteczności blokowania padkach (wykrywanych prenatalnie) dzieci rodzą się
szlaku mTOR, odpowiedzialnego m in. za prolifera z hipoplazją płuc, co powoduje, że niekiedy trzeba
cję wielu komórek - jego inhibitorami, sirolimu- doraźnie usunąć olbrzymią nerkę celem poprawy
sem i ewerolimusem. W trakcie badań (2011) są leki wentylacji i uwolnienia dziecka od respiratora. U tych
blokujące receptory V2 dla wazopresyny (m in. chorych szybko rozwija się niewydolność nerek. Przy
tolvaptan). lżejszym przebiegu rozmiary nerek stopniowo nara
Najprościej zalecać chorym obfitą podaż płynów stają. Z czasem rozwija się dysfunkcja cewek Poja
(niskosodowych i nie zawierających kofeiny), co natu wiają się zaburzenia zagęszczania moczu, kwasica
ralnie hamuje wydzielanie wazopresyny. Leczenie metaboliczna, hipocytraturia i wapnica nerek oraz
(jak dotąd) ma głównie charakter objawowy, typowy nadciśnienie tętnicze. Typowe jest zajęcie wątroby
dla nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby ne procesem wtóknienia, co powoduje nadciśnienie
rek W przypadku zakażenia treści torbieli podaje się wrotne z żylakami przełyku i hipersplenizm.
chinolony. Przebieg naturalny
Powikłania Przy dominacji objawów nerkowych rozwija się schył
Nadciśnienie tętnicze, zakażenie treści torbieli. kowa niewydolność nerek. Przy dominacji zaburzeń
Rokowanie wątrobowych obraz kliniczny jest typowy dla nadciś
Potwierdzenie konkretnej mutacji (PKDi lub PKD2) nienia wrotnego i jego skutków.
pozwala przewidywać rokowanie. Chorzy dotknięci Metody diagnostyczne
mutacją w genie PKD1 o dekadę wcześniej rozwijają Podobnie jak w ADPKD podstawą rozpoznania jest
niewydolność nerek. ultrasonografia. Badanie techniką Dopplera dodatko
wo pozwala ocenić stan wątroby i żyły wrotnej.
14.6.2_______________________________________ W przypadkach hipuplazji płuc pomocne jest bada
nie radiologiczne klatki piersiowej.
Autosomalna recesywna
Różnicowanie
wielotorbielowatość nerek
ARPKD wymaga różnicowania z innymi chorobami
łac. degenerańo polycysńca renum
przebiega ącymi z obecnością torbieli w nerkach.
ang. autosomal recessive polycystic kidney disease
Leczenie
(ARPKD)
Nie ma postępowania przyczynowego. Leczenie jest
Definicja wyłącznie objaw i\-e, typowe dla przewlekłej choroby
Choroba wrodzona, w której tworzą sie torbiele nerek i nadciśnienia tętniczego. W przypadkach nie
w nerkach (w korze i rdzeniu), a także zwykle wystę wydolności dwunarządowej istnieją wskazania do
puje dysgenezja przewodu żółciowego i okołowrotne jednoczasowego, skojarzonego przeszczepienia nerki
włóknienie wątroby. i wątroby pobranych od tego samego dawcy o podob
Epidemiologia nych rozmiarach ciała.
Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek Powikłania
jest dość rzadką chorobą, występującą z częstością Typowe powikłania to nadciśnienie tętnicze i niewy
1 :6 0 0 0 -1 : 55 000. dolność nerek.
Etiologia I patogeneza Rokowanie
Mutacja genu PKHD1 powoduje defekt działania fi- U chorych z lżejszym przebiegiem rokowanie jest
brocystyny, białka, które w stanie fizjologii działa jako dobre do 5. dekady życia, kiedy to tem po uszkodze
receptor błonowy, regulując interakcję komórek na nia nerek narasta.
679
6 6 6 / 741
14.6.3 _____________________________________ W jej przebiegu wskutek hiperkalciurii często rozwija

Rdzeniowa torbielowatość nerek się kamica nerkowa. Nie ma leczenia przyczynowego
łac. d eg en era tio c y s ń c a m e d u lla e r e n u m
ang. m edullary cystic kidn ey disease 14.6.6 _____________________________________
Wielotorbielowata dysplazja nerek
Odm iana torbielowatosci nerek dziedziczona autoso-
łac. d y s p la s ia r e n u m p o ly c y s ń c a
malnie dommująco rozwijająca się na podłożu m u
ang. m ulticy stic dysplastic kidney
tacji genów M CKD1 i M CKD2. Jej typowe cechy
to obecność torbieli przy prawidłowych rozmiarach Anomalia rozwojowa występującą sporadycznie,
nerek i hiperurykemia. Nie ma leczenia przyczyno z częstością 1 : 2 0 0 0 -4 0 0 0 , dwa razy częściej
wego. u chłopców Rozwtja się wskutek niepołączenia pącz
ka moczowodowego z mezenchymą nerkowrą Efek
14.6.4 _____________________________________ tem tego jest wytworzenie się niefunkcjonującej
Nefronoftyza nerki, której miąższ został zastąpiony licznymi torbie
łac. n e p h ro n o p k ty sis lami różnych rozmiarów. Nerka przeciwległa (o ile
ang. nephronophtysis sama nie jest dotknięta wadą) ulega kompensacyjne
m u przerostowi.
Odm iana torbielowatosci nerek dziedziczona auto-
Rozpoznanie opiera się na ultrasonografii oraz
somalnie recesywnie. Ma kilka odmian, z których naj
scyntygrafii wykazującej brak wydzielania znacznika
częstszą jest tzw. typ młodzieńczy (mutacja genu
w wadliwej nerce.
NPH1, w 80% delecja w eksonie 2). Podłoże nieprawi
Pozostawienie nerki może skutkować rozwojem
dłowości stanowi w nim utrata funkcji białka o na
nadciśnienia tętniczego, zakażeniami układu moczo
zwie nefrocystyna, regulującego czynności rzęski cen-
wego oraz (bardzo rzadko) pojawieniem się nowotwo
lialn ej w kcunóikach n a b ło n k a cew ek zbiuiczycli-
ru (adenocarcinoma lub guz Wilmsa). Niemniej wg
Podobniejakw ADPKD typ mutacji m atu znaczenie
pogłębionej analizy należałoby usunąć 1 6 0 0 -8 0 0 0
dla rokowania. Chorzy z mutacją NPH1 rozwijają
takich nerek, aby zapobiec jednemu przypadkowi
schyłkową niewydolność nerek ok. 13. rż., z NPH2
guza Wilmsa.
w wieku 2 - 3 lat. a z NPH3 ok. 19. rż.
Nie ma leczenia przyczynowego. Jeżeli ustalono
Typowe objawy to wielomocz i niedokrwistość
wskazania do nefrektomii, powinna ona zostać wyko
w zakresie nieproporcjonalnym do stopnia niewydol
nana planowo ok. 1. rż. laparoskopowo.
ności nerek. W USG wielkość nerek jest prawidłowa,
a torbiele lokalizują się na granicy korowo-rdzenio-
wej. W niektórych przypadkach nefronoftyza wystę 14.6.7 _____________________________________
puje w skojarzeniu z retinopatią barwnikową (zespól Torbiele nabyte i torbiele proste
Seniora-Loken), hipoplazją robaka m óżdżku (zepól łac. cysres r e n u m a ą u is ita e er cysres sim piices
Joubert). apraksją oczno-ruchową lub odwróceniem ang. acą u ire d renal cysts an d sim ple renal cysta
trzewi. Nie ma leczenia przyczynowego.

Torbiele proste występują sporadycznie u zdrowych
14.6.5 _____________________________________ dzieci, natom iast nabyte rozwijają się wtórnie do nie
wydolności nerek, niezależnie od jej przyczyny. Me
Gąbczastość rdzenia nerek
chanizm powstawania torbieli prostych nie jest zna
łac. re n spongiosus
ny. W przypadku torbieli nabytych przypuszcza się.
ang. m edullary sponge kidney
że kompensacyjny przerost zachowanych nefronów
Odm iana wielotorbielowatości nerek zlokalizowana i w tórne do mocznicy zaburzenia regulacji lokalnych
w rdzeniu. Zwykle występuje sporadycznie, niekiedy czynników wzrostowych mogą powodować narastają
wchodzi w skład różnych zespołów objawów - cza cą wraz z długością trwania niewydolności skłonność
sem towarzyszy zespołom Ehlersa-Danlosa, Beckwi- do tworzenia torbieli wtórnych. W niektórych przy
tha-W idem anna i Marfana oraz chorobie Carolego padkach dochodzi też do ich złośliwienia.
680
667 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 C horoby kłebuszków nerkowych
Do oceny znaczenia klinicznego patologii służy Zespół nerczycowy na podłożu

czterostopniowa skala Bośniaka, w której stopień m ezangialno-rozplem owego kłębuszkowego
pierwszy to obecność pojedynczych torbieli prostych, zapalenia nerek
a czwarty to obecność zmian o charakterze rozrosto łac. glomerulonephńńs mesangialis proliferańva
wym. Klasyfikacji dokonuje się na podstawie obecno ang. mesangial proliferatire glomerulonephritis
ści w obrazie ultrasonograficznym takich zmian, jak
zwapnienia, liczne przegrody, gęsty charakter zawar Zespół nerczycowy może być objawem niemal każdej
tości torbieli, nieregularność i znaczna grubość ścian postaci kłębuszkowego zapalenia nerek. W tym roz
torbieli, konglomeraty torbieli oraz obecność elemen dziale opisano „idiopatyczny zespół nerczycowy* jako
tów litych w ich świetle. Stwierdzenie w ultrasono odrębną jednostkę chorobową, rozwijającą się na pod
grafii torbieli spełniających kryterium ponad drugie łożu kilku różnych zmian w obrazie patomorfologicz-
go stopnia (w skali czterostopniowej) jest wskazaniem nym, typowo występującą u dzieci W dawnej no
do wykonania tomografii komputerowej i w przypad menklaturze stosowano nazwę nerczyca.
ku potwierdzenia podejrzanych zmian - nefrekto- Definicja
mii. zwłaszcza u chorych dializowanych lub przyjmu Idiopatyczny zespół nerczycowy jest chorobą spowo
jących immunosupresję. dowaną białkomoczem o nasileniu przekraczającym
możliwości kompensacyjne ustroju (> 50 mg/kg mc./
/dobę lub > 200 mg białka na 1 mmol kreatyniny
w moczu) i jego skutkami, takimi jak obrzęki i hipo-
14.7 Ryszard Grerida. Helena Ziółkowska album inem ia(< 25 g/1)
CHOROBY Epidemiologia
KŁEBUSZKÓW N ER K O W Y C H Najczęstsza glomerulopatia u dzieci w wieku od 1. do

łac. glomerulonephńńdes 12. rż. Zachorowalność wynosi od 2 do 7 przypad
ang. glomerulopathies ków rocznie na 100 000 dzieci < 15. rż. W młodszym
wieku występuje 2 - 3 razy częściej u chłopców. Prze
Glomerulopatie są różnorodnymi stanami patologii wlekły i nawrotowy charakter choroby sprawia, że
obejmującej głównie kłębuszki nerkowe i powodują ogólna częstość jej występowania sięga 16 100 000.
cej określone objawy kliniczne. Choroby kłębuszków W większości przypadków ujawnia się między 2. a 6.
można podzielić na wrodzone, rozwijające się zwykle rż., a częstość zachorowań istotnie maleje powyżej
wskutek swoistych mutacji genetycznych, oraz naby wieku 12 lat.
te, pierwotne lub wtórne, powstające w przebiegu Etiologia I patogeneza
nieprawidłowych reakcji immunologicznych, ogólno- Przyjmuje się, że przyczyną choroby jest uszkodzenie
ustrojowych lub ograniczonych swym działaniem do mikrostruktur)- kłębuszka nerkowego przez krążące
nerek. Glomerulopatie mogą mieć charakter zapalny tzw. czynniki przepuszczalności białka. Ich obecność
lub niezapalny. i wzmożoną aktywność wykrywa się w surowicy krwi
chorych z aktywmą postacią choroby. Istnieje liczna
14.7.1_______________________________________ grupa tych związków o masie cząsteczkowej 3 0 -5 0
Idiopatyczny zespół nerczycowy kDa. Według niektórych danych w warunkach fizjo
łac. syndroma r.ephrońcum logicznych ich aktywmość jest równoważona przez
ang. idiopathic nephrotic syndrome działanie naturalnych inhibitorów, jakimi są apolipo-
proteiny E2, E4 i J. Zaburzenie równowagi między
Zespół nerczycowy na podłożu zm ian
czynnikami przepuszczalności białka i ich inhibitora
m inim alnych
mi powoduje uszkodzenie błony szczelinowatej i po-
łac. syndroma nepkrońcum minimalis
doc\tów [stopienie ich wypustek stopowatych),
ang. minimal change nephrotic syndrome
a w konsekwencji białkomocz.
681
6 6 8 / 741
Z moczem tracone są różne składniki błony szczeli Tabela 14.8. Definicje odmian klinicznych zespołu
nowatej, takie jak nefryna, podocyna, białka kontak nerczycowego w zależności od reakcji na steroidy
towe (a. i P dystroglikan, p i integryna) oraz same pc-
ODMIANA DEFINICJA
docyty. Efektem tego zjawiska jest podocytopenia
Steroidowrażliwa Uzyskanie remisji w czasie pierwszych
(niedobór podocytów'), która (przy braku skuteczne
4 tygodni leczenia
go leczenia) postępując, prowadzi do stopniowego
stwardnienia kłębuszków. Steroidozależna Występowanie co najmniej dwóch
nawrotów w okresie zmniejszania dawki
Kolejna hipoteza to tzw. teoria „podwójnego ude
rzenia". Sugeruje ona, że wskutek bezpośredniego Pierwotnie Brak reakcji na 8-tygodniowe leczenie
steroidoopoma wstępne
działania cytokin na molekułę kostymulacyjną CD 80
obecną w podocycie lub wpływu na tę molekułę aler Utrwalona steroidoopoma Brak reakcji na długotrwałe stosowanie
genów lub cząsteczek wirusa wykorzystujących re prednizonu oraz przy nawrocie po remisji
uzyskanej dzięki stosowaniu innego leku
ceptor}- błonowe TLR (ang. toll-like receptor), docho
dzi do jej nadmiernej ekspresji. Przez to tymczasowej Wtórnie steroidoopoma Oporność u chorego pierwotnie
wrażliwego na steroidy
dezorganizacji ulega budowa aktyny i występuje prze
mijający białkomocz. U osób z zaburzeniami im m u
nologicznymi, polegającymi na nieprawidłowościach
w czynności limfocytów T regulatorowych (Treg) lub
■ u 7 6% dzieci z pierwszym rzutem zespołu nerczy-
na lokalnym niedoborze czynników hamujących eks
cowego stwierdza się w biopsji nerki zmiany m ini
presję molekuły CD 80, jej nadmierne pobudzenie
malne,
trwa długo. W związku z tym pojawia się utwalony
■ u 96% dzieci ze zmianami minimalnymi stwierdza
białkomocz z odpowiednimi skutkami klinicznymi.
się steroidowTażliw*ość, która stanowi korzystny
Inne domniemane mechanizmy powstawania ze
czynnik rokowmiczy zachowania dobrej czynności
społu nerczycowego to obniżenie syntezy siarczanu
nerek,
heparanu przez podocyty oraz utrata ujemnego ła
■ 80% dzieci ze steroidowrażliwym zespołem ner-
dunku bioelektrycznego przez kłębuszkową ścianę
czycowym ma co najmniej jeden nawTÓt choroby,
naczyniową, co zwiększa jej przepuszczalność dla al
■ 30-50% z nich ma częste nawroty lub choroba sta
bumin. Istnieje przypuszczenie, że limfocyt}-T mogą
je się steroidozależna,
w pewnych okolicznościach klinicznych produkować
■ częstość nawrotów zmniejsza się z upływem czasu
limfokinę o zdolnościach neutralizujących ładunek
- nawroty ustają w okresie 5 lat obserwacji u 5 0 -
elektryczny.
-70% , a w okresie 10 lat u 80% chorych,
Obraz kliniczny
■ w grupie o niekorzystnym rokowaniu, tj. u dzieci,
Typową cechą zespołu nerczycowego jest skłonność
u których pierwszy nawrót wystąpił szybko, ryzy
do nawrotów choroby pod wpływem dodatkowego
ko kolejnych nawrotów jest wysokie, a skłonność
bodźca (np. zakażenia) oraz przy obniżaniu dawki
do nich nie mija z upływem czasu i może dotrwać
steroidów (steroidozależność). Reakcja na steroidy,
do wieku młodzieńczego i dorosłego.
podstawowy lek w tej chorobie, jest wykorzystywana
do definiowania odmian klinicznych (tab. 14.8). Do Typowe objawy kliniczne to obrzęki (ryc. 14.4),
datkowym określeniem jest skłonność do częstych białkomocz, hipoproteinemia i hiperlipidemia. Ich
nawrotów (frequently relapsing nephrotic syndro- nasilenie zależy od wielkości strat białka i stopnia hi-
me), definiowana jako nawrót choroby, co najmniej poproteinemii. Niemniej w wielu przypadkach, po
dwukrotnie w czasie pierwszych 6 miesięcy lub co mimo dużej utraty białka, obrzęki są niewielkie lub
najmniej czterokrotnie w ciągu 12 miesięcy od po nie występują. Dla ich pojawienia się i nasilenia duże
czątku choroby niezależnie od zakresu prowadzone znaczenie ma szybkość, z jaką rozwija się białkomocz
go leczenia. i wydolność mechanizmów kompensacyjnych. Szyb
Jak wynika z badań wieloośrodkowych (Interna ko rozwijające się obrzęki mogą przebiegać z ob
tional Study of Kidney Disease in Children), przebieg jawami wstrząsu hipowolemicznego U większości
kliniczny większości przypadków-jest następujący: pacjentów- zespół nerczycowy przebiega ze skąpo-
682
669 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 1 C horoby KŁEBUSZKÓW NERKOWYCH
od m om entu wykonania kolejnych biopsji nerki,

u tego samego pacjenta można stwierdzić ewolucję
obrazu morfologicznego od zmian minimalnych, po
przez rozplem mezangium, do szkliwienia (stward
nienia) klębuszków. Stosownie do sytuacji, rozpozna
nie brzmi „zespół nerczycowy na podłożu zmiany
minimalnej” lub „zespół nerczycowy na podłożu me-
zangialno-rozplemowego kłębuszkowego zapalenia
nerek" Ogniskowe stwardnienie/szkliwienie kłę-
buszków opisano w rozdz. 14.7.2 „Ogniskowe seg-
mentalne stwardnienie (szkliwienie) kłębuszków
nerkowych".
Różnicowanie
Inne odmiany kłębuszkowego zapalenia nerek prze
biegające z dużym i stratami białka z moczem. Zna
czenie decydujące ma biopsja nerki
Leczenie
Steroidy
Stanowią podstawę leczenia wstępnego Dawka po
czątkowa prednizonu wynosi 2 mg/kg, a następnie
R y cin a 1 4 .4 . C h ło p iec z z e s p o łe m n erczy co w y m . jest odpowiednio modyfikowana (ryc. 14.5).
Obecnie przyjmuje się, że optymalna długość le
czenia wstępnego wynosi 6 miesięcy. Steroidoterapia
moczem. Ciśnienie tętnicze jest na ogół prawidłowe powoduje wiele działań niepożądanych, dlatego też
lub nieznacznie obniżone. ich obecność i nasilenie powinno być m onitom vane.
Przebieg naturalny
Przebieg jest ściśle związany z reakcją na leczenie. Leki antyproliferacyjne
W przypadkach skuteczności terapii u większości Stosuje się je w przypadkach steroidozależności i czę
chorych częstość nawrotów z czasem maleje i choro stych nawrotówr zespołu nerczycowego oraz w"tedy,
ba ustępuje w wieku dojrzewania. gdy stwierdza się działania niepożądane steroidów
Metody diagnostyczne w" celu zmniejszenia ichdaw-ki.
Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycz Cyklofosfamid —dawka wstępna wynosi 2 mg/kg
nego obrazu kliniczego. Wykonanie biopsji w typo mc. i może być zmniejszana w przypadku działań nie
wych przypadkach pierwszego rzutu choroby nie jest pożądanych. Leczenie nie powinno przekraczać
konieczne, bowiem ponad 2U chorych ma zmiany mi 3 miesięcy. Lek jest toksyczny dla szpiku oraz gonad
nimalne. i należy go unikać wr okresie dojrzewania płciowego.
Badania pomocnicze: Przekroczenie dawki skumulowanej 168 mg/kg mc./
/kurację nasila ryzyko działań niepożądanych, nie po
■ badania moczu (białkomocz, krwinkomocz),
prawiając skuteczności Cyklofosfamid stosowano
■ badania krwi (proteinogram, lipidogram, stężenie
także w postaci „pulsów" podawanych drogą dożylną
mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego, jono
(0,5 —1,0 g/m2/miesiąc). Jednak wyższość podawania
gram, stężenie horm onów tarczycy, stężenie ak
dożylnego nad doustnym nie została udowodniona
tywnych metabolitów witaminy D. ocena układu
w badaniach randomizowanych. Wykazano, że sku
krzepnięcia),
teczność i profil bezpieczeństwa cyklofosfamidu za
■ biopsja nerki.
leżą od uwarunkowanej genetycznie aktywności
W miarę trwania choroby i w zależności od rodza enzymów metabolizujących lek (transferaz-S-gluta-
ju stosowanego leczenia (i reakcji na nie) oraz zależnie tionow vchM l i P 1).
683
6 7 0 /7 4 1
R y c in a 1 4 .5 . Z a sa d y leczenia ste ro id a m i id io p a ty c z n e g o z e s p o łu n e rc z y c o w e g o .
C h lo r a m b u c y l - dawka wstępna wynosi 0,2 mg/ monitorowania, inni dążą do utrzym ania stężenia
/kg mc. i może być zmniejszana w przypadku działań w zakresie 8 0 - 1 0 0 ng/rr.l, jeszcze inni (w przypad
niepożądanych. Leczenie nie powinno trw ać > 2 mie kach małej skuteczności terapii) preferują stężenia
sięcy. Lek jest toksyczny dla szpiku, a u chorych z pa rzędu 1 2 0 -1 5 0 ng/ml. Typową cechą tego rodzaju
daczką nasila częstość napadów. Nie należy przekra leczenia jest „cyklosporynozależność", czyli nawrót
czać dawki skumulowanej 11.2 mg/kg mc./kurację. objawów choroby po odstawieniu leku (występuje
M ykofenolan mofetylu - w ostatnich latach stoso u ponad połowy chorych). Lek ma znany, uciążliwy
wany jest coraz częście; pom im o braku rejestracji do profil toksyczności, którego podstawowym objawem
tego wskazania. Dawka wstępna wynosi 1,2 g/m2/ jest nefrotoksyczność oraz skłonność do wchodzenia
/dobę. Leczenie można (w przypadku nieskuteczno w interakcję z innymi lekami metabolizowanymi
ści lub toksyczności należy) monitorować, oznaczając przez szlak enzymatyczny cytochromu P450, co wy
stężenie kwasu mykofenolowego we krwi Terapia po maga modyfikacji dawek.
winna być stosowana co najmniej 12 miesięcy. Przy Takrolim us - stosowany znacznie rzadziej niż cy
utrzym yw aniu stężenia > 2 pg/ml częstość nawrotów klosporyna, z tych samych wskazań Dawka wstępna
jest istotnie niższa. Lek wykazuje skuteczność w ste- to 0 ,2 -0 ,3 mg/kg mc./dobę, a docelowe stężenie
roidozależnym zespole nerczycowym, co w części przed podaniem kolejnej dawki wynosi 5 - 8 ng/ml.
przypadków pozwala na zmniejszenie dawki stero
idów lub ich odstawienie. Nie ma jednoznacznie po L e k i a lte rn a ty w n e
twierdzonych danych na tem at skuteczności myko- Lewamizol - lek (pierwotnie stosowany jako środek
fenolanu mefetylu w steroidoopornym zespole przeciwrobaczy) wykazujący nieswoisty efekt immu-
nerczycowym. nomodulacyjny. Stymuluje aktywację limfocytów T
i nasila działanie monocytów/makrofagów oraz ncu-
In h ib ito r} .' k a lc y n e u r y n y trofili. W trakcie stosowania tego leku u dzieci z na
C y k lo s p o r y n a A - służy do podtrzymywania remisji wrotową postacią zespołu nerczycowego obserwowa
Dawki wynoszą od 2 ód 6 mg/kg mc./dobę. Leczenie no zmniejszenie częstości nawrotów. Nie jest jasne,
jest m onitorowane oceną stężenia leku we krwi. Nale jak długo należy prowadzić terapię (podawano go od
ży je oznaczać przed kolejną dawką. Nie ma jedno 3 do 18 miesięcy). Lewamizol dawkowano zarówno
znacznych zaleceń co do zakresu stężenia terapeu codziennie, jak i co drugi dzień (2,5 mg/kg mc ). O b
tycznego leku. Niektórzy ignorują potrzebę takiego serwowano „zależność" choroby od leku, bowńem po
684
671/741
ROZDZIAŁ 141 C horoby KŁEBUSZKOW NERKOWYCH
zakończeniu leczenia częstość nawrotów narastała do na stosować statyny (w dawkach zależnych od prepa
70-75% . Typowe objawy niepożądane to leukopenia ratu). U chorych leczonych jednocześnie cyklospory-
i biegunka. Lek (rzadko) może wywoływać zapalenie ną należy okresowo (co 1 -2 miesiące) monitorować
naczyń, schorzenia autoagresyjne i uszkodzenie wą aktywność kinazy kreatynowej, bowiem cyklospory-
troby. Nie jest zarejestrowany do tego wskazania i jest na spowalnia metabolizm statyn, co może być przy-
obecnie (2011 rok) niedostępny w Polsce. czną wystąpienia działań niepożądanych (miolizy).
Rytuksymab - przeciwciało monoklonalne skiero
wane przeciw limfocytom B CD20. Lek ten, pierwot L e k i p r z e c iw z a k r z e p o w e
nie stosowany w terapii niektórych odm ian chłonia- Wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej ist
ka, próbuje się stosować w zespole nerczycowym, nieją u chorych wysokiego ryzyka, u których w prze
podając 2 - 4 dawki leku po 375 m g/m 2 dożylnie co szłości występowały epizody zatorowo-zakrzepowe
7 dni. W większości przypadków uzyskuje się remisję Po wyleczeniu takiego epizodu należy przez 3 - 6
1 stopniowe zaprzestanie podstawowej im m unosu miesięcy stosować profilaktykę opartą na podawaniu
presji i kortykoterapii. pochodnych dikum arolu przy monitorowaniu INR.
Odpowiedniego postępowania wymaga terapia na- Nie ma jednoznacznych danych na tem at wskazań
wrotów zespołu nerczycowego (ryc. 14 6) i jego stero- do podawania heparyn drobnocząsteczkowych,
idoopornej postaci (ryc. 14.7). aspiryny lub dipirydamolu w każdym przypadku
nawrotu zespołu nerczycowego lub przy długotrwa
2 Leczenie objawowe
łym braku remisji. U takich chorych należy unikać
Ukierunkowane na leczenie istotnych objawów kli
odwodnienia.
nicznych i profilaktykę powikłań zespołu nerczyco
wego. 3 Profilaktyka zakażeń
Najpoważniejszym zagrożeniem jest ospa wietrzna,
D iu re ty k i dlatego należy dążyć do zaszczepienia dziecka w okre
W trakcie rzutu choroby w celu zmniejszenia obrzę sie remisji. Jeżeli to niemożliwe, w przypadku kon
ków stosuje się leki tiazydowe, a w razie ich małej sku taktu z chorym na ospę. pacjentowi z zespołem ner
teczności i narastania objawów furosemid, zaczynając czycowym podaje się swoiste immunoglobuliny
od dawdci dożylnej 1 - 2 mg/kg mc., w skojarzeniu (Varitect) oraz acyklowir. Przy zachorowaniu podaje
z wlewem albumin. W przypadku słabego efektu diu- się wysokie dawki acyklowiru dożylnie
retycznego na godzinę przed podaniem furosem idu
k Powikłania
można podać hydrochlorotiazyd w dawrce 1 mg/kg
Powikłania choroby to skąpomocz, bezmocz, nie
mc. , co powoduje efekt synergistyczny polegający na
wydolność nerek, dysproteinemia, hiperlipidemia,
zmniejszeniu zwrotnego wchłaniania sodu w cewce
nadkrzepliwôść i niekiedy epizody zakrzepowo-za-
dalszej.
torowê, zakażenia oraz zaburzenia hormonalne
W przypadkach bezmoczu i ciężkiego przewodnie-
(hipotyreoza)
nia stosuje się żylno-żylną ultra- lub hemofiltrację
Powikłania leczenia stanowią:
In h ib ito ry u k ła d u re n in a -a n g io te n s y n a ■ objawy niepożądane steroidoterapii - otyłość, dys-

i b lo k e r y r e c e p t o r a a n g io te n s y n y lipidemia. niedobór wzrostu, zaćma, zaburzenia
Niezależnie od wskazań do leczenia nadciśnienia tęt m etabolizmu glukozy, nadciśnienie tętnicze,
niczego, leki te można stosować w celu zmniejszenia osteoporoza posteroidowa,
strat białka jako dodatkowe w immunosupresji lub ■ objawy niepożądane leków antyproliferacyjnych -
steroidoterapii. Efekt jest indywidualny uszkodzenie szpiku, biegunka, uszkodzenie gonad,
■ objawy niepożądane inhibitorów kalcyneuryny -
Statyny nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, przerost
U dzieci z dużymi stratami białka występuje hiper- dziąseł (cyklosporyna), niedokrwistość, neurotok
cholesterolemia. W przypadkach utrzymywania się syczność.
białkomoczu i wysokiego stężenia cholesterolu moż
6 8 5
6 7 2 /7 4 1
R y c in a 1 4 .6 . Le cze n ie k o le jn ych n a w ro tó w z e sp o łu n e rc z y c o w e g o [w g T. w y sz y ń sk ie j z m o d yfik acją w łasną], c y c - cyklofosram ld, c s a - cy-

k lo sp o ry n a A, M M F - m y k o fe n o la n m o fetylu.C o - stę że n ie w e krw i t u ż p rze d p o d a n ie m nastę p n e j daw ki, M P A - k w a s m yk o fe n o lo w y.
Rycina 14.7. P o s tę p o w a n ie w p rz y p a d k u s te r o id o o p o rn o ś c i w z e sp o le n e rc z y c o w y m [w g D. C attrana w m o dyfikacji w łasnej]. A C E I - in h ib ito

ry k o n w e rta z y a n g io te n sy n y , A T R B - a n t a g o n iś c i rece ptora A U a n g io t e n s y n y II.
6 8 6
6 7 3 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 C h o r o by k łebu szk ó w n er k o w y c h
Rokowanie lub ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Inny mecha

Rokowanie zależy od reakcji na leczenie przyczyno nizm to uszkodzenie polekowe po stosowaniu pami-
we. Gdy uzyskuje się długotrwałe remisje, nie ma za dronatu, interferonu-y i soli litu. U chorych zakażo
grożenia niewydolnością nerek. W przypadkach nych HIV lub parwowirusem B I 9 dochodzi do
opornych na leczenie, bez remisji i z nasilonym biał niszczenia nabłonka klębuszków przez wnikające
komoczem, rokowanie jest zdecydowanie gorsze i po tam cząstki w*irusa.
upływie 5 lat od 30 do 60% chorych rozwija niewy Obraz kliniczny
dolność nerek Pierwotne szkliwienie objawia się opornym na lecze
nie zespołem nerczycowym i postępującą niewydol
14.7.2______________________________________ nością nerek. We wtórnym FSGS występuje izolowa
Ogniskowe segmentalne stwardnienie ny i powoli narastający białkomocz bez objaw-ów-
(szkliwienie) kłebuszków nerkowych zespołu nerczycowego.
łac. glomerulosclerosis focalis er segmentalis Przebieg naturalny
ang. focal segmental glom erulosclerosis (F S G S ) Przebieg jest ściśle związany z odm ianą choroby.
W przypadkach aktywnej glomerulopatii przy opor
Definicja
ności na leczenie postępuje niewydolność nerek
Ogniskowe segmentalne stwardnienie (szkliwienie)
klębuszków nerkowych w postaci pierwotnej jest glo-
Rozpoznanie ustala sie na podstawie wyniku biopsji
merulopatią przebiegającą z opornym na leczenie ze
nerki. W pierwotnym FSGS część przypadków jest
społem nerczycowym i postępującą niewydolnością
rozpoznawana w pierwszej wykonanej biopsji. U po
nerek, a w postaci wtórnej stanowi nefropatię rozwi
zostałych pacjentów stwardnienie kłebuszków rozwi
jającą się wskutek przewlekłego działania różnych
ja się stopniowa przy oporności na leczenie występu
czynników uszkadzających kłębuszki, takich jak hi-
jącej u chorego ze zmianą m inimalną lub z rozplemem
perfiltracja, zakażenie czy niektóre leki lub toksyny
mezangium i diagnozę stawia się dopiero w kolejnych
Epidemiologia
biopsjach.
Postać pierwotna występuje u 8-10% dzieci z zespo
Patomorfologiczne postacie FSGS:
łem nerczycowym
Etiologia I patogeneza ■ niespecyficzna (klasyczna),
Podobnie jak w przypadku idiopatycznego zespołu ■ okołownękowa,
nerczycowego za przyczynę uszkodzenia kłebuszków ■ komórkowa,
uznaje się toksyczne działanie limfokin produkowa ■ wierzchołkowa,
nych przez limfocyty T, tzw. czynników przepusz ■ z zapadnięciem pętli włośniczkowych.
czalności białka (inaczej czynników zwiększonej
Różnicowanie
przepuszczalności naczyń). W tej chorobie uszkodze
Różnicowanie przede wszystkim ma potwierdzić
niu podocytów towarzyszy stwardnienie w przyle
pierwotny lub wtórny charakter choroby.
głym obszarze mezangium. Jednym z dodatkowych
Leczenie
czynników niszczących kłębuszki i tkankę śródmiąż
Leczenie postaci pierwotnych opisano w rozdz.
szową jest transformujący czynnik wzrostu beta
14.6.1 „Autosomalna dominująca wielotorbielowa-
(transforming growth factor beta, TGF(3), silnie po
tość nerek". W postaciach wtórnych terapia jest obja
budzający lokalne włóknienie. U ok. 30% dzieci ze
wowa i polega na stosowaniu inhibitorów konwertazy
sporadyczną odmianą stwardnienia wykrywa się m u
angiotensyny w celu zmniejszenia białkomoczu.
tację genu NPHS2 kodującego podocynę. Zidentyfi
Powikłania
kowano już ponad 50 takich mutacji.
Powikłania są skutkiem białkomoczu oraz objaw-ów
W przypadkach wtórnych jednym z głównych me
niepożądanych długotrwałej farmakoterapii.
chanizmów jest hiperfiltracja, występująca wskutek
Rokowanie
znacznego zmniejszenia ogólnej masy czynnego
W postaciach pierwotnych opornych na leczenie jest
miąższu nerek w przebiegu wad, jednostronnej ne-
niepomyślne. Ponad połowa chorych traci czynność
frektomii, nefropatii odpływowej, znacznej otyłości
687
6 7 4 /7 4 1
nerek w ciągu dekady od rozpoznania. W postaciach stanowią nefropatie dziedziczne (zespół cienkich
wtórnych zależy od możliwości usunięcia lub złago błon podstawnych, zespół Alporta) oraz nefropatia
dzenia wiodącej przyczyny, a także od wielu czynni IgA.
ków współistniejących. W ymienione zespoły objawów zostały wydzielone
dla ułatwienia postawienia rozpoznania i ewentual
14.7.3__________________________________ nego wdrożenia leczenia Wiadomo, że zespół nefry
Kłębuszkowe zapalenie nerek tyczny częściej towarzyszy ostremu kłębuszkowemu
łac. g lo m e ru lo n e p h ń tis zapaleniu nerek, a zespół nerczycowy tzw. idiopatycz-
ang. glom erulonephritis nem u zespołowi nerczycowemu. Jeśli u dziecka
w*spółwystępują zespół nerczycowy i nefrytyczny,
Kłębuszkowe zapalenia nerek to grupa schorzeń
wdraża się postępowanie jak w zespole nefrytycznym.
o wieloczynnikowej etiologii, wielorakiej symptoma
Badania diagnostyczne u dziecka z zespołem ne
tologii i rokowaniu Tradycyjnie dzieli się je na pier
frytycznym (podejrzenie kłębuszkowego zapalenia
wotne (dotyczące tylko nerek) i w tórne (uszkodzenie
nerek):
nerek będące częścią choroby ogólnoustrojowej). Jest
to podział nieprecyzyjny, gdyż obraz histologiczny ■ badania w kierunku przebytej infekcji paciorkow
w obu grupach często bywa zbliżony. Poza tym lekarz cowej, np. odczyn antystreptolizynowy (anti-strep-
musi pamiętać, że choroba początkowo traktowana tolysin O, ASO) - ostre popaciorkowcowe kłębusz
jako pierwotna z czasem może być tylko składową kowe zapalenie nerek,
choroby układowej. ■ badania w kierunku W ZW B i C oraz zakażenia
Zespoły objawów klinicznych występujące w kłę- wirusem Ebsteina-Barr,
buszkowyrr. zapaleniu nerek u dzieci to przede ■ przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), w tym prze
wszystkim zespoły nerczycowy i nefrytyczny, ale tak ciw* dwruniciowrem u DNA (anti-double-stranded
że inne patologie DN Aantibodies, anti-dsDNA) - toczeń rumienio
Zespół nerczycowy - masywna utrata białka prze waty układowy,
kraczająca zdolności kompensacyjne ustroju. U dzie ■ składowe układu dopełniacza (C3, C4) i C H 50
ci jest to białkomocz > 50 mg/kg mc./dobę (u doro (całkowita aktywność dopełniacza):
słych > 3,5 g/d) z towarzyszącym obniżeniem stężenia ■ obniżona aktywność C3 - alternatywna droga
album in < 25 g/1, hiperlipidemią i obrzękami Zespół aktywacji dopełniacza - ostre popaciorkowcowe
nerczycowy nie jest skojarzony ze zmianami zapalny kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto-roz-
mi w badaniu histologicznym nerek plemowe kłębuszkowe zapalenie nerek typ II,
Zespół nefrytyczny - jego charakterystyczną cechę ■ obniżona aktywność C3 i C4 - klasyczna droga
stanowi występowanie białkomoczu nienerczycowe- aktywacji dopełniacza - toczeń rumieniowaty
go, bogatokomórkowego osadu moczu (tzw. aktywny układowy, błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe
osad - leukocyturia abakteryjna, erytrocyturia, wa zapalenie nerek typ I, shunt nephritis (kłębusz
łeczki ziarniste), nadciśnienia tętniczego i niewydol kowe zapalenie nerek skojarzone z podostrym
ności nerek. Zespół nefrytyczny jest skojarzony z wy zapaleniem wsierdzia),
stępowaniem zmian zapalnych w biopsji nerki. ■ przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili
Utrwalony izolowany białkomocz - najczęściej (ANCA) - najczęściej należą do klasy IgG immu-
przebiega bezobjawowo, utrata białka jest bowiem noglobulin, zależnie od typu świecenia w immu-
mniejsza niż w zespole nerczycowym i zostaje skom nofluorescencji pośredniej wyróżnia się:
pensowana. ■ c-ANCA (cytoplazmatyczne, świeci centralna
Nawracający lub stały krwinkomocz (krwiomocz) część cytoplazmy) - skierowane przeciw^ prote-
- po wyeliminowaniu przyczyn innych niż patologia inazie-3, charakterystyczne dla ziarniniakowa-
kłębuszków, rozpoznanie stawia się po wykonaniu tości Wegenera,
biopsji nerki. Wskazaniem do biopsji jest utrzymywa ■ p-ANC A (okołojądrowe) - skierowane przeciw
nie się krwinkomoczu > 2 - 3 lat. Poważną chorobę mieloperoksydazie. charakterystyczne dla mi
nerek stwierdza się u mniej niż 2% dzieci z krwinko- kroskopowego zapalenia naczyń i zespołu Chur-
moczem. Najczęstszą przyczynę tej postaci klinicznej ga-Strauss,
688
6 7 5 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 C h o r o b y k łeb u szk ó w x e r k o \vych
■ stężenie immunoglobulin, szczególnie IgA - może O s tr e k łę b u s z k o w e z a p a le n ie n e r e k

być podwyższone w nefropatii IgA i chorobie łac. glomeruionephrińs acuta
Schónleina-Henocha, ang. acute glom erulonephritis
■ przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębusz-
ków nerkowych (anti-glomerular basement mem Definicja
branę antibody, anti-GBM) - niektóre postacie Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek spowodowane
gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapale jest infekcją (najczęściej paciorkowcową) i charakte
nia, a u dzieci także przy objawach płucnych towa ryzuje się ostrym początkiem, a także różnie nasilo
rzyszących chorobie - zespół Goodpasture a nymi objawami klinicznymi, od postaci asympto-
matycznych do pełnoobjawrowego zespołu nefrytycz-
Biopsja nerki to podstawowe badanie pozwalające
nego. Ma charakter samoograniczający się.
na rozpoznanie choroby i podjęcie decyzji o włącze
Epidemiologia
niu leczenia. W ycinek nerki powinien być obejrzany
Stanowi najczęstszą przyczynę zespołu nefrytyczne-
w mikroskopach:
go, z przewagą występowania w krajach rozwijających
■ świetlnym - wykonuje się badanie histopatologicz się, gdzie stwierdza się je z częstością 9 ,5 -
ne, oglądając poszczególne struktury (kłębuszek, -2 8 ,5 : 100 000 populacji. W krajach rozwiniętych
cewki, śródmiąższ i naczynia), częstość występowania tej choroby zmniejsza się
■ immunofluorescencyjnym - ocenia się obecność w ostatnich 3 dekadach i wplatach 90. XX wieku wy
i rozkład złogów immunoglobulin, nosiła 0,3 : 100 000 populacji. Na ostre kłębuszkowe
■ elektronowym - pozwala na określenie ultrastruk- zapalenie nerek zapadają zwykle dzieci w wieku od
tury kłębuszka, jest kluczowe w chorobie cienkich 5 do 12 lat, bardzo rzadko < 3. rż. Częściej chorują
błon podstawnych, zespole Alporta, zespole ner- chłopcy (2 : 1 w stosunku do dziewcząt). Szczyt za
czycowym na podłożu zmiany minimalnej czy blo- chorowań występuje wiosną i jesienią, co wiąże się
niasto-rozplemowym kłębuszkowym zapaleniu z większą częstotliwością zakażeń paciorkowcowych
nerek. w tych okresach
Zmiany stwierdzane w biopsji nerki mogą być roz
Choroba rozwija się najczęściej po infekcjach pacior
lane (obejmują > 80% kłębuszkówO lub ogniskowe
kowcowych, głównie po zakażeniach tzw. nefrytogen-
(< 50% kłębuszkówO i dotyczą całego kłębuszka (zmia
nymi szczepami paciorkowca grupy A P-hemoli-
ny globalne) lub jego fragmentu (zmiany segmental-
zującego. Najczęściej rozwój ostrego kłębuszkowego
ne).
zapalenia nerek poprzedza infekcja gardła, rzadziej
Na podstawie obrazu biopsyjnego wyróżnia się na
skóry, ew inne zakażenie bakteryjne, wirusowe lub
stępujące rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek:
pierwotniakowe. Po przebytej infekcji występuje
■ zapalenie rozplemowe: okres latencji, który trwa 1 -2 tygodnie w przypadku
■ wewnątrzwłośniczkowe, infekcji dróg oddechowych i 3 - 5 tygodni w infekcji
■ zewnątrzwłośniczkowe, skórnej. Jest to czas potrzebny na wytworzenie prze
■ mezangialne, ciwciał przeciw antygenom paciorkowca.
■ zapalenie mezangialno-włośniczkowe lub błonia- Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek to choroba
sto-rozplemowre: kompleksów immunologicznych, które zwykle po
■ typ I - ze złogami podśródbłonkowymi, wstają in situ w obrębie kłębuszka wskutek odkłada
■ typ II - ze zmianami błony podstawnej, nia się w nim antygenów paciorkowcowych i wiąza
■ typ III - ze złogami podnabłonkowymi, nia się z nimi przeciwciał. Kompleksy powodują
■ zapalenie błoniaste, aktywację układu dopełniacza na drodze alternatyw
■ zmiany minimalne, nej i pojawienie się odczynu zapalnego. Komórki kłę
■ ogniskowa stwardnienie kłębuszków nerkowych, buszka zaczynają produkować cytokiny, co stymuluje
■ inne nerropatie - włókienkowa, lipoproteinowa, rozplem mezangium i śródbłonka naczyń.
kolagenowa.
689
6 7 6 /7 4 1
Podstawowe antygeny nefrytogenne odpowiedzial Metody diagnostyczne

ne za rozwój ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek 1 Badania laboratoryjne
to: U 90% dzieci stwierdza się obniżone stężenie składo
wej C3 dopełniacza i C H 50 w ciągu pierwszych 2 ty
■ receptor plazminowy związany z zapaleniem ne
godni choroby. Po przebytych infekcjach górnych
rek (nephritis-associated plasmin receptor, NAPIr)
dróg oddechowych występuje podwyższone miano
- stwierdza się go w bioptatach nerek pacjentów
ASO. Parametr ten może pozostać w normie po zaka
w pierwszych 14 dniach zachorowania, a przeciw
żeniach w obrębie skóry, po których wzrostowi ulega
ciała przeciw NAPIr są obecne u 92% chorych,
miano antydeoksyrybonukleazy B (antideoxyribo-
■ pirogenna egzotoksyna paciorkowcowa B (strepto-
nudease-B. anti-DNaze B) i antyhialuronidazy (anti-
coccal pyrogenic exotoxin B, SPE B) - jej depozyty
hyaluronidaze. AHaze). Charakterystyczne dla okre
z dopełniaczem stwierdzano w ew nątrz elektrono
su zdrowienia jest „krzyżowanie się" po ok. 4 - 6
wo gęstych depozytów podnabłonkowych (garbi-
tygodni od początku choroby stężeń ASO (spada)
ków, hum ps), charakterystycznych dla obrazów
1C3 (rośnie).
histopatologicznych ostrego kłębuszkowego zapa
W badaniu moczu stwierdza się krwiomocz lub
lenia nerek.
krwńnkomocz. Często także wałeczki erytrocytarne,
Obraz kliniczny białkomocz o różnym nasileniu (u ok. 5% dzieci biał
Objawy kliniczne mają różne nasilenie, od łagodnego komocz nerczycowy) i abakteryjną leukocyturię.
bezobjawowego krwinkomoczu do pełnoobjawowego Ze względu na okres latencji po przebytym zakaże
ostro przebiegającego zespołu nefrytycznego z krwin- niu tylko u 25% dzieci można jeszcze stwierdzić
komoczem, białkomoczem (czasem nerczycowym), obecność paciorkowca w posiewach wymazu z gardła
obrzękami, nadciśnieniem tętniczym i ostrą niewy lub skóry.
dolnością nerek. Najczęściej obserwuje się:
2 Biopsja nerki
■ obrzęki - uogólnione występują u V} chorych, Jest wykonywana rzadko, ponieważ charakterystycz
w niektórych przypadkach dochodzi do masywne ny obraz kliniczny i laboratoryjny zwykle pozwala na
go przewodnienia z obrzękiem płuc włącznie, postawienie rozpoznania. Przeprowadza się ją wtedy,
■ masywny krwinkomocz - występuje u 30-50% gdy:
chorych, tradycyjnie barwę m oczu określano jako
■ nie dochodzi do poprawy w ciągu 7 dni od począt
„popłuczyny mięsne", obecnie raczej jako kolor
ku choroby (może wskazywać na zewnątrzwło-
herbaty lub coca-coli,
śniczkową postać choroby),
■ nadciśnienie tętnicze - dotyczy 50-90% pacjen
■ obniżenie stężenia C~. utrzym uje się > 6 tygodni
tów, przede wszystkim zależy od retencji płynów,
(może wskazywać na błoniasto-rozplemową postać
w niektórych przypadkach może być bardzo cięż
choroby),
kie z występowaniem przełomów nadciśnienio-
■ po przebytym ostrym kłębuszkowym zapaleniu
wych włącznie.
nerek występują rzuty7 krwiomoczu, co wskazuje
Przebieg naturalny raczej na nefropatię IgA.
Objawy najczęściej ustępują szybko. W ciągu 1 tygo
Stwierdza się:
dnia dochodzi do zwiększenia diurezy i poprawy
funkcji nerek (stężenie kreatyniny m oże ulegać nor ■ w mikroskopie świetlnym - rozlany rozplem we-
malizacji przez 3 - 4 tygodnie). Obniżenie stężenia wnątrzwłośniczkowy, duże kłębuszki wypełniają
składowej C3 dopełniacza utrzym uje się zwykle do ce prawie całą przestrzeń Bowmana (zwiększenie
6 tygodni (rzadziej do 6 miesięcy). Zm iany w moczu liczby komórek mezangialnych i śródbłonkowych),
ustępują wolniej. Krwinkomocz zanika wr ciągu 3 - 6 charakterystyczna jest duża liczba granulocytów
miesięcy (do 12). Białkomocz o niewielkim nasileniu obojętnochłonnych w7 kłębuszkach i śródmiąższu,
u 15% chorych utrzym uje się do 3 lat, a u 2% do ■ w immunofluorescencji - obraz rozgwieżdżonego
10 lat. nieba (obecność złogów IgG i C3, rzadziej IgM
i IgA w obwodowych częściach pętli i mezangium),
690
677/741
ROZDZIAŁ 141 KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
C h o r o b y K!
■ w mikroskopie elektronowym - najbardziej cha ■ gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie

rakterystyczne są niehomogenne złogi podnabłon- nerek [glomerulonephritis rapideprogresswa, rapidly
kowe rozmieszczone w pewnych odległościach od progressive glomerulonephritis),
siebie, tzw. garbiki (humps), złogi odpowiadają de ■ kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami (cre-
pozytom IgG i C3 stwierdzanym w badaniu im- scentic glomerulonephritis).
munofluorescencyjnym.
Epidemiologia
Różnicowanie Choroba występuje znacznie częściej u dorosłych niż
Jeśli nie dochodzi do wyzdrowienia w ciągu 2 tygo u dzieci, choć brak wiarygodnych danych, co do czę
dni, należy wykonać biopsję nerki i na jej podstawie stości jej występowania w wieku rozwojowym.
rozpoznać inny rodzaj kłębuszkowego zapalenia ne Etiologia I patogeneza
rek. Większość przypadków u dzieci rozwija się po prze
Leczenie bytej infekcji. Formow-anie półksiężyców uważa się za
Dzieci z objawowy manifestacją wymagają hospitali niespecyficzną odpowiedź na ciężkie uszkodzenie
zacji. Kie ma leczenia specyficznego. Stosuje się lecze ściany naczyń kłębuszka. Przez uszkodzoną ścianę
nie objawrowe, zależne od nasilenia objawów^ klinicz naczyniówką do przestrzeni Bowmana przenikają
nych. Najczęściej pacjenci wymagają podawania składniki osocza, w tym fibrynogen (tworzy się fibry-
leków hipotensyjnych i diuretyków pędowych. Bar na), makrofagi i limfocyty T Dochodzi do uwalniania
dzo rzadko z powodu ostrej niewydolności nerek ko cytokin prozapalnych (IL-1, TNF-a). Półksiężyce są
nieczne jest leczenie nerkozastępcze. początkowo złożone z komórek, później dochodzi do
Powikłania proliferacji fibroblastów i włóknienia. Jeśli w obrazie
W ciężkich przypadkach, późno zdiagnozowanych, biopsyjnym przeważają półksiężyce komórkowe,
może dojść do rozwoju encefalopatii nadciśnienio- stwierdza się większe szanse na powstrzymanie
wej, obrzęku płuc i mózgu oraz niewydolności krąże uszkodzenia nerek.
nia. Zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie
Rokowanie nerek może występować w wielu patologiach o bar
Dobre. Prawnie wszystkie dzieci po przebytym ostrym dzo różnej etiologii. Poniżej przedstawiono najczę
kłębuszkowym zapaleniu nerek mają dobrą funkcję ściej stosowany podział tej choroby.
nerek przez wiele lat (badano po 18 latach) od zacho Typ I z przeciwciałami przeciw błonie podstawnej
rowania. kłębuszków nerkowych (anti-GBM), które stwierdza
się we krwi. W kłębuszkach wzdłuż błony podstaw
nej występują linijne złogi IgG. Jest to najbardziej
Z e w n ą tr z w ło ś n ic z k o w e k łę b u s z k o w e
agresywna postać choroby. Może ograniczać się wy
z a p a le n ie n e re k
łącznie do nerek lub wrspółwystępować z chorobą
łac. glomerulonephrińs extracapillaris
płuc, gdy pojawią się również przeciwciała przeciw
ang. extracapillary glom erulonephritis
pęcherzykom płucnym (zespół Goodpasture'a). Ta
ostatnia postać jest bardzo rzadka u dzieci.
Definicja
Typ II z kompleksami immunologicznymi. Wystę
Zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie ne
puje u ok. 45% dzieci z zewnątrzwłośniczkowym kłę
rek charakteryzuje występowanie objawów kłębusz-
buszkowym zapaleniem nerek. W badaniu immuno-
kowego zapalenia nerek z szybką utratą funkcji nerek
fluorescencyjnym w kłębuszkach stwierdza się złogi
(w ciągu dni, tygodni lub miesięcy). Morfologicznie
kompleksów immunologicznych w mezangium
wyróżnia je formowanie półksiężyców w ponad poło
i ścianach włośniczek.
wie kłębuszków nerkowych. Nazwy synonimiczne tej
Każda choroba (tab. 14.9), w trakcie której docho
choroby to:
dzi do formowania kompleksów, może w ciężkiej po
■ podostre kłębuszkowe zapalenie nerek [glomerulo staci przebiegać z zewnątrzwłośniczkowym kłębusz
nephritis suhacuta, subacute glomerulonephritis), kowym zapaleniem nerek.
691
6 7 8 /7 4 1
Tabela 14.9. C h oroby prowadzące d o wystąpienia ■ w chorobie anty-GBM krwotoki płucne,

zew nątrzw łośnlczkow ego kłę buszko w e go ■ w ziarniniakowatości Wegenera objawy ze strony
zapalenia nerek
górnych dróg oddechowych i płuc,
zakażenia UKŁADOWE GLOMERULOPATIE ■ w toczniu rumieniowatym układowym i chorobie
Schónleina-H enocha objawy skórne i stawowe
■ Paciorkowiec ■ Toczeń ■ Błoniasto-rozple-
hemolizujący rumieniowaty mowe Metody diagnostyczne
grupy B układowy kłębuszkowe
■ Gronkowiec ■ Reumatoidalne zapalenie nerek
złocisty zapalenie stawów ■ Nefropatia IgA Badania niezbędne do oceny stanu chorego - morfo
■ Krętek kiły ■ Zespół logia krwi obwodowej, stężenia Na*, K*, C a2"-, białka
■ HIV Schónleina-He-
całkowitego i albumin, mocznika i kreatyniny, bada
■ HBV,HCV nocha
■ Samoistna nie ogólne moczu i dobowa zbiórka moczu dla oceny
krioglobulinemia białkomoczu (jeśli niemożliwa, ocena w-skaźnika biał-
ko/kreatynina).
Badania różnicujące przyczynę choroby - składo
Typ III, ubogoimmunologiczny, wiąże się z obec we dopełniacza, anti-GBM, ANA, ANCA, badania
nością przeciwciał ANC A. Najczęściej rozwija się po serologiczne w kierunku infekcji (ASO, HIY, WZVV
20. rż., ale stwierdza się go również u ok. 40% dzieci B iC ).
z zewnątrzwłośniczkowym kłębuszkowym zapale
2 Biopsja nerki
niem nerek. W bioptacie nerki nie widać złogów im-
Podstawa rozpoznania. Powinna być wykonana szyb
munoglobulin ani kompleksów. Naczynia kłębusz-
ko. Stwierdzenie półksiężyców' w ponad połowie
ków uszkadzają aktywowane przez przeciwciała
kłębuszków stanowń podstawę morfologiczną do kli
ANC A granulocyty Typ III zwykle stanowi składową
nicznie rozpoznanego zewmątrzwłośniczkowego
układowego zapalenia naczyń (vasculitis), znacznie
kłębuszkowego zapalenia nerek W mikroskopie
rzadziej ogranicza się jedynie do nerek (renal-limited
świetlnym widoczne są również nacieki w tkance
vasculitis). Przeciwciała ANCA wykrywa się u więk
śródmiąższowej, martwica ścian oraz skrzepimy
szości chorych, u 80% z nich są to przeciwciała prze
w świetle włośniczck
ciw mieloperoksydazie (p-ANCA).
Obraz immunofluorescencyjny:
Obraz kliniczny
Rozwój choroby najczęściej poprzedza infekcja dróg ■ typ I - linijne złogi IgG i C3 wzdłuż pętli włośnicz-
oddechowych. Początkowo mogą występować niespe kowych,
cyficzne dolegliwości - znaczne osłabienie, uczucie ■ typ II - obraz rozgwieżdżonego nieba (jak
rozbicia, bóle mięśniowe, brzucha i okolic}' lędźwio w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek),
wej. Na właściwe rozpoznanie naprowadza dopiero ■ typ III - brak złogów (czasem niewielkie złogi C3).
oddawanie krwistego moczu.
Różnicowanie
Niekiedy pierwsza faza przypomina ostre kłębusz-
Przedstawiono w tabeli 14.10.
kowe zapalenie nerek o ciężkim przebiegu - nagły
Leczenie
początek z makroskopowym krwiomoczem, cechami
Podstawą terapii są steroidy i leki cytotoksyczne. Naj
ostrej niewydolności nerek, nadciśnieniem tętniczym
częściej rozpoczyna się od pulsów metyloprednizolo-
i obrzękami.
nu (10 mg/kg mc./dobę) przez 7 - 1 0 dni, a następnie
Najczęściej występuje jako zespół nefrytyczny, ale
podaje się prednizon doustnie - 2 mg/kg mc./dobę
u części chorych (do 30%) białkomocz ma charakter
(maks. 80 mg/dobę). Po pewnym czasie dawkę ste
nerczycowy. Konieczność stosowania leczenia nerko-
roidów zmniejsza się, ale leczenie trwa długo, nawet
zastępczego może występować od początku choroby.
do roku, zależnie od odpowiedzi klinicznej i stanu
Jeśli zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapale
chorego.
nie nerek jest składową choroby układowej, do czysto
nefrologicznych objawów dołączają się symptomy
ogólnouiliojowc
692
6 7 9 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 C horoby K
? LEBUSZKOW* NERKOWYCH
Gdo - górne drogi oddechowe, OKZN - ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, MPGN- błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, SLE - toczeń
rumieniowaty układowy, IgA - nefropatia IgA, HSP - nefropatia w przebiegu zespołu Schónleina-Henocha, aGBM - nefropatia z przeciwciałami przeciw błonie
podstawnej kłębuszków, WG-ziarniniakWegenera, M PA- mikroskopowe zapalenie naczyń, C-S- zespół Churga-Strauss, RLV-zapalenie naczyń ograniczone
do nerek (typ III zewnątrzwłośniczkowego kłębuszkowego zapalenia nerek)
We wszystkich postaciach choroby zaleca się rów Rokowanie

nież stosowanie cyklofosfamidu dożylnie (5 0 0 - Rokowanie w I i III typie jest poważne - brak leczenia
-1 0 0 0 mg/m2 przez 3 - 6 miesięcy) lub doustnie skutkuje 80% śmiertelnością. Intensywna terapia po
(2 mg/kg mc./dobę). Ze względu na dużą toksyczność zwala na uzyskanie remisji u większości chorych, jed
tego leku po uzyskaniu remisji chorzy wymagają włą nak ryzyko nawrotu choroby wynosi 30-50% . Lep
czenia azatiopryny lub mykofenolanu mofetylu. Te sze rokowanie dotyczy typu II. Czynniki złej prognozy
rapię podtrzymującą prowadzi się długo. Przynaj to ciężka niewydolność nerek na początku choroby
mniej rok po uzyskaniu remisji (nawet do 24 i wysoki odsetek (> 80%) półksiężyców włóknistych
miesięcy). Leczenie dużymi dawkami cyklofosfami w biopsji nerki
du powoduje niepłodność, szczególnie u mężczyzn.
Dlatego nastoletnim chłopcom przed terapią zaleca N e f r o p a tia Ig A
się zamrożenie nasienia. łac. nephroparhia IgA
W leczeniu stosuje się również plazmaferezy, ang. im m u n o glo b u lin A nephropathy ( Ig A nephropathy)
szczególnie wtedy, gdy stwierdza się przeciwciała an-
ti-GBM czy ANCA, choć brak jednoznacznych dowo Definicja
dów na skuteczność tej metody. Nefropatia IgA jest mezangialną glomerulopatią roz-
Powikłania plemową charakteryzującą się obecnością masyw-
Stwierdza się zarówno powikłania choroby, jak i le nych złogów immunoglobuliny klasy A w mezan-
czenia, a także związane z towarzyszącymi choroba gium.
mi ogólnoustrojowymi. Terapia immunosupresyjna Epidemiologia
naraża pacjenta na ciężkie infekcje i możliwość roz Najczęstsza przyczyna kłębuszkowego zapalenia ne
woju chorób nowotworowych w przyszłości. rek u dzieci w większości krajów rozwiniętych. Naj-
693
680 / 741
częściej występuje w Azji, gdzie jest przyczyną od 25 nach śluzowych. Każda infekcja lub antygen może
(Japonia) do 45% (Chiny) pierwotnych kłębuszko- inicjować produkcję i uwalnianie patologicznych po
wych zapaleń nerek. W USA ok. 10%, a w Europie od limerów IgA do krążenia, skąd przedostają się do me
4 do 8%. W USA i krajach Europy Zachodniej wśród zangium.
chorych obserwuje się przewagę płci męskiej (2 : 1). Dla rozwoju choroby kluczowe są 4 elementy:
■ tworzenie krążących kompleksów immunologicz
Nefropatia IgA jest chorobą kompleksów im m unolo
nych mających tendencję (chemiczną i biologicz
gicznych. W jej powstawaniu biorą udział determ i
ną) do odkładania się w mezangium,
nanty genetyczne, immunologiczne i środowiskowe
■ zdolność układu siateczkowô-śródbłonkowego do
Czynnik inicjujący w patogenezie stanowi odkłada
efektywnego usuwania z krążenia potencjalnie pa
nie się w mezangium złogów z polimerów immuno-
togennych kompleksów IgA i agregatów nieprawi
globuliny A (podklasy IgAl). Stymulują one komórki
dłowych polimerów nieglikozylowanego Ig A l,
mezangium do produkcji licznych cytokin prozapal-
■ podatność komórek mezangium na akumulację
nych powodujących uszkodzenie kłębuszka. Docho
złogów IgAl o nieprawidłowej budowie.
dzi do miejscowej aktywacji dopełniacza na drodze
■ wrodzona predyspozycja nerek do inicjowania
alternatywnej i lektynowej (co nie wpływa na stęże
wzmożonej reakcji z uszkodzeniem kłębuszków
nie składowych dopełniacza w surowicy).
i wdóknieniem śródmiąższu.
Wydaje się, że podstawowe znaczenie dla rozwoju
choroby ma nieprawidłowa budowa cząsteczki IgAl, Obserwuje się podobieństwo patogenetyczne ne
skutkująca powstawaniem polimerów łatwiej wiążą fropatii IgA i choroby Schónleina-Henocha. Niektó
cych się z mezangium i trudniej usuwalnych z krąże rzy autorzy traktują tę ostatnią jako ogólnoustrojową
nia D efektenzym atycznyal ,3-galaktozylotransferazy postać nefropatii IgA.
limfocytów B osób chorych na nefropatię IgA powo Obraz kliniczny
duje niemożność przyłączenia do cząsteczki IgA Manifestacje kliniczne choroby:
galaktozy, co jest niezbędne, aby IgA połączyło się
■ nawracające epizody krwiomoczu (najczęstsza po
z receptorem asialoglikoproteinowym w wątrobie
stać. 75% przypadków w USA) - zwykle w czasie
W surowicy chorych na nefropatię IgA stwierdzano
infekcji dróg oddechowych, niekiedy z towarzyszą
krążące kompleksy immunologiczne z pozbawioną
cym bólem okolicy lędźwiowej wywołanym napi
galaktozy cząsteczką IgA. To właśnie one wiążą się
naniem się torebki otaczającej nerkę; obraz klinicz
z mezangium.
ny może bardzo przypominać napad kolki
W patogenezie nefropatii IgA istotną rolę przypi
nerkowej; krwiomocz zwykle ustępuje samoistnie
suje się czynnikom genetycznym. Choroba może wy
po 2 - 4 dniach,
stępować rodzinnie. Wykazano związek antygenów
■ krwinkomocz i łagodny białkomocz - są wykrywa
zgodności tkankowej HLA B I2. Bw35 i B37 oraz
ne przypadkowo lub podczas badania moczu w ra
HLA-DR1 i DR4 z jej rozwojem, a także wpływ poli
mach programów prowadzonych wśród zdrowych
m orfizm u genów kodujących składowe układu reni-
dzieci,
na-angiotensyna na jej przebieg. Genotyp DD powro-
■ zespół nerczycowy lub gwałtownie postępujące
dujący większą aktywność enzymu konwertującego
kłębuszkowe zapalenie nerek (w 7% przypadków).
angiotensynę wiąże się z gorszym rokowaniem (szyb
ciej postępujące wdóknienie). U 25% dzieci z nefropatia IgA w momencie rozpo
W patogenezie choroby mają znaczenie liczne znania choroby stwierdza się nadciśnienie tętnicze,
czynniki środowiskowe stymulujące wytwarzanie u 10% cechy ostrej niewydolności nerek, a u mniej niż
IgA, m.in. obecność bakterii (paciorkowce f-he- 5% przewlekłą niewydolność nerek
molizujące) i wirusów (wirus grypy) na błonie ślu Przebieg naturalny
zowej układu oddechowego, HIY, gluten, białka mle Bardzo zmienny, od stosunkowo łagodnego, niewy-
ka krowiego. Helicobacter pylori i Escherichia coli. magającego leczenia lub jedynie z renoprotekcją, do
Nefropatia IgA może być wynikiem dysregulacji od bardzo burzliwego, kończącego się utratą funkcji ne
powiedzi immunologicznej związanej z IgA na bło rek. Najczęściej chorzy długo pozostają w dobrym
694
681 /7 4 1
ROZDZIAŁ 141 KŁEBUSZKOW NERKOWYCH
C horoby k
stanie Epizody zaostrzeń pod postacią makroskopo Leczenie

wego krwiomoczu zdarzają się w czasie infekcji dróg Nie ma jednoznacznych zaleceń, co do stosowania
oddechowych. Gorszy przebieg obserwuje się u dzie określonych leków w leczeniu nefropatii IgA. Działa
ci bez krwinkomoczu w związku z późniejszym roz nia terapeutyczne można podzielić na mające na celu
poznaniem choroby. spowolnienie progresji choroby i niespecyficzne dla
Metody diagnostyczne nefropatii IgA (leczenie renoprotekcyjne i hipotensyj-
Nie ma żadnych badań serologicznych charaktery ne) oraz stosowanie glikokortykosteroidów i innych
stycznych dla nefropatii IgA. Zwykle stwierdza się lekówr immunosupresyjnych. Zasady stosowania po
podwyższone stężenie immunoglobuliny A, ale czu szczególnych leków:
łość i swoistość tego badania jest zbyt niska, aby moż
■ izolowany krwinkomocz, prawidłowe GFR - bez
na było je traktować jako istotne diagnostycznie. Cho
leczenia,
ry wymaga badań niezbędnych dla wykluczenia
■ leczenie hipotensyjne dla utrzym ania wartości ciś
innych postaci KZN, jednak by postawić rozpozna
nienia < 90. centyla u dzieci bez białkomoczu i bli
nie. należy wykonać biopsję nerki. Decydujące jest
skich 50. centyla u dzieci z białkomoczem,
badanie immunofluorescencyjne, potwierdzające
■ długotrwała renoprotekcja - jeśli wskaźnik białko-
przewagę złogów IgA. Towarzyszyć im mogą złogi
wo/kreatyninowy wynosi > 0 ,5 lub stwierdza się
C3, rzadziej IgG i IgM. Nefropatia IgA przebiega naj
białkomocz rzędu 0 ,5 -1 g/dobę,
częściej jako mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe
■ przy białkomoczu > 1 g/dobę - próba renoprotek-
zapalenie nerek.
cji - leczenie hipotensyjne przez 3 - 4 miesiące,
Czynnikami ryzyka progresji choroby są:
przy braku poprawy prednizon przez 6 miesięcy,
■ stwardnienie kłębuszków^, ■ przy białkomoczu nerczycowym - prednizon - re
■ atrofia cewek, noprotekcja, przy braku poprawy dołącza się inne
■ wdóknienie śródmiąższu, leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, potem
■ złogi immunologiczne we włośniczkach i mezan- azatiopryna),
gium, ■ jeśli półksiężyce występują w 20-50% kłębuszków
■ zmiany w naczyniach i tworzenie półksiężyców. - pulsy z metyloprednizolonu przed steroidotera-
pią doustną.
Zmiany histopatologiczne mogą być różnie nasilo
■ jeśli półksiężyce występują w > 50% kłębuszków -
ne. Z tego względu stworzono klasyfikacje mające na
leczenie jak w zewnątrzwłośniczkowym kłębusz-
celu ocenę ryzyka progresji choroby i ułatwienie pod
kowym zapaleniu nerek (plazmaferezy, pulsy
jęcia decyzji o wyborze leczenia. Najczęściej stosowa
z metyloprednizolonu, cyklofosfamid),
na jest pięciostopniowa skala W H O - klasa 1 to zmia
■ można rozważyć włączenie leczenia objawowego
ny minimalne, a klasa 5 - ogniskowe stwardnienie
- statyn w razie zaburzeń lipidowych czy allopuri-
kłębuszków lub obecność półksiężyców w > 50% kłę-
nolu przy hiperurykemii, otyłych pacjentów nale
buszków. Próbą stworzenia skali numerycznej jest
ży motywować do schudnięcia.
coraz szerzej obecnie stosowana tzw. skala oksfordz-
■ u dzieci ze wskazaniami do renoprotekcji niektó
ka, która 4 cechom stwierdzanym w biopsji nerki
rzy autorzy zalecają stosowanie oleju rybiego, choć
(zwiększona komórkowość mezangium, segmentalne
nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność
stwardnienie, rozplem komórek śródbłonka, atrofia
takiej terapii,
cewek/włóknienie śródmiąższu) przypisuje punkty
■ należy dążyć do usunięcia wszystkich źródeł infek
0 lub 1.
cji - likwidacji ognisk próchnicy, wykonania tonsi-
Różnicowanie
lektomii w razie nawrotów^ angin i zapaleń gardła.
W okresie izolowanego krwiomoczu i krwinkomo
czu choroba wymaga różnicowania z innymi przyczy Rokowanie
nami tych stanów (patrz str. 660). Różnicuje się też U dzieci z nefropatią IgA może dojść do pełnego ustą
z innymi rodzajami przewlekłych kłębuszkowych za pienia objawów choroby, przewlekłej choroby nerek
paleń nerek. lub do ich schyłkowej niewydolności. U dzieci i doro-
695
6 8 2 / 741
słych bez białkomoczu i cech niewydolności nerek Metody diagnostyczne

rokowanie jest dobre , a postęp choroby bardzo wolny. Podstawą rozpoznania jest biopsja nerki. Typy cho
W edług danych amerykańskich po 10 latach od po roby:
czątku choroby dializ wymagało ok. 15% dzieci z ne-
■ typ I (najczęstszy) - obecność złogów pod śród-
fropatią IgA, a po 20 latach - 27%. W Japonii w ciągu
błonkiem kapilar, pogrubienie ścian naczyń, roz
10 lat od początku choroby schyłkową niewydolność
pleni mezangium i podwójne okonturowanie bło
nerek rozwija 5%dzieci
ny podstawnej.
Choroba nawraca w nerce przeszczepionej w 3 5 -
■ typ II (choroba gęstych depozytów) - obecność du
-60% przypadków, co u 7-10% pacjentów prowadzi
żej liczby depozytów^ w błonie podstawnej.
do utraty przeszczepu.
■ typ III - obecność złogów pod nabłonkiem; niekie
dy stwierdza się także półksiężyce (10-15% przy
padków-), co upoważnia do klinicznego rozpoz
Błoniasto-rozplemowe (mezangio-kapilarne)
nania gwałtownie postępującego kłębuszkowego
kłębuszkowe zapalenie nerek
zapalenia nerek.
łac. g lo m en d o n ep kriT is m e m b r a n o p r o life r a ń v a /'
/m e s a ngiocapi. lla ris Badania dodatkowe to przede w-szystkim ocena
ang. mesangioproli£erative/mesangiocapillary układu dopełniacza - niskie stężenie C3 (najczęściej
glom erulonephrińs w typie II), niekiedy także C 1q i C4.
Różnicowanie
Definicja Z ostrym popaciorkowcowym kłębuszkowym zapale
Nefropatia, w przebiegu której dochodzi do rozlanej niem nerek o ciężkim przebiegu. Na etiologię błonia-
proliferacji mezangium i pogrubienia ścian włośni- sto-rozplemową wskazuje długie utrzymywanie się
czek wewnątrz kłębuszków nerkowych. objawrów klinicznych oraz niskiego stężenia C3 wy
Epidemiologia stępujące po ponad 6 - 8 tygodniach od zachorowa
Stanowi ok. 5% rozpoznawanych przypadków kłę- nia. Ostatecznie decyduje wynik biopsji nerki.
buszkowego zapalenia nerek u dzieci, najczęściej wy Leczenie
stępuje w 2. dekadzie życia. Nie ma jednoznacznych zaleceń.
■ Chorych z łagodnym przebiegiem klinicznym (bez
Etiologia postaci pierwotnych jest nieznana. Postacie
zespołu nerczycowego, niewydolności nerek i nad
wtórne rozwijają się w przebiegu zakażeń gronkowco-
ciśnienia tętniczego) nie leczy się wcale.
wych i paciorkowcowych, tocznia rumieniowatego
■ W przypadkach o średnio ciężkim nasileniu obja
układowego, zapalenia wątroby typu B i C oraz krio-
wów stosuje się steroidoterapię - prednizon
globulinemii typu II. W skutek obecności tzwr. czynni
w dawce 40 m g/m 2/48 h przez 6 miesięcy, a na
ka nefrytycznego C 3 (C3 nephritic factor, C3 NeF -
stępnie w przypadku poprawy lub stabilizacji obja-
autoprzeciwciało skierowane przeciw konwertazie
wów stopniowo zmniejsza się dawkę ( 2 0 -1 5 —
C3) dochodzi do pobudzenia układu dopełniacza,
10 mg/mV48 h), kontynuując terapię przez 4 lata
zmniejszenia stężenia jego składowych w surowicy
■ W cięższych przypadkach przewlekła steroidotera-
krwi oraz nasilenia produkcji czynników chemotak-
pia doustna może być poprzedzona podaniem
tycznych (C5a) i opsonin (C3b). Powodują one uwal
6 dawek uderzeniowych metyloprednizolonu do
nianie proteaz z lokalnie nagromadzonych leukocy
żylnie (30 mg/kg mc./dawkę co drugi dzień). Przy
tów. Uszkodzona zostaje błona filtracyjna kłębuszka.
niepowodzeniu leczenia łącznie ze steroidami po
W skutek działania cytokin i czynników wzrostowych
daje się cyklofosfamid.
dochodzi też do nadmiernej proliferacji mezangium.
Obraz kliniczny Wspomagające, w celu obniżenia strat białka, sto
Białkomocz o różnym nasileniu (od umiarkowanego suje się inhibitory konwertazyangiotensyny. Dawniej
do nerczycowego), krwinkomocz, upośledzenie czyn zalecana przewlekła terapia dipirydamolem i aspiry
ności nerek, nadciśnienie tętnicze i niedokrw-istość. ną nie poprawia rokowania.
696
6 8 3 / 741
Rokowanie je krwinkomocz, u 2% krwiomocz, a u 20% nadciś

Rokowanie nie jest dobre Połowa nieleczonych cho nienie tętnicze Niewydolność nerek w chwili
rych z czasem rozwija przewlekłą niewydolność ne ustalenia rozpoznania stwierdza się u ok. 5% pacjen
rek Po 10 latach czynność nerek zachowuje od 61 do tów. W wielu przypadkach dochodzi do samoistnych
84% pacjentów poddawanych terapii. Czynniki ob remisji.
ciążające rokowanie to typ II choroby, występowanie Metody diagnostyczne
zespołu nerczycowego na początku choroby, obniże 1 Biopsja nerki
nie przesączania kłębuszkowego po upływie roku ob Podstawą rozpoznania jest swoisty obraz patomorfo-
serwacji oraz obecność nasilonych zmian przewle logiczny bioptatu nerki w mikroskopie świetlnym
kłych w tkance śródmiąższowej nerki w bioptacie. oraz obecność złogów podnabłonkowych w kapila-
rach kłębuszków potwierdzona w mikroskopie elek
B ło n ia s te k łę b u s z k o w e z a p a le n ie n e r e k tronowym.
łac. glomerulonephrińs membranowa
ang. m em b ran o u s glom eru lo n ep h ritis
■ Badanie moczu (obecność nerczycowego białko
moczu).
Definicja
■ Badania z krwi
Nefropatia rozwijająca się wskutek uszkodzenia bło
■ oceniające czynność nerek,
ny podstawnej kłębuszków nerkowych przez kom
■ lipidogram,
pleksy immunologiczne, co powoduje białkomocz
■ układ dopełniacza (stężenie C3 i C4 jest prawi
i jego skutki kliniczne
dłowe w postaci idiopatycznej, ale obniżone
Epidemiologia
w postaciach w tórnych do W ZW B i SLE),
U dzieci występuje rzadko Jest rozpoznawane
■ obecność krążących kompleksów im m unolo
u 2 -6% chorych z zespołem nerczycowym, w więk
gicznych,
szości w postaci wtórnej.
■ obecność zakażeń wirusowych,
■ w kierunku różnicowania przyczyn wtórnych
Pierwotna nefropatia błoniasta u dzieci występuje
(diagnostyka SLE, choroby nowotworowej, sar-
bardzo rzadko. Rozwija się z nieznanego powodu
koidozy).
wskutek tworzenia się kompleksów immunologicz
nych w miąższu nerek. Ich obecność w podnabłonko- Do rozpoznania postaci wtórnej do W ZW B upo
wej części kłębuszków skutkuje aktywacją układu ważnia wykrycie HBV DNA w surowicy krwi przy
dopełniacza i powstawaniem tzw. zespołu ataku bło jednoczesnej obecności w bioptacie nerki (niezależ
nowego (C 5b-C 9). Wywołuje on lokalny stan zapal nie od obecności typowych zmian morfologicznych)
ny i białkomocz. antygenów i fragmentów genomu HBY w kłębuszko-
U dzieci dom inuje nefropatia błoniasta wtórna do: wych depozytach immunologicznych.
Leczenie
■ zakażeń - wirusem zapalenia wątroby, zarodźcem
We wszystkich przypadkach w tórnych należy przede
malarycznym czy krętkiem bladym,
wszystkim wdrożyć terapię sw-oistą dla choroby pod
■ obecności chorób układowych - toczeń rumienio
stawowej. W przypadku braku samoistnej remisji
waty układowy, sarkoidoza,
przewlekłego aktywmego zapalenia wątroby typu B
■ stosowania leków - penicilamina. kaptopryl, nie-
stosuje się półroczną terapię interferonem. Osiągnię
steroidowe leki przeciwzapalne, sole złota,
cie serokonwersji pozwala na uzyskanie trwałej remi
■ chorób nowotworowych
sji glomerulopatii w większości przypadków. Objawy
W rejonach zwiększonej zachorowalności na zespołu nerczycowego ustępują zwykle po upływie
W ZW B choroba występuje częściej. kilku miesięcy, niemniej białkomocz o niewielkim
Obraz kliniczny nasileniu może się utrzymywać do 4 lat.
W większości przypadków choroba manifestuje się W przypadkach idiopatycznych i przebiegających
zespołem nerczycowym (70%), rzadziej bezobjawo- łagodnie (bez zespołu nerczycowego, upośledzenia
wym białkomoczem (30%). U 70% chorych występu czynności nerek i nadciśnienia tętniczego) ze wzglę-
697
684 / 741
du na wysoką częstość samoistnych remisji należy od Tabela 14.11. Skrócona klasyfikacja nefropatii
roczyć decyzję o włączeniu steroidoterapii lub im m u toczniowej [wg International S o d e t y o f N e p h ro lo gy
1Renal P ath o lo gy Society]
nosupresji o 6 miesięcy obserwacji.
W przypadkach idiopatycznych o cięższym prze K LA SA O B R A Z P A T O M O R F O L O G IC Z N Y
biegu stosuje się prednizon w dawce 2 mg/kg m c./
1 Minimalne zmiany mezangialne (minimal mesangial
/dobę (nie przekraczając 60 mg/dobę) przez okres od lupus nephritis)
1 do 2 miesięcy. Następnie redukuje się ją do 6 0 - 3 0 —
II Rozplem mezangium (mesangial proliferative lupus
1 5 -1 0 m g/m 2 powierzchni ciała/48 h w tem pie za
nephritis)
leżnym od odpowiedzi klinicznej. Łącznie leczenie
III Ogniskowa glomerulopatia (focal lupus nephritis)
trw a od 6 miesięcy do nawet 5 lat.
W przypadkach bezobjawowego białkomoczu na IV Rozlane zmiany rozplemowe (IV S- diffuse segmental
leży stosować inhibitory konwertazy angiotensyny. lupus nephritis; IV G - global lupus nephritis)
Inne elementy terapii mają charakter objawowy, tak V Nefropatia błoniasta (membranous lupus nephritis)
jak w zespole nerczycowym.
VI Zaawansowane stwardnienie kłębuszków (advanced
Rokowanie sderotic lupus nephritis)
W ciągu 5 lat niewydolność nerek rozwinie się u 2096
pacjentów, u których choroba przebiega z zespołem
nerczycowym i nadciśnieniem tętniczym. W bezob-
jawowym białkomoczu i w przypadkach wtórnych,
Podstawą rozpoznania jest jawny obraz kliniczny ne
wtedy gdy udało się skutecznie wyleczyć chorobę
fropatii (tab. 14.11) u chorego z potwierdzonym
podstawowy, rokowanie jest dobre
toczniem rumieniowatym układowym oraz biopsja
nerki.
N e f r o p a tia to c z n io w a
Leczenie
łac. nephrińs luposa
ang. lu p u s n ephritis ■ Klasa I i II - bez swoistej terapii (poza stosowaną ze
wskazań ogólnych)
Definicja ■ Klasa III i IV - metyloprednizolon 30 mg/kg mc./
Choroba nerek rozwijająca się w przebiegu tocznia dawkę dożylnie (< 1 g) i cyklofosfamid 0 ,2 5 -
rumieniowatego układowego, manifestująca się —1,0 g/m2 dożylnie (dawka zależnie od czynności
przede wszystkim jako kłębuszowe zapalenie nerek, nerek) co 1 miesiąc, łącznie 6 dawek (indukcja),
rzadziej jako śródmiąższowe zapalenie nerek lub tu- następnie azatiopryna 2 mg/kg mc. lub mykofeno-
bulopatia lan mofetylu 0 ,6 -1 ,2 g/m2/dobę (leczenie pod
Epidemiologia trzymujące); alernatywnie zamiast metylopredni-
Nefropatia występuje u od 20 do 8096 młodocianych zolonu można stosować prednizon 2 mg/kg mc./
pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym /dobę doustnie.
Zachorowalność na toczeń w tej grupie wiekowej oce ■ Klasa V - prednizon 2 mg/kg mc./dobę doustnie
nia się na 0 ,5 -0 ,6 : 100 000. oraz cyklosporyna A w dawce początkowej 5 mg/kg
Etiologia I patogeneza mc./dobę, a następnie dobieranej tak, by utrzym y
Rozdz. 18 „Reumatologia wieku rozwojowego''. wać stężenie leku wre krwi na poziomie 9 0 -1 1 0
Obraz kliniczny ng/ml. W przypadku obecności półksiężyców
Objawy nefropatii to: w obrazie patomorfologicznym leczenie jest takie
jak w klasie IV, ze skojarzonym wykonywaniem
■ białkomocz (9096 chorych),
plazmaferezy.
■ krwinkomocz (70%),
■ W przypadkach opornych na standardowe lecze
■ tubulopatie (60-80% ),
nie można podawać rytuksymab w dawce 375 mg/
■ upośledzenie czynności nerek (5096).
/m 2 lub 750 m g /n r dożylnie co 2 tygodnie pod
kontrolą liczby limfocytów B C D I9 we krwi ob
wodowej
698
685 / 741
Rokowanie
Zależy od ciężkości przebiegu klinicznego i odpowie
dzi na leczenie W przypadkach nefropatii IV klasy
prawdopodobieństwo 5-letniego utrzym ania czynno
ści nerek wynosi ok. 80%.
N e f r o p a tia w p rz e b ie g u c h o ro b y
S c h ó n le in a -H e n o c h a
łac. Henoch-Sckónlein nepkńńs
ang. H enoch-Schónlein n ep h ritis
Definicja R y c in a 14.8. C h a ra kte ry stycz n e z m ia n y sk ó rn e u pacjenta z z e

s p o łe m S c h ó n le in a -H e n o c h a .
Zgodnie z definicją przyjętą przez Chapel Hill Con
sensus G roup choroba Schónleina-H enocha to zapa
lenie drobnych naczyń przebiegające z dominującą
obecnością złogów IgA zlokalizowanych w skórze, je IgA w surowicy krwi i obecność krążących komplek
licie i kłębuszkach nerkowych, którem u towarzyszy sów immunologicznych zawierających IgA.
ból lub zapalenie stawów. Postać z dominującymi ob Obraz kliniczny
jawami nerkowymi bywa określana mianem zapale Objawy pozanerkowe (ryc. 14.8) choroby Schónle
nia nerek lub nefropatii w przebiegu choroby Schón ina-H enocha opisano w rozdz. 18 „Reumatologia
leina-H enocha. wieku rozwojowego*
Epidemiologia Objawy nefropatii o szerokim spektrum występują
Roczna zapadalność na chorobę Schónleina-H eno u 40-60% pacjentów^. Najczęściej stwierdza się
cha w populacji dziecięcej wynosi 1 3 -1 8 : 100 000. krwinkomocz (niemal 100% chorych z nefropatią),
Około V4 przypadków ujawnia się < 1 0 . rż. Częściej białkomocz (70-90% ) i przemijające upośledzenie
występuje u chłopców. Około 6096 dzieci ma objawy czynności nerek (20-40% ). W połowie przypadków
nefropatii. o s ty rzut choroby jest poprzedzony zakażeniem dróg
Etiologia I patogeneza oddechowych, a objawy skórne ustępują samoistnie
W ystępowanie choroby Schónleina-H enocha opisy po ok. 2 tygodniach.
wano w związku z obecnością licznych antygenów^ Przebieg naturalny
takich jak wirusy (odry, różyczki, świnki, parwowńrus Przebieg naturalny zależy od wstępnego obrazu kli
B I9, Coxsackie, adenowirusy), Mycoplasma, Toxoca- nicznego Postacie łagodne przebiegają z niewielkim
ra, ameba, Salmonella hirschfeldi, Clostridium difficile, krwinkomoczem i/lub białkomoczem i ustępują sa
Morganella morganii, Szrepzococcus, Legionella, Helico- moistnie lub pod wpływem leczenia. W postaciach
bacter pylon, antygeny lekowe (wankomycyna, ranity- o gwałtownej prezentacji często rozwija się niewydol
dyna, streptokinaza, cefuroksym, diklofenak, enala- ność nerek.
pryl, kaptopryl) oraz nowotworowe w przebiegu Metody diagnostyczne
białaczki, chłoniaka, raka piersi, drobnokomórkowe- Rozpoznanie nefropatii sugeruje obecność krwinko-
go raka płuca i zespołów mielodysplastycznych. moczu, białkomoczu i podwyższonego stężenia krea
Podłożem patologicznym objawów pozanerko- tyniny w surowicy. Diagnozę potwierdza biopsja
wych w chorobie Schónleina-H enocha jest leukocy- nerki.
toklastyczne zapalenie naczyń z naciekiem złożonym International Study of Kidney Diseases in Child-
z granulocytów i komórek jednojądrowych. W ścianie hood zaleca podział zmian obserwowanych w mikro
naczyń i nacieku stwierdza się dużą ilość IgA i C3. skopie świetlnym na VI klas. Stałym objawem jest
W nefropatii dominującym zaburzeniem jest odkła obecność złogów IgA i C3 w mezangium i w pętlach
danie sie IgAl i C3 w kłębuszkach. U chorych stwier naczyniowych kłebuszka Badanie w mikroskopie
dza się zwiększenie stężenia ubogiego w galaktozę elektronowym ujawnia gęste złogi IgAl i C3 w me-
699
6 8 6 / 741
zangium i podśródbłonkowo. Stosowanie skali ilo które stanowią istotną przyczynę schyłkowej niewy
ściowej (i półilościowej) dla zmian ostrych i przewle dolności nerek.
kłych pozwala na określenie efektywności leczenia
(przy powtarzaniu biopsji nerki) i rokowania.
14.8.1________________________________________________
W artość diagnostyczną ma także biopsja skóry.
Różnicowanie O s t r e c e w k o w o -ś ró d m ią ż s z o w e z a p a le n ie
Przede wszystkim z nefropatią IgA - głównym ele n erek
m entem różnicującym jest obecność plamicy. łac. nephritis tubulointersńńalis acuta
Leczenie ang. acute tubulointerstitial nephritis
Postacie łagodne, bez objawów nefropatii, nie wyma

Definicja
gają farmakoterapii. Przy znacznym nasileniu obja-
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek skojarzone
wów stosuje się steroidoterapię. a w przypadkach
z ostrą odpowiedzią zapalną i szybkim pogorszeniem
o gwałtownym przebiegu steroidy kojarzy się z cyklo-
funkcji nerek. Trwa krócej niż 3 miesiące. Po usunię
fosfamidem i plazmaferezą. Inne metody nie są jed
ciu czynnika wywołującego zwykle dochodzi do peł
noznacznie potwierdzone
nej poprawy.
Powikłania
Nadciśnienie tętnicze i niewydolność nerek
Podstawowe przyczyny wywołujące chorobę można
Rokowanie
podzielić na 4 grupy.
Rokowanie w chorobie Schónleina-H enocha w więk
szości przypadków o łagodnym i średnim nasileniu 1 Leki
objawów jest dobre - albo choroba ma charakter sa- Lista leków opisanych jako przyczyny ostrego cewko-
moograniczający się, albo uzyskuje się zadowalający wo-śródmiąższowego zapalenia nerek jest długa. Naj
efekt farmakoterapii Ogólne ryzyko rozwoju prze częściej wymienia się penicyliny (szczególnie metycy-
wlekłej niewydolności nerek wynosi ok. 5% i wykazu linę), niesteroidowe leki przeciwzapalne, rifampicynę
je korelację z nasileniem objawów na początku choro 1sulfonamidy. Uszkodzenie nerek jest tu rzadką reak
by W przypadkach najcięższych rośnie do 33%. cją o charakterze idiosynkrazji. Stopień uszkodzenia
nie zależy od daw*ki. Reakcja często występuje po ko
lejnym podaniu. Opisywane są przypadki wystąpie
14.8____________Helena Ziółkowska. Ryszard Grenda nia choroby po lekach podobnych strukturalnie, np.
CE WKOWO-ŚRÓDMIĄŻSZOWE po podaniu cefalosporyn chorym, u których wcze
ZAPALENIE NEREK śniej dolegliwości wywołała penicylina.
łac. nephritis tubulointersńńalis
2 Infekcje
ang. tubulointerstitial nephritis ( T IN )
Czynnikiem sprawczym mogą być zarówno drobno
ustroje znajdujące się w nerce (np. w odmiedniczko-
Definicja
wym zapaleniu nerek), jak i w innych miejscach
Heterogenna grupa chorób o różnej etiopatogenezie.
ustroju (reakcja immunologiczna). Do wystąpienia
w których naciek zapalny, obrzęk i włóknienie doty
choroby mogą przyczynić się praktycznie wszystkie
czą cewek nerkowych i/lub śródmiąższu, podczas gdy
drobnoustroje, ale najczęściej wymieniane to Legio-
kłębuszki i naczynia pozostają wolne od procesu cho
nella, Leptospira, wirus cytomegalii i paciorkowce
robowego.
Epidemiologia 3 Przyczyny immunologiczne
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek jest przy Chorobę mogą wywołać przeciwciała, kompleksy im
czyną 8-25% przypadków ostrej niewydolności ne munologiczne i limfocyty T. Wiąże się ona z tocz
rek u dorosłych i 7% u dzieci, a także 22-33% przy niem rumieniowatym układowym, gdy nieprawidło
padków przewlekłej niewydolności tego narządu wości w tkance śródmiąższowej towarzyszą uszko
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek dzeniom kłębuszkówr nerkowych. Charakterystyczne
u dzieci jest często skojarzone z nefropatiami zaporo zmiany można również stwierdzić w błoniastym kłę-
wymi i odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, buszkowym zapaleniu nerek i nefropatii IgA.
700
687 / 741
R O Z D Z I A Ł 1 * 4 I C e WKOWO-ŚRĆDMIAŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
4 Idiopatyczne Tabela 1 4 . 1 2 . O bjaw y kliniczne w ostrym

W patogenezie podstawową rolę odgrywają im m uno cew kow o-śródm ląższow ym zapaleniu nerek
logiczne reakcje nadwrażliwości, które prowadzą do

ZWIĄZANE ZOSTRĄ
uszkodzenia tkanki śródmiąższowej OGÓLNOUSTROJOWE NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
■ Niektóre antygeny pochodzące z własnych kom ó ■ G o rą c zk a ■ O lig u r ia (p o s ta c ie
■ W ysypki n ie o lig u r y c z n e
rek nerki (antygeny nefrytogenne) w pewnych sy
■ B ó le s t a w o w e w 4 0 -5 0 % p rzy p a d k ó w )
tuacjach stymulują powstanie autoprzeciwciał. Do
■ Nudności ■ B ó le w o k o lic y lę d ź w io w e j
najbardziej znanych należą antygen 3M-1 (tzw. ■ W y m io t y (r o z c ią g a n ie to re b k i n e rk o w e j)
TIN antygen), megalina (białko Heymanna) i biał ■ O s ła b ie n ie ■ N u d n o ś c i, w y m io t y
■ U tra ta a p e t y tu , s p a d e k m a s y ■ P o lid y p s ja
ko Tam m a-H orsfalla. W rzadkich przypadkach
cia ła ■ O s ła b ie n ie s iły m ię ś n io w e j
dochodzi do powstania przeciwciał przeciw błonie ■ Z a p a le n ie tę c z ó w k i (T I N U ■ K u r c z e m ię ś n io w e
podstawnej komórek cewkowych (anti-tubular ba- s y n d ro m e )
sement m em branę antibodies. anti-TBM). A nty ■ B ó le g ło w y
genem jest wtedy TIN antygen.

■ Zmiana antygenowości tkanki śródmiąższowej
i/lub komórek cewek - ten mechanizm może być
nej ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Większość cho
uruchom iony przez lek lub drobnoustrój, który
rych prezentuje niespecyficzne objawy ogólne (nud
wiążąc się z natywnymi białkami nerki, zmienia
ności. wymioty, osłabienie) i narastające cechy
ich charakter.
niewydolności nerek.
■ Wywoływanie krzyżowych reakcji immunologicz
W chorobie polekowej objawy zaczynają się zwykle
nych wskutek podobieństwa np. cząsteczek leków
3 - 5 dni po powtórnej ekspozycji na dany lek. choć
czy drobnoustrojów do białek nerki (tzw. m im ikra
opisuje się wystąpienie objawfów od 1. dnia (rifampi-
antygenowa).
cyna) do 18 miesięcy (NLPZ) po kontakcie z lekiem
■ Odkładanie się antygenów lub kompleksów im
Klasyczna triada objawów ogólnych w polekowym za
munologicznych w tkance śródmiąższowej i błonie
paleniu nerek to:
podstawnej cewek.
■ Tworzenie kompleksów immunologicznych in situ ■ wysypka,
w tkance śródmiąższowej ■ gorączka,
■ eozynofilia
Czynniki genetyczne wpływają na ekspresję anty
genów (np. w nefronoftyzie stwierdzono defekt anty W chorobie po penicylinach wysypkę stwierdza się
genu TIN) i sposób odpowiedzi immunologicznej na w 50% przypadkowy gorączkę w 75% przypadków,
nie. W reakcji immunologicznej w cewkowo-śród- a eozynofilię w 80% przypadków. Współwystępowa
miąższowym zapaleniu nerek podstawową rolę od nie wszystkich tych objawów dotyczy 30% pacjentów.
grywają limfocyty T Genetycznie uwarunkowane Ostra niewydolność nerek związana z ostrym cew-
zaburzenia regulacji limfocytów B/T i sposobu pre kowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek przebiega
zentacji antygenu mają znaczenie w rozwoju uszko z zachowaniem diurezy u 4 0-5 0 % chorych, co stano
dzenia tkanek wi dodatkową przyczynę opóźnienia rozpoznania.
Choroba może rozwinąć się również po bezpośred Specyficzną manifestacją jest postać z zajęciem ne
nim uszkodzeniu komórek przez czynnik cytotok- rek i zapaleniem błony naczyniowej oka (tubulointer-
syczny, np aminoglikozyd. stitial nephritis and uveitis, TINUsyndrom e). U 65%
Obraz kliniczny chorych objawy zapalenia nerek (gorączka, osłabie
Obraz kliniczny jest wynikiem nakładania się obja nie, bóle stawowe, mięśniowe i w okolicy lędźwiowej,
wów wynikających z ogółnoustrojowego odczynu za postępująca ostra niewydolność nerek) wyprzedzają
palnego, choroby podstawowej i rozwijającej się ostrej objawy oczne o 1 - 1 4 miesięcy. Manifestacja oczna
niewydolności nerek (tab. 14.12). Nasilenie objawów (ból, zaczerwienienie oczu), jeśli wystąpi pierwsza,
może być różne, od bezobjawowego wzrostu stężenia pojawia się do 2 miesięcy przed objawami nerkowy
mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, do masyw mi. U 77% pacjentów stwierdza się ją obustronnie
701
6 8 8 / 741
W 80% przypadków zapalenie obejmuje wyłącznie Badanie immunofluorescencyjne może wykazać:

błonę naczyniową oka. U pozostałych chorych może
■ nieobecność złogów,
powodować obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, za
■ złogi kompleksów immunologicznych wzdłuż bło
ćmę i jaskrę.
ny podstawnej komórek cewkowych,
■ linijne złogi IgG i dopełniacza wzdłuż błony pod
stawnej komórek cewkowych.
We krwi stwierdza się wzrost stężenia kreatyniny
i mocznika, kwasicę metaboliczną, niedokrwistość Ze względu na niespecyficzny obraz ostre cewko-
1eozynofilię. W moczu obserwuje się krwinkomocz, wo-śródmiąższowe zapalenie nerek powinno się po
niebakteryjną leukocyturię i wałeczki leukocytarne dejrzewać w każdym przypadku ostrej niewydolności
Objawem charakterystycznym dla ostrego cewkowo- nerek o niejasnej przyczynie
-śródmiąższowego zapalenia nerek Cale występują Leczenie
cym również w innych zapalnych nefropatiach) jest Zawsze należy usunąć potencjalny czynnik sprawczy,
eozynofiluria C> 1% eozynofili wśród leukocytów czyli odstawić podejrzane leki i wyleczyć infekcje
w moczu). Białkomocz najczęściej nie przekracza U wielu chorych powoduje to samoistną poprawę
utraty 1 g białka/dobę. Białkomocz nerczycowy może i nie wymagają oni dodatkowego leczenia. Jeśli usu
występować w postaciach choroby po stosowaniu nięcie domniemanego czynnika wywołującego nie
NLPZ, soli litu. ampicyliny i rifampicyny. przynosi spodziewanej poprawy, należy rozpocząć le
W zależności od miejsca uszkodzenia cewki nerko czenie prednizonem w dawrce 1 - 2 mg/kg mc./dobę
wej stwierdza się odm ienne objawy kliniczne: przez 4 tygodnie, a potem powinno się zmniejszać
dawkę. W stanach z ciężką ostrą niewydolnością ne
■ uszkodzenie cewki bliższej (w postaci zespołu Fan-
rek można rozpocząć steroidoterapię od podania do
coniego) - aminoacyduria, glikozuria. hiperfosfa-
żylnie 1 - 3 dawek uderzeniowych metylopredmzolo-
turia, objaw rzadko występujący w ostrym typie
nu ( 5 -1 0 mg/kg mc./dawkę).
choroby, częstszy w typie przewlekłym,
Rokowanie
■ uszkodzenie cewki dalszej - kwasica dystalna,
U dzieci zwykle dobre - dochodzi do pełnego wy
■ uszkodzenie pętli nefronu - zaburzenia zagęszcza
zdrowienia Gorsze rokowanie dotyczy pacjentów,
nia moczu (wielomocz, polidypsja, nykturia),
u których oliguria przedłuża się > 3 tygodni oraz do
■ uszkodzenie cewki zbiorczej - moczówka ner
tkniętych inną chorobą nerek przed pojawieniem się
kowa.
tego zapalenia. Znaczniejszy wzrost stężenia kreaty
2 Biopsja nerki niny i ciężki przebieg choroby nie pogarszają odległe
Wykonywana przy niejednoznaczności objawów kli go rokowania u dzieci, niemniej u dorosłych w ok.
nicznych i laboratoryjnych. W ykazuje obecność 30% przypadków choroba przechodzi w postać prze
w śródmiąższu nacieków z komórek jednojądrza- wlekłą.
stych. złożonych głównie z limfocytów T. W ostrych
przypadkach stwierdza się nacieki limfocytów mię 14.8.2______________________________________
dzy komórkami nabłonka cewek (tubulitis). Eozyno- P rz e w le k łe c e w k o w o -śró d m ią ż s z o w e
file stwierdza się głównie w postaci polekowej, a w po z a p a le n ie n e r e k
staciach poinfekcyjnych dominują granulocyty. Może łac. nephritis tubulointerstitialis chror.ica
wystąpić martwica komórek cewkowych wraz z ce ang. chronic tubulointerstitial nephritis
chami ich regeneracji oraz obrzęk tkanki śródmiąż

Definicja
szowej.
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek trwające
dłużej niż 3 miesiące Przebiega skąpoobjawowo.
Charakteryzuje się powolnym pogarszaniem funkcji
nerek pomimo usunięcia czynnika wywołującego
702
689 / 741
ROZDZIAŁ 14 I Z e sp ó ł HEMCLITYCZNO-N IOCZXICO\VY
Etiologia I patogeneza Tabela 14.13. Czynniki etiologiczne przew lekłego

Zapalenie może być wywołane przez różne czynniki cew kow o-śródm ląższow ego zapalenia nerek
infekcyjne, metaboliczne, toksyczne i wrodzone

Leki ■ NLPZ
(tab. 14.13). U dzieci najczęściej jest skojarzone
■ C y k lo s p o ry n a
z obecnością nefropatii zaporowych i odpływów pę- ■ C is p la ty n a
cherzowo-moczowodowych. W takich przypadkach ■ L it
■ F e n a c e ty n a
reakcja immunologiczna doprowadzająca do uszko
■ T a k ro lim u s
dzenia śródmiąższu i postępującego włóknienia wy
Zaburzenia ■ N e fro p a tia z a p o r o w a (z a s ta w k a c e w k i t y ln e j,
nika z podwyższonego ciśnienia w drogach odprowa
urologiczne z e s p ó ł s u s z o n e j ś liw k i, z w ę ż e n ie
dzających mocz. p o d m ie d n ic z k o w e m o c z o w o d u , k a m ic a )
Obraz kliniczny ■ O d p ły w p ę c h e r z o w o -m o c z o w o d o w y
Nie ma objawów charakterystycznych dla tego zapale
Choroby ■ N e fro p a tia s z c z a w ia n o w a (o k s a lo z a )
nia. Najczęściej pacjent nie odczuwa żadnych dolegli m etaboliczne ■ N e fro p a tia m o c z a n o w a
wości aż do czasu istotnego uszkodzenia tkanki ner ■ N e fro k a lc y n o z a
kowej i powstania zaawansowanego stadium prze ■ N e fro p a tia h ip e rk a lie m ic z n a
■ C y s ty n o z a
wlekłej choroby nerek. Mogą występować objawy
ogólne, takie jak brak apetytu, uczucie osłabienia, M etale ciężkie ■ Kadm
■ O łó w
niedobór masy ciała i wzrostu. Istotnym symptomem
■ R tę ć
są poliuria i nykturia, które czasem prowadzą do wy ■ Złoto
stąpienia moczenia nocnego. Niekiedy dochodzi do
Choroby ■ Z e s p ó ł A lp o rta
rozwoju kwasicy metabolicznej i niedokrwistości nie
wrodzone ■ N e fro n o fty z a
współmiernej do stopnia uszkodzenia nerek. Może ■ N ie d o k r w is to ś ć s ie r p o w a t o k r w in k o w a
pojawić się zespół utraty soli ■ Z e s p ó ł B a r d e t a -B ie d la
Postęp przewlekłej niewydolności nerek jest wol Czynniki ■ T o c z e ń r u m ie n io w a t y u k ła d o w y

niejszy niż w innych nefropatiach. im m unolo ■ Z ia r n in ia k W e g e n e r a
Metody diagnostyczne giczne ■ Z e s p ó ł S jó g re n a
■ O d rz u c a n ie p rz e s z c z e p u n e rk i
W biopsji nerki stwierdza się zanik cewek nerkowych
i wdóknienie śródmiąższu. Nacieki komórkow-e Czynniki ■ S z p ic z a k m n o g i
hem atologicz ■ C h o ro b a ła ń c u c h ó w le k k ic h
w śródmiąższu są minimalne lub w ogóle ich nie ma.
ne ■ D y s p ro t e in e m ie
W przeciwieństwie do postaci ostrej w kłębuszkach
stwierdza się zmiany niedokrwienne, włóknienie to Inne ■ N e fro p a tia b a łk a ń s k a
■ N e fro p a tia p o p ro m ie n n a
rebki Bowmana i złogi włóknika w przestrzeni podto-
■ N e fro p a tia n ie d o tle n ie n io w a
rebkowej. Końcowym skutkiem tego zapalenia jest ■ J a d ło w s t r ę t p s y c h ic z n y
obecność małych, zwłókniałych nerek z poszerzony
mi układami kiehchow-o-miedniczkowymi.
Leczenie
Należy dążyć do usunięcia czynników sprzyjających 14.9___________Hele>ia Ziółkowska. Ryszard Grenda
uszkodzeniu śródmiąższu. Stosuje się leczenie obja ZESPÓŁ
wowe i renoprotekcyjne. HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY
Rokowanie łac. syndrcma haemolyńco-uraetnicum
Choroba przebiega z powolnym uszkadzaniem miąż ang. hem clytic-urem ic syndrom e ( H U S )
szu nerek, co prowadzi do rozwoju ich przewlekłej
niewydolności Definicja
Zespół hemolityczno-mocznicowy rozpoznawany
jest na podstawie wystąpienia triady objawów: mikro-
angiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, mało-
płytkowości i ostrej niewydolności nerek. Biorąc pod
uwagę obraz kliniczny, występuje jako:
703
690 / 741
■ typowy HUS - skojarzony z poprzedzającą biegun dysenteriae (serotyp 1). Zdarzają się również zachoro
ką (diarrhea-associated HUS, D - HUS), najczęst wania na HUS spowodowane infekcją £. coli układu
sza postać u dzieci (90% przypadków), moczowego. Za 2/-. przypadków HUS u dzieci odpo
■ atypowy HUS - heterogenna grupa chorób, w któ wiada szczep 0 15 7: H 7.
rych wśród objawów prodromalnych nie występuje Bakterie wywołujące HUS produkują egzotoksynę,
biegunka (non-diarrheal HUS. D - HUS). zwaną kiedyś werotoksyną (była toksyczna dla komó
rek nerki małpy vero), identyczną z toksyną shigello-
Epidemiologia
podobną. Zbudowana jest ona z 2 typów podjedno-
Zespół hemolityczno-mocznicowy stanowi jedną
stek: biologicznie aktywnej podjednostki A i 5 pod-
z najczęstszych przyczyn ostrej niewydolności nerek
jednostek B. które wiążą się z glikoproteinowym
u dzieci Typowy HUS występuje najczęściej u dzieci
receptorem Gb3 na komórkach cewek proksymal-
< 5. rż. Najwięcej zachorowań ma miejsce w miesią
nych i śródbłonka kłębuszków nerkowych. Następnie
cach wiosennych i letnich. Zwykle są to zachorowa
podjednostka A wnika do wmętrza komórki, gdzie
nia sporadyczne, ale zdarzają się epidemie spowodo
zaburza syntezę białka w rybosomach i urucham ia
wane skażoną wodą lub żywnością.
szlaki apoptozy prowadzące do śmierci komórki. Za
Na świecie częstość zachorowań na HUS szacuje
każone komórki uwalniają do krążenia m ultim ery
się na 6,1 : 100 000 populacji. W tzw krajach rozwi
czynnika von W illebranda. które powodują agregację
niętych wynosi ona 1 :1 0 0 000 populacji (może ulec
płytek i formowanie zakrzepów. Uważa się, że w kłę-
zmianie po wzroście zachorowań na HUS w Europie
buszkach nerkowych u małych dzieci znajduje się
w 2011 r ), a wrśród dzieci < 5. rż. 2 - 3 : 100 000
dużo receptorów Gb3, co warunkuje rozwój HUS
głównie w tej grupie wiekowej
Zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepowa pla
mica małopłytkowa (TTP, throm botic thrombocyto-
Atypowy H U S
penic purpura) są klinicznymi manifestacjami mi-
HUS skojarzony z infekcją Streptococcuspneumoniae
kroangiopatii zakrzepowej. W obu przypadkach
- uważa się, że neuraminidaza produkowana przez
przyczynę choroby stanowią zakrzepy powstające
paciorkowoa odszczepia kwas sialowy z powierzchni
w małych naczyniach mózgu (TTP) lub nerek (HUS).
erytrocytów, płytek krwi i komórek śródbłonka na
Zasadniczą rolę w patogenezie HUS/TTP odgrywa
czyń nerkowych, odsłaniając antygen T hom sena-
uszkodzenie śródbłonka drobnych naczyń wywołują
-Friedenreicha (antygen T). Naturalnie występujące
ce miejscowe wykrzepianie i powstawanie zakrzepów
przeciwciała IgM skierowane przeciw^ tem u antygeno
złożonych głównie z płytek krwi i czynnika von Wille-
wi powodują uszkodzenie komórek śródbłonka, mi-
branda (trombocytopenia), mechaniczne niszczenie
kroangiopatię zakrzepową i hemolizę erytrocytów.
erytrocytów przeciskających się przez zwężone przez
Niedobór}- składowych układu dopełniacza (HUS
zakrzepy światło drobnych naczyń (niedokrwistość
uwarunkowany genetycznie) - opisywano atypowy
hemolityczna) oraz ostrą niewydolność nerek spowo
HUS w przypadkach mutacji genów kodujących skła-
dowaną zajęciem włośniczek kłębuszka nerkowego.
dowre dopełniacza C3, czynniki H. B. I i MCP (CD46)
Śródbłonek może być uszkadzany bezpośrednio lub
oraz trom bom odulinę (też wpływa na dopełniacz).
pośrednio przez granulocyty. Uszkodzenie może być
Nieprawidłowe działanie białek regulacyjnych
spowodowane infekcją lub nadmierną aktywacją do
w układzie dopełniacza powoduje ich nadmierną ak
pełniacza. Do HUS prowadzą rówmież nadmierna ak
tywność prowadzącą do uszkodzenia komórek śród
tywność układu krzepnięcia lub defekt układu fibry-
błonka.
nolizy.
N iedobór proteazy rozkładającej czynnik von W il
lebranda (HUS uwarunkowany genetycznie) - czyn
Typowy H U S nik von W illebranda (von W illebrand factor, vW F)to
Jest poprzedzony biegunką, najczęściej o charakterze nośnik czynnika VIII w krążeniu, niezbędny do pra
krwotocznym, wywołaną infekcją bakteryjną, zwykle widłowej adhezji i agregacji płytek krwi. Duże m ulti
enteropatogennym szczepem £. coli (enterohemor- mery vWF są bardziej efektywne w aktywacji płytek
rhagic Escherichia coli, EHEC), ale też przez Shigella krwi niż ich mniejsze fragmenty. W warunkach pra-
704
691 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 Z espó ł h e m o l it y c z n o - m c c z x ic o \ vy
widłowych m ultim ery uwalniane z komórek śród- się nagłe pogorszenie stanu ogólnego, brak apetytu
błonka zostają szybko rozkładane przez produkowa oraz zblednięcie z zażółceniem powłok i białkówek.
ną w wątrobie metaloproteinazę 13 (13. składowa Jeśli dochodzi do znacznej trombocytopenii, dołącza
rodziny ADAMTS - a desintegrin-łike and metallo- ją się objawy skazy krwotocznej - podbiegnięcia
protease w ith throm bospondin, ADAMTS 13). Jej krwawe, wybroczyny oraz krwawienie z nosa i prze
niedobór może być wrodzony (dziedziczony w spo wodu pokarmowego.
sób autosomalnie recesywny) lub wywołany pow- Pierwsze oznaki zajęcia nerek to oliguria i/lub
staniem autoprzeciwciał hamujących aktywność krwiomocz. Nasilenie tych objawów jest różne. U po
enzymu. łowy chorych dochodzi do ciężkiej postaci ostrej nie
Uszkodzenie metabolizmu witaminy Bi: (HUS wydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastęp-
uwarunkowany genetycznie) - witamina B - (kobala- czego. U większości dzieci występuje nadciśnienie
mina) to koenzym syntazy metioniny, która prze tętnicze.
kształca homocysteinę w metioninę. Jest także koen W HUS spotyka się również pozanerkowe ogniska
zymem m utazy metylomalonylo-CoA, biorącej chorobowe:
udział w przemianie metylomalonylo-CoA w sukcy-
■ ośrodkowym układ nerwowy - u ok 30% dzieci
nylo-CoA. Atypowy HUS rozwija się u 25% dzieci
mogą wystąpić drażliwrość, drgawki, ślepota koro
z niedoborem kobalaminy. Charakterystyczny jest
wa, porażenia, udary i śpiączka; na objawy^ wynika
wczesny początek choroby - między 1. a 3. mż.
jące z uszkodzenia O U N nakładają się objawy
Stwierdza się również przypadki D - HUS dziedzi
będące skutkiem niewydolności nerek, jak nad
czone w sposób autosomalny recesywny lub dom inu
ciśnienie tętnicze czy zaburzenia gospodarki elek
jący o nieznanej jak dotąd patogenezie. Pierwsze obja
trolitowej i kwasowo-zasadowej,
wy choroby mogą wystąpić w każdym wieku. Zawsze
■ przewód pokarmowy - często dochodzi do zmian
jest dodatni wywiad rodzinny.
w przełyku i w obszarze okołoodbytniczym,
Polekowy atypowy HUS może wystąpić po róż
w ciężkich przypadkach obserwuje się krwotoczne
nych lekach, ale najczęśniej wywołują go:
zapalenie jelit, zapalenie otrzewnej czy perforacje
■ in h ib ito y kalcyneuryny (cyklosporyna, takroli- przewodu pokarmowego,
mus), ■ trzustka - ok. 1096 dzieci rozwija nietolerancję glu
■ leki cytotoksyczne (mitomycyna C, bleomycyna, kozy lub cukrzycę,
cisplatyna), ■ wątroba - często dochodzi do powiększenia wą
■ tiklopidyna, chinina, doustne środki antykoncep troby i wzrostu aktywności transaminaz,
cyjne. ■ układ krążenia - może być zajęty z powodu reten
cji płynówr i mocznicy, ale stwierdzano też przy
Atypowy H U S spow odow any przyczynami im m u
padki niedotlenienia ze wzrostem stężenia tropo-
nologicznymi - u ok. 10% dzieci z D - HUS wykry
niny 1,
wa się przeciwciała przeciw^ czynnikowi H. Czasem
■ zmiany hematologiczne - poza charakterystyczny
stwierdza się przeciwciała przeciw vWF. Zespół może
mi dla HUS niedokrwistością i trombocytopenią
rozwinąć się też w toczniu rumieniowatym układo
może wystąpić leukocytoza.
wym, zespole antyfosfolipidowym i w twardzinie.
Inne przyczyny atypowego HUS - opisywano wy
A ty p o w y H U S
stąpienie HUS w ciąży, po allogenicznym przeszcze
Zwykle przebiega łagodniej niż postać typowa Nie
pie szpiku, w nowotworach i po radioterapii.
ma żadnych objawów prodromalnych lub występują
Obraz kliniczny
objawy infekcji dróg oddechowych. Stwierdza się
Typowy HUS
niższe stężenia kreatyniny w surowicy krwi niż
W okresie prodrom alnym występują objawy ze strony
w D - HUS, rzadziej występuje anuria i oliguria.
przewodu pokarmowego, bóle brzucha, wymioty
W 1896 występuje postać nawrotowa HUS
i biegunka (często o charakterze krwotocznym). Kla
syczne symptomy HUS pojawiają się zwykle po 5 -1 0
dni od wystąpienia objawów brzusznych. Stwierdza
705
692 / 741
Przebieg naturalny cechy martwicy cewek nerkowych. W przypadkach

W przypadkach o lżejszym przebiegu może dojść do o ciężkim przebiegu, często u niemowląt występuje
samowyleczenia. Najczęściej jednak dzieci wymagają martwica kory nerek, co może stanowić ryzyko roz
hospitalizacji i leczenia objawowego U 50% chorych woju przewlekłej choroby nerek.
dzieci konieczne jest leczenie nerkozastępcze. Różnicowanie
■ Ostry ból brzucha, biegunka krwotoczna, gorączka
■ Ocena morfologii krwi obwodowej (niedokrwi i leukocytoza mogą wystąpić w różnych infekcjach
stość, trombocytopenia. retikulocytoza). Charak przewodu pokarmowego (salmonelloza, Campylo-
terystyczne dla HUS jest stwierdzenie w rozmazie bacter, Yersinia, ameboza, Clostridium difficile),
krwi 2-10% uszkodzonych erytrocytów (schizo- a także w- chorobie Schónleina-Henocha.
cyty) ■ Układowe zapalenia naczyń - może wystąpić sko
■ Badanie ogólne moczu (krwinkomocz, białko jarzenie trombocytopenii, niedokrwistości i cech
mocz, wałeczki ziarniste). uszkodzenia nerek.
■ Badania biochemiczne we krwi - podwyższone ■ Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowa (dis-
stężenia mocznika i kreatyniny, hiperbilirubine- seminated intravascular coagulation, DIC).
mia, hipertransaminazemia. podwyższone stęże
Leczenie
nie dehydrogenazy mleczanowej spowodowane
Typow y H U S
hemolizą erytrocytów.
■ Koagulogram - zaburzenia układu krzepnięcia. ■ Niedokrwistość - u chorego dziecka należy dążyć
■ Jonogram - hiponatremia, hiperkaliemia. do utrzym ania H b > 8 mg/dl. Większość dzieci wy
■ Gazometria - cechy kwasicy metabolicznej. maga przetoczenia koncentratu krwinek czerwo
nych. W późniejszych stadiach choroby o ciężkim
W atypowym HUS stwierdza się ponadto
przebiegu m ożna wyprowadzić erytropoetynę dla
■ dodatni odczyn Coombsa w D - HUS po infekcji utrzym ania param etrów krwi obwodowej na wła
Streptococcus pneumoniae, ściwym poziomie.
■ obniżone stężenie składowej C3 dopełniacza, ■ Leczenie ostrej niewydolności nerek powinno
■ niską aktywność ADAMTS 13. opierać się na ogólnie przyjętych zasadach (patrz
rozdz. 14.12 „Ostra niewydolność nerek")
W rzadkich przypadkach o wątpliwym obrazie kli
■ Nadciśnienie tętnicze. Leczenia hipotensyjnego
nicznym wykonuje sie biopsję nerki, która uwidacz
wymaga większość dzieci z HUS. W początkowym
nia cechy uszkodzenia komórek endotelialnych i za
okresie zalecane są blokery kanału wapniowego.
krzepy w drobnych naczyniach (ryc. 14.9). Zmiany
Inhibitor}- konwertazy angiotensyny w ostrym
dotyczą naczyń kłębuszka (częściej w D - HUS) oraz
okresie mogą nasilać uszkodzenie nerek (pogor
większych tętniczek (w D - HUS). Zawsze występują
szenie perfuzji nerkowej). Zalecane są natomiast
po ostrej fazie, jako podstawa terapii długotermi
nowej.
■ antybiotyków w celu wyleczenia infekcji jelito

wej - mogą pogarszać przebieg choroby (zwięk
szone uwalnianie shigatoksyny),
■ leków spowalniających perystaltykę przewodu
pokarmowego (leków antycholinergicznych
i narkotyków),
■ leków przeciwzakrzepowych i środków wiążą
cych shigatoksynę (Synsorb-Pk).
R y c in a 14.9. Z m ia n y z a k rz e p o w e w n a c zy n ia ch k łę b u sz k ó w ner
k o w y c h w z e sp o le h e m o lity c z n o -m o c z n ic o w y m .
706
693 / 741
ROZDZIAŁ 141 Z e sp ó ł HE>.iCLI7YCZXO -M CCZXiCO \\T
■ Nie ma jednolitych poglądów, co do skuteczności Rokowanie

stosowania wlewów świeżo mrożonego osocza Typowy HUS
u dzieci z typową niepowikłaną postacią HUS. Zm iany hematologiczne zwykle ustępują w ciągu
Dawniej zalecane, obecnie są stosowane rzadko. 1 -2 tygodni. Potem następuje poprawa funkcji
■ Plazmaferezy z wymianą osocza 4 0 - 6 0 ml/kg mc. nerek.
i wykorzystaniem świeżo mrożonego osocza jako Śmiertelność szacuje się na 2-5% w ostrych epizo
płynu suplementującego powinny być stosowane dach i jest skojarzona z wystąpieniem objawów poza-
u dzieci z typową postacią HUS i objawami ze stro nerkowych Za czynniki złej prognozy uw*aża się wiek
ny O U N (np. drgawki, udar). > 5 lat w momencie wystąpienia HUS.
■ W ciężkich postaciach typowego HUS z zajęciem Objawy przewlekłej choroby nerek (białkomocz,
O U N opisywano skuteczność ekulizum abu (prze nadciśnienie tętnicze i/lub niewydolność nerek) wy
ciwciała monoklonalnego przeciw składowej C5 stępują u 30-50% dzieci po przebytym HUS. W cią
dopełniacza). gu 25 lat po przebytym HUS schyłkowa niewydol
ność nerek rozwija się u 10-15% pacjentów. Nie
Atypowy HUS obserwowano nawrotów choroby w nerce przeszcze
pionej.
■ Leczenie objawowe.
■ W lewy świeżo mrożonego osocza i plazmafereza.
A ty p o w y H U S
Leczenie to jest szczególnie skuteczne u dzieci z za
Atypowy HUS poprzedzony infekcją Streptococcus
burzeniam i układu dopełniacza (niedobór czynni
pneumoniae ma przebieg bardziej burzliwy i jest obar
ka H lub I) i niedoborach vWF. Nie stwierdzono
czony wyższą śmiertelnością niż postać typowa
skuteczności tej terapii u chorych z niedoborem
Rokowanie w postaciach genetycznie uw arunko
C D 46 (MCP). Leczenia osoczem nie można stoso
wanych zależy od rodzaju mutacji. Mutacja genu ko
wać w postaciach HUS związanych z infekcją Srrep-
dującego czynnik H powoduje złe rokowanie, więk
tococcuz pneumoniae.
szość chorych um iera lub rozwija schyłkową
■ W przypadkach o udowodnionej patogenezie
niewydolność nerek w 1. roku choroby. Po przeszcze
związanej z produkcją autoprzeciwciał (przeciw
pieniu nerki bardzo często dochodzi do nawrotu (od
vWF lub czynnikowi H) poza stosowaniem pla-
30 do 100%).
zmaferez można wykorzystać leczenie imm unosu-
Nawroty choroby w nerce przeszczepionej stwier
presyjne.
dzano również w przypadku mutacji czynnika I. O d
■ Ekulizum ab podaje się w atypowym HUS spowo
2007 roku zaleca się przeszczep dwunarządow y (wą
dowanym defektam i układu dopełniacza i w na
troba i nerka) w* przypadkach genetycznie uw arunko
wrotach HUS w nerce przeszczepionej. Niemniej
wanych zaburzeń układu dopełniacza. Altenatywrą
ze względu na ogromny koszt i kontrowersje co do
jest przewlekłe podawanie ekulizum abu po trans
potrzeby powtarzania dawki co 2 - 3 tygodnie
plantacji nerki.
przez wiele miesięcy nie ma jednoznacznych zale
Chorzy z mutacją genu kodującego C D 46 mają
ceń co do schem atu dawkowania leku
lepsze rokowanie. Rzadko rozwija się u nich schyłko
Powikłania wa niewydolność nerek, choć nawroty są dość częste
Powikłania w HUS zdarzają się w cięższych posta
ciach choroby i są wynikiem tworzenia zakrzepów
i ognisk niedokrwiennych w* O U N (drgawki, udar.
śpiączka), mięśniu sercowym (zawał, choroba niedo
krwienna serca), przewodzie pokarmowym (perfora
cje jelita grubego i zrosty) i trzustce (cukrzyca).
707
694/741
CHOROBY UKLADUMOCZOWEGO
1 4 .1 0 Przemysław Sikora Etiologia i patogeneza

TUBULOPATIE Zwykle dziedziczy się w sposób autosomalny rece-
sywny, znacznie rzadziej autosomalny dominujący.
Tubulopatie stanowią heterogenną grupę rzadkich
W większości przypadków u podłoża zaburzeń leżą
schorzeń, w których stwierdza się wrodzone lub na
mutacje genu symportera Na*-glukoza SGLT2. W ich
byte dysfunkcje cewek nerkowych przy pierwotnie
konsekwencji reabsorpcja glukozy w cewce bliższej
prawidłowej lub nieznacznie zmniejszonej filtracji
nefronu jest obniżona, czego następstwem jest gliko
kłębuszkowej Podział tubulopatii przedstawiono
zuria.
w tabeli 14.14, a wybrane odmiany szczegółowo
Obraz kliniczny
omówiono.
Przebieg schorzenia jest bezobjawowy. W przypad
kach głodzenia oraz w ciąży może dochodzić do od
wodnienia i rozwoju kwasicy ketonowej
Tabela 14.14. P o d zia li przykłady tubulopatii
1 Tubulopatie izolowane
Rozpoznanie jest zazwyczaj przypadkowe i opiera się
■ D ysfun kcje tra n sp o rtu w ę g lo w o d a n ó w na stwierdzeniu powtarzalnej obecności glukozy
— G likozu ria n e rk o w a w moczu przy prawidłowej glikemii i stężeniu hemo
■ D ysfun kcje tra n sp o rtu a m in o k w a só w
globiny glikozylowanej.
— C ystynuria
- C h o r o b a H a rtn u p ó w Różnicowanie
■ K w a s ic e c e w k o w e Należy wykluczyć cukrzycę oraz zlożcne defekty
- P r o k s y m a ln a (typ 2) cewki proksymalnej nefronu przebiegające z glikozu-
- Dystalna - klasyczna, hipokaliemiczna (typ 1), z osteopetrozą
rią, przede wszystkim zespół Fanconiego.
(typ 3), hiperkaliemiczna (typ 4)
■ D ysfun kcje tra n sp o rtu e le ktro litó w (Na, Cl, M g , Ca, P) Leczenie
- Z e s p ó ł Ba rttera Schorzenie nie wymaga leczenia.
— Z e sp ó ł G ite lm a n a
Rokowanie
- R o d zin n a h ip o m a g n e z e m ia z h ip e rk a ld u rią i n e fro ka lcyn o zą
- Iz o lo w a n e h ip o m a g n e z e m ie Glikozuria nerkowa utrzym uje się zazwyczaj przez
- Z e s p ó ł Lid d le 'a całe życie. Rokowanie jest bardzo dobre.
-Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna
■ D ysfu n kcje tra n sp o rtu w o d y 14.10,2__________________________________________
- N e f r o g e n n a m o c zó w k a prosta
2 Tubulopatie złożone
Cystynuria
■ Z e sp ó ł F a n c o n ie g o łac. cysńnuria
ang. cystinuria
Definicja
Klasyczna cystynuria jest wrodzonym defektem reab
14.10.1__________________________________________ sorpcji cystyny i innych dwuzasadowych aminokwa
sów (ornityny, argininy, lizyny) w cewce proksymal
Glikozuria nerkowa
nej nefronu i wr jelicie cienkim, czego skutkiem jest
łac. glicosuria renalis
rozwój kamicy cystynowej w układzie moczowym.
ang. renal glycosuria
Epidemiologia
Definicja Cystynuria jest chorobą rzadką. Zachorowalność
W rodzony defekt reabsorpcji glukozy w cewce prok- w poszczególnych populacjach określa się na 1 : 2500
symalnej nefronu prowadzący do wydalania tego cu do 1 : 100 000. Odpowiada za < 1% przypadków ka
kru z moczem w ilości wykrywanej w rutynowej dia micy u dzieci.
gnostyce laboratoryjnej, przy jego prawidłowym Etiologia I patogeneza
stężeniu w surowicy krwi. Cystynuria dziedziczy się w sposób autosomalny re-
Epidemiologia cesywny, znacznie rzadziej autosomalny dominujący.
Szacuje się, że dotyczy od 0,16 do 6,3% populacji W jej klasycznej postaci (typ 1), odpowiadającej za
ogólnej około 70% przypadków, u podłoża choroby leżą mu-
708
695 / 741
R OZDZI AŁ 141 T u b u l o p a t ie
tacje genu podjednostki transportera aminokwasów Leczenie

rBAT. Konsekwencją jest upośledzona reabsorpcja 1 Płynoterapia
cystyny i wspomnianych aminokwasów dwuzasado- Obfita podaż płynów, ok. 3 - 4 1/1,73 m 2 pc./24 h,
wych w cewce bliższej nefronu i jelicie cienkim. w tym w nocy, w celu zmniejszenia stężenia cystyny
Zwiększone stężenie cystyny prowadzi do jej krystali w moczu.
zacji, zwłaszcza przy fizjologicznych wartościach pH
(< 7,0) moczu, skutkującej rozwojem kamicy cysty-
■ Wodorowęglan sodu ( 1 -2 mEq/kg mc./24 h) lub
nowej. U trata pozostałych aminokwasów nie ma zna
cytrynian potasu (0 ,5 -1 ,5 mEq/kg mc./24 h)
czenia klinicznego.
w celu alkalizacji moczu do pH 7 ,5 -8 , co zwiększa
Obraz kliniczny
rozpuszczalność cystyny.
Objawy mogą wystąpić już w okresie wczesnego dzie
■ W przypadku niedostatecznej skuteczności płyno-
ciństwa, najczęściej jednak pojawiają się w 2. lub 3.
terapii i alkalizacji moczu wskazane jest podawanie
dekadzie życia. Charakterystyczny jest rozwój cięż
związków zwiększających rozpuszczalność cysty
kiej, nawracającej kamicy układu moczowego z licz
ny, jak a-merkaptopropionyloglicyna ( 2 0 -5 0 mg/
nymi epizodami kolki nerkowej.
kg mc./24 h), D-penicylamina (2 0 -4 0 mg/kg
Przebieg naturalny
mc./24 h) lub kaptopryl (0,5—1 mg/kg mc./24 h).
Przebieg naturalny charakteryzuje się nawrotowymi
objawami kamicy. 3 Leczenie zabiegowe
Metody diagnostyczne Postępowanie urologiczne jest utrudnione ze wzglę
du na niepełną skuteczność pozaustrojowej litotrypsji
1 Badania obrazowe
(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL), stąd
Badanie USG układu moczowego, RTG przeglądowe
niekiedy istnieje konieczność stosowania innych, spe
jamy brzusznej i spiralna tomografia komputerowca
cyficznych metod zabiegowych.
ujawniają obecność kamieni w drogach moczowych
(na zdjęciach RTG złogi są słabo cieniujące). Powikłania
Przewlekła choroba nerek
Rokowanie
■ Badanie ogólne moczu - często stwierdza się nie
W przypadku prawidłowa prowadzonego leczenia za
specyficzne objawy, takie jak krwinkomocz, jałowa
chowawczego rokowanie jest korzystne. U niewielkie
leukocyturia i białkomocz. Zazwyczaj w ocenie
go odsetka pacjentów w starszym wieku obserwuje
mikroskopowej próbki świeżo oddanego, zakwa
się postęp przewlekłej choroby nerek, aż do wystąpie
szonego, porannego moczu można zauważyć obec
nia ich schyłkowej niewydolności.
ność charakterystycznych heksagonalnych kryszta
łów cystyny. 14.10.3_____________________________________
■ Dodatni w ynik barwnego testu moczu z nitropru-
Kwasica cewkowa proksymalna
sydkiem sodu (próba Branda) na obecność cystyny
( nerkowa kwasica cewkowa ty pu 2)
(przy wydalaniu cystyny > 7 5 mg/g kreatyniny) -
łac. acidosis renalis tubularis proximalis
test przesiewowy.
ang. proxim al renal tubular acidosis (renal tubular acidosis
■ Ilościowa ocena wydalania cystyny w moczu -
type 2)
zazwyczaj stwierdza się wydalanie cystyny
> 250 mg/g kreatyniny. Definicja
■ Chem iczny skład kamienia uzyskanego do badania W rodzony lub nabyty defekt reabsorpcji wodorowę
wykazuje 100% zawartość cystyny. glanów w cewce proksymalnej nefronu skutkujący
rozwojem kwasicy metabolicznej hiperchloremicznej
Rozpoznanie opiera się na ocenie wyników powyż z prawidłową luką anionową w surowicy krwi.
szych badań dodatkowych. Epidemiologia
Różnicowanie Izolowana postać tego schorzenia jest rzadko spotyka
Różnicowanie obejmuje inne typy kamicy na, a jego dokładna epidemiologia nie została ustalo-
709
696 / 741
CHOROSY UKŁADU MOCZOWEGO
na. Częściej kwasica cewkowa proksymalna rozwija ■ Test obciążenia wodorowęglanami - frakcyjne wy
siew ramach zespołu Fanconiego. dalanie H C O j z moczem > 15% (przy prawidło
Etiologia I patogeneza wym stężeniu H C O j w osoczu).
Sugeruje się zarówno autosomalny dominujący, jak
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu kwasicy
i autosomalny recesywny sposób dziedziczenia.
metabolicznej hiperchloremicznej z prawidłową luką
W tym ostatnim stwierdza się mutację genu sympor-
anionową w surowicy krwi.
tera sodowo-wodorowęglanowego N B C 1 Izolowana
Różnicowanie
postać choroby może być jednym ze skutków ubocz
Inne typy kwasic cewkowych. Wykluczenie zespołu
nych stosowania acetazolamidu.
Fanconiego.
Niezależnie od etiologii, patomechanizm schorze
Leczenie
nia jest związany z upośledzoną reabsorpcją wodoro
węglanów w cewce proksymalnej i ich nadmierną ■ Substytucja zasad poprzez podawanie wodorowę
utratą z moczem, co prowadzi do obniżenia stężenia glanu sodu, cytrynianu potasu lub mieszanki
wodorowęglanów w osoczu do wartości progu nerko Shohla (mieszanka cytrynianu sodu i potasu)
wego, tj. 1 4 -1 7 mmol/1. Prawidłowe wydalanie jonu w ilości 1 0 -1 5 mEq/kg mc./24 h (1 g NaHCCh =
H* w obrębie cewki dystalnej zapobiega dalszemu = 12 mEq zasad, 1 ml mieszanki Shohla = 1 mEq
obniżaniu się tego stężenia. zasad).
Obraz kliniczny ■ Uzupełnianie niedoboru potasu.
Objawy kliniczne choroby są niecharakterystyczne.
Powikłania
zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Wynikają z kwasicy
Najbardziej istotne powikłania to niskorosłość i prze
metabolicznej i zaburzeń wodno-elektrolitowych.
wlekła choroba nerek.
Obserwuje się upośledzenie wzrastania, poliurię, po-
Rokowanie
lidypsję, skłonność do odwodnienia, tachypnoe, za
Mimo leczenia całkowite wyrówmanie zaburzeń kwa-
burzenia łaknienia, nudności, wymioty, osłabienie
sowo-zasadowych nie zawsze jest możliwe. U więk
i wiotkość mięśniową o różnym nasileniu. Niektórym
szości pacjentów uzyskuje się ustąpienie objawów
wrodzonym postaciom izolowanej kwasicy cewkowej
klinicznych i prawidłowy rozwój. W niektórych przy
proksymalnej towarzyszą anomalie rozwojowe zę
padkach obserwuje się samoistną poprawę kliniczną
bów, oczu i upośledzenie rozwoju psychicznego.
w miarę wzrastania dziecka.
Przebieg naturalny
Przebieg naturalny zależy od skutków przewlekłej 14.10.4_______________________________________
kwasicy, dominują zaburzenia wzrastania.
Kwasica cewkowa dystalna
(nerkowa kwasica cewkowa ty pu 1)
1 Badania laboratoryjne łac. aridosis renalis tubularis distalis
■ Badanie gazometryczne krwi - kwasica metabo ang. distal renal tubular acidosis (renal tubular acidosis
liczna. type 1)
■ Jonogram - hiperchloremia, często hipokaliemia.

Definicja
■ Prawidłowa wartość luki anionowej w surowicy
W rodzony lub nabyty defekt kanalikowego wydala
krwi [Na* - (Cl* + H C O j)], czyli 8 - 1 6 mmol/1.
nia jonu wodorowego w dalszej części nefronu, czego
■ Minimalne pH moczu < 5,5 (w stanie ciężkiej kwa
skutkiem jest rozwój kwasicy metabolicznej hiper
sicy metabolicznej, zazwyczaj przy stężeniu H C O j
chloremicznej z prawidłową luką anionowy w suro
w osoczu < 1 5 -1 7 mmol/1)
wicy7krwi.
2 Próby czynnościowe Epidemiologia
■ Test zakwaszania moczu z chlorkiem am onu - mi Kwasica cewkowa dystalna zaliczana jest do chorób
nimalne pH moczu podczas testu < 5,5 rzadkich, a jej dokładna epidemiologia nie jest znana.
710
697 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 |T u b u :LOPATIE
Etiologia I patogeneza > 5 ,5 (zazwyczaj > 6). Testu zakwaszania moczu

Etiopatogeneza schorzenia jest niejednorodna. Wro nie wykonuje się, jeżeli kwasicy metabolicznej
dzone postacie są dziedziczone w sposób autosomal- (przy stężeniu H C O j w osoczu < 1 5 -1 7 mmol/1)
ny dominujący (typ la) lub autosomalny recesywny towarzyszy pH moczu > 5,5. Wówczas diagnoza
(typ Ib i lc). Wynikają z mutacji genów kodujących kwasicy cewkowej dystalnej jest raczej pewna.
molekuły transportowe wymiennika anionowego ■ Test zakwaszania moczu z furosemidem - mniej
AE1 w typie la oraz podjednostek pompy protono swoisty niż test z N H 4C1.
wej ATP6Y1B1 w typie Ib i ATP6N1B w typie lc. ■ Badanie audiometryczne - niedosłuch zmysłowo-
Postacie nabyte stanowią skutek uszkodzenia komó -nerwowy w typie 1b.
rek kanalików w przebiegu chorób autoimmuniza-
Rozpoznanie podobnie jak w kwasicy cewkowej
cyjnych (np. zespół Sjógrena, toczeń rumieniowaty
proksymalnej opiera się na stwierdzeniu kwasicy me
układowy), nefrokalcynozy lub działania leków i tok
tabolicznej hiperchloremicznej z prawidłową luką
syn (np. amfoterycyna, sole litu).
anionową w surowicy krwi.
W przebiegu choroby dochodzi do akumulacji jo
Różnicowanie
nów wodorowych w organizmie i rozwoju kwasicy
Z innymi typami kwasic cewkowych.
systemowej. Buforowanie jonówr H* przez tkankę
Leczenie
kostną prowadzi do jej demineralizacji, hiperkalciurii
Polega na substytucji zasad i potasu jak w kwasicy
oraz rozwoju nefrokalcynozy i/lub kamicy nerkowej.
proksymalnej, jednakże zapotrzebowanie na zasady
Przyczyną tej ostatniej jest również hipocytraturia po
jest mniejsze ( 1 -4 mEq/kg mc./24 h).
wstająca wskutek stymulowanej przez kwasicę zwięk
Rokowanie
szonej reabsorpcji kanalikowej cytrynianów.
W postaciach pierwotnych adekwatne wyrównywa
Obraz kliniczny
nie zaburzeń kwasowo-zasadowych i elektrolitowych
Objawy kliniczne przypominają te obserwowane
pozwala na prawidłowy rozwój dziecka i zapobiega
w kwasicy cewkowej proksymalnej, częściej mają jed
powikłaniom narządowym. W postaciach wtórnych
nak wtększe nasilenie Dodatkowo charakterystyczny
zależy od choroby podstawowej.
jest rozwój nefrokalcynozy i/lub kamicy nerkowej.
W postaci Ib stwierdza się niedosłuch.
Przebieg naturalny 14.10.5_____________________________________
Zależy od skutków przewlekłej kwasicy, dominują za Zespół Barttera
burzenia wzrastania. Rozwija się nefrokalcynoza. łac. syndroma. Banter
Metody diagnostyczne ang. Bartters syndrom e
1 Badania laboratoryjne Definicja

■ Badanie gazometryczne krwi - kwasica metabo W rodzona tubulopatia polegająca na kanalikowej
liczna. utracie soli (NaCl) przebiegająca z hipokaliemia, hi-
■ Jonogram - hiperchloremia, często hipokaliemia. pochloremiczną zasadowicą metaboliczną, stymula
■ Prawidłowa wartość luki anionowej w surowicy: cją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)
8 - 1 6 mmol/1. oraz zwiększonym wydalaniem z moczem prosta-
■ Minimalne pH moczu > 5,5 (zazwyczaj > 6 mimo glandynyE2 (PGE2)
ciężkiej kwasicy metabolicznej). Epidemiologia
■ Hiperkalciuria i hipocytraturia. Występuje rzadko. Dokładna epidemiologia nie jest
znana.
2 Badania obrazowe
USG układu moczowego - zazwyczaj nefrokalcyno
W yróżnia się 4 typy tego zespołu. Wszystkie dzie
za rdzeniowa.
dziczą się w sposób autosomalny recesywny i są
3 Próby czynnościowe spowodowane mutacjami genów kodujących różne
■ Test zakwaszania moczu z chlorkiem amonu molekuły transportowe dla sodu, chloru i potasu -
(N H 4C1) - minimalne pH moczu podczas testu kotransporterNa*-K'-2Cl"(.\'KCC2)wrtypie 1, kana-
711
698 / 741
łu potasowego CROM/0 w typie 2, kanału chlorkowe 3 Badanie audiometryczne

go (CLCNKB) w typie 3 (klasyczna postać zespołu Niedosłuch zmysłow'o-nerwowy wr typie 4
Barttera) oraz podjednostki P kanałów chlorkowych
Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym
(barttyny) w typie 4 (BSKD). Zgodnie z miejscem
i wynikach badań dodatkowych. Różnicowanie po
ekspresji do zaburzeń dochodzi w obrębie grubego
między poszczególnymi typami zespołu Barttera
odcinka wstępującego ramienia pętli nefronu i cewki
może być trudne. W takich przypadkach pomocna
dystalnej Defekt kanalikowej resorpcji sodu i chloru
jest diagnostyka genetyczna.
prowadzi do ich nadmiernej utraty z moczem,
Różnicowanie
zmniejszenia objętości płynu pozakomórkowego. sty
Obejmuje inne przyczyny wzmożonej utraty potasu
mulacji układu RAA i nadprodukcji PGE2. Konse
z moczem, takie jak zespół Gitelmana, nerkowce kwa
kwencją tych zaburzeń jest również utrata jonów K '
sice cewkowe, zespół Fanconiego oraz przewlekłe sto
i H* z moczem oraz rozwój hipochloremicznej hipo-
sowanie diuretyków pędowych i rodzinną biegunkę
kaliemicznej zasadowicy metabolicznej. Do innych
chlorową.
następstw należy hiperkalciuria, nerkowa utrata ma
Leczenie
gnezu i upośledzenie zagęszczania moczu. M imo ak
tywacji układu RAA nie dochodzi do rozwoju nad 1 Postępowanie objawowe
ciśnienia tętniczego ze względu na oporność naczyń ■ W lewy roztworu 0,9% NaCl w przypadku odwod
na presyjne działanie angiotensyny II. nienia.
Obraz kliniczny ■ Suplementacja chlorku potasu (zwykle 1 -3 mmol/
Choroba objawia się już prenatalnie w typach 1, 2 i 4 /kg mc./dobę).
oraz zazwyczaj postnatalnie w typie 3. Zwykle obser
wuje się wielowodzie i poród przedwczesny. Po uro
■ Podawanie inhibitorów cyklooksygenazy, np. indo-
dzeniu stwierdza się masywny wńelomocz, skłonność
metacyny (0,5—2,5 mg/kg mc./24 h), co zazwyczaj
do odwodnienia, stany gorączkowe, wymioty, upośle
zmniejsza wielomocz, poprawia kaliemię, hamuje
dzony rozwój motoryczny i somatyczny, osłabienie
pobudzenie układu RAA i zmniejsza kalciurię, ale
napięcia mięśniowego, nefrokalcynozę (z wyjątkiem
wiąże się z ryzykiem powikłań gastroenterologicz-
typu 4) i osteopenię. W typie 4 występuje niedosłuch
nych, a także rozwoju ostrej niewydolności nerek,
zmysłowo-nerwowy.
zwłaszcza u najmłodszych dzieci.
Przebieg naturalny
■ W niektórych przypadkach pomocne może być
Zależy od skutków zaburzeń elektrolitowych i kwaso-
podawanie spironolaktonu (1 -1 ,5 mg/kg mc./
wo-zasadowych. Dominują zaburzenia w-zrastania.
/2 4 h) w celu wyrównania kaliemii.
Powikłania
Powikłania, przy braku skutecznego leczenia, to upo
■ Badanie gazometryczne krwi - zasadowica meta
śledzenie rozwoju psychofizycznego z niedoborem
boliczna.
wzrostu.
■ Jonogram - hipochloremia, hipokaliemia
Rokowanie
■ Podwyższone stężenie aldosteronu i reniny w suro
Leczenie pozwala zazwyczaj na istotną korektę zabu
wicy krwi.
rzeń biochemicznych. Zwiększa to szansę na prawi
■ Zwiększone wydalanie wapnia i magnezu z mo
dłowy rozwój, chociaż ostateczny wzrost pacjentów
czem.
może być upośledzony. Choroba w niektórych przy
■ Zwiększone wydalanie PGE2 z moczem.2
padkach może prowadzić do przewlekłej niewydol
2 Badania obrazowe ności nerek, w tym schyłkowej, zwłaszcza w typie 4.
USG układu moczowego - nefrokalcynoza rdzenio
wa w typach 1, 2 i 3.
7 1 2
699 / 741
ROZDZIAŁ 1 4 I T ubu :LOPATIE
14.10.6_______________________________________ 2 Badania obrazowa

Rodzinna hipomagnezemia USG układu moczowego - nefrokalcynoza rdze
z hiperkalciurią i nefrokalcynozą niowa.
łac. kypomagnesemia familiaris cum hypercalciuria et
3 Badanie okulistyczne
nephrocalcinosis
Różne anomalie narządu wzroku.
ang. fam ilial hypom agnesem ia w ith hypercalciuria and
nephrocalcinosis Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu typowej
triady objawów zawartych w nazwie choroby oraz in
Definicja
nych wymienionych objawów klinicznych i laborato
W rodzona tubulopatia charakteryzująca się nerkową
ryjnych. W przypadkach wątpliwych pomocna jest
utratą magnezu i wapnia z towarzyszącą hipomagne-
diagnostyka genetyczna.
zemią oraz rozwojem nefrokalcynozy
Różnicowanie
Epidemiologia
Inne przyczyny utraty magnezu i wapnia z moczem.
W ystępuje rzadko. Dokładna epidemiologia nie zo
Leczenie
stała określona
Etiologia I patogeneza 1 Leczenie objawowe
Dziedzicz}' się w sposób autosomalny recesywny. Polega na suplementacji magnezu ( 1 0 -2 0 mg/kg
U podłoża choroby leżą najczęściej mutacje genu mc./dobę), podawaniu cytrynianu potasu (ok. 1 mEq/
klaudyny 16 (CLD K 16) - białka ścisłych połączeń /kg mc./dobę) w przypadku hipocytraturii oraz obfi
międzykomórkowych. Przypuszcza się, że dochodzi tej podaży płynów. Niekiedy konieczna staje się su-
do zaburzeń międzykomórkowego transportu jonów plementacja potasu.
MgŁ' oraz C a2* w obrębie grubego odcinka wstępują
cego ramienia pętli nefronu i ich utraty z moczem.
Obejmuje podawanie hydrochlorotiazydu (0 ,2 5 -
Obraz kliniczny
- 2 mg/kg mc./24 h). również w kombinacji z amilo-
Choroba może objawiać się już w pierwszych miesią
rydem w preparatach złożonych w celu zmniejszenia
cach życia jako poliuria, polidypsja, nefrokalcynoza
kalciurii.
i/lub kamica nerkowa. Rzadziej obserwuje się niepra
widłowe wyrastanie, drgawki związane z hipomagne- Powikłania
zemią i anomalie narządu wzroku (m in. poważna Rozwój przewlekłej choroby nerek.
krótkowzroczność, oczopląs). Rokowanie
Przebieg naturalny W naturalnym przebiegu w około połowie przypad
Prowadzi zazwyczaj do niewydolności nerek, w tym ków choroba prowadzi do rozwoju przewlekłej nie
schyłkowej. wydolności nerek, w tym schyłkowej, zazwyczaj już
Metody diagnostyczne w 2. dekadzie życia. Wydaje się, że adekwatne lecze
nie spowalnia ten proces.
■ Obniżony poziom magnezu w surowicy krwi. 14.10.7__________________________________________
■ Często podwyższony poziom parathorm onu
Nefrogenna (nerkopochodna)
(PTH) w surowicy krwi przy prawidłowej czynno
moczówka prosta
ści filtracyjnej nerek
łac. diabetes insipiaus nephrogenes
■ Często podwyższone stężenie kwasu moczowego
ang. nephrogenic diabetes in sip idu s
w surowicy krwi przy prawidłowej czynności fil
tracyjnej nerek. Definicja
■ Zwiększone frakcyjne wydalanie magnezu z mo W rodzony lub nabyty defekt kanalikowy polegający
czem (FEy- > 4%). na upośledzonej wrażliwości cewek zbiorczych na
■ Hiperkalciuria i hipocytraturia. działanie wazopresyny, czego konsekwencje stanowią
713
700 / 741
utrata adekwatnej zdolności zagęszczania moczu, Przebieg naturalny

poliuria, skłonność do odwodnienia i zaburzenia Prowadzi do ciężkiego odwodnienia hipernatremicz-
elektrolitowe nego i jego następstw
W rodzone postacie choroby są rzadkie Zachorowal
ność określa się na 4 - 9 przypadków na 1 000 000
■ Jonogram - hipernatremia, hiperchloremia.
mężczyzn. Częściej spotyka się postacie nabyte
■ Analiza profilu osmolalności i ciężaru właściwego
moczu - stale niskie wartości (odpowiednio < 300
W 90% przypadków wrodzonej moczówki nefrogen-
mOsm/kg H ?0, < 1010), nawet w stanie odwod
nej stwierdza się sprzężony z płcią recesywny sposób
nienia.
dziedziczenia związany z mutacjam i genu A I TR2 dla
receptora wazopresyny typu 2 (vasopresin type 2 re 2 Próbyr czynnościowe
ceptor, V2R) Pozostałe przypadki dziedziczą się Próba zagęszczania moczu oraz test z 1-dezamino-
w sposób autosomalny recesywny lub dominujący i są -9-D-arginino-wazopresyną. W postaci kompletnej
spowodowane mutacjami genu kodującego kanał moczówki nefrogennej w obu badaniach nie stwier
wodny - akwaporynę 2. Oba defekty stanowią przy dza się wzrostu osmolalności (ciężaru właściwego)
czynę nieprawidłowej odpowiedzi cewek zbiorczych moczu.
na działanie wazopresyny.
3 Badania obrazowe
Przypadki nabyte mogą wystąpić wtórnie do pato
USG układu moczowego - często niezaporowe po
logii nerek obejmujących tkankę cewkowo-ś ród miąż
szerzenie dróg moczowych.
szową (m in. nefropatia pozapalna. nefrokalcynoza,
amyloidoza, nefropatia zastoinowa, przewlekła nie Różnicowanie
wydolność nerek niezależnie od jej przyczyny) lub Rozpoznanie wymaga różnicowania z moczówką pro
zaburzeń elektrolitowych (przewlekła hipokaliemia stą neurogenną (centralną) i polidypsją psychogenną.
lub hiperkalcemia). Bywają też wynikiem nefrotok- Służą tem u przede wszystkim wyżej wymienione te
syczności leków (sole litu, tetracykliny). Patome- sty czynnościowe, które pozwalają również na różni
chanizm choroby w tych stanach wynika zazwyczaj cowanie pomiędzy typami kompletnymi i niekom
z zaburzeń wytwarzania właściwego gradientu osmo- pletnymi tyrch schorzeń
tycznego w rdzeniu nerki lub niekiedy zmniejszenia Leczenie
wrażliwości V2R. Zarówno w postaciach wrodzo
1 Leczenie objawowe
nych, jak i nabytych wyróżnia się typy kompletne
Polega na adekwatnym do stopnia diurezy nawadnia
i niekompletne. W przebiegu tych ostatnich nie wy
niu pacjenta i redukcji podaży sodu do 1 mmol/
stępują wszystkie objawy.
/kg mc./24 h. Zalecane jest regularne oddawanie mo
Obraz kliniczny
czu w celu odbarczania dróg moczowych. W przy
W postaciach wrodzonych od pierwszych tygodni ży
padku rozwoju wysokoobjętościowego, hipotonicz-
cia obserwuje się nasiloną poliurię, niepokój dziecka,
nego pęcherza moczowego zaleca się niekiedy jego
wybitną skłonność do odwodnienia, stany gorączko
przerywane cewnikowanie.
we, zaburzenia łaknienia, wymioty, zaparcia, upośle
dzone wzrastanie i drgawki. W późniejszych latach 2 Leczenie farmakologiczne
występuje predyspozycja do moczenia nocnego. Służy zmniejszeniu diurezy.
Może również pojawić się zależne od poliurii nieza-
■ Hydrochlorotiazyd ( 1 - 4 mg/kg mc./24 h), niekie
porowe poszerzenie dróg moczowych i dysfunkcja
dy w kombinacji z amilory-dem, zazwyczaj ko
pęcherza moczowego. Rzadziej obserwuje się upośle
nieczna staje się suplementacja potasu.
dzenie rozwoju psychicznego i charakteropatie
■ Indometacyna ( 1 - 2 mg/kg mc./24 h) - lek rza
W przypadkach nabytej moczówki nefrogennej
dziej stosowany ze względu na ryzyko wystąpienia
objawy kliniczne są łagodniejsze (zazwyczaj postać
skutków ubocznych.
niekom pletna chorobyO
714
7 0 1 /7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 IT u b u :LCPATIE
Powikłania Najpoważniejsze następstwa kliniczne wiążą się

Powikłania mogą być doraźnym skutkiem odwod z nerkową utratą fosforanów, wodorowęglanów, pota
nienia. su i wody. Utrata glukozy i aminokwasów nie skutku
Rokowanie je istotnymi konsekwencjami dla organizmu.
W postaciach wrodzonych rokowanie zależy od odpo Obraz kliniczny
wiedzi pacjenta na zastosowane leczenie. Zazwyczaj Obserwuje się upośledzenie wzrastania, poliurię, po-
udaje się jedynie częściowo zmniejszyć diurezę. O ile lidypsję, skłonność do odwodnienia, wymioty, zabu
nie powtarzają się epizody ciężkiego odwodnienia we rzenia łaknienia, zaparcia, osłabienie siły i napięcia
wczesnym dzieciństwie, rozwój psychofizyczny cho mięśniowego, stany gorączkowe i zaburzenia kostne,
rego jest prawidłowy. Istnieje ryzyko pojawienia się w-tym rozwój krzywicy u dzieci i osteomalacji u doro
przewlekłej niewydolności nerek u chorych z utrzy słych. Dodatkowo występują objawy typowe dla scho
mującą się znaczną poliurią i postępującym poszerza rzenia podstawowego. Niekiedy jednak zespół Fanco
niem dróg moczowych. W postaciach nabytych roko niego może je wyprzedzać o wiele lat, czego
wanie zależy głów-nie od choroby podstawowej. przykładem jest cystynoza.
Przebieg naturalny
Zależny od nasilenia zaburzeń elektrolitowych, kwa-
14.10.8_____________________________________ sowo-zasadowych i choroby podstawkowej.
Zespół Fanconiego Metody diagnostyczne
łac. syndroma Fanconi
Badania laboratoryjne:
ang. Fanconi syndrom e
■ badanie ogólne moczu - glikozuria, białkomocz,
Definicja ■ zaburzenia charakterystyczne dla kwasicy cewko
W rodzona lub nabyta złożona dysfunkcja cewki wej proksymalnej.
proksymalnej nefronu polegająca na upośledzonej re- ■ hipofosfatemia (interpretacja po uwzględnieniu
absorpcji aminokwasów, glukozy, fosforanów, wodo norm wiekowych), hiperchloremia, hipokaliemia,
rowęglanów. kwasu moczowego i innych substancji, hiponatremia,
co prowadzi do ich masywnej utraty z moczem i wy ■ obniżona wartość cewkowej maksymalnej reab-
stąpienia następstw klinicznych z tym związanych. sorpcji fosforanów (TmP/GFR).
Epidemiologia ■ tendencja do hipourykemii.
W ystępuje rzadko. U dzieci najczęstszą przyczyną ze
Rozpoznanie - zespół Fanconiego należy podejrze
społu Fanconiego jest cystynoza. Częstość występo
wać u dzieci z opisanymi powyżej objawami klinicz
wania szacuje się na 1: 100 0 0 0 -1 : 200 000 żywych
nymi oraz nieprawidłowym wynikiem badania ogól
urodzeń.
nego moczu pod postacią glikozurii i białkomoczu.
Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie komplekso
Schorzenie polietiologiczne. Do jego wystąpienia pro
wych zaburzeń biochemicznych, charakterystycz
wadzić mogą zarówno wrodzone, genetycznie uwa
nych dla złożonej dysfunkcji cewki proksymalnej
runkowane choroby metaboliczne, jak i schorzenia
Rozpoznanie zespołu Fanconiego jest bezwzględnym
nabyte, leki czy toksyny. Bardzo rzadko rozwija się
wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki przy
jako postać idiopatyczna, dziedzicząca się najczęściej
czynowej (tab. 14.15).
w sposób autosomalny dominujący.
Różnicowanie
Patomechanizm uszkodzenia cewki proksymalnej
Z innymi dysfunkcjami cewki proksymalnej nefronu.
w zespole Fanconiego jest zróżnicowany i zależny od
Leczenie
jego etiologii. Obejmuje zarówno dysfunkcje czynno
ściowe, jak i uszkodzenia anatomiczne. W śród tych 1 Leczenie objawowe
pierwszych stwierdza się m.in. zaburzenia błono ■ Adekwatna podaż płynów.
wych systemów transportowych oraz komórkowych ■ Podaż zasad z suplementacją potasu, jak w kwasicy
procesów energetycznych. cewkowej proksymalnej
715
7 0 2 /7 4 1
Tabela 14.15. Etiologia zespołu F ancon le go nym składzie chemicznym w obrębie dróg moczo
wych. Z kolei term in nefrokalcynoza (wapnica nerek)
PRZYCZYNY WRODZONE PRZYCZYNY NABYTE
określa wzrost zawartości soli wapnia w obrębie tkan
■ Cystynoza ■ Zespół Sjogrena ki cewkowo-śródmiąższowej nerek. W ystępuje ona
■ Zespół Lowe'a ■ Ostre cewkowo-śródmiąższo-
znacznie rzadziej niż kamica, chociaż niekiedy oba te
■ Tyrozynemia we zapalenie nerek
■ Galaktozemia z zapaleniem naczyniówki oka stany mogą ze sobą współistnieć. Zarówno kamicę,
■ Wrodzona nietolerancja (TINU syndrome) jak i nefrokalcynozę należy traktować w kategorii ob
fruktozy ■ Ostre cewkowo-śródmiąższo- jawu, ponieważ do ich powstania prowadzi bardzo
■ Choroba Wilsona we zapalenie nerek
wiele, niekiedy wspólnych czynników etiologicznych.
■ Choroba Denta z nefropatią błoniastą
■ Cytopatie mitochondrialne ■ Zespół nerczycowy Epidemiologia
■ Glikogenoza typu 1(choroba ■ Szpiczak mnogi Kamica układu moczowego jest częstą chorobą wieku
von Gierkego) ■ Amyloidoza dorosłego. W skaźnik zapadalności wśród osób doro
■ Zespół Fanconiego—Bickela ■ Nerka przeszczepiona
■ Idiopatyczny zespół ■ Leki (tetracykliny, aminogliko- słych w krajach Europy Zachodniej i w USA sięga
Fanconiego zydy, salicylany, kwas 1,5%. Dokładna epidemiologia kamicy u dzieci nie
walproinowy, ifosfamid, jest znana. Szacuje się jednak, że występuje ona 1 0 -
cisplatyna, adefowir,
- 2 0 razy rzadziej n iż u dorosłych. Kamica może roz
cidofowir)
■ Zatrucie metalami ciężkimi winąć się w każdym wieku, wśród młodszych dzieci
(ołów, kadm, rtęć, chrom, częściej chorują chłopcy, natomiast > 10. rż. zapadal
platyna) ność jest podobna u obu płci.
Nefrokalcynoza występuje znacznie rzadziej niż
kamica, ale jej dokładna epidemiologia nie została
■ Suplementacja fosforanów ( 1 - 3 g/kg m c./24 h). określona.
■ Podawanie aktywnych postaci w itam iny D 3, np. Etiologia I patogeneza
kalcytriolu. Kamica jest chorobą o złożonej etiopatogenezie. co
w efekcie wyraża się różnym składem chemicznym
złogów:
Przedstawione w innych rozdziałach przy okazji oma
wiania poszczególnych jednostek chorobowych. ■ szczawianowo-wapniowe (70-80% wszystkich
przypadków),
Powikłania
■ z kwasu moczowego (10-15% ),
Krzywica lubosteomalacja.
■ z fosforanu amonowro-magnezowego - struw itu
Rokowanie
(5-7% ),
Leczenie objawowe pozwala w większości przypad
■ z apatytu węglanowego (4-6% ),
ków na poprawę rozwoju dzieci. Rokowanie zależy
■ bruszytowe, cystynowe, moczanowe, ksantynowe.
jednak przede wszystkim od schorzenia podstawowe
2,8-dihydroksyadeninowe(kazuistyczne - < 1%).
go i możliwości jego leczenia. Przykładowa nieleczo-
na cystynoza prowadzi do rozwoju schyłkowej niewy W zdecydowanej większości kamienie tworzą się
dolności nerek ok. 10. rż. w obrębie górnych dróg moczowych, zazwyczaj na
brodawkach nerkowych. Do rzadkości należy pier
14.11_________________________Przemysław Sikora wotna kamica pęcherza moczowego.
KAMICA UKŁADU MOCZOWEGO Każdy rodzaj kamicy ma zazwyczaj typową dla sie
I NEFROKALCYNOZA bie etiopatogenezę. Głównymi przyczynami kamicy
łac. urolitkiasis et nephrocaIrino;is u dzieci są izolowane defekty metaboliczne, tj. hiper-
ang. urolithiasis an d nephrocalcinosis kalciuria absorpcyjna i nerkowa, w tórna hiperoksalu-
ria, hiperurykozuria czy hipocytraturia. W ich prze
Definicja biegu dochodzi do krystalizacji odpowiednich
Kamica układu moczowego oznacza obecność ufor substancji w przesyconym nimi moczu, agregacji
mowanych, twardych krystalicznych złogów o róż kryształów oraz formowania „dojrzałych" złogów.
716
703/741
ROZDZIAŁ 141 K a m ic a UKŁADU
ui MOCZOWEGO I NEFROKALCYNOZA
Sprzyja tem u względny lub bezwzględny niedobór ścią blokującego złogu w obrębie moczowodu. Cha
naturalnych inhibitorów krystalizacji w moczu, głów rakteryzuje ją bardzo silny ból, pierwotnie umiej
nie cytrynianów i magnezu Procesy te nasilają się scowiony w okolicy lędźwiowej i promieniujący
w zagęszczonym moczu, w przypadku jego zastoju, w kierunku pachwiny. Często towarzyszą jej nudno
np. wskutek anatomicznych anomalii dróg moczo ści, wymioty oraz krwiomocz/krwinkomocz. W ba
wych, a także przy stałym wysokim lub niskim pH daniu fizykalnym stwierdza się dodatni objaw Gold-
moczu. flama. U najmłodszych dzieci objawy kolki nerkowej
O dm ienny patomechanizm dotyczy tzw. kamicy są zazwyczaj mało charakterystyczne.
infekcyjnej, która rozwija się w skutek zakażenia dróg Złogi pozostające w obrębie kielichów nerkowych,
moczowych bakteriami ureazododatnim i (m in. Pro- wr tym w formie odlewowej, nie powodują zwykle
zeus spp., Morganella morgami, Klebsiella spp. i Stapylo- żadnych dolegliwości, stąd często kamica rozpozna
coccus spp.\ Rozkładają one mocznik, powodując po wana jest przypadkowo Kamicy, zwłaszcza infekcyj
wstawanie amoniaku i alkalizację moczu, co stwarza nej. mogą towarzyszyć objawy zakażenia dróg moczo
korzystne środowisko dla krystalizacji struwitów wych. Czasami obserwuje się wydalanie drobin
i apatytów węglanowych. Typowe dla tego rodzaju ka kamiczych z moczem
micy jest tworzenie form odlewowych w obrębie Obecność nefrokalcynozy nie powoduje zazwyczaj
układówrkielichowo-miedniczkowych. żadnych objawów podmiotowych.
Niekiedy, zwłaszcza w przypadku nefrokalcynozy, Przebieg naturalny
przyczynę powstawania kamieni stanowią rzadkie Nieleczona odpowiednio nawracająca kamica i nefro-
choroby metaboliczne uwarunkowane genetycznie kalcynoza mogą być powodem rozwoju przewlekłej
(tab. 14.16). choroby nerek.
Nefrokalcynozę spotyka się również u wcześnia- Metody diagnostyczne
kówr o bardzo niskiej masie urodzeniowej (zazwyczaj
< 1500 g), w przypadku zaburzeń m etabolizm u wita
■ Badanie ogólne moczu - okresowy lub stały krwin-
miny D 3 oraz jej przedawkowania czy w przebiegu
komocz, zwykle jałowa leukocyturia. białkomocz.
pierwotnej nadczynności przytarczyc.
W ynik może być też prawidłowy.
Obraz kliniczny
■ Badanie bakteriologiczne moczu - nawracająca
Najbardziej typowym objawem kamicy układu mo
znamienna bakteriuria wr przypadku kamicy infek
czowego jest kolka nerkowca, spowodowana obecno-
cyjnej.
■ Analiza biochemiczna dobowej zbiórki moczu lub
Tabela 14.16. W ybrane choroby uw arunkow ane (przesiewowo) pojedynczej, zazwyczaj drugiej ran
genetycznie prow adzące d o rozw oju kam icy d ró g
nej, porcji moczu. W zależności od etiologii kami
m oczow ych l/Iub nefrokalcynozy
cy ujawnia ona różne, niekiedy współistniejące ze
■ Choroby przebiegające z hiperkalciurią sobą metaboliczne czynniki ryzyka powstawania
- Kwasica cewkowa dystalna złogów (tab. 14.17).
- Rodzinna hipomagnezemia z hiperkalciurią i nefrokalcynozą
- Autosomalnie dominująca hiperkalciurią hipokalcemiczna ■ Badania biochemiczne krwi - w zależności od
- Zespół Barttera (typy 1-3) etiologii kamicy można stwierdzić zaburzenia go
- Choroba Denta spodarki elektrolitowej (zwłaszcza wapniowo-fos-
- ZespółWilliamsa—Beurena foranowej i magnezowej), purynowej lub kwaso-
- Zespół Lowe'a
■ Choroby przebiegające z hiperoksalurią wo-zasadowej.
- Pierwotne hiperoksalurie
2 Badania obrazowa
■ Choroby przebiegające ze zwiększonym wydalaniem
metabolitów puryn/pirymidyn USG układu moczowego stanowi podstawow-e ba
- Zespół Lescha—Nyhana danie obrazowe dla rozpoznania kamicy i nefrokal
- Glikogenozy typu la/lb cynozy. Charakteryzuje się dobrą czułością dla
- Niedobórfosforybozylotrąnsferazy adeninowej
- Ksantynuria wykrywania kamieni w obrębie układu kielichowo-
■ Cystynuria -miedniczkowego nerki, ale znacznie słabszą w odnie
sieniu do złogów w obrębie środkowej części moczo-
717
704 / 741
Tabela 14.17. Kryteria rozpoznania wybranych metabolicznych czynników ryzyka rozwoju kamicy
1nefrokalcynozy
ROZPOZNANIE NA
PODSTAWIE DOBOWEGO ROZPOZNANIE NA PODSTAWIE STOSUNKU STĘŻENIA DANEJ SUBSTANCJI
WYDALANIA DANEJ DO STĘŻENIA KREATYNINY W POJEDYNCZEJ PORGI MOCZU (WSKAŹNIKI
SUBSTANGI KREATYNINOWE)
H ip e rk a lc iu ria > 4 m g ( > 0 ,1 m m o l)/ k g < 1 .r ż . > 0 ,8 m g / m g > 2 m o l/ m o l
m c . n ie z a le ż n ie o d p ic i
1 . - 3 . rż . > 0 ,5 m g / m g > 1 ,4 m o l/ m o l
i w ie k u
3 . - 5 . rż . > 0 ,4 m g/m g > 1 ,1 m o l/ m o l
6 . - 7 . rż . > 0 ,3 m g / m g > 0 ,8 m o l/ m o l
> 7 . rż . > 0 ,2 1 m g / m g > 0 ,6 m o l/ m o l
H ip e ro k s a lu ria > 4 5 m g ( > 0 , 5 m m o l)/ 1 ,7 3 < 6 . m ż. > l8 0 m g / g > 0 ,2 2 m o l/ m o l

m 2 n ie z a le ż n ie o d p łc i
7 . m ż . - 2 . rż . > 140m g/g > 0 , 1 7 m o l/ m o l
i w ie k u
2 . - 5 . rż . > 8 0 m g/g > 0 ,1 m o l/ m o l
6 . - 1 4 . rż . >65m g/g > 0 ,0 8 m o l/ m o l
> 1 6 . rż . > 3 2 m g/g > 0 ,0 4 m o l/ m o l
H ip e ru r y k o z u ria > 8 1 5 m g / 1 ,7 3 m J < 1 .r ż . 2 ,2 m g / m g 1 ,5 m o l/ m o l

n ie z a le ż n ie o d p łc i i w ie k u
1 . - 3 . rż . 1 ,9 m g / m g 1 ,3 m o l/ m o l
3 . - 5 . rż . 1 ,5 m g / m g 1 ,0 m o l/ m o l
6 . - 1 0 . rż . 0 ,9 m g / m g 0 ,6 m o l/ m o l
> 1 0 . rż . 0 ,6 m g / m g 0 ,4 m o l/ m o l
H ip o c y tr a t u r ia C h ło p c y < 1 7 7 m g (0 ,9 2 < 5 . rż . < 0 ,2 m g / m g < 0 , 1 2 m o l/ m o l

m m o l)/ 1 ,7 3 m 2 (c h ło p c y i d z ie w c z y n k i)
D z ie w c z y n k i < 2 5 3 m g (1 ,3 2 > 5 . rż . < 0 ,1 4 m g /m g < 0 ,0 8 m o l/ m o l

m m o l)/ 1 ,7 3 r r f (c h ło p c y i d z ie w c z y n k i)
wodu. W obrazie USG złogi widoczne są jako Bezkontrastowa spiralna tomografia kom putero
różnokształtne hiperechogeniczne ogniska, typowo wa to badanie o bardzo wysokiej czułości i specyficz
z obecnością tzw. cienia następczego (osłabienia sy ności, szczególnie przydatne dla rozpoznawania zło
gnału USG). Niekiedy pośrednim dowodem na ist gów moczowodowych (diagnostyka kolki nerkowej).
nienie złogu moczowodowego jest jedynie poszerze Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej jest techniką
nie dróg moczowych. Wizualizacja złogów w dolnym nadal używaną w celu wykrywania obecności złogów
odcinku moczowodu wymaga badania z wypełnio jako uzupełnienie badania USG Pozwala również na
nym pęcherzem moczowym. Obraz kamieni w bada wstępne różnicowanie typu kamieni na:
niu USG nie zależy od ich chemicznego składu, tak
■ cieniujące - szczawianowo-wrapniowe i fosforano-
więc nie ma znaczenia, czy złogi są cieniujące czy nie-
wo-wapniowe,
cieniujące na przeglądowym zdjęciu RTG jamy
■ słabo cieniujące - struwitowe, cystynowe,
brzusznej. Badanie USG stanowi również podstawę
■ niecieniujące - z kwasu moczowego, ksantynowe
rozpoznania i klasyfikacji nefrokalcynozy na typy
i 2,8-dihydroksyadeninowe.
rdzeniowy, korowy i mieszany. W najczęstszym typie
rdzeniowym stwierdza się obecność hiperechoge-
nicznych, ostro odgraniczonych piram id nerkowych.
7 1 8
7 0 5 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 K a m ic a ui
UKŁADU MOCZOWEGO I NEFROKALCYNOZA
Urografia pozwala na dobrą wizualizację złogów światło złogów moczowodowych (prawdopodo

i ocenę dynamiki blokady dróg moczowych przez nie bieństwo ich naturalnego wydalenia sięga 90%),
Ze względu na potencjalne skutki uboczne badanie to ■ leczenie rozkurczowe - papaweryna, drotawe-
jest obecnie zastępowane przez bezkontrastową spi ryna, selektywne al-blokery (tamsulozyna,
ralną tomografię komputerową. terazosyna, doksazosyna, alfuzosyna), blokery
Podstawą rozpoznania kamicy i nefrokalcynozy są kanału wapniowego (nifedypina, werapamil),
badania obrazowe. Ponieważ oba stany nie stanowią ■ stosowanie diuretyków jest kontrowersyjne
chorób per se, w każdym przypadku należy poszuki i zwykle nie zalecane
wać ich etiologii. Pozwala to na ujawnienie przyczyn ■ Zabiegowe:
kamicy u 7 5%, a nefrokalcynozy nawet u 100% dzieci ■ stosowane w przypadku dużych złogów, kamicy
i młodzieży. Postępowanie obejmuje wywiad rodzin moczowodu jedynej nerki, obustronnej kamicy
ny ocenę nawyków żywieniowych, diagnostykę labo moczowodowej, utrzym ywania się bólu > 72 h
ratoryjną i obrazową. Ocena składu chemicznego ka mimo leczenia oraz braku wydalenia małego
mienia rozstrzyga ostatecznie o typie kamicy. Jednak złogu moczowodowego w okresie 2 - 4 tygodni,
ze względu na obiektywne trudności w uzyskaniu ■ zaleca się metody umożliwiające drenaż nerki,
złogu do badania, nie jest możliwa we wszystkich jak instalacja cewników 2J i nefrostomia, oraz
przypadkach. małoinwazyjne techniki rozkruszania złogów,
Różnicowanie jak ureterolitotrypsja (ureterorenoscopic litho-
Różnicowanie obejmuje wszystkie typy kamicy. tripsy, URSL) czy litotrypsja pozaustrojowa
Leczenie (ESWL).
1 Kamicza kolka nerkowa

Dotychczas brak ogólnie przyjętych zasad leczenia 2 Leczenie przewlekłe
tego stanu u dzieci. W praktyce schemat postępowa Zachowawcze
nia jest podobny do stosowanych u dorosłych. Należy Polega na postępowaniu przyczynowym, które jest
jednak brać pod uwagę fakt, że niektóre z leków nie podstawą zapobiegania nawrotom kamicy i hamowa
mają certyfikatów aprobujących ich użycie u dzieci. nia rozwoju nefrokalcynozy. Obejmuje przestrzega
nie zasad dietetycznych i niekiedy farmakoterapię
Leczenie przeciwbólowe i przeciw zapalne (tab. 14.18). Szczegółowa postępowanie w metabo
■ I rzutu - paracetamol (1 0 -1 5 mg/kg mc. i.v. lub licznych chorobach prowadzących do rozwoju nefro
p.o. co 6 h), NLPZ (np. ketoprofen, ibuprofen, di- kalcynozy i kamicy omówiono w odpowiednich roz
klofenak, metamizol). działach. Niezależnie od rodzaju i przyczyny kamicy
■ II rzutu - opioidy, np. morfina (0,1 - 0 ,2 mg/kg mc. czy nefrokalcynozy podstawę terapii stanowi utrzy
i.v., i.m. lub s.c. co 8 h), pentazocyna (0,5-1 mg/kg mywanie diurezy na poziomie 2 0 0 0 -3 0 0 0 mPT,73
mc. co 6 —8 h), tramadol ( 1 -2 mg/kg mc. i.v., i.m. m 2/dobę.
lub s.c.).
Urologiczne
Leczenie m ające na celu usunięcie bloku nerki Małe, bezobjawowe złogi wapniowe zlokalizowane
■ Zachowawcze: w obrębie układów^ kielichowro-miedniczkowych ne
■ chemolitoliza kamieni - możliw-a jedynie rek, które mają szansę być w przyszłości wydalone
wr przypadku złogów zbudowanych z kwasu mo w sposób naturalny, można pozos-tawńć do dalszej ob
czowego (alkalizacja moczu) i cystyny (alkaliza- serwacji. W przypadku większych złogów- i kamicy
cja moczu, a.-merkaptopropionyloglicyna, D-pe- infekcyjnej należy rozważyć wykonanie zabiegu
nicylamina, kaptopryl), ESWL lub przezskórnej pielolitotomii (percutaneous
■ forsowanie diurezy (2 0 0 0 -3 0 0 0 m l/1,73 m 2 nephrolithotomy, PCNL). Te mało inwazyjne zabiegi
pc./24 h) - tylko w przypadku małych (< 4 - zastąpiły prawie całkowicie klasyczne metody opera
- 5 m m średnicy), niecałkowicie blokujących cyjne
719
706 / 741
Tabela 14.18. Postępowanie profilaktyczno- 1 4 .1 2 Helena Ziółkowska, Ryszard Grenda

-lecznlcze w wybranych typach kamicy układu OSTRA NIEWTDOLNOŚĆ NEREK
moczowego
łac. insufficietińa renum. acuta
TYP KAMICY ETIOLOGIA FORMA LECZENIA ang. acute renal failure
K a m ic a H ip e r k a ld u r ia ■ D ie ta n is k o s o d o w a , Definicja
w a p n io w a n o r m o w a p n io w a
O stra niewydolność nerek (O N N ) to nagłe obniżenie
(s z c z a w ia n o w o - ■ H y d r o c h lo r o tia z y d
-w a p n io w a ) ( 0 , 5 - 1 m g / k g m c ./ 2 4 h )
przesączania kłębuszkowego (GFR) prowadzące do
■ C y tr y n ia n p o t a s u ( 0 , 5 - 1 podwyższenia w surowicy stężenia produktów prze
m E q / k g m c ./ 2 4 h ) m iany azotowej (mocznik, kreatynina) oraz w części
H ip e ro k s a lu r ia ■ D ie ta u b o g o s z c z a w ia n o w a przypadków do skąpomoczu.
■ C y tr y n ia n p o t a s u ( 1 - 2 m E q / O statnio pogorszenie funkcji nerek wskutek dzia
/ k g m c ./ 2 4 h )
łania różnorodnych czynników określa sie szerszym
■ P ir y d o k s y n a (5 — 2 0 m g /
/ k g m c ./ 2 4 h ) t y lk o
pojęciem ostre uszkodzenie nerek (acute kidney inju-
w h ip e ro k s a lu rii p ie r w o t n e j ry, AKI), pozostawiając term in ostra niewydolność
typ u 1 nerek na opisanie ciężkiego uszkodzenia, wymagają
H ip o c y tr a t u r ia ■ C y tr y n ia n p o t a s u ( 0 , 1 - 1 cego leczenia nerkozastepczego.
m E q / k g m c ./ 2 4 h ) Epidemiologia
Ocenia sie, że roczna częstość występowania O N N
K a m ic a z k w a s u H ip e r u iy k o z u r ia ■ D ie ta u b o g o p u r y n o w a
m oczow ego p H m o c z u < 5 ,5 ■ A lk a liz a c ja m o c z u : c y t r y n ia n u dzieci wynosi 4 : 1 0 0 000 i jest znacznie niższa niż
p o ta s u (0 ,5 -1 m E q / u dorosłych (17 : 100 000). Częstość O N N jest od
/ k g m c ./ 2 4 h ) — d o c e lo w e
m ienna w różnym wieku. Najczęściej rozwija sie
p H m o c z u w p r o f ila k ty c e t o
6 , 5 - 7 , 0 , a w c h e m o lit o liz ie
unoworodków r( l8 : 100 000).
7 ,0 -7 ,2 Przyczyna O N N jest także swoista dla wieku -
■ A llo p u r in o l (1 — 3 m g / u noworodków dom inują przyczyny przednerkowe
/ k g m c ./ 2 4 h ) w p rzy p a d k u
(90%), a u dzieci > 5. rż. choroby/uszkodzenia nerek
h ip e ru ry k e m ii
(70%).
K a m ic a B a k te r ie ■ B e z w z g lę d n ie k o n ie c z n e
O stra niewydolność nerek występuję u blisko 25%
in fe k c y jn a u r e a z o d o d a tn ie z a b ie g o w e u s u n ię c ie z ł o g ó w
(s t r u w it o w a lu b ■ A n ty b io t y k o t e r a p ia
dzieci leczonych w oddziałach patologii noworodka
z w ę g la n u i sięga 60% -wśród dzieci urodzonych z ciężką zamar-
a p a ty tu ) twicą.
Rokowanie Przyczyny O N N (AKI) można podzielić na trzy kate
Kamica układu moczowego w swoim naturalnym gorie.
przebiegu jest schorzeniem nawrotowym u ok. 40%
pacjentów pediatrycznych. Dotyczy to przede wszyst P rzednerkow a ostra niew ydolność nerek
kim kamicy uwarunkowanej metabolicznie. O dpo (skąpom ocz czynnościowy)
wiednie postępowanie profilaktyczne przeciwdziała W ynik obniżenia przepływu krwi przez nerki zwią
nawrotom i tym samym zapobiega rozwojowi prze zanego ze zmniejszeniem objętości krwi krążącej lub
wlekłej choroby nerek. spadkiem ciśnienia tętniczego. Struktura m orfolo
Rokowanie w przypadku nefrokalcynozy zależy od giczna nerki pozostaje niezmieniona, a spadek GFR
choroby podstawowej i możliwości jej leczenia. Przy jest skutkiem hipoperfuzji miąższu.
kładowo nefrokalcynoza wcześniaków ustępuję zwy O bniżenie przepływu krwi przez nerki wywołane
kle samoistnie i bez konsekwencji, podczas gdy więk skurczem naczyń jest rezultatem stymulacji układu
szość pacjentów'* z hiperoksalurią pierwotną typu I współczulnego przez odruch z baroreceptorów i akty
rozwija schyłkową niewydolność nerek. wacji układu renina-angiotensyna. O druch z barore-
720
7 0 7 /7 4 1
ROZDZIAŁ 141 O stra >
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
ceptorów stymuluje też wzrost wydzielania wazopre- crosis, ATN). Ze względu na dużą aktywność meta
syny, co zmniejsza diurezę i dodatkow o powoduje boliczną komórek nabłonka cewrki proksymalnej są
skurcz naczyń one szczególnie podatne na uszkodzenie w w arun
Przedłużające się niedokrwienie nerek prowadzi kach zmniejszonego dowozu tlenu. W przypadku
do niedotlenienia (głów-nie cewek nerkowych) i roz długotrwałego niedokrwienia dochodzi do uszkodze
woju nerkowej niewydolności nerek. Różnica w za nia cytoszkieletu, apoptozy i śmierci komórek.
kresie tkankowego zapotrzebowania na tlen powodu W ciężkim uszkodzeniu (w dalszej fazie choroby)
je. że uszkodzenie niedokrwienne występuje przede zachodzi złuszczanie komórek nabłonka cewek, któ
wszystkim w korze nerki, a w mniejszym stopniu re przechodzą do światła kanalika nerkowego. Dodat
w rdzeniu. kowo znajdują się tam również „wysalające się"
Przyczyny przednerkowej niewydolności nerek wałeczki składające się głównie z białka T am m a-
u dzieci: -Horsfalla, które w obecności podwyższonego stęże
nia N a+ tworzy materiał podobny do żelu. Złuszcze-
■ bezwzględne zmniejszenie objętości krwi krążącej
nie komórek cewek powoduje, że jedyną barierą
- utrata płynów* z łożyska naczyniowego i ustroju:
oddzielającą przesącz pierwotny od śródmiąższu
■ odwodnienie,
znajdującego się wokół nich jest błona podstawna ce
■ jatrogenne działanie diuretyków,
wek. Dochodzi do bardzo charakterystycznego dla
■ straty płynów wskutek rozległych oparzeń lub
tego typu uszkodzenia przechodzenia przesączu pier
krwotoku,
wotnego do śródmiąższu („moczenie nerki do ner
■ w*zględne zmniejszenie objętości płynów ustroju
ki"). Obrzęk śródmiąższu powoduje ucisk na naczy
z przemieszczeniem ich poza łożysko naczyniowe:
nia i stanowi dodatkowy czynnik pogarszający
■ obrzęki wskutek hipoalbum inem ii w wyniku
ukrwienie tkanek nerkowych.
głodzenia, ciężkiej niewydolności wątroby lub
Bezpośrednio po niedotlenieniu w cewkach prok-
zespołu nerczycowego,
symalnych wzrasta stężenie lipokaliny związanej z że-
■ przemieszczenie płynów^ do tzw. trzeciej prze
latynazą neutrofili (neutrophil gelatinase-associated
strzeni w przebiegu ostrego zapalenia trzustki,
lipocalin, NGAL). Pełni ona funkcje ochronne dla
niedrożności jelit lub zapalenia otrzewmej,
uszkodzonej komórki, wpływając na apoptozę i przy
■ spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach ner
spieszając procesy naprawcze. O ile ustało działanie
kowych wywołany przez:
czynnika sprawczego, procesy regeneracyjne nabłon
■ wstrząs,
ka cewek nerkowych trwają ok. 6 tygodni.
■ niewydolność krążenia,
Przyczyny nerkowej niewydolności nerek:
■ skurcz naczyń w przebiegu posocznicy,
■ działanie niepożądane leków wpływających bez ■ ostra martwica cewek - niedotlenienie (wszystkie
pośrednio na naczynia (NLPZ, blokery konwer- przyczyny przednerkowej O N N ) i substancje ne-
tazy angiotensyny), frotoksyczne,
■ odruchowy skurcz naczyń nerkowych w prze ■ przyczyny naczyniowe - zapalenie naczyń, zespół
biegu zespołu wrątrobowo-nerkowego i ostrego hemolityczno-mocznicowy,
uszkodzenia płuc przy stosowaniu sztucznej ■ choroby śródmiąższu - ostre śródmiąższowe zapa
wentylacji. lenie nerek, nacieki now*otworowe,
■ choroby kłębuszków nerkowych - ostre KZN,
N erkow a ostra niewydolność nerek gwałtownie postępujące KZN, błoniasto-rozple-
W ynik uszkodzenia elementów budowy nerki: na mowe KZN.
czyń, kłębuszków nerkowych, cewek nerkowych lub
śródmiąższu. Najczęściej stanowi rezultat bezpośred Z anerkow a ostra niewydolność nerek
niego działania nefrotoksyn, które kum ulują się w ob Wynika z zatkania dróg wyprowadzających mocz, co
rębie nabłonka cewek nerkowych, lub wiąże się powoduje wzrost ciśnienia po drugiej stronie błony
z przedłużającym się niedotlenieniem powodującym filtracyjnej i prowadzi do obniżenia GFR.
ostrą martwicę cewek nerkowych (acute tubular ne- Przyczyny zanerkowej ONN:
721
7 0 8 /7 4 1
■ wady układu moczowego - zastawka cewki tylnej, się. Oligurię rozpoznaje się wtedy, gdy ilość oddawa
zwężenie podmiedniczkowe moczowodów, pę nego moczu nie przekracza 0,5 mkkg m c./h lub
cherz neurogenny, 400 m l/m ‘ pc./dobę.
■ ciała obce - kamienie, masywne skrzepimy, Przebieg naturalny
■ nowotwory - uciskające z zewnątrz układ moczo Nieleczona odpowiednio ostra niewydolność nerek
wy (guz Wilmsa, neuroblastoma) i nowotwory pę prowadzi do trwałego uszkodzenia nerek.
cherza moczowego (bardzo rzadkie u dzieci). Metody diagnostyczne
Obraz kliniczny 1 GFR

Zależy od przyczyny i postaci ONN. Objawy klinicz Podstawowe znaczenie ma stwierdzenie obniżonego
ne są związane przede wszystkim z: GFR, wyliczanego ze zmodyfikowanego wzoru
Schwartza na podstawie stężenia kreatyniny. W zro
■ retencją płynów - nadciśnienie tętnicze, obrzęki,
stowi stężenia kreatyniny towarzyszy wrzrost stężenia
przesięki do jam ciała (otrzewnej, opłucnej, osier
mocznika.
dzia), obrzęk płuc. obrzęk mózgu,
U dzieci hospitalizowanych i znajdujących się
■ retencją produktów przemiany azotowej (moczni
w grupie ryzyka wystąpienia O N N rozpoznanie jest
ka. kreatyniny) - przy ich wysokich stężeniach
stawiane na podstawie starannej obserwacji diurezy
w surowicy krwi może dochodzić do zaburzeń
i badań laboratoryjnych oceniających funkcję nerek.
świadomości i śpiączki,
Dla tych pacjentów stworzono kryteria rozpoznania
■ zaburzeniami jonowymi - charakterystyczne to
1 oceny zaawansowania O N N o akronimie RIFLE
hiponatremia, hipokałcemia ihiperkaliemia,
(Risk, Injury, Failure, Loss. End-stage) dostosowane
■ zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej -
w 2004 r. dla dzieci (tab. 14.19). W 2007 r. w tym
przede wszystkim kwasica metaboliczna.
samym celu stworzono kryteria AKIN (acute kidney
Zmniejszenie ilości oddawanego moczu jest cha injury), o podobnym zakresie skali.
rakterystyczną cechą O N N (postacie oliguryczne). Istotna dla rozpoznania rodzaju O N N jest ocena
W części przypadków O N N ilość moczu nie zmienia wydalania sodu w moczu i wyliczenie wskaźnika
frakcjonowanego wydalania sodu (fractional excre-
tion of sodium, FENa) ze wzoru:
Tabela 14.19. Pediatryczna skala RIFLE [wg Akcan-
-Arikan A. 1wsp.: M o d lU e d R IF L E c r t t e r t a In c r lt lc a lly
FENa [%] =
I I I c h lld r e n w lt h a c u t e k i d n e y In j u r y . Kidney Int^
2007,71(10), 1028-1035 w modyfikacji własnej] stężenie Na w moczu [mmol/1) x
x stężenie kreatyniny w- surowicy [nWdl]
GFR D IU R EZ A = ---------------------------1 1 1 — y 2 ----- x 1 0 0
stężenie Na w surowicy [mmol/1) x
R (risk) 1 e G FR o 2 5 % < 0,5 m l/ k g m c T łi x
x stężenie kreatyniny w moczu [mg/dl]
ryzy ko d ysfunkcji x8h
n erek
1 (injury) 1 eG FR o 5 0 % < 0,5 m l/ k g m c T h x 2 Badania krwi

u szk o d z e n ie n erek x1óh
■ Morfologia krwi obwodowej - niedokrwistość
F (failure) 1 eG FR 0 7 5 % < 0,3 m l/ k g m c./h x i mała liczba płytek krwi wskazują na zespół hemo-
n ie w y d o ln o ść n erek lu b e G FR < 3 5 m l/ x24h lityczno-mocznicowy jako przyczynę ONN. W in
/m in/1,73 lu b a n u r ia x l 2 h
nych postaciach O N N najczęściej stwierdza się
ZEJŚCIE O N N niedokrwistość niewielkiego stopnia z prawidłową
L - lo ss (utrata, p rze dłu żająca się O N N , leczenie ne rkozastę p cze liczbą płytek krwi. Eozynofilia wskazuje na śród
> 4 ty g .) miąższowe zapalenie nerek.
E - e n d -s ta g e renal d ise a se (sch y łk o w a n ie w y d o ln o ść nerek, leczenie ■ Jonogram - mogą wystąpić hipokałcemia, hipona
n e rko za stę p cze > 3 m iesięcy) tremia, hiperkaliemia i hiperfosfatemia (gdy GFR
jest trzykrotnie niższy od normy).
e G FR - w sp ó łc z y n n ik p rze sączan ia k łę b u sz k o w e g o o b licz o n y na p o d sta w ie
w z o ru Sc h w a rtza (p atrz rozdz. 14.1.2,.B ad an ia lab o ra to ryjn e isto tn e d la ■ Gazometria - częstym objawem O N N jest kwasica
ro zp o zn a n ia c h o ró b u k ła d u m o c z o w e g o ") metaboliczna
722
709 / 741
ROZDZIAŁ 141 O str a N
> IEWYDOLNOŚĆ NEREK
■ Biomarkery - trwają badania nad przydatnością 1 Leczenie nerkozastępcze

NGAL i IL-18 jako wczesnych markerów uszko Wskazania do terapii nerkozastępczej są obecnie libe
dzenia nerek. Stężenie NGAL rośnie już w 2 godzi ralne i stwarzają możliwość wczesnego zastosowania
ny po zmniejszeniu przepływu nerkowego. W zrost odpowiedniej techniki. Należą do nich:
stężenia NGAL wyprzedza o 34 godziny, a IL-18 ■ skąpomocz lub bezmocz z przewodnieniem, bez
o 24 godziny wzrost stężenia kreatyniny w surowi reakcji nadiuretyki,
cy. Ocena stężenia tych substancji ma na razie za ■ nasilone zaburzenia jonowe i kwasica metabolicz
stosowanie tylko w badaniach naukowych. na, niemożliwe do opanowania leczeniem zacho
wawczym,
3 Badania obrazowe
■ szybko narastające stężenie mocznika (> 50 mg/
USG jamy brzusznej - pozwala na wyeliminowanie
/dl/12 h),
ostrej nefropatii zaporowej, wady układu moczowe
■ konieczność żywienia parenteralnego i/lub ograni
go i ocenę wielkości nerek (w O N N nerki są powięk
czenie farmakoterapii u chorego z bezmoczem
szone). Poszerzenie go o technikę Dopplera pozwala
związane z podawaniem dużej objętości płynów.
rozpoznać lub wykluczyć zakrzepicę naczyń nerko
wych. 2 Płyny i diuretyki
Przy podejrzeniu niedoboru płynów należy przeto
4 Biopsja nerki
czyć roztwór 0,9% NaCl lub płynów wieloelektrolito-
W ykonuje się ją tylko w przypadku niejasnej przyczy
wych (jeśli dziecko nie ma hiperkaliemii) w ilości
ny O N N lub w celu ustalenia rokowania przy prze
20 ml/kg mc. w ciągu 3 0 - 6 0 min. W przypadku uzy
dłużającym się bezmoczu (> 4 tyg.).
skania diurezy powinno się powtórzyć wlew, dobiera
Różnicowanie jąc skład kroplówki do zaburzeń jonowych.
Różnicowanie obejmuje rozróżnienie ostrej i prze U chorych z obrzękami i niedoborami białka do
wlekłej niewydolności nerek (przede wszystkim na wypełnienia łożyska naczyniowego można użyć 5%
podstawie wielkości narządów w badaniu USG) oraz roztworu albumin
odrębnie - odmiany klinicznej O N N (tab. 14.20). Jeśli po wypełnieniu łożyska naczyniowego nadal
Leczenie nie ma diurezy należy podać dożylnie diuretyk pędo
W lżejszych przypadkach O N N może być prowadzo wy - furosemid w dawce 2 - 3 mg/kg mc., nie prze
ne leczenie zachowawcze. W połowie przypadków kraczając dawki dobowej 10 mg/kg mc. Brak odpo
niezbędne okazuje się leczenie nerkozastępcze. wiedzi na takie leczenie w ciągu doby sugeruje
konieczność rozpoczęcia dializoterapii. Należy pa
miętać, że stosowanie leków moczopędnych, nawet
Tabela 14.20. Kryteria laboratoryjne różnicujące w przypadku zwiększenia diurezy, nie ma wpływu na
przednerkową niewydolność nerek 1ostrą martwicę rokowanie i służy tylko bieżącemu postępowaniu. Po
cewek nerkowych dobnie stosowanie dopaminy w tzw. dawce nerkowej
P R Z ED N ER K O - M A R T W IC A (2 pg/kg mc./h) pom im o przemijającego efektu diure-
B A D A N IE W A ONN C EW EK tycznego nie zmienia rokowania.
U dzieci z oligurią dobową podaż płynów planuje
C ię ż a rw ła śc iw y m o czu >1020 <1012
się wg zasady: diureza z doby poprzedniej - płyny na
O sm o la ln o ść m o czu > 5 0 0 m O sm / k g < 3 5 0 m O sm / k g
straty pozanerkowe (do 20 m kkg mc./24 h).
Stę że n ie N a w m o c zu [m m o l/l] <20 >40
3 Leczenie żywieniowe
F EN a [ % ] <1 > i; Dostarczenie dziecku z O N N , będącemu w okresie
u n o w o ro d k ó w
ciężkiego katabolizmu, odpowiedniej ilości kalorii
> 2 ,5
jest niezbędnym warunkiem wyzdrowienia i popra
K re atyn in a m o cz/ su ro w ica [m g/ >40 <20
wy funkci nerek. Wobec braku łaknienia pacjent
/m g/dl]
może być żywiony parenteralnie lub przez sondę do-
M o c z n ik m o cz/ su ro w ica [m g/ >10 <10
/m g/dl]
723
7 1 0 / 7 4 1
żołądkową. Podstawę diet}- stanowi ograniczenie po 6 Modyfikacje dawek leków

daży białka do 0 .5 -1 ,0 g/kg mc. z podażą dużej ilości Powinno się unikać leków nefrotoksycznych, a dawki
kalorii pozabiałkowych. leków modyfikować wr zależności od GFR dziecka.
Należy kierować się zasadą, że we wczesnej fazie roz
4 W yrównywanie zaburzeń jonowych
woju ONN (okres narastania stężenia kreatyniny)
H iponatrem ia jest najczęściej wynikiem przewodnie-
GFR dziecka wynosi < 10 m l/m in/1,73 n r
nia (po wyrównaniu objętości płynów* stężenie Na*
ulega normalizacji). Może też być skutkiem utraty Powikłania
sodu lub toczenia płynów- z małą jego zawartością.
■ Układ krążenia - nadciśnienie tętnicze, obrzęk
W razie konieczności stężenie Na* wyrównuje się,
płuc. zaburzenia rytm u serca, zapalenie osierdzia,
wyliczając podaż ze wrzoru:
tamponada osierdzia
0,6 x masa ciała [kg] x ■ Przewód pokarmowy - nudności, wymioty, brak
x Cl 25 —stężenie Na pacjenta [mmol/lD apetytu, niedożywienie, nieżyt żołądka, owrzodze
nie żołądka i dwunastnicy, krwawienie z przewo
Najgroźniejszym zaburzeniem jonowym w ON N
du pokarmowego
jest hiperkaliem ia Metody terapii zachowawczej
■ Układ nerwowy - drażliwość, zaburzenia świado
przedstawiono w tabeli 14 21.
mości, śpiączka, drgawki.
Hipokalcemia jest częsta w ONN. Może być spo
■ Powikłania infekcyjne - zapalenie płuc, posoczni
wodowana hiperfosfatemią lub niedoborem aktyw
ca, infekcje przewodu pokarmowego (np. Clostri-
nej postaci witaminy D. Wymaga podawania dożyl
dium difficile)
nych preparatów wapnia i jak najszybszego włączenia
■ Powikłania hematologiczne - niedokrwistość, ska
doustnie aktywnych metabolitów witam iny D
za krwotoczna.
5 Wyrównywanie zaburzeń gospodarki kwasowo-za-
Rokowanie
sadowej
W przypadkach izolowanej przednerkowej niewydol
Kwasica metaboliczna wymaga wyrównywania do
ności nerek oraz nefropatii zaporowej lub polekowej
piero wtedy, gdy pH obniż}- się poniżej 7,2.
rokowanie jest dobre. W przypadkach nerkowej przy
czyny ONN rokowanie jest gorsze - u niektórych
Tabela 14.21. Metody zachowawczego leczenia hiperkallemll
PO CZĄTEK C Z A S D Z IA Ł A
LEK DAW KA D Z IA Ł A N IA N IA UW AGI
C a lc iu m g lu c o n ic u m * 1 0 % 0 , 5 - 1 m l/ k g m c. N a tych m ia st Kilka m in u t W ciężkiej h ip e rka lie m ii > 7 m m ol/1

w c ią g u 5 - 1 O m iń
N a H (0 3 1— 2 m E q / kg m c. 3 0 m in 1 -2 h G d y p H ok. 7,2, K 4 < 7 m m o l/l lub

w y so k ie z a ła m k iT
G lu koza z in su lin ą G lu koza 0,5 g / k g m c. + in su lin a 3 0 m in 1 -2 h O stro żn ie p rzy p rze w o d n ie m u

0,1 j./kg mc.
w czasie 3 0 m in
Sa lb u ta m o l 5 - 1 0 m g / d a w k ę w nebulizacji 3 0 m in 2h O gra n icz o n e d o św ia d c ze n ia u dzieci
Ż yw ice jo n o w y m ie n n e (R e so n iu m (a 1 g/ k g m c. d o u stn ie lu b 1 -2 h 4 -6 h P o d a n ie d o o d b y tn ic ze w y m a g a
lu b N a) d o o d b ytn ic zo w y k o n a n ia w le w k i z so rb ito lu lu b
2 0 % m a n n ito lu p o ok. 2 h
* p o d a n ie w a p n ia n ie o b n iża stęże nia p o ta su , a je d yn ie ctironi p rze d d ep olaryzacją k o m ó rk i m ię śn ia se rc o w e g o
724
7 1 1 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 1 Przeui'LEKLA CHOROBA NEREK
chorych po uzyskaniu poprawy rozwija się przewle W przebiegu PChN wyróżnia się kilka stadiów za
kła choroba nerek, niekiedy szybko, a czasem po wie leżnych od coraz niższej wielkości GFR i charaktery
lu latach. zujących się różnymi objawami klinicznymi (tab.
Po przebyciu O N N po zespole hemolityczno- 14.22). Stadium 5., zwane schyłkową niewydolno
-mocznicowym przewlekła choroba nerek rozwija się ścią nerek (SNN), oznacza konieczność rozpoczęcia
u 10-25% dzieci. Wystąpi też u 45% dzieci przed leczenia nerkozastępczego
wcześnie urodzonych, które przechorowały ON N Epidemiologia
w okresie noworodkowym. Według danych pochodzących z rejestrów dzieci dia
Najgorsze rokowanie wiąże się z przypadkami, lizowanych częstość występowania SNN wynosi
w których O N N rozwija się w przebiegu uszkodzenia 9 : 1 000 000 wr populacji do 19. rż., natomiast sza
wielonarządowego u chorych poddawanych inten cunkowa częstość występowania wcześniejszych sta
sywnej terapii. Śmiertelność sięga tu 50%. diów wynosi ok. 1 2 : 1 000 000. Chłopcy stanowią
ok. 65% wszystkich dzieci z PChN.
14.1 3 Helena Ziółkowska. Ryszard Grenda Głównymi przyczynami choroby u dzieci są wro
PRZEWLEKŁA C H O RO BA NEREK dzone anomalie nerek i dróg moczowych Odpowia
łac. insufficienńa renum chronica dają one za 60-65% przypadków* w stadiach od 2. do
ang. chronic kidney disease 4. u pacjentów do 18. rż. Inne czynniki sprawcze
PChN u dzieci to przewlekłe kłębuszkowe zapalenie
Definicja nerek, zespół hemolityczno-moczmcowy, torbielowa-
Przewlekła choroba nerek (PChN) powstaje w* wyni tość nerek, nefronoftyza i martwica kory nerek.
ku różnych schorzeń, które doprowadzają do istotne W Polsce choroby wrodzone są przyczyną schyłko
go uszkodzenia nefronów. U dzieci > 2. rż. PChN na wej niewydolności nerek u 56% pacjentów w wieku
leży rozpoznać, gdy stwierdza się od 0 do 22 lat. a choroby nabyte 39%. W pozostałych
przyczyna pozostaje nieustalona. Udział chorób wro
■ cechy uszkodzenia nerek (w badaniach obrazo
dzonych jako pierwotnej przyczyny SNN zmienia się
wych lub laboratoryjnych) utrzym ujące się dłużej
z wiekiem. W śród dzieci do 15. rż. stanowią one do
niż 3 miesiące, przy prawidłowym lub upośledzo
minującą przyczynę, podczas gdy > 15. rż. zaczynają
nym GFR,
przeważać patologie nabyte, w tym ogniskowe szkli
lub
wienie kłębuszków.
■ izolowane obniżenie GFR < 60 m l/m in/1,73 m^
utrzymujące się powyżej 3 miesięcy.
Tabela 14.22. Stadia przewlekłej choroby nerek
S T A D IU M G FR O B J A W Y K LIN IC Z N E
1 P ra w id ło w e lu b p o d w y ż sz o n e B ra k o b ja w ó w klin iczn ych PChN

( > 9 0 m l/m in /1,73 m 2)
2 8 9 - 6 0 m l/m in /1,73 m 2 U m a ły c h d zieci m o g ą p o ja w ia ć się za b u rze n ia jo n o w e i k w a so w o -z a sa d o w e o ra z nie d o krw isto ść.

U d zie ci starszych b e z o b ja w ó w
3 5 9 - 3 0 m l/m in /1,73 m 2 O b ja w y o n ie w ie lk im n a sile n iu - za b u rze n ia z a g ę szc za n ia m o czu , k w a sic a m e ta b o liczn a , za b u rze n ia

w z ra sta n ia , n ie d o k rw isto ść. O b ja w y u le ga ją n a sile n iu (zao strze n ie P C h N ) w w a ru n k a c h stre su
m e ta b o liczn e go , często p rzy n ie g ro źn y ch ch o ro b a c h w ie k u d ziecię cego
4 2 9 - 1 5 m l/m in /1,73 m 2 O b ja w y P C hN - n ie d o k rw isto ść , retencja p ły n ó w , za b u rze n ia jo n o w e , kw a sica m e ta b o liczn a , za b u rze n ia

g o sp o d a rk i w a p n io w o -fo sfo ra n o w e j, n isko ro sło ść
5 < 1 5 m l/m in /1,73 m 2 N a le ż y ro zp o cząć p rzy g o to w a n ie d o leczen ia n e rk o za stę p cze go
5d C h o ry d ia lizo w a n y
725
7 1 2 /7 4 1
Etiologia I patogeneza Szkliwienie kłębuszków - wzrost ciśnienia w kłę-

Fizjologiczny nadm iar nefronów i umiejętność czyn buszku powoduje oddzielanie się komórek śródbłon-
nościowej kompensacji ich utraty powoduje, że czę ka od błony podstawnej. Następuje zwiększone prze
ściowe zniszczenie tych struktur przebiega początko nikanie elem entów osocza tworzących złogi hialinowe
wo bez konsekwencji klinicznych. Istnieje jednak (fibrynogen, IgM, składowe dopełniacza). W zrost ciś
liczba krytyczna nefronów, poniżej której procesy nienia w naczyniach kłębuszka powoduje zwiększe
uszkadzające nerkę stają się nieodwracalne nawet nie uwalniania endotelin, płytkowego czynnika wzro
wtedy, gdy przyczyna pierwotna choroby zostanie stowego (platelet-derived growth factor, PDGF)
usunięta. Najmniejsza liczba nefronów pozwalająca i transformującego czynnika wzrostowego beta
na utrzym anie homeostazy ustrojowej i niepowodu- (transforming growth factor p, TGF-P) z komórek
jąca rozwoju niewydolności nerek to tzw. punkt, śródbłonka i mezangium. Szczególnie ten drugi ma
z którego nie ma powrotu (point of no return). Nie działanie prozapalne prowadzące do powstania nacie
został on jednak jednoznacznie ustalony. Parametrem ków z makrofagów, m onoc\tów i fibroblastów oraz
zastępczym oceniającym to zjawisko (surrogate m ar nasilające produkcję innych cytokin prozapalnych.
ker) jest GFR. Za jego graniczną wartość u większości Zm iany w- śródbłonku, uszkodzenie podocytów, roz
chorych uznaje się 60 m l/m in/1,73 mu pleni komórek i macierzy mezangium oraz odkłada
Procesy prowadzące do uszkodzenia pierwotnie nie się złogów hialinowych skutkują stopniowym
zdrowych nefronów rozwijają się z powodu obciąże tw ardnieniem i szkliwieniem kłębuszków.
nia tych struktur pracą. Teoria Brickera (nienaruszo Białkomocz i odczyn zapalny - wzrost ciśnienia
nego nefronu) i teoria Brennera (hiperfiltracji) są w kłębuszku nerkowym powoduje zwiększenie prze
dwiema podstawowymi teoriami tłumaczącymi pato puszczalności błony szczelinowatej, co prowadzi do
genezę PChN. Rozwinięcie teorii hiperfiltracji stano białkomoczu. Komórki cewek absorbują przefiltro-
wi teoria toksyczności białka (według Remuzziego), wane białko, które ulega w ich w nętrzu katabolizmo
która podkreśla związek między hiperfiltracją, biał wi, niemniej część niestrawionej przez lokalnie dzia
komoczem i rozwojem nieswoistych zmian zapal łające enzymy puli białka przenika do śródmiąższu
nych w tkance śródmiąższowej nerki Białko i generowany w cewkach wskutek jego
Niezależnie od choroby pierwotnej w przebiegu katabolizmu amoniak stymulują lokalną produkcję
PChN pocTąwsTy od ętaHitim 3 dorhodri do uszko cytolcin prozapalnych w obrębie śródmiążs-ti Proces
dzenia wszystkich struktur nerki, tj kłębuszków-, ce ten skutkuje włóknieniem zrębu oraz zarastaniem
wek i śródmiąższu. Postęp choroby zależy od licznych światła naczyń kłębuszka i okołocewkowych. W zrost
czynników, które można podzielić na 3 grupy: wewnątrzkomórkowej zawartości białka powoduje
również zwiększenie aktywności jądrowego czynnika
■ zależne od zmniejszenia liczby nefronów,
transkrypcyjnego k B (nuclear factor of kappa light
■ czynniki ryzyka progresji PChN,
chain gene enhancer in B cells, NF k B) i stymulację
■ choroby współistniejące.
produkcji chemokin Głównymi komórkami odpo
wiedzialnymi za przewlekły odczyn zapalny są ko
C zynniki progresji P C hN zależne
mórki jednojądrzaste nacieku zapalnego oraz fibro-
od zm niejszenia liczby nefronów
blasty i miofibroblasty.
Hiperfiltracja kłębuszków - zmniejszenie liczby
Powstawanie zm ian w tkance śródmiąższowej -
czynnych nefronów pcwoduje wzrost przepływu
wzrost ciśnienia w naczyniach kłębuszka i w naczy
przez kłębuszki i wzrost filtracji kłębuszkowej w po
niach okołocewkowych prowadzi do skurczu naczyń,
zostałych nefronach. Występujący wówczas spadek
przewlekłego niedokrwienia cewek i ich zaniku.
oporu w tętniczce doprowadzającej jest większy niż
Miejsce cewek zajmuje tkanka łączna. Kluczowym
w odprowadzającej i ciśnienie wew nątrz kłębuszka
elem entem inicjującym proces wdóknienia cewek
rośnie powyżej fizjologicznego. Nasilenie hiperfiltra
i tkanki śródmiąższowej jes: TGF-P
cji kłębuszkowej jest proporcjonalne do liczby uszko
dzonych nefronów.
726
7 1 3 /7 4 1
R OZDZI AŁ 141 P r z e w iLEKŁA CHOROBA NEREK
C zynniki ryzyka progresji P C h N przekraczający 300 mg/dobę jest związany z szyb

Czynniki niepodlegające modyfikacji. szym postępem choroby.
■ Nadciśnienie tętnicze - drugi obok białkomoczu
■ Waga przy urodzeniu i związana z tym indywidu
najistotniejszy czynnik ryzyka progresji niewydol
alna liczba nefronów. Im niższa urodzeniowa masa
ności nerek. Podwyższone ciśnienie tętnicze nasila
ciała, tym mniejsza liczba nefronów i pierwotna
hiperfiltrację kłębuszkową będącą podstawowym
powierzchnia filtracyjna, a większe ryzyko rozwo
mechanizmem prowadzącym do uszkodzenia
ju nadciśnienia tętniczego i PChN.
tkanki cewkowo-śródmiąższowej.
■ Czynniki genetyczne - stwierdzono szybszą pro
■ Palenie tytoniu - nikotyna powoduje rozplem ko
gresję niewydolności nerek u chorych z nefropatią
mórek mezangium i wzmożoną produkcję fibro-
IgA i u osób z cukrzycą, z polimorfizmem D /D (de-
nektyny. Dane kliniczne wskazują na korelację pa
lecją) genu ACE. Wydaje się, że na postęp PChN
lenia tytoniu i obniżenia GFR.
mogą mieć wpływ również polimorfizmy innych
■ Zaburzenia metaboliczne
genów kodujących składowe układu renina-angio-
■ dyslipidemia - towarzyszy PChN i jak wy
tensyna—aldosteron, interleukiny, TGF-(3, VEGF
kazano w doświadczeniach na zwierzętach jest
czy receptor dla witam iny D
czynnikiem przyspieszającym obniżenie GFR,
■ Płeć - u mężczyzn postęp niewydolności jest szyb
niemniej nie dowiedziono jednoznacznie sku
szy niż u kobiet.
teczności stosowania statyn w renoprotekcji
■ W iek dziecka w momencie stwierdzenia obniżenia
u ludzi z PChN; natomiast ze względu na udo
GFR. Na podstawie badań u dzieci z hipodyspla-
wodniony wpływ hipercholesterolemii na
zjami wyróżniono 3 okresy w historii naturalnej
wzrost ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-
postępu PChN:
-naczyniowego, zaleca się stosowanie statyn
■ od urodzenia do 3. rż. - faza wstępnej poprawy,
u chorych z PChN i zaburzeniami gospodarki
związana z dojrzewaniem czynności cewek i po
lipidowej (u dzieci rejestracja >10. rż.),
prawą GFR; brak poprawy GFR w 1. rż. stanowi
■ hiperurykemia - często stwierdzana u chorych
zły czynnik prognostyczny dla postępu choroby,
z PChN może być czynnikiem przyspieszają
■ okres przedpokwitaniowy - faza stabilnej funk
cym utratę funkcji nerek; uszkodzenie komórek
cji nerek, charakteryzuje się stopniowym, ale
następuje pod wpływem odkładania się kryszta
wolnym pogarszaniem funkcji nerek (ok.
łów kwasu moczowego w komórkach cewek ner
-1 ,7 m l/m in/1,73 m 2/rok),
kowych, śródbłonka naczyń i mięśni gładkich,
■ okres pokwitania - faza szybkiego postępu cho
■ zaburzenia elektrolitowe - stanowią stały objaw
roby, u 43% chorych rośnie tem po utraty GFR
PChN, przyspieszają procesy kalcyfikacji na
(—4,0 m l/m in/1,73 m 2/rok); pogorszenie jest
czyń, także w obrębie nerek, i przyczyniają się
związane z szybkim przyrostem masy ciała
do postępu choroby.
i zmianami hemodynamiki wewnątrznerkowej,
■ Niedokrwistość - hipoksja i stres oksydacyjny na
co przyspiesza procesy włóknienia.
leżą do podstawowych czynników przyspieszają
■ Charakter choroby podstawowej i stopień rozległo
cych procesy włóknienia. U dorosłych pacjentów^
ści zmian pierwotnych (liczba uszkodzonych ne
z PChN w fazie 2 .-4 . stwierdzono, że stosowanie
fronów).
erytropoetyny działa renoprotekcyjnie, spowalnia
Czynniki podlegają.cejnodyfikacji. jąc postęp niewydolności nerek. Ma to zapewne
związek nie tylko z korekcją niedokrwistości, ale
■ Białkomocz - istotny czynnik ryzyka postępu
również z bezpośrednim ochronnym wypływem
PChN. U dzieci ze wskaźnikiem białkowo-kreaty-
erytropoetyny na komórki przez swoiste receptory
ninowym > 0,8 obserwuje się szybszą utratę funk
znajdujące się w wielu tkankach, w tym w tkance
cji nerek W badaniu ESCAPE (Effect of strict blo-
nerkowej.
od pressure control and ACE inhibition on the
progression of CRF in pediatrie patients) wykaza
no, że u dzieci z PChN w fazie 2 .-4 . białkomocz
727
7 1 4 / 7 4 1
C horoby 'współistniejące frakcyjnego wydalania i usuwaniu przez nabłonek je

Istotne znaczenie dla postępu PChN mogą mieć: lita grubego. U niemowląt i małych dzieci z uszko
dzeniem cewki dystalnej obserwuje się hiperkaliemię
■ otyłość - związana z ryzykiem rozwoju szkliwie
we wcześniejszych stadiach PChN, czemu sprzyja
nia kłębuszków i glomerulomegalii,
większa niż u starszych tendencja do kwasicy meta
■ cukrzyca - nasila hiperfiltrację kłębuszkową, po
bolicznej. Hiperkaliemia w PChN ujawnia się rów
woduje zmiany naczyniowe,
nież w przebiegu hipoaldosteronizmu hiporeninowe-
■ utrudnienie odpływu moczu - skutkuje wzrostem
go (spowodowanego obniżoną wrażliwością cewek na
ciśnienia w układzie moczowym,
aldosteron) wiążącego się zwykle z nadciśnieniem
■ nefrotoksyczneleki.
tętniczym.
W skutek niewydolności nerek dochodzi do zabu Kwasica metaboliczna (wtórna do PChN) ujawmia
rzeń w funkcjonowaniu narządów, co przekłada sie się wtedy, gdy GFR spada < 40 m km in/1,73 n r
na objawy kliniczne. U niemowląt i młodszych dzieci niedojrzałość cewek
Zaburzenia zagęszczania moczu Zmiany w tkan związana z wiekiem nakłada się na typowe dla PChN
ce cewkowo-śródmiąższowej w PChN powodują, że zaburzenia ich funkcji, co powoduje, że do kwasicy
nerka stosunkowo szybko traci zdolność do zagęsz dochodzi we wcześniejszych stadiach choroby.
czania moczu. Dochodzi do poliurii i nykturii (od Podstawowym mechanizmem powstawania kwasi
wrócenie stosunku diurezy nocnej i dziennej). Poliu- cy metabolicznej w PC hN jest obniżona zdolność
ria wiąże się ze znacznym pragnieniem. Konieczność amoniogenezy. Z czasem dołącza się też obniżona
dostarczania dużej ilości płynów sprawna, że u dzieci zdolność do wydalania jonu wodorowego, a w cięż
z PChN i poliurią w przebiegu chorób związanych kiej PChN - obniżona zdolność reabsorpcji dwuwę
z utratą płynów może dojść do zaostrzenia choroby glanów. Kwasica metaboliczna wywołuje liczne nie
nerek (pogorszenie stanu ogólnego, narastanie stężeń korzystne objawy ogólnoustrojowe, min. przyspiesza
param etrów funkcji nerek, zaburzenia elektrolito katabolizm białek, przyczyniając się do kacheksji
we). Przy GFR < 15 m l/m in/1,73 m 2 występuje mocznicowej. Buforowanie kwasicy przez tkankę
czasem retencja wody z powstawaniem obrzęków kostną powoduje nasilenie procesów resorpcji kostnej
i nadciśnienia tętniczego Osłabienie zdolności i objawów osteodystrofii nerkowej.
zagęszczania moczu jest typowe dla PChN na podło Nadciśnienie tętnicze występuje u 70% dzieci
żu wad układu moczowego, natomiast rzadko wystę z PChN (częstość 20—40 razy większa niż w ogólnej
puje w chorobie wynikającej z glomerulopatii. populacji dziecięcej). Częstość jego występowania ro
Zaburzenia gospodarki sodowej i potasowej. śnie wraz z pogarszaniem się funkcji nerek, niemniej
U dzieci z PChN na podłożu glomerulopatii obser zależy także od pierwotnej przyczyny PChN. Jak wy
wuje się tendencję do hipernatremii w surowicy krwi nika z polskiego rejestru, występuje u 100% dzieci
i nadciśnienia tętniczego związanego z retencją sodu. z PChN na podłożu zespołu hemolityczno-mocznico-
Natomiast u pacjentów, u których choroba podstawo wego. 75% z PChN w wyniku przewlekłych KZN
wa powoduje głównie uszkodzenie cewki dystalnej i u 27% zCAKUT.
(nefropatie zaporowe, torbielowatość nerek) obser We wczesnych stadiach PChN przyczyną nadciś
wuje się zespół utraty soli. Konieczne jest wówczas nienia jest głównie m echanizm reninowy, w później
ich suplementowanie w diecie. szych okresach przede wszystkim objętościowo-zależ-
Zdolność do wydalania sodu jest zachowana dość ny (sodowrażliwy). W zaawansowanej chorobie
długo w przebiegu PChN. Ze względu na coraz nerek, gdy dochodzi do retencji płynów, nadciśnie
mniejszą liczbę czynnych nefronów odpowiednie wy nie tętnicze występuje u większości pacjentów. Jego
dalanie jonów uzyskiwane jest przez zwiększone frak obecność przyspiesza postęp niewydolności nerek,
cyjne wydalanie (FENa), które może sięgać nawet przyczynia się do pogorszenia stanu mięśnia sercowe
30%. go i rozwoju zmian w naczyniach tętniczych.
Utrzym anie homeostazy potasu jest możliwie aż do Niedokrwistość - jej nasilenie i częstość występo
GFR rzędu 10 m l/m in/1,73 m 2, dzięki zwiększeniu wania są w-prost proporcjonalne do zaawansowania
728
7 1 5 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 141 P rzew lekła ch o ro ba n erek
choroby. W stadium 2. PChN niedokrwistość stwier Zaburzenia krzepnięcia stanowńą późny objaw
dza się u 19-30% pacjentów, a w stadium 5. u 90%. niewydolności nerek. U chorych z PChN liczba pły
Jej występowanie zależy także od wieku dziecka. tek krwi jest prawńdłowâ, upośledzeniu ulega nato
Znacznie częściej stwierdzana jest u niemowląt i ma miast ich funkcja (adhezja i agregacja) Może to pro
łych dzieci. wadzić do wystąpienia objawów skazy krwiotocznej.
Niedokrwistość w PChN ma charakter niedobarw Równocześnie u tych pacjentów^ występuje skłonność
liwy, normocytarny. Nie zachodzi odnowa krwinek. do powikłań zatorowo-zakrzepowych. W badaniach
Podstawowymi czynnikami prowadzącymi do roz laboratoryjnych stwierdza się u nich wysokie stężenia
woju niedokrwistości w PChN są zaburzenia produk D-dimerów. a niekiedy także skrócenie czasu kaolino-
cji erytropoetyny (EPO) i niedobór żelaza. Erytropo- wo-kefalinowego. Nadkrzepliwość występuje już
etyna wytwarzana jest przede wszystkim (90%) przez w stadiach od 2. do 4. PChN. Sprzyja jej uszkodzenie
śródmiąższowe komórki okołocewkowe i fibroblasty śródbłonka spowodowane hiperhomocysteinemią
na granicy kory i zewnętrznej części rdzenia nerki. i zaburzenia lipidowa
W niewielkiej ilości (10%) powstaje także w wątro Zaburzenia gospodarki m ineralnej i kostnej
bie. W PChN, mimo że formalnie stężenie EPO mie w przewlekłej chorobie nerek (chronic kidney dise-
ści się w granicach normy, występuje jej niedobór ase-mineral and bonę disorder, CKD-MBD) są na
w stosunku do stopnia niedokrwistości. stępstwem nieprawidłowego metabolizmu wapnia
Etiologia niedoboru żelaza jest wieloczynnikowa. i fosforanów^ w uszkodzonej nerce. Cechy tej choroby
W pewnym stopniu zależy od niedoborowej diety występują u 15% dzieci z PChN 2, 47% z PChN 3
i zaburzeń wchłaniania Badania z ostatnich lat wska i u 100% z PChN 4 i 5. Chorzy rozpoczynający lecze
zują również na udział w patogenezie niedoboru że nie nerkozastępcze w dzieciństwie ( 0 -1 4 lat) wsku
laza hepcydyny (odkryta w 2000 r ). Białko to, produ tek zaburzeń wiapniowo-fosforanowych doświadczają
kowane w-wątrobie, odpowiada za homeostazę żelaza licznych powikłań w późniejszym wieku - 61,4% ma
w organizmie ssaków. Blokuje ferroportynę, czyli niski wrzrost, a 36,8% objawy kliniczne ze strony ukła
transporter żelaza poza komórki magazynujące (ente- du kostnego
rocyty i makrofagi). Zablokowanie ferroportyny po Niezależnie od przyczyny niewydolności nerek po
woduje zahamowanie przenoszenia żelaza z entero- stępujący zanik nefronów prowadzi do zmniejszonej
cytów do układu żyły wrotnej. W PChN stężenie produkcji aktywnego m etabolitu w itam iny D -
hepcydyny jest wysokie i koreluje ujem nie z GFR. l,25(O H )-D 3 (kalcytriolu) i zmniejszonego wydala
W szystkie czynniki predysponujące do rozwoju nia fosforanów. Niskie stężenie kalcytriolu powoduje
niedokrwistości w przebiegu PC hN przedstawiono zmniejszenie wchłaniania wapnia w przewodzie po
w tabeli 14.23. karmowym, co skutkuje hipokalcemią. Hiperfosfa-
tem ia oraz niskie stężenia Ca^* i 1,25(O H ) tD:
stymulują przytarczyce do w yrzutu parathorm onu,
Tabela 14.23. Czynniki przyczyniające się do wywołując wtórną nadczynność przytarczyc Jeśli
rozwoju niedokrwistości w przebiegu przewlekłej
choroby nerek
chor\- z PChN nie jest leczony, stała stymulacja komó
rek przytarczyc prowadzi do ich przerostu, a następ
■ N ie d o b ó r e r y t r o p o e t y n y nie rozrostu monoklonalnego. Utworzenie guzka
■ N ie d o b ó r ż e la z a
(gruczolaka) złożonego z jednego klonu komórkowe
■ O b n iż o n a z d o ln o ś ć w ią z a n ia ż e la z a
■ N ie d o ż y w ie n ie - n ie d o b ó r k a r n it y n y , k w a s u f o lio w e g o
go oznacza tzw. trzeciorzędową nadczynność przytar
i w i t a m in y B u czyc, którą można leczyć jedynie za pomocą paratyro-
■ S t r a t y k r w i, w t y m k r w a w ie n ia m o c z n ic o w e s p o w o d o w a n e m .in . idektomii.
z a b u r z o n ą f u n k c ją p ły te k k r w i
Istotne znaczenie w rozwoju CKD-MBD ma od
■ S t a n y z a p a ln e - a k t y w a c ja u k ła d u d o p e łn ia c z a w c za s ie d ia liz ,
o g ó ln o u s tr o jo w e c h o r o b y z a p a ln e kryty w 2000 r czynnik fosfaturyczny - czynnik
■ S u p re s ja s z p ik u - n a d c z y n n o ś ć p r z y t a r c z y c , le k i im m u n o s u p r e s y jn e , wzrostu fibroblastów 23 (fibroblast growth factor
in h ib it o r y k o n w e r t a z y a n g io t e n s y n y i b lo k e r y re c e p to ra
23, FGF 23). Należy on do tzw. fosfatonin, które od
a n g io t e n s y n y II
powiadają za zwiększenie wydalania fosforu przez
729
7 1 6 /7 4 1
nerki. Jest produkowany w kościach przez osteocyty czać 5 mmol2/l2 (60 mg2/dl2). Złogi fosforanu wapnia
i osteoblasty w odpowiedzi na wysokie stężenia fosfo odkładają się w błonie wewnętrznej (wapnienie blasz
ranów. Jego podstawowe działanie to zwiększanie ki miażdżycowej) i środkowej (zwapnienia typu
wydalania fosforanów i hamowanie aktywności Mónckeberga) tętnic. U dzieci ilościowo przeważa ten
1-a-hydroksylazy, co prowadzi do obniżenia ilości drugi proces, który nie jest jedynie zjawiskiem bier
kalcytrioluw ustroju. Stężenie FGF 23 w PChN jest nym. Komórki mięśniówki gładkiej naczyń tętniczych,
wysokie. Najwyższe wartości osiąga u chorych diali szczególnie pod wpływem zwiększonego stężenia fos
zowanych. Poprzez hamowanie syntezy kalcitriolu foranów, przekształcają się w komórki osteoblastopo-
ma to istotne znaczenie dla rozwoju nadczynności dobne i rozpoczynają produkcję macierz)' kostnej.
przytarczyc w PChN. Niedobór wzrostu - karłowatość mocznicowa to
Dodatkowymi elementami istotnymi dla rozwoju częsty objaw PChN u dzieci Można ją rozpoznać, gdy
zaburzeń wapniowo-fosforanowych w PChN są zabu wzrost dziecka z PChN znajduje się < 1,88 SDS
rzenia receptorowe. Stwierdza się zarówno obniżoną (współczynnik odchylenia standardowego dla wzro
aktywność i gęstość receptora witam iny D (vitamin D stu w danym wieku i płci), czyli poniżej 3. centyla na
receptor, VDR), jak i receptorów wapniowych siatkach cen tyłowych. Niedobór wzrostu zależy od
(CaSR). Może to obniżać skuteczność leczenia. czasu wystąpienia choroby i jest tym większy, im
W PChN stwierdza się spowodowaną wieloma wcześniej u dziecka rozwinie się PChN. W pierw
czynnikami oporność tkanki kostnej na działanie szych 2 latach życia podstawę wzrastania stanowi od
PTH. W 4. i 5. stadium choroby dla uzyskania prawi powiedni dowóz składników odżywczych. W tym
dłowego obrotu kostnego niezbędne są wyższe stęże okresie w rozwoju karłowatości mocznicowej główną
nia tego hormonu, które powinny przekraczać rolę odgrywają zaburzenia łaknienia i stosowanie nie
2-3-krotnie górną granicę normy laboratoryjnej. doborowej diety
Podwyższone wartości PTH. niskie stężenia ak W późniejszych okresach życia przyczyną zabu
tywnego m etabolitu witam iny D. hipokalcemia, hi- rzeń wzrastania jest przede wszystkim oporność
perfosfatemia, niska ekspresja receptorów wapnio tkankowa na krążący endogenny horm on wzrostu
wych i witam iny D oraz kwasica metaboliczna (growth hormone, GH ) i somatomedynę C (insulino-
dupiowadz,ają do metabolicznej choioby kości cwa podobny czynnik wzrostowy 1, insulin-like giowlh
nej osteodystrofią nerkową (mocznicowy). Nie jest to factor 1, IGF-1). Mimo podwyższonego stężenia GH
choroba jednolita W części przypadków dominują spowodowanego zwiększonym uwalnianiem i obni
zmiany związane z nadczynnością przytarczyc, w in żonym klirensem, nie wykazuje on swojego biologicz
nych stwierdza się postacie z niskim obrotem kost nego działania wskutek zaburzeń receptorowych (ob
nym. Do tych ostatnich należą osteomalacja (do niżona synteza IGF-1) i wrzrostu stężenia białek
minują zaburzenia mineralizacji spowodowane wiążących somatomedynę C (IGF binding proteins,
niedoborem witam iny D) i tzw. adynamiczna choro IGFBP) skutkującego zmniejszeniem stężenia aktyw
ba kości (postać z małą liczbą komórek kostnych). nego biologicznie (wolnego) IGF.
Stwierdza się również postacie mieszane, w których Zaburzenia wydzielania gonadotropin i obniżenie
występują elementy nadczynności przytarczyc stężenia wolnego testosteronu powodują u nastolat
i osteomalacji. ków opóźnienie i skrócenie skoku wzrostowego. Osią
Zaburzenia w-apniowo-fosforanowe powodują gają oni zaledwie 50% przyrostu długości ciała cha
również zmiany w naczyniach tętniczych. Przekro rakterystycznego dla skoku wzrostowego dzieci
czenie iloczynu rozpuszczalności dla fosforanu wap zdrowych.
nia powoduje odkładanie jego złogów poza układem Do karłowatości mocznicowej przyczyniają się tak
kostnym, głównie w naczyniach tętniczych, choć że kwasica metaboliczna (zmniejsza ekspresję recep
również w torebkach stawowych, spojówkach, a także tora dla C-H i IGF-1), niedokrwistość i osteodystrofią
w tkankach miękkich i skórze (kalcyfilaksja). Według nerkowa.
zaleceń europejskich iloczyn stężeń wapnia i fosforu Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego - pa
w surowicy krwi u dzieci z PChN nie może przekra cjenci z FChN należą do grupy najwyższego ryzyka
730
7 1 7 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 141 P r z e w iLEKŁA CHOROBA NEREK
występowania chorób układu sercowo-naczyniowe- Przebieg naturalny

go. Obrazowe przedstawienie stopnia tego ryzyka sta Naturalną konsekwencją przewlekłej choroby nerek
nowi stwierdzenie, że ryzyko zgonu z powodu przy jest schyłkowa niewydolność wymagająca terapii ner-
czyn sercowo-naczyniowych u 35-letniego chorego kozastępczej.
dializowanego jest takie samo, ja k u 80-letniego czło Metody diagnostyczne
wieka ze zdrowymi nerkami Podstawowe znaczenie dla rozpoznania PChN ma
Do głównych powikłań sercowo-naczyniowych stwierdzenie zaburzeń w badaniach laboratoryjnych
w PChN należą: i obrazowych utrzymujących się > 3 miesięcy (patrz
definicja). W badaniach obrazowych stwierdza się
■ zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory
zmiany zależne od przyczyny pierwotnej choroby
serca, tzw. kardiomiopatia mocznicowa,
(wady układu moczowego czy KZN).
■ stwardnienie tętnic typu Mónckeberga (zwapnie
Charakterystyczną cechą w badaniu USG jest uwi
nia błony środkowej tętnic),
docznienie małych, hiperechogennych nerek z zabu
■ udary niedokrwienne i wylewy do OUN,
rzeniami zróżnicowania korowo-rdzeniowego
■ mocznicowe (dializacyjne) zapalenie osierdzia.
Zmiany obserwowane w bioptacie nerki dotyczą
Niedożywienie dotyczy zarówno dzieci leczonych wszystkich struktur narządu. W zaawansowanych
zachowawczo, jak i dializowanych (4 5% dzieci hemo- stadiach PChN biopsja nie pozwala na rozpoznanie
dializowanych i 34% dzieci dializowanych otrzewno- pierwotnej przyczyny choroby.
wo). Etiologia niedożywienia w przebiegu PChN jest U dziecka z PChN należy okresowo wykonywać
wieloczynnikowa. Podstawowe znaczenie mają: następujące badania.
■ wzrost katabolizmu białek (ujawnia się, gdy GFR ■ EKG.

wynosi < 30 m l/m in/1,73 m 2), ■ ECHO serca.
■ zaburzenia m etabolizmu aminokwasów, ■ ocena dna oka,
■ zaburzenia łaknienia, ■ ocena grubości kompleksu błona środkow a-błona
■ stosowanie niedoborowej diety. wewnętrzna tętnic szyjnych (intima-media thick-
ness, IMT),
Obraz kliniczny
■ całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego,
Objawy PChN najczęściej rozwijają się wolno, w cią
■ RTG ręki - dla oceny wieku kostnego i ewentual
gu wielu miesięcy lub lat. Mechanizmy kompensacyj
nych zaburzeń mineralizacji,
ne mogą je maskować i przyczyniać się do opóźnienia
■ RTG stawów kolanowych i biodrowych - w razie
rozpoznania.
bólów kostnych czy trudności w chodzeniu,
Do wczesnych objawów PChN należą poliuria
■ USG przytarczyc,
i nykturia. czasem prowadzące do wtórnego mocze
■ USG nerek - ocena zmian degeneracyjnych, w tym
nia nocnego. Inne symptomy , które powinny zwrócić
wtórnych torbieli.
uwagę lekarza na możliwość uszkodzenia nerek to
nadciśnienie tętnicze, niskorosłość, zła tolerancja co Badania laboratoryjne niezbędne dla rozpoznania
dziennych wysiłków, niedożywienie, dolegliwości ze i leczenia różnych zaburzeń w PChN oraz zalecane
strony układu kostnego oraz niedokrwistość. Zabu wartości badanych parametrów przedstawiono w ta
rzenia horm onalne (hipogonadyzm hipogonadotro- beli 14.24.
powy) prowadzą do opóźnienia dojrzewania i wieku Różnicowanie
szkieletowego. Liczba i nasilenie objawów zwiększają Rozpoznanie PChN nie budzi wątpliwości u pacjen
się wraz z postępem niewydolności nerek. W zaawan tów leczonych już z powodu choroby nerek. U dziec
sowanych stadiach choroby rozwijają się encefalopa ka uchodzącego za zdrowe w razie stwierdzenia pod
tia, polineuropatia, zapalenie osierdzia i kardiomio wyższonych parametrów funkcji nerek należy
patia. rozstrzygnąć, czy niewydolność ma charakter ostry,
czy przewlekły.
731
7 1 8 / 7 4 1
Tabela 14.24. Zalecane wartości wybranych Leczenie

parametrów laboratoryjnych u dzieci z PChN
1 Leczenie objawowe (tab. 14.25)
OBJAW BADANIE ZALECANA WARTOŚĆ
2 Zwolnienie postępu PChN
N ie d o k rw is to ś ć H e m o g lo b in a 11— 12 g/dl
Spowolnienie postępu PChN opiera się na zmniejsza
H e m a to k ry t 3 3 -3 6 % niu białkomoczu i ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego
G o s p o d a rk a F e rry ty n a > 1 0 0 n g / m l ( 1 0 0 - 8 0 0 n g / m l)
poprzez blokowanie układu renina-angiotensyna-
ż e la z o w a -aldosteron. Leczenie renoprotekcyjne należy wpro
wadzać jak najwcześniej u wszystkich pacjentów
W W T* 2 0 -5 0 %
z PChN i ciśnieniem tętniczym > 9 5 . centyla oraz
Z a b u r z e n ia Ca 2 , 2 - 2 , 3 7 m m o l/ l ( 8 , 8 - 9 , 5 m g /
u chorych z białkomoczem lub mikroalbum inurią
g o s p o d a rk i / d l)
w a p n i o w o -f o s -
niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego. Stosuje
P 0 , 8 - 1 , 8 m m o l/ l ( 2 , 5 - 5 , 5 m g / się inhibitor}' konwertazy angiotensyny (ACEI) i blo-
f o ra n o w e j
/ d l)
kery receptora AT-1 (ATIRB). Ze względu na tzw.
CaxP < 6 0 m g 2/ d P efekt ucieczki białkomoczu przed renoprotekcyjnym
2 5 (O H ) D 3 > 30 ng/m l
działaniem ACEI (naw rót białkomoczu w pierw
szych 2 latach leczenia) korzystne wydaje się łączenie
P TH PChN 2 -4 :5 0 -1 5 0 pg/m l
tych leków z ATI RB. Niemniej efekt renoprotekcji
P C hN 5 :1 5 0 -2 5 0 p g /m l
jest znikomy przy nieobecności nadciśnienia.
K w a s ic a hco 3 2 2 m m o l/ l
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych
m e t a b o lic z n a
z PChN zależą od obecności białkomoczu. U dzieci
* w s k a ź n ik w y s y c e n ia t r a n s f e r y n y = s tę ż e n ie ż e la z a (p g / d l) w s u r o w ic y z białkomoczem > 500 mg/d wartości ciśnienia po
k r w i/ T iB C (p g / d l) x 1 0 0
winny być bliskie 50. centyla, a u dzieci z białkomo
czem < 500 mg/d poniżej 90. centyla.
3 Leczenie żywieniowe w PChN

Zaleca się stosowanie diety norm obiałkow ej (100%
pokrycia białkowego dla danego w ieku) z 50% udzia
łem wvsokowartościowYch białek zwierzęcych (mle-
Tabela 14.25. Leczenie objawowe stosowane u dzieci z PChN
OBJAW LECZENIE
N ie d o k rw is to ś ć N ie d o b ó r ż e la z a P re p a r a ty ż e la z a 3 - 5 m g / k g m c . F e e le m e n ta m e g o / d o b ę p.o., a w r a z ie z a b u r z e ń w c h ła n ia n ia i.v.
N ie d o b o ry w it a m in K w a s f o lio w y (o d G F R 4 0 m l/ m in / 1 ,7 3 m 2) - d o 5 . r ż . 2 ,5 m g / d o b ę ; > 5 . r ż . 5 m g / d o b ę
W it a m in a B c o m p ’/2- 1 t a b l./ d o b ę
W z g l ę d n y n ie d o b ó r E r y tr o p o e ty n a 1 0 0 - 3 0 0 (d o 6 0 0 ) lU / k g m c ./ ty d z ie ń
e r y t ro p o e t y n y D a rb e p o e t y n a -a lf a 0 ,5 p g / k g m c ./ ty d z ie ń lu b 0 ,7 5 m g / k g m c . c o 2 t y g . u d z ie c i > 1 1 . rż .*
C E R A - 0 , 6 m g / k g m c ./ ty d z ie ń (p o t e m r a z w m ie s ią c u )*
K w a s ic a m e ta b o lic z n a W o d o r o w ę g la n s o d u (N a H C 0 3) - r o z t w ó r 8 , 4 % (1 m l = 1 m m o l H C 0 3) , d a w k a w y lic z a n a z w z o r u
0 ,3 x m c . x B E lu b p o d a w a n y w p ro s z k u 2 - 5 g / d o b ę
R o z t w ó r c y t r y n ia n ó w (M ie s z a n k a S h o h la )* * - d o 5 0 m l / m 2
N a d c iś n ie n ie t ę tn ic z e E n a la p ry l 0 , 1 - 0 , 3 m g / k g m c ./ d o b ę
R a m ip ry l 6 m g / m 2
L o s a rta n 0 , 8 - 1 , 4 m g / k g m c ./ d o b ę
W a ls a r ta n d o 4 m g / k g m c ./ d o b ę
T e lm is a r t a n 4 0 m g / m 2
732
7 1 9 /7 4 1
ROZDZIAŁ 141 P r z e w l e k ł a CHOROBA NEREK
Tabela 14.25 cd.
OBJAW I LECENIE
N a d c iś n ie n ie t ę t n ic z e (c d .) H y d r o c h lo ro tia z y d 1 - 3 m g / k g m c ./ d o b ę (m a k s . 5 0 m g / d o b ę ) - d z ia ła s ła b ie j p r z y 6 F R < 6 0 m l/
/ m in / 1 ,7 3 m 2, n ie d z ia ła p r z y 6 F R < 3 0 m l/ m in / 1 ,7 3 m 2
F u ro s e m id 1 - 3 m g / k g m c ./ d o b ę
M e t o p r o lo l 1 - 2 m g / k g m c ./ d o b ę w 2 d a w k a c h
A t e n o lo l 0 , 5 - 2 m g / k g m c ./ d o b ę (m a k s . 1 0 0 m g ) , p r z y G F R < 3 0 m l/ m in / 1 ,7 3 m 2 p o ło w a d a w k i ra z
n a d o b ę , p r z y G F R < 1 5 m l/ m in / 1 ,7 3 m 2 ' / « d a w k i r a z n a d o b ę
A m lo d y p in a ( 6 . - 1 7 . r ż .) 2 ,5 m g / d o b ę
Z a b u r z e n ia g o s p o d a rk i W z r o s t s tę ż e n ia L e k i w ią ż ą c e f o s fo ra n y w p r z e w o d z ie p o k a r m o w y m :
w a p n io w o -f o s f o r a n o w e j f o s fo r a n ó w W ę g la n w a p n ia - p o c z ą t k o w o 5 0 m g / k g m c ./ d o b ę , d o m a k s . 5 g / d o b ę
O c ta n w a p n ia (d z ia ła s iln ie j i z a w ie r a m n ie j w a p n ia e le m e n ta r n e g o )
P rz y h ip e rk a lc e m ii:
C h lo r o w o d o re k s e w e la m e r u d o 7 g / d o b ę
W ę g la n s e w e la m e m 2 ,4 — 4 ,8 g / d
UWAGA!!! W szystkie leki w iążące fosforany m uszą być przyjm ow ane w czasie posiłków
N ie d o b ó r W it a m in a D 3 (c h o le k a lc y fe ro l)
2 5 -O H -D j < 5 n g / m l - 8 0 0 0 lU / d o b ę p r z e z 4 t y g ., p o t e m 4 0 0 0 lU / d o b ę p r z e z 2 m ie ś .
5 - 1 5 n g / m l - 4 0 0 0 lU / d o b ę p r z e z 3 m ie ś .
1 6 - 3 0 n g / m l - 2 0 0 0 lU / d o b ę p r z e z 3 m ie ś .
L e k i p o d a je s ię d o c za s u n o r m a liz a c ji s tę ż e n ia 2 5 -O H -D 3 w s u r o w ic y k r w i
W z r o s t s tę ż e n ia P T H A k t y w n e m e t a b o lit y w i t a m in y D * * * :
A lfa k a lc y d o l ( 1 a -O H -D 3) p.o. - 0 ,0 5 p g / k g m c ./ d ; 0 , 2 5 - 1 , 0 p g / d
K a lc y trio l ( 1 ,2 5 -O H r D 3) - po. lu b i.v. 5 - 1 0 n g / k g m c ./ d o b ę
P a rik a lc y to l * * * * - / > .
K a lc y m im e t y k i (c in a k a lc e t) - le k i w ią ż ą c e s ię z r e c e p to r e m w a p n i o w y m , s iln ie h a m u ją w y d z ie la n ie
P T H . M o g ą b y ć s to s o w a n e u s ta rs z y c h d z ie c i w p r z y p a d k u c ię ż k ie j n a d c z y n n o ś c i p rz y ta rc z y c
C ię ż k a n a d c z y n n o ś ć P a ra ty ro id e k to m ia
p r z y ta r c z y c n ie re a g u ją c a
n a le c z e n ie z a c h o w a w
cze
Z a b u r z e n ia g o s p o d a rk i P C h N n a p o d ło ż u Z e s p ó ł u t r a t y s o li - k o n ie c z n a s u p le m e n ta c ja s o li d o 4 - 7 m E q N a / k g m c ./ d o b ę
s o d o w o -p o t a s o w e j h ip o d y s p la z ji
P C h N n a p o d ło ż u K o n ie c z n e o g ra n ic z e n ie s p o ż y c ia s o li d o 2 5 - 7 0 m g / k g m c ./ d o b ę ( 1 - 3 m m o l/ k g m c ./ d o b ę )
g lo m e r u lo p a t ii u m ło d s z y c h d z ie c i i < 1 5 0 0 m g / d o b ę u s ta rs z y c h
H ip e rk a lie m ia D ie ta z o g ra n ic z e n ie m p o t a s u ; w ra z ie w y s o k ic h w a rto ś c i - ż y w ic e j o n o w y m ie n n e (s u lfo n ia n

p o lis t y re n u )
N is k o ro s ło ś ć O d p o w ie d n ie p o k r y c ie b ia łk o w o -k a lo r y c z n e u n ie m o w lą t i d z ie c i < 2 . r ż . z z a s t o s o w a n ie m
w s p o m a g a n e g o ż y w ie n ia p r z e z s o n d ę lu b g a s tro s to m ię
R e k o m b in o w a n y lu d z k i h o r m o n w z r o s t u (r h G H ) w d a w c e 0 ,0 5 m g / k g m c ./ d o b ę (0 ,3 5 m g / k g m c ./
/ t y d z ie ń )
* L e k i t e n ie są je s z c z e (2 0 1 2 r .) z a re je s t ro w a n e d o s t o s o w a n ia u d z ie c i (d a r b e p o e ty n a > 1 1 . r ż .).
* * C y tr y n ia n y z w ię k s z a ją w c h ła n ia n ie g lin u z p r z e w o d u p o k a r m o w e g o , n a le ż y j e w ię c z a le c a ć t y lk o w t e d y , g d y d z ie c k o n ie t o le r u je N a H C 0 3.
* * * P o d a w a n ie a k t y w n y c h m e t a b o lit ó w w i t a m in y D n a le ż y ro z p o c z ą ć w t e d y , g d y p o d w y ż s z o n e s tę ż e n ie P T H u t r z y m u je s ię m i m o p r a w id ło w y c h s tę ż e ń
2 5 -O H -D 3 i f o s fo r a n ó w . A k t y w n e m e t a b o lit y w i t a m in y D z w ię k s z a ją w c h ła n ia n ie w a p n ia i h a m u ją tra n s k ry p c ję g e n u d la P T H , a le r ó w n ie ż z w ię k s z a ją o o k . 5 0 %
w c h ła n ia n ie fo s fo ru z p r z e w o d u p o k a r m o w e g o .
* * * * P a rik a lc y to l - n o w s z a g e n e ra c ja m e t a b o lit ó w w i t a m in y D o m n ie js z y m d z ia ła n iu h ip e rk a lc e m iz u ją c y m .
S k r ó t y : m .c . - m a s a c ia ła , B E - n ie d o b ó r z a s a d (w a rt o ś ć z w y n ik u b a d a n ia g a z o m e t r ii).
733
7 2 0 / 7 4 1
ko, jaja i mięso). Dieta dziecka z PChN powinna być U dzieci metodą z wyboru jest tzw. wyprzedzające
dietą bogatokaloryczną, zawierającą mało nasyconych przeszczepienie nerki, tj. transplantacja przed rozpo
kwasów tłuszczowych (< 7% energii). częciem przewlekłej dializoterapii.
Ogólne wskazanie do rozpoczęcia przewlekłej dia
4 Szczepienia
lizoterapii stanowi obniżenie wielkości przesączania
Szczepienia przeciw W ZW B czy odrze-ospie-różycz-
kłębuszkowego < 15 m l/m in/1,73 m : wraz z towarzy
ce należy wykonać w okresie leczenia zachowawcze
szącymi tem u typowymi powikłaniami przewlekłej
go. Dzieci wymagające terapii nerkozastępczej są bar
choroby nerek. Mechanizm dializy jest o p a ry na pro
dziej narażone na infekcje pneumokokowe, dlatego
cesie przenikania cząsteczek o niewielkich rozmia
zaleca się u nich zaszczepienie 23-walentną szcze
rach, jonów i wody przez błony półprzepuszczalne
pionką polisacharydową, a u dzieci < 5 . rż. szczepion
Ze względu na rodzaj błony wyróżnia się:
ką 13-walentną skoniugowaną. Wszystkie dzieci
z PChN powinny być corocznie szczepione przeciw ■ dializę wewnątrzustrojową, w której funkcję błony
grypie. półprzepuszczalnej pełni nabłonek otrzewnej (dia
liza otrzewnowa),
■ dializę zewnątrzustrojową, w której stosowane są
sztuczne błony półprzepuszczalne (hemodializa)
1 4 .1 4 Ryszard Grendą. Helena Ziółkowska
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Ze względu na długość trwania zabiegów nerkoza-
stępczych wyróżnia się techniki przerywane (powta
Leczenie nerkozastępcze (renal replacem enttherapy) rzana hemodializa) i ciągłe (dializa otrzewnowa i cią
zastępuje część funkcji nerek, głównie wydalniczej, głe techniki oczyszczania pozaustrojowego). W O N N
w przypadku ich niewydolności. Metody leczenia u dzieci preferowane są te drugie. W ybór techniki
nerkozastępczego to dializoterapia i (w przypadku zależy od szczegółowych wskazań klinicznych, roz
schyłkowej niewydolności) transplantacja nerek. miarów- ciała i stanu dziecka (tab. 14.26, ryc. 14.11).
Tabela 14.26. Techniki dializacyjne w ostrej niewydolności nerek u dzieci
TECHNIKA WSKAZANIA PRZECIWWSKAZANIA ZALETY WADY

D ia liz a o t r z e w n o w a ■ O N N p o z a b ie g a c h ■ C ię ż k ie w a d y r o z w o jo w e ■ P ro s ta te c h n ic z n ie ■ R e la t y w n ie n ie w ie lk a
k a r d io c h ir u r g ic z n y c h ja m y b rzu s zn e j ■ P o w o ln e o d t r u w a n ie u ltra filtra c ja
■ O s tra m a r t w ic a c e w e k / ■ S ta n p a o p e ra c ji j a m y ■ M o ż e b y ć d łu g o s t o s o w a ■ P r o b le m y z t o le r a n c ją
/ za k rz e p ic a k o r y n e re k b rzu s zn e j na g lu k o z y i b u f o r ó w
■ N ie d r o ż n o ś ć p r z e w o d u u n o w o ro d k ó w
p o k a rm o w e g o i n ie m o w lą t
■ O b e cn o ś ć p rze to k ■ D u ż e ry z y k o w y s t ą p ie n ia
je lit o w y c h / m o c z o w y c h z a k a ż e n ia w e w n ą t r z -
na b rzu c h u s z p ita ln e g o
■ G ę ż k ie z a p a le n ie p łu c
z n ie w y d o ln o ś c ią
o d d e c h o w ą u n ie m o w lę
cia
C ią g ła ż y ln o -ż y ln a ■ ONN z m asyw nym ■ Z ły d o s t ę p n a c z y n io w y ■ P o w o ln e o d t r u w a n ie ■ P rz y d łu ż s z y m

h e m o d ia liz a / p rz e w o d z e n ie m ■ W a h a n ia c z y n n o ś c i ■ K o n t r o lo w a n e , n ie m a l s t o s o w a n iu p r o b le m y
/ h e m o d ia filtra c ja / ■ O N N w p r z e b ie g u u k ła d u k rz e p n ię c ia d o w o ln e o d w a d n ia n ie n a c z y n io w e i m a ł o p ły t -
/ u ltra filtra c ja z e s p o łu n e rc z y c o w e g o ■ A k t y w n e k r w a w ie n ie , kow ość
■ K o n ie c z n o ś ć ż y w ie n ia z w ła s z c z a d o O U N ■ D łu g ie u n ie r u c h o m ie n ie
p o z a je lito w e g o p r z y p a c je n ta
be zm oczu
■ W a d y , o p e ra c je , p rz e to k i
j a m y b rz u s z n e j
734
721 /7 4 1
ROZDZIAŁ 141 L e c z e n ie n e r k o z a s t e p c z e
1 4 .1 4 .1 ____________________________________________________________________
Dializa otrzewnowa
W pediatrii jest stosowana dwukrotnie częściej niz
hemodializoterapia, szczególnie u dzieci młodszych
(w USA u 87% dzieci < 5. rż. wymagających leczenia
nerkozastępczego). Polega na wprowadzeniu (opera
cyjnym lub laparoskopowym) do jamy otrzewnej
cewnika (ryc. 14.10), który łączy się odpowiednim
drenem z workiem zawierającym płyn dializacyjny.
Płyn jest dostarczany do jamy otrzewnej w ilości 3 0 -
- 3 5 ml/kg mc., pozostawiany tam na jakiś czas, a na
stępnie wylewany do dodatkowego worka. Nadmiar Rycina 14.10. C e w n ik Tenckhoffa.
objętości płynu drenowanego z jamy otrzewnej nosi
nazwę ultrafiltracji. Ultrafiltracja uzyskiwana w cią
gu doby umożliwia planowe odwodnienie pacjenta.
W orki z płynem dializacyjnym wymienia się ręcznie
(ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa, CADO)
lub przepływem płynu (głównie w godzinach noc
nych) steruje tzw. cykler (automatyczna dializa
otrzewnowa, ADO).
Rycina 14.11. A lg o r y t m leczenia n e rk o za stę p c ze g o .
735
7 2 2 / 7 4 1
Tabela 14.27. Zalety, wady 1ograniczenia przewlekłej diallzoterapll otrzewnowej u dzieci
ZA LETY W ADY O G R A N IC Z E N IA CZASOW E
■ T e r a p ia w w a r u n k a c h d o m o w y c h ■ B ra k ła k n ie n ia ■ E f e k ty w n o ś ć m a le je > 2 - 3 la t te ra p ii
■ D ia liz a g łó w n ie n o c ą (A D O ), d z ie ń w o l n y ■ T w o r z e n ie s ię p r z e p u k lin ■ Z c z a s e m k u m u lu ją s ię u t a jo n e e fe k ty
■ W z g lę d n ie lib e ra ln a d ie ta ■ Z a k a ż e n ia u jś c ia / k a n a łu c e w n ik a p o w ik ła ń (p r z e b u d o w a b ło n y o t r z e w n e j,
■ Z a b ie g c ią g ły , z a p e w n ia ją c y re g u la r n e ■ R y z y k o r o z w o ju z a p a le n ia o t r z e w n e j p r z e w o d n ie n ie , m ia ż d ż y c a , p o w ik ła n ia
o d w a d n ia n ie i o d t r u w a n ie ■ N a d k rz e p lrw o ś ć b rzu s zn e )
■ A d e k w a t n a k o n tr o la w o le m ii i z a tru c ia ■ Z a b u r z e n ia lip id o w e
m o c z n ic o w e g o p r z y o d p o w i e d n im d o b o rz e ■ P rz e d w c z e s n a m ia ż d ż y c a
t e c h n ik i i p ły n ó w
Tabela 14.28. Zalety 1wady przewlekłej hemodializoterapii udzled
ZA LETY W ADY O G R A N IC Z E N IA CZASOW E
■ E f e k ty w n a w c z a s ie u s u w a n ie to k s y n ■ J e s t m e t o d ą p r z e r y w a n ą , c o p o w o d u je ■ P rz e to k a t ę t n ic z o -ż y ln a i w a h a n ia w o le m ii
■ C z ę s ty n a d z ó r z e s p o łu m e d y c z n e g o n a d c y k lic z n e g r o m a d z e n ie t o k s y n m o c z n ic o w y c h o b c ią ż a ją u k ła d k rą ż e n ia (r y z y k o p o s tę p u
c h o r y m (c o 2 - 3 d n i) i w o d y w u s tro ju k a r d io m io p a t ii)
■ R y z y k o w y s t ą p ie n ia d o r a ź n y c h p o w ik ła ń ■ D łu g o p o w ta r z a n a h e p a ry n iz a c ja p o w o d u je
ś ró d d ia liz a c y jn y c h : s p a d k i c iś n ie n ia m a ło p ły t k o w o ś ć i ry z y k o k r w a w ie ń , w t y m d o
tę t n ic z e g o , m im o w o ln a u t ra ta k r w i, z a to r OUN
p o w ie t r z n y , t z w . z e s p ó ł n ie w y r ó w n a n ia p r z y
w y s o k im s tę ż e n iu m o c z n ik a w s u r o w ic y k r w i,
re a k c je u c z u le n io w e n a b ło n ę d ia liz a to ra
■ W y m a g a p r z e s tr z e g a n ia ś c is łe g o r e ż im u
p ły n o w e g o i d ie t e t y c z n e g o
■ W y m a g a w y t w o r z e n ia s ta łe g o d o s tę p u
n a c z y n io w e g o
■ N a k łu w a n ie p rz e to k i ig ła m i je s t b o le s n e
■ W y m a g a d o je ż d ż a n ia 3 r a z y w t y g o d n i u d o
s zp ita la
Płyn dializacyjny jest roztworem jonów, buforu kiem jonów i buforu wodorowęglanowego. Aparatu
i glukozy, która jako substancja osmotycznie czynna ra umożliwia kontrolowanie procesu krążenia krwi
powoduje odwadnianie dziecka. Im wyższe stężenie i płynu dializacyjnego przez dializator
glukozy w płynie dializacyjnym, tym większa ultrafil- Do prowadzenia hemodializ konieczne jest wytwo
tracja. rzenie dostępu naczyniowego. Najbezpieczniejszym
Zalet\- i wady dializy otrzewnowej przedstawiono przewlekłym dostępem naczyniowym jest tzw . prze
w tabeli 14.2/. toka tętniczo-żylna, wytwarzana chirurgicznie po
przez zespolenie żyły z tętnicą na kończynie górnej
Alernatywę stanowi założenie tzw. cewnika perma
14.14.2______________________________________ nentnego, z wytworzeniem tunelu podskórnego.
W przypadkach ostrych zakłada się tymczasową ka
Hemodializa
niulę naczyniową.
W tej metodzie stosuje się błony pół przepuszczalne Dziecko przewlekłe hemodializowane wymaga
wykonane z tworzywa sztucznego. Stanowią one trzech zabiegów w tygodniu, trwających po 4 - 5 go
główny elem ent filtra, tzw. dializatora, przez który dzin. W czasie dializy stosuje się leki przeciwkrzepli-
w czasie hemodializy po jednej stronie błony przepły we - heparyny lub cytryniany.
wa krew pacjenta, a po drugiej płyn dializacyjny, na Zalety i wady przewlekłej hemodializoterapii
który składa się wysoce oczyszczona woda z dodat u dzieci przedstawiono w tabeli 14.28.
736
723 / 7 4 1
R O Z D Z I A Ł 1 4 1 L e c z e n ie n e r k o z a s t e p c z e
14.14.3 ________________________________ D obór dawcy i biorcy

Ciągłe żylno-żylne techniki oczyszczania Dobieranie dawcy i biorcy zawiera elementy dopaso
pozaustrojowego wania immunologicznego, wielkości i masy narządu
Cciała) oraz zgodności pod względem statusu wiruso
Techniki te mają zastosowanie w ostrej niewydolno
logicznego. W arunki bezwzględne to dobór grup
ści nerek. Ich zaletą jest zapewnienie chorem u stabil
krwi i ujem ny wynik próby krzyżowej, wykluczający
nych param etrów gospodarki wodno-elektrolitowej
obecność w surowicy krwi biorcy preformowanych
i kwasowo-zasadowej. Ma to znaczenie przede wszyst
przeciwciał przeciw* antygenom dawcy obecnym na
kim u pacjentów z uszkodzeniem wielonarządowym
limfocytach. Powinno się jak najlepiej dopasować an
i niestabilnym układem krążenia. Odm iany technicz
tygeny tkankowe (hum an leukocyte antigens, HLA),
ne i wskazania do ich zastosowania podano w tabeli
choć przy nowoczesnej immunosupresji ich zgod
14.29.
ność nie jest bezwzględnie konieczna dla powodzenia
14.14.4 ________________________________ transplantacji. Przybliżona wielkość masy ciała dawcy
i biorcy ułatwia transplantację, a znaczna dyspropor
Przeszczepienie nerki
cja (duży narząd-m ały biorca) sprzyja powikłaniom.
Przeszczepienie nerki jest obecnie uważane za opty Niemniej przeszczepienie nerki od dawcy istotnie
malną formę leczenia schyłkowej niewydolności ne różniącego się rozmiarami ciała jest wykonalne. Nale
rek. zapewniającą lepsze przeżycie chorych niż diali- ży dążyć do tego, aby seronegatywnemu biorcy, który
zoterapia Począwszy od 100. dnia po transplantacji nie miał dotąd kontaktu z wirusem cytomegalii
ryzyko zgonu u biorcy przeszczepu jest przez wiele (CMV) i Epsteina-Barr (EBV) nie przeszczepić nerki
lat istotnie niższe niż u podobnego pacjenta (w takim od seropozytywnego dawcy, ale nie jest to warunek
samym wieku) pozostającego przez tyle samo czasu bezwzględny.
na przewlekłej dializoterapii.
Technika chirurgiczna
Kwalifikacja W większości przypadków nerkę przeszczepia się za-
Wskazaniem do przeszczepienia nerki u dzieci jest otrzewnowo na talerzu biodrowym, łącząc naczynia
SNN (PChN 5). Zakwalifikowani chorzy są w więk przeszczepu z naczyniami biodrowymi biorcy i mo-
szości przypadków dializowani lub stanowią kandy czowód z pęcherzem moczowym. W przypadkach
datów do tzw. transplantacji wyprzedzającej, wyko dysproporcji narządu i naczyń (duża nerka-m ały
nywanej zamiast dializoterapii. Przeszczep może być biorca) nerkę przeszczepia się wewnątrzotrzewnowa,
pobrany od odpowiedniego dawcy zmarłego lub ży łącząc naczynia do boku aorty i żyły głównej dolnej.
wego. Przy istotnej dysfunkcji pęcherza moczowód prze
szczepu wszywa się do sztucznie wytworzonej pętli
jelitowej.
Tabela 14.29. Odmiany technik ciągłych terapii nerkozastępczej 1wskazania do Ich stosowania
T E C H N IK A ZASADA W S K A Z A N IA
S C U F (s lo w c o n tin u o u s u lt r a f iltr a t io n ) — p o w o ln a E lim in a c ja w y łą c z n ie d r o g ą k o n w e k c ji, u z y s k u je Z n a c z n e p r z e w o d n ie n ie , b e z z a tr u c ia m o c z n ic o

c ią g ła u ltra filtra c ja s ię u lt r a f iltr a t z ło ż o n y g łó w n ie z w o d y o s o c z o w e j w e g o (n p . c ię ż k i z e s p ó ł n e rc z y c o w y z o p o r n y m na
d iu r e t y k i s k ą p o m o c z e m )
C W H F (c o n tin u o u s v e n o -v e n o u s h e m o f iltr a t io n ) E lim in a c ja d r o g ą k o n w e k c ji, w m ie js c e d u ż e j ilo ści N ie w y d o ln o ś ć w ie lo n a r z ą d o w a , p r z e w o d n ie n ie

- c ią g ła ż y ln o -ż y ln a h e m o filtra c ja u s u w a n e j w o d y p o d a je się p ły n s u p le m e n tu ją c y
C W H D (c o n tin u o u s v e n o -v e n o u s h e m o d ia ly s is ) E lim in a c ja d r o g ą d y f u z ji, w f ilt r z e p r z e p ły w a p ły n Z a tru c ie m o c z n ic o w e

- c ią g ła ż y l n o -ż y ln a h e m o d ia liz a d ia liz a c y jn y
C W H D F (c o n tin u o u s v e n o -v e n o u s h e m o d ia f ilt r a - S k o ja rz e n ie e lim in a c ji d r o g ą d y fu z ji i k o n w e k c ji, N ie w y d o ln o ś ć w ie lo n a r z ą d o w a , p r z e w o d n ie n ie ,

t io n ) - c ią g ła ż y ln o -ż y ln a h e m o d ia f iltra c ja n a jb a r d z ie j e f e k t y w n a te c h n ik a z a tr u c ie to k s y n a m i e n d o g e n n y m i, p o s o c z n ic a
z n ie w y d o ln o ś c ią n e re k
737
724 / 741
Im m unosupresja dożylnie. Brak efektu jest podstawą do rozpoznania

Od dnia wykonania transplantacji do ostatniego dnia steroidooporności i podania tymoglobuliny.
funkcjonowania przeszczepu stosuje się imm unosu Większość epizodów ostrego odrzucania tzw. typu
presję w celu zahamowania reakcji ostrego odrzuca komórkowego (95%) jest odwracalna. W przypad
nia. W większości przypadków łączy się trzy różne kach odrzucania humoralnego podstawę stanowi
leki po to, by wykorzystać skumulowany efekt ich próba usunięcia przeciwciał drogą plazmaferezy, po
działania przy jednoczesnym zmniejszeniu swoistej dawania dużych (2 g/kg mc.) dawek immunoglobulin
toksyczności. Podstawowe leki to inhibitory kalcy- lub przeciwciała monoklonalnego anty-B CD 20
neuryny (cyklosporyna A i takrolimus), leki antypro- (rytuksymab). Rokowanie jest w tych przypadkach
liferacyjne (azatiopryna i prekursor}- kwasu mykofe- gorsze.
nolowego), inhibitory szlaku m TOR (sirolimus lub Odrzucanie hum oralne stanowi przyczynę tzw-.
ewerolimus) oraz steroidy. przewlekłego odrzucania, występującego po ponad
Ogólną zasadą jest stosowanie wyższych dawek le roku od transplantacji. Często jego rozwój jest po
ków w pierwszych tygodniach po przeszczepieniu, ze przedzony pojawieniem się (lub zwiększeniem miana
stopniowym ich obniżaniem do zakresu docelowego już obecnych) swoistych przeciwciał skierowanych
w czasie do 6 miesięcy po transplantacji. W okresie przeciw- antygenom dawcy (donor specific antibo-
późniejszym dawki utrzym uje się na względnie sta dies, DSA) Badaniem dodatkowo przybliżającym
łym poziomie Tylko okresowo zmienia się je w zależ rozpoznanie humoralnego odrzucania jest stwierdze
ności od występowania powikłań. Immunosupresja nie w bioptacie nerki złogów C4d (składnika układu
wymaga ścisłego monitorowania, w tym okresowego dopełniacza) in-sizu w okolicy kapilar okołocewko-
oznaczania stężenia leków (lub ich metabolitów) we wych.
krwi.
Dodatkową odrębną grupę stanowią tzw. leki bio Tabela 14.30. Powikłania po transplantacji nerki
logiczne (przeciwciała przeciw limfocytom - tymo-
|typ pow ikłań ! pow ikłania
globulina i basiliksymab), które stosowane są w wy
C h iru r g ic z n e ■ Z a k rz e p ic a n a c z y ń p rz e s z c z e p u
branych przypadkach w tzw. indukcji w pierwszych
■ P rz e c ie k m o c z u
dniach po transplantacji Głównymi wskazaniami do ■ W y c ie k c h ło n k i (lim * o c e le )
ich podania jest wysokie ryzyko ostrego odrzucania ■ Z w ę ż e n ie t ę t n ic y n e rk o w e j
(ponowne przeszczepienie, słaby dobór HLA) lub I m m u n o lo g ic z ■ O s tre o d rz u c a n ie

stworzenie możliwości bezpiecznego i szybkiego ne ■ P rz e w le k łe o d rz u c a n ie
(< 7 dni po transplantacji) odstawienia steroidów. ■ N a w r ó t c h o r o b y p o d s ta w o w e j (k łę b u s z k o w e g o
z a p a le n ia n e re k , z e s p o łu h e m o lit y c z n o -m o c z n i-
c o w e g o , o k s a lo z y )
Powikłania ■ P o ja w ie n ie się u s z k o d z e n ia k łę b u s z k ó w de novo
Powikłania mogą występować zarówno doraźnie, bez
In fe k c y jn e ■ Z a k a ż e n ia w iru s o w e
pośrednio po transplantacji, jak i w okresie odległym.
■ Z a k a ż e n ia u k ła d u m o c z o w e g o
Mają związek z techniką pobrania i przeszczepienia ■ In n e z a k a ż e n ia i n a d k a ż e n ia
nerki, działaniami niepożądanymi im m unosupres i
O b ja w y u b o c z n e ■ O s tra i p r z e w le k ła n e fro p a tia p r z y s to s o w a n iu
oraz powikłaniami narządowymi (tab. 14.30). im m u n o s u p re s ji in h ib it o r ó w k a lc y n e u r y n y
■ N a d c iś n ie n ie t ę t n i c e
■ U s z k o d z e n ie c z y n n o ś c i w ą t r o b y
O drzucanie
■ U s z k o d z e n ie c z y n n o ś c i s z p ik u
Podstawowym powikłaniem jest ostre odrzucanie
■ N e u ro to k s y c z n o ś ć
przeszczepu. Występuje głównie w pierwszych 6 mie ■ C h o r o b y n o w o t w o r o w e (p r z e d e w s z y s t k im
siącach po transplantacji z częstością do 30%. Obja lim f o p ro lif e ra c ja )
■ O b ja w y h ip e r k o r t y z jn iz m u
wia się pogorszeniem czynności narządu. Badaniem
■ O d c z y n p ir o g e n n y p o p o d a n iu t y m o g lo b u lin y
potwierdzającym rozpoznanie jest biopsja nerki. Le
czenie zaczyna się od podania 3 - 6 dawek uderzenio In n e ■ O s tra m a r t w ic a c e w e k p rz e s z c z e p io n e j n e rk i
■ N a d c iś n ie n ie t ę t n i c e
wych (pulsćw) metyloprednizolonu - 10 mg/kg mc.
738
7 2 5 / 7 4 1
ROZDZIAŁ 1 4 1 L eczenie n erk o za stepcze
Innym powodem przewlekłej dysfunkcji prze N a w ró t ch oroby podstaw owej

szczepu jest włóknienie zrębu nerki (interstitial fi- W zasadzie każda odmiana glomerulopatii, która była
brosis^tubular atrophy, IF/TA) wskutek toksycznego przyczyną niewydolności nerek, może nawrócić po
działania inhibitorów kalcyneuryny, obecności stałe transplantacji. U dzieci najczęściej nawraca zespół
go białkomoczu lub powtarzających się zakażeń ukła nerczycowy. Czynniki ryzyka to ciężki, oporny na le
du moczowego przebiegających z odmiedniczkowym czenie przebieg choroby podstawowej oraz szybka
zapaleniem miąższu przeszczepu utrata czynności własnych nerek wskutek tej choroby
(w ciągu kilku lat od pojawienia się objawówO- Czę
Z ak a żen ia stość nawrotów sięga w tedy 60%, a połowa z nich jest
W śród zakażeń bakteryjnych dominują zakażenia nieuleczalna i prowadzi do szybkiej utraty przeszcze
układu moczowego (występują okresowo u ponad po pu. W leczeniu stosuje się powtarzaną plazmaferezę,
łowy chorych). Zakażenia wirusowe to najczęściej in cyklosporynę w dużych dawkach i rytuksymab. Taka
fekcja CMV, rozwijająca się pomimo powszechnie choroba nawraca w każdym kolejnym przeszczepie.
stosowanej profilaktyki farmakologicznej, często po Inną poważną nawracającą chorobą podstawową
zakończeniu jej przyjmowania Ctj po upływie 100 jest atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy
dni po transplantacji). Zakażenie to, niezależnie od o podłożu genetycznym, związanym z mutacjami ge-
typowych objawów, może także stymulować rozwój nów kodujących określone składniki układu dopeł
ostrego odrzucania przeszczepu, ze względu na podo niacza. Kwalifikacja do transplantacji powinna być
bieństwo pewnych antygenów wirusa do HLA. Swo u tych pacjentów poprzedzona badaniami genetycz
istym lekiem jest gancyklowir (podawany dożylnie) nymi. W potwierdzonych przypadkach istnieją wska
lub jego pochodna yalgancyklowir (podawany doust zania do skojarzonej transplantacji nerki i wątroby
nie). W przypadkach opornych stosuje się cidofowir lub samej nerki z wielokrotnym podawaniem mono-
dożylnie. klonalnego przeciwciała skierowanego przeciw skła
Zakażenie EBV może być przyczyną rozwoju po- dowej C 5 dopełniacza (ekulizumab).
transplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej (post-
transplant lymphoproliferative disease, PTLD), wcze C h o ro b a now otw orow a
snej funiiy chłoiiiaka G iupęiyzyka stanowią pacjenci Poâ PTLD i innym i fui m anii chłoiiiaka u dzieci po
seronegatywni przed transplantacją (przede wszyst przeszczepie rzadko (< 3%) dochodzi do rozwoju raka
kim dzieci <10. rż.) otrzymujący przeszczep od sero- skóry lub raka nerki (własnej). Niezależnie od przy
pozytywnego dawcy. Ryzyko rozwoju PTLD wzrasta czyny utraty czynności nerek, po przeszczepieniu
przy stosowaniu tymoglobuliny. U chorych wysokie należy co najmniej raz do roku oceniać własne (nie
go ryzyka należy okresowo (co 3 miesiące) m onitoro czynne) nerki badaniem ultrasonograficznym.
wać wiremię, oceniając tzw. ładunek wirusa (viral W przypadkach wątpliwych powinno się wykonać
load) techniką PCR. Leczenie polega na stosowaniu tomografię komputerową. Podejrzenie obecności
leków przeciwwirusowych (acyklowiru lubgancyklo- zmian złośliwych jest wskazaniem do pilnej nefre-
w iru) i zmniejszeniu immunosupresji, a w przypad ktomii.
kach dalszego postępu choroby i przy obecności ko
mórek B CD 20 w bioptacie węzła chłonnego - na W y n ik i tra n sp la n ta c ji n e rk i u dzieci
podawaniu rytuksymabu. Roczne i 5-letnie przeżycie pacjentów^ wynosi odpo
Swoistym zakażeniem po transplantacji nerki jest wiednio 99 i 97%, a zachowanie czynności przeszcze
infekcja wirusem BK (BKV) o powinowactwie do ko pu 90 i 75%. Pacjent tracący przeszczep, po okresie
mórek nabłonka dróg moczowych i zdolności wywo ponownego leczenia dializami, jest kandydatem do
ływania śródmiąższowego zapalenia nerki (nefropatia retransplantacji. Długość karencji zależy od przyczy
BK). Zakażenie to jest trudne do wyleczenia. Stosuje ny utraty przeszczepu i jest dłuższa (ok. 1 roku)
się lek przeciwwirusowy (cidofowir) lub immunoglo- u chorych z ciężkim odrzucaniem, limfoproliferacją
buliny podawane drogą dożylną. lub nawrotem choroby postawowej. W przypadkach
choroby nowotworowej okres ten może ulec znaczne
m u wydłużeniu.
739
7 2 6 / 7 4 1
CHOROBY UKŁADU M OCZOW EGO
Piśmiennictwo 5. Grenda R., Żurowska A., Zwolińska D., Roszkowska-

-Blaim M.: Odrębność leczenia nerkozastępczego u dzieci.
w: Leczenie nerkozastępcze (red. B. Rutkowski), Czelej,
Lublin 2007.
6. Friedman A.: Laboratory assessment and investigations
1. Gbadegesin R , Smoyer W.E : Kephrotic syndrome. w: oj renal funcńon. w Pediatrie nephrology' (red. E.D.
Comprehensive pediatrie nephrology (red. D F. Geary, Avner, W.E Harmon, P. Niaudet, N. Yoshikawa),
F. Schaefer), Mosby Elsevier, Maryland Heights 2008 Springer-Yerlag, Berlin Heidelberg 2009.
2. Grenda R., W atson A., Yondrak K., W ebb N.J., Be- 7. Litwin M., W uhl E., Jourdan C. i ^^^sp.: Altered mor-
attie J. i Pediatrie Tacrolimus Study Group: A pro- phologic properties oj large arteries iyi children with chro
spectiue, randomized, mulńcenter tńal oj tacrolimus- nię renal jailure and after renal transplantation. J. Am.
-based therapy uńth or without basiliximab in pediatrie Soc. Nephrol... 2005, 16(5): 1494-1500.
renal transplantation. Am. J. Transplant, 2006. 6 (7): 8. Niaudet P: Nepkritic syndrome. w. Compreheriswe pe
1666-1672. diatrie nephrology (red. D.F. Geary, F. Schaefer), Mos-
3. Grenda R.r Litwin M.: Choroby' nerek u dzieci. w Nejro- by Elsevier, Maryland Heights 2008.
logia (red. A. Książek. B. Rutkowski), Czelej. Lublin 9. Song R., Yosipir I.Y : Genetics o j congenital anoma-
2004. lies ojthe kidney and urinary tract. Pediatr. Nephrol.,
4. Grenda R. r Litwin M.: Ostra niewydolność nerek u dzie 2011,26(3): 353-364.
ci. w: Ostra niewydolność nerek (red. J. Matuszkiewicz- 10. Wong C.S., Mak R.H.: Chronić kidney disease. w Cli-
-Rowińska), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza nicalpediatrie nephrology (red. K.K. Kher, H.W. Schna-
wa 2006. per, S.P. Makker), Informa Healthcare, London 2007.
7 2 7 /7 4 1
S korow idz
Aberracje chromosomowe 136, 13", 179 (I) Anafilaksja 1096 (ID Badar-ie(a). gazometryczne, krew tętnicza 350
- autosomalne, zespoły 164 (I) Ar.euploidia 162 (I) 0)
- częstość występowania u noworodków 162 CC .Angina 1132 (II) - genetyczne, m olekularne "52 (ID
- płci, zespoły 174 CC - paciorkowcowa 1021 (II) - hem odynam iczne 361 (I)
- zapis 154 00 -Angiografia 361 CD - kliniczne 76 CD
Acetamir.ofen, zatrucia 539 CC -Ar.giokardiografia izotopowa 3 6 0 (I) - - charakter 76 CD
Aceton 6 6 0 CC -Anomalia Ebsteir.a 404 (I) - krzywej przepływ -objetość 291 CD
Achalazja w pustu 473 CC - badania diagnostyczne 405 CC - m etoda Dopplera 360 CD
Achor.droplazja 160 CC, S26 CII) .Anoreksja 14(1), S I 3 (II) - neurologiczne 127 (D, 744 (II)
ACTH , wydzielanie zwiększone 902 CII) Ar.tymetaboility 344, 606 (I) - odruchów 12S 0 )
Acyćuria(e), 3-metyłoglutakonowa 253 CC Antymiosyki 607 (I) - okulistyczne 1107 (II)
- argininobursztynianowa 256 Cl) Aorta, koarktacja 3S1 CD - otolaryngologiczne 1125 (II)
- etylomalonowa 254 CC - - badania diagnostyczne 3S 3 CD - palpacyjne 97 (I)
- glutarowa ty p u I 254 CC - przerwanie ciągłości łuku 3S 4 (I) - - głowy 90 0 )
- izowaleriar.owa 253 CD - zwezenie zastawki 3S4 0 ) - podm iotowe “ 6 (I)
- m etylomalonowa 252 CC Aparaty N eopuff 1SS CC - prenatalne 5 4 (I)
- organiczne 251 (I) Aplazja czerwonokrwinkowa 1006 (II) - - anomalie 62, 67 CD
- propior.owa 253 CD Argininemia 256 (I) - - EKG, wskazania 63 0 )
A dalim um ab 923 CII) .Arteriosekcja 1192 (ID - - inwazyjne 65 CD
ADEM 7 7 9 Cn) .Artropatie 1006 (II) - - m etody 5 6 0 )
Adenozyna 421 CD, 1242 CII) - przewlekłe 914 (II) - - MRI 64 CI)
A D H D ~ 5 2 , SOS CIC Ascaris lumbricoides 323 0 ) - - okres okołoporodowy 71 (I)
Adipocytv 5 Q) -ASP.AT. norm y 1252 (n ) - - poszerzone 60 (I)
.■Adrenalina 1SS, 210 CC, 109S, 1211, 1244 ClD .Aspergillus 321 0 ) - - przesiewowe 56 CD
A drenarche praecox S44 (II) -Aspergiloza oskrzelowo-płucna, alergiczna 321 - - testy skriningowe, biochem iczne 59 0 )
Adrenoleukod\-strof.a z chromosomem X 0) - - - zasady 57 0 )
sprzężona 2S3 (I) -Astma oskrzelowa 10S0 (ID - - USG 55 CD
Aerofagia 500 CD - algorytm rozpoznawania 1035 (ID - powłok ciała S" (I)
A fty 9 3 (C - leczenie 10S6 (II) - przedm iotow e 77 0 )
Agammaglobulinemia 160 (i) - - zaostrzeń 10S7 (li) - - charakter głosu S3 CD
- z chrom osom em X sprzężona 105 S CII) - przyczyny obturacji oskrzeli 10S4 (II) - - chód S2 0 )
AGAT. deficyt 266 (I) - rozpoznanie 10S4 (II) - - oglądanie pacjenta “ 9 0 )
Agomści Tecepcorów a2 196 (C - stopień kontroli 10S5 (II) - - opukiw anie 79 0 )
-AIDS 9 6 6 CII) Ataksje 141 CC - - osłuchiwanie S0 CD
AłAT, n o rm y 1252 CII) - postępowanie Cn) - - pozycja ciała S2 0 )
A lbum inuria 6 6 0 (I) - przyczyny 776 (II) - - przytom ność S0 CD
.Albuminy, norm y 1253 CII) Atrezja, dwunastnicy 232 0), 1 152 (II) - - som atotyp S3 0 )
.Aldosteron, synteza niedostateczna 902 CII) - jelita czczego 232 0 ) - - stan, odżywienia S3 (I)
.Alergia, choroby 10S0 (II) - - krętego 232 0 ) - - - ogólny S0 0)
- jam y ustnej, zespół 1090 (II) - przełyku 231 0), 1150(11) - - świadomość S0 CD
- pokarm owa 4S3 0 ) - zastawki, pr.ia płucnego 399. 401 (I) - - tem peratura ciała S4 (I)
- - leczenie 435 (I) - - trójdzielnej 392 (I) - - typ budow y S3 CD
- - reakcje pseućoalergiczne 4S4 (D Atrioseptostom ia m etoda Rashkir.da balonowa - - wygląd S I (I)
-Alkaptonuna 25S (I) 379 0 ) - - wyraz tw arzy S2 (I)
-Alkohol, uzależnienie S20 (II) A tropina 1212, 1242 (II) - - zachowanie SI (I)
.Amfetamina, uzależnienie S I 9 (II) A utyzm 799 (II) - - zakres ruchów S2 (I)
Aminokwasy, rozgałęzione 25S (D - kryteria “ 53 (II) - - zapach S3 (I)
- siarkowe 2 5 S CD - kwestionariusz SOI (II) ----- zasady 7 S (I)
- zaburzenia 251 CD Azanopryna 923 OD - przedporodowe 54 (I)
- - transp o rtu 259 CC - przez odbytnice 11S (I)
Am iny biogenne, zaburzenia metabolizmu Badar.ie(a), angiograficzne 361 0) - psychologiczne “ 94 (II)
2S6 (ID - bodypletyzmograficzne 292 (I) - radioizotopowe 360 (D
Am ioćaror. 421 CC, 1242 CII) - ECH O 359 CD - rozm azu szpiku kostnego 591 CD
Amioskopia 71 (I) - EEG 747 (ID - rozwoju fizycznego 133(1)
Amniopur.kcja 65 (I) - EKG 35S CD - słuchu u now orodków 225 CD
.Amrinor. 1244 (ID - endoskopowe 469 (I) Bakterie typowe, zapalenie płuc 304 CD
I
728 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Bakteriomocz bezobjawowy 66S Q) Budowa dała 6 (I) ChorobaCy), z Lyme 1031 (ID
Bakteriuria bezobjawowa 66S CD Bulimia 813 (II) - metaboliczne 514 (I)
Banding pr.ia płucnego 393 CD Busulrar. 606 (I) - - zaburzenia psychiczne 322 (II)
Bazocyty, normy 1251 (ID - mitochondrialr.e 260 CD
Bablowica 1040 OD CACT. deficyt 265 CD - monogenowe 136, 137, 157, 179 (I)
BCG-itis 969 (ID Candida, albicans 323 CD - naczyń 771 (II)
Bezdech(y) 247, 199 CD - predyspozycje do zakazeń 1073 (II) - - zapalne 342 G)
- mieszany 29S CD CATCH-22 173 CI) - - - wybrane 343 0 )
- obturacyjny 297 (I) Celiakia 4S1 0) - Niemanna—Pieką, typu, A i B 279 CD
- ośrodkowy 297 (I) Cer.tromer 142 CD - - C 275, 2“ 9 CD, "66 (II)
- przyczyny 199 (D Centy! 9 CD - - noworodków krwotoczna 5S5 CD
Bezteczówkowość 111“ (II) Ceroidołipofuscynozy r.euronalr.e 2S2 CD - okresu noworodkowego 1S4 G)
BH4, deficyt 257 (D Cewa nerwowa, wadv dvsraficzne, otwarte 1164 - okulistyczne 1106(11)
BiałaczkaCij 600 CD Cn) - oskrzelowo-płucna 332 0)
- ostra, limfoblastyczna 5S9 CD Cewnik Ter.ckhoffa 35 CD - pazura kociego 969. 1036 (II)
- - - badanie rozmazu szpiku kostnego 591 Cewnikowanie serca 361 CD - peroksysomalne 2S3 (I)
cd CGH 154, 169 (D - Perthesa 176 00
- - - czynniki, predysponujące 602 CD Chemioprofilakzyka 3 1 S CD - poligenowe 1“ 9 G)
- - - - rokownicze 591 CD - pierwotna 1046 (ID - Pcmpego 269, 275 0), 766 (II)
- — — objawy 590 CD Chemioterapia 605 CD - pozapiramićowe 774 (II)
- - - wznowa 592 CD - skutki 60S CI) - przełyku refluksowa 471 (D
- - mielobłastyczna 602 (D Chirurgia dziecięca 1142 CU) - - czynniki ryzyko zwiększające 472 CD
- - szpikowa 593 CD Cisplatyna 606 CD - rak stóp i ust 966, 1009 (II)
--------- 'przewlekła 594(1) Chlamydophila pneumoniae, zapalenie płuc - reumatyczne, podłoże autoimmunizacyjne
BiałkoCa), fazy ostrej 236 (I) 308 (D 913 GD
- kodowanie nieprawidłowe 245 CD Chlorambucył 606, 6S4 (I) - Rittera 102“ (II)
- w moczu 659 CD Chlorki, normy 1251 (II) - Schonleina-iHenocha 342 G), 959 (II)
- nietolerancja lizynuryczna 259 (I) Chlormetyna 606 (I) - - nefropada 699 CD
- normy 1253 (II) Chlorochiny 920 GD - spichrzeniowe 914 (II)
- surfaktantu 340 (I) ChłoniakCi) 600 G) - Stargardta 1121 (II)
Białkomocz 659, “ 26 CD - boreliozowy 1032 (II) - syropu klonowego “ 66 (II)
- izolowany, utrwalony 6SS (I) - Hodgkina 610 CD - śródmiąższowe, u dzieci 335 CD
Biegunka, czynnościowa 497 (I) - - czynniki predysponujące 602 (I) - - wieku niemowlęcego 340 CD
- osmotyczna 4 “ S (I), 9S2 (II) - - stopień zaawansowania 611 (I) - Takayasu 343 (I), 94S (ID
- ostra 476 CD - r.ieziamicze 612 CD - Thomsena 7S6 (II)
- - infekcyjna 9S1 (II) - - czynniki predysponujące 602 (D - tkanki łącznej 343 CD
- pasożytnicza 9S2 (II) - - lokalizacje najczęstsze 613 0 ) - trzewna 4S1 0 )
- przewlekła 4“ S CD - - objawy 613 CD - układu oddechowego patrz Układ oddechowy
- sekrecijna 4“ S CD, 9S2 (II) - złośliwe 34“ (D - vor. Hippla-Lindaua 621 (I)
Biełactwó SS CD, 1121 (n) Cholestaza SS (I) - von Willebranda 5S4 (I)
Bilirubina 660 (I) - niemowlęca 513 CD - wieloczynr.ikowe 136,137, 1“ 5, 179 Cl)
- normy 1252 (ID - - przyczyny 514 (I) - Wilsona 524 G)
Bionlm 1025 ClD - wewnatrzwatrobowa, rodzinna, nostepu*aca - - system diagnostyki punktowy 525 (I)
Biometria płodu 62 CD 519(1) - wrzodowa 474 G)
Biopsja, mięśnia sercowego 433 (I) Cholesterol, normy 1253 (II) - zakaźne 962 (II)
- płuc 339 CD Chorobafy), Addisona S“0 GD - - profilaktyka 1044 (II)
- trofoblastu 65 CD - alergiczne 10S0 (II) - zawleczone 970 GD
Biosynteza, zaburzenia 266 (D - autoimmunizacyjr.e 1056 (II) - ziaminiakowa, przewlekła 1071 (ID
Biotyna, zaburzenia metabolizmu 260 CD - - leczenie 1069 (II) Chód, badanie 124 G)
Biotyr.idaza, deficyt 260 CD, 765 (II) - autosomalne, dominujące 15S CI) ChromosomCy) 142 (D
Bladość skóry 83 CD - - recesywne 159 CD - autosomalne, tńsomie 164 CD
Bleomycyna 607 CD - bakteryjne 96S (ID - - zespoły wynikiem aberracji bećace 164 (I)
BlokCi), nadwatrobowy 544 (I) - Besta 1121 (II) - dicer.tryczr.e 163 (I)
- przedsionkowo-komorowe 412 CD - z chromosomem X sprzężone 160 (I) - metody badania 152 (I)
- - leczenie wewnatrzmadczr.e 415 CD - cywilizacyjne 136 (I) - pierścieniowe 163 CD
- przedwatrobowy 544 CD - Danona 275 CD - X. choroby sprzeżor.e 160 (I)
- wewnatrzwatrobowy 544 CD - demielinizacyjr.e 779 (II) Chrzestr.iak śródkostny 653 CD
Blokery, kanałów wapniowych 463 (I) - dróg łzowych 1114 (II) Ciało(a), ketonowe 660 (I)
- receptora angiotensyny 6S5 CD - Euler.burga “ 86 GD - obce, drogi oddechowe 1199 (II)
Błona, naczyniowa, zapalenie 1116 (II) - Fabry’ego 2“ 5, 2S1 (I) Ciąża, mnoga 6” G)
- śluzowa, obrzęk zapalny 479 CD - Gauchera 275, 273 (I) - obumarła 67 G)
Błonica 969 (II) - genetyczne 135 (I) - pozamaciczna 67 CD
- szczepienia 10“ “ (ID - - leczenie 17S CD - ryzyko, niskie 66 (I)
BMI 9, 11 Q) - - profilaktyka 17S (I) - - wysokie 66 (I)
- interpretacja 10 (I) - Graresa-Basedowa S5S, S60, SOS CII) - patologia trymestru II 6S (I)
Borelioźa 92S, 1031 (ID - Haller,ordena-Spatza “ 66 (II) Ciemiączko, badanie 91 CD
- leki 1034 (ID - Hartnupów 4S0 (D Ciśnienie, tętnicze, normy 1235 (II)
BólCe), g}owy, napięciowy 761 (ID - Heinego-Medina 1010 (II) - - pomiar 112, 452 (I)
- - pierwotny 760 CII) - Hirschsprur.ga 175, 492 CD - - - wskazania 454 (I)
- - wtórny 759 (II) - Hodgkina 347(1) - wzmożone, śródczaszkowe 1214(11)
- ocena S2 CD - Huntingtona 141, 160 (I) - - wewnątrzczaszkowe 972 GD
- wzrostowe 961 (II) - Kawasakiego 343 CD, 952 (II) CK, normy 1254 (II)
Bronchoćilatatory 195 CD - - zmiany w układzie krążenia 442 0 ) CK-MB, normy 1254 (II)
Brzuch, badanie 112 CD - kompleksowe 175 0) Corotrope 1244 (II)
- ból 112 CI) - Krabbegp 2S1 (I) CPS1. deficvt 255 (I)
- - objawy ostrzegające 494 CD - Leśniowsldego-Crolma 470, 489, 491 CD CPT1, d e ria r 265 (I)
- - toczeń rumieniowaty, układowy 932 (II) - - leczenie 492 (I) CPT2, d e n a r 265 (I)
- - zaburzenia czynnościowe 501, 503 CD - lizosomalr.e 274 CD CRTR. ć e fia z 266 (D
II
7 2 9 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Cukier w moczu 660 CD Dojrzewanie, płciowe, przedwczesne, przyczyny Enthesms 923 (U)
Cukrzyca SS1 (II) 336 CU) Enzymy trawienne, niedobory 470 0)
- typu I SS2 (U) - - - rzekome 342 (II) Eozynocyty, normy 1251 Cn)
- zaburzenia psychiczne 321 (ID - - przyspieszone 12 (I) Eozynofilia 95“ OD
Cykl Krebsa, zaburzenia 2" 1 (0 - - rozwój snotoryczny 27 CD Epikryza. definicja 134 (I)
Cyklofosfamid 606. 633 CD - - zaburzenia 15 0). S34 (U) Epinefryna 1244 (U)
Cyklosporyna 920, 923 ClD - szkieletowe 10 CI) Erytrocycuria 660 CD
Cystynoza 250 CD - tempo zwolnione 13 (I) Erytrocyty 660 (D
Cystynuria 4S0, T0S. 717 CD Doksombicyrta 607 0) - norm y 1251 (II)
Cytarabina 606 (D Dokumentacja medyczna 134 0) Esmolol 466 0)
Cytokiny 1053 CO) Dopamina 209 (I), 1243 CU) Etanercept 923 CU)
Cyzomegalia 23S CD Dopeksamina 210 CD Etopozycł 607 CD
- wrodzona 9SS (iD Doppler 360 (D EUROFIT 19(1)
Cytostatyki 604 CD Dostęp doszpikowy 1192 Cn) Ezofagomiotomia 474 0)
Cytrulinemia typu 1 255 CD Drgawki 127, 247 (D
Cytryniany, norm y wydalania z moczem 1241 - gorączkowe 12S (I) 5-fiuorouracyl 606 0)
‘ab Drogi, oddechowe, dało obce (U) Fałd skórno-tłuszczowy, pomiar 134(1)
Częstoskurcz, komarowy 425 CD - - niedrożność 119S (ID FAS 326 01)
- - polimorficznv, katecholaminergicznv - - nowotwory 345 (I) Fazy, rozwoju płuc 2SS CD
430 CD - - resuscytacja 120S (II) - snu 755 (II)
- nadkomorowy, napadowy 416 CD - żołdowe, niedrożność 521 CD Fer.olćopam 466 CD
- przedsionkowo-komorowy 416 CD - - torbiele 522 CD Fenomen Kocha 319 (I)
Czyraczr.ość 102S (O] - - zapalenie pierwotne, stwardniające 532 (I) Fenotyp 6(1)
Czyrak 1023 CU) Duplikacje 163 CD Fenyloałanina, zaburzenia metabolizmu 256 0)
Duszność 295 CD Fenyloketonuria 160, 256, CD765 (ID
Dakarbazyna 606 CD - napadowa 101 0) - matczyr.a 257 CD
Daktynomycyna 607 CD - objawy 296 CD Ferrytyna, normy 1253 (U)
Daltonizm 160 CD Dwunastnica, atrezja 1152 (U) Fibror.ektvr.a 1050 CU)
Daunorubicyna 607 CD Dyschezja niemowlęca 497 (D Fobie 304 (ID
Defekty układu dopełniacza 1072 OD Dyskineza rzesek 32S, 334 (I) Fosforany, normy wydalania z moczem 1241 (II)
Defibrylacja 1212 (ID Dyspepsja czyr.nośdowa 501 CD Fruktoza, zaburzenia 267 (I)
Dehydrogenaza, acylokoenzymu A, deficyt DysplazjaCe), kostne 326 CII) - - nietolerancja dziedziczna 263 0)
wielu 264 (I) - oskrzelowo-płucna 194 CD Fruktozo!,6-difosfataza, deficyt 272 (I)
- pirogroniar.owa, deficyt kompleksu 272 CD - szkieletowe 914 (U) fT3, norm y 1254 (II)
Deksametazor. 350 CU) - włóknisto-mieśniowa 45S (I) fT4, norm y 1254 (II)
Delecje 163 0 ) Dystrofia, mięśniowa, Beckera 160 CD Fumaraza, deficyt 272 0)
- łańcucha ciężkiego immunogłobulin 105S (U) - — D uchennea 160 0) Furosemid 1245 (U)
Depresja 316 CII) - - pierwotna 7S6 (II)
Desmopresyna S53 (U) - miotoniczna 160 (I) GAEA, zaburzenia metabolimu 2S6 CD
Diagnostyka, chorób genetycznych 145 0) -----typu 1 141 0) Galaktoza, zaburzenia 267 0)
- preimplantacyjna 54 CD Dyzostoza zuchwowo-twarzowa 1110 (U) - zespól wchłaniania upośledzonego 4S0 0)
- prenatalna 54 0 ) Dziąsła 94 (I) Galaktozemia “ 66 (U)
- - kardiologiczna 62 0 ) - zapalenie opryszczlcowe 965. 993 (ID - klasyczna 267 (I)
Diagnoza psychologiczna, metody 39 CD Dziecko wiotlcie 247 (D Gammaglobulir.r 1060 (II)
- schemat 3S 0 ) GAMT, deficyt 266 0)
Dializa otrzewnowa "35 CD Echinococcus grar.ulosus 323 (I) Gangłiozydoza, GM1 2S0 (I)
Diazoksrd 466 CD ECHO 359 0 ) - GM2 230 CD
DIDMCAD 260 0 ) - wskaźniki 360 CD Gardło, badanie 93, 96 (D
Dieta, nietolerancja ookarmowa 435 CD EEG 747 (II) - zapalenie 1133 OD
- refluks 472 CD EKG 35S (D -----paciorkowcowe 1021 (ID
- niewydolność wątroby 542 CD - parametry zapisu 1241 (II) Gastroduodenoskopia 469, 475 (D
Digoksyna 421 CD, 1242, 1245 CU) Ekstubacja "l 1S3, 11S6 (II) Gazometria 302 CD
Diuretyki 196, 6S5 CD Elektrolity, norm y 1251 (II) - parametry mierzone 1196(11)
Diureza forsowanowa SSO, 121S ClD - - odchylenia, przyczyny nerkowe 65S 0) Genetyka, uwarunkowania chorób 135 (I)
Długość dala S CD - steżenie 751 (U) - - chromosomy 142 0)
DNA, funkcja 13S CD Embriofetopatia 25" (I) - - częstość występowania 136 CD
- klonowanie 14S CD EMG 743 CII) - - diagnostyka 145 CD
- metody analizy 14“ (I) Enalapryl 1245 (II) - - k n teria kliniczne, uzasadnienie podejrzeń
- - zastosowanie kliniczne 150 CD Enalaprylat 466 (I) 1S2 (D
- pov.ielanie fragmentu 14S (I) Encefalopatia(e), Hashimoto 763 CII) - - mutacje w genomie mitochondrialmm
- sekwer.cjonowanie 149 (D - niedokrwienno-niedotlenieniowa, okołoporo 177 CI)
- struktura 13S (I) dowa 219 CD - - patologia molekularna 140 CD
- testy 147 (i) - - rokowanie 221 (D - - piętno genomowe, rodzicielskie 17 S Cl)
DNR, procedura 1213 Cn) - niepostepujaca ~62 (U) - - podstaww dziedziczenia, molekularne
Dobutamina 210 CD, 1243 (ID - oparzeniowa "63 (ID 137 0 )
Dobutreks 210 CD, 1243 CII) - padaczkowa 251 0) - - poradnictwo 1"9 (I)
Dojrzałość 1 CD - postępujące “ 65 OD - - okoliczności kontakt uzasadr.iaiace 132 CD
- biologiczna 2 CD - - diagnostyka "67 (U) zasady 130(1)
- psychiczna 2 CD - - leczenie 76S (U) - - testy 155 CD
- społeczna 2(1) - po urazach, czaszkowo-mózgowych “63 (II) Genom człowieka, metody analizy 146 CD
Dojrzewanie 6(1) - wątrobową 543 0) - mitcchondrialr.y, mutacje 177 0)
- ocena 10 CD ENG “ 4S Cn) Genotyp 6(1)
- - zaawansowania 12 (I) Enterobioza 1037 (ID Geny 6 (I)
- płciowe 10, 23 CD Enteropatia, gluter.ozalezna 431 0) - mitcchondrialr.e 140 Cl)
- objawy somatyczne 27 (D - i utrata białka 4S7 CD - mutacja 142 CD
- - przebieg 25 (I) - wysiękowa 4S7 CD - supresorowe 601 (I)
- - przedwczesne S35 (II) Enteropeptyć aza, zespól braku wrodzonego GFR, norm y 123S (U)
- - - prawdziwe S41 (ID 4S0 CD ’ GGTP, r.ormy 1252 (U)
III
7 3 0 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Giardioza 1041 (II) Hemofilia SSO CI) Indometacyna 213 CD

Gigantyzm S2S CII) - A 160 CD Infekcje, paciorkowcowe 1020 (II)
Gir.ekcmastia 26 Cl) - - dziedziczenie 5S1 0 ) - - zaburzenia psychiczne S22 (II)
Glejaki nerwów wzrokowych 603 CD - B 160 CI) - wewnatrzmadczne 73 (I)
Glicyna, zaburzenia metabolizmu 259 (I) - stopnie ciężkości 5S1 CD Inhibitor, Cti-proteazy, niedobór 341 CD
Glikemia 751 CII) Hemoglobina, normy 1250 (II) - kalcyneuryny 6S4 CD
Glikoger.oza 26S CD Hemoglobinopatia 573 CD - konwertazy angiotensyny 463 (D
- płucna 341 CD Hemoglobinuńa nocna, napadowa 574 (D - układu renma-angiotensyna 6S5 CD
- typu, 1 26S CD Hemostaza w układzie krzepnięcia 579(1) Ir.sercje 163 CD
- - II 269 (I) Hemosyderoza płucna, samoistna 33S CD Insulinoterapia intensywna SS3 CH)
----- III 270 (D Hepatoblastoma 602 (I) Intubacja dotchawicza 1183 CH)
--------- IV 270 CO Herpar.gir.a 1009 (II) - technika 11S4 (II)
-----------V 271 CI) Hiperamor.emia(e) 250, 251 (D - znieczulenie 11S6 (II)
--------- VI 271 CD - wrodzone 254 CD Inwersje 163 (I)
--------- DC 271 CD Hiperar.drogenizacja u dziewcząt, okres dojrze Isuprel 1244 (II)
--------- XI 271 CD wania S49 Cn) Iz©chromosomy 163 (I)
Glikokortykosteroidy SSO, 10S5 CII) Hiperbilirubmemia SS (I) Izomaltaza. niedobór wrodzony 4S0 (I)
Glikoliza, zaburzenia 271 Cl) Hipercholesterolemia rodzinna 160, 274 (I) Izomeraza rybozo-5-fosforanowa. deficyt
Glikozuria nerkowa “ OS CD Hiperglicyr.emia nieketotyczna 259 CD 273 CD '
Glikozylacja, zaburzenia wrodzone 2S5 CD Hiperglikemia stresowa SS2 (H) Izoprenalir.a 210 CD, 1244 (II)
Glistnića 103S CII) Hiperkalcemia 1202 Cn)
Globuliny, normy 1253 CII) Hiperkalciuria “ 1S (D Jadłowstret psychiczny 14 (I)
Glomerulopaue wrodzone 6 ” 2 CD - diagnostyka 1240 Cn) Jajniki, zapalenie 1003 (II)
Glukoneoger.eza, zaburzenia 271 CD Hiperkaliemia “ 24(1), 1202 (II) Jajo płodowe, puste 6“ (I)
Glukoza, normy 1256 (10 Hiperkortyzolemia S67 (II) Jama, brzuszna, badanie 112 CD
- tolerancja nieprawidłowa SS2 CII) Hipermagnezemia 1202 CII) - - opukiwanie 11SCD
- zespól wchłaniania upośledzonego 4S0 CD Hiperr.atremia 1202 (ID - - osłuchiwanie 11S CD
Głowa, badanie S9 (I) Hiperoksaluria 71S CD - opłucna, nakłucie 1190 (II)
- ból, napięciowy 761 ClD Hiperplazja komórek płuc neuroendokrynnych, - - płyn 309 (I)
- - pierwotny 760 (ID wiek niemowlęcy 340 (I) - - przesiek 309 CD
- — wtórny 759 CII) Hiperurykozuria “ 1S (I) - - wysięk 309, 310 0 )
- kwadratowa 90 CD Hiperwentyłacja, próba 355 (D - - - parapneumoniczr.y 311 CD
- osłuchiwanie 90 CD Hipochondroplazja S26 ClD - osierdzia 1203 (II)
- pomiar obwodu 134 CD Hipocytraturia “ 1S (I) - otrzewna, płyn 11S CD
Głuchota wrodzona 160 CD Hipogammaglobulinemia niemowląt przemija - porencefaliczna 215 (I)
Gorączką S4 CD jąca 1060 CII) - ustna, badanie 93 (I)
- hektyczna S5 Cl) Hipoglikemia 24S (D, SS6 (II) - - zapalenie śluzówek opryszczkowe 965,
- nawrotowa 1071 (II) - badania 24S (D 993 Cn)
- pochodzenie nieustalone S5 (I) Hipogonadyzm S3S, S45 (II) Jaskra 1119 Cn)
- reumatyczna 92S (II) - rodzaje S46 (II) Jadra, nowotwór złośliwy 602 (I)
- - kryteria 930 (II) Hipokalcemia “ 24 (I), 1202 (n) - powiększenie izolowane S44 (ID
- rodzinna, śródziemnomorska 1071 (II) - algorytm diagnostyczny S77 (n) JelitoCa), badanie 11S (I)
- septyczna 85 CD Hipokaliemia 1202 (II) - drażliwe, zespół 501 CD
- typy S4 (I) Hipolaktazja n p u dorosłych 479 CD - grube, polipy 505 (I)
Gospodarka kwasowo-zasadowa. normv 1254 Hipomagr.ezemia 1202 (ID - - zapalenie, alergiczne, łagodne 4S4 (I)
Cn) - rodzinna, hiperkalciuria “ 13 (I) ----- --- martwicze 1145 (II)
Gradówka 1112 ClD - - - r.efrokalcynoza “ 13 (I) - - - wTzodziejace 4S9 CD
Granulce}topema 575 CD Hipomania S 16 (II) - niedrożność smółkowa 232 CD
Gronłcowiec 1025 ClD Hiponatremia “ 24(1), 1202 CH) - płukanie 121S (H)
Gruczolak S34. S59 CII) Hipoperfuzja płuc 192 (I) - zapalenie martwicze 229 CD
- leczenie S69 CH) Hipotensja 207 (D - zwrot niedokonany 233 CD
Gruźlica 313(1), 969 (H) - na leczenie standardowe oporna 20S (I) Jersinioza 970, 1034 (ID
- u dzieci zarażonych HIY 316 (D Hipotermia głov,y, kwalifikacje 221 0 ) Jęczmień 1112 (H)
- epidemiologia 314 CD Hipotonia mięśniowa 7S3 CH) Jeżyk 94 (I)
- kryteria zapadalności 314 CD Hipotyreoza S54, S55 (II) Jod S62 CII)
- postacie 315 CD Histamina 4S4 (I) Jon wodorowy, hamowanie wydzielania 512 CD
- postępowanie diagnostyczne 317 CD Histiocrtoza z komórek Langerhansa 616 (D Juxtapozycja 3S1 (I)
- pozapłucna 316 CD HIV 96S, 1017 (II)
- szczepienia 1076 (ID - klasyfikacje 1019 (II) Kamica, układu moczowego “ 16 CO
- test 577 0) Homocystynuria 259 CD, S2S ClD - żołdowa 54S CD
- wrodzona 316 (I) Hormony, białkowe S24 (II) Kamienie milowe rozwoju 1S, 21 (I)
Grypa 1007 (H) - działanie S23 (II) Kanał przedsionkowo-komorowy 37 4 (D
- zapalenie płuc 309 CD - obwodowe S24 (II) Kanałopade 426 (I)
Grzybice płuc 321 CD - peptydowe S24 (II) Kaniulacja, tętnic 1191 CH)
GuzCy), chromochłonny S“ 3 CII) - steroidowe S24 (II) - żył 1190 Cn)
- mózgu 602 CD HSY 965, 9S9, 993 ClD Kaptopryl 1245 (H)
- narządu wzroku 1123 (ID Hybrydyzacja 147 CD Karboplatyna 606 CD
- Wilmsa 170, 600, 630 CD Hydralazyna 466 (I) Kardiomiopańa 434 (I)
- - czynniki predysponujące 602 CD Hydrochlorotiazyd 1245 Cn) - klasyfikacja 435 CD
- zatoki endodermalr.ej 645 CD Hydrokortyzon 904 (n) - komory prawej, arytmogenna 43S CD
Hydroksychlorochiny 920 (II) - - - badania diagnostyczne 440 CI)
Hamartoma 1123 (ID - przerostowa 436 CD
Hematokryt, normy 1251 ClD Ibuprofen 213 CD - restrykcyjna 43S (I)
Haszysz, uzależnienie S I 9 (II) Ifosfamid 606 (I) - rozstrzeniowa 434 (I)
HDL, normy 1253 Cn) Immunoglobuliny, normy stężenia 1249 CD Kariotyp, badanie S34 (II)
Helicobacter pylori 475 CD Immunosupresja “ 3S CD - oznaczenie 152 (I), 9CO (II)
- leczenie 4 “ 6 (D Immunoterapia swoista 1090 (II) Kzmityna, deficyt transportera 265 CD
I Iemodialira 736 (I) IMT, normy 1238 (ID Karwedilol 1246 (00
IV
731 /7 4 1
SKOROWIDZ
Kaszel 100.. 293 (I) Kreatyna, zaburzenia 266 (I) Leukocytoza 5 "7 (D
- mokry 295 (I) Kreatynina 657 (I) Leukocyty 660 (D
- nawykowy 295 (I) - normy 1252 (II) - normy 1251 (II)
- objawy alarmujące 295 CD - - wydalania z moczem 1241 (II) Leukodystrofia(e) “ 65 (II)
- suchy'295 (D Krew, badanie morfotyczne 5S0 CD - metachromatyczna 2S0 (I)
- swoisty 294 CD - krazaca, objętość 562 CD Leukomalacia okołokomorowa 216 CD
Katecholaminy 209 CD - normy parametrów podstawowych 1250 (II) Lewamizol 6S4 CD
- nadmiar S72 Clij - obwodowa, morfologia 1250 (ID Liaza adenylobursztynianowa. deficyt 234 CD
Ketoger.eza 262 CD - posiew 236 CD Lidokaina 1242 (ID
Kiła wrodzona 990 Clij Kręgosłup, nieprawidłowości 122(1) Limfadenopatia 967 (II)
Klasyfikacja DSM 37 CD Krosty 93 CD * Limfangiektazje jelitowe 4S7 (I)
Klatka piersiowa, anomalie 101 CD Krótkowzroczność 1103 (II) Limfangiograna 4SS (I)
- ból 293, 356 CD Krtań, badanie 97 CD Limfocyty 575 (I)
- deformacje 122 CD - wady wrodzone 1136 (II) - normy 1251 (II)
- nowotwory 345 CD - zapalenie 1001 CD) - t 1052 cn)
- oglądanie 101 CD - - ostre, bakteryjne 301 (I) Limfoscyntygrafia 433 (I)
- opukiwanie 102 CD - - podgłośniowe 1134 (II) Lipaza, lizosomalna, kwaśna, deficyt 231 (I)
- - metody 103 (I) - - rozlane 1134 ® - normy 1254 (II)
- osłuchiwanie 104 CD - - złośliwe 1 1 3 5 ® Lipidy, normy 1254 (II)
- pomiar obwodu 134 CD - zmiany pourazowe 113" (II) Lipoproteir.y, zaburzenia metabolizmu 273 (I)
- RTG 357 CD Krwawienia, nieżylakowe 512 CD Liszajec 1024, 102" (II)
- szmery 104 CD - dołcomorowe 214 (D Lizozym 1050 (II)
Klonowanie DNA 14S CD - okołokomorowe 214 (I) Lomustyna 606 (I)
Kłebuszki nerkowe, choroby 6S1 CD - pochwa S44 (ID London Dysmorpholcgy Database 145 (I)
- hiperfiltracja “ 26 CD - podpajeczynówkov.e "6 0 (II) LSD, uzależnienie S20 (ID
- stwardnienie segmer.talne, ogniskowe 6S7 CD - przewód pokarmowy 510 (I) Luzitropy 210 (I)
- zapalenie 6SS CD - śródmiąższowe 214(1)
- - ostre 639 CD Krwiak podtwardówkowy 760 (ID Łzawienie nadmierne 1114 (ID
Koarktacia aorty 3S1 CD Krwinkomocz 660 (I) Łuska rybia 160 CD
- badania diagnostyczne 3S3 CD - nawracający 6SS [I)
Kobalamina, zaburzenia metabolizmu 253 CD Krwiomccz 660, 63S CD 3-metylokrotonyloglicynuria 253 (I)
Kofeina 435 CD Krwi oplucie 29S (I) 6-merkaptopuryna 606 CD
Kokaina, uzależnienie 319 (II) - przyczyny 299 (I] Magnez, normy 1252 (II)
Kolana, koślawe 123 CD K nza nadciśnienia płucnego 1203 (II) - - wydalania z moczem 1241 (II)
- szpotawe 123 ( t Krztusiec 301 0), 1029, 1047 (II) Majaczenia S21 (II)
Kolor.oskopia 469 (I) - szczepienia 1 0 " (II) Makrocefalia 90 CD
Komórki. B:rb=cka 619 CD K TG71 0) Malaria 1046 CII)
- - fagocyzame 1070 (II) KwasCy). acetooctowy 600 (I) Małopłytkowość 5S5 CD
- Lar.ghansa olbrzymie 314 (I) - deoksyrybonukłeir.owy 133 (I) - immunologiczna 5S6 (I)
- macierzyste 4 (D - foliowy, niedobór 567 0 ) Mania S I6 (II)
- XK 1049 (ID - - normy 1253 (II) Marihuana, uzależnienie 319 (II)
- Reed-Sternberga 6 1 1 0 ) - moczowy, normy 1253 (ID Marmurkowanie skóry SS CD
Koncentracja uwagi, zdolność 35 (I) - - - wydalania z moczem 1241 (II) Marskość wątroby 5 39 (I)
Konilcotomia 11S9 (II) - rybonukleinowy 13S (I) Masa dała 3 (I)
Kończyny, dolne, ocena 122 (I) - tłuszczowe, zaburzenia utleniania 262 (I) - badanie 133 CD
- górne, ccena 122 (D Kwasica 191 CD - niedobór 14 CD
Kora, mózgowa 742 CII) - cewkowa, dystalna 710 (I) Masaż serca zewnętrzny 1SS (I)
- nadnerczy, choroby S65 (II) - - proksymałna 709 (D MCAD, deficyt 264 (I)
- - niedoczynność, przewlekła 370 (II) - ketonowa, cukrzycowa SS5 (II) MCHC, normy 1251 (II)
względna 909 (II) - metaboliczna 249, 250, 72S CD, 1197 (II) MCY, normy 1251 (II)
- - przerost wrodzony 160 (I) - mewalor.owa 766 (II) Mediatory rozpuszczalne, reakcja immunolo
- - rak S67 (II) - mleczar.owa 261 (I) giczna 1049 (n)
Kordocer.teza 66 CD - oddechowa 1197 (II) Mejoza 144(1)
Kosmówczak 645 (D Meksvlet\ma 1242 (E)
Kostniak kostninowy 651 0 ) L-asparagir.aza 60" I.D MELAS 260 (I)
Kostniakochrzestnuk 652 (I) Labetałoł 466 CD Melfalan 606 (I)
Kostniakomiesak 639 CD Laktoferyna 1049 (II) Menir.gocele 1165 (II)
Kość, badanie 124 (I) Laktoza, niedobór wrodzony 479 (I) MERRF 260 CD
- łokciowa 1170(11) Lamblioza 1041 (II) Metabolizm, energetyczny 260 (I)
- nowotwory 600, 639 (I) Laryngomalacja 325 CD - wady wrodzone 245 CD
- promieniowa 1170 (II) LCHAD, deficyt 263 (I) - - diagnostyka 245 (I)
- przedramienia 1171 (II) LDH, normy 1252 OD - - leczenie 245 CD
- ramienna 1 1 7 4 ® LDL, normy 1253 (3) - - objawy kliniczna 251 CD
- rosnącą, budowa 1170 (II) Leczenie, r.erkozastepcze "34 (I) - - padaczka lekoopoma 249 (I)
- udowa 1176 (II) - płodu, możliwości "4 (I) - - zaburzenia, amin biogennych 2S6 CD
- złamanie 1170 (II) Lejomiomatoza 676 CD - - - aminokwasów 251 CD
- zmiany łagodne 550 CD Leki, antycholinergiczne 196 CD - - - - rozgałęzionych 25S CD
Krążenie, niewydolność 106, 205, (0, 1200 (II) - antyproliferacyjne 6S3 (I) - - - biocyny 260 CD
- - diagnostyka 207 CD - cytostatyczne 344 (I) - - - fenyloalaniny 256 (I)
- - leczenie 20S (I) - kardiologiczne, antyarytmiczne 1244 (ID - - - fruktozy 2 6 ' (D
- - monitorowanie 207 (I) - - dawkowanie 1241 (II) GABA 2S6 (D
- noworodkowe 234, 363 (I) - krążeniowe 209 (I) - - - galaktozy 267 (I)
- płodowe 202, 363 0 ) - nadwrażliwość 1. CO (II) - - - glicyny 259 (D
- - przekształcenie po urodzeniu 205 (I) - przeciwpadaczlcowe 1246 (ID - - - lipoprotein 273 (I)
- - schemat 203 (D - przeciwzakrzepowe 6S5 (D --------- pentozy 273 CD
- przejściowe 204 (D - resuscytacja noworodka 1SS (I) - - - pirydoksyn 2S7 (I)
- zaburzenia jonowe 1202 (II) Leptyna 24 CD - - - pirymidyn 233 CD
- zatrzymanie nagłe 1206 (II) Leukocynoza "6 6 (II) - - - puryn 2S3 Cl)
7 3 2 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Metabolizm, wady wrodzone, zaburzenia, Moczówka prosta, centralna 351 (II) Nadnercza, choroby S65 (ID
surfaktar.tu wrodzone 340 (I) - - rozpoznanie 352 (II) - przerost wrodzony 902 (II)
- - - tyrozyny 256 (I) - r.efrogenna " 13 (I) Nadwzroczność 11 OS (II)
- - - węglowodanów 266 Cl) MODS 9r S (II) NAGS, deficyty 255 (D
Metformina SS4 CII) Molluscum cor.tagiosum 96“ (II) NAIH 573 (ii)
Metoda. G C -M S 260 (I) Monocyty, normy 1251 (ID Najadrza, zapalenie 1003 (II)
- Grotta 11S CD Mononukleoza zakaźna 964, 96S, 99“ (II) Napięcie mięśniowe 126 (I)
- Maxema i Gilberta 14S(I) Morfologia krwi obwodowej 1250(11) - zwiększone 20. 126 0)
- rozcieńczania gazów obcjetnvch 292 Cl) Motoryka 1, 16 CD NARP 260 (I)
- Sengera 149 CD Mowa nosowa 92 CD NarzadCy), płdowe, badanie 120 (I)
- wypłukiwania azotu 292 CD Mozaikowość germinalna 153 CD - ruchu, badanie 121 0)
Metoprolol 1242 OD Mózg, kora “ 42 (II) - zmysłów 223 CD
Metotreksat 606 (D, 920, 923 ClD - nowotwory 600, 620 (I) nCPAP 193 CD
Metyloksantyny 195 CD - obrzęk SS6 (II) Nefrokalcynoza “ 16 CD
Miastenia "54 ClD - pień “ 42 (II) Nefronoftyza 6S0 CD
Miesiączką, brak 15 CD - - uszkodzony “ 46 (II) Nefropada. IgA 693 0)
- pierwsza 26 CD - śmierć 1213 CU) - odpływowa 456 (I)
- zaburzenia 15 CD - zapalenie 971. 1C04 (II) ----- leczenie 457 (I)
Mieszki włosowe, zapalenie 102S (II) ----- kleszczowe 9“ 6 (II) - w przebiegu choroby Schónlei na-Her.coha
Mięczak zakaźny 96" (II) - - opryszczkowe 976, 994 (n) 699 0)
MiesakCi), Ewinga 602, 641 (I) Mózgowe porażenie dziecięce 222 CD - toczniowa 69S CD
- prazkowar.okomórkowy 1124 (II) - postade “ 63 (II) Nephroblastoma 170. 600. 630 CD
- tkanek miękkich 600 (I) Móżdżek, choroby “ “ 5 (II) NerkaCi), badanie 120 CD
Mięsień, sercowy, niewydolność ostra 1200 (II) - uszkodzenie 746 (II) - biopsja 6S9 0)
- - - schemat patomechanizmów 1201 (II) Mukolipidozy 2S1 CD - choroba przewlekła 725 CD
- - zapalenie 431 CD, 92S, 1009, 1033 (II) Mukopolisacharydozy 160, 2 “ 6, (I) 914 (II) - - leczenie hipoter.syjne 456 CD
- siła 125 CI) - typu, I 276 Ó) - dysplazja 671. 630 (I)
- zanik rdzeniowy 160 (I) - - II 276 (D - ektopia 6“ 2 0 )
Mieśmakomiesak prażkowanokomórkov.-v 602 - - III 277 0 ) - gabczastość rdzenia 6S0 0)
CI) - - VI 277 CI) - hipoplazja 6“ 1 (I)
- częstość występowania 634 CD - - VH 277 CD - kłebuszki, choroby 631 (I)
- objawy 636 (D Mukowiscydoza 160, 330 CD - - - zapalenie 633 0)
Migdałki, gardłowe 1131 (II) - kryteria rozpoznawania 332 (D - - - - błoniaste 697 (I)
- podniebier.ne 1131 (II) - mykobakteriozy 320 (D - - - - błoniasto-rozplemowe 696 0)
- - opis 96 CD - objawy 331 CD - - - - ostre 6S9 CD
- zapalenie paciorkowcowe 1021 (II) - schemat leczenia 332 CD - - - - zewnatrzwłośniczkowe 691 0 )
Migotanie, komór 426 (D - zwłóknienie trzustki torbielowate 551 (I) - - - - - diagnostyka różnicowa 693 0)
- przedsionków 423 CD - - objawy 552 CD - niewydolność ostra 720 (I)
Migrena "61 (II) Mutacja, AECA3 340 (I) - - u noworodka 242 CD
- brzuszna 502 CD - głosu 26 CD - przeszczep “ 37 (I)
- postępowanie “ 62 (II) Mutyzm wybiórczy S04 (II) ----- wyniki 739 CD
Miicrccefalia 90 CD Mycobacterium avium complex 319 CD - testy czynnościowe 1241 (II)
Milrinon 210 (D, 1244 (ID Mycoplasma pneumoniae, zapalenie płuc - torbiele, nabyte 630 CD
Miopatie “ 35, 932 (II) 30S CI) proste 6S0 (I)
Miotomia Hellera 4“ 4 (D Myelomer.ingocele 1164 (ID - torbielowatość 6“ “ (D
Mitoza 144 CD Myeloschisis 1164 (II) - - rdzeniowa 630 (I)
Mocz, badanie ogólne 65 S (D Mykobakteriozy 319(1), 1073 (II) - wady wrodzone 670 CD
- barwa 65S (I) - mukowiscydoza 320 CD - wielotorbielowatość autosomalna, dominu
- białko 659 (I) Mykofenolan mofetylu 634 (I) jącą 673 CD
- bilirubina 660 (I) - - recesywna 679 CD
- dała ketonowe 600 (I) Nabłonki 660 (I) - zapalenie 66S (I)
- deżar właściwy 659 CD Naczynia, badanie 112 0 ) - - cewkowo-śródmiaższowe, ostre “ 00 CD
- cukier 660 CD - krwionośne, zapalenie układowe S47 (II) - - - - objawy, przewlekłe 702 CD
- erytrocyty 660 CD - szyjne, ocena 9S (I) - - - - - - czynniki etiologiczne 703 0)
- fizjologia oddawania 661 (I) Xaczyniak(i), krwionośne 654 CD Nerw wzrokowy 701 CD
- infekcje 66S (D - limfatyczny 656 CD - choroby 1122 (U)
- leukocyty 660 (I) Nadciśnienie, płucne 44S (I), 1202 CII) - zanik 224 0 )
- nabłonki 660 CD - - kryza 1203 OD Nerwiak zarodkowy 624 (I)
- neuroreceptory, rozmieszczenie 661 CD - - przetrwałe 363 0) Nerwiakow-łókniakow-atość 160 CD
- nietrzymanie 662 (I) - - - podział u noworodka 364 (I) Neuroanatomia czynnośdowa “ 41 (II)
- - w dzień 665 CD - śrćdczaszkowe “ 53 (II) Neurcblastoma 600, 624 (I), S“ 4 (II)
- ocena zdolnośa zakwaszania 1241 (II) - tętnicze 451 CD - objawy 625 (I)
- odczyn 65S CD - - diagnostyka 454 (D - stopień zaawansowania 630 (I)
- osad 660 CD - — leczenie 467 (D Neuroborełioza 1033 (II)
- przejrzystość 653 (I) - - naczyniowo-nerkowe 45 S CD Neurofibromatoza 621 CD
- składniki mineralne 661 (D - - - objawy kliniczne 460 0) Neuroinfekcje “ 30 (ID
- urobilinogen 660 (I) - - - postade inne 459 CD - charakterystyka ogólna 9“0 (ID
- wałeczki 661 CD - - r.erkopochodne 456 0) Neurcobrazcwanie strukturalne “ 46 (II)
- zaburzenia, oddawania 661 CD - - pierwotne 461 (I) NeuropatiaCe) “ 31 (II)
- - - przyczyny 663 (D - - - uszkodzenie narządowe 462 0) - ruchowo-czudowa, typu 1, dziedziczna 1“ 0
- - zagęszczania “ 2S CD - - postade 453 CD CD
- zakażenie 665 (I) - - - wtórne 456 0 ) Neurotransmisje, zaburzenie 235 (I)
- zbiórka dobowa 661 (D - - przyczyny 452 0 ) Neutrocyty, normy 1251 (II)
Moczenie nocne 663 CD - - stany nagłe 464 CD Neutropenia 5“ 7 (I)
- schemat leczenia 664 CD - - - schemat postępowania 466 CD - dezka, wrodzona 1070 (II)
Mocznik 657 (I) - wewnatrzczaskowe 1214 (II) Niedobór. al-antytrvpsynv 341. 523 CD
- normy 1252 (ID - wrotr.e 543 0) - lip O H 903 C II)" '
Moczowóć, zdwojenie 1155 (IIJ Nadgłośnia, zapalenie 1135 CII) - IgA selektywny 1059 OD
VI
7 3 3 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Niedobór, immunologiczny 914 CII] Nos, nieżyt, alergiczny 10SS (II) Objaw. Biumberga 116 (I)
- inhibitora!! 1-proceazy 341 CD - - algorytm rozpoznawania 10S9 (ID - Chełmońskiego 116 (I)
- Ugan.du CD 40 1059 CID - - nawracający 92 0) - Da!rymple'a 9S (I)
- odporności, ciężki 1061 (ID - urazy 1130(0) - Gołdflama 120 (I)
- - pierwotny 1056 (ID - zapalenie, ostre 112" (II) - Graefego 9S (D
- - - choroby autoimmunizacyjne 1069 (ID - - podostre 112S (II) - Jaworskiego 115 (I)
- - - leczenie gammaglobulir.ami 1060 (113 - — — objawy 1129 (II) - Kochera 9S (D
- - wtórny 1075 (II) Noworodek, atrezja, dwunastnicy 232 (I) - Moebiusa 93 (I)
- svntazv metioninowej "66 (II) - - jelita, czczego 232 (I) - Murphyego 115 0)
- XLP1 106S (n) --------- kretego 232 (I) - Rorsinga 116 (I)
Niedoczynność w stanach ciężkich, hormonalna - - przełyku 231 0) - Stellwaga 9S (D
909 ÓD - badanie słuchu przesiewowe 225 (D Obojczyk złamanie 1173 (ID
Niedodma 191 (D - choroba(y) 1S4 (D CbrzekCi) 39, 355 (I)
Niedokrwistość 563, 577, “ 2S (I) - - krwotoczna 5S5 (D - naczynioruchowy 93 (D, 1091 (ID
- aplastyczna 56S (I) - donoszony S5 (I) - - algorytm diagnostyki 1095 (II)
- autoimmunohemolityczna 573 (I) - hipokalcemia S7S (II) - płodowy, nieimmunołogiczr.y 247 0)
- Blackfana-Diamor.da 569 (I) - hipotrofia wewnatrzmadczna S6 (I) - Quir.ckego 93(1), 1091 (II)’
- Far.coniego 570 CD - krążenie 363 (D Obwód głowy S (I)
- grupy 564 (I) - krwawienia, postępowanie 5S2 (D Oczodół, choroby 1110 (ID
- hemolityczna 570 (0 - - z przewodu pokarmowego 511 (D Oczopląs 1109 (n)
- - algontm postępowania 5"1 (I) - mechanizm przywiązania 32 (I) Odcinek ST 35S (I)
- - wrodzona 572 (I) - niewydolność nerek ostra 242 (D Odczyny polekowe 344 (I)
- megaloblastyczna 567 (I) - oddech szybki, przemijający 202 (I) Oddech, częstość 101 0)
- -z niedoboru, kwasu foliowego 567 (D - odm a opłucnowa 197 (D - nieświeży 100 0)
zelaza 565 (I) - odporność nieswoista 1050 (II) - niewydolność 349 (I)
Niedorozwój umysłowy, niespecyficzny 160 (I) - odruchy pierwotne 744(11) - ratowniczy 120S (ID
Niedosłuch 225 6), 11*41 (II) - posocznica 239 (D - świszczący 296 (D
Niedożywienie, choroby, cholestatyczr.e 541 (I) - refluks zoładkowo-przełykowy 229 0) Odma opłucnowa 34“ (I)
- - nerek 731 (I) - resuscytacja, zasady 1S5 (I) - u noworodka 197 0)
Niedrożność, dróg. oddechowych, dolnych 1199 - rozwój ruchowy 20 (D - prężna 19S 0)
(II) - stany endokrynologiczne, naglace S96 (II) Odpływ pscherzowo-moczowodowy 1153 (II)
--------- górnych 119S (II) - system stresu 32 0) Odporność, humoralna 1050 (II)
- - żołdowych 521 (D - toczeń 934 OD - komórkowa 1051 (II)
- jelita smółkowa 232 (I) - układ oddechowy 226 (D - niedobory, cieżke 1061 (ID
Niemiarowość zatokowa 411 (I) - urodzony przedwcześnie S6 (I) - - pierwotne 1056 (II)
Niemowie, badanie odruchów 12S (I) - - przewód tętniczy przetrwały 210 (I) - - - leczenie gammaglobulinami 1060 (II)
- cholestaza 513 (I) - zakażenia 235 (I) - - - objawy ostrzegawcze 1053 (II)
- choroba, refluksowa 471 (I) - - szpitalne 239 (D - - - podejrzenie 1057 (II)
- - stawów biodrowych 125 (D - - układu moczowego 241 0) - - - pospolite, zmienne 1059 (ID
- - śródmiąższową 340 (D - zapalenie, jelit martwicze 229 (D - - - predyspozycje do zakażeń 1072 (ID
- hiperplazia komórek płuc neuroer.dokiyn- - - opon mózgowo-rdzeniowych 21r (I) - - - z przewaga defektu przeciwciał 1053(11)
nych 340 (I) - - spojówek 1112 (II) - - wtórne 10“ 5 (ID
- hinogammaglobulinemia przemijająca 1060 - zwezenie zastawki aorty krytyczne 3S5 (I) - nieswoista 104S (II)
cri) - żółtaczka fizjologiczna 233 (D - swoista 1050 (II)
- kolki 496 (I) - żywienie, er.teralr.e 227 (I) - r.a zakażenia, bakteryjne 1054 (ID
- krwawienia z przewodu pokarmowego 511 - - nietolerancja 226 (D - - grzybicze 1055 (II)
a) - - parer.teralr.e 229 0) - - pasożytnicze 1055 (II)
- mechanizm przywiązania 32 (I) Nowodwory u dzieci 599 (D - - wirusowe 1054 (II)
- reakcje ‘ułożenia 129 (D - ból, zwalczanie 60S (I) Odpryskowiak 1123(11)
- stany endokrynologiczne, naglace S96 (II) - cech}- charakterystyczne 603 (I) Odra 964, 96S, 1CCO, 1046 (II)
- zaburzenia czynnościowe 494 (I) - czynniki predtsponujace 602 (D - szczepienia 1077 (II)
- zespół, nerczycowy 673 (I) - epidemiologia w Polsce 599 (I) Odruchy, badanie 12S 0)
- - ruminacji 495 (I) - jader złośliwe 602 (I) - bezwarunkowe, wrodzone 20, 31 0)
Niepełnosprawność intelektualna “96 (II) - kości 600, 639 (I) Odstęp, PQ 35S (I)
Nieprzytomność SI (D - leczenie, cytostatyki 606 (I) - O T 359 (D
Nietolerar.cja(e), białka lizynuryczna 259 (I) - - powikłania metaboliczne 60S (I) Odtrutki 121S0I)
- pokarmowe 4S3 (I) - - zasady ogólne 604 (I) Odźwiemik zwezenie przerostowe 1147 (ID
- - leczenie 435 (I) - Ute 620 0) Ospa wietrzna 965, 995, 1045, 1047 (II)
Niewydolność, krążenia 106, 205, (0, 1200 (ID - łagodne 650 0) - wrodzona, zespół 992 (II)
- oddechowa 349 (I) - mózgu 600, 620 (I) Odwodnienie organizmu S7 (I)
- - leczenie 192 (I) - - dśr.ier.ie śródczaszkowe, wzmożone 621 Oko, bezscczewkowe 1119 (II)
- - - dawkowanie 1245 (ID CD - urazy 1124 (II)
- - objawy 350 (I) - nabłonkowe 600, 650 0) - zapalenie błony nacz\niowej 916 (II)
- - ostra 1193 (II) - najczęstsze 604 (I) Okres, dojrzewania płciowego, rozwój 23 (I)
--------- definicje 1194 (ID - narządu wzroku 1123 (II) - - - psychiczny 35 Cl)
- - - przyczyny 1195 (II) - nerki, przeszczep "39 (I) - młodzieńczy, rozwój 27 (I)
- - - stopnie 1194 (II) - rozpoznanie 603 (D - niemowlęcy, rozwój 19 CD
- - podział 1193 (II) - stadia 604 (I) - - - psychiczny 32 CD
Niezborność 1109 (II) - układu, krwiotwórczego 5S7 0) - noworodkowy, choroby 134 (D
Nikardipir.a 466 (I) - - - objawy wczesne 5S9 (D - - rozwój 19 (I)
Nitrogliceryna 1244 (II) - - - rasa 5SS 0) - - zakażenia 235 (D
Nitroprusydek sodu 466 (I), 1244 (II) --------- rola lekarza POZ 597 (I) - poniemowlecy, rozwój 21 (I)
Nomogram wg Ehutar.iego 234 (I) - - oddechowego 345 (I) - - - psychiczny 33 Cl)
Noradrenalina 210 (D, 1244 (II) - wątroby 600, 64S (I) - prenatalny, rozwój psychiczny 31 (I)
Norepinefryna 1244(11) - zapobieganie, nudnościom 60r (I) - przedszkolny, rozwój 22 (I)
Normy rozwojowe 1220 (II) - - -wymiotom 607 (D - - - psychiczny 34 (I)
Nos. badanie 92 (I) - zarodkowe 6C0, 642 (I) - równowagi 2, 3 (D
- choroby 1126 (II) - - objawy 643 (D - szkolny, rozwój psychiczny 35 (I)
VII
7 3 4 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Okreznica, polipowatość 160 CD Pień, tętniczy, wspólny 403 CD Podniebienie 96 (I)

Oktreotyd 512 CD - - - badania diagnostyczne 404 CD Poduszki Bichata 94 (I)
Oligosaćharydozy 2S2 CD Pierśdeń Waldeyera 1131 (II) Podwzgórze 742 (II)
Onkogen 6 0 1 CD Firydoksyny, zaburzenia metabolizmu 2S3 CD Pokrzywka 1091 (ID
Operacja, Damusa-Stanseła-Kayea 3S0 CD Pirymidyny, zaburzenia metabolizmu 2S7 (I) - algorytm diagnostyki 1095 (H)
- Fontana 3SS CD Plamki Kopłika 94 CD, 1000 Cn) - badania 1094 (n)
- metoda, Rastelliego 3S0 0 ) Plamy t\p u kawa z mlekiem S9 0) - dane z wywiadu 1093 (U)
- - Rossa 3S6 CD Plasawica 932 (II) - przyczyny 1092 (ID
- Nórwooda 3SS CD - mniejsza 929 OD Pokwitanie patrz Dojrzewanie płciowe
Opiaty, uzależnienie 520 ClD Fleśniawld 93 0 ) Poliendokrynopatie S91 (II)
Opłucna, tarcie JUo (D Fleurcdynia nagminna 1009 (11) - rozpoznanie 592 ClD
- zapalenie 916 OD Płaskostopie 124 CD Poliodystrofie “ 66 (II)
Opryszczka, narządów płciowych 966, 994 ClD Pleć, chromosomalna ” CD, S96 CII) Poliomyelitis 1010 (ID
- wargowa 93 CD, 994 0 0 - genitalna S96 (H) - szczepienia 1077 (U)
- zwykła 965 OD - gonadalna S96 Cn) Poliploidia 162 (D
Osie hormonalne 324 CII) - zaburzenia, przyczyny S9S (ID Polipowatość, okreznicy 160 CD
Osierdzie, zapalenie 916, 92S, 1C09 CII) - - różnicowania 115S OD - rodzinna, gruczołakowata 507 CD
Oskrzela, leki rozszerzające 333 CD Płonica 963, 1022 OD - - młodzieńcza 506 (D
- obturacja, diagnostyka różnicowa 29“ CD Płód, analiza pępowiny 69 0) Polipy jelita grubego 505 CD
- — przyczyny 10S4 CII) - badanie przepływów krwi "0 CD PCLKARD, program 60 CD
- powikłania 333 CD - biometria 62 0 ) Polucje 26 CD
- rozstrzenie 334 CD - diagnostyka kardiologiczna 62 CD Pomiary antropometryczne 9, 133 (D
- stopień obturacji 291 CD - - wady serca 64 (D Posocznica 977 (H)
- test prowokacji 292 CD - hiponteoza 906 Cn) - meningokokowa 964 (U)
- zaburzenia drożności 334 CD - - profilaktyka 90“ OD - noworodków 239 CD
- zapalenie 299 CD, 1135 CII) - krążenie 363 0 ) FOSSUMUS 145 CD
- - nawTacajace 300 CD - leczenie, możliwości “ 4 (I) Potas, normy 1251 (ID
- - - przrczm y 301 CD - MRI 64 (D - - wydalania z moczem 1241 (U)
- - ostre 299 CD - obrzęk 251 CD Potówka SS 0 )
- - przewlekłe 300 CD - rozwój płuc 1S9 0) Potylica spłaszczona 90 (I)
Oskrzeliki. zapalenie 301 CD, 1001 OD - - okresy podstawowe 190 (I) Powieki, choroby 1111 (II)
- - objawy 302 CD - terapia 73 0 ) - zapalenie brzegu 1112 (U)
- - terapia 303 CD - wady 6S 0) Półpasiec 965, 995 (H)
- - wskazania do hospitalizacji 302 CD Płuca, antybiotykoterapia 306 (I) Prącie 121 (I)
Osteoonychoplazja 675 CD - aspergiloza inwazyjna 322 CD Prątki BCG, predyspozycje do zakazeń 1073 OD
Osteosarcoma 602 CD - badania objetośd 290 CD Priapizm 121 CI)
Osutki skórne SS CD - biopsja 339 CD Propafer.or. 422 0), 1242 (ID
OTC, deficyty 255 CI) - Car.dida albicans 323 0 ) Propranolol 1242 OD
Otoemisja akustyczna 225 CD - Chłamydophila pneumoniae 30S 0) Proporcje dała 6 0)
Otoskleroza 160 CD - choroba przewlekła 32S (I) Prostaglandyna E; 39S 0), 1244 Cn)
Otoskopia 96 CD - fazy rozwoju 2SS (I) Próba, hiperwer.tylacji 355 0 )
Otrzewna, zapalenie 115 CD - granice 103 CD - tlenowa 355 CD
Otyłość 14 CD, SSS CD) - grzybica 321 CD Przegroda, miedzykomorowa, ubytek 371 0)
- rrynniki 14 CD - Iw rsnia 306 CD - — — badania diagr.rłttyrma 0)
- prosta SSS Cn) ----- cytostatykami 344 CD - miedzyprzedsionkowa. ubytek 36S CD
- rodzaje 14 CD - Mycoplasma pneumoniae 30S 0 ) - - - objawy kliniczne 3“0 (I)
- wtórna, przyczyny SS9 CII) - nadciśnienie 1202 CU) - przedsionkow-o-komorow-ej, ubytek 374 CD
OUN, zakażenie 1009 OD - - przetrwałe 363 0) - - - badania diagnostyczne 375 CD
Owsica 1037 Cli) - - - podział u noworodka 364 (I) Przełom aplastyczny, przemijający IC06 (II)
- niedojrzałość anatomiczna 192 CD Przełożenie pni tętniczych, wielkich 3“ S 0)
Paćaczka(i) “ 6S Cli) - niedorozwój 195 0 ) - - badanie diagr.ostj-czne 379 0 )
- klasyfikacja “ 69 OD - opukiwanie porównawcze 103 (I) - - operacje kardiologiczne 3S1 CD
- łekoopoma 249 CD - Pneumccystis jiroYea 322 CD Przełyk, choroba refluksowa 471 0 )
- normy stezeń leków 1246 Cli) - pojemność dyfuzyjna 292 CD - pH-metria 24-godzinna 470 0)
- stan 1215 Cn) - ropień 312 (I) - żylaki, krwotok 540 0)
- uwarunkowane genetycznie “ 69 (II) - rozedma wrodzona 327 0) Przepływ płucny, wielkość 400 0)
Paliwizumab 303 CD - rozwój 1S9 CD Przepuklina, atrezja 1150 OD
Panniculińs 523 CD - ruchomość 103 CD - oponowa 1165 OD
Per.toza, zaburzenia metabolizmu 273 CD - scyntygrafia perfuzyjna 361 (I) - przeponowa, oponowo-rdzeniowa 1164 (U)
Peptyd natriuretyczny NT-proBNP, stężenia - sekwestracja 327 (I) - - wrodzona 114S (H)
407 CD - Staphyloccccus aureus 30“ CD - rozworu przełykom•••ego 471 (I)
Perlak ucha środkowego 1140 (II) - Streptococcus pneumoniae 306 (I) Przeszczepy, komórek macierzystych, krwio
Perły Epsteina 96 (I) - torbielowatość gruczołakowata, wrodzona twórczych 605 CD
Pęcherz moczowy, badanie 120 CD 3 2 7 (0 - narządów 606 CD
- czynność 662 CD - zapalenie 304 (I), 997, 1001 OD Przetoka przełykowo-tchawicza 32S 0)
- ćwiczenia rozciągające 665 CD - - dezkie 305 (I) Przewód(ody), ncscrAobowy, niedrożność 1114 (ID
- pojemność zmniejszona 663 (D - - grypa 309 CD - pokarmowy, choroby 471 (I)
PecherzykCi), płucne 2S9 CD - - z nadwTazliwośa 336 CD - - ciało obce SOS (D
- - nieprawidłowości w przepuszczalności - - u noworodka 201 CO - - powikłania 510 0)
błon 192 0 ) Płukanie oskrzelcwo-pecherzykowe 339 CD - - krwawienie 510 CD
- - zapalenie alergiczne 336 (D Płyn mózgowo-rdzeniowy, normY badania 1246 - - - farmakoterapia 512 0)
- żołdowy, zapalenie 116 CD '(n) - - - przyczyny 511 CD
Peczek Kenta 419 0 ) - ocena 236 (I) - - zaburzenia czynnośdowe 493 CD
Pępowina, analiza 69 CD Płytki krwi, normy 1251 (H) - - zakażenie 1009 OD
pH-metria przełyku 24-godzinna 470 0) Pneumocystis jiroYeci 322 CD - tętniczy, przetrwały 210, 36“ (I)
Pień, mózgu 742 OD Pneumocytoza 1046 (II) - - - badania diagr.ost\-czne 36S CD
- uszkodzony 746 OD Pochwa, krwawienia S44 (II) - - - schem at serca 211 CD
- płucny, bandmg 39 3 CD Podbiegnięcia krwawe 59 CD - żółciowe, zarośnięcie 520 CD
VIII
7 3 5 / 7 4 1
SKOROWIDZ
Przezierność karkowa, badanie 57 (I) Rozwój, filogenetyczny 1 (I) Serce, praca 109 (I)
Przydatki skóry S9 CC - fizyczny 1, 3, 16 (E - rytm, częstość 35S (I)
Przyspieszenie zatokowe 4 11 0 ) - - czynniki 6 (I) - - zaburzenia 410 (I)
Przytarczyce, choroby S75 (II] - - - genetyczne 7 (I) - - - badania diagnostyczne 410 (I)
- nadczynność S~9 (II] - - - środowiskowe 7, S (I) - - - cztT.ności węzła zatokowo-przedsionko-
- niedoczynność S7 6 (II] - - metody oceny 9 (I) wego 411 0 )
Pseudoguz zapalny 346 (I] - -- przemiany długookresowa 12 (E - - - komorowe 424 (I)
Psychiatria “ 33 (II] standardy 9(1) - - - - leczenie 430 (I)
- diagnostyka "93 (II] --------- \VHÓ 1210(11) - scyntygrafia perfuzyjna 361 (I)
- - wywiad z rodzicami 794 (II] - - zaburzenia 13 (I) - szmety 109 (I)
- niepełnosprawność intelektualna "96 (II) - koncepcja Erika Eriksona 30 (E - tamponada 1203 (II)
- rozwój 7S9 (II) - mięśni 5 (E - tony 109 (E
- - emocjonalny 739 (IE - modele 30 (E - wady wrodzone 365 (I)
- - grupa rówieśnicza "92 (II] - motoryczny 1 (I) - - częstość występowania 366 (E
- - moralny 790 (II] - - cech}- charakterystyczne 17 (E - - diagnostyka prenatalna 36“ (I)
- - poznawczy 790 (II] - - czynniki 16 (I) - - przewodozałezne 376 (E
- - szkoła 792 (IE - - dojrzewanie płciowe 2“ O) - - - postępowanie terapeutyczne 3“ “ (I)
- upośledzenie umysłowe 160 (E, 796 (II] - — ocena 1S (I) - - spływ żyiny, całkowity, nieprawidłowy,
- zaburzenia “ 91 (H] - mowy 127 (I) płucny 339 (E
- - całościowe 79S (II) - osobniczy 1 (I) - - zastawki dwudzielnej 406 (E
- - czynniki, biologiczne “ 91 (II) ----- etapy 2 (I) - - zweżer.ie drogi odpływu, komory prawej
- - - psychospołeczne 791 (IC - postnatalny 2 (E 394 (I)
- - emocjonalne “96 (II) - prenatalny 2, 3 (E - zapalenie 431 (I), 923, 1009, 1033 (II)
- - - okres, dorastania S I 2 (IE - progresywny 2, 3 (I) Snr.golipićozy 27S (E
- — — — szkolny 306 (II) - psychiczny 1, 17 (I) SIADH 352 (II)
- - klasyfikacja “ 95 (II) - - charakterystyka 31 (I) Siatki centyłowe 1221 (II)
- - lekowe w dzieciństwie 302 (II) - - kryteria 29 (I) - chłopcy, ciśnienie, skurczowe 1236(11)
Pterrgium 1111 (IC - - przebieg 29 (I) - - - rozkurczowe 1237 (II)
Ptosis 1111 cn) - - rodzaj zmiany 31 (I) - - masa ciała 1222, 1229 (II)
Pulsokssmetr płodowy “ 1 (I) - - zaburzenia możliwe 31 (E --------- BMI 1225, 1231 (II)
Puryny, zaburzenia metabolizmu 253 (E - psychoruchowy, ocena 12" (E - obwód głowy 122" (II)
- regresywny 3 0 ) - - wysokość 1221, 1229 (IE
Radioterapia 605 (I) - seksualny 1 (E - dziewczęta, ciśnienie, skurczowe 1236 (II)
- następstwa 609 (E - społeczny 1, 17 (E - - - rozkurczowe 1237 (II)
Rasa, czynniki genetyczne, rozwój fizyczny “ (I) - sprawności narządów artykulacyjnych 21 (I) - - masa dała 1224, 1230 (II)
Rdzeń, kręgowy 742 (II) - stymulacja 30 (I) --------- BMI 1226, 1231 (II)
- - choroby 773 (II) Równowaga kwasowo-zasadowa, ocena 192 (I) - - obwód głowy 122S (II)
- - rozszczep 1165 (II) - zaburzenia 1197 (II) - - wysokość 1223, 1230 (IE
- - uszkodzony 746 (Ifi Róża 1024 (II) Siatkówczak 646 (I), 1123 (II)
- - zapalenie poprzeczne 932 (II) Róznowzroczność 1109(11) - płodowy 170 (E
- nadnerczy, choroby 372 (IE Róztczka 963, 963, 1004 (II) Siatkowska, choroby 1120 (II)
Reakcje cytotoksyczne, rodzaje 1053 (11) - szczepienia 1077 (IE - odwarstwienie 1122(11)
Refluks zoładkowo-przełykowy 471 (I) - wrodzona, zespół 937 (II) - zapalenie 1122 (II)
- u noworodka 229 (I) Rumień, guzowaty 1035 (II) SIDS 24S (I)
Regurgitacje niemowlęce 495 (I) - wędrujący 1032 (II) Sinica SS, 397 (I)
Resuscytacja, krążeniowo-oddechową 1206 (II) - zakaźny 964, 1006 (II) - centralna 353 (I)
- leki "l SS (I), 1211 (II) Rumir.acje 113 (E - obwodowa 353 (E
- - zabiegi podstawowe 1207 (II) Rura direktoskopowa 1135 (II) SIRS 977 (n)
- noworodka, ABCD 1S6 (I) Rytuksymab 6S5 (I) Sjalidoza 2S2 (I)
- - masaż serca zewnętrzny 1SS (E Rześki dyskinetyczr.e 32S, 334 (E Skala, Apgar S5, S6 (E
- — schemat 1S7 (E - badania 329 (E - Den.rer 33 (E
- - udrożnienie dróg oddechowych 1S6 (E Rzezer.ia 105 (I) - DSR 3S 0 )
- - wentylacja 1SS (E - duszność 1195 (II)
- — zasady 1S5 (I) Sacharaza, niedobór wrodzony 430 (I) - Glasgow SI (I)
- powikłania 1212 (II) Samobójstwa dzieci S l“ (II) - inteligencji “ 94 (II)
- zabiegi zaawansowane 1210, 1211 (li) Sarkoidoza 33" (I) - XYHA 40“ 409 (i)
- zakończenie 1212 (II) SCAD, deficyt 264 (E - Pirqueta 96 (I)
Retikulocyty, normy 1251 (IE Schizofrenia 31“ (IE - RIFLE 722 (E
Retinoblastoma 1“0, 600 O) - rodzaje S IS (II) - Rossa 407, 409 (E
Retinopatia wcześniaków 223(1), 1121 (II) Scyntygrafia mięśnia sercowego 434 (E - Rozwojowa, Dziecięca 19 (I)
Rezonans magnetyczny serca 362, 433 (E - - perfuzyjna 361 (E - Schwarzza i Mossa 42S (E
Rhabdomrosarcom 602 (E - płuc 361 (I) - Sih-ermana 35. S6, 192, 193 (I), 1194 (II)
rhC-H S31 (IE Sekwestracja płuca 327 (I) - Steinbrockera 920 (U)
RXA 138 (D Sen, ocena “ 55 (II) - Tar.nera 11, 335 (II)
Rogówka, choroby 1115 (IE - zaburzenia “ 54 (II) - Yidyasagara 1196 (IE
- zapalenie 994 '(II) - - rodzaje 755 (II) - West Haver. 53S (I)
Ropień płuc 312 (I) Sepsa 977 (II) Skaza(y), krwotoczne 579, 5S7 (E
Ropr.iak opłucnej 311 (I) - "deżka 97S (II) - - postępowanie 530 (I)
Ropomccz 660, 66“ (I) - dawkowanie leków 9S0 (II) - małopłytkowa 1004 (II)
Rozedma płuc wrodzona 327 (E Serce, badanie przedmiotowe 106 (I) Skapomocz czynnościowy “ 20 (I)
Rozpuszczalniki lotne, uzależnienie 320 (II) - cewnikowanie 361 (I) Skok pokwitaniowy 25 (E
Rozrcdczak 645 (I) - choroby 431 (E Skóra, zapalenie 1024, 1033 (IE
Rozrusznik, nadkomorowe wędrowanie 412(1) - komora lewa, przerost 454 (I) - - atopowe 1101 (II)
Rozstrzenie oskrzeli 334 (I) - niewydolność 106, 407 (E - - - skale ocen}- dezkość 1104 (II)
Rozszczep rdzenia kręgowego 1165 (II) - - leczenie 409 (E Skrining. populacyjny 246 (I)
Rozwój, biologiczny 1 (I) - - przyczyny 403 (I) - selektywny 246 (I)
- chwytania 21 (I) - opukiwanie 10“, 355 (I) Skrobiawica 921 (II)
- diagnoza 37 (E - osłuchiwanie 10S. 355 (I) Skrzydlik 1111 (II)
IX
7 3 6 /7 4 1
SKOROWIDZ
Słuch, upośledzenie 6 " 6 CI] Szczepienia ochronne, odczyny niepożądane Test(y), psychologiczne - S4 (II)
SM 7 7 9 CU) 107S (ID - skórne 1100 (II)
Soczewka, cho ro b v 1 11S (II] - program 1076 (II) - - alergia 4 S 4 (I)
- ubytek 1119 CII] - zalecane, niennansow ane 107S (II) - słcriningowe, biochem iczne 59 (I)
Som atostatyna 51 2 CC Szkarlatyna 963, 1022 (ID - tuberkulinow y, dodatni 317 (I)
Som azot\p 7 CD - gronkowcowa 1028 (II) Tes to toksykoza 3 3 6 (II)
Somnolencja SI (I] Szkliwienie kłebuszków “ 26 (D Tetralogia Fallota 357, 3 9 6 (D
Sotalol 42 i (I), 1 2 4 3 (II) Szm en-, oddechow e 104 G) - badania diagnostyczne 398 (I)
Sód, n o rm y 1251 (ID - serca i 10 (I) - objawy kliniczne 397 (I)
- - w ydalania z m oczem 1241 (II) - - charakterystyka 111 0 ) Tęczówka, choroby 111- (II)
Spirom etria 2 90 (D Szpik kostny, b adanie rozm azu 591 (I) Tętniaki 6 " 6 (I)
Spironolakton 1245 (II) Szyja, badanie 9 7 (I) Tetnica(e), kaniulacja 1191 (ID
Spodziectw o 1 1 5 9 (II) - płucna, bar.dir.g 380 (I)
Spojówki, choroby 1111 (II) Śledziona 5 7 8 (I) - zapalenie guzkow e 9 5 0 (II)
- zapalenie 994, 1112 (li) - badanie 1 1" (D - - postać skórna 952 (li)
- - ostre, krw otoczne 1009 (II) - p e k n ie d e 9 9 9 (ID Tętno, badanie 112 CD
Spondyloartropatia m łodzieńcza 9 2 2 (II) - zaburzenia funkcji 5 7 8 (I) Teżec, szczepienia 107“ (II)
Spondylodiscitis 9 2 3 (ID Ślepota 160 (I) Tezyczka S- 6 (II)
Sprzężenia zw ro tn e S24 (ID Ślinianki 96 (D TgAb, norm y 1 2 5 4 (II)
Stan(y), napadow e " 6 8 (ID - choroby 1141 (II) Thelarche praecccc S44 (II)
- przew odnienia S52 (II) Śluzówki jam i- 'ustnej 93 (I) Tiki S i l (II)
- zagrożenia życia 11S0 (II) Śmierć m ózgu 1213 (II) Tioguanina 6 0 6 G)
- - algorytm oceny pacjenta 11 S I (II) Śpiączką SI (D Tiomersal 1079 (ID
- - transpo rt 1 1 S2 (II) Środki przeczyszczające 121S (II) Tkanka, łączną, chorcba(y) 343 (D
Statyny 6S5 (D Sródbłor.ek naczyń, niedojrzałość 192 (I) - - - dziedziczne 9 1 4 (II)
Stawy, badanie 1 2 4 (D Sródpiersie. now otw ory 345 (D - - - m ieszana 9 4 2 (II)
- kręgosłupa, zapalenie 9 2 4 (II) Swiad skóry, choroby chołestatyczne 541 (I) - - - niezróżnicow ana 9 4 3 (II)
- - - podział radiologiczny 925 (II) Świerzb 1043 (II) - skórna, zapalenie 1024 (II)
- zapalenie 1004, 1035 (II) Św inka 1002 (II) - tłuszczowa, ilość 5 (I)
- - czynniki infekcyjne 927 (II) - szczepienia ICC- (II) Tlenek azotu w ziew ny 196 (I)
- - guzki podskórne 915. 9 2 9 (II) Tlenoterapia 1 1 9S, 1204 (II)
- - m łodzieńcze, łuszczycowe 9 17 (II) Tachykardia zatolcowa 411 (I) - niewydolność serca 4 0 8 (I)
- - - ićiopatyczne 9 1 3 (ID Tachypr.ce niem ow ląt przetrw ałe 3 4 0 (I) Toczeń, now orodkow y 9 3 4 (II)
- - odczynowe 9 2 S (II) Takrołim us 6 8 4 (I) - rum ieniow aty, układow y 343 (I), 9 3 0 (II)
- - przyczepów ścięgien 9 1 S (II) Tam por.aća serca 1203 (II) - - - autoprzeciw aała 931 (II)
- - reaktyw ne 9 26 (II) Tarczyca, b adanie 97 (I) - - - bóle brzucha napadow e 9 3 2 (II)
- - rokow anie 9 1 9 (II) - - zaburzenia psychiczne S21 (II) - - - kryteria diagnostyczne 933 (II)
- - rum ień b rzeżn y 9 2 9 (II) - biopsja aspiracyjna, denkoigłow a 8 6 4 (II) Toksokaroza 10 4 2 (II)
- - septyczr.e 9 2 7 (ID - choroby S53 (H) Toksoplazmoza 969, 1042 (II)
- - stopnie zaaw ansow ani a 9 2 0 (II) - guzki 85 S (II) - w rodzona 9 S 6 (II)
- - sztywność p o ran n a 9 15 (II) - h o rm ony w ydzielane nadm iernie S5S GD Tomografia kom puterow a serca 362 (I)
- towarzyszące- chorobom jelit, uw arunko - nadczynność S5S (ID Torbiel(e), dróg żołdow ych 522 CD
w anym im m unologicznie 9 25 (II) - - jaw na 8 5 9 (ID - kostna, jedr.okom orow a 6 5 2 G)
- zespół nadm iernej ruchomości, łagodny 960 - - w rodzona 9 0 8 (II) - nerek 677 (I)
(n) - niedoczynność S55 (II) - - u dorosłych 160 (D
Steroidy 197, 2 1 0 (I) - - w rodzona 9 0 5 (II) - woreczka łzowego 1114 (II)
Stękanie w ydechow e 101 (D - norm y 1254 (II) TO R C H S 23S 0 ) . 985 (II)
Stłum ienie, śledzionow e 11S (I) - przełom 8 60 Cli) Tozccara. canis 3 2 3 G)
- w ątrobow e 1 1 S (D - rak S62 (II) - cati 3 2 3 G)
Stopa, końsko-szpotawa 123 (I) - zapalenie S55 (II) Tożsamość, okres kształtow ania 35 (D
- piętow a 123 (i) Tasiemczyce 1 0 3 9 (II) - - m łodzież chora przew lekle 36 0 )
- płaska 124 (I) Tchawica, badanie 97 G) TPOAb. norm y 1254 (II)
Stożek rogówki 1 115 (ID - zapalenie, ostre, bakteryjne 301 (I) TRAb pobudzające 9 0 8 (ID
Stulejka 121 (I) - - złośliwe 1135 (II) Tracheostom ia 1 1 8 9 (II)
Stolec, nietrzym anie 503 (I) Technika, F1SH 152, 169 (D Transalćolaza, dehcyz 273 (D
- zaburzenia w oddaw aniu 114 (i) - PCR 151 (I) Transferyna, n o rm y 1253 GD
Streptccoccus, agalactiae, zakażenia okresu Tem peram ent, rozwój m otoryczny 1S (I) Transilum inacja 198 (I)
now orodkow ego 2 37 (I) Tem po w zrastania 4 (i) Translokacja 162 (I)
- aureus, zapalenie płuc 30“ 0 ) - m echanizm 5 (I) Trehalaza, niedobór w rodzony 4S 0 (I)
- pneum oniae 9 7 4 (ID Tenipozyd 607 (I) Triada Becka 1 2 0 4 (II)
- - HU S atypow y 7 0 4 (I) Terapia, in ten sy w n a 1 ISO (II) Triglicerydy, n o rm y 1253 (ID
- - zapalenie p łu c 3 06 (D - - m o nitoring 1192 (II) Trisomie, chrom osom u, 13 166, 167 (I)
Stridor. przyczyny 1 19S (ID - p ło d u 73 G) - - 1S 166, 167 (D
S tupor S 1 (I) Terlipresyna 5 12 (I) - - 21 164, 1 6 " (D
Stw ardnienie, guzow ate 160, 621 (D Test(y), Barłowa 125 (I) - najczęstsze 5 9 (I)
- m ezangium rozlane 6 7 4 (D - biochem iczne 147 G) Trofoblast, rozrost 6 - (I)
Substancje psychoaktyw ne, uzależnienie S19 - chrom osom ow e 147 (I) T rom bastenia G lanzm anna 5S" (I)
(II) - czynnośdow e nerek 1241 (ID T rom bccytopenia 577 (I)
Sulfasalazyna 9 23 (II) - D N A 147 0 ) Trzepotanie, k o m ó r 4 2 6 (I)
Sulfosałazopiryna 9 2 0 (II) - ELISA 1030 (_H) - przedsionków- 422 (I)
Surfaktant płucny 191 0 ) - genetyczne 155 (I) Trzustka, badanie 1 1S 0 )
- zaburzenia m etabolizm u, w rodzone 3 4 0 (I) - G ooder.ough i H arrisa 34 (I) - choroby 5 5 0 (I)
Syndesm onty 923 (II) - H pylori 4 7 6 (D - dw udzielna 5 5 0 0 )
Szczawiany. n c rm v w ydalania z m oczem 1241 - IGRA 31S (D - norm y 1254 (II)
GD - oddechowy, w odorow y 4 7 0 0 ) - obrączkowata 5 5 0 (D
Szczepienia o ch ro n n e 1075 (II) - odw racalnośd 291 (D - - w ady w rodzone 551 (I)
- EĆ G 3 1 S (I) - O rtolaniego 1 25 0 ) - zapalenie 10 0 3 (II)
- bezpieczeństw o 107S (II) - prowokacji oskrzeli 292 (D - - dziedziczne 55S (I)
X
7 3 7 /7 4 1
SKOROWIDZ
Trzustka, zapalenie, ostre 5 5 3 (I) Układ, nerwowy, choroby, konsultacja, ortope- W ątrobą, przeszczep, badania oceny stanu
----- ---- przyczyny u dzieci 5 5 4 (I) dycrr.a 751 "(II) b io rą - 547 (D
- - - schem at postępow ania 555 (I) - - - - psychologiczna 7 5 0 (II) - - kwalifikacje, dorośli 5 3 9 G)
- - przew lekłe 5 5 6 (I) - - - - psychiatryczna 7 5 0 (II) - — - d z ie ć 546 (D
- zw łóknienie torbielow ate 551 (I) - - — - rehabilitacyjna 751 (II) - - przećw w skazania 546 (I)
T rzrdniów ka 963 CII) - - - objawy korow e 745 (II) - - przygotow anie 5 4 ” (D
T S H S24, S54 (II) - - - przyczyny 745 (II) - uszkodzenie polekowe 534 (I)
- norm y 1254 (II) - - ośrodkowy, niewydolność oddechow a - zapalenie 116 G), 994, 9 9 7 (II)
T ubulopatie "OS Cl) 3 5 0 (I) - - autoimmur.izacYjne 530 0 )
Tularem ia 9 6 9 (II) - - — rozwój 213 0 ) - - n p u , A 1012, 1046 (II)
Tw ardzina 3 43 CD - - uraz 7 5 6 (II) - - - B 1013 (ID
- miejscowa 9 3 9 (II) - - - leczenie długoterm inow e "5 7 (II) - - - - szczepienia 1077 (II)
- układowa 93S (II) - neurokininy B 3 3 4 (H) ----------C 1016 "(II)
- — kryteria rozpoznania 941 (ID - oddechow y , badania 100 (I) - - w irusow e 1011 (II)
Tyram ina 4S4 (I) - - - czynnościowe 2 9 0 (D W atrobiak zarodkow y 602 (I)
TyTeotoksykoza S54, S5S (II) - - cechy po urodzeniu przejściowe 2S9 0 ) W cześniak rerinopatia 223(1), 1121 (II)
Tyroksyna S24 (II) - - charakterystyka 2S9 (I) W enesekcja 1192(11)
Tyrozyna, zaburzenia m etabolizm u 2 56 (I) - choroby 2SS (D W entylacja 1137 (II)
Tvrozvnem ia typu, I 257 (I) - - - ogólnoustrojowe 341 (I) - now orodka 133 (I)
- n 2 5 7 CD - - - pasożytnicze 3 2 4 (D - - m echaniczna 193 (I)
- — - przew lekłe 3 2 4 (I) - techniki 11SS (ID
U bytek korowy, w łóknisty 651 (I) - - - symptomatologia 293 0 ) - zaburzenia 291 (I)
Ucho, badanie 96 CD - - - tkanki łącznej, 'układowe 343 (D - zastępcza, uw alnianie 11S9 (ID
- choroby 1137 (II) - - mukow iscydoza 552 (I) W erapam il 421 (D, 1243 (II)
- d a ło obce 1137 (II) - - m ykobakteriozy 3 1 9 (I) W egiel aktywowany 121S (II)
- w ew nętrzne 1141 (ID - - niedrożność 119S, 1199(11) W ęglowodany, norm y 1256 (II)
- zapalenie, ostre, kataralne 113 S CII) - - niewydolność oddechow a 3 5 0 (I) - zaburzenia m etabolizm u 266 (I)
- — — ropne 1139 (II) - - now otw ory 345 (I) W ęzły chłonne, badania 99, 5 (I)
- - przew odu słuchowego zewnętrznego - - o d ręb n o ść budow y u d z ie d 239 (I) - pow iększone 575 (I)
1137(11) - - patofizjologia 2SS (I) - - choroby zakaźne 9 6 ” (II)
- - wysiękowe 1139 (II) - - rozwój 1S9 (I) - zapalenie ropne, niesw oiste 96S (II)
U czulenie na jad ow adów błonkoskrzydłych - - — w życiu płodow ych 139. 2SS (I) W głobienie 1143 (II)
1093 (II) - — — — okresy podstaw ow e 190 (I) W ideoelektrcencefalografia 747 (II)
U dar m ózgowy 771 (II) - w ady w rodzone 3 2 4 (I) W ie k kostny 12 (D, S25 (II)
- przyczyny 2 (II) ----- zakażenia 2 9 9 (I) - w zrostowy 3 2 9 (II)
U drożnienie dróg oddechow ych 1 S 6 (I) - odpornościow y 104S (II) - zębowy 12 (D
Układ, białokrw inkow y 561 (I) - - choroby 106S (II) W ielowodzie ” 4 G)
- chłonny, choroby 575 (I) - - odpow iedź n a zakażenia 1053 (II) W inblastyna 607 (I)
- czerw onokrw inkew y 5 6 0 (D - płytkotw órczy 562 (I) W inkoram 1244 (ID
- grar.ulopoezy, choroby 5 7 5 (I) - pokarm ow y 226 (I) W inkrystyna 60” (D
- kisspepnT.y S34 (II) - - diagnostyka 233 (D W iotkcść 247 G)
- krążenia, badania 105, 351 (I) - - m ukow iscydoza 552 (D W irusy, E C H O 964 (II)
- - choroby 351 (D, 1241 (ID - - rozwój 2 2 6 (I) - H SV 965, 939, 993 (ID
- - diagnostyka 357 (D - - specyfika u now orodka 2 2 6 (I) - RS 3 0 4 (I)
- - leczenie, hybrydow e 3SS (I) - pozapiramidow y. uszkodzenie 745 (ID - zakażenia 993 (II)
- - - zaburzeń u now orodka 193 (I) - sercowo-naczyniowego, zaburzenia " 3 0 (I) W itam iny, A 196 (I)
- - m etody diagnostyczne 352 (D - w egetatyw ny 742, 7 " 4 (ID - Biz, 25S, 705 (D
- - niewydolność oddechow a 3 5 0 (D - wydzielania w ew nętrznego S23 (ID - E 196(1)
- - odrebr.ośd u now orodka 202 CD U lew anie 113 (I) W łókniak niekostniejacy 652 (I)
- - w yw iad 3 5 4 (I) Upośledzenie um ysłow e 160 (I), " 3 6 (II) W nętrostw o 121 (D
- - zaburzenia jonow e 1 2 0 2 (II) - - związane zFR A X E 141 (I) W odniak jadra 121 G)
- krwiotwórczy, choroby 5 6 0 (I) Urobilinoger. 6 60 (D W cdobrzusze 541 (I)
- - - now otw orow e 5S7 CD Urosepsa 6 6 3 (I) W odogłowie 1160 (II)
- - fizjologia w okresie rozw ojow ym 5 6 0 (I) W odonercze 1153(11)
- - m etody badania 5 62 ( 0 YLCAD, deficyt 263 (D W odorowęglan sodu 1212 (II)
- - schem at 561 CD W ody płodowe, objętości 6 9 (D
- krzepr.ieda krwi. badania łaboratorrine 530 W ady, m etabolizm u w rodzone p a tr z M etabo W ole proste 361 (II)
(I) lizm - rak tarczycy S62 (II)
- - hem ostaza 5 79 00 - refrakcji 1 10S (II) W oloocze 1120(11)
- - zaburzenia 5 7 9 CD - serca, w rodzone 365 (D W oreczek łzowy, torbiel 1114 (II)
- mięśniowy, badanie 125 (3) - -układu, oddechowego, w rodzone 3 2 4 (I) - zapalenie 1114 (II)
- moczowo-płciowy, b ad an ie 120 (D — w zależność od fazy embrionalnej, W oskow ina 1133 (II)
- moczowy, choroby 6 5 " ( 0 rozw oju płuc 325 (I) W rzody 474 (I)
- - - badania laboratoryjne 6 5 " (D W alwuloplastyka balonow a 3S6 ( 0 W sierdzie, zapalenie 92S (II)
- - kamica 7 1 6 (I) W ałeczki 66 l'(I) - - brodaw kow ate Libm ana-Sacksa 932 (II)
- - odrębność u dzieci 6 5 “ (I) W apń 1212(11) W skaźnik BMI 133 (D
- -— w ady w rodzone 6 “ 0 ( 0 - norm y 1252 (II) - C o le a 133 (D
zakażenia 241 (I) - - w ydalania z m oczem 1241 (II) - sercowo-piersiowy 357 (I)
- - - antybiotyki 6 6 9 (D W argi, badanie 93 (I) W spółczynnik przesączania kłebuszkowego,
- nerwowy, autonom iczny 7 " 3 (II) W agrzyca 1040 (II) norm y 123S (II)
- - choroby 741 (II) W ątrobą, choroba(y) 513 (I) W strząs 1204 (ID
- - - badania laboratoryjne ” 51 (II) - - niealkoholowa, stłuszczeniow a 536 (I) - anafilaktyczny 4S4 (D, 1096 (ID
- - - konsultacja, endokrynologiczna “ 51 (II) - - now otw orow e 64S (I) - - postępow anie 109” (II)
- - - - kardiologiczna 7 5 0 (II) - encefalopatia, skala W est Haven 53S G) - dystrybucyjny 207 (D
- — - - laryngologiczna 7 4 9 (ID - m arskość 539 (I) - fazy 1205 (li)
- - - - neurochirurgiczna " 4 9 (II) - niewydolność, ostra 537 (I) - hipow olem iczny 2 0 6 (D
- - - - okulistyczna 7 4 9 (II) - - przew lekła 5 3 3 (D - kardiogenny 206 (I)
- - - - onkologiczna 751 (II) - przeszczep 526, 545 (I) - rodzaje 1205 (ID
XI
7 3 8 /7 4 1
SKOROWIDZ
W strząs, septyczny 97S CII] 21aburzenia, m etabolizm u, pirydoksyr. 2S7 (I) Zapalenie, dróg żołdow ych, pierw otne, stw ard
- toksyczny, zespół 1029 CII] - - pirym idyn 2S3 (I) niające 532 (D
W ybroczyny SS Cl] - - p u ry n 2S3 0 ) - gardła 1133 (II)
W ykw ity skórne SS Cl] - - surfaktar.tu w rodzone 340 (I) - jelitCa) Cn)
W ym iana gazowa, dvnam ika upośledzenia 349 - - tyrozyny 256 (I) - - grubego, wrzodziejace 4S9 G)
CD - - węglowodanów 266 (I) - - m artw icze 2 2 9 CD, 1145 GD
W ym ioty 113 CD - m iesiączkowania 15 (I) - krtani 301 CD, 1001, 1134 GD
- cykliczne, zespół 495, 5 0 0 CD - nauki 7 5 2 GD - m ieszków włosowych 102S (ID
- przy zatruciach prow okow ane 1216 Cn] - neurotransm isji 2S5 CD - m łodzieńcze skóm o-m ieśniow e 936 (II)
- zapobieganie, cytostatyki 6 0 “ CD - obsesyjno-kompulsyjne S04 (ID - - kryteria diagnostyczne 937 (II)
W y p n z k opiyszczkowy 966, 9 9 3 Cn) - oddaw ania m oczu 661 G) - m ózgu 971 (U)
W yrostek robaczkowy, zapalenie 115 CD - odporności 334 (I) - - istota biała 1C01 Cn)
- - ostre 1142 GD - odżyw iania S 13 (II) - - kleszczowe 9 " 6 CH)
W yrosła kostne, m nogie 160 CD - przem iany wodno-elektrołitowej S50 (II) - - opryszczkowe 976, 9 9 4 (ID
Wysokość d a ła S CD - przew odu pokarmowego, czynncśdow e 493 CD - naczyń 342 0 )
- badanie 133 CD - przew odzenia śródkomorowego 4 1 6 G) - - m ikroskopow e 343 (D
- niedobór 13 CD - psychiczne, choroby som atyczne S21 GD - nerek 66 S (I)
W ysypki 1009 CH) - - okres dorastania S I 2 (II) - - kłebuszkow e 6SS (I)
- choroby zakaźne 962 ClD - rozwoju, jeżyka S06 (II) - - - ostre 6S9 CD
- m ieszane 9 6 6 (II) - — m ow y S06 GD - opon mózgowo-rdzeniowych 217 (I), 9“ i GD
- - pęcherzykowe 965 (II) - - p łd Ś96 cn) - oskrzeli 2 9 9 CD
- - plam iste 9 63 (II) - równowagi kwasowo-zasadowej 1197 GD - oskrzelików 301 G), 1001 GD
W yw iad pediatryczny 7 6 (I) - różnicow ania p łd 115S Cn) - otrzew nej 116 (I)
W zrastanie 3 Cl) - ru ch o m o ść gałek ocznych 1109 CII) - pęcherzyka(ów), płucnych, alergiczne 336 (I)
- ocena S (I) - rv tm u serca 4 1 0 CD - - żółciowego 116(1)
- tem po zw olnione 13 CD - sn u 7 5 4 CH) - płuc 304 (I), 997, 1001 (II)
W ziernikow anie ucha 9 6 (I) - stan u św iadom ość S0 CD - - z nadw rażliw ość 336 (I)
W zrok, anatom ia 1106 (ID - - jakościowe S I CD - - u now orodka 201 CD
- badanie 9 6 CD - tran sp o rtu cewkowego, jonu wodorowego - pow ieki 1112 (II)
- choroby 1106 CH) 1241 (ID - powięzi, m artw icze 1024 (n )
- - zapalne 1112 (ID - - w ody 1 240 GD - rogówki 994, 1115 Cn)
- fizjologia 1106(11) - układu (n ) - siatkówki 1122 Cn)
W zrost, niedobór " 3 0 (I) - - krzepnięcia krw i 5 " 9 CD - skóm o-m ieśniow e 343 (I)
- niski S29 GD - - sercowo-naczyniowego 7 3 0 CD - skon- atopow e 1101 GD
- - rodzinny 13 G) - utleniania kwasów tłuszczow ych 262 CD - spojówek 994, 1112 (II)
- szybkość S29 (II) - -.-.-zrastania S25 GD - stawów- m łodzieńcze, idiopatvczr.e 343 (I),
- w iek S29 GD - zachowania 752, S10 GD 9 1 3 CU)
- wysoki S33 GD - zagęszczania m oczu " 2 S (I) - tchawic}- 301 CD
- zaburzenia S25 (II) 2łaćma 111S Cn) - tętnic, guzkowe 9 5 0 GD
Zajady 93 0 ) - tkanek oczodołu 1110 GD
Zaburzenia, ^-oksydacji kwasów tłuszczowych ZalcazenieCa), adenow irusow e 96S (II) - ucha 1137 (U)
766 CH) - bakteryjne 1 020 (II) - w ątroby 116 G), 994, 9 9 " GD
- afektywr.e S14 (H) - - odporność 1054 (II) - - autoim m unizacyjne 530 (I)
- am inokw asów 251 (I) - C M Y 96S GD - - w irusow e 1011 GD
- - rozgałęzionych 25S (I) - E C H O 9 6 4 GD - węzłów chłor.nrch, szyjnych, pow ierzchow
- - - siarkowych 25S CD - enterow irusow e 96S. 9 ” 5, 100S Cn) nych 3 1 9 G)
- - transp o rt 259 0 ) - gronkow ccw e 1025 GD - w ielonaczyniowe m ikroskopow e 95 S (II)
- autozapalne 1071 (II) - grzybicze, odporność 1055 GD - w sierdzia infekcyjne 443 (D
- chrom osom ow e 13 (I), " S " (II) - H aem ophiłus influenzae ty p u b 97 5 GD - wyrostka robaczkot vego 115 CD
- czynnośdow e 4 9 4 (D - - szczepienia 1077 (ID - - ostre 1142 GD
- dojrzewania płdow ego 15 G), S34 (II) - HTV 96S. 1017 CII) Zaparcia 503 (D
- d ro ż n o ść oskrzeli 334 CD - HSY 23S CD, 9S9, 9 9 3 GD - czynnośćow e 49S CD
- dysocjacyjn.e 5 05 GD - Neisseria m enir.gitidis 9“ 3, 1046 GD Z arcśnieće, przew odów żołdow ych 5 2 0 CD
- funkcji granulocytów 5 ~ 5 CD - pasożytnicze 1037 GD - szw ów czaszki, przedw czesne 1110 (II)
- glikozylacji, w rodzone 2S5 CD - - odporność 1055 (U) Zasadowica, m etaboliczna 119" (II)
- gospodarki, kostnej 7 2 9 (I) - Streptococcus agalactiae 237 (I), 9 7 4 GD - oddechow a 1197 (II)
- - mineralnej 7 2 9 (I) - układu, moczowego 241, 665 G) Zasady D emela 16 CI)
- - potasowej 72S (I) - - oddechowego 2 9 9 (I) ZastawkaCi), aorty, trójdzielne, atrezja 392 CI)
- - sodowej 72S G) - w ew n atrzm ad czne 235 (I) - - - - badanie diagnostyczne 393 0 )
- hiperkinetyczne SOS (II) - - kryteria biologiczne 236 (I) - - zw ezenie 3S4 CD
- homeostazy- glukoz}- 24S CD - - zabezpieczenie 193 CD - - - badanie diagnostyczne 3S6 (I)
- horm onalne 13 CD - wirusCowe) 9 9 3 Cn) - cewki tylnej 1156 Cn)
- jonow e 1202 (II) - - odporność 1054 (II) - dw udzielna, w ady w rodzone 4 0 6 (I)
- ketoger.ezy 262 CD - - RS 3 04 G) - pr.ia płucnego, atrezja 399, 401 CD
- konwersyjne S05 CII) - w rodzone 23S CD Zatoki przynosowe, czołowe 112S (II)
- lekowe ŚÓ2 (II) - - charakterystyka ogólna 9S5 Cn) - klinow e 112S GD
- m etabolizm u " 9 “ CH) - - parw ow irusem B I 9 991, 1005 GD - sitow e 1127 GD
- - am in biogennych 2S6 (I) - - zapobieganie 1044 GD - szczękowe 112S GD
- - biotyr.y 2 6 0 (I) Zalamek T 35S CD - zapalenie ostre 1127 (ID
- - energetycznego 2 6 0 (I) Zalupek 121 CD Z a tru ć a 1216 GD
- - fer.yloalanir.y 2 5 6 (I) Zam artw ica porodow a 1S6 (I) - C O 7 6 3 (ID
- - fruktoz}- 267 G) Zam roczenie S0 (D 21ażółcer.ie skóry SS (I)
- - G A B A 2S 6C I) Zanik, m ięśni z chrom osom em X sprzężony, Ząbkow anie opóźnione 96 (I)
- - galaktozy 267 Q) rćzeniowo-opuszkow y 141 CD Zbom ość ruchów 126 CD
- - glicyny 2 5 9 (I) - rabka szczoteczkowego 4 7 9 CD Zdwojenie m oczow cdu 1155(11)
- - kcbalam iny 25S (I) 21anokcica opryszczkowa 993 CU) Zespolenie systemowo-płucr.e 3S0 (I)
- - lipoprotem 273 CD Zapalenie, błony, naczyniowej 1116 CH) - G lenna 3ŚS CD
- - pentozy 2 73 (I) - - śluzowej zoładka 474 (D - ty p u Elalock-Taussig 3SS CD
XII
7 3 9 /7 4 1
SKOROWIDZ
Zespółfoły), 4 p 16S (I) Zespól(oły), jajników policystycznych S4S (II) Zespół(oły), Sjógrena, kryteria rozpoznania 946
- 5 p 163, 169 (ID - jelita drażliwego 501 0 ) OD
- l ś p 163 0 ) - Kallmana 170 0 ), S2S (II) - skóry oparzonej, gronkcrwcowy 102” (II)
- 9 q l6 S (I) - K asabacha-M erritt 6 5 4 CD - Sly ego 2” 7 (I)
- 13q 16S (I) - kaszlu z dróg oddech.ov.ych, góm vch 295 0) - Sm ith-M agenis 170 0 )
- 2 1 q 16S (I) - Klir.efeltera 1 ” 4 CD, S2S (II) - S m ith a-L em lieg o -C p itza ” 6 6 (II)
- A icardiego-G outieresa “ 66 OD - krzyku kota 16S, 169 CD - Sotosa S2S (II)
- aktywacji makrofaga 921 ClD - Langera-G iediona l r 0 ( I ) - Sturge'a-W ebera 6 5 4 CD
- A iagillea 170.. 172, 5 17 CD - Leigha 261 0 ) - sym patykom im etyczny 121” (II)
- alergii jam y ustnej 1 090 CII) - Lennoxa-G astauta ” 6S (II) - środpiersia górnego 6 1 0 CD
- A lpersa-H u tten lo ck era 261 0 ) - Lescha-N yhana 2S4 0 ), 7 6 6 (n) - Taussig-Einga 37S CD
- A iporta 675 CD - Li-Fraumer.i 621 0 ) - toksyczne 121” (II)
- ar.euploidi’. częściowych, chrom osom ów - limfoproliferacyjny 106S (II) - T urcota 621 (D
autosom alnych 167 Q) - Low na-G anor.ga-L evine'a 41S CD - T urnera 13, 1 " 4 0 ), S26 (II)
- Angelm ana 170 0 ) - M ahaim a 4 1 S 0 ) - u trat)- soli 9 0 3 (II)
- ar.iridia 170 CD - M arfana S2S (II) - - m ózgowy S52 (ID
- ar.tycholir.ergiczny 1 21“ CII) - M aro teau x -L am y ego 277 (I) - w chłaniania, jelitowego 4” 9 (I)
- antyrosfołipidow y 935 (II) - M auriaca S27 (II) - - upośledzonego, galaktozy 4 S 0 (I)
- aspiracyjne 3 3 4 CD - M cC une'a—A lbnghta S2S, S3S (II) - - - glukozr 4S0 CD
- - smółka 2 0 0 (I) - m etaboliczny 4 6 2 (I), S91 (II) - W esta 76S OD
- ataksja-teleagiektazja 621, 1065 (ID - m ielodyspłastyczne 5 9 6 CD - węzła zatokowo-przedsionkowego. chorego
- ataksji z chrom osom em X kruchym , związa - - kryteria rozpoznania 597 (I) 412 0 )
ny 141 CD - mikrćdelecji 169 0 ) - w ierzchniactw a 115” OD
- autoim m unizacyjny, lim foprolireracyjny - Millera—Diekera 170 CD - W illiamsa 170, 172 0 )
1069 cn) - M orquio 133, 277 (I) - W iskotta-A ldricha 1064 (II)
- - wielogruczołowy ty p u 1 1069 (ID - mózgov.y, ostry S21 (ID - W olfa-H irsch h o m a 1” 0 CD
- Bartha 253 0 ) - nefrytyczny 6SS CD - W olffa—Parkinsona—W hi te’a 4 1 S CD
- Earttera 711 (D - N em o 1073 (II) - w strząsu toksycznego 1029 (II)
- B eckw itha-W iedem anna S2S (II) - nerczycow y 673, 6SS CD - - paciorkowcowego 1025 (II)
- Elooma 1066 OD - - idiopatyczny 6S1 CD - w ym iotów cyklicznych 495, 500 (I)
- braku enteropeptydazy w rodzony 4S0 0 ) - - leczenie naw rotów 6S6 CD - wynicowania 115” (II)
- Erugadów 4 2 9 (I) - N eth erto n a 1067 (II) - w ynikiem aberracji chromosomów, b=dace
- C harcota-M ariego—T o o th a ty p u 1 170(1) - r.euroleptyczny, złośliwy 1217 (II) 164, 174(1)
- cholinergiczny i 21 ~ (n ) - niewydolności, wielonarzadowej 9 ” S (II) - zaburzeń oddychania 1S9 CD
- cholinolityczny 121” (ID - N ijm egen 1066 (II) - znam ion atypowych 621 CD
- chrom osom u X łamliwego 141, 1 6 0(1) - N oonar. S26 (II) - zw iązane z, hipopigm er.toza 106S (II)
- C hurga-Strauss 3 43 CD, 9 57 (ID - oka suchego 945 OD - - łamliwością chrom osom ów nadm ierna
- Costeffa 253 CD - O m enna 1064 (II) 1065 (H)
- C r.glera-N ajjara typu, 1 5 29 CD - opóźnienia rozw oju nieorganiczny 15 0) - żyły głównej, górnej 347, 6 1 0 (1 )
- - II 5 30 0 ) - ospv w ietrznej, wrodzonej 9 9 2 (ID Zez 1*109 CII)
- Cushir.ga S2“ . S65 (II) - Pataua 166(1) Zęby 96 CD
- D er.ysa-D rasha 6 ” 4 CD - pazr.okciowo-rzepkowy 6 ” 5 (I) Ziam iniakow atość W eger.era 343, 9 5 4 (I)
- deplecji D N A m itochor.drialnego 261 CD - Peutza-Jeghersa 5 0 ” (I), S3S (II) - objaw patognom oniczny 955 (II)
- D e Toniegu—D ebićgo—Kangur liegu 2 3 0 CD - pełli ilep rj 4GG (I) Z!j«\\ iiko W diw uiiniM .bouiUri eH ecl' 317 (D
- D iG eorgea 170, 173 0 ), 1 064 (II) - Piersona 675 0 ) Złamania, dla dzieci typow e 1169 CH)
- D ow na 13, 164, 5 9 6 CD, S26 (II) - płodow y, alkoholowy S26 (II) - Galeazziego 1171 (U)
- drżenia 141 CD - płucno-nerkow y 95 S (II) - kości 1170 CH)
- D ubin a-Jo h n so n a 527 (I) - pc<łniebier.no-sercow-o-tw-arzowy 1” 0, 1” 3 (I) - Mor.teggii 1171 (II)
- dysmorficzr.e 247 0 ) - Praćera-W illiego 170, 171 CD, S26 (II) - obojczyka 1173 (II)
- dziecka potrząsanego 1124 (ID - QRS 35S 0 ) Złogi w rogówce 1115 (II)
- Ebstem a 35” (I) - Q T, skróconego 4 2 9 0 ) Zm iany, naczyniow e SS, 6 5 4 CD
- Edwardsa 166 (I) - - w ydłużonego 427 0 ) - oczne 6 ” 6 (D
- Eisenmengera 3” 2 CD - - - najczęstsze 42S CD - plam icze SS CD
- Erar.sa 5” 0 0 ) - rdzeniow y ” ” S (II) Znieczulenie do intubacji 11S6 (II)
- Fanconiego ” 15 CD - reakcji zapalnej, uogólnionej 977 (ID Zwłóknienie torbielow ate 330 (I)
- - etiologia ” 16 CD - Reye a przypom inający 247 (I)
- Frasiera 6 75 (I) - rękawiczek i skarpetek 1006 (II) Żabka 95 (I)
- Gallowaya—M ow ata 675 CD - R otora 5 27 0 ) Żelazo, niedobór 565 CD
- G ardr.era SOS, 621 0 ) - rozpadu guza ostrego 60S (I) - - podaw anie pozajelitowe 566 (I)
- genetyczne S26, S2S (II) - rozrostu bakteryjnego 4S6 CD - norm y 1253 (II)
- G ianottiego-C rostiego 9 66 (II) - różyczki w rodzonej 9S” OD żołądek, płukanie 1216 (II)
- G ilberta 5 26 0 ) - R ubinsteina-T aybiego 170 CD - zapalenie błony śluzowej 4 7 4 CD
- G oldenhara 1110 (II) - ruchom ości staw ów łagodny 9 6 0 (II) Żółtaczka, z karm ieniem piersią zwiazana 527 (I)
- hem ofagocytam y 921 OD - rum inacji u, młodzież)- 4 9 9 0 ) - m łodocianych, okresowa 526 (I)
- hemolityczno-mocznicowy ”0 3 0 ) - - niem ow ląt 495 (I) - now orodka fizjologiczna 233 CI)
- H H H 2 54 (I) - rzesek dyskinetycznych 32S (I) Ż rlaki przełyku, krw otok 5 4 0 CD
- hiper-IgE 1067 OD - - badania 3 29 0 ) Żył\-, kaniulacja 1190(11)
- hipoplazji serca lewego 3S7 CD - Sannlippo 277 (I) Żywienie, niewydolność serca 40S (I)
- - badanie diagnostyczne 3S9 0 ) - Shwachmana-Diamonda 552 0) - now orodka, er.teralr.e 227 (I)
- H o m era 1111 (II) ’ - - objawy 553 CD - - nietolerancja 226 (I)
- H untera 2 76 0 ) - Silvera—Russeła S26 (II) - - parer.teralne 2 2 9 CD
- intoksykacji 245, 246. 25S (I) - Sjógrena 9 4 4 (II) - parer.teralne 194 CD
X III
740 / 741
P ediatria
„ P e d ia t r ia " to now y, k o m p le k s o w y p o d r ę c z n ik . P rzyg o to w a n y zo sta ł p rze z

ze sp ó ł znanych i c e n io n y c h s p e c j a lis t ó w w te j d z i e d z i n i e , co g w a ra n tu je
w y s o k i p o z io m m e r y t o r y c z n y i a k t u a ln y sta n w ie d z y .
U w z g lę d n io n o w n im z a g a d n ie n ia n ie z b ę d n e d o p o z n a n ia o k re su ro zw o jo
w e g o d z ie c i i m ło d z ie ż y . O m ó w io n o z a r ó w n o z a g a d n ie n ia o g ó ln e , ja k n p .
r o z w ó j f iz y c z n y i p s y c h ic z n y , b a d a n ie fiz y k a ln e , ż y w ie n ie i d ia g n o s t y k a p re
n a t a ln a , ja k i s z c z e g ó ło w e - d o t y c z ą c e c h o r ó b w y s t ę p u j ą c y c h w t y m o k r e s ie .
N o w o c z e s n a fo rm a p o d r ę c z n ik a - z w a rty , p rz e jrz y s t y u k ła d k s ią ż k i w z b o g a
cony lic z n y m i r y c in a m i, ta b e la m i i sch e m a ta m i u ła t w i szyb ki d o stę p do
p o t r z e b n y c h in f o r m a c j i, a in t e r a k t y w n y te st o n - l i n e u m o ż l i w i s p r a w d z e n i e p r z y
s w o jo n e j w ie d z y .
P o d r ę c z n ik b ę d z ie p rzy d a tn y za ró w n o d la stu d e n tó w , ja k i a b so lw e n tó w
m e d y c y n y p r z y s t ę p u j ą c y c h d o L e k a r s k ie g o E g z a m in u K o ń c o w e g o (L E K ), a t a k ż e
d la o s ó b p rz y g o to w u ją c y c h s ię d o s p e c j a liz a c ji z p e d ia t r ii. B ę d z ie ró w n ie ż
d o s k o n a ły m ź r ó d łe m w ie d z y w c o d z ie n n e j p ra k ty ce d la le k a r z y p e d ia t r ó w
i m e d y c y n y r o d z in n e j .
ISBN 978-83-200-4630-4 ISBN 978-83-200-4309-9
www.pzwl.pl
741 /7 4 1
P ediatria
Redakcja naukowa
WANDA KAWALEC
RYSZARD GRENDA
HELENA ZIÓŁKOW SKA
W yd aw n ictw o
M Lekarskie
P Z W L
1 / 542
S pis rozdziałów
tom u 1
R o zd ział 1
R ozw ój fizy czn y o ra z m o to ry c z n y d zieci i m ło d zieży
R o zd ział 2
R ozw ój p s y c h ic z n y d zieck a
R o zd ział 3
Ż y w ie n ie d z ie c i z d ro w y c h
R o zd ział 4
Diagnostyka pren atalna
R o zd ział 5
B a d a n ie k lin ic z n e d ziec k a
R o zd ział 6
G e n e ty c z n e u w a ru n k o w a n ia c h o ró b
R o zd ział 7
C h o ro b y o k re s u n o w o ro d k o w eg o
R o zd ział 8
W r o d z o n e w a d y m e ta b o liz m u
R o zd ział 9
C h o ro b y u k ła d u o d d ec h o w eg o
R o zd ział 10
C h o ro b y u k ła d u k rą ż e n ia
R o zd ział 11
G a s tro e n te ro lo g ia
R o zd zia ł 12
R o zd ział 13
C h o ro b y n o w o tw o ro w e u dzieci
R o zd ział 14
C h o ro b y u k ła d u m o czo w eg o
2 /5 4 2
S pis rozdziałów
tomu 2
R ozdział 15
C h o ro b y u k ła d u nerw ow ego
R ozdział 16
W y b ra n e za g ad n ien ia z p sy ch iatrii dzieci i m łodzieży
R ozdział 17
C h o ro b y u k ła d u w y d zielania w e w n ętrzn eg o
R ozdział 18
R eu m ato lo g ia w iek u rozw ojow ego
R ozdział 19
C h o ro b y za k aźn e
R ozdział 2 0
C h o ro b y u k ła d u o d p o rn o ścio w eg o i szczepienia o c h ro n n e
R ozdział 21
C h o ro b y alergiczne
R ozdział 22
C h o ro b y o k u listy czn e
R ozdział 23
C h o ro b y nosa, uszu, g ardła i k rta n i
R ozdział 24
W y b ra n e za g ad n ien ia z ch iru rg ii, urologii, n e u ro c h iru rg ii i o rto p e d ii dziecięcej
R ozdział 25
P o stę p o w an ie w s ta n a c h za g ro że n ia życia u dzieci
R ozdział 26
B ad an ia i n o rm y w p e d ia trii
VII
3 /5 4 2
S pis treści tomu Z
R ozdział 15________________________________________________________________________________________
C h o ro b y u k ła d u n e rw o w e g o - M arek Kaciński ......................................................................................................... 741
15.1 Z agadnienia ogólne .................................................................................................................................................. 741

15.1.1 N e u ro an ato m ia c z y n n o ś c io w a .............................................................................................................. 741
1 5 .1 .2 O kresy życia w w iek u ro z w o jo w y m ..................................................................................................... 743
1 5 .1 .3 Zycie indyw idualne i ś ro d o w is k o w e ................................................................................................... 7 43
1 5 .1 .4 Badanie neurologiczne dzieci ................................................................................................................ 744
1 5 .1 .5 Przyczyny chorób u k ład u n e rw o w e g o ................................................................................................. 745
1 5 .1 .6 O bjaw y chorób u k ład u nerw ow ego u dzieci .................................................................................... 745
1 5 .1 .7 N eu roobrazow anie stru k tu ra ln e ......................................................................................................... 74 6
1 5 .1 .8 N eu roobrazow anie fu n k c jo n a ln e ......................................................................................................... 7 47
1 5 .1 .9 N iezbędne k o n s u lta c je ............................................................................................................................ 749
1 5 .1 .1 0 Badania la b o ra to ry jn e .............................................................................................................................. 751
15.2 C h o ro b y u k ład u nerw ow ego u dzieci .................................................................................................................. 752
15.2.1 Z ab u rzenia zachow ania i nauki ........................................................................................................... 7 52
1 5 .2 .2 Z ab u rzenia s n u ........................................................................................................................................... 75 4
1 5 .2 .3 U raz u k ład u nerw ow ego ........................................................................................................................ 75 6
1 5 .2 .4 N adciśnienie śró d c zaszk o w e.................................................................................................................. 75 8
1 5 .2 .5 W tó rn e bóle głowy .................................................................................................................................. 759
1 5 .2 .6 P ierw otne bóle głowy .............................................................................................................................. 760
15.2.7. Encefalopatię n ie p o s tę p u ją c e ................................................................................................................ 7 62
1 5 .2 .8 E ncefalopatię p o s tę p u ją c e ...................................................................................................................... 7 65
1 5 .2 .9 Padaczka i inne stany n a p a d o w e ............................................................................................................ 768
1 5 .2 .1 0 U d ary i choroby n a c z y n io w e .................................................................................................................. 771
1 5 .2.11 C h o roby autonom icznego u k ła d u n e rw o w e g o ................................................................................ 773
1 5 .2 .1 2 C h o roby p o z a p ira m id o w e ...................................................................................................................... 77 4
1 5 .2 .1 3 C h o roby m ó ż d ż k u .................................................................................................................................... 775
1 5 .2 .1 4 C h o roby rdzenia k rę g o w e g o .................................................................................................................. 778
1 5 .2 .1 5 C h o roby d e m ielin izac y jn e...................................................................................................................... 779
1 5 .2 .1 6 N e u ro in fe k c je ............................................................................................................................................. 780
1 5 .2 .1 7 N eu ro p atie ................................................................................................................................................. 781
1 5 .2 .1 8 M ia s te n ia ..................................................................................................................................................... 784
1 5 .2 .1 9 M io p a tie ....................................................................................................................................................... 7 85
IX
4 /5 4 2
SPIS TREŚCI TOMU 2
Rozdział 16
W ybrane z a g a d n ie n ia z psychiatrii dzieci i m łodzieży - Irena Namysłowska 788
16.1 O drębność psychiatrii dzieci i m ło d z ie ż y ......................................................................................................... 788

16.2 Rozwój człowieka - zagadnienia o g ó ln e .......................................................................................................... 789
16.2.1 Rozwój psychiczny................................................................................................................................. 789
16 7 7 Rozwój em ocjonalny 789
16.2.3 Rozwój p o znaw czy................................................................................................................................. 790
16.2.4 Rozwój m o r a ln y ..................................................................................................................................... 79 0
16.3 Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych u dzieci i m ło d zieży .......................................................... 791
16.3.1 C zynniki biologiczne ........................................................................................................................... 791
16.3.2 C zynniki psychospołeczne................................................................................................................... 791
16 4 M etody diagnostyczne w psychiatrii dzieci i m ło d z ie ż y .............................................................................. 793
16.4.1 Badanie dziecka .................................................................................................................................... 793
16.4.2 W yw iad z ro d z ic a m i............................................................................................................................. 794
16.4.3 Badania i testy psychologiczne .......................................................................................................... 794
16.5 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych dzieci i m łodzieży .............................................................................. 795
16.6 Z aburzenia em ocjonalne małego d z ie c k a ........................................................................................................ 796
16.6.1 U pośledzenie um ysłow e (niepełnospraw ność intelektualna) .................................................... 796
16.6.2 Całościowe zaburzenia rozw ojow e.................................................................................................... 798
16.6.3 Z aburzenia lekowe w dzieciństw ie .................................................................................................. 802
16.6.4 Inne zaburzenia em ocjonalne rozpoczynające sie u małych d z ie c i............................................ 806
16.7 Z aburzenia em ocjonalne w okresie s z k o ln y m ................................................................................................ 806
16.7.1 Z aburzenia rozw oju m ow y i je ż y k a ................................................................................................... 806
16.7.2 Specyficzne zaburzenia w rozw oju um iejętności szkolnych ...................................................... 807
16.7.3 Z aburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliw ości ru c h o w e j).......................................... 808
16.7.4 Z aburzenia z a c h o w a n ia ....................................................................................................................... 81 0
16.7.5 T i k i ............................................................................................................................................................ 811
16.8 Z aburzenia psychiczne okresu dorastania ....................................................................................................... 812
16.8.1 Z aburzenia odżyw iania ....................................................................................................................... 813
16.8.2 Z aburzenia afektyw ne u dzieci i m łodzieży .................................................................................. 814
16.8.3 Sam obójstw a dzieci i m łodzież}'......................................................................................................... 817
16.8.4 Schizofrenia ........................................................................................................................................... 817
16.9 U zależnienie od substancji psychoaktyw nych................................................................................................. 81 9
16.10 Z aburzenia psychiczne w chorobach so m a ty c z n y c h ..................................................................................... 821
Rozdział 17
C h o ro b y u k ładu w ydzielania w e w n ę trz n e g o - Jerzy Starzyk 823
17.1 U kład wydzielania w ew nętrznego - Jerzy S t a r z y k ........................................................................................ 823

17.1.1 Rodzaje h orm onów i ich d z ia ła n ie .................................................................................................... 823
17.1.2 Osie horm onalne i sprzężenia zw rotne 824
17.2 Z aburzenia w zrastania - Jerzy Starzyk, Małgorzata W ó jc ik ........................................................................ 825
17.2.1 Zagadnienia ogólne ............................................................................................................................... 825
17.2.2 N iski w zrost ........................................................................................................................................... 829
17.2.3 W ysoki w zrost ....................................................................................................................................... 833
17.3 Z aburzenia dojrzew ania płciowego -J e rzy Starzyk ...................................................................................... 834
17.3.1 Zagadnienia o g ó l n e .............................................................................................................................. 834
5/542
SPIS TREŚCI TOMU 2
17.3.2 Przedwczesne dojrzewanie ................................................................................................................ 835

17.3.3 H ip o g o n ad y z m ...................................................................................................................................... 845
17.3.4 H iperandrogenizacja u dziew cząt w okresie dojrzew ania............................................................ 849
17.4 Zaburzenia przem iany wodno-elektrolitow ej - Jerzy Starzyk ................................................................... 850
17.4.1 Zagadnienia o g ó ln e ............................................................................................................................. 850
17.4.2 M oczówka prosta (c e n tra ln a )........................................................................................................... 851
17.5 C horoby tarczycy - Jerzy S ta r z y k ..................................................................................................................... 853
17.5.2 N iedoczynność tarczycy ih ip o ty r e o z a ........................................................................................... 855
17.5.3. N adczynność tarczycy i ty reo to k sy k o za......................................................................................... 858
17.5.4 W ole p r o s t e ............................................................................................................................................ 861
17.5.5 W ole guzkowe i rak tarczycy - Jerzy Starzyk. Małgorzata W ó jc ik ............................................. 862
17.6 C horoby kory nadnerczy - Jerzy Starzyk ....................................................................................................... 865
17.6.2 Zespól C ushinga .................................................................................................................................. 865
17.6.3 Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy (choroba A d d is o n a )............................................. 87 0
17.7. C horoby rdzenia nadnerczy - Jerzy S ta r z y k .................................................................................................. 872
17.7.1 Zagadnienia o g ó ln e .............................................................................................................................. 872
17.7.2 G u z ch ro m o c h ło n n y ............................................................................................................................ 873
17.8 C horobyprzytarczyc —Jerzy Starzyk, Małgorzata W ó jc ik ............................................................................ 875
17.8.1 Zagadnienia o g ó ln e .............................................................................................................................. 875
17.8.2 N iedoczynność p rz y ta rcz y c................................................................................................................ 876
17.8.3 N adczynność przytarczyc .................................................................................................................. 879
17.9 Cukrzyca u dzieci i m łodzieży - Joanna Nazim , Jerzy S ta r z y k ................................................................... 881
17.10 Otyłość - Jerzy Starzyk, Małgorzata W ó jc ik ................................................................................................... 888
17.10.'. Zagadnienia ogólne ............................................................................................................................. 888
17.10.2 Otyłość p ro s ta ........................................................................................................................................ 888
17.11 Polienćokrynopatie - Jerzy S ta r z y k .................................................................................................................. 891
17.12 Endokrynologiczne stany naglące u now orodka i niemowlęcia - Jerzy S ta r z y k .................................... 896
17.12. '. Zagadnienia ogólne ............................................................................................................................. 896
17.12.2 Zaburzenia rozwoju płci - Jerzy Starzyk, Małgorzata W ójcik..................................................... 896
17.12.3 W rodzony przerost nadnerczy ......................................................................................................... 902
17.12.4 W rodzona niedoczynność tarczycy ............................................................................................... 905
17.12.5 W rodzona nadczynność ta rc z y c y ..................................................................................................... 908
17.13 W zględna niedoczynność horm onalna w stanach ciężkich - Jerzy S t a r z y k .......................................... 909
Rozdział 18_____________________________________________________________________________________
R eum atologia w ieku ro z w o jo w eg o 913
18.1 W prow adzenie i klasyfikacja - Lidia Rutkow ska-Sak.................................................................................... 913

18.2 Zapalne choroby reum atyczne .......................................................................................................................... 913
18.2.1 M łodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - Lidia R u tko w ska -S a k...................................... 913
18.2.2 M łodzieńcze spondyloartropatie - Lidia R utkow ska-Sak........................................................... 922
18.2.3 Zapalenia stawów związane z czynnikam i infekcyjnymi - Lidia R utkow ska-Sak................. 927
18.2.4 Toczeń rum ieniow aty układow y - Piotr G ię tk a ............................................................................ 93 0
18.2.5 M łodzieńcze zapalenie skórno-m ięśniowe - Małgorzata Kuńatkowska ................................ 936
18.2.6 T w ardzina - Małgorzata K w ia tk o w sk a ........................................................................................... 938
XI
6/542
SPIS TREŚCI TOMU 2
18.2.7 M ieszana choroba tkanki łącznej - Małgorzata K w ia tko w ska ................................................... 942
18.2.8 N iezróżnicow ana choroba tkanki łącznej - Małgorzata Kwiatkowska ................................... 943
18.2.9 Zespół Sjógrena - Małgorzata Kwiatkowska ................................................................................. 944
18.2.10 Układow e zapalenie naczyń krw ionośnych - Piotr Giętka 947
18.3 Łagodny zespół nadm iernej ruchom ości sta w ó w - Lidia R utkow ska-Sak............................................... 96 0
18.4 Bóle w zrostow e - Lidia Rutkowska-Sak ......................................................................................................... 961
Rozdział 19_____________________________________________________________________________________
C horoby zak aźn e - red. Magdalena Marczyńska 962
19.1 W ysypki w przebiegu chorób zakaźnych - Małgorzata Szczepańska-Putz................................................ 962

19.1.1 W ysypki p la m iste .................................................................................................................................. 963
19.1.2 W ysypki pęcherzykow e 965
19.1.3 W ysypki m ie sz a n e ................................................................................................................................ 966
19.2 Powiększenie węzłów chłonnych - Jolanta Popielska.................................................................................... 967
19.2.1 Definicje ............................................................................................................................................... 967
19.2.2 C horoby zakaźne przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych ................................... 967
19.3 N euroinfekcje - M aria Pokorska-Spiewak....................................................................................................... 97 0
19.3.1 O gólna charakterystyka neuroinfekcji ............................................................................................ 97 0
19.3.2 Zakażenie Neisseria m eningińdis....................................................................................................... 973
19.3.3 Zakażenie Streptococcus pneum oniae.................................................................................................. 974
19.3.4 Zakażenie Haemophilus influenzae typu b ( H ib ) ............................................................................ 975
19.3.5 Zakażenia e n te ro w iru so w e ................................................................................................................ 975
19.3.6 Kleszczowe zapalenie m ózgu ............................................................................................................ 976
19.3.7 O pryszczkow e zapalenie m ó z g u ........................................................................................................ 976
19.4 Posocznica (sepsa) - Sabina D o b o sz.................................................................................................................. 977
19.5 O stre biegunki infekcyjne - Agnieszka Ołdakowska .................................................................................... 981
19.6 Zakażenia w rodzone - Agnieszka O łd a ko w ska .............................................................................................. 985
19.6.1 Ogólna charakterystyka zakażeń w rodzonych .............................................................................. 985
19.6.2 Toksoplazm oza w ro d z o n a .................................................................................................................. 986
19.6.3 Zespół różyczki w rodzonej ................................................................................................................ 987
19.6.4 Cytom egalia w ro d z o n a ........................................................................................................................ 988
19.6.5 W rodzone i okołoporodow e zakażenia H S V .................................................................................. 989
19.6.6 Kiła w ro d z o n a ........................................................................................................................................ 99 0
19.6.7 W rodzone zakażenie parw ow irusem B I9 ...................................................................................... 991
19.6.8 Zespół ospy w ietrznej w ro d z o n e j...................................................................................................... 992
19.7 Zakażenia w irusow e ............................................................................................................................................ 993
19.7.1 Zakażenia w irusam i z rodziny Herpesuińdae - Ewa T a la re k ..................................................... 993
19.7.2 O dra - Ewa Duszczyk ......................................................................................................................... 1000
19.7.3 Świnka (nagm inne zapalenie ślinianek przyusznych) - Ewa D u szc zy k ................................... 1002
19.7.4 Różyczka - Ewa Duszczyk ................................................................................................................. 1004
19.7.5 Zakażenia parw ow irusem B19 - Małgorzata Aniszewska ......................................................... 1005
19.7.6 G rypa - Ewa T alarek............................................................................................................................ 1007
19.7.7 Zakażenia enterow irusow e - M aria Pokorska-Spiewak................................................................ 1008
19.7.8 W irusow e zapalenie w ątroby - Barbara Kowalik-M ikołaiew ska............................................... 1011
19.7.9 Zakażeńie H IV - Magdalena Marczyńska ..................................................................................... 1017
XII
7/542
SPIS TREŚCI TOMU 2
19.8 Zakażenia bakteryjne ........................................................................................................................................... 1020

19.8.1 C horoby wywoływane przez paciorkowce (3-hemolizujące grupy A -
Małgorzata A n isze w sk a ......................................................................................................................... 1020
19.8.2 Zakażenia gronkowcowe - Ewa T a la re k.......................................................................................... 1025
19.8.3 K rztusiec - Małgorzata Szczepańska-Putz........................................................................................ 1029
19.8.4 C horoba z Lyme (borelioza) —Sabina D obosz................................................................................ 1031
19.8.5 Jersinioza - Małgorzata Aniszew ska ................................................................................................ 1034
19.8.6 C horoba kociego pazura - Barbara K ow alik-M ikołajew ska........................................................ 1036
19.9 Z arażenia pasożytnicze - Jolanta Popielska .................................................................................................... 1037
19.9.1 Owsica (enterobioza) ........................................................................................................................... 1037
19.9.2 G lis tn ic a ................................................................................................................................................... 1038
19.9.3 T asiem czyce............................................................................................................................................ 1039
19.9.4 W ą g rz y c a ................................................................................................................................................. 1040
19.9.5 B ąblow ica................................................................................................................................................. 1040
19.9.6 G iardioza (la m b lio z a )........................................................................................................................... 1041
19.9.7 Toksokaroza ........................................................................................................................................... 1042
19.9.8 T o k so p lazm o za...................................................................................................................................... 1042
19.9.9 Ś w ierz b ..................................................................................................................................................... 1043
19.10 Profilaktyka chorób zakaźnych - M agdalena M a rc zy ń sk a ......................................................................... 1044
19.10.1 Zapobieganie zakażeniom w rodzonym .......................................................................................... 1044
19.10.2 Profilaktyka bierna ............................................................................................................................... 1045
19.10.3 C hem ioprofilaktyka pierw otna ........................................................................................................ 1046
19.10.4 C hem ioprofilaktyka poekspozycyjna .............................................................................................. 1046
Rozdział 20_____________________________________________________________________________________
C h o ro b y układu o d p o rn o śc io w e g o i szczepienia o c h ro n n e - E w aB em atow ska 1048
20.1 U kład o d p o rn o śc io w y ........................................................................................................................................... 1048

20.1.1 O dporność nieswoista ....................................................................................................................... 1048
2 0 .1.2 O dporność swoista ............................................................................................................................... 1050
2 0 .1.3 Patom echanizm odpow iedzi im m unologicznej na zakażenia 1053
2 0 .1.4 Rozwój procesu autoim m unizacyjnego .......................................................................................... 1056
20.2 Pierw otne niedobory o d p o rn o ś c i....................................................................................................................... 1056
20.2.1 Częstość występow ania pierw otnych niedoborów o d p o rn o śc i.................................................. 1056
2 0 .2.2 Kiedy należy podejrzewać pierw otne zaburzenia o d p o rn o śc i.................................................... 1057
2 0 .2.3 Pierw otne niedobory odporności z przewagą defektu p rzeciw ciał............................................ 1058
2 0 .2.4 Ciężki złożony niedobór o d p o rn o ś c i................................................................................................ 1061
2 0 .2.5 Zespół W iskotta-A ldricha .................................................................................................................. 1064
2 0 2.6 Zespół D iG e o rg e a ............................................................................................................................... 1064
2 0 .2.7 Zespoły chorobow e zw iązane z nadm ierną łamliwością chrom osom ów ' ............................... 1065
2 0 .2.8 C horoby związane z niepraw idłow ą funkcją układu o d p o rn o ś c i.............................................. 1068
2 0 .2.9 Pierw otne niedobory odporności predysponujące do rozwoju chorób
a u to im m u n iz a c y jn y c h ......................................................................................................................... 1069
2 0 .2 .1 0 W rodzone defekty liczby i/lu b funkcji kom órek fag o cy tarn y c h .............................................. 1070
20.2.11 Z aburzenia a u to z a p a ln e ....................................................................................................................... 1071
20 .2 .1 2 D efekty układu dopełniacza .............................................................................................................. 1072
20 .2 .1 3 Pierw otne niedobory odporności wiążące się z predyspozycją do pow ażnych z a k a ż e ń ....... 1072
XIII
8/542
SPIS TREŚCI TOMU 2
20.3 W tó rn e m edobor}'odporności .......................................................................................................................... 1075

20 4 Szczepienia ochronne .......................................................................................................................................... 1075
20.4.1 O dpow iedź organizm u na sz c z e p ie n ia ............................................................................................ 1075
20.4.2 Program szczepień ochronnych ........................................................................................................ 1076
20.4.3 N iepożądane odczyny p o szc zep ien n e.............................................................................................. 1078
20.4.4 Bezpieczeństwo s z c z e p ie ń .................................................................................................................. 1078
20.4.5 Źródła inform acji dotyczące bezpieczeństw a sz c z e p ie ń .............................................................. 1079
Rozdział 21_____________________________________________________________________________________
C horoby alergiczne - red. M arek Kulus 1080
21.1 A stm a oskrzelowa - A n n a Zawadzka-Krajewska ......................................................................................... 1080

21.2 Alergiczny nieżyt nosa - A n n a Zawadzka-Krajewska ................................................................................. 1088
21.3 Zespół alergii jam y ustnej - Agnieszka K r a u z e ............................................................................................... 1090
21.4 Pokrzywka i obrzęk naczynioruchow y (obrzęk Q uinckego) - Wioletta Z agórska................................. 1091
21.5 Anafilaksja (wstrząs anafilaktyczny) - Joanna L ange.................................................................................... 1096
21.6 U czulenie na jad ow adów błonkoskrzydłych - Joanna Lange ................................................................... 1098
21.7 Nadwrażliwość na leki - Agnieszka Krauze ................................................................................................... 1100
21.8 Atopow e zapalenie skór}’ - Agnieszka Krauze. Joanna L a n g e ..................................................................... 1101
Rozdział 22_____________________________________________________________________________________
C horoby okulistyczne - Mirosława Gratek 1106
22.1 A natom ia i fizjologia narządu w zroku odm ienności w ieku dziecięcego.............................................. 1106
22.2 Badanie o k u listy czn e............................................................................................................................................ 1107
22.3 U kład optyczny oka, wady refrakcji i ich korygowanie ................................................................................ 1108
22.4 Zez i inne zaburzenia ruchom ości gałek o c z n y c h .......................................................................................... 1109
22.5 C horoby o c z o d o łu ................................................................................................................................................ 1110
22.5.1 Zaburzenia ro z w o jo w e........................................................................................................................ 1110
22.5.2 Zapalenia tkanek oczodołu ................................................................................................................ 1110
22.6 C horoby powiek i sp o jó w ek ................................................................................................................................ 1111
22.6.1 Zm iany niezapalne .............................................................................................................................. 1111
22.6.2 C horoby zapalne ................................................................................................................................ 1112
22.7 C horoby dróg łzowych ........................................................................................................................................ 1114
22.8 C horoby ro g ó w k i.................................................................................................................................................. 1115
22.8.1 W ady anatom ii ro g ó w k i...................................................................................................................... 1115
22.8.2 Zapalenie ro g ó w k i................................................................................................................................ 1115
22.8.3 Złogi w ro g ó w c e .................................................................................................................................... 1115
22.9 C horoby błony naczyniow ej................................................................................................................................ 1116
22.9.1 Zapalenie błony naczyniowej ............................................................................................................ 1116
22.9.2 C horoby tę c z ó w k i................................................................................................................................ 1117
2 2 .1 0 C horoby soczewki ................................................................................................................................................ 1118
22.10.1 Z a ć m a ...................................................................................................................................................... 1118
22.10.2 Inne choroby so c z e w k i........................................................................................................................ 1119
22.11 Jaskra wieku dziecięcego...................................................................................................................................... 1119
22.12 C horoby siatk ó w k i................................................................................................................................................ 1120
22.12.1 Zaburzenia rozwojowe siatk ó w k i.................................................................................................... 1120
XIV
9/542
SPIS TREŚCI TOMU 2
22 .1 2 .2 R etinopatia w cześniaków ..................................................................................................................... 1121

22 .1 2 .3 Zapalenie sia tk ó w k i............................................................................................................................... 1122
22 .1 2 .4 O dw arstw ienie siatk ó w k i..................................................................................................................... 1122
22.13 C h o ro b y n erw u wzrokowego ............................................................................................................................. 1122
22.14 G u zy narządu w z ro k u ........................................................................................................................................... 1123
22.14.1 G uzy nienow otw orow e 1123
22 .1 4 .2 N o w o tw o ry ............................................................................................................................................. 1123
22.15 U razy o k a ................................................................................................................................................................. 1124
R ozdział 23_____________________________________________________________________________________
C h o ro b y nosa, uszu, gard ła i krtani - M ieczysław Chmielik 1125
23.1 Badanie otorynolaryngologiczne dziecka ........................................................................................................ 1125

23.2 C h o ro b y nosa ......................................................................................................................................................... 1126
23.2.1 O stre zapalenie nosa i zatok przy n o so w y ch .................................................................................... 1127
2 3 .2.2 Przewlekłe i podostre nawracające zapalenie nosa i zatok przynosow ych u d z ie c i................ 1128
2 3 .2.3 Urazy n o s a ............................................................................................................................................... 1130
23.3 Pierścień W ald ey era............................................................................................................................................... 1131
23.3.1 Migdałki podniebienne i m igdałek gardłowy ................................................................................ 1131
2 3 .3.2 A ngina ..................................................................................................................................................... 1132
23 3.3 Zapalenie g a r d ła ..................................................................................................................................... 1133
23.4 C horoby krtani i tc h a w ic y ................................................................................................................................... 1134
23.4.1 Zapalenie krtani rozlane ..................................................................................................................... 1134
2 3 .4.2 Podgłośniowe zapalenie k rtan i ........................................................................................................ 1134
2 3 .4.3 Zapalenie krtani, tchaw icy i o s k rz e li................................................................................................ 1135
2 3 .4.4 Złośliwe zapalenie krtani, tchaw icy i o s k rz e li................................................................................ 1135
2 3 .4.5 Zapalenie n a g ło śn i................................................................................................................................. 1135
2 3 .4.6 W ady w rodzone k r t a n i ......................................................................................................................... 1136
2 3 .4.7 Z m iany pourazow e k r t a n i ................................................................................................................... 1137
23.5 C horoby uszu ......................................................................................................................................................... 1137
23.5.1 Zapalenie przew odu słuchowego ze w n ętrzn eg o ............................................................................ 1137
2 3 .5.2 Ciała obce przew odu słuchowego z e w n ę trz n e g o .......................................................................... 1137
23.5.3 W oskow ina ............................................................................................................................................. 1138
2 3 .5.4 Zapalenia ucha środkow ego................................................................................................................ 1138
23.5.5 Perlak ucha śro d k o w eg o ....................................................................................................................... 1140
2 3 .5.6 C horoby ucha w e w n ę trz n e g o ............................................................................................................. 1141
23.5.7 N iedosłuch ............................................................................................................................................. 1141
23.6 C horoby ślinianek ................................................................................................................................................. 1141
R ozdział 24_____________________________________________________________________________________
W y b ran e zag ad n ien ia z chirurgii, urologii, neurochirurgii i o rto p ed ii dziecięcej -

red. A ndrzej K a m iń ski......................................................................................................................................................... 1142
24.1 C hirurgia dziecięca - Andrzej K a m iń s k i.......................................................................................................... 1142

24.1.1 O stre zapalenie wyrostka ro b a czk o w e g o ......................................................................................... 1142
2 4 .1.2 W głobienie ............................................................................................................................................. 1143
2 4 .1.3 M artw icze zapalenie j e l i t ..................................................................................................................... 1145
XV
10 / 542
SPIS TREŚCI TOMU 2
24.1.4 Przerostow e zwężenie o d ź w ie rn ik a ................................................................................................... 1147

24.1.5 W ro dzona przepuklina p rz e p o n o w a ................................................................................................ 1148
24.1.6 A trezja p rz e ły k u ...................................................................................................................................... 1150
24.1.7 A trezja d w u n a stn ic y .............................................................................................................................. 1152
24.2 Urologia dziecięca - Małgorzata B aka-O strow ska.......................................................................................... 1153
24.2.1 W odonercze ........................................................................................................................................... 1153
24.2.2 O d p ły w pecherzo w o -m o czo w o d o w y ............................................................................................... 1153
24.2.3 Z dw ojenie m oczow odu ....................................................................................................................... 1155
24.2.4 Zastaw ki cewki tylnej ............................................................................................................................ 1156
24.2.5 Zespół wynicow ania i w ie rz c h n ia c tw a ............................................................................................. 1157
24.2.6 Z aburzenia różnicow ania p łc i............................................................................................................. 1158
24.2.7 S p o d z ie c tw o ............................................................................................................................................ 1159
24.3 N eurochirurgia dziecięca - M arcin Roszkowski ............................................................................................. 1160
24.3.1 W odogłow ie ............................................................................................................................................ 1160
24.3.2 O tw a rte w ady dysraficzne cewy nerwowej ..................................................................................... 1164
24.4 O rto p ed ia dziecięca - Jarosław C z u b a k ........................................................................................................... 1169
24.4.1 B udow a kości rosnącej .......................................................................................................................... 1170
24.4.2 Z łam ania dystalnych końców kości prom ieniow ej i ło k cio w ej.................................................... 1170
24.4.3 Z łam ania trzo n ó w kości p rz e d ra m ie n ia ........................................................................................... 1171
24.4.4 Z łam ania obojczyka................................................................................................................................ 1173
24.4.5 Z łam ania nadkłykciowe kości ram iennej ......................................................................................... 1174
24.4.6 Z łam ania trz o n u kości ra m ie n n e j....................................................................................................... 1176
24.4.7 Z łam ania trz o n u kości u d o w e j............................................................................................................ 1176
Rozdział 25______________________________________________________________________________________
P o stę p o w a n ie w s ta n a c h za g ro że n ia życia u dzieci - Małgorzata M anow ska 1180
25.1 Stany zagrożenia ż y c ia ........................................................................................................................................... 1180

25.2 Zabiegi w ykonyw ane w w arunkach oddziału intensyw nej terapii ............................................................. 1183
25.2.1 Intubacja dotchaw icza i ekstubacja ................................................................................................... 1183
25.2.2 W entylacja m e c h a n ic z n a ...................................................................................................................... 1187
25.2.3 T racheostom ia ik o n ik o to m ia ............................................................................................................. 1189
25.2.4 N akłucie jam y opłucnej ....................................................................................................................... 1190
25.2.5 Ka niulacja żył obw odow ych i c e n tra ln y c h ....................................................................................... 1190
25.2.6 Ka niulacja tętnic .................................................................................................................................... 1191
25.2.7 W enesekcja .............................................................................................................................................. 1192
25.2.8 D o stęp d o sz p ik o w y ................................................................................................................................ 1192
25.2.9 M onitorow anie w czasie leczenia na O I T ......................................................................................... 1192
25.3 O stra niew ydolność o d d e c h o w a ......................................................................................................................... 1193
25.3.1 O b ra z ostrej niewydolności oddechow ej ......................................................................................... 1193
25.3.2 N iedrożność górnych dróg oddechow ych ....................................................................................... 1198
25.3.3 N iedrożność dolnych dróg oddechow ych ....................................................................................... 1199
25.3.4 Aspiracja ciała obcego do dróg oddechow ych ................................................................................. 1199
25.4 N iew ydolność k rą ż e n ia .......................................................................................................................................... 1200
25.4.1 O b ra z niewydolności krążenia ........................................................................................................... 1200
25.4.2 N adciśnienie płucne .............................................................................................................................. 1202
25.4.3 T a m ponada s e r c a .................................................................................................................................... 1203
XVI
1 1 /5 4 2
SPIS TREŚCI TOMU 2
25.5 W strząs ................................................................................................................................................................... 1204

25.6 Resuscytacja krążeniow o-oddechow a u d z ie c i................................................................................................ 1206
25.6.1 Nagłe zatrzym anie krążenia .............................................................................................................. 1206
25.6.2 Resuscytacja krążeniow o-oddechow a.............................................................................................. 1207
25.6.3 Podstaw ow e zabiegi resu scy tacy jn e................................................................................................... 1207
25.6.4 Zaaw ansow ane zabiegi resuscytacyjne ............................................................................................ 1211
25.6.5 Leki stosowane w czasie re su sc y tacji................................................................................................ 1211
25.6.6 D e fib ry lacja............................................................................................................................................. 1212
25.6.7 Zakończenie resuscytacji .................................................................................................................... 1212
25.6.8 Powikłania resu scy tacji........................................................................................................................ 1212
25.6.9 O pieka po resuscytacji ......................................................................................................................... 1212
25 .6 .1 0 Procedura D N R ..................................................................................................................................... 1213
25.7 Śmierć m ó z g u ......................................................................................................................................................... 1213
25.8 W ybrane stany zagrożenia życia w n e u ro lo g ii................................................................................................ 1214
25.8.1 W zm ożone ciśnienie śródczaszkow e................................................................................................ 1214
25.8.2 Stan p a d a c z k o w y .................................................................................................................................. 1215
25.9 Z atrucia ................................................................................................................................................................... 1216
Rozdział 26
B adania i n o rm y w pediatrii - red. Piotr Socha 1220
26.1 N orm y rozwojowe - Barbara Woynarowska, Zbigniew Kułaga, M ieczysław L itw in .............................. 1220
26.1.1 Standardy W H O rozw oju fizycznego dzieci w w ieku 0 - 5 lat .................................................. 1220
26.1.2 N o rm y rozw oju fizycznego dzieci i m łodzieży w w ieku 5 - 1 8 lat w P o ls c e ........................... 1220
26.2 G astroenterologia i hepatologia - badania histopatologiczne - Józef Ryżko, Joanna Kuszyk
Piotr Socha ............................................................................................................................................................... 1233
26.2.1 W ą tr o b a ................................................................................................................................................... 1233
26.2.2 Przewlekłe choroby zapalne jelita cienkiego i choroba trzew na ................................................ 1234
26.3 Nefrologia i hipertensjologia - Mieczysław Litwin, Jan Zaw adzki,Ryszard G re n d a .............................. 1235
26.3.1 N o rm y ciśnienia tę tn ic z e g o ................................................................................................................ 1235
26.3.2 N o rm y grubości kom pleksu błona w ew n ętrzn a-b ło n a środkow a (IM T) tętn ic szyjnych
w spólnych i tętnic udow ych p o w ierzch o w n y ch ............................................................................ 1238
26.3.3 N o rm y laboratoryjne............................................................................................................................. 1238
26.3.4 T esty czynnościowe n e r e k .................................................................................................................. 1239
26.4 C horoby u k ład u krążenia - W anda Kawalec. Małgorzata M anowska. A n n a Turska-Kmieć.
Lidia Z ió łko w ska ..................................................................................................................................................... 1241
26.4.1 Param etry zapisu E K G ........................................................................................................................ 1241
26.4.2 D aw kow anie leków stosowanych w kardiologii dziecięcej .......................................................... 1241
26.5 Neurologia - M arek Kaciński ............................................................................................................................ 1246
26.5.1 N o rm y ogólnego badania płynu mózgowô-rdzeniowego ............................................................ 1246
26.5.2 O znaczanie stężenia leków przeciw padaczkow ych...................................................................... 1246
26.6 C horoby u k ład u odporności i szczepienia ochronne - Ewa Bernatowska ............................................. 1246
26.7 N orm y podstaw ow ych param etrów ocenianych we k r w i ............................................................................ 1250
S k o ro w id z............................................................................................................................................................................. I
XVII
1 2 /5 4 2
15 ROZDZIAŁ
C horoby
układu
NERWOWEGO Marek Kaciński
15.1 ____________________________________ Procesem w yróżniającym człow ieka jest rozw ój

ZAGADNIENIA OGÓLNE m ow y, począw szy od rozum ienia słów po ich w ypo
w iadanie. P om im o tego, że nie po zn an o szeregu
15 . 1.1 __________________________________________________________ szczegółow ych etapów koniecznych dla jego pojaw ie
Neuroanatomia czynnościowa nia się. zidentyfikow ano ogólny blok zjawisk, któ ry go
um ożliw ia. Tak jak ośrodki m ow y znajdują się w są
U kład nerw ow y jest co praw da jed n y m z w ielu u k ła siadujących płatach m ózgu, pod o b n ie i in n e złożone
d ó w organizm u, jednak u człow ieka z uw agi na n ad funkcje w ynikają z lokalizacji w stru k tu ra c h sąsied
zw yczajnie rozw iniętą czynność korow ą stanow i nich płatów . U m iejscow ienie ośrodków* mowy* (zwy
u k ład niezwykły. W yższa (korow a) czynność nerw o kle w* lewej półkuli m ózgu) w iąże się z logicznym jej
wa to zarów no ce n tru m zachow ań człow ieka, jak charakterem , podczas gdy druga półkula decyduje
i funkcja, dzięki której przeżyw a on swoje życie 0 em ocjonalnych, w yobrażeniow ych i artystycznych
w środow isku. N ie dziw i w ięc fakt, że stru k tu ra kory zdolnościach dziecka
m ózgu człow ieka jest bardzo ro z b u d o w an a (1 0 Z najom ość w ieku dziecka pozw ala na śledzenie
w arstw ). Zasiedlają ją neurocyty, które nam nażają się rozw oju jego procesów psychoruchow ych. Początko
(i zyskują tam dośw iadczenie) w głębiej położonych w o są to przede w szystkim reakcje ruchow e, zw iąza
polach okołokom orow ych, skąd w yw ędrow ują na po ne z zachow aniem i przyjm ow aniem now ej postaw y
w ierzch n ię pó łk u l mózgu. Dzieje się to z u działem ciała oraz coraz bardziej dow olne ru c h y w zakresie
k o m ó rek glejowych, będących nie tylko elem en tem głowy*, tu ło w ia i kończyn. Szczególnie d u żą rep rezen
podporow ym , ale rów nież aktyw nym w ró żn y ch pro tację korow ą m ają sfery oralna i ruchow a ręki.
cesach zachodzących w układzie nerw ow ym . O b o k ty ch najpierw* odruchowy*ch, a następnie
Z czynnością kory m ózgu wiąże się św iadom e od dow olnych (św iadom ych) reakcji, z czynnością kory
bieranie bodźców w zrokow ych (w płatach potylicz m ózgu w iążą się też inne reakcje organizm u, których
nych), słuchow ych (w płatach ciem ieniow ych), sm a ośrodka zw ykle u p atru je się w* układzie nerw ow ym
kow ych, w ęchow ych i czuciow ych R eprezentacje w egetatyw nym . Są one jednocześnie skojarzone
korow e poszczególnych czynności sensorycznych są z em ocjam i pozostającym i pod k o n tro lą czynności
od zw iercied len iem stopnia ich rozw oju u dziecka. korowej, w szczególności zw iązanej ze stru k tu ra m i
W zw iązku ze św iadom ym od b io rem b odźców dziec u k ład u brzeżnego (lim bicznego). W jego skład w cho
ko nabyw a sto p n io w o dośw iadczenia życiowego, co dzą m in. h ip o k am p z korą śródw ęchow ą, zak ręt ob
stanow i podstaw ę jego indy w id u aln y ch reakcji na ręczy i zakręty oczodcłowre, ciało m igdałow ate (część
wypływy środow iska. Dzięki czynności korow ej w m ia b rzu szn a prążkow ia oraz dolne obszary gałki bladej),
rę rozw oju osobniczego coraz bardziej doskonali się przegroda przezroczysta i n iek tó re stru k tu ry m iędzy-
ch arak ter o d pow iedzi zarów no w obrębie w łasnego 1 śródm ózgow ia D zięki ty m ośrodkom m ożliw e jest
organizm u, jak i zew nętrznych (czytelnych dla środo istnienie życia w ew nętrznego dziecka i pam ięci, zaś
wiska). w yraz ich harm onijnego rozw oju stanow i praw idło
741
13 / 542
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO
w y rozw ój em ocjonalny człow ieka. N ależyta rów no w y i zab u rzen iu funkcji ruchow ych. W p n iu m ózgu
waga m iędzy procesam i czuciow o-ruchow ym i i em o zlokalizow ane są jądra 12 nerw ów czaszkow ych. D la
cjonalnym i w ym aga integracji o bu ty ch sfer. tego w ystępuje d u że zróżnicow anie zespołów u szko
D o k o n u je się ona z jednej stro n y dzięki praw idło dzenia poszczególnych części pnia, z reguły zw iąza
w o w ykształconym stru k tu ro m m ózgu, z drugiej nych z czuciow o-ruchow ym i objaw am i uszkod zen ia
w 'zw iązku 7.e -łożonym i procesam i nenrotranem isyj dróg nerw ow ych
nym i. N iedobory w tym zakresie w ystępują u dzieci O p ró cz dośrodkow ego i odśrodkow ego przew o d ze
z w ro d zo n y m i w adam i narząd ó w zm ysłów , kory m ó nia (pień m ó z g u -k o r a -p ie ń m ózgu), struktur}' pod-
zgu i u k ład u lim bicznego, a także z nabytym i uszko korow e m ózgu są niezbędne dla m odulow ania napię
d zen iam i ty ch stru k tu r i zab u rzen iam i ich funkcji. cia m ięśniow ego i siły doborow ych bodźców- czucio
K ora m ózgu dziecka um ożliw ia rów nież rozwój wych. Ich uszkodzenie pow oduje dotkliw e zab u rze
u m iejętn o ści zapam iętyw ania i tw o rzen ie różnych ro nia ruchow e i dolegliwości bólowe.
dzajów pam ięci, dzięki k tórym jego aktyw ność m oże T uż poniżej znajduje się podw zgórze, a w jego ob
przybrać postać św iadom ego postępow ania. C zy n rębie liczne jądra To one p ro d u k u ją czynniki uw al
ność korow a jest także niezbędna dla przebiegu pro niające dla h o rm o n ó w przysadki m ózgowej, uczestn i
cesów uwagi. Ich zaburzenie znacznie u tru d n ia życie czą w ięc w hom eostazie n eu ro h o rm o n aln ej organi
w n atu ra ln y m dla człow ieka środow isku. zm u. E fektoram i tej osi są obw odow e gruczoły wy
D om inując}' w pływ kory nie byłby m ożliw y, gdyby dzielania w ew nętrznego, które podlegają rów nież
nie s tru k tu ra ln a i fu nkcjonalna jej łączność z głębiej isto tn e m u w pływ ow i u k ład u w egetatyw nego. Jego
położonym i s tru k tu ra m i u k ład u nerw ow ego. Zapew stru k tu r}' znajdują się w p n iu m ózgu i w z d łu ż rdze
nia ona stały do p ły w inform acji d o kory i korow e ste nia kręgowego, różne dla u k ład u sym patycznego i pa
row anie procesam i reagowania i aktyw ności dziecka. rasym patycznego U kład w egetatyw ny w pływ a rów
O b ecn ie m ów i się coraz bardziej precyzyjnie o istnie nież na p aram etry czynności w ażnych życiow o narzą
n iu stru k tu ralno-czynnościow ych pętli korow o-pod- dów krążenia, oddychania i odżyw iania. W różnych
korow ych. Ich dysfunkcja jest przyczyną w ielu zab u cyklach i sytuacjach pom iędzy obom a częściam i tego
rzeń św iadom ego życia, znacznie u trudniających u k ład u zachodzi stabilna nierów now aga, um ożliw ia
h arm o n ijn y praw idłow y rozw ój i integrację środow i jąca po p raw n ą realizację należnych zadań.
skową. S truktur}' odpow iedzialne za funkcje czuciow o-
Z achow anie w szystkich czynności ośrodkow ego -ruchow e znajdują się w p n iu m ózgu oraz w obrębie
u k ład u nerw ow ego (O U N ) w ym aga praw idłow ej rd zen ia kręgowego, zarów no w postaci neurocytów ,
stru k tu r}' i funkcji p.nia m ózgu, a w szczególności jak i dróg jądrow o-rdzeniow o-korow ych i korowo-ją-
o środków życiow ych (krążenia, oddychania, tem p era drow o-rdzeniow ych. U szkodzenia rdzenia pow odują
tur}') i tw o ru siatkowatego. Jego część pobudzająca kalectw o ruchow e przy zachow anych funkcjach ko ro
aktyw uje korę m ózgu, bez tego św iadom e życie nie w ych i p o d korow ych. O bw odow e funkcje czuciow o-
jest m ożliw e, zaś część ham ująca m od u lu je elem enty -ruchowre wiążą się z istnieniem lu k u odruchow ego,
życia. S tru k tu ry p nia m ózgu pośredniczą też w prze którego przerw anie prow adzi do zniknięcia o d ru
w o d zen iu bodźców z w yższych p ięter O U N na ob chów i zan ik u efektora (m ięśni). W nerw ach obw o d o
wód. M ają połączenia z m óżdżkiem i u c h e m w e w ych znajdują się w łókna ru ch o w e i czuciow e, p rze
w n ę trzn y m , co w okresie niem ow lęcym odgryw a w odzące skórne czucie d otyku, b ó lu i tem p e ra tu ry
isto tn ą rolę w p rzyjm ow aniu określonej postaw y ciała oraz czucie w ibracji i położenia. D la ty ch funkcji ko
i rozw oju ru ch o w y m dziecka. C zynności te w m iarę nieczne jest istnienie synaps m iędzy n eu ro n am i i ner-
dojrzew ania O U N zostają podp o rząd k o w an e aktyw w ow o-m ięśniow ych, z ich receptoram i, kanałam i
ności w yższych jego pięter, a w ko ń cu rów nież świa i neuroprzekaźnikam i, spośród których najw ażniej
dom ej regulacji korowej. Jeżeli w yższe ośrodki regula szym i są acetylocholina i noradrenalina.
cyjne ulegają u szkodzeniu, to czynności sterow ane U kład n erw ow y pozostaje w sprzężonym zw iązku
przez ośrodki niższego rz ęd u nie podlegają ham ow a ze w szystkim i narządam i organizm u. O dczuw ra ich
niu, co decyduje o w ystąpieniu niepraw idłow ej posta stan dzięki docierającym bodźcom zm ysłow ym i czu
1 A->
/ 1 4 /5 4 2
ro zd ział 1 5 | Z a g a d n ie n ia o g ó l n e
15 . 1.3___________________________________________________________
ciowym . Kieruje też ich funkcją poprzez regulacje
czynności ruchow ej, w egetatyw nej, endokrynnej Zycie indywidualne i środowiskowe
i im m unologicznej, a także tw o rzy czynność n ad
Dziecko ju ż od chw ili u ro d zen ia jest osobą prow adzą
rzędną.
cą au to n o m iczn e życie. C o praw da w niem ow lęctw ie
wymaga pełnej pielęgnacji, ale m iło się do otoczenia
15 . 1.2___________________________________________________________ uśm iecha. N ajpierw nie odróżniając sw oich od o b
Okresy życia w wieku rozwojowym cych (do 5. m ż ), a następnie ju ż w ybiórczo. Zaraz
potem jednak ( 2 .- 3 . rż.) zajm uje miejsce na drugim
O kres n o w orodkow y trw a przez 1. mż. po u ro d z en iu
biegunie, m anifestując swoją niezależność, a n aw et
i jest czasem , k tó ry dziecko w większości przesypia,
odm ienność. Jest to okres dość przykry dla rodziców ,
a jego uk ład nerw ow y steruje podstaw ow ym i funkcja
którzy przyw ykli do spolegliwego odnoszenia się do
m i życiowymi. W ty m stanie intensyw nie odbiera
nich dziecka w 1. rż. W okresie poniem ow lęcym
ono jednak liczne bodźce środow iskow e. O d 3. tż. wy
dziecko silnie zaznacza swoją autonom ię, a naw et
raźnie reaguje, skupiając w zrok na tw arzy obecnej
próbuje kategorycznie przekonać do niej sw oich naj
przed nim.
bliższych. W ty m czasie byłoby n ieporozum ien iem
O k res niem ow lęcy to 1. rż., w k tó ry m z końcem
um ieszczać je z w yboru w żłobku lu b jakiejś grupie
kolejnych kw artałów dziecko pokonuje m ilow e ka
rów ieśników , z których każdy dem o n stru je podobne
m ienie rozw oju ruchow ego - podnosi głowę, siada,
cechy.
wstaje i zaczyna chodzić. Jednocześnie od gruchania,
D la odm iany w okresie przedszkolnym dziecko
poprzez gaw orzenie i ciągi sylabowe, zaczyna mówić.
lg n ie d o i n n y c h d z ie c i i c h o c ia ż n a t u r a l n i e je s t n a d a l
U zyskuje też pełną czynność chw ytną ręki i zadow a
sobą, to jednak nie w tak szorstki sposób. C o najw aż
lającą koordynację w zrokow o-ruchow ą.
niejsze jednak, dziecko w ty m w ieku dobrze czuje się
O k res poniem ow lęcy to 2. i 3. rż. W ty m czasie do
w tow arzystw ie rów ieśników i n aw et pew ne dolegli
skonali się rów now aga i utrw ala stabilność postaw y
wości odczuw a nie tak jednoznacznie, jak w pop rzed
ciała D ziecko rozw ija m ow ę do poziom u kilkuset
nim okresie rozw ojow ym . Tym sam ym dziecko
słów. Jego potencjały ruchow y i poznaw czy są ogrom
w w ieku przedszkolnym przygotow uje się natu raln ie
ne D ziecko przesypia w tedy 1 0 - 1 2 godzin nocy,
do w spółżycia z innym i osobam i i do realizacji obo
z reguły także 1 - 2 godzin w ciągu dnia i jest sam otni
w iązków życiow ych, a czyni to bez cech b u n tu czy
kiem .
wyraźnej niechęci
O k res przedszkolny trw a od 4. do 6. rż. D oskonalą
W iek szkolnym zw iązany jest z etapem rozw oju ukła
się w szystkie funkcje podstaw ow e. D o m in u je zainte
du nerw ow ego, który um ożliw ia nabyw anie w iado
resow anie in n y m i osobam i stanow iące podstaw ę dla
mości i stopniow e, coraz bardziej krytyczne korzysta
uspołecznienia. W kontaktach z otoczeniem nadal
nie z nich. D ziecko czuje w ty m czasie, że n aw et
przew aża fo rm a zabawy.
obowiązki (a nie tylko zabaw a) m ogą być źródłem
O k res szkolny, czyli od 7. do 12. rż., w iąże się z po
pozytyw nych dośw iadczeń.
znaw aniem n o rm życia społecznego i realizow aniem
O kres dojrzew ania do w ieku dorosłego stanow i
obow iązków . N astępuje w yraźna identyfikacja płci
praw dziw y przełom m iędzy w zględną nieodpow ie
i stabilizacja zasadniczego kształtu osobow ości dziec
dzialnością a pełną odpow iedzialnością. A dolescent
ka. Zabaw a przestaje być konieczną form ą realizacji
przeżyw a te n czas w znacznej au to n o m ii środow isko
aktyw ności życiowej.
wej, w kon tak tach z w ybranym i osobam i, ale przede
O k res dojrzew ania (adolescencji) trw ający od 13.
w szystkim z grupą rówieśniczą. K u m u lu je nabyw ane
do 18. rż. jest czasem w ielu w yzw ań dla dorastającego
dośw iadczenia dla w ieku dorosłego
człow ieka, głów nie w sferze społecznej i m oralnej
(seksualność, odpow iedzialność), a także rosnących
szybko oczekiw ań środow iskow ych. A kty wolicjonal-
ne dziecka i in n y ch osób ścierają się i prow adzą do
w ykształcenia pełnej osobowości
747
15 / 542
15 . 1.4____________________________________________________________ W d ru g im półroczu życia fizjologiczny o d ru c h

Badanie neurologiczne dzieci L andaua (grzbietow e wygięcie tu ło w ia i głowy* po
p o d w ieszen iu tw arzą w dół) zaśw iadcza o p raw id ło
P odstaw ę b ad an ia neurologicznego dzieci stanow i
w y m dojrzew aniu u k ład u nerw ow ego.
klasyczne fizykalne badanie neurologiczne, jed nak
W 1. rż. dziecko w idzi ju ż o stro i dysk ry m in u je
w w iek u ro zw ojow ym nie w ystarczy sam a jego znajo
bodźce słuchow e oraz p o p rzez kolejne fazy rozw ija
mość. W iąże się to z istn ien iem kilku różnych okre
m ow ę czynną, co w ym aga w* czasie badania cierpli-
sów w życiu dziecka, w któ ry ch konieczna jest znacz
w*ości.
na adaptacja b ad an ia lu b n aw et od ręb n a technika.
W 2. rż. obserw acja ch o d u um ożliw ia ocenę praw i
N ie m o żn a oczyw iście od now o ro d k a przepełnionego
dłow ości rozw oju postaw y i rów now agi. N ie w y stę p u
czynnością o d ru c h o w ą w ym agać precyzyjnych reak
je ju ż w ted y żaden z o d ru c h ó w to nicznych (n a w et
cji ru ch o w y ch n a bodziec czuciow y. Z kolei u dziecka
ch w y tn y dolny), a dziecko spełnia przynajm niej czę
starszego tr u d n o sobie w yobrazić obecność reakcji
ściow o polecenia dotyczące elementów* badania fizy
odru ch o w y ch , zaburzających postaw ę ciała.
kalnego
W okresie n o w o ro d k o w y m w yw ołuje się toniczne
D ziecko w w iek u przedszkolnym jest b ard zo
o d ru c h y p ie rw o tn e w odpow iedzi na bodziec dotyko
w d z ię czn y m ob iek tem do badania neurologicznego,
w y lu b słu ch o w y (p a trz str. 20):
spełnia bow iem polecenia, a jednocześnie jest dość
■ M oro (d w u fazo w y odw iedzenia i przyw iedzenia precyzyjne w* kreow aniu oczekiw anych reakcji. S to p
kończyn), n io w o pojawiają się w szystkie elem en ty szczegółow e
■ szukania (z okolicy ust), go bad an ia (n aw et konw ergencja oczu). Jednocześnie
■ ssania, m o żn a dość d o k ład n ie ocenić poziom rozw oju u m y
■ ch w y tn y g ó rn y (ręki) i dolny (stopy). słowego, aktyw ności psychoruchow ej, uw agi i odcie
n i życia em ocjonalnego.
O d ru c h y te n ie m ają ch arak teru złożonego. Ich
W w ieku szkolnym u p ew n ić się m ożna, czy w szyst
ośrodki leżą w d o ln ej części pnia m ózgu. W ty m w ie
kie elem e n ty badania nerw ów czaszkow ych, tu ło w ia
k u m ożna p rzek o n ać się p o n ad to o o d b ieran iu bodź
i kończyn są praw idłow e. N iedow łady nerw ó w III—V I
ców sm akow ych, słuchow ych (reakcja uszno-pow ie-
m ogą w spółw ystępow ać z przeciw stro n n y m n ied o
kow a) i w zro k o w y ch p rzez dziecko
w ład em połow iczym . N e rw V II ulega niedow ład o w i
W okresie n iem o w lęcym badanie neurologiczne
ośro d k o w em u lu b obw odow em u, a niedow ład n e rw u
różni się isto tn ie w czasie pierw szych 6. i kolejnych
VIII m a podw ójny ch arak ter (słuchow y i rów now a gO,
m iesięcy życia. W pierw szym półroczu m a on o nadal
p o d o b n ie jak IX (ruchow o-sm akow y). N erw y I i II
ch arak ter w yw oływ ania czynności odruchow ej, ale
podlegają adekw atnej ocenie zm ysłow ej, a X I i X II
o charak terze złożonym . N ajpierw są to o d ru c h y po
prostej ocenie ruchow ej (w* ty m zaników* m ięśn io
stawy*, a n astęp n ie prostow ania. W ich pow staw aniu
w ych). Jednocześnie ocenia się szczegółow o ogólny
bierze w*ciąż u d ział pień m ózgu, ale poza ty m rów
p o zio m rozw oju um ysłow ego i rozw ój funkcji szcze
nież u ch o w e w n ę trz n e (narząd rów now agi) i m óż
gółow ych (czytania, pisania, liczenia). R ów nie isto tn a
dżek. A by h arm o n ijn ie doszło do rozw oju ty ch o d ru
jest ocena rozwroju em ocjonalnego dziecka oraz jego
chów*, zan ik n ąć m uszą (lu b zm niejszyć swoje
uw agi i pam ięci. W ażny e lem e n t badania n eu ro lo
nasilenie) o d ru c h y pierw otne. Tak w łaśnie dzieje się
gicznego wr ty m w ieku stanow i także ocena sto p n ia
w* m iarę w z ro stu i dojrzew ania u k ład u nerw ow ego,
k o m p ensow ania reakcji.
w cześniejsze reakcje zanikają, a pojawiają się now e -
W w iek u dorastania ocena fizykalna u k ład u n e r
bardziej złożone
w ow ego jest m niej precyzyjna, gdyż m łod o cian i
W pierw szy m półroczu życia rozwijają się i zanika
skłonni są do sw oistego reagow ania, a naw et d o reakcji
ją odruchy:
opacznych (konw ersyjnych). N eurolog dziecięcy jest
■ spadochronowy* (o b ro n n y przed spadaniem ), w te d y zobligow any d o szczególnie w nikliw ego p o stę
■ szyjne (sy m etry czn y i asym etryczny) - zależne od pow ania.
pozycji głowy* w osi strzałkow ej lu b poprzecznej.
~1A A
16 / 542
rozdział 1 5 | Z a g a d n ie n ia o g ó l n e
15 . 1.5___________________________________________________________ 15 . 1.6___________________________________________________________
Przyczyny chorób układu nerwowego Objawy chorób układu

nerwowego u dzieci
Etiologia chorób u kładu nerw ow ego ujaw niających
się w w iek u dziecięcym różni się od rozwijających się Podobnie ja k u dorosłych, zasadniczym i objaw am i pa
u dorosłych, gdyż w ty m pierw szym okresie ujaw nia tologicznym i ze strony u k ład u nerw ow ego u dzieci są
się w iększość chorób genetycznie uw arunkow an ych cbjawy ogniskowego jego uszkodzenia, objawy opono
i w rodzonych. C h o ro b y w ro d zo n e pow stają w okresie we i u tra ta lu b zaburzenia świadom ości. Ujawniają
życia w ew nątrzłonow ego. W ynikają z niepraw idło się one jednak z reguły w zaaw ansow anym lu b p io ru
wości w łasnych now orodka, np. o podłożu genetycz nującym przebiegu choroby. Z reguły neurolog dzie
nym . czasem z m ożliw ością wczesnego rozpoznania, cięcy napotyka tylko na pew ne elem enty tych obja
albo z ch o ró b m atki. wów-, albo też oznaki lu b objaw y charakterystyczne
W szystkie isto tn e choroby m atki (cukrzyca, nad ćla w ieku rozwojowego.
ciśnienie tętnicze, choroby u k ład u krążenia i odde W w yw iadzie szczególnie interesujące jest w ystą
chow ego), w ty m przede w szystkim o charakterze pienie objaw ów o charakterze przem ijającym , jak
zapalnym , m ogą doprow adzić do uszkodzenia ukła drgawki czy niedow łady. N ależy poznać nie tylko ro
d u nerw ow ego dziecka. P odobne konsekw encje mają dzaj objaw u, ale rów nież porę jego w ystąpienia, oko
m atczyne n iedobory (kw asu foliowego, jodu). Jed n o liczności m u tow arzyszące oraz nasilenie, długość
znacznie toksycznie na rozwój u k ład u nerw ow ego trw ania i pow tarzanie się.
p łodu działają toksyny (alkohol, leki). U d o w odniono Fizykalne objaw y uszkodzenia u k ład u nerw ow ego
rów nież negatyw ny w pływ czynników fizycznych zależa przede w szystkim od lokalizacji zm iany i czę
(n ad m iern y wysiłek, urazy, prom ieniow anie gam m a, ści u k ład u nerw ow ego, jakiej ona dotyczy. T rzeba jed
ultrafiolet). nak zaznaczyć, że im m łodsze dziecko i bardziej nie
Z naczny odsetek uszkodzeń u k ład u nerw ow ego dojrzały układ nerw ow y, ty m większa tendencja do
(m ózgu, rd zen ia kręgowego, nerw ów obw odow ych) uogólniania się objawrów O bjaw y korow e to:
dziecka jest w ynikiem u ra zu okołoporodow ego,
■ zaburzenia i u tra ta świadom ości,
zarów no m echanicznego, jak i biochem icznego
■ nasilone zaburzenia nastroju,
W okresie p o ro d u pow stają rów nież uszkodzenia za
■ drgaw ki i zaburzenia zm ysłowe,
palne zw iązane z patogenam i dróg rodnych.
■ zaburzenia czucia,
Po u ro d z en iu do dysfunkcji u k ład u nerw ow ego
■ niedow łady spastyczne.
prow adzi w iele znanych czynników o charakterze ge
netycznym i nabytym . Zasadnicze znaczenie dla roz Taka lokalizacja wrpływ a rów nież na ujaw nianie się
poznaw ania ch o ró b o ty m podłożu m a w yw iad lekar objawów- z niższych p ięter u k ład u nerw ow ego i pow o
ski co d o rodzinnego ich w ystępow ania i specyficznych duje upośledzenie lu b degenerację rozw oju um ysło
w w ielu przypadkach elem entów życia osobniczego wego. N iem ała część tych obja'wów w ystępuje w nocy
i środowiskowego. R ów nie w ażnyjest w ynik neurope- i w ym aga obiektyw izacji poprzez badania diagno
diatrycznego badania fizykalnego, w skazujący na au styczne.
to n o m iczn ą chorobę u k ład u nerw ow ego, albo też na O bjaw y uszkodzenia u kładu pozapiram idow ego
zajęcie u k ład u nerw ow ego w przebiegu chorób in są z reguły w yraźne i stosunkow o łatw e do rozpozna
nych narządów lu b chorób ogólnoustrojow ych. C za nia. U jaw niają się jednak dopiero w m iarę dojrzew a
sam i na wdaściwe ro zpoznanie naprow adzają lekarza nia O U N ok. 2. rż. Mają charakter:
in n e osoby - rodzice, opiekunow ie, nauczyciel czy
■ dystonii (uogólnionych zm ian napięcia m ięśnio
psycholog.
wego),
■ pląsawicy,
■ atetozy (zlokalizow anych zm ian napięcia),
■ sztyw ności lu b drżenia m ięśniowego.
745
17 / 542
O bjaw y w zgórzow e to globalne lu b jed n o stro n n e 15 . 1.7___________________________________________________________
zaburzenia czucia lu b ru c h u , a objaw y podw zgórzo- Neuroobrazowanie strukturalne

we w ystępują jako gam a zab u rzeń neuroendokryno-
W czasie od 9. tygodnia życia w ew nątrzłonow ego do
logicznych w ynikających z niepraw idłow ego sterow a
końca okresu niem ow lęcego d u że znaczenie m a o b ra
nia albo zab u rzeń obw odow ych.
zow anie za pom ocą ultrasonografii W najw cześniej
O bjaw y uszkodzenia pnia m ózgu stanow ią naj
szych stadiach pozw ala ono na w ykrycie holoprozen-
bardziej złowieszczą i jednocześnie czytelną lokaliza
cefalii, akranii, p rzepukliny m ózgowej i m niejszych
cyjnie grupę chorób. Stanow ią skutek uszkodzenia
w ad rozw ojow ych, a p o n ad to zm iany w ielkości p rz e
jąder nerwów* czaszkowych, dróg ruchow ych i czu
strzeni płynow ych B adania dopplerow skie ju ż o d
ciow ych oraz stru k tu r silnie połączonych z pniem ,
8 .- 9 . tygodnia życia w*ewnątrzłonowego um ożliw iają
np. m ó żdżku
ocenę rozw*oju u k ład u naczyniow ego m ózgu Po u ro
O bjaw y u szkodzenia m óżdżku to
d zeniu jest on obrazow any za pom ocą angiografii T K
■ oczopląs, i MR. C yfrow a tom ografia w łaściw ie w yelim inow ała
■ zaburzenia rówmowagi i niew spółm ierność ru klasyczną angiografię
chów dow olnych (ataksja) Ju ż w okresie płodow ym m ożna dość szczegółowo
uw idocznić w ażne stru k tu ry u k ład u nerw ow ego za
W przy p ad k u uszkodzenia jednej półkuli m óżdż
pom ocą rezonansu m agnetycznego. I to w łaśnie \ I R
ku objawy te są jednostronne.
jest obecnie najw*ażniejszą m eto d ą obrazo w an ia
Bardzo czytelny dla badającego jest zespół objaw ów
u kładu nerw ow ego, pozw ala bow iem na precyzyjniej
uszkodzenia rd zen ia kręgowego, zależny od jego w y
sze ujaw nienie szczegółów struktury* niż tom ografia
sokości. Stw ierdza się w iotki (a n astępnie spastyczny)
kom puterow a. TK m a przew agę jedynie w diagnozo
niedow ład jed n o stro n n y lu b o b u stro n n y w ra z z za
w an iu zw apnień m ózgow ych oraz obecności k rw i
b u rzen iem czynności zwieraczy. Podobnie jedno
w* obrębie czaszki i kanału kręgowego, czyli po u ra
znaczny, jed n o stro n n y lu b o b ustronny, jest poziom
zach. Łatwiej d ostępna TK spełnia w ięc istotną rolę
zaburzenia./zniesienia rodzajów* czucia. O bjaw uszko
w* ram ach oddziału ratunkow ego.
dzenia rdzenia kręgowego u dzieci to także pęcherz
neurogenny.
Powoli narastające uszkodzenie kom órek ru ch o
w ych rd zenia pow oduje z kolei zanik m ięśni (efekto-
ra), z objaw am i od nerw ienia (fascykulacjam i). C h o
roby nerw ow o-m ięśniow e są w ynikiem uszkodzenia
obw odow ego lu k u odruchow ego i najczęściej stano
w ią konsekw encję uszkodzenia nerw ów obw odo
wych, zarów no czuciow ych, jak i ruchow ych. O sta
tecznej lokalizacji zm ian dokonuje się dzięki
badaniom neurofizjologicznym rodzajów* w łókien
lu b płytki nerw ow o-m ięśniow ej. Zanik, rzekom e
przerosty, osłabienie siły i m iotonia to objaw y pier
w otnego u szkodzenia sam ych mięśni.
W y razem uszkodzenia u k ład u w egetatyw nego nie
jest jedynie pęcherz neurogenny, ale także objaw y na-
czynioruchow e, sercowe, krążeniow e, potow e, okoru-
chow e i żołądkow o-jelitow e
Rycina 15.1. Dysembrioplastyczny nowotwór neuroepitelialny

okolicy ciemieniowo-potylicznej prawej u 16-letniego chłopca.
746
18 / 542
rozdział 1 3 | Z a g a d n ie n ia ogólne
chronię zapisu oraz w ystępow anie grafoelem entów

niepraw idłow ych (padaczkokształtnych - iglica, igli
ca lu b fala ostra z falą w olną, wieloiglice z falą wolną).
N ajistotniejsze jest jednak poznanie w oltażu zapisu
(obniżony lub zerow y w ciężkich uszkodzeniach m ó
zgu) oraz ew. obecności wr nim zm ian zlokalizowa
nych (m in. guz m ózgu i padaczka ogniskow a) (ryc
15.3) czy napadow ych (w yładow ania bioelektrycz
ne). R zadko zapis EEG zaw iera elem enty specyficzne
co do kształtu i ry tm u pozw alające na rozpoznanie
zespołu chorobow ego (ryc. 15.4)
W ideoelektroencefalografia (wideo EEG ) łączy
zapis EEG z rejestracją w ideo zjaw isk klinicznych.
Jest m eto d ą z w y b o ru w diagnostyce napadów* nie
określonych. Dzięki niej rozpoznaje się napady rzeko-
m opadaczkowre, a także wiele rodzajów napadów i ze
Rycina 15.2. Przodomózgowie jednokomorowe i polimikrogyria społów padaczkow ych w różnych porach dnia i nocy.
u 8-miesięcznego chłopca.
H olterow skie b ad a n ie EEG w ykonyw ane w szpita
lu lu b w dom u, stosow ane jest przede w szystkim
u dzieci źle tolerujących klasyczne nagranie EEG oraz
Z łam ania kości czaszki i kręgów oraz ich przesu
z napadam i atonicznym i i akinetycznym i. Bywa rów
nięcia i zaburzenia rozw ojow e skutecznie diagnozuje
nież pom ocne w diagnostyce om dleń neurokardio-
się za pom ocą T K i klasycznych zdjęć radiologicz
gennych.
nych.
Ilościowe badanie EEG (Q E E G ) czynności bio
Przy bad an iu M R u dzieci m ałych, niew spółpracu-
elektrycznej m ózgu to analiza czasowo-częstotliwo-
jących lu b n iep rzytom nych (a w ięc najbardziej po
ściowa Pozwala na niedostępną ocenie w zrokowej
trzebujących tego badania) konieczna jest asysta
charakterystykę zapisu EEG w niektórych zaburze
anestezjologa i znieczulenie. D obrze w ykonane tech
niach O U N , ak bóle głowy czy zaburzenia emocji
nicznie obrazow anie jednoznacznie ukazuje ogniska
i zachow ania. Stanow i także podstaw ę dla bicfeed-
hetercto p ii. guzy now otw orow e (o różnym utk an iu ,
backu, który w ykorzystuje sprzężenie zw rotne dla
np. dysem brioplastyczny n o w o tw ó r neuroepitelial-
m eto d y n eu rcterap ii in stru m en taln ej
ny) (ryc. 15 1) i nienow otw orow e, stw ardnienia i za
U podstaw neurofeedbacku leży znajom ość stanu
niki, ogniska zapalne i niedokrw ienne, w ady rozw o
psychoneurologicznego dziecka oraz jego zapisu
jow e m ózgu (ryc. 15.2) i rdzenia kręgowego, stan
EEG. na podstaw ie analizy w zrokow ej i Q E E G M eto
nerw ów w zrokow ych i korzonków nerw ow ych, gę
da ta um ożliw ia istotną popraw ę w zorca bioelek
stość istoty białej i szarej oraz ogniska dem ielinizacji.
trycznego w w ielu zaburzeniach (stres, autyzm , kon
15.1.8___________________________________________ centracja uwagi, tru d n o ści w nauce, zaburzenia

m ow y czy napięcie em ocjonalne i m ięśniow e).
Neuroobrazowanie funkcjonalne
S pektroskopia \ I R (H M R S) to protonow a m etoda
O brazow anie w ielu znanych funkcji u kładu nerw o dobrze obrazująca stan m etaboliczny różnych części
wego za pom ocą licznych technik. U dzieci często ko m ózgu w przebiegu chorób O U N (padaczka, nowo
nieczne jest zastosow anie dw óch lu b więcej spośród tw o ry i inne ogniskow e uszkodzenia m ózgu z róż
tych m etod nych przyczyn).
E lektroencefalografia (EEG ) odzw ierciedla bio D opplerow skie bad an ie przepływ u krw i w naczy
elektryczną aktyw ność m ózgu, a u dziecka także jego niach dogłow ow ych lu b przezczaszkow e pozwala na
dojrzew anie Stąd też konieczność praktycznej znajo określenie dynam iki przepływ u, jego sym etrii, braku
m ości n o rm w odniesieniu do w ieku. O cenia się pod lu b nadm iaru, a także poznanie pulsacji i oporu na
stawową czynność bioelektryczną, sym etrię i syn- czyń.
747
19 / 542
p2-F8,.~-
F 8*T 4w W l
Ą T W )2 0^
V VT 3 -T 1 * f * * » '* \ * * * y *V^‘A /‘yAr J * ^ *-v \ « / ^
-02v/ ',Vvv njV V ^ ^ ł' v ^ ^ \AVAv,>j \ ^ ^ Y A / V ^ ^ A ^ / w V v « \ / ^ ^ . ^ ^ u^vv ^ ^
r^ 3 .* o 1y sv ^ -A a^ ^ - .j vv / ) / v ^ A /^ -a w ^
1w W 2 y \/W ^ w f^
Sd02 9 e S * 9 8 W 9 8 98 W 9 8 S * 9 8 S * M 5 * 9 8 9 $ * * 9 8 S a
Rycina 15.3. Zmiany w prawej okolicy czołowo-przednioskroniowej w zapisie EEG u 10-letniej dziewczynki z padaczką z napadami wtórnie
uogólnionymi.
E m isyjna to m o g rafia k o m p u tero w a pojedynczego E lektrom iografia (E M G ) jest badaniem elektrycz

fo to n u (SPEC T) u m ożliw ia w ychw ycenie przem ijają nej czynności m ięśni, co w iąże się z negatyw nym d o
cych zjaw isk w ob rębie O U N . Z uw agi na ten charak zn an iem bólu. W stanach chorobow ych zapis EM G
te r zm ian w ystępujących w trakcie n ap ad u padaczko m a jed n ak zasadnicze znaczenie, w ykazując p ierw o t
wego m a znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej nie m ięśniow e lu b neurogenne zm iany. Z arejestro
padaczki. w ać m ożna rów nież ciągi m iotoniczne.
P ozytronow a to m o g rafia em isyjna (PET) znalazła E lek tro n eu ro g rafia (E X G ) to m eto d a badania
zastosow anie przede w szystkim w całościowej dia szybkości przew odzenia bodźców bioelektrycznych
gnostyce now otw orów . D zięki różnym ligandom po w nerw ach obw odow ych. Pozwala na odró żn ien ie
zwala na precyzyjną lokalizację ognisk o zm ienionym procesów dem ielinizacyjnych (ze znacznym zw olnie
stanie uw -odnienia czy z zab u rzen iem m etab o lizm u niem przew odzenia) od aksonalnych.
glukozy i gęstości receptorów . D iagnostyka za b u rze ń tra n sm isji nerw ow o-m ię-
P otencjały w yw ołane (P W ) stanow ią neurofizjolo śniow ej to przede w szystkim elektrostym ulacyjna
giczną reakcję ośrodkow ą na bodziec z u działem p ro próba nużliw ości oraz E M G pojedynczego w łókna
cesu p o zn an ia (en dogenne) lu b bez niego (egzogen (tru d n e do w ykonania u dzieci). P odobnie d o k u czli
ne). Dla ich w yw ołania stosuje się bodźce w zrokow e, w a dla dziecka jest próba tężyczkow a EM G , w ażna
słuchow e bąd ź som atosensoryczne. O d p o w ied ź na w diagnostyce ch o ró b w ieku rozw ojow ego (ryc. 15.5).
stępuję szybko w zakresie potencjałów egzogennych
lu b później (po obróbce poznaw czej) w przypadku
potencjałów endogennych.
~7AQ
20 / 542
rozdział 1 D I Z a g a d n ie n ia ogólne
.— cP8-'
r*\\T 4 -T«vv
N^Tfi-O
^ T p 1 f7
i a/S j
l/'« W v *A
-—-"%F7
*-\AT3-T5^ L / \ ^ y \ vy^vÂ /A /A /W AAAÂ Âp ^ A J \ / ^ ^ A / ^ ^ ^
5 "0 1 .' v ' / —‘'V\A /-.. s^N s,'V ^W . A-.A ;**'/• ^ ^ ^ ^ V lA v W v’
S+p2*A*S
*~w>C4-P4
\-v^»4 -ozVy /^ V V * r v - ^ a /w v a M /^ ' \r-^ ^ /V V ^ ^ /v^ AÂ»^vr-VA/v v r ^ w v ^ ^ —
<vv>/» *>A,w y v v v A^^

ih a C3<
P3v "' 'A-aA/VWvt W y V v,W W /v w \/VA/V v
„
W ^ 3 - o i v / ^ W \ aA J \ / ^ y M j \ A ^ / y vv A v v A V V ^ ^
•v V a / J
^wvCZ-PZ^ -^>AAjtA)WT^VÂ / ’>~W''V^\ftAj/VVW''VVAA\AĄ/^',''V/V/ Â ^
--{Phoilc>
8aO 2
HR
-h
Rydna 15.4. Typowe zespoły wieloiglice-fale wzapisie EEG u 13-letniego chłopca z padaczką miokloniczną młodzieńczą.
15 . 1.9 ___________________________________________________________ w ych czy dem ielinizacyjnych. O cenia ostrość w zro

Niezbędne konsultacje ku, pole w idzenia i ciśnienie śródgałkowe, a także
stan odcinka przedniego oka.
L aryngologiczna Znaczenie słuchu dla rozw oju
O kulistyczna. N eurolog dziecięcy zobow iązany jest dziecka oraz bliskość tw arzoczaszki i m ózgoczaszki
do um iejętności oceny d n a oczu przez wąską źrenicę, w yznaczają d u że znaczenie tej konsultacji. Badania
co w istocie sprow adza się do oceny tarcz}- nerw u przesiew ow e słu ch u zm ieniły zdecydow anie diagno
wzrokowego. Stanow i to konieczność w stanach po stykę niedosłuchu i w yznaczyły laryngologowi rolę
urazow ych (obrzęk, w ybroczyny), a także w innych terapeutyczną. Laryngolog często korzysta w diagno
przypadkach w ram ach ostrego d y żu ru , przed nakłu styce z badań obrazow ych (w szczególności zatok)
ciem lędźw iow ym . Specjalista okulistyki w ykonuje zaleconych przez neurologa dziecięcego. U czestniczy
badanie bardziej precyzyjnie i p rzez poszerzoną źre wr procesie leczenia w przypadku zajęcia O U N przez
nicę ogląda całe d n o oka D ok o n u je oceny plam ki żół proces toczący się w obrębie tw arzoczaszki. Poprzez
tej, co m a znaczenie dla diagnostyki w ielu chorób ocenę stru n głosowych bierze udział w zapobieganiu
u k ład u nerw ow ego, zw łaszcza spichrzeniow ych. niew ydolności oddechow ej.
W d n ie oczu znajduje też ew. cechy i następstw a pro N e u ro ch iru rg ic zn a W przypadkach przebiegają
cesów zapalnych wTodzonych (T O R C H ) i nabytych, cych z nadciśnieniem śródczaszkow ym oraz w zespo
zw yrodnieniow ych, m etabolicznych, naczyniorucho- łach rdzeniow ych konsultacja ta jest konieczna w try-
749
2 1 /5 4 2
Rycina 15.5. Dodatnia elektrofizjologiczna próba tężyczkowa u 17-letniej dziewczynki.
bie doraźnym . W innych sytuacjach, takich jak w rozw oju m ow y (dyslalia, alalia) oraz nabyte uszko
ogniskow e zajęcie m ózgu, rd zen ia kręgowego czy ko dzenia m ow y i w ym ow y (afazja, dyzartria). N ad rzęd
rzonków i nerw ó w obw odow ych, pozw ala na kw alifi nym celem jest uzyskanie m ow y czynnej lu b jej przy-
kację do leczenia chirurgicznego. N eurolog dziecięcy wTÓcenie, jakkolw iek w niektórych przypadkach
z n eu ro ch iru rg iem w ym iennie biorą udział w orzeka w ykorzystuje się tylko rozum ienie m owy, zastępując
n iu o śm ierci m ózgu. w ypow iedź innym i fo rm am i w yrazu lu b urząd ze
Psychologiczna Psycholog kliniczny, a zwłaszcza niam i.
neuropsycholog, uczestniczy isto tn ie w procesie dia P sychiatryczna Ten ty p konsultacji jest konieczny
gnostycznym . Z asadniczą jego pow innością jest okre w przypadku całościowych zaburzeń rozw oju (przede
ślenie p o zio m u rozw oju um ysłow ego, a po n ad to w szystkim a u ty zm u ) oraz w zw iązku z zaburzeniam i
ujaw nienie w ybiórczych za b u rze ń rozw oju (dysleksji. em ocjonalnym i okresu dojrzew ania. K on su ltan t
dysgrafii, dyskalkulii). Psycholog opisuje rów nież ce w-spółdecyduje w ted y o konieczności um ieszczenia
chy osobowości dziecka, jego em ocje, pam ięć i kon dziecka w ośrodku specjalnym czy podjęcia terapii
centrację uwagi. W nikliw ie ocenia zw iązki ze środo w porad n i psychiatrycznej. K onsultacja psychiatrycz
w iskiem i ich zaburzenia w zakresie życia rodzinnego, na jest wym agana ustaw ow o w przypadku usiłow ania
szkolnego i rówieśniczego. sam obójstwa.
Logopedyczna. W ażność tej konsultacji w ynika ze K ardiologiczna Funkcje u k ład u nerw ow ego,
znaczenia m ow y w życiu osobniczym . W w ieku roz a w szczególności m ózgu, uzależnione są od jego
w ojow ym szczególne miejsce zajm ują zaburzenia ukrw ienia. Poza chorobam i naczyń m ózgow ych tak-
750
22 / 542
rozdział 1 3 | Z a g a d n ie n ia ogólne
że liczne ch o ro b y serca i naczyń dogłow ow ych pow o niow ą, wym agają po w ykonaniu badań podstaw o
dują zaburzenia stru k tu ra ln e (u d a r) i funkcjonalne w ych konsultacji onkologa. D o zajęcia O U N d o ch o
(om dlenie) m ózgu. W ykrycie ty ch chorób stanow i dzi rów nież w białaczkach i retinoblastom a. O d ręb n e
podstaw ę dla właściwego leczenia i postępow ania zagadnienie stanow ią guzy w tó rn e m ózgu, rozwijają
R ehabilitacyjna Lekarz i rehabilitanci z nim ce się po radioterapii i chem ioterapii.
w spółpracujący zajm ują się dzieckiem z ju ż ustalo
nym ro zpoznaniem klinicznym . Ich zadanie nie jest 15 . 1.10 _________________________________________________________
łatw e w perspektyw ie dążenia do p o w ro tu do zdro
Badania laboratoryjne
w ia lu b przynajm niej zm inim alizow ania kalectw a
wynikającego z chorób ośrodkow ego i obw odow ego W diagnostyce chorób u k ład u nerw ow ego w każdym
u k ład u nerw ow ego. Jeżeli tylko stan dziecka na to po przypadku m uszą być znane w yniki podstaw ow ych
zwala, w draża się m ożliw ie najbardziej w szechstron badań laboratoryjnych.
ne postępow anie, od rehabilitacji oddechow ej po M orfologia krw i daje w skazów kę co do m ożliw ości
cząwszy. Stosuje się jednostkow e m etody leczenia w ystępow ania choroby o etiologii zapalnej, bakteryj
albo kom pilacje różnych technik, a postępow anie to nej lu b innej. N a jej podstaw ie m ożna też w nioskow ać
zawsze jest czasochłonne A by fizykoterapia, a naw et 0 przyczynie u d aru krw otocznego w m ałopłytkow o-
terapia zajęciowa, nie przyniosła nieum yślnej szkody, ści czy zaburzeń m ózgow ych w niedokrw istości lub
konieczna jest ścisła w spółpraca z neurologiem dzie czerwienicy. W diagnostyce chorób zapalnych w ażne
cięcym. U w ielu dzieci stosuje się zaopatrzenie orto znaczenie m a poznanie OB i stężenia CRP.
pedyczne. ortezy i sprzęt pom ocniczy (coraz częściej Poziom glikem ii (w ynik pojedynczy, a zwłaszcza
elektroniczny). profil dobow y) m a zasadnicze znaczenie dla różnico
O rto p ed y czn a Z niekształcenia narządu ru c h u w ania stanów napadow ych z padaczką.
w przebiegu chorób u k ład u nerw ow ego są nierzadkie Bardzo istotne jest poznanie stężenia elektrolitów-,
i wym agają nad zo ru ortopedycznego, któ ry w w ielu w ty m dla obw odow ego u kładu nerw ow ego zwłasz
przypadkach przebiega rów nolegle z rehabilitacyj cza potasu (porażenia okresow e - ocena stężenia
nym . Leczenie operacyjne w schorzeniach funkcjo w kolejnym porażeniu przybliża w łaściw e rozpozna
nalnych albo niepraw idłow y zakres operacji mogą nie choroby). H ipokaliem ia i hipom agnezem ia są
prow adzić d o pogorszenia m ożliw ości ruchow ych przyczynam i drgaw ek i tężyczki, a zaburzenia sodow e
dziecka. Stąd szczególnie istotna jest decyzja o prze prow adzą do niepraw idłow ości w przepływ ie m ózgo
p ro w adzeniu zabiegu w od p o w ied n im w ieku (posta w ym i do obrzęku m ózgu. Przypom nieć należy o ze
cie m ózgowego porażenia dziecięcego, zw ichnięcie spole z niew łaściw ym w ydzielaniem w azopresyny
staw u biodrow ego, skolioza, w ro d z o n e przykurcze (SIA D H ), który wym aga specyficznej terapii. O b rzęk
staw ow e, m alform acje kręgosłupa, rw a kulszow a 1 SIA D H należą do stanów nagłych i wym agają zasto
i niek tó re choroby ogólnoustrojow e, jak m ukopolisa- sow ania intensyw nego leczenia przyczynow ego
charydozy). Stan nagły u dzieci stanow i rów nież śpiączka. W te
E ndokrynologiczna Ścisłe sprzężenie, jakie zacho dy konieczna jest znajom ość stężenia am oniaku,
dzi m iędzy ośrodkam i O U N a obw odow ym i gruczo m ocznika i kreatyniny oraz aktyw ności am inotrans-
łam i dokrew nym i, nasuw a konieczność tej konsulta feraz w surow icy krwi. U podłoża zm ian leżeć mogą
cji w niek tó ry ch zespołach chorobow ych. Szczegóło choroby u w aru n k o w an e genetycznie lu b nabyte, co
wego obrazow ania wym agają zespoły podw zgórzow e spraw ia d u że tru d n o ści diagnostyczne.
i przy sad kowe, zaś ru tynow e obrazow anie ujaw nia Jednym z istotnych zadań lekarza zajm ującego się
czasam i zm ian y w szyszynce. W cho ro b ach endokry dzieckiem z objaw am i zaburzenia funkcji O U N jest
nologicznych następuje niekiedy zajęcie u k ład u ner pobranie i odpow iednie przechow anie m ateriału do
wowego w form ie encefalopatii H ashim oto, neuropa- badań (n p toksykologicznych, w irusologicznych, ge
tii cukrzycow ej czy m iopatii nadnerczow ej. netycznych). D iagnostyka w ielu chorób u k ład u ner
O n k ologiczna N iektóre zachorow ania, jak neuro- wowego m a bow iem charakter etapow y.
blastom a, k tó ry pow oduje zaró w n o m anifestację W przypadkach infekcyjnych bardzo istotn e jest
m ózgow ą (zespół o p so k lo n ii-m io k lo n ii), jak i rdze badanie bakteriologiczne krw i (posocznica) i płynu
237542
m ózgow o-rdzeniow ego (zapalenie opon m ózgowo- 15.2____________________________________

-rd ze ni ow ych). W w ielu przypadkach zleca się bada CHOROBY UKŁADU
nie w k ieru n k u w irusów neurotropow ych i grzybów, NERWOWEGO U DZIECI
bo chociaż tru d n e i czasochłonne, niekiedy odgryw a
15 . 2.1___________________________________________________________
najistotniejszą rolę w terapii. D ecydujące jest stw ier
dzenie obecności któregoś z tych patogenów w bada Zaburzenia zachowania i nauki
łac. hyperacńińras
n iu bezpośrednim , hodow li lu b m eto d am i genetycz
ang. b eh av io u r a n d learn in g disability
nym i, gdyż w yniki badań serologicznych budzą
w ię c e j w ą tp li w o ś c i. P r z y k ł a d o w o w d ia g n o s ty c e n e u -
Definicja
roboreliozy nie m ożna polegać na m ianach przeciw
Z aburzenia zachow ania to wykraczające poza obo
ciał w m eto d zie ELISA, ale na w ynikach z m etody
w iązujące n o rm y fo rm y funkcjonow ania, któ re są jed
w estern biot.
nym z głów nych pow odów niepokoju rodziców i wy
Inną grupę badań w diagnostyce chorób u kładu
chowawców* dzieci U w idaczniają się zwłaszcza od
nerw ow ego stanow ią m o lek u larn e bad an ia genetycz
początku realizacji obow iązku szkolnego, kiedy to od
ne. C echy dysm orfii i patologiczny w ynik oceny der-
dziecka bez tych zaburzeń oczekuje się gotowości do
m atoglifów są przesłankam i do w ykonania kariotypu.
znacznego podporządkow ania kilkugod zin n em u
Praw idłow y jego w ynik nie stanow i żadnej przeszko
obow iązkow i nauki. T ru d n o ści w nauce w ynikają
dy do p rzeprow adzenia innych badań dla ujaw nienia
z różnych dysfunkcji, w śród których d o m in u ją za
m ikrodelecji (n p FISH). Stan kliniczny i w yniki ba
burzenia rozw oju m ow y (dysleksja) i zdolności m ate
d ań neurofizjologicznych (EEG, E M G ) stanow ią
m atycznych (dyskalkulia) W szystkie zaburzenia
podstaw ę dla w ykonania szczegółowych m olekular
w chodzące w skład tej kategorii przedstaw io n o w roz
nych analiz poszczególnych genów (padaczka mio-
dziale 16 „W ybrane zagadnienia z psychiatrii dzieci
kloniczna m łodzieńcza, rd zen io w y zanik m ięśni, dys-
i młodzieży".
trofie m ięśniow e). Inne znane klinicznie zespoły
Epidemiologia
chorobow e (np. padaczkow e) oczekują na odkrycie
Z aburzenia zachow ania w ystępują bardzo często
nieznanych dotychczas m utacji.
i tru d n o podać k o n k retn ą liczbę, skoro dla niektórych
W lab o rato riu m im m unologicznym w ykonuje się
dorosłych zachow anie tego sam ego dziecka jest do
badania niezb ędne dla rozpoznania chorób układu
bre, a dla innych wym aga korekty. C zęstość w ystępo
nerw*owego z n iedoboram i kom órkow ym i albo hu-
w ania dysleksji i dyskalkulii w ogólnej populacji wy
m oralnym i odporności (np. zespół ataksja-teleangiek-
nosi 5 -6 % dla każdej z nich. Stw ierdza się je częściej
tazja). T u taj w ykryw a się produkcję przeciw ciał prze-
u dziew czynek oraz dzieci z A D H D (p atrz dalej), pa
ciwr s tru k tu ro m u k ład u nerw ow ego (stw ardnienie
daczką i niektórym i chorobam i genetycznym i.
rozsiane w O U N i zespół Guillaina-Barrego z dem ie-
linizacją obwodow ą).
Z aburzenia zachow ania mogą być w ynikiem p ro
W y b r a n e la b o r a t o r i a w y k o n u j ą a n a li z y w r z a d k i c h
stych zaniedbań w procesie w ychow ania lu b realnych
chorobach (m etaboliczne, lizosom alne, m itochon-
chorób. O ile nie w chodzi w rach u b ę przyczyna wy
drialne. spichrzeniow e).
chow aw cza. to należy poszukiw ać innej etiologii. Naj
częściej objaw y wiążą się z zaburzeniam i uw agi i nad-
ruchliw ością dziecka. W ystępują zarów no u dzieci
z praw idłow ym rozw ojem intelektualn y m , jak
i z upośledzeniem . Mogą stanow ić podstaw ę dla roz
poznania zespołu nadpobudliw ości psychoruchow ej
z deficytem uwagi (a tte n tio n deficit hvperactivity
disorder, A D H D ) lu b zespołu deficytu uwagi (a tte n
tio n deficit disorder, A D D ).
W edług obecnego stan u w iedzy A D H D jest w yni
kiem zaburzenia funkcji okolic czołowro-podkoro-
w ych m ózgu dziecka, w idocznego w funkcjonalnym
752
24 / 542
rozdział 1 3 | C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
MR. W ystępuje ono u około 6% dzieci w w ieku szkol Tabela 1 5 .1 . Kryteria diagnostyczne autyzmu
n y m i także u większości z n ich w w ieku dorosłym dziecięcego (IC D -1 0 )
(p atrz rozdz. 16 „W ybrane zagadnienia z psychiatrii
SFERA
dzieci i młodzieży"). R O Z W O JO W A K R Y T E R IA D IA G N O S T Y C Z N E
M ow a rozwija się szybciej u dzieci, których m atki
Nieprawidłowy ■ Społeczne rozumienie języka
starały się istotnie oddziaływ ać na jej rozwój i nie sto rozwój funkcji ■ Kontakty społeczne
sow ały m odelu postępow ania nakazowego w tym przed 3. rż. ■ Zabawa
tru d n y m procesie. O b o k zaburzeń m ow y o charakte (co najmniej 1)
oraz
rze neurorozw ojow ym , inną isto tn ą grupę stanow ią
dzieci po urazach czaszkowo-m ózgowych. Szczegól Zaburzenia ■ Brak kontaktu wzrokowego, mimiki i postawy
nie p o d atn e na pow stanie deficytów językow ych są interakcji dała
społecznych ■ Brak związków rówieśniczych
w tej grupie dzieci m łodsze, u których dodatkow o
(co najmniej 6) ■ Brak relacji społeczno-emocjonalnych
w ażną rolę odgrywają zaburzenia procesów pam ięci ■ Brak potrzeby dzielenia się z innymi
i szybkości myślenia. ■ Brak/opóźnienie rozwoju mowy czynnej
■ Brak inicjatywy i trwania konwersacji
D yskalkulia jest w ynikiem środow iskow ych zanie
■ Stereotypie słowne i wyrażeniowe
d b a ń w nauczaniu, obniżenia ilorazu inteligencji, jak ■ Brak spontan iczności zabawy
ró w n ież predyspozycji rodzinno-genetycznej z zaję ■ Trwanie stereotypowej zabawy
ciem lewej okolicy ciem ieniow o-skroniow ej. Z aburze ■ Kompulsywność przywiązania do czynności
■ Stereotypowe manieryzmy ruchowe
nia te mogą być skutkiem zarów no czynników gene
■ Niefunkcjonalność przedmiotów zabawy
tycznych (w cześniactw o, dysrafia), jak rów nież
w p ły w u środow iska rodzinnego i szkolnego. Niemożność wyjaśnienia tych zaburzeń innymi zaburzeniami typu
całośdowego- k o n ie c z n y w a r u n e k
In n ą w ażną grupę stanow ią dzieci chore na padacz
kę, u któ ry ch m oże dojść d o uszkodzenia m ow y
w w yn ik u długotrw ałej zlokalizow anej czynności na
padow ej N iekiedy prow adzi o n a rów nież do nie m ogą już w w ieku niem ow lęcym , ale bywają niedo-
spraw ności intelektualnej i zw iązanych z nią zabu strzeżone. W zespole ty m przede w szystkim chodzi
rzeń autystycznych. jednak o brak lu b niedobór zdolności do indyw idual
W śró d przyczyn autyzm u należy uw zględnić su- nego kreow ania rzeczyw istości (tab. 15.1) Poza tym
p ram o d aln e funkcje um ysłow e (w ty m język, czyta stw ierdza się zaburzenia sfery językowej , aktyw ności,
nie, uwagę, interpretację, w yobraźnię, planow anie, m anipulow ania, zainteresow ań i postaw y ciała. O bec
w y b o ry i decuzje). O bserw acje genetyczne (5-krotnie nie rozpoznanie au ty zm u byw a staw iane zbyt często.
częściej chorują chłopcy) przekonują o m ożliwości N iektórzy zapom inają, że u podstaw praw idłow ego
w ieloczynnikow ego uw aru n k o w an ia tej choroby. Jed rozpoznania leżą zaburzenia kom unikow ania się z in
n ak chodzi tu bardziej o w ielofunkcyjne zajęcie ukła nym i osobam i i obsesyjna chęć bycia z sobą samym.
d u nerw ow ego niż o defekt pojedynczych funkcji Metody diagnostyczne
czuciow ych czy ruchow ych. Proces diagnostyczny rozpoczyna się od zebrania do-
Obraz kliniczny w odów koniecznych dla różnicow ania. D okonują
U poszczególnych dzieci z A D H D dom inują objawy tego racjonalnie zarów no lekarz, psycholog, nauczy
zaburzenia uw agi albo nadruchliw ość i im pulsyw - ciel, jak i właściw ie każda in n a osoba m ająca codzien
ność, ew. objawy m ieszane, k tó re ujawniają się z regu ny ko n tak t z dzieckiem . O p in ia pedagoga, o ile nie
ły p rzed 7. rż. W ażnym k ry teriu m diagnostycznym jest egzaltowana, przyczynia się pozytyw nie do po
au ty z m u jest n atom iast zaburzenie um iejętności ko trzeby (lub zaniechania) złożonej diagnostyki tych
m unikacji z otoczeniem (w ty m zdolności rozum ie zespołów Pewną rolę odgryw a rów nież psycholog
nia i używ ania mowy). (najlepiej neuropsycholog). o ile stosuje m ierzalne
Przebieg naturalny kryteria diagnostyczne i to najlepiej rygorystyczne
O bjaw y au ty zm u (zm niejszenie częstości płaczu, ak N iełatw e jest uzm ysłow ienie osobom bliskim
tyw ności ruchow ej i chęci jedzenia) w ystępow ać dziecku prozaicznych (w ynikających np z różnic po
7^7
25 / 542
staw w y ch o w aw czy ch) przyczyn jego tru d n y c h do to 15.2.2____________________________________________
lero w an ia zachow ań. Zaburzenia snu

Proces czytania m o żn a obrazow ać za pom ocą ła c . dyssomr.ia.
fu n k cjo n aln eg o re zo n an su m agnetycznego. U w i a n g . sleep d iso rd ers
d o czn ien ie zm ian w praw ej okolicy skroniow o-cie-

Definicja
m ieniow ej ju ż w w ie k u p rz ed szk o ln y m pozw ala
Z ab u rzen ia sn u są sy m p to m a m i w ykraczającym i
w skazać dzieci, u k tó ry ch w y stęp u je ryzyko pojaw ie
poza fizjologiczne jego przejaw y, czyli n ieró w n y o d
nia się dysleksji.
d ech lu b łagodna aktyw ność ru c h o w a i w okalna.
Różnicowanie
Epidemiologia
M a na celu p rzed e w szystkim o d ró ż n ie n ie patologii
N ajczęstsze za b u rze n ia sn u m ają c h a ra k te r o d d ec h o
o d szeroko ro zu m ian ej granicy zdrow ia, a następ n ie
w y, ale zn acznie tru d n ie jsz e diagnostycznie są zm ia
p o szu k iw an ie u w a ru n k o w a n ia zab u rzeń . W ty m p ro
ny w ystępujące w ch o ro b ach neu ro lo g iczn y ch (tab
cesie isto tn ą rolę odgryw ają lekarz i psycholog.
15.2).
Leczenie
Z a b u rz e n io m sn u często tow arzyszą objaw y w ege
L eczenie dzieci z A D H D to ró w n o rz ę d n e stosow anie
taty w n e i zm ian y napięcia m ięśniow ego. W y stęp u ją
leków p sy ch o sty m u lujących (m ety lo fe n id a t. atom o-
o ne w c h o ro b ach za ró w n o ośrodkow ego, jak i o bw o
k setyna) i b io feed b ack u , wrraz z cierp liw y m i w ysiłka
dow ego u k ła d u nerw ow ego, a szczególne m iejsce zaj
m i w ychow aw czym i. N iek tó rz y pacjenci w w ieku
m uje padaczka. O koło 30% n ap a d ó w padaczkow ych
ro zw o jo w y m nie o d pow iadają należycie na fa rm ak o
u dzieci jest zw iązana ze snem , w fazie REM lu b
terap ię, zw łaszcza dzieci z o b n iżo n y m ilorazem in
NREM .
teligencji i z z a b u rz e n ia m i uw agi. W ym agają one
p o szu k iw an ia in n y ch m eto d diagnostycznych, te ra
D zieci z padaczką n ocną u zy sk u ją gorsze w y n ik i w te
p eu ty cz n y ch i p o stęp o w an ia w ychow aw czego.
stach psychologicznych i w ocenach szkolnych. N ie
Ju ż w w ie k u p rz ed szk o ln y m m atk i m ogą sk u tecz
jest to d ziw n e , skoro b ioelektryczny stan padaczkow y
nie od d ziały w ać n a rozw ój m ow y sw oich dzieci Póź
(bez drgaw ek) zajm uje n aw et do 80% fazy N R E M
niej należy stosow ać różne te ch n ik i reedukacji,
snu. N a p ad y padaczkow e m ogą być im ito w a n e p rzez
a w n ie k tó ry c h p rzy p ad k ach także biofeedback.
paraso m n ie, takie jak lęki nocne, za b u rze n ia okresu
W leczenie a u ty z m u m u szą być zaangażow ani ro
b u d z e n ia czy sennow łóctw o. W a ż n e m iejsce w śró d
dzice. ro d zeń stw o , dziadkow ie, terap eu ci, logopedzi
z a b u rz e ń sn u zajm uje zespół n ark o le p sja -k ata p le k -
i nauczyciele. Z ab u rzen ia tow arzyszące są łagodzone
p rzez in h ib ito ry zw ro tn eg o w y c h w y tu se ro to n in y
o raz no w e leki an ty p sy ch o ty c zn e i przeciw padacz-
kowe. Tabela 15.2. Choroby neurologiczne, którym m ogą
Powikłania towarzyszyć zaburzenia snu
Z ab u rzen ia n astro ju i zw iązane z n im i z a b u rze n ia za
Padaczka - czołowa, rolandyczna, bioelektryczny stan padaczkowy,
ch o w an ia m ogą stan o w ić źró d ło konfliktów- środow i napadowa dystonia nocna
skow ych i p ro w ad zić do ich p rzy k ry ch n astęp stw dla Łagodne mioklonie we śnie
dziecka i jego otoczenia. Bóle głowy - pierwotne (migrenowe, napięciowe, klasterowe),
wtórne (pourazowe)
Rokowanie
Bezsenność
Jeżeli ro zp o zn an a zostanie praw id ło w o przyczyna za Ślepota
b u rz e ń zach o w an ia lu b realizacji ob o w iązk u szkol Depresja
nego, to ro k o w an ie jest d o b re na m iarę m ożliw ości ADHS
Zespół Tourette'a
reedukacji.
Zespół Retta
Zespół Arnolda—Chiariego
Zespół Downa związane z zaburzeniami oddychania
Zespół Pradera-Williego
Achondroplazja
Choroby mięśni, w tym miastenia
~7Â
26 / 542
rozdział 1 "D | C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
sja, który przebiega z kilk u k ro tn y m skróceniem czasu Szczególne miejsce w śród zaburzeń napadow ych
fazy REM snu. Tow arzyszą m u m arzenia senne, halu snu zajm uje bezdech, najczęściej o charakterze obtura-
cynacje senne i obniżenie napięcia m ięśniowego. cyjnym. ale w ystępujący rów nież w chorobach ogólno-
W ielo k ro tn e zasypianie w ciągu dnia pow oduje wy ustrojow ych (posocznica, neuroinfekcja, zapalenia
raźne konsekw encje egzystencjalne Towarzysząca płuc, krztusiec) oraz ośrodkow ych (stw ardnienie roz
narkolepsji katapleksja (nagła u tra ta napięcia m ię siane, u d ar m ózgu) i obw odow ych (nerw ow ych, m ię
śniowego w zakresie tw arzy, kończyn, a n aw et całego śniowych) chorobach neurologicznych.
ciała) jest w yw oływ ana przez śm iech lub przestrach. Metody diagnostyczne
Obraz kliniczny Sen i jego zaburzenia ocenia się zarów no dzięki w n i
A ktyw ność dzien n a dziecka zw iązana jest ściśle z jego kliwej obserwacji, jak rów nież przy użyciu różnych
snem , najpierw całodobow ym (now orodek śpi 16 go tech n ik (tab. 15.4).
d zin na dobę), p o tem nocnym (w dzień w cyklu sen Podstaw ow ą m eto d ę diagnostyczną snu stanow i
- czuw anie przew aża faza czuw ania). Fazy sn u REM polisom nografia. pozw alająca na ocenę klinicznych
i N R E M w ystępują w cyklach 9 0 - 100-m i nutow ych, i elektrofizjologicznych elem en tó w snu. W w ielu
przy czym stopniow o do czasu w ybudzenia rano wy przypadkach konieczne jest rów nież neuroobrazo-
d łuża się stad iu m snu REM. wanie.
Klasyfikacja zab u rzeń snu ustaw icznie się zm ienia Leczenie
jako w ynik coraz lepszych i bardziej obiektyw nych Ma zróżnicow any charakter (pediatryczny, alergolo
m ożliw ości ich oceny, zwłaszcza w odniesieniu do po giczny, laryngologiczny, neurologiczny czy n eu ro ch i
szczególnych faz snu. W iększość zaburzeń to para- rurgiczny). W niektórych typach parasom nii stosuje
som nie, jed n ak o zróżnicow anym charakterze - mogą się leczenie farm akologiczne (benzodw uazepiny, le-
nie wiązać się z do d atkow ym i zagrożeniam i albo p ro w odopa, im ipram ina) w raz z w ybranym postępow a
w adzić do pow ażnych n astęp stw (tab. 15.3). niem w ychow aw czym i psychologiczno-psychiatrycz-
nym . W leczeniu zespołu narkolepsja-katapleksja
podaje się am fetam in ę (niezarejestrow aną w Polsce),
Tabela 153. Rodzaje zaburzeń snu u dzieci a także selegilinę i im ipram inę
Powikłania
R O D Z A J ZABURZEŃ JE D N O S T K I C H O R O B O W E
B ezpośrednie pow ikłania zaburzeń sn u w ystępują
Zaburzenia fazy ■ Zrywania przysenne wp bezdechach S ennow łóctw o w iąże się z urazam i,
sen-czuwanie ■ Zrywania z przestrachu a obniżenie nastroju i jego konsekw encje z przew le
■ Ruchy rytmiczne
■ Zespół niespokojnych nóg kłym i zaburzeniam i bioelektrycznym i w e śnie
Zaburzenia fazy ■ Sennowłóctwo (somnambulizm)

wybudzania ■ Lęki nocne Tabela 15.4. Ocena snu u dzieci
■ Splątanie
Parametry snu Napady we śnie
Parasomniefazy snu REM ■ Koszmary senne ■ Ruchy gałek ocznych ■ Rodzaj epizodów
■ Zaburzenia zachowania fazy REM ■ Częstość pracy serca ■ Czas wystąpienia i ustąpienia
■ Porażenie przysenne i oddychania ■ Powtarzalność rodzaju i czasu
■ Zespół narkolepsja-katapleksja ■ Napięde mięśniowe ■ Poziom świadomości
Inne parasomnie ■ Bruksizm (zgrzytanie zębami) ■ Próg wybudzania ■ Pamięć epizodu i czasu koło
■ Zrywania nocne ■ Reakcje autonomiczne niego
■ Napadowe dyskinezje ■ Okoliczności towarzyszące
Parasomnie w innych Przyczyny zaburzeń snu Metody oceny snu

■ Sercowo-płucnych
chorobach ■ Żołądkowo-jel itowych ■ Oddechowe ■ Obserwacja
■ Neurologicznych ■ Rodzinne ■ Polisomnografia
■ Moczenie nocne ■ Neurologiczne ■ Wideo EEG
■ Psychologiczne ■ EEG
Zaburzenia wymagające ■ Bezdechy ■ Psychiatryczne ■ Czujniki bezdechów
szczególnego nadzoru ■ Zespół nagłej śmierci niemowlęaa ■ Lekowe ■ Pulsoksymetria
(SIDS) ■ Urazowe
7d 5
27 / 542
Rokowanie wych. N ajczęstszym z nich jest obw odow e porażenie

R okow anie jest na ogół dobre. Bywa jed n ak śm iertel nerw u tw arzow ego ty p u Bella (w w yniku oziębienia,
ne w patologicznej bezsenności (zw ykle w przebiegu zapalenia czy ucisku). M ogą to być zatem zdarzenia
zn an y ch ch o ró b ) i niepew ne w przypadku m ylnego gw ałtow ne, ale także przew lekle działający ucisk
rozpoznania. (n eu ro p atia z ucisku).
Obraz kliniczny
15 .2.3 ___________________________________________________________ U dzieci z urazam i czaszkow o-m ózgow ym i badanie
Uraz układu nerwowego fizykalne dotyczy przede w szystkim podstaw ow ych
łac . contusio (trauma) systemae neruosttm oznak życia oraz objaw ów nadciśnienia śródczaszko-
ang. n e rro u s system tra u m a wego. Są one inne u now orodka (płacz, rozdrażn ie
nie, senność, zaburzenia połykania, w ym ioty, po
Definicja
w iększenie obw odu głowy) niż u dziecka starszego
Zagadnienie to jest dom eną neurochirurgii, jednak
(bóle głowy, nudności, w ym ioty, diplopia, zez, o b
z uw agi na częstość w ystępow ania, następstw a i zło
rzęk tarc z nerwówr w zrokow ych). N ależy w ted y oce
żoność problem atyki neurologicznej i rehabilitacyj
nić dziecko przy użyciu skali Glasgow lu b pediatrycz
nej, w ym aga om ów ienia w ty m rozdziale. U razy wy
nej skali śpiączki (p atrz str. 81). Poziom uszkodzenia
stępują bow iem ju ż u now orodka, a w kolejnych
urazow ego określa się poprzez zbadanie odru ch ó w
latach życia dotyczą zarów no ośrodkow ego (urazy
źrenicznych, w ykonanie usznej próby kalorycznej
czaszkowo-m ózgowe), jak i obw odow ego u k ład u ner
oraz określenie to ru oddechow ego i czynności
wowego.
ruchow ej dziecka.
Epidemiologia
Przebieg naturalny
U 40% w cześniaków z m asą urodzeniow ą < 15 0 0 g
Jest zależny od lokalizacji i ciężkości u ra zu (w cięż
i u 60% z masą < 1 0 0 0 g stw ierdza się krw aw ienia do-
kich urazach zm iany bywają nieodw racalne). Lekkie
kom orow e, ze śm iertelnością do 90% w IV stopniu
urazy nie pozostaw iają objaw ów resztkow ych.
krw aw ienia. W tej grupie dzieci praw ie połow a lżej
szych u razó w jest bezobjaw ow a, a w śród przeżyw ają
cych u 40% w ystępuje m ózgow e porażenie dziecięce,
u 30% upośledzenie rozw oju um ysłow ego, a u 5%
padaczka.
U razy sp lo tu barkow ego (porażenie części górnej
- porażenie Erba, porażenie części dolnej - niedo
w ład K lum pke) w ystępują w 2 : 100 0 żyw ych poro
dów. Rzadko u now orodków stw ierdza się urazy
rdzenia kręgowego spow odow ane pociąganiem krę
gosłupa, najczęściej w czasie p o ro d u pośladkowego.
Późniejsze u razy rdzenia kręgowego u dzieci stano
w ią ok. 0,2% w szystkich urazó w do 16. rż. i około 5%
w szystkich u razó w rdzenia kręgowego u ludzi. N ie
stety w iększość z nich dotyczy odcinka szyjnego,
a w 20% przypadków kilku części rdzenia kręgowego.
N ajczęstsza postać u razó w u now orodków to urazy
czaszkowo-m ózgowe, zwłaszcza jako konsekw encja
w cześniactw a i pow ikłanych porodów . W kolejnych
latach życia przyczynam i są upadki, nurkow anie,
sport i w ypadki kom unikacyjne. U razy obw odow ego
u k ład u nerw ow ego pow odują zlokalizow ane kalec
Rycina 15.6. MR OUN. Obraz encefalopatii niedotlenieniowo-nie-
tw o w zakresie nerw ów czaszkow ych lu b obw odo dokrwiennej u 6-miesięcznego dziecka.
756
28 / 542
Metody diagnostyczne Tabela 15.5. Długoterminowe leczenie pourazowe

W diagnostyce stanów pourazow ych istotną rolę od
grywają bad an ia n euroobrazow e stru k tu ra ln e (U SG , ■ Ciągła wentylacja mechaniczna, przy uszkodzeniach poniżej C4
nauczanie oddychania przeponowego
TK, M R ) (ryc. 15.6 i 15.7) i funkcjonalne (EEG. ■ Odsysanie, drenaż ułożeniowy, fizykoterapia oddechowa
EM G. potencjały w yw ołane, doppler przezczaszko- ■ Profilaktycznie - blokery receptorów H2 i sukralfat
wy). T rzeb a podkreślić, że nadal istotne są zarów no ■ Żywienie pozajelitowe lub enteralne
■ Działania antyobstrukcyjne
w yniki klasycznych badań radiologicznych, jak i no
■ Postępowanie przeciwodleżynowe
w oczesnych technik. N euroobrazow anie w encefalo ■ Leki zmniejszające napięcie mięśniowe (baklofen, dantrolen),
patii n ied o tlen ieniow o-niedokrw iennej obrazuje ryc. radikulotomia
15.6. ■ Rehabilitacja oddechowa
■ Rehabilitacja ruchowa
Leczenie
■ Leczenie logopedyczne, w tym z zaopatrzeniem komputerowym
W przy p ad k u u ra zu istotna jest cała sekwencja postę ■ Opieka psychologiczna i psychiatryczna
pow ania, począw szy od w yw iadu bezpośredniego ■ Resocjalizacja
oraz obserw acji w czasie i bezpośrednio po urazie.
Przy dysproporcji m iędzy następstw am i u ra z u a jego
siłą i charak terem , należy pogłębić w yw iad. Z byt
m ałe następ stw a m ogą być w ynikiem napadu padacz
kowego z u razem napadow ym , a zbyt d u że krw aw ie urazów . C hodzi p rzed e w szystkim o zapobieganie
nia śródczaszkow ego, n p w w yniku potrząsania. uszkodzeniom rdzenia kręgowego (ułożenie, m etylo-
Po u razach u k ład u nerw ow ego konieczne je st pro prednizolon), leczenie nadciśnienia śródczaszkow ego
w ad zen ie doraźnego (ratunkow e, operacyjne, fa rm a (ułożenie, odsysanie, m an n ito l, furosem id, hiper-
kologiczne) i odległego leczenia, co m a isto tn e zna w entylacja) i krw iaków podtw ardów kow ych, jak
czenie dla zm niejszenia stopnia trw ałych n astęp stw i przyw rócenie ciągłości n erw u obw odow ego w lecze
n iu neurochirurgicznym . Leczenie drgaw ek po
urazow ych lu b padaczki pourazow ej prow adzone jest
zgodnie z zasadam i epileptologii dziecięcej. W przy
padkach ciężkich terapię stosuje się przez kilka tygo
d n i lu b m iesięcy na oddziale specjalistycznym , a na
stępnie przez kolejne m iesiące i lata w w aru n k ach
opieki hospicyjnej w d o m u rodzinnym dziecka (tab.
15.5).
Znaczenie leczenia n astęp stw u razó w u k ład u n er
wowego jest niepodw ażalne, jednak najważniejszą
kw estię stanow i zapobieganie urazom . Składowe tej
strategii to stałe stosow anie h ełm u ochronnego w cza
sie jazdy na row erze czy na nartach, w yelim inow anie
skakania na głowę do zb io rn ik ó w w odnych, ostroż
ność w* up raw ian iu sp o rtó w kontaktow ych, jak i zm i
nim alizow anie liczby p o ro d ó w z pom ocą ręczną.
Powikłania
W odogłow ie, trw ałe uszkodzenia narządów zm ysłów
oraz upośledzenie rozwro ju um ysłow ego i życia afek-
tywnego.
Rokowanie
Zaw sze jest bardzo pow ażne w urazach ciężkich.
Rycina 1S.7. TK głowy. Pourazowy krwiak podtwardówkowy W pozostałych przypadkach zależy od ciężkości u ra
i podokostnowy w okolicy czołowo-ciemieniowej prawej z efek
tem masy, a także krwiak w tylnej jamie czaszki u 1 5-letniej dziew zu oraz skuteczności i początku leczenia. W czesna
czynki. terapia m oże istotnie popraw ić rokow anie
7S7
29 / 542
15 . 2.4 ___________________________________________________________ praw idłow y, z w yjątkiem obrzęku tarcz nerw ów

Nadciśnienie śródczaszkowe w zrokow ych i zeza w niek tó ry ch przypadkach.
łac. hypertensio intracranialis Obraz kliniczny
ang. in tra c ra n ia l h y p erte n sio n Za nadciśnieniem śródczaszkow ym w poszczegól
nym okresach w ieku rozw ojow ego przem aw iają róż
Definicja ne objaw y (tab 15.7).
Za nadciśnienie śródczaszkow e uw aża się stan, w któ Przebieg naturalny
rym d o ch o d zi d o zm niejszenia przepływ u m ózgow e U dzieci < 1 0 . rż. m oże dojść do rozejścia się szw ów
go krw i poniżej 50 m l/m in /1 0 0 g tkanki m ózgowej. czaszkow ych i niebezpiecznego, bo odwlekającego
G d y ciśnienie przepływ u m ózgowego spada poniżej diagnozę, ustąpienia objaw ów nadciśnienia. Po wy
5 0 cm H zO . d o chodzi do zaburzenia autoregulacji czerpaniu m ożliw ości adaptacyjnych dochodzi jed
p rzep ły w u i śm ierci m ózgu. nak do zm ian nied o k rw ien n y ch w p n iu m ózgu,
Epidemiologia przejawiających się bradykardią, zaburzeniam i oddy
N adciśnienie śródczaszkow e jest obserw ow ane zwy chania i w zrostem ciśnienia śródczaszkowego.
kle na oddziałach ratunkow ych i neu ro ch iru rg icz Metody diagnostyczne
nych o raz oddziałach intensyw nej terapii. Jednak Stosow ane są inw azyjne i nieinw azyjne techn ik i po
z uwagi n a zróżnicow ane przyczyny w ystępuje rów m iaru ciśnienia śródczaszkow ego pozwalające na
nież u dzieci leczonych w innych jednostkach. obiektyw izację jego w-artości. Św iadczy o n im także
Etiologia I patogeneza obrzęk tarcz nerw ów w zrokow ych oraz obraz zwężo
Do nadciśnienia prow adzi w zro st objętości we- nych w ew nątrzczaszkow ych przestrzeni płynow ych.
w nątrzczaszkow ej krw i, tkanki m ózgu lu b płynu Różnicowanie
m ózgow o-rdzeniow ego. Z achow anie stan u praw idło M ożliw e dzięki w y n ik o m kontrastow ych badań
wego p rz y ty ch patologiach jest dłużej m ożliw e neuroobrazow ych, w yw iadow i i ocenie neuropedia-
u n iem o w ląt i m ałych dzieci dzięki o tw a rty m cie- trycznej.
m iączkom i niezrośniętym szw om czaszkow ym . Leczenie
U dzieci najczęstsze przyczyny nadciśnienia śród- U stalenie ostatecznego ro zp o zn an ia stanowń w ytycz
czaszkow ego stanow ią zapalenia i urazy u k ła d u ner ną dla try b u postępow ania i rodzaju leczenia, które
wowego o raz posocznica (tab. 15.6). W szystkie dzie w ostrym nadciśnieniu śródczaszkow ym m usi być
ci z u ra zam i czaszkow o-m ózgow ym i przebiegającym i intensyw ne, gdyż ratuje życie i ch ro n i przed kalec
z nad ciśn ien iem śródczaszkow ym wym agają in te n tw em Stosuje się: d iu re ty k i (furosem id, m an n ito l)
sywnego n ad zo ru , a połow a z nich rów nież in te rw e n i kontrolow aną hiperw entylację. Leczenie chorób
cji chirurgicznej podstaw ow ych i u su w an ie przyczyn nadciśnienia sta
W g u zie rzekom ym m ózgu (choroby tw arzoczasz- now i kolejny etap postępow ania P ostępow anie przy
ki, otyłość, antybiotykoterapia, odstaw ianie stero w zroście ciśnienia śródczaszkow ego opisano w roz
idów ) n ad ciśnienie śródczaszkow e m a ch arak ter dziale 25 „Postępow anie w stanach zagrożenia życia
przew lekły, a stan neurologiczny pacjenta jest zw ykle u dzieci".
Tabela 15.6. Przyczyny nadciśnienia Tabela 15.7. Objawy nadciśnienia śródczaszkowego

śródczaszkowego u dzieci w wieku rozwojowym
■ Przyrost masy śródczaszkowej (guz, krwiak, ropień) N IE M O W L Ę D Z IE C K O S T A R S Z E

■ Naczyniaki
■ Tętnienie ciemiączka ■ Bóle głowy
■ Torbiele mózgu i pajęczynówki
■ Zaburzenia ssania ■ Nudności i wymioty
■ Zakrzepy korowe
■ Powiększenie obwodu głowy ■ Podwójne widzenie
■ Guz rzekomy mózgu
■ Przejmujący płacz ■ Zmiany w zachowaniu
■ Wgłobienia
■ Ustawienie gałek ocznych ■ Obrzęk tarcz nerwów
■ Nadciśnienie tętnicze
w dół wzrokowych
■ Obrzęk mózgu (naczyniopochodny, cytotoksyczny, śródmiąższowy)
30 / 542
ROZDZIAŁ 1 5 C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
Powikłania -rdzeniow ych, zw ojów nerw ów V. IX i X oraz korzeni

Przeoczenie objaw ów narastającego nadciśnienia C 1 - C 3 . M nogość przyczyn bólów głowy w tó rn y ch
śródczaszkow ego prow adzi bezpośrednio do wgłobie- sprawiła, że w Klasyfikacji M iędzynarodow ego Towa
nia tk an k i m ózgu pod sierp m ózgu, nam iot m óżdżku rzystw a Bólów G łow y zajm ują one wiele pozycji (tab
lu b d o o tw o ru potylicznego wielkiego. Szybkość tych 15.8).
zm ian zależy od charakteru procesu chorobow ego Obraz kliniczny
i jest na ogół wolniejsza w guzie m ózgu, a szybsza Zależnie od w ieku dziecko różnie m anifestuje ból gło
w krw iaku śródczaszkow ym . W pływ m a na nią rów wy, im starsze ty m bardziej precyzyjnie. W w iek u
nież elastyczność m ózgu, która w w ieku rozw ojow ym niem ow lęcym w nosić m ożna o bólu głowy na podsta
jest większa. wce zachow ania dziecka - jego niepokoju, braku łak
Rokowanie nienia, w ym iotów czy zaburzenia snu
Zależy od odw racalności nadciśnienia śródczaszko U dzieci w w ieku 2 - 3 lat ból pow oduje z reguły
wego i m ożliw ości kom pensacyjnych m ózgu, w tym zm niejszenie aktyw ności ruchow ej Z kolei u dziecka
autoregulacji m etabolicznej starszego ju ż na podstaw ie pytań m ożna uzyskać
dane o um iejscow ieniu bólu, czasie jego trw ania, cha
15 .2.5 ___________________________________________________________ rakterze, zależności od pozycji ciała, porze w ystępo
W tórne bóle głowy w ania i objawach towarzyszących. U m iejscowienie
łac. cephalea secondaria dolegliwości m oże sugerow ać lokalizację przyczyny:
ang. sy m p to m atic headache
■ ból w okolicy czołowej - w stru k tu rac h przynoso
Definicja w ych i nadnam iotow ych(ryc. 15.8),
Ból głowy jest odczuciem o subiektyw nym nasileniu, ■ ból w okolicy karku i potylicy - w tylnej jam ie
w ystępującym w każdym wieku. czaszki.
Epidemiologia
W tó rn e bóle głowy są zjawiskiem codziennym
D iagnostyka w tó rn y c h bólów głowy w ym aga p rze
u dzieci.
prow adzenia w nikliw ego w yw iadu, w ykonania do
kładnego badania fizykalnego, poznania w yników
Ból pochodzi z następujących struktur: pow łok czasz
badań podstaw ow ych i konsultacji specjalistycznych
ki, oczu, uszu. zatok, zębów , naczyń, opon m ózgowo-
oraz zastosow ania m eto d obrazow ania (M R, TK,
RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego) (ryc. 15.9) i n eu
Tabela 15.8. Przyczyny wtórnych bólów głowy rofizjologicznych (EEG, EM G).
Ostre bez objawów opono Ostre z dodatnimi objawami

wych oponowymi
■ Zapalenie ucha i zatok ■ Krwawierie podpajęczynów-
przynosowych, zębopochodne kowe
■ Jaskra ■ Ostre zapalenie opon
■ Ostre wodogłowie mózgowo-rdzeniowych
■ Udar mózgu ■ Ogólne zakażenia z odczynem
■ Nadciśnienie tętnicze oponowyn (meningismus)
■ Uraz głowy (niekiedy dodatnie ■ Ból popunkcyjny
objawy oponowe) ■ Podaśnieiie śródczaszkowe
■ Zatrucia ■ Piorunujący ból głowy
Podostre Przewlekłe i nawracające
■ Proces wypierający (guz, ■ Pourazowe
krwiak, ropień) ■ Niedokrwienne
■ Wodogłowie ■ Nadciśnieniowe
■ Guz rzekomy mózgu ■ Polekowe, z odbicia
■ Przewlekłe zapalenie opon ■ Neuralgia nerwu trójdzielne
mózgowo-rdzeniowych go
■ Nerwicowe, depresyjne Rycina 15.8. MR. Guz w oczodole prawym u 9-letniej dziewczynki
z bólami głowy i zaburzeniami okoruchowymi.
759
3 1 /5 4 2
Tabela 15.9. Patofizjologia wtórnych bólów głow y
TY P BÓLU PRZYCZYNY
Naczyniowe ■ Choroby naczyń mózgowych

■ Choroby gorączkowe
■ Naddśnienie tętnicze
■ Zatrucia
Z pociągania ■ Guzy
i przemieszczenia ■ Krwiaki
■ Ropnie
■ Obrzęk mózgu
■ Krwotoki
■ Zakrzepica
■ Niedokrwienie
■ Zapalenia
■ Popunkcyjnc
Mięśniowe ■ Wady refrakcji

■ Zaburzenia żucia
■ Zmiany strukturalne kręgosłupa szyjnego
Rycina 15.9. MR. Duża torbiel międzypółkulowa u rocznego
dziecka. Promieniujące ■ Oczne
■ Uszne
■ Zatokowe
Różnicowanie
■ Zębopochodne
Bóle p o ra n n e z w y m iotam i przem aw iają za guzem
m ózgu. Z uw agi na zajęcie różnych s tru k tu r i p ato fi Nerwobóle ■ Bezpośrednie lub pośrednie zajęcie
nerwów czaszkowych
zjologię w yróżniono różne rodzaje bólu (tab. 15.9).
N iek tó re z bólów (np. pourazow e) m ogą m ieć cha
rak ter zarów no ostry, podostry, jak i przew lekły
N a szczególną uw agę zasługuje ból zw iązany z n a
ra sta n ie m krw iaka podtw ardów kow ego. k tó rem u to ■ w spółistnienie ogniskow ych objaw ów neurologicz
w arzyszą senność, w y m io ty i objaw y ogniskowe. nych,
K rw aw ienie podpajęczynów kow e pow oduje za ■ ból z zab u rzen iam i psychicznym i,
w sze ostry i bardzo silny ból głowy, z zespołem o p o n o ■ ból z tarczą zastoinow ą nerw ó w w zrokow ych,
w ym i obecnością krw i w bad an iu T K głowy. ■ ból u pacjenta z chorobą no w o tw o ro w ą lu b zakażo
W tó rn y m bólom głowy czasem tow arzyszy obrzęk nego HIV.
tarcz n erw ó w w zrokow ych św iadczący o nadciśnie
Rokowanie
n iu śródczaszkow ym w przebiegu guza, guza rzeko
Jest zróżnicow ane i zależy od przyczyny w tó rn eg o
m ego czy obrzęku m ózgu
bólu głowy.
Leczenie
W d ro żen ie leczenia operacyjnego lub zachow aw cze 15.2.6___________________________________________________________
go zależy od ustalenia ostatecznej przyczyny bólu.
Pierwotne bóle głowy
Powikłania
łac. cepkalea primaria
O bjaw am i alarm ow ym i w bólach głowy, sugerujący
an g . p rim a ry h ead ach e
m i pow ażne tło dolegliwości, są:
Definicja
■ nagły pierw szy w życiu ból głowy,
Ból głowy, zw any p o p rzed n io m niej trafn ie sam oist
■ najsilniejszy ból głowy,
nym , obejm uje m in.:
■ ból po posiłku,
■ ból szybko narastający, ■ m igrenę,
■ ból z gorączką, zaczerw ienieniem tw arzy i sztyw ■ napięciow y ból głowy,
nością karku, ■ klasterow y ból głowy.
760
32 / 542
r o z d z ia ł 1 3 | C horoby układu n er w o w eg o u dzieci
M igrena jest chorobą o charakterze napadow ym Tabela 15.11. Cechy napadu migrenowego
i n aw ro to w y m (po dobnie jak padaczka) Przebiega
z au rą lu b bez aury. N apięciow e bóle głowy dzieli ■ Napadowy i okresowy charakter bólu głowy
■ Obecność aury
się na: ■ Ból zwykle jednostronny (u dzieci częściej obustronny)
■ Ból pulsujący (rzadziej u dzieci), u dzieci czasem trwa tylko godzinę
■ epizodyczne - trw ające od 30 m in u t do 7 d n i, ale
■ Towarzyszące nudności i wymioty oraz zawroty głowy
nie dłużej niż 15 d n i w m iesiącu (w ty m rzadkie ■ Towarzyszący światłowstręt oraz nadwrażliwość na bodźce
i częste), dźwiękowe i węchowe, chęć unikania ich
■ przew lekłe - w ystępujące przez co najm niej 15 ■ Nasilanie bólu przez zwykłą aktywność fizyczną
■ Obecność czynników prowokujących napady migrenowe
d n i w m iesiącu w czasie co najm niej 6 miesięcy. ■ Senność i sen, po którym napad migrenowy mija
■ Negatywne wyniki badania przedmiotowego i badań
Epidemiologia
laboratoryjnych
Najczęściej, u ok. połow y dzieci i m łodzieży, w y stęp u ■ Ustępowanie pod wpływem agonistów receptora 5-HT1B/D
ją napięciow e bóle głowy. M igrena jest rów nież c h o ro (tryptamina, ergotamina)
bą częstą - w ystępuje u 3 -1 0 % populacji dzieci
i m łodzieży, a do tego ro d zin n ą - stw ierdza się ją
u połow y ro d z in dzieci z m igreną.
N apad m igrenow y m a charakterystyczny obraz kli
niczny (tab. 15.11).
Istnieje kilka istotnych, ale nie do końca w yjaśnionych
Przebieg naturalny
h ip o tez p rzyczyn pojaw iania się m igreny, z których
W ystępow aniu n apadu m igreny sprzyjają:
najbardziej w iarygodna jest teoria szerzącej się d ep re
sji korow ej (zm iany naczynioruchow e są w y n ik iem ■ pokarm y zawierające p rek u rso ry serotonin y (ser
postępujących zm ian bioelektrycznych mózgu). żółty, czekolada, m ajonez, chipsy, owoce cy tru
U podłoża bólów napięciow ych leży napięcie psy sowe),
chiczne i fizyczne. U dzieci najczęściej są w ynikiem ■ napoje z ow oców egzotycznych, cola i wino,
zaburzeń w fu n k cjo now aniu środow iska rodzinnego ■ bodźce fotogenne i atm osferyczne,
1 szkolnego oraz stresu psychosocjalnego i lęku (tab ■ zm ęczenie psychofizyczne,
15.10). ■ zaburzenia sn u i stres.
Obraz kliniczny
W e w czesnym dzieciństw ie rozpoznanie m igreny
N apięciow e bóle głow y m uszą spełniać co najm niej
jest tru d n e W ty m w iek u w ystępują dziecięce zespo
2 spośród 4 następujących kryteriów':
ły m igrenowe:
■ uciskający lu b ściskający (niepulsujący) charakter,
■ napadowe zawroty głowy,
■ niew ielka lub u m iarkow ana intensyw ność, k tó ra
■ wymioty cykliczne,
nie w yklucza z codziennej aktyw ności,
■ napadow e bóle brzu ch a,
■ obu stro n n o ść,
■ kręcz szyi,
■ brak nasilania przez zw ykłą aktyw ność fizyczną.
■ porażenie połow icze naprzem ienne.
N ależy przeprow adzić szczegółowe badanie neurope-
Tabela 15.10. Czynniki wywołujące napięciowe bóle diatryczne, konsultacje specjalistyczne i kontrastow e
głowy
badania neuroobrazow e. Istotne dla rozpoznania są
■ Stres psychiczny i socjalny w yniki badania psychologicznego, ale także innych
■ Lęk i depresja badań, n aw et podstaw ow ych. W niektórych przy p ad
■ Zaburzenia konwersyjne kach (m igreny padaczkow ej) należy szczegółowo
■ Dysfunkcje w zakresiejamy ustnej i żuchwy
■ Stres mięśniowy wynikający z postawy przeanalizow ać zapis E E G
■ Stres mięśniowy wynikający z długotrwałego napięcia mięśni Różnicowanie
będącego skutkiem emocji, zmęczenia czy braku snu Bóle napięciow e epizodyczne wym agają różnicow a
■ Nadużywanie leków przeciwbólowych
nia z m igreną bez auty. W tych pierw szych ból jest
7 £ 1
33 / 542
Tabela 15.12. Profilaktyka I postępowanie życia. C zęstość jego w ystępow ania w ynosi 1,5 —
w m igrenie u dzieci —2,5 : 1 0 0 0 żyw o u ro d zo n y ch dzieci. O koło 50%
przypadków M PD z m a przyczynę prenatalną, 35%
■ Wyeliminowanie z diety pokarmów zawierających prekursory
serotoniny okołoporodow ą, a 15% po stn ataln ą (po 7. dż.).
■ Unikanie zidentyfikowanych czynników wywołujących bóle E ncefalopatia poudarow a (2,5 : 100 0 0 0 popula
■ Zapewnienie spokoju, wyciszenia i zaciemnienia cji) jest n astępstw em u d aró w m ózgu niedokrw ien
■ Wczesne podanie NLPZ lub aspiryny
nych i krw otocznych. E ncefalopatię poszczepienne
■ Leki uspokajające (diazepam), przeciwdepresyjne (imipramina)
i beta-blokery (propranolol) w ystępują rzadko (1 : 1 40 0 0 0 szczepień). Encefalo
■ W niektórych przypadkach leczenie walproinianami patię toksyczne stanow ią konsekw encję z a tru ć toksy
nam i lub lekam i i m ają ch a rak ter przypadkow y lub
sam obójczy. C zęstość ich w ystępow ania ustaw icznie
się zm ienia.
zw ykle w ielogodzinny i w ystępuje w czasie różnych Etiologia i patogeneza
zajęć, jed n ak ich nie przeryw a. C zynniki predysponujące do w ystąpienia M PD z
Leczenie u dziecka to:
Leczenie bólów napięciow ych obejm uje psychotera
■ w cześniactw o i w ew nątrzm aciczne zaburzenia
pię i fizykoterapię. W niektórych przypadkach zn a
w zrostu,
czenie m ają ró w n ież tech n ik i relaksacyjne i sprzęże
■ ciąże bliźniacze,
nia zw rotnego (np. biofeedback).
■ cukrzyca m atki,
W m igrenie stosuje się farm akoterapię, u dzieci ra
■ zagrożenia w u trz y m a n iu ciąży,
czej d o raźn ą (tab. 15.12). W razie istotnej patologii
■ niew ydolność krążeniow o-oddechow a m atki,
w zapisie E E G podaje się leki przeciw padaczkow e,
■ urazy,
zwłaszcza w alproiniany.
■ anafilaksja,
Powikłania
■ zatru cie C O ,
B ardzo rzadkim , ale isto tn y m pow ikłaniem m igreny
■ kokainizm m atki.
jest u d a r n ied o k rw ien n y mózgu.
Rokowanie U w iększości dzieci z M PD z w y n ik oceny w skali
W w iększości p rzy p adków pierw otnych bólów głowy A pgar po u ro d z e n iu jest praw idłow y.
u dzieci rokow anie jest dobre. Inną grupę w śród encefalopatii niepostępujących
tw o rzą m alform acje u k ład u nerw ow ego, w ty m
1 5 .2 .7 _______________________________________________________
przede wszystkim :
Encefalopatię niepostępujące
■ w a d y c e w y n e rw o w e j:
ła c . encephalopatkia non progresswa
■ p rz ep u k lin a rdzeniow o-oponow a,
a n g . n o n -p ro g ressire en cep h alo p ath y
■ zespół A rn o ld a -C h ia rieg o ,
Definicja ■ bezm ózgow ie,
E ncefalopatia to stan funkcjonow ania um ysłow ego ■ p rz ep u k lin a mózgowa,
(i często ruchow ego), k tó ry u niem ożliw ia zrealizow a ■ w ady s tru k tu r tylnej jam y czaszki:
nie pełnej edukacji z uw agi na niem ożność m yślenia ■ zespół D a n d y -W alk e ra,
abstrakcyjnego. W grupie encefalopatii niepostępują- ■ hipolazja m ó żd żk u i spoidła m ózgu w raz z wro-
cych stan neuropsychologiczny dziecka nie pogarsza dogłow iem ,
się z u p ły w em czasu, podczas gdy w postępujących ■ zab u rzen ia m igracji neuronalnej (zw iązane z nie
następuje jego pogorszenie k tó ry m i z pow yższych, stanow ią przyczynę encefa
Epidemiologia lopatii i padaczki):
W śró d en cefalopatii niepostępujących zasadnicze ■ bez-, dro b n o - i szerokozakrętow ość,
miejsce zajm uje m ózgow e porażenie dziecięce ■ heterotopie,
(M PD z), którego istotą jest zaburzenie ru c h u i posta ■ podw ójna kora,
w y dziecka ujaw niające się ju ż w pierw szych 2 latach ■ schizencefalia
73 4 / 5 4 2
rozdział 15 | C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
N iek tó re zaburzenia w ynikają z chrom osom opa- ■ rzadko - niepełnospraw ność intelektu aln a
tii, m utacji pojedynczego genu czy specyficznych ze w sto p n iu lekkim , zaburzenia m ow y i zacho
społów chorobow ych (np. zespół N ijm egen z mało- wania,
głowiem ). Innym i przyczynam i ciężkich encefalopatii ■ diplegiczna - w ystępuje zw ykle u wcześniaków:
Ci n eu ro p atii) są zatrucia chem iczne i m etalam i cięż ■ zaburzenia słuchu, wrzroku i czynności okoru-
kim i (ołów, tal), których rozpoznanie nastręcza chow ej, dyzartria,
w w ielu przypadkach znacznych tru d n o ści. U praw ie ■ padaczka (u 25% chorych),
połow y dzieci dochodzi w ted y do pogorszenia spraw ■ rozwój in telek tu aln y zw ykle nie odbiega od nor-
ności intelektualnej oraz do za b u rze ń pam ięci, kon my,
centracji uwagi, grafom otoryki i em ocji. ■ dyskinetyczna:
Obraz kliniczny ■ rozwój in telek tu aln y zw ykle nie jest w yraźnie
R ozpoznanie M PD z pow inno być m ożliw ie wczesne, zaburzony,
ale zawsze m usi nastąpić dopiero w tedy, gdy stw ier ■ praw idłow e funkcjonow anie u tru d n iają zabu
dzi się u dziecka trw ałe zaburzenia postaw y i ruchu. rzenia wym ow y, słuchu i okoruchow re.
Zależnie od postaci (tab. 15.13) m a to miejsce we ■ czasem znacznym problem em są zaburzenia po
w czesnym niem ow lęctw ie (postacie spastyczne i m ie łykania i odżyw iania,
szane) lu b w kolejnych m iesiącach do 2. rż. (postacie ■ ataktyczna:
dyskinetyczna i ataktyczna). R ozpoznanie dokonuje ■ rozwój in telek tu aln y m ieści się w granicach nor
się na podstaw ie oceny czynności odruchow ej (o d ru my,
chów pierw otnych, postaw y i prostow ania), cechdys- ■ w yniki w nauce są zaniżone w zw iązku z nasilo
m orficznych i ob w o du głowy, ale p rzed e w szystkim nym i zaburzeniam i koordynacji ruchow ej i dyz-
napięcia m ięśniow ego, ru ch ó w m im ow olnych i te m artrią.
pa rozw oju psychoruchow ego.
Spośród encefalopatii endokrynologicznych wy
C harakterystyka postaci klinicznych M PD z
m ienić należy encefalopatię H ashim oto. przebiegają
■ tetraplegiczna - najcięższa: cą ze śpiączką i drgaw kam i. S tw ierdzenie znacznie
■ zespół rzekom oopuszkow y z zaburzeniam i po zw iększonego m iana przeciw ciał przeciw m ikroso-
łykania i w ym iotam i, m o m tarczycy um ożliw ia jej rozpoznanie i zastoso
■ upośledzenie rozw oju um ysłow ego. w anie steroidów. Problem encefalopatii w niedoczyn
■ padaczka (u 50% chorych), ności tarczycy zależy od szczelności skriningu tej
■ zaburzenia w idzenia, endokrynopatii.
■ hem iplegiczna: W przebiegu tocznia rum ieniow atego układow ego
■ padaczka (u 50% chorych), encefalopatia w ystępuje z powôdu zapalenia naczyń
m ózgow ych, zaburzeń neurotoksycznych i steroido-
terapii. M oże m ieć charakter psychozy, drgaw ek, bó
Tabela 15.13. Postade m ózgowego porażenia
dziecięcego [wg Hagberga] lów głowy czy niedow ładów nerw ów czaszkow ych
i kończyn.
P O S TA Ć Z E S P Ó Ł N E U R O L O G IC Z N Y W ażne miejsce zajm uje także encefalopatia po
Spastyczna (75% ■ Obustronne porażenie połowicze urazach czaszkowo-m ózgowych. której nasilenie ko
przypadków) (tetraplegia) reluje z ciężkością objaw ów po urazie, reakcją źrenic,
■ Porażenie połowicze (hemiplegia)
oceną w skali śpiączki oraz czasem trw an ia zatrzym a
■ Obustronne porażenie kurczowe (diplegia)
nia krążenia. N astępstw a urazów są rozległe, a naj
Dyskinetyczna (10%) ■ Pozapiramidowy (dystonia, atetoza, istotniejsze jest zapobieganie. D o tego ty p u encefalo
pląsawica)
patii należy rówmież encefalopatia oparzeniow a,
Ataktyczna (5%) ■ Móżdżkowy (niezborność, oczopląs, będąca w ynikiem hipow olem ii, h ip o n atrem ii i obrzę
hipotonia)
ku m ózgu. Rozwija się ona zw ykle przy oparzeniach
Mieszana (10%) ■ Piramidowo-pozapiramidowy > 30% pow ierzchni ciała. Przebiega z drgaw kam i
■ Piramidowo-móżdżkowy
i zaburzeniam i świadom ości. N astępstw am i zatru -
763
35 / 542
cia C O są zaburzenia poznaw cze, pam ięci, m owy,

drżenie, choreoatetoza, padaczka i neuropatia. Pato-
m ech an izm tego zatrucia zw iązany jest z nied o tlen ie
n iem m ózgu, d o którego m ogą prow adzić także inne
przyczyny. Jed n ą z nich jest krztusiec. W encefalo
patii w yw ołanej zakażeniem Bordezella pertussis d o
chodzi jednak zarów no do niedokrw ienia, jak i krw a
w ienia w obrębie m ózgu, a zw łaszcza stru k tu r
podkorow ych. Ich przyczynę stanow ią nasilony ka
szel i bezdechy, a czasam i ró w n ież bradykardia.
I chociaż obecnie encefalopatia ta należy do rzadkoś
ci w Polsce, to jed n ak pam iętać należy, iż m oże się ona
rozw inąć także po szczepieniu. O bserw uje się w tedy
n ieu tu lo n y płacz, gorączkę i tę tn ie n ie ciem iączka
trw ające od kilku m in u t do kilku godzin i w ystępują
ce d o 12 godzin po szczepieniu. M ogą pojaw ić się na
wracające drgaw ki i zaburzenia św iadom ości, a naw et
śpiączka.
Metody diagnostyczne Rycina 15.11. MR. Obustronna schizencefalia u 6-miesięcznej
W M PD z konieczne jest w ykonanie neuroobrazow a- dziewczynki.
nia, najlepiej za pom ocą \IR . W ykazuje ono leukom a-

lację okołokom orow ą, porencefalię (ryc. 15.10), zani Różnicowanie
ki korow e i podkorow e m ózgu, hipoplazję lub W ym aga ono dokładnych w yników neuroobrazow a-
agenezję m óżdżku, stan dysm ielinizacyjny jąd er pod nia, a w niektórych przypadkach rozpoznania m ole
korow ych, ale także schizencefalię Cryc. 15.11), hem i- kularnego. K onieczne jest m in. różnicow anie z jedną
m egalencefalię czy zaburzoną zakrętow ość mózgu. z chorób o u w a ru n k o w an iu genetycznym w ażnych
dla neurologii w ieku rozwojowego, czyli stw ard n ie
niem guzow atym , które m a przebieg zm ien n y stacjo
narny i postępujący (ryc. 15.12).
Leczenie
Dzieci z M PD z wym agają kom pleksow ego leczenia,
w k tórym obok neurologa dziecięcego bierze udział
rehabilitant, psycholog, logopeda, pedagog, okulista,
audiolog, o rto d o n ta i ortopeda. W postępow aniu
Rycina 15.10. MR. Porencefalia zewnętrzna u 11-miesięcznej Rycina 15.12. Znamię Pringle'a i przerost dziąseł u 12-letniego
dziewczynki. chłopca ze stwardnieniem guzowatym.
764
36 / 542
R O Z D Z IA Ł 15 C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
Tabela 15.14. Cele funkcjonalne terapii dzić do degradacji poprzednio nabytej spraw ności in
neurorozwojowej telektualnej w raz zgroinym iobjaw -am idodatkow ym i.
Epidemiologia
■ Przygotowanie do mchu
- Mobilizacja poszczególnych stawów N ajczęstszą encefalopatią postępującą jest fenyloketo-
- 7apohipganie przykurczom nuria. choroba m etaboliczna w ystępującą z często
- Przygotowanie czuciowe (poczucie położenia całego ciała i jego ścią 1 : 2 0 0 0 - 2 0 0 0 0 urodzeń. Inne zaburzenia
części, poczucie mchu oraz czucia powierzchownego)
m etaboliczne w ystępują z częstością 1 : 100 0 0 0
■ Normalizacja napięcia postawnego mięśni
■ Hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej urodzeń.
■ Torowanie reakcji nastawczych i równoważnych (manipulacja) Etiologia i patogeneza
■ Ułatwianie uzyskania prawidłowych wzorców czynnościowych N ajw iększy odsetek w śród encefalopatii postępują
cych stanow ią choroby m etaboliczne (tab. 15.15
i 15.16).
n eu rorehabilitacyjnym należy uw zględnić potencjał Obraz kliniczny
rozw ojow y i w zorzec ruchow y dziecka. W ykorzystuje Z m iany obejm ują sterow ane przez ośrodkow y układ
on o bow iem d o poruszania się w zorce ruchow e nerw ow y czynności globalne albo tylko wybiórcze.
w znacznej m ierze niepraw idłow e. W postępow aniu W w ielu przypadkach następuje rów nież zajęcie o b
ty m tak steruje się kom pensacją układu nerw ow ego, w odow ego u k ład u nerw ow ego. O b o k u tra ty w cze
aby uzyskać m ożliw ie najkorzystniejszy stan funkcjo śniej nabytych um iejętności pojawiają się niedow ład
nalny i nie dopuścić do rozw oju pełnej patologicznej spastyczny, w iotkość, ru ch y pozapiram idow e, ataksja,
m otoryki. C h o d zi o system atyczne uspraw nianie, nadw rażliw ość na bodźce, zm iany na d n ie oczu, pa
więc rehabilitacja m usi m ieć charakter ciągły. N a eta daczka. epizody udaro p o d o b n e, u b y tek m asy ciała,
pie nabyw ania um iejętności ruchow ych przez dziec zm iany skórne, łysienie, kardiom iopatia. hepatosple-
ko obow iązuje podejście ncurorozw ojow e i stąd ko nom cgalia, uszkodzenia nerek i nadnerczy lu b n aw et
rzystanie z m eto d B obathów i Vojty (tab. 15.14). śpiączka. Poniżej przedstaw iono cechy niektórych
N ieodłączną część rehabilitacji stanow ią zabiegi z encefalopatii postępujących.
pielęgnacyjne, podnoszenie i noszenie, karm ienie, W deficycie biotynidazy (p atrz str. 7 6 7 i 7 6 8 )
u b ieran ie i rozbieranie oraz czuw anie nad praw idło drgaw ki od pierw szych d n i życia m ogą być izolow a
wą pozycją podczas zabawy, nauki i spoczynku. Waż nym objaw em choroby. W ystępują rów nież łysienie,
ne jest likw idow anie barier architektonicznych i śro w ysypki skórne, zaburzenia oddechow e, w iotkość,
dow iskow ych, a także stosow anie alternatyw nych ataksja, śpiączka i m ielopatia
m eto d p o rozum iew ania (np. kom puterow ych) N astęp stw fenylo k eto n u rii w postaci encefalopatii
Rokowanie nie stw ierdza się obecnie na co dzień dzięki screenin-
W encefalopatiach toksycznych bardzo istotne zna gowi w okresie now orodkow ym i stosow nem u lecze
czenie m a pogłębiony w yw iad oraz postępow anie jak niu dietetycznem u. W w ypadku braku terapii rozwój
w stanie nagłym. N astępstw a zatrucia C O w układzie um ysłow y ulega zaham ow aniu, w ystępuje małogło-
n erw ow ym w ystępują w stru k tu rac h najbardziej w ie i padaczka. W postaciach nietypow ych, pom im o
ch ło n n y ch energetycznie (kora m ózgowa, jądra pod-
korow e) i dlatego jego konsekw encją byw a trw ałe
Tabela 15.15. Wrodzone metaboliczne przyczyny
uszkodzenie tych s tru k tu r encefalopatii postępujących
1 5 .2 .8 __________________________________________________________________ ■ Uszkodzenieoiydiielli komórkowych (lizosoinów,pdidlizosomów,
Encefalopatię postępujące peroksysomów, mitochondriów)

■ Niedobory w metabolizmie (aminokwasów, węglowodanów,
łac . encepkalopazkia progressiva kwasów organicznych, cyklu mocznikowego)
a n g . progressive en cep h a lo p a th y ■ Neuroimmunopatie
■ Encefalopatię z towarzyszącymi miopatiami, neuropatiami
Definicja i objawami wzrokowymi
W ty m typie encefalopatii brak jest postępu w rozw o ■ Niezdefiniowane choroby biochemiane z zajęciem głównie istoty
białej lub szarej mózgu, jąder podkorowych lub móżdżku
ju psychoruchow ym dziecka, a naw et m oże docho
765
37 / 542
leczenia dietetycznego, obserw uje się w iotkość z po ataksję, hepatosplenom egalię, niedokrw istość, lim fa-
stępującą degradacją rozw oju psychoruchow ego, co denopatię, zaćm ę, retin o p atię. hip o to n ię, opóźnienie
w ym aga zastosow ania diety, kofaktora i lew odopy. rozw oju psychoruchow ego oraz objaw y uszkodzenia
C h o ro b a syropu klonow ego (leucynoza) (p a trz str. w ielu innych układów . D efek t syntezy cholesterolu
2 5 8 ) jest w ynikiem zab u rzen ia p rzem ian y am ino w ystępuje też w zespole S m ith a -L e m lie g o -O p itz a ,
kw asów rozgałęzionych. C d 3 .- 5 . dż. dziecko staje zaś niepraw idłow a estryfikacja w ew nątrzkom órkow a
się apatyczne, areaktyw ne, obserw uje się objaw y spa- cholesterolu w chorobie N ie m a n n a -P ic k a ty p u C
styczne, a następnie śpiączkę. H ipoglikem ia z kwasi W zespole L e sc h a -N y h a n a (zaburzenia przem ia
cą przebiega wp tych przypadkach ze zm ian am i gąb ny p u ry n ) ju ż w 1. rż. w ystępuje w iotkość, opó źn ie
czastym i w istocie białej m ózgu i zab u rzen iam i nie rozw oju psychoruchow ego, a z czasem dystonia,
m ielinizacji. sam ookaleczenia i drgawki.
N ie d o b ó r syntazy m etioninow ej pow oduje objawy D o zajęcia głów nie istoty szarej m ózgu prow adzą
neurologiczne (encefalopatia, m ielopatia, neuropa- poliodystrofie. jak np ceroidolipofuscynozy. K linicz
lia), hem atologiczne (niedokrw istość m cgalobla- nie objaw iają :>ię postępującą padaczką m iokloiiiczną,
styczna) oraz biochem iczne. S tanow i w ynik niedo z degradacją rozw oju psychoruchow ego, w której
b o ru kobalam iny i kw asu foliow ego N iedobory te w tkankach (m in. w spojów kach) odkładają się cha
prow adzą do dysrafii z p rz ep u k lin ą rdzeniow o-opo- rakterystyczne (n p skrętolinijne) w tręty.
nową. D o neurodegeneracji z akum ulacją żelaza w m ó
G a la k to z em ia (p atrz str. 2 6 7 ) jest chorobą ogólno- zgu dochodzi u dzieci z ch o ro b ą H a lle rv o rd e n a -
ustrojow ą, k tó ra rozw ija się od w p ro w ad zen ia kar -S p atza , przebiegającą z bolesną dystonią. Z w ap n ie
m ienia z galaktozą. W ym ioty od pierw szych d n i ży nia w jądrach podkorow ych obserw uje się w zespole
cia, żółtaczka, hepatom egalia, zaćm a, uszkodzenie A ica rd ieg o -G o u tieresa, ciężkiej postępującej ro d zin
n erek przem aw iają za ty m rozpoznaniem . nej encefalopatii z m ałogłow iem i w zro stem stężenia
W ch o robach p rz em ian y w ęglow odanów w ażne in terfe ro n u et w płynie m ózgow o-rdzeniow ym .
miejsce zajm ują rów nież glikogenozy, a w śród nich Z m iany w rozw oju i dojrzew aniu m ieliny (zajm u
ch o ro b a Pom pego o charakterze w ieloukładow ym jące głównie istotę białą m ózgu) są w ynikiem w ielu
(p atrz str. 269). zaburzeń p rzem ian y tłuszczów , b iałek i kw asów orga
Z ab u rzen ia łań cu cha oddechow ego z pow odów nicznych oraz m etab o lizm u energetycznego, w śród
m ito ch o n d riałn y ch p row adzą do zaburzeń klinicz których głów ne m iejsce zajm ują leukodystrofie Poza
nych, biochem icznych i stru k tu ra ln y c h w O U N . Co chorobam i w y m ien io n y m i w tab. 15.17 w yróżnia
p raw da większość z n ich m a postać m iopatii, ale część się m in. adrenoleukodystrofię, chorobę P elizaeu sa-
przebiega w form ie encefalopatii, z w iotkością, opóź -M e rzb ac h era , zespół C o ck ay n e a i chorobę
n ien iem w rozw cju p sychoruchow ym , ataksją, obja A lexandra.
w am i piram idow ym i, głuchotą, retinopatią, padacz N ależy rów nież p am iętać o encefalopatiach postę
ką, cecham i dysm orfii, z ró żnym tem p em narastania pujących w przebiegu podostrych i przew lekłych za
objaw ów . M ogą prow adzić do zgonu zw iązanego paleń O U N (jak podostre stw ardniające zapalenie
z niew ydolnością ki ążenio w o-oddecho wą. m ózgu), ch o ró b w yw oływ anych p rzez p iio n y (jak
Z a b u rz e n ia f-oksydacji kw asów tłuszczow ych choroba C re u tz fe ld ta -Ja k o b a ) oraz AIDS. W p rze
m ogą być w yw ołane przez niedobory karnityny, pal- biegu AIDS u dzieci encefalopatia m oże przyjm ow ać
m ity lotransferazy karni ty now ej oraz dehydrogenaz postać w czesną, poprzedzającą pojaw ienie się obja-
C oA , z zab u rzen iem produkcji ciał ketonow ych. W y w ó w AIDS, gdyż zakażenie m ożliw e jest w okresie
stępuje h iperam onem ia, hipoglikem ia i kw asica mle- życia w ew nątrzłonow ego i po u ro d z e n iu (przez po
czanow a, z n atu raln y m i konsekw encjam i dla O U N karm m atki).
ju ż od w iek u now orodkow ego. Metody diagnostyczne
K w asica m ew alonow a jest z kolei w ynikiem zabu N a rozpoznanie ch o ró b m etabolicznych naprow adza
rzenia w ew nątrzkom órkow ej produkcji cholesterolu, w yw iad rodzin n y , cechy zajęcia O U N , w y m io ty i epi
ta k istotnego dla u k ła d u nerw ow ego. Stw ierdza się zody śpiączkowe. Takie objaw y m ogą w ystępow ać ju ż
766
38 / 542
Tabela 15.16. Encefalopatię postępujące

1Ich diagnostyka
CHOROBA D IA G N O S T Y K A 1
Niedobór biotynidazy Obniżona aktywność biotynidazy we krwi,

podwyższone stężenie kwasu mlekowego
Fenyloketonuria Screening noworodkowy
Inne Ilościowy aminogram osocza i płynu
aminoacydopatie mózgowo-rdzeniowego
Kwasice organiczne Metoda GC-MS* w moczu, kwasica
mleczanowa
Zaburzenia Metoda GC-MS w moczu, ocena stężenia

p-oksydacji kwasów kamityny
tłuszczowych
Choroby Stężenie bardzo długołańcuchowych kwasów
peroksysomalne tłuszczowych
(zespół Zellwegera,
choroba Refsuma)
Choroby Analiza DNA mitochondrialnego, kwasica

mitochondrialne mleczanowa
Rycina 15.13. MR. Zmiany patologiczne w jądrach podkorowych
u 6-letniej dziewczynki z chorobą Leigha, której brat zmarł na tę Zaburzenia cyklu Stężenie mocznika i kwasu moaowego
chorobę. mocznikowego w surowicy krwi
Mukopolisacharydozy Obniżenie aktywności enzymów i wzrost
stężenia mukopolisacharydów w moczu
Leukodystrofia Obniżona aktywność arylosulfatazy we krwi

u now orodka, kiedy to np. w hiperglicynem ii nieketo- metachromatyczna
tycznej w ystępuje rów nież hiperam onem ia. W nie Choroba Sandhoffa Obniżona aktywność heksoaminidazy A i B
któ ry ch ch orobach m etabolicznych dochodzi do
Choroba Taya-Sachsa Obniżona aktywność heksoaminidazy A
wczesnego rozw oju zm ian stru k tu raln y c h w bada
niach neuroobrazow ych, jak np. w chorobie Leigha Choroba Gauchera Obniżona aktywność p-g 1ukocrebrozydazy
(ryc. 15 13). W tabeli 15.16 w ym ieniono znane przy Choroba Krabbego Obniżona aktywność p-galaktocerebrozydazy
czyny encefalopatii postępujących w raz z m ożliw o
Choroba Niemanna- Niedobór sfingomielinazy
ściam i ich wczesnej diagnostyki.
-Picka
D iagnostyka chorób będących przyczyną encefalo
Choroba Fabry'ego Niedobór a-galaktozydazy
patii postępujących obejm uje badania biochem iczne,
enzym atyczne, m etaboliczne, biopsyjne i neuroobra- Choroba Canavan Niedobór N-acetyloaspartazy, wzrost stężenia
zow e (M R, HM RS). kwasu N-acetyloasparaginowego w moczu
Leczenie Zespół Wzrost stężenia kwasu moaowego w surowicy
Z różnicow ane, przede w szystkim dietetyczne, z za Lescha—Nyhana krwi, obniżenie aktywności fosforybozylo-
transferazy hipoksantynoguaninowej
stosow aniem koenzym ów , leków przeciw zapalnych,
przeciw w irusow ych i objaw ow ych (tab. 15.17). Choroba Defekt genu kinazy pantotenianowej
Powikłania Hallervordena-
—Spatza
Postępujący przebieg chorób stanow i pow ód w ystą
pienia pow ikłań ogólnoustrojow ych, a zw łaszcza od * GC-MS - metoda chromatografii gazowej i spektrometrii masowej
dechow ych. umożliwiająca identyfikację w moczu kwasic organicznych
767
39 / 542
Tabela 15.17. Leczenie w encefalo patiach w uje się stany padaczkow e, czasem jako pierw szą m a
postępujących nifestację choroby
CHOROBA LECZENIE
Padaczki idiopatyczne nie m ają w edług obecnego sta
Fenyloketonuria Dieta, kofaktor, lewodopa
n u w iedzy innej niż genetyczna przyczyny, objawowe
Niedobór biotynidazy Biotyna (5-1 0 mg/dobę), dieta niskobiałkowa zaś są skutkiem znanej choroby podstaw ow ej. Trzecią
Galaktozemia Dieta bezmleczna grupę stanow ią padaczki praw dopodobnie objaw o

we, których przyczyny (np. ogniskow ych drgaw ek)
Choroba syropu Dieta, dializa, wlewy glukozy, wit. B„
nie dało się ustalić dostępnym i m etodam i U dzieci
klonowego karnityna
z padaczką idiopatyczną w ynik badania neurologicz
Niedobór witaminy Witamina Bu 60-100 pg/dobę nego jest praw idłow y, a w pozostałych typach stw ier
Bu
dza się cechy encefalopatii lu b ogniskow e objawy n e u
Niedobór kwasu Kwas foliowy 5-10 mg/dobę rologiczne.
foliowego
Obraz kliniczny
Zespół Hurler Suplementacja enzymu L-iduronidazy O bjaw y kliniczne są zróżnicow ane i m ają charakter
Choroba Gauchera Suplementaga enzymu p-glukocerebrozydazy, napadów :
i Niemanna—Pieką przeszczep szpiku
typu C ■ nieśw iadom ości,
■ ruchow ych,
Zaburzenia Unikanie głodu, karnityna, wlewy glukozy,
■ czuciow ych,
(ł-oksydacji kwasów witamina B;
tłuszczowych ■ w egetatyw nych,
■ psychicznych,
Adrenoleukodystrofia Przeszczep szpiku, olej Lorenza
■ zw iązanych z mową,
Zespół Allopurynol 100-200 mg/dobę ■ bezdrgaw kow ych,
Lescha—Nyhana
■ polim orficznych.
W niektórych przypadkach są to objaw y tru d n e do

Rokowanie jednoznacznego określenia lu b stanow ią zespoły. N a
W w ielu przypadkach jest korzystne, np. w fenyloke- ich podstaw ie opracow ano klasyfikację padaczki M ię
to n u rii, w in n y ch niekorzystne, jak w ceroidolipofu- dzynarodow ej Ligi Przeciw padaczkow ej (tab. 1 5 .IB).
scynozie. Przebieg naturalny
O becnie klasyfikuje się padaczki także zgodnie z ich
15.2.9___________________________________________ natu raln y m przebiegiem , a w ięc na zlokalizow ane
Padaczka i inne stany napadowe lu b uogólnione, sam oograniczające się lu b ciągłe.
łac . epilepsia et status paroxysmata W w ieku rozw ojow ym cechą charakterystyczną jest
a n g . epilepsy an d o th e r paroxysm al ev e n ts w ystępow anie zespołów padaczkow ych, k tó re cha
rakteryzują się sw oistym i cecham i klinicznym i i elek-
Definicja
troencefalograficznym i. Mogą m ieć charakter zarów
Padaczka to choroba o charakterze napadow ym i na
no idiopatyczny, jak i objawowy, czego przykładem
w rotow ym , będąca w ynikiem patologicznych wyła
jest niem ow lęcy zespół W esta (w większości objaw o
dow ań n eu ro n ó w m ózgowych.
w y) z napadam i skłonów i hipsarytm ią w zapisie
K ażdy napad padaczkow y m o że przejść w stan
EEG. U dzieci w w ieku przedszkolnym w ystępuje
padaczkow y. Pojęcie to oznacza napad trw ający co
z kolei zespół L e n n o x a -G a sta u ta , w k tó ry przecho
najm niej 3 0 m in u t lu b serię napadów , pom iędzy k tó
dzi zresztą część w cześniejszych zespołów W esta.
rym i dziecko nie podejm uje należnych funkcji ży
W ob u tych zespołach rokow anie nie jest korzystne co
ciowych.
do rozw oju psychoruchow ego i intelektualnego, a na
Epidemiologia
w et w iąże się z ich degradacją.
Padaczka w ystępuje u ok. 0,5% populacji dzieci i m ło
dzieży. U ok. 3% dzieci chorych na padaczkę obser
768
40 / 542
rozdział 1 5 IC h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
T a b e la 15 .18 . Klasyfikacja p a d a c z e k w g M ię d z y n a ro d o w e j Lig i P rze c lw p a d a c zk o w e j (1 9 8 5 r.)
PADACZKI TYP Y ZESPOŁY
Zlokalizowane Idiopatyczne Rolandyczna, potyliczna, czytania

Objawowe Zapalenia mózgu, guzy mózgu
Pierwotnie uogólnione Idiopatyczne Noworodkowe, niemowlęce, dziecięce, młodzieńcze

Idiopatyczne/objawowe Zespół Westa, zespół Lennoxa-Gastauta, padaczka miokloniczno-astatyczna
Objawowe Choroby spichrzeniowe i metaboliczne
Nieokreślone Z napadami częściowymi/ Drgawki noworodkowe, zespółLandaua-Kleffnera (nabyta afazja padaczkowa), ciężka miokloniczna
/uogólnionymi padaczka niemowlęca
Specjalne Padaczka częściowa ciągła, napady wywołane (stres, alkohol, hormony, leki), drgawki gorączkowe*
* drgawki gorączkowe należą obecnie do klasyfikacji padaczki, pomimo że cechuje je zupełnie inna charakterystyka neurofizjologiczna i epidemiologiczna
Tabela 15.19. Padaczki genetycznie uwarunkowane
R O D Z A J PADACZKI D Z IE D Z IC Z E N IE M U TA C JE
łagodne rodzinne drgawki noworodkowe AD 20ql3.3; 8q24
Łagodne rodzinne drgawki niemowlęce AD 19ql1— 13

Drgawki pirydoksynozależne AR 2q3l
Niedobór biotynidazy AR 3p25
Hiperglicynemia nieketotyczna AR 9p22
Uogólniona z drgawkami gorączkowymi plus AD 15q24; I0q2

Dziecięca z napadami nieświadomości AD 8q24; 1óq
Młodzieńcza z napadami nieświadomości AD 15q14; ópEJMI
Rolandyczna AD I6pl2— 11.2; I5q14
Nocna z płata czołowego AD 20ql3.2; 1p2l

Częśtiowa z napadami słuchowymi AD 15q24;l0q24; 20ql3
Częśaowa z ogniskiem wędrującym AD 2q2l—q33; 22q11—ql2
Łagodna rodzinna skroniowa AD I0q2.3

Wczes ne ceroidolipofuscynozy AR 1q;11p15; l3p 2 l-2 3
Choroba Lafory AR 6p24

Choroba Unverrichta-Lundborga AR 2lq22.3
Bezzakrętowość AR;X 17pl3.3; Xq22.3-q23
Zespół łamliwego chromosomu X X Xq22
Stwardnienie guzowate AD 9q34; lópl 3.3

Nerwiakowłókniakowatośctypu 1 AD I7q11
Zespół Angelmana 7 15q11— 13
AD - autosomalne dominujące, AR-autosomalne recesywne, X - sprzężone z chromosomem X
769
4 1 /5 4 2
W późniejszych zespołach padaczkow ych (padacz okazują się jednoznaczne, w innych w ym agają p o w tó
ka m iokloniczno-astatyczna, padaczki dziecięca rzenia lub zastosow ania w ybranych m eto d stym ulacji
i m łodzieńcza z n ap ad am i nieśw iadom ości oraz mio- zapisu.
kloniczna m łodzieńcza) rokow anie jest dobre Z atem Różnicowanie
w czesne zachorow anie na padaczkę nie jest z reguły Padaczka w ym aga różnicow ania z drgaw kam i gorącz
korzystne. W n iek tórych opracow aniach przew ażają kow ym i, k tó re w ystępują u około 5% populacji d zie
padaczki zlokalizow ane, a w innych pierw otnie cięcej. W ystępują one ro d zin n ie i u stęp u ją d o 7. rż.
uogólnione. U dzieci z ty m ty p em drgaw ek (uogólnionych tonicz-
Metody diagnostyczne no-klonicznych, trw ających 3 - 5 m in u t) osobniczy
N iek tó re padaczki idiopatyczne, zespoły padaczko w yw iad neurologiczny, zapis EEG i rozw ój um ysłow y
we, a także padaczki objaw ow e są genetycznie u w a nie odbiegają od norm y.
ru n k o w an e (tab. 15.19). R ów nie często w klinice neurologii dziecięcej ho
Postępy w diagnozow aniu padaczek w ieku rozw o spitalizow ane są dzieci z o m d len iam i neurokardio-
jow ego są w ynikiem te c h n ik neurofizjologicznych gennym i, w ym agającym i szczególnej w nikliw ości
i neuroobrazow ych stru k tu raln y ch i funkcjonalnych. i czujności. O d p o w ied n ie m eto d y diagnostyczne to
W diagnostyce obrazow ej należy stosow ać M R m ó w ted y EKG. EEG. te st pochyleniow y i in n e m eto d y
zgu (T K m oże daw ać fałszyw e w yniki), w ty m zawsze oceny u k ład u w egetatyw nego oraz D o p p ler przez-
w nap ad ach z k o m p o n e n te m zlokalizow anym (ryc. czaszkowy. W części p rzypadków konieczne jest le
15.14). U jem n y w y n ik M R m oże zachęcać do za czenie kardiologiczne i kardiochirurgiczne, w innych
stosow ania te c h n ik funkcjonalnego obrazow ania neurologiczne, zaś w w iększości jedynie u n ik an ie
(SPECT. PET, H M RS, FMR). czynników predysponujących d o o m d leń wazowagal-
T ech n ik i neurofizjologiczne to nadal przede nych.
w szystkim zapis EEG klasyczny z od p ro w ad zeń po Badania w skazują, że w ośrodkach epileptologii
w ierzchow nych, ale także w ideo EEG i badania poli- przygotow ujących do leczenia operacyjnego padacz
som nograficzne. W n iektórych przypadkach w yniki ki, ok. 10% pacjentów przyjm ow anych z pierw o tn y m
rozpoznaniem lekoopornej padaczki okazuje się cier
pieć na napady rzekom opadaczkow e. M ają o n e cha
ra k te r psychogenny, a isto tn ą rolę w rozpoznaw aniu
odgryw ają w ideo EEG i próba placebo
Leczenie
Leczenie padaczki m a w w iększości przypadk ó w cha
ra k te r farm akologiczny, w n iektórych n eu ro c h iru r
giczny, a w yjątkow o in n y (dieta, leki wspom agające,
neurostym ulatory). Leki przeciw padaczkow e dzielą
się na:
■ stare - fenobarbital, fenytoina, p rim id o n , benzo-

dw uazepiny,
■ now e m ające statu s leków I rz u tu - karbam azepi-
na, w alproiniany,
■ kolejne - w igabatryna, lam otrygina, felbam at, tia-
gabina, gabapentyna, lew etyracetam i inne.
Leczenie farm akologiczne p o w in n o m ieć charak

te r m o n o terap ii kontrolow anej poziom em leku w su
row icy krwi. Taka m etoda w ykazuje skuteczność
Rycina 15.14. MR. Liczne ogniska demielinizacji w mózgu 12-let-
u ok. 70% dzieci. U pozostałych stosuje się terapię
niego chłopca z padaczką, którego matka była leczona w ciąży
karbamazepiną. dw ulekow ą lu b n aw et w ielolekow ą. W niektó ry ch ze-
~7~! r \
42 / 542
rozdział 1 D | C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
1 5 .2 .1 0 _________________________________________________________________
społach padaczkow ych rozpoczyna się od innych le
ków, np. w igabatryna w zespole W esta czy felbam at/ Udary i choroby naczyniowe
/to p iram atd ew ety racetam w zespole L en n o x a-G a- ła c . ictus et morbus vascularis
stauta. ang. stro k e a n d yascular diseases
N ależy pam iętać, że m etabolizm leków u dzieci
Definicja
jest bardzo zróżnicowany, mogą też występować inter
U d ar to gw ałtow ne przerw anie funkcji m ózgu w wy
akcje (np. niebezpieczny w zrost stężenia karbam aze-
niku jego niedokrw ienia lu b w ystąpienia krwawie-
piny w yw ołany przez m akrolidy). N iektóre leki prze-
ciw padaczkow e pow odują nasilenie określonych
typ ó w napadów (np. karbam azepina i w igabatryna Tabela 15.20. Przyczyny udarów mózgu tętniczych
wyw ołują/nasilają napady m iokloniczne). u dzieci
Leki z w y b o ru w leczeniu stan u padaczkow ego to
Choroby serca ■ Wady wrodzone i nabyte
ben zo dw uazepiny (diazepam 0 ,3 m g/kg m c./daw kę
■ Zaburzenia rytmu serca
dożylnie albo klonazepam 0,05 m g/kg m c./daw kę do ■ Zapalenie wsierdzia
żylnie) (p atrz rozdz. 2 6 „Badania i norm y w pedia ■ Guzy w obrębie jam serca
trii). Dysplazje naczyń ■ Tętniak i naczyniaki
Pew ne znaczenie w leczeniu padaczki lekoopornej mózgowych ■ Nerwiakowłókniakowatośćtypul
m a dieta ketogenna - zakw aszenie organizm u ■ Choroba moya-moya
■ Zespół Williamsa
i zm niejszenie pobudliw ości bioelektrycznej m ózgu.
W w ybranych przypadkach stosuje się A C T H . TR H . Inne choroby ■ Migrena
naczyniowe ■ Uraz
pred n izo n oraz acetazolam id.
■ Rozwarstwienia
Kwalifikacja d o leczenia chirurgicznego padaczki ■ Zespół antyfosfolipidowy
wym aga zorganizow ania odpow iednio w yposażone ■ Choroba Fabry'ego
go ośrodka epileptologii. Zapalenia naczyń ■ W przebiegu tocznia rumieniowatego
W leczeniu drgaw ek gorączkow ych stosuje się leki układowego
przeciw gorączkow e oraz benzodw uazepiny (Relsed ■ Choroba Takayashu
0,3 m g/kg mc. doodbytniczo lu b dożylnie) doraźnie. ■ Choroba Schónleina—Henocha
■ Choroba Kawasakiego
W napadach rzekom opadaczkow ych po odstaw ie ■ Guzkowe zapalenie tętnic
n iu p rep arató w przeciw padaczkow ych, konieczne
Choroby tkanki ■ Zespół Marfana
jest k o n sekw entne postępow anie najbliższych osób
łącznej ■ Zespół Ehlersa—Danlosa
i personelu m edycznego, zwłaszcza m edycyny ra tu n ■ Mieszana choroba tkanki łącznej
kowej. W łaściw ą m eto d ą leczenia w tym tru d n y m
Koagulopatie ■ Hemofilia
problem ie zd ro w o tn y m jest bow iem psychoterapia, i choroby hematolo ■ Małopłytkowość
a nie farm akoterapia giczne ■ Policytemia
Powikłania ■ Niedobory białek C i S, antytrombiny III,
kofaktora II heparyny i plazminogenu
P rzedłużony napad ogniskow y pow oduje porażenie
■ Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
T o d d a (u trzy m u jące się przez kilka m in u t lu b go ■ Leczenie L-asparaginazą i metotreksatem
dzin), a n aw et trw ałe ogniskow e uszkodzenie mózgu.
Choroby metabolicz ■ Homocystynuria
W b ard zo rzadkich przypadkach stan padaczkow y ne ■ Choroby mitochondrialne
m oże prow adzić do zgonu. ■ Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczy
Rokowanie niowe
■ Dyslipoproteinemie
U 70% dzieci z padaczką rokow anie jest dobre, u 25%
■ Kwasice
w ystępują tru d n o ści w jej leczeniu, a u 5% padaczka ■ Choroba Menkesa
m a ch arak ter lekooporny.
Zapalenia ■ Struktur twarzoczaszki, bakteryjne
i gruźlicze opon mózgowo-rdzeniowych,
grzybicze, wirusowe (AIDS, VZV, Coxsackie)
Guzy mózgu
771
43 / 542
nia. M oże rów nież m ieć ch arak ter m etaboliczny - mii. O kształcie tej encefalopatii u pło d u decydują
w ted y dotyczy p rz ed e w szystkim s tru k tu r najbardziej etap rozw oju m ózgu, an ato m ia u k ład u naczyniow ego
energochłonnych. i rozw ój gleju.
U d ary n ied o k rw ien n e i krw otoczne w ystępują w w ie Lokalizacja ogniska udarow ego w aru n k u je różnico
k u rozw ojow ym z częstością 2,5 : 100 0 0 0 . Zwykle w anie klinicznych zespołów u d arow ych (ruchow e,
zlokalizow ane są w okolicy ośrodka mowy. czuciow e, afatyczne, ataktyczne, niedow łady nerw ów
Etiologia I patogeneza czaszkow ych, okoruchow e, w zrokow e).
Przyczyny u d aró w m ó zg u u dzieci są liczne (tab. Przebieg naturalny
1 5 .2 0 i 1 5 .2 1 ) C e n tru m ogniska u d a ru zajm uje Encefalopatia niedotlenieniow o-niedokrw ienna prze
m artw ica, a k u o b w o d o w i w ystępuje obszar p en u m - biega ze stu p o rem , śpiączką, drgaw kam i, hipotonią,
b ry (odw racalnego n iedokrw ienia), k tó ry decyduje zab u rzen iam i ssania, połykania i okoruchow ym i.
o trw ałości n astęp stw u d aru . Jeżeli w ciągu kilku go U dzieci starszych u d a r w yw ołuje ostry niedow ład
d z in u d a się przy w rócić w nim krążenie, m ożna spo połow iczy, niedow łady nerw ó w czaszkow ych, a po
dziew ać się n aw et w yzdrow ienia. n ad to zaburzenia czucia i mowy.
Szczególną postacią zm ian naczyniow o-udaro- Metody diagnostyczne
w ych u dzieci jest encefalopatia niedotlenieniow o- W czasie p o ro d u i u now orodka isto tn e znaczenie
-niedokrw ienna, w ystępująca u 4 : 1 0 0 0 donoszo m a m o n ito ro w an ie funkcji życiow ych i param etró w
nych now orodków . W przebiegu niedotlenienia laboratoryjnych. W diagnostyce encefalopatii niedo-
doch o d zi u n ich do lokalnego albo uogólnionego nie tlenien io w o -n ied o k n v ien n ej obok w yw iadu i oceny
do k rw ien ia m ózgu B rak tlen u , glukozy i m leczanów koniecznych p a ra m e tró w isto tn e znaczenie m a po
oraz n ad m iar COz, am o n iak u , kinazy kreatynow ej, w tarzan y zapis E E G oraz badania neuroobrazow e,
m ocznika i kw asu m lekow ego, doprow adzają osta a w szczególności M R m ózgu.
tecznie do u szk o d zen ia m ózgu. Proces m artw icy jest U dzieci należy d okonać p o m iaru ciśnienia tę tn i
n iestety nieodw racalny, n ato m iast ap o p to za (w stre czego krw i i ocenić szczegółowo uk ład krążenia
fie p en u m b ry ) zm niejsza się p od w pływ em h ipoter- (EKG, H olter, E C H O ) oraz poszukać cech skazy
Tabela 1 5 .2 1 . Przyczyny udarów m ózgu żylnych

udzled
Septyczne ■ Zapalenie ucha, zatok przynosowych

■ Zapalenia skóry twarzy i głowy
■ Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
■ Posocznica
Aseptyczne ■ Odwodnienie
■ Przyjmowanie środków antykoncepcyjnych
■ Sinicze wady serca
■ Białaczki
■ Niedokrwistość hemolityczna
■ Toczeń rumieniowaty układowy
■ Rozsiane wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe
■ Cewnikowanie serca
■ Urazy
■ Cukrzyca
■ Niedobory białek C i S, antytrombiny III
■ Homocystynuria
■ Zespół nerczycowy
Skrytopochodne ■ Zakrzepy żylne u noworodków

Rycina 15.15. MR. Dwa ogniska udarowe z nieznanej przyczyny
■ Zakrzepy zatok jamistych u młodocianych
w mózgu 1 3-letniego chłopca.
7 1 1
4 4 / 542
rozdział1 5 | C horoby układu nerwowego u dzieci
krw otocznej. D u że znaczenie diagnostyczne mają Powikłania

rów nież zm ian y naczyniow e skóry oraz plam ki i guz Padaczka poudarow a w ystępuje u ok. 20% dzieci
ki skórne (fakom atozy), a także stan tw arzoczaszki z ud arem m ózgu
i neuropediatryczny. Rokowanie
W p oszukiw aniu przyczyny u d a ru konieczne jest R okow anie w u darze m ózgu u dzieci jest zwykle d o
w ykonanie w ielu badań obrazow ych (ryc. 15.15), bre. Najczęściej pozostaje niew ielki resztkow y nied o
analitycznych, biochem icznych, bakteriologicznych, w ład połowiczy.
im m unologicznych i genetycznych O dległym i następstw am i encefalopatii niedotle-
Różnicowanie nieniow o-niedokrw iennej m ogą być upośledzenie
O stry niedow ład połow iczy należy różnicow ać z pa um ysłow e, tetrapareza spastyczna lu b w iotka, p a
daczkow ym niedow ładem ponapadow ym i z p rzem i daczka. ataksja, porażenie opuszkow e i rzekom o-
jającym n iedokrw ieniem mózgu. opuszkow e oraz nadruchliw ość i zaburzenia uwagi.
Leczenie
1 5 .2 .1 1 _________________________________________________________________
W celu zm niejszenia n astęp stw klinicznych encefalo
patii niedotlenieniow ô-niedokrw iennej należy: Choroby autonomicznego układu
nerwowego
■ zapobiegać asfiksji wew m ątrzm acicznej,
łac. morbus vegetańva
■ utrzy m y w ać właściw ą w entylację i perfuzję,
ang. a u to n o m ie n erv o u s system diseases
■ dbać o w y rów nanie glikemii,
■ kontrolow ać skutecznie drgawki, Definicja
■ leczyć obrzęk m ózgu. C horoby te są w ynikiem zaburzenia hom eostazy o r
■ stosować blokery kanałów w apniow ych i w olnych ganizm u (ciśnienia krw i, ry tm u serca, oddychania,
rodników . term oregulacji) w w y n ik u uszkodzenia sym patycznej
lu b parasym patycznej części autonom icznego u k ład u
Leczenie u d a ru m ózgu zależy od jego etiologii
nerw ow ego (u k ład u wegetatyw nego).
(tab. 15.22).
Epidemiologia
R odzinna dysautonom ia w ystępuje z częstością
1 : 1 0 0 0 0 - 2 0 0 0 0 żyw ych urodzeń. Jest ciężkim ze
społem klinicznym zw iązanym z zaburzeniam i n a
Tabela 15.22. Leczenie udaru mózgu czyń ioruchow ym i i ortostatycznym i.
Choroby serca Kardiochirurgiczne, kardiologiczne
O m d len ia m ają najczęściej ch arak ter neurok ard io -
Malformacje naczyniowe Neurochirurgiczne, obliteracyjne genny i są w ynikiem zaburzeń przepływ u m ózgo
Zakrzepy w mózgu Aktywatory plazminogenu wego krw i (w idocznych w dopplerow skim bad an iu
przezczaszkow ym ) w sk u tek niestabilności u k ład u
Urazy Deksametazon, leczenie powikłań
w egetatyw nego Z dysfunkcją au to n o m iczn ą w iąże
Wylewy dokomorowe Witamina E się rów nież p atom echanizm m igreny (choroby p rz e
Zapalenia Antybiotyki, leki przeciwwirusowe biegającej z zaburzeniam i naczynioruchow ym i) oraz
i przeciwgrzybicze choroby H irschsprunga, achalazji przełyku i zespołu
Choroby tkanki łącznej Steroidy, immunosupresja R aynauda, podobnie jak zatrucie atropiną.
Obraz kliniczny
Choroby metaboliczne Farmakologiczne, dietetyczne,
Zajęcie u k ład u w egetatyw nego m oże pow odow ać
koenzymy
różne objaw y (tab 15.23).
Koagulopatie Czynniki krzepnięcia O m d len ia są stosunkow o łagodną sytuacją klinicz
Choroby mitochondrialne Terapia genowa, koenzymy ną, zw ykle niepow odującą urazów . W w iek u n ie
m ow lęcym do u tra ty przytom ności dochodzi w n a
Następstwa udarów Rehabilitacyjne, logopedyczne
padach afektyw nego bezdechu (bladych i sinych).
Anemia sierpowata Transfuzje wymienne
U padki w dysautonom ii bywają bardziej dotkliw e
773
45 / 542
T a b e la 1 5 .2 3 . O b ja w y za ję cia u k ła d u Powikłania
wegetatywnego U razy zw iązane z n iektórym i u p adkam i oraz zabu
rzenia odżyw iania
■ Niedociśnienie postawne
■ Wymioty Rokowanie
■ Niestabilne ciśnienie tętnicze B ardzo zróżnicow ane, od dobrego w om dleniach
■ Osłabione łzawienie i m igrenie, do pow ażnego w dysautonom ii.
■ Wzmożona potliwość
■ Osłabienie czucia bólu i temperatury
■ Zaburzenia ukrwienia skóry
■ Zaburzenie koordynacji ruchowej
■ Niestabilność emocjonalna
1 5 .2 .1 2 ________________________________________________________________
■ Napady wegetatywne
Choroby pozapiramidowe
ła c . morbus extrapiramidalis
U dzieci starszych i m łodzieży najczęściej stw ierdza an g . ex trap y ram id al diseases
się om d len ia wazowagalne

Definicja
Przebieg naturalny
C h o ro b y te są w ynikiem uszkodzenia stru k tu r ukła
O m d len ie poprzedza stan przedom dleniow y, z u czu
d u pozapiram idow ego. a w*ięc przede w szystkim ją
ciem osłabienia, zaw rotam i głowy, m roczkam i przed
d e r podstaw nych (jądro ogoniaste, skorupa, gałka
oczam i i szu m em w uszach. W ystępuje spocenie
blada, jądro niskow zgórzow e i część siatkow ata istoty
i zblednięcie, co wiąże się z zajęciem u k ładu w egeta
czarnej), które mają połączenia z korą mózgową,
tywnego.
w zgórzem i korą uk ład u lim bicznego.
N ap ad y afektyw nego b ezdechu blade (rzadziej
Epidemiologia
sine) doprow adzają do krótkiej u tra ty świadom ości,
C h o ro b y te w ystępują rzadko. Najczęstsze jest poza
a n aw et zw iew nych drgaw ek klonicznych, będących
piram idow e m ózgowe porażenie dziecięce, które sta
w y n ik iem niedotlenienia m ózgu.
now i 10% wszystkich ch orób tego typu.
Do oceny u k ład u w egetatyw nego służą testy sercowo-
Etiologia uszkodzenia stru k tu r układu pozapiram ido
-naczyniow e (ciśnienia tętniczego, ry tm u serca), po
wego jest w w ielu przypadkach tru d n a do ustalenia.
cenia, ogrzania i oziębienia ręki. źreniczny, łzawienia
N ależy jej poszukiw ać w śród przyczyn upośledzenia
i h istam in o w y skórny. Z asadniczym testem diagno
tw orzenia energii (zatrucie CO. M PTP - narkotyk
stycznym jest test pochyleniowy.
analogowy, topienie się, zabiegi w krążeniu pozaustro-
Różnicowanie
jowym , żółtaczka), w przebiegu różnych chorób (guzy,
U tra ta św iadom ości z u p ad k iem w w yniku padaczki
zapalenia, choroby zw yrodnieniow e) oraz w przyjm o
częściej niż om dlenia w azow agalne pow oduje urazy.
wanych lekach (m etoklopram id. neuroleptyki). Jed
Leczenie
nostki chorobow e pow odujące uszkodzenie stru k tu r
Zw ykle w ystarczy profilaktyka (np. om dleń, napa
u k ład u pozapiram idow ego podano w tabeli 15.24
dów m igreny, zakładanie rękaw iczek i odstaw ienie
(p a trz dalej).
kaw y przy objawie Raynauda). W niektórych przy
Obraz kliniczny
padkach trzeba jednak zastosow ać leki. np
D o objaw ów pozapiram idow ych należą:
■ fizostygm inę w zatruciu atropiną,
■ dystonia,
■ m etach o lin ę czy pilokarpinę zm niejszające zajęcie
■ pląsawica,
u k ład u parasym patycznego,
■ atetoza,
■ p ro pranolol w m igrenie,
■ tiki,
■ leki przeciw padaczkow e w m igrenie padaczkowej
■ parkinsonizm ,
W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie ■ m ioklonie/opsoklonie,
operacyjne (w chorobie H irschsprunga, achalazji ■ balizm,
przełyku czy zespole Raynauda). ■ postacie m ieszane
774
46 / 542
Są to z reguły nasilone zespoły ruchow e, często ■ penicylam ina w chorobie W ilsona,

upośledzające lokom ocję i spraw ność m an u aln ą oraz ■ lew odopa w chorobie Segawy (genetycznie u w a
ogólną jakość życia. runkow anej z zaburzeniem syntezy tetrah y d ro -
Przebieg naturalny biopteryny).
Postać d ystoniczną m ózgowego porażenia dziecięce
N iezw ykle rzadko stosuje się pom pę baklofenow ą
go rozpoznaje się dopiero w 2. rż.
i operacyjne leczenie stereotaktyczne.
O bjaw y ub o czne polekow e ustępują szybko,
Powikłania
zwłaszcza pod w pływ em stosow nej farm akoterapii.
Pow ikłaniam i zespołów pozapiram idow ych o znacz
N iek tó re zespoły pozapiram idow e przebiegają z kom
nym nasileniu są urazy, zw ichnięcia, a n aw et złam a
p o n en tem psychiatrycznym (choroba H un tin g to n a,
nia kości kończyn.
choroba W ilsona, choroba H allerro rd e n a-S p atza ,
Rokowanie
parkinsonizm m łodzieńczy).
O ile zespół pozapiram idow y nie jest w ynikiem dzia
łania ubocznego leków, to rokow anie m a zw ykle cha
W diagnostyce znaczenie m ają M R/TK m ózgu. ASO,
rak ter pow ażny, jak np. w zespole T o u re tte a czy cho
OB, przeciw ciała w ystępujące wSLE, kwas m lekow y,
robie Segawy, lu b zły, jak w innych dystoniach czy
kwas h o m ow anilinow y i w anilinom igdałow y, h o rm o
chorobie H a llerro rd e n a-S p atza .
ny tarczycy, stężenie m iedzi i ceruloplazm iny, w ym az
z gardła, EKG. E C H O , T K /M R klatki piersiowej 15.2.13__________________________________________
i brzucha. O brazow anie m ózgu w ykazuje rozrzedze
Choroby móżdżku
nie stru k tu ry jąder podstaw nych (jednostronne lub
łac . morbus cerebellaris
o b u stro n n e, ostre lu b przew lekłe) lub ich zw apnienia
a n g . cerebellar diseases
(pozapalne, now otw orow e, naczyniopochodne. en-
dokrynne. toksyczne, m etaboliczne) (tab. 15.24) Definicja
Różnicowanie C horoby w ynikające z uszkodzenia robaka, półkul
O bjaw y pozapiram idow e wymagają różnicow ania albo konarów m óżdżku.
z m ioklonicznym i napadam i padaczkow ym i, k u r Epidemiologia
czem pisarskim , kręczem szyi (np. m igrenow ym ) O bjaw y m óżdżkow e spotyka się dość często w ra
i zespołem Sandifera (przepukliny rozw oru przeły m ach ostrego dyżuru. W większości przypadków wy
kowego). nikają z zatrucia, ale czasem są konsekw encją ostrej
Leczenie ataksji m óżdżkow ej lu b zapalenia m óżdżku. Rdze-
Leczenie m a zw ykle charakter objawowy, z pew nym i niak m óżdżku (m edulloblastom a) stanow i ok. 20%
w yjątkam i, jak: guzów uk ład u nerw ow ego
■ plazm afereza. im m un o g lo b u lin y : steroidy w plą-
C horoby m óżdżku m ają charakter w rodzony lu b na
sawicy Sydenham a,
byty7. W śród częstych ich przyczyn w ym ienić należy
■ usunięcie guza w zespole o p soklonii-m ioklonii,
zatrucia, zapalenia i guzy now otw orow e. Rzadziej
Tabela 15.24. Przyczyny zmian strukturalnych stwierdzanych w zespołach pozapiramidowych
R O Z R Z E D Z E N IE S T R U K T U R Y J Ą D E R P O D S T A W N Y C H Z W A P N IE N IA J Ą D E R P O D S T A W N Y C H
Ostre ■ Pozapalne - CMV, toksoplazmoza, HI V, gruźlica, zaburzenia odporności
■ Jednostronne - zawał tętniczy, zapalenia bakteryjne i wirusowe, uraz, ■ Toksyczne - CO, witamina D, ołów, radioterapia
zespół hemolityczno-mocznicowy ■ Endokrynne - niedoczynność i nadczynność przytarczyc
■ Obustronne - toksyczne (CO, metanol), metaboliczne, zamartwica ■ Guzy - stwardnienie guzowate, gwiaździak
okołoporodowa, uraz ■ Naczyniopochodne - encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna,
Przewlekłe pozawałowe, malformacje naczyniowe
■ Jednostronne - guz, malformacje naczyniowe ■ Metaboliczne - MELAS (mitochondrialna encefalomiopatia z kwasicą
■ Obustronne - mitochondrialne, choroba Wilsona, choroba Lebera mleczanową), zespół Cockayne'a, choroba Hallervordena-Spatza,
■ Inne-zespół Downa, SLE
77 ^
47 / 542
■ chód na szerokiej podstaw ie,

■ zaburzenia rów now agi nasilające się po zam knię
ciu oczu,
■ hipotonia,
■ ataksja,
■ skandow ana m owa,
■ oczopląs.
Przebieg naturalny
O bjaw y zatrucia mijają zw ykle dość szybko i po d o b
nie jak w irusow e choroby zapalne nie pozostaw iają
trw ałych następstw . Zespoły w rodzone i stru k tu raln e
uszkodzenia m ó żdżku przebiegają n atom iast pod po
stacią przew lekłej ataksji.
Badania diagnostyczne przedstaw iono w tabeli
15.26.
W przypadku podejrzenia zatrucia lekam i należy
pam iętać o potrzebie ograniczonego zaufania co do
danych uzyskanych z w yw iadu.
Rycina 15.16. MR. Objaw„molar tooth" widoczny w mózgu 5-let-
niego dziecka z zespołem Joubert. Różnicowanie
O strą ataksję m óżdżkow ą i zapalenie m óżdżku
(stru k tu r tylnej jam y czaszki) różnicuje się na podsta
w ystępują zespoły genetycznie u w a ru n k o w an e (np. wce w yniku badania płynu m ózgow o-rdzeniow ego
zespół Jo u b ert z zaburzeniem rozw ojow ym robaka (znaczna cytoza w zapaleniu m óżdżku)
m ó żd żk u ) (ryc. 15.16), dem ielinizacja i m alform acje Z aburzenia rów now agi z ataksją w ystępują w zapa
naczyniow e leniu u ch a środkowego.
A taksje dzieli się na ostre/naw racające i przew le R zadko spotyka się zespól M illera Fishera (ty p ze
kłe/postępujące (tab. 15.25). społu G uillain a-B arreg o ) przebiegający z ataksją,
Obraz kliniczny oftalm oplegią i arefleksją
U szkodzenia m ó żd żku lu b jego połączeń z płatam i M igrena podstaw na pow oduje zaburzenia funkcji
czołow ym i i k o lu m n am i tylnym i rd z en ia kręgowego pnia m ózgu i m óżdżku, najczęściej w okresie dojrze
pow odują zab urzenia w ko n tro li postaw y ciała i czyn w ania i częściej u dziew czynek (ale także u m ałych
ności ruchow ej. W ystępują: dzieci).
Tabela 15.25. Przyczyny ataksji
A TA K S JA O S TR A 1 N A W R A C A JĄ C A A TA K S JA P R Z EW LE K ŁA 1 P O S TĘ P U JĄ C A
■ Zatrucie lekami ■ Guzy nowotworowe

■ Zapalne (ostra ataksja móżdżkowa, zapalenie móżdżku, stwardnienie ■ Naczyniaki
rozsiane, zespół Millera Fishera) ■ Malformacje wrodzone (zespół Arnolda—Chiariego, zespół Joubert,
■ Pourazowe zespół Dandy'ego—Walkera), hipoplazja móżdżku
■ Guzy mózgu i móżdżku ■ Choroby dziedziczne (zespół ataksja—teleangiektazja, choroba
■ Migrena Friedreicha, choroba Refsuma,adrenoleukodystrofia, choroba Lebera,
■ Genetyczne (ataksja rdzeniowo-móżdżkowa, niedobór dehydrogenazy abetalipoproteinemia, gangliozydozy, neurolipidozy, zanik
pirogronianowej, choroba syropu klonowego, choroba Hartnupów) zębato-czerwienny)
■ Naczyniowe (krwawienia, choroba Kawasakiego)
■ Konwersyjne
77 £
48 / 542
Tabela 15.26. Postępowanie w ostrej ataksji

móżdżkowej
Dodatni wywiad rodzinny Migrena, dominująca ataksja

nawracająca, błędy metabolizmu
Badanie toksykologiczne Zatrucie lekami
MR/TK głowy Guz mózgu, krwawienia,

stwardnienie rozsiane
Płyn mózgowo-rdzeniowy Zapalenie móżdżku, stwardnienie
rozsiane,zespół Millera Fishera
MR/TK brzucha/klatki piersiowej Neuroblastoma (zespół
opsoklonii-mioklonii)
Kwashomowanilinowy Neuroblastoma
i wanilinomigdałowy
Kwasmlekowy/glukoza/ Wrodzone błędy metabolizmu
aminogram
EEG, wideo EEG Pseudoataksja padaczkowa,

konwersja
Rycina 15.17. MR. Hipoplazja robaka móżdżku i pnia mózgu
u 12-letniego chłopca z wrodzoną dystrofią mięśniową Fukuyamy.
A taksja w ystępuje w przebiegu napadów padacz go. a niekiedy obejm ujących rów nież układ m ięśnio
kow ych i po zażyciu zbyt dużej daw ki leków przeciw- wy, np. w e w rodzonej dystrofii m ięśniow ej Fukuyam y
padaczkow ych albo przy interakcji lekowej. (ryc. 15.17).
M anifestacja kliniczna ataksji konw ersyjnej jest Leczenie
dość typow a D ziecko (zw ykle dziew czynki w w ieku W przypadku guzów now otw orow ych pow inno się
1 0 - 1 5 lat) m a tru d n o ści z u trzy m a n ie m pozycji sto przeprow adzić jak najszybsze leczenie operacyjne,
jącej po w stan iu z praw idłow ego siedzenia. C hodzi a następnie podjąć terapię kom pleksow ą. W przypad
od sp rzętu do sprzętu, jednak bez przyjm ow ania po ku zapalenia w irusow ego stru k tu r tylnej jam y czaszki
zycji na szerokiej podstaw ie. należy stosow ać acyklow ir Leczenie choroby Kawasa-
Spore tru d n o ści nastręcza w czesna diagnostyka kiego om ów iono w rozdziale 18 „R eum atologia w ie
neuroblastom a, gdyż guz ten m oże m anifestow ać się ku rozwojowego". Zespół M illera Fishera wym aga za
zespołem o p so k lo n ii-m io k lo n ii, będącym specyficz stosow ania plazm aferezy. S tw ardnienie rozsiane
nym rodzajem oczopląsu. Poszukiw anie zm iany wy leczy się steroidam i i lekam i im m unom odulujący m i.
maga stosow nego obrazow ania strukturalnego oraz Powikłania
oznaczenia p oziom u adrenaliny, noradrenaliny oraz Pow ikłaniem m oże być nadciśnienie śródczaszkow e
kw asu hom ow ranilinow ego i w anilinom igdałow ego. wym agające doraźnej interw encji. Jako zejście chorób
G u z m ó żd żk u jest zw ykle przyczyną ataksji prze o różnej etiologii w ystępow ać m oże resztkow y zespół
wlekłej Szybko rosnący w linii środkow ej m edullo- m óżdżkow y.
blastom a (z w odogłow iem ) i guz z krw aw ieniem do Rokowanie
m iąższu m ogą jed n ak wyw ołać objawy ostre. Zwykle dobre w chorobach zapalnych, w ątpliw e przy
S tw ardnienie rozsiane z lokalizacją m óżdżkow ą nieradykalnych zabiegach neurochirurgicznych i nie
rozpoznaw ane jest na podstaw ie MR. pom yślne w postępujących ataksjach rdzeniow o-
Przewlekłe, ale rów nież zaostrzające się objawy -m óżdżkow vch.
m óżdżkow e w ystępują w przebiegu chorób w rodzo
nych, dotyczących m ó żdżku i rdzenia przed łu żo n e
777
49 / 542
1 5 .2 .1 4 _________________________________________________________________ prow adzić do gw ałtow nego pogorszenia stan u dziec

Choroby rdzenia kręgowego ka i nieodw racalnych następstw .
łac . morbus caudae spmalis Pow ażną patologią jest urazow e uszkodzenie szyj
a n g . spinał c o rd diseases nego odcinka rdzenia kręgow ego w w yniku n u rk o w a
nia. O b o k trw ałego porażenia 4 kończyn w w ielu
Definicja
przypadkach dochodzi ró w n ież do niew ydolności
C h o ro b y w ynikające z uszkodzenia różnych s tru k tu r
oddechow ej. Takie sam e objaw y mogą być w ynikiem
rdzenia kręgow ego (kom órek ruchow ych, d róg ru
podw ichnięcia szczytow o-obrotnikow ego lu b nie
chow ych i czuciow ych)
um iejętnych zabiegów chirurgicznych w obrębie szyj
Epidemiologia
nego odcinka kręgosłupa.
U razy rd zen ia kręgowego są problem em co d ziennym
Lżejsze urazy rdzenia (po d o b n ie jak urazy czaszko-
m edycyny ratunkow ej, chociaż stanow ią tylko nie
w o-m ózgow e) mają ch arak ter w strząśnienia lu b stłu
znaczny o d setek w szystkich u razó w czaszkow o-ner-
czenia i pow odują objaw y przem ijającego zespołu
wowych. W klinice neurologii dziecięcej isto tn e
rdzeniowego.
zagadnienie stanow i rdzeniow y zanik m ięśni, w ystę
Zaw ał rdzenia kręgow ego u now orodka byw a na
pujący z częstością 1 : 20 0 0 0 żyw ych uro d zeń
stępstw em cew nikow ania tętn icy pępkow ej w sy tu
acji, gdy koniec cew nika podrażni okolicę tętn icy
R dzeń kręgow y to stru k tu ra, w której na małej prze
A dam kiew icza ( T h l 0 - T h l 2 ) , zaopatrującej piersio-
strzeni sk u p io n e są kom órki i drogi nerw ow e, decy
w-o-lędźwiowy odcinek rd zen ia kręgowego
dujące o podstaw o w ych funkcjach ruchow ych i loko
m ocji oraz o w szystkich rodzajach czucia. W ystarczy
Zasadniczą m etodą jest badanie M R (ryc. 15.18),
w ięc tylko niew ielka zm iana, aby doprow adzić d o ze
a p o n ad to ocena płynu mózgowro-rdzeniowego.
społu rdzeniow ego (niedow łady/porażenia. zab u rze
Różnicowanie
nia czucia, zaburzenia zw ieraczy) (tab. 15.27).
Pew ną pom ocą jest stw ierd zen ie zm ian skórnych
Obraz kliniczny
(plam , naczyniakówr, tłuszczaków , owłosienia, zatoki
Zespoły rd zen io w e cechują się zależnym od lokaliza
skórnej) w okolicy kręgosłupa. D eform acja stó p (sto
cji zm ian p o zio m em zaburzeń czucia, rodzajem nie
pa w ydrążona) i zaburzenia w zrastania kończyn
d ow ładu w iotkiego (od 1 do 4 kończyn) i zab u rzen ia
w skazują na zajęcie dolnego odcinka rdzenia kręgo
m i fu n k cji zw ieraczy Mogą w ięc m ieć ch arak ter
wego. P rzepuklina rdzeniow o-oponow a i inne posta
pełny lu b częściowy.
cie dysrafizm u w iążą się z kalectw em ruchow ym , za
Przebieg naturalny
leżnym od wysokości um iejscow ienia zm iany.
S tw ierdzenie zespołu rdzeniow ego ju ż od okresu n o
w orodkow ego jest jednoznaczne z potrzebą szybkiej
diagnostyki. C h o ro by go w yw ołujące m ogą bow iem
Tabela 15.27. Przyczyny zespołów rdzeniowych
■ Urazy rdzenia kręgowego, krwiaki wewnątrz- i zewnątrzrdzeniowe

■ Guzy nowotworowe
■ Zapalenia - ropień (borelioza), gruźlica, półpasiec, ostre rozsiane
zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (poprzeczne zapalenie
rdzenia)
■ Malformacje wrodzone - torbiel pajęczynówki, dysrafie,
malformacje tętniczo-żylne, jamistość rdzenia, zespół regresji
kaudalnej, podwichnięcieszczytowo-obrotnikowe,zakotwiczenie
rdzenia kręgowego
■ Zawał rdzenia kręgowego u noworodków
■ Rodzinne spastyczne zespoły rdzeniowe
■ Adrenoleukodystrofia
Rycina 15.18. MR. Torbiel pajęczynówki w odcinku szyjnym krę
■ Toczeń ru mieniowaty układowy
gosłupa u 3-letniego chłopca.
~7~J Q
bO / 542
Leczenie Etiologia I patogeneza

W stanach pourazow ych stosuje się prednizolon i le A D EM pojawia się zw ykle w zim ie lu b na w iosnę
czenie operacyjne. W guzach i krw iakach konieczne i w iąże się z zapaleniam i w yw ołanym i przez W Z W ,
jest leczenie chirurgiczne Przeprow adza się je rów m ykoplazm ę, paciorkow ce grupy A czy w iru s odry.
nież w p rzep u k linach i postępujących zespołach Patogeneza i etiologia SM nie zostały należycie wyją
rdzenia zakotw iczonego. W zapaleniach dobiera się śnione.
o d p o w iednią an ty biotykoterapię (ropień, zapalenie Obraz kliniczny
gruźlicze) lu b leki przeciw w irusow e (zapalenie po W śród postaci ośrodkow ych A D E M w yróżnia się róż
przeczne rdzenia) oraz steroidy. ne typy wieloogniskow ego uszkodzenia m ózgu,
W w ielu zespołach przew lekłych pozostaje jedynie m óżdżku i rdzenia kręgowego. Częściej niż w SM wy
leczenie d ietety czn e i objawowe. stępują objaw y ogólnoustrojow e i nieogniskow e obja
Powikłania w y neurologiczne, jak gorączka, bóle głowy, w ym ioty,
U 15% dzieci z p rzepukliną opor.ow o-rdzeniow ą zaburzenia rów now agi i objawy oponow e. O b o k ty p u
u k ład u nerw ow ego w chw ili urodzenia w ystępuje jednofazow ego, czasem stw ierdza się rów*nież zapale
w odogłowie, a u 80% rozw ija się ono później. Innym nie w ielofazow e (m ultiphasic dissem inated encepha
pow ikłaniem jest zropienie krwiaka kanału kręgo lom yelitis, M DEM ). Dlatego niektórzy uważają, że
wego choroba ta stanowń postać SM (choroby przebiegają
Rokowanie cej rzutam i, ale rów nież pierw otnie postępującej).
Ponad 90% p rz ep u k lin jest zlokalizow anych w odcin Metody diagnostyczne
ku piersiowo-lędźwiowym. G dy przepuklina w ystępu W A D EM i SM w ystępują zm iany w badaniu MR.
je poniżej L5, w iększość dzieci chodzi sam odzielnie. Plaki (zróżnicow ane ogniska dem ielinizacji)
w A D EM są źle odgraniczone od otoczenia, zwłasz
1 5 .2 .1 5 _________________________________________________________________ cza w rd zen iu kręgowym . Z m ian y w SM lokalizują się
Choroby demielinizacyjne bardziej przykom orow o, w ciele m odzelow atym
łac. morbus demielinisata.
ang. d em y elin atin g diseases
Definicja
C h o ro b y ośrodkow ego i obw odow ego u k ład u nerw o
wego, w których istotną rolę odgrywa dem ielinizacja
(uszkodzenie m ieliny w łókien nerw ow ych). Przykła
dy chorób ośrodkow ych to stw ardnienie rozsiane
(m u ltip le sclerosis, łac. sclerosis multiplex, SM) oraz
ostre rozsiane zapalenie m ózgu i rdzenia kręgowego
(acute d issem inated encephalom yelitis, A DEM ),
a obw odow ych zespół G uillaina-B arrego (p atrz str.
781).
Epidemiologia
Najwyżej 4% ze w szystkich przypadków SM w ystępu
je u dzieci d o 16. rż. Pierwsze objawy pojawiają się
u nich średnio w w ieku 12 lat A D EM średnio obja
w ia się ok. 7. rż.
U dzieci do 10. rż. ośrodkow e zespoły dem ieliniza
cyjne w ystępują z rów ną częstością u obu płci, u na
stolatków przew aża w yraźnie płeć żeńska.
W populacji pediatrycznej dem ielinizacja obw o Rycina 15.19. MR. Liczne ogniska demielinizacji podkorowej
dow a jest częstsza n iż ośrodkowa. u 14-letniego chłopca ze stwardnieniem rozsianym.
779
5 1 /5 4 2
i w o d cin k u szyjnym rdzenia kręgowego. W ykazują

różny sto p ień zaaw ansow ania procesu dem ieliniza-
cyjnego (ryc. 15.19).
Różnicowanie
R óżnicow anie m iędzy A D E M a SM:
■ w A D E M częściej w ystępuje encefalopatia, co w y

m aga także różnicow ania z w irusow ym zapale
niem m ózgu,
■ wr A D E M częściej d o d atn ie są m arkery procesu za
palnego,
■ w SM częściej stw ierdza się białka oligcklonalne
w płynie m ózgow o-rdzeniow ym ,
■ sam oistne zapalenie nerw ów r w zrokow ych jest ob
jaw em zawsze nasuw ającym podejrzenie SM, na
w e t jeżeli z u d ziałem steroidów zostanie szybko
w yleczone; nie m a pew ności, czy zapalenie po
p rzeczne rd zenia kręgow ego z zapaleniem nerw ów
w zrokow ych (zespół D evica) nie stanow i postaci
Rycina 15.20. MR. Rozległe ognisko neuroboreliozy w szyjnym
SM. odcinku rdzenia kręgowego u 5-letniego chłopca.
Leczenie
W zw iązku z etiologią w A D E M stosuje się anty b io
tyki i steroidy, a w SM steroidy i leki im m u n o m o d u -
Z apalenia u k ład u nerw ow ego w yw ołują bakterie, w i
lujące (in terfero n y , o ctan glatiram eru).
rusy, pierw otniaki i grzyby. D ochodzi d o zajęcia o p o
Powikłania
ny m iękkiej i pajęczynów ki, a niekiedy rów n ież n er
P ow ikłaniem ośrodkow ych procesów dem ie.inizacyj-
w ów czaszkow ych i wyściółki k o m ó r m ózgu. U dzieci
nych jest padaczka.
w w iek u przedszkolnym i szkolnym isto tn y m pro b le
Rokowanie
m em jest neuroborelioza. Stała się ona jedną z głów
C ałkow ite w y zdrow ienie obserwruje się w 6 0 -8 0 %
nych przyczyn zajęcia zarów no ośrodkow ego (ogni
przy p ad k ó w A D E M Ryzyko przejścia ognisk ostrej
skowe uszkodzenie m ózgu i rdzenia kręgowego), jak
dem ielinizacji ośrodkow ej w SM w ynosi 57%.
i obw odow ego (porażenie nerw u tw arzow ego, zespół
1 5 .2 .1 6 ______________________________________________________
G u illain a-B arreg o ) u k ład u nerw ow ego (ryc. 15.20).
Z apalenie m ózgu m a ch arak ter przede w szystkim
Neuroinfekcje
w irusow y. O pryszczkow e zapalenie m ózgu najczę
łac. tnorbus r.euroinfecńosa
ściej w ynika z zakażenia H S V 1, rzadziej rozw ija się
ang. n eu ro in fe c tio n s
postać zw iązana z H S V 2 m atki.
Definicja Obraz kliniczny
Stany w ynikające z bezpośredniego oddziały.vania na Szczególnie w ażna jest ocena drgaw ek gorączkow ych
u k ład nerw o w y ró żn y ch patogenów w yw ołujących (p a trz str. 7 7 0 ), gdyż zaw sze należy w ykluczyć neu-
zapalenie. roinfekcję lu b ew. ustalić w skazania do w nikliw szej
Epidemiologia diagnostyki
N eu ro in fek cje stanow ią jed n ą z trze ch głównych Z apalenie m ózgu przebiega z zab u rzen iam i świa
przyczyn drgaw ek now orodkow ych i dużej śm iertel dom ości i często drgaw kam i. U m ałych dzieci nie za
ności w ty m w ieku. Ich epidem iologia ustaw icznie w sze w ystępują klasyczne objaw y oponow e, dlatego
zm ienia się w* zw iązku ze szczepieniam i ochronnym i. największą uw agę należy zw racać na utratę/osłabie-
nie należnych funkcji życiow ych oraz objaw y po d raż
nienia (np. przeczulicę).
7Q H
52 / 542
Przebieg naturalny Etiologia I patogeneza

Bywa piorunujący, ale także podstępny, bez nasilo N eu ro p atie m ogą m ieć ch arak ter izolow any lu b też
nych objaw ów oponow ych i gorączki. stanow ią składow ą ch o ró b innych układów i tk an ek
Szczegółowe inform acje na te m a t neuroinfekcji (tab. 15.28).
znajdują się w rozdziale 19 „C horoby zakaźne". Zespół G u illain a-B arreg o m a ch arak ter au to im -
m unizacyjny, w yw oływ any przez autoprzeciw ciała
1 5 .2 .1 7 _________________________________________________________________
przeciw k o m p o n e n to m m ieliny (peptydow i P2 oraz
Neuropatie gangliozydom G \I 1 i G D lb ). Przebiega z w yraźnym i
ła c . neuroparhia cecham i dem ielinizacji w nerw ach obw odow ych
a n g . n e u ro p a th ie s (ryc. 15.20).
O d n e rw ien ie w rd zen io w y m zaniku m ięśni w yni
Definicja
ka z degeneracji k om órek rogów p rzed n ich rdzenia
G en ety czn ie u w a ru n k o w an e lub nabyte choroby ko
kręgowego. Najczęściej dziedziczy się w sposób auto-
rzeni nerw ow ych i nerw ó w obw odow ych. Przykłady
som alny recesyw ny, rzadziej także dom in u jąco i jako
tych ch o ró b to:
sprzężony z ch ro m o so m em X. D efekt dotyczy najczę
■ zespół G u illain a-B arreg o (ostra nabyta neuropatia ściej genu S M N lu b K A IP na chrom osom ie 5.
zapalna), Obraz kliniczny
■ rd zen io w y zanik m ięśni (spinał m u scu lar atrophy, Zajęcie w łókien ru chow ych pow oduje niedow ład, za
SM A), nik m ięśni i osłabienie odruchów^ ścięgnistych.
■ d ziedziczne n eu ro p atie ruchow o-czuciow e (here- U szkodzenie w łókien czuciow ych w yw ołuje objaw y
d itary m o to r an d sensory neuropathies, H M SN ), ub y tk o w a w zakresie czucia pow ierzchow nego, u ło
■ d ziedziczne n eu ro p atie czuciow e i au to n o m iczn e żenia, w ibracji i/lu b objaw y p o drażnieniow e - pare-
(h e red itary sensor}- and au to n o m ie neuropathies, stezje. Zajęcie w łókien au to n o m iczn y ch sk u tk u je za
H SA N ). b u rz en iam i naczynioruchow ym i
Przebieg naturalny
Epidemiologia
Zespół G u illain a-B arreg o w ystępuje zw ykle u dzieci
C zęstość w ystępow ania poszczególnych jed n o stek
starszych, choć czasem m oże się rozw inąć n aw et
ch o robow ych w populacji ogólnej:
u niem ow ląt. P oprzedza go często jaw na infekcja gór
■ zespół G u illain a-B arreg o - 1,9 : 1 00 00 0 , nych dróg oddechow ych lu b przew o d u p o k arm o
■ SM A - 5 : 1 0 0 0 0 0 , wego (Campylobaczer jejuni). Po niej pojawiają się
■ H M SN - 4 100 000, anom alie chodzenia i niedow ład o charakterze w stę
■ H S A N - 4 : 1 0 0 000. pującym . Zanikają o d ru c h y ścięgniste, w ystępują bóle
kończyn i parestezje oraz czasam i zab u rzen ia zw iera
czy, pocenia, naczynioruchow re i ciśnienia. O d m ian ą
tej choroby jest zespół M illera Fishera. przebiegający
Tabela 15.28. Klasyfikacja neuropatll z zajęciem nerw ów czaszkow ych (oftalm oplegia), are-
fleksją i ataksją, a niekiedy rów nież z porażeniem
■ Genetyczne polineuropatie opuszkow ym i zab u rzen iam i św iadom ości
- Ruchowo-czuóowe neuropatie dziedziczne
Postacie SMA: niem ow lęca (typ I), przew lekła (typ
- Czuciowe neuropatie dziedziczne (typu l-V , z dysplazją
szkieletową, autonomiczna z brakiem czucia, II, III), dystalna, z zanikiem m óżdżku, dorosłych i do
autonomiano-czuciowa sprzężona z chromosomem X) rosłych z p rzero stem łydek. W typie I ju ż now orodek
- Dziedziczna neuropatia z ucisku w ykazuje w iotkość z arefleksją, niew ydolność od d e
■ Nabyte polineuropatie
chow ą i ssania oraz fascykulacje języka. Inne posta
-Zapalne
-Toksyczne cie pow odują przykurcze m ięśniow e i m alform acje
■ Polineuropatie w uszkodzeniach innych układów i tkanek kostne.
-Zaburzenia przemiany tłuszczów
- Choroby OUN
- Choroby ogólnoustrojowe
53~/542
Rycina 15.21. Zwolnienie przewodnictwa w nerwie piszczelowym prawym do 14,8 m/s i zaburzenie morfologii złożonego potencjału rucho
wego u 4-letniego chłopca z zespołem Guillaina-Barrśgo.
Z n an e są 3 ty p y H M S N sprzężone z chrom oso dzeń polekow ych (w inkrystyna, cisplatyna, nitrofu-

m em X (I - przerostow y, II - aksonalny, III - hipo- rantoina, fenytoina, am itryptylina, am foterycyna,
m ielinizacyjny) oraz postacie złożone (typ V - ze hydrazyd).
spastycznością V I — z zanikiem nerw ó w w zroko N erw y obw odow e i czaszkow e m ogą być rów nież
w ych. VII - z głuchotą i ty p VIII - z barw nikow ym zajęte w przebiegu ch o ró b ogólnoustrojow ych (porfi-
zw yrodnieniem siatków ki) Postępujący charakter ria, SLE).
ch o ro b y prow adzi do opadania stóp i niem ożności Metody diagnostyczne
ch o d zen ia na piętach. W diagnostyce zespołu G u illain a-B arreg o konieczne
H S A N przebiegają z niew rażliw ością na ból, zm ia jest badanie pły n u m ózgow o-rdzeniow ego (w zrost
n am i troficzn y m i skóry, up o śled zen iem um ysłow ym , stężenia białka przy b raku pleocytozy) oraz ocena
chw iejnością em ocjonalną i au tonom iczną, głuchotą elektroneurograficzna (zapis z cecham i dem ieliniza-
i an om aliam i kostnym i. P olienuropatie dziedziczne cji lub uszkodzenia aksonalnego) (ryc. 15.21).
w ystępują także w leukodystrofiach, chorobach Coc- W SM A E M G w ykazuje cechy odnerw ienia, ak
k a y n e a czy Leigha, ch orobach m itochondrialnych, tyw ność kinazy kreatynow ej jest praw idłow a, a o roz
abetalip o p ro te.n em ii, neurolipidozach i gangliozy- poznaniu decyduje w ynik badania m olekularnego
dozach. C echy uszkodzenia m ielin y w* H M S N w ykazuje się
N e u ro p atie toksyczne są w ynikiem zatrucia oło w EN’G (ryc. 1 5 .2 2 ) i dąży do w ykonania celowanego
w iem . talem , m iedzią lub arsenem , a także u szko badania m olekularnego
782
54 / 542
Rycina 15.22. ENG. Neuropatyczne uszkodzenie mięśnia u 19-letniego pacjenta po chemioterapii z powodu ostrej białaczki limfoblastyczn-ej.
Różnicowanie Tabela 15.29. Przyczyny hipotonii mięśniowej

Powyższe choroby prow adzą do obniżenia napięcia u dzieci
m ięśniow ego i siły m ięśniow ej, co w ym aga różnico
■ Hipotonia z niedowładem
w ania z innym i przyczynam i tych stanów (tab.
- Rdzeniowy zanik mięśni
15.29). -M iopatie wrodzone
Leczenie - Miopatie metaboliczne (mitochondrialne, glikogenozy)
Skuteczne leczenie zespołu G u illain a-B arreg o to p la- - Inne choroby nerwowo-mięśniowe (wrodzone dystrofie
mięśniowe, dystrofia miotoniczna, wrodzona miastenia,
zm afereza lu b im m u n o g lo b u lin y T erapia SM A m a neuropatie)
obecnie w yłącznie charakter objaw ow y (rehabilitacja - Choroby z zajęciem ośrodkowego i obwodowego układu
ruchow a i oddechow a, ochrona przed zakażeniam i). nerwowego (choroba Leigha, dystrofia neuroaksonalna)
Powikłania ■ Hipotonia bez niedowładu
- Choroby OUN (mózgowe porażenie dziecięce)
W przebiegu zespołu G u illain a-B arreg o m oże w ystą -Choroby mitochondrialne
pić niew ydolność oddechow a. - Choroby metaboliczne (glikogenozy)
Rokowanie - Kwasice organiczne, aminoacydopatie
- Leukodystrofie
W zespole G u illain a-B arreg o jest dobre, chociaż w y
- Mukopolisacharydozy
jątkow o pozostają niew ielkie cechy niedow ładu. - Chromosomopatie (zespół Downa, zespół Pradera-Williego)
- Choroby endokrynologiczne
- Choroby wynikające z niedożywienia
-Tubulopatie
- Choroby tkanki łącznej (zespół Ehlersa— Danlosa, zespół Marfana,
osteogenesis imperfecta)
783
55 / 542
1 5 .2 .1 8 __________________________________________________________________
Miastenia
ła c . myasthenia gravis
ang. myasthenia gravis
Definicja
M iastenia to ch o ro ba tran sm isji nerw ow o-m ięśnio-
wej cechująca się nużliw ością m ięśni (ryc. 15.23).
Epidemiologia
C zęstość w ystępow ania m iastenii ocenia się na
2 -1 0 /1 0 0 000 populacji ogólnej. Z achorow ania
p iz e d 10. iż. stan o w ią 4.3%, a p rzed 2 0 iż. 24%
w szystkich.
M iastenia należy d o c h o ró b au to im m u n izacy jn y ch ,
w której pow stają przeciw ciała przeciw recep to ro m
acetylocholiny. P atogeneza ch o ro b y m oże w iązać się
z zab u rzo n y m zan ikaniem grasicy, jej p rzero stem
albo gu zem o charakterze grasiczaka.
Rycina 15.23. MR. Pachygyria u l24etniego chłopca z wrodzoną
Obraz kliniczny
dystrofią mięśniową Fukuyamy.
W populacji dziecięcej, w przeciw ieństw ie d o do ro
słych. poza m iastenią w ystępują ró w n ież liczne inne
zespoły m iastenicze (tab. 15.30) M iastenia w ro d z o n a u dzieci jest chorobą sto su n
Przebieg naturalny kowo łagodną, jed n ak obciążoną osłabieniem , p to zą
W okresie n o w orodkow ym w ystępuje przem ijająca i naw racającym i zakażeniam i u k ła d u oddechow ego.
m iasten ia now orodków , będąca w ynikiem m iastenii M iastenia w ystępująca u m łodocianych w postaci
m atk i (obecność m atczynych przeciw ciał). D ziecko uogólnionej pow oduje m ęczliw ość zwiększającą się
n iekiedy w ym aga przejściow ej pom ocy w k arm ie n iu z u p ły w em dnia, osłabienie ogólne i m ięśni tw arzy,
i zastosow ania o d p o w ied n ich leków. drażliw ość z ty m zw iązaną, zab u rzen ia w połykaniu
Tabela 1530. Zespoły mlastenlczne w wieku rozwojowym
ZESPÓŁ T Y P D Z IE D Z IC Z E N IA 1 N E U R O F IZ J O L O G IC Z N Y O B J A W Y K L IN IC Z N E
Defekt resyntezy i pakietowania Ach AR, defekt presynaptyczny U noworodka ptoza, bezdechy
Defekt uwalnianie Ach AR, defekt presynaptyczny Od urodzenia niewydolność oddechcwa
Niedobór Ach w pytce końcowej AR, defekt pre- i postsynaptyczny U noworodka ptoza, objawy okoruchowe,
brak reakcji na tensilon
Zmniejszona liczba receptorów Ach AR, defekt postsynaptyczny Ptoza, niewydolność oddechowa i ssania,
dodatnia próba ztensilonem
Zespoły wolnych kanałów AD, defekt postsynaptyczny Przed 2. rż. - osłabienie, ptoza,
próba ztensilonem różna
Zespół szybkich kćnałów AR, defekt postsynaptyczny Oftalmoplegia zewnętrzna u noworodka
Nieprawidłowa interakcja Ach i receptora Ach ?, defekt postsynaptyczny U noworodka lub niemowlęcia objawy miastenii
bezoftalmoplegii
Ach - acetylocholina, AR - autosomalny recesywny, AD - autosomalny dominujący
5 6 ’/ 5 4 2
śliny i p o k arm ó w oraz u czu cie duszności (którego nie ■ m iasteniczny - tachykardia. pocenie, ślinotok, za
m o żn a zlekceważyć!). b u rzen ia zw ieraczy, poszerzenie źrenic,
W postaci ocznej m iastenia pow oduje opadanie po ■ cholinergiczny - biegunka, zlew ne poty, nudności,
w iek i podw ójne w idzenie C harakterystycznym ob w ym ioty, bóle brzucha, osłabienie, d rżen ia m ię
jaw em jest apokam noza. czyli narastanie zm ęczenia śniow e, niepokój, senność i śpiączka.
m ięśni w m iarę p o w tarzania ruchów (zaciskanie po
Rokowanie
w iek lu b rąk, przysiady).
W m iastenii now orodkow ej i w rodzonej jest dobre,
M iastenia to choroba o bardzo zindyw idualizow a
n ato m iast w m yasthenia grams w ątpliw e, jakkolw iek
n iu przebiegu. D latego czasam i jest m ylona z zespoła
w w ielu przypadkach zadowalające
m i psychosom atycznym i i z uw agi na lekcew ażenie
skarg chorego m oże doprow adzić naw et do zgonu. 1 5 .2 .1 9 ______________________________________________________
Różnicowanie
Miopatie
S tw ardnienie rozsiane, m iopatie, ośrodkow a oftalm o-
łac. tr.yopathia
plegia, choroby okulistyczne, choroby laryngologicz
ang. m y o p ath ies
ne, zatru cie jad em kiełbasianym , zespół L am b erta-
-E a to n a . Definicja
Leczenie M iopatie to choroby m ięśni. N iek tó re m ają charakter
Postać now o ro d k o w a wym aga farm akologicznego pierw otny, inne w ynikają z u szkodzenia układ u n er
przełam ania b loku postsynaptycznego płytki nerw o- w ow ego i dlatego są zaliczane d o ch o ró b nerw ow o-
w o-m ięśniow ej p o p rzez zw iększenie ilości nierozło- -m ięśniow ych (tab. 15.31 i 15.32).
żonej p rzez en zy m acetylocholiny (pirydostygm ina, Epidemiologia
neostygm ina) oraz o ch ro n y przed zakażeniam i.
■ D ystrofia m ię śn io w a D u c h e n n e a - 1 3 5 0 0 żyw o
Isto tn e znaczenie w leczeniu myasthenia grams m a
u ro d zo n y ch chłopców - sprzężona jest z chrom o
zastosow anie im m unosupresji steroidow ej (która
som em X (X p 2 1)
m oże jed n ak w okresie w prow adzania nasilać objawy
■ D ystrofia m ięśniow a Beckera - 5 : 10 0 0 0 0 ży
choroby) oraz azatiopryny. Innym rodzajem leczenia
w ych urodzeń.
w tru d n y c h przy p ad kach jest plazm afereza, usuw ają
■ M iotonie - S : 100 0 0 0 populacji.
ca przeciwciała przeciw receptcrow e.
Zaw sze należy rozw ażyć w skazania do leczenia chi Etiologia i patogeneza
rurgicznego po p rzez usunięcie grasicy w p rzy p ad k u D ystrofie pierw o tn e w ynikają z obecności różnych
jej uogólnionego i ogniskowego p rz ero stu oraz podej m utacji w różnych genach, których konsekw enc ę sta
rzenia grasiczaka. W czesna ty m ek to m ia pozw ala na now ią osłabienie m ięśni i czasem u tra ta lokom ocji
uzyskanie rem isji u 60% chorych lu b na zm niejszenie (tab. 15.32).
daw ki an tag o n istó w acetylocholinesterazy
P acjentom z myasthenia graińs zaleca się prow adze
nie higienicznego try b u życia oraz u n ik an ie infekcji T a b e la 1 5 .3 1 . T y p y m lo p a tll
i szczepień. U ty ch chorych przeciw w skazane jest le
WRODZONE NABYTE
czenie d-penicylam iną i chininą, a o strożnie należy
■ Dystrofie mięśniowe, ■ Hormonalne - tarczycowe,
stosow ać niek tó re leki, jak kurarę i su k sam eto n iu m
postępujące i dwuobręczowe przytarczycowe, nadnerczowe,
w anestezji, am inoglikozydy, diazepam . fenytoinę ■ Z charakterystycznymi przysadkowe
i acetazolam id. strukturami ■ Toksyczne i polekowe-
Powikłania ■ Mitochondrialne alkohol, winkrystyna,
■ Glikogenozy somatostatyna, lewodopa,
W przebiegu m iastenii i jej leczenia m ogą w ystąpić
■ W chorobach tłuszczowych kolchicyna, niedobór witamin
n iebezpieczne dla życia przełom y z niew ydolnością ■ Rodzinne porażenie okresowe Di E
oddechow ą ■ Miotonie ■ Nowotworowe
■ Hipertermia złośliwa ■ Zapalne
i autoimmunizacyjne
■ W chorobach narządowych
7 Q >
5 7 / 542
CH O RO BY UKŁADU NERW OW EGO
T a b e la 15 .32 . P ie rw o tn e d y s tro fie m ię śn io w e egzystencjalnych. Zdecydowanie mniej agresywny

przebieg m a jej alleliczna odm iana - dystrofia m ię
PARAMETRY GENETYCZNE/ śniow a Beckera.
DYSTROFIA /KODOW ANE BIAŁKO
W innych dystrofiach na początku choroby nie wy
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a Xp2l (największa znana mutacja), stępuje rzekom y przerost m ięśni, natom iast wczesne
1:3500 żywo urodzonych dystrofina (brak)
są przykurcze staw ow e i zajęcie ksobnych m ięśni.
chłopców
M iotonia (niem ożność błyskaw icznego rozluźnie
Dystrofia mięśniowa Beckera Xp2l, dystrofina (mniejsza i mniej nia uścisku ręki) w ystępuje pod postacią zespołów
5:100 000 żywych urodzeń liczna)
izolow anych lu b tow arzyszy innym chorobom :
Dystrofia Emery’ego-Dreifussa Xq27.3-q28 EMD, emeryna
1q22ZAfAM, lamina A iC ■ choroba T hom sena (kanałopatia chlorkow a) -
m iotonia z objaw am i w ystępującym i od niem ow
Wrodzona dystrofia mięśniowa 6q2, LAMA2, laminina a-2
związana z niedoborem merozyny lęctwa, z trudnościam i ssania i krzyku oraz stop
niow ym przerostem m ięśni,
Wrodzona dystrofia mięśniowa 9q3, FCMD, fukutyna
Fukuyamy ■ choroba E ulenburga - „paradoksalna" m iotonia,
gdyż wysiłek pogarsza objawy, podczas gdy w in
Zespół Wa Ikera- Wa rb urg 9q34, POMGnTl, transferaza
nych m iotom ach polepsza, cechuje się ogrom ną
1,2-N-acetylo-glukozaminy
WTażliwością na zim no i wysiłek w zakresie po
Wrodzona dystrofia mięśniowa 2lq2,2q3, C0IL6A1,6A2,6A3, wiek, tw arzy i dłoni,
Ullricha kolagen typu 6
■ choroba S teinerta - choroba w ieloukładow a (m ię
Wrodzona dystrofia mięśniowa l2q,/7GA7,integryna a-7 śniowa, oczna, neurorozw ojow a, horm onalna
związana z niedoborem integryny
i psychiczna), stw ierdza się m iotonię, w yszczuple
a-7
nie m ięśni tw arzoczaszki. zaburzenia trzew ne, nie
doczynność tarczycy, trz u stk i i gruczołów płcio
w ych oraz łysienie czołowe.
Obraz kliniczny M iopatie m etaboliczne m anifestują się ostro w sta

O p ó źn ien ie w nabyw aniu należnej dla w ieku spraw nach głodzenia, p rzekarm ienia i wysiłku, gdyż u ich
ności ruchow ej, tru d n o ści ze w staw aniem , potykanie podłoża leżą deficyty energetyczne (w ęglow odano
się i u p ad k i O bjaw y są sym etryczne i tow arzyszy im we. tłuszczow e, m itochondrialne). W ażne miejsce
rzekom y p rzero st łydek (i nie tylko). zajm uje tu taj niedobór karnityny.
W e w rodzonej dystrofii m ięśniow ej Fukuyam y Metody diagnostyczne
o b o k zm ian m ięśniow ych w ystępują duże zaburzenia W dystrofii m ięśniow ej D u c h e n n e a aktyw ność kina
neurorozw ojow e m ózgu (ryc. 15.23), zaburzenia m i zy kreatynow ej w e krw i jest znacznie podw yższona,
gracji neurocytów , upośledzenie rozw oju um ysłow e w dystrofii m ięśniowej Beckera trochę m niej podw yż
go i padaczka. szona, a w innych dystrofiach tylko nieznacznie
W ro d zo n e m iopatie z charakterystycznym i stru k zw iększona. Istotne znaczenie dla rozpoznania ma
tu ra m i (central core, m u lti-m in i core, nem alinow a. EM G . O stateczną diagnozę staw ia się na podstaw ie
aktynow a, m io tu b u larn a) z bardzo pow olną progre w y n ik u badania m olekularnego oraz badania dystro-
sją objawów . N ależy je podejrzew ać u dzieci, u któ fin y w biopsji mięśnia.
rych w ykluczono zespół P rad era-W illieg o i w rodzo- Leczenie
ne cho ro b y tk an k i łącznej. M iopatia z niedoboru k arn ity n y m oże być skutecznie
Przebieg naturalny leczona przez suplem entację tego związku.
W dystrofii m ięśniowej D u c h e n n e a do 12. rż. (na Powikłania
w et w 6 .- 7 . rż.) chorzy stają się zależni od w ózka in Pacjenci z chorobam i m ięśni są narażeni na w ystąpie
walidzkiego, a wcześniej m ają p roblem y o typie za nie hip erterm ii złośliwej. W ystępuje ona w czasie
parć, skoliozy, zaburzeń em ocjonalnych i następnie znieczulenia ogólnego z użyciem halotanu i sukcyny-
786
58 / 542
r o z d z ia ł ID | C h o r o b y u k ł a d u n e r w o w e g o u d z ie c i
locholiny. Jeżeli znieczulenie m usi być w ykonane, Piśmiennictwo

należy zapobiegawczo podać dantrolen. Ten sam lek
1. Aicardi J.: Diseases o f the neruous system in childhood.
podaje się w leczeniu h iperterm ii złośliwej.
2**edińon. Mc Keith Press, Cambridge 1998.
Rokowanie 2. Emeryk-Szajewska B., Niewiadomska-Wolska M.:
W dystrofii m ięśniowej D u c h e n n e a jest złe, w dys- Neurofiziologia kliniczna. Elektromiografia ielektroneu-
trofii m ięśniow ej Beckera i innych dystrofiach w ątpli rografia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008.
we co do tem pa narastania niepełnospraw ności ru 3. Hausmanowa-Petrusewicz I.: Choroby/ mięśni. Wyd.
Naukowe PWN, Warszawa 1999.
chowej
4. Kaciński M. (red ): Neuropediatńa. Wydawnictwo Le
karskie PZWL, Warszawa 2007.
5. Kubik A., Skowronek-Bała B., Zając A., Kaciński M.:
Znaczenie próby placebo dla diagnostyki napadów rze-
komopadaczkowych u dzieci i młodzieży'. Przegl. Lek.,
2004.61, 1244-1252
6. Marsza! E (red.): Leukody.strofie. Wydawnictwo ŚAM.
Katowice 1998.
7. Narkiewicz O., Moryś J.: Neuroanatomia czynnościowa
i kliniczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza
wa 2001.
8. OlesenJ., Bousser M.G., Diener H.: The intemańonal
classification ofheadache disorders. 2** edińon. Cepha-
lalgia 2004, 24(Suppl. 1), 1-160.
9. VolpeJ.J: Neurology of the newbom. 3** edińon. W.B.
Saunders Comp. Philadelphia-London-Toronto-
-Montreal-Svdnev-T okyo 1995.
5 9 / 542
ROZDZIAŁ
W ybrane
ZAGADNIENIA
Z PSYCHIATRII DZIECI
I MŁODZIEŻY Irena Namysłowska
16.1___________________________________ tego rozróżnienia jest dokuczliw ość zachow ania

O D R Ę B N O Ś Ć P S Y C H IA T R II i dyskom fort nim spow odow any.
D Z IE C I I M Ł O D Z IE Ż Y ■ D ziecko funkcjonuje w w iększej niż człow iek doro
sły zależności od trzech podstaw ow ych dla niego
Psychiatria dzieci i m łodzieży jest specjalnością m e
system ów społecznych, czyli rodziny, szkoły i gru
dyczną pośw ięconą diagnozie oraz leczeniu zaburzeń
py rówieśniczej Rów nocześnie jednak jego indyw i
zachow ania i emocji, a także chorób psychicznych
d u a ln e uw arunkow ania genetyczno-biologiczne
w ieku rozwojowego. W yodrębniła się ona z psychia
odgrywają podstaw ow ą rolę w reakcji na w pływ
trii dorosłych dopiero w iatac h 20 ubiegłego stulecia,
ty c h system ów i zdarzeń o charakterze stresowym .
stając się odrębną dyscypliną kliniczną. W pierw
N a skutek tego psychopatologia i uw arunkow ania
szym okresie psychiatrię rozwojową charakteryzow a
za b u rze ń w tej grupie w iekow ej są złożone i wielo-
ła orientacja biologiczna oraz podejście psychospo
czynnikow e. Psychiatria dzieci i m łodzieży ma
łeczne, o p arte na takich dyscyplinach, jak socjologia,
w ięc interdyscyplinarny charakter, wymagający
psychologia, pedagogika i prawo. Jed n ak dzięki roz
ścisłej w spółpracy lekarzy, psychologów, pedago
wojowi m yśli psychoanalitycznej Z. Freuda oraz w y
gów, psychoterapeutów , a zwłaszcza terap eu tó w
bitn y ch psychoanalityków dziecięcych, takich jak
rodzinnych.
A. F reu d i M. Klein, a ostatnio dzięki podejściu syste
■ M eto d y pracy terapeutycznej z dziećm i są odm ien
m o w em u rozum ienie zaburzeń em ocjonalnych dzie
ne od stosow anych u dorosłych i w w iększym stop
ci i m łodzieży poszerzyło się, dzięki czem u psychia
n iu uw zględniają techniki pozaw erbalne, takie jak
tria dzieci i m łodzieży stała się specjalnością
np. zabawa, podczas gdy w pracy z dorosłym i do
praw dziw ie interdyscyplinarną.
m in u ją techniki w erbalne R ów nież znaczenie le
Psychiatria dzieci i m łodzieży różni się od psychia
czenia farm akologicznego jest m niejsze niż w przy
trii dorosłych w ym ienionym i niżej cecham i.
p ad k u osób dorosłych. Podstaw ow ą rolę odgrywa
■ Psychika dziecka różni się od psychiki dorosłego psychoterapia, której tow arzyszy praca z system em
stałym dynam icznym rozw ojem , którego podsta rodzinnym .
w ą jest rozwój w szystkich s tru k tu r m ózgu i który
k o ńczy się dopiero w okresie dorosłości. Zawsze
trze b a zastanaw iać się, czy zachow anie dziecka jest
przejaw em pew nych tendencji rozw ojow ych (n p
fobia ciem ności u małego dziecka), czy też m oże
my m ów ić o zaburzeniu. G łów nym kryterium
788
60 / 542
R O Z D Z IA Ł 161 R c Z W Ć J CZŁOWIEKA - ZAGADNIENIA OGÓLNE
16.2__________________________________ Teoria przyw iązania miała podstaw ow y w pływ na

R O Z W Ó J C Z Ł O W IE K A - rozum ienie procesów krótszej, czy też dłuższej sepa
Z A G A D N IE N IA O G Ó L N E racji dziecka od rodziców, a także pozwoliła opisać
reakcje em ocjonalne w poszczególnych fazach separa
16. 2.1__________________________________________________________________________
cji. W gruncie rzeczy to dzięki niej zrozum iano zna
Rozwój psychiczny czenie obecności m atek lub opiekunów7w czasie cho
roby dziecka M ożna więc powiedzieć, że otworzyła
Brak jednolitej, zintegrow anej koncepcji człowieka
ona drzw : szpitali dla rodzin leczonych dzieci.
bardzo u tru d n ia lub w ręcz uniem ożliw ia jasny opis
Pomaga ona zrozum ieć zarów no procesy norm al
jego rozwoju, zm uszając do w yboru jednej z wielu
nego, jak i zaburzonego rozwoju, w którym przyw ią
teorii, a tym sam ym do niekom pletnego opisu. N ie
zanie jest jednym z najwcześniejszych istotnych czyn
stety nie da się w pełni pogodzić poszczególnych
ników determ inujących jego przebieg. Stanow i ramę,
aspektów rozw oju psychicznego z w ielom a teoriam i
bazę dla procesu rozwoju, która ulega transform acji
rozw ojow ym i, ty m bardziej że niektóre z nich są
w7 w yniku dośw iadczeń dziecka, które mogą zm ie
w większym stopniu całościowe, a inne ograniczają
niać rodzaj jego adaptacji.
się do pew nego okresu rozw oju lub tylko do pew nych
jego aspektów 16. 2.2_________________________________________________________________________
Podstawą rozw oju dziecka jest kształtow anie się
Rozwój emocjonalny
potrzeb szukania poczucia bezpieczeństw a i przeby
w ania w bliskości osoby, która żywi, kąpie, trzym a na Klasyczna psychoanaliza Freuda analizuje rozwój
rękach. Ta potrzeba n a z w a n a jest przyw iązaniem , człowieka w kontekście ewolucji popędu seksualnego
a jej podstawy7 teoretyczne stworzył Bowlby, który poprzez fazę oralną, analną, falliczną, latencji i geni
sform ułow ał biologiczno-etologiczną teorię przyw ią talną, przypadającą na okres adolescencji. W kolej
zania (attach m en t theory). nych fazach energia psychiczna jest kierow ana ku in
W yróżnia się trzy typy przywiązania. Dzieci przy nym obszarom ciała.
w iązane do m atki w bezpieczny sposób chętnie eks Inni psychoanalitycy kładą nacisk na zm iany, które
plorują otoczenie w jej obecności, w itają ją z radością zachodzą w rozwoju zw iązków uczuciow ych dziecka
i dają się pocieszyć po okresie jej nieobecności. Dzieci z najbliższymi. Do nich należy A nna Freud, która
przyw iązane w sposób lękowy czują się m niej swo rozpatruje rozwój dziecka na k o n tin u u m od pełnej
bodnie w obecności m atki, reagują dezorganizacją zależności do wzrastającej niezależności. W pierw
i złością na rozstanie, ale także chęcią zbliżenia się po szej fazie życia dziecko jest jednością z m atką, a w7ko
jej pow rocie W trzecim typie przywiązania, tzw. u n i lejnych stopniow o rozluźnia ten związek.
kającym , dziecko nie zdradza oznak niepokoju pod Podobnie uw ażała M ahler, która m a szczególne za
czas nieobecności m atki, ale unika jej lub ignoruje ją sługi w rozum ieniu w czesnodziecięcych relacji z m at
po powrocie. O statn io dołączono do tej typologii ką. W yróżnia ona fazę „norm alnego autyzm u w ystę
czw arty typ przywiązania, tzw zdezorganizowany, pującą w 1. m iesiącu po urodzeniu, gdy dziecko nie
zw iązany z całkow itą nieodpow iedzialnością i niejest świadom e swojej odrębności od matki. C elem tej
przew idyw alnością rodziców. fazy jest zachowanie hom eostazy. D ruga faza, trw ają
Dzieci o bezpiecznym typie przyw iązania są bar ca do 6. - 8. miesiąca życia dziecka, polega na praw idło
dziej kom p eten tn e społecznie i mają lepsze relacje wej symbiozie, w której pojawia się świadom ość oso
z rów ieśnikam i niż dzieci o innym typie przyw iąza by opiekującej się dzieckiem jako odrębnego obiektu.
nia. M ożna więc sądzić, że ten typ przywiązania Kolejna faza to faza separacji - indywiduacji,
wpływa na poczucie własnej wartości, skuteczności w której równolegle do rozw oju aparatu zmysłowego,
i autonom ii, które leżą u podstaw prawidłow ego ruchowego i poznawczego dziecko zaczyna różnico
funkcjonow ania społecznego. Bezpieczne przyw iąza wać „ja" cd „nie ja". W raz z pionizacją i rozw ojem lo-
nie um ożliw ia dziecku, a później dorosłej osobie, wy kom ocyjnym dziecko m oże inaczej patrzeć na świat
tw orzenie zdolności do efektywnej samoregulacji i dokonać pierw szych kroków „od" i „do", dających
emocji. przedsm ak separacji. Fazę tę kończy w zględna konso
789
61 / 542
W YBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
lidacja i stałość „ja" oraz obiektu zew nętrznego, tole 16.2.4_____________________________________________________
rancja am biw alencji wobec niego Dziecko zaczyna Rozwój moralny

sobie radzić z rozłąką z m atką, której obraz zostaje
W edług Kohlberga do 3. roku życia dziecko kieruje
uw ew nętrzniony, w ierzy więc, że ona pow róci po
się m oralnością przedkonw encjonalną, polegającą
okresie nieobecności.
głównie na strachu przed karą i jej unikaniu oraz dba
Kolejny okres, niejako pow tórnej separacji - indy-
niu o własny interes Później m oralność nabiera cha
widuacji, przypada na okres dorastania, w którym
rakteru konwencjonalnego, w którym najważniejsze
m usi dojść do ostatecznej separacji i uniezależnienia
są obowiązujące norm y społeczne, a także autorytet
się od rodziców. W ted y dochodzi tez do ostatecznego
innych znaczących osób. W okresie dorastania nastaje
utrw alenia się zainteresow ania seksualnego obiektem
etap m oralności postkonw encjonalnej, opierającej się
spoza rodziny, najczęściej płci przeciwnej. W ty m cza
na um ow ie społecznej i uniw ersalnych zasadach
sie utrw ala się też własna tożsam ość człowieka doro
etycznych, tak jak u osób dorosłych.
słego w innych aspektach jego funkcjonow ania.
Ten bardzo krótki i z konieczności pow7ierzchow7ny
Erickson uzupełnił schem at rozwoju psychoseksu
przegląd teorii rozw oju człowieka uzasadnia w pełni
alnego Freuda o stadia rozwoju psychospołecznego,
poprzednie stw ierdzenie, że nie sposób opisać rozwo
w yodrębniając jego fazy z charakterystycznym i dla
ju psychicznego w kontekście jednej teorii - na szczę
nich konfliktam i. W relacji dziecka z otoczeniem spo
ście wszystkie one uzupełniają się, tw orząc całościo
łecznym upatryw ał on istotnego czynnika wpływają
wy7opis rozwoju człowieka. O brazuje on także ogrom
cego na etapy jego rozwoju.
zadań rozwojowych bezradnego dziecka na drodze
16.2.3______________________________________________________
stawania się niezależnym dorosłym.
W teoriach tych rozw ój przebiega następująco:
Rozwój poznawczy
■ od całkowitej zależności do względnej niezależ
Teoria rozw oju poznawczego Piageta opisuje rozwój
ności,
poznawczy dziecka od okresu inteligencji sensoryczno-
■ od oralności do autonom ii genitalnej,
-m otorycznej, w której rozwój inteligencji jest oparty
■ od inteligencji sensoryczno-m otorycznej do inteli
głównie na czynnościach i ruchach koordynowanych
gencji formalnej.
przez schematy7. Adaptacja dziecka do środowiska po
■ od m oralności przedkonw encjonalnej do m oralno
lega głównie na asymilacji i akomodacji, czyli przyswa
ści postkonwencjonalnej.
janiu bodźców7 i inform acji o świecie zew nętrznym
oraz m odyfikow aniu zachowań pod ich wpływem W rozw oju psychicznym człowieka następuje pro
N astępnie, od 2. do 7. rż., trw a okres inteligencji ces uniezależniania się od rodziców, czyli proces sepa
przedoperacyjnej, który polega m iędzy innym i na racji, oraz proces indyw iduacji, czyli zyskiwania w7ła-
kształtow aniu funkcji sym bolicznych, których przeja snej tożsamości. M aria O rw id w idzi ten proces szerzej
wem jest przyswajanie mowy. Towarzyszy m u dzie i mów7i o w ym iarach przynależności oraz wolności,
cięcy egoce ntryzm , myślenie nielogiczne i m agiczne które są różne w różnych fazach rozwoju człowieka.
z brakiem odwracalności procesów myślowych. Z arów no nadm ierna zależność, jak i skrajna wolność,
O d 7. d o 11. rż. trw a okres inteligencji konkretnej, czyli alienacja od ludzi, tw orzą podstaw ę dla rozwoju
w którym zaczyna się kształtować myślenie logiczne, psychopatologii.
oparte na zw iązkach przyczynowo-skutkow ych, zdol Rozw7ój człowieka nie dokonuje się w próżni, ale
ności do odwracalności procesów m yślowych i odkry w7obrębie jego system u rodzinnego, który przechodzi
wania ogólnych zasad, rozum ienie relacji cało ść- przez kolejne fazy cyklu życia rodziny. Uniezależnie
-część i zdolność do przyjm ow ania p u n k tu w idzenia nie się dziecka od tego system u w okresie dorastania
innej osoby. I w7reszcie, następuje okres inteligencji nie oznacza zerw ania w ięzi ani przekreślenia lojalno
form alnej, kończący się w raz z dorastaniem . C echuje ści i odcięcia się od przekazów m iędzypokolenio
go m yślenie hipotetyczno-dedukcyjne, zdolność do wych, ale stw orzenie now ych, bardziej partnerskich
refleksji, um iejętność posługiwania się jednocześnie relacji z pozostałym i członkam i system u rodzinnego.
dw om a system am i odniesienia Jest ono tym trudniejsze, w im większym stopniu
790
6 2 / 542
r o z d z ia ł 16 | E t ic l c g ia i p a t o g e n e z a z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h u d z ie c i i m ł o d z ie ż y
m am y do czynienia z w iązaniem , a nie więzią w rela w iem większość synaps. Jest to tzw. okres krytyczny,
cji rodzice-dzieci. który z jednej strony stw arza szanse m aksym alnego
rozwoju, a z drugiej - oznacza zwiększoną podatność
16.3 na zranienie. W tym okresie istnieje zwiększona ak
ETIOLOGIA I PATOGENEZA tyw ność w pew nych częściach O U N : zwiększa się
ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH liczba kom órek, w zrasta ich różnicowanie. Podob
U DZIECI I MŁODZIEŻY nym okresem jest dorastanie, zw iązane z intensyw

nym oddziaływ aniem horm onów płciowych i czysz
16.3.1______________________________________________________
czeniem (prunning) drzew a neuronalnego.
Czynniki biologiczne
Do tej grupy zaliczam y przede w szystkim czynniki 16.3.2______________________________________________________
genetyczne Dzieci otrzym ują od rodziców swoiste
Czynniki psychospołeczne
wyposażenie genetyczne - zestaw genów, który nie
sie ze sobą m ożliwość zarów no prawidłowego, jak Zaliczam y do nich czynniki związane z trzem a syste
i zaburzonego rozwoju. G eny regulują rozwój O U N , m am i w ażnym i dla funkcjonow ania dziecka:
to jest sekwencyjne pojawianie się stru k tu r m orfolo
■ system em rodzinnym ,
gicznych i dojrzew anie kom órek nerw ow ych, zaś
■ szkołą,
układ nerw ow y odpow iada za rozwój funkcji m oto-
■ grupą rówieśniczą.
rycznych, postrzegania i języka.
Pojedyncze geny rzadko odpow iadają za zaburze N ie m ożna pom inąć kultur}' jako takiej, determ i
nia psychiczne, najczęściej dotyczy to niektórych po nuje ona bow iem ogólne funkcjonow anie rodziny
staci upośledzenia umysłowego. N atom iast w przy i wpływa na jej zadania rozwojowe oraz zachodzące
padku większości zaburzeń psychicznych, takich jak w niej zmiany.
schizofrenia, choroba afektyw na dw ubiegunow a, au
tyzm , zaburzenia odżyw iania się, jest wiele podejrza System rodzinny
nych obszarów w genom ie, ale nie m a dowodów^ na W szyscy badacze są zgodni co do tego, że rodzina jest
istnienie konkretnego odpow iedzialnego genu. najważniejszym czynnikiem psychospołecznym za
Za niektóre wady odpowiadają zaburzenia w struk rów no w praw idłow ym , jak i zaburzonym rozwoju
tu rze chrom osom ów . T ypow ym przykładem jest ze człowieka. W rodzinie dziecko jest pow ołane do ży
spół D ow na z trisom ią chrom osom u 21 czy zespół cia, w niej uczy się ról społecznych, ona też jest jego
kruchego chrom osom u X. najważniejszą m apą świata
C zynniki zew nętrzne działające w różnych okre R odzina jest definiow ana bardzo różnie:
sach rozw oju dziecka, od okresu prenatalnego do do
■ przez socjologów jako podstaw ow a kom órka spo
rosłości, mają znaczenie dla rozwroju zaburzeń psy
łeczna,
chicznych. Do najwcześniejszych zaliczam y przede
■ przez psychoanalityków jako miejsce kształtow a
wszystkim nadużyw anie przez m atkę alkoholu
nia się więzi m atka-dziecko, a następnie procesów
w trakcie ciąży i w konsekw encji rozwój zespołu FAS
separacji i indywiduacji,
(fetal alcohol syndrom ).
■ przez terapeutów system owych jako miejsce relacji
Inne czynniki to
m iędzy poszczególnym i członkam i rodziny, koali
■ nadużyw anie substancji psychoaktyw nych, cji, trójkątów , a rów nocześnie ogniwo transm isji
■ HIV, w ielopokoleniowej dotyczącej przekazów transge-
■ niedobory żywieniowe, neracyjnych, m itów , delegacji itp.
■ urazy głowy i infekcje, zwłaszcza te, które uszka
W edług terapeutów system ow ych rodzina nie
dzają O U N .
m oże być rozpatryw ana w oderw aniu od poprzed
Rozwój O U N jest szczególnie szybki w pierw szych nich pokoleń, które nadają sens i znaczenie w szystkie
3 latach życia dziecka. W tym okresie powstaje bo m u, co dzieje siew rodzinie, przede w szystkim deter-
791
63 / 542
W YBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII D ZIECII MŁODZIEŻY
m inują system przekonań i w artości rodzinnych, Szkoła

a tym sam ym poszczególnych jej członków. Pójście dziecka do szkoły oznacza ogrom ną zm ianę
Poniżej w ym ieniono czynniki związane z rodziną, w życiu dziecka i całego system u rodzinnego. Po raz
które wpływają na powstaw anie psychopatologii roz pierwszy jest ono skonfrontow ane z wym aganiam i
wojowej. płynącym i nie tylko o d rodziców, którzy przestają być
dla niego jedynym i autorytetam i. M usi ono odnaleźć
■ Zw iązane z dużą społeczną patologią rodziny, jak
się w śród rów ieśników , a także sprostać wym aganiom
przestępczość, alkoholizm , narkom ania, p ro sty tu
system u nauczania. Jednocześnie jest to okres w zra
cja, fizyczne m altretow anie lub seksualne wyko
stającej sam odzielności dziecka, nabywania nowych
rzystyw anie dziecka, a także poważne choroby jed
um iejętności interpersonalnych w grupie rówieśni
nego z rodziców, zwłaszcza psychiczne. Szczególną
czej i nowych kom petencji. Rodzice zaś m uszą ustalić
tra u m e dla dziecka stanow i przem oc w rodzinie
reguły dotyczące nauki dziecka, na ile i jak pomagać
zarów no fizyczna, jak i seksualne w ykorzystanie.
m u w nauce, jak i ile kontaktow ać się ze szkołą oraz
Badania ostatnich lat dowiodły, że odbija się ona
czy i jak podzielić z nią zasady wychowywania dziec
niekorzystnie nie tylko na psychice dziecka, ale też
ka. D użą rolę odgrywają tu oczekiwania rodziców wo
na stru k tu rac h mózgowych, np. wr postaci zm niej
bec dziecka, często kształtow ane przez przekazy
szenia hipokam pa.
transgeneracyjne, dotyczące wagi wykształcenia i de
■ Dotyczące stru k tu ry rodziny i takich jej cech. jak
legacje rodzinne
wielkość, obecność obojga lub jednego rodzica, po
Stosunek rodziców do nauki dziecka jest bardzo
zycja dziecka w rodzinie (kolejność urodzenia),
ważny, bowiem w yw ażone oczekiwania, z uw zględ
oraz bardziej subtelnych właściwości dotyczących
nieniem możliwości dziecka oraz stała aprobata dla
struktur}' rodziny, jak granice, koalicje, przym ie
jego wysiłków i sukcesów mogą istotnie wpływać na
rza, n adm ierne uw ikłanie em ocjonalne lu b separa
m otywację dziecka d o nauki i czerpanie z niej przy
cja em ocjonalna. Szczególnie ważna jest relacja
jemności.
w d iad z ie rodzicielskiej. Jakość jej m oże być bardzo
W śród czynników negatyw nych związanych ze
różna - od harm onii i wzajem nej miłości, aż po
szkołą W ojnarowska wymienia:
otw artą walkę lub rozwód em ocjonalny, których
■ niedostatki w środow isku fizycznym szkoły,
dziecko staje się ofiarą.
■ nieprawidłowości w organizacji procesu naucza
■ Zw iązane ze sposobam i kom unikow ania się w ro
nia,
dzinie oraz sposobem w ychowania dziecka.
■ niekorzystną stru k tu rę kadry nauczającej,
O p ró cz prawidłowego, zróżnicowanego i ela
■ niedostateczne w spółdziałania rodziców i szkoły,
stycznego w ychowania dostosowanego d o w ieku
■ agresja w śród uczniów w- szkole:
i p o trzeb dziecka w yróżnia się w ychow anie au to
■ bezpośrednia,
rytarne, nadm iernie perm isyw ne oraz brak zaan
■ pośrednia,
gażowania, aż do zaniedbywania dziecka Nie
■ w ykluczenie z grupy,
zwykle ważny dla rozwoju dziecka jest nie tylko
■ czynienie z dziecka „kozła ofiarnego".
rodzaj wychowania, ale także względna spójność
postaw obojga rodziców i przew idyw alność ich
zachowań. Grupa rówieśnicza
■ Separacja i strata jednego lub obojga rodziców. Znaczenie rów ieśników zarów no dla kształtowania
Pierwsze system atyczne badania wskazywały na zdrowia, jak i w ystępow ania zaburzeń psychicznych
dram atyczny, urazow y wpływ tych zdarzeń na roz rośnie w raz z w iekiem i m a szczególne znaczenie
wój dziecka i znaczne ryzyko powstaw ania depresji u nastolatków. W ty m tru d n y m okresie rozwojowym
w późniejszym okresie życia. O statnio jednak pod związki z grupą rów ieśniczą pomagają w procesie se
kreśla się, że kontekst i okoliczności separacji, ro paracji, są bowńem konkurencją dla zw iązku z rodzi
dzaj opieki zastępczej oraz relacji rodzicielskich, cami, a jednocześnie stanowią oparcie, dostarczają
które dziecko traci, mogą być ważniejsze niż sam wzorców^ do identyfikacji i poczucia przynależności,
fakt separacji. tak ważnych z pow odu prób nastolatka dystansowa-
792
64 / 542
ROZDZIAŁ 161 M e t o d y d i a g n o s t y c z n e w p s y c h ia t r ii d z i e c i i m ł o d z i e ż y
nia się od rodziny. Środowisko rówieśnicze proponuje 16.4__________________________________

pew ne, czasami inne niż rodzina, wartości, style i m o METODY DIAGNOSTYCZNE
dele życia. W PSYCHIATRII DZIECI
Zastanow ić się jednak należy, dlaczego w grupach I MŁODZIEŻY
rówieśniczych pojawiło się tak wiele agresji i ten d en
cji do alienacji, dlaczego potrzebie kontaktu tow arzy 16.4.1
szy brak m ożliwości jego naw iązania, a pogrążenie się Badanie dziecka
w świecie w irtu aln y m pow oduje , że koledzy stanowią
tylko „innych przed kom puterem ''. Rozmowa z dzieckiem odgrywa podstaw ow ą rolę
Istnieją następujące zagrożenia związane z przyna w psychiatrii dzieci i m łodzieży, z tym że zawsze jest
leżnością do grupy rówieśniczej: uzupełniona dokładnym w yw iadem od rodziców,
a często :eż od innych osób, takich jak nauczyciele,
■ nadm ierne uczestnictw o,
wychowawcy przedszkolni (oczywiście za zgodą ro
■ tru d n o ści w kontaktach,
dziców). Pam iętać jednak należy, że psychiatra jest
■ odrzucenie i izolowanie,
zawsze obrońcą interesów dziecka. Najczęściej roz
■ sztyw ne role społeczne
m ow ę z dzieckiem poprzedza wyw iad od rodziców,
M im o w ielu odkryć z zakresu neurobiologii i gene a część rozm ow y odbyw a się wspólnie. W przypadku
tyki nadal uw aża się, że głównym czynnikiem wpły nastolatka rozpoczynam y od rozm ow y z nim lub od
wającym na zdrow ie i zaburzenia u dzieci oraz m ło rozm ow y wspólnej, szanując typow ą dla tego okresu
dzieży jest kultura. W yznacza ona bow iem funkcjo potrzebę autonom ii.
now anie rodziny, preferencje pew nych wartości, C elem rozm ow y jest ustalenie, czy dziecko zdra
a przede wszystkim zm ieniające się role rodziców dza objawy zaburzenia em ocjonalnego lub choroby
- m atki, a przede w szystkim ojca. Równocześnie do psychicznej, i ustalenie dalszego try b u postępowania.
starcza ona m łodzieży w zorców funkcjonow ania, po Do lekarza psychiatry dzieci i m łodzieży należy za
żądanych wartości, osiągnięć, a jednocześnie dekon- pew nienie dziecku poczucia bezpieczeństw a i zainte
struuje zastane w artości w w yniku bardzo szybkich, resowania ze strony lekarza oraz oswojenie z sytuacją
szczególnie w Polsce, procesów transform acji. badania. W zw iązku z tym pytania zadawane dziecku
N a zakończenie rozw ażań o czynnikach wpływają pow innybyć początkow o dość ogólne i dotyczyć zain
cych na zdrow ie oraz zaburzenia em ocjonalne u dzie teresow ań dziecka, tego, co lubi. preferow anych za
ci i m łodzieży w arto w spom nieć, że zasadniczo zm ie baw, program ów T V itp. D opiero po naw iązaniu do
niło się stanow isko badaczy dotyczące relacji m iędzy brego kontaktu em ocjonalnego z dzieckiem m ożliwe
czynnikam i biologicznym i i psychospołecznym i. Z u jest przejście do pytań bardziej szczegółowych, doty
pełnie zdezaktualizow ały się rozważania, czy geny, czących ew entualnych zaburzeń.
mózg czy środowisko odpowiadają za zachowanie Sposób zadaw ania pytań m oże być całkowicie swo
człowieka. O becny dylem at dotyczy tego. jak przebie bodny, częściowo u strukturyzow any lub w pełni
gają i na czym polegają interakcje doświadczeń, relacji u stru k tu y zo w a n y . U zupełniany jest przez obserw a
interpersonalnych i funkcjonow ania m ózgu oraz wy cję zachowania dziecka. W rozm ow ie pomaga, jeśli
posażenia genetycznego lekarz siedzi na rów nym poziom ie z dzieckiem . Jeśli
Dzięki rozw ojow i neurobiologii i neuropsycholo- siedzi dużo wyżej, z reguły ustaw ia go to w pozycji au
gii koncentrujem y się raczej na próbie zrozum ienia torytetu. C zęsto psychiatrzy rozwojowi posługują się
tego, jak doświadczenia, począwszy od tych najwcze w trakcie w yw iadu z dzieckiem zabawkam i, rysunka
śniejszych, naw et prenatalnych, poprzez pierw otne m i, kukiełkami.
przyw iązanie i późniejsze relacje z ludźm i i światem Rozmowa z nastolatkiem jest dużo trudniejsza. Le
wpływają na rozwój m ózgu i odw rotnie. W iem y już karz jest dla nastolatka reprezentantem świata doro
bowiem , Ze środowisko m oże m ieć istotny w pływ na słych, wobec którego często jest on zbuntow any. N ie
ekspresję genów, a negatyw ne dośw iadczenia in ter jednokrotnie też rozm ow a odbywa się z inicjatywy
personalne, np. przem oc lu b w ykorzystanie seksual rodziców, a nie nastolatka, co zwiększa jeszcze tru d
ne, mogą niszczyć niektóre struktur}- mózgu. ności. Podczas rozm ow y z nastolatkiem należy7 być
793
65 / 542
WYBRANE ZAGADNIENIA Z PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
1 6 .4 .3 _________________________________________________________________
nieform alnym , posługiwać się term inam i, których
używ a m łodzież, ale bez nadużyw ania żargonu mło Badania i testy psychologiczne
dzieżowego, pytać początkowo o sprawy ogólne, a do
B adania psychologiczne stanowią w ażne uzupełnie
piero po naw iązaniu kontaktu o problem y emocjonal
nie diagnozy psychiatrycznej dzieci i młodzieży. Roz
ne, um ożliw ić w ypow iedzenie skarg i żalu na
mowa psychologiczna zwykle poprzedza stosowanie
dorosłych (rodziców, nauczycieli), nie zm uszać do
testów diagnostycznych i jej ogólne zasady nie różnią
m ów ienia na tem aty, których rozm ów ca nie chce po
się od rozm ow y prow adzonej przez lekarza psy
ruszać.
chiatrę.
16.4.2_____________________________________________________ Testy psychologiczne w psychiatrii dzieci i m ło
dzieży stosuje się do oceny procesów poznawczych
Wywiad z rodzicami
i emocjonalnych. Służą do oceny rozw oju psychoru
Jest on rów nie ważny jak rozm ow a z dzieckiem Ma chowego, zwłaszcza małych dzieci, funkcji intelektu
na celu ustalenie pow odu zgłoszenia dziecka do psy alnych, popularnie m ówiąc poziom u inteligencji,
chiatry i jego problem ów zdrow otnych, uzyskanie a także form alnych procesów myślenia. M ożna dzięki
dość rozbudow anych inform acji o rodzinie (rodzi nim oceniać funkcje intelektualne ogólnie lub ich wy
cach, dziadkach, rodzeństw ie), jej funkcjonow aniu brane aspekty, takie jak koncentracja uwagi, pamięć,
społecznym , em ocjonalnym , kontaktach z innymi rozwój grafomotoryczny. Do najczęściej stosowanych
system am i, specyficznych trudnościach, zwłaszcza należą:
poprzedzających w ystąpienie objawów u dziecka. Na
■ Inw entarz Rozwojowy dla Dzieci,
stępne pytania pow inny dotyczyć rozwoju dziecka
■ Skala Inteligencji T erm ana—M errill,
w kolejnych okresach rozwojowych, poczynając od
■ Test Matryc Ravena,
ciąży, i w szystkich w ystępujących w nich nieprawi
■ Skala Dojrzałości Społecznej E Doiła,
dłowości Bardzo przydatne jest narysowanie drzewa
■ Skala Inteligencji W echslera dla Dzieci i M łodzieży
genealogicznego rodziny z naniesionym i relacjami,
(WISC-R).
tworzącego tzw . genogram.
D opiero zestaw ienie tych rozm ów (z dzieckiem Ten ostatni test jest stosowany u dzieci w w ieku
i rodzicam i) daje w m iarę pełny obraz problem ów 6 - 1 6 lat w celu oceny ilorazu inteligencji w skali peł
dziecka lub nastolatka. Podsum ow anie zawiera infor nej, słownej i bezsłownej.
macje o: Tak zwane testy organiczne oceniają uszkodzenie
stru k tu r mózgowych oraz zaburzenia funkcji mózgu
■ rodzaju ko n tak tu em ocjonalnego i intelektualnego
i polegają na odtw arzaniu z pam ięci różnych figur.
z dzieckiem ,
Zalicza się do nich:
■ orientacji auto- i allopsychicznej,
■ nastroju, ■ test B ender-K oppitz dla m łodszych dzieci,
■ sposobie form ułow ania wypow iedzi i ich tem pie, ■ Test Pamięci W zrokow ej Bentona.
■ ew entualnej obecności niezrozum iałych treści lub
W arunkiem stosowania tych testów jest nawiąza
słów,
nie dobrego kontaktu z dzieckiem , w zbudzenie jego
■ objawach psychotycznych (omamy, urojenia),
zaufania i m otywacji do w ykonania zadania.
■ napędzie,
W ocenie procesów em ocjonalnych stosowane są
■ ogólnej sprawności intelektualnej, pam ięci i kon
przede w szystkim m etody projekcyjne:
centracji.
■ testy obrazowe:
Badanie psychiatryczne pow inno być uzupełnione ■ Test Rorschacha,
badaniem p rzedm iotow ym i neurologicznym . Dopie ■ Test Apercepcji Tem atycznej (TAT) M urraya,
ro na końcu ustalane jest w stępne rozpoznanie we ■ testy werbalne:
dług klasyfikacji IC D -10 lub/i DSM-IY. ■ Test Zdań N iedokończonych,
794
66 / 542
ROZDZIAŁ 161 K l a s y f ik a c ja z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h d z ie c i i m ł o d z ie ż y
■ techniki zabawowe: Tabela 16.1. Zaburzenia rozwoju psychicznego

■ Test Stosunków R odzinnych A n th o n y eg o w ICD-10
i Bene.
F80-F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego
■ Test Sceny, (psychologicznego)
■ testy graficzne:
F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka
■ Test Rysowania R odziny C orm ana,
■ Test D rzew a Kocha. F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji
F80.1 Zaburzenie ekspresji mowy
Ich w yniki są analizow ane i interpretow ane w kon F80.2 Zaburzenie rozumienia mowy
tekście rozw oju dziecka i jego relacji rodzinnych. Te F80.3 Nabyta afazja z padaczką (zespół Landau—Kleffnera)
F80.4 Inne zaburzenia mowy i języka
sty psychologiczne stanow ią w ażne uzupełnienie dia F80.9 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka,
gnozy psychiatrycznej. Mają szczególne znaczenie nieokreślone
w ocenie funkcji intelektualnych dziecka i ustalaniu
F81 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
stopnia upośledzenia umysłowego.
F81.0 Specyficzne zaburzenie czytania
F81.1 Specyficzne zaburzenie analizy dźwiękowo-literowej
16.5____________________________________ F81.2 Specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ F81.3 Mieszane zaburzenie rozwojowe umiejętności szkolnych
PSYCHICZNYCH DZIECI F81.8 Inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych
F81.9 Zaburzenie rozwojowe umiejętności szkolnych,
I MŁODZIEŻY nieokreślone
W Polsce obowiązuje klasyfikacja zaburzeń psychicz F82 Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych
nych i zaburzeń zachowania, która jest częścią M ię F83 Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe
dzynarodow ej Statystycznej Klasyfikacji C horób
F84 Całościowe zaburzenia rozwojowe
i Problem ów Z drow otnych ICD-10. M a ona charak
te r opisowy, wieloosiowy. Zrezygnow ano w niej z od F84.0 Autyzm dziecięcy
F84.1 Autyzm atypowy
niesień do nozologii zaburzeń, uw zględniania faz
F84.2 Zespół Retta
rozwoju oraz posługiwania się term inam i psychoza F84.3 Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
i nerwica, stosując w zam ian określenie „zaburzenie’’. F84.4 Zaburzenie hiperkinetyczne ztowarzyszącym
K ryterium rozpoznania zaburzenia jest w ystępo upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi
F84.5 Zespół Aspergera
w anie objawów lub zachow ań połączonych z cierpie F84.8 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe
niem . Klasyfikacja zaburzeń psychicznych składa się F84.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe, nieokreślone
z d w u dużych grup:
F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego
(psychologicznego)
■ zaburzenia rozw oju psychicznego (psychologicz
nego), F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego),
■ zaburzenia zachow ania i emocji rozpoczynające się nieokreślone
zwykle w dzieciństw ie i w w ieku m łodzieńczym F90-F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające
(tab. 16.1). się zwykle w dzieaństwie i w wieku młodzieńczym
T ypow ym zjawiskiem w psychiatrii dzieci i m ło F90 Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości
ruchowej)
dzieży jest w spółchorobowość, czyli w ystępow ania
jednocześnie d w u lub naw et więcej zaburzeń, speł F90.0 Zaburzenia aktywności i uwagi
F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenia zachowania
niających właściwe dla nich kryteria diagnostyczne,
F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
np. zaburzenia hiperkinetyczne i zaburzenia lękowe. F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone
F91 Zaburzenia zachowania
F91.0 Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska
rodzinnego
795
67 / 542
WYBRANE ZAGADNIENIA Z PSYCHIATRII DZIECII MŁODZIEŻY
Tabela 16.1. cd. 16.6_____________________________________

ZABURZENIA EMOCJONALNE
F91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem
socjalizacji
MAŁEGO DZIECKA
F91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem 16.6.1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
socjalizacji
F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze Upośledzenie umysłowe
F91.8 Inne zaburzenia zachowania (niepełnosprawność intelektualna)
F91.9 Zaburzenie zachowania, nieokreślone łac. catapkrenia
F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji ang. m en tal re ta rd a tio n
F92.0 Depresyjne zaburzenia zachowania

F92.8 Inne mieszane zaburzenie zachowania i emocji Definicja
F92.9 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji, nieokreślone U pośledzenie um ysłow e wyraża się w istotnie niż
szym od przeciętnej ogólnym poziom ie funkcjonow a
F93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające sięzwykle
w dzieciństwie nia intelektualnego i zaburzeniach w procesie dojrze
wania. uczenia się, przystosowania społecznego.
F93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
(Definicja Światowej Organizacji Zdrowia).
F93.1 Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie
F93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie U pośledzenie um ysłow e jest więc stanem istotnie
F93.3 Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie mniejszej spraw ności intelektualnej, a nie choroby.
F93.8 Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa W ystępuje sam odzielnie lub towarzyszy innej jed
F93.9 Zaburzenie emocjonalne okresu dzieciństwa,
nieokreślone nostce chorobow ej, np. autyzm ow i. Jednocześnie
w upośledzeniu um ysłow ym 3 - 4 razy częściej niż
F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające
w populacji ogólnej w ystępują zaburzenia psychicz
się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
ne, które niestety nie są dostatecznie często rozpozna
F94.0 Mutyzm wybiórczy wane. Pogarszają one i tak u tru d n io n e funkcjonow a
F94.1 Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie
F94.2 Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie nie oraz zdolności adaptacyjne. Podstawę klasyfikacji
F94.8 Inne dziedęce zaburzenia funkcjonowania społecznego upośledzenia um ysłowego stanowi liczba odchyleń
F94.9 Dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego, standardow ych od średniej sprawności intelektualnej
nieokreślone
populacji (tab. 16.2) przy zastosow aniu powszechnie
F95 Tiki przyjętych skal pom iaru inteligencji - najczęściej -
F95.0 Tiki przemijające W echslera dla dzieci i m łodzieży lub T erm an a-M er-
F95.1 Przewlekłe tiki ruchowe i głosowe (wokalne) ril. W obu testach średnia wynosi 100.
F95.2 Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gilles de la Epidemiologia
Tourette’a)
Częstość w ystępow ania upośledzenia umysłowego
F95.8 Inne tiki
F95.2 Tiki, nieokreślone szacuje się na 2 -3 % w populacji ogólnej, z tym że ten
wskaźnik jest wyższy u dzieci i wynosi 2-4% , pod
F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się
zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym czas gdy w populacji osób dorosłych ok. 1%. Dzieci
upośledzone w sto p n iu lekkim bardziej zdradzają
F98.0 Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne
F98.1 Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne
F98.2 Zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie
i dzieciństwie
Tabela 16.2. Klasyfikacja upośledzenia umysłowego
F98.3 Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie
wg ICD -10ID SM -IV
F98.4 Stereotypie ruchowe
F98.5 Jąkanie (zacinanie się)
ICD-10 DSM-IV
F98.6 Mowa bezładna
F98.8 Inne określone zaburzenia zachowania i emocji Lekkie 50-70 50-55 w przybliżeniu do 70
rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku
młodzieńczym Umiarkowane 35-49 35-40 w przybliżeniu do 50-55
F98.9 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się Znaczne 20-34 20-25 w przybliżeniu do 35-40
zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym,
nieokreślone Głębokie 20 Poniżej 20 lub 25
796
68 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n ia e m o c j o n a l n e m a ł e g o d z ie c k a
swoje niekom petencje, podczas gdy jako dorośli mogą ■ Z aburzenia m etaboliczne uw arunkow ane gene
funkcjonow ać w m iarę norm alnie. tycznie. Przede wszystkim jest to fenyloketonuria,
Etiologia i patogeneza której przyczyną jest deficyt hydroksylazy fenylo-
Przyczyny upośledzenia ilustruje rycina 16.1. alaniny. D ieta elim inacyjna stwarza szansę norm al
W przypadku osób upośledzonych w stopniu lekkim nego funkcjonow ania.
tru d n o zidentyfikow ać konkretne czynniki etiolo ■ C zynniki jednogenow e Są to n p fakom atozy
giczne Istotną rolę odgrywają czynniki środowisko (stw ardnienie guzowate, choroba Recklinghau-
we, a przede wszystkim złe w arunki społeczno-byto- sena).
we, zwiększające czynniki ryzyka, takie jak ■ C zynniki zw iązane z okresem ciąży (różyczka,
niedożyw ienia i infekcje. HTV, toksoplazm oza, zażywanie przez m atkę sub
Poniżej w ym ieniono czynniki etiologiczne upośle stancji psychoaktyw nych, nadm iernej ilości leków,
dzenia umysłowego. prom ieniow anie rentgenow skie itp ). W śród nich
wrażne miejsce zajmuje alkoholowy zespół płodowy
■ Z ab urzenia chrom osom alne (częsta przyczyna).
(FAS - fetal alcohol syndrom e) Dziecko z tym
W śród nich najczęstszy jest zespół D ow na (ok. V}
zespołem charakteryzuje się niskim w zrostem ,
przypadków upośledzenia głębokiego), spowodo
małą głową, opóźnionym rozwojem m ow y i spraw
w any trisom ią, rzadziej translokacją chrom osom u
ności psychom otorycznej, często nadruchliwością.
21. N astępna co do częstości jest grupa zaburzeń
Stopień upośledzenia pozostaje w korelacji z ilo
związanych z chrom osom em X, rozpoznawanych
ścią pitego przez m atkę alkoholu.
jako „zespolone upośledzenie um ysłowe sprzężone
■ C zynniki okołoporodow e i działające po urodze
z chrom osom em X" (syndrom e XLMR), w tym ze
niu. takie jak zapalenie m ózgu i opon mózgowo-
spół kruchego chrom osom u X. Charakteryzuje się
-rdzeniow ych, urazy głowy.
on niepraw idłow ą liczbą trójek nukleotydowych
(cy to zy n a-g u an ina-guanina), prowadzącą do W ok. 23% przypadków etiologia upośledzenia
unieczynnienia białka FMRP i wystąpienia obja umysłowego pozostaje nieznana.
w ów choroby. W przypadku niejasnych przyczyn Obraz kliniczny
upośledzenia um ysłowego należy zawsze rozważyć O becnie przyjęto bardziej ogólny podział upośledze
ten właśnie zespół. Do innych zespołów związa nia na 2 stopnie:
nych z zaburzeniam i chrom osom alnym i należy
■ lekkie,
zespół Pradera-W illiego, a w przypadku zaburzeń
■ głębokie.
związanych z chrom osom am i płciowym i zespół
T urnera, Klinefeltera, XXV. U pośledzenie um ysłowe w stopniu lekkim charak
teryzuje w ieloczynnikowa etiologia i występowanie
m niejszych zaburzeń som atycznych i psychicznych
niż w przypadku upośledzenia wr stopniu głębokim,
które częściej m a pojedynczy czynnik etiologiczny.
N ierzadko staje się ono w idoczne dopiero w wńeku
przedszkolnym i szkolnym. C zęstym i objawami są:
■ słabszy rozwój mowy,

■ ubogość zabaw, szczególnie wyobrażeniowych,
■ trudności w m yśleniu abstrakcyjnym przy stosun
□ Zaburzenia chromosomalne kowo dobrej pamięci,
□ Przyczyny nieznane ■ niestałość em ocjonalna.
□ Okołoporodowe
I I Nabyte Dzieci z tym stopniem upośledzenia zwykle osią
flj Genetyczne gają m aksym alnie poziom edukacyjny 4. klasy szkoły
podstawowej. U dzieci głębiej upośledzonych w za
Rycina 1 6 . 1 . Przyczyny niepełnosprawności intelektualnej. leżności od stopnia upośledzenia opóźniony jest roz-
797
69 / 542
wój ru ch o w y i m owy oraz kontrola zwieraczy, a także łecznego i przystosow ania do życia. N iektóre osoby
m ożliwości adaptacyjne C hodzą one do szkół życia, upośledzone w sto p n iu lekkim mogą funkcjonow ać
mogą w w ieku dorosłym wykonywać proste prace sam odzielnie, w ykonyw ać pracę, zawierać związki
pod nadzorem . małżeńskie.
Przebieg naturalny Lekarz pediatra m oże odgrywać w postępow aniu
U pośledzenie um ysłowe jest stanem w zględnie trw a z dzieckiem upośledzonym bardzo ważną rolę. Do
łym, chociaż m oże ujaw nić się w pełni dopiero niego często należy poinform ow anie rodziców o dia
w szkole (upośledzenie lekkie). O dpow iednia rehabi gnozie i rokow aniu, np. w przypadku rozpoznania
litacja, poprawca w zroku lub słuchu mogą zm niejszyć zespołu Downa. Jest to niesłychanie ważny, krytyczny
stopień nieprzystosow ania społecznego i podnieść m om ent. W przeżyciu tej trau m y pow inno się rodzi
o kilka p u n k tó w iloraz inteligencji. com zapewnić jak najlepsze w arunki. Lekarz m usi też
Metody diagnostyczne liczyć się z różnym i reakcjam i em ocjonalnym i rodzi
O prócz badania dziecka i w yw iadu od rodziców sto ców, rozum ieć je i zaakceptow ać (np. niedowierzanie,
suje się indyw idualnie dobrane testy inteligencji: zaprzeczenie, gniew lu b rozpacz). W późniejszym
okresie, w trakcie kontaktów lekarskich z dzieckiem
■ Test W echslera dla Dzieci (WISC-R).
upośledzonym , lekarz pediatra pow inien uw zględ
■ Test M atryc Ravena,
niać ograniczenia wynikające ze stanu dziecka. Pedia
■ Skala Dojrzałości Społecznej Doiła.
tra m oże także być konsultantem w dom u pom ocy
Leczenie społecznej lub ośrodku wczesnej interwencji.
Ponieważ upośledzenie um ysłowe nie jest chorobą,
tru d n o m ów ić o jego leczeniu. W odniesieniu do
dzieci upośledzonych konieczny jest konsekw entnie 16. 6.2_________________________________________________________________________________
realizow any program rehabilitacyjno-edukacyjny Całościowe zaburzenia rozwojowe

od m o m en tu ustalenia rozpoznania. W jego skład ang. pervasive d e re lo p m e n ta l disorders
wchodzą:
Definicja
■ ocena zdolności poznawczych i kom petencji spo W przypadku osób upośledzonych w stopniu lekkim
łecznych dziecka, towarzyszącej psychopatologii, tru d n o zidentyfikow ać konkretne czynniki etiolo
indyw idualnych zasobów, giczne. Istotną rolę odgrywają czynniki środowisko
■ wrsparcie środowiska, a przede wszystkim rodzi we, a przede w szystkim złe w arunki społeczno-byto-
ców', we, zwiększające czynniki ryzyka, takie jak
■ stw orzenie program u nauczania zgodnego z m ożli niedożyw ienia i infekcje.
w ościam i dziecka, a następnie pracy odpow iadają Poważne całościowe zaburzenia rozwoju, które
cej jego możliwościom . rozpoczynają się w okresie wczesnego rozwoju, prze
jawiają się następującą triadą objawów:
Bardzo w ażne jest stałe wspieranie rozw oju dziec
ka. Leczenie ma charakter głównie am bulatoryjny. ■ ograniczoną zdolnością nawiązywania kontaktów1,
Hospitalizacja dziecka jest konieczna jedynie w celu z innym i ludźm i i uczestniczenia w interakcjach
wykonania niektórych badań dodatkowych, np. MRI społecznych,
w znieczuleniu, lub w przypadku tow arzyszących po ■ zaburzoną um iejętnością kom unikow ania się,
ważniejszych zaburzeń psychicznych bądź zaburzeń ■ schem atyzm em zachowania, ograniczonym reper
zachowania, np. nasilonej agresji lub autoagresji, ce tuarem aktywności oraz zainteresow ań i brakiem
lem ustalenia leczenia farmakologicznego. wyobraźni.
Rokowanie
Zależy od stopnia upośledzenia. Ponieważ upośledze Objawy są różnie nasilone w poszczególnych zabu
nie um ysłow e jest stanem stosunkow o trw ałym , m oż rzeniach. W autyzm ie dziecięcym wszystkie objawy
liwość osiągnięcia zm ian w sprawności um ysłowej jest opisanej triady są w pełni wyrażone, zaś w autyzm ie
niewielka, w iększa w zakresie funkcjonow ania spo atypow ym ich nasilenie jest różne.
798
70 / 542
ROZDZIAŁ Ib Z a b u r z e n ia e m o c jo n a l n e m a ł e g o d z ie c k a
W zespole R etta zaburzona jest głównie kom u n i zakazując jej stabilizacji pochodnym i rtęci Praw do
kacja, a oprócz tego następuje stopniow a dezintegra podobnie m am y do czynienia z kum ulacją wszyst
cja m otoryczna oraz ogólna regresja Dotyczy głównie kich w ym ienionych powyżej czynników .
dziew cząt Etiologia tego zespołu w iąże się z genem Etiologia I patogeneza
M ECP2 sprzężonym z chrom osom em X. Zaburzenia należące do tej grupyr są praw dopodobnie
Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne obejm uje determ inow ane interakcją czynników genetycznych
szybkie, postępujące zaburzenia mowy, um iejętności i środowiskowych, lub raczej aktywacją poprzez czyn
zabawy i relacji społecznych. Jest to bardzo rzadkie niki środowiskowe ukrytego czymnika genetycznego.
zaburzenie, nazyw ane dawniej psychozą dezintegra- D ane z badań genetycznych wskazują na to, że
cyjną. zgodność zachorow ania w przypadku bliźniąt m ono-
Zespół Aspergera cechują głównie zaburzenia rela zygotyczrych wynosi 6 0 -9 5 % . a dizygotycznych
cji społecznych, ograniczone w zorce zainteresow ań, 5-8% . O dkryto obszary^ na chrom osom ach 2, 7, 15
przy dość praw idłow ych funkcjach językow ych i po i 17, które są zw iązane z ryzykiem autyzm u oraz
znawczych. W zakresie kom unikacji mogą w ystępo wskazano na znaczenie genu ADA2.
wać nieprawidłowości dotyczące głównie używ ania Jednak badacze biologicznych uw arunkow ań auty
języka w kontekście społecznym , rozpoznaw ania róż zm u są zgodni, że z dużą pew nością m ożna w yklu
nych znaczeń tego samego słowa oraz rytm u, intona czyć, by tylko jeden gen odpow iadał za jego w ystępo
cji i m odulacji mowy. K ie w iadom o, czy jest to odręb wanie. Na pew no całościowe zaburzenia rozwojowe
ne zaburzenie, czy też odm iana autyzm u charaktery należą do grupy zaburzeń neurorozw ojow ych, choć
zująca się stosunkow a dobrym funkcjonow aniem , zm iany w m ózgu są niespecyficzne: wielkość i masa
zwłaszcza w sferze intelektualnej. m ózgu są większe, obecne są zmianyr w jądrze m igda
Badacze i klinicyści posługują się ostatnio coraz łowatym , płatach czołowych i układzie lim bicznym ,
częściej pojęciem tzw. spektrum zaburzeń autystycz mniej jest neuronów lustrzanych, które w m ózgu są
nych, do których zaliczają autyzm dziecięcy, autyzm częściowo odpow iedzialne za odzw ierciedlanie reak
atypow y i inne całościowe zaburzenia rozwojowe cji em ocjonalnych osób z otoczenia. Rola ich jest co
Epidemiologia raz bardziej podkreślana w etiologii autyzm u, podob
W ostatnich latach rozpow szechnienie au ty zm u wy nie jak iula teorii um ysłu, być m oże z nim i związanej
raźnie wcrasta. W latach 50. X X w. oceniano je na Posiadanie teorii um ysłu jest właściwością rozwo
1 - 2 na 10 tyrs., następnie 4 - 6 na 10 tys., a pod ko jową i oznacza zdolność do odczytyw ania tego, co
niec X X w. ju ż na 13 na 10 tys. O statnie dane wska myślą i czują inni, przew idyw ania ich zachowcń
zują, że m am y do czynienia z rozpow szechnieniem oraz świadomości własnych stanów em ocjonalnych.
3 - 4 na 1000 osób. W W ielkiej Brytanii rozpow szech D eficyty w tej sferze odpow iadają za osiowe objawy
nienie au ty zm u wynosi 6 0 na 10 tys., a spektrum au autyzm u
ty zm u - 1 na 150. W zrost liczby zachorow ań jest Obraz kliniczny
więc niewątpliwy. Całościowe zaburzenia rozwojowe zwykle rozpoczy
Istnieje wiele m ożliw ych pow odów tej sytuacji, np. nają się przed 3. rokiem życia, ale ostatnio coraz czę
lepsza rozpoznaw alność zaburzenia, częściowo także ściej są rozpoznaw ane dużo wcześniej, w ciągu 1. ro
dzięki większej świadom ości społecznej, uw zględnia ku życia cziecka, zwłaszcza w przypadku autyzm u.
nie w badaniach epidem iologicznych tzw. spektrum A utyzm w ystępuje 4 razy częściej u chłopców niż
au ty zm u , które jest szersze niż rozpoznanie autyzm u u dziewcząt, w 70% tow arzyszy m u upośledzenie
wczesnodziecięcego. um ysłowe W czesne objawy sugerujące autyzm to
C zynnikam i środowiskowym i, które mogą w pły brak:
wać na wrzrost zachorowalności, są: m etale ciężkie
■ kierow ania przez dziecko w zroku na inne osoby’,
w pożyw ieniu, nadm iar pestycydów, nadm iar anty
■ reakcji na w łasne imię,
biotyków, leki przyjm ow ane w czasie ciąży, czy w resz
■ wskazywania,
cie stres prenatalny. W H O wykluczyła zw iązek auty
■ pokazywania i podaw ania przedm iotów ,
zm u ze szczepionką MMR, jednocześnie jednak
■ reakcji na głośne dźwięki.
799
71 / 5 4 2
W późniejszym okresie w obrazie klinicznym na w dzieciństw ie rozpoznano autyzm . W ynika z nich,

pierw szy plan wysuwają się jakościowe zaburzenia in że były w stanie ukończyć szkołę, studia, pracować
terakcji społecznych, sprowadzające się do nienawią- i mieszkać sam odzielnie, ale pew ne cechy autyzm u
zyw ania k o n tak tu w zrokowego przez dziecko, naw et (trudności w głębszych relacjach) pozostały.
z najbliższym i, niepodążania w-zrokiem za m atką, za U części osób większość deficytów jednak pozosta
chow yw ania się tak jakby dziecko było „samo w świę je i nie są one zdolne do sam odzielnego życia (patrz
cie", który go nie interesuje, nie reaguje więc na próby rokowanie).
naw iązania z nim kontaktu, ani też samo go nie na Metody diagnostyczne
wiązuje, w zięte na ręce odchyla się od opiekuna. R ozpoznanie opiera się na obserwacji dziecka i szcze
Dzieci autystyczne nie mają potrzeby dzielenia się gółowym wywiadzie od rodziców. Proces diagno
radością, zainteresow ania innym i, nie potrafią odczy styczny jest w ieloetapow y i długi (ok. 3 miesięcy),
tyw ać ich reakcji, rozum ieć m im iki cudzej twarzy. wymaga wielodyscyplinarnego zespołu doświadczo
Towarzyszą te m u upośledzone relacje rówieśnicze, nych specjalistów- (psychiatra, psycholodzy), badań
a czasami zupełny ich brak. pozostaw anie poza grupą, psychologicznych, oceny poziom u inteligencji, czasa
w swoim świecie mi innych badań dodatkow ych (słuch, badanie neu
D rugą grupą objaw ów są jakościowe niepraw idło rologiczne, EEG itd.).
wości w porozum iew aniu się. Rozwój m ow y jest Pomocny, szczególnie dla pediatrów , m oże być
opóźniony lub m ow a nie rozwija się wcale. N aw et je przesiewowy, prosty kw estionariusz C H A T (The
śli jest rozw inięta, nie służy kom unikow aniu się. C hecklist for A utism in T cddlers) spełniający wszyst
Dzieci te mają trudności w używ aniu zaim ków oso kie wymagania psychom etryczne (tab. 16.3).
bowych. M ówią „on" zam iast „ja", stereotypow o uży Różnicowanie
wają słów, czasami tw orzą nowe, niezrozum iałe sło Inne całościowe zaburzenia rozwojowe (zwłaszcza ze
wa. M owa m a często charakter echolaliczny. spół Aspergera). upośledzenie um ysłowe, zaburzenia
Dzieci z autyzm em zw ykle nie biorą udziału w za lękowe, zespół stresu pourazowego, A D H D . zaburze
bawie, szczególnie „na niby", wymagającej fantazji nia rozwoju m ow y i języka, specyficzne zaburzenia
i w yobrażania sobie różnych codziennych sytuacji. rozwoju um iejętności szkolnych, głuchota.
N ie potrafią np. „zagrać" roli księcia itp. Leczenie
O statn ią grupą objaw ów są ograniczone pow tarza G łów nym problem em dla lekarzy, a przede wszyst
jące się stereotypow e w zorce zachowań, zaintereso kim rodziców, jest to, czy m ożem y m ów ić o wylecze
w ań i aktywności. Dziecko autystyczne bywa pochło niu z autyzm u czy jedynie o pełnej rehabilitacji, za
nięte jednym obsesyjnym zainteresow aniem , np. pewniającej w m iarę sam odzielne funkcjonow anie.
bawi się sznurkiem , puszką, ciągle tą samą, zdradza Podstawą leczenia i rehabilitacji jest wrczesna inter
jąc przy tym m anieryzm y ruchow e (stukanie, trzepo wencja, k:óra pow inna być:
tanie palcam i itp ). Skupia się przy ty m na dziw nych,
■ zindywidualizowana,
niefunkcjonalnych cechach przedmiotów-, np. wącha
■ zintegrowana,
je, gładzi. Tow arzyszy te m u nietolerancja najm niej
■ ustrukturyzow ana,
szych zm ian. Każda, naw et niewiele znacząca zm ia
■ systematyczna,
na, jak przestaw ienie w azonu na stole lub przekrocze
■ włączająca rodzinę,
nie jezdni w innym m iejscu niż zazwyczaj, prow adzi
■ przeprow adzana w naturalnym środow isku
do gw ałtow nych napadów płaczu lub agresji.
dziecka,
Dzieci autystyczne bywają niezw ykle pobudzone
■ prom ująca kontakty z rów ieśnikam i
psychoruchow o, źle sypiają, jedzą w sposób dziwacz
ny, np. długo nie tolerują pokarm ów stałych lub po N ie ma jedynej najlepszej i najskuteczniejszej m e
karm ów o pew nych kolorach, chętnie jedzą stale to tody. Stosowane są m in. następujące m etody:
samo, odm awiając innych pokarmów-.
Przebieg naturalny ■ podejście behawioralne,
W ielu inform acji o naturalnym przebiegu autyzm u ■ m odel wczesnej interw encji Loraasa.
dostarczają książki napisane przez osoby, u których ■ podejście rozwojowe,
800
72 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n ia e m o c jo n a l n e m a ł e g o d z ie c k a
Tabela 163. Kwestionariusz autyzmu w okresie ponlemowlęcym (CHAT)
CZĘŚĆ A Zapytaj rodzica:

1. Czy Twoje dziecko lubi być huśtane, podrzucane na kolanach itp.?TAK/NIE
2. Czy Twoje dziecko interesuje się innymi dziećmi? TAK/NIE
3. Czy Twoje dziecko lubi wspinać się na różne rzeczy, np. f>oschodach? TAK/NIE
4. Czy Twoje dziecko lubi bawić się w „A ku-kulub w chowanego? TAK/NIE
5.Czy Twoje dziecko kiedykolwiek UDAJE, np. że robi herbatę, używając naczyń, zabawek, lub udaje, że robi coś innego?TAK/NIE
6. Czy Twoje dziecko kiedykolwiek używa swojego palca wskazującego, żeby pokazać, żeocoś PROSI? TAK/NIE
7. Czy Twoje dziecko kiedykolwiek używa swojego palca wskazującego, żeby pokazać Ci,żejest czymś ZAINTERESOWANE? TAK/NIE
8. Czy Twoje dziecko potrafi bawić się właśćwie małymi zabawkami (np. samochodami lub klockami), a nie tylko brać je do buzi, manipulować nimi
bezmyślnie lub rzucać je na ziemię? TAK/NIE
9. Czy Twoje dziecko przynosi Ci kiedykolwiek przedmioty, by coś Ci POKAZAĆ? TAK/NIE
CZĘŚĆ B Obserwacje osoby badającej
1. Czy podczas spotka nia dziecko nawiązało z Tobą kontakt wzrokowy? TAK/NIE
2. Przyciągnij uwagę dziecka, następnie wskaż w pokoju interesujący przedmiot i powiedz:„0 popatrz! To jest (nazwa zabawki)!"Obserwuj twarz dziecka.
Czy dziecko spogląda, żeby zobaczyć to, na co wskazujesz?TAK7NIE
3. Przyciągnij uwagę dziecka, następnie daj mu malutką zabawkę filiżankę i czajniczek i powiedz:,,Czy potrafisz zrobić herbatę?”
Czy dziecko udaje, że nalewa herbatę, pije ją itp.TAK**/NIE
4. Powiedz do dziecka :„Gdzie jest światło?lub „Pokaż mi światło" Czy dziecko WSKAZUJE swoim palcem wskazującym światło? TAK** 7NIE
5. Czy dziecko potrafi zbudować wieżę z klocków? (Jeżeli tak, to z ilu?) (Liczba klocków) TAK/NIE
*Wpisz TAK, gdy upewnisz się, że dziecko nie spogląda po prostu na Twoją rękę, lecz na
przedmiot, który mu wskazujesz.
**Wpisz TAK, gdy zaobserwujesz inny przykład udawania wzabawie.
*** Jeżeli dziecko nie rozumie słowa „światło" zapytaj o misia lub jakiś inny niebędący w zasięgu ręki przedmiot. Aby można było zaznaczyć TAK, dziecko musi
patrzeć na Twoją twarz podczas czynności wskazywania tego przedmiotu.
Klucz do interpretacji CHAT
Obszary, w których rozwój dzieci autystycznych przebiega prawidłowo i odpowiadające im punkty kwestionariusza:
zabawy w kontakcie fizycznym z opiekunem - A1
rozwój ruchowy - A3
wskazywanie protoimperatywne - A6
zabawy funkcjonalne -A 8
Obszary, w których rozwój dzieci autystycznych jest nieprawidłowy i odpowiadające im punkty kwestionariusza:
zainteresowania społeczne - A2
zabawy społeczne - A4
zabawy „w udawanie"- A5, B3
wskazywanie protodeklaratywne -A 7 ,B 4
dzielenie (wspólne pole) uwagi - A9
Pozostałe punkty kwestionariusza CHAT
B1 oraz B2 sprawdzają rzeczywistą interakcję społeczną; B2 także śledzenie wzrokiem; B5 ma na celu odróżnienieod ciężkiego upośledzenia umysłowego.
Uwaga: Metoda ta może uwrażliwić Cię na rozwój dziecka i pomóc w obserwacji, lecz pamiętaj, że nic nie zastąpi specjalistycznego badania i diagnozy
przeprowadzonej przez specjalistów doświadczonych w diagnozowaniu autyzmu u małych dzieci. Być może niepokoisz się całkiem niepotrzebnie!
801
73 / 542
WYBRANE ZAGADNIENIA Z PSYCHIATRĘ DZIECI I MŁODZIEŻY
■ m odel interw encji rozwojowej Greenspana, 16.6.3_________________________________________

■ rozwijanie relacji interpersonalnych, Zaburzenia lękowe w dzieciństwie
■ podejście zintegrow ane - m odel TEA C C H Scho- ang. anxiety disorders o f childhood
plera,
O kres dzieciństw a jest czasem bardzo szybkiego roz
■ m etoda opcji Kaufm ana.
woju fizycznego, emocjonalnego, społecznego i po
Skuteczność m eto d alternatyw nych nie została znawczego. Oznacza to, że przed dzieckiem i syste
udow odniona (holding, leczenie sekretyną, suple m em rodzinnym staje wiele tru d n y ch zadań, co
m enty żywieniowe, specjalne diety, usuw anie rtęci sprzyja reakcjom lękowym, które są naturalną odpo
z organizm u). Lekarz pediatra pow inien o tym poin- wiedzią na stres rozwojowy.
form ow aćposzukujących wszędzie pomocy rodziców. W szystkie dzieci odczuwają lęk. Małe dzieci aż do
Leczenie dziecka autystycznego tylko w wyjątko okresu przedszkola czują znaczny niepokój w m o
wych wypadkach wymaga hospitalizacji, najczęściej m encie rozstania z opiekunem . Starsze dzieci mogą
w celu w ykonania badań dodatkowych, np. MRI bać się specyficznych sytuacji: ciemności, zwierząt,
w znieczuleniu. Ze względu na złe znoszenie zm ian obcych. W związku z tym objawy lęku wymagają
hospitalizacja pow inna być ograniczona do m ini w nikliwego ustalenia, na ile są odpowiedzią na zada
m um , a dziecku pow inna towarzyszyć matka. Lecze nia rozwojowe, a na ile już psychopatologią (tab.
nie farm akologiczne ma ograniczoną skuteczność. 16.4).
Rysperydon i aripiprazol (atypowe neuroleptyki) są Jeśli lęk powoduje znaczny dyskom fort dziecka,
do pewnego stopnia skuteczne w opanow yw aniu u tru d n ia i ogranicza jego funkcjonow anie, m ożem y
agresji i stereotypow ych zachowań, ale objawy ubocz przypuszczać, że m am y do czynienia z zaburzeniam i
ne ograniczają ich stosowanie lękowymi.
Rokowanie Definicja
Tylko 1 0 -1 8 % osób z rozpoznanym w dzieciństw ie Z aburzenia lękowe jest to grupa zaburzeń emocjonal
autyzm em funkcjonuje samodzielnie, jednak nadal nych, których głównym objawem jest lęk z różnie na
mogą one mieć problem y w interakcjach społecznych silonymi i wyrażonym i jego przejawami oraz z róż
i może je cechować ograniczony repertuar zaintereso nym czasem trwania. Jest to grupa zaburzeń w dużym
wań i aktywności. O d 14,5 do 23% dzieci nie jest
w stanie posługiwać się mową. Korzystnym i czynni
kam i rokow niczym i są:
Tabela 16.4. Objawy lęku w różnych fazach rozwoju
■ nieobecność upośledzenia umysłowego, a przede dziecka
wszystkim wysoka inteligencja,
W IE K D Z IE C K A R O D Z A J LĘKU
■ nieobecność współistniejących chorób somatycz
nych, np. padaczki, Niemowlęta Reakcja na hałas, zaskakujące wydarzenia, obce
osoby, ciemne pomieszczenia, nagłe zmiany
■ wystąpienie objawów w późniejszym wieku. miejsca, nieznane miejsca, przedmioty, zwierzęta,
osoby
We wczesnym rozpoznaniu autyzm u i pokierowa
niu dalszym leczeniem bardzo istotną rolę odgrywają Małe dzieci Lęk przed wyimaginowanymi postaciami, przed
pediatrzy, którzy w trakcie badań okresowych dziec ciemnością, lęk separacyjny (jest to okres
największego nasilenia strachu, ponieważ istnieje
ka mogą pierwsi zauważyć objawy sugerujące takie większa zdolność do rozpoznania niebezpieczeń
rozpoznanie W razie wątpliwości mogą korzystać stwa, ale nie ma jeszcze wykształconej umiejętności
z kw estionariusza CHAT oceny, czy stanowi ono osobiste zagrożenie)
Po dokładnym zbadaniu dziecka i zebraniu szcze Dzieci szkolne Obawy przed doznaniem urazu, przed zjawiskami
gółowego w yw iadu od rodziców pediatra powinien przyrodniczymi, związane z własną osobą i swoją
przekazać im w sposób jak najmniej urazow y swoje pozycją w środowisku
obserwacje, wskazując na obszary deficytów bez po Starsze dzieci Odczuwanie niepokoju i lęku związanego z własnym
daw ania diagnozy, oraz skierować do psychiatry dzie stanem zdrowia, z kompetencją społeczną,
radzeniem sobie w szkole
ci i młodzieży.
8 0 2
74 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n ia e m o c j o n a l n e m a ł e g o d z i e c k a
stopniu pokrywająca się z obow iązującym dawniej ■ atm osfera lęku w rodzinie, zwłaszcza lękowość
pojęciem nerw ic dziecięcych. O prócz opisanych po m atki,
niżej zaburzeń lękowych zaliczane d o nich są także ■ w ielopokoleniow a transm isja lęku, często z pow o
zaburzenia konwersyjne i dysocjacyjne określane d u traum atycznych przeżyć poprzednich pokoleń
up rzed n io m ianem nerw icy histerycznej. rodziny, sprzyjających postrzeganiu świata jako za
Lęk jest pełnym napięcia oczekiw aniem na poja grażającego i budzącego lęk.
wienie się niesprecyzowanego zagrożenia w odróż ■ nadopiekuńczość, odrzucenie, autorytarność w wy
nieniu od strachu, w którym niebezpieczeństw o jest chow aniu,
znane. M a on k o m p o n ent behaw ioralny, poznaw czy ■ nadm ierne krytykow anie dziecka, niedostrzeganie
i emocjonalny. jego sukcesówr.
K om ponent behaw ioralny jest to m iędzy innym i
C zynniki ochronne to:
wycofywanie się i unikanie, zwłaszcza sytuacji tru d
nych, doprowadzające do kłopotów w praw idłow ym ■ um iejętności radzenia sobie (coping skills),
funkcjonow aniu, np. fobii szkolnej, w ycofania z rela ■ wsparcie rodziny.
cji z rów ieśnikam i, nadm iernej nieśmiałości. K om po
Obraz kliniczny
n en t poznaw czy obejm uje zaburzenia koncentracji,
Zaburzenia lękowe u dzieci rzadko tw orzą jednorod
zapom inanie, tru d n o ści w myśleniu. Z kolei kom po
ne zespoły. O braz kliniczny jest różny w poszczegól
nen t em ocjonalny są to: nerwowość, napięcie, uczu
nych postaciach zaburzeń lękowych.
cie zagrożenia, niepokoju, czucie się nieszczęśliwym ,
sm utek, częsty płacz, niem ożność odprężenia się,
Lęk p rz e d sep a rac ją w d zieciń stw ie
koszm ary senne Towarzyszą im objaw y som atyczne
W lęku separacyjnym głów nym i objawam i są:
ze wszystkich układów , np. kołatanie serca, uczucie
om dlenia, ciężar w klatce piersiowej, czerw ienienie ■ lęk przed rozstaniem z dom em i opiekunem , z któ
się lub bledniecie, drżenia i napięcie m ięśni, bóle rym dziecko jest zwykle nadm iernie związane,
brzucha, biegunki, bóle i zaw roty głowy, suchość ■ uporczyw e fantazje, że coś m oże stać się najbliż
w jam ie ustnej, zaburzenia snu i łaknienia. szym, stałe m artw ienie się o ich zdrowie.
Epidemiologia
Z pow odu lęku przed rozstaniem dzieci niechętnie
Zaburzenia lękowe są jednym i z najczęstszych zabu
opuszczają dom , często odm awiają pójścia do szkoły,
rzeń w populacji dzieci Częstość w ystępow ania co
żądają, aby m atka cały czas siedziała na korytarzu
najm niej jednego zaburzenia lękowego ocenia się na
pod klasą szkolną. Czasam i w ystępują klasyczne na
6 -2 0 % populacji pediatrycznej. Jednak znaczna
pady lęku.
część tych zaburzeń nie jest u dzieci w ykryw ana
i leczona.
Z a b u rz e n ia lękow e u o g ó ln io n e
C harakteryzują je następujące objawy
W pow staw aniu zaburzeń lękowych czynniki psycho
społeczne odgrywają główną rolę. Ich charakterystyka ■ chroniczne, nadm ierne m artw ienie się,
zależy od teorii rozw oju psychicznego. Największy ■ lęk dotyczący w szystkich lub praw ie wszystkich
w kład w tw orzenie koncepcji pow staw ania lęku ma sfer funkcjonow ania dziecka,
teoria psychoanalityczna, która łączy jego pow staw a ■ m artw ienie się sytuacją na świecie, klęskam i ży
nie ze stłum ionym i urazam i wczesnodziecięcym i w iołowym i, wojnam i,
i konfliktem intrapsychicznym . W odniesieniu do ■ stały niepokój,
pow staw ania lęku m ożna m ów ić o grze czynników ■ objawy somatyczne.
ryzyka i czynników ochronnych. C zynniki ryzyka to:
Dzieci te sprawiają w rażenie nieszczęśliwych, na
■ czynniki genetyczne i tem peram entalne, piętych, zm ęczonych, niezdolnych do relaksu , ich w e
■ rodzaj przywiązania, zwłaszcza przyw iązanie lęko w n ętrzn e cierpienie jest jeszcze większe niż w idocz
we i unikające, ne, często płaczą, mają trudności z zaśnięciem,
■ czynniki zw iązane z relacją dziecka z rodzicam i. zaburzenia koncentracji. Dla rozpoznania konieczne
803
75 / 542
WYBRANE ZAGADNIENIA Z PSYCHIATRII DZIECI 1MŁODZIEŻY
jest utrzym yw anie się tych objawów przez okres co czas, dziecko zaczyna się ich bać i ogranicza swoje
najm niej 6 miesięcy. funkcjonow anie, n p zaczyna bać się w ychodzić
z dom u.
Z a b u rz e n ia lękow e w p o staci fobii w dzieciństw ie
Typow y dla tego zaburzenia lękowego jest irracjonal Z a b u rz e n ia o b sesyjno-kom pulsyjne
ny. różnie nasilony lęk przed specyficznym i przed O statnio coraz częściej kw estionow ana jest przyna
m iotam i lub sytuacjam i, czasami osiągający poziom leżność tego zespołu do grupy zaburzeń lękowych.
paniki, u tru d n iający funkcjonow anie. R ozróżniam y Rozpatruje się go jako sam odzielne zaburzenie o etio
bardzo wiele fobii, niektóre są proste, inne bardziej logii w większym stopniu biologicznej niż pozostałe
złożone. C zęste są fobie ciem ności, myszy, zw ierząt, zaburzenia lękowe, związanej z podatnością gene
pająków, w ystępujące typow o u zdrow ych dzieci, ale tyczną i zaburzeniam i w układzie neurotransm ite-
w tym zaburzeniu osiągające znaczne nasilenie i dez rów, zwłaszcza układzie serotoninergicznym . Do ob
organizujące funkcjonow anie społeczne jawów zaliczamy:
■ nawracające i uporczyw e myśli n atrętn e (obsesje).

L ęk sp ołeczny w d zieciń stw ie (fo b ia sp o łecz n a)
■ czynności natrętn e (kom pulsje),
Lęk społeczny dotyczy obcych. Towarzyszą m u do
■ natrętne im pulsy, które pacjent ocenia jako prze
brze zachowane, spontaniczne kontakt)- z członkam i
sadne, pochodzenia chorobowego.
rodziny. Prowadzi do trudności w funkcjonow aniu
społecznym , zwłaszcza szkolnym , unikania relacji Objawy te są pow odem cierpienia, zajm ują dużo
społecznych. czasu, co najm niej godzinę dziennie, i dezorganizują
W ty m zaburzeniu lęk w ystępuje w jednej lub kil funkcjonow anie. Treść obsesji jest różna. Zazwyczaj
ku sytuacjach społecznych, w których dziecko czuje dotyczą agresji, porządku, b ru d u i zarazków, choroby,
się niekom fortow ro, boi się kom prom itacji, upokorze seksu i religii. Lęk przed zabrudzeniem pow oduje na
nia. Zwykle dziecko m a trudności w odpow iadaniu trętn e mycie rąk, aż do uszkodzenia ich pow ierzchni,
na pytania, głośnym czytaniu, rozpoczynaniu rozm o może towarzyszyć m u unikanie bru d u , niedotykanie
wy, zwłaszcza z nieznajom ym i, u nika zabaw grupo pieniędzy, w ielokrotne mycie po pobycie w toalecie
wych i chodzenia na spotkania towarzyskie. Często lub dotknięciu czegoś, co wydaje się b ru d n e Często
opuszcza szkołę, jest sam otne, sm utne, postrzegane u m łodzieży w iąże się z poczuciem w iny zw iązanym
jako bardzo nieśmiałe. z masturbacją.
Kompulsje mogą przybrać form ę kom pulsyw nego
Mutyzm wybiórczy sprawdzania, czy drzw i są zam knięte, światło lub gaz
O becnie jest on traktow any jako ciężka postać fobii wyłączone, liczenia, ubierania się i w ykonyw ania in
społecznej. Dziecko odm aw ia m ów ienia w określo nych czynności w edług stałego określonego porząd
nych sytuacjach, a w innych, często w dom u, mówi. ku. Pow tarzanie fragm entów lektur)-, przepisywanie
G eneralnie odm ow a m ów ienia jest konsekw entna zeszytów m oże prow adzić do trudności w nauce
i przew idyw alna, sytuacje, w których dziecko nie Dzieci lub m łodzież mogą stale rozważać różne kwe
m ówi, nie zm ieniają się. A by m ożna było sform uło stie, czy np. postąpili prawidłow o. W iele czynności
wać rozpoznanie, zaburzenie pow inno trw ać co naj natrętnych m a odw rócić coś złego, co hipotetycznie
m niej 4 tygodnie. Jeśli objawy utrzym ują się długo, może stać się np. rodzicom lub sam em u dziecku.
do roku, m oże utrw alić się i nie rokować poprawy. Częstość w ystępow ania tego zaburzenia w popula
cji rozwojowej wynosi 1-3,6% . Z aburzenie może
Z a b u rz e n ia łękow e z n a p a d a m i lęk u p an iczn eg o mieć różne nasilenie od niewielkiego do tak nasilo
W ich przebiegu w ystępują pow tarzające się napady nego, że sam odzielne funkcjonow anie staje się tru d
paniki, niezw iązane z konkretną sytuacją C harakte ne Towarzyszy m u znaczna w spółchorobow ość z in
ryzuje je nasilony lęk (panika) oraz objawy som atycz nym i zaburzeniam i lękowym i, tikam i, zaburzeniam i
ne z tow arzyszącym uczuciem lęku przed om dle depresyjnymi. Typowe jest wyciągnięcie rodziców
niem . a naw et śmiercią. Jeśli w ystępują przez jakiś w rytuały, co różni to zaburzenie od analogicznego
804
76 / 542
ROZDZIAŁ 161 Z aburzeX
> IA EMOCJCXALXE MAŁEGO DZIECKA
u osób dorosłych. C harakterystyczne są też mniejsze ■ kw estionariusz Leytona wykrywający myśli i czyn
niż u dorosłych krytycyzm oraz poczucie obcości ności natrętne,
i chorobowości objawów. ■ skala CY-BOCS (The C hildren Yale-Brown Obsse-
sive-Compulsive Scalę) do oceny nasilenia kom pul-
Z a b u rz e n ia konw ersyjne sji i obsesji,
Polegają na przekształcaniu konfliktu psychicznego ■ w przypadku zaburzeń konwersyjnych konieczne
w u tratę jakiejś funkcji lub w objawy somatyczne. jest w ykluczenie rzeczywistej choroby lub zabu
Najczęściej istnieje zw iązek pom iędzy traum atycz rzenia somatycznego, np. w przypadku konwersyj
nym zdarzeniem czy sytuacją stresową, a wystąpie nych napadów drgawkowych wykonanie badania
niem tych zaburzeń. Należą do nich: deficyty funkcji EEG i wykluczenie padaczki.
m otorycznych i czuciowych, zaburzenia chodu, „nie
Różnicowanie
dowłady". napady „drgawkowe", bezgłos, zaburzenia
Zaburzenia lękowe należy różnicować z następujący
w zroku czy omdlenia. Objawy konwersyjne są często
m i zaburzeniam i:
niezgodne z anatom iczną lokalizacją, niespójne
W w ielu przypadkach tru d n o je jednak odróżnić od ■ zaburzenia psychiczne, zaburzenia hiperkinetycz-
praw dziw ych zaburzeń som atycznych. Sądzi się, że ne (A D H D ), zaburzenia psychotyczne (schizo
odpowiedzialne za ich pow staw anie są 2 m echani frenia), zaburzenia afektywne, depresja, stany
zm y - pierw otny polegający na utrzym yw aniu kon majaczeniowe, choroba tikowa,
fliktu intrapsychicznego poza świadomością i w tórny ■ choroby som atyczne nadczynność tarczycy, uza
polegający na uzyskaniu kontroli nad otoczeniem , leżnienie od kofeiny i napojów pobudzających
troski, opieki, zainteresowania lub ucieczki od nie (coca-cola), m igrena, astm a, padaczka, zatrucie
przyjem nych sytuacji lub obowiązków. ołowiem, rzadziej hipoglikemia, feochrom ocyto-
ma, zaburzenia O U N , np. guzy mózgu, arytm ia,
Z a b u rz e n ia dysocjacyjne padaczka,
Polegają na nagłym przerw aniu ciągłości świadom o ■ zażywanie niektórych leków, np. przeciwastma-
ści, pam ięci lub tożsamości. Zaliczam y do nich dyso tycznych, sym patykom im etycznych, SSRI, neuro
cjacyjne zaburzenia pamięci (amnezje dysocjacyjne] leptyków.
często obejmujące jakieś szczególnie traum atyczne
Leczenie
przeżycia, fugi (nagłe nieoczekiwane ucieczki lub po-
Planowanie leczenia zależy od nasilenia objawrów lę
dióże), dysocjacyjne ^.abuizenia tożsam ości (wystę
kowych, stopnia cierpienia dziecka oraz zaburzeń
powanie na przem ian dwru lub więcej osobowości).
w jego funkcjonow aniu. G łów ną m etodą pozostaje
Ich pojawienie się jest najczęściej zw iązane ze szcze
psychoterapia, przede wszystkim psychoterapia beha-
gólnym stresem lub urazem .
wioralno-poznawcza, a także psychoterapia psycho-
Przebieg naturalny
dynam iczna, choć niewiele jest kontrolow anych ba
Zaburzenia lękowe jako wyraźnie związane z rozwo
dań oceniających jej skuteczność.
jem dziecka mogą ustąpić sam oistnie w okresie doro
W przypadku znacznego nasilenia zaburzenia na
słym. niektóre jednak, n p zaburzenie obsesyjno-
leży rozważyć stosowanie leczenia farm akologiczne
-kom pulsyjne, nieleczone utrzym ują się w okresie
go lekam i z grupy blokerów w ychw ytu zwrotnego se-
dorosłości.
rotoniny (SSRI) lub innym i (trójpierścieniowe leki
Ogólnie ich przebieg naturalny zależy od stosunku
przeciwdepresyjne - klom ipram ina), odwracalnym i
czynników ryzyka do czynników ochronnych.
inhibitoram i M A O (m oklobem id), zwłaszcza w za
burzeniu obsesyjno-kom pulsyjnym Wiele danych
Stosowane są następujące metody:
wskazuje na skuteczność skojarzonego leczenia psy
■ badanie dziecka psychiatryczne i psychologiczne, chologicznego i farmakologicznego. W skazana jest
■ wyw iad od cziecka i rodziców, także terapia rodzinna.
■ u młodzieży Inw entarz Stanu i Lęku jako Cechy
Spielbergera,
805
77 / 542
Rokowanie 16.7__________________________________
N a ogół jest dobre Zależy od: ZABURZENIA EMOCJONALNE
W OKRESIE SZKOLNYM
■ rodzaju zab u rzeń lękowych,
■ stopnia nasilenia zaburzeń, W ty m okresie najważniejszym w ydarzeniem jest
■ dezorganizacji funkcjonow ania dziecka. rozpoczęcie nauki szkolnej. Dziecko i rodzice m uszą
■ czynników ochronnych. uporać się ze stresem zw iązanym z pójściem do szko
ły. D uże znaczenie w ty m czasie mają kontakty z ró
16.6.4______________________________________________________
w ieśnikam i, a wejście w grupę rówieśniczą staje się
Inne zaburzenia emocjonalne szczególnie w ażnym zadaniem rozwojowym. G rupa
rozpoczynające się u małych dzieci rówieśnicza staje się m iejscem w pływ u społecznego
na dziecko, a m eakceptacja lub odrzucenie dziecka
Z aburzenia te są następujące
mogą stać się źródłem znacznego stresu i rozw oju psy
■ m oczenie nocne, chopatologii
■ zanieczyszczanie się kałem.
16.7.1______________________________________________________
■ zaburzenia odżyw iania w niem ow lęctw ie i dzie
ciństwie, pica w niem ow lęctw ie (tab. 16.1). Zaburzenia rozwoju mowy i języ ka
ang. specific d e re lo p m e n ta l disorders o f speech and
Ich w spólnym m ianow nikiem jest nieradzenie so
language
bie z opanow aniem podstaw ow ych funkcji fizjolo
gicznych, jakim i są k o ntrola pęcherza i zwieraczy oraz Definicja
jedzenie. Zaburzenia rozw oju m ow y i języka jest to grupa za
Z aburzenia te nie mają charakteru neurologiczne burzeń, w któ ry ch m im o sprawnego aparatu psycho-
go, ale do pew nego stopnia stanow ią opóźnienie sensorycznego oraz artykulacyjnego i prawidłowego
w nabyw aniu stosow nych do w ieku um iejętności. poziom u intelektualnego mowra dziecka we wszyst
Mogą m ieć ch arak ter pierw otny lub w tórny. W tym kich trzech w ym ienionych aspektach, to jest artyku
drugim przypadku dana funkcja była już opanow ana lacji, ekspresji i rozum ieniu, jest poniżej poziom u dla
i została utracona. w ieku rozwojowego dziecka. Z tego pow odu koniecz
Epidemiologia ne jest odnoszenie tych zaburzeń do prawidłowego
Zanieczyszczanie kałem jest zjawiskiem rzadkim i do rozwoju m ow y i języka.
tyczy 1% dzieci pięcioletnich. M oczenie nocne w tym Epidemiologia
sam ym okresie w ynosi 7% dla chłopców i 3% dla N ie m a precyzyjnych danych na tem at rozpow szech
dziew cząt R ozpoznajem y je po 5. roku życia dziecka nienia tych zaburzeń. N iektóre dane wskazują na ich
Leczenie w ystępow anie u ok. 2% dzieci, 3 razy częściej zdarzają
W leczeniu m oczenia nocnego najskuteczniejsza jest się one u chłopców.
m etoda behaw ioralna, tzw. bu d zik śródnocny, oraz Etiologia I patogeneza
nagradzanie d ni lu b nocy „suchych". Jeśli chodzi o le Etiologia nie została do końca wyjaśniona. Pod uwagę
czenie farm akologiczne, najskuteczniejsze jest poda bierze się następujące czynniki:
w anie na noc desm opresyny w postaci tabletek lub
■ zaburzona lateralizacja,
spreju do nosa (tylko > 5. rż.). Istotną rolę odgrywa
■ patologia I try m estru ciąży prowadząca do zabu
także psychoterapia i psychoedukacja lub terapia ro
rzonej m ielinizacji okolic ośrodków mowy,
dzinna, podobnie jak w przypadku zanieczyszczania
■ uw arunkow ania genetyczne,
się kałem.
■ depresyjność m atek i stosowanie przem ocy w ro
dzinie
Obraz kliniczny
S pecyficzne z a b u rz e n ia arty k u lacji
Dzieci mają tru d n o ści w artykulacji przy niew erbal
nej inteligencji, um iejętności rozum ienia i ekspresji
806
78 / 542
R O Z D Z I A Ł I o I Z a b u r z e n i a e m o c j o n a l n e w o k r e s ie s z k o l n y m
jeżyka w granicach norm y, co m oże powodować tru d 1 6 .7 .2 ________________________________________________________________
ności w porozum iew aniu się. Artykulacja (um iejęt Specyficzne zaburzenia w rozwoju
ności fonologiczne) oceniona standardow ym i testam i umiejętności szkolnych
znajduje się co najm niej 2 odchylenia standardow e ang. specific d e re lo p m e n ta l disorders o f scholastic skills
poniżej granic\- dla w ieku dziecka
Definicja
Specyficzne zaburzenia rozwoju um iejętności szkol
Z a b u rz e n ia ekspresji m ow y - dysfazja
nych jest to grupa zaburzeń dotyczących wszystkich
ekspresyjna
aspektów um iejętności szkolnych:
C harakterystyczna jest niezdolność do produkow a
nia słów i ich pow tarzania Dziecko stara się porozu ■ czytania (dysleksja),
m iewać niewerbalnie, poprzez gesty i m im ikę, starsze ■ pisania (dysgrafia),
dzieci posługują się pew ną liczbą słów, ich m owa ma ■ um iejętności arytm etycznych (akalkulia rozwo-
charakter telegraficzny, towarzyszą jej błędy stru k tu jowa).
ry i gramatyki.
Prawidłowe wrzorce nabyw ania um iejętności są za
burzone i nie wynikają z uszkodzenia mózgu czy cho
Z a b u rz e n ia ro z u m ie n ia m ow y - dysfazja
rób O U N , ale najpraw dopodobniej ze specyficznych
recepcyjna
deficytów poznawczych, być m oże uw arunkow anych
Pierwsze sygnały zaburzeń m owy pojawiają się ok. 2.
genetycznie. Towarzyszy im prawidłowy, często wy
roku życia. Dzieci nie reagują na imię, mają trudności
soki poziom intelektualny. Trudności te w sposób
ze spełnianiem poleceń, a w efekcie z porozum iew a
istotny zaburzają przebieg nauki w szkole.
niem się z otoczeniem , co prow adzi do postępującej
Epidemiologia
izolacji i w tórnych, często nasilonych, zaburzeń em o
Częstość występow ania tych zaburzeń (głównie czy
cjonalnych.
tania) wynosi 10-15% . W edług polskich badań pro
Przebieg naturalny
w adzonych w szkołach w G dańsku wynosi 13,4%,
Zaburzenie ma charakter stosunkow o trwały.
z czterokrotną przewagą chłopców.
Stosowane są następujące metody:
C zynniki biologiczne wpływające na rozwój tych za
■ ocena aparatu m owy oraz słuchu przez badanie fo burzeń mają charakter genetyczny. Zgodność wystę
niatryczne i audiologiczne. powania dysleksji u bliźniaków jednojajowych ocenia
■ konsultacja logopedyczna, no naw et na 100%. Sugeruje się uszkodzenie genu na
■ ocena ilorazu inteligencji, krótkim ram ieniu chrom osom u 6. Rozważane są
■ ocena aparatu m owy i słuchu. czynniki związane z dysfunkcją stru k tu r mózgu,
m iędzy innym i przesunięciem neuronów piram idal
Różnicowanie
nych z właściwej warstwy' kory lub niedorozwojem
Zaburzenia mowy w przebiegu upośledzenia um ysło
istoty białej. Rozważa się związek akalkulii rozwojo
wego, całościowe zaburzenia rozwoju (zwłaszcza au
wej z zaburzeniam i w orientacji przestrzennej i wzro
tyzm ), uszkodzenie aparatu słuchu i mowy.
kowej
Leczenie
Obraz kliniczny
Stosowane są:
Trudności w czytaniu (dysleksja) to:
■ terapia logopedyczna,
■ w olne tem po,
■ czasem psychoterapia indyw idualna dziecka i tera
■ zniekształcanie wyrazów przez opuszczenia pierw
pia rodziny.
szych i ostatnich zgłosek lu b sylab,
Rokowanie ■ opuszczanie wyrazów w tekście,
Są to zaburzenia stosunkow o trwale. Rokowanie po ■ trudności w rozum ieniu tekstu, w ykonywaniu za
garszają towarzyszące im często zaburzenia emocjo dań wymagających czytania i niechęć do czytania
nalne i zachowania dziecka oraz trudności rodziny
w przystosowaniu się do choroby.
807
79 / 5 4 2
WYBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII DZIECI I M ŁODZIEŻY
T rudności w popraw nym pisaniu (dysortografia) ■ psychoedukacja rodziny i szkoły,

to: ■ czasami terapia rodzinna.
■ niepraw idłow e różnicow anie podobnych liter. Rokowanie

■ zam iana liter o podobnym kształcie, Zależy od czasu podjęcia reedukacji dziecka i w ystą
■ agram atyzm y, pienia oraz nasilenia w tórnych zaburzeń em ocjonal
■ b łę d y o r t o g r a f i c z n e . nych
■ zam iana jednych w yrazów na inne,
■ ogólnie „nieładne" pismo. 1 6 .7 .3 _________________________________________________________________
T rudności w nabyw aniu um iejętności arytm etycz Zaburzenia hiperkinetyczne

nych (akalkulia rozwojowa) to: (zespoły nadpobudliwości ruchowej)
ang. hyperkinetic disorders
■ tru d n o ść w opanow aniu podstaw ow ych zasad
arytm etyki [dodaw anie, m nożenie, dzielenie - Zaburzenia hiperkinetyczne w klasyfikacji DSM-IV
w yraźnie poniżej norm y dla wieku). są określane jako A D H D (attention-deficit hyperacti-
vity disorder). Pojęcie to jest jednak szersze niż zabu
U większości dzieci dotkniętych tym i zaburzenia
rzenia hiperkinetyczne
m i w ystępują w tó rn e zaburzenia em ocjonalne, często
Definicja
ty m większe, im lepszy jest poziom intelektualny
Jest to grupa zaburzeń charakteryzująca się:
dziecka (m im o to nie m oże poradzić sobie z nauką).
Rodzice odczuw ają rozczarow anie i niezadow olenie ■ wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierw szych
z dziecka. 5 latach życia),
Przebieg naturalny ■ brakiem wytrwałości w realizow aniu zadań w ym a
Przebieg jest w zględnie trwały. Część zaburzeń pow o gających zaangażowania poznawczego,
li ustępuje, niektóre w m niejszym nasileniu mogą ■ tendencją do przechodzenia od jednej aktywności
przetrw ać do dorosłości. Badania w skazują na inny do drugiej, bez ukończenia żadnej z nich,
rozwój n atu raln y dzieci dyslektycznych niż grupy ■ zdezorganizowaną, słabo kontrolow aną, nadm ier
kontrolnej w zakresie uzyskanego w ykształcenia i sta ną aktywnością i nadm ierną im pukyw nością.
tu su społeczno-ekonom icznego.
W tej kategorii zaburzeń mieszczą się 4 ich pod
grupy:
Rozpoznanie ustalane jest przez lekarza, logopedę
i psychologa. Stosowane są następujące metody: ■ zaburzenia aktyw ności i uwagi,
■ hiperkinetyczne zaburzenia zachowania,
■ testy inteligencji,
■ inne zaburzenia hiperkinetyczne,
■ ocena słuchu, w zroku,
■ zaburzenia hiperkinetyczne nieokreślone
■ badanie neurologiczne celem w ykluczenia zm ian
wOUN, Epidemiologia
■ badanie stanu em ocjonalnego dziecka. Zaburzenia hiperkinetyczne są najczęstszym i zabu
rzeniam i psychicznym i w populacji dzieci szkolnych,
Różnicowanie
choć statystyki wykazują różne rozpow szechnienia
U szkodzenie O U N , zaburzenia w zroku i słuchu,
w różnych krajach, z reguły dużo wyższe w USA niż
upośledzenie um ysłowe, całościowe zaburzenia roz
w Europie, oceniane na 5,29%. C hłopcy niezależnie
woju.
od w ieku chorują 2 - 3 razy częściej niż dziew częta
Leczenie
Zaburzenie hiperkinetyczne to term in obowiązujący
Stosow ane są następujące m etody leczenia:
w klasyfikacji ICD-10. W klasyfikacjach DSM-IY
■ reedukacja prow adzona przez specjalistów, rozpo używ a się pojęcia attention-deficit hyperactivitv dis
częta jak najwcześniej, order - A DH D. tłum aczonego na język polski jako
■ psychoterapia dziecka w przypadku w tórnych za zespół nadpobudliw ości psychoruchow ej z deficy
b u rzeń em ocjonalnych, tem uwagi. O kreślenia te nic są do końca tożsame.
808
80 / 542
ROZDZIAŁ lbl Z a b u r z e n i a e m o c j o n a l n e w o k r e s ie s z k o l n y m
M ożna powiedzieć, że pojecie zespół hiperkinetyczny W yraźne trudności zaczynają się w raz z pójściem
jest węższe od pojęcia ADH D . dziecka do przedszkola, a szczególnie w szkole, w któ
Etiologia I patogeneza rej dziecko m usi przestrzegać pew nych norm zacho
Zaburzenie w ystępuję rodzinnie. C harakteryzuje się wania, bardziej rygorystycznych niż w dom u rodzin
dysfunkcją regulacji m onoam in, zwłaszcza dopam iny nym , oraz dostosow ać się do rówieśników.
i noradrenaliny, głów nie w obszarach m ezolim bicz- Dzieci nadruchliw e cechują przede w szystkim za
nych i korowych, k tó re są m odulatoram i koncentra burzenia koncentracji uwagi, nie mogą się skupić na
cji, m otywacji i k o n troli motorycznej. Rozważa sie zajęciach szkolnych lub w czasie w ykonywania in
także nadm ierną aktyw ność noradrenergiczną miej nych czynności Sprawiają wrażenie, jakby nie słucha
sca sinawego. Skuteczność pochodnych am fetam iny ły, co się do nich mówi. Popełniają liczne błędy wyni
w leczeniu jest w ynikiem zwiększonego stężenia do kające z niedbałości, np. proste błędy w liczeniu, mają
pam iny oraz ham ow ania aktywności miejsca sinawe trudności ze zorganizow aniem sobie pracy lub in
go poprzez efekt agonistyczny w stosunku do nora nych zajęć. Nie lubią zadań, które wymagają dłuższe
drenaliny. go i system atycznego wysiłku, gubią swoje rzeczy
Dzieci cierpiące n a zaburzenie hiperkinetyczne ce N adm ierna ich aktyw ność przejawia się tym , że
chuje słabość neuronalnych m echanizm ów ham ow a nie mogą dłużej u trzy m ać pozycji siedzącej, często
nia. Badania genetyczne wskazują na częstsze rodzin niespokojnie poruszają rękom a lub stopam i, stale
ne występow anie zaburzeń hiperkinetycznych. wiercą się na krześle, wstają, chodzą po klasie w czasie
Badania genetyki m olekularnej sugerują, że na dzie lekcji, są rozbiegane, hałaśliwe i dużo mówią. Ten
dziczenie zespołów hiperkinetycznych wpływają dwa w zorzec nadm iernej aktywności ruchow ej jest u trw a
geny, oba zw iązane z receptorem dopam inow ym lony i nie m odyfikują go społeczny kontekst i oczeki
(D R D A 4.7 i DAT 1). wania.
W iele badań przeprow adzonych m etodam i neuro- Inną cechą dzieci cierpiących na to zaburzenie jest
obrazowânia O U N , zarów no anatom icznym i, jak im pulsywność. Dzieci często odpowiadają na pyta
i czynnościowym i, w skazuje na odm ienności w bu d o nie, zanim zostanie ono dokończone, nie um ieją cze
wie i funkcji poszczególnych stru k tu r O U N zaanga kać na swoją kolej w grach, przeszkadzają w rozm o
żowanych w rozm aite funkcje uwagi i kontroli zacho wie, wtrącają się w w ypowiedzi innych, np. starszych
wania. Inne czynniki etiologiczne to: osób, potrafią w ybiec na jezdnię, zanim zapali się zie
lone światło, m iędzy innym i dlatego są często narażo
■ powikłania ciąży i porodu,
ne na wypadki.
■ niska masa urodzeniow a,
Aby m ożna było sform ułow ać rozpoznanie, opisa
■ urazy mózgu,
ne objawy m uszą trw ać co najm niej 6 miesięcy i wy
■ nadużyw anie substancji psychoaktywnych, alko
stępować zarówno w szkole, jak i w dom u oraz w in
holu i nikotyny przez m atkę w czasie ciąży,
nych okolicznościach.
■ czynniki środowiskowe
Przebieg naturalny
C zynniki związane z system em rodzinnym nie od Nasilenie objawów7zm niejsza się w raz z wiekiem , ale
grywają zasadniczej roli w etiologii zespołów hiperki u niektórych osób mogą one przetrw ać do w ieku do
netycznych. Rodzina wpływa na przebieg i utrw ala rosłego, choć w^tedy obserwuje się m niej nadruchli-
nie się zaburzeń, szczególnie jeśli system rodzinny wrości, a więcej zaburzeń koncentracji i trudności
jest dysfunkcjonalny. w utrzym aniu zainteresow ań, stabilnym realizowa
Obraz kliniczny niu obowiązków. W ich następstw ie mogą pojawić się
Zaburzenie rozpoczyna się zwykle przed 7. rokiem zaburzenia osobowości i zachowania aspołeczne.
życia. W pierw szych latach życia dziecka objawy nad- Metody diagnostyczne
ruchliwości nie sprawiają tak wiele kłopotów. Rodzi Diagnostyka zaburzeń hiperkinetycznych nie jest ła
ce zdają sobie sprawę, że dziecko jest bardziej „żywe* twa, zwłaszcza że dzieci te w niektórych sytuacjach
niż inne dzieci, ale z reguły sądzą, że albo taki ma cha (np. interesująca gra kom puterow a) potrafią zacho
rakter, albo te cechy ulegną zm niejszeniu. wywać się spokojnie A by ustalić rozpoznanie, ko
8 0 9
81 / 542
W YBRANE ZA G A D N IE N IA Z PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
niecznych jest kilka spotkań z dzieckiem , szczegóło od najniższej dostępnej dawki, co oznacza stosowanie
wy wywiad od rodziców, nauczycieli. Pom ocny może 5 mg preparatu krótkodziałającego 2 - 3 razy dzien
być kw estionariusz C onnersa w wersji dla rodziców nie, 10 mg prep aratu o pośrednim czasie działania
i nauczycieli W specjalistycznych ośrodkach wyko 1 - 2 razy dziennie lub 18 m g preparatu OROŚ 1 raz
nuje się testy uwagi i koncentracji. dziennie. Przy braku skuteczności zwiększa się daw
Różnicowanie kowanie w odstępach tygodniow ych do 6 0 mg na
Należy je różnicować z następującym i zaburzeniam i: dobę.
Skutki uboczne preparatów^ należących do tej gru
■ w ariant norm alnego rozwoju psychoruchowego
py są niewielkie, dotyczą przede wszystkim bezsen
(przede wszystkim ),
ności i zm niejszenia apetytu w pierw szym okresie
■ zaburzenia psychiczne: lękowe, nastroju, zachowa
stosowania, drażliwości, bólów głowy. Dłużej utrzy
nia, psychotyczne, upośledzenie um ysłowe, cało
mująca się u trata m asy ciała i zaburzenia w zrostu wy
ściowe zaburzenia rozwoju,
magają przestrzegania odpowiedniego reżim u diete
■ choroby som atyczne: nadczynność tarczycy, aler
tycznego
gia, astm a, przew lekłe zatrucie ołowiem , pląsawica
W trakcie terapii pochodnym i am fetam iny obser
Sydenham a,
w uje się czasami zaostrzenie tików lub naw et wywo
■ choroby neurologiczne: padaczka, zespół kruchego
łanie choroby T o u re tte a , zwłaszcza u dzieci gene
chrom osom u X, niektóre choroby zw yrodnienio
tycznie obciążonych tym schorzeniem . Skuteczność
we, np. m ukopolisacharydozy, płodow y zespół al
preparatów tej grupy oceniania jest jako bardzo duża.
koholowy,
Istotnym m ankam entem terapii pochodnym i am fe
■ objawy uboczne leków: barbituranów , benzodia-
tam iny jest jednak krótkoterm inow ość efektów tera
zepin, steroidów , leków przeciw histam inow ych
peutycznych przejawiająca się brakiem wpływ u
i przeciw astm atycznych,
leczenia na odległą prognozę.
■ niedosłuch, niedowidzenie.
Leki drugiego rz u tu to przede w szystkim atom o-
Leczenie ksetyna (0 ,6 -1 ,2 m g/kg mc ), lek z grupy leków prze-
Leczenie ma charakter kompleksowy, uwzględniający ciwdepresyjnych, w skazany w przypadku współist
oddziaływania psychospołeczne i farm akologiczne nienia tików lu b zaburzeń nastroju i lękowych, oraz
W jego skład wchodzą: trójcykliczne leki przeciw depresyjne - im ipram ina,
klom ipram ina, desypram ina. Ich dawka nie pow inna
■ psychoedukacja obejm ująca opiekunów , dziecko
przekraczać ok. 1 mg/kg mc. w dawce podzielonej
i system szkolny,
i konieczne jest system atyczne m onitorow anie EKG
■ elem enty psychoterapii behawioralnej i terapia in
(wydłuża odstęp Q T). Stosow-ane są także inne leki
dyw idualna samego dziecka,
przeciwdepresyjne nowszej generacji, np. wenlafaksy-
■ farm akoterapia.
na ( 2 5 - 5 0 mg 2 razy na dobę). Podawane są czasem
Farm akoterapia jest m etodą o dobrze udow odnio takie leki, jak klonidyna (3 - 1 0 pg/kg mc., 2 lub 3 rażo
nej skuteczności, sięgającej 75%, ale m etody psycho na dobę).
logiczne pow inny ją poprzedzać, chyba że m am y do
czynienia z ciężkimi i uporczyw ym i zaburzeniam i 16.7.4
funkcjonow ania pow odującym i duże cierpienie
Zaburzenia zachowania
dziecka.
ang. conduct disorders
Lekami pierw szego rz u tu są pochodne am fetam i
ny, a zwłaszcza m etylfenidat. Na rynku polskim do Definicja
stępne są preparaty m etylfenidatu typu OROŚ o dłu Zaburzenia zachow ania charakteryzują się stosunko
gim okresie działania (12 go d z), preparaty o krótkim w o trw ałym w zorcem buntow niczych, agresywnych
okresie działania ( 2 - 3 godz ), wymagające podaw a lub aspołecznych zachow ań w dom u, szkole i grupie
nia w 2 - 3 dawkach, i preparaty o pośrednim czasie rówieśniczej. Zachow ania te znacznie odbiegają od
działania 6 - 8 godz. Zwykle rozpoczyna się leczenie typow ych dla tego wńeku oczekiwań społecznych.
8 1 0
82 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n ia e m o c j o n a l n e w o k r e s ie s z k o l n y m
Czas ich trw ania m usi wynosić co najmniej 6 mie ■ autodestrukcyjne działania próby samobójcze, sa
sięcy. m ouszkodzenia,
Do tej grupy zaliczamy: ■ nadużywanie alkoholu lub leków.
■ zaburzenia zachowania ograniczone do środowi Mogą towarzyszyć tym objawom obniżony nastrój
ska rodzinnego, i lęk.
■ zaburzenia zachowania z niepraw idłow ym proce Przebieg naturalny
sem socjalizacji. Zwykle jest różny, u części dzieci zaburzenie ustępuje
■ zaburzenia zachowania z prawidłow ym procesem w raz z osiągnięciem dorosłości, u innych rozwijają się
socjalizacji. cechy osobowości antyspołecznej, pojawiają się zacho
■ zaburzenia opozycyjno-buntownicze. wania przestępcze.
Epidemiologia
Jest to przede wszystkim szczegółowy wyw iad od ro
Zm ienność kryteriów diagnostycznych utru d n ia
dziców i nauczycieli.
ustalenie w skaźników rozpowszechnienia. Przyjmuje
Różnicowanie
się. że w populacji nieleczonej cierpi na nie 5% dzieci
Zaburzenia nastroju (przede wszystkim m ania - róż
i 10% nastolatków.
ni je epizodyczność przebiegu i objawy towarzyszą
ce), zaburzenia hiperkinetyczne, upośledzenie um y
T ru d n o m ów ić o jednoznacznej etiologii. Bierze się
słowe.
pod uwagę następujące czynniki;
Leczenie
■ genetyczne, Stosowane są różne form y oddziaływań środowisko
■ deficyty poznaw cze powodujące niesprawność wych:
w interpretow aniu kom unikatów społecznych,
■ socjoterapia,
■ rodzinne w postaci dysfunkcji system u rodzinne
■ trening um iejętności społecznych,
go, „abdykacji" rodziców z funkcji wychowaw
■ trening antyagresywny,
czych, przem ocy fizycznej i wykorzystywania sek
■ przede wszystkim trening um iejętności rodziciel
sualnego dziecka.
skich,
C zynnikiem ryzyka jest niski status ekonom iczno- ■ rzadziej psychoterapia
-społeczny rod ziny.
Farm akoterapia (leki neuroleptyczne. karbam aze-
Obraz kliniczny
pina) jest wskazana jedynie doraźnie wr przypadku
U dzieci m łodszych dom inują takie objawy, jak
niedającej się opanow ać inaczej agresji Leczenie po
■ zwiększona, często zdezorganizowana aktywność, w inno być zintegrow ane i obejm ować pacjenta, dom
■ nieposłuszeństwo, rodzinny oraz szkołę.
■ nadm ierny upór,
■ napady gniew u, złości, 16.7.5__________________________________________
■ niszczenie przedmiotów^,
Tiki
■ kłamanie,
ang. tic disorders
■ okrucieństw o wobec zw ierząt
Definicja
U starszych dzieci dom inują.
Tiki jest to grupa zaburzeń charakteryzująca się
■ agresja fizyczna, występow aniem różnego rodzaju tików o różnym
■ inicjowanie bójek, stopniu nasilenia i ciężkości oraz upośledzenia fun k
■ okrucieństw o wobec m łodszych i słabszych, cjonowania. W edług definicji IC D -10 tik jest niepod-
■ czyny aspołeczne (kradzieże, podpalenia). dającym się działaniu woli, szybkim, nawracającym,
■ przygodne kontakty seksualne, nierytm icznym ruchem lub wokalizacją. Tiki ustęp u
■ wagary, ją we śnie Pacjent m a poczucie, że nie m oże im się
■ ucieczki z dom u, oprzeć, ale silą w oli może je powstrzym ać na pewien
8 1 1
83 / 542
W YBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
czas. W ystępow anie tików m oże prow adzić d o obni Metody diagnostyczne
żonej sam ooceny dziecka, braku akceptacji społecz Obserwacja dziecka, w yw iad od rodziców.
nej, tru d n o ści w funkcjonow aniu w szkole i grupie Różnicowanie
rówieśniczej. A by m ożna było sform ułow ać rozpo Choroby, w których w ystępują niepraw idłow e ruchy
znanie, m uszą trw ać co najm niej 12 miesięcy. (pląsawica Sydenham a, H untingtona. W ilsona), za
Epidemiologia burzenia m iokloniczne, dystonie mięśniowe, śpiącz
Pojedyncze przemijające tiki są czeste i w ystępują kowe zapalenie m ózgu, zespół łamliwego chro
u 1 -1 1 % dziew cząt oraz u 1 -1 3 % chłopców, pełno- m osom u X, natręctw a ruchow e w zaburzeniu
objawowy zespół dotyka 1-2% populacji ogólnej obsesyjno-kompulsyjnym.
Rozpow szechnienie zespołu T o u rette'a w ynosi 4,3 na Leczenie
10 tys. Podejm ując decyzje o leczeniu, należy brać pod uw a
Etiologia I patogeneza gę stopień ciężkości schorzenia i upośledzenia fu n k
W yróżnia sie następujące czynniki etiologiczne: cjonowania dziecka oraz stosunek korzyści do strat
wynikających z leczenia farmakologicznego.
■ czynniki genetyczne (zwłaszcza w zespole T ouret-
W leczeniu farm akologicznym stosuje sie głównie
te'a - dziedziczenie autosom alne, dom inujące
selektywne inhibitory receptora D 2 - głównie halo-
z niepełną penetracją),
perydol, pim ozyd, neuroleptyki atypowe II generacji,
■ zm iany stru k tu raln e m ózgu (zm niejszenie objęto
np. rysperydon. O bjaw y uboczne, tj. sedacja, akaty-
ści jąd er podstawy, spoidła wielkiego i zaburzenia
zja, objawy pozapiram idow e, utrudniają dziecku
sym etrii tych stru k tur),
funkcjonow anie
■ zaburzenia neuroprzekaźnictw a, przede w szyst
Konieczne są oddziaływ ania psychologiczne, takie
kim dopam iny,
jak:
■ urazy okołoporodow e,
■ czynniki psychologiczne (w mniej nasilonych po ■ specyficzne techniki behawioralne.
staciach zaburzeń). ■ trening relaksacyjny,
■ psychoedukacja dziecka, rodziców i nauczycieli
Obraz kliniczny
w szkole,
Tiki mogą być proste i złożone, dotyczą oczu, twarzy,
■ praca z system em rodzinnym .
głowy, szyi i kończyn górnych. Polegają na m ruganiu
oczyma, nagłych ruchach głowy, w zruszaniu ram io
nam i, głosowe zaś na pochrząkiw aniu, w ydaw aniu 16.8_______________________________
nieartykułow anych dźwięków, pohukiw ania Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
Zespół T o u re tte 'a to najcięższa postać tików . Czę O K R E S U D O R A S T A N IA
sto zaczyna sie w dzieciństw ie, w m iarę upływru czasu
pojawia sie coraz wiecej złożonych tików ruchow ych, Adolescencja jest to faza cyklu życia szczególnie tru d
niekiedy ta k nasilonych, że pow odują silne bóle m ię na dla całego system u rodzinnego, a wiec i nastolatka.
śniowe. Dołączają sie do nich tiki głosowe, często Jej głównym zadaniem jest przystosowanie sie rodzi
przyjm ujące form ę obscenicznych słów (koprolalia) ny do procesu dorastania dzieci, a potem ich odejścia,
i echolalii. tym sam ym do przejścia rodziny do następnej fazy
Tiki m ogą być napadowe, ale także prawie ciągłe. cyklu życia - fazy pustego gniazda. Dla nastolatków
Powodują znaczne upośledzenie funkcjonow ania, oznacza to konieczność poradzenia sobie z najważ
ostracyzm społeczny, obniżony nastrój, a naw et próby niejszym zadaniem - staniem sie dorosłym człowie
sam obójcze dotkniętych nim i nastolatków. kiem o określonej tożsam ości. Te tru d n e zadania
Przebieg naturalny sprzyjają pojawianiu sie zaburzeń psychicznych, któ
W iększość tików ustępuję samoistnie. Zespół T ouret- rych częstość oceniana jest na 20-25% . Problem y
te'a jest zaburzeniem trw ałym , choć m oże przebiegać tego okresu m odyfikują w yraźnie ich przebieg i obraz
z okresam i względnej remisji. kliniczny.
8 1 2
84 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n i a p s y c h i c z n e o k r e s u d o r a s t a n ia
16.8.1__________________________________________________________ ■ sztywność tych relacji,

Zaburzenia odżywiania ■ trudności rozwiązywania konfliktów,
ang. eating disorders ■ blokowanie procesu autonom ii dzieci w anoreksji,
a chaotyczność relacji w bulimii.
Definicja
Zaburzenia odżyw iania jest to grupa zaburzeń em o C zynniki społeczno-kulturow e to:
cjonalnych, w których głównym objawem są niepra
■ specyficzne wzorce ciała kobiecego („chude jest
w idłowe wzorce odżyw iania się, prowadzące do
piękne"),
znacznych zakłóceń masy ciała, w przypadku jadło-
■ idealizacja ciała, jego rola w konstruow aniu tożsa
w strętu psychicznego istotnego jej ubytku, wynisz
mości,
czenia, a naw et śm ierci (1 0 -2 0 % ), oraz upośledzenia
■ sprzeczne wym agania wobec kobiet
funkcjonow ania psychospołecznego.
W skład tej grupy w chodzą dw a odrębne zabu Powszechnie uw aża się, że u podstaw tych zabu
rzenia: rzeń leży obniżona sam oocena pacjentek, trudności
z separacją, indywiduacją. akceptacją wdasnego ciała,
■ jadłowstręt psychiczny ianorexia newosa),
dorosłej kobiecości, seksualności, zwłaszcza u osób
■ żarłoczność psychiczna (bulimia nenrosa).
cierpiących na jadłow stręt psychiczny.
R ozpowszechnienie anoreksji oceniane jest na 0,5 do A n o rek sja
1,5%, a bulim ii 1,1 do 4,2%. Kobiety chorują 10-krot- G łów nym objawem jest uporczyw e dążenie do obni
nie częściej niż mężczyźni. żenia m asy ciała poprzez jedzenie coraz m niejszych
Etiologia I patogeneza porcji aż do zupełnego głodzenia się. W ten sposób
M odel powstaw ania tych zaburzeń jest wieloczynni- chore doprow adzają do znacznego spadku masy ciała
kowy. W yróżnia się czynniki: (co najmniej 15% poniżej należnej masy ciała), a orga
nizm do skrajnego wyniszczenia, naw et śm ierci To-
■ indyw idualne (biologiczne i osobowościowe),
warzyszy tem u utrata miesiączki, wskazująca nie tyl
■ rodzinne.
ko na w ychudzenie, ale też na głębokie zaburzenia osi
■ społeczno-kulturowe.
przysadka-nadnercza-gonady. C hore odczuwają pa
C zynniki biologiczne to: niczny lęk przed przytyciem.
Pacjentki charakteryzuje zaburzone postrzeganie
■ czynniki genetyczne (w anoreksji zgodność zacho
własnego ciała. M im o skrajnego w ychudzenia są na
row ań bliźniaków jednojajowych wynosi 44%,
dal przekonane o tym , że pozostają zbyt grube. W wy
w bulim ii jedynie 23%),
niku znacznego wyniszczenia dochodzi do zaburzeń
■ zaburzenia układu neuroprzekaźników (zwłaszcza
w zakresie w szystkich układów i narządów w ew nętrz
w bulim ii, głównie układu serotoninergicznegc),
nych. Szczególną uwagę należy zwracać na spadek
■ zaburzenia stężenia oreksyn, takich jak leptyna
tętn a poniżej 40/m in. Zachorow anie na anoreksję
i grelina, biorących udział w regulacji apetytu,
przypada najczęściej na okres dorastania.
■ zaburzenia horm onalne, szczególnie dotyczące es
trogenów.
B ulim ia
C zynniki osobowościowe to G łów nym i objawami są powtarzające się, w ystępują
ce co najm niej dwa razy na tydzień przez 3 miesiące
■ w anoreksji perfekcjonizm ze skłonnością do za
napady gwałtownego objadania się, w ilościach zdecy
chow a ń o bse syj no-ko m pu syj ny ch,
dowanie zbyt dużych, oraz stosowanie niepraw idło
■ w bulim ii im pulsyw ność i dysregulacja emocjo
wych zachowań kom pensacyjnych (wym ioty, leki
nalna.
przeczyszczające, odwadniające, głodówki, ćwiczenia
C zynniki rodzinne to nieprawidłowości relacji fizyczne). Samoocena jest wyznaczona głównie przez
w systemie rodzinnym : kształt i masę ciała. N apady objadania budzą w pa
cjentkach uczucie totalnego braku kontroli, wstyd
813
85 / 542
W YBRANE Z \G A D X IE N IA Z PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
i upokorzenie, często doprow adzające do nasilonej N ie m a skutecznej terapii farm akologicznej. N ie
depresji i p ró b sam obójczych lub sam ouszkodzeń. w skazane jest podaw anie leków horm onalnych, wy
Szczyt zachorow ań na bulim ię obserw uje się u osób wołujących m iesiączkę przed w yrów naniem masy
w w ieku od 18 do 25 lat. ciała.
Przebieg naturalny Hospitalizacja jest stosowana w przypadku:
N ieleczona anoreksja rzadko ustępuje sama, częściej
■ dużego spadku masy ciała, BMI < 15,
przechodzi w stan chroniczny lub kończy się śmiercią
■ spadku tętn a < 40,
w w yniku wyniszczenia organizm u lub sam obójstwa
■ tow arzyszących zaburzeń psychicznych, np. duże
(1 0 -2 0 % ).
go obniżenia nastroju i tendencji lu b prób sam o
bójczych w wywiadzie, nieradzenia sobie rodziny
W ykonywane są:
z chorobą córki.
■ badanie psychiatryczne,
2 Bulimia
■ dokładne badanie som atyczne dotyczące wszyst
Stosowane są.
kich układów i narządów (pom iar masy ciała,
w zrostu, ustalenie w artości BMI), ■ norm alizacja wrzorcówrjedzenia,
■ badania dodatkow e (m orfologia z rozm azem , ba ■ psychoterapia, najczęściej behawioralno-poznawr-
danie m oczu, oznaczenie elektrolitów , żelaza, cza, indyw idualna lub grupowa.
RTG klatki piersiowej, USG brzucha), ■ terapia rodzinna,
■ wywiad od rodziców. ■ leki (fluoksetyna w dawce wzrastającej do 6 0 mg,
inne leki w zależności od współistniejących zabu
T rzeba pam iętać o tym , że pacjentki mają skłon
rzeń).
ność do zaprzeczania zaburzeniu, brakuje im wglądu
i krytycznej oceny. Rokowanie
Różnicowanie W anoreksji jest poważne: po 4 latach 44% pacjentek
O bejm uje ono wszystkie zaburzenia przebiegające nie m a objawów, u 24% objawy są nadal obecne,
z u tratą łaknienia i spadkiem masy ciała: u 28% obserw uje się częściowe ustąpienie objawów,
a 5% u m iera Po 20 latach u m iera 1 5 -2 0 % pacjentek
■ zaburzenia psychiczne (zaburzenia afektywne.
(APA, 2000). Z czasem rośnie grupa osób, które zdro
szczególnie depresja, schizofrenia),
wieją z anoreksji, i grupa, która ginie z tego powodu.
■ choroby som atyczne (now otw ory, gruźlica płuc,
W bulim ii po 4 latach 60% pacjentek nie m a obja
niedoczynność i nadczynność tarczycy, choroba
wów, u 29% jest czasowa poprawa, u 10% objawyr
A ddisona, C rohna, stany zapalne żołądka i jelit,
utrzym ują się. a l% u m iera Rokowanie w bulim ii jest
guzy O U N , szczególnie w obrębie podwzgórza,
wńęc lepsze niż w anoreksji.
niew ydolność przysadki, zaburzenia horm onal
ne), 16. 8.2__________________________________________________________________________
■ objawy uboczne niektórych leków, np. spadek łak
Zaburzenia afektw ne
nienia pow odują leki przeciw depresyjne, psycho
u dzieci i młodzieży
aktyw ne (m .in. am fetam ina i jej pochodne).
ang. affective disorders
Leczenie
Definicja
1 Anoreksja
C harakteryzują się one objawam i zaburzeń nastroju:
Stosowane są:
obniżeniem lub podw yższeniem nastroju o różnym
■ przede wszystkim norm alizacja niepraw idłow ych nasileniu i różnym czasie trw ania, w ystępującym jed
w zorców jedzenia, norazow o lub nawracającym. W tej grupie zaburzeń
■ leczenie pow ikłań som atycznych, mieszczą się:
■ psychoterapia indyw idualna pacjentki,
■ wsparcie lu b terapia rodzinna
814
86 / 542
ROZDZIAŁ I b Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e o k r e s u d o r a s t a n ia
■ łagodne depresje. Rola czynników genetycznych jest w yraźnie w ięk

■ d u ża depresja u dzieci lu b m łodzieży, sza w chorobie afektyw nej dw ubiegunow ej (C H A D ]
■ d c p ie s ja n a w ia c a ją c a , niż w choiobie afekty w iiejjednobiegunow ej (CHAJ).
■ choroby afektyw ne jedno- i dw ubiegunow a W O U N stw ierdza się osłabienie procesów neuroge-
(C H A J, C H A D ), nezy i plastyczności neuronalnej. O bciążenia psycho
■ dystym ia - przewlekła depresja o nieznacznym na społeczne odgrywają także rolę. być m oże przyspie
sileniu objaw ów trwająca co najm niej rok. szając w ystąpienie zaburzeń.
W pow staw aniu depresji m łodzieńczej znaczącą
Przyjm uje się pew ną ciągłość tych. zaburzeń z za
rolę przypisuje się czynnikom zw iązanym z tru d n o
burzen iam i u dorosłych, tym bardziej że kryteria dia
ściami, jakich w okresie dorastania doświadczają sam
gnostyczne są takie same. O sobne miejsce zajm uje
nastolatek i jego rodzina.
tzw. depresja m łodzieńcza, której pozycja nie jest do
Łagodne postacie depresji u dzieci są zw iązane
końca jasna. W edług większości autorów depresja
z czynnikam i psychogennymi:
m łodzieńcza to zespół objaw ów depresyjnych z lę
kiem, zaburzeniam i zachow ania i nasiloną autode- ■ zaniedbanie,
strukcją tow arzyszący okresowi dorastania ■ o d rz u c e n ie ,
Epidemiologia ■ nadm ierne wym agania,
Depresja jest najczęstszym rozpoznaniem w grupie ■ przem oc dom ow a lub ir.ne czynniki rodzinne (np.
m łodzieży, u dzieci występuje rzadziej Rozpow szech śm ierć jednego z rodziców lu b ich rozwód].
nienie jej wynosi 0 ,2 -1 .5 % u dzieci i 2 -1 5 % u m ło
dzieży. Obraz kliniczny
C zęstość objaw ów depresji ocenianych na podsta G łów nym objaw em jest różnego stopnia przygnębie
wie przesiew ow ych kw estionariuszy u nastolatków nie, sm utek, brak radości życia i odczuw ania przy
w G d ań sk u wynosiła 32,8%, a w populacji szkolnej jem ności. Z am iast sm utku stosunkow a często m oże
Krakowa 20,2% dla chłopców i 34,3% dla dziew cząt w ystępow ać nastrój drażliwy. C harakterystyczny jest
Te d u że rozbieżności wynikają z tego. że depresję lęk przed przyszłością, brakiem szansy na zdobycie
u dzieci i m łodzieży rozpoznaje się na poziom ie ze wykształcenia, pozycji społecznej. Dzieci lub m ło
społu objaw ów i m ogą się pod nim kryć zarówmo de dzież źle funkcjonują w szkole, m ają trudności
presja m łodzieńcza nieujęta w klasyfikacji IC D -10, w uczeniu się, głów nie z pow odu apatii, ale także
jak i inne postacie w ym ienione w definicji grupy. zaburzeń koncentracji i uwagi. Tow arzyszą tym
C h o ro b ę afektyw ną dw ubiegunow ą rozpoznaje się objawom:
u 1% m łodych pacjentów.
■ spadek aktyw ności, szczególnie w godzinach ran
nych, pow odujący opuszczanie szkoły.
Przyjm uje się, że zaburzenia afektyw ne powstają
■ obniżona sam oocena, poczucie małej wartości,
w w yn ik u współdziałania predyspozycji genetycznej
przekonanie o własnej nieskuteczności,
i czynników środowiskowych. W etiologii brane są
■ zaburzenia ry tm ó w dobow ych, lepsze funkcjono
pod uwagę:
w anie w godzinach wieczornych,
■ czynniki genetyczne, ■ zaburzenia autodestrukcyjne, eksperym entow anie
■ zaburzenia w- neurotransm iterach (głównie z substancjam i psychoaktyw nym i, zbyt szybka jaz
w układzie noradrenergicznym i serotoninergicz- da sam ochodem , sam ouszkodzenia i zachow ania
nym ) w mózgu, sam obójcze (szczególnie często w depresji m ło
■ zaburzenia osi stresu obejmującej układ lim biczny, dzieńczej).
podw zgórze, przysadkę i nadnercza,
C zęsto objaw om depresji tow arzyszy w yraźny lęk.
■ czynniki endokrynne,
O pisany zespół depresyjny m oże w ystąpić w przebie
■ zaburzenia w układzie odpornościow ym ,
gu tzw . depresji młodzieńczej. M oże też być pierw -
■ czynniki zapalne,
■ czynniki środowiskowe
815
87 / 542
W YBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII DZIECI I M ŁODZIEŻY
Tabela 16.5. Objawy depresji u dzieci I młodzieży Metody diagnostyczne

Stosowane są:
O B J A W Y D E P R E S Y JN E
■ badanie psychiatryczne dziecka lub nastolatka,
Lianę, zmienne, niespecyfiane skargi somatyane, np. bóle głowy,
mięśni, żołądka lub zmęczenie ■ skale do badania depresji.
Częsta nieobecność w szkole, gorsze wyniki w nauce ■ dla starszej m łodzieży kw estionariusz Becka, skala
Wybuchy krzyku, skarg, niezrozumiałego rozdrażnienia lub płaau K-SADS.
Ucieaka przed wysiłkiem
Znudzenie Różnicowanie
Utrata zainteresowania zabawami z przyjaciółmi
Depresję należy różnicow ać z następującym i zabu
U młodzieży - alkohol, narkotyki
Społeczna izolacja, słaba komunikacja rzeniami:
Obawy przed śmiercią
Wygórowana nadwrażliwość na odrzucenie ■ zaburzenia psychiczne przebiegające z obniżeniem
Wzmożona drażliwość, złość, wrogość nastroju (zaburzenia lękowe, schizofrenia, zabu
Trudności w kontaktach z ludźmi rzenia osobowości, jedzenia, zespół stresu pourazo
Zachowania ryzykowne (niebezpieane, bez przewidywania
wego),
konsekwencji)
■ uzależnienia,
szym epizodem w rozpoczynającej się wcześniej niż ■ zaburzenia zachow ania i emocji,
zazwyczaj chorobie afektyw nej jedno- i dw ubieguno ■ depresje polekow e i w przebiegu chorób som atycz
wej (tab. 16.5). nych.
H ip o m an ia lub m an ia u dzieci i m łodzieży wystę
M anię należy różnicow ać z następującym i zabu
puje w przebiegu choroby afektywnej dw ubieguno
rzeniami:
wej. Najbardziej charakterystyczną cechą choroby
jest jej epizodyczność z okresam i remisji, w których ■ zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenia zachowa
dziecko lub nastolatek funkcjonuje norm alnie. Obja nia (opozycyjno-buntowmicze), schizofrenia.
w y są następujące: ■ nadużyw anie substancji psychoaktyw nych (am fe
tam ina, kokaina),
■ w zm ożona aktywność,
■ leki (steroidy),
■ przyśpieszenie to k u wypowiedzi,
■ nadczynność tarczycy.
■ podwyższony lub drażliwy nastrój,
■ zm niejszona potrzeba snu, Leczenie
■ w zm ożona samoocena, 1 Depresja
■ czasami urojenia wielkościowe, Leczenie depresji zależy od stopnia jej nasilenia. W ła
■ pobudzenie seksualne (zw-łaszcza u młodzieży), godnej i um iarkow anej depresji stosuje się głównie
■ osłabienie kontroli i zaham ow ań społecznych. oddziaływania psychoterapeutyczne, jak:
W arunkiem rozpoznania choroby afektywnej ■ psychoterapia behawioralno-poznawcza,

dw ubiegunow ej u dzieci jest wystąpienie 1 lub 2 epi- ■ psychoterapia interpersonalna,
zodów m anii (7 d n i lu b dłużej) lub hipom anii ( 4 - 7 ■ terapia rodziny.
dni) lub stanu m ieszanego z towarzyszącym i zm iana
W przypadku nasilonej depresji podaw ane są leki
m i w zachowaniu, a także co najmniej 1 epizodu de
przeciwdepresyjne, głównie z grupy SSRI, czasami
presji w przeszłości.
inne grupy leków. U dzieci nie stosuje się trójcyklicz-
Przebieg naturalny
nych leków przeciw depresyjnych, ich skuteczność nie
Objaw y depresji m łodzieńczej i łagodnej depresji
została udow odniona
u dzieci ustępują w raz z zakończeniem okresu dora
stania, ale czasami są początkiem choroby afektywnej 2 M ania
jedno- lu b dw ubiegunow ej. Depresja stanow i czyn Leczenie m anii przebiega jak u dorosłych: leki prze-
nik ryzyka uzależnienia od substancji psychoaktyw ciwpsychotyczne II generacji (olanzapina, ryspery-
nych oraz stw arza d u że zagrożenie próbą samobójczą don, kwetiapina, aripiprazol) i/lub stabilizatory na
lub dokonanym sam obójstwem . stroju (węglan litu , w alproiniany, karbam azepina,
8 1 6
88 / 542
ROZDZIAŁ 161 Z a b u r z e n i a p s y c h i c z n e o k r e s u d o r .jiS t a .nia
lam otrygina). Mało w iadom o o skuteczności i bezpie ■ uporczywie ideacje samobójcze,

czeństw ie tych leków w populacji rozwojowej. ■ próby samobójcze w przeszłości,
Rokowanie ■ sam obó stwo przyjaciela lu b kolegi w szkole,
W przypadku depresji m łodzieńczej oraz łagodnych ■ fascynacja śmiercią.
postaci depresji u dzieci rokow anie jest dobre i depre
Próby samobójcze dokonuje 1,3 do 20% uczniów ,
sja m a tendencję do ustępow ania w okresie dorosło
dziew częta 3 razy częściej niż chłopcy. W szystkie na
ści. Jednak część tych depresji, zwłaszcza o nasilonych
pom knienia o sam obójstwie, pytania na te n tem at,
objawach, przechodzi w chorobę afektyw ną jedno-
oglądanie stron internetow ych lub deklaracje samo
lub dw ubiegunow ą. O bie te choroby są chorobam i
bójcze pow inny być traktow ane bardzo serio, a dziec
przew lekłym i z okresam i epizodów m anii lub depre
ko lub nastolatek skierow ane do psychologa, który
sji i różnie długo trw ającym i okresam i remisji
zadecyduje o konieczności konsultacji psychiatrycz
W większości przypadków konieczne jest stałe przyj
nej. Po dokonanej próbie samobójczej konsultacja
m ow anie leków stabilizujących nastrój. 1 0 -1 5 % cięż
psychiatry jest obowiązkowa.
kich depresji kończy się sam obójstw em , w zrasta ryzy
W 2010 r. powstała Krajowa G ru p a Robocza do
ko uzależnienia od środków psychoaktyw nych
Zapobiegania Sam obójstw om w Polsce pod patrona
i upośledzenia funkcjonow ania psychospołecznego.
tem Rzecznika Praw Dziecka, działa Telefon Z aufa
1 6 .8 .3 _________________________________________________________________
nia dla dzieci Fundacji Dzieci Niczyje: 116-111.
Samobójstwa dzieci i młodzieży 16.8.4__________________________________________

Sam obójstw o jest trzecią przyczyną zgonów w śród Schizofrenia
dzieci i młodzieży, stanow i więc bardzo istotny pro łac. sekizophrenia
blem. ang. schizophrenia
Przyczyny są następujące:
Rozpoznawanie zaburzeń psychotycznych w okresie
■ depresja (najczęściej), rozwojowym stanow i pow ażny problem , ponieważ
■ inne zaburzenia psychiczne, jak schizofrenia, za w iele zjawisk, które w późniejszym okresie zostałoby
burzenia osobowości, uznanych za patologiczne, w okresie dorastania m ie
■ urazy psychiczne, takie jak przem oc rodzinna lub ści się w zakresie norm y. Objaw y psychotyczne mogą
w szkole, w ykorzystanie seksualne, przypadkow e wystąpić w tym okresie w przebiegu chorób som a
traum atyczne zdarzenia (gwałt, śm ierć jednego tycznych, neurologicznych, nadużyw ania substancji
lub obojga rodziców), psychoaktywnych. Najczęściej jednak w ystępują one
■ choroby som atyczne, w przebiegu schizofrenii.
■ m echanizm y związane z układem serotoninergicz- Definicja
nym . Jest to grupa zaburzeń psychicznych o dość zróżnico
w anym obrazie klinicznym , z obecnością objawów
O statn io kilka dokonanych sam obójstw wiązało się
psychotycznych i różnorodnym przebiegu, prow adzą
z opublikow aniem w internecie kom prom itujących
cych do dezintegracji psychicznej. C harakteryzuje się
zdjęć lub film ów dotyczących ofiary.
długotrw ałym przebiegiem z tendencją do nawTOtów
C zynniki ryzyka w ystąpienia próby samobójczej są
i utrw alania się zaburzeń prow adzących do znaczne
następujące:
go zaburzenia funkcjonow ania psychospołecznego
■ objawy depresji, Epidemiologia
■ uczucie beznadziejności, bezradności, Niezależnie od czynników kulturow ych, rasowych
■ osierocenie, a zwłaszcza samobójcza śm ierć jedne i społecznych rozpow szechnienie schizofrenii na ca
go z rodziców^, łym świecie jest podobne i wynosi ok. 1%. 39% m ęż
■ złe funkcjonow anie społeczne. czyzn i 23% kobiet zaczyna chorow ać przed 18. rż.
■ brak wsparcia ze strony rodziny, U dzieci rozpoznanie schizofrenii jest staw iane nie
■ agresja ze strony otoczenia, zwykle rzadko
817
89 / 542
W YBRANE ZAGA DNIENIA Z PSYCHIATRII DZIECI I M ŁODZIEŻY
Etiologia i patogeneza do trudności w kontynuow aniu szkoły, pracy, zerwa

Nie została do końca poznana. Odgrywają w niej rolę nia kontaktów towarzyskich. Czasam i jednak objawy
czynniki poligenetyczne, pow odujące swoistą w ro choroby nie są aż tak nasilone i m ożna z nim i żyć pra
dzoną podatność m ózgu na stres, i zm iany bioche wie jak przed chorobą.
m iczne w nim zachodzące, przejawiające się zm iana W yróżnia się schizofrenię:
m i w neurotransm iterach, zwłaszcza dopam inie.
■ paranoidalną (najczęstsza postać), w której dom i
Rola czynników psychospołecznych jest duża, szcze
nują urojenia, om am y, ew entualnie lęk i pobudze
gólnie u m łodzieży nakładają się one na opisaną po
nie psychoruchowe,
wyżej podatność na zranienie. W przypadku schizo
■ katatoniczną. w której dom inuje zaham ow anie
frenii u dzieci i m łodzieży bierze się pod uwagę
lub pobudzenie psychoruchowe,
zm iany we w czesnym okresie rozwoju m ózgu, stąd
■ hebefreniczną, w której dom inują nieadekw atne
nazwa niektórych postaci „schizofrenia neurorozw o-
zachowania, wesołkowaty nastrój, zaburzenia
jowa*
emocji i myślenia,
Obraz kliniczny
■ postać prostą, charakteryzującą się pow olną zm ia
G łów ne objawy schizofrenii są następujące:
ną zachowania, postępującą izolacją, objawami
■ urojenia, negatyw nym i, bez urojeń i om am ów.
■ om am y,
U dzieci i m łodzieży rozpoznajem y schizofrenię
■ dezorganizacja myślenia (tzw . objawy pozytywne),
o bardzo wczesnym początku (VEOS - very early on-
■ opustoszenie myśli,
set schizophrenia) < 13. rż. i o wczesnym początku
■ spadek aktywności,
(EOS - early onset schizophrenia) w 1 3 .-1 8 . rż.
■ apatia (tzw . objawy negatyw ne),
Przebieg naturalny
■ zaburzenia nastroju,
Przebieg jest długotrw ały z okresami poprawy^ i po
■ lęk,
gorszenia stanu psychicznego oraz ogólną tendencją
■ pobudzenie lub zaham ow anie psychoruchow e
do postępującego pogarszania się funkcjonow ania
O statn io coraz częściej podkreśla się znaczenie za psychospołecznego.
burzeń poznawczych w schizofrenii. Są to zaburzenia Metody diagnostyczne
pamięci operacyjnej. Z aburzenia te mogą istnieć W przypadku dzieci stosuje się badanie psychia
w dyskretnej form ie już przed pojawieniem się jaw tryczne i w yw iad od rodziców, a w przypadku mło
nych objawów choroby i mogą się utrzym yw ać po ich dzieży (zwłaszcza starszej) testy KIDI SAC (część
przem inięciu, utrudniając praw idłow e funkcjonow a dla schizofrenii. Skala Objaw ów Pozytyw nych i N e
nie, zwłaszcza intelektualne gatywnych).
Początek choroby m oże być ostry, głównie z obja Różnicowanie
w am i pozytywnym i, lękiem, pobudzeniem psycho Schizofrenię należy różnicow ać z następującym i za
ruchow ym , lu b podostry czy przewlekły, głównie burzeniam i:
w postaci postępującej zm iany funkcjonow ania i/albo
objawów negatywnych.
■ zaburzenia schizoafektywne,
Mogą pojawiać się niezrozum iałe zachowania, na
■ zaburzenia psychotyczne w przebiegu nadużyw a
stolatek zaczyna się dziw acznie ubierać, przechodzi
nia substancji psychoaktyw nych,
na dziw ne diety, zm ienia orientację religijną. Na
■ niepsychotyczne zaburzenia zachowania i emocji,
przykład nieoczekiwanie staje się buddystą lub wy
■ zaburzenia osobowości (osobowość borderline),
myśla własne system y religijno-filozoficzne. C horzy
■ zaburzenia organiczne (zaburzenia napadow e,
zamykają się w sobie, stają się apatyczni, izolują się od
uszkodzenie O U N ),
bliskich, także od przyjaciół i kolegów w szkole,
■ choroby degeneracyjne,
zmniejsza się ich stopień ekspresji emocjonalnej, cza
■ choroby infekcyjne,
sami w ręcz przestają okazywać uczucia.
■ choroby m etaboliczne, endokrynne.
Psychoza m oże dezorganizow ać życie nastolatka
we wszystkich jego przejawach, doprowadzając np.
8 1 8
90 / 542
ROZDZIAŁ I b U z a l e ż n ie n ie c d s u b s t a n c ji p s y c h o a k t y w n y c h
Leczenie Epidemiologia
W leczeniu objawowym (objawów pozytyw nych i ne Z ostatnich badań nad używ aniem substancji psycho
gatyw nych) stosuje się leki przeciw psychotyczne II aktyw nych przez polską m łodzież wynika, że około
generacji: rysperydon, olanzapina, kw etiapina, aripi- 70% uczniów trzecich klas gim nazjalnych piło alko
prazol, am isulpryd Gylko te dwa ostatnie są zareje hol przynajm niej raz w ciągu roku, 47% w ostatnich
strow ane dla pacjentów od 15. rż.). 30 dniach, kontakt z narkotykam i miało 17%, a 8%
Leczenie związane ze w spieraniem pacjenta i jego w ostatnich 30 dniach. Papierosy7pali ok. 30% m ło
rodziny7w chorobie oraz w7rozwoju i w staw aniu się dzieży.
sam odzielnym człowiekiem to: Etiologia i patogeneza
Panuje pogląd, że jest podobna we w szystkich uzależ
■ psychoterapia indywidualna.
nieniach. Odgrywają w niej rolę czynniki:
■ terapia rodzinna,
■ trening um iejętności społecznych, ■ biologiczne (genetyczne),
■ praca nad poprawą funkcjonow ania poznawczego ■ społeczno-kulturow e,
■ ekonom iczne.
W skazana jest współpraca ze szkołą.
■ psychologiczne, przede wszystkim związane z ce
Rokowanie
cham i osobowości.
Trzeba się liczyć z niekorzystnym przebiegiem choro
by' Z jednego z niew ielu badań na ten tem at wynika, Obraz kliniczny
że po 11 latach chorobyr 43% osób było chronicznie U zależn ien ie od k a n n a b in o id ó w
chorych, u 16% stw ierdzano przebieg epizodyczny, (p o c h o d n y ch k o n o p i indyjskich)
10% miało remisję objawów, a u 21% objawy n ie wy Najczęściej jest to haszysz i m arihuana w postaci
stępowały dym u z papierosów7(„skrętów", „jointów7") lub fajek
Zażycie prow adzi do beztroskiego, euforycznego na
stroju, napadów śm iechu, często pobudzenia psycho
16.9____________________________________
ruchowego, w yostrzenia doznań zmysłowych, w ięk
U Z A L E Ż N IE N IE O D S U B S T A N C JI szej gamy doznań, w idzenia świata w ostrych
PSY CH O A K TY W N Y CH kolorach. Efekty trw ają kilka godzin, czasami dłużej.
ang. mental and beha\ioral disorders due to psychoactiye Stan ten na ogół nie wym aga pomocylekarskiej.
substance use K ontrowersje dotyczą tego, czy kannabinoidy wy
wołują uzależnienie, zwłaszcza som atyczne. W trak
Definicja
cie długiego przyjm ow ania mogą pojawić się zabu
Z aburzenia te cechują się:
rzenia psychotyczne, zespoły7 braku motywacji,
■ silną potrzebą („głodem") zażywania substancji ograniczenie relacji m iędzyludzkich, przerywania
psychoa ktyw nej. nauki szkolnej
■ tru d nościam i w pow strzym aniu się od jej przyjm o
wania,
■ objaw am i fizyczn\7m i po zm niejszeniu lub odsta U zależn ien ie od su b sta n c ji stym ulujących
w ieniu zależnym i od rodzaju substancji, (a m fe ta m in y , k o k ain y )
■ przyjm ow aniem środka w celu uzyskania przyjem Kokaina i am fetam ina są przyjm ow ane doustnie,
nego stanu, przez śluzówkę nosa i w inhalacjach. Działają 3 0 - 6 0
■ zjawiskiem tolerancji, min. Ich działanie jest podobne: wywołują w zm ożo
■ koncentracją aktywności na zdobyciu substancji ne samopoczucie, pobudzenie psychoruchowe, nie
m im o wńedzyro jej szkodliwości. pokój, zaburzenia snu, czasami lęk. Stw ierdza się
rozszerzenie źrenic, drżenie mięśni, tachykardię,
W yróżnia się:
podwyższenie ciśnienia. Najczęstsze objawy psycho-
■ używanie ryzykowne, patologiczne to zaburzenia psychotyczne (podobne
■ używ anie szkodliwe (nadużyw anie), do schizofrenii), m ajaczenie, om am y słuchowe, napa
■ uzależnienie. dy agresji lub autoagresji. W przypadku am fetam iny7
8 1 9
91 / 542
WYBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRA DZIECI I M ŁODZIEŻY
w ystępują stany depresji po przem inięciu zatrucia, U zależn ienie od alkoholu

często z m yślam i samobójczymi. U dzieci i m łodzieży m am y do czynienia raczej z pi
U zależnienie od kokainy powstaje szybciej niż od ciem ryzykownym i szkodliwym , do uzależnienia
am fetam iny, osoby uzależnione są często nieufne, po dochodzi raczej w w ieku dorosłym. Zwykłe upojenie
dejrzliwe, nierzadko z nastaw ieniam i urojeniow ym i. alkoholowe pow oduje zm iany w zachowaniu:
I Jzaleznipnie od substancji halucynogennych ■ w zrost agresywności,

(LSD - dietyloam id kwasu D-lizergowego, wywary ■ pobudzenie psychoruchow e,
z grzybów) ■ zaburzenia uwagi,
U dzieci mogą wystąpić przypadkow e zatrucia ■ dysforię.
zw iązkam i atropinow ym i (wilcza jagoda) lub lekam i
Nasilone objawy to:
przeciw parkinsonow skim i. Objaw y zatrucia to:
■ m owa bełkotliwa,
■ zaburzenia świadomości,
■ zaburzenia koordynacji ruchowej.
■ om am y wzrokowe,
■ nasilone objawy w egetatyw ne (hiperterm ia, za W uzależnieniu zespół odstaw ienia przebiega pod
czerw ienienie powłok, suchość śluzówek, tachy- postacią zespołu m ajaczeniowego (zaburzenia świa
kardia, nadciśnienie tętnicze). dom ości z zaburzeniem orientacji w czasie i miejscu,
pobudzenie psychoruchow e, nasilony lęk, odw róce
Szczególnie niebezpieczne jest zatrucie ecstasy
nie rytm u snu lub bezsenność, złudzenia i om am y
(substancja M D M A - pochodna am fetam iny). W y
wzrokowe, czasami urojenia prześladowcze, objawy
wołuje objawy podobne do am fetam iny, ale bardziej
wegetatywne, napady drgawkowa). Zespół odstaw ie
nasilone, z tendencją do pow ażnych pow ikłań som a
nia wymaga leczenia szpitalnego.
tycznych i częstych zgonów z pow odu zatrzym ania
W przebiegu uzależnienia od alkoholu mogą także
akcji serca.
wystąpić psychozy alkoholowe (ostra halucynoza),
Objawy uzależnienia som atycznego m e występują.
paranoja alkoholowa oraz zespół am nestyczny i otę
O soby uzależnione mają pow ażne zaburzenia psy
pienie. Niezwykle rzadko dochodzi do ich w ystąpie
chospołeczne. spow odow ane przew lekłym i objawam i
nia u osób młodych.
psychotycznym i z m yśleniem sym bolicznym , apatią,
zaburzeniam i nastroju i niedostosow aniem do norm
społecznych (obraz podobny do schizofrenii). U zależn ienie od lotnych rozpuszczalników
Należą do nich alifatyczne i arom atyczne węglow odo
U zależn ien ie od opiatów ry w ystępujące w klejach, rozpuszczalnikach i benzy
Po zażyciu w ystępują euforia, doznaw anie ciepła, nie. Używanie szkodliwe jest częste u dzieci i m ło
w zm ożone sam opoczucie, pobudzenie psychorucho dzieży, głównie chłopców z niższych w arstw
we. Towarzyszą im zw ężenie źrenic, obniżenie tem społecznych, dom ów dziecka i innych instytucji opie
peratur}- ciała, ciśnienia tętniczego krw i, wysychanie kuńczych. Substancje te zażywane są poprzez oddy
śluzówek, ich bladość, zaparcia. Przy przedaw kow a chanie, wąchanie. U zależnienie rozwija się tylko
niu w ystępują objawy ciężkiego zatrucia groźnego dla u części osób, m oże prow adzić do uszkodzenia O U N
życia i wymagającego leczenia szpitalnego. Należą do (zaniki korowe), w ątroby oraz wagarów, ucieczek,
nich wąskie, szpilkowate źrenice, ilościowe zaburze przeryw ania nauki, zachow ań przestępczych
nia świadom ości, w łącznie ze śpiączką, w olne tętno, Przebieg naturalny
zaburzenia oddechu. Śm ierć m oże nastąpić w w yni T ru d n o jest go określić. Zależy od rodzaju substancji,
ku porażenia ośrodka oddechowego np. uzależnienie od kannabinoidów czasami prze
U zależnienie od opiatów powstaje bardzo szybko. chodzi sam oistnie w w ieku dorosłym , a uzależnienie
C iężkie są objawy stanu odstawiennego. O bjaw y uza od opiatów m a przew lekły przebieg, który prow adzi
leżnienia szybko doprow adzają do pow ażnych szkód do znacznego uszkodzenia zdrowia, degradacji psy
zdrow otnych, degradacji psychospołecznej z zacho chospołecznej (funkcjonow anie zostaje podporząd
w aniam i przestępczym i. kowane zdobyw aniu narkotyków ), często śm ierci sa-
820
92 / 542
ROZDZIAŁ Ib Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e w c h o r o b a c h s o m a t y c z n y c h
m obójczej lub z przedaw kow ania oraz zakażenia 16.10_________________________________

w irusem HIV. ZABURZENIA PSYCHICZNE
Metody diagnostyczne W CHOROBACH SOMATYCZNYCH
Stosuje się następujące metody:
Definicja
■ badanie psychiatryczne, Zaburzenia psychiczne, w których udaje się ustalić
■ w yw iad od rodziców, l u b p o d e jr z e w a się z w ią z e k p r z y c z y n o w o - s k u t k o w y
■ w yw iad od dziecka (m a m niejsze znaczenie ze z chorobą somatyczną.
względu na tendencję do ukryw ania uzależnienia), Epidemiologia
■ testy laboratoryjne oceniające stężenie substancji Jest tru d n a do ustalenia.
psychoaktyw nych, np. w m oczu czy we krwi. Etiologia I patogeneza
W ystępow anie zaburzeń psychicznych w przebiegu
Różnicowanie
chorób som atycznych m oże być następstw em czyn
U zależnienia należy różnicow ać z następującym i za
ników:
burzeniam i:
■ m etabolicznych,
■ schizofrenia,
■ neurofizjologicznych,
■ endokrynnych typow ych dla choroby som atycz
■ zaburzenia zachowania.
nej,
Leczenie ■ nieswoistych psychospołecznych,
W pierw szym etapie następuje detoksykacja (szpital ■ stosowanego leczenia.
na głównie w przypadku alkoholu, opiatów-), następ
Obraz kliniczny
nie leczenie jest k ontynuow ane w specjalistycznych
Zaburzenia psychiczne nieswoiste - ostry zespół m ó
ośrodkach psychoterapeutyczno-rehabilitacyjnych
zgowy, m ajaczenie, najczęściej w ystępują w przebie
szpitalnych lub am bulatoryjnych D om inują w nich
gu infekcji częstych u dzieci, np. zapalenia mózgu,
form y psychoterapii grupowej, w prow adzane są zasa
opon mózgowych, innych infekcji z gorączką, zabu
dy społeczności terapeutycznej. Bardzo w ażna jest
rzeń m etabolicznych (kwasica, zasadowica, niewy
praca z system em rodzinnym nastolatka
dolność nerek lub w ątroby), urazów głowy, stanów
W przypadku niepow odzenia leczenia uzależnie
pooperacyjnych, guzów m ózgu, niedotlenienia, za
nia od opiatów stosow ana jest terapia substytucyjna
trucia tlenkiem węgla, niewydolności oddechowej,
m etadonem .
zaburzeń endokrynologicznych (hipo- i hiperglike-
Rokowanie
mia, przełom tarczycowy), zatrucia lekami, pestycy
W uzależnieniu od opiatów i alkoholu jest raczej po
dam i, m etalam i ciężkim i i jako zespół abstynencyjny
ważne, częste są przedw czesne zgony (próby sam o
(alkohol, barbiturany, leki nasenne i przeciwpadacz-
bójcze i przedaw kow ania), postępująca degradacja
kowe).
psychofizyczna. W innych uzależnieniach rokowanie
M ajaczenie m oże zaczynać się w sposób podostry
jest raczej dobre, część osób przestaje być uzależniona
rozdrażnieniem , płaczliwôścią, zaburzeniam i snu
w w ieku dorosłym.
lub w sposób ostry - w ted y rozwija się pełny zespół
m ajaczeniowy (patrz opis m ajaczenia alkoholowego).
Specyficzne zaburzenia psychiczne mogą wystąpić
wr przebiegu chorób endokrynologicznych. W cu
krzycy typowe jest nasilenie objawów behaw ioralnych
i em ocjonalnych zw iązane z jednej strony z w ahania
mi stężenia glukozy, a z drugiej ze świadom ością cho
roby ograniczającej norm alne funkcjonow anie i tru d
nościam i w adaptacji do niej zarów no dziecka, jak
i rodziny.
8 2 1
93 / 542
W YBRANE ZA G A D N IEN IA Z PSYCHIATRII DZIECI I M ŁODZIEŻY
W nadczynności tarczycy występują Leczenie

Stosuje się leczenie typow e dla choroby podstawowej.
■ lęk,
W m ajaczeniu w ażne jest zapew nienie dziecku spo
■ niepokój,
koju, upew nianie, gdzie się znajduje. W przypadku
■ w ahania nastroju, rozdrażnienie,
drgawek podaje się leki przeciwdrgawdcowe
■ zaburzenia uwagi i snu
Pediatra odgrywa dużą rolę w leczeniu chorób
W niedoczynności tarczycy występują przewlekłych, którym mogą towarzyszyć zaburzenia
psychiczne, głównie w spółpracując z psychiatrą i ro
■ zaburzenia koordynacji wzrokow o-m otorycznej,
dziną dziecka. D ostarcza rodzinie inform acji na te
■ zaburzenia m ow y i uwagi,
m at choroby, w spółpracuje w identyfikacji objawów
■ problem y w uczeniu się m im o inteligencji w nor
zaburzeń psychicznych, w spiera rodzinę i pacjenta
m ie (w przeciw ieństw ie do w rodzonej nieleczonej
w adaptacji do sytuacji.
niedoczynności).
Z aburzenia psychiczne mogą wystąpić także

w* chorobach metabolicznych, np. w m ukopolisacha-
Piśmiennictwo
rydozach (zespół Sanfilippo). Są to:
1. American Academy of Child and Adolescent Psychia
■ regres psychoruchow y,
try: Practice Parameters for the Assessment and Treat-
■ regres mowy,
ment ofChildren and Adolescents with Attenńon-Deficit
■ nad ruchliwość, Hyperacńiity Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc.
■ agresja Psychiatry, 2007, 46, 894-921.
2. Bryńska A.: Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Wy
Z aburzenia psychiczne, które mogą towarzyszyć dawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków
astm ie oskrzelowej, to: 2007.
3. Józefik B. (red ): Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozu
■ lęk, mienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Wydawnic
■ nadm ierne unikanie stresu i wycofyw anie się z ak two Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999.
tywności, 4. Kazdin A.E . WeiszJ.R.: Psychoterapia dzieci i młodzie
■ obniżony nastrój. ży. Metody oparte na dowodach. Wydawnictwo Uni
wersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006.
W przebiegu infekcji paciorkowcowej m oże wystą 5. Komender J. . Jagielska G . Bryńska A : Autyzm i zespół
pić paciorkow cow e autoim m unizacyjne zaburzenie Aspergera. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2009.
neuropsychiatryczne (PANDAS - pediatrie autoim -
6. McPheeters M.L, Waren Z., Sathe N. i wsp. A systema-
m u n e neuropsychiatric disorders associated w ith ńc retiew of medicał treatłnent for children with autism
streptococcal infections) o obrazie zespołu obsesyjno- spectrum disorders. Pediatrics, 2011, 127. 312-321.
-kom pulsyjnego i/lub choroby tikowej o swoistych 7. Namysłowska I. (red ): Psychiatria dzieci i młodzieży'.
kryteriach diagnostycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
8. Namysłowska I.: Terapia rodzin. Instytut Psychiatrii
Przebieg naturalny
i Neurologii, Warszawa 2000
Przebieg tych zaburzeń zależy od przebiegu podsta 9. Ostaszewski K , Rustecka-Krawezyk A., Wójcik M:
wowego schorzenia, ale także od sposobu radzenia Czynniki chroniące i czynniki ryzyka związane z zacho
sobie rodziny z chorobą, jej struktur}7, relacji we- waniami problemowymi warszawskich gimnazjalistów:
w nątrzrodzinnych, zasobów, wiedzy. klasy I-III. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
2011 .
10. Pisula E.: Autyzm. Przyczyny, symptomyi, terapia. Wy

Stosuje się m etody typow e dla podstaw ow ego scho
dawnictwo Harmonia. Gdańsk 2010.
rzenia. K onieczne jest ustalenie zw iązku przyczyno 11 Popek L.: Zaburzenia lekowe u dzieci i młodzieży: postę
w o-skutkowego zaburzeń psychicznych z chorobą powanie diagnostyczne i terapeutyczne. Standard}- Me
somatyczną. dyczne - Pediatria, 2010, 7(4), 616-623.
12. Przetacznik-Gierowska \L , Tyszkowa M.: Psychologia
rozwoju człowieka. Zagadnienia ogólne. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2000.
8 2 2
94 / 542
17 ROZDZIAŁ
C horoby układu
WYDZIELANIA
WEWT-JĘTRZNEGO Jerzy Starzyk
17.1 Jerzy Starzyk w odzie pokarm ow ym , tkance tłuszczow ej, przed

UKŁAD WYDZIELANIA sionkach serca oraz w w ątrobie i nerkach.
WEWNĘTRZNEGO H orm ony odpow iadają za przem ianę białkową,
węglow odanową, tłuszczow ą, w odno-elektrolitow ą,
17.1.1 _________________________________________ w apniow o-fosforanow ą i energetyczną oraz za fu n k
Rodzaje hormonów i ich działanie cjonowanie układów^ i narządów organizm u.
Pod w zględem budow y chem icznej h o rm o n y dzie
H o rm o n y to cząsteczki regulatorow e syntetyzow ane li się na:
w wyspecjalizow anych kom órkach narządów -wydzie
■ pochodne am inokw asu tyrozyny:
lania w ew nętrznego i innych tkanek, w m iarę jak po
■ ho rm o n y tarczycy - tyroksyna (T4), trójjodoty-
znaw ane są ich nowe postacie i m echanizm y działa
ronina (T3),
nia. C oraz bardziej zaciera się granica m iędzy
■ katecholam iny - adrenalina, noradrenalina, do-
horm onam i, cytokinam i, czynnikam i w zrostu i auta-
pam ina - w ydzielane przez neu ro n y rdzenia
koidam i. Pod w zględem czynnościow ym horm ony
nadnerczy i zw ojów w spółczulnych d o krążenia
dzieli się na:
oraz neurony O U N do przestrzeni synaptycz
■ horm ony podw zgórza uw alniające (liberyny) lub nych,
ham ujące (statyny) - wydzielane przez neurony ■ horm ony o budow ie peptydow ej, białkowej lub gli-
do krążenia w rotnego przysadki, koprotei nowej:
■ horm ony tro p o w a - wydzielane z przedniego płata ■ liberyny - gonadoliberyna (gonadotropin-re-
przysadki d o krążenia ogólnego pod w pływ em li- leasing horm one. G nR H ), som atoliberyna
beryn i statyn, (grow th horm one-releasing horm one. G H R H ),
■ horm ony obw odow e - wydzielane pod w pływ em tyreołiberyna (thyrotropin-releasing horm one,
h o rm o n ó w tropow ych w narządach obw odow ych, TR H ), kortykoliberyna (corticotropin-releasing
takich jak tarczyca, kora nadnerczy czy gonady, horm one. CRH ),
■ horm ony obw odow e - wydzielane pod w pływ em ■ statyny - som atostatyna,
bodźców m etabolicznych, jonow ych i nerw ow ych ■ podw zgórza uw alniane w tylnym piacie przy
(zm iany stężeń wapnia, fosforu, glukozy czy sodu, sadki - w azopresyna (antydiuretic horm one,
pobudzenie receptorów objętościowych i ciśnie A D H ), oksytocyna,
niow ych) w narządach obw odow ych, takich jak ■ tropow e: horm o n w zrostu (grow th horm one,
przytarczyce, wyspy trzustkow e, aparat przykłę- G H ). lutropina (luteinizing horm one, LH).
buszkow y nerek, tylny płat przysadki, rdzeń nad folikulotropina (follicle-stim ulating horm one,
nerczy i zwroje w spółczulne oraz łożysko, a także FSH), tyreotropina (thyroid-stim ulating h o r
przez w yspecjalizowane kom órki rozsiane w prze m one. TSH ), prolaktyna i adrenokortykotro-
823
9 5 / 542
CHOROBY U K ŁA D U W YD ZIELAN IA W EW NĘTR ZNEG O
pina (adrenocorticotropic horm one, A C TH ), wić IG F 1, który krąży w e krw i w połączeniu z biał
która razem z m elanotropiną (melanocyte-sti- kiem wiążącym 3 (IGF1 binding protein 3. IGFBP3)
m ulating horm one, M SH) ien d o rfin a m i pocho i kwasowrażliwą pcdjednostką (acid labile subunit,
dzi z proteolizy p ro horm onu propiom elano- ALS).
kortyny (propiom elanocortin, POM C), Hormony steroidowe i tyroksyna, które nie są m a
■ wysp trzu stk i - insulina, glukagon, polipeptyd gazynowane w kom órkach w ydzielniczych, podlegają
trzustkow y i som atostatyna, syntezie de novo (np. kortyzol w sytuacjach stresu po
■ przytarczyc - parathorm on (PTH), pobudzeniu przez A C T H ) i wywierają znacznie wol
■ tarczycy - kalcytonina, niejszy efekt Działają na receptory jądrow e lub cyto-
■ w ątroby, chrząstek w zrostow ych i innych tka plazm atyczne, które wywierają w pływ taki jak czyn
nek - insulinopodobny czynnik w zrostow y 1 niki transkrypcyjne i regulują ekspresję docelow ych
(insulin-like grow th factor 1, IG F1) i insulino genów.
podobny czynnik w zrostow y 2 (insulin-like D ostęp tych horm onów do receptora (biodostęp-
grow th factor 2, IGF2), ność) jest modyfikow-any przez ich w iązanie z globu
■ aparatu przyklębuszkowego - renina. linam i we krw i i przez konwersję niektórych z nich
■ przew odu pokarm ow ego - grelina, gastryna, na poziom ie receptora z postaci nieaktyw nej do ak
cholecystokinina, sekretyna, peptyd glukagono- tywnej:
podobny 1 (glucagon-like peptide 1. G L P l), żo
■ DHEA , DHEA S i androstendionu do testosteronu
łądkowy peptyd ham ujący (gastric inhibitory
przez dehydrogenazę 3-P-hydroksysteroidową
polypeptide. GIP), w azoaktyw ny peptyd jelito
ty p u (3pH S D l),
w y (vasoactive intestinal peptide, VIP),
■ testosteronu do dihydrotestosteronu przez
■ tkanki tłuszczow ej - leptyna, adiponektyna,
5-a-reduktazę,
wisfatyna, rezystyna, angiotensynogen,
■ T 4 d o T 3 przez dejodynazy 4 - 5 ' ty p u 1 oraz 2,
■ przedsionków serca, m ózgu - przedsionkow y
■ 25(O H ]D do l,2 5 (O H )zD przez la-hydro -
peptyd natriu rety czny (atrial natriuretic pepti
ksylazę, lu b odw rotnie, przez konw ersję postaci
de, ANP), m ózgowy peptyd natriuretyczny
aktywnej do nieaktywnej,
(brain n atriu retic peptide. BNP),
■ kortyzolu do kortyzonu przez dehydrogenazę
■ pochodne cholesterolu (horm ony steroidowe):
1 1-P-hydroksysteroidową ty p u 1 (1 ip H S D l).
■ kory nadnerczy - kortyzol, androstendion, de-
hydroepiandrosteron (D H EA ) i jego siarczan 17.1.2__________________________________________
(DHEAS), aldosteron,
Osie hormonalne i sprzężenia zwrotne
■ gonad - testosteron, progesteron, estradiol,
■ w ątroby i nerek - odpow iednio 25-hydroksy- H orm ony obw odow e (np. IG F l) działają ham ująco
cholekalcyferol [25(O H )D ] i kalcytriol na syntezę i w ydzielanie w przysadce swojego horm o
[l,2 5 (O H )-D ]. nu tropowego (G H ) - krótka pętla ujemnego sprzę
żenia zwrotnego, oraz som atoliberyny (G H R H ) pod-
H o rm o n y mogą działać:
wzgórzowej - długa pętla ujemnego sprzężenia
■ autokrynnie - na samą kom órkę wydzielającą, zwrotnego
■ parakrynnie - na otaczające kom órki w płynie Ujem ne sprzężenia zwrotne samoograniczają stę
śródm iąższow ym , żenie hormonów- obw odow ych we krw i i ustalają stan
■ endokrynnie - na tkanki docelow e drogą krwi, równowagi horm onalnej w ustroju. Ich znajom ość
■ jako n eu ro tran sm itery w synapsach neuronów-. stanow i podstawę rozpoznaw ania niedoczynności
i nadczynności gruczołów obwodowych:
H o rm o n y peptydow e lub białkowe są uw alniane
do krw i z m agazynów w kom órce wydzielniczej i wy ■ pierwotnych - pierw otne zaburzenie w obrębie
wierają szybki efekt poprzez działanie na receptory samego gruczołu, np. tarczycy, objawiające się obni
błonowe. T ransportow ane są we krw i z reguły w po żonym stężeniem wolnej tyroksyny (free T4, fT 4)
staci niezw iązanej z białkami. W yjątek m oże stano i zwiększonym TSH w pierw otnej niedoczynności
824
96 / 542
rozdział ! / | Z a b u r z e n ia w z r a s t a n ia
tarczycy lu b zw iększonym stężeniem fT 4 i obniżo lub nieaktywnej ho rm o n u , interakcje m iędzy osiami

nym TSH w pierw otnej nadczynności tarczycy, horm onalnym i) są przyczyną chorób uk ład u w ydzie
■ w tórnych: lania wewnętrznego.
■ drugo rzędowych - pierw otne zaburzenie przy
sadki objawiające się np. zbyt niskim stężeniem
TSH w stosunku do niskiego stężenia fT 4 we 17.2_______________Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik
w tórnej drugorzędow ej niedoczynności tarczy Z A B U R Z E N IA W Z R A S T A N IA
cy lu b podw yższonym stężeniem TSH i fT 4 we
w tórnej drugorzędow ej nadczynności tarczycy, 17.2.1___________________________________________
■ trzeciorzędowych - pierw otne uszkodzenie Zagadnienia ogólne

podwzgórza, objawiające się m in. obniżonym
W zrastanie zależy od czynników genetycznych, m e
stężeniem TSH (w w yniku niedoboru TR H )
tabolicznych i horm onalnych. C horoby przewlekłe,
i w konsekw encji obniżeniem fT 4 w e w tórnej
które zaburzają ich działanie, zwykle pow odują zwol
trzeciorzędow ej niedoczynności tarczycy.
nienie szybkości wzrastania, d użo rzadziej jego przy
W yjątek stanow i pobudzające działanie estradiolu spieszenie. Zw olnienie szybkości w zrastania może
wydzielanego przez jajniki na syntezę i w ydzielanie w yprzedzać o miesiące lub lata w ystąpienie jaw nych
LH i FSH z przysadki oraz G nR H z podw zgórza objawów m in. choroby Leśniow skiego-C rohna, cho
w środkowej fazie cyklu miesięcznego (dodatnie roby trzew nej czy zm ian strukturalnych O U N . Z tego
sprzężenie zwrotne) pow odu w zrastanie jest najczulszym w skaźnikiem
Stw ierdza się też interakcje m iędzy poszczególny stanu zdrow ia dziecka. Stw ierdzenie jego zaham ow a
m i osiam i horm onalnym i: nia pozwala na wczesne rozpoznanie przew lekłych
chorób, natom iast m onitorow anie szybkości w zrasta
■ kortyzol ham uje LH. FSH. TSH, IGF1, wydziela
nia w okresie leczenia pozwala na ocenę jego skutecz
n ie G H .
ności (na skuteczność wskazuje początkow o szybkie
■ przy nadm iarze T 4 i/lub horm onów płciowych
zm niejszenie niedoboru w zrostu, a następnie praw i
w zrasta w ydzielanie G H . a przy ich niedoborze
dłowy przebieg wzrastania).
maleje,
Dla oceny w zrastania konieczne są:
■ przy niedoborze T4 w zrasta stężenie prolaktyny,
■ TSH w d u ży m stężeniu pobudza w gonadach recep ■ pom iar długości ciała lub w zrostu - średnia aryt
to r dla FSH i w ydzielanie estradiolu u dziewcząt, m etyczna z trzykrotnego standaryzow anego po
■ gonadotropina kosm ów kow a (hC G ) wydzielana m iaru w zrostu (w pozycji leżącej do 18. m z„ póź
przez łożysko (oraz przez guzy zarodkow e) p obu niej w stojącej),
dza receptor TSH w tarczycy i w ydzielanie T4 ■ naniesienie w yniku pom iaru na siatkę w zrostow ą
i T3. U m ężczyzn pobudza receptor LH i wydziela odpow iednią dla płci, rasy i populacji, a także sub-
nie testo stero n u w jądrach, populacji, np. chorych z zespołem T u rn era czy
■ insulina pobudza receptor dla IG F1, a IGF1 recep z zespołem D ow na (norm a 3 - 9 7 . centyl lub
to r dla insuliny, ± 2 SD),
■ nadm iar androgenów nadnerczow ych ham uje oś ■ ocena potencjału w zrostow ego dziecka w yrażona
gonadotropow ą, średnim w zrostem rodziców
■ som atostatyna ham uje wydzielanie wszystkich ■ dla dziew cząt średni w zrost rodziców = (sum a
horm onów . w zrostów rodziców [cm] - 13)/2,
■ dla chłopców średni w zrost rodziców = (sum a
Z aburzenia w ydzielania (nadm ierne, niedosta
w zrostów rodziców [cm] + 13)/2,
teczne) horm o n ó w oraz niepraw idłow ości m echani
■ ocena rozw oju płciowego (skala T annera) i w ieku
zm ów odpow iedzialnych za ich efekty biologiczne
biologicznego dziecka (w iek kostny).
(m utacje inaktyw ujące lub aktywujące receptorów ,
niepraw idłow a cząsteczka horm onu, dysfunkcja bia W iek kostny ocenia się na podstaw ie zdjęcia RTG
łek wiążących, brak konwersji do postaci aktyw nej n i c d o m in u j ą c c j r e k i i n a d g a r s tk a , a u n o w o r o d k ó w
825
97 / 542
cd.
--------►
Tabela 17.1. Przyczyny, etiologia i objawy najczęściej występujących zaburzeń wzrastania
Z A B U R Z E N IE
W Z R A S T A N IA E T IO L O G IA C H A R A K TER YS TYC ZN E O B JA W Y
P IE R W O T N Y N IS K I W Z R O S T
ZespółTurnera Monosomia lub zaburzenie strukturalne IUGR/SGA, wrodzone obrzęki limfatyczne szyi i kończyn, płetwiasta szyja,
chromosomu X (delecja, izochromosom ramion niska granica owłosienia na karku, antymongoidalne ustawienieszpar
krótkich lub długich, chromosom pierścienio powiekowych, nisko osadzone uszy, wady zgryzu, puklerzowata klatka
wy) lub układ mozaikowy, w którym piersiowa, boczne skrzywienie kręgosłupa, skrócenie IV kości śródręcza, kośla
przynajmniej jedna linia komórkowa zawiera wość łokci, dysplastyczne paznokcie, hipogonadyzm hipergonadotropowy,
monosomię lub zaburzenie strukturalne zaburzenia budowy ucha środkowego, wady serca (koarktacja aorty,
chromosomu X; haploinsuficjencja genu SHOX zwężenie zastawki aorty, dwupłatkowa zastawka aorty), wady nerek (nerka
na krótkim ramieniu chromosomu X podkowiasta lub podwójna, zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego,
ektopia nerki), częstsze niż w populacji ogólnej występowanie autoimmuni-
zacyjnej choroby tarczycy, celiakii, otyłości, cukrzycy typu 2 i zaburzeń słuchu,
prawidłowy iloraz inteligencji (śr. 90), upośledzenie orientacji przestrzennej,
trudności w nauce matematyki (patrz rozdz. 17.3^Hipogonadyzm")
Najczęstsze zespoły genetyczne
Zespół Noonan Heterogenny, często mutacja genu PTPN11 Trójkątna twarz, małożuchwie, gotyckie podniebienie, płetwiasta szyja, niska
(I2q24.1), dziedziczenie autosomalne granica owłosienia na karku, nisko osadzone i zrotowane do tyłu uszy, ptoza,
dominujące niebieskie tęczówki, hiperteloryzm, fałd nakątny, deformacja klatki
piersiowej, niedosłuch, krótkowzroczność, wady prawego serca, kardiomiopa-
tia, wnętrostwo, opóźnienie rozwoju umysłowego (25% przypadków)
Zespół Heterogenny, często zaburzenie metylacji IUGR/SGA, małatwarzoczaszka, małożuchwie, usta w kształcie odwróconej
Silvera—Russela regionu 11 p15, disomia jednorodzicielska podkowy, plamy typu cafeaulait, klinodaktylia V palca, asymetria długości
(matczyna) chromosomu 7 (zaburzenia i grubości kończyn (hemihipertrofia), spodziectwo
czynności podwzgórza)
Zespół Downa Trisomia chromosomu 21, translokacja Patrz rozdz. 6„Genetyczne uwarunkowania chorób"
niezrównoważona (14/21,13/21,15/21) lub
zrównoważona (21/21), mozaikowatośc
Zespół Zaburzenia regionu 15q11.2-ql3 chromosomu Hipotonia mięśniowa, brak odruchu ssania i wymiotnego, cichy płacz,
Pradera-Williego ojcowskiego (delecja, mikrodelecja w miejscu migdałowate szpary powiekowe, od 2. rż. gwałtowne zwiększenie apetytu,
imprintingowym, zrównoważona rearanżacja otyłość, zaburzenia toru oddychania, hipogonadyzm hipogonadotropowy,
chromosomalna), disomia jednorodzicielska niedobór GH (30% przypadków), wnętrostwo, mikropenis, opóźnienie
(matczyna) chromosomu 15 rozwoju psychoruchowego, u starszych zachowania obsesyjno-kompulsyjne,
depresja (patrz rozdz. 17.3.3„Hipogonadyzm”i 17.10 „Otyłość")
Achondroplazja Mutacja genu F6FR3 (4p1ó.3) Skrócenie proksymalnych części kończyn, duży wymiar górno-dolny, protruzja
pośladków, wydatne guzy czołowe, powiększenie obwodu głowy,
niedorozwój środkowej części twarzy, niedosłuch, spłaszczona nasada nosa
Dysplazje kostne
Hipochondropla- Heterogenna, często mutacja genu FGFR3 Objawy podobne do achondroplazji, ale o mniejszym nasileniu
zja (4p16.3)
Dyschondrosteoza Mutacja pseudoautosomalnego genu SHOX Podniebienie gotyckie, skolioza, mezomelia, deformacja Madelunga
Leriego—Weilla
i inne związane
z mutacją genu
SH0X
Mukopolisacharydozy, W zależności od choroby podstawowej W zależności od choroby podstawowej, często zaburzenie proporcji ciała
lipidozy, zaburzenia i opóźnienie rozwoju psychoruchowego
przemiany aminokwasów
Choroby mitochondrialne Heterogenne, mutacje mitochondria 1nego lub Kwasica mleczanowa, porażenie mięśni gałkoruchowych, ptoza, drgawki,
(np. zespół Kearnsa-Say- jądrowego DNA udary, opóźnienie rozwoju, głuchota, cukrzyca, niedoczynność przytarczyc,
re'a) (patrz rozdz. 17.11 zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, tubulopatie, kardiomiopatia
„Poliendokrynopatie")
Płodowy zespół Narażenie na alkohol w okresie życia IUGR/SGA, małogłowie, małożuchwie, wygładzenie rynienki wargowej,
alkoholowy (FAS) płodowego cienka warga górna, wady serca, opóźnienie rozwoju psychoruchowego
826
98 / 542
rozdział ! / | Z a b u r z e n ia w z r a s t a n ia
Z A B U R Z E N IE
W T Ó R N Y N IS K I W Z R O S T
Celiakia, Niedożywienie ilościowe i/lub jakościowe, Patrz rozdz. 9„Choroby układu oddechowegol 11 „Gastroenterologia"
nieswoiste zaburzenia wchłaniania
zapalenia jelit,
mukowiscydoza,
zespół krótkiego
jelita, zakażenia
pasożytnicze
Choroby nerek Tubulopatie, torbielowatość nerek, zespół Patrz rozdz. 14,.Choroby układu moczowego"
Choroby układowe
nerczycowy, niewydolność nerek

Sinicze wady serca Tetralogia Fallota, zespół Ebsteina, hipoplazja Patrz rozd. lO„Choroby układu krążenia"
lewej komory serca, wspólny pień tętniczy,
całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych
Niedokrwistości Niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy Patrz rozdz. l2„Choroby układu krwiotwórczego"
Bu, wrodzona/nabyta aplazja/hipoplazja
szpiku
Choroby układu Mukowiscydoza, choroby śródmiąższowe płuc, Patrz rozdz. 9„Choroby układu oddechowego"
oddechowego gruźlica, niekontrolowana astma
Ciężkie niedobory Wrodzone/nabyte (HIV) Patrz rozdz. l9„Choroby zakaźne"
odporności
Zespół deprywacji Negatywne bodźce korowe powodują Najczęściej dotyczy dzieci wychowywanych w domach dziecka i rodzinach
psychosocjalnej zaburzenia wydzielania GHRH i GH dysfunkcjonalnych
Niedobór GH SNP - idiopatyczna, mutacja G//7;WNP - SNP - proporcje ciała prawidłowe, lalkowata twarz, mały nos, małe usta,
izolowany mutacje genów HESX1, PROPl, POU1F1, IHX3, drobne dłonie i stopy, otyłość brzuszna; WNP - drgawki hipoglikemiczne
(somatotropinowa LHX4, SOX3, SOX2, GU2, wady (dysplazja (niedobór kortyzolu i GH), hipotyreoza (niedobór TSH), mikroprąde,
niedoczynność przegrodowo-oczna, zespół przerwania wnętrostwo i mała objętość jąder (niedobór LH i FSH), aęsto podwyższone
przysadki, SNP) szypuły przysadki), urazy, guzy podwzórza stężenie prolaktyny (przerwanie hamującego szlaku dopaminergianego)
lub wielohormo- i/lub przysadki, nacieki z komórek i moaówka prosta (niedobór ADH) (panhipopituitaryzm - niedoczynność
nalna niedoczyn P Langerhansa, zapalenia bakteryjne, przedniego i tylnego płata przysadki)
ność przysadki grzybicze i autoimmunizacyjne, wylewy
(WNP) (malformacje naczyniowe), zmiany
niedotlenieniowo-niedokrwienne, zabiegi
neurochirurgiczne, radioterapia
Choroby układu dokrewnego
Niedobór I6F1 Nieprawidłowe działanie GH, nieaktywny Podobne do SNP, ale stężenie GH prawidłowe lub wysokie
biologicznie GH, zaburzenia receptora GH
(zaburzenie syntezy IGF1 i IGFBP3, zespół
Larona), zaburzenia kompleksu GH-białka
wiążące, w tym ALS, zaburzenia działania IGF1
Niedoczynność Patrz rozdz. 17.5.2,.Niedoczynność tarczycy i hipotyreoza”
tarczycy
Niedoczynność Patrz rozdz. 17.8.2„Niedoczynność przytarczyc"
przytarczyc
Zespół Cushinga Patrz rozdz. 17.6.2„Zespół Cushinga"
Przedwczesne Patrz rozdz. 17.3.2,,Przedwczesne dojrzewanie"
dojrzewanie
płciowe
Zespół Mauriaca Przewlekle skrajnie niewyrównana cukrzyca Opóźnione dojrzewanie płciowe, powiększenie wątroby i śledziony, otyłość,
w przebiegu typu 1 skrajnie złe wyniki parametrów kontroli wyrównania metabolianego
cukrzycy typu 1 cukrzycy
827
99 / 542
CHOROBY U K ŁA D U W YD ZIELAN IA W EW NĘTR ZNEGO
Tabela 17.1. cd.
Z A B U R Z E N IE
W YSOKI W ZROST
Zespół Klinefeltera 47,XXY, 48<XXXY Hipogonadyzm (patrz rozdz. 17.3.3„Hipogonadyzm"), problemy szkolne,
zwiększona agresja, nieznacznie obniżony iloraz inteligencji, Gęściej
występują autoimmunizacyjna choroba taraycy, cukrzyca, zakrzepica żył,
zatorowość płucna, guzy zarodkowe wydzielające hCG, rak piersi i padaaka
Zespół Kallmanna Mutacja genu KAL1 lub FGFR1 Patrz rozdz. 17.3.3„Hipogonadyzm”
Zespół Marfana Mutacja genu FBN1 (15q2l) Zaburzone proporcje dała (stosunek wymiaru górnego - wysokość
siedzeniowa, do dolnego - wzrost minus wysokość siedzeniowa) < 0,85,
stosunek zasięgu ramion do wzrostu > 1,05, arachnodaktylia, wydłużona
i wąska aaszka, podniebienie gotyckie, podwichnięcie soaewki, znaana
krótkowzroaność, wady zgryzu, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
i trójdzielnej, poszerzenie pierścienia aorty, tętniak aorty, wady budowy
klatki piersiowej
Zespół Sotosa Mutacja genu NSD1 (5q35) Duża urodzeniowa masa i długość ciała, zmniejszone napięcie mięśniowe,
zwiększony obwód głowy, wady rozwojowe OUN, w tym aęściowa lub
<u całkowita agenezja ciała modzelowatego, wydatne guzy aołowe,
C
podniebienie gotyckie, niedosłuch, przedwaesne wyrzynanie się zębów,
>.
OJ
C
wady serca, przyspieszenie dojrzałość kostnej, opóźnienie rozwoju
CL#
CTi psychoruchowego
75
CL
o>
r> i
Zespół Mutacja genów regionu 11p15.5 Makrosomia, hemihipertrofia, makroglosja, hipoglikemia (w okresie
Beckwitha-Wie- noworodkowym), przepuklina pępowinowa, wady uszu, nerek i serca oraz
demanna Gęściej nefroblastoma, hepatoblastoma, rhabdomiosarcoma (patrz rozdz.
17.6.2 „Zespół Cushinga")
Homocystynuria Mutacja genu 0-syntazy cystationinowej Podwichnięcie soGewki,znaana krótkowzroczność, podniebienie gotyckie,
(wzrost stężenia homocysteiny we krwi wady zgryzu, wydrążona stopa, wady budowy klatki piersiowej, osteoporoza,
i w moczu) arachnodaktylia, cienkie, jasnełamliwe włosy, wypadanie płatka zastawki
dwudzielnej, zawał serca lub udar w młodym wieku, stłuszaenie wątroby,
zapalenie trzustki, drgawki, opóźnienie rozwoju umysłowego
Mnoga Mutacja genu /?£7(I0q11.2) Marfanoidalna sylwetka, mnogie nerwiaki błon śluzowych i skóry, rak
gruaolakowatość rdzeniasty tarczycy (> 9 0 % przypadków), guzchromochłonny (45%
wewnątrz- przypadków) (patrz rozdz. 17.5.5,,Wole guzkowe i rak tarczyc/' 17.7.2 „Guz
wydzielnicza chromochłonnyl 17.8.3,.Nadczynność przytarczyc")
typu 2 B (MEN2 B)
Zespół McCune'a- Mutacja genu GNASl Pata rozdz. 17.3.2,.Przedwaesne dojrzewanie"
-Albrighta
Gigantyzm Gruczolak przysadki produkujący GH W przypadku utisku na nerw wzrokowy ubytek boanego pola widzenia,
LL. (nadmiar GH dyskretne cechy akromegalii - powiększenie rąk i stóp, zmiana rysów twarzy
•j z i IGF1) (powiększenieżuchwy, nosa, małżowin usznych), powiększeniejęzyka,
'u?
O pogrubienie skóry, zażółcenie skóry dłoni
.2
’cz
OJ Nadwrażliwość na Mutacja genu S0CS2 Jak w gigantyzmie, ale stężenie GH jest prawidłowe
-Q GH lub IGF1
Otyłość prosta Zwiększone stężenie insuliny i IGF1 Pata rozdz. 17.10 „Otyłość"
Tyreotoksykoza Patrz rozdz. 17.5.3,.Nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza"
Przedwczesne Patrz rozdz. 17.3.2„Przedwczesne dojrzewanie"
dojrzewanie płciowe
828
100 / 542
rozdział 1 / I Z a b u r z e n ia w z r a s t a n ia
stawu kolanowego , m etodą G reulicha i Pyle'a lub Etiologia I patogeneza

T annera iW h iteh au se a. U praw idłow o rozwijającego Najczęstszą przyczyną niskiego w zrostu na świecie
sie dziecka w iek kostny jest zgodny z w iekiem wzro jest niedożywienie. W krajach rozw iniętych gospo
stowym Ćwiek, dla którego aktualny w zrost dziecka darczo, w których nie w ystępuję problem głodu, przy
odpow iada m edianie) i chronologicznym . Dopusz czyny niskiego w zrostu to (tab. 17.1):
czalna różnica wynosi m aksym alnie ± 2 lata W iek
■ łagodne w arianty niskiego w zrostu uw arunkow a
kostny wykorzystuje się w diagnostyce zaburzeń
ne genetycznie, dziedziczone wielogenowo autoso-
w zrastania (tab. 17.1) i w prognozow aniu wzrostu
m alnie dom inująco:
końcowego
■ rodzinny niski w zrost (ok. 40% przypadków ni
W ażnym param etrem oceny w zrastania jest okre
skiego wzrostu),
ślenie szybkości w zrastania
■ konstytucjonalne opóźnienie w zrastania i doj
szybkość w zrastania = przyrost w zrostu w cm/rok. rzewania płciowego (ok. 30% przypadków ni
skiego wzrostu),
Oblicza sie ją na podstaw ie 2 pom iarów wzrostu
■ w rodzone lub nabyte przewlekłe choroby ( 10 -
w odstępie co najm niej 6 miesięcy u dzieci po 1 . rż.
- 20 % niskiego w yrostu) powodujące
i 3 m iesięcy u niem owląt. O cena szybkości wzrasta
■ pierw otny niski wyrost, tj. w rodzone nieodw ra
nia pozwala na wykrycie zw olnienia wzrastania
calne zm niejszenie potencjału wzrostowego,
(szybkość w zrastania < 25. centyla lu b < - 1 SD) za
■ w tórny niski w zrost, tj w rodzone lub nabyte po
nim jest ono w idoczne na siatkach w zrostow ych (nor
tencjalnie odw racalne zm niejszenie potencjału
ma ± 1 SD dla płci i wieku).
wzrostowego,
Największą szybkość w zrastania obserwuje sie
■ idiopatyczny niski w zrost - zm niejszenie poten
w* okresie prenatalnym , a potem kolejno:
cjału w zrostowego o nieokreślonej przyczynie.
■ w okresie niem owlęcym do 30 cm /rok,
W szystkie z powyższych zaburzeń wpływają na
■ w okresie dojrzewania płciowego średnio 9.5 cm/
w zrastanie, modyfikując:
/ro k u dziew cząt i 10,5 cm /rok u chłopców,
■ w okresie dziecięcym od 7 - 8 cm /rok w 2 .-3 . rż., ■ wydzielanie i aktywność G H i IGF1,
do 5 - 6 cm /rok tu ż przed rozpoczęciem skoku po- ■ wrażliwość chrząstek w zrostow ych i innych tka
kwitaniowego nek na ich działanie.
■ w spółdziałanie osi som atotropow ej z pozostałym i
1 7 .2 .2 _________________________________________________________________
osiami horm onalnym i.
Niski wzrost
N iedobór G H . horm onów płciowych i hormonów^
łac. microsomia
tarczycy oraz nadm iar glikokortykosteroidów pow o
ang. sh o rt statu re
dują zm niejszenie szybkości w zrastania, opóźnienie
Definicja w ieku kostnego i niski wzrost. N atom iast nadm iar
Długość lub wysokość ciała mniejsza od wrartości horm onów płciowych i horm onów tarczycy odpo
3. centyla ( - 2 SD) dla płci i w ieku chronologicznego wiedzialny jest za przyspieszenie w zrastania i w ieku
i/lub mniejsza o co najm niej 1,5 SD od średniego kostnego. Z kolei nadm iar G H skutkuje przyspiesze
w zrostu rodziców. niem wyrastania bez aw ansu w ieku kostnego i jest
Epidemiologia przyczyną wysokiego wzrostu.
Niski w zrost dotyczy 3% populacji. Stanowi najczęst Obraz kliniczny
szy niespecyficzny objaw chorób przewlekłych u dzie Pierwotny niski wzrost charakteryzuje się opóźnie
ci. Zaburzenia wydzielania w ew nętrznego są przy niem w ieku kostnego m niejszym od opóźnienia wie
czyną zaledwie 5%, a niedobór G H 1-3% przypadków ku wzrostowego (lub jem u rów nym ) w stosunku do
niskiego w zrostu. Zespół T urnera występujący z czę w ieku chronologicznego. Zaburzenie w zrastania
stością 1 : 2 5 0 0 żywo urodzonych dziew cząt odpo zwykle w ystępuje już w okresie prenatalnym i jest
wiada za ok. 3% przypadków niskiego wzrostu. przyczyną w ew nątrzm acicznego zaham ow ania wzro-
829
101 / 5 4 2
Niski w z ro st
• Wzrost < (-) 2 SD
lub > (-) 1,5 SD o d MPH
Ocena auksologiczna P ie rw o tn e z a b u rz e n ie w z ra sta n ia • GV < (-) 1 SD W tó rn e z a b u rz e n ie w z ra s ta n ia
• WCh > WK > WW • WCh > WW > WK
• Krzywa wzrastania równoległa do 3. centyla • Krzywa wzrastania odchyla się od 3. centyla
• Zwykle SGA •Zwykle prawidłowa urodzeniowa masa ciała
• Często dysmorfia ^
i
Oznaczenie kariotypu B a d a n ia ce le m w y k lu c z e n ia
Wywiad • U wszystkich dziewcząt • Chorób układowych
Badanie fizykalne • U chłopców z cechami dysmorfii • Zaburzeń wchłaniania (TTGAb, EmAb)
Badania laboratoryjne • Pierwotnej niedoczynności tarczycy (FT4,TSH)
• Jatrogennego niskiego wzrostu (wywiad)
• Niedoboru IGF-1
Prawidłowy Nieprawidłowy
i
4 IGF -1
1
Wyniki
▼
Prawidłowe Zaburzenie SGA
ł
Inny
_ł_
T urnerowski
i
2 testy stymulacji wyrzutu GH
nieprawidłowe
proporcje ciała proporcji ciała

00 ... i/lub cechy
dysmorfii
102 / 542
UJ
o KOWD Niski PikGH < 10 ng/ml PikGH > 10 ng/ml T gh
u rodzica MPH (podstawowe i po stymulacji)
4 IGF-1
(w teście generacji IGF -1)
ODiXZULaXA\3.\\ Y IX V n 3 IZ aU \n O V l^ n A 909 OHD

Rozpoznanie KOWD Rodzinny SGA Z. Z. Turnera SNP Częściowa oporność na GH Oporność na GH Choroba
niski wzrost Z. Silvera-Russela chromo- Idiopatyczny niski wzrost przewlekła
Z. Noonan somalne Zaburzenie neurosekrecji GH
Dysplazje kostne
Leczenie Rozważyć Rozważyć rhGH* Rozważyć rhlGF-1* Leczenie choroby

niskiego indukcję leczenie rhGH** leczenie rhGH* podstawowej
wzrostu dojrzewania
* po wykluczeniu przeciwwskazań TTGAb - p-ciała p. transglutaminazie

“ leczenie nierefundowane w Polsce KOWD - konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania
EmAb - p-ciała p.endomysium MPH - średni wzrost rodzica
SNP - sonatotropinowa niedoczynność przysadki
Z - zespół
Rycina 17.1. Schemat diagnostyczno-leczniczy niskiego wzrostu.

r o zd zia ł ! / | Z a b u r z e n ia w z r a s t a n ia
stu (in trau terin e grow th retardation, IUG R), a w kon Pom ocne w rozpoznaniu są także:
sekwencji urodzenia dziecka o -wymiarach za małych
■ ocena proporcji ciała.
w stosunku do w ieku płodowego (sm ali for gestatio-
■ w ystępow anie cech dysm orficznych typow ych dla
nal age, SGA). C zęsto w ystępują cechy dysmorfii.
zespołów genetycznych przebiegających z niskim
U 10% dzieci z IUG R niedobór w zrostu ma charakter
w zrostem ,
trwały.
■ dane z w yw iadu dotyczące przebiegu ciąż}' i okre
W przypadku rodzinnego niskiego w zro stu nie wy
su noworodkow ego, dotychczasowego rozwoju
stępują cechy dysm orfii, natom iast charakterystycz
psychofizycznego, przebytych chorób dziecka, jego
ne są niski średni w zrost rodziców^ i niskie wrzrosty
diety oraz w zrastania i dojrzewania u dalszych
w rodzinie.
członków^ rodziny.
Idiopatyczny niski w zrost ma przebieg podobny do
rodzinnego niskiego w zrostu, ale stw ierdza się praw i Takie postępow anie pozwala na różnicow anie pier
dłowy średni w zrost rodziców i praw idłow e wzrosty w otnego i w tórnego niskiego w zrostu, w których dal
w*rodzinie. sza diagnostyka i leczenie są odm ienne (ryc. 17. l).
W e w tó rn y m niskim wzroście obserw uje się w ybit U każdej niskorosłej dziew czynki z pierw otnym
ne opóźnienie w ieku kostnego - w iek chronologicz niskim w zrostem należy oznaczyć kariotyp (brak
ny jest większy od w ieku wzrostowego, a te n większy cech dysm orfii, a także pojawienie się objaw ów doj
od w ieku kostnego rzewania płciowego nie wykluczają zespołu Turnera).
Powyższy układ w ystępuje także w łagodnym wa R ozpoznanie som atotropinow ej niedoczynności
riancie niskiego w zrostu, konstytucjonalnym opóź przysadki jest w skazaniem do oceny pozostałych hor
nieniu w zrastania i dojrzewania, który ma charakter m onów tropow ych (rozpoznanie w ielohorm onalnej
wrodzonego, przejściowego opóźnienia rozwoju so niedoczynności przysadki) i do w ykonania badania
matycznego. Średni w zrost rodziców jest praw idło \ I R okolic}' podwzgórzowo-przysadkowej w celu
wy. W zro st końcow y i rozwój płciowy osiągane są ujaw nienia ew entualnego zaburzenia strukturalnego
w późniejszym niż przeciętnie wieku. tej okolicy. Badanie to należy przeprow adzić wr pierw
Przebieg naturalny szej kolejności (jeszcze przed oceną czynności soma-
N ieleczony niedobór w zrostu w okresie rozwojowym totropow ej przysadki) w każdym przypadku zaham o
prow adzi do niskiego w zrostu końcowego, z wyjąt wania w zrastania u dziecka, które dotychczas
kiem pacjentów z konstytucjonalnym opóźnienie- wzrastało praw idłow o, a także w przypadku wystę
niem w zrastania i dojrzewania, u których w zrost koń powania objaw ów neurologicznych ze strony O U N
cowy jest zwykle tylko nieco niższy od średniego (ryc. 17.2).
w-zrostu rodziców Także ok. 90% niskorosłych z po Leczenie
w odu IU G R w yrów nuje sam oistnie niedobór wzro U pacjentów z w tórnym niskim w zrostem najważ
stu do 1 0 . rż. niejsze znaczenie ma leczenie choroby podstawowej,
Metody diagnostyczne I różnicowanie w tym zaburzeń horm onalnych (substytucja fT4,
W diagnostyce niskiego w zrostu kluczow e znaczenie rhG H . IG F1), co skutkuje w yrów naniem niedoboru
ma odniesienie aktualnego w zrostu dziecka do w zrostu, a następnie norm alizacją w zrastania.
W Polsce refundow ane jest stosowanie rh G H w le
■ poprzednich pom iarów w zrostu naniesionych na
czeniu niskiego w zrostu w som atotropinow ej niedo
siatkę w zrostow ą (dane z książeczki zdrow ia dziec
czynności przysadki, zespole T urnera i przewlekłej
ka i karty zdrowia ucznia),
niewydolności nerek oraz zaburzeń m etabolicznych
■ stopnia rozwoju płciowego dziecka,
w zespole Pradera-W illiego. Planuje się te ż leczenie
■ w ieku kostnego,
niskiego w zrostu u dzieci z w ew nątrzm acicznym za
■ średniego w zrostu rodziców^,
ham ow aniem wzrastania.
■ m odelu w zrastania i dojrzew ania rodziców oraz ro
W zrastanie popraw ia także rhG H w innych przy
dzeństw a,
padkach pierw otnego niskiego w-zrostu (m utacje
■ masy i długości urodzeniow ej ciała dziecka.
genu S H O X , zespół Silyera-Russela, zespół N oonan)
oraz we w tórnym niskim wrzroście (choroba Leśniow-
831
103 / 542
CHOROBY UK ŁAD U W YDZIELANIA W EW NĘTRZNEGO
Rycina 17.2. Zmiany strukturalne okolicy podwzgórza

i przysadki będące przyczyną niedoboru hormonu wzrostu
(izolowanego i w przebiegu wielohormonalnej niedoczyn
ności przysadki): (a) - czaszkogardlak 33 x 27 mm; (b ) - guz
przysadki 2 5 x 1 5 mm (mutacja P R O P 1 ); (c) - brak przegrody
przezroczystej i ektopia tylnego płata przysadki w dysplazji
przegrodowo-ocznej.
Rycina 17.3. Siatka wzrostowa dziewczynki z wielohormo-

nalną niedoczynnością przysadki. Strzałką zaznaczono mo
ment włączenia substytucji rhGH.
832
104 / 542
r o zd ział ! / | Z a b u r z e n ia w z r a s t a n ia
sk ieg o -C ro h n a, mukowńscydoza, m łodzieńcze idio- 17.2.3__________________________________________

patyczne zapalenie stawów). Wysoki wzrost
Leczenie rh G H prow adzi się pod kontrolą w zrasta ang. tali stature
nia (krzyw a w zrostow a na siatce w zrostow ej) (ryc.
Definicja
17.3) i stężenia IGF1 w surowicy krwi.
W ysoki w zrost to długość lub wysokość ciała > 9 7 .
Leczenia zazwyczaj nie stosuje się w rodzinnym ni
centyla (+ 2 SD) dla w ieku chronologicznego
skim wzroście oraz w konstytucjonalnym opóźnieniu
t Epidemiologia
w zrastania i dojrzewania, z wyjątkiem przypadków
W ysoki w zrost dotyczy 3% populacji.
ze skrajnym opóźnieniem dojrzewania (patrz rozdz.
17.3.3 „Hipogonadyzm").
Najczęściej stw ierdza się łagodne w arianty wysokiego
Powikłania
w zrostu Mogą być uw arunkow ane genetycznie i wy
Do najpoważniejszych powikłań leczenia rhG H
stępować rodzinnie (rodzinny wysoki w zrost lub kon
należą:
stytucjonalne przyspieszenie w zrastania i dojrzewa
■ objawy rzekom ego guza m ózgu ( 1 : 200 w przew le nia płciowego) albo m ieć charakter idiopatyczny.
kłej niew ydolności nerek, 1 : 30 0 w zespole Tur Pozostałe przypadki są spowodow ane zespołam i ge
nera), netycznym i lub zab u rzen iam i horm onalnym i (tab.
■ złuszczenie głowy kości udowej (4 0 razy częściej 17.1).
w w ielohorm onalnej niedoczynności przysadki Obraz kliniczny
niż w populacji ogólnej). W przypadku zespołów genetycznych wysokiem u
■ pogłębienie skrzywienia bocznego kręgosłupa, w zrostow i tow arzyszą cechy dysm orfii typow e dla
■ zaburzenia m etabolizm u glukoz}', w tym cukrzyca poszczególnych jednostek chorobowych. W giganty-
typu 2 u osób z rodzinnym obciążeniem . zm ie mogą rozwinąć się dyskretne cechy akromegalii
■ u chorych z zespołem P radera-W illiego opisywa (pogrubienie rysów tw arzy, powiększenie rąk i stóp.
no nagle zgony w przebiegu leczenia, za których nosa, m ałżow in usznych, powiększenie narządów w e
przyczynę uważa się nasilenie bezdechów nocnych w nętrznych), zaburzenie tolerancji glukozy prow a
lu b zaostrzenie w tórnej niedoczynności kory nad dzące do cukrzycy, nadciśnienie tętnicze oraz objawy
nerczy. rzekom ego guza mózgu.
Przebieg naturalny
N ie w ykazano zwiększonego ryzyka w znow y cho
W zespołach genetycznych przebiegających z wyso
roby now otw orow ej oraz rozw oju now otw orów de
kim wzrostem w dzieciństwie w zrost końcowy jest
novo i d ru g ich w trakcie stosowania rhG H .
rów nież wysoki, z w yjątkiem zespołu B eckw itha-
U chorych leczonych ludzkim rekom binow anym
-W ied em an n a. W przedw czesnym dojrzew aniu
IGF1 w ystępuje ryzyko hipoglikemii.
płciowym wysoki w zrost ma charakter przejściowy,
Rokowanie
a w zrost końcowy jest zwykle obniżony z uwagi na
Leczenie rh G H popraw ia w zrost końcowy ty m wię
wcześniejsze zarośnięcie nasad kostnych (tab. 17.1)
cej. im większy jest niedobór horm o n u w zrostu, nie
Metody diagnostyczne I różnicowanie
dobór w zro stu oraz opóźnienie w ieku kostnego.
W diagnostyce różnicowej przyczyn wysokiego w zro
Z tego pow odu największą korzyść z leczenia rh G H
stu kluczow e znaczenie m a wywiad dotyczący:
odnoszą chorzy z w ielohorm onalną niedoczynnością
przysadki oraz chorzy z ciężkim izolow anym gene ■ przebiegu w-zrastania począwszy od okresu prena
tycznie uw arunkow anym niedoborem GH. Pacjentki talnego,
z zespołem T u rn era osiągają średnio wrzrost końcow y ■ danych okołoporodow ych (masa i długość ciała),
w zakresie norm y dla populacji ogólnej. N ależy brać ■ przebiegu okresu now orodkow ego (występowanie
jednak p o d uwagę indyw idualną u poszczególnych hipoglikemii, zaburzeń rozwojowych i guzówr no
pacjentów odpow iedź na leczenie rhG H w odniesie wotw orow ych),
niu zarów no do popraw y w zrostu, jak i wystąpienia ■ zaburzeń rozw oju um ysłowego
powikłań.
833
105 / 542
W yw iad rodzinny obejm uje w zrost, przebieg w zra 1 7 .3 Jerzy Starzyk

stania i dojrzew ania płciowego u krew nych I stopnia, ZABURZENIA
a w szczególnych przypadkach podejrzenia genetycz DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
nych przyczyn wysokiego w zrostu także u innych
17.3.1__________________________________________
członków rodziny.
W yw iad, badanie fizykalne i ocena auksologiczna
Zagadnienia ogólne
(przebieg krzywej wzrostowej na siatce centylowej.
Fizjologiczne dojrzew anie m a początek w tedy, gdy
ocena szybkości wzrastania, dojrzew ania płciowego
neurony w jądrach łukow atych podw zgórza rozpo
i w ieku kostnego), a także badania horm onalne i ge
czynają pulsacyjne w ydzielanie G nR H H o rm o n ten
netyczne pozwalają na w stępne określenie przyczyn
pobudza syntezę i pulsacyjne wydzielanie LH i FSH
wysokiego w zrostu:
z gonadotropów przedniego płata przysadki, a te
■ na rozpoznanie zespołu genetycznego przebiegają stym ulu-ą gonady do syntezy i wydzielania ho rm o
cego z wysokim w zrostem wskazują cechy dysm or- nów płciowych, estrogenów i testosteronu. H orm ony
fii i/lub opóźnienie rozw oju umysłowego. W tych płciowe odpowiadają za rozwój:
przypadkach należy wykonać badanie kariotypu.
■ drugorzędow ych cech płciowych:
■ na przedw czesne dojrzew anie płciowe jako przy
■ u dziew cząt srom u, pochwy, macicy i jajowo
czynę wysokiego w zrostu wskazuje rozwój cech
dów,
dojrzew ania płciowego przed ukończeniem 8 . rż.
■ u chłopców m oszny, prącia i nasieniowôdów,
u dziew cząt i 9. rż. u chłopców oraz awrans w ieku
■ trzeciorzędow ych cech płciowych:
kostnego.
■ u dziew cząt piersi, owłosienia płciowego i p ro
■ dla gigantyzm u charakterystyczne jest podwyższo
porcji ciała,
ne stężenie IGF1 z brakiem ham ow ania wydziela
■ u chłopców owłosienia płciowego, rozw oju m ię
nia G H (< 2 ng/m l) w teście doustnego obciążenia
śni pasa barkowego i obniżenia tonacji głosu
glukozą. M R przysadki pozwala uw idocznić gru-
czolaka, M echanizm y fizjologiczne ham ujące aktywność
■ u otyłych z wysokim w zrostem stw ierdza się zwy neuronów G n R H u dzieci od 2. rż. do okresu dojrze
kle insulinooporność (hiperinsulinem ię przy pra w ania i zwiększające ją w okresie dojrzew ania nie
widłowej glikem ii) i podw yższone stężenie IGF-1 zostały wystarczająco poznane. Istnieją dowody, że
sekrecyjna aktyw ność neuronów G nR H stanow i wy
Leczenie
padkowa działania licznych układów neuronalnych
W łagodnych w ariantach wysokiego w zrostu, gdy to
pobudzających (układ glutam inergiczny, noradrener-
warzyszą im problem y psychosocjalne, m ożna stoso
giczny, dopam inergiczny) i ham ujących (układ
wać duże daw ki h o rm onów płciowych (estradiol lub
GABA-ergiczny i opioidowy). U kłady odpow iedzial
testosteron w zależności od płci) w celu przyspiesze
ne za inicjację fizjologicznego dojrzew ania to układ
nia w ieku kostnego i skrócenia okresu w zrastania
kisspeptyny i neurokininy B Polipeptydy te. działa
U chorych z gigantyzm em m etodą z w yboru jest
jąc na swoje zależne od białka G receptory (odpow ied
usunięcie gruczolaka. które m ożna poprzedzić poda
nio receptor KISS1 oraz receptor neurokininow y
niem analogów som atostatyny lub radioterapią.
typu 3) zlokalizowane na neuronach G nR H w ją
Postępow anie u chorych z przedw czesnym dojrze
drach łukow atych oraz ham ując aktyw ność układu
w aniem płciowym oraz otyłością przedstaw iono
GABA-ergicznego, pobudzają cykliczne w ydzielanie
w rozdziałach 17.3.2 „Przedwczesne dojrzewanie"
G nR H . Szybkość dojrzew ania neuronów wydzielają
i 17.10 „Otyłość".
cych kisspeptyny w podw zgórzu stanowń cechę osob
niczo zm ienną, która zależy także od rasy, stopnia
odżywienia, szerokości geograficznej, w arunków psy-
chosocja’nych i urodzeniow ej masy ciała. Z kolei neu
rony wydzielające neurokininy B w ystępują w wielu
obsâiach O U N poza jąd ian ii łukow atym i podwzgó-
834
106 / 542
r o zd zia ł ! / |Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
rza, co m oże sugerować nadrzędną rolę układu 17.3.2__________________________________________

neurokininy B w integrow aniu w pływ u bodźców ko Przedwczesne dojrzewanie
rowych i podkorow ych na aktyw ność układu kisspep- łac. pubertas praecox
tyny i inicjację dojrzew ania płciowego Złożoność opi ang. preocious puberty
sanych m echanizm ów jest przyczyną w ystępow ania
Definicja
dojrzew ania u dzieci w szerokim zakresie wieku.
Rozwój drugo- i trzeciorzędow ych cech płciowych
W E uropie za fizjologiczne granice początku doj
przed ukończeniem 8 . rż. u dziew cząt i 9. rż. u chłop
rzew ania przyjęto wiek
ców wywołany przez horm ony płciowe wydzielane
■ u dziew cząt 8 - 1 3 lat, średnio 10 lat, przez gonady lu b nadnercza. Przedwczesne dojrzew a
■ u chłopców 9 - 1 4 lat, średnio 12 lat. nie dzieli się na:
W ystąpienie dojrzew ania w tych granicach w ieku ■ prawdziwe - zależne od G nR H przedw czesne doj
nie wyklucza jednak chorobow ej przyczyny dojrze rzewanie spow odow ane w ydzielaniem horm onów
wania. O kreślenie postępu dojrzew ania dokonuje się płciowych przez gonady w odpow iedzi na przed
za pom ocą pięciostopniow ej skali T an n era. która wczesne uaktyw nienie osi podw zgórze-przysad
obejm uje ocenę rozwoju: ka-gonady,
■ rzekom e - niezależne od G nR H przedw czesne
■ piersi u dziew cząt (thelarche, Th): T h l - wygląd
dojrzewanie spow odow ane autonom icznym wy
przedpokw itaniow y; T h2 - w yczuw alny gruczoł
dzielaniem h orm onów płciowych przez nadnercza
piersiowy, który nie przekracza średnicy otoczki;
lub gonady:
T h 3 - gruczoł przekracza średnicę otoczki, wyraź
■ izoseksualne - rozwój płciowy zgodny z płcią
ne uniesienie piersi i brodaw ki, T h4 - w tó rn y
dziecka,
wzgórek u tw o rzo ny z otoczki i brodawki; Th5 -
■ heteroseksualne - wirylizacja u dziewcząt, fe-
pierś dojrzałej kobiety,
m inizacja u chłopców,
■ owłosienia łonowego u obu płci (pubarche, P): PI
■ łagodne w arianty przedw czesnego dojrzew ania
- w idok przedpokw itaniow y; P2 - pojedyncze,
Cthelarche praecoxf adrenarche praecox} o niejasnej
długie, proste włosy, słabo pigm entow ane w zdłuż
eliupalogenezic, k ló ic mają chaiaklci nicpuslcpu-
warg srom ow ych/u podstaw y prącia; P3 - włosy
jący, w odróżnieniu od praw dziw ego i rzekom ego
ciemniejsze, grubsze, bardziej skręcone, rozciągają
przedwczesnego dojrzewania, które wykazują pro
ce się ponad spojenie łonowe. P4 - owłosienie typu
gresję objawów dojrzew ania (progresyw ne przed
dorosłego, ale nierozprzestrzeniające się na przy
wczesne dojrzewanie).
środkową pow ierzchnię ud; P5 - owłosienie typu
dorosłego rozprzestrzeniające się na przyśrodkow ą Epidemiologia
pow ierzchnię ud, u m ężczyzn także na kresę białą, Łagodne w arianty stanow ią ok. 50% wszystkich przy
■ jąder, prącia i m oszny u chłopców- {gonadarche, G) padków* przedwczesnego dojrzewania. Progresywne
G1 —jądra, prącie i m oszna przedpokw itaniow e; przedwczesne dojrzew anie w ystępuje u 1 : 5 0 0 0 dzie
G 2 - jądra > 4 ml, nieznaczna pigm entacja prącia ci. u dziew cząt 10 razy częściej niż u chłopców.
i m oszny; G3 - dalsze powiększenie jąder, nie Etiologia I patogeneza
znaczne w ydłużenie prącia i pow iększenie m osz Przyczyny, etiologię i patogenezę przedwczesnego
ny. G 4 - dalsze pow iększenie objętości jąder, gru dojrzewania przedstaw iono w tabeli 17.2.
bości prącia i m oszny oraz jej pigm entacji Prawdziwe przedw czesne dojrzew anie o idiopa-
i pofałdow ania; G5 - rozwój jak u dorosłego m ęż tycznej przyczynie stanow i 90% w szystkich postaci
czyzny; objętość jąder szacuje się przez ich palpa- przedwczesnego dojrzew ania u dziew cząt i 10 %
cyjne porów nanie do m odeli jąder w orchidom e- u chłopców. N atom iast przedw czesne dojrzew anie
trze Pradera (ryc. 17.4c). spow odowane zm ianam i strukturalnym i O U N i rze
kom e przedw czesne dojrzew anie odpowiadają za
1096 przypadków u dziew cząt i 90% u chłopców. Naj-
835
107 / 542
CHOROBY UK ŁAD U W YDZIELANIA W EW NĘTR ZNEG O
Tabela 17.2. Przyczyny 1etlopatogeneza zaburzeń dojrzewania
P R Z E D W C Z E S N E D O JR Z E W A N IE
P O S TA Ć P O S TA Ć
PRZYCZYNY E T IO L O G IA P A TO G E N E Z A U D Z IE W C Z Ą T 0 CHŁOPCÓW
P R A W D Z IW E (Z A L E 2 N E O D G n R H )
Idiopatyczne Nieznana Pobudzenie neuronów GnRH Izoseksualne Izoseksualne
Czynnościowe zaburzenia OUN
Adopcja dziewczynki z kraju Ksenoestrogeny, bodźce

rozwijającego się socjoekonomiczne
Wtórne przedwczesne Nadmia r hormonów płciowych Odblokowanie osi podwzgórze-
dojrzewanie w rzekomym przedwczesnym -przysadka—gonady przez spadek
dojrzewaniu pobudza dojrzewanie stężeń hormonów płciowych
osi podwzgórze-przysadka-go- w wyniku leczenia rzekomego
nady w wieku 11-12 lat przedwczesnego dojrzewania
Aktywująca mutacja genu KISS1R Pobudzenie neuronów GnRH Cykliczne wydzielanie GnRH
Nowotwory: glejak nerwów Przerwanie dróg neuronalnych Aktywacja neuronów GnRH
wzrokowych (NFl),szyszynczak, hamujących neurony GnRH Wydzielanie GnRH ( hamartoma)
gwiaździak, wyściółczak, guz
Strukturalne zmiany okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
zarodkowy Wydziel anieTGFa przez

uszkodzone komórki gleju
Uszkodzenia: urazy, radioterapia
i/Iub chemioterapia, encefalopatia
medotlenieniowo-niedokrwienna,
zapalenie mózgu/opon
mózgowo-rdzeniowych, wylew,
przewlekła choroba ziaminiakowa
Wady rozwojowe: hamartoma,
torbiel nadsiodłowa pajęczynów-
ki, wodogłowie, torbiele komór
mózgu, dysplazja przegrodowo-
-oczna, zespół pustego siodła,
przepuklina oponowo-rdzeniowa,
ektopia tylnego płata przysadki
mózgowej
R Z E K O M E (N IE Z A L E Ż N E O D G n R H )
Zespół McCune'a—Albrighta Somatyczna postzygotyczna Pobudzenie transdukcji sygnału Izoseksualne Izoseksualne
mutacja genu GNAS1 receptorów LH; i FSH (także MSH, (rzadko)
ACTH,TSH, PTH, GHRH)
Pochodzenia gonadalnego
Testotoksykoza (ograniczone do Germinalna aktywująca mutacja Autonomiczne wydzielanie Bez objawów Izoseksualne
płci męskiej przedwczesne receptora LH, dziedziczenie testosteronu przez komórki (nosicielki
dojrzewanie) autosomalne dominujące Leydiga mutacji)
Guzy jajnika: z komórek Niekiedy mutacje somatyczne Autonomiczne wydzielanie Izoseksualne -
ziarnistych lub Sertoliego genu dla receptora FSH estradiolu
Guz jądra w zespole Guz sznurów płciowych SCTAT - Heteroseksualne
Peutza-Jeghersa
836
108 / 542
r o zd zia ł ! / | Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
T a b e la 1 7 .2 .c d .
R Z E K O M E (N IE Z A L E Ż N E O D G n R H )
P O STA Ć P O S TA Ć
PRZYCZYNY E T IO L O G IA P A TO G EN EZ A U D Z IE W C Z Ą T U CHŁOPCÓW
Guzy jajnika: z komórek Leydiga, Niekiedy mutacje somatyczne Autonomiczne wydzielanie Heteroseksualne -
potworniaki 6NAS1 testosteronu
Guzy jądra (leydigioma) Niekiedy mutacje somatyczne - Izoseksualne
Ocn genu dla LH-R
<u
d
ro
*o
co Guz zarodkowy (gonad, Wydzielanie hCG (aktywność LH) Wydzielanie testosteronu przez Izoseksualne Izoseksualne
cn S przestrzeni pozaotrzewnowej, komórki Leydiga wjądrach oraz (gdy aktywność
ro śródczaszkowy): dysgerminoma, komórki tekalne wjajnikach (brak aromatazy
c
Si pinealoma, chorionepithelioma, wydzielania estradiolu w guzie)
J
hepatoblastoma wjajnikach, bo brak FSH, który
S
Q_ pobudza aromatazę)
Zależne odTSH (pierwotna Duże stężenieTSH w pierwotnej Wydzielanie estradiolu Izoseksualne Częściowe (brak
niedoczynność tarczycy) hipotyreozie (aktywność FSH) wjajnikach, powiększeniejąder testosteronu, bo
(rozrost kanalików nasiennych) brak LH)
Wrodzony przerost nadnerczy: Nadmiar ACTH Pobudzenie wydzielania Heteroseksualne Izoseksualne
niedobór 21-hydroksylazy, androsteronu, DHEAS i testostero (rzadko, bo
11-p-hydroksylazy, 30HSD2 nu przez warstwę siatkowatą kory zaburzenia
Pochodzenia nadnerczowego
nadnerczy rozwoju płci

u noworodka)
Guzy kory nadnerczy, rak, Patrz rozdz. IZ.ó.ZJespóKushinga”
gruczolak, pierwotna pigmentowa
guzkowa choroba nadnerczy
Zespół oporności na glikokortyko- Mutacja genu receptora dla Nadmiar ACTH pobudza Heteroseksualne Izoseksualne
steroidy glikokortykosteroidów wydzielanie androsteronu, DHEAS (rzadko) (rzadko)
i testosteronu przez warstwę
Zespół niedoboru aromatazy Germinalna inaktywująca mutacja siatkowatą kory nadnerczy Pubarche praecox (rzadko)
genu CYP19
Schodzące z tkanek
Zespół nadmiernej aktywności Aktywująca mutacja CYP19 Nadmierna (wjajnikach i w tkance Izoseksualne Ginekomastia
obwodowych
aromatazy tłuszczowej) aromatyzacja

testosteronu do estradiolu
Thelarche praecox Nieznana Nadreaktywność receptora dla Izoseksualne

przedwczenego dojrzewania
estradiolu (?)
tagome warianty
Adrenarche praecox Przedwczesna dojrzałość warstwy Stężenie DHEAS jak w fizjologicz Pubarche IIP
siatkowatej kory nadnerczy (?) nym adrenarche
Menarcne praecox tagoane nawracające toroieie bpadeK stężenia estradiolu izoseKsuaine
pęcherzykowe jajników (?) (pęknięcie torbieli) lub
niedokrwienie (przerost
endometrium)
—ro
C
® Egzogenne androgeny lub
o> Najczęściej stosowanie kremów, Kontakt przez skórę Izoseksualne lub heteroseksualne
N Cr- estrogeny wiekach i kosmetykach żeli z estradiolem przez matki oraz
I-5 - z testosteronem przez ojców
Q_o —^2
837
109 / 542
Tabela 17.2.cd.
H IP O G O N A D Y Z M
P O STA Ć P O STA Ć
PRZYCZYNY E T IO L O G IA P A TO G E N E Z A U D Z IE W C Z Ą T U CHŁOPCÓW
H IP O G O N A D O T R O P O W Y (B R A K / N IE D O B Ó R L H / F S H )
Konstytucjonalne opóźnienie Wielogenowa, dziedziczenie Opóźnienie wydzielania GnRH Opóźnione Opóźnione
wzrastania i dojrzewania dominujące od ojca i/lub matki dojrzewanie dojrzewanie
(rzadko)
Restrykcyjna dieta Zjawisko down-regulation Zahamowanie wydzielania GnRH
kisspeptyn (reakcja adaptacyjna organizmu)
Nadmierny wysiłek fizyczny
Niedoczynność ta rczycy Opóźnienie rozwoju Opóźnienie wydzielania GnRH Bak lub opóźnione dojrzewanie
somatycznego
Somatotropinowa niedoczynność
przysadki
r
u Niewyrównana cukrzyca typu 1
N4
ÓZ Zespół Cushinga Nadmiar kortyzolu Zahamowanie wydzielania GnRH
i gonadotropin przez kortyzol
Wrodzony przerost nadnerczy Mutacja odpowiednio genu CYP21 Zahamowanie wydzielania GnRH Brak fizjologicznego dojrzewania
(niedobór 21-hydroksylazy lub i CYP11B2 i gonadotropin przez androgeny (rzekome dojrzewanie)
11-p-hydroksylazy) nadnerczowe
Hiperprolaktynemia Czynnościowa, prolaktynoma Androgenizacja jajnikowa Wirylizacja od Obniżone libido
i nadnerczowa (patrz rozdz. 17.3.4 okresu
„Hiperandrogenizacja u dziewcząt dojrzewania,
w okresie dojrzewania") bezpłodność
Zespół Kallmanna (charaktery Mutacja KAL1, FGFR1, F6F8, Brak wydzielania GnRH Brak Brak
styczne są zaburzenia węchu) PR0KR2, PR0K2, CHD7, NELF dojrzewania dojrzewania
(rzadko)
Izolowany niedobór gonadotropin Mutacja GHRHR, GNRH1, TACR3, Brak wydzielania lub działania Brak dojrzewania
bez zaburzeń węchu TAC3, KISS IR , PR0KR2, PR0K2, GnRH
FG FR l, FGF8, CHD7
Zaburzenia rejonu DAX1 Mutacja genu NR0B1 (Xp2l.3- Niedobór GnRH, LH/FSH, — Brak
-21.2) - ekspresja w podwzgórzu, dysgenezja jąder (patrz rozdz. dojrzewania
przysadce, jądrach i nadnerczach 17.12.2 „Niski wzrost") (rzadko)
Wielohormonalna niedoczynność Zaburzenia wrodzone lub nabyte Niedobór GnRH i/lub LH/FSH Brak dojrzewania lub niepełne
przysadki (patrz rozdz. 17.12.2 „Niski dojrzewanie
wzrost")
ig '
Zespół Pradera-Williego Zaburzenie rejonu 15q11-13 Zaburzenia wydzielania GnRH
i czynności gonad
Zespół Bardeta— Biedla (tab. 17.4) Heterogenny zespół spowodowa Zaburzenia wydzielania GnRH, Opóźnione Opóźnione
ny mutacją kilkunastu różnych zwyrodnienie barwnikowe dojrzewanie, dojrzewanie,
genów siatkówki, otyłość, polidaktylia, nieregularne bezpłodność
opóźnienie rozwoju umysłowego, cykle w wieku
wady nerek, wady serca (patrz miesiączkowe dojrzałym
rozdz. 17.10 „Otyłość")
Zespół Laurenca-Moona Zaburzenia wydzielania GnRH,
zwyrodnienie barwnikowe
siatkówki, opóźnienie rozwoju
psychoruchowego, paraplegia
spastyczna
838
1 1 0 /5 4 2
r o zd ział ! / | Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
Tabela 17.2.cd.
H IP O G O N A D Y Z M
P O S TA Ć P O S TA Ć
PRZYCZYNY E T IO L O G IA P A TO G E N E Z A U D Z IE W C Z Ą T U CHŁOPCÓW
Trwały
Niedostateczne działanie leptyny Mutacja genu dla receptora Niedobór GnRH (patrz rozdz. 17.10 Różnego stopnia zaburzenia
(tab. 17.4) leptyny lub dla leptyny „Otyłość") dojrzewania płciowego
P E R G O N A D O T R O P O W Y (P IE R W J T N E U S Z K O D Z E N IE G O N A D )
Zespół Klinefeltera 47,XXY, rzadziej 48, XXXY Obniżone stężenie testosteronu, Prawidłowy
zeszkliwiałe kanaliki nasienne rozwój prącia,
(tab. 17.1) małe, twarde
jądra skąpe
pubarche,
bezpłodność
ZespółTurnera Tab. 17.1 Dysgenezja jajników (pasmowa- Zwykle brak -
te), zwykle brak estradiolu dojrzewania

Hipoplazja/aplazja jąder Nieznana, po 12. tc. Brak testosteronu - Brak
dojrzewania
Autoimmunizacyjna choroba Autoprzeciwciała Patrz rozdz. 17.11 „Poliendokryno- Brak lub Brak lub
gonad patie" regresja cech regresja cech
dojrzewania dojrzewania
(rzadko)
Dysgenezje gonad 46,XY Niekiedy delecja chromosomu Y Patrz rozdz. 17.12.2Zaburzenia - Płeć fenotypo-
z utratą 5/?K rozwoju płci” wa żeńska, brak
dojrzewania
Wrodzony przerost nadnerczy: Mutacje genów, odpowiednio Zaburzenie syntezy hormonów Brak (patrz rozdz.
niedobór białka STAR, desmolazy STAR, CYP11A, HSD3B2, POR płciowych w nadnerczach dojrzewania lub 17.12.2
cholesterolowej, 30HSD2, i gonadach wirylizacja „Zaburzenia
Trwały
oksydoreduktazy cytochromów rozwoju płci")

P450
Wnętrostwo Pierwotny defekt jądra Różnego stopnia niedobór — Brak lub
testosteronu (lub estradiolu), niepełne
Urazy/skręt jąder/orchidopeksja Niedokrwienie jąder uszkodzenie czynności generatyw- dojrzewanie
nej
Radioterapia, chemioterapia Uszkodzenie gonad Brak lub regresja cech dojrzewania
gonad
Zespół całkowitej niewrażliwości Mutacja genu receptora Brak działania testosteronu, Prawidłowe Fenotyp żeński
na androgeny androgennego w regionie Xq13, nadmiar estradiolu (aromatyzacja) dojrzewanie (patrz rozdz.
dziedziczenie związane (nosicielki) 17.12.2
z chromosomem X lub mutacje „Zaburzenia
sporadyczne (30% przypadków) rozwoju płci”)
Zespół częściowej niewrażliwości Mutacja genu receptora Zmniejszone działanie testostero Niepełny rozwój
na androgeny androgennego nu, nadmiar estradiolu męski
Hipoplazja/aplazja komórek Mutacja LHR Różnego stopnia niedobór — Brak lub
Leydiga testosteronu niepełne
dojrzewanie
Zespół niedoboru aromatazy Inaktywująca mutacja CYP19 Brak aromatyzacji testosteronu do Brak Prawidłowe
estradiolu, brak zarastania nasad dojrzewania dojrzewanie
kostnych (wysoki wzrost)
839
111 / 5 4 2
CHOROBY U K ŁA D U W YD ZIELAN IA W EW N ĘTR ZN EG O
Tabela 17.2.cd.
Z A LE 2 N Y O D M U T A G I G E N Ó W OSI G O N A D A LN E J
Mutacja genu podjednostki 0 LH Brak aktywności LH Brak testosteronu u chłopców, Brak miesiączki Brak
niedobór estradiolu u dziewcząt dojrzewania
Mutacja receptora FSH Inaktywująca mutacja genu recep Dysgenezja gonad 46,XX Brak Bezpłodność
tora FSH u dziewcząt, u chłopców brak dojrzewania lub
spermatogenezy przedwczesne
wygasanie
czynności
jajników
Niedobór 5-a-reduktazy typu 2 Mutacja genu SRD5A2 Zmniejszenie redukcji testosteronu Różnego stopnia
do dihydrotestosteronu (patrz obojnactwo
rozdz. 17.11 „Poliendokrynopatie") i opóźnienie
dojrzewania
Mutacja receptora estrogenowego Brak działania estradiolu Brak pobudzenia rozwoju Brak Prawidłowe
płciowego u dziewcząt i zarastania dojrzewania (wysoki wzrost)
nasad kostnych u obu płci
Rzekoma niedoczynność Mutacja inaktywująca GNASl Oporność gonad na działanie LH Niepełne
przytarczyc typ 1a i FSH (patrz rozdz. 17.8.2 dojrzewanie
„Niedoczynność przytarczyc"),
zespół Albrighta
Rycina 17.4. (a) Chłopiec w wieku 3 V,2 lat z przedwczesnym dojrzewaniem spowodowanym niedoborem 1 l-p-hydroksylazy; (6) wybitne
przyspieszenie wzrastania (wiek wzrostowy 6 V,2 lat) i wieku kostnego (i 3 lat); (c) objętość jąder (2 ml) określona za pomocą orchidometru
Pradera (kolor niebieski oznacza objętości przedpokwitaniowe).
840
1 1 2 /5 4 2
r o z d z ia li / | Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
częstsze przyczyny rzekom ego przedw czesnego doj ■ u dziew cząt cechy wirylizacji:
rzewania to: ■ powiększenie łechtaczki,
■ przedw czesne pubarche,
■ u chłopców:
■ brak rozwoju gruczołów piersiowych,
■ w rodzony przerost nadnerczy spow odow any
■ hirsutyzm ,
niedoborem 21-hydroksylazy (2 1 0 H ), rzadziej
■ m askulinizacja sylwetki,
11 -(3-hydroksylazy ( 11 pO H ) (ryc. 11 Aci),
■ obniżenie głosu ,
■ testotoksykoza (zwana też ograniczonym do płci
■ u chłopców cechy feminizacji:
męskiej przedw czesnym dojrzew aniem ),
■ brak rozw oju prącia i moszny,
■ guzy zarodkowe,
■ ginekomastia,
■ u dziewcząt:
■ eunuchoidalne proporcje ciała,
■ zespół M cC une'a-A lbrighta.
■ wysoka tonacja głosu
■ guzy jajników wydzielające estrogeny.
W spólnym i dla ob u płci objawami przedw czesne
W rodzony przerost nadnerczy jest rzadką przyczy
go dojrzewania są:
ną przedwczesnego dojrzewania u dziew cząt, ponie
waż rozpoznanie stawia się zwykle (i włącza leczenie) ■ zwiększenie szybkości w zrastania (> 90. centyla, tj.
ju ż w okresie now orodkow ym z pow odu zaburzeń > 7 - 8 cm u chłopców i > 6,5 - 7 ,5 cm u dziew cząt
rozwoju zew nętrznych narządów płciowych (patrz w w ieku 5 - 9 lat),
rozdz. 17.12.3 „Wrodzony przerost nadnerczy"). ■ przyspieszenie w ieku kostnego o co najm niej ro k -
Obraz kliniczny - 2 lata (+ 2 SD) w zależności od w ieku dziecka
O cena rozw oju płciowego dziecka jest nieodłączną (ryc. 17.4 W,
częścią badania przedm iotow ego Pow inna być prze ■ trądzik,
prow adzona w w arunkach zapewniających pacjento ■ przetłuszczanie się włosów,
wi intym ność, w obecności rodziców i pielęgniarki. ■ pokw itaniow y zapach potu,
O bjaw y izoseksualnego przedwczesnego dojrzew a ■ zm iany zachow ania i zainteresow ań, masturbacja,
nia to: ■ rozwój intelektualny zgodny z w iekiem chronolo
gicznym.
■ u dziewcząt:
■ powiększenie gruczołów piersiowych (T h > 2) W zrastanie i w iek kostny mogą nie być przyspie
- należy odróżnić zbitą konsystencją tk an k i gru szone w przypadkach gwałtownej progresji przed
czołowej od jednorodnej i miękkiej tk an k i tłusz wczesnego dojrzew ania (zależne od hC G ), niedoboru
czowej świadczącej osteatom astii, G H (ucisk guza/radioterapia okolicy podwzgórza
■ pigm entacja otoczek brodaw ek sutkow y ch, warg i przysadki), hiperkortyzolem ii (rak/gruczolak/guz-
srom ow ych m niejszych i przedsionka pochwy, kowy rozrost kory nadnerczy) czy hipotyroksynem ii
■ obecność fluor pubertalis lub krwistej w ydzieli (w ielohorm onalna niedoczynność przysadki i przed
ny, wczesne dojrzew anie zależne od TSH).
■ rozwój owłosienia łonowego (P > 2), Z a prawdziwym przedw czesnym dojrzew aniem
■ rozwój pasa biodrowego, przemawiają:
■ u chłopców:
■ taka sama jak w fizjologicznym dojrzew aniu kolej
■ zwiększenie objętości jąder (> 4 ml),
ność pojawiania się i nasilenia objawów dojrze^Nia
■ rozwój ciał jam istych oraz pigm entacja prącia
nia:
i m oszny (pom iar długości i grubości prącia przy
■ powiększenie piersi u dziew cząt i jąder u chłop
pom ocy linijki),
ców,
■ rozwój owłosienia łonowego (P > 2),
■ kolejno pojaw ienie się owłosienia łonowego
■ zwiększenie masy ciała i rozwój pasa barkowego.
u obu płci,
C echy heteroseksualnego rzekom ego przedw cze ■ menarcke u dziew cząt i powiększenie prącia
snego dojrzew ania to u chłopców,
841
1 1 3 /5 4 2
■ dane z w yw iadu wskazujące na ośrodkową struk ■ asym etria wielkości jąder (leydigioma, guz zarod
tu raln ą jego przyczynę: kow y rzadko),
■ przebyte zakażenie, uraz lub radioterapia O U N ■ przedw czesne dojrzew anie przed 4 rż. (zespół
i/lub chem ioterapia, M cC une a-A lb rig h ta, testotoksykoza, w rodzony
■ zw iększony obw ód głowy, zwykle od okresu nie przerost nadnerczy, ham artom a podwzgórza, nad
mowlęcego (torbiel nadsiodłow a pajęczy nówki), siodłowa torbiel pajęczynówki),
■ pogorszenie ostrości w zroku (zm iana okularów ) ■ dane sugerujące obw odow e pochodzenie przed
i w idzenia barw, wczesnego dojrzewania:
■ zez (ucisk na skrzyżowanie nerw ów w zroko ■ obecność guza w jam ie brzusznej (guz jajnika,
wych), zwykle teratom a),
■ bóle głowy, nudności lu b wym ioty, ■ objawy guza w śródpiersiu lub w przestrzeni po-
■ zm iana zachow ania spow odow ana uciskiem na zaotrzew now ej (guz zarodkowy),
dn o kom ory III, ■ objawy pierw otnej niedoczynności tarczycy
■ objawy m oczów ki prostej, (przedw czesne dojrzew anie zależne od TSH)
■ padaczka z napadam i śm iechu, ogniskowym i (patrz rozdz. 17.5.2 „N iedoczynność tarczycy
lub toniczno-klonicznym i w ham artom a pod i hipotyreoza"),
wzgórza. ■ plam y ty p u cafe au lait na skórze i dysplazja
w łóknista kości, rzadziej nadczynność jednego
Badanie neurologiczne może ujaw nić spastycz-
lub kilku gruczołów- w ydzielania w ew nętrzne
ność, zaburzenia chodu oraz ruchy zgięciowe głowy
go: tarczycy, przytarczyc, nadnerczy, przysadki
i tułow ia (nadsiodłow a torbiel pajęczynówki), a okuli
w zakresie G H i prolaktyny (zespół M c C u n e a -
styczne - ograniczenie pola w idzenia
- Albrighta),
N a ośrodkow ą przyczynę przedwczesnego dojrze
■ androgenizacja i nadciśnienie tętnicze u chore
w ania wskazuje także w ystępow anie u chorego, a tak
go, a także w ystępow anie w rodzinie niewyja
że u jego rodziców i/lub rodzeństw a plam typu cafe
śnionych zgonów now orodków / niem ow ląt
au lait, deform acji kostnych, guzków Lischa w obrę
i zaburzeń rozw oju płci (w rodzony przerost
bie tęczówek, nerw iakow łókniaków skóry oraz pie
nadnerrTy 7. niedoboru 1 1-fł-hydrok<yla7.y)
gów w okolicach pachw inow ych i pachow ych (neuro-
(patrz rozdz. 17.12.3 „Wrodzony przerost nad
fibrom atoza ty p u 1 ).
nerczy"),
N a rzekom e przedw czesne dojrzew anie w skazują
■ ginekom astia u chorego oraz u ojca i krew nych
■ odw rócenie kolejności w ystępow ania objawów (zespól nadm iernej aktyw ności arom atazy).
przedw czesnego dojrzew ania u obu płci (menarche
Przebieg naturalny
lub pow iększenie prącia w yprzedzają inne objawy
Zależy cd postaci przedw czesnego dojrzew ania
dojrzewania),
■ hiperpigm entacja otoczek sutków i srom u spowo
W każdym przypadku obow iązuje pom iar długości,
dow ane hiperestrogenizacją (guz jajnika wydziela
m asy i proporcji ciała z odniesieniem w yników do
jący estrogeny, zespół M cC une'a-A lbrighta).
naniesionych wcześniej na siatki centylowe. Schem at
■ cykliczność objawów przedwczesnego dojrzewania
postępow ania diagnostyczno-leczniczego przedsta
zależnych od wydzielania estradiolu przez pojawiają
w iono na rycinie 17.5.
ce się i zanikające torbiele pęcherzykowe jajnika/jajni-
Etiologię rzekom ego przedw czesnego dojrzew ania
ków w zespole M cC une'a-A lbrighta (ryc. 17.6eQ,
obok obrazu klinicznego m oże sugerować rów nież
■ zbyt mała objętość jąder w stosunku do rozwoju
zwiększone stężenie horm onów płciowych i m arke
prącia i m oszny - brak rozw oju kanalików krętych
rów now otw orow ych:
przy zaham ow anych goanadotropinach we w ro
dzonym przeroście nadnerczy i w guzach jąder/ ■ estradiol > 1 0 0 pg/m l - zespół M c C u n e a -A lb ri
/n ad n erczy (objętość jąder m oże być zwiększona ghta.
w zależnym od h C G przedw czesnym dojrzew aniu, ■ estradiol > 200 pg/m l - guz estrogennyjajnika,
testotoksykozie i w zespole M cC une a-A lbrighta), ■ testosteron > 2 ng/m l - guz androgenny jajnika,
842
1 1 4 /5 4 2
O
N
O
N
>
1
¥
DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
co
1 1 5 /5 4 2
-u
U)
Analog Analog GnRH LT4- lewoskrętna Hydrokortyzon Antyandrogen Radio-/ Operacyjne Operacyjne Tamo- Operacyjne Obserwacja
Leczenie GnRH operacyjne tyroksyna inhibitor /chemio- ksyfen
w zależności aromatazy terapia
od wskazań
*/ N - podwyższone / prawidłowe stężenie

cf/ę - chłopcy / dziewczęta
PO - przedwczesne dojrzewanie
A - androstendion
T- testosteron
WPN - wrodzony przerost nadnerczy
Rycina 17.5. Schemat diagnostyczno-leczniczy przedwczesnego dojrzewania.

Rycina 17.6. Zmiany strukturalne będące przyczyną przedwczesnego dojrzewania. (a ) uszypułowany hamartomadna komory III podwzgórza
(12x11 x 10 mm) w MR; (b) glejak skrzyżowania nerwów wzrokowych (15 x 16 x 25 mm) wMR;(c) torbiel nadsiodłowa pajęczynówki (cha
rakterystyczny obraz torbieli z wtórnym rozdęciem komór bocznych) w MR; (d) dwie torbiele w prawym jajniku (o średnicy 40 i 60 mm) w USG
u pacjentki z zespołem McCune'a-Albrighta.
■ testosteron w zakresie referencyjnym dla m ęż Różnicowanie

czyzn - testotoksykoza, P rogresyvne przedw czesne dojrzew anie należy róż
■ d u że stężenie DHEAS. androstendionu i niekiedy nicować z łagodnym i w ariantam i przedwczesnego
1T O H P - guz nadnerczy, dojrzewania. N a thelarchepraecoxw skazuje
■ nieznacznie zwiększone stężenie D H EA S - adre-
■ T h 2 - 3 przy braku innych cech dojrzew ania,
narche praecox,
■ w ystępow anie w 1 .-2 . rż. (rzadziej w 6 - 8 . rż.),
■ stężenie 1 7 0 H P > 1 0 ng/m l (poza okresem nie
■ brak przyspieszenia w zrastania i w ieku kostnego.
m ow lęcym ) - klasyczna postać w rodzonego prze
■ przedpokw itaniow e stężenie gonadotropin,
ro stu nadnerczy z niedoboru 2 1 -hydroksylazy,
■ przedpokwńtaniowe stężenie estradiolu oraz roz
■ podw yższone stężenie m arkerów now otw orow ych
m iary m acicy (objętość < 2 ml, długość < 3 4 m m ,
(C a-125, CE A) i horm o n u antym ullerow skiego -
stosunek długości szyjki do długości trzo n u > 1 ,
guz jajnika,
niew idoczne endom etrium ) i jajników (długość
■ podw yższone stężenie podjednostki p h C G i zwy
< 20 m m ) w badaniu USG.
kle a-fetoproteiny (AFP) - guz zarodkowy.
Za adrenarche praecox (występujące u obu płci)
W każdym przypadku praw dziw ego przedw cze
przem awia;
snego dojrzew ania należy wykonać badanie M R oko
licy podwzgórzowo-przysadkowej w celu poszukiw a ■ P 2 - 3 przy braku objawrów guza nadnerczy/jajni-
nia zm iany strukturalnej tej okolicy, a w rzekom ym ków,
przedw czesnym dojrzew aniu, w zależności od podej ■ w ystępow anie niewielkiego przyspieszenia w zra
rzewanej przyczyny, badanie USG gonad i macicy stania, trądziku, apokrynowego zapachu potu
(różnicow anie pom iędzy w ariantam i łagodnym i i nieznacznie podwyższonego stężenia DHEAS
a progresyw nym i przedwczesnego dojrzew ania, po (jak w praw idłow ym adrenarche).
szukiw anie guza) (ryc. 17.6).
Pom ocna w rozpoznaniu niepełnoobjaw ow ych po W przypadku krw aw ienia z pochwy należy w yklu
staci zespołu M cC u n e a -A lb rig h ta i neurofibrom a- czyć uraz, nadużycie seksualne, ciało obce. zapalenie,
tozy ty p u 1 jest scyntygrafia całego ciała, która może rhabdom yosarcom a pochwy, skazę krw otoczną
ujaw nić ognisko''ogniska zm ian kostnych. Badania ge i krw aw ienie z cewki moczowej lub odbytu.
netyczne pozwalają na potw ierdzenie rozpoznania Przy stw ierdzeniu znacznego izolow anego powięk
w rodzonego przerostu nadnerczy, neurofibrom atozy szenia ją d e r przeprow adza się różnicow anie z przed
typu 1 i testotoksykozy. W zespole M c C u n e a -A lb ri- w czesnym dojrzew aniem zależnym od T SH i z zespo
ghta często nie udaje się wykazać m utacji. łem kruchego chrom osom u X.
844
1 1 6 /5 4 2
ro zdział 1 / | Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
Leczenie ■ zaburzone proporcje ciała,

Wskazanie do leczenia chirurgicznego stanowią ■ zaburzony rozwój psychoseksualny i emocjonalny,
■ trudności szkolne i niższa pozycja społeczna w wie
■ guzy wydzielające horm ony płciowe (z wyjątkiem
ku dojrzałym ,
guzów zarodkowych, w których stosuje się chem io
■ zaburzenia płodności oraz zwiększone ryzyko raka
terapię i radioterapię).
piersi i endom etrium ,
■ guzy O U N powodujące deficyty neurologiczne
■ uszkodzenia sperm atogenezy u chłopców z w ro
i/lub horm onalne (z w yjątkiem glejaków nerw ów
dzonym przerostem nadnerczy,
wzrokow ych, w których stosuje się radioterapię
■ rozwój w ielohorm onalnej niedoczynności przy
i chem ioterapię),
sadki w w yniku progresji lu b leczenia zm ian stru k
■ torbiele jajnika zagrożone w ystąpieniem skrętu
tu raln y ch O U N ,
(średnica > 5,2 cm lub objętość > 7 5 ml), w któ
■ skręt torbieli jajnika,
rych należy rozważyć punkcję.
■ rozsiew guza zarodkowego w sytuacjach, gdy ope
Leczenie chirurgiczne guzów O U N likw iduje zwy rację w ykonano bez wcześniejszej chem ioterapii
kle objawy neurologiczne, nie pow oduje natom iast lub radioterapii,
ustąpienia przedwczesnego dojrzewania. Po leczeniu ■ rozsiew guzów jajnika (ok. 50% z nich to guzy zło
należy m onitorow ać w zrastanie i masę ciała dziecka, śliwie).
rozw'ój płciow y oraz czynność horm onalną przednie
Rokowanie
go płata przysadki. C horzy pow inni być także objęci
W większości przypadków przedwczesnego dojrze
opieką neurochirurgiczną lub onkologiczną.
wania rokow anie jest dobre. W okresie leczenia dłu-
W skazania do leczenia farm akologicznego to
godziałającym analogiem G nR H uzyskuje się zaha
■ praw dziw e przedw czesne dojrzewanie, gdy jest m ow anie osi gonadalnej i regresję objawów
ono przyczyną problem ów psychologicznych i/lub dojrzew ania oraz popraw ę w zrostu końcowego tym
pogorszenia prognozy w zrostu końcowego - długo większą, im mniejsze było przed leczeniem przyspie
działający analog G nR H (triptorelina 3,75 mgt.ra. szenie w iek u kostnego i dłuższy był czas leczenia. Po
co 4 tygodnie) w celu ham ow ania syntezy gonado- now ny rozwój w tórnych cech płciowych w ystępuje
tropin. po ok. 4 miesiącach, a miesiączki po ok. 16 miesią
■ w ro d zo n y przerost nadnerczy - hydrokortyzon cach od odstaw ienia leczenia. H am artom a podwzgó
w* celu zm niejszenia syntezy androgenów w nad rza nie w ykazuje progresji wielkości. U dorosłych
nerczach, z zespołem \Ic C u n e 'a -A lb rig h ta i z testotoksykozą
■ zespół M c C u n e a -A lb rig h ta - tam oksyfen (m o fizjologiczna czynność osi podw zgórze-przysadka-
d u lato r receptora estrogenowego) w celu ham ow a -g o n ad y po zakończeniu leczenia przewyższa zwykle
nia działania estrogenów, ew entualnie inhibitor pierw otny defekt jajnika lub jądra
arom atazy (nie należy łączyć obu leków - inhibito
ry arom atazy osłabiają działanie tam oksyfenu), 1 7 .3 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
■ testotoksykoza - inhibitor receptora androgeno- Hipogonadyzm

wego w celu ham ow ania działania testosteronu. łac. hipogonadismus
ang. hypogonadism
W e w szystkich postaciach przedw czesnego doj
rzew ania leczenie stosuje się do czasu osiągnięcia wie Definicja
ku 11 lat. W yjątek stanowi w rodzony przerost nad Brak rozw oju gruczołów piersiowych po 13. rż.
nerczy, w którym hydrokortyzon stosuje się przez u dziew cząt i zwiększenia objętości jąder (> 4 m l) po
całe życie 14. rż. u chłopców lub brak pełnej dojrzałości płcio
wej (menarche u dziewcząt, nocne polucje u chłop
Powikłania
ców) po 4 - 4 ,5 latach od początku dojrzewania.
O dległym i konsekwencjam i przedw czesnego dojrze
H ipogonadyzm spow odow any jest niedoborem
wania mogą być:
horm onów płciowych i w zależności od etiologii nie
■ niski w zrost. doboru dzieli się go na:
845
1 1 7 /5 4 2
CHOROBY UK ŁAD U W YDZIELANIA W EW NĘTRZNEGO
■ hipergonadotropow y - pierw otnie uszkodzone ■ brak lu b niepełny rozwój płciowy (brak rozwoju
gonady, które nie reagują na pobudzające działanie piersi, prącia, owłosienia łonowego i pachowego,
dużych stężeń gonadotropin, zawsze ma charakter miesiączki oraz pow iększenia jąder),
trwały, ■ objawy auksologiczne (wysoki lub niski wzrost,
■ hipogonadotropow y - pierw otne uszkodzenie otyłość),
podwzgórza i/lub przysadki prow adzące do braku ■ charakterystyczne objawy dysm orficzne dla po
gonadotropin (LH /FSH ) i pobudzenia gonad, szczególnych zaburzeń,
■ przejściowy - spow odow any opóźnieniem doj ■ objawy neurologiczne u niektórych chorych z hi
rzewania pulsacyjnego wydzielania G nR H lub pogonadyzm em hipogonadotropow ym
zaham ow aniem czynności neuronów G nR H
lub neuronów wydzielających kisspeptynę, Rozpoznania hipogonadyzm u nie wyklucza obec
■ trw ały - spow odow any zaburzeniam i genetycz ność owłosienia płciowego, którego rozwój zależy od
nym i lub zm ianam i strukturalnym i podwzgó androgennej czynności nadnerczy i w ystępuje
rza i/lub przysadki, w większości przypadków tych zaburzeń. N iepokoją
■ spowodowany m u tacjam i genów osi gonadalnej cy jest natom iast jego brak, poniew aż wskazuje na
dla gonadotropin, horm onów płciowych i ich re współistniejącą niedoczynność koty nadnerczy lub
ceptorów. zespół całkowitej oporności na androgeny.
U chłopców z zespołem Klinefeltera charaktery
Epidemiologia styczne są zbyt m ałe (< 10 ml), tw arde jądra oraz ską
Najczęściej w ystępuje przejściowy hipogonadyzm spo pe owłosienie płciow e w stosunku do rozwoju prącia,
wodowany konstytucjonalnym opóźnieniem w zrasta ginekom astia (3 0 —80% chorych) oraz wysoki w zrost
nia i dojrzewania (ok. 5% chłopców) oraz restrykcyjną z eunuchoidalną budow ą ciała (5 0 -7 0 % chorych)
dietą i nadm iernym wysiłkiem fizycznym u dziewcząt spowodow ane niskim lub pozostającym w dolnej gra
(balet, sporty wyczynowe, jadłowstręt psychiczny). nicy norm y stężeniem testosteronu.
Trw ały hipogonadyzm w ystępuje około 10 razy W zespole T u rn e ra m oże występować niepełny
częściej od przedw czesnego dojrzewania. Najczęstsze rozwój płciowy - powiększenie piersi (30% pacjen
jego przyczyny to: tek) i menarche ( 10 % pacjentek) spow odow ane reszt
kową czynnością dysgenetycznych jajników, które
■ zespół K linefeltera u płci męskiej (1 : 500 chłop
zwykle ulegają regresji w kolejnych latach życia. W y
ców),
stępują inne objawy charakterystyczne dla tego zespo
■ zespół T u rn era u płci żeńskiej (1 : 25 0 0 dziewcząt),
łu (tab. 17.1).
■ wńelohormonalna niedoczynność przysadki u obu
W zespole K allm anna stw ierdza się zaburzenia wę
płci (1 : 4 0 0 0 populacji ogólnej) (patrz rozdz.
chu. wysoki w zrost, niekiedy rozszczep wargi i pod
17.2.2 „Niski w zrost"),
niebienia, dysm orfię twarzy, deform acje palców stóp
■ zespół Kallm anna (1 8 0 0 0 mężczyzn, 1 : 40 00 0
i synkinezje, tj. w ystępow anie dodatkow ych, zbęd
kobiet) (ryc. 17.7),
nych ruchów- przy w ykonyw aniu czynności rucho
■ zespół P radera-W illiego ( 1 : 1 5 0 0 0 populacji
wych.
ogólnej),
W hipogonadyzm ie w przebiegu w ielohorm onal-
■ dysgenezje gonad 46,XY (1 20 0 0 0 populacji
nej niedoczynności przysadki w ystępuje niski w zrost
ogólnej),
i objawy innych endokrynopatii (tab. 17.1). W zespo
■ zespół całkowitej lu b częściowej niewrażliwości na
le B ardeta-B iedla oraz w zespole L au ren ce a-M o o n a
androgeny ( l : 20 000 populacji ogólnej) (patrz
obserwuje się zw yrodnienie barw nikow e siatkówki.
rozdz. 17.12.2 „Zaburzenia rozwoju płci").
W zespole całkowitej oporności na androgeny badal-
Etiologia I patogeneza ne są gonady w kanałach pachw inow ych lub w w ar
Przyczyny i etiopatogenezę hipogonadyzm u przed gach srom owych większych. Zespół P radera-W illie
stawiono w tabeli 17.2. go opisano w rozdziale 17.10 „Otyłość".
Obraz kliniczny W spólnym i dla obu płci cecham i hipogonadyz
U chorych z hipogonadyzm em występują: m u są:
846
1 1 8 /5 4 2
r o zd zia ł ! / | Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
■ w olne i przed łu żo n e wzrastanie, W zespole K linefeltera czynności płciow e są zwy

■ opóźnienie w iek u kostnego (> - 2 SD), kle zachowane, jednak w praw ie 100 % przypadków
■ wysoki w zro st (z wyjątkiem zespołów z zaburzo stw ierdza się bezpłodność.
nym w zrastaniem ), U ok. 1096 pacjentów^ z hipogonadyzm em hipogo-
■ zm niejszenie stosunku w ym iaru górnego do dol n ad o tro p o w rm z zachow anym poczuciem w ęchu
nego ciała (w ydłużenie kończyn dolnych), i u pacjentów z zespołem K allm anna m oże sponta
■ infantylizm płciowy, nicznie dojść do cofnięcia się hipogonadyzm u w wrie-
■ osteoporoza. ku dojrzałym.
U 1 2 -3 0 % kobiet z chrom osom em V lu b jego frag
U chłopców w ystępuje ponadto eunuchoidalna
m entem rozwija się rozrodczak zarodkowym (gonado-
budow a ciała.
blastom a)
W w yw iadzie mogą być obecne
■ późne dojrzew anie u jednego lu b obu rodziców
W ykazanie przedpokw itaniow ych podstaw ow ych
oraz rodzeństw a (80% przypadków konstytucjo
stężeń estradiolu lub testosteronu (w zależności od
nalnego opóźnienia w zrastania i dojrzewania),
płci) potw ierdza rozpoznanie hipogonadyzm u. Duże
■ operacja p rzep u k liny pachw inow ej (zespół nie-
stężenie gonadotropin wskazuje na hipogonadyzm
w rażliwości na androgeny),
hipergonadotropow y (FSH > 40 U /l pozw ala na
■ zwiększona przejrzystość karku w prenatalnym ba
pew ne rozpoznanie), a zm niejszony ich w y rz u t po
d an iu U SG , a po uro d zen iu obrzęki lim fatyczne
stym ulacji G n R H na hipogonadyzm hipogonadotro-
(zespół T urnera),
powy.
■ cechy hipogonadyzm u (u now orodków płci m ę
Dla m utacji genów osi gonadalnej stale objawy to
skiej) oraz hipoglikem ia w okresie now orodkow ym
podw yższone stężenie LH i charakterystyczny dla po
i opóźnienie w zrastania od 1 . - 2 . rż. (w ielohorm o-
szczególnych m utacji stosunek FSH do testosteronu.
nalna niedoczynność przysadki) (tab. 17.1),
W okresie przed dojrzew aniem w diagnostyce hi
■ niedoczynność kory nadnerczy (m utacja genu
pogonadyzm u konieczna jest ocena rezerw y jąder dla
D A X 1 ) (p a trz rozdz. 17.12.3 „Wrodzony przerost
testosteronu po stym ulacji h C G
nadnerczy" i tab. 17.8).
O znaczenie kariotypu należy wykonać przy podej
Przebieg naturalny rzeniu zespołu T urnera, zespołu K linefeltera oraz in
W konstytucjonalnym opóźnieniu w zrastania i doj nych dysgenezji gonad, a badania m olekularne przy
rzew ania 99,9% chłopców rozpoczyna dojrzew anie podejrzeniu zespołu P radera-W illiego oraz m utacji
do 17. rż. Jego przebieg jest praw idłow y, a w zrost genu PROP1. genu receptora androgennego i D A X 1 .
końcow y nieco niższy od średniego w zrostu rodziców Diagnostykę w ielohorm onalnej niedoczynności
i uzyskiw any z kilkuletnim opóźnieniem w stosunku przysadki oraz zaburzeń rozwroju płci przedstaw iono
do rówieśników . odpow iednio w rozdziale 17.2.2 „Niski wzrost*
U chorych z trw ałym hipogonadyzm em rozwija i 17.12.2 „Zaburzenia rozw oju płci".
się osteoporoza, infantylizm płciowy, brak jest m ożli W każdym przypadku hipogonadyzm u hipogona-
wości współżycia i pełnienia roli płciowej, co staje się dotropow ego należy wykonać badanie M R okolicy
przyczyną zab u rzeń psychosocjalnych i obniżonego podwzgórzowo-przysadkowej, które pozw ala na u w i
ko m fo rtu życia. docznienie zaburzeń strukturalnych. U chorych z hi
U d ziew cząt z zespołem T u rn era hipogonadyzm pogonadyzm em hipergonadotropow ym badanie
zwiększa i tak duże ryzyko rozw oju w kolejnych la USG (i MR) pom aga w ustaleniu lokalizacji oraz m o r
tach życia otyłości, cukrzycy ty p u 2 , nadciśnienia tę t fologii gonad i obecności macicy.
niczego oraz pojaw ienia się i rozw arstw ienie tętniaka Dla rozpoznania poszczególnych postaci dysgene
aorty. O pisano nieliczne przypadki ciąż u kobiet z ze zji gonad 46,XY konieczne jest badanie laparoskopo
społem T urn era, choć wiążą się one ze znacznym wa połączone z pobraniem m ateriału d o badania
ryzykiem aberracji chrom osom ow ych u dziecka. histopatologicznego.
847
1 1 9 /5 4 2
SP 762mm
ST 30mm
Iw 1359 C 679
Rycina 17.7. (a ) hipoplazja opuszek węchowych i (b) aplazja pasm węchowych w badaniu MR u pacjentki z hipogonadyzmem w przebiegu
zespołu Kallmanna.
Leczenie ■ pulsy G n R H iv . (lub gonadotropiny i.m.) w celu

Leczenie przejściow ych postaci hipogonadyzm u po uzyskania czynności generatyw nej gonad i płodno
lega na usunięciu czynnika wywołującego lub lecze ści u chorych z hipogonadyzm em hipogonadotro-
niu choroby podstaw ow ej W skrajnych postaciach powym ,
konstytucjonalnego opóźnienia w zrastania i dojrze ■ techniki w spom aganego rozrodu u pacjentek po
w ania u chłopców prow adzi się 3-6-m iesięczną in siadających macicę.
dukcję dojrzew ania (i skoku w zrostow ego) przy zasto ■ gonadektom ię u chorych ze zw iększonym ryzy
sow aniu małych d aw ek testosteronu o przedłużonym kiem rozw oju now otw orów gonad (patrz rozdz.
działaniu. U d ziew cząt rzadko stosuje się w ty m sa 17.12.2 „Zaburzenia rozw oju płci").
m ym celu 17-P-estradiol.
Powikłania
U chorych z trw ały m hipogonadyzm em stosuje się
K onsekw encjam i opóźnienia leczenia hipogonady
3 -4 -le tn ią ind u k cję dojrzew ania (naśladow anie fi
zm u są osteoporoza ze złam aniam i kręgów, eunucho-
zjologicznego dojrzew ania), a następnie w zależności
idalna b u d o w a ciała, problem y psychospołeczne, brak
od płci pełną substytucyjną daw kę 17-(3-estradiolu
m ożliwości współżycia i bezpłodność. U chorych
lub testo stero n u Pojawienie się krw aw ienia z macicy
z zespołem K linefeltera oraz z dysgenezją gonad
jest w skazaniem do włączenia progestagenów od 1 Z.
46,XY częściej w ystępują guzy zarodkowe. Zbyt
do 21 dnia cyklu. W poszczególnych postaciach
wrczesna terapia dużym i daw kam i estrogenów lub te
trwałego hipogonadyzm u stosuje się:
stosteronu (w zależności od płci) m oże pow odow ać
■ substytucję 1 T -f-estradiolu po ok. 6-letnim (od niski w zrost końcow y i zaburzenie proporcji ciała
6.-7. rż.) stosow aniu rhGH u dziewcząt z zespo Rokowanie
łem T urnera. W konstytucjonalnym opóźnieniu w zrastania i doj
■ leczenie 17-P-estradiolem bez progestagenów rzew ania jest bardzo dobre. W hipogonadyzm ie hi-
u dziew cząt, k tó re nie mają macicy (zespól całko pogonadotropow ym rokowanie co do uzyskania spon
witej niewrażliwości naandrogeny), tanicznej płodności jest niepew ne C horzy
■ ponadfizjologiczne dawki testosteronu pod kon z hipogonadyzm em hipergonadotropow ym wymagają
trolą progresji objaw ów dojrzew ania u chłopców leczenia przez całe ży-cie aż do czasu m enopauzy lub
z zespołem częściowej oporności naandrogeny, andropauzy. Zapew nia ono praw idłow y rozw-ój d ru
848
120 / 5 4 2
ro zd zia ł I / I Z a b u r z e n ia d o jr z e w a n ia p ł c io w e g o
go- i trzeciorzędow ych cech płciowych oraz um ożli obecne przypadki w rodzonego przerostu nadnerczy
wia podjęcie współżycia płciowego. Nie m a jednak i/lub niewyjaśnionych zgonów niem owląt.
m ożliwości pobudzenia czynności gonad, więc roko W zespole policystycznych jajników stw ierdza się
wanie co do spontanicznej płodności jest złe nadwagę/otyłość i rogowacenie ciem ne (insulino-
oporność).
17.3.4__________________________________________ Przebieg naturalny
W obu zespołach androgenizacja i bezpłodność utrzy
Hiperandrogenizacja u dziewcząt
m ują się po okresie dojrzewania. W zespole policy
w okresie dojrzewania
stycznych jajników występować mogą powikłania oty
Definicja łości i hiperinsulinem ii (patrz rozdz. 17.10 „Otyłość").
C zynnościowa hiperandrogenizacja u dziew cząt U dziew cząt z nieklasyczna postacią wrodzonego
w okresie dojrzew ania to zespół objaw ów klinicznych przerostu nadnerczy rozwijają się guzy nadnerczy
wywołanych n adm iarem androgenów w przebiegu (nadm iar A C T H ). N ie występują natom iast, wr od
zespołu policystycznych jajników, nieklasycznej po różnieniu od klasycznej postaci w rodzonego przero
staci w rodzonego p rzerostu nadnerczy lub rzadziej stu nadnerczy z niedoboru 2 1 0 H . przełom y nadner-
innej choroby czowe i zm niejszenie w zrostu końcowego [patrz
Epidemiologia rozdz. 17.6.3 „Przewlekła niedoczynność kory nad
W populacji kaukaskiej zespół policystycznych jajni nerczy (choroba Addisona)].
ków dotyczy 7 -1 0 % , a nieklasyczna postać w rodzo Metody diagnostyczne I różnicowanie
nego przerostu nadnerczy 0,1% kobiet. Są one przy W każdym przypadku hiperandrogenizacji należy
czyną odpow iednio 7 0 -8 0 % i 1 -1 0 % wszystkich wykluczyć:
przypadków hiperandrogenizacji u kobiet
■ guz androgenny jajnika/nadnercza - szybki postęp
androgenizacji i wirylizacji, znacznie zwiększone
Zespół policystycznych jajników to heterogenny etio
stężenia testosteronu, DHEA S oraz guz w U SG /
logicznie zespół dysfunkcji jajników wywołany nie
/TK/M R. nie należy go mylić z gruczolakam i nad
znanym defektem genetycznym lub androgenizacją
nerczy w przebiegu nieklasycznej postaci w rodzo
osi gonadalnej w okresie prenatalnym , które pow odu
nego przerostu nadnerczy,
ją nadm ierne wydzielanie LH. Źródłem androgenów
■ częściową i m ieszaną dysgenezję gonad 46,XY
są jajniki (androstendion, testosteron) i w m niejszym
(patrz rozdz. 17.12.2 „Zaburzenia rozwroju płci"),
stopniu nadnercza (androstendion, D H E A. DHEAS).
■ jatrogenną hiperandrogenizację (wywiad),
N ieklasyczna postać w rodzonego przerostu n ad
■ zespół C ushinga (patrz rozdz. 17.6.2 „Zespół Cu-
nerczy to dziedziczony autosom alnie recesywnie
shinga"),
częściowy niedobór 21 O H , rzadziej l l f O H , który
■ zaprzestanie leczenia w klasycznej postaci wrrodzo-
pow oduje zm niejszenie syntezy kortyzolu z wyrów
nego przerostu nadnerczy (patrz rozdz. 17.12.3
naw czym w zrostem stężenia AC T H i pobudzeniem
„Wrodzony przerost nadnerczy"),
wydzielania androgenów^ z nadnerczy.
■ hiperprolaktynem ię - m lekotok, zwiększone pod
Obraz kliniczny
stawowe stężenia prolaktyny w pow tarzanych
W zespole policystycznych jajników i nieklasycznej
oznaczeniach.
postaci w rodzonego przerostu nadnerczy w okresie
dojrzewania obserw uje się hirsutyzm , rzadkie m ie Zgodnie z kryteriam i podanym i w 2006 roku
siączki lub p ierw otny brak miesiączki oraz policy- przez Androgen Excess and PC O S Society zespół poli
styczne jajniki. U chorych z nieklasyczną postacią cystycznych jajników- rozpoznaje się, gdy w spółistnie
w rodzonego p rzerostu nadnerczy już przed okresem je hiperandrogenizm (kliniczny w postaci hirsuty-
dojrzewania m oże być obecny rozwój owłosienia zm u lub laboratoryjny w postaci zwiększonego
łonowego (P 2 -3 ) (92% pacjentek), nieznaczne po stężenia testosteronu w surow icy krwi lub oba jedno
większenie łechtaczki (2 0 -2 5 % u pacjentek), trądzik cześnie) z dysfunkcją jajników (kliniczną w postaci
(20%), h irsutyzm (4%) oraz przyspieszone w zrasta oligoowulacji/anowulacji lub laboratoryjną w postaci
nie i w iek kostny. W w yw iadzie rodzinnym mogą być obrazu policystycznych jajników w*badaniu USG lub
849
121 / 542
obie jednocześnie). Pom ocny w rozpoznaniu zespołu 17.4 Jerzy Starzyk

jest p o n ad to stosunek LH do FSH > 2 oraz upośledzo ZABURZENIA PRZEMIANY
na tolerancja glukozy i zwiększone stężenie insuliny WODNO-ELEKTROLITOWEJ
w teście doustnego obciążenia glukozą.
17.4.1______________________________________________________
Powyższe objawy mogą rów nież występować
u chorych z nieklasyczną postacią w rodzonego prze Zagadnienia ogólne
rostu nadnerczy. Z tego pow odu w każdym przypad
Równowagę w odno-elektrolitow ą organizm u zapew
ku hiperandrogenizacji należy oznaczyć stężenie
niają:
1 7 0 H P w surowicy krwi po stym ulacji A C T H i/lub
ocenić profil steroidow y m oczu m etodą GC-MS - ■ poczucie pragnienia i wydzielanie A D H (regulują
patognom oniczne dla nieklasycznej postaci w rodzo w ydalanie wody przez nerki) - u trzy m u ją osmolal-
nego p rzero stu nadnerczy są 17G H P > 1 5 ng/m l oraz ność płynu pozakom órkowego w stałych granicach
podw yższone stężenia pregnanów i m etabolitów an- 2 7 5 - 2 9 0 m O sm /kg H zO,
drogenów nadnerczow ych z obniżonym stężeniem ■ układ ren in a -an g io ten sy n a -ald o stero n (reguluje
m etabołitów kortyzolu w profilu steroidowym . przyjm ow anie sodu z pokarm am i i jego reabsorp-
Leczenie cję w nerkach) - odpow iada za utrzym anie stałego
W obu zaburzeniach celem leczenia jest zaham ow a stężenia N a w surowicy ( 1 3 5 - 1 4 5 mmol/1) i obję
nie hiperandrogenizacji, jednak przy zastosowaniu tości płynu pozakomórkowego.
odm iennych m etod terapii.
W zrost osmolalności surowicy krw i > 2 8 0 m O sm /
W nieklasycznej postaci w rodzonego przerostu
/kg H 20 pobudza osm oreceptory O U N , co powoduje
nadnerczy stosuje się deksam etazon wpjednej dawce
poczucie pragnienia oraz syntezę A D H w neuronach
CO,2 5 - 0 ,5 m g) p.o. na noc (przed okresem dojrzewa
jąder nadw zrokow ych i przykom orow ych podwzgó
nia hydrokortyzon).
rza. A D H jest transportow ana w połączeniu z neuro-
W zespole policystycznych jajników prow adzi się
fizyną II aksonam i i uw alniana do krw iobiegu w tyl
leczenie skojarzone
nym płacie oraz na różnych wysokościach szypuły
■ zwiększenie aktywności fizycznej i dieta (redukcja przysadki. W osoczu krąży w postaci niezwiązanej.
masv ciała o 5 -1 0 % przywraca zwykle regularne Pobudza zw iązane z białkiem G receptor }7V 2 w dy-
cykle}, stalnych i zbiorczych cewkach nefronu, generuje po
■ antykoncepcja (gestageny obniżają stężenie LH w stanie kanałów w odnych (akw aporyny 2 ) i resorp-
i testo stero n u oraz zwiększają stężenie globulin cję zw rotną wody.
wiążących horm ony płciowe), Stym ulacja wydzielania reniny zwiększa w7efekcie
■ m etfo rm in a (zmniejsza insulinooporność), końcow ym stężenie aldosteronu, któ ry generuje
■ antyandrogeny w cięższych przypadkach (wraz w dy staln y ch cewkach nerkow ych w ytw arzanie kana
z ciągłą antykoncepcją z uwagi na ich teratogenne łów sodow ych i resorpcję zw rotną N a oraz wydalanie
działanie). potasu.
Z obydw om a układam i współdziała układ pepty-
Powikłania dów natriuretycznych (przedsionkowego, mózgowe
W obu schorzeniach po odstaw ieniu leczenia wystę go oraz ty p u C) w ydzielanych głównie wr przedsion
pują n aw ro t }7androgenizacji. kach serca w w yniku pobudzenia baroreceptorów
Rokowanie przez w zro st ciśnienia i częstości pracy serca. Peptydy
W nieklasycznej postaci w rodzonego przerostu nad natriuretyczne ham ują resorpcję zw rotną N a z cewek
nerczy' rokow anie co do płodności jest dobre, a w ze zbiorczych do rdzenia nerek i zwiększają wydalanie
spole policystycznych jajników zależy od nasilenia przez nerki sodu i wody.
objaw ów hiperandrogenizacji i m etabolicznych.
850
122 / 542
r o zd zia ł ! / | Z a b u r z e n ia p r z e m ia n y w c d n c - e l e k t r o u t o w e j
17.4.2__________________________________________ ■ w różnych okresach życia w nabytych uszkodze

Moczówka prosta (centralna) niach okolicy podwzgórzowo-przysadkowej - obja
łac. diabetes insipidus w y występują po kilku godzinach lu b dniach od
an g . diabetes insipidus uszkodzenia,
■ w histiocytozie z kom órek Langerhansa moczów4ca
Definicja prosta m oże być w czesnym objawem, w ystępują
M oczówka prosta, zw ana także centralną, to zespół ponadto zm iany kostne, skórne, płuc i węzłów
objaw ów spow odow any trw ałym lub przejściowym chłonnych, przew ężenie szypuły przysadki w MR
niedoborem A D H (niedobór > 90%) w w yniku jego oraz objawy w ielohorm onalnej niedoczynności
zm niejszonego wydzielania w podw zgórzu lub zabu przysadki.
rzenia tran sp o rtu z podw zgórza do tylnego płata
W w ielohorm onalnej niedoczynności przysadki
przysadki.
objawy m oczówki mogą być m askowane przez niedo
Epidemiologia
bór kortyzolu (w w arunkach praw idłow ych kortyzol
N abyte postaci m oczów ki prostej stanowią 6 0 -7 0 %
powoduje zw iększenie wydalania w ody w nerkach).
wszystkich przypadków m oczówki. idiopatyczne
Przebieg naturalny
1 2 - 20 %, a w rodzone defekty linii środkowej m ózgu
W genetycznie uw arunkow anych schorzeniach m o
i m utacje genetyczne po ok. 10 %.
czówka prosta m a charakter trw ały W pozostałych
przypadkach w zależności od stopnia uszkodzenia
Trw ałą lub przejściową m oczów kę prostą powodują:
podwzgórza, szypuły i tylnego płata przysadki bywa
■ wrrodzone i nabyte zm iany stru k tu raln e okolicy trw ała lub przemijająca.
podwzgórzowô-przysadkowej (radioterapia nie po Przem ijająca m oczów ka prosta (jatrogenne uszko
w oduje m oczów ki prostej) (patrz rozdz. 17.2.2 dzenie tylnego płata przysadki z niedostateczną se-
„Niski w-zrost i ryc. 17.2), krecją A D H ) często rozwija się gw ałtow nie w okresie
■ ciężkie niedotlenienie (zatrucie tlenkiem węgla, 1 2 - 2 4 godzin po zabiegach usunięcia guza okolicy
ostre zaburzenia oddychania), podwzgórzowo-przysadkowej. Po kolejnych 4 - 5
■ choroby u w arunkow ane genetycznie: dniach ustępuje ona miejsca zespołowi nieadekw at
■ rodzinna m oczów ka prosta spow odow ana m u nego wydzielania A D H (syndrom e o f inappropriate
tacją genu neurofizyny II, dziedziczona autoso- an tidiureńc horm one secretion, SIADH, inaczej ze
m alnie dom inująco lub recesywnie, spół S chw artza-B arttera), który trw a ok. 10 dni
■ zespół W olfram a, zw any także D ID M O A D (zbyt duże w stosunku do osm olalności w ydzielanie
(patrz rozdz. 17.11 „Poliendokrynopatie"). A D H przez obum ierające neurony) i przechodzi
w trw ałą m oczów kę prostą (niedostateczna liczba
Obraz kliniczny
neuronów produkujących A D H )
W zależności od przyczyny objawy m oczów ki prostej
(poliuria i polidypsja) w ystępują w różnych okresach
W rozpoznaw aniu m oczów ki decydujące znaczenie
życia:
mają obecne w* w yw iadzie w zm ożone pragnienie,
■ w pierw szych tygodniach życia we w rodzonych de przyjm ow anie dużej ilości płynów, częste oddaw anie
fektach linii środkowej m ózgu - pojedynczy środ dużej ilości m oczu, m oczenie nocne oraz w ystępow a
kowy siekacz, brak poczucia pragnienia, cechy dys- nie w niektórych przypadkach objawów neurologicz
m orficzne i w ielohorm onalna niedoczynność nych i okulistycznych w ynikających z zajęcia okolicy
przysadki (tab. 17.1), podwzgórzowo-przysadkowej (patrz rozdz. 17.3.2
■ do 7. rż. (nigdy u now orodka) w autosom alnie do „Przedwczesne dojrzewanie" i 17.2.2 „Niski wzrost").
m inującej rodzinnej m oczów ce prostej lub po 1 . rż. W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na
w autosom alnie recesywnej rodzinnej m oczówce objawy odw odnienia, hipernatrem ii, hipow olem ii,
prostej, objawy ogniskowe i ubytek masy ciała. W każdym
■ w drugiej dekadzie życia w zespole W olfram a, przypadku oznacza się:
851
123 / 542
■ w surow icy krw i stężenie Na, K, Ca. glukozy, żone). Test polega na restrykcji przyjm ow ania płynów
m ocznika i kreatyniny oraz osmolalność, przez 8 - 1 0 godzin z oznaczaniem co 1 godzinę:
■ w m oczu ciężar właściwy, osmolalność, stężenie masy ciała, tętna, ciśnienia tętniczego oraz objętości
glukozy i białka oraz osad, i ciężaru właściwego m oczu (gdy dziecko nie wymaga
■ objętość przyjętych płynów i ilość wydalonego m o założenia cewnika do pęcherza, oznaczenia należy
czu w pow tarzanych zbiórkach (poliurię i polidyp- w ykonać po oddaniu m oczu). K ryteria rozpoznania
sję potw ierdza bilans płynów przekraczający m oczów ki są takie same jak podane powyżej w wa
2000 m l/m 2 pc./dobę). runkach podstawowych. Test należy jednak przerw ać
ze względów bezpieczeństw a jeszcze przed uzyska
Powyższe badania pozwalają także na rozpoznanie
niem kryteriów rozpoznania, gdy:
innych niż m oczów ka prosta przyczyn poliurii i poli-
dypsji, w których działanie A D H jest praw idłow e lub ■ odw odnienie osiąga 5% masy ciała,
nieznacznie zaburzone, takich jak: ■ pojawią się objawy hipow olem ii,
■ hiperglikem ia, lub gdy w yniki oznaczeń wykluczają istnienie m o

■ hiperkalcem ia, czówki:
■ hipokaliem ia,
■ osm olalność m oczu > 1000 m O sm /kg H zO w jed
■ przewlekła choroba nerek w fazie poliurii,
nym oznaczeniu lub
■ polidypsja psychogenna,
■ > 6 0 0 m O sm /kg H ? 0 w 2 kolejnych pom iarach.
■ p ienvotna niedoczynność nadnerczy,
■ ciężka hipotyreoza, W przypadku rozpoznania m oczów ki należy wy
■ tyreotoksykoza i guz chrom ochłonny (zwiększone konać test w azopresynow y w celu różnicow ania
przesączanie kłębuszkowe). pom iędzy m oczów ką prostą a m oczów ką nerkową.
Podaje się silny długodziałający analog A D H - de-
N a ro zpoznanie m oczów ki w w arunkach podsta sm opresynę (donosow o 20 jug u dzieci, 10 (Jg u nie
wkowych wskazują: m ow ląt lub 0,5 |ig/m 2 pc. s.c./z.m.) i oznacza po 30
i 6 0 m inutach te same param etr}' co w teście odw od
■ h ip ernatrem ia (N a >145 mmol/1),
nieniowym . D w ukrotny w zrost wyjściowej osmolal
■ zwiększona osm olalność surow icy krw i (> 300
ności m oczu pozwala na rozpoznanie m oczów ki pro
m O sm /kg H ?0 ),
stej, a m niejszy w zrost przem aw ia za m oczówką
■ zm niejszona osm olalność m oczu (< 6 0 0 m O sm /kg
nerkow ą (w rodzoną lub nabytą spow odow aną opor
H-O).
nością nerek na A D H ) (patrz rozdz. 14 „C horoby
Rozpoznanie m oczów ki w yklucza natom iast układu moczowego").
osm olalność m oczu > 6 0 0 m O sm /kg H :0 oraz hipo- R óżnicowania pom iędzy sobą wymagają także
osm olalność surow icy krw i i hiponatrem ia (hipo- inne stany spow odow ane tym i sam ym i zm ianam i
osm olalność surow icy i hiponatrem ia współistniejące stru k tu raln y m i O U N co m oczów ka prosta, które
z obniżeniem osm olalności m oczu przem aw iają za rów nież mogą w ystąpić po zabiegu n eurochiru r
pierw otną polidypsją). W obu tych sytuacjach nie ma gicznym:
uzasadnienia dla w ykonyw ania testu odw odnienio
■ stan przew odnienia,
wego w celu potw ierdzenia lu b w ykluczenia rozpo
■ zespół mózgowej utraty soli, który charakteryzuje
znania m oczów ki, jego w ykonanie m oże być naw et
się przejściową pierw otną nerkow ą u tra tą soli bez
niebezpieczne dla chorego.
współistniejącej choroby nerek,
Test odw odnieniow y należy natom iast wykonać,
■ SIA D H (przejściowy brak zdolności ham ow ania
gdy w yniki są niejednoznaczne, jak n p w sytuacji,
wydzielania A D H przy spadku osm olalności
gdy chory z m oczów ką m a sw obodny dostęp do pły
osocza).
nów i praw idłow e poczucie pragnienia. N ie stw ierdza
się w tedy hipern atrem ii i zw iększenia osm olalności Prawidłowa osm olalność surow icy i natrem ia przy
osocza (ciężar właściwy i osm olalność m oczu są obni obniżonym stężeniu N a i osm olalności m oczu oraz
852
124 / 542
ROZDZIAŁ 1 i | C horoby tarczycy
zwiększonej diurezie wskazują na nadm ierną podaż objętość płynów (zwykle ok. 1000 m l/m 2 pc./
hipotonicznych płynów w okresie okołooperacyjnym . /dobę) pod kontrolą natrem ii i masy ciała.
H iponatrem ia i hipoosm olalność surow icy przy ■ W moczówce prostej rozwijającej się po zabiegu
zw iększonym stężeniu N a w m oczu (> 25 mmol/1) neurochirurgicznym zaleca się stosowanie samych
i wzroście osm olalności m oczu mogą sugerować roz płynów, o ile to m ożliwe doustnie (w prow adze
poznanie zespołu mózgowej u tra ty soli lu b SIADH. nie desm opresyny m oże u tru d n ić rozpoznanie
O ba stany różnicuje: SIADH).
■ W e wrodzonej m oczówce nerkowej podaje się diu-
■ zwiększona diureza i hipow ołem ia (podw yższony
retyki tiazydow e w połączeniu z am ilorydem ,
H t oraz stężenie album in, m ocznika i kreatyniny)
a niekiedy także z indom etacyną.
z przyspieszeniem tętn a i obniżeniem ciśnienia
■ Leczenie SIADH polega na restrykcji płynów z jed
tętniczego w zespole mózgowej u tra ty soli,
noczesnym stosow aniem (w najcięższych przypad
■ zm niejszona diureza i hiperw olem ia (obniżony H t
kach) dożylnych hipertonicznych roztworów*
oraz stężenie album in, m ocznika i kreatyniny)
NaCl. Możliwe jest także podanie dem eklocykliny
w SIADH
(pochodna tetracyklin), która ham uje antydiure-
N ależy pam iętać, że objawy zbliżone do SIADH tyczne działanie A D H i w ywołuje m oczów kę na
wywołać mogą niedoczynności tarczycy i nadnerczy okres jednego lu b więcej tygodni
w przypadku wńelohormonalnej niedoczynności ■ W zespole mózgowej u tra ty soli zaleca się szybkie
przysadki (rozpoznanie SIADH m ożliwe dopiero po wyrów nywanie deficytów N a i wody w organizm ie
ich w ykluczeniu), a ponadto stosowanie leków: inhi oraz włączenie fludrokortyzonu w celu zm niejsze
bitorów konw ertazy angiotensyny, przeciwdrgawko- nia diurezy w ywołanej u tratą Na
wych, przeciwnowotwrorowych, przeciwgorączko
Powikłania
wych i tiazydów.
U chorych z m oczów ką prostą leczonych desm opre-
W e wszystkich przypadkach rozpoznania mo-
syną, a także u pacjentów z SIADH. nadm ierna podaż
czówki prostej, zespołu mózgowej u tra ty soli czy
płynów prowadzi do hiponatrem ii hiperw olem icznej
SIADH obowiązuje badanie M R okolicy podwzgó-
oraz objawów zatrucia w odnego z obrzękiem mózgu,
rzowo-przysadkowej w celu poszukiw ania zm ian
drgawkam i uogólnionym i i w głobieniem pnia m ó
strukturalnych. W e w rodzonych zaburzeniach roz-
zgu, co może prow adzić do śm ierci Z byt szybkie wy
w oju tej okolicy M R m oże wykazać brak lub ektopię
rów nanie hiponatrem ii bywa przyczyną zaburzeń
jasnego sygnału płata tylnego i przew ężenie szypuły
czynności m ózgu, w tym najcięższego - m ielinolizy
przysadki (zespół przerw ania szypuły przysadki).
środkowej m ostu.
U tych chorych należy określić rezerw ę przysadki dla
Rokowanie
h o rm o n ó w tropow ych, a także okresowo pow tarzać
Zależy od przyczyny wywołującej m oczów kę prostą,
MR oraz oznaczanie stężeń phC G i AFP w celu ew.
prawidłowego stosowania desm opresyny oraz roz
wykrycia guza zarodkowego. M oczówką prosta może
poznania i leczenia SIADH lub zespołu mózgowej
w yprzedzać o ok. 2,5 roku, a zw ężenie szypuły o ok.
u tra ty soli, które mogą wikłać przebieg moczówki
1,3 roku uw idocznienie w badaniu M R guza zarod
prostej
kowego okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
Leczenie
Lekiem z w yboru jest desm opresyna podaw ana pod- 17.5_______________________________ Jerzy Starzyk
językowo, donosowo, doustnie lu b podskórnie. Jed CHOROBY TARCZYCY
nocześnie stosuje się hipotoniczne płyny, najlepiej
17.5.1_______________________________________
drogą do u stn ą (w ykorzystanie poczucia pragnienia
do regulacji osm olalności osocza). Zagadnienia ogólne
■ W przypadkach braku lub zm niejszenia poczucia Tarczyca jest gruczołem nieparzystym , który rozwija
pragnienia (ok 10 % chorych z m oczów ką prostą) się z gardła pierw otnego i zstępuje do 1 2 . tc pod
włącza się stałą dobow ą daw kę desm opresyny oraz w pływem czynników transkrypcyjnych TTF-1,
853
125 / 542
TTF-2 i PAX -8 na przednią pow ierzchnię tchaw icy H orm ony tarczycy wywierają efekt genom ow y
pom iędzy chrząstką tarczow atą a V —VI chrząstką (przez receptor jądrow y) oraz pozagenom ow y (przez
pierścieniow atą tchawicy. O ba płaty tarczycy i cieśń integrynow y receptor błonow y i cytoplazm atyczny),
składają się z pęcherzyków tarczycow ych zbudo a także przez pobudzenie receptora związanego
w anych z pojedynczej w arstw y kom órek pęcherzy z białkiem G przez swoje metabolity- - jodotyram iny.
kow ych (wydzielających do światła pęcherzyka H orm ony tarczycy regulują w ten sposób:
tyreoglobulinę) wym ieszanych z kom órkam i około-
■ w zrost i rozwój płodu, w tym m ózgu od okresu za
pęcherzykow ym i C (produkującym i kalcytoninę]
rodkowego do ukończenia 3. rż.,
O p arte są one na błonie podstaw nej. która oddzie
■ wzrastanie, dojrzew anie i uw apnienie kości
la pęcherzyk od otaczających go naczyń krw iono
u dzieci.
śnych i lim fatycznych oraz zakończeń nerwowych.
■ podstaw ow ą przem ianę m aterii, term ogenezę i zu
W 8 .-1 0 . tc. rozpoczyna się w ychw yt jodu (regulo
życie tlenu,
w any przez tran sp o rte r pendrynow y i sym porter so-
■ przem ianę w odno-elektrolitow ą,
dowo-jodowy]. a od ok. 1 2 . tc. synteza hormonów^
■ betaoksydację kwasów tłuszczow ych i lipogenezę,
tarczycy pod w pływ em TSH. przebiegająca w kolej
■ glukoneogenezę,
nych enzym atycznych etapach:
■ syntezę cholesterolu i przem ianę do kwâsów żół-
■ katalizow ana przez tyreoperoksydazę (thyroid per- ciowych.
oxidase, T PO ) i podw ójną tyreooksydazę 2 (dual
Najczęstszą przyczyną zarów no hipotyreozy, jak
oxidase 2, D U O X 2) oksydacja jodu i łączenie się go
i tyreotoksykozy, a także wola jest autoim m unizacyj-
z resztam i tyrozolow ym i tyreoglobuliny w m ono-
na choroba tarczycy stanowiąca najczęstszą endokry-
jodotyrozyny i dw ujodotyrozyny oraz łączenie się
nopatię i_ dzieci i młodzieży. Jej główne składowe to:
ich w trójjodotyroninę (T 3) oraz tyroksynę (T4),
■ tran sp o rt T4 i T3 wrraz z tyreoglobuliną ze światła ■ przewlekłe lim focytarne zapalenie tarczycy, zwane
pęcherzyków do tyreocytów , a następnie do na także zapaleniem tarczycy ty p u H ashim oto. prze
czyń włosowatych, biegające:
■ odjodow anie niew ykorzystanych jodotyrozyn ■ z wolem (choroba H ashim oto),
przez dehalogenazę 1 w błonie tyreocytu i ponow ■ z zanikiem tarczycy (postać atrof iczna),
ne włącznie jodu w cykl syntezy horm onów tar- ■ jako postać ogniskowa,
czycy. ■ choroba G ravesa-Basedow a,
■ postać m ieszana łącząca cechy przewlekłego limfo-
W e krw i T 4 związana jest z globuliną wiążącą ty
cytarnsgo zapalenia tarczycy i choroby G ravesa-
roksynę (thyroxine-binding globulinę. TBG), transty-
- Basedowa,
retyną oraz z album inam i, tylko 0 ,0 3 -0 ,0 5 % T 4 krą
■ poporodow e zapalenie tarczycy.
ży w postaci niezwiązanej (free T4, fT4). W tkankach
T 4 ulega odjodow aniu do aktywnej postaci T 3 przez W diagnostyce hipotyreozy i tyreotoksykozy po
4-5'-dejodynazę ty p u 1 (w ątroba, nerki i tarczyca] m ocne jest oznaczanie TSH i w olnych frakcji ho rm o
oraz 2 (mózg, przysadka, skóra i b ru n a tn a tkanka nów tarczycy: fT 4 i fT3. O znaczanie całkow itych stę
tłuszczowa). żeń T 4 i T3 m a znaczenie w rozpoznaw aniu rzadkich
T 3 w organizm ie pochodzi w 80% z konwersji ob zaburzeń syntezy białek wiążących horm ony tarczy
wodowej T 4, a pozostałe 2096 wydzielane jest przez cy, zespołu niskiej T3 i T 4 oraz xyreotoxicosis factińa.
tarczycę. T 3 ham uje w ydzielanie T R H i TSH w m e W stanie eutyreozy stężenia TSH, fT 4 i fT 3 są zwy
chanizm ie ujem nego sprzężenia zw rotnego, który kle prawidłowe. W yjątek m oże stanow ić zespół opor
w ykształca się od ok. 20. tc. W ydzielanie TR H po ności na horm ony tarczycy, w którym stężenia fT 4
budzają obniżenie tem p eratu ry ciała i leptyna. N a i fT3 są podwyższone.
tom iast sekrecję T SH stym ulują opioidy i układ
c/.-adrenergiczny, a ham ują glikokortykosteroidy, do-
pam ina i niektóre cytokiny.
854
126 / 542
r o zd zia ł I / |C h o r o b y ta r c z y c y
17.5.2___________________________________________ ■ trzeciorzędow a (patrz rozdz. 17.2.2 „Niski

Niedoczynność tarczycy i hipotyreoza wzrost" i tab. 17.1),
łac. kypotkyreosis ■ inaktywacja h orm onów tarczycy przez nadm ierną
ang. hypothyroi dism aktywność dejodynazy typu 3 w naczyniakach wą
troby (rzadko),
Definicja
■ niedostateczne działanie hormonów^ tarczycy na
N iedoczynność tarczycy to <;fan zm niejszonego wy
tkanki obw odowe - zespół oporności na horm ony
dzielania T 4 i T3 przez tarczycę. Pojęcie to należy od
tarczycy (rzadko).
różnić od hipotyreozy, która oznacza zespół objawów
wynikający z niedostatecznego pobudzenia tkanek W przewlekłym lim focytarnym zapaleniu tarczycy
organizm u przez h orm ony tarczycy. zanik tarczycy i hipotyreoza spow odow ane są de
Epidemiologia strukcyjnym działaniem limfocytów* T i B oraz cyto-
Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy i hi kin, a także przyspieszoną apoptozą tyreocytów,
potyreozy jest przew lekłe lim focytarne zapalenie ta r a u ok. 10% chorych rów nież działaniem TR A b o cha
czycy - przewlekłe autoim m unizacyjne zaburzenia rakterze blokującym. W ole jest skutkiem nacieczenia
m orfologii i czynności tarczycy spow odow ane przez tarczycy lim focytam i oraz jej rozrostu pod w pływ em
autoreaktyw ne lim focyty T i B oraz cytokiny Rozpo wysokiego, w tórnego do hipotyreozy, stężenia TSH.
znaje się je u 1 .3 -1 0 % dzieci i m łodzieży w krajach, Tyreotoksykoza m oże być w ynikiem przecieku pre-
w których w yelim inow ano niedobór jodu. Podwyż horm onów i h orm onów tarczycy do krwiobiegu
szone stężenia przeciwciał przeciw tyreoperoksyda- w w yniku destrukcji tarczycy w pierwszej fazie jej
zie (T PO A b) i/lub tyreoglobulinie (TgAb) stw ierdza przewlekłego lim focytarnego zapalenia (rzadziej
się u 1 0 -1 3 % populacji pediatrycznej. H ipotyreoza w okresach zaostrzeń stanu zapalnego), a w przypad
rozwija się w różnych okresach życia u około połowy ku współw ystępow ania choroby G ravesa-B asedow a
tych chorych. W rodzinach 3 0 -4 0 % chorych z prze (postać mieszana autoim m unizacyjnej choroby tar
w lekłym lim focytarnym zapaleniem tarczycy w ystę czycy) także nadm iernej syntezy i wydzielania h o r
puje ta postać zapalenia tarczycy lub choroba Grave- m onów tarczycy pod w pływ em pobudzających TR A b
sa—Basedowa. (hashitoksykoza).
C zęstość w ystępow ania przewlekłego lim focytar- Obraz kliniczny
nego zapalenia tarczycy narasta z w iekiem od okresu Nasilenie objawów hipotyreozy zależy od przyczyny
niem owlęcego do późnej starości. W populacji pedia niedoczynności oraz w ieku jej w ystąpienia i czasu
trycznej stw ierdza się je najczęściej w okresie dojrze trw ania. Postacie w rodzone ujawniają się najczęściej
wania, 3 razy częściej u dziew cząt niż u chłopców, u noworodka, choć jeśli mają charakter poronny
jakkolw iek odsetek chłopców w zrasta w ostatnich la mogą rozwijać się dopiero w kolejnych latach ży
tach. Częściej w ystępuje także u chorych z zespołam i cia podstępnie i powoli, tak jak postaci nabyte (tab.
T urnera. D ow na i Klinefeltera. Stanow i częstą składo 17.9). Do objawów hipotyreozy u dzieci należą:
wą poliendokrynopatii (patrz rozdz. 17.11 „Polien-
■ zw olnienie szybkości w zrastania i niski wzrost,
dokrynopatie").
■ opóźnienie w ieku kostnego,
Rzadziej w ystępuje w tórna niedoczynność tarczy
■ zwiększenie masy ciała (głównie obrzęki),
cy (patrz rozdz. 17.2.2 „Niski wzrost* i tab. 17.1).
■ osłabienie. m ęczliwość i senność,
■ zaparcia,
Przyczyny hipotyreozy to:
■ spadek aktyw ności i koncentracji uwagi będące
■ niedoczynność tarczycy przyczyną problem ów szkolnych,
■ pierw otna - przew lekłe lim focytarne zapalenie ■ uczucie zim na,
tarczycy, łagodna dysgenezja tarczycy, stany po ■ suche szorstkie włosy, w ypadanie włosów (autoim -
operacjach czy naprom ienianiu tarczycy (patrz m unizacja w przew lekłym lim focytarnym zapale
rozdz. 17.12.4 „W rodzona niedoczynność tar niu tarczycy),
czycy i ryc. 17.8), ■ sucha skóra z szarym i przebarw ieniam i na grzbie
■ w tórna, tow ych częściach stawów,
8zo
127 / 542
CHOROBY U K ŁA D U W YDZIELANIA W EW NĘTRZNEGO
■ rzekom y przerost mięśni, W trzeciorzędow ej niedoczynności tarczycy

■ obrzęki w okół oczu, w zrost stężenia TSH jest zwykle mniejszy niż 2-krot-
■ opóźnione lub (rzadko) przedw czesne dojrzew a ny i opóźniony do 120 m inuty po podaniu TRH.
nie płciowre, a u dziew cząt obfite krw aw ienia m ie Przewlekłe lim focytarne zapalenie tarczycy jest
sięczne. rozpoznaw ane na podstawie:
■ dyslipidem ia,
■ obecności wola o tw ardej konsystencji,
■ niedokrw istość.
■ klinicznych cech hipotyreozy lub tyreotoksykozy
■ podw yższona aktyw ność enzym ów w ątrobow ych
potw ierdzonej oznaczeniem TSH i fT4,
■ hipoechogeniczności tarczycy w badaniu USG,
Objaw y w rodzonej niedoczynności tarczycy przed
■ podwyższonego stężenia T PO A b i/lub TgAb
staw iono w rozdziale 17.12.4 „W rodzona niedoczyn
(stwierdzanego u 95% chorych), niekiedy także
ność tarczycy''
TRAb (kom ercyjne zestawy nie pozwalają na od
Przewlekłe lim focytarne zapalenie tarczycy w V3
różnienie TRAb pobudzających od blokujących),
przypadków przebiega z w olem (choroba H ashim o-
■ w spółistnienia innych chorób autoim m unizacyj-
to), a w V3 bez wola (postać zanikowa, zwana także
nych (patrz rozdz. 17.11 „Poliendokrynopatie"
pierw otnym obrzękiem śluzakowatym ). Obie posta
itab . 17.6).
cie mogą w ystępow ać pod postacią eutyreozy, subkli-
nicznej lub jawnej hipotyreozy oraz tyreotoksykozy. Brak podwyższonego stężenia TPO A b i TgAb
Przebieg naturalny u chorych z tw ardą hipoechogenną tarczycą nie wy
Przebieg zależy od przyczyny niedoczynności tarczy klucza rozpoznania. W tych przypadkach wykładni
cy i/lub hipotyreozy. W przewlekłym lim focytarnym kiem autoim m unizacji mogą być np. przeciwciała
zapaleniu tarczycy jest zwykle w olny i nieprzew idy przeciw pendrynie lu b sym porterow i sodowo-jodo-
walny U dzieci z eutyreozą m oże rozw inąć się hipo- w em u, a rozpoznanie m oże potw ierdzić wykazanie
tyreoza, k tóra w większości przypadków m a charak nacieku lim focytarnego w biopsji cienkoigłowej tar
ter trwały. U dzieci z subkliniczną niedoczynnością czycy (nie w ykonuje się rutynow o w tych przypad
tarczycy z rów nym praw dopodobieństw em (ok. 30%) kach).
w ystępuje remisja, progresja i przetrw anie niedo Przewlekłe lim focytarne zapalenie tarczycy z zani
czynności Tyreotoksykoza w przewlekłym lim focy kiem tarczycy i hipotyreozą należy różnicować z:
tarnym zapaleniu tarczycy jest przejściowa i prow a
■ łagodną postacią dysgenezji tarczycy oraz stanam i
dzi zwykle do niedoczynności tarczycy w w yniku
po operacjach czy naprom ienianiu tarczycy
zm ian destrukcyjnych tarczycy i zanikania (w części
(zm niejszone rozm iary tarczycy w USG, brak cech
przypadków ) stym ulujących TRAb.
autoim m unizacji, dane z wywiadu),
■ w tórną niedoczynnością tarczycy (patrz rozdz.
Jaw na klinicznie niedoczynność tarczycy charaktery
17.12.4 „W rodzona niedoczynność tarczycy" i tab.
zuje się obniżeniem fT 4 (< 9 pmol/1) i fT3 przy:
17.9).
■ podw yższonym stężeniu TSH (> 4 mIU/1) w pier
R ozpoznawanie i różnicow anie choroby H ashim o-
w otnej niedoczynności tarczycy,
to z innym i przyczynam i wola przedstaw iono na ryci
■ nieznacznie obniżonym lub praw idłow ym stęże
nie 17.8.
niu TSH . zawsze jednak zbyt niskim w stosunku
Leczenie
do stopnia obniżenia fT4 we w tórnej niedoczyn
Leczenie hipotyreozy polega na suplem entacji lewo-
ności tarczycy
skrętnej tyroksyny (LT4) przy zastosow aniu w zrasta
P ierw otna subkliniczną niedoczynność tarczycy. jących w okresie kilku tygodni dawek, tak aby uzyskać
w której nie w ystępują objawy kliniczne, charaktery praw idłow e stężenie fT 4 i TSH wp pierw otnej nie
zuje się praw idłow ym stężeniem fT4 i podw yższo doczynności tarczycy oraz fT4 w postaci w tórnej
nym stężeniem TSH (> 4 mIU/1) oraz ponadfizjolo- C zym cięzsza hipotyreozą, ty m początkowa dawka
gicznym (po n ad 10 -krotnym ) w zrostem stężenia LT4 pow inna być mniejsza, a czas w prow adzania peł
TSH po podaniu TR H (2 0 0 ug w dożylnym bolusie). nej dawki pow inien być dłuższy.
856
128 / 542
0
S
1
\
M
9
co
Ul
129 / 542
" -j
N - norma
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
"- wytrzeszcz. T wychwyt,J}J lub ’>*T'Tc, f przepływ w USG
** - “stężenie podjednostki a-glikoprotein
GKS - glikokortykosteroidy
Rycina 17.8. Schemat diagnostyczno-leczniczy wola.

CHOROBY U K ŁA D U W YDZIELANIA W EW NĘTR ZNEG O
N ie m a leczenia przyczynowego przewlekłego lim- 1 7 .5 .3 _________________________________________________________________
focytarnego zapalenia tarczycy. Stosuje sie LT4 w celu Nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza
wyrównania hipotyreozy oraz zapobiegania powięk ła c . ky-perrityreosis, ikyreotoxicosis
szaniu sie Club nawet zmniejszenia) tarczycy i rozwo ang. hyperthyroidism , thyrotoxicosis
jowi w niej guzków [przez obniżenie podwyższonego
Definicja
stężenia TSH )
N adczynność tarczycy to stan zwiększonego w ydzie
StosowanieLT4 u chorych w stan ie eutyreozy i bez
lania T 4 i T 3 przez tarczycę. Pojęcie to należy odróż
wola jest kontrow ersyjne. W ykazano jednak u leczo
nić od tyreotoksykozy. która oznacza zespół objawów
nych zm niejszenie stężenia T P O A b oraz TgAb. Pre
wynikający z pobudzenia tkanek organizm u przez
paraty jodow e nasilają autoim m unizację w autoim -
nadm iar horm onów tarczycy.
m unizacyjnej chorobie tarczycy. Konieczna jest
Epidemiologia
obserwacja chorych pod kątem w ystępow ania kolej
Najczęściej w ystępuje przejściowa tyreotoksykoza
nych chorób autoim m unizacyjnych.
w* przewlekłym lim focytarnym zapaleniu tarczycy.
Powikłania
Rzadziej w ystępuje trw ała tyreotoksykoza. której
Rozpoczęcie leczenia zbyt dużą daw ką LT4 m oże wy
90% przypadków stanow i choroba G ravesa-B asedo
w ołać objawy rzekom ego guza mózgu. Leczenie wola
wa, a 1C% - autonom iczny guz nadczynny, rzadko
w chorobie H ashim oto przez obniżenie stężenia TSH
występują inne przyczyny. C horoba G ravesa-B asedo
skutkuje częściej niż u chorych z w olem prostym
wa u dzieci i m łodzieży w ystępuje rzadziej niż u doro
przekroczeniem górnego zakresu referencyjnego stę
słych. Jej częstość w pediatrycznej populacji europej
żenia fT 4 oraz w ystąpieniem objaw ów tyreotoksy-
skiej nie przekracza 1 : 100 000 , w ykazuje jednak
kozy.
tendencję wzrostową. W ystępuje 6 -8 razy częściej
W ole guzkow e rozwija się u ok. Vs chorych z prze
u dziew cząt niż u chłopców , zwłaszcza w okresie
w lekłym lim focytarnym zapaleniem tarczycy, a rak
dojrzewania. Częściej w ystępuje u dzieci z zespołem
brodaw kow aty tarczycy u ok. 10 % pacjentów z wo
Downa.
lem guzkow ym , częściej u otyłych z podw yższonym
stężeniem TSH.
Przyczyny tyreotoksykozy to:
U d z i e w c z ą t w o k r e s ie d o jr z e w a n i a z e s z c z e g ó ln ie
wysokim stężeniem T PO A b w e w czesnym etapie ■ nadm ierne wydzielanie hormonów^ tarczycy:
przewlekłego lim focytarnego zapalenia tarczycy ■ choroba G ravesa—Basedova,
w stanie eutyreozy m oże rozw inąć się encefalopatia ■ autonom iczny guz nadczynny tarczycy [choro
zw iązana z tym typem zapalenia tarczycy, zwana ba Goetscha),
także encefalopatią H ashim oto. Jej etiologia jest ■ wole wieloguzkow e nadczynne [choroba Plum-
nieznana. Stw ierdza się zwykle praw idłow y obraz m era) lub rozlana autonom ia tarczycy* (rzadko),
m ózgowia w TK, MR i PET oraz brak korelacji nasile ■ nadczynność tarczycy spow odow ana h C G wy
nia objawów encefalopatii ze stężeniem TPO A b, dzielanym w I trym estrze ciąży lub przez guz
TgAb i a-enolazy w surow icy krw i i w płynie m ózgo zarodkowy,
wo-rdzeniowym . Encefalopatia charakteryzuje się ■ nadczynność tarczycy spow odow ana nadm ia
występow aniem objawów neuropsychiatrycznych rem jodu (am iodaron, badania kontrastow e,
i neurologicznych. Najczęstsze są [95% chorych) preparaty jodu),
uogólnione drgaw ki toniczno-kloniczne pojawiające ■ gruczolak przysadki wydzielający TSH (wyjąt
się w okresie miesiączki, które nie reagują na leczenie kowo rzadko),
przeciw drgaw kow e i wymagają w prow adzenia ■ toksyczny gruczolak tarczycy w przebiegu ze
w śpiączkę farm akologiczną. W większości przypad społu M c C u n e a -A lb rig h ta (patrz rozdz.
ków encefalopatii skuteczne okazuje się stosowanie 17.3.2 „Przedwczesne dojrzew anie" i tab. 17.2),
glikokortykosteroidów , a w przypadkach steroido- ■ toksyczna hiperplazja tarczycy spow odow ana
opornych. jak w ykazano w naszej klinice, pow tarzana m utacją aktywującą genu receptora TSH (wyjąt
plazm afereza oraz rytuksym ab kowo rzadko),
858
130 / 542
r o zd ział I / |C h o r o by tar c zycy
■ zbyt duża dawka LT4 (tyreotoxicosis factitia) stoso ■ szm er naczyniowy nad tarczycą,
w ana w leczeniu wola i/lub niedoczynności tarczy ■ łagodny w ytrzeszcz gałek ocznych.
cy lub zażyta celowo,
Złośliwa oftalm opatia oraz obrzęk przedgolenio-
■ uw alnianie h o rm onów tarczycy do krwiobiegu
w y u dzieci i m łodzieży w ystępują rzadko. Tyreotok-
w w yniku destrukcji m iąższu tarczycy,
sykoza rozwija się zwykle podstępnie. Przebieg kli
■ przewlekłe lim focytarne zapalenie tarczycy:
niczny u dzieci < 5. rż. jest cięższy i zw iązany z rzadziej
■ podostre zapalenie tarczycy,
występującą rem isją choroby.
■ poporodow e zapalenie tarczycy.
Przebieg naturalny
Trwała tyreotoksykoza w chorobie Gravesa-Basedowa
C horoba Gravesa—Basedowa jest chorobą autoim -
prow adzi do w yniszczenia, przyspieszenia wzrasta
m unizacyjną, w której przeciwciała przeciw recepto
nia i dojrzałości kostnej, osteoporozy oraz uszkodze
rowi TSH (TRAb) pobudzają ten receptor, prow a
nia układu sercowo-naczyniowego i w zroku. N iekie
dząc do nadczynności i rozrostu tarczycy. Jej etiologia
dy w postaciach m ieszanych autoim m unizacyjnej
nie różni się w ogólnym zarysie od etiologii innych
choroby tarczycy obserw uje się sam oograniczenie za
chorób autoim m unizacyjnych w chodzących w skład
burzeń prow adzące do eutyreozy lub hipotyreozy.
poliendokrynopatii ty p u 2, 3 i 4 (patrz rozdz. 17.11
„Poliendokrynopatie" i tab. 17.6).
Podejrzenie nadczynności tarczycy i tyreotoksykozy
Obraz kliniczny
należy potw ierdzić oznaczeniem fT4, fT3 i TSH.
Do objawów* tyreotoksykozy, z których znaczna część
a w przypadku odchyleń także TRAb, T PO A b i TgAb
wynika z genom owego zwiększenia przez horm ony
oraz wykonać badanie USG. Na jaw ną nadczynność
tarczycy ekspresji receptora p i dla katecholam in,
tarczycy (i hipertyreozę) wskazują podwyższone stę
należą:
żenia fT3 i fT4 z:
■ tachykardia spoczynkowa,
■ obniżonym stężeniem podstaw ow ym TSH (< 0,3
■ nadciśnienie skurczow e (zwiększona am plituda
mIU/1) w postaci pierwotnej.
ciśnień),
■ podw yższonym stężeniem TSH w postaciach
■ zwiększona pobudliw ość nerwowa,
w tórnych (rzadko).
■ nietolerancja ciepła i wysiłku fizycznego,
■ zwiększona potliw ość skóry całego ciała, Subkliniczna nadczynność tarczycy, w której nie
■ drżenia m ięśniowe. występują objawy kliniczne, charakteryzuje się praw i
■ bezsenność, dłow ym stężeniem fT4 oraz fT3 i obniżonym stęże
■ zm niejszenie m asy ciała pom im o wzm ożonego niem TSH (< 0,3 mIU/1) w w arunkach podstaw o
apetytu, wych oraz w 30. m inucie po podaniu TR H (2 0 0 jug
■ biegunka, w dożylnym bolusie)
■ osłabienie m ięśni proksym alnych, W gruczolaku przysadki wydzielającym TSH ob
■ bóle głowy, serwuje się zwykle mniejszy niż 2 -krotny i opóźniony
■ poliuria, m oczenie nocne (zwiększone przesącza do 120. m in u ty p o podaniu T R H w zrost stężenia
nie kłębuszkowe), TSH.
■ zm niejszenie koncentracji, Scyntygrafię zleca się tylko w celu ustalenia dawki
■ chwiejność em ocjonalna i trudności w nauce, leczniczej 131I lub w przypadku obecności guza w ba
■ przyspieszenie w zrastania i w ieku kostnego, daniu USG (różnicow anie z nadczynnym gruczola-
■ opóźnione dojrzewanie lub w tórny brak miesiączki, kiem). Interpretację w yników badań przedstaw iono
■ hiperglikemia. na rycinie 17.9.
EKG pozwala na rozpoznanie zaburzeń przewo
U prawie w szystkich chorych na chorobę Grave-
dzenia i ry tm u serca, które mogą stanow ić przeciw
sa-B asedow a stw ierdza się:
wskazanie do stosowania propranololu.
■ jednorodnie pow iększoną m iękką tarczycę, Egzoftalm om etria jest przydatna w ocenie wy
■ objawy tyreotoksykozy, trzeszczu w okresie leczenia.
859
131 / 5 4 2
Różnicowanie Po uzyskaniu norm alizacji stężeń fT4 i fT3 po 3 - 6

Chorobę Graresa-Basedowa należ}-różnicować z in tygodniach leczenia (TSH wykazuje bezwładność
nymi trwałymi przyczynami hipertyreozy i ulega normalizacji dopiero po kilku miesiącach),
daw kę leku należy zm niejszyć o 3 0 -5 0 % . Kolejnych
■ autonom icznym guzem nadczynnym (choroba
modyfikacji daw ek dokonuje się wr zależności od wy
G oetscha) - palpacyjny guz o silnym wychwycie
ników oznaczeń fT 4 i TSH pow tarzanych co 4 - 6 ty
znacznika w scyntygrafii, brak w ychw ytu w pozo
godni. W niektórych ośrodkach preferuje się rów no
stałym m iąższu tarczycy,
czesne podaw anie LT4 z dawką podtrzym ującą
■ toksycznym gruczolakiem tarczycy w przebiegu
tyreostatyku od chw ili ustąpienia supresji TSH Czas
zespołu M c C u n e a -A lb rig h ta ,
terapii nie pow inien być krótszy niż 1,5 roku.
■ toksyczną hiperplazją tarczycy spow odow aną m u
Leczenie 131I stosuje się w przypadku wystąpienia
tacją aktywującą genu receptora TSH - hipertyre-
poważnych powikłań, braku współpracy rodziców
oza od okresu noworodkow ego,
i/lub pacjenta oraz licznych naw rotów nadczynności.
■ wolem w ieloguzkow ym nadczynnym (choroba
Leczenie to nie pow inno być stosow ane u dzieci
Plum m era) lub rozlaną autonom ią tarczycy - wy
< 5. rż.. a przed 10. rż. należy podaw ać duże ablacyjne
stępow anie praw ie w yłącznie u dorosłych kobiet,
daw ki 131l, z uwagi na zw iększone ryzyko rozw oju
zwłaszcza na obszarach niedoboru jodu, ujem ne
zm ian rozrostow ych w pozostałej po leczeniu tkance
TRA b, w ole wieloguzkow e w USG,
tarczycy. Przeciwwskazanie do tej form y terapii sta
■ nadczynnością tarczycy spow odow aną gonadotro-
now ią ciąża (obowiązuje w ykonanie próby ciążowej
piną kosm ów kow ą wydzielaną przez guz zarodko
u starszych dziew cząt), karm ienie piersią i ciężka
w y - duże stężenie phC G . AFP, obecny guz,
orbitopatia tarczycow a
■ nadm iarem jo d u - w w yw iadzie leczenie am ioda-
Całkowite usunięcie tarczyc}' jest w spółcześnie
ronem , badania kontrastow a, preparaty jodu,
wykonywane rzadko. Tylko w przypadku w spółistnie
■ gruczolakiem przysadki wydzielającym TSH lub
nia rozrostu now otw orow ego w gruczole czy au ton o
zespołem oporności na horm ony tarczycy - brak
m icznego guzka gorącego, a także w tedy, gdy istnieją
supresji TSH. d uże stężenia podjednostki
przeciwwskazania do leczenia 131I (patrz rozdz.
ci-glikoprotein w gruczolaku przysadki,
17.5.5 „Wole guzkow e i rak tarczycy*)-
a także z przyczynami przejściowymi W zatruciu tyroksyną skuteczny m oże być kwas
jopanowy.
■ thyrotoxicosis facńtia - egzogenna podaż horm o Powikłania
nów tarczycy w wywiadzie, podw yższone stężenie W okresie leczenia tiam azolem lub propylotiouracy-
fT 4 przy praw idłow ym fT3, lem u 5 -1 4 % dzieci mogą wystąpić granulocytope-
■ nadczynnością tarczycy spow odow aną gonadotro- nia, wysypka, pokrzywka czy bóle m ięśniowo-stawo-
piną kosm ów kow ą w pierw szym trym estrze ciąży we. Znacznie rzadziej stw ierdza się zapalenie w ątroby
- duże stężenie phC G . ciąża, (zwłaszcza po propylotiouracylu), zespół toczniopo-
■ tyreotoksykozą w przew lekłym lim focytarnym za dobny, trom bocytopenię i agranulocytozę.
paleniu tarczycy (patrz rozdz. 17.5.2 „N iedoczyn Pacjent pow inien być poinform ow any o koniecz
ność tarczycy i hipotyreoza"). ności kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia
niewyjaśnionej gorączki, bólu gardła, aft błony śluzo
Leczenie wej jam y ustnej oraz żółtaczki W większości przy
W chorobie G ravesa-B asedow a m etodą z w yboru padków skuteczna jest zam iana tiam azolu na propy-
jest leczenie zachowawcze tioam idam i o działaniu lotiouracyl lub odw rotnie (krzyżow a toksyczność
tyreostatycznym oraz propranololem . Preferow any obu leków w ystępuje jednak w ok. 50% przypadków).
jest tiamazol. który w porów naniu do propylotioura- Najcięższe, choć rzadkie, pow ikłanie to przełom
cylu m a dłuższy czas działania, silniej ham uje syntezę tarczycowy, charakteryzujący się hiperterm ią, drgaw
h o rm o n ó w tarczycy i rzadziej pow oduje ciężkie nie kam i i śpiączką, a także wysoką śm iertelnością. W le
pożądane objawy. Stosuje się 0 ,5 —1,0 mg/kg m c./ czeniu stosuje się tyreostatyki. glikokortykosteroidy,
/d o b ę p.o. w 1 —2 daw kach podzielonych po jedzeniu. jod organiczny, węglan litu i terapię objawową.
860
132 / 542
r o zd zia l I / |C horoby tar c zycy
Rokowanie Obraz kliniczny

Trw ałą rem isję hipertyreozy (ustąpienie TR A b) uzy W ole proste charakteryzuje się jednorodnym pow ięk
skuje się u 30% chorych z chorobą G raresa-B ased o szeniem tarczycy. Stopnie pow iększenia tarczycy wg
wa po 2 latach leczenia tiam azolem Dalsze w ydłuża WHO:
nie terapii nie zwiększa tego odsetka. O koło 10%
■ 0 - brak wola (tarczyca niew yczuw alna podczas
pacjentów po zakończeniu leczenia rozwija hipo-
palpacji i niewidoczna),
tyreozę będącą konsekwencją destrukcji m iąższu
■ 1 - tarczyca jest wyczuwalna, ale niew idoczna
tarczycy przez lim focyty, cytokiny, blokujące T R A b
przy norm alnej pozycji głowy, a jedynie po jej od
i tyreostatyk. Żaden ze sposobów leczenia choroby
chyleniu do tyłu,
G ravesa-B asedow a u kobiet nie zabezpiecza w pełni
■ 2 - tarczyca jest w idoczna w norm alnej pozycji
przed w ystąpieniem u płodu i now orodka hipertyreo
głowy.
zy lu b hipotyreozy zależnej od TR A b (patrz rozdz.
17.12.3 „W rodzona nadczynność tarczycy"). Palpacyjna ocena wola obarczona jest du ży m błę
dem . stąd rozstrzygająca rola badania USG z oceną
1 7 .5 .4 __________________________________________________________________ objętości tarczycy. W ocenie objętości tarczycy u dzie
Wole proste ci w w ieku szkolnym należy stosować wartości
łac. struma ńmplex referencyjne opublikow ane w 2 0 12 roku przez
ang. simple goiter Szybińskiego i wsp., które są nieco większe od rekom en
dowanych obecnie przez W H O w artości zapropono
Definicja
w anych przez Z im m erm anna i wsp. w 2004 roku.
W ole proste, zw ane także koloidowym , to niebolesne
Przebieg naturalny
powiększenie tarczycy o m iękkiej i jednorodnej k o n
W ole proste może:
systencji, przebiegające z eutyreozą (wole obojętne),
praw idłow ą echogenicznością w badaniu U SG ■ ulegać sam oistnej regresji,
i ujem nym i przeciwciałami przeciw tarczycy. ■ ulegać naprzem iennem u rozrostow i i regresji wiel
Epidemiologia kości,
Najczęstszą przyczyną wola u dzieci jest choroba Ha- ■ rozrastać się do znacznych rozmiarów' z w ytw orze
shim oto w stanie eutyreozy, rzadziej hipotyreozy lu b niem guzków', szczególnie w rejonach niedoboru
hipertyreozy. Wole proste stanow i jedynie niew ielki jodu,
odsetek w szystkich przypadków wola, które w krajach ■ rozwijać autonom iczną nadczynność:
0 dostatecznej podaży jodu w ystępuje u 4 -6 % dzieci ■ wole wieloguzkow e nadczynne,
w w ieku szkolnym i dotyczy 3 razy częściej dziewcząt ■ pojedynczy guz autonom iczny,
Etiologia I patogeneza ■ rozlana autonom ia tarczycy,
Z nane przyczyny wola prostego to niedobór jodu ■ schodzić za m ostek, uciskać na tchaw icę i przełyk,
i/lub selenu oraz n aturalne i syntetyczne goitrogeny. stanow ić przyczynę zaburzeń oddychania i poły
A ktualnie w Polsce, która jest krajem o w ystarczają kania.
cej podaży jo d u (obligatoryjne jodow anie soli k u
chennej), wole z niedoboru jodu w ystępuje rzadko, Metody diagnostyczne I różnicowanie
zwykle w okresach zwiększonego zapotrzebow ania D iagnostykę i różnicow anie poszczególnych postaci
na ten pierw iastek (okres now orodkow y, dojrzew ania wola prostego oraz wola prostego z innym i choroba
1 ciąży). mi przebiegającym i z w olem przedstaw iono na ryci
U chorych z w olem prostym często stw ierdza się nie 17.8.
do d atn i wywiad ro d zinny w kierunku wola oraz p rze Leczenie
wlekłego lim focytarnego zapalenia tarczycy i choroby Stosuje się LT4 w daw kach indyw idualizow anych,
G ravesa-Basedow a. Sugeruje to udział rodzinnej dys- które zapewniają obniżenie stężenia TSH < 0,5 jilU /
horm onogenezy (kom pensacyjny rozrost tarczycy) /m l i utrzym anie stężenia fT4 w norm ie.
i choroby autoim m unizacyjnej tarczycy w etiologii W okresach życia ze zw iększonym zapotrzebow a
zaburzenia. niem na jod należy rozważyć rów noczesne podawa-
861
133 / 542
CHOROBY U K ŁA D U W YDZIELANIA W EW NĘTR ZN EG O
nie p rep arató w jodowych. Pam iętając jednak, że jeśli ■ rak anaplastyczny, chłoniak, mięsak, włókniako-
w w olu rozw iną się guzki autonom iczne, stosowanie m ięsak i now otw ory przerzutow e (wyjątkowo
jodu m oże sprzyjać pojaw ieniu się trwałej hipertyre- rzadkie).
ozy (brak adaptacji guzków do nadm iaru jodu)
Raki tarczycy u dzieci w ystępują praw ie 5 0 razy
Powikłania
rzadziej niż u dorosłych. Z różnicow ane raki tarczycy
Rozwój wola guzkowego (patrz rozdz. 17.5.5 „Wole
częściej stw ierdza się u dziew cząt ( 1 ,5 - 3 : 1), zwykle
guzkow e i rak tarczycy*).
m iędzy 10 . a 15. rż.
Rokowanie
Zależy od czasu trw ania nieleczonego wola prostego,
Przyczyną 4 5 -7 0 % przypadków raka brodaw kow ate-
jego etiologii i sposobu leczenia.
go u dzieci jest rearanżacja protoonkogenu R E T i ge
nów sąsiednich, spośród których ok. 80% stanow ią
RET/PTC1 i RET/PTC3. O bie zm iany wydają się
17.5.5______________Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik mieć zw iązek z narażeniem na prom ieniow anie joni
Wole guzkowe i rak tarczycy zujące. na które dzieci są 10 -krotnie bardziej w rażli
łac. struma nodosa er carcinoma glandulae rhyreoideae wie niż dorośli. Rzadkie przyczyny raka brodawkowa-
ang. nodular goiter and thyroid carcinoma tego w populacji pediatrycznej stanow ią m utacje
genów BRAF i R A S oraz A P C i PTEN, odpow iedzial
Definicja ne odpow iednio za rozwój zespołu G ardnera i zespo
O becność w tarczycy pojedynczych lub m nogich guz łu C ow den
ków litych lub torbieli, w ykryw anych palpacyjnie lu b W etiologii raka pęcherzykowego u dzieci praw do
w USG, o charakterze nienow otw orow ych guzków podobnie znaczenie mają m utacje nieznanych genów
rozrostowych, łagodnych guzków pęcherzykow ych na chrom osom ach 2, 3p, 6, 7q, 8 , 9, 10q, 11, 13q.
lub złośliwych raków tarczycy. Kluczowy rolę w patogenezie guzów /raków oksy-
Epidemiologia filnych wydaje się odgrywać m utacja genu G R IM 19
W ole guzkowe (obojętne, niedoczynne, nadczynne) zlokalizowanego na chrom osom ie 1 9 p l3 .2 , który od
dotyczy 1 -1 ,5 % dzieci i m łodzieży 1 0 -5 0 % guzków’ pow iedzialny jest za m etabolizm m itochondrialny
(pojedynczych lub m nogich) to raki tarczycy, które i śm ierć kom órki.
przed okresem dojrzew ania stanow ią 1 - 2 %, a potem Za rozwój raka rdzeniastego w postaci sporadycz
ok. 7% w szystkich złośliwych now otw orów . nej i autosom alnie dom inującej występującej rodzin
Raki tarczycy dzielą się wg obowiązującej aktual nie, a także w przebiegu mnogiej gruczolakowatości
nie klasyfikacji W H O IC D -1 0 na w ew nątrzw ydzielniczej (m ultiple endocrine neopla-
sia, M EN ) typu 2A lub 2B (M E N 2A, M EN 2B ) o d p o
■ zróżnicow ane (ok. 87% w szystkich raków tarczy w iedzialne są m utacje protoonkogenu R E T
cy), w yw odzące się z nabłonka pęcherzyków tar Obraz kliniczny
czycy: W ole guzkowe rozpoznaw ane jest najczęściej przy
■ rak brodaw kow aty (ok. 66%), padkow o w badaniu USG w ykonyw anym zwykle
■ rak pęcherzykow y (ok. 14%, z malejącą często z pow odu obserwacji powiększenia tarczycy lub nie
ścią w ystępow ania na terenach dostatecznej su- doczynności gruczołu w przebiegu przewlekłego lim-
plem entacji jodu), focytarnego zapalenia tarczycy.
■ rak oksyfilny w yw odzący się z kom órek H u rtla Raki tarczycy u dzieci i m łodzieży w 80% przypad
(kwasochłonne, zm ienione onkocytarnie tyreo- ków w ystępują jako badalny palpacyjnie. tw ardy, nie-
cyty), stanow iący wg innych podziałów podtyp bolesny guz tarczycy z pow iększeniem węzłów chłon
raka pęcherzykowego (ok. 7%), nych podżuchw ow ych i szyjnych lub bez niego,
■ niezróżnicowane: najczęściej w stanach eutyreozy (ok. 86% przypad-
■ rak rdzeniasty w ywodzący się z kom órek C wraz ków), ale także w hipertyreozie i hipotyreozie. O bec
z łagodnym rozrostem tych kom órek (ok. 13% ność autoim m unizacyjnej choroby tarczycy, w tym
w szystkich raków tarczycy), zwłaszcza choroby G ravesa-B asedow a, jest czynni-
862
134 / 542
O
N
O
N
>
1
O
§
o
co
135 / 542
(Ti
L/J
1 - pojedynczy <0,5 cm bez cech złośliwości w USG

2 - po uzyskaniu eutyreozy
3 - LT4 celem supresji TSH (0,1-0,5 mlU/l)
Rycina 17.9. Schemat diagnostyczno-leczniczy wola guzkowego.

kiem predysponującym do w ystąpienia raka zróżni ■ cechy ultrasonograficzne

cowanego. 10 % przypadków raka rdzeniastego w ystę ■ m ikrozw apnienia,
puje w zespole M E N 2A (z guzem chrom ochłonnym ■ guzek lity, hipoechogeniczny,
- 3 0 -5 0 % przypadków , i guzem przytarczyc - 3 0 - ■ w ym iar pionow y większy od poziomego,
-5 0 % przypadków ) lubM E N 2B (patrz rozdz. 17.5.5 ■ nieregularne lub zrazikowe granice,
„Wole guzkow e i rak tarczycy", 17.7.2 „Guz chrom o- ■ wzm ożony, chaotyczny przepływ naczyniowy,
chłonny", 1 /.8 .3 „N adczynność przytarczyc" i tab ■ podtorebkow a lokalizacja,
17.1) i stanow i jego wczesną i najczęstszą składową. ■ zm niejszona sprężystość w elastografii USG.
Przebieg naturalny
G uzki o w ym iarach m niejszych od 0,5 cm bez kli
N ieleczone wole guzkow e rozwija się w kierunku
nicznych ani ultrasonograficznych cech wzm ożonego
wola wieloguzkowego nadczynnego i zróżnicow a
ryzyka złośliwości (patrz niżej) mogą podlegać obser
nych raków tarczycy (u predysponow anych osób),
wacji bez BAC.
rzadziej raka rdzeniastego tarczycy (u obarczonych
Różnicowanie
m utacją RET). N ow otw ory przerzutują drogą krw i
Biopsja pozwala na odróżnienie praw ie wszystkich
najczęściej do płuc, kości i w ątroby, a także drogą
zm ian nienow otw orow ych od now otw orow ych,
chłonki do w ęzłów chłonnych.
a w śród tych ostatnich na rozpoznanie: raka brodaw-
kowratego, rdzeniastego, anaplastycznego i chłoniaka
Schem at diagnostyczno-leczniczy wola guzkowego
tarczycy. N ie pozwala jednak na odróżnienie raka pę
przedstaw iono na ryc. 17.9. Podstaw ow e znaczenie
cherzykowego od gruczolaka pęcherzykowego, po
mają bad an ie palpacyjne oraz U SG tarczycy (z oceną
staci pęcherzykowej raka brodaw kow atego i niektó
echogeniczności, przepływ u i sprężystości) i regional
rych r.ienow otw orow ych guzków rozrostowych.
nych w ęzłów chłonnych. W w ywiadzie istotne są in
W celu zw iększenia jej w artości diagnostycznej pró
form acje na tem at w ystępow ania w rodzinie wola,
buje się wykorzystywać m arkery kom órek now otw o
raków tarczycy i objaw ów M E N 2A lu b M EN2B,
rowych oznaczane im m unochem icznie w biopta-
a u pacjenta ekspozycji tarczycy na prom ieniow anie
tach, ta ’<ie jak galektyna-3 (wykazana w strukturach
jonizujące.
litych torbieli przem aw ia za obecnością utajonej po
Riopsja aspiraryjna ripnkoigłowa (R A C ) wykony
staci raka brodawkowatego).
w ana pod kontrolą USG jest u dzieci i m łodzieży zło
Leczenie
tym standardem diagnostycznym . C harakteryzuje się
W przypadku guzka niepodejrzanego m ożna podjąć
wysoką czułością, swoistością i trafnością (ok. 90%)
próbę leczenia LT4 polegającą na obniżeniu stężenia
w odniesieniu do pooperacyjnego rozpoznania his
TSH < 0,3 mIU/1. Postępow anie w przypadku guzka
topatologicznego. W skazania do jej w ykonania to
niepoddającego się tej terapii, guzka gorącego i guzka
guzek:
podejrzanego przedstaw iono na ryc. 17.9.
■ pojedynczy > 0,5 cm w USG, Powikłania
■ > 1 cm w w olu w ieloguzkow ym , Z byt późne rozpoznanie zróżnicowanego raka tarczy
■ guzki o w ym iarach m niejszych od 0,5 cm , gdy cy lub raka rdzeniastego m oże być przyczyną pojawie
obecne są cechy ryzyka złośliwości guzka. nia się przerzutów^, a nieuzasadnione ograniczenie
rozległości zabiegu i niedostateczne postępow anie po
Należą do nich:
nim prowadzą do w znów m iejscowych, węzłow ych
■ cechy kliniczne: i odległych.
■ p rzerzuty do węzłów chłonnych/odległe, Powikłania radykalnego usunięcia tarczycy, takie jak
■ naciekanie okolicznych narządów szyi, przejściowe lub trw ałe porażenie n erw u krtaniow ego
■ raki tarczycy w rodzinie, wstecznego i niedoczynność przytarczyc, występują
■ ekspozycja pacjenta na prom ieniow anie jonizu w wiodących ośrodkach rzadko. W ynika to z faktu
jące w wywiadzie, wprow adzenia śródoperacyjnego neurom onitoringu
■ wysokie stężenie kalcytoniny, nerw u krtaniowego, oznaczania stężenia PTH oraz
■ n o sic ie lstw -o m u t a c j i g e n u R E T , scyntygrafii przy zastosowaniu sond oscylacyjnych.
864
136 / 542
r o zd zia ł ! / |C h o r o by kcky n a d n er c z y
Do pow ikłań odległych leczenia 13lI należą now o wodow anej gruczolakiem , rakiem lub rozrostem guz
twory- drugie, zwłaszcza białaczka, zw łóknienie płuc kow ym nadnerczy) objawy nadm iaru horm onów
i przejściowa lub trw ała azoospermia. w szystkich trzech jej warstw.
Rokowanie W e w tórnej niedoczynności kory nadnerczy (nie
O statn ie analizy wskazują na znacznie m niejszą niż dobór A C T H ) stw ierdza się niedobór kortyzolu i an-
u dorosłych 10 -letnią przeżyw alność dzieci ze zróżni drogenów, a we w tórnej nadczynności kory n ad n e r
cow anym rakiem tarczycy. W przypadku raka rdze- czy nadm iar tych horm onów . W obu przypadkach
niastego w ynosi ona obecnie 7 0 -8 0 % , przy czym w ydzielanie aldosteronu jest praw idłow e i tym sa
kluczow e znacznie m a radykalność leczenia opera m ym nie w ystępują zaburzenia stężenia potasu. Dzie
cyjnego Raki nisko zróżnicow ane (anaplastyczne) je się tak naw et pom im o zwiększonej retencji potasu
i chłoniaki wiążą się z gorszym rokow aniem Leczenie we krw i w stanach niedoboru kortyzolu i jego u traty
raka tarczycy i dalsze m onitorow anie pow inno być przez nerki w stanach nadm iaru kortyzolu (kortyzol
prow adzone w yłącznie w jednostkach referencyj pow oduje resorpcję zw rotną Na i w ydalanie K w cew
nych. kach nerkowych).
W e w rodzonym przeroście nadnerczy (W PN ) spo
1 7 .6 ________________________________ Jerzy Starzyk w odow anym niedoborem 2 I C H i 1 1 PO H występuje
CHOROBY KORY NADNERCZY niedobór kortyzolu i aldosteronu. W ynika on z bloku
syntezy aldosteronu w niedoborze 2 lO H oraz supre-
17.6.1_______________________________________________________
sji reniny i aldosteronu przez jego prekursor}- w nie
Zagadnienia ogólne doborze 1 ip O H .
W rodzony przerost nadnerczy i inne przyczyny
N adnercza to parzysty organ zlokalizow any na gór
przewlekłej niedoczynności kory nadnerczy okresu
nym biegunie nerek, składający się z rdzenia i kory,
nowrorodkowo-niem owlęcego opisano w rozdziale
które rozwijają się odpow iednio z ektoderm y i mezo-
17.12.3 „Wrodzony przerost nadnerczy".
derm y. W skład kory w chodzą trzy warstwy:
17A2
■ zew nętrzna kłębkow ata produkująca m ineralokor-
tykosteroidy, głównie aldosteron, Zespól Cushinga
■ środkowa pasm ow ata produkująca glikokortyko- łac. syndrotna Cusking
steroidy, głównie kortyzol, ang. C u sh in g syndrom e

■ w ew nętrzna siatkow ata produkująca słabe andro-
Definicja
geny (D H EA , D H EA S i androstendion), które u le
Zespół objawów klinicznych spow odow any nadm ia
gają obwodowej konwersji do testosteronu pod
rem endogennych lu b egzogennych glikokortykoste-
w pływ em dehydrogenazy 3-P-hydroksysteroidowej
roidów.
ty p u 1 (3PH SD 1).
Epidemiologia
K ortyzol i androgeny uw alniane są pod w pływ em U dzieci i m łodzieży najczęściej w ystępuje jatrogenny
A C T H . a aldosteron pod w pływ em angiotensyny II, zespół C ushinga spow odow any leczeniem glikokorty-
h o rm o n u u k ładu ren in a -an g io ten sy n a -ald o stero n . kosteroidam i przew lekłych chorób im m unizacyj-
K ortyzol odpow iada za m etabolizm białek, węglo nych i now otw orow ych
w odanów i tłuszczów. Jego stężenie w zrasta kilka Endogenny zespół C ushinga jest rzadkim zaburze
krotnie w stanach stresu fizycznego i psychicznego niem w porów naniu do innych endokrynopatii.
(aktywacja C R H ), zapewniając w raz z katecholam i- Częstość w ystępow ania poszczególnych jego posta
nam i (kortyzol aktyw uje w rdzeniu nadnerczy k o n ci różni się w zależności od wieku. W całym okresie
wersję adrenaliny do noradrenaliny). G H . glukago- dziecięco-m łodzieżowym najczęstszą postać endo
nem i A D H adaptację do warunków-stresowych. gennego zespołu C ushinga (7 5 -8 0 % przypadków )
W autoim m unizacyjnej przewlekłej niedoczynno stanow i gruczolak przysadki wydzielający A C T H
ści kory nadnerczy w ystępują objawy niedoboru, (A C TH -zależny zespół C ushinga, zw any także choro
a w pierw otnej nadczynności kory nadnerczy (spo bą C ushinga), rzadsze są A C TH -niezależne postaci
865
137 / 542
CHOROBY U K ŁA D U W YDZIELANIA W EW NĘTRZNEGO
zespołu C ushinga, kolejno: pierw otna pigm entow a ■ rodzinnie w zespole B eckw itha-W iedem an-
guzkow a choroba nadnerczy (15%), rak lub gruczolak na (m ikrodelecjaTnikroduplikacja regionu
kory nad nerczy (5 - 10 %) oraz m akroguzkow y rozrost 1 1 p 15.5 ),
nadnerczy w przebiegu zespołu M c C u n e a -A lb rig h - ■ sporadycznie (m utacje p53, C H EK 2),
ta, A C TH -niezależny m akroguzkow y rozrost nadner ■ pierw otny rozrost kory nadnerczy:
czy (A C T H -independent m acronodular adrenal hi- ■ pierw otna pigm entow a guzkowa choroba nad
perplasia, AIM AH). W yjątkow o w ystępuję nerczy - łagodny histologicznie obustronny roz
A C TH -zależny zespół C ushinga spow odow any ekto- rost nadnerczy w ystępujący rodzinnie w auto
powym w ydzielaniem A C T H lub C R H (2-4% ). som alnie dom inującym kom pleksie Carneya
W okresie niem owlęcym i w czesnodziecięcym ok (m utacja genu P R K A R 1A ) lu b sporadycznie
80% przypadków stanow i rak^gruczolak kor}' nadner (m utacja genu P R K A R 1A i PD E11A),
czy (zapadalność 0,3 : 1 000 000 , 15 razy częściej ■ zespół M c C u n e a -A lb rig h ta (tab. 17.1 i 17.2),
w Brazylii), rzadziej stw ierdza się zespół M cC une a - ■ m akroguzkow y rozrost nadnerczy - pobudze
-A lb rig h ta. U dzieci starszych dom inuje ACTH-zanie wr korze nadnerczy ektopow ych receptorów
leżny zespół C ushinga spowodowany m ikrogruczola- dla LH. GIP. noradrenaliny i adrenaliny oraz eu-
kiem przysadki (80% przypadków), rzadziej pierw ot topow ych dla A D H
na pigmentow-a guzkowa choroba nadnerczy
Zespół C ushinga zależny od A C TH :
i w yjątkow o m akroguzkow y rozrost nadnerczy i ekto-
powy zespół Cushinga. ■ gruczolak przysadki wydzielający A C T H (choroba
Etiologia I patogeneza C ushinga) występujący:
E tiopatogenetyczna klasyfikacja zespołu C ushinga ■ sporadycznie,
obejm uje zespoły zależne i niezależne od A C T H ■ w zespole M EN 1 (patrz rozdz. 17.8.3 „Nad
Zespół Cushinga niezależny od ACTH: czynność przytarczyc"),
■ ektopow y zespół C ushinga - wydzielanie pepty-
■ jatrogenny,
dów, w tym A C T H lub C R H przez: rakowîaka, guz
■ rak^gruczolak kory nadnerczy występujący:
neuroendokrynny trzustki, guz W ilm sa, neurobla-
■ rodzinnie w dziedziczonym autosom alnie do-
stom a lub rak rdzeniasty tarczycy (występujący
m inująco zespole L i-F raum eniego (m utacja
sporadycznie oraz w M EN2).
genu supresorowego p53),
Rycina 17.10. (a) dyskretnie wyrażone cechy cushingoidalne oraz powiększenie gruczołów piersio wych u 7-letniej dziewczynki z cykliczną
postacią hiperkortyzolemii w przebiegu pierwotnej pigmentowej guzkowej choroby nadnerczy; (b ) zahamowanie wzrastania i przyrost masy
ciała przed leczeniem, z normalizacją szybkości wzrastania i zmniejszeniem masy ciała po obustronnej adrenalektomii (wiek wykonania ad-
renalektomii zaznaczono strzałką); (c) prawidłowy obraz nadnerczy w MR; (d) mnogie pigmentowane guzki o średnicy < 1 cm w usuniętym
nadnerczu.
8 6 6
138 / 542
r o z d z ia ł 1 / | C h o r o b y kory n a d n e r c z y
Obraz kliniczny Dla raka kory nadnerczy charakterystyczne są:

Stałe objawy:
■ rzekom e przedw czesne dojrzewanie - izoseksual-
■ zaham owanie w zrastania (ryc. 17.10M (w raku/ ne u chłopców, heteroseksualne u dziewcząt ( 9 0 -
/gruczolaku kory nadnerczy wydzielających andro- -9 5 % chorych) (patrz rozdz. 17.3.2 „Przedwcze
genyw zrcst m oże nie być zaham owany), sne dojrzewanie"),
■ przyrost masy ciała, ■ objawy cushingoidalne (75%),
■ zaokrąglenie tw arzy (ryc l/.lU a ) . ■ nadciśnienie tętnicze ( dU%),
■ ból brzucha i objawy guza w jam ie brzusznej (4%).
W ystępow anie pozostałych objawów zespołu Cu-
shinga zależy od w ieku dziecka, stopnia nasilenia hi- Mogą ponadto ujawniać się objawy zespołów,
perkortyzolemii (postać subkliniczna lub jawna), cha w których występuje zespól Cushinga:
rakteru wydzielania kortyzolu (stały lub cykliczny)
■ zespołu M cC une a-A lb rig h ta (patrz rozdz. 17.3.2
oraz występowania nadm iaru androgenów i mineralo-
„Przedwczesne dojrzewanie"),
kortykosteroidów. U połowy pacjentów występują:
■ kom pleksu C arneya (śluzak serca i skóry, hiperpig-
■ rozstępy skórne, m entacja śluzówek i skóry, włókniakogruczolaki
■ nadciśnienie tętnicze (spowodow ane glikokortyko- piersi, guzy gonad, tarczycy i przysadki),
steroidam i i m ineralokortykosteroidam i), ■ zespołu L i-F raum eniego (mięsaki tkanek m ięk
■ labilność emocjonalna. kich i kości, rak piersi, guzy m ózgu i białaczka),
■ uczucie zm ęczenia ■ zespołu B eckw itha-W iedem anna(tab. 17.1),
■ M EN1 (patrz rozdz. 17.8.3 „Nadczynność przy-
Rzadziej u dzieci stw ierdza się typow e dla osób do
tarczyc")
rosłych objawy związane z długotrw ałym katabolicz-
nym działaniem hiperkortyzolem ii (bezpośrednio Przebieg naturalny
i przez zmniejszenie stężenia G H ), takie jak: Nieleczony zespół C ushinga, w zależności od przy
■ centralna otyłość, czyny, prow adzi do:
■ tw arz typu księżyc w pełni, ■ nasilenia osteoporozy i złam ań, rozwoju nadciśnie
■ bawoli kark, nia tętniczego, dyslipidem ii, cukrzycy i powikłań
■ zaniki m ięśniowe i osłabienie siły mięśniowej, sercowo-naczyniowych,
■ sinoczerwone rozstępy, ■ spadku odporności, zakażeń uogólnionych, zgonu,
■ zaczerwienienie skóry policzków (plethora), ■ uogólnienia procesu nowotworowego (3 0 -8 0 %
■ bóle kręgosłupa i osteoporoza. chorych z rakiem kory nadnerczy w chwili rozpo
U chorych w w ieku dojrzew ania występują znania).
■ opóźnione dojrzewanie, Metody diagnostyczne I różnicowanie

■ regresja cech dojrzew ania spowodow ana ham ują Schem at diagnostyczno-leczniczy zespołu Cushinga
cym działaniem glikokortykosteroidów na czyn przedstaw iono na rycinie 17.11. W każdym przypad
ność osi gonadalnej ku podejrzenia endogennego zespołu Cushinga nale
W ciężkich przypadkach pojawiają się także: ży zweryfikować oceną wydzielania kortyzolu,
a w przypadku stw ierdzenia hiperkortyzolem ii usta
■ hipernatrem ia,
lić jego etiologię z w ykorzystaniem horm onalnych
■ obniżone stężenia potasu, w apnia i fosforu w suro
i obrazowych badań lokalizacyjnych
wicy krwi (działanie glikokortykosteroidów i mi-
N a hiperkortyzolem ię wskazują
neralokortykosteroidów na nerki),
■ cukrzyca, ■ zwiększone dobow e w ydalanie wolnego kortyzolu
■ dyslipidemia (w zrost stężenia cholesterolu całko z m oczem,
witego, cholesterolu LDL, trójglicerydów, obniże ■ brak zm niejszenia o 50% stężenia kortyzolu
nie stężenia cholesterolu HDL), o godz. 18.00 w porów naniu do stężenia o godz.
■ zwiększenia we krw i liczby erytrocytów , leukocy 9.00 oraz brak dalszego spadku kortyzolem ii
tów i płytek krwi. o godz. 24.0 0 (< 50 nmol/1),
857
139 / 54 2
CHOROBY U K ŁA D U W YD ZIELAN IA W EW N ĘTR ZN EG O
P odejrzenie e n d o g e n n e g o ZC
Obecne objawy kliniczne ZC
Ujemny wywiad co do stosowania GKS
O cena w zrastania i m asy ciała

(siatki wzrostowe i wagowe)
Przyspieszenie wzrastania* Zwolnienie wzrastania*

Przyrost masy ciała” Przyrost masy ciała**
4
O tyłoś prosta
4
Podejrzenie ZC
4
O cena w ydzielania kortyzolu
Wydalanie dobowe kortyzolu (3-krotnie)
Skrócony rytm dobowy kortyzolemii
Test nocny z DXM
2-dniowy test z DXM
* -------------- 1--------------*
Rozpoznanie ZC Inne przyczyny
zwolnienia wzrastania
B adania lokalizacyjne
Stężenie ACTH
Test nocny z DXM
2-dniowy test z DXM
Zahamowane (< 10 ng/ml) ACTH Prawidłowe lub podwyższone (> 20 ng/ml) ACTH
Brak supresji kortyzolemii*** Zmniejszenie kortyzolemii
4 4
ACTH-niezależny ZC ACTH-zależny ZC
4 4
MR/TK nadnerczy Test z CRH
Guz nadnercza/ Brak zmian organicznych Brak wzrostu kortyzolemii Wzrost kortyzolemii o ponad 20%
/nadnerczy lub rozsiane zmiany guzkowe Brak wzrostu ACTH Wzrost ACTH o ponad 3S%
4 4 4
P P N A D /zespół E k to p ic zn y ZC C horoba Cushinga
Rak/gruczolak M c C u n e 'a -A lb rig h ta /
/AIMAH 4 4
4 USG/MR/TK/scyntygrafia MR przysadki
przysac
Usunięcie zajętego Usunięcie obu
nadnercza**** nadnerczy****
L eczenie Mikrogruczolak/ Brak zmian

w zależności od /gruczolak organicznych
lokalizacji
i rodzaju guza***
1 4 "
Selektywna przezklinowa
resekcja guza****
m
* nie musi spełniać kryteriów rozpoznania niskiego wzrostu (-2 SD) DXM - deksametazon
** nie musi spełniać kryteriów rozpoznania otyłości (BMI -SD > 2 SD) ZC - zespół Cushinga
*** w PPNAD możliwy paradoksalny wzrost wydalania kortyzolu po DXM GKS - glikokortykosteroidy
“ ** po przygotowaniu farmakologicznym, w osłonie hydrokortyzonu i.v.
Rycina 17.11. Schemat diagnostyczno-leczniczy endogennego zespołu Cushinga.
8 6 8
140 / 5 4 2
R O Z D Z IA Ł 1 i I C h o ro by rcky n a d n er c z y
■ brak ham ow ania wydzielania kortyzolu (< 50 sie zabiegu operacyjnego na podstawie widocznych
nm ol/i) w teście nocnym z deksam etazonem m akroskopow o w nadnerczach licznych guzków
(0,3 m g /m : pc., maks. 1 mg o 23.00) lu b 2-dnio- o brunatnym zabarw ieniu) (ryc. 17.1 Od).
w ym z deksam etazonem (8 daw ek 0,5 mg co ■ usunięcie guza wydzielającego ektopow o A C T H /
6 godzin). /C R H (w przypadku trudności w ustaleniu lokali
zacji guza lub jego rozsianego charakteru stosuje
T rudności z w ykazaniem hiperkortyzolem ii wy
się leczenie zachowawcze).
stępują w niektórych przypadkach zespołu C ushinga
o subklinicznym przebiegu - pierw otna pigm entow a U sunięcia w ym aga także każdy guz nadnercza
guzkowa choroba nadnerczy i choroba Cushinga. stw ierdzony przypadkowo. 30% guzów nadnercza,
W tej pierwszej nie zawsze obserwuje się także supre- które spełniają przyjęte u dorosłych kryteria rozpo
sję podstaw ow ego stężenia A C TH , a w drugiej duże znania incidentalom a okazuje się guzam i złośliwymi,
jego stężenie. w większości przypadków neuroblastom a. Biopsja
W badaniach obrazowych gruczolak przysadki wi guza jest przeciwwskazana.
doczny jest tylko u połowy chorych (zw ykle ma Obow iązuje przygotow anie przedoperacyjne
< 4 m m średnicy), a guzki w pierw otnej pigm entow ej
■ obniżenie stężenia kortyzolu lekami ham ującym i
guzkowej chorobie nadnerczy w V3 przypadków (ryc.
steroidogenezę (m etyrapon, ketokonazol),
17.10c).
■ opanow anie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy,
T rudności w różnicow aniu mogą sprawiać:
■ zapobieganie przełom ow i nadnerczow em u w okre
■ hiperkortyzolem ia z zaznaczonym i niekiedy ce sie okołooperacyjnym przez stosowanie hydrokor-
cham i cushingoidalnym i (depresja, zespoły lękowe tyzonu (zaham ow anie przez hiperkortyzolem ię osi
i inne zaburzenia psychiatryczne, ciężka otyłość, nadnerczowêj, a u chorych z jednostronnym guzem
oporność na glikokortykosteroidy, niew yrów nana nadnerczy także przeciwległego nadnercza).
cukrzyca),
U chorych po leczeniu m ikrogruczolaka przysadki
■ hiperkortyzolem ia bez cech cushingoidalnych
należy kontrolować:
(stres ■wywołany hospitalizacją, zabiegiem chirur
gicznym , przewlekłym bólem , jadłow strętem psy ■ radykalność zabiegu (stężenie kortyzolu < 50 nm ol/
chicznym czy nadm iernym wysiłkiem fizycznym ). /o,
■ wzrastanie,
Leczenie ■ rezerwę przysadkow ą dla G H , LH i FSH.
W leczeniu jatrogennego zespołu C ushinga podsta ■ stężenia TSH i fT4.
wowe znaczenie mają odstaw ienie lub zm niejszenie
Należy prow adzić leczenie w ykazanych deficytów"
daw ki glikokortykosteroidów i profilaktyka osteopo
horm onalnych. W zależności od postaci zespołu C u
rozy (podaw anie w itam iny D 3 i preparatów- wapnia).
shinga obowiązuje okresowa kontrola neurochirur
W endogennym zespole C ushinga m etodą z wybo
giczna lub onkologiczna.
ru jest leczenie operacyjne:
Powikłania
■ selektywne przezklinow e usunięcie gruczolaka W zespole \Ic C u n e 'a -A lb rig h ta i w rakach kory nad
przysadki (leczenie drugiego rz u tu to radioterapia nerczy znaczna hiperkortyzolem ia i nadciśnienie tę t
celow ana na przysadkę), nicze mogą być objaw am i zagrażającymi życiu. D łu
■ adrenalektom ia jednostronna w przypadku zajęcia gotrwała naw et m iernie nasilona hiperkortyzolem ia
przez guz jednego nadnercza (przy podejrzeniu stanowi przyczynę osteoporozy, złam ań kompresyj-
raka u su w a się ponadto okoliczne węzły chłonne nych kręgów, zaburzeń tolerancji glukozy i dyslipide-
i przerzuty, a gdy zabieg jest nieradykalny włącza mii oraz zakażeń. U chorych po leczeniu gruczolaka
się m itotan), przysadki często w ystępuje niedobór G H , rzadziej
■ usunięcie obu nadnerczy w rozrostach guzkow ych TSH oraz LH i FSH. u trzy m u je się niedobór w zrostu
(często rozpoznanie pierw otnej pigm entow ej guz (średnio - 1 SD) pom im o substytucji rh G H oraz nad
kowej choroby nadnerczy stawia się dopiero w cza waga (średnio BMI + 1 SD).
869
141 / 5 4 2
CHOROBY U K ŁAD U W YDZIELANIA W EW NĘTR ZN EG O
Rokowanie czającego 2 tygodnie) miejscowego lub ogólnego sto

Ogólna przeżywalność chorych po leczeniu raka kory sowania glikokortykosteroidów, zwłaszcza o prze
nadnerczy wynosi średnio 46%. Jest większa po rady dłużonym działaniu.
kalnym usunięciu guza (67% ) zwłaszcza u dzieci < 2. Etiologia I patogeneza
rż. (83%). Rokowanie pogarsza pojawienie się kolej Patrz rozdz. 17.11 „Poliendokrynopatie" i 17.12.3
nych objawów tow arzyszących zespołom genetycz „Wrodzony przerost nadnerczy".
nym Obraz kliniczny
Trw ałe ustąpienie hiperkortyzolem ii przy zacho Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy rozwija się
wanej czynności horm onalnej pozostałego m iąższu stopniowo. Początkowo w ystępują mało charaktery
przysadki uzyskuje się, w zależności od ośrodka, styczne, jednak niezwykle ważne dla rozpoznania,
u 4 5 -7 8 % chorych operow anych i u 92% pacjentów objawy:
po radioterapii. Gęstość m ineralna kości ulega samo
■ postępujące osłabienie,
istnej normalizacji
■ brak łaknienia,
■ u trata lu b brak przyrostu masy ciała,
1 7 .6 .3 _________________________________________________________________
■ apatia, depresja,
Przewlekła niedoczynność kory
■ obniżone ciśnienie tętnicze i/lub om dlenia orto-
nadnerczy (choroba Addisona)
statyczne,
łac. morbus Addisoni
■ bóle brzucha,
ang. chronic adrenal insufficiency (A ddison disease)
■ bóle kostno-stawrowe,
Definicja ■ bóle głowy.
Zespół objawów- klinicznych wynikający z długotrw a Później pojawiają się bardziej specyficzne
łego niedoboru h o rm o n ó w kory nadnerczy, głównie
■ nudności i wym ioty,
kortyzolu, zw iązany z bezpośrednim uszkodzeniem
nadnerczy lu b niedoborem A C T H ■ wybiórczy apetyt na potraw y słone i kw aśne (nara
stające cechy zespołu u traty soli),
Przełom nadnerczow y (ostra niedoczynność kory
■ coraz wyraźniejsza hiperpigm entacja skór)- z ciem
nadnerczy) to zespół zagrażających życiu objawów
nieniem blizn i śluzów ek jam y ustnej
klinicznych spowodow any gwałtownie rozwijającym
się niedoborem kortyzolu z jednoczesnym niedobo W e w tórnej niedoczynności kory nadnerczy wystę
rem aldosteronu lub bez niego. Spowodowany jest
pu j*
najczęściej zaostrzeniem przewlekłej niedoczynności
■ jasna karnacja skór)- wywołana u tratą m elaniny
kon- nadnerczy.
(niedobór A C T H i MSH),
Epidemiologia
■ często niski w zrost (niedobór G H i T 4 w wielohor-
Najczęstszą przyczyną przewlekłej niedoczynności
m onalnej niedoczynności przysadki).
kory nadnerczy jest uszkodzenie lu b dysfunkcja h o r
m onalna kory nadnerczy (pierw otna niedoczynność Dla obu postaci niedoczynności kory nadnerczy
kor>- nadnerczy) spow odow ana w rodzonym przero charakterystyczne są:
stem nadnerczy (1 15 000 w populacji ogólnej)
■ objawy hipoglikemii. łącznie z drgaw kam i, częściej
(patrz rozdz. 17.12.3 „Wrodzony przerost nadner
u chorych z w tórną niedoczynnością kory nadner
czy"). 5 razy rzadziej w ystępuje autoim m unizacyjna
czy (niedobór jednocześnie kortyzolu i G H ),
niedoczynność kory nadnerczy izolowana lub stano
■ brak rozwoju owłosienia łonowego i pachowego
wiąca składową poliendokrynopatii, która rozwija się
(niedobór androgenów nadnerczowych),
po 10. rż. (tab. 17.6). Kolejną przyczynę stanow i ad-
■ opóźnienie fizjologicznego dojrzewania
renoleukodystrofia, w ystępująca tylko u chłopców
( 1 :2 0 000 ) . Często przewlekła niedoczynność kory nadnerczy
O d ok. 4. rż. zaczyna dom inow ać w tórna niedo rozpoznaw ana jest dopiero wrtedy, gdy w ystąpi prze
czynność kor>- nadnerczy spow odow ana niedoborem łom nadnerczow y wywołany zakażeniem , urazem
A C T H w w yniku najczęściej długotrwałego (przekra lub inną chorobą.
870
142 / 542
r o zd zia ł ! / |C ho roby kcky n a d n er c zy
U chorych z adrenoleukodystrofią różne objawy ■ hiponatrem ia, hipochlorem ia,

kliniczne, często odm ienne u członków tej samej ro ■ hiperkaliem ia (zwiększona u trata N a i retencja K
dziny, pow oduje nagrom adzenie kwasów tłuszczo wr nerkach),
wych o bardzo długich łańcuchach (very long chain ■ kwasica m etaboliczna.
fatty acids, VLCFA) w istocie białej m ózgu, korze ■ w zrost stężenia A C T H (> 70 pg/ml),
nadnerczy i gonadach. ■ spadek stężenia kortyzolu w surow icy krw i (< 18
Przebieg naturalny pg/dl, < 500 nmol/1),
W autoim m unizacyjnej przewlekłej niedoczynności ■ w zrost stężenia kortyzolu m niejszy niż 7 pg/dl
kory nadnerczy objawy nasilają się z czasem i niele- (195 nmol/1) w surow icy w 3 0 - 6 0 m in u t po sty
czone prow adzą do w strząsu i zgonu chorego. W e mulacji biosyntetycznym 1 -2 4 -A C T H (2 5 0 jig i.v .
WTodzonym przeroście nadnerczy niedoczynność w bolusie) - potw ierdzenie rozpoznania,
kory nadnerczy ma lżejszy charakter - przełom y nad- ■ dw ukrotny lu b w iększy w zrost stężenia A C TH
nerczow e i zgony zdarzają się u chorych z zespołem przy stężeniu kortyzolu nieprzekraczającym 1 8 -
u traty soli. U chłopców z niedoborem 1 1-P-hydroksy- - 2 0 pg/dl w 15—30 m in u t po sy m u lacji C R H
lazy ( l i p O H ) lub z niedoborem 21-hydroksylazy (1 pg/kg mc. i.iO.
(2 lO H ) bez zespołu u traty soli choroba rozpoznaw a
W e w tórnej przewlekłej niedoczynności kory nad
na jest często dopiero w w ieku 3 - 7 lat, gdy wyraźnie
nerczy nie stw ierdza się hiperkaliem ii. poniew aż wy
widać objawy rzekom ego przedw czesnego dojrze
dzielanie aldosteronu jest prawidłowe, ale występują:
wania. U tych pacjentów nie w ystępuje fizjologiczne
dojrzewanie (hamowanie osi podw zgórze-przysadka- ■ hiponatrem ia - niespow odow ana niedoborem al
-g o n a d y przez nadm iar androgenów nadnerczo- dosteronu, lecz retencją wody pod w pływ em nad
wych) (p atrz rozdz. 17.3.3 „Hipogonadyzm"}. U cho- m iaru A D H (brak ham ow ania A D H przez korty
rych z niedoborem 2 1 -hydroksylazy pod w-pływem zol),
podwyższonego stężenia A C T H rozwijają się nie ■ obniżone stężenie ACTH,
czynne horm onalnie gruczolaki nadnerczy i guzy ją ■ spadek stężenia kortyzolu w surow icy krw i (często
der z resztkowej tkanki nadnerczowej. N iedobór < 3 pg/dl),
katecholam in m oże prow adzić do w ystąpienia hiper- ■ w zrost stężenia kortyzolu po stym ulacji glukago-
insulinem ii, oporności na insulinę, nadwagi/otyłości nem m niejszy niż < 8 JJg/dl,
i zespołu metabolicznego. ■ mniejszy od 2-krotnego w zrost stężenia A C T H po
Metody diagnostyczne I różnicowanie stym ulacji C R H
U każdego dziecka z podejrzeniem przewlekłej nie
Prawidłowy przyrost stężenia kortyzolu (> 7 pg/dl)
doczynności kory nadnerczy należy w ykonać bada
oraz praw idłow e stężenie kortyzolu (> 18 fig/dl,
nia: jonogram , gazometria, morfologia krwi obw odo
> 500 nmol/1) nie wykluczają rozpoznania w tórnej
wej, stężenie glukozy, kortyzolu rano. aldosteronu
niedoczynności kory nadnerczy. Przy jej podejrzeniu
i A C T H we krwi, aktywność reninow a osocza, stęże
obowiązuje ocena w szystkich osi horm onalnych
nie przeciwciał przeciw korze nadnerczy i/lu b 2 lO H
i działania A D H . a także w ykonanie \1R okolicy
oraz w ydalanie jonówr z m oczem. O cena w ydalania
podwzgórzowo-przysadkowej
kortyzolu z m oczem nie ma zastosowania z uw agi na
N a rozpoznanie autoim m unizacyjnej przewlekłej
niedostateczną czułość kom ercyjnych zestawów- w za
niedoczynności nadnerczy wskazuje podwyższone
kresie m ałych stężeń kortyzolu R ozpoznanie w ro
stężenie we krwi autoprzeciw ciał przeciw 2 IC H lub
dzonego przerostu nadnerczy opiera się na wykaza
korze nadnerczy oraz występow anie innych chorób
niu charakterystycznych dla bloków enzym atycznych
autoim m unizacyjnych (patrz rozdz. 17.11 „Polien-
zw iększonych stężeń m etabolitów przed blokiem .
dokrynopatie").
O bjaw y laboratoryjne pierw otnej przewlekłej nie
N a rozpoznanie adrenoleukodystrofii wskazują
doczynności kory nadnerczy
obecność w osoczu VLCFA, stw ierdzenie zm ian
■ w zrost aktywności reninowej osocza przy obniżo w obrębie O U N w M R i wykazanie m utacji genu
nym stężeniu aldosteronu - czuły i w czesny objaw, ABC D 1.
871
143 / 542
Diagnostykę w rodzonego przerostu nadnerczy Powlkłanla

przedstaw iono w rozdziale 17.12.3 „Wrodzony prze
■ Stres i/lub nagłe przerw anie przewlekłej kortykote-
rost nadnerczy".
rapii w ywołuje zaostrzenie przewlekłej niedoczyn
Leczenie
ności kory nadnerczy, a w skrajnych przypadkach
W pierw otnej niedoczynności kory nadnerczy le
jest przyczyną zgonu.
kiem z w yboru jest hydrokortyzon podaw any w daw
■ Z byt duża daw ka fludrokortyzonu m oże skutko
ce substytucyjnej 1 0 - 1 5 m g /n r pc./dobę w 3 daw
wać znacznym nadciśnieniem tętniczym .
kach poczielonych w raz z fludrokortyzonem
■ Z byt duża daw ka hydrokortyzonu pow oduje roz
w jednej dawce 0 ,0 5 -0 ,1 5 m g/dobę p.o.
wój jatrogennego zespołu C ushinga z zaham ow a
W e w tórnej niedoczynności kory nadnerczy stosu
niem w zrastania (niski w zrost końcowy).
je się sam hydrokortyzon w mniejszej dawce, tj.
■ Z byt mała dawka hydrokortyzonu w ywołuje
8 - 1 0 m g /n r pc./dobę.
u chorych z w rodzonym przerostem nadnerczy hi-
D awki hydrokortyzonu pow inny być wystarczają
perandrogenizację z przyspieszeniem w zrastania
co duże, aby:
i dojrzałości kostnej (niski w zrost końcowy*), zaha
■ spowodować ustąpienie klinicznych i biochem icz m ow aniem osi gonadalnej oraz rozwój guzów nad
nych objawów niedoczynności nadnerczy, nerczy i jąder (w zw iązku ze w zrostem stężenia
■ u chorych z pierw otną niedoczynnością kory nad A C TH ).
nerczy wywołać częściową norm alizację stężenia
Rokowanie
A C T H i aktyw ności reninow ej osocza (w grani
Przew-lekła niedoczynność kory nadnerczy nadal zo
cach górnego zakresu norm y),
staje zbyt późno rozpoznana, często dopiero po wy
■ u chorych z w rodzonym przerostem nadnerczy
stąpieniu przełom u nadnerczowego, dlatego wciąż
norm alizow ać w zrastanie i zaburzenia horm o
stanow i przyczynę zgonów u dzieci i m łodzieży
nalne.
U leczonych chorych z przewlekłą niedoczynno
C o 3 - 6 miesięcy należy oceniać w zrastanie, masę ścią kory nadnerczy (pierw otną i w tórną) śm iertel
ciała, rozwój płciowy oraz stężenie m arkerów horm o ność jest 4 - 5 razy większa n:ż w populacji ogólnej,
nalnych w surow icy i w m oczu. Fludrokortyzon sto głównie z pow odu hipoglikemii i/lub przełom u nad
suje się pod kontrolą aktyw ności reninow ej osocza nerczowego.
i ciśnienia tętniczego
W przypadku choroby gorączkowej, zakażenia,
1 7 .7 ________________________________ Jerzy Starzyk
m niejszych urazów lub zabiegów, zwiększonego wy
siłku fizycznego, nadm iernej ekspozycji na ciepło CHOROBY RDZENIA NADNERCZY
i stresu psychicznego doustną daw kę hydrokortyzo 17.7.1__________________________________________
nu pacjenci/opieku nowie pow inni sam odzielnie Zagadnienia ogólne
zwiększyć 3 -4 -k ro tn ie na okres 1 - 2 dni.
W razie w ym iotów , ciężkich chorób, urazów*, ogól R dzeń nadnerczy i zwoje w spółczulne rozwijają się
nego znieczulenia i zabiegów operacyjnych należy z m ezoderm y. W ydzielają katecholam iny - adrenali
podać hydrokortyzon w dożylnym bolusie 100 mg/ nę, noradrenalinę i dopam inę N a d m iar katechola-
/m Łpc., a następnie taką samą daw kę w 3 - 4 dawkach m in w ywołuje nadciśnienie tętnicze i inne objawy
podzielonvch/dobę W kolejnych dobach dawkę guza chrom ochłonnego. N iedobór katecholam in nie
należy zmniejszać o 50% do uzyskania daw ki substy pow oduje jawnych objawów (poza sugerow anym we
tucyjnej. w rodzonym przeroście nadnerczy rozwojem zespołu
W sytuacjach stresu we w tórnej niedoczynności m etabolicznego), na co wskazują obserwacje u pa-
kory nadnerczy daw kę hydrokortyzonu należy zwięk cjentówr z zespołem wrodzonego niedoboru katecho
szyć 2 -3 -k ro tn ie lamin.
Leczenie przełom u nadnerczow ego przedstaw io W diagnostyce guza chrom ochłonnego decydujące
no w rozdziale 17.12.3 „Wrodzony przerost nadner- znaczenie m a oznaczanie m etanefryn w dobowej
zbiórce m oczu lub w surowicy krwi, które są m etabo-
872
144 / 542
ro zd zia ł I / |C h o r o b y r d z e n ia n a d n e r c z y
litam i katecholam in w ytw arzanym i w ew n ątrz guza ■ neurofibrom atozy ty p u 1 (m utacja genu N F l )
1 w ydzielanym i niezależnie od katecholam in. N ato (patrz rozdz. 17.3.2 „Przedwczesne dojrzewanie"),
m iast katecholam iny mogą być wydzielane cyklicznie ■ stw ardnienia guzow atego - łagodne guzy O U N ,
lub okresow o i to w małych ilościach. skóry, nerek i płuc,
■ zespołu S tu rg e a -W e b e ra - naczyniak krw ionośny
17.7.2__________________________________________ twarzy, opon m iękkich mózgu, jaskra, padaczka.
Guz chromochłonny Uważa się, że za rozwój guza chrom ochłonnego

łac. pheochromocytoma odpow iada przew lekłe niedotlenienie kom órek.
ang. pheochrom ocytom a W skazuje na to częsty rozwój przyzwojaka kłębka
szyjnego u chorych z hipoksją oraz guza chrom o
Definicja
chłonnego u chorych z m utacjam i genów SDHD,
N o w otw ór wywodzący się z neuroektoderm y grze
SDHB i VHL, których zm utow any pro d u k t białkowy
bienia nerwowego rdzenia nadnerczy, zwojówr i splo
jest w ew nątrzkom órkow ym sygnałem hipoksji akty
tów przykręgow ych oraz ciałek przy zwojowych,
wującym zależne od niej geny.
który w ydziela katecholam iny i jest przyczyną nad
Obraz kliniczny
ciśnienia tętniczego. G u z chrom ochłonny o pozanad-
W ydzielane przez guz chrom ochłonny katecholam i
nerczowej lokalizacji określany jest także term in em
ny, w raz z polipeptydam i, takim i jak enkefaliny, so-
przyzw ojak - współczulny, wydzielający katechola
m atostatyna, kalcytonina, oksytocyna, A D H , insuli
miny, lub przywspółczulny, zwłaszcza głowy i szyi,
na, A C T H i YTP, w yw ołują w zależności od ich
który ich nie wydziela.
stężenia różnorodne objawy:
Epidemiologia
G uz chrom ochłonny w ystępuje z częstością
■ nadciśnienie tętnicze (u 63% dzieci ma charakter
2 : 1 0 0 0 0 0 0 w populacji ogólnej R ozpoznaw any jest
utrw alony) - od postaci łagodnej do najcięższej po
najczęściej u osób w wńeku ok. 40 lat. w V; przypad
wikłanej przełom em nadciśnieniow ym ,
ków u dzieci i młodzieży, zwykle m iędzy 5. a 10 . rż.
■ bóle głowy,
Przew ażnie lokalizuje się w jednym nadnerczu,
■ zlew ne poty,
w 2 5 -3 4 % przypadków^ obustronnie, a w 8 -2 2 %
■ zblednięcie, a następnie zaczerwienienie,
poza nadnerczam i - w zdłuż aorty, w okolicy nerek,
■ uczucie kołatania serca, zaburzenia rytm u serca,
pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, pow róz
■ nieostre wadzenie,
ka nasiennego czy w ątroby, a także rzadko nadprze-
■ om dlenia,
ponow o w zd łu ż aorty oraz w obrębie serca, szyi czy
■ napady lęku,
podstaw y czaszki. U 1 2 -5 6 % pacjentów m a charak
■ drżenia mięśniowe,
te r złośliwy, na co wskazuje obecność tk an k i chro-
■ biegunka,
m ochłonnej (przerzutów ) w nietypowej lokalizacji
■ niedokrw ienie jelit i porażenie perystaltyki,
(węzły chłonne, w ątroba, płuca, i/lub kości).
■ u trata masy ciała,
G u z chrom ochłonny jest przyczyną 1 -1 ,7 % przypad
■ poliuria i polidypsja.
ków nadciśnienia tętniczego u dzieci.
Mogą występować ponadto objawy różnych zespo
U dzieci i m łodzieży prawie 60% przypadków ma
łów chorobowych.
charakter ro d zin n y i stanow i składową
Przebieg naturalny
■ zespołu von H ip p la-L in d a u a (m utacja genu VHL) Nieleczony guz chrom ochłonny prow adzi w zależno
- naczyniak siatkówki, naczyniak krw ionośny za ści od czasu trw ania nadciśnienia i stopnia jego nasile
rodkow y O U N , złośliwe guzy nerek i trzustki, nia do rozwoju narządow ych pow ikłań nadciśnienia,
■ M E N 2A lu b M EN2B (patrz rozdz. 17.2.3 „Wyso udaru m ózgu, przełom u nadciśnieniowego i zgonu,
ki w zrost" i 17.5.5 „Wole guzkow e i rak tarczycy"), a w postaciach złośliwych do jego rozsiewu najczę
■ rodzinnych zespołów przyzwojaka ty p u 1 i 3 (od ściej do okolicznych węzłów chłonnych, w ątroby
pow iednio m utacja genu SD H D i SDHB), i płuc.
873
145 / 542
Metody diagnostyczne I różnicowanie Kolejnym etapem diagnostycznym jest uwidocz

W zależności od ilości w ydzielanych katecholam in, nienie guza i potencjalnych przerzutów przy zastoso
wrażliwości na nie poszczególnych chorych oraz dy waniu:
nam iki w zro stu now otw oru, guz chrom ochłonny jest
■ M R całego ciała (kontrast jonow y w TK m oże wy
rozpoznaw any z powodu:
wołać przełom nadciśnieniow y),
■ nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczow e i/lub ■ s c y n ty g r a f ii c a łe g o c ia ła z z a s t o s o w a n ie m m e ta jo -
rozkurczow e > - 2 SD) - najczęściej, dobenzyloguanidyny (MIBG) znakowanej 12Î -
■ objawów guza w jam ie brzusznej - rzadziej, znacznik grom adzi się także w sercu, śliniankach,
■ przypadkow o wykrytego guza nadnerczy w bada wątrobie, śledzionie i w drogach m oczowych, jego
niu obrazow ym (ok. 30% przypadków ), w ychw yt zm ieniają blokery kanału w apniow ego
■ obecności objawów zespołów, w których występuje i labetaiol (ryc. 17.12),
guz chrom ochłonny. ■ PET z dopam iną znakow aną -£F ( lSF-DOPA), która
ujawnia m ałe zm iany niew idoczne w scyntygrafii
N a obecność guza chrom ochłonnego wskazywać
MIBG - mniejszy jest w ychw yt znacznika przez
mogą także hipokaliem ia, hiperglikem ia (stw ierdza
zdrow e tkanki, nie interferuje on z lekami,
na także w nadczynności tarczycy) i zw iększone stę
■ FDG-PET z glukozą znakow aną iSF, która ujaw nia
żenie chrom ograniny A (rówmież w niewydzielającej
guzy o zwiększonym m etabolizm ie niew ychw ytu-
katecholam in SDHB-paraganglioma i innych guzach
jące MIBG (5 -1 0 % guzów chrom ochłonnych)
neuroendokrynnych).
Podejrzenie guza chrom ochłonnego należy po W przypadku guza przestrzeni pozaotrzew now ej
tw ierdzić w ykazaniem zwiększonego wydalania rozpoznanego palpacyjnie lub przypadkow o przebie
(zwykle 4-krotnie powyżej wartości referencyjnej) gającego bez nadciśnienia lub z m iernie nasilonym
m etanefryn (norm etanefryna i m etanefryna) w do nadciśnieniem należy brać pod uwagę neuroblasto-
bowej zbiórce m oczu (95% czułość). R ozpoznanie ma, w którym leczenie jest odm ienne od postępow a
wyklucza uzyskanie co najm niej 2 -krotnie praw idło nia w guzie chrom ochłonnym . N a rozpoznanie neu-
wego w yniku oznaczeń m etanefryn. Jeszcze bardziej roblastom a wskazuje zw iększone w ydalanie kwasu
czułym i specyficznym badaniem jest oznaczanie wanilinom igdałow ego i 'i hydroksy 3 m etoksym ig
w olnych m etanefryn w osoczu krw i m etodą GC-MS. dałowego w m oczu, w zrost stężenia neurospecyficz-
Przed badaniem należy odstawić leki (acetam inofen. nej a-enolazy, dehydrogenazy mleczanowej i kwasu
trójpierścieniow e leki antydepresyjne, fenoksybenza- moczowego w surow icy krw i oraz obecność neuro-
m ina), które wpływają na wynik. D ietę zaleca się je blastówr w szpiku.
dynie przy podejrzeniu guzów produkujących dopa-
m inę
Rycina 17.12. Badania obrazowe u 13-letniego chłopca z poza nad nerczowym guzem chromochłonnym w okolicy rozwidlenia aorty (zwoju
Zuckerlanda): (a)TK; (b) angio-MR; (c) scyntygrafia U,I-MIBG całego ciała.
874
146 / 542
r o zd ział I J |C h o r o b y p r zytar c zyc
Leczenie 1 7 .8 Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

W okresie przedooperacyjnym obowiązuje 1-2-tygo- CHOROBY PRZYTARCZYC
dniow e stosowanie blokera a-adrenergicznego (fe-
1 7 .8.1_________________________________________________________________
noksybenzam iny) w celu norm alizacji ciśnienia tętn i
czego krw i i zapobiegania w ystąpieniu przełom u Zagadnienia ogólne
nadciśnieniow ego w w yniku gwałtownego w y rzu tu
U ok. 90% ludzi występują cztery przytarczyce poło
katecholam in w czasie znieczulenia i zabiegu. Po uzy
żone na tylnej pow ierzchni tarczycy w okolicy jej gór
skaniu blokady a-adrenergicznej należy dołączyć
nych i dolnych biegunów. W niektórych przypadkach
P-bloker. k tó ry zaham uje odruchow ą tachykardię
liczba przytarczyc m oże być większa, a ich lokalizacja
(w prow adzenie go wcześniej pow oduje nasilenie obja
nietypowa, np. w tarczycy, grasicy, w orku osierdzio
wów- a-adrenergicznych).
wym lub śródpiersiu Przytarczyce górne rozwijają się
M etodą z w yboru jest jednoczasow e laparoskopo
z 4., a dolne z 3. kieszonki skrzelowej ok. 6 tygodni po
we usunięcie zm iany w nadnerczu/nadnerczach
zapłodnieniu. Przytarczyce są m iejscem syntezy
i zm ian pozanadnerczow ych. Przy w spółistnieniu
parathorm onu (PTH), polipeptydu złożonego z 84
guza chrom ochłonnego z innym i guzami w pierwszej
am inokwasów , którego N -końcow y fragm ent, działa
kolejności należy usunąć ten pierwszy (ryzyko wystą
jąc poprzez receptor związany z białkiem G, utrzy
pienia przełom u nadciśnieniowego). W trakcie zabie
m uje równowagę wapniowro-fosforową. W nerkach
gu podaje się dożylne preparaty krótkodziałające. ta
zwiększa syntezę 1,25(O H )-D i razem z nią pow odu
kie jak fentolam ina i esmolol. W przypadku operacji
je zwiększenie w chłaniania Ca i zm niejszenie w chła
guza chrom ochłonnego o lokalizacji w obu nadner
niania P w cewkach dalszych, w zrost w chłaniania Ca
czach należy wsączyć w okresie operacji hydrokorty-
i P w proksym alnym odcinku jelita cienkiego, stym u
zon w daw ce 100 m g /n r pc . a następnie w daw kach
lację aktywności osteoblastów i osteoklastów w ko
substytucyjnych w raz z fludrokortyzonem (ryzyko
ściach oraz nasilenie osteolizy. W ypadkow ą działania
wystąpienia przełom u nadnerczowego).
PTH jest w zrost stężenia C a i obniżenie stężenia P we
O bow iązuje w ieloletnie m onitorow anie chorych
krwi.
po operacji guza chrom ochłonnego. a także pacjen
W ydzielanie PTH zależy przede wszystkim od stę
tów z m utacją predysponującą do rozwoju guza chro
żenia Ca zjonizowanego (C a2"), który stanowi 4 0 -
m ochłonnego, polegające na oznaczaniu w ydalania
-6 0 % C a całkowitego w surowicy krwi (pulę maga
m etanefryn i ocenie stężenia chrom ograniny A oraz
zynową stanow i C a związany z album inam i oraz
badaniach MR. W przypadkach nieoperacyjnych sto
anionam i fosforanowym i, cytrym anow ym i i w odoro
suje się 13II-MIBG, cyklofosfamid. wńnkrystynę i da-
węglanowymi). W przy tarczycach występują recepto
karbazynę.
ry' wrażliwie na stężenie Ca (calcium sensing recep-
Powikłania
tors, CaSR). Zm niejszenie lub zw iększenie stężenia
N ierozpoznany guz chrom ochłonny stanow i po
Ca^~ poza jego wartości nastawcze, tj 1 ,1 2 -1 ,2 3
ważne zagrożenie dla życia (przełom nad ciśnieniowy,
mmol/1 pow oduje zm ianę ilości wydzielanego PTH.
kardiom iopatia, zapalenie trzustki, udar m ózgu,
Sekrecję PTH zwiększa także hiperfosfatem ia,
drgawki, niew ydolność wielonarządow a, śmierć).
a zmniejszają l,2 5 (O H )-D oraz hipo- i hiperm agne-
W ykonanie zabiegu chirurgicznego w przypadku
zem ia Na regulację rówmowagi Ca-P i pośrednio wy
nierozpoznania tego guza lub nieprawidłowego pro
dzielanie PTH mają też wpływ fosfatoniny, zwłaszcza
w adzenia farm akologicznego w okresie okołoopera-
czvnnik w zrostu fibroblastów 23 (FGF23).
cyjnym kończy się zgonem u 50% pacjentów
Rokowanie
Zależy od czasu rozpoznania oraz sposobu leczenia.
W postaciach złośliwych 5-letnie przeżycie w ynosi
78%, a 10 -letnie 31%.
875
147 / 542
17.8.2__________________________________________ W skaźnikiem ryzyka pow staw ania zw apnień w tk a n

Niedoczynność przytarczyc kach m iękkich jest zw iększenie > 60 w artości iloczy
łac. hypoparathyroidismus nu Ca-P (Ca surow ica krw i x P 0 4 surow ica krw i
ang. hypoparathyroidism [m g 2/d l2]).
W przypadku dekom pensacji związanej z gwał
Definicja
tow nym zm niejszeniem stężenia Ca i/lub Mg pojawia
Zespół objaw ów klinicznych, w którvch dom inuje
się tężyczka lub jej rów now ażniki. Ich w ystąpienie
hipokalcem ia, w yw ołany niedostatecznym wydziela
prowokuje też alkaloza (np. w w yniku hiperw enty-
niem PT H przez przytarczyce.
lacji), która skutkuje obniżeniem stężenia C a2'.
Epidemiologia
Początkowo najczęściej w ystępują objawy tężycz-
Najczęściej stanow i elem ent zespołów, rzadko ma
ki utajonej, a następnie jaw nej (napad tężyczkowy).
charakter izolowany. W rodzona niedoczynność przy-
Te ostatnie to bolesne drętw ienie i skurcze toniczne
tarczyc ujaw nia się zwykle w okresie now orodko
m ięśni rozpoczynające się od dystalnych części koń
w ym /niem ow lęcym , nabyta w późniejszych latach
czyn górnych i dolnych, postępujące dośrodkowo,
życia.
a w dalszej kolejności obejm ujące rów nież tw arz
i tułów . Objawy mogą przypom inać uogólniony na
W rodzona niedoczynność przytarczyc m oże być spo
pad padaczkowy, jednakże przy zachowanej świado
w odow ana rodzinną dziedziczoną (autosom alnie re-
mości chorego.
cesywną, autosom alnie dom inującą lub sprzężoną
Do objaw^ów tężyczki jaw nej należą także niecha-
z chrom osom em X ) lub sporadyczną agenezją tych
rakterystyczne objawy zw iązane ze zw iększoną po b u
gruczołów, albo zaburzeniam i syntezy i w ydzielania
dliwością nerw ow o-m ięśniow ą, zw ane rów now ażni
PTH. Częściej stanow i składową zespołów genetycz
kam i tężyczki
nych, z których najczęstszy (1 - 5 : 10 000 ) jest zespół
D iG eorge'a spow odow any delecją 2 2 q l l .2 (aplazja/ ■ tachykardia,
/hipoplazja grasicy, niedobór odporności kom órko ■ podw-ójne widzenie,
wej, w ady serca i dużych naczyń, rozszczep podnie ■ skurcz powiek.
bienia, m ałożuchw ie) ■ skurcz krtani (objawy sugerujące ostre podgłośnio-
N abyta niedoczynność przytarczyc u dzieci może w e zapalenie krtani),
być spow odow ana przez zniszczenie gruczołów ■ skurcz oskrzeli (objawy sugerujące zaostrzenie ast
w w yniku autoim m unizacji (patrz rozdz 17.11 my lub obturacyjne zapalenie oskrzeli),
„Poliendokrynopatie"), spichrzania żelaza (hem o- ■ bóle brzucha,
chrom atoza), m iedzi (choroba W ilsona) lub amylo- ■ bóle głowy (objaw y rzekom om igrenow e),
idu, naprom ieniania szyi albo niezam ierzonego u su ■ krótkotrw ała u trata przytom ności,
nięcia przytarczyc podczas operacji tarczycy. ■ ból za m ostkiem (skurcz tę tn ic w ieńcowych),
Obraz kliniczny ■ rzekom y zespół Reynauda,
W większości przypadków niedoczynność przytar ■ u noworodków^ i niem ow ląt ponadto:
czyc przebiega bez w yraźnych objaw ów klinicznych, ■ bezdechy,
a chorzy wykazują znacznego stopnia adaptację do ■ trudności w karm ieniu i/lub wym ioty,
niskich stężeń Ca w surow icy (naw et do 1,2 mmol/1). ■ hipotonia.
Zwykle jednak objawy tężyczki w ystępują przy stęże
niu C a < 1,8 mmol/1 W EKG obserw uje się zaburzenia ry tm u serca
Dla długotrwałego procesu charakterystyczne są i w ydłużenie odstępu QT.
zw apnienia w tkankach m iękkich, szczególnie w ją Przebieg naturalny
drach podkorow ych mózgu, nerkach i skórze, a także O stra hipokalcem ia jest stanem zagrożenia życia, nie-
zm iany troficzne w tkankach pochodzenia ektoder- leczona prow adzi do śmierci. Przewlekła hipokal
malnego: suchość skóry, łam liwość włosów i rzęs. cem ia w przebiegu niedoczynności przytarczyc pro
bruzdkow anie poprzeczne paznokci, ubytki szkli w adzi do dem ineralizacji kości oraz pow staw ania
wa (punkcików ale lub piciścicnio walc), zaćma. zw apnień w tkankach m iękkich powodujących
876
148 / 542
r o zd ział I/ |C horobą- p r z y ta r c z y c
N - prawidłowe stężenie
4/t - obniżone/zwiększone
Ca - stężenie wapnia w surowicy krwi
Mg - stężenie magnezu w surowicy krwi
P - stężenie fosforu nieorganicznego w surowicy krwi
PTH- stężenie parathormonu w surowicy krwi
Rycina 17.13. Algorytm diagnostyczny w hipokalcemii.
uszkodzenie życiowo w ażnych narządów , zwłaszcza cia zakres wartości referencyjnych stężenia P. które
nerek i mózgu osiąga najwyższe wartości w okresach intensyw nego
Metody diagnostyczne I różnicowanie w zrastania (okres noworodkow y, niem owlęcy). Dla
W diagnostyce niedoczynności przytarczyc podsta celów diagnostycznych wylicza się procentow ą reab-
wowe znaczenie ma w ykazanie hipokalcem ii (ryc. sorpcję fosforanów^ w* cewkach nerkowych (tu b u lar
17.13). Konieczna jest korekcja w yniku oznaczenia reabsorption o f phosphate, TRP).
stężenia C a całkowitego w zależności od stężenia al
b u m in y W zrost album inem ii o każde 10 g/1 powyżej TRP = 1 - (PO* m ocz x kreatynina surowica krw i)/
4 0 g/1 zwiększa stężenie Ca całkowitego o 0,2 mmol/1 /(PO4 surow ica krw i x kreatynina m ocz)
i na odwrót. Stężenie C a:' zależy z kolei od pH krwi
R ozpoznawanie zaburzeń gospodarki Ca-P na pod
- zwiększa się w kwasicy, a m aleje w alkalozie (zm ia
stawie badań laboratoryjnych:
na pH o 0,1 pow oduje zm ianę stężenia Ca^~ o 0 ,0 3 —
—0,05 mmol/1). ■ spadek stężenia Ca przy wzroście stężenia P - brak
Stężenie P jest podwyższone Interpretację jego działania PTH (bezwzględny niedobór lu b opor
stężenia u tru d n ia jednak zm ieniający się w trakcie ży ność receptorow a),
877
149 / 542
■ obniżone stężenie PTH i w zrost TRP (> 95%) - ■ niedotlenienie okołoporodowe.

niedoczynność przytarczyc, ■ hipom agnezem ię u płodu spow odow aną u tratą
■ spadek stężenia Ca przy zw iększeniu stężenia P m agnezu z m oczem u m atek z niew yrów naną cu
i iPT H - rzekom a niedoczynność przytarczyc krzycą,
(spow odow ana m utacja receptora dla PTH), ■ niedostateczną u wcześniaków sekrecję PTH w od
■ jednoczesny spadek stężenia Ca i P - krzywica i ze powiedzi na obniżenie stężenia Ca.
społy zaburzeń wchłaniania.
W przypadku w ystąpienia hipokalcem ii u nowo
W rzekom ej niedoczynności przytarczyc w typie rodka po 72 godzinach życia w diagnostyce różnico
la (m utacja inaktywująca genu G N A S 1 od m atki) wej należy uwzględnić:
i Ic (nieznana m utacja) stw ierdza się niepraw idłow y ■ zaburzenia w tórne do nadczymności przytarczyc
fenotyp, tzw. zespół A lbrighta - niski w zrost, oty u matki,
łość, okrągła tw arz, krótka szyja, skrócenie IV i V ■ przejściową hipokalcem ię spow odow aną w rodzo
kości śródręcza/śródstopia, szpotawość kończyn dol nym łagodnym zaburzeniem wydzielania PTH. co
nych, pogrubienie kości czaszki, zaćma, hipoplazja w późniejszych okresach życia przejawia się te n
zębów, opóźnienie rozw oju umysłowego, dysplazja dencją do w ystępow ania niewielkiej hipokalcem ii,
kości oraz niedoczynność tarczycy i hipogonadyzm ■ w rodzone postacie niedoczynności przytarczyc -
(oporność receptorow a na odpow iednio TSH oraz agenezja, zaburzenia syntezy PTH lub jego sekrecji
LH i FSH). (m utacja aktyw ująca genu receptora CaSR).
Typ Ib (nieznana m utacja) oraz typ II (m utacja in
Poza niedoczynnością przytarczyc hipokalcem ia
aktywująca genu G N A S 1 ) przebiegają bez zespołu
m oże być wynikiem
A lbrighta i innych cech dysm orfii.
W rodzinach, w których -występuje rzekom a niedo ■ rzekomej niedoczynności przytarczyc (hipokalce
czynność przytarczyc, m oże w ystąpić rów nież rzeko m ia występuje zw ykle po 4 rż.),
m o rzekom a niedoczynność przytarczyc (fenotyp Al ■ nieendokrynologicznych chorób (np przew odu
brighta bez niedoczynności przytarczyc i innych pokarmowego),
zaburzeń horm onalnych). Przyczyną jest m utacja in ■ stosowanych leków (glikokortykosteroidy, fenobar-
aktywująca genu G N A S1 dziedziczona od ojca. bital, ketokonazol, furosem id, kalcytonina, bisfos-
O znaczanie fosfatazy 7alkalicznej m a znaczenie po foniany),
m ocnicze, jej podw yższone stężenie w ynika z nasile ■ diety z zaburzoną proporcją zawartości C a i P
nia przebudow y kostnej. Leczenie
W ykazanie obecności zw apnień w tkankach m ięk W objawowej hipokalcem ii w niedoczynności przytar
kich jest m ożliwe za pomocą: czyc (bezpośrednie zagrożenie życia) należy podać
■ palpacji skóry i tkanki podskórnej . 2 m l/kg mc. 10 % glukonianu w apnia w 10 -m inuto-

■ USG jam y brzusznej - wczesna i czuła m etoda roz w ym wlewie i.v. pod kontrolą EKG A by utrzym ać stę
poznania wapnicy 7nerek (hiperechogeniczność pi żenie Ca w dolnej granicy normy, należy7jednocześnie:
ram id nerkow ych) i zw apnień w trzustce, ■ pow tarzać w lew co 6 -8 godzin lub zastosować
■ TK głowy - zw apnienia w jądrach podstaw y m óz w lew ciągły ( 2 0 - 8 0 mg C a/kg m c./24 h),
gu (zespół Fahra) i/lub płatów czołowych, ■ podawać 0,1 - 0 ,2 m l/kg mc. 25% MgSOą
■ badania okulistycznego - keratopatia, zw apnienia ■ w prow adzić aktyw ne postacie w itam iny D - alfa-
w p rzednim odcinku. kalcydol 1 - 2 pg/dobę, a w razie braku efektu kal-
cytriol 1 0 - 5 0 ng/kg m c./dobę p.o., pod kontrolą
C harakterystyczne dla hipokalcem ii zm iany obser
stężenia Ca w surow icy krwi, iloczynu Ca-P i kal-
wuje się w EKG (w ydłużenie odstępu Q T wynikające
ciurii.
z w ydłużenia odcinka ST).
W przypadku w ystąpienia hipokalcem ii u nowo Zaleca się, aby tak szybko, jak to tylko możliwe, za
rodka do 72 godzin od porodu w diagnostyce różni stąpić wiewy dożylne doustną podażą C a ( 2 5 -
cowej należy uwzględnić: - 1 0 0 mg Cadcg m c./24 h w 4 - 6 daw7kach podzielo-
878
150 / 542
R O Z D Z I A Ł 1 / |C h o r o b y p r z yta r c z yc
nych podaw anych pom iędzy posiłkam i (Ca podany tarczyce przerośnięte w skutek przewlekłej hipokal
z posiłkiem wiąże się z fosforanam i i jest wydalany cemii i/lu b hiperfosfatem ii. Najczęściej wynika
w postaci nierozpuszczalnych soli). z niew ydolności nerek lub kwasic cewkowych, rza
Przyszłość leczenia niedoczynności przytarczyc na dziej stanow i powikłanie leczenia krzywicy fosfatope-
leży jed n ak do ludzkiego rekom binow anego nicznej. P rzy nieskutecznym leczeniu w tórnej nad
1-34-PTH, który jest skuteczny i bezpieczny. C zynni czynności przytarczyc m oże dojść do autonom izacji
ki ograniczające jego zastosowanie to mała dostęp gruczołów przytarczycznych, czyli rozw oju trzecio
ność i cena. rzędowej nadczynności przytarczyc
Powikłania Obraz kliniczny
W apnica nerek i innych tkanek m iękkich, która może D om inują objawy hiperkalcem ii, zaburzone są
rozw inąć się w przypadku niedostatecznego leczenia
■ rozwój som atyczny - zm niejszenie szybkości
lub stosow ania zbyt dużych daw ek w itam in y D.
w zrastania, niski w zrost, niedobór m asy ciała.
Rokowanie
■ czynność nerek - wiełom ocz prow adzący do od
D obre w przypadku wczesnego w ykrycia hipokalce-
w odnienia,
mii i jej praw idłow ego leczenia.
■ czynność przew odu pokarm ow ego - zm niejszenie
1 7 .8 .3 _________________________________________________________________
apetytu, nudności, wym ioty, zaparcia, bóle b rzu
cha. przew lekła choroba w rzodow a żołądka lub
Nadczynność przytarczyc
dw unastnicy, ostre lub przewlekłe zapalenie
łac. kyperparathyrotdistnus
trzustki, złogi w apnia w trzustce, kam ica pęche
ang. hyperparathyroidism

Kawalec - Pediatria (Tom 1 I 2) Searchable

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Kawalec - Pediatria (Tom 1 I 2) Searchable

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kawalec - Pediatria (Tom 1 I 2) Searchable

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pediatria

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

ISBN 978-83-200-4309-9 (całość)

W ydawnictwo Lekarskie PZWL

Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek

Prof. d r hab. n. m ed. W a n d a Kaw alec

Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży - Barbara W oynarowska 1

1.1 Rozwój osobniczy - podstaw ow e p o ję c ia ........................................................................................................ 1

Rozwój psychiczny dziecka - A nna Jakubowska-W inecka 29

2.1 K ryteria ro z w o ju .................................................................................................................................................... 29

2.2 Przebieg rozw oju i m echanizm y z m ia n ...................................................... 29

Żyw ienie dzieci zdrow ych - Mieczysława Czerwionka-Szaflarska 41

3.1 Zapotrzebow anie energetyczne................................................................... 42

Diagnostyka prenatalna - Maria RespondekŁiberska 54

4.1 Badania U S G ................................................................................................... 55

4.7 Prenatalne badania inwazyjne................................................................................................................................. 65

B adanie kliniczne dziecka - Maciej Kaczmarski1 ..................................................................................................... 76

5.1 C harakter b a d a n ia ................................................................................................................................................ 76

1 Autorami podrozdziału „Osłuchiwanie serca'' są Maciej Kaczm arskiAnna Turska-Kmieć

5.11.1 Badanie podm iotow e ....................................................................................................................... 112

G enetyczne uw arunkow ania ch o ró b - TadeuszM azurczak 135

78 Zakażenia okresu noworodkowego - Magdalena Rutkowska, Ewa H elw ich.......................................... 235

Wrodzone wady metabolizmu - Jolanta Sykut-Cegielska 245

8.1 Zasady diagnostyki i leczenia w rodzonych wad m etabolizm u .................................................................. 245

8.7.4 M u k o lip id o zy ...................................................................................................................................... 281

C horoby układu o d d e c h o w e g o - red. Katarzyna Krenke, Marek Kulus 288

9 1 Rozwój i patofizjologia układu oddechowego ............................................................................................... 288

9.5.1 O dm a opłucnow a - Katarzyna K r e n k e ........................................................................................... 347

C horoby układu krążenia - W anda Kawalec, A n n a Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska 351

10.1 Diagnostyka chorób układu krążenia u dzieci - W anda Kawalec. A n n a Turska-Kmieć,

G astroenterologia - red. Józef Ryżko 469

11.2.7 Celiakia (enteropatia glutenozależna, choroba trzew na) - Józef R y ż k o . . . 481

11.7.4 Zespół S h w ac h m a n a-D ia m o n d a .................................................................................................... 552

C horoby układu krw iotw órczego - Jerzy R. Kowalczyk 560

12.1 Fizjologia układu krwiotwórczego w okresie rozwojowym ...................................................................... 560

C horoby n o w o tw o ro w e u dzieci - Danuta Perek 599

13.1 Część ogólna ....................................................................................................................................................... 599

13.2.1 C hłoniak H o d g k in a ............................................................................................................................ 610

C horoby układu m o czo w eg o - red. Ryszard Grenda. Helena Ziółkowska 657

14.1 W prow adzenie - Helena Ziółkowskat Ryszard Grenda .............................................................................. 657

14.10 T ubulopatie - Przemysław S ik o r a .................................................................................................................... 708

Dojrzałość biologiczna oznacza osiągnięcie 1.1.3____________________________________

■ Rozwój pro g resyw ny

Okres p re n a ta ln y (w e w n ą trz m a d a n y ) Średnio 266 dni, 38 tygodni, ok. 9 miesięcy

Okres p o stn a taln y

■ R ó w no w aga (sta b iliza c ja , pełn ia żyd a)

Wczesna dorosłość 20-30 lat

■ Rozwój re g re syw n y (inw o lu cja)

Wiek przedstarczy 45.-59. rż.

Rycina l.l. Schematyczne krzywe

Rycina 1.2. Tempo wzrastania wy­

C zy n n ik i środow iskow e 1.2.3____________________________________

i dodawać ją do odczytanego pom iaru. Na szczycie In te rp re ta c ja w yników p o m iarów

Badano dzieci w wieku 0 - 5 lat: zdrowe, urodzone In te rp re ta c ja w skaźnika BMI

■ obecność p unktów kostnienia, 1.2.4___________________________________________

■ Przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akcelera­ N ied ob ór w ysokości ciała

Rycina 1.2. Tempo wzrastania wy

■ Przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akcelera N ied ob ór w ysokości ciała

Otyłość tkanką tłuszczową na udach), płaskostopie, bóle ple

W krajach wysokorozwiniętych częstość występo

kręgosłupa. Rzadziej występuje u nastolatek zespół ■ Przebiega od ruchów symetrycznych do asyme

■ układu mięśniowego - zwiększenie liczby i roz im otoczeniu, współdziała z innym i w zadaniach

zwiększyć się o ok. 2 cm przez przyrost długości krę Piśmiennictwo

2.3.6__________________________________________ rzeczywistości, um iejętność kontroli emocji i radze

■ W przeciwieństwie do obiektywnego, biomedycz

1. Brzezińska A.: Społeczna psychologia rozwoju. Wydaw

3 J __________________________________________ ma bowiem niekorzystny wpływ' na parametr}- prze

nich m in. kwas linolowy i a-linolenowy, które są pre 3 A ___________________________________________

3.5.2___________________________________________ Fosfor jest obok wapnia głównym składnikiem ko

3.6.2 _________________________________________ ■ wzm ocnienie odporności niemowlęcia i pozytyw

Zgodnie ze stanowiskiem Amerykańskiej Akade Ilość i jakość poszczególnych składników w mle

Piśmiennictwo 5. Dobrzańska A , Helwich E., Lukas W. i wsp.: Zalece

Współczesna diagnostyka prenatalna obejmuje Niniejsze opracowanie dotyczy m etod powszech

Tabela 4.3. Zasady przeprowadzania przesiewo 4 2 _____________________________________

Prawidłowy przebieg I trym estru ciąży i niewykry