F

PEMERIT'AH I(AST.PATE'I SrrnaT PftlcAlnafl oAx/r, FUrAT+o)

ACEH BARAT ts
I
,{enrr : t0z2,r0t O|I3PO L3.rXl2Or1
tloF!9. OoA LO.O.@II.CUnOt.0r.6 t.ltl Pcmhdn BLUO frrn.i s*]t{,mxlr
tldrrrh Cut itltrk Oldln M.ultbotr
LllaE ]DsA 15 o*rol.l s23
t{filor OIO rair ,|!r/00.ryr(20rr
I.rUd OPO rtOhd.r tt2r Idftn Ar{tt ..l It)t,
guro tdr S.trt tht|r Hr Gr l(I. Ohf.
llarDdt
k*/Ar : IrrC,Srryl$t hdensa.
thd.h i.rdf.'rttl**lrb&lra O.l a.* td..[ltmr : 7855tEll5[
lJart r.t r.. : l+ 5.}a,q,ql
W M.h en nt ,,',ftrlr ah. Aalr &., lttra,
&p.d' rha ? x,ltA lBrturo
ttftt? @rll. tto to.e
t5. f*.drl rrocrsaT
t.ef / Po6 6ad( $rltar hdqlaaa
Uoarf N.lr6{rfl rr.trr.l'r al- I l.ti d l.lda! adl{r lM rh r6jrdr| arirm l.rrlyrur*f llFrfr.lr
ifd. Oller krd$ot r.r.l l& ilr..i rad$r : Olrlufa^rr!/20r, LlGlt t||' forr*n lol
isaD Cla

io rottrrEa t uiAntr ,UMIAH

rl ! 0?.o.mom0r.r)t
E ! trtrtrEEl t+{.trlr ,{q,{ ll, Iar.Lt t tr'rirrtn I tlrrft
qr
!6.!.l)-m,o)

lotontan kofirrn
HO unAllti
I trt rl, PPh 22 ll|

x? tt I 7!0,m
tp. 4.i73 218.0

trrroaFr lU* nd.f irlttaurra ,..tj.i t$rfttn !.rdro

rlr
m t talAi rumrlt l.llllJll.ltr
1 ItF.

2 nF,
ap
I,lt L ir,
sflt-fl}tlt'l.Fryrtt
turdr Vura Ohrtt :rF -.liO.OS
lrEEr tEtolro :ir. 4rf.,:ltioo
frr$ai |.tf htf..r :tF. a,gra.7'nc,,
Itr(x s.imhh tDo Alr af.X. rl$a A*r G'Dsafil rfd* rBt Eba. Aia ol. k I,l
la€trnbott, r, Oktot€r
(
t

MP: ,9661210 20@03 I OO,

I
 nfTIPEHtRImtl,
'',[C1ARA
Banl Syarlah fndoo€rla Penerifiaan PaJak KBmPnter lan (errJngan

9eta Pefitreyrran:
Fenqgal d.n ,-
| 2)/70i2e21 09:49:5C ifit FT2l296rcyEi
fangtal Bulu | 21ltol26l, IITPX 71868AT?2AAFfll5t
roda Cabang Sant : clotll 5taOt 9t4ZZ9

Drta getofan:
Xod€ 8l lllng : 6281?-1180879€25
I}IIP : o121r813801010eo
ani l3Jlb p.r.k : PERIIATA ruYf,A B€UTO'G
AauIi : attlzl
Alarart : lL. lERArAt 110.3-5. KAllPlrE 8r\RU - ioTA sAtDA fEl
lldlr)r Otrlak Parlt
Bata AnRgaFan :4ll,22
lenls s€totan | 92Qt
t asa PaJak : 7AIO2O21
tl(,ior Xctetapen 1 o@qBrro,iraawg(n
lu lah Setoran : 491, 216 tlata UanE : Itf,
Terbr.lang : ErDat Ratu, Senbllan Puluh Serrtru Du. f;atue En.rn Belat
nupl.h

Ihlr lt cori?uter generated fiess.Ee and requlres no slerrlture

Ifforrasl lnl hlsll cetaka^ konptrt€r drn tidak nemerlul'an tarrda tangan
 HJTTI PEI{ERI"I{AI,' TGAiA
Brnk 5yarlah rndonesla Panenl aan PaJak l(en€nteFlar'l Keuangan

,
otta Pc brya.ran : ,/
r. r8rl d.n , | 2ll7Al2e2? tg:tB:a! xTB FT?]296t6S112
B.y.r
fanfgal Buk r | 2vlalAr2l t{rPit cD94C5EAHF60l{:T3
toos caban*'!.nk : l10t1t 5TA'{ 944229

Data s€tor.n:
xo& 31ll tn8 : e2fi 2118e647611
PIIP : ee12.1at85161600
Itrn r lra'llb Pal.k N'{AH sA(tT Lfi.i| OTERI}I CUT IY
Akl,r ': a1l21l
AIr.rt : ,1. G.reh tieda io.l Dnlen Rafir,al. iecaratan ,ohafl P
,aor3r 00jek PrJak
ll.te AnBBr.an : 411211
,enls Setoran | 920
iaia Pajak :10162923
tacrDr XatetapaD : 0000Q€o00@oogo
lralah s€tor.xr r r,fiz.,252 tlata U.n8 : tDR

Terbllang : YlB. luta Enri iatus Dua Flbu Dua f,atus Lt|I3 Puluh Dua
iuplah
Ihls l.5 coeuter tarErated Gsgafe anr, raqulpes m slgnature
lnfor*a'l ihi llaill cct*.n kmrrt.r dan tldak ro;€rlu*an tanda trnqan
 PEMERINTAH KABUPATEN SURAT OTORISAST PENCATRAN DANA (OpD)

ACEH BARAT uP/GU/rs

Nomor : 1022103.01/ OPD.LS/X{2O23
Nomor DBA 1.02.0.m.o.00.03.01.07.06 Dari : Pemimpin StuD Rumah Sakit Umum
Daerah Cut Nyak Ohieh Meulaboh
Tanggal DBA 16 Olcober 2023

Nomor PPD ro22I 03.oU PP O.LS lxl 2023

TanggalPPD 19 Oktob€r 2023 Periode 2023
ELUD Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak Dhien
Meulaboh
Eank/ Pos : Eank Syariah lndonesia

Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Eank Rekening Nomor : 7855555508

Uang sebesar : Rp. 36.350.000,00
Tigo Puluh Enom Juto figa Botus Limo Puluh Bibu Rupioh
(epada PERMATA PUTRA BEUTONG

NPWP 03.21l8.338.G101.000
No. RekeninB 7206979347
Bank/ Pos Bank Syariah lndonesia

Untuk Pembayaran PenSadaan Alat Kesehatan dari Kegiatan Belanja ModalAlat (esehatan Umum Lainnya untuk Keperluan
RSUDCut Nyak Dhien Meulaboh sesuai Nota Pesanan Nomor : 0277824N111/2O23,Ian*gal 25 Agustus 2023

NO XOOE REKENING URAIAN ,,UMLAH

1 1.02.0.00.0.00.03.01 5 2 o2 o7 02 0005 Belania ModalAlat Kesehatan Umum Lainnya 36.350.000,00

IUMIAH Rp. 35.350.000,00

Potongan-Potongan

I ,ro URAIAN IUMUIH KETERANGAN

1 Utang PPh 22 Rp 491.216,00

7 LltanS PPN Pusat Rp 3.602.252,00

3 utanS lnfaq Rp 181.750,00

]UMLAH Rp 4.275_218,N

lnformasi : (Tidak Men8uransi Jumlah Pembayaran Surat-OPD)

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Rp.

2 Rp.

l Rp.

IUMI-AH Rp.

S-OPD Yang di setuiui

lumlah yang Diminta : Rp. 36.35O.m0,0O

iumlah PotonSan : Rp. 4.275.21a,@
.lumlah yanE Dibayarkan : Rp. 32.074.782,@
Uang Sejumlah ngo Puhth Duo luto Tujuh Puluh Empot Ribu Tujuh Rotus Delopon Puluh Duo Rupioh

(,f",laboh, 19 Oktober 2023

Pemimpin BLUD

dr. ILUM ANAM.SP.PD (KGEH)

NIP : 196612'10 200003 1 001
 jl-,.i-:!:fu.r.-=1i@-:

RIFIKASI (;-EH
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
MISA
'iIF
rt Nrl SE
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA TANGSUN 19 rl,r.,7 rrt,ii I u01
(SURAT.PPD-LS) TGL I cT 2021
PARAF
Nomor : 1022/03 .o1.lPPo.ts/x/2o23

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD

2 KegiAtan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

3 Sub kegiatan Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP 1.02.0.00.0.0O.03.01.07.05 / 16 Oktober 2023

5 Nama Perusahaan PERMATA PUTRA BEUTONp/,.

6 Bentuk Perusahaan CV

7 Alamat Perusahaan BANDA ACEH

8 Nama Pimpinan Perusahaan PERMATA PUTRA BEUTONG

9 NPWP Perusahaan 03.248.338.0-101.000

10 Nama dan Nomor Rekening Bank Bank Syariah lndonesia / 7206919347
11 Nomor Kontrak o27 / 1824Nfi /2023 ,,
,/
72 (egiatan Lanjutan Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan 25 Agvstus 2O2r//
74 Deskripsi Pekerjaan Pembayaran Pengadaan Alat Kesehatan dari Kegiatan Belanja ModalAlat
Kesehatan Umum Lainnya untuk Keperluan RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh sesuai
Nota Pesanan Nomor : O27 /L824Nlll/2O23,fan8,gal25 Agustus 2023

Ringkoson DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (l) Rp a3.47r.954.O47,OO
Ringkoson Anggaron Kss
No Anggaran xas Jumlah
7 Triwulan I 2t.675.742.499,OO

2 Triwulan ll 22.593.7 62.499,OO

3 Triwulan lll 26.052.523.87 r,OO

4 Triwulan lV 13.149.885.178,00
(ll) Rp.
Jumlah Anggaran Kas ar47L.954.047,OO
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (l{l) Rp.
RINGKASAN BELANIA
Belanja UP/GU 1.010.015.695,00
Belanja LS 62.A9A.873.L26,73
Jumlah (lll) 63.908,888.821,73
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelaniakan (lFlll)
19.56t-065-225,27
Rp.

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

No Kode Rekening Uraian lumlah
1 S.2.O1.O7.O2.OOOS /" Eelanja ModalAlat Kesehatan Umum Lainnya _,.,- 36.350.000,00./
lotal 36.350.000,00 _

Terbilang I Tigo Puluh Enom Juto Tigo Rotus Limo Puluh Ribu Rupioh

Mengetahui, Meulaboh, 19 oktober 2023

DISETUJUI
Peja s (eciata}EJABAT pENATAIJsrHruH rELrlrGAt! /cr "- Bendahara Pengeluaran BLUD
RSUD C.I'I vlr -rHrF N $Fl,ai^

RITA NARULIA, SE,, RAHMI AKMALA ZUS

NIP: 1 1125 200 1001 NIP : 19910212 201003 2 001
 n t R ll r ll l( A lrl Nomor Asll
Trnggal : Kode Rek. 5.2.02.07 .02
Nomor : Tahun : ,,i,'7, '
I rurp lgii;Lrr2,i ,i),rd0!. 001
IGL I ocT 2023
PARAF

Sudah Terima Dari Sendahara Pengeluaran Pembantu Rumah Sakit Cut Nyak Dhien Manlaboh

Uang Banyaknya :giga Pulth Enon lula figa Raus Lina Pulth Nbu RryiaL),
YAITU Pembayaran Pengrdesn Alit Kschrtrn dari kedatau Bchnjr Model ALt KBeh&t n Umum
L@mrtr"p".luai-@llNy"kjthienM*lub-lj9g,aiNotapesani@qr:ffi J jtzLt
Vm I/ZOZ), tal:rggay5 t$)stus 2023
Setuju dibayar:
Atasan Lan
Meulaboh o_
ng Men ma

Anam, PD,KGf,H E
IP: 3 1001
TERBILANG R9. 36350.(m0'- ' Na
Barangr pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ PekerJaan CV. Putra
dlselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Alamat yang terang Jr. era tai - Banda I ceh
20
DISEIUJUI
Pengu s Barang 2 eke rj aa n PEJABAT PETIATAUSAH,lAN KEIJTI!G.t N I'1' Lunas dibayar
RSUD CJT
Bendah ra Pengeluaran

RITA NARULIA. SE,.

)
NrP 198:0,t25:C1, . Nip.
 PEISRNTAH frABWATEN A€EH BAATS
FL--- i

ACEI slnrr
RUMAH SAKIT I.]MI,]M DAERAII CIJT}.IYAKDHMN MEIJLABOH
I! G:rrh \trdr
Etodi rlu.nde a.hltrdrb.llo
Tcb. Far (0655) lJ 5l:l{
d \1'.b3it. rl1r\'ri .!rd..c.hb.r.&ab.go.id
s
MEUIr{BOH ?3617

Nomor :027 I 1791 I YfiI /2023-,, Meulaboh, 22 Agustus 2023

_/
Lzimpiran Kepada Yang Terhormat

Perihal : Permintaan Penawaran Harqa Direktur CV. Permata Putra Beutong

di- "-
Banda Aceh

Dengan Hormat,

Kami Mintakan kepada saudara agar dapat melaksanakan pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatanz/
dari Kegiatan Belanja Modal AIat Kesehatan Umum Lainnya, pada RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyak Satuan Keterangan

I Timbangan Dewasa + Ukur Tinggi Badan 2 Unit

2 Ambubag 3 Unit

J Regulator Oksigen l0 Unit

4 Minor Sct l0 Set

5 Nebulizer ,/ 4 Unit

Pejabat Pel aksana s Kegiatan (PPTK)

RSUD hien Meulaboh

S.Kc
N rp 4t 125 00504 l00l
 CV. Permata Putra Beutong
Nomor : Istimewa / Vlll / 2023 Banda Aceh, 23 Agustus 2023
Perihal . : Penawaran Harga Kepada Yang Terhormat /
Direknr RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh
di-
Tempat

Dengan hormat,

1. Sehubungan dengan surat permintaan penawaran harga saudara Nomor : 027 / 1791 I YIII /
2023, tanggal 22 Agustus 2023, perihal Permintaan Pengadaan Alat Kesehatan dari
Kegiatan Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya, pada RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh.
2. Dengan ini kami menawarkan kepada Bapak Harga Peke{aan tersebut dengan harga sudah
termasuk ppn, sebagai berikut :

Harga
No Nama Barang Banvak Satuan Jumlah
Satua n
Timbangan Dewasa + Ukur ')
I Unit 2.500.000 5.000.000
Tinggi Badan

) Ambubag J Unit 1.350.000 4.050.000

3 Regulator Oksigen l0 Unit !.250 000 12.500 000

4 Minor Set l0 Set 1 r00 000 11.000.000

5 Nebulizer I Unit 950.000 3.800.000

.Iumlah 36.3s0.000

TERBILANG: Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Runiahrr-

Beutong

ddin
re
 PEMERINTAH KABUPAJET.I ACEH BARAT
lrlr-l
SAIMUMUM DAERAH flN}.IYAK DHMII MEULABOH

ACEI{ BARAI
RTJMAH
Jb. G1:h \Ld.
Eoal: r.u.d e r.f,bz-:&2b. !o.d
T.lp Frx (06-\5) -JJ l:-.r
\\'.bst. \\\\'Bucnd acahbrradub go id
o
MEI,'LABOH 23617

NOTA PESANAN
Nomor : 027 I 1824 /Ylll 12023

Meulaboh, 25 Agustus 2023

a"
Kepada Yang Terhormat
Direktur CV. Permata Putra Beutong

di- //
Banda Aceh

Dengan ini Kami Mintakan kepada saudara agar dapat melaksanakan peke{aan Pengadaan Alat
Kesehatan dari Kegiatan Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya, pada RSUD Cut Nyak
Dhien Meulaboh sebagaimana tersebut dibawah ini;

Harga
No Nama Barang Banyak Sstuan .Iumlnh
Satuan
Timbangan Dewasa + Ukur
I 2 Unit 2.500.000 5.000.000
Tinggi Badan

2 Ambubag 3 Unit r.350.000 4.050.000

-) Regulator Oksigen l0 Unit 1.250.000 12.500.000,

4 Minor Set l0 Set 1 100.000 I 1.000.000.

5 Nebulizer Unit 950.000 3.800.000,,

Jumlah 36.3s0.000/

TERBILANG : Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

Pejabat Pelaksana T S Kegiatan (PPTK)

RSUD Cut N en Meulaboh

ovta S.
Nip. 19841125 00504 l00l
 Banda Aceh, 28 A9ustus 2023a
Kepada Yth : '
Direktur RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh
di-
Tempat

BON / FAKTI.JR

Harga
No Nama Barang Banyak Satuan ,lumlah
Satuan
Timbangan Dewasa + Ukur
I 2 Unit 2.500.000 s.000.000
Tinggi Badan

2 Ambubag 3 Unit r.350.000 4.050.000

J Regulator Oksigen t0 Unit 1.250.000 12.500.000

1 Minor Set l0 Set L t00.000 I 1.000.000

5 Nebulizer 4 Unit 950.000 3.800.000

Jumlah 36.3S0.000

TERBILANG: Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah..,,

Terima
 PEMERINTAH KABI.JPAXE}.I ACEH BARAT

RIJMAH SAKIT LJMLIM DAERr{H CUTNYAI( DHm.l MEULABOH

Jb. GT& \I:d. Tdp. F.x (0655);5 r l ll{
Eral: uusdllrsrbbabh,ts-gl \.\'absit..tl$ri rsucnd. a cchb eratk eb .go.id
ACEI{ BARAT
MEI.JLABOH ?3617

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : O27 I 1834 lYlll 12023 /.

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tig4, kami yan!-ue.tanoa di baw7 tiffi ini
I. Nama : Istiqamah Tuddin 2,.' -
Jabatan : Direktur CV. Permata Putra Beutong.--
Alamat : Jl. Teratai - Banda Aceh
Selanj utnya disebut' Pihak Pertama2
II. Nama : Yusliana, SST .,,-
Jabatan : Pengurus Barang

Alamat : RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Selanj utnya disebut'Pihak Kedaa" z'

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari
Pihak Perletma yaitu Peke{aan Pengadaan Alat Kesehatan dari Kegiatan Belanja Modal Alat
Kesehatan Umum Lainnya, pada RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh, telah diterima dengan baik,
cukup dan sempurna sesuai dengan NOTA PESAI{AN Nomor : 02llp4 / ylLUnn,
Tanggal 25 Agustus 2023.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

DITETAPKANDI :MEULABOH
PADA TANGGAL ; SEPERTI TERSEBUT
DIATAS

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pengurus Barang RSUD CV Beutong
Cut Nyak Dhien laboh

ry t
':

Y T ln
Nip. 1973 12 1 9303 2 002 D Ilc tur

Mengetahui,

I Direktur RSUD
t Nyak Dhien

am S .P KGEH
rp 19661210 200003 I 001
 PEMERINTAH KABUPASE},I ACEH BARAT

RUMAH SAKN UMI]M DAERAH CIN }.IYAK DHIEN METJLABOH 1

Jh G{* Iud.
F,rl:
T.b. F.n (065J);5r l llJ
rtuod a rltbzdr$ ro.d \{.b rh..\rrN'rsucad- a c.}ib eratkab .to ld
ACEI{ BARTT
MEI.'LABOH ?3611

BERITA ACARA PEM BAYARAN

Nomor : 027 I 1858 lYlll 12023 ,,.
Pad.i hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangailtli6awah ini --
l. Nama : Ns- Noviandi, 5.Kep
_-
Jabatan : Pejabar Pelaksana Tel6is Kegiatan (PmK)
Alamat : RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Selanjutnya disebut " PihakPertamal

2. Nama : lstiqamah Tuddin -./
Jabatan : Dhektur CV. Permata Putra Beutong,z-

Alamat : Jl. Teratai - Banda Aceh

Selanjutnya disebut 6 Pihsk Kcdua f
Berdasarkan Nota Pesanan Nomor:o!L!924 lvlll l2O23,TanWa125 Agustus 2023, Pengadaan Alat
Kesehatan dari Kegiatan Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya pada RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh dorgan Nilai Nota Pesanan Rn. 36.350.00)[rga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh
Ribu Rupi$XSesuai Dengan Surat Pesanan Tersebut Di Atas. Pihak Ke Dua Telah Berhak Menerima
Pembayaran Langsung Biaya Uang Sebanyak Sejumlah Sebesar :

a. Pembayaran l00o/o = Rp.36.350.000

/ ---
b. Pernotongan Uang Muka 30% : 0,-
Rp.

Yang dibayarkan : Rp. 36.350.fi[--

Terbilang (Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.) ,,,--
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

MEULABOH. TAI!CGAL SEPERTI TERSEBI.JT

DIATAS

Pihak Pertama ihak K ua

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) CV. ta Beutong
RSUD Cut Dhien Meulaboh

an S.Kc amah T din

Nip 19841125 00504 I 001 Direktur

Mengetahui,
Direktur RSUD
Ny ak Dhien Me
4",

An D G
ip. 19661210 200003 I 001
 I

t'

?-

r-

7
i, I J
7

10/o9/2O23 1O:5
 I ,
t I
\ -. -. \ t
I
I E
I lG, !L,
ri}., I
I
I
Lnor S€t
l.f Va ,tl
f
r-.-Ih -t

ilioor s€r_\
'.,rm-.
--_:7.:--:
f--. 7:
:J.
?_--z I \
a { *_^
r -a. !
 I
i-l

I I
a
, i .\
.Y
v I .

L,
I
E
I i
,!

[:

&
I

!ry- /
j -.
L-
EI
rl t.l L
\-
I

I
t
^L-
 r
I

7
\
\

I )

B
. -llii

I F
T
\
- \
 r

I
!
.l

-a
t
;
6 7 t/

'r!

\
Y,
(
.-
7
L

fl
l. # 7
\
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Istiqamah Tuddin

Jabatan : Direktur CV. Permata Putra Beutong
Alamat : Jln. Teratai - Banda Aceh

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Ridha Firnanda

Jabatan : Swasta
Alamat : jln. Syiah Kuala - Meulaboh

Sehubungan dengan keperluan untuk proses Pengadaan Alat Kesehatan dari kegiatan
Belanja Modal AIat Kesehatan Umum Lainnya dengan nomor Nota Pesanan O27 / L824 /
Vlll / 2023 pada RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh yangtelah dilunasi pihak RSUD Cut Nyak
Dhien Meulaboh.

Selanjutnya, sehubung dengan hal tersebut maka saya memberikan kuasa untuk
proses pembayaran terhadap bahan tersebut selaniutnya kepada An. Ridha Firnanda
dengan no rek 72O69L9347 Atas Nama Ridha Firnanda Rek. BANK SYARIAH INDONESIA.

Dan untuk segala resiko yang teriadi menjadi tanggung lawab saya selaku pemberi kuasa

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak mana pun.

Meulaboh, 04 September 2023

Penerima Kuasa
emberi Kuasa
)u
\rl^,^t 1AKX629
Ridha Firnanda Tuddin
Swasta Direktur CV. Permata Putra
Beutong