(prijemni štambilj)

Temeljem članka 18. stavka 4. Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama ("Narodne

novine" broj 152/22) sukladno dogovoru dajemo slijedeću

Izjavu

Silvia Basilj 09428000920

I. Ja ______________________________________, OIB___________________

(ime i prezime majke )

Stjepan Basilj 81327871894
i ja ________________________________________, OIB__________________

(ime i prezime oca)

da će pravo na roditeljski dopust za

Elena Basilj 05.8.2023.
dijete _______________________________________rođ. __________________________
(ime i prezime djeteta)
koristiti samo majka * - otac* u trajanju od

- 6* mjeseci (za prvo i drugo rođeno dijete)

- 28* mjeseci za rođene blizance i svako , treće i svako slijedeće dijete) .

- _________________ .
(* zaokružiti odgovarajuće)
II. O svakoj promjeni u načinu ili osobi korištenja prava na roditeljski dopust iz točke I. ove
Izjave obvezujemo se pravodobno obavijestiti Zavod i podnijeti pisani zahtjev najkasnije u
roku 30 dana prije dana u kojem će nastupiti promjena u korištenju prava.

III. Ovu izjavu obostrano potpisujemo pod materijalnom i kaznenom odgovornošću.

Bjelovar 03.1.
U _______________, _____________ 2024_.

______________________________ ______________________
(potpis majke djeteta) (potpis oca djeteta)

Ispravnost podataka u Izjavi

provjerio i evidentirao
____________________________ M.P.
(ime, prezime i potpis radnika Zavoda)

Napomena: izjava se prilaže uz pisani zahtjev za korištenje prava