Institut de Langues et de Technologie

« Chemin de la Réussite »
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RÉCÉPISSÉ N°157/MID/DBZV/SG/DDRQ/SR

FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom (s) et prénom (s) :………………………………….……………………………………

Adresse e-mail :………………………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………
Sexe :……………………………………Nationalité :………………………………………..
Profession :…………………………………………………………………………………….
Niveau d’étude :…………..……………………………………………………………………
Date d’inscription :……………………………………………………………………………..
Filière (s) :………………………………………………………………………………………

Motivation pour suivre la formation

Filière n° 1 :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Filière n° 2 :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Filière n° 3 :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

Information sur le tuteur/ la tutrice

Nom (s) et prénom (s) :………………………………….……………………………………

Domicile :……………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail :………………………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………………………………………………….

Signature