MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ SINH THIẾT TUYẾN TIỀN LIỆT DỰA VÀO

TUỔI, NỒNG ĐỘ PSA HUYẾT THANH, THĂM TRỰC TRÀNG VÀ THỂ TÍCH
TUYẾN TIỀN LIỆT
Nguyễn Vương Bảo Anh , Nguyễn Tuấn Vinh2, Tô Quyền1, Nguyễn Xuân Toàn1, Lê Trung
1

Trực1, Đỗ Anh Toàn2, Trang Võ Anh Vinh2, Thái Minh Sâm3, Ngô Xuân Thái4, Tô Quốc Hãn4
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư tuyến tiền liệt là một loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới, tần xuất
ngày một tăng tại Việt Nam. Hiện tại chưa có mô hình nào giúp tiên đoán ung thư tuyến tiền
liệt cho người Việt, chủ yếu sử dụng các mô hình của các nước Âu-Mỹ (da trắng, da đen).
Nghiên cứu này đánh giá sự tương quan giữa giá trị nồng độ PSA huyết thanh, tuổi, thể tích
và kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết tuyến tuyền liệt dưới hướng dẫn TRUS nhằm xây
dựng mô hình tiên đoán ung thư tuyến tiền liệt cho đàn ông người Việt Nam đến khám tại các
bệnh viện trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, Bình
Dân, Nhân dân Gia Định nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt được chỉ định sinh thiết tuyến tiền
liệt dưới hưỡng dẫn TRUS từ tháng 01/2017 đến tháng 05/2020. Biến số nghiên cứu: tuổi,
PSA huyết thanh, DRE, thể tích TTL, kết quả GPBL.
Kết quả: 1160 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung
bình: 72,26 ± 10,27 tuổi. Mỗi tuổi tăng khiến tăng nguy cơ sinh thiết TTL ác tính lên 3,5%
(OR = 1,035; p < 0,001). Hầu hết bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng (89,1%), đa số là do
tiểu khó (44,9%). 419 bệnh nhân (36,1%) có kết quả DRE nghi ngờ ác tính. DRE nghi ngờ ác
tính khiến khả năng ung thư TTL tăng gấp 5,7 lần so với không nghi ngờ (OR = 5,685; p <
0,001). Nồng độ PSA huyết thanh trung bình: 42,89 ± 39,41 ng/mL, trung vị: 23 ng/mL. Phần
lớn bệnh nhân có PSA trong khoảng 4,00 – 19,99 ng/mL (44,6%) và ≥ 100 ng/mL (21,6%).
Mỗi 1 ng/mL PSA tăng khiến xác xuất sinh thiết TTL ác tinh tăng 4% (OR = 1,040; p <
0,001). Thể tích TTL trung bình: 53,73 ± 33,84 mL. Mỗi 1 mL TTL tăng khiến xác xuất sinh
thiết TTL ác tính giảm 1,2% (OR = 0,988; p < 0,001). Kết quả GPBL là: BPH - 51,4%,
Adenocarcinoma - 44,2%, tiền ác tính (AAH, PIN) - 2,9%, ASAP - 1,1%, Polyp biểu mô sợi -
0,1%, Lymphoma - 0,1%, Leiomyosarcoma - 0,1% và Carcinoma tế bào gai TTL - 0,1%. Số
bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL là 269 (23,2%), 259/269 thuộc nhóm kết quả GPBL lành
tính. Chỉ 10 bệnh nhân ung thư TTL có kèm biểu hiện viêm TTL. Viêm cấp tính ảnh hưởng
mạnh lên PSA hơn viêm mạn tính (p < 0,001). Viêm dạng hạt không ảnh hưởng lên PSA so
với không viêm. Áp dụng hồi quy logistic nhị phân xây dựng mô hình dự đoán kết quả sinh
thiết TTL ác tính gồm: tuổi, PSA, DRE, thể tích TTL có độ chính xác lên đến 81,9%.
Kết luận: Tỷ lệ viêm TTL cao khiến giá trị chẩn đoán ung thư TTL của nồng độ PSA huyết
thanh ở nam giới Việt Nam thấp hơn nhiều so với các nước Âu-Mỹ. Kết hợp PSA, tuổi, thể
tích TTL và thăm khám trực tràng có khả năng dự đoán xác xuất sinh thiết TTL giúp cung cấp
thêm thông tin cho thầy thuốc và bệnh nhân.
Từ khoá: Hồi quy logistic nhị phân, PSA huyết thanh, mô hình tiên đoán, sinh thiết tuyến tiền
liệt.

ABSTRACT

1 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

2
Bệnh viện Bình Dân
3
Bệnh viện Chợ Rẫy
4
Bộ môn Tiết Niệu học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Liên hệ tác giả: Nguyễn Vương Bảo Anh ĐT: 0792650084 Email: nvbanh.nt.ngoaitn@ump.edu.vn
 PREDICTIVE MODEL OF PROSTATE CANCER ON TRUS-GUIDED NEEDLE
BIOPSY USING PATIENT’S AGE, SERUM PSA, DIGITAL RECTAL
EXAMINATION AND PROSTATE VOLUME
Nguyen Vuong Bao Anh1, Nguyen Tuan Vinh2, To Quyen1, Nguyen Xuan Toan1, Le Trung
Truc1, Do Anh Toan2, Trang Vo Anh Vinh2, Thai Minh Sam3, Ngo Xuan Thai4, To Quoc
Han4.
Introduction: Prostate cancer is the second most common cancer in men. The incidence of
prostate cancer in Vietnam had grown rapidly. However, the lack of predictive model of
prostate cancer for Vietnamese men means healthcare professionals still using other country’s
predictive models, mostly from Europe and America. This study aim is to develope a
predictive model of prostate cancer on TRUS-guided needle biopsy for male patients with
lower urinary tract symptoms who seeking for medical care in Ho Chi Minh city using
correlation between age, serum PSA, DRE, prostatic volume and biopsy results.
Materials and Methods: A total of 1160 patients who underwent transrectal ultrasound-
guided prostate biopsy at Cho Ray, Binh Dan and Gia Dinh hospitals from January 2017 to
May 2020 were retrospective studied. Correlation of patients age, serum PSA, prostatic
volume and results of DRE with pathological reports were analyzed. A binary logistic
regression model was used to combine all of these variables in a predictive model for positive
biopsy result.
Results: 1160 patient records were reviewed. Mean age: 72.26±10.27. The probability of
detecting cancer on initial biopsy was raised by 3.5% with each increment in age (OR =
1.035, p < 0,001). Most of the patients who underwent prostate biopsy were symptomatic
(89.1%), in which increased straining during voiding was 44.9%. 419 (36.1%) patients had
suspicious DRE. Patient with suspicious DRE had 5.7 times the odds of positive biopsy
compared to non-suspicious DRE (OR = 5.685, p < 0,001). Mean serum PSA level: 42.89 ±
39.41 ng/mL, median: 23 ng/mL. 44.6% of patients had serum PSA level between 4 – 19.99
ng/mL, 21.6% had PSA level ≥ 100 ng/mL. The probability of detecting cancer on initial
biopsy was raised with PSA level (OR = 1.040, p <0,001). The average prostatic volume
measured by TRUS was 53.73 ± 33.84 mL. Increment in prostatic volume decreased the
probability of detecting cancer on initial biopsy (OR = 0.988, p < 0,001). In patients with
negative biopsy result, 40.2% expressed prostatic inflammation on pathological reports
compared to 1.9% in patients with positive biopsy. Predictive model of prostate cancer on
initial biopsy using patient’s age, serum PSA, DRE results and prostatic volume was internal
validated and had the accuracy of 81.9%.
Conclusions: The high prevalence of prostatic inflammation reduced the diagnostic
performance of serum PSA in Vietnamese males compare to Western males. Our predictive
model can improve prostate cancer diagnosis and may provide additional information for
physicians and patients.
Keywords: Binary logistic regression, serum PSA, predictive model, prostate biopsy.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nồng độ PSA huyết thanh và thăm khám trực tràng hiện vẫn là công cụ đầu tay giúp các bác
sĩ chẩn đoán sơ bộ ung thư TTL. Chẩn đoán xác định được thiết lập khi có kết quả giải phẫu
bệnh sinh thiết TTL. Đối với nồng độ thấp, PSA là một chất chỉ điểm ung thư kém chính xác.
Ngoài ung thư tuyến tiền liệt, PSA còn tăng trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH), bí
tiểu cấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, viêm tuyến tiền liệt (cấp hay mạn), sau thủ thuật
tác động lên tuyến tiền liệt hay sau sự phóng tinh. Các giá trị của PSA huyết thanh như độ
nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị tiên đoán âm/dương hiện nay chủ yếu dựa vào các trị số theo các
tài liệu nước ngoài (1). Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu số mẫu lớn, đa trung tâm về giá trị
chẩn đoán ung thư TTL của PSA huyết thanh. Hiện nay, nồng độ PSA huyết thanh ≥ 4 ng/mL
được khuyến cáo là ngưỡng cân nhắc sinh thiết TTL.
Khi tăng cao, PSA huyết thanh trở thành một chất chỉ điểm ung thư đáng tin cậy hơn. Nồng
độ PSA huyết thanh càng cao, khả năng ung thư TTL càng tăng. Một số tác giả nước ngoài
cho rằng, PSA ≥ 50 ng/mL có khả năng dự báo sinh thiết TTL cho kết quả ác tính gần 100%
và có độ đặc hiệu rất cao cho ung thư TTL (2, 3). Thực tế tại Việt Nam cho thấy đa số bệnh
nhân ung thư TTL có nồng độ PSA huyết thanh tại thời điểm sinh thiết TTL > 20 ng/mL (4, 5),
nhưng cũng nhiều bệnh nhân có nồng độ PSA huyết thanh rất cao, thậm chí > 100 ng/mL vẫn
có kết quả sinh thiết TTL âm tính cho dù số lượng mẫu sinh thiết ≥ 10 theo khuyến cáo của
EAU, cho thấy PSA huyết thanh của đàn ông người Việt có tính chất đặc trưng riêng, chịu
nhiều tác động của nhiều yếu tố khác nhau, và sử dụng các điểm cắt PSA theo các khuyến cáo
của nước ngoài để quyết định sinh thiết TTL có thể thiếu chính xác.
Nhiều trung tâm lớn trên thế giới đã xây dựng các mô hình tiên đoán xác xuất phát hiện ung
thư TTL dựa trên số liệu thông kê của hàng ngàn bệnh nhân được sinh thiết (6). Các mô hình
tiên đoán này là công cụ rất có giá trị, giúp định hướng chẩn đoán và tư vấn cho bệnh nhân về
khả năng mắc bệnh. Tuy nhiên nhứng mô hình này có tính dịch tễ cao, thường chỉ áp dụng
dược cho dân số nơi mà bệnh nhân được nghiên cứu. Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu
nào về mô hình tiên đoán ung thư TTL. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
phân tích mối tương quan giữa PSA huyết thanh kèm một số đặc điểm lâm sàng và kết quả
sinh thiết TTL, nhằm xây dựng mô hình tiên đoán ung thư TTL dành riêng cho đàn ông đến
khám tại các trung tâm tiết niệu tại TP. Hồ Chí Minh với các mục tiêu chuyên biệt gồm: xác
định giá trị chuẩn đoán ung thư TTL của các ngưỡng PSA huyết thanh và DRE, đánh giá
tương quan giữa tuổi, thể tích TTL, PSA huyết thanh và kết quả DRE với kết quả sinh thiết
TTL, xây dựng mô hình tiên đoán sinh thiết TTL ác tính dựa trên tuổi, thể tích TTL, PSA
huyết thanh và kết quả DRE.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân nam
nghi ngờ mắc ung thư TTL đến khám tại các bệnh viện trong địa bàn TP. Hồ Chí Minh. Dân
số chọn mẫu là các bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư TTL được sinh thiết TTL tại bệnh viện
Chợ Rẫy, Bình Dân và Gia định từ 01/2017 đến 05/2020. Tiêu chuẩn chọn bệnh gồm các
trường hợp sinh thiết TTL dưới hướng dẫn TRUS, số lõi sinh thiết ≥ 10 lõi. Tiêu chuẩn loại
trừ bao gồm là người nước ngoài, số mẫu sinh thiết < 10, bệnh nhân đã được chẩn đoán và
điều trị ung thư TTL từ trước, sử dựng 5ARIs, testosterone, estrogen, LHRH hay hCG thời
điểm sinh thiết, có tiền căn xạ trị vùng chậu. Các biến số nghiên cứu bao gồm các đặc điểm
lâm sàng như tuổi, lý do nhập viện, tình trạng mang thông niệu đạo, kết quả thăm trực tràng
và các đặc điểm cận lâm sàng như PSA huyết thanh, thể tích TTL, phương pháp sinh thiết
TTL, số lượng lõi sinh thiết, kết quả giải phẫu bệnh: thể mô học, biểu hiện viêm TTL. Định
nghĩa một số biến: tình trạng mang thông niệu đạo là biến nghị giá (có hoặc không); kết quả
thăm trực tràng là biến nhị giá (nghi ngờ hoặc không nghi ngờ ác tính); phương pháp sinh
thiết TTL là là biến danh định (qua ngả trực tràng, qua ngã tầng sinh môn); thể mô học là biến
danh định; biểu hiện viêm TTL nhận các giá trị: không viêm, viêm cấp tính, viêm mạn tính,
viêm dạng hạt. Phương pháp tiến hành nghiên cứu gồm hồi cứu hồ sơ bệnh án, tường trình thủ
thuật sinh thiết TTL và kết quả giải phẫu bệnh lý của các bệnh nhân được sinh thiết TTL. Số
liệu được thu thập và quản lý bằng phần mềm Microsoft Access 2019. Phân tích thống kê
thực hiện với phần mềm SPSS phiên bản 26. Các biến số định lượng được trình bày dưới
dạng các giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh các giá trị trung bình của PSA huyết
thanh giữa nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau bằng phương pháp Kruskal-Wallis H. Sự tương
quan giữa PSA, thể tích TTL, tuổi, DRE và kết quả sinh thiết TTL được phân tích bằng mô
hình hồi quy logistic nhị phân (binary logistic regression). Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi giá
trị p < 0,05.
KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 01/2017 đến 05/2020, chúng tôi ghi nhận 1160 trường hợp bệnh nhân được sinh thiết TTL
tại bệnh viện Bình Dân (1001 bệnh nhân), bệnh viện Nhân Dân Gia Định (33 bệnh nhân) và
bệnh viện Chợ Rẫy (126 bệnh nhân) thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu.
Các đặc điểm lâm sàng được thể hiện trong bảng 1.
Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm Kết quả (N = 1160)

Trung bình ± đlc 72,26 ± 10,27 (32 – 100)
< 50 1,6%
50 - 59 8,1%
Tuổi 60 - 69 30,6%
70 - 79 33,6%
80 - 89 20,9%
≥ 90 5,0%
Tiểu khó 44,9%
Bí tiểu 22,1%
Tiểu nhiều lần 9,8%
Lý do nhập viện Tiểu máu 8,8%
Tiểu không kiểm soát 1,8%
Khác 1,6%
Thiếu dữ liệu 10,9%
Thông niệu đạo bàng Có 26,3%
quang Không 73,7%
Nghi ngờ 36,1%
Thăm trực tràng
Không nghi ngờ 63,9%
Nồng độ PSA huyết thanh trung bình: 42,89 ± 39,41 ng/mL, trung vị: 23 ng/mL. Nồng độ
PSA huyết thanh tập trung chủ yếu ở khoảng từ 4 – 19,99 ng/mL (44,6%) và ≥ 100 ng/mL
(21,6%). Phân phối của PSA huyết thanh không tuân theo quy luật phân phối chuẩn (biểu đồ
1). Thể tích TTL trung bình 53,73 ± 33,84 mL.
 Biểu đồ 1: Phân bố của PSA huyết thanh.

Hầu hết các bệnh nhân được sinh thiết TTL qua ngã trực tràng (89%), chỉ 128 bệnh nhân
được sinh thiết TTL qua ngã tầng sinh môn. Số lõi sinh thiết đa phần (87,9%) là 12 lõi, còn lại
là 10 lõi (12,1%). Giải phẫu bệnh của 1160 trường hợp được thể hiện trong bảng 2.
Bảng 2: Các thể mô học sinh thiết TTL

Mô học Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

BPH 596 51,4
Lành tính
Polyp biểu mô sợi 1 0,1
Không điển hình ASAP 13 1,1
AAH 3 0,3
Tiền ác tính LGPIN 26 2,2
HGPIN 5 0,4
Adenocarcinoma 513 44,2
Lymphoma 1 0,1
Ác tính
Leiomyosarcoma 1 0,1
Carcinoma tế bào gai 1 0,1
Tổng N = 1160 100

Bảng 3: Biểu hiện viêm TTL trên GPBL

Tình trạng viêm Số BN (%) PSA trung bình (ng/mL) Giá trị p
Không 891 (76,8) 15,1
Viêm cấp tính 13 (1,1) 33,96
< 0,001
Viêm mạn tính 248 (21,4) 30,38
Viêm dạng hạt 8 (0,7) 17,90
Tổng N = 1160 (100)
Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL thuộc nhóm có kết quả GPB lành tính (259/269).
Chỉ có 10 trên 516 trường hợp sinh thiết TTL ác tính có biểu hiện viêm, chiếm 1,9%. Tỷ lệ
bệnh nhân có kết quả GPBL lành tính kèm viêm TTL chiếm 40,2%. Tỷ lệ viêm TTL theo
nhóm PSA được thể hiện trong biểu đồ 2.
 Biểu đồ 2: Tỷ lệ viêm TTL theo nồng độ PSA huyết thanh.

Không Viêm Viêm

100%
90%
80%
70%
60%
Tỷ lệ (%)

50%
40%
30%
20%
10%
0%
<4 4 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90 90 - > 100
100
PSA huyết thanh (ng/mL)

Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các ngưỡng
PSA huyết thanh với ung thư TTL.

PSA (ng/mL) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%)
4,00 99,0 1,7 44,7 68,0
10,00 95,7 28,4 51,7 89,2
20,00 81,8 68,6 67,6 82,5
30,00 75,8 81,1 76,3 80,7
40,00 68,4 87,1 80,9 77,5
50,00 62,8 92,2 86,6 75,6
60,00 58,9 94,6 89,7 74,2
70,00 55,2 95,7 91,1 72,7
80,00 51,7 96,6 92,4 71,4
90,00 48,8 97,2 93,3 70,3
100,00 45,5 97,5 93,6 69,1
Giá trị chẩn đoán của PSA huyết thanh thấp ở ngưỡng 4 và 10 ng/mL. PSA càng tăng, khả
năng ung thư TTL càng cao. Khi PSA ≥ 100 ng/mL, 93,6% bệnh nhân có kết quả sinh thiết
TTL ác tính.
Bảng 5: Đặc điểm GPBL theo thăm khám trực tràng

Giải phẫu bệnh

Tổng
Lành tính Ác tính
Thăm trực Nghi ngờ 85 334 419
tràng Không nghi ngờ 559 182 741
Tổng 644 516 1160
Theo bảng 5, độ nhạy của DRE = 64,7%, độ đặc hiệu = 86,6%, giá trị tiên đoán dương =
79,7%, giá trị tiên đoán âm = 75,4%.
Phân tích mối tương quan của PSA huyết thanh, thể tích tuyến tiền liệt, tuổi bệnh nhân, kết
quả thăm trực tràng và kết quả sinh thiết TTL (lành tính hay ác tính) bằng mô hình hồi quy
logistic nhị phân, chúng tôi thu được các kết quả như bảng sau:
 Bảng 6: Tương quan giữa PSA, thể tích TTL, tuổi, kết quả DRE và kết quả sinh thiết TTL
(lành hay ác tính)

Hệ số B Sai số Wald Độ Giá trị OR KTC 95%

chuẩn test tự p OR
do Dưới Trên
df
Hằng số βo: -4,268 0,614 48,36 1
PSA huyết thanh β1: 0,040 0,003 181,86 1
<0,001 1,040 1,034 1,046
Thể tích TTL β2: -0,012 0,003 18,39 1
<0,001 0,988 0,983 0,994
Tuổi β3: 0,034 0,008 16,94 1
<0,001 1,035 1,018 1,052
DRE nghi ngờ ác β4: 1,738 0,179 93,87 1
<0,001 5,685 4,000 8,080
tính
Cả 4 yếu tố đều thể hiện tương quan có ý nghĩa thống kê với kết quả sinh thiết TTL (p
<0,001). Với mỗi 1 ng/mL PSA tăng, xác xuất phát hiện ung thư TTL tăng 4%. Thể tích TTL
tăng 1 mL khiến xác xuất sinh thiết TTL ác tính giảm 1,2%. Mỗi tuổi tăng khiến xác xuất ung
thư tăng 3,5%. Thăm trực tràng nghi ngờ ác tính có nguy cơ sinh thiết TTL ác tính gấp 5,7 lần
thăm trực tràng không nghi ngờ.
Áp dụng công thức tổng quát của mô hình hồi quy logistic (7):

Log (odds của kết cục) = log ( 1−P

P
)=B +BX +BX +…+BX 0 1 1 2 2 k k

ⅇ(
B 0+ B1 x 1+B 2 X 2+ …+ Bk xk )

 P = E(Y =1/X) =
1+ ⅇ(
B +B
0 1 x1 +B2 X2 +…+B k x k )

Trong đó:
- P: xác xuất xảy ra sự kiện Y=1
- B0, B1, … Bk: hệ số hồi quy
- X1, X2, … Xk: giá trị biến độc lập

Chúng tôi có được mô hình dự đoán xác xuất sinh thiết TTL có kết quả ác tính:
Bo +B 1. X 1+B 2. X 2+ B 3. X 3 +B 4.X 4
e
P= Bo+ B 1. X 1+ B 2. X 2+B 3. X 3+ B 4. X 4
1+ e
Với P là xác xuất sinh thiết TTL ác tính (0≤P≤1); e là hằng số Neper; Bo = -4,268 là hằng số;
B1, B2, B3, B4 lần lượt là hệ số của PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi, kết quả thăm trực
tràng. X1, X2, X3, X4 lần lượt là giá trị của PSA huyết thanh (ng/mL), thể tích TTL (mL), tuổi,
kết quả DRE (0 nếu không nghi ngờ, 1 nếu nghi ngờ). Khi quy ước P ≥ 0,5 là ác tính, P < 0,5
là lành tính, mô hình này có độ chính xác khoảng 81,9% khi kiểm định nội tại trong quần thể
nghiên cứu.
BÀN LUẬN

Tuổi trung bình của nghiên cứu là 72,3 ± 10,3 tuổi, trẻ nhất là 32, cao tuổi nhất là 100. Phân
bố tuổi BN lệch phải, với phần lớn nằm trong khoảng 70 – 79 tuổi. So với các nghiên cứu ở
các nước phát triển, phân bố tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (3, 8, 9). Với chương
trình tầm soát ung thư có chọn lọc ở các nước phương Tây và Đông Á, bệnh nhân được chẩn
đoán bệnh sớm, trong khi tại Việt Nam, bệnh nhân thường chỉ khám khi có triệu chứng nặng
hoặc biến chứng lý giải cho tuổi trung bình thường cao trong các nghiên cứu trong nước. Các
triệu chứng của ung thư TTL ban đầu giống các triệu chứng của nhiều bệnh lý đường tiết niệu
dưới khác, khi đến giai đoạn muộn thì xuất hiện các triệu chứng của di căn xương, tổn thương
thận cấp sau thận…Trong số 1033 trường hợp ghi nhận được lý do nhập viện, hầu hết các
bệnh nhân đến khám bệnh khi có triệu chứng (98,2%), trong khi ở các nước phương tây và
các nước phát triển hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán khi chưa có triệu chứng.

Đáng lưu ý rằng có đến 26,3% bệnh nhân mang thông niệu đạo bàng quang trước sinh thiết
TTL, phần lớn chỉ định đặt thông niệu đạo do bí tiểu cấp. Tuy bản thân việc đặt thông niệu
đạo có ảnh hưởng đến PSA huyết thanh hay không còn tranh cãi (10, 11), tuy nhiên bí tiểu cấp đã
được chứng minh làm tăng PSA huyết thanh (12). Việc chỉ định sinh thiết TTL dựa vào PSA
của những bệnh nhân bí tiểu cấp được đặt thông niệu đạo có thể dẫn đến nhiều bệnh nhân sinh
thiết TTL không cần thiết.

Nồng độ PSA huyết thanh trung vị là 23 ng/mL, trung bình là 42,89 ng/mL. So với các nước
phát triển, PSA huyết thanh trung vị của bệnh nhân Việt Nam tại thời điểm sinh thiết còn cao
hơn đáng kể (13, 14). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, độ nhạy và độ đặc hiệu của PSA huyết
thanh ở ngưỡng 4 ng/mL lần lượt là 99% và 1,7%, với giá trị tiên đoán dương chỉ đạt 44,7%.
Khi chọn PSA là 10 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt lần lượt 95,7% và 28,4%, với giá
trị tiên đoán dương là 51,7%. Trong khi đó, độ nhạy và độ đặc hiệu của PSA ở ngưỡng 4
ng/mL là 71,4% và 91,1%; ở ngưỡng 10 ng/mL là 32,1% và 98,2% đối với các nước Âu-Mỹ
(15)
. Khi PSA huyết thanh tăng cao, nó trở thành một chất chỉ điểm ung thư đáng tin cậy hơn.
Heyns và cs cho rằng, nồng độ PSA huyết thanh rất cao thường do nguyên nhân là ung thư
TTL hơn bất cứ nguyên nhân lành tính nào khác, vì những nguyên nhân lành tính thường chỉ
làm tăng nhẹ hay vừa nồng độ PSA (16). Khi phân tích 716 bệnh nhân có nồng độ PSA huyết
thanh ≥ 4 ng/mL, họ ghi nhận giá trị tiên đoán dương lên tới 98% đối với nồng độ PSA huyết
thanh > 60 ng/mL. Gerstenbluth và cs báo cáo rằng, khi tăng > 50 ng/mL, PSA huyết thanh có
độ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL lên tới 98,5% (2). Một nghiên cứu khác của Partin
và cs trên 422 bệnh nhân cũng ghi nhận khi PSA huyết thanh ≥ 50 ng/mL không có trường
hợp nào có kết quả GPB lành tính và chỉ 1% bệnh nhân trong nhóm này có ung thư TTL ở
giai đoạn khu trú, còn lại 99% đều ở giai đoạn tiến triển hay di căn (3). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, giá trị tiên đoán dương ung thư TTL tăng dần khi nồng độ PSA huyết thanh tăng.
Khi PSA huyết thanh ≥ 4 ng/mL, khả năng bệnh nhân mắc ung thư TTL là 44,7%. Giá trị
nồng độ PSA huyết thanh ≥ 10 ; 20; 50 và 100 ng/mL tiên đoán lần lượt 51,7%, 67,6%, 86,6%
và 93,6% bệnh nhân mắc ung thư TTL. So với nghiên cứu của Heyns và Gerstenbluth, giá trị
tiên đoán dương của PSA huyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Một số tác
giả châu Á cũng thực hiện nghiên cứu giá trị tiên đoán dương của PSA huyết thanh trên các
bệnh nhân sinh thiết TTL. Năm 2012, Jee Young Jang và cs tại Hàn Quốc tiến hành nghiên
cứu 1121 bệnh nhân được sinh thiết TTL cho thấy 100% bệnh nhân có PSA huyết thanh >
100 ng/mL mắc ung thư TTL (8). Nghiên cứu này đã sàng lọc tất cả các trường hợp bí tiểu cấp,
hiện diện của nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới và sử dụng liệu trình kháng sinh 7 ngày cho
tất cả các bệnh nhân trước khi sinh thiết TTL nhằm giảm tỉ lệ viêm TTL do nghiễm khuẩn,
tuy nhiên giá trị tiên đoán dương của PSA ở ngưỡng 60 ng/mL cũng chỉ đạt 75%, thấp hơn
nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả phương Tây. Năm 2014, Lojanapiwat và cs báo
cáo 1116 trường hợp sinh thiết TTL tại bệnh viện Chiang Mai, Thái Lan và ghi nhận 98,6%
bệnh nhân có PSA ≥ 100 ng/mL mắc ung thư TTL (17). Nhìn chung, các nghiên cứu này cho
thấy khi giá trị tiên đoán dương > 90% khi PSA ≥ 100 ng/mL. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán
dương 100% của PSA huyết thanh rất khác biệt giữa các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của
Gerstenbluth, điểm cắt PSA huyết thanh lên đến 200 ng/mL thì giá trị tiên đoán dương mới
đạt 100%. Heyns và cs ghi nhận ngưỡng PSA này là 500 ng/mL. Thêm vào đó, tại một số
bệnh viện ở Việt Nam, phòng labo chỉ ghi nhận PSA đến ngưỡng 100 ng/mL, nếu vượt quá
ngưỡng này kết quả chỉ ghi nhận là PSA > 100 ng/mL. Do đó, khi chỉ dựa vào nồng độ PSA
huyết thanh, rất khó xác định được ngưỡng mà tỉ lệ ung thư TTL đạt 100%.

Viêm TTL là một trong những nguyên nhân khiến PSA huyết thanh tăng mạnh bên cạnh tăng
sinh lành tính TTL, làm giảm khả năng phát hiện ung thư của PSA. Tỉ lệ viêm TTL cao ở các
bệnh nhân được sinh thiết TTL có thể là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ phát hiện
ung thư TTL của PSA huyết thanh ở các ngưỡng ≥ 20 ng/mL thấp hơn so với các nghiên cứu
của các nước phát triển. Ở các bệnh nhân có kết quả GPB là ung thư TTL, tỉ lệ viêm TTL kèm
theo chỉ khoảng 1,9%, trong khi tỉ lệ này lên đến 40,2% ở các bệnh nhân có kết quả GPB lành
tính. Điều này khiến tỷ lệ dương giả của PSA cao, nhiều bệnh nhân được chỉ định sinh thiết
TTL quá tay. Cũng vì tỷ lệ viêm TTL cao, các mô hình tiên lượng ung thư TTL của các
nghiên cứu Âu, Mỹ sử dụng PSA huyết thanh khi áp dụng cho các bệnh nhân tại Việt Nam có
thể không phù hợp. Ở các bệnh nhân có PSA huyết thanh từ 10 ng/mL tới 90 ng/mL, một
phần đáng kể bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL, trong khi tỉ lệ này thấp ở các bệnh nhân có
nồng độ PSA < 4 ng/mL và ≥ 90 ng/mL. Điều này cho thấy khả năng gây thay đổi PSA đa
dạng của tình trạng viêm. Tuy nhiên khi PSA huyết thanh ≥ 100 ng/mL, chỉ 5,6% bệnh nhân
có biểu hiện viêm TTL, và có tới 93,6% bệnh nhân mắc ung thư TTL. Trong số bệnh nhân
mắc ung thư TTL ở nhóm này, chỉ 2/235 bệnh nhân có kèm viêm TTL mạn tính. 16 bệnh
nhân có kết quả GPB lành tính còn lại có tới 12/16 bệnh nhân có biểu hiện viêm TTL (cấp và
mạn tính). Điều này cho thấy PSA huyết thanh ≥ 100 ng/mL chủ yếu do ung thư TTL gây ra,
nếu không ung thư thì đa số kèm theo viêm TTL. Hiếm khi nào bệnh nhân chỉ có tăng sinh
TTL đơn thuần mà PSA tăng cao đến ngưỡng này.

PSA huyết thanh là xét nghiệm có khả năng phát hiện ung thư TTL cao nhất khi chỉ xét riêng
từng xét nghiệm, giúp tăng giá trị tiên đoán dương của thăm khám trực tràng. Năm 1994,
William J. Catalona và cs nghiên cứu kết quả sinh thiết TTL trên 1167 bệnh nhân đã cho thấy
rằng, khi kết hợp thăm trực tràng và PSA huyết thanh, khả năng phát hiện ung thư của DRE
tăng 81% và khả năng phát hiện ung thư của PSA tăng 22% (18). Gerstenbluth và cs cho thấy
khi kết hợp thăm khám trực tràng nghi ngờ ác tính và nồng độ PSA huyết thanh, giá trị tiên
đoán dương ung thư TTL tăng ở mọi ngưỡng PSA (2). Do đó, kết hơp PSA huyết thanh và
DRE sẽ giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán ung thư TTL. Chúng tôi thấy rằng bệnh nhân
có DRE nghi ngờ ác tính có nguy cơ ung thư TTL gấp 5,7 lần bệnh nhân có DRE bình
thường, bất kể các yếu tố khác.

Khác với một số loại ung thư có đỉnh tuổi thường gặp, khả năng mắc ung thư TTL tăng dần
theo tuổi. Nguy cơ ung thư TTL của một người đàn ông 50 tuổi trong suốt quãng đời còn lại
là 40% (phát hiện qua tử thiết mà nguyên nhân chết không do ung thư TTL). Xác xuất ung thư
TTL của người đàn ông < 40 tuổi là 1: 10000, từ 40 – 59 tuổi là 1: 103, và từ 60 – 79 tuổi là
1: 8 (19). Nhiều trường hợp ung thư TTL hầu như không ảnh hưởng gì đến sức khoẻ người
mắc, nhưng cũng có thể rất tiến triển, nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến tử vong. Các yếu tố
của lão hoá làm tăng khả năng ung thư TTL vẫn còn chưa rõ ràng. Trường hơp có người thân
mắc ung thư TTL, nguy cơ tương đối tăng tỉ lệ nghịch với tuổi của người thân lúc chẩn đoán
ung thư TTL. Nếu tuổi khỏi phát của người thân là 70 tuổi, nguy cơ ung thư tăng gấp 4 lần;
nếu tuổi khởi phát là 60, nguy cơ tương đối tăng 5 lần; và nếu tuổi khởi phát là 50, nguy cơ
ung thư TTL tăng 7 lần (19). Chính vì vậy, sự tương quan giữa tuổi và ung thư TTL có thể
được sử dụng để tiên lượng khả năng mắc ung thư TTL. Chúng tôi ghi nhận mỗi tuổi già đi,
khả năng mắc ung thư TTL tăng thêm 3,5%.
Sự tương quan giữa thể tích TTL và khả năng phát hiện ung thư TTL trên mẫu sinh thiết tỷ lệ
nghịch với nhau. Tuyến tiền liệt càng lớn, với cùng số lượng mẫu sinh thiết (10 hoặc 12 lõi),
khả năng kim sinh thiết hụt vùng tế bào ác tính càng lớn. Một số tác gỉả cho thấy rằng, tuyến
tiền liệt nhỏ có liên hệ với ung thư có độ biệt hoá kém, độ ác cao (20). Roobol M.J. và cs cho
rằng nên tích hợp thể tích TTL đo bằng TRUS hoặc ước lượng bằng DRE vào mô hình tiên
đoán nguy cơ ung thư TTL trên kết quả sinh thiết ban đầu (21). Trong phân tích của chúng tôi,
mỗi mL TTL tăng, nguy cơ sinh thiêt có kết quả ung thư TTL giảm khoảng 1,2%.

Kết hợp các yếu tố PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi, kết quả thăm trực tràng vào mô hình
hồi quy logistic nhị phân làm tăng độ chính xác so với chỉ sử dụng từng yếu tố đơn lẻ. Mô
hình hồi quy logistic nhị phân có ứng dụng rất mạnh trong tiên đoán xác xuất, đã được sử
dụng trong nhiều mô hình tiên đoán và nomogram trong nhiều lĩnh vực, trong đó có y tế (vd:
mô hình tiên lượng trước phẫu thuật cắt TTL tận gốc của trung tâm ung thư Memorial Sloan
Kettering (6)). Với đặc thù riêng của đàn ông Việt Nam, việc sử dụng các công cụ dự đoán của
nước ngoài (chủ yếu của các nước phương Tây) để tính xác xuất ung thư TTL có thể không
phù hợp hoặc giảm độ chính xác. Tuy dữ liệu của chúng tôi còn ít, việc xây dựng công cụ
riêng cho nam giới Việt Nam cũng mang lại một số lợi ích, và với tính chất dễ mở rộng, độ
chính xác của công cụ này sẽ tăng lên khi số lượng bệnh nghiên cứu tăng hay khi được bổ
sung các yếu tố tương quan mạnh với kết quả GPB sinh thiết TTL. Công cụ này mang tính
chất dịch tễ cao, độ chính xác có thể giảm khi áp dụng cho các quần thể nam giới ở các vùng
miền khác của Việt Nam. Thêm vào đó, công cụ này không tính được khả năng ung thư độ
cao hay độ thấp như một số công cụ khác. Chúng tôi hi vọng trong tương lai có thể có thêm
các nghiên cứu ứng dụng nhiều tham số như f/t PSA, PHI, giúp xây dựng mô hình tiên đoán
ung thư TTL chính xác hơn, chi tiết hơn.

KẾT LUẬN
Do nhiều yếu tố đặc trưng, trong đó có tỷ lệ viêm TTL cao, giá trị chẩn đoán ung thư TTL của
PSA huyết thanh ở dân số Việt Nam thấp so với các quốc gia phát triển trên thế giới. Việc xây
dựng mô hình tiên đoán kết quả sinh thiết TTL cho người Việt Nam là cần thiết. Mô hình tiên
đoán ung thư trên kết quả sinh thiết TTL sử dụng PSA huyết thanh, thể tích TTL, tuổi và kết
quả thăm trực tràng tuy còn nhiều hạn chế nhưng cũng phần nào cung cấp thêm thông tin hữu
ích cho bác sĩ và bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán và điều trị căn bệnh này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2009). Vai trò của kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt (PSA) trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 13
(1): 5-9.
2. Gerstenbluth RE, Seftel AD, Hampel N, et al (2002). The accuracy of the increased
prostate specific antigen level (greater than or equal to 20 ng/mL) in predicting prostate
cancer: is biopsy always required? The Journal of Urology, 168 (5): 1990-1993.
3. Partin AW, Carter HB, Chan DW, et al (1990). Prostate specific antigen in the staging of
localized prostate cancer: influence of tumor differentiation, tumor volume and benign
hyperplasia. The Journal of Urology, 143 (4): 747-752.
4. Đỗ Anh Toàn, Nguyễn Ngọc Thái, Huỳnh Thị Hoàng Oanh, và cs (2019). Đánh giá kết quả
sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng năm 2018 tại bệnh viện Bình Dân. Y Học TP. Hồ
Chí Minh, 23 (3): 270-274.
5. Ngô Xuân Thái, Nguyễn Ngọc Hà, Thái Minh Sâm, và cs (2016). Đặc điểm bệnh ung thư
tuyến tiền liệt điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2012-2014. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 20 (4):
22-27.
6. Memorial Sloan Kettering Cancer C (2020). Prediction Tools/Prostate Cancer Nomograms.
Pre-Radical Prostatectomy. Memorial Sloan Kettering Cancer Center,
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op.
7. Kirkwood BR, Sterne J (2003). Essential Medical Statistics, 2 nd Ed, pp.197. Blackwell
Science Ltd, Massachusetts.
8. Jang JY, Kim YS (2012). Is prostate biopsy essential to diagnose prostate cancer in the
older patient with extremely high prostate-specific antigen? Korean Journal of Urology, 53
(2): 82-86.
9. Palsdottir T, Nordström T, Aly M, et al (2019). Are Prostate Specific-Antigen (PSA) and
age associated with the risk of ISUP Grade 1 prostate cancer? Results from 72 996 individual
biopsy cores in 6 083 men from the Stockholm3 study. PLOS ONE, 14 (6): e0218280.
10. Batislam E, Arik AI, Karakoc A, et al (1997). Effect of transurethral indwelling catheter
on serum prostate-specific antigen level in benign prostatic hyperplasia. Urology, 49 (1): 50-
54.
11. Izadpanahi MH, Salimi H, Javid A, et al (2017). The effect of urethral catheterization on
the level of prostate-specific antigen. J Res Med Sci, 22:38.
12. Kefi A, Koseoglu H, Celebi I, et al (2006). Relation between acute urinary retention,
chronic prostatic inflammation and accompanying elevated prostate-specific antigen. Scand J
Urol Nephrol, 40 (2): 155-160.
13. Offermann A, Hohensteiner S, Kuempers C, et al (2017). Prognostic Value of the New
Prostate Cancer International Society of Urological Pathology Grade Groups. Frontiers in
Medicine, 4 (157): 1-7.
14. Samaratunga H, Delahunt B, Gianduzzo T, et al (2015). The prognostic significance of the
2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for prostate
cancer. Pathology, 47 (6): 515-519.
15. Labrie F, Dupont A, Suburu R, et al (1992). Serum prostate specific antigen as pre-
screening test for prostate cancer. The Journal of Urology, 147 (3 Part 2): 846-851.
16. Heyns CF, Naudé AM, Ahmed G, et al (2001). Serum prostate-specific antigen as
surrogate for the histological diagnosis of prostate cancer. South African Medical Journal, 91
(8): 685-689.
17. Lojanapiwat B, Anutrakulchai W, Chongruksut W, et al (2014). Correlation and
diagnostic performance of the prostate-specific antigen level with the diagnosis,
aggressiveness, and bone metastasis of prostate cancer in clinical practice. Prostate
International, 2 (3): 133-139.
18. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al (1994). Comparison of Digital Rectal
Examination and Serum Prostate Specific Antigen in the Early Detection of Prostate Cancer:
Results of a Multicenter Clinical Trial of 6,630 Men. The Journal of Urology, 151 (5): 1283-
1290.
19. Cooperberg MR, Presti JCJr, Shinohara K, et al (2012). Neoplasms of the Prostate Gland.
In: McAninch JW, Lue TF (Eds). Smith & Tanagho’s General Urology, Vol. 1, 8th Ed,
pp.357.
20. Briganti A, Chun FKH, Suardi N, et al (2007). Prostate volume and adverse prostate
cancer features: Fact not artifact. European Journal of Cancer, 43 (18): 2669-2677.
21. Roobol MJ, van Vugt HA, Loeb S, et al (2012). Prediction of Prostate Cancer Risk: The
Role of Prostate Volume and Digital Rectal Examination in the ERSPC Risk Calculators.
European Urology, 61 (3): 577-583.