POUCZENIE Osoba sktadajgca ofwiadczenie majgtkowe wypeinia dwie jego integralne cagéci: w czgSci A oSwiadczenia zawarte sq informacje dotyczace stanu majatkowego, w czesci B za8 informacje dotyczace daty i micjsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania skladajgcego ofwiadezenie oraz miejsca polotenia nieruchomosci - niepodlegsjgce publikac}i w Biuletynie Informacji Publiczne) w zakresie okreSlonym w art. 62 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. 0 Polieji 2, Osoba sktadajgca ofwiadczenie majatkowe jest obowigzana do zgodnego z prawda starannego i zupeinego ‘wypelnienia keddej x rubryk oswiadezenia zajdujacych sig w poszczegélnych jego czeéciach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (omaczonych eyframi arabskimi), kierujgc sie trefcig zamieszczonych objasnieh. Jedeli poszezegélne czgéci i punkty ofwiadczenia nie zajdujg w konkretnym przypadku zastosowanis, nalezy skreGlié niewkasciwe sformalowanie w nich zawarte. 4. W przypadku wyczerpania miejsca praewidzianego w formulargu na podanie informacji w ramach poszczegélnych czxici, punkiéw lub pozyeji, do oSwiadczenia nalezy dolgczy6 arkusze formatu A4 zawierajgce: uzupetnienie ‘wymaganych informacji w ukladzie i stopniu szczeg6lowosci okreslonych we wiasciwych punktach ofwiadczenia, ‘oznaczenie formularza oSwiadczenia, czeéci, punktu i pozycji, do ktérych odnosza sig te informacje, oraz date i podpis skladajgcego oSwiadezenie, OSWIADCZENIE O STANIE MAJATKOWYM_ POLICIANTA CZESC A Ja, nitej podpisany(a), AAREML AK, 2 OBEL PIE COW (imighimiona i nazwish, nazwisho rodowe) petnigcy(a) shutbg ALE AG lb ME yw IE KE LO, BEMELM, hb, BELT KOLEMLW,. POLMALOAL. LOM] LAI BGLECIU (ime) se(0)petnienia. ‘nar sianowisho shabowe Iubfncja) po zapoznaniu sig z praepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. 0 Policji (Dz. U. 22019 r. poz. 161, poén. zm.), skladajge ofwiadezenic o staniu majatkowym zgodnie z art. 62 tej ustawy : (Cw zwigeku z nawigzaniem stosunku stuzbowego ale pod stanowish hub fs oraz dat ch obec) We wiagciwy kwadrat wpisaé znak X oraz unupelnié odpowiednie dane.[Bwedtug stanu na dri 31 grucnia roku popreedniego, tonne OLS seis is i wk yet a oa ao) Ow zwigzku z rozwigzaniem stosunku shizbowego wi jo Cina zqdanie przelozonego wiasciwego w sprawach osobowych . (ley podat di ary sladane jet obvladeseme) podaje wedtug stanu na okreslony powyze) dziet nastepujgce informacje o skiadnikach majqtku posiadanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskie} oraz poza jej granicami, 1 1. Posiadam mieszkania lub inne nieruchomosei/nie posiadam doméw, mieszkai lub innych nieruchomosci*: (nie dotyczy gospodarstwa rolnego — informacje w tym zakresie naledy podaé w pkt2) Par. Zakres informacji Nieruchomosé 1. | Nieruchomosé2. | _Nieruchomodé 3 1 | Opis nieruchomoéei (dom, Locae nieszkanie, lokal wytkowy, plac, Dow LOY MERAY 2 | Powierzchnia nicruchomosci wnt | 380 re ~ ZOO nt 42,4 a 3 | Wskazanie, czy nieruchomosé | ye jzeaika meFeteiien nalezy do maja osbisego | 77° ty ete | gate te cosoby skladajgcej ofwiadczenie ipause panera Ata czy do majatku objetego aj0 a7 matteiska wspélnoscig, rmajatkowa 4 | Tytul prawny do wiadania eas ample 2 | nieruchomoscig (wiasnos, — %s ‘wspélwlasnogé: matzedska Lub ralasey omru _Zosaba trzecig~ wielkosé udziaty, ‘aia we wapbinoie guntowe),” | “Zz, areornet spBkiziclezewlasnoSciowe prawo, {nny tut wymienié) 5 dovowine | corowino| kupro 6 | Wartosé nieruchomosci z av aktn av ahh av athe ostatniego posiadanego: po teria lovey; netarints note eae, ddokumenty okresiajgcego te Gao erstre| 72 Se eee wartosé albo w przypadku braku |" “6” | ae AA takiego dokumentu — data i cena a ae SCL / EP 206W/2oee nabycia z aktu notarialnego lub | Po-wols 2-7 es innego dokumentu lt wp oe, — kugne mabacesjescesnabesio + versed’ of, V7ebe eoee-) nieruchomoici aalety podsé odzaj | 25.000 | - worto'c’ |) soe i date wydaniatych dokument), a. wean error W praypadku braku "| _ ‘wymienionych dokumentow podaé opis nieruchomosei i praybligong date jej nabycia lub ‘wybudowania * Wiewiadsive shoeiie 2, Dosiastam-geopodarsista-vebmensi¢ poriadm gospodarstwa rolnego* Poz. ‘Zakres informacji Gospodarstwo rolne 1. Gospodarstwo rolne 2. 1 | Forma gospodarstwa rolnego, kierunek 4 | Powierzehnia h Wyte} budynk6w w my 5 | Wskazanie, czy gospodarstwo nalety do majatku osobistego osoby skladajace) oSwiadczenie czy do majatku objetego matzeriska wsp6lnoseig majatkowg ‘wspdlwtasnoé: mates lub 1 osaba trzecig — wilkosé drial, utytkowanie wicezyste, uzytkowanie, Adzierzawa, udzial we ‘wop6lnocie gruntowe, inny tytul ~ wymienié) 7 | Forma nabycia ‘gospodarstwa (kupno,spadck, darowizna,zamiana, miesienie 8 | Wartosé gospodarstwa rolnego 2 ostatniego posiadanego dokumentu okredlajgcego te wartosé albo — w przypadku braku takiego dokumentu ~ data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzajacego nabycie gospodarstwa (nalety podaé rods date ‘wydania yeh dokument6w), \W preypadku braku ‘wymienionych dokumentow podaé opis gospodarstwa i prayblizong dag jeg0 nabycie lub wybudowania * Niewlagciwe shred an3. Posiadam zasoby pienigine/aie postadsmr-ravobow ptemtemnyetss: w walucie polskie) (suma frodkéw zgromadzonych w gotbwee oraz na rachunkach biezgcych i lokatach prowadzonych przez banki, spotzilee kay oszezgdnoeiowo-kredytowe ab inne instytucje finansowe) 106 383 17 -(KEfK2E| oocee ~ oblipacy* ] Praynaletnosé do majatku |Preynaleinosé do majatku Por. | Zakres informacji ‘objetego malzetiska | osobistego skladajgcego wspélnoscig majatkows, ofwindezenie 1 | Kwota érodkw pieniginych zgromadzonych | 40000 gofouba shovbs gomrtod Kwota érodkéw pienigénych zgromadzonych \w walucie obcej (w rozbiciu na poszczegélne waluty~suma érodkéw zgromadzonych w gotbwee oraz narachunkach bie2geych jlokatach prowadzonych przez bank lub inne instytucje finansowe) Papiery wartosciowe (rodzai, ios, data i cea nabycia, aw przypadku papieréw wartosciowych w ‘obrocie publicenym — wariosé rynkowa na diet ‘lotenia ofwiadczenia) 46.3707 alefe lspeTol ahczyaych ohagraty sh a. GPE wo Asante ws 0 mationck/moja mattonka mienis nabytego* od Skarbu nie posiadam/nie posiada méj stwa, innej paiistwowej osoby prawnej, gminy, sgruntowej, domu, mieszkania) xwigke migdzygminnego, powiatu, zwigzku powiatéw, zwigzku powiatowo-gminnego lub xwiqzku metropolitalnego, kt6re podlegalo zbyciu w drodze praetargu: Por. ‘Zakres informacji ‘Sktadnik mienia 1. | Skiadnik mienia 2. | Skladnik mienia 3. 1_| Rodzaj mienia 2 | Powierzchnia w ha lub m* (w praypadku nabycia nieruchomosci Wskazanie, czy mienie zostalo nabyte do majatku osobistego czy do majatku objetego matzetiska vwsp6lnoscig majetkow (wlasnosé, wspSlwiasno$é matzciiska lub 2.0304 tr2eciq— wielkosé udziatu, uuaytkowanie wieczyste, uzytkowanie, dziereawa, inny tytal ~ wymienié) Dane podmiotu, od ktérego mienie nabyto (nazwa i edres) ‘Wartosé nabytego mienia z ‘ostatniego posiadanego dokumentu “okreslajgcego t¢ wartosé, a w preypadku braku takiego dokument = data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzajacego nabycie mienia (nalezy podaé rodzaj i date wydania tych dokumentéw) * Nicwhaiciwe skresié: 47mi 1, -desterninie jestem* czlonkiem zarzadu, rady nadzoreze} lub komis|i rewizyjne} spélki prawa handlowego ib spéldzieini”: Por. ‘Zakres informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. 1 _| Nazwa i adres spétki, spétdzielni 2 | Petnione funkeje lub 2ajmowane stanowiska (w tym czlonkostwo ‘w zaraqdaie,radzie nadzorcae}, komisji rewizyine)) 3 | Data rozpoczgcia petnienia funkeji Jub zajmowania stanowisk ” estom/aie jestem* wapéinikiem w osobowych spélkach handlowyeh: Por. Zakres informacji Spétka 1. Spétka 2. Spélke 3. 1_| Nazwa i adres spotki 2 | MoSé i wartogé nominalne widadéw Jub udzialow 3. | Mos i wartosé nominalna akeji, a w przypadku akeji w obrocie ublicznym — wartos6 rynkowa na dzie# zlozenia ofwiadczenie cia witadéwy, udziakow Iv ie prowadze drintalnosei gospodarcze| na wlasny rachunek lub wspélnie z innymi osobami*, zarzadzam/nie zarzqdzam* takq dzialalnoseig lub jestem/nie jestem* praedstawicielem czy ted pelnomocnikiem w prowadzeniu takiej dzialalnosci”: Pox. Zakres informacii Podmiot 1. Podmiot 2. Podmiot 3. 1 | Nazwa/firma prowadzonej lub zarzqdzane} dzialalnosci | gospodarczej, lub ktérej osoba sktadajgca ofwiadczenie jest przedstawicielem lub etnomocnikiem, oraz numer NIP, REGON lub KRS wlasciwy dla te} dzialalnoéci 2 | Wskazanie, czy dziatalnosé ospodarcza jest przez osobe skladajacg oS wiadczenie prowadzona czy zarzgdzana, czy jest przedstawicielem lub etnomocnikiem tej dziatalnosci * Niewladciwe skredli¢ > Nie dotyezy czlonkostwa w radach nadzorczych spéldzieini mieszkaniowych. Nie dotyezy to dziafalnosci wytw6rezej w rolnictwie w 2akresie produkejiroslinne| i zwei, w formie i zakresie ‘gospodarstwa rodzinnego. snv Uryskalem(am) w roku ubieglym przychody/nie uzyskalem(am) w roku ubiegtym przychodw*: Nalety podaé w ponitszejtabeli — ér6dta uzyskanego przychodu zgodnie z podzislem formularza ofwiadczenia na czeéci, w ktérych zostal ‘wymieniony stan prawny lub faktyczny zwigzany z uzyskaniem przychodu, mp. cxgié A-I: praychéd x najmu nieruchomosei, preychéd x dzierdawy, praychéd 2 gospodarstwa roinego (zuwzglednieniem rodzaju i wysokoici dotacji/doplat), odsetki z lokat bankowych, praychéd z posiadanych apieréw wartosciowych, ‘eagle A-II: praychéd z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Pafstwa, inne} paistwowe) osoby prawnej, gminy, zwigzku miedzygminnego, powiatu, zwigzku powiat6w, zwigzku powistowo-gminnego lub zwigzku metropolitalnego, ktére podlegelo zbyciu w drodze practargu, ‘exgié ATI: przychéd z tytutu cztonkostwa w organach stanowigcych oséb prawnych, udzialy w zysku podmiot6w gospodarczych wymienionych w tej czeéci, ‘exgié A-IV: przychéd z prowadzone| lub zarzadzane} dzialalnosci gospodarczej wymienione) w tej czeSci, inne: wynagrodzenie ze stosunku shuzbowego lub stosunku pracy, uposazenie, dicta, emerytura lub renta, praychéd z umowy zlecenia lub umowy o dzielo, przychéd 2 tytulu bycia nieruchomosci, skladnikéw mienia ruchomego lub papieréw wartosciowych, przychéd z otrzymane} darowizy pieni¢éne} lub spadku, przychéd zwygrane) pienigzne) w grach hazardowych, praychéd z najmu skladnikw mienia ruchomego, odsetki od udzielonych potyczek, przychéd z praw autorskich, inne niewymienione powytej ixédla przychodu — nalezy okreslié-w tabeli; — _ kwoty przychodéw faktycznie uzyskane z poszczegélnych trédek, — _przynaleznosé przychodu do majatku osobistego sktadajacego oSwiadczenie albo do majgtku objetego matzcfiska wspélnoscig majgtkowg”. ‘Okrestente Kwota | Pr2ynaleimosé praychodu do majathu formularza ieidle praychody | 0sebistego albo do majatku objetego Dwagi przychodu matietiska wspélnoseig majatkowa Ad All A aq : eb a Tae askm ake tm REO [2890.08] er oe Do ofwindczenia dolgczam uzupenicnie/nie dolqczam wzupetnienia* informacji, o ktérym mowa w pkt 4 pouczeni Powydsze oSwiadczenie skladam swiadomy(a) odpowiedzialnoici dyscyplinamej przewidziene} w art. 132 ustawy 2 dnia 6 kwietnia 1990 r, o Poli (Dz. U. 2 2016 r. poz. 1782, z péén. zm.) Pa oo tara ic Piety * Niewladciwe shredhs Zgodnie 2 ar. 31 § 2 pht 1 12 ustawy z dnia 25 Iutego 1964. ~ Kodeks rodzinny i opiekuiczy (Dz. U. z 2017 r. poz. 682, ‘zpédn, zm.) do majatko wspélnego nale#a pobrane wynegrodzenie 22 pracg i dochody z.innej dzialalnoéci zarobkows) kazdego ‘zmaborkéw oraz dochody 7 majqtku wspélnego, jak rownie? 7 majtku osobistego kx2dego 2 malzonk6w. 67