​Bệnh Án Da Liễu

I. Hành chánh
- Họ tên bệnh nhân:
- Giới tính:
- Ngày tháng năm sinh:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Ngày giờ làm bệnh án: (số ngày bệnh nhân nằm viện)

II. Lý do nhập viện:

Lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện, và do bệnh nhân khai bệnh. Ví dụ: da nổi nốt đỏ
ngứa, loét da, da nổi mụn nước

III. Bệnh sử:

Quá trình bệnh lý ( lâm sàng + CLS bệnh nhân đã thực hiện phục vụ cho chẩn đoán bệnh
của các tuyến điều trị trước đó) của bệnh nhân từ lúc ở nhà cho đến khi nhập viện.

1. Tình trạng lúc nhập viện: (nếu có)

2. Diễn tiến lâm sàng từ lúc nhập viện đến lúc khám: sự thay đổi các triệu
chứng lâm sàng lúc nhập viện so với thời điểm hiện đang khám bệnh nhân (có xuất hiện
triệu chứng nào mới không? Hay có triệu chứng nào đã biến mất không còn nữa?)
IV. Tiền căn
Những tiền căn liên quan đến bệnh, có ý nghĩa trong việc chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt,
điều trị, tiên lượng.

1. Bản thân
A) Bệnh lý nội khoa

B) Bệnh lý ngoại khoa

C) Bệnh lý sản phụ khoa (nếu cần)

D) Thói quen
- Tình trạng hút thuốc lá, uống rượu bia, sử dụng các chất gây nghiện

E) Tình trạng dị ứng

- Dị ứng nguyên (thuốc, thực phẩm) đã biết, được chẩn đoán hoặc bệnh nhân có
bằng chứng

2. Gia đình: khai thác những bệnh lý có tính chất gia đình
V. Khám bệnh
Ngày giờ khám bệnh:

Nhìn chung phần khám bệnh thường có: tổng trạng, khám chuyên khoa và lược qua các cơ
quan khác.
1. Tổng trạng
- Tri giác
- Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
- Thể trạng trung bình, chiều cao, cân nặng
- Hạch ngoại biên

2. Khám chuyên khoa (khám da và phần phụ da)

A) Khám da

(a) Các bước mô tả sang thương cơ bản

- Bước 1: định danh sang thương da
o Loại sang thương da
▪ Sang thương da nguyên phát: dát – khoảng, sẩn – mảng, cục (nốt),
nang, mụn nước – bóng nước, mụn mủ- bóng mủ
▪ Sang thương da thứ phát: Vảy, mài, nứt, vết cào gãi, vết trợt – vết
loét, teo, lichen hóa
- Bước 2: mô tả các tính chất sang thương
o Số lượng
▪ Nếu sang thương đơn độc, hoặc ít có thể đếm được thì mô tả cụ thể
số lượng.
▪ Nếu sang thương da nhiều, không đếm được thì “nhiều”
o Màu sắc
▪ Nếu là dát, khoảng, sẩn, mảng hồng ban
● Mô tả thêm sắc độ của hồng ban: màu đỏ tươi, đỏ sậm, đỏ
cam, đỏ tím …
● Không tẩm nhuận (ấn mất dưới kính đè), hay tẩm nhuận
(không ấn mất dưới kính đè)
▪ Nếu là dát, khoảng, sẩn, mảng màu sắc khác: mô tả cụ thể màu sắc

▪ Nếu là bóng nước, mụn nước, mụn mủ, bóng mủ: mô tả màu sắc
chất chứa bên trong và nền của mụn nước- bóng nước/ mụn mủ -
bóng mủ là hồng ban hay da lành
o Hình dạng – giới hạn – kích thước
▪ Nếu là sang thương sẩn, mảng, dát, khoảng, nốt: mô tả theo bộ như
trên
▪ Nếu đỏ da toàn thân: mô tả sẩn mảng hồng ban (tính chất khác)
chiếm hơn 90% diện tích cơ thể.
▪ Nếu là sang thương chứa dịch: có thêm tính chất căng chùng
o Những tính chất khác: đối với một số sang thương đặc biệt
 ▪ Vảy: dính hay tróc, khô hay ướt, dày hay mỏng, tróc thành mảng hay
tróc thành dạng vảy mịn li ti …
▪ Mài: màu sắc mài, khô hay ướt, dày hay mỏng

▪ Vết loét: mô tả kỹ đáy vết loét, bờ vết loét và các sang thương kèm
theo
▪ Vết trợt: khô hay ướt, bờ vết trợt và các sang thương kèm theo

▪ Cục nốt nang: di động hay không, mật độ cứng – chắc – mềm và các
sang thương kèm theo
o Khuynh hướng diễn tiến của sang thương:
Ví dụ:
▪ Bệnh Pemphigus thông thường: các bóng nước có khuynh hướng bể
nhanh trong vòng 24 giờ để lại những vết trợt da với bờ nham nhở
▪ Bệnh nấm da: các sang thương có khuynh hướng diễn tiến li tâm với
trung tâm lành, rìa sang thương có nhiều mụn nước và rỉ dịch tạo
thành hình đa cung
▪ Lupus đỏ bán cấp: một số sang thương sau khi lành có khuynh hướng
để lại những dát giảm sắc tố màu trắng
o Vị trí- cách sắp xếp của sang thương- phân bố:
▪ Vị trí:
● Trường hợp sang thương đơn độc: mô tả cụ thể vị trí sang
thương theo giải phẫu học
● Trường hợp ít sang thương hoặc nhiều sang thương đồng
dạng: mô tả vị trí tập trung nhiều, vị trí thưa và phối hợp với
sắp xếp – phân bố
● Trường hợp sang thương đỏ da toàn thân: chiếm hơn 90%
diện tích cơ thể
▪ Cách sắp xếp là vị trí tương quan của các sang thương trên một vùng
da nhất định: rời rạc, thành cụm, hình vòng nhẫn, hình bia bắn,
thành đường, thành dải, hình bản đồ, hình dạng đặc biệt …
▪ Phân bố là vị trí tương quan của các (đơn vị) sang thương trên một
vùng da lớn hơn:
● Nếu sang thương định khu theo các vùng: tay, chân, đầu, mặt,
cổ, ngực, bụng, …
● Nếu sang thương tập trung ở các vị trí đặc biệt: vùng nếp
gấp, vùng duỗi, vùng phơi bày ánh sáng, theo dermatome,
theo đường blasko, …
- Bước 3: các nghiệm pháp
 o Nghiệm pháp như Brocq, Nikolsky, Asboe-Hansen, Darrier, dấu da vẽ nổi,
các nghiệm pháp cho mày đay vật lý, …
o Dấu hiệu đặc biệt như Koebner, Auspitz, halo, …

(b) Ví dụ mô tả sang thương cơ bản

- Ví dụ 1:

Nhiều sẩn, mảng, hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, có dạng hình tròn, hình
bầu dục có khuynh hướng kết hợp với nhau thành mảng lớn tạo thành hình đa cung,
giới hạn rõ, kích thước đa dạng từ vài centimet tới mảng lớn nhất là 9x 10 cm, bề mặt
tróc vảy trắng, khô, xếp thành nhiều lớp đều từ trung tâm tới ngoại vi của mảng, khi
cạo thì vảy tróc thành những bột vụn li ti, tập trung nhiều ở vùng duỗi chi, và thân mình
(và một ít ở rìa chân tóc). Nghiệm pháp Broq (+)

Ví dụ 2:
Nhiều mụn nước, bóng nước căng, trên nền hồng ban màu hồng nhạt, không tẩm
nhuận. Đa số các bóng nước bên trong chứa dịch vàng trong (huyết thanh), và một số ít
sang thương phân bố 2 bên mặt trong đùi chứa dịch màu đỏ (xuất huyết), kích thước
các bóng nước dao động từ vài mm tới bóng nước lớn nhất có đường kính khoảng 4
cm, các bóng nước này có khuynh hướng tồn tại lâu trên 24 giờ, xen kẽ là các vết trợt
có hình đa cung, bờ gọn, giới hạn rõ, trên nền mảng hồng ban màu hồng nhạt không
tẩm nhuận (vết tích bóng nước), phân bố rải rác toàn thân, nhiều ở vùng nách, bẹn và
những vùng dễ có va chạm chấn thương. Nikolsky (-).

Ngoài các sang thương bóng nước, bệnh nhân còn có nhiều những sẩn, mảng hồng ban
màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, bề mặt trơn láng, trung tâm lõm nhẹ, bờ gồ cao tạo
thành hình ảnh giống hình bản đồ, kích thước dao động từ 1 cm đến 5x 6cm, phân bố
rải rác khắp thân, tay, chân, cho hình ảnh giống sẩn phù của bệnh mề đay, tuy nhiên các
sang thương này không biến mất trong vòng 24 giờ.

(bên dưới phần niêm mạc có mô tả thêm) Miệng có nhiều vết loét hình tròn, hình bầu
dục đường kính từ 1 đến 2 cm, đáy sạch, bờ rõ.

🡺 Pemphigoid bóng nước

Ví dụ 3:

Nhiều mảng hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, đường kính khoảng 2 – 3 cm, giới
hạn rõ, bề mặt tróc vảy dầy hơi dính, khi gỡ vảy tróc thành từng mảng to, bên dưới lớp
vảy ta thấy nhiều nút sừng để lại lỗ chân lông giãn rộng, tạo thành hình đĩa với rìa ngoài là
hồng ban, ở giữa là các nút sừng và trung tâm hơi lõm teo, kèm giãn mạch, giảm sắc tố,
phân bố rải rác ở mặt.

🡺 Lupus đỏ da mạn

B) Khám phần phụ của da

- Lông:
- Tóc:
- Móng:

C) Niêm mạc và bán niêm mạc

- Kết mạc
- Niêm mạc tai
- Niêm mạc mũi
- Niêm mạc họng miệng
- Lưỡi
- Niêm mạc hậu môn
- Cơ quan sinh dục
 3. Khám tổng quát (lược qua các hệ cơ quan khác): (nếu có bất
thường ở hệ cơ quan nào thì ghi nhận, đối với những hệ cơ quan có liên
quan với bệnh đang hướng đến thì cần ghi rõ những triệu chứng âm tính
có giá trị chẩn đoán).
- Tuần hoàn
- Hô hấp
- Tiêu hóa
- Thận niệu
- Thần kinh
- Cơ xương khớp

VI. Tóm tắt bệnh án

Có 2 cách tóm tắt bệnh án

- Cách 1: theo nhóm triệu chứng.

🡪 Ví dụ, bệnh nhân nữ, 78 tuổi, nhập viện vì nổi bóng nước, bệnh 2 tuần, có các
triệu chứng sau
o Triệu chứng cơ năng: ngứa
o Triệu chứng thực thể: bóng nước căng/ hồng ban, …
o Tiền căn: từng nhập viện điều trị pemphigoid 2 năm trước.
o CLS đã làm trước khi nhập viện có giá trị chẩn đoán bệnh (nếu có): Mô học
bóng nước dưới thượng bì. MDHQ trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG ở
màng đáy nghĩ nhiều pemphigoid
- Cách 2: theo vấn đề hay hội chứng.
🡪 Ví dụ: bệnh nhân nữ, 78 tuổi, nhập viện vì nổi bóng nước, bệnh 2 tuần, có các
vấn đề sau
o Mụn nước bóng nước căng trên nền hồng ban, … ngứa, nikolsky (-)
o Trợt niêm mạc miệng
o Từng nhập viện điều trị pemphigoid 2 năm trước
o CLS đã làm trước khi nhập viện có giá trị chẩn đoán bệnh (nếu có): Mô học
bóng nước dưới thượng bì. MDHQ trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG ở
màng đáy nghĩ nhiều pemphigoid

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán gần đúng nhất với biểu hiện lâm sàng của bệnh
nhân
IX. Chẩn đoán phân biệt: những chẩn đoán có triệu chứng lâm sàng tương tự
tuy nhiên còn vài điểm chưa phù hợp trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, hoặc
những chẩn đoán có triệu chứng LS tương tự với chẩn đoán sơ bộ và cần dựa vào CLS để
xác định chẩn đoán.
X. Biện luận chẩn đoán:
Gồm 2 phần:

Phần 1: Biện luận lâm sàng: tại sao nghĩ đến các bệnh trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán
phân biệt, đặc điểm lâm sàng nào phù hợp và không phù hợp khi chẩn đoán bệnh.
Phần 2: Các xét nghiệm CLS cần làm giúp xác định chẩn đoán: ý nghĩa của xét nghiệm là gì,
kết quả nào của xét nghiệm giúp cho việc xác định chẩn đoán.

XI. Đề nghị cận lâm sàng: Gồm CLS hỗ trợ chẩn đoán và CLS giúp theo dõi
điều trị bệnh
XII. Kết quả các xét nghiệm đã có
XIII. Chẩn đoán xác định: tùy kết quả CLS và phối hợp với LS để có chẩn đoán
xác định. Nếu những kết quả CLS đã có không phục vụ được cho việc chẩn đoán xác định
thì chẩn đoán xác định chính là chẩn đoán sơ bộ.
XIV. Điều trị và theo dõi
1. Nguyên tắc điều trị
2. Điều trị không dùng thuốc
3. Thuốc điều trị (tại thời điểm làm bệnh án)
4. Theo dõi điều trị: theo dõi tác dụng phụ của thuốc, cách giảm liều điều trị thế
nào (nếu có)
XV. Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: khả năng hồi phục, hết bệnh của bệnh nhân trong thời gian
nằm viện.
2. Tiên lượng xa: khả năng tái phát bệnh hoặc tử vong của bệnh nhân trong
vòng 1 năm, 5 năm.