MİLLETVEKİLİ ADAY ADAYLIĞI BAŞVURU FORMU

YENİDEN REFAH PARTİSİ GENEL BAŞKANLIĞI’NA

ANKARA
28. Dönem Milletvekili Genel Seçiminde Par�nizden milletvekili adayı olmak is�yorum. FOTOĞRAF
Gereğini arz ederim.

.….. /…../ 2023 Adı ve Soyadı: İmza:

T.C. KİMLİK NO Baba Adı
KİMLİK
BİLGİLERİ
ADI SOYADI Ana Adı
DOĞUM YERİ ve TARİHİ Medeni Hali / Çocuk Sayısı

İL / SEÇİM ÇEVRESİ İKAMET ETTİĞİ TARİHLER TANINDIĞI İLÇELER

ADAY
OLMAK 1. Tercih
İSTEDİĞİ
2. Tercih

ÇOK İYİ
ORTA
İLK ORTA LİSE LİSANS L.ÜSTÜ BİLDİĞİ YABANCI DİLLER

AZ

İYİ
TAHSİLİ
ÖĞRENİM
DURUMU 1.
ve MESLEKİ
MEZUN OLDUĞU OKUL 2.
BİLGİLER
MESLEĞİ 3.

ŞU ANDAKİ İŞİ 4.

MİLLETVEKİLLİĞİ - BELEDİYE BAŞKANLIĞI - İL GENEL

SEÇİLDİ
ADAYI

ADAY
ADAY
PARTİ ADI SEÇİM ÇEVRESİ TARİHİ
DAHA ÖNCE ADAY MECLİSİ ÜYELİĞİ - MECLİS ÜYELİĞİ
ADAYI - ADAY OLDU
VEYA SEÇİLDİ 1.
İSE
2.
3.
GÖREV KURULUŞUN ADI GÖREVİ GÖREV TARİHİ
ALDIĞI SİVİL
TOPLUM
1.
KURULUŞU 2.
Yeniden Refah Par�si'ne
PARTİ Üyelik başlama tarihi Hakkınızda par� disiplin Son 3 yılda başka par�ye üyeliğiniz var mı? Varsa hangi par�?
üye misiniz? cezası var mı?
ÜYELİĞİ
Evet Hayır Var Yok Var ………………………….. Yok

Yenden Refah Par�si'ndeki görevi (Varsa) (Almış Görev Tarihi

olduğunuz en üst düzey görevinizi yazınız)
Görevi :
Başlangıç : Ay: Yıl: Bi�ş: Ay: Yıl:
ŞEHİT VE Şehit yakını mısınız? Varsa yakınlık durumunu? Gazi misiniz?
GAZİ
YAKINLIK
DURUMU Evet ….......................................................................... Hayır Evet …..........................................................................

5378 sayılı Engelliler Hakkında Kanun kapsamında %40 ve üzerinde engelli durumunuz var mı? Varsa engelin niteliği?
ENGELLİLİK
DURUMU
Var Yok …..........................................................................
Adı Soyadı Görevi Telefonu
REFERANSINIZ

İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ev Adresi EV TEL GSM

İş Adresi İŞ TEL E-mail

KISA ÖZGEÇMİŞ

Özgeçmiş için dosyaya şahsi CV’nizi ekleyebilirsiniz.

SOSYAL MEDYA HESAPLARINIZ
facebook.com/.................................................................... Formdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.
twi�er.com/........................................................................
İmza:
instagram.com/...................................................................

EKLER : 1 - Arşiv kayıtlı adli sicil belgesi (Milletvekili adaylığı için olduğu belir�lerek adliyelerden veya e-Devlet üzerinden), varsa davalı olduğunuz devam eden dava dosya bilgileriniz.
2 - Diploma fotokopisi (Başvuru sırasında par� yetkilisi tara�ndan aslı görülmek sure�yle onaylanacak),
3 - Nüfus cüzdanı sure� (T.C Kimlik Numarasını gösterir şekilde),
4 - Askerlik durum belgesi (Askerlik şubesinden veya e-Devlet üzerinden alınacak),
5 - Vakıflar Bankası Ankara Balgat Şubesi IBAN NO: TR68 0001 5001 5800 7308 7198 95 nolu Yeniden Refah Par�si Genel Merkez hesabına başvuru aida� ya�rıldığını
gösterir banka dekontu (Açıklama kısmına sırasıyla T.C. Kimlik Numarası, ad soyad, aday olmak istediği il yazılacak)
6 - İki adet vesikalık fotoğraf,
7 – Adaylık için is�fası zorunlu olan kimselerin, ilgili mercilere sunulmuş is�fa veya emeklilik dilekçelerinin fotokopisi,
8 – Engellilik oranı %40 ve üzerinde olan aday adayları 'Engelli Kimlik Kar�' veya 'Sağlık Kurulu Raporu', şehit yakınları ise yakınlığı belgeleyen evrak fotokopisini de ekleyeceklerdir.