FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JANUARI 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
No Status Hari Perkiraan

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : FEBRUARI 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : MARET 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : APRIL 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : MEI 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JUNI 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : JULI 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Bersih
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : AGUSTUS 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : SEPTEMBER 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : OKTOBER 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
 a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : NOVEMBER 2019

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
 Kepemilikan Akses Air Bersih
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : DESEMBER 2019

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator
 Kepemilikan Akses Air Bersih
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 R-1 MISRABIA N 30-02-2019 8 ü X X X ü ü ü
2 R-2 ICAK PURNAMA N 24-06-2019 4 ü X X X ü ü ü
3 R-3 DASMIATI N 2/3/2019 8 ü X X X ü ü X
4 R-4 ALPIANTI N 14-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
5 R-5 MARLINA K 18-04-2019 6 ü X ü X ü ü ü
6 R-6 ANGKASA WATI N 1/6/2019 5 ü X X X ü ü ü
7 R-7 WD. ODA R 18-03-2019 7 ü X X X ü ü ü
8 R-8 MARLIN N 8/7/2019 3 ü ü ü X ü ü ü