GAN TO (Hepatomegaly)

ThS. Trương Thị Phương Mai

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được cách thăm khám bệnh nhân gan to.
2. Đưa ra được các chẩn đoán tiềm năng một bệnh nhân gan to.
3. Chỉ định được các thăm dò cận lâm sàng ở bệnh nhân gan to.

I. ĐỊNH NGHĨA
Kích thước của gan được đánh giá trên lâm sàng bằng cách gõ để xác
định bờ trên và sờ nắn để xác định bờ dưới. Bình thường, bờ trên gan gõ thấy ở
khoang liên sườn 5 trên đường giữa xương đòn phải, bờ dưới của gan sờ thấy
dưới bờ sườn phải không quá 2cm đối với trẻ nhỏ và không quá 1cm với trẻ lớn.
Kích thước của gan còn được đánh giá bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh. Kích thước trung bình của gan thay đổi:
- Trẻ 1 tuần tuổi 4,5-5cm
- Trẻ nhỏ 6-7cm
- Trẻ lớn hơn, lúc 12 tuổi 7-8cm
- Trẻ trên 12 tuổi, có thể tính kích thước gan theo công thức sau:
Trẻ trai: Kích thước gan (cm) = 0,032. W (pound) + 0,18. H (inch) – 7,86
Trẻ gái: Kích thước gan (cm) = 0,027. W (pound) + 0,22. H (inch) –
10,75
W: cân nặng; H: chiều cao. (Theo Nelson Texbook of Pediatrics, 1996)
Gọi là gan to khi quá giới hạn trên. Cũng cần phân biệt với một số trường
hợp gan bị sa xuống do tràn khí màng phổi, do tăng thâm nhiễm ở phổi, do có
khối to ở sau phúc mạc, có áp xe dưới cơ hoành, thuỳ phải của gan kéo dài, túi
mật lớn, u dạ dày, u đại tràng góc gan, thận phải to, hạch mạc treo, u hoặc viêm
cơ thành bụng vùng hạ sườn phải có thể lầm là gan to.
II. NGUYÊN NHÂN
 Có thể phân loại nguyên nhân gan to theo cơ chế bệnh sinh như sau:
Cơ chế Bệnh có gan to
Viêm gan virus A, B cấp và mạn

Viêm nhiễm Áp xe gan (vi khuẩn, amip)

Sán gan, Schistosomia
Gan nhiễm độc hay do thuốc
Tự miễn: viêm gan mạn, bệnh Sarcoid, lupus
ban đỏ hệ thống, viêm đường mật xơ hoá
Thoái hoá mỡ: suy dinh dưỡng, bệnh gan
chuyển hoá, hội chứng Reye, đái tháo
đường…
Bệnh Gaucher, Niemann Pick, hội chứng
Ứ chất (storage)
Woman
Bệnh ứ glycogen, hội chứng Beckwith
Thiếu alpha 1 – antitrypsin, bệnh Wilson,
thừa vitamin A, nhiễm sắc tố máu, ứ sắt
Thoái hoá tinh bột (amyloidosis)
U tiên phát: u nguyên bào, carcinom tế bào
gan, u mạch, quá sản hạt ổ (focal nodular
hyperplasia)
Thâm nhiễm
U thứ phát hay di căn: leukemia, u lympho,
bệnh tăng mô bào, u nguyên bào thần kinh, u
Wilms
Tắc tĩnh mạch trong gan: bệnh tắc tĩnh mạch,
huyết khối tĩnh mạch gan (hội chứng Budd-
Tăng kích thước khoang mạch Chiari), bịt tĩnh mạch gan
Trên gan: suy tim sung huyết, bệnh màng
ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt
 Teo đường mật
Ứ mật Tắc mật ngoài gan
Hội chứng Caroli
Xơ gan
Nội tại gan Xơ hoá gan bẩm sinh
Đa nang ở gan và thận

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Trước một trẻ bị gan to, trước tiên nên tìm các nguyên nhân tại gan, đặc
biệt là các nguyên nhân do viêm nhiễm, sau đó tiếp tục tìm các nguyên nhân
bệnh khác có biểu hiện gan to.
1. Hỏi bệnh
Cần hỏi bệnh sử về nhiễm khuẩn như: sốt, vàng da, kém ăn, sụt cân, bụng
căng đau (viêm gan, áp xe gan, lao, sốt rét, nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn
nhân).
Hỏi xem có các bệnh ngoài gan như các bệnh về tạo máu, tan máu, bệnh
tim, bệnh tạo keo, các bệnh do ứ chất.
Không quên hỏi các biểu hiện của tắc mật như: màu sắc nước tiểu, phân
bạc màu, vàng da sẫm màu.
Bên cạnh đấy cũng cần phải lưu ý các biểu hiện do suy gan như: ăn
không tiêu, xuất huyết da, xuất huyết đường tiêu hoá, phù.
Các tiền sử về giun chui ống mật, lỵ, dùng thuốc.
2. Khám thực thể
2.1. Trước hết, cần khám kỹ các triệu chứng ở gan
- Gan to nhiều hay to ít
- Mật độ chắc, cứng hay mềm
- Bờ gan tù hay sắc, đều hay không đều
- Mặt nhẵn hay không đồng đều hoặc có u cục
- Khi nắn và gõ gan có đau hay không
 - Nghe xem có tiếng thổi hay tiếng cọ sát ở gan
- Chú ý một số vị trí đặc biệt của gan:
+ Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn: có thể sờ thấy bờ dưới gan phải
+ Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn bình thường
+ Gan đổ trước: diện đục của gan rộng hơn bình thường
Do đó, chỉ dựa vào sờ bờ gan không thể kết luận gan to hay không to.
2.2. Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
- Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc
đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính
khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.
- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ
sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp
xe gan.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ: Áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ
sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh
nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tĩnh mạch cảnh nổi rõ dần lên, khi
bỏ tay ra thì tĩnh mạch lại nhỏ đi như cũ → Nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh
mạch cảnh (+): gặp trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm
pháp này âm tính.
- Nghiệm pháp Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật (điểm
Murphy), khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về
phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó. Bảo bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi
mật xuống chạm vào đầu ngón tay. Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào
bình thường, nếu túi mật bị tổn thường thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay
như vậy là dấu hiệu Murphy (+). Gặp trong viêm túi mật xơ teo.
Chú ý:
+ Trước khi làm dấu hiệu này cần xác định xem gan có to không từ đó
xác định điểm túi mật.
 + Chỉ làm khi nhìn thấy túi mật không to vì nếu túi mật to ấn vào có thể
gây vỡ túi mật, mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
2.3. Đồng thời khám các triệu chứng kèm theo khác
- Gan to kèm theo vàng da, có biểu hiện xuất huyết da hoặc tiêu hoá,
gợi ý các xét nghiệm về suy gan.
- Gan to với lách to, có cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gợi ý tới xơ gan,
có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Gan to, vàng da sẫm màu, phân bạc màu có trong teo hay tắc đường
mật.
- Trường hợp gan to, đau, sốt, có tiền sử giun chui ống mật hay lỵ amip
nên nghĩ tới áp xe gan.
- Gan to, vàng da, sốt nhiều, ấn vùng túi mật đau, cần theo dõi viêm
đường mật. Túi mật to hay không? Cùng với gan to gặp trong tắc mật theo dõi u
đầu tuỵ.
- Gan to, kèm theo lách to, có biểu hiện thần kinh hoặc không, ở trẻ
nhỏ, gan to kéo dài, nên tìm các bệnh ứ chất như Gaucher, Niemann-Pick.
- Gan to, lách to, hạch nhiều, thiếu máu hướng tới các bệnh thuộc cơ
quan tạo máu.
- Gan to, sốt kéo dài, loại trừ các nguyên nhân nhiễm khuẩn, nên hướng
tìm các bệnh lý ác tính ở gan.
- Gan to nên kiểm tra phổi, màng phổi xem có tổn thương phối hợp
không? Có thể gặp trong áp xe gan, K gan.
- Gan to do sung huyết và ứ máu, nên kiểm tra các triệu chứng lâm
sàng của suy tim phải và suy tim toàn bộ.
- Trẻ sơ sinh, gan to, lách to, nên tiến hành soi đáy mắt tìm các biểu
hiện viêm màng mạch – võng mạc để phát hiện các nhiễm khuẩn bẩm sinh.
2.4. Một số bệnh lý có gan to
2.4.1. Gan to đơn thuần
- Áp xe gan a míp:
 + Gan to thường không đồng đều
+ Mật độ mềm, mặt nhẵn
+ Đau, rung gan và ấn kẽ sườn (+)
+ Dấu hiệu nhiễm trùng
+ Có thể có tiền sử kiết lỵ (có khi không)
- Gan to do suy tim
+ Gan to đều
+ Mật độ mềm, mặt nhẵn
+ Ấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
+ Biểu hiện của suy tim
- Ung thư gan nguyên phát
+ Gan to không đều, lổn nhổn
+ Mật độ cứng và lồi lõm
+ Không đau
+ Tiến triển nhanh, toàn trạng suy sụp nhanh
- Các bệnh hiếm gặp
+ Gan ứ nhiễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, …
+ Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm lao
+ Giang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõm
+ U nang nước của gan (nang gan): to không đều, cứng, tiến triển chậm
+ U lành tính của gan: to không đều, cứng, tiến triển chậm
2.4.2. Gan to có vàng da
- Viêm gan do virus:
+ Gan to ít
+ Mềm, mặt nhẵn
+ Không đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ
- Gan to do u đầu tuỵ - U bóng vanter
+ Gan to đều
+ Mềm, mặt nhẵn
 + Không đau, không sốt
+ Túi mật to
+ Dấu hiệu tắc mật rõ
- Gan to do sỏi mật – áp xe đường mật
+ Gan to đều
+ Mềm và nhẵn
+ Đau nhiều khi khám và có tiền sử cơn đau quặn gan
+ Tình trạng nhiễm khuẩn nặng
- Gan to do sán lá gan
+ Gan to ít và đều
+ Mềm và nhẵn
+ Tiền sử ăn gỏi cá
2.4.3. Gan to, lách to
- Hội chứng Banti: Lách to và cường lách, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Gan to ít và đều
+ Chắc và nhẵn
+ Không đau
+ Xơ gan
+ Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ
- Bệnh Hanot: Gan to, lách to, vàng da từng đợt ngày càng tăng lên
+ Gan to đều
+ Chắc và không đau
- Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn: thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn
huyết, Osler, Ricketsia …
2.4.4. Gan to, lách to, hạch to
Thường liên quan tới hệ thống liên võng nội mô hoặc hệ thống cơ quan
tạo máu: Leucemie cấp – kinh, Hodgkin, Lymphosarcome
+ Gan to ít và đều
+ Mềm nhẵn và không đau
 3. Xét nghiệm
Một số xét nghiệm cơ bản thường được làm khi trẻ có biểu hiện gan
to như: Công thức máu; bilirubin máu; sắc tố mật, muối mật nước tiểu.
Bilirubin trực tiếp, acid mật, lipid, phosphatase kiềm tăng là có vấn đề
về bài tiết mật như tắc mật, teo đường mật.
Thời gian đông máu kéo dài, thời gian prothrombin dài, amoniac máu
tăng, albumin máu giảm chứng tỏ có suy gan.
Các enzym như SGOT, SGPT, ALT tăng phản ánh mức độ tổn
thương tế bào gan. Các xét nghiệm có thể thấy virus gây viêm gan như: virus
viêm gan A, B, C.
Khi alpha-fetoprotein tăng và kháng nguyên carcinoembryonic tăng
cao thì phải nghĩ tới bệnh ác tính ở gan.
Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CT) cho biết tổn thương u khu trú
hay lan toả, giúp ích rất nhiều cho hướng chẩn đoán.
Sinh thiết gan có thể thực hiện để xác định nguyên nhân gây gan to.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Hoàng Nam (2013), Gan to, Tiếp cận chẩn
đoán và điều trị nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 98-102.
2. Nguyễn Phạm Anh Hoa (2012), Vàng da ứ mật ở trẻ em, Bài giảng chuyên
khoa định hướng nhi, Nhà xuất bản Y học, tr 235-249.
3. Nguyễn Thị Việt Hà (2015), Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Bài
giảng nhi khoa, 2015 (12), 379-389.
4. Trương Hữu Khanh (2017), Viêm gan siêu vi, Phác đồ điều trị Nhi khoa,
Nhà xuất bản Y học, tr 60-63.
5. Philip O. Ozuab, MD, PhD; Marina Reznik, MD, MS (2017),
Hepatomegaly, Textbook of Pediatric Care, 2017, 489-495.
6. Phạm Quốc Khương (2007), Suy tim, Bài giảng nhi khoa, Trường Đại học
Y Thái Bình, Nhà xuất bản Y học, 2007, 137-142.
 IV. SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN GAN TO GAN TO
Bệnh sử
Khám thực thể Xét nghiệm (CTM, TC, bilirubin, enzym gan, MĐ, PT,
điện di protein, phosphatase, sắc tố mật, acid mật)
Viêm gan Siêu âm – CT
Tắc mật
Nhiễm độc gan
Bệnh máu Tổn thương khối Tổn thương lan toả

Cấy máu
KST phân Suy dinh dưỡng Thâm nhiễm Nhiễm khuẩn cấp Ứ huyết tĩnh
mạch
Chẩn đoán huyết thanh hay bệnh hệ thống
Chọc kim hút

Suy tim Nghẽn xoang mạch

Áp xe gan Tụ máu gan U gan Bệnh màng tim sau (Budd - Chiari)
Chèn ép tim
Chụp CT gan, túi mật Chụp mạch xác định
Tuỷ đồ, chụp mạch tắc tĩnh mạch chủ
sau hay tĩnh mạch

Sinh thiết gan

Lành tính Di căn U nguyên phát Bệnh ứ chất Xơ gan

Nang U nguyên bào TK U nguyên bào Gaucher

Teratoma U Wilms Gan Niemann – pick
U mạch U lympho Carcinom Ứ glycogen
Ổ quá sản nốt Leukemia tế bào gan Thoái hoá bột 1 – antitrypsin
Sarcoma, tăng mô bào