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‫ﻤﺘﻬﺎ‪،‬‬ ‫ﻤ‬‫ﻘﺤﺘﻬﺎﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬ ‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫‪1907‬ﻭﻋ‬
‫ﺭ ﺘﻓـﻲ ‪5‬‬ ‫ﻤـﺅ‬ ‫ﻟ‬
‫ﻨﺍ ‪1959‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪129‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬
‫ﻘﺎ‬ ‫ﻟ‬‫ﻘﺘ ﻀﻰﺍ‬ ‫ﻤ‬‫ﺭﺓﺒ‬ ‫ﻟ ﺼﺎﺩ‬ ‫ﻴﺍﺍ‬ ‫ﺭ‬ ‫ﻟﺘﺔﺎ‬ ‫ﻠﺍﺍ‬ ‫ﻤﺔ‬ ‫ﻟ‬‫ﻠﻰﺍ‬ ‫ﻭﻋ‬
‫ﻤﺘﻬﺎ‪،‬‬ ‫ﻤ‬
‫ﻘﺤﺘﻬﺎﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬ ‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫ﺭ ‪1959‬ﻭﻋ‬ ‫ﻭﺒ‬ ‫ﻜﺘ‬‫ﺃ‬
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‫ﺭ ﺘﻓﻲ ‪9‬ﻤﺎﻱ ‪1969‬ﺍ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻨﺍ ‪1969‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪32‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬‫ﻘﺎ‬‫ﻟ‬‫ﻠﻰﺍ‬ ‫ﻭﻋ‬
‫ﻨﻲ‪،‬‬ ‫ﻔ‬‫ﻟ‬‫ﺭﺍﻑﺍ‬ ‫ﻴﺍﻟﻺﺤﺘ‬ ‫ﻨ‬ ‫ﻤﻬ‬
‫ﺭ ﺘﻓـﻲ ‪28‬‬ ‫ﻤـﺅ‬ ‫ﻟ‬
‫ﻨﺍ ‪1975‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪32‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬‫ﻘﺎ‬‫ﻟ‬‫ﻘﺘ ﻀﻰﺍ‬ ‫ﻤ‬ ‫ﺭﺓ ﺒ‬ ‫ﻟ ﺼﺎﺩ‬ ‫ﻓﺍﺍ‬ ‫ﻟ ﺼﺤﺎ‬ ‫ﻠﺍﺍ‬ ‫ﻠﻰﻤﺔ‬ ‫ﻭﻋ‬
‫ﻤﺘﻬﺎ‪،‬‬‫ﻤ‬‫ﻘﺤﺘﻬﺎﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬
‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬ ‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫ﻴل ‪1975‬ﻭﻋ‬ ‫ﺭ‬ ‫ﻓ‬
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‫ﺭ ‪ 1989‬ﻭﺨﺎ ﺼﺍﺍ‬ ‫ﻤﺒ‬‫ﻴﺠ‬ ‫ﺭ ﺘﻓﻲ ‪ 30‬ﺩ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻨﺍ ‪1989‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪114‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬
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‫ﻤﺘﻬﺎ‪،‬‬ ‫ﻤ‬‫ﻘﺤﺘﻬﺎﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫ﻭﻋ‬
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‫ﺭﺓ‬ ‫ﻡ ﺘﺔﺎ‬ ‫ﻴ‬‫ﻨﻅ‬‫ﻠﺴ ﺒﺘ‬ ‫ﻌ‬‫ﻤﺘ‬‫ﻟ‬‫ﻴﺍ ‪1991‬ﺍ‬ ‫ﻠ‬‫ﻴ‬‫ﻭ‬‫ﻭل ﺔ‬ ‫ﺭ ﺘﻓﻲ ﺃ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻨﺍ ‪1991‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪44‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬‫ﻘﺎ‬‫ﻟ‬‫ﻠﻰﺍ‬ ‫ﻭﻋ‬
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‫ﻴ‬‫ﻭ‬ ‫ﺭ ﺘﻓﻲ ‪ 29‬ﺔ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻨﺍ ‪1991‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪64‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬
‫ﻘﺎ‬‫ﻟ‬‫ﻠﻰﺍ‬ ‫ﻭﻋ‬
‫ﻤﺘﻪ‪،‬‬ ‫ﻤ‬‫ﻘﺤﺘﻪﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬ ‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫ﺭﻭﻋ‬ ‫ﻌﺎ‬‫ﻭﺍﻷﺠ‬
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‫ﻨﺍ ‪1992‬ﺍ‬ ‫ﻭﻥﻋﺩﺩ ‪117‬ﻟﺠ‬ ‫ﻨ‬‫ﻘﺎ‬‫ﻟ‬‫ﻠﻰﺍ‬ ‫ﻭﻋ‬
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‫ﻤﺘﻬﺎ‪،‬‬‫ﻤ‬ ‫ﻘﺤﺘﻬﺎﻭﺘ‬ ‫ﻟﺘﻲﻨ‬ ‫ﻭ ﺹﺍ‬ ‫ﻨﺼ‬ ‫ﻟ‬‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬‫ﻤ‬‫ﻠﻰ ﺔ‬ ‫ﺭ ‪1993‬ﻭﻋ‬ ‫ﻤﺒ‬‫ﻴﺠ‬‫ﻓﻲ ‪ 27‬ﺩ‬
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‫ﺭ ‪، 1996‬ﺍ‬ ‫ﻭﺒ‬‫ﻜﺘ‬ ‫ﺭ ﺘﻓﻲ ‪ 7‬ﺃ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻨﺍ ‪1996‬ﺍ‬
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‫ﺭ ‪ 1996‬ﺍ‬ ‫ﻤﺒ‬‫ﻓ‬‫ﻭ‬ ‫ﺭ ﺘﻓﻲ ‪11‬ﻨ‬ ‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻨﺍ ‪ 1996‬ﺍ‬ ‫ﺭﻋﺩﺩ ‪2230‬ﻟﺠ‬ ‫ﻤ‬ ‫ﻠﻰ ﺍﻷ‬ ‫ﻭﻋ‬
‫ﻠﻬﺎ‪،‬‬‫ﻤ‬ ‫ﺭﺴﻋ‬ ‫ﻴﻥﻭ ﻁ‬ ‫ﻔ‬‫ﻟ‬‫ﻤﺅ‬ ‫ﻟ‬‫ﻭﺴﺍ‬ ‫ﻘ‬‫ﻴﺍﺤ‬ ‫ﻤﺎ‬ ‫ﻴﺍﻟﺤ‬ ‫ﻨﺠ‬‫ﻭ‬ ‫ﻟﺘ‬
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‫ﻊﺍ‬ ‫ﻴ‬ ‫ﺭ‬ ‫ﻤﺸﺎ‬ ‫ﻟ‬ ‫ﻌ ﺙﺍ‬ ‫ﻭﺤﺩﻟﺒ‬ ‫ﻤ‬ ‫ﻟ‬‫ﺍ‬
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‫ﻭﻁﺍ‬ ‫ﺭ‬ ‫ﻟﺸ‬ ‫ﺭﺍﺱﺍ‬ ‫ﻠﻰﻜ‬ ‫ﻗﺍﻋ‬ ‫ﻤ ﺼﺎﺩ‬ ‫ﻟ‬‫ﻤﺕﺍ‬ ‫ﻫل ‪:‬ﺘ‬ ‫ﻵ‬ ‫ﻑﺸلﺍ‬ ‫ﻙ‬‫ﺍ‬
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‫رﻗــﻢ اﻹﻳــﺪاع‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ‪……….‬‬
‫ﺇﺩﺍﺭﺓ………‪..‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳـﺪاع‬

‫‪:‬‬ ‫‪ .I‬א‬
‫اﺳﻢ اﻟﻘﺮﻳﻦ ‪.…………………...:‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ ‪………………………:‬‬ ‫اﻻﺳﻢ ‪..…………………..:‬‬
‫ﻣﻜﺎﻧﻬﺎ ‪…..……………………:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة ‪:‬‬
‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫اﻟﻴﻮم اﻟﺸﻬﺮ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ و ﻣﻜﺎن اﺻﺪارهﺎ ‪..…………:‬‬ ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼــﻲ ‪:‬‬
‫‪ .………………..‬اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪...……….………………… :‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘـﻮى اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻲ ‪:‬‬
‫‪ ………………....‬اﻟﻤﺸﻐﻞ ‪.....………..………………………………:‬‬ ‫اﻷﻗﺪﻣﻴﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻬﻨﺔ ‪:‬‬
‫…………… رﻗﻤﻬﺎ ‪ ………………….‬اﻟﻤﺴﻠﻤﺔ ﺑﺘﺎرﻳﺦ ‪……....…… :‬‬ ‫ﺡﺎﻣﻞ ﻟﻠﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫א‬ ‫‪. II‬‬
‫اﻻﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري ‪…..………………:‬‬ ‫اﻟﻤﺠﺎل )* ( ‪…..………………:‬‬ ‫اﻟﻘﻄﺎع ‪……………:‬‬
‫ﻋﺪد ﻣﻮاﻃﻦ اﻟﺸﻐﻞ ‪:‬‬ ‫ﺷـﺮاء‬ ‫ﺗﻮﺳﻴﻊ‬ ‫إﺣﺪاث‬ ‫ﻃﺒﻴﻌﺔ اﻟﻤﺸﺮوع ) **( ‪:‬‬

‫ﻣﺼﺪر ﺟﺰﺋﻴﺎ‬ ‫ﻣﺼﺪر آﻠﻴـﺎ‬

‫اﻟﻤﺴﺎﺡﺔ اﻟﻤﺴﺘﻌﻤﻠﺔ )**( ‪ :‬ﻟﻺﻧﺘﺎج ‪……………:‬ﻟﻺدارة و اﻻﺗﺠﺎر………… ﻟﻼﺳﺘﻐﻼل و اﻟﻌﺮض ‪……:‬‬

‫ﺻﻴﻐﺔ اﻻﺳﺘﻐﻼل ) **( ‪:‬‬ ‫ﻣﻠـــﻚ‬ ‫آــﺮاء‬

‫ﻋﻨﻮان اﻟﻤﻘﺮ اﻹﺝﺘﻤﺎﻋﻲ ‪….……………………………………………………………………….:‬‬
‫اﻟﻮﻻﻳﺔ ‪…………………………:‬اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﻳﺔ ‪…………………:‬اﻟﺒﻠــﺪﻳﺔ…………………………‪….‬‬

‫ﻣﻮﺳﻤﻴﺔ‬ ‫وﻗﺘﻴــﺔ‬ ‫داﺋﻤــﺔ‬ ‫اﻷﻧﺸﻄﺔ اﻟﻤﺘﺪاوﻟﺔ ﺑﺎﻟﻤﺤﻞ ) **( ‪:‬‬

‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌــﻢ‬ ‫ﺥﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﺎﻟﺴﺠﻞ اﻟﺘﺠﺎري ) **( ‪:‬‬
‫ﺗـﻘﺪﻳﺮي‬ ‫ﺣﻘﻴﻘـــﻲ‬ ‫ﻧﻮﻋﻴّﺔ اﻟﻨﻈﺎم اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ) **( ‪:‬‬

‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌـﻢ‬ ‫واﻟﻤﺎﻟﻴّﺔ ‪:‬‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌـﻢ‬ ‫ﻃﻠﺐ اﻻﻧﺘﻔﺎع ﺑﺎﻻﻣﺘﻴﺎزات اﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ ) **( ‪:‬‬

‫ﺑﻨﺴﺒﺔ ‪ %..……:‬ﻣﻦ ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﺸﺮوع‪ .‬ﻣﻦ أي ﺑﻨﻚ ؟ ………………‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌـﻢ‬ ‫ﻃﻠﺐ ﻗﺮض ‪:‬‬
‫‪:‬‬ ‫א‬ ‫א‬ ‫א‬ ‫‪. III‬‬
‫رﻗﻢ اﻹﻧﺨﺮاط ‪.……………:‬‬ ‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌـﻢ‬ ‫ﻣﻨﺨﺮط ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻘﻮﻣﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺝﺘﻤﺎﻋﻲ ) **( ‪:‬‬
‫*( اﻟﺴﻤﻌﻲ اﻟﺒﺼﺮي‪ ،‬اﻟﻔﻨﻮن اﻟﺮآﺤﻴﺔ‪ ،‬اﻟﻜﺘﺎب‪ ،‬اﻟﻤﻮﺳﻴﻘﻰ‪ ،‬اﻟﺮﻗﺺ‪ ،‬اﻟﻔﻨﻮن اﻟﺸﻌﺒﻴّﺔ‪ ،‬اﻟﺘﻨﺸﻴﻂ اﻟﺜﻘﺎﻓﻲ‪ ،‬اﻟﻤﺘﺎﺡﻒ و اﻟﺘﺮاث‪ ،‬اﻟﻔﻨﻮن اﻟﺘﺸﻜﻴﻠﻴﺔ‪ ،‬اﻟﺤﺮف اﻟﻔﻨﻴّﺔ‪.……،‬‬
‫**( وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ‪ x‬ﻓﻲ اﻟﻤﺮﺑﻊ اﻟﻤﻨﺎﺳﺐ‪.‬‬
 ‫א‬ ‫א‬ ‫‪. IV‬‬
‫اﻹﻧﺘﺎج أو اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻟﻤﺘﻮﻗﻌﺔ ﺳﻨﻮﻳﺎ ‪:‬‬
‫……………………………………………………………………‬

‫اﻝﻤﺒﻠﻎ‬ ‫اﻝﺘﻤﻮﻳﻞ‬ ‫اﻝﻤﺒﻠﻎ‬ ‫اﻻﺳﺘﺜﻤﺎر‬

‫………‪..‬‬ ‫أﻣﻮال ذاﺗﻴﺔ‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻷرض‬
‫………‪..‬‬ ‫ﻗﺮوض ﻃﻮﻳﻠﺔ اﻟﻤﺪى‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻟﺒﻨﺎءات‬
‫………‪..‬‬ ‫ﻗﺮوض ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ اﻟﻤﺪى‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻟﺘﻬﻴﺌﺔ‬
‫………‪..‬‬ ‫ﻗﺮوض ﺻﻐﻴﺮة اﻟﻤﺪى‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات‬
‫………‪..‬‬ ‫اﻋﺘﻤﺎدات‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻟﻤﻌﺪات‬
‫………‪..‬‬ ‫ﻣﻨﺢ‬ ‫………‪..‬‬ ‫وﺳﺎﺋﻞ اﻟﻨﻘﻞ‬
‫………‪..‬‬ ‫ﻣﻮارد أﺥﺮى‬ ‫………‪..‬‬ ‫ﻣﺼﺎرﻳﻒ ﻣﺨﺘﻠﻔﺔ‬

‫………‪..‬‬ ‫………‪..‬‬ ‫اﻟﻤﺎل اﻟﻤﺘﺪاول‬

‫‪:‬‬ ‫א‬ ‫‪.V‬‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ أﺵﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻀﻤﻨﻬﺎ هﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ آﻤﺎ أﺻﺮّح ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف أﻧّﻲ ﻟﻢ‬
‫أﺗﻌﺮض إﻟﻰ أي ﻋﻘﺎب ﺝﺰاﺋﻲ أو إداري ﻣﻦ ﺵﺄﻧﻪ أن ﻳﺤﺠﺮ ﻋﻠﻰ إدارة وﺗﺴﻴﻴﺮ ﻣﺆﺳﺴﺔ أو أي ﻧﺸﺎط ﺗﺠﺎري‪.‬‬
‫……………‪ ،.‬ﻓﻲ …………‬
‫اﻹﻣﻀــﺎء‬
‫) ﻏﻴﺮ ﻣﻌﺮف ﺑﻪ (‬

‫‪:‬‬ ‫א א‬ ‫‪ .VI‬א‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -1‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -2‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -3‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -4‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -5‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -6‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -7‬‬
‫‪………………………………………………………………………………………… -8‬‬

‫ﺥﺎص ﺑﺎﻹدارة ‪:‬‬

‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ ‪ ………………………………:‬اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺪﻳﻮاﻧﻲ ‪...……………………..:‬‬
‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻘﻮﻣﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺝﺘﻤﺎﻋﻲ ‪ :‬آﻤﺆﺝﺮ ‪………………………………:‬‬
‫آﻌﺎﻣﻞ ﻏﻴﺮ أﺝﻴﺮ ‪……………………..:‬‬