Transtorno Disférico Pré-menstrual 174 ‘0 que o distingue dos episédios de depressdo, que nao duram dois anos. Se os critérios dos sintomas a0 suficientes para o diagnéstico de um episédio depressivo maior em qualquer momento durante esse periodo, entdo o diagndstico de depressio maior deve ser anotado, mas é codificado nao como um diagnéstico separado, e sim como um especificador com o diagnéstico de transtorno depressivo persistente. Se os sintomas do individuo atualmente satisfazem todos os critérios para um epis6- dio depressive maior, entao deve ser usado o especificador “com episédios depressivos maiores intermitentes, com episédio atual”. Se o episédio depressivo maior persistiu por pelo menos dois anos e continua presente, entao é usado o especificador “com episédio depressivo maior persisten- te”. Quando todos os critérios para episédio depressive maior nao sdo satisfeitos atualmente, mas houve pelo menos um episédio prévio de depressio maior no contexto de pelo menos dois anos de sintomas depressivos persistentes, é usado o especificador “com episédios depressivos maiores in- termitentes, sem episédio atual”, Se o individuo nao experimentou um episédio de depressao maior nos tiltimos dois anos, entao é usado o especificador “com sindrome distimica pura” Transtornos psicéticos. Os sintomas depressivos sdo uma caracteristica comum associada 0s transtornos psicéticos crdnicos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante). Um diagnéstico separado de transtorno depressivo persistente nao é feito se os sinto- ‘mas ocortem apenas durante o curso do transtoro psicético (incluindo fases residuais). Transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra con- digdo médica. 0 transtorno depressivo persistente deve ser diferenciado de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condi¢ao médica. O diagnéstico ¢ transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a ou- tra condigao médica se a perturbacio do humor for considerada, com base na historia, no exame fisico ou em achados laboratoriais, consequéncia dos efeitos fisiopatolégicos diretos de uma con- digdo médica especifica, geralmente crdnica (p. ex., esclerose miiltipla). Se o clinico julgar que os sintomas depressivos nao sao consequéncia dos efeitos fisiolégicos de outra condigao médica, entao se registra 0 transtorno mental principal (p. ex,, transtorno depressivo persistente), € a condi¢ao médica é anotada como uma condigéo médica concomitante (p. ex., diabetes melito). ‘Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substancia/medicamento. Um transtorno de- pressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substancia/medicamento sao diferenciados do transtorno depressivo persistente quando uma substancia (p. ex,, droga de abuso, medicamento, exposigao a uma toxina) est etiologicamente relacionada & perturbacio do humor. ‘Transtornos da personalidade. Com frequéncia, existem evidéncias de um transtorno da per- sonalidade coexistente. Quando a apresentacéo de um individuo satisfaz os critérios para trans- toro depressivo persistente e um transtorno de personalidade, ambos os diagndsticos sao dados. Comorbidade Em comparacao com individuos com transtorno depressive maior, aqueles com transtorno de- pressivo persistente esto em maior risco para comorbidade psiquistrica em geral e para trans- tornos de ansiedade e transtornos por uso de substancias em particular. 0 transtorno depressivo persistente de infcio precoce esté fortemente associado aos transtornos da personalidade dos Grupos B eC do DSM-IV. Transtorno Disférico Pré-menstrual Critérios Diagnésticos 625.4 (N94.3) ‘A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do inicio da menstruago, comegar a melhorar poucos dias depois do inicio da mens- truacdo e tornar-se minimos ou ausentes na semana pés-menstrual,172. Transtornos Depressivos B. Um (ou mais) dos seguintes sintorias deve estar presente: 1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudangas de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada a rejei¢ao). 2. Inrtabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais, 3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperanca ou pensamentos autodepreciativos. 4. Ansiedade acentuada, tensdo e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B. Interesse diminuido pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos). Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar. Letargia, fadiga facil ou falta de energia acentuada. Alterac acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos especificos. Hipersonia ou ins6nia. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle Sintomas fisicos como sensibilidade ou inchaco das mamas, dor articular ou muscular, sen- sagao de “inchago" ou ganho de peso, Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devern ser satisfeltos para a maloria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano precedente. D. Os sintomas estdo associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferéncia no traba- tho, na escola, em atividades sociais habituais ou relagSes com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminui¢do da produtividade ¢ eficiéncia no trabalho, na escola ou em casa). E. Aperturbacao nao é meramente uma exacerbacdo dos sintomas de outro transtorno, como trans- torno depressivo maior, transtorno de panico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos), F. O Critério A deve ser confirmado por avaliagdes prospectivas didrias durante pelo menos dois ci- clos sintomaticos. (Nota: O diagnéstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmagao.) G. Os sintomas nao sao consequéncia dos efeitos fisiolégicos de uma substancia (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condigéio médica (p. ex., hipertireoicismo). Negaepe Procedimentos para Registro Se os sintomas nao foram confirmados por avaliagdes prospectivas didrias de pelo menos dois ciclos sintomsticos, “provisério” deve ser anotado depois do nome do diagnéstico (ie., “trans tomo disférico pré-menstrual, provisério”) Caracteristicas Diagnésticas As caracteristicas essenciais do transtorno disférico pré-menstrual sao a expresso de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo ¢ remitem por volta do inicio da menstruagao ou logo depois. Esses sintomas podem ser acompanhados de sintomas comportamentais ¢ fisicos. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o tiltimo ano e ter um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas acompanhados podem estar intimamente relacionadas a caracteristicas do grupo social e cultural da mulher afetada, a perspectivas familiares e a fatores mais especificos, como crencas religiosas, tolerancia social questies do papel de género feminino. Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do momento de inicio da menstruagao. Em- bora nao seja incomum perdurarem até os primeiros dias da menstruacao, a mulher deve ter um periodo livre de sintomas na fase folicular depois que inicia o periodo menstrual. Embora os si- nais principais incluam sintomas de humor e ansiedade, sintomas comportamentais e sométicos também costumam ocorrer. Entretanto, a presenca de sintomas fisicos ¢/ou comportamentais na auséncia de sintomas de humor e/ou ansiosos nao é suficiente para um diagnéstico. Os sintomas sdo de gravidade (mas nao duracdo) compardvel a de outro transtorno mental, como o episédioTranstorno Disférico Pré-menstrual 173 depressivo maior ou 0 transtorno de ansiedade generalizada. Para a confirmagao de um diag- nistico provisério, é necesséria a avaliagdo prospectiva diéria dos sintomas por pelo menos dois, Ciclos sintomaticos. Caracteristicas Associadas que Apoiam o ignéstico Delitios e alucinacées foram descritos no fim da fase ltitea do ciclo menstrual, mas sao raros. A fase pré-menstrual foi considerada por alguns como um periodo de risco de suicidio, Prevaléncia A prevaléncia de 12 meses do transtorno disférico pré-menstrual esta entre 1,8 e 5,8% das mu- Iheres que menstruam. As estimativas aumentam substancialmente se estiverem baseadas em relatos retrospectivos em vez de em avaliagdes prospectivas didrias. Entretanto, a prevaléncia estimada com base em um registro didrio dos sintomas por 1 a 2 meses pode ser menos repre- sentativa, uma vez que as mulheres com os sintomas mais graves podem nao conseguir manter © processo de anotacao. A estimativa mais rigorosa de transtoro disférico pré-menstrual é de 1,8% para as mulheres cujos sintomas satisfazem todos os critérios sem prejuizo funcional e de 1,3% para aquelas cujos sintomas satisfazem os critérios atuais com prejuizo funcional e sem a concomitancia de sintomas de outro transtorno mental. Desenvolvimento e Curso O inicio do transtorno disférico pré-menstrual pode ocorrer a qualquer momento apés a me- narca. A incidéncia de casos novos durante um perfodo de acompanhamento de 40 meses é de 2,5% (intervalo de confianga [IC] 95% = 1,7-3,7). Hé relatos de que muitas mulheres, quando se aproximam da menopausa, referem piora nos sintomas. Eles cessam apés a menopausa, embora a reposigao hormonal cfclica possa desencadear nova manifestacao dos sintomas. Fatores de Risco e Prognéstico Ambientais. Os fatores ambientais associados & expresso do transtorno disférico pré-mens- trual incluem estresse, hist6ria de trauma interpessoal, mudancas sazonais ¢ aspectos sociocul- turais do comportamento sexual feminino em geral e o papel do género feminino em particular. Genéticos e fisiolégicos. A herdabilidade do transtorno disf6rico pré-menstrual é desconhe- cida, No entanto, para os sintomas pré-menstruais, as estimativas de herdabilidade variam entre 30 ¢ 80%, com o componente mais estavel dos sintomas pré-menstruais estimado como cerca de 50% herdavel. Modificadores do curso. Mulheres que usam contraceptives orais podem ter menos queixas pré-menstruais do que as que nao os utilizam. Questées Diagnésticas Relativas a Cultura transtorno disférico pré-menstrual nao é um transtomo relacionado a cultura e foi observa- do em mulheres nos Estados Unidos, na Europa, na india e na Asia, Nao esta claro se as taxas diferem por raca. No entanto, a frequéncia, a intensidade e a expressividade dos sintomas ¢ os padroes para a busca de ajuda podem ser significativamente influenciados por fatores culturais. Marcadores Diagnésticos Conforme jé indicado, 0 diagnéstico do transtorno disf6rico pré-menstrual 6 apropriadamente confirmado por dois meses de avaliagao prospectiva dos sintomas. Inimeras escalas, incluindo174 Transtornos Depressivos a Daily Rating of Severity of Problems e a Visual Analogue Scales for Premenstrual Mood Symp- toms, foram validadas e costumam ser usadas em ensaios clinicos para 0 transtorno. A escala Premenstrual Tension Syndrome Rating Scale apresenta uma versao de autorrelato e uma do observador, ambas validadas e utilizadas amplamente para medir a gravidade da doenca em mulheres com o transtorno. Consequéncias Funcionais do Transtorno Disférico Pré-menstrual (Os sintomas devem estar associados a sofrimento clinica mente significativo e/ou prejuizo claro e acentuado na capacidade de funcionar social e profissionalmente na semana anterior & mens- truacdo. O prejuizo no funcionamento social pode se manifestar como discérdia conjugal e pro- blemas com os filhos, outros membros da familia ou amigos. Problemas conjugais ou profissio- nais crénicos néo devem ser confundidos com a disfuncao que ocorre apenas em associacdo com 0 transtorno disférico pré-menstrual. Diagnéstico Diferencial Sindrome pré-menstrual. A sindrome pré-menstrual difere do transtorno disfrico pré-mens- trual por nao ser necesséria a presenca de um minimo de cinco sintomas e por nao existir esti- pulagao de sintomas afetivos para as mulheres com a sindrome. Essa condigao pode ser mais, comum do que o transtorno disférico pré-menstrual, embora a prevaléncia estimada da sindro- me varie. Embora esta tiltima compartilhe a caracteristica de expresso dos sintomas durante a fase pré-menstrual do ciclo, é geralmente considerada como menos grave do que o transtorno. A presenca de sintomas fisicos ou comportamentais no periodo pré-menstrual, sem os sintomas afetivos requeridos, provavelmente satisfaz os critérios para sindrome pré-menstrual, e ndo para transtorno disf6rico pré-menstrual. Dismenorreia. A dismenorreia é uma sindrome dolorosa da menstruacdo, mas é diferente de uma sindrome caracterizada por alteragées afetivas. Além do mais, os sintomas da dismenor- reia comecam com o inicio da menstruagao, enquanto os sintomas do transtorno disférico pré- menstrual, por definicao, comecam antes do inicio da menstruacdo, mesmo que perdurem nos primeiros dias do perfodo, Transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente (dis: mia). Muitas mulheres (seja naturalmente ou induzido por substancia/medicamento) com trans- tomo bipolar, transtorno depressivo maior ou transtorno depressivo persistente acreditam que tém transtorno disférico pré-menstrual. Entretanto, quando anotam os sintomas, percebem que estes nao seguem um padrao pré-menstrual. As mulheres com outro transtorno mental podem experi- mentar sintomas cronicos ou intermitentes que nao estao relacionados com a fase do ciclo mens- trual. No entanto, como o inicio da menstruacao constitui um evento memoravel, elas podem relatar que os sintomas ocorrem apenas durante o periodo pré-menstrual ou que pioram antes da mens- truagao. Esta é uma das justificativas para a exigéncia de que os sintomas sejam confirmados por avaliagdes prospectivas didrias. O processo de diagnéstico diferencial, particularmente se o clinico se baseia apenas nos sintomas retrospectivos, torna-se mais dificil devido a sobreposicao entre os sintomas do transtorno disférico pré-menstrual e alguns outros diagnésticos, A sobreposigao dos sintomas é particularmente evidente na diferenciacao do transtorno disforico pré-menstrual dos episédios depressivos maiores, dos transtornos depressivos persistentes, dos transtornos bipolares e do transtorno da personalidade borderline, Contudo, a taxa de transtornos da personalidade nao ‘mais alta em mulheres com transtorno disférico pré-menstrual do que naquelas sem o transtorno. Uso de tratamentos hormonais. Algumas mulheres que apresentam sintomas pré-mens- truais moderados a graves podem estar fazendo tratamentos hormonais, incluindo contraceptiTranstorno Depressivo Induzido por Substancia/Medicamento 175 vos hormonais. Se tais sintomas ocorrem apds o inicio do uso de horménios exégenos, podem ser devidos ao uso de horménios em vez de a condigao subjacente de transtorno disférico pré-mens- trual. Sea mulher interrompe os horménios ¢ os sintomas desaparecem, isso é compativel como transtorno depressivo induzido por substancia/medicamento. Comorbidade Um episédio depressive maior é o transtomo prévio mais frequentemente relatado em mulheres com transtomo disférico pré-menstrual. Uma ampla variedade de condigoes médicas (p. ex,,ce- faleia, asma, alergias, transtornos convulsivos) ou outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos e transtoros bipolares, transtornos de ansiedade, bulimia nervosa, transtornos por ‘uso de substancia) podem piorar na fase pré-menstrual; entretanto, a auséncia de um periodo livre de sintomas durante o intervalo pés-menstrual impede um diagnéstico de transtorno dis- forico pré-menstrual. Essas condigdes s40 mais bem consideradas exacerbacao pré-menstrual de um transtorno mental ou de uma doenga médica atual, Embora o diagnéstico de transtorno dis- f6rico pré-menstrual nao deva ser dado em situagdes em que uma mulher apenas experimenta uma exacerbacio pré-menstrual de outro transtorno mental ou distiirbio fisico, ele pode ser con- siderado além do diagnéstico deste tltimo se ela experimenta sintomas e alteragdes no nivel de funcionamento que sao caracteristicos do transtorno disférico pré-menstrual e acentuadamente diferentes dos sintomas experimentados como parte do transtorno em curso. Transtorno Depressivo Induzido por Substancia/Medicamento Critérios Diagndésticos ‘A. Uma perturbagao proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clinico, cax racterizada por humor depressivo ou diminuigao acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades. B. Existem evidéncias, a partir da historia, do exame fisico ou de achados laboratorials, de (1) ¢ (2) 1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo apés intoxicagao ou abstinén- cia de substancia ou apés exposigao a medicamento. 2. Asubstancia/medicamento envolvida 6 capaz de produzir os sintomas no Critério A C. A perturbagao nao & mais bem explicada por um transtorno depressivo nao induzido por subs- tancia/medicamento. Tais evidéncias de um transtorno depressivo independente podem incluir Os sintomas precedem 0 inicio do uso da substéncia/medicamento: os sintoras persistem por um periodo substancial (p. ex., cerca de um més) apés a cessacao da abstinéncia aguda ou into- xicago grave; ou existem outras evidéncias sugerindo a existéncia de um transtorno depressivo independente, nao induzido por substancia/medicamento (p. ex., histéria de episédios recorren- tes nao relacionados a substancia/medicamento) D. A perturbagao nao ocorre exclusivamente durante 0 curso de delirium. E. A perturbago causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuizo no funcionamento social, profissional ou em outras areas importantes da vida do individuo. Nota: Este diagnéstico deve ser feito em vez de um diagnéstico de intoxicagao por substancia ou abstinéncia de substancia apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clinico e ‘quando so suficientemente graves a ponto de justificar atengao clinica, Nota para codificagao: Os cédigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos depressivos induzidos [por substéncia/medicamento especitico] so indicados na tabela a seguir. Observe que 0 cédigo da CID-10-MC depende da existéncia ou ndo de um transtorno comérbido por uso de subs- tancia presente para a mesma classe de substéncia. Se um transtorno leve por uso de substancia é