Postępy w intensywnej terapii, 22-26.03.2021 r.

Intensywna terapia
pacjentów z COVID-19

Jakub Śmiechowicz
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
 STRACH PRZED ZARAZĄ

 jest potęgowany brakiem wiedzy o jej

przenoszeniu,

 i może skutkować niewłaściwą opieką

nad pacjentami

Morowa dziewica www.regionwielkopolskawsch.blogspot.com

 RODZINA: CORONAVIRIDAE

Koronawirusy:
Ważny patogen w świecie zwierząt

 Szereg chorób
 Różnorodny patomechanizm  Zapalenie oskrzeli u ptactwa
 Częste mutacje  Biegunka u świń
 Zakażenia nowych gatunków  Zapalenie żołądka i jelit u bydła
 KORONAWIRUSY LUDZKIE

4 gatunki HCoV pospolite:

 229E, NL63, OC43, HKU1
 Odpowiedzialne za 10-30% infekcji górnych dróg oddechowych u dorosłych

3 gatunki o potencjale pandemicznym:

 SARS
 MERS
 SARS-CoV-2

Rezerwuar: nietoperze
Spotykane u ptaków, kotów, psów, świń, myszy, szczurów, koni, bydła, wielorybów oraz
wielbłądów
KORONAWIRUSY O POTENCJALE PANDEMICZNYM

Wirus SARS (2002) Chiny.

Nietoperz, łaskun palmowy? (cyweta, przysmak kuchni
chińskiej)
Wentylacja mechaniczna 20-30%
Śmiertelność 10% (774 / 8098)

MERS-CoV (2012) Arabia Saudyjska.

Rezerwuar - nietoperz
Przenoszenie - Wielbłąd jednogarbny
Wentylacja mechaniczna 50-89%
Śmiertelność 36% (858 / 2494)

Wirus SARS-CoV-2 (2019) Wuhan, Chiny.

Targ rybny w Wuhan (?)
Coronavirus disease 2019 – COVID-19
Śmiertelność 1-3%
KORONAWIRUSY – BUDOWA
I CYKL ŻYCIOWY

120-160 nm
Jeden z największych genomów spośród wirusów RNA
Wysoka zmienność
Replikacja w cytoplazmie komórki
Białko S i HE odpowiadają za wniknięcie do komórki
gospodarza
 COV - BUDOWA

„Korona” glikoproteinowa umożliwia przetrwanie w przewodzie pokarmowym i przenoszenie drogą

fekalno-oralną
 Białko S wirusa SARS i SARS-CoV-2 łączy się z ACE2 na
komórkach nabłonkowych pęcherzyków płucnych
ACE2 – receptor komórkowy, komórki epitelialne pęcherzyków płucnych oraz enterocyty jelita
cienkiego, za jego pomocą SARS-CoV-2 wnika do wnętrza komórki
 Wuhan, grudzień 2019

 8 mln ludności
 Położenie nad rzeką Jangcy
 Jeden z największych ośrodków gospodarczych
w Chinach
 Duży ośrodek uniwersytecki
 Instytut Wirusologii w Wuhan

 Biosafety Level 4 (BSL-4)

 Research on dangerous pathogens (SARS, EBOLA)
 Na Zhu i wsp. A Novel Coronavirus from Patients with
Pneumonia in China, 2019. NEJM 2020; Jan 24 (>4400 cytowań)

1. 49-y-old woman, fever, cough chest discomfort (Dec 23, 2019), 4-d
later cough and chest discomfort worsened, but the fever was
reduced → recovery. A retailer in the seafood wholesale market
2. 61-y-old man, fever, cough (Dec 20, 2019), 7-d later respiratory
distress, worse over the next 2 days → mechanical ventilation, died
on Jan 9, 2020. A frequent visitor to the seafood wholesale market

2019-nCoV in the human SARS-CoV-2 infects

airway epithelial cells the olfactory epithelium

Science 2020:856
SARS-CoV-2 wywołuje zapalenie płuc i zapalenie śródbłonka naczyń

ACE2 – enzym konwerujący angiotensynę 2

- receptor komórkowy dla SARS-CoV-2, umożliwia wniknięcie wirusa do komórki
- znajduje się na powierzchni wielu różnych komórek ludzkiego organizmu
- W ciężkich przypadkach zachodzi niewłaściwa reakcja śródbłonka naczyniowego

Cardiovascular Research (2020) 116, e132–e133

 Szerokie spektrum choroby
Od postaci bez- lub skąpoobjawowej do MODS i śmierci

Romagnoli et al., 2020, Physiol Rev 100: 1455–1466

 Zmiany his-pat w ostrym uszkodzeniu płuc w COVID-19

(A) Acute exudative phase of diffuse

alveolar damage (DAD)
(B) Subacute organizing (or
proliferative) phase of DAD
(C) Acute fibrinous and organizing
pneumonia
(D) Organizing pneumonia

 Diffuse alveolar damage (DAD) - 88%

of patients
 Pulmonary microthrombi - 57% of
patients

Chest. 2020 Oct 7;S0012-3692(20)34868-6

 COVID-19 może atakować serce

SARS-CoV-2 może drogą

pośrednią (m.in. zakrzepy naczyń,
zapalenie śródbłonka naczyń) jak
i bezpośrednio uszkadzać mięsień
sercowy

Science. 2020 Oct 23;370(6515):408-409

 COVID-19 – POSTAĆ CIĘŻKA, POSTAĆ KRYTYCZNA

Postać ciężka Objawy kliniczne zapalenia płuc (gorączka, kaszel, duszność, szybki
oddech) oraz jeden z poniższych:
• Częstość oddechów > 30 odd/min
• Ciężka duszność
• SO2 < 90% na powietrzu atmosferycznym
Postać krytyczna Obecność ARDS lub niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji
mechanicznej, sepsa lub wstrząs septyczny
 ZAPOBIEGANIE I KONTROLA ZAKAŻEŃ
Czynności generujące aerozol u pacjentów z COVID-19 – maski filtrujące FFP2 lub ZDP
FFP3, oprócz innych ŚOI (rękawice, fartuch, przyłbice/gogle)
Zabiegi generujące aerozol - pomieszczenie z podciśnieniem ZDP
Zwykła opieka nad pacjentami z COVID-19 niezaintubowanymi - maski S
chirurgiczne / medyczne, oprócz innych ŚOI (rękawice, fartuch, przyłbice/gogle)
Zabiegi niezwiązane z wytwarzaniem aerozolu u zaintubowanych pacjentów z S
COVID-19 - maski chirurgiczne / medyczne, oprócz innych ŚOI (rękawice, fartuch,
przyłbice/gogle)
Intubacja – wideolaryngoskop, Osoba najbardziej doświadczona S/ZDP
Pobieranie próbek w kierunku SARS-CoV-2 u zaintubowanych:
Dolne drogi oddechowe > górne drogi oddechowe S
Aspirat oskrzelowy > BAL S

Komentarz:
- o ile możliwe, stosować maski filtrujące do kontaktu ze wszystkimi pacjentami

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 HEMODYNAMIKA

Odpowiedź układu krążenia na płynoterapię:

parametry dynamiczne > statyczne S
temperatura skóry, czas powrotu włośniczkowego, mleczany > OCŻ
Resuscytacja płynowa:
 Strategia konserwatywna > liberalna S
 Krystaloidy > koloidy S
 Krystaloidy zbilansowane > niezbilansowane S
 Nie stosować HES M
 Nie stosować roztworów żelatyny S
 Nie stosować dekstranu S
 Nie stosować rutynowo albumin do wstępnej resuscytacji S
płynowej

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 HEMODYNAMIKA

Wstrząs – leki wazoaktywne:

 Noradrenalina – lek z wyboru S
 jeżeli NA nie jest dostępna – wazopresyna lub adrenalina S
 Dopamina - NIE S
 Jeżeli podaż NA nie wystarcza do osiągnięcia MAP – dołączyć M
wazopresynę S
 Cel terapii – MAP 60-65 mmHg S
 Objawy niewydolności serca i utrzymująca się hipoperfuzja – S
dołączyć dobutaminę

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 WENTYLACJA

Tlenoterapia:
 Zaleca się, gdy SpO2 < 92%; należy, gdy SpO2 < 90% M
 Cel: SpO2 ≤ 96% M
 Jeżeli tlenoterapia konwencjonalna nie wystarcza → HFNC S
 HFNC > NIPPV S
 Jeżeli HFNC nie jest dostępna → NIPPV S
 NIPPV za pomocą hełmu – brak rekomendacji
Zaleca się ścisłe monitorowanie w czasie NIPPV/HFNC - w razie ZDP
pogorszenia, intubacja (wcześnie)
„Awake prone” u niezaintubowanych pacjentów – brak rekomendacji

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 UŁOŻENIE NA BRZUCHU

 Ułatwia drenaż wydzieliny

 Zwiększa upowietrznienie niedodmowych segmentów u podstawy płuc
 Zmniejsza ciężar serca i odciąża płaty dolne obu płuc
 Rozkłada równomiernie ciśnienie przezpłucne
 Zmniejsza naprężenie i rozciągnięcie płuc (lung strain)
 Zmniejsza zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja

Wyniki RCT wkrótce

Semin Respir Crit Care Med 2019;40:94

 WENTYLACJA MECHANICZNA W COVID-19 I ARDS

 Mała objętość oddechowa (VT) 4-8 ml/kg PBW M

 Pplateau < 30 cmH2O M
Umiarkowany/ciężki ARDS:
 Strategia wysokiego PEEP > 10 cmH2O (uwaga na barotraumę!) M
 Wentylacja w ułożeniu na brzuchu („prone”) 12-16 godz / d S
 Leki zwiotczające: bolus > wlew ciągły S
 W szczególnych przypadkach wlew ciągły leków zwiotczających do 48 h S
 Rutynowe stosowanie iNO nie jest zalecane S
 Wziewne leki rozszerzające naczynia - próbnie u pacjentów z uporczywą S
hipoksemią pomimo stosowania innych terapii ratunkowych
 Manewry rekrutacyjne (RM) – zaleca się w uporczywej hipoksemii S
 Nie należy stosować RM metodą stopniowego zwiększania PEEP M
(staircase RM, ART trial - ↑śmiertelność)
 Oporna hipoksemia – VV ECMO, tylko u wyselekcjonowanych pacjentów S

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 TERAPIA COVID-19

Kortykosteroidy – Należy stosować M

 Deksametazon > inne kortykosterydy S
 Dawka 6 mg do 10 dni
Remdesivir:
 Sugerowany u pacjentów z ciężkim COVID-19 (nie wentylowanych S
mechanicznie)
 Najlepiej do 72 godz. od dodatniego wyniku testu (PCR lub
antygenowy)
 Nie zalecany u pacjentów wentylowanych mechanicznie S
(krytyczny COVID-19)
↓ryzyko zgonu u pacjentów z tlenoterapią, lecz nie u pacjentów
leczonych HFNO, NIV lub IMV (ACCT-1 trial)

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

 TERAPIA COVID-19

Hydroksychlorochina – nie stosować M

Osocze ozdrowieńców – nie zalecane poza badaniem klinicznym S
Gorączka: sugeruje się się obniżanie za pomocą paracetamolu S
IVIG: rutynowe stosowanie nie zalecane S
Leki przeciwkrzepliwe - profilaktyka przeciwzakrzepowa – TAK M
 Nie stosować dawek terapeutycznych, jeżeli nie ma objawów S
choroby zakrzepowo-zatorowej, poza badaniem klinicznym
 LMWH > UFH

Osocze ozdrowieńców – wynik korzystny, gdy podawano w pierwszych 3 dniach od zachorowania

ZDP – zasady dobrej praktyki; siła zaleceń słaba – S, mocna – M

SSC-COVID19-Infographics
 a
SSC-COVID19-Infographics
 a
SSC-COVID19-Infographics
 TOCILIZUMAB (REMAP-CAP AND RECOVERY TRIAL)

 The Panel recommends the use of tocilizumab (single i.v. dose of 8 mg/kg, max. 800
mg) plus dexamethasone (6 mg/d for up to 10 days) in patients with rapid respiratory
decompensation due to COVID-19 and:
 Admitted to the ICU (within 24h) and who require invasive mechanical ventilation,
noninvasive mechanical ventilation (NIV), or high-flow nasal canula (HFNC) oxygen
(>40%O2 / 30 L/min); or
 Hospitalized patients (within 3 days), not in the ICU, with rapidly increasing oxygen
needs who require NIV or HFNC and have significantly increased markers of
inflammation (CRP ≥75 mg/L)
 Patients with conventional O2 supplementation:
Remdesivir, dexamethasone plus remdesivir, or dexamethasone alone
Some Panel members would also give tocilizumab to patients who are exhibiting
rapidly increasing oxygen needs while on dexamethasone and have a CRP ≥75
mg/L but who do not yet require NIV or HFNC
 TOCILIZUMAB (REMAP-CAP AND RECOVERY TRIAL)

 Tocilizumab should be avoided: (1) significant immunosuppression; (2) ALT>5 x the

upper limit of normal; (3) high risk for gastrointestinal perforation; (4) an uncontrolled,
serious bacterial, fungal, or non-SARS-CoV-2 viral infection; (5) absolute neutrophil
count <500 cells/µL; or (6) PLT<50,000 cells/µL
 Respiratory decompensation should be due to progressive COVID-19 and not due to
alternative causes, such as volume overload or asthma exacerbation
 COVID-19 IN PREGNANCY

 Management of COVID-19 in the pregnant patient should include:

 Fetal and uterine contraction monitoring
 Individualized delivery planning
 A multispecialty, team-based approach that may include consultation with obstetric,
maternal-fetal medicine, infectious disease, pulmonary and critical care, and pediatric
specialists, as appropriate
 The Panel recommends that potentially effective treatment for COVID-19 should
not be withheld from pregnant women because of theoretical concerns related to the
safety of therapeutic agents in pregnancy
 Decisions regarding the use of drugs approved for other indications or investigational
drugs for the treatment of COVID-19 in pregnant patients must be made with shared
decision-making between the patient and the clinical team
 CONCOMITANT MEDICATIONS

 ACE Inhibitors and ARB - should continue

 Dexamethasone 6 mg/d, up to 10 days: mechanically ventilated patients, patients
who require supplemental oxygen but who are not mechanically ventilated
 Alternative glucocorticoids: prednisone, methylprednisolone, hydrocortisone
 Chronic corticosteroid therapy: should not be discontinued
 Inhaled corticosteroids (asthma, COPD): should not be discontinued
 The Panel recommends using dexamethasone in pregnant women with COVID-19
who are mechanically ventilated or who require supplemental oxygen
 Statins - should continue
 NSAIDs for a comorbid conditions - should continue therapy
 The Panel recommends that there be no difference in the use of antipyretic
strategies (e.g., with acetaminophen or NSAIDs) between patients with or without
COVID-19
 SUPPLEMENTS

 Vitamin C - insufficient data

 Vitamin D - insufficient data
 Zinc - insufficient data
 ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH COVID-19

 Hematologic and coagulation tests - insufficient data

 Chronic Anticoagulant and Antiplatelet Therapy - should continue
 Higher than the prophylactic dose of anticoagulation for VTE prophylaxis - insufficient
data
 Routine deep vein thrombosis screening - insufficient data
 Rapid deterioration of pulmonary, cardiac, or neurological function, or of sudden,
localized loss of peripheral perfusion - the possibility of thromboembolic disease
should be evaluated
 For pregnant patients hospitalized for severe COVID-19, prophylactic dose
anticoagulation is recommended unless contraindicated
 ANTIMICROBIAL THERAPY

 In patients with COVID-19 and severe or critical illness, there are insufficient data to
recommend empiric broadspectrum antimicrobial therapy in the absence of another
indication
 If antimicrobials are initiated, the Panel recommends that their use should be
reassessed daily in order to minimize the adverse consequences of unnecessary
antimicrobial therapy

 Some experts routinely administer broad-spectrum antibiotics as empiric

therapy for bacterial pneumonia to all patients with COVID-19 and moderate or
severe hypoxemia
 Other experts administer antibiotics only for specific situations, such as the
presence of a lobar infiltrate on a chest X-ray, leukocytosis, an elevated serum lactate
level, microbiologic data, or shock
 EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION (ECMO)

 There are insufficient data to recommend either for or against the use of
extracorporeal membrane oxygenation in patients with COVID-19 and refractory
hypoxemia
 REMDESIVIR IN PATIENTS WHO REQUIRE IMV OR ECMO

 For patients who initially received remdesivir monotherapy and progressed to

requiring invasive mechanical ventilation or ECMO, dexamethasone should be
initiated and remdesivir should be continued until the treatment course is
completed
 ANTIVIRAL DRUGS - APPROVED OR UNDER EVALUATION

 Remdesivir - the only FDA-approved drug for the treatment of COVID-19

 Chloroquine or hydroxychloroquine with or without azithromycin - not recommended
 Lopinavir/ritonavir and other HIV protease inhibitors – not recommended
 Ivermectin - insufficient data
NIH COVID-19 TREATMENT
GUIDELINES - SUMMARY
IDSA COVID-19 TREATMENT
GUIDELINES - OVERVIEW
Zalecenia diagnostyki i terapii SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa
Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13.10.2020 r.

Stadium choroby:
1) Stadium bezobjawowe lub skąpoobjawowe
– SpO2 ≥95%
– nie wymaga hospitalizacji
2) Stadium pełnoobjawowe (namnażania wirusa) - możliwa konieczność zapewnienia
tlenoterapii, profilaktyki zmian zakrzepowo-zatorowych oraz leczenia p-wirusowego
– SpO2 <95%
– zwykle 1. tydz. choroby
– wymaga hospitalizacji
3) Stadium z niewydolnością oddechową (burza cytokinowa)
– SpO2 <90%
– zwykle 2. tydz. choroby
– wymaga hospitalizacji
4) Stadium ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
– brak efektów dotychczasowej farmakoterapii
– konieczność wentylacji mechanicznej
– wymaga hospitalizacji w OIT
 Stadium 2 – stadium pełnoobjawowe

Leczenie podstawowe:
 Remdesiwir i.v. 1 × dz., dawka nasycająca 1. dnia: 200 mg, potem dawka
podtrzymująca: 100 mg przez 4 dni lub/i
 Osocze ozdrowieńców, zgodne grupowo w układzie ABO w objętości 200–400 ml

Leczenie wspomagające:
 heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
 deksametazon u pacjentów otrzymujących remdesiwir i tlenoterapię, p.o. lub i.v. 4
mg/d, począwszy od 2.–5. doby stosowania remdesiwiru, do końca 2. tyg. choroby
 ewentualna antybiotykoterapia
 leczenie objawowe
 tlenoterapia
 nawodnienie doustne lub dożylne
 Stadium 3 z niewydolnością oddechową

Leczenie podstawowe:
 Tocilizumaba (u osób ze zwiększonym stężeniem IL-6) i.v. 8 mg/kg (maks. 800 mg) w
pojedynczej dawce (1-h wlew); przy braku poprawy druga dawka może być
powtórzona po 8–12 godz. lub/i
 Deksametazon i.v. 8 mg/d przez 5 dni, potem 4 mg/d przez co najmniej 3 dni

Leczenie wspomagające:
 Heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
 Ewentualna antybiotykoterapia
 Leczenie objawowe
 Tlenoterapia nisko-/wysokoprzepływowa
 Nawodnienie dożylne

aTocilizumab może być stosowany po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej

 Stadium 4 - ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

Leczenie podstawowe:
 Deksametazon i.v. 24 mg/d przez 5 dni, potem 12 mg/d przez 3 dni, następnie 4
mg/d przez 2 dni lub
 Metyloprednizolon i.v. 1 mg/kg/d przez 5 dni, potem 40 mg/d przez 3 dni, następnie
10 mg/d przez 2 dni

Leczenie wspomagające:
 Tlenoterapia wysokoprzepływowa
 Wentylacja mechaniczna
 Pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO)
 Heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
 Antybiotykoterapia
 Nawodnienie dożylne
PRONE POSITION - UŁOŻENIE NA BRZUCHU
POZYCJONERY PRONACYJNE
PRONE POSITION - UŁOŻENIE NA BRZUCHU

Ułożenie: na brzuchu 16h - na plecach 8h

 ODLEŻYNY PO UŁOŻENIU NA BRZUCHU

M. 64 lata. NT, zatorowość płuc

M. 53 lata. Matka zmarła na COVID-19

 ANALGOSEDACJA – TRUDNA!

 Propofol (nierzadko w dawkach supramaksymalnych – ryzyko PRIS!, kontrola TG)

 Benzodiazepiny (lek ostatniego wyboru), w praktyce rutynowo Midazolam
 Ketamina (max 500 mg/d, ale u trudnych pacjentów)
 Opioid (w praktyce - Fentanyl), bolusy > wlew, w praktyce – wlew ciągły (kumulacja!)
 Paracetamol
 Luminal
 Klonidyna, deksmedetomidyna (w fazie odłączania od respiratora)

Inne, do rozważenia:
 Olanzapina (5 mg, max 20 mg, od 4-7 doby na noc, p-wskazanie: ch. Parkinsona)
 Kwetiapina (50 mg rano, 100 mg na noc; max 800 mg/d)
 Haloperidol ( wsk: zespół majaczeniowy z pobudzeniem)
 Risperidon 1-2 mg/d
W uzasadnionych przypadkach leki zwiotczające mięśnie (Rokuronium – bolus 0,8 mg/kg,
następnie wlew 0,3-0,6 mg/kg/h, cisatrakurium)
 OBTURACJA DRÓG ODDECHOWYCH

Skłonność do tworzenia się gęstej wydzieliny i obturacji dystalnych oskrzelików

W przypadku braku aktywnego nawilżania proponuje się prowadzenie nebulizacji co 2 godz.

Do rozważenia:
 0,9% NaCl 2-3 ml,
 Sól hipertoniczna (np. 5% NaCl) 2-3 ml,
 ACC 150-300 mg/3 ml,
 Heparyna 5 – 25 tys. j. (terapia eksperymentalna)
 Berodual, Pulmicort - w razie skłonności do bronchospazmu

Obecny „standard” w KAiIT - nebulizacje co 2 godz.:

 Inhalacje Heparyna 4 x 5000 j. w 3 ml 0,9% NaCl
 Inhalacje 2 x ACC 300 mg w 3 ml 0,9% NaCl
 Inhalacje 4 x 10% NaCl 1,5 ml + 0,9% NaCl 1,5 ml
 Inhalacje 0,9 % NaCl
 ZAPARCIA

 Brak stolca, pomimo intensywnych działań mających na celu zwiększenie motoryki

przewodu pokarmowego
 Często > 7-10 dni! Pomimo czopków, lewatyw i inhibitorów AChE.

Profilaktyka zaparć:
 Forlax 1-2 sasz./d.
 Naloxon 3 x 1,2 mg do sondy (jeżeli są podawane opioidy).
 Parafina ciekła 15-45 g (1-3 łyżki), jednorazowo, jeżeli brak stolca przez 3 doby (p-
wsk. stany zapalne jelit)
 PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

 Duża skłonność prozakrzepowa

 D-dimery - często wartości dwu-, a nawet trzycyfrowe

Do rozważenia podwojenie dawki profilaktycznej – tzw. dawka pośrednia (z uwzględnieniem

przeciwwskazań)
 Nadroparyna 2 x 0,4-0,6 ml,
 Enoksaparyna 1 x 1 mg/kg
 Fragmin 2 x 2500 j. (<50kg), 2 x 5000 j. (50-90 kg), 2 x 75 j/kg (>90 kg)
W uzasadnionych wypadkach dawki terapeutyczne

Monitorowanie - anty-Xa
 Dawki profilaktyczne: LMWH 0,3-0,5 IU/ml, UFH 0,3-0,5 IU/ml
 Dawki terapeutyczne: LMWH 0,5-1,2 IU/ml, UFH 0,5-0,7 IU/ml

Uwaga na powikłania krwotoczne!

POWIKŁANIA NIEDOKRWIENNE

Zdjęcia dzięki uprzejmości anonimowych OIT

 POWIKŁANIA INFEKCYJNE

 Zakażenia towarzyszące, przy przyjęciu do OIT - rzadko

 Zakażenia szpitalne
 Sepsa bakteryjna
 Wstrząs septyczny
 Wstrząs septyczny w czasie terapii ECMO

M. l.54. 6 d w OIT.
Posiew krwi:
Acinetobacter baumannii MDR

↓ RR 38/26 mmHg, pomimo

wlewu NA i V i antybiotykoterapii
SoluMedrol 40 mg iv – doraźny
wzrost ciśnienia
Eliminacja endotoksyn (Alteco LPS
adsorber)
Eliminacja cytokin (Cytosorb)
Fosfomycyna w skojarzeniu z
kolistyną
 Śmiertelność u pacjentów wymagających
inwazyjnej wentylacji mechanicznej

OIT USK we Wrocławiu:

61 pacjentów (2 miesiące), wiek 28-90 lat (śr. 63 l.), śmiertelność 65%
Grupa 80+ (n=7) 100%

OAiIT Szpital Specjalistyczny w Tychach:

32 pacjentów (3 miesiące), wiek 36-82 (śr. 62,4 l.),
Śmiertelność 67%

Chiny – 79%
Włochy – 35,2%
USA – 24,7%
Hiszpania – 31,1%
Dania – 41,2%
 Planowanie intensywnej terapii w stanach gwałtownego wzrostu zachorowań

Pandemia - możliwa konieczność

działania na poziomie kryzysowym

Większość modeli pandemii

przewiduje przekroczenie pojemności
kryzysowej oddziałów intensywnej
terapii

Chest 2014;146(4 Suppl):e1S-e16S

 Dawny OIT przy ul. Chałubińskiego 1a

Po kapitalnym remoncie oddziału, wykorzystany do leczenia chorych na COVID-19

Strefa COVID w OIT przy ul. Borowskiej
 Doraźne i tymczasowe rozwiązania
dostosowane do bieżącej sytuacji

Zamiast wentylacji - oczyszczacz powietrza

Sala zabiegowa w OIT
 Sala ECMO

a
Na początku listopada cały oddział był wydzielony do leczenia
pacjentów z COVID-19
Intensywny nadzór i monitorowanie „przez szybę”
 Młody wiek krytycznie chorych pacjentów

K 39 lat

M 28 lat, wcześniej zdrowy,

wysportowany
M. 53 lata, cukrzyca. Perforacja prawej M. 43 lata
komory w czasie kaniulacji do ECMO
 Bezwzględny zakaz odwiedzin?

Nie dotyczy pacjentów w stanie terminalnym

Cierpliwa, pełna empatii rozmowa z rodziną, bliskimi

 KRYTERIA PRZEKAZANIA PACJENTA DO STREFY „CZYSTEJ”

USK we Wrocławiu:
 Dwa kolejne ujemne wyniki testu PCR na SARS-CoV-2 w odstępie 24 godzin, lub
 23 dni od zachorowania

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC):

The patient can be released from isolation when the following criteria are fulfilled:
 Resolution of fever for at least three days and clinical improvement of symptoms other
than fever, AND
− minimum 14 and up to 20 days after the onset of symptoms, OR
− two consecutive negative SARS-CoV-2 RT-PCR tests in a 24-hour interval from
respiratory specimens
 KRYTERIA PRZEKAZANIA PACJENTA DO STREFY „CZYSTEJ”

Centers for Disease Control anf Prevention (CDC):

 The symptom-based strategy - depends on the time period since symptoms first
appeared and whether symptoms are improving
 A test-based strategy - not recommended, with exceptions

Patients with severe to critical illness or who are severely immunocompromised:

 At least 10 days and up to 20 days have passed since symptoms first appeared and
 At least 24 hours have passed since last fever (without antipyretics) and
 Symptoms (e.g., cough, shortness of breath) have improved
 Consider consultation with infection control experts

The criteria for the test-based strategy in symptomatic patients:

 • Resolution of fever (without antipyretics) and
 • Symptoms (e.g., cough, shortness of breath) have improved, and
 • Results are negative from at least two consecutive respiratory specimens collected
≥24 hours apart (total of two negative specimens) PCR test
 PODSUMOWANIE

 Podstawową formą terapii COVID-19 jest tlenoterapia

oraz leczenie podtrzymujące funkcję narządów
 Mocną siłę zaleceń posiada:
- Sterydoterapia (deksametazon)
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa
- Wentylacja mechaniczna zgodna ze strategią oszczędzającą
płuca
 Wentylacja w ułożeniu na brzuchu
 Szczepionka na COVID-19

 Daje dodatkową ochronę

 Nie zwalnia ze stosowania ŚOI

Dziękuję za uwagę