547 15. MopeLos DE ATENCAO A SAUDE NO BRASIL Jairnilson Silva Paim Um sistema de servigos de satide € formado por componentes € + Ges principais: infra-estrutura, organizacio, gestéo, financiamento (QRS cacao AABLEAGRo (Kleczkowski, Roemer & Werf, 1984). Neste ultimo componente. abrigam-se as nogées de modelo de ateng4o ou modelo assistencial, referindo-se ao cuidado, & assisténcia, 2 intervencio, as ages ou as praticas de satide. Sem pretender distinguir modelos assistenciais e modelos de atencio, €$tESIIG EH CORPO PISitOTEEStACAT ARTETA técnica ou tecnolégica das praticas de satide, ainda que considerando 0 desenvolvimento histérico das politicas e da organizagao dos servigos corresponden:€S§A preocupacao central € com o ‘conteddo’ do sistema de servigos de satide (praticas de satide) ¢ néo com o seu ‘continente’ (infra-estrutura, organizacdo, gesto e financiamento), abordado nos capitulos 3, 12 € 13. Inicialmente, sao discutidos os significados do termo ‘modelo’ no senso comum e€ no campo cientifico, r@3aaHaGSearelevancialde identificar os tracos fundamentais dos modelos de ateng4o 4 satide predominante@HGNBEISD ¢ certas racionalidades que orientam algumas propostas alternativas. No t6pico seguinte, pHOCHRASEICOMERENANZaE CTeRGEINOLETGELGSTERIpRECRAidaTplaNAeeTooletiva. A parti das, -sulcasse uma revisio erica das concepgdes sobre modelos de atengio, inclusive de certas propostas alternativas identificadas na literatura, indicando algumas conclusées provis6rias. eeDiversos textos técnicos, documentos oficiais e publicagées cientificas tém utilizado as nogdes modelos de atengéo ou modelos assistenciais de forma variada, a partir da década de 1980, sem uma preocupagao com o que significam. Embora nao seja intencao produzir uma elaborac&o conceitual neste capitulo, faz-se necessério discutir algumas concepgées presentes nessas nogées no sentido de facilitar a comunica¢ao. A consulta aos dicion4rios nao é suficiente para esclarecer os significados. A palavra ‘modelo’, por exemplo, tem acepcdes diversas na lingua portuguesa, assumindo diferentes conotages na ciéncia em geral e na area da satide, em particular. Modelo, nos dias atuais, faz lembrar mogas e rapazes que langam moda nas passarelas. No passado, pode-se recordar o livro Fazenda Modelo, no qual Chico Buarque ironizava o ‘milagre econdmico’ da ditadura a partir de um boi reprodutor que teria alcangado grande produtividade, servindo de exemplo, padrao ou referéncia para outros bovinos, fazendas € paises. Assim, a palavra modelo insinua algo exemplar a ser seguido como uma norma ou forma, a ponto de os costureiros iniciarem seu aprendizado desenhando e recortando o papel que serve de referéncia para a confecco da roupa do cliente. E as criangas, ao serem levadas a brincar com massa de modelar, criam diferentes objetos através de formas que procuram imitar. Conseqiientemente, esta carga semantica da palavra modelo como algo exemplar, norma, padrao, referéncia ou forma é muito forte € tende a estar presente no entendimento das expresses modelos assistenciais ou modelos de atengao. Todavia, essa compreensao traz uma armadilha: insinua enquadramento, normatizaca4o ou padronizagao, fazendo-se necessério alertar ou, se possivel, evitar. Na ciéncia, © termo modelo muitas vezes se confunde com paradigma. Este, por sua vez, também apresenta uma polissemia, ou seja, varias conotagdes. Mas, de um modo geral, significa uma representagao simplificada da realidade onde se retém e€ se destacam seus tragos fundamentais. Modelo é uma espécie de esquema sempre parcial € mai ou menos convencional, posto que se ignora a maior parte das variagdes individuais (Bunge, 1972). Pode ser um desenho (modelo pictérico), um conjunto articulado de conceitos (modelo tedrico ou modelo teorético) ou uma formula (modelo matemAtico). Justamente esta representacao esquematica e simplificada de um sistema de satide, no que tange a prestacdo da atengao, pode ser entendida como modelo de atengao ou modelo assistencial. Nao como algo exemplar, uma norma ou um padrao que todos devem seguir, mas a identificagao de seus tragos principais, seus fundamentos, suas légicas, enfim, sua razao de ser ou as racionalidades que Ihe informam. EEEModelos de Atencto 2 Sade no Brasil 549 Portanto, quando a reflexao sobre modelos de atengao se desloca do senso comum para o campo técnico-cientifico, impée-se buscar certa preciso conceitual para facilitar a compreensao ¢ orientar as escolhas récnicas ¢ decisdes politicas na satide. Nessa perspectiva, importa identificar os tragos fundamentais e as racionalidades que caracterizam modelos de atencio existentes, bem como as propostas alternativas. Como se procurou argumentar, modelo de atengao A satide nao significa algo exemplar e tinico, tal como apresentado em alguns documentos ¢ discursos, como “o modelo de atengao do SUS deve ser a ade da familia” ou “o modelo assistencial do Brasil € hospitalocéntrico”. Entendendo o termo modelo como uma representagao da realidade de aide, se procurara destacar as racionalidades que orientam as aces de satide, conduzindo a adogao de uma dada combinacdo de tecnologias ou de meios de trabalho em cada situacao concreta. Ao se ultrapassar a idéia de que cada doenga teria uma causa, tal como fora difundido no final do século XIX, o modelo agente-hospedeiro- ambiente fundamentou muitas acdes de satide, reforcando a concepgao de mulicausalidade. Desse modo, as medidas de controle das doengas, além de intervirem sobre 0 agente ¢ sobre o hospedeiro, ampliariam a sua atuacdo para o ambiente (fisico, biolégico e sociocultural), sendo este esquema também conhecido como modelo ecolégico. -Apartir das influéncias da medicina preventiva, foi difundido 0 modelo ‘da hist6ria natural das doencas estabelecendo cinco niveis de prevengao. cujas medidas poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do processo satide-doenca. Medicina preventiva A medicina preventiva utilizava conceitos como processo satide/doenga, hist6ria natural das doencas, multicausalidade, integracio, resisténcia, inculcagio € mudanca. Articulava um conjunto de medidas de prevencéo que resultariam em condutas substitutas de uma atitude ausente da pratica médica, ou seja, a atitude preventiva € social. Apontava para a possibilidade da redefinicao das responsabilidades médicas através de mudancas na educagéo, mantendo a organizacdo de servicos de satide na perspectiva da medicina liberal, Fonte: Arouca. 2003 ‘2 SEiRNeira ase TeeprEVERNGAONPEROMOTHEpAIOEHIED, haveria a dilidade de um desequilibrio entre o agente, o hospedeiro e 0 ambiente, CO ......eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeAtengdo priméria @ saude Apa de medicina cada: 2) como el de atengio— nerroiniveLDii prime! estratégico cabendo medidas d@]SFORIOGASTEAISAUAE}e de protecdo especifica, cujos procedimentos foram chamados de ‘SREVERQAO|priiidtia. Noyperiodo patogénico, seriam realizados agées de diagnéstico e tratamento precoce, bem segunda fase de prevenc3@q=Ainea nese pertor patogenico, seria’ possivel ‘SBSETMSIPFEVEREAD. Nesse modelo, a epidemiologia e a clinica representariam as disciplinas bésicas para a intervencao na histéria natural das doengas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para 0 estudo das doengas nas populagées e dos seus determinantes, sobretudo no periodo pré-patogénico, a segunda analisaria os processos mérbidos no ambito individual, ou seja, no periodo patogénico. No caso do movimento da medicina comunitaria, propunha- a regionalizacao e a integracaéo das acées e dos servicos, considerando uma hierarquia de niveis do sistema de servigos de satide visando ao cuidado progressivo ao paciente (continuidade da atengao). As nogées de redes regionalizadas e hierarquizadas de servicos de satide vinculavam-se ao modelo piramidal, com os niveis de atencao primaria, secundaria e tercidria dispondo de distintas tecnologias, \EE{Gi€aNe/HelSelirealizourcontraranconcentiagaonde recursos nos niveis secundério € tercidrio, sobretudo na assisténcia WOSPIERIARD a quem os custos crescentes do setor sade foram sv buldos), levou a se rotular de modelo hospitalocéntrico esta combinagio de tecnologias centradas no hospital. Medicina comunitéria Tratava-se de uma tentativa de operacionalizagao da filosofia da medicina preventiva, acrescentando outras idéias como integracio docente-assistencial, participacio da comunidade e regionalizagao. O desenvolvimento da satide comunitaria apresenton- se em alguns pafses de um modo focal, quando se restringia a atividades experimentais, vinculadas ao Centro de Satide-Fscola, ¢ de um modo expansionista, quando se apresentava como programas de extensio de cobertura. Fonte: Paim, 2002, con 1978, com a célebre Declaracéo de Alma-Ata, desenvolve-se 0 Gime Ga/AEERSAGBEMARANNTSAMELE, enfatizando tecnologias ditas simplificadas e de baixo custo. Esta combinagao tecnolégica conhecida como modelo da atencdo priméria era contraposta ao modelo hospitalocéntrico, alimentando uma critica politico-ideolégica comModelos de Atengto 8 Saide no Brasil 551 propostas de reformulacao das politicas puiblicas e de reorganizacao do sistema de servigos de satide. No Brasil, utiliza-se com mais freqiiéncia a expresso ‘atencao basica’ em vez de ‘atencao priméria’, reservando os cermos ‘média’ ‘alta complexidade’ para a atengio especializada e _Paraconhecer mais sobre os determinantes NA NAO dos processos satide- ¢ tecnologicamente complexa. Parte desse equivoco pode ser atribufda enfermidade, consulte o programas de medicina simplificada patrocinados por organismos <#pitulo +. internacionais que reproduzem a ideologia da atencao primitiva de saide. sisténcia hospitalar, como se a aten¢ao no primeiro nivel do sistema nao fo: Outro modelo concebido na década de 1970 ficou conhecido como campo da satide, o qual orientou a reformulacio de politicas de satide no Canada, considerando quatro pélos: ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de organizagio dos servicos. Diante dos custos crescentes da assisténcia médica, enfatizava-se que o perfil epidemioldgico poderia ser mais bem explicado pelos determinantes ambientais e pelo estilo de vida do que propriamente pelas intervengées do sistema de satide. Esta concepgao foi reforcada com o movimento da promocao da satide, que teve como marco a Carta de Otawa, em 1986, enfatizando os determinantes da satide. Conseqiientemente, as combinacdes tecnolégicas a serem acionadas estariam mais voltadas para tais determinantes, configurando 0 modelo da promocdo da satide (Teixeira, 2002). Promocao da satide De acordo com a Carta de Otawa, “as condicdes ¢ os requisitos para a satide slo: paz, educacio, habitacdo, alimentacao, renda, ecossistema estavel, recursos suatentaveis, justiga social ¢ eqitidade”. A promogio da satide visaria a garantia de igualdade de oportunidades, proporcionando meios “que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de satide”. Propunha cinco campos de acao: elaboracao e implementaco de politicas piiblicas saudaveis; criagao de ; desenvolvimento de ambientes favordveis & satide; reforco da acdo comunitari habilidades pessoais; reorientacio do sistema de satide. Fonte: Buss, 2008: No Brasil, a idéia de integragio das agbes preventivas e curativase de 5.5 programas e sua organizacao em redes regionalizadas e hierarquizadas de servigos de satide, —outras politicas de sade além de ser experimentada e difundida nas décadas de 1960 ¢ 1970, passa a das décadas de 1970 inspirar iniciativas politicas mais amplas, tais como 0 Projeto Montes Claros, [SPytuio 11, que amo o Programa de Interiorizacio das Acdes de Satide e Saneamento do Nordeste _histéria das politicas de .), o Programa Nacional de Servigos Basicos de Satide (Prev-Sattde) € 0 sitide nesse periodo xpPlano de Reorientacao da Assisténcia & Satide no Ambito da Previdéncia Social do Conselho Consultivo de Administragao de Satide Previdenciéria (Conasp). Mas € justamente com o Programa de Atencdo Integral a Satide da Mulher, no inicio da década de 1980, que o principio da integralidade se torna mais explicito. A critica & organizagao de programas especiais ou verticais (Programa Materno-Infantil, Programa Nacional de Imunizagées, Programa de Tuberculose ete.), de um lado, e a implantacdo das Acdes Integradas de Saiide (AIS), de outro, trouxeram para o debate no pais a questéo dos modelos assistenciais com vistas & integralidade da atencio. Principio da integralidade A integralidade foi concebida pela Reforma Sanitaria em quatro perspectiva 1) como integracio de agdes de promogio, protecdo, recuperagio e reabilitagao da satide, compondo niveis de prevencao priméria, secundaria e terciéria; 2) como forma de atuacdo profissional abrangendo as dimens6es biol6gicas, psicol6gicas ¢ sociais: $) como garantia da continuidade da atengao nos distintos niveis de complexidade do sistema de servigos de satide; 4) como articulagio de um conjunto de politicas puiblicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudangas (Reforma Urbana, Reforma Agréria etc.), que incidissem sobre as condigdes de vida, determinantes da satide e dos riscos de adoecimento, mediante agio intersetorial. Progressivamente, diferentes sentidos e significados passaram a ser atribufdos a este principio, constatando-se um esforco de reflexao tedrica e de pesquisa para o estabelecimento de critérios que permitam a adocao do principio da integralidade. Assim, os sistemas de servicos de satide organizados nessa perspectiva incorporariam certas premissas: primazia das acoes de promociio ¢ prevencio; garantia de atengao nos trés niveis de complexidade da assisténcia médica; articulacdo das agbes de promocio, prevencio, cura e recuperaedo; abordagem integral do individuo e das familias. Fonte: Giovanella et al., 002. Este debate foi promovido pelo movimento sanitario na 8# Conferéncia Nacional de Satide (CNS), na sistematizago das bases conceituais da Reforma Sanitaria brasileira e no esforco de implantagao do Sistema Unificado e Descentralizado de Satide mediante a organizagao dos distritos sanitarios, Posteriormente, o principio da integralidade foi inserido na Constituicdo, na Lei Organica da Satide e nas normas operacionais do Sistema Unico de Satide (SUS) que postulavam a mudanga do modelo de atencao, além de ser fortalecido com as discussées em torno da promogao da satide (Paim, 2002). Esta breve contextualizagao procurou indicar certas relag6es entre o desenvolvimento dos modelos de atengao e alguns elementosModelos de Atengdo & Salle no Brasil con: icuint OU PEMCIPIONGATMLERAAlIGACe, mencionando possiveis repercussdes no debate politico e nas praticas de satide. ASSimienquanto duriyentes. modelos da atencao primédria e da promogio da satide passaram (GGeHefendidos/pORMEUNSAUEOTES Teixeira, 2002; Buss, 2003). ASPECTOS RICO-CONCEITUAIS A Organizacio Mundial da Satide (OMS) e a Organizagao Pan- Americana da Satide (Opas) tém difundido a nocao de modelo de atengao, o da prestacao de servicos, seja como componente do seja como expre ma de servigos de satide, mediante a proposta de Sistemas Locais de Satide ( sist ios) No Brasil, todavia, a nogao de distrito sanitério trazia concepcées distintas, até mesmo enfatizando o principio da integralidade da atencao. Assim, na década de 1980, a expresso ‘modelos assistenciais’ referia-se as formas de organizagio dos servigos de satide, envolvendo unidades com distintas complexidades tecnolégicas relacionadas entre si nos diferentes espaos e populagdes. Portanto, ndo eram enten exemplo ou padrao, nem como forma de organizar servigos restrita atencio priméria, Progressivamente, foram elaboradas outras concepgoes sobre modelos de atengao, apresentadas a seguir: idos como 1) Forma de organizacao das unidades de prestagao de servigos de satide, ou seja, modelo de prestacdo de servigos de satide, incluindo: estabelecimentos (unidades de producéo de servigos desde os mais simples aos mais complexos, como centros de satide, policlinicas, hospitais): redes (conjunto de estabelecimentos voltados a prestacéo de servigos comuns ou interligados mediante sistema de referencia ¢ contra-referéncia, como rede ambulatorial, hospitalar e laboratorial); sistemas (conjunto de instituicdes de satide submetidas a leis e normas que regulam o financiamento, a gestéo € a provisio dos servicos, a exemplo do SUS e do Sistema de Assisténcia Médica Suplementar). Forma de organizagio do proceso de prestacao de servigos: atencao a demanda espontanea; oferta organizada/aces programaticas (programas de controle de doengas e programas de atengio a grupos populacionais especificos); vigilancia da satide (oferta/ demanda necessidades ¢ problemas) contemplando territério, condigdes e modos de vida e integralidade. Forma de organizacao das praticas de satide dirigidas a0 atendimento as necessidades e aos problemas de satide individual 553Modelos de atencéo € coletiva: promocio da satide (politicas publicas intersetoriais e agdes voltadas & melhoria das condigées e dos estilos de vida - modo de vida); prevencao de riscos e agravos (ages de vigilancia sanitaria € epidemiolégica voltadas ao controle de riscos de doencas - epidemias e endemias); tratamento ¢ reabilitacdo (diagnéstico precoce, tratamento imediato, redugéo de danos e seqiielas, recuperagao da capacidade fisica, mental e social). 4) Modelo tecno-assistencial em defesa da vida: gestéo democratica; satide como direito de cidadania; servico ptiblico de satide voltado para a defesa da vida individual e coletiva; maneira de gerir e agir no campo das agées de satide. Diante dessas concepg6es, algumas perguntas aparecem para apro- fundar a reflexao. A concepgio (1) seria um modelo de atengio ou um mode- lo de organizacao do sistema de servicos de saiide? A concepgao (2) seria um modelo de atengio ou um modo de organizagao do proceso de prestacio de servigos de satide? A concepgao (8) seria um modelo de atengio ou um modo de organizagio das agées de satide? A concepgio (4) representaria, realmente, um modelo tecno-assistencial ou um modelo de gestio? Apesar da importancia dessas contribuigdes para as politicas de satide © para a organizacao de acdes e servicos, as perguntas anteriores sugerem que tais concepgées nao representam, propriamente, um modelo de atencao na perspectiva do campo cientifico como esbogado no inicio do capitulo. ‘Também nao apresentam conceitos vinculados a uma teoria bem explicita Todavia, a partir das reflexes desenvolvidas sobre distrito sanitario no pais, organizacional-gerencial de servicos de satide. O primeiro diz respeito a0 contetido do sistema de servigos de saiide (as agdes) € 0 segundo, ao continente (estrutura). Na medida em que o distrito sanitario se propunha a solucionar problemas de satide através de aces integrais, ndo seria possivel passar 20 largo do caréter dessas acdes, da natureza desses problemas, da tecnologia a ser empregada ¢ das suas relagdes com a totalidade social. A questao de fundo que estava sendo posta para a discussio, na realidade, era o processo de trabalho em satide, particularmente os meios de trabalho ou as tecnologias utilizadas, materiais e nao materiais. Se a teoria do proceso de wabalho aponta para diferentes objetos, meios ¢ atividades. Os modelos| de atengao refletem as ‘combinacoes « CERBIOHERS CispOstaS nos mieios|de traballioy Sao uma espécie de logica que orienta a agao € organiza os meios de trabalho (saberes instrumentos) utilizados nas praticas de satide. Indicam um determinado modo de dispor torna-se poss{vel distinguir modelo assistencial e modeloModelos de Atengto 2 Sade no Bras meios técnico-centificos existentes para intervir sobre riscos ¢ danos & Lice. Portanto, a teoria do proceso de trabalho em satide fornece elementos fundamentais para a compreensio e critica dos modelos de atenc4o a satide. Conceitos como praticas de satide, com énfase na sua dimensio técnica, meios de trabalho (saberes ¢ instrumentos) que permitem a articulagao de recnologias € o trabalho propriamente dito (atividades) sao de grande utilidade para o entendimento dos modelos de atengao estruturados para intervir sobre problemas e atender necessidades de satide. Se no esforgo de delimitag’o conceitual faz sentido vincular a nogao de modelo de atencao & teoria do processo de trabalho em satide, referindo- se as tecnologias como meios de trabalho, na perspectiva estratégica de mudanga nos sistemas de satide podem ser consideradas outras dimens6es, além da tecno-assistencial ou operativa. Trata-se das dimensées gerencial e organizativa, que podem ser alvo da conjungao de propostas e estratégias sinérgicas com vistas & transformacao do modelo de atencao (Teixeira, 2002). MobELOs DE ATENCAO A SAUDE NO BRASIL. Considerando a conformagao hist6rica do sistema de servicos de satide no pais, podem ser identificados modelos de atencao predominantes ou hegeménicos e propostas alternativas. Os modelos assistenciais podem atender logica da demanda ou a das necessidades. DESSEMIOUO;MO'B TAS, dois modelos costitenmhistoricanienteldelformalcontraditoriaton GGHISFISEEY Diante dessas limitagdes, desde a 8' CNS discutem-se problemas identificados na prestacéo da atencdo, entre os quais as desigualdades no acesso aos servicos de satide, a inadequacao face as idades, a qualidade insatisfatoria e a auséncia de integralidade das im, a 10° CNS, em 1996, teve como tema central “SUS: construindo um modelo de atengao para a qualidade de vida”. A 11" CNS, em 2000, apresentou como um dos subtemas de discussio “Modelos de atengio voltados para a qualidade, efetividade, eqiiidade e necessidades prioritarias de satide”. Ja na 12° CNS, em 2003, o tema foi tratado transversalmente na maior parte dos seus eixos tematicos. Desse modo, diversas iniciativas tém sido empreendidas, no sentido de superar tais limites e construir modelos de atenc&o mais coerentes com 0 corpo doutrinario da Reforma Sanitaria brasileira. 555Modelos de atenco hegeménicos O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar 0s mo- delos de atengao diz respeito a capacidade de direcao politica e cultural para obtencao do consenso ative de segmentos da populacao (Gruppi, 1978), Assim, 0 siddeloumedico;hexeMOnicoTapresentalosiseguintesitra consumidores(enéndezyi1992). Portanto, a influéncia politica e cultural exercida por esse modelo junto aos profissionais da satide, a populagao e aos chamados formadores de opiniao, no que diz respeito aos problemas de satide, ilustra o conceito de hegemonia anteriormente referido. onvencional, embora se apresente como subalterno em relacao ao modelo médico hegemdnico. Remete a idéia de campanha ou programa, sempre presente no imaginario da populacdo e de técnicos diante de uma necessidade coletiva, Ilustra a satide publica institucionalizada no Brasil durante 0 século XX centrada no saber biomédico, sob a influéncia americana, e que buscava atender as necessidades de satide da populacéo mediante campanhas (vacinacao, controle de epidemias, erradicagao de endemias etc.), programas especiais (controle de tuberculose, saide da crianga, satide da mulher, satide mental, controle do tabagismo, cancer etc.), vigilancia sanitaria e vigilancia epidemiolégica. a) Modelo médico assistencial privatista Representa a versao mais conhecida do modelo médico hegemdnico. € baseado em procedimentos € servicos especializados. Prestigiado pela midia, pela categoria médica, por politicos e pela populacao medicalizada, 0 modelo de atencao & satide mais conhecido no Brasil, apesar de nao contemplar 0 conjunto dos problemas de satide da populacao. Seu objeto 0 ESModelos de Atencio Saide no Brasil 557_ tem sido identificado como a doenca ou o doente; seu agente, o médico, bretudo o especialista, complementado pelos paramédicos; seus meios de trabalho sao as tecnologias médicas; e as formas de organizagao sao as des de servigos, com destaque para os hospitais (Teixeira, 2002). Volta-se para os individuos que, na dependéncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram, por livre iniciativa, os servigos de satide. Conse- qilentemente, as pessoas e os grupos populacionais que no percebam a existéncia de problemas de satide ou que ndo estejam alertas para a pro- mogio da satide e para as medidas de prevencao de riscos ¢ de doengas nao seriam atendidas pelo sistema de satide, pois nao constituiriam uma de- manda espontanea Este modelo encontra seus fundamentos na chamada medicina flexneriana, reforma médica operada nos Estados Unidos a partir do Relatério Flexner, em 1911 Principais caracteristicas da medicina flexneriana Enfase na atengao médica individual, secundarizando a promogio da satide e a prevencdo das doencas OrganizacSo da assisténcia médica em especialidades Valorizaao do ambiente hospitalar em detrimento da assisténcia ambulatorial Educagao médica separando as disciplinas do ciclo basico (anatomia, bioqui- mica, fisiologia, bacteriologia etc.) e profissional, sendo este realizado nos hos- pitais de ensino No Brasil, esse modelo esteve presente na assisténcia filantrépica e na medicina liberal, fortaleceu-se com a expansao da previdéncia social e consolidou-se com a capitalizacao da medicina nas tiltimas décadas do século XX, an do Instituto Nacional de Assisténcia Médica da Previdéncia Soc Inamps). Entretanto, nao € exclusivo do setor privado, reproduzindo-se, também, no setor piiblico. E predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral pouco se compromete com o impacto sobre o nivel de satide da populacdo (Paim, 2008). >) Modelo da atencio gerenciada é -assistencial privatista Até recentemente, 0 modelo médico-assis privatista oo ode conhece: 0 predominava na medicina liberal e empresarial, bem como nos servigos que sive como puiblicos (hospitais, centros de satide e laborat6rios). Com o crescimento de funciona oe . i é 4 seguros de satide lendo cooperativas médicas, medicina de grupo, operadoras de planos de savide eens Tens Seem autogestao e seguro-satide, esse modelo passa a coexistir, contradito- Medicina baseada em ars riamente, com 0 modelo da atencao gerenciada. Bsteencontralseusifun- Os protocolos a stenciais adquirem grande relevancia nese mo- delo, mas, em vez de constituirem uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualidade da atencao e da sua avaliacdo, representam <-no managed care uma camisa-de-forca, & qual sujeitam médicos e pacientes. Excetuando-se 0 estimulo ao consumismo médico e o privilégio da ase medicina curativa (pois a prevencao pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados planos de satide), 0 modelo da atengao gerenciada preserva as demais caracteristicas do modelo médico hegeménico, especialmente a _ satide/doenca como mercadoria, 0 biologismo € a subordinagao dos consumidores, Assim, a transigao verificada com a presenga do capital financeiro no setor satide “tende a atingir o nticleo tecnolégico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir novas conformacées dos atos de side € o seu lugar na construgdo de processos produtivos, descentrando o trabalho em saiide inclusive dos equipamentos e dos especialistas” (Merhy, 2000: 17). Enquanto o modelo médico assistencial privatista estimulava a superproducao de servigos, agdes e procedimentos, contribuindo para 0 aumento dos custos da atenc&o, 0 modelo da atengao gerenciada tende a apostar na subproducao € no controle mais intimo do trabalho médico, posto que as formas de pré-pagamento assim condicionam. Dirige-se, portanto, para a contencao da demanda e 0 racionamento ou a racionalizacao dos procedimentos e servicos especializados. c) Campanhas sanitarias e programas especiais Essa combinacao de tecnologias fundamenta-se nas disciplinas bioldégicas (microbiologia, parasitologia, entomologia, virologia, coxicologia, imunologia etc.) e na epidemiologia. CORCEHUAA SUMMONED "em certos agravos e riscos ou em determinados grupos populacionais, deixando de se preocupar com os determinantes mais gerais da situagéo 4@RAHGEDConseqiientemente, expressa um modelo de atengdo que no enfatiza a integralidade da atengdo nem a descentralizagao das agées € dos servicos de satide, Embora muitas campanhas tenham se transformado em programas especiais, a esséncia do modelo sanitarista mantém-se preservada, fortalecendo uma administragéo vertical, com coordenadores ou gerentes nacional, estadual e municipal (as vezes distrital e local), cujas aModelos de Atengto & Saéde no Brasil 559 decisdes. normas ¢ informacées atravessam instituicées, estabelecimen- tos € servicos de satide de forma individualizada, fragmentada, desinte- grada , muitas vezes, autoritaria. Uma simples consulta ao site do Ministério da Satide pode ser sufici- ente para constatar os problemas desse modelo. Sao dezenas de programas € projetos, quase um para cada doenca considerada relevante ou para gru- po populacional reconhecido como prioritério ou capaz de exercer pres- sio politica. E uma pulverizacao de recursos e de atividades, nem sempre com objetivos bem definidos, propiciando conflitos desnecessarios em ins- tituigdes, estabelecimentos, servicos e equipes de satide diante das verbas carimbadas’ ¢ das dificuldades de integrac4o com outras atividades dos servicos de satide. Assim, tem-se os programas de Aids, hipertensio, tu- berculose. diabetes, hanseniase, satide mental, satide bucal, satide da crian- da mulher, do adolescente, do adulto, do trabalhador, do idoso etc. E como se a mulher nao fosse adulta nem trabalhadora ou como se criancas, em sexo. E na medida em que muitos des- s violéncias, apresentam transtornos mentais € jolescentes € idosos nao tives: Ses grupos esto sujeitos nao estdo livres de tuberculose, diabetes, hipertensio arterial, hepatites vi- rais, entre outras doengas, e reproduzem-se as intersecgdes ou superposi- odes entre os programas, ampliando a ineficiéncia, as dificuldades gerenci- ais € a burocratizagao das atividades. dv A vigilancia sanitaria envolve um conjunto de intervengées que se confunde historicamente com a prépria satide publica. Circunscreve sua atuagio especialmente sobre os riscos, fundamentando-se em conhecimentos biomédicos, no saber juridico e na epidemiologia. Embora 2 sua atuacao concentre-se na protecao da satide, o seu desenvolvimento recente no Brasil aponta para a sua expansio no ambito da promogao da satide (Paim, 2002). lancia sania ize epidemiologica Vigilancia sanitaria Conjunto de ages capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos 8 satide e de intervir nos problemas sanitarios decorrentes do meio ambiente, da produgao ¢ circulacao de bens € da prestacao de servigos de interesse da sadde, abrangendo: I- O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a satide, compreendidas todas as etapas ¢ os processos, da produc&o ao consumo: € II - O controle da prestacéo de servigos que se relacionem dieta ou indiretamente com a satde (lei n. 8.080/90). Para conhecer com detalhes as atribu da vigilancia sanicaria Brasil, consulte 0 capitulo 23oe Jaa vigilancia epidemiolégica era considerada uma etapa dos elemalégica programas de erradicacio (malaria e variola), que seguia as fases de nro de agdes que preparagdo e de ataque. Posteriormente, foi definida como um conjunto de atividades que permitiria reunir a informacao indispensdvel para conhecer a hist6ria natural da doenca, detectar ou prever qualquer mudanga que pudesse ocorrer por alteragdes dos fatores condicionantes com 0 fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas que levassem a prevencao e ao controle da doenca (Fossaert, Llopis & Tigre, 1974). Foi concebida como um sistema de informacao-decisao- controle, apoiado na epidemiologia, e nao se limitava as doencas transmissiveis, Apés a apresentacdo dessa proposta na 5" CNS, em 1975, foi aprovada ¢ lei n, 6.259/75, organizando o sistema no pats. A lei n, 8.080/90, embora inspirada na definicao anterior e na experiéncia brasileira, ampliou © escopo da vigilancia epidemiolégica. Este modo de intervengao fundamenta-se na epidemiologia, na estatistica e nas disciplinas biolégicas, entre outras, embora sua atuagéo no Brasil ainda se concentre no controle de danos em vez do controle de riscos € dos determinantes (Paim, 2003), e) Pacs/PSF Integrando, ainda, 0 modelo sanitarista, dois programas alcangaram grande repercuss4o na década de 1990: o Programa de Agentes Comunitarios (Pacs) e 0 Programa Satide da Familia (PSF). Como exemplos de programas especiais dirigidos aos pobres e excluidos, como politica de focalizacao, nao diferem muito dos programas verticais. Assim, o Pacs poderia ser considerado mais um programa especial do modelo sanitarista. Embora criado, também, como programa especial em 1994, 0 PSF foi integrado ao Pacs na segunda metade da década de 1990. Assenta-se em equipes de satide para uma populagao adscrita de seiscentas a mil familias, dispondo de uma composicao basica (médico, enfermeiro, auxiliares e agentes comunitarios de satide) que pode ser acrescida de odontélogos, assistentes sociais, psicélogos, entre outros. Inclui agdes territoriais que extrapolam os muros das unidades de satide, enfatizando atividades educativas ¢ de prevencdo de riscos € agravos especificos, com aces basicas de atengao a satide de grupos prioritarios (Teixeira, 2002). O seu desenvolvimento conceitual, institucional ¢ pratico permite sublinhar certas potencialidades inovadoras, conforme sera discutido no préximo t6picoodeles de Atencio & Sade no Brasil 561 O Pacs € 0 PSF Inicialmente, o Pacs tinka como objetivos melhorar, através dos agentes comunité- rios de satide, a capacidade da populacdo de cuidar da sua satide, transmitindo- Ihe informaces e conhecimentos, ¢ contribuir para a construgio e consolidacao dos sistemas locais de satide. Posteriormente, ampliou os seus objetivos nos se- guintes termos: incorporar ao SUS agentes comunitarios de satide, profissionali- zados em auviliares de enfermagem, para desenvolver ag6es basicas de satide; iden- tificar os fatores determinantes do processo satide-doenca; desencadear agdes de promogio de satide e prevencio da doenca: funcionar como elo de ligacio entre a populagio € os servigos de satide, contribuindo, assim, com a comunidade, no pro- cesso de aprender e ensinar a cuidar da sua prépria satide. © programa assume o agente comunitario de satide como elo de articulacdo entre os servigos de satide ea compnidade, incluindo entre as suas atribuigdes o desenvolvimento de acoes basicas de satide ¢ educativas nos niveis individual e coletivo, Ele contribuiria, também, na produgao de informagées para a andlise eo monitoramento da situacao de satide. No caso do PSF, seu objetivo geral € contribuir para a reorientagao do modelo assistencial a partir da atencdo basica, em conformidade com 0s principios do SUS, mprimindo uma nova dindmica de atuagio nas unidades bisicas de saiide, com definicgo de responsabilidades entre os servigos de satide e a populacao. Entre as diretrizes operacionais, destacam-se: cardter substitutivo, complementaridade € hierarquizacio: adscricao da clientela; cadastramento, instalagdo das Unidades de Saude da Familia (USF); composicao e atribuigGes das equipes. Com base nesses objetivos e diretrizes, 0 PSF enfatiza os seguintes aspectos: integralidade e hierarquizagio da atencio. estabelecendoa USF como primeiro nivel da atengio do sistema de satide e acionandoa referencia e contra-referéneia: substituigao das praticas de satide convencionais de assistencia por novos processos de trabalho; promogio da assisténcia integral (domicilio, ambulatério, hospital) para a populagio da area adscrita terrisério de abrangéncia definido com cadastramento eacompanhamento de determinado ntimero de pessoas): planejamento e programagio local de satide a partir dos problemas identificados pelos diversos atores sociais; equipe multiprofissional; valorizagao da vigilancia da satide, contemplando danos (agravos, doencas, acidentes). riscos ¢ determinantes socioambientais. Mais detalhes sobre o PSF vocé vai conhecer no capitulo 16, que trata sobre a atencio primaria a satide. Para refletir Defina. com as suas prdprias palavras, o que sio programas especiais em satide, cite dois considerados exitosos e dois problematicos no Brasil, justificando as respectivas escolhas. Construindo alternativas -gralidade; a efetividade, a qualidade e a humanizagio dos servigns de ————satide constituem grandes desafios para as politicas de satide. NESSaIBUS- necessidades na perspectiva da integralidade da atenga0. Enquanto algumas valorizam a efetividade e a qualidade técnica, outras priorizam a satisfacdo das pessoas e a humanizacao dos servicos. a) Oferta organizada Esta proposta se volta para o nivel local, buscando compatibilizar a idéia de impacto com o principio da néo rejeicéo a demanda. Procura, no entanto, redefinir as caracteristicas da demanda, isto é, contemplando as necessidades epidemiologicamente identificadas ¢ mantendo relacdes funcionais e programaticas com a demanda espontanea no interior da unidade de satide. Assim, nos servicos comprometidos com as necessidades de satide, os principais problemas seriam identificados na andlise da situagdo mediante estudos epidemiologicos que orientariam a oferta organizada ou programada no nivel local. A obtengao do melhor impacto na solug4o do problema seria conseguida através de uma combinacao de recursos e tecnologias apazes de garantir alto grau de efetividade. Mesmo que as normas técnicas sejam estabelecidas em niveis mais centrais do sistema e adaptadas no nivel local, a oferta organizada é definida ¢ realizada no ambito local (unidades de satide). As nocées de territorializagao, integralidade da atencao e impacto epidemiolégico, embutidas nessa proposta, reorientariam o planejamento de satide para uma base populacional especifica. Portanto, a oferta organizada tende a superar as formas de organizacao de produgao de agoes de satide ainda vigentes nos modelos de atencao predominantes no Brasil, especialmente as campanhas e os programas especiais. Uma unidade local de satide, ao se orientar pela oferta organizada, estaria preocupada em atender individuos, familias e comunidade que constituem demanda espontanea por consulta, pronto-atendimento, urgéncia/ emergéncia e, a0 mesmo tempo, estaria voltada para a execugao de ages sobre o ambiente, o individuo e os grupos populacionais, visando ao controle de agravos, doencas e riscos, bem como ao atendimento das necessidades da comunidade. Nessa perspectiva, a unidade de satide precisaria dispor de um servigo de arquivo médico e estatistico organizado, com triagem normatizada e um pronto-atendimento capaz de atender o paciente ou encaminhi-loModeles de Atencio 4 Sade no Brasil 563 devidamente, através de um sistema formalizado de referéncia e contra-re- feréncia, dispondo de protocolos assistenciais para identificacdo e controle dos agravos reconhecidos como problemas prioritarios. ssa unidade de satide, organizada de acordo com o principio da gralidade, articularia o conjunto das agdes de satide (promogio, protecio, uperacao € reabilitacdo) sobre individuos e sobre o ambiente, visando ao role de agravos, a protecao de grupos vulneraveis ou expostos a riscos & promocio da satide. A organizacio interna das unidades e dos processos de trabalho, assim como as normas, as rotinas ¢ os protocolos assistenciais elaborados, deveriam dar conta nfo sé da atengio médica individual, mas ambém das ages coletivas a serem adotadas para cada situagio diagnosticada. Os profissionais da unidade de satide teriam conhecimento dessas agoes, se foram ou néo realizadas pelo setor responsavel, e acompanhariam o ento das atividades realizadas nao sé em ‘seus’ pacientes, mas as executadas na ‘sua’ unidade para a populagdo do ‘seu’ territério. Para isso, veria mecanismos coletivos de avaliacdo das unidades e dos profissionais atide, além do acompanhamento do perfil epidemiolégico da comunidade vinculada aquele estabelecimento de satide. Portanto, no caso da oferta nizada, epidemiologicamente orientada, tem-se uma atengio setorial € predominantemente intramural, ou seja, no interior dos estabelecimentos de satide (Paim, 2003). ») Distritalizago As experiéncias de implantagao de distritos sanitarios iniciaram- se com a politica dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Satide ads) em alguns estados, como Bahia, Rio Grande do Norte e S4o Paulo Brasil, 1990). A proposta de distritalizagao procurava organizar servicos estabelecimentos numa rede estruturada com mecanismos de comunicac&o e integracao desenvolvendo, ao mesmo tempo, um modelo de atencao de base epidemiolégica. Doze principios organizativos- enciais fundamentavam a organizacao dos distritos sanitarios: impacto: 2) orientacao por problemas; 3) intersetorialidade; planejamento e programagao local; 5) autoridade sanitaria local; 6) co- onsabilidade: 7) hierarquizacao; 8) intercomplementaridade; 2) Integralidade: 10) adscrigao: 11) heterogeneidade; 12) realidade. A proposta de distritalizagdo nao se restringia a um recorte arbitrério espaco urbano e 8 instalagéo de uma instdncia burocratica (concepgao opogréfica burocratica). Contemplava uma populacao definida, um erritério-processo. uma rede de servigos de satide, equipamentos comunitarios, tendo em conta as seguintes diretrizes: integralidade, etorialidade, participagao da comunidade e impacto epidemiol6gico. Distrito sanitério Unidade operacional e administrativa minima do sistema de satide, definida com critérios geograticos, populacionais, epidemiolégicos, gerenciais € politicos, onde se localizavam, recursos de satide, piiblicos e privados, onganizados através de sum conjunto de mecanismos politicos participacao da sociedade organizada, para desenvolver aces integrais de savide capazes de resolver @ maior quantidade possivel de problemas de saiide,Embora possam ser identificadas semelhancas entre os distritos sani- tarios e os sistemas locais de satide, a proposta de distritalizacao diferencia- se por privilegiar a integralidade e implicar mudanca do modelo de atencao da reorganizagio das praticas de satide na sua articulagao com as clemais praticas sociais nas suas dimensdes econdmica, politica e ideolégica a par Esta proposta foi construfda a partir da redefinico de programas especiais de satide, recompondo as priticas de satide no nivel local, através do trabalho programético. Baseia-se na utilizacao da programagao como instrumento de redefinigio do proceso de trabalho em saiide, tomando como ponto de partida a identificagao das necessidades sociais de satide da populagao que demandam os servigos das unidades basicas (Teixeira, 2002), Aproxima-se da proposta da oferta organizada, concentrando suas agdes no interior das unidades de satide. A necessidade de conceber e elaborar propostas mais integrais que orientem as intervencOes sobre a situagdo de satide tem conduzido & proposicao de concepedes, operacdes e agdes, conforme o Diagrama da Vigilancia da Satide (Diagrama 1) Descrevendo-o da direita para a esquerda € examinando a parte superior, constata-se que a maioria das intervencdes em satide esta voltada para o controle de danos, expressos em Obitos, seqiielas ou casos de doencas ¢ agravos, Nesse controle, cestacam-se a assisténcia médico-hospitalar e a vigilancia epidemiol6gica. Porém, antes da existéncia de danos, seria possivel pensar em momentos de risco, implicando a idéia de probabilidade ou chance de grupos desenvolverem uma doenca ou apresentarem um agravo a satide, como acidentes. intoxicagdes ou violéncias. Nesse particular, estudos epidemioldgicos sao titeis para a identificagéo e quantificacao dos riscos. As agdes de satide voltadas para esse momento compdem o controle de riscos, propésito fundamental da vigilancia sanitéria e, também, da vigilancia epidemiolégica. Antecedendo os riscos podem ser identificadas, & esquerda do diagrama, necessidades sociais de saitde condicionadas pelo modo de vida, ou seja, pelo conjunto de condigées ¢ estilos de vida dos grupos sociais de ‘ordo com a sua insercao na estrutura social. A intervencao sobre esse momento constitui estratégias visando ao controle das causas, que geralmente ultrapassam as possibilidades e atribuicées do setor de satide. Ainda assim, as politicas de satide precisam considerar os determinantes estruturais ¢ socioambientais do modo de vida e das necessidades so:Modelos de Atenséo & Salle no Brasil 565 de satide, tal como indicava o relatério final da 8* CNS e, presentemente, como € enfatizado nas propostas de promocao da satide. Ao articular o controle de danos, riscos € causas, 0 modelo de vigilancia da satide nao s6 sugere uma integragéo com as vigilancias, a assisténcia médica e as politicas piiblicas transetoriais, mas também aponta para uma possivel superacio dos modelos hegeménicos no sentido da oferta organizada, das agdes programaticas e da intervencao social organizada. Embora tenha sido concebido numa perspectiva coletiva, 0 diagrama possibilita um didlogo com as medidas preventivas pensadas para o nivel individual, conforme se pode observar em sua parte inferior. Nesse particular, a promogao da satide, que no modelo da historia natural das doencas localizava-se no periodo pré-patogénico, no modelo da vigilancia da satide atravessa todos os momentos do processo satide- doenca, juntamente com a educacao em satide e a consciéncia sanitaria e ecolégica (promocao da satide ampliada). Na medida em que individuos populacées, mesmo quando doentes ou sofrendo agravos, preservam certos componentes biopsicossociais sadios, a promogao da satide, quando vinculada as idéias de autonomia, protagonismo e projeto de vida, pode ser pensada até mesmo em uma situacao limite, como durante a internacdo numa UTI ou diante de uma epidemia de violéncias. Diagrama 1 - Vigilancia da satide Reon onsen ated Des oe a Bucs ielancia Epidemioléyica “Assstincia Méico-Hospitalar Fonte: Paim, 2003.Em sintese, a vigilancia da saiide enfatiza as seguintes nocées basi- a as: 1) problemas de satide; 2) respostas sociais; 3) correspondéncia entre uiveis de determinacao € nfveis de intervengao (controle de causas, de ris- cos € de danos): 4) praticas sanitarias (promogao, protecao e assisténcia). Apéia-se na ac4o intersetorial e procura reorganizar as praticas de satide no nivel local com as seguintes caracteristicas: 1) intervengao sobre problemas de satide (danos, riscos e/ou determinantes); 2) énfase em problemas que requerem atengao e acompanhamento continuos; 3) utilizagao do conceito epidemiolégico de risco; 4) articulagao entre agoes promocionais, preventivas e curativas; 5) atuagao intersetorial; 6) ages sobre o territério: 7) intervencao sob a forma de operacdes. A sua operacionalizagéo tem recorrido aos seguintes passos: microlocalizacao dos problemas de satide; intervenc4o no Ambito populacional pautada no saber epidemiol6gico; apropriacdo de informacoes acerca do territério-processo mediante oficinas de territorializacao; utilizacio da geografia critica e do planejamento e programagio local de satide (Paim, 2003). Cabe registrar, no entanto, a existéncia de duas outras concepcdes de vigilancia da satide difundidas no pais: 1) como anilise de situagées de satide, onde ha uma énfase no monitoramento da situagao de satide mediante procedimentos de andlise, cAlculo, interpretag’o ¢ recomendagées muitas vezes referidos como inteligéncia epidemiolégica; 2) como tentativa de integracio institucional entre as areas de vigilancia epidemiolégica, vigilancia sanitaria, satide ambiental, satide ocupacional ¢ laboratorio de satide ptiblica (Teixeira, 2002). ©) Estrategia de satide da familia O PSF, formulado desde a sua origem como um programa especial vinculado ao modelo sanitarista, foi redefinido, posteriormente, como uma estratégia de mudanga do modelo assistencial. Nos documentos basicos para a sua reformulacao, ressaltava-se que, embora rotulado como um, programa, o PSF, por suas especificidades, fugiria A concepgao usual dos demais programas concebidos no Ministério da Satide, ja que nao seria uma intervencao vertical e paralela as atividades dos servicos de satide. Era caracterizado como uma estratégia que possibilitaria a integragio ¢ promoveria a organizacao das atividades em um territério definide, Prometia trabalhar na perspectiva da vigilancia a sadde, devendo ser entendido como substitutivo da rede bésica tradicional e como uma pritica que requer alta complexidade tecnolégica nos campos do conhecimento € do desenvolvimento de habilidades e de mudangas de atitudes.Modelos de Atengto 8 Saude no Brasil A perspectiva de se constituir, efetivamente, como estratégia para reorientaggo da atencao bsica (articulagao das acdes de educagao sanitaria, vigilancia epidemiolégica e sanitéria, assisténcia a grupos populacionais prioritdrios € reorganizacao da atencao & demanda espontanea) tem permitido a sua inclusdo entre as propostas alternativas Na medida em que alguns municfpios brasileiros adotaram o PSF como estratégia de mudanga da atengao basica e do sistema municipal des organizada e acolhimento, justifica-se inserir a satide da familia como proposta alternativa no presente tépico. Nesse caso, nao se trata de entender um modelo alternative como um poder vir a ser, mas como uma combinagao de tecnologias que depende, concretamente, de uma correlacio de forgas favoraveis a mudancas. Assim, em situacées adversas, o PSF tende a se apresentar como um programa vertical como tide, aproximando-se das propostas de vigilincia da satide, oferta qualquer outro. No entanto, quando as forcas das mudangas adquirem proeminéncia em relagao as da conservacdo, o PSF pode se transformar em estratégia. f) Acolhimento Esta proposta vem sendo construfda como resposta aos desafios para a inversio do modelo assistencial, privilegiando uma organizacdo do ser- vico de satide usuério-centrada. Parte das seguintes orientages: “a) aten- der a todas as pessoas que procuram os servicos de satide; b) reorganizar 0 processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médi- para uma equipe profissional; c) qualificar a relacdo trabalhador-usua- » com base em valores humanitarios de solidariedade e cidadania” (Franco, Bueno & Merhy, 1999: $47), Trata-se de uma proposta voltada basica- mente para a demanda espontanea, com énfase na andlise institucional, rendo o suporte da psicologia e da clinica, Busca fortalecer vinculos en- s ¢ clientela com vistas a uma atengao mais personalizada nizada. Nesse sentido, implica mudancas na ‘porta de entrada’ assim como na recepgao do usuario, no agendamento das consultas e na programagao da prestacao de servicos, de modo a incluir atividades de- vadas na releitura das necessidades sociais de saiide da populacéo Teixeira, 2002 sionai Esta proposta vem sendo progressivamente implantada em siste- s municipais, programas de extensao universitaria, estégios curricula- res e, especialmente, juntos as equipes de satide da familia. 5671 Bus Pararefletir Que iniciativas poderiam ser mencionadas com vistas & articulagdo ou 2 integracao das aces dos programas especiais, bem como em relacdo as acées de vigilancia epidemiolégica, vigilancia sanitéia, satide ambiental, satide do tabalhador promocio da satide nos ambitos municipal e local? CONSIDERACOES FINAIS madelos de atengao & satide apresentados € discutidos no presente capitulo, de acordo com as légicas da prestacao da atengiio: demanda ou necessidades, Na segunda coluna, aparecem os modelos de atengio hegeménicos e, na terceira, algumas propostas alternativas. Quadro 1 - Prestagao da atengao, modelos hegeménicos ¢ propostas alternativas Prestagzo da atengio Modelos hegeménicos Propostas alternativas ia MODELO MEDICO HEGEMONICO Oferta organizada Modelo médicoasssistencial privatista __Acolhimento Modelo da atengio gerenciada Necessidades MODELO SANTTARISTA Agbes programaticas em satide Campanhas sanitarias Vigilancia da savide Programas especiais Estratégia de satide da familia Vigilancia sanitaria Promogio da satide (politicas Vigilancia epidemiol6gica pidblicas saudaveis e cidades Pacs PSF saudaveis) cv apresenta sérios limites para uma atenco comprometida com a efetividade, a eqilidade ¢ as necessidades prioritarias em satide. ainda que possa proporcionar uma assisténcia de qualidade em determinadasLLL Modsos de Atengao 2 Salde no Brasil 569 Além das propostas ja descritas, foi incluida neste quadro a pro- . saad ao a eee oe Bases legais para a moco da satide. com destaque para as ‘politicas ptiblicas saudéveis' eas promocio da sade cidades saudaveis’, A promogao da satide envolve medidas que se apli-Encontra-se na am. essencialmente, 4 melhoria das condigées e dos estilos de vida de ouaniieeae da grupos populacionais especificos, apoiando-se amplamente em atividades ge eaiide como divers de educacdo e comunicagao em satide e na formulacao de politicas _ social: “A satide € direito de governo - nacional, estadual ¢ de tedos« deves do : stado, garantido aunicipal. Do mesmo modo, a proposta de cidade saudavel implica uma jrediatte politicas sociais visto ampliada da gestao governamental, que inclui a promocdo da ¢ econémicas que visem cidadania ¢ o envolvimento criativo de organizagdes comunitarias no a Soa planejamento € na execugao de acdes intersetoriais dirigidas A melhoria _agravos e 20 acesso das condicées de vida e satide (Teixeira, 2002). universal ¢ igualitario as a . cae ra, agdes € Servicos para sua Diversas conferéncias internacionais sobre promogao da satide tm Promacao. protecao © sido realizadas nas duas tiltimas décadas e intimeras publicagdes apontam —_recuperacao” (art. 196) pa sse movimento (Buss, 2003). No caso brasileiro, A" ». apes as encontram-se nos dispositivos legais referéncias explicitas as agdes de aces de promocio da promocao da satide satide. Na mesma linha, i fora (OMS (inctalan a Gomistdo adbre{Defermi cumpre mencionar m ano apés a OMS instalar a Comissdo sobre Determinantes jnieisivac secentes como Sociais, 0 Brasil foi o primeiro pais do mundo a constituir a sua Comissao 0 Pacto pela Vida fdetGN . ortaria/GM n. 399, de Nacional sobre Determinantes Sociais da Satide (CNDSS). Este fato sinaliza {porgnacN 30 <5 para as potencialidades da formulagao de politicas ptiblicas saudaveis, Comissao Nacional dos bem como para a viabilizacao da aco intersetorial e de modelos de atengio —_ Determinantes Sociais da Satide (decreto . a : presidencial de 13/3 sobre cuidado em satide, acolhimento e humanizagio da atengio realizadas 2006) e a formalizacio no pais nos tiltimos anos reforgam as possibilidades de mudanga dos _ 42 Politica Nacional de Promocao da Sade (portaria n. 687. de ética € de ‘projetos de felicidade’ (Ayres, 2004). Em 2004, a revista Satide 30/3/06). ¢ Sociedade dedicou um fasciculo ao tema “Integralidade, humanizacao e cuidado em satide” (Editorial, 2004) enquanto a revista Ciéncia & Satide c publicou um ntimero especial sobre a questio da “Etica e humanizagao” (Minayo, 2004). Esta revista voltou ao tema no ano seguinte, com um ntimero contemplando a “Humanizacao e produgao de cuidados em satide” (Deslandes & Avres, 2008). Assim, as insatisfagdes em relacao aos modelos de atengao predominantes e a crise de legitimacao das praticas de satide tornam compreensivel 0 esforco na elaboragao de propostas alternativas para a reconstrugio. Dai a arguta observagao de um pesquisador da area da satide coletiva, com extensa experiéncia em assisténcia médica em uma intersetoriais nas varias esferas » fortalecimento de: mais integrais e efetivos. Do mesmo modo, as reflexdes e experiéncias modelos de atengio predominantes no pafs. no sentido da qualidade, da unidade de atenc&o priméria a satide:Por is . para a construcao do Cuidado, t4o importante quanto investir na reflexao € transformacao relativas as caracteristicas das interagées interpessoais nos atos assistenciais ¢ a partir deles, é debrucar-se, uma vez mais e cada vez mais, sobre as raizes e significados sociais dos adoecimentos em sua condicao de obstaculos coletivamente postos a projetos de felicidade humana c, de forma articulada, da disposigao socialmente dada das tecnologias ¢ servicos dispontveis para a sua superagao. Nesse sentido julga- de fundamental relevancia, na produgio sobre o Cuidado, a articulagao Ge iniciativas te6ricas e préticas que vinculem os cuidados individuais a aproximacées de corte sécio-sanitério. (Ayres, 2004: 27) Esses debates tém sido ampliados no Brasil nos «ltimos anos, especi- almente durante o 8% Congresso Brasileiro de Satide Coletiva e 118 Congres- so Mundial de Satide Puiblica, em 2006, a ponto a se refletirem no documen- 10 histérico aprovado pela plenaria e intitulado Declaragao do Rio. Declaracdo do Rio Apés cinco dias de intensos trabalhos ¢ frutiferos debates, envolvendo liderancas mundiais e locais, chegamos & conclusio de que a globalizacio, fenomeno que teria o potencial de quebrar tais barreiras, infelizmente, produziu um ciclo vicioso, onde se tem um aumento das desigualdades que leva 4 pobreza e 4 exclusio social, piorando as condicées de vida, deteriorando a satide e, por sua vez, ampliando ainda mais as desigualdades sociais internas e entre nacoes. Face a essa realidade, o cumprimento das Metas de Desenvolvimento do Milenio encontra-se seriamente ameacado. No entanto, ha varios caminhos que podem levar a ruptura deste ciclo, rumo a um novo modelo de desenvolvimento, onde a populacdo se beneficie da prosperidade global e viva com mais satide. Expressando 0 pensamento e 0 desejo dos participantes do congresso, representando 26 nacées, reafirmamos que: * Oacesso ao cuidado de satide eficaz é um direito humano fundamental e uma precondicio para o desenvolvimento social e econdmico; * Todas as desigualdades no acesso ao cuidado em satide devem ser eliminadas; + Sdo necessdrias mais pesquisas para melhor entender os determinantes sociais de satide ¢ as ‘causas das causas’ do adoecimento, bem como avaliar politicas € intervencées; + Os resultados da pesquisa devem estar publicamente disponiveis e ser incorporados na formulagio de politicas piiblicas e intervengdes em satide. Estas, por sua vez, devem ter a promogao em satide como parte integral de seu desenho; * Sao necessérios lacos intersetoriais mais fortes entre as politicas publicas em geral € as de sade, e ligacées efetivas com iniciativas governamentais, nao governamentais e da sociedade civil; + A forga de trabalho em satide puiblica deve ser desenvolvida e fortalecidas + O desenvolvimento dos sistemas de satide deve ser alicergado nas comunidades, garantindo o apoio popular e sa responsabilizagao frente ao povo a que servem: