AKO, si A[ira Dime Caubalejo], naninirahan sa Sitio Bautista, Mataas Na Pulo, ay kusang loob na

nagbibigay ng aking pahintulot sa aking anak/inaalagaan na si [Kyle Mateo Dime Caubalejo] na

dumalo sa JS Prom na gaganapin sa [Banilad National Highschool] sa [April 5, 2024].

Aking nauunawaan na ang JS Prom ay isang espesyal na okasyon na may kaukulang panganib
tulad ng mga aksidente o sakuna. Sa pamamagitan nito, ako ay buong pusong nagpapahayag
ng aking pagsang-ayon na ang paaralan, mga guro, at mga tagapangasiwa ay hindi mananagot
sa anumang hindi inaasahang pangyayari na maaaring mangyari sa aking anak/inaalagaan
habang nasa loob o papunta at pauwi mula sa nasabing event.

Ako rin ay nagpapahayag na aking nauunawaan at tinatanggap ang anumang kondisyon o

patakaran na itinakda ng paaralan para sa nasabing event.

AIRA DIME CAUBALEJO