TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

ThS. BSCKII. Lâm Quốc Việt

 MỤC TIÊU
1. Mô tả được cơ chế quá trình cầm máu và quá
trình đông máu.

2. Mô tả các rối loạn trong quá trình cầm máu.

3. Chẩn đoán được bệnh nhân có bệnh rối loạn

cầm máu.

4. Mô tả đầy đủ các bước chuẩn bị để điều trị nha

khoa cho người dễ chảy máu.
 NỘI DUNG

1. Sinh lý học của quá trình cầm máu

2. Bệnh học của quá trình cầm máu

3. Phương pháp phát hiện bệnh nhân có nguy cơ

rối loạn quá trình đông máu

4. Chuẩn bị để điều trị nha khoa cho bệnh nhân

rối loạn cầm máu
 SINH LÝ HỌC CỦA QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

• Khi ra khỏi cơ thể máu sẽ đông lại trong

vòng 5 – 7 phút, quá trình này gồm 3 giai
đoạn:
• Thì mạch máu

• Thì tiểu cầu

• Thì huyết tương

 THÌ MẠCH MÁU

• Khi mạch máu bị tổn thương, có phản ứng ngay của cơ

thể: thành mạch lập tức co lại để giới hạn sự chảy
máu.
– Do phản xạ thần kinh (trong vòng một vài phút)

– Do sự co cơ của mạch máu tại chỗ (có thể từ 20 – 30 phút).

• Sự cầm máu của thành mạch tùy thuộc vào:

– Hiện tượng vận mạch

– Sức đề kháng của mao mạch

– Kích thước mạch máu lớn hay nhỏ.

 THÌ TIỂU CẦU

• Tổn thương làm rách tế bào nội mô của thành mạch,

bộc lộ chất tạo keo bên dưới, tiểu cầu dính vào chất tạo
keo, tiết ADP (Adenosin Diphosphate) thu hút nhiều tiểu
cầu kết tụ thành lập nút chặn tiểu cầu bít vết thương.

• Thì mạch máu và thì tiểu cầu chỉ cầm máu tạm thời, nút
chặn tiểu cầu không vững chắc cần được củng cố bằng
thì huyết tương.
THÌ HUYẾT TƯƠNG (ĐÔNG MÁU THẬT SỰ)

• Huyết tương làm nhiệm vụ củng cố cầm máu với sự

hình thành cục máu đông vĩnh viễn trên nút chặn tiểu
cầu.

• Cục máu đông này có tính chất co rút giúp kéo các bờ
vết thương lại gần nhau và gắn liền chắc chắn bờ miệng
của vết thương thay thế sự co mạch đã chấm dứt.
 QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Giai đoạn 1: Hình thành Thromboplastin

• Từ Thromboplastin (nội sinh trong huyết tương và ngoại sinh từ các

tế bào bị tổn thương) ở dạng không hoạt động trở thành hoạt động
nhờ các yếu tố VIII, IX, Ca++.
 QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Giai đoạn 2: Hình thành Thrombin:

• Thromboplastin nhờ sự hiện diện của Ca++ tác dụng biến đổi
Prothrombin thành Thrombin.
 QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Giai đoạn 3: Hình thành Fibrin:

• Dưới tác dụng của Thrombin, Fibrinogen trong huyết tương trở
thành Fibrin. Máu từ chất lỏng (Fibrinogen) trở thành chất đặc
(Fibrin) và máu đã đông lại.
QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
 BỆNH HỌC QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

• Trong quá trình cầm máu có 3 yếu tố: Thành mạch, Tiểu
cầu, Huyết tương.

• Chảy máu kéo dài nếu có:

– Rối loạn của thành mạch (Không co lại được).

– Rối loạn của tiểu cầu (Không đủ khả năng kết tụ tạo
nút chặn tiếu cầu).

– Rối loạn của huyết tương (Không có tác dụng làm

đông máu được).
 RỐI LOẠN THÌ MẠCH MÁU

Triệu chứng
• Lâm sàng: những ban xuất huyết rải rác ở da, niêm mạc.

• Dấu dây thắt dương tính.

• Thời gian máu chảy (TS) > 6 phút.

• Thời gian máu đông (TC) bình thường (từ 8 – 12 phút)

 RỐI LOẠN THÌ MẠCH MÁU

Nguyên nhân
• Nhiễm trùng, sốt xuất huyết…

• Nhiễm độc dược phẩm: Sulfamide, Pyramydon,…

• Bệnh thiếu vitamin C (bệnh Scorbut).

• Bệnh thận mạn tính

• Bệnh gan mạn tính

• Ban xuất huyết bẩm sinh do chứng giãn mao mạch, bệnh
Rendu Osler (có tính chất gia đình)
 RỐI LOẠN THÌ TIỂU CẦU

Triệu chứng
• Lâm sàng: những ban xuất huyết ở da, niêm mạc do
giảm số lượng tiểu cầu (thường gặp nhất), hoặc do giảm
chất lượng tiểu cầu (ít gặp).

• Dấu dây thắt dương tính (+)

• Thời gian máu chảy kéo dài (TS↑)

• Thời gian máu đông (TC) bình thường.

 RỐI LOẠN THÌ TIỂU CẦU

Nguyên nhân
– Bệnh xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu

• Bệnh nguyên phát: Bệnh Werlhoff, bệnh sinh chảy máu

chưa rõ nguyên nhân; phụ nữ hay mắc bệnh hơn nam
giới.
– Triệu chứng chủ yếu: chảy máu tự phát ở da, niêm mạc, nội tạng, phụ nữ có
kinh nguyệt kéo dài và thật nhiều (cường kinh). Bệnh còn kèm theo chứng giòn
mao mạch.

– Cận lâm sàng: Số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3 máu, thời gian máu chảy
kéo dài (TS↑): >6 phút, dấu dây thắt dương tính (+).
 RỐI LOẠN THÌ TIỂU CẦU

Nguyên nhân
– Bệnh xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu

• Bệnh thứ phát: thường xuất hiện sau nhiễm trùng, nhiễm
độc dược phẩm…, có thể do cường lách, giảm sản tủy
xương (chất phóng xạ Benzol), bệnh bạch cầu cấp,
đông máu nội mạch lan tỏa.
 RỐI LOẠN THÌ TIỂU CẦU

Nguyên nhân
– Bệnh xuất huyết do giảm chất lượng tiểu cầu

• Số lượng tiều cầu trong máu bình thường nhưng chất

lương giảm, dẫn đến thời gian máu chảy (TS) kéo dài.

• Nguyên nhân:

• Bẩm sinh: bệnh Glanzmann, Bernard-Soulier.

• Mắc phải: tăng sinh tủy ác tính, suy thận mạn, dùng
thuốc ức chế chức năng tiểu cầu như AINS, Aspirin.
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Triệu chứng
• Bệnh lý chảy máu kéo dài sau chấn
thương

• Dấu dây thắt âm tính (-)

• TS bình thường (2-4 phút)

• TC↑: > 15 phút.

 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
– Rối loạn hình thành Thromboplastin

• Thiếu thromboplastin của huyết tương

• Thromboplastin: hình thành từ hai globuline gồm chất

chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII) và B (yếu tố IX).

• Thiếu gây ra bệnh ưa chảy máu (bệnh Hemophilie)

 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
– Rối loạn hình thành Thromboplastin
• Hemophilie A: do thiếu yếu tố VIII, vì yếu tố VIII được tổng
hợp nhờ gen trên nhiễm sắc thể giới tính X, nên theo kinh
điển chỉ có phái nam mới mắc bệnh, còn phái nữ thì truyền
bệnh (mẹ truyền sang con trai).

• Một số trường hợp, bệnh xuất hiện một cách ngẫu nhiên mà
không có tiền sử gia đình, có thể do nguyên nhân đột biến
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
– Rối loạn hình thành Thromboplastin
• Hemophilie B: do thiếu yếu tố IX, cơ chế di truyền cũng giống như
bệnh Hemophilie A. Tần số bệnh Hemophilie B theo kinh điển thấp
hơn bệnh Hemophilie A.

• Đây là bệnh di truyền gien lặn trên nhiễm sắc thể giới tính X, bệnh
thường khởi phát ở trẻ em từ 1-2 tuổi trở lên. Tuy nhiên, bệnh cũng
có biểu hiện sớm ở tuổi sơ sinh biểu hiện bằng chảy máu cuống rốn
kéo dài hoặc một bướu máu dưới da to hơn bình thường (nơi tiêm
chủng…).
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
– Rối loạn hình thành Thromboplastin
Các triệu chứng lâm sàng:

• Chủ yếu là xuất huyết kịch phát có nguyên nhân: đứt tay, trầy da,
nhổ răng.

• Chảy máu rất lâu, nhiều, không tương xứng với nguyên nhân, khó
cầm hay tái phát.

• Máu có thể chảy ra ngoài trông thấy được như vết thương, vết
mổ,… trong miệng có chảy máu nướu sau đánh răng…
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
– Rối loạn hình thành Thromboplastin
Các triệu chứng lâm sàng:

• Máu có thể không chảy ra ngoài mà chảy vào trong khe, kẽ sinh
bầm máu (dưới da, quanh mắt…), bọc máu (bọc máu của sàn
miệng) hoặc chảy máu không trông thấy như xuất huyết trong khớp,
trong cơ, trong xương…

• Cận lâm sàng điển hình chỉ có thời gian máu đông (TC) kéo dài
hàng giờ, tất cả các xét nghiệm khác đều bình thường.
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
Rối loạn hình thành Thrombin

• Xuất huyết do thiếu Prothrombin, chất này được tổng

hợp từ gan với xúc tác vitamin K1

• Xuất huyết sau suy gan, thiếu vitamin K1 do trị liệu bằng
kháng sinh kéo dài, điều trị bằng liệu pháp chống đông.
 RỐI LOẠN THÌ HUYẾT TƯƠNG

Nguyên nhân
Rối loạn hình thành Fibrin, thiếu Fibrinogen

• Xuất huyết do giảm Fibrinogen bẩm sinh hay thứ phát

sau bệnh ung thư, sau phẫu thuật phổi.
 PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
 Bệnh sử
• Khi bị đứt tay hoặc bị một chấn thương nào đó có hiện
tượng chảy máu rất nhiều hay chảy máu kéo dài không?

• Có những vết bầm hay những bọc máu không?

• Đã từng nhổ răng hay phẫu thuật lần nào chưa? Nếu có
thì những lần can thiệp trước diễn ra có bình thường
hay không, có bị chảy máu một cách bất thường trong
và sau lúc can thiệp hay kéo dài vài ngày sau can thiệp
không?
 Bệnh sử
• Có bị chảy máu tự phát như chảy máu mũi, rong
kinh,…?

• Trong gia đình có những người thường dễ chảy máu

hoặc mắc phải một dị tật dễ chảy máu không?
 Bệnh sử
• Có nghiện rượu không? Ta có thể xét đoán thông qua
hành vi, thái độ của bệnh nhân. Bệnh nhân nghiện rượu
dễ chảy máu nhất là nếu họ ở trong giai đoạn trước xơ
gan hay xơ gan thực sự.

• Có từng hoặc đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng

đến quá trình cầm máu không? (Aspirin, thuốc kháng
viêm, thuốc chống đông, thuốc chống ung thư, thuốc
kháng sinh kéo dài,…)
 Khám lâm sàng
• Cần khám thật kỹ lưỡng để tìm những dấu hiệu bất
thường của chảy máu, ví dụ như ban xuất huyết, vết
bầm, nhất là những vết xuất hiện thường xuyên và dễ
dàng, xuất huyết ở khớp: gối, cổ tay, khuỷu tay, khuỷu
cổ chân, xuất huyết bất thường ở niêm mạc.

• Đặc biệt cẩn thận với bệnh nhân là trẻ em, có thể có một
dị tật chảy máu nhưng chưa có dịp biểu hiện, nhất là khi
có bướu máu.
 Khám lâm sàng

• Sau khi vấn chẩn và khám lâm sàng, bệnh

nhân có thể được xếp vào một trong hai
nhóm sau:
 Khám lâm sàng
• Nhóm 1:

– Chiếm đa số trường hợp, bệnh nhân chưa bao giờ

chảy máu một cách dị thường và không dùng thuốc gì
ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

– Bệnh nhân có thật ít các nguy cơ về chảy máu và

người ta có thể tiến hành can thiệp bình thường,
không lo ngại gì.
 Khám lâm sàng
• Nhóm 2:

– Phát hiện ra bệnh nhân là người có vấn đề về chảy

máu qua hỏi tiền sử hoặc trong thăm khám lâm sàng,
nhóm này cần tiến hành làm thêm các xét nghiệm về
máu,.
 Cận lâm sàng
• Dấu dây thắt: (+) khi có xuất hiện > 5 đốm xuất
huyết ở cẳng tay (HA:90-100mmHg trong 5ph)

• Đếm số lượng tiểu cầu: bình thường từ 150.000

– 400.000/mm3 máu.

• Thời gian chảy máu (TS): thăm dò thì mạch máu

và thì tiểu cầu:

– Bình thường: 2 - 4 ph(Duke), Bệnh lý: > 6 ph

 Cận lâm sàng
• Thời gian đông máu (TC): thăm dò thì đông
máu:

– Bình thường: 8 - 12 phút, Bệnh lý: > 15 phút,

12-15 ph: nghi ngờ

• Trong trường hợp thời gian đông máu kéo dài

nên cho bệnh nhân làm thêm một số các xét
nghiệm về máu như TCK, TQ…
 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

• Cân nhắc chỉ định khi nhổ răng cho bệnh nhân dễ chảy
máu:

– Chọn thời gian can thiệp thích hợp, thuận tiện cho
việc cầm máu.

– Phòng nhổ răng cần phải có đầy đủ những phương

tiện cấp cứu xử lý kịp thời, tốt nhất nên thực hiện nhổ
răng tại bệnh viện hoặc nơi có phương tiện cấp cứu
thích hợp.
 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

• Xử trí đối với BN có rối loạn cầm máu thay đổi tùy thuộc
vào từng dạng bệnh lý khác nhau

• Cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa để

có phát đồ điều trị thích hợp với từng bệnh nhân
– Có thể phải thay đổi liều thuốc chống đông bệnh nhân đang sử
dụng

– Bổ sung thêm các yếu tố đông máu bị thiếu hụt dưới các hình
thức truyền máu tươi, truyền tiểu cầu, yếu tố đông máu…
 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

• Trong khi can thiệp:

– Cần thao tác nhẹ nhàng, giảm thiểu tối đa các sang
chấn

– Tôn trọng các cấu trúc giải phẫu

– Kiểm tra kỹ các vết thương trước khi kết thúc: khâu,
cầm máu tại chỗ

– Dặn dò bệnh nhân các biện pháp bảo vệ vết thương.

 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI
LOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

• Quan trọng nhất là phải thực hiện tốt các biện pháp cầm máu tại
chỗ bao gồm:
– Đè ép ổ răng từ bên trong bằng các vật liệu cầm máu tiêu hay không tiêu như
Spongen, gạc Cellulose, mèch vô trùng… sau đó khâu chặn bên trên ổ răng.

– Đè ép vết thương với áp lực bên ngoài bằng gạc, máng phẫu thuật hay gel sinh
học.

• Sử dụng acid Tranexamic (Transamin) dưới dạng thuốc súc miệng

tại chỗ hay dùng toàn thân cho bệnh nhân có các rối loạn đông máu
hay đang sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật hoặc nhổ
răng mà không cần phải ngưng thuốc chống đông đang sử dụng.
THUỐC CẦM MÁU TẠI CHỖ
THUỐC CẦM MÁU TẠI CHỖ
 XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ
RỐI LOẠN CẦM MÁU
1. Hoãn can thiệp cho đến khi có ý kiến của bác sĩ chuyên
khoa huyết học

2. Thực hiện các xét nghiệm về đông máu với các kết quả
trong giới hạn cho phép thực hiện can thiệp.

3. Lên kế hoạch thực hiện can thiệp ngay khi bệnh nhân
đã được chuẩn bị bằng các liệu pháp thay thế như
truyền máu, tiểu cầu, các yếu tố đông máu thiếu hụt,
ngưng hay giảm liều thuốc chống đông đang sử dụng...
 XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ
RỐI LOẠN CẦM MÁU
4. Tăng cường sự thành lập cục máu đông tại chỗ bằng
các thuốc đông máu tại chỗ, khâu chặn, đè ép vết
thương.

5. Theo dõi vết thương ít nhất 2 giờ sau can thiệp để đảm
bảo cục máu đông thành lập hoàn toàn.

6. Dặn dò bệnh nhân các biện pháp bảo vệ vết thương và

cách xử trí khi chảy máu trở lại.

7. Tránh ghi toa thuốc có kháng viêm AINS.

Cảm ơn
sự theo
dõi của
các
bạn!!