FORMULIR

DI MEJA KPPS
YANG BERTUGAS MENCATAT KEHADIRAN
Lembar 1 dari 2

DAFTAR HADIR Periksa terlebih dahulu nama dan

PEMILIH KHUSUS NIK pemilih pada laman

cekdptonline.kpu.go.id
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

TPS Keterangan
: …..................................... - *) Coret yang tidak perlu
DESA/KELURAHAN *)
- **) Wajib diberi tanda () pada kolom Jenis Kelamin yang
: ….....................................
KECAMATAN/DISTRIK *) menggunakan Hak Pilih
: …..................................... a. Pemilih Laki-Laki berikan tanda () pada kolom L,
KABUPATEN/KOTA *) b. Pemilih Perempuan berikan tanda () pada kolom P.
PROVINSI : …..................................... - Mengisi kolom disabilitas apabila Pemilih yang hadir tergolong
dalam disabilitas. Pemilih tersebut dapat dibantu oleh Pendamping
: …..................................... Pemilih/Anggota KPPS dalam menandatangani daftar hadir.

JENIS KELAMIN **) JENIS

NO NAMA PEMILIH NIK TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8

1 1
……................................ ……................................ ….. ….. …..

2 2
……................................ ……................................ ….. ….. …..

3 3
……................................ ……................................ ….. ….. …..

4 4
……................................ ……................................ ….. ….. …..

5 5
……................................ ……................................ ….. ….. …..

6 6
……................................ ……................................ ….. ….. …..

7 7
……................................ ……................................ ….. ….. …..

8 8
……................................ ……................................ ….. ….. …..

9 9
……................................ ……................................ ….. ….. …..

10 10
……................................ ……................................ ….. ….. …..

11 11
……................................ ……................................ ….. ….. …..

12 12
……................................ ……................................ ….. ….. …..

13 13
……................................ ……................................ ….. ….. …..

14 14
……................................ ……................................ ….. ….. …..

15 15
……................................ ……................................ ….. ….. …..

16 16
……................................ ……................................ ….. ….. …..

17 17
……................................ ……................................ ….. ….. …..

18 18
……................................ ……................................ ….. ….. …..

19 19
……................................ ……................................ ….. ….. …..

20 20
……................................ ……................................ ….. ….. …..
FORMULIR
DI MEJA KPPS TPS : [NOMOR TPS]
YANG BERTUGAS MENCATAT DESA/KELURAHAN *) : [DESA / KELURAHAN]
KEHADIRAN PEMILIH Lembar 2 dari 2
KECAMATAN/DISTRIK * : [KECAMATAN/DISTRIK]

JENIS KELAMIN **) JENIS

NO NAMA PEMILIH NIK TANDA TANGAN PEMILIH
L P DISABILITAS
1 2 3 4 5 6 7 8

21 21
……................................ ……................................ ….. ….. …..

22 22
……................................ ……................................ ….. ….. …..

23 23
……................................ ……................................ ….. ….. …..

24 24
……................................ ……................................ ….. ….. …..

25 25
……................................ ……................................ ….. ….. …..

26 26
……................................ ……................................ ….. ….. …..

27 27
……................................ ……................................ ….. ….. …..

28 28
……................................ ……................................ ….. ….. …..

29 29
……................................ ……................................ ….. ….. …..

30 30
……................................ ……................................ ….. ….. …..

31 31
……................................ ……................................ ….. ….. …..

32 32
……................................ ……................................ ….. ….. …..

33 33
……................................ ……................................ ….. ….. …..

34 34
……................................ ……................................ ….. ….. …..

35 35
……................................ ……................................ ….. ….. …..

36 36
……................................ ……................................ ….. ….. …..

37 37
……................................ ……................................ ….. ….. …..

38 38
……................................ ……................................ ….. ….. …..

39 39
……................................ ……................................ ….. ….. …..

40 40
……................................ ……................................ ….. ….. …..

NO URAIAN
…........................, L
…..................... KELOMPOK P JUMLAHPEMUNGUTAN
PENYELENGGARA (L+P) SUARA
1 2 …................
3 4 5

1 Jumlah Seluruh Pemilih DPK yang Hadir KETUA,

….. ….. …..
Jumlah Seluruh Pemilih Disabilitas dalam DPK
2 ….. ….. …..
yang Hadir
(.............................................................)
Nama