APPOINTMENT OF NEW SERVICING AGENT BY CERTIFICATE HOLDER

BORANG PERLANTIKAN EJEN BARU OLEH PEMEGANG SIJIL

AGENCY SUPPORT,
Attention To /
LEVEL 19, MENARA PRUDENTIAL
Untuk Perhatian
top.agy.comp@prudential.com.my

SECTION 1: TO BE COMPLETED BY PARTICIPANT / UNTUK DIISI OLEH PEMEGANG SIJIL

Please write clearly in CAPITAL letters / Sila tulis dengan jelas dan dengan huruf besar
Application Date
Tarikh Permohonan 2D 2 D 0 - 02
M M 2- 0Y 2 Y 4 Y Y

1) 4)

Certificate Number
Nombor Sijil 2) 5)

3) 6)

Participant’s Name
Nama Pemegang Sijil
Abd.Kadir B.Hj.Mohd Shariff

Reason for Change of Better Service Endorsement Existing Agent no longer servicing
Servicing Agent
Sebab penukaran Servis PNR Others: Please state
Ejen _________________________________________________________
__

I would like to appoint the Agent named below to provide services with respect to my PruBSN Takaful certificate/certificates. I have
met the Agent and discussed the certificate servicing arrangements. I declare that I have read, understood and agreed to all the terms
in the Data Privacy Declaration as set out overleaf.
Saya ingin melantik ejen yang dinamakan di bawah untuk menguruskan hal ehwal sijil/sijil-sijil PruBSN Takaful saya. Saya telah bertemu
dan membincangkan pengaturan perkhidmatan sijil tersebut. Saya mengaku bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju
kepada semua terma dalam Pengakuan Data Peribadi yang dinyatakan di mukasurat belakang.

I, the below named, agree to be appointed as agent pursuant to this

form.
Saya, yang bernama di bawah, bersetuju dilantik sebagai ejen menurut
borang ini.

........................... ................................
Signature of Participant /Tandatangan Pemegang Sijil Signature of Agent / Tandatangan Ejen

Date / Tarikh: .................... AgentName/ NamaEjen:....................

AgentCode/KodEjen:.....................

Date / Tarikh: ..........................

DOC ID: 11401009 Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 19 Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur, Malaysia Version/Versi TOP Jan_2021
Email:Top.agy.comp@prudential.com.my
 DATA PRIVACY DECLARATION / PENGAKUAN DATA PERIBADI
I understand that it is not obligatory for me to give the personal data being requested here, but if I do not, PruBSN will not be able to perform its obligations to me or
will not be able to carry out the other purposes below:
Saya memahami bahawa saya tidak wajib memberikan data peribadi yang diminta di sini, tetapi jika saya tidak memberikannya, PruBSN tidak dapat
melaksanakan kewajipannya kepada saya atau tidak akan dapat melaksanakan tujuan-tujuan di bawah:

I understand, agree and authorize PruBSN (and any third party appointed by PruBSN on PruBSN’s behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in
any other way, all my personal data, whether given now or subsequently to PruBSN from time to time, for the purposes of:
(a) processing this application to PruBSN, whether made now or subsequently;
(b) providing any future service for other financial products and services, or for the certificate that may be issued pursuant to this application;
(c) processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my claim history;
(d) researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data;
(e) exercising any right of subrogation;
(f) updating PruBSN's records, marketing and promotion of other financial products and services by PruBSN and its group of companies;
(g) data matching;
(h) safeguarding against non-disclosure or fraudulent application or claims;
(i) detection and prevention of fraud;
(j) carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PruBSN's duties as an insurer;
(k) marketing and promotion of other financial products and services by PruBSN and its group of companies; and
(l) communicating with me for any of these purposes.
Saya memahami, bersetuju dan membenarkan PruBSN (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PruBSN sebagai bagi pihak PruBSN) untuk mengumpul,
memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi saya, sama ada diberikan sekarang atau yang
kemudiannya kepada PruBSN dari semasa ke semasa bagi tujuan-tujuan:
(a) memproses permohonan ini, sama ada yang dibuat sekarang ataupun kelak;
(b) memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk sijil yang mungkin dikeluarkan
berikutan permohonan ini;
(c) memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya;
(d) penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik;
(e) menjalankan apa-apa subrogasi;
(f) mengemaskini rekod PruBSN, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PruBSN dan kumpulan syarikatnya;
(g) pemadanan data;
(h) perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan atau tuntutan palsu;
(i) pengesanan dan pencegahan frod;
(j) melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PruBSN sebagai syarikat insurans;
(k) pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PruBSN dan kumpulan syarikatnya; dan
(l) berkomunikasi dengan saya bagi tujuan-tujuan ini.

To achieve these purposes, PruBSN may transfer and share my personal data to individuals or organizations within PruBSN’s group of companies or other third parties such
as reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PruBSN’s agents, intermediaries, and staff,
doctors, medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PruBSN has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment,
data processing, data storage or other services to PruBSN in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PruBSN may
transfer my personal data to places outside of Malaysia.
Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PruBSN boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat PruBSN atau pihak
ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insurans yang lain, persatuan dan persekutuan
industri, ejen, pihak perangara dan kakitangan PruBSN, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh
PruBSN (yang menyediakan perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PruBSN yang
berkaitan dengan tujuan-tujuan di atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PruBSN boleh memindahkan data peribadi saya ke
tempat-tempat di luar Malaysia.

All consent relating to my personal data here, shall also apply to personal data relating to my religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or physical or mental
health or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above.
Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya di sini, adalah juga terpakai pada data peribadi saya yang berkaitan dengan kepercayaan agama
atau kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya, atau keadaan perubatan saya, yang diperlukan untuk atau berkaitan secara
langsung dengan tujuan di atas.

I have the right to see the personal information PruBSN holds about me, and to have it corrected if it is wrong. I will contact PruBSN’s Customer Service Officer at
603-2053 7188 or by email at customer@prubsn.com.my if I want to do this, or if I have any other queries or complaints in respect of my personal data.
Saya berhak untuk melihat maklumat peribadi saya yang disimpan oleh PruBSN, dan membetulkannya sekiranya silap. Saya akan menghubungi Pegawai Perkhidmatan
Pelanggan PruBSN melalui telefon di 603-2053 7188 atau melalui e-mel di customer@prubsn.com.my jika saya hendak berbuat demikian atau jika saya mempunyai
sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya.

Unless it prevents PruBSN from performing its obligations to me or goes against the very purpose that I have given the personal data to PruBSN, I can withdraw any part
of this permission by letting PruBSN know in writing.
Melainkan ia menghalang PruBSN daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana saya memberikan data
peribadi kepada PruBSN, saya boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PruBSN secara bertulis.

Although the personal data given now or that is subsequently obtained by PruBSN from time to time from me is not my personal data but that of another individual (the
"Data Subject"), I confirm that I have informed the Data Subject that I am providing the Data Subject's personal data to PruBSN, and have gotten the Data Subject's consent
to do so. I further confirm that I have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PruBSN to
deal with such personal data according to what is stated in the declaration above.
Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperoleh oleh PruBSN selepas ini dari semasa ke semasa daripada saya bukan data peribadi saya, tetapi
data peribadi individu yang lain ("Subjek Data"), saya mengesahkan bahawa saya telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya akan memberikan data peribadinya
kepada PruBSN, dan telah mendapat persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya juga mengesahkan bahawa saya telah menjelaskan
kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PruBSN untuk berurusan dengan data peribadinya
menurut apa yang dinyatakan dalam akuan di atas.

DOC ID: 11401009 Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 19 Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur, Malaysia Version/Versi TOP Jan_2021
Email:Top.agy.comp@prudential.com.my