II.

STANDAR ALAT RUMAH SAKIT KELAS D

A. INSTALASI RAWAT JALAN
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

1 POLI UMUM
1 Examination table
2 Halogen Examination lam
3 Stetoscope
4 Sphygmomanometer
5 Tongue Spatula
6 Reflek Hammer
7 Basic Diagnostic Set
8 Weight and Height scale

3 unit
3 unit
3 unit
3 unit
3 unit
3 unit
3 unit
3 unit

2 POLI BEDAH
1 Examination table
2 Mobile Operating Lamp
3 Ceiling Operaing Lamp
4 Anaesthesi machine
5 Surgical Suction Pump
6 Infusion pump
7 Infusion stand
8 Minor surgery instrument set
9 Hecting set
10 Diagnostik set
11 Spygmomanometer
12 Stetoscape
13 Reflex hammer
14 Circumsisi set
15 Intubation set
16 Film viewer 2 slides
17 UV room sterilyzer
18 Autocvale portable
19 Emergency lamp
20 Instrumen Cabinet
21 Instrumen Trolley
22 Dreesing trolley
23 Wash basin set
24 Plaster case tremoval Set
25 Stainlessteel Ware Set
26 Flash Ligth
27 Cutton Bowl

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK RUSAK
RINGAN BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

3 POLI PENYAKIT DALAM

1 ECG
2 Nebulizer
3 Sphygmomanometer
4 Film viewer
5 Oxygen set + Flowmeter
6 Infusion set
7 Lever biopsi set
8 Suction pump
9 Clinitest
10 Infusions stand
11 Resuscitation set
12 Fine needle
13 Examination table
14 Stetoscope
15 Instrument trolley
16 Intubation set
17 Termometer
18 Examination lamp
19 Stainlessteel ware set
20 Autospirometer
21 Diagnostik set
22 Instrument Cabinet
23 Hospital bed

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 set
2 set
2 Unit
2 set
2 set
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 set
2 Unit
2 Unit
2 set
2 Unit
2 set
2 Unit
2 Unit

4 POLI GIGI DAN MULUT

1 Dental Unit
2 Dental X-ray
3 Light curing apparatus
4 Full tester
5 Oral Hygine
6 Diagnostik set
7 Cavity preparation set
8 Amalgam set
9 Endodonsy set
10 Inlay indirect set
11 Preparasi mahkota set
12 Exodonsia set
13 Cetakan set
14 Inersia gigi tiruan set
15 Orthodonsi piranti cekat
16 Aktivasi set
17 Bedah mulut Instrumen set

3 unit
2 unit
3 unit
2 unit
2 unit
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set

YANG
ADA

BAIK

RUSAK RUSAK
RINGAN BERAT

KET
KONDISI
NO

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

URAIAN

Peralatan lab. Teknik dasar

Sterilisator listrik
Autoclave
Electrolit segar
Panoramic foto
Cito jack
Operating stool
Scaler set
Cotton Roll Holder
Glass ionometer
Composite resine
Anasthesi lokal set
Set bedah mulut sinar
Set orthodensi piranti lepas
Set aktivar
Set penyemenan
Set cetak GTS/GTP & Mahkota
Set insersi GTS/GTP

STDR
MINIMAL

2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set
2 set

YANG
ADA

BAIK

RUSAK RUSAK
RINGAN BERAT

KET
B. STANDAR ALAT RAWAT INAP RUMAH SAKIT KELAS D
KONDISI
NO

URAIAN

1 PERAWATAN PENYAKIT DALAM

1 - Instrument Trolley
2 - Timbangan dengan ukuran tinggi badan
3 - USG
4 - Sphygmomanometer air raksa
5 - Film viewer
6 - Diagnostik set
7 - Suction for thorax
8 - Hospital bed
9 - Lemari obat.
10 - Stateskope.
11 - Tensimeter.
12 - Palu reflek.
13 - Sendok lidah.
14 - Senter.
15 - Meteran/centimeter.
16 - Timbangan dg ukuran tinggi.
17 - Autoclave table.
18 - Meja periksa.
19 - Lampu periksa.
20 - Stool fixed height
21 - Resucitation for adult.
22 - Resucitation for pediatric.
23 - Couch Examination Urologi
24 - Spirometri
25 - Kit tes tempel
26 - Kit tes tusuk
27 - Anoskop rigid (metal atau plastik)
28 - Botol WSD
29 - Mikroskop
30 - Syringe pump
31 - Rektoskop
32 - Peralatan fisiotherapy (kerjasama dengan unit
33 rehabilitasi medik).
34 - Kateter dialisis Peritoneal
35 - Kateter Vena sentral
36 - Set jarum aspirasi sumsum tulang (14 - 16 G)
37 - Jarum biopsi
38 - Set Bedah Minor
39 - Blood transfusion set
40 - Emergency trolley
41 - Instrument trolley
42 - Cyp set
43 - Pipa Endotrakeal

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
6 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

URAIAN

- Emergency set
- Mouthpieces
- Trokar
- Kateter nelaton
- Punctie pleura set
- Glukometer
- Jarum aspirasi
- Bronchoscopy
- Kit Anafilaksis
- Peakmeter
- Pulse Oximetry
- SB. Tube (Sengstaken Blakemore)
- Lampu kepala
- Esofago Gastroduodenoskopi
(dengan sertifikasi)
- Kolonoskopi (dg sertifikasi)
- USG. Set
- Punctie Suprapubic set
- Biopsi ginjal set
- Hemodialisis (dg sertifikasi)
- Peralatan biopsi hati (jarum biopsi, dll)
- Monitor Jantung.
- Alat Cardioverter / DC.Schock
- TMT (dengan sertifikasi)
- Laringoskop
- Alat Suction.
- Nebulizer
- Inhalator
- Ekokardiografi/EKG (dg sertifikasi)

2 PERAWATAN BEDAH
1 - Tempat tidur pasien
2 - Bed side cabinet
3 - Lampu senter
4 - Stetoskop
5 - Anoskopi
6 - Meja Periksa
7 - Meja Instrument
8 - Set Bedah Minor
9 - Unit diagnostik & Teraphy
10 - Tensimeter
11 - Suction pump
12 - Autoclave

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

6 Unit
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

13 - Alat bedah perawatan luka.

3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

PERAWATAN KAMAR BERSALIN

- Vaccum Extractor
- Foetal monitoring
- Suction pump
- Meja operasi
- Anaestesi apparatus
- Lampu operasi
- Infusion pump
- Baby weighing scale
- Neonatal Resucitation
- Gynaecological Examination table
- Sphygmomanometer
- Baby Incubator
- Examination table
- Examination lamp
- Scale weight
- Autoclave table
- Film viewer
- Speculum sims
- Sonde uterus
- Tenaculum
- Tampoon tang (uterine dressing forceps)
- Pinset anatomi (berbagai ukuran)
- Gunting lurus (berbagai ukuran)
- Pengait AKDR
- Meja periksa obstetrik
- Tempat tidur partus
- Stateskop monoaural taenea
- Placenta basin
- Gunting tali pusat
- Klem kocheer
- Klem pean
- Bedpan untuk dewasa
- Cunan naegle
- Cunan fiper
- Extractor vaccum alstrom
- Kranioklast
- Gunting sisbold
- Pengait braun
- Perforator simpson klem mozaeng
- Gunting episotomi
- Premature infant incubator
- Jangka panggul
- Chromic catgut

STDR
MINIMAL

2 Set

2 Set
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70

URAIAN

- Benang sutera
- Sponge holding forceps
- Gunting verband
- Dilatator hegar
- Kuret uterus tajam (no. 1 & 2)
- Kuret uterus tumpul
- Speculum langerbeck
- Gunting operasi lengkung
- Gunting operasi lurus
- Hypodermic syringe, 1,2,5,10,100cc
- Hypodermic nedle, 2,12,14,16,18
- Tuberculine syringe
- Insulin syringe
- Alcohol cotton case
- Jarum punctie pleura
- Jarum punctie asites
- Lampu trans illuminarsi
- Instrument case 9" (sterile)
- Instrument tray
- Test tube kecil dengan rak
- Urinometer
- Stopwatch
- Nierbecken (bengkok)
- Waskom dengan standard
- Urinoir
- Stickpen
- Tabung oksigen

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
C. STANDAR ALAT UGD RS KELAS D
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

1 EMERGENCY SURGERY
1 Mobile Operating table
2 Operating lamp
3 Bedside monitor
4 Anasthesi ventilator
5 Defibrilator
6 Surgical suction pump
7 Drainage suction pump
8 Syringe pump
9 Influsion pump
10 Basic instrumen set
11 Large suture instrument set
12 Vena sectio instrument set
13 Tracheotamy instrument set
14 Bandage instrument set
15 Minor surgery insrument set
16 Thoracocentesis/ Paracentesis
17 Pleural Puncture instrumen set
18 Partus Instrumen set
19 Plaster cast Removal
20 Amputation instrumen set
21 Orthopedic Instrumen set
22 Small Fragment Instrument set
23 Liver Puncture Instrument set
24 Dilatation & Curettage Instrument set
25 Embryotomy Instrument set
26 Ascites Trocard

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set

2 RECOVERY
1 Recovery Bed
2 Beside Monitor
3 Continuous Suction Pump
4 Infusion Pam
5 Syringe pump
6 Stethoscope
7 Sphygmomanometer
8 Oxygen Therapy Set

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Set

3 STERILISASI
1 Autoclave 30 L

2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
D. STANDAR ALAT INSTALASI BEDAH RUMAH SAKIT KELAS D
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

I RUANG PERSIAPAN
1 Bedaside monitor
2 Spygmomanometer
3 Stetoscope
4 Suction Unit
5 Oxygen saturatie
6 Film viewer

4 Unit
4 Unit
4 Unit
4 Unit
4 Unit
4 Unit

2 KAMAR OPERASI
1 - Alat Operasi mayor
2 - Laryngoskopi
3 - Endotrakeal tube
4 - Meja operasi multi parsi
5 - Lampu operasi
6 - Suction unit
7 - Electrocauter
8 - Head lamp
9 - Bedah Kardiotorasik set
10 - Nebulizer
11 - ECG 1 channel
12 - USG
13 - Spirometer
14 - Sphygmomanometer
15 - Couch Examination
16 - Urologi set
17 - Stool fixed hight
18 - Elektromedik
19 - Laparatomi set I (standar)
20 - Laparatomi set II (ditambah alat
21 khusus utk prosedur tertentu)
22 - Thyroidectomy set
23 - Mastektomy set
24 - Parotidektomy set
25 - Humby Knife
26 - Laparoskopy set
27 - Anestesi apparatus
28 - Endoskopi
29 - Respirator
30 - ECG monitor
31 - CO2 analizer

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

32
33
34
35
36
37
38

URAIAN

- Blood presure monitor

- Temperature monitor
- Operating mikroskop
- Infusion pump
Cryo surgery
UV. Sterilizer
Sterilisator

3 RECOVERY
1 Bed side monitor
2 Patient stracher
3 Emergency trolley
4 Infusion pump
5 infusion stand
6 Suction pump

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
E. STANDAR ALAT PENUNJANG MEDIK RUMAH SAKIT KELAS D
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

1 RADIOLOGI
1 General X-ray purpose
2 Mobile unit X-ray
3 USG Multipurpose
4 Film Viewer
5 Automatic Film Processor
6 Cassete & film X -ray
7 Hanger
8 Patient trolly
9 Gloves
10 Apron
11 Film Marker

1 Unit
1 Unit
I Unit
2 Unit
1 Unit
20 Set
20 Set
3 Unit
1 Set
1 Set
1 Set

2 INSTALASI FARMASI
1 Analitical Balance
2 Microbalane
3 Top loading
4 Precision balance
5 Water distiliting
6 Mortar
7 Mixer
8 Refrigerator

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

3 LABORATORIUM
*Air pam
*Lemari bahan kimia
*Lemari arsip
*Meja kerja laboratorium
*Meja kerja tulis
*Peralatan kantor

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

1. Lab. Kimia klinic

Spectrophotometer
Centrifuges
Elektrophoresis
Water bath
Densitometer for proetein
Analitical balance
PH meter
Flame photometer
Dry oven
Chloridemeter
Blood cell counter
Blood gas analizer

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

Coagulation timer
Micro hematocrite centrifuge
Hemoglobin photometer
Iso Ensym Electrophoresis
Imuno Electrophoresis
Imuno chemestri
Photo meter
PH Blood gas analyzer
Water Destilator
Precician Balance
Washing Instrument
Blood Chemestry analysis
Trombelastograph
2. Laboratorium Urinalis
Microscope
Centrifuge
Centrifuge heamatocrite
Haemocitometer
Prothombin meter
Repractometer
Water bath
Hematology Analyzer
Chemistry analyzer
Coagulation timer
Laboratory refrigerator
Glucometer
Spectrophtometer
Rotator shaker
HB meter
Washing instrument
Dry sterilizer
Oven
Lab. Incubator
Cystology centrifuges
Steam sterilyzer
Ultrasonic cleaner
Micro plate reader
Glass ware set
Automatic microplate laser
Osmometer

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
F. STANDAR ALAT PENUNJANG NON MEDIK RUMAH SAKIT KELAS D
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

1 TRANSPORTASI
1 Ambulans
2 Kendaraan sesuai dengan kebutuhan
3 Pelayanan rumah sakit.

2 KOMUNIKASI
1 Telepon/ Faximile
2 Radio komunikasi sesuai dengan kebutuhan
pelayanan RS
3 PBAX
4 Internet

3 INSTALASI AIR BERSIH

1 Sumber pompa air bersih, PAM, Sumur.
2 Pompa air
3 Menara air/reservoir, saluran distribusi
4 sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

4 INSTALASI LISTRIK
1 Sumber utama daya listrik menggunakan
listrik dari PLN.
2 Disediakan pula Generator Set (Genset) dengan
daya terbatas untuk penggunaan tertentu.

5 PEMADAM KEBAKARAN

6 LAUNDRY
1
*Kran air bersih dengan kualitas dan
tekanan aliran yang memadai.
2
*Air panas (steam), steam boiler
3
*Desinfektan
4
*Mesin cuci berbagai jenis.
5
*Pengering
6
*Meja, kursi.
7
*Mesin setrika / roll
8
*Lemari penyimpanan.

7 KAMAR JENAZAH
1 Coold strorage

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

2 Brangkard
3 Ambulance
4 Bak pemandian mayat

STDR
MINIMAL

2 Unit
2 Unit

8 INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH

1 Pompa tekan
2 Pompa hisap
3 Filter-filter

2 Set
2 Set
2 Set

9 INSTALASI GIZI
Oven
Refrigerator
Mixer
Food Trolley
Scale / timbangan miligram
Cold storage
Work bench
Kompor gas
Kompor minyak tanah
Peralatan cuci alat.
Bak cuci
Timbangan beroda
Bak persegi panjang
Pisau dapur
Penusuk beras
Tempat sampah tertutup
Timbangan meja
Meja timbangan
Rak bertingkat 4
Rak pendek
Bak persegi empat berlubang.
Lemari bahan kering
Litermaat
Bak persegi panjang
Pembuka botol dan kaleng
Pisau dapur
Lemari es
Bak penyimpanan es /peti es
Bak cuci dua bergandengan
Meja kerja.
Mesin penggiling daging manual/dg tangan.
Mesin parut kelapa dg. Dinamo/motor listrik.

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
KONDISI
NO

URAIAN

STDR
MINIMAL

Penggiling dan ulekan bumbu (bulat dari batu)

Peralatan cuci alat :
- Adjustable slotted rack 4
- Adjustable solid rack 4
- Floor platform scale caps.150 kg.
- Flat table scale caps. 15 kg.
- Reach-in Chiller 4 solid doors.
- Reach-in Freezer 2 solid doors.
- Heavy duty blender Cap 1 gallon.
- Single bowl sink heavy type.
- Counter cabinet with sliding doors
- Gaas/elektric rice cooker cap. 9 ltr/load.
- Gaas Range with oven 4 burners + 1 oven.
- Gaas/kerosine stock pot.
- Food Distribution cart caps 4 soup pot & 1 food
pan.
- Food Distribution cart caps 30 plato
- Food Plato stainless steel
- Stock pot caps. 50 liters
- Stock pot caps. 25 liters
- Electric boiling Pan caps. 100 liters
- Meat Grinder caps. 250 kg/H.

2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit
2 Unit

10 IPSRS
1 Peralatan kerja sipil
2 Peralatan kerja mekanik
3 Peralatan kerja listrik dan AC
4 Peralatan kerja mekanik halus dan optic
5 Peralatan kerja elektromedik dan leboratorium
6 Peralatan radiologi
7 Peralatan kerja non medik
8 Peralatan pengukur
9 Peralatan prasarana lingkungan

2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set
2 Set

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET
I. STANDAR RUANGAN RUMAH SAKIT KELAS D
A. INSTALASI RAWAT JALAN
KONDISI
NO
1

NAMA RUANGAN
Ruang Poli Umum (R.Konsultasi,R.Periksa)
Ruang Poli Bedah Konsultasi,R.Periksa,R.balut,
R.Tindakan,R.Ganti Baju
Ruang Poli Penyakit Dalam
(R.Konsultasi,R.Periksa)
Ruang Gigi dan Mulut
Ruang Pengendali Askes
Loket Pendaftaran dan pembayaran
Ruang Rekam Medis
Ruang Tunggu Pasien

2
3
4
5
6
7

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

RUSAK
RINGAN

RUSAK
BERAT

KET

18
21
18
18
6
10
9
12

B. INSTALASI RAWAT INAP.

NO

3
NAMA RUANGAN

Ruang Perawatan (Penyakit Dalam)

Ruang Perawatan (Bedah)

Ruang Perawatan (Bersalin)

4 Ruang Stasi Perawat

STANDAR
RUANGAN
Tergantung
kelas &
keinginan
desain,kebutu
han ruang
untuk 1 tt
minimal 9.6
m² (termasuk
sirkulasi)
Tergantung
kelas &
keinginan
desain,kebutu
han ruang
untuk 1 tt
minimal 9.6
m² (termasuk
sirkulasi)
Tergantung
kelas &
keinginan
desain,kebutu
han ruang
untuk 1 tt
minimal 9.6
m² (termasuk
sirkulasi)
8

YANG
ADA

BAIK

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Ruang konsultasi
Ruang Tindakan
Ruang Administrasi/kantor
Ruang Dokter
Ruang perawat
Ruang Kepala Ruangan
Ruang Linen Bersih
Ruang Linen Kotor
Spoelhoek

14 KM/WC (pasien,petugas,pengunjung)
15
16
17
18
19

Dapur Kecil (Pantry)

Gudang Bersih
Gudang Kotor
Ruang Petugas Kebersihan/Janitor
Ruang Evakuasi Pasien

9
6
10
9
9
9
6
6
4
KM/WC
pria/wanita
luas 2 m² - 3
m²
9
6
6
6

C. INSTALASI GAWAT DARURAT.

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA RUANGAN
R.Administrasi dan loket pendaftaran
Ruang Tunggu pengantar pasien
Ruang Rekam medis
Ruang Tindakan
Ruang Obat
Ruang Alat Medis
Ruang Rontgen
laboratorium
Ruang.OK kecil
Ruang.Dokter
Pos Perawat
Ruang perawat
Spoelhoeck
Toilet (Petugas,pengunjung)
Ruang Sterilisasi
Ruang gas medis
Ruang Parkir Troli
Ruang Brankar

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

10
18
9
16
6
24
8
18
9
4
9
4
2 m² - 3 m²
4
2
5

D. INSTALASI BEDAH.

NO
1.
2.
3.
4.

NAMA RUANGAN
Ruang Bedah
Ruang untuk cuci tangan
Ruang Persiapan
Ruang Anaestesi

STANDAR
RUANGAN
36
6
12
12

YANG
ADA

BAIK
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Ruang neonatal
Gudang Alat-alat/instrumen
Ruang Sterilisasi
Ruang Ganti Pakaian
Laboratorium kecil
Ruang Pulih Sadar
Ruang Dokter
Ruang Perawat
Ruang administrasi/kantor
Gudang

15.
16.
17.
18.

Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar pasien

Spoelhoek
KM/WC (petugas,pengunjung)
Parkir Troli

9
6
6
6
6
1 tt min.9,6 m²
9
9
10
9
20
5
2 m² - 3 m²
2

E. PENUNJANG MEDIK.
1

NO

INSTALASI RADIOLOGI

NAMA RUANGAN

1.
2.
Ruang Tunggu Pasien dan Pengantar Pasien
Ruang Administrasi dan Rekam Medik
Loket pendaftaran,pembayaran dan pengambilan
3. hasil
4. Ruang Konsultasi Dokter
5. Ruang Ahli Fisika Medis
6. Laboratorium Fisika
Ruang pemeriksaan
Ruang pemeriksaan
Ruang Operator
Ruang Ganti Pasien
Toilet
Ruang panel Kontrol
7. Kamar gelap
8. Ruang jaga Dokter
9. Ruang Jaga Radiografer
10. Gudang penyimpanan berkas
11. Dapur Kecil
2

LABORATORIUM

STANDAR
RUANGAN
20
10
12
9
9
2
24
6
4
4
4
6
9
6
8
6

YANG
ADA

BAIK

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET
NO

NAMA RUANGAN

1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10

Ruang Tunggu
Ruang Pendaftaran
Ruang Pengambilan Bahan
Ruang Kerja 1
Ruang Kerja 2
Kamar Mandi/WC pasien
Septic tank untuk limbah
Ruang serba guna
Ruang Analis
Kamar jaga dokter

INSTALASI FARMASI

NO
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA RUANGAN
Ruang Tunggu
Apotik
Ruang Obat
Gudang
Ruang Racik Obat

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET
KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET

20
6
15
40
20
3
8
10
20

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

31.5
20
30
20
30

F. RUANG NON MEDIK.

1

INSTALASI GIZI/DAPUR

NO
NAMA RUANGAN

1.
2
3

Ruang masak
Gudang
Ruang cuci alat-alat

PELAYANAN IPSRS

NO

NAMA RUANGAN

1
2.

Bengkel
Gudang

LAUNDRY

NO

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

153.6
21
14

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

20
16

NAMA RUANGAN

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK
1.
2.
3.

Kamar Cuci
Kamar sterika
Ruang Distribusi

INSTALASI KAMAR JENAZAH

NO

NAMA RUANGAN

1.
2.

Meja memandikan mayat

Dinding dilapisi porselin

3.

Lantai terbuat dari bahan yang mudan dibersihkan

dan berwarna terang

20
20
12

STANDAR
RUANGAN

YANG
ADA

BAIK

KONDISI
RUSAK
RUSAK
RINGAN BERAT

KET
III. STANDAR MINIMAL TENAGA RUMAH SAKIT KELAS D
A. INSTALASI RAWAT JALAN
NO

1.

2.

3.

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

POLI UMUM
Dr. Umum

Perawat

Pekarya

POLIKLINIK BEDAH
Dr.Sp.Bedah

Dr.Umum

Perawat

POLI PENYAKIT DALAM

Dr.Sp.Penyakit Dalam

Perawat/Akper

Pekarya

YANG
ADA

FULL
TIME
PART
TIME

NAMA

NO SK
B. STANDAR TENAGA RAWAT INAP RUMAH SAKIT KELAS D
NO
1.

2.

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

BEDAH
Dr. Sp. Bedah Umum

Dr. Umum

Perawat

13

Pekarya

PENYAKIT DALAM
Dr. Sp. Penyakit Dalam

Dr. Umum

Perawat

64

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA

NO SK
NO
3.

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

KEBIDANAN

Dr. Umum

Bidan

Perawat

Pekarya

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA

NO SK
C. STANDAR TENAGA PENUNJANG MEDIS RUMAH SAKIT KELAS D
NO
1.

2.

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

RADIOLOGI
Dr. Sp. Radiologi

Radiografer

Penata Rontgen

Tenaga Administrasi

INSTALASI FARMASI
Apoteker

Asisten Apoteker

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA

NO SK
3.

ISTALASI GIZI

NO

4.

5.

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

D3 Gizi

D2 Gizi

Tenaga Lain

LABORATORIUM
Dokter Umum

Analis Lab.

ANASTESIOLOGI
Dokter umum

Perawat anastesi/ terlatih

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA

NO SK
Administrasi

NO
6.

7.

JENIS PELAYANAN

DIII Elektro medik

SLTA/STM

LAUNDRY
4

KAMAR JENAZAH
SLTA/SLTP

9.

STANDAR
MINIMAL

IPSRS

SLTA

8.

INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH

AKL

10. UGD
Dr. Umum

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA
NO SK
Perawat

10

Pekarya

Administrasi

D. STANDAR TENAGA PENUNJANG NON MEDIS RUMAH SAKIT KELAS D

NO

JENIS PELAYANAN

STANDAR
MINIMAL

1 TRANSPORTASI
Sopir

2 KOMUNIKASI
SLTA

3 INSTALASI AIR BERSIH

SLTA/STM

4 INSTALASI LISTRIK
STM

YANG
ADA

FULL
TIME

PART
TIME

NAMA

NO SK
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN